Artritis Reumatoid Juvenil

2011

LAPORAN KASUS

Topik Tanggal Kasus Tanggal Presentasi Tempat Presentasi Presenter Oponen Narasumber Pendamping Objektif Presentasi

: Artritis Reumatoid Juvenil : 3 Oktober 2011 : 12 November 2011 : RSUD Solok : dr. Sari Haryati : dr. Andhika Rulyanti Sido : dr. Gustin S. Indang, Sp.A : dr. Irwandi

Keilmuan, Tinjauan Pustaka Diagnostik, Manajemen, Masalah Anak Deskripsi : Laki-laki berumur 2 tahun, nyeri dan bengkak di lutut, anemia, trombositosis, LED Tujuan : penanganan artritis reumatoid juvenil : Kasus, Tinjauan Pustaka : Presentasi dan Diskusi

Bahan Bahasan Cara Membahas

Identitas Pasien Nama Umur Alamat :I : 2 tahun : Tanjung Gadang

Seorang pasien laki-laki berumur 2 tahun kiriman dr.Gustin, Sp.A (labor terlampir), datang ke RSUD Solok pada tanggal 3 Oktober 2011 jam 11.30 WIB dengan : Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Awalnya nyeri dan bengkak pada kedua lutut sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur, 2 minggu kemudian
dr. Sari Haryati Page 1

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

kedua lutut mulai tampak membengkak dan nyeri bila digerakkan. Pasien dibawa berobat ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur. Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan sehingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan pada sendi lain tidak ada. Riwayat demam yang lama tidak ada. Riwayat kelainan pada kulit tidak ada. Riwayat trauma pada lutut tidak ada. BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk Pertumbuhan fisik Tertawa dan miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Gigi pertama Bicara : Umur 3 bulan : Umur 4 bulan : Umur 6 bulan : Umur 7 Bulan : Umur 10 bulan : Umur 12 bulan : Umur 6 bulan : Umur 12 bulan

dr. Sari Haryati

Page 2

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Perkembangan Mental Isap jempol Gigit kuku Mengompol Apati Aktif sekali : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi : sedang : CMC : 92 x/menit : 24 x/menit : 36,8 C : 11 kg : 83 cm : BB/U : 11/13 TB/U : 83/87 x 100 % = 84,6 % x 100 % = 95,4 %

BB/TB : 11/11,4 x 100 % = 96,5 % Kesan : gizi baik

Mata Leher

: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan kelainan

dr. Sari Haryati

Page 3

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Thorak Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kiri dan kanan : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor : vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung normal : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)

Abdomen

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: distensi (-), : supel : timpani : BU (+)

Ektremitas : Atas : tidak ada kelainan

Bawah : regio genu dextra : tidak ada kelainan sinistra: Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+) ROM (+) Knee joint angle 70 Laboratorium (dari klinik) Hb Leukosit LED Hitung jenis CRP ASTO RF : 6,4 g/dl : 6.150 /mm3 : 65 mm/jam : 0/2/1/19/75/3 :::Page 4

dr. Sari Haryati

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Diagnosis Kerja : Susp. Artritis reumatoid juvenil Terapi : IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit Asetosal 3 x 250 mg Metilprednisolon 1 x 2 mg

Follow Up: 4 Oktober 2011 S/ : nyeri pada lutut kiri (+) lutut kiri susah diluruskan O/ : KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 102 x/menit : 24 x/menit : 37 C : konjungtiva anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+) ROM (+) Knee joint angle 70 A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil Th/ : 16.30 WIB Hasil laboratorium : Ht Trombosit : 28 % : 618.000 /mm3
Page 5

IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit Asetosal 3 x 250 mg Metilprednisolon 1x2 mg MB 1100 kkal Cek darah : retikulosit, Ht, MCV, MCH, MCHC, trombosit, hitung jenis

dr. Sari Haryati

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Retikulosit Hitung jenis MCV MCH MCHC

: 1,1 % : 0/2/3/32/60/3 : 50 fl : 15 pq : 31 gr%

Kesan : anemia hipokrom mikrositer + trombositosis Konsul dr. Gustin Sp.A dengan advis : transfusi WB 350 cc

5 Oktober 2011 S/ : Nyeri pada lutut kiri (+), lutut kiri masih susah diluruskan O/ : KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 102 x/menit : 26 x/menit : 37,2 C : konjungtiva tidak anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+) Palpasi : nyeri (+), hangat (+) ROM (+) Knee joint angle 70 Hasil laboratorium : Hb Leukosit Trombosit : 14,9 gr/dl : 3.500 /mm3 : 639.000 /mm3

