ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN ACUT MIOCARD INFARK ( AMI ) DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Status Alamat No Register : Tn. S : 50 tahun : Kabag Perusda : Kawin : Puspowarno Tengah VIII / 6, Salaman, Semarang : 5115427 Diagnosa Medis : AMI Tanggal masuk : 5 Juli 2005 B. RIWAYAT KESEHATAN 1. 2. Keluhan Utama Nyeri dada kiri Riwayat Penyakit Sekarang 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, mual, muntah cair 2x @ 100 ml, warna putih, keringat dingin, lalu oleh keluarganya klien dibawa ke UGD RSDK. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi sejak tahun 2003, rajin kontrol sebulan sekali ke dokter. Pernah opname di ruang B1 syaraf RSDK selama 15 hari dengan stroke Riwayat penyakit jantung, DM, TBC tidak ada. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah klien menderita penyakit hipertensi, namun sudah meninggal.

44

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung C. PENGKAJIAN PRIMER 1. 2. Airway Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret Breathing RR 24 x/menit, irama teratur, dalaaam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 3. Circulation Tekanan darah 156/90 mmHg, nadi 96 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,2 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk. D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keadaan umum Kien tampak lemah 2. Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital TD HR RR Suhu SaO2 4. BB 5. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe : 156 / 90 mmHg : 96 x / menit : 24 x / menit : 36,2 oC : 100% : 55 kg ; TB : 165 cm

45

6. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik 7. Telinga Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik 8. Hidung Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 9. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R 2 cmH2O 10. Dada Paru - paru I Pa Pe Au Jantung I Pa Pe Au Abdomen I Au Pa Pe : Datar : Bising usus (+), 20 x/menit : tidak ada pembesaran hepar dan lien : Timpani : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V 2 LMCS : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi

11. Ekstremitas

46

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) di tangan kiri. 12. Genitalia Bersih, tidak ada hemoroid. E. KEBUTUHAN SEHARI HARI 1. Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 4 gelas / hari, @ 250 ml, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ). 2. Eliminasi Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, 4 5 kali / hari, @ 300 ml 3. Kenyamanan Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 5 4. Oksigenasi Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 L / m dengan nasal kanul. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG tanggal 7 Juli 2005 Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah a. Tanggal 5 Juli 2005 jam 14.40 CKMB : 78 U / l ( normal : 0 10 )

b. Tanggal 5 Juli 2005 jam 16.58

47

Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Glukosa sewaktu Urea Kreatinin Natrium Kalium Klorida

Hasil 12,10 36,7 4,17 29,6 88,9 33,1 14,1 276 107 29 1,13 138 4,2 106

Satuan gr% % Juta/ mmk Pg Fl g/ dl Ribu / mmk Ribu / mmk Mg / dl Mg / dl Mg / dl mmol / L mmol / L mmol / L

Harga Normal 12 15 40-54 4,5 6,5 27 32 76 96 29 - 36 4 - 11 150 400 80-110 15 -39 0,6 1,3 136 - 145 3,5 5,1 96 - 107

c. Tanggal 5 juli 2005 jam 19.37 Waktu tromboplastin APPT kontrol : > 150 dtk ( normal : 23,4 36,8 ) : 15,6 dtk

d. Tanggal 6 Juli 2005 jam 00.37 Waktu tromboplastin APPT kontrol : 53 dtk ( normal : 23,4 36,8 ) : 31,3 dtk

e. Tanggal 6 Juli 2005 jam 09.05 Pemeriksaan Waktu tromboplastin APPT kontrol Glukosa sewaktu Urea Creatinin Asam urat Kolestrol Trigliserid HDL LDL CKMB f. Hasil 83,4 36,4 111 25 1,1 4,2 202 118 36 114 79 Satuan Dtk Dtk Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl U/l Harga Normal 23,4 36,8

80 110 15 39 0,6 1,3 2,6 7,2 50 200 30 150 35 60 62 136 0 -10

Tanggal 6 Juli 2005 jam 19.23 Waktu tromboplastin APPT kontrol : 32,8 dtk ( normal : 23,4 36,8 ) : 28,5 dtk

48

g. Tanggal 7 Juli 2005 jam 07.09 Waktu tromboplastin APPT kontrol G. TERAPI Diit cair 1700 kkal O2 nasal kanul 3 Liter / menit infus Asering 20 tetes/menit Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) ISDN 10 mg / 8 jam Laxadin 3 x 1 sendok makan ( kalau perlu ) ASA 160 gr / 24 jam Ticlopidin 250 mg / 24 jam Diazepam 5 mg / 24 jam Captopril 12,5 gram / 8 jam Plavix 1 x 1 tablet : 52,8 dtk ( normal : 23,4 36,8 ) : 28,5 dtk

ANALISA DATA
No 1. Data Fokus Ds: Klien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5 (rentang 0 10 ) Do: - Ekspresi wajah tegang - Klien tampak meringis Etiologi Iskemia otot jantung Masalah Nyeri

49

kesakitan sakit

menahan

- TD : 156 / 90 mmHg 2. - Nadi : 96 x/menit Ds : Klien badannya terasa lemes dan mudah capek Do: - EKG : ST elevasi dan Q patologis - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg 3. Ds: kiri Do: - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit - Klien bedrest - ADL dibantu keluarga 4 dan perawat Ds : Do : Adanya obat pemberian anti koagulan Pemberian antikoagulan obat Resiko perdarahan terasa sakit Nadi : 96 x/menit Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas dan dan kebutuhan tubuh Penurunan kontraktilitas Resiko penurunan

mengatakan miokard

curah jantung

Klien mengatakan dada suplai oksigen miokard badannya terasa lemah

( ticlopidin 250 mg / 24 jam dan heparin 1000 U / jam ) Adanya pemantauan nilai PTTK tiap jam 07.00 dan 19.00

50

Lab tanggal 7 juli 2005 jam 07.09 :

Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 36,8 ) APPT kontrol : 28,5 dtk 5 Ds : Klien mengatakan takut mati Do : klien tampak tegang klien gelisah Adanya krisis situasi Cemas

- TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit

Diagnosa keperawatan yang muncul; 1. Nyeri behubungan dengan iskemia otot jantung 2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard 3. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian obat anti koagulan 4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh 5. Cemas berhubungan dengan adanya krisis situasi

51

NURSING CARE PLAN NO DP 1. TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL Nyeri hilang / berkurang - Pertahankan tirah baring dan posisi yang setelah dilakukan tindakan jam dengan kriteria hasil : Pasien nyeri hilang / berkurang Ekspresi wajah rilex Skala nyeri 0-3 TTV normal : TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 100 x/menit dalam nyaman skala ) nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut - Monitor TTV tiap jam batas - Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung - Kolaborasi analgetik medis untuk pemberian keperawatan selama 2 x 24 - Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, mengatakan - Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik

52

 RR : 16 24 x/menit 2.

- Kolaborasi pemberian )ksigen

Suhu : 36-37 oC Tidak terjadi penurunan - Kaji ulang TTV tiap jam curah jantung setelah - Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin tindakan - Anjurkan klien untuk istirahat - Berikan makanan sesuai diitnya - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi - Kolaborasi pemberian oksigen dilakukan

keperawatan selama 2 x 24 - Batasi aktifitas klien jam dengan kriteria hasil : - EKG : NSR - TD : 120/ 80 mmHg - Nadi : 60 100 x/menit - RR : 16 24 x/menit - Urin : 0,5 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis 3. - Akral hangat Tidak terjadi perdarahan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : - Tidak ada tandatanda perdarahan : hematemesis, melena, dll - Tanda tanda vital dalam batas normal TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 100 x/menit RR : 16 24 x/menit Suhu : 36-37 oC - Hasil normal PTTK : 23,4 36,8 dtk Hb : 12 15 gr% Trombosit : 150 400 ribu/mmk 4 Klien mampu catat frekuensi, irama jantung, perubahan lab :PTTK, trombosit,Hb dalam batas Observasi tanda-tanda perdarahan Monitor TTV tiap jam Observasi PTTK secara teratur sesuai program Berikan anti perdarahan sesuai advis

53

mendemonstrasikan peningkatan tindakan kriteria hasil : -TTV dalam batas normal TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 100 x/menit RR : 16 24 x/menit Suhu : 36-37 oC akral hangat melaporkan tidak adanya nyeri dada / 5 nyeri dada terkontrol Klien mengatajkan tidak cemas tindakan kriteria hasil : klien mengatakan tidak cemas lagi / cemas berkurang koping klien efektif TTV dalam batas normal TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 100 x/menit RR : 16 24 x/menit Suhu : 36-37 oC lagi / cemas berkurang setelah dilakukan keperawatan selama 1 x 24 jam dengan toleransi keperawatan aktifitas setelah dilakukan selama 2 x 24 jam dengan

tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas batasi aktifitas saat nyeri berikan aktifitas senggang yang tidak berat anjurkan klien kaji ulang menghindari tekanan tanda/ gejala yang abdomen ( mengejan ) saat defekasi menunjukkan tidak toleransi terhadap aktifitas evaluasi EKG setiap hari kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung

Jelaskan tentang penyakitnya, penyebab, prosedur pengobatan,dll Anjurkan pada klien untuk mengekspresikan perasaan takutnya Dorong penggunaan koping mekanisme yang adaptif Jelaskan pada keluarga untuk ikut memberikan support mental pada klien Monitor TTV tiap jam Kolaborasi pemberiaan anti sedatif

54

CATATAN KEPERAWATAN NO DP 1 TGL/ JAM 7/7/5 8.00 IMPLEMENTASI - RESPON - Memonitor TTV Respon : TD : 156/90 mmHg HR : 97 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 oC 8.05 - Mempertahankan tirah baring Respon : klien bedrest - Mengajarkan tehnik relaksasi 8.10 dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelanpelan melalui mulut Respon : klien mampu A: P EVALUASI Jam 13.30 S : Klien mengatakan nyeri O: Ekspresi rileks Klien TD mmHg
- N : 88 x/menit

TT

berkurang

dengan skala nyeri 4 wajah tidak : 148/90

merintih kesakitan

masalah : intervensi

teratasi Lanjutkan

melakukan tehnik relaksasai sebagian dengan benar - Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit

Observasi TTV tiap

55

8.15

Respon : Aliran oksigen lancar - Mengkaji adanya nyeri Respon : Nyeri dada kiri -

jam Ajarkan relaksasi Berikan obat sesuai indikasi tehnik

8.20

dengan skala nyeri 5 - Memberikan ISDN 10 mg tablet

8.25

Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang Respon : pengunjung

10.00

bergantian berkunjung

dan saat

tidak klien

7/7/5 8.30

istirahat / tidur - Mengkaji adanya sianosis, Jam 13.30 akral dingin akral hangat S: mengatakan badannya lemes berkurang O: - Klien tampak lebih segar - Klien bedrest - EKG : ST elevasi, Q patologis klien saran dapat TD mmHg - Sesak berkurang - RR 24x/mnt - Nafas dangkal, teratur - TD 140 / 90 mmHg - Nadi 120x/menit cepat dan irama nafas : 148/90 Respon : tidak ada sianosis, klien

9.00

- Memonitor TTV Respon : TD : 156/124 mmHg HR : 97 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC

9.15

- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Respon memahami perawat :

dari - N : 88 x/menit

12.00

- Memberikan klien makanan sesuai diitnya Respon : klien makan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya

12.05

- Memberikan obat ASA 160 gr, Diazepam 5 mg, Captopril

56

12,5 mg, Plavix 1 tablet klien

A : masalah teratasi P : lanjutkan

Respon : obat telah diminum sebagian intervensi : observasi 3 7/7/5 8.00 - Mengambil pemeriksaan PTTK diambil 8.35 - Mengobservasi perdarahan Respon : tidak ada tandatanda perdarahan 8.40 - Memberikan mg) Respon : obat telah diminum klien 8.45 - Memberikan heparin 1000 U / jam Respon diberikan pump 10.00 - memonitor TTV Respon : TD : 130/88 mmHg HR : 95 x/menit RR : 19 x/menit Suhu : 36 oC 4 7/7/5 8.50 : heparin melalui syringe telah A: obat antikoagulan ( Ticlopidin 250 tanda-tanda darah TTV tiap jam untuk Jam 13.30 O: tidak hematemesis, melena,epistaksis Waktu tromboplastin 23,4 36,8 ) APPT kontrol : 28,5 dtk TD 148/90 mmHg Nadi 88 x / menit RR : 19 x/menit Suhu : 36 oC Masalah sebagian Tidak terjadi perdarahan P: Lanjutkan intervensi Monitor tanda-tanda perdarhan Observasi TTV tiap adanya teratasi : 52,8 dtk ( normal : ada

laboratorium S :

Respon : sample darah telah -

jam - Menganjurkan klien unutk jam 13.30 : membatasi kemampuan Respon : klien kooperatif dan O : aktifitas dan S : klien mengatakan lemes berkurang badannya melakukan aktifitas sesuai

57

bersedia memenuhi anjuran perawat 8.55 - Menciptakan suasana yang tenag dengan membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi perawat 9.00 - Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB Respon memahami perawat 9.05 - Memberikan sendok teh Respon : obat telah diminum klien 9.10 - Membantu tidur Respon : klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan 12.00 - Membantu klien makan di atas tempat tidur ( menyuapi ) Respon : klien menghabiskan 1 5 7/7/05 08.00 porsi makanan yang klien BAK dengan urinal diatas tempat laxadin 1 : klien saran dapat dari A: anjuran dari

Klien tampak lebih segar Klien bedrest Terpasang L/m Terpasang kiri TD 148/90 mmHg Nadi 88 x / menit Masalah sebagian P: Lanjutkan intervensi Bantu klien dalam AKS Monitor TTV tiap jam teratasi infus Asering di tangan O2 3

disediakan sesuai diitnya - Menjelaskan tentang penyakit Jam 13.30 AMI, prosedur pengobatan S: klien mengatakan dan perawatan di rumah Respon : klien memahami anjuran dan sudah tidak cemas lagi

penjelasan O: ekspresi wajah

58

perawat. - Menganjurkan klien untuk 08.15 menerangkan kembali apa yang Respon benar positif. - Memberikan diazepam 5 mg 08.30 Respon : obat telah diminum klien. - Mengkaji tingkat kecemasan 08.45 klien. Respon : klien sudah tidak cemas lagi - Menganjurkan klien untuk 12.00 shalat. Respon tidur : klien dapat menjalankan shalat di tempat sudah : di klien dan jelaskan perawat.

rileks Klien nampak tidak cemas TD 148/90 mmHg Nadi : 88x/menit mampu A: masalah teratasi perawat intervensi berikan support mental

menjelaskan kembali dengan P: pertahankan memberikan re-inforcement

7/7/5 07.00 07.05

- Mengkaji adanya nyeri Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5 - Mengajarkan tehnik relaksasi

Jam 13.30 S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi Ekspresi rileks Klien wajah tidak

dengan tarik nafas panjang O : dan mengeluarkannya pelan- pelan melalui mulut Respon : klien mampu melakukan tehnik relaksasai dengan benar - Mempertahankan O2 nasal -

merintih kesakitan TD: 120/80 mmHg

N : 80 x /menit

59

07.10

kanul 3 Liter/menit lancar

A: masalah teratasi intervensi Observasi TTV tiap jam Ajarkan relaksasi Berikan obat sesuai indikasi tehnik

Respon : Aliran oksigen P: Pertahankan - Mempertahankan tirah baring 07.15 Respon : klien bedrest - Memonitor TTV Respon : 08.00 TD : 130/90 mmHg HR : 84 x /menit RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan ISDN 10 mg tablet 08.15 Respon : obat diminum klien setelah makan - Menciptakan suasana tenang Respon : pengunjung 10.00 bergantian berkunjung istirahat / tidur 2 7/7/5 07.00 - Memonitor TTV Respon : TD : 156/124 mmHg HR : 97 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC 8.00 - Mengkaji adanya sianosis, akral dingin akral hangat 8.15 - Memberikan klien makanan sesuai diitnya porsi makanan yang
-

dan saat

tidak klien

Jam 13.30 S: klien mengatakan badannya O: Klien tampak segar Klien bedrest EKG : ST elevasi, Q patologis TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit

sudah

tidak lemes lagi

Respon : tidak ada sianosis, -

- Respon : klien makan 1 A : masalah teratasi Tidak penurunan terjadi curah dihidangkan sesuai diitnya

60

8.30

- Memberikan obat ASA 160 12,5 mg, Plavix 1 tablet Respon : obat telah diminum klien - Menganjurkan klien untuk

jantung intervensi : observasi TTV tiap jam

gr, Diazepam 5 mg, Captopril P: pertahankan

12.00

banyak istirahat Respon memahami perawat : klien saran dapat dari

7/7/5 7.00

- Mengambil pemeriksaan PTTK diambil

darah

untuk Jam 13.30 O: tidak hematemesis, ada

laboratorium S :

Respon : sample darah telah 7.05 - Mengobservasi perdarahan Respon : tidak ada tandatanda perdarahan 7.10 - Memberikan heparin 1000 U / jam Respon diberikan pump 8.15 - Memberikan mg) Respon : obat telah diminum klien 9.00 - memonitor TTV Respon : TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit obat : heparin melalui telah syringe tanda-tanda -

melena,epistaksis Waktu tromboplastin 23,4 36,8 ) APPT kontrol: 28,9 dtk TD 120/80 mmHg Nadi 80 x / menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 oC Tidak terjadi perdarahan P: Lanjutkan intervensi Monitor tanda-tanda perdarhan Observasi TTV tiap adanya A: Masalah teratasi : 72,3 dtk ( normal :

antikoagulan ( Ticlopidin 250 -

61

7/7/5 07.00

Suhu : 36,6 oC jam - Menganjurkan klien untuk jam 13.30 : menghindari mengejan saat S: klien mengatakan BAB Respon memahami perawat : klien saran klien dapat dari O : BAK Klien tampak segar Klien bedrest Terpasang L/m Terpasang kiri TD 120/80 mmHg Nadi 80 x / menit infus Asering di tangan O2 3 badannya lemas lagi tidak

8.00

- Membantu tidur

dengan urinal diatas tempat Respon : klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan 9.00 atas tempat tidur (menyuapi) Respon menghabiskan makanan yang sesuai diitnya - Menciptakan suasana yang 10.00 tenang dengan membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi perawat anjuran dari : 1 porsi - Membantu klien makan di -

A: Masalah teratasi intervensi Bantu klien dalam AKS Monitor TTV tiap jam

klien P: Pertahankan disediakan -

62