Traumatismele oculare

Traumatismele segmentului anterior

accidente accidente accidente accidente

reunesc contuziile oculare anterioare i plgile corneene i/sau limbice

de munc legate de activiti domestice de circulaie provocate de agresiuni

La copii jocurile pot produce aceste

traumatisme

Contuzia ocular
Traumatismele globului ocular i ale orbitei prin
agresiunea unui corp contondent au efectul unei unde de oc, prin compresiunea i decompresiunea brusc a esuturilor Cu ct obiectul contondent este mai mic cu att leziunile oculare sunt mai mari Clinic
subiectiv

- scderea AV brusc, brutal - diplopie - dureri oculare mari

 -obiectiv
pleoapele - echimoze i edem palpebral - controlul existenei plgilor penetrante - crepitaiile i emfizemul pleoapei sugereaz fracturi orbitare

globul ocular - hemoragii conjunctivale - eroziuni corneene frecvente - examinarea pentru eventuale rupturi sclerale - enoftalmia sugereaz fracturi orbitare

muchii extrinseci - limitarea micrilor - hematom masiv retrobulb. - prinderii muchilor ntre oasele fracturate ale orbitei
PIO - scade n rupturi de glob, ciclite - crete - inflamaii - subluxaii cristaliniene - glaucom secundar dup hemoragii

corneea - eroziuni - plgi nepenetrante - rupturi corneene camera anterioar - Tyndal+ - hipem - cristalin subluxat ant. - materiale de resorbie unghiul iridocorneean irisul - pareza sfincterului pupilar cu midriaz - iridodializ

cristalin - subluxaia anterior sau posterior comoia retinian DR i rupturi retiniene rupturi coroidiene nervul optic - leziunile indirecte ale NO sunt greu de dgPNO este adesea normal imediat dup contuzie, cu apariia ulterioar ntre 3-6 spt. a atrofiei NO - suspiciunea leziunilor indirecte ale NO - scderea AV - scderea RFM - discromatopsie - leziunile directe-prinderea NO la nivelul canalului n vrful orbitei - inflamaiile posttraumatice pot afecta prin compresiune suportul vascular al NO - avulsia NO de pe glob dup traumatisme intense frontale cnd globul ocular poate fi rotit sau mpins nafar

 Contuzia conjunctival

- hemoragia subconjunctival alarmant, benign - poate avea o fm. localizat (posibilitatea de a masca o plag mai profund sau fiind poarta de intrare a unui CSIO) i o fm. difuz, cu chemozis sau emfizem subconjunctival

Corpii strini subconjunctivali

-

unic, uneori sub pleoapa sup. cu eroziuni corneene - multipli, greu de extras ce pot s tatueze conjunctiva - frecvent asociate cu CS i hemoragii - trebuie explorate - poate manifesta edem subep. difuz - edem stromal, ruptur a mb. Descemet

Plgile conjunctivale

Contuzia corneean

Sindromul traumatic anterior

Hipema - sg. n camera anterioar
- provine din vasele iriene sau din corpul ciliar - cel mai frecvent apare sub fm. de nivel n partea inf. a CA, dar poate ocupa jumtate din aceasta, sau poate fi total cu hipertonie ocular - trat. - maj. au tendin spontan la resorbie - ingestie abundent de lichide, corticoizi local - care nu se resorb-evac. chirurgical

Leziunile irisului
Ruptura sfincterian
- cel mai frecvent - apare ca o neregularitate a marginii pupilei Iridodializa - ruperea rdcinii irisului ce duce la deformarea pupilei, cu vizualizarea ecuatorului cristalinian - cnd este important d fotofobie i diplopie - trat. chirurgical Midriaza posttraumatic poate fi ireversibil

Alterrile cristalinului
Luxaia cristalinului - parial(subluxaie)
- total, n camera anterioar, vitros

Cataracta traumatic contuziv poate fi cortical

anterioar, sau cel mai adesea n fm. de rozet sau stea posterioar poate fi limitat la o mic bre, sau devine intumescent, necesitnd chirurgie rapid - apariia secundar a unei cataracte traumatice, sau a unei metaloze (sideroz sau calcoz)

Cataracta traumatic prin perforarea cristalinului Corpii strini intracristalinieni - risc infecios

Sindromul traumatic posterior

Hemoragiile vitreene i vitreoretiniene
- ruptura unui vas la nivelul corpului ciliar sau al coroidei - se urmresc ecografic - trat. precoce prin vitrectomie

Rupturile coroidiene
- arciforme i concentrice cu papila - unice sau multiple - dac leziunea respect macula, AV este neafectat

 Obstruciile i ruperile de vase coroidiene

- angiografie-zon de nonperfuzie - ulterior plaj de atrofie corioretinian (coroidita posttraumatic)

Leziunile retiniene
- hemoragii - edem-central(edem Berlin), periferic - las adesea ca sechel o fals gaur macular - rupturi-punct de plecare a unei eventuale decolri

Rupturile globului ocular

- contuzii foarte violente - glob ocular fragil-miopie

Ruptura corneean

- rareori total, frecvent descemetic - UA trece n cornee, determinnd edemul, urmeaz o cicatrice descemetic ce determin modificri ale acuitii vizuale, n funcie de sediu

Ruptura limbic

- se produce de regul superior i posterior fa de limb - uneori cristalinul i irisul sunt expulzate prin orificiul de ruptur - trat. chirurgical

 Ruptura posterioar
- cea mai frecvent, adesea dg. se pune dup cteva zile - se poate bnui n faa unei scderi brutale a AV, hipotonie, profunzimea anormal a CA cu iridodonezis, ce poate provoca o luxaie de cristalin sau o hemoragie vitrean masiv - evocator mai poate fi un hematom subconjunctival masiv, cu aspect gelatinos, la nivelul zonei de ruptur - obligatorie explorarea sclerei - se poate ncerca reconstituirea globului prin sutur minuioas a plgii, rezecia vitrosului hemoragic, criopexie i indentaie

Plgile perforante
- gravitate variabil dup sediul lor (corneean sau scleral) i dup imp. - poate fi o simpl neptur sau o plag delabrant - trat. chirurgical - risc de suprainfecie, necesar antibioterapia i profilaxia antitetanic

 Luxaia globului
- se produce n general nainte, mai ales n caz de globi exoftalmici - spasmul muchiului orbicular poate mpiedica reducerea ca i edemul care se instaleaz rapid, agravnd situaia - se poate ncerca reducerea sub anestezie, urmat de pansament compresiv

Avulsia globului
- smulgerea NO dup traumatisme violente, sau voluntar (cazuri psihiatrice) - nu are tratament

Agresiunile chimice
baze(detergeni, ciment, mortar, var, tencuial,
fertilizatori, subst. casnice de curat cu amoniac, hidroxid de amoniu, refrigeratori) i legume, refrigeratori, solveni industriali, ageni corozivi)

acizi(lichid din baterii auto, conservani de fructe gaze lacrimogene

flam cu coninut de Mg(OH)2

 Bazele - arsuri foarte grave dat. penetrrii rapide prin

cornee(<1 min), aciune prelungit prin reacii chimice locale - Hidroxidul de amoniu - cel mai toxic - Amoniacul - penetrabilitate corneean - Detergenii - arsuri mai puin severe, dar cu pierdere corneean mai mare - Varul - nu penetreaz repede n esuturi, dar rmne n fornixurile conj. cu ac. prelungit

 Acizii - leziuni n primele minute, ore de

aciune i sunt mai puin agresivi i cu progresivitate intraocular mai redus. Leziunile sunt localizate n aria de contact, exc. acidul fluorhidric i acizi con. metale grele-penetrare prin cornee, fm. de pseudomembrane

Gazele lacrimogene
- 2m - conjunctivite iritative - dist. mic - arsur bazic cu efecte lezionale mari - trat. ca arsurile cu baze

 Simptome

dureri oculare mari, lcrimare, fotofobie,

Semne pregnante Semne asociate

opacifierea corneei ischemie limbic

blefarospasm halouri n jurul surselor de lumin-edem corneean nceoarea vederii

conj. chemotic cu hem. Tyndall++ al CA PIO crescut sau sczut afectarea pleoapelor, pielii feei, muc. buze,
bucal, respiratorie

 Trat. imediat

la locul accidentului-irigaii abundente cu ap, lavaj continuu i n

mijlocul de transport

La camera de urgen

instilare de anestezic 1 pic la 20 min lavaj abundent cu ser fiziologic cel puin 1 or retractorul plp. verificarea fornixurilor, prelevarea resturilor de var, mortar irigaii pn controlul ph-ului cu hrtia de turnesol arat un ph 7,3

7,7; se verific la 5 min. de la ncetarea irigaiilor, apoi se oprete lavajul midriatice-cicloplegice Atropin 1%-dilatarea pupilei, scderea spasmului reactiv iridociliar i reducerea durerii, profilaxia sinechiilor irido-cristaliniene antibiotice-pic., ung. odat cu debridarea fornixurilor, pansament Ederen 500mg p.o. pt. scderea PIO analgetice im., iv

 Trat fazei ac.

pansament, cicloplegice, atb gravitate medie, mare se interneaz trat. PIO-Ederen, Glicerol, Manitol 20%, local trat. infl. oculare-corticosteroizi topici, sistemici chelatori de Ca-citrat de sodiu din sol. de lacrimi
artificiale, Tetraciclina LC terapeutic-dup neutralizarea ph-ului, 6-8 spt.

Trat. fazei cronice fc. de severitatea

arsurii, evaluarea efecturii keratoplastiei

Agresiunile termice

expunerea la energie termic sau radiaii

infraroii scrum de igar metale topite ulei ncins ap clocotit arc electric

 Simptomatologie

dureri oculare, lcrimare, fotofobie, senz. de corp

strin scderea vederii, cefalee arsuri grd. I, II, III palpebrale eroziuni corneene, edem chemozis conj. uveit ant.

 Tratament
ndeprtarea resturilor metalice, a crustelor
palpebrale, toaleta pleoapelor debridarea atent a es. necrozate LC terap. cicloplegice AB+steroizi local analgetice general controlul PIO

Agresiunile prin radiaii

Arsuri la ultraviolete - cele mai frecvente leziuni
cauzate de aciunea luminii Surse - lmpi solare i arcuri carbonice Profilaxie - ochelari de soare, ochelari obinuii, ochelari cu lentile de protecie anti UV Simptome la 6-10 ore
dureri oculare lcrimare, fotofobie, blefarospasm edem palpebral hiperemie conjunctival leziuni punctate ale ep. corneean ce rein fluoresceina leziuni profunde-foarte rar cicloplegice AB topic soluie sau ung. pansament

Tratament

 Arsuri la infraroii
expunerii lucrtorilor din turntorii sau
sticlari

edem i iritaii ale pleoapelor i conjunctivei co cea mai frecvent dup expunerea
ndelungat la IR cataracta subcapsular ant.

spt. se remite la adm. unui ung. AB 4-5 zile

 Arsuri la radiaii

rad. beta, gama, X-trat. tu periorbitare profilactic-protectoare de Pb, ochelari speciali cu protecie
de Pb Local - hiperemie conjunctival, congestie perilimbic, secr. mucopurulent - keratopatie edematoas, ulcer corneean, keratit interstiial, necroz aseptic 500-800 rad (radiaii X) - doza min. cataractogen, cu o laten de 6-12 ani uveea poate suferi edem masiv retina-hemoragii interstiiale, OrVCR edem NO-rar

Tratament

cicloplegice AB pic. sau ung. LC terap.

