Programa Nacional de Imunizações

Ministrio da Sade
P r o g rama N ac i o na l de I mun i za e s
30 anos
Braslia DF 2003
PNI: UMA VITRIA
DO
BRASIL
MOACYR SCLIAR
m 2004 completar um sculo a primeira campanha de vacinao em massa feita no Brasil. Idealizada por ningum menos do que Oswaldo Cruz, o fundador da sade pblica no Pas tinha por objetivo controlar a varola, que ento dizimava boa parte da populao do Rio de Janeiro. Cem anos aps a introduo da vacina, esse nos parece um objetivo exeqvel. No entanto, a iniciativa de Oswaldo Cruz resultou em fracasso e em grave conflito: os protestos contra a vacinao obrigatria foram num crescendo at eclodirem na chamada Revolta da Vacina, que transformou as ruas da ento capital federal em verdadeiro campo de batalha, com barricadas que lembravam a Comuna de Paris, ocorrida alguns anos antes. O conflito deixou mortos e feridos; a obrigatoriedade da vacinao foi revogada. Seguiu-se uma epidemia da doena, que resultou em milhares de vtimas. Esse episdio ilustra um dos problemas enfrentados por aqueles que se preocupam em levar a vacina, clssico instrumento da sade pblica, populao. Outros existem: a falta de recursos, a dificuldade logstica. Obstculos que no Brasil, traumatizado pela lembrana da Revolta da Vacina, pareciam insuperveis. Por tudo isso, gratificante lembrar que em 2003 completa trs dcadas um dos programas de vacinao mais bemsucedidos do mundo, o PNI, ou Programa Nacional de Imunizaes, de cuja implantao posso, inclusive, dar testemunho pessoal. Mdico de sade pblica, poca trabalhava na Secretaria Estadual da Sade no Rio Grande do Sul, onde acabara de ser criada uma Unidade de Vigilncia Epidemiolgica que, merc da alta qualidade de seu trabalho, tornara-se um modelo no s para o Brasil como para muitos outros pases, servindo inclusive de campo de estgio para tcnicos. Essa Unidade teve papel destacado
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
P r o g rama N ac i o na l de I mun i za e s
30 anos
Srie C. Projetos e Programas e Relatrios
Braslia DF 2003
SUMRIO
| SUMRIO
SUMRIO
A P R E S E N TA O
Uma sade sem excludos

CAPTULO 1
PNI Referncia mundial

CAPTULO 2
Pela eficcia das vacinas

CAPTULO 3
56
Cenas da vida real

CAPTULO 4
134
Vacinas para todos

C RDITOS
190
Agradecimentos
206
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ANOS
DO
PNI
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A P R E S E N TA O
Uma sade sem excludos
| A P R E S E N TA O
U MA
SADE SEM EXCLUDOS
m sculo atrs, Oswaldo Cruz empreendeu no Brasil uma obra saneadora que se converteria num dos episdios mais comoventes da histria da sade pblica mundial. O grande sanitarista estabeleceu um modelo de ao e deixou um exemplo que ainda inspiram o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que comemora seu 30 aniversrio. Num pas como o nosso de dimenses continentais e quase 180 milhes de habitantes , erradicar ou manter sob controle todas as doenas que podem ser erradicadas ou mantidas sob controle por meio de vacinas uma misso que dignifica o PNI e enche de orgulho todo cidado brasileiro. Desde que foi criado, em 18 de setembro de 1973, o PNI procura no apenas cumprir sua misso. Nessas trs dcadas, tornou-se ao de governo caracterizada pela incluso social, na medida em que assiste todas as pessoas, em todos os recantos do Pas, sem distino de qualquer natureza. Seja rico ou pobre, more no litoral ou nos sertes, seja velho ou jovem, o brasileiro sabe que pode contar com vacina de boa qualidade em todos os momentos de sua vida. No existem excludos para o PNI. As vacinas do programa esto disposio de todos nos postos ou com as equipes de vacinao, cujo empenho permite levar a imunizao mesmo a locais de difcil acesso s matas, aos morros, aos becos das favelas, s palafitas. Eles vo aonde preciso ir para imunizar a populao. Trata-se, enfim, de um programa que honra a memria e respeita as lies de profissionais de sade notveis de ontem e de hoje. Garantir sade, sim, mas com o comportamento tico e a conscincia de que preciso lutar sem descanso para reduzir as desigualdades sociais do Brasil. O Programa Nacional de Imunizaes tem papel preponderante nessa luta, como est demonstrado neste livro que registra os seus 30 anos de dedicao brava gente brasileira. Humberto Costa, Ministro da Sade
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ANOS DO
PNI
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CAPTULO 1
PNI Referncia mundial
PNI Referncia mundial | C A P T U L O 1
CAPTULO 1
PNI R EFERNCIA
Trs dcadas de imunizaes
MUNDIAL
NI essas trs letras inspiram respeito internacional entre especialistas de sade pblica, pois sabem que se trata do Programa Nacional de Imunizaes, do Brasil, um dos pases mais populosos e de territrio mais extenso no mundo e onde nos ltimos 30 anos foram eliminadas ou so mantidas sob controle as doenas prevenveis por meio da vacinao. Na Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), brao da Organizao Mundial de Sade (OMS), o PNI brasileiro citado como referncia mundial. Por sua excelncia comprovada, o nosso PNI organizou duas campanhas de vacinao no Timor Leste, ajudou nos programas de imunizaes na Palestina, na Cisjordnia e na Faixa de Gaza. Ns, os brasileiros do PNI, fomos solicitados a dar cursos no Suriname, recebemos tcnicos de Angola para serem capacitados aqui. Estabelecemos cooperao tcnica com Estados Unidos, Mxico, Guiana Francesa, Argentina, Paraguai, Uruguai, Venezuela, Bolvia, Colmbia, Peru, Israel, Angola, Filipinas. Fizemos doaes para Uruguai, Paraguai, Repblica Dominicana, Bolvia e Argentina. Qual a razo desse destaque internacional? O Programa Nacional de Imunizaes, nascido em 18 de setembro de 1973, chega aos 30 anos em condies de mostrar resultados e avanos notveis. O que foi alcanado pelo Brasil, em imunizaes, est muito alm do que foi conseguido por qualquer outro pas de dimenses continentais e de to grande diversidade socioeconmica. No campo das imunizaes, somos vistos com respeito e admirao at por pases dotados de condies mais propcias para esse trabalho, por terem populao menor e ou disporem de espectro social e econmico diferenciado. Desde as primeiras vacinaes, em 1804, o Brasil acumulou quase 200 anos de imunizaes sendo que nos ltimos 30 anos, com a criao do PNI, desenvolveu aes planejadas e sistematizadas. Estratgias diversas, campanhas, varre30
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C A P T U L O 1 | PNI Referncia mundial
duras, rotina e bloqueios erradicaram a febre amarela urbana em 1942, a varola em 1973 e a poliomielite em 1989, controlaram o sarampo, o ttano neonatal, as formas graves da tuberculose, a difteria, o ttano acidental, a coqueluche. Mais recentemente, implementaram medidas para o controle das infeces pelo Haemophilus influenzae tipo b, da rubola e da sndrome da rubola congnita, da hepatite B, da influenza e suas complicaes nos idosos, tambm das infeces pneumoccicas. Hoje, os quase 180 milhes de cidados brasileiros convivem num panorama de sade pblica de reduzida ocorrncia de bitos por doenas imunoprevenveis. O Pas investiu recursos vultosos na adequao de sua Rede de Frio, na vigilncia de eventos adversos ps-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de informao, descentralizou as aes e garantiu capacitao e atualizao tcnico-gerencial para seus gestores em todos os mbitos. As campanhas nacionais de vacinao, voltadas em cada ocasio para diferentes faixas etrias, proporcionaram o crescimento da conscientizao social a respeito da cultura em sade.
Os ltimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em 1989. O Ministrio da Sade pretende manter as campanhas anuais de vacinao at que se declare que a poliomielite foi erradicada em todo o mundo.
POLIOMIELITE
INCIDNCIA
X
COBERTURA VACINAL
DE MENORES DE
ANOS EM
DUAS ETAPAS ANUAIS DE CAMPANHA NACIONAL COM USO DA VACINA ORAL

Brasil, 1968-2002
incidncia/100.000 hab.
4
Cob.Vac. (%)
100
80 3
60 2
Taxa de incidncia 1 Campanha 2 Campanha
40
1 20
0
68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02
Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS. Dados finais. ltimo isolamento de poliovrus selvagem no Brasil ocorreu em 1989 no municpio de Souza/PB.
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As imunizaes no Brasil, desde os primeiros ensaios, tm demonstrado preocupaes com a segurana da disponibilidade comercial dos produtos que se recomendam em cada momento, mediante um contingente populacional to grande. Assim, abnegados cientistas brasileiros contriburam para que, hoje, tenham origem nacional 77% dos imunobiolgicos utilizados aqui. O Ministrio da Sade, a partir da dcada de 1980, com a criao do Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni), acreditou e investiu nos laboratrios produtores oficiais. Hoje, o PNI mantm uma poltica de parcerias e de incentivo modernizao tecnolgica do parque produtor nacional, visando oferecer produtos que acompanhem o que h de mais novo, seguro e eficaz no mercado internacional. Um de nossos feitos, a bem-sucedida Campanha da Erradicao da Varola (CEV), recebeu a certificao de desaparecimento da doena por comisso da Organizao Mundial de Sade (OMS). Como legado da CEV, a sade pblica brasileira passou a contar com notvel experincia em imunizao e vigilncia epidemiolgica, alm de uma estrutura tcnica e operacional vinculada a rgos federais e estaduais. Essa estrutura vinha sendo utilizada desde 1971, na implementao de programas como o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, e em experincias locais de aplicao simultnea de vacinas, entre elas a vacina contra o sarampo. Em 1994, o Brasil recebeu a certificao do bloqueio da transmisso autctone do poliovrus selvagem. O ltimo caso brasileiro ocorreu em 1989, na Paraba. Os mritos da vitria sobre a poliomielite so de todos e vm de antes, graas a um processo continuado de qualificao das aes de imunizaes e de vigilncia epidemiolgica. Tivemos 2.564 casos de plio notificados em 1979, e 1.290 em 1980, quando se iniciaram as campanhas nacionais de vacinao. Em 1981, foram apenas 122 casos notificados. Tratava-se de uma conquista importante. Mas era ainda a implantao de uma atitude, uma alterao em usos e costumes, o que pode significar retrocessos, como se viu em 1984, quando se registrou queda nas coberturas vacinais das campanhas. Houve problemas, tambm, com a composio da vacina utilizada na poca. Ressurgiu ento a epidemia, com pico em 1986.
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Um novo e importante comprometimento, entretanto, j existia desde 1985, quando o Brasil se engajou na proposta do Comit Executivo da OPAS para alcanar a erradicao da circulao autctone de poliovrus selvagens nas Amricas. Todos os casos de paralisia flcida aguda (PFA) foram ento investigados, o que resultou em aumento da notificao de casos suspeitos anualmente, enquanto o nmero de casos confirmados diminuiu. Como resultado da vigilncia epidemiolgica ativa e das altas coberturas vacinais, a partir de 1988 o Brasil rumou firme para a erradicao da doena, afinal certificada pela OMS em 1994. Tambm reverenciado, entre especialistas em sade pblica de todo o mundo, o desempenho do PNI no controle do sarampo, ainda hoje uma das doenas que mais afetam e matam crianas em pases com altos ndices de pobres e miserveis em suas populaes. No Brasil, pelo contrrio, a histria da luta contra o sarampo teve um final feliz. Antes do PNI, em 1970, o registro oficial do Ministrio da Sade foi de 109.125 casos. Houve epidemias em tempos recentes 1980, 1984, 1986, 1990. Em 1992, foi iniciado o Plano de Controle e Eliminao do Sarampo. Foi implementada tambm a vigilncia epidemiolgica da doena em todo o Pas. A Campanha Nacional de Vacinao contra o Sarampo foi realizada entre 25 de abril e 22 de maio, com a vacinao de mais de 48 milhes de crianas entre 9 meses e 14 anos de idade, ou 96% da populao que se pretendia atingir. Um xito nunca obtido em pas com as dimenses continentais do Brasil. Os nmeros mostram que o Plano funcionou: 45.778 casos registrados em 1990. 23.990 casos registrados em 1991. 3.234 casos registrados em 1992. Aps a implantao do Plano, houve pequenos surtos em 1992, 1993 e 1994, com mais de 50% dos casos entre maiores de 15 anos. Em 1995 no houve registros de surtos. Em 1996 foram identificados trs casos (importados de outros pases) e surtos em dois estados. Em 1997, o nmero de casos cresceu em So Paulo, com exportao para outros estados e rpida expanso da doena. Campanhas nacionais de vacinao de seguimento foram realizadas. Hoje, pode-se afirmar que o sarampo uma doena em processo de erradicao no Brasil, mas estratgias vm sendo implementadas em vigilncia e imunizaes, visando a manuteno da situao
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epidemiolgica nacional afinal, o Brasil registra intenso fluxo de viajantes internacionais, e o sarampo circula em todo o mundo. Tanto quanto os resultados positivos da imunizao num pas to imenso, causa forte impresso entre especialistas o fato de as vacinadoras e vacinadores do Brasil chegarem at onde, em tese, impossvel ir. Seja nas vastas regies cobertas por matas e cortadas por rios, seja no emaranhado das favelas que sobem os morros e se espalham pelas periferias das metrpoles, as mulheres e homens do PNI do um jeito de alcanar os locais mais remotos, mais inacessveis. No primeiro semestre de 2003, uma dessas incurses aconteceu em pontos aonde s se chega por via area. Com ajuda da Aeronutica, os vacinadores foram a Cabea do Cachorro, em plena selva amaznica, visitaram pelotes do Exrcito em So Joaquim, Auaret. da rotina do Programa a imunizao em reas que no constam dos mapas e cartas de navegao area ou fluvial. Por ali circulam indgenas nmades, que so descobertos pela equipe e vaciEm 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo. Em 2000, registrou-se o bloqueio da circulao do vrus autctone. Desde ento, os servios de vigilncia epidemiolgica detectaram apenas alguns casos importados.
SARAMPO
INCIDNCIA
Cob.Vac. (%)
100
COBERTURA VACINAL
DE MENORES DE
ANO EM AES DE ROTINA

Coef.Inc./100.000 hab.
Brasil, 1990-2002
80
60
40
20
0 1990 Cob.Vac. 78 Coef.Inc. 42,83 1991 85 28,95 1992 91 5,3 1993 85 1,58 1994 78 0,82 1995 89 0,62 1996 80 0,41 1997 100 33,6 1998 96 1,72 1999 99 0,55 2000 100 0,02 2001 100 0 2002 94,52 0
Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS. Dados finais.
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nados; meses depois, quando os vacinadores retornam, preciso repetir o trabalho de descobrir o paradeiro dos ndios a serem vacinados. Embora ariscos, preciso garantir a vacinao desses brasileiros. responsabilidade do PNI assegurar que nenhum deles morra por falta de vacina. Em muitos casos, porm, a vacinao no se d com a regularidade desejada. Na Amaznia, quando os rios esto cheios, as equipes fazem um planejamento com base nos pontos aonde s possvel chegar de barco, nessas ocasies. Quando cessam as chuvas e o volume dgua nesses rios baixa at deixarem de ser navegveis, o acesso queles pontos s pode ser feito por via area. Ocorrem com certa freqncia, assim, os casos de populaes que s so visitadas duas vezes por ano e no quatro, como seria ideal. por isso que, em toda a regio Norte, sempre h municpios que no alcanam as metas de cobertura vacinal.
A incidncia de ttano neonatal est em declnio h mais de dez anos, no Brasil. Desde 2001, intensifica-se a vacinao das mulheres em idade frtil, com o intuito de zerar a ocorrncia da doena.
problemtica, igualmente, a vacinao nas regies que fazem fronteira com outros pases. Na maioria dos casos, a divisa uma rua ou uma ponte. Como fazer o registro das doses aplicadas, se nesses pases o esquema de vacinao diferente do brasileiro, um dos mais avanados da Amrica Latina? O nosso esquema oferece muito mais vacinas que os dos pases vizinhos. Nas campanhas ou no dia-a-dia dos postos de sade, milhares de cidados colombia-
TTANO NEONATAL
NMERO
N de casos
600
DE CASOS CONFIRMADOS
Brasil, 1982-2003*
500 Implantao do Plano de Eliminao
400
300
200
100
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000 2001 2002 2003

(*) Dados sujeitos a reviso.
Fonte: SVS/MS
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nos, bolivianos, paraguaios e de outros pases atravessam a fronteira e vm tomar as vacinas no Brasil, fornecendo endereo brasileiro na hora de preencher as fichas. Se difcil vacinar nos extremos do Pas, mais difcil ainda talvez seja garantir a imunizao nas grandes metrpoles, a comear pela tendncia natural de se acreditar que, ali, existem todos os recursos e meios. Sim, existem. Mas a populao imensa em metrpoles como So Paulo (mais de 20 milhes de habitantes na regio metropolitana) e Rio de Janeiro (mais de 10 milhes de habitantes na regio metropolitana). Por mais abundantes que sejam os recursos, por mais competentes e numerosas que sejam as equipes, por mais facilidades que ofeream o asfalto, os veculos, a energia eltrica instalada, o desafio absurdamente grande. Ningum imagina, por exemplo, que no territrio da capital paulista existem locais aonde s se chega de barco e onde vivem milhares de brasileiros. As favelas, com seus becos, vielas, labirintos, barram a passagem das vacinadoras, dificultam o acesso dos moradores aos postos de vacinao. As coordenaes regionais tm de montar estruturas complexas, as diretorias regionais tm de manter uma organizao permanente, para que o trabalho seja em srie, para alcanar todos os lugares. Da mesma forma, h enormes dificuldades nas periferias e favelas de Belo Horizonte, de Salvador, de Porto Alegre, de Curitiba, de Braslia, do Recife, de dezenas de cidades com mais de um milho de habitantes, o que leva inevitavelmente pergunta: ser que a vacinao nessas localidades est sendo feita corretamente? Tudo indica que sim, dada a baixa incidncia ou mesmo inexistncia de casos de doenas imunoprevenveis ali. Mas, de todo modo, evidente a necessidade de um esforo constante e exaustivo para se vacinar com eficcia em reas to populosas, onde a alta densidade demogrfica se mistura ao caos urbanstico e crescente violncia dos traficantes de drogas. Mais um trabalho delicado, e que deixa perplexos os observadores internacionais pelo xito alcanado, o que se desenvolve entre os brasileiros integrantes de grupos de risco. A filosofia seguida pelo PNI, nesses casos, manda que se discuta com as pessoas, alm de vacin-las. Exemplo dessa atitude foi um frum de profissionais do sexo, no Rio de Janeiro, com representantes
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DIFTERIA, TTANO ACIDENTAL, COQUELUCHE

INCIDNCIA
Cob.Vac. (%)
100 90 10 80 70 8 60 50 40 4 30 20 10 0 1990 Cob.Vac. 66 Dif.Coef.Inc. 0,45 Coq.Coef.Inc. 10,69 T.A.Coef.Inc. 1,05 0 6
COBERTURA VACINAL
Brasil, 1990-2002*
DE MENORES DE
ANO
EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE DA
DTP
Coef.Inc./100.000 hab.
12
1991 78 0,34 4,94 0,99
1992 71 0,18 3,45 0,88
1993 75 0,17 3,56 0,84
1994 74 0,16 2,67 0,68
1995 84 0,11 2,44 0,62
1996 75 0,11 0,79 0,65
1997 79 0,08 1,3 0,57
1998 94 0,05 1,08 0,42
1999 94 0,03 0,85 0,36
2000 95 0,03 0,75 0,31
2001 97 0,02 0,49 0,31
2002 96 0,03 0,38 0,2
Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS
(*) Morbidade: Dados sujeitos a reviso
A morbidade por difteria, coqueluche e ttano acidental vem decaindo. A vacinao contra essas doenas deve ser realizada logo na infncia. Recomenda-se que a vacinao seja administrada em bebs aos 2, 4 e 6 meses, com reforo aos 15 meses.
ainda de So Paulo, Minas Gerais, Esprito Santo. Entre essas mulheres, como se sabe, registra-se ndice elevado de casos de hepatites virais, alm de aids e outras doenas sexualmente transmissveis. O normal, quando se lida com usurios de drogas injetveis e profissionais do sexo, levar a vacinao para eles noite, nos locais onde trabalham, freqentam. Nesse frum, porm, as mulheres pediram que a vacina no seja levada noite. Elas querem construir a cidadania delas, entrar no posto de sade e ter o direito a receber a vacina, como todo cidado. Na troca de idias com elas, o pessoal do PNI sabe que importante falar sobre vacinao de maneira abrangente, sem restringir a dissertao vacina de hepatite B. Elas devem tomar conhecimento de todo o Programa, quais as vacinas existentes, qual a sua importncia e as que devem ser aplicadas. Entre as vacinas, a de hepatite B, disponvel hoje para crianas e adolescentes at 19 anos e para os grupos mais vulnerveis, interessa de perto s profissionais do sexo. Mas quando elas tm uma viso geral das imunizaes, entendem melhor o seu caso particular. preciso aprender como chegar,
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como tocar as pessoas, para ganhar sua cumplicidade, e o pessoal do PNI age com essa orientao. H, no entanto, aquelas situaes em que a doena escapa, foge, por mais ateno que se tenha e cuidado que se tome. bem o que ocorre com a febre amarela, que tem como reservatrio o macaco, o mosquito hemagogo e outros que sempre surgem e ressurgem, como o Aedes aegypti. Em se tratando de molstia to fugaz, o PNI assumiu a responsabilidade de vacinar apenas quem precisa, quem mora em rea de risco, onde haja circulao demonstrada do vrus da febre amarela. At porque vacinas no so completamente incuas. Por que colocar em risco a populao de um local onde no h circulao do vrus? A no ser algum que v para l infectado e seja picado pelo Aedes aegypti. preciso ser competente e vacinar os viajantes que vo para as reas de risco e os que residem ali. O que o PNI no aceita a ocorrncia de casos de febre amarela nas reas de risco, onde obrigatoriamente se faz a vacinao sistemtica, como aconteceu recentemente em Itacoatiara (AM), na Lagoa do Macedo. A coordenao nacional logo se fez presente ao local e, em reunio com o prefeito e a secretria municipal de Sade, veio a constatao de que a pessoa afetada deixou sua casa por causa da cheia do rio, foi morar em outra localidade, esperando as guas baixarem. Deu-se ento a contaminao sobretudo porque essa pessoa deixou de ser vacinada. Em situaes assim, a orientao do PNI no de caar culpados, mas de analisar, trocar informaes, tomar providncias para corrigir. O certo que no dia seguinte foi retomada a vacinao contra febre amarela em Itacoatiara. J o surto ocorrido em 2003 no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, ocorreu em rea no considerada de risco. No se previa vacinao ali. Agora, no: constatado que h o risco, as equipes passaram a vacinar. Essa uma atitude objetiva, prtica, bem caracterstica da mentalidade implantada pelo PNI. Antes, no Brasil, as aes de imunizao se voltavam ao controle de doenas especficas. Com o PNI, passou a existir uma atuao abrangente e de rotina: todo dia dia de estar atento erradicao e ao controle de doenas que sejam possveis de controlar e erradicar por meio de vacina, e nas campanhas nacionais de vacinao essa mentalidade intensificada
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e dirigida doena em foco. O objetivo prioritrio do PNI, ao nascer, era promover o controle da poliomielite, do sarampo, da tuberculose, da difteria, do ttano, da coqueluche e manter erradicada a varola. Hoje, o PNI tem objetivo mais abrangente. Para os prximos cinco anos, esto fixadas as seguintes metas: ampliao da auto-suficincia nacional dos produtos adquiridos e utilizados pela populao brasileira; produo da vacina contra Haemophilus influenzae b, da vacina combinada tetravalente (DTP + Hib), da dupla viral (contra sarampo e rubola) e trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), da vacina contra pneumococos e da vacina contra influenza e da vacina anti-rbica em cultivo celular. Em 2003, o Programa organizou e implementou um conjunto de medidas voltadas aos estados e municpios, em meio a outras preocupaes, tais como os processos de aperfeioamento do modelo e dos instrumentos de gesto,
A meningite tuberculosa apresenta maior incidncia nos primeiros 5 anos de vida. Por isso, o PNI preconiza a vacinao com o BCG para as crianas de zero a 4 anos, com uma dose ao nascer e uma revacinao na idade escolar.
MENINGITE TUBERCULOSA
INCIDNCIA
Cob.Vac. (%)
100 90 80 0,3 70 60 50 40 30 0,1 20 10 0 Cob.Vac. Coef.Inc. 1990 79 0,36 1991 87 0,32 1992 90 0,33 1993 98 0,28 1994 94 0,32 1995 100 0,33 1996 100 0,33 1997 100 0,29 1998 100 0,3 1999 100 0,23 2000 100 0,21 2001 100 0,21 2002 100 0,2 0,05 0,25
COBERTURA VACINAL
DE MENORES DE
ANO COM
BCG
0,4
Brasil, 1990-2002*
Coef. Inc./100.000 hab.
0,35
0,2
0,15
(*) Morbidade: dados sujeitos a reviso.
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rea Endmica de FEBRE AMARELA SILVESTRE

COBERTURA VACINAL
DE MENORES DE
ANO EM AES DE ROTINA
Brasil, 1999-2002
100
95
90
85
80
75
1999
Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS
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especialmente no que se refere reduo de perdas de vacinas e otimizao das operaes de distribuio e armazenagem de vacinas e demais insumos. Durante a primeira etapa da campanha nacional de vacinao contra a poliomielite, em junho, o PNI realizou um monitoramento das coberturas vacinais para menores de 5 anos de idade nos municpios com menos de 2 mil habitantes nessa faixa etria. A consolidao e anlise dos dados fornecero subsdios para definio de estratgias especficas de atuao e resoluo das baixas coberturas, que tm sido observadas atravs do SI-API em maior concentrao nesses municpios. Ainda em 2003, o Programa pretende aprimorar a participao social na pactuao das metas de cobertura vacinal e no acompanhamento dos resultados das aes de vacinao, por meio do maior envolvimento dos conselhos municipais, estaduais e nacional de sade, bem como das estratgias de promoo da sade, para possibilitar sociedade maior entendimento sobre os benefcios das vacinas para a sade individual e coletiva. A meta operacional bsica do PNI vacinar 100% das crianas menores de 1 ano com todas as vacinas indicadas no calendrio bsico. Tambm foco do PNI o ttano neonatal e acidental, cujas notificaes, em separado, comearam em 1982. Vem se registrando um declnio gradual na incidncia de casos confirmados de ttano acidental, com reduo dos coeficientes de inci-
Desde 1999, o Brasil implementa medidas de controle contra a febre amarela silvestre, pois registrou-se aumento de sua incidncia e existia o risco de reurbanizao, pela ampla ocorrncia do mosquito Aedes aegypti. A vacinao de rotina nas reas endmicas e de transio.
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dncia de 1,8 por 100 mil hab. (1982) para 0,02 por 100 mil hab. (1997). Esses ndices no refletem as variaes regionais, com altas taxas nas regies Norte e Nordeste, onde so patentes as dificuldades de acesso. A observao sistemtica do PNI constatou que o ttano acidental vem se deslocando para mes de faixas etrias mais avanadas, havendo necessidade de incentivar a vacinao nesses grupos. Com o Plano de Eliminao do Ttano Neonatal, em 1992, foram implementadas as aes de vigilncia epidemiolgica, identificando-se municpios de risco e indicando-se a vacinao de todas as mulheres em idade frtil (de 15 a 49 anos, gestantes e no-gestantes). Tambm se observa tendncia de declnio na incidncia de difteria e coqueluche, desde o incio da dcada de 1980, com esforos para ampliar a produo interna de vacinas e soros. O ano 1992 marca, ainda, a implantao do sistema de controle de hepatites virais no Brasil. No ano seguinte, foram notificados 42.321 casos. A maior freqncia do vrus tipo A, seguido do B e do C. A realidade epidemiolgica das hepatites virais no Brasil muito adversa nas diferentes regies do Pas. No caso da hepatite pelo vrus B, por exemplo, no territrio brasileiro h reas de alta, mdia e baixa prevalncia. No ano 2000, os bancos de sangue identificaram 12.600 casos de portadores do HBV, num total de 2 milhes de doadores. A orientao aprimorar a coleta de dados, contendo informaes por municpio, de forma a contribuir para conhecer melhor o problema no Pas. No histrico do PNI, duas providncias foram especialmente importantes: a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries), desde 1993, e a criao, em 1991, do Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI). Os Cries so unidades de vacinao pblicas e gratuitas que oferecem produtos especiais a indivduos que necessitam de imunobiolgicos especficos, mediante prescrio mdica. J foram implantados 36 desses centros em todos os estados brasileiros e com importante papel para o Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinais. Hoje, os Cries contam com um sistema informatizado para o controle e avaliao de suas aes, o SI-Crie. Beneficiam-se dos Cries pacientes que podem ser agrupados em trs principais categorias:
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profilaxia pr e ps-exposio a agentes infecciosos em determinados grupos de risco; substituio de produtos disponveis na rede bsica do Pas, quando no puderem ser utilizados devido a motivos clnicos; imunizao de imunodeficientes. O CTAI composto por membros nomeados pelo Ministro da Sade, profissionais experts em reas afins, representantes de sociedades mdicas das cinco macrorregies do Pas, do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade/Fundao Oswaldo Cruz (INCQS/Fiocruz), da Vigilncia Epidemiolgica Nacional e do PNI. Com carter consultivo, o Comit tem por finalidade assessorar o Ministrio da Sade na identificao de prioridades, na formulao de diretrizes nacionais nas reas de pesquisa, produo, aquisio, distribuio e utilizao de imunobiolgicos, fundamentado em avaliaes sistemticas e em dados tcnico-cientficos atualizados.
Estima-se que 15% dos brasileiros j tiveram contato com o vrus da hepatite B. Os casos crnicos devem afetar 1% da populao. Em 1996, foi ampliada a oferta de vacinas para todas as crianas abaixo de 1 ano de idade, com nfase na vacinao de recm-nascidos.
HEPATITE B
NMERO
DE CASOS CONFIRMADOS X
COBERTURA VACINAL
DE MENORES
DE
ANO DE IDADE EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE

Brasil, 1993-2002*
N de casos
9.000
Cob.Vac. (%)
100 90 80 70
8.000
7.000
6.000 60 5.000 50 4.000 40 3.000 30 2.000 20 10 0 1994 4.760 1995 5.761 1996 8.512 13 1997 6.165 7 1998 5.277 13 1999 6.936 83 2000 7.215 99 2001 5.077 91 2002 3.160 89
1.000
0 1993 Casos conf. 1.900 % Cobert.
(*) Morbidade: dados sujeitos a reviso.
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O aperfeioamento do PNI, nesses 30 anos, tem um ponto especialmente importante na descentralizao de suas aes. Hoje, o Programa apresenta um novo perfil gerencial, com integrao entre os trs nveis municipal, estadual e federal , que discutem juntos normas, definies, metas e resultados, propiciando a modernizao continuada de sua infra-estrutura e operacionalizao. A descentralizao veio a dar mais dinamismo aos dias nacionais de vacinao, institudos em 1980 como ao global contra a poliomielite. Embora a doena esteja erradicada, os dias nacionais de vacinao contra a plio continuam a ser realizados duas vezes ao ano. Em 1984, foi feita a primeira tentativa de aproveitar os dias nacionais anti-plio para aplicar, tambm, as vacinas trplice e contra sarampo. A experincia funcionou apenas parcialmente e por isso foi abandonada. Mas seria retomada em 1990, tendo funcionado em todo o Pas e deixando, como resultado positivo, a constatao de que no comprometia a vacinao de rotina contra plio e permitia excelente recuperao dos ndices para as demais vacinas.
Em 1999, foi implantada a vacina contra Haemophilus influenzae b, para menores de 2 anos, com ampliao gradativa da faixa etria ano a ano at 4 anos, em 2002. Tambm em 2002 foi implantada a vacina tetravalente (DTP + Hib), para menores de 1 ano.
MENINGITE
INCIDNCIA
DE
Cob.Vac. (%)
100
POR
H AEMOPHILUS
INFLUENZAE B
DE MENORES
POR GRUPO ETRIO X
COBERTURA VACINAL
ANO EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE

Brasil, 1998-2002*
Incidncia/100.000 hab.
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25 80
20 60 15 40 10
20
0 < 1a 1 - 4a % Cob.Vac.
0 1998 26,11 5,41 1999 19,38 4,4 12 2000 7,38 1,85 97 2001 4,32 0,88 92 2002 2,51 0,46 98
(*) Morbidade: dados sujeitos a reviso
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Em conseqncia, de 1991 em diante, outras vacinas foram introduzidas nos dias nacionais e regionais de vacinao. A inegvel relevncia das campanhas nacionais tem o inconveniente de passar a impresso de que a vacinao de rotina, do dia-a-dia, no merece maiores cuidados. Pelo contrrio, fundamental que a populao tome conscincia de que preciso ir regularmente ao posto de sade, em qualquer dia do ano para se vacinar. A campanha uma estratgia utilizada quando h necessidade de obter determinado resultado, para controlar mais rapidamente certa doena. a ao excepcional, que no pode passar para segundo plano o cotidiano da sala de vacina ainda mais agora, que o PNI um programa para toda a populao, no somente para crianas. Exemplo dos novos tempos so as campanhas de vacinao contra a gripe, para idosos, que o Brasil realiza desde 1999, com adeso crescente da populao beneficiada. Com essa ao, o PNI procura se colocar em sintonia com a realidade nacional, em que se observa o aumento gradativo da expectativa de vida, o que gera a necessidade de todo um trabalho para garantir sade, bem-estar, qualidade de vida para o idoso. A adeso crescente resultou de vrios fatores, como o trabalho feito com entidades de classe, mdicos geriatras e gerontlogos, mostrando que a vacina eficaz, que de vrus mortos, segura. Ajudou tambm a participao de entidades como a Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), que realizou um debate sobre qualidade de vida e dignidade para o idoso. No se pode negar, de todo modo, que a adeso expressiva em 2003 contou com a influncia da chamada pneumonia asitica, a sndrome que matou centenas de pessoas na China e chegou at o Canad, entre outros pases. Esse episdio aqueceu a grande discusso que se deu na ltima Assemblia Mundial de Sade sobre a possibilidade de uma pandemia de gripe, como a de 1918, que matou mais de 40 milhes de pessoas. Existem recomendaes para vacinar o idoso, e o Brasil j est cumprindo isso. Alm de reagir prontamente nas situaes de emergncia, as trs dcadas de existncia do PNI so um exerccio permanente de aproveitamento dos valores e lies de sua comunidade. Assim aconteceu com a enfermeira Maria
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Helena Carvalho, do Rio de Janeiro, que nasceu e se criou na Rocinha, a maior favela do Brasil. Diretora do posto de sade da Rocinha h muito tempo, ela tem grande carinho pelas imunizaes. quem conhece os caminhos, as pessoas, traa as estratgias de toda a ao de sade na Rocinha, no s de vacinao. Por sua vivncia, ela foi fundamental na elaborao do Manual de Vacinao que o PNI produziu. Existe a preocupao de valorizar os integrantes do PNI, usar a sua experincia, mas ainda persistem alguns elementos de perturbao, como o fato de o vacinador ser remunerado de acordo com o vnculo contratual que tem: municipal, estadual, federal. Como houve a descentralizao dos servios, possvel encontrar servidores estaduais e federais no municpio, alm dos municipais sem a isonomia salarial to discutida na 8 Conferncia de Sade. Muitas vezes, numa mesma unidade de sade, exercendo a mesma funo, h pessoas recebendo salrios diferentes, porque o vnculo contratual diferente. Nem sempre, entretanto, o nvel de remunerao que reflete o melhor desempenho do profissional de sade.
Tem decado a morbidade por rubola e sndrome da rubola congnita desde o incio da vacinao da faixa etria de 1 a 11 anos (2000), e da vacinao contra rubola e sarampo para mulheres de 12 a 39 anos (2002).
RUBOLA
CASOS
CONFIRMADOS POR SEMANA EPIDEMIOLGICA
Brasil, 2000-2003*
600
500
400
300
200
100
0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 52 5 10 15 20 25
Fonte: CGVDT/SVS/MS
*Dados preliminares at a semana 26/2003.
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So desigualdades ainda inevitveis num universo que dispe hoje de 22,9 mil postos pblicos de vacinao (108 privados) e 36 Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. Nas campanhas nacionais funcionam 130 mil postos de vacinao, que exigem um elenco de estratgias operacionais e de logstica de distribuio de vacinas e demais insumos, todas definidas numa estreita relao com os 27 estados e os 5.560 municpios brasileiros. Para viabilizar a efetivao dessas estratgias, centenas de milhares de profissionais recebem capacitao permanente, especfica para a rea de imunizaes, o que possibilita, por exemplo, a incorporao segura de novas vacinas no calendrio vacinal do Pas ou a realizao de campanhas de vacinao voltadas para pblicos especficos. Como exemplo, destaca-se a recente introduo de uma nova vacina no calendrio nacional, ocorrida simultaneamente em todo o Pas, a tetravalente (DTP + Hib), que substituiu outras duas vacinas que compunham o calendrio vacinal. A nova vacina possibilitar a reduo nos gastos de cerca de 10 milhes de seringas e agulhas e todas as demais despesas que envolvem a vacinao. Um resultado capaz de dar a dimenso dos esforos compreendidos nas aes de imunizaes para os municpios brasileiros foi a execuo, em 2001/2002, da campanha de vacinao contra a rubola para mulheres em idade frtil, o que representou a implementao da vacina dupla viral (contra rubola e sarampo) para aproximadamente 29 milhes de mulheres, visando o controle imediato da ocorrncia da sndrome da rubola congnita. So expressivas, igualmente, as verbas. Expressivas e crescentes: em 1995, o oramento da Unio para o Programa era equivalente a R$ 94 milhes; para 2003, foram reservados R$ 495 milhes. Desde 1996 ampliou-se o apoio produo nacional, de modo a evitar a falta de vacinas preconizadas. So avanos e conquistas de um programa que foi formulado como parte de um conjunto de medidas destinadas a redirecionar a atuao do governo no setor. O documento com a proposta bsica do PNI foi elaborado por tcnicos do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenas (Ministrio da Sade) e da Central de Medicamentos (Ceme Presidncia da Repblica). Esse documento foi aprovado em 18 de setembro de 1973, considerada a data de nascimento do PNI.
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SNDROME
CASOS
N de casos
700 Suspeito Confirmado
DA
RUBOLA CONGNITA
Brasil, 1997-2002*
SUSPEITOS E CONFIRMADOS
600
500
400
300
200
100
1997
Fonte: CGVDT/SVS/MS
1998
1999
2000
2001
2002
*Dados preliminares.
O controle da ocorrncia da sndrome da rubola congnita um dos objetivos mais recentes do PNI. A vigilncia da rubola foi integrada com o sarampo em 1996, e em 2000 as aes se voltaram tambm para a sndrome.
As competncias do Programa, estabelecidas no Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976 (o mesmo que o institucionalizou), so ainda vlidas at hoje: implantar e implementar as aes relacionadas com as vacinaes de carter obrigatrio; estabelecer critrios e prestar apoio tcnico a elaborao, implantao e implementao dos programas de vacinao a cargo das secretarias de sade das unidades federadas; estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; supervisionar, controlar e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional, principalmente o desempenho dos rgos das secretarias de sade, encarregados dos programas de vacinao; centralizar, analisar e divulgar as informaes referentes ao PNI. A institucionalizao do Programa se deu sob influncia de vrios fatores nacionais e internacionais, entre os quais se destacam os seguintes: fim da Campanha da Erradicao da Varola (CEV) no Brasil, com a certificao de desaparecimento da doena por comisso da OMS; a atuao da Ceme, criada em 1971, voltada para a organizao de
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um sistema de produo nacional e suprimentos de medicamentos essenciais rede de servios pblicos de sade; recomendaes do Plano Decenal de Sade para as Amricas, aprovado na III Reunio de Ministros da Sade (Chile, 1972), com nfase na necessidade de coordenar esforos para controlar, no continente, as doenas evitveis por imunizao. Inicialmente coordenado pela Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica de Sade (DNEES), do Ministrio da Sade, o PNI passaria coordenao da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), por delegao do Ministrio da Sade, entre 1974 e 1979. De 1980 a 1990, ficou sob responsabilidade da Diviso Nacional de Epidemiologia, da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade, do Ministrio da Sade. Em 1990, foi transferido para a Fundao Nacional de Sade (FNS), como Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos, integrante do Departamento de Operaes, passando depois ao Centro Nacional de Epidemiologia e mais tarde tornando-se a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI). Atualmente, a CGPNI compe a recm-criada Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade. Em todos esses anos e durante todos esses remanejamentos, os integrantes do PNI preservaram e aprimoraram a mentalidade de que trabalhar em sade pblica uma misso que requer engajamento, envolvimento. Vacinadoras e vacinadores podem no ter toda a clareza de sua ao, nem conhecer o discurso terico sobre sade pblica, mas o que eles praticam pura e autntica cidadania. Graas abnegao annima delas e deles, firma-se entre os brasileiros o conceito de que vacinao instrumento eficaz, disponvel e de baixo custo, por isso to atraente para profissionais de sade, financiadores, polticos, epidemiologistas e para a prpria comunidade. Torna-se cada vez mais evidente, no Brasil, que a vacina o nico meio para interromper a cadeia de transmisso de algumas doenas imunoprevenveis. O controle das doenas s ser obtido se as coberturas alcanarem ndices homogneos para todos os subgrupos da populao e em nveis considerados suficientes para reduzir a morbimortalidade por essas doenas. Essa a sntese do Programa Nacional de Imunizaes, que na realidade no pertence a nenhum governo federal, estadual ou municipal. da sociedade brasileira.
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Por que o PNI um sucesso

Os bons resultados das imunizaes, no Brasil, devem ser atribudos abnegao dos vacinadores e a uma poltica de sade que se sobreps s ideologias dos diferentes governos desde 1973.
ma das grandes virtudes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) est em sua efetiva contribuio para reduzir as desigualdades regionais e sociais. Apesar de a vacinao no Brasil no ser tarefa das mais fceis, dado o tamanho do nosso Pas e da nossa populao, a vacina um promotor da igualdade, na anlise do atual responsvel pela rea, o secretrio de Vigilncia em Sade, Jarbas Barbosa. Toda criana brasileira vacinada: seja rica ou pobre. Todo e qualquer cidado brasileiro tem acesso vacina. Pode morar no Acre ou no Rio Grande do Sul, afirma ele. O secretrio costuma ressaltar o fato de o PNI ter-se adaptado, ao longo desses 30 anos, s mudanas institucionais por que passou o Ministrio da Sade. Deixou de ser um programa totalmente controlado pelo Ministrio, tornou-se um projeto descentralizado. A caracterstica da descentralizao, segundo Jarbas Barbosa, foi fundamental para se conseguir uma boa parceria entre os trs nveis de governo: federal, estadual e municipal. O PNI um sucesso, afirma ele. A seu ver, essencial que o Brasil possa formar novas geraes habilitadas a continuar tocando projetos complexos como o PNI. Afinal, vacinao no uma ao simples, principalmente num pas como o Brasil. Manter um programa que tenha as mesmas normas, o mesmo calendrio, num pas de quase 180 milhes de habitantes, mais de 5,5 mil municpios, algo muito complexo. importante destacar algumas mudanas do programa ao longo dessas trs dcadas. H 30 anos, quando surgiu, era um programa centralizado, verticalizado. Essa era a lgica da sade pblica na poca. Os municpios no tinham praticamente nenhum papel. Tudo era feito pelo Ministrio e pelas secretarias estaduais. Mas, principalmente nos ltimos quatro anos, o PNI passou por um processo de descentralizao, para se adequar a um novo momento que a nao vive. O grande execu-
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tor das aes agora o municpio. O Estado coordena, assessora tecnicamente, e o Ministrio da Sade mantm aes essenciais, como o fornecimento das vacinas. No h como descentralizar o fornecimento, naturalmente. Se fosse tomada uma medida nesse sentido, um Estado pouco populoso como o Acre (cerca de 600 mil habitantes) viria a pagar muito mais caro que So Paulo (quase 40 milhes de habitantes), pois o preo da vacina varia de acordo com a quantidade de doses. Seria uma situao perversa, aumentaria a desigualdade, que j gritante. Os habitantes dos estados menores e mais pobres provavelmente deixariam de ter acesso a determinadas vacinas. Por isso, o fornecimento de vacinas deve ser nacional, centralizado no Ministrio da Sade, assim como a normatizao tcnica, a superviso e a coordenao. Isso, sem falar da organizao de eventos nacionais, como as campanhas de vacinao. A histria do PNI tem, de especialmente interessante, o fato de ter sido criado durante a ditadura que o Brasil viveu entre 1964 e 1985, e uma amostra de como a sade foi tratada pelo governo militar. O Ministrio da Sade, naquela poca, no tinha a importncia poltica que tem hoje. Como o Sistema nico de Sade (SUS) ainda no existia, grande parte dos recursos para a assistncia no estava no Ministrio da Sade, mas sim no da Previdncia, que era objeto de interesse poltico. Foi ento possvel atrair bons sanitaristas brasileiros, como Waldir Arcoverde, Paulo de Almeida Machado, Jos Carlos Seixas, Joo Batista Risi, Gonzaga Lima, entre outros. Muitos estavam comprometidos com posies de esquerda, mas puderam ajudar a montar o Ministrio. Como bem diz o autor da orelha deste livro dos 30 anos do PNI, o mdico Moacyr Scliar notvel escritor, eleito este ano para a Academia Brasileira de Letras , no h como fazer sade pblica, no Brasil, sem recorrer aos profissionais de convices esquerdistas.
Prioridade
Tambm foi importante o fato de o Programa ter-se mantido na agenda de prioridades do Ministrio da Sade. De 1997 para c, multiplicou-se em quase cinco vezes o oramento do Ministrio para a aquisio de vacinas. Em 1999, foi introduzida no Brasil a vacinao contra gripe, algo que s
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existe em pases ricos. Implantou-se em todo o territrio nacional, a partir de 1997/98, a vacinao contra hepatite B, que era restrita a grupos de risco e disponvel apenas em clnicas privadas. O calendrio de vacinao ampliou-se, com a entrada de novas vacinas. Algumas vacinas que eram utilizadas de maneira restrita hoje so usadas mais amplamente. A descentralizao do PNI se deu em harmonia com essas mudanas. Sem ela, o Programa poderia ter-se transformado to-somente num distribuidor de vacinas, sem esquecer que chegou a haver conflitos com gestores municipais. Foi importante ter colocado o PNI nessa agenda poltica de alta prioridade, para garantir mais recursos, introduzir novas vacinas. O PNI se livrou da sina de ser um programa de vacinas baratas para pobres. Esse perigo existiu, no existe mais. Lembra o secretrio de Vigilncia em Sade, Jarbas Barbosa, que em certo momento: L pela metade da dcada de 1990, houve um debate ideolgico na sade pblica brasileira, que dizia que s deveria ser oferecido gratuitamente determinado pacote de aes bsicas. importante que no Brasil essa viso tenha sido derrotada e que, por outro lado, tenha vingado uma viso universalista, com a incluso de vacinas caras no programa. Se isso no tivesse sido feito, o PNI, hoje, seria um programa de muito pouco impacto. Realmente, hoje esto incorporadas ao Programa todas as vacinas consideradas de evidente custo-efetividade, custo-benefcio para a sade pblica. Existe um calendrio bsico de vacinao, que vale para toda a populao. Alm disso, foram implantados programas especiais, tambm nos ltimos 4 ou 5 anos. Atualmente, as pessoas imunodeprimidas, que tm alergias s vacinas tradicionais, se beneficiam de produtos especiais, que esto disponveis em qualquer Estado do Brasil, para qualquer camada social.
Municipalizao
O principal desafio do programa foi, portanto, adaptar-se a uma nova realidade da sade e do Brasil. Houve um momento em que existiu uma disputa nos estados, principalmente entre prefeituras e governos estaduais, sobre a quem cabia a ao. Isso no foi bom para a populao. Hoje os papis esto bem definidos. Quem sabe onde esto as crianas a serem vacinadas, quem sabe o dia da feira,
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onde precisa abrir posto, quem sabe da existncia de um distrito mais distante, a Secretaria Municipal de Sade. Essa a grande vantagem da descentralizao. O modelo brasileiro adequado porque combina descentralizao da execuo com verticalizao de norma tcnica, que tem de ser centralizada. Diz, a propsito, o secretrio Jarbas Barbosa: No sou eu, de Braslia, que posso dizer qual distrito vai ser vacinado amanh nesse ou aquele municpio brasileiro. Isso funo da Secretaria Municipal de Sade. Cabe s secretarias municipais mobilizar a populao, tirar dvidas, mobilizar os lderes, discutir com o padre, reforar o convite na mdia local. H ainda o grande mrito de esse trabalho todo ser tocado com um mnimo de ingerncia poltica. As campanhas de vacinao de crianas tm sido muito protegidas, como um compromisso da sociedade. Existe, claro, o problema do mau gestor, independentemente de partido poltico, do mau secretrio municipal de sade, do mau secretrio estadual, daquele que no faz seu dever de casa. Mas isso diminuiu muito. A sade uma rea que tem se caracterizado por contar com bons gestores, bons secretrios, que obtm resultados positivos quando recebem o apoio devido dos prefeitos e dos governadores. Para falar do Programa Nacional de Imunizaes imprescindvel valorizar, destacar o pessoal que cumpre a misso de vacinar. Por causa da descentralizao, o Programa precisa hoje de menos braos e mais crebros. O Ministrio da Sade menos executor e mais normatizador, supervisor e coordenador. Para coordenar esses projetos preciso liderana tcnica. Ento, necessrio reunir os melhores tcnicos da rea. Como exemplo da evoluo ocorrida, o secretrio Jarbas Barbosa recorda que no existia um calendrio unificado para o Brasil: Alguns estados divergiam da conduo tcnica do Ministrio, que eu acho que era frgil naquela poca, e tinham calendrios prprios. Hoje temos um nico calendrio no Brasil inteiro. Esse foi um trabalho fundamental que fizemos. Ainda nessa poca, o Pas estava desabastecido, porque tinha comprado mal vacina de nvel inferior e menos que o necessrio. Tambm havia uma dificuldade oramentria. O Pas estava sem uma vigilncia na rea. Por conta disso, apareceram denncias de vacinas que provocaram mortes. Isso
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tudo mudou. Hoje em dia h um sistema de vigilncia para garantir a segurana da vacina, e a equipe da coordenao nacional est se aperfeioando. No se pode esquecer, de todo modo, que o PNI um programa enorme, com seus 23 mil postos de vacinao. Nas campanhas, principalmente no caso da vacina de plio, que tem a aplicao mais fcil, por ser oral, esse nmero mais que quintuplica, chegando a 130 mil postos. As equipes locais improvisam postos de vacinao para a ocasio em vrios lugares, shopping centers, avenidas e ruas de maior movimento, supermercados, postos rodovirios, paradas de nibus etc. Mas os profissionais que cuidam de tudo isso, dessa imensido, no so do Ministrio, mas dos municpios. Eles seguem a normatizao tcnica federal, aplicam a vacina que o Ministrio envia, recebem treinamento, mas so funcionrios ou voluntrios municipais. Todo esse pessoal enfrenta grandes desafios, mas desde 1992 o Brasil tem conseguido resultados muito bons, com uma cobertura vacinal adequada, at como efeito do processo de descentralizao. O fato de o municpio ter assumido sua responsabilidade de vacinar fez com que procurasse localizar melhor as aes, ver em quais distritos e favelas devia fazer vacinaes volantes, pela dificuldade de as crianas chegarem at o posto, por exemplo.
Anlise de dados
Esses bons resultados, porm, devem ser analisados com rigor. O municpio tem de analisar seus dados. s vezes, o fato de vacinar 95% da populao no significa que foi atingido o objetivo de dar uma proteo coletiva. Se, num universo de 100, vacina-se 95 de maneira abrangente e aleatria, muito pequena a chance de os 5 no vacinados se infectarem e contaminarem um outro no vacinado. Ou seja, no h necessidade de vacinar 100% da populao para controlar uma doena se a distribuio for aleatria e abrangente. Se, em determinado municpio, os 5% dos no vacinados estiverem concentrados na mesma rua, no mesmo distrito, na mesma favela, considera-se que ali o registro de 100% de no vacinados. Se circular um vrus nesse local, poder acontecer um surto ou epidemia. O municpio, o estado e a Unio tm procurado desenvolver tcnicas, treinamentos para que no se trabalhe s com a mdia. essencial que se
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trabalhe, no municpio, distrito a distrito. No estado, o trabalho deve ser feito de municpio a municpio. No plano federal, avalia-se o que chamado de homogeneidade de cobertura vacinal. Nesse trabalho, merece destaque a dedicao dos profissionais da rea de sade. As vacinadoras e os vacinadores tm conscincia de que esto cuidando da sade, da sobrevivncia de milhes e milhes de pessoas. um processo que tem uma motivao s vezes muito acima da mdia do servidor pblico. a essa motivao que se deve grande parte do bom desempenho da rea de vacinao no Brasil. Como resultado de todo esse esforo, pesquisas j mostraram que a ao do Ministrio mais elogiada a de vacinao. A ao mais relevante. A populao tem uma percepo muito positiva. Isso se deve aos avanos conseguidos pelo PNI, que faz uma vacina segura e que est evitando doenas e mortes em quantidade muito grande. No se pode esquecer, porm, que ao longo desses anos houve srios problemas, como as dificuldades com licitaes de vacinas em 1996. No ano seguinte, tomou-se a deciso de priorizar as vacinas produzidas no Brasil, o que est ajudando a desenvolver a indstria nacional de vacinas. As compras internacionais so feitas, tambm desde 1997, por intermdio do Fundo Rotatrio da Organizao Pan-Americana da Sade, que assessora os ministrios da sade dos pases. O dinheiro enviado para a OPAS, que adquire as vacinas, no s para o Brasil, mas para todos os pases da Amrica que querem participar da compra. Essa aquisio de volume multinacional barateou o preo e garantiu vacinas de qualidade. Internamente, o governo federal deve manter um trabalho permanente de fiscalizao e superviso. O Ministrio da Sade tem de acompanhar, para evitar qualquer desvio, sem esquecer que a ao descentralizada. A compra das vacinas centralizada, mas os recursos para as demais aes so devidamente repassados. Todo ms, o Ministrio da Sade repassa a soma global dos recursos so R$ 630 milhes, em 2003. O dinheiro partilhado por todos os municpios e estados habilitados para receb-lo. Hoje so mais de 4.700 cidades, alm de todas as secretarias estaduais. Esse recurso vai, regularmente, para vrias aes, como vaci30
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naes, vigilncia epidemiolgica, combate dengue, etc. Mas o recurso deve ser bem monitorado, para evitar que algum tenha a idia de us-lo para outros fins.
Produo de vacinas
Tudo bastante sutil, quando se trata de imunizaes. A utopia da auto-suficincia, por exemplo, apenas isso, uma utopia. Atualmente, nenhum pas auto-suficiente em vacinas, nem dever ser. Porque auto-suficincia significa produzir todas as vacinas de que a gente necessita um investimento gigantesco, para um benefcio extremamente duvidoso. Seria jogar dinheiro pblico fora, tratar irregularmente o dinheiro pblico. O que funciona uma poltica de apoio ao produtor nacional, voltado para vacinas estratgicas. Um bom exemplo a vacina contra a febre amarela, que no est disponvel no mercado internacional. E tambm a vacina contra a gripe, para a qual haver dificuldade de abastecimento no mercado mundial, em caso de epidemia. O Brasil tem de produzir vacinas de alto valor tecnolgico agregado, como a vacina contra hepatite B. Ento, a poltica vigente escolher vacinas importantes de introduzir no Pas, por razo de mercado, de estratgias de sade pblica, ou pelo valor tecnolgico agregado. Para isso, adotou-se com bastante xito um processo de transferncia de tecnologia, a partir de 1999. Dois j foram feitos, o terceiro est a caminho. Isso cria um atalho, porque os pases desenvolvidos, hoje, se concentram na produo de vacinas de alta tecnologia, e os pases em desenvolvimento cada vez mais produzem vacinas baratas, de baixo valor tecnolgico agregado. Essa distncia vem aumentando ao longo dos ltimos 20 anos. A sada criar atalhos e esses atalhos so os acordos de cooperao de transferncia tecnolgica. mais racional, mais adequado ao momento de hoje, do que a iluso de que a gente poderia fabricar todas as vacinas. Considere-se, a propsito, a vacina antiplio oral. O Brasil domina a tecnologia dessa vacina. Querendo, pode produzir, pois se trata de uma vacina de produo barata, extremamente disponvel, mas que no ter muito mercado daqui a cinco ou dez anos, quando a plio estiver erradicada mundialmente. Ou seja: investir na construo de uma fbrica de vacinas antiplio oral seria jogar fora o dinheiro pblico. Uma fbrica desse tipo s
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vivel economicamente se vender 200 milhes de dlares por ano. Como o Brasil tem um gasto aproximado de 75 milhes de dlares por ano, estaria provavelmente jogando vacina no mar se investisse num projeto desse porte e dessa natureza. Uma outra preocupao com a qualidade da vacina produzida. L pelos anos 80, havia a noo de que se fabricada no Brasil, uma boa vacina. Toleravam-se padres de qualidade mais baixos, desde que a vacina fosse produzida por laboratrio estatal brasileiro. Hoje isso inadmissvel. Hoje o foco est em certificar todas as nossas empresas produtoras de vacinas em padro internacional. J se certificou a de febre amarela, que est sendo exportada. Est no processo final a certificao da vacina BCG, produzida pelo Instituto Butantan. A idia hoje que toda vacina produzida no Brasil tenha padro internacional. preciso destacar ainda que, considerando os acordos de transferncia de tecnologia, o Brasil produz 77% das vacinas que utiliza. Tambm importante mencionar a vacinao em locais de difcil acesso. Alm das dificuldades nas remotas regies de florestas e nas zonas rurais de baixa
Em 1999, o PNI comeou a vacinar, contra a influenza, a populao acima de 65 anos. Em 2000, a vacinao ampliou-se para a populao acima de 60 anos, como at hoje se mantm. Na oportunidade, atualizada a situao vacinal contra difteria e ttano, alm da febre amarela (reas de risco). Nos institucionalizados, faz-se tambm a antipneumoccica.
INFLUENZA
DOSES
APLICADAS E COBERTURA VACINAL DURANTE AS CAMPANHAS NACIONAIS DE VACINAO DA POPULAO IDOSA

Brasil, 1999-2003
14 000 000
12 000 000
82,13% 82,10% 72,53% 74,06%
10 000 000
8 000 000
87,34%
6 000 000 4 000 000
2 000 000
0 1999 Doses
Fonte: CGPNI/SVS/MS
2000 9 416 979
2001 10 775 724
2002 11 026 124
2003 12 361 685
7 519 114
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densidade demogrfica, h ainda o problema da violncia nos grandes centros. No h registros de agresses a vacinadores e agentes de sade, mas so notrios os obstculos para se chegar s casas. fundamental, para contornar e mesmo neutralizar esses obstculos, a colaborao dos lderes da comunidade, que conversam com as pessoas e abrem caminho para as equipes de sade. de igual valia, nas aes de vacinao, a participao da sociedade. A Igreja uma grande parceira. Clubes de servios, como o Rotary, tm tido um compromisso histrico com a poltica de erradicao da poliomielite. Anos atrs, quando o Brasil no tinha dinheiro para comprar todas as vacinas e outros pases tambm no , o Rotary desenvolveu uma ao internacional para adquirir as vacinas, que foram doadas para a frica, a sia, a Amrica Latina. Dessa ao comunitria participam ainda as associaes empresariais, supermercados, postos de gasolina, shoppings centers e cadeias de restaurantes. As Foras Armadas tambm ajudam muito, principalmente no transporte para reas de difcil acesso na Amaznia. assim que o PNI consegue vacinar 17 milhes de crianas praticamente num nico dia, como ocorre nas campanhas.
Credibilidade
Com esses resultados e essa solidariedade, o Programa conquistou, ao longo desses anos, grande respaldo perante a comunidade mdica brasileira. Sociedades de especialistas, como a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia e a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, convidam representantes do PNI para participarem de mesas-redondas e conferncias, porque sabem que eles tm o que dizer. Sabem que esses profissionais argumentaro com base em evidncias tcnicas e cientficas. A presena nesses eventos deixa evidente que o PNI hoje um programa indispensvel, consolidado, mas necessrio enfatizar que as doenas no esto totalmente erradicadas. S esto controladas porque existe a vacina. Essa situao pode dar a falsa sensao de problema resolvido, o que bastante grave. Com as doenas sob controle, alguns pais comeam a ter a seguinte dvida: Ser que, ao vacinar meu filho contra uma doena que nem existe mais, no o exponho a risco desnecessrio? Esse um pensamento preocupante, porque as doenas voltam quando se interrompe a vacinao. O pior que voltam como epidemias, como a da dcada de 1970, quando foram registrados 3.000 casos graves de poliomielite, por ano.
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Dessas 3.000 crianas, algumas morreram, outras sobreviveram, mas vrias delas tiveram seqelas gravssimas. Hoje a poliomielite est erradicada por causa da deciso de vacinar em massa e, sobretudo, pela percepo da sociedade de que deve levar seus filhos para vacinar. importante lembrar sociedade que, se essas doenas no ameaam mais, porque pratica-se a vacinao. Essa preocupao vale at para a rea mdica. Na dcada de 1980, alguns profissionais aderiram homeopatia e recomendaram aos pais que no vacinassem seus filhos. O resultado foi uma epidemia de sarampo em So Paulo em 1997. Constatou-se que adolescentes da classe mdia paulista, na poca com 14 ou 15 anos, no foram vacinados contra sarampo quando crianas porque os pais seguiram recomendao de pediatras. No foi s por isso que aconteceu a epidemia, mas tambm por isso. Registraram-se, naquela epidemia de sarampo, perto de 70.000 casos e 70 mortes. Hoje, j h dois anos que no se registra nenhum caso de sarampo no Brasil. O resultado fantstico, mas sempre existe o risco de a doena reaparecer.
Autonomia financeira
Mais uma peculiaridade do PNI: totalmente custeado com dinheiro pblico. O Programa aceita assessoria tcnica de parceiros internacionais e da iniciativa privada, mas tem recusado os emprstimos, por acreditar que as aes continuadas, como a vacinao, devem ser custeadas com recursos do Governo. Depender de doao internacional, ou de emprstimo do Banco Mundial, por exemplo, provavelmente vai significar dificuldade para reintroduzir o gasto, na hora que acabar aquela doao, aquela verba. Por isso, hoje em dia, o Ministrio da Sade cobre todos os gastos com as imunizaes. Essa poltica no impede, porm, o bom relacionamento com os laboratrios. De fato, existe uma relao de parceria com os laboratrios oficiais nacionais. Procura-se estabelecer poltica de preos reais e estabilidade de pagamento, para que eles tenham condies de aperfeioar seus processos. Nos acordos de cooperao, o Ministrio da Sade entra como grande avalista. Assim, quando uma empresa internacional faz acordo para um processo de transferncia de tecnologia, pode apresentar como grande arma o tamanho do mercado brasileiro. Laboratrios de pases pequenos tm dificuldade de fazer esse tipo de acordo porque compram uma quan30
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tidade muito pequena por ano. Mas os do Brasil no enfrentam esse problema, pois contam com o Ministrio da Sade como avalista, por assim dizer, desses acordos de cooperao. Essa atitude s existe por que o Ministrio da Sade tem a preveno a epidemias entre suas prioridades, como j manifestou e demonstrou vrias vezes o ministro Humberto Costa. Extinguiu o Cenepi e criou uma secretaria exclusivamente para a rea de vigilncia em sade. O ministro deu novo status para a rea de preveno e controle de doenas. Alm disso, sinalizou fortemente seus compromissos com as vacinas. Nessas circunstncias, haver condies de manter a trajetria de avanos e at de ousar mais, aumentando o oramento nas compras de vacina de R$ 60 milhes para quase R$ 400 milhes. Em 2003 j se registrou um acrscimo em relao ao ano anterior, o que suficiente para as vacinas. Mas nessa rea o avano tecnolgico muito grande. Pode ser que em 2004 seja lanada uma vacina nova, ou que uma vacina tenha sido aperfeioada. Assim, o oramento de vacina deve ser sempre crescente, para que no se interrompa uma trajetria que, necessariamente, no admite retrocessos. O primeiro grande xito do PNI foi o de implementar amplas aes nacionais de vacinao. O segundo que ficou garantida, ao longo desse tempo, a incorporao de novas vacinas. O calendrio brasileiro de vacinao, com oferta gratuita para toda a populao, um dos mais completos do mundo. Existem, sim, vacinas no sistema de sade privado, mas quase todas esto incorporadas ao sistema pblico de vacinao, como a vacina contra gripe para idoso e a vacina contra a rubola. O PNI deixou de ser s um programa de vacinao para criana, para ser um programa mais amplo, para toda a populao. O resultado uma considervel reduo nos casos de doenas. A poliomielite est erradicada no Brasil, mas no est no mundo. No tivemos casos de sarampo nos ltimos anos. Em difteria e coqueluche, o nmero de casos hoje 1% do que ocorria h 20 anos. A febre amarela urbana est erradicada, no Brasil. No se registram casos desde 1941. Quanto febre amarela silvestre, conhecem-se casos localizados nas reas de florestas. De 1998 para c, foram vacinados 72 milhes de pessoas no Brasil contra a febre amarela, e o Programa tem dado uma resposta muito positiva.
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Depoimentos de personalidades que contriburam com o PNI

Na elaborao do livro sobre os 30 anos do Programa Nacional de Imunizaes, foram lembrados nomes de personalidades que participaram do programa em diferentes etapas, ou de alguma forma contriburam para os resultados at aqui obtidos. A seguir, as mensagens enviadas por algumas dessas pessoas.
Dr. Akira Homma Diretor Bio-Manguinhos/Fiocruz Participo, j h muitos anos, das atividades relacionadas com imunizao. Em 1960, como tcnico de laboratrio do Instituto Adolfo Lutz, participei do primeiro grande estudo sorolgico organizado pela Secretaria de Sade de So Paulo, para determinar a imunogenicidade da vacina Sabin contra a poliomielite. E desde ento continuei nesta rea. Desde quando labutava na Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz, participei de diversos estudos epidemiolgicos; depois como diretor de Bio-Manguinhos e como assessor de biolgicos da OPAS e consultor da OMS, venho participando de forma intensa das atividades de desenvolvimento tecnolgico, produo, controle de qualidade e utilizao de vacinas. Desde que foi criado, em 1973, o PNI teve um crescimento contnuo, sobretudo nos ltimos anos. A conjugao de vrios fatores positivos como o de ser um programa que previne doenas e mortes; que oferece eqidade e universalidade, pois atende a toda a populao indistintamente; existncia da oferta de vacinas de alta qualidade de forma contnua e permanente no Pas inteiro, com atendimento de alta qualidade permitiu ao PNI obter resultados extraordinrios, como a erradicao da poliomielite por vrus selvagem h 14 anos; a inexistncia de casos de sarampo h 2 anos e o menor nmero de casos notificados de doenas imunoprevenveis na histria da Sade Pblica brasileira. O significado desses resultados intangvel: milhes de crianas no tiveram doenas que teriam causado sofrimento, seqelas e muitas mortes.
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Esses resultados somente foram possveis devido qualidade dos dirigentes do PNI, da experimentada equipe de trabalho e de todos os envolvidos na atividade de imunizao, aliada ao enorme senso de compromisso, alta motivao, ao enorme entusiasmo e mesmo entrega total ao trabalho de planejar, organizar e implementar as complexas atividades de imunizar, acompanhar e avaliar os resultados da atividade em todo o Pas. Hoje o Brasil deve orgulhar-se do PNI, reconhecido mundialmente pela capacidade de conduo dos programas e pelas estratgias exitosas, adotadas em diversos pases do mundo. O desafio para os prximos anos do PNI ser enorme. Ter de manter o alto nvel de qualidade de servios, de cobertura vacinal, de aceitao pblica e incorporar novas e importantes vacinas. Ns, que desenvolvemos e produzimos as vacinas utilizadas no PNI, temos sido parceiros de primeira hora e, numa sinergia de propsitos, estamos crescendo juntos e nos orgulhamos de ter colaborado nesta importante tarefa que de conferir a proteo imunobiolgica populao do Pas.
Dr. Cludio Marcos da Silveira Mdico epidemiologista, ex-consultor do Programa Ampliado de Imunizaes/OPAS Eliminar ou controlar, por meio de vacinao, doenas quando em fase epidmica a coisa mais fcil a fazer em Sade Pblica, porque a sociedade exige. O desafio manter a populao protegida contra essas mesmas doenas quando a sociedade no percebe a presena delas porque foram eliminadas ou porque esto controladas. Alm de eliminar e controlar doenas pela vacinao, manter a populao protegida contra essas doenas que a sociedade j no percebe tem sido o grande mrito do Programa Nacional de Imunizaes, principalmente nos ltimos dez de seus 30 anos de existncia, quando 13 coortes anuais de recm-nascidos cresceram livres de poliomielite, h mais de dois anos o sarampo foi eliminado, e o ttano neonatal, que em passado recente era uma das maiores causas de morte no primeiro ms de vida, transformou-se em evento raro. Os benefcios do PNI se expressam em mais de 40 milhes de crianas que nasceram depois do ltimo caso de poliomielite em 1989 e cresceram livres dessa doena.
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Darlan Manoel Rosa Artista plstico Em 1986, fui convidado pelo Unicef/Ministrio da Sade para elaborar uma logomarca que marcaria o compromisso assumido pelo Brasil de erradicar a plio at 1990. Fui acompanhar um Dia Nacional de Vacinao, no Nordeste, e fiquei impressionado com a resistncia que a populao adulta tinha contra a vacina e o medo das crianas. Foi, ento, que tive a idia de criar um smbolo que fosse capaz de estabelecer um dilogo com as crianas, informando e motivando-as para serem vacinadas. Transformar o Dia Nacional de Vacinao num dia de festa e no na operao de guerra que eu tinha visto no Nordeste. Como a plio afeta principalmente as pernas das crianas, tirando-lhes a liberdade, desenhei uma criana andando sobre os anos de 1986 a 1990. Esse seria o primeiro logotipo da erradicao da plio: uma caminhada para a liberdade. Esta criana foi posteriormente transformada, pelas duas gotas da vacina, no personagem Z Gotinha, e ajudou as crianas brasileiras a se livrarem da plio.
Dr. Roberto Delgado Isaza OPAS/Consultor de rede de frio Desde 1995, como consultor da Organizao Pan-Americana da Sade para a rede de frio da Amrica Latina, tive a oportunidade de seguir passo a passo as aes e os esforos realizados pelo PNI com a finalidade de cumprir uma meta: entregar vacina de tima qualidade a todo o povo do Brasil. Como primeiro passo, em 1996 se inaugurou a central nacional de rede de frio, localizada na cidade do Rio de Janeiro. Depois de dois anos de trabalho contnuo, o Brasil conta com uma central dotada de todos os elementos de segurana, controle das temperaturas, com reas adequadas para a manipulao do biolgico e condies de segurana para sua estrutura fsica, pois a referida central se encontra dentro das instalaes de uma unidade militar, o que lhe assegura uma custdia nos 365 dias do ano.
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Conta com um moderno sistema de monitorizao de temperaturas nas quatro cmaras de que dispe e monitora, por sua vez, as variveis do equipamento mecnico de refrigerao, para prevenir de imediato qualquer defeito. A rede de frio pode operar independentemente do fornecimento eltrico da cidade, por ter sua prpria planta eltrica de emergncia, com capacidade para dar cobertura a 100% dos equipamentos. Conta ainda com pessoal capacitado para sua administrao e para a manuteno dos equipamentos, com garantia de controle nas 24 horas do dia, inclusive aos sbados, domingos e feriados. A segunda etapa que pude observar foram os estudos e desenhos para a modernizao das redes de frio do plano estatal, o que permitiu, ao longo desses oito anos, o desenho e a construo das mencionadas centrais, para os estados de Amazonas, Par, Tocantins, Bahia, Paraba, Alagoas, Paran e Rio Grande do Sul. Todas essas redes de frio foram construdas segundo os mais avanados e atualizados parmetros para esse tipo de instalao, o que permite ao Pas ter, no momento, uma rede de frio que orgulho para a Amrica Latina e que facilita, ao pessoal de sade, a administrao e o controle de todos os insumos necessrios para realizar as aes de imunizao da populao. Neste momento, j se registra uma cobertura de 92% das redes estaduais. Em paralelo a esse processo, com o pessoal da Fundao Nacional de Sade (Funasa), foi capacitada uma equipe de engenheiros, trs da esfera federal e 50 da estadual, para que executassem as tarefas de interventoria (fiscalizao), controle de obras e sua posterior recepo, para garantir a tima qualidade das instalaes fsicas. Realizou-se a capacitao de todo o pessoal encarregado da operao, em relao s normas de rede de frio referentes a manipulao e transporte dos imunobiolgicos e atualizao em novas tcnicas e elementos eletrnicos, que nos garantem maior segurana para os imunobiolgicos sob seu cuidado, nos subseqentes nveis da rede. Com essa finalidade foi implementado um plano qinqenal de modernizao dos equipamentos,
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que ano a ano cumpre com a meta e, agora, est perto de dispor dos melhores elementos que permitem a capacidade econmica do Pas, at o ltimo recanto do territrio nacional. Para mim, como observador independente que est trabalhando para que esse resultado seja obtido em toda a Amrica Latina, s me resta felicitar a todas as pessoas, sob a direo do PNI, que contriburam para que se alcanasse esse objetivo para o povo do Brasil. Tanto o governo federal, como o PNI e as Secretarias Estaduais de Sade no economizaram esforos, durante estes oito anos, para que se oferea uma vacina de tima qualidade para toda a populao.
Edimilson Migowski Professor Adjunto de Infectologia Peditrica da Universidade Federal do Rio de Janeiro Futebol, automobilismo, vlei. Sem dvida, motivos de alegria para ns brasileiros, mas nada, nada mesmo comparvel ao orgulho que sinto em ter um programa nacional de vacinao da magnitude do nosso. Parabns a toda esta equipe que gerencia com competncia, garra e determinao.
Hermann Schatzmayr Departamento de Virologia IOC/Fiocruz Os anos em que participei do PNI foram para mim, acima de tudo, uma grande lio, no s de competncia tcnica de todos seus participantes mas, principalmente, uma lio de profunda dedicao causa pblica, em meio a todas as dificuldades prprias de um programa como este, em um pas continental e com carncias estruturais de toda ordem. O PNI representa um patrimnio de nosso Pas e deve ser apoiado e valorizado. No por ltimo, deixo minha homenagem sincera aos que o conduziram por todos estes anos, sempre com muito amor e patriotismo.
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Ins Dourado Professora Adjunta/Instituto de Sade Coletiva/UFBA A minha aproximao com o PNI teve incio em 1997, durante a investigao de um surto de meningite assptica associada com o uso da vacina trplice viral, em Salvador. A partir desse trabalho, desenvolvemos uma parceria com o PNI para investigar eventos adversos associados com a vacina nos estados que se preparavam para realizar a Campanha Vacinal. Ressalte-se que essas investigaes contaram com o apoio financeiro do Cenepi/Funasa. Esse trabalho evidenciou uma associao entre o uso dessa vacina e a ocorrncia de meningite assptica e caxumba alm do esperado, at respaldando a deciso do Cenepi de suspender o uso da cepa LenigradZagreb para o componente caxumba da vacina. Tenho observado, nesses anos de trabalho com o PNI, o empenho, a vontade e a seriedade de implementar uma vigilncia dos eventos adversos associados ao uso de vacinas no Pas, assim como o apoio a vrios grupos de pesquisa na produo de conhecimentos nessa rea.
Dr. Jacobo Finkelman Representante da OPAS no Brasil O Programa Nacional de Imunizaes do Brasil tem sido, desde o seu incio, um programa ousado. Concebido e implementado antes do programa regional de imunizaes da OPAS, o PNI foi criado em 1973 com a proposta de dar continuidade s estratgias de campanhas de vacinao, completando as atividades de vacinao de rotina em escala nacional. Em 1966, iniciava-se a Campanha de Erradicao da Varola, que consistiu em atividades intensivas de vacinao e aes de vigilncia epidemiolgica que, em 1973, lograram a erradicao da varola no Brasil e na regio das Amricas. No incio da dcada de 1970, implementado o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, tambm baseado na realizao de campanhas sistemticas de vacinao em todos os estados do Pas. Essas atividades foram absorvidas em 1974 pelo recm-criado PNI, que, alm de manter as estratgias de campanhas, apostou num novo desafio: a vacinao de rotina.
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Novos desafios foram sucessivamente lanados nestes 30 anos, o maior deles sendo a difcil tarefa de manejar um programa que trabalha articulado com os 26 estados, o Distrito Federal e os 5.560 municpios, numa vasta extenso territorial, cobrindo uma populao de 174 milhes de habitantes, entre crianas, adolescentes, mulheres, adultos, idosos, indgenas e populaes especiais. Enquanto diversidades culturais, demogrficas, sociais e ambientais so suplantadas para a realizao de atividades de vacinao de campanha e rotina, novas iniciativas e desafios vo sendo lanados. Desses, vale a pena citar alguns: Programas regionais do continente americano Os programas de erradicao da poliomielite, eliminao do sarampo, controle da rubola e preveno da sndrome da rubola congnita e a preveno do ttano neonatal so programas regionais que requerem esforos conjuntos dos pases da regio, com definio de metas, estratgias e indicadores, envolvendo troca contnua e oportuna de informaes e realizao peridica de avaliaes das atividades em mbito regional. O PNI tem desempenhado papel de destaque, sendo pioneiro na implementao de estratgias como a vacinao de mulheres em idade frtil contra a rubola e o novo plano de controle do ttano neonatal. Alm disso, em 2003 foi iniciada a estratgia de multivacinao conjunta por todos os pases da Amrica do Sul, durante a Semana Sul-Americana de Vacinao. Atividades de busca ativa de casos, vigilncia epidemiolgica e vacinao nas fronteiras de todo o Brasil foram executadas com sucesso. Essa iniciativa se repetir nos prximos anos, contando j com a participao de um nmero ainda maior de pases da Amrica Central, Amrica do Norte e Espanha. Quantidades de imunobiolgicos A cada ano so incorporados novos imunobiolgicos ao calendrio do PNI, que so oferecidos gratuitamente populao, durante campanhas ou na rotina do programa, prezando pelos princpios do SUS de universalidade, eqidade e integralidade. Campanhas de vacinao So extremamente complexas a coordenao e a logstica das campanhas de vacinao. As campanhas anuais contra a poliomielite conseguem o feito de vacinar 15 milhes de crianas em um nico dia. A campanha de vacinao de mulheres em idade frtil conseguiu vacinar mais de 29 milhes de mulheres em idade frtil em todo o Pas, objetivando o controle da rubola e a preveno da sndrome da rubola congnita.
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Rede de Frio A rede de frio do Brasil interliga os municpios brasileiros em uma complexa rede de armazenamento, distribuio e manuteno de vacinas em temperaturas adequadas nos nveis nacional, estadual e municipal e local. Auto-suficincia na produo de imunobiolgicos O PNI produz grande parte das vacinas utilizadas no Pas e ainda fornece vacinas com qualidade reconhecida e certificada internacionalmente pela Organizao Mundial da Sade, com grande potencial de exportao de um nmero maior de vacinas produzidas no Pas. O Brasil tem a meta ousada de ter auto-suficincia na produo de imunobiolgicos para uso na populao brasileira. Cooperao internacional O PNI prov assistncia tcnica com envio de profissionais para apoiar atividades de imunizaes e vigilncia epidemiolgica em outros pases das Amricas. Ainda, por meio da OPAS, so inmeros os termos de cooperao entre pases do qual o Brasil participa, firmados com o intuito de transferir experincias e conhecimentos entre os pases. Sendo assim, um dos programas de imunizaes mais ativos na regio das Amricas, o PNI brasileiro tem exportado iniciativas, histrias de sucesso e experincia para diversos pases do mundo. , portanto, um exemplo a ser seguido, de ousadia, de determinao e de sucesso.
Dr. Reinaldo Menezes Martins Assessor-Chefe de Estudos Clnicos de Bio-Manguinhos. Integrou o Comit Tcnico Assessor em Imunizaes/MS Tendo me formado em 1960, trabalhei em postos de sade durante muitos anos, em vrias das mais pobres favelas do Rio de Janeiro, e percebi a eficcia das aes que agora so chamadas de cuidados primrios de sade, aparentemente to simplrias, e o valor das vacinas, mesmo dispondo de poucas, e nem sempre de boa qualidade, naquela poca. Meus contatos com o Programa Nacional de Imunizaes se iniciaram no final da dcada de 1970, seguramente a partir de 5 de setembro de 1977, quando houve uma divergncia entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e o Ministrio da Sade sobre o calendrio vacinal. Ajudei a escrever
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uma carta do Comit de Doenas Infecciosas da SBP ao ento Ministro da Sade, Professor Paulo Almeida Machado, enviada naquela data, em que a Sociedade reclamava por no ter sido consultada para a elaborao do calendrio e enviava sugestes para o seu aperfeioamento. Desde essa poca tenho lutado para que as aes preventivas do Ministrio da Sade, em especial o calendrio de vacinaes, se dem em clima de cooperao com a SBP. Participando ou no do Comit Tcnico Assessor em Imunizaes do Ministrio da Sade, me envolvi profundamente com as aes pblicas de imunizao desde ento. Cheguei a ver casos de varola minor e trabalhava em posto de sade na poca da Campanha de Erradicao da Varola. Esse foi um exemplo do que pode a ao coordenada e direcionada para atingir objetivos, mesmo utilizando uma vacina que tinha grandes limitaes, pois era bastante reatognica e dava imunidade muito boa, mas transitria, obrigando a revacinaes. Eu acabara de ser eleito presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria, quando soube da proposta dos Dias Nacionais de Vacinao. Embora apoiando logo os aspectos gerais da iniciativa, parecia-me impossvel vacinar toda a populao de menores de cinco anos num s dia. A polmica que se estabeleceu entre o Professor Sabin e o Ministrio da Sade aumentou minha apreenso sobre a viabilidade da idia. Duas pessoas foram muito importantes para me orientar nesse momento: o pediatra Prof. lvaro Aguiar, que me deu as melhores referncias sobre o ento Ministro da Sade, Waldyr Arcoverde, e Itamara Meilman, que me disse mais de uma vez: voc precisa conhecer o Risi, ele uma pessoa extraordinria. Realmente, ao conhecer o Ministro, e principalmente o Dr. Risi, com quem tive maior contato, fez-se uma sintonia imediata, e a cooperao entre a SBP e o Ministrio da Sade se fortaleceu. Alis, o Dr. Risi tinha uma secretria tambm formidvel, D. Deise, e em seu nome homenageio todos os funcionrios de apoio administrativo, sem os quais a mquina no anda. Os Dias Nacionais de Vacinao, pela mobilizao intersetorial coordenada e ampla mobilizao pblica, com a utilizao adequada dos meios de comunicao social, serviram de modelo para muitas outras iniciativas posteriores, visando implantar as aes bsicas de sade.
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Sempre coloquei como condio para a cooperao da SBP a no partidarizao das campanhas, isto , que elas no fossem usadas com fins polticos. Isso tem sido seguido rigorosamente e s me lembro de uma ocasio em que o partido de um governo estadual utilizou a campanha em benefcio prprio, sendo, felizmente, derrotado nas urnas. Algumas crticas s campanhas tinham razo de ser. Melhor seria a implementao de servios de sade de funcionamento adequado, cobrindo todas as necessidades das pessoas de maneira completa e universal, incluindo imunizaes. At hoje estamos esperando por isso. Tambm se criticavam as campanhas por terem viso estreita, enfocando alguns aspectos da sade, sem enfoque global. Essas crticas muitas vezes se revestiam de acentuado carter ideolgico, mas houve tambm oposio por outros motivos: corporativismo (as campanhas utilizavam amplamente voluntrios) e interesses privados, jamais explicitados, mas fceis de perceber, dos que se sentiam prejudicados em suas atividades por causa dessas aes governamentais. Hoje, so raros os que condenam as campanhas de sade pblica, entre elas as de vacinao. Os resultados falam por si. O Programa Nacional de Imunizaes se fortaleceu e provavelmente o melhor dos programas de sade pblica do Brasil. Defendi persistentemente e com entusiasmo os Dias Nacionais de Vacinao e as outras campanhas preventivas do Ministrio da Sade (como a da terapia de reidratao oral e os Hospitais Amigos da Criana, que promovem o alojamento conjunto me filho e o aleitamento materno), no como as solues completas para os problemas de sade das crianas, mas como o melhor que se poderia fazer naquelas circunstncias, e como aes multiplicadoras, pelo efeito de demonstrao. Sinto-me muito feliz por ter participado desses esforos to bem-sucedidos, com tantas outras pessoas, a maioria delas ignoradas pelo grande pblico, com salrios mais que modestos, mas que, tenho certeza, so estimadas e admiradas pelas suas famlias e comunidades em que vivem.
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Outras vitrias foram o controle do sarampo, das infeces por Haemophilus influenzae do tipo b, a ampliao da cobertura vacinal contra hepatite B e a extenso das imunizaes a outras faixas etrias, alm da infantil. Os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais so uma iniciativa original e importante, cobrindo hoje todos os estados. O sistema nacional de eventos adversos ps-vacinais e a melhoria da rede de frio, com destaque para a Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Imunobiolgicos (Cenadi), so avanos importantes. Aspecto que deve ainda ser destacado a melhoria das informaes epidemiolgicas. Lembro-me de que nossas aulas sobre vacinas consistiam, em geral, na apresentao de dados e grficos das publicaes norte-americanas. As publicaes tcnicas do Ministrio da Sade e o site da Fundao Nacional de Sade hoje alimentam nossas aulas, que agora tm outra qualidade. Os manuais e outras publicaes tcnicas do Ministrio da Sade adquiriram nova abrangncia e profundidade. Fico tambm feliz em ter colaborado para a organizao e redao de alguns deles. Penso que devemos orgulhar-nos das vitrias obtidas. O momento de festa, mas sinto-me na obrigao de um alerta. A vida e a histria nos ensinam que o que se levam dcadas (ou sculos) para construir pode ser destrudo num dia. O PNI precisa ser preservado com as suas caractersticas atuais de programa pblico e universal. Ele um dos melhores (no digo o melhor porque no conheo todos os outros) programas de imunizao do mundo. Vejo com apreenso que novas vacinas so comercializadas e amplamente promovidas como melhores do que as da rede pblica de sade. Temos agora dois calendrios: um para ricos e outro para pobres. No creio que isso seja bom e devemos refletir sobre a melhor maneira de resolver esse problema, que no tcnico, mas tico e poltico, e no somente nacional, mas internacional, e que tende a se agravar no futuro. Vacinas so um bem pblico e todos devem ter acesso a elas, sem discriminaes.
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Alm disso, o rendimento timo na aplicao de vacinas se obtm por aes coletivas bem planejadas e implementadas criteriosamente. Se conseguimos erradicar a varola com uma vacina artesanal, com muitas limitaes, porque soubemos utiliz-la dentro de uma estratgia de sade pblica. A aplicao desordenada das novas vacinas, por melhor que sejam, no permitir obter o melhor rendimento delas e em alguns casos pode at acarretar conseqncias indesejveis. Mas, como o momento de justa comemorao, vamos alegrar-nos com os 30 anos do Programa Nacional de Imunizaes, que tem sido um motivo de orgulho para todos ns. O PNI teve sua frente vrias pessoas cujas atuaes merecem ser relembradas, pelas contribuies que deram para o seu fortalecimento. Na impossibilidade de nome-las, sem esquecimentos imperdoveis, homenageio a todas na pessoa da Dra. Maria de Lourdes de Sousa Maia. A sua energia aparentemente inesgotvel, digo-lhe sempre que ela tem um fogo sagrado, mas se quiserem, de maneira mais potica, e talvez mais adequada, Lurdinha uma chama inspiradora. Parabns ao Programa Nacional de Imunizaes e a todos os seus funcionrios, pelo belo trabalho que tm feito e que est na mesma linha de merecimento dos grandes pioneiros das imunizaes.
Dr. Joo Baptista Risi Jnior Profissional Nacional da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Representao no Brasil Completados 30 anos de existncia, o Programa Nacional de Imunizaes se consolida como uma experincia exitosa e singular na histria da sade pblica brasileira. A relevncia social do Programa se expressa no sentimento comum de que a vacinao foi definitivamente incorporada s prticas individuais de proteo da sade. Os resultados finalsticos do PNI so incontestes e incluem feitos to notveis como a eliminao da poliomielite e do sarampo, doenas que at recentemente cobravam pesado tributo, em sofrimento e vidas humanas, sobretudo s famlias mais carentes. O reconhecimento pblico do
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PNI reflete uma sinergia de esforos entre o governo e a sociedade, raramente experimentada no Brasil. No mbito do PNI, o poder pblico tornou-se capaz de articular setores e esferas de governo, de mobilizar os segmentos sociais envolvidos e de orientar adequadamente a populao. Simultaneamente, conseguiu-se garantir a oferta sistemtica de vacinas essenciais e de qualidade comprovada, organizar informaes oportunas e confiveis, avaliar continuamente o desempenho das aes e promover correes de rumo, diante das novas necessidades. O sucesso atual culmina num esforo persistente para superar dificuldades operacionais histricas, prprias das condies brasileiras. Alguns pressupostos iniciais foram importantes e se consolidaram ao longo do perodo. Em primeiro lugar, est a nfase no objetivo final de controlar as doenas, e no apenas de atender demanda de vacinao, como justificativa central para o uso pblico de um recurso to custo-efetivo, mas que exige critrios tcnicos rigorosos de administrao. Em funo disso, desenvolveram-se estratgias operacionais adequadas realidade dos servios, bem como s caractersticas de cada vacina e de cada doena. Esse pressuposto fortaleceu a aderncia de outros componentes essenciais do programa, como a vigilncia epidemiolgica e o monitoramento de coberturas vacinais. Outro aspecto o reconhecimento de que os objetivos do PNI s podem ser alcanados mediante esforos coletivos e permanentes, em todos os nveis. Isso implica descortino de gesto, capacidade de articulao institucional e trabalho em equipe, pautada em atributos de profissionalismo e dedicao pessoal. Tais ingredientes sustentaram a estabilidade do PNI, em meio a freqentes mudanas no quadro poltico-institucional brasileiro. A instituio do PNI, em 1973, representou a convergncia de esforos precursores, que geraram experincias, conhecimentos e percepes conducentes iniciativa de integrar, em um mesmo programa, prticas de vacinao antes direcionadas a finalidades especficas. Entre eles, destacam-se a Campanha de Erradicao da Varola (1966-1973) e o Plano Nacional de Controle da Poliomielite (1971-1973). A criao da Central de Medicamentos, no incio da dcada de 1970, tambm foi fundamental para a concepo do Programa e a sua continuidade.
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Na dcada de 1980, o PNI ganhou nova dimenso e consistncia, com a instituio dos dias nacionais de vacinao, estratgia que abriu espaos privilegiados nos meios de comunicao e produziu amplo reconhecimento pblico, pelo seu impacto imediato sobre a incidncia da poliomielite. Essa iniciativa fortaleceu o setor sade na conduo do Programa, nas trs esferas de governo, e conferiu unidade de ao para outros enfrentamentos, por exemplo, nas reas de produo e controle de vacinas, de treinamento e de avaliao das aes. Cabe destacar, ainda, a importncia da cooperao internacional, que propiciou a conjugao de aes interpases, a formalizao de compromissos governamentais e referenciais tcnicos para o cumprimento de metas acordadas. A eliminao de doenas, como a poliomielite e o sarampo, pressupe a coordenao multilateral de iniciativas nacionais, papel esse que foi exercido com grande eficincia pela Organizao Pan-Americana da Sade. O futuro do PNI delineia-se em duas grandes frentes. No plano operacional, a gesto de sistemas municipais de sade deve ser desenvolvida para fortalecer a integralidade e a resolutividade das atividades de controle de doenas evitveis por vacinao. De outra parte, impe-se a necessidade de apoio governamental mais decisivo para o desenvolvimento tecnolgico de vacinas. Alm do aperfeioamento daquelas j disponveis, h necessidade de novos produtos contra doenas que, como a dengue, desafiam as medidas tradicionais de controle.
Dr. Jos Gomes Temporo Diretor do Instituto Nacional do Cncer O Programa Nacional de Imunizaes completa 30 anos sendo considerado uma das experincias de maior sucesso no campo da preveno em todo o mundo. Seu desenvolvimento, entretanto, foi marcado por conflitos e incompreenses. No incio dos anos 70 trs caractersticas conformavam o campo da sade pblica brasileira: o fortalecimento das prticas mdicas como espao de estruturao de uma nova etapa no processo de capitalizao da sade; a modernizao dos espaos e prticas institucionais com programas de extenso de cobertura, dos quais o PNI um exemplo; e
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o surgimento de um pensamento crtico que questiona as duas anteriores: o movimento sanitrio. Essa realidade colocou em confronto os que defendiam a realizao dos dias nacionais de vacinao como estratgia para o enfrentamento de algumas doenas e os que defendiam a rede de servios em sua atuao cotidiana, como esse espao por excelncia. Uma terceira vertente, o movimento sanitrio, via na proposta campanhista uma sntese do modelo a ser combatido. Configurava-se ento uma falsa contradio entre o que na viso dos reformistas seria instrumento de uma concepo ultrapassada para lidar com os problemas sanitrios e as novas idias em gestao no interior do ento, ainda incipiente, movimento da reforma sanitria brasileira. O fato que as campanhas e os dias nacionais de vacinao foram assimiladas, sem conflitar com os demais projetos em construo no campo da sade. De fato, os dias nacionais de vacinao podem ser considerados como uma inovao no conjunto de prticas sanitrias estabelecidas nos anos 70. A utilizao dessa estratgia, dado seu carter pedaggico, foi fundamental na estruturao de uma conscincia sanitria especfica, fortalecendo a viso da vacina como um bem pblico, de carter universal e equnime.
Waldyr Mendes Arcoverde Mdico sanitarista, ex-Ministro de Estado da Sade O Programa Nacional de Imunizaes, tal como vemos hoje, a expresso maior: da nossa capacidade tcnica de formulao de planos estratgicos de aes no campo da sade, fundados em critrios epidemiolgicos e ajustados nossa realidade; de uma gesto participativa dos trs nveis de governo e da sociedade, com a integrao dos recursos humanos, financeiros e materiais, e normatizao no cumprimento das mltiplas atividades e tarefas requeridas pelo programa; da utilizao dos meios de comunicao, como veculos para o despertar de uma nova conscincia sobre a sade e qualidade de vida das pessoas; e da confiana da populao em seus dirigentes.
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importante ressaltar que os resultados alcanados pelo Programa so conseqncia da boa tcnica e da harmonia preestabelecida no campo das aes diante das realidades locais, objetivando o cumprimento das coberturas necessrias ao controle das enfermidades transmissveis. A estratgia de dias nacionais de imunizao, adotada no Brasil, testemunha essa afirmativa.
Dra. Cristiana Toscano Consultora internacional da rea de vacinas e doenas imunoprevenveis da Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil O Brasil pode ser caracterizado como um pas ousado e nesse contexto que surge o PNI, cuja ousadia pode ser demonstrada pelos desafios enfrentados de forma criativa e persistente, pelas metas ambiciosas definidas para um pas de dimenses continentais, com grande diversidade geogrfica, cultural e socioeconmica. Assim, em 1973 foi criado o Programa Nacional de Imunizaes do Brasil, o mais antigo programa nacional de imunizaes da regio das Amricas. J tendo trabalhado em vrios outros pases, a oportunidade de apoiar e participar do trabalho do PNI no Brasil tem sido uma experincia maravilhosa, que me permite vivenciar o dia-a-dia de desafios, dificuldades e conquistas obtidas. Ao participar de um programa articulado em 26 estados, Distrito Federal e mais de 5.560 municpios, foi possvel acompanhar o trabalho de grande nmero de pessoas nas circunstncias mais diversas. Essas incluem desde atividades de monitoramento de coberturas vacinais em reas urbanas de risco de uma megalpole, atividades de vigilncia epidemiolgica em reas de garimpo e regies fronteirias menos assistidas, mobilizao de mulheres em idade frtil para vacinao contra a rubola em regies amaznicas, at observao da produo de vacinas nacionais, entre outros. Motivos para o xito dessas atividades, permitindo a proteo de uma populao de 174 milhes de habitantes? Permito-me sugerir alguns fatores, como a alta prioridade poltica do governo federal, estados e municpios para o programa de imunizaes; a existncia de metas claras e mensurveis no PNI; a disponibilidade de recursos que permitem a viabilizao dessas metas; a presena de
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recursos humanos qualificados e dedicados; sistemas de informao de grande abrangncia e qualidade; rede de frio extensa e capacitada para armazenamento, distribuio e manuteno adequada de vacinas, evitando perdas de imunobiolgicos; e a existncia de um parque nacional de produo de vacinas que fornece 70% dos imunobiolgicos utilizados no Pas. O reconhecimento do PNI se estende a outros pases e regies e pode ser notado pelas atividades de cooperao internacional desenvolvidas pelo Pas nessa rea e no grande nmero de experincias bem-sucedidas que servem como exemplo para outros pases. Vale citar alguns deles: desde o incio da dcada de 1990, quando vrios pases da regio iniciaram processos de reforma no setor sade, o Brasil tem sido pioneiro na descentralizao das atividades de sade, entre elas as atividades de imunizao e vigilncia, para os nveis de estados e municpios. Hoje, a experincia do fortalecimento do PNI, concomitante ao processo de descentralizao, tem sido um modelo para outros pases que implementam a reforma do setor sade; o Brasil apoiou diversos pases, com o envio de profissionais do PNI para Angola, Moambique, Timor Leste, Suriname, Palestina, entre outros, para atuar na organizao de campanhas de vacinao, fortalecimento de programas de vacinao de rotina e vigilncia de doenas como poliomielite e sarampo, ainda endmicas em diversos pases do mundo; diversos programas de cooperao tcnica entre Brasil e outros pases da regio das Amricas so realizados com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade, com o objetivo de viabilizar a transferncia de conhecimento, experincias e tecnologias na rea de preveno e controle de doenas imunoprevenveis; o Brasil fornece vacinas para diversos pases do mundo, sendo o maior produtor mundial da vacina contra a febre amarela, recentemente certificada pela Organizao Mundial da Sade; e os programas de manuteno da erradicao da poliomielite, eliminao do sarampo, controle da rubola e preveno da sndrome da rubola congnita do continente americano requerem que os pases da regio trabalhem conjuntamente para atingir metas definidas. Para tanto, diversas atividades so desenvolvidas em parceria, em especial com os 10 pases que fazem fronteira com o Brasil. Em
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2003 foi realizada a estratgia de multivacinao em todos os municpios de fronteira no Brasil durante a Semana Sul-Americana de Vacinao. As atividades de busca ativa de casos, vigilncia epidemiolgica e vacinao nas fronteiras foram definidas em reunies bi ou trinacionais, experincias bem-sucedidas nos pases foram sugeridas e implementadas nas reas fronteirias em pases vizinhos, com a formao de equipes conjuntas. A iniciativa teve grande xito e as atividades fronteirias continuam. O PNI tem se demonstrado nestes 30 anos um programa ativo e bemsucedido, que tem colaborado para a melhoria da qualidade de vida da populao pelo uso da mais efetiva estratgia de preveno e controle de doenas infecciosas, que a vacinao. Experincias nacionais pioneiras e eficientes devem continuar a ser compartilhadas, a fim de ser incorporadas em outros pases e regies, alcanando assim a meta global de sade para todos.
Dr. Bernardus Ganter Conselheiro Regional para a Vigilncia das Doenas Transmissveis, da Organizao Mundial de Sade/Oficina Regional da Europa O meu primeiro contato com o Programa Nacional de Imunizaes do Brasil foi em 1985, quando, junto com 25 epidemilogos de pases latinoamericanos e profissionais nacionais da OPAS, participei de um workshop sobre estratgias para a erradicao da poliomielite. O workshop, organizado pela OPAS-OMS e pelo Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, foi a primeira oportunidade de treinamento internacional para incio do ambicioso plano de erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem no continente americano, meta estabelecida para 1995. O treinamento envolveu aspectos clnicos e epidemiolgicos, virologia e estratgias de controle, alm de um exerccio prtico de campo, no Estado de Alagoas, onde teria ocorrido um surto. Esse exerccio nos capacitou em estratgias operacionais e foi crucial para o meu entendimento sobre as prioridades e implicaes prticas para o alcance da meta de erradicao. A primeira lio foi uma busca ativa de casos de paralisia na
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rea de ocorrncia do surto e suas imediaes. O resultado chamou a nossa ateno, quando o confrontamos com os casos notificados em rotina, pela vigilncia passiva, onde houve grande sub-registro e atraso de informao. Observou-se tambm, na ocasio, uma campanha de vacinao casa a casa, realizada por equipes de vacinadores sob imenso calor e sem transporte apropriado. Mais uma vez, verificaram-se resultados diferentes dos alcanados pelos servios de rotina. A estratgia adotada proporcionava o alcance das crianas que faltaram ao posto de vacinao. A equipe excedia os resultados, vacinando em reas de difcil acesso e com baixas coberturas. Numa outra oportunidade, retornei ao Brasil como profissional mdico do Programa Ampliado de Imunizaes/OPAS. A poliomielite estava praticamente erradicada no Pas e ento tive o privilgio de cooperar com o processo de certificao desse sucesso notvel, assim como participar de uma nova iniciativa, a eliminao do sarampo. Em 1992, mais de 48 milhes de crianas foram vacinadas contra o sarampo, num perodo de dois meses, um alcance de mais de 90% de cobertura vacinal. Muitos pases da Amrica Latina e de outras regies seguiram a iniciativa e realizaram grandes campanhas de vacinao, uma estratgia praticvel e altamente eficaz para o bloqueio da transmisso viral. Esse sucesso era possvel graas parceria entre organizaes nacionais e internacionais, somada vontade poltica de alcanar a meta de eliminao do sarampo at o ano 2000, decisiva para a continuidade das aes, no decorrer das mudanas de governo. Naquele ano, o sarampo estava praticamente eliminado do Brasil e muitos adoecimentos e mortes estavam sendo evitados. Uma boa prtica de vigilncia ativa, uma rede laboratorial eficaz, com respostas oportunas para diagnstico e controle, as boas parcerias, uma divulgao efetiva, alm da vacinao de crianas e adolescentes suscetveis, viabilizaram o resultado. Mais uma vez aprendi. A dedicao e o entusiasmo de milhares de profissionais de sade vinculados a rgos governamentais e no-governamentais no foram menos importantes na obteno do resultado. Com 30 anos, o PNI muito jovem. De modo muito especial, eu desejo ao pessoal que faz este Programa muito sucesso.
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CAPTULO 2
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Datas e fatos histricos das imunizaes e doenas imunoprevenveis no Brasil e no mundo 1563. A primeira epidemia de varola registrada no Brasil tem incio na
ilha de Itaparica-BA, disseminando-se para o restante do Pas.
1750. Estimativa da populao brasileira: mais de 1 milho de habitantes.

A partir de 1750, com objetivos estritamente militares, a Coroa Portuguesa decide realizar levantamento da populao livre adulta apta convocao para a defesa do territrio.
1789. Michael Underwood (Inglaterra) o primeiro a descrever a debilidade

das extremidades inferiores em uma criana, reconhecida como poliomielite. Descoberta a primeira vacina pelo cientista britnico Edward Jenner. A vacinao consiste na inoculao em seres humanos do material obtido das leses da varola das vacas (cowpox), conferindo imunidade.
1796.
1798. Introduzida a vacina de Jenner, a primeira gerao da vacina contra

a varola.
1804. Dissemina-se o uso da vacina de Jenner.

Ocorrem os primeiros surtos de plio na Europa e, poucos anos mais tarde, nos EUA. Estimativa da populao brasileira: mais de 3,5 milhes de habitantes. No Brasil, ocorrem as primeiras vacinaes contra a varola, introduzidas pelo Marqus de Barbacena, que trouxe o vrus vaccnico de Portugal nos
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braos de escravos e o espalhou no Pas. Colhia-se material da pstula (linfa) de um indivduo e inoculava-se, em seguida, em outro.
1836. Estabelecido o mtodo de procedimento para execuo de arrolamento da populao existente nas provncias no perodo do Imprio (Lei n 24, de 19 de fevereiro). De 5 em 5 anos, no dia 1 de julho, os juzes de paz procederiam ao arrolamento de todas as pessoas existentes em seus distritos, especificando naturalidade, idade, condio socioeconmica, estado civil, ocupao e se sabiam ou no escrever.
1846. Estimativa da populao brasileira: mais de 6,7 milhes de habitantes.

Primeiros regulamentos censitrios no Brasil definem o carter peridico do censo demogrfico, fixando um intervalo de oito anos.
1850. O governo autorizado a usar recursos para a realizao de uma

operao de porte para um censo demogrfico, o Censo Geral do Imprio, e estabelecer registros regulares anuais de nascimentos e bitos. Estimativa da populao brasileira: 8 milhes de habitantes.
1851. A Lei do Cativeiro (Dec. N. 797, de 18 de junho) aprova a regulamentao do censo e do registro de nascimentos e bitos. Revolta a populao, que a compreende como uma medida odiosa do governo para a escravizao dos homens de cor. Isso leva ao adiamento do primeiro censo por mais vinte anos.
Antes de 1851. Ocorrem os primeiros esforos que se conhecem para a

criao de uma ao de controle de sade pblica internacional, como parte da luta contra as epidemias de doenas infecciosas. Os surtos de clera na Europa, ocorridos desde 1839, dizimam milhares de vidas em diversos pases e provocam a organizao, em Paris, da I Conferncia Sanitria Internacional. Na ocasio, elaborada uma conveno sanitria internacional.
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Os primeiros trabalhos so falhos, mas as tentativas continuam at a criao da Organizao Mundial de Sade.
1852. O Censo Geral do Imprio, programado para este ano, no ocorre.

O levantamento iniciado, mas a populao impede sua concluso.
1870. Regulamento censitrio determina que os censos devem cobrir todo

o territrio nacional, a cada dez anos.
1871. Criada a Diretoria Geral de Estatstica, durante o perodo imperial,

um rgo com atividade exclusivamente estatstica.
1830 a 1872. Perodo em que a prtica de recenseamento dos habitantes do Pas e das provncias quase relegada ao abandono. A realizao de levantamentos populacionais, sempre que propostos, barravam na falta de pessoal capacitado e na deficincia de recursos tcnicos e financeiros para execuo desta tarefa complexa em um espao de dimenses continentais, onde os meios de transporte e comunicao so extremamente precrios. At 1871, o que se realizam so censos com objetivos restritos de contar o nmero de habitantes de forma indireta: relatrios sobre fiis que freqentam a igreja, funcionrios da colnia, etc. Apenas algumas provncias e localidades conseguem concretizar, com relativo xito, um ou outro levantamento censitrio durante o perodo imperial.
1872. Realizada a primeira contagem da populao brasileira, recenseamento da populao do Imprio do Brasil. Resultado: aproximadamente 10 milhes de habitantes.
1885. Introduo da primeira gerao da vacina anti-rbica.

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Desenvolvida cientificamente a primeira vacina no mundo, destinada ao combate da raiva, no laboratrio do Dr. Louis Pasteur, Paris/Frana.
1887. O Brasil comea produzir a vacina contra varola em vitelos de

laboratrio, graas ao Baro Pedro Afonso, diretor da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
1889. Um surto de peste bubnica se propaga no porto de Santos, levando o

governo a adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratrio de produo de soro antipestoso, vinculado ao Instituto Bacteriolgico (hoje Instituto Adolpho Lutz).
Segunda contagem censitria do Pas: aproximadamente 14,3 milhes de habitantes.
1890.
1897. Introduo da primeira gerao da vacina contra a peste. 1900. Terceira contagem censitria no Brasil: aproximadamente 17,5 milhes de habitantes. criado o Instituto Soroterpico Federal em Manguinhos, no Rio de Janeiro, em 25 de maio, com o objetivo de desenvolver soros, vacinas e apoiar as campanhas de saneamento levadas por Oswaldo Cruz pelo Brasil afora. Sculo XIX e primeiras dcadas do sculo XX. A febre amarela constituiu-se no problema de sade pblica mais srio para o Brasil, com alto ndice de mortalidade. A doena, em sua forma urbana, tem continuidade durante as primeiras quatro dcadas do sculo XX.
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1901. O laboratrio de produo de soro antipestoso instalado na Fazenda Butantan reconhecido como instituio autnoma em fevereiro, sob a denominao de Instituto Serumtherpico, sendo designado para primeiro diretor Vital Brazil Mineiro da Campanha, mdico voltado para problemas de sade pblica. O Instituto torna-se internacionalmente reconhecido graas ao idealismo de Vital Brazil, que, alm da produo de soros e vacinas, tambm se preocupava em desenvolver pesquisas.
1902. Em dezembro criada a Oficina Sanitria Internacional (Washington, DC), precursora da atual Organizao Pan-Americana da Sade OPAS. Seu objetivo melhorar a sade e elevar a qualidade de vida dos povos das Amricas. Oswaldo Cruz assume a direo-geral do Instituto de Manguinhos. No Brasil, 984 mortes por febre amarela so registradas.
1903. Oswaldo Cruz nomeado diretor-geral de sade pblica. O Rio de

Janeiro sofre epidemias de peste bubnica, febre amarela e varola. Ele deflagra uma campanha de saneamento com apoio tcnico-cientfico do Instituto de Manguinhos.
1904. Estabelecida a obrigatoriedade da vacina contra varola no Brasil por

decreto do governo federal publicado em 9 de novembro. Isso gera um srio levante popular conhecido como a Revolta da Vacina, em 13 de novembro, e faz o governo decretar estado de stio e suspender a obrigatoriedade.
1906.Desenvolvido o BCG por Calmette e Gurin, na Frana, com a cepa

Mycobacterium bovis. No Brasil, de 1897 a 1906, a febre amarela mata 4 mil imigrantes. Em 1906, so registradas 48 mortes por febre amarela.
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Cientistas brasileiros da Fiocruz desenvolvem a vacina contra o antraz.
1907. A vitria contra a febre amarela, com o trabalho de saneamento do

Rio de Janeiro, leva o Brasil a receber a medalha de ouro em Berlim, durante o XIV Congresso Internacional de Higiene e Demografia.
1908. Landsteiner e Erwin Popper descobrem o vrus da poliomielite (Viena).

No Brasil, o Instituto Soroterpico de Manguinhos passa a ser denominado Instituto Oswaldo Cruz. Uma outra violenta epidemia de varola faz a populao correr aos postos de vacinao.
1914. Inaugurado o prdio principal do Instituto Butantan, com as condies necessrias para abrigar os laboratrios, em torno dos quais cresce uma instituio que combina pesquisa e produo.
1916. Surto de poliomielite em Nova York (EUA) paralisa 27 mil pessoas

e mata nove mil.
1919. No Brasil no h mortes por febre amarela.

Em 3 de junho, inaugurado o Laboratrio Farmacutico do Estado do Rio de Janeiro, o Instituto Vital Brazil S.A.
1920. Quarta contagem populacional censitria do Pas: aproximadamente

30,5 milhes de habitantes.
1921. Em julho, a primeira criana no mundo vacinada com o BCG, via oral.
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Franklin Delano Roosevelt, futuro presidente dos EUA, contrai a plio aos 39 anos. Seis anos depois, inaugura o Centro de Reabilitao para a Poliomielite (Warm Springs, Gergia).
1922. No Brasil, o Instituto Vacinolgico do Baro Pedro Afonso transferido para o Instituto Oswaldo Cruz.
1923. Descoberta a primeira gerao do toxide diftrico.

So realizadas as primeiras provas de administrao do BCG por via subcutnea no mundo, tendo como resultados reaes muito desagradveis (abscessos frios e cicatrizes). O Cdigo Sanitrio Pan-Americano define funes e deveres para a Oficina Sanitria Pan-Americana, como rgo coordenador das atividades sanitrias nas Amricas (Havana).
1924. Descrito o toxide tetnico pela primeira vez, por Descombey. Sua
efetividade demonstrada na II Guerra Mundial.
1925. O BCG difunde-se rapidamente pelo mundo.

O BCG trazido para o Brasil por Jlio lvio Moreau, que o conserva na Fundao Ataulpho de Paiva, no Rio de Janeiro. A cepa cultivada por Arlindo de Assis, recebendo a denominao Moreau-Rio e revelando grande virulncia residual, com respostas intensas e duradouras.
1926. Introduzida a primeira gerao da vacina contra coqueluche.

Iniciados os testes sucessivos para a descoberta de uma vacina segura e eficaz contra a febre amarela.
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1929.
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Arlindo de Assis introduz em uso rotineiro no Brasil o BCG aqui produzido, via oral (cepa Moreau-Rio).
Anos 20. Mundialmente, as vacinas contra difteria, ttano, coqueluche e o

BCG so gradualmente introduzidas. No entanto, pelas baixssimas coberturas, os surtos continuam a devastar comunidades no decorrer dos anos 30 e 40.
1932. Descoberta a forma silvestre da febre amarela, que resulta na intensificao do seu controle. Essa descoberta clareia a inviabilidade de erradicao da doena.
1934.
Criado o Instituto Nacional de Estatstica INE, cuja funo articular e coordenar pesquisas estatsticas, unificando as aes dos servios em funcionamento no Pas.
1935. Descoberta a primeira gerao de vacina contra febre amarela. 1936.

Em novembro (Nova York, EUA), comeam estudos preliminares em humanos com o uso da vacina contra a febre amarela cepa 17D. As reaes observadas em alguns membros da Fundao Rockefeller so insignificantes e os resultados favorveis, proporcionando o incio de sua utilizao na Amrica do Sul. Surge o Instituto de Patologia Experimental do Norte, no Par. Iniciam-se os trabalhos do INE, em 29 de maio.
1937. A vacina contra a febre amarela comea a ser produzida no Brasil

a partir de uma amostra do vrus 17D trazido de Nova York por Hugh H. Smith. A amostra provm do vrus extrado do africano Asibi, 10 anos antes. A vacina era reidratada e diluda. Neste mesmo ano, a vacina introduzida no Pas.
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At 1940, a Fundao Rockefeller executa a vacinao contra a febre amarela. incorporado ao INE o Conselho Brasileiro de Geografia, passando a chamarse Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Com a contribuio do renomado demgrafo italiano Giorgio Mortare, inaugura-se a moderna fase censitria do Brasil, caracterizada pela periodicidade decenal e abrangncia temtica.
1938.
O Presidente Roosevelt, dos EUA, em vista das epidemias que golpeiam o pas, cria a Fundao Nacional em Prol das Vtimas da Poliomielite, de carter privado. A campanha da Fundao para a descoberta de uma vacina para a enfermidade se converteu na March of Dimes, financiada em sua maior parte por contribuies individuais de norte-americanos. Aps a descoberta das vacinas, os donativos foram utilizados para financiar as campanhas de vacinao. Inicia-se o uso do toxide tetnico nos EUA. So vacinados 1,05 milho de indivduos contra a febre amarela no Brasil. A maioria no apresenta reao importante. No entanto, no Esprito Santo, no ano seguinte, h alguns casos fatais, que exigem mais estudos com a vacina.
1939. No Brasil, a vacina contra febre amarela passa por discusses quanto
melhor dosagem para uma resposta imunolgica eficaz.
Desenvolvido o pulmo de ao, que viabiliza a sobrevivncia dos seqelados de poliomielite, com paralisia dos msculos respiratrios.
Anos 30.
1940. Quinta contagem censitria do Pas: aproximadamente 41 milhes

de habitantes. No Brasil, o Instituto de Patologia Experimental do Norte, no Par, passa a denominar-se Instituto Evandro Chagas.
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Os problemas que ocorrem com a vacina reforam a necessidade do combate ao mosquito vetor urbano, o Aedes aegypti. Deste ano at 1956, a vacinao contra essa enfermidade executada pelo Servio Nacional de Febre Amarela, do Ministrio da Sade.
Neste ano ocorrem os ltimos casos de febre amarela urbana, no Acre. O xito alcanado deve-se luta para erradicao do Aedes aegypti. Criado o Instituto de Tecnologia do Paran Tecpar, visando atender s necessidades, no Pas, de produtos imunobiolgicos de qualidade assegurada.
1942.
1943. A Liga das Naes fomenta aes massivas de vacinao em prol da

sade infantil, at 1950. Na Frana (Lyon), so usados os toxides tetnico e diftrico compulsoriamente, desencadeando o que hoje universal, a imunizao ativa contra difteria e ttano.
1944. A Academia Americana de Pediatria recomenda o uso rotineiro do

toxide tetnico em crianas.
Criada a Organizao das Naes Unidas. Em conferncia convocada para definir a constituio da ONU, Brasil e China lanam proposta de criao de um rgo que trate da sade em mbito mundial, uma nica organizao, nova e autnoma. aprovada por unanimidade (So Francisco/EUA). Comea a funcionar o Hospital Vital Brazil, que atende vtimas de envenenamento por animais peonhentos.
1945.
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1946.
Criado o Fundo das Naes Unidas para o Desenvolvimento Infantil Unicef.
Aprovada a constituio da Organizao Mundial de Sade OMS, durante a Conferncia Internacional de Sade (Nova York, 19 a 22 de junho), assinada em 22 de julho. Uma comisso interina assume e j organiza a assistncia epidemia de clera no Egito. Fica decidido, desde ento, que a I Assemblia Mundial de Sade seria em Genebra, junho/julho de 1948.
1947. A Oficina Sanitria Pan-Americana se converte em rgo executivo,

a Organizao Sanitria Pan-Americana, na ocasio da XII Conferncia Sanitria Pan-Americana (Caracas), tendo sua constituio aprovada.
1948. O I Congresso Mundial de BCG (no Instituto Pasteur, Paris) conclui pela inocuidade, estabilidade e poder protetor da vacina BCG. A cepa original de BCG, mantida em subculturas em srie, sofre alteraes inevitveis, em vrios aspectos, inclusive em grau de proteo. Assim sendo, adota-se o sistema lote de semente, conservando a vacina liofilizada e reconstituindo-se de acordo com as necessidades de consumo. No entanto, no h duas cepas de BCG idnticas. O 7 de abril considerado data oficial de fundao da Organizao Mundial de Sade. Nessa ocasio a entidade ganha fora, ao receber apoio de 26 pases (entre 61). Nesse dia, comemora-se anualmente o Dia Mundial da Sade. A OMS chega com a misso institucional de levar a toda a populao mundial o mais alto nvel de sade possvel. Vinha, enfim, atender s muitas aspiraes internacionais de combate s doenas e conquista do estado de sade. Com a nova OMS, a varola definida como uma doena de grande importncia, cabendo ao mundo unir esforos para combat-la. A associao DTP comea a ser utilizada. Acontece a I Assemblia Mundial de Sade em Genebra, junho/julho.
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1949. A Organizao Sanitria Pan-Americana e a Organizao Mundial de

Sade assinam acordo pelo qual a primeira passa a ser considerada oficina regional da segunda.
Meados do Sculo XX. A OPAS prope a erradicao da varola no

hemisfrio ocidental.
Incio dos anos 50.
Implanta-se o toxide tetnico e a vacina DTP no Brasil, em programas isolados, em alguns estados. A varola ganha enfoque especial, com a unio de esforos para seu controle em todo o mundo. Com os novos conhecimentos, torna-se possvel programar estratgias, trocar experincias e conquistar resultados, sob a coordenao da OMS, por intermdio de suas oficinas regionais.
1950. O Brasil tem aproximadamente 52 milhes de habitantes, na contagem censitria nacional.
Deciso da Assemblia Mundial de Sade de promover o controle global da varola. O emprego do toxide tetnico se estende por todo o mundo.
1951.
1952. O Unicef estabelece o sistema de rede de frio para conservao das

vacinas frias e ativas desde o fabricante at o usurio. Experincias na frica e sia demonstram a perda de potncia das vacinas, se expostas a temperaturas elevadas.
1953. H registros de epidemias de difteria no Brasil. 1954. Aps a II Guerra Mundial ocorre uma exploso de tecnologia.
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Desenvolvida a vacina anti-rbica produzida em clulas de crebro de rato recm-nascido (China). Desenvolvida a vacina contra a poliomielite constituda de vrus inativados (mortos), pela equipe do Dr. Jonas Salk. Cerca de 1,7 milho de crianas nos EUA participa dos ensaios prticos. Enders, Robbins e Weller (EUA) descobrem uma tcnica para cultivo do poliovrus, o que viabiliza a produo da vacina em massa.
1955.
Licenciada a vacina Salk nos EUA. No incio, utilizada apenas em clnicas e escolas de pases industrializados, seu uso resulta na queda rpida da incidncia da poliomielite.
1956. No Brasil, deste ano at 1970, o Departamento Nacional de Endemias Rurais executa a vacinao contra a febre amarela. Ocorre a primeira tentativa de utilizao de vacina contra a varola em escala global. A OMS e parceiros decidem a meta de sua erradicao mundial.
1957. Desenvolvida a vacina oral contra a poliomielite, composta de vrus

vivos atenuados, pala equipe do Dr. Albert Sabin.
A Unio Sovitica sugere na Assemblia Mundial de Sade o empreendimento de um esforo internacional para acabar com a varola. poca, a varola causava a morte de cerca de dois milhes de pessoas por ano. A XV Conferncia Sanitria Pan-Americana modifica a denominao da Organizao Sanitria Pan-Americana para Organizao Pan-Americana da Sade, com sede em Washington, DC.
1958.
1959. Aprovado pela OMS um plano para erradicao da varola.

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1960. No Brasil, a populao de aproximadamente 70 milhes de habitantes, na contagem censitria nacional. Licenciada a vacina Sabin, nos EUA.
1961. Realizadas no Brasil as primeiras campanhas com a vacina oral contra a

poliomielite, em projetos experimentais em Petrpolis-RJ e Santo Andr-SP . Incio da produo nacional da vacina contra a varola, liofilizada, em substituio tradicional (linfa). A nova vacina era indispensvel imunizao eficaz em regies tropicais, por ser mais estvel. O Instituto Vacinognico no Brasil o primeiro a produzi-la. A cepa era originria do Lister Institute (Elstru, Hertz, Inglaterra).
1962. A vacina oral contra plio passa a ser vista como um produto capaz
de reduzir o nmero de casos da doena de forma expressiva, quando usada amplamente e em curto prazo. No Brasil, instituda a primeira campanha nacional de vacinao contra a varola, coordenada pelo Departamento Nacional de Sade, que organiza operaes de vacinao em diversos estados, com a mobilizao de recursos locais. So registrados 9.450 casos de varola no Brasil (Depto. da Criana/MS). Ocorre o primeiro ensaio no Brasil para administrao do BCG por via intradrmica.
Introduo da primeira gerao da vacina contra sarampo. At a descoberta da vacina, o sarampo causava cerca de 135 milhes de adoecimentos e entre 7 e 8 milhes de bitos em crianas ao ano.
1964.
1965.
Definidas as normas para produo de substncias biolgicas por um grupo de experts da OMS.
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1966.
No Brasil, em agosto, instituda a Campanha de Erradicao da Varola e iniciada a fase de ataque. So registrados 3.623 casos da enfermidade.
1967. Introduzida a primeira gerao da vacina contra a caxumba.

Lanada a Campanha de Erradicao Mundial da Varola pela OMS 33 pases no mundo so considerados endmicos e cerca de 10 a 15 milhes de casos so notificados a cada ano. William H. Foege demonstra na Nigria a importncia de identificar e isolar os doentes e vacinar os contatos, estratgia que significa considervel economia de recursos humanos e financeiros e acelera o processo de erradicao da varola no mundo. Inicia-se a aplicao mltipla com injetores a presso, introduzidos pelo programa no Brasil e na frica (Ocidental e Central), conquistando eficincia, rapidez e baixo custo. O Brasil adquire a vacina contra sarampo monovalente, por meio de exportaes espordicas. A vacina introduzida em dose nica entre os oito meses e quatro anos de idade. A doena endmica nas grandes coletividades urbanas, com picos epidmicos a cada 2 ou 3 anos devido ao acmulo gradativo de contingentes suscetveis, situao apenas superada pela tuberculose e as pneumonias, que apresentam altos e excepcionais coeficientes de mortalidade. Em Fortaleza, houve grande epidemia, com uma taxa de mortalidade de 14,7 bitos/100 mil hab. Estudos de Veronesi e cols. (SP) demonstram que o ttano neonatal representa 70% dos bitos totais por ttano. A coqueluche apresenta uma taxa de mortalidade de 116 bitos/100 mil hab., vitimando mais os menores de um ano de idade. A plio registra uma taxa de mortalidade de 13,9 casos/100 mil hab. So registrados aproximadamente 126 mil casos de sarampo, 22 mil casos de difteria, 78,7 mil casos de tuberculose, 100,3 mil de coqueluche, 12 mil de
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plio e 4,5 mil de varola. Calcula-se que a cada ano ocorriam 100 mil novos casos de tuberculose, inclusive em indgenas. (Div. Nac. Epid. e Estat.).
1968. Inicia-se no Brasil o uso da vacina BCG por administrao intradrmica, gradativamente, tendo em vista dificuldades operacionais.
1969. Introduo da primeira gerao de vacinas contra rubola. Finais dos anos 60. Novas estratgias contra a varola comeam a ser
desenvolvidas no Brasil, envolvendo a vigilncia epidemiolgica intensiva, confinamento e vacinao de possveis contatos em determinado raio, com resultados animadores.
Incio dos anos 70. A vacina contra rubola comercializada no Pas,

sendo administrada em clnicas privadas, mediante recomendao mdica.
1970. Introduo da primeira gerao de vacinas contra a varicela.

Realizada a I Conferncia Internacional de Aplicao de Vacinas contra Vrus, Ricketsias e Doenas Bacterianas no Homem, planejando pesquisas e desenvolvimento. Populao do Brasil: aproximadamente 93 milhes de habitantes, na contagem censitria nacional. Cria-se a Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz, reunindo inicialmente o Instituto Oswaldo Cruz, a Escola Nacional de Sade Pblica e o Instituto Fernandes Figueira. No Brasil, a cobertura da vacinao contra varola na regio ocidental do Pas, em reas de difcil acesso (MT e Amaznia), desempenhada numa operao coincidente, com a colaborao do pessoal de malria. So realiza72 |
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dos estudos especiais de busca ativa, sem casos corroborados por estudos da comisso mdica da Cruz Vermelha Internacional, que visitou 50 tribos da Regio Amaznica. Deste ano a 1990, a Sucam executa a vacinao contra a febre amarela. O Programa da Febre Amarela prev vacinao urbana, rural e de carter especial ou emergencial, conforme cada realidade epidemiolgica.
1971.
A OPAS lana plano decenal 1971-1980 para as Amricas, com nfase na necessidade da coordenao de esforos para controlar as doenas evitveis por imunizantes, e incluso da meta de controlar a poliomielite (0,1 caso/100 mil hab.). No Brasil, cria-se um compromisso para a busca da integralidade e da uniformidade das aes em todo o territrio nacional. Os ltimos casos de varola no Brasil (19) ocorrem no Rio de janeiro, at 19 de abril. Encerra-se a fase de ataque, mas as campanhas se mantm. Salvador registra 150 bitos e a mais alta taxa de mortalidade por ttano neonatal 14,6 bitos/100 mil hab. Implantao do Plano Nacional de Controle da Poliomielite (setembro), com um projeto piloto no Estado do Esprito Santo para a avaliao da resposta imunolgica vacina oral e a introduo da metodologia de vacinao em um nico dia. Criada a Central de Medicamentos (Ceme), iniciando-se a organizao do sistema de produo, estoque e distribuio de medicamentos essenciais, inclusive imunobiolgicos. O Tecpar inicia a produo da vacina canina anti-rbica. No Butantan comea a produo do BCG liofilizado.
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1972. Realizado no Brasil, um inqurito da campanha de erradicao da varola demonstra a inexistncia de focos da doena assinalando, todavia, a presena de 20 milhes de suscetveis; no grupo etrio de menores de cinco anos, 45% eram suscetveis. Evidencia-se a necessidade de rever estratgias de controle.
1973. Fim das campanhas de vacinao contra a varola no Brasil. O Pas

recebe a certificao internacional da erradicao da enfermidade pela OMS. A luta contra a varola proporciona melhoria considervel dos servios de sade pblica no Brasil e no mundo, em particular dos setores de imunizaes e vigilncia epidemiolgica. No Brasil, o BCG passa a utilizar a via intradrmica, em lugar da oral. Sistematizao da vacinao com o toxide tetnico das mulheres em idade frtil, inclusive gestantes. Campanhas de massa contra o sarampo so conduzidas em reas urbanas de alguns estados do Brasil. A vacina recomendada para crianas a partir dos oito meses de idade. Intensificao e bloqueio so realizados tambm com a vacina. formulado o Programa Nacional de Imunizaes PNI, no Brasil, por determinao do Ministro da Sade Mrio Machado de Lemos. A aprovao se d em 18 de setembro. prioridade do governo brasileiro o redirecionamento no setor, ampliao da rea de cobertura, a sincronia e a racionalizao. Seus objetivos so a promoo do controle do sarampo, tuberculose, difteria, ttano, coqueluche e plio e a manuteno da situao de erradicao da varola. O Programa fica sob a coordenao de uma comisso composta por representante do Ministrio da Sade, da OPAS e da Ceme, com a liderana da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP). Estimados os custos do Programa em 21,5 mil cruzeiros, naquele ano, para aquisio de imunizantes, e 29 mil cruzeiros para as demais despesas (material de consumo, pessoal, equipamentos, instalaes e material permanente). A princpio, a prioridade era a vacinao das populaes urbanas e das reas rurais que ofereciam condies de coberturas imediatas.
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A responsabilidade com a aquisio, estoque e distribuio de produtos imunobiolgicos fica com a Ceme, que adquire produtos nacionais e importados e estoca em cmaras frigorficas da Cibrazem, no Rio de Janeiro. Os produtos so enviados aos estados na mesma embalagem proveniente dos laboratrios produtores, acrescidos de gelos/bobinas. As vacinas colocadas em disponibilidade pela rede pblica de ento: BCG oral, BCG-ID, oral contra poliomielite, contra sarampo monovalente, DTP, toxide tetnico e antivarilica.
A disponibilidade de vacinas est restrita a pases industrializados. A vacina contra a varola utilizada para profissionais de sade e viajantes, em todas as idades. Antes de 1974, alm da vacina contra varola, havia o BCG, o toxide diftrico, o toxide tetnico, contra coqueluche, antiplio inativada e atenuada e contra sarampo. Muitos pases industrializados passam a utilizar a trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba). O 9 Informe Tcnico do Comit de Peritos da OMS enfatiza que os programas de controle da tuberculose devem adequar-se ao quadro epidemiolgico de cada local. Recomenda a revacinao na idade escolar, argumentando prorrogar e/ou reforar a imunidade at a adolescncia e a fase de adultos jovens, pocas de maior vulnerabilidade para a tuberculose. A epidemia da doena est se agravando, impe-se reativar o sistema imunolgico da populao mais exposta, assegurar a persistncia da imunidade em longo prazo e criar nova oportunidade de imunizao para aqueles que ainda no foram vacinados ou no tiveram boa resposta. Com base no sucesso visvel do Programa de Erradicao da Varola, a OMS cria o Programa Ampliado de Imunizaes (PAI). At ento, a maioria dos programas nacionais tinha usado apenas a vacina contra varola, BCG, DTP e TT. O PAI objetiva o combate de mais duas novas doenas, poliomielite e sarampo, mais vacinas e melhores coberturas. Menos de 5% das crianas
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De 1900 a 1973.
1974.
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de pases em desenvolvimento estavam sendo alcanadas por servios de imunizaes. No Brasil, continuam as campanhas com a vacina contra o sarampo em reas urbanas. No h investigao de casos notificados, diagnstico laboratorial e outras atividades essenciais ao controle epidemiolgico das doenas infecciosas.
1975.
aplicadas.
Inicia-se a implantao do sistema de registro de doses de vacinas
Promulgada a Lei Federal que instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Imunizaes, estabelecendo normas tcnicas referentes notificao de doenas e ao funcionamento do programa de imunizaes (Lei n 6.259, de 30 de outubro, DOU 31/10, retificada em 7/11). Era Ministro da Sade o Dr. Paulo de Almeida Machado. Implementa-se a informatizao na vigilncia epidemiolgica, nos laboratrios de sade pblica, controle de estoques, pesquisas e informaes e no controle de qualidade de medicamentos. Realizao da campanha nacional de vacinao contra meningite meningoccica.
1976. No Brasil, a Fundao Oswaldo Cruz cria em 4 de maio o Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, para promover o desenvolvimento e a produo de imunobiolgicos de interesse para a sade pblica. O Instituto surge do desmembramento de setores do Instituto Oswaldo Cruz, at ento responsveis pela produo de vacinas e soros. Herda as instalaes da produo da vacina contra febre amarela, clera e febre tifide. A erradicao da varola e da febre amarela urbana e o controle da forma silvestre contam com produtos deste Instituto. A vacina contra sarampo recomendada para a partir dos 7 meses de idade.
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A cobertura nacional de vacina contra o sarampo j alcana o mnimo de 50% para menores de 1 ano de idade. Regulamentao da Lei n 6.259, pelo Decreto n 78.231, de 12 de agosto (DOU 13/8), o mesmo que institucionaliza o PNI. Ficam estabelecidas as doenas de notificao compulsrias (Portaria n 314, de 27/8).
1977. O Brasil define as vacinas obrigatrias para os menores de 1 ano de

idade: contra tuberculose, poliomielite, sarampo, difteria, ttano e coqueluche (Portaria Ministerial n 452, de 6/12). O TECPAR inicia envase de DTP e dT. Resoluo do Conselho Diretor da OPAS estabelece o Programa Ampliado de Imunizaes nas Amricas. O controle da febre amarela na regio um dos seus primeiros objetivos. Cria-se o Fundo Rotatrio/PAI, que passa a desempenhar importante papel de apoio garantia de suprimento, rapidez na introduo de vacinas, acessibilidade aos preos, proporcionando mais observao s normas estabelecidas pela OMS para produo de imunobiolgicos. Em Merca, na Somlia (outubro), registrado o ltimo caso de infeco varilica natural.
1978. No Brasil, alterada a portaria que atualiza as vacinas obrigatrias.

Aps a cessao da transmisso natural da varola, um acidente de laboratrio causa a doena de um indivduo em Londres, o que leva a OMS a lanar recomendaes aos laboratrios sobre cuidados necessrios com as amostras virais. Todos os pases designam um gerente para seus programas nacionais de imunizaes e a OPAS promove a capacitao desses gerentes. O Butantan se prepara para produzir a vacina contra o sarampo.
1979. Publicao do primeiro manual de rede de frio: O Refrigerador na

Conservao de Vacinas, FSESP.
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Importao do concentrado viral para a produo da vacina contra o sarampo pela Fiocruz. A Conferncia Sanitria Pan-Americana autoriza a capitalizao do Fundo Rotatrio/PAI e 2,5 milhes de dlares so investidos na compra de vacinas.
Anos 70. O impacto da utilizao da vacina contra rubola na incidncia da

infeco ps-natal e da sndrome da rubola congnita pode ser notado nos EUA.
1980. A OPAS desenvolve metodologia para avaliao multidisciplinar dos

programas nacionais de imunizaes, com o objetivo de orientar suas aes. Em 8 de maio, a OMS declara oficialmente a erradicao mundial da varola, aps estudo de observao em 61 pases. O mundo economiza um bilho de dlares/ano. Calcula-se que cerca de 500 mil crianas/ano no mundo sofrem seqelas da poliomielite. A OMS registra o uso obrigatrio do BCG em 64 pases, recomendado em 118 territrios. Populao do Brasil: aproximadamente 120 milhes de habitantes, na contagem censitria nacional. No Brasil, torna-se extinta a obrigatoriedade da vacinao contra a varola (Portaria de 29/1/80). Iniciam-se os Dias Nacionais de Vacinao contra a plio, em duas etapas anuais, para crianas na faixa etria de zero a quatro anos, independentemente da situao vacinal. Registrado o alcance de 100% da populao-alvo nas duas etapas. Registrados 98,6 mil casos de sarampo, com 3,2 mil mortes; 173 casos de raiva humana evoludos a bito; e 1,2 mil casos de poliomielite, com 164 bitos. O controle do sarampo intensificado, com campanhas focadas em reas de baixas coberturas.
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As coberturas alcanadas na vacinao de rotina dos menores de 1 ano de idade so: DTP 37%, SPO 56%, BCG 56%, VOP 69%. O PNI transferido, junto com o servio de vigilncia epidemiolgica, para a Diviso Nacional de Epidemiologia, da Secretaria Nacional de Aes Bsicas SNABS/MS (criada pelo Decreto n 79.056 de 30/12/1976).
De 1974 a 1980. O PAI promove capacitaes. Centenas de cursos em

vrios idiomas resultam em grandes mobilizaes, com lucros para a comunidade. Desenvolvem-se os sistemas de registro e informao de nmero de doses administradas e nmero de casos de doenas ocorridos.
1981. Ocorre o I Encontro de Gerentes do PAI e o I Curso sobre Rede de

Frio das Amricas, no Equador. O PAI/OPAS define linhas de cooperao tcnica, por intermdio de sua publicao Imunizao e Sade Primria: Problemas e Solues. introduzida a primeira gerao de vacina contra hepatite B, com alto preo unitrio. Apenas alguns pases podem usufruir. No Brasil, o declnio do nmero de casos de plio animador. Surge o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS/ Fiocruz/MS. Adoo de estratgia de campanha de vacinao contra o sarampo.
1982. No Brasil alterada a portaria que atualiza as vacinas obrigatrias.

