Conferencia de consenso

Diagno stico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia inmune primaria

Miguel A

ngel Sanz
a,
*, Vicente Vicente Garca
b
, Antonio Ferna ndez
c
, M. Fernanda Lo pez
d
,
Carlos Grande
e
, Isidro Jarque
a
, Rafael Martnez
f
, Mara Eva Mingot
g
, Emilio Monteagudo
h
,
Josep M
a
Ribera
i
y David Valca rcel
j
a
Servicio de Hematologa, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia, Espana
b
Servicio de Hematologa y Oncologa Medica, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espana
c
Servicio de Hematologa y Hemoterapia, Hospital Juan Ramon Jimenez, Huelva, Espana
d
Servicio de Hematologa, Complexo Hospitalario Universitario, A Coruna, Espana
e
Servicio de Hematologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
f
Servicio de Hematologa y Hemoterapia, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espana
g
Servicio de Hematologa, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Malaga, Espana
h
Servicio de Pediatra, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia, Espana
i
Servicio de Hematologa Clnica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Espana
j
Servicio de Hematologa, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espana
Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17
I N F O R M A C I O

N D E L A R T I

C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 19 de septiembre de 2011
Aceptado el 8 de noviembre de 2011
On-line el 16 de enero de 2012
Palabras clave:
Trombocitopenia inmune primaria
Esplenectoma
Glucocorticoides
Inmunoglobulinas intravenosas
R E S U M E N
El documento de consenso sobre el diagno stico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia
inmune primaria fue elaborado en 2010 por especialistas con reconocida experiencia en esta enfermedad
bajo el auspicio de la Sociedad Espanola de Hematologa y Hemoterapia y la Sociedad Espanola de
Hematologa y Oncologa Pedia tricas, con el n de adaptar a Espana las recomendaciones de los
documentos de consenso internacional recientemente publicados. La decisio n de iniciar tratamiento se
basa en las manifestaciones hemorra gicas y en la cifra de plaquetas (<20 10
9
/L). El tratamiento
de primera lnea son los glucocorticoides, aunque durante un plazo limitado de 4-6 semanas,
reserva ndose la adicio n de inmunoglobulinas intravenosas para pacientes con hemorragia grave.
La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea ma s ecaz. Para los pacientes refractarios a la
esplenectoma y para aquellos con contraindicacio n o rechazo, los nuevos agentes trombopoye ticos son
los fa rmacos de eleccio n por su ecacia y excelente perl de seguridad. El resto de las opciones
terape uticas presentan tasa de respuesta y duracio n muy variables, y carecen de estudios controlados
que permitan establecer recomendaciones claras. El seguimiento debe individualizarse, aunque, como
mnimo, en pacientes sin tratamiento activo, se recomienda un hemograma cada 3-6 meses, y programas
de educacio n al paciente para que consulte en caso de hemorragia, ciruga o procedimiento invasor y
gestacio n. En una considerable proporcio n de la poblacio n pedia trica la enfermedad tiene tendencia a la
remisio n esponta nea. Los glucocorticoides a altas dosis en pauta corta y las inmunoglobulinas
intravenosas son el tratamiento de eleccio n. Los tratamientos de segunda lnea y los posteriores deben
controlarse en centros especializados.
2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Guidelines for diagnosis, treatment and monitoring of primary immune
thrombocytopenia
Keywords:
Primary immune thrombocytopenia
Splenectomy
Corticosteroids
Intravenous immunoglobulin
A B S T R A C T
The consensus document on the diagnosis, treatment and monitoring of primary immune
thrombocytopenia was developed in 2010 by specialists with recognized expertise in this disease
under the auspices of the Spanish Society of Hematology and Hemotherapy and the Spanish Society of
Pediatric Hematology and Oncology, with the aimto adapt to Spain the recommendations of the recently
published international consensus documents. The decision to start treatment is based on bleeding
* Autor para correspondencia.
Correos electronicos: sanz_mig@gva.es, msanz@uv.es (M.A

. Sanz).
www. el sevi er . es/ medi ci nacl i ni ca
0025-7753/$ see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.11.011
Introduccio n
La trombocitopenia inmune (TI) es una enfermedad que en la
gran mayora de las ocasiones tiene un cara cter autoinmune, y
estas formas son las que abordaremos en el presente documento de
consenso. Su forma de presentacio n, caractersticas y curso clnico
son muy variables. La patogenia se basa en una destruccio n
acelerada y en una produccio n inadecuada de plaquetas mediada
por autoanticuerpos. Debe diferenciarse entre la TI primaria (PTI;
[immune thrombocytopenia-ITP- en ingle s]) y la TI secundaria a
enfermedades autoinmunes generalizadas (por ejemplo, lupus
eritematoso siste mico) u o rgano-especcas (por ejemplo, tiroidi-
tis), a enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfa tica cro nica,
linfoma, mieloma mu ltiple), tumores so lidos, infeccio n por el virus
de la inmunodeciencia humana (VIH), infecciones virales y a
fa rmacos. No hay ninguna prueba ni caracterstica clnica denitiva
para establecer el diagno stico de PTI, que sigue siendo un
diagno stico de exclusio n. En cuanto al tratamiento, hasta hace
muy poco tiempo no existan estudios clnicos prospectivos
aleatorizados
1
. Recientemente se ha publicado un documento de
consenso en el que un panel de 22 expertos internacionales hace
unas recomendaciones actualizadas para el diagno stico y el
tratamiento de la PTI, acordes con los nuevos conceptos
siopatolo gicos y con la disponibilidad de nuevos recursos
terape uticos
2
.
Dada la importancia y el impacto en la calidad de vida de esta
enfermedad, se constituyo un grupo de trabajo con el objetivo de
emprender la tarea de elaborar un documento de consenso que se
constituya en la referencia para el diagno stico y tratamiento de la
PTI en Espana.
La presente gua trata de actualizar y adaptar a Espana las
recomendaciones de los documentos de consenso internacional
recientemente publicados. Asimismo, pretende hacer hincapie en
los puntos que se consideran prioritarios o que no se abordaron
convenientemente en dichos documentos. Este documento trata,
pues, de ser una herramienta u til en la pra ctica clnica diaria,
dirigida a todos los profesionales implicados en la atencio n de
ninos y adultos con PTI.
Me todos
Composicion del panel de expertos
Los coordinadores designaron el panel de expertos para el
desarrollo de las directrices, el cual estuvo compuesto por
especialistas con reconocida experiencia en esta enfermedad.
Metodo de revision
Los coordinadores disenaron la estructura y el calendario de
desarrollo del consenso, establecie ndose, asimismo, los bloques
tema ticos. El 1 de junio del 2010 tuvo lugar la primera reunio n del
grupo de consenso y en ella se establecieron los objetivos y el
desarrollo de cada bloque. Cada experto elaboro su contenido
tema tico y se hizo circular el documento generado a todo el
grupo. Posteriormente tuvo lugar la Conferencia de Consenso,
donde todo el grupo consensuo y establecio las conclusiones de
cada tema. Tras este proceso, los coordinadores revisaron el
documento y se volvio a someter a las aportaciones del grupo.
Aspectos generales
Deniciones basicas y terminologa
Recientemente, un grupo internacional de trabajo ha consen-
suado una revisio n de la terminologa, deniciones y criterios de
respuesta en la PTI que pretende ser el lenguaje comu n para esta
enfermedad en los pro ximos anos
3
. Los te rminos pu rpura e
idiopa tica se consideran inadecuados para denir la enfermedad,
que pasa a denominarse trombocitopenia inmune primaria. Sin
embargo, se mantiene el uso de los mismos acro nimos, PTI, por su
signicado histo rico y su uso consolidado en el lenguaje me dico
cotidiano. El diagno stico de la TI se establece en un recuento
plaquetario inferior a 100 10
9
/L. Las recomendaciones para
denir la forma primaria frente a la secundaria, las fases de la
enfermedad y su gravedad se resumen en la tabla 1. Los criterios
ma s relevantes en la evaluacio n de la respuesta terape utica se
recogen en la tabla 2.
La PTI se caracteriza por un recuento de plaquetas <100 10
9
/L
,
en
ausencia de otros problemas o enfermedades que la justiquen. Cursa
con un aumento del riesgo de hemorragia, aunque no siempre hay
manifestaciones hemorragicas.
Segun el tiempo de evolucion (<3 meses, 3-12 meses y >12 meses)
se proponen los terminos de PTI de reciente diagnostico, PTI persistente
y PTI cronica, respectivamente.
El criterio actual de respuesta exige obtener una cifra de plaquetas
!30 10
9
/L, con un incremento de mas de 2 veces la cifra basal y
ausencia de hemorragia. La respuesta completa se dene por un
recuento !100 10
9
/L y ausencia de hemorragia.
Recomendaciones para el diagnostico
El diagno stico de PTI se establece por exclusio n sistema tica de
otras causas de trombocitopenia. La aproximacio n inicial se basa
en la historia clnica, la exploracio n fsica, el hemograma y el
examen de la extensio n de sangre perife rica. Se deben evaluar las
caractersticas de la hemorragia, si es cuta nea o en mucosas, su
gravedad, extensio n y tiempo de evolucio n. Han de identicarse
condiciones concomitantes que aumenten el riesgo hemorra gico.
Todo ello permitira una mejor valoracio n para un tratamiento ma s
seguro y efectivo.
Aproximadamente el 20% de las TI se asocian a otros procesos
subyacentes
4
. En la tabla 3 se relacionan las causas ma s frecuentes
manifestations and platelet count (<20 10
9
/L). The rst-line treatment is corticosteroids, albeit for a
limited period of 4-6 weeks. The addition of intravenous immunoglobulin is reserved to patients with
severe bleeding. Splenectomy is the most effective second-line treatment. For patients refractory to
splenectomy and those with contraindications or patient refusal, the newthrombopoietic agents are the
drugs of choice due to their efcacy and excellent safety prole. The other treatment options have highly
variable response rates, and the absence of controlled studies does not allow to establish clear
recommendations. Monitoring should be individualized. In patients without active treatment, blood
counts are recommended every 3-6 months, and the patient should be instructed to consult in case of
bleeding, surgery or invasive procedure and pregnancy. In most of the pediatric population, the disease
tends to spontaneous remission. High-dose corticosteroids in short course and intravenous
immunoglobulin are the treatment of choice. Second- and further-line treatments should be monitored
in specialized centers.
2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e2

de TI secundaria y otras causas de trombocitopenia no inmune con
las que establecer el diagno stico diferencial.
Pruebas complementarias en el diagnostico de la trombocitopenia
inmune primaria
En la tabla 4 se resumen las exploraciones complementarias
recomendadas en el presente documento.
El examen de la extensio n de sangre perife rica es esencial para
conrmar la trombocitopenia, excluir la seudotrombocitopenia por
EDTA y otras trombocitopenias asociadas a mielodisplasia,
leucemia, anemia megalobla stica, microangiopata o algunas de
origen conge nito. En la PTI las plaquetas pueden tener un volumen
plaquetario medio ligeramente aumentado, pero la deteccio n de
plaquetas excesivamente grandes, agranulares o muy pequenas
debe alertar sobre la existencia de otras enfermedades.
Junto a otros estudios complementarios sistema ticos, se debe
solicitar la dosicacio n de inmunoglobulinas, a ser posible antes de
su indicacio n terape utica, para descartar una deciencia de IgA o
un estado de inmunodeciencia. El estudio de infecciones vricas,
como las hepatitis B y C y la infeccio n por el VIH, es obligatorio. El
estudio de anticuerpos antiplaquetarios no esta indicado.
La exploracio n rutinaria de la presencia de Helicobacter pylori
es objeto de controversia, pues existen importantes diferencias
geogra cas en su prevalencia
5
. En nuestro pas, consideramos que
no hay datos objetivos sucientes para establecer una recomen-
dacio n sistema tica de su uso.
Indicaciones de estudio de la medula osea
Noserecomiendacomopruebade rutina, perodebeconsiderarse
enpacientes mayores de60anos, enlos quemuestrenrefractariedad
o mala respuesta al tratamiento de primera lnea, cuando existan
rasgos atpicos en sangre perife rica y antes de indicar la
esplenectoma. En estos casos se ha de realizar aspirado/biopsia
de me dula o sea con estudio citogene tico.
Tabla 2
Nomenclatura para denir los criterios de respuesta en la trombocitopenia inmune primaria
Remisio n completa (RC) Recuento plaquetario !10010
9
/L y ausencia de hemorragia
Respuesta (R) Recuento plaquetario !3010
9
/L, incremento en ma s de 2 veces la cifra basal y ausencia de hemorragia
No respuesta (NR) Recuento plaquetario <3010
9
/L o incremento inferior a 2 veces la cifra basal o presencia de sntomas hemorra gicos
Pe rdida de respuesta Recuento plaquetario <10010
9
/L o hemorragia (si RC previa)
o recuento <3010
9
/L o menos de dos veces del valor basal o hemorragia (si R previa)
Corticodependencia Necesidad de dosis repetidas o mantenidas de glucocorticoides para mantener un recuento plaquetario !3010
9
/L y/o
evitar la hemorragia
PTI refractaria No alcanzar respuesta o pe rdida de respuesta tras esplenectoma, con necesidad de tratamiento continuado
para disminuir el riesgo de hemorragia
PTI: trombocitopenia inmune primaria.
Tabla 1
Deniciones ba sicas en la trombocitopenia inmune y en la trombocitopenia inmune primaria
PTI Enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (recuento <10010
9
/L) en ausencia de otros problemas
o enfermedades que la justiquen. El diagno stico es de exclusio n y cursa con un aumento del riesgo de hemorragia, aunque
no siempre existe clnica hemorra gica
TI secundaria Todas las formas de trombocitopenia de mecanismo inmune, exceptuando la TI primaria
Fases de la PTI PTI de reciente diagno stico: <3 meses de evolucio n
PTI persistente: 3-12 meses desde el diagno stico. Posibilidad de remisiones esponta neas
PTI cro nica: >12 meses de evolucio n
PTI grave Hemorragia importante que obliga a iniciar o a modicar el tratamiento
PTI: trombocitopenia inmune primaria; TI: trombocitopenia inmune.
Tabla 3
Otras causas de trombocitopenia y de trombocitopenia inmune secundaria
De mecanismo no inmune
Trombocitopenias conge nitas, sndrome de Bernard-Soulier, enfermedad
de von Willebrand IIb, enfermedades relacionadas con MYH9
Enfermedades de la me dula o sea: sndromes mielodispla sicos, leucemias,
anemia apla sica, inltracio n medular
Pu rpura trombo tica trombocitope nica y otras microangiopatas trombo ticas
Hepatopata cro nica
Consumo de drogas (alcohol entre otras), productos de herbolario y
to xicos ambientales
Trombocitopenia inducida por fa rmacos
De mecanismo inmune
Pu rpura postransfusional y trombocitopenia aloinmune
Trombocitopenia inmune por fa rmacos
Vacunaciones recientes
Infeccio n por VIH, VHC. Otras infecciones
Asociada a otras enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, sndrome
antifosfolpido, enfermedad inamatoria intestinal, enfermedades tiroideas,
entre otras
Asociada a inmunodeciencia variable comu n y sndrome linfoproliferativo
autoinmune
Trombocitopenia postrasplante de o rgano so lido y de progenitores
hematopoye ticos
Sndromes linfoproliferativos (LLC, LNH, LH, etc.)
LH: linfoma de Hodgkin; LLC: leucemia linfoctica cro nica; LNH: linfoma no
hodgkiniano; MYH9: cadena pesada 9 de la miosina no muscular A; VHC: virus de la
hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
Tabla 4
Pruebas complementarias recomendadas para el diagno stico
Estudios sistema ticos ba sicos Hemograma con reticulocitos
Extensio n de sangre perife rica
Estudio de coagulacio n
Bioqumica ba sica de sangre y orina
Dosicacio n de inmunoglobulinas
Estudios de autoinmunidad Test de Coombs directo
Anticuerpos antinucleares
Estudios microbiolo gicos VIH
VHC
VHB
Estudio de me dula o sea Pacientes >60 anos
Refractarios a primera lnea
Rasgos atpicos en sangre perife rica
Previo a indicacio n de esplenectoma
Otros estudios a considerar
segu n evolucio n clnica
Anticuerpos antifosfolpido
Anticuerpos antitiroideos y pruebas
de funcio n tiroidea
Helicobacter pylori: prueba del aliento
o antgeno en heces
Otras serologas
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la
inmunodeciencia humana.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e3

El diagnostico de PTI se realiza por exclusion sistematica de otras
causas de trombocitopenia que, esencialmente, se basa en la
anamnesis, la exploracion fsica, el hemograma y la extension de
sangre periferica. La determinacion de anticuerpos antiplaquetarios
no esta indicada. El estudio de la medula osea no se debe realizar de
forma sistematica en enfermos de edades inferiores a los 60 anos.
Tratamiento de primera lnea
Consideraciones generales
Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y
evitar la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel
seguro (superior a 20-30 10
9
/L). La mortalidad asociada a la PTI
es de 0,016-0,038 por paciente y ano en riesgo (0,5-5%)
6
, y
la morbimortalidad en estos pacientes esta asociada tanto a la
hemorragia como a los efectos secundarios del tratamiento
7
. El
riesgo de hemorragia grave suele asociarse a recuentos de
plaquetas inferiores a 10-30 10
9
/L y es mayor en pacientes
de edad avanzada
6
. Hay que tener en cuenta que hasta un 9% de los
pacientes adultos puede tener una remisio n esponta nea (por lo
general en los primeros 3-6 meses tras el diagno stico) y entre un
3 y un 15% desarrollara una enfermedad autoinmune siste mica
en los siguientes anos
2
.
Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y
evitar la hemorragia manteniendo el recuento de plaquetas en un nivel
seguro.
Criterios de inicio del tratamiento
La decisio n de iniciar el tratamiento se basa, fundamental-
mente, en la presencia de manifestaciones hemorra gicas y, en
determinadas ocasiones, en la cifra de plaquetas
2
. Con recuentos
inferiores a 20-30 10
9
/L, los pacientes pueden ser candidatos a
recibir tratamiento independientemente de las manifestaciones de
hemorragia
2
. Los pacientes con recuentos de plaquetas entre 20-30
y 50 10
9
/L suelen tener un curso estable y sin complicaciones
hemorra gicas
7
, y no son candidatos a recibir tratamiento, excepto
los que presenten hemorragia o vayan a ser intervenidos
quiru rgicamente
2
. El tratamiento con recuentos de plaquetas
superiores a 50 10
9
/L se reserva para pacientes en los que se dan
circunstancias especiales
2
(tabla 5 y g. 1).
Aunque el criterio de remisio n completa exige un recuento
superior a 100 10
9
/L plaquetas
3
, recuentos superiores a
30 10
9
/L reducen notablemente el riesgo de hemorragia. La
decisio n de iniciar el tratamiento debe tener en cuenta tambie n las
caractersticas de cada paciente (trabajo, estilo de vida, enferme-
dades asociadas, etc.). Los criterios que se siguen en el caso del
tratamiento inicial no son necesariamente los aplicables durante
la evolucio n de la enfermedad. El conocimiento de la tendencia
a sangrar, la respuesta a tratamientos previos, la edad y la
existencia de comorbilidad, entre otras caractersticas de un
paciente concreto, pueden modicar el dintel de plaquetas a partir
del cual iniciar el tratamiento en fases posteriores de la evolucio n
de la enfermedad.
La decision de iniciar tratamiento se basa, fundamentalmente, en
las manifestaciones hemorragicas y en la cifra de plaquetas
(<20 10
9
/L).
Tratamiento de primera lnea
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son el tratamiento esta ndar de primera
lnea en los pacientes con PTI
2
(tabla 6).
Tabla 5
Criterios de inicio del tratamiento
Recuento de plaquetas ( 10
9
/L) Criterios para iniciar tratamiento
<20-30 En general, esta indicado iniciar el tratamiento independientemente de la presencia de hemorragia
!20-30 y <50 No se recomienda iniciar el tratamiento en ausencia de hemorragia
Se recomienda tratamiento si: dia tesis hemorra gica, necesidad de ciruga o de te cnicas invasoras (colocacio n de cate ter venoso,
puncio n lumbar, etc.), estilo de vida que predisponga a traumatismos, entre otros
!50 En general no esta indicado el tratamiento
En caso de hemorragia, se recomienda buscar otras causas que la expliquen
En las siguientes circunstancias se puede considerar indicado realizar tratamiento: ciruga del sistema nervioso central u ocular,
disfuncio n plaquetaria que facilite la dia tesis, necesidad de administrar anticoagulantes a dosis plenas

Diagnstico
de PTI
Plaquetas <20-30
x 10
9
/L
Sangrado y/o
factores de riesgo (1)
Sangrado y/o
factores de riesgo(2)
Estudiar otras causas
de sangrado
No requiere tratamiento
Control evolutivo
Iniciar tratamiento con corticoides
Valoraraadir IgIV si hay
sangrado grave
Asintomtico Asintomtico
Valorar
Plaquetas 20-30 y
<50 x 10
9
/L
Plaquetas 50 x 10
9
/L
Figura 1. Algoritmo de decisio n a la hora de iniciar tratamiento en pacientes diagnosticados de trombocitopenia inmune primaria. IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI:
trombocitopenia inmune primaria.
(1) Requerimiento de ciruga o te cnicas invasivas (colocacio n de cate ter venoso central, puncio n lumbar, etc.) estilo de vidad que predisponga a traumatismos, etc.
(2) Ciruga de sistema nervioso central u ocular, presencia de disfuncio n plaquetaria que facilite la dia tesis, requerimiento de uso de anticoagulantes a dosis plenas.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e4

Prednisona
La dosis inicial ma s habitual es 1 mg/kg/da. Es de gran
importancia limitar la duracio n del tratamiento con el n de
reducir los efectos secundarios
1
; en este sentido, es recomendable
realizar una evaluacio n de la respuesta a las 2 semanas e iniciar el
descenso de la dosis de glucocorticoides hasta su supresio n en un
plazo de 4-6 semanas
1
. Algunos pacientes pueden requerir una
prolongacio n del tratamiento con prednisona para mantener
la cifra de plaquetas adecuada, pero en estos casos es
recomendable valorar una segunda lnea de tratamiento, ya que
dosis de prednisona superiores a 5-10 mg/da de forma mantenida
se asocian a un alto riesgo de efectos secundarios graves.
Dexametasona
Es una alternativa a la prednisona. La dosis recomendada es de
40 mg/da, durante 4 das, cada 2 semanas y hasta 3 ciclos
8
. La
principal ventaja frente a la prednisona es que se trata de un
tratamiento ma s recortado, lo que permite un mejor cumpli-
miento, reduce la dosis total de glucocorticoides y, posiblemente,
genera una respuesta ma s ra pida y de mayor duracio n
8,9
.
Inmunoglobulinas intravenosas
En general se utilizan en combinacio n con los glucocorticoides
en primera lnea terape utica en pacientes con hemorragia activa
grave (OMS >2) en los que se requiere una respuesta ra pida. En
caso de que el tratamiento con glucocorticoides este absoluta-
mente contraindicado (psicosis o diabetes no controlada con el
tratamiento adecuado), se puede recurrir a las inmunoglobulinas
intravenosas (IgIV) en primera lnea y valorar posteriormente
alguna de las opciones de tratamiento de segunda lnea. La dosis
recomendada es de 1 g/kg/da durante 2 das (se pueden establecer
otras pautas repartiendo 2 g/kg entre 2 y 4 das a n de mejorar la
tolerancia).
El tratamiento de primera lnea son los glucocorticoides (predni-
sona 1 mg/kg o dexametasona 40 mg/da durante 4 das). La adicion de
IgIV se reserva para pacientes con hemorragia grave.
Tratamiento de segunda lnea
Consideraciones generales
En los pacientes que recaen o no responden adecuadamente a la
primera lnea de tratamiento se debera iniciar una segunda lnea de
tratamiento de acuerdo con las caractersticas de cada paciente. El
objetivo de la misma es conseguir reducir la toxicidad de
tratamientos inmunodepresores a largo plazo.
La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea que logra
una mayor tasa de remisiones completas duraderas. Sin embargo,
algunos pacientes no la aceptan o en determinadas circunstancias
puede ser una intervencio n de riesgo. Para estos casos, disponemos
de varias opciones terape uticas que se revisara n ma s adelante.
La esplenectoma esta indicada como tratamiento de segunda
lnea ensujetos conPTI persistente o cro nica grave enlos que noeste
contraindicado realizar llevar a cabo esta intervencio n quiru rgica.
No se recomienda su realizacio n antes de que transcurran 6 meses
desde el diagno stico, dada la mejora esponta nea que se observa en
una pequena proporcio n de pacientes.
No existen factores predictivos de la respuesta a la esplenecto-
ma claramente denidos
10
. Parece que los sujetos ma s jo venes
presentan mayores tasas de respuesta, pero sin una edad de corte
establecida. En lo referente al valor predictivo de los estudios de
cine tica plaquetaria, los resultados tambie n son variables y
controvertidos.
Aproximadamente el 80% de los pacientes responde a la
esplenectoma, manteniendo una cifra de plaquetas normal a los
5 anos en ma s del 60% de los casos
11
. La mayora de las recadas se
producen en los 2 primeros anos tras la esplenectoma, si bien no
parece haber una estabilizacio n denitiva.
No se han denido contraindicaciones especcas de la
esplenectoma para pacientes con PTI, aunque la tasa de
morbilidad de la esplenectoma aumenta en relacio n con factores
como la obesidad, la edad avanzada y la presencia de comorbi-
lidades
7
. La mortalidad relacionada con el procedimiento puede
alcanzar hasta el 1 y el 0,2% segu n se realice por laparotoma o por
va laparosco pica
7,10
, respectivamente. El 10% de los pacientes
intervenidos por va laparosco pica y el 13% de los intervenidos por
laparotoma presentan complicaciones durante la interven-
cio n
10,12
. Durante el acto quiru rgico, las ma s frecuentes son las
hemorragias y las laceraciones de o rganos. Entre las complicacio-
nes postoperatorias destacan las hemorragias, los abscesos
subfre nicos, la trombosis venosa profunda y las complicaciones
respiratorias (neumonas y atelectasias)
7,12
.
Recomendaciones previas a la realizacion de una esplenectoma
Realizacio n de tomografa computarizada para denir el tamano
del bazo y la existencia de bazos accesorios subsidiarios de
extirpacio n
12
.
Por lo general, la esplenectoma puede llevarse a cabo de forma
segura con cifras muy bajas de plaquetas, si bien son deseables
valores superiores a 20 10
9
/L (en caso de laparotoma se
recomiendan valores superiores a 80 10
9
/L)
12
.
Al menos 2 semanas antes de la esplenectoma debe realizarse la
vacunacio n del paciente frente a Haemophilus inuenzae tipo B,
frente a Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus
pneumoniae (neumococo), con sus revacunaciones perti-
nentes
13,14
. Tras cualquier vacuna, se ha de vigilar la posible
agudizacio n temporal de la trombocitopenia.
Recomendaciones que se deben considerar tras la realizacion de la
esplenectoma
La anticoagulacio n prola ctica con heparina de bajo peso
molecular esta en general indicada en los pacientes que se
someten a esplenectoma, siempre previa valoracio n de la cifra
de plaquetas y de otros factores de riesgo hemorra gico del
Tabla 6
Tratamiento de primera lnea
Fa rmaco Posologa propuesta Opciones Comentarios
Prednisona 1mg/kg/da 0,5-2mg/kg Es el glucocorticoide ma s usado. Respuestas en torno al 40-70%
a los 5-10 das, y de ellas un 30% se mantienen. Las dosis ma s
altas no logran mejores resultados
Dexametasona 40mg/da durante 4 das, cada
2 semanas durante 3 ciclos
40mg/da durante 4 das,
cada 2-4 semanas durante
1-6 ciclos
Respuestas alrededor del 80-90%, a los 5-7 das, el 40-70%
de ellas mantenidas
Inmunoglobulinas intravenosas 1g/kg/da durante 2 das 0,4g/kg/da durante 5 das En general asociado a glucocorticoides.
Respuestas transitorias en torno al 90%, pero todas limitadas
a 2-6 semanas
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e5

paciente, y se ha de mantener durante al menos 4 semanas en
pacientes con alto riesgo de trombosis del eje esplenoportal
12
.
En sujetos mayores de 16 anos, la mayora de las infecciones se
producen en los primeros 3-5 anos despue s de la esplenectoma.
La mortalidad por sepsis es del 1,4%. No hay consenso sobre la
indicacio n de prolaxis antibio tica en los adultos
13
. En caso de
alto riesgo infeccioso o infecciones de repeticio n pese a la
adecuada vacunacio n, se ha propuesto hacer prolaxis anti-
bio tica con uno de los siguientes esquemas: penicilina G
benzatina, 1.200.000 UI/mes; fenoximetilpenicilina, 250-
500 mg 2 veces al da; amoxicilina clavula nico, 500/125 mg en
una dosis diaria, o eritromicina, 500 mg 2 veces al da en casos de
alergia a las penicilinas
13,14
. Ante cuadros de infeccio n, el
tratamiento emprico oral recomendado es amoxicilina-clavu-
la nico, 500/125 mg/8 horas; cefuroxima acetilo, 1 g/12 h, o
levooxacino, 500 mg/24 h
15
.
La informacio n adecuada al paciente es un aspecto fundamen-
tal
14,15
. El paciente ha de tener presente que cualquier episodio
de ebre o escalofros puede ser signo de sepsis fulminante y
debe consultar con urgencia; existe cierto grado de acuerdo sobre
la autoadministracio n de antibio ticos en estos casos. Asimismo,
tendra informacio n relativa a otras situaciones de riesgo, como la
prolaxis antiinfecciosa recomendada en viajes a pases con
riesgos especcos, ya que las infecciones por para sitos como la
malaria pueden resultar muy graves en estos pacientes.
La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea mas
ecaz para la PTI. El 60% de los pacientes responde y mantiene la
respuesta a los 5 anos, sin que se hayan denido factores predictivos
de respuesta. La morbilidad aumenta en relacion con factores como la
obesidad, la edad avanzada y las comorbilidades.
Se recomienda la vacunacion frente a bacterias encapsuladas antes
de la esplenectoma, as como la informacion al paciente sobre como
actuar ante la sospecha de un cuadro septico.
Irradiacion y embolizacion esplenica
La irradiacio n y la embolizacio n pueden ser alternativas en
pacientes en los que la esplenectoma no es viable. Sin embargo,
sus resultados a largo plazo distan mucho de los obtenidos
mediante una exe resis quiru rgica del bazo
16
. En el caso de la
embolizacio n, las tasas de respuesta son del 50%, con un 30% de
recadas en los primeros 3 anos, susceptibles de obtener nueva
respuesta con una reembolizacio n. Su uso ma s extendido es como
pra ctica previa a una esplenectoma urgente en pacientes con
cifras de plaquetas muy bajas y sin respuesta a otras terapias.
Agentes trombopoyeticos
Para los pacientes en los que la esplenectoma este contra-
indicada o sea rechazada, los nuevos agentes trombopoye ticos son
la alternativa que ofrece una mayor ecacia y menor toxicidad
(u nicos con grado de recomendacio n A).
Los agentes trombopoye ticos tienen un mecanismo de accio n
totalmente diferente al de los fa rmacos que se han utilizado
cla sicamente en el tratamiento de la PTI. Estos no modican la
respuesta inmune, sino que aumentan la produccio n plaquetaria,
estimulando el receptor de la trombopoyetina. Se dispone de 2
agonistas del receptor de la trombopoyetina, el romiplostim y el
eltrombopag, que esta n aprobados para el tratamiento de adultos
con PTI cro nica refractaria a esplenectoma en los que esta
intervencio n esta contraindicada.
Para los pacientes con PTI refractaria a la esplenectoma y para
aquellos en los que este contraindicada esta intervencion quiru rgica o
la rechazan, los nuevos agentes trombopoyeticos son los farmacos de
eleccion por su ecacia y excelente perl de seguridad.
Romiplostim
Se administra por va subcuta nea una vez por semana, iniciando
el tratamiento con una dosis de 1 mg/kg e incrementa ndola en
1 mg/kg/semana si el recuento de plaquetas es <50 10
9
/L, sin
exceder la dosis ma xima de 10 mg/kg. La ma xima respuesta se
alcanza a las 2 semanas de la primera dosis. Si la cifra de plaquetas
en 2 semanas consecutivas es !150 10
9
/L, debe bajarse la dosis
en 1 mg/kg. Si la cifra de plaquetas es !250 10
9
/L, debe
suspenderse el tratamiento temporalmente, para volver a iniciarlo
con una dosis inferior en 1 mg/kg cuando la cifra de plaquetas sea
<150 10
9
/L.
Los acontecimientos adversos ma s frecuentes descritos en los
pacientes tratados con romiplostim son leves, y entre ellos
predominan ligeras cefaleas. En algunos pacientes se ha observado
un aumento de la reticulina en la me dula o sea, que es reversible
tras la retirada del fa rmaco. La relevancia de estos hallazgos esta
au n por determinar
1719
.
Se administra por va subcutanea una vez por semana comenzando
con una dosis de 1 mg/kg, aumentando en 1 mg/kg/semana si el
recuento de plaquetas es <50 10
9
/L, sin exceder la dosis maxima de
10 mg/kg.
Eltrombopag
Se administra por va oral a la dosis inicial de 50 mg al
da, salvo en pacientes de origen asia tico o con insuciencia
hepa tica grave, en los que se comenzara con 25 mg al da. Se podra
subir la dosis hasta un ma ximo de 75 mg al da con el n de
alcanzar un recuento plaquetario !50 10
9
/L. El tratamiento
de mantenimiento se realizara de acuerdo a los recuentos
plaquetarios; la dosis de eltrombopag oscilara entre 25 y
75 mg/da. La respuesta ma xima se alcanza a las 2 semanas de
iniciado el tratamiento. Si se suspende este, los recuentos
de plaquetas vuelven a los valores basales dentro de las 2 semanas
siguientes a la suspensio n del fa rmaco
20,21
.
Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia son
leves, y entre ellos destaca la cefalea moderada. Las alteraciones
de la funcio n hepa tica observadas en algunos pacientes
recomiendan la pra ctica de controles perio dicos de las transa-
minasas y la bilirrubina antes de iniciar el tratamiento, cada
2 semanas durante el ajuste de la dosis y, mensualmente, en
pacientes con recuentos estables de plaquetas. En pacientes
con enfermedad hepa tica cro nica se ha registrado un incremento
del riesgo de eventos tromboembo licos. En algunos pacientes
se ha observado un aumento de la concentracio n de reticulina
en la me dula o sea, aunque la relevancia de estos hallazgos esta
au n por determinar.La administracio n conjunta de eltrombopag
con antia cidos y productos la cteos puede disminuir su absor-
cio n. La inhibicio n por eltrombopag de los transportadores de
membrana OATP1B1 y BCRP podra aumentar la exposicio n
de los fa rmacos que utilizan estos transportadores, como las
estatinas.
Se administra por va oral a la dosis inicial de 50 mg al da. Se podra
subir la dosis hasta un maximo de 75 mg al da con el n de alcanzar un
recuento plaquetario !50 10
9
/L.
Tratamiento en pacientes con PTI refractaria
En aproximadamente el 20% de los pacientes con PTI no se
logran respuestas satisfactorias tras tratamientos de primera y
segunda lnea, incluyendo glucocorticoides, esplenectoma
y agentes trombopoye ticos. Una proporcio n considerable de
estos pacientes no presenta clnica hemorra gica y su calidad
de vida no esta limitada de forma signicativa. Sin embargo,
algunos tienen clnica hemorra gica evidente, con riesgo vital y
para este subgrupo de pacientes las opciones terape uticas son
limitadas.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e6

