Screening CA Prostata

Cribaje (screening) para el cncer de prstata
Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................10 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10 TABLAS......................................................................................................................................................................16 Characteristics of included studies.....................................................................................................................16 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................20 Table 01 Stage of prostate cancer diagnosis in the screening group 1988-1996 (Quebec)...............................21 Table 02 Stage of prostate cancer across all groups 1987-1999 (Norrkoping)...................................................22 Table 03 Prostate tumour grade across both group 1987-1999 (Norrkoping).....................................................22 Table 04 Prostate cancer treatment regime 1987-1999 (Norrkoping).................................................................22 CARTULA................................................................................................................................................................23 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................24 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................24 01 Cribaje versus control....................................................................................................................................24 01 Mortalidad especfica por cncer de prstata (intencin de cribaje)......................................................24 02 Diagnstico del cncer de prstata........................................................................................................25
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Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T
Esta revisin debera citarse como: Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T. Cribaje (screening) para el cncer de prstata (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 04 de mayo de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 08 de mayo de 2006
RESUMEN Antecedentes Cualquier modalidad de cribaje (screening) procura reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de una persona. El cribaje (screening) del cncer de prstata ha generado considerables debates dentro de la comunidad mdica, como lo demostraron las diversas recomendaciones realizadas por organizaciones mdicas y por las polticas nacionales. Gran parte de este debate se debe a la disponibilidad limitada de investigaciones de alta calidad, y a la influencia de los resultados falsos positivos o falsos negativos generados por el uso de tcnicas de diagnstico como el tacto rectal (DRE, por sus siglas en ingls) y el anlisis de sangre de antgenos prostticos especficos (PSA, por sus siglas en ingls). Objetivos Determinar si el cribaje (screening) del cncer de prstata reduce la mortalidad por cncer de prstata, y si tiene repercusin en la calidad de vida. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en las bases de datos electrnicas (PROSTATE register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL], MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT y el NHS EED) adems de la bsqueda manual en revistas y bibliografas especficas, con el propsito de identificar tanto los ensayos publicados como los no publicados. Criterios de seleccin Resultaron elegibles para su inclusin en esta revisin todos los ensayos controlados aleatorios sometidos a cribaje (screening) versus ningn cribaje o la atencin habitual para el cncer de prstata. Recopilacin y anlisis de datos La bsqueda identific 99 artculos potencialmente relevantes que se seleccionaron para la revisin del texto completo. De estas 99 citas, se identificaron dos ensayos controlados aleatorios que cumplan con los criterios de inclusin de la revisin. Dos autores extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos. Resultados principales Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios con un total de 55 512 participantes; sin embargo, ambos ensayos tenan defectos metodolgicos. El nuevo anlisis que utiliz intencin de cribaje y metanlisis de los resultados de los dos ensayos controlados aleatorios, no inform diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad por cncer de prstata entre los hombres asignados al azar para el cribaje (screening) del cncer de prstata y los controles (RR 1,01; IC del 95%: 0,80 a 1,29). Ningn estudio evalu el efecto del cribaje del cncer de prstata en la calidad de vida, la mortalidad por todas las causas o la relacin coste-efectividad.
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Conclusiones de los autores Debido a que slo se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios, y al elevado riesgo de sesgo de ambos ensayos, las pruebas son insuficientes para apoyar o rechazar el uso sistemtico de un cribaje masivo, selectivo u oportuno comparado con ningn cribaje para disminuir la mortalidad por cncer de prstata. Actualmente, no hay pruebas slidas disponibles provenientes de ensayos controlados aleatorios con respecto a la repercusin del cribaje en la calidad de vida, los efectos nocivos del cribaje, o su valor econmico. Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios en curso, multicntricos y a gran escala, que estarn disponibles en los prximos aos, son necesarios para la toma de decisiones basadas en pruebas con respecto al cribaje del cncer de prstata.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Cribaje (screening) para el cncer de prstata El cncer de prstata es una de las modalidades ms prevalentes de cncer en los hombres a nivel mundial. El cribaje del cncer de prstata requiere de pruebas de diagnstico en ausencia de sntomas o indicios de la enfermedad. Estas pruebas incluyen el tacto rectal (DRE), el antgeno prosttico especfico (PSA) el anlisis de sangre y la biopsia transrectal guiada por ecografa (TRUS). El cribaje (screening) pretende identificar los cnceres en un estadio temprano y tratable, aumentando as las posibilidades de un tratamiento exitoso, y al mismo tiempo, preservar la calidad de vida del paciente. Esta revisin identific dos ensayos con 9 026 y 46 486 participantes cada uno; sin embargo, ninguno se evalu como de alta calidad. Esta revisin demostr que no hay pruebas de alta calidad suficientes para informar si el cribaje del cncer de prstata, por medio del tacto rectal, la prueba del PSA y la biopsia TRUS, es ms efectivo o no que ningn cribaje en la reduccin del nmero de muertes atribuibles al cncer de prstata. Los efectos del cribaje en la calidad de vida y el costo no fueron investigados en el marco de un ensayo controlado aleatorio. Los resultados de dos grandes ensayos, que finalizarn en los prximos aos, proporcionarn mayor informacin sobre este tema.
ANTECEDENTES En todo el mundo, el cncer de prstata es el cncer de mayor incidencia en los hombres, y una causa principal de muertes por cncer (Parkin 2001). Es la segunda causa principal de muertes por cncer en los hombres del mundo occidental, representando el 15,3% de los cnceres en los hombres de pases desarrollados y el 4,3% en pases en desarrollo (Parkin 2001)). La prueba del antgeno prosttico especfico (PSA, por sus siglas en ingls) y el tacto rectal (DRE, por sus siglas en ingls) se utilizan como principales herramientas de cribaje en la deteccin temprana del cncer de prstata. Las biopsias transrectales con aguja guiadas por ecografa (TRUS, por sus siglas en ingls) se realizan para confirmar el diagnstico posterior a las pruebas de tacto rectal y del PSA. El objetivo de estas tcnicas de cribaje es reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad especfica, a travs de una identificacin ms temprana y de mayores casos de cncer de prstata, con la esperanza de poder comenzar en forma ms precoz con los regmenes de tratamiento que resultan ms efectivos cuando se utilizan en el cncer limitado a la prstata. El cribaje (screening) para cualquier tipo de cncer tiene como propsito incrementar las posibilidades de un tratamiento exitoso mediante la deteccin temprana de la enfermedad. El cribaje puede adoptar uno de tres mtodos: masivo (es decir, cribaje a gran escala de toda una poblacin), selectivo (es decir, cribaje de poblaciones de alto riesgo) u oportunista (p.ej., incorporado como parte de la consulta mdica). No es lo mismo el cribaje que diagnosticar o realizar una prueba para una enfermedad. Las pruebas de diagnstico pretenden identificar la enfermedad en presencia de sntomas; el cribaje se realiza en individuos asintomticos. Si bien la intencin del cribaje del cncer de prstata es reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente, todava se desconoce el verdadero beneficio del cribaje. El uso del tacto rectal como herramienta de cribaje es limitado debido a la incapacidad de palpar toda la glndula prosttica, mientras que la prueba PSA produce resultados falsos negativos y falsos positivos elevados (Gambert 2001). Otras causas de preocupacin incluyen el costo de las pruebas de seguimiento, la naturaleza potencialmente invasiva de estas pruebas, el sentido potencialmente falso de seguridad debido a los resultados falsos negativos, y el uso de regmenes de tratamiento potencialmente perjudiciales que pueden no proporcionar mejora en los resultados de salud. Aunque el riesgo del diagnstico del cncer de prstata en un hombre aumenta con la edad, muchos hombres viven con cncer de prstata no diagnosticado y mueren a causa de otro trastorno, como se confirm en las autopsias no seleccionadas (Holman 1999; Berry 1984)).
