CONCEPTS DE BASE EN MEDECINE COMMUNAUTAIRE

1re Anne mdecine Monastir 2me semestre

Dr Belguith Sriha Asma Dpartement de mdecine communautaire

OBJECTIFS DU COURS
1. Dfinir les concepts de sant et de maladie. 2 numrer les besoins fondamentaux de l'individu. 3. Dcrire l'volution naturelle d'une maladie. 4. Opposer morbidit relle, morbidit ressentie, morbidit

diagnostique et morbidit comportementale.

5. Identifier les facteurs qui influent sur l'tat de sant. 6. Identifier les niveaux d'intervention des trois types de prvention dans l'volution naturelle d'une maladie.

I. INTRODUCTION
tre en bonne sant est un des droits fondamentaux de tout tre humain, sans distinction de race, ides politiques ou conditions socio-conomiques et sociales (Charte des Nations Unies)
Notions de sant et de maladie: Ressentis par

la population dans son ensemble et non pas seulement les professionnels de la sant.

II. LES CONCEPTS DE SANT ET DE MALADIE.

II.1 Dfinition sant :

la sant procure l'absence de douleurs et la possibilit d'accomplir les fonctions du corps . la Rome antique,Cicron.

la sant , c'est la vie dans le silence des organes . Leriche 1936

La sant est un tat de complet bien tre physique, mental et social

et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmit l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) (1946 )

vers la fin des annes 1970 lOMS rclame La sant pour tous en l'an 2000

DFINITION DE LA SANT
Dfinition classique rductrice Dfinition gnreuse mais peu oprationnelle

La sant, cest absence de maladie ou dinfirmit

La sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social

OMS

II.2 DFINITION DE LA MALADIE

La maladie est un processus biologique anormal, explicable et classifiable en fonction de ses causes et de ses mcanismes

Un problme de sant est une souffrance actuelle ou potentielle qui rsulte dun processus perturbant ltat de sant et provoquant un tat de mal-tre

Ces dfinitions ont recours un concept fondamental : la maladie ou le problme de sant est le rsultat dun processus, le produit dune histoire naturelle

Dfinition sant maladie :

Subjective? : elle ne permet pas une mesure

chiffre de la sant.

Quelles mesures choisir ? Quel cart maximum tolrer ?

Plus un individu s'carte de cette moyenne, plus il sera considr comme anormal .

CHOIX DUNE NORME

La normalit est dfinie par une
1.

norme empirique
(ce qui est habituel= normal)

2.

norme statistique
(ce qui est probable = normal)

3.

norme pidmiologique
FRCVX=0 LDL (nl)< 1,6g/l FRCVX=1 LDL (nl)< 1,3g/l

(ce qui nentrane pas de risque=normal)

4.

norme oprationnelle
homme sain, g de 25 ans pas de vaccin de la grippe homme age et ou malade vaccin de la grippe

(labsence de trouble justiciable dun traitement est normal)

III. HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

Les tapes de cette histoire naturelle sont les suivantes :
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.
11.

Sant maximale. Maladie non dtectable. Anomalies d'examens complmentaires sous preuves. Anomalies d'examen complmentaires permanentes. Anomalies cliniques sous preuves. Anomalies cliniques permanentes. Le patient se sent malade. Rpercussion sur le rle social. Rpercussion sur les tches journalires. Rpercussion sur la motilit. Mort.

On peut les rsumer en 5 stades cliniques : . bonne sant . stade de susceptibilit . stade asymptomatique . stade symptomatique clinique . incapacit, gurison, dcs.

Modle de lhistoire naturelle de la maladie

Initiation du processus tiologique

Initiation du processus pathologique

Manifestation clinique de la maladie

Issue finale de la maladie

Atteint lorsque le sujet est expos 1 ou plusieurs Facteur de risque

Stade prclinique Altrations physiopatho prsymptomatiq ues

Stade clinique prcoce La maladie est symptomatique

Stade clinique tardif: Gurison (totale ou non), chronicit ou dcs

Modle de lhistoire naturelle de la maladie

Initiation du processus tiologique Initiation du processus pathologique Manifestation clinique de la maladie Issue finale de la maladie

Phase dinduction

Phase de promotion

Phase dexpression

Phase de latence de la maladie

Dure de la maladie

Maladie aigue Maladie chronique

1. Latence courte, dure courte (grippe) 2. Latence courte, dure longue (syphilis) 3. Latence longue, dure courte (cancer du pancras) 4. Latence longue, dure longue (HTA, diabte type2)

"ILLNESS BEHAVIOR"
Quand l'individu commence avoir des signes, il commence d'abord
1.

par les valuer par rapport ses expriences antrieures et

2.
3.

dcide ou non qu'il a un problme.

Il peut

vouloir l'oublier, en discuter avec ses amis, se traiter lui-mme ou

dcider d'aller voir un mdecin.

Ce comportement est appel "illness behavior",

IV BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS

La dfinition du besoin selon le mdecin: la gense et le dveloppement des maladies, leur manifestation, les moyens de les prvenir, de les gurir ou de les stabiliser. = aspect somatique aspects motionnels

le retentissement sur le comportement

IV BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS

IV.1 Les besoins fondamentaux de l'tre humain

IV.3 BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS: NE SE RENCONTRENT PAS TOUJOURS

ce que les gens expriment

(demande)
leur tat rel

(besoin)

les services de sant qui leur sont proposs

(offre)

Ensemble des sujets malades identifier dans la population Personnes avec symptmes dune maladie particulire

IV.3 Besoin, demande et offre de soins:

Personnes sans symptmes dune maladie particulire

Plaintes relatives aux symptmes

Pas de plaintes (timidit, stocisme, peur, etc.)

Consultation dun mdecin

Pas de consultation dun mdecin (manque de moyens, indiffrence, ne croient pas aux mdecins, etc.)
Maladie non souponne (erreur du mdecin, dclarations du malade, etc.

Maladie souponne

Diagnostic tabli

Diagnostic pas pos (trop tt, trop tard, non confirm,etc.) Cas non rapport (oubli, indiffrence, etc.)

Cas rapport

Les niveaux de soins de sant utiliss par une population > 18 ans durant un mois (Kerr White)
Personnes risques

1000

750
Soins personnels

250
Soins prof. 1re ligne
Admis dans un Hp. rgional

9
1

admis dans un CHU

Selon Lvy :

La morbidit objective ou relle, telle qu'on l'identifierait si toutes les techniques mdicales de diagnostic taient applicables toutes les personnes d'une population. Cette morbidit varie avec le progrs scientifique
et technique ;

La morbidit ressentie par la personne malade (Illness en anglais), indpendamment de ce que constatent les personnes trangres,
professionnelles ou non professionnelles.
La perception de quelque chose d'anormal est tributaire de facteurs individuels et culturels et ne s'accompagne pas forcment d'une demande de soins ;

La morbidit diagnostique qui est celle que le mdecin identifie lorsque le

malade a recours ses services, en mobilisant plus ou moins de moyens d'investigations. Ces deux morbidits correspondent au concept anglais de

disease .
La morbidit comportementale :les rpercussions sociales de ces trois types de morbidit (absentisme, alitement, hospitalisation) sont variables selon les individus selon Lvy (Sickness). Ces diffrentes morbidits ne sont pas toujours superposables

IV. LES DTERMINANTS DE LA SANT

La sant est sous la principale dpendance de l'action mdicale. (point

de vue mdico-centrique)

facteur unique de prservation ou de restauration de l'tat de sant

L'tat des connaissances mdicales et scientifiques et la disponibilit de

ressources.

Nombreux facteurs influent sur la sant des individus et des populations

PLUSIEURS MODLES DE DTERMINANTS DE LA SANT ONT T PROPOSS :

LE CONCEPT DE CAUSALIT ET LE RAISONNEMENT CAUSAL

EN PIDMIOLOGIE

Le modle cologique : triade hte, agent et environnement nonc par Koch (est essentiel pour combattre les maladies infectieuses)
L'environnement change. La capacit de l'agent infecter l'homme, augmente. La rceptivit de l'hte augmente.

