PERUBAHAN FISIOLOGIS KALA I PERSALINAN

Perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan : 1. Keadaan segmen atas dan bawah rahim pada persalinan : a. Hamil lanjut uterus terdiri atas dua bagian yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang dibentuk oleh istmus uteri. b. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas : (1) Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi (Retraksi) (2) Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur-angsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim (SBR) (3) Sebagian dari isi rahim keluar dari segmen atas dan diterima oleh segmen bawah (4) Jadi segmen atas makin lama makin mengecil sedangkan segmen bawah makin diregang dan makin tipis dan isi rahim sedikit demi sedikit pindah ke segmen bawah (5) Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis maka batas antara segmen atas dan bawah menjadi jelas lingkaran retraksi yang fisiologis (6) Kalau segmen bawah sangat diregang maka lingkaran retraksi lebih jelas dan naik mendekat pusat ----lingkaran retraksi yang patologis / lingkaran bandle 2. Perubahan bentuk rahim a. Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun muka belakang berkurang. b. Hal di atas dapat terjadi karena ukuran melintang berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutup atas anak tertekan pada fundus sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam PAP. 3. Perubahan pada serviks a. Agar bayi dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. b. Pembukaan dari serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks ini biasnya didahului oleh pendataran dari serviks. c. Pendataran serviks adalah : pendekatan dari kanalis servikalis berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. d. Pembukaan dari serviks adalah pembesaran dari OUE yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter menjadi lubang yang dapt dilaui anak kira-kira 10 cm diameternya. 4. Perubahan vagina dan dasar panggul a. Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yang sejak kehamilan mengalami

perubahan sedemikian rupa, sehingga dapat dilalui oleh anak. b. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. c. Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva mengahadap ke depan atas. Dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka. 5. Tekanan Darah a. TD meningkat selama_kontraksi (sistolik rata-rata naik 15 (10-20) mmHg. 5-10 mmHg). Antara kontraksi, TD kembali normal pada level sebelum persalinan. b. Rasa sakit, takut, dan cemas juga akan meningkatkan TD c. Ada beberapa faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi, diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer. Timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat dan frekuensi denyut nadi melambat. Pada tahap pertama persalinan kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik dengan rata-rata 15 ( 10-20) mmHg dan kenaikan diastolik dengan rata-rata 5-10 mmHg. Oleh karena itu, pemeriksaan tekanan darah di anatara kontraksi memberi data yang lebih akurat. Akan tetapi, baik tekanan sistolik maupun diastolik akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita yang memang memiliki resiko hipertensi kini resikonya meningkat untuk mengalami komplikasi, seperti perdarahan otak. 6. Metabolisme Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob meningkat secara berangsur. Ditandai dengan peningkatan suhu, Nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang. Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur disebabkan karena kecemasan, dan aktivitas otot skeletal. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang. 7. Suhu Tubuh a. Meningkat selama persalinan terutama selama dan segera setelah persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,5 C-1 C b. Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh agak sedikit meningkat selama persalinan terutama selama dan segera setelah persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,5O C 1OC. 8. Detak Jantung a. Detak jantung secara dramatis.naik selama kontraksi b. Antara kontraksi sedikit mcningkat dibandingkan sebelum persalinan Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan. Ibu harus diberitahu bahwa ia tidak boleh melakukan manuver valsava (menahan napas dan menegakkan otot abdomen) untuk mendorong selama tahap kedua. Aktivitas ini meningkatkan tekanan entratoraks, mengurangi aliran balik vena dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan tekanan darah meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama ibu melakukan manuver valsava, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini pulih kembali saat wanita menarik napas.

9. Pernafasan a. Terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan dianggap normal b. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkologis Sistem pernafasan juga beradaptasi. Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (karbondioksida menurun), Pada tahap kedua persalinan. Jika ibu tidak diberi obat-obatan, maka ia akan mengkonsumsi oksigen hampir dua kali lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen. 10. Perubahan pada Ginjal a. Poliuria b. Peningkatan filtrasi glomelurus dan peningkatan aliras plasma ginjal c. Proteinuria yang sedikit dianggap biasa d. Pada trimester ke dua, kandung kemih menjadi organ abdomen. Apabila terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi dan rasa malu. Proteinuria +1 dapat dikatakan normal dan hasil ini merupakan respons rusaknya jaringan otot akibat kerja fisik selama persalinan. Poliuria sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi dalam glomerulus, dan peningkatan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit dianggap normal dalam persalinan. 11. Perubahan Gastrointestinal a. Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat berkurang b. Pengurangan getah lambung berkurang c. Pengosongan lambung menjadi sangat lambat d. Mual muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala I Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna wanita. Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi dan sebagai respons emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, motilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita sering kali merasa mual dan memuntahkan makanan yang Belum dicerna sebelum bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks lengkap. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan. Bidan dapat meraba tinja yang keras atau tertahan pada rektum. Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang menyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi sampai mencapai akhir kala I. 12. Perubahan Hematologi Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gr/100 ml, selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salin kecuali ada perdarahan postpartum.

PERSALINAN / PARTUS Didefinisiskan sebagai suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dauterus

melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus normal / partus biasa adalah proses bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan Partus abnormal adalah proses bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan seksio sesaria. SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan. KEBERHASILAN SUATU PERSALINAN PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR P UTAMA 1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. 2. Passage Keadaan jalan lahir 3. Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor)

(ditambah dengan faktor-faktor P lainya : Psikologi, Penolong dan Posisi). Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. HIS / KONTRAKSI UTERUS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat dari : 1. Kerja hormon oksitosin 2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His dikatakan baik dan ideal apabila : 1. 2. 3. 4. 5. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah : 1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri 2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Hal yang penting dinilai mengenai His adalah : 1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit) 3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN Kala 1 : disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap Kala 2 : disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayi Kala 3 : disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasenta Kala 4 : merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk observasi KALA 1 PERSALINAN :

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu : 1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. 2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)

Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 : 1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). KALA 2 PERSALINAN :

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida 1,5 jam, dan multipara 0,5 jam.

Sifat His : Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Peristiwa penting pada Kala 2 : 1. 2. 3. 4. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis) Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) : 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki. KALA 3 PERSALINAN :

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). KALA 4 PERSALINAN : Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kontraksi uterus harus baik Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap Kandung kencing harus kosong Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma esume keadaan umum ibu dan bayi.