18.hemorragia Obstetrica

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
15 000 ejemplares Primera edicin junio 2002 ISBN 970-721-033-8 Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P 11750 Mxico, D. F . . Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
Directorio
SECRETARA DE SALUD
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Coordinador General de Planeacin Estratgica
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Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
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Director del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida
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Coordinador Administrativo
GRUPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL LINEAMIENTO

Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Ramiro Moreno Ponce
Dr. Adrin Delgado Lara Dr. Ricardo David Muoz Soto Dr. Evelio Cabezas Garca Dra. Alma Nez Anguiano Instituto Nacional de Perinatologa Dr Jos Roberto Ahued Ahued Dr. Horacio Surez del Puerto Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Motta Martnez Dr. Armando Valle Gay Hospital Jurez de Mxico Dr. Jos Roberto Risco Corts Dr. Vctor Pulido Olivares Hospital General Manuel Gea Gonzlez Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Vitelio Velasco Murillo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado

Dr. Hctor Gabriel Arteaga Aceves Dr. Salvador Gabio Ambriz
Secretara de la Defensa Nacional

Direccin General de Sanidad Militar Tte. Cor. MC Jos Luis Larios Reyes
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Direccin General de Sanidad Naval Dr. Porfirio Robledo Rodrguez
Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Secretara de Salud del Distrito Federal

Hospital General de Ticomn Dr. Ignacio Salmern Prez Hospital Magdalena Contreras Dr. Marco Antonio Machado
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

Dr. Jos Antonio Ruz Moreno
Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

Dr. Ren Bailn Uriza
Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil

Dr. Alejandro Ortz de la Pea y Carranza
APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas Galicia C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas . T. C. Luis Ivn Ruz Pasos
ndice
Presentacin Introduccin 1. Objetivos 2. Especificaciones
A) Campo de aplicacin B) Definicin C) Epidemiologa
10 11 12
13 13 13 13 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 19 20
3. Diagnstico
A) Historia clnica B) Estudios de laboratorio y gabinete
4. Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido B) Hemorragia puerperal C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica
5. Hemorragia en el estado grvido Sndrome de aborto

A) Definicin B) Prevencin C) Clasificacin D) Diagnstico en el primer nivel de atencin E) Tratamiento en el primer nivel de atencin F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
6. Embarazo ectpico
A) Definicin B) Prevencin C) Diagnstico en el primer nivel de atencin D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin
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22 22 23 24 24 25 25
7. Enfermedad trofoblstica gestacional

A) Definicin B) Prevencin C) Diagnstico en el primer nivel de atencin D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin G) Tratamiento en el tercer nivel de atencin
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26 26 27 27 27 28 28
8. Placenta previa
A) Definicin B) Prevencin C) Diagnstico en el primer nivel de atencin D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer nivel de atencin
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29 29 30 30 31 31 32
9. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta

A) Definicin B) Prevencin C) Diagnstico en el primer nivel de atencin D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
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33 33 33 34 35 35
10. Ruptura uterina

A) Definicin B) Clasificacin C) Prevencin D) Factores de riesgo E) Diagnstico en los tres niveles de atencin F) Tratamiento en el primer nivel de atencin G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
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36 36 36 36 37 37 38
11. Hemorragia puerperal Clasificacin Causa uterina

A) Atona uterina B) Inversin uterina C) Retencin placentaria y de restos placentarios D) Acretismo placentario
38
38 38 38 42 45 48
Causa extrauterina
A) Desgarros o laseraciones del tracto genital B) Trastornos de la coagulacin
50 50 52
12. Complicaciones de la hemorragia obsttrica Choque hipovolmico

A) Definicin B) Prevencin C) Diagnstico D) Tratamiento
55
55 55 55 55 56
13. Coagulacin intravascular diseminada

