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TEMA 7: Prevencin y tratamiento de las drogodependencias PROFESOR: Francisco Snchez

TEMA 7

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS

DROGAS: CARACTERISTICAS Y CLASES A.- CARACTERISTICAS B.- CLASES. La tabla clasificatoria de la O.M.S. comprende: PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS A.- Causas de la drogodependencia. B.- Objetivos de la intervencin C.- Prevencin de la drogodependencia. EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE DROGAS A.- ESQUEMA GENERAL DE ESTRUCTURACIN. B.- Los TRATAMIENTOS pueden agruparse en: TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL A.- Objetivo del tratamiento enfocado a la abstinencia. B.- Objetivo del tratamiento enfocado a la bebida controlada. TCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROGRAMAS. A.- Las tcnicas de terapia de modificacin de conducta. B.- Psicoterapia individual, grupal y familiar.

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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS DROGAS: CARACTERISTICAS Y CLASES

A.- CARACTERISTICAS El consumo de drogas y el alcoholismo son problemas que preocupan en extremo a sanitarios, socilogos y polticos. En evaluaciones llevadas a cabo por la O.M.S. se estimaba aproximadamente en un diez por ciento de la poblacin mundial el contingente de toxicmanos y concretamente en Espaa, los datos estadsticos sobre alcohlicos estiman su contingente entre un 3 y un 5 por ciento de la poblacin. Pero desde una perspectiva psicolgica lo que interesa ms son las consecuencias cualitativas de dichas conductas que su evaluacin cuantitativa, poco fiable por dems. Segn la O.M.S se consideran alcohlicos "las personas que beben en exceso y cuya dependencia del alcohol ha llegado a un grado tal que muestran claras perturbaciones psquicas o conflictos en su salud fsica o mental, relaciones interhumanas o funciones socioeconmicas". La drogodependencia debe ser estudiada en funcin de dos perspectivas: A.- Etiologa del abuso. Desde el plano sociolgico (como la disponibilidad de drogas dentro de una determinada cultura). El terreno fisiolgico (estudiado la posibilidad de factores hereditarios). En un plano psicolgico (se ha estudiado que factores tales como la reduccin de ansiedad, el reforzamiento en el seno de determinados grupos, as como la evitacin de retraimiento, etc. pueden desencadenar o mantener las conductas adictivas) B.- Factores especficos de mantenimiento: Los cuales determinan el mantenimiento del abuso de drogas varan significativamente de un individuo a otro. Por adiccin debe entenderse el hbito de quien se deja dominar por el uso de una droga. La Organizacin Mundial de la Salud ha definido como droga que la sustancia capaz de producir en un organismo vivo un estado de dependencia psquica, fsica a de ambos tipos. El mismo organismo sanitario internacional en el ao 1.956, y a travs de su Comit de Expertos, ensay una definicin operativa que incluyera el consumo habitual de drogas y sus manifestaciones. Para ello, estableci dos esquemas que relacionan y diferencian, al mismo tiempo, distintas formas de vinculacin a las drogas: la habituacin y la toxicomana. Habituacin se caracteriza por: - "Deseo, pero no compulsin, de seguir tomando la droga a causa de la sensacin de bienestar que produce" - "Tendencia escasa a nula a seguir tomando la droga" - Una cierta dependencia psquica respecto a los efectos de la droga, con ausencia de dependencia fsica y en consecuencia del sndrome de abstinencia" - Los efectos perjudiciales, caso de que existan, se refieren ante todo al individuo". Toxicomana. Las caractersticas de la toxicomana son descritas as: - "Un deseo invencible o una necesidad compulsiva de continuar consumiendo la droga y de obtenerla por cualquier medio". - Una tendencia al aumento de la dosis.

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Una dependencia de tipo psquico y generalmente fsica respecto a los efectos de la droga.

Los anteriores conceptos de droga, habituacin y toxicomana han sido repetidamente revisados con el fin de obtener una mayor precisin terminolgica que los define y objetiva. A consecuencia de ello, en los aos 1.969 y 1.973 se sustituyeron los trminos hbito y toxicomana por el de dependencia que fue definida como "estado psquico y a veces fsico causado, por la accin recproca entre un organismo vivo y un frmaco, que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible a tomar el frmaco en forma contina o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y a veces para evitar el malestar producido por la privacin. La dependencia puede ir acompaada o no de tolerancia. Una persona puede ser dependiente de uno o ms frmacos". Un concepto fundamental dentro de la toxicomana es la DEPENDENCIA, en sus dos vertientes: - Dependencia psquica. "Es la vinculacin conductual psico-social con la droga" Al carecer de txico, se crea su necesidad la cual se acompaar de un estado de inquietud y desazn. Contrariamente el utilizarla, existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico, que exigen la administracin regular de la droga para producir placer. - Dependencia fsica. Es la expresin de la vinculacin metablica-bioqumica a la droga. Se manifiesta por la aparicin de trastornos somticos, al principio exclusivamente neurovegetativos: sudor, palpitaciones, taquicardia, dolores abdominales, etc. que se acompaan de intensa ansiedad. Posteriormente, puede presentarse el llamado sndrome de abstinencia, situacin de caos metablico con intensa repercusin del estado general y claro peligro de la vida del paciente. Unicamente las drogas capaces de producir una intensa dependencia fsica, tales como opiceos, alcohol y barbitricos pueden desarrollar un sndrome de abstinencia de carcter grave. Causas de la dependencia. Como en cualquier conducta desviada, las opiniones respecto a su etiologa no son unnimes. Para algunos (Peter Lauria) la causa habra que buscarla en el poder de las drogas para aliviar preocupaciones o necesidades de carcter emocional en los sujetos que las utilizan (conductas evasivas). Para otras la adicin a las drogas es la consecuencia de un largo proceso en el que intervienen factores de carencia familiar y efectiva, ausencia de confianza en s mismo y propia identidad. B.- CLASES. La tabla clasificatoria de la O.M.S. comprende: 1. Tipo de alcohol: bebidas alcohlicas de cualquier clase. 2. Tipo de anfetamina: vg: anfetamina, dexanfetamina, matanfetamina, metilfanidato y fenmetracina. 3. Tipo de barbitrico: vg: barbitricos y algunos otros frmacos de efectos sedantes, como el hidrato de cloral, el claridiacepxido, el diacepan, el meprobamato y la metacualona. 4. Tipo de cannabis: preparaciones de la cannabis sativa, como marihuana, ganja y hachs. 5. Tipo de cocana: cocana y hojas de coca 6. Tipo de alucingeno (LSD). v.g. dimetiltriptamina (DmT), lisrgida (LSD), mescalna, peyote y psilobbina. 7. Tipo de Khat: preparaciones de Catha edulis Forsk (se mastica y es una droga estimulante de un arbusto nativo de frica oriental y del sur de Arabia. El componente qumico es el catinoma, es muy similar, pero menos potente que la anfetamina. 8. Tipo de Opiceo (morfina) v gr. opio, morfina, herona, codena y productos sintticos con efectos morfnicos como la metadona y la petidina. 9. Tipo de solventes voltiles (producto de inhalacin) v. gr. acetona, tolueno... Segn sus efectos sobre el Sistema Nervioso central. 1.- Depresores del SNC 2.- Estimulantes del SNC. 1.1.- Alcohol 2.1.- estimulantes de la vigilancia
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1.2 Hipnticos 2.1.1.- Mayores: anfetaminas, cocana. 1.2.1.- Barbitricos. 2.1.2.- Menores: cafena, nicotina. 1.2.2.- No barbitricos. 2.2.- Antidepresivos. 1.3.- Ansiolticos: P.ej.: Benzodiacepinas. 2.2.1.- IMAO. 1.4.- Hipoanalgsicos. 2.2.2.- ISRS. 1.4.1.- Naturales: Morfina. 2.2.3.- Tricclicos. 1.4.2.- Semisintticos: Herona. 1.4.3.- Sintticos: Metadona. 1.5.- Antipsicticos. 1.6.- otros: bromuros, antihistamnicos. 3.- Perturbadores de la actividad del SNC 3.1.- Alucingenos: LSD 3.2.- Derivados del cannabis 3.3.- Disolventes voltiles: colas, pegamentos 3.4.- Anticolinrgicos: 3.4.1.- Alcaloides de la belladona (atropina). 3.4.2.- Sintticos 3.5.- Otros: MDMA, DMT

PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

La drogadiccin constituye la mayor plaga social de nuestro tiempo en las sociedades sanitariamente avanzadas. Un anlisis pormenorizado de toda la problemtica que conlleva la cuestin y de sus aspectos psicolgicos en particular sera harto extensiva por lo que nos ceiremos a los siguientes extremos: A.- Causas de la drogodependencia. El cuadro de motivaciones que impulsan a los individuos a drogarse es muy amplio y variado, pero podramos sintetizarlo en los siguientes puntos: - Por mecanismos de escape y evitacin. Individuos que no se sienten capaces de afrontar las situaciones de entorno sociofamiliar, laboral, o su propia problemtica interior y optan por refugiarse en estados pseudoeufricos y sumirse en el "olvido" de su problemtica. - Pretensin de pseudolibertad. En algunos momentos el consumo de drogas se ha asociado a la ruptura con el sistema establecido (movimiento hippie), como vulneracin de normas e incursin en conductas prohibidas y falsamente consideradas como de rebelda y oposicin social. - Sumirse en nuevas experiencias. Ejemplo, curiosidad, sentir nuevas sensaciones - Problemtica de inclusin/exclusin grupal. Los problemas de exclusin (conflictividad familiar) los que llevan a dicho consumo - Normativa sociocultural. Ejemplo, es casi un tpico sealar como la cocana arrastra consigo un cartel de droga culturizada. - Facilidad de acceso. - Pero dada la enunciacin de nuestro planteamiento en trminos de prevencin, hemos de aludir tambin al cuadro de motivaciones por los que las personas no se drogan. Entre ellas hemos de citar el miedo a la prdida de salud fsica mental, el temor a la dependencia, razones econmicas consideracin de conducta prohibida o delictiva, convicciones personales de tipo tico/moral, etc. - Personas que a causa de su enfermedad han estado en tratamientos psicopatolgicos y han evolucionado hacia el consumo de alguna droga por haber estado enganchados en dichos tratamientos. (Ej. Personas que han recibido morfina para paliar los dolores de

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una enfermedad que padecen y despus del tratamiento tienen que seguir tomando alguna droga para paliar el sndrome de abstinencia a causa de la medicacin.) En realidad es la lucha de estos bloques de factores los que deciden que el sujeto sea o no drogodependiente. Como ha afirmado Marlatt "el reforzamiento primario para el uso de las drogas est ms enraizado en las cogniciones de quien la toma que en las propiedades que dicha droga posee en s". Y tampoco podemos de dejar de aludir a que en gran medida, la propia sociedad que trata de provenir la drogodependencia estimula otras modalidades "suaves" de consumo (alcohol, tabaco, hachs, etc.) que actan como puerta de entrada a consumo de drogas duras y a la habituacin en el consumo mismo. B.- Objetivos de la intervencin Las caractersticas biopsicosocioculturales de las personas drogodependientes y el deber de proteccin de la salud y la finalidad de rehabilitacin y reinsercin social que debe tener el Estado, determinan la necesidad de priorizar las intervenciones, ofertando tratamientos adecuados a los problemas y a las necesidades. Por todo ello, los objetivos especficos de intervencin con personas drogodependientes, en orden a las prioridades, son los siguientes: 1.- Prevenir y reducir los daos y los riesgos asociados al consumo, desarrollando actividades orientadas a: - Evitar fallecimientos por sobredosis. - Evitar el incremento del deterioro fsico. - Controlar los trastornos de salud. - Evitar la infeccin por VIH y otras enfermedades. - Reducir la conflictividad y la actividad delictiva. - Mejorar la adaptacin social y laboral. - Modificar hbitos de consumo. 2. Conseguir perodos de abstinencia, que configuren una ruptura de la dependencia y una reordenacin de la dinmica personal y social. 3. Optimizar la reincorporacin social, dotando al drogodependiente de las habilidades necesarias para poder afrontar con posibilidades de xito el tratamiento y la normalizacin e integracin en la sociedad. C.- Prevencin de la drogodependencia. Tras haber examinado las principales motivaciones que pueden explicar la incursin de los individuos en el consumo de drogas, procede, paralelamente, sealar el cuadro de estrategias preventivas que se pueden elaborar y sobre que aspectos sociales o personales habrn de centrar su accin. Cabra citar, al respecto, los siguientes mtodos preventivos: 1. Mediante informacin. Elaborando campanas divulgativas sobre los factores de riesgo, los efectos patolgicos que se derivan del consumo y sus secuelas psicolgicas. 2. Mediante persuasin. Empleo de tcnicas y mtodos para cambiar las actitudes y comportamientos que faciliten el consumo y ofertando mtodos de ayuda al drogadicto 3. Mediante experiencias efectivas. Cuyo objetivo consiste en promover experiencias positivas del individuo- el "crecimiento" de la terapia humanista- que acten como alternativa a los deseos de experiencia, novedad, etc. 4. Mediante asesoramiento. En realidad consiste en un esquema bastante paralelo al de la persuasin, si bien hace mayor hincapi en una funcin cognitiva que en la afectiva de la persuasin. Requiere la amplia colaboracin de personal auxiliar a nivel de formacin escolar, satinara y social.

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5. Mediante estrategias familiares. Utiliza el entrenamiento de padres, tanto para lograr una adecuada orientacin de los hijos en un clima familiar sano, como para afrontar la incidencia de hbitos de drogodependencia en ellos. 6. Mediante entrenamiento en habilidades sociales. Encuadra esta orientacin el entrenamiento en destrezas de aproximacin conductual y cognitiva para lograr resistir con xito las ofertas de consumo, as como las presiones que puedan inducir al mismo, como son los grupos de pares o el medio ambiental del hbitat. En el campo de la prevencin primaria habra que hacer nfasis en fomentar la capacidad de los individuos para incrementar su conciencia y capacidad de eleccin, desarrollando actitudes de aceptacin vital, autoestima, autocontrol y desarrollo en las estrategias de afrontamiento. Por eso se ha criticado el sistema preventivo utilizado en nuestro pas a nivel escolar y de educacin adolescente en el que se tiene a sembrar miedo. Se ensea a no daar la salud ms que a saber conservarla y valorarla. Algn autor ha llamado la atencin de que la percepcin de la droga ms que a su uso, aparece vinculada a la imagen que de ella se da en los medios sociales y de comunicacin, lo que lleva a la formacin de desviaciones cognitivas que estimulen hacia el consumo.

EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE DROGAS

La complejidad y arraigo conductual de los comportamientos adictivos hace que no sea fcil establecer un modelo de tratamiento generalizado, ya que el mismo estar en funcin: 1. De las caractersticas personales del adicto. 2. Del tipo concreto de adicin adquirida. 3. la mayor o menor concurrencia de estimulaciones, etc. Teniendo en cuenta esta relativizacin de la cuestin podra establecerse unos procedimientos bsicos de tratamiento entre los que cabe mencionar los siguientes: 1. Obtencin de un historial clnico completo del individuo. 2. Evaluacin del deterioro psicoorgnico, con aplicacin del tratamiento mdico adecuado a fin de recuperar un cuadro de normalidad biolgica aceptable. 3. Planteamiento del tratamiento bajo esquemas de abstinencia o de control adecuado, en funcin de las circunstancias. 4. Explicacin del fenmeno de la dependencia en un esquema de aprendizaje, planteado el proceso de cambio en trminos de descenso de frecuencia, intensidad y duracin en el descontrol de consumo. 5. Explicacin de la importancia del refuerzo social a familiares amigos y personas del circulo prximo de interaccin social con el adicto, facilitando tanto a stos como al propio sujeto hojas de registro conductual. 6. Juego de un sistema de reforzamiento positivo en los episodios de xito y atemperamiento, sin aversin, en los casos de recada 7. Especial atencin debe prestarse al incremento de la autoestima del adicto que, por lo general, se encuentra bastante deteriorada. Con tal fin deben observarse y registrarse sus conductas positivas y su capacidad de autorrefuerzo, incrementndolo en lo posible. 8. El seguimiento del adicto debe ser continuado y lo ms rpido posible cuando se adviertan ausencias o recadas En, general, los tratamientos de conductas adictivas son largos y penosos para el paciente con fluctuaciones en los resultados etapas de desnimo, etc. pero, si hay persistencia, caben notables probabilidades de xitos. Autores como MILLER y BARLOW consideran que se hace imprescindible mantener tres objetivos:
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1. Disminuir las propiedades reforzantes inmediatas de la droga. Objetivo que puede conseguirse mediante el empleo de terapias aversivas qumica, elctrica o verbal. BLACHLY, por ejemplo, desarroll la aversin elctrica en relacin con el "ritual de la aguja" observado en muchos ex adictos. En dicha tcnica el heroinmano se autoinyecta un placebo frente a un grupo de otros adictos y recibe una descarga de la "aguja elctrica" de que se le ha provisto cada vez que intenta apretar la jeringa, 2. Ensear al individuo nuevas conductas incompatibles con el consumo. La mayor parte de alcohlicos y drogadictos tiende a recibir poco refuerzo social, incluso fuera del campo de la conducta de adiccin. Conviene por tanto instalar en ellos conductas sociales incompatibles con su comportamiento anmalo y que susciten en el entorno respuestas ms positivas. Puede conseguirse tal objetivo mediante entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento asertivo, observacin de modelos, contratos de conducta, etc. 3. Reorzanizar el ambiente socioprofesional del individuo. Como quiera que se supone que el adicto recibe mayor refuerzo cuando ingiere la droga que cuando no esta bajo sus efectos, el tratamiento debe ofrecer un mximo reforzamiento ambiental en las etapas de no adiccin y un castigo o supresin de refuerzo en las de adiccin. MILLER obtuvo, por ejemplo, buenos resultados mediante un sistema de Economa de fichas con alcohlicos crnicos donde estos obtenan mediante su sobriedad bastante refuerzo social (dinero, ropas, cigarrillos, trabajo, etc.). A.- ESQUEMA GENERAL DE ESTRUCTURACIN. En su inmensa mayora los programas de intervencin sobre drogodependientes aparecen estructurados en cuatro fases sucesivas: - La fase de la preparacin-evaluacin. - La fase de desintoxicacin - La fase de deshabituacin. - La fase de seguimiento. 1.- La fase de preparacin-evaluacin. Equivale a la acogida de los drogodependientes, su diagnstico y fijacin de objetivos y estrategias de intervencin. - Acogida. La persona drogodependiente cuenta para su atencin con los Centros de Atencin a las drogodependencias (CAD). Formado por un equipo multicisciplinar. La voluntariedad "autntica" y la colaboracin del sujeto son esenciales y deben estudiarse en esta etapa, al igual que se evaluarn las necesidades que el individuo se autoconsidera y las expectativas de resultados que tiene respecto al programa. - El paso siguiente, dentro de esta primera fase, es proceder a un diagnostico del caso en el que deben estudiarse cuatro aspectos importantes: el del diagnstico clnico (clase de drogas consumidas, cantidad, va de consumo, etc.). El diagnstico etiolgico (causas que motivaron la drogodependencia del sujeto) un diagnstico psicolgico en el que se evaluarn los efectos producidos por la droga en la personalidad del individuo y, finalmente, un diagnostico psicosocial (trascendencia y efectos de la toxicomana en el medio sociofamiliar, laboral, etc.). - La fijacin de objetivos se har en base a los diagnsticos anteriores y los resultados obtenidos en ellos, distinguiendo dos parcelas: Objetivos de rehabilitacin fsica, segn el deterioro del drogadicto, y que puede tener absoluta prioridad en algunos casos (sndrome de abstinencia) y unas metas de recuperacin psicolgica y mejora de calidad de vida. Los objetivos, obviamente, deben ser racionales y proporcionados a las caractersticas del drogadicto y a las caractersticas que posea el programa (v.g., en medio institucional, en rgimen ambulatorio, etc.).

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La fase preparatoria concluir con la seleccin de estrategias de intervencin. Estrategia que debe plantearse, con criterios multidisciplinares. V.g. colaboracin mdica, psicolgica, trabajadores sociales, etc. y multifocales. En general suele distinguirse entre intervenciones programadas y no programadas. Las programadas se caracterizan por una puntualizacin mayor en los objetivos de logro y organizados ms sobre necesidades colectivas que individuales.

2.- La fase de desintoxicacin. La desintoxicacin implica la superacin del sndrome de abstinencia o, en su caso, alcanzar la deshabituacin fsica del paciente. Suele variar segn el tipo de droga (en el caso de la herona entre 7 y los 20 das). Se suelen realizar en las Unidades de Desintoxicacin Hospitalaria. Puede llevarse a cabo por varios mtodos: Disminucin progresiva hasta la supresin total, bien sea con la misma droga o con equivalentes qumicos con tolerancia cruzada. De supresin brusca, que puede realizarse con medicacin sintomtico o sin empleo de medicacin, en cuyo caso seria preciso un equipo numeroso y con asistencia continua.

Empleo de antagonistas. No suele usarse por el brutal sndrome de abstinencia que desencadena, encontrndose en fase de experimentacin. 3.- Fase de deshabituacin. Los objetivos son el abandono de los hbitos asociados con el consumo de drogas y la adquisicin o recuperacin de hbitos de conducta alternativos al mismo. Los programas consisten en una intervencin psicosocial que pueden ir acompaados de apoyo con frmacos: antagonistas opiceos como la naltrexona o interdictores del alcohol como el disulfiram. La deshabituacin lleva el control del consumo mediante controles analticos. Esta fase se puede llevar a cabo: De forma ambulatoria, centros de da, comunidades teraputicas, y pisos de reinsercin. 4.- La fase de seguimiento. Una buena preparacin de servicios post-tratamiento y de seguimiento tras la intervencin base es un requisito imprescindible para el xito del tratamiento. El problema bsico de la drogodependencia es la recada y hay posibilidades de que esto ocurra. Por eso estos servicios sociales deben hacer de esta recada algo puntual, evitando que se convierta en una recada total. Es el CAD la mejor referencia para el control del seguimiento. El tratamiento de la adiccin a opiceos y, en particular, a la herona es difcil y prolongado, necesitando, ante todo, una actitud favorable del sujeto. Tratarle contra su voluntad o bajo exigencias del interesado como vctima a la que hay que recuperar, es un rotundo fracaso. Los programas de drogas cabe aludir a tres etapas: la cura de desintoxicacin, el tratamiento rehabilitador y la etapa de reinsercin. En tanto que la cura de desintoxicacin es una aplicacin individualizada, parece recomendable que en la fase de tratamiento de rehabilitacin se emplee una combinacin de tratamiento individual y en grupo siendo este ltimo el sistema mas adecuado para aplicar economa de fichas, contratos conductuales as como en el entrenamiento asertivo. Por ultimo, el periodo de reinsercin debe gozar del mayor apoyo grupal de que se disponga. B.- Los TRATAMIENTOS pueden agruparse en: 1.- Tratamiento con frmacos. Segn a qu tipo de droga sea adicto ser distinto el frmaco a utilizar. Los ms usuales son la metadona, levalorfan, naltrexona, etc. Los programas de mantenimiento, as llamados porque no eliminan la drogodependencia, sino que la sustituyen o combaten, se subdividen en dos bloques: 1.1.- Los programas de mantenimiento con la metadona (PMM) Prescripcin: Con ellos se pretende paliar y prevenir los problemas de salud asociados al consumo de drogas (especialmente metadona- agonista de la herona) por va parenteral. Son
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programas donde los sujetos o no han accedido o han fracasado en otras modalidades. Y proporcionan una mejor atencin sanitaria. Abordar metas intermedias en la deshabituacin (educacin, hbitos de salud, adquisicin de hbitos alternativos al consumo, etc.) como un medio para acceder posteriormente a programas libre de drogas. Parece evidente que los PMM constituyen una opcin vlida para el tratamiento de las drogas. No obstante, hay que tener en cuenta algunas limitaciones: No es seguro que los sujetos que participan en estos programas reduzcan de forma decisiva el consumo de otras sustancias distintas a la herona. Por otra parte las evaluaciones muestran que pueden ser programas eficaces para reducir el consumo sin reducir la reincidencia. Tampoco, se produce ningn cambio en hbitos de salud tan relevantes como lo es el uso de preservativos.

