OBAT OBAT PADA SERANGAN ASMA (DRUGS FOR ASTHMA ATTACK) Makmuri MS, Landia Setiawati, Gunadi Santosa

a LAB/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

ABSTRAK
Obat-obatan yang digunakan pada serangan asma terdiri dari beberapa golongan obat, terutama beta adrenergik kerja pendek sebagai terapi fundamental dan pilihan utama. Dewasa ini obat 2 agonis selektif makin luas dipakai dan dapat dikombiansikan dengan antikolinergik ( ipratropium bromide ) untuk efek bronkodilatasi yang lebih baik. Kortikosteroid sistemik harus pula diberikan sebagai bagian dari penatalaksanaan serangan asma. Pada beberapa kasus refrakter, dapat dipertimbangkan penggunaan metil xanhine dan magnesium sulfat sebagai terapi sistemik, namun harus mewaspadai efek samping yang akan terjadi. Dosis dan cara penggunaan masing-masing obat tersebut akan diuraikan lebih lanjut. Pemberian oksigen untuk perbaikan oksigenasi perlu diperhatikan. Kombinasi oksigen dan helium (heliox) masih kontroversial dan perlu penelitian lebih lanjut. Terapi suportif lainnya seperti terapi cairan dan ventilasi mekanis harus disesuaikan dengan kondisi klinis penderita.

ABSTRACT
The drug regimen for acute asthmatic attack consists of several drugs, particularly short acting beta adrenergic as the fundamental therapy and ultimate choice. Selective 2 agonist drugs have been widely accepted and can be combined with anticholinergic to achieve better bronchodilatation effect. Systemic corticosteroid should also be considered in asthmatic attack. In some refracted cases, the use of methyl xanthine and sulphate magnesium for systemic therapy shows promising results with precaution of the side effects. Dosage and usage of each drug will be discussed in this paper. Oxygen administration to provide better oxygenation should also be considered, too. The combination of oxygen and helium ( heliox ) is still a controversy and need further study. Other supportive therapy such as fluid therapy and mechanical ventilation should be correlated with clinical conditions of each patient.

BETA ADRENERGIK KERJA PENDEK ( SHORT ACTING ) Beta adrenergik agonis merupakan terapi fundamental pada serangan asma, dan merupakan obat pilihan1,2,3. Stimulasi dari reseptorreseptor beta adrenergik merubah ATP menjadi cyclic AMP yang menimbulkan relaksasi dari otot polos jalan nafas, terjadi bronkhodilatasi. Efek lain juga bisa terjadi peningkatan klirens mukosiliar, menurunkan permeabilitas vaskular, dan mengurangi pelepasan mediator dari selsel mast. Reseptor reseptor 1 terutama di jantung sedangkan reseptorreseptor 2 berada di epitel jalan nafas, otot pernafasan, alveoli, selsel inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot bergaris, juga di liver dan pankreas3. EPHINEPRINE / ADRENALIN Pada umumnya tidak lagi di rekomendasikan pada pengobatan serangan asma, kecuali bilamana tidak ada obatobat 2 agonis selektif2,3. Terutama diberikan bila ada reaksi anafilaksis atau angioedema2. Dapat diberikan secara subkutan atau inhalasi aerosol3. Dosis subkutan larutan 1 : 1000 (1 mg/ml), 0,01 ml/kg BB maksimum 0,3 ml dapat diberikan tiaptiap 20 menit 3 kali. Pemberian dengan aerosol larutan racemic ( dl ) ephineprine 2,25% dapat diberikan dengan nebuliser. Adrenalin subkutan mempunyai onset 515 menit, efek puncak 30 120 menit, durasi efek 2 3 jam. Efek samping oleh karena selain stimulasi reseptor adrenergik 2 juga terjadi stimulasi reseptor 1 dan reseptor , bisa didapatkan sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, hipertensi. Pemberian aerosol ephineprine efeknya kurang menguntungkan karena durasi efek bronkodilatatasinya hanya 1 1,5 jam dan efek samping terutama pada jantung dan CNS3. OBAT-OBAT 2 AGONIS SELEKTIF Yang sering dipakai adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol1,2,3. Dosis salbutamol oral 0,1 0,15 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Terbutalin oral 0,05 0,1 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Fenoterol 0,1 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Pemberian secara oral mempunyai onset bronkodilatasi 30 menit, efek puncak dicapai dalam 2 4 jam dan lama kerjanya sampai 5 jam3. Dengan pemberian inhalasi ( dengan inhaler / nebuliser ) onset kerja terjadi lebih

cepat ( 1 menit ) efek puncaknya dalam 10 menit, dan lama kerjanya 4 6 jam 3. Pemberian subkutan tidak memberi efek bronkodilatasi yang lebih baik dari nebulasi, jadi tidak dianjurkan bilamana ada alat nebuliser. Dosis salbutamol subkutan 10 20 mcg/kg/dosis. Terbutalin subkutan 5 10 mcg/kg/dosis. Pemberian secara non invasif ( inhalasi ) lebih disukai daripada pemberian dengan cara subkutan / intravena untuk mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan penderita. Serangan ringan dapat diberi MDI 2 4 puf tiap 3 4 jam, serangan sedang: 6 10 puf tiap 1 2 jam, serangan berat perlu 10 puf 2. Pemberian dengan MDI 3 4 puff ke dalam spacer dan masker pada penderita dengan asma akut ( tetapi pada kasus yang tidak mengancam jiwa ) ternyata mempunyai efek bronkodilatasi yang sama dengan nebuliser4. Dosis salbutamol bisa diberikan dengan nebuliser dengan dosis 0,1 0,15 mg/kg BB dengan interval 20 menit dengan dosis maksimum 5 mg/dosis atau nebulasi terus menerus 0,3 0,5 mg/kg BB/jam maksimum 15 mg/jam4,5. Pasien yang tidak respon dengan 2 kali inhalasi ( MDI dan spacer ) atau nebuliser dikatagorikan sebagai non responder dan pada inhalasi ke 3 bisa ditambahkan ipratoprium bromide2,4,6. Nebulasi terbutalin bisa diberikan 2,5 mg atau 1 respules/nebulasi7. Pemberian obat beta agonis secara intravena secara teori berguna pada serangan asma berat dimana dengan cara inhalasi mungkin obat beta agonis sulit mencapai jalan nafas distal dari obstruksi ; meskipun demikian pada beberapa penelitian tidak terdapat beda signifikan efek bronkodilatasi antara yang diberi secara IV dan inhalasi3,4, sedangkan pada pemberian IV efek samping takikardi lebih banyak terjadi. Pemberian 2 agonis IV bisa dipertimbangkan bilamana tidak ada respon dengan nebulasi 2 agonis, kortikosteroid IV, dan teofilin ipratropium bromide. Dosis salbutamol IV dapat dimulai 0,2 mcg/kg BB/mnt dan dinaikkan 0,1 mcg/kg tiap tiap 15 menit dengan maksimal 4 mcg/kg BB/mnt6. Terbutalin IV dosis 10 mcg/kg BB diberi dengan infus selama 10 menit dilanjutkan dengan 0,1 4 mcg/kg BB/jam dengan infus kontinyu8. Sangat perlu monitoring konsentrasi serum kalium dan elektro kardiogram oleh karena resiko hipokalemi juga perlu mengukur kadar CPKMB1, jadi sebaiknya diberikan di ICU. Efek samping dari 2 agonis termasuk tremor dari otot otot skeletal, sakit kepala, agitasi dan palpitasi, takikardi. Bisa terjadi imbalans dari ventilasi dan perfusi oleh karena

adanya peningkatan perfusi ( sirkulasi ) yang melewati paruparu yang masih underventilated, sehingga terjadi hipoksemia ; juga bisa terjadi hipokalemia. IPRATROPIUM BROMIDE Kombinasi antara nebulasi 2 agonis dan anti kolinergik ( ipratropium bromide ) akan memberi efek bronkodilatasi yang lebih baik dari pada masingmasing obat sendiri sendiri2,4,6,9,10. Sebaiknya diberikan setelah 2 kali nebulasi 2 agonis selang 20 menit tidak ada atau kurang respon. Kombinasi ini dianjurkan diberikan lebih dulu sebelum diberikan methyl xanthin2. Dosis yang dianjurkan 0,1 ml/kg nebulasi tiap tiap 4 jam, atau lebih dari 6 tahun: 8 20 tetes, kurang dari 6 tahun: 4 10 tetes larutan 0,025%6,7. Efek samping kekeringan di mulut (minimal) atau rasa tidak enak di mulut, secara umum tidak efek samping yang berarti4. KORTIKOSTEROID Pemberian kortikosteroid secara sistemik mempercepat perbaikan dari serangan asma dan harus diberikan sebagai bagian penata laksanaan serangan asma kecuali pada serangan ringan, terutama pada keadaan2 : Terapi inisial dari inhalasi 2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama. Tetap terjadi serangan asma meskipun penderita telah mengunakan kortikosteroid oral. Pada serangan asma sebelumnya mengunakan kortikosteroid oral. Pemberian glukokortikosteroid sistemik paling tidak perlu waktu 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis dan efek maksimum diperlukan waktu 12 24 jam 10. Pemberian kortikosteroid bisa mencegah progresifitas dari asma, mencegah MRS, mengurangi simtom dan memperbaiki fungsi paru juga memperbaiki respon bronkodilatasi dari 2 agonis. Preparat oral yang dipakai : prednison, prednisolon, triamsinolon dengan dosis 1 2 mg/kg BB/hari diberikan 2 3 kali sehari selama 3 5 hari (1). Dexametason oral 0,6 mg/kg BB/hari diberikan 2 kali sehari10. Pada kasuskasus asma yang MRS diperlukan pemberian kortikosteroid secara intravena (IV). Methyl prednisolon merupakan pilihan utama oleh karena penetrasi

kejaringan paru yang lebih baik, efek anti inflamasi yang lebih besar juga efek mineralokortikoid yang minimal1. Dosis yang dianjurkan : methyl prednisolon 1 mg/kg BB IV tiaptiap 4 6 jam. Hidro kortisone 4 mg/kg BB IV tiaptiap 4 6 jam. Dexa metasone - 1 mg/kg BB bolus dilanjutkan 1 mg/kg BB/hari diberikan tiaptiap 6 8 jam. Pemakaian steroid inhalasi dengan dosis rendah tidak bermanfaat untuk serangan asma, jadi tidak dianjurkan. Ada yang berpendapat steroid nebulasi dapat digunakan untuk serangn berat, namun perlu dosis sangat tinggi (1600 mcg), tetapi belum banyak kepustakaan yang mendukung. Pada penderita yang intoleran atau tidak bisa diberi prednison oral, hasil yang sama bisa didapat dengan inhalasi steroid dosis sangat tinggi1. Perlu dibuat penelitian lebih lanjut mengenai keuntungan dari pemberian steroid inhalasi pada serangan asma terutama dari segi cost effectivenes bila dibanding prednison oral. METHYL XANTHINE ( Short acting theophyline ) Efek bronkodilatasinya setara dengan inhalasi 2 agonis tetapi karena efek sampingnya lebih banyak dan safety marginnya yang sempit dianjurkan hanya setelah kombinasi 2 agonis dengan anti kolinergik dan steroid tidak ada kurang respon pada serangan asma sedang, juga diberikan pada serangan asma berat / status asmatikus2. Konsentrasi serum terapetik harus dijaga sekitar 10 sampai 20 mcg/ml8. Dosis yang diberikan aminophilin diberikan secara intavena bila pasien belum mendapat aminophillin sebelumnya diberikan dosis awal (inisial)7 : 4 6 mg/kg BB dilarutkan dalam dektrose 5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml diberikan dalam 20 30 menit. Jika pasien sudah mendapat aminophilin sebelumnya kurang dari 4 jam dosis diberikan setengahnya. Selanjutnya aminophilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5 1 mg/kg BB/jam. Oleh karena pengaruh umur terhadap kinetik theophillin yang berbeda beda maka ada yang menganjurkan starting dose untuk aminophilin berbeda sesuai umur12: Umur 1 6 bulan : 0,5 mg/kg BB/jam Umur 6 11 bulan : 1,0 mg/kg BB/jam Umur 1 9 tahun : 1,2 1,5 mg/kg BB/jam Umur > 10 tahun : 0,9 mg/kg BB/jam Efek samping mual, muntah, sakit kepala pada konsentrasi lebih tinggi bisa terjadi kejang, takikardia dan aritmia. Secara teori keuntungan theophylin pada serangan asma

