CONFERENCIA TCNICA REGIONAL HACIA LA ERRADICACIN DE LA DESNUTRICIN INFANTIL EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE

Desnutricin infantil en Chile: Polticas y programas que explican su erradicacin1

SANTIAGO, ABRIL 2008

Documento elaborado para la Conferencia Tcnica Regional Hacia la Erradicacin de la Desnutricin Infantil en Amrica Latina y el Caribe por las siguientes personas: Fernando Vio (INTA), Gerardo Weisstaub (INTA), Eduardo Atalah (MINSAL), Teresa Boj (MINSAL), Mnica Jimnez (MINSAL), Paulina Fernandez (MIDEPLAN), Germn Puentes (MIDEPLAN), Donatella Fuccaro (JUNJI), Juana Rojas (JUNJI), Mnica Vsquez (INTEGRA), J Folch (INTEGRA), Graciela Garca (CENABAST), Gabriel Mendez (CENABAST). Se agradece el apoyo prestado por: Raquel Morales (PNUD), Anglica Beas (PNUD) y Hernn Acua (MIDEPLAN).

RESUMEN

La desnutricin en nios y nias menores de 3 aos incrementa el riesgo de muerte, inhibe su desarrollo cognitivo y afecta su estado de salud de por vida. Por lo anterior, atender a este problema es una condicin fundamental para asegurar el derecho a la supervivencia y al desarrollo de las nias y nios de Amrica Latina y el Caribe. Una adecuada nutricin infantil se vincula directamente con el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). En efecto, si no se realizan esfuerzos especiales para atacar los problemas nutricionales de la niez ms frecuentes en la regin el cumplimiento del conjunto de los ODM podr verse seriamente afectado. Entre 1960 y 2000 Chile logr erradicar la desnutricin infantil, al pasar desde un 37,0% a un 2,9% de incidencia en nios y nias entre 0 y 6 aos (cifras incluyen la desnutricin leve). Adems, ya en 1990 la desnutricin moderada y grave prcticamente haba desaparecido del pas (0,2% y 0,1% de incidencia respectivamente) (Fuente: Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)). Los resultados anteriores contrastan con la incidencia de la desnutricin infantil en pases de Amrica Latina y el Caribe, donde este flagelo contina siendo un problema de salud pblica en algunos pases. Una serie de factores explican el favorable desempeo de Chile en el mbito de la desnutricin infantil, los que de manera sinrgica contribuyeron a este resultado. Sin embargo, puede afirmarse que el elemento central en el logro de este resultado fue la existencia de una poltica de estado de lucha contra la desnutricin infantil en el pas, aplicada de manera sostenida durante dcadas, independientemente de los vaivenes polticos y econmicos que sufri el pas. Este resultado se debi en gran medida al consenso tcnico logrado en el pas respecto al tema de la desnutricin y sobre las polticas y programas ms adecuados para enfrentarlo. Desde la dcada del 60 el Servicio Nacional de Salud (SNS) elev su cobertura nacional, lo que permiti contar con una infraestructura nacional de salud que fue capaz de penetrar a todos los estratos de la sociedad, especialmente los grupos socio-econmicos de menores ingresos, ofrecindoles servicios gratuitos de medicina preventiva y de atencin de salud, aumentando el parto en maternidades, el control pre y post natal, y el control de nio sano con cobertura de vacunaciones y de entrega de alimentos. Junto a lo anterior, en 1953 el SNS dio comienzo al programa de distribucin de alimentos a la madre y el nio, el que paulatinamente se fue incrementando hasta alcanzar cobertura nacional el ao 1974. Se verific que a medida que se incrementaba la cantidad de leche distribuida en los centros de salud, aumentaban tambin los controles de salud de nios sanos y la atencin mdica de los nios, en especial de los lactantes menores de dos aos. Tambin en el rea de salud, Chile desarroll exitosos programas de recuperacin de nios y nias desnutridos, aplicando estrategias cerradas (centros CONIN) como ambulatorias (programa COFADE). Estos programas funcionaron en estrecho contacto con la red primaria de salud, logrando incorporar oportunamente a los nios desnutridos. Junto a las polticas de salud y de alimentacin, Chile aplic polticas nutricionales en el mbito educacional. Estas incluyeron la entrega de alimentos a nios y nios en salas cunas y jardines infantiles, as como a alumnos de la enseanza bsica en todas las escuelas pblicas del pas. En el mbito del saneamiento, Chile desarroll polticas para ampliar la cobertura de agua potable y de alcantarillado ya desde 1930. De este modo, en 1990 se alcanz una cobertura de agua potable de cerca de un 97,4% y 81,8% de alcantarillado en zonas urbanas. Lo anterior se vio potenciado por el elevado nivel de urbanizacin del pas, con cerca de un 75% de poblacin residiendo en zonas urbana en 1970, llegando a un 86,6% en 2000.

CONTENIDO
INTRODUCCION CAPTULO I. TRANSICION DEMOGRAFICA Y NUTRICIONAL 1. EVOLUCIN DEMOGRFICA 2. TRANSICIN NUTRICIONAL Y RESPUESTAS DE POLTICA CAPTULO II. ASPECTOS GENERALES DE LAS POLTICAS PARA LA ERRADICACIN DE LA DESNUTRICION INFANTIL 1. PROGRAMAS DE SALUD Y EDUCACIN DE AMPLIA COBERTURA 2. PROGRAMAS FOCALIZADOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIN 3. VIGILANCIA NUTRICIONAL 4. CONTINUIDAD DE POLTICAS Y PROGRAMAS 5. MARCO INSTITUCIONAL 6. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS 7. INVESTIGACIN Y DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO CAPITULO III. PRINCIPALES POLITICAS EN LOS MBITOS INSTITUCIONALES, PROGRAMTICOS Y LEGISLATIVOS 1. POLTICAS EN EL MBITO DE LA SALUD Promulgacin de las leyes del Seguro Obrero Obligatorio, de Madre y Nio y de Medicina Preventiva Creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS) Creacin de la Red de Atencin Primaria de Salud Creacin del Consejo Nacional para la Alimentacin y Nutricin (CONPAN) Reforma de Salud de 1980 Cobertura de atencin materno-infantil: controles de salud pre y post natales 2. POLTICAS EN EL MBITO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Ley Madre y Nio Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) Educacin Nutricional Sistemas de Informacin Nutricional Lactancia Materna 3. POLTICAS EN EL MBITO DE LA RECUPERACIN DE DESNUTRIDOS Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN) Colocacin Familiar del Desnutrido (COFADE) 4. POLTICAS EN EL MBITO DE LA EDUCACION Programas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) Programas de la Fundacin Nacional de Educacin y Desarrollo Social (INTEGRA) Programas de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) 5. POLTICAS EN EL MBITO DEL SANEAMIENTO Polticas e instituciones de saneamiento CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLTICA ANEXO ESTADISTICO 4 7 7 7 12 12 12 13 13 15 15 15 17 17 17 17 18 19 20 21 22 22 23 24 24 25 25 25 27 28 28 29 31 33 33 37 39

INTRODUCCION La desnutricin en nios y nias menores de 3 aos incrementa el riesgo de muerte, inhibe su desarrollo cognitivo y afecta su estado de salud de por vida. Por lo anterior, atender a este problema es una condicin fundamental para asegurar el derecho a la supervivencia y al desarrollo de las nias y nios de Amrica Latina y el Caribe, as como para garantizar el desarrollo de los pases. Una adecuada nutricin infantil se vincula directamente con el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). En efecto, si no se realizan esfuerzos especiales para atacar los problemas nutricionales de la niez ms frecuentes en la regin (desnutricin crnica/global y deficiencias de micronutrientes), el cumplimiento del conjunto de los ODM podr verse seriamente afectado. Lo anterior resulta especialmente relevante en el caso del ODM nmero cuatro (reducir la mortalidad infantil), dado que se estima que ms de la mitad de las muertes infantiles son causadas directa o indirectamente por el hambre o la desnutricin. A pesar de los esfuerzos realizados en la Regin, los que han llevado a una disminucin importante de la desnutricin en algunos pases y a su erradicacin en otros, como es el caso de Cuba, Costa Rica y Chile, el problema de la desnutricin infantil contina siendo un tema relevante para Amrica Latina y el Caribe. De este modo, la conferencia tcnica regional Hacia la erradicacin de la desnutricin infantil en Amrica Latina y el Caribe, a realizarse en Santiago de Chile durante mayo de 2008, permitir a los pases compartir experiencias, logros y resultados sobre esta temtica. Varios factores se han relacionado con la prevencin y erradicacin de la desnutricin infantil: distribucin adecuada de agua potable y saneamiento ambiental, alfabetizacin de la mujer, tratamiento adecuado de las patologas prevalentes (diarrea, deshidratacin, infecciones respiratorias), promocin de la lactancia materna y calidad adecuada de la alimentacin complementaria, vacunacin oportuna, control del crecimiento y desarrollo y participacin de la comunidad en la atencin primaria. Las infecciones a repeticin (diarrea, infecciones respiratorias), muy frecuentes en nios desnutridos, tienen un impacto negativo sobre su estado de salud pudiendo ocasionar la muerte del nio o nia. Es importante destacar que si bien los nios/as con desnutricin grave tienen un mayor riesgo de morir, entre el 76% al 89% de las muertes por enfermedades infecciosas son atribuibles a la desnutricin moderada o leve, por lo que el tratamiento de la desnutricin debe cubrir a todos los desnutridos y no slo a aquellos nios y nias2 que presentan desnutricin grave.

