ANA MARIA HIGUITA T. CIRUJANA GENERAL Docente Area de Ciruga U.T.P.

Agua corporal total

Agua total del organismo 50-75% de masa corporal. Depende de: El gnero. La edad. El contenido graso. Esta distribuida entre el EEC y el EIC.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
HOMBRE MUJER SENIL

AGUA

60

50

55

TEJIDO ADIPOSO

18

32

30

TEJIDO DE SOSTEN

22

18

15

Agua corporal total

LIC 30-40% del peso (2/3 partes del agua total). LEC 20-25% del peso (1/3 parte del agua total). Esta formado por : El lquido intravascular (5%), el intersticio(15%) y el transcelular (1-3%).

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL TOTAL

L.E.C. 6% 6

L.I.C. 6% 6

Composicin de los lquidos corporales

Osmolaridad
Glucosa Osmolaridad Plasmtica = 2 Na + ------------2.8 Nitrgeno ureico + -------------------18

Agua corporal total

DEFICIT PREVIO: Es la cantidad de agua y electrolitos perdidos antes de comenzar el tratamiento.

Agua corporal total Deshidratacin

GRADO I. Conciente normotenso. Mucosas secas, sed, taquicardia. Prdida 5%. GRADO II. Hipotenso de pie. Pliegue cutneo. Desorientacin. Prdida 10%. GRADO III. Hipotensin acostado, oliguria. Prdida de conciencia. Prdida 15%. GRADO IV. Choque. Mala perfusin. Prdida ms del 20%.

ETIOLOGA DE LA DEPLECIN DE VOLUMEN

A. Prdidas gastrointestinales B. Prdidas renales C. Prdidas cutneas y respiratorias D. Secuestro en un tercer espacio

A.

Prdidas gastrointestinales
1. Gstricas: vmitos o aspiracin nasogstrica 2. Intestinales, pancreticas o biliares: diarreas, fstulas, ostomas o drenajes. 3. Sangrado

Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan trastornos cido-base

Secrecin gstrica: H+ y Cl Secreciones intestinales, pancreticas y biliares son

relativamente alcalinas: -HCO3 Hipokalemia

B.

Prdidas renales

1. Sal y agua: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal o nefropatas 2. Agua: diabetes inspida

Bajo condiciones normales, la excrecin renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta. Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/da. Ms del 9899% del filtrado es reabsorbido por los tbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/da

C.

Prdidas cutneas y respiratorias

1. Prdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio 2. Sudor 3. Quemaduras 4. Otras: lesiones cutneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea

Cada da se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporacin: Funcin

de termorregulacin.

[Na+ del sudor 30-50 meq/L]

La piel, adems, tiene la funcin barrera, que impide la prdida de

lquidos intersticiales al medio externo

D.

Secuestro en un tercer espacio

1. Obstruccin intestinal o peritonitis 2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esquelticas 3. Pancreatitis aguda 4. Sangrado 5. Obstruccin de una vena importante

Se puede producir una deplecin de volumen por prdida

de lquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC
La diferencia entre estos procesos es el ritmo de

acumulacin de lquidos.

Requerimientos basales de lquidos y electrolitos

H2O
ml/kg/Da

Na

Cl

Kcaloras (Cal)
Cal/Kg/ Da

35 - 45 2 mEq/Kg/Da 1 mEq/Kg/Da 3 mEq/Kg/Da

30-35

Solucin

Na K mEq/L Ca mEq/L mEq/L

Mg mEq/L

Cl mEq/L

HCO3 mEq/L

Osmolaridad mOsm/l

Plasma SSN 0,9% Ringer Normal Ringer Lactato

140 154 145 142

4,5 --5,5 4,5

5 --6,8 6,5

3 -------

100 154 157 114

25 ----28

280-310 308 -----

PRDIDAS EXTRAORDINARIAS Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales

LQUIDO CORPORAL Volumen (ml/da) mEq/l Na 33 60 150 140 115 120 80 K 20 10 5 5 5 11 21 Cl 34 85 100 75 95 116 48 HCO3 45 90 90 29 22

SALIVA JUGO GSTRICO BILIS JUGO PANCRETICO FLUJO DUODENAL FLUJO ILEAL FLUJO CECAL

1000 -1500 2000 - 2500 600 -1200 700 -1000 300 - 800 1200 - 3000 200 - 500

HIPONATREMIA
Na < 135 mmol/L. Electrolito importante cuya concentracin es

regulada con precisin mediante diferentes mecanismos. Se considera fisiolgicamente significativo cuando indica un estado de hipoosmolaridad y una tendencia del agua a ir al espacio intracelular.