Le modle socio-cologique (Mooris en 1975) : remplace l'agent par les facteurs de comportement humain Il reconnat que plusieurs facteurs peuvent influencer l'tat de sant, mais il ne tient pas compte de l'influence du systme de distribution des soins

Le modle holistique : la sant comme une variable dpendante influence par diffrents facteurs ou dterminants Les facteurs biologiques ou endognes Les facteurs relis l'environnement Les facteurs relis aux habitudes de vie Les facteurs relis au systme de soins

 L'tat

de sant d'un individu ou d'une population

un moment donn (t) est le rsultat de l'action de ces diffrents facteurs des moments

diffrents.

MODLE DE LA CAUSALIT EN
PIDMIOLOGIE A lchelle de la population, un ensemble de complexes causals dtermine lapparition dune maladie Ces complexes peuvent avoir un ou plusieurs composants de cause en commun, dans des proportions variables La recherche causale cherche identifier ces composants et dterminer la part de la frquence de la maladie qui est attribuable chacun de ceuxci

MODLE DE LA CAUSALIT EN
PIDMIOLOGIE Cause Facteur dexposition

Facteur dexposition = facteur de risque sil exerce un effet dfavorable (tabac, pollution, obsit,

maigreur,)

Facteur dexposition = facteur de protection sil exerce un effet favorable (scolarisation, mdicament, niveau socio-conomique lev,)

Habitudes de vie

Facteurs biologique

tat de sant

Systme de soins

Environnement

Facteurs biologiques
Les facteurs gntiques L'ge et le sexe L'tat d'immunit

Habitudes de vie
le manque d'exercice physique l'alimentation riche en graisses l'alcoolisme le tabagisme

Systme de soins
l'organisation

du systme de soins :

curatifs (restauration de ltat de sant), prventifs, promotionnel.

Les

qualits requises pour ce systme sont

la disponibilit, la qualit, l'acceptabilit

et

le cot de ce systme .

Environnement

Ce sont tous les facteurs externes l'individu sur lesquels ce dernier a peu ou pas de contrle.
l'environnement physique : eau, air, bruit, radiations l'environnement social et psychologique : surpeuplement, l'isolement, les changements sociaux rapides peuvent contribuer l'homicide, le suicide,le stress...

Les facteurs qui, directement ou indirectement, influent sur la sant des individus et des populations
Facteurs sanitaires Etat des connaissances mdicales et nutritionnelles possibilit d application Facteurs (personnel - quipement) gographiques - Richesses naturelles - Climat - Communications
Promotion, protection et rcupration de la sant physique, mentale et sociale

Facteurs politiques - Planification conomique et sociale - Lgalisation sanitaire (coordination des sectorielles) - Aide internationale

Facteurs dmographiques - Rpartition des populations par ge - Politique gouvernementale devant la planification familiale Facteurs psychoculturels - Concentration urbaine et - Scolarisation dssimination rurale - Mentalit des populations devant - Migration les problmes sanitaires - Coutumes, croyances, traditions

Facteurs socio-conomique - Habitat - Urbanisation et amnagement rural - Mode de vie - Situation de l emploi

Mean annual death rates from whooping cough in children under 15 years, England and Wales, 1860-1960 D e a t h r a t e s p e r 1 0 0 0 0 0 0

1500

1000 B. Pertussis Identified

500

Vaccine

Antibiotics

1860

1880

1900

1920

1940

1960

coqueluche

Gueddana, Ben Acha, et Jarraya (9), dans une enqute effectue en 1984-1985,
Taux de mortalit infantile (nombre annuel de dcs d'enfants gs de moins d'un an, pour 1 000 naissances vivantes) Valeur

Selon le milieu de rsidence :

-urbain -rural -Tunisie entire

32,2 %o 68,5 %o 51,6 %o 29,9 %o 36,2 %o 30,3 %o 53,4 %o 49,2 %o 28,8 %o 41,0 %o 70,4 %o 65,1 %o 51,8 %o 28,2 %o 63,6 %o 32,6 %o

Selon la commune :

-Grandes villes -Communes moyennes -Petites communes

Selon le sexe :
-Garons -Filles

Selon la catgorie socio-professionnelle du pre :

-Cadres suprieurs ou moyens, exploitants agricoles, professions librales (revenu lev) -Salaris, employs, ouvriers, (revenu moyen) -Journaliers, chmeurs, inactifs (revenu faible)