Pelletier D, Frongillo E, Schroeder DG, Habitcht JP. A methodology for estimating the contribution of malnutrition to child mortality in developing countries. J Nutr 1994; 124: 2106S-2122S
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La ausencia de programas de alimentacin complementaria para nios y nias de familias vulnerables tambin contribuye a la aparicin de la desnutricin. Efectivamente, la leche materna por si sola satisface las necesidades nutricionales del lactante durante los primeros 6 meses, aunque luego de este perodo los alimentos complementarios son importantes para cubrir la demanda de nutrientes requeridos por un lactante. Si estos alimentos no se introducen en el momento oportuno, en cantidad y calidad adecuadas, es posible que se produzca retardo del crecimiento. Tanto la densidad calrica como la frecuencia de las comidas deben ser consideradas cuando se formulan recomendaciones sobre las prcticas adecuadas de la alimentacin. Entre 1960 y 2000 Chile logr erradicar la desnutricin infantil, al pasar desde un 37,0% a un 2,9% de incidencia en nios y nias entre 0 y 6 aos (cifras incluyen la desnutricin leve) (Tabla 1). Adems, ya en 1990 la desnutricin moderada y grave prcticamente haba desaparecido del pas (0,2% y 0,1% de incidencia respectivamente). En otras palabras, ya a fines de los aos 80 Chile haba logrado una virtual erradicacin de la desnutricin infantil. Tabla 1 Chile: Nios de 0 a 6 aos desnutridos, 1960 a 2000 (%)
Ao 1960 1970 1980 1990 200 0 Fuente: Ministerio de Salud, Informe anual 2000. Tota l 37,0 19,3 11,5 8,0 2,9 Leve s 31,1 15,8 10,0 7,7 2,6 Moderado s 4,1 2,5 1,4 0,2 0,2 Grave s 1,8 1,0 0,2 0,1 0,1

A mediados del siglo XX la desnutricin infantil comienza a ser una preocupacin importante desde la salud pblica en Chile. Diversos programas y acciones se implementaron para abordar de manera simultnea los distintos factores que inciden en la aparicin y mantencin del fenmeno de la desnutricin infantil. Entre las medidas implementadas, se pueden mencionar los programas de agua y saneamiento bsico, planificacin familiar, aumento de los niveles de escolaridad del conjunto de la poblacin y en especial de la madre, reduccin de los niveles de pobreza, aumento de la infraestructura sanitaria bsica, etc. Estas intervenciones en conjunto con los programas de complementacin alimentaria, explican los importantes logros de salud materno-infantil alcanzados por el pas, incluyendo la erradicacin de la desnutricin infantil (Ver Anexo estadstico).

No obstante lo anterior, puede afirmarse que el elemento central en el logro de estos resultados fue la existencia de una poltica de estado de lucha contra la desnutricin infantil en el pas, aplicada de manera sostenida durante dcadas, independientemente de los vaivenes polticos y econmicos que sufri el pas. Este resultado se debi en gran medida al consenso tcnico logrado en el pas respecto al tema de la desnutricin y sobre las polticas y programas ms adecuados para enfrentarlo.

CAPTULO I. TRANSICION DEMOGRAFICA Y NUTRICIONAL Durante mediados del siglo pasado y hasta la fecha, Chile ha experimentado una importante transicin demogrfica y nutricional, elementos que deben ser considerados al momento de analizar los resultados obtenidos en el mbito de la desnutricin infantil. 1. EVOLUCIN DEMOGRFICA Desde el punto de vista demogrfico, los cambios poblacionales han sido muy significativos en Chile, con una disminucin de la poblacin menor de 15 aos desde un 39,2% (censo 1970) a un 25,7% en el ltimo censo realizado en 2002. En este mismo perodo, la poblacin mayor de 65 aos aument desde un 5% a un 7,2% y las tasas de fertilidad total y de natalidad tuvieron un importante descenso, con una cada en el porcentaje de crecimiento anual de la poblacin desde un 1,8% a un 1,1%. La tasa de mortalidad infantil tambin disminuy en forma dramtica desde un 82,2% en 1970 a un 7,8% en 2002. Como consecuencia, la esperanza de vida aument desde 60,5 aos en hombres y 66,8 aos en mujeres en 1970 a 73,2 y 79,5 aos en 2002, respectivamente. En este mismo perodo, Chile continu en un proceso de urbanizacin creciente: en lo aos 70, el 75% de la poblacin viva en asentamientos urbanos y el ao 2000 esta cifra aument al 86,6%. Este proceso ha tenido efectos positivos, como por ejemplo, en el acceso creciente al agua potable y alcantarillado hasta llegar a cubrir prcticamente a ms de un 95 % de la poblacin; tambin en el aumento de las tasas de alfabetizacin y en un mejor acceso a la vivienda y a los servicios de salud. Entre los aspectos negativos de la urbanizacin se encuentran los cambios en los estilos de alimentacin, actividad fsica, consumo de tabaco, alcohol y drogas, junto a los problemas de contaminacin ambiental y aumento de los problemas de salud mental en la poblacin. Estos ltimos factores estn directamente relacionados con el aumento de las enfermedades crnicas no transmisibles3. 2. TRANSICIN NUTRICIONAL Y RESPUESTAS DE POLTICA La coexistencia de la desnutricin con la obesidad es la caracterstica principal del perodo llamado de transicin nutricional. Esto implica que la desnutricin no puede ser considerada aparte del problema de la obesidad, ya que ambos fenmenos estn ntimamente relacionados y afectan prioritariamente a los grupos socioeconmicos ms pobres. La teora de la transicin nutricional se refiere a los cambios en la dieta y en el estado nutricional de las poblaciones en el marco de complejas interacciones con
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Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile: determinants and consequences. Public Health Nutr, 2001;5: 1-7.

factores demogrficos, socioeconmicos y ambientales4. Respecto a la dieta, se observa que en la etapa de la pre-transicin, que corresponde a situaciones de pases en desarrollo, las dietas se basan en un nmero reducido de alimentos de origen vegetal (cereales, tubrculos o frutos), lo cual conlleva alta prevalencia de desnutricin y dficit de micronutrientes. Este fue el caso de los pases asiticos con el Arroz; los de Meso-Amrica con el Maz, Frjol y Banano; de Suramrica con el Trigo y la Papa y de frica con la Casava. Al desarrollarse y tener mayor ingreso per capita, los pases incrementan su consumo de alimentos procesados con alto contenido de grasas, azcar y sal, con aumento de la obesidad, la que coexiste con la desnutricin infantil. Este perodo de coexistencia de la desnutricin con la obesidad es la caracterstica principal del perodo llamado de transicin nutricional. La transicin nutricional afecta a todos los niveles socioeconmicos, pero se focaliza en los ms pobres5. Suele suceder que nios de nivel socio-econmico bajo presentan desnutricin y enfermedades infecciosas y cuando crecen se transforman en obesos al estar expuestos a ambientes obesognicos, en los cuales la comida altamente energtica pero de mala calidad nutricional tienen un valor en el mercado (precio menor) que la comida saludable. Adems, existe evidencia de que la desnutricin fetal e infantil puede condicionar un mayor riesgo de adquirir obesidad y diabetes en edades adultas. En Chile, existi desnutricin importante en la dcada del 60 y 70, e inicios de los 80, lo cual podra haber determinado la mayor prevalencia de enfermedades crnicas que se evidenci posteriormente. A lo anterior se agrega el fuerte crecimiento de los niveles de ingreso de la poblacin ocurrido desde finales de los 80, lo que condujo a un mayor consumo de alimentos6. Desafortunadamente, los alimentos que aumentaron su consumo fueron principalmente aquellos de origen animal y procesados con alto contenido de grasas, azcar y sal; por el contrario, el consumo de cereales, legumbres y otros alimentos ricos en fibra y antioxidantes, como frutas y hortalizas, permanecieron estables o disminuyeron su consumo7. El aumento del consumo de alimentos con alta densidad energtica y del sedentarismo hizo que la obesidad tuviera un crecimiento explosivo desde 1987
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Popkin BM. The nutrition transition in low income countries: an emerging crisis. Nutrition Reviews 1994:52; 285-298. 5 Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity repalcing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutrition 2002; 5:105-112; Monteiro CA, Moura EC, Conde WL, Popkin BM. Socioeconomic status and obesity in adult population of developing countries: a review. Bulletin of the World Health Organization 2004: 82: 940-946. 6 Se estima que la poblacin de menores ingresos destinaba cerca de un 50% de sus ingresos al tem alimentacin. 7 Crovetto M. Cambios en la estructura y consumo de alimentos en hogares del Gran Santiago 1988-1997. Rev Chil Nutr 2002; 29:24-32.

hasta el ao 2000, segn cifras anuales de preescolares atendidos por de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) (Figura 1); de nios que ingresan a primer ao bsico, recopiladas por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) (Figura 2) y de embarazadas controladas en los servicios de salud. En estos casos se observa una estabilizacin en los niveles de obesidad desde el ao 2000 en adelante, con un leve incremento en los escolares que ingresan a primer ao bsico8. Desafortunadamente, esta situacin es similar a la observada en otros pases de Amrica Latina9. Figura 1 Prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios de 2 a 5 aos que asisten a JUNJI 1995-2006 (%)
25
22,1 22,5 23 22 22 22,7 22,7

20

15
9,8 10,6 10,2 10,1 10,4 10,3

Sobrepeso Obesidad

10

8,6

1995

1997

2000

2002

2004

2005

2006

Fuente: Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI).

Vio F, Albala C, Kain J. Nutrition transition in Chile revisited: mid-term evaluation of obesity goals for the period 2000-2010. Public Health Nutrition 2007: 10. 9 Pea M, Bacallao J, eds. Obesity and Poverty. A New Public Health Challenge. Scientific Publications N 576. Washington DC: Pan American Health Organization; 2000; Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinants factors in Latin America. Cad Saude Publica. Rio de Janeiro. 2003; 19 (Suppl 1):S77-S86.

Figura 2 Prevalencia de obesidad en nios escolares que ingresan a primer ao bsico JUNAEB (1987-2006) (%)
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2004 2005

Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)

En cuanto a las respuestas de poltica frente a la transicin nutricin ocurrida en Chile, puede afirmarse que no hubo concordancia temporal en la modificacin de la alimentacin entregada por los programas de alimentacin, lo que ciertamente contribuy al incremento del sobrepeso y la obesidad en el pas10. Como ya se seal, desde mediados del siglo XX Chile implement polticas focalizadas para disminuir la desnutricin. Estas polticas incluan un Programa de Alimentacin Complementaria (PNAC) que consista en la entrega de alimentos a todos los nios y nias que se atendan en los servicios de salud (prevencin primaria); un programa de control de los nios y nias mas frecuentes que permita establecer, por una parte, la entrega reforzada de alimentos a aquellos nios/as con riesgo de desnutrir o con desnutricin leve (prevencin secundaria) y, por otra, la hospitalizacin en centros de rehabilitacin CONIN para aquellos infantes con desnutricin moderada o severa (prevencin terciaria)11. Sin embargo, a pesar de que la desnutricin desapareci como problema de salud pblica a fines de la dcada del 80, comenzando a evidenciarse problemas nutricionales por exceso, los programas alimentarios dirigidos a la desnutricin se
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Kain J, Vio F, Albala C. Childhood nutrition in Chile: from deficit to excess. Nutrition Research 1998; 18: 1825-1835; Uauy R, Kain J. The epidemiological transition: need to incorporate obesity prevention into nutrition programmes. Public Health Nutrition 2002:5: 223-229. 11 Uauy R, Vio F. Health and Nutrition Transition in Developing Countries: The case of Chile. In: Kennedy E, Deckelbaum R, editors. The Nations Nutrition. International Life Sciences Institute Washington, D.C: 2007. p.117-128.