HIPONATREMIA MANIFESTACIONES
El sodio es un elemento vital para el buen

funcionamiento del sistema nervioso por su papel en la conduccin de impulsos nerviosos, las primeras manifestaciones son: Anorexia, Letargo, Apata, Nuseas, Desorientacin. La hiponatremia debe evitarse su progresin rpida porque puede producirse edema cerebral.

HIPONATREMIA
Valor normal del sodio 135 - 145 mmol/l Hiponatremia ligera 135-130 mmol/l Hiponatremia de mediana gravedad 130-120

mmol/l
Hiponatremia grave < 120 mmol/l

HIPONATREMIA TIPOS
Hipovolmica: disminucin del volumen total

de agua. Euvolmica: volumen total de agua normal. Hipervolmica: aumento del volumen total de agua y edema. Redistributiva: salida de agua al compartimiento extracelular, lo que resulta en mayor dilucin de sodio.

HIPONATREMIA
Ganancia de agua
1. Ingesta

Perdida de sodio
1. Renal 2. Extrarenal

excesiva 2. Alteracin de eliminacin renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secrecin de ADH)

Con Substitucin de liquidos sin sodio

HIPONATREMIA
CAUSAS NO RENALES Vmito-diarrea Tercer espacio. Sepsis, peritonitis, pancreatitis. Ileo, heridas, quemaduras, drenes.

HIPONATREMIA Terapia: recomendaciones

El tratamiento debe ser rpido

dependiendo de la gravedad (< 120 mEq/L), rapidez de instauracin y sntomas neurolgicos. Se contraindica si est asintomtico o es moderada y crnica.

HIPONATREMIA Terapia agresiva y rpida

Restringir administracin de agua libre.

Suficiente 1000-1500 m /d. Control estricto LA/LE Alteracin estado mental o <105 mEq/L: correccin rpida. Solucin hipertnica 3% o 5%, con diurticos asa para prevenir edema pulmonar.

HIPONATREMIA Terapia
Sln hipertnica 3% (513 mEq/l de Na)

infusin de 60-75 ml/hora, suspender cuando logre Na de 130mEq/L. Evitar correcciones superiores a 12 mEq/dia o 0.5 mEq/ hora.

HIPONATREMIA Terapia
Calcular el dficit de sodio corporal: Dficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x (0,6 x peso Kg) Cantidad obtenida se divide en dos y este valor en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.

HIPERNATREMIA
Prdida de agua corporal
Disminucin de ingesta Prdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o

Diarrea osmtica, Sudoracin excesiva ) Ganancia neta de sodio

HIPERNATREMIA
Elevado nivel de sodio en la sangre La causa ms comn no es exceso de sodio,

sino dficit de agua libre en el cuerpo. El agua es perdida por la transpiracin, prdidas insensibles por la respiracin, en heces y orina.

HIPERNATREMIA
Raramente, por una masiva ingestin de sal,

tal como puede ocurrir al beber agua de mar. En nios, los que tienen un estado mental deteriorado, o ancianos, que pueden tener un mecanismo de sed intacto, pero estn impedidos de pedir u obtener agua.

HIPERNATREMIA ETIOLOGIA
Inadecuada toma de agua. sta es la causa

ms comn. Inadecuada excrecin de agua, debido a medicamentos como diurticos o litio, o a diabetes inspida Bebida de un lquido hipertnico. Resucitacin vigorosa con un gran volumen de una solucin concentrada de bicarbonato de sodio. Sndrome de Cushing o de Conn.

HIPERNATREMIA SINTOMAS
Sutiles, letargo, debilidad, irritabilidad, y

edema. Severas, convulsiones , hiperventilacin, hiperflexia, hipertona, fiebre alta y coma. Muerte por sangrado intracraneal o trombosis de senos cavernosos. Los valores sobre 180 mEq/L estn asociados a una alta mortalidad.

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO
La piedra angular es la administracin de

agua libre para corregir el dficit relativo de agua. Via oral o endovenosa. La correccin demasiado rpida de la hipernatremia es potencialmente muy peligrosa, por edema cerebral, dando como resultado dao cerebral permanente o la muerte.

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO
Ssn al 0,9% 0,45% parenteral o agua pura

por via oral. DAD 5% (hiperglicemia) En hipernatremia crnica no corregir ms de 0.5 mEq/L/hora.

Semiologa de los cambios agudos en la concentracin osmolar

Signos Hiponatremia (Intoxicacin hdrica) Grave: Convulsiones Prdida de reflejos Hipertensin Intracraneal (fase descompensada) Hipernatremia (Dficit de agua) Moderada Inquietud Debilidad Grave: Delirio Conducta maniaca Moderada: Sistema Sacudidas musculares nervioso central Reflejos tendinosos hiperactivos Hipertensin intracraneal (fase compensada) Cardiovasculares Tejidos

Cambios en la presin arterial y pulso secundarios a hipertensin intracraneal

Taquicardia Hipotensin (si es grave)

Salivacin, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de huellas Disminucin de saliva y lgrimas digitales de la piel (seal de exceso de volumen Mucosas secas y viscosas intersticial) Lengua roja, tumefacta Piel enrojecida Oliguria que progresa a anuria Ninguno Oliguria Fiebre

Renales Metablicos

HIPOKALEMIA
Catin intracelular ms abundante : 150mEq/L

Extracelular: 3,5 a 5 mEq/L Anormalidad electroltica ms frecuente Bien tolerada en pacientes sanos Interfiere con formacin y propagacin del impulso y contraccin muscular

HIPOKALEMIA
K< 3.5 mEq/litro.

ETIOPATOGENIA Las causas se clasifican en cuatro grandes grupos: Reduccin de ingesta, prdidas gastrointestinales, prdidas renales,anomalas de distribucin intra/extracelular

HIPOKALEMIA ETIOLOGIA
1. Reduccin de ingesta.

No es frecuente Se encuentra en casi todos los alimentos naturales, como carne, vegetales y frutas. En los pocos casos en que se consumen menos de 20 mEq/da, aparece al cabo de varias semanas. Leve y poco sintomtica.

HIPOKALEMIA ETIOLOGIA
2. Prdidas gastrointestinales. Todas las secreciones GI contienen potasio. Vmito, diarrea, aspiracin por sonda o fstula GI. 3.Prdidas renales. La causa ms frecuente de la hipokalemia severa.

HIPOKALEMIA
Mecanismos de hipokalemia por va urinaria Frmacos
Diurticos osmticos, Inhibidores de la anhidrasa

carbnica, Carbenicilina

Actividad mineralcorticoide Sx de Cushing, SX de Bartter, Esteroides por va exgena Trastornos cido-bsicos

Sobrecarga alcalina, Acidosis tubular renal

HIPOKALEMIA ETIOLOGIA
4. Anomalas de distribucin. El 2% del potasio es extracelular. Ocasionalmente el potasio se desplaza hacia la clula. En alcalosis, el K extracelular se transporta a la clula a cambio de hidrogeniones. La insulina, facilita el transporte intracelular del K.

HIPOKALEMIA CUADRO CLINICO

Prdidas > 10% del K son sintomticas :

Musculoesquelticas: debilidad, calambres, parestesias, hiporreflexia y ocasionalmente mialgias. K < 2.5 mEq/lt: elevacin de enzimas musculares K< 2 mEq/lt rabdomiolisis y mioglobinuria. Debilidad muscular ascendente y proximal

HIPOKALEMIA CUADRO CLINICO

Cardiovasculares: hipotensin ortosttica,

arritmias y cambios EKG. Metablicas y renales: alcalosis metablica, disminucin flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular Gastrointestinales: estreimiento, leo

Alteraciones del EKG

< 3 mEq/L: onda

T plana, depresin ST, ondas U < 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversin onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado

HIPOKALEMIA TRATAMIENTO
Corregir la causa. K> 3 mEq/l sin cambios EKG, tto oral. Alimentos ricos en K (frutas y vegetales) y

suplementos orales (fosfatos y cloruro de K) Diurticos ahorradores de K (espirinolactona). K> 2.5 mEq/l sin cambios EKG: cloruro potsico IV a una tasa de 10 mEq/h y concentraciones 40 mEq/litro.

HIPOKALEMIA TRATAMIENTO
K < 2 mEq/l y anormalidades EKG o

complicaciones neuromusculares graves, tto de emergencia. Cloruro potsico IV hasta 40 mEq/h y concentraciones hasta 60 mEq/l. Vigilancia EKG contnua y medicin de K c/4 h. Una vez superada la emergencia, reposicin ms lenta. En ocasiones, se asocia a descenso de Mg, con diurticos (sulfato de magnesio, 2-5 ml c/

HIPOKALEMIA
Calcule el KCT : 50 meq/Kg en Hombres

40 meq/Kg en Mujeres
Calcule el dficit:
3.0 a 3.5 : 5% de dficit 2.5 a 2.9 : 10% de dficti Menor a 2.5 : 15% de dficit.

Calcule los requerimientos basales: 1 meq/Kg/da Administre la mitad en 24 horas y la segunda

mitad en las 48 horas siguientes

HIPOKALEMIA
Hombre de 60 Kg., Potasio 2.6 1. 60 x 50 : 3000 meq de KCT 2. 2.6 es el 10% del KCT : 300 meq. 3. K basal: 60 meq/da Total a reponer 360 meq: 180 meq /dia para 24 horas, 180 meq al segundo da. Cloruro de potasio, cuya presentacin es la ampolla con una concentracin de 2 mEq/ml

HIPERKALEMIA
Es uno de los trastornos electrolticos ms

graves. K> 5 mEq/l Aumento en la ingesta (oral o parenteral) Disminucin de la excrecin renal de potasio Desplazamiento del K intracelular al lquido extracelular (redistribucin)

HIPERKALEMIA
1.Falsa a. Error de laboratorio b. Hemlisis in vitro c. Trombocitosis, leucocitosis 2.Ingestin excesiva a. Diettica b. Sales de potasio c. Infusiones IV

HIPERKALEMIA
3.Redistribucin transcelular a. Traumatismo grave b. Hemlisis intravascular c. Acidosis d. Dficit de insulina 4.Disminucin de la eliminacin a. Insuficiencia renal aguda b. Insuficiencia renal crnica c. Diurticos ahorradores de potasio

HIPERKALEMIA
Manifestaciones cardacas. Grave. Prolongacin del intervalo PR con depresin de ST Desaparicin progresiva de onda P Bloqueo cardaco progresivo Fibrilacin ventricular. Paro cardaco Ondas T picudas

HIPERKALEMIA
Efectos neuromusculares. El primer signo suele ser la aparicin de parestesias seguidas de debilidad progresiva de varios grupos musculares. Si el cuadro se agrava, cuadriplejia flccida. Las funciones cerebrales y de pares craneanos se conservan La parlisis de la musculatura respiratoria puede ocurrir, pero es excepcional.

HIPERKALEMIA
Manifestaciones endocrinolgicas. Estimula sntesis aldosterona Aumenta liberacin insulina y glucagn. Manifestaciones hemodinmicas. Disminuye tensin arterial

HIPERKALEMIA
TRATAMIENTO Corregir la causa e incluye cuatro modalidades posibles: Antagonismo de los efectos de membrana Transporte intracelular de potasio Eliminacin de potasio del organismo Correccin de los defectos subyacentes

HIPERKALEMIATRATAMIENTO
Antagonismo de los efectos de membrana. Gluconato de calcio: introduce K a la clula, antagoniza sobre la conduccin cardiaca. 10-30 ml al 10%, cada 6-8 horas hasta que se normalice. Transporte intracelular del potasio. Si existe acidosis aplicar bicarbonato, por cada 0.1 de incremento en pH, disminuye 1,3 mEq/L. Glucosa e insulina ( 8-10U insulina cristalina

HIPERKALEMIA
Eliminacin del potasio. Furosemida, funcin renal normal (40-160 mg IV c/4-6 h) Hemodilisis, hemofiltracin o dilisis peritoneal. Hemodilisis elimina K, velocidad 25 a 30 mEq/h. Peritoneal elimina a 10-15 mEq/h.

HIPERKALEMIA
Resinas de intercambio catinico. Sulfonato sdico de poliestireno(Kayexalate). Puede ligar otros cationes y producir hipomg o hipocalcemia. Va oral (40 gr disueltos en 20-100cc agua, cada 2-4 h), o enema (50-100 gr en 200 cc agua). Cada gramo remueve 0,5 mEq potasio y se repite cada 2-4 horas