Opciones terapeuticas
Antes de iniciar cualquier tratamiento deben ponderarse los
riesgos y los benecios, ya que algunos pacientes pueden preferir
asumir los riesgos de su situacio n clnica antes que sufrir los
efectos secundarios de los tratamientos. Asimismo, han de
evaluarse otras posibles causas de trombocitopenia, en especial
los sndromes mielodispla sicos en pacientes de edad avanzada
22
.
Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quime rico dirigido contra el
receptor CD20 presente en los linfocitos B. Durante la u ltima
de cada se ha utilizado en pacientes con PTI refractaria
2325
.
Generalmente se administra en infusio n intravenosa a la dosis de
375 mg/m
2
/semana, durante 4 semanas, pero tambie n se han
propuesto dosis ma s reducidas (100 mg/semana
26,27
). En un
estudio multice ntrico en fase II
28
se observo que, al ano de recibir
el tratamiento, el 40% de los pacientes tena un recuento
plaquetario !50 10
9
/L y el 33% mantena cifras elevadas de
plaquetas a los 2 anos. Recientemente se han publicado los
resultados de un estudio aleatorizado
29
en el que se uso la
combinacio n de rituximab y dexametasona en pacientes con
diagno stico nuevo de PTI. Estos resultados sugieren que el
tratamiento combinado con dichos fa rmacos puede ser una opcio n
ecaz antes de indicar la esplenectoma.
Respecto a los efectos secundarios del rituximab, son
destacables los relacionados con la primera infusio n (na useas,
escalofros, rinitis, urticaria consensacio nde sofoco, hipertensio n,
erupcio n, ebre, prurito, irritacio n de garganta e hipotensio n),
generalmente leves y transitorios, ma s infrecuentes en las
siguientes dosis y que se reducen y limitan con la premedicacio n.
Se ha descrito la reactivacio n de la infeccio n en los portadores
asintoma ticos del virus de la hepatitis B, por lo que es un aspecto
que hay que tener en cuenta antes de decidir el inicio del
tratamiento con rituximab. Otra rara pero importante complica-
cio n es la reactivacio n del poliomavirus JC, que causa leucoence-
falopata multifocal progresiva.
Opciones basadas en quimioterapia
Quimioterapia con agentes unicos. Los agentes empleados en la PTI
refractaria hansidomu ltiples ysuecacia muyvariable
30
. Los ma s
usados han sido los alcaloides de la vinca (por ejemplo,,
vincristina, 1 mg/m
2
/semana durante 4 semanas, o vinblastina,
0,1 mg/kg/semana durante 6semanas), la ciclofosfamida (1-3 mg/
kg/da) y la azatioprina (150-300 mg/da). No se dispone de
estudios controlados que avalen y comparen su ecacia. Con todo,
cabe decir que, engeneral, la ecacia es muy limitada y transitoria.
Alguno de estos fa rmacos puede dar lugar a efectos secundarios
importantes.
Quimioterapia en combinacion. Hay algu n estudio en el que se ha
ensayado la combinacio n de agentes con accio n inmunodepresora
y citoto xica. Un ejemplo es la asociacio n de ciclofosfamida (100-
200 mg/da por va intravenosa [IV]), das 1-5 o 1-7 y prednisona
(0,5-1 mg/kg/da) das 1-7, combinada con vincristina (1-2 mg IV)
da 1, y uno de los siguientes: azatioprina (100 mg/da por va oral
[VO]) das 1-5 o 1-7 o etopo sido (50 mg/da VO) das 1-7. La
respuesta global en 31 pacientes fue del 68% y la respuesta
completa del 42%. La tolerancia fue buena
31
. Otra posible
combinacio n es rituximab, ciclofosfamida y dexametasona.
Agentes inmunodepresores/inmunomoduladores
Alemtuzumab. Con escasos datos que lo apoyen, se ha propuesto el
uso de alemtuzumab como alternativa terape utica para las PTI
graves con clnica hemorra gica de riesgo vital
32
. El inconveniente
de este fa rmaco es la intensa y prolongada inmunodepresio n que
causa, lo que hace indispensable llevar a cabo una prolaxis
antiinfecciosa.
Ciclosporina A y micofenolato. La ciclosporina A (5 mg/kg/da
durante 6 das y 2,53 mg/kg/da, concontroles de concentraciones
plasma ticas) y el micofenolato (1.000 mg/12 h, durante 3-4
semanas) se han empleado ocasionalmente con una respuesta
muy variable, que suele desaparecer tras su suspensio n. Sus efectos
secundarios y la escasa experiencia limitan su uso a casos con falta
de respuesta a otras opciones.
Otros farmacos
El danazol es un derivado semisinte tico de la progesterona
con efecto anabolizante androge nico atenuado. Se ha administrado
a dosis entre 400-800 mg/da durante un mnimo de 8 semanas,
aunque se ha sugerido administrarlo entre 3 y 6 meses
antes de asegurar su falta de respuesta. No esta exento de
efectos secundarios y los resultados del tratamiento son
controvertidos.
Con la dapsona (75-100 mg) se han conseguido respuestas
hasta en el 50% de los pacientes, aunque sus efectos secundarios,
sobre todo cuta neos, obligan con frecuencia a suspender su
administracio n. Puede provocar metahemoglobinemia, as como
anemia hemoltica en los pacientes con de cit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa.
Trasplante de progenitores hematopoyeticos
El trasplante de progenitores hematopoye ticos (TPH) auto-
ge nico y el aloge nico se han empleado en algunos casos de PTI
cro nica refractaria muy evolucionada o de sndrome de Evans,
aunque sin criterios estandarizados de aplicacio n. De hecho,
existen muy pocos ensayos clnicos y datos de registros de TPH
33
.
En ellos se pone de maniesto la elevada toxicidad por
complicaciones infecciosas y hemorra gicas, y tambie n el escaso
nu mero de respuestas mantenidas a largo plazo. Por ello el TPH
u nicamente debera considerarse en los pacientes con PTI cro nica
refractaria grave en los que hayan fracasado otras opciones de
tratamiento. Esta medida terape utica debe considerarse experi-
mental.
Las opciones terapeuticas para pacientes refractarios a esplenec-
toma y a agentes trombopoyeticos son multiples, pero la tasa de
respuesta y su duracion son muy variables. No hay estudios
controlados que evaluen y comparen su ecacia.
El rituximab puede ser una opcion prometedora, aunque deben
valorarse cuidadosamente sus efectos secundarios a corto y largo
plazo.
Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con PTI es muy variable y no
existen recomendaciones establecidas. No obstante, pueden darse
unas recomendaciones basadas en la experiencia clnica que
pueden servir de ayuda inicial.
Pacientes con recuento de plaquetas estable, que no requieren
tratamiento (solo observacion)
Hemograma cada 3-6 meses.
Educacio n del paciente para que consulte en caso de:
- Signos de hemorragia.
- Previsio n de ciruga o procedimiento invasor (incluyendo
exodoncias).
- Gestacio n.
Mantener un alto ndice de sospecha de otras enfermedades
autoinmunes.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e7

Pacientes que requieren tratamiento activo
Hemograma a demanda. Es importante disponer del resultado
con la mayor inmediatez posible, ya que los recuentos de
plaquetas pueden variar notablemente en menos de 24 h.
Consideraciones propias de la modalidad terape utica: cada
tratamiento tiene una potencial toxicidad inmediata (se detalla
en otros apartados), pero no hay que olvidar eventuales
toxicidades tardas. A continuacio n se listan las complicaciones
ma s relevantesaquepuedendar lugar los tratamientos actuales de
los pacientes con PTI que necesitan controles especcos.
- Corticoterapia prolongada:
Control de la glucemia.
Control de la presio n arterial.
Prevencio n de la osteoporosis.
Prevencio n de infecciones.
- Rituximab:
Funcio n hepa tica (reactivacio n del virus de la hepatitis B).
Clnica neurolo gica (leucoencefalopata multifocal progre-
siva).
- Agentes trombopoye ticos:
Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de manteni-
miento.
Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas
se mantienen estables (entre 50 10
9
/L y 250 10
9
/L).
Morfologa de la extensio n de sangre si se sospecha
mielobrosis.
Signos de trombosis.
En caso de administracio n de eltrombopag debe vigilarse la
funcio n hepa tica.
- Esplenectoma:
Prevencio n de infecciones: revacunar cuando este indicado.
Tratamiento temprano de las infecciones.
El seguimiento de los pacientes con PTI debe individualizarse en
funcion de la estabilidad del recuento de plaquetas y de la
modalidad terapeutica. Es fundamental la educacion del paciente
acerca de las manifestaciones clnicas y de los riesgos de la
enfermedad.
Trombocitopenia inmune primaria EN EL NIN

O
Las presentes recomendaciones son una sntesis del documento
elaborado por la Sociedad Espanola de Hematologa y Oncologa
Pedia tricas
34
.
Aspectos caractersticos de la trombocitopenia inmune primaria en el
nino
La mayor incidencia de PTI en el nin o se registra entre los 2 y
los 8 an os de edad y suele haber antecedentes de un episodio
infeccioso desencadenante. La enfermedad tiene tendencia a la
remisio n esponta nea, incluso a los 2 anos de evolucio n. El riesgo
trauma tico es superior, sobre todo en preescolares y adoles-
centes con intensa actividad fsica, con frecuencia reacios a
restringirla. El nino tiene menor comorbilidad, lo que facilita el
manejo de la enfermedad. Por otra parte, al disponer de una
mayor proyeccio n de an os y expectativa de vida, es muy
importante valorar los efectos adversos y las posibles secuelas,
tanto de la enfermedad y sus complicaciones como de los
tratamientos.
Clasicacion diagnostica
Se recomienda la nueva clasicacio n referida en la conferencia
de consenso ya comentada en esta gua.
Criterios para la evaluacion clnica de la gravedad
Las decisiones terape uticas se deben tomar considerando
mu ltiples factores, y las recomendaciones basadas exclusivamente
en las cifras de plaquetas son muy controvertidas. Se propone una
evaluacio n clnica de la gravedad en funcio n de las manifestaciones
hemorra gicas y de unos indicadores o factores de riesgo cuya
presencia incrementa el riesgo de hemorragia grave, fundamen-
talmente la intracraneal (tabla 7).
Exploraciones complementarias
Exploraciones basicas recomendadas en el momento del diagnostico
En todos los pacientes con trombocitopenia se debe realizar una
anamnesis detallada y una exploracio n fsica completa que
permitan descartar otras enfermedades hematolo gicas o situacio-
nes que, de forma secundaria, puedan producir trombocitopenia.
Los estudios detallados en la tabla 8 son los recomendados por
considerarse ba sicos para un diagno stico y un seguimiento
adecuados.
Exploraciones adicionales
Esta n especialmente indicadas en los pacientes que no remiten
esponta neamente o no responden al tratamiento. Se detallan en la
tabla 8.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria
Recomendaciones generales
En el momento del diagno stico debera considerarse el ingreso
hospitalario en los pacientes con hemorragia activa, factores de
riesgo hemorra gico o unrecuento de plaquetas 20 10
9
/L. Deben
evitarse los inyectables intramusculares y las punciones en vasos
de difcil compresio n. Esta contraindicado el empleo de a cido
acetilsaliclico o sus derivados; se administrara n solo en caso
estrictamente necesario otros fa rmacos que puedan alterar la
agregacio n plaquetaria (antihistamnicos, antiinamatorios no
esteroideos). Se indicara una restriccio n de la actividad deportiva
a tenor de la clnica y del riesgo trauma tico.
Lneas de tratamiento
Tratamientos de primera lnea. Se les considera el tratamiento
inicial de la PTI.
Prednisona VO o metilprednisolona IV, en 3 dosis: 4 mg/kg/da
(dosis ma xima 180 mg/da) durante 4 das, 2 mg/kg durante 3
das y suspender. Se propone esta posologa por haberse
Tabla 7
Criterios para la evaluacio n clnica de la gravedad
Clnica cuta nea Equimosis, petequias en piel. Incluye pacientes
con petequias muy aisladas en la mucosa oral
Clnica cuta neo-mucosa
Hemorragia activa Epistaxis que precisa taponamiento
Hematuria
Hemorragia digestiva macrosco pica
Menorragia
Gingivorragia importante
Cualquier hemorragia con riesgo razonable
de precisar transfusio n de hemates
Factores de riesgo
hemorra gico
Hematuria
Traumatismo craneoencefa lico, politraumatismo
previo
Tratamiento con antiagregantes hasta
7-10 das antes
Dia tesis hemorra gica: coagulopata, vasculitis
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e8