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La incertidumbre acerca del valor del cribaje del cncer de prstata se destac an ms por las recomendaciones conflictivas realizadas por diversas entidades mdicas. stas reflejan la falta de pruebas de alta calidad en la literatura mdica (AUA 2000; Ferrini 1998; USA 2003; Coley 1997; Harris 2002; Smith 2002)). El cribaje (screening) del cncer de prstata puede reducir tanto la morbilidad como la mortalidad, no obstante, no se conoce cul es el mejor mtodo de cribaje (si existe). Igualmente, el cribaje puede promover procedimientos de tratamiento injustificados, o puede perjudicar los resultados de salud del paciente sin beneficio neto. La relacin coste-beneficio asociada con el cribaje, y las posibles pruebas de seguimiento y el tratamiento podran justificarse; sin embargo, todava no se conocen las repercusiones econmicas del cribaje del cncer de prstata. Adems, no se realizaron ensayos de tratamiento para el cncer de prstata en estadio temprano en hombres con cncer detectado predominantemente mediante cribaje. Un informe reciente evalu la prostatectoma radical versus conducta expectante en el cncer de prstata en estadios iniciales. Despus de diez aos la prostatectoma radical redujo la mortalidad especfica por enfermedad, la mortalidad global, y los riesgos de metstasis y la progresin local. La reduccin absoluta del riesgo de muertes fue pequea (5%), aunque la reduccin de los riesgos de metstasis (10%) y la progresin tumoral local (25%) fueron elevadas (Bill-Axelson 2005)). Los beneficios de supervivencia se limitaron a los hombres menores de 65 aos de edad. Adems, los autores observaron que en la poca del cribaje generalizado, probablemente el nmero de pacientes que deban ser tratados para lograr un beneficio era elevado, debido al tiempo de anticipacin diagnstica trascurrido hasta la aparicin de sntomas y a la intervencin innecesaria en hombres con tumores pequeos sin importancia clnica. OBJETIVOS El objetivo primario de esta revisin es determinar la eficacia del cribaje de pacientes asintomticos para el cncer de prstata, en la reduccin la mortalidad por todas las causas y especfica por cncer de prstata. Los objetivos secundarios de esta revisin son: determinar la repercusin del cribaje del cncer de prstata en la calidad de vida y en los efectos adversos identificar las relaciones coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio del cribaje masivo del cncer de prstata
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Fueron elegibles para esta revisin todos los ensayos aleatorios, y cuasialeatorios, controlados del cribaje versus ningn cribaje del cncer de prstata. Para alcanzar el objetivo secundario, tambin fueron elegibles para su inclusin en la revisin los estudios que incluyeron la evaluacin econmica para identificar la repercusin econmica del cribaje del cncer de prstata. No se utilizaron restricciones de idioma en los estudios considerados elegibles en esta revisin, y se incluyeron tanto fuentes publicadas como no publicadas. Tipos de participantes Fueron elegibles en esta revisin todos los hombres reclutados en los estudios de cribaje del cncer de prstata, sin exclusiones basadas en origen tnico ni edad. Se excluyeron los participantes con un diagnstico previo de cncer de prstata. Tipos de intervencin Se excluyeron los estudios que utilizaron cualquiera de los siguientes procedimientos de cribaje, individualmente o en combinacin. tacto rectal (DRE) la prueba de antgeno prosttico especfico (PSA) (incluido el total, la velocidad, la densidad y el porcentaje libre y complejo) biopsia transrectal con ecografa (TRUS) Tipos de medidas de resultado Las medidas de resultado primarias para esta revisin fueron la tasa de mortalidad (por todas las causas y especfica por cncer de prstata) y el nmero de hombres con cncer de prstata diagnosticado (incluida la clasificacin por estadio y grado del cncer). Las medidas de resultado secundarias incluyeron: La incidencia del cncer de prstata por estadio y grado, en el momento del diagnstico Enfermedad metastsica durante el seguimiento Calidad de vida Costos asociados con los programas de cribaje Efectos nocivos del cribaje (incluidos tanto los resultados adversos de los falsos positivos y los falsos negativos como su repercusin en los procedimientos de tratamiento resultantes) ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas electrnicas en el PROSTATE register (proporcionado por el Grupo Cochrane de Enfermedades de Prstata y Cncer Urolgico), el Registro Cochrane Central de
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Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT y el NHS EED. Se realizaron bsquedas en el PROSTATE register en noviembre de 2004, y en busca de los estudios publicados en las restantes bases de datos entre 1966 y enero de 2006. Se realizaron bsquedas manuales de las revisiones y los informes tcnicos con respecto al cribaje del cncer de prstata en revistas especializadas, como se muestra a continuacin, en la literatura gris, y tambin a travs de la comunicacin personal para identificar los posibles datos no publicados. No hubo restricciones de idioma. A continuacin se presenta la estrategia de bsqueda, que se adapt para cada base de datos electrnica. Se hicieron bsquedas manuales en las siguientes revistas hasta marzo 2005. BJU International 2000 - 2005 European Urology 2002 - 2005 The Prostate 1998 - 2005 Journal of Urology 1996 - 2005 Urology 2002 - 2005 Cancer 1998 - 2005 La siguiente estrategia de bsqueda se utiliz para MEDLINE, PROSTATE register y CANCERLIT: 1. Prostate-Specific Antigen/ 2. prostate specific antigen.mp 3. psa.mp. 4. digitial rectal examination.mp. 5. dre.mp. 6. transrectal ultrasound$.mp. 7. TRUS.mp. 8. or/1-7 9. Mass Screening/ 10. screening.mp 11. or/9-10 12. Prostatic Neoplasms/pc, di [Prevention & Control, Diagnosis] 13. prostat$ cancer.mp 14. or/12-13 15. clinical trial.pt. 16. random$.mp 17. ((single or double) adj (Blind$ or mask$)).mp 18. placebo$.mp 19. or/14-18 20. 8 and 11 and 14 and 19 Se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda para EMBASE: 1. Prostate-Specific Antigen/ 2. prostate specific antigen.mp 3. psa.mp. 4. digitial rectal examination.mp. 5. dre.mp. 6. transrectal ultrasound$.mp. 7. TRUS.mp. 8. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 9. Mass Screening/
10. screening.mp 11. 9 or 10 12. Prostate Tumor/pc, di [Prevention, Diagnosis] 13. prostat$ cancer.mp 14. 12 or 13 15. clinical trial.pt. 16. random$.mp 17. ((single or double) adj (Blind$ or mask$)).mp 18. placebo$.mp 19. or/14-18 20. 8 and 11 and 14 and 19 Se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda para el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y el NHS EED: 1. PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN 2. (prostate next specific next antigen) 3. psa 4. (digital next rectal next examination) 5. dre 6. (transrectal next ultrasound*) 7. trus 8. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7) 9. MASS SCREENING 10. screening 11. (#9 or #10) 12. PROSTATIC NEOPLASMS 13. (prostat* next cancer) 14. (#12 or #13) 15. (#8 and #11 and #14) MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de ensayos Dos de los autores (DI, DOC) seleccionaron de forma independiente los ensayos para su posible inclusin con una lista de control predefinida de criterios de inclusin. Inicialmente, los estudios se clasificaron dentro de los siguientes grupos: Posiblemente relevantes - estudios que cumplieron con los criterios de inclusin, y estudios en los que no fue posible determinar si cumplan con los criterios por el ttulo o el resumen Excluidos - aquellos que claramente no cumplieron con los criterios de inclusin Si un ttulo, o resumen, pareca cumplir con los criterios de elegibilidad para la inclusin en la revisin, o no se pudo determinar, se obtuvo el texto completo del artculo y dos autores lo evaluaron (DI y DOC) para determinar si cumpla con los criterios de inclusin. Las discrepancias entre los autores se resolvieron mediante discusin. Evaluacin de la calidad metodolgica de los ensayos incluidos Dos autores (DI y DOC) evaluaron de forma independiente la predisposicin al sesgo de los ensayos seleccionados. El riesgo
