AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX

QI:ATRIEME DITION TEXTE RVISE VERSION INTERNATIONALE

AvEc. Lis Conrs CI1M-10 Coordination gnrale de la traduction franaise Julien Daniel GUELFI et Marc-Antoine CROCQ Directeurs de l'quipe de la traduction franaise P. BOYER,J.-D . GUELFI , C.-B. PULL, M.-C. PULL quipe de la traduction franaise du DSM-IV S. BENOIT-IAMY , 1.-C. BISSERBE , M. BOUVARD , G. CHAILLET , M.-A. CROCQ , J.-F. DREYFIJS , M. DUGAS , M. FLAMENT , V. GAILLAC , B. GRANGER , B. HANIN , P. KOWAL, M. LEBOYER , Y. LECRUBIER , J.-P. LEPINE , M.-L. PAILLERE-MARTINOT , G. PARMENTIER , J. PELLET, L. STANER , V. VIOT-BIANC , L. WAINTRAUB quipe de traduction franaise du texte rvis du DSM-IV S. ARBAB7ADEH , G. CHAILLET , M.A. CROCQ , M. FLAMENT, B. GRANGER , J.-D . GUELFI , B. HANIN , T. HERGUETA , M.L . PAILLRE-MARTINOT , A. PELISSOLO , C.B. PULL, M.C . PULL, L. STANER , L. WAINTRAUB Conseiller la traduction N. SARTORIUS Coordination gnrale des traductions franaise, italienne et espagnole Pierre PICHOT

Ancien Prsident de l'Association mondiale de psychiatrie Membre de l'Acadmie de mdecine

Hl MASSON

Directeurs de l'quipe de la traduction franaise du DSM-IV P. BOYFR, Professeur de Neurosciences, ancien CCA , charg de recherches, INSERM, Paris j.-D . GUELFI , professeur de psychiatrie Paris V, chef de service, clinique des maladies mentales et rie l'encphale, hpital Sainte-Anne, Paris C.-B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M.-C. PI ILL , docteur en psychologie, Luxembourg

quipe de la traduction franaise du DSM-IV S. BENOIT-LAMY , ancien interne des hpitaux, Paris J.-C. BISSERBE , charg de recherches, INSERM, Paris M. BOUVARD , praticien hospitalier, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach J.-F . DREYFUS , ancien interne des hpitaux, Paris M. DUGAS , professeur de psychiatrie, Paris M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada V. GAILLAC , praticien hospitalier, Paris B. GRANGER , professeur de psychiatrie. Paris B. HANIN , psychanalyste, Paris P. KOWAL , ancien interne des hpitaux, Paris M. LEBOYER , praticien hospitalo-universitaire, Paris Y. LECRUBIER , directeur de recherches, INSERM, Paris J.-P . LEPINE , professeur de psychiatrie, Paris M.-L . PAILLERE-MARTINOT , praticien hospitalier, Paris G. PARMENTIER , praticien hospitalier, Albi J. PELLET, professeur de psychiatrie, Saint-tienne

L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg V. VIOT-BLANC , ancien interne des hpitaux, Paris I.. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris

quipe de la traduction franaise du texte rvis du DSM-IV Coordination gnrale : J.-D. Guelfi et M.-A. Crocq S. ARBABZADEH , ancien chef de clinique, assistant des hpitaux, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada B. GRANGER , professeur de psychiatrie, Paris J. D. GUELFI , professeur de psychiatrie, Paris V, hpital Sainte-Anne B. HANIN , psychanalyste, Paris T. HERGUETA , psychologue, hpital Salptrire, Paris M. L. PAILLRE MARTINOT , praticien hospitalier, Paris A. PELISSOLO . praticien hospitalo - universitaire, Paris C. B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M. C. PULL, psychologue, Luxembourg L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg L. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris
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To Melvin Sabshin, a man for all seasons

Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV

L'quipe de traduction du DSM-N en franais a observ les mmes rgles gnrales que celles qu'elle avait adoptes lors de la traduction du DSM-III publi aux tats-Unis en 1980 puis du DSM-III rvis (1987). Nous avons dlibrment choisi de rester le plus proche possible du texte amricain, jugeant qu'il tait plus hasardeux d'adapter que de traduire. Nous avons aussi tenu le plus grand compte clans notre travail de la dixime rvision de la classification internationale des maladies (1992), traduite en franais en 1993. La tche du lecteur dsirant comparer les deux systmes, DSM et CIM , est facilite d'une part grce aux codes indiqus selon les deux systmes de rfrence, d'autre part, grce aux paragraphes du DSM-IV donnant des prcisions sur les procdures d'enregistrement et sur les relations qui existent entre les cieux sries de critres diagnostiques. Aucun des principes gnraux retenus dans le DSM-III : approche clinique purement descriptive, modle mdical de type catgoriel, diagnostics reposant sur des listes de critres et valuations multi-axiales , n'a t abandonn dans le DSM-IV. Nanmoins cette quatrime dition du manuel contient de nombreuses innovations. L'ventualit selon laquelle de nouvelles recherches autoriseront des descriptions cliniques dimensionnelles est clairement mentionne. Une description tridimensionnelle de la schizophrnie avec les ples psychotique , ngatif et de dsorganisation est d'ailleurs propose, en annexe pour l'instant. Sur le plan conceptuel, le DSM-IV mentionne la volont de se librer du dualisme corps-esprit et de r-envisager sous un jour nouveau les relations entre troubles mentaux et troubles physiques. Ainsi, est-il affirm qu'il n'y a pas de distinction fondamentale tablir entre troubles mentaux et affections mdicales gnrales . Le DSM-1V ne reprsente plus seulement le consensus d'experts qu'tait fondamentalement le DSM-III . Il est le rsultat du regroupement d'un nombre considrable de donnes empiriques : revues de la littrature, r-analyses de donnes cliniques, rsultats d'tudes sur le terrain centres sur des points litigieux de la classification. L'apport de donnes nouvelles est particulirement sensible dans le domaine de l'pidmiologie. Une autre innovation du DSM-IV concerne, ct des critres diagnostiques proprement dits, des critres de spcification permettant de dlimiter de nombreuses formes cliniques, chaque fois qu'un nombre suffisant d'arguments justifie ces distinctions. Le plus souvent, ceux-ci sont d'ordre pronostique ou ressortissent d'une ractivit thrapeutique diffrentielle.

X Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV

Par ailleurs, si le principe mme des critres diagnostiques n'est pas remis en cause, la primaut du jugement clinique est maintes fois raffirme. Les signes et symptmes ne peuvent accder au rang de critres que s'ils sont, certes suffisamment simples et cliniquement non ambigus, mais aussi responsables d'une souffrance de significative et d'une altration , ou d'une dficience du fonctionnement dans plusieurs domaines importants comme le domaine social ou professionnel. Enfin, le DSM-IV propose en annexe deux rubriques importantes dont l'intrt parat primordial pour la recherche clinique. La premire concerne les syndromes spcifiques (le certaines cultures, la seconde comprend 23 diagnostics exprimentaux avec descriptions cliniques et critres de recherche ainsi que des propositions d'valuation de nouveaux axes qui ncessitent avant d'tre dfinitivement adopts des tudes complmentaires. Il en est ainsi des mcanismes de dfense, de l'chelle d'valuation globale du fonctionnement relationnel et de l'chelle du fonctionnement social et professionnel. Le travail ralis par nos collgues amricains est immense. Les passions qu'avait dchanes le DSM-III s'apaisent. L'effort considrable de clarification reprsent par cc manuel avait comme objectif premier d'amliorer la fidlit inter-juges des diagnostics et de favoriser la communication entre divers spcialistes de la sant mentale. Le DSMIV , tout comme le est avant tout un outil de travail qui ne doit tre ni difi ni cliabolis . Son utilisation, couple la dcouverte de cls nouvelles dpassant la seule clinique, sera la source des prochains progrs dans la connaissance et aboutira alors une vritable nosographie psychiatrique.

J.-D . GUELFI , P. BOYER, C.-B. PULL ET M.-C. PULL

Table des matires

Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV ................................................................ IX Task Force du DSM-IV ................................................................................................................... XIII Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV ................................................... XVII Remerciements pour le DSM-IV ................................................................................................. )0(1 Remerciements pour le DSM-IV, Rvision du texte .......................................................... XXIII Prface la version internationale du DSM-IV ..................................................................... XXV Introduction .................................................................................................................................. )(XVII Avertissement ..................................................................................................................................... XII Utilisation du manuel .......................................................................................................................... 1 La classification du DSM-IV-TR (avec les codes de la CIM-10 et de la CIM-9-MC ) ..... 15 valuation multiaxiale ....................................................................................................................... 33 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence ............................................................................... 45 Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs ........................... 157 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale ............................................... 209 Troubles lis une substance ..................................................................................................... 221 Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques .................................................................. 343 Troubles de l'humeur .................................................................................................................... 399 Troubles anxieux ............................................................................................................................. 493 Troubles somatoformes ................................................................................................................ 561 Troubles factices .............................................................................................................................. 593 Troubles dissociatifs ....................................................................................................................... 599 Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle ............................................................ 617 Troubles des conduites alimentaires ........................................................................................ 675 Troubles du sommeil ..................................................................................................................... 691 Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs ............................................... 765 Troubles de l'adaptation .............................................................................................................. 783 Troubles de la personnalit ......................................................................................................... 789 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique ................................. 841 Codes additionnels ......................................................................................................................... 855

XII Table des matires

Annexes Annexe A Annexe B Annexe C Annexe D Annexe E Annexe F Annexe G Annexe H Annexe I AnnexeJ Annexe K Arbres de dcision pour le diagnostic diffrentiel ............................. 859 Critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires ............. 873 Glossaire des termes techniques ...................................................... 943 Listes des modifications figurant dans le texte rvis du DSM-IV ....... 953 Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR (Codes de la CIM-10 et codes du DSM-1V-TR) .................................. 969 Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10 ................................................................................... 983 Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales et de Troubles induits par un mdicament ...................................... 997 La classification du DSM-IV avec les codes CIM-10 .......................... 1013 Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres une culture donne ............. 1015 Collaborateurs du DSM-1V .............................................................. 1023 Conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV ............................. 1047

Index ................................................................................................................ 1053

Task Force du DSM-IV

ALLEN FRANCES , M.D .

Chairperson
HAROLD ALAN PINCUS , M.D .

Vice-Chairperson
MICHAEL B. FIRST, M.D .

Editor, Text and Criteria

Nancy Coover Andreasen. M.D .. Ph.D . David H. Barlow, Ph.D . Magda Campbell, M.D . Dennis R Cantwell , M.D . Ellen Frank, Ph.D . Judith H. Gold , M.D . John Gunderson , M.D . Robert E. Hales, M.D . Kenneth S. Kendler, M.D . David J. Kupfer, M.D . Michael R. Liebowitz , M.D . Juan Enrique Mezzich , M.D., Ph.D . Peter E. Nathan, Ph.D . Roger Peele , M.D . Dan-el A. Regier, M.D ., M.P.H .

A. John Rush, M.D . Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Schuckit , M.D . David Shaffer, M.D . Robert L. Spitzer, M.D ., Special Adviser Gary J. Tucker, M.D. B. Timothy Walsh, M.D . Thomas A. Widiger, Ph.D ., Research Coordinator Janet B. W. Williams, D.S.W. John C. Urbaitis , M.D ., Assembly Liaison James J. Hudziak , M.D ., Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales , M.D . Resident Fellow (1988-1990)

Ruth Ross, M.A., Nancy E. Vettorello , M.U.P., Wendy Wakefield Davis, Ed.M ., Cindy D. Jones, Nancy Sydnor-Greenberg , M.A., Myriam Kline, M.S ., James W. Thompson , M.D ., M.P.H .,

Science Editor Administrative Coordinator Editorial Coordinator Administrative Assistant Administrative Consultant Focused Field-Trial Coordinator Videotape Field-Trial Coordinator

Les groupes de travail pour la rvision du texte du LLSM-IV figurent p. XVII XX .

XIV Groupe de travail du DSM-IV

Troubles anxieux
Michael R. Liebowitz , M.D ., Chairperson David H. Barlow, Ph.D ., Vice-Chairperson James C. Ballenger M.D . Jonathan Davidson , M.D . Edna Foa, Ph.D . Abby Fyer, M.D .

Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs

Gary J. Tucker, M.D ., Chairperson Michael Popkin , M.D ., Vice-Chairperson Eric Douglas Caine , M.D . Marshall Folstein , M.D . Gary Lloyd Gottlieb , M.D . Igor Grant. M.D . Benjamin Liptzin , M.D.

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence

David Shaffer, M.D ., Co-Chairperson Magda Campbell, M.D ., Co-Chairperson Susan J. Bradley, M.D . Dennis P. Cantwell , M.D . Gabrielle A. Carlson, M.D . Donald Jay Cohen, M.D . Barry Garfinkel , M.D . Rachel Klein, Ph.D . Benjamin Lahey, Ph.D . Rolf Loeber, Ph.D . Jeffrey Newcorn , M.D . Rhea Paul, Ph.D . Judith H. L. Rapoport , M.D . Sir Michael Rutter, M.D . Fred Volkmar, M.D . John S. Werry, M.D .

Troubles des conduites alimentaires

B. Timothy Walsh, M.D ., Chairperson Paul Garfinkel , M.D. Katherine A. Halmi , M.D . James Mitchell, M.D . G. Terence Wilson, Ph.D .

Troubles de l'humeur
A. John Rush, M.D ., Chairperson Martin B. Keller, M.D ., Vice-Chairperson Mark S. Bauer, M.D . David Dunner, M.D . Ellen Frank, Ph.D . Donald F. Klein, M.D .

Groupe de travail du DSM-IV XV

valuation multiaxiale
Janet B. W. Williams, D.S.W., Chairperson Howard H. Goldman, M.D., Ph.D., Vice-Chairperson Alan M. Gruenberg, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edward Skodol II. M.D.

Troubles de la personnalit
John Gunderson, M.D., Chairperson Robert M. A. Hirschfeld, M.D., Vice-Chairperson Roger Blashfield, Ph. D. Susan Jean Fiester, M.D. Theodore Millon, Ph.D. Bruce Kohl, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Larry Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Trouble dysphorique prmenstruel

Judith H. Gold, M.D., Chairperson Jean Endicott, Ph.D. Barbara Parry, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D., Consultant

Psychiatric Systems Interface Disorders (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale)
Robert E. Hales, M.D. Chairperson C. Robert Cloninger, M.D., Vice-Chairperson Jonathan F. Bonis, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. Michael G. Wise, M.D.

XVI Groupe de travail du DSM-IV

Schizophrnie et autres Troubles psychotiques

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Chairperson John M. Kane, M.D., Vice-Chairperson Samuel Keith, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Thomas McGlashan, M.D.

Troubles sexuels
Chester W. Schmidt, M.D., Chairperson Raul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D. Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.

Troubles du sommeil
David J. Kupfer, M.D., Chairperson Charles F. Reynolds III, M.D., Vice-Chairperson Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D.

Troubles lis une substance

Marc Alan Schuckit, M.D., Chairperson John E. Helzer, M.D., Vice-Chairperson Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D.

Commission sur l'valuation et le diagnos tic psychiatrique

Layton Mc Curdy, M.D., Chairperson (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1994) Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993) Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1991) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (deceused) (1988-1991) Stuart C. Yudofsky. M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992) Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994)

Groupe de travail du DSM-IV XVII

Commission conjointe du Conseil d'Administration et de l'Assemble des District Branches sur des questions concernant le DSM-IV
Ronald A. Shellow, M.D., Chairperson Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.

Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM4V

MICHAEL B. FIRST, M.D.

Co-Chairperson and Editor

HAROLD ALAN PINCUS, M.D.

Co-Chairperson
Laurie E. McQueen, M.S.S.W. DSM Project Manager Yoshie Satake, B.A. DSM Program Coordinator

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles anxieux

Murray B. Stein, M.D. Chairperson Jonathan Abramowitz, Ph.D. Gordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D., Psy.D. Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D. Thomas Maman, M.D. Ron Norton, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Richard Zinbar54, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs et Troubles mentaux lis une affection mdicale
Eric Douglas Caine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H.

XVIII Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence
David Shaffer, M.D.
Chairperson

Donald J. Cohen, M.D. Stephen Hinshaw, Ph.D. Rachel G. Klein, Ph.D.

Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles des conduites alimentaires
Katharine L. Loeb, Ph.D. B. Timothy Walsh, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles du mouvement induits par un mdicament
Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D. Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Jeste, M.D. Peter Weiden, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de l'humeur

Mark S. Bauer, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur l'valuation multiaxiale

Alan M. Gruenberg, M.D.

Groupe de travail du DSM-IV

XIX

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de la personnalit

Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur le Trouble dysphorique prmenstruel

Sally Severino, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Psychiatrie Systems Interface Disorders (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et facteurs psychologiques influenant une affection mdicale)
Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips., M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.

(deceased)

Groupe de travail pour la rvision du texte sur Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques
Michael Flaum, M.D.
Chairperson

Xavier Amador, Ph.D.

XX Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles sexuels et les Troubles de l'identit sexuelle
Chester W. Schmidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Thomas Nathan Wise. M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles du sommeil

Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles lis une substance
Marc Alan Schuckit, M.D.

Association amricaine de psychiatrie Commission sur l'valuation et le diagnostic psychiatrique

David J. Kupfer, M.D. Chair James Leckman, M.D. Member Katharine Anne Phillips, M.D. Member A. John Rush, M.D. Member Daniel Winstead, M.D. Member Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Member Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant Janet B.W. Williams, D.S.W. Consultant Louis Alan Moench, M.D. Assemble Liaison Jack Barchas, M.D. Corresponding Member Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Corresponding Member Charles Kaelber, M.D. Corresponding Member Jorge A. Costa e Silva, M.D. Corresponding Member T. Berdirhan Ustun, M.D. Corresponding Member Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/Glaxo-Wellcome Fellow

Remerciements pour le DSM-IV

e DSM-IV a t un travail d'quipe. Plus de 1 000 personnes (et de nombreuses organisations professionnelles) nous ont aids dans la prparation de ce document. Les noms des membres de la Task Force du DSM-IV et de l'quipe du DSM-IV sont repris en page XIII, les noms des membres des groupes de travail du DSM-IV sont repris pages XIV XVI et une liste d'autres participants est incluse dans l'Annexe J. La responsabilit principale du contenu du DSM-IV incombe la Task Force du DSM-IV et aux membres des groupes de travail du DSM-IV. Ils ont travaill (souvent plus que ce quoi ils attendaient) avec un dvouement et une bonne humeur qui nous ont inspirs. Nous remercions spcialement Bob Spitzer pour ses efforts infatigables et son point de vue irremplaable. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin, et Chuck Kaelber ont t l'origine d'changes mutuellement productifs entre l'Association amricaine de psychiatrie et l'Organisation mondiale de la Sant, changes qui ont amlior la fois le DSM-IV et la CIM-10 et ont augment leur compatibilit. Nous sommes reconnaissants Robert Israel, Sue Meads et Amy Blum du Centre national des statistiques de la sant, et Andrea Albaum-Feinstein de l'Association amricaine pour le traitement des informations de Sant pour leurs suggestions concernant le systme de codification du DSM-1V. Denis Prager, Peter Wathan et David Kupfer nous ont aids dvelopper une stratgie originale de ranalyse des donnes grce aux subsides de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur. De nombreuses personnes au sein de l'Association amricaine de psychiatrie ont droit notre reconnaissance. Mel Sabshin dont la sagesse toute particulire et l'lgance ont rendu mme les tches les plus pnibles, plus faciles raliser. Le Comit de l'Association amricaine de psychiatrie charg de l'valuation et des diagnostics psychiatriques (prsid par Layton Mc Curdy) nous a fourni des indications et des conseils judicieux. Nous voudrions aussi remercier les prsidents de l'Association amricaine de psychiatrie (Drs Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English et Mc Intyre) et les personnes ayant prsid les assembles gnrales (Drs Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler et Shellow) qui nous ont aids organiser notre travail. Carolvn Robinowitz et Jack White et leurs quipes respectivement au Bureau du directeur mdical de l'Association amricaine de psychiatrie et au Bureau de l'Administration des Affaires nous ont apport une aide prcieuse dans la ralisation de ce projet. Nous sommes galement redevables plusieurs autres personnes. Wencv Davis, Nancy Vettorello et Nancy Sydnor-Greenberg ont dvelopp et mis en oeuvre une structure d'organisation qui a permis de mener son terme ce projet complexe. Nous avons

XXII Remerciements pour le DSM-IV

galement t touchs par une quipe administrative particulirement capable, parmi laquelle nous relevons Elisabeth Fitzhugh, Villa Hall, Kelly Mc Kiney, Gloria Miele, Helen Stavna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas, et tout spcialement, Cincly Joncs. Ruth Ross, notre infatigable secrtaire scientifique est l'origine de l'amlioration de la clart de l'expression et de l'organisation du DSM-IV. Myriam Kline (coordinateur de recherche pour les tudes DSM-IV sur le terrain finance par l'Institut National de la Sant), Jim Thompson (coordinateur de recherche pour les essais dans le domaine des enregistrements vido de la fondation Mc Arthur) et Sandy Ferris (Directeur assistant du bureau de recherche) ont grandement contribu ce projet. Nous voudrions galement remercier toutes les autres personnes de l'quipe de l'Association amricaine de psychiatrie qui nous ont aids. Ron Mc Millen, Claire Reinburg, Pam Harley et Jane Davenport de l'American Psychiatrie Press nous ont apport leur assistance exprimente. Allen Frances, M.D.
Prsident de la Tank Force du DSM-IV

Harold Alan Pincus, M.D.

