WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

FORMAT KEPERAWATAN KELUARGA

I. 2012.

PENGKAJIAN

Tanggal : 16 Februari

A. Identitas Klien/Keluarga Nama Umur Alamat No. Telp Pendidikan Suku Agama : Ny. M : 39 Tahun. : Jl. Joyo Raharjo no. 216 A /Gg. 4 Rt 03. Rw 02. : 03419119546 : SMA. : Jawa : Islam

Status Sosial Ekonomi Keluarga : Ny. M adalah seorang ibu rumah tangga yg mempunyai seorang anak perempun berusia 11 th, dan profesi suami sebagai buruh.Klien tinggal di kawasan padat penduduk yang luas rumah hanya 4,5 x 7 m, klien termasuk keluarga menengah kebawah yang diperkirakan berpenghasilan < 1.000.000,00 rupiah. Aktifitas Rekreasi Keluarga: Keluarga ini jarang berekreasi, biasanya Ny. M beserta suami dan anak keluar jalan jalan ke pasar minggu, akan tetapi kalau Ny. M malas hanya tinggal di rumah saja.

D3 Keperawatan FIKES UMM Page 15

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Data Anggota Keluarga

No Nama (Inisial) Gender (L/P) Umur Hub. Kelg dg KK Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5

Tn. M An. D

L P

43 11

KK Anak

SMP SD

Buruh Pelajar

Tipe keluarga

Keluarga inti () Keluarga besar () Keluarga campuran () Single Parent () Genogram :

D3 Keperawatan FIKES UMM Page 16

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Keterangan : = Laki Laki. = Perempuan. = Meninggal Dunia. = Faktor Resiko / Keturunan. = Pasien Kelolaan.

B.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga Tahap perkembangan keluarga saat ini : tahap awal newly married, Hamil kedua trimester ke 2 . Tugas perkembangan keluarga : Dpt dijalankan () Tdk dpt dijalankan ( ) Bila tidak dijalankan, sebutkan : (-) Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Klien tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya, dan sekarang sedang hamil anak ke-2 dengan usia kehamilan 5 bulan,selama 11 tahun menjalani program KB setelah anak pertama lahir. Kemudian 1,5 tahun yg lalu klien dan keluarga memutuskan berencana untuk mempunyai anak lagi. Klien dan keluarga selalu berobat dan cek kehamilan di puskesmas dinoyo. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya (yang lalu) : KLien mengatakan, klien tidak pernah mengalami penyakit parah sebelumnya, hanya penyakit biasa saja seperti flu dan batuk.

C.

Data Lingkungan

D3 Keperawatan FIKES UMM Page 17

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Karakteristik rumah : Ventilasi lantai Pencahayaan Lantai tanah ( ) lainnya, ........................... Kebersihan Rumah Jenis Bangunan permanen : ( ) baik ( ) kurang : ( ) baik ( ) kurang : ( ) < 10 % luas lantai ( ) 10 % luas

: ( ) semen ( ) tegel ( ) keramik ( )

: ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non

Denah rumah: II I IV IV

Keterangan : I : Pintu masuk. II : Ruang tamu. III : Kamar 1. I V: Dapur. Karakteristik tetangga dan komunitasnya : Padat penduduk ( ) D3 Keperawatan FIKES UMM Page 18

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Tdk padat penduduk (

Mobilitas geografis keluarga

: Baik ( ) Kurang ( ) Kurang ( )

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Baik ( ) Sistem pendukung keluarga D. Struktur Keluarga Pola komunikasi keluarga : Baik ( ) Peran dalam keluarga Disfungsional ( ) Ada masalah ( ) : Tdk ada masalah ( ) Ada konflik nilai ( ) E. Fungsi Keluarga Fungsi afektif Fungsi sosial Fungsi ekonomi : Berfungsi ( ) : Berfungsi ( ) : Baik ( ) Tidak berfungsi ( ) Tidak berfungsi ( ) Kurang baik ( ) : Ada ( ) Tidak ada ( )

Nilai atau norma keluarga : Tdk ada konflik nilai ( )

Fungsi perawatan kesehatan: Pengetahuan tentang masalah kesehatan : Baik ( ) Tidak ( ) Pencegahan penyakit Perawatan penyakit Pemanfaatan layanan kesehatan D3 Keperawatan FIKES UMM Page 19 : Baik ( ) Tidak ( ) : Baik ( ) Tidak ( ) : Baik ( )

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Tidak ( ) F. Stress dan Koping Keluarga Stresor yang dihadapi keluarga : keluarga tidak mengalami stressor yang berat. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor : Baik ( ) Tidak ( ) Strategi koping yang digunakan : Efektif ( ) G. Pemeriksaan Fisik (Klien/keluarga) Tanda-tanda vital TD :120/80 mmHg Suhu: 36,5 oC Status mental ( ) Bingung ( ) Cemas ( ) Disorentasi ( ) Menarik diri Sistem pernafasan Perkemihan ( ) Stridor ( ) Wheezing D3 Keperawatan FIKES UMM Page 20 ( ) Sianosi ( ) Akral Dingin ( ) Disuria ( ) Hematuria Sistem Integumen Sistem Nadi: 72 x/mnt RR: 22 x/mnt TB : Cm Sistem Kardiovaskular ( ) Aritmia ( ) Nyeri dada ( ) Distensi vena jugularis BB: Kg Nyeri Spesifik Lokasi : ..................... Tipe : ..................... Durasi : ...................... Tidak Efektif ( )

( ) Depresi( ) Jantung berdebar

Itensitas: ....................

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

( ) Ronchi

( ) Diaporesis ( ) Jaunice ( ) Luka ( ) CRT >2detik

( ) Frekuensi ( ) Retensi ( ) Inkontinesia

( ) Akumulasi sputum

Sistem Pencernaan ( ) Intake cairan kurang ( ) Nyeri perut ( ) Muntah darah () Flatus ( ) Distensi abdomen ( ) Colostomy ( ) Diare ( ) Konstipasi

Sistem Musculoskeletal

Sistem Syaraf

( ) Tonus otot kurang ( ) Nyeri kepala ( ) Pusing ( ) Tremor ( ) Reflek pupil anisokor Paralisis: ( ) Lengan kanan/kiri ( ) Kaki kanan/kiri ( ) Anestesi daerah perifer ( ) Hemiparesis ( ) ROM kurang ( ) Gangg.Keseimbangan

( ) Mual/muntah ( ) Paralisis

( ) Bising usus 5x / menit. ( ) Terpasang sonde Riwayat pengobatan: Alergi Obat ( ) Tdk Alergi ( ) Sebutkan: (-) Jenis obat yang dikonsumsi : Obat dari puskesmas.

D3 Keperawatan FIKES UMM Page 21

WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
( Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-552443 )

Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan penunjang lainnya: Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Kegiatan Sehari-hari Makan dan minum Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi. Berjalan dijalan yang datar Naik turun tangga Berpakaian termasuk mengenakan sepatu Mengontrol buang air besar Mengontrol buang air kecil Olah raga/Latihan fisik Pemanfaatan waktu luang Mandiri Dengan Bantuan

Harapan Keluarga (Petugas Kesehatan) Klien mengatakan senang bila ada petugas kesehatan yg melakukan kunjungan rumah, dan memberikan pengetahuan dan pengobatan kesehatan di rumah.. Malang, 16 Februari 2012. Nama Perawat / tanda tangan

( Is Indra Puguh S ) D3 Keperawatan FIKES UMM Page 22