PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN PAITON

KANTOR KEPALA DESA SUMBERREJO

JL. Joharan No.11 kode Pos 67291 Telp. 081336880080

PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 155 / 622.019 / IV / 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa: 1. Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : KHAIRULLAH / P. HOLILA : Probolinggo, 04 05 1963 : Laki - laki : Kawin : Wiraswasta : Dusun Krajan, RT. 05 / 02 Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo Yang tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) : HAIRUM : Probolinggo, 04 05 1963 : Laki - laki : Kawin : Wiraswasta : Dusun Krajan, RT. 05 / 02 Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo Yang tercatat dalam Kartu Keluarga (KK)

2. Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat

Orang tersebut di atas benar - benar warga / penduduk Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo yang mengalami kekeliruan dalam pengetikan nama pada Kartu Tanda Penduduk (KTP). Maka kami terangkan bahwa nama yang benar adalah HAIRUM sesuai dengan yang tercatat pada Kartu Keluarga. Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberrejo, 26 April 2012 Kepala Desa Sumberrejo

MUHAMMAD HARIS