ATLAS DE SEDIMENTO URINARIO

WILLIANS SANCHEZ RODRIGUEZ JUNIO 2004

DISMORFIAS : CARACTERIZACIN DE LAS ALTERACIONES ESPECIFICAS GLOMERULARES

LAS PATOLOGAS QUE AFECTAN AL GLOMRULO SON BSICAMENTE LAS DE CAUSA NEFROLGICA GLOMERULONEFRITIS SNDROME NEFRTICO PRPURAS LUPUS ERITEMATOSO AMILOIDOSIS NEFROANGIOESCLEROSIS NEFROPATAS SECUNDARIAS A PARAPROTENAS,GOTA, DIABETES, HIPERTENSIN Y DISLIPEMIAS, ETC.

POST-GLOMERULARES INCLUYEN TODAS LAS ENTIDADES UROLGICAS TALES COMO PROCESOS INVASIVOS EXTRA O INTRNSECOS (NEOPLASIAS),INFECCIOSOS (TUBERCULOSIS, CISTITIS), LITISICOS A CUALQUIER NIVEL, OBSTRUCTIVOS (ADENOMA PROSTTICO, MALFORMACIONES CONGNITAS) Y CONGESTIVOS (CIERTOS TIPOS DE CISTOPATAS Y

DISMORFIAS : CARACTERIZACIN DE LAS ALTERACIONES ESPECIFICAS GLOMERULARES

EL LABORATORIO DISPONE DE UNA TCNICA DE FCIL EJECUCIN, ECONMICA Y NO INVASIVA PARA DETERMINAR LA PROCEDENCIA DE LA HEMATURIA.

DE HECHO POCAS TCNICAS DE LABORATORIO SON TAN FCILES DE REALIZAR Y A LA VEZ PROPORCIONAN TAN IMPORTANTES DATOS AL CLNICO.

AS, LOS HEMATES SE HAN CLASIFICADO EN: GLOMERULARES O DISMRFICOS POST-GLOMERULARES O ISOMRFICOS

AL PRINCIPIO (DCADA DE LOS OCHENTA), EL TERMINO ISOMORFIA SE ADJUDIC EXCLUSIVAMENTE A LOS HEMATES SIN ALTERACIONES MORFOLGICAS (NORMALES), SIENDO TODOS LOS DEMS DENOMINADOS COMO DISMORFIA .

PARA ELLO, SE EXPERIMENT IN VITRO CON HEMATES NORMALES PARA PROVOCARLES ALTERACIONES ARTIFICIALES AL EXPONERLOS CONTROLADAMENTE A DISTINTAS SITUACIONES FSICO-QUMICAS. TODAS ELLAS ERAN POSIBLES TANTO EN FISIOLOGA HUMANA COMO EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE UN LABORATORIO. SE INCLUYERON VARIACIONES OSMOLARES (ORINAS HIPER / HIPOSMOLARES), ELECTROLTICAS, DE PH, VELOCIDAD DE CENTRIFUGACIN Y TIEMPO DE DEMORA EN EL ANLISIS.

LA INTENCIN FUE VER CUALES DE LAS ALTERACIONES MORFOLGICAS ERAN REPRODUCIBLES IN VITRO. ESTOS ENSAYOS EXPERIMENTALES Y LA CORRELACIN CON LOS CASOS CLNICOS

EVIDENCIARON CUALES ERAN LAS ALTERACIONES ESPECFICAS QUE SOLO SE PRODUCAN POR EL PASO DEL HEMATE A TRAVS DE LA UNIDAD FILTRANTE Y CUALES OTRAS ERAN INESPECFICAS QUE SE PRODUCAN POR MANIPULACIONES EN EL LABORATORIO .

ELEMENTOS FORMES DEL SEDIMENTO URINARIO

EL SEDIMENTO NORMAL SE HALLA PRCTICAMENTE VACO, AUNQUE EN OCASIONES PUEDEN OBSERVARSE CLULAS DE LA VA URINARIA E INCLUSO DE LOS GENITALES EXTERNOS. AS COMO ERITROCITOS LEUCOCITOS AISLADOS, CRISTALES SALES AMORFAS FILAMENTOS DE MOCO, RESULTANDO EL RESTO DE LOS ELEMENTOS DE PROBABLE ORIGEN PATOLGICO LOS COMPONENTES PATOLGICOS QUE SE OBSERVAN MS A MENUDO SON BASTANTE INESPECFICOS Y SE EVIDENCIAN EN DIVERSAS ENFERMEDADES DE LA VA URINARIA.