selain sebagai bronkodilator juga sebagai stimulan dari pusat nafas, dan meningkatkan kontraktilitas otot otot nafas3. MAGNESIUM SULFAS Akhir akhir ini pemberian magnesium sulfas dianjurkan sebagai terapi sistemik pada status asmatikus. Jadi dapat dipertimbangkan pada perawatan di ICU pada anak anak serangan asma berat, terutama yang tidak ada / kurang respon dengan kortikosteroid sistemik dan nebulasi berulang dengan 2 agonis dan aminophilin10. Beberapa teori yang menerangkan efek bronkodilatornya melalui perannya di dalam regulasi komplek adenyl cyclase dari 2 reseptor, suatu cofactor dalam system enzim yang mengatur keluar masuknya Na dan K via membran sel. Juga sebagai calsium channel blocker efek sedatif, mengurangi pelepasan asetil kolin pada ujung ujung saraf juga stabilisasi sel mast11. Dosis 25 50 mg/kg BB IV selama 1 jam. Kadar magnesium sebaiknya di cek setiap 6 jam, infus magnesium harus ditritasi menjaga kadar antara 3,5 4,5 meq/dl9. Efek samping : kelemahan otot, deep tendon reflex yang menurun, hipotensi, takikardi, mual, muntah muntah, flushing dari kulit disritmia jantung. Nebulasi salbutamol dengan magnesium sulfas isotonic pada suatu laporan pendahuluan menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada salbutamol dengan normal saline, namun penggunaan magnesium sulfas isotonic belum bisa di rekomendasikan untuk dipakai secara rutin sampai ada penelitian lebih lanjut2. OKSIGEN Pada bayi / anak kecil saturasi oksigen sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry, nilai normalnya di atas 95%. Bila saturasi oksigen kurang dari 90% meskipun sudah mendapat oksigen aliran tinggi dan kondisinya memburuk maka dipertimbangkan pemeriksaan analisa gas darah. Saturasi oksigen sedapat mungkin dipertahankan sekitar 95% ( pada bayi dan anak kecil ), hal ini bisa dicapai dengan pemberian oksigen memakai kanula hidung, masker, atau kadangkadang head box terutama pada bayi. Pada pemberian nebulasi, 2 agonis sebaiknya diberi oksigen untuk mengatasi efek samping hipoksianya1,2,6. Inhalasi heliox ( 80% helium dan 20% oksigen ) selama 15 menit sebagai tambahan pada pemberian oksigen ( dengan kanula hidung ) bersamasama nebulasi

salbutamol dan methyl prednisolone IV secara bermakna menurunkan pulsusparadoksus, meningkatkan peakflow, dan menurunkan indek sesak. Juga cara ini bisa mencegah kebutuhan ventilasi mekanis pada beberapa penderita. Campuran helium dan oksigen bisa memperbaiki oksigenasi Karena sifat helium yang ringan sehingga bisa merubah aliran turbulen menjadi laminar sehingga oksigen lebih bisa mencapai alveoli1. Sayangnya pengalaman dengan heliox pada penderita anak dengan serangan asma yang berat tidak selalu mendapatkan hasil yang menguntungkan. Alasan mengapa terdapat hasil yang berbedabeda masih belum jelas sehingga untuk menetapkan terapi heliox sebagai pengobatan standar pada serangan asma masih perlu penelitian lebih lanjut1. TERAPI CAIRAN Dehidrasi mungkin bisa terjadi pada serangan asma berat. Hal ini karena intake cairan yang kurang adekuat, peningkatan insensible water lose karena takipnea juga karena efek diuretik dari theophilin. Pada asma berat juga terjadi peningkatan sekresi ADH yang memudahkan terjadinya retensi cairan, juga oleh karena tekanan negatif yang tinggi dari peak inspiratory pleural pressure, memudahkan terjadinya oedema paru. Jadi hatihati jangan sampai terjadi over hidrasi. Biasanya cairan cukup diberikan 1 1,5 kali kebutuhan maintanance12. INDIKASI VENTILASI MEKANIS1 Pulsus paradoksus yang cepat meningkat. Penurunan pulsus paradoksus pada penderita yang kelelahan ( exhausted ). Status mental yang memburuk ( lethargy / agitasi ). Cardiac aritmia atau arrest. Respiratory arrest. Tidak bisa bicara. Asidosis laktat yang tidak bisa membaik. Diaphorisis pada posisi berbaring. Silent chest meskipun usaha nafas yang hebat.
* *

Hipoksemia ( PaO2 < 60 mmhg ) tidak membaik dengan oksigen 100%. PaCO2 > 60 mmhg dan meningkat lebih dari 5 mmhg/jam.

indikasi relatif.

PENGOBATAN LAINLAIN2,6 Antibiotik tidak diperlukan secara rutin kecuali bila ada tandatanda pneumonia atau panas atau sputum yang purulen yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, juga bila diduga adanya sinusitis bakteri. Inhalasi obatobat mukolitik tidak menunjukkan kegunaan dalam menangani serangan asma, pada eksaserbasi berat malah bisa memperberat batukbatuk dan menghambat aliran nafas. Sedatifa harus dihindari selama serangan asma oleh karena efek depresi dari respirasi karena obatobat anxiolitik dan hipnotik. Anti histamin sebaiknya dihindari pada serangan asma ( memperkental sputum ) begitu juga fisioterapi dada sebaiknya dihindari.

DAFTAR PUSTAKA 1. Larsen Gary L, Colasurdo G.N: Assessment and treatment of acute asthma in children and aldolecens in: Naspitz CK, Szefler SJ, Tinkelman DG, Warner JO: Text Book of Pediatric Asthma. In international perspective. Martin Dunitz 1Ed. United Kingdom 2001, pp 189 209. 2. Global Initiative for Asthma ( GINA ): Establish Plans for Managing Exacervations. Global strategi for Asthma Management and Prevention. National Intitutes of Health, Bethtsda, Maryland USA, National Heart, Lung and Blood Intitutes Revised 2002, pp 133 142. 3. Jenne JW, Tashkin DP: Beta Adrenergic Agonists: in Weiss EB, Stein M: Bronchial Asthma, Mechanism and Therapeutics. Little Brown and Comp. Boston Toronto London 3Ed 1993, pp 700 748.

4. Fitzgerald M: Acute Asthma Clinical Review. Exstract from Clinical Evidence BMJ 2001: 323,841 845. 5. Bierman CV, Pearlman DS: Asthma in Kendigs Disorders of The Respiratory Tract in Childrent. WB Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, 5Ed 1990, pp 557 601. 6. South African Chilhood Asthma Working Group Management of Acute Asthmatic Attack in Children.http//zingssolutions.com/ALLSA/Acute.htm 7. UKK Pulmonologi, PP IDAI: Pedoman Nasional Asma Anak, Tatalaksana serangan asma, Bali 2002, hal 1 9. 8. Shannt F: Drug Doses Intensive Care Unit Royal Childrens Hospital Parkville, Victoria 3052, Australia, 2001. 9. Briening EP: Management of The Pediatric Patient in Status Asthmaticus Critical Care Nurse, February 1998, 18,1 pp 1 8. 10. Pediatrics Guideline: Treatment of Acute Asthma in Children. Revision 2000, pp 1 5. http://www.U manitoba.ca/colleges/cps/Guidelines and Statement/913 html. 11. Schuch Suzanne: Evidence Based Management of Severe Asthma on the Emergency Department. http://www.pem data base.org./files/2EB Mgt severe asthma Dec 2002.doc. Behrman R.E., Kliegman RM, Jenson HB: Asthma in Nelson Text book of Pediatrics. WB Saunders Comp. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto 16t