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de sesgo fue evaluado mediante el informe del comportamiento del ensayo con respecto a los siguientes criterios fundamentales: Asignacin aleatoria Ocultamiento de la asignacin, codificado segn los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Higgins 2005)). (A) Adecuado (B) Incierto (C) Inadecuado (D) No realizado Cegamiento de los participantes (calificado como s, no o incierto) Cegamiento de los evaluadores de resultados (calificado como s, no o incierto) Complecin del seguimiento, es decir, la descripcin de cualquier nmero de pacientes perdidos durante el seguimiento (calificado como s, no o incierto), y Si se realiz o no un anlisis por intencin de cribaje (calificado como s, no o incierto) Los ensayos se clasificaron mediante la asignacin de un riesgo de sesgo "bajo", "moderado" o "alto" (Higgins 2005)). Extraccin de los datos Dos autores (JI y MV) extrajeron de forma independiente los datos mediante un formulario estndar de extraccin de datos. Cualquier discrepancia entre los dos autores se resolvi mediante consenso. Se realiz una prueba piloto del formulario de extraccin de datos y se modific segn fue necesario antes de su uso. Adems de las caractersticas de calidad del estudio, antes mencionadas, y los resultados del ensayo, el siguiente estudio registr los detalles: Detalles del participante, incluidos los criterios demogrficos y de inclusin/exclusin Tipos de intervenciones utilizadas y su comparacin Resultados informados, incluido el tipo de medidas utilizadas para registrar el resultado Anlisis Estadstico Cuando se encontraban disponibles los datos y si el ensayo no inform los resultados del anlisis por intencin de cribaje, se realizaron los anlisis por intencin de cribaje con los grupos a los que originalmente los participantes se asignaron al azar (es decir, cribaje versus control). Se informaron los riesgos relativos, con intervalos de confianza del 95%, mediante modelos de efectos fijos y aleatorios para determinar el efecto del cribaje en la mortalidad por cncer de prstata. La heterogeneidad se evalu con la estadstica I2. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se excluyeron dos ensayos controlados aleatorios (Quebec y Norrkoping) que compararon el cribaje masivo del cncer de prstata con ningn cribaje, y que cumplan con los criterios de inclusin para esta revisin. Ambos estudios informaron datos sobre la incidencia del cncer de prstata, la mortalidad
especfica por enfermedad, el estadio en el momento del diagnstico y el tratamiento durante el seguimiento. Ningn estudio inform los datos acerca de la calidad de vida, la mortalidad por todas las causas ni los costos. Un tercer estudio (Rotterdam), que compar el cribaje del cncer de prstata con ningn cribaje, tambin cumpli con los criterios de inclusin. Este estudio inform datos preliminares de cinco estudios piloto sobre la incidencia del cncer de prstata, la mortalidad especfica por enfermedad y el tratamiento durante el seguimiento. Este estudio se clasific como en curso. La comunicacin con los autores confirm que los datos de seguimiento finales de los cuatro primeros estudios piloto sern publicados en breve. Los datos del quinto estudio piloto son parte del protocolo final del European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (Estudio Aleatorio Europeo del Cribaje del Cncer de Prstata) (ERSPC), que se publicar en los prximos aos. El ensayo Quebec comenz en 1988 e incluy a pacientes de 45 a 80 aos registrados en las nminas electorales de 1985 de la ciudad metropolitana de Qubec, Canad, y disponibles en los registros de salud. Un total de 46 193 hombres fueron asignados al azar 2:1 a favor del pedido de participacin en el cribaje. Se excluyeron del ensayo los hombres con un diagnstico previo de cncer de prstata, o los que anteriormente se sometieron a cribaje del cncer de prstata y se derivaron a la clnica del estudio para la consulta. Los participantes asignados al azar para solicitar la participacin en el grupo de cribaje fueron invitados por correspondencia para realizar un cribaje anual del cncer de prstata. Los participantes en el grupo de control no fueron invitados y se supuso que reciban atencin habitual. La primera tanda de cribaje incluy pruebas de tacto rectal y PSA. Se realiz una biopsia TRUS en los casos con un tacto rectal anormal, o si el valor del PSA fue mayor que 4,0 ng/ml. Se seal que los 1002 primeros participantes recibieron las tres pruebas independientemente del resultado. El cribaje de seguimiento se realiz por PSA solo. Se indic una biopsia de TRUS en las tandas de seguimiento si el valor del PSA fue mayor que 3,0 ng/ml por primera vez, o si el valor del PSA haba aumentado en ms del 20% desde la ltima lectura. La mortalidad por cncer de prstata fue la medida de resultado primaria medida en el seguimiento de 11 aos. Tambin se informaron selectivamente el estadio clnico y la eleccin del tratamiento en los hombres que se asignaron al azar para el cribaje. El ensayo Norrkoping comenz en 1987 y reclut hombres de Norrkoping, Suecia, de 50 a 69 aos registrados en el registro de poblacin nacional de 1987. Se identific un total de 9026 hombres, con un paciente de seis "asignado al azar" para el cribaje. No se mencion si los individuos con diagnstico previo de cncer de prstata fueron excluidos del estudio. Los participantes asignados al azar al grupo de cribaje fueron invitados por correspondencia para someterse a un cribaje del cncer de prstata cada tres aos. Los participantes en el grupo de control no fueron invitados para someterse a cribaje, y se
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supuso que reciban atencin habitual. Las dos primeras tandas de cribaje (1987 y 1990) incluyeron un tacto rectal solo. En la primera tanda, el tacto rectal fue realizado tanto por un mdico generalista como por un urlogo, sin embargo, el tacto rectal fue realizado por un mdico generalista slo en la segunda y en las posteriores tandas de cribaje. Las dos tandas finales de cribaje (1993 y 1996) incluyeron pruebas de tacto rectal y de PSA. Slo los hombres de 69 aos de edad o menores fueron invitados a la cuarta tanda de cribaje. Se realiz una biopsia TRUS en los casos con un tacto rectal anormal, o si el valor del PSA fue mayor que 4,0 ng/ml. La mortalidad por cncer de prstata, el estadio clnico en el momento del diagnstico, y la eleccin del tratamiento se informaron tanto en el cribaje como entre los grupos de control. CALIDAD METODOLGICA ESTUDIO QUEBEC Asignacin aleatoria Los participantes se asignaron al azar 2:1 a favor de una invitacin para someter a cribaje y estratificar segn la edad y el rea de residencia. Ocultamiento de la asignacin No se mencion si se utiliz alguna modalidad de ocultamiento de la asignacin. Cegamiento No se especific el cegamiento de la evaluacin de resultado en ninguno de los estudios. Se inform la obtencin de datos sobre la muerte por causas especficas provenientes del Registro de Defunciones del Departamento de Salud de Qubec. Sin embargo, no qued claro si el evaluador de resultado fue cegado a la asignacin de los grupos. Complecin del seguimiento El cruzamiento y la contaminacin fueron dos problemas hallados en este ensayo pragmtico. Se describieron las tasas de cumplimiento y de contaminacin dentro de los grupos de cribaje y de control. De un total de 31 133 hombres asignados al azar al grupo de cribaje, en realidad slo 7348 se sometieron a cribaje (23,6%) (es decir, los 31 133 hombres fueron invitados a someterse a cribaje, pero slo el 23,6% acept la invitacin y efectivamente fueron sometidos a cribaje). Asimismo, de los 15 353 asignados al azar al grupo de control, 1122 (7,3%) se sometieron a cribaje del cncer de prstata en el lugar del estudio. No se informaron otros retiros, ni si los participantes en el grupo de control se sometieron a cribaje en algn lugar diferente al del estudio; por lo tanto, es posible que ms del 7,3% del grupo de control haya sido efectivamente sometido a cribaje. Anlisis El anlisis de datos presentado no se realiz segn el principio de intencin de cribaje. En cambio, la mortalidad por cncer de prstata se analiz segn el nmero de hombres que fueron sometidos a cribaje versus aquellos que en realidad no fueron
sometidos a cribaje, independientemente de su asignacin inicial (es decir, la mortalidad en los hombres que se sometieron a cribaje en los grupos de cribaje y de control se compar con la mortalidad en los hombres que no se sometieron al cribaje en el grupo de control, ms los que se asignaron al azar al grupo de cribaje y que no asistieron al mismo). No obstante, se presentaron los datos brutos para permitir el anlisis por intencin de cribaje. Riesgo de sesgo El estudio se evalu como de elevado riesgo de sesgo debido a la asignacin poco clara, la evaluacin de resultados no cegada, la gran cantidad de cruzamientos entre los grupos, y a la incapacidad de informar los resultados segn un anlisis por intencin de cribaje. ESTUDIO NORRKOPING Asignacin aleatoria El estudio se describi como aleatorio, pero fue cuasialeatorio, con un paciente de seis asignado al grupo de cribaje de una lista de fechas de nacimiento obtenida del registro nacional de poblacin. Ocultamiento de la asignacin Si bien es probable que la asignacin a los grupos haya sido aleatoria, mediante esta modalidad de asignacin al azar, el ocultamiento de la asignacin se evalu como inadecuado. Cegamiento El ensayo no especific el cegamiento de la evaluacin de resultado. La informacin sobre la muerte por causas especficas, el estadio clnico y el tratamiento del cncer de prstata se obtuvo a partir del South-East Region Prostate Cancer Register, una parte del National Cancer Register (Registro Nacional del Cncer). Tambin se examinaron las anotaciones sobre los pacientes y el Registro Central de Defunciones para localizar las muertes no registradas en el South-East Region Prostate Cancer Register. No se mencion si esta evaluacin fue o no realizada por un investigador enmascarado para la asignacin del cribaje. Complecin del seguimiento Se describi el cumplimiento del grupo de cribaje. Retiros (debido a muerte, migracin o inelegibilidad - slo los hombres de 69 aos de edad o menores fueron invitados para el cribaje en la cuarta tanda) en el grupo de cribaje. De un total de 1494 hombres asignados al grupo de cribaje, 1161 (77,7%) efectivamente se sometieron al cribaje en la primera tanda. De un total de 1363 hombres asignados a la segunda tanda de cribaje, efectivamente se sometieron al cribaje 957 (70,2%). De un total de 1210 hombres asignados a la tercera tanda de cribaje, efectivamente se sometieron al cribaje 895 (74%). Finalmente, de un total de 606 hombres asignados a la cuarta tanda de cribaje, efectivamente se sometieron al cribaje 446 (73,5%). Los datos sobre la mortalidad para la totalidad del grupo de cribaje, incluidos los hombres que haban migrado, se describieron como completos. Sin embargo, no qued claro si haban migrado a otra regin u otro pas. No hubo
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descripciones del posible cruzamiento de los participantes del grupo de control que habran sido sometidos a cribaje. Anlisis El anlisis de datos del ensayo se inform segn el principio de intencin de cribaje. Riesgo de sesgo El estudio se evalu como de elevado riesgo de sesgo debido a un mtodo cuasialeatorio de asignacin, la falta de ocultamiento de la asignacin, la evaluacin de resultado potencialmente no cegada, y el desconocimiento sobre el cruzamiento en el grupo de control. RESULTADOS Se identificaron 1965 citas mediante la bsqueda en MEDLINE (de 1966 a octubre de 2006), de las cuales 98 se seleccionaron para la revisin del texto completo. Ninguna de las bsquedas en EMBASE, CANCERLIT, PROSTATE, NHS EED, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library - Nmero 1 2006) y la bibliografa de los artculos de revisin revelaron estudios adicionales relevantes que no hayan sido anteriormente identificados por la bsqueda en MEDLINE. La bsqueda manual de las revistas identificadas revel un estudio pertinente no identificado mediante las bsquedas electrnicas. De los 99 estudios seleccionados para la revisin adicional, 52 eran estudios de cohortes, 19 eran revisiones narrativas o comentarios, y cinco eran estudios que informaron datos de los estudios piloto, o datos asociados del estudio multicntrico en curso European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) . Diecisis estudios informaron datos preliminares (incluida la asignacin al azar, el diagnstico del cncer de prstata, el estadio clnico y la mortalidad en los grupos de cribaje) de los ocho pases que participaron en el estudio ERSPC. Dado que el seguimiento de las medidas de resultado primarias de estos estudios, y el del ERSPC, no estar disponible hasta el ao 2008 aproximadamente, todos estos estudios se clasificaron como en curso. Un estudio inform los datos preliminares (incluida la asignacin al azar y diagnstico de cncer de prstata) del ensayo de cribaje del cncer de prstata, de pulmn, cncer colorrectal y cncer de ovario (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) (PLCO) . Tres artculos que informaron sobre el estudio Quebec , fueron seleccionados para su inclusin y enumerados como citas individuales del mismo estudio que segua la revisin de textos completos junto con dos artculos que informaron sobre el estudio Norrkoping . Se seleccion para su inclusin un artculo que inform sobre los estudios piloto Rotterdam . Este estudio se clasific como en curso, con datos de seguimiento finales de los cuatro primeros estudios piloto publicados poco despus. Los datos del quinto estudio piloto se publicarn como parte del estudio ERSPC. MORTALIDAD POR CNCER DE PRSTATA
Once aos despus del inicio del estudio los autores del estudio Quebec informaron que el riesgo relativo de la muerte por cncer de prstata era de 0,39 (IC del 95%: 0,19 a 0,65) en los hombres sometidos a cribaje. Sin embargo, como se indic anteriormente, este clculo se obtuvo al comparar la mortalidad por el cncer de prstata en los hombres que se sometieron a cribaje (incluidos quienes se asignaron al azar a los grupos de control y de cribaje) con la mortalidad por cncer de prstata en los hombres que no se sometieron a cribaje (incluidos quienes se asignaron al azar a los grupos de control y de cribaje). Por lo tanto, este anlisis se realiz de acuerdo a la intervencin que efectivamente recibieron y no al grupo original de asignacin al azar; y por lo tanto, est sujeto a sesgo ya que probablemente haya otras variables que expliquen esta diferencia en los hombres que eligen someterse a cribaje versus aquellos que eligen no hacerlo. De los datos presentados en el informe del estudio Quebec, se realiz un anlisis segn el principio de intencin de cribaje (es decir, el grupo original de asignacin al azar, Adicional Figure 01). En consecuencia, se determin que el riesgo relativo de muerte por cncer de prstata era de 1,01 (IC del 95%: 0,76 a 1,33). Asimismo, de los datos presentados en el artculo de Norrkoping se pudo determinar el riesgo relativo de la mortalidad por cncer de prstata (Adicional Figure 02). A los quince aos del inicio del estudio, se calcul que el riesgo relativo de muertes por cncer de prstata era de 1,04 (IC del 95%: 0,64 a 1,68) en el estudio Norrkoping.
Figure 01 Mortalidad por cncer de prstata entre los grupos asignados al azar del estudio de Qubec
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Figure 02 Diagnstico del cncer de prstata y mortalidad entre los grupos aleatorios del estudio Norrkoping
