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Ictercia neonatal
Introduo
A ictercia neonatal vista em cerca de 60% dos recm-nascidos a termo em sua primeira semana de vida. definida como ictercia neonatal a colorao amarelada da pele e mucosas, provocada por um aumento da frao indireta ou lipossolvel da bilirrubina, geralmente quando >7mg/dl ou da sua frao direta. A ictercia decorrente do aumento da frao indireta da bilirrubina confere a pele uma tonalidade amarela-brilhante ou mesmo alaranjada, ao contrrio da frao direta que confere a pele uma cor amarelo-esverdeada; porm ambas as situaes apenas so visveis com nveis muito elevados do pigmento. A grande complicao desta impregnao no acontece a nvel cutneo, mas sim enceflico, j que em nveis muito elevados a bilirrubina indireta pode cruzar a barreira hematoenceflica produzindo um efeito deletrio sobre os neurnios produzindo um quadro conhecido como kernicterus.

Etiologia
Metabolismo do pigmento biliar: A bilirrubina um pigmento biliar amarelo que ocorre sob 2 formas: bilirrubina conjugada (direta) e bilirrubina no conjugada (indireta, 80-90% da bilirrubina). A soma de ambos os tipos a bilirrubina total (BT). Produo: Depois de 120 na circulao, os eritrcitos so captados e degradados no sistema reticulo endotelial; 75% da bilirrubina provm da destruio das hemcias velhas (senescentes) que so reconhecidas, captadas e destrudas principalmente no bao e no fgado pelos macrfagos (SRE), e os 25% restantes provm de recaptao de eritrcitos imaturos e de outras hemoprotenas do fgado: mioglobina e citocromo P450. Disto resulta a hemoglobina, que quebrada nos grupos heme e globina. O grupo heme sofre uma srie de reaes at chega bilirrubina. Formao da Bilirrubina: O sistema heme oxigenase das clulas do sistema reticulo endotelial catalisa o primeiro passo na degradao do heme formando Ferro frrico, Co2 que conduz a formao de Biliverdina. A biliverdina pela biliverdina redutase forma a bilirrubina indireta (lipossolvel).

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Transporte: A bilirrubina produzida a bilirrubina no conjugada, que precisa ligar-se albumina (protena produzida pelo fgado que tem a funo de transporte e funo coloidosmtica) para chegar ao fgado sob a forma do complexo bilirrubina-albumina e ser captada para sofrer metabolismo heptico. O fgado, funcionalmente tem 2 plos: um sinusoidal (que recebe sangue e substncias metabolizadas) e um plo excretor. Captao: Para que haja o sinal de captao no hepatcito, pelo plo sinusoidal, a bilirrubina deve estar ligada albumina, e quando isso acontece ocorrem modificaes na membrana do hepatcito que permitem que haja entrada da bilirrubina na clula. Esta entrada mediada por protenas denominadas ligandinas (Y-Z) de transporte presentes nas membranas dos hepatcitos, e fazem tambm o transporte intracelular da bilirrubina. Conjugao: No hepatcito a solubilidade da bilirrubina aumenta pela conjugao de duas molculas de cido glicurnico, pela ao da enzima uridil-glicuronil-transferase formando glicuronato de bilirrubina. Isso torna bilirrubina hidrossolvel (bilirrubina conjugada). Excreo: A bilirrubina conjugada excretada pelo plo biliar do hepatcito. A excreo a fase mais acometida quando h dano ao hepatcito. Apenas substncias hidrossolveis podem ser excretadas pelo plo biliar do hepatcito, juntamente com a bile. Fase intestinal: a bilirrubina conjugada chega ao duodeno pelos ductos biliares. No intestino delgado, ser reduzida estercobilina pela ao bacteriana local e uma pequena quantidade ser hidrolisada para bilirrubina indireta (pela enzima beta-glicuronidase) e reabsorvida pela circulao entero-heptica. A frao reduzida a estercobilina tambm pode ser reabsorvida, mas ser eliminada como urobilina pelos rins. No RN, a flora intestinal est ausente at mais ou menos no final da primeira semana de vida, e a estercobilina e a urobilina no so detectveis. Alm disso, nessa fase da vida, a beta-glucuronidase est presente de forma ativa, aumentando a quantidade de bilirrubina indireta que ser reabsorvida pela circulao entero-heptica. Vrios mecanismos forma propostos para a instalao da ictercia fisiolgica neonatal, e os mais importantes so os seguintes: Aumento da produo de bilirrubina: as hemcias fetais apresentam menor sobrevida e, alm disso, o hematcrito ao nascimento alto (50-63%). Existe maior risco de hemlise e infeco. Diminuio da funo heptica: A atividade da glicuronil transferase est diminuda nos primeiros 10 dias de vida e fatores como hipxia, infeco, hipotireoidismo e hipotermia pode reduzir ainda mais sua ao; as ligandinas, tambm esto deficientes transitoriamente, chegando a nveis de adulto por volta do 5 dia de vida no RN de termo. Circulao entero-heptica: a ausncia da flora bacteriana e o aumento da betaglicuronidase no intestino criam condies para o aumento da reabsoro da bilirrubina indireta para a corrente sangunea. Estudos sugerem que a circulao entero-heptica da bilirrubina um significante contribuinte para a ictercia fisiolgica e processos que retardem a eliminao do mecnio intensificam e prolongam essa ictercia. Circulao heptica: aps o nascimento, o hepatcito deixa de receber sangue bem oxigenado atravs da veia umbilical, passando a receber sangue pouco oxigenado dos vasos portais, o que pode provocar diminuio da capacidade heptica.