mostrado ecaz y posibilitar un descenso ra pido y con menos
efectos adversos asociados al tratamiento esteroideo.
IgIV a altas dosis: 0,8-1 g/kg, 1 dosis. Inducen un ascenso ma s
ra pido del recuento plaquetario. Son hemoderivados y su
administracio n no esta exenta de efectos adversos (na useas,
vo mitos, cefalea, analaxia [en pacientes con de cit de IgA] y
meningitis ase ptica).
Tratamientos de segunda lnea. Se emplean en pacientes en los que
el tratamiento previo ha fracasado.
Inmunoglobulina anti-DIV: indicada en pacientes Rh+, a dosis de
50-75 mg/kg en dosis u nica, perfundida en una hora. Es un
hemoderivado y con frecuencia desencadena hemo lisis
importantes, por lo que debe monitorizarse al enfermo (Hb,
reticulocitos y bilirrubina indirecta).
Bolus de glucocorticoides: metilprednisolona, 30 mg/kg/da,
durante 3 das, en perfusio n IV de 2 h.
Dexametasona VO: 0,6 mg/kg/da en una dosis (ma ximo de
40 mg), durante 4 das cada mes.
Tratamientos de tercera lnea. Esta n indicados en caso de fracaso de
los tratamientos anteriores en pacientes con clnica hemorra gica
activa o factores de riesgo y trombocitopenia persistente o cro nica
con recuentos >30 10
9
/L. Se recomienda prescribirlos y admi-
nistrarlos en centros especializados.
Esplenectoma. Indicada en la PTI de diagno stico reciente o
persistente ante una urgencia hemorra gica con riesgo vital que
no responde al tratamiento previo, y en PTI cro nica ante una
urgencia hemorra gica con riesgo vital; a valorar en pacientes
mayores de 5 anos, sintoma ticos y refractarios a los tratamientos
previos, cuando intereren en el desarrollo normal de su vida, en
pacientes con ma s de 2 anos de evolucio n. La prolaxis y el
tratamiento de la infeccio n en el paciente esplenectomizado
incluye: vacunacio n antineumoco cica, antimeningoco cica y
frente a Haemophilus inuenzae; prolaxis con penicilina oral
diaria o amoxicilina hasta un mnimo de 2 anos tras la
intervencio n; ante un sndrome febril sin foco, se debe iniciar
terapia antibio tica concobertura para neumococo, Haemophilus y
meningococo.
Agonistas del receptor de la trombopoyetina. Constituyen un
conjunto de mole culas de reciente aparicio n en la clnica,
respecto a las cuales no hay experiencia publicada en ninos; no
obstante, recientemente se dio a conocer el primer ensayo en fase
I-II con romiplostim. Actualmente hay 2 preparados:
- Romiplostim: se administra por va subcuta nea con una
periodicidad semanal. Actualmente esta aprobado en Espana
para el tratamiento de la PTI en adultos esplenectomizados
refractarios a otros tratamientos y, en los que este contra-
indicada la esplenectoma, como tratamiento de segunda lnea.
- Eltrombopag: se administra por va oral. Hasta el momento
existe menos experiencia con este preparado.
Anticuerpo monoclonal anti-CD20. Se ha empleado en adultos y
tambie n en ninos (aunque existe mucha menos experiencia), con
una tasa de respuesta de entre el 30 y el 60% segu n cua l sea el
tiempo de ana lisis. Su infusio n requiere la vigilancia de
problemas inmunoale rgicos agudos ocasionalmente graves.
Existe riesgo infeccioso por deplecio n prolongada de los
linfocitos B y actualmente esta bajo vigilancia la posibilidad
de leucoencefalopata multifocal progresiva (comunicada tras su
uso en otras enfermedades). Su administracio n debe indicarse
por uso compasivo al no estar incluida esta indicacio n en la cha
te cnica.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria de diagnostico
reciente
Hayquevalorar siempreel conjuntodedatos clnicos ybiolo gicos
para un adecuado enfoque terape utico. Los pacientes pueden
clasicarse en diversos grupos en funcio n de las manifestaciones
clnicas, recuento de plaquetas y factores de riesgo hemorra gico,
con la nalidad de establecer la opcio n de tratamiento ma s
adecuada. En la gura 2 se expone el algoritmo de tratamiento
propuesto.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria persistente y
cronica
Se debe valorar siempre el conjunto de los datos clnicos y
biolo gicos y procurar que el paciente lleve una vida lo ma s cercana
a la normalidad y con los mnimos efectos adversos derivados del
tratamiento, en espera de que la enfermedad entre en remisio n. El
mantenimiento de los recuentos por encima de 30 10
9
/L se ha
elegido como factor determinante en el ana lisis de la decisio n
inicial. En la gura 3 se expone el algoritmo de tratamiento
propuesto.
Tratamiento de las urgencias con riesgo vital y de las situaciones con
riesgo especial
En situaciones de urgencia con riesgo vital, como hemorragias
del sistema nervioso central u otras hemorragias que compro-
metan la vida del paciente, se recomienda administrar sucesi-
vamente: metilprednisolona IV 10 mg/kg en bolus, seguida de
IgIV, 400 mg/kg, plaquetas, una unidad/5-10 kg, nueva dosis
de IgIV, 400 mg/kg, valorando nalmente, segu n la respuesta, si
es necesaria una esplenectoma urgente.
En situaciones de riesgo especial, como en traumatismos
craneoencefa licos, en pacientes politraumatizados y en ciruga
urgente, se recomienda administrar IgIV 0,8-1 g/kg si el recuento
es inferior a 50 10
9
/L, y plaquetas si el recuento es inferior a
10 10
9
/L.
Tabla 8
Exploraciones complementarias
Exploraciones basicas recomendadas en el momento del diagnostico
Hemograma y recuento de reticulocitos
Morfologa en sangre perife rica con revisio n por persona experta
Estudio de la hemostasia: TP, TTPA, TT, brino geno
Grupo, Rh y Coombs directo
Inmunoglobulinas
Estudio microbiolo gico: CMV, VEB, parvovirus B19, VHS, VHH-6, VIH,
VHB, VHC
Bioqumica hema tica: GOT, GPT, LDH, glucosa, urea, creatinina
Control de hematuria microsco pica
Estudio morfolo gico de me dula o sea por puncio n aspirativa: indicado en
todos los ninos con clnica que no sea tpica, anomalas en el hemograma
y en los que la morfologa en sangre perife rica no haya podido ser
revisada por una persona experta, especialmente si se inicia
tratamiento con glucocorticoides
Exploraciones adicionales
Estudio morfolo gico de me dula o sea por puncio n aspirativa si no
se hizo previamente.
Valorar la realizacio n de biopsia, inmunofenotipo y citogene tica para
completar el estudio
Poblaciones linfocitarias
Anticuerpos antinucleares y, opcionalmente, otros estudios
de autoinmunidad
Otros: deteccio n de Helicobacter pylori, estudio de celiaqua
CMV: citomegalovirus; GOT: transaminasa gluta mico-oxalace tica; GPT: transami-
nasa gluta mico-piru vica; LDH: lactato deshidrogenasa; TP: tiempo de protrombina:
TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TT: tiempo de trombina; VEB:
virus de Epstein-Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
VHH-6: virus herpes humano tipo 6; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la
inmunodeciencia humana.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e9

PTI de diagnstico reciente
Sangrado activo
y <30.000 plaquetas
IgIV
Control a las 24 h
Prednisona
Control a las 72 h
Observacin
Mejora clnica
y/o 10.000 plaquetas
Continuar prednisona
Prednisona
y/o 2,
a
dosis
de IgIV
IgIV
Ausencia
de mejora
Persiste
Sangrado activo
Desaparece
Control a las 72 horas
20.000
sin sangrado
activo
Observacin
Persiste refractaria
Ig anti-D o bolus de corticoides
Persiste refractaria sintomtica
Remitir a centro especializado
< 20.000
y/o sangrado
activo
Sangrado cutneo-
mucoso
o <10.000 plaquetas
o factores de riesgo
Sangrado cutneo
exclusivo
y 10.000 plaquetas
sin factores de riesgo
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria de diagno stico reciente. Ig: inmunoglobulinas; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI:
trombocitopenia inmune primaria.

PTI persistente y crnica
< 30.000 plaquetas
Hemorragia activa o factores de riesgo
IgIV peridicas segn clnica
Persiste refractaria
Remitir a centro especializado
Observacin
Ig anti-D o bolus de corticoides o dexamentasona oral si no responde
S No
30.000 plaquetas
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria persistente y cro nica. Ig: inmunoglobulinas; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI:
trombocitopenia inmune primaria.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e10

En casos de ciruga programada se debe valorar el riesgo
hemorra gico segu n la intervencio n. Se aconseja la administracio n
de IgIV, 0,8-1 g/kg, si el recuento de plaquetas es inferior a
50 10
9
/L. En la esplenectoma programada se debe administrar
IgIV, 0,8-1 g/kg, si el recuento es inferior a 20 10
9
/L, y efectuar
pinzamiento precoz de la arteria esple nica.
La mayor incidencia de PTI en el nino se encuentra entre los 2 y los 8
anos de edad. La enfermedad tiene tendencia a la remision espontanea,
incluso a los 2 anos de evolucion. Al disponer de una mayor proyeccion
de anos y expectativa de vida, es muy importante valorar los efectos
adversos y las secuelas posibles de los diversos enfoques en su manejo.
Se propone una evaluacion clnica de la gravedad en funcion de las
manifestaciones hemorragicas y de unos indicadores o factores de
riesgo que, junto al recuento de plaquetas, determinan la recomen-
dacion terapeutica especca.
El diagnostico se basa en la historia clnica y en un hemograma con
morfologa que excluyan otras causas de trombocitopenia. Se
recomienda el aspirado medular en los casos de presentacion atpica
o con evolucion a la cronicidad.
Los glucocorticoides a altas dosis en pauta corta y las IgIV son el
tratamiento de primera lnea. Se recomienda que los tratamientos de
segunda lnea y los de los pacientes refractarios se indiquen y controlen
en centros especializados.
Trombopenia en el embarazo
La trombocitopenia <100 10
9
/L se observa en un 6 a 10% de
los embarazos y puede deberse a mu ltiples causas, algunas de ellas
especcas del embarazo y otras que tienen una mayor incidencia
durante el mismo
35,36
(tabla 9).
Estudios poblacionales han demostrado que las cifras de
plaquetas disminuyen un 10% durante el embarazo, y la mayor
cada se observa en el tercer trimestre debido a la combinacio n de
la hemodilucio n y al incremento del aclaramiento en relacio n con
la activacio n plaquetaria. Aunque no esta establecido cua l es el
valor absoluto mnimo para excluir una trombocitopenia gesta-
cional, se considera que, en el caso de recuentos plaquetarios
inferiores a 70-80 10
9
/L, deben considerarse otras posibles
causas de trombocitopenia.
La trombocitopenia gestacional es una alteracion benigna y la
causa mas frecuente de trombocitopenia en la gestacion.
En embarazadas con recuentos plaquetarios inferiores a 70-
80 10
9
/L, deben considerarse otras posibles causas de trombocito-
penia.
Diagnostico de la trombocitopenia inmune primaria en el embarazo
Se estima que la incidencia de la PTI en el embarazo es de un
caso por cada 1.000-10.000 gestaciones. Es la causa ma s frecuente
de trombocitopenia aislada en el primer trimestre de la gestacio n.
Las mujeres con antecedentes de PTI pueden presentar una
exacerbacio n o una recada
37
.
El diagno stico de PTI, igual que en las mujeres no embarazadas,
se basa en la exclusio n de otras posibles causas de trombocito-
penia. En la tabla 10 se muestran las pruebas adicionales que deben
solicitarse en el embarazo con el n de excluir otras posibles
etiologas, sobre todo cuando la trombocitopenia se observa en el
tercer trimestre, y en la gura 4 se presenta el algoritmo
diagno stico para tipicar la posible etiologa.
El diagnostico de PTI en el embarazo se basa en la exclusion de otras
posible causas de trombocitopenia.
La realizacion de algunas pruebas adicionales, como el control de la
presion arterial, un estudio de la coagulacion, pruebas de funcion
hepatica, determinacion de anticuerpos antifosfolpidos o protenas en
orina, pueden ser de gran utilidad en orden al diagnostico diferencial.
No hay indicacion para efectuar un estudio de medula osea o de
anticuerpos asociados a plaquetas.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria en el embarazo
No hay estudios prospectivos bien disenados sobre el trata-
miento de la PTI en el embarazo. Los datos disponibles indican que
la mortalidad y la morbilidad maternas, al igual que la incidencia
de trombocitopenia neonatal, son bajas. Se registran complicacio-
nes hemorra gicas moderadas o graves en el 21% de los casos de
trombocitopenia grave, y es necesario administrar tratamiento
para elevar la cifra de plaquetas al 31-36% de las mujeres
37
. Se
observa un incremento de las complicaciones hemorra gicas en
pacientes a las que se les practica cesa reas y que tienen unas cifras
de plaquetas <50 10
9
/L, pero no en mujeres con parto vaginal
37
.
El 23% de los recie n nacidos presento una trombocitopenia
neonatal (plaquetas <100 10/
9
L), y en el 4% el recuento fue
<20 10
9
/L. Solo un 6% de los recie n nacidos presento clnica
hemorra gica y ninguno sufrio hemorragia intracraneal. La morta-
lidad estimada en los recie n nacidos es <1%.
La morbimortalidad materna durante el embarazo en las mujeres
con PTI es baja, existiendo una mayor tolerancia que en mujeres no
embarazadas.
La incidencia de trombocitopenia neonatal y las complicaciones
hemorragicas tambien son bajas y no se correlacionan con los
recuentos plaquetarios maternos.
Tratamiento materno antenatal
Requiere la colaboracio n entre hemato logos y obstetras, y son
necesarios un cuidadoso seguimiento y una monitorizacio n
estrecha sobre todo en el tercer trimestre. El inicio del tratamiento
debe basarse en el riesgo hemorra gico de la gestante con PTI. No se
conocen factores predictivos de riesgo y no es necesario mantener
Tabla 9
Causas de trombocitopenia asociadas al embarazo
Trombocitopenias aisladas Trombocitopenias asociadas a trastornos
generales
Gestacional (incidental) Cuadros hipertensivos
Preeclampsia
Sndrome HELLP
Inmune (PTI) Fallo hepatico agudo graso
Relacionada con farmacos
TIH (con o sin trombosis)
Microangiopatas tromboticas
Pu rpura trombo tica trombocitope nica
Sndrome hemoltico ure mico
Hereditarias
EVW tipo IIB
Inmunes
Lupus eritematoso siste mico
Anticuerpos antifosfolpidos
Congenitas Coagulacion intravascular diseminada
Infecciones virales: VIH, VEB, CMV
Deciencias nutricionales
Hiperesplenismo
Disfuncion de la medula osea
CMV: citomegalovirus; EVW: enfermedad de von Willebrand; HELLP: hemo lisis,
elevacio n de las transaminasas y trombocitopenia; PTI: trombocitopenia inmune
primaria; TIH: trombocitopenia inducida por heparina; VEB virus de Epstein-Barr;
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
Tabla 10
Pruebas diagno sticas recomendadas en el embarazo
Evaluacio n ba sica similar a la de pacientes no embarazadas
Pruebas especcas en embarazo
Control de la PA
Estudio de la hemostasia (TP, TTPA, brino geno y dmeros D)
Anticuerpos antifosfolpidos
Serologa (autoinmunidad: AAN)
Protenas en orina
Transaminasas
AAN: anticuerpos antinucleares; PA: presio n arterial; TP: tiempo de protrombina:
TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e11

