PRESENTASI KASUS

I.

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan : Tn.S : 6o tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Bojong Wetan : 29 Maret 2012 : 29 Maret 2012

II. Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan : Nyeri saat BAK : benjolan pada perut kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 1 bulan SMRS. Gejala gangguan berkemih yang dirasakan pasien terutama dilubang saluran kemih pasien. Pasien awalnya merasa sulit saat ingin BAK, pasien harus mengedan untuk mengeluarkan air kemih. Saat BAK berwarna jernih. Pasien mengeluh terdapat benjolan pada perut kanan bawah. Pasien mengatakan benjolan sudah 4 th. Benjolan lunak, batas tidak tegas, tidak merah, tidak nyeri saat di tekan. Pasien belum pernah mengobati keluhannya ini. Keluhan demam, pancaran urin bercabang, menetes, keluar batu saat berkemih, air kemih berwarna merah, sulit menahan BAK disangkal. Riwayat keluarga menderita keganasan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumya disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Vital sign : TD : 180/100 mmHg Nadi : 116 x/menit RR : 24 x/ menit S : 37,1 C

Kepala : normocephal Mata : conjunctiva tidak anemis dan tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Thoraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung normal : BJ I-II reguler, murmur -, gallop : pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris
3

Palpasi

: fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Palpasi : tampak datar : supel , NT/NL/NK : -/-/-

Perkusi: tympani Auskultasi : bising usus +

Ekstremitas atas : edema -/-, sianosis -/Ekstremitas bawah : edema -/-, sianosis -/-

Status lokalis : Pemeriksaan colok dubur : -

Tonus sfingter ani normal Mukosa rektum licin. Teraba prostat membesar dengan konsistensi kenyal, simetris, puncak prostat teraba.

IV.

Pemeriksaan Penunjang
-

Lab darah rutin

Hb : 11,1 g/dl
4

Ht : 34,5vol% Leukosit : 18.900/l Trombosit : 243.000/ l Lymfosit : 2,5 RBC : 4,12 x 106 MCV : 83,7 MCH :26,9 MCHC : 32,2

Ureum : 51,8 Kreatinin : 0,95 Asam urat : 5,6

GDS : 122

Fungsi Hati SGPT : 28 SGOT : 114

Fungsi Ginjal

HbSAg : 0,325

Rontge : Thorax : Kesan : Pembesaran Jantung Tanpa Bendungan Paru Tidak tampak TB paru aktif Foto BNO : Kesan : Tidak tampak urolithiasis opak Spondilosis V.L 3 Destruksi dengan gambaran lesi sklerotik pada corpus V.L 4 disertai dengan penyempitan discus intrevertebralis L 4-5 e.c spondilitis ? Bayangan radio opak pada os ileum kiri e.cbone island V. Diagnosis banding

1. Benign Prostatic Hiperplasia

5

2. Karsinoma Prostat 3. Urolitiasis 4. Striktur urethra VI. Diagnosis kerja Benign prostatic hiperplasia VII.
-

Penatalaksanaan

Konservatif : Analgetik Antibiotik

Intervensi : Prostatektomi terbuka

VIII. Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

Benign Prostatic Hyperplasia

DEFINISI Pembesaran Prostat Jinak (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) adalah pertumbuhan jinak pada kelenjar prostat, yang menyebabkan prostat membesar. Pembesaran prostat sering terjadi pada pria datas 50 tahun.

ANATOMI DAN FISIOLOGI PROSTAT Kelenjar prostat terletak di bawah kandung kemih dan mengelilingi / mengitari uretra posterior dan disebelah proximalnya berhubungan dengan buli- buli, sedangkan bagian distalnya kelenjar prostat ini menempel pada diafragma urogenital yang sering disebut