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Quadro clnico
Antes de tudo devemos lembrar que o aumento do nvel de bilirrubina pode ser um evento fisiolgico ou decorrente da amamentao. A progresso da ictercia se faz de maneira crniocaudal, existe uma regra no muito precisa que correlaciona os nveis de bilirrubina com a topografia da ictercia no recm-nascido, conhecido como zonas de Kramer. Zona 1 (cabea) : BI = <5mg/dl Zona 2 (tronco at o umbigo) : BI = 5-8mg/dl Zona 3 (abdmen e coxas) : BI = 9-12mg/dl Zona 4 (joelho ao tornozelo e cotovelo ao punho) : BI = 12-17mg/dl Zona 5 (mos e ps, incluindo palmas e plantas) : BI = >17mg/dl Essa regra apenas uma estimativa grosseira e devemos saber que o exame fsico no considerado um mtodo preciso e confivel para determinar os nveis sricos de bilirrubina, portanto mesmo em bebs a termo assintomticos e de baixo risco deve-se colher sangue para a determinao srica dos nveis de bilirrubina.

Diagnstico diferencial
Podemos compreender a ictercia neonatal sob dois pontos de vista distintos: ictercia fisiolgica e ictercia patolgica, tendo em conta que a hiperbilirrubinemia direta ter sempre conotao patolgica. O perodo de aparecimento da ictercia tambm tem importncia, j que se correlaciona com os possveis fatores etiolgicos, como descrito abaixo: No nascimento ou nas primeiras 24hrs de vida (sempre patolgica): eritroblatose fetal, hemorragia oculta, sepse, doena de incluso citomeglica, rubola, toxoplasmose congnita, secundria a hematomas e equimoses extensas; Do segundo ao terceiro dia: fisiolgica, sndrome de Crigler-Najjar, ou do aleitamento materno; Do quarto dia primeira semana: sepse, doena de incluso citomeglica, sfilis, toxoplasmose e infeco do trato urinrio. Aps a primeira semana: leite materno, sepse, atresia congnita dos ductos biliares, hepatite, galactosemia, hipotireoidismo, esferocitose hereditria e deficincias enzimticas levando hemlise, fibrose cstica. Persistncia aps um ms: ictercia fisiolgica associada a hipotireoidismo ou estenose pilrica, sndrome da bile espessa (geralmente sucede a doena hemolitca perinatal), galactosemia, atresia congnita dos ductos biliares, infeces congnitas, sndrome de Crigler-Najjar.