recuentos plaquetarios superiores a los de otras mujeres con
trombocitopenias similares. El tratamiento debe ser ma s intenso
cuando se aproxima el parto, con el n de planicar una asistencia
del mismo lo ma s segura posible.
Se recomienda iniciar el tratamiento: 1) durante el primer y
segundo trimestres en mujeres asintoma ticas cuando las plaquetas
sean <20 10
9
/L; 2) en mujeres con dia tesis hemorra gica; y 3)
cuando se requieran valores superiores para efectuar con
seguridad procedimientos invasivos o antes del parto
35,36
. Las
mujeres con cifras de plaquetas !20-30 10
9
/L no requieren
tratamiento de forma sistema tica.
En lneas generales, se acepta que recuentos !50 10
9
/L son
sucientes en los partos vaginales y !80 10
9
/L en el caso de
cesa rea o de anestesia epidural
38
.
La indicacion para el inicio del tratamiento debe basarse en el
riesgo hemorragico de la gestante con PTI.
Las mujeres con cifras de plaquetas !20-30 10
9
/L no requieren
tratamiento de forma sistematica.
La cifra de plaquetas recomendada en partos vaginales debe ser
!50 10
9
/L y en la cesarea o anestesia epidural !80 10
9
/L.
Opciones terapeuticas: perodo antenatal
Aunque en lneas generales el tratamiento es similar al utilizado
en las mujeres no embarazadas, deben tenerse en cuenta algunas
consideraciones.
Se considera que los glucocorticoides son la primera lnea de
tratamiento. La dosis habitual de 1 mg/kg/da, utilizada en otros
pacientes con PTI, tiene mu ltiples efectos adversos, que se
intensican durante el embarazo, tales como diabetes gestacional,
hipertensio n arterial, sobrepeso y aceleracio n de la pe rdida o sea.
Adema s, enalgunos estudios se ha observadoasociacio nentre el uso
de corticosteroides en el primer trimestre con alteraciones fetales,
como hendiduras orofaciales. Por todo ello, podra considerarse
iniciar el tratamiento con dosis de prednisona de 10-20 mg/da,
ajustando la dosis posteriormente hasta alcanzar la mnima
necesaria para mantener un recuento plaquetario hemosta tica-
mente ecaz. Despue s del parto debe monitorizarse el recuento de
plaquetas y reducir lentamente la dosis de glucocorticoides para
evitar descensos bruscos de los recuentos plaquetarios
39
.
Si los glucocorticoides son inecaces, producen efectos
adversos signicativos o si se requiere un incremento ra pido de
la cifra de plaquetas, debe considerarse la administracio n de IgIV.
En situaciones excepcionales y en caso de refractariedad al
tratamiento, otra posible opcio n puede ser la esplenectoma, que
debe practicarse en el segundo trimestre del embarazo y mediante
laparoscopia. En la tabla 11 se resumen las posibles opciones
terape uticas.
Otros agentes citoto xicos e inmunodepresores, como el
danazol, los alcaloides de la vinca y la ciclofosfamida, son
potencialmente terato genos y no deben usarse en el embarazo.
La azatioprina y la ciclosporina son posibles excepciones, ya que se

Trombocitopenia (< 100 x 10
9
/L)
Descartar seudotrombocitopenia
Infecciones virales, carencias nutricionales, medicamentos
Primer trimestre
< 70 x 10
9
/L
plaquetas,
ditesis
hemorrgica
Plaquetas
70 x 10
9
/L
Sin ditesis
hemorrgica
Antecedentes
familiares
FVW: Rco
RIPA
PTI
PTI EVW 2B TG CID
Alteraciones
neurolgicas
ADAMTS 13
Funcin
heptica
LDH
ANA, ant-ADN
Anticuerpos
antifosfolpidos
SHU
PTT primaria/
PTT secundaria
Insuficiencia
renal
Hemlisis
micro-
angiopata
TP
Fib,
DD
HTA
Proteinuria
0,3/24 h g
Preeclampsia/
Sndrome HELLP
LES/
SAF
Segundo y tercer trimestres
Figura 4. Algoritmo para el diagno stico diferencial de las trombocitopenias durante el embarazo. Se muestran de forma diferenciada las patologas que con ma s frecuencia se
asocian a trombocitopenias durante los distintos periodos de la gestacio n.
Las causas ma s frecuentes durante el primer trimestre son la trombocitopenia gestacional, la trombocitopenia inmune primaria, otras trombocitopenias inmunes asociadas a
lupus o al sndrome antifosfolpidos y el tipo 2B de la enfermedad de von Willebrand.
En el segundo y tercer trimestre la causa ma s frecuente, sobre todo cuando los recuentos de plaquetas son ! 70 10
9
/L, es la trombocitopenia gestacional o incidental, de
naturaleza benigna. Otras posibles etiologas son la preeclampsia o el sndrome HELLP, la coagulacio n intravascular diseminada, la pu rpura trombocitope nica y el sndrome
hemoltico ure mico.
ADAMTS: proteasa de clivaje del factor de von Willebrand; ANA: anticuerpos antinucleares; ant-ADN: anticuerpos anti-a cido-desoxirribonucleico; CID: coagulacio n
intravascular diseminada; DD: dmero D; Fib: brino geno; EVW2B: tipo 2B de la enfermedad de von Willebrand; FVW: factor de von Willebrand; HELLP: hemo lisis, elevacio n
de las transaminasas y trombocitopenia; HTA: hipertensio n arterial; LDH: lactato deshidrogenasa; LES: lupus eritematoso siste mico; PTI: trombocitopenia inmune primaria;
PTT: pu rpura trombocitope nica; Rco: cofactor de ristocetina
; RIPA: agregometra plaquetara inducida por ristocetina; SAF: sndrome antifosfolpidos; SHU: sndrome hemoltico ure mico; TG: trombocitopenia gestacional; TP: tiempo
de protrombina.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e12

han utilizado con seguridad en algunas mujeres embarazadas
sometidas a trasplante renal, y en pacientes con lupus y colitis
ulcerosa. Sin embargo, estos agentes solo deben indicarse en casos
extremadamente graves y preferentemente en el tercer trimestre
del embarazo.
No se dispone de datos sucientes sobre la seguridad de la
administracio n de anti-CD20 (rituximab) y los agonistas del
receptor de la trombopoyetina (eltrombopag y romiplostim)
durante el embarazo.
El manejo de las embarazadas con PTI requiere la colaboracion
entre hematologos y obstetras.
La primera lnea de tratamiento en el embarazo son los
glucocorticoides y las inmunoglobulinas.
En el embarazo se inicia el tratamiento con dosis de glucocorti-
coides inferiores a las habituales para evitar la toxicidad.
Las inmunoglobulinas, por inducir una rapida respuesta, son de
eleccion en las hemorragias graves o antes de la practica de
procedimientos invasivos.
La esplenectoma debe efectuarse solo en situaciones graves.
Otros agentes inmunosupresores han de evitarse durante el
embarazo por su posible teratogenicidad y por no tener aprobada
esta indicacion en la cha tecnica.
Consideraciones materno-fetales durante el parto
En la tabla 11 se recogen las cifras de plaquetas que se
consideran seguras durante el parto, aunque tales valores siguen
siendo motivo de controversia.
No hay datos que demuestren que la cesa rea es ma s segura para
el feto que el parto vaginal no complicado (habitualmente ma s
seguro para la madre)
38
. Por tanto, la indicacio n de la cesa rea debe
basarse u nicamente en criterios obste tricos.
En la mayora de los estudios disponibles no se ha observado
correlacio n entre los recuentos plaquetarios o la clnica hemo-
rra gica de la madre y el desarrollo de trombocitopenia neonatal.
Ante la imposibilidad de predecir la trombocitopenia en el recie n
nacido, deben evitarse procedimientos invasivos, tales como la
obtencio n de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto
durante el parto o del cordo n umbilical mediante cordocentesis,
que incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal y conlleva una
mortalidad del 1-2%. Deben evitarse tambie n los partos instru-
mentados con ventosa o fo rceps
38
.
Los mayores descensos en la cifra de plaquetas en el nino
se observan a las 48 h de vida y tienden a estabilizarse a los
7 das.
En los neonatos con clnica hemorra gica o cifra de plaquetas
<20 10
9
/L se obtiene una ra pida respuesta administrando una
u nica dosis de Ig (1 g/kg)
38
. Los glucocorticoides pueden
predisponer a una posible sepsis neonatal, por lo que su
utilizacio n es controvertida. La lactancia materna esta permitida,
dado que no se ha establecido su asociacio n con la trombocito-
penia neonatal.
Los recuentos plaquetarios o la clnica hemorragica de la madre no
se correlacionan con el desarrollo de trombocitopenia neonatal.
La indicacion de cesarea debe basarse u nicamente en criterios
obstetricos.
Han de evitarse los procedimientos invasivos, tales como la
obtencion de muestras de sangre del cuero cabelludo, la cordocentesis
y los partos instrumentados.
En los neonatos con clnica hemorragica o cifras de plaquetas
<20 10
9
/L la administracion de una unica dosis de IgIV produce una
rapida respuesta.
Tratamiento de urgencias en la trombocitopenia inmune
primaria de adultos
La toma de decisiones en una situacio n de urgencia en un
paciente con PTI viene condicionada por diversos factores. La
intensidad de la trombocitopenia no se correlaciona con el riesgo
de hemorragia, por lo que resulta imprescindible un juicio clnico
ajustado a las circunstancias del paciente.
Medidas generales
Adema s de aplicar tratamientos que pueden incrementar
ra pidamente el nu mero de plaquetas se deben tomar otras
medidas generales:
Control de la presio n arterial.
Minimizar en lo posible el riesgo trauma tico.
Interrumpir los fa rmacos, siempre que sea posible, que alteran la
funcio n plaquetaria o tienen efecto anticoagulante. Deben
tenerse en cuenta las circunstancias que hacen precisos dichos
tratamientos para sopesar el riesgo/benecio de su suspensio n.
En pacientes con insuciencia renal se puede mejorar la
hemostasia manteniendo cifras de hemoglobina >10 g/dL.
Opciones terapeuticas
En situaciones de urgencia, el objetivo fundamental es una
elevacio n ra pida de los recuentos plaquetarios, y resulta espe-
cialmente importante si se ha de practicar una intervencio n
quiru rgica con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia
digestiva, genitourinaria o en el sistema nervioso central
40
. Para
lograr este objetivo disponemos de diversas opciones terape uticas
que se pueden utilizar solas o en combinacio n.
Farmacos de primera lnea
Lo habitual es iniciar el tratamiento con altas dosis de
glucocorticoides (metilprednisolona) IV y/o IgIV.
Transfusion de plaquetas
La transfusio n de plaquetas solo debera utilizarse en casos de
hemorragia grave o cuando peligra la vida, ya que la destruccio n
de las plaquetas transfundidas se produce muy ra pidamente, por lo
que hay que repetir la transfusio n cuantas veces sea preciso.
Tabla 11
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria durante el embarazo
Indicaciones para iniciar
el tratamiento
Diatesis hemorragica
Pacientes asintomaticas
Primer y segundo trimestre:
plaquetas <2010
9
/L
Tercer trimestre: <3010
9
/L
Previo a procedimientos invasivos
Parto: plaquetas: recuentos
seguros
Vaginal: !5010
9
/L.
Cesarea: !8010
9
/L
Anestesia epidural: !8010
9
/L
Glucocorticoides: primera lnea
de tratamiento
Primer y segundo trimestre
Dosis inicial: 20-30mg/da
Ajustes posteriores: dosis mnima
necesaria
Inmunoglobulinas intravenosas
primera lnea de tratamiento
Preferentemente en el tercer trimestre
Hemorragia aguda grave
2-5g/kg en 2-5 das
Efecto transitorio: repetir tratamiento
Inmunoglobulinas intravenosas:
segunda lnea de tratamiento
Fallo a glucocorticoides <1010
9
/L
Fallo glucocorticoides y hemorragia:
10-3010
9
/L
Glucocorticoides +inmunoglobulinas Fallo a la monoterapia
Metilprednisolona 1g e Ig 1-2g/kg
Esplenectoma Segundo trimestre
Si es absolutamente necesario
Laparoscopia
Vacunacio n habitual
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e13