% obesidad

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mantuvieron no obstante los rpidos cambios en la dieta de la poblacin ya mencionados. Recin el ao 2000 Chile estableci metas sanitarias para reducir la obesidad al ao 2010. Estas metas establecen que en los preescolares la obesidad se reducira de un 10% a un 7%; en los nios que ingresan a primer ao bsico, la reduccin sera de un 16% a un 12%, y en las embarazadas, de un 32% a un 28%. Al ao 2005 estas metas no se haban cumplido por lo que hoy en da el problema de la obesidad es el principal problema nutricional del pas y uno de los mayores problemas de salud pblica por la implicancia en la economa, sociedad y carga generada sobre los sistemas de salud. En sntesis, el caso de Chile entrega un aprendizaje importante respecto a la relevancia de poder modificar oportunamente las polticas pblicas para abordar adecuadamente la dinmica de un problema particular. Sin duda, contar con sistemas de monitoreo y seguimiento de estos problemas, as como con instituciones y programas pblicos suficientemente flexibles, son condiciones necesarias para lograr lo anterior.

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CAPTULO II. ASPECTOS GENERALES DE LAS POLTICAS PARA LA ERRADICACIN DE LA DESNUTRICION INFANTIL 1. PROGRAMAS DE SALUD Y EDUCACIN DE AMPLIA COBERTURA Desde la dcada del 40 Chile aument continuamente sus coberturas de educacin bsica, disminuyendo el analfabetismo y mejorando el nivel educativo de las madres, un factor importante en la disminucin de la desnutricin y de la mortalidad infantil. Desde la dcada del 60 se mejor la red de servicios de salud aumentando el parto en maternidades, el control pre y post natal, el control de nio sano con cobertura de vacunaciones y de entrega de alimentos, los que estn condicionados a que el nio/a efectivamente cumpla la agenda de controles establecidos por el sistema de salud. Adems, el sistema de salud ampli su cobertura a todo el territorio nacional y conform una red de salud de complejidad creciente (postas rurales, centros de atencin primaria y hospitales), as como normas que permitieron la adecuada atencin de salud y la implementacin de los programas nutricionales. 2. PROGRAMAS FOCALIZADOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIN Los programas implementados en Chile para prevenir la desnutricin tuvieron la caracterstica de cubrir desde la prevencin de la desnutricin hasta la rehabilitacin de los nios desnutridos. La prevencin primaria consisti en la implementacin del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC universal), cuyo objetivo era entregar alimentos a toda la poblacin vulnerable del pas, es decir, las mujeres embarazadas y en etapa de lactancia y los nios y nias menores de 6 aos que asistan a los controles de salud. Con ello, se logr alcanzar una cobertura de ms de 1.300.000 nios y embarazadas. Este Programa se complement con un programa alimentario de prevencin secundaria para madres embarazadas y en etapa de lactancia con dficit nutricional y nios/as que estaban en riesgo social o presentaban desnutricin leve (PNAC focalizado). Tambin se pone en marcha un programa intenso de prevencin terciaria o rehabilitacin para nios desnutridos moderados o severos, quienes eran hospitalizados en centros especiales CONIN12 hasta su completa recuperacin y en los COFADE13 de atencin ambulatoria. Por otro lado, se fortalecieron los programas alimentarios para aquellos nios y nias insertos en el sistema educativo, que complementaban el PNAC: los dirigidos a
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Monckeberg F. Prevencin de la desnutricin en Chile. Rev Chil Nutr 2003; 30 (Suplemento N 1): 160-176. 13 Lewin L, Puentes R, Saavedra R et al. Programa Colocacin Familiar en Nios Desnutridos (COFADE). Rev Chil Nutr 1989; 17 (Suplemento N 1):65-76.

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nios y nias menores de 6 aos de edad, de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y de la Fundacin INTEGRA y el Programa de Alimentacin Escolar (PAE), para nios y nias entre 6 y 14 aos. En micronutrientes, se establecieron programas de suplementacin de la leche con hierro, zinc y cobre a los grupos con alta prevalencia de dficit de esos micronutrientes (embarazadas y menores de dos aos)14; se iniciaron programas focalizados de deteccin y tratamiento de bocio en zonas donde la prevalencia era elevada15; programas de fluoracin del agua y fortificacin de alimentos con flor en las zonas deficitarias del pas16 y se evalu el contenido de calcio en la dieta nacional, haciendo estudios de prevalencia de osteoporosis en la poblacin femenina, proponiendo programas de suplementacin de calcio a los grupos afectados por su dficit17, 18. Estos programas se caracterizaron por su alta focalizacin (lograron alcanzar a ms de un 80% de los grupos objetivos) y por la integralidad de las intervenciones, que fueron desde la prevencin de carcter universal hasta la recuperacin de los desnutridos severos para evitar las secuelas y recuperarlos lo antes posible. De esta forma, al cubrir el espectro completo del problema, los resultados fueron sinrgicos y mayores a los esperados si es que cada componente se hubiera implementado por separado. 3. VIGILANCIA NUTRICIONAL En Chile ha existido un eficiente sistema de vigilancia nutricional que permiti llevar desde 1975 a 1993 un registro mensual del estado nutricional de 1.200.000 nios y nias en consultorios junto al de las embarazadas enflaquecidas (Registro Mensual Consolidado o RMC). Este sistema fue validado por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN), primero en dos centros de salud desde 1977 y luego en 70 centros con cobertura nacional desde 1983 a 1987. Adems, se estableci un sistema e informacin cada tres meses desde las maternidades de la prevalencia del bajo peso al nacer, todo lo cual, junto con la informacin de mortalidad infantil registrada en Chile desde 1904, permiti hacer un seguimiento muy estricto de la desnutricin en Chile.
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Hertrampf E, Corts F, Cayazzo M, Erickson D, et al. Consumption of folic acid-fortified bread improves folate status in women of reproductive age in Chile. J Nutr 2003; 133:3166-3169. 15 Pretell E.A., Delange F., Hpsatalek V., Coriglianp S. et al. Iodine nutrition improves in Latin America. Thyroid 2004;14(8):590-599. 16 Mario R, Villa A, Guerrero S. Milk fluoridation Programme in Codigua, Chile: an evaluation after 3 years. Rev Panam Salud Pblica 1999; 6:117-121. 17 Leiva L., Burrows R., Muzzo S. Calcium intake of school age children aged 10 to 14 years old. Rev Chilena Nutr 1992;20:207-211. 18 Muzzo S. (editor in charge). Normal and pathological bone mineralization. Rev Med Chile 1996; Supplemment (8).

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4. CONTINUIDAD DE POLTICAS Y PROGRAMAS Una caracterstica relevante del caso Chileno es que la disminucin de la desnutricin infantil ocurri durante gobiernos de muy diferentes ideologas que mantuvieron estas polticas a pesar de los profundos cambios sociopolticos que afectaron al pas en las dcadas del 60, 70 y 80, perodo durante el cual se produjo el descenso de la desnutricin, como ya se ha mencionado. La situacin descrita anteriormente se debi en gran medida al consenso tcnico logrado en el pas respecto a la necesidad de erradicar la desnutricin infantil y sobre las polticas y programas ms adecuados para enfrentarlo, que apoyado con la evidencia internacional de pases que ya haban superado mayormente este problema permiti traspasar las barreras polticas y logr mantener las polticas y programas en el tiempo durante diferentes gobiernos. Por otra parte, se hizo un importante esfuerzo por generar intercambios permanentes de informacin, de experiencias y trabajos conjuntos entre los acadmicos de las Universidades y los profesionales y tcnicos del Ministerio de Salud encargados de los programas relacionados al tema de la desnutricin infantil. Por ejemplo, en plena crisis econmica de 1982, se redujo el Programa de Alimentacin Complementaria en un 30% e inmediatamente se apreci un incremento de la desnutricin infantil medida a travs del sistema de vigilancia nutricional existente. Ante esa situacin, los grupos acadmicos informaron a los tcnicos del Ministerio de Salud y al pas e inmediatamente se revirti la medida, lo que permiti retomar la tendencia de descenso en la desnutricin. Otro ejemplo fue el intento de cambio de la leche que se entregaba a los preescolares por arroz en 1985, lo cual no se concret ante la oposicin de los grupos profesionales y acadmicos19. Por otra parte, la implementacin de polticas orientadas a superar los niveles de desnutricin de la poblacin infantil no ha estado relacionada con los ciclos econmicos del pas. Entre 1982 y 1984 se produjo en Chile una severa crisis econmica con una cada del 14% del Producto Interno Bruto (PIB) en 1982 y de un 2% en 1983, con altas tasas de desempleo e incremento de la pobreza20. Durante este perodo la desnutricin infantil present un franco descenso debido al impacto de las polticas de salud y nutricin implementadas ininterrumpidamente desde la dcada del 70. 5. MARCO INSTITUCIONAL
Vio F, Kain J, Gray E. Nutritional Surveillance: the case of Chile. Nutrition Research 1992; 12: 321-330. 20 Tokman V. Wages and employment in internacional recessions: Recent Latin American experience. In: Kim KS, Ruccio DF, eds. Debt and Development in Latin America. Notre Dame, IN: University Notre Dame Press; 1985.
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Todas las polticas y programas aplicados en Chile se apoyaron en un marco institucional slido conseguido en el pas a travs de muchas dcadas, con un respaldo legal que permiti su continuidad, dado que las polticas y programas no pueden modificarse en forma arbitraria de acuerdo a los vaivenes de la poltica. Lo anterior facilit la continuidad de los programas y permiti, entre otras cosas, lograr los objetivos nutricionales con eficiencia, eficacia y bajsima corrupcin. Sin embargo, este marco legal se ha transformado en un obstculo cuando se ha considerado necesario reformar estos programas para adaptarlos a la nueva realidad epidemiolgica y nutricional del pas. 6. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS Chile ha contado con una adecuada formacin de recursos humanos en las escuelas de pre y postgrado relacionadas con alimentacin y nutricin y con el tema de la desnutricin, donde se lleg a un altsimo nivel de conocimientos y experiencia en el personal profesional mdico y paramdico, especialmente de enfermeras, nutricionistas y matronas. Recientemente, en la dcada del 2000, se verific una actualizacin curricular considerando el rpido cambio epidemiolgico que se estaba produciendo en el pas, incorporando problemas nutricionales relacionados con la obesidad, calidad e inocuidad de los alimentos y materias relacionadas con la nutricin. 7. INVESTIGACIN Y DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO En 1976 se crea dentro de la Universidad de Chile el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) como respuesta para abordar de manera ms efectiva el problema de la desnutricin infantil. Adems del aporte a la investigacin de las causas y consecuencias del dficit nutricional temprano sobre todos los rganos y sistemas del nio, el INTA gener conocimientos sobre las consecuencias de la desnutricin infantil en aspectos sociales y econmicos. Adems, la labor del INTA sum a la generacin de conocimiento el planteamiento de soluciones concretas a travs de Polticas Pblicas y Programas, junto con la formacin de recursos humanos calificados a travs de cursos de post grado. El INTA plante soluciones al problema de la desnutricin infantil, como fue la creacin del Consejo para la Nutricin y Alimentacin (CONPAN), el mejoramiento de los programas nutricionales, la creacin de la Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN), evaluacin de programas, elaboracin cientfica de intervenciones costoefectivas, as como investigaciones puntuales en el tema.