A) Definicin B) Etiologa C) Prevencin D) Diagnstico
60
60 60 61 61
14. Apndice I 15. Apndice II 16. Bibliografa
64 65 66
Presentacin
El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de la salud reproductiva tiene como propsitos fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos sean planeados acorde con la libre decisin de los individuos y las parejas y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnstico temprano y el manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna. La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas la segunda causa de defunciones maternas. La prevencin, diagnstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la atencin a la salud materna. Un aspecto relevante es la capacitacin permanente al personal de los diferentes niveles de atencin, por lo que la iniciativa de la Direccin General de Salud Reproductiva de la Secretara de Salud, de elaborar el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio de la salud de la poblacin femenina. Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, que hicieron posible la produccin de este manual tcnico.
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Introduccin
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos es origen de secuelas orgnicas irreversibles. Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son la atona uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios, inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo, a travs de la deteccin temprana de sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado. Este lineamiento tcnico tiene como propsito el de orientar debidamente al personal responsable de los servicios de atencin perinatal sobre la identificacin oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional, uniformizando criterios para la prevencin, atencin y/o referencia de la mujer con hemorragia obsttrica en el mbito institucional y el comunitario. El documento debe servir como apoyo didctico en los cursos y talleres de capacitacin al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta para brindar atencin con calidad.
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1. Objetivos
Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia obsttrica. Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin. Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin. Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicacin hemorrgica durante la gestacin o puerperio. Fortalecer las actividades de comunicacin educativa y participacin social para la identificacin oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica durante la gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
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2. Especificaciones
A) Campo de aplicacin
Personal que otorga servicios de salud materna.
B) Definicin
La hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a travs de los genitales externos). (5,22,25,33,35)
C) Epidemiologa
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin. (46, 69-71) Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia posparto es la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del puerperio patolgico. Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus derivados. (69,70) La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales causas: la primera es por la subestimacin en la cantidad de sangre perdida que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es por la falta de mtodos o estrategias para la cuantificacin exacta del sangrado y la tercera por el incremento en el nmero de cesreas. (18,19,25)
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3. Diagnstico
A) Historia clnica
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: cardiopatas congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin, enfermedades autoinmunes. (7,17,18,19) Antecedentes obsttricos completos: antecedente de productos malformados, embarazo mltiple, abortos de repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal. (16,17,45,60) Identificacin de factores de riesgo: mujeres menores de 18 aos, nuliparidad, anemia, desnutricin, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensin uterina, infecciones recurrentes crvico vaginales y de las vas urinarias. (9,17,43,60)
B) Estudios de laboratorio y gabinete

Estudios bsicos de laboratorio (primer nivel de atencin): biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL, citologa cervicovaginal, coproparasitoscpico. (9) Estudios de laboratorio (segundo nivel de atencin): determinacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica, exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. (28,29,32) Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atencin): ultrasonido, estudios de Rx, registro cardiotocogrfico, amniocentsis. (28,29,32)
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4. Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina
B) Hemorragia puerperal
- Causa uterina:
Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario
- Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital Trastornos de la coagulacin
C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica

Coque hipovolmico Coagulacin intravascular diseminada
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5. Hemorragia en el estado grvido

SNDROME DE ABORTO A) Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. (28,32,72)
B) Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial, entre otras de la madre. La prevencin, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoracin clnica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atencin prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo. Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido a travs de la prevencin de embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y social, y la prestacin de servicios de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama amplia de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en estricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56) Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepcin de emergencia como una estrategia para la prevencin del aborto inducido. (56,59)
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C) Clasificacin
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales (28,32,53) Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible (28,32,53) Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin (28,32,53) Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina (28,32,53) Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto (28,32,53) Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna (18) Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina (28,32,53)
D) Diagnstico en el primer nivel de atencin

- Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatacin cervical
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- Aborto inevitable:
Dolor tipo clico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatacin cervical
- Aborto incompleto:
Expulsin parcial del producto de la concepcin Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea
- Aborto completo o consumado:

Expulsin completa del producto de la concepcin Disminucin de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical
- Aborto en evolucin:
Expulsin del tejido ovular inminente Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatacin cervical
- Aborto referido o huevo muerto retenido:

Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la coagulacin
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- Aborto sptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del crvix Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y tero Ataque al estado general (28,32,53)
E) Tratamiento en el primer nivel de atencin

- Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual Reposo en cama Hidratacin va oral Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL Si contina la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atencin para su tratamiento
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable y huevo muerto retenido:
Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal mdico capacitado y equipo necesario En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis nica (en caso de contar con este recurso) Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
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- Aborto sptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de la edad gestacional Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas (28,32,53)
F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

- Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia transvaginal Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL) Hidratacin oral o parenteral Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable y huevo muerto retenido:
Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente independientemente de las semanas de gestacin Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del a paciente Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin respectivamente En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y ante la duda manejarlo como aborto incompleto
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En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar la extraccin del huevo por fragmentacin Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo. Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D (28,32,53)
- Aborto sptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso) Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y perforacin de vscera hueca Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e hidrocortisona Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico, perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovrico Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo (28,32,53)
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Cuadro 1 TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABORTO

Menores de 12 SDG A. Inveitable A. En evoluaicn o inminente A. Incompleto A. Diferido Profilaxis Rh A. Inveitable A. En evoluaicn o inminente A. Incompleto A. Diferido Profilaxis Rh Mayores de 12 SDG Aborto sptico
Amenaza de aborto
Reposos Hidratacin Antiespasmdicos Inducto conduccin
Antibioticoterapia Hidrocortisona Estudios bsicos P coagulacin . Cultivos Rx
Suspensin de la hemorragia Seguimiento c/US Hospitalizar a la paciente
Hemorragia intensa c/s expulsin
Legrado uterino o AMEU
Choque sptico
Manejo de Choque Manejo de Choque Sin respuesta al tratamiento Datos de perforacin Insuficiencia renal aguda Absceso tuvo ovrico Hemorragia intensa c/s expulsin
HTA + SOB
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6. Embarazo ectpico
A) Definicin
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio). (18,19) El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa de Falopio. En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser etiologa de embarazos ovricos, o bien abdominales. En la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente, quedando para las porciones fmbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectpico en los ltimos 20 aos, siendo en 1970 de 4.5 por 1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. (7,14,19,53,76)
B) Prevencin
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son: antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)
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C) Diagnstico en el primer nivel de atencin

La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno. Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico cuando se presenten los signos y sntomas siguientes:
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL EMBARAZO ECTPICO

Sntomas Dolor abdominal Retraso menstrual hemorragia transvaginal leve V rtigo o s ncope S ntomas gastrointestinales S ntomas de embarazo % 90 75 70 35 15 15 Signos hiperestesia en fosa iliaca afectada Hiperestesia abdominal Dolor a la movilizacin del c rvix y masa en anexo C rvix con signos de embarazo Cambios ortostticos Fiebre. % 90 85 50 30 15 10
Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14
Si no hay ruptura del rgano, la exploracin slo revelar dolor abdominal y datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y masa plvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura del rgano, el cuadro clnico es de choque hipovolmico. En el diagnstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crnica, amenaza de aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste de ovario, apendicitis, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, enfermedad plvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(7,14,18,19)
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D) Referencia y contrarreferencia
El mdico del primer nivel de atencin deber referir a un segundo nivel de atencin a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo ectpico, para corroborar su diagnstico e iniciar tratamiento oportuno Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico y con va permeable para administrar solucin cristaloide (Hartman o solucin fisiolgica) de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS (Advanced Trauma Life Support) de prdida de lquidos Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin, si es posible administar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto
E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin

En los tres niveles de atencin el diagnstico clnico se debe sospechar con la presencia de los signos y sntomas ya mencionados y en el segundo y tercer niveles se confirmar el diagnstico mediante pruebas de laboratorio, de gabinete y ciruga.
DIAGNSTICO CLNICO Y PARA CLNICO

Cuadro clnico sugestivo
Fraccin beta de hormona gonadotropina corinica Sensibilidad hasta 90%
Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 d as de amenorrea es sospechosa Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de embarazo intrauterino, es posible visualizar el saco gestacional y el latido card aco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina
Ultrasonido p lvico o endovaginal
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F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin

Se debe realizar en el segundo nivel de atencin el diagnstico de embarazo ectpico Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente de acuerdo a la localizacin, evolucin y a su futuro reproductivo En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso En embarazos cervicales: realizar histerectoma total abdominal En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral En embarazos cornuales: realizar histerectoma total abdominal En embarazos stmicos no rotos y rotos: realizar reseccin segmentaria del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible realizar salpingectoma En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostoma lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectoma (14,32,53)
G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin

Ante la sospecha clnica de embarazo ectpico el diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin, se basa en la utilizacin de recursos como son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopa y manejo conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirrgico para cada una de las localizaciones de embarazo ectpico es el mismo que en el segundo nivel, slo en casos seleccionados se podr realizar el tratamiento por va laparoscpica.
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7. Enfermedad trofoblstica gestacional

A) Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de Hormona Gonadotropina Corinica HGC acompaada o no de embrin o feto.(18,19,39,43)
- Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas: (32)

Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial) Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario La denominacin de tumor trofoblstico gestacional se aplica a los tres ltimos trastornos porque el diagnstico y la decisin de iniciar tratamiento a menudo se toman sin conocer la histologa. Estas enfermedades son nicas debido a que: Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Corinica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral (32,39,53,76) Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%.(32,39,53,76) Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
(32,39,53,76)
B) Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin. A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo nivel de atencin aun sin tener sangrado activo.(39)
28

- Datos clnicos sugestivos:
Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin Hiperemesis tero mayor que la fecha de gestacin Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos anotados en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de atencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la fraccin beta de la HGC. En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo nivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica. Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicado la colocacin del dispositivo intrauterino. En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre asintomtica, se realizar la contrareferencia al primer nivel de atencin para continuar su control prenatal. (19,28,32,39,53,76)

En estos niveles de atencin se deber corroborar el diagnstico mediante datos clnicos, determinaciones de la fraccin B de HGC y estudios de gabinete.(28,32,39)
29
F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin

Si se corrobora el diagnstico de mola se debe proceder a su evacuacin por medio de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opcin respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas debern atenderse mediante el legrado uterino instrumental. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fraccin B de HGC para descartar su persistencia.(28,32,39)
G) Tratamiento en el tercer nivel de atencin

Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirrgico como en el seguimiento en la cuantificacin de la hormona gonadotropina corinica. En caso de persistencia o progresin de la enfermedad trofoblstica gestacional, deber tratarse en este nivel de atencin, considerando que esta progresin se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen factores de riesgo para que suceda esta transformacin, como son: la mola completa, tero de mayor tamao que la amenorrea, presencia de quistes teca-lutenicos mayores de 6 cm, evacuacin despus de la semana 16 de embarazo, evacuacin por histerotoma y edad mayor de 40 aos.(18,19,28,32,39) En forma conjunta con el servicio de oncologa, se manejarn a pacientes con tumor trofoblstico gestacional.(32)
30
8. Placenta previa
A) Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. (17,19,28,32,66,67)
B) Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: (20,21,37, 40,44) Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio de insercin de la placenta Multiparidad Mujeres mayores de 35 aos Tabaquismo Anormalidades en la vascularizacin endometrial
- Clasificacin:
La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19,32,40) Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada
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Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la gestacin(7,18,19,44,67) El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua(18,19, 67) Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez(18,19,40) Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna(18,19,40)
- Primer nivel de atencin:
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin para su estudio y tratamiento. En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones:
32
Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter No 18 para infusin rpida) Administrar carga rpida de solucin Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposicin de acuerdo a la hemorragia (ver apndice de ATLS) Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal( FCF) cada 15 minutos Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel Asistencia del mdico tratante y enfermera Mantener las vas areas permeables Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo

La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta, valoracin del lquido amnitico y fetometra.(32) El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un mdico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.(37) Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener un seguimiento ultrasonogrfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarn en placenta previa al trmino del embarazo. (32,37,40,53,67)
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son: (8,19,28,32,37,67) Curso y magnitud de la hemorragia Edad y desarrollo alcanzado por el feto Variedad de la insercin de la placenta Presencia o no de trabajo de parto Manifestaciones de sufrimiento fetal Presencia o no de complicaciones maternas
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G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer nivel de atencin

Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional(18,19,28,32,37,40) El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino(32) Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar(32) Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin de la madurez pulmonar fetal (7,18,19,32,40) La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestacin(76) La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer va vaginal previa valoracin estricta, es la insercin baja anterior (28,32)
34
Cuadro 2 MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA

Insercin baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas Hopitalizacin
Henorragia intensa o S.F .A. Hemorragia mnima o moderada sin S.F .A.
Interrupcin del embarazo Reposo aboluto en cama Exmenes prenatales Pruebas de coagulacin y cruzadas Sangre en reserva No tactos vaginales Documentar madurez pulmonar
Insercin baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas Hopitalizacin

Hemorragia mnima sin S.F .A. hemorragia mnima o moderada sin S.F .A.
Documentar madurez pulmonar fetal
Interrupcin del embarazo Insercin baja anterior Insercin placentaria
Marginal Central parcial Central total Baja posterior
En casos seleccionados se puede ofrcer va vaginal con amniorresis temprana
Cesrea sin trabajo de parto
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9. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta

A) Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. (18,19,24,36,41,66)
B) Prevencin
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnstico oportuno: (36,41,65,66) Trastornos hipertensivos en el embarazo Descompresin brusca del tero Edad materna mayor de 35 aos Tabaquismo y alcoholismo Cordn umbilical corto Traumatismo abdominal Tumoraciones uterinas Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Corioamnioitis Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino

Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento. Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de ste. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atencin.
(7,18,19,24,41,65,66)
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Los datos clnicos que se presentan son los siguientes: Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero Hipertona y polisistolia uterina Datos de sufrimiento fetal agudo Hipovolemia y choque hemorrgico Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin

Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal) El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de la circulacin materno fetal An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) (9,18,19,24) Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento con los siguientes requisitos: (8,9) Mantener vas areas permeables Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apndices 1 y 2 ATLS) Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis Signos vitales cada 15 minutos
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Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidos en el diagnstico en el primer nivel La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran directamente relacionados con la extensin y la duracin de la separacin de la placenta La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica materna-fetal y con la hemorragia visible Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y Rh Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la gestacin en forma inmediata por va abdominal (36,41)
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante parto. Dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno fetal. Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general previa correccin inmediata de los trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes Con cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea histerectoma por el infiltrado hemtico que se produce y la atona uterina subsecuente (32,36)
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10. Ruptura uterina

A) Definicin
Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.(10-12,19,21,25,32,66)
B) Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera involucrada. (12,32) Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico. Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna) Completa: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero
C) Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grvido y puerperal, es el aspecto ms importante para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica.(43,48,66,71,72)
D) Factores de riesgo
(7,12,16,18-22,25, 32,48)
Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma,etc) Trabajo de parto prolongado Maniobra de Kristeller Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
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Parto plvico Multparas Presentaciones anmalas Infecciones uterinas Enfermedad trofoblstica gestacional Legrados uterinos repetidos Adenomiosis
E) Diagnstico en los tres niveles de atencin

La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia. Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: (12,18,19,32,48,66) Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Detencin en el trabajo de parto Dolor suprapbico sbito e intenso Hemorragia transvaginal Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal) Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura Taquicardia e hipotensin arterial no explicables Hematuria
F) Tratamiento en el primer nivel de atencin

Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber referir de urgencia al segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas en el capitulo de placenta previa.(9,68,69,72)
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G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a las condiciones maternas.(12,18,19,25,32)
11. Hemorragia puerperal

Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas.
CLASIFICACIN
Causa uterina: a) Atona uterina b) Inversin uterina c) Retencin placentaria y de restos placentarios d) Acretismo placentario Causa extrauterina: a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal b) Trastornos de la coagulacin
CAUSA UTERINA A) Atona uterina

Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.(4,7,19,25,28,32,66)
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Entre los factores de riesgo se encuentran: Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosoma fetal Polihidramnios Embarazo mltiple Amnioitis Multiparidad Uso de oxitocina Antecedente de hemorragia posparto Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de lquido amnitico
(16,17,20,21,25,27,35)
- Prevencin de la hemorragia posparto:

Manejo activo del alumbramiento Estudios multicntricos realizados en los ltimos aos y con los criterios de la medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se recomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.
- Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina
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- Maniobras en el primer nivel de atencin:

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto Pinzamiento precoz del cordn umbilical Traccin controlada del cordn umbilical Lactancia inmediata
- Diagnstico en los tres niveles de atencin:

El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contraccin uterina. Se deber descartar la presencia de desgarros del crvix, vagina, ruptura uterina, entre las ms frecuentes.(4,5,35,38,59)
- Tratamiento en el primer nivel de atencin:

Tcnicas mecnicas Existen dos tcnicas la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva.(19,21,25,33,35)
Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puo de esa misma mano se ejerce presin contra la mano izquierda que est sobre el fondo uterino a travs del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin, adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.
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El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad mdica.(19,25,35,42) Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.(20-23,25)
- Tratamiento Mdico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solucin Hartman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica. La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por va intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podr administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. (4,5,20-22) Como ya se mencion, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:

Quirrgico Ligadura de vasos, cesrea histerectoma, histerectoma obsttrica y la histerectoma en bloque. Cuando los diferentes mtodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisin de realizar una ciruga para ligar vasos sanguneos (arterias o venas) o para la realizacin de una histerectoma obsttrica. (5,15,23,25,34,35,49,50,60)
44
Las arterias que comnmente se ligan son: Arterias uterinas Arterias tero-ovricas Vasos del infundibuloplvico Arterias hipogstricas (como se seala en las imgenes) (60) En casos de histerectoma obsttrica, sta puede ser total (incluye el crvix) o subtotal (sin crvix). (34,35,62,64)
FIGURA 2 LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS

Ligamento utero-ovrico Anastomosis de la arteria ovrica o ligadura alta
Arteria hipogstrica Arteria uterina
Ligadura baja anivel de segmento
Arteria iliaca interna (hipogstrica) ligada
La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo del tero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen hasta un 50%. La recanalizacin esponatnea puede ocurrir en la subsiguiente menstruacin y sin efectos en el prximo embarazo. (25,35,62,64)
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B) Inversin uterina
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina es de 1:2 000 nacimientos. (19,28,32,66) Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversin uterina: (25,35) Exceso de traccin del cordn umbilical Acretismo placentario Brevedad real de cordn Primigestas con implantacin fndica de la placenta Alteraciones de la contractilidad uterina Debilidad congnita del tero Insercin baja de placenta Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina Sobredistencin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)
- Clasificacin:
Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta despus de las 24 horas posparto a las 4 semanas. Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix. En la inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix y en la inversin completa: el fondo del tero rebasa a la vulva. (21,25,32,35)
- Diagnstico en los tres niveles de atencin:

El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolmico
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Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurognico No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sin embargo, el ultrasonido plvico puede ayudar a diferenciar de una inversin uterina subaguda a una miomatosis uterina o plipo Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin (19,28,32,66)

El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento hemodinmico, reposicin uterina y manejo postreposicin uterina.
Mantenimiento Administracin de lquidos y analgsicos. La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada de acuerdo a los apndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgsicos no esteroideos por va intramuscular.
Reposicin uterina Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de teroinhibidores. Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente despus del 2. perodo del parto y antes de que se forme un anillo de contraccin supracervical, de acuerdo a la ilustracin de las imgenes siguientes.
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REPOSICIN UTERINA
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Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; al mismo tiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solucin Hartman o fisiolgica a goteo rpido hasta que se presente una contraccin uterina normal. En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar el desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordn umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podr administrar teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contraccin supracervical y que no se haya logrado la reposicin manual del tero, adems que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los teroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.(19-22,25,35)
Manejo postreposicin uterina Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Se mantendr la administracin continua por 8 horas de solucin Hartman o fisiolgica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin rpida del tero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicacin.

