Medan, 12 April 2012 Hal : Permohonan Bantuan Mahasiswa Berprestasi Yang Kurang Mampu Kepada Yth, Bapak Bupati

Mandailing Natal Di Tempat

Dengan Hormat, 1. Yang bernama di bawah ini : Nama Tempat / Tgl / Lahir Agama Pekerjaan Fakultas / Jurusan Semester Jenis Kelamin Kawin / Tidak kawin Alamat : Rusli Syahputra : Medan, 20 Juni 1991 : Islam : Mahasiswa : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Kimia UNIMED : VI ( Enam ) : Laki-laki : Tidak Kawin : Letda sujono, Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat bantuan beasiswa mahasiswa berprestasi yang kurang mampu. 2. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a. 2 ( dua ) Rangkap surat keterangan kurang mampu dari Kepala Desa. b. 2 ( dua ) Rangkap surat keterangan aktif kuliah. c. 2 ( dua ) Rangkap surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa tidak sedang menerima bantuan yang berasal dari sumber lain. d. 2 ( dua ) Rangkap fotocopy KTP orang tua yang di legalisir. e. 2 ( dua ) Rangkap fotocopy KHS yang telah di legalisir. f. 2 ( dua ) Rangkap fotocopy Rekening yang telah di legalisir. g. 2 ( dua ) Rangkap fotocopy KTM yang telah di legalisir.

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mempertimbangkannya.

Hormat saya Pemohon

Rusli Syahputra NIM : 409510004