Manual de Ciruga

Realizado por: Dr. Jos Torres

OBJETIVOS ESPECIFICOS
AI finalizar la rotacin. el alumno debe ser capaz de: Explicar la organizacin de la enseanza aprendizaje de la asignatura. 5.- Cabeza y Cuello. I.5.1.- Patologa Tirodea. 5 1 1. - Reconocer la anatoma quirrgica del tiroides. 5 1.2 - Valorar las relaciones anatmicas de la glndula tiroides en el tratamiento quirrgico. 5 1 3 - Explicar definicin y clasificacin del Bocio. 5 1 4.- Valorar los factores clnicos y de laboratorio que permiten la indicacin quirrgica del Bocio. 5.1.5.- Explicar los mtodos de diagnostico complementarios. 5.1.6.- Enumerar las indicaciones para el tratamiento quirrgico del bocio nodular. 5.1.7.- Nombrar las complicaciones de la ciruga del tiroides 5.1.8.- Enumerar los sntomas y signos de hipocalcemia tetania, paratiropriva y obstruccin respiratoria aguda. 5.1.9.- Clasificar el cncer del tiroides desde el punto de vista clnico y patolgico. 5.1.10.- Explicar la patologa clnica del cncer papilar, folicular, medular y anaplstico. II.5.2.- Patologa de las Glndulas Salivales. 5.2.1.- Reconocer la anatoma quirrgica de las glndulas salivales. 5.2.2.- Clasificar la patologa funcional de las glndulas salivales y anomalas del desarrollo. 5.2.3.- Sialosis. 5.2 4.- Clasificar la patologa qustica de las glndulas salivales. Nombrar el tratamiento. 5.2.5.- Clasificar la patologa inflamatoria de las glndulas salivales. 5.2.6.- Reconocer los sntomas y signos de la litiasis salival. Nombrar las tcnicas de estudio complementario y las alternativas de tratamiento. 5.2.7.- Explicar la epidemiologa de los tumores de las glndulas salivales. 5.2.8.- Aplicar las destrezas clnicas para el diagnstico del tumor de la glndula salival mayor. 5.2.9.- Nombrar las alternativas de tratamiento de los tumores epiteliales. III.5.3.- Tumores Primitivos de Cuello. 5.3.1.- Estudio clnico. 5.3.2.- Enumerar y explicar los mtodos de estudio complementario (ecotomografa, TAC, p. citolgica, biopsia). 5.3.3.- Clasificar los tumores primitivos del cuello. 5.3.4.- Reconocer los sntomas y signos de cada uno de ellos. IV. 5. 4.- Cncer Intraoral. 5.4.1 - Aplicar destrezas clnicas para ex. apropiado cavidad oral. (Obj. Prcticos). 5.4.2 - Definir el cncer intraoral desde el punto de vista clnico y patolgico. 5.4.3.- Reconocer los sntomas y signos de las lesiones pre-cancerosas. 5.4.4.- Explicar la evolucin natural. 5 4.5.- Describir el manejo clnico y el diagnstico.. V.5.5.- Tumores Benignos y Malignos de la Piel de la Cabeza y el Cuello. 5.5.1.- Nombrar los tumores prevalentes benignos y malignos de la piel de cabeza y cuello.

CAPITULO I TIROIDES Anatoma : La glndula tiroides esta ubicada en la regin infrahiodea en posicin central. Tiene un lbulo derecho, un lbulo izquierdo, un lbulo piramidal y un istmo grficos 1 y 2.

Es necesario recordar: Objetivos 5.1.1 y 5.1.2 1. La relacin de la glndula con los planos superficiales, piel, msculos y aponeurosis. 2. La relacin con la va respiratoria (laringe y trquea cervicales) y digestiva (faringe y esfago cervical). 3. La relacin con la regin carotdea (cartida primitiva, vena yugular interna y nervio neumogstrico ). 4. La relacin can los nervios larngeos superior e inferior. 5. La relacin con las glndulas paratirodeas (superior e inferior). Los ganglios linfticos de drenaje primario de la glndula tiroides estn constituidos por dos compartimentos. Existen: (Grfico N3 ) se agrupan en el llamado compartimento central del cuello

1.- Compartimento central (el mas importante), el lmite ceflico es una lnea imaginaria que sigue el borde caudal del hueso hiodes y el borde caudal est a nivel de la proyeccin de la escotadura del esternn. En este espacio estn los linfonodos: a) Prelarngeos b) Pretraqueales c) Surco fraqueo esofgico (bilateral). 2.- Los linfonodos de la vena yugular interna, los medios y los inferiores. Estos linfonodos constituyen las estaciones de drenaje linftico primario de la glndula tiroides y son:

Definiciones: Objetivos 5.1.3 Desde el punto de vista semiolgico, el bocio se define como un aumento de volumen persistente de la glndula tiroides, de carcter difuso o circunscrito (nodular). A su vez los bocios nodulares pueden ser nicos o mltiples (bocio uninodular y multinodular). (grfico N4) Desde el punto de vista de la funcin global de la glndula (produccin de hormonas), se distinguen tres condiciones: 1- Hipertiroidismo o tirotoxicosis (aumento anormal de la produccin de hormonas). 2- Eutiroidismo (normal). 3- Hipotiroidismo (disminucin de la produccin de hormonas).

Patologa
Desde el punto de vista patolgico. un bocio puede ser la manifestacin de alguna de las Siguientes lesiones: A- BENIGNAS: ( grficos N 5 - 6 - 7 y 8 ) 1. Bocio nodular no txico (multinodular colodeo ). 2- Tiroiditis crnica linfocitaria. 3. Tumores benignos: - Adenomas foliculares - Teratomas B- MALIGNOS: 1. Carcinoma papilar. 2. Carcinoma folicular. 3. Carcinoma medular. 4. Carcinoma anaplstico. ESTUDIO DEL PACIENTE CON BOCIO NODULAR EL PROPSITO DE ESTE ESTUDIO ES IDENTIFICAR AQUELLOS PACIENTES CON BOCIO NODULAR QUE TIENEN RIESGO DE SER PORTADORES DE CANCER. Estudio clnico: Objetivo. 5.1.4