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Por otra parte, en conjunto con el sector salud el INTA jug un rol destacado en la monitorizacin de la implementacin de los programas nutricionales, en especial en las acciones de prevencin primaria como el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC), con investigaciones tendientes a mejorarlo en su contenido incorporando nuevos alimentos, evaluando su impacto y proponiendo cambios.

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CAPITULO III. PRINCIPALES POLITICAS EN LOS INSTITUCIONALES, PROGRAMTICOS Y LEGISLATIVOS

MBITOS

En este capitulo se describen por mbito de intervencin los principales programas, cambios institucionales e iniciativas legales que permiten dar cuenta del proceso que ha permitido la erradicacin de la desnutricin infantil en Chile. 1. POLTICAS EN EL MBITO DE LA SALUD Promulgacin de las leyes del Seguro Obrero Obligatorio, de Madre y Nio y de Medicina Preventiva En 1924 el Presidente Arturo Alessandri Palma present al Congreso Nacional un conjunto de proyectos de leyes sociales, entre los cuales se encontraba la del Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054), con su Departamento Mdico para que se hiciese cargo de la atencin de salud de los trabajadores ms pobres. Para la mujer obrera asegurada dispuso atencin mdico-social durante el embarazo, parto y puerperio y para su hijo o hija, atencin mdica hasta los 8 meses de edad, dejando fuera al resto de sus familias y a los no asegurados. En 1937, durante el segundo gobierno de Arturo Alessandri Palma, su Ministro de Salud, el Dr. Eduardo Cruz-Coke, cre el Consejo Nacional de Alimentacin basado en los resultados de estudios por l encomendados. Con esa informacin, propuso al Congreso las leyes de Madre y Nio y de Medicina Preventiva, aprobadas en 1940. Con la Ley Madre y Nio se inici la entrega de alimentos por el Estado a travs del Sector Salud, a los lactantes menores de dos aos hijos e hijas de obreros y obreras en los controles de salud, como parte de un conjunto de actividades preventivas que conformaban el plan materno-infantil21. Durante los primeros aos de implementacin de estas leyes se produjo una cobertura creciente de la atencin de salud de los nios y nias, lo que ocurri simultneamente con la entrega de leche y con una disminucin creciente de la mortalidad infantil. Esta realidad se hizo cada vez mas evidente en la dcada del 40 en la que se observ un paralelismo entre el aumento de la entrega de leche a travs de los controles de salud y la disminucin prcticamente a la mitad de la mortalidad infantil. Creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS) La iniciativa del Senador Cruz-Coke llev a la aprobacin de un programa de accin que inclua la creacin de un Servicio de Seguro Social (SSS) y del Servicio Nacional de Salud (SNS). Con esto, se pretendi juntar en una sola institucin a todas las
Mardones-S, F, Gonzlez N, Mardones-R F, Salinas J, Albala C. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria en Chile en el perodo 1937-1982. Rev Chil Nutr 1986; 14: 173-182
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entidades pblicas y privadas que atendan la salud de los ms pobres: Seguro Social, Beneficencia Pblica, Servicios de Salud de las Municipalidades, Gota de Leche, Protectora Nacional de la Infancia (PROTINFA) y otras. Para ello, se aprob en 1948 la Ley del Mdico Funcionario para garantizar la participacin de estos profesionales en el SNS. El Ministro de Salud de la poca, Dr. Jorge Mardones Restat, logr el respaldo del Colegio Mdico para crear por Ley el SNS en 1952. Al unificarse en un solo gran servicio pblico todos los servicios que atendan la salud de las personas, principalmente desde lo curativo, se facilit la organizacin no slo de la atencin curativa de salud, sino tambin la preventiva a travs de una red de consultorios donde se vacunaba y se entregaba la alimentacin complementaria en forma gratuita a la poblacin22. Con la creacin del SNS fue posible iniciar acciones de salud pblica como la vacunacin BCG para todos los recin nacidos y el enriquecimiento de la harina de panificacin con hierro y vitaminas del complejo B. Esta ltima iniciativa logr un significativo apoyo de la Sociedad Chilena de Nutricin y Bromatologa y el de las Ctedras de Nutricin de las Facultades de Medicina y de Farmacia del pas. De esta forma se organiz una infraestructura nacional de salud, que fue capaz de penetrar a todos los estratos de la sociedad, especialmente los grupos socioeconmicos ms deprivados, ofrecindoles servicios gratuitos de medicina preventiva y de atencin de salud. Al comienzo, el sistema cubri slo un porcentaje limitado de la poblacin, pero paulatinamente se fue extendiendo a todo el pas, excluyendo slo a aquellos que podan financiar en forma privada su atencin de salud23. Creacin de la Red de Atencin Primaria de Salud En la dcada el 60, durante el Gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva, se inici la poltica de enviar Mdicos Generales de Zona a lugares apartados del pas donde nunca antes haba llegado la medicina moderna, los que se constituyeron con equipos de salud en hospitales pequeos, consultorios y postas rurales, conformando una verdadera red de atencin de salud de amplia cobertura, que de inmediato tuvo impacto en disminuir la mortalidad materna e infantil. A su vez, se crearon consultorios perifricos en los sectores urbanos para atender a las poblaciones mas vulnerables y en situacin de pobreza que haban migrado del campo a la ciudad y que sobrevivan en condiciones pauprrimas en poblaciones marginales de las ciudades, la mayora de las veces sin servicios bsicos de agua potable, alcantarillado y luz elctrica. En estos sectores haba una alta prevalencia
Winter E A, Amenazar RE y Molina, R. Medicina preventiva materno infantil. Rev Chil Pediatr 1950; 21: 450-457 23 Mardones-Restat, F. Polticas de alimentaciin y nutricin en planes de salud en Chile. Rev Chil Nutr 2003; 30: S195-S197
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de diarreas, bronconeumonias y enfermedades infecciosas en los nios y nias, y que adems presentaban altos ndices de desnutricin. En el inicio de los aos 70, bajo el Gobierno del Dr. Salvador Allende Gossens, se aument la cobertura de la atencin primaria, crendose numerosos consultorios perifricos en la Regin Metropolitana de Santiago y en ciudades importantes del pas, as como se increment la poltica de los Mdicos Generales de Zona24. En los consultorios y hospitales pequeos, se le dio prioridad a los controles prenatales y controles de nio sano, a la atencin del parto institucionalizado en maternidades y a las campaas de prevencin de las diarreas estivales, principal causa de enfermedad y muerte en los nios y nias, junto con la expansin de los programas de alimentacin complementaria. Esto se realiz con una importante participacin comunitaria, crendose los Consejos Comunales de Salud y Consejos Paritarios en los consultorios y hospitales pequeos, lo cual hizo que la poblacin se empoderara de los programas y participara activamente en ellos, logrndose que los usuarios de los programas exigieran que stos se mantuvieran durante el gobierno militar. Adems, en este perodo se implementaron programas de atencin mdica y de nutricin en reas rurales aisladas mediante el establecimiento de postas de salud, cada una con un trabajador de salud y visitas semanales de un equipo de salud. Tambin desde all se desarrollaba el programa de control del nio sano y distribucin de alimentos a los menores de seis aos y madres embarazadas y nodrizas. Con la llegada del gobierno militar en 1973, se disminuy drsticamente la inversin hospitalaria en hospitales pblicos, pero se mantuvieron los programas de atencin primaria por su menor costo relativo, en especial los controles de salud de madres y nios, sustentados principalmente en personal profesional no mdico (enfermeras, matronas, nutricionistas, auxiliares de enfermera), focalizndose adems los Programas de Alimentacin Complementaria. Creacin del (CONPAN) Consejo Nacional para la Alimentacin y Nutricin

A pesar de los avances realizados en cobertura de atencin primaria y entrega de alimentos a travs del PNAC en los inicios de la dcada del 70, el ao 1974 la desnutricin an afectaba al 16% de la poblacin menor de seis aos y la mortalidad infantil era de 64 por mil nacidos vivos. Por ello, fue necesario desarrollar una nueva estrategia globalizada, para lo cual se plante la conveniencia de crear un organismo

Kaempfer RA, Medina E. La salud infantil en Chile durante la dcada del setenta. Rev Chil Pediatr 1982; 53: 468-470
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cuyo objetivo fuese la elaboracin y coordinacin de una poltica para la alimentacin y nutricin. Fue as como naci el Consejo Nacional para la Alimentacin y Nutricin (CONPAN), ente autnomo de coordinacin interministerial, dotado de un Comit formado por los ministros de salud, economa, educacin, agricultura, trabajo y planificacin. El Coordinador Ejecutivo tena la responsabilidad de la ejecucin de las acciones, pero a poco andar se hicieron evidentes numerosos obstculos para el funcionamiento del CONPAN. Los recursos eran limitados; la resistencia burocrtica fue creciente, emergieron los grupos de intereses afectados, y finalmente la rivalidad y el celo entre los diferentes ministerios hicieron imposible la implementacin de la poltica de alimentacin y nutricin diseada en forma integral y complementaria. Por ello, los esfuerzos de CONPAN se concentraron en intervenciones especficas destinadas a mejorar las condiciones nutricionales de los grupos ms vulnerables, desde el punto de vista etreo y socio-econmico. CONPAN tuvo una vida de aproximadamente tres aos, tiempo suficiente para implementar diferentes programas. Con posterioridad a ello, se continu analizando la poltica para la alimentacin y nutricin, especialmente desde el INTA de la Universidad de Chile, estableciendo relaciones directas con los ministerios involucrados. Esto se logr por la credibilidad y confianza basada en las evidencias cientficas. Mirando en retrospectiva, la breve existencia de CONPAN fue determinante en las polticas nutricionales. Mediante este organismo se lograron desarrollar metodologas para la solucin de diversos problemas, en las reas de nutricin, salud, educacin y saneamiento, que posteriormente se pudieron perfeccionar y controlar25. Reforma de la Salud de 1980 En 1980 se introduce la principal reforma del sistema de salud chileno, desapareciendo el Servicio Nacional de Salud (SNS) y transformndose en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), con 27 servicios de salud a lo largo del pas, supuestamente autnomos y con facultades de ser los responsables de la atencin de salud de la poblacin. Junto con esto, se cre la Ley de Municipalidades, que transfiri los consultorios de atencin primaria de salud a las municipalidades, lo cual constituy, en muchos casos, un retroceso en la atencin de salud integral de las personas. Lo anterior cre una brecha en la red de atencin del pas al quedar los hospitales dependiendo de los servicios de salud y los consultorios de los municipios, con una diferente lnea de mando que no siempre se coordinaba adecuadamente. Sin embargo, a pesar de lo
Valiente S, Uauy R. Evolucin de la nutricin y alimentacin en Chile en el siglo XX. Rev Chil Nutr 2002; 29; 54-61
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anterior, los programas preventivos de salud se mantuvieron, entre ellos, el de inmunizaciones y el PNAC. Cobertura de atencin materno-infantil: controles de salud pre y post natales En sus ms de cincuenta aos de funcionamiento, el SNS y luego SNSS, extendi su cobertura e increment su eficiencia. Es as como se extendi el control mdico y por matrona del embarazo de modo que en la actualidad el total de los nacimientos ocurren en hospitales y son atendidos por profesionales26. Por otra parte, actualmente el 97% de los nios son regularmente inmunizados de acuerdo a los programas vigentes. El control del nio sano se hace regularmente cada tres meses a prcticamente el 80% de los lactantes y preescolares del pas. Para incrementar los cuidados de salud a la madre embarazada y asegurar la adecuada atencin durante el parto, se implement un Programa de Hogares de Madres Campesinas. Con tal objeto se habilitaron acomodaciones cerca de las maternidades para que las madres embarazadas de zonas rurales alejadas se alojaran algunos das antes del parto y hasta 10 das despus, para asegurar oportunamente su acceso a la maternidad durante su trabajo de parto y la prevencin de complicaciones despus de l. Se habilitaron 74 residencias cercanas a las maternidades, destinadas a la atencin de las mujeres provenientes del mundo rural. Al disminuir los riesgos inherentes al parto, disminuy significativamente la mortalidad neonatal. En la dcada del 90, cuando la mortalidad infantil ya haba disminuido a 20 por mil nacidos vivos, principalmente por reduccin de la mortalidad por diarreas, y la desnutricin haba sido erradicada, persista an una alta mortalidad infantil por bronconeumonias. Para ello, se implementaron campaas de invierno con salas para el cuidado de las infecciones respiratorias agudas, con lo cual la mortalidad infantil disminuyo a 10 por mil al final de la dcada del 90 (Figura 3).