Intervencin psicosocial: Es lgico pensar que, en personas con una larga historia de privacin social y de consumo de drogas; el hecho de neutralizar el consumo sin abordar otras reas tan relevantes como la educacin parar la salud, mejora de habilidades sociales y habilidades de vida, autocontrol, formacin y orientacin laboral, y prevencin de recadas, entre otras, no puede incidir, por s solo, en un cambio radical en el estilo de vida y en la integracin social de los sujetos. 1.2.- Los programas de mantenimiento con antagonistas (como la naltrexona) Se denominan antagonistas aquellas sustancias que bloquean los efectos de una droga determinada fundamentalmente con los opiceos. En el fondo es una aplicacin farmacolgica del principio de extincin condicionada. Si la droga no refuerza, porque no produce los efectos esperados, se extinguir la motivacin hacia ella. El ms utilizado de los antagonistas por su eficacia es la naltrexona. El tratamiento consta de varias fases: - Desintoxicacin: Se desaconseja la utilizacin de agonistas opiceos y se recomienda la clonidina como frmaco que prepara el paso de un agonista opiceo a un antagonista. - Induccin: Inicio de la administracin de naltrexona tras un periodo sin consumos de opiceos de entre 5 y 10 das, durante seis das, comenzando por dosis de 12,5 mg a 25 mg y aumentndose gradualmente hasta 50, 100, 150 o 200 mg segn la pauta establecida de seguimiento. Una dosis de 50 mg. es capaz de producir un efecto de bloqueo frente a la herona de 24 horas. - Estabilizacin: se desarrolla en un periodo de 2 a 6 semanas. - Supresin: En esta fase, igual que durante todo el programa se debe acompaar de una intervencin psicosocial. Se considera que estos tratamientos resultan ms adecuados para toxicmanos con largo historial y con periodo de abstinencia forzado (ingreso hospitalario, estancia en prisin, etc.), as como los sujetos que tras el periodo de desintoxicacin ingresan directamente en este tipo de programas, reclusos que tras recibir tratamiento entran en fase de libertad condicional, etc. 2.- Tratamiento ambulatorio: Surgieron estos programas con el propsito de que el tratamiento no significar la ruptura del individuo con su medio familiar, laboral o social. Como programa libre de drogas. Consiste en la asistencia a grupos teraputicos individualizadas peridicas. Se suelen realizar con consumidores que tengan una fuerte motivacin para el tratamiento. No son los idneos para sujetos institucionalizados y se acogen a esta modalidad los que rehusan el internamiento teraputico o no renen las condiciones para ingresar en este ltimo, gozando de buen estado fsico, etc. Sus principales ventajas son: la posibilidad de atender a muchos individuos con un coste reducido, el ya citado de no romper el entorno sociofamiliar y fomentar la motivacin del paciente con apoyo de terapia familiar y grupal. 3.- Los Centros intermedios o Centros de Da: Su caracterstica esencial es la de ser un Centro que proporciona tratamiento ambulatorio intenso, diario y prolongado en el tiempo. Significan una modalidad intermedia entre el tratamiento ambulatorio y el residencial. Programas semi-residenciales en donde se realizan actividades teraputicas y ocupacionales durante el da.