inform la distribucin de los estadios de los casos de cncer de prstata basados en el sistema de estadiaje TNM. Se inform un total de 292 cnceres en el grupo de control, y 85 en el grupo de intervencin. Los tumores localizados se informaron en un 27% de los casos en el grupo de control, y un 84% en el grupo de intervencin. CALIDAD DE VIDA Ninguno de los estudios evalu la repercusin del cribaje en la calidad de vida. COSTES Ningn estudio inform sobre una evaluacin de costes (es decir, relacin coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio) del cribaje del cncer de prstata. EFECTOS NOCIVOS DEL CRIBAJE Ninguno de los estudios inform sobre la repercusin de cualquier efecto nocivo asociado al cribaje (es decir, los resultados falsos negativos/positivos, los efectos adversos de la biopsia; y la repercusin en los procedimientos de tratamiento como la incontinencia, la disfuncin erctil o la mortalidad). El estudio Norrkoping inform el rgimen de tratamiento de pacientes con cncer de prstata entre los grupos de cribaje y de control (Tabla 04). DISCUSIN El cribaje (screening) para el cncer de prstata sigue siendo un tema polmico, as lo sealan las diferentes recomendaciones presentadas por grupos nacionales de todo el mundo. Gran parte de esta diferencia puede atribuirse a la falta de pruebas de alto nivel, es decir, ensayos controlados aleatorios (ECA). Esta revisin identific dos ECA completos que investigaron el cribaje del cncer de prstata. Un metanlisis de los datos extrados de estos estudios, revel la ausencia de diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad por cncer de prstata entre los hombres asignados al azar para el cribaje del cncer de prstata, y aquellos asignados al azar para el control (RR 1,01; IC del 95%: 0,80 a 1,29). Ningn estudio evalu el efecto del cribaje del cncer de prstata en la calidad de vida, la mortalidad por todas las causas o la relacin coste-efectividad. Si bien fue posible realizar un metanlisis sobre las medidas de resultado primarias, la metodologa y los resultados de estos estudios, as como la necesidad de un nuevo anlisis hacen necesarias evaluaciones adicionales acerca de este importante interrogante en el marco de ensayos controlados aleatorios de alta calidad. El estudio Quebec estuvo restringido por la falta de cumplimiento del cribaje por parte de los participantes asignados al azar al grupo de cribaje. Si bien 31 133 participantes fueron asignados al azar para recibir cribaje del cncer de prstata, slo el 23% de los participantes de este grupo efectivamente cumpli con la asignacin al azar y fueron sometidos a cribaje. Asimismo, alrededor del 7% de los hombres asignados al azar al grupo de control se sometieron a cribaje del cncer de
Un anlisis agrupado del reanlisis de ambos estudios produjo un riesgo relativo de muertes por cncer de prstata de 1,01 (IC del 95%: 0,80 a 1,29) (diagrama de bosque [forest plot] 01/01). La adopcin de mtodos de efectos aleatorios y fijos no produjo resultados diferentes. Antes de la ejecucin de la revisin se propuso realizar un anlisis de subgrupos de diferentes modalidades de cribaje, pero no haba suficientes estudios. Tambin se intent realizar un anlisis de sensibilidad basado en la asignacin al azar y el ocultamiento de la asignacin; sin embargo, los dos estudios incluidos en esta revisin posean estos defectos metodolgicos. NMERO DE CASOS DE CNCER DE PRSTATA DETECTADOS La publicacin del seguimiento de ocho aos del estudio Quebec, inform un total de 244 diagnsticos de cncer de prstata de las 8137 visitas de la primera tanda de cribaje de visitas, una prevalencia de un 3,0% (Tabla 01). El estudio Norrkoping inform un total de 292 diagnsticos de cncer de prstata en el grupo de control, y 85 en el grupo de cribaje (Tabla 02). El estudio Norrkoping revel que la tasa de diagnstico de cncer de prstata en el grupo de cribaje fue un 47% mayor en comparacin con el grupo de control (RR 1,47; IC del 95%: 1,16 a 1,86) (diagrama de bosque [forest plot] 01/02). DISTRIBUCIN DE ESTADIOS CLNICOS La publicacin del seguimiento de ocho aos del estudio Quebec inform la distribucin de los estadios en la cohorte sometida a cribaje en la primera visita y en la visita de seguimiento (Tabla 01). El estudio de Qubec inform la distribucin de los estadios de los casos de cncer de prstata basados en el sistema Staging Jewett. Se inform un total de 244 cnceres en la primera tanda de cribaje en comparacin con 123 durante el seguimiento. El 70% de los cnceres se diagnosticaron en el estadio B, en la primera tanda de cribaje. Este total ascendi al 86% durante el seguimiento. El estudio Norrkoping tambin inform la distribucin de los estadios entre los grupos sometidos a cribaje y a control (Tabla 02 y Tabla 03). El estudio Norrkoping
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prstata. Por lo tanto, el cruzamiento entre grupos fue un verdadero problema en este ensayo pragmtico. El anlisis de datos tambin se vio comprometido, ya que no hubo comparaciones de los datos sociodemogrficos entre los grupos de intervencin y de control, y no se analizaron los datos de mortalidad segn el principio de intencin de cribaje. Los autores del ensayo informaron una reduccin de la mortalidad especfica por cncer de prstata a travs de la comparacin de la mortalidad en los hombres que se sometieron a cribaje (screening) con la de los hombres que no se sometieron a cribaje, independientemente de la asignacin al azar inicial. Por el contrario, este anlisis de los datos, segn el principio de intencin de cribaje, no revel diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos. A causa de estos problemas metodolgicos, los resultados de este ensayo no proporcionan indicios claros de beneficios o de efectos nocivos netos asociados con el cribaje del cncer de prstata. Asimismo, el estudio Norrkoping no proporcion una comparacin de los datos sociodemogrficos entre los grupos de intervencin y de control. Tambin indic que la informacin con respecto al estudio fue distribuida a travs de peridicos, emisiones radiofnicas y televisivas. Aumentando as la posibilidad de contaminacin y de sesgo de autoseleccin, con participantes en el grupo de control que deciden someterse a cribaje del cncer de prstata. Adems, el mtodo cuasialeatorio de asignacin, la falta de ocultamiento de la asignacin y la posible evaluacin de resultado no cegada, compromete la calidad del ensayo. Se deben abordar varios aspectos fundamentales cuando se considera la posibilidad de realizar un cribaje del cncer de prstata. El cribaje del cncer de prstata se realiza, esencialmente, mediante las pruebas de tacto rectal y PSA. Sin embargo, la especificidad y la sensibilidad de ambas modalidades no son las ideales. Se deben tener en cuenta las consecuencias del aumento de la ansiedad, las evaluaciones adicionales mediante biopsias y los numerosos efectos secundarios asociados con diferentes tratamientos del cncer de prstata. Estos problemas son agravados por la incapacidad para comprender si las neoplasias identificadas son clnicamente significativas. Algunos tumores de crecimiento lento tal vez nunca lleguen a poner en riesgo la vida de una persona, como se puede observar en la discrepancia entre la incidencia y la muerte atribuida al cncer de prstata (Parkin 2001; Quinn 2002). Se requieren pruebas adicionales para comprender las consecuencias inherentes al cribaje de diferentes grupos tnicos. Asimismo, se necesitan ms pruebas para evaluar las repercusiones econmicas del cribaje masivo del cncer de prstata. A falta de resultados definitivos provenientes de ECA, se realizaron estudios de casos y controles para identificar la efectividad del cribaje del cncer de prstata (Concato 2006; Friedman 1991; Jacobsen 1998; Kopec 2005)). Sin embargo, los resultados contradictorios sobre el beneficio y el efecto protector del cribaje con tacto rectal y PSA en la reduccin de
la mortalidad especfica por cncer de prstata, no aportaron demasiada informacin sobre el tema a los profesionales de la salud, los elaboradores de polticas y los interesados en el tema. Gran parte de estos desacuerdos pueden atribuirse a las diferencias metodolgicas, incluida la seleccin de las poblaciones y la evaluacin de los resultados, entre los estudios. Dos ECA de gran escala sobre el cribaje del cncer de prstata estn en curso. El ensayo ERSPC se inici en 1991 y en l participan ocho pases europeos (Blgica, Finlandia, Francia, Italia, los Pases Bajos, Espaa, Suecia y Suiza). Hasta la fecha, aproximadamente 183 000 hombres de 50 a 75 aos se sometieron a cribaje del cncer de prstata que utilizaban el tacto rectal, la prueba del PSA y las modalidades de biopsia TRUS. Los resultados medidos incluyen la mortalidad por causas especficas, la incidencia del cncer, las caractersticas del cncer y la calidad de vida. El ensayo PLCO ya lleva 23 aos, se inici en 1993 en diez centros de cribaje de los EE.UU. Adems de someterse a cribaje del cncer de pulmn y colorrectal, 37 000 hombres de 55 a 74 aos de edad tambin se sometern al cribaje del cncer de prstata a travs del tacto rectal y el PSA. Este ensayo posee 37 000 controles. Los resultados medidos incluyen la mortalidad por causas especficas, la incidencia y las caractersticas del cncer. Se prev que los resultados de estos dos ensayos aportarn pruebas necesarias para determinar si se justifica o no realizar el cribaje del cncer de prstata. Se propusieron varios motivos, incluida la carga de la enfermedad y la efectividad de las pruebas de diagnstico y de los tratamientos, para evaluar si un programa de cribaje es exitoso o no (WHO 1968). Se sabe que el cncer de prstata es un problema de salud importante; sin embargo, existe incertidumbre sobre la efectividad de las pruebas de diagnstico y los tratamientos disponibles. Existe mucho debate acerca del uso de la prueba PSA y las consecuencias de los posibles resultados falsos positivos/negativos. Asimismo, aunque se dispone de diversos tratamientos para el cncer de prstata (p.ej., conducta expectante, prostatectoma radical, hormonoterapia y radioterapia), se necesitan pruebas de alta calidad. Los resultados provenientes de ECA actuales aclararn la efectividad del cribaje y los regmenes de tratamiento para el cncer de prstata; sin embargo, hasta que tales datos estn disponibles, se deber prestar mayor atencin a la comunicacin entre el mdico y el paciente. Muchas organizaciones mdicas apoyan la idea de la toma de decisiones compartida con pacientes informados, independientemente de si apoyan o rechazan el cribaje del cncer de prstata (Smith 2002; Ferrini 1998; AUA 2000)). Debido a la falta de pruebas definitivas provenientes de ECA, debe promoverse un enfoque compartido en la toma de decisiones entre los mdicos y los pacientes. Al facilitar este proceso con la ayuda de los materiales apropiados de educacin del paciente, se promover la eleccin informada de los pacientes con respecto al cribaje del cncer de prstata.
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CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los resultados de esta revisin indican que las pruebas son insuficientes para apoyar o rechazar el uso sistemtico masivo, selectivo, oportunista o ningn cribaje para reducir la mortalidad por cncer de prstata. Las pruebas disponibles de estos dos ensayos aleatorios presentaron defectos, pero hallaron que se detectaba con mayor frecuencia el cncer de prstata en los hombres asignados al azar al cribaje (screening), aunque no redujeron la mortalidad especfica por cncer de prstata. No existen pruebas consistentes para determinar la repercusin en la calidad de vida del cribaje (screening), los efectos nocivos del cribaje o su valor econmico. No pueden establecerse recomendaciones hasta que los datos de los ensayos ERSPC y PLCO estn disponibles para proporcionar pruebas del mayor nivel posible para la prctica. Debido a la falta de pruebas, los profesionales de la salud, en lugar del cribaje sistemtico del cncer de prstata, deben adoptar un mtodo compartido en la toma de decisiones para los hombres que expresan un inters por las pruebas del cncer de prstata, y discutir el tema de los posibles riesgos y beneficios asociados con el cribaje del cncer de prstata. Adems, debido a la falta de pruebas acerca de los beneficios y los riesgos de daos asociados con las pruebas y el tratamiento, los hombres que poseen una esperanza de vida de menos de unos 10 a 15 aos (ya sea debido a la edad o a enfermedades concomitantes) deben tener conocimiento de que es poco probable que tanto las pruebas como el tratamiento sean beneficiosos. Implicaciones para la investigacin La falta de pruebas de alta calidad apoya la necesidad de estudios adicionales, de alta calidad metodolgica, para investigar la efectividad del cribaje del cncer de prstata. Estos estudios deben proporcionar datos sobre la repercusin del cribaje del cncer de prstata en la calidad de vida, los posibles eventos adversos, y una evaluacin econmica adems de la mortalidad. Adems, tales estudios deben realizarse con un uso apropiado, o justificado, de la seleccin de los participantes, el adecuado ocultamiento de la asignacin, el adecuado cegamiento de los evaluadores, la complecin del seguimiento
y el anlisis de los datos segn los principios de intencin de cribaje, cuando sea posible. El dilema del cribaje del cncer de prstata es su efectividad para diferenciar entre los tumores crecientes agresivos y lentos, en cuyos casos los individuos se enfrentan a dos situaciones posibles. Los individuos pueden someterse a cribaje y ser diagnosticados con cncer que de caso contrario nunca habra sido clnicamente significativo, en este caso, el paciente se somete a un tratamiento innecesario. Por otro lado, el cribaje de individuos asintomticos y la deteccin de cncer en un estadio inicial, presintomtico puede permitir a los individuos continuar con el tratamiento que sera beneficioso para su salud. Se prev que los resultados de los actuales ensayos ERSPC y PLCO, as como de los ensayos de tratamiento en curso sobre el cncer de prstata de estadio temprano, contribuirn a la comprensin de la efectividad del cribaje del cncer de prstata en la posible reduccin de la mortalidad especfica por cncer de prstata, as como su repercusin en la calidad de vida, los efectos nocivos y la repercusin econmica asociada con el cribaje del cncer de prstata. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Kristine Egberts (Australasian Cochrane Centre) por su ayuda con esta revisin. Damos las gracias a los revisores y editores del Grupo de Enfermedades de la Prstata y Cncer Urolgico por sus observaciones y valiosa colaboracin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se proporcionaron las fuentes de financiacin Recursos internos Australasian Cochrane Centre AUSTRALIA
REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Norrkoping Every sixth man randomly allocated to the screening group from a list of date of births obtained from the national population register to screening. The remaining men served as controls. Data analysis was performed according to intention-to-screen. It was stated that mortality data for the entire cohort, including men who had migrated, was available. Prostate cancer diagnosis and death across both groups was identified through the South-East Region Prostate Cancer Register, Central Death Register and patient notes. There was no further report on the method of this outcome assessment. Male inhabitants of Norrkoping aged 50-69. Only men 69 or younger were invited to the 4th screening round in 1996. There was no mention on any other specific exclusion criteria (e.g. previous diagnosis of prostate cancer or with symptoms) Screening group - 1,494 Control group - 7,532 Screening every 3 years versus control (not invited for screening). 1st and 2nd rounds of screening included only a DRE. The 1st screening round DREs were performed by a general practitioner and a urologist. In the 2nd and subsequent rounds the DRE was performed by a general practitioner only. The 3rd and 4th rounds of screening included a DRE and a PSA test. TRUS biopsy was performed if the DRE was deemed abnormal or if PSA was greater than 4.0 ng/ml. Prostate cancer mortality at 15 years follow-up. Prostate cancer death incidence rates in screened versus unscreened cohorts. Clinical stage and choice of therapy in men diagnosed with prostate cancer across both screened and control groups. There was no socio-demographic comparison between the screening and control groups. It is unclear as to how men were randomised from the list of dates of birth. Participants and researchers were not blind to the intervention. It is unclear whether there were any co-interventions. It is unclear whether there was a blinded assessment of outcomes. Withdrawals were cited, but it is unclear how the data for those men who migrated was available. All participants were accounted for in the analysis. C ? Inadequate Quebec Random allocation of men identified from electoral roles 2:1 in favour of screening. Data analysis was performed according to intervention and not intention-to-screen. No reported loss to follow up. No report on the method of outcome assessment. Male inhabitants of Quebec city aged 45-80. Men with a previous diagnosis of prostate cancer or previously screened and referred to the study clinic for consultation were not eligible. Screening group - 31,133 Control group - 15,353
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods
Participants
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Characteristics of included studies Interventions Annual screening versus control (not invited for screening). 1st screening round included a PSA test and a DRE. TRUS biopsy was performed in cases with PSA > 3.0ng/ml and/or abnormal DRE (except for first 1,002 men who had all three procedures performed). Follow up screening included a PSA test. TRUS biopsy was only performed if PSA was above 3.0 ng/ml for the first time or increased by more than 20% from last measurement. Prostate cancer mortality at 11 years follow-up. Prostate cancer death incidence rates in screened versus unscreened cohorts. Clinical stage and choice of therapy in men diagnosed with prostate cancer. There was no socio-demographic comparison between the screening and control groups. Authors concluded that screening resulted in a 67 reduction in death rate incidence from prostate cancer in the 1999 study and a 62% reduction in death rate incidence from prostate cancer in the 2004 (11 year follow up) study, but these results were not supported by intention-to-screen analysis. It is unclear how men were randomised from the electoral roles. Participants and researchers were not blind to the intervention. It is unclear whether there were any co-interventions. It is unclear whether was a blinded assessment of outcomes. Withdrawals from both the screening and control groups were cited. All participants were accounted for in the analysis however the analysis was not performed according to the intention-to-screen principle. B ? Unclear
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Characteristics of excluded studies Study Anonymous 2000 Aus 2001 Aus 2004 Aus 2005 Auvinen 1996 Bangma 1995a Bangma 1995b Bangma 1995c Bangma 1997 Beemsterboer 1999 Beemsterboer 2000 Reason for exclusion Descriptive study - report on a screening program in the USA Cohort study - cancer detection rate via biopsy in men with an elevated PSA level in the screening group of the Swedish arm of the ERSPC Cohort study - explored the cumulative risk of cancer detection in a cohort of men from the screening group of Swedish arm of the ERSPC Cohort study - reported the cumulative prostate cancer risk in men with different PSA levels within the Swedish arm of the ERSPC Finnish pilot study for the ERSPC, with a 2 year follow-up and no results report for the control group Cohort study - evaluation of the diagnostic value of volume adjusted PSA values in a screening population of the Dutch feasibility study for the ERSPC Cohort study - explored the value of the f/t PSA ratio for cancer detection in the screening group of the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the value of the f/t PSA ratio, PSAD and PSA age references for cancer detection in the screening group of the Dutch arm of the ERSPC Descriptive study - report on the design and features of the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the incidence of prostate cancer in the screening group of the Dutch arm of the ERSPC Survey - identifed the rate of PSA testing before and during the Dutch arm of the ERSPC
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Characteristics of excluded studies Candas 2000 Ciatto 1993 Ciatto 1994 Ciatto 2002 Ciatto 2003b Cusan 1994 Essink-Bot 1998 Finne 2002 Ford 2003 Gohagan 1994a Gohagan 1994b Gohagan 1995 Gohagan 2000 Gustafsson 1992 Gustafsson 1995 Gustafsson 1998 Hoedemaeker 1999 Hoedemaeker 2001 Labrie 1992 Labrie 1996 Lodding 1998 Lujan 2004 Maattanen 1999 Maattanen 2001 Cohort study - incidence of prostate cancer in screening cohort of the Quebec trial along with a cost assessment Cohort study - Italian pilot feasibility study for the ERSPC with preliminary results Cohort study - Italian pilot feasibility study for the ERSPC with preliminary results Cohort study - analysis of PSA velocity in 'healthy' participants in the screening cohort within the Italian arm of the ERSPC Descriptive study - report on the issue of screening within the control group of the Italian arm of the ERSPC Descriptive study - report on the preliminary results of the Quebec trial Cohort study - explored the health status of men randomised to screening in the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the diagnostic value of PSA properties in diagnosing prostate cancer in the screening group of the Finnish arm of the ERSPC Descriptive study - described the demographic details of the AAMEN project, which attempts to recruit African American men to the PLCO Descriptive study - report on the design of the PLCO Editorial on the issue of screening for prostate cancer Descriptive study - report on the design of the PLCO Descriptive study - report on the design of the PLCO Cohort study - explored the correlation between PSA measurement to prostate cancer in a randomly selected cohort of men screened for prostate cancer in Sweden Cohort study - explored the cost effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden Cohort study - explored the prostate cancer charcterisitcs in a cohort of the screening group of the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the frequency of PIN in prostate biopsies within the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Quebec, Canada Cohort study - explored the stage and grade of prostate cancer in men within the screening arm of the Quebec study Cohort study - explored the biopsy characterisitcs in a cohort of the screening group from the Swedish arm of the ERSPC Cohort study - explored the detection rates and clinical characterisitcs of cancers in a cohort of the screening group from the Spanish arm of the ERSPC Cohort study - explored the detection rate in a cohort of the screening group from the Finnish arm of the ERSPC Descriptive study - report on the preliminary results of the Finnish arm of the ERSPC
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Characteristics of excluded studies Makinen 2001 Makinen 2002 Makinen 2004 Norming 1991 Otto 2003 Pedersen 1990 Postma 2004 Prorok 1994 Prorok 2000 Raaijmakers 2002 Raaijmakers 2004a Raaijmakers 2004b Recker 2001 Rietbergen 1997a Rietbergen 1997b Rietbergen 1998a Rietbergen 1998b Rietbergen 1999 Cohort study - explored the detection rate in a cohort of the screening group from the Finnish arm of the ERSPC Cohort study - explored the association between family history and diagnosis of prostate cancer in the screening group from the Finnish arm of the ERSPC Cohort study - reported intermediate screening efficacy indicators within the Finnish arm of th ERSPC Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden ERSPC - explored the extent of opportunistic screening in the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden Cohort study - explored the incidence and circumstances of advanced prostate cancer in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Descriptive study - report on the design of the PLCO Descriptive study - report on the design of the PLCO Cohort study - explored the risk factors associated with performing a biopsy in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the cancer detection rate of men in a cohort from the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the indicators of prostate cancer from changes in PSA characterisitcs in a cohort from the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the cancer detection rate of men in a cohort from the screening group from the Swiss arm of the ERSPC Cohort study - explored the cancer detection rates and characterisitcs within the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the risk factors associated with performing a biopsy in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the discriminating potential of the PSA test in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the yield of serial screening in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Preliminary results of the ERSPC exploring the cancer detection rate and clinical features of men in the screening group from the Dutch arm of the ERSPC to the incidental cases in a region where no screening was performed Cohort study - explored possible predictors of prostate cancer in the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Descriptive study - report on the pilot studies of the ERSPC Descriptive study - report on the design and features of the ERSPC Cohort study - explored the value of the DRE as a stand alone test in the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Descriptive study - report on the design and features of the ERSPC
Roobol 2004 Schroder 1995 Schroder 1997 Schroder 1998 Schroder 1999
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Characteristics of excluded studies Schroder 2000 Schroder 2001a Schroder 2001b Schroder 2005 Shroder 1996 Standaert 1997 Taha 2005 Tornblom 2001 Tornblom 2004 Varenhorst 1989 Cohort study - explored the dignostic value of tests in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the dignostic value of tests in a cohort of the screening group from the Dutch arm of the ERSPC Descriptive study - commentary on the issue of screening for prostate cancer Cohort study - explored the PSA progression within a specified period of screened men Dutch pilot studies to establish the feasibility of the ERSPC Descriptive study - report on the progress of the ERSPC Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Saudi Arabia Cohort study - explored the correlation between PSA measurement to prostate cancer in a randomly selected cohort of men screened for prostate cancer in Sweden Cohort study - explored the lead time for prostate cancer detection in Sweden Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden. Pilot results for the Norrkoping study. No data is given on the controls. Cohort study - explored the effectiveness of prostate cancer screening in a randomly selected cohort of men in Sweden. Pilot results for the Norrkoping study. No data is given on the controls. Cohort study - explored the categorization of cancer in a select cohort of men from the screening group of the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the value of differing screening protocols within the ERSPC Cohort study - explored the magnitude of prostate cancer detection by serendipity within the Dutch arm of the ERSPC Cohort study - explored the value of serial screening in a cohort of the screening group from the Swedish arm of the ERSPC Cohort study - explored the clinical and pathalogical cancer characterisitcs within the Swedish arm of the ERSPC Descriptive study - report on the preliminary results of the ERSPC and PLCO trials
Varenhorst 1991
Vis 2001a Vis 2001b Vis 2002 Zackrisson 2003 Zackrisson 2004 de Koning 2002
Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants ERSPC European Randomised study of Screening for Prostate Cancer Male inhabitants across the eight participating study sites including; Belgium, Finland, France, Italy, Netherlands, Spain, Sweden and Switzerland aged 50-75. Screening group - 83,645 Control group - 99,393 Screening group - DRE, PSA and/or TRUS biopsy Control group - usual care/no screening offered Prostate cancer mortality, detection rates, stage of cancer, quality of life 1991
Interventions Outcomes Starting date
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Characteristics of ongoing studies Contact information Study Trial name or title Participants PLCO Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial For Prostate: Male inhabitants across 10 screening centres in the USA aged 55-74. Screening group - 37,000 Control group - 37,000 Screening group - DRE, PSA (men are also screened for lung and colorectal cancer) Control group - usual care/no screening offered Prostate cancer mortality, cancer detection rates, stage of cancer 1993
Interventions Outcomes Starting date Contact information Study Trial name or title Participants
Rotterdam Pilot studies of the European Randomised study of Screening for Prostate Cancer Male inhabitants aged 55-74 from Rotterdam (The Netherlands). Screening group - 1163 Control group - 1204 Screening group - DRE, PSA and/or TRUS biopsy Control group - usual care Prostate cancer mortality, cancer detection rates, treatment regime 1991 to 1994
Interventions Outcomes Starting date Contact information
Pilot study 1 - PSA performed on all participants as a pre-screen. Pilot studies 2 to 5 - DRE, PSA, TRUS biopsy only offered to screening group. Data from pilot studies 1 to 4 reported. Data from pilot study 5 is incorporated within the final protocol of the ERSPC.
TAB LAS ADICIONALES Table 01 Stage of prostate cancer diagnosis in the screening group 1988-1996 (Quebec) Clinical stage A2 A3 B0 B1 B2 C1 C2 D1 # (%) at 1st vist 1 (0.4) 2 (0.8) 15 (6.4) 86 (36.4) 69 (29.2) 28 (11.9) 20 (8.5) 3 (1.3) # (%) at follow up 0 0 21 (17.9) 63 (53.9) 22 (18.8) 10 (8.5) 1 (0.8) 0
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Table 01 Stage of prostate cancer diagnosis in the screening group 1988-1996 (Quebec) D2 N/A Total 12 (5.1) 8 244 0 6 123
Table 02 Stage of prostate cancer across all groups 1987-1999 (Norrkoping) Category T1 (a/b/c not registered) T1a T1b T1c T2 T3 T4 TX/T (category not registered) N0 N1-4 # (%) in control 9 (3.1) 13 (4.5) 27 (9.2) 15 (5.1) 92 (31.5) 89 (30.5) 43 (14.7) 4 (1.4) 42 (14.4) 13 (4.5) # (%) in screened 19 (22.4) 5 (5.9) 8 (9.4) 8 (9.4) 21 (24.7) 13 (15.3) 11 (12.9) 0 (0) 21 (24.7) 3 (3.5) 61 (71.8) 56 (65.9) 14 (16.5) 15 (17.6) 85
NX/N (category not registered) 237 (81.2) M0 M1 129 (44.2) 63 (21.6)
MX/M (category not registered) 100 (34.2) Total diagnosed 292
Table 03 Prostate tumour grade across both group 1987-1999 (Norrkoping) Tumour Grade G1 G2 G3 # (%) in control 94 (32.2) 149 (51.0) 43 (14.7) # (%) in screened 43 (50.6) 31 (36.5) 11 (12.9) 0 (0) 85
GX/tumour grade not recorded 6 (2.1) Total 292
Table 04 Prostate cancer treatment regime 1987-1999 (Norrkoping) Treatment Hormonal # (%) in control 147 (50.3) # (%) in screened 27 (31.8) 37 (43.5) 16 (18.8) 4 (4.7)
Expectancy/watchful waiting 101 (34.6) Radical prostatectomy External radiotherapy 23 (7.9) 15 (5.1)
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Table 04 Prostate cancer treatment regime 1987-1999 (Norrkoping) Brachytherapy Treatment not registered Total 3 (1.0) 3 (1.0) 292 1 (1.2) 0 (0) 85
CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Cribaje (screening) para el cncer de prstata Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T Dragan Ilic inici la revisin y redact el protocolo. Tambin realiz la bsqueda bibliogrfica, revis los resmenes y los textos completos de los estudios para su inclusin; realiz evaluaciones de calidad, la extraccin de datos, el anlisis y la redaccin de la revisin. Denise O'Connor colabor con el desarrollo del protocolo. Tambin revis los resmenes y los textos completos de los estudios para su inclusin, realiz evaluaciones de calidad, la extraccin de datos, y colabor con el anlisis y la redaccin de la revisin. Sally Green colabor con el desarrollo del protocolo. Tambin colabor con la inclusin de estudios, evaluaciones de calidad y aportes a la redaccin. Tim Wilt colabor con el desarrollo del protocolo. Tambin colabor con la inclusin de estudios, la evaluacin de la calidad y colabor con la redaccin. 2004/2
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores
La informacin no est disponible
04 mayo 2006
08 mayo 2006 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
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Direccin de contacto
Mstr Dragan Ilic PhD Candidate Australasian Cochrane Centre Monash University Australasian Cochrane Centre, Monash Institute of Health Services Research Locked Bag 29, Monash Medical Centre Clayton 3168 Victoria AUSTRALIA Tlefono: +61 3 9594 7523 E-mail: dragan.ilic@med.monash.edu.au Facsimile: +61 3 9594 7554 CD004720 Cochrane Prostatic and Urologic Cancers Group HM-PROSTATE
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Cribaje versus control Resultado 01 Mortalidad especfica por cncer de prstata (intencin de cribaje) 02 Diagnstico del cncer de prstata N de estudios 2 N de participantes 55512 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.01 [0.80, 1.29]
9026
1.47 [1.16, 1.86]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Cribaje versus control

01.01 Mortalidad especfica por cncer de prstata (intencin de cribaje)
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01.02 Diagnstico del cncer de prstata
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Cribaje (screening) para el cncer de prstata

Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T

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Allocation concealment Study Methods

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Interventions Outcomes Starting date

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Interventions Outcomes Starting date Contact information

Cribaje (screening) para el cncer de prstata

NX/N (category not registered) 237 (81.2) M0 M1 129 (44.2) 63 (21.6)

MX/M (category not registered) 100 (34.2) Total diagnosed 292

GX/tumour grade not recorded 6 (2.1) Total 292

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08 mayo 2006 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

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Cribaje (screening) para el cncer de prstata

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

1.47 [1.16, 1.86]

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Cribaje versus control

Cribaje (screening) para el cncer de prstata

01.02 Diagnstico del cncer de prstata

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