Selon l'instruction du pre :

-Analphabte -Niveau primaire -Niveau secondaire ou suprieur

Selon l'instruction de la mre :

-Analphabte -Instruite

V. LES NIVEAUX DE PREVENTION

La prvention correspond l'ensemble des mesures visant viter ou rduire le nombre et la gravit des maladies ou des accidents. L'organisation mondiale de la sant distingue 3 types de prvention :

* la prvention primaire * la prvention secondaire * la prvention tertiaire

Modle de lhistoire naturelle de la maladie

Initiation du processus tiologique Initiation du processus pathologique Manifestation clinique de la maladie Issue finale de la maladie

Phase dinduction

Phase de promotion

Phase dexpression

Empcher lexposition 1 FR ou en limiter les consquences

Prvention primaire

Enrayer lvolution du processus pathognique

Limiter les consquences de la maladie

Prvention secondaire

Prvention tertiaire

LA PRVENTION PRIMAIRE
Comprend tous les actes destins diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc rduire le risque d'apparition de nouveaux cas.

Intervenir avant la survenue de l'altration ou du dsordre en cherchant empcher le dysfonctionnement.

Elle fait appel des mesures de prvention individuelles (hygine corporelle, alimentation, activit physique , vaccination), et collectives (distribution d'eau potable, salubrit de l'alimentation, hygine de l'habitat et du milieu de travail).

LA PRVENTION SECONDAIRE

Comprend, tous les actes destins diminuer la prvalence

d'une maladie dans une population, donc rduire la dure

d'volution de la maladie.

Intervenir aprs l'apparition de l'altration organique ou du

dsordre mtabolique responsables du dysfonctionnement

mais avant l'apparition des symptmes en cherchant courter l'volution de la maladie et empcher les

complications d'apparatre.

Elle prend en compte le dpistage prcoce et le traitement des premires atteintes.

Ce dpistage peut se raliser de deux manires :

lorsque le malade se prsente spontanment au service

de sant, on parle de dpistage passif ;

lorsque le personnel de sant prend linitiative du dpistage, on parle de dpistage actif.

Intervenir une fois la maladie dclare en traitant efficacement. Cest le stade le couramment observ en mdecine : cest le stade de la mdecine curative.

LA PRVENTION TERTIAIRE :

Comprend tous les actes destins diminuer la prvalence des incapacits chroniques ou des rcidives dans une population, donc rduire au maximum les invalidits fonctionnelles conscutives la maladie.

Lorsque la maladie aboutit des squelles

responsables dun ventuel handicap (la prvention des

rechutes cardiaques du rhumatisme articulaire aigu par la pnicillinothrapie retard)

Cette conception tend la prvention au domaine de la radaptation,

elle cherche favoriser la rinsertion professionnelle et sociale.

Connaissance du mdecin, volution de la maladie Absente ------------------------------------> Prsente Ressenti du patient I prvention primaire Action mene pour viter ou supprimer la cause d'un problme de sant d'un patient ou d'une population avant son mergence (ex ; vaccination) IV prvention quaternaire action mene pour identifier un patient ou une population risque de surmdicalisation, le protger d'interventions mdicales invasives, et lui proposer des procdures de soins thiquement et mdicalement acceptables II prvention secondaire: Action mene pour prvenir un stade prcoce le dveloppement d'un problme de sant d'un patient ou d'une population en rduisant sa dure ou sa progression (ex ; dpistage de l'hypertension). III prvention tertiaire Action mene pour rduire l'effet et la prvalence d'un problme de sant chronique d'une personne ou d'une population en minimisant le handicap fonctionnel induit par un problme de sant aigu ou chronique (ex ; prvention des complications du diabte)

se vit bien portant

se vit malade

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

II.2 DFINITION LA MALADIE

un malajustement ou une dfaillance des mcanismes d'adaptation de l'organisme et un manque de raction aux stimuli auxquels il est expos (M. Jenicek et R. Clroux).

Le

passage de l'tat de sant celui de maladie se fasse avec transition (dans la plus part des cas) Selon Donabedian, on peut dcrire une histoire naturelle de la maladie , qui est un schma du passage progressif de l'tat de sant maximale celui de mort.