A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan Anjuran : rontgen regio genu sinistra AP dan lateral

dr. Sari Haryati

Page 6

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

6 Oktober 2011 S/ : Nyeri (+), lutut kiri masih susah diluruskan O/ : KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 112 x/menit : 26 x/menit : 36,7 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri (+), hangat ROM (+) Knee joint angle 70 Hasil rontgen : sesuai gambaran ARJ A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah

7 Oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri , masih susah diluruskan KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 98 x/menit : 22 x/menit : 37,1 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 70 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan
dr. Sari Haryati Page 7

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

8 oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri berkurang, lutut kiri susah diluruskan KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 106 x/menit : 26 x/menit : 36,6 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 70 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

10 Oktober 2011 S/ : Nyeri berkurang Sendi lutut masih susah diluruskan O/ : KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 112 x/menit : 28 x/menit : 36,8 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 70 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan Fisioterapi
dr. Sari Haryati Page 8

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

11 Oktober 2011 S/ : nyeri berkurang lutut kiri masih susah diluruskan O/ : KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 100 x/menit : 24 x/menit : 36,7 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 70 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

12 Oktober 2011 S/ : O/ : nyeri (-) KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 102 x/menit : 26 x/menit : 37,2 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 90 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

dr. Sari Haryati

Page 9

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

13 Oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri mulai berkurang KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 100 x/menit : 24 x/menit : 36,4 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM (+) Knee joint angle 90 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

14 Oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri ada, kadang-kadang KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 98 x/menit : 22 x/menit : 37,3 C : konjungtiva tidak anemis Palpasi : nyeri , hangat (-) ROM membaik Knee joint angle 120 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-)

dr. Sari Haryati

Page 10

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

15 Oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri (-) KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 106 x/menit : 24 x/menit : 36,6 C : konjungtiva tidak anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-) Palpasi : nyeri (-), hangat (-) ROM membaik Knee joint angle 150 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan

17 Oktober 2011 S/ : O/ : Nyeri (-), sudah mulai bisa berjalan KU Kesadaran Nadi Nafas Suhu Mata : sedang : composmentis : 98 x/menit : 22 x/menit : 36 C : konjungtiva tidak anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak , merah (-) Palpasi : nyeri (-), hangat (-) ROM membaik Knee joint angle 170 A/ : Artritis reumatoid juvenil Th/ : dilanjutkan Pasien boleh pulang.

dr. Sari Haryati

Page 11

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

RANGKUMAN

a. Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri serta susah diluruskan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dan bengkak pada lutut sebenarnya sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, pasien berobat tidak teratur sehingga keluhan hilang timbul.

b. Objektif Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, terdapat penemuan-penemuan yang mengarahkan diagnosis kepada artritis reumatik juvenil. Pada kasus ini didapatkan hal-hal sebagai berikut : a. Pemeriksaan fisik terutama pada status lokalis didapatkan pada lutut kiri bengkak, merah, dan nyeri saat ditekan dan digerakkan. c. Laboratorium : LED meningkat yang menandakan adanya penyakit aktif serta terdapat anemia mikrositik hipokrom yang merupakan tanda dari proses kronis. a. Gambaran rongen lutut : sesuai dengan gambaran ARJ

d. Assessment Arthritis adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness). Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) : 1. Usia penderita kurang dari 16 tahun. 2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).

dr. Sari Haryati

Page 12

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

3. Lama sakit lebih dari 6 minggu. 4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari : a. Poliartritis (5 sendi atau lebih) b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih) c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten 5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan Pada pasien ditemukan keluhan pada sendi lutut berupa bengkak, merah, hangat dan nyeri saat digerakkan, awalnya mengenai kedua lutut tanpa ada keluhan pada sendi lainnya, tidak berpindah-pindah dan tidak didahului oleh demam. Keluhan sudah berlangsung sejak 1 tahun yang lalu namun semakin meningkat 1 minggu ini pada lutut kirinya. Pada ARJ uji laboratorium dipakai sebagai penunjang diagnosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna. Pada pasien ditemukan RF negatif, namun hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis ARJ karena tidak semua kasus ARJ didapatkan RF yang positif. e. Plan Diagnosis Dengan segala upaya diagnosis yang telah dilakukan, diagnosis yang paling tepat adalah artritis reumatik juvenil.

Pengobatan Pada pasien ini diberikan obat anti inflamasi non steroid (aspirin) dan glukokortikoid (metilprednisolon), merupakan terapi yang sesuai dengan diagnosis artritis reumatik juvenil yang sudah disertai dengan kekakuan pada sendi. Modalitas fisioterapi yang diberikan adalah infra red dan electrical stimulation.

dr. Sari Haryati

Page 13

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Pendidikan Dilakukan edukasi pada keluarga pasien mengenai pentingnya melanjutkan pengobatan dan kontrol secara teratur serta melanjutkan modalitas fisioterapi yang bisa dilakukan di rumah seperti kompres hangat pada sendi, pemijatan sendi, olah raga (berenang, sepeda).

Konsultasi Dokter spesialis anak Ahli gizi Rehabilitasi medik

Rujukan Tidak diperlukan rujukan

dr. Sari Haryati

Page 14

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

HASIL DISKUSI (12 November 2011) Pada pasien dianjurkan untuk pemeriksaan kadar ALP (alkali phospatase) dan kadar kalsium serum, karena kasus artritis ini telah berlangsung sekitar 1 tahun, sehingga dikhawatirkan adanya osteoporotik dini pada pasien.

Indikasi pemberian kortikosteroid adalah pada ARJ tipe sistemik atau pada artritis yang telah disertai adanya kontraktur sendi, atrofi jaringan lunak regional sekunder atau adanya diskrepansi. Pada pasien ini pemberian kortikosteroid oral adalah sebagai bridging therapy (terapi sementara menunggu efek obat lain bekerja), sehingga

pemberiannya hanya dalam jangka pendek yaitu 1-2 minggu.

Diet low carbo pada pasien ARJ biasanya dianjurkan untuk anak dengan kelebihan berat badan (overweight). Karena ditakutkan efek dari penambahan berat badan yang berlebihan dapat memperparah kecacatan dan inflamasi pada sendi.

Modalitas fisioterapi yang digunakan pada pasien ini adalah infra red dan electrical stimulation. Infra red yang digunakan adalah gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7.700-4 juta amstrong. Penyinaran dilakukan dengan jarak 30-40 cm selama 15-20 menit. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot, meningkatkan suplai darah dan menghilangkan nyeri. Electrical stimulation yang diberikan seharusnya adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dengan cara kerjanya mengalihkan kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari

dr. Sari Haryati

Page 15

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

medulla spinalis. Alat yang tersedia di rumah sakit adalah faradic yaitu alat dengan arus bolak balik namun efek yang diharapkan adalah sama dengan TENS. Faradisasi dilakukan dengan menempelkan elektrode pada sendi yang sakit dan dilakukan selama 15-20 menit.

Dari hasil laboratorium pasien didapatkan anemia mikrositik hipokrom. Anemia pada ARJ bisa terjadi karena efek dari inflamasi yang berlangsung lama dimana sitokin-sitokin yang terbentuk akan mempengaruhi eritropoiesis, namun biasanya hanya anemia ringan berkisar antara 7-10 g/dl. Anemia yang terjadi juga bisa akibat intake yang kurang dalam jangka waktu lama. Pada pasien kadar Hbnya adalah 6,4 g/dl, karena itu diberikan transfusi whole blood sebanyak 350 cc sebagai antisipasi agar tidak mengganggu sistem hemopoiesis lainnya.

Prognosis pada pasien ini adalah baik karena dari hasil serologi didapatkan Rheumatoid factor (RF) negatif dan dari hasil kombinasi terapi yang diberikan selama 2 minggu yaitu farmakoterapi, fisioterapi dan nutrisi diperoleh hasil yang memuaskan dimana kontraktur pada sendi sudah sangat berkurang serta terdapat peningkatan ROM dan knee joint angle dari 70 menjadi 170.

Saran yang diberikan pada orang tua pasien saat pulang adalah melanjutkan kontrol terapi baik farmako maupun fisioterapi secara teratur. Untuk terapi oral OAINS biasanya dilanjutkan hingga 4-6 minggu, sedangkan kortikosteroidnya bisa dihentikan karena efek dari OAINS sudah bisa terlihat. Fisioterapi masih dilanjutkan 3 kali/minggu atau bisa dilakukan sendiri di rumah berupa modalitas kompres hangat pada sendi, pemijatan dan olah raga (berenang, sepeda).

dr. Sari Haryati

Page 16

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

TINJAUAN PUSTAKA Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis (pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.1,3 Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.4 PATOFISIOLOGI Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik.2,3 Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T dimungkinkan karena adanya HLA tertentu. HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini. Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ.3 Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap berikutnya terjadi sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma. Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas

dr. Sari Haryati

Page 17

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL-18, bersama sitokin yang lain IL12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan kerusakan karena inflamasi berlanjut. 1,3 Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.2 GEJALA KLINIK1,3 Artritis Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness). Tipe onset poliartritis Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.

dr. Sari Haryati

Page 18

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Tipe onset sistemik Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39o C selama 2 minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati. CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS Klinis Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun. Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.4,5 Laboratorium1,2,3 Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna. Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi netrofil. Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai petanda reaktifasi penyakit. Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif. Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit. Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.

dr. Sari Haryati

Page 19

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi laboratorium. Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di Australia. Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis. Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu ditemukannya fragmentasi tidak teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis. Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) : 4,5 1. Usia penderita kurang dari 16 tahun. 2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik). 3. Lama sakit lebih dari 6 minggu. 4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :
dr. Sari Haryati Page 20

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

a. Poliartritis (5 sendi atau lebih) b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih) c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten 5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis. DIAGNOSIS BANDING 2 Artritis Septik Artritis septik atau sering juga disebut artritis supurativa adalah infeksi akut pada sendi yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan dapat terjadi pada semua kelompok usia. Artritis septik pada umumnya bersifat akut dan menyerang pada satu sendi saja. Gejala yang timbul biasanya berupa eritema (kemerahan), hangat pada perabaan, bengkak dan rasa nyeri pada pergerakan pasif. Rasa nyeri dapat begitu hebatnya sehingga anggota tubuh yang terkena tidak dapat digerakkan (pseudo-paralisis). Gejala sistemik yang menyertai dapat berupa demam, lemah (malaise), anoreksia dan mudah terangsang. Diagnosis definitif artritis septik adalah dengan cara aspirasi serta analisis cairan sendi. Cairan sendi khas berwarna keruh atau berawan, jumlah leukosit sangat tinggi (>50.000/mm3) dengan predominan PMN (>75%) serta ditemukan kuman pada pewarnaan gram. Artritis Tuberkulosis Pada artritis tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi. Keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore hari dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan.

dr. Sari Haryati

Page 21

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam dan anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberkulosis milier. Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada artritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit di atas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, bewarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis. Pada anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan. Artritis pada Demam Rematik Akut Terjadi pada masa akut setelah 3 hari infeksi streptokokus. Asimetris dan berpindah-pindah. Sangat berespon dengan pemberian salisilat. Sendi yang terkena terutama sendi besar, seperti lutut, pergelangan kaki, siku dan pergelangan tangan. Artritis pada Kelainan Hemato-Onkologik Penyakit keganasan yang paling sering mempunyai gejala klinis muskuloskeletal adalah acute lymphoblastic leukemia (ALL) diikuti acute lymphoblatic leukemia, neuroblastoma, Ewings sarcoma, dan Hodgkins lymphoma. Keluhan yang selalu ditemukan pada penderita adalah panas badan yang menyertai rasa nyeri pada lengan atau tungkai, artralgia pada bokong dan sendi lutut, dan/atau artritis yang yang dapat bersifat pauciarticular atau polyarticular yang umumnya menyerang sendi lutut , pergelangan kaki dan pergelangan tangan. Bila terdapat kombinasi gejala klinis dan laboratorium rutin sebagai berikut : nyeri akibat gangguan muskuloskeletal diderita malam hari, jumlah leukosit <4x109/L dan jumlah trombosit normal-bawah 150-250x109/L, maka kemungkinan penderita tersebut menderita ALL sangat besar (sensitivitas 100% dan spesifisitas 85%), walaupun pada pemeriksaan darah perifer tidak ditemukan adanya blast (sel muda).
dr. Sari Haryati Page 22

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Artritis pada Lupus Eritomatosus Sistemik (LES) Ciri khas artritis pada LES biasanya kronik berulang atau intermiten. Sifatnya sementara dan sering menghilang. Gejala ini seringkali pulih dalam 24 jam atau kadangkadang menetap. Semua sendi mayor dan minor dapat terkena. Pada umumnya poliartritis dan paling sering simetris. Sebagian besar menyerang sendi kecil. Sendi yang terlibat biasanya sendi kecil di tangan (InterPhalanx Proximalis/IPP, MetaCarpoPhalangealis/ MCP), pergelangan tangan, lutut dan vertebra. Artritis pada Henoch Schoenlein Purpura (HSP) Purpura Henoch-Schonlein merupakan vaskulitis yang ditandai dengan adanya deposit imun yang didominasi IgA pada dinding pembuluh darah kecil (kapiler, venul, arteriol) disertai manifestasi kulit, gastrointestinal, ginjal dan berhubungan dengan gejala artralgia atau artritis. Keterlibatan sendi terjadi pada 80% kasus PHS dapat berupa artralgia atau artritis pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki. Dapat terjadi keluhan pada sendi yang berpindah-pindah. Sebagian besar penderita PHS mengalami keluhan pada ekstremitas bawah, sedangkan ekstremitas atas hanya sepertiga kasus. PENATALAKSANAAN Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis, mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup. Garis besar pengobatan Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3). Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan rekonstruksi.1,3

dr. Sari Haryati

Page 23

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Asam asetil salisilat Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) terpenting untuk ARJ, bekerja menekan inflamasi, aman untuk pemakaian jangka panjang. Dosis yang efektif adalah 75-90mg/kgBB/ hari dibagi 3-4 dosis, diberikan 1-2 tahun setelah gejala klinis hilang.3 Analgesik lain. Asetaminofen bermanfaat untk mengontrol nyeri atau demam terutama pada tipe sistemik, tidak boleh dipakai dalam jangka waktu lama karena menimbulkan kelainan ginjal.3 NSAID yang lain. Sebagian besar NSAID yang baru tidak boleh diberikan pada anak, pemakaiannya hanya untuk mengontrol nyeri, kekakuan, dan inflamasi pada anak yang tidak responsif terhadap asam asetil salisilat atau sebagai pengobatan awal. Tolmetin diberikan dengan dosis 30 mg/kgBB/hari ternyata cukup efektif. Selain itu Naproksen dengan dosis 10-15mg/kgBB/hari memberikan hasil pengobatan yang cukup baik.3,6 Obat-obat yang dapat memodifikasi perjalana penyakit (DMARDs) Pengobatan ARJ kadang-kadang memerlukan waktu cukup lama sehingga menimbulkan keputusasaan dan ketidakpercayaan pada penderita maupun orang tuanya. DMRAIDs akan memperpendek perjalanan penyakit dan masa rawat inap. Obat-obat ini hanya boleh diberikan pada poliartritis progresif yang tidak responsif terhadap Asam Asetil Salisilat Tabel 4 menunujukkan DMRAIDs, efek samping dan pemantauannya.3
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

DMRAIDs Hidroksiklorokuin Prednison Garam emas Penisilamin

Efek Samping Retinopati Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Supresi sumum tulang Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma nefrotik

Pemantauan Cek Ophtalmologi Kadar Cortisol Cek Hematologi Hematologi

dr. Sari Haryati

Page 24

Artritis Reumatoid Juvenil Sufasalazin Nausea vomiting, Hemolitik anemi, supresi sumsum tulang Metotreksat Siklofosfamid Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Supresi susum tulang Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi

2011

Hematologi, LFT Hematologi Hematologi, LFT

Hidroksiklorokuin Bermanfaat pada anak yang cukup besar dengan dosis awal 6-7mg/kgBB/hari, setelah 8 minggu diturunkan menjadi 5mg/kgBB/hari. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh perbaikan hidroksiklorokuin harus dihentikan. Ketika memulai jangan lupa meyakinkan bahwa tidak ada defisiensi G6PD karena bisa terjadi hemolisis.3,6 Kortikosteroid Digunakan bila terdapat gejala sistemik,uveitis kronik atau untuk suntikan intra-artikular. Dosis awal adalah 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal, atau dosis terbagi pada kasus berat. Bila terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan pelan-pelan (tappering off).2,3 Imunosupresan Hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam jiwa, walaupun beberapa pusat kesehatan sudah memakai untuk pengobatan baku. Yang paling banyak digunakan adalah metotreksat dengan indikasi untuk poliartritis berat atau gejala sistemik yang tidak membaik dengan NSAID, hidroksiklorokuin atau garam emas. Dosis awal metotreksat adalah 5mg/m2/minggu dapat dinaikkan menjadi 10mg/m2/minggu setelah 9 minggu tidak ada perbaikan. Lama pengobatan adalah 6 bulan.1,3 Obat-obat ARJ yang lain : Naproksen 10-20 mg/kg bb/hari 2 x sehari; Tolmetin 25 mg/kg bb/hari 4 x sehari; dan Ibuprofen 35 mg/kg bb/hari 4 x sehari.

