You are on page 1of 1

BALAI PENGOBATAN UMUM

AR-RAYHAN
Jl. Raya Tambakmekar KM. 3 Kec. Jalan Cagak Kab. Subang
Telp. (0260) 471680

SURAT KETERANGAN SAKIT


No :
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter, menerangkan bahwa :
Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Bersasarkan pemeriksaan, orang tersebut di atas perlu diberikan istirahat karena


sakit selama ) hari, mulai tanggal s/d tanggal
Demikian surat keteangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tambarmekar, ., 20 .
Pemeriksa,

SIP.

You might also like