sebagai otot dasar panggul. Kelenjar ini pada laki- laki dewasa kurang lebih sebesar buah kemiri atau jeruk nipis. Ukuran, panjangnya sekitar 4 - 6 cm, lebar 3 - 4 cm, dan tebalnya kurang lebih 2 - 3 cm. Beratnya sekitar 20 gram. Prostat terdiri dari : Jaringan Kelenjar 50 - 70 % Jaringan Stroma (penyangga) Kapsul/Musculer Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang banyak mengandung enzym yang berfungsi untuk pengenceran sperma setelah mengalami koagulasi (penggumpalan) di dalam testis yang membawa sel-sel sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat akan bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel sel sperma yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra. Jumlah cairan yang dihasilkan meliputi 10 30 % dari ejakulasi. Kelainan pada prostat yang dapat mengganggu proses reproduksi adalah peradangan (prostatitis). Kelainan yang lain sepeti pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih berperanan pada terjadinya gangguan aliran kencing. Kelainan yang disebut belakangan ini manifestasinya biasanya pada laki-laki usia lanjut.

ETIOLOGI Penyebab yang pasti dari terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia sampai sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi hanya 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya Benigne Prostat Hyperplasia yaitu testis dan usia lanjut. Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya Benigne Prostat Hyperplasia antara lain : 1. Hipotesis Dihidrotestosteron (DHT) Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen akan menyebabkan epitel dan stroma dari kelenjar prostatmengalami hiperplasia.

2. Ketidak seimbangan estrogen testoteron Dengan meningkatnya usia pada pria terjadi peningkatan hormon Estrogen dan penurunan testosteron sedangkan estradiol tetap. yang dapat menyebabkan terjadinya hyperplasia stroma. 3. Interaksi stroma - epitel Peningkatan epidermal gorwth faktor atau fibroblas gorwth faktor dan penurunan transforming gorwth faktor beta menyebabkan hiperplasia stroma dan epitel. 4. Penurunan sel yang mati Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel dari kelenjar prostat. 5. Teori stem cell Sel stem yang meningkat mengakibatkan proliferasi sel transit.

Kelenjar prostat mengeliling uretra (saluran yang membawa air kemih keluar dari tubuh), sehingga pertumbuhan pada kelenjar secara bertahap akan mempersempit uretra. Pada akhirnya aliran air kemih mengalami penyumbatan. Akibatnya, otot-otot pada kandung kemih tumbuh menjadi lebih besar dan lebih kuat untuk mendorong air kemih keluar. Jika seorang penderita BPH berkemih, kandung kemihnya tidak sepenuhnya kosong. Air kemih tertahan di dalam kandung kemih, sehingga penderita mudah mengalami infeksi dan membentuk batu. Penyumbatan jangka panjang bisa menyebabkan kerusakan pada ginjal. Pada penderita BPH, pemakaian obat yang mengganggu aliran air kemih (misalnya antihistamin yang dijual bebas) bisa menyebabkan penyumbatan.

GEJALA Syndroma Prostatisme dibagi menjadi dua yaitu : 1. Gejala Obstruktif yaitu : a. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika. b. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena

ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika sampai berakhirnya miksi.

10

c. Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing. d. Pancaran lemah : kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra. e. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.

2. Gejala Iritasi yaitu : a. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan. b. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (Nocturia) dan pada siang hari. c. Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing. Derajat Benigne Prostat Hyperplasia Benigne Prostat Hyperplasia terbagi dalam 4 derajat sesuai dengan gangguan klinisnya : 1. Derajat satu, Keluhan prostatisme ditemukan penonjolan prostat 1 2 cm, sisa urine kurang 50 cc, pancaran lemah, necturia, berat + 20 gram. 2. Derajat dua, Keluhan miksi terasa panas, sakit, disuria, nucturia bertambah berat, panas badan tinggi (menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba, sisa urine 50 100 cc dan beratnya + 20 40 gram. 3. Derajat tiga, Gangguan lebih berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih

11

100 cc, penonjolan prostat 3 4 cm, dan beratnya 40 gram. 4. Derajat empat, Inkontinensia, prostat lebih menonjol dari 4 cm, ada penyulit keginjal seperti gagal ginjal, hydroneprosis.

