Abordaje de la Primera Crisis en Adultos

Dr. Immer Armendriz Betancourt

Neurologa HM-HSJ-ITESM Monterrey 23 de Junio 2011

Primera Crisis
Fue el evento realmente de naturaleza epilptica? El individuo haba presentado antes cualquier evento epilptico? Si fue evento epilptico, cuales fueron sus causas (tratamiento de la causa ejem. Meningitis) Cual fue el tipo de crisis (decisin y tipo de tratamiento) Beneficio, desventajas de tratamiento

Primera Crisis
Naturaleza epilptica o no (sncope, hipoglicmica, isqumica, psicognica o no diagnosticable) No ha tenido ningn episodio epilptico previo (interrogatorio) Causa no requiere tratamiento en si misma, si la causa es identificable

Tipo de Convulsin
Tipo de convulsin puede determinar si debe o no tener atencin mdica No hubo testigos Experiencia sensorial o psquica (parcial simple) Breve interrupcin de la conciencia (Ausencia, parcial compleja) Sacudidas mioclnicas El paciente no considera atencin mdica o no lo comenta a familiares

Tipo de Convulsin
Periodo mas largo de deterioro de la conciencia o amnesia Componente motor Hubo testigos Probablemente acudir a atencin mdica

Tipo de Convulsin
Lo patrones de crisis 50.8% Parcial 21.2% Generalizada Resto no pudo clasificarse

Riesgo de mas convulsiones

Meta anlisis Limitacin de estudios publicados pronostico de primera crisis Convulsiones neonatales y febriles benignas fueron excluidas Enfermedades neurolgicas agudas o recientes o enfermedades sistmicas Ciptognicas o idiopticas

Riesgo de mas convulsiones

50% no tuvieron recurrencia Algunos dejaron que se presentasen mas crisis antes de buscar atencin mdica Proporcin significativa de paciente que no busquen atencin mdica Algunas series excluyo nios otras investig en ancianos Primer contacto Primer contacto con especialista

Riesgo de mas convulsiones

Pronostico en el momento de la presentacin Gowers not Un tercio tendr otra crisis dentro del primer mes Martinovic y Jovic 70.4% CCTCG en los primeros 3 meses de la convulsin inicial Meta anlisis Berg-Schinnar promedio de recurrencia 40%

Riesgo de mas convulsiones

Excluyendo a neonatos y a nios con crisis febriles benignas 40-50% tendrn otro ataque dentro de 2 a aos y mas de la mitad de las recurrencias se presentaran dentro de los primeros 6 meses de la convulsin inicial

Riesgo de mas convulsiones

Factores que influyen el riesgo de recurrencia Anormalidades neurolgicas y/o retraso mental Anormalidades epileptiformes en EEG Convulsin sea parcial Menores de 16 aos y ancianos

Riesgo de mas convulsiones

Riego inversamente proporcional al tiempo despus de la crisis inicial Rediciendo mas de la mitad despus de los 6 meses o tal vez desde los 3 meses

Beneficios de la terapia
Frecuencia de recurrencia 24 vs 51%, (IFSTG) 24 vs 42%, (FSTG) 15 vs 27%, (IFSTG) 11.3% en 250 Tx. con VPA y 50.4% comparados con placebo (Chandra) Largo plazo 87 vs 83% a 1 ao y 68 vs 60% a 2 aos

Debe tratarse la Primera Crisis?

La decisin de tratar Consenso general es no ofrecer profilaxis por el riesgo bajo, la relativa ineficacia de algunas DAE (PHT, CBZ) Insatisfactorio riesgo beneficio en otros que son mas efectivos Fenobarbital (Sedacin) y VPA (Hepatotoxicidad severa) Debe ofrecerse en paciente que presenten 2 o mas crisis Controversial en crisis nica

La primera crisis es ms comn que la epilepsia. Una historia detallada es de vital importancia en la evaluacin a fin de revelar declarada ataques menores, como sacudidas mioclnicas, crisis parciales simples y las ausencias en el pasado El primer ataque puede ser provocado o no provocado. Convulsiones provocadas tienen un menor riesgo o la repeticin

Management of the first seizure: an evidence based approach, Postgrad Med J 2009;85:667-673 doi:10.1136/pgmj.2009.082883

Electroencefalograma (EEG) y la Neuroimagen (TAC o IRM) son componentes esenciales en el trabajo de diagnstico Estado neurolgico anormal y EEG anormal son los predictores ms importantes de la recurrencia de las crisis. Frmacos antiepilpticos (FAE) despus de la primera crisis reduce significativamente la tasa de recurrencia en los primeros 2 aos. Sin embargo, no parece cambiar el pronstico a largo plazo
Management of the first seizure: an evidence based approach, Postgrad Med J 2009;85:667-673 doi:10.1136/pgmj.2009.082883

AAN Special ArticlePractice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy SocietyA. Krumholz, MD, S. Wiebe, MD, G. Gronseth, MD, S. Shinnar, MD, PhD, P. Levisohn, MD, T. Ting, MD, J. Hopp, MD, P. Shafer,
RN, H. Morris, MD, L. Seiden, MD, G. Barkley, MD and J. French, MD

Approved by the Quality Standards Subcommittee on October 28, 2006; by the Practice Committee on July 16, 2007; and by the AAN Board of Directors on July 19, 2007.

Para los adultos que presentan una primera crisis, una rutina de EEG revel anomalas epileptiformes en aproximadamente el 23% de los pacientes, y estos son factores pronsticos de recurrencia de las crisis Un estudio de imgenes cerebrales (TC o RM) fue significativamente anormal en el 10% de los pacientes, lo que indica una etiologa posible Las pruebas de laboratorio como hemograma, glucemia, electrolitos fueron anormales en hasta un 15% de los individuos, pero las anormalidades fueron leves y no causaron la crisis. Los signos clnicos de infeccin, como fiebre suele predecir anomalas significativas en LCR sobre puncin lumbar. Los estudios de toxicologa de deteccin son limitados, pero algunos puedes dar resultados positivos.

Recomendaciones
EEG debe ser considerado como parte de la evaluacin de diagnstico neurolgico de rutina de los adultos que presentan un aparente ataque sin provocacin primero (Nivel B) Imgenes del cerebro con TC o RM deben ser considerados como parte de la evaluacin de diagnstico neurolgico de rutina de los adultos que presentan un aparente ataque sin provocacin primero (Nivel B) Las pruebas de laboratorio, como hemograma, glucemia, y los paneles de electrolitos (especialmente sodio), puncin lumbar, y la investigacin de la toxicologa puede ser til segn las circunstancias sobre la base de la historia, la fsica, y el examen neurolgico, pero no hay suficientes de datos para apoyar o refutar recomendar ninguna de estas pruebas para la evaluacin de rutina de los adultos que presentan un aparente primera crisis no provocada (Nivel u).

Debe tratarse la Primera Crisis?

Anormalidad neurolgica Retraso mental Cambios epileptiformes en EEG Crisis parcial Riesgo de recurrencia sern al doble Beneficios de tratamiento mayores Terapia inmediata

Tratamiento que se va a ofrecer

Generalizadas o parciales (CBZ, Fenitoina, VPA o Fenobarbital) Generalizadas (Acido Valproico) DAE nuevas su papel no es muy claro No hay evidencia de Rango teraputico Concentraciones plasmticas menores

Tratamiento que se va a ofrecer

Si la DAE no produce efectos adversos Rangos teraputicos de la DAE Dosis de mantenimiento Duracin de 2 a 3 aos Evidencia futura podra mostrar que un periodo mas corto seria suficiente

Abordaje de la Primera Crisis en Adultos

Dr. Immer Armendriz Betancourt
Neurologa HM-HSJ-ITESM Monterrey 23 de Junio 2011