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Ictercia fisiolgica
A ictercia fisiolgica uma condio clnica em geral benigna e reversvel, mas sua acentuao exagerada pode ser danosa ao organismo. O nvel de bilirrubina indireta no soro do cordo umbilical encontra-se entre 1 e 3 mg/dl e eleva-se a partir de ento, chegando no segundo dia ao valor de 5mg/dl, o que determina ictercia. Ela inicia-se aps as primeiras 24 horas de vida, aumenta em distribuio corprea e em intensidade, faz picos nos RN de termo entre o terceiro e o quinto dia e desaparece at o 10 dia de vida; nos RN pr-termo a captao e a conjugao mais lenta, eles tornam-se mais ictricos, com pico entre o quinto e o stimo dia de vida, o desaparecimento da ictercia ocorre at 14 dia de vida. Acredita-se que a ictercia fisiolgica seria um reflexo da maior produo de bilirrubina pela degradao de hemcias fetais, que possuem sobrevida mais curta e uma maior concentrao de hemoglobina que as hemcias dos adultos, combinado com uma limitao transitria da captao e da conjugao heptica, alm da exacerbao da circulao enteroheptica. Os fatores associados ao aumento nos nveis de bilirrubina neonatal so: filhos de me diabtica, raa oriental, hipxia, clampeamento tardio do cordo, eliminao tardia do mecnio.

Ictercia patolgica
O diagnstico de ictercia incidindo nas primeiras 24 horas de vida o de doena hemoltica do RN at que prove o contrrio, cuja investigao inicial deve incluir prova de Coombs direta, hemograma com contagem de reticulcitos, com especial referncia a alterao da forma das hemcias, alm de tipagem sangunea da me e do RN, e bilirrubinemia. Caractersticas: Surge nas primeiras 24hrs de vida; O nvel de bilirrubina sobe a uma taxa superior a 5mg/dl nas 24hrs; A presena de bilirrubina direta no cordo umbilical diretamente proporcional a gravidade do quadro hemoltico; Possui valores de bilirrubina maiores que 12mg/dl em nascidos a termo e superiores a 15mg/dl em prematuros; Tem associao a alteraes diversas como hepatoesplenomegalia, palidez; Persiste por mais de uma semana nos RN a termo e mais de 2 semanas nos prematuros; Tem o nvel de bilirrubina direta maior do que 2mg/dl;

Ictercia associada ao leite materno

Existem duas formas de apresentao clnica descritas de ictercia associada ao aleitamento materno: Forma precoce: sabe-se que os RN amamentados exclusivamente ao seio so fisiologicamente mais ictricos do que os alimentados com frmula lctea nos primeiros dias de vida. A reabsoro intestinal de bilirrubina estaria aumentada pela deficincia calrica,
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geralmente relacionada s dificuldades do incio da amamentao, e consequentemente pela menor quantidade de eliminao do mecnio. Forma tardia: conhecida como ictercia do leite materno, ela afeta 2-4% dos RN a termo, sendo reconhecida geralmente aps o final da primeira semana de vida; em RN saudveis, em aleitamento materno exclusivo, podem-se observar nveis elevados de bilirrubinemia at o final do primeiro ms, que pode perdurar at o segundo ou terceiro ms de vida. Ao redor do 5 dia, ao invs de haver a queda esperada dos nveis de bilirrubina, como o esperado na histria natural da ictercia fisiolgica, sua concentrao continua a subir at o 14 dia de vida, podendo alcanar valores de 20-30mg/dl. Se o aleitamento continuado, estes nveis caem rapidamente em 48 horas. importante ressaltar que esses bebs, apresentam-se saudveis, com bom ganho ponderal, no apresentam qualquer alterao de funo heptica ou de hemlise. A causa ainda atualmente controversa, mas parece estar associada a algum componente determinado do leite materno que interfere no metabolismo da bilirrubina. Quando comparados com bebs alimentados com frmula infantil, verifica-se que os amamentados ingerem beta-glucuronidase presente no leite (enzima que converte a BD em BI a nvel intestinal, facilitando sua reabsoro), possuem menor colonizao bacteriana intestinal (o que diminui a converso da BD em estercobilina) e excretam menos fezes. Quando ocorrem nveis excessivamente elevados, aps terem sido consideradas outras causas de diagnstico diferencial, pode-se realizar uma prova diagnstica para ictercia prolongada do leite materno. Essa prova realizada pela suspenso do leite materno, transitoriamente, por at 48 horas, naqueles casos que foram devidamente afastadas as outras causas. A bilirrubinemia cai rapidamente, em algumas horas, podendo ocorrer discreto aumento reintroduo do aleitamento materno, porm, no atingindo os valores anteriormente encontrados. importante que se apoie e restabelea o aleitamento materno logo a seguir, assegurando me a importncia do retorno ao aleitamento.

