Fiziologia fetala

Spitalul Universitar de Urgenta Elias Clinica de Obstetrica si Ginecologie

Aparatul circulator
Scopul circulatiei materno-placento-fetale este de a asigura aportul de sange oxigenat in primul rand la nivelul creierului si cordului, apoi in restul organismului fetal Aceasta misiune este facilitata de trei sisteme ce actioneaza numai in viata fetala = sunturi ale sangelui cu continut bogat in oxigen: 1. ductul venos (canalul Arantius) 2. foramen ovale (ostium secundum) 3. canalul arterial Aceste sunturi permit sangelui din vena ombilicala sa scurtcircuiteze ficatul atriul drept atriul stang ventricul stang Sangele dezoxigenat din artera pulmonara canalul arterial aorta descendenta arterele ombilicale

Vena cava inferioara

- Sangele din VCI are doua origini: 1. reteaua iliaca, mezenterica, renala, hepatica dreapta = sange dezoxigenat, circula pe partea laterala a VCI VD 2. circulatia ombilicoplacentara (DV), vena hepatica stanga = mai bogat in oxigen, circula pe partea mediala a VCI ostium secundum atriul stang VS - Cele doua continegente se amesteca in mica masura (2%)

 Sangele din DV cordul stang arterele coronare (irigatia miocardului), aorta ascendenta circulatia cerebrala In conditii fiziologice 20 - 30% din sangele placentar se distribuie la nivelul ficatului, prin vena porta, iar 70% prin DV ajunge in circulatia coronara si sistemica Nu exista mari variatiuni in aceste procente odata cu cresterea varstei gestationale

 VD trimite aprox 13% din debitul sau in circulatia pulmonara si 87% in canalul arterial Din canalul arterial 2/3 circulatia placentara, 1/3 restul tesuturilor fetale VS trimite 70% din debit in circulatia brahiocefalica, 30% in aorta descendenta 20% in circulatia placentara, 10% tesuturile fetale periferice 20% din sangele oxigenat inapoi la placenta - Presiunea partiala a O2 in Dv este 20 25 mmHg, cu o capacitate crescuta de desaturare, ceea ce permite fatului sa extrega o cantitate mai mare de oxigen din sange comparativ cu adultul

Vena cava superioara

Contine sangele cel mai sarac in oxigen, provenind din partea superioara a corpului fetal Este dirijat catre placenta prin valva tricuspida artera pulmonara canalul arterial aorta descendenta arterele ombilicale Acelasi traseu are si sangele provenind din sinusul coronar Returul pulmonar se face prin cele 4 vene pulmonare direct in atriul stang - Rezistenta pulmonara este crescuta - Sangele din VS este doar cu 15 20% mai bogat in O2 decat cel din VD, prin existenta celor 3 sunturi si a rezistentei pulmonare crescute

Functia ventriculara
VD este dominant la fat Peretele ventricular este ceva mai rigid fata de cel al adultului si chiar al nou nascutului, ceea ce modifica presiunile de umplere si forta de contractie Contractlitatea cardiaca este redusa prin: Imaturitatea celulara Inervatia simpatica redusa Numarul scazut de receptori betaadrenergici Debitul cardiac este pastrat prin cresterea frecventei cardiace, dar este mai sensibil la variatiuni, cu posibilitati relativ restranse de adaptare Cei doi ventriculi se influenteaza reciproc prin comunicarea de la nivelul foramen ovale

Reglarea circulatiei fetale

Reglarea functiei circulatorii este esentiala in conditii de hipoxie si se bazeaza in special pe modificari vasculare si in mai mica masura ale functiei cardiace Scopul este protejarea organelor nobile: creier, miocard, suprarenale, in detrimentul celorlalate organe 1. Sistemul vegetativ - creste frecventa cardiaca - prin modificarea echilibrului simpatic/parasimpatic vasoconstrictie splahnica si vasodilatatie cerebrala, coronariana 2. Vasopresina (ADH) - oligoamnios ? 3. Sistemul renina angiotensina 4. Factorul natriuretic atrial 5. Prostaglandinele - mentin canalul arterial patent - rol similar si pe DV

Aparatul respirator
Are o dezvoltare progresiva ce poate fi divizata in mai multe etape 1. Stadiul embrionar - aparitia mugurelui bronsic si inceperea diviziunii acestuia - celulele epiteliale (ce vor forma epiteliul traheal, bronsic si alveolo-glandular) interactioneaza cu cele mezenchimatoase diferentierea pulmonara - in aceeasi perioada se formeaza din al saselea arc brahial canalul arterial 2. Stadiul pseudoglandular - saptamanile 8 16 - diviziunea arborelui bronsic 3. Stadiul canalicular sau bronhiolar - saptamanile 17 27 - formarea acinilor si a retelei capilare aferente - diferentierea pneumocitelor de tip I si II Risc maxim de hipoplazie pulmonara in absenta LA!!! 4. Stadiul sacular terminal 5. Stadiul alveolar

Surfactantul
Produs de pneumocitele II si stocat in citoplasma acestora Element esential adaptarii respiratorii postnatale Substanta tensioactiva ce mentine deschise si functionale alveolele Este produs in a doua jumatate a trimestrului III, mai ales dupa 34 saptamani, desi este detectat inca din saptamana 20 Productia sa este stimulata de corticosteroizi In absenta surfactantului nou nascutul dezvolta boala membranelor hialine

Fosfolipidele din compozitia surfactantului sunt elementele esentiale responsabile de proprietatile sale tensioactive Fosfatidilcolina, fosfatidilinozitol, fosfatidilserina, sfingomielina Raportul dintre lecitina/sfingomielina era folosit anterior pentru stabilirea maturitatii pulmonare nu mai are valoare Surfactantul este depozitat in structuri intracitoplasmatice = corpi lamelari, ce isi elimina continutul in lumenul alveolar in ultimele saptamani de sarcina La nou nascutul prematur surfactantul este si insuficient, si cu o compozitie diferita de a adultului sau nou nascutului la termen Alterarea surfactantului: prematuritate aspiratie de meconiu lichid de edem pulmonar

Relatia glucocorticoizi- surfactant - Glucocorticoizii stimuleaza sinteza acizilor grasi la nivelul pneumocitelor II - Cortizolul fetal incepe sa fie produs in cantitate suficienta catre saptamanile 34 35 - Aceasta era varsta de la care era indicata asdministrarea de cortizon la femeile cu amenintare de nastere prematura; dar studii recente au indicat un beneficiu net al administrarii curei de glucocorticoizi pana la 39 saptamani - Dupa transferul transplacentar efectul glucocorticoizilor este maxim in 48 ore si dureaza cel putin 7 zile

Miscarile respiratorii -Contrar respiratiei postnatale, in timpul inspirului in utero, cutia toracica se deprima, in timp ce diafragmul isi accentueaza curbura = respiratie paradoxala
- Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de

varsta si de o serie de alti parametrii, precum nivelul glicemiei materne, hipoxie, - intervalul dintre doua episoade de miscari fetale respiratorii variaza foarte mult, fiind feti la care ajunge la 120 min la sfarsitul sarcinii - in caz de suferinta fetala, este al doilea parametru care se modifica, dupa frecventa cardiaca

Variabil
NST la 40' Micri respiratorii fetale Micri fetale active

Scor 2
reactiv Micri respiratorii (30") / (30" 30observaie 30 >3 micri fetale distincte/30observaie distincte/30

Scor 0
nereactiv < 30 micri respiratorii / 30 30observaie 30 0-2 micri fetale / 30observaie 30

Tonus fetal

Coloan i membre n flexie; Membre n deschiderea i nchiderea semiflexie/extensie; coloan minii; minim 1 episod n extensie; mn fetal extensie membru /colon cu deschis; micri neurmate ntoarcere rapid n flexie; de ntoarcere n flexie; Minim 1 pung de lichid 1cm Pung de lichid < 1cm n n dou planuri dou planuri perpendiculare perpendiculare

Cantitate LA

Aparatul senzorial
Auzul
Cele 3 oase ale urechii medii sunt singurele care oase care se dezvolta complet pe parcursul vietii fetale Teritoriul cortical responsabil de perceperea si recunoasterea sunetelor se dezvolta la sfarsitul trim II inceputul trim III Fatul reactioneaza la stimularea acustica prin miscari active, cresterea frecventei cardiace, fenomen ce poate fi evidentiat dupa 24 25 SA si este constant dupa 28 SA

Maturarea rspunsului fetal la muzic:

(5 Brahms 95,100,105,110 dB)

S28-33:
creterea HR la > 100dB Percepie acustic

S33-40:
creterea susinut a HR micri fetale

Atenie

Acomodarea fetal la stimulare vibroacustic apare la S32

Sistemul nervos

Sistemul nervos central - Etapele initiale ale dezvoltarii constau proliferare gliala si neuronala; proliferarea neuronala se mentine pe tot parcursul dezvoltarii SNC, pentru a dispare definitiv in viata postnatala - Ulterior se produce diferentierea neuronala si migratia neuronilor catre diferitele teritorii

Perceptia dureroasa
Receptorii cutanati capabili de a transmite un influx nervos nociceptiv sunt prezenti de la 9 SA, mai ales in regiunea periorala Acestia se dezvolta progresiv, acoperind fata, palmele, plantele Pana la 19 SA este putin probabila existenta unei perceptii dureroase la fat Conexiunile medulo-corticale (tracturile spinotalamice) nu se formeaza decat dupa 26 saptamani, sugerand faptul ca senzatia dureroasa nu poate apare decat cel mai devreme la acest termen Reflexul de retragere cutanata se formeaza mai devreme, chiar inainte de 19 saptmani Recomandarea RCOG este ca orice procedura importanta intrauterina sa fie insotita de analgezie fetala dupa 24 SA

Definiie

Durerea
Experien senzitiv i emoional subiectiv care necesit prezena strii de contien pentru a permite recunoaterea unui stimul nociceptiv

Stimul Nociceptiv

Componenta psihogen
Percepia contient a durerii

Componenta reflex
Retragerea din faa stimulului nociv

Key developmental stages before birth

The neurobiology of the fetus - anatomical pathways

Free nerve endings - begin to develop at about 7 weeks' gestation projections from the spinal cord - can reach the thalamus at seven weeks' gestation An intact spinothalamic projection might be viewed as the minimal necessary anatomical architecture to support pain processing, putting the lower limit for the experience of pain at 7 weeks' gestation. The first projections from the thalamus to cortex appear at 12-16 weeks' gestation and they are complete at 23 weeksgestation The major afferent fibres (thalamocortical, basal forebrain, and corticocortical) can wait in the subplate for several weeks, before they penetrate and form synapses within the cortical plate from 23-25 weeks' gestation. The period 23-25 weeks' gestation is also the time at which the peripheral free nerve endings and their projection sites within the spinal cord reach full maturity

By 26 weeks' gestation the characteristic layers of the thalamus and cortex are visible, with obvious similarities to the adult brain, and it has recently been shown that noxious stimulation can evoke haemodynamic changes in the somatosensory cortex of premature babies from a gestational age of 25 weeks.

Although the system is clearly immature and much development is still to occur, good evidence exists that the biological system necessary for pain is intact and functional from around 26 weeks' gestation.

Totui...

Nou nscutul la termen prezint un reflex cutanat de retragere imatur Reflexul de flexie la stimuli tactili este prezent i la anencefali i la aduli n stare vegetativ Micrile faciale de rspuns la stimuli nociceptivi apar i la nou nscuii cu leziuni corticale semnificative Rspunsul neuroendocrin declanat de abordul venei hepatice fetale nu se afl sub control cortical

Analgezia i anestezia fetal

Indicate n proceduri chirurgicale efectuate pentru restabilirea sntii fetale

Chirurgie fetal
Anestezie general (cel mai frecvent) Anestezie regional

Proceduri minim invazive

Administrare direct de medicamente ftului Administrarea medicaiei iv. la mam Administrare intra-amniotic a medicamentelor

Analgezia i anestezia fetal

Obiective:
Inhibarea motilitii fetale Atonia uterin Prevenirea rspunsului hormonal la stres Prevenirea unor posibile efecte adverse ale durerii asupra dezvoltrii neurologice i comportamentale pe termen lung

The content of pain

In conclusion, pain is a subjective experience occurring in response to impending or actual tissue damage. The subjective experience of pain requires nociception and an emotional reaction. Nociception requires an intact sensory system, and an emotional reaction requires some form of consciousness. But there are many examples of the ability of babies of this gestation to feel pain. In the first few moments after birth, with extremely premature neonates (23-26 weeks), a noxious stimulusfor example, phlebotomycan cause bradycardia, desaturation, and hypertension as a stress response. A neonatologist would seek to relieve this distress with analgesia, and a parent would seek to soothe.

Born at just under 22 weeks gestation, Amillia Sonja Taylor is the world's youngest surviving premature baby.

Fetal pain relief during procedures

Invasive diagnostic and therapeutic techniques are increasingly applied to the fetus. It is difficult to know the extent to which the fetus experiences pain. However, several indirect methods have suggested that the fetus at least can feel pain. Robinson and Gregory suggested the importance of providing analgesia in preterm neonates. Anand and colleagues, Fisk and coworkers, and Giannakoulopoulos and colleagues demonstrated that premature infants and fetuses display several humoral stress responses during invasive procedures.

These data indicate that the mid-gestational fetus responds to noxious stimuli by mounting a distinct stress response, as evidenced by an outpouring of catecholamines and other stress hormones as well as hemodynamic changes. And, in analogy to what has been documented in neonates, prenatal stress can be expected to affect later neurodevelopment.

Theoretically, in utero experienced pain may be remembered by the fetus, which could in turn lead to altered sensory patterns or abnormal behavioral patterns in postnatal life. Consequently, management of fetal pain and associated stress response in utero during invasive fetal interventions is important. Even if it remains unproved whether this results in improved neurodevelopment and improved long-term outcome, it is prudent to take preemptive action and manage potentially painful procedures accordingly. Several treatment protocols have been proposed and, in general, a policy of administration of fetal analgesics for any invasive procedures where the fetus might experience pain should be adopted, certainly from 18 to 20 weeks onward.

Sufentanil (1 to 2 g/kg) or fentanyl (10 g/kg) can be given intramuscularly or intravenously to the fetus. Should the mother undergo general analgesia, the fetus should be sufficiently anesthetized through transplacental passage.

Ongoing research about whether to administer postoperative fetal pain relief for some procedures may lead to new routes of pain relief, such as intraamniotic injection of long-acting opioids.

Pain, stress, and neurotoxicity

Invasive fetal procedures clearly elicit a stress response, and attenuation of this response may be beneficial. The long- and short-term effects of this response continue to be studied, as well as the potentially neurotoxic effects of the anesthetics used to block the stress response. As procedures and anesthetic techniques evolve, work should be done to quantify human fetal exposure to anesthetic agents and to explore the effects of these agents and surgical stress on the fetus.

A view of the EXIT procedure with the fetal head and left arm out of the uterus. The red rubber catheter is providing the amnioinfusion - Giant fetal neck mass

Sistemul endocrin
Steroidogeneza
Suprarenalele fetale au o activitate mult mai intensa la sfarsitul sarcinii decat in orice alt moment fiziologic al vietii adulte Talia si functia lor se reduce cu aprox 50% la 1 luna dupa nastere ACTH matern NU traverseaza placenta, deci functia suprarenaliana fetala depinde strict de ACTH fetal, de integritatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian Placenta probabil sintetizeaza cantitati mici de ACTH Placenta, desi capabila de o bogata steroidogeneza, nu poate afectua aceasta sinteza de novo; ea are nevoie de colesterol matern sau de DHEA/DHEAS fetal estrogeni si progesteron Astfel se constituie o unitate functionala feto-maternoplacentara

Tiroida - Sistemele tiroidian matern si fetal sunt relativ independente pe parcursul sarcinii - TSH si T3 nu traverseaza placenta, iar T4 trece in cantitate redusa - Nivelul plasmatic de TSH si T4 creste inca din primul trimestru, iar T3 creste abia dupa 30 SA, pt a atinge un nivel maximal prenatal - Hormonii tiroidieni au un rol f important in cresterea si dezvoltarea fetala, fie direct, fie indirect, regland actiunea diferitilor factori de crestere - Hipotiroidia fetala retard de crestere si neurologic - Hipertiroidia retard de crestere prin mecanisme incomplet elucidate, tahicardie fetala, anasarca nonimunologica - Ac anti-tiroidieni trec prin placenta stimulare sau inhibitie tiroidiana - Substantele antitiroidiene afecteaza si tiroida fetala

Suprarenalele - Cresterea si functia lor este sub controlul direct al ACTH fetal - Cortisolul este un element esential in dezvoltarea altor sisteme - Catecolaminele produse de medulosuprarenale au rol in adaptarea organismului fetal la stress, reglarea simpatica, alaturi de cortizol

Hormonul de crestere (GH) - Are origine mixta, fetala si placentara, ceea ce explica absenta retardului de crestere la fetii anencefali - In general GH nu actioneaza direct asupra cresterii, ci prin intermediul somatomedinei

Sistem hematologic
Hematopoieza - Hematiile se formeaza in ziua 22, aprox in aceeasi perioada cu aparitia batailor cardiace - Initial eritropoieza este extraembrionara (vezicula vitelina) pentru ca in saptamanile 6 8 sa aiba loc in ficat si probabil si in splina, pana la sfirsitul celui de-al doilea trimestru (faza hepatica) - In ultimul trimestru predomina eritropoieza medulara, care incepe inca de la 20 SA, in timp de sediul hepatic isi pierde progresiv din importanta - Eritropoieza se efectueaza pornind de la celule pluripotenta, cu generarea precursorilor celor 3 linii, care se vor definitiva numai in maduva osoasa

Hemograma fetala normala - Hemoglobina fetala creste progresiv, mai ales in cursul primelor doua trimestre, fiind stimulata de hipoxia relativa din mediul intrauterin - Hipoxia este cel mai puternic stimulent al eritropoiezei - Nivelul normal la termen este de 16 17 mg/dL - Anemia fetala poate fi evaluata antenatal prin evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii

Sistemul imunitar fetal - Celulele imunocompetente fetale isi au originea tot in celule pluripotente - Numarul de granulocite creste cu varsta, odata celelalte elemente figurate - Limfocitele T sunt dependente de timus, organ a carui fiunctie este maxima in viata fetala - Limfocitele B sufera o serie de modifcari ale echipamentului genetic, care le permit de a avea o capacitate optima de recunoastere a diferitilor antigeni si productie de imunoglobuline - In ficatul fetal se sintetizeaza pre-limfocite B maduva limfocite imature limfocite mature - Acest proces se completeaza postnatal, astfel incat sistemul imunitar fetal intra in functie la 6 luni

Hemostaza fetala - Nivelul factorilor de coagulare este diferit chiar si fata de nou nascut - Fibrinogenul este scazut - Toti factorii dependenti de vitamina K sunt deficitari (II, VI, IX, X); nivelul nu este in totalitate corectat prin aportul de viamina K, deoarece se datoreaza in mai mare masura unei imaturitati hepatice - Factorii anticoagulanti (proteina C, proteina S, antitrombina III) au niveluri mai scazute, dar care cresc progresiv

Aparatul digestiv
Miscarea de deglutitie apare foarte devreme in sarcina, inca din saptamana 10 11 Miscarea de supt apare ceva mai tarziu, probabil la sfarsitul primului trimestru, dar este mai putin evidenta, de tip imatur, incompleta; in forma sa caracteristica apare dupa 36 SA Stomacul = rezervor de LA si secretii gastrice este vizibil din trim I; aciditatea gastrica apate in luna 4 Pancreasul incepe sa functioneze la sfarsitul primului trimestru, producand atat insulina si glucagon, cat si amilaza, lipaza, tripsina ( in trim II) Vezicula biliara este vizibila la 18 20 SA Ficatul are dimensiuni mult mai mari fata de viata postnatala, lobul stang fiind cel dominant, probabil in raport cu vascularizatia (DV)

Aparatul renal
Functia de epurare la fat este asigurata in cea mai mare parte de catre transferurile placentare supravietuirea fetilor cu agenezie renala Maturatia glomerulara este dependenta de: - nefrogeneza (care are loc pana la 35 SA) - modificarile vasculare renale - cresterea activitatii nefronilor externi (gradient functional cortico-medular) - modificarea mecanismelor de ultrafiltrare

Functia tubulara - Reabsorbtia de Na este deficitara la fat fata de adult printr-o sensibilitate redusa la ADH a tubilor colectori + secretie insuficienta a acestuia - Imaturitatea sistemelor de transport ale ureei si Cl Capacitate redusa de concentrare a urinii Diureza fetala - Inainte de 20SA productia de lichid prin functie renala si secretie pulmonara este minima, acest lichid provenind din mediul extracelular - Odata cu keratinizarea epidermei devine evident rolul functiei renale - Diureza creste de la 0,1 ml/min (20SA) 0,5 1 ml/min in trim III - Diureza/zi = 50% din greutatea fetala - Un ciclu complet de epurare renala = 30 min la 20 24 SA