Vice-Prsident de la Task Force du DSM-IV

Michael B. First, M.D.

Editeur des Textes et Critres du DSM-IV

Thomas A. Widiger, Ph.D.

Coordinateur de Recherche

Remerciements de l'quipe de la traduction franaise

Au nom de l'ensemble de l'quipe de la traduction franaise du DSM-IV, je remercie tous ceux qui nous ont aids au cours de notre tche, notamment les Professeurs Pierre Pichot et Norman Sartorius pour leurs conseils, Mesdames Marie-Hlne Ccile et Danile Lambert pour leur bonne humeur et la qualit de leur travail, Mesdames Laurence Bertinet, Marie Chevreux et Claire Guilabert enfin pour le travail effectu sur le texte rvis. J.-D. GUELFI

Remerciements pour le DSM-IV Rvision du texte

e travail de rvision du texte du DSM-IV a galement t un travail d'quipe. Nous sommes particulirement reconnaissants pour les efforts constants fournis par les Groupes de Travail de la Rvision du Texte du DSM-IV (cits p. XVII XX), qui ont fait l'essentiel du travail dans la prparation de cette rvision. Nous voudrions galement exprimer notre reconnaissance pour la contribution des nombreux conseillers des Groupes de travail (voir l'Annexe K, p. 1047) qui ont donn leur avis sur les changements proposs. Enfin, nous remercions la commission sur l'valuation et le Diagnostic Psychiatrique de l'Association Amricaine de Psychiatrie (cite p. )0(), qui a trs utilement guid et supervis les travaux, et qui approuv le document final. Nous remercions tout spcialement les membres du comit Katharine A. Phillips et Janet B. Williams, pour leur relecture mticuleuse et attentive de la rvision du texte. Bien entendu, ce travail n'aurait pas pu tre ralis sans l'assistance indispensable fournie sur les plans de l'organisation et de l'administration par le personnel du DSM-IV, Laurie McQueen et Yoshie Satake, et l'assistance fournie sur le plan de la production par Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg, et Ron McMillen de l'American Psychiatrie Press. MICHAEL B. FIRST, M.D.
Co-Chairperson et Editeur

HAROI,D ALAN PINCUS, M.D.

Co-Chairperson

Prface la version internationale du DSM-IV

e contenu de la Version internationale du DSM-IV est identique celui du DSMIV standard l'exception du remplacement des codes diagnostiques de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies, version Modifications cliniques (CIM-9-MC) par ceux de la dixime rvision de la Classification internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-10). La CIM-9- MC a t dveloppe aux tats-Unis la fin des annes soixante-dix partir de modifications cliniques de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-9). Elle est superposable la CIM- 9 mais apporte une plus grande spcificit principalement par l'adjonction de codes cinq chiffres. La Version internationale du DSM-IV a t publie afin de faciliter l'utilisation du manuel dans les pays ayant adopt la CIM-10 comme systme officiel d'encodage et d'enregistrement des maladies. Deux annexes supplmentaires figurent dans la Version internationale. Pour les pays utilisant encore la CIM-9 comme systme officiel d'encodage, l'Annexe G reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9 correspondants. Pour les pays utilisant encore la CIM-9-MC comme systme officiel d'encodage, l'Annexe H reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9-MC correspondants. La version standard du DSM-IV publie aux tats-Unis contient actuellement les diagnostics CIM-9-MC, en attendant une notification des instances gouvernementales en faveur du remplacement de la CIM-9-MC par la CIM-10, notification prvue aprs l'an 2000. Les chercheurs intresss par les diffrences entre les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV trouveront dans le texte une description des correspondances avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10.

Introduction

crdibilit du DSM-IV ncessitent qu'il se focalise sur la clinique, la recherche et l'enseignement, et qu'il repose sur des bases empiriques solides. Notre principale priorit a t de fournir un guide utile aux cliniciens. Nous esprons avoir rendu le DSM-IV pratique et utile en portant notre attention sur l'tablissement de critres brefs, un langage limpide, et l'nonc clair des critres diagnostiques. Un autre but tait de faciliter la recherche, et d'amliorer la communication entre chercheurs et cliniciens. Nous n'avons pas oubli que le DSM-1V doit tre utile pour la collecte d'informations cliniques et comme outil ducatif dans l'enseignement de la psychopathologie. Une nomenclature officielle doit pouvoir tre applique clans une vaste diversit de contextes. Le DSM-IV est utilis par des cliniciens et des chercheurs ayant des orientations diffrentes (p. ex., biologique, psychodynamique, cognitive, comportementale, interpersonnelle, systmique/familiale). Il est utilis par des psychiatres, d'autres mdecins, des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmires, des thrapeutes occupationnels et de rhabilitation, des conseillers et d'autres professionnels de la sant et de la sant mentale. Le DSM-IV doit pouvoir tre utilis dans toutes les situations : patients hospitaliss ou ambulatoires, patients partiellement hospitaliss, consultations de liaison, dispensaires, pratique prive et soins primaires, ainsi que clans la communaut. C'est aussi un outil ncessaire pour collecter et communiquer des statistiques de sant qui soient prcises. Heureusement, ces diffrents usages sont compatibles entre eux. Le DSM-IV est le fruit de 13 groupes de travail (voir Annexe J), chacun d'entre eux ayant eu la responsabilit d'une section du manuel. Cette organisation a t tablie pour augmenter la participation d'experts dans chaque domaine particulier. Nous avons pris un certain nombre de prcautions pour nous assurer que les recommandations des groupes de travail se concrtisaient par des avis refltant une connaissance la plus extensive possible, et ne se limitaient pas simplement l'opinion personnelle de chaque membre. Aprs de nombreuses consultations avec des experts et des cliniciens dans chaque domaine, nous avons slectionn les membres du groupe de travail afin qu'ils reprsentent un large chantillon de perspectives et d'expriences. Nous avons recommand aux membres des groupes de travail de se comporter comme des experts de consensus et non comme des partisans inconditionnels d'une ide prconue. De plus, les groupes de travail avaient respecter une procdure de travail reposant sur un systme formel d'arguments dterminants. Les groupes de travail rapportaient la Task Force du DSM-IV (voir p. XIII) qui se composait de 27 membres, la plupart (l'entre eux tant galement directeur d'un groupe de travail. Chacun des 13 groupes rie travail tait compos de 5 personnes (ou

oici la quatrime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM-IV, de l'Association amricaine de psychiatrie. L'utilit et la

XXVIII

Introduction

plus) et leurs comptes-rendus taient rviss par 50 100 conseillers, slectionns en fonction de leur expertise dans la clinique ou la recherche et reprsentant diffrentes disciplines, formations et modes de prise en charge clinique. La participation de nombreux experts internationaux a assur la mise disposition du plus grand pool d'information qui pourrait tre applicable toutes les cultures. Confrences et ateliers ont eu lieu pour fournir un guide conceptuel et mthodologique pour la ralisation du DSM-IV. Cela comportait un certain nombre de consultations entre les auteurs du DSMIV et ceux de la CIM-1 0, afin d'amliorer la compatibilit entre les deux systmes. De plus, des confrences sur la mthodologie ont t consacres aux facteurs culturels dans le diagnostic des troubles mentaux, aux diagnostics griatriques, et aux diagnostics psychiatriques en soins primaires. Pour maintenir une communication la plus large possible, la Task Force du DSM-IV a tabli une liaison avec de nombreux membres de l'Association amricaine de psychiatrie et avec plus de 60 organisations et associations intresses par le dveloppement du DSM-IV (p. ex., l'Association amricaine pour le traitement des informations (le Sant, l'Association amricaine des infirmires, l'Association amricaine de thrapie occupationnelle, l'Association amricaine de psychanalyse, l'Association amricaine de psychologie, la Socit amricaine de psychologie, la Coalition pour la famille, le Groupe pour l'avancement en psychiatrie, l'Association nationale des travailleurs sociaux, le Centre national des statistiques de sant, l'Organisation mondiale de la Sant). Nous avons essay d'exposer les rsultats et les donnes empiriques trs tt dans le processus pour identifier des problmes ventuels et des diffrences d'interprtation. Des changes d'informations ont galement t possibles grce la distribution d'un bulletin semestriel (le DSM-1V Update), la publication rgulire d'une colonne sur le DSM-IV dans Hospital and Community Psvehiatry, des prsentations frquentes dans les confrences nationales et internationales et de nombreux articles de journaux. Deux ans avant la publication du DSM-IV, la Task Force a publi et distribu largement le DS711-/V Options Book. Ce livre prsentait un rsum dtaill des suggestions qui taient proposes pour figurer dans le futur DSM-IV et esprait ainsi solliciter l'apport d'opinions et de donnes supplmentaires pour nos dlibrations. Nous avons reu un courrier abondant de personnes intresses qui nous informaient, par de nouvelles donnes et recommandations, de l'impact que d'ventuels changements dans le DSM-IV pourraient avoir sur leur pratique clinique, l'enseignement, la recherche et le travail administratif. Ce large dbat nous a aid anticiper les problmes et rechercher la meilleure solution parmi diffrentes options. Un an avant la publication du DSM-IV, un projet quasi final (le l'ensemble des critres proposs a t distribu et a t soumis une dernire fois la critique. Arrivant aux dcisions finales du DSM-IV, les groupes de travail et la Task Force ont revu tous les arguments empiriques et toute la correspondance qui avaient t collects. Il nous est apparu que l'innovation majeure du DSM-IV reposait, non pas sur certains changements spcifiques de contenu, mais plutt sur le ct systmatique et explicite du procd selon lequel il a t construit et document. Plus que toute autre nomenclature concernant les troubles mentaux, le DSM-IV est fond sur des arguments empiriques.

Historique

XXIX

Historique
Le besoin d'une classification des troubles mentaux s'est fait sentir tout au long de l'histoire de la mdecine, mais il y eut peu d'accords quant aux troubles qui auraient d tre inclus et quant la meilleure mthode pour leur classification. Les nombreuses nomenclatures qui ont t labores durant les deux derniers millnaires se sont diffrencies par l'importance relative qu'elles ont accord la phnomnologie, l'tiologie ou l'volution en tant qu'lments de dfinition des catgories. Certains systmes n'ont inclus qu'une poigne de catgories diagnostiques, d'autres, des milliers. De plus, les diffrents systmes de catgorisation des troubles mentaux ont diffr en fonction de l'utilisation principale laquelle ils taient destins : la clinique, la recherche ou l'tablissement de statistiques. L'histoire de la classification tant bien trop vaste pour tre rsume ici, nous nous attacherons seulement brivement ceux de ces aspects qui ont conduit directement au dveloppement du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et aux sections Troubles mentaux dans les diverses ditions de la Classification internationale des maladies (CIM). Aux tats-Unis, l'impulsion initiale pour dvelopper une classification des troubles mentaux a t la ncessit de collecter des informations statistiques. On peut considrer que la premire tentative officielle de runir des informations sur les maladies mentales aux USA fut, lors du recensement de 1840, l'enregistrement de la frquence d'une catgorie unique ( idiotie/alination ). Lors du recensement de 1880, on distinguait sept catgories de maladies mentales : la manie, la mlancolie, la monomanie, la parsie, la dmence, la dipsomanie et l'pilepsie. En 1917, le Comit des Statistiques de l'Association amricaine de psychiatrie ( cette poque appele l'Association amricaine mdico-psychologique, le nom a t chang en 1921) conjointement avec la Commission nationale d'hygine mentale, a tabli un plan qui fut adopt par le Bureau du recensement pour runir des statistiques standardises dans les hpitaux psychiatriques. Bien que ce systme ait accord plus d'importance l'utilit clinique que ne le faisaient les anciens, il restait encore essentiellement une classification statistique. L'Association amricaine de psychiatrie a ensuite collabor avec l'Acadmie new-yorkaise de mdecine pour tablir une nomenclature psychiatrique acceptable sur le plan national, qui a t incorpore la premire dition de la Nomenclature classifie et standardise des maladies de l'Association mdicale amricaine. Cette nomenclature tait destine avant tout tablir le diagnostic des patients hospitaliss prsentant des troubles neurologiques et psychiatriques svres. Une nomenclature bien plus toffe a t dveloppe par l'arme amricaine (et modifie par l'Administration des Vtrans) afin d'intgrer de faon plus adquate les cas des soldats et vtrans de la seconde guerre mondiale consultant en ambulatoire (ex., troubles psychophysiologiques, troubles de la personnalit ou troubles aigus). Au mme moment, l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) publiait la 6e dition de la CIM qui, pour la premire fois, comprenait une section consacre aux troubles mentaux. La CIM-6 fut fortement influence par la nomenclature de l'Administration des vtrans et comprenait dix catgories pour les psychoses, neuf pour les psychonvroses et sept pour les troubles de la personnalit, du comportement et de l'intelligence. Le Comit rie l'Association amricaine de psychiatrie pour la nomenclature et les statistiques dveloppa une variante de la CIM-6 qui fut publie en 1952 en tant que premire dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-I). Le DSM-I contenait un lexique avec les descriptions des catgories diagnostiques et

)00C Introduction

a t le premier manuel officiel des troubles mentaux se centrer sur l'utilit clinique. L'usage du terme raction tout au long du DSM-I refltait les opinions psychobiologiques d'Adolf Meyer qui pensait que les troubles mentaux reprsentaient les ractions de la personnalit des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques. C'est en partie cause du faible succs de la taxonomie des troubles mentaux contenus dans la CIM-6 et la CIM-7, que l'OMS parraina une revue dtaille des problmes diagnostiques sous la direction du psychiatre britannique Stengel. On peut dire que son rapport est l'origine de nombreux progrs rcents en mthodologie diagnostique, en particulier, la ncessit de dfinitions prcises pour favoriser l'tablissement de diagnostics cliniques fiables. Toutefois, la rvision diagnostique suivante, qui devait aboutir au DSM-I1 et la CIM-8 n'a gure tenu compte des nomenclatures de Stengel. Le DSM-II tait semblable au DSM-I, avec le terme raction en moins. Comme ce fut le cas pour le DSM-1 et DSM-II, le dveloppement du DSM-III a t coordonn celui de la nouvelle version (la 9') de la CIM, publie en 1975 et mise en oeuvre en 1978. Les travaux sur le DSM-III ont commenc en 1974, avec publication en 1980. Le DSM-III a introduit un nombre important d'innovations mthodologiques, dont des critres diagnostiques explicites, un systme multiaxial, et une approche descriptive qui tentait d'tre neutre en ce qui concerne les thories tiologiques. Cet effort fut facilit par le considrable travail empirique alors en cours sur la construction et la validit de critres diagnostiques explicites et le dveloppement d'entretiens semistructurs. La CIM-9 n'incluait pas de critres diagnostiques ou de systme multiaxial, en grande partie parce que la fonction premire de ce systme international tait de dlimiter des catgories pour faciliter la collecte des statistiques de base sur la sant. Le DSM-III fut dvelopp quant lui avec un but supplmentaire : celui de fournir une nomenclature mdicale pour les cliniciens et les chercheurs. Au vu de l'insatisfaction gnrale en mdecine concernant le manque de spcificit de la CIM-9, il fut dcid de la modifier pour son utilisation aux tats-Unis, ce qui a conduit la CIM-9-MC (pour Modifications cliniques ). l'usage, le DSM-III rvla un bon nombre de contradictions dans le systme et d'exemples dans lesquels les critres n'taient pas tout fait clairs. C'est pour ces raisons que l'Association amricaine de psychiatrie dsigna un groupe de travail pour la rvision du DSM-III qui pratiqua les corrections et les rvisions conduisant la publication du DSM-III-R en 1987.

Le processus de rvision ; le DSM-IV

La troisime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) a reprsent un trs grand progrs dans le diagnostic des troubles mentaux et a facilit grandement la recherche empirique. Le dveloppement du DSM-1V a bnfici de l'accroissement substantiel de la recherche sur le diagnostic suscit en partie par le DSM-IIl et le DSM-III-R. La plupart des diagnostics reposent dsormais sur une littrature empirique ou des donnes d'tudes concernant les dcisions prises dans la rvision du manuel diagnostique. I,a Task Force du DSM-IV et ses groupes de travail ont suivi une dmarche empirique trois niveaux : 1) des revues compltes et systmatiques de la littrature publie, 2) des ranalyses de donnes dj collectes et 3) de larges tudes sur le terrain centres sur des points de controverse.

Le processus de rvision ; le DSM-IV

XXXI

Revues de la littrature
Deux confrences mthodologiques furent subsidies afin de dfinir pour tous les groupes de travail, une procdure systmatique de recherche, de dpouillement, de collecte et d'interprtation des donnes selon un mode objectif et complet. Les tches initiales de chaque groupe de travail du DSM-IV ont t d'identifier les questions les plus pertinentes concernant chaque diagnostic et de dterminer le type de donnes empiriques utiles pour les rsoudre. Un expert ou un membre d'un groupe de travail fut alors nomm pour diriger une revue systmatique et dtaille de la littrature concerne qui donnerait des informations pour rsoudre ces questions et pour documenter le texte du DSM4V. Les domaines concerns ont t l'utilit clinique, la fidlit interjuges, la validit descriptive, les performances psychomtriques de critres individuels, et un bon nombre de variables de validation. Chaque revue de la littrature a spcifi : I) les objectifs et les aspects du texte et les critres tudis, et l'intrt des objectifs par rapport au DSM-IV, 2) la mthode utilise dans la revue (sources d'identification des tudes concernes, nombre d'tudes pertinentes, critres d'inclusion et d'exclusion de la revue et variables catalogues dans chaque tude), 3) les conclusions de la revue (avec un rsum descriptif des tudes concernant la mthodologie, le protocole, les corrlats essentiels des rsultats, les rsultats pertinents et les analyses conduites sur ces rsultats) et 4) les diffrentes options pour rsoudre les questions poses, les avantages et les inconvnients de ces options, les recommandations et les suggestions pour des recherches complmentaires requises pour aboutir des solutions plus concluantes. Le but de ces revues de la littrature tait de fournir une information dtaille et non biaise et d'assurer que le DSM-IV reflterait la meilleure littrature clinique et de recherche disponible. Nous avons utilis pour ce faire des recherches systmatiques par ordinateur, et les revues critiques ont t ralises par de larges groupes d'experts pour tre certains que la couverture de la littrature serait adquate et l'interprtation des rsultats justifie. Nous avons spcialement sollicit la contribution de personnes susceptibles de critiquer les conclusions de la revue. Les revues de littrature ont t rvises plusieurs fois afin d'tre aussi quilibres et tendues que possible. Il faut noter que pour certaines controverses souleves par les groupes de travail du DSM-IV, et en particulier celles qui taient plutt d'ordre conceptuel, ou celles pour lesquelles les donnes taient insuffisantes, la revue de la littrature est de peu d'utilit. En dpit de cela, les revues ont t d'une grande aide en apportant le support rationnel et empirique ncessaire aux dcisions prises par les groupes de travail du DSM-IV.

Ranalyses des donnes

Quand la littrature n'apportait pas de solution claire un problme, nous avons souvent fait appel d'autres moyens pour nous aider prendre une dcision finale, savoir des ranalyses des donnes et des tudes sur le terrain. L'analyse de certaines donnes non publies a t rendue possible grce une subvention de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur de l'Association amricaine de psychiatrie. La plupart des 40 ranalyses de donnes ralises pour le DSM-IV a ncessit la collaboration de plusieurs investigateurs diffrents endroits. Les chercheurs ont expos leurs donnes et rpondu aux questions des membres des groupes de travail concernant les critres inclus dans le DSM III R ou les critres envisags pour le DSM IV. Les ranalyses de
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=CH Introduction

donnes ont aussi permis aux groupes de travail de produire plusieurs ensembles de critres qui ont t tests par la suite dans les tudes sur le terrain du DSM-IV. Bien que, pour la plupart, les donnes utilises dans les ranalyses soient issues d'tudes pidmiologiques, d'tudes sur le traitement ou bien d'autres tudes cliniques, elles Ont t trs importantes galement pour rpondre aux questions nosologiques que s'taient poses les groupes de travail du DSM-IV.

tudes sur le terrain

Douze tudes sur le terrain du DSM-IV ont t sponsorises par le National Institute of Mental Health (NIMH), en collaboration avec le National .Institute on Drug Abuse (NIDA) et le National Institute on Alcobol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Les tudes sur le terrain ont permis aux groupes de travail du DSM-IV de comparer diffrentes options et d'tudier l'impact possible des changements suggrs. Ces tudes sur le terrain ont compar les critres du DSM-III, du DSM-III-R, de la CIM-10 et ceux proposs par le DSM-IV, dans cinq dix centres diffrents par tude avec approximativement 100 sujets par centre. Ces centres, avec des groupes de sujets reprsentatifs sur le plan socioculturel et ethnique, ont t slectionns pour assurer la gnralisation des rsultats des tudes sur le terrain et pour tester certaines questions de diagnostic diffrentiel parmi les plus difficiles. Les 12 tudes sur le terrain ont inclus plus de 70 centres diffrents et ont valu plus de 6 000 sujets. Ces tudes sur le terrain ont rassembl des informations sur la fidlit interjuges et l'adquation de chaque groupe de critres, et sur celle de chacun des items spcifiques composant le groupe de critres. Les tudes sur le terrain ont galement aid tablir un lien entre la recherche clinique et la pratique clinique en dterminant comment les changements suggrs par les dcouvertes de la recherche clinique peuvent s'appliquer concrtement.

Critres de changement
Bien qu'il ait t impossible de dfinir des critres absolus et infaillibles pour dterminer quand un changement devait tre fait, certains principes ont guid nos efforts. Le seuil de rvision pour le DSM-IV a t plus lev que pour le DSM-III et le DSM-III-R. Les dcisions devaient tre motives par des exposs explicites de leur pertinence et par une revue systmatique des donnes empiriques pertinentes. Pour augmenter le ct pratique et l'utilit clinique du DSM-IV, les critres ont t simplifis et clarifis quand cela tait justifi par des donnes empiriques. Nous avons tent d'atteindre un quilibre optimal dans le DSM-IV qui respecte la tradition historique (reprsente dans le DSM-III et le DSM-III-R), la compatibilit avec la CIM-10, les donnes des revues de la littrature, les analyses de donnes non publies, les rsultats des tudes sur le terrain, et le consensus dans le domaine. La quantit de preuves requises pour justifier des changements tait leve, mais elle a ncessairement vari d'un trouble l'autre tant donn que le support empirique des dcisions du DSM-III et du DSM-III-R variait aussi d'un trouble l'autre. videmment, le bons sens restait indispensable et un nombre plus grand d'arguments a t requis quand il s'est agi d'introduire des changements majeurs pour rsoudre des problmes mineurs par rapport aux changements mineurs pour rsoudre des problmes majeurs. Nous avons reu des suggestions pour inclure de nombreux nouveaux diagnostics clans le DSM-IV. Leurs promoteurs ont argu du fait que de nouveaux diagnostics

Correspondance avec la CIM-10

XXXIII

taient ncessaires pour tendre le champ d'application du systme, et pour inclure des individus qui n'taient pas diagnostiquables dans le DSM-III-R, ou diagnostiquables seulement sous la rubrique Non Spcifi. Nous avons dcid que, en gnral, de nouveaux diagnostics ne devaient tre inclus dans le systme qu'aprs que des recherches aient dmontr qu'ils devaient tre inclus, plutt que de les inclure pour stimuler cette recherche. Nous avons accord un peu plus d'attention aux diagnostics dj inclus dans la CIM-10 qu' ceux qui taient nouvellement proposs pour le DSM-IV. Le gain en clart, l'utilit et l'enrichissement du systme obtenu par chaque nouvelle proposition diagnostique devait tre pondr par l'encombrement impos au systme entier, la pauvret de la documentation empirique et la confusion et les erreurs diagnostiques qu'elle risquait d'entraner. Aucune classification des troubles mentaux ne peut avoir assez de catgories spcifiques pour tenir compte de toutes les prsentations cliniques possibles. La rubrique Non Spcifi est destine couvrir les prsentations non rares qui sont la limite de la dfinition de catgories spcifiques.

Le DSM-IV Sourcebook
La documentation a t le fondement essentiel du DSM-N. Le DSM-IV Sourcebook, publi en cinq volumes, est conu pour fournir des rfrences compltes et pratiques concernant les justifications cliniques et de recherche des diverses dcisions prises par la Task Force et les groupes de travail. Les trois premiers volumes du Sourcebook contiennent un condens des 150 revues de la littrature du DSM-IV. Le quatrime volume contient les rapports des ranalyses de donnes ; le cinquime, les rapports des tudes sur le terrain et un rsum excutif final des justifications des dcisions de chaque groupe de travail. De plus, les efforts entrepris pour runir la documentation empirique du DSM-IV ont gnr de nombreux articles publis dans des journaux comits de lecture.

Correspondance avec la CIM- 10

La dixime rvision de la Classification internationale des maladies et problmes de sant connexes (CIM-10), dveloppe par l'OMS, a t publie en 1992, mais ne sera probablement pas utilise officiellement aux tats-Unis avant la fin des annes 90. Les experts qui ont prpar la CIM-10 et le DSM-IV ont travaill en collaboration troite pour coordonner leurs efforts, aboutissant ainsi une grande influence mutuelle. La CIM-10 comporte un systme de codification officiel, et d'autres instruments et documents cliniques et de recherche annexes. Les codes et les termes utiliss dans le DSMIV sont tout fait compatibles avec la CIM-9-MC et la CIM-10 (voir Annexe H). Les projets cliniques et de recherche de la CIM-10 ont t soigneusement revus par les groupes de travail du DSM-IV et ils ont fourni une matire importante pour les revues de la littrature et les ranalyses de donnes. Les versions provisoires des Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 ont t incluses en tant qu'alternatives, ct de celles du DSM-III, du DSM-III-R et des propositions de critres du DSM-IV dans les tudes sur le terrain. Les nombreux contacts entre les promoteurs du DSM-IV et de la CIM-10 (qui ont t facilits par le NIMH, le NIDA et le NIAAA) ont permis d'augmenter la concordance et de diminuer les diffrences de formulation entre les deux systmes.

looav

Introduction

La Rvision de texte du DSM-IV

L'un des intrts majeurs du DSM-fV a t son utilisation comme instrument de formation. Cela est vrai en particulier pour ce qui est du texte descriptif qui accompagne les ensembles de critres des troubles du DSM-IV. tant donn que l'intervalle entre le DSM-IV et le DSM-V sera plus long que celui entre les ditions antrieures (7 ans entre le DSM-III et le DSM-III-R, 7 ans entre le DSM-III-R et le DSM-IV, au moins 12 ans entre le DSM-IV et le DSM-V), les informations contenues clans le texte (qui a t rdig sur la base de la littrature allant jusqu' 1992) risquent de plus en plus d'tre dcales par rapport aux nombreuses donnes de la recherche qui sont publies tous les ans. Afin de combler l'cart entre le DSM-IV et le DSM-V, il a t dcid de faire une rvision du texte du DSM-IV. Les objectifs de cette rvision taient multiples : 1) corriger toutes les erreurs trouves dans le texte du DSM-IV ; 2) revoir le texte du DSM-IV pour vrifier que toutes les informations sont encore jour ; 3) changer le texte du DSM-IV pour inclure des informations nouvelles apparues depuis les revues de la littrature effectues en 1992 ; 4) apporter des amliorations permettant d'accrotre la valeur ducative du DSM-IV ; et 5) corriger les codes de la CIM-9-CM qui ont t modifis depuis la Rvision des Codes du DSM-IV en 1996. Comme pour le DSM-1V original, tout changement propos clans le texte devait tre justifi par des donnes empiriques. Par ailleurs, tous les changements proposs ont t limits des sections de texte (p. ex., Caractristiques et Troubles associs, Prvalence). Aucun changement substantiel n'a t envisag pour les ensembles de critres, ni aucune proposition pour de nouveaux troubles, de nouveaux sous-types, ou un changement de statut des catgories dcrites dans l'une des Annexes du DSM-IV. Le processus de rvision du texte a dbut en 1997, avec la dsignation des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte du DSM-IV. On s'est appuy sur la structure des Groupes de Travail du DSM-IV original. Dans un premier temps, on a demand aux prsidents des Groupes de Travail du DSM-IV original de donner leur avis concernant la composition des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte du DSM-IV. Chaque Groupe de Travail pour la Rvision du Texte avait comme responsabilit essentielle d'actualiser une section du texte du DSM-IV. Le travail a consist revoir soigneusement le texte et rechercher des erreurs ou des omissions, puis faire une recherche systmatique et approfondie de la littrature relative des donnes importantes publies depuis 1992. Ensuite, les membres des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte ont rdig des propositions de changement, accompagnes de justifications crites concernant ces changements et de rfrences importantes. Au cours de plusieurs confrences par tlphone, des changements, justificatifs et rfrences ont t prsents par l'un des membres du Groupe de Travail pour la Rvision du Texte d'autres membres du Groupe de Travail pour la Rvision du Texte, lesquels ont prcis si, leur avis, des changements taient justifis partir des documents qui leur avaient t fournis. Une fois termins par les Groupes de Travail pour la Rvision du Texte, les changements proposs ont circul dans un groupe de conseillers spcialiss clans une section donne (comprenant les membres du Groupe de Travail du DSM-IV original ainsi que d'autres consultants), dans le but d'obtenir des commentaires et des suggestions supplmentaires. Ces conseillers avaient galement la possibilit de proposer des changements supplmentaires, s'ils pouvaient fournir des donnes suffisamment convaincantes pour justifier leur inclusion dans le texte. Les commentaires des conseillers ont t tudies, puis (les propositions de changement dfinitives ont t

Dfinition du trouble mental XXXV

rdiges et soumises pour relecture et approbation par la commission sur l'valuation et le diagnostic psychiatrique de l'Association Amricaine de Psychiatrie. La plupart des changements proposs, d'aprs les donnes de la littrature, concernent la section Caractristiques et Troubles associs (qui comprend les donnes des examens complmentaires) ; la section Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe ; la section Prvalence ; la section volution ; et la section Aspects familiaux. Pour certains troubles, la section Diagnostic diffrentiel a galement t complte, pour permettre une diffrentiation plus dtaille. L'Annexe D (voir p. 953) comprend une description des changements inclus dans la rvision du texte.

Dfinition du trouble mental

les troubles mentaux et les troubles physiques , ce qui est un anachronisme rducteur du dualisme esprit/corps. Il existe une littrature importante pour dmontrer qu'il y a beaucoup de physique dans les troubles mentaux et beaucoup de mental dans les troubles physiques . Le problme soulev par le terme trouble mental est clair mais sa solution est difficile, et malheureusement, le terme existe toujours dans le titre du DSM-IV car nous ne lui avons pas trouv de substitut satisfaisant. De plus, bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il faut reconnatre qu'aucune dfinition ne spcifie de faon adquate les limites prcises du concept de trouble mental . Pour ce concept, comme pour bien d'autres en mdecine et en sciences, il n'existe pas de dfinition oprationnelle cohrente qui s'appliquerait toutes les situations. Toutes les affections mdicales sont dfinies diffrents degrs d'abstraction, par exemple, pathologie structurelle (p. ex., colite ulcrative), prsentation symptomatique (p. ex., migraine), dviance par rapport une norme physiologique (p. ex., hypertension), tiologie (p. ex., pneumonie pneumocoques). Les troubles mentaux ont galement t dfinis par des concepts varis (p. ex., souffrance, mauvaise capacit de contrle de soi, dsavantage, handicap, rigidit, irrationalit, modle syndromique, tiologie et dviation statistique). Chacun est un indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est quivalent au concept et diffrentes situations demandent diffrentes dfinitions. Malgr ces avertissements, la dfinition du trouble mental qui a t incluse dans le DSM-III et le DSM-III-R est reprise ici parce qu'elle est aussi utile que n'importe quelle autre dfinition et elle nous a aids choisir quelles affections, la limite entre la normalit et la pathologie, devraient tre incluses clans le DSM-IV. Dans le DSM-IV, chaque trouble mental est conu comme un modle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associ une dtresse concomitante (p. ex., symptme de souffrance) ou un handicap (p. ex., altration d'un ou plusieurs domaines du fonctionnement) ou un risque significativement lev de dcs, de souffrance, de handicap ou de perte importante de libert. De plus, ce modle ou syndrome ne doit pas tre simplement la rponse attendue et culturellement admise un vnement particulier, par exemple le dcs d'un tre cher. Quelle qu'en soit la cause originelle, il doit tre considr comme la manifestation d'un dysfonctionnement comportemental psychologique ou biologique de l'individu. Ni un comportement dviant (p. ex., politique, religieux ou sexuel) ni des conflits existant essentiellement entre l'individu et la socit ne sont des troubles mentaux, sauf si la Bien que ce volume ait pour titre Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le terme de trouble mental implique malencontreusement une distinction entre

Introduction

dviance ou le conflit est le symptme d'un dysfonctionnement chez l'individu considr. Une erreur courante est de croire qu'une classification des troubles mentaux classifie les personnes, alors que ce qui est classifi, ce sont les troubles que prsentent ces personnes. C'est pour cette raison que le texte du DSM-IV (comme prcdemment celui du DSM-III-R) vite l'emploi des termes tels que un schizophrne ou un alcoolique . Ils sont remplacs par des expressions plus prcises mais il est vrai plus lourdes telles que un individu prsentant une schizophrnie ou un individu ayant une dpendance l'alcool .

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IV

Limitations de l'approche catgorielle
Le DSM-IV est une classification catgorielle qui rpartit les troubles mentaux en types fonds sur des groupes de critres bien dfinis. Cette dsignation en catgories est la mthode utilise traditionnellement pour organiser et transmettre des informations dans la vie de tous les jours, et elle a t l'approche fondamentale de tous les systmes de diagnostics mdicaux. Une approche catgorielle de la classification fonctionne au mieux lorsque tous les membres d'une classe diagnostique sont homognes, lorsque les limites entre classes sont claires et lorsque les diffrentes classes sont mutuellement exclusives. Nanmoins, il faut reconnatre que le systme de classification catgorielle a ses limites. Dans le DSM-IV, on ne postule pas que chaque trouble mental soit une entit circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. On ne postule pas non plus que tous les individus dcrits comme ayant le mme trouble mental, se ressemblent par ailleurs. Le clinicien qui utilise le DSM-IV doit par consquent considrer que les individus qui partagent le mme diagnostic sont susceptibles d'tre htrognes, mme en ce qui concerne les critres de dfinition du diagnostic et que les cas limites seront difficiles diagnostiquer ou ne seront diagnostiqus que de manire probabiliste. Cette conception permet une plus grande flexibilit dans l'utilisation du systme ; elle permet de prter une attention particulire aux cas limites et elle souligne la ncessit de rassembler des informations cliniques supplmentaires afin d'aller au-del du diagnostic. Reconnaissant l'htrognit des prsentations cliniques, le DSM-IV inclut souvent des sries de critres polythtiques, dans lesquels l'individu doit seulement prsenter quelques items d'une liste (p. ex., le diagnostic de Personnalit borderline ncessite seulement cinq des neuf items). La suggestion a t faite d'organiser la classification du DSM-IV selon un mode dimensionnel et non selon le mode catgoriel du DSM-III-R. Un systme dimensionnel classifie les prsentations cliniques sur la base de la quantification de leurs attributs plutt que sur leur assignation en catgories, et fonctionne au mieux lorsqu'il dcrit des phnomnes qui sont distribus sur un continuum et n'ayant pas de limites claires. Bien que les systmes dimensionnels soient plus fidles et communiquent plus d'informations cliniques (parce qu'ils tiennent compte d'attributs cliniques qui seraient ngligs dans un systme catgoriel), ils ont aussi de srieuses limitations, et jusqu'ici, ils ont t moins utiles que les systmes catgoriels pour la pratique clinique et pour la recherche. Les descriptions dimensionnelles numriques sont beaucoup moins fami-

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IV

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fires et claires que les noms de catgories pour les troubles mentaux. De plus, il n'y a pas encore de consensus sur le choix optimal des dimensions utiliser des fins de classification. Nanmoins, il est possible qu'une meilleure connaissance des systmes dimensionnels et leur utilisation accrue dans la recherche, soient mme de favoriser leur acceptation la fois comme vhicule d'information clinique et comme instrument de recherche.

Utilisation du jugement clinique

Le DSM-IV est une classification des troubles mentaux qui a t tablie pour l'usage clinique, l'enseignement et la recherche. Les catgories diagnostiques, les critres, les descriptions textuelles sont destines tre utilises par des individus ayant un entranement clinique adquat et l'exprience des diagnostics. Il est important que le DSMIV ne soit pas appliqu mcaniquement par des individus non entrans. Les critres diagnostiques spcifiques inclus dans le DSM-IV sont les lignes directrices d'un jugement clinique clair, et ne sont pas destins tre utiliss comme un livre de recettes. Par exemple, l'apprciation et le jugement clinique peuvent justifier un diagnostic si le tableau clinique remplit presque l'entiret des critres condition que les symptmes prsents soient persistants et svres. D'autre part, un manque de familiarit avec le DSM-IV ou une interprtation trop souple ou trop particulire des critres et des conventions du DSM-IV, rduit nettement son utilit en tant que moyen ordinaire de communication. La formation et le jugement clinique sont ncessaires, mais la mthode de recueil des donnes est aussi importante considrer. L'application correcte des critres diagnostiques figurant dans ce manuel ncessite une apprciation directe de l'information contenue dans les jeux de critres diagnostiques (p. ex., un syndrome a-t-il persist un temps suffisant ?). Les valuations qui reposent seulement sur des tests psychomtriques qui ne recouvrent pas les contenus des critres (p. ex., les tests projectifs) ne sauraient tre valablement utiliss comme la source principale de l'information vise diagnostique.

Utilisation du DSM-IV dans le cadre mdico-lgal

Quand les catgories, les critres et les descriptions textuelles du DSM-IV sont utiliss des fins mdico-lgales, il existe un risque significatif que l'information diagnostique soit mal utilise ou mal comprise. Ces dangers existent en raison de l'inadquation entre l'intrt final de la loi et les informations contenues dans un diagnostic clinique. Dans la plupart des situations, un diagnostic clinique de trouble mental du DSM-IV n'est pas suffisant pour tablir, aux yeux de la loi, l'existence de trouble mental , handicap mental , maladie mentale ou dficit mental . Pour savoir si un individu correspond un type lgal dtermin (p. ex., pour fixer une aptitude, une responsabilit criminelle ou un handicap), des informations supplmentaires sont ncessaires pour complter le diagnostic du DSM-IV. Cela peut inclure des informations sur les altrations fonctionnelles d'un individu et les rpercussions de ces altrations sur les capacits de l'individu. C'est prcisment parce que la notion de capacit, d'incapacit et d'altration varie largement au sein d'une catgorie diagnostique, que l'attribution d'un diagnostic bien particulier n'implique pas un niveau dfini d'altration ou de handicap.

XXXVIII Introduction

Les dcisionnaires non cliniciens doivent aussi tre avertis que, poser un diagnostic n'implique rien concernant la cause du trouble mental (ou des altrations associes) d'un individu. L'inclusion d'un trouble dans la Classification (comme en gnral en mdecine) n'implique pas que l'on connaisse son tiologie. De plus, le fait que la prsentation d'un individu corresponde aux critres d'un diagnostic du DSM-IV n'implique pas ncessairement que l'on connaisse le degr de contrle de cet individu sur les comportements qui peuvent tre associs a ce trouble. Mme lorsque la perte de contrle d'un individu sur son propre comportement est l'une des caractristiques du trouble, le fait de prsenter ce diagnostic ne signifie pas, en soi, que cet individu particulier n'est (ou n'tait) pas capable de contrler son comportement un moment donn. Il faut noter que le DSM-IV reflte un consensus sur la classification et le diagnostic des troubles mentaux tabli au moment de sa publication initiale. De nouvelles connaissances gnres par la recherche ou l'exprience clinique conduiront indubitablement une meilleure comprhension des troubles inclus clans le DSM-IV, l'identification de nouveaux troubles et au retrait de certains autres dans les classifications ultrieures. Le texte et les groupes de critres inclus dans le DSM-IV devront donc tre reconsidrs la lumire de nouvelles informations. L'utilisation du DSM-IV des fins mdico-lgales doit tre prcde par une mise en garde contre les risques et les limitations dcrits ci-dessus. En cas d'utilisation plus adquate, les diagnostics et l'information diagnostique peuvent aider les dcisionnaires rendre leurs arrts. Par exemple, quand la prsence d'un trouble mental est le prdicat une dcision lgale subsquente (p. ex., une mesure d'internement), l'utilisation d'un systme de diagnostics tabli rehausse la valeur et la fiabilit de la dcision. En fournissant un compendium fond sur une revue de la littrature clinique et de recherche, le DSM-IV peut faciliter la tche de ceux qui prennent des dcisions dans un cadre lgal en leur faisant comprendre les caractristiques applicables aux troubles mentaux. La littrature relative aux troubles mentaux sert aussi mettre un terme aux spculations non fondes sur les troubles mentaux et sur le mode de fonctionnement d'un individu en particulier. En dfinitive, les informations diagnostiques concernant l'volution longitudinale peuvent amliorer la prise de dcision lorsqu'il y a un dbat judiciaire concernant le fonctionnement mental pass ou futur d'un individu.

Considrations ethniques et culturelles

Des efforts particuliers ont t raliss lors de la prparation du DSM-1V, afin que l'on prenne conscience que ce manuel est susceptible d'tre utilis dans des populations culturellement diffrentes, aux tats-Unis ou l'tranger. Les cliniciens sont appels valuer des personnes provenant de nombreux groupes ethniques diffrents et d'origines culturelles diffrentes (y compris les nombreux immigrants rcents). L'tablissement d'un diagnostic peut tre une vraie gageure lorsqu'un clinicien d'un groupe ethnique ou culturel donn utilise la classification du DSM-1V pour valuer une personne d'un autre groupe ethnique ou culturel. Un clinicien qui n'est pas habitu aux nuances de la structure culturelle de rfrence d'un individu peut, tort, considrer comme psvchopathologique des variations normales du comportement, des croyances ou de l'exprience propres la culture d'un individu. Par exemple, certaines croyances ou pratiques religieuses (p. ex., entendre ou voir, au cours du deuil, un proche dcd) risqueraient d'tre prises tort pour des manifestations d'un Trouble psychotique. Appliquer les critres (les Troubles rie la personnalit aux diffrentes cultures peut tre

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IV XXXIX

spcialement difficile dans la mesure o il existe de grandes variations culturelles dans les concepts du moi, les styles de communication, et les mcanismes d'adaptation. Le DSM-IV comporte 3 types d'informations qui se rapportent spcifiquement aux considrations culturelles : 1) une discussion dans le texte sur les variations culturelles pouvant tre observes dans les prsentations cliniques des troubles inclus dans le DSM-IV, 2) une description de syndromes spcifiques d'une culture donne, qui n'ont pas t inclus dans le DSM-IV (ils sont repris dans l'Annexe I) et 3) une esquisse de formulation culturelle destine aider le clinicien valuer et rendre compte systmatiquement de l'impact du contexte culturel de l'individu (voir aussi Annexe I). Le large accueil international des DSM laisse penser que cette classification est utile par sa description des troubles mentaux prsents par des individus du monde entier. Nanmoins, il est vident que les symptmes et l'volution d'un certain nombre de troubles du DSM-IV sont influencs par des facteurs ethniques et culturels. Le DSM-IV a inclus une nouvelle section au texte pour tenir compte de ces facteurs et faciliter son application des individus d'ethnies et de cultures diffrentes. Cette section dcrit comment les diffrentes origines culturelles modulent le contenu et la forme de la prsentation clinique (p. ex., les troubles dpressifs sont caractriss par la prdominance de symptmes somatiques plutt que par la tristesse dans certaines cultures), les idiotismes prfrs pour dcrire la souffrance et des informations sur la prvalence, lorsqu'elles sont disponibles. Le deuxime type d'information culturelle fourni appartient aux syndromes spcifiques d'une culture donne qui ont t dcrits dans certaines voire une seule socit dans le monde. Le DSM-IV donne deux moyens pour favoriser l'identification de syndromes spcifiques d'une culture donne : 1) certains (amok, ataque de nervios) sont inclus comme exemples distincts de la catgorie Non spcifi , et 2) une Annexe comprenant des syndromes spcifiques d'une culture donne (Annexe I) a t introduite dans le DSM-IV et contient le nom du syndrome, les cultures dans lesquelles il a t dcrit pour la premire fois et une brve description de la psychopathologie. L'introduction d'une section spcifiquement culturelle dans le DSM-IV, l'inclusion d'un glossaire concernant les syndromes spcifiques d'une culture donne et le projet d'expression culturelle sont destins augmenter l'applicabilit interculturelle du DSMIV. Nous esprons que ces nouveauts accrotront la sensibilit aux diffrentes variations d'expression culturelle des troubles mentaux, et qu'elles diminueront l'effet possible de biais involontaires provenant des propres origines culturelles du clinicien. Utilisation du DSM-IV dans l'laboration d'un traitement Faire un diagnostic du DSM-IV n'est que la premire tape d'une valuation complte. Pour laborer un traitement adquat, le clinicien aura ncessairement besoin d'une information complmentaire encore plus importante sur la personne investigue. Distinction entre trouble mental et affection mdicale gnrale Tout au long de ce manuel, il est fait rfrence aux termes trouble mental et affection mdicale gnrale. Le terme trouble mental est expliqu ci-dessus. Le terme affection mdicale gnrale est simplement utilis comme une abrviation pratique pour les affections et les troubles figurant en dehors du chapitre Troubles mentaux et du comportement de la CIM. Il faut reconnatre que ces termes sont utiliss simplement

XL Introduction

pour notre convenance et cela ne devrait pas impliquer qu'il existe une diffrence fondamentale entre trouble mental et trouble physique, que les troubles mentaux sont sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques, ou que les troubles physiques n'ont pas de relation avec des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux.

Organisation du manuel
Le manuel commence avec des instructions concernant son utilisation (p. 1), suivies par la classification du DSM-IV-TR (p. 15) avec une liste systmatique des codes officiels et des catgories. Ensuite, on trouvera une description du systme diagnostique multiaxial du DSM-IV (p. 33-44). Puis, suivent les critres diagnostiques pour chaque trouble du DSM- IV avec un texte descriptif (p. 45-858). Enfin, le DSM-IV-TR inclut 11 annexes.

Avertissement

our chaque trouble mental, des critres diagnostiques spcifiques sont proposs pour servir de guide dans la dmarche diagnostique. On a en effet dmontr que leur utilisation augmentait l'accord entre les cliniciens et les investigateurs. L'utilisation correcte de ces critres exige un entranement clinique spcialis permettant d'acqurir des connaissances et des comptences cliniques particulires. Les critres diagnostiques et la classification du DSM-IV des troubles mentaux refltent un consensus actuel portant sur les connaissances en volution dans notre domaine ; ils ne recouvrent pas l'ensemble des circonstances susceptibles de justifier un traitement ou des efforts de recherche. Le but du DSM-IV est de fournir des descriptions claires des catgories diagnostiques pour que les cliniciens et les investigateurs puissent faire le diagnostic des divers troubles mentaux, changer des informations leur sujet, les tudier et les traiter. On doit comprendre que l'inclusion dans ce manuel de catgories diagnostiques comme le jeu pathologique ou la pdophilie, justifie pour des raisons d'ordre clinique et des fins de recherche, n'implique pas que ces situations rpondent aux critres juridiques ou d'autre critres non mdicaux permettant de dlimiter les notions de maladies mentales, de troubles mentaux et d'incapacit. Les considrations cliniques et scientifiques impliques dans la catgorisation de ces situations en tant que troubles mentaux peuvent ne pas tre entirement adaptes un jugement lgal concernant, par exemple, des lments tels que la responsabilit individuelle, la dtermination d'une incapacit et des aptitudes l'autonomie.

Utilisation du manuel

Procdures pour coder et enregistrer

Codes diagnostiques
Avertissement des traducteurs. La plupart des troubles du DSM-IV sont pourvus d'un

code de la dixime rvision de la Classification internationale des maladies (CIM-10). On doit noter ce sujet que le code de la CIM-10 est alphanumrique (une lettre suivie d'un maximum de 4 chiffres) et qu'il n'existe pas toujours une correspondance parfaite entre la nomenclature du DSM-IV et celle de la CIM-10. Par ailleurs, les dfinitions et les critres diagnostiques du DSM-IV divergent, parfois sensiblement, de ceux de la CIM10. Les codes de la CIM-10 sont de ce fait souvent approximatifs. Pour les dfinitions des troubles dans la CIM-10, se reporter la version Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic (livre bleu)' de la C1M-10. Pour les critres de la CIM-10, se reporter la version critres diagnostiques pour la recherche >, (livre vert) de la CIM-10. Le code de la CIM-10 est suivi du code numrique (4 ou 5 chiffres) de la neuvime rvision de la Classification internationale des Maladies, modifications cliniques (CIM9-MC) qui reste la nomenclature officielle utilise au tats-Unis lors de la publication de ce manuel. Les codes de la CIM-9-MC sont donns entre crochets. Les deux codes prcdent le nom du trouble dans la classification et accompagnent les critres de chaque trouble. Pour certains diagnostics (p. ex., le Retard mental et les Troubles de l'humeur induits par une substance), le code appropri dpend d'indications supplmentaires et est indiqu la suite du texte et des critres du trouble. Les noms de certains troubles sont suivis par des appellations synonymes entre parenthses ; il s'agit le plus souvent d'appellations du DSM-III-R. L'utilisation de codes diagnostiques est fondamentale pour le dossier mdical. Le codage du diagnostic facilite le recueil des donnes et le traitement statistique des informations. Les codes peuvent aussi tre ncessaires pour communiquer un diagnostic des tiers, notamment des assurances prives, des organismes publics ou l'Organisation mondiale de la Sant. Aux tats-Unis par exemple, l'emploi des codes
1. C1,11-10/1CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Organisation Mondiale de la Sant,

Genve et Masson, Paris, 1993. 2. 6111-10//CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Critres diagnostiques pour la recherche. Organisation Mondiale de la Sant, Genve et Masson, Paris, 1993.

Utilisation du manuel

diagnostiques a t rendu obligatoire par les agences gouvernementales responsables du remboursement des dpenses de sant au sein du systme Medicare . Des sous-types (parfois cods sous la forme d'un cinquime chiffre) et des spcifications sont prvus pour apporter des prcisions supplmentaires. Les sous-types possibles pour un diagnostic donn sont introduits dans la liste des critres par la mention spcifier le type . Ils dfinissent des formes symptomatiques qui s'excluent mutuellement ; d'autre part l'ensemble des sous-types dcrivent de manire exhaustive toutes les formes cliniques possibles du trouble. Le Trouble dlirant est par exemple subdivis selon le contenu des ides dlirantes en sept sous-types : rotomaniaque, mgalomaniaque, type de jalousie, type de perscution, somatique, mixte et non spcifi. Les spcifications, la diffrence des sous-types, ne s'excluent pas mutuellement et ne visent pas une description exhaustive de toutes les formes cliniques possibles ; elles sont introduites par la mention spcifier ou spcifier si la suite des critres diagnostiques (p. ex., l'instruction spcifier si : gnralise dans la Phobie sociale). Les spcifications donnent la possibilit de dfinir au sein d'un trouble des sous-groupes plus homognes de patients qui partagent certains traits communs (p. ex., Trouble dpressif majeur, avec caractristiques mlancoliques). Bien qu'un cinquime chiffre soit parfois utilis pour coder un sous-type ou une spcification (p. ex., F00.01 1290.12] pour la Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, avec ides dlirantes) ou la svrit (F31.0 1296.21J Trouble dpressif majeur, pisode isol, lger), la majorit des sous-types et des spcifications prvus clans le DSM-IV ne peuvent pas tre cods selon le systme de la CIM-9-MC. La notation se fait alors simplement en indiquant le sous-type ou la spcification aprs le nom du trouble (p. ex., Phobie sociale, gnralise).

Spcification de la svrit et de l'volution

Un diagnostic du DSM-1V s'applique habituellement l'tat actuel de la personne et ne sert en principe pas coder des troubles passs dont l'individu est guri. Les spcifications suivantes peuvent tre ajoutes aprs le diagnostic pour indiquer la svrit et l'volution : lger, moyen, svre, en rmission partielle, en rmission complte, et antcdents. Les spcifications lger, moyen et svre ne doivent tre employes que lorsque tous les critres du trouble sont remplis. Pour apprcier la svrit, le clinicien doit tenir compte du nombre et de l'intensit des signes et des symptmes ainsi que de l'altration conscutive du fonctionnement professionnel et social. On peut dans la majorit des cas suivre les directives suivantes : Prsence d'aucun ou de peu de symptmes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic. L'altration du fonctionnement social ou professionnel qui en rsulte n'est que mineure. Moyen. Les symptmes ou l'altration du fonctionnement se situent entre lger et svre . Svre. Prsence de nombreux symptmes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic ou svrit particulire de plusieurs symptmes, ou encore altration marque du fonctionnement social ou professionnel cause des symptmes. En rmission partielle. L'ensemble des critres du trouble taient auparavant runis mais il ne persiste plus, actuellement, que quelques symptmes ou signes. En rmission complte. Il n'y a plus aucun signe ou symptme du trouble mais il est toujours pertinent de coder le diagnostic par exemple chez un
Lger.

Procdures pour coder et enregistrer

sujet qui prsente des antcdents de Trouble bipolaire et qui n'a plus prsent de symptmes pendant les trois dernires annes 'avec: un traitement par le lithium. Aprs un certain temps de rmission complte, le clinicien peut estimer que l'individu est guri et dcider de ne plus coder le trouble en tant que diagnostic actuel. La distinction entre une rmission complte et la gurison doit se fonder sur de nombreux lments, notamment sur les caractristiques de l'volution du trouble, sur l'anciennet du dernier pisode, sur la dure totale de l'affection et sur le besoin de poursuivre une surveillance ou un traitement prophylactique. Antcdents. Il peut tre parfois utile de noter qu'un sujet a rpondu, clans ses antcdents, aux critres d'un trouble, mme si l'on juge qu'il est actuellement guri. Le diagnostic de troubles mentaux prsents dans le pass peut se faire en utilisant la spcification dans les antcdents (p. ex., Anxit de sparation, dans les antcdents dans le cas d'une personne qui a des antcdents d'anxit de sparation et qui ne prsente plus aucun trouble ou bien qui rpond actuellement aux critres d'un Trouble panique). Des critres spcifiques pour dfinir lger, moyen et svre ont t prvus pour les troubles suivants : Retard mental, Trouble des conduites, pisode maniaque et pisode dpressif majeur. Des critres spcifiques pour dfinir la rmission partielle et la rmission totale existent pour : pisode maniaque, pisode dpressif majeur et Dpendance une substance.

Rcidives
Aprs une priode o les critres d'un trouble ne sont plus entirement remplis (p. ex., aprs une rmission partielle ou totale, ou aprs une gurison), il n'est pas rare en clinique que des individus prsentent de nouveau des symptmes suggrant une rcidive de leur trouble initial, sans pour autant que le seuil exig par les critres diagnostiques soit atteint. La meilleure manire d'indiquer la prsence de ces symptmes est affaire de jugement clinique. Il existe plusieurs possibilits : si l'on estime que les symptmes traduisent la rcidive d'une affection rcurrente, on peut faire le diagnostic actuel (ou provisoire) d'un pisode du trouble avant mme que tous les critres soient remplis (p. ex., quand les critres d'un pisode dpressif majeur sont runis depuis 10 jours seulement, au lieu des 14 jours habituellement exigs) ; si l'on estime que les symptmes sont cliniquement significatifs mais que l'on ignore s'ils reprsentent une rcidive du trouble initial, on peut porter le diagnostic adapt assorti de la catgorie non spcifi ; si l'on estime que les symptmes ne sont pas cliniquement significatifs, il n'est pas ncessaire de porter un diagnostic supplmentaire, actuel ou provisoire, mais la spcification dans les antcdents peut tre note (voir ci-dessus).

Diagnostic principal/motif de la consultation

Si plus d'un diagnostic est port pour un sujet hospitalis, le diagnostic principal est l'affection qui s'avre, aprs analyse, tre la cause essentielle de l'admission du patient. Si plus d'un diagnostic est port pour un sujet ambulatoire, le motif de la consultation

Utilisation du manuel

est l'affection principale pour laquelle seront prescrits les soins lors de la prise en charge ambulatoire. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation est dans la plupart des cas l'objet principal de l'examen et du traitement. Il est souvent difficile, et parfois arbitraire, de dterminer quel est le diagnostic principal ou le motif de la consultation, notamment quand il y a un diagnostic double (un diagnostic li l'utilisation d'une substance comme la Dpendance l'amphtamine associ un diagnostic sans rapport avec l'utilisation d'une substance comme la Schizophrnie). Le choix du diagnostic principal peut tre par exemple problmatique chez une personne hospitalise la fois pour Schizophrnie et pour Intoxication l'amphtamine car les deux affections peuvent avoir rendu ncessaire au mme degr l'admission et le traitement en milieu hospitalier. Des diagnostics multiples peuvent tre enregistrs sur plusieurs axes (voir p. 33) ou non (voir p. 44). Le diagnostic principal, s'il appartient l'Axe I, est indiqu en premier. Les autres troubles sont nots par ordre d'importance clinique et thrapeutique. Quand un patient a en mme temps des diagnostics sur l'Axe I et sur l'Axe II, on suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation correspond ce qui est enregistr sur l'Axe I, moins que le diagnostic de l'Axe II soit suivi du qualificatif diagnostic principal ou motif de la consultation .

Diagnostic provisoire
Il est possible de recourir la spcification provisoire quand on a de fortes raisons de penser que tous les critres d'un trouble finiront par tre remplis et que l'information disponible est insuffisante pour faire un diagnostic avec certitude. Le clinicien peut indiquer l'incertitude du diagnostic en ajoutant la mention provisoire aprs le diagnostic. Un patient peut par exemple sembler prsenter un Trouble dpressif majeur mais tre incapable de relater ses antcdents de manire assez dtaille pour que l'on puisse tablir si tous les critres du diagnostic sont remplis. Un autre emploi du terme provisoire est le cas o le diagnostic diffrentiel dpend seulement de la dure de la maladie. Le diagnostic de Trouble schizophrniforme requiert par exemple une dure infrieure 6 mois et ne peut tre port que de manire provisoire tant qu'une rmission n'est pas survenue.

Emploi des catgories non spcifi

Compte tenu de la diversit des tableaux cliniques, la nomenclature diagnostique ne peut pas couvrir toutes les situations possibles. C'est pour cette raison que chaque classe diagnostique est pourvue d'au moins une catgorie non spcifi (NS) et parfois mme de plusieurs. Le diagnostic NS peut tre indiqu dans quatre situations : Le tableau correspond aux critres gnraux des troubles mentaux d'une classe diagnostique donne mais les symptmes ne satisfont les critres d'aucun des troubles spcifiques de cette classe. Cela peut tre le cas quand les symptmes n'atteignent pas le seuil diagnostique d'un des troubles spcifiques ou bien quand le tableau est atypique ou mixte. Le tableau rpond un regroupement de symptmes qui n'a pas t inclus dans la classification du DSM-IV mais cause une souffrance ou une dficience cliniquement significative. Des critres de recherche pour certains ensembles de symptmes ont t inclus clans l'Annexe B ( critres et axes proposs pour

Diffrentes faons d'indiquer l'incertitude diagnostique

des recherches supplmentaires ). Dans ces cas, le texte renvoie la page de l' Annexe B O les critres de recherche sont prsents. L'tiologie est incertaine (on ignore si le trouble est d une affection mdicale gnrale, une substance ou s'il est primaire). Il n'a pas t possible de recueillir correctement l'information (p. ex., dans une situation d'urgence) ou celle-ci se rvle contradictoire ou incohrente mais on dispose d'lments suffisants pour se situer dans une classe diagnostique donne (le clinicien peut p. ex., affirmer la prsence de symptmes psychotiques mais n'a pas d'assez d'lments pour faire le diagnostic d'un trouble psychotique spcifique).

Diffrentes faons d'indiquer l'incertitude diagnostique

Le tableau suivant indique les diffrentes manires d'indiquer l'incertitude diagnostique :
Appellation Exemples de situations cliniques

Codes Z ou [V] (autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique) R69 [799.9] Affection ou diagnostic diffr sur l'Axe I R46.8 [799.9] Diagnostic diffr sur l'Axe II F99 [300.9] Trouble mental non spcifi (non psychotique) F29 [298.9] Trouble psychotique non spcifi FO F9 [Classe de trouble] non spcifi p. ex., Trouble dpressif non spcifi

Information insuffisante pour dterminer si un problme est d un trouble mental (p. ex., des difficults scolaires, un comportement antisocial de l'adulte) L'information disponible ne permet pas de porter un jugement diagnostique sur une affection ou un diagnostic de l'Axe I L'information disponible ne permet pas de porter un jugement diagnostique sur une affection ou un diagnostic de l'Axe II Assez d'information pour liminer un Trouble psychotique mais sans pouvoir spcifier davantage Assez d'information pour affirmer la prsence d'un Trouble psychotique mais sans pouvoir spcifier davantage Assez d'information pour indiquer la catgorie de troubles qui est prsente mais sans pouvoir spcifier davantage, soit parce qu'on n'a pas assez d'informations pour faire un diagnostic plus prcis, soit parce que les caractristiques du trouble ne correspondent aux critres d'aucune des catgories spcifiques de cette classe Assez d'information pour faire un diagnostic de travail mais le clinicien souhaite indiquer un certain degr d'incertitude

[Diagnostic spcifique] (provisoire) p. ex., Trouble schizophrniforme (provisoire)

6 Utilisation du manuel

Critres frquemment utiliss

Critres utiliss pour exclure d'autres diagnostics et pour suggrer des diagnostics diffrentiels
Les groupes de critres de ce manuel comportent gnralement des critres d'exclusion qui sont ncessaires pour tablir des limites entre les diffrents troubles et pour clarifier les diagnostics diffrentiels. Les critres d'exclusion sont exprims de plusieurs manires dans le DSM-1V pour traduire les diffrents types possibles de relations entre les troubles :
Les critres de... n'ont jamais t runis Ce critre d'exclusion sert

dfinir une hirarchie longitudinale entre les troubles fonde sur les antcdents du patient. Par exemple, un diagnostic de Trouble dpressif majeur ne peut plus tre fait partir du moment o un patient a prsent un pisode maniaque auquel cas on doit faire un diagnostic de Trouble bipolaire de type I. Les critres de... ne sont pas remplis Ce critre d'exclusion sert tablir une hirarchie entre des troubles ou des sous-types qui sont considrs de manire transversale. Par exemple, la spcification avec caractristiques mlancoliques prend le pas sur celle de avec des caractristiques atypiques quand il s'agit de dcrire un pisode dpressif majeur actuel. Ne survient pas exclusivement au cours de l'volution de... Ce critre d'exclusion indique qu'un trouble ne doit pas tre diagnostiqu quand ses symptmes sont observs uniquement au cours de l'volution d'un autre trouble. Par exemple, on ne peut pas faire un diagnostic distinct de dmence si le tableau correspondant survient seulement pendant un Delirium ; de mme un Trouble de conversion n'est pas diagnostiqu sparment s'il est observ seulement dans le cadre d'une Somatisation ; on ne fait pas non plus un diagnostic indpendant de Boulimie (Bulimia Nervosa) si ce tableau survient seulement pendant des pisodes d'Anorexie mentale. Ce critre d'exclusion est typiquement utilis dans les cas o les symptmes d'un trouble donn reprsentent galement des caractristiques associes ou un sousensemble des symptmes d'un autre trouble qui est prioritaire dans la hirarchie diagnostique. Mme pendant des priodes de rmission partielle, le trouble qui est prioritaire dans la hirarchie diagnostique doit tre considr comme tant encore en volution . Cependant, le trouble qui serait exclu peut parfois tre diagnostiqu sparment s'il survient de manire indpendante (p. ex., si le trouble prioritaire est en rmission complte). N'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance d'abord rechercher et exclure comme tiologie une affection mdicale gnrale ou l'induction par une substance avant de faire le diagnostic du trouble (p. ex., le Trouble dpressif majeur ne peut tre diagnostiqu qu'aprs l'exclusion d'tiologies impliquant une affection mdicale gnrale ou une substance). ... n'est pas mieux expliqu par... Ce critre d'exclusion indique que les troubles mentionns doivent tre pris en compte clans le diagnostic diffrentiel du tableau psychopathologique et que clans les cas limites le jugement
(p. ex., un mdicament, une substance donnant lieu abus) ou une affection mdicale gnrale. Ce critre d'exclusion indique que l'on doit

Critres frquemment utiliss

clinique doit dterminer le diagnostic le plus adapt. Dans ce cas, il est conseill de se rfrer au paragraphe du chapitre correspondant portant sur le diagnostic diffrentiel . Il est convenu dans le DSM-IV que des diagnostics multiples sont possibles quand le tableau rpond aux critres de plusieurs troubles. Il existe trois cas o les critres d'exclusion mentionns ci-dessus permettent d'tablir une hirarchie diagnostique (et s'opposent ainsi des diagnostics multiples) ou bien attirent l'attention sur le diagnostic diffrentiel (et limitent les diagnostics multiples) : Si un Trouble mental d une affection mdicale gnrale ou un Trouble induit par une substance est l'origine des symptmes, ce diagnostic a priorit sur celui du trouble mental primaire correspondant au mme tableau clinique (p. ex., un Trouble de l'humeur induit par la cocane exclut le diagnostic de Trouble dpressif majeur). Dans ce cas, un critre d'exclusion contenant la phrase n'est pas d aux effets physiologiques directs de... figure parmi les critres du trouble primaire. Quand les symptmes principaux (ou accessoires) (l'un trouble envahissant (p. ex., la schizophrnie) incluent des symptmes qui dfinissent un trouble moins envahissant (p. ex., le Trouble dysthymique), un des trois critres (l'exclusion suivants figure dans les critres du trouble moins envahissant : les critres de... n'ont jamais t remplis , les critres de... ne sont pas remplis ou ne survient pas exclusivement au cours de l'volution de... . Lorsque les frontires entre les diagnostics sont particulirement mal dfinies, la phrase ... n'est pas mieux expliqu par... indique que c'est le jugement clinique qui doit dterminer le diagnostic le plus adapt. Par exemple, le Trouble panique avec agoraphobie inclut le critre n'est pas mieux expliqu par une Phobie sociale et, l'inverse, la Phobie sociale comporte le critre n'est pas mieux expliqu par un Trouble panique avec agoraphobie pour traduire le fait que la frontire entre les deux diagnostics est particulirement complexe. Dans certains cas, il peut tre indiqu de porter les deux diagnostics.

Critres des troubles induits par une substance

Il est souvent difficile d'affirmer qu'un tableau clinique est induit par une substance, c'est--dire qu'il est la consquence physiologique directe de l'intoxication ou du sevrage une substance, de l'utilisation (l'un mdicament ou de l'exposition une substance toxique. Pour faciliter le diagnostic, les deux critres suivants figurent avec chaque Trouble induit par une substance. Ces critres visent fournir des indications gnrales et permettent galement au clinicien de dterminer si le tableau clinique est mieux expliqu par les effets physiologiques directs d'une substance. Pour plus de dtails sur ce point, voir p. 241. B. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires mettent en vidence (1) ou (2) : (1) les symptmes sont apparus pendant l'intoxication ou le sevrage une substance ou clans le mois qui a suivi

8 Utilisation du manuel

(2) l'utilisation d'un mdicament est tiologiquement lie la perturbation C. La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble non induit par une substance. Les lments suivants peuvent indiquer qu'un trouble non induit par une substance rend mieux compte des symptmes : les symptmes ont prcd le dbut de l'utilisation de la substance (ou du mdicament) ; les symptmes persistent de faon prolonge (p. ex., un mois environ) aprs la fin d'un sevrage aigu ou d'une intoxication svre et sont nettement excessifs par rapport ce que l'on pourrait attendre vu le type et la quantit de substance consomme ou la dure de la consommation ; ou bien d'autres arguments suggrent l'existence d'un trouble indpendant qui n'est pas induit par une substance (p. ex., des antcdents d'pisodes rcurrents qui ne sont pas lis une substance).

Critres d'un trouble mental d une affection mdicale gnrale

Le critre suivant a pour but de prciser les conditions tiologiques qui doivent tre remplies pour les Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. ex., un Trouble de l'humeur d une hypothyrodie). Pour plus de dtails, voir p. 209. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires mettent en vidence que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale.

Critres de significativit clinique

La dfinition d'un trouble mental donne dans l'introduction du DSM-IV stipule qu'il doit exister une souffrance ou une altration cliniquement significatives. Pour souligner l'importance de ce point, il y a pour la plupart des troubles un critre de significativit clinique (habituellement rdig ainsi : ... cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social ou professionnel, ou clans d'autres domaines importants ). Ce critre permet de dfinir un seuil pour le diagnostic d'un trouble dans les situations o le tableau clinique n'est pas pathologique en lui-mme (notamment dans les formes cliniques mineures) et peut survenir chez des individus chez lesquels un diagnostic de trouble mental n'est pas justifi. L'valuation de ce critre et en particulier l'apprciation du fonctionnement de la personne relvent par essence d'un jugement clinique fin. 11 s'avre souvent ncessaire pour estimer les performances d'une personne de s'appuyer sur des informations provenant de membres de sa famille ou de tiers en plus de celles fournies par le sujet.

Types d'informations figurant dans le texte du DSM-IV

Le texte du DSM-IV dcrit chaque trouble d'une manire systmatique avec les paragraphes suivants : caractristiques diagnostiques , sous-types et/ou spcifications , proc-

Types d'informations figurant dans le texte du DSM-IV 9

dures d'enregistrement , caractristiques et troubles associs , caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe , prvalenee , volution , aspects familiaux et diagnostic diffrentiel . Un paragraphe peut tre omis si aucune information n'est disponible. Parfois, un paragraphe peut figurer dans l'introduction gnrale du chapitre traitant d'un ensemble de troubles si plusieurs de ces troubles partagent des caractristiques communes.
Caractristiques diagnostiques.

Ce paragraphe clarifie le sens ries critres diagnostiques et fournit souvent des exemples pour les illustrer.
Sous-types et/ou spcifications.

Ce paragraphe comporte des dfinitions et de brves discussions concernant divers sous-types ou spcifications. Ce paragraphe donne des instructions pour noter le nom du trouble et pour choisir et enregistrer le code diagnostique appropri selon la CIM-9-MC. Il donne aussi des indications pour employer les sous-types et/ou les spcifications utiles.
Caractristiques et troubles associs. Procdures d'enregistrement.

Ce paragraphe est habituellement divis en

trois parties :

Caractristiques et troubles mentaux associs. Cette section dcrit des caractristiques cliniques qui sont souvent associes au trouble mais qui ne sont pas considres comme essentielles pour le diagnostic. Parfois, il s'agit de caractristiques qui ont t proposes comme d'ventuels critres diagnostiques mais qui n'taient pas assez sensibles ou spcifiques pour tre retenues dans la version finale. Cette section inclut aussi d'autres troubles mentaux qui sont associs au trouble en question. Quand cela est connu, il est prcis si ces troubles associs prcdent le trouble en question, sont concomitants ou bien reprsentent une consquence (p. ex., une dmence persistante induite par l'alcool est une consquence d'une Dpendance chronique l'alcool). Si possible, cette section comporte aussi des informations sur les facteurs prdisposants et sur les complications. Examens complmentaires. Cette section donne des informations sur trois types d'examens complmentaires ventuellement utiles : 1) des examens complmentaires qui ont une valeur diagnostique p. ex., des enregistrements polysomnographiques dans certains troubles du sommeil ; 2) des examens complmentaires qui n'ont pas de valeur diagnostique niais qui montrent des rsultats anormaux chez une certaine proportion des patients par rapport la population normale p. ex., la taille des ventricules crbraux, mesure par imagerie crbrale, en tant que validateur du construct de schizophrnie ; 3) des examens complmentaires perturbs lors de complications du trouble - par exemple un dsquilibre lectrolytique chez des patients souffrant d'Anorexie mentale. Examen physique et tections mdicales gnrales. Cette section apporte des informations sur les symptmes relevs dans les antcdents ou sur les signes nots lors de l'examen physique qui peuvent avoir une signification diagnostique sans pour autant tre essentiels - par exemple des rosions des dents dans la Boulimie (Bulimia Nervosa), Les troubles qui sont cods en

10

Utilisation du manuel

dehors du chapitre sur les Troubles mentaux et troubles du comportement de la C1M mais qui sont associs au trouble en question sont aussi inclus ici. Comme pour les troubles mentaux associs, le type d'association (antriorit, concomitance, consquence) est indiqu s'il est connu la cirrhose est par exemple une consquence de la Dpendance l'alcool. Ce paragraphe fournit au clinicien des renseignements sur les formes cliniques en rapport avec l'environnement culturel, l'ge (petite enfance, enfance, adolescence, ge adulte, troisime ge) ou le sexe. Ce paragraphe comporte aussi des informations sur la prvalence du trouble en fonction de la culture, de l'ge et du sexe (p. ex., le rapport de la prvalence chez la femme et chez l'homme ou sex-ratio).
Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe.

Ce paragraphe expose ce qui est connu en matire de prvalence instantane, de prvalence sur la vie entire, d'incidence et de risque de survenue pendant l'existence. Si possible, cette information est fournie pour diffrents chantillons (p. ex.,
Prvalence. dans la population gnrale, dans le cadre des soins primaires, dans les consultations spcialises de soins ambulatoires, en hospitalisation psychiatrique). volution. Ce paragraphe dcrit les modalits typiques du tableau clinique et de l'volution du trouble pendant l'existence. Il s'agit d'informations sur l'ge et le mode

de dbut typiques (p. ex., brutal ou insidieux), sur le mode volutif pisodique ou continu, sur la survenue sous la forme d'pisodes isols ou rcurrents, sur la dure habituelle de la maladie et de ses pisodes, et enfin sur la progression habituelle au fil
du temps (stabilisation, aggravation ou amlioration).

Ce paragraphe aborde les donnes concernant la frquence des troubles chez les parents au premier degr des patients par rapport la population gnrale. Les autres troubles qui ont aussi tendance tre observs plus souvent dans
Aspects familiaux. la famille des patients sont galement mentionns. L'information concernant la nature vritable du trouble (p. ex., donnes en provenance d'tudes de jumeaux, modes de transmission gntique connus) est aussi fournie dans cette section. Diagnostic diffrentiel. Ce paragraphe discute la manire de distinguer le trouble en question des autres troubles pouvant avoir une prsentation similaire.

Organisation et plan du DSM-IV

Le DSM-IV distingue 16 classes diagnostiques majeures de troubles (p. ex., les Troubles lis une substance, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux) et comporte en plus un chapitre supplmentaire pour les autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique . Le premier chapitre est consacr aux Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire, la deuxime enfance ou l'adolescence . La prsence d'une classe diagnostique fonde sur l'ge de survenue rpond un souci de facilit et n'a pas de caractre contraignant. Bien que les troubles de ce chapitre se manifestent habituellement ds l'enfance ou l'adolescence, certains patients (p. ex., dans le cas du Trouble dficitaire de l'attention/Hyperactivit) peuvent ne faire l'objet d'un examen qu'a l'ge

Organisation et plan du DSM-IV 11

adulte. Inversement, il n'est pas rare que d'autres troubles classs dans d'autres chapitres dbutent ds l'enfance ou l'adolescence (p. ex., Trouble dpressif majeur, Schizophrnie, Trouble anxieux gnralis). Les praticiens qui travaillent essentiellement avec des enfants et des adolescents doivent donc connatre l'ensemble du manuel ; de la mme faon, ceux qui travaillent surtout avec des adultes doivent nanmoins tre familiariss avec ce premier chapitre. Les trois chapitres suivants Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et autres Troubles cognitifs , Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale et Troubles lis une substance taient tous regroups clans le DSM-III-R au sein du seul chapitre des Troubles mentaux organiques . Le terme de Trouble mental organique n'est plus utilis dans le DSM-IV car il laissait supposer tort que les autres troubles mentaux n'ont pas de substrat biologique. Comme dans le DSM-III-R, ces chapitres sont placs dans le manuel avant les autres troubles car ils sont prioritaires pour le diagnostic diffrentiel (p. ex., une humeur dpressive lie l'utilisation d'une substance doit tre exclue avant tout diagnostic de Trouble dpressif majeur). Pour faciliter le diagnostic diffrentiel, des listes exhaustives des troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale et des troubles lis une substance figurent clans ces chapitres, tandis que le texte et les critres correspondants sont renvoys aux chapitres traitant des troubles mentaux qui ont des symptmes similaires et qui font l'objet d'un diagnostic diffrentiel. Ainsi, le texte et les critres correspondant aux Troubles de l'humeur lis une substance figurent clans le chapitre consacr aux Troubles de l'humeur. Tous les autres chapitres (hormis les Troubles de l'adaptation) sont organiss selon un principe qui est de regrouper les troubles en fonction de leur smiologie commune afin de faciliter le diagnostic diffrentiel. Le chapitre sur les Troubles de l'adaptation repose sur un principe diffrent car il associe des troubles qui partagent une tiologie commune (dans ce cas une raction inadapte un facteur de stress). Les Troubles de l'adaptation comprennent de ce fait des tableaux cliniques htrognes (p. ex., Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, Trouble de l'adaptation avec anxit, Trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites). Enfin, le DSM-IV comporte un chapitre pour les Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique . Le DSM-1V comprend 11 annexes :
Annexe A : Arbres de dcision pour le diagnostic diffrentiel.

Cette Annexe prsente six arbres de dcision (pour les Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale, les Troubles induits par une substance, les Troubles psychotiques, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux et les Troubles somatoformes). Ils ont pour but d'aider le clinicien faire un diagnostic diffrentiel et comprendre la structure hirarchique du DSM-IV.

Cette Annexe comporte diverses propositions dont l'inclusion ventuelle clans le DSM-IV a t discute. Des textes brefs et des critres diagnostiques de recherche sont prsents pour les entits suivantes : le trouble post-commotionnel, le trouble neuro-cognitif lger, le sevrage la cafine, le trouble dpressif postpsychotique de la schizophrnie, le trouble dtriorant- si mple, le trouble dysphorique prmenstruel, le trouble dpressif mineur, le trouble dpressif rcurrent bref, le trouble mixte anxit-dpression, le trouble factice par procuration, les tats (le transe dissociative, l' Hyperphagie bouliAnnexe B : Critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires.

12 Utilisation du manuel

mique ( binge eating ), la personnalit dpressive, la personnalit passive- agressive, le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, le syndrome malin des neuroleptiques, la dystonie aigu induite par les neuroleptiques, l'akathisie aigu induite par les neuroleptiques, les dyskinsies tardives induites par les neuroleptiques, et le tremblement d'attitude induit par un mdicament. De plus, un choix de dimensions pour dcrire la schizophrnie et un Critre alternatif B pour le trouble dysthymique figurent dans cette annexe. Enfin, trois axes sont proposs l'chelle de fonctionnement dfensif, l'chelle d'valuation globale du fonctionnement relationnel [EGFR] 3 et l'chelle d'valuation du fonctionnement social et professionnel [EFSPP*.
Annexe C : Glossaire des termes techniques.

Cette Annexe comporte des dfinitions de certains termes afin d'aider l'utilisateur appliquer les critres diagnostiques.

Annexe D : Liste des modifications figurant dans le texte rvis du DSM-IV.

Cette Annexe parcourt les changements rsultant du processus de rvision du texte du DSM-IV.

Annexe E : Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR.

Il s'agit d'une liste alphabtique des troubles et des affections du DSM-IV (avec les codes selon la CIM-9-MC). Cette liste a pour but de faciliter la recherche des codes diagnostiques.

Annexe F : Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10. Il s'agit d'une liste des diagnostics et des affections du DSM-

IV selon le numro de leur code diagnostique (CIM-9-MC). Cette liste vise faciliter la recherche du nom des catgories diagnostiques.
Annexe G (Version originale amricaine) : Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales et de troubles induits par un mdicament. Cette Annexe contient une liste des codes de la CIM-9-MC pour

diverses affections mdicales gnrales et sert faciliter le codage sur l'Axe III. Cette Annexe indique aussi les codes E de la CIM-9-MC pour divers mdicaments qui peuvent provoquer des troubles iatrognes close thrapeutique. Les codes E peuvent, si on le souhaite, tre enregistrs sur l'Axe I la suite du trouble en question (p. ex., 292.39 Trouble de l'humeur induit par un contraceptif oral, avec caractristiques dpressives ; E932.2 contraceptifs oraux).
Annexe G (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes de la CIM-9. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les codes

de la CIM-9 pour les personnes travaillant dans des pays o la CIM-9 reste la nomenclature officielle. : La nomenclature officielle tant en France la CIM-10, nous n'avons pas retenu cette annexe dans la version franaise du Manuel.
3. Angl. Global Assessmem of Relational Functioning Scale ou GARF. 4. Angl. Social and Occupational Functioning Assessinent Scale ou SOFAS.

Organisation et plan du DSM-IV 13

( la fin du printemps 2000), le systme officiel de codage utilis aux tats-Unis est encore la Classification Internationale des Maladies, Neuvime Rvision Modifications Cliniques (CIM-9-MC). Dans le reste du monde, le plus souvent, le systme officiel de codage est la Classification Statistique Internationale des maladies et problmes de sant connexes, dixime dition (CIM-10 ou ICD-10). Cette annexe contient l'ensemble de la classification du DSM-IV avec les codes diagnostiques de la CIM-10 pour faciliter l'usage international du DSM-1V.
Annexe H (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes de la CIM-9-MC. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les

Annexe H (Version originale amricaine) : Classification du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10. Lors de la publication de la rvision du texte du DSM-IV

codes de la CIM-9-MC pour les personnes travaillant dans des pays o la CIM-9-MC reste la nomenclature officielle. La version standard du DSM-1V publie aux Etats-Unis continuera utiliser les codes diagnostiques de la CIM-9-MC tant que le gouvernement amricain n'aura pas remplac l'usage de la C1M-9 par celui de la CIM-10, ce qui ne devrait pas survenir avant l'an 2000.
Avertissement des traducteurs : La classification du DSM-IV est prsente p. 15 et

suivantes avec les codes de la CIM-10 et, entre crochets, ceux de la CIM-9-MC. Cette prsentation rend inutile l'Annexe H dans la version franaise de l'ouvrage.

Annexe I : Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres une culture donne. Cette Annexe comporte deux par-

ties. La premire prsente un aperu des aspects culturels afin d'aider le clinicien apprcier et noter correctement le rle du contexte culturel du patient. La deuxime partie est un glossaire de divers syndromes propres une culture donne.