El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, solo la restitucin quirrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atencin.
Mantenimiento Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin sangunea y sus derivados depender de las condiciones hemodinmicas de la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta y de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS.
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Reposicin uterina Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin quirrgica, siendo la tcnica ms empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposicin total. (25,32,35) La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste en realizar una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposicin uterina con la tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida. Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores. (25,32,34, 35)
Manejo postreposicin uterina Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la reposicin quirrgica, es igual que con tcnica manual, como son soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involucin uterina. (18,19)
C) Retencin placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuando a tiempo de aparicin y a magnitud de la hemorragia.
- Retencin placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de un acretismo placentario. (18,19,28,32)
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- Diagnstico y tratamiento en le primer nivel de atencin:

Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 10-15 minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra el alumbramiento.(19,28,32,35) Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnstico de alumbramiento incompleto. Para la extraccin manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordn umbilical, mientras el mdico introduzca una mano dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realice presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y contraccin (ver ilustracin figura A y B).(19,21,28,32,35) Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones:(2,8,25,35)
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Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del #18) Administrar solucin Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apndices 1,2 de ATLS) Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal Vendaje abdominal compresivo Mantener vas areas permeables Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo Signos vitales cada 15 minutos
- Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:

El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultneamente la revisin del canal del parto para descartar la coexistencia de algn desgarro o laceracin. (25,28,32,35) En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deber realizar preferentemente la histerectoma total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.
- Retencin de restos placentarios:

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y est relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica. En la actualidad, esta complicacin contina siendo causa importante de morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro pas, por lo que la nica forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisin cuidadosa de la placenta y de las membranas amniticas. Cuando se sospeche de la existencia de retencin de restos deber efectuarse la revisin manual de la cavidad uterina. (5,21,25,28,32,35) En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se podr sospechar en la retencin de restos placentarios.
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Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnstico, debern ser referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo. En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental. Se sugiere la administracin de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solucin Hartman para un perodo de 8 horas y la administracin de antibiticos.
(19, 28, 32)
D) Acretismo placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.(28,32,44,66) Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor en algunas instituciones por el mayor nmero de cesreas.
Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:

(19,28,32)
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%) Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (15%) Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la serosa del tero (5%)
Por su extensin se reconoce los siguientes tipos: Focal: slo en pequeas reas Parcial: uno ms cotiledones se involucran en el proceso Total: toda la superficie est anormalmente adherida Factores riesgo: (18,19,25,28,32,44) Antecedente de legrado uterino Ciruga uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
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Multiparidad Infeccin uterina
- Diagnstico en los tres niveles de atencin :

Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta (8,19,35) Aumento en la prdida de sangre en tercer perodo de trabajo de parto. El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo ser por estudio de anatoma patolgica.
- Tratamiento en el primer nivel de atencin :

El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste conlleva riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos. (28,32) El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico en el segundo o tercer niveles de atencin. (25,35,42) Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crtico de hipovolemia. (5,17,19,35) El traslado de la paciente deber ser inmediatamente con las medidas generales de traslado y con la reposicin de prdidas hemticas.

La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin, tan pronto como sea establecido el diagnstico. (10,19) En caso de que la insercin est al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en malas condiciones o el mdico no tenga los recursos para efectuar la histerectoma total, est justificado realizarla subtotal. (28,34,50)
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CAUSA EXTRAUTERINA A) Desgarros o laceraciones del tracto genital

- Definicin:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.(5,19,28,32,35)
- Clasificacin de los desgarros perineales: (28,32)

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perin Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perin y exponiendo el esfnter Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.
Factores de Riesgo (5,20-22,43,60) Macrosoma fetal Atencin de parto en presentacin plvica Aplicacin de frceps Parto precipitado
Prevencin (9,19) Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma) Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obsttricos
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- Diagnstico:
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario. (5,19,25,35)

El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crmico atraumtico 00 000. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico atraumtico 00. (27,28,32) Se debern trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas generales de traslado.
-Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:

Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa, para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria. En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuacin se identifica el esfnter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el msculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumtico crmico del 0 00. La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un desgarro de segundo grado. (27,28,32)
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En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin. El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B) Trastornos de la coagulacin
- Definicin y factores de riesgo:
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulacin en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestacin. (18,19,28,32) Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica de mayor importancia. (2,3,4,18,19,35) Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejo y tratamiento. Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el fibringeno y el fibrinopptido A. (32,52) Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. (32,52)
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El descubrimiento de nuevas sustancias como las protenas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A, han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin. (32,52) La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulacin (congnita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfuncin de algunos de los factores de los sistemas de coagulacin. La deficiencia de factores de causa adquirida es la ms frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes. (18,19) La enfermedad de la coagulacin de causa congnita que generalmente se presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (28,32) Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta antenatal y previa valoracin se podr aprobar que la paciente se embarace.(52) Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo que algunos autores recomiendan medidas profilcticas durante la gestacin, como es el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 60 mg. al da.
(18,19,28,32,52)
- Diagnstico: (18,19,32 ,52)