O esquema de vacinao contra sarampo passa para a partir dos 9 meses de idade, com base em estudos de imunogenicidade com a vacina monovalente, pela OPAS.
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A Fiocruz assume a aquisio, estoque e distribuio dos imunobiolgicos para o Pas, com recursos do PNI, substituindo a Ceme, por meio de convnio com a SNABS/MS. Criao da Central Nacional de Distribuio e Estocagem Cenade/ Fiocruz (RJ), em Bio-Manguinhos. A SNABS/MS adquire trs contineres (cmaras frias transportveis) para a Fiocruz, alm da cmara fria que j dispunha, com rea -20C e +4C, e outros 12 contineres, caixas trmicas, termmetros e termgrafos para os estados. A Cenade aluga mais uma cmara fria na Cibrazem, adquire e distribui aos estados caixas trmicas, termmetros e termgrafos. Diante do aumento considervel da demanda de produtos imunobiolgicos, realizada uma avaliao nacional que demonstra a obsolescncia do parque produtor do Pas e a m qualidade de diversos produtos, levando interdio de algumas linhas de produo at que os problemas fossem corrigidos.
1983. As naes do continente americano iniciam a elaborao dos planos

nacionais de ao para melhora de desempenho. Primeira regio a desenvolver e fazer uso dos dias de tranqilidade, para conduzir campanhas de imunizao em reas de conflito na Amrica Central, um conceito agora usado mundialmente. Durante uma trgua de trs dias na guerra civil em El Salvador, soldados rebeldes vacinam em uma campanha contra seis doenas infecciosas da infncia, entre elas a poliomielite. A estratgia brasileira de campanhas nacionais de vacinao contra a plio, por apresentar pronto impacto, bem aceita, os resultados so animadores e levam a OPAS e o Unicef a recomendar a mesma estratgia para os pases latino-americanos. No Brasil, o INCQS/Fiocruz inicia parceria em controle de qualidade dos imunobiolgicos distribudos pelo PNI.
1984.
Inicia-se no Brasil a produo da vacina monovalente contra o sarampo, com a cepa CAM-70 (Bio-Manguinhos).
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Alguns estados iniciam a estratgia de multivacinao, utilizando campanhas nacionais de vacinao contra a plio. Realizado o I Curso Nacional de Procedimentos e Manuteno de Rede de Frio.
1985.
O Pas sofre a falta de estoque de soros antiofdicos e aumenta a incidncia de bitos por essas causas. , assim, criado, no segundo semestre, o Programa Nacional de Auto-Suficincia em Imunobiolgicos (Pasni), com objetivo especfico de fortalecer o parque produtor nacional e estabelecer uma poltica de produo no Pas. Tecpar inicia produo de vacina anti-rbica F&P. Em vista desse grande fluxo, construdo mais um conjunto de cmaras frias na Cenade para atender a um estoque mdio de 350 milhes de doses. O aluguel da Cibrazem necessitou se prolongar, favorecendo a organizao das vacinas. O BCG passa responsabilidade do PNI. Registrados 75,9 mil casos de sarampo, com 1,1 mil bitos; 53 casos de raiva humana, todos levando ao bito; 592 casos de ttano neonatal, com 323 bitos; e 329 casos de poliomielite, 15 bitos. As coberturas alcanadas na vacinao de rotina dos menores de 1 ano de idade foram: DTP 66%, SPO 67%, BCG 66%, VOP 52%. Introduo da primeira gerao da vacina contra Haemophilus influenzae b, para indivduos a partir de 18 meses. A OPAS declara a meta de erradicar a poliomielite nas Amricas at o ano 1990. Embora reconhea os imensos obstculos tcnicos, logsticos, administrativos e financeiros, recebe apoio. Elaborado pelos pases membros o plano qinqenal para a regio das Amricas (1986-1990), com identificao dos recursos necessrios e suas fontes.
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criado no Brasil o Z Gotinha, marca-smbolo da campanha contra a poliomielite. Iniciam-se as campanhas nordestinas de vacinao contra a poliomielite, uma terceira etapa de campanha massiva na regio, que registra casos da doena. Na ocasio, em geral, so tambm oferecidas as demais vacinas bsicas, aproveitando-se os investimentos e a mobilizao para atualizao dos cartes de vacina. As coberturas vacinais obtidas nas trs etapas so de 88% e 89,5%, para as etapas nacionais, e 86% para a etapa do Nordeste. O Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos Pasni includo no Programa de Prioridades Sociais, passando a constar no I Plano Nacional de Desenvolvimento da Nova Repblica. Publicada e distribuda a primeira edio do Manual de Procedimentos em Sala de Vacina. acelerado o controle do ttano neonatal nas Amricas. Introduzida vacina contra hepatite B por DNA recombinante (inicia-se a gerao de vacinas desenvolvidas por engenharia gentica).
1986.
1987. Produzidas 86,1 mil doses de DTP no Brasil pelo Instituto Butantan
e importadas mais 37 milhes de doses. Mudana na formulao da vacina oral contra a poliomielite, aumentando a concentrao do poliovrus tipo III, em vista da ocorrncia de doena por esse agente, sobretudo no Nordeste do Pas. Desenvolvimento do projeto de divulgao para o PNI. Pela grande aceitao pblica, o Z Gotinha passa a ser sinnimo de vacinao. So produzidos cartilhas, filmes e revista em quadrinhos, contando a histria do Z Gotinha e sua luta contra os monstros causadores de doenas imunoprevenveis. Realizao de Inqurito de Cobertura Vacinal nos municpios com alta incidncia de poliomielite.
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A OMS recomenda a incluso da vacina contra febre amarela na lista de vacinas preconizadas pelo PAI para pases endmicos. A 41 Assemblia Mundial de Sade/OMS, em Genebra, considerando o sucesso notvel das Amricas no controle da plio, define que a enfermidade ser a prxima a ser erradicada no mundo, estabelecendo o prazo at o ano 2000. A definio ganha o apoio de todos os pases membros e, ento, estratgias globais so implementadas, com a conseqente reduo da transmisso do poliovrus. A nova Constituio da Repblica do Brasil incorpora o ideal de descentralizao poltico-administrativa, favorecendo a repartio de recursos financeiros entre Unio, estados e municpios e aumentando a responsabilidade de cada mbito de gesto na formulao e implantao/implementao de aes de sade pblica em sua rea de abrangncia gerencial. Tendo em conta resultados de ensaios realizados no Brasil, a OPAS recomenda o uso do poliovrus tipo III na vacina oral, a fim de garantir sua eliminao.
1988.
So notificados os ltimos casos de poliomielite no Brasil. Ocorre em Souza, na Paraba, o ltimo caso. Estudos detectam a circulao do vrus da hepatite B no Brasil. Inicia-se a implantao da vacina contra a enfermidade com estratgia de campanha, em rea de alta prevalncia: Amaznia Legal (rea do Purus Boca do Acre e Lbrea). A vacina mantida na rea em rotina e nos dias de campanhas nacionais de vacinao. A Assemblia Mundial de Sade/OMS declara o compromisso de eliminar globalmente o ttano neonatal antes de 1995. A OPAS lana o plano de eliminao.
1989.
Anos 80. Embora as coberturas vacinais tenham evoludo no decorrer dos

anos, o declnio da incidncia das doenas no proporcional. Verifica-se a necessidade de esforos conjuntos das naes, no permitindo a perpetuao das doenas.
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1990. O PNI transferido para a responsabilidade da Fundao Nacional

de Sade Funasa (criada pela Lei n 8.029, de 12 de abril), pela Portaria n 1.331, de 5/11/90, tendo em vista a extino da SNABS/MS. Extintas a Sucam e a FSESP, que resultam na Funasa. A vacinao contra a febre amarela fica a cargo dessa nova instituio, em seu setor de endemias/Departamento de Operaes. So registrados 15,3 mil casos de coqueluche, com coeficiente de incidncia de 10,64/100 mil hab., 640 casos de difteria (coeficiente 0,45/100 mil hab.), e sarampo 42,8/100 mil hab. A partir deste ano, grandes esforos caracterizam o PNI, visando aperfeioar seus aspectos tcnicos, gerenciais e operacionais. Busca-se atingir a meta de vacinar 90% das crianas menores de 5 anos com o BCG, a DTP, a VOP em rotina e 95% anti-sarampo e, em campanha, a VOP Ocorrem as primeiras tenta. tivas para sua informatizao, na regio Nordeste, com apoio do Unicef. Retomada da metodologia de multivacinao durante as campanhas nacionais de vacinao contra a poliomielite, buscando-se oportunamente a atualizao dos cartes de vacina na ocasio do encontro da equipe de vacinao com a populao que chega para as gotinhas. Essa metodologia teria sido abandonada por ser acusada de estar provocando uma queda dos ndices de vacinao contra a poliomielite. As coberturas alcanadas na vacinao de rotina dos menores de 1 ano de idade so de: DTP 66%, SPO 78%, BCG 79%, VOP 58%. As duas etapas de campanha nacional de vacinao contra a poliomielite obtiveram igualmente 92,4% de cobertura vacinal, com 93,4% na etapa nordestina. Introduo da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae b para menores de 2 meses de idade, com segurana e eficcia. A Assemblia Mundial de Sade/OMS estabelece meta global de reduo de pelo menos 95% dos bitos por sarampo e de 90% de sua morbidade.
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Lanada durante a Cpula Mundial em Favor da Infncia a Iniciativa para a Vacinao Infantil, Nova York (EUA). Seu objetivo a preveno de doenas infecciosas na criana por meio da vacinao, identificando debilidades e estrangulamentos potenciais do sistema mundial de vacinas e procurando solues prticas. Os chefes de Estado das Amricas durante a Conferncia de Cpula pela Infncia assumem o compromisso de eliminao do ttano neonatal. 250 mil casos de sarampo so notificados nas Amricas. A OPAS apia a realizao de campanhas contra a plio em todos os pases com circulao do poliovrus. A Iniciativa Global para a Erradicao da Poliomielite conta com a coordenao de quatro parceiros: OMS, CDC, Rotary Internacional e Unicef. A aliana em prol do cumprimento da meta estabelecida inclui governos nacionais, fundaes privadas, governos, organizaes humanitrias, empresas coorporativas e Banco Mundial.
1991.Em agosto, registrado o ltimo caso de poliomielite nas Amricas,

em Junn, no Peru. A OMS recomenda a incluso da vacina contra hepatite B nos programas nacionais. Populao do Brasil, na contagem censitria de 1991: aproximadamente 145 milhes de habitantes. O censo deste ano promove fortemente a integrao do IBGE com a sociedade. Registrados 61,4 mil casos de sarampo, 475 bitos; 73 casos de raiva humana com bito; 295 de ttano neonatal, com 141 bitos; e nenhum caso de poliomielite. No Brasil, a criao da Funasa regulamentada pelo Decreto n 100, de 16 de abril. O Pasni transferido para esta Fundao (Portaria n 46, de 21
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de janeiro) e, juntos, PNI e Pasni fazem a Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (CIAI), que passa a integrar o Departamento de Operaes (Deope). Criao do Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI) por portaria do Ministro da Sade, n 389, de 6 de maio, composto por membros experts em reas afins, incluindo o coordenador do PNI e o diretor do Cenepi, representantes de sociedades de classe (Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Medicina Tropical), representante do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) e representantes das cinco macrorregies do Pas. As reunies passam a ser peridicas, oportunidade em que so convidados representantes de assuntos de interesse ao Programa em cada momento. A Funasa assume a responsabilidade de aquisio, controle e distribuio dos imunobiolgicos. A equipe da Cenade, at ento sob a responsabilidade da Fiocruz, passa a compor a Fundao, iniciando seus trabalhos apenas com a utilizao de cmaras alugadas da Cibrazem, que se mudou para Iraj, no Rio de Janeiro. Ampliao da proposta de informatizao do PNI para alm da regio Nordeste. Trs grandes objetivos apresenta o PNI: incentivo e apoio atualizao tcnico-cientfica; promoo e participao em fruns de discusses sobre assuntos de seu interesse; garantia de ateno a universalidade, eqidade e igualdade, conforme o que rege a Constituio de 1988. Elaborado o Plano Nacional de Eliminao do Ttano Neonatal, para implantao nos municpios de risco. A vacina contra hepatite B entra no calendrio bsico do Amazonas, para menores de um ano de idade. Intensificao da vacinao com BCG para recm-nascidos. Nos estados da regio endmica, a vacina contra a febre amarela introduzida na rotina dos postos de vacinao.
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1992. O projeto de informatizao do PNI foi suspenso em vista da falta

de um sistema que padronizasse a informao em todos os mbitos e principalmente pela falta de equipamentos de informtica. Meses mais tarde, numa parceria com o Datasus, o PNI inicia discusses que findariam no desenvolvimento do Sistema de Informao do PNI (SI-PNI). Implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinais. Implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo at 2000. Intensifica-se a vacinao de mulheres em idade frtil, gestantes e no-gestantes, especialmente nos municpios de risco, contando com o toxide tetnico, divulgao e implementao da vigilncia epidemiolgica. A marca do Z Gotinha colabora com a primeira campanha nacional de vacinao contra o sarampo para a populao de 9 meses a 14 anos de idade, independentemente da situao vacinal. Aproximadamente 48 milhes de doses foram administradas e finalizou-se com uma cobertura de 96%. Passa a ser recomendada a segunda dose da vacina contra sarampo, a partir dos 12 meses de idade, preferentemente aos 15 meses. Inicia-se a implantao da vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) no Pas, em So Paulo, com recursos prprios do governo daquele Estado, para faixa etria de 1 a 10 anos. A vacina contra hepatite B produzida por engenharia gentica passa a ser adquirida no Brasil e faz parte do calendrio bsico da Amaznia Legal, Paran, Esprito Santo, Santa Catarina e Distrito Federal para menores de 5 anos. 43% dos produtos adquiridos para uso no Pas tm origem nacional.
1993.
A OMS classifica como emergncia mundial o agravamento da ocorrncia da tuberculose.
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O Ministrio da Sade inicia uma parceria com as Foras Armadas, com convnios para o atendimento a comunidades distantes e de difcil acesso, um ganho para as imunizaes, proporcionando maior oferta, viabilidade de operacionalizao em reas indgenas, de fronteira e pantaneiras. Incio da construo da sede prpria da Cenade, que passa a denominarse Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Imunobiolgicos (Cenadi), com 2,3 mil m2 de rea frigorfica, no Rio de Janeiro, destinada a toda a aquisio nacional de produtos a serem distribudos para uso no territrio brasileiro. O local cedido em regime de comodato pelo Ministrio do Exrcito, em Benfica, 14 Batalho de Polcia, RJ. PNI inicia a aquisio da vacina trplice viral. A vacina implantada no Distrito Federal, oferecida a partir dos 12 meses de idade. Inicia-se a implantao dos Centros de Referncia Estaduais para Imunobiolgicos Especiais os Cries (Paran, So Paulo, Cear, Distrito Federal e Par). ltimo ano de organizao da terceira etapa de campanha de vacinao contra a poliomielite no Nordeste. Mantm-se as duas etapas nacionais.
1994. definida a meta de erradicao do sarampo nas Amricas para

o ano 2000, assumida pelos governos do continente, e acelerada a introduo da vacina trplice/dupla viral (contra sarampo, rubola e caxumba/ sarampo e rubola). Estimam-se em 40 milhes os casos de coqueluche no mundo. Criao do Programa Mundial de Vacinas e Imunizaes (GPV/OMS), reflexo de novas prioridades. O GPV/OMS composto do Programa Ampliado de Imunizaes, Programa de Investigao e Desenvolvimento de Vacinas e o Programa de Abastecimento e Controle de Qualidade de Vacinas. A OMS/PAI preconiza a administrao do toxide tetnico para todas as mulheres em idade frtil, inclusive gestantes, definindo cinco doses como capazes de proporcionar longa imunidade; na gestante apenas duas so sufi88 |
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cientes para a proteo do beb contra o ttano neonatal. Outras estratgias foram recomendadas, como parto limpo e cuidados com o beb. Proposta de planejamento conjunto das imunizaes, com a Aeronutica, executando, supervisionando e avaliando as atividades tcnicas e militares. O PNI assume a responsabilidade pela vacinao contra a febre amarela. Em setembro, depois de extenso exame de coberturas vacinais, indicadores de vigilncia epidemiolgica e dados laboratoriais em toda a regio das Amricas por uma comisso internacional, o Brasil e todo o continente (36 pases) recebem a certificao internacional de erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem. a primeira regio (OMS) a conquistar esse resultado. A Coordenao do PNI passa do Deope para o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Funasa/MS. Cries so implantados no Mato Grosso do Sul, Santa Catarina, Rio de Janeiro, Minas Gerais, So Paulo (mais dois) e Paran (mais um). 44% dos produtos adquiridos tm origem nacional. At 1997, o SI-PNI implantado em todas as coordenaes estaduais. A vacina contra hepatite B tem sua oferta ampliada aos profissionais de sade do setor privado, bombeiros, policiais, militares, estudantes de medicina, odontologia, enfermagem e bioqumica.
1995. Incio da reestruturao da rede de frio no Brasil, com aquisio de

geladeiras para salas de vacina, construes e reformas nas centrais estaduais. Incio do projeto de implantao do subsistema de controle de estoque e distribuio de imunobiolgicos (SI-EDI). Aproximadamente 214 milhes de doses de imunobiolgicos so adquiridas no Brasil e 193 milhes de doses so distribudas. O PNI investe um total 94,5 milhes de reais, sendo 60 milhes de reais para aquisio de imunobiolgicos.
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Campanha nacional de vacinao contra o sarampo, de seguimento, para a populao de 1 a 3 anos de idade, independentemente da situao vacinal, em todo o Pas, exceto So Paulo. Alcana-se cobertura de 77%. O Pas inicia discusses para aquisio da vacina monovalente contra a rubola, visando vacinao da mulher em idade frtil e, assim, o controle da rubola e da sndrome da rubola congnita. A inteno introduzi-la na mesma ocasio da introduo da trplice/dupla viral para 1 a 11 anos, nas unidades federadas, gradativamente. A trplice viral implantada no Esprito Santo e no Paran, para a faixa etria de 1 a 11 anos. A vacina contra hepatite B implantada no Distrito Federal para menores de 1 ano de idade. So registrados 972 casos de sarampo, com 7 bitos; 3,7 mil casos de coqueluche (coef. incid. 2,44/100 mil hab.), 132 casos de ttano neonatal, com 66 bitos; e 31 casos de raiva humana. As coberturas alcanadas na vacinao de rotina dos menores de 1 ano de idade so de: DTP 84%, SPO 90%, BCG 100%, VOP 82%. A cobertura vacinal obtida na campanha nacional contra a poliomielite, segunda etapa, foi de 94,8% e 57,1% dos 4.990 municpios alcanam a meta estabelecida de 90%. Aperfeioamento do planejamento conjunto com a Aeronutica, trabalhando imunizaes com os esquadres em misso. Na XXXVIII Reunio do Conselho Diretor da OPAS, em setembro, Washington, DC, os ministros da sade das Amricas aprovam o plano de ao para a eliminao do sarampo. A cobertura global da vacina contra o sarampo alcana 78%.
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O Butantan desenvolve projeto e inicia a produo industrial da vacina contra hepatite B por engenharia gentica.
1996. Populao do Brasil: aproximadamente 157 milhes de habitantes,

em 4.974 municpios. inaugurada a nova Cenadi no Rio de Janeiro, dependncias modernas, totalmente informatizada, controle de temperatura, segurana e iluminao. Duas cmaras frigorficas positivas +2 C e uma negativa -20 C. 44% dos imunobiolgicos adquiridos so de origem nacional. Redefinio das recomendaes para a vacinao contra hepatite B. Ampliao da oferta da vacina contra hepatite B para toda a populao brasileira menor de 1 ano de idade, com exceo dos estados da Amaznia Legal, Esprito Santo, Santa Catarina, Paran e Distrito Federal, onde a oferta passa a ser aos menores de 15 anos de idade. A efetivao dessas novas recomendaes apenas acontece em 1998, tendo em vista a falta do produto. Implantados os Cries nos estados do Esprito Santo, Pernambuco, Bahia, Distrito Federal (mais dois). A vacina trplice viral implantada em Minas Gerais, Rio de Janeiro e Santa Catarina, para a faixa etria de 1 a 11 anos. O SI-API est em todos os estados brasileiros. Torna-se possvel analisar as coberturas vacinais do Pas, por municpios, com auxlio da informtica. Na vacinao dos menores de 1 ano, 27% dos municpios alcanam meta na vacina contra o sarampo, 49% BCG, 32% antiplio e 34% DTP. O PNI recebe o Prmio de Reconhecimento do Instituto de Biologia do Exrcito, em outubro. aperfeioado o sistema de vigilncia epidemiolgica do sarampo na regio das Amricas, o que evidencia uma circulao generalizada do vrus da
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rubola em vrios pases, atentando ao problema da sndrome da rubola congnita para a sade pblica. 150 naes do mundo esto livres da plio. O nmero de casos reduz-se em 85% desde 1988.
1997. Ressurge o sarampo no Brasil, depois de quatro anos de bom controle. Realiza-se em todo o Pas a campanha de vacinao de seguimento, para a populao de 6 meses a 4 anos de idade, independentemente da situao vacinal, com exceo de Pernambuco, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Santa Catarina. Alcance de uma cobertura de 66%. A rubola includa na lista de enfermidades notificveis, no Brasil. Introduzida de maneira gradativa a implantao da vacina monovalente contra rubola para mulheres em idade frtil, no ps-parto e ps-aborto imediatos, paralelamente implantao da vacina trplice/dupla viral para a populao de 1 a 11 anos. A trplice viral implantada no Piau, Cear, Bahia e Rio Grande do Sul para 1 a 11 anos. Instalados os Cries do Rio Grande do Sul, Piau, Amazonas, Mato Grosso e Paraba. Reestruturao e informatizao do Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinais (desenvolvimento do projeto para criao do SI-EAPV). Em todo o Pas so promovidos cursos de capacitao em vigilncia de eventos adversos ps-vacinais para profissionais de nvel superior ligados ao PNI. Implantado no Pas o SI-API e o SI-EDI, com a coordenao do PNI. Registrados 53,2 mil casos de sarampo. So distribudas 247,5 milhes de doses de imunobiolgicos. O PNI contabiliza investimentos na ordem de 171 milhes de reais.
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Introduo de uma nova sistemtica para aquisio de imunobiolgicos, a partir do Fundo Rotatrio/OPAS. O Pas adquire a vacina contra hepatite B e inicia a implementao conforme as recomendaes definidas em 1996. Campanhas de vacinao contra hepatite B para odontlogos, estudantes de odontologia e escolares. A Iniciativa para a Vacinao Infantil define um plano estratgico para o controle global efetivo do sarampo, hepatite B, infeces por Haemophilus influenzae b e rubola, mediante a implementao das vacinas em todas as regies at 2005.
1998. Surto de sarampo na Argentina, Bolvia e Repblica Dominicana.

Realizada uma pesquisa de cobertura vacinal no Estado de Pernambuco, metodologia para validao peridica do SI-API. Desenvolvido o SI-EAPV e realizado teste piloto. Publicado Manual de Vigilncia em Eventos Adversos Ps-Vacinais. Em dezembro, Prmio Hlio Beltro conferido pelo Ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado como merecedor em experincias inovadoras e gesto na administrao pblica federal pelo Projeto Plio e Preveno. Implantado o Crie em Gois. Implantao da trplice viral para crianas de 1 a 11 anos no Rio Grande do Norte, Paraba, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. Estudo sobre eventos adversos associados ao uso da vacina trplice viral, contendo a cepa Leningrado & Zagreb, no Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, durante a campanha de implantao da vacina.
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Implantada a vacina dupla viral para mulheres em idade frtil (12 a 39 anos) no Paran, com recursos do prprio Estado. Na vacinao de rotina contra o sarampo, 42% dos municpios alcanam meta; no BCG, 55%; antiplio oral, 51%; e DTP, 50%. inaugurado, em outubro, o Complexo Tecnolgico de Bio-Manguinhos, com uma rea de 27 mil m2. 69% dos produtos adquiridos so de origem nacional. Registrados 2,9 mil casos de sarampo; 956 de meningite por Hib em menores de 5 anos, 141 evoluem para bito. Em vista da ocorrncia de evento adverso grave aps vacinao contra febre amarela, em estudos por uma comisso de experts, o Pas revisa suas recomendaes para uso da vacina sob o ponto de vista de risco versus benefcio, definindo a indicao em calendrio bsico na rotina apenas para a partir de 6 meses de idade (os residentes ou viajantes para a Amaznia Legal e Centro-Oeste) e a partir de 9 meses (residentes e viajantes para rea de transio alguns municpios do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul).
1999.
O PNI estende suas aes populao idosa, objetivando dar continuidade ao processo de universalizao do atendimento, por oportunidade do Ano Internacional do Idoso. Implanta a vacina contra influenza no Brasil, para idosos a partir de 65 anos de idade, em campanha anual no primeiro quadrimestre do ano, quando so oferecidas as vacinas dT (contra difteria e ttano) e antipneumoccica (para idosos institucionalizados e doentes crnicos). A populao na faixa etria era de 8,6 milhes de habitantes e a meta 70%. A cobertura vacinal alcanada de 87,3%, atingida por 88,4% dos municpios brasileiros. A vacina contra influenza tambm passa a integrar a lista de imunobiolgicos oferecidos durante todo o ano, na rotina dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries), para portadores de condies clnicas especficas.
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Incio da implantao na rotina das salas de vacina da rede pblica da vacina contra Haemophilus influenzae b para menores de 2 anos de idade, em 24 unidades federadas, exceto Mato Grosso do Sul, Maranho e Acre. Gradativamente, a cada ano, amplia-se oferta em uma faixa etria, at os 4 anos de idade, em 2002. Implantao da vacina trplice viral no Maranho, Gois e Sergipe. Implantados os Cries do Rio Grande do Norte, Maranho e Tocantins. Mediante falhas no controle do sarampo no Brasil, elaborado um plano emergencial, preparando-se para o ano 2000 outra campanha de seguimento de vacinao contra o sarampo. 289,7 milhes de doses de imunobiolgicos adquiridos so de origem nacional, os investimentos do PNI contabilizam 263,3 milhes de reais. A vacina anti-rbica humana e canina, assim como o soro anti-rbico, passam a ser adquiridos, armazenados e distribudos pelo PNI, numa parceria com a Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Acidentes por Animais Peonhentos/Funasa. Registrados 50 casos de ttano neonatal, 56 de difteria e 26 de raiva humana. Grande surto de plio ocorre em Angola, pas de intensas relaes com o Brasil, o que exige aes estratgicas especiais a fim de evitar a re-introduo do poliovrus. O Brasil recomenda a atualizao da situao vacinal com a Sabin de viajantes internacionais para Angola e os demais pases com franca circulao do poliovrus. O Brasil substitui a TT pela dT em seu calendrio bsico para a faixa etria de 7 anos e mais. Definidas as responsabilidades da Funasa na prestao de assistncia sade dos povos indgenas pelo Ministrio da Sade, pela Portaria Ministerial n 1.163, de 14 de setembro, DOU 15/9). Criados os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI)/Funasa (Portaria n 852, de 30 de setembro), para atuar como unidade de execuo das aes de promoo, proteo e
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recuperao da sade dos povos indgenas. O PNI inicia parceria com a Coordenao de Sade Indgena. Decidida a implantao de aes especficas de vacinao para os povos indgenas. At 2002, foram atendidas 250 comunidades indgenas com aplicao de aproximadamente 300 mil doses de vacinas, numa misso de parceria entre o Ministrio da Sade e Aeronutica, investindo-se 3 milhes de reais no atendimento a populaes indgenas e rurais. O PNI desenvolve um novo programa de superviso, duas vezes ao ano em cada Estado e Distrito Federal. Incio da informatizao de um sistema para acompanhamento desse novo programa criao do SI-PAIS. Regulamentada a NOB SUS 01/96, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de epidemiologia e controle de doenas, definindo a sistemtica de financiamento TFECD. Foi definida a Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD), permitiu-se o repasse de recursos fundo a fundo, estabeleceu-se o processo de certificao estadual e municipal, de acompanhamento das aes e as penalidades pelo descumprimento das responsabilidades (Portaria n 1.399, de 15 de dezembro, DOU 16/12). criada a Diviso de Vacinas e Imunizaes/OPAS (antes Programa Especial de Vacinas e Imunizao), composta pelos programas: Programa Ampliado de Imunizaes e o Programa de Acesso Tecnologia de Vacinas. A nova Diviso apia os pases americanos em seus esforos para execuo das aes rotineiras de imunizaes, eqitativas e sustentveis, e a introduo de novas vacinas de importncia sade pblica. O Centro de Preveno e Controle de Doenas (CDC), o Banco Mundial e o March of Dimes tornam-se parceiros da OMS nas aes de controle de doenas imunoprevenveis.
Anos 90. Nas Amricas desenvolvida a estratgia de vacinao casa a casa.

Na segunda metade da dcada, ocorrem campanhas de vacinao contra o sarampo na regio.
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De 1996 a 1999, a OPAS efetua avaliao dos programas de imunizaes em 11 pases. De 1995 a 2000, o Brasil investe 20,3 milhes de reais em reformas de sua rede de frio e movimenta 2 bilhes de doses de produtos imunobiolgicos em distribuio nacional.
2000. Populao do Brasil: aproximadamente 170 milhes de habitantes,

16,4 milhes de 0 a 4 anos. So 5.561 municpios, 73,2% com populao de at 2 mil habitantes, parte deles recm-criados, com precria infra-estrutura urbana. A CIAIM passa a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) Portaria n 343, de 8 de julho, integrada pela Coordenao de Imunobiolgicos (Coimu) e Coordenao de Normatizao (Conpi). Segundo a portaria n 176, de 28 de maro, so financiveis a construo, reforma e/ou ampliao de cmaras frigorficas, aquisio de refrigeradores, freezers e outros equipamentos necessrios. Os projetos devero prever energia disponvel para a manuteno dos equipamentos em funcionamento em tempo integral, sua sustentabilidade, capacitao de pessoal, manuteno, administrativos, tecnolgicos e financeiros. 63% dos produtos adquiridos tm origem nacional. Auto-suficincia garantida para BCG-ID, sarampo monovalente, DTP, DT e dT, contra febre amarela, raiva humana e canina e soros heterlogos. Concretizado um calendrio bsico para a vacinao dos povos indgenas. Divulgada e discutida sua operacionalizao em oficinas macrorregionais (maio e julho, Manaus e Braslia). O PNI recebe Prmio de Reconhecimento pela Sociedade Brasileira de Pediatria (julho), medalha de Honra ao Mrito da Fiocruz (outubro) e Prmio OPAS de Imunizaes como reconhecimento internacional pelos investimentos e resultados obtidos (outubro).
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A gerncia de rede de frio/Coimu organiza o primeiro curso de instalaes de cmaras frigorficas, ministrado por consultor da OPAS, oferecido a engenheiros de sade pblica da Funasa e SES, RJ. A Funasa adquire 30 mil termmetros digitais de mxima e mnima para as salas de vacinao, e 80 a laser, para as centrais nacional e estaduais da rede de frio. Ampliada para os 60 anos e mais a faixa etria na vacinao em campanha para idosos contra influenza, difteria e ttano. Mato Grosso do Sul, Maranho e Acre so os ltimos estados da federao a implantar a vacina contra Haemophilus influenzae b, para populao menor de 2 anos de idade. Realiza-se a terceira campanha nacional de vacinao contra sarampo de seguimento, para a populao de 1 a 11 anos de idade, independentemente da situao vacinal, com uma cobertura de 100%. Registrados 1,2 mil casos de coqueluche (coeficiente de incidncia 0,75/100 mil hab.), 58 casos de difteria (c. incid. 0,03/100 mil hab.), 417 casos de meningite por Hib em menores de 5 anos (60 evoluram a bito), coeficiente de incidncia do sarampo 0,02/100 mil hab. Ocorre o ltimo caso autctone de sarampo no Pas, no Estado do Mato Grosso do Sul. Nove estados Acre, Amazonas, Roraima, Rondnia, Amap, Par, Tocantins, Pernambuco e Alagoas encerram a vacinao da populao na faixa etria de 1 a 11 anos, com a implantao da vacina dupla viral, produto disponvel na ocasio, visando a erradicao do sarampo e o controle da rubola. Implantada a dupla viral no Rio Grande do Norte, para mulheres na faixa etria de 12 a 39 anos. ltimo surto de sarampo no Acre (fevereiro/maro), 15 casos confirmados em crianas primariamente no vacinadas, controlado com vacinao casa a casa da populao entre 6 meses de idade e 39 anos e sensibilizao da vigilncia epidemiolgica. Compem o calendrio bsico brasileiro a vacina BCG-ID, contra hepatite B,
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oral contra poliomielite, DTP, contra Haemophilus influenzae b, contra sarampo, contra febre amarela (em reas de risco), trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), dupla viral (contra sarampo e rubola), dupla bacteriana tipo adulto (dT), contra influenza e pneumococos (idosos institucionalizados). Em 2000/2001, a reintroduo da poliomielite em reas j livres da doena e bem prximas ao Brasil (Repblica Dominicana e Haiti) demonstra a necessidade de alerta vulnerabilidade dos servios de vigilncia epidemiolgica, s baixas coberturas e heterogeneidade desses resultados. Providncias foram tomadas referentes sensibilizao da vigilncia das paralisias flcidas agudas, maior ateno aos indicadores e qualificao das aes de imunizaes, mais especialmente no que diz respeito s reas de repetidas baixas coberturas. DTP, anti-sarampo, BCG e antiplio oral tiveram alcance de 100% de coberturas na rotina, para os menores de 1 ano de idade. Na vacinao contra o sarampo, 54% dos municpios atingiram meta, BCG 55%, antiplio 60% e DTP 55%. Obtidas coberturas vacinais de 100% nas duas etapas de campanha nacional de vacinao contra a poliomielite. O PNI adquire 321,9 milhes de doses de produtos imunobiolgicos ao custo estimado de 236,5 milhes de reais, 60% de origem nacional. O novo programa de superviso do PNI informatizado, criado o SI-PAIS, testado e implantado no Pas. Implantado tambm o SI-EAPV, com a realizao de um workshop para coordenadores estaduais de imunizaes, responsveis pelos Cries e pelo Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos nos estados e no DF . Implantados os Cries no Acre, Sergipe, Alagoas, Amap, Rondnia e Roraima. A regio do Pacfico Ocidental (37 pases) certificada como livre do poliovrus selvagem. Quase trs mil casos de poliomielite so registrados no mundo. O sarampo endmico em apenas cinco naes do continente americano.
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Surto no Haiti e epidemia na Venezuela. Estima-se em 31 milhes os casos de sarampo no mundo, com 770 mortes. A cpula do milnio em Nova York/EUA estabelece oito objetivos de desenvolvimento ratificados pelos governos dos pases membros das Naes Unidas. O quarto objetivo consiste na reduo da mortalidade de menores de 5 anos de idade em 2/3 entre 1990 e 2015.
Sculo XX. A vacina efetiva-se como prtica rotineira de preveno e

controle de doenas em grandes populaes.
2001. Ao final do ano 2001, a poliomielite permanece endmica em 10

pases (sia e frica). O risco de reintroduo nas reas j livres, por importao ou mutao gentica do vrus vacinal, a partir da vacina oral, uma realidade nas regies de baixas coberturas e heterogeneidade. fundamental que coberturas vacinais e vigilncia sejam qualificadas. Aps ataques terroristas de 11 de setembro nos EUA, registrou-se maior conscincia da ameaa potencial do uso deliberado do vrus da varola como arma biolgica contra a populao civil. Isso leva a OPAS a convocar os pases membros para elaborar estratgias visando o enfrentamento da situao. So adquiridos 100 milhes de dlares em vacinas pelo Fundo Rotatrio/PAI. Trs pases do continente americano ainda registram a transmisso endmica do sarampo: Repblica Dominicana, Haiti e Venezuela. So notificados 537 casos no continente. Em junho, registrado o ltimo caso na Repblica Dominicana e em setembro no Haiti. Persistem os casos na Venezuela. No Brasil, 5.599 casos suspeitos de sarampo so notificados, dos quais apenas um confirmado, importado do Japo. Implantada a vacina dupla viral para as mulheres em idade frtil nos estados de Rondnia, Acre, Amazonas, Maranho, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Minas Gerais, Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Gois.
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A vacina contra varicela, contra influenza e pneumococos introduzida na rotina de vacinao para os povos indgenas. Em trs anos, o Brasil intensificar a vacinao com dT das mulheres na faixa etria de 12 a 49 anos, a fim de zerar a ocorrncia de ttano neonatal no Pas. A vacina contra hepatite B tem sua oferta ampliada para menores de 20 anos, gradativamente at 2003 em todo o Pas (30% em 2001, 30% em 2002 e 40% em 2003). Prmio de Honra ao Mrito do Instituto Butantan, fevereiro. Registrados 183 casos de meningite por Hib (coef. Inc. 1,10/100 mil hab.), 21 casos de difteria (coef. Inc. 0,01/100 mil hab.), 506 casos de coqueluche (coef. Inc. 0,30/100 mil hab.) e 33 de ttano neonatal. Surto de febre amarela silvestre em reas de recente desmatamento, ocupaes recm-urbanizadas e fora dos limites estabelecidos como rea de risco. Ressurge no Pas o risco de reintroduo da febre amarela urbana, pela ento situao de disseminao do mosquito vetor urbano, o Aedes aegypti. A incidncia de casos da forma silvestre esteve crescente. O surto contido mediante vacinao de varredura nos municpios com casos registrados e suas vizinhanas. Estabelecido o alerta da vigilncia epidemiolgica. Ocorrncia de outros casos de reaes adversas graves, com freqncia baixa, mas severas, e informaes de casos semelhantes em outros pases fizeram o Pas ir a fundo nos estudos dessas causas, com apoio da OPAS e do CDC/Atlanta, encontrando a hiptese de predisposio gentica. O Pas utiliza a vacina desde 1937, sem outros registros semelhantes no decorrer de sua histria. O Instituto Butantan completa 100 anos. Vinculado ao governo do Estado de So Paulo, integra pesquisa, desenvolvimento tecnolgico, produo de imunobiolgicos e difuso cultural. Instituda a comisso interministerial para definio de estratgias e alternativas de promoo e assistncia sade no mbito do sistema penitencirio nacional (Portaria Ministerial n 2.035, de 8 de novembro, DOU 9/11). A
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CGPNI compe a referida comisso, garantindo a oferta de seus servios, mais uma vez ampliando e universalizando o atendimento, atendendo as normas e recomendaes que preconiza.
2002. 65% dos produtos adquiridos so de origem nacional.

So distribudas 261,7 milhes de doses de produtos imunobiolgicos. Os recursos totais investidos pela Coordenao Geral do Programa so da ordem de 495,2 milhes. O PNI adquire 43 tipos de produtos, quer para a rotina das salas de vacina, para os portos e aeroportos para a vacinao de viajantes internacionais, para os postos de fronteira, para as misses de sade em parceria com as Foras Armadas, para conteno de surtos ocasionais, para os Cries, quer para unidades de maior porte, como os soros e imunoglobulinas. Ampliao de 999 m3 na cmara frigorfica negativa da Cenadi/RJ. Implantao da vacina dupla viral para mulheres em idade frtil nos estados Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Par, Roraima, Amap, Tocantins, Bahia, Cear e Piau. Instruo Normativa n 002, de 24 de setembro (DOU 25/9), regulamenta o funcionamento dos Centros de Referncia Cries. So adquiridos e colocados disposio, nos Cries, mais trs novos produtos: a vacina conjugada contra meningite meningoccica C, vacina pentavalente (Hib + HB + DTP) e pneumoccica conjugada heptavalente. Implantado o Crie na Bahia. Substituda gradativamente a vacina contra raiva Fluenzalida & Palcios pela obtida em cultura de clulas. Em 2002, a nova vacina implantada no Acre, Amazonas, Distrito Federal, Paran, Rio de Janeiro, Roraima, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Par, Roraima, Amap, Tocantins, Bahia, Cear e Piau, So Paulo.
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Institudo o grupo de trabalho conjunto com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, tendo como finalidade apresentar proposta para gesto dos imunobiolgicos destinados a aes e servios de sade pblica (Portaria n 420, de 23 de setembro, DOU 26/9). Com o apoio da OPAS, realizado o acompanhamento clnico de gestantes vacinadas inadvertidamente contra rubola e seus bebs, na ocasio da implantao da vacina dupla viral, com a finalidade de garantir a elas assistncia segura e prover respaldo cientfico das recomendaes do Programa Nacional. O Brasil importa mais um caso de sarampo do Japo. Registrados 27 casos de ttano neonatal e 10 casos de difteria. A vacina contra Haemophilus influenzae b est na rotina das salas de vacina da rede pblica em todo o Pas, para os menores de 5 anos de idade. Implanta-se a vacina combinada DTP+Hib (contra difteria, ttano, coqueluche e Haemophilus influenzae b) para menores de 1 ano de idade em incio de esquema. Realizada grande aquisio de equipamentos de refrigerao, 127 municpios brasileiros so atendidos, como parte do projeto de reestruturao da rede de frio nacional, e repassados aos coordenadores estaduais de imunizaes um kit e um vdeo para treinamento em rede de frio. A Coordenao de Imunobiolgicos/CGPNI elabora o Projeto Sol Nascente, em parceria com a OPAS e o Ministrio de Minas e Energia, que proporcionar o funcionamento de equipamentos a luz solar, em reas de irregularidade no fornecimento de energia eltrica. Realizao do segundo curso sobre cmaras frias para engenheiros de sade pblica, ministrado por consultor da OPAS. Aprovada a poltica nacional de ateno sade dos povos indgenas (Portaria Ministerial n 44, 3 de janeiro, DOU 06/2).
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Neste ano, a OPAS completa 100 anos. Para o Brasil, uma instituio parceira, com quem compartilha momentos de desafios e glrias. O Brasil mantm a recomendao, para viajantes internacionais a regies ainda com circulao do poliovrus, de atualizao da situao vacinal com a vacina oral (Sabin). Obtida cobertura vacinal de 99,1% na segunda etapa de campanha nacional de vacinao contra a poliomielite 77,06% dos 5.561 municpios alcanaram a meta de 95%. Na rotina, os percentuais de municpios brasileiros que alcanam meta para a vacinao de menores de 1 ano de idade so de: BCG, 59%; SPO, 45%; VOP, 54%; e DTP, 64%. 95,5 mil pessoas so atendidas com soros ou imunoglobulinas no Pas e 163,5 milhes de doses de vacinas so aplicadas. Elaboradas e publicadas as recomendaes para imunizaes de indivduos portadores de neoplasias e imunodeficincia, em parceria com o INCA/MS e com apoio do CTAI. Medalha comemorativa do centenrio da OPAS, em fevereiro. Medalha do Mrito Conselheiro Jos Antnio Saraiva, conferido pelo governo do Estado do Piau, agosto. Grande Medalha da Ordem do Mrito da Sade conferida pelo governo do Estado de Minas Gerais, prmio obtido com o Cenepi, pelas aes desenvolvidas naquele Estado pelo controle da febre amarela. A regio da Europa (51 pases) certificada como livre do poliovrus selvagem. O poliovrus selvagem tipo II no mais detectado h trs anos. Numa nova estratgia da Iniciativa Global para a Erradicao da Poliomielite, os parceiros internacionais unem esforos para manter circunscrita a rea com transmisso ativa do agente infeccioso. Nove naes (OMS, at maio de 2003) notificaram 1.925 casos de poliomielite, duas dessas por importao. Ao todo, so 13 as naes que exigem ateno extrema e aes direcionadas:
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ndia (1.600), Nigria (202), Paquisto (91), Egito (7), Afeganisto (10), Nger (3), Somlia (3), Angola, Bangladesh, Repblica Democrtica do Congo, Etipia, Nepal e Sudo.
Ano previsto para a cessao global da circulao do poliovrus selvagem. O mundo entusiasma-se com as atividades intensivas pela erradicao da poliomielite, por sentir a viabilidade dessa meta grandiosa. Vacinao, vigilncia epidemiologia e conteno de laboratrios so as atividades primordiais, que requerem a melhor qualificao possvel. Segundo Informe da Comisso Taylor, a iniciativa de erradicao da plio tem fortalecido os servios de vacinao de outras enfermidades imunoprevenveis compreendidas no PAI, alm de promover a conscincia de preveno pelo governo, pelos profissionais de sade e pela populao. Dos 44 pases e territrios no continente americano, 40 introduziram programas de rotina contra a rubola infantil e vrios iniciaram o controle da rubola e preveno da sndrome da rubola congnita. O Brasil, os pases de lngua inglesa do Caribe e Cuba, Chile e Costa Rica dispem de um controle acelerado. Essas iniciativas esto oferecendo novos conhecimentos e experincias teis sobre a execuo de estratgias adequadas de vacinao em campanhas massivas de adultos. O Brasil conta com a experincia de vacinao contra influenza para idosos. As doenas infecciosas como causa de mortalidade infantil de menores de 5 anos de idade representam 28% dos bitos totais no continente americano. As doenas infecciosas e afeces perinatais causam 76% de mortes infantis no continente (OPAS). O sarampo continua sendo a principal causa de morte entre as doenas imunoprevenveis da infncia e afeta severamente as crianas malnutridas ou que vivem em aglomerados urbanos. Morrem por volta de um milho de crianas/ano e muitas permanecem seqeladas aps contrair a infeco, nos pases em desenvolvimento. O avano regional e nacional no controle do sarampo exige manuteno de sensvel e oportuna vigilncia epidemiolgica e altas e homogneas coberturas vacinais.
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Realizada a primeira semana de vacinao nas Amricas, em junho. Essa campanha, com o lema Um gesto de amor, integra todos os pases da Amrica do Sul, Mxico, Guatemala, Honduras, Costa Rica e Bahamas, num total de 16 naes. Os esforos so sem precedentes e buscam vacinar crianas no vacinadas em comunidades indgenas, subrbios, reas isoladas e fronteirias. Estimativa da populao brasileira de 176,8 milhes de habitantes. Publicao da Instruo Normativa n 2, de 30 de janeiro, no DOU de 4 de fevereiro, regulamenta a NOB SUS 1/96, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e o Distrito Federal na rea de epidemiologia e controle de doenas, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. A Instruo responsabiliza os gestores pelas perdas de imunobiolgicos que ocorram no mbito de sua gesto. O Ministrio da Sade passa a ser responsvel pela coordenao das aes de preveno das doenas evitveis por imunizao na populao acima de 60 anos, incluindo as preconizadas pela OMS, antipneumoccica e antigripal. Realizada a 5 Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. So vacinados 12,3 milhes de indivduos na faixa etria de 60 anos e mais, uma cobertura de 82,1% e 93,1% dos municpios alcanam a meta de 70%. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) hoje uma instituio da administrao pblica federal, subordinada ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Identifica e analisa o territrio nacional, conta a populao, mostra como a economia evolui a partir do trabalho e da produo das pessoas, revelando ainda como elas vivem. O IBGE se constitui no principal provedor de dados e informaes do Pas, que atendem s necessidades dos mais diversos segmentos da sociedade civil, bem como dos rgos das esferas governamentais, federal, estadual e municipal. Fornece a base de dados estatsticos e geogrficos para o planejamento, anlise e avaliao das aes de imunizaes no Pas.
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O PNI do Brasil completa 30 anos em 18 de setembro. Seus objetivos so o controle, eliminao e/ou erradicao das doenas imunoprevenveis consideradas prioritrias ao interesse da sade pblica brasileira e internacional. Para isso, garante sua participao em fruns de temas afins e investe no intercmbio tcnico-cientfico-operacional com outras naes. O governo brasileiro garante investimentos continuados para a manuteno da qualidade dos produtos que adquire, preconiza e distribui, para o aprimoramento crescente e de todos os mbitos de gesto. Durante a organizao das grandes campanhas nacionais de vacinao, a Funasa repassa recursos especficos para a operacionalizao delas nos estados, na modalidade fundo a fundo. Com o objetivo de assegurar a qualidade dos sistemas de conservao de imunobiolgicos para a manuteno da sua eficcia, a Funasa/MS financia, por meio de convnios, para estados e municpios, a melhoria das suas capacidades instaladas. Contemplam seu calendrio bsico os produtos: vacina BCG-ID, vacina contra hepatite B, vacina oral contra poliomielite, vacina tetravalente (DTP+Hib), vacina contra febre amarela, trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), trplice bacteriana (DTP), dupla bacteriana tipo adulto (dT), dupla viral (contra sarampo e rubola), contra influenza e antipneumoccica. Desenvolvimento do projeto Operao Gota, apoio areo para aes de imunizaes, em parceria com o Comando Areo (COMGAR/Ministrio da Defesa), visando executar em aproximadamente 210 dias de misso a multivacinao em reas de difcil acesso da Amaznia Legal e pantaneira (Amazonas, Amap, Acre, Rondnia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul), atualizando os cartes de vacinas da populao dessas localidades, realizando inquritos vacinais, ampliando a oferta e conquistando homogeneidade de coberturas vacinais. As atividades contam com as coordenaes estaduais de imunizaes, prefeituras municipais, coordenaes regionais da Funasa, Foras Armadas, ONGs, misses religiosas, organizaes indgenas e comisses de moradores.
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A Rede de Frio no Brasil

O que foi feito para garantir a eficcia das vacinas em todo o territrio nacional, em todas as pocas do ano.
Rede de Frio, ou Cadeia de Frio, o processo de armazenamento, conservao, manipulao, distribuio e transporte dos imunobiolgicos do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), desde o laboratrio produtor at o momento em que a vacina administrada. O objetivo da rede assegurar que todos os imunobiolgicos oferecidos populao mantenham suas caractersticas iniciais, a fim de conferir imunidade. Os imunobiolgicos so, em geral, produtos termolbeis ou seja, sofrem inativao dos componentes imunognicos quando expostos a temperaturas inadequadas. As normas definidas para o desempenho da Rede de Frio so elaboradas com a participao dos coordenadores estaduais e outras instituies afins, assegurando-se assim aceitabilidade e uniformidade de uso em todo o Pas. Criado o PNI, em 1973, as aes de imunizaes no Brasil passaram por um processo de organizao, padronizao e aperfeioamento, com vistas ampliao de oferta de produtos e universalizao do atendimento. A partir de ento, a responsabilidade pela aquisio, estoque e distribuio de imunobiolgicos ficou com a Central de Medicamentos (Ceme), que adquiria produtos de origem nacional e importada, estocando-os em cmaras frias alugadas da Companhia Brasileira de Armazenamento (Cibrazem), localizada no Rio de Janeiro. Na distribuio aos estados, os produtos eram mantidos em suas prprias embalagens de papelo, acrescentando-se apenas gelo e bobinas. No havia rigor na remessa. Em 1977, a Rede de Frio passa a ser vista com maior importncia e a receber mais ateno do Programa. Em 1979, a FSESP publica o primeiro manual da Rede: O refrigerador na conservao de vacinas. Em 1980, o PNI e o Servio de Vigilncia Epidemiolgica passam Diviso Nacional de Epidemiologia da Secretaria Nacional de Aes Bsicas SNABS/MS. Em 1981, ocorre o I Encontro de Gerentes do PAI e o I Curso sobre Rede de Frio das Amricas. criado o Instituto Nacional de Controle de
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Qualidade em Sade (INCQS/Fiocruz/MS), rgo de referncia tcnica para os laboratrios produtores, que passa, a partir de 1983, a analisar todos os lotes adquiridos pelo PNI antes de sua distribuio, garantindo sua qualidade. Em 1982, a Fiocruz assume a aquisio, estoque e distribuio dos imunobiolgicos para o Pas, com recursos do PNI, substituindo a Ceme. A Fiocruz assumiu a responsabilidade pelos imunobiolgicos, por meio de convnio com a SNABS/MS. Foram criadas a Central Nacional de Distribuio e Estocagem (Cenade), com trs funcionrios sob a coordenao do administrador Artur Roberto Couto, e as centrais estaduais. O armazenamento e a distribuio ficaram em Bio-Manguinhos, com controle de todas as vacinas, uma vez que a Fiocruz j possua uma estrutura montada para a vacina contra a febre amarela, de sua produo, distribuda com uso de gelo seco e caixas de isopor. A Fiocruz no contava com cmaras frias suficientes para o estoque nacional, e os estados, por sua vez, tambm no tinham como estocar e garantir a manuteno da qualidade da vacina recebida. Assim, a SNABS/MS adquiriu trs contineres (cmaras frias transportveis) para a Fiocruz, alm da cmara fria de que j dispunha, com rea -20C e +4C, e outros 12 contineres, caixas trmicas, termmetros e termgrafos para os estados. A Cenade alugou mais uma cmara fria na Cibrazem e, mediante a autorizao do PNI, os produtos eram distribudos gradativamente aos estados, que a partir de ento foram recebendo informaes de monitoramento a respeito das condies de envio. Ao mesmo tempo, foi-se organizando o fornecimento de isopores, gelo, termmetros, rtulos e o entrosamento com companhias areas. Em 1984, foi promovido o I Curso Nacional de Procedimentos e Manuteno de Rede de Frio e implantado, para o PNI, o Sistema de Aquisio, Distribuio, Controle de Qualidade e Desenvolvimento Tecnolgico de Imunobiolgicos. Ao assumir a responsabilidade pelos imunobiolgicos do PNI, a Fiocruz, com base nos dados da Ceme, projetou um estoque mdio de 50 milhes de doses de vacinas, mas observou que, com as campanhas nacionais de vacinao, o estoque chegava a mais de 300 milhes de doses (sendo 80 milhes de doses/ano, em mdia, s de vacina contra poliomielite). Em vista desse
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grande fluxo, em 1985 foi construdo mais um conjunto de cmaras frias para atender a um estoque mdio de 350 milhes de doses. Foi necessrio prolongar o aluguel da Cibrazem, favorecendo a organizao das vacinas, garantindo-se a ateno s suas datas de fabricao e validade. Ano a ano, o estoque continuava a crescer, o PNI evolua, implantava e implementava imunobiolgicos em sua rede. A Cenade estava sobrecarregada e necessitava de mais espao e de sair de Bio-Manguinhos para uma sede prpria. Em 1988, iniciou-se uma fase de transio, com a capacitao de uma equipe de sete pessoas, em todos os procedimentos necessrios ao adequado funcionamento da rede, inclusive em programas informatizados, relatrios e pedidos on-line. Realizam-se tambm cursos de manuteno de rede de frio em todo o Pas e publica-se o manual de Noes bsicas de refrigerao e procedimentos para conservao de imunobiolgicos. Em 1990, com a extino da SNABS/MS, o PNI passou para a Fundao Nacional de Sade (FNS, depois Funasa), integrando a Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos (CIAIM, mais tarde CIAI). Esta nova Coordenao integrava o ento Departamento de Operaes (Deope). Em 1992, a CIAIM assume a responsabilidade pela aquisio e o controle dos produtos imunobiolgicos. A Cenade passa a utilizar apenas cmaras frias alugadas da Cibrazem. So adquiridos e repassados aos estados, s centrais estaduais, equipamentos para a rede de frio, seringas, agulhas e outros insumos. Foi ministrado o I Curso de Capacitao para Gerentes de Rede de Frio. Em 1993, inicia-se a execuo do projeto para construo da sede prpria da Cenade, a partir de ento Cenadi Central Nacional de Armazenamento e Distribuio de Imunobiolgicos, em local cedido em regime de comodato pelo Ministrio do Exrcito, no Rio de Janeiro. Sua inaugurao ocorreu em 1996, sob a coordenao de Joo Leonel, mdico especialista em sade pblica. O novo prdio foi concebido dentro dos mais modernos padres tcnicos, contando com controle de temperatura totalmente informatizado, monitorado por 282 sensores que informam sistematicamente todos os dados gerenciais de temperatura, carga eltrica consumida pelos equipamentos, segurana predial e necessidade de manuteno preventiva
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e corretiva. A Cenadi conta com 2,3 mil m2 de rea frigorfica (uma cmara -20C e duas cmaras +2C). Em 1994, a CIAI passou a compor o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), um outro departamento da Funasa, deixando o Deope. Em 1997, foi implantado na Cenadi e em todas as centrais estaduais o Sistema de Controle de Estoques e Distribuio de Imunobiolgicos (EDI), cujo projeto foi iniciado em 1995. Inicia-se a reestruturao da rede de frio em todo o Pas, com aquisio de geladeiras para as salas de vacinas. Nesse ano foram distribudos aproximadamente 195 milhes de doses de produtos imunobiolgicos. A partir de setembro de 1998, a atividade de rede de frio torna-se uma gerncia informal, pela complexidade de suas atividades dentro do PNI. Em 1999, uma parceria da gerncia nacional da rede de frio com o Departamento de Engenharia de Sade Pblica da Fundao e apoio da OPAS viabiliza a execuo de projetos de reestruturao e adequao das centrais estaduais de rede de frio, incluindo cmaras frigorficas, salas de preparo, almoxarifados, salas para a gerncia, espao para treinamentos e dependncias de apoio administrativo, compreendendo o complexo de rede de frio. A vacina anti-rbica humana e canina e o soro anti-rbico passam a ser adquiridos, armazenados e distribudos pelo PNI, numa parceria com a Coordenao Nacional de Controle de Zoonoses e Acidentes por Animais Peonhentos/Funasa. Em 2000, a CIAI passa a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), integrada pela Coordenao de Imunobiolgicos (Coimu) e Coordenao de Normatizao (Conpi). A gerncia de rede de frio/Coimu organiza o primeiro Curso de Instalaes de Cmaras Frigorficas, ministrado por consultor da OPAS, oferecido a engenheiros de sade pblica da Funasa e SES/RJ. A Funasa adquire 30 mil termmetros digitais de mxima e mnima para as salas de vacinao e 80 a laser para as centrais nacional e estaduais da rede de frio. Com o objetivo de assegurar a qualidade dos sistemas de conservao de imunobiolgicos para a manuteno da sua eficcia, a Funasa/MS financia para estados e municpios, por meio de convnios, a melhoria das suas capacidades instaladas. Segundo a Portaria n 176, de 28/3/2000, so financiveis a construo, reforma e/ou ampliao de cmaras frigorficas, aquisio de refrigeradores, freezers e outros equipamentos necessrios.
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Os projetos devero prever energia disponvel para a manuteno dos equipamentos em funcionamento em tempo integral, sua sustentabilidade, capacitao de pessoal, manuteno. Para o atendimento de populao superior a 2 milhes de habitantes, cmaras frias positivas regionais ou municipais. Para o atendimento de populao superior a 5 milhes de habitantes, cmaras frias negativas regionais ou municipais. Durante 2001/2002, foram realizados treinamentos tcnicos em rede de frio por macrorregies. Foi institudo em 2002 o grupo de trabalho conjunto, com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, tendo a finalidade de apresentar proposta para gesto dos imunobiolgicos destinados a aes e servios de sade pblica (Portaria n 420, de 23 de setembro, DOU 26/9). Tambm em 2002 garantida a ampliao de 999 m3 na cmara frigorfica negativa da Cenadi/RJ, realizada grande aquisio de equipamentos de refrigerao para 127 municpios, promovido o segundo curso sobre cmaras frias para engenheiros de sade pblica, ministrado por um consultor da OPAS, e repassados aos coordenadores estaduais de imunizaes um kit com um vdeo para treinamento em rede de frio, como parte do projeto de reestruturao da rede de frio nacional. A Coordenao de Imunobiolgicos/CGPNI elabora o Projeto Sol Nascente, em parceria com a OPAS e o Ministrio de Minas e Energia, programando iniciar sua execuo a partir de 2003, devendo proporcionar o funcionamento de equipamentos a luz solar em reas de irregularidade no fornecimento de energia eltrica. Ainda em 2003, a Instruo Normativa n 02, de 30 de janeiro, publicada no Dirio Oficial de 4 de fevereiro, regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e o Distrito Federal, na rea de epidemiologia e controle de doenas. Alm de definir a sistemtica de financiamento, a Instruo estabelece a co-responsabilidade entre os gestores das instncias federal, estadual e municipal com as aes de imunizaes de interesse do Pas.
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Entre 1995 e 2003, o Ministrio da Sade garantiu investimentos na ordem de 20,3 milhes de reais, para construo, reforma e/ou ampliao de cmaras frias em todo o Pas e para a aquisio de equipamentos de refrigerao necessrios ao adequado desempenho da rede de frio nacional. A partir de 1999, as centrais estaduais ganham gradativamente a construo do complexo de rede de frio. Hoje, de todo o pas, restam os complexos estaduais de Rondnia e do municpio do Rio de Janeiro, em fase de concluso, e do Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, j programados para 2004. Durante o mesmo perodo, o Pas movimentou 2 bilhes de doses de produtos imunobiolgicos em distribuio nacional. Hoje, a infra-estrutura da rede de frio nacional acompanha o que h de mais moderno no setor de conservao frigorfica informatizada, recebendo especial ateno dos gestores em todos os mbitos, conscientes da importncia de sua manuteno nos resultados das aes executadas em prol da proteo da sade do povo brasileiro. Dessa complexa rede distribuda nos 8,5 milhes de km2 de extenso territorial brasileira, depende diretamente a eficcia de quase 200 milhes de doses de vacinas aplicadas* a cada ano, e de cerca de 100 mil atendimentos com soros e imunoglobulinas*. * Dados do SI-PNI fornecidos pela Gerncia de Informao da CGPNI, referentes ao ano 2002.
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Se a cobra nossa, nosso tem de ser o soro antiofdico
C OMO NASCEU O P ROGRAMA DE AUTO -S UFICINCIA N ACIONAL EM I MUNOBIOLGICOS (PASNI )

partir de 1981 comearam a ser tomadas as primeiras providncias para estabelecer um Sistema Nacional de Controle de Qualidade dos Imunobiolgicos (vacinas e soros) utilizados no Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e no Programa de Zoonozes (CNCZAP). Tambm contriburam de forma significativa para a criao do Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni) a expanso operacional do PNI, decorrente do aumento considervel do consumo de vacinas, e a intensificao das aes com outros imunobiolgicos, soros principalmente, com a conseqente exigncia de aumento na capacidade produtiva. Uma avaliao, em 1982/83, demonstrou a obsolescncia do parque produtor nacional e a m qualidade de diversos produtos, levando interdio de algumas linhas de produo, at que os problemas fossem corrigidos. A partir da desencadeou-se grave crise de abastecimento das vacinas DTP e TT, alm de soros antitetnico, antidiftrico e, principalmente, os antiofdicos, produtos no disponveis no mercado externo. No segundo semestre de 1985, diante de situao alarmante, com alta incidncia de bitos por acidentes ofdicos, foi criado o Pasni. Em 1986, o Pasni foi includo no Programa de Prioridades Sociais e passou a constar do 1 Plano Nacional de Desenvolvimento da Nova Repblica. Desde a criao da Fundao Nacional de Sade (Funasa), em 1991, o Pasni foi a ela incorporado. Ao ser criado, o Pasni tinha como objetivo principal o fortalecimento do parque produtor nacional de imunobiolgicos. Entre suas atribuies estava previsto, ainda, que se estabelecessem, no Pas, polticas de produo de imunobiolgicos.
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A concepo do Pasni fundamentou-se em estudos que analisaram em profundidade a realidade interna de todos os laboratrios produtores nacionais de imunobiolgicos, a partir dos aspectos do controle de qualidade, evidenciando a carncia e o potencial desses laboratrios. O Pasni investiu recursos considerveis nos laboratrios oficiais, na recuperao da infra-estrutura, na modernizao de instalaes e equipamentos, na construo de novas unidades laboratoriais, na capacitao de profissionais especializados e, ainda, no desenvolvimento de tecnologia nacional e transferncia de tecnologia para produo de novas vacinas. Desde aquela poca, os soros e vacinas so produzidos parcialmente, ou em sua totalidade, pelos seguintes laboratrios: Bio-Manguinhos/Fiocruz RJ; Instituto de Tecnologia do Paran Tecpar PR; Instituto Vital Brazil IVB RJ; Instituto Butantan SP; Fundao Ataulpho de Paiva FAP RJ; Fundao Ezequiel Dias Funed MG; Instituto de Biologia do Exrcito Ibex RJ; Indstrias Qumicas do Estado de Gois Iquego GO. Entre eles, temos dois laboratrios de produo de plasma (Instituto de Biologia do Exrcito Ibex, e Indstrias Qumicas do Estado de Gois Iquego). O pas conta tambm com um laboratrio de controle de qualidade: o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS.
Imunobiolgicos Produzidos no Pas

Vacinas
Vacina contra Difteria, Ttano e Pertussis (DTP), Vacina Dupla Adulto (dT), Vacina Dupla Infantil (DT), Vacina BCG-ID, Vacina contra Febre Amarela, Vacina Oral contra Poliomielite, Vacina contra Meningite Meningoccica Tipos A, C e AC, Vacina contra Hepatite B e Vacina contra Raiva Uso Canino.
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Soros
Antitetnico, antidiftrico, antibotulnico, anti-rbico, antibotrpico, antibotrpico-crotlico, antibotrpico-laqutico, anticrotlico, antilaqutico, antielapdico, antiaracndico, antiescorpinico, antilonmia, antilactrodectus e antiloxosclico.
Imunobiolgicos em Transferncia de Tecnologia

Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, vacina tetravalente (Hib + DTP), vacina contra influenza (gripe), vacina contra raiva em cultivo celular (clula vero), vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba).
Produtos Colocados Disposio na Rotina da Rede Pblica

A. Postos de Vacinao
14 tipos de vacinas e dois tipos de soros heterlogos: 1. Vacina BCG. 2. Antipoliomieltica oral (Sabin). 3. Contra hepatite B. 4. Trplice bacteriana (DTP). 5. Vacina dupla bacteriana tipo infantil (DT). 6. Vacina tetravalente (DTP+Hib). 7. Vacina contra infeces pelo Haemophilus influenzae b. 8. Contra febre amarela. 9. Trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba). 10. Dupla viral (contra sarampo e rubola). 11. Dupla bacteriana tipo adulto (dT). 12. Vacina contra influenza*. 13. Vacina antipneumoccica 23 valente*. 14. Vacina contra raiva obtida em cultura de clulas. 15. Soro antitetnico. 16. Soro anti-rbico humano.
B. Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Cries

13 tipos de vacinas e quatro tipos de imunoglobulinas:
* De uso em ocasio de campanha para idosos.
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1. Vacina antimeningoccica C conjugada. 2. Vacina antipneumoccica conjugada sete valente. 3. Vacina pentavalente (Hib, HB e DTP). 4. Vacina antipneumoccica 23 valente. 5. Vacina DTP acelular. 6. Vacina contra poliomielite inativada (Salk). 7. Vacina contra varicela. 8. Vacina contra hepatite A. 9. Vacina contra hepatite B. 10. Vacina contra influenza. 11. Vacina contra infeces pelo Haemophilus influenzae b. 12. Vacina anti-rbica de cultivo celular. 13. Vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba contedo isento de componente de embrio de galinha). 14. Imunoglobulina humana anti-hepatite B. 15. Imunoglobulina humana antitetnica. 16. Imunoglobulina humana antivaricela zoster. 17. Imunoglobulina humana anti-rbica.
C. Salas de Vacina de Unidades Hospitalares e Pronto-Atendimentos

14 tipos de soros heterlogos: 1. Soro anticrotlico. 2. Soro antibotrpico. 3. Soro antibotrpico-crotlico. 4. Soro antielapdico. 5. Soro antibotrpico-laqutico. 6. Soro antiaracndico. 7. Soro antiescorpinico. 8. Soro antilonmia. 9. Soro antilactrodectus. 10. Soro antibotulnico. 11. Soro antiloxosclico. 12. Soro antitetnico. 13. Soro antidiftrico. 14. Soro anti-rbico humano.
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Produtos Imunobiolgicos Colocados Disposio em Situaes Especiais e Surtos

Vacinas contra meningite meningoccica tipo A, B e/ou C e vacina contra febre tifide. Os imunobiolgicos so comprados diretamente nos laboratrios oficiais. S se utiliza concorrncia internacional, ou importao pelo Fundo Rotatrio da OPAS, em duas situaes: quando se trata de produtos no fabricados nos laboratrios nacionais, ou se a produo nacional insuficiente para atender s necessidades do Pas. Foram investidos mais de 105 milhes de dlares na ampliao da capacidade de produo, no desenvolvimento tecnolgico e na melhoria da qualidade dos produtos fornecidos pelos laboratrios oficiais. Esses investimentos ocorreram de forma macia entre 1986 e 1998. A partir dessa poca no houve mais investimentos. Dessa forma, alguns projetos j iniciados no foram concludos. Em conseqncia, houve a obsolescncia dos equipamentos adquiridos, alm dos prejuzos decorrentes das mudanas constantes e da necessidade de investimentos para a concluso daqueles projetos. Os integrantes do parque produtor nacional de imunobiolgicos, uma vez cessados os investimentos a partir de 1998, buscaram meios para dar continuidade aos investimentos at ento realizados; articularam-se, estabelecendo acordos de cooperao com o mercado internacional para a produo de novas vacinas. A partir de 2000, os crditos disponveis no oramento da Funasa, no Programa de Trabalho (auto-suficincia em imunobiolgicos), tiveram o intuito de contribuir para a aquisio de parte da demanda anual de imunobiolgicos. Em 2002 foi alterada a nomenclatura do Programa de Trabalho para Fomento Produo Nacional de Imunobiolgicos, aguardando-se uma definio poltica para a retomada das atividades originais. A produo e a modernizao na rea de imunobiolgicos exigem o desenvolvimento tecnolgico no cultivo de clulas, nos biotrios, na biotecnologia, na adequao logstica de equipamentos e instalaes, com vistas sua utilizao na armazenagem e conservao, controle de qualidade, vigilncia sanitria, alm da produo de novas vacinas.
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Devido aos investimentos realizados, ocorreu considervel evoluo no parque produtor nacional: em 1992, do quantitativo de doses adquiridas, 43% tiveram produo no pas; em 1998, 69% e em 2002, 65%. Cabe lembrar que nesse perodo foram introduzidas novas vacinas nas rotinas e campanhas de vacinao, alm da disponibilidade nos Cries. Em 2002, 76% dos recursos gastos com compra de imunobiolgicos correspondeu a aquisio de produtos nacionais (R$ 243,3 milhes). Dos 44 produtos hoje disponibilizados na rede pblica pelo Programa, 32 so de produo nacional. Destes, 27 tm auto-suficincia assegurada e 5 esto em processo de transferncia de tecnologia. As polticas pblicas de imunizao so reconhecidamente as que apresentam a melhor relao custo-benefcio e impacto epidemiolgico com elevado alcance social, em termos de sade pblica, dadas as suas caractersticas de universalidade e eqidade. O Brasil tem forte tradio nesse setor dispe de um dos programas de vacinao mais exitosos do mundo e, ao mesmo tempo, de um parque produtor nacional com expressiva capacidade de produo e uma oferta regular de imunobiolgicos que hoje atende a cerca de 73% do rol de produtos oferecidos na rede. A disponibilidade de produtos imunobiolgicos essenciais condio indispensvel para a ao governamental na rea de sade pblica, constituindose questo de segurana nacional. Para assegurar a qualidade desses imunobiolgicos, o PNI investe massivamente na sua rede de frio, nos nveis nacional, estadual, regional, municipal e local, em convnios para aquisio de equipamentos, construo e/ou reformas dos j existentes e capacitao de pessoal. Para realizar o acompanhamento da distribuio desses imunobiolgicos, foi criado o Sistema de Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos (SIEDI), que procura assegurar o controle do estoque e a padronizao do fluxo de informaes. Est em elaborao o Sistema de Informao para Apurao dos Imunobiolgicios Utilizados (SI-AIU), um sistema que se destina ao acompanhamento e avaliao, com o objetivo de otimizar a distribuio, a utilizao, e reduzir as perdas de imunobiolgicos.
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Novo Perfil de Supervises no PNI
stes novos tempos, em que o Programa Nacional de Imunizaes do Brasil descentraliza a execuo das suas aes, favoreceram um ritmo ainda maior de seu crescimento, o que foi de certo tambm influenciado pela globalizao, pelos avanos tcnico-cientficos, a universalizao da informao, a ampliao da acessibilidade aos imunobiolgicos e a troca de experincias entre pases. H mais imunobiolgicos oferecidos pela rede pblica e muito mais doses aplicadas por meio de estratgias diversificadas, adaptadas a cada necessidade epidemiolgica. Com esse ritmo de crescimento, o governo brasileiro esboou, discutiu e estabeleceu em 1999 um novo perfil de supervises, sistemticas, com base informatizada, objetivando avaliar seus aspectos tcnico-gerenciais, num modelo adequado ao seu momento atual. Inicialmente, definiu um modelo de instrumento para diagnstico situacional para ser utilizado nas coordenaes estaduais, enfocando itens como: planejamento, qualificao de recursos humanos, superviso peridica; sistema de informaes; rede de frio; centro de referncia de imunobiolgicos especiais; comit tcnico assessor estadual; normas tcnicas; eventos adversos ps-vacinao; vigilncia epidemiolgica/imunizaes; educao em sade e clnicas privadas. O instrumento foi validado nos estados do Maranho, Bahia, Par, Sergipe, Amazonas, Acre, Paran, So Paulo, Esprito Santo e Gois, aps o que, numa parceria com o Datasus, o PNI criou, j em 2000, um sistema de informao, o Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso (SIPAIS). O SI-PAIS consolida e avalia em mbito nacional, sob a forma de relatrios, com opo de tabelas e grficos, por um programa de computador, os instrumentos preenchidos pelos supervisores em visita aos estados, atribuindo para cada item uma pontuao. O Sistema auxilia os gestores a
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intervirem no curto e mdio prazo pela anlise dos dados, bem como no redirecionamento das estratgias de vacinao. Um outro instrumento de superviso foi desenvolvido para acompanhamento da sala de vacinao e ser implantado nos estados, aps capacitao dos coordenadores estaduais do Programa de Imunizaes e operadores do Sistema de Avaliao do PNI (SI-API). Sua aplicao e avaliao devero ser realizadas pelas instncias municipal, regional, estadual e nacional. As supervises esto sendo realizadas duas vezes ao ano, em cada Estado da federao (26) e no Distrito Federal, durando em mdia cinco dias cada visita. Os supervisores nacionais so enfermeiros e mdicos com experincia tcnico-gerencial no PNI. Anualmente, so previstas duas reunies de avaliao das supervises, a fim de promover seu aperfeioamento, proporcionar discusses sobre as dificuldades encontradas no desenvolvimento das aes do PNI e nos encaminhamentos das deficincias diagnosticadas, analisar os resultados alcanados, revisar os instrumentos, elaborar um planejamento para a prxima etapa e o seu cronograma de execuo. Aps a implantao do SI-PAIS, foram observados avanos no planejamento, acompanhamento e avaliao das aes nos estados, classificados como ideal e bom em 79%, e regular e insuficiente em 21%. Com o SI-PAIS, o PNI objetiva garantir um avano qualitativo continuado dos produtos e servios que oferece populao brasileira.
Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes SI-PNI

O Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes SIPNI foi desenvolvido em 1993 em parceria com a Coordenao Nacional do Programa e o Datasus. Entre 1994 e 1997, o Sistema foi implantado em todas as coordenaes estaduais e, desse ano at 2003, descentralizado para as regionais e municpios. O SI-PNI criado em 1993 hoje o SI-API, Sistema de Avaliao do Programa de Imunizaes. Ele se constitui em um sistema informatizado que consolida os dados nacionais de imunizaes, sendo capaz de emitir relatrios a qualquer poca, a fim de proporcionar sua anlise e a tomada de decises oportunas. O SI-API aperfeioou os registros de imunizaes na rede pblica do Pas, qualificou os dados nacionais e suas anlises, agilizou o fluxo de informaes e proporcionou
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aos gestores em todos os mbitos o controle e o melhor gerenciamento de suas aes. Hoje, o PNI dispe de seis sistemas de informao, alm do SI-API, e todos integram o SI-PNI, que tem por objetivo possibilitar aos gestores a avaliao do risco de ocorrncia de surtos ou epidemias, a partir do registro dos imunobiolgicos aplicados e quantitativo populacional vacinado, que so agregados por faixa etria, em determinado perodo de tempo e em uma rea geogrfica, bem como o controle de estoque, distribuio, utilizao e perdas de imunobiolgicos, o controle e o registro de eventos adversos ps-vacinao, o controle de imunobiolgicos especiais nos Cries, alm de emitir relatrio para anlise das supervises. Todo o desenvolvimento desse instrumento do PNI foi vivel graas aos recursos garantidos pelo governo federal para a sua criao e modernizao continuada. So os seis mdulos do PNI: O SI-API, a primeira verso, criada em 1993, constitui-se em um dos mdulos do programa de imunizaes. Seu objetivo: registrar as doses aplicadas nas vacinaes de rotina e campanhas, por faixa etria e imunobiolgico, e calcular a cobertura vacinal e taxa de abandono. O SI-EDI controla o estoque e distribuio de produtos imunobiolgicos na rede. Seu objetivo: controlar o estoque, o recebimento e a distribuio de imunobiolgicos na central nacional (Cenadi), nas centrais estaduais de rede de frio, nas regionais, nas municipais e nas salas de vacina. O SI-AIU controla a apurao dos imunobiolgicos utilizados. Seu objetivo: avaliar a movimentao, utilizao e perdas dos imunobiolgicos em todas as instncias. O SI-EAPV, desenvolvido e implantado em 1998, possibilita o acompanhamento informatizado da vigilncia de eventos adversos ps-vacinais. Seu objetivo: registrar a ocorrncia de eventos adversos por imunobiolgico, laboratrio, dose, faixa etria e tempo.
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O SI-PAIS, desenvolvido para avaliar o instrumento de superviso. Seu objetivo: avaliar o desempenho das coordenaes estaduais e salas de vacinas. O SI-Crie, em desenvolvimento e implantao, tem por finalidade controlar o desenvolvimento das aes dos Cries. Seu objetivo: registrar o atendimento individual da clientela, as doses aplicadas de produtos especiais por faixa etria, imunobiolgicos e motivos de indicao; calcular a taxa de abandono e garantir a anlise de demanda. Os mdulos API, EDI e AIU garantem o acompanhamento do complexo fluxo nacional de aquisio, anlise de lotes, distribuio, utilizao e perdas, de modo a proporcionar o estudo de estratgias capazes de ampliar a otimizao do uso dos produtos adquiridos, valorizando, desse modo, os investimentos do Ministrio da Sade, com seu Programa Nacional de Imunizaes (PNI). So seus usurios as Secretarias Estaduais de Sade (SES), as Secretarias Municipais de Sade e o Ministrio dae Sade. Os instrumentos bsicos de acesso do SI-PNI se constituem em Boletins Dirios e Mensais de Doses Aplicadas de Vacinas e de Movimentao de Imunobiolgicos, Fichas de Notificao de Eventos Adversos e Instrumento de Superviso. Em 1999, a Portaria Ministerial n 130/GM, de 12 de fevereiro, conferiu ao SI-API a condio de sistema oficial do Ministrio da Sade/Funasa.
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Eventos Adversos Ps-Vacinais o Monitoramento do PNI
urante os ltimos anos, o PNI tem alcanado significativos avanos em termos de coberturas vacinais. A descentralizao das aes de imunizaes, a parceria e o apoio contnuo aos gestores municipais em muito tm contribudo para a elevao dos ndices de homogeneidade de coberturas adequadas. Alm disso, o declnio acelerado da morbimortalidade por doenas imunoprevenveis vem trazendo observao dos profissionais que atuam principalmente nas reas de sade pblica, epidemiologia, infectologia e imunizaes um aumento de notificao e investigao de casos de eventos adversos ps-vacinais, em sua grande maioria benignos e transitrios. A maior acessibilidade s vacinas tambm sensibilizou a sociedade brasileira para os provveis eventos passveis de ocorrncia. A vacina trplice bacteriana, a DTP, por exemplo, um produto que, por proporcionar mais comumente reaes indesejveis nas crianas de pouca idade, conduz os seus familiares a uma melhor observao durante o perodo ps-vacinao. O Ministrio da Sade, por meio do PNI, tem investido continuamente na aquisio de produtos mais modernos, seguros e eficazes, provenientes de processos de produo que atendem s normas estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade referentes a boas prticas de fabricao e devidamente analisados lote a lote pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS/Fiocruz. Mas nenhuma vacina est totalmente livre de provocar eventos adversos, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produo e purificao. Tambm a grande freqncia de quadros infecciosos e de natureza alrgica na populao, bem como os quadros neurolgicos que surgem inevitavelmente, com ou sem vacinao, possibilitam essas associaes temporais, especialmente em crianas. Muitos desses motivos levaram o PNI a investir na implantao de um Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, em 1991, que pudesse proporcionar a notificao, investigao, o acompanha-
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mento e condutas adequadas e padronizadas diante das ocorrncias. Em 1996, o Programa promoveu os primeiros cursos de capacitao para profissionais de sade, a fim de unificar as condutas e procedimentos no Pas. A partir de 1997, foram elaborados e publicados o Manual de Capacitao de Recursos Humanos em Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinais (Monitor e Treinando) e o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos PsVacinais e tantos outros cursos de capacitao para profissionais de nvel superior ligados ao PNI foram ministrados. O aperfeioamento do Sistema de Vigilncia discutido em 1998 e passa a ser informatizado, numa parceria com o Datasus. criado o SI-EAPV, implantado em 2000 em todas as unidades da federao. Com a sua implantao, foram capacitados os seus usurios, o PNI garantiu o melhor gerenciamento das aes de vigilncia em todas as instncias e adquiriu para todas as coordenaes estaduais computadores e impressoras, fax e cmaras fotogrficas, para o desenvolvimento das aes. Estudos cientficos com base em observaes de campo sobre o tema tornam-se mais freqentes, no Pas e no mundo, e os conceitos e informaes tcnicas so a cada dia mais consistentes. A Coordenao Nacional do PNI cria uma rotina de disponibilizao desses estudos atravs da internet, inclusive estudos estrangeiros, traduzidos para o portugus. O PNI ganha reconhecimento, investe intencionalmente nos profissionais de sade, preocupando-se mais recentemente com os vacinadores e a equipe de vacinao. Em parceria com a Escola Joaquim Venncio/Fiocruz, RJ, prepara um manual de linguagem simples, destinado a esses profissionais. Deseja-se passar segurana a essas equipes de modo a eliminar o mximo possvel as oportunidades perdidas e proporcionar a eles um conhecimento bsico mnimo sobre as vacinas e os eventos, de modo que tenham segurana no repasse de informaes clientela. Os registros tm aumentado, sinal de que o Sistema sensibilizou os profissionais na rede. A qualidade dos registros tambm tem melhorado de modo crescente. Os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries), implantados gradativamente em todas as unidades federadas desde 1993, onde j estivesse implantado o Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos
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Ps-Vacinais, atendem demanda dos casos mais graves e disponibilizam produtos especiais, de moderna tecnologia e alto custo, queles que por motivos biolgicos so impedidos de dar continuidade a esquemas j iniciados ou mesmo de usufruir os benefcios dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na rede pblica. Os imunobiolgicos especiais so administrados mediante prescrio mdica, gratuitamente. Hoje, so 36 Cries em todo o Pas, presentes em todos os estados brasileiros e no Distrito Federal. Os Cries passam a contar em 2003 com um sistema informatizado para acompanhamento administrativo de suas aes, o SI-CRIE. Alm do atendimento referenciado aos casos de eventos adversos ps-vacinais, os Cries destinam-se imunizao de indivduos imunodeprimidos, inclusive os infectados pelo HIV, os portadores de imunodeficincia congnita, de neoplasias malignas e os que recebem quimioterapia, radiao ou corticoterapia em altas doses, dentre outras condies que causam dficits imunolgicos (asplenia, insuficincia renal etc.) e que proporcionam risco aumentado para patologias infecciosas.
Endereos dos Cries

UF AC AL AM LOCAL MATERNIDADE BRBARA HELIODORO Av. Getlio Vargas, 811 Centro HOSPITAL ESCOLA JOS CARNEIRO/Pediatria Av. Siqueira Campos, s/n Trapiche INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL Av. Pedro Teixeira, 25 Bairro D. Pedro Manaus CEP 69040-000 CLNICA DE PNEUMOLOGIA Rua Jovino Dino, s/n. HOSPITAL COUTO MAIA Rua Rio So Francisco, s/n Monte Serrat Salvador CEP 40425-100 HOSPITAL INFANTIL CENTRO PEDITRICO HOSANO OLIVEIRA/UFBA
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HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN Rua Tertuliano Sales, 544 Vila Unio Fortaleza CEP 60410-790 HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA rea Especial N 24 Taguatinga Norte Braslia HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE Setor Mdico Hospitalar Norte rea Especial Braslia HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASLIA HMIB Av. L 2 Sul Q 608/609 Bloco A Asa Sul Braslia HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLRIA Av. Alameda Meri Ubirajara, s/n Bairro Praia do Canto Vitria HOSPITAL MATERNO INFANTIL Rua R 7 Esquina com Avenida Perimetral, s/n Setor Coimbra CEP 74510-210 HOSPITAL UNIVERSITRIO MATERNO INFANTIL Rua Silva Jardim, s/n Centro, Marobo Passo do Dumior CENTRO REGIONAL DE SADE Rua Thogo da Silva Pereira, s/n Cuiab CEP 78020-500 CENTRO DE ESPECIALIDADES MDICAS Travessa Guia Lopes, s/n Campo Grande CEP 79002-334 CENTRO DE SADE CARLOS CHAGAS CENTRO GERAL DE PEDIATRIA Alameda Ezequiel Dias, 345 Belo Horizonte CEP 30130-110 HOSPITAL OFIR DE LOYOLA Av. Magalhes Barata, 992 Belm CEP 66063-240 HOSPITAL INFANTIL ARLINDO MARQUES Rua Alberto de Brito, s/n Bairro Jaguaribe Joo Pessoa CEP 58015-320 HOSPITAL UNIVERSITRIO OSWALDO CRUZ HUOC ISOLAMENTO INFANTIL Rua Arnbio Marques, 310 Recife CEP 50100-130 HOSPITAL INFANTIL LUCDIO PORTELA Rua Gov. Raimundo Artur de Vasconcelos, 220 Sul Teresina CEP 64000-450 CENTRO DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS Rua Baro do Rio Branco, 465 Curitiba
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CAMPUS UNIVERSITRIO DE LONDRINA, AMBULATRIO DO HOSPITAL DAS CLNICAS Londrina HOSPITAL MUNICIPAL JESUS Rua Oito de Dezembro, 717 Vila Isabel Rio de Janeiro CEP 20550-200 Rua 10 de Maio, 892 Centro Itaperuna HOSPITAL DE PEDIATRIA DA UFRN Av. Cordeiro de Farias, s/n Bairro Petrpolis Natal HOSPITAL DE BASE Avenida Jorge Texeira Bairro Industrial HOSPITAL SANATRIO PARTENON Rua Bento Gonalves, 3.722 Bairro Pastelon Porto Alegre HOSPITAL MATERNO INFANTIL NOSSA SENHORA DE NASARETH Bairro So Francisco HOSPITAL JOANA DE GUSMO (AT 14 ANOS) Rua Rui Barbosa, s/n Bairro Agronmia Florianpolis HOSPITAL NEREU RAMOS (ADULTOS) Rua Rui Barbosa, s/n Bairro Agronmico Florianpolis CENTRO DE IMUNIZAES DO HOSPITAL DAS CLNICAS FMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 355 Prdio dos Ambulatrios Piso Trreo Sala 8 So Paulo CEP 05403-000 HOSPITAL DAS CLNICAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO Av. Bandeirantes, 3900 Campos da USP CEP 14048-900 CENTRO DE REFERNCIA PARA IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS UNIFESP Rua Loefgreen, 1998 Vila Clementino So Paulo CEP 04040-003 CENTRO DE IMUNOBIOLGICOS UNICAMP HOSPITAL DAS CLNICAS CAMPUS UNIVERSITRIO ZEFERIN VAZ Bairro Baro Geraldo Campinas CEP 13083-220 ANEXO AO HOSPITAL DR. JOO ALVES FILHO Av. Tancredo Neves, s/n RUA 02 Esquina c/ Rua 03, s/n Setor Rodovirio Araguaina CEP 77818-020
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Mobilizao nacional pelas imunizaes

iniciativa do Ministrio da Sade e a abnegao dos funcionrios, sozinhas, no bastariam para garantir os bons resultados conquistados desde 1973 pelo Programa Nacional de Imunizaes. Tanto ou mais decisivas foram a solidariedade e a cumplicidade de toda a sociedade brasileira. Mes e pais, pequenos e grandes comerciantes, redes de lojas e supermercados, indstrias e meios de comunicao em geral a populao inteira do Brasil participa com entusiasmo das campanhas nacionais de vacinao e, cada vez mais, se conscientiza de que importante comparecer regularmente aos postos de vacinao. Seria impossvel relacionar todas as pessoas que ajudaram o PNI, em seus 30 anos de histria. Como exemplo dessa mobilizao nacional to abrangente e intensa, damos a seguir uma relao de alguns setores do Ministrio da Sade, alm de instituies e entidades que tiveram e tm participao decisiva na vida do PNI. Organizao Mundial de Sade OMS. Organizao Pan-Americana da Sade OPAS. Centro de Controle e Preveno de Doenas CDC/EUA. Coordenaes de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Imunoprevenveis/ DEVEP/SVS/MS. Fundo das Naes Unidas para o Desenvolvimento Unicef. Rotary Internacional. Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura Unesco. Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD. Banco Mundial. Sociedade Brasileira de Pediatria SBP. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical SBMT. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG. Associao Nacional de Gerontologia. Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia Febrasgo. Conselho Federal de Medicina CFM.
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Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Sade. Pastoral da Criana/CNBB. Pastoral da Sade/CNBB. Confederao Brasileira de Aposentados e Pensionistas. Confederao Nacional das Donas de Casa e Consumidores. Programa Comunidade Solidria. Coordenao Nacional DST/AIDS MS. Anvisa MS. Instituto Nacional do Cncer MS. Programa de Sade da Famlia MS. Programa de Agentes Comunitrios MS. rea Tcnica de Sade da Mulher MS. rea Tcnica de Sade da Criana MS. rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem MS. Programa Nacional das Hepatites Virais MS. rea Tcnica de Pneumologia Sanitria MS. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria MS. Assessoria de Comunicao MS. Departamento de Sade Indgena/Funasa MS. Departamento de Engenharia de Sade Pblica/Funasa MS. Universidade de Braslia UnB. Universidade de So Paulo USP. Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Universidade de Londrina PR. Instituto Materno Infantil de Pernambuco Imip. Instituto Hlio Fraga. Instituto Evandro Chagas. Instituto Adolpho Lutz. Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS/Fiocruz MS. Bio-Manguinhos/Fiocruz MS. Instituto Butantan. Fundao Ataulpho de Paiva FAP. Fundao Ezequiel Dias Funed. Instituto de Tecnologia do Paran Tecpar. Instituto Vital Brazil IVB. Indstria Qumica do Estado de Gois Iquego.
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Instituto de Biologia do Exrcito Ibex. Ministrio das Minas e Energia. Ministrio da Previdncia Social. Ministrio da Educao e Cultura. Ministrio da Defesa. Escola Nacional de Sade Pblica ENSP/Fiocruz MS. Instituto Oswaldo Cruz IOC/Fiocruz MS. Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz MS. Escola Politcnica Joaquim Venncio/Fiocruz MS. Datasus. Sesi. Outras empresas pblicas e privadas. Grupos religiosos. Organizaes no-governamentais.
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CAPTULO 3
Cenas da vida real
Cenas da vida real | C A P T U L O 3
CAPTULO 3
Cenas da vida real

A histria viva do PNI
vontade de pertencer ao PNI quando se conhece a histria viva da vacinao que se realiza h 30 anos nas selvas e nas metrpoles, nos grotes do interior e nas favelas das cidades, por todos os cantos deste Brasil de populao imensa e territrio maior ainda. So cenas vividas na maioria das vezes por mulheres brasileiras comprometidas com a sade pblica. a realidade do Brasil vivenciada tambm por homens que se dedicam com desprendimento e conscincia misso de prevenir doenas com a vacina. Os profissionais ligados ao meio mdico costumam dizer que o nico remdio infalvel, para toda doena, no ficar doente. A vacina proporciona essa defesa em um grande nmero de molstias das quais o Brasil se livrou e sobre as quais o Brasil exerce controle graas atuao annima, abnegada, das mulheres e homens do PNI, que tudo fazem para deixar cair na lngua a gota que salva, para aplicar no msculo a injeo que imuniza. Nas pginas seguintes, apresentamos a histria viva do PNI. Na selva ou na cidade, pelos rios ou pelas estradas, debaixo de chuva ou sob o flagelo do sol, os relatos tm a fora da sntese do que este nosso Pas, do que capaz uma brasileira, um brasileiro. So relatos s vezes engraados, outras vezes tristes, mas que revelam sempre a determinao desses profissionais que no medem esforos para cumprir a misso de proteger a sade de todos os cidados.
Dos ndios Matis aos pra-quedas de morim

Nosso primeiro relato vem da coordenadoria regional da Paraba, um caso relacionado vacinao de idosos contra a gripe: No ano de 1999 iniciou-se a vacinao contra a gripe para pessoas de 65 anos e mais, em todo o Pas. Como era o ano da implantao, enfrentamos muitas dificuldades para preparao e divulgao da campanha, na Paraba e no
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restante do Brasil, certamente. Para complicar, espalhou-se o boato de que o governo federal tinha a inteno de matar os velhinhos com a tal vacina, para resolver o problema de caixa da Previdncia Social. Isso aumentou ainda mais nossas dificuldades para convencimento e esclarecimento das pessoas quanto importncia de se vacinarem. Juntamente com a argumentao pr-vacina, tnhamos que deixar evidente a inverdade, o absurdo do boato (no Rio de Janeiro, esse boato perturba a vacinao at hoje, segundo conta a enfermeira Maria Cristina Lemos, gerente do Programa de Imunizaes da Secretaria Municipal de Sade). No municpio de Santa Luzia, alto serto da Paraba, que conta com apenas um Posto de Vacinao, foram tomadas todas as providncias para o dia D. A argumentao em defesa da vacina havia sido eficiente, pois se formou uma longa fila porta do posto, no primeiro dia da campanha. Bem no momento em que o posto abriu e a fila comeou a andar, estacionou ao lado um caminho com uma carga de caixes de defunto. O motorista perguntou a um dos idosos da fila: Onde fica a prefeitura desta cidade? O prefeito encomendou este carregamento para entregar hoje, sem falta... Antes que o motorista terminasse a frase, deu-se o alvoroo geral. A fila como que se evaporou, no ficou viva alma para se vacinar. At hoje esta histria contada na cidade e interfere nas coberturas das campanhas de vacinao. Agora, o relato do vacinador Sebastio Lima de Arago, funcionrio da Secretaria de Sade do Acre desde 1978: Nos idos de 1981 e 1982, nas primeiras campanhas de plio no municpio de Tarauac, o Dr. Thom Henry Guedes era o mdico responsvel. Para vacinar a populao rural em locais de difcil acesso, ele improvisava um pra-quedas de morim (tecido branco), no qual pendurava uma mochila com a vacina acondicionada em isopor desses de garrafa de cerveja, com gelo. Na mochila iam tambm um pincel e a orientao para utiliz-lo para escrever, no pano do pra-quedas, o total de doses aplicadas. Os nmeros teriam de ser bem grandes, para anotarmos do ar, dali a dois dias, quando voltaramos a sobrevoar a regio. Nessas ocasies, eu e Dr. Thom vovamos cerca de quatro horas por dia, soltando os pra-quedas improvisados em morim que depois serviriam para os registros da vacinao feita.
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Da coordenadoria do PNI no Amazonas, o relato da enfermeira sanitarista Marilia Ferraro Rocha: O grupo tnico Matis antes vivia nas proximidades do igarap Boeiro, afluente da margem direita do mdio Itu. Deslocaram-se rio abaixo, prximo aldeia Marabu, e se estabeleceram no municpio de Atalaia do Norte, fronteira com o Peru. O censo de 1994 na regio registrou uma populao de 3.858 ndios que habitavam o vale do Javari. Entre eles havia Marubos, Mats, Kanamari, Kulina e os Matis, hoje com uma populao de menos de 200 pessoas. De contato recente com a sociedade dos no-ndios, poucos entendem e falam o portugus. No gostam de sair de sua aldeia. Na dcada de 1990, as principais doenas que acometeram os povos do Vale do Javari foram: malria, leishmaniose, hepatite, tuberculose, coqueluche, clera, infeces respiratrias agudas (IRA). Ainda nessa dcada, os ndios foram acometidos por surtos de varicela (catapora), coqueluche, sarampo e hepatite B. A ao de imunizao no Vale do Javari realizada por via fluvial e area. A programao prev duas etapas por via fluvial, utilizando barco com motor de popa e rabetas (frgeis canoas de madeira, feitas de um s tronco); e duas etapas areas, utilizando helicpteros que fazem base em Cruzeiro do Sul, municpio do Acre, por questes logsticas de abastecimento e autonomia de vo. Em agosto de 1996, uma equipe voou at a aldeia do povo Matis, numa viagem iniciada pela manh. Normalmente o helicptero deixava a equipe no local de vacinao e retornava base de imediato, para transportar outra equipe. Nesse dia, antes mesmo de saltar da aeronave, observei algo estranho na forma como os ndios estavam nos recebendo. Solicitei ao piloto que no desligasse o motor e aguardasse, enquanto iramos averiguar o que estava acontecendo. Ao perguntar pelo capito (o chefe) da aldeia, fui informada que seu filho havia falecido. O enterro se dera naquela manh e o pai estava muito triste. Todos na aldeia manifestavam tristeza profunda, alis, pois entre indgenas qualquer que seja o evento doena, morte, festa, pesca, caa etc. , tudo vivido, realizado e sentido coletivamente. Dessa forma, a dor era de todos.
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Solicitei ao piloto que aguardasse mais um pouco. Fomos investigar que doena estava acometendo os ndios. Constatamos um surto de coqueluche. Ao visitar as casas onde havia informao de doentes, encontrei uma criana de dois meses, em estado bastante grave. Vi que se no tomasse providncias imediatas de remoo, a criana faleceria em curto espao de tempo. Comuniquei o fato ao capito da aldeia e ao agente indgena de sade. Eles queriam que eu garantisse que a criana no morreria longe da aldeia. Respondi que isso eu no poderia garantir. Mas podia afirmar, sim, que se a criana permanecesse na aldeia, teria pouco tempo de vida. Aps uma longa conversa, concordaram, desde que eu levasse o pai, a me e um cacho de bananas. Aps falar com o piloto, entramos em acordo e levantamos vo rumo ao municpio de Cruzeiro do Sul, deixando a equipe com a recomendao de que naquele primeiro dia no seria feita a vacinao, s o atendimento dos que estavam doentes. A vacinao seria realizada no dia seguinte, somente para os que no apresentassem nenhum sintoma grave de doena. Durante o vo a criana teve um acesso de coqueluche. Peguei-a no colo, tentei acalm-la. Nessa hora, a me arrancou a criana do meu colo e passou a jog-la para cima, at o teto do helicptero. E me empurrava, se eu tentava impedi-la. Pensei que amos todos sair voando de dentro do helicptero e sem pra-quedas, pois no havia nenhum a bordo. Para piorar ainda mais a situao, os pais da criana nunca tinham sado da aldeia, no falavam portugus, e no tnhamos levado tradutor (falha nossa). Ao chegarmos ao hospital, foram trs longos dias de viglia junto ao leito da criana, pois a qualquer descuido da minha parte ou do pessoal de enfermagem, a me arrancava o soro da criana. Finalmente a criana se recuperou. Conversei com o mdico sobre a possibilidade de dar continuidade ao tratamento na aldeia, pois necessitava voltar e resgatar a equipe que havia ficado l. Ao retornar com a criana e seus pais, fomos recebidos com grande alegria. Ganhei colares matises de presente, fui solicitada para atender as outras crianas que ainda estavam doentes. Permanecemos nesta aldeia mais do que o tempo programado. Em compensao, conquistamos a confiana e o respeito do povo Mats.
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Os trs relatos seguintes no tm final feliz. Embora dramticos, ficam aqui como exemplos de que a vacina essencial. Os dois primeiros foram feitos pelo mdico Airton Zuquetto Dutra, integrante do grupo dos primeiros auxiliares de epidemiologia treinados para atuar em investigao epidemiolgica no Rio Grande do Sul, na dcada de 1970. Atualmente diretor da vigilncia em sade do seu municpio, Alegrete. O terceiro relato do Dr. Maleta, de Minas Gerais. Conta o Dr. Zuquetto Dutra: Em 1973, apenas iniciavam-se anlises muito acanhadas para estimular a vacinao. Eu visitava as maternidades e deixava um carto de vacina para ser entregue s mes. Realizava isso sistematicamente. Em 1976, em uma cidade da nossa Regional, um mdico nos notificou um caso suspeito de poliomielite. Me desloquei para a tal cidade, fiz a investigao, coleta de material, levei ao neurologista para uma avaliao neurolgica. Em visita me da criana, solicitei o carto de vacina. A me foi procurar, levou um bom tempo, trouxe apenas aquele carto da maternidade, onde constavam anotaes a lpis, para a criana voltar aos dois meses de idade. Constatamos que a me foi ao posto de sade antes da data da vacina, mas aos dois meses ela no retornou. Tendo passado 1 ano e 8 meses sem vacina, a criana contraiu uma poliomielite transversal irreversvel. Dizer o qu, para a me, naquele momento? Se tivesse vacinado a criana, nada teria acontecido. Acompanhei o caso com relatrios por 90 dias, a me andou at em benzedeira, nada adiantou. Me tornei um fantico por vacina. Conta ainda o Dr. Zuquetto Dutra: Em 1976, recebemos uma Kombi que tinha um sistema de som, dotao feita pela Secretaria do Estado Vigilncia Epidemiolgica Fundao SESP . Montamos uma equipe regional. Viajvamos pelo interior por dias seguidos, vacinando contra sarampo, coqueluche, difteria, ttano e varola. Dali a 60 dias, retornvamos. Nas escolas, principalmente, a maioria das crianas fugia, ao avistar a Kombi. Quando chegvamos sala de aula, estavam s o professor e uns poucos alunos, os outros tinham fugido, saltando at pela janela. Uma menina que fez isso no dia da primeira dose da vacina, mais tarde se feriu, contraiu o ttano e veio a falecer. Soubemos dessa histria ao retornar quela escola, para a segunda dose.
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Conta o Dr. Maleta, de Minas: Durante a epidemia de febre amarela na regio da Cidade do Serro, em janeiro de 2003, desenvolvendo o trabalho de vacinao na zona rural casa a casa, deparamos com uma situao triste e preocupante: a notcia de que uma criana havia falecido aps ser vacinada contra febre amarela. Imagine s, em plena vacinao, em meio a uma epidemia, a notcia de um bito pela vacina. Estvamos correndo o risco de se instalar o caos. O pai da criana procurou a Secretaria Municipal de Sade do Serro, onde o Dr. Evoide estava nos ajudando a trabalhar na regio. Conversamos com o homem e verificamos o carto espelho, onde se lia que a vacina antiamarlica havia sido aplicada em outubro de 2002 e, na vspera, as vacinas aplicadas eram o primeiro reforo de vacina contra a plio, a DTP e a trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba). Fomos zona rural e conversamos com a famlia sobre o ocorrido. Investigamos o caso e ficamos sabendo que a criana tinha problemas neurolgicos. Os parentes no sabiam o que era, mas a criana no conseguia firmar o pescoo, s ficava na cama. O pai nos chamou para ver a criana. Estava deitada em uma cama, com uma vela acesa ao lado. Ajudei a despir a criana, que foi examinada pelo Dr. Evoide. Em seguida os pais nos solicitaram que a vestssemos de novo, para que fosse colocada no caixo enfeitado com flores de papel. Esta histria me marcou profundamente. O relato seguinte da enfermeira Maria Cristina Lemos, gerente do Programa de Imunizaes da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro: Trabalhar em uma cidade grande, com quase 6 milhes de habitantes, sem dvida alguma um imenso aprendizado. Pelas facilidades, mas tambm pelas dificuldades que, pode no parecer, mas as temos. Quando comeamos frente do Programa, encontramos unidades desestruturadas em termos de equipamento e de conhecimento tcnico. Para mim, tambm, foi um tempo de conhecer e estudar mais as questes de imunizaes, aprender sobre rede de frio, me informar sobre indicaes e contra-indicaes (principalmente falsas contra-indicaes).
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Foi duro, mas hoje j conseguimos ver os frutos desse trabalho, quando temos equipes motivadas e, especialmente, as doenas imunoprevenveis que j no incidem mais. Comeamos num ano em que, s no municpio do Rio de Janeiro, registramos quase 4.000 casos de sarampo. Atualmente, faz trs anos que no registramos nenhum caso de sarampo. Obviamente, o resultado fruto do trabalho de uma grande equipe. Temos mais de 80 unidades bsicas que desenvolvem as atividades de vacinao com bastante dedicao e empenho, mas tambm sobrecarga. Neste tempo, vimos o calendrio de vacinao crescer de cinco vacinas para mais de dez, todas gerando a necessidade de treinamentos tcnicos das equipes. Participamos da criao de novas unidades e principalmente da criao do nosso Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, o Crie, para atender demanda dos que precisam de outros imunobiolgicos que no os das nossas unidades de rotina. Atualmente, estamos atendendo em mdia 1.000 pacientes/ms, para os especiais. Na poca de apenas cinco vacinas, nossos vacinadores conheciam as crianas pelos nomes e as mes faziam questo de mostr-las, como estavam crescendo, gordinhas... Hoje h menos proximidade, devido ao aumento de trabalho. Mas em unidades que atendem comunidades pequenas, ainda temos esse contato bem ntimo com a nossa populao, mesmo sendo uma grande metrpole.
Gente que tem medo de tomar vacina

Participante da Campanha do Sarampo 1987, da fundao do Crie-Unicamp, da Campanha da Meningite 1996, da Campanha da Febre Amarela em 2000, entre muitas outras, a enfermeira Seila Barbosa relata: Era 1980, ou 1981, fazamos os primeiros anos da Faculdade de Enfermagem em Alfenas-MG. O trabalho na vacinao era voluntrio, valia um certificado para o currculo. Numa dessas campanhas, o sol nem havia acordado e saamos na velha ambulncia hospitalar adaptada, onde dividamos espao com o consultrio odontolgico. Ao passarmos pelas fazendas, nosso motorista, o sr. Valdir, homem de face vermelha, grandalho e bem-humorado, ligava
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a sirene da ambulncia, avisando a toda gente que a vacina tinha chegado e era um barulho s. s vezes era madrugada ainda, mas j no se podia dormir naqueles vilarejos. Num instante estvamos na escolinha limpando tudo, arrastando mesas, conferindo caixas, temperaturas e papis. L fora a fila de mes e filhos ia se formando. Crianas de todos os tamanhos. Havia at garotos grandes que se gabavam de proezas do campo, mas que tremiam quando se falava em vacinas, agulhas etc. Para eles, os tempos eram de medo, de correria e do pega moleque. Nessa hora o sr. Valdir tinha um papel fundamental, corria atrs de cada fujo e o trazia, colocava-o no colo e aplicava-lhe uma chave de pernas com tal tcnica que dali a criana s saa depois da vacina feita. Esse era um papel que ele fazia com explcito prazer de quem contribua para o sucesso do evento. Talvez nem soubesse o quanto aquele papel de pega moleque era efetivo para registrarmos, hoje, as coberturas vacinais que temos nas doenas transmissveis em nosso Pas e para contarmos com a postura colaboradora dos pais, muitos deles fujes de ontem. Mais um caso de medo da vacina, contado pela enfermeira responsvel pela vacinao na ilha do Maraj, Par, de 1980 a 1990: Nessa atividade encontramos grandes dificuldades de acesso. Nas estradas de terra, so comuns os atolamentos das viaturas. Constantemente andvamos vrios quilmetros a p, em carroas, lombo de animais etc. Muitas vezes atravessamos igaraps sobre pinguelas feitas de rolos de varas e troncos de palmeiras. Enfrentamos chuva, frio, sol, calor. Muitas vezes passamos fome, por escassez de alimentos em certas reas, pois o que levvamos era dividido com aquela populao to carente e sofrida. S ns, da exSucam (Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica), conseguamos chegar at aqueles lugares. Na rea martima e fluvial enfrentamos baas perigosas como de Guajar, Maraj, Arrozal, onde as ondas chegam a mais de dois metros de altura. Em certas ocasies tnhamos de esperar muito tempo para atravess-las. Nas reas fluviais, adentrvamos os pequenos igaraps em pequenas canoas
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feitas pelos prprios moradores no dava para entrar ali com a voadeira (embarcao de alumnio com pequeno motor a gasolina) da Sucam, porque esses igaraps so estreitos. Para compensar, a regio farta de peixe, caa, frutas, principalmente o cupuau e o aa. Alm do mais, o acolhimento da comunidade caloroso. Eles viam em nosso servio o nico atendimento que poderiam receber; e ns procurvamos respeitar o modo de vida daquelas comunidades, sua cultura, costumes e religiosidade. Na poca em que a vacina era feita com injetor, vrias pessoas (adultos e crianas) ao ver o aparelho saam correndo para dentro do mato, ou se jogavam no rio. Pensavam que era uma arma de fogo. Para evitar essa situao, conversvamos com antecedncia com os lderes da comunidade e pedamos que a vacina fosse aplicada primeiro neles, para mostrar que o aparelho servia apenas para vacinar. Em certa comunidade do municpio de Muan, veio um casal bem jovem tomar a vacina. Mas a mulher, ao ver o injetor, saiu correndo e o marido disparou atrs dela. Depois de correr bastante em volta do barraco onde moravam, ela subiu em um esteio da construo com extrema rapidez, como se fosse uma macaca, e o marido ficou embaixo, gritando para ela descer, e dizendo palavres. Como no havia nada que a fizesse descer, o marido resolveu buscar um terado, e disse que ia cortar o esteio, ia derrubar o barraco. Nossa equipe tentava conversar com ela, explicvamos sobre a vacina nos mnimos detalhes. Contamos que tnhamos todo o tempo do mundo para esperar que ela descesse, pois quela altura j tnhamos vacinado toda a comunidade. Faltavam apenas ela e o marido. Por fim, resolvemos vacinar o marido, para ela se convencer de que nada ia acontecer de ruim. S ento foi possvel retirar a jovem do alto do barraco, com a participao de vrias pessoas. E assim conseguimos vacin-la. Muitas vezes, nos deslocamentos pela ilha do Maraj, tnhamos de pernoitar em fazendas e outras habitaes onde nossas redes eram colocadas a grandes alturas, por causa de onas que rondavam em busca de gado e outros animais para se alimentarem, sem falar das cobras, morcegos e o mosquito da malria, entre outros insetos e bichos. s vezes encontrvamos tambm pessoas mal-educadas, bbados, gente de ndole ruim, que nos tratavam com rudeza e at nos ameaavam de agresso fsica.
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Apesar de todas essas dificuldades, a cada localidade atingida, a cada pessoa vacinada, sentamos a alegria pelo cumprimento do dever de ajudar irmos to desprotegidos, espalhados pela imensa regio Amaznica.
Vacina em dobro, vacas, mosquitos e outros bichos

A histria viva do PNI rica, tambm, de casos divertidos (especialmente depois de terem acontecido), como o das duas senhoras japonesas que chegaram ao Hospital Regional da Asa Sul, em Braslia, na segunda campanha de vacinao do idoso, em 2000. A auxiliar de enfermagem orientou as duas sobre a vacina que iriam receber, preencheu os cartes de vacina e pediu a uma delas que se sentasse. Preparou a vacina e administrou. Foi at a pia, preparou a vacina para a outra senhora, voltou at a cadeira e fez a vacina. Aps descartar a seringa, voltou para se despedir das duas e orient-las para que voltassem no prximo ano, quando foi informada de que havia vacinado somente uma das senhoras duas vezes. A segunda senhora no havia se sentado e a vacinadora no percebeu. Caso semelhante ocorreu no Rio de Janeiro, em dia rotineiro de vacinao no Centro Municipal de Sade, chessimo. Uma senhora passou pela triagem, foi chamada, recebeu da auxiliar de enfermagem a dose de dT e o carto. E continuou ali na sala, parada, talvez atordoada pela movimentao. Alguns minutos depois, uma segunda auxiliar se aproxima. Na pressa de ajudar a diminuir toda aquela agitao, pega o carto da mo da senhora, prepara a vacina de dT e a aplica; ainda mais perplexa, a senhora continua parada, olhando o movimento. Mais alguns minutos e chega uma terceira auxiliar, repete a conduta das outras e aplica, na mesma senhora, uma terceira dose de dT. A senhora permanece no mesmo lugar, atarantada. A passa a primeira auxiliar, percebe a presena da idosa, pergunta se est tudo bem. Diante da resposta positiva, a auxiliar pergunta senhora porque
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no havia ido embora. No obteve resposta. A cena chamou a ateno das duas outras auxiliares, que se aproximaram. Na conversa que se seguiu, chegaram concluso de que haviam vacinado trs vezes a mesma pessoa. Maria Cristina Lemos, da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, d uma explicao para casos de crianas vacinadas mais de uma vez: Mes com muitos filhos, na hora da confuso da fila, s vezes colocam a mesma criana mais de uma vez, para vacinar. Ela d outro testemunho de como peculiar a realidade brasileira: Havia casos de mes que traziam os filhos para a primeira vacina, BCG, com um nome. Quando voltava para a outra vacina, a criana estava com outro nome. Houve at caso de um terceiro nome para o mesmo filho, porque o pai no gostava dos outros anteriores e na hora do registro, quase sempre tardio, ele colocava o que queria. No final, sobrava para a vacinadora a dvida: so duas (ou trs) crianas, ou a mesma criana com mais de um nome? Ainda mais diferente a histria da enfermeira Recleides Lima Darub, do Acre, coordenadora do PNI h 4 anos, funcionria da Secretaria Estadual de Sade desde 1995: Em 2000, o Dr. Bernardus, da OPAS, me pediu para verificar se estava funcionando uma geladeira a energia solar, instalada na aldeia Nova Olinda, no municpio de Feij. Em contato com o Secretrio de Sade, Beto, fui informada de que a dita cuja estava com defeito. A comeou a aventura para ns eu, a assessora Juscelina Rodrigues e Ctia, tcnica do PNI. Pegamos um avio e voamos uma hora e meia at Feij, onde pernoitamos. Na manh seguinte, s 6h, pegamos um barco tipo voadeira e viajamos durante umas cinco horas. Mais ou menos pelo meio-dia caiu uma chuva to forte que o condutor do barco foi obrigado a parar, porque tinha cimbras, de tanto frio. Nos abrigamos no barranco do rio, em uma cabana improvisada pelos ndios da tribo Kampa. Ali almoamos um cardpio bastante variado: biscoito cream cracker com carne em conserva. Quando o tempo melhorou, continuamos a viagem. Chegamos aldeia Nova Olinda s 17h e fomos convencidas pelos ndios e pelo cansao
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a pernoitar. Nos ofereceram jantar e um colcho onde dormimos as trs. L pelas tantas acordei com um barulho estranho: eram vacas que comiam nossas roupas estendidas para secar nas ripas de paxiba que cercavam a casa. Quando levantei, uma vaca comia justo minha cala jeans. Travamos ento uma luta, a vaca puxava a cala pra l, eu puxava pra c. Enfim, consegui salvar a cala. Mas a blusa, a danada j havia engolido, assim como a bermuda da Ctia e a toalha da Juscelina. Foi assim que descobri que vaca come roupas. Lourdes Rios, tcnica de enfermagem tambm de Tocantins, tem outro relato em que aparece um bicho: Na campanha de multivacinao da Secretaria Estadual de Sade, em 2001, na zona rural, indo vacinar no municpio de Paran, com estradas ruins e de difcil acesso, certo dia tnhamos em nossa rota um lugar cujo nome Mucambo, antigamente uma senzala. Esse povoado fica entre as serras, o caminho cheio de abismos. Subindo e descendo morro, o trajeto s poderia ser feito durante o dia. noite era impossvel. Chegamos l tardinha, ficamos arranchados em uma casa de pau a pique, tomamos banho. Fomos conversar em frente casa, em um banco encostado na parede. Nessa altura toda a populao j estava por l. De repente senti uma picada nas costas, dei um pulo e um grito. Arranquei todo o meu vestido. De dentro caiu um grande piolho de cobra. O susto foi to grande que esqueci de vestir a roupa novamente. Foi o motorista que me alertou para a situao em que eu me encontrava. Para completar a srie de vacina versus animais, o relato singelo e comovente de Jandete de Ftima Nascimento Alves, enfermeira na Lagoa do Tocantins: Durante a Campanha do Idoso na zona rural, no primeiro dia sofri uma queda, quando tentava atravessar um crrego. Feri toda a perna, desde o joelho, mas no tinha alternativa: era continuar a jornada de 3 quilmetros a p, e alm disso ser picada pelos mosquitos, o que provocou um processo alrgico por todo o corpo.
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No quarto dia, as leses estavam cicatrizadas, a dor praticamente havia desaparecido, a ponto de eu quase nem perceber uma galinha que picava as crostas das leses do meu joelho, enquanto vacinava um idoso.
Gestos de gratido, situaes de ameaa

A abnegao dos vacinadores costuma provocar gestos comovidos de gratido, como estes relatados pela enfermeira Marly Galdino Almeida, mestre em sade pblica, na Funasa desde 1997. Hoje, integra o corpo tcnico da Coordenao Nacional do PNI, em Braslia: Essa histria aconteceu em 1998, no Plo Base Homoxi, rea Yanomami, municpio de Iracema, Roraima, regio fronteiria do Pas. Naquela rea, o acesso era por aeronave. O helicptero deixava a equipe, que permanecia no local por cinco dias, realizando a vacinao nas aldeias. Guardvamos toda nossa bagagem numa aldeia de referncia, incluindo os isopores com reserva de vacinas e gelo, termmetros, insumos e medicamentos. A equipe se deslocava com a vacina em um isopor pequeno, seringas, agulhas e impressos para registros. De uma maloca para outra, andvamos por uma, duas ou at mais horas. Naquela ocasio, estava acompanhada de uma auxiliar de enfermagem, a Terezinha, da Funasa de Roraima, agentes de sade e alguns ndios que costumeiramente nos auxiliavam na indicao dos caminhos. Eram muitas aldeias. Andvamos muito... longas caminhadas! Nem sempre encontrvamos os ndios nas suas aldeias, tnhamos de busclos nas plantaes. Nessa andana, terreno irregular, difcil acesso, matas fechadas, muito exausta, ca e rolei num barranco. Machuquei-me, muitos hematomas! Me levantaram, a Terezinha e um Yanomami prepararam curativos, aplicaram um emplasto com ervas. Os ndios improvisaram uma maca, com pau e fibras de rvores, e me conduziram at a maloca de referncia. No dia seguinte estava bem melhor, j em condies de continuar os trabalhos. Seguimos. O carinho e a ateno dos Yanomamis me emocionaram. Eles colaboravam nas vacinaes, at buscando seus familiares. Aceitavam a vacina, mostravamse gratos pela assistncia. Minha convivncia com eles, em Roraima, no dever de atend-los, me trouxe um grande aprendizado, dos mais gratificantes.
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Aprendi a conhecer e respeitar sua cultura. Vez por outra, estavam eles nos presenteando, demonstrando sua gratido com orqudeas do campo ou colares tpicos. Trs anos mais tarde, em novembro de 2000, no municpio de Tocantnia-TO, surgiu um surto de varicela entre os ndios da etnia Xerente. Dirigimo-nos para a rea, eu coordenando uma equipe tcnica composta por representantes do DSEI/Funasa, das secretarias estadual e municipal de Sade e membros de uma ONG. Cabia-nos executar um bloqueio vacinal, de acordo com as estratgias definidas pelo PNI para a rea. Algumas aldeias estavam localizadas na beira do Rio do Sono e outras mais adentro. Contamos com a ajuda dos ndios, que nos guiavam pelos caminhos, pelos perigos. Eles nos conduziram pelo rio, remando suas canoas com a habilidade de quem bem conhecia o destino, mesmo na escurido da noite. Rio de pedras, de troncos boiando desde as matas acima, das derrubadas. Trabalhamos madrugada adentro, buscando imunizar todos os Xerentes, na emergncia que requeria o surto. Fomos por eles denominados carinhosamente de trodros corujas, em sua lngua. Nem sempre, entretanto, o convvio com indgenas se d em ambiente amistoso. Foi o que se viu no episdio vivido pela auxiliar de enfermagem Iracema Francisca Souto, do PNI no Acre, funcionria da Secretaria de Sade h 29 anos. Seu relato: No ano de 1999, vacinao com auxlio de helicptero na Aldeia Sobral, povo Kulina. A equipe precisou pernoitar na aldeia, porque a aeronave teve pane e no retornou para o resgate. No dia seguinte, quando retornou, a equipe j havia sado da aldeia numa canoa, por ordem do cacique. Iam todos na canoa at o municpio de Santa Rosa do Purus, levando rede de pesca, espingarda, munio, combustvel e trs ndios de aparncia assustadora. Alm do mais, no se entendia uma s palavra do que eles falavam. O cacique mandou nos deixar em Santa Rosa, s que a canoa nunca chegava a essa localidade e o medo crescia entre ns. Darlan ia com a cabea baixa, na frente da canoa. Francisca Filha chorava e rezava. Eu falava para ela: voc a culpada, se fosse por mim ns no tnhamos sado da aldeia.
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A viagem continuava. Mais ou menos s 9 da manh, os ndios saram em terra, pegaram na praia ovos de tracaj (um tipo de tartaruga), que beberam crus mesmo. Depois sentaram de frente para ns, com o saco de munio e a espingarda. Gesticulando, nos informaram que o motor da canoa havia quebrado. Nesta hora quase morri de medo. Se casse na gua, morria afogada, ento o jeito era continuarmos como refns era assim, pelo menos, que nos sentamos. Por volta das 10 horas o helicptero passou muito longe, no deu para ver a canoa no meio do Rio Purus. Continuamos a viagem at cerca de meio-dia, quando finalmente a aeronave conseguiu descer em uma praia onde a canoa estava encostada e nos resgatou. Da coordenadoria de imunizaes do Rio de Janeiro, um caso em que o clima era igualmente assustador, ocorrido em dia de vacinao em uma megaconstruo. O local indicado para o trabalho dos vacinadores era o refeitrio, com uma entrada em forma de ferradura comprida e estreita, toda telada. Na equipe de vacinao, a enfermeira responsvel e quatro auxiliares. Ao chegarem, encontram uma enorme fila de operrios. Todos estavam verdadeiramente armados com seus msculos e ferramentas e todos visivelmente com medo da vacina. Escolhido o local para a vacinao, no fundo de um corredor em curva, duas das auxiliares se recusaram a entrar, alegando estarem passando mal. Na verdade, todas estavam com medo, entre aqueles brutamontes. A enfermeira responsvel criou coragem, assumiu o comando da situao e comeou o trabalho, acompanhada de uma das auxiliares. Do lado de fora, o capataz ameaava os operrios, aos gritos: Vou descontar o dia de quem no tomar a vacina! Do lado de dentro, acuada, cercada de operrios por todos os lados, a enfermeira responsvel procurava estabelecer um clima de paz, de sossego, e retrucava: Vai nada! Vai descontar nada! enquanto mostrava a pequena agulha. No total, foram trs dias de martrio. Mas no final deu tudo certo.
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Confuses e tumultos inevitveis nas campanhas

inevitvel que aconteam confuses, situaes de tumulto, num programa como o PNI, que abrange territrio to extenso e combate tantas doenas imunoprevenveis. A enfermeira Maria Cristina Lemos, do Rio de Janeiro, d um exemplo: Na segunda etapa da campanha de vacinao antipoliomielite, em 2001, tivemos problemas com o frasco da vacina, que era desconhecido para os nossos vacinadores. O frasco era de 20 doses, mas na prtica s conseguamos 10. A vacina comeou a acabar na metade do dia, mesmo trabalhando com o quantitativo das campanhas anteriores. Houve grande confuso, em especial nas reas mais distantes, pela dificuldade de providenciar reabastecimento rpido. Foi uma grande insatisfao para a nossa populao. Nosso secretrio municipal de Sade, que estava acabando de assumir, esteve num desses locais, para tranqilizar as pessoas, dizer que todos seriam atendidos mesmo depois do horrio. Disse tambm que tinha uma boa notcia: A partir de segunda-feira estaremos vacinando contra hepatite B toda a populao at 19 anos de idade. Imagine a confuso na segunda-feira! Tivemos de prorrogar a vacinao contra a plio e ainda receber a nossa populao de at 19 anos, que de um milho e meio de pessoas. As escolas paravam as aulas, mandavam turmas inteiras para a vacinao. Foi preciso suspender os outros atendimentos, tivemos vacinadores com tendinite, estresse, pedidos de licenas por estafa. Enfim, um tumulto s. Foi confuso tambm em Minas Gerais, na primeira Campanha Nacional de Vacinao contra a Poliomielite, como conta a atual coordenadora estadual de imunizaes, a Jandira, que iniciava o curso de Enfermagem: Nessa campanha, as vacinas chegaram a Minas com duas semanas de antecedncia e foram acondicionadas em freezers, aps verificao das embalagens. Na distribuio para as Diretorias Regionais de Sade (DRS), de acordo com estimativas populacionais, foram usados veculos da SES-MG e avies do governo. As equipes de vacinao j haviam sido organizadas pelas DRS com apoio dos municpios.
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No dia da campanha fomos comunicados da falta de vacina em alguns municpios e recorremos ao estoque estratgico que permanecia na sede da SES-MG. Qual no foi a nossa surpresa quando se verificou o rompimento do fundo dos frascos, com a perda de milhares de doses, nos colocando em dificuldade. Comunicado o fato Coordenao Nacional, nos foi autorizado a buscar a vacina no Rio de Janeiro, em armazns da Cibrazem. Deslocamos um avio com um tcnico da SES-MG. Chegando ao Rio, ele encontrou uma situao de tumulto, porque o mesmo problema havia ocorrido em outros Estados. As vacinas foram liberadas quando j se esgotava o horrio final da campanha. Tivemos, enquanto isso, de fazer remanejamentos de umas diretorias regionais para outras, utilizando a frota de avies do governo. Um dos responsveis pelo remanejamento, o mdico Antnio Jos de Meira, voou para Varginha (Sul de Minas), de l para Uberaba (Tringulo Mineiro, no Oeste) e finalmente para Montes Claros (Norte de Minas), onde aterrisou em pista escura. O piloto se orientou pelos reflexos da gua do rio. Essa histria se cruza com a minha, hoje coordenadora de imunizaes de Minas Gerais e na poca estudante do primeiro ano de Enfermagem na Universidade Federal de Alfenas. Fui trabalhar como vacinadora, nessa campanha, no antigo Posto de Higiene e Puericultura. No incio da tarde a vacina acabou e o mdico do posto, Dr. Gilberto de Souza, pegou seu prprio carro para buscar mais em Varginha. Fiquei junto com as outras colegas orientando as mes sobre a vacinao, a importncia de vacinar sempre, convencendo-as a aguardar pela vacina. Hoje trabalhamos juntos, destacando-se o Dr. Meira como grande defensor do PNI. Quanto a mim, acredito que me apaixonei pelo Programa naquele momento. Uma das mais divertidas confuses ocorridas no PNI ficou conhecida como A luta pelo gelo. Quem conta a Dra. Ivone, de Braslia: Quando usvamos gelo para acondicionar as vacinas nas campanhas de multivacinao, havia uma verdadeira luta para comprar e garantir a entre30
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ga. Para assegurar o gelo da segunda etapa fazamos uma compra nica, que desse para as duas etapas. O fornecedor deveria assumir o compromisso de fazer as duas entregas nos momentos certos. Em determinado ano, ao fazer o acordo do fornecimento do gelo, fiquei bastante preocupada com a possibilidade de o vendedor no honrar o compromisso da entrega na segunda etapa da campanha. Cerca de 15 dias antes da data da vacinao, muito desconfiada, liguei para o celular do vendedor. Quem atendeu foi uma mulher. Deu-se o seguinte dilogo: Bom dia. Por favor, este celular do senhor Jos Carlos? Sim. a mulher dele quem est falando. Senhora, aqui da Secretaria de Sade do DF Programa de Imunizaes. , Seu marido vendeu gelo para gente e... Meu marido no vende gelo. H veeennnde! Vende sim! Vendeu pra gente e vai ter de entregar. No vende, no, senhora. Meu marido trabalha na Cmara. No me interessa onde ele trabalha, o que me interessa que sem gelo no tem campanha e ele tem de entregar o gelo. Por favor, a senhora fala pra ele ligar para o Programa de Imunizaes que eu preciso falar com ele. No outro dia, sem que houvesse retorno da ligao, liguei novamente para o dito celular. Atende novamente a mulher. Aqui da Secretaria de Sade, estou aguardando o telefonema do seu marido. Eu j disse para a senhora que meu marido no vende gelo. Olha aqui, senhora, bem que eu desconfiei dele, mas quero que a senhora saiba... Eu j disse, meu marido no vende gelo, e nunca ouviu falar da senhora nem da Secretaria de Sade. Agora ele nem conhece a Secretaria de Sade! Vou j ao departamento jurdico, isso no fica assim. Onde j se viu, vender gelo e no querer entregar! Por causa dele no teremos Campanha, as crianas do Distrito Federal vo ficar sem vacina. A mulher bateu o telefone na minha cara.
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Terceiro dia. Eu, desesperada, tornei a ligar e o telefone estava desligado. Nos dois dias que se seguiram, eu j estava enlouquecida, sem conseguir falar com o senhor Jos Carlos ou sua dignssima esposa. Todo o nosso pessoal ligava e ela, ou estava com o celular desligado, ou desligava logo que sabia se tratar do assunto. No auge do desespero, olhando para o papel onde havia anotado o nmero do celular, me apareceu a dvida: Ins, por favor, este nmero um 8 ou um 3? Eu acho que 8... Fiz a ligao, trocando o 3 por 8 e.... Bom dia! Quem est falando o Senhor Jos Carlos? sim. Pois no. Senhor Jos Carlos, a doutora Ivone, da Secretaria de Sade. Oh doutora, j est na hora de entregar o restante do gelo? J. Se o senhor soubesse o quanto sofremos por este gelo... Levamos um ms tentando pedir desculpas para o outro senhor Jos Carlos e sua esposa. No Rio Grande do Sul, uma srie de episdios desse gnero aparece na dissertao de mestrado de Airton Fischmann, A Investigao Epidemiolgica da Varola, apresentada Faculdade de Sade Pblica da USP, em 1978. O trabalho foi publicado tambm pelo Ministrio da Sade da Argentina. Um caso contado pelo Dr. Fischmann: Um soldado do Exrcito brasileiro, no quartel de So Luiz Gonzaga, fronteira do Rio Grande do Sul com a Argentina, foi acometido da varola. A investigao revelou que ele residia em Colnia Alcia, Provncia de Missiones, Argentina, e havia sido incorporado ao servio militar durante o perodo de incubao da doena. Rezava a cartilha de vigilncia que uma investigao s termina quando no mais se encontram elos na cadeia de casos. Portanto, nosso desafio era entrar na Argentina e descobrir a origem do caso. Mesmo no tendo poder para tal, nos aventuramos num pequeno barco a motor, cruzando os 900 metros do Rio Uruguai, na regio do ento distrito de Maurcio Cardoso, em Horizontina. Feita a travessia, chegamos a Colnia Alcia acompanhados de um mdico da Fundao SESP e do nosso motovacinotgrafo (motorista, vacinador e fot30
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grafo). De imediato fomos interpelados por um gendarme. Dissemos logo que ramos do servio de sade brasileiro e suspeitvamos de que havia varola no lado argentino. Indignou-se o policial: Seores, no hay ms viruela en Argentina, ya la hemos erradicado hace dos aos. Tinha razo ele. De fato, a Argentina j havia completado sua campanha de erradicao e havia dois anos no registrava casos. Fomos enfticos: Mas ocorre que a doena est acometendo brasileiros que residem aqui. A resposta dele foi mais enftica ainda: Si son brasileos, entonces es viruela. Mais uma vez o policial argentino tinha razo, pois encontramos outros nove casos de uma mesma famlia de brasileiros. O primeiro desses casos (irm do recruta), havia se contagiado em uma festa em Maurcio Cardoso, no lado brasileiro, levando assim a varola para a Argentina. Os brasileiros (uma boa parte da populao dessa localidade) trabalhavam ali na lavoura de citronela, uma planta utilizada para perfume. Quando se instalaram, j havia terminado a campanha de erradicao da varola na Argentina. Por isso, no estavam vacinados.
O desafio de vencer a selva, para vacinar

Especialmente difcil, aventurosa, a vacinao nas regies de selva. A coordenao de Roraima conta, a esse propsito, que a vacinao em rea indgena ultimamente realizada por ONGs que prestam servio Funasa. Em algumas reas, o acesso s pode ser feito com avio monomotor, at determinado local. Dali por diante, para chegar ao leito do rio mais prximo, preciso pegar no brao o barco (uma voadeira, geralmente) e carregar por quilmetros. As jornadas prosseguem s vezes por uma semana, at mais, vacinando as comunidades indgenas s margens do rio. Vrios desses vacinadores j sofreram mais de uma queda de avio e esto a contando suas histrias, como a enfermeira Constncia. Ainda da coordenadoria de Roraima, temos aqui relatos de vacinao ribeirinha, em que a equipe geralmente usa veculos com trao nas quatro rodas, para chegar at a margem do rio. Dali, saem de barco, canoa, voadeira etc. e sobem e descem o curso do rio vacinando. Muitas vezes cai a chuva no final das atividades de vacinao, no retorno. Vem o temporal, a noite chega e a equipe conta com apenas uma lanterna para guiar
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o prtico nessa escurido. Pela luminosidade da lanterna, alm da gua em volta, s os jacars so vistos quando atravessam de uma margem a outra. Com freqncia a embarcao tomba ou mesmo encalha em algum banco de areia, ou colide com pedras, o que pode causar vazamento na embarcao, como j aconteceu com a equipe de Rorainpolis, que vacinava no Rio dos Peixes ento, dois remavam e dois tiravam gua de dentro da canoa. Uma vez, na regio do Rio Branquinho, j eram quase 9 da noite quando a equipe resolveu parar para jantar e dormir. A casa que encontraram estava fechada, mas um dos integrantes da equipe era ntimo da dona e garantiu que poderiam parar ali. Com essa autorizao, o colega Elisio Bezerra subiu por uma brecha na parede de madeira e entrou para abrir a casa. L dentro, lamparinas acesas, o grupo comeou a curiar (neologismo rural, com o sentido de satisfazer a curiosidade) o que tinha na casa. Foram ento alertados pelo amigo da dona para ningum entrar num quarto que estava fechado. Foi o que bastou para aumentar a curiosidade geral, principalmente de Elisio, que abriu a porta e entrou, seguido pelo restante da equipe. Encontraram um quarto cheio de velas de todas as cores, imagens de santos, amuletos etc. Em seguida, todos jantaram. Mas, na hora de dormir, no conseguiram fechar os olhos, tal era o medo. Passaram a noite escutando batidas. Levantavam, pegavam a lanterna, procuravam, e nada. Foi assim at que veio uma batida bem forte e todos resolveram tomar a estrada e procurar outro lugar apressadamente. No aperreio, algum deixou uma camisa cair no cap do carro. Quando todos j se encontravam instalados e o motorista deu a partida, a camisa voou sozinha, no meio da noite. Todos quase morreram de medo e fugiram para o mais longe possvel. No dia seguinte, na claridade do sol, retornaram para terminar a vacinao. Por sua vez, a enfermeira Vera Lcia de Barros, mestre em Sade Pblica, da Secretaria Municipal da Sade e do Centro Universitrio So Camilo, de So Paulo, lembra, como se fosse hoje, de sua primeira participao em uma campanha nacional de vacinao. Ela ainda era estudante, estava no ltimo ano da Faculdade de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP. Morava com outras estudantes e uma de suas companheiras de repbli30
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ca tinha seqela de paralisia infantil. Por certo, esse foi um dos motivos para que ela ficasse to marcada pela experincia na sua primeira Campanha Nacional Contra a Paralisia Infantil, em 1980. A partir da, diz Vera Lcia, participei de inmeras campanhas, j na cidade de So Paulo. Tambm venho atuando diretamente em sala de vacina. Cada criana, um aprendizado; cada criana, um jeito diferente de aplicar a vacina. Sempre me preocupei em tentar acalmar as maiorzinhas, com receio de que possam incorporar aquele medo terrvel da agulha. J experiente, Vera Lcia viria a viver um momento de emoo especial, um deslumbramento, quando foi convidada para participar da vacinao no Parque Indgena Xingu, integrando a equipe da Escola Paulista de Medicina Unifesp. Ela ainda se comove, ao lembrar: O transporte da vacina, o cuidado com a temperatura das caixas de isopor, a previso do material, tudo com o maior cuidado, pois, se faltar, o retorno ali no to simples. Quanta riqueza de uma realidade totalmente diferente! Cada etnia, uma cultura. Cada criana tinha uma reao diferente ao que eles chamam de cutucos. A propsito, Vera Lcia conta: Na aldeia Kaiap, encontrei um povo aparentemente bravo, mas vi que, ao se estabelecer um vnculo, eles se tornam extremamente meigos. As crianas Kaiap, mesmo aquelas com seus 8 meses de idade, ao receberem um cutuco no choravam, e sim franziam as testas e enrijeciam a musculatura, talvez na busca de responder igual a um adulto do seu povo. Desde ento, ela se apaixonou por essa gente que se convencionou rotular como ndios. Para Vera Lcia, todos eles eram um povo s. Hoje, embora eu ainda tenha muito que aprender, sei da sua diversidade cultural, de suas peculiaridades tnicas, de suas diferentes lnguas e costumes. Durante as vrias atuaes no Parque Indgena Xingu, como enfermeira de sade pblica, cresceu nela a idia de um projeto em rea indgena, com a participao de graduandos de enfermagem. Foi no Centro Universitrio So Camilo que ela pde realizar esse projeto, desenvolvido no municpio amazonense de So Gabriel da Cachoeira. Ali Vera Lcia coordena hoje o projeto batizado como Calha do Rio Negro, que teve o seu incio em abril de 2000.
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Com a implantao do Distrito Sanitrio Especial Indgena Rio Negro, os graduandos de enfermagem integravam-se s equipes de sade locais, e partiam para a zona rural para mais uma etapa de vacinao, seguindo as orientaes do PNI para rea indgena. O relato das experincias vividas pelos estudantes, na sua grande maioria moradores de apartamento da cidade de So Paulo, deixa evidente que, para eles, em cada comunidade por onde passavam, havia um novo conhecimento adquirido, e cada pessoa que encontravam no caminho era mais uma lio. Tambm ficou evidente, para eles, que o papel do enfermeiro muito amplo, no se limita somente s experincias vividas anteriormente nos meios urbanos. No Acre, a auxiliar de Enfermagem rsula Moura da Silva, do Centro de Sade Gentil Perdome, em Rio Branco, tem uma longa vivncia de vacinao nas condies adversas to comuns na Amaznia. Conta rsula que uma vez, em Manoel Urbano, no Rio Purus, a equipe de vacinao deslocou-se em uma embarcao, na poca de chuva, e ao chegar localidade indicada no dava para caminhar at as casas das pessoas. O barranco do rio era to alto e liso, que foi necessrio subir com auxlio de uma corda, entrar nas casas para vacinar e, depois, descer novamente agarrado corda. E a vacinao foi feita. Tambm no Acre, o vacinador Sebastio Lima de Arago, funcionrio da Secretaria de Sade desde 1978, d o seu testemunho de como j foi difcil fazer vacina em Jordo, municpio que faz fronteira com o Peru. L no existia gelo. Energia, s das 18h meia-noite. Para conservar a vacina, levava-se gelo de Rio Branco. Mas o aviozinho fretado era to pequeno, que nele no cabia um isopor de 120 litros com as barras de gelo. A era uma maratona danada, quebrava-se o gelo e colocava-se em isopores menores e vacinava-se at quando o gelo durasse. Quando acabava, suspendia-se a misso e desprezava-se o resto das vacinas. Sala de vacina no existia ali at o ano 2000. A vacinao era realizada apenas nas campanhas. Hoje tudo diferente, em Jordo. O municpio possui grupo gerador, freezer e geladeira, para conservao das vacinas. Mesmo no barco. Gelo para conservar vacina coisa do passado. Como no restante do Pas, Jordo usa bolsa de gelo reciclvel.
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Embora seja paulista e tenha graduao superior em sociologia, ps-graduando-se atualmente em biotica, a fotgrafa Renata Camargo tambm tem uma longa vivncia na Amaznia. Assessora do PNI, em Braslia, desde 1998, Renata conta: De 1995 a 1998, acompanhei as equipes de vacinadores da Secretaria Estadual de Sade e Funasa no Amazonas. amos vacinar os ribeirinhos e os grupos indgenas localizados no corao da Floresta Amaznica. Lugares de difcil acesso e at mesmo de compreenso, pelo tamanho dos rios, das rvores, dos igaps (regio de mata e gua) e igaraps, e das grandes cachoeiras que eram um desafio para a efetiva ao de imunizar. Mesmo com chuva cruzamos o Rio Andir, baixo Rio Amazonas, a caminho de mais uma ao de vacinao entre os Sater-Maw. A equipe era composta por um enfermeiro, duas vacinadoras experientes, eu e o piloto da voadeira. Samos do plo-base na cidade de Parintins e viajamos por quase dois dias subindo o Andir. Viajvamos na luz do dia e parvamos ao anoitecer na barranca do rio para dormir, tomar banho, comer. Foi assim at encontrarmos o barco-apoio com as caixas de isopor com reserva de gelo, vacina, comida, combustvel. Nesta noite dormimos no barco com mais conforto e segurana, dando condies para o corpo enfrentar as intempries que vinham pela frente. Antes dos primeiros raios de sol, j tnhamos tomado caf e providenciado a distribuio dos tripulantes e das bagagens nas frgeis canoas de madeira (rabetas), feitas de um s tronco, tentando obedecer compensao dos pesos. Eram ao todo cinco rabetas, conduzidas por seus pilotos. Levvamos, numa, a caixa de isopor de gelo; noutra, a nossa comida; a terceira seguia comigo e o combustvel; a quarta com as duas vacinadoras; a ltima canoa conduzia a caixa grande de vacina e os pequenos isopores. Seguimos para a grande aventura igarap acima. Naqueles dias, chovia muito e as guas que desciam da cabeceira da Serra de Itaituba corriam sem piedade de ns, pobres mortais. Na primeira curva obrigatria do igarap para se chegar s aldeias, perdemos a primeira canoa, a que levava a comida. Seguimos viagem. Minha pouca experincia me levou a pensar: no esto preocupados, porque com certeza encontraremos o que comer mais frente.
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A chuva, antes fina, comeou a engrossar e na loucura dos cuidados com a bagagem preciosa que levvamos, a vacina, a viagem seguiu mais devagar. J durava mais de seis horas nossa briga para vencer a ltima curva, quando finalmente entramos num igap. Ao nos aproximarmos da serra, o igap ficou mais raso, exigindo que empurrssemos as rabetas por mais de trs horas no muque. Finalmente chegamos, j noite, na primeira aldeia Sater, ficando a vacinao para o dia seguinte. Naquela noite dormimos sem comer, o que no foi muito diferente dos outros dias, pois a falta de alimentao, que flagelava os Sater, tambm nos afetou. Por dez dias comemos abacaxi, que conseguimos na base da troca com os Sater roupa por abacaxi. Toda a equipe emagreceu uns bons quilos, mas em nenhum momento o trabalho da vacinao foi interrompido. Essa e outras histrias que vivi durante os 12 anos que morei no Amazonas me ensinaram, aos poucos, a ver a regio de uma forma muito especial. No mais com olhos de forasteira, mas sim de forma mais ntima, mais prxima daqueles povos mais tradicionais guardando um relativo distanciamento, claro. Nessas viagens, o distanciamento reverteu-se em profundo respeito e orgulho pelas equipes de vacinadores, pelas atitudes coerentes e corajosas diante das intempries freqentes, pela responsabilidade em relao vacina, pelo carinho que levam quela gente do seio da floresta, pela determinao na construo e no exerccio da cidadania desta populao to pouco conhecida. Marly Galdino, enfermeira mestra em Sade Coletiva, ex-coordenadora de imunizaes do Mato Grosso do Sul, hoje assessora o PNI, em Braslia. Entre suas experincias, destaca a sistematizao da assistncia aos casos suspeitos de eventos adversos ps-vacinais, numa fase em que a prpria literatura era escassa. Busquei apoio de especialistas de So Paulo e do Paran. Capacitamos, em 1989, mdicos e enfermeiros do Estado, das regionais e dos municpios. Realizamos um seminrio, elaboramos modelos para registros e distribumos para toda a rede, junto com a metodologia de trabalho. Garantimos um acompanhamento semanal, pelo telefone (nada ainda informatizado!). Um livro listava os eventos re30
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gistrados. A notificao foi melhorando, postos e hospitais informavam suas ocorrncias coordenao estadual. Conseguimos um mdico-referncia em cada regional. A Faculdade de Medicina de Campo Grande, com seu hospital universitrio, garantia o sistema de referncia para os casos mais graves. Naquela poca, no havia o Crie, a demanda era muito grande por vacina dupla infantil (a DT, indicada para crianas at seis anos que no podiam receber o antgeno anticoqueluche), a nica vacina especial disponvel. Um bito aps BCG, em recm-nascido, tornou a vacinao difcil. Havia uma procura muito grande dos profissionais de sade por material informativo, que era raro, mas eu estava sempre buscando e pesquisando. Criamos um fluxo. Em 1994, eu saa para o meu mestrado e instalava-se o Crie do Estado. Como isso foi gratificante! O Mato Grosso do Sul foi um dos pioneiros e isso se deve a um maravilhoso trabalho de equipe!
Surpresas e apuros da vida simples no campo

J houve contraste mais forte, nas cidades do interior e na zona rural, entre a simplicidade das pessoas e a falta de recursos, entre a facilidade da prpria vida e a dificuldade de conseguir equipamentos e encontrar instalaes. Hoje h melhores condies de trabalho, ao passo que as pessoas conseguem preservar muito da serenidade de tempos atrs. Um exemplo est neste relato do Dr. Maleta, de Minas Gerais: Em 1999, durante a primeira campanha de vacinao contra gripe, para maiores de 65 anos, foram oferecidas tambm as vacinas dT (dupla adulto) e contra febre amarela. Um fato interessante ocorreu na regio do Vale do Jequitinhonha. Aplicamos a vacina influenza em um dos braos e contra febre amarela no outro. Em alguns casos, no pudemos aplicar a vacina dT na regio gltea, porque as mulheres mais velhas, residentes na zona rural, no costumam usar calcinha por baixo da saia. No interior da Bahia, vinte anos atrs, as dificuldades eram grandes, como relata a enfermeira Rosane Will, que trabalhou na FSESP, foi coordenadora estadual de imunizaes e hoje est aposentada, assessorando a Secretaria de Vigilncia em Sade: Em junho de 1983, em Santa Maria da Vitria, oeste da Bahia, durante a
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campanha de vacinao contra poliomielite, percorremos cerca de 320 quilmetros pela zona rural, em estradas ruins, na regio dos gerais. Saamos com uma equipe de mais ou menos quatro pessoas numa caminhonete D-20 cabine dupla (ou similar), com quatro isopores grandes, sendo trs com gelo em barra e um com as vacinas, mais dois isopores pequenos para armazenar a vacina de consumo dirio. Naquela poca usvamos termmetro convencional dentro dos isopores. No percurso da nossa viagem no havia hotis, pousadas, nem locais para alimentao. Tnhamos de levar suprimento alimentar, gua, roupa de cama e banho para usarmos nas casas daqueles moradores que podiam nos acomodar. No ms de junho a regio muito fria e s vezes tnhamos de colocar uma fogueira embaixo do tanque de leo do carro, para descongel-lo. Outras vezes tnhamos de entrar na mata em busca de madeira, a fim de calar os pneus traseiros e colocar peso na carroceria do veculo, porque freqentemente atolvamos no areial. Com igual freqncia aconteceu, tambm, de estarmos dormindo numa casa de morador e ali identificarmos a existncia do mosquito barbeiro, causador do Mal de Chagas. amos ento dormir na cabine do carro. Algumas vezes, para tormar banho, era necessrio fazer uma proteo com lenis em fundo de quintal, para preservar nossa intimidade. Logo cedo quebrvamos o gelo em barra e ensacvamos para repor o isopor que armazenava a vacina. Era comum queimar a mo, nesse procedimento. Vacinvamos casa a casa. s vezes a gente ia a p e o carro nos seguia. Em outras tnhamos de pedir emprestado o animal do morador, para entrarmos em reas aonde o carro no podia chegar. Em outras vezes o carro ficava na margem de pequenas lagoas; a gente atravessava e voltava numa canoa com um dos moradores... Voltvamos para casa depois de dois ou trs dias, cansados, empoeirados, famintos, saudosos, sensibilizados com as condies de vida das pessoas que havamos encontrado. Mas felizes e gratificados por termos conseguido vacinar todas as crianas da rea percorrida. Ficvamos mais felizes, ainda, quando encerrvamos a campanha naquele municpio com avaliao bastante positiva, atingindo 98% e at 100% da populao a ser vacinada.
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Para elas e para eles, acima de tudo est a misso de vacinar

A dedicao ao trabalho de prevenir pela vacina talvez a caracterstica predominante entre os profissionais do PNI. Os relatos seguintes comprovam como forte, nessas mulheres e nesses homens, o sentido de misso, a conscincia de que preciso criar, com a vacinao, uma barreira de proteo para todas as crianas, todos os idosos, todas as pessoas. Celina Modesto Coelho atua em sade pblica desde 1974. Hoje assessora o Setor de Informao da Coordenao Nacional do PNI, em Braslia, sendo tambm responsvel pelo Plano de Eliminao do Ttano Neonatal em 18 estados. Celina participou ativamente de 67 campanhas nacionais de vacinao desenvolvidas pelo governo brasileiro: todas as campanhas nacionais contra poliomielite (56 incluindo, as oito nordestinas), cinco campanhas nacionais de vacinao do idoso, quatro campanhas nacionais de vacinao contra o sarampo e duas campanhas nacionais de vacinao contra rubola. O depoimento comovido e comovente de Celina: Para alguns, PNI uma sigla. Pra mim, uma vida. So 29 anos dedicados imunizao, em que acompanhei pessoalmente as lutas, os desafios, os erros e os acertos das equipes que fizeram a cada dia este Programa. Acompanhei o entusiasmo pela varola erradicada, arregacei as mangas na primeira campanha nacional contra a poliomielite, mobilizei, sonhei com a erradicao. Vencemos a plio! E junto a ela, ano a ano, amos ampliando coberturas vacinais contra outros males que abatiam o nosso futuro, as nossas crianas... que com seus olhares pediam inocentemente a graa da vacinao. Difteria, coqueluche, ttano, meningite tuberculosa, sarampo... sarampo! Vencemos tambm o sarampo! Quantas so as naes que somam tantos desses xitos? Foi a vacinao a maior arma da sade pblica brasileira, uma concreta via de acesso qualidade de vida. O meu corao explode. Esse benefcio chegou aos rinces do serto, chegou ao litoral, chegou Amaznia. Extrapolou as capitais, as grandes metrpoles, as megacidades atendemos a todos com a mesma eficincia. Mantenho dentro de mim um profundo orgulho por tudo de maravilhoso
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que realizei nesses 29 anos, desde os rinces do serto em Paulo Afonso, passando pela Coordenao do Programa no Estado da Bahia e implantando dois importantes servios na CGPNI: o SI-API e o SI-PAIS, instrumentos de avaliao e informao, informatizados. Mantenho-me permanentemente disponvel para opinar e contribuir com quaisquer assuntos afins, principalmente assessorando os que aqui chegam... O PNI trabalha com otimismo. Um otimismo responsvel, proativo, realizador. Meu orgulho transforma-se em xtase, quando paro e penso: a semente est plantada, s prximas geraes cabe o upgrade. Luciana Amorim, enfermeira epidemiologista de Santa Catarina, assessora do PNI, viveu uma experincia muito especial, no Norte do Brasil: No ano de 2001 fui para Laranjal do Jari, no interior do Estado do Amap, para realizar um pequeno seminrio com profissionais que, por dificuldade de acesso, no conseguiram participar do Seminrio Estadual em Macap. Laranjal tem uma imensa populao vivendo sobre palafitas, talvez a maior do mundo nessas condies, por isso se faz diferente de tudo o que eu pensava ser uma cidade. Vitria do Jari, municpio vizinho, tambm foi convidado a participar. No dia do seminrio l chegamos, a coordenadora estadual do PNI e eu, com nossas transparncias debaixo do brao. Espervamos encontrar umas 15 pessoas. Para nossa surpresa, estava cheia a sala da escola municipal, apesar do calor forte, da falta de ar-condicionado, de microfone confortos com que estamos acostumadas. De Vitria do Jari vieram todos, do secretrio municipal de Sade aos agentes comunitrios. No intervalo, nos contaram que saram com o barco da prefeitura antes do amanhecer, para chegar s 9 horas e chegaram sem atraso! Como no receberam ajuda de custo, a maioria voltaria para o barco para preparar o almoo (algo como ovo com arroz). O que senti, no esforo daquelas pessoas simples, foi a grande vontade de aprender, a conscincia de que era necessrio aproveitar aquela oportunidade,
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j que vivem e trabalham em comunidades to distantes. Permaneceram ali at o final da tarde, atentos, apesar do calor, do desconforto. Quando fomos embora, atravessando o Rio Jari em uma balsa e observando o entardecer, pensei no alcance que tem o PNI, num Pas com esta dimenso e com tantos problemas sociais. Me senti uma cidad privilegiada por essas e por tantas outras oportunidades, senti orgulho de fazer parte desta grande equipe que o PNI. Mais um exemplo de abnegao, relatado agora pela coordenao regional de Pernambuco: Em julho de 1980, o Brasil inteiro preparava-se para a primeira campanha nacional contra poliomielite. A mobilizao na Secretaria do Estado de Pernambuco era grande. Todos trabalhavam em funo do sucesso da campanha, sofrendo com a falta de experincia para um evento daquele porte e receosos diante do desafio de vacinar todas as crianas menores de 5 anos de idade em um s dia. No tnhamos vivncia do quantitativo de doses que seriam gastas durante o Dia Nacional de Vacinao. No grande dia, s 10 da manh, faltou vacina na VIII Diretoria de Sade (Dires), em Petrolina, cidade que fica a 780 quilmetros do Recife. Depois chegou a notcia de que tambm estavam sem vacinas as Dires localizadas em Salgueiro e Garanhuns. Como fazer as vacinas chegarem a lugares to distantes? O Palcio do Governo foi mobilizado e cedeu um avio para levar as vacinas. Surgiu, porm, um grande problema: quem levaria aquelas vacinas, naquele aviozinho que no demonstrava ser to seguro? No aparecia nenhum voluntrio masculino. Mas apareceu uma voluntria, a enfermeira Elizabeth Azoubel, que foi naquele frgil avio levando as vacinas para as trs Diretorias de Sade. Aps entregar as vacinas em Garanhuns, o avio no podia decolar para retornar ao Recife, o dia j estava escurecendo. O retorno teve de ser feito de automvel. Por insistncia de suas duas filhas, que na ocasio eram adolescentes, a casa da enfermeira Elizabeth Azoubel viria a funcionar como posto de vacinao
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por um perodo de cinco anos. Os dias nacionais eram esperados pela famlia com bastante alegria e ansiedade. Desde ento, j so 23 anos trabalhando nas vacinaes de rotina e campanhas no Estado de Pernambuco, em todos os nveis: local (posto de vacina), municipal, regional e estadual. Atualmente, Elizabeth Azoubel diretora de Imunizaes do municpio do Recife. Mais exemplos de dedicao luta pela imunizao, agora nos relatos de Carla Torres de A. Silva e Maria Cristina Lemos, do Rio de Janeiro: Nos ltimos anos, os veculos de comunicao tm trazido notcias constantes sobre o Rio de Janeiro, que passa por um momento delicado. Apesar de tudo, o Rio continua lindo e nele as equipes de vacinadores conseguem cumprir sua misso. Nas reas onde a tenso social maior, h sempre a inestimvel colaborao da prpria comunidade, representada por suas associaes de moradores. No centro das cidades da Baixada Fluminense, por exemplo, as vacinaes ocorrem de forma regular e sistemtica. Na periferia dessas cidades, onde a situao tende a ser um pouco mais conturbada, o xito vem da persistncia das equipes de vacinadores e do apoio valiosssimo das associaes de moradores, dos agentes comunitrios de sade e dos lderes comunitrios. Todos se mostram bastante sensveis s necessidades da populao diante da vacinao e do bloqueio no aparecimento e/ou proliferao das doenas imunoprevenveis. Quanto s reas de conflito, que sempre existiram, j vivemos muitos momentos. Percebemos que nos primeiros anos de campanha havia mais respeito, deixavam a campanha acontecer nessas reas. Muitos diretores de unidades foram pessoalmente s comunidades para fazer acordo para realizao da campanha com segurana para todos. A comunidade se empenhava na realizao; eles ajudavam no transporte, na prpria vacinao. Hoje, h maior dificuldade de instalao de postos de vacinao. Por vezes no conseguimos de nenhuma maneira a permisso para atuar ali. Inmeras vezes tivemos de fechar o posto porque comeava um tiroteio bem prximo, todos tinham de se abrigar embaixo das mesas. Atualmente o nmero total de postos de vacinao na cidade de cerca de 850. J foram em torno
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de 1.100. A diminuio deve-se principalmente impossibilidade de acesso a essas reas. Ficou mais difcil, mas todos fazem de tudo para que as pessoas sejam vacinadas. As dificuldades, antes, eram de outra natureza. Na dcada de 1980, durante as campanhas de vacinao antipoliomielite, no existia o gelo reciclado. Em todos os postos de vacinao usavam-se saquinhos com gelo, em grande parte trazidos de casa pelos prprios profissionais. Isso mesmo: todos colaboravam, faziam gelo em suas casas, o mesmo acontecia nas casas de pessoas das comunidades onde havia posto de vacinao. No dia da vacina, todos traziam as suas contribuies. Dia de Campanha era uma verdadeira festa. Em muitas comunidades, moradores, igrejas e templos religiosos faziam almoos para todas as equipes. Dona urea, uma senhora da Assemblia de Deus e moradora da comunidade de Barros Filho, fazia questo absoluta de que todos almoassem na casa dela. Ela prpria, alm disso, era vacinadora. Por mais de 10 anos no deixava que outra pessoa vacinasse no lugar dela. O seu posto de vacinao vacinava em mdia 1.500 crianas. Nessa poca, era muito comum usarmos casas de moradores como postos de vacinao. E se no usssemos era uma grande desfeita. Na nossa cidade no podemos esquecer da grande ajuda, por todos estes anos de campanha antipoliomielite, das professoras da Secretaria Municipal de Educao. Nas escolas pblicas, elas foram vacinadoras, escribas, organizadoras de fila, divulgadoras da campanha entre os pais e responsveis pelos alunos. Elas mesmas faziam cartazes, folhetos etc. Sempre contamos com a participao de voluntrios, como grupos jovens de Igreja Catlica, escoteiros, Rotary, Lyons Club. Eram organizadores de fila, escribas, ajudavam na distribuio de material. Temos obrigao de registrar, tambm, que todos os segmentos religiosos sempre foram grandes parceiros nas campanhas. Vacinamos em igrejas, templos, centros espritas etc. Em todos, sempre houve excelente recepo s equipes.
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A enfermeira Neusa Gueths, hoje no PNI, em Braslia, conta aqui sobre o kit-viagem que montou nos tempos em que percorreu o interior do Rio Grande do Sul, pela Secretaria Estadual de Sade: Quase vinte anos atrs, l pros lados de Cazuza Ferreira, interior de So Francisco de Paula, a cerca de quatro horas de Porto Alegre em estrada de terra, estvamos mais uma vez indo a caminho de nossas supervises. Para aquela regio, tnhamos de levar o kit-viagem, uma providncia de minha iniciativa que se tornou imprescindvel em muitas ocasies em que estvamos fora de casa. Na verdade, montei o kit e fui aperfeioando conforme as necessidades que passvamos. Fazia parte dele: um par de tamancos bem altos, para na hora do banho no pisarmos nas sujas guas servidas dos banheiros onde andvamos; Q-Boa, a nossa gua sanitria, como se fazia til! Jogava ao cho do banheiro, antes de utiliz-lo; inseticida spray, para nos salvar dos mosquitos do anoitecer, cruis pernilongos, ignorantes..., nem sabiam que o dia seguinte era dia de trabalho; lanche e gua, pois corramos o risco constante de passar fome e sede, quando ficvamos na estrada; rolos de papel higinico... estes, sim, tinham vrias utilidades, alm das clssicas. Serviam tambm para vedar os buracos das fechaduras, das portas e das paredes, para ento conseguirmos, em paz, usar os banheiros e os quartos para dormir, livrando-nos dos bisbilhoteiros das estradas. Para dormirmos ou nos trocar, somvamos nossas foras de mulher para arrastar armrios, cadeiras, cmodas e camas, levando esses mveis para detrs da porta, como garantia de que estranhos no conseguissem forar e abrir durante a noite, pois contvamos apenas com um frgil colchete de arame para o fechamento da porta. No muito raro, pernoitvamos em hotis de beira de estrada, prdios em madeira, grandes corredores de quartinhos servidos por um nico banheiro coletivo. As incmodas situaes por que passamos, as equipes de imunizaes, conduziram o PNI aos tempos atuais, moderno e qualificado.
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Mais um testemunho do Rio Grande do Sul, agora de Carmem Messaschmidt, que tambm pertenceu ao grupo dos primeiros auxiliares de epidemiologia que atuaram no Estado na dcada de 1970. uma das mais antigas vacinadoras do PNI, atualmente em atividade na Coordenadoria Regional de Sade de Cruz Alta, onde mora. Passou por todo tipo de dificuldade, mas no desistiu: Iniciei meu trabalho na sade em 1972. Meu primeiro treinamento foi em reao de Mantoux. Ficamos, 15 treinandos, em quartis e escolas. Na aplicao do BCG, trabalhei em vrios municpios, nas mais diferentes condies. Em Jlio de Castilhos, samos para vacinar numa caminhoneta caindo aos pedaos. O medo era grande. Para Santa Brbara do Sul fui de trem vacinar BCG. Fiquei hospedada no hospital. No recebamos dirias para fazer vacina nos municpios. A colaborao era da Prefeitura. Nas escolas mais distantes, para no retornarmos em meio ao trabalho, levvamos carne e po, na hora da refeio improvisvamos um churrasco no mato. Em Tupanciret, ficamos hospedadas num hospital em construo. Nos ajeitamos no meio da obra, sem gua e sem luz. Fazamos as refeies na casa do vice-prefeito. Um dia, um gato almoou conosco. No estudo da prevalncia da TBC, fomos para o interior fazer o Mantoux numa escola onde tnhamos de passar num riacho. No dia da leitura, tivemos de nos instalar em outra escola para aplicar o Mantoux. O riacho transbordou e no pudemos chegar primeira escola. Uma tarde, samos para vacinar num bairro de nosso municpio e as pessoas receberam-nos com pedras nas mos. Diziam que no queriam vacina, queriam gua e esgoto. Muitas vezes, em nossas viagens, ficamos na estrada por falta de combustvel. Para completar esta parte, mais um caso de vacinador que comeou antes da criao do PNI. O relato de Gisele Gutierrez Carvalho Ciciliato, de So Paulo:
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Sou enfermeira, h sete anos iniciei minhas atividades no Programa de Imunizaes. Aprendi muito com profissionais mais antigos, no s o aprendizado tcnico, mas tambm importantes histrias que me ensinaram verdadeiras lies de vida. Uma dessas histrias foi marcante para mim, por ser exemplo de luta pela sade pblica e, ao mesmo tempo, de renovao e adaptao aos novos tempos. Certo dia, na Regional de Sade, fiz algumas observaes relacionadas s atividades das Unidades Bsicas de Sade, que a meu ver no vinham realizando suas funes adequadamente. Queixava-me tambm dos profissionais que, apesar de capacitados, s sabiam reclamar que as condies de trabalho eram insatisfatrias. Esse tipo de queixa me causava angstia e insatisfao, pois ocorreram grandes melhoras e investimentos nos profissionais responsveis pela sala de vacina. Durante essas observaes, no notei a presena de um profissional responsvel pelo Programa de Imunizaes de Bor, conhecido por ser o menor municpio do Brasil (795 habitantes, no Censo de 2000). Esse profissional, dirigindo-se a mim, relatou que hoje tudo muito mais fcil, temos materiais descartveis, as rodovias so de fcil acesso, as vacinas sempre esto disponveis e mais bem acondicionadas, temos facilidade de informaes pela internet, carro disponvel. Isso tudo facilita nosso trabalho, s no faz quem no quer. Com um disquete na mo, relatou ainda: Olha, trouxe o disquete do API. Estou digitando em meu municpio. Ganhei o melhor computador da regio. O Dr. Loris (Secretrio de Sade do municpio) est ensinando a instalao dos sistemas. Fiquei muito feliz. Apesar de o tempo ter passado, ele procurava se integrar s mudanas com disposio e satisfao, mesmo encontrando muitas vezes imensas dificuldades. Na seqncia, ele contou uma histria de quando comeou a trabalhar como vacinador: Em 1969, durante a Campanha de Erradicao da Varola, fomos treinados e logo fomos designados para realizar a vacinao do Vale do Ribeira. O meio de transporte eram velhos jipes e as rodovias eram de difcil trfego, sem
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asfalto. Antes da chegada ao local, o carro quebrou. Para completar a viagem, tivemos de agentar vrias horas a p. Ao chegar cidade, dormimos em uma escola, no cho duro, direto, sem colcho e sem coberta. Durante os dez dias de trabalho nesse municpio, nossa alimentao constou de banana, rapadura e farinha uma s refeio, noite. Quando voltaram para nos buscar, foi feita a avaliao de nosso trabalho. Resultado: 100% da populao foi vacinada, apesar de todas as dificuldades, principalmente a fome. Ele contou ainda que em outra ocasio, em 1971, na regio de Assis, durante uma campanha de vacinao mltipla, fomos recebidos a tiros de espingarda por um morador. Mesmo assim, no desistimos. Conseguimos conversar e convencer o morador para que permitisse a realizao da Campanha. Histrias como essas mostram-nos os grandes progressos e conquistas conseguidas no trabalho de imunizao. Mostram tambm que o essencial manter a garra de pioneiro como o senhor Benedito, de Bor, que se orgulha de mostrar sua carteirinha de vacinador: Olha, eu sou da Imunizao desde 1969 .
Multivacinao em reas de difcil acesso

Consultora da Coordenao Geral do PNI, responsvel pela Gerncia de Anlise de Dados de Imunizaes, Samia Abdul Samad trabalhava antes na Secretaria de Sade do Amazonas, com as populaes de reas de difcil acesso. Depois trabalhou na Funasa, em Manaus, com populaes indgenas, sendo responsvel pelo planejamento e operacionalizao da vacinao nas reas rurais e indgenas. Desde 1993, Samia responde pelas misses areas de multivacinao, carinhosamente apelidada pelo Comando da Aeronutica de Operao Gota. A seguir, Samia relata algumas situaes que viveu em seu trabalho de imunizaes: Tnhamos de vacinar a populao Yanomami do municpio de Santa Isabel do Rio Negro, no Amazonas, regio do Maraui. Seria maravilhoso, pois se tratava da primeira visita de uma equipe de vacinao na rea. At ento, pessoas no treinadas haviam incursionado pelas comunidades, sem realizar um bom trabalho. Sabamos que levaramos dois dias para chegar primeira comunidade e teramos de pernoitar no caminho.
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Eu, Eva (Evangeline Cardoso, odontloga e vacinadora), Lucimeire Borges (vacinadora da Secretaria de Sade), sr. Antnio (motorista do bote) partimos para a viagem com toda a vacina, mantendo permanentemente o controle de temperatura, caixa de gelo, alimentao, a documentao necessria para realizar o levantamento vacinal e o registro de doses aplicadas. Depois de 7 horas de viagem, encontramos primeira cachoeira que impedia a passagem do barco. Retiramos todo o material do bote e, com apoio de alguns caboclos (residentes ribeirinhos), fizemos a travessia por terra, no antes de eu escorregar e quase desabar cachoeira abaixo. Fui salva pelo sr. Antnio, que me segurou pelo brao. Ao anoitecer, para nossa surpresa, encontramos a populao de uma aldeia distante acampada na beira do rio, onde cultivavam a roa. Fomos bem recebidos e aproveitamos para vacinar todos. Ningum se ops e ainda nos ofereceram para jantar carne de paca que estava enterrada no cho. Eu, mesmo morta de fome, no quis comer. Fui logo me deitar para no chamar ateno. A mulher do chefe da aldeia veio at minha rede e reclamou porque eu no queria comer o que ela havia preparado. No entendi nada, mas sr. Antnio fez questo de traduzir. Chegamos ao Maraui, onde tambm nos receberam bem, apesar da curiosidade em excesso. Muitos belisces para saber a textura das nossas calas de lycra e examinar os nossos plos nos braos. Fizemos amizade e cuidamos de armazenar a vacina na geladeira a energia solar que carregvamos. Em seguida, a vacinao. Vacinamos todos os moradores, sem exceo, registrando o nome por famlia e casa, para evitar revacinao desnecessria. No censo elaborado, inclumos toda a histria vacinal. A populao fez a maior festa na nossa chegada e a vacinao correu rpida, praticamente sem choror. Ns trs fomos pintadas com urucum, colocaram penas de pombo em nossa cabea. Um garotinho me disse: Samia, pena pombo ter piolho. Adorei a informao, pois minha cabea estava repleta de penas. Tivemos de danar e imitar as ndias. Depois nos ensinaram algumas palavras para que fssemos de casa em casa recit-las. Percebi que medida que repetia os dizeres Yanomamis, todos no paravam de rir. O tradutor oficial, sr. Antnio, esclareceu a comdia. Eles nos haviam ensinado a falar nomes feios na lngua Yanomami. Pagamos o
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maior mico. importante ressaltar, nessa etapa, o apoio incondicional do Padre Carlos, italiano da congregao salesiana. No retorno, para fechar com chave de ouro, fui eu a responsvel por segurar a corda e manter o bote sob controle, na hora de atravessar a cachoeira. Sr. Antnio, Eva, a corajosa, e Meire entraram no rio para empurrar a embarcao. A, para nosso desespero, uma cobra se enroscou na perna da Meire. Como a Meire tem quase 2 m de altura e fortona, no susto ela jogou a perna para cima e a cobra caiu exatamente onde eu estava. Eu, assustada, preocupada em me proteger, soltei o bote e comecei a gritar e a pular, na expectativa de que a cobra passasse por baixo de minhas pernas. A cobra, com certeza assustada com minha crise histrica, desapareceu entre as pedras. Para eu parar de gritar foi preciso o sr. Antnio me dar umas sacudidelas. O bote, que eu deveria ter segurado, desceu cachoeira abaixo. Tivemos de resgat-lo depois. Noutra ocasio, solicitamos o apoio da FAB para chegar com a vacina a comunidades mais distantes, mantendo sua qualidade. Pela distncia e autonomia de vo, a FAB nos enviou o maior helicptero da Fora, o CH 34, o Super Puma. grande mesmo. Quando chegou, nossa equipe tomou o maior susto. Fomos ento para uma aldeia Yanomami que nunca tinha recebido a visita de no indgenas, ainda mais chegando do cu. Parecamos extraterrestres. Quando aquele monstro apareceu no cu e pousou justamente no meio da plantao, no sobrou uma viva alma na aldeia. Todos fugiram. Todos, no. Apenas o chefe da aldeia havia ficado para defender o seu povo. Foi emocionante, pois ele sozinho, apenas com um terado na mo, ficou ao lado da aeronave em posio de defesa. Apesar de ser o nico e estar apenas com um faco, sua atitude causou o maior impacto dentro do helicptero, ficamos todos temerosos. Como era o nosso primeiro contato, levamos na equipe um agente de sade indgena que era tambm Yanomami e um representante da Funai. O agente desceu da aeronave e foi conversar com o chefe da aldeia, explicar que ramos da sade e que vnhamos trazer a vacina.
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O chefe saiu correndo para chamar os homens da aldeia. Eles correram para organizar uma das casas. Limparam e cobriram o cho com folhas de bananeira (sem que tivssemos orientado ou solicitado) para colocar os isopores de vacina e proteg-los. Foi de apertar o corao aquela cena, pois cada homem ia buscar a mulher e os filhos escondidos nas moitas e rvores. Vacinamos toda a populao, sem que ningum rejeitasse as agulhadas. Eles nos serviram bananas para lanche, as crianas visitaram o helicptero junto dos pais. Na hora de partir, choramos. Em outro episdio, alugamos um avio de empresa particular para fazer a vacinao nas comunidades com pista de pouso, em So Gabriel da Cachoeira. Com o combustvel existente no bimotor, decolamos eu, Flora Oliveira (assistente social sanitarista de So Gabriel da Cachoeira), Graa (enfermeira do PNI/AM) e duas vacinadoras. Como a pista de pouso era distante da comunidade onde se localizava a sala de vacina, nossa equipe decidiu ir vacinando casa a casa at a Unidade de Sade, que havia sido reconstruda pelo esforo da comunidade e da irm salesiana Rose. Aps vacinarmos toda aquela populao, partimos em retorno sede do municpio de So Gabriel. Um violento temporal pegou a tripulao desprevenida e fez com que a aeronave se perdesse. Nada funcionava para ajudar na localizao. O combustvel foi terminando e ainda continuvamos perdidos. Um avio da FAB e outro, de empresa particular, orientaram os pilotos, pelo rdio, para que elevassem a aeronave, pois naquela rea havia morros altos. Completamente perdidos, comeamos a rezar. Naquela tenso, nos voltamos para a Flora (no sei por que) e comeamos a lhe pedir para que dissesse aos nossos filhos e maridos do amor que sentamos por eles. A Flora, sem compreender nada daquilo, apesar da situao desesperadora, ainda brincou: Vocs me escolheram como a sobrevivente oficial? Nessa hora, algum lembrou que, se morrssemos, morreramos tendo conseguido alcanar a cobertura vacinal. No chegou a ser um consolo. Totalmente sem combustvel, o piloto pediu para que todos se segurassem que ele iria pousar na praia. A, Deus querido nos abenoou e mostrou uma pista no meio da floresta. O piloto conseguiu pousar. Descemos do avio sem dizer qualquer palavra, somente o co-piloto falou: Eu quero a minha me!.
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Caminhamos quase duas horas e descobrimos que estvamos a 450 km de distncia de So Gabriel da Cachoeira, onde deveramos ter pousado. No dia seguinte veio uma outra aeronave da empresa nos socorrer. Consertaram nosso avio, abasteceram e embarcamos. Como a equipe era unida e de pouco medo, resolvemos dar continuidade vacinao e partimos para outra comunidade. Por fim, encerramos nossa misso e seguimos para So Gabriel, aonde chegamos noite e onde j pensavam em nossa missa de stimo dia! Cruz Credo! No helicptero Super Puma e com a sensacional tripulao do Coronel Retori, do esquadro de helicpteros do Rio de Janeiro, nossa equipe recebeu a seguinte orientao: a aeronave pousaria nas comunidades e deixaria as equipes de vacinao. Duas horas mais tarde, voltariam para resgat-las, o que deveria ocorrer o mais rpido possvel, para evitar o gasto de combustvel ou a necessidade de desligar os motores. No primeiro resgate, estava na equipe a Eva (Evangeline Cardoso), a Corajosa, naquela poca grvida de 6 meses de sua primeira filha, com um barrigo enorme. Quando o helicptero apareceu, elas estavam longe e saram correndo, conforme orientao. A tripulao do helicptero fazia o sinal para correrem. Quando perceberam aquele barrigo correndo, todos gritaram: PRA, PRA!!! A toda a equipe parou de correr. Eles ento diziam: CORRAM! E todos corriam. Eles tornaram a gritar: PRA, PRA!!! E novamente todos pararam. Ningum entendia o que estava acontecendo e o embarque findou por demorar mais que o permitido, tornando-se necessrio o desligamento dos motores. Tivemos de esperar mais de 30 minutos para esfriarem os motores e novamente ligar e dar partida. Pudemos ento entender o que aconteceu. Quando gritavam PRA!!, era para que a gestante no corresse!!! Foi elaborado pelas enfermeiras Marlia Ferraro Rocha, da Funasa, e Maria Isabel do Nascimento, coordenadora de Imunizaes do Amazonas, o projeto da rede de frio com energia solar no Alto Rio Negro. Todo o equipamento foi transportado pelos avies da FAB, que levou tambm um tcnico especialista em instalaes. As tripulaes colaboraram na montagem das placas solares em todas as comunidades: Iauaret, Taraqu, Assuno do Iana, Querari e Maturac.
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Com a instalao desses equipamentos, foi possvel armazenar vacinas e soros nas comunidades indgenas e nos pelotes de fronteira do Exrcito, e garantir a vacinao de rotina a toda a populao das comunidades. Irm Alina, diretora do Hospital de Iauaret, e Irm Rose, de Taraqu, conservaram aquele equipamento por quase 6 anos e, com ele, a qualidade da vacina para a populao do lugar. Reformaram as salas de vacinas dentro dos padres nacionais estabelecidos em normas do PNI e desenvolveram o fluxo das informaes. Em outra aldeia do Rio Purus, estvamos vacinando no centro social construdo pelos moradores. Eu fazia o registro das doses acompanhando o censo vacinal. Socorro Brilhante, enfermeira da Funasa, aplicava as vacinas. De repente, enquanto eu anotava no censo a dose aplicada, cai na minha prancheta uma enoooooooooorme aranha caranguejeira. Desmaiei. No Purus, com a Socorro Brilhante, fomos de voadeira para uma vacinao. Nosso amigo Daniel, que respondia pela Unidade de Sade de Lbrea, dirigia o bote. A vacinao foi longa, atrasando nosso retorno sede do municpio. J era noite no Purus e ns trs viajvamos com esperana de chegar a Lbrea para um bom descanso. Comeou a chover muito, quase no se enxergava o rio. Pensamos em parar, mas naquela regio havia muita cobra na beira do rio. Decidimos prosseguir. A aconteceu o incrvel: como o Rio Purus muito sinuoso, vivenciamos a experincia de estar debaixo de chuva torrencial numa curva e na outra curva o cu estava limpo, a lua brilhava. Foi incrvel. Como o Rio Purus tem muito mosquitinho (pium, carapan etc.), numa das misses areas eu me preparei para no ser picada. Coloquei uma cala de lycra escura, meias por cima da cala, vindo quase no joelho, tnis, camiseta de manga comprida (vermelha), leno no pescoo, chapu fechando as orelhas, culos escuros. Eu estava literalmente horrvel. Saltei do helicptero e fui descendo o morro em direo comunidade. Na mesma direo vinha um menino de uns 11 anos, subindo o morro, de cabea baixa. Ele viu meus ps e quando levantou a cabea tomou um susto. Deu um grito de pavor e sumiu no meio da mata. Fiquei chocada. Nunca pensei que assustaria uma pessoa daquele jeito. No Rio Juru, em viagem de multivacinao, encontramos uma criana indgena de 7 anos com clera. O agente de sade j tinha tentado hidratar com soro oral, sem resultado. No tnhamos em mos material para hidratao
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venosa. Decidimos por no vacinar a aldeia naquele momento. Embarcamos a criana na voadeira e viajamos 7 horas at chegarmos sede do municpio de Eirunep. Hospitalizamos a criana e ela se salvou. Quando recebeu alta, retornamos com ela para a comunidade e aproveitamos para vacinar todos. Para as primeiras misses de helicptero na regio do Rio Juru, foi feita uma programao detalhada junto com a OPAN (ONG da regio), informando as comunidades indgenas da chegada da equipe de vacinao e da necessidade de um local para pouso, evitando dessa forma a destruio de casas e roas pelo vento da aeronave. Assim foi feito por todas as comunidades. Nas 18 comunidades, encontramos verdadeiros heliportos e uma alegria imensa em receber a equipe de vacinao vinda naquelas mquinas to interessantes. Porm, em uma das comunidades, o piloto necessitou fazer um reconhecimento da regio e sobrevoou a comunidade por 5 minutos. Um morador, preocupado, foi para o meio da pista do heliporto fazendo sinal com um pano, para demonstrar que o pouso deveria ser ali. Infelizmente, ele no saa do local, no permitindo o pouso do helicptero. Depois de muito sobrevoar fazendo sinais para o morador, sem obter sucesso, fomos obrigados a pousar alguns quilmetros de distncia da comunidade. No houve problemas e a vacinao foi um sucesso. A equipe de vacinao no Rio Juru verificou que as crianas se aglomeravam para ver a chegada e a partida do helicptero. Aps a primeira dose aplicada e o primeiro choro, a maioria corria e se escondia no mato. Ningum conseguia resgat-los. A tivemos uma brilhante idia. Solicitamos ao piloto que ligasse o motor do helicptero, como se fssemos partir. As crianas vieram correndo para ver nossa partida e surpresa! nossa equipe j estava preparada para aplicar as vacinas. Deu certo, pois tivemos o apoio dos pais, que no deixavam os filhos correrem novamente. Nessa misso do Rio Juru, a enfermeira Rose, da Funasa, residente em Eirunep, teve seus dias de glria. A comunidade mais prxima que ela visitava, para vacinar, ficava a um dia e meio de bote; muitas vezes era obrigada a descer do barquinho para empurr-lo, devido razante do rio. Quando percebeu que, de helicptero, o percurso era s de 15 minutos em linha reta, ela desabou a chorar. Foi sua maior felicidade. O itinerrio que levava mais de 3 meses para fazer de barco, ela levou 8 dias de helicptero, garantindo a qualidade da vacina, a atualizao dos censos vacinais, o alcance das metas e deslocamentos mais rpidos!
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Na estrada, uma lio sobre o melhor momento para ser feliz

Viaja-se muito, nas campanhas de vacinao e no cotidiano de quem lida com a imunopreveno. Nem sempre por estradas seguras e nas condies ideais, como se comprova nos relatos seguintes. O primeiro da mdica sanitarista Ivone Arajo Ferreira, chefe de Apoio Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade de Pernambuco: No dia 23 de abril de 2003, vivi mais um desses momentos de aventura to conhecidos das pessoas que se dedicam de corpo e alma ao PNI. Foi numa viagem ao serto do Paje, a 540 km do Recife. Convidada a participar de um seminrio sobre Doenas Exantemticas no municpio de Triunfo, promovido pela assessora do sarampo, Dra. Fabianni Almeida, fui acompanhada da Dra. ngela Rocha, professora de Doenas Infectocontagiosas da Universidade de Pernambuco, da Dra. Maria Jos Couto, farmacutica do Laboratrio Central de Pernambuco, e da Dra. Lcia Salermo, mdica que vem fazendo, no Estado, o acompanhamento das crianas portadoras de rubola congnita. A viagem comeou no final da tarde e deveramos passar por trechos altamente desertos, onde costumam acontecer assaltos. Mas a equipe no se intimidou. Maior era a nossa vontade de contribuir para manter o sarampo afastado do Brasil e controlar a rubola. Os participantes convidados para o seminrio eram tcnicos de 28 municpios situados nas regies de Salgueiro e Afogados da Ingazeira e que, devido distncia, no tm acesso a informaes atualizadas sobre as doenas que esto com plano de eliminao. A partir de Arcoverde, a 350 km do Recife, a estrada estava cheia de buracos; no o suficiente para baixar o astral da equipe. Aproveitamos a escurido da estrada para admirar um cu belssimo, estrelado, prazer que no temos mais nas cidades grandes, iluminadas, onde raramente h tempo para apreciar a natureza. A beleza do cu diminuiu a tenso e ajudou a enfrentar um imprevisto temido desde o incio, o estouro de um pneu naquela estrada esburacada e deserta. Aconteceu com a Van que levava o grupo maior, s 23h, prximo ao municpio de Custdia. O motorista, sr. Jarbas, calmamente solucionou o problema, ajudado pelo colega que dirigia a Ranger que nos acompanhava, levando o material do Seminrio. Precisamente s 24h, cruzamos o arco que existe na entrada da cidade de Triunfo, que vimos como smbolo da vitria da determinao
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de uma equipe que acredita no que faz. Foi especialmente gratificante, para ns, a receptividade dos profissionais que participaram do Seminrio. Todos acharam muito importante a atualizao de informaes. Essa reao anima o dia-a-dia de quem trabalha com vacina, repleto de momentos bons, mas, s vezes, manchados por momentos que nos entristecem como quando fazemos superviso em municpios com baixas coberturas e no encontramos respaldo da gesto municipal para mudar a situao. Aconteceram no interior do Rio Grande do Sul, as duas histrias seguintes, passadas na chamada estrada do inferno e relatadas pela enfermeira Neusa Gueths, atualmente assessora da Coordenao Geral do PNI, em Braslia: Era o ano de 1991, estvamos em Mostarda, norte litorneo do Rio Grande do Sul, capacitando mais 15 profissionais em sala de vacina. A estrada que pegaramos de volta, a conhecida estrada do inferno, se tornaria intrafegvel caso chovesse forte por algumas horas. Como era poca de chuva, durante todo o treinamento vivemos sob a tenso da viagem de volta. Numa quintafeira, o que temamos aconteceu. Comeou a chover torrencialmente! Tratamos de abreviar o trmino dos nossos trabalhos. Com a colaborao de todos e um bom aproveitamento, encerramos com sucesso o curso ao meio-dia da sexta-feira. Pegamos a estrada para Porto Alegre. ramos quatro, numa Belina em precrio estado de manuteno, veculo cedido pela Secretaria Estadual de Sade. Sem chuvas, naquela estrada de terra, a viagem demoraria de quatro a cinco horas. Com chuva... Depois de certo tempo de viagem, em pista de muita areia, a Belina entalou. Era freqente sairmos do carro para desatolar no empurro ou para tirar a sujeira acumulada na tela de ventilao do radiador, que levava ao aquecimento excessivo do veculo. Nesse dia, quando paramos, embaixo de muita chuva, desci primeiro, talvez pela impacincia que me tomava. Ao pisar firme no solo, com os dois ps, fui imediatamente descendo, afundando, sendo engolida pela areia. De desespero, comecei a rir. A terra me cobriu at o joelho. Eu no conseguia, por mais que tentasse, sair daquela situao. O sr. Reni, nosso motorista, ao ver o meu drama, subiu no teto do automvel e, aproximando-se de mim, por cima, abraou-me e, com fora enorme, me suspendeu. Foi como sa do buraco. Por alguns momentos,
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no conseguia raciocinar! Por fim e graas a Deus , chegou o trator de resgate, que nas pocas de chuvas permanecia em alguns pontos da estrada. Mais trs vezes atolamos na viagem de volta. J eram 11 da noite, quando chegamos a Porto Alegre. Nessa equipe estavam ainda Dolores Krug, nutricionista responsvel pelo Programa Materno Infantil, e Ester Maria Schmidt Gaieski, auxiliar de Epidemiologia Infantil, ambas da 2 Delegacia Regional de Sade, Secretaria Estadual de Sade. Numa outra ocasio, na mesma estrada e novamente tendo Dolores Krug como companheira de viagem, o veculo era um fuca (abreviao de Fusca muito comum no Sul), modelo l se foram os anos, parte da frota da Secretaria de Sade, querido, mas esquecido pelos servios de manuteno. Quatro dias de trabalhos, um dia para cada centro de sade, fizemos nossas tarefas, reunimos as equipes, acertamos os ponteiros, ficamos com a boa sensao de misso cumprida. Deixvamos recomendaes, levvamos pendncias e compromissos. Hora do retorno, pegamos a estrada e soubemos que o nico acesso para Porto Alegre, a estrada do inferno, estava interditado! Era meu aniversrio no dia seguinte, no poderamos ficar. S restava uma opo, a que escolhemos: dobrar direita, seguindo pelas areias da praia. Fomos ento pela beira-mar, mar enchente, sexta-feira tarde, muita adrenalina. Sempre devagar, areia trafegvel, comeamos a ver o mar tocar nos pneus do companheiro fuca. Estvamos ficando ainda mais tensos, quando, de sobressalto, a Dolores gritou: Pra! Pra! O motorista parou o veculo e ela abriu a porta, correndo em direo ao mar. No sabamos o que fazer. Ficamos assustados e inativos, aguardando qual seria seu destino. Foi quando a vimos se abaixar e pegar uma enorme concha-do-mar. Linda! Uns 30 centmetros! Nunca havamos visto algo semelhante! Feliz, ela voltou e dividiu conosco seu deslumbramento. A surpresa nos anestesiou por aqueles instantes. Tnhamos esquecido o medo da aventura. Continuamos nossa viagem e conseguimos chegar. Das viagens de trabalho e compromissos com as imunizaes no Rio Grande do Sul, sempre guardvamos alguma lio, mas dessa ocasio ficou uma mensagem especial a ns, passada pela Dolores: a felicidade uma oportunidade que voc cria. O melhor momento para ser feliz o agora.
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Por que a sociedade tem de proteger este programa

Na imunizao, decisiva a responsabilidade dos municpios. Mais importante, ainda, que a populao se conscientize e se mobilize.
s vacinadoras e os vacinadores so a cara do Programa Nacional de Imunizaes. relevante estabelecer a distino, em vez de seguir a regra de adotar o plural no masculino, porque elas so mais de 70% do pessoal que vacina, e eles, embora minoria, tambm trabalham com entusiasmo, da mesma forma que os responsveis pela coordenao nos municpios e nos estados. Todos, na verdade, so fundamentais para que se cumpra a misso de imunizar. Aqui no temos estrelas isoladas. Somos uma constelao, costuma dizer a coordenadora nacional do PNI, a mdica sanitarista Maria de Lourdes de Sousa Maia, paraibana com formao em Joo Pessoa e no Rio de Janeiro. Ela ressalta a abnegao do vacinador, que muitas vezes no ganha o suficiente, mas dedica sua vida a levar a vacina, protegida por um isopor, a locais aonde s se chega a p ou de barco. Mas se reconhece o valor de seu vacinador, cobra tambm uma atuao mais ativa, para garantir a eficincia do programa: O vacinador no pode ficar na sala de vacina fazendo tric ou lendo jornais. Ele tem de procurar, dentro do posto de sade, se existe alguma me, alguma criana, algum idoso com vacinas em atraso. Tem de evitar o que a gente chama de oportunidade perdida: pessoas no vacinadas sarem de uma unidade de sade, ou ficarem com vacinas em atraso, por no chegarem at a sala de vacina. Essa a filosofia posta em prtica no PNI, que rejeita com nfase, por exemplo, o fato de que em pleno sculo XXI muitas crianas ainda morram de ttano neonatal. S em 2002, foram 31 casos (dados provisrios), 80% nas regies Norte e Nordeste. Para os responsveis pelo Programa, inconcebvel um Pas com brilhante histria de imunizaes, que acabou com a varola e com a plio e que j no tem mais sarampo, continuar a ter crianas morrendo de ttano neonatal. No importa o nmero de casos mnimo ou mximo; importante que no haja casos desse tipo de
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doena em que basta vacinar as mulheres gestantes, as mes. As gestantes passam pelo pr-natal, as mes levam seus filhos para serem vacinados no posto - e o vacinador no pode deixar passar essa oportunidade de perguntar sobre o estado vacinal delas. Agir, agir sempre, nas campanhas e no dia-a-dia dos postos de vacinao. o que reza o catecismo do PNI. Criado em 1973, o Programa entrou em processo de revitalizao em 1995, e ainda hoje h muito por fazer. H oito anos, o PNI compunha uma coordenao nacional, a CIAI, que englobava tambm o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos, o Pasni, e estava localizado no Departamento de Operaes da Fundao Nacional de Sade. Mas no dispunha de recursos humanos suficientes para atender a suas demandas. Foi utilizada, ento, a estratgia de envolver os estados em sua reconstruo. Para ampliar a equipe tcnica e garantir sua qualificao, o PNI convocou os coordenadores nos estados e estimulou entre eles um tipo especfico de solidariedade: os estados com melhores resultados deveriam assessorar os que apresentassem deficincias. So Paulo, um centro de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, teve importncia especial nessa estratgia. Ao mesmo tempo, a coordenao nacional, em Braslia, aos poucos veio a receber novos profissionais, muitos deles ex-coordenadores que j no estavam mais em suas secretarias estaduais, e assim foi possvel criar novas equipes. Avanou-se, igualmente, na busca de parceiros, uma tarefa grandemente facilitada pelo fato de as entidades e organizaes, em sua maioria, manifestarem boa vontade para com um programa que traz resultados satisfatrios sociedade. Em 2003, a coordenao nacional composta por uma equipe de 35 pessoas, em Braslia. Uma equipe enxuta, considerando-se a dimenso do trabalho. H ainda os supervisores em ao nos estados, os 27 coordenadores estaduais e os 27 gerentes estaduais dos Centros de Referncia Estaduais para Imunobiolgicos Especiais, os Cries. So pessoas totalmente abnegadas, que enfrentam com entusiasmo uma infinidade de situaes adversas.
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Coordenao nacional
Hoje, a coordenao do Programa recebe a sigla CGPNI, uma coordenao geral, integrante da nova Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade, criada recentemente. Compete ao PNI traar as diretrizes e normas para o setor, alm de adquirir e distribuir os produtos imunobiolgicos que preconiza. Nos estados, os coordenadores de imunizaes pertencem s secretarias estaduais e a eles compete acompanhar e apoiar os municpios na execuo das aes, consolidar e avaliar essa execuo, tudo em ateno s diretrizes e normas do PNI. Ao coordenador municipal cabe executar as aes. Centralizar a elaborao de diretrizes e normas fundamental, num Pas extenso e diversificado como o Brasil, e s se torna possvel numa gesto tripartite, com as aes descentralizadas, por intermdio de pactuao e discusso anterior com os coordenadores. Por exemplo, a retirada da recomendao da vacinao contra sarampo aos 9 meses de idade foi discutida com os estados, com o comit tcnico assessor de imunizaes formado por especialistas em reas afins, representantes das macrorregies, representantes de entidades mdicas. S depois disso a norma foi oficializada: sarampo se vacina a partir de um ano de idade, j com trplice viral (vacina contra sarampo, rubola e caxumba). O calendrio oficial basicamente o mesmo em todo o Pas. H pequenos detalhes que divergem em alguns estados, que so as recomendaes de reforos de DTP (aos 4 anos, um segundo reforo) e do BCG (uma segunda dose aos 10 anos de idade), a indicao da vacina contra febre amarela (em reas endmicas a partir de 6 meses e de transio a partir de 9 meses de idade; no restante do Pas s so vacinados os viajantes para essas reas). O processo de implantao/implementao de produtos imunobiolgicos na rede pblica , em geral, gradativo, pelo contingente populacional do Pas, o que proporciona um perodo de transio com ofertas heterogneas. O carto de vacinas universal e considerado o instrumento informativo domiciliar nmero 1. Mesmo os cartes elaborados por clnicas privadas de vacinao so baseados no esquema padro definido pelo Ministrio da Sade, por intermdio do PNI.
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A integrao uma constante. Hoje em dia, tudo o que se decide no Programa discutido coletivamente com os coordenadores de imunizaes dos estados, seja em reunio presencial, seja pela internet. Se h dificuldade na aquisio de vacinas e perspectiva de perodos de aperto, isso comunicado a todos os coordenadores para que se preparem, chequem o seu quantitativo nos estados, verifiquem se possvel remanejar de um municpio para outro. Ou seja, um programa realmente compartilhado.
Produo e conservao
No Brasil no h falta de vacinas. Em 1996 houve um desabastecimento de vacina contra hepatite B, e em 1997 um problema com a trplice bacteriana (DTP), o que levou determinao de investir na produo nacional. Hoje, toda a produo dessas vacinas vem do Instituto Butantan (So Paulo), que um laboratrio oficial. H um planejamento para abastecimento constante do Pas e, nos ltimos anos, iniciou-se uma luta contra as perdas, para que no se desperdicem vacinas por m distribuio ou por vencimento da validade. A vacina adquirida pelo Ministrio da Sade, por meio do PNI, entregue na Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Imunobiolgicos, a Cenadi, onde so retiradas amostras para anlise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade/Fiocruz/MS. Uma vez liberado, o produto segue para os estados por via area ou rodoviria (locais mais prximos), sendo recebido pela central estadual da rede de frio e, da, distribudo aos municpios e a cada sala de vacina. H todo um preparo especial para garantir que os produtos enviados cheguem at a clientela sem perder suas caractersticas originais de potncia e eficcia. Em todo o percurso, h o acompanhamento por termmetros de mxima e mnima para a verificao das condies de conservao. Se ocorre qualquer problema de exposio a temperatura inadequada, a comunicao imediata e as providncias so tomadas. Isso fundamental, porque o Pas investe alto para garantir a qualidade do atendimento sua populao. Investiu-se mais de R$ 20 milhes, de 1995 at agora, na rede de frio em vrios pontos do Pas. Desde 1999, as reformas de Centrais Estaduais passaram a garantir um verdadeiro complexo de rede de frio
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cmaras frigorficas, sala de preparo, espao administrativo, espao para treinamento. Em cada estado, constri-se esse complexo de rede de frio. Em alguns estados, esse complexo est pronto, em outros est em fase de construo. Com o aumento da complexidade do Programa, outro problema do PNI, hoje, a garantia de capacitao de pessoal de sala de vacina. Assim como nas outras reas da sade, registra-se grande rotatividade de profissionais. Com a expanso do Programa de Agentes Comunitrios (PAC) e do Programa Sade da Famlia (PSF), que so estratgicos e necessrios, houve a sada de muitos auxiliares de enfermagem. Registrou-se diminuio do nmero de vacinadores. Ao mesmo tempo, aumentou a complexidade do Programa.
Capacitao
So especialmente importantes as capacitaes dos profissionais, no s em rede de frio, mas em sala de vacina, vigilncia de eventos ps-vacinais, sistema de informao. essencial, do mesmo modo, garantir a capacitao dos gestores e sua atualizao constante. Como existe grande rotatividade de pessoas nos servios, h que fazer cursos permanentemente como o de epidemiologia voltado para os coordenadores, num convnio com a London School (Inglaterra) e a USP (So Paulo), que conta com a informtica distncia. O site do Ministrio da Sade coloca disposio textos atualizados sobre assuntos de interesse ao setor de imunizaes e tambm favorece um processo de atualizao tcnica continuada. Hoje, logo que nasce, toda criana brasileira deve receber a BCG e a vacina contra hepatite B; com 1 ms a segunda dose da hepatite B; com 2 meses a primeira dose contra a poliomielite e da vacina tetravalente (DTP e contra Haemophilus influenzae b). Essas duas vacinas se repetem aos 4 e aos 6 meses. Aos seis meses ela toma mais uma dose contra hepatite B e, em determinadas localidades, tambm a vacina contra febre amarela. A vacina contra o sarampo agora dada aos 12 meses, numa mesma ocasio protegendo contra a rubola e a caxumba, com a trplice viral. Com isso, a criana no tem de tomar mais de uma vacina injetvel ao mesmo tempo.
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As vacinas, que antes eram aplicadas no glteo, hoje so aplicadas no vasto lateral da coxa, e o vacinador tem de ser treinado. O vacinador deve estar preparado para orientar a me sobre as reaes possveis s vacinas. Se acontecer algum problema, primeiro a me vai procurar o vacinador, antes mesmo de procurar o mdico, porque se criou entre eles um vnculo de confiana. Tcnicos da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz, esto escrevendo um manual sobre eventos adversos voltado para esse vacinador. uma forma de instrumentalizar o vacinador para que ele se sinta seguro em sua tarefa. O Programa complexo, exige muita responsabilidade. Erros na tcnica de aplicao podem causar srios eventos adversos. Por isso, o vacinador tem de ter no mnimo o curso tcnico de auxiliar de enfermagem e precisa ser valorizado. No depende apenas de dedicao, mas de formao tcnica. At mesmo para dar a gotinha da plio precisa ser treinado: no pode ficar muito tempo com o frasco na mo, pois altera a temperatura e pode prejudicar a potncia da vacina; a bisnaga tem de ficar bem rosqueada para no haver contaminao; no pode encostar o conta-gotas na lngua da criana. O ato de vacinar to complexo que j existe hoje uma rea especfica chamada vacinologia. Antigamente eram tantas as doenas imunoprevenveis que matavam, ou deixavam seqelas, que no se sabia quando teria havido reao vacina. O importante era evitar que a criana adoecesse. Hoje, como houve o controle dessas doenas, as reaes se tornaram mais evidentes, verificou-se a importncia do conhecimento da tcnica correta de aplicao de cada produto e da segurana do vacinador em orientar a me sobre como proceder em caso de reao vacina. A aplicao de uma vacina no totalmente incua. Pode provocar febre, abscesso, se for mal aplicada e tiver contaminao. Os eventos no Brasil so em geral passageiros e benignos, mas se sabe de casos graves, embora raramente. Quem a me procura, quando acontece isso? O vacinador. Por isso ele tem de estar preparado. Hoje, o vacinador precisa estar apto a decidir se aplica quatro vacinas ao mesmo tempo ou se opta por dar apenas duas e pedir me que retorne outro dia. Em muitos casos, entretanto, a me no volta, e a se perde a oportunidade da vacinao. Por
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isso preciso investimento na capacitao do vacinador, para ele estar em condio de discernir e decidir em cada ocasio. Na poca de criao do PNI, eram apenas cinco vacinas: contra sarampo, contra varola, contra plio, BCG e DTP. Hoje, so 13 vacinas no calendrio bsico. O vacinador tem de saber analisar um carto de vacina, dar continuidade aos esquemas vacinais preconizados pelo PNI quando recebe um cliente de clnicas privadas, conduzir possveis eventos ps-vacinais, orientar os seus clientes e registrar bem a sua produtividade. So hoje muito mais produtos na sala de vacina, diante de grande diversidade comercial de produtos e esquemas recebidos. Os ndios tambm ganharam um esquema especial de vacinao, pelas suas caractersticas prprias. O PNI criou um sistema de monitoramento dos eventos adversos ps-vacinais, informatizou as informaes, acompanha o que acontece em todo o Pas e ainda analisa os resultados e compara com as referncias da literatura. Implantou tambm os Cries, que so centros estaduais de referncia para assistncia aos casos de eventos adversos ps-vacinais e para a oferta de vacinas especiais a pessoas em situaes clnicas especficas. Uma pessoa que tem hepatite B ou C precisa se proteger contra uma hepatite A. Os Cries tm produtos especiais, colocados disposio daqueles que apresentam indicao mdica. Em muitos e muitos casos, as vacinadoras e os vacinadores so pessoas com menos condies socioeconmicas, mas que trabalham com uma abnegao que chega a emocionar. Muitas vezes evidente que so pessoas necessitadas de um tratamento dentrio, que provavelmente no fizeram ainda por falta de dinheiro. Ou esto com os culos quebrados. Mesmo assim, prestam servio, levam a sade e a preveno ao prximo. Elas tm total orgulho do que fazem, encaram como misso. No lado de quem vacinado, nota-se que o brasileiro est comeando a entender que tem direito de questionar, de exigir, de correr atrs de qualidade. Isso vem acontecendo em vrias reas e o Programa Nacional de Imunizaes participa desse processo. gradativa a melhoria da qualidade dos servios de sade, hoje, contando com o processo de descentrali186 |
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zao pelo qual o Brasil passa. O gestor municipal se torna responsvel por gerir seus recursos e fortalece a presena do cidado no controle social. Muito ainda se tem a fazer, mas existe um caminhar nesse sentido, e o PNI ganha com isso. Hoje quase no se encontram filas, quando se vai vacinar exceto nos dias de campanha, o que j esperado. Por outro lado, preciso estar atento porque a falta de filas pode ser sinal de que muitas pessoas esto ficando sem vacinao. Ou seja: o vacinador no pode ficar sentado, esperando. Ele tem de ser proativo.
Monitoramento
Nos postos de vacinao, alm dos cuidados com a conservao das vacinas, indispensvel melhorar o local de trabalho. Que as pessoas se sintam bem em seu ambiente de trabalho. Toda sala de vacina deve ter ar-condicionado. O conforto trmico e boas condies de trabalho nas salas de vacinas so preocupaes do PNI. Os termmetros j foram mudados. Antes os postos trabalhavam com um termmetro em U, de mercrio, no qual se verificava a temperatura mxima e a mnima do imunobiolgico. Era um aparelho difcil de consultar e que veio a ser substitudo por um termmetro digital. No o ideal, porque importado e a sinalizao vem em ingls. Foi preciso traduzir suas especificaes para as equipes locais, mas nesse termmetro digital o vacinador bate o olho e logo identifica a temperatura mnima e a mxima do perodo. O Pas todo foi treinado para a utilizao desse equipamento, enviado para todos os estados. Ao mesmo tempo, o Programa publicou e distribuiu um manual de rede de frio, atualizado. Comprou e distribuiu geladeiras para os municpios, de acordo com os relatrios dos estados. Alm de equipar, importante confirmar se os equipamentos esto sendo usados e usados da maneira correta. Numa recente visita ao Acre, a coordenao nacional esteve em Xapuri, num sbado, e quis ver a sala de vacina, que ficava no hospital. Havia problemas: a geladeira no era a nova que fora mandada, o termmetro digital estava fixado, mas a enfermeira no sabia ler, nem havia ajustado o termmetro, a sala era escura e muito quente. Era tudo o que no deveria ser. O manual novo, de uso dos equipamentos, no estava no local. Este um Pas enorme, quem
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imaginaria que Xapuri iria receber a superviso da coordenao nacional num sbado? Nem o coordenador imaginava. Como em outros casos, em vez de procurar culpados e desencadear uma caa s bruxas, viu-se o que era preciso fazer, para corrigir, comeando por ensinar a enfermeira a usar o termmetro. A superviso tem de levar informaes, promover discusso, transformar os profissionais em cmplices. Numa ao como a desenvolvida pelo PNI, no se pode partir do princpio de que as pessoas so culpadas e ruins. quela enfermeira faltava o conhecimento. A coordenao estadual se encarregou de perguntar ao coordenador municipal onde estava a geladeira nova, onde estavam os manuais. Todos, no PNI, se dedicam, mas o Brasil muito grande, e se trava uma luta permanente para fazer acontecer o desejado, o planejado. O PNI tem claro que os seus servios devem garantir a sade da populao e devem ser prestados com qualidade. preciso checar sempre se isso est realmente acontecendo em cada canto do Pas. O aprimoramento continuado do trabalho gerencial precisa ser desenvolvido a cada dia. A comprovao da qualidade dos servios tem como instrumento essencial a vigilncia epidemiolgica. Se essa vigilncia est atuante e no se registram doenas, indiretamente se constata que a vacina est chegando com qualidade. Num raciocnio oposto: se a vacina no chegasse com qualidade aos estados, aos municpios, a vigilncia estaria encontrando pessoas doentes l. O Brasil erradicou a plio e h dois anos est sem casos autctones de sarampo. Isso significa o qu? Que a vacina est chegando e que chega com qualidade. Outra forma para checar essa qualidade, mais onerosa, colhendo amostras dos produtos l na ponta e mandando para anlise, para verificar a sua potncia. Neste ano est sendo feito um trabalho nesse sentido. Trata-se de um estudo para certificar a qualidade das vacinas no Brasil. No incio dos anos 90, o PNI comeou a pensar no aprimoramento de seu sistema de informao. Precisava modernizar os registros e o seu sistema de avaliao. O Pas crescia e as doses aplicadas eram muitas. Foi criado o Sistema de Avaliao do PNI, um sistema informatizado e descentralizado. Durante a segunda metade dos anos 90 e at agora, o PNI
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aplica recursos nesse sentido e, para isso, conta com a parceria do Datasus. O objetivo, em vias de ser alcanado, a aplicabilidade do sistema por todos os municpios e salas de vacina. O sistema criado possibilita a consolidao dos dados de cada instncia e, com isso, favorece a avaliao das aes locais pelos seus prprios gestores e pelas instncias acima. Vrios mtodos so usados para a sua validao. A constatao de reduo na ocorrncia de doenas o mais simples e o principal, uma vez que repercute diretamente na sociedade.
Responsabilidade compartilhada
Como numa sociedade todos tm papis, no PNI o papel de quem est na coordenao nacional no maior que o daquele que faz a vacina chegar at a sala ou mesmo o do vacinador. Um precisa do outro. Se no houver algum na coordenao nacional vendo as questes mais amplas para que o imunobiolgico seja adquirido, distribudo e chegue em tempo e com qualidade, no haver vacina para aplicar. Outro ponto importante que o poder pblico tem a sua obrigao, mas a sociedade tambm tem. A me, o pai, a famlia tem de abrir a porta de sua casa, sair com seu filho, levar para vacinar. O Programa no tem condies de fazer vacinao casa a casa no Pas inteiro. At faz, para populaes ribeirinhas, em rea rural, onde as pessoas no conseguem chegar ao posto. Existem municpios na regio Norte onde s se pode vacinar chegando por terra, por carroa, em cima de trator, bicicleta. Por isso preciso definir estratgias apropriadas para cada situao. No h condies de manter um posto de vacinao porque a populao pequena, dispersa? Ento, o prefeito, o secretrio de sade, a autoridade municipal tem de criar a estratgia de se chegar at l. Conseguem chegar at essas populaes nas campanhas eleitorais? Ento sabem como chegar l nas campanhas de vacinao! O PNI tem cumplicidade com a sociedade. No falsa nem demaggica a afirmao de que este programa de imunizaes no pertence a governo municipal, estadual ou federal. propriedade da sociedade brasileira. A sociedade tem de proteger este programa. Tem de estar atenta aos benefcios que o programa lhe garante. A sociedade tem de conhecer o Programa para ser responsvel por sua manuteno.
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VACINAS
PARA TODOS
A Produo de vacinas no Brasil
uso de vacinas um dos principais mecanismos das polticas de sade pblica para o combate s doenas infecciosas. O nmero de vacinas desenvolvidas nos ltimos 40 anos superior ao nmero de novas vacinas que foram obtidas nos 164 anos passados entre a descoberta da primeira vacina, em 1796, por Jenner, e a dcada de 1960. A descoberta da penicilina e dos quimioterpicos desencadeou grande otimismo em relao ao potencial desses novos instrumentos da medicina para controle de doenas transmissveis. Esse clima adiou o surgimento de novos produtos baseados em vacinas por at duas dcadas. Nesse perodo, a maior parte dos recursos disponveis para pesquisa e desenvolvimento foi destinada queles novos instrumentos, antibiticos e quimioterpicos, chegando-se mesmo a pensar que as novas drogas tornariam as vacinas desnecessrias. A era de ouro no desenvolvimento de vacinas ocorreu no perodo que vai do final da Segunda Guerra Mundial at 1980, com a propagao de vrus em cultivo de clulas in vitro. O desenvolvimento da vacina inativada contra a poliomielite, por Salk, um dos pontos altos desse perodo. Por cerca de 20 anos, a maior parte das vacinas foi desenvolvida pelo setor pblico prximo da indstria farmacutica. As vacinas utilizadas em 1980 incluam BCG, DTP, sarampo e vacina oral contra a poliomielite, todas que vinham sendo usadas por mais de uma dcada e algumas por at meio sculo. Os anos 80 e 90 so marcados pelo surgimento das primeiras vacinas modernas, baseadas no ciclo da tecnologia de DNA e da gentica molecular, surgindo em 1986 a primeira vacina de DNA recombinante, a hepatite B.
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Tecnologias de produo de vacinas

Segundo Plotkin & Orenstein, os tipos de vacinas e tecnologias empregadas para a sua produo so os seguintes.
Vacinas Atenuadas
So vacinas produzidas por cultivo e purificao de microorganismos adaptados ou estruturados para eliminar sua patogenicidade, ou seja, a sua capacidade de causar a doena, mantendo, porm, suas caractersticas de imunogenicidade. Neste grupo, podem ser citadas as vacinas contra sarampo, caxumba, rubola, poliomielite oral (tipo Sabin), febre amarela e BCG. A tecnologia de produo e controle tem variaes de acordo com caractersticas prprias de cada microorganismo, principalmente no que diz respeito ao sistema ou substrato utilizado para sua propagao, seguindo, no entanto, o mesmo esquema bsico. Como exemplo podemos citar a vacina oral contra a poliomielite (Sabin). Essa uma vacina composta por uma mistura dos trs tipos de poliovrus atenuados, preparados em culturas de clulas primrias de rim de macaco ou de clulas diplides humanas. Essas clulas so cultivadas in vitro, com a utilizao de meios de cultura que contenham soluo salina balanceada, aminocidos, antibiticos e soro fetal bovino. Aps o crescimento das clulas, o meio de cultura removido, um tipo de poliovrus inoculado e adicionado novo meio de cultivo sem o soro fetal bovino. As suspenses de poliovrus monovalentes, testadas, so misturadas em concentraes predeterminadas para a formulao da vacina trivalente. Todos os lotes de vacina devem ser produzidos a partir de um mesmo lote semente de cada tipo de poliovrus submetido a todos os testes de controle de qualidade, como identificao de vrus, esterilidade, potncia, toxicidade e neurovirulncia em primatas no-humanos.
Vacinas Inativadas
So vacinas produzidas a partir de microorganismos mortos, utilizados de forma integral ou parcial (fraes da superfcie do microorganismo), para induzir a resposta imunolgica. Neste grupo, podem ser citadas as vacinas contra a poliomielite inativada (tipo Salk), influenza, difteria, ttano, coqueluche e raiva.
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A tecnologia de produo dessas vacinas segue os mesmos conceitos bsicos da produo de vacinas atenuadas, para propagao dos microorganismos. Posteriormente, no caso de vacinas baseadas na utilizao de microorganismos inteiros, passam pela etapa de inativao do microorganismo por calor ou quimicamente (com formol, por exemplo), enquanto as baseadas em fraes passam pelas etapas de extrao e purificao de subunidades das clulas (polissacardeos capsulares, por exemplo) ou etapas de detoxificao (toxides, por exemplo). Dependendo das etapas envolvidas, deve ser adicionalmente incorporada uma srie de complexos testes de controle em processo.
Vacinas Conjugadas
So vacinas produzidas a partir de tecnologias de ponta, que utilizam fraes de microorganismos purificadas (polissacardeos, por exemplo) e conjugadas, por meio de ligao qumica, com protenas (toxides, tetnico ou diftrico), de forma a potencializar a resposta imune, principalmente em crianas de baixa idade. Neste grupo podem ser citadas as vacinas modernas como contra Haemophilus influenzae tipo b conjugada (Hib) e a vacina contra Neisseria meningitidis tipo C conjugada.
Vacinas Recombinantes
So vacinas produzidas a partir de microorganismo geneticamente modificado, que utilizam um fragmento de DNA derivado de um microorganismo que codifica uma protena protetora. O DNA derivado diretamente do genoma do microorganismo ou pela transcrio do RNA mensageiro. As protenas podem ser produzidas pela insero do DNA numa variedade de vetores de expresso, tais como Escherichia coli, baculuovrus, poxivrus ou certas linhagens de clulas, como as de ovrio de hamster chins ou pela injeo direta, no msculo, de um plasmdeo carregando o DNA. Com exceo desta ltima tecnologia, as protenas produzidas por DNA recombinante devem ser purificadas aps a expresso. Neste grupo pode ser citada a vacina contra a hepatite B.
Vacinas Combinadas
Resultam da combinao de vacinas na agregao de dois ou mais microorganismos atenuados, microorganismos inativados ou antgenos purificados combinados no processo de fabricao ou imediatamente antes da administrao. A combinao de vacinas visa prevenir vrias
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doenas ou prevenir uma doena causada por vrios sorotipos do mesmo microorganismo. Neste grupo podem ser consideradas a vacina trplice bacteriana DTP (difteria, coqueluche e ttano), a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), a vacina tetravalente DTP + Hib (difteria, coqueluche, ttano e Haemophilus influenzae tipo b).
O mercado de vacinas
Com o lanamento no mercado do primeiro produto obtido com tecnologia moderna e protegido por patente, modifica-se profundamente o mercado mundial de vacinas. Ao longo da dcada de 1990, observa-se um crescimento exponencial que parece estar mesmo se acelerando. Registra-se grande esforo para a obteno de vacinas conjugadas quimicamente, de vacinas combinadas, de antgenos obtidos por engenharia gentica e outras formas de aplicao. Com essa onda de inovaes e o potencial para aplicao das novas tecnologias, as empresas farmacuticas identificam no setor uma porta de entrada nas novas biotecnologias. Em conseqncia, uma atividade que durante muitos anos tinha ficado concentrada em instituies pblicas, acadmicas ou privadas com aes de carter social, passa a ser objeto de investimentos privados de grande magnitude (Gadelha, 2002). Nos dias de hoje, o mercado internacional de vacinas caracterizado pelo domnio de poucos produtores, que podem ser divididos em trs principais grupos: a) produtores multinacionais do setor privado em pases industrializados, usualmente pertencentes a grandes companhias farmacuticas, com alta taxa de inovao em produtos; b) produtores do setor pblico em pases industrializados, que produzem normalmente para uso domstico, com capacidade para a produo de vacinas tradicionais e acesso produo de novos produtos, por meio de licena; c) produtores de pases em desenvolvimento com produo significativa em vacinas tradicionais e potencial acesso s novas tecnologias por meio de acordos de transferncia de tecnologia. Esses produtores so usualmente ligados ao governo.
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Existem cerca de 20 produtores de vacinas certificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), porm o mercado mundial de vacinas dominado por quatro empresas multinacionais. No incio dos anos 90, Smith Kline Beecham (SKB), Pasteur Merieux (PMSV), Merck & Co (MSD) e Lederly dividiam cerca de 75% do mercado global de todas as vacinas, caracterizando um oligoplio. Apesar da entrada de novos produtores, especialmente da sia, uma srie de aquisies de empresas ocorridas nos anos 80 e 90 concentra ainda mais esse mercado dominado pelas multinacionais. Um dos exemplos a PMSV, que adquiriu a Connaught em 1994, transformando-se em Pasteur Merieux-Connaught. Em 1999, uma de suas associadas, a Rhone Poulenc, se junta com uma companhia alem, criando uma nova, a Aventis, e a diviso de vacinas hoje chamada de Aventis-Pasteur. Da mesma forma, a RIT (Blgica), a Smith Kline, dos EUA, e a Beecham (Reino Unido) se consolidaram na Smith Kline Beecham (SKB), que foi adquirida pela Glaxo Wellcome e se tornou conhecida como Glaxo Smith Kline. No ano de 2002, as quatro grandes empresas (GSK, Wyeth, Aventis e Merck) concentraram 80% do faturamento global de vendas, tendo as lderes ampliado sua participao em 5% no decorrer da ltima dcada. O restante do mercado, 20,8%, dividido entre os demais produtores, que inclui empresas tradicionais do setor e empresas pblicas de pases em desenvolvimento. As empresas de pases em desenvolvimento, onde esto englobados os dois maiores institutos brasileiros (Bio-Manguinhos/Fiocruz e Butantan) e a Biofarma da Indonsia, possuem uma participao de apenas 1,62%, em termos mundiais. A estratgia competitiva das grandes empresas concentra-se no estabelecimento de estruturas complexas de atividades de P&D, domnio de novas linhas de produtos protegidos por patentes e sua difuso internacional a partir de marketing elevado. O investimento anual em P&D, pelas empresas lderes, ultrapassa US$ 1 bilho. Somente a GSK investiu em P&D, no ano de 2000, o equivalente a 2,5 bilhes de libras; e a Merk o equivalente a 2,3 bilhes de dlares, cerca de 10% de seu faturamento global naquele ano (Temporo, 2002).
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Os produtos modernos respondem por parcela substantiva das receitas e, sobretudo, dos lucros obtidos na produo de vacinas, constituindo claramente o segmento de maior dinamismo responde por 54% do crescimento de vendas no mercado mundial no perodo 1992/2000 , tendncia que reflete a relao entre inovao, crescimento de mercado, lucratividade e investimentos. Por outro lado, enquanto o mercado em pases em desenvolvimento potencialmente alto 132 milhes de crianas nascidas por ano , atualmente contabiliza apenas 18% dos US$ 6 bilhes do mercado global de vacinas (WHO, 2002). Em termos de produtos disponveis, h clara assimetria de mercado, dividido em dois grandes grupos: o dos produtos com tecnologia difundida, utilizados em larga escala e de baixo preo, composto pelas vacinas peditricas bsicas e algumas de uso regional (por exemplo: vacina contra a febre amarela), denominado de vacinas tradicionais, usualmente garantidas pelo Estado; o das vacinas geradas a partir de tecnologias modernas, com preo bem superior, normalmente protegidas por patente, conforme pode ser visto na tabela da pgina ao lado. Esse processo coloca grande desafio para empresas de pequeno porte e para os pases menos desenvolvidos. Se at recentemente era possvel identificar inmeras iniciativas independentes de produo de vacinas, atualmente a concentrao regional parece estar sendo ampliada. Dos antigos produtores, somente o Brasil e Cuba conseguiram manter sua produo nacional.
Produtores de vacinas no Brasil

No Brasil, at o final dos anos 70, as necessidades de vacinao do Pas eram, em grande maioria, atendidas por importaes, e por produo privada. No incio da dcada de 1980, quando a demanda de vacinas se ampliou, em conseqncia da criao do PNI em 1973, ficou evidente a insuficiente capacidade produtiva e que as vacinas produzidas localmente eram de baixa qualidade. Diante dos novos requisitos da poltica de sade, os laboratrios privados interromperam sua produo, gerando uma crise de desabastecimento de soros e vacinas no Pas.
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U TILIZAO
Vacinas Sarampo DTP Poliomielite Hep B
DE VACINAS EM DIFERENTES MERCADOS

Pases Industrializados MMR (sarampo, caxumba, rubola) DTaP** IPV Monovalente DTa PHep B DTaPHep BIPVHib Hep BHib Hep AHep B
Pases em Desenvolvimento Sarampo DTwP* OPV Monovalente DTwP+Hep B
Hib
Monovalente DTwPHib DTwPHep B-Hib
Monovalente DTaP-Hep B-IPV-Hib Hep B-Hib Meningite C conjugada (Meningite B/C conjugada)
Meningitis A/C Polissacardeo
Meningite A/C conjugada (requerida)
Pneumococos Polissacardeo
11-valente conjugada (requerida)
7-valente conjugada 11-valente conjugada (em desenvolvimento)
Apresentao
Multidose Com timerosal
Monodose Sem timerosal
Fonte: Milstien, J. 2001.
* Clula inteira do componente Pertussis. ** Componente Pertussis acelular.
Em meados da dcada de 1980, foi criado o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni), visando estimular a produo nacional por um conjunto de instituies pblicas que possuam base tecnolgica e tradio na produo de algumas vacinas, como o Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos/Fiocruz, Instituto Butantan, Instituto de Tecnologia do Paran Tecpar, Fundao Ataulpho de Paiva e Instituto Vital Brazil. O governo federal investiu nessas instituies um montante de recursos de cerca de US$ 150 milhes entre 1986 e 1998, para infra-estrutura, capacitao e qualificao desses produtores. Apesar das metas de auto-suficincia no terem sido alcanadas, criou-se no Pas a maior capacidade de produo de vacinas da Amrica Latina, hoje liderada por Bio-Manguinhos/Fiocruz e Instituto Butantan, que respondem por 89% da produo nacional e atualmente atendem 70% da demanda do Programa Nacional de Imunizaes.
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Bio-Manguinhos/Fiocruz
O Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, Unidade Tcnica da Fiocruz, foi criado em 1976, com o desmembramento de setores do Instituto Oswaldo Cruz que, at ento, eram os responsveis pela produo de vacinas e soros. A produo de vacinas e soros na Fiocruz foi atividade de suma importncia em seus primrdios e teve relevante papel na evoluo das polticas e das prticas de sade pblica brasileira. A erradicao da varola e o controle da febre amarela contaram com vacinas produzidas no Instituto Oswaldo Cruz IOC. Em meados da dcada de 1970, um surto de meningite meningoccica assolou algumas regies do Estado de So Paulo, e dificuldades na obteno de vacinas adequadas mostraram s autoridades sanitrias do Pas a fragilidade de uma exagerada dependncia de importaes. A fim de atender necessidade de um maior foco nas atividades produtivas, foi criado Bio-Manguinhos, com a misso especfica de produzir vacinas e, posteriormente, reagentes para diagnstico (Benchimol, 2001). Quando de sua criao, em 4 de maio de 1976, o Bio-Manguinhos herdou instalaes de produo de vacinas contra a febre amarela, clera e febre tifide, tendo sido a produo destas duas ltimas vacinas interrompida h alguns anos. Por intermdio do Instituto Merieux, da Frana, Bio-Manguinhos obteve a tecnologia da produo de vacina polissacardica contra Neisseria meningitidis sorogrupos A e C. Um modelo semelhante se reproduziu na transferncia da tecnologia da produo da vacina contra o sarampo, obtida no Instituto Biken da Universidade de Osaka, no Japo. Foi tambm do Japo, do Japan Poliomyelites Institute, que Bio-Manguinhos absorveu a tecnologia de produo da vacina contra poliomielite e passou a produzir essa vacina no Pas, a partir de concentrados virais importados. Os processos de transferncia de tecnologia trouxeram um aporte significativo de conhecimentos, base indispensvel para um processo de desenvolvimento tecnolgico. A fora atual de Bio-Manguinhos provm, em grande medida, de seu porte industrial, destacado no cenrio nacional e da Amrica Latina, e de seu vnculo direto com o Ministrio da Sade. Destaca-se tambm a competncia
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acumulada no domnio de tecnologias de produo de imunobiolgicos em larga escala, como cultivo celular de vrus, liofilizao e envasamento e produo de polissacardeos. Adicionalmente, a insero na Fiocruz tambm oferece outras fontes potenciais de sinergia, a exemplo da contribuio das atividades de pesquisa cientfica, atividades assistenciais para pesquisas clnicas, formao e qualificao de recursos humanos etc. Na rea de vacinas, atualmente Bio-Manguinhos est envolvido na produo de:
Vacina contra a febre amarela

Bio-Manguinhos produz esta vacina h mais de 60 anos, utilizando a tecnologia de cultivo em ovos SPF (Specific Pathogenic Free). Sua capacidade de produo, de 100 milhes de doses/ano, o qualifica como maior produtor mundial desta vacina, atendendo toda a demanda nacional e outros mercados por intermdio das Agncias das Naes Unidas (Unicef e OPAS). BioManguinhos um dos produtores de vacinas certificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS).
Vacina contra o sarampo

Esta vacina, obtida pelo cultivo da cepa Biken CAM-70 cultivada em clulas de fibroblasto de embrio de galinha, utilizada no Pas desde o incio da dcada de 1980. Bio-Manguinhos tem capacidade instalada para produzir, anualmente, de 15 a 20 milhes de doses desta vacina.
Vacina contra N EISSERIA
MENINGITIDIS
sorogrupos A e C
Esta uma vacina composta de polissacardeos de Neisseria meningitidis sorogrupos A/C, de uso estratgico pelo PNI em casos de surto de meningite. A atual capacidade de produo instalada de 3 milhes de doses/ano.
Vacina oral contra a poliomielite

A vacina oral trivalente contra a poliomielite formulada a partir de concentrado viral monovalente importado da Glaxo Smith Kline, da Blgica. A capacidade de processamento desta vacina de 50 a 60 milhes de doses/ano.
Vacina conjugada contra H AEMOPHILUS
INFLUENZAE
tipo b
Por meio de um contrato de transferncia de tecnologia firmado com a Glaxo Smith KlineBlgica, Bio-Manguinhos iniciou em 1999 o fornecimento, ao
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PNI, desta vacina de ltima gerao. Nos ltimos anos, atendeu demanda de mais de 14 milhes de doses/ano.
Vacina Tetravalente DTP+Hib (difteria, coqueluche, ttano e H AEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b)

Esta uma vacina combinada, originada a partir da aliana estratgica entre Bio-Manguinhos e Instituto Butantan, para atendimento demanda, do PNI, de 16 milhes de doses/ano.
Instituto Butantan
O Instituto Butantan foi fundado por Vital Brazil, em fevereiro de 1901, para a produo do soro antipestoso, no combate epidemia de peste bubnica que surgia no Porto de Santos. Os soros e vacinas produzidos naquela poca no obedeciam s normas de qualidade, segurana e eficcia que so requeridas hoje para produtos farmacuticos. A prioridade inicial do Instituto era produzir soros antivenenos com especificidade para serpentes da Amrica do Sul. Desde ento a Diviso de Produo concentra esforos para melhorar todo o processo de fabricao, possuindo uma planta com capacidade de produzir at 1 milho de ampolas/ano. Produz ainda soro antilonomia (uma lagarta que produz um veneno fatal), antiveneno de abelha e soro antibotulnico. Na rea de vacinas, o Instituto Butantan est envolvido com a produo de:
Anatoxinas tetnica e diftrica

Os processos de produo foram desenvolvidos com uma nova tecnologia, que permite trabalhar em sistemas fechados, garantindo a produo de vacinas e antgenos para a produo de soros. A produo de 100 milhes de doses/ano de toxina tetnica suficiente para atender demanda nacional na formulao do toxide tetnico, da vacina trplice (ttano, difteria e pertussis), como tambm antgenos para imunizao de eqdeos para a produo de antitoxina tetnica. O Instituto Butantan tem capacidade de produzir at 300 milhes de doses/ano do toxide tetnico.
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A produo de toxina diftrica de 40 milhes de doses anuais, suficientes para a produo da vacina dupla adulta, trplice infantil e antgeno para imunizao de animais.
Vacina contra a coqueluche

O Instituto Butantan o produtor exclusivo desta vacina no Brasil.
Vacina trplice bacteriana DTP

O Instituto Butantan produz a vacina trplice bacteriana (difteria, coqueluche e ttano), atendendo demanda do PNI. A partir de 2001, passou a fornecer parte da DPT produzida a Bio-Manguinhos/Fiocruz para a formulao de uma vacina tetravalente, a qual combinada com a vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, produzida por Bio-Manguinhos.
Vacina contra a influenza

Em acordo firmado com a Aventis Pasteur, o Instituto Butantan est envasando a vacina contra gripe, para distribuio nacional e utilizao pelo PNI em campanhas de vacinao para pessoas com mais de 60 anos de idade, atendendo demanda nacional de 14 milhes de doses/ano.
Vacina contra a hepatite B

Esta uma vacina recombinante, de ltima gerao, desenvolvida pelo Instituto Butantan, que estabeleceu uma planta com capacidade para a produo de 50 milhes de doses por ano.
Vacina contra a raiva humana

O Instituto Butantan descontinuou a produo da vacina contra raiva em camundongos lactentes (Fluenzalida). Est iniciando o fornecimento ao PNI, por meio de um acordo com a Aventis Pasteur, de uma vacina produzida em clulas VERO.
Vacina BCG
O Instituto Butantan compartilha, com a Fundao Ataulpho de Paiva (FAP), o fornecimento desta vacina ao PNI, para atender toda a demanda nacional.
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As outras instituies
O Instituto de Tecnologia do Paran Tecpar tem tido, ao longo de sua histria de 60 anos, um compromisso com problemas de sade pblica, visando atender populao paranaense e brasileira em suas necessidades de produtos biolgicos de qualidade. Como exemplo, a produo de antgenos para o diagnstico de brucelose molstia que atinge bovinos, caprinos e sunos, e que por eles pode ser transmitida ao homem vem sendo feita pelo Tecpar desde 1950. Alm disso, desde 1971 produz a vacina anti-rbica canina (VARC) e, desde 1985, a vacina anti-rbica humana (VARH) tipo fluenzalida (crebro de camundongos). Em 1977, o Tecpar iniciou suas atividades na rea de produo de vacinas bacterianas de uso humano, inicialmente com o envasamento das vacinas dT (difteria, ttano), de uso adulto, e a DTP (difteria, ttano, coqueluche), de uso peditrico. A planta multiuso de produo de vacinas bacterianas tem capacidade de produzir cerca de 20 milhes de vacinas bacterianas combinadas. Para atendimento das necessidades do Ministrio da Sade, produz aproximadamente 4 a 6 milhes de doses/ano de vacina trplice DTP (difteria, ttano e coqueluche) e 3 a 4 milhes de doses da vacina dupla adulto (dT), uso adulto. O Instituto Vital Brazil S.A. (IVA), laboratrio farmacutico do governo do Estado do Rio de Janeiro, foi fundado em 3 de junho de 1919 pelo mdico Vital Brazil Mineiro de Campanha, importante cientista brasileiro que dedicou sua vida ao desenvolvimento da Medicina. Em sua linha de imunobiolgicos, o IVB se dedicou produo da vacina antitetnica e hoje atua na produo de soros antiofdicos utilizados contra picadas de serpentes, como jararacas e cascavis, e dos soros antitetnico e soro anti-rbico. A Fundao Ataulpho de Paiva, instituio privada sem fins lucrativos, tem-se dedicado ao controle da tuberculose no Brasil, com o fornecimento da vacina BCG. Tem atendido, com participao do Instituto Butantan, demanda do PNI/MS. At o final da dcada de 1990, o Brasil possua capacidade de produo das vacinas mais tradicionais e de uso rotineiro difteria, ttano e coqueluche
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(DTP), raiva humana e animal, febre amarela, sarampo, tuberculose (BCG), meningite A/C e poliomielite (a partir de concentrado viral importado) , cujas tecnologias esto difundidas e no incorporaram resultados significativos de pesquisa, a no ser melhorias nos processos de produo e controle de qualidade. Mais recentemente, j no final da dcada de 1990 e incio da dcada de 2000, os principais produtores (Instituto Butantan e Bio-Manguinhos/Fiocruz) iniciam um processo de transformao na sua forma de gesto e, por intermdio de acordos de transferncia de tecnologia, passam a incorporar vacinas mais modernas e de maior valor agregado, possibilitandolhes a sustentabilidade de suas atividades produtivas e, ainda que timidamente, ampliar a aplicao de recursos em desenvolvimento tecnolgico. Em 1999, por contrato de transferncia de tecnologia com a Glaxo Smith Kline, Bio-Manguinhos/Fiocruz iniciou o fornecimento da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ao Programa Nacional de Imunizaes. Essa vacina vem sendo formulada em Bio-Manguinhos a partir de bulk importado, e o estabelecimento do ciclo de produo completo est previsto para o final de 2003. Seguindo a mesma linha, o Instituto Butantan inicia com a Aventis Pasteur o processo de absoro da tecnologia da vacina contra a influenza (gripe). Com a contratao de cientistas externos, estabelece a produo da vacina contra a hepatite tipo B por engenharia gentica, a qual acaba de ser aprovada para aplicao de rotina pelo Programa Nacional de Imunizaes. Em associao com o Instituto Butantan, Bio-Manguinhos/Fiocruz iniciou em 2001 o fornecimento da vacina tetravalente (DTP + Hib) e se prepara para a introduo da vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), utilizando cepa de caxumba com menor reatogenicidade do que a atualmente em uso. Um resultado secundrio, mas que merece ser ressaltado, o patamar que os produtores nacionais foram levados a alcanar como condio para a transferncia de tecnologia. Elevaram os padres de qualidade no s de instalaes como de treinamento de pessoal e de aprimoramento de processos e procedimentos, padres esses que foram ampliados para outras vacinas. Bio-Manguinhos/Fiocruz obteve em 2001 o certificado de Boas Prticas de Fabricao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e nesse
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mesmo ano foi qualificado pela Organizao Mundial da Sade como fornecedor da vacina contra a febre amarela para as Agncias das Naes Unidas (Unicef, OMS, OPAS etc.). Em decorrncia da entrada desses produtos, o oramento dos produtores nacionais ultrapassa a casa dos R$ 120 milhes, representando a entrada da lgica industrial nessas instituies. Os contratos de transferncia de tecnologia constituem uma ferramenta para diminuio do gap tecnolgico, mas tambm uma aposta de alto risco, considerando-se que, se no houver grande esforo para o desenvolvimento tecnolgico, possvel que no momento em que o ciclo da tecnologia tiver sido transferido, a fronteira do conhecimento j tenha se deslocado, recolocando a situao de dependncia, situao j vivida nos anos 80 (Gadelha, 1990). A rpida evoluo das inovaes tecnolgicas no cenrio mundial, as aes de novos atores no mercado internacional, a presso dos grandes laboratrios multinacionais, as necessidades colocadas pelo quadro epidemiolgico brasileiro e a lgica de mercado dos grandes laboratrios, sem interesse por produtos pouco lucrativos, impem aos laboratrios produtores nacionais enormes responsabilidades e desafios na busca da efetividade, auto-sustentabilidade das operaes, das atividades de desenvolvimento tecnolgico e inovao, dando suporte s polticas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI/MS. Ter competitividade tecnolgica fundamental para sua sobrevivncia, e nesse sentido devem buscar estrutura administrativa e gerencial compatvel e requerida por uma atividade industrial para continuar a oferta de produtos dentro dos padres de qualidade nacionais e internacionais, bem como acelerar o desenvolvimento tecnolgico autctone, o estabelecimento de alianas tecnolgicas para o desenvolvimento e incorporao de novos produtos importantes para as aes de sade pblica. Dessa forma, no atual contexto do mercado mundial e nacional de vacinas, dentro das polticas de Cincia, Tecnologia e Inovao e Sade, tanto os laboratrios produtores como as universidades e institutos de pesquisa so atores importantes para a gerao de conhecimento estratgico, essencial para a manuteno da competncia na rea; formulao e execuo de polticas pblicas; gerao de oportunidades de desenvolvimento econmico, social.
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BIBLIOGRAFIA
ASIAN DEVELOPMENT BANK. Immunization financy in developing countries and international vaccine market trend and issues. 2001. (Mimeo). GADELHA, C.A.G. Biotecnologia em sade: um estudo da mudana tecnolgica na indstria farmacutica e das perspectivas de seu desenvolvimento no Brasil. Campinas: Instituto de Economia da Unicamp, 1990. (Dissertao de mestrado). _______. Estudo de competitividade por cadeias integradas no Brasil: impactos das zonas de livre comrcio, 2002. (Mimeo). _______. O complexo industrial da sade e a necessidade de um enfoque dinmico na economia da sade, 2002. (Texto em fase de publicao). _______. TEMPORO, J.G. A indstria de vacinas no Brasil: desafios e perspectivas. Rio de Janeiro: BNDS, 1999. MILSTIEN, J. et alii. Divergence of vaccine product lines in industrialized and developing countries. Estudo apresentado na reunio do Strategic Advisory Group of Experts of World Health Organization, Vaccines and Biologicals Department, WHO, 2001. PLOTKING; ORENSTEIN. Vaccines, 3 ed. W.B. Saunders Company, USA, 1999. TEMPORO, J.G. Complexo industrial da sade: pblico e privado na produo e consumo de vacinas no Brasil. IMS/UERJ. Rio de Janeiro/RJ, 2002. (Tese de doutorado). WHO. Report of a meeting of international public sector vaccinology institutions. 2000. WHO/V&B/00.30. _______. State of the worlds vaccines and immunizations. WHO/V&B/02.21, 2002.
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C RDITOS
Agradecimentos
| CRDITOS
C RDITOS
Agradecimentos
os fotgrafos que voluntariamente documentaram as campanhas de vacinao contra a poliomielite em todo o pas e cederam os direitos ao Ministrio da Sade: Agliberto Lima (pg. 4), Evandro Teixeira (pg. 206), Janana Garcia (pg. 6), Marcos Finotti (pgs. 2 e 56) e Orlando Brito (capa e pg. 134). A toda equipe da Coordenao de Imunobiolgicos da Coordenao de Normatizao e das Coordenaes de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade, especialmente queles que contriburam diretamente com o fornecimento e anlise de dados para a construo desta obra. A todos aqueles que aqui contaram um pouco da histria das imunizaes no Pas e at de suas vidas, representando o universo de profissionais de sade, brasileiros e estrangeiros, que em algum momento estiveram dedicados misso de imunizar. A Mrcia Vieira Leite Nascimento, mdica sanitarista, Assessoria Tcnica da CGPNI, pelos trabalhos de pesquisa e consolidao dos dados que apoiaram a execuo desta obra. A Artur Roberto Couto, administrador, gerente de Projetos do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos/Bio-Manguinhos/Fiocruz, primeiro gerente da Central Nacional de Distribuio e Estocagem Cenade, hoje Cenadi. A Maria da Luz Fernandes Leal, farmacutica bioqumica, vice-diretora do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos/Bio-Manguinhos/Fiocruz. Joo Leonel Batista Estery, mdico sanitarista, gerente da Central Nacional de Distribuio de Imunobiolgicos Cenadi.
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2003 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte. Srie C. Projetos e Programas e Relatrios Tiragem: 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 315 3777 Home page: www.saude.gov.br
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes 30 anos/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 208 col.: il. (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios) ISBN 85-334-0751-3 1. Programa de Imunizao. 2. Campanhas de Vacinao. 3. Servios de Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WA 110 Catalogao na fonte Editora MS
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na Campanha de Erradicao da Varola (CEV), lanada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e qual o Brasil aderira. A OMS partira de um princpio acertado: dado que o nico reservatrio do vrus da varola o ser humano, se uma parcela suficiente da populao mundial fosse imunizada, o agente causador da doena seria eliminado. Para isso, a participao do nosso Pas onde ainda existiam muitos casos da doena era essencial. A massiva campanha mundial deu resultado: pela primeira vez na histria da humanidade uma doena foi erradicada, isto , deixou de existir. A erradicao de outras doenas infecciosas no seria to fcil, mas uma reduo muito significativa do nmero de casos era possvel. Em 1973, a partir de uma proposta elaborada por tcnicos do Ministrio assessorados por respeitados sanitaristas e infectologistas, foi formulado o Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Uma das grandes inovaes do Programa foi o Dia Nacional de Vacinao contra a Poliomielite, estratgia apoiada pelo descobridor da vacina oral contra a plio, Albert Sabin, e que se revelou extraordinrio sucesso. O Brasil no registra casos da doena desde 1989, e recebeu da OMS, em 1994, o Certificado de Erradicao da Poliomielite. O PNI tem vrias doenas como alvo: sarampo, difteria, ttano, coqueluche, tuberculose, influenza (gripe) e outras, com vacinas aplicadas no s em crianas como em adultos, principalmente mulheres e idosos. apoiado pela OMS, pelo Unicef, recebe contribuies do Rotary Internacional e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Alis, o Brasil tem levado sua experincia em vacinaes a vrios pases. O PNI um xito. Programa dirigido a toda a populao, tem recebido entusistica adeso, como se comprova a cada Dia Nacional de Vacinao. uma prova da capacidade do Pas de se organizar para enfrentar seus no poucos problemas. E uma mensagem de confiana no futuro.
Ministrio da Sade

Programa Nacional de Imunizações

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PNI: UMA VITRIA

Srie C. Projetos e Programas e Relatrios

Uma sade sem excludos

PNI Referncia mundial

Pela eficcia das vacinas

Cenas da vida real

Vacinas para todos

Uma sade sem excludos

SADE SEM EXCLUDOS

PNI Referncia mundial

PNI Referncia mundial | C A P T U L O 1

C A P T U L O 1 | PNI Referncia mundial

DUAS ETAPAS ANUAIS DE CAMPANHA NACIONAL COM USO DA VACINA ORAL

Taxa de incidncia 1 Campanha 2 Campanha

PNI Referncia mundial | C A P T U L O 1

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ANO EM AES DE ROTINA

Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS. Dados finais.

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500 Implantao do Plano de Eliminao

2000 2001 2002 2003

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C A P T U L O 1 | PNI Referncia mundial

DIFTERIA, TTANO ACIDENTAL, COQUELUCHE

EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE DA

1991 78 0,34 4,94 0,99

1992 71 0,18 3,45 0,88

1993 75 0,17 3,56 0,84

1994 74 0,16 2,67 0,68

1995 84 0,11 2,44 0,62

1996 75 0,11 0,79 0,65

1997 79 0,08 1,3 0,57

1998 94 0,05 1,08 0,42

1999 94 0,03 0,85 0,36

2000 95 0,03 0,75 0,31

2001 97 0,02 0,49 0,31

2002 96 0,03 0,38 0,2

Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS

(*) Morbidade: Dados sujeitos a reviso

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Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS

(*) Morbidade: dados sujeitos a reviso.

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rea Endmica de FEBRE AMARELA SILVESTRE

ANO EM AES DE ROTINA

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ANO DE IDADE EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE

0 1993 Casos conf. 1.900 % Cobert.

Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS

(*) Morbidade: dados sujeitos a reviso.

C A P T U L O 1 | PNI Referncia mundial

POR GRUPO ETRIO X

ANO EM ROTINA COM A TERCEIRA DOSE

Fonte: CGPNI e CGVDT, SVS/MS

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*Dados preliminares at a semana 26/2003.

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