ERITROCITOS

PERTENECEN AL GRUPO DE ISOMORFIA LOS HEMATES NORMALES Y LAS ALTERACIONES INESPECFICAS TALES COMO LOS HEMATES : ESTRELLA, GIGANTES, FANTASMA Y SEPTADOS.

HEMATES MONODIVERTICULARES SE ENCUENTRAN CASI SIEMPRE EN LOS CASOS DE DISMORFIA JUNTO CON LAS OTRAS ALTERACIONES MENCIONADAS.

SIN EMBARGO, EL HECHO DE QUE UNA CENTRIFUGACIN A VELOCIDAD EXCESIVAMENTE ELEVADA PUEDE PRODUCIR ARTIFICIALMENTE HEMATES MONODIVERTICULARES DEBE PONER EN AVISO AL INVESTIGADOR DE QUE SU ESPECIFICIDAD ES BAJA Y POR TANTO NO DEBEN SER CONSIDERADOS COMO DISMRFICOS CUANDO SE HALLAN EN SOLITARIO.

ADQUIEREN VALOR EN CASO DE ENCONTRARLOS JUNTO CON OTRAS ALTERACIONES MORFOLGICAS ESPECFICAS. ES NECESARIO AADIR QUE MS DEL 95% DE LOS CASOS DE DISMORFIA PUEDEN OBSERVARSE DE FORMA CONCOMITANTE VARIOS TIPOS DE ALTERACIONES.

LA SENSIBILIDAD DEL MTODO CON MICROSCOPIO DE CONTRASTE DE FASES ES DEL 96,0% Y LA ESPECIFICIDAD USANDO LA NUEVA CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES ALCANZA EL 98,1% SI SE OBSERVA SOLO UN TIPO DE ALTERACIN ESPECFICA, DEL 98,4% SI SE OBSERVAN DOS Y DEL 99,95% SI SE OBSERVAN TRES.

ERITROCITOS
HEMATES SE ELIMINAN EN FORMA MUY REDUCIDA EN LA ORINA, INCLUSO EN PERSONAS NORMALES, CON AUMENTO 400X, SE PUEDE OBSERVAR APROXIMADAMENTE 0 A 2 HEMATES POR CAMPO. STOS SE IDENTIFICAN AL EXAMEN MICROSCPICO COMO DISCOS REDONDOS DE COLOR DBILMENTE AMARILLO ROJIZO, CON DOBLE CONTORNO .

EN LAS ORINAS HIPOTNICAS SE HINCHAN Y EN LAS HIPERTNICAS SE ARRUGAN. LA MORFOLOGA DE LOS HEMATES PUEDE REVELAR EL ORIGEN GLOMERULAR O POSTGLOMERULAR DE LA HEMATURIA. LOS ERITROCITOS QUE ATRAVIESAN EL CANAL GLOMERULAR APARECEN "DISMRFICOS", ES DECIR, SE DESFORMAN, FRAGMENTAN Y TIENEN MUESCAS

 ESTAS CLULAS SE DIFERENCIAN DE LOS HEMATES UNIFORMES DE ORIGEN POSTGLOMERULAR. LA HEMATURIA GLOMERULAR SE SOSPECHA CUANDO MS DEL 80% DE LOS HEMATES TIENEN ASPECTO DISMRFICO. DE TODAS FORMAS, LA OBSERVACIN DE HEMATES EUMRFICOS NO DESCARTA LA ENFERMEDAD GLOMERULAR.

LOS ACANTOCITOS, ES DECIR LOS HEMATES EN FORMA DE ANILLO Y EVAGINACIONES, SON CARACTERSTICOS DE LA ENFERMEDAD DEL GLOMRULO.