Clnico Trastorno plaquetario Presencia de petequias Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea Trastorno de protenas de la coagulacin Equimosis Hematomas Sangrado en capa y sitios de puncin
-Laboratorio (18,19,32)
Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo parcial de tromboplastina Cuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica
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Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de disfuncin plaquetaria o trombocitopata. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada. Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrgica, determinacin de monmeros de fibrina.
-Tratamiento: (2,3,4,32,52)
Hemorragia aguda Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica) Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica) y coloides (Haemaccel) Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares
Hemorragia activa Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso
Sndrome purprico Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Criterios de mejora Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis Correccin de plasmas en dilucin 1:2 Niveles de fibringeno mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3
HEMORRAGIA PUERPERAL
RETENCIN PLACENTERA ACRETISMO PLACENTARIO RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS DESGARROS Y LACERACIONES
ATONA UTERINA
INVERSIN UTERINA
Reposicin de lquido Reposicin de lquido Reposicin de lquido y administracin de antibiticos Revisin de cavidad uterina Manual y /o instrumental
Reposicin de lquido Reposicin de lquido Revisin del cuello uterino, vagina, recto y perin
Revisin de cavidad y compresin bimanual de la cavidad uterina Revisin de placenta y/o extraccin manual c/ maniobras suaves Extraccin completa vigilar reduccin uterina y alta a las 48 hrs.
Restitucin manual del tero antes de formarse el anillo de contraccin
Oxitocina 40 UI/1000 ml en solucin fisiolgica o Hartman goteo rpido
Oxitocina 40 UI/1000 ml en solucin fisiolgica o Hartman goteo rpido
Sutura de desgarros y laceraciones
Misoprostol 400-600 mcg vo No extraccin:
Misoprostol 400-600 mcg vo
Tx Antibiticos y oxitocina
Corroborar involucin uterina y hemostasia del crvix, vagina y perin Alta a las 48 hrs. Alta a las 48 hrs.
En caso de continuar la atona
No restitucin
Ligar el cordn umbilical y taponamiento de la cavidad uterina
Traslado al segundo o tercer nivel de atencin Traslado al segundo o tercer nivel de atencin
Vendaje abdominal compresivo Taponamiento uterino Traslado al segundo o tercer nivel de atencin
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12. Complicaciones de la hemorragia obsttrica

CHOQUE HIPOVOLMICO A) Definicin
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis. (3,18,19)
B) Prevencin
Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y cido flico durante la gestacin. Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones. Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse una hemorragia obsttrica. Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C) Diagnstico
(3,8,32,35)
De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clnicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes para cada uno de ellos.
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CUADRO CL NICO EN DIVERSAS ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOL MICO

Sgnos clnicos
Estado mental Aspecto general Presin arterial Respiracin Diuresis Temprana Alerta, Ansiosa Normal, Afebril Normal o ligeramente disminuida Taquipnea leve 30-60 ml./hr. Intermedia Confundida Pida y fra l Hipotensin Taquipnea 30 ml./hr. Irreversible Extremadamente desorientada Ciantica y fr a Hipotensin intensa Dise a, cianosis Anuria
D) Tratamiento
(2,13,23,35)
La evaluacin y manejo de una paciente que est sangrando y que puede desarrollar choque hipovolmico, es en forma simultnea, desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor prdida sangunea. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolmico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reanimacin, Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.
- Reanimacin: (2,3,8,35)
Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial, pulso, temperatura El paso inicial es el aporte de oxgeno, con paciente consciente y respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con cuantificacin de gases sanguneos arteriales Se elevarn las piernas 30 grados
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Dos o ms vas permeables con punzocat de amplio calibre S la prdida sangunea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides (Hartman o Fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos lquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones dextran). Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados Si la prdida sangunea es mayor de 1 000 ml, se deber transfundir sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC Presin Venosa Central de 3-4 cm H2O o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%), as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg
- Evaluacin: (5,8,35)
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 horas Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora) Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista en urgencias
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El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos
-Hemostasia: (5,19-22,28,32,35)
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin. (embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo) En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solucin glucosada al 5% o en 1 000 ml de solucin Hartmann. (No administrar la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo a la situacin) En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis nica S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la 15 metil prostaglandina F2 (por va intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos gastrointestinales) En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico, pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectoma total La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la tcnica quirrgica Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de mdicos
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Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinin de los especialistas
- Tratamiento de las complicaciones: (8,13)

Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectroltico Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulacin intravascular diseminada En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa
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13. Coagulacin intravascular diseminada

A) Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. (32,52)
B) Etiologa
Accidentes Obsttricos Embolia de lquido amnitico Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Eclampsia Feto muerto y retenido Hemlisis intravascular Reaccin hemoltica intravascular Bacteriemias y viremias Diseminacin de malignidad y leucemias Vasculitis y otros desrdenes vasculares La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular diseminada.
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C) Prevencin
Control antenatal adecuado y completo (3,9,43,52) Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso (3,9,43,52) Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo (3,9,43,52) Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atencin (3,9,43,52) Diagnosticar a tiempo presencia de bitos(9,43,52) Sospechar el embolismo de lquido amnitico(9,43,52)
D) Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan. (52)
-Diagnstico clnico:
Petequias Hemorragia por la herida quirrgica Hemorragia por los sitios de venopuncin Hematomas subcutneos Hemorragia en capa Gingivorragia Hematuria Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias. (28,32)
-Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera sealada.
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En la primera fase
(28,32,52)
Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de tromboplastina parcial Cuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica
En la segunda fase (28,32,52) Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TTP o TT Determinacin de monmeros de fibrina Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una prueba opcional Interpretacin de resultados. Existe una escala de puntuacin para el diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.
TABLA DE CALIFICACIN
Variable Tiempo de coagulacin (segundos) Cuenta de plaquetas Correccin con mezcla de plasma Fibringeno (mg./dl.) Mon mero de fibrina Productos lticos Frotis en sangre perif rica 0 1 2 3
<10 >100 000 Si >100 Negativo Negativo >2 2a3 Si
>10 <100 000
>20 >30 000 No
<100 Positivo Positivo
<60
>3
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- Interpretacin de resultados:
Diagnstico de certeza: calificacin de 10 puntos o ms Diagnstico de probabilidad: calificacin de 6 a 9 puntos, repetir estudios de 12 a 24 horas Diagnstico de sospecha: calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 horas
- Tratamiento: (2, 32,52)

El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o enfermedad o primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad hemorrgica anormal y a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.
Resolucin de la causa o enfermedad primaria En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin la CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes.
Atencin de la actividad hemorrgica anormal El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia. En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg. cada 8-12 hrs. En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs. En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco congelado.
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14. Apndice I
CLASIFICACI N DE CHOQUE HIPOVOL MICO Y REPOSICI N DE L QUIDOS Y SANGRE*
Clase l Clase ll Clase lll 1 550-2 000 30-40% >120 Clase IV >2 000 >40% >140 Perdida de Hasta 750 750-1 500 sangre (ml) Perdida de Hasta 15% 15-30% sangre (% VS) Frecuencia del <100 >100 pulso Presin Normal Normal sangunea Presin del Normal o Disminuida pulso aumentada Frecuencia 14-20 20-30 respiratoria Gasto urinario >30 20-30 (ml./hr.) SNC-Estado Ligeramente Moderadamente mental ansiosa ansiosa Reemplazo de liquido (Regla Cristaloide Cristaloide de 3:1)
*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida 30-40 5-15 >40 M nimo
Ansiosa y Confundida confundida y letrgica Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin cristaloide por cada 100 ml. de prdida de sangre. Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartman y la solucin fisiolgica al 0.9%. Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, solucin de poligelatina (Haemaccel).
Administracin inicial de lquidos: Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.
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15. Apndice II
RESPUESTA A LA REANIMACIN INICIAL DE LIQUIDO*

Respuesta r ida p Signos vitales Regresa a la normalidad M nima (10-20%) Baja Baja Clasificar y cruzar Posible Respuesta transitoria Mejor a transitoria Moderada (20-40%) Alta Moderada-Alta Tipo-Especifica Probable Sin respuesta Permanencia de valores anormales Severa (mayor de 40%) Alta Inmediata Sangre de emergencia Muy probable
Perdida de sangre Necesidad de ms cristaloides Necesidad de sangre Preparacin de la sangre Necesidad de una intervencin quirrgica
*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
- Reemplazo de sangre:
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo especfico 0 "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden realizarse en un perodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de sangre.
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www.ssa.gob.mx

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Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dr. Roberto Castan Romo

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez

DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

Dr. Vicente Daz Snchez

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Act. Yolanda Varela Chvez

Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Lic. Mara Trinidad Gutirrez Ramrez

C. P. Mauricio Zarazua Fuentes

GRUPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL LINEAMIENTO

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado

Secretara de la Defensa Nacional

Secretara de Marina /Armada de Mxico

Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Secretara de Salud del Distrito Federal

Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia

Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil

5. Hemorragia en el estado grvido Sndrome de aborto

7. Enfermedad trofoblstica gestacional

9. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta

10. Ruptura uterina

11. Hemorragia puerperal Clasificacin Causa uterina

12. Complicaciones de la hemorragia obsttrica Choque hipovolmico

13. Coagulacin intravascular diseminada

14. Apndice I 15. Apndice II 16. Bibliografa

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

B) Estudios de laboratorio y gabinete

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica

5. Hemorragia en el estado grvido

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

D) Diagnstico en el primer nivel de atencin

- Aborto completo o consumado:

- Aborto referido o huevo muerto retenido:

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

E) Tratamiento en el primer nivel de atencin

F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Cuadro 1 TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABORTO

Reposos Hidratacin Antiespasmdicos Inducto conduccin

Antibioticoterapia Hidrocortisona Estudios bsicos P coagulacin . Cultivos Rx

Suspensin de la hemorragia Seguimiento c/US Hospitalizar a la paciente

Hemorragia intensa c/s expulsin

Legrado uterino o AMEU

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

C) Diagnstico en el primer nivel de atencin

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL EMBARAZO ECTPICO

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin

DIAGNSTICO CLNICO Y PARA CLNICO

Ultrasonido p lvico o endovaginal

F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin

G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica