CP22B -[Pin 4/05]

PERMOHONAN SURAT PENYELESAIAN CUKAI PENDAPATAN

BORANG PEMBERITAHU INI HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KEPADA LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI,
DALAM EMPAT SALINAN, ENAM BULAN SEBELUM SESEORANG PEKERJA BERSARA ATAU
SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEKERJA ITU MENINGGAL DUNIA
Nama dan alamat majikan

No. fail majikan

!E !!!!!!!! _ !!
No. telefon majikan

A.

BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG AKAN BERSARA ATAU TELAH MENINGGAL DUNIA

1.

Nama penuh

2.

Tarikh Persaraan / Kematian:

4.

Persaraan:

5.

No Kad Penganalan: Lama

wajib

6. No.Rujukan Cukai:

7. Taraf Perkahwinan: (3)

!! !! !!!!
!! !! !!!!
3
!
!
!!!!!! !! !!!!
! !!!!!!!
!! !!!!!!!! _ !! !
!
!!
!
3. Tarikh Lahir:

Pilihan

[Sila tandakan

Baru

Berkahwin
Bujang / duda / janda

9. Alamat surat menyurat sekarang:

8. Bilangan anak di bawah umur 18 tahun

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

10. Alamat di masa hadapan yang boleh

dihubungi atau nama penuh dan alamat
wakil sah pekerja yang meninggal dunia:

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

11. Bagi perempuan yang berkahwin, lengkapkan butir-butir suami:

a)

Nama Penuh suami:

b)

No Kad Penganalan: Lama

c) No.Rujukan Cukai:

!!!!!! !! !!!!
! !!!!!!!
!! !!!!!!!! _ !! !
Baru

B.

BUTIR-BUTIR SARAAN

Butir-butir pendapatan penggajian

Jumlah bagi tahun sebelum tahun

persaraan / kematian

Jumlah bagi tempoh dari 1hb. Januari

sehingga tarikh persaraan / kematian
(jika persaraan / kematian berlaku dalam
tahun yang sama)

RM

RM
(a)

Gaji, bayaran, upah dan

bayaran kerja lebh masa

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(b)

Gaji cuti

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(c)

Bonus

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(d)

Elaun tunai (sebutkan

jenis elaun)

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(e)

Manfaat berupa barangan

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(f)

Lain-lain (misalnya ganjaran

yang dibayar, jika pegawai
berkontrak)

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

JUMLAH

-----------------------------------------------

----------------------------------------------------

(g)

C.

Sama ada atau tidak menduduki

rumah yang diperuntukkan
oleh majikan (sila tandakan 3 )

Ya

Ya

Tidak

Tidak

BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

(Perlu diisi jika pekerja tidak mempunyai No. Rujukan Cukai Pendapatan atau belum melaporkan pendapatan
tahun-tahun terdahulu)
Tempoh diperolehi

Jumlah Pendapatan (RM)

Caruman KWSP pekerja (RM)

(i)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

------------------------------------------------------

(ii)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

------------------------------------------------------

(iii)

---------------------------------------

-----------------------------------------------

------------------------------------------------------

D.

BUTIR-BUTIR LAIN

(1)

Jumlah wang yang akan dibayar kepada pekerja dan dipegang oleh majikan
berikutan dengan Seksyen 83(5) Akta Cukai Pendapatan, 1967.

(2)

Jumlah Potongan Cukai Pendapatan di bawah skim Potongan Cukai Berjadual RM

(PCB) dan diremitkan ke LHDNM dalam tahun semasa.

(3)

Caruman kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja

...............................................
Tandatangan Ketua Jabatan /
Pegawai Kanan Yang diberi kuasa
Nama : ...................................................................
Jawatan: ...................................................................
Kementerian / Jabatan: ....................................................................

RM

RM

...........................................
Tarikh: