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Asesora:
Sandra Guerrero Gamboa
Docente Enfermería de la Niñez
Contenido
INTRODUCCIÓN............................................................................... ...................4
JUSTIFICACIÓN............................................................................................ ........6
DESCRIPCIÓN.....................................................................................................7
MARCO TEÓRICO............................................................................. ...................9
MARCO CONCEPTUAL.......................................................................................13
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE HERIDAS.....................................................19
JUSTIFICACIÓN........................................................................................... ...19
1 DEFINICIÓN DEL EVENTO...............................................................................19
1.1 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS.............................................................19
1.1.1 Según El Estado De La Herida............................................................19
1.1.2 Según Proceso De Cicatrización: .......................................................20
1.1.3 Según Profundidad De La Herida:......................................................20
1.1.4 Según El Agente Causal: ...................................................................20
1.1.5 Según Los Planos Afectados: ............................................................21
1.1.6 Según El Grado De Complicación:......................................................21
1.1.7 Según El Riesgo De Contaminación:..................................................22
1.1.8 Matriz Clasificación De Las Heridas...................................................23
1.2 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS.................................24
1.3 RESPONSABILIDADES..............................................................................24
2 PROCESO..................................................................................................... ..25
2.1 DEFINICIÓN DE MECANISMOS OPERATIVOS..............................................25
2.2 DEFINICIÓN DE ACCIONES TÉCNICAS.......................................................26
2.2.1 Procedimiento De Enfermería............................................................26
2.2.2 Flujogramas Del Manejo De Heridas..................................................27
3 EVALUACIÓN ....................................................................................... .........41
3.1 EVALUACIÓN DEL PROCESO.....................................................................41
3.2 EVALUACIÓN DE IMPACTO........................................................................41
3.3 EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA..................................42
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE ULCERAS POR PRESIÓN..............................42
JUSTIFICACIÓN............................................................................................ ...42
1 DEFINICIÓN DEL EVENTO:..............................................................................43
1.1 FISIOPATOLOGÍA:......................................................................................43
1.2 CLASIFICACIÓN:........................................................................................ 47
1.3 VALORACIÓN ...........................................................................................47
1.3.2 Valoración Según Red De Apoyo:.......................................................48
1.3.3 Valoración Según Riesgo:...................................................................48
1.4 INTERPRETACIÓN.....................................................................................49
1.4.1 Percepción sensorial..........................................................................49
1.4.2 Exposición a la humedad: Nivel de exposición de la piel a la
humedad.................................................................................................. ...50
1.4.3 Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
................................................................................. ..................................51
1.4.4 Roce y peligro de lesiones:................................................................53
1.5 PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN..........................................53
1.6 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS ................................58
1.7 RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES. ..................................59
2 PROCESO...................................................................................................... ..59
2.1 DEFINICIÓN DE MECANISMOS OPERATIVOS .............................................59
2.1.1 Material De Trabajo............................................................................60
2.2 DEFINICIÓN DE ACCIONES TÉCNICAS ......................................................62
2.3 MATRIZ MANEJO ULCERAS POR PRESIÓN:...............................................64
2.4 FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ULCERAR POR PRESIÓN..............................67
3 EVALUACIÓN.......................................................................................... .........73
3.1 EVALUACIÓN DEL IMPACTO......................................................................73
3.2 EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA..................................73
INTRODUCCIÓN
Por otra parte se tiene en cuenta el grado de evolución de las heridas y por
consiguiente se hace alusión a los procesos de cicatrización, reconociendo que
las heridas traspasan el simple concepto de perdida de tejido, ya que el portador
de una herida trae consigo la causa de la lesión, los condicionantes para su
cicatrización y un conjunto de conocimientos y necesidades de si mismo que le
permite ser partícipe, en su recuperación; y aun mas cuando hablamos del
tratamiento de éstas en pacientes pediátricos, ya que su actitud bien puede ser
Esto nos hace trascender mas allá del cuidado de la herida, a un cuidado integral
con participación de la familia teniendo en cuenta un sin numero de factores como
la humedad, la alimentación, la percepción sensorial, la movilidad, el estado
mental, las infecciones, el tipo de intervención, la edad, entre otros que pueden
favorecer o retardar el cierre de la herida propiamente dicho.
JUSTIFICACIÓN
La enfermería como disciplina en sus acciones cotidianas propende por el
cuidado integral del paciente en sus dimensiones, de modo que las personas no
sean un componente Biológico sino un conjunto integral en el que todo se
relaciona, por tanto las competencias del profesional de enfermería van mas allá
de las labores de rehabilitación, y trasciende al plano de la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad para la vida digna.
Solo cuando se logra entender la enfermería como un arte , cuyo objeto es mas
que la estética , se hace necesario la estandarización de los procedimientos,
buscando la obtención de resultados satisfactorios para los profesionales y sus
sujetos de cuidado, por ello la Fundación Hospital De La Misericordia siendo la
primera institución de servicios pediátricos del país no es ajena a esto, y necesita
fijar parámetros que guíen el ejercicio laboral de los profesionales que intervienen
durante e l proceso de hospitalización de los niños, de modo que exista relación
entre las intervenciones y los principios científicos de las mismas, de ahí que el
Programa “Cuidado Integral del Niño y del Adolescente con Heridas,
Estomas e Incontinencias y su familia “ deba contar con unos protocolos que
contemplen las acciones a seguir dependiendo de la situación de salud que
requiera de su participación.
DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
1
NANDA; Diagnósticos enfermeros; (http://www.aibarra.org/archivos/NANDA.htm); Mayo de 2007.
MARCO TEÓRICO
Capa córnea
Capa lúcida
Capa granulosa
Capa espinosa
Capa basal
Anexos cutáneos: Folículo piloso, pelo, las uñas, las glándulas sebáceas y las
sudoríparas.
• Alergias.
• Infecciones.
• Diabetes.
MARCO CONCEPTUAL.
Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados.
Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces
hemorragias externa e interna abundantes.
Alginatos: Son sales mixtas sódico-cálcicas del ácido algínico, polímero que se
extrae de ciertas algas, su uso esta indicado en UPP en estadío III ó IV muy
exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorción formando un gel
hidrofílico que cubre la herida proporcionando un ambiente húmedo y templado
que facilita la recuperación.
Cierre por segunda intención: se lleva acabo en heridas donde existen pérdidas
de tejido, los bordes están separados y el espacio va llenándose por tejido de
granulación.
Ulcera. Lesión de la piel, las mucosas o las capas que cubren las superficies
internas del cuerpo, acompañada generalmente de producción de pus y de escasa
o nula tendencia a la cicatrización espontánea.
JUSTIFICACIÓN
En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de perdida de los
tejidos blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesión
(quemadura, cirugía, accidente, etcétera) convirtiendo el tratamiento de la herida
en la necesidad de brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la
participación de la familia como red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y
tratamos.
Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puño o con objetos
duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que
ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos.
Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo
de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El
sangrado es abundante, ejemplo: mordedura de perro.
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos
importantes. Ejemplo: Arañazo o cortaduras superficiales.
Según el proceso de
Agudas Crónicas
cicatrización
Según profundidad de Dérmica
Tejidos profundos
la herida Epidérmica
Heridas incisas
Heridas contusas
Raspaduras,
Objetivos:
Proporcionar lineamentos de enfermería que contribuyan a la pronta y satisfactoria
recuperación de la integridad cutánea del paciente, disminuyendo factores de
riesgo que afecten o retrasen la evolución del proceso de cicatrización.”.
Meta
Estrategia
• Valorar, intervenir y vigilar la evolución de las heridas según las acciones que
se presentan en este protocolo.
1.3 RESPONSABILIDADES.
Es responsabilidad del Medico
• Valorar la herida
• Remitir a l personal del grupo de herida, ostomias e incontinencias
Es responsabilidad del profesional de enfermería:
• Valoración de la herida
2 PROCESO
El proceso interdisciplinario:
Como es conocido el tratamiento de las heridas no solo depende del manejo que
el profesional de enfermería realiza, sino que debe tener un acompañamiento por
parte del resto del equipo de salud.
El equipo de salud para el manejo de heridas se compone por:
Auxiliares de enfermería.
10)En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la
úlcera.
11) En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la
herida.
Anexo
Clasificación Clasificación de
heridas
No El paciente
necesita más
Si
Agendar la próxima visita
FIN
Diseñado por: Fernando Díaz, Alexander Muñoz e Iván Romero. 28
Asesora: Sandra Guerrero Docente Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia
Protocolos del Manejo del Programa Cuidado Integral del Niño y del
Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundación
Hospital la Misericordia
Anexo
Clasificación Clasificación de
heridas
No El paciente
necesita más
Si
Agendar la próxima visita
Según el estado de la
A) Abierta C ) Cerrada
herida
Según riesgo de
contaminacion I ) Infectada N) No infectada
1. Incisas 1. Incisas
2. Avulsivas 2. Avulsivas
3. Punzantes o 3. Punzantes o
penetrantes penetrantes
4. Contusas 4. Contusas
Según el agente causal 5. Raspaduras, 5. Raspaduras,
excoriaciones o excoriaciones o
abrasiones abrasiones
6. Quemaduras 6. Quemaduras
7. Fricción y 7. Fricción y
presión presión
Según los
planos Superficial
Remisión de afectados Profunda
pacientes de Valoración de
Cirugía Anamnesis y
registro del la herida y
general clasificación
Cirugía paciente
de la herida Incisas
plástica
Avulsivas
Ambulatoria
Punzantes o
penetrantes
Según el Contusas
Agente Raspaduras,
causal excoriaciones o
abrasiones
Quemaduras
Fricción y
presión
Herida limpia
Herida
Según el contaminada
Riesgo de Herida limpia-
infección
contaminada
Herida sucia
Eritema
Inflamación
Verificar Fiebre y/o calor
signos de local
infección Edema
Dolor y/o ardor
Rash cutáneo
Olor
Descubrir la herida
Hay
secrecione
NO
s
SI
Drenar herida
Decidir manejo de
debridamiento
Proceder debridamiento
Fin
INFECTADAS NO INFECTADAS
Valorar Valorar
Identificar Identificar
Actividades Actividades
Materiales:
Vendajes
Esparadrapo
SSN 0.9% (temperatura corporal)
Aplicadores
Jeringa 5cc
1) Retirar apósitos presentes si los hay; en caso de que la herida aun esté
cerrada se debe abrir usando el bisturí.
Tener el bisturí con la mano dominante y con la otra mano tomas con
los dedos índice y pulgar el lugar de la incisión, el bisturí debe estar
perpendicular al plano de la incisión.
La incisión se debe realizar en el lugar mas ancho del absceso y debe
ser un corte seco que permita hacer el drenaje de forma adecuada.
Cuando hayan vasos sanguinos, terminaciones nerviosas o cualquier
otro tipo de órgano implicado esta se debe hacer con mucha cautela
para no causar daño alguno.
2) Drenaje Y Exploración:
3 EVALUACIÓN
JUSTIFICACIÓN
1.1 FISIOPATOLOGÍA:
Determinó que las presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo y las bajas
presiones necesitan de un tiempo de exposición mucho mayor. Comprobó que una
presión externa de sólo 70 mm Hg mantenida durante dos horas, podía provocar
lesiones isquémicas en todos los tejidos, ya que la presión capilar normal oscila
entre 16 y 33mm Hg lo que significa que presiones por encima de16mm Hg
producen un colapso de la red, capilar, la isquemia local aumenta la permeabilidad
capilar con la consiguiente vaso dilatación, extravasación de líquidos e infiltración
celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva,
manifestada por un eritema cutáneo, éste es reversible si al retirar la presión
desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos.
1.2 CLASIFICACIÓN:
1.3 VALORACIÓN
Para la valoración del paciente debe tenerse en cuenta que se lo concibe a este,
de acuerdo con los siguientes derechos y principios:
1.3.1.1 Derechos:
1.3.1.2 Principios:
La siguiente escala se utilizara para medir el riesgo que puede tener un paciente
al desarrollar una ulcera de presión, lo cual la convierte en una herramienta guía
para decidir las intervenciones a tomar, además también cumple con fines
evaluativos.
1.4 INTERPRETACIÓN
recibe nutrición por sonda naso gástrica o por vía parenteral (gastrostomía),
cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.
Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehúsa una comida.
Habitualmente come un total de 4 o más servicios de carne y/o productos lácteos.
Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.
Actividades:
2
Etiquetas y códigos de las intervenciones de enfermería
Actividades:
Actividades:
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Proporcionar conocimientos básicos:
Objetivos:
Meta:
Disminuir los factores de riesgo directos o indirectos que incidan sobre la
formación de la UPP, en los pacientes de la “Fundación Hospital de la
Misericordia”.
Estrategia:
2 PROCESO
enfermería realiza, sino que debe tener un acompañamiento por parte del resto del
equipo de salud. El equipo de salud se compone por:
Auxiliares de enfermería.
Valoración:
Prevención e higiene:
Jabón quirúrgico
Productos hidratantes (cremas y/o aceites).
Elementos de alivio de presión: cojines, almohadas, colchón de aire
alternante...
Ácidos grasos híper oxigenados
Apósitos que favorezcan la protección en zonas de fricción o roce.
Tratamiento:
1. Hidrocoloides/hidroreguladores
2. Hidrofibra
3. Alginatos
4. Carbón activado (con plata)
5. Hidropoliméricos
6. Hidrocelulares
7. Espumas de absorbentes.
13)En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cm. el borde de la
úlcera.
15)En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con
esparadrapo transpirable.
16)El cambio de apósito se realizará según este protocolo, salvo que se arrugue o
que el exudado supere los bordes peri ulcérales, o exista otra necesidad
justificada, por un profesional de enfermería capacitado para tomar la decisión.
Si es necesario Si es necesario
hacer hacer
desbridamiento, desbridamiento,
hacerlo según hacerlo según
criterio profesional criterio profesional
y según el anexo y según el anexo
de desbridamiento de desbridamiento
de este protocolo. de este protocolo.
UPP grado I
1
Se hará en casos donde el paciente no pueda moverse por su situación
patológica, no tenga cuidador primario y su estado mental no sea el adecuado,
otros donde el enfermero considere necesario.
2
Definición, causas, consecuencias, tratamiento, prevención, responsabilidades.
UPP grado II
1
Definición, causas, consecuencias, tratamiento, prevención, responsabilidades.
UPP grado III
1
La técnica con dedo enguantado se utiliza para no realizar desbridamiento por
acción iatrogénica, cuando la herida presenta o esta en condiciones favorables.
Anamnesis y registro
del paciente (anexo 1
hoja de registro)
Clasificación según la
escala de Braden
Clasificar Ulcera
El paciente necesita
NO más curaciones
SI
FIN
Es necesario
cubrir?
NO
SI
SI
Agendar la próxima visita
FIN
Diseñado por: Fernando Díaz, Alexander Muñoz e Iván Romero. 69
Asesora: Sandra Guerrero Docente Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia
Protocolos del Manejo del Programa Cuidado Integral del Niño y del
Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundación
Hospital la Misericordia
Ulceras por presión
Grado II
2.4.1.3Flujograma
manejo de UPP Valoración (registro de
enfermería)
Zonas afectadas.
Grado II Redes de apoyo
Identificar (cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo
Limpiar con SSN 0.9%
Situación patológica
(temperatura corporal).
No Es necesario
cubrir?
Si
Cubrir con apósito
Hidrocoloide las ulceras por
presión 2
Educar al paciente (si es Cambios de
posición
posible), cuidador cuidados intra y
primario y al enfermero extra
de piso sobre: hospitalarios.
Signos de
infección.
Factores de riesgo
Vigilar estado, signos de
infección, cambios de
posición, hidratación de la
piel, evolución.
No El paciente
necesita más
Si
Agendar la próxima visita
FIN
No El paciente
necesita más
Si
FIN
Valoración (registro de
enfermería) Zonas afectadas.
Redes de apoyo
(cuidador primario)
Identificar Factores protectores
Factores de riesgo
Situación patológica
limpiar con SSN 0.9% (temperatura corporal) y dedo enguantado1.
En caso de presentar bastante secreción pero no infección colocar
un apósito absorbente. (espumas de poliuretano)
En caso de desbridamiento realizarlo y volver a limpiar con SSN
0.9%.
Cubrir con apósito Hidrocoloide para proteger y recuperar el área por
medio húmedo.
Realizar cambios de posición y dejar esquema para que sean
realizados (si la condición del paciente lo permite).
Realizar masajes con aceites o cremas hidratantes.
Valorar otras áreas promintes.
Hidratar con crema o aceites hidratantes la piel periulceral. (para
prevenir posibles maceraciones o complicaciones)
No El paciente
necesita más
Si
FIN
3 EVALUACIÓN
Indicador:
Indicador
Piel hidratada.
No se realiza cura oclusiva en caso de infección.
Cambios de postura.
NOTA: Todos los aspectos descritos anteriormente serán evaluados mediante
revisión de las incidencias recogidas en el soporte papel. (Registro de enfermería)
la cual debe estar en la historia clínica del paciente
BIBLIOGRAFÍA
CADIME, tratamiento local de ulceras por presión, boletín terapéutico anda luz,
escuela andaluza de salud publica; año 2000, vol. 16 Nº 5 (disponible en
www.easp.es/cadime, consultada el 10/05/2007)
Jesús García Ruiz Rozas, Ulceras Por Presión, Guías clínicas, año 2004, vol. 4,
Nº 7 (Disponible en fisterra.com, 07-07-2007 10:30am)
José Luís Blanco, Definición y clasificación de las ulceras por presión, unidad de
lesionados medulares, Hospitals Vall Hebron, revista el El PEU 2003; vol. 23 Nº(4):
Pág.194-198 Barcelona España, (Disponible Base de Datos Ocenet salud)