Professional Documents
Culture Documents
: By. Adib Munawir : 6 bulan : Laki-laki : Islam : Air Sengris Banyuasin : Indonesia : 07 April 2012 : 124534
Riwayat Perjalanan Penyakit 1 hari sebelum rumah sakit BAB cair, cair>ampas frekuensi 6 kali/ hari, banyaknya 1 sdm - gelas belimbing Terkadang disertai lendir bercampur darah 3 kali Muntah >5 kali, banyaknya 1 sdm - gelas tiap muntah, isi apa yang dimakan/minum, tidak menyemprot Demam (-), batuk (-), pilek (-) Penderita masih mau minum. Buang air kecil terakhir 3 jam SMRS, jumlah gelas belimbing
disangkal
keluarga disangkal
: lahir : 2 bulan -
Riwayat Perkembangan Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal
Riwayat Imunisasi BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan) DPT : 3 kali Polio : 3 kali Hepatitis B : 3 kali Campak : (-) Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
Keadaan Spesifik Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Kepala Bentuk : Normosefali, simetris, Nadi : 120 x/menit, ubun-ubun cekung (+) reguler, isi dan tegangan cukup Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut. Pernapasan : 36 x/menit Mata : Cekung (+), Pupil bulat Suhu : 37C isokor 3mm, reflek cahaya Berat Badan : 7,5 kg +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-). Telinga : Sekret (-). Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-). Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thoraks Paru-paru
: Statis, dinamis simetris, retraksi -/: stem fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-). : Iktus kordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba : batas jantung normal : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)
Jantung
Abdomen
: Datar : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut lambat kembali : Timpani : Bising usus (+) meningkat
Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)
Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Tungkai Kanan Luas +5 Eutoni Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tungkai Kiri Luas +5 Eutoni Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Lengan Kanan Luas +5 Eutoni Lengan Kiri Luas +5 Eutoni
Fungsi sensorik : Dalam batas normal Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal GRM : Kaku kuduk tidak ada
ringan-sedang
Diare akut e.c infeksi virus + dehidrasi
ringan-sedang
URO dengan oralit 75 cc/kgBB/4 jam (562,5 cc/4jam) sampai tanda dehidrasi hilang gagal, pasang IVFD RL mikro 60 gtt/4 jam pertama, dilanjutkan RL mikro 40 gtt/20 jam selanjutnya. Ceftriaxon 1 x 300 mg IV Oralit 10-20 cc/kgBB (75-150 cc) tiap BAB cair atau muntah Tablet zinc 1x10 mg selama 10 hari Antibiotic kotrimoksazol 2 x cth L-bio 1x1 Diet: lanjutkan ASI, menjaga kebersihan makanan Edukasi bagi ibu: perhatikan tanda bahaya anak (anak gelisah, tidak sadar, napas cepat)
Keterangan S : Keluhan : BAB cair (+) 3x, volume gelas, muntah (+) 1x O : Sense : CM, N : 102x/menit RR : 30x/menit T : 36,3oC Kulit : turgor normal Kepala : UUB cekung (+), mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir kering (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : HR = 112x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin tidak ada A : Diare akut terehidrasi P: - IVFD RL mikro gtt 30x/menit - Ceftriaxon 1 x 300 mg IV - Oralit 75 cc tiap kali BAB cair atau muntah - Zinc 10 mg 1x1 tab - L-bio 1x1 bungkus
Tanggal
Keterangan
09 April 2012
S : Keluhan : BAB cair (+) 1x, muntah (-) O : Sense : CM, N : 100x/menit RR : 30x/menit T : 36,1oC Kulit : turgor normal Kepala : UUB cekung (+), mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir kering (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : HR = 100x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin tidak ada A : Diare akut terehidrasi P: - IVFD RL mikro gtt 30x/menit - Ceftriaxon 1 x 300 mg IV - Oralit 75 cc tiap kali BAB cair atau muntah - Zinc 10 mg 1x1 tab - L-bio 1x1 bungkus