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Compatibles con programas de mantenimiento con metadona, naltrexona o disulfiram. Indicados como paso previo a la rehabilitacin tras la realizacin de tratamiento en comunidad teraputica El objetivo es ambicioso: Alcanzar la liberacin del consumidor y llegar a la desintoxicacin y rehabilitacin del paciente. Adems se rigen por el sistema de acogida directa, sin filtros de seleccin. 4.- Comunidades teraputicas: Unidades residenciales con el objeto de apartar al drogodependiente de su medio habitual de consumo. Esta modalidad de tratamiento resulta imprescindible frente a sujetos con alta motivacin y fracasos en otros programas o que requieren un aislamiento total de su entorno habitual (Barrios de alto riesgo, familia con otros miembros drogodependientes, etc.) y un cambio radical en el rgimen de vida. A nivel externo, los Centros basado en el principio de Comunidad Teraputica revisten diversas modalidades (pblicos o privados, mixtos o para individuos de un sexo determinado, rurales o urbanos, de estancia voluntaria o forzada, etc.) y tienen establecido un reglamento de rgimen interior detallando el cuadro de actividades, horarios y obligaciones esenciales. Como tcnicas suele emplearse tcnicas psicoteraputicas (individuales y grupales) o de modificacin de conducta. Se hace uso de counselling, grupos de encuentro reducidos para enfrentar al sujeto con sus modos de comportamiento y pseudojustificaciones, terapia ocupacional (tareas manuales, artsticas y recreativas), adiestramiento laboral, etc. La etapa final del proceso acenta la intervencin en la reinsercin y generalizacin del tratamiento, para lo que es frecuente, afrontar una etapa de trnsito adaptativo al medio en que se desenvolver el toxicmano. Los Centros basado en el principio de Comunidad Teraputica revisten diversas modalidades (pblicos o privados, mixtos o para individuos de un sexo determinado, rurales o urbanos, de estancia voluntaria o forzada, etc.) y tienen establecido un reglamento de rgimen interior (cuya aceptacin contractual es requisito previo para la inclusin en dicho programa) detallando el cuadro de actividades, horarios y obligaciones esenciales. 5.- Otros programas complementarios: Apoyo psicolgico donde el objetivo principal suele ser la reduccin de daos y riesgos asociados al consumo: intervenciones sanitarias, de educacin para la salud, modificacin de hbitos de consumo e higiene, eliminacin de practicas de riesgo asociadas al consumo, utilizacin de sustitutivos menos peligrosos bajo supervisin sanitaria. - Entrenamiento en habilidades sociales, como ensear al drogodependientes tcnicas de bsqueda de empleo, rechazar peticiones, resolver conflictos - Prevencin de recadas: utilizacin de tcnicas de apoyo y entrenamiento en los momentos previos a afrontar situaciones de prueba para el drogodependiente. - Programas educativo-motivacionales. El objetivo principal de estos programas no es tanto la abstinencia sino el de conseguir que los drogodependientes tengan un mayor nivel de informacin y estn al finalizar ms motivado para seguir con tratamientos ms intensivos. - Programas de consume de menos riesgo: Como el intercambio de jeringuillas - Programas de promocin de sexo ms seguro: Como los talleres de sexo ms seguro TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL CAUSAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL Factores de inicio 1.- Factores sociales: La aceptacin social y la disponibilidad ambiental (bajo precio, ausencia de restricciones) del alcohol, junto con el aumento del poder adquisitivo, constituyen un factor determinante en el consumo normal y patolgico de esta sustancia. Slo las fluctuaciones en estos factores pueden explicar las amplias variaciones entre pases y momentos histricos en relacin con la ingesta de alcohol. Ms en concreto, el consumo de esta sustancia, influido por una presin colectiva, est asociado a los hbitos de alimentacin, a la bsqueda de diversin y de nuevas sensaciones, a la hospitalidad y a la cohesin grupal, as como a un hito de iniciacin en la vida adulta.
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2.- Factores biolgicos: No es aventurado pensar que los distintos grados de resistencia biolgica ante el abuso del alcohol -reflejo de la interaccin entre la sustancia adictiva y el organismo- se relacionan con factores hereditarios y constitucionales. Los gemelos monocigticos que tienen una dotacin gentica idntica, presentan un mayor ndice de concordancia en el consumo abusivo de alcohol que los gemelos dicigticos; los nios adoptados procedentes de padres alcohlicos tienen en mayor medida problemas con la bebida que los adoptados cuyos padres no lo son. Con todo, estos factores genticos no se traducen directamente en problemas de alcoholismo, sino en predisposiciones o vulnerabilidades. Se ha vinculado el abuso de alcohol con problemas de hiperactividad en la infancia asociados a una menor disponibilidad de dopamina en circuitos que unen ganglios basases, corteza frontal y cerebelo. Tambin se ha apuntado a la mayor tolerancia gastrointestinal al alcohol. Una persona poco tolerante al alcohol sufrir con mucha intensidad las consecuencias negativas de beber (nuseas, malestar, disforia) y tiene menos probabilidad de repetir ingestas excesivas. 3.- Factores psicolgicos: No existe un perfil de personalidad adictiva capaz de predecir la bebida excesiva. En primer lugar, porque los problemas de bebida constituyen una meta a la que se puede llegar por muchos caminos distintos. Adems, los problemas psicolgicos que acompaan al abuso de alcohol (autoengao, distorsin de la realidad, inmadurez, dependencia o depresin) pueden ser elementos de vulnerabilidad previa o consecuencia del patrn de bebida. Ha habido algunos intentos de determinar la vulnerabilidad psicolgica a los problemas de bebida a partir de la personalidad previa de los sujetos en la infancia y en la adolescencia. Segn este enfoque, los nios prealcohlicos tienden a ser inestables emocionalmente, con baja autoestima, extrovertidos, repulsivos, agresivos, poco tolerantes a la frustracin y con una integracin familiar defectuosa. Tambin los procesos de aprendizaje se han vinculado con el origen del alcoholismo. El alivio de un estmulo emocional desagradable (malestar, dolor, inhibicin social) obtenido mediante una sustancia qumica se aprende con facilidad, sobre todo cuando dicha respuesta recibe la aprobacin de la cultura en la que el sujeto desea integrarse. El aprendizaje social en el hogar desempea un papel muy importante. El consumo de alcohol por parte de los padres y sus actitudes al beber se reflejan en los hijos. Factores de mantenimiento 1.- Motivaciones para beber: Al inducir el alcohol un estado psicolgicamente placentero (euforia, desinhibicin) las personas tienden a repetir esa conducta. A veces el alcohol contribuye al bienestar de la persona. Otras, facilita la reduccin de la ansiedad y el malestar, al menos a corto plazo. Desde la perspectiva del condicionamiento, lo que diferencia a las personas normales de las anmalas, es que en las primeras la bebida est controlada por refuerzos positivos (sabor, euforia, asociacin con comida). En las segundas, por el contrario, lo que controla la conducta son refuerzos negativos (reduccin del aburrimiento y el malestar, olvido de las preocupaciones). Otra diferencia importante entre las personas con problemas de bebida y las que no lo tienen, es que las primeras buscan esencialmente los efectos psicoactivos de la sustancia y no se preocupan de factores como el sabor. En el mantenimiento de la conducta de beber influye tambin fuertemente la secuencia temporal en la que se producen las consecuencias del consumo. Las consecuencias inmediatas de beber son esencialmente placenteras y reforzantes. Sin embargo, los factores negativos (problemas sociales, mala salud) aparecen ms a largo plazo, incluso tras aos de, consumo. 2.- Trastornos duales: La patologa dual se refiere a la comorbilidad entre el abuso de alcohol con otro trastorno del Eje I o II del DSM-IV. Cuando una persona es adicta al alcohol, es muy comn que aparezca otro trastorno. La relacin entre el trastorno clnico y el mantenimiento del alcoholismo adopta tres formas distintas: - El trastorno de personalidad o psiquitrico es un factor de riesgo para la aparicin del abuso de alcohol (Por ejemplo, un trastorno antisocial).

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La psicopatologa modifica el curso de la adiccin. Por ejemplo, la aparicin de una depresin plantea un peor pronstico para la adiccin. La sintomatologa psiquitrica aparece dentro del marco del alcoholismo (por ejemplo, ideas delirantes o de celos).