 UN 5% DE ELLOS CON RELACIN A LA TOTALIDAD DE LOS ERITROCITOS SUGIERE FEHACIENTEMENTE UNA HEMATURIA GLOMERULAR, PROBABILIDAD QUE AUMENTA AUN MS SI EL PORCENTAJE AUMENTA A UN 10%. ELEMENTOS QUE APOYAN LA SOSPECHA DE UNA HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR SON LA PRESENCIA SIMULTNEA DE CILINDROS ERITROCITARIOS, GRANULOSOS, HIALINOS

LEUCOCITOS

LEUCOCITOS
CUANDO SE HABLA DE LEUCOCITOS CASI SIEMPRE SE HABLA DE GRANULOCITOS, Y ESTOS INDICAN LA PRESENCIA DE PROCESOS INFLAMATORIOS DEL RIN Y LA VA URINARIA. AL EXAMINAR UN SEDIMENTO URINARIO DE UNA PERSONA SANA, PUEDEN DETECTARSE HASTA 5 LEUCOCITOS POR CAMPO DE 400X, SIN QUE ESTO TENGA SIGNIFICADO PATOLGICO.

 SON CLULAS DE TAMAO MAYOR A LOS HEMATES Y MENOR A LAS CLULAS EPITELIALES, CON PRESENCIA DE NCLEO SEMENTADO Y GRANULACIONES. EN LA MUJER DEBE TENERSE EN CUENTA QUE LOS LEUCOCITOS HALLADOS PUEDEN SER DE ORIGEN VAGINAL, SOBRE TODO SI SE ACOMPAAN DE UNA GRAN CANTIDAD DE CLULAS DE EPITELIO PLANO, POR LO QUE EL ESTUDIO DE LA ORINA DE CHORRO MEDIO PUEDE SER DE GRAN VALOR PARA ACLARAR ESTA CUESTIN.

 SI ADEMS DE LA LEUCOCITURIA SE EVIDENCIARAN CILINDROS LEUCOCITARIOS PROCEDENTES DE LOS TBULOS, EL ORIGEN SERA RENAL Y EL DIAGNSTICO PIELONEFRITIS. EN LOS CASOS DE LEUCOCITURIA ESTRIL (SIN DESARROLLO BACTERIANO EN LOS UROCULTIVOS) DEBER DESCARTARSE TUBERCULOSIS, MICOSIS, CLAMIDIAS, HERPES SIMPLE AS COMO TAMBIN NEFRITIS INTERSTICIAL MEDICAMENTOSA

EPITELIO
LOS ELEMENTOS EPITELIALES SON FRECUENTES EN EL SEDIMENTO URINARIO Y SU VALOR DIAGNSTICO MUY REDUCIDO. EXISTEN DIVERSOS TIPOS: - EPITELIO PLANO: PROCEDE DE LOS GENITALES EXTERNOS O DE LA PORCIN INFERIOR DE LA URETRA. SE TRATA DE GRANDES CLULAS DE ASPECTO IRREGULAR CON UN NCLEO PEQUEO Y REDONDO, PUDIENDO OBSERVARSE EN FORMA FRECUENTE UN REPLIEGUE PARCIAL EN EL BORDE CELULAR .

EPITELIO PLANO

Celula epitelial superficial

Celula de epitelio renal Epitelio tubular

Celula epitelial de estrato medio

Celula epitelio pavimentoso

EPITELIO DE TRANSICIN:
TIENE SU ORIGEN DESDE LA PELVIS RENAL, URTER Y VEJIGA, HASTA LA URETRA. SU PRESENCIA ACOMPAADA DE LEUCOCITURIA PUEDE INDICAR UNA INFLAMACIN DE LA VA URINARIA DESCENDENTE. EN CASO DE APRECIAR ANOMALAS NUCLEARES DEBER DESCARTARSE UN PROCESO MALIGNO. ESTAS CLULAS SON MS PEQUEAS QUE LAS DEL EPITELIO PLANO, SON REDONDEADAS CON "COLA" Y SU NCLEO ES MS GRANDE Y REDONDO

EPITELIO TRANSCISION

EPITELIO TUBULAR O RENAL:

SON CLULAS ALGO MAYORES QUE LOS LEUCOCITOS Y PRESENTAN GRANULACIONES. SU NCLEO, DE DIFCIL VISUALIZACIN ES GRANDE Y REDONDO. LAS CLULAS DE EPITELIO TUBULAR QUE CONTIENEN GOTAS DE GRASA MUY REFRINGENTES EN EL PROTOPLASMA, SE CONOCEN COMO CLULAS GRANULOSAS O CUERPOS OVALES GRASOS Y SU PRESENCIA SUGIERE LA EXISTENCIA DE UN SME. NEFRTICO

CILINDROS

 LA PRESENCIA DE CILINDROS INDICA CASI SIEMPRE LA PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD RENAL, AUNQUE LA EVIDENCIA DE ALGUNO DE ELLOS (HIALINOS Y GRANULOSOS) PUEDEN ENCONTRARSE EN PERSONAS SANAS TRAS GRANDES ESFUERZOS FSICOS. POR LO GENERAL LA CILINDRURIA CURSA CON PROTEINURIA, YA QUE LOS CILINDROS SE ORIGINAN POR EL ESPESAMIENTO DE LAS PROTENAS O SU PRECIPITACIN SOBRE TODO EN EL TBULO DISTAL. LOS CILINDROS SON ESTRUCTURAS LONGITUDINALES QUE SE CORRESPONDEN CON LA LUZ DE LOS TBULOS Y QUE PUEDEN CONTENER DIFERENTES ELEMENTOS.

CILINDROS HIALINOS:
EST COMPUESTOS POR UNA PROTENA DE ALTO PESO MOLECULAR (MUCOPROTEINA DE TAMM-HORSFALL) QUE SE PRODUCE Y ELIMINA EN CANTIDADES MUY PEQUEAS EN CONDICIONES NORMALES. ESTOS CILINDROS SON HOMOGNEOS, INCOLOROS, TRANSPARENTES Y POCO REFRINGENTES, POR LO QUE SON FCILES DE OMITIR

 PUEDEN APARECER EN FORMA AISLADA EN PERSONAS SANAS O TRAS LA ADMINISTRACIN DE DIURTICOS POTENTES COMO LA FUROSEMIDA, SIN EMBARGO SU NMERO AUMENTA DRSTICAMENTE DURANTE EL CURSO DE UN SME. NEFRTICO. NO ES RARO DETECTAR CILINDROS HIALINOS CON INCLUSIONES CELULARES (ERITROCITOS, LEUCOCITOS, EPITELIO TUBULAR), LO QUE DETERMINA LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD DEL PARNQUIMA RENAL.

CILINDROS GRANULOSOS:
OCASIONALMENTE PUEDEN APARECER EN PERSONAS SANAS, AUNQUE SU PRESENCIA SE RELACIONA CON ENFERMEDADES AGUDAS Y CRNICAS DEL RIN. SUELEN SER MS GRANDES QUE LOS HIALINOS Y PRESENTAR INCLUSIONES GRANULARES. NO ES RARO OBSERVAR UNA MEZCLA CILINDROS HIALINOS Y GRANULOSOS DE

CILINDROS CEREOS:
SUELEN SER MS ANCHOS QUE LOS HIALINOS, MUESTRAN UNA REFRINGENCIA MUCHO MAYOR Y NO SON FCILES DE OMITIR. PRESENTA MUESCAS O HENDIDURAS FINAS EN SUS BORDES, QUE SE DIRIGEN PERPENDICULARMENTE AL EJE LONGITUDINAL DEL CILINDRO. SU PRESENCIA INDICA SIEMPRE UNA ENFERMEDAD RENAL CRNICA GRAVE EN UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA AVANZADA, PERO EN OCASIONES PUEDE OBSERVARSE EN LA FASE DE RECUPERACIN DE LA DIURESIS LUEGO DE UNA PERODO DE ANURIA

CILINDROS EPITELIALES:
ESTN COMPUESTOS DE EPITELIO TUBULAR DESCAMADO. SU PRESENCIA SE APRECIA ESPECIALMENTE EN LA FASE DE RECUPERACIN DE LA DIRESIS LUEGO DE UNA FALLA RENAL AGUDA POR NECROSIS TUBULAR ISQUMICA O TXICA. SON POCO FRECUENTES.

CILINDROS CON INCLUSIONES LIPIDICAS:

SE DIFERENCIAN DE LOS EPITELIALES POR LA INCLUSIN DE GOTAS DE GRASA EN LAS CLULAS TUBULARES. SE OBSERVAN EN EL CURSO DE UN SME. NEFRTICO

CILINDROS ERITROCITARIOS:
SE COMPONEN DE ERITROCITOS HINCHADOS QUE SE ADHIEREN A UNA SUSTANCIA FUNDAMENTAL HIALINA. INDICAN SIEMPRE EL ORIGEN RENAL DE LA HEMATURIA Y POR CONSIGUIENTE SE TRATA DE UN HALLAZGO MUY VALIOSO. APARECEN FUNDAMENTALMENTE EN LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA Y CRNICA Y TAMBIN EN LA NEFROPATA LPICA, PANARTERITIS NODOSA, ENDOCARDITIS BACTERIANA ASOCIADA A GLOMERULONEFRITIS

CILINDRO LEUCOCITARIO
: SE PRODUCEN CUANDO OCURRE UNA EXUDACIN INTENSA DE LEUCOCITOS Y AL MISMO TIEMPO SE ELIMINAN PROTENAS POR EL TBULO. SU PRESENCIA IMPORTANCIA YA LA INFLAMACIN CASI SIEMPRE, PIELONEFRITIS TIENE FUNDAMENTAL QUE DEMUESTRA QUE ES DE ORIGEN RENAL, A CAUSA DE UNA

CRISTALURIAS : VALORACIN DE SU SIGNIFICADO PATOLGICO Y RIESGO LITOGENO

LA PATOLOGA RELACIONADA CON EL TIPO DE CRISTALURIA SE DIVIDE EN GRUPOS : ESTRUCTURAS SIEMPRE SIGNIFICATIVAS (2,8-DIHIDROXI-ADENINA, CISTINA, TIROSINA, LEUCINA,ESTRUVITA, URATO AMNICO, XANTINA, CARBONATO CLCICO) ESTRUCTURAS POTENCIALMENTE SIGNIFICATIVAS (OXALATOS, CIDO RICO Y SUS SALES, FOSFATO CLCICO, APATITAS Y SULFAMIDAS) Y ELEMENTOS QUE ACTAN COMO POSIBLES FOCOS LITGENOS (TODOS LOS ANTERIORES MAS INDINAVIR Y TRIAMTERENE).

 LA VALORACIN PATOLGICA DE LOS CRISTALES SIEMPRE SIGNIFICATIVOS NO TIENE MAYOR DIFICULTAD QUE SU CORRECTA IDENTIFICACIN. EN CAMBIO, AQUELLOS ELEMENTOS QUE SON POTENCIALMENTE SIGNIFICATIVOS, CUYA PRESENCIA PUEDE SER FISIOLGICA, DIETTICA O PATOLGICA, PRESENTAN CASI SIEMPRE DIFICULTADES EN SU INTERPRETACIN.

CRISTALES

 LOS CRISTALES PUEDEN ADOPTAR MLTIPLES FORMAS QUE DEPENDEN DEL COMPUESTO QUMICO Y DEL PH DEL MEDIO. EN COMPARACIN CON OTROS ELEMENTOS DE LA ORINA, LOS CRISTALES SLO POSEEN SIGNIFICACIN DIAGNSTICA EN MUY POCOS CASOS. - URATOS: SE ENCUENTRAN EN FORMA AMORFA EN ORINAS CIDAS O CONFORMANDO UN CILINDRO, LO QUE PUEDE LLEVAR A CONFUSIN. CUANDO SE ELIMINAN EN GRANDES CANTIDADES, SE RECONOCEN MACROSCPICAMENTE COMO UN PRECIPITADO ROJO-PARDO (POLVO DE LADRILLO).

 URATO DIAMNICO: APARECE EN ORINAS LIGERAMENTE ALCALINAS COMO PEQUEAS ESFERAS DE COLOR AMARILLO PARDO. NO TIENE NINGN SIGNIFICADO DIAGNSTICO ESPECIAL.