 Eclipsele solare

arsuri maculare reversibile sau ireversibile scderea de scurt durat a vederii poate
deveni definitiv trat. profilactic-filme fotografice tratate special

Arsuri la LASER

destul de frecvente dat. creterii util.

acestor aparate arsura aproape totdeauna macular, cu pierderea vederii centrale purtarea profilactic a ochelarilor protectori

Corpii strini corneeni

Etiologie - buci de rugin, sticl, pr dup
tunsoare, vegetale, CS metalici

Clinic - simptome-senz. de CS, lcrimare, fotofobie

- semne - CS corneean vizibil nfipt n cornee - inel de rugin n jurul CS - secr. muc. n jurul CS - irit sec.

 Ex. complementare - Rgr pt CSIO Tratament dup anestezie local

CS conj. - scoi cu tampoane de vat nmuiate n anestezic sau cu o pens foarte fin CS corneeni nemetalici - extracie cu un instrum. bont pt. a evita pierderi ep. - cicloplegic, AB ung., pans., control zilnic CS corneeni metalici - ndeprtarea CS i a ct mai mult subst. oxidat din jur

- cicloplegic, AB ung., pans.

- control zilnic, extragerea inelului de rugin restant a 2-3 zi

- infiltratul corneean restant - AB i steroizi topici CS intracorneeni de sticl, profunzi pot fi lsai pe loc dac exist risc de perforare a globului la extragerea lor, pt. c sunt bine tolerai i nu afecteaz AV

CSIO
Nemetalici i metalici (nemagnetici i magnetici) Metalici toxici - Fe, Cu, Hg, Al, Ni, Zn, Pb,
bronz - netoxici - Au, Ag, Pt, tantaliu Nemetalici toxici - vegetale, textile, cili, resturi de esuturi palpebrale - netoxici - piatr, sticl, porelan, carbon, plastic Clinic
simptome dureri ascuite, lcrimare, fotofobie scderea AV diplopie poate fi asimptomatic

 - semne

hiperemie conj., chemozis, hem. subconj. plag corneean, limbic, scleral Tyndall+ al CA, al vitrosului scderea sau creterea PIO hipem cataract pupila deformat guri iriene hem. vitreean DR

 Paraclinic - Rgr orbite AP, LL

- CT - RMN - CS nemetalic

Extragerea CSIO-ct mai repede naintea

ncapsulrii lor n esuturi (1-2 zile)

Prognostic-sumbru, risc crescut de

infecie

 CSIO - inclavai ntr-o plag perforant, pot fi

sticl, lemn, cili, fragmente de parbriz etc. - metalici - trebuie cutai sistematic n prezena unei plgi corneene minime, punctiforme, dar cu aspect perforat; n prezena unei plgi iriene(orificiu n iris) sau cnd exist opacitate cristalinian n prelungirea precedentelor - oblig. radiografie - surs de infecie - magnetici - oxidarea CS ce conin fier d natere srurilor de fier care prin fixarea de proteine duc la distrugerea elementelor nobile ale ochiului. Primul semn este apariia de grmezi de pigment pe iris i cristaloida ant., irisul devine hipercrom i ntr-un stadiu tardiv cristalinul glbui

- proiectilele intraoculare - n viaa civil (plag prin glon de vntoare) exist o hemoragie vitrean masiv, uneori CS trecnd prin perforarea globului posterior, n orbit - CS multipli (explozii miniere sau grenade) asoc. frecvent la fragm. metalice, depozite de sticl, pietri i exploziv, tatuaj al pielii feei i pleoapelor cu multiple granule - scannerul sau ecografia precizeaz sediul - tratament chirurgical

Bibliografie
Jack J. Kanski, Clinical ophthalmology, fourth edition,

Butterworth Heinemann Cornelia Jelic, Cosmina Lazr, Terapia n oftalmologie, Ed. Universitii din Oradea, 2004 Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, redacia Paul Cernea, 2002

V mulumesc