1. Historia: Algunos de los elementos de ella permiten establecer cierto grado de sospecha de la existencia de un cncer: a) Antecedentes familiares: En la variedad "familiar" de cncer medular hay un riesgo significativo de aparicin del tumor en ms de un miembro de la familia. b) Antecedentes de irradiacin de la glndula tiroides: Existen evidencias epidemiolgicas, clnicas y patolgicas que demuestran la relacin existente entre el desarrollo del cncer papilar (habitualmente multicntrico) y exposicin a radiaciones ionizantes (a dosis bajas. c) Edad: La probabilidad que tiene un bocio nodular de ser cncer, es mayor en los grupos de pacientes menores de 20 aos y mayores de 50 aos. d) Sexo: La patologa del tiroides, en trminos de cifras absolutas, es significativamente ms frecuente en los pacientes de sexo femenino. Sin embargo, las neoplasias malignas son proporcionalmente ms frecuentes en los pacientes de sexo masculino. e) Tipo de crecimiento: El crecimiento relativamente veloz de un ndulo establece un grado mayor de riesgo de malignidad. Debe tenerse presente que los carcinomas bin diferenciados del tiroides evolucionan lentamente. f) Sntomas de compresin o invasin local: La historia de disfona, disnea, y disfagia persistentes es otro criterio de sospecha de malignidad y traducen estados avanzados de la enfermedad. 2. Examen fsico local: a) Nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los ndulos nicos. Sin embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer b) Consistencia dura. c) La movilidad pasiva limitada o ausente, representa un indicio de un tumor maligno. d) La coexistencia de ndulos linfticos semiolgicamente sospechosos de ser metastsicos apoya la posibilidad de cncer. 3. Subgrupos clnicos de riesgo en ndulos nicos eutiroideos: a) Riesgo alto: Pacientes con: - Antecedentes de cncer medular de tipo familiar. - Crecimiento rpido. - Ndulo muy duro. - Fijacin a estructuras anatmicas adyacentes. - Ndulos linfticos regionales sospechosos de contener metstasis.

- Evidencias clnicas de metstasis a distancia. b) Riesgo moderado: Pacientes con las siguientes caractersticas: - Edad menor de 20 aos. - Edad mayor de 50 aos. - Sexo masculino y ndulo nico. - Fijacin dudosa. - Dimetro mayor de 4cms. Parcialmente qustico. c) Riesgo mnimo: En el resto.

4. Estudio Complementario: Obj. 5.1.5 a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes proporciona las siguientes informaciones (Grficos N 9 - 10 -11 y 12): 1.- Nmero de ndulos (uno o ms). 2.- Tamao (tridimensional). 3.- Naturaleza slida, qustica o mixta. 4.- Ubicacin en la glndula. 5.- Aumento de la circulacin nodal y extranodal. 6.- Presencia de microcalcificaciones.

b) Citologa: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del ndulo mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina. calibre 23-25 (grficos N 13 y 14). Los diagnsticos citolgicos o histolgicos posibles son: Benigno: - Tiroiditis linfocitaria. - Tiroiditis subaguda. - Ndulo colodeo. Indeterminado: - Clulas foliculares. Sospechosos: - Neoplasia folicular. - Neoplasia de clalas de Hrthle. Maligno: - Carcinoma papilar. - Carcinoma medular. - Carcinoma anaplstico

c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de I131 Tc99. el cintgrafo mide la intensidad de la concentracin del radiofrmaco en el ndulo, relativa a la del tejido sano (grfico N 15, Ndulo Fro). De este punto de vista los ndulos se clasifican en: - Hipocaptantes (hipo funcionantes o fros) sospechosos - Normocaptantes (funcionantes o tibios) - Hipercaptantes ( Hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo txico o hipertirodeo. Actualmente en desuso en este problema. d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin: - Desviacin o compresin de la trquea. - Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo). - Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de psamoma (microcalcificaciones ) que se observan en algunos casos de cncer papilar. e) Radiografa de trax: Puede detectar: - Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn. - Prolongacin endotorcica del bocio. (grfico N 16) - Sombras compatibles con metstasis pulmonares. f) Mediciones de hormonas T3 - T4 TSH y Tg: Confirman o descartan un posible hipertiroidismo. La asociacin de este con cncer., es infrecuente. g) Anticuerpos antitirodeos: Permiten apoyar el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria cuando son positivos. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO EN EL BOCIO NODULAR Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten seleccionar a aquellos. con indicacin quirrgica: Obj. 5.1.6 1. Certeza de cncer. 2. Sospecha de cncer. 3. Alteraciones mecnicas de la va area o digestivas altas. 4. Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131). 5. Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados primariamente en sta forma. 6. Bocios de gran tamao con deformidad esttica. 7. Bocio con prolongacin endotorcica.

COMPLICACIONES DE LA TIROIDECTOMA Las complicaciones inherentes a la tcnica ms significativas son: Obj. 5.1.7 - 5.1.8 - 5.1.9 1. Hemorragia retro o submuscular. 2. Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente. 3. Lesin del nervio larngeo superior. 4. Hipoparatiroidismo.

CNCER DEL TIROIDES 1. Epidemiologa: Obj. 5.1.10 Enfermedad relativamente infrecuente. La prevalencia del bocio nodular, especialmente en los pases con endemia es relativamente alta. En nuestra propia experiencia (Hosp. San Juan de Dios) el 14% de los bocios nodulares operados result ser cncer. Esto corresponde a una muestra seleccionada. 2. Etiologa: Los siguientes factores se han sealado como ligados a las iniciacin y promocin del cncer del tiroides: radiaciones ionizantes, estimulacin TSH permanente, cncer diferenciado tirodeo preexistente y factores genticos. CLASIFICACIN HISTOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TIROIDES (Sintetizado de la clasificacin de la OMS) Obj.5.1.11 1. Tumores Benignos: - Adenoma Folicular 2. Tumores Malignos: - Papilar - Folicular - Medular - Anaplstico

Obj. 5.1.12

A. CARCINOMA PAPILAR DEL TIROIDES (grficos N 17 y 18): La histognesis es en las clulas foliculares: - Aspecto Macroscpico : Puede presentarse como ndulo solitario o mltiple, generalmente slido, ocasionalmente qustico. - Aspecto Microscpico: Las clulas neoplsicas poseen un ncleo descrito como en "vidrio molido o esmerilado". La deteccin de estos ncleos establece el diagnstico histolgico de esta forma de cncer. El epitelio tumoral se dispone en forma de papilas proyectadas hacia cavidades qusticas. Las papilas poseen un eje conjuntivo vascular y en el intersticio existe una cantidad variable de linfocitos. Este cncer tiende a invadir los vasos linfticos. La incidencia de metstasis linfticas regionales oscila segn las distintas experiencias entre un 40 y un 80%. Tiende a presentarse originndose en mltiples focos simultneos ( multicentricidad) en una proporcin que oscila entre un 30 y 80%. De acuerdo con el criterio de extensin anatmica establecido por el Dr. Woolner (patlogo de la Clnica Mayo), el cncer papilar se clasifica en: a) Microcarcinoma: Es un tumor de menos de 1 cm de dimetro (OMS). b) Cncer Papilar Intratirodeo: Es un tumor de ms de 1cm de dimetro, pero en su crecimiento no sobrepasa los lmites anatmicos naturales de la glndula. Habitualmente se presenta como un ndulo relativamente circunscrito (Frecuencia: 67.4%). c) Cncer Papilar Extratirodeo: Es un tumor que en su crecimiento sobrepasa los lmites anatmicos naturales de la glndula. Presentacin Clnica del Cncer Papilar: Es la forma ms comn de cncer del tiroides, su malignidad es baja y su crecimiento lento. Puede ocurrir a cualquier edad siendo comn en las segundas y terceras dcadas de la vida. Habitualmente es asintomtico y el signo ms comn es la presencia de un bocio nodular con un tiempo de evolucin prolongado. Un 30 a un 47% de los enfermos presenta metstasis clnicas regionales generalmente ipsilaterales. Tratamiento del Cncer Papilar: De la glndula tiroides: Tiroidectoma total. De los linfonodos : Diseccin cervical linftica en los casos en que se detecta metstasis linfticas, con biopsia rpida durante el acto quirrgico. Tratamientos Complementarios: Yodo radiactivo: Su empleo puede ser rutinario o selectivo segn distintas experiencias. Hormona Tirodea: Se utiliza en todos los pacientes despus del tratamiento quirrgico y ablativo con I131. Cumple dos objetivos: a) Sustitucin, b) Supresin del efecto estimulador de la TSH sobre las clulas neoplsicas residuales que pudieran existir. Levotiroxina a permanencia.

B. CNCER FOLICULAR: Su histognesis es en las clulas foliculares: (grfico N 19) - Aspecto macroscpico: Se presenta habitualmente como un ndulo encapsulado. En la mayora de los casos la superficie de corte es similar a la de una Adenoma folicular;

una minora de ellos se presenta con evidencias de invasin parenquimatosa y de estructuras adyacentes. - Aspecto microscpico: El epitelio se dispone formando estructuras foliculares. Los brotes de clulas del tumor se presentan invadiendo el lumen de los vasos sanguneos (angioinvasin venosa: grfico N 2O) y de la cpsula. La incidencia de metstasis linfticas regionales es de aproximadamente un 10%. Esta forma de cncer tiene una tendencia a dar metstasis a distancia, las que ocurren preferentemente en los huesos largos. De acuerdo con Woolner existen dos formas de extensin anatmica: - Cncer folicular mnimamente invasor o "encapsulado'", se define como un tumor con angioinvasin capsular mnima (Frecuencia: 81,4%). - Cncer folicular invasor, se define como un tumor con angioinvasin y capsular avanzada ( La Frecuencia: 18, 6% ). Clnica: El carcinoma folicular es menos comn que el cncer papilar. La variedad minimamente invasor tiene una malignidad muy baja y su letalidad es prcticamente nula. 1.-Tratamiento quirrgico. 2.- Radioyodo 3.- Hormona Tirodea.

C. CNCER MEDULAR: ( grfico 21 ) La clula de origen es la clula C o parafolicular, la que deriva del cuerpo ltimo branquial y de la cresta neural. El cncer medular tiene dos formas de presentacin: 1) Espordica (60 a 70%) y 2) Hereditaria (30 a 40%), esta ltima se presenta en las siguientes formas: a) Neoplasia endocrina mltiple 2A (MEN 2A) asociada a feocromocitoma y b) Adenoma paratiroideo hiperfuncionante,

el tipo 2B (MEN 2B) asociada a hbito marfonoide y ganglioneuromatosis y la forma familiar no asociada con trastornos endocrinos. - La produccin de calcitonina es un modificador diagnstico. - Aspecto macroscpico: Habitualmente es una masa, de lmites imprecisos con marcada tendencia a la invasin local y linftica. - Aspecto microscpico. Clnica: El sntoma de presentacin ms frecuente es el de una masa Tirodea o un bocio multinodular.. La forma hereditaria tiene una actividad bioqumica significativa (produccin de calcitonina e histaminasa). Se ha comprobado tambin la produccin de ACTH, prostaglandinas y serotonina. Tratamiento quirrgico: El tratamiento recomendado es la tiroidectoma total y la diseccin de los linfonodos cervicales, de multicentricidad y la elevada incidencia de metstasis linfticas regionales. El yodo 131 es inefectivo. La hormona Tiroidea slo tiene un papel de substitucin y la radioterapia externa as como la quimioterapia tiene una efectividad discutible.

D. CNCER INDIFERENCIADO La frecuencia es muy baja (Grfico N 22): Este tumor se presenta principalmente entre la 6 y 8a dcadas de la vida y constituye del 5 al 15% de los cnceres del tiroides. Se presenta clnicamente como "un cncer obvio". Habitualmente es una masa de lmites imprecisos, fija, con parlisis de las cuerdas vocales y metstasis regionales. El crecimiento acelerado y la diseminacin a distancia son muy comunes. Tratamiento quirrgico y Radioterapia.

FACTORES DE PRONSTICO EN EL CNCER DIFERENCIADO DEL TIROIDES Diversos autores han investigado el impacto en el pronstico, de los siguientes factores: a) Edad del paciente en el momento del tratamiento. b) Tipo histolgico y grado de diferenciacin. c) Extensin anatmica del tumor. d) Sexo. e) Presencia de metstasis linfticas. f) Metstasis a distancia. a) Edad: El factor ms significativo es la edad en el momento del diagnostico. Si se analiza la sobrevida considerando solamente este factor, se observa que la de los pacientes menores de 40 aos es mejor que la de los pacientes mayores de 40 aos y esta diferencia es estadsticamente significativa. b) Gradacin histolgica grado I versus II a IV. c) Extensin anatmica: En el cncer papilar, el pronstico es significativamente mejor para la forma microcarcinoma e intratirodea que para la variedad extratirodea. Del mismo modo, la forma de cncer folicular encapsulado tiene un pronstico significativamente mejor que la forma invasora. d) Sexo: Las mujeres tienen un pronstico mejor que los hombres. e) Presencia de metstasis linfticas: Los pacientes con metstasis linfticas en el cncer papilar no tienen peor pronstico como sucede con el cncer de otros rganos y las metstasis a distancia en el folicular. f) Tamao del tumor. Los tumores de dimetro menor de 1 cm. prcticamente no tienen letalidad.

CAPITULO II PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Anatoma:
Las glndulas salivales de acuerdo a su tamao se dividen en mayores y menores. Estas ltimas estn distribuidas en la mucosa oral, faringe y laringe. A. Glndulas salivales mayores: Obj. 5.2.1 - Partida: La regin parotdea se desarrolla por ventral y caudal del pabelln auricular desde el punto de vista de la anatoma de superficie y en profundidad ocupa el compartimento parotideo (Grfico 22). Observar en la parte superior del grfico 23 la ubicacin de la glndula por delante de la oreja y del msculo esternocleidomastoideo y por fuera de los msculos masticadores.

Observe las ramas extraparotdeas del nervio facial, las venas faciales y el conducto parotdeo ( grfico 24 ). Existe una ntima relacin entre el nervio facial y la glndula. - Glndula submandibular : La regin tiene un lmite inferior constituido por los vientres del msculo digastrico y el superior y el reborde mandibular. La relacin entre el nervio lingual y el hipogloso mayor con la prolongacin profunda de la glndula son elementos ,anatmicos que deben ser considerados en el abordaje quirrgico de sta regin. ( grfico 25a ). - Glndulas sublingual: Esta glndula y sus conductos excretores estn en el piso de la boca. Se relaciona con el nervio lingual en su polo dorsal.

B. Glndulas salivales menores: Observe en el grfico 25a la glndula sublingual y sus relaciones con el nervio lingual y el conducto submandibular.( graf 25 ). Su ubicacin preferentemente es en la mucosa palatina, sus conductos de excrecin se abren directamente en ella. La secrecin de stas glndulas es de caracterstica mucosa.

CLASIFICACIN GENERAL DE LA PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES a) Trastornos funcionales Anomalas del desarrollo b) Sialosis c) Quistes d) Procesos inflamatorios y sialolitiasis e) Traumatismos f) Tumores

A. Trastornos funcionales: Obj. 5.2.2 - Sialorrea: Exceso de produccin de saliva. - Xerostomas: Es la disminucin total o casi total de la secrecin salival. B. Sialosis: Obj..5.2.3 La sialosis corresponde a un proceso degenerativo del parnquima de las glndulas salivales por ejemplo, sndrome o enfermedad de Sjgren. C. Lesiones qusticas: Obj. 5.2.4 - Quistes verdaderos: Son aquellos que tienen epitelio similar acinar. Son extremadamente raros. - Pseudoquistes: Reciben el nombre de mucoceles. Son el resultado de la obstruccin del conducto excretor de una glndula salival menor (mucocele por retencin) o bien de la extravasacin de saliva al intersticio (mucocele por extravasacin). (graf. N 27). - Rnula: Clnicamente es un quiste del piso de la boca. Actualmente se acepta que se trat de un mucocele por extravasacin originado en la glndula subli ngual. (graf. N28 ). Clnicamente se presenta en el piso de la boca. en pacientes de corta edad como un quiste de un tamao que puede oscilar entre pocos mm. y varios cms. Su tratamiento es quirrgico.

A. Procesos inflamatorios: Obj. 5.2.5 Inespecficos: Sialoadenitis aguda sptica: Es una entidad clnico-patolgica muy definida y de observacin infrecuente. Habitualmente es una complicacin final de enfermos terminales (cncer incurable, cirrosis descompensada, diabticos en acidosis, insuficiencia renal avanzada, etc., Grfico 29 y 30).

LITIASIS SALIVAL (graf.. N 31)

Este grfico muestra el aspecto habitual de un clculo salival.

- Frecuencia: Se resalta el hecho que la litiasis es 4 5 veces ms frecuente en la submandibular que en la partida. En el resto de las glndulas es excepcional. - Sntomas y signos, Clico salival: es un dolor constrictivo de aparicin sbita y de corta duracin relacionado con la visin o degustacin de los alimentos. Se ubica en el rea submandibular. El dolor se hace contnuo si el clculo se impacta. En este caso puede desarrollarse una infeccin aprecindose tumefaccin del piso de la boca, edema y eritema de la carncula y finalmente salida de pus por el conducto. En ocasiones el clculo puede ser palpado en el piso de la boca. La radiografa oclusal simple o del piso de la boca muestra una imagen radiopaca (graf. N 32). - Tratamiento: El proceso inflamatorio o infeccioso debe ser tratado con calor local, reposo, antiinflamatorios y antibiticos. En aquellos casos en que el clculo est en el piso de la boca se puede efectuar la extraccin de ste incidiendo el conducto (litotoma).

El tratamiento adecuado para la litiasis intraglandular y la inflamacin de la glndula producida por sta, es la submandibulectoma. (graf. N33).

TUMORES DE LAS GLNDULAS SALIVALES INCIDENCIA La incidencia y prevalencia de los tumores de las glndulas salivales es ms bien baja (l.8 x 100.000 habitantes en USA). CLASIFICACIN Clasificacin histolgica de los tumores de glndulas salivales (WHO): 1) Epiteliales: A) Adenoma: 1. Adenoma pleomrfico o tumor mixto benigno 2. Adenoma monomrfico Adenolinfoma Adenoma oxiflico Otros B) Tumor mucoepidermoide - Carcinoma mucoepidermoide. C) Tumor de clulas acinosas. Carcinoma de clulas acinares D) Carcinoma: - Acinar - Adenoqustico o cilindroma - Adenocarcinoma - Carcinoma epidermoide - Carcinoma indiferenciado - Carcinoma en adenoma pleomrfico 2) No epiteliales 3) No clasificados La clasificacin muestra los tumores epiteliales o primitivos de las glndulas salivales. El tumor mixto benigno o adenoma pleomorfo es el ms comn de todos. Los tumores malignos ms frecuentes son el carcinoma adenoide qustico o cilindroma, cuya caracterstica ms relevante es la invasin perineural y el carcinoma mucoepidermoide; en ste se han descrito dos variedades: de baja malignidad y de alta malignidad. La relacin de incidencia y de ubicacin de los tumores de glndulas salivales mayores se esquematiza en el siguiente cuadro: (epidemiologa). Obj. 5.2.7 80% de los tumores se desarrollan en las glndulas salivales mayores, de los cuales un 80% es benigno. 70% es de la variedad tumor mixto benigno. La partida es la glndula ms frecuentemente afectada 80% de los tumores parotdeos es benigno. 50% de los tumores submandibulares es benigno. 75% de los tumores de glndulas salivales menores, incluyendo la sublingual, es maligno.

CLNICA Y DIAGNOSTICO Obj. 5.2.7 Todo aumento de volumen circunscrito, generalmente asintomtico, y persistente de una glndula salival mayor y especialmente de la glndula partida debe ser considerado tumor hasta que se demuestre lo contrario. En nuestra experiencia entre el 20 y el 25% de los pacientes portadores de tumores de glndulas salivales han sido objeto de alguna de las conductas que sealaremos en un esquema que hemos denominado "Cadena de Errores":
No Diagnstico Inaccin Sub Diagnstico Terapia Inefectiva Quirrgica. Anestesia inapropiada Incisin inapropiada Biopsia incisional Intento teraputico frustro No confirmacin Histolgica No seguimiento No derivacin Mdica Antiinflamatorios Antibiticos Analgsicos Corticoides

Postergacin terapia efectiva

Observe aumento de volumen circunscrito pre e infra auricular (vista anterolateral) (graf. N 34). Observe aumento de volumen circunscrito pre e infra auricular (vista lateral) (graf. N35 )

Observe; aumente de volumen circunscrito pre e infra auricular (vista posterior) (graf. N 36)

Observe un aumento de volumen circunscrito en regin submandibular derecha, correspondiente a un tumor benigno de esta glndula (graf. N 37) Observe un gran aumento de volumen de la regin submandibular correspondiente a un adenoma pleomrfico dejado evolucionar largamente (graf. N 38). En general, los tumores de las glndulas salivales tiene un curso esencialmente asintomtico, incluyendo una importante proporcin de los tumores malignos. El diagnstico presuntivo de hace principalmente por hallazgos del examen fsico que revelan aumento de volumen persistente, habitualmente un ndulo ms o menos irregular en la glndula en ausencia de otra patologa que explique este crecimiento.

Tcnicas complementarias de diagnstico: - Ecotomografa: muestra imgenes precisas que indican el tamao, la ubicacin, el nmero y la naturaleza slida o qustica de los tumores. Es el mtodo de eleccin para el estudio morfolgico de las glndulas salivales mayores, (grficos 39 y 40 ). - Citodiagnstico: No lo practicamos. .

TRATAMIENTO Obj.. 5.2.9 Tratamiento de los tumores benignos es: quirrgico: Parotidectoma con preservacin del nervio facial y submaxilectoma total, respectivamente.

Tratamiento de los tumores malignos: - Partida: La cuanta de la extirpacin de la glndula est en relacin con la extensin local de la enfermedad y el grado de agresividad del tumor. El nervio facial se conservar slo en los casos en que es razonablemente posible. Recidiva de tumor mixto benigno (Grfico N 41). Recidiva de cncer parotdeo (Grfico N42 y 43). - Ndulos linfticos cervicales: La diseccin radical del cuello en general se indica en los casos con evidencia clnicas de metstasis y en los tumores malignos "agresivos". - Submaxilar. Extirpacin de las glndulas y tratamientos de los ganglios linfticos. Radioterapia post-operatoria. En lneas generales se indica en los tumores agresivos y/o en los tumores de extensin local avanzada.

GLNDULAS SALIVALES MENORES Las glndulas salivales menores son pequeos folculos mucosecretantes ubicados en la mucosa orofarngea, siendo particularmente abundantes en el paladar, que es el sitio de ubicacin ms comn de los tumores de estas glndulas. - Cuadro clnico: Los tumores benignos de las glndulas salivales menores generalmente evolucionan en forma asintomtica. El sntoma ms comn es la presencia de un tumor indoloro sin ulceracin de la mucosa, de crecimiento lento, ubicado en cualquiera de los sitios anatmicos sealados. Una proporcin de los tumores malignos evoluciona al menos inicialmente, con las mismas caractersticas que un tumor benigno. El resto desarrolla sntomas y signos dependiendo del sitio anatmico, del grado de crecimiento y de la agresividad del tumor. Los tipos histolgicos ms comunes en estas glndulas son el tumor mixto benigno; el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide qustico. - El diagnstico presuntivo se hace sobre la base de la historia y el examen fsico. El diagnstico positivo se hace obteniendo una biopsia por incisin de la lesin. El estudio radiolgico del paladar y de los maxilares y la mandbula evidencia la invasin sea destructiva caracterstica del cncer, cuando est presente. (Grfico N 44) Aqu se muestra un tumor mixto benigno del paladar de un paciente de 11 aos. La aparente ulceracin fue provocada por una biopsia por incisin.(Grfico N45) En esta grfico se muestra un tumor maligno del paladar; observe la ulceracin espontnea, en este caso.

- Tratamiento: El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales menores es quirrgico. El tratamiento quirrgico de los tumores malignos de las glndulas salivales menores consiste en la reseccin apropiada del tumor primario y la de los ndulos linfticos cervicales cuan estn comprometidos.

La radioterapia y la quimioterapia tienen indicacin como tratamiento complementario.

CAPITULO III TUMORES DEL CUELLO El diagnstico de los tumores cervicales no es certero hasta que no se practica un examen histolgico adecuado, esto significa que la intervencin quirrgica, es el momento del diagnstico y tratamiento definitivo. Los hallazgos del examen clnico son de gran ayuda para una orientacin diagnstica, por lo tanto, se debe seguir rigurosamente las etapas del estudio, esquematizadas. TUMORES DEL CUELLO - DIAGNOSTICO Debemos enfatizar la exploracin clnica de los siguientes antecedentes: Obj. 5.3.1 1. Anamnesis: - Edad - Fecha de aparicin - Tipo, de crecimiento - Antecedentes de TBC - Sntomas y compromisos de va area y digestiva (disfagia, disfona, hemorragia, rinorrea) - Antecedentes de extirpacin tumor maligno cutneo 2. Examen fsico: a) Local: - Ubicacin - Forma - Tamao - Consistencia - Nmero. - Movilidad. - Aspecto de la piel Latido. - Frmito. - Latido. b) Sistmico. 3. Exmenes complementarios: Obj. 5.3.2 Ecotomografa - Puncin aspirativa con aguja fina - Puncin biopsia

Desde el punto de vista clnico y semiolgico hay que admitir como concepto que los tumores del cuello son aquellos que se manifiestan como una masa o tumor cervical persistente, evidente a la inspeccin y palpacin. Esto implica, por razones de orden prctico, incorporar en esta clasificacin, lesiones neoplsicas, inflamatorias y anomalas del desarrollo.

Clasificacin de Lahey que facilita la orientacin del diagnstico clnico.

Tumores Lnea Media: 1. Tiroides ectpico 2. Quiste tirogloso 3. Quiste epidermoide y teratomas 4. Adenoma del itsmo del tiroides 5. Linfonodos de la lnea media. Tumores Laterales: A.- Unicos: 1. Quistes y fstulas branquiales 2. Tumores de la glndula partida 3. Tumores de la glndula submaxilar 4. Linfangioma unilocular o higroma qustico y multilocular 5. Tumores del cuerpo carotdeo (paragangliomas) 6. Neurilenoma y Schwanoma 7. Metstasis linftica solitaria con tumor primario no detectado. 8. Lipoma 9. Teratoma lateral B.- Mltiples: 1. Adenopatas TBC 2. Adenopatas infecciosas 3. Adenopatas metastsicas 4. Linfomas

DESCRIPCIN CLNICA Y TRATAMIENTO: Obj. 5.3.4 A. TUMORES DE LA LINEA MEDIA: , - Tiroides Lingual (Grfico N 46): Constituye la expresin clnica de un tejido tirodeo que no migr desde su sitio de origen embrionario, y qued, en el adulto, en una posicin que puede ser: 1) supralingual, con expresin clnica en la base de la lengua o en la hipofaringe, 2) intralingual y 3) infralingual, que se manifiesta como un tumor suprahiodeo. Destacamos que este es el nico tejido tirodeo de estos pacientes.

- Quiste Tirogloso: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la falta de obliteracin del tracto embrionario que da origen al tiroides definitivo; este fenmeno origina la persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste. (Observe Grfico N47b: esbozo de glndula tiroides y grfico N47c: tiroides embrionario al final de la 7 semana) (Grficos N 48 y 49): Es el "tumor ms comn" en la lnea media, presentndose con mayor frecuencia en la la y 2a dcadas de la vida. Se manifiesta como un aumento de volumen circunscrito, persistente, sin cambio de coloracin de la piel, excepto en aquellos con infeccin agregrada. La palpacin permite detectar un tumor de superficie lisa, de consistencia qustica, movible, indoloro, ubicado frente a la membrana tirohiodea. (Grfico N 50): Otra. expresin de la misma patologa es la fstula del conducto tirogloso. Clnicamente se manifiesta como un orificio cutneo de borde eritematoso en la lnea media del cuello. A travs de l, puede escurrir un lquido de alta viscosidad, de color amarillo citrino y ocasionalmente purulento.

El tratamiento de ambas lesiones consiste en su extirpacin quirrgica en continuidad con el trayecto hasta la base de la legua y el cuerpo del hueso hioides.

Quiste Epidermoide y Teratoma (grfico N 51 y 52): Estos, son el resultado de la secuestracin del ectodermo y estn constituidos por una membrana y un contenido sebceo. Los teratomas contienen elementos de secuestracin del ectodermo, del mesodermo y endodermo. Clnicamente se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, redondeado, de superficie lisa, habitualmente en la lnea media, sin cambio de coloracin de la piel, si no hay un proceso inflamatorio agregado. El tratamiento de todos ellos es quirrgico.

B.- TUMORES LATERALES: Quiste Branquial: Es consecuencia de la falta de obliteracin de la 2 bolsa branquial, despus que sta ha dado origen a las estructuras definitivas correspondientes. (Grfico N 53-54-5556). - Se presenta en la 2' y 3 dcadas de la vida con mayor frecuencia (Grfico N:57) manifestndose como un aumento de volumen circunscrito, ubicado bajo el ngulo mandibular, en relacin con el borde ventral del msculo esternocleidomastoideo, sin cambios de coloracin de la piel. La palpacin revela una superficie lisa, consistencia qustica, limites precisos y es movible en todos los sentidos. (Grfico N 58): Expresin, de la misma patologa es la fstula branquial. Se destaca la relacin de la fstula con la cartida, la pared lateral de la faringe y la piel de la regin anterior y lateral del cuello. La extensin de la GRAFICO 60 fstula de puede evidenciar mediante una fistulografa. El tratamiento es quirrgico (Grfico N 59) - Paraganglioma o tumor del cuerpo carotdeo: Se origina en el cuerpo carotdeo formado por clulas de derivacin neuroectodrmica y ubicado en la bifurcacin de la cartida primitiva. Es sensible a los cambios del pH de la sangre y a los de la P02 y PC02 . Pueden ser malignos o benignos, aunque en la actualidad se consideren que todos son potencialmente malignos. En su crecimiento engloban la cartida primitiva, cartida externa y cartida interna. ( Grfico N 60). Ecotomografa Doppler muestra la separacin de la cartida interna y externa provocado por el crecimiento del tumor. (Grfico N 61 ). Clnicamente se presenta como un aumento de volumen sin cambios de coloracin de la piel, en relacin con el tercio superior del msculo esternocleidomastodeo, bajo el ngulo mandibular (Grfico N 62). A la palpacin se encuentra un tumor slido, liso, con movilidad pasiva slo en sentido nteroposterior y no en sentido cfalo-caudal. El diagnstico se puede definir con una arteriografa que muestra sus conecciones vasculares y su abundante irrigacin. Adems la ecografa y el TAC muestra las caractersticas morfolgicas.

C. TUMORES VASOFORMATIVOS: - Linfangioma: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la secuestracin del tejido linftico embrionario, el que queda desconectado de la circulacin linftica normal (Grfico N 63). Clnicamente aparece como una formacin qustica, circunscrita, pero generalmente extensa, en cualquier rea de las regiones laterales, nico, sin cambio de coloracin de la piel; la ecotomografa revela su naturaleza qustica. Su tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica bajo anestesia general. - Hemangiomas: Los tumores originados en los vasos sanguneos pueden corresponder neoplasias benignas (hemangiomas y angiofibromas) o malignos (angiocarcinomas y angiosarcomas). Clnicamente se presentan como un aumento de volumen (Grfico N 64 y 64), de consistencia blanda, de superficie abollonada o lisa, indoloros, generalmente bien delimitados, con cambios de coloracin de la piel y las mucosas con las cuales guarda relacin.

D. TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS: - Neurilenoma o Schwannoma: Tumor desarrollado en la envoltura de los nervios perifricos. Se presenta como un tumor nico de crecimiento lento, asintomtico, sin cambio de la piel y a la palpacin se comprueba un tumor de superficie abollonada o lisa, de tamao variable, de movilidad pasiva limitada y cuando se desarrolla en un nervio sensitivo la presin digital ejercida sobre l provoca dolor irradiado hacia el territorio de distribucin correspondiente. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica. - Neurofibromas (Grfico N 66): Tumores poco comunes, ms frecuentemente son la expresin de una neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen); son indoloros, en general ssiles, o fijos a planos profundos o superficiales, tienen adems la propiedad de invadir el tejido seo Pueden malignizarse. Su tratamiento es quirrgico.. - Lipomas (Grfico N67) : Son tumores derivados del tejido adiposo. Pueden ser superficiales (subcutneos) o profundos (subaponeurticos). Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, de tamao variable, consistencia blanda, superficie 'lisa o ligeramente abollonada, indoloro, de crecimiento lento. Se observan a cualquier edad. El tratamiento es quirrgico.

- Teratomas laterales: Con iguales caractersticas clnicopatolgicas que para los descritos en la lnea media, aparecen como un tumor generalmente nico en las regiones laterales del cuello. - Tumores mltiples laterales del cuello: Corresponden a patologa propia del tejido linftico, se desarrollan en unidad aparte.

LINFOADENOPATIAS CERVICALES 1. ANATOMA: Los ndulos linfticos o ganglios linfaticos se han denominado segn su ubicacin en los distintos tringulos anatmicos del cuello (Grfico N 68). a) En el tringulo anterior del cuello, limitado por el borde ventral o medial de los msculos esternomastodeos y el borde basilar de la mandbula estn los: - linfonodos del tringulo submentoniano, - linfonodos de los tringulos submandibulares -linfonodos del tringulo infrahiodeo, prelarngeos, pretraqueales. b) En el tringulo posterior del cuello (Grfico N 69), limitado por el borde lateral del msculo trapecio hacia dorsal y el borde dorsal del msculo esternomastodeo hacia ventral estn: - los linfonodos espinales agrupados alrededor del nervio espinal, - los linfonodos del tringulo posterior propiamente tal, - los linfonodos de la fosa supraclavicular. c) En la regin carotdea, que esta limitada por ambos bordes de los msculos esternomastodeos, estn los linfonodos de la cadena de la vena yugular interna. Clasificacin: Los procesos patolgicos que originan el aumento de tamao de los ndulos linfticos cervicales son de diversa naturaleza: Linfoadenopatas: - Inflamatorias: - Inespecficas: Agudas Crnicas - Especificas: TBC Sfilis Sarcoidosis Mononucleosis Toxoplasmosis Rasguo de Gato

- Neoplsicas: - Primarias: - Secundaria:

Leucemia Linfoma Metstasis

LINFOADENOPATIAS INFLAMATORIAS: Inespecficas: Agudas: Las linfoadenopatas agudas habitualmente son el resultado de un proceso inflamatorio asentado en tegumentos de la cabeza y el cuello o del tracto arodigestivo superior; se caracterizan por un aumento del volumen de uno o ms ndulos linfticos del territorio correspondiente, con todas las caractersticas de un proceso inflamatorio agudo mas los sntomas y signos del sitio de origen de la infeccin.

Linfoadenitis inflamatoria especfica: - Linfoadenitis tuberculosa: Es el ms comn de los procesos inflamatorios especficos. LINFOADENOPATIAS NEOPLSICAS: - Linfoadenopatas metastsicas: Una manifestacin comn del cncer de la cabeza y el cuello son las metstasis en los ndulos linfticos regionales. Ocasionalmente, stas corresponden a tumores malignos originados en sitios extracervicales. La forma de presentacin clnica ms comn de estas metstasis es la de tumores laterales mltiples del cuello en presencia de un tumor maligno local (ej.: un Ca intraoral, del tiroides, salival o de la va digestiva superior). Estudio del paciente con metstasis linftica cervical con tumor primario no detectado: 1. No .hacer biopsia por escisin como primer paso porque esta accin conlleva un riesgo potencial de implantacin local de clulas neoplsicas. 2. Qu hacer?: buscar el tumor primario mediante historia exhaustiva y examen fsico local y general minuciosos. En la mayora de los casos se encuentra el tumor primario. Si este no es ubicado: 3. Hacer una puncin aspirativa con aguja fina de la metstasis. El estudio citolgico o histolgico, segn sea la naturaleza de la muestra obtenida, podr dar el diagnstico preciso.

CAPITULO IV CNCER ORAL Incluye el cncer intraoral y el del labio. Definicin: Obj. 5.4.2 El cncer intraoral es un carcinoma de clulas escamosas (epidermoide, espinocelular), originado en la mucosa de la cavidad oral.

Lmites antomo-quirrgicos de la cavidad oral (Grfico N 71) - Anterior: Punto de contacto del labio superior e inferior. - Posterior: Plano imaginario vertical frontal que pasa por el punto de unin del paladar duro y blando. Por lo tanto, se excluyen de esta cavidad el paladar blando, la fosa amigdaliana y sus pilares, la base de la lengua y la vallcula. Todos esos sitios forman parte de la faringe oral. Sitios anatmicos de la cavidad oral (Grfico N 72): Desde el punto de vista oncolgico: 1) Lengua mvil. 2) Piso de boca derecho e izquierdo. 3) Enca superior e inferior. 4) Paladar duro. 5) Trgono retromolar derecho e izquierdo. 6) Mucosa vestibular superior e inferior.

Lesiones pre-cancerosas: Obj. 5.4.4 Se han descrito dos tipos de lesiones: - Leucoplasia: Es una mancha "blanca" de la mucosa oral. Esta es una definicin semiolgica, por lo tanto engloba diversas patologas: Nevus esponjoso, liquen plano, estomatitis nicotnica moniliasis, displasia intraepitelial, papilomatosis oral, etc. (Grfico N 73) Desde el punto de vista histolgico la displasia se manifiesta por cambios citomorfolgicos del epitelio con desdiferenciacin celular progresiva y prdida de la arquitectura histolgica normal, hasta llegar al carcinoma "in situ". Comprende tres grados: leve, moderada y avanzada. La etiologa de estas lesiones es la misma que la del carcinoma intraoral. Su manejo consiste en la biopsia por escisin y examen histolgico en varios cortes.

- Eritroplasia: Es una mancha roja en la mucosa _v en la actualidad se considera un carcinoma "in situ". Etiologa: El consumo de tabaco o de alcohol en forma habitual y exagerada, est ligado al desarrollo de este tipo de cncer (factores de iniciacin) en pacientes genticamente predispuestos.

Historia natural: Obj. 5.4.5 - Carcinoma intraoral: El carcinoma de clulas escamosas tiene una historia natural que sigue un patrn uniforme de crecimiento. La enfermedad local crece inicialmente, extendindose hacia otros sitios anatmicos; en etapas ms avanzadas invade en profundidad los msculos. Consecutivamente se produce la invasin linftica, la "que es frecuente" y que ocurre en primera instancia en los linfonodos submandibulares y yugulares superiores para invadir ms adelante los grupos inferiores. Manejo clnico y diagnstico: Obj. 5.4.6 Habitualmente se trata de pacientes de sexo masculino en la 5' a 6 dcadas de la vida con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo casi en el 100% de los casos. El paciente relata la aparicin de una "herida" persistente y de crecimiento progresivo en cualquiera de los sitios anatmicos de la mucosa bucal. El 50% lo presenta en la lengua mvil (borde), el 17% en el piso de la boca y el resto en cualquiera de los otros sitios. Puede presentarse como una lcera, una proliferacin vegetante, una infiltracin o una combinacin de estas formas. Esta lesin que est presente por varios meses es inicialmente indolora, posteriormente se hace dolorosa y finalmente aparece dolor irradiado hacia el odo (invasin de nervio lingual). Se presenta como una lcera profunda, como una lesin vegetante, como una lesin infiltrante o como una lesin en la que se combinan las formas anteriores.

Examen fsico. Muy importante. (Grfico N 74): - Inspeccin. Esta etapa del examen del paciente es fundamental y debe hacerse con buena iluminacin, revisando metdicamente los sitios anatmicos sealados y anotando el carcter de la lesin y sus dimensiones (lcera, vegetacin, infiltracin o combinaciones). - Palpacin oral bidigital, con un dedo protegido con guante de goma en la boca y con otro colocado en el cuello, debe hacerse una apreciacin del tamao del tumor y sus caractersticas de infiltracin. Palpacin de cuello (Grfico N75): Debe hacerse metdicamente, explorando cada uno de los grupos de ndulos linfticos del cuello:

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V

submandibular ---------- > particularmente yugular superior ---------- > particularmente yugular medio yugular inferior supraclavicular y espinal, definiendo sus caractersticas de: nmero, tamao, adherencias a planos profundos o superficiales y consistencia. Observe en los grficos siguientes, casos clnicos de Carcinoma Intraoral (Grfico N 76 a 89). Diagnstico: Las evidencias clnicas de sta enfermedad conducen aun diagnstico presuntivo. El diagnstico final se logra por una biopsia por incisin (extirpacin quirrgica de un trozo del tumor) y su estudio histopatolgico. El estudio radiolgico de la mandbula o del maxilar, segn la ubicacin del tumor primario, permite detectar la invasin destructiva de estos huesos cuando est presente.

Tratamiento: O b j. 5.4.7 - Del tumor: El tratamiento primario es el quirrgico asociado o no a radioterapia o quimioterapia. ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL CNCER DE LABIO: - Definicin: es un carcinoma de clulas escamosas desarrollado en el bermelln del labio inferior. - Etiologa: el factor etiolgico principal es la irradiacin por rayos ultravioletas, de la banda entre 2.800 a 3.200 D. Otros factores sealados son el tabaco y el traumatismo trmico (fumador de pipa). - Clnica: el cuadro clnico se manifiesta por el desarrollado de una lesin ulcerosa o vegetante, persistente, habitualmente colocada en posicin mediana o paramediana del bermelln del labio inferior. (Grfico N 90 al 93) En el 10% de los casos se encuentran evidencias clnicas de metstasis en los ndulos linfticos correspondientes. El diagnstico se hace por el aspecto clnico y una biopsia por incisin. - Tratamiento quirrgico: La extirpacin debe ser controlada con biopsia rpida de los mrgenes de reseccin y la reconstruccin debe ser inmediata, recurriendo a alguna de las diferentes tcnicas existentes para cumplir este objetivo. CAPITULO VI TUMORES CUTNEOS GENERALIDADES La piel es el rgano que recubre el cuerpo; est formado por tres capas: La epidermis, la dermis y el tejido celular subcutneo. La primera contiene queratinocitos, clulas de Langerhans y clulas de Merckel. La dermis se divide a su vez en papilar (ms superficial) y reticular (ms profundo). Ambas capas contienen principalmente flibroblastos, fibras de colgeno, elsticas y de reticulina, unidades pilosebceas y glndulas sudorparas. (Grfico 95). (Obj. 5.6.1): Existen 4 tipos de tumores malignos cutneos prevalentes:
A). El carcinoma de clulas basales (basocelular) B). El carcinoma de clulas escamosas (epidermoide o espinocelular) C). El melanoma D). Los cnceres derivados de las glndulas anexas (1.)

A. Lesiones premalignas Obj. 5.6.3 - Oueratosis actnica (Grfico N 96). - Enfermedad de Bowen (carcinoma in situ): (Grfico N 97).

B.Carcinoma de clulas basales: Obj. 5.6.3 - Nodular: (Grfico N 98). - Tipo Morphea o esclerosante: (Grfico N 99). - Multicntrico superficial: (Grfico N' 100).

C. Carcinoma de clulas escamosas: (Grfico N 101). D. Melanoma: (Grfico N 103). Se sospecha que un nevus est sufriendo una transformacin maligna cuando ocurren las siguientes alteraciones: - Asimetra - Bordes irregulares - Cambio de color - Dimetro creciente - Elevacin - Se ulcera, sangra, duele (representan signos ms tardos).

Clnica e histolgicamente se describen 4 tipos de melanoma: 1. Melanoma de extensin superficial: (Grfico N 105). 2. Lntigo maligno melanoma: (Grfico N 106). 3. Melanoma nodular: (Grfico N 102). 4. Melanoma lentiginosoacral: (grfico N107)

Factores pronosticadores: Obj. 5.6.4 Son 2 los principales: 1. Profundidad de la lesin: Mientras mas profunda peor es el pronstico. Existen 2 clasificaciones: Clark y Breslow (Grfico N 104). 2. Presencia de metstasis linftica.