- CIDO RICO: EN LA ORINA CIDA PUEDEN ADOPTAR MLTIPLES FORMAS (CUADROS ROMBOIDALES, FIG. 28, ROSETAS, FIG 29, PESAS, BARRILES, BASTONES). SON FRECUENTES EN ORINAS CONCENTRADAS, COMO OCURRE EN LA FIEBRE, EN LA GOTA Y EN LA LISIS TUMORAL.

MISCELANEA CRISTALES

URATO AMONIO COLESTEROL CISTINA

TIROSINA

URATO AMONIO

ACIDO URICO

ACIDO URICO

ACIDO URRICO

 OXALATO DE CALCIO: ES INCOLORO Y MUY BIRREFRINGENTE. ES CARACTERSTICA SU FORMA EN SOBRE DE CARTA. SE PRODUCEN CON GRAN FRECUENCIA LUEGO DE LA INGESTA DE ALIMENTO RICOS EN OXALATO

- SULFATO DE CALCIO: SE OBSERVAN COMO AGUJAS LARGAS Y FINAS. SON RAROS Y SLO SE DETECTAN EN ORINAS MUY CIDAS.

 - FOSFATO AMNICO-MAGNSICO: SE APRECIAN COMO FORMAS INCOLORAS EN "TAPA DE ATAD" EN LA ORINA ALCALINA. APARECEN COMO CONSECUENCIA DE LA FERMENTACIN AMONIACAL EN CASOS DE BACTERIURIA MARCADA - CISTINA: SE DETECTAN EN ORINAS CIDAS COMO CUADROS HEXAGONALES INCOLOROS. SE OBSERVAN EN LA CISTINURIA, TRASTORNO CONGNITO DE LA REABSORCIN TUBULAR DE CISTINA

OXALATO DE CALCIO

OXALATO DE CALCIO MONOHIDRATADO

OXALATO DE CALCIO

OXALATO DE CALCIO MONOHIDRATADOS

FILAMENTO DE MOCO

FOSFATO TRIPLE

FOSFATO TRIPLE

FOSFATO AMONIO DE MAGNESIO CRISTALIZADO

FOSFATO DE CALCIO

MACLA GIGANTE (OC. X7, OBJ. X20, CONTRASTE DE FASES) DE BRUSHITA (FOSFATO CLCICO HIDROGENADO) COMPUESTA POR LA UNIN SOBRE UN PUNTO CENTRAL DE LOS PRIMAS MONOCLINICOS. HALLAZGO CARACTERISTICO EN LOS CASOS DE LITIASIS POR BRUSHITA Y ASOCIADO A HIPERCALCIURIA E HIPEROXALURIA.

CARBONATO DE CALCIO

CARBONATO DE CALCIO

CISTINA

CRISTALES CISTINA

CUERPOS CILINDROIDES Y PSEUDOCILINDROS

ES IMPORTANTE CONOCER ESTAS ESTRUCTURAS PARA NO CONFUNDIRLAS CON LOS VERDADEROS CILINDROS. TIENEN FORMA DE BANDA LONGITUDINAL, ACABAN EN PUNTA POR LOS EXTREMOS O SE DISPONEN EN FILAMENTOS. SU ORIGEN NO EST BIEN DETERMINADO

TRICOMONAS
SE DESTACAN EN EL SEDIMENTO URINARIO POR SU MOVILIDAD, POR LO QUE NO BASTA CON OBSERVAR UNA IMAGEN INMVIL CON UN ASPECTO SUGERENTE. SE TRATA DE ESTRUCTURAS REDONDAS U OVALADAS QUE DISPONEN DE CUATRO FLAGELOS EN UNO DE LOS POLOS, GENERALMENTE MVILES. SU TAMAO ES APROXIMADAMENTE 2 A 3 VECES MAYOR QUE EL DE LOS LEUCOCITOS. SUELEN ENCONTRARSE EN LA ORINA DE MUJERES CON INFECCIN VAGINAL Y EN OCASIONES INDICAN INFECCIN VESICAL

ESPERMATOZOIDES

HIFAS Y LEVADURAS