1. Klasifikasi TMD a.

Disfungsi dan Nyeri Miofasial (DNM/MPD) Merupakan penyebab paling umum dari nyeri dan terbatasnya fungsi mastikasi pada pasien. Sumber nyeri dan disfungsinya berasal dari otot, dengan otot mastikasi mengalami tenderness dan nyeri sebagai hasil dari fungsi otot yang abnormal atau hiperaktivitas. Fungsi otot abnormal tersebut seringkali berhubungan dengan clenching atau bruxism. Penyebabnya diperkirakan multifaktorial. Namun, yang paling sering menyebabkan DNM adalah bruxism akibat stress dan cemas, dengan oklusi sebagai faktor modifikasi atau yang memperburuk. DNM juga dapat terjadi akibat masalah internal dari sendi, seperti kelainan pergeseran discus atau penyakit sendi degeneratif. Keluhan pasien: Nyeri preaurikular yang sulit dilokalisasi dan menyebar, seta dapat melibatkan otot mastikasi lain, seperti otot temporal dan pterygoid lateral. Pasien dengan bruxism, nyerinya akan lebih hebat pada pagi hari. Terdapat reduksi pembukaan rahang, serta nyeri ketika melakukan fungsi, misalnya mengunyah. Sakit kepala di daerah hitemporal berhubungan dengan penyakit ini. Nyeri bertambah parah ketika dalam kondisi stress dan cemas. Pemeriksaan pada pasien menghasilkan: Tenderness yang difus pada otot mastikasi. Umumnya TMJ tidak terasa nyeri ketika palpasi Pergerakan mandibula yang terbatas, berhubungan dengan penyimpangan mandibula menuju sisi yang terlibat. Gigi umumnya terlihat aus. Namun, jika tidak terlihat keausan, bukan berarti mengeliminasi bruxism sebagai etiologi. Radiograf TMJ biasanya normal. Beberapa pasien menunjukkan perubahan degeneratif, seperti kontur permukaan, erosi, atau osteophytes (daerah dengan densitas lebih tinggi di sekitar sendi) yang terjadi secara sekunder ataupun terjadinya tidak berhubungan dengan masalah DNM ini. b. Disk Displacement Disorders Dalam fungsi TMJ yang normal, fungsi pergerakkan kondil adalah rotasi dan sliding (glidimg joint). Selama pembukaan mulut yang maksimal, kondil tidak hanya berotasi pada sumbu sendi tetapi juga bertranslasi kedepan, ke posisi di dekat bagian articular eminence yang paling inferior (Fig. 30-11).

Selama berfungsi , posisi articulating disc terletak diantara kondil dan fossa mandibularis, dengan kondil terletak pada intermediate zone pada disc selama posisi membuka dan menutup mulut. 1) Anterior Disk Displacement dengan Reduksi

a. pada kelainan ini, articulating disc terletak di anterior dan medial dari kondil pada posisi menutup mulut. b. Saat membuka mulut, kondil bergerak melewati posterior band dari disc, dan kembali ke posisi normal (terletak pada intermediate zone dari disc). Sedangkan saat menutup mulut, kondil bergerak kembali ke posterior dan bersandar pada retrodiscal tissue, dengan disc yang bergerak kembali ke posisi displace anterior dan medial dari kondil (gambar 30.12)

c. Pada pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, terdapat rasa nyeri sendi dan otot. Suara sendi (clicking) juga biasanya terdengar sewaktu membuka mulut, ketika kondil bergerak dari daerah posterior disc ke daerah konkaf yang tebal di tengah-tengah disc. Pada beberapa kasus, clicking dapat terdengar atau terpalpasi selama gerakan menutup. Pembukaan mulut maksimal dapat terjadi secara normal atau sedikit terbatasi, dengan diikuti suara clicking saat pergerakan membuka. d. Secara anatomis, clicking pada saat membuka mulut berhubungan dengan usaha disc untuk kembali kepada posisi normalnya, sedangkan clicking pada saat gerakan menutup (reciprocal click), berhubungan dnegan kegagalan disc untuk kembali ke posisi normalnya, diantara kepala kondil dan articular eminence, melainkan tergelincir ke anterior (displaced position). Krepitus dapat terdeteksi dan biasanya merupakan hasil dari pergerakan disc melewati permukaan yang irregular e. Gambaran yang terlihat pada foto radioraf TMJ sederhana pasien dengan kelainan ini dapat terlihat normal ataupun terdpat sedikit abnormalitas tulang. Radiograf MRI dapat digunakan untuk melihat anterior displacement yang terjadi. 2) Anterior Disk Displacement tanpa Reduksi a. pada jenis ini , displacement dari disc tidak dapat direduksi, menyebabkan kondil tidak dapat bertanslasi penuh ke anterior, yang mencegah pembukaan maksimal dari mulut dan menyebabkan deviasi mandibula ke sisi yang terkena (gambar 30.13)

b. pada pasien ini tidak terdapat clicking, karena ketidakmampuan kondil untuk bertanslasi ke bagian posterior disc. Ketidakmampuan translasi ini dapat menyebabkan pembukaan yang terbatas, deviasi pada sisi yang terkena dan mengurangi lateral excursions ke sisi kontralateralnya. c. Pada evaluasi radiograf, terdapat kemiripan dengan anterior disk displacement with reduction. Dengan menggunakan radiograf TMJ sederhana, kelainan dapat tampak normal, sedangkan dengan CT Scan atau MRI memperlihatkan displacement anteromedial. c. Penyakit Sendi Degeneratif (Arthrosis, Osteoarthritis) DJD terdiri dari banyak jenis temuan antomis, seperti disc yang irregular, perforasi dalam hubungannya dengan abnormalitas permukaan artikular, seperti flattening, erosi dan formasi osteophyte. (gambar 3.14).

mekanisme terjadinya degenerasi TMJ tidak terlalu jelas dimengerti tetapi memiliki 3 kemungkinan penyebab yang berasal dari trauma : trauma mekanis langsung, trauma hypoksia reperfusion dan inflamasi neurogenik. Trauma mekanis dapt merupakan hasil dari trauma yang signifikan pada sendi atau microtrauma seperti tekanan mekanis yang berlebihan. Stress/tekanan berlebihan yang dihasilkan pada sendi dapat menghasilkan disrupsi molekuler dan radikal bebas menghasilkan stress oksidatif dan kerusakan intraseluler. Tekanan berlebihan juga dapat mempengaruhi populasi local sel dan mengurangi kemampuan reparative dari sendi Teori hypoxia-reperfusion mengira bahwa tekanan hidrostatis intrakapsular yang berlebihan pada TMJ dapat meningkatkan tekanan perfusi pembuluh darah menghasilkan hipoksia. Teori ini terlihat pada pasien yang mengalami clenching dan bruksism. Ketika tekanan pada sendi dikurangi dan perfusi terjadi lagi, terbentuklah radikal bebas. Radikal bebas ini dapat berinteraksi dengan substansi lain pada sendi (mis. Hemoglobin) untuk menghasilkan kerusakan yang lebih besar lagi Inflamasi neurogenik dihasilkan ketika berbagai jenis substansi dilepaskan dari neuron perifer. Pada kasus disk displacement , terdapat hipotesa bahwa kompresi/meregangnya

retrodiscal tissue yang kaya saraf dapat menghasilkan terlepasnya neuropeptid proinflamasi. Terlepasnya sitokin menghasilkan pelepasan dan akivasi berbagai substansi lainnya, seperti prostaglandin, leukotriens, dan enzim degradasi matriks. Substansi ini tidak hanya memegang peranan dalam proses penyakit tetapi juga sebagai biologic markers untuk membantu diagnosis dan perawatannya, dan harus dimengerti bahwa tidak mungkin untuk memprediksi progress dari penyakit sendi. Pasien dengan DJD biasanya merasakan sakit yang berhubungan dengan clicking/ krepitasi pada TMJ. Biasanya, terdapat keterbatasan pembukaan mulut dan gejala-gejala lain. Temuan radiografis secara umum memperlihatkan adanya berkurangnya luas rongga sendi, erosi permukaan, osteophytes dan meratanya kepala kondil. Selin itu, iregularitas fossa mandibula dan articular eminence juga dapat terlihat.

d. Kondisi Arthritik Sistemik Berbagai macam kondisi arthritis sistemis diketahui mempengaruhi TMJ. Bentuk yang paling umum adalah Rheumatid Arthritis (RA), sedangkan contoh yang lain adalah penyakit lupuys. Pada kasus ini, gejala tidak hanya terjadi pada daerah TMJ, tetapi pada daerah tubuh yang lain juga terdapat gejala dan tanda dari RA. Pada RA, proses inflamasi menghasilkan proliferasi abnormal dari jaringan membrane synovial disebut pannus formation (gambar 30.15)

o Gejala TMJ yang dihasilkan dari RA dapat terjadi pada usia dini dibandingkan pada DJD. Berlainan dengan DJD, yang biasanya terjadi unilateral, RA dan kondisi sistemis lainnya biasa terjadi dan mempengaruhi TMJ secara bilateral. Temuan radiograf TMJ pada awalnya memperlihatkan perubahan erosive pada aspek anterior dan posterior kepala kondil. Perubahan ini dapat berkembang menjadi daerah erosi yang luas dan nantinya meninggalkan tampakan kondil yang kecil, yang terletak pada fossa yang besar. Kadang-kadang, tampak keseluruhan kondil dan leher kondil mengalami kerusakan total. Tes laboratorium, seperti rheumatid factor dan laju sedimentasi eritrosit dapat membantu dalam mendiagnosa RA.