Annexe J : Collaborateurs du DSM-IV.

Il s'agit d'une liste des conseillers, des participants aux tudes sur le terrain et des autres personnes ou organismes qui ont contribu au dveloppement du DSM-IV. Dans cette annexe figurent les noms des conseillers qui ont contribu la rvision du texte du DSM-IV.

Annexe K : Conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV.

La classification du DSM4V-TR
(avec les codes de la CIM-10 et de la CIM-9-MC) 1
N.-B. : Les codes de la CIM-10 sont suivis des codes DSM (CIM-9-MC) entre crochets. N.S. = Non spcifi. Un X figurant clans un code diagnostique indique qu'un chiffre spcifique est demand. Une parenthse ( ) figure clans l'intitul de certains troubles pour indiquer que le nom d'un trouble mental spcifique ou d'une affection mdicale gnrale doit tre insr lorsqu'on enregistre le terme (p. ex., F05.0 [293.0] Delirium d une hypothyrodie). Les chiffres entre parenthses indiquent les numros de page. Si les critres sont actuellement runis, une des spcifications suivantes concernant la svrit peut tre note aprs le diagnostic : Lger Moyen Svre Si les critres ne sont plus runis, une des spcifications suivantes peut tre retenue : En rmission partielle En rmission complte Antcdents
1. Figure en annexe H de h version originale.

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence (45)
RETARD MENTAL (47) N. B. : A coder sur l'Axe II
-

F70.x [317] Retard mental lger (49) F71.x [318.0] Retard mental moyen (49) F72.x [318.1] Retard mental grave (50) F73.x [318.2] Retard mental profond (50) F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie (50)
TROUBLES DES APPRENTISSAGES

(56) F81.0 [315.001 Trouble de la lecture (58) F81.2 [315.1] Trouble du calcul (61) F81.8 [315.2] Trouble de l'expression crite (62) F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages NS (65)
TROUBLE DES HABILETS MOTRICES (65)

F82

[315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination (05)

16

La classification du DSM-IV-TR

TROUBLES DE LA COMMUNICATION

(67) F80.1 [315.31] Trouble du langage de type expressif (67) F80.2 [315.32] Trouble du langage de type mixte, rceptif/ expressif (71) F80.0 [315.39] Trouble phonologique (75) F98.5 [307.0] Bgaiement (78) F80.9 [307.9] Trouble de la communication, NS (80)
TROUBLES ENVAHISSANTS DU DVELOPPEMENT (80)

TROUBLES DE L'ALIMENTATION ET TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES DE LA PREMIRE OU DE LA DEUXIME ENFANCE ( [21)

F98.3 [307.52] Pica (121) F98.2 [307.53] Mrycisme (123) F98.2 [307.59] Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance (125)
TICS (128)

F84.0 [299.00] Trouble autistique (81) F84.1 [299.80] Autisme atypique (99) F84.2 [299.80] Syndrome de Rett (88) F84.3 [299.10] Trouble dsintgratif de l'enfance (90) F84.5 [299.80] Syndrome d'Asperger (93) F84.9 1299.80] Trouble envahissant du dveloppement NS (99)
TROUBLES : DFICIT DE L'ATTENTION ET COMPORTEMENT PERTURBATEUR (99)

F95.2 [307.23] Syndrome de Gilles de la Tourette (130) F95.1 [307.22] Tic moteur ou vocal chronique (134) F95.0 [307.21] Tic transitoire (135) F95.9 [307.20] Tic NS (136)
Spcifier si : pisode isol/ Rcurrent

TROUBLES DU CONTRLE SPHINCTRIEN (136)

[314.xx] Dficit de l'attention/ hyperactivit (99) F90.0 [ .01] type mixte (102) F90.0 1 .00] type inattention prdominante (102) F90.0 [ .01] type hyperactivitimpulsivit prdominante (102) F90.9 [314.9] Dficit de l'attention/ hyperactivit NS (109) F91.x [312. xx] Trouble des conduites (110) .81] dbut pendant l'enfance [ .821 dbut pendant l'adolescence [ .89] dbut non spcifi F91.3 [313.81] Trouble oppositionnel avec provocation (117) F91.9 [312.9] Trouble comportement perturbateur NS (121)

Encoprsie (136) [787.6] Avec constipation et incontinence par dbordement (136) F98.1 [307.7] Sans constipation ni incontinence par dbordement (137) F98.0 [307.6] nursie (non due une affection mdicale gnrale) (138) R15
Spcifier le type Exclusivement nocturne/ Exclusivement diurne/ Nocturne et diurne

AUTRES TROUBLES DE LA PREMIRE ENFANCE, DE LA DEUXIME ENFANCE OU DE L'ADOLESCENCE (141)

F93.0 [309.21] Anxit de sparation (141) F94.0 [313.231 Mutisme slectif (146) F94.x 013.89] Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance (148)
Spcifier le type: inhib,' dsinhib Spcifier si : dbut prcoce

La classification du DSM-IV-TR

17

F98.4 [307.3] Mouvements strotyps (152)

Spcifier si Avec

maladie d'Alzheimer

comportement d'automutilation

G30.0 1331.01 sur l'Axe III) (179)

.00 [ .00 [ .01 [ .03 [

F98.9 [313.9] Trouble de la premire F89 enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence NS (156)

.10] Sans perturbation du comportement .11] Avec perturbation du comportement .12] Avec ides dlirantes .13] Avec humeur dpressive
Spcifier si : Avec perturbation

dam, Dmence, ble amnsique autres Troubles itifs (157)

DELIRIUM (158)

du comportement F00.1x [294.1x] 1 Dmence de type

F05.0 [293.0] Delirium d ... [Indiquer

l'affection mdicale gnrale] (164)

Flx.03

Delirium d l'intoxication par une substance (se rfrer

aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (166)

Alzheimer, dbut tardif (coder aussi la maladie d'Alzheimer G30.1 1331.01 sur l'Axe III) (179) .10[ .10] Sans perturbation du comportement .11 [ .11] Avec perturbation du comportement F01.xx [290.4x] Dmence vasculaire (183) .x0 [ .40] Non complique (184) .xl [ .41] Avec delirium (184) .xl [ .42] Avec ides dlirantes .x3 [ .43] Avec humeur dpressive Spcifier si : Avec perturbation du comportement
Coder la prsence ou l'absence d'une perturbation du comportement au cinquime chiffre pour Dmence due

F1x.4x

Delirium d au sevrage d'une substance (se

rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (169)

Delirium d des tiologies multiples

(coder chaque tiologie spcifique) (170)

F05.9 [780.09] Delirium NS (171)

DMENCE (171)

F00.0x [294.1x] I Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce (coder aussi la

une affection mdicale gnrale (187) 0 = Sans perturbation du comportement 1 = Avec perturbation du comportement F02.4 [294.1x] 1 Dmence due la maladie du V1H (coder aussi l'infection du sTstme nerveux central par le VIII 042 sur l'Axe III) (189) F02.8 [294.1x] l Dmence due un traumatisme crnien (coder aussi la lsion

1. Codes CIM-9-CM appliqus partir du 1" octobre 2000.

18 La classification du DSM-IV-TR

F02.3 [294.1x] I Dmence due la maladie de Parkinson (coder aussi F02.2 [294.1x] Dmence due la maladie de Huntington
(coder aussi la maladie de Huntington G10 sur l'Axe III) (190)
I

crbrale S09.9 /854.00] sur l'Axe III) (189)

Spcifier

: transitoire/

chronique

Flx.6

T ro uble amnsique

la maladie de Parkinson G20 sur l'Axe III) (190)

persistant induit par une substance (se rfrer aux

Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (204)

R41.3 [294.8] Trouble amnsique NS (207)

AUTRES TROUBLES COGNITIFS (207)

F02.0 [294.1x] 1 Dmence due la maladie de Pick (coder

F02.1 [294.1x] I Dmence due la maladie de CreutzfeldtJakob (coder aussi la (192) F02.8 [294 lx] Dmence due ...
1

aussi la maladie de Pick G31.0 sur l'Axe III) (191)

F06.x [294.9] Trouble cognitif NS (207) F07.x

maladie de CreutzfeldtJakob A81.0 sur l'Axe III)

Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale non classe ailleurs (209)
F06.1 [293.89] Trouble catatonique d
... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (213)

[Indiquer l'affection mdicale gnrale non cite ci-dessus] (Coder aussi laffection mdicale gnrale sur l'Axe HL)

F1x.73 [

(193) Dmence persistante induite par une substance

(se rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (195)

F07.0 [310.1] Modification de la personnalit due ...

[Indiquer l'affection mdicale gnrale] (215) Spcifier le type : labile/ clsinhibiagresseapatIlique/ paranoaque/autre type/type combin/type non spcifi [293.9] Trouble mental NS d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (219)

F02.8 [

Dmence due 3 des tiologies multiples

(code chaque tiologie spcifique F0.02) (197) [294.8] Dmence NS (198)

F09

F03

Troubles lis une substance (221)

Les spcifications suivantes peuvent s'appliquer la Dpendance une substance

TROUBLES AMNSIQUES (199) F04 294.0] Trouble amnsique d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (202)

1. Cocles (.:I M-9-CM appliqus partir du 1" octobre 2000.

La classification du DSM-IV-TR

19

'Avec dpendance physique/Sans dpendance physique b Rmission prcoce complete/Rmission prcoce partielle/Rmission prolonge complte/ Rmission prolonge partielle `En environnement protg d Traitement par agoniste Les spcifications suivantes s'appliquent aux Troubles induits par une substance comme suit : 'Avec dbut pendant l'intoxication/ 'Avec dbut pendant le sevrage
TROUBLES LIS L'ALCOOL (245) Troubles lis l'utilisation d'alcool

TROUBLES LIS L'AMPHTAMINE (OU AUX AMPHTAMINIQUES) (257) Troubles lis l'utilisation d'amphtamine (259) F15.2x [304.40] Dpendance

l'amphtamine a ' h (' (259) F15.1 [305.70] Abus d'amphtamine (260)

Troubles induits par l'amphtamine

(260) F15.0x [292.89] Intoxication l'amphtamine (260) F15.04 Spcifier si Avec perturbations
des perceptions

(246) F10.2x [303.90] Dpendance alcoolique "' h (246) F10.1 [305.00] Abus d'alcool (247) Troubles induits par l'alcool (247) F10.0x [303.00] Intoxication alcoolique (247) F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique (248)
Spcifier si : Avec perturbation

des perceptions

F10.03 [291.0] Delirium par intoxication alcoolique (166) F10.4x [291.0] Delirium du sevrage alcoolique (168) F10.73 [291.2] Dmence persistante induite par l'alcool (195) F10.6 [291.1] Trouble amnsique persistant induit par l'alcool (204) F10.5x [291.x] Trouble psychotique induit par l'alcool (392) .51 [ .5] Avec ides dlirantes .52 [ .3] Avec hallucinations'"' F10.8 [291.89] Trouble de l'humeur induit par l'alcool (466) F10.8 [291.89] Trouble anxieux induit par l'alcool' . (553) F10.8 [291.89] Dysfonction sexuelle induite par l'alcool' (649) F10.8 [291.89] Trouble du sommeil induit par l'alcool ' ' (757) F10.9 [291.9] Trouble li l'alcool NS (257)

F15.3x [292.0] Sevrage l'amphtamine (262) F15.03 [292.81] Delirium par intoxication l'amphtamine (166) F15.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par l'amphtamine (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations' F15.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine' ' (466) F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par l'amphtamine' (553) F15.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine' (649) F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par l'amphtamine ' ' (757) F15.9 [292.9] Trouble li l'amphtamine NS (266)
TROUBLES LIS LA CAFINE (26 7 ) Troubles induits par la cafine (267)

Fl 5.0x [305.90] Intoxication la cafine (267) F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cafine' (553) F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la cafine' (757) F15.9 [292.9] Trouble li la cafine NS (271)

20

La classification du DSM-IV-TR

TROUBLES LIS AU CANNABIS (271)

F12.2x [304.30] Dpendance au a cannabis ' 1), ' (272) F12.1 [305.20] Abus de cannabis (273)
Troubles lis l'utilisation de cannabis (272)

F14.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la cocane (757) F14.9 [292.9] Trouble li la cocane NS (289)
TROUBLES LIS AUX HALLUCINOGNES (289) Troubles lis l'utilisation des hallucinognes (290)

F12.0x [292.89] Intoxication au cannabis (273) F12.04 Spcifier si : Avec perturbations

des perceptions F12.03 [292.81] Delirium par intoxication

au cannabis (166) F12.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par le cannabis (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F12.8 [292.89] Trouble anxieux induit par le cannabis' (553) F12.9 [292.9] Trouble lie au cannabis NS (278)
TROUBLES LIS LA COCANE (279) Troubles lis l'utilisation de cocane

F16.2x [304.50] Dpendance aux hallucinognes a (290) F16.1 [305.30] Abus d'hallucinognes (291)
Troubles induits par les hallucinognes (292)

(280) F14.2x [304.20] Dpendance la cocane a (280) F14.1 [305.60] Abus de cocane (281) Troubles induits par la cocane (281) F14.0x [292.89] Intoxication la cocane (281) F14.04 Spcifier si : Avec perturbations
'b'
c

F14.03 [292.81] Delirium par intoxication la cocane (166) F14.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par la cocane (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F14.8 [292.841 Trouble de l'humeur induit par la cocane (466) F14.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cocane i > (553) F14.8 [292.891 Dysfonction sexuelle induite par la cocane' (649)

des perceptions F14.3x [292.0] Sevrage la cocane (283)

F16.0x [292.89] Intoxication aux hallucinognes (292) F16.70 [292.89] Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flashbacks) (294) F16.03 [292.81] Delirium par intoxication aux hallucinognes (166) F16.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les hallucinognes (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F16.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les hallucinognes' (466) F16.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les hallucinognes' (553) F16.9 [292.9] Trouble li aux hallucinognes NS (297)
TROUBLES LIS AUX SOLVANTS VOLATILS (297) Troubles lis l'utilisation de solvants volatils (299)

F18.2x [304.60] Dpendance des solvants volatils"' (299) F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils (300)

La classification du DSM-IV-TR

21

Troubles induits par des solvants volatils (300)

F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils (300) F18.03 [292.81] Delirium par intoxication aux solvants volatils (166) F18.73 [292.82] Dmence persistante induite par des solvants volatils (195) F18.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par des solvants volatils (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations' F18.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils' (466) F18.8 [292.89] Trouble anxieux induit par des solvants volatils' (553) F18.9 [292.9] Trouble li des solvants volatils NS (305)
TROUBLES LIS LA NICOTINE

F11.03 [292.81] Delirium par intoxication aux opiacs (166) F11.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les opiacs (392) .11] Avec ides dlirantes' .51 [ .52 [ .12] Avec hallucinations' F11.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les opiacs' (466) F11.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les opiacs' (649) F11.8 [292.89] Trouble de sommeil induit par les opiacs' (757) F11.9 [292.9]Trouble li aux opiacs NS (321)
TROUBLES LIS LA PHENCYCLIDINE (OU AUX SUBSTANCES SIMILAIRES)

(322)
Troubles lis l'utilisation de phencyclidine (323)

(305)
Troubles lis l'utilisation de nicotine (306)

F17.2x [305.1x] Dpendance la nicotine a ' b ' (306)

Trouble induit par la nicotine (307)

F19.2x [304.60] Dpendance la phencyclidine": h ' c (323) F19.1 [305.90] Abus de phencyclidine (324)
Troubles induits par la phencyclidine

F17.3x [292.0] Sevrage la nicotine (307) F17.9 [292.9] Trouble li la nicotine NS (311)
TROUBLES LIS AUX OPIACS (312) Troubles lis l'utilisation d'opiacs

(324) F19.0x [292.89] Intoxication la phencyclidine (324) F19.04 Spcifier si : Avec perturbations la phencyclidine (166) Fi 9.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par la phencyclidine (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine' (466) F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la phencyclidine' (553)
des perceptions F19.03 [292.81] Delirium par intoxication

(313) F11.2x [304.00] Dpendance aux Opiacs' c ' d (313) F11.1 [305.50] Abus d'opiacs (314)
Troubles induits par les opiacs (314)

F11.0x [292.89] Intoxication aux opiacs (314)

Spcifier si : Avec perturbations

des perceptions F11.3x [292.0] Sevrage aux opiacs (315)

22

La classification du DSM-IV-TR

F19.9 [292.9] Trouble li la phencyclicline NS (328)

TROUBLES LIS AUX SDATIFS, HYPNOTIQUES OU ANXIOLYTIQUES

(328)
Troubles lis l'utilisation des sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (330) F13.2x [304.10] Dpendance aux sdatifs,

hypnotiques ou anxiolytiques": (330) F13.1 [305.40] Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (331)
Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (332) F13.0x [292.89] Intoxication aux sdatifs,

hypnotiques ou anxiolytiques (466) F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques' (553) F13.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques' (649) F13.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques s (757) F13.9 [292.9] Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques NS (339)
TROUBLE LI PLUSIEURS SUBSTANCES (340)

hypnotiques ou anxiolytiques (332) F13.3x [292.0] Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (333)
spcifier si Avec perturbations

F19.2x [304.80] Dpendance b, plusieurs

substances"'

(340)

des perceptions F13.03 [292.81] Delirium par intoxication

TROUBLES LIS UNE SUBSTANCE AUTRE (OU INCONNUE) (340) Troubles lis l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) (222)

aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (166) F13.4x [292.81] Delirium du sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (168) F13.73 [292.82] Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (195) F13.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (204) F13.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations" F13.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les sdatifs,
ti

F19.2x [304.90] Dpendance une substance autre (ou inconnue) b : c. : d (222) F19.1 [305.90] Abus d'une substance autre (ou inconnue) (229)
Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) (231)

F19.0x [292.89] Intoxication par une substance autre (ou inconnue) (231)
F19.04 F19.3x [292.0] Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

des perceptions F19.03 [292.81] Delirium par intoxication

Sevrage une substance autre (ou inconnue) (232) Spcifier si : Avec perturbations une substance autre (ou inconnue) (166)

La classification du DSM-IV-TR

23

Delirium du sevrage une substance autre (ou inconnue) (168) F19.73 [292.82] Dmence persistante induite par une substance autre (ou inconnue) (195) F19.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) (204) F19.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue) (392) .51 [ .11] Avec ides dlirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations"' F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) (466) F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) 1 . s (553) F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) (649) F19.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue)"' (757) F19.9 [292.9] Trouble li une substance autre (ou inconnue) NS (340)

F19.4x

2 = pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes (spcifier si : Avec symptmes ngatifs prononces)/3 = pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes 0 = Continue (spcifier si : Avec symptmes ngatifs prononcs) 4 = pisode isol en rmission partielle (spcifier si : Avec symptmes ngatifs prononcs)/pisode isol en rmission complte 8 = Autre cours volutif ou cours volutif non spcifi F20.0x [295.30] type paranode (362) F20.1x [295.10] type dsorganis (363) F20.2x [295.20] type catatonique (364) F20.3x [295.90] type indiffrenci (365) F20.5x [295.60] type rsiduel (366) F20.8 [295.40] Trouble schizophrniforme (367)
Spcifier si : Sans

caractristiques de bon pronostic/Avec caractristiques de bon pronostic F25.x

[295.70] Trouble schizo-affectif (369)

Spcifier le type type

bipolaire/type dpressif F22.0

[297.1] Trouble dlirant (374)

Spcifier le type type

rotomaniaque/type mgalomaniaque/ type de jalousie/ type de perscution/ type somatique/type mixte/ type non spcifi

izophrnie et autres ubles psychotiques 43)

F20.xx [295.xx] Schizophrnie (344) La classification suivante de l'volution longitudinale s'applique tous les soustypes de schizophrnie' :
1. Au 5' caractre de la CIM-10.

F23.8x [298.8] Trouble psychotique bref (381)

Spcifier si Avec facteurs de

stress marqus/Sans facteurs de stress marqus/Avec dbut lors du post-partum

[297.3] Trouble psychotique partag (385) F06.x [293.>o<] Trouble psychotique d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (387) .81] Avec ides dlirantes .2 [ .0 [ .82] Avec hallucinations F24

24

La classification du DSM-IV-TR

F lx.5 [

. ] Trouble psychotique induit par une substance

(se rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (392) Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication/Avec dbut pendant le sevrage

Les spcifications suivantes s'appliquent aux Troubles de l'humeur :

Avec ou sans gurison complte entre les pisodes/'Avec caractre saisonnier/Avec cycles rapides

TROUBLES DPRESSIFS (426)

F29

[298.9] Trouble psychotique NS (397)

Troubles de humeur (399)

Pour le codage selon la CIM-10 1 coder l'tat actuel du Trouble dpressif majeur ou du Trouble bipolaire I au 4" caractre : 0 = Lger, 1 = Moyen, 2 = Svre sans caractristiques psychotiques, 3 = Svre avec caractristiques psychotiques. Pour les procdures d'enregistrement voir p. 401 (Trouble dpressif majeur) et p. 442 (Trouble bipolaire)
Spcifier : Caractristiques psychotiques

F3x.x [296.xx] Trouble dpressif majeur (426) h, d , F32.x .2x] pisode isol ", u ' e ' (433) h, d, .3x] Rcurrent a' c' e ' g' h F33.x (434) F34.1 [300.4] Trouble dysthymique (435)
Spcifier si Dbut prcoce/

Dbut tardif
Spcifier Avec caractristiques

atypiques F32.9

[311]

F33.9

Trouble dpressif NS (440)

TROUBLES BIPOLAIRES (441)

F3x.x [296.xx] Trouble bipolaire I (441) F30.x [ .0x] pisode maniaque isol". c' f (447)
Spcifier si : mixte

F31.0 [ F31.x [ F31.6 [

F31.x

congruentes l'humeur/caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur

4 = En rmission partielle 5 = En rmission complte 9 = Non spcifi

Les spcifications suivantes s'appliquent aux Troubles de l'humeur (pour l'pisode actuel ou pour l'pisode le plus rcent) :
"Svrit/Psychotique/en rmission/ b chronique/ `Avec caractristiques catatoniques/ (1 Avec caractristiques mlancoliques/ e Avec caractristiques atypiques/ f Avec dbut lors du post-partum 1. N.d.T. : Pour le codage selon la CIM-9-MC coder l'tat actuel du Trouble dpressif majeur ou du Trouble bipolaire I au 5` chiffre : 1 = lger, 2 = moyen, 3 = svre sans caractristiques psychotiques, 4 = svre avec caractristiques psychotiques, 5 -= en rmission partielle, 6 = en rmission complte, 0 = NS.

.40] pisode le plus rcent hypomaniaque g' 11, (448) .4x] pisode lea,plusg.rcent c, f, h maniaque ' (448) .6x] pisode le plus rcent f, h, mixte a ' c' g' (449) .5x] pisode le plus rcent dpressif"' h ' c' d, e, g' h '
(450) .7]

pisode le plus rcent non spfici h ' (451) F31.8 [296.89] Trouble bipolaire II a '
F31.9
f, g. h

' (452)

Spcifier (pisode actuel ou le

plus rcent) :

Hypomaniaque/Dpressif F34.0 [301.13] Trouble cyclothymique (458) F31.9 [296.80] Trouble bipolaire NS (461) F30.9

La classification du DSM IV TR
-

25

AUTRES TROUBLES DE L'HUMEUR

(461) F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d

... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (461)
Spcifier le type

F43.1 [309.81] tat de stress posttraumatique (533)

Spcifier si : Aigu/Chronique Spcifier si : Avec survenue

diffre

.32 .30

.33 Flx.8 [

Avec caractristiques dpressives ou pisode d'allure de dpression majeure Avec caractristiques maniaques Avec caractristiques mixtes

[308.3] tat de stress aigu (540) F41.1 [300.02] Anxit gnralise (545) F06.4 [293.84] Trouble anxieux d ... (550)
F43.0 [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Spcifier si : Avec Anxit gnralise/Avec attaques de paniquei.Avec symptmes obsessionnels-compulsifs

] Trouble de l'humeur induit par une substance

F39

(se rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (466) Spcifier le type Avec caractristiques dpressives/ Avec caractristiques maniaques/Avec caractristiques mixtes Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication/Avec dbut pendant le sevrage

F1x.8 [

[ Trouble anxieux induit par une substance (se

rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (553) Spcifier si : Avec Anxit gnralise/Avec a ttaques de panique/Avec symptmes obsessionnels-compulsifs/ Avec symptmes phobiques Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication/Avec dbut pendant le sevrage

[296.90] Trouble de l'humeur NS 471)

F41.0

Troubles anxieux (493)

F41.0x [300.01] Trouble panique sans Agoraphobie (498) F40.01 [300.21] Trouble panique avec Agoraphobie (498) F40.00 [300.22] Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique (507) F40.2 [300.29] Phobie spcifique (510)
Spcifier le type : Type

[300.00] Trouble anxieux NS (558)

Troubles somatoformes (561)

F45.0 [300.81] Trouble somatisation (562) F45.1 [300.82] Trouble somatoforme indiffrenci (567) F44.x [300.11] Trouble de conversion (570)
Spcifier si : 4 : Avec symptme

F40.1 [300.23] Phobie sociale (518)

Spcifier si : gnralise

animal.frype environnement naturel/Type sang, injection, accident/Type situationnel/ Autre type

F42.x [300.3] Trouble obsessionnelcompulsif (525)

Spcifier si Avec peu de prise de conscience

ou dficit moteur 6 : Avec symptme ou dficit. ensitif ou sensoriel S : Avec des crises pileptiques ou des connilsi( ms 7 : Avec une prsentation mixte

26

La classification du DSM-IV-TR

F45.4 [307.xx] Trouble douloureux (577) .80] Associ des facteurs psychologiques .89] Associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale
Spcifier si : Aigu/Chronique

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle (617)

DYSFONCTIONS SEXUELLES (618)

F45.2 [300.7] Hypocondrie (583)

Spcifier si : Avec peu rie prise

de conscience

F45.2 [300.7] Peur d'une dysmorphie corporelle (588) F45.9 [300.82] Trouble somatoforme NS (592)

Troubles actices (593)

F68.1 [300.xx] Trouble factice (593) [ .16] Avec signes et symptmes psychologiques prdominants [ .19] Avec signes et symptmes physiques prdominants .19] Avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques F68.1 [300.19] Trouble factice NS (597)

Les spcifications suivantes s'appliquent toutes les Dysfonctions sexuelles primaires : type de tout temps/type acquis type gnralis/type situationnel Due des facteurs psychologiques/due une combinaison de facteurs Troubles du dsir sexuel (621) F52.0 [302.71] Trouble : baisse du dsir sexuel (621) F52.10 [302.79] Trouble : aversion sexuelle (624)
Troubles de l'excitation sexuelle

Troubles dissociatifs (599)

F44.0 [300.12] Amnsie dissociative (600) F44.1 [300.13] Fugue dissociative (604) F44.81 [300.141 Trouble dissociatif de l'identit (608) F48.1 [300.6] Trouble de dpersonnalisation (612) F44.9 [300.15] Trouble dissociatif NS (615)

(626) F52.2 [302.72] Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme (626) F52.2 [302.72] Trouble de l'rection chez l'homme (629) Troubles de l'orgasme (632) F52.3 [302.73] Trouble de l'orgasme chez la femme (632) F52.3 [302.74] Trouble de l'orgasme chez l'homme (635) F52.4 [302.75] jaculation prcoce (637) Troubles sexuels avec douleur (640) F52.6 [302.76] Dyspareunie (Non due une affection mdicale gnrale) (640) F52.5 [306.51] Vaginisme (Non d une affection mdicale gnrale) (642)
Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (645)

N94.8 [625.8] Trouble : baisse du dsir sexuel chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N50.8 [608.89] Trouble : baisse du dsir sexuel chez l'homme due

La classification du DSM-IV-TR

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... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N48.4 [607.84] Trouble de l'rection chez l'homme d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N94.1 [625.0] Dyspareunie chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N50.8 [608.89] Dyspareunie chez l' homme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N94.8 [625.8] Autre dysfonction sexuelle chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) N50.8 [608.89] Autre dysfonction sexuelle chez l'homme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (646) Dysfonction sexuelle Flx 8 [ induite par une substance Ise rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (649) Spcifier si : avec altration du dsir sexuel/avec altration de l'excitation sexuelle/avec altration de l'orgasme/avec douleur sexuelle Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication F52.9 [302.70] Dvsfonction sexuelle NS (653)

F65.5 F65.5 F65.1

F65.3 F65.9

spcifier si Limit l'inceste Spcifier le type : Exclusif/Non exclusif [302.83] Masochisme sexuel (661) [302.84] Sadisme sexuel (663) [302.3] Transvestisme ftichiste (664) Spcifier si : Avec dysphonie concernant l'identit sexuelle [302.82] Voyeurisme (665) [302.9] Paraphilie NS (666)

TROUBLES DE L'IDENTIT SEXUELLE

(666) F64.x [302.xx] Trouble de l'identit sexuelle (666) .2 [ .6] chez les enfants .0 [ .85] chez les adolescents ou les adultes Spcifier si : Attir sexuellement par les hommes/ Attir sexuellement par les femmes/Attir sexuellement par les deux sexes/Attir sexuellement ni par un sexe, ni par l'autre F64.9 [302.6] Trouble de l'identit sexuelle NS (673) F52.9 [302.9] Trouble sexuel NS (673)

Troubles des conduites alimentaires (675)

F50.0 [307.1] Anorexie mentale (Anorexia Nervosa) (676) Spcifier le type Type restrictif/Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia Nervosa) (682) Spcifier le type Type avec vomissements ou prise de purgatifs /Type sans vomissements ou prise de purgatifs

PARAPHILIES (654)
F65.2 [302.4] Exhibitionnisme (657) F65.0 [302.81] Ftichisme (658) F65.8 [302.89] Frotteurisme (659) F65.4 [302.2] Pdophilie (659) Spcifier si : Attir sexuellement par les garons, Attir sexuellement par les filles/Attir sexuellement par les filles et par les garons

28 La classification du DSM-IV-TR

F50.x [307.50] Trouble des conduites alimentaires NS (688)

.1 .8 .8 Flx.8

[ [ [ [

Troubles du sommeil (691)

TROUBLES PRIMAIRES DU SOMMEIL

.54] Type hypersomnie .59] Type parasomnie .59] Type mixte . ] Trouble du sommeil induit par une substance
(se rfrer aux Troubles lis une substance pour les codes spcifiques de chaque substance) (757) Spcifier le type : Type insomnie/Type hypersomnie/ Type parasomnie/Type mixte Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication/Avec dbut pendant le sevrage

(693)
Dyssomnies (693)

F51.0 [307.42] Insomnie primaire (693) F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire (699) G47.4 [347] Narcolepsie (705) G47.3 [780.59] Trouble du sommeil li la respiration (712) F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien (720)
Spcifier le type : Type Spcifier si : Rcurrente

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs (765)

F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent (766) F63.2 [312.32] Kleptomanie (770) F63.1 [312.33] Pyromanie (772) F63.0 [312.31] Jeu pathologique (774) F63.3 [312.39] Trichotillomanie (778) F63.9 [312.30] Trouble du contrle des impulsions NS (781)

avec retard de phase/Type changement de fuseaux horaires/Type travail post/ Type non spcifi

F51.9 [307.47] Dyssomnie NS (728)

Parasomnies (730)

F51.5 [307.47] Cauchemars (730) F51.4 [307.46] Terreurs nocturnes (734) F51.3 [307.46] Somnambulisme (739) F51.9 [307.47] Parasomnie NS (745)

TROUBLES DU SOMMEIL LIS UN AUTRE TROUBLE MENTAL (746) F51.0 [307.42] Insomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II]

Troubles de l'adaptation (785)

F43.xx [309.xx] Trouble de l'adaptation (783) .20 [ .0] Avec humeur dpressive .28 [ .24] Avec anxit .22 [ .28] Avec la fois anxit et humeur dpressive .24 [ .3] Avec perturbation des conduites .25 [ .4] Avec perturbation la fois des motions et des conduites

(746) F51.1 [307.44] Hypersomnie lie ...

[Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II]

(746)
AUTRES TROUBLES DU SOMMEIL

(752) G47.x [780.xx] Trouble du sommeil d .0 [ .52] Type insomnie

... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (752)

La classification du DSM-IV-TR

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.29 [

.9] Non spcifi

Spcifier si : Aigu/Chronique

[Indiquer l'affection mdicale gnrale] (841)

Troubles de la personnalit (789)

N.-B. A coder sur l'Ave II

F60.0 [301.0] Personnalit paranoaque (795) F60.1 [301.20] Personnalit schizode (799) F21 [301.22] Personnalit schizotypique (803) F60.2 [301.7] Personnalit antisociale (808) F60.31 [301.83] Personnalit borderline (813) F60.4 [301.50] Personnalit histrionique (818) F60.8 [301.81] Personnalit narcissique (822) F60.6 [301.82] Personnalit vitante (826) F60.7 [301.6] Personnalit dpendante (830) F605 [301.4] Personnalit obsessionnellecompulsive (834) F60.9 [301.9] Trouble de la personnalit NS (839)

Choisir en fonction de la nature des facteurs : Trouble mental influenant une affection mdicale Symptmes psychologiques influenant une affection mdicale Traits de personnalit ou style de coping influenant une affection mdicale Comportements inadapts en matire de sant influenant une affection mdicale Rponse physiologique, lie au stress influenant une affection mdicale Facteurs psychologiques autres ou non spcifis influenant une affection mdicale
TROUBLES DES MOUVEMENTS INDUITS PAR UN MDICAMENT (845)

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique (841)
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES INFLUENANT UNE AFFECTION MDICALE (841)

G21.1 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (846) G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques (846) G24.0 [333.7] Dystonie aigu induite par les neuroleptiques (846) G21.1 [333.99] Akathisie aigu induite par les neuroleptiques (846) G24.0 [333.82] Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques (847) G25.1 [333.1] Tremblement d'attitude induit par un mdicament (847) G25.9 [333.90] Trouble des mouvements induits par un mdicament, NS (847)
AUTRE TROUBLE INDUIT PAR UN MDICAMENT (847)

1'88.7 [995.2] Effets secondaires d'un mdicament NS (847)

PROBLMES RELATIONNELS (848) Z63.7 [V61.9] Problme relationnel li un trouble mental

F54

[316]

... [Spcifier le facteur psychologique] influenant...

30 La classification du DSM-IV-TR

ou une affection mdicale gnrale (848) Z63.8 [V61.20] Problme relationnel parent-enfant (848) Z63.0 [V61.10] Problme relationnel avec le partenaire (848) F93.3 [V61.8] Problme relationnel dans la fratrie (849) Z63.9 [V62.81] Problme relationnel NS (849)
PROBLMES LIS L'ABUS OU LA NGLIGENCE (849)

SITUATIONS SUPPLMENTAIRES QUI PEUVENT FAIRE L'OBJET D'UN EXAMEN CLINIQUE (850)

T74.1 [V61.211 Abus physique d'un enfant (849) (Coder 1V7..x [995.54] si le motif d'examen concerne la victime) T74.2 [V61.21] Abus sexuel d'un enfant (849) (Coder Y07x [99553] si le motif d'examen concerne la victime) T74.0 [V61.21] Ngligence envers un enfant (850) (Coder 3 07.x [995.52] si le motif d'examen concerne la victime) T74.1 [ . ] Abus physique d'un adulte (850) V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire (Coder Y07x [995.81] si le motif d'examen concerne la victime) '1 74.2 [ . ] Abus sexuel d'un adulte (850) V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire (Coder Y07.x [995.811 si le motif d'examen concerne la victime)

Z91.1 [V15.81] Non-observance du traitement (850) Z76.5 [V65.2] Simulation (851) Z72.8 [V71.01] Comportement antisocial de l'adulte (851) Z72.8 [V71.02] Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent (851) R41.8 [V62.89] Fonctionnement intellectuel limite (852) N. - B. A coder sur l'Axe 11 R41.8 [780.9] Dclin cognitif li l'ge (852) Z63.4 [V62.82] Deuil (852) /55.8 [V62.3] Problme scolaire ou universitaire (853) Z56.7 [V62.2[ Problme professionnel (853) F93.8 [313.82] Problme d'identit (853) /71.8 [V62.89] Problme religieux ou spirituel (853) Z60.3 [V62.4] Problme li l'acculturation (853) Z60.0 [V62.89] Problme en rapport avec une tape de la vie (854)

Codes additionnels (855)

[300.9] Trouble mental non spcifi (non psychotique) (855) Z03.2 [V71.09] Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I (855) R69 [799.9] Affection ou diagnostic diffr sur l'Axe I (855) Z03.2 [V71.09] Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe II (855) 846.8 [799.9] Diagnostic diffr sur l'Axe 11 (855) F99

La classification du DSM-IV-TR

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stme multiaxial (33)

Axe I Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique Axe II Troubles de la personnalit Retard mental Axe Ill Affections mdicales gnrales Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux Axe V valuation globale du fonctionnement

valuation multiaxiale

n systme multiaxial implique une valuation sur plusieurs axes, chacun reprsentant un domaine particulier, susceptible d'aider le clinicien dans son choix thrapeutique et dans son pronostic. La classification multiaxiale du DSM-IV comprend cinq axes : Axe I Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique Axe II Troubles de la personnalit Retard mental Axe III Affections mdicales gnrales Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux Axe V valuation globale du fonctionnement L'utilisation du systme multiaxial facilite une valuation systmatique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections mdicales gnrales, des problmes psychosociaux et environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement qui pourrait tre mal valu si l'attention tait uniquement centre sur l'valuation du seul problme manifeste. Le format offert par le systme multiaxial est adquat pour le classement et la communication des informations cliniques, pour saisir leur complexit et pour dcrire l'htrognit des sujets qui ont un mme diagnostic. De plus, le systme multiaxial stimule l'application d'un modle biopsychosocial dans les institutions cliniques de formation et de recherche. Le reste de cette section comprend une description de chacun des 5 axes du DSMIV. Dans quelques situations ou institutions particulires les cliniciens prfreront ne pas utiliser le systme multiaxial. Des recommandations pour formuler les rsultats d'une valuation DSM-IV sans application du systme multiaxial sont fournies la fin du chapitre.

Axe I : Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
L'Axe I sert dcrire l'ensemble des troubles ou des situations de la classification, l'exception des Troubles de la personnalit et du Retard mental (figurant sur l'Axe II). Les principales catgories de Troubles de l'Axe I sont indiques sur le tableau cidessous. Cet Axe comprend en outre d'autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique.

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valuation multiaxiale

Lorsqu'un sujet a plus d'un Trouble de l'Axe I, ils doivent tous tre nots (voir p. 42) pour des exemples) ; le diagnostic principal ou le motif de la consultation (voir p. 44) doit tre indiqu en premier. Lorsqu'un sujet a conjointement un trouble de l'Axe I et un trouble de l'Axe II, le diagnostic principal ou le motif de la consultation est normalement celui de l'Axe I moins que le diagnostic de l'Axe II soit suivi de l'indication ( Diagnostic principal) ou (Raison de la consultation) . L'absence de diagnostic sur l'Axe 1 est code 203.2 [V 71.09]. Si un diagnostic sur l'Axe 1 est diffr, en attente d'une information complmentaire, le code doit tre R69 [ 799.9 ].

III Axe I Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
T ro u b 1 es habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance,

la deuxime enfance ou l'adolescence ( l'exclusion du Retard mental diagnostiqu sur l'Axe II) Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale Troubles lis une substance Schizophrnie et autres troubles psychotiques Troubles de l'humeur Troubles anxieux Troubles somatoformes Troubles factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle Troubles de l'alimentation Troubles du sommeil Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs Troubles de l'adaptation Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Axe II : Troubles de la personnalit Retard mental

L'Axe 11 sert indiquer les Troubles de la personnalit et le Retard mental. Il peut aussi tre utilis pour noter les principales caractristiques d'inadaptation de la personnalit et les mcanismes de dfense. L'existence des Troubles de la personnalit et du Retard mental sur un axe spar est le garant de la prise en considration des Troubles de la personnalit ou du Retard mental susceptibles d'tre ngligs lorsque l'attention est exclusivement centre sur les troubles de l'Axe I habituellement plus florides . Le codage des Troubles de la personnalit sur l'Axe 11 ne signifie pas que leur pathognie ou le choix du traitement appropri soient fondamentalement diffrents des troubles cods sur l'Axe I. Lorsqu'un sujet a plus d'un diagnostic de l'Axe II, ce qui est couramment le cas, tous les troubles doivent tre rapports (pour les exemples, voir p. 42). Lorsqu'un sujet

valuation multiaxiale

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a conjointement un diagnostic de l'Axe I et un diagnostic de l'Axe II et que le diagnostic de l'Axe II reprsente le diagnostic principal ou le motif de la consultation, cela doit tre indiqu en ajoutant la prcision suivante (Diagnostic principal) ou (Motif de la consultation) la suite du diagnostic de l'Axe II. L'absence de diagnostic sur l'Axe II doit tre code [V 71.09]. Si un diagnostic sur l'Axe II est diffr, en attente d'une information complmentaire, le code doit tre R46.8 [799.9]. L'Axe II peut aussi tre utilis pour noter les principales caractristiques d'inadaptation de la personnalit qui n'atteignent cependant pas le seuil d'un Trouble de la personnalit (dans de tels cas aucun numro de code n'est utilis voir Exemple 3 p.42). L'utilisation habituelle de mcanismes de dfense maladapts peut aussi tre indique sur l'Axe II. (Voir Annexe B pour les dfinitions et exemple 1 p. 42).

Axe II Troubles de la personnalit Retard mental

Personnalit paranoaque Personnalit schizode Personnalit schizotypique Personnalit antisociale Personnalit borderline Personnalit histrionique Personnalit narcissique Personnalit vitante Personnalit dpendante Personnalit obsessionnelle-compulsive Trouble de la personnalit NS Retard mental

Axe III : Affections mdicales gnrales

L'Axe III permet d'enregistrer les affections mdicales gnrales susceptibles d'avoir une importance pour la comprhension ou la prise en charge du sujet ayant un trouble mental. 11 s'agit d'affections ne faisant pas partie du chapitre des Troubles mentaux de la CIM-9-MC (ni du chapitre V de la CIM-10). (Pour une liste plus dtaille incluant les codes spcifiques de la CIM-9-MC, se rfrer l'Annexe G). Comme cela a t mentionn dans l' Introduction , la distinction entre les troubles des Axes I, II et III, ne signifie pas qu'il existe entre eux des diffrences de conceptualisation fondamentales, ni que les troubles mentaux ne sont pas lis des facteurs ou des processus physiques ou biologiques. Cela ne signifie pas non plus que les affections mdicales gnrales ne sont pas lies des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux. Rpertorier part les affections mdicales gnrales a en ralit pour objectif de complter une valuation minutieuse et d'amplifier la communication entre les professionnels de la sant. Les affections mdicales gnrales peuvent tre lies aux troubles mentaux de diverses faons. Dans certains cas, il est clair que l'affection mdicale gnrale joue un rle tiologique direct dans le dveloppement ou l'aggravation des symptmes mentaux et que le mcanisme de cet effet est d'ordre physiologique. Lorsqu'on juge qu'un trouble mental est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, on doit faire le diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale sur 1'Axe I et on doit enregistrer l'affection mdicale gnrale la fois sur l'Axe I et sur

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valuation multiaxiale

l'Axe III. Ainsi, lorsqu'une hypothyrodie est la cause directe de symptmes dpressifs, le diagnostic sur l'Axe I est : 06.32 [293.831 Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives et l'hypothyrodie est nouveau rpertorie et code sur l'Axe III comme suit : E03.9 [244.91. Pour plus de discussion, voir p. 209). Dans les cas o le lien tiologique entre l'affection mdicale gnrale et les symptmes mentaux n'est pas suffisamment clair pour justifier un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale sur l'Axe 1, le trouble mental en question (p. ex., un Trouble dpressif majeur) doit tre enregistr et cod sur l'Axe I et l'affection mdicale gnrale seulement sur l'Axe III. Il est d'autres situations dans lesquelles des affections mdicales gnrales sont enregistres sur l'Axe III en raison de leur importance pour la comprhension gnrale ou pour le traitement de la personne ayant le trouble mental. lin Trouble de l'Axe I peut tre une raction psychologique une affection mdicale gnrale de l'Axe III (p. ex., le dveloppement d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive F43.20 [309.01 comme raction au diagnostic de carcinome du sein). Certaines affections mdicales gnrales peuvent ne pas tre directement lies au trouble mental et, malgr tout, avoir d'importantes implications dans le pronostic ou le traitement (p. ex., lorsque le diagnostic sur l'Axe I est F32.x [296.2] Trouble dpressif majeur et sur l'Axe 111149.9 [427.9] : Arythmie, le choix du traitement pharmacologique dpend de l'affection mdicale gnrale. Il en est de mme lorsqu'un patient ayant un diabte sucr est hospitalis pour l'aggravation d'une schizophrnie et que le traitement par l'insuline doit tre monitor). Lorsqu'un sujet a plus d'un diagnostic cliniquement pertinent sur l'Axe III tous doivent tre nots. Pour des exemples, voir p. 42). L'absence de tout trouble de l'Axe III doit tre indique de la faon suivante : Axe III : Aucun . Si un diagnostic de l'Axe III est diffr, dans l'attente d'une information complmentaire, cela doit tre indiqu de la faon suivante : Axe III : Diffr .
,

Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux

L'Axe IV permet de rendre compte des problmes psychosociaux qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux (Axes 1 et II). Un problme psychosocial ou environnemental peut se prsenter sous la forme d'un vnement de vie ngatif, d'une difficult ou d'une dficience de l'environnement, d'un stress familial ou interpersonnel, d'une inadquation du support social ou des ressources personnelles ou de tout autre problme relatif un contexte dans lequel les difficults de la personne se sont dveloppes. Les facteurs de stress dits positifs tels qu'un avancement professionnel ne doivent tre nots que s'ils constituent un problme, p. ex., quand la personne prouve des difficults s'adapter la situation nouvelle. Outre leur influence dans l'initiation ou l'exacerbation d'un trouble mental, les problmes psychosociaux peuvent galement tre la consquence de la psychopathologie du sujet ou encore constituer des difficults qui doivent tre considres lors de la prise en charge. Quand un sujet prsente de multiples problmes psychosociaux ou environnementaux, le clinicien doit relever tous ceux qu'il juge pertinents. En gnral, le clinicien doit noter uniquement ceux des problmes qui ont t prsents au cours de l'anne prcdant l'valuation. Cependant, il peut tenir compte de problmes antrieurs si ceuxci contribuent clairement au trouble mental ou s'ils font l'objet d'un traitement par exemple quand il s'agit d'expriences antrieures de combat ayant conduit un tat de stress post-traumatique.

valuation multiaxiale

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Axe III Affections mdicales gnrales (Avec les codes CIM-10)

Maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99) [001-139] Tumeurs (C00-D48) [140-239] Maladies du sang et des organes hmatopotiques (D50-D77) [280-289] Maladies endocriniennes, mtaboliques, de la nutrition et maladies immunitaires (D80-E90) [240-279] Maladies du systme nerveux et des organes des sens (G00-G95) [320-389] Maladies de l'oeil et des annexes (I100-H59) Maladies de l'oreille et de la mastode (1160-H95) Maladies de l'appareil circulatoire (100-199) [390-459] Maladies de l'appareil respiratoire 000 J99)[460-519] Maladies de l'appareil digestif (K00-K93) [520-579] Maladies de la peau et du tissu sous-cutan (L00-L99) [680-709] Maladies du systme osto-musculaire et des tissus conjonctifs (M00-M99) [710-739] Maladies des organes gnito-urinaires (N00-N99) [580-629] Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches (000099) [630-676] Causes de morbidit et de mortalit prinatales (P00-P96) [760-779] Anomalies congnitales (Q00-Q99) [740-759] Symptmes et tats morbides mal dfinis (R00-R99) [780-799] Accidents, empoisonnements et traumatismes (S00-T98) [800-999] Causes externes de morbidit et de mortalit (V01-Y98) Facteurs influenant l'tat de sant et les contacts avec les services de sant (Z00-Z99) En pratique, la plupart des problmes psychosociaux ou environnementaux seront nots sur l'Axe N. Cependant, s'ils constituent le principal centre d'intrt clinique, ils doivent aussi tre enregistrs sur l'Axe 1, l'aide d'un code de la section Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique (voir p. 841). Pour des raisons pratiques, les problmes ont t regroups dans les catgories suivantes :
Problmes avec le groupe de support principal p. ex., dcs d'un

membre de la famille, problme de sant au sein de la famille, rupture familiale par sparation, divorce ou brouille ; dmnagement ; remariage d'un parent ; abus physique ou sexuel ; surprotection parentale ; ngligence envers un enfant ; discipline inadquate ; dsaccord dans la fratrie ; naissance d'un frre Ou d'une sur. Problmes lis l'environnement social p. ex., mort ou perte d'un ami ; support social inadquat ; fait d'habiter seul ; difficult d'acculturation ; discrimination ; adaptation aux grandes tapes de la vie (telle la retraite). Problmes d'ducation p. ex., analphabtisme, problmes scolaires, conflits avec les enseignants ou les camarades de classe, environnement scolaire inadquat. p. ex., chmage, menace de perte d'emploi, Problmes professionnels horaires de travail stressants, conditions de travail difficiles, insatisfaction au travail, changement d'emploi, conflit avec l'employeur ou les collgues.

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valuation multiaxiale Problmes de logement p. ex., absence de domicile fixe, logement inadapt, inscurit du quartier, conflits avec les voisins ou le propritaire. Problmes conomiques p. ex., trs grande pauvret, insuffisance des revenus et des prestations sociales. Problmes d'accs aux Services de sant p. ex., Services de sant inadapts ou non desservis, Scurit Sociale inadapte. Problmes en relation avec les institutions judiciaires/pnales p. ex., arrestation, incarcration, litige, victime d'un crime. Autres problmes psychosociaux et environnementaux p. ex., catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens extrieurs la famille tels que conseillers, travailleurs sociaux ou mdecins ; absence de Services sociaux.

Si le clinicien utilise le Rapport d'valuation multiaxiale (voir p. 43), il doit identifier les catgories pertinentes de problmes psychosociaux et environnementaux et indiquer les facteurs spcifiques en cause. S'il n'utilise pas un formulaire dtaill, il peut simplement noter les problmes spcifiques sur l'Axe IV (voir exemples p. 42).

Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux

Problmes avec le groupe de support principal Problmes lis l'environnement social Problmes d'ducation Problmes professionnels Problmes de logement Problmes conomiques Problmes d'accs aux Services de sant Problmes en relation avec les institutions judiciaires/pnales Autres problmes psychosociaux et environnementaux

Axe V : valuation Globale du Fonctionnement (EGF)

L'Axe V permet au clinicien d'indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de l'individu. Cette information est utile pour planifier le traitement, valuer son impact et prdire son rsultat. L'enregistrement du fonctionnement global sur l'Axe V se fait l'aide de l'chelle d'valuation Globale du Fonctionnement (chelle GAS ou EGF'). Cette chelle peut
1. L'valuation globale du fonctionnement psychologique sur une chelle de 0 100 a t oprationnalise par Luhorsky dans l'chelle d'valuation Sant-Maladie (Luborsky L. judgments of Mental Health Archives of General Psychiatry 7 : 407-417, 1962). Spitzer et al ont dvelopp une rvision de l'chelle d'valuation Sant-Maladie intitule l'chelle d'valuation Globale (Global Assessment Scale ou GAS) (Endicott J, Spitzer RI., Fleiss jL, Cohen J The Global Assessment Scale : A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatrie Disturbance. Archives of General Psychiatry 33 : 766-771, 1976). Une version modifie de la GAS a t incluse dans le DSM-II1-R sous le nom d'chelle d'valuation Globale du Fonctionnement EGF (Global Assessment of Function ng GAF Scalej.

valuation multiaxiale

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tre particulirement utile pour suivre globalement les progrs cliniques des individus, au moyen d'une note unique. Elle doit tre cote en tenant compte uniquement du fonctionnement psychologique, social et professionnel. Les instructions prcisent de ne pas inclure les altrations du fonctionnement causes par des limitations physiques (ou environnementales) . L'chelle globale de fonctionnement est divise en dix niveaux de fonctionnement. Coter l'EGF revient choisir le niveau qui reflte le mieux le niveau global de fonctionnement. La description de chacun des dix niveaux de l'chelle EGF a deux composantes : la premire correspond la gravit symptomatique, la seconde au fonctionnement. La cotation de l'EGF s'opre dans un dcile particulier ds lors que, soit la svrit symptomatique, soit le niveau de fonctionnement atteint le niveau en question. Par exemple, la premire partie de la tranche 41-50 correspond des symptmes importants, p. ex., idation suicidaire, rituels obsessionnels svres, vols rpts dans les grands magasins ; la deuxime partie comprend une altration importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire, p. ex., absence d'amis, incapacit de garder un emploi . On doit considrer que dans ces situations o il y a une discordance entre la svrit symptomatique et le niveau de fonctionnement, la cotation finale de l'EGF doit reflter l'atteinte la plus grave des deux secteurs. Par exemple, la cotation EGF pour un sujet qui se met en danger mais qui, par ailleurs, fonctionne bien, sera infrieure 20. De la mme faon, la cotation sur l'EGF d'un sujet qui a des symptmes psychologiques mineurs, mais qui a une altration significative du fonctionnement (p. ex., un sujet qui cause d'une proccupation excessive par l' usage de substance perd son emploi et ses amis, mais sans autre psychopathologie) obtiendra 40 ou moins. Dans la plupart des cas, les cotations sur l'chelle EGF doivent se rapporter la priode actuelle (c'est--dire au niveau de fonctionnement au moment de l'valuation) car l'estimation du fonctionnement actuel reflte gnralement le besoin actuel de traitement ou de soins. La cotation de l'EGF pour la priode actuelle se fait parfois selon le niveau de fonctionnement le plus bas de la semaine coule pour tenir compte de la variabilit du fonctionnement selon les jours. Il peut tre utile dans certaines situations de remplir l'chelle EGF la fois l'admission et en fin d'hospitalisation. L'chelle peut tre cote galement pour d'autres priodes (p. ex., pour valuer le niveau de fonctionnement le plus lev maintenu pendant au moins quelques mois au cours de l'anne prcdente). Les rsultats de la cotation sont reports sur l'Axe V comme suit : EGF = suivi de la note obtenue l'EGF (de 1 100) et de la priode value (entre parenthses) p. ex. (Actuellement) ou niveau le plus lev au cours de l'anne prcdente ou (au moment de la sortie) . (Voir les exemples p. 42.) Pour s'assurer qu'aucun lment de l'chelle EGF ne risque d'tre omis pour la cotation, la mthode suivante peut s'appliquer : Premire tape. En commenant par le niveau le plus lev, valuer chaque tranche de notes en demandant si : soit la svrit des symptmes du sujet, soit son niveau de fonctionnement est infrieur ce qui est prcis pour la tranche considre. Deuxime tape. Poursuivre la lecture de l'chelle par tranches de notes descendantes jusqu' celle qui reflte le mieux la svrit symptomatique du sujet ou son niveau de fonctionnement quel que soit le niveau le plus bas qui puisse tre
atteint.

Troisime tape. Regarder la tranche infrieure pour vrifier que l'on ne s'est pas arrt prmaturment. La nouvelle tranche doit paratre trop grave, tant sur le plan de la svrit symptomatique que sur celui du fonctionnement. Si tel est le cas, la cotation

40

valuation multiaxiale

approprie est atteinte. Poursuivre avec la quatrime tape. Dans le cas contraire, retourner l'tape 2 et continuer descendre sur l'chelle. Quatrime tape. Pour choisir la note exacte l'intrieur de la tranche choisie de 10 points, tablir si le sujet fonctionne au plafond Ou bien au plancher de la zone des 10 points. Par exemple, peut tre considr un sujet qui entend des voix qui n'influencent pas son comportement (p. ex., quelqu'un avec une schizophrnie au long cours qui accepte ses hallucinations comme faisant partie de sa maladie). Si les voix surviennent peu frquemment (une fois par semaine ou moins), une note de 39 ou 40 peut tre la plus approprie. Inversement, si le sujet entend des voix de faon quasiment continue, une cotation de 31 ou 32 paratra plus adquate. Dans certaines situations, il peut tre utile d'valuer l'incapacit sociale et professionnelle et de suivre les progrs de la radaptation sans tenir compte de la svrit des symptmes psychologiques. L'chelle d'valuation Sociale et Professionnelle (ESP), incluse dans l'Annexe B, est propose dans ce but. Deux autres chelles peuvent tre utiles dans certains cadres : l'chelle d'valuation Globale du Fonctionnement Relationnel (voir p. 938) et l'chelle de fonctionnement dfensif (voir p. 930). Elles sont incluses dans l'Annexe B.

valuation multiaxiale

41

chelle d'valuation Globale du Fonctionnement EGF (Echelle G.A.F. ou Global Assessment of Functioning Scale)
valuer le fonctionnement psychologique, social et professionnel sur un continuum hypothtique allant de la sant mentale la maladie. Ne pas tenir compte d'une altration du fonctionnement due des facteurs limitants d'ordre physique ou environnemental.
Code (N. B. : Utiliser des codes intermdiaires lorsque cela est justifi : p. ex. 45,
-

68, 72)
100 91 90

Niveau suprieur de fonctionnement dans une grande varit d'activits. N'est jamais dbord par les problmes rencontrs. Est recherch par autrui en raison de ses nombreuses qualits. Absence de symptmes. Symptmes absents ou minimes ( p. ex., anxit lgre avant un examen), fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, intress et impliqu dans une grande varit d'activits, socialement efficace, en gnral satisfait de la vie, pas plus de problmes ou de proccupations que les soucis de tous les jours (p. ex., conflit occasionnel avec des membres
de la famille).

81 80

Si des symptmes sont prsents, ils sont transitoires et il s'agit de ractions prvisibles des facteurs de stress (p. ex., des difficults de concentration aprs une dispute familiale) ; pas plus qu'une altration lgre du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex.,
retard temporaire du travail scolaire).

61 60

Quelques symptmes lgers (p. ex., humeur dpressive et insomnie lgre) ou une certaine difficult dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., cole buissonnire pisodique ou vol en famille) mais fonctionne assez bien de faon gnrale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives. Symptmes d'intensit moyenne (p. ex., moussement affectif, prolixit circonlocutoire, attaques de panique pisodiques) ou difficults d'intensit moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les
collgues de travail.

51 50

Symptmes importants (p. ex., idation suicidaire, rituels obsessionnels svres, vol rpts clans

l les grands magasins) ou altration importante du fonctionnement social, professionnel ou 41 scolaire ( p. ex., absence d'amis, incapacit garder un emploi).

40

Existence d'une certaine altration du sens de la ralit ou de la communication (p. ex., discours par moments illogique, obscur ou inadapt) ou dficience majeure dans plusieurs domaines, p. ex., le travail, l'cole, les relations familiales, le jugement, la pense ou l'humeur (p. ex.. un homme dprim vite ses amis, nglige sa famille et est incapable de
travailler ; un enfant bat frquemment des enfants plus jeunes que lui, se montre provoquant la maison et choue l'cole).

31
3

21 20

Le comportement est notablement influenc par des ides dlirantes ou des hallucinations ou trouble grave de la communication ou du jugement (p. ex., parfois incohrent, actes grossirement inadapts, proccupation suicidaire) ou incapable de fonctionner dans presque tous les domaines (p. ex., reste au lit toute la journe, absence de travail, de foyer ou d'amis). Existence d'un certain danger d'auto ou d'htro-agression (p. ex., tentative de suicide sans attente prcise de la mort, violence frquente, excitation maniaque) ou incapacit temporaire maintenir une hygine corporelle minimum (p. ex., se barbouille d'excrments) ou altration massive de la communication ( p. ex., incohrence indiscutable ou mutisme).

11

10 Danger persistant d'auto ou d'htro-agression grave ( p. ex., accs rpts de violence) ou incapacit durable maintenir une hygine corporelle minimum ou geste suicidaire 1 avec attente prcise de la mort.
0 Information inadquate.

42

valuation multiaxiale

Comment noter les rsultats d'une valuation multiaxiale du DSM-IV. Exemples

Exemple 1 : Axe I F32.2 Axe II Axe III Axe IV Axe V F10.1 F60.7

[296.23] [305.00] [301.6]

EGF = 35

Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre sans caractristiques psychotiques Abus d'alcool Personnalit dpendante Utilisation frquente du dni Aucun Peur de perdre son travail (actuel)

Exemple 2 : Axe I F34.1 [300.4] Trouble dysthymique F81.0 [315.00] Trouble de la lecture Axe II Z03.2 [V71.09] Absence de diagnostic Axe III H66.9 [382.9] Otite de l'oreille moyenne, rcurrente Axe IV Victime de ngligence envers un enfant Axe V EGF = 53 (actuel) Exemple 3 : Axe I F06.32 [293.83] Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives Axe II 273.1 [V71.09] Absence de diagnostic, traits de personnalit histrionique Axe III E03.9 [244.9] Hypothyrodie H40.2 [365.23] Glaucome chronique angle ferm Axe IV Aucun Axe V EGF = 45 ( l'admission) EGF = 65 ( la sortie) Exemple 4 : Axe I 263.0 [V61.10] Problme relationnel avec le partenaire Axe II 203.2 [V71.09] Absence de diagnostic Axe III Aucun Axe IV Chmage Axe V EGF = 83 (niveau le plus lev de l'anne coule)

valuation multiaxiale

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Rapport d'valuation multiaxiale

La prsentation qui figure ci-dessous reprsente une des possibilits pour rapporter les valuations multiaxiales. Dans certains cadres cliniques, la feuille de rapport peut tre utilise telle qu'elle ; ailleurs, elle devra tre adapte en fonction des besoins particuliers.

Axe I: Troubles cliniques Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
Code diagnostique Intitul DSM-IV

Axe II : Troubles de la personnalit Retard mental

Code diagnostique Intitul DSM-IV

Axe III: Affections mdicales gnrales

Code CIM-10 Diagnostic CIM-10

Axe IV : Problmes psychosociaux et environnementaux

Cocher :
Problmes avec le groupe de support principal Spcifier Problmes lis l'environnement social Spcifier Problmes d'ducation Spcifier Problmes professionnels Spcifier Problmes de logement Spcifier Problmes conomiques Spcifier Problmes d'accs aux Services de sant Spcifier Problmes avec les institutions judiciaires/pnales Spcifier Mitres Problmes psychosociaux et environnementaux