Colestase neonatal (predomnio de BD)

definida como a reduo do fluxo biliar e manifesta-se pela presena de bilirrubina direta acima de 1,5mg/dl ou quando sua dosagem representar 20% ou mais da bilirrubina total. No RN ocorre uma bilirrubinemia direta persistente de inicio do 1 ao 14 dia de vida, sendo decorrente de obstruo mecnica ou funcional do sistema de excreo biliar, por causas anatmicas, metablicas, genticas ou infecciosas. As principais manifestaes clnicas da ictercia colesttica so: colorao amarelada da pele e mucosas, hepatomegalia, acolia fecal e colria, a hipoprotrombinemia pode levar a sangramentos. Se a Colestase for prolongada, h desenvolvimento de prurido e xantomas associados hipercolesterolemia e deficincia de vitaminas lipossolveis, especialmente vitamina E. A causa mais frequente de colestase neonatal a hepatite neonatal (1 a cada 5.000 nascimentos), sendo seguida por atresia de vias biliares (1 a cada 10.000 nascimentos) e deficincia de alfa-1-antitripsina (1 a cada 20.000 nascimentos). Hepatite neonatal: as infeces adquiridas e congnitas so as causas mais frequentes de hepatite neonatal e, dentre elas, sabe-se que a colestase mais encontrada nas infeces
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por gram-negativos, na infeco por citomegalovrus, na toxoplasmose congnita, na rubola congnita e na sfilis, podendo ocorrer algum grau de hipocolia fecal. Hemocromatose neonatal: um erro do metabolismo do ferro raro, de inicio na vida intra-uterina, caracterizado por ausncia de ligao do ferro hemoglobina e consequente depsito dele em rgos e sistemas. Pode ser suspeitado na presena de RN em grave estado geral, com anemia profunda, hepatoesplenomegalia rapidamente progressiva, colestase neonatal e plaquetopenia, o diagnstico feito atravs de bipsia da mucosa oral ou RMN mostrando sinais de hemossiderose extra-heptica. Sndrome de Allagille: uma displasia artrio-heptica de herana gentica, sendo a mais comum das sndromes com poucos ductos biliares. As principais manifestaes associadas doena so: RN pequeno para a idade gestacional, fcies atpica (fronte ampla, hipertelorismo ocular, nariz afilado, micrognatia), com colestase, em bom estado geral, com algum grau de acolia fecal e presena de sopro cardaco. Associado existe alteraes das vrtebras (em forma de borboleta) e ecocardiograma evidenciando geralmente estenose pulmonar. A bipsia heptica nesse perodo da vida, pode apresentar-se normal, a evoluo bastante varivel, porm pode ser benigna. Galactosemia: o erro inato mais comum do metabolismo dos carboidratos, causado por deficincia em alguma destas trs enzimas: galactose-1-fosfato-uridiltransferase (GALT), galactoquinase e uridina-difosfato galactose 4epimerase (GALE). A deficincia da GALT a mais frequente e cursa com acmulo de galactose no sangue e tecidos. As principais manifestaes clnicas so: ictercia colesttica, baixo ganho ponderal, hepatomegalia com evoluo para cirrose heptica, retardo mental, catarata e aumento da susceptibilidade a infeces principalmente sepse por E.coli. Qualquer leite cuja fonte de carboidrato seja a lactose no poder ser usado, pois a doena caracteriza por uma deficincia em desdobrar a lactose (galactose + glicose), portanto a criana est impossibilitada de receber leite materno, de vaca ou de caba, apenas o leite de soja pode ser usado. a nica doena da criana que contraindica completamente o aleitamento materno. Atresia biliar: ocorre obliterao de toda a rvore extra-heptica em 85% dos casos, a incidncia varia de 1/10.000-15.000. A ultrassonografia pode identificar poliesplenia, malformaes vasculares, vescula no identificada ou de pequenas dimenses e visualizao do sinal do cordo triangular, que corresponde a uma massa fibrtica de aspecto triangular que representa uma vescula contrada e presena ducto biliar comum fibroso. Os pacientes com suspeita de atresia de vias biliares devem ser submetidos a uma laparotomia exploradora para realizao de colangiografia intra-operatria para determinar a presena e o ponto de obstruo. Esses pacientes mesmo os que no possuem uma leso obstrutiva passvel de correo cirrgica devem ser submetidos cirurgia de Kasai (portoenteroanastomose), que permite uma drenagem mnima de bile e descompresso da rvore biliar, o procedimento deve ser realizado at 30 dias de vida ps-natal, pela maior chance de sucesso cirrgico e de sobrevida em 10 anos.
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Tratamento clnico da colestase neonatal O tratamento da colestase no perodo neonatal tem por objetivo a melhoria das manifestaes clnicas e das consequncias decorrentes dessa alterao, sempre acompanhado do tratamento da doena de base, quer seja de origem clnica ou cirrgica. Dieta: 1. Hipogordurosa, com uso de triglicerdeos de cadeia mdia cuja absoro no depende de cidos biliares; 2. Administrar vitaminas lipossolveis (A, D, E, K) via oral. Fenobarbital: age no aumento da formao, hidroxilao e secreo de sais biliares, no aumento da glicuronil transferase e na formao de ligandinas. Pode ser indicado quando a bilirrubina direta se encontra elevada (ex: 8-10mg/dl), sendo empregada na dose de 5mg/kg/dia, tendo um tempo para o incio de ao de dois a trs dias. Os efeitos colaterais so sedao e interao com mltiplas drogas, deve ser indicada com critrio, como prova teraputica, enquanto se aguarda os exames. cido ursodesoxiclico: um cido biliar sinttico, competidor do cido biliar endgeno, utilizado para melhorar o fluxo biliar j que diminui a recirculao entero-heptica dos cidos biliares e reduz os nveis de colesterol circulante, e consequentemente reduz os sintomas de prurido e xantomas que representam o acmulo de cidos biliares e colesterol nos tecidos.

Encefalopatia bilirrubnica (Kernicterus)

Definimos encefalopatia bilirrubnica como uma sndrome neurolgica causada pelo deposito de bilirrubina indireta nos gnglios da base (principalmente subtalmico e o plido). Quando o nvel srico de bilirrubina se eleva de maneira significativa (hemlise macia, eritroblastose, hipxia neonatal, hipoalbuminemia, infeces graves), sua capacidade de ligao albumina e a outras protenas plasmticas fica excedida, resultando em uma maior frao livre lipossolvel; essa frao tem a capacidade de se difundir e impregnar nos gnglios da base. Nos RN a termo e sadios, de conhecimento que nveis inferiores a 25mg/dl no causam a sndrome; j quanto mais imaturo um RN, maior a suscetibilidade e neurotoxicidade da bilirrubina. Quadro clnico A encefalopatia bilirrubnica entendida como o quadro clnico neurolgico relativo a impregnao cerebral pela bilirrubina. Existem duas formas, uma aguda e uma crnica. Forma aguda: surge em torno do segundo ao quinto dia nos RN a termo e pode aparecer at o stimo dia em pr-termos. Fase 1: caracterizada por hipotonia, letargia, m suco, choro agudo durante algumas horas; Fase 2: em que se instala hipertonia, com tendncia a espasticidade e opisttono e febre; Fase 3: de melhora aparente, em que a espasticidade diminui ou cede e que se instala ao fim da primeira semana. Fase 4: incide geralmente depois do perodo neonatal, aos 2 ou 3 meses, e consta dos sinais de paralisia cerebral por encefalopatia bilirrubnica, observando-se predomnio da perda
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da audio neurossensorial, distrbios extrapiramidais e, mais raramente, rebaixamento do QI. No RN pr-termo, a apresentao do kernicterus menos evidente; eles podem no apresentar os sinais clssicos do kernicterus. A mortalidade ocorre em aproximadamente 50% nos RN a termo e praticamente 100% nos RN pr-termos A clnica neurolgica pela leso bilirrubnica varia de sinais muito simples, como letargia, dificuldade para se alimentar associados alterao a tnus muscular, passando da hipotonia para hipertonia rapidamente, o tipo de choro especfico e o comportamento letrgico. Nas situaes irreversveis, temos hipertonia, convulso, apnia, choro estridente e inconsolvel. Os bebs que sobrevivem encefalopatia aguda pela bilirrubina tm sequelas, sendo a perda auditiva muito mais comum. Forma crnica Primeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda, persistncia do reflexo tnico-cervical assimtrico e atraso motor; Aps o primeiro ano: sndrome extrapiramidal (tremores, coreoatetose, balismo), surdez neurossensorial. Uma caracterstica desta neurotoxicidade a dificuldade de diferenciar entre sons e tons. Estas crianas apresentam comumente refluxo gastresofgico e incapacidade de dormir. Estes sinais aparecem nos 3 primeiros meses. Com 1 ano de idade, aparecem os sinais de hipertonicidade, falta de coordenao e atetose. Estas crianas no tm retardo mental. Do ponto de vista intelectual, estas crianas esto dentro da normalidade. A funo extrapiramidal que apresenta distrbio. Eles so bons em matemtica, por exemplo. Quando se tornam adolescentes, eles conseguem controlar o tnus muscular e atetose, mas parecem crianas com retardo do desenvolvimento. Tratamento Independente da etiologia da ictercia, o nvel da bilirrubina deve ser reduzido no intuito de prevenir a neurotoxicidade da BI. Existem duas abordagens teraputicas amplamente reconhecidas e