Figura 3 Mortalidad infantil en Chile 1960-2000

Szot Meza J. Resea de la salud pblica materno-infantil chilena durante los ltimos 40 aos: 1960-2000.Rev Chil Obstetg Ginecol 2002; 67:129-135
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(Nmero por mil nacidos vivos)

120 100 80 60 40 20 0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 95/96 1998 2000

Fuente: Anuarios Instituto Nacional de Estadsticas (INE) Chile.

En resumen, la atencin primaria de salud y los programas de nutricin dirigidos a los grupos de edades ms vulnerables (nios y madres embarazadas), han constituido dos factores bsicos que explican las disminuciones de la desnutricin infantil en Chile. A travs de la infraestructura de centros primarios fue posible implementar los programas de planificacin familiar, estimulacin de la lactancia materna, cuidado y control del nio sano, programas de vacunacin y educacin nutricional y entrega de alimentos del PNAC. 2. POLTICAS EN EL MBITO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Ley de Madre y Nio La Ley de Madre y Nio de 1938 fue la primera ley que se preocup de las familias de los trabajadores, incorporando la entrega de leche desde la suspensin de la lactancia materna hasta los dos aos de edad del nio. Con ello se pretenda reemplazar el ulpo consistente en una mezcla de harina tostada con trigo, azcar y agua, carente en aminocidos esenciales y otros nutrientes, generadora de alta desnutricin infantil. Como parte esencial de esta estrategia, se estimul la produccin de leche en conserva (condensada o deshidratada), para superar la limitante estacional y regional de la produccin de leche fresca. La distribucin de esta leche en los Consultorios del Seguro Obrero se financi con una cotizacin adicional del 0,5% del salario. Posteriormente el Seguro Obrero sustituy la entrega de leche condensada azucarada por leche en polvo semi descremada, la que al mismo costo entregaba el doble de la racin de protenas y calcio, conservando el aporte total de grasas. 22

Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) El programa de distribucin de alimentos del SNS comenz el ao 1953. En un comienzo se distribua leche semi-descremada y la cantidad distribuida era limitada, pero paulatinamente se fue incrementando hasta alcanzar al total de la poblacin el ao 1970. La vinculacin entre la asistencia a los centros de salud y la distribucin de alimentos demostr que el programa, adems de tener un rol nutricional, potenci el funcionamiento de la infraestructura de salud en las distintas regiones del pas. En la medida en que se incrementaba la cantidad de leche distribuida en los centros de salud, aumentaban tambin los controles de salud de nios sanos y la atencin mdica de los nios, en especial de los lactantes menores de dos aos. En el ao 1957 se incrementaron nuevamente los recursos para el plan de leche, lo que permiti al SNS estimular a una decena de cooperativas lecheras a incorporarse a la produccin de leche en polvo. Esto hizo posible que la cobertura del programa y la cantidad de alimentos distribuidos aumentase de 2 millones de kilos en 1958, a 8,4 millones de kilos en 1964, 13,4 millones en 1966 y 25,5 millones en 1974. Sin embargo, en la dcada del 80 se redujo la cantidad de alimentos mensualmente distribuida por beneficiario. Este hecho, junto a una importante baja en las tasas de natalidad y fecundidad que redujo la poblacin infantil, signific una disminucin de los alimentos distribuidos a cerca de 17 millones de kilos al ao. En 1987 el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) fue establecido por Ley como beneficio universal para todos los nios menores de 6 aos y las embarazadas del pas, independientemente de la situacin previsional que stos tuvieran. En la dcada del 80 se suspendieron las disposiciones legales que obligaban al estado a destinar recursos exclusivamente a la compra de leche, las que garantizaban el financiamiento de los programas de alimentacin complementaria, quedando desde entonces expuestos a la discusin anual del presupuesto del Ministerio de Salud, con el deterioro correspondiente. A comienzos de los aos 90 se suceden nuevas medidas de efecto positivo sobre la salud materno-infantil. A travs de los centros de salud se desarrollaron programas especficos de intervencin nutricional a familias de extrema pobreza, con hijos con retraso en su desarrollo. Para estos grupos, adems de la leche en polvo con 26% de grasas se distribua arroz, harina de trigo y aceite. El objetivo era mejorar la situacin de nutricin de los nios y sus familias, especialmente en aquellas con ms de cinco hijos27.

Mardones-S, F, Gonzlez N, Mardones-R F, Salinas J, Albala C. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria en Chile en el perodo 1937-1982. Rev Chil Nutr 1986; 14: 173-182
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Desde entonces se han producido cambios en los productos, principalmente tendientes a mejorar su calidad nutricional y ampliar cobertura a otros grupos especficos. En 1999 se fortific la leche entregada con hierro, zinc, cobre y vitamina C. En 2003 se incorporaron tres nuevos productos focalizados en grupos especiales: Mi Sopita, para los nios con dficit nutricional, una Frmula para Prematuros, dirigido a nios nacidos con peso menor a 1500 grs. y/o con menos de 32 semanas de gestacin, y una Frmula sin Fenilalanina para los nios con fenilquetonuria. El PNAC constituye sin duda, la mayor intervencin nutricional ocurrida en Chile, con grandes logros en la mejora del peso al nacer y en la prevencin de la desnutricin y la anemia y con una indudable contribucin al notable descenso de la mortalidad infantil y materna. Educacin Nutricional En los primeros aos de existencia del PNAC, la entrega de leche era conocida como leche muda, ya que no iba acompaada de acciones de salud, ni de educacin, lo que favoreca su mal uso y la venta del producto. En etapas posteriores, la entrega de alimentos se ha considerado una actividad ms del control de salud de madres y nios, con fuerte nfasis en la evaluacin del estado nutricional y en la educacin alimentaria que prioriza acciones en funcin de los factores de riesgo biolgicos y sociales existentes. En cada centro de salud se comenz a desarrollar un programa de prevencin de la desnutricin y enseanza de prcticas en nutricin, a cargo de nutricionistas y asistentes sociales, tanto en los consultorios como en sus hogares. As, el porcentaje de nios y nias menores de 6 aos con retraso del crecimiento descendi desde un 19% en 1970 a un 2,9% el ao 2000. Sistemas de Informacin Nutricional Con el objeto de monitorear el impacto del PNAC en la poblacin, a comienzos de los 70 se cre el Registro Mensual Consolidado (RMC), un sistema de vigilancia nutricional que permiti llevar desde 1975 a 1993 un registro mensual del estado nutricional de 1.200.000 nios y nias en consultorios junto al de las embarazadas enflaquecidas. En cada uno de los centros de salud se implement un sistema de informacin en tiempo real para conocer la situacin nutritiva de todos los nios de 0 a 6 aos de las diferentes regiones del pas. Junto a la ficha clnica, se registraban los controles con la curva de peso, la edad, la direccin del domicilio e informacin de la situacin socio-econmica de la familia. Este sistema fue validado por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN), primero en dos centros de salud desde 1977 y luego en 70 centros con cobertura nacional desde 1983 a 1987. Adems, se estableci un sistema de

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informacin de cada tres meses la prevalencia del bajo peso al nacer en las maternidades, todo lo cual, junto con la informacin de mortalidad infantil registrada en Chile desde 1904, permiti hacer un seguimiento muy estricto de la disminucin de la desnutricin en Chile, ajustando los programas cuando fuese necesario, as como para la progresiva focalizacin de los mismos28. Lactancia Materna Dado el alto porcentaje de la poblacin que migr hacia reas urbanas (75% de poblacin urbana en 1970) y como resultado de la distribucin gratuita de leche, se produjo una abrupta declinacin en el hbito de la lactancia materna. En el ao 1940, el 85% de los lactantes eran alimentados al pecho hasta los seis meses de edad. En 1974, esta proporcin haba disminuido al 19%. Ello haba contribuido al incremento de la desnutricin temprana que se iniciaba antes del ao de edad. Fue indispensable iniciar un intenso programa para promover la lactancia materna, usando tanto los medios de comunicacin (radio, televisin, revistas, entre otras), como en la educacin formal, especialmente en la formacin de profesionales del rea de la salud: enfermeras, matronas, mdicos y otros profesionales de la salud. Posteriormente, al inicio de los 90 se efectu una intensa campaa de lactancia materna en los controles prenatales y en las maternidades del pas, la que tuvo como impacto aumentar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad desde un 16,0% en 1993 a un 45,8% el 200329. En la actualidad ms del 78% de las madres alimenta a sus nios hasta los 90 das y el 60% hasta los seis meses. 3. POLTICAS EN EL MBITO DE LA RECUPERACIN DE DESNUTRIDOS Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN) Para enfrentar el tratamiento de la desnutricin se desarrollaron en Chile diferentes estrategias. La gran mayora de los nios desnutridos del pas fueron tratados de manera ambulatoria en los centros de atencin primaria y los ms graves o con factores de riesgo sociales (insalubridad, hacinamiento) eran derivados a los hospitales. En el hospital, la recuperacin nutricional era compleja debido a las alteraciones metablicas producidas por la desnutricin y las frecuentes infecciones secundarias que adquiran los nios desnutridos por sus problemas inmunitarios. A mediados de la dcada del setenta, un nio menor de un ao con desnutricin grave requera 2,8 hospitalizaciones y un total de 4 meses de hospitalizacin, lo que significaba una larga separacin familiar y un alto costo asistencial. En este contexto, se hizo necesario desarrollar otras estrategias que permitieran un tratamiento integral de la desnutricin, estimulando la recuperacin del desarrollo
Vio F, Kain J, Gray E. Nutricional Surveillance: the case of Chile. Nutrition Research 1992; 12:321327. 29 Atalah E, Castillo C, Reyes C. Efectividad de un programa nacional de fomento de la lactancia materna en Chile. Arch Latinoamer Nutr 2004; 54:374-9.
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psicomotor, disminuyendo el nmero de recadas, integrando a la familia al proceso de recuperacin del nio y a un menor costo. Luego de comprobar el xito del tratamiento en un centro cerrado de recuperacin nutricional destinado exclusivamente a nios desnutridos, un grupo de acadmicos del Instituto de Nutricin y Tecnologa Alimentaria (INTA) de la Universidad de Chile cre en 1976 la Corporacin para la Nutricin Infantil (CONIN) como una red de centros dedicados a la recuperacin de nios y nias desnutridos. En la ltima mitad de la dcada del setenta, se construyeron 33 centros CONIN distribuidos en todo Chile, lo que signific un aumento de 1.660 camas para tratar a estos nios. El financiamiento de estos centros cerrados se obtuvo por donaciones privadas y un convenio con el Ministerio de Salud de Chile, que aportaba la mayor parte de los gastos de operacin30. Cada uno de los centros CONIN estaba a cargo de mdico pediatra y un equipo multidisciplinario (nutricionista, enfermera universitaria, auxiliares de enfermera, maestra parvularia, trabajadora social y administrador) apoyados por voluntarias de la comunidad. El sistema de centros de recuperacin estaba integrado a la estructura sanitaria del pas, lo que permita que los nios evaluados en los centros de atencin primaria u hospitales fuesen derivados oportuna y rpidamente. La internacin promedio de los nios era de 3 meses y durante este perodo, adems de alimentarse, el nio reciba estimulacin psico-sensorial, fisioterapia y estimulacin afectiva. Adems, la madre del nio participaba activamente en el tratamiento, aprendiendo tcnicas de alimentacin y de cuidado de su hijo e integrndose a programas de planificacin familiar. En 16 aos (1976-2002), CONIN recuper 85.000 nios con desnutricin moderada y grave cuya mortalidad fue menos del 2%, cifra 26 puntos porcentuales menor a la que haba en los hospitales, en tanto que solo el 1% de los nios requiri rehospitalizacin. El costo diario del tratamiento de los nios diminuy un 80%, comparado con el gasto hospitalario (US$10 en el centro cerrado vs US$52 en el hospital)31. El seguimiento de estos nios mostr que la intervencin fue exitosa (Tabla 1). Tabla 2 Seguimiento de 7400 desnutridos recuperados en CONIN
Peso/Edad
30

0 (*) Mes 80,3

1 Mes 84,2

6 Mes 85,8

12 Mes 85,9

24 Mes 85,6

Monckeberg F, Riumallo J. Nutrition Recovery Centers: The Chilean Experience. In: Nutrition intervention strategies in national development. Edited by Underwood B. (Academic Press) 1983; 189 199.
31

Monckeberg B, Fernando. Prevencin de la Desnutricin en Chile Experiencia vivida por un actor y espectador. Rev. Chil. Nutr. 2003; 30: 160S-176S

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(Prom + SD) (+8,0) (+9,2) Talla/Edad 89,6 90,0 (Prom + SD) (+3,5) (+3,5) Peso/Talla 95,8 95,5 (Prom + SD) (+10,9) (+11,0) IQ 79,1 88,6 (Prom + SD) (+12,0) (+14,0) Fuente: CONIN. (*) Egreso de CONIN.

(+10,9) 90,8 (+4,3) 92,8 (+11,5) 89,6 (+11,0)

(+10,0) 91,6 (+4,1) 90,0 (+10,9) 95,3 (+12,0)

(+10,1) 91,4 (+4,1) 95,8 (+11,3) 98,5 (+6,0)

Colocacin Familiar del Desnutrido (COFADE) Otra modalidad de tratamiento, creada en 1983, fue el programa Colocacin Familiar del Desnutrido (COFADE). Dicho programa estaba dirigido a la atencin de menores de dos aos con desnutricin calrica proteica moderada y grave, cuyo tratamiento ambulatorio previo no haba dado resultado, o se consideraba imposible por la mala situacin familiar. El nio admitido al programa se iba a vivir por tres o cuatros meses con una familia de su mismo vecindario entrenada especialmente para su cuidado. Durante ese tiempo el nio poda ser visitado regularmente por los padres quienes reciban capacitacin directa de la familia cuidadora. Adems, durante este perodo se efectuaba trabajo social en el hogar de origen, para mejorar las condiciones de las familias. En el programa llegaron a trabajar 40 familias cuidadoras que atendan a 50 nios por perodo. En una evaluacin de 291 nios atendidos, solo un 10% tena un Peso para la Talla (P/T) normal al ingreso al programa, normalizndose el P/T en el 83% en el momento del alta. Una situacin semejante se observ con el desarrollo psicomotor, que pas del 26% de normalidad a 83% en el mismo perodo (Tabla 2). El 60% del presupuesto del programa era aportado por el Ministerio de Salud y el 40% por las municipalidades participantes32. Tabla 3 Seguimiento de desnutridos recuperados en COFADE
% P/E < -2 DS % P/T < -2 DS % Retraso DSM % DSM normal % Trabajo estable % capacitacin satisfactoria n= 291; edad 10,4 meses Ingres o 72,2 15,1 34,8 26,0 13,8 17,0 Alta 16,3 1,6 6,1 83,2 20,6 64,0

32

Puentes, R., Escudero, P., Solari, M. et at: Colocacin Familiar de Nios Desnutridos Severos (COFADE.). Rev. Chil. Nutr. 1984; 12: 133-137.

27

Fuente: Escudero, El hogar sustituto como sistema de recuperacin integral en lactantes desnutridos y graves. Rev Chilen Ped 1987; 58:414-418

4. POLTICAS EN EL MBITO DE LA EDUCACION Programas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) El apoyo nutricional a los escolares como grupo vulnerable evolucion desde las disposiciones de las leyes municipales de los aos 30 que obligaban a destinar a ese objetivo el 1% de sus presupuestos, hasta la dictacin de la ley de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), de la dcada del 60, que enfatiz el propsito de controlar la desercin y estimular la regularidad de la asistencia escolar, colaborando tambin en mejorar la atencin del nio en clase y su rendimiento escolar. En 1920, bajo la presidencia de Juan Luis Sanfuentes, se establece la obligatoriedad de la Instruccin Primaria. Ocho aos ms tarde, durante el Gobierno de Carlos Ibez del Campo, se crea la Direccin General de Educacin Primaria y las Juntas Comunales de Auxilio Escolar. A estas Juntas se las responsabiliza de la promocin y organizacin de los servicios de alimentacin escolar y otros auxilios a los alumnos de las escuelas pblicas. En 1964, bajo la presidencia de Jorge Alessandri Rodrguez, cuando el pas registra una poblacin de ocho millones de habitantes con un milln de ellos analfabetos, nace la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB). Desde esa fecha JUNAEB ha consolidado una Red Nacional de Apoyo al Estudiante que tiene como objetivo neutralizar la influencia negativa de factores biopsicosociales y econmicos sobre el cumplimiento de la obligacin escolar y promover el desarrollo humano de nios, nias y jvenes chilenos. JUNAEB administra el Programa de Alimentacin Escolar (PAE), que tiene como finalidad entregar diariamente alimentacin complementaria y diferenciada, segn las necesidades de los alumnos y alumnas de Establecimientos Educacionales Municipales y Particulares Subvencionados del pas durante el ao lectivo, a estudiantes en condicin de vulnerabilidad de los niveles de Educacin Parvularia (Pre-Kinder y Kinder), Bsica, Media y Universitaria, con el objeto de mejorar su asistencia a clases y evitar la desercin escolar. En la actualidad, el PAE entrega 1.420.000 desayunos y 860.000 almuerzos diariamente en 4.000 escuelas a lo largo del pas. Junto a lo anterior se han incorporado programas de salud, incluyendo odontologa preventiva. Programas de la Fundacin Nacional de Educacin y Desarrollo Social (INTEGRA) 28

En 1974 se crea la Fundacin Nacional de Ayuda a la Comunidad (FUNACO), organizacin de carcter asistencial a cargo de comedores infantiles creados para contener la desnutricin infantil. Un 20,1% de los nios que asistan a los comedores presentaban algn grado de desnutricin, mientras que las cifras nacionales de desnutricin eran cercanas a un 16%. En los comedores se entregaba desayuno, almuerzo y merienda adems de una colacin extra para los nios desnutridos. El aporte calrico y de nutrientes era variable y en promedio satisfaca entre un 70% y un 80% de los requerimientos infantiles. En 1990 se refunda FUNACO crendose la Fundacin Nacional de Educacin y Desarrollo Social (INTEGRA). La creacin de INTEGRA signific una transformacin de la antigua FUNACO, desde una institucin asistencial a una educativa, lo que implic la profesionalizacin de sus servicios a partir de capacitaciones del personal y la incorporacin de un alto nmero de educadoras. As, los antiguos Centros Abiertos dieron paso a los Jardines Infantiles de la Fundacin INTEGRA. INTEGRA entrega educacin parvularia a nios y nias entre tres meses y cuatro aos de edad que viven en condiciones de pobreza y vulnerabilidad social. Los nios y nias acceden a un programa alimentario diseado segn las necesidades nutricionales de la etapa de crecimiento esperadas para este grupo etreo. Cuenta con oficinas y equipos tcnicos a cargo de la supervisin de la gestin educativa de jardines infantiles y salas cuna en cada una de las regiones del pas. Actualmente, la fundacin cuenta con 1.031 establecimientos donde se atiende a casi 75.000 nios y nias. De ellos, 14.245 son lactantes y 60.667 prvulos. El 92,5% de ellos proviene del 40% de hogares ms pobres del pas. Asimismo, el 95% de los establecimientos de INTEGRA estn ubicados en las comunas ms pobres del pas. El currculo educativo de INTEGRA incorpora materiales especficos para el trabajo con los nios y nias en temas de alimentacin, nutricin y salud, dirigidos a la formacin de hbitos saludables y de auto-cuidado. Por su parte, el Programa Alimentario de INTEGRA otorga entre 60% y 75% de las caloras y el 100% de las protenas que los nios necesitan da a da para desarrollarse. Adems, se desarrolla material educativo para el personal en formato de mdulos de capacitacin en alimentacin y nutricin. Para los padres se elaboran guas alimentarias adecuadas a la poblacin preescolar. Los nios que presentan algn tipo de malnutricin por dficit -desnutricin o riesgo de desnutrir-, reciben en INTEGRA un suplemento calrico de 100 Caloras, que se agrega a su alimentacin habitual, intencionando que el personal a cargo del menor haga seguimiento de la ingesta, de manera de garantizar niveles apropiados de consumo e informando a las familias las modificaciones alimentarias adoptadas y

29

sealndoles diariamente los niveles de consumo en el establecimiento de manera que en el hogar se realice refuerzos en la alimentacin, cuando corresponda. En los establecimientos que se cuenta con programa de extensin horaria, se incentiva a las familias a incorporarlos a ste, con la finalidad de asegurarle una mayor ingesta calrica. Cuando los nios presentan malnutricin por exceso, se coordina con las familias los aportes alimentarios que los nios recibirn en el establecimiento de manera de evitar la duplicidad en los consumos; a travs de la alimentacin que se ofrece a los nios, se modela a las familias acerca de la variedad y cantidad de alimentos que los nios deben recibir, para lo cul se invita a los padres y apoderados a observar las raciones servidas. A partir del ao 1994, se cuenta con serie de datos que dan cuenta de la situacin nutricional de los nios y nias que asisten a la Fundacin INTEGRA. Tanto los indicadores nutricionales como los estndares de referencia, utilizados durante los distintos periodos, corresponden a los sealados por el Ministerio de Salud (MINSAL). Las cifras siguen la tendencia nacional a la baja en la prevalencia de malnutricin por dficit hasta el ao 1999. Sin embargo estas cifras se mantienen siempre por sobre los datos nacionales y sufren un estancamiento a partir del ao 2002. Los ndices de malnutricin por exceso se han mantenido con prevalencias altas para todo el periodo, siendo siempre mayores que los datos nacionales33.

Tabla 4 Estado Nutricional de Prvulos segn indicador Peso/Talla Fundacin INTEGRA 1994 2007 (%)
1994 1995 1996 1997
33

Malnutricin por Dficit (*) Normal 4,2% 56,5% 2,8% 57,2% 3,2% 57,2% 4,1% 55,9%

Malnutricin por Exceso (**) 39,2% 40,0% 38,9% 40,0%

MINSAL. Departamento de Estadsticas e informacin de Salud, 2007

30

1998 3,6% 1999 3,6% 2000 4,0% 2001 4,8% 2002 5,7% 2003 5,7% 2004 5,6% 2005 5,3% 2006 5,2% 2007 5,5% Fuente: Fundacin INTEGRA. (*) peso-talla <- 1 DE (**) peso-talla > 1 DE

57,8% 57,3% 57,9% 57,7% 58,1% 59,1% 58,6% 58,8% 57,7% 58,3%

38,6% 39,1% 38,2% 37,5% 35,8% 34,2% 35,8% 35,9% 37,1% 36,2%

Programas de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) JUNJI fue creada en 1970 como una institucin descentralizada a cargo de la creacin, funcionamiento y supervigilancia de los jardines infantiles del pas. Atiende nios y nias menores de 6 aos, prioritariamente de los sectores ms pobres del pas, entregando una atencin que comprende el cuidado y la educacin del nio y nia en aspectos relacionados con la nutricin y alimentacin, aprendizajes y ambiente afectivo en directa relacin con su entorno familiar y su dimensin biopsicosocial. La atencin de los menores est a cargo de Educadoras de Prvulos y Tcnicos en educacin parvularia, junto con la asesora y supervisin de Nutricionistas y Trabajadores Sociales. Los programas de JUNJI atienden aproximadamente a 120.000 nios. De este total, cerca del 25% corresponde a lactantes34, cobertura que ha venido aumentando. La mayora de los nios atendidos asiste a jornada completa y un grupo menor a media jornada durante 5 das de la semana. En general el programa favorece a las madres trabajadoras y especialmente a las que son jefas de hogar. Entre los criterios de seleccin se incluyen la situacin de pobreza y/o vulnerabilidad social, as como el estado nutricional de dficit de los menores (valorado por peso talla). Los programas alimentarios diseados por JUNJI tienen por objetivos satisfacer las necesidades de energa y nutrientes que demanda el perodo de crecimiento del prvulo a travs de una alimentacin saludable; formar hbitos alimentarios, de higiene y de salud en los prvulos y sus familias; fomentar la actividad fsica acorde a la etapa de desarrollo del nio; recuperar aquellos prvulos que presentan alteraciones nutricionales y reducir la inseguridad alimentaria de las familias de escasos recursos contribuyendo a la erradicacin de la pobreza. Adems, JUNJI crea programas especficos de atencin dirigidos a mejorar la situacin nutricional y de
34

Junta Nacional de Jardines Infantiles. Departamento Informtica y Planificacin. Estadstico Mensual. Cobertura. Aos 2002 a 2007, disponibles en JUNJI.

Informe

31

desarrollo de los nios que presentan dficit en estas reas (Centros de Intervencin Nutricional y de Estimulacin del Lenguaje, CADEL). Desde su creacin JUNJI ha considerado a la familia como eje fundamental en el proceso educativo de sus hijos, generando espacios de participacin en los jardines infantiles y capacitndolas en materias relacionadas con su crianza para asegurar su cuidado al interior de sus hogares y afianzar aprendizajes adquiridos en los establecimientos. Datos disponibles de antropometra permiten evaluar la situacin nutricional de la poblacin beneficiaria de la JUNJI desde 1988 a 1992 y entre 1996 y 2005 luego de establecido el sistema informtico JUNJI35. La figura 4, muestra la evolucin del dficit nutricional. Se consider un punto de corte de -1 desviacin estndar con el fin de aumentar la sensibilidad en la deteccin de los cambios. Como puede observarse, los valores de talla a partir de 1999 estn dentro de lo esperado confirmando la mejora de la talla. Por otro lado, tanto el peso edad como el peso talla estn bajo lo esperado lo cual se asociara a un aumento del sobrepeso y obesidad.

JUNJI. Sistema Informtico de la Gestin del prvulo GESPARVU 1996 2005 JUNJI Santiago Chile, disponible en JUNJI.
35

32

Figura 4 Prevalencia dficit nutricional T/E, P/E, P/T (<-1 DE /OMS) (%)

Fuente: JUNJI.

Con el fin de evaluar la capacidad de los programas de JUNJI de recuperar al grupo sub-nutrido se ha estudiado la recuperacin de los nios en riesgo de desnutrir o desnutridos basado en peso talla bajo, es decir, de aquellos que pasan de la condicin de riesgo de desnutrir a normal o de desnutrido a normal, encontrndose que cerca del 70% de los nios en riesgo de desnutrir y un porcentaje levemente menor de los nios desnutridos se recupera dentro del ao de recibir el programa. 5. POLTICAS EN EL MBITO DEL SANEAMIENTO El saneamiento bsico de los hogares y del medio ambiente constituye un requisito bsico para la buena salud de las personas y de los nios y nias en particular. Un adecuado saneamiento de los hogares requiere disponer de agua potable en cantidades suficientes, as como de sistemas de alcantarillado. Adems, el tratamiento de las aguas servidas contribuye a sanear el medio ambiente, factor directamente relacionado a la salud de las personas. Un saneamiento ambiental adecuado permite prevenir la desnutricin infantil. Condiciones ambientales precarias afectan especialmente a nios y nias durante los primeros aos de vida. La contaminacin del agua genera enfermedades en muchos casos letales para los nios. Por otra parte, la falta de sistemas de eliminacin de excretas contamina el ambiente y favorece la diseminacin de grmenes y enfermedades. En estas condiciones es frecuente que los nios sufran episodios de

33

diarrea aguda que contribuyen o agravan la desnutricin infantil, lo que en ltimo trmino puede llevar a la muerte del nio.

Polticas e instituciones de saneamiento En Chile se evidenci tempranamente una preocupacin del estado por mejorar las condiciones de saneamiento de toda la poblacin, encontrndose ejemplos concretos de iniciativas de saneamiento ya en el siglo XIX (Szczaranski, 2006). El primer paso en el desarrollo de una institucionalidad enfocada en el saneamiento se materializ en 1931 con la creacin de la Direccin General de Agua Potable y Alcantarillado (DGAPA) del Ministerio del Interior. En 1953 la DGAPA se fusion con el Departamento de Hidrulica del Ministerio de Obras Pblicas dando origen a la Direccin de Obras Sanitarias (DOS), entidad que se responsabiliz de proyectar, construir y administrar los servicios de agua potable y alcantarillado con recursos del Estado a lo largo del pas. Entre 1953 y 1977 junto a la DOS existieron otras instituciones del estado vinculadas al tema del saneamiento, como la Divisin de Servicios Sanitarios del Ministerio de la Vivienda y Urbanismo, a cargo de disear y construir redes de agua potable y alcantarillado, La Empresa de Agua Potable de Santiago dependiente de la Municipalidad de Santiago, y que administraba el servicio de agua potable de Santiago, y la Empresa Municipal de Desages de Valparaso y Via del Mar, de la Municipalidad de Valparaso, que administraba el servicio de alcantarillado de Valparaso. Como respuesta a esta dispersin de instituciones en 1977 se cre el Servicio Nacional de Obras Sanitarias (SENDOS) que unific todas las entidades vinculadas al sector sanitario dentro del estado. SENDOS asumi las funciones de operar y mantener los sistemas sanitarios de las zonas urbanas y rurales del pas. A fines de la dcada de los 80 comenz a evidenciarse la necesidad de emprender importantes inversiones en el sector centradas en el tratamiento de aguas servidas, as como de disear mecanismos que permitieran incorporar fondos privados en el sector sanitario. A partir de este diagnstico se decidi concentrar al sector pblico en las funciones de regulacin y fiscalizacin, asignando la responsabilidad de proveer y gestionar los servicios de saneamiento al sector privado. As, a finales de los aos 80 se cre la Superintendencia de Servicios Sanitarios (SISS), encargada de regular y fiscalizar a los prestadores de servicios sanitarios. Simultneamente, la gestin sanitaria en cada regin del pas se estructur en sociedades annimas, lo que facilit la incorporacin de capitales privados al sector. Este marco regulatorio permiti la existencia de Concesionarias de Servicios

34

Sanitarios, sociedades annimas bajo la fiscalizacin de la SISS, encargadas de la prestacin de servicios de agua potable y alcantarillado en sectores urbanos del pas. De este modo, a septiembre de 2005, cerca de un 95% de la provisin de servicios sanitarios en zonas urbanas se encontraban a cargo de empresas concesionarias. Por su parte, la construccin de servicios sanitarios para localidades rurales ha sido siempre abordada en Chile por el sector pblico, especficamente por distintas instituciones vinculadas al Ministerio de Obras Pblicas. Desde 1957 con la creacin de la DOS el estado realiz una fuerte inversin pblica en infraestructura de agua y alcantarillado. Como resultado de esta poltica la cobertura de agua potable en zonas urbanas aument desde un 53,5% en 1965 a un 85,6% en 1977. En este mismo perodo, la cobertura de alcantarillado en zonas urbanas pas desde un 25,4% a un 55,9% (Figura 5).

Figura 5 Chile: Cobertura de agua potable y alcantarillado en zona urbana (Porcentaje)

100 90 80 70 60 50 40 30 20
1 965 1 967 1 969 1 971 1 973 1 975 1 977 1 979 1 981 1 983 1 985 1 987 1 989 1 991 1 993 1 995 1 997 1 999 2001 2003 2005

99,8 95,2

53,5

25,4

Ao

Cobertura Agua Potable

Cobertura Alcantarillado

Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile. www.siss.cl

Durante los aos 90 y la dcada del 2000, el estado incorpor el tratamiento de las aguas servidas como un tema prioritario de sus polticas de saneamiento. Lo anterior se vio potenciado por la incorporacin de actores privados al sector sanitario, los que realizaron importantes inversiones en tratamiento de aguas servidas. De este modo, se produjo un aumento acelerado de la cobertura de tratamiento de aguas servidas en el pas, pasndose de un 8% de cobertura en 1989 a un 84,5% en 2006 (Figura 6).

35

Figura 6 Chile: Cobertura de tratamiento de aguas servidas a nivel nacional (Porcentaje)

84,3 71,6 66,0 73,3

39,4 22,6 8,0 10,0 14,0 16,7

42,3

20,9

1989

1990

1995

1998

1999

2000 Ao

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile. www.siss.cl

En el caso de las zonas rurales del pas, se estima que en 1960 slo el 6% de la poblacin rural dispona de agua potable, lo cual incida en las altas tasas de mortalidad y morbilidad, especialmente de la poblacin infantil. No obstante, las acciones pblicas emprendidas desde entonces generaron importantes aumentos de cobertura sanitaria. As, entre 1990 y 2006 el acceso a agua potable por la red pblica aument desde un 35,6% a un 53,4% del total de hogares rurales. Del mismo modo, la cobertura de hogares rurales conectados de alcantarillado o fosa sptica aument desde un 19,0% a un 54,7% entre 1990 y 2006.

36

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLTICA Durante los ltimos cincuenta aos se produjo una paulatina mejora en las condiciones de salud y nutricin de la poblacin materno- infantil en Chile. Durante el mismo perodo, cambiaron significativamente las polticas econmicas, variando desde un perodo de economas centralmente planificadas hasta una economa de libre mercado, orientada hacia el mercado internacional. Adems, en los ltimos 30 aos ocurrieron dos crisis econmicas severas en el pas, en 1975 y 1982, a pesar de las cuales los indicadores biomdicos y la desnutricin de la poblacin infantil continuaron mejorando. Una serie de factores explican el positivo desempeo de Chile en el mbito de la desnutricin infantil, los que de manera sinrgica contribuyeron a este resultado. Sin embargo, puede afirmarse que el elemento central en el logro de este resultado fue la existencia de una poltica de estado de lucha contra la desnutricin infantil en el pas, aplicada de manera sostenida durante dcadas, independientemente de los vaivenes polticos y econmicos que sufri el pas. Este resultado se debi en gran medida al consenso tcnico logrado en el pas respecto al tema de la desnutricin y sobre las polticas y programas ms adecuados para enfrentarlo. En particular, pueden mencionarse los siguientes factores puntuales que contribuyeron a los avances alcanzados: Amplia cobertura de la atencin primaria de salud, la que incorpor controles pre y post natales y de nio sano, realizados por profesionales de la salud; Implementacin de programas de alimentacin complementaria de cobertura nacional (PNAC) as como focalizados en grupos especficos (PNAC focalizado, JUNJI, INTEGRA, JUNAEB); Creacin de programas de recuperacin de desnutridos (CONIN, COFADE) integrados al sistema de salud. Disminucin de la natalidad gracias a programas de planificacin familiar aplicados desde la dcada del 60; Educacin de las madres, gracias a la alfabetizacin de la poblacin iniciada en la dcada del 40; Elevada cobertura de agua potable y saneamiento bsico desde la dcada del 60;

Junto a lo anterior, existieron otros elementos que facilitaron el xito de stas polticas, entre los cuales pueden destacarse: Continuidad en la implementacin de los programas; Estabilidad en el marco institucional en que los programas se ejecutaron; Formacin de recursos humanos en el tema de la desnutricin; Existencia de sistemas de vigilancia nutricional; Desarrollo de la investigacin y el conocimiento en el rea nutricional;

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Participacin de la comunidad cientfica y de los profesionales de la salud en la toma de decisiones polticas; Participacin activa de la poblacin en la demanda de servicios de salud y en los programas de alimentacin complementaria.

A largo plazo, la erradicacin y prevencin de la desnutricin requiere mejorar los niveles de vida de la poblacin. La experiencia chilena muestra que adems del objetivo del desarrollo socioeconmico, resulta imprescindible realizar acciones de poltica en las reas de salud, nutricin, educacin y saneamiento ambiental, todo lo cual acta de manera sinrgica para mejorar las condiciones de vida de la poblacin, especialmente de los grupos ms vulnerables y de menores ingresos. Toda estrategia dirigida a aliviar la desnutricin infantil debera considerar iniciativas especficas en cada una de estas cuatro reas, coordinando las acciones de los sectores en un trabajo intersectorial que evite superposicin de programas as como ineficiencia en la utilizacin de los recursos. La experiencia chilena muestra algunos ejemplos de como es posible trabajar conjuntamente en estos cuatro temas: Educar a las madres, para que a lo menos finalicen la educacin bsica; Proveer agua potable y saneamiento bsico a la gran mayora de la poblacin; Controlar regularmente a la mujer embarazada y al nio hasta los 6 aos de edad, con acciones que incluyan planificacin familiar, inmunizaciones, educacin y estimulacin del desarrollo psicomotor, realizadas por personal profesional; Atender las enfermedades ms frecuentes en centros de atencin primaria de salud; Proveer alimentacin complementaria, especialmente para el perodo del destete con sistemas de vigilancia nutricional; Crear programas de recuperacin de desnutridos, ya sean ambulatorios o en centros cerrados; Formar recursos humanos capacitados en los temas de atencin primaria de salud y nutricin; Hacer participar a los grupos acadmicos y tcnicos en las polticas pblicas para dar sustento cientfico y continuidad a los programas; Empoderar a la poblacin en los programas de salud y nutricin; Contar con una institucionalidad adecuada para respaldar la implementacin de los programas; Dar un marco legal y respaldo jurdico y financiero a las instituciones de las cuales dependen los programas.

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ANEXO ESTADISTICO Tabla A-1 Chile: Mortalidad infantil, desnutricin infantil y bajo peso al nacer, 1975-1993 (%)
Tasa de % de nios de 0 a 6 aos % bajo peso al mortalidad desnutridos (Peso/Edad nacer (menos infantil (por 1000 Semp menos de 2500 nacidos vivos) 1 D.S.) gramos) 1975 55,4 15,5 11,6 1976 54,0 15,9 11,4 1977 47,5 14,9 10,9 1978 38,7 13,0 9,1 1979 36,6 12,2 9,0 1980 31,8 11,5 8,6 1981 27,2 9,8 7,8 1982 23,4 8,8 6,9 1983 21,8 9,8 6,5 1984 20,0 8,4 6,5 1985 19,7 8,7 7,0 1986 19,1 9,1 6,6 1987 18,7 8,8 6,5 1988 18,8 8,6 6,4 1989 17,1 8,2 6,3 1990 16,0 7,4 5,7 1991 14,6 6,9 5,6 1992 14,3 6,2 5,5 1993 14,0 5,3* 5,3 * En 1993 se cambi Referencia Semp por OMS, interrumpindose la serie estadstica. Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Ao

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Tabla A-2 Chile: Muertes en menores de un ao por enfermedades respiratorias y diarreicas, 1960 a 2000 (Nmero)
Ao 1960 1970 1980 1990 200 0 Fuente: Ministerio de Salud, Informe anual 2000. Enfermedades respiratorias 4.318 2.793 502 161 86 Enfermedades diarreicas 1.365 1.476 210 36 12

Tabla A-3 Chile: Indicadores sociodemogrficos y de salud materno-infantil, 2006

Indicador Poblacin Urbana % Tasa de Desocupacin % Poblacin bajo la lnea pobreza % Brecha Ingreso (Quintil5 / Quintil1) Tasa de Natalidad x 1.000 hab. Recin nacidos < 2.500 g % Recin nacidos en madres < de 20 aos % Mortalidad Materna x 100 mil RN Mortalidad neonatal x 1000 RN Mortalidad post neonatal x 1000 RN Mortalidad infantil x 1000 RN Fuente: INE Ministerio de Salud. Pa s 86,6 7,0 14,0 13,1 14,9 5,5 15,7 19,8 5,2 2,7 7,9 Rango por Regiones 66,4 98,0 2,4 9,8 6,4 20,9 7,2 16,2 14,1 17,7 3,9 6,4 14,9 20,1 0,0 50,0 3,7 7,0 0,9 3,3 5,5 10,4

Tabla A-4 Chile: Estado nutricional de la poblacin, 2007

Menores de 6 aos Desnutricin Riesgo Nutricional Obesidad Escolares Desnutricin Crnica Obesidad Embarazadas Bajo peso Pa s % 0,4 2,3 9,7 3,1 19,4 7,5 Rango por Regiones % 0,1 0,4 1,0 3,6 5,8 10,9 2,1 5,0 16,3 26,2 4,4 11,1

40

Obesidad 20,0 16,9 25,3 Adultos Mayores Bajo peso 9,2 3,6 13,1 Obesidad 23,3 17,5 37,2 Fuente : Estadsticas de Salud - Ministerio de Salud.

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