EL TRATAMIENTO El tratamiento debe basarse en una deshabituacin fsica primero y psicolgica despus. La retirada de la bebida debe ser gradual y no brusca, con apoyo de adecuada asistencia mdica, La forma ms efectiva es la hospitalizacin del sujeto. La desintoxicacin se efecta mediante sedativos de accin corta y tratando de recuperar el estado de hidratacin del individuo, as como una vitaminoterapia y un estado de reposo y descanso. En los casos graves, cuando concurren sntomas psicticos ser necesario el empleo de frmacos antipsicticos como el haloperidol, meleril, etc. La exploracin mdica debe evaluar los deterioros y lesiones orgnicas del alcohlico, realizando, incluso, un test de implicacin alcohlica a fin de evaluar el grado (profundo, serio o moderado) en que se halla el proceso. Los mtodos de tratamiento empleados son variados, abarcando desde la farmacologa a la terapia grupal. Farmacolgicamente se hace empleo de medicamentos aversivos como el disulfiram (antabus) en forma de tabletas o por implantacin que, en caso de ingerir alcohol el sujeto, le provoca una reaccin de nuseas, cefaleas y vmitos. Teraputicamente se ha dicho que los mtodos de terapia tradicional no sirven de mucho, aunque algunas tcnicas grupales (Grupos Synanon) se crearon con esta finalidad de ayuda al drogodependiente. No puede dejar de citarse la labor realizada por los grupos de Alcohlicos Annimos creados por Bill W. en 1935 y con gran auge posterior. Basan su ayuda en un permanente contacto telefnico, anonimato, servicios gratuitos y servicios de apoyo. Las reuniones grupales de Alcohlicos Annimos son de tres tipos: - Abiertas. En las que habla un miembro previamente designado, estimndose, un honor tal designacin y compartir experiencias con los participantes. - Cerradas. Ms adecuadas para grupos de autoayuda en los que se afrontan problemas concretos y particulares que atraviesan los miembros. - De nivel. Son seminarios basados en el denominado "proceso de los 12 pasos" dirigidos por un veterano que tenga, al menos, 8 aos de experiencia. Los aludidos doce pasos configuran un proyecto de cambio de vida, con un inventario de las debilidades propias, los recursos de que dispone el sujeto, rectificacin de conducta frente a las personas afectadas como vctimas por la conducta alcohlica y reconocimiento de la necesidad de ayuda, para el cambio. Ayuda que presta una red de voluntarios para intervencin urgente. Estos grupos teraputicos son dirigidos por paraprofesionales, designndose inicialmente un tutor y consistiendo la tarea bsica en que los miembros reconozcan su condicin de alcohlicos haciendo expreso propsito de cambio. Los objetivos del tratamiento de los comportamientos de adicin pueden ser desdoblados en relacin con el fin perseguido, segn se pretenda alcanzar una situacin de abstinencia o de uso controlado. A.- Objetivo del tratamiento enfocado a la abstinencia. Tratndose de alcanzar la extincin de la adiccin, las tcnicas conductuales aplicables pueden ser de tipo aversivo (real o encubierto), la desensibilizacin sistemtica y la Economa de Fichas. Las tcnicas aversivas han utilizado primordialmente estmulos elctricos, qumicos y simblicos. - El empleo de shok elctrico se ha basado en la utilizacin del paradigma castigo-escape, haciendo la descarga elctrica contingente al consumo de la sustancia y aplicando electrodos en brazos, piernas y dedos del individuo. La intensidad de las descargas se
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adecuar a las condiciones del sujeto y la programacin del tratamiento debe establecer una duracin y el nmero de ensayos ms adecuado por sesin. La terapia de aversin qumica se fundamenta en establecer un condicionamiento entre la captacin perceptiva de la sustancia adictiva (sabor, olor) con la reaccin fisiolgica desencadenada por una sustancia qumica que produzca aversin condicionada. As, se han empleado como aversivos la emetina y la apomorfina que desencadenan vmitos y nuseas, o el anectine cuyos efectos son de parlisis muscular y respiratoria con duracin de unos 60 o 90 segundos. El proceso de aversin simblica (sensibilizacin encubierta) consiste en la asociacin de escenas de adiccin imaginadas con sucesos desagradables o rechazabas por parte del sujeto. El estmulo aversivo suele escogerse mediante el pase de algn cuestionario fbico que ponga de manifiesto el nivel de desagrado que despierta en el paciente. La desensibilizacin sistemtica. En esta tcnica se tiende a manejar los factores emocionales de los sujetos, arrancando del supuesto de que lo que conduce a stos a la adiccin es la ansiedad o la represin de sentimientos o deseos. Por ello, si se consigue confrontar a la persona frente a tales estmulos sin necesidad de buscar evasin en el consumo de alcohol o droga, se puede alcanzar la extincin de la conducta adictiva.

El entrenamiento asertivo puede ser particularmente til en el mbito familiar y como apoyo. - La Economa de fichas produce buenos resultados en su aplicacin en cuanto permite reforzar adecuadamente cualquier esfuerzo o superacin llevado a cabo por el sujeto en sus intentos por superar la adiccin. Su empleo suele hacerse en combinacin con otras tcnicas. B.- Objetivo del tratamiento enfocado a la bebida controlada. A veces el tratamiento tiene como objetivo no la extincin de la adiccin, sino un control del consumo por parte del sujeto. A fin de alcanzar dicho control las tcnicas ms utilizadas son: - Entrenamiento discriminativo mediante terapia aversiva: Mediante un procedimiento de feed-back se entrena al sujeto para que aprenda a discriminar el nivel de ingestin o consumo de la sustancia indeseada y una vez que se alcanza un aceptable nivel de discriminacin se utiliza un estmulo de shock (generalmente descarga elctrica) cada vez que el individuo rebasa los limites tolerables sobre los que ya posee autoinformacin (por ejemplo, en el caso del alcohol entre un 0,50 y 0,65%). - Instrucciones y feed-back. En este caso se ensea al sujeto a un consumo controlado mediante la tcnica de irle instruyendo sobre el nivel que va alcanzando y para que tal informacin le sirva de retroalimentacin cognitiva. El mtodo puede ser til si se implican en l personas prximas e inmersas en el circulo conductual del adicto que puedan efectuar dicha tarea de instruccin. - Contratos de contingencias: HUNT y AZRIN planificaron la aplicacin de contratos conductuales en marco comunitario al considerar que para la eficacia del tratamiento ste debe aplicarse en su medio natural. Con tal fin disearon un programa comunitario de reforzamiento contractual en el que si el individuo perda el control de consumo le eran retirados los refuerzos familiares, sociales y laborales; en cambio, mientras el comportamiento estaba bajo control, se le facilitaba un fuerte apoyo dentro de clubs recreativos y refuerzos econmicos. - Programas de terapia individualiza: SOBELL y SOBELL han planificado un tratamiento complejo que se considera de los mejor diseados para someter a control las conductas de adiccin. Se inicia mediante grabaciones audiovisuales de la conducta del individuo en estado sereno y en estado de adiccin, a continuacin se lleva a cabo un programa de moldeamiento de conducta al propio tiempo que se instrua al sujeto en otras conductas alternativas. Una vez conseguidos estos objetivos se planificaba una labor de seguimiento en el que se contacta con la persona cada tres o cuatro semanas y cada dos meses se requeran informes hospitalarios y judiciales. Los resultados dieron un porcentaje de xito del 85% frente al 42% registrado en el grupo de control.
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TEMA 7: Prevencin y tratamiento de las drogodependencias PROFESOR: Francisco Snchez TCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROGRAMAS.

Entre el cuadro multidisciplinar de tcnicas utilizables en el tratamiento de las adicciones, adems de las tcnicas y mtodos farmacolgicos, tenemos: - Tcnicas de terapia de modificacin de conducta. - Tcnicas psicoreputicas individuales, grupales y familiares. A.- Las tcnicas de terapia de modificacin de conducta. Tambin en terapia conductual se han empleado tratamientos de condicionamiento aversivo, con descargas elctricas, sustancias qumicas como la apomorfina o sensibilizacin encubierta. Aunque bastante usados en la dcada de los setenta, hoy estn bastante abandonados por la fuerte reaccin que suscitaron. a. En la sensibilizacin encubierta se emparejan una serie de escenas elegidas e imaginadas por el sujeto, relacionadas con el consumo de la sustancia indeseada, con otra serie de escenas, tambin encubiertas, de contenido desagradable o nauseabundo. En algunos supuestos este condicionamiento aversivo se lleva a sus mayores extremos (terapia implosiva). b. La extincin condicionada de la que, concretamente, se ha hecho empleo con sujetos alcohlicos consiste en la presentacin ante el sujeto de situaciones estimulares de consumo sin permitir que obtenga el reforzamiento de la ingesta o, incluso, combinando un mecanismo de desvanecimiento en que la sustancia indeseada se va sustituyendo por otro elemento (V.g.: un refresco en vez de alcohol). De ese modo se va alcanzando la extincin de la motivacin del individuo. c. Los contratos de contingencia constituyen un elemento casi imprescindible en el tratamiento de drogodependientes, dada su incapacidad de propositividad conductual y el frecuente incumplimiento de promesas y obligaciones. Los pactos escritos deben estipular el cuadro de conductas a reforzar y los reforzadores positivos o negativos que entrarn en juego ante las contingencias previstas. Con ello se intenta incrementar la motivacin participante del sujeto en el programa y se le obliga a mantener la abstinencia. d. Las tcnicas de relajacin son de gran utilidad, habida cuenta de que la mayora de las secuelas de dependencia psicolgica conllevan serios problemas de ansiedad flotante y depresin que pueden ser combatidos mediante, entrenamiento en tcnicas de relajacin. e. Las tcnicas de terapia cognitivo-conductual. Segn Garrido Genovs ofrecen un cuadro complementario de tratamiento de gran eficacia. Entre ellas destaca el empleo de las siguientes: - Desarrollo de habilidades de afrontamiento. En que el sujeto aprende respuestas alternativas y a crear pensamientos o imgenes de confrontacin. Suele administrarse, a veces, en modalidad de densibilizacin sistemtica formando una tabla de "situaciones de peligro" jerarquizado, aprendiendo el individuo a emplear los pensamientos, relajacin, etc. que ha aprendido. - Tcnicas de autocontrol. Empleadas para hacer frente a los pensamientos negativos y a la agitacin emocional que conllevan. Se ensea al toxicmano a discriminar las situaciones de riesgo y tcnicas de conducta o cognitivas para evitaras. As, cuando no pueda adoptar conductas de escape, acudir a las tcnicas cognitivas que ha aprendido. - El entrenamiento en asertividad. Suele combinarse con el entrenamiento en habilidades sociales. Consiste en una serie de tcnicas para afrontar las presiones al consumo, manteniendo la propia decisin y autorrefuerzo, sin necesidad de hacer empleo de conductas aversivas para los dems. El uso del rol-playing, de las

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autoinstrucciones, de la retroalimentacin reforzante o la prctica en vivo resultan adecuados para ello. La resolucin de problemas. Es una tcnica, cognitiva que permite al drogodependiente bsqueda de alternativas ante las situaciones problemticas de estimulacin al consumo. El toxicmano adquiere rigidez de sets perceptivos y estrechez ilativa del pensamiento con pobreza de raciocinio, por lo que es preciso reactivar su potencialidad de anlisis situacional, planteamiento de soluciones, selectividad de las elecciones y comprobacin de la misma y sus resultados.

B.- Psicoterapia individual, grupal y familiar. a. La psicoterapia individual. Se ha empleado, sobre todo, con los consumidores de opiceos por ser los que arrastran mayores perturbaciones de personalidad. Sin embargo los profesionales discuten su utilidad ya que es muy elevado el porcentaje de abandono, el tratamiento requiere mucho tiempo (que el drogadicto no soporta) y la exigencia de asumir responsabilidades -esencial en la terapia- resulta muy difcil de admitir para este grupo de personas en que, precisamente, la huida de las propias responsabilidades les lleva, frecuentemente, a la droga. b. La psicoterapia de grupo. Ha sido, probablemente, la ms utilizada. Baste recordar que algunas modalidades de los grupos de confrontacin, como son los grupos Synanon, tuvieron su origen en el tratamiento de drogodependiencias. Las tcnicas empleadas han sido variadas, dependiendo de las nuevas corrientes tericas, As, se han usado grupos de discusin (de los de ms frecuentes uso teraputico), de entrenamiento en habilidades, grupos de encuentro, etc. La eficacia de la terapia grupal, todos coinciden en que es muy difcil de evaluar, y muchos ponen en duda su efecto real a largo plazo, En cualquier caso hay que reconocer que propiciar, al menos un enriquecimiento de su capacidad de interaccin social y una mejora de sus habilidades interpersonales, a la vez que propicia al drogadicto sensacin de apoyo y comprensin. c. La psicoterapia familiar. Ha adquirido un gran auge desde los aos 80. Se considera que la familia es, muy frecuentemente, origen etiolgico de la problemtica que arrastra -sobre todo a los jvenes- al consumo de drogas, por lo que ningn tratamiento tendr xito en su generalizacin, si, a su vez, dicho grupo familiar no recibe un aprendizaje e instruccin sobre la problemtica del drogodependiente. Exige una sincera motivacin en la familia o en las personas significativas que entren en la terapia. Adems, complementariamente se han empleado. - Actividades formativas. Educacin reglada en sus distintos niveles. Actividades culturales varias, y otras no regladas. - Talleres ocupacionales. Diferentes actividades manuales y artsticas que pretenden una ocupacin del tiempo como alternativa al consumo. - Deportes. Mejorando la forma fsica y de establecimiento de nuevas relaciones sociales. -------------

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