eficazes: a fototerapia, que atua levado a um metabolismo alternativo da bilirrubina, e a exsanguineotransfuso, que remove mecanicamente a bilirrubina intravascular, sendo essa indicada cada vez mais nos casos de doena hemoltica neonatal. Fototerapia o mecanismo pelo qual a bilirrubina, que uma molcula lipossolvel, sofre transformaes, tornando-se mais hidrossolvel e sendo eliminada do organismo sem necessidade de conjugao heptica. Ela tem como funo converter a bilirrubina txica, atravs da fotoisomerizao em um ismero facilmente excretado pela bile ou urina. O efeito da fototerapia encontra-se em intima relao com a energia da luz emitida, com a distncia entre a lmpada e o RN, com a rea de pele exposta e com o espectro de luz. Efeitos colaterais: na fototerapia convencional a criana pode apresentar fezes amolecidas e esverdeadas, exantema e bronzeamento, devendo recordar que imprescindvel uma perfeita proteo dos olhos com bandagens; na fototerapia tipo halognio os RN podem apresentar aumento do fluxo sanguneo abdominal em nvel de pele e msculos, uma vez que o calor emitido concentrado em pequena rea, no so observados alterao na colorao nem na consistncia das fezes.
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Exsanguineotransfuso o mecanismo de troca de sangue no qual se remove parcialmente as hemcias hemolisadas, os anticorpos ligados ou no s hemcias e a bilirrubina plasmtica. Estima-se que 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina plasmtica so removidos durante um procedimento, sendo que a bilirrubina do espao extravascular, que praticamente de mesmo valor que a do intravascular, rapidamente se move para o intravascular e se equilibra pela ligao com a albumina plasmtica. A exsanguineotransfuso continua sendo o mtodo teraputico mais eficaz para reduzir o nvel da bilirrubina nos casos de doena hemoltica perinatal e em situaes onde verifica-se hiper-hemlise. A veia umbilical ou veias profundas devem ser usadas preferencialmente para o procedimento, e o sangue selecionado geralmente do tipo sangue total reconstrudo obedecendo as seguintes orientaes quanto tipagem: 1. Rh negativo para os casos de incompatibilidade Rh, de preferncia o tipo O (doador universal); 2. Hemcias O suspensas em plasma compatvel com o do RN ou em plasma AB, para os casos de incompatibilidade ABO, respeitando-se o tipo Rh do RN. Indicaes: Ao nascimento: RN hidrpico (plido e/ou ictrico, com hepatoesplenomegalia, edema, ICC, hemorragias, petquias) com dados maternos de sensibilizao Rh. Nas primeiras 24 horas de vida e com comprovao de sensibilizao Rh: No sangue do cordo umbilical: Coombs direto positivo e BI superior a 4mg/dl ou hemoglobina inferior a 13g/100ml; Velocidade de elevao da BI acima de 0,5mg/dl/hora. Aps 24 horas de vida Nveis elevados da BI, acima de 0,5mg/dl/hora; Falha na queda da bilirrubina aps o uso de 12 de fototerapia de alta intensidade; Complicaes Vasculares: tromboses, embolias, perfuraes de vasos, espasmos vasculares se utilizado artrias; Metablicas: hipoglicemia, hipernatremia e hiperpotassemia aps a exsanguineotransfuso, hipocalcemia durante o procedimento; Equilbrio acidobsico: acidose metablica durante a transfuso seguida de alcalose; Circulatrias: arritmias, parada cardaca, sobrecarga de volume; Infecciosas: hepatites A e B, AIDS, doena de Chagas, CMV, sepse bacteriana, enterocolite necrotizante; Outras: fibroplasia retrolenticular.