dr. Sari Haryati

Page 25

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Evaluasi pengobatan Setelah 2-4 bulan, pemeriksaan laboratorium yang tetap menunjukkan aktivasi penyakit, tanda untuk pemberian DMRAIDs lain.3 Modalitas Fisioterapi 9 Kompres hangat Efek yang diharapkan adalah menurunkan kekakuan sendi, meningkatkan fleksibilitas dari jaringan lunak pada kapsul dan tendon, serta mengurangi nyeri dan spasme otot. Efek tersebut tergantung pada beberapa faktor, diantaranya suhu optimum yang digunakan (40 45,5 C), durasi (3 30 menit), tingkat perubahan suhu dan area yang diterapi. Penggunaan kompres hangat sebelum latihan, misalnya peregangan otot akan meningkatkan efisiensi dari terapi. Kompres dingin Tujuannya adalah sebagai anti nyeri dan vasokonstriksi pada sendi yang sedang inflamasi selama periode akut. Durasi yang digunakan biasanya sekitar 20 menit. Efek sampingnya antara lain urtikaria, krioglobulinemia, Raynaud phenomenon, dan frostbite. Pemijatan Pemijatan yang baik dapat meringankan nyeri dan menghambat perlengketan jaringan subkutan. Durasi selama 15-30 menit tiap hari dapat merelaksasi tubuh dan mengurangi nyeri, hal ini dikarenakan penurunan kadar kortisol dan norepinefrin tubuh. Stimulasi listrik Modalitas yang biasa digunakan adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). Cara kerjanya adalah dengan mengalihkan kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari medulla spinalis. TENS diberikan dengan durasi 10-15 menit dengan frekuensi tinggi (> 50 Hz) atau rendah (< 10 Hz).

dr. Sari Haryati

Page 26

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Latihan pemulihan Mencakup aquatic exercise (berenang), posisi, dan pasif ROM (stretching). Latihan peregangan dilakukan dengan durasi 10 detik, 5-10 kali tiap sesinya, 2 kali sehari (10 detik diregangkan, 20 detik diistirahatkan).

Diet Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Anak dengan berat badan kurang (underweight). Beberapa anak dengan juvenil artritis memiliki masalah dengan penurunan berat badan karena pengaruh artritis pada tubuhnya atau efek samping dari pengobatan yang diberikan. Anak pada kategori ini membutuhkan perencanaan nutrisi yang tepat, diantaranya makanan yang tinggi protein dan kalori namun rendah kadar lemak dan gula.8 Anak dengan kelebihan berat badan (overweight). Bila berat badan berlebih atau kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara bertahap sebanyak 500-1000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat badan normal. Makanan yang dianjurkan adalah kombinasi dari daging padat, gandum utuh, dan perbanyak buah/sayuran.8 Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kgBB atau 10-15% dari kebutuhan energi total.7 Sumber protein hewani yang dianjurkan adalah dari daging padat berwarna putih (ayam, ikan) atau daging merah segar. Sedangkan sumber protein nabati diantaranya tahu, temped an olahan kedelai lainnya. Studi dari the American Pain society at John Hopkins University menemukan bahwa peningkatan konsumsi kedelai dapat menurunkan nyeri dan bengkak pada sendi. Disamping itu kedelai juga memiliki kadar lemak jenuh yang rendah.8 Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total.7 Hindari mono dan polyunsaturated fats seperti pada santan kelapa, kacang almont, dan junk food (makanan siap saji).8

dr. Sari Haryati

Page 27

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total, dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.7

Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan, terutama vitamin D, kalsium, vitamin C dan asam folat.7,8 Vitamin D yang dibutuhkan 400 IU/hari, bisa diperoleh dari sumber makanan seperti : susu, kuning telur, ikan salmon, minyak hati ikan kod dan keju. Sumber vitamin C berasal dari sayuran dan buah-buahan yang bewarna seperti : wortel, oyong, kecapir, belimbing wuluh, jeruk, apel, pisang, mangga dan pepaya. Asam folat berfungsi dalam membantu pembentukan sel-sel baru dalam tubuh. Kebutuhan asam folat pada anak-anak sekitar 200 mcg/hari yang bisa diperoleh dari sayur-sayuran berdaun hijau tua, brokoli, alpukat, kecambah, kacang-kacangan, tahu, tempe, susu, telur dan keju. Suplemen minyak ikan. Studi dari the American journal of clinical Nutrition tahun 2000 menyatakan manfaat minyak ikan pada penderita artritis. Pada grup studi yang diberi minyak ikan mengalami penurunan nyeri dan kaku sendi pada pagi hari. Konsumsi minyak ikan yang dianjurkan sekitar 3-5 gram/hari.

Makanan yang harus dihindari :8 Makanan dengan kadar kolesterol tinggi, seperti : jeroan, kacang-kacangan, kepiting, dan udang. Banyak mengandung bahan penyedap dan bahan pengawet. Sayuran atau buah yang tinggi kadar solanin, seperti : tomat, terung, kentang dan paprika. Kadar solanin yang tinggi dapat memperparah proses inflamasi

PENYULIT Gangguan pertumbuhan dan perkembangan merupakan komplikasi yang serius pada ARJ. Hal ini terjadi karena penutupan epifisis dini yang sering terjadi pada tulang dagu, metakarpal dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi, yang tersering adalah ankilosis, luksasio, dan fraktur. Komplikasi-komplikasi ini terjadi tergantung berat, lama
dr. Sari Haryati Page 28

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

penyakit dan akibat pengobatan dengan steroid. Komplikasi yang lain adalah vaskulitis, ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal ginjal.3 PROGNOSIS Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya.
Tipe Onset Poliartritis Subtipe RF+ Klinis Wanita Usia lebih tua Tangan/pergelangan Erosi sendi Nodul Non remisi ANA+ Wanita Usia muda Seronegatif Tidak tentu Baik Prognosis Buruk

Oligoartritis

ANA+

Wanita Usia muda Uveitis

Sangat baik

Kurang baik Buruk

RF+

Poliartritis Erosi

dr. Sari Haryati

Page 29

Artritis Reumatoid Juvenil Non Remisi HLA-B27+ Seronegatif Laki-laki Baik Baik

2011

Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa, sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan. 1,3 Kriteria Remisi 5,6 Inaktif Tidak ada sendi dengan artritis aktif. Tidak ada demam, rash, serositis, splenomegali, atau limfadenopati. Tidak ada uveitis aktif. C-reaktif protein dan ESR (eritrosit sedimentation rate) normal. Tidak ada aktivitas penyakit berdasarkan physicians global assessment.

Remisi dalam pengobatan Penyakit inaktif selama minimal 6 bulan berturut-turut dalam masa pengobatan.

Remisi diluar pengobatan Penyakit inaktif selama minimal 12 bulan berturut-turut di luar masa pengobatan.

dr. Sari Haryati

Page 30

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

dr. Sari Haryati

Page 31

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

dr. Sari Haryati

Page 32

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

dr. Sari Haryati

Page 33

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

dr. Sari Haryati

Page 34

Artritis Reumatoid Juvenil

2011

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller, Michael L and James T Cassidy. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. W.B. Saunders Company : United States of America. 2. Makalah Lengkap : Penanganan Komprehensif Artritis Anak. Editor : Prof. Dr. Herry Gama, SpA(K),PhD. IDAI : Jawa Barat.2009 3. Harsono Ariyanto, Anang Endaryanto. Artikel : Arthritis Rheumatoid Juvenil.SMF Ilmu Kesehatan Anak, FK UNAIR Surabaya. Diunduh dari www.pediatrik.com 4. American College of Rheumatology (ACR) Recommendations for the Treatment of Juvenil Idiopatic Arthritis (JIA) 2011 5. Annual meeting of the American College of Rheumatology in Philadelphia 2009 6. Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Juvenil Idiopatic Arthritis (JIA) august 2009 7. Penuntun Diet. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia. Editor : DR. Sunita Almatsier, M.Sc. Jakarta. 2006 8. Diet for Juvenile Rheumatoid Arthritis diunduh dari www.eHow.com tanggal 8 November 2011 9. Juvenile Rheumatoid Arthritis : Physical therapy Modalities and Exercise diunduh dari www.medscape.com tanggal 10 Oktober 2011

dr. Sari Haryati

Page 35