Gejala awal timbul jika prostat yang membesar mulai menyumbat aliran air kemih. Pada mulanya, penderita memiliki kesulitan untuk memulai berkemih. Penderita juga merasakan bahwa proses berkemihnya belum tuntas. Penderita menjadi lebih sering berkemih pada malam hari (nokturia) dan jika berkemih harus mengedan lebih kuat. Volume dan kekuatan pancaran berkemih juga menjadi berkurang dan pada akhir berkemih air kemih masih menetes. Akibatnya kandung kemih terisi penuh sehingga terjadi inkontinensia uri (beser). Pada saat penderita mengedan untuk berkemih, vena-vena kecil pada uretra dan kandung kemih bisa pecah sehingga pada air kemih terdapat darah. Penyumbatan total menyebabkan penderita tidak dapat berkemih sehingga penderita merasakan kandung kemihnya penuh dan timbul nyeri hebat di perut bagian bawah.

12

Jika terjadi infeksi kandung kemih, akan timbul rasa terbakar selama berkemih, juga demam. Air kemih yang tertahan di kandung kemih juga menyebabkan bertambahnya tekanan pada ginjal, tetapi jarang menyebabkan kerusakan ginjal yang menetap.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya infeksi). Biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesifik prostat atau PSA).

13

Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Jika terjadi peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat. Untuk mengukur jumlah air kemih yang tersisa di dalam kandung kemih setelah penderita berkemih, dilakukan pemasangan kateter atau penderita diminta untuk berkemih ke dalam sebuah uroflometer (alat yang digunakan untuk mengukur laju aliran air kemih). Dengan menggunakan USG, bisa diketahui ukuran kelenjar dan ditentukan penyebab terjadinya BPH. Kadang dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra untuk mengetahui penyebab lainnya dari penyumbatan aliran air kemih. Untuk mengetahui adanya penyumbatan aliran air kemih bisa dilakukan pemeriksaan rontgen IVP. Analisa air kemih dilakukan untuk melihat adanya darah atau infeksi.

14

PENGOBATAN Obat-obatan 1. Alfa 1-blocker. Contohnya doxazosin, prazosin, tamsulosin dan terazosin. Obat-obat tersebut menyebabkan pengenduran (relaksasi) otot-otot pada kandung kemih sehingga penderita lebih mudah berkemih.
2. Finasterid

Finasterid menyebabkan berkurangnya kadar hormon prostat sehingga memperkecil ukuran prostat. Obat ini juga menyebabkan meningkatnya laju aliran air kemih dan mengurangi gejala. Tetapi diperlukan waktu sekitar 3-6 bulan sampai terjadinya perbaikan yang berarti. Efek samping dari Finasterid adalah berkurangnya gairah seksual dan impotensi.
3. Obat lainnya. Untuk mengobati prostatitis kronis, yang seringkali menyertai BPH,

diberikan antibiotik. 4. Fitoterapi Penggunaan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk terapi BPH akhir-akhir ini menjadi populer. Beberapa tumbuhan yang digunakan antara lain saw palmetto berry, kulit kayu tumbuhan Pygeum africanuum, akar Echinacea purpurea dan Hypoxis rooperi, serta ekstrak serbuk sari. Mekanisme dari fitoterapi ini sebagian besar tidak diketahui dan belum dilakukan uji coba mengenai efektivitas dan keamanan dari penggunaan obatobatan ini.

15

Pembedahan Pembedahan biasanya dilakukan terhadap penderita yang mengalami: - inkontinensia uri - hematuria (darah dalam air kemih) - retensio uri (air kemih tertahan di dalam kandung kemih) - infeksi saluran kemih berulang. Pemilihan prosedur pembedahan biasanya tergantung kepada beratnya gejala serta ukuran dan bentuk kelenjar prostat.