e. Dislokasi Rekuren Kronis Dislokasi TMJ sering terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi adalah displacement dari kondil, yang sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan perawatan medis. Kondisi yang lebih serius terjadi ketika kondil bertranslasi ke anterior di depan articular eminence dan terkunci pada posisi tersebut (gambar 30.16).

dislokasi dapat terjadi unilateral atau bilateral dan dapat terjadi secara spontan setelah membuka mulut lebar-lebar, seperti saat menguap, makan dan selama prosedur dental. Dislokasi kondil dapat persisten selama lebih dari beberapa detik dan menjadi sangat sakit yang berhubungan dengan spasme otot yang parah dislokasi harus dihilangkan secepatnya. Reduksinya dilakukan dengan memberikan tekanan kea rah bawah pada gigi posterior dan tekanan ke atas pada dagu, diikuti dengan displacement posterior pada mandibula. Biasanay reduksi tidak sulit dilakukan. Bagaimanapun, spasme otot dapat mencegah dilakukannya reduksi, terutama bila dislokasi tidak dapat direduksi secepatnnya. Pada kasus ini, dibutuhkan anestesi pada saraf auricular temporal dan pada otot mastikasi. Sedasi intuk mengurangi ketakutan pasien dan menghasilkan relaksasi otot dapat juga dilakukan. Setelah reduksi, pasien diinstruksikan untuk membatasi membuka rahang selama 2-4 minggu. Untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi dapat diberikan obat-obatan NSaids.

f.

Ankilosis Ankilosis intrakapsular. Ankilosis intrakapsular atau berfusinnya sendi, dapat mengurangi pembukaan mandibula, yang berkisar dari reduksi parsial fungsi sampai immobilitas dari rahang. Ankilosis intrakapsular dihasilkan dari berfusinya kondil, disc dan fossa mandibula, sebagai hasil dari formasi jaringan fibrosa, berfusinya tulang atau kombinasi dari keduanya (gambar 30.17).

penyebab paling umum ankilosis adalah trauma makro, biasanya berhubungan dengan fraktur kondil. Penyebab lainnya adalah perawatan bedah sebelumnya yang menghasilkan scar dan pada kasus-kasus tertentu menghasilkan infeksi. Pemeriksaan pasien memperlihatkan pembukaan yang terbatas pada saat membuka mulut lebar-lebar, deviasi pada sisi yang terkena dan menurunnya lateral excursions pada sisi kontralateral. Jika ankilosis dihasilkan dari jaringan fibrosa, pergerakan rahang terjadi lebih baik daripada jika ankilosis dihasilkan oleh berfusinya tulang. Dalam foto radiograf, memperlihatkan adanya permukaan articular yang irregular dari kondil dan fossa mandibularis, dengan derajat kalsifikasi yang berbeda-beda diantara permukaan artikular Ankilosis ekstrakapsular. Tipe ankilosis ini biasanya melibatkan prosesus koronoid dan otot temporalis. Biasanya penyebab dari kelainan ini adalah pembesaran koronoid, atau hyperplasia dan trauma pada daerah lengkung zigomatik. Infeksi di sekitar otot temporal dapat juga menghasilkan kelainan ini. Awalnya pasien memiliki keterbatasan dari pembukaan mulut dan deviasi pada sisi yang terkena. Pada kasus ini, keterbatasan pembukaan rahang secara penuh biasanya jarang dan bila terjadi pergerakan protrusi dan lateral yang terbatas berarti bukan indikasi ankilosis intrakapsular. Foto radiograf panoramik umumnya menunjukkan elongasi dari prosesu koronoid. Radiograf submental vertex dapat berguna dalam menunjukkan impingement yang disebabkan oleh fraktur lengkung zigomatik atau kompleks zygomaticomaksilaris

g. Infeksi Neoplasia Neoplasma pada TMJ jarang terjadi. Biasanya terjadi dari hasil keterbatasan pembukaan rahang dan nyeri sendi. Tumor pada TMJ dapat menghasilkan hubungan fossa dan kondil yang abnormal dan juga ankilosis intrakapsular. Infeksi pada daerah TMJ biasanya juga jarang, bahkan pada trauma dan intervensi surgical pada TMJ. Biasanya terjadi karena tidak adanya antibiotik untuk pengobatan daerah aurikular.