Transfusion de plaquetas asociada a IgIV
40
La asociacio n de ambas opciones terape uticas se acompana de
mnimos efectos secundarios con un aumento ra pido de la cifra de
plaquetas y el cese de la hemorragia.
Otros farmacos
Los antibrinolticos no esta n sucientemente evaluados, pero
se cree que pueden tener cierta utilidad
31
. Se recomienda no
utilizar antibrinolticos en caso de hematuria.
Esplenectoma
Podra considerarse, dado el elevado porcentaje de respuestas y
la rapidez con que se producen.
Recomendaciones en el tratamiento de urgencia
Para incrementos rapidos: utilizar una combinacion de trata-
mientos de primera lnea (glucocorticoides e inmunoglobulinas).
Las transfusiones de plaquetas se pueden indicar en casos de
hemorragia grave.
Si la urgencia fuera quirurgica, podra contemplarse la esplenec-
toma en determinadas circunstancias.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria en
ancianos
Aunque la incidencia de PTI tiende a aumentar con la edad, no
existen directrices especcas para pacientes mayores y son
escasos los estudios dedicados especcamente a la PTI en
los ancianos
41,42
. Se ha comprobado que, comparados con los
pacientes ma s jo venes, los pacientes mayores presentan una
mayor incidencia de complicaciones hemorra gicas graves y mayor
mortalidad relacionada. Aunque la edad no inuye en la respuesta
a los glucocorticoides, la corticoterapia genera ma s efectos
adversos en los ancianos. La edad tambie n inuye negativamente
en la respuesta a la esplenectoma. Las complicaciones postope-
ratorias son frecuentes (alrededor del 60%), con una mortalidad de
hasta el 10%, por lo que indicar una esplenectoma en pacientes
ancianos es una decisio n arriesgada. Por otra parte, se ha sugerido
que el tratamiento me dico con danazol podra ser una alternativa
ecaz en los pacientes ancianos, pero la respuesta a dicho
medicamento es tarda (puede demorarse ma s de 3 meses) y es
un fa rmaco que no esta exento de efectos adversos. La disponi-
bilidad actual de agentes trombopoye ticos supone una buena
oportunidad para ofrecer a los pacientes mayores un tratamiento
ecaz, sin efectos adversos destacables, que puede mejorar
sustancialmente su calidad de vida.
Se podra establecer el siguiente orden para el tratamiento de la
PTI en ancianos, respetando las dosis sugeridas en los diferentes
apartados de este documento: 1. corticoterapia (atencio n a la
glucemia); 2. agentes trombopoye ticos; 3. rituximab; 4. danazol; 5.
azatioprina; 6. esplenectoma.
Manejo de situaciones especiales
Preparacion prequiru rgica
La preparacio n quiru rgica depende de la urgencia de la
intervencio n. Si esta no puede demorarse, la preparacio n
quiru rgica es similar al tratamiento de urgencia de la PTI y se
basa, fundamentalmente, en la administracio n de altas dosis de
glucocorticoides o de inmunoglobulinas (ve ase el apartado
correspondiente). Si la intervencio n es programada, adema s de
lo anterior, actualmente es posible la administracio n de agentes
trombopoye ticos. Hay que tener en cuenta que se necesita un
perodo mnimo de 15 das para alcanzar la respuesta o ptima
(tabla 12).
Antiagregacion, anticoagulacion y puncion epidural en pacientes con
trombocitopenia inmune primaria
La necesidad de iniciar o proseguir una terapia antitrombo tica
concomitante en pacientes diagnosticados de PTI no es un hecho
infrecuente, al igual que plantear ocasionalmente una puncio n del
conducto neuroaxial. Estas situaciones siguen generando dudas
sobre la conducta a seguir ante la exigua informacio n existente.
Teniendo en cuenta la experiencia acumulada, las sugerencias
indicadas para estas situaciones son las que se exponen a
continuacio n.
Antiagregacion
El uso de antiagregantes en sujetos con trombocitopenia es una
cuestio n no resuelta pese a las evidencias existentes sobre su
ecacia, seguridad y tolerancia
43
. En general, se recomienda evitar
su uso en pacientes con cifras de plaquetas inferiores a 50 10
9
/L.
Este lmite puede ser calicado de arbitrario y cuestionable en el
caso de pacientes con enfermedad isque mica en general y cardiaca
en particular. En cualquier caso, en sujetos con trombocitopenia,
antes de indicar la antiagregacio n siempre deben valorarse los
riesgos y los benecios esperables, considerando no solo la cifra de
plaquetas, sino tambie n el resto de los factores de riesgo
hemorra gico del paciente.
Anticoagulacion
Tambie n en este caso es escasa la informacio n disponible acerca
del uso prola ctico o terape utico de la anticoagulacio n en
pacientes con PTI. Igual que en el caso de la antiagregacio n, antes
de indicar la administracio n de fa rmacos anticoagulantes deben
valorarse los riesgos y los benecios potenciales. En general,
extrapolando de estudios realizados en pacientes con tromboci-
topenia secundaria al uso de quimioterapia, se pueden hacer varias
sugerencias. En primer lugar, la tasa de complicaciones hemo-
rra gicas parece ser menor con el uso de heparinas de bajo peso
molecular que con anticoagulantes orales. Respecto al ajuste del
tratamiento segu n la cifra de plaquetas, las guas y las referencias
Tabla 12
Riesgo hemorra gico segu n el tipo de ciruga o procedimiento invasor
Riesgo Tipo de procedimiento Ejemplos Recuento deseable
Bajo Intervencio n sobre o rganos no vitales, sitio expuesto,
diseccio n limitada
Biopsia ganglionar, extraccio n dentaria,
extraccio n de cataratas, la mayora de las
intervenciones cuta neas, procedimientos
laparosco picos, angiografa coronaria
!5010
9
L
Moderado Intervencio n sobre o rganos vitales, diseccio n profunda
o extensa
Laparotoma, toracotoma, mastectoma,
ciruga ortope dica mayor, colocacio n
de un marcapasos
!8010
9
L
Alto La hemorragia puede comprometer el resultado
quiru rgico, complicaciones hemorra gicas frecuentes
Neurociruga, ciruga ofta lmica, bypass cardiopulmonar,
prostatectoma o ciruga vesical, ciruga vascular mayor,
biopsia renal, polipectoma intestinal
!10010
9
L
Adaptada de Hoffman et al
51
.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e14

recomiendan la reduccio n de la dosis de las heparinas de bajo peso
molecular a la mitad en el caso de que la cifra de plaquetas sea de
20-50 10
9
/L, y la suspensio n en el caso de que sea inferior a
20 10
9
/L
44,45
. Sobre la indicacio n de tratamiento de la PTI para
la elevacio n de los recuentos de plaquetas en estas circunstancias
no hay suciente informacio n, por lo que su uso y la duracio n de
este tratamiento deben denirse teniendo en cuenta las caracte-
rsticas del paciente y del evento trombo tico sufrido (localizacio n,
antecedentes, etc.).
El diagno stico de PTI en pacientes que esta n recibiendo
anticoagulantes orales incrementa el riesgo hemorra gico, lo que
hace necesaria una valoracio n individualizada del riesgo/benecio
que supone la suspensio n o el mantenimiento de la anticoagula-
cio n. En pacientes anticoagulados, si presentan dia tesis hemo-
rra gica, se recomienda suspender la anticoagulacio n e instaurar
tratamiento conmetilprednisolona y/o IgIVconel n de obtener un
incremento ra pido del recuento plaquetario. Cuando se consigue
una cifra de plaquetas !50 10
9
/L se puede reiniciar la anti-
coagulacio n con seguimiento estricto del paciente.
Puncion epidural
Para realizar te cnicas de puncio n en el conducto neuroaxial se
podra aceptar un recuento mnimo de plaquetas de 80 10
9
/L.
No hay pruebas sucientes como para denir cual es la cifra de
plaquetas lmite para contraindicar la antiagregacion o la anti-
coagulacion en pacientes con PTI. En cualquier caso y de forma previa a
la misma, deben valorarse los riesgos y benecios esperables,
considerando no solo dicha cifra sino tambien el resto de los factores
de riesgo hemorragico del paciente.
Otras trombocitopenias inmunes
Hay determinadas infecciones vricas -VIH y virus de la
hepatitis C (VHC) especialmente-, as como la del Helicobacter
pylori, que pueden relacionarse con una trombocitopenia
inmune
46,47
. Por ello, en este documento de consenso, dadas su
particularidad y relevancia, se hara n unas consideraciones
especiales, al igual que con el sndrome antifosfolpido.
Trombocitopenia e infeccion por virus de la hepatitis C
La existencia de una trombocitopenia, por lo general moderada
o leve, es un hecho frecuente en los pacientes con infeccio n por
VHC
48
. Se recomienda su determinacio n de forma independiente
de la prevalencia de la infeccio n en el a rea.
Los pacientes con TI y VHC responden en menor medida al
tratamiento esteroideo, por lo que se recomienda evitar el uso
prolongado de estos fa rmacos (riesgo de reactivacio n viral). No hay
diferencias en la respuesta a esplenectoma, Ig o anti-D respecto a
los pacientes con PTI VHC negativos. La respuesta al interfero n alfa
es variable
48
.
Trombocitopenia e infeccion por virus d ela inmunodeciencia
humana
En pacientes con sospecha de PTI se recomienda la determi-
nacio n del VIH
49
. La presencia en estos pacientes de trombocito-
penias ma s graves se corresponde, en general, con estadios de sida
avanzados, con recuento de CD4 inferior a 200/mL y con adiccio n a
drogas por va parenteral.
La trombocitopenia puede preceder a las manifestaciones de la
enfermedad en anos y suele presentar una clnica hemorra gica
leve; no son frecuentes cifras de plaquetas inferiores a 50 10
9
/L.
En estos pacientes la respuesta a los glucocorticoides es mejor
que la de los pacientes con PTI y VIH negativo, aunque es menos
duradera.
Trombocitopenia e infeccion por Helicobacter pylori
La asociacio n del Helicobacter pylori y TI sigue estando en
entredicho, si bien se recomienda su valoracio n en el caso de zonas
de alta prevalencia. El tratamiento cla sico consigue un 86% de
erradicacio n de Helicobacter pylori. La pauta OCA consiste en:
amoxicilina 1 g/8 h VO, claritromicina 500 mg/12 h VO y ome-
prazol 20 mg/12 h VO durante 7-14 das. Tambie n se ha de
suspender el consumo de tabaco y evitar las comidas copiosas. Al
cabo de 15-21 das se debe comprobar la efectividad del
tratamiento mediante la prueba del aliento o las heces. La
respuesta en lo que a la cifra de plaquetas se reere despue s del
tratamiento es muy variable. El u nico estudio llevado a cabo en
nuestro pas
50
no mostro benecio de la erradicacio n de
Helicobacter pilori.
Anticuerpos antifosfolpido
Se han detectado anticuerpos antifosfolpido en el 40% de las TI
cro nicas. No hay consenso sobre la utilidad de la determinacio n de
los anticuerpos antifosfolpido, por lo que no se recomienda su
estudio si no hay sntomas o signos sugestivos de sndrome
antifosfolpido.
No existen diferencias en la clnica hemorra gica de los pacientes
con PTI y los pacientes con anticuerpos antifosfolpido positivos o
negativos. No esta bien establecido el riesgo de trombosis en
pacientes con PTI y anticuerpos antifosfolpido.
No hay diferencias en las tasas de respuesta entre los
pacientes con PTI que presentan anticuerpos antifosfolpido y
los que no. La anticoagulacio n se recomendara como tratamiento
de la trombosis arterial o venosa aguda o como prolaxis
secundaria
47
.
Existen otras TI en relacion con agentes infecciosos o patologa
autoinmune. En general, se trata de cuadros de trombopenia
moderada, cuyo abordaje terapeutico solo se diferencia del de
la PTI en que esta asociado al tratamiento de la enfermedad de base.
Se recomienda la determinacion del VHC y del VIH en todos los
pacientes con sospecha de PTI, y la del Helicobacter pylori solo en
areas de alta prevalencia del mismo. No esta indicado el estudio de
anticuerpos antifosfolpido en pacientes con PTI, salvo que coexistan
otros datos clnicos sugestivos del mismo.
Calidad de vida
Cuando un me dico comenta con el paciente y sus familiares las
opciones de tratar o no tratar la PTI, la calidad de vida del paciente
debe ser un aspecto importante a tener en cuenta. La percepcio n de
la calidad de vida vara ampliamente de unos pacientes a otros.
Desde la importancia que conceden a poder llevar a cabo una
actividad deportiva o poder viajar, a intereses menos activos, estas
preferencias tienen un papel signicativo en las decisiones
terape uticas del paciente y del me dico. Actualmente hay
3 herramientas especcas desarrolladas para la PTI: una para
adultos (ITP-patient administered questionnaire [PAQ]), y 2 pedia -
tricas (the Kids ITP Tools[KIT]) y el ITP-quality of life. El ITP-PAQ
consta de 44 preguntas, incluyendo 10 escalas: sntomas,
molestias-actividad fsica, fatigabilidad/sueno, actividad, miedo,
salud psicolo gica, trabajo, actividad social, salud reproductiva
femenina y calidad de vida global (tabla 13). Cada escala se puntu a
de 0 a 100, y las puntuaciones altas son las que indican mejor
calidad de vida. El KIT se desarrollo en Norteame rica y consta de 3
cuestionarios: uno para el nino (child self-report), otro para que
completen los padres en representacio n del nino (parent proxy
report) y otro para que los padres completen sobre s mismos
(parent impact report). Todos los cuestionarios constan de 26
preguntas con una puntuacio n total de 0 a 100.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e15

Estas herramientas para medir la calidad de vida se usan sobre
todo en ensayos clnicos y no es necesario que los pacientes o los
familiares contesten los cuestionarios para una correcta asistencia
clnica de los pacientes con PTI. No obstante, pueden ser u tiles en
casos seleccionados.
La calidad de vida del paciente debe ser un aspecto importante a
tener en cuenta. Existen herramientas especcas desarrolladas para
valorar la calidad de vida de los pacientes (ninos y adultos) con PTI, y
se recomienda su aplicacion.
Conicto de Intere s
Estas guas han sido elaboradas bajo el auspicio de la Sociedad
Espanola de Hematologa y Hemoterapia y la Sociedad Espanola de
Hematologa y Oncologa Pedia tricas. El proyecto y la escritura
de este documento han sido nanciados gracias a una beca
educacional no restringida proporcionada por Amgen S. A.
Agradecimientos
Estas guas han sido elaboradas bajo el auspicio de la Sociedad
Espanola de Hematologa y Hemoterapia y la Sociedad Espanola de
Hematologa y Oncologa Pedia tricas. El proyecto y la escritura
de este documento han sido nanciados gracias a una beca
educacional no restringida proporcionada por Amgen S. A.
Bibliografa
1. Cines DB, Bussel JB. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP).
Blood. 2005;106:224451.
2. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al.
International consensus report on the investigation and management of pri-
mary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115:16886.
3. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al.
Standardization of terminology, denitions and outcome criteria in immune
thrombocytopenic purpura of adults and children: report froman international
working group. Blood. 2009;113:238693.
4. Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, Luning Prak ET. The ITP syndrome: pathogenic
and clinical diversity. Blood. 2009;113:651121.
5. Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, Osborn J, Evangelista ML, Cooper N, et al. Effects
of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune throm-
bocytopenic purpura: a systematic review. Blood. 2009;113:123140.
6. Cohen YC, Djulbegovic B, Shamai-Lubovitz O, Mozes B. The bleeding risk and
natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with per-
sistent low platelet counts. Arch Intern Med. 2000;160:16308.
7. Portielje JE, Westendorp RG, Kluin-Nelemans HC, Brand A. Morbidity and
mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood.
2001;97:254954.
8. Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, De Rossi G, Leone G, Gugliotta L, et al.
Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated
patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experi-
ence. Blood. 2007;109:14017.
9. Praituan W, Rojnuckarin P. Faster platelet recovery by high-dose dexametha-
sone compared with standard-dose prednisolone in adult immune thrombo-
cytopenia: a prospective randomized trial. J Thromb Haemost. 2009;7:10368.
10. Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with
idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic reviewto assess long-term
platelet count responses, prediction of response, and surgical complications.
Blood. 2004;104:262334.
11. Vianelli N, Galli M, de Vivo A, Intermesoli T, Giannini B, Mazzucconi MG, et al.
Efcacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura:
long-term results of 402 cases. Haematologica. 2005;90:727.
12. Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al.
Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European
Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2008;22:82148.
13. Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and
treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin
Med. 2002;2:4403.
14. Lammers AJ, Veninga D, Lombarts MJ, Hoekstra JB, Speelman P. Management of
post-splenectomy patients in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2010;29:399405.
15. Lamsfus-Prieto JA, Membrilla-Ferna ndez E, Garce s-Jarque JM. Prevencio n de la
sepsis en pacientes esplenectomizados. Cir Esp. 2007;81:24751.
16. Godeau B, Provan D, Bussel J. Immune thrombocytopenic purpura in adults.
Curr Opin Hematol. 2007;14:53556.
17. Bussel JB, Kuter DJ, Pullarkat V, Lyons RM, Guo M, Nichol JL. Safety and efcacy
of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with
chronic ITP. Blood. 2009;113:216171.
18. Kuter DJ, Rummel M, Boccia R, Macik BG, Pabinger I, Selleslag D, et al. Romi-
plostimor standard of care in patients with immune thrombocytopenia. N Engl
J Med. 2010;363:188999.
19. Nplate
1
(romiplostim). Ficha te cnica. [consultado 28/12/2011]. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_
Information/human/000942/WC500039537.pdf
20. Bussel JB, Provan D, Shamsi T, Cheng G, Psaila B, Kovaleva L, et al. Effect of
eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic
idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet. 2009;373:6418.
21. Revolade
1
(eltrombopag). Ficha te cnica. [consultado 28/12/2011]. Disponible
en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_
Information/human/001110/WC500089964.pdf
22. Psaila B, Bussel JB. Refractory immune thrombocytopenic purpura: current
strategies for investigation and management. Br J Haematol. 2008;143:1626.
23. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et al.
Systematic review: efcacy and safety of rituximab for adults with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. 2007;146:2533.
24. Garca Herna ndez FJ, Ocana Medina C, Gonza lez Leo n R, Garrido Rasco R,
Colorado Bonilla R, Castillo Palma MJ, et al. Utilidad del rituximab en el
tratamiento de pacientes con enfermedades siste micas autoinmunitarias.
Med Clin (Barc). 2007;128:45862.
25. Callejas Rubio JL, Camps MT, Garca-Herna ndez F. Rituximab en el tratamiento
de enfermedades autoinmunitarias: resultados del registro de la Asociacio n
Andaluza de Enfermedades Autoinmunes. Med Clin (Barc). 2008;130:79.
26. Zaja F, Battista ML, Pirrotta MT, Palmieri S, Montagna M, Vianelli N, et al. Lower
dose rituximab is active in adults patients with idiopathic thrombocytopenic
purpura. Haematologica. 2008;93:930.
27. Zaja F, Vianelli N, Volpetti S, Battista ML, Dena M, Palmieri S, et al. Low dose
rituximab in adult patients with primary immune thrombocytopenia. Eur J
Haematol. 2010;85:32934.
28. Godeau B, Porcher R, Fain O, Lefrere F, Fenaux P, Cheze S, et al. Rituximab
efcacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune
thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study.
Blood. 2008;112:9991004.
29. Zaja F, Baccarani M, Mazza P, Bocchia M, Gugliotta L, Zaccaria A, et al. Dex-
amethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than
dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocyto-
penia. Blood. 2010;115:275562.
30. Burzynski J. New options after rst-line therapy for chronic immune throm-
bocytopenic purpura. Am J Health Syst Pharm. 2009;66:S1121.
31. Boruchov DM, Gururangan S, Driscoll MC, Bussel JB. Multiagent induction and
maintenance therapy for patients with refractory immune thrombocytopenic
purpura (ITP). Blood. 2007;110:352631.
Tabla 13
Cuestionario ITP-PAQ
1 Sntomas Episodios hemorra gicos, pu rpura, dolores musculares
2 Cansancio Dicultad para dormirse por la noche, somnolencia diurna
3 Molestias Sensacio n fsica repulsiva por heridas, afectacio n de la salud fsica
4 Actividad Interferencia con la capacidad de hacer ejercicio, actividades deportivas limitadas
5 Psicolo gica Afectacio n psicolo gica, incapacidad para controlar el estre s
6 Temores Miedo a tener un episodio, miedo a morir
7 Calidad de vida global Cambios en el estilo de vida por la trombocitopenia inmune primaria
8 Actividad social Incapacidad para llevar una vida social normal
9 Trabajo Interferencia con la eleccio n de estudios o conseguir una promocio n
10 Salud reproductiva femenina Sntomas menstruales
Intensidad y frecuencia de la hemorragia menstrual
Fertilidad
Maternidad (adopcio n, embarazo)
ITP-PAQ: Immune Thrombocytopenic Purpura Patient Assessment Questionnaire.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e16

32. Willis F, Marsh JC, Bevan DH, Killick SB, Lucas G, Grifths R, et al. The effect of
treatment with Campath-1H in patients with autoimmune cytopenias. Br J
Haematol. 2001;114:8918.
33. Passweg JR, Rabusin M. Hematopoetic stem cell transplantation for immune
thrombocytopenia and other refractory autoimmune cytopenias. Autoimmu-
nity. 2008;41:6605.
34. Monteagudo E, Ferna ndez-Delgado R, Sastre A, Toll T, Llort A, Molina J, et al.
Protocolo de estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria
(PTI-2010). An Pediatr. 2011;74:414.e18.
35. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogen-
esis, and management. Blood Rev. 2003;17:714.
36. Gernsheimer T, McCrae KR. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy.
Curr Opin Hematol. 2007;14:57480.
37. Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year
analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood.
2003;102:430611.
38. Stavrou E, McCrae KR. Immune thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol
Clin North Am. 2009;23:1299316.
39. Marti-Carvajal AJ, Pena-Marti GE, Comunian-Carrasco G. Medical treatments
for idiopathic thrombocytopenic purpura during pregnancy. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2009;CD007722.
40. Spahr JE, Rodgers GM. Treatment of immune-mediated thrombocytopenia
purpura with concurrent intravenous immunoglobulin and platelet transfu-
sion: a retrospective review of 40 patients. Am J Hematol. 2008;83:1225.
41. Bizzoni L, Mazzucconi MG, Gentile M, Santoro C, Bernasconi S, Chiarotti F, et al.
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in the elderly: clinical course in 178
patients. Eur J Haematol. 2006;76:2106.
42. Daou S, Federici L, Zimmer J, Maloisel F, Serraj K, Andres E. Idiopathic throm-
bocytopenic purpura in elderly patients: a study of 47 cases from a single
reference center. Eur J Intern Med. 2008;19:44751.
43. Sarkiss MG, Yusuf SW, Warneke CL, Botz G, Lakkis N, Hirch-Ginsburg C, et al.
Impact of aspirin therapy in cancer patients with thrombocytopenia and acute
coronary syndromes. Cancer. 2007;109:6217.
44. Tousovska K, Zapletal O, Skotakova J, Bukac J, Sterba J. Treatment of deep venous
thrombosis with low molecular weight heparin in pediatric cancer patients:
safety and efcacy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009;20:5839.
45. Choi S, Brull R. Neuraxial techniques in obstetric and non-obstetric patients
with common bleeding diatheses. Anesth Analg. 2009;109:64860.
46. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C, Pizzolo G, Veneri D. Effect of Helicobacter
pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a
systematic reviewandmeta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2007;60:23746.
47. Liebman HA, Stasi R. Secondary immune thrombocytopenic purpura. Curr Opin
Hematol. 2007;14:55773.
48. Rajan SK, Espina BM, Liebman HA. Hepatitis C virus-related thrombocytopenia:
clinical and laboratory characteristics compared with chronic immune throm-
bocytopenic purpura. Br J Haematol. 2005;129:81824.
49. Sundell IB, Koka PS. Thrombocytopenia in HIV infection: impairment of platelet
formation and loss correlates with increased c-Mpl and ligand thrombopoietin
expression. Curr HIV Res. 2006;4:10716.
50. JarqueI, AndreuR, LlopisI, delaRubiaJ, Gomis F, Senent L, et al. Absenceof platelet
response after eradication of Helicobacter pylori infection in patients with
chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2001;115:10023.
51. Hoffman R, Furie B, Benz EJ, McGlave P, Silberstein LE, Shattil SJ. Hematology:
basic principles and practice. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009.
M.A

. Sanz et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e17