1. TURP (trans-urethral resection of the prostate)

TURP adalah sebuah operasi yang dimaksudkan menghilangkan bagian dari prostat yang menekan urethra. TURP adalah sebuah prosedure endoscopic dimana dapat dilihat secara langsung bagian yang akan di resected, dilakukan pada Benigna prostat hipertropi (BPH) atau dengan istilah lain benigna prostat Enlargement (BPE), Pada prosedur ini dimasukan alat melalui urethra.BPH adalah kelanjar prostat yang mengalami pembesaran sehingga pembesaran ini dapat menyebabkan penekanan pada urethra, yang menyebabkan aliran urin dari bladder akan terganggu. bila di biarkan

16

akan menyebabkan penyumbatan, yang pada akhirnya akan menybabkan hidronefrosis; resiko terjadi kegagalan ginjal tinggi. Diindikasikan bahwa seseorang mengalami BPH adalah adanya gejala-gejala berikut di bawah ini: 1. meningkatnya frekuensi buang air kecil 2. kesulitan memulai buang air kecil 3. aliran urin pelan 4. berhenti sebentar di tengah aliran 5. dribbling setelah urination 6. tiba-tiba ada keinginan kuat untuk BAK 7. perasaan tidak komplit (ada sisa urin di bladder) setelah BAK 8. Nyeri atau burning selama BAK Pemeriksaan fisik dan beberapa investigation perlu dilakukan diantaranya: 1. DRE (digital rectal examination), pemeriksaan ini direkomendasaikan dilakukan setiap tahun pada laki-laki dengan usia > 50 tahun. 2. PSA (prostat spesific antigen) test. PSA adalah sebuah protein yang di hasilkan oleh cell prostat. PSA diketahui meningkat pada cancer prostat, dan ada kecenderungan meningkat pada usia tua, sehingga kecenderungan pula pada usia tua untuk munculnya kelainan ini.
3. Rectal ultrasound dan prostat biopsi. jika ada kecurigaan adanya tumor pada prostat,

maka dokter mungkin akan melakukan pemeriksaan ini. pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan melalui rectum direct wave sound pada prostat, dimana gambaran apakah ada tumor atau tidak dapat dilihat pada sebuah screen. Dokter juga dapat menggunakan ultrasoun image sebagai guide dalam biopsi.

17

4. Urin flow study (Uroflowmetre). adalah sebuah pemeriksaan untuk mengukur seberapa cepat aliran urin. 5. Cystoscopy. pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan sebuah tube melalui urethra, alat ini dilengkapi dengan lensa, light sistem, sehingga memudahkan dokter dalam pemeriksaan.

Persiapan TURP: 1. Bila seorang perokok maka harus berhenti merokok beberapa minggu sebelum operasi, untuk menghindari gangguan proses penyembuhan 2. Bila menggunakan obat seperti aspirin dan ibuprofen maka harus berhenti paling tidak 2 minggu sebelu operasi; hal berhubungan dengan bahawa obat tersebut mempengaruhi pembekuan darah 3. Harus diinformasikan tentang kondisi kesehatan; apakan punya medikal atau surgucal history, seperti hipertensi, diabetes, anemia, pernah mengalami operasi apa sebelumnya.., 4. Harus di informasikan tentang obat dan suplemen yang di konsumsi; baik yang ada resepnya dari dokter atau non-resep 5. Pemeriksaan darah routin (CBC, coagulation profile, urinalisis, Xray, CT abdomen) 6. Puasa paling tidak 8 jam sebelum operasi dilakukan TURP dilakukan di bawah general anastesia atau lumbal anastesia dengan sedation, sebuah citoscope dimasukan melalui urethra sampai ke bladder, bladder di isi dengan solution sehingga memudahkan surgeon melihat-memeriksa bagian dari prostat yang membesar, kemudian di masukan surgical loop melalui citoscope untuk meremove bagian yang membesar.

18

dan katater akan dibiarkan sampai beberapa hari. kadang-kadang di pasang irrigation untuk menghindari pembentukan bekuan darah. Obseravasi kesadaran, vital sign, perdarahan, intake output, urination harus dilakukan setelah operasi. Teacing yang perlu di berikan pada pasien TURP dintaranya: 1. Anjuran untuk melakukan Early mobilization setelah operasi 2. Nyeri setelah operasi 3. keberadaaan cateter setelah operasi 4. Melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan kembali keaktivitas normal setelah 4-6 minggu 5. Menghindari mengangakat benda berat dan aktivitas sexual setelah 3-4 minggu 6. Menggunkan obat sesuai dengan resep dari dokter 7. Follow up
2. TUIP (trans-urethral incision of the prostate)

TUIP menyerupai TURP, tetapi biasanya dilakukan pada penderita yang memiliki prostat relatif kecil. Pada jaringan prostat dibuat sebuah sayatan kecil untuk melebarkan lubang uretra dan lubang pada kandung kemih, sehingga terjadi perbaikan laju aliran air kemih dan gejala berkurang. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan, infeksi, penyempitan uretra dan impotensi.
3. Prostatektomi terbuka.

Sebuah sayatan bisa dibuat di perut (melalui struktur di belakang tulang kemaluan/retropubik dan diatas tulang kemaluan/suprapubik) atau di daerah perineum (dasar panggul yang meliputi daerah skrotum sampai anus). Pendekatan melalui

19

perineum saat ini jarangn digunakan lagi karena angka kejadian impotensi setelah pembedahan mencapai 50%. Pembedahan ini memerlukan waktu dan biasanya penderita harus dirawat selama 5-10 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah impotensi (16-32%, tergantung kepada pendekatan pembedahan) dan inkontinensia uri (kurang dari 1%). Pengobatan lainnya yang efektivitasnya masih dalam penelitian adalah hipertermia, terapi laser dan prostatic stents.

Jika derajat penyumbatannya masih minimal, bisa dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut: Mandi air panas Segera berkemih pada saat keinginan untuk berkemih muncul Melakukan aktivitas seksual (ejakulasi) seperti biasanya Menghindari alkohol Menhindari asupan cairan yang berlebihan (terutama pada malam hari) Untuk mengurangi nokturia, sebaiknya kurangi asupan cairan beberapa jam

sebelum tidur Penderita BPH sebaiknya menghindari pemakaian obat flu dan sinus yang dijual bebas, yang mengandung dekongestan karena bisa meningkatkan gejala BPH. 4. Laser prostatekomi

Dengan teknik laser ini komplikasi yang ditimbulkan dapat lebih sedikit, waktu penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang setiap tahunnya. Penggunaaan laser ini telah berkembang pesat

20

tetapi efek lebih lanjut dari pemakaian laser belum diketahui secara pasti.

Terapi Invasi Minimal 1. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) TUNA termasuk dalam teknik minimal invasif yang biasa digunakan pada pasien yang gagal dengan pengobatan medikamentosa, pasien yang tidak tertarik pada pengobatan medikamentosa, atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik ini menggunakan kateter uretra yang didesain khusus dengan jarum yang menghantarkan gelombang radio yang panas sampai mencapai 100oC di ujungnya sehingga dapat menyebabkan kematian jaringan prostat. Pasien dengan gejala sumbatan dan

pembesaran prostat kurang dari 60 gram adalah pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. Kelebihan teknik TUNA dibanding dengan TURP antara lain pasien hanya perlu diberi anestesi lokal. Selain itu angka kekambuhan dan kematian TUNA lebih rendah dari TURP.

2. Transurethral electrovaporization of the prostate Teknik ini menggunakan rectoskop (seperti teropong yang dimasukkan melalui anus) standar dan loop konvensional. Arus listrik yang dihantarkan menimbulkan panas yang dapat menguapkan jaringan sehingga

menghasilkan timbulnya rongga di dalam uretra.

3. Termoterapi

21

Metode ini menggunakan gelombang mikro yang dipancarkan melalui kateter transuretral (melalui saluran kemih bagian bawah). Namun terapi ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui tingkat keefektivitasannya.

4. Intraurethral stents Alat ini dapat bertujuan untuk membuat saluran kemih tetap terbuka. Setelah 4-6 bulan alat ini biasanya akan tertutup sel epitel. Biasanya digunakan pada pasien dengan usia harapan hidup yang minimum dan pasien yang tidak cocok untuk menjalani operasi pembedahan maupun anestesi. Saat ini metode ini sudah jarang dipakai.

5. Transurethral balloon dilation of the prostate Pada tehnik ini, dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006 2. Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004. 3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta :

EGC.2000.
4. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994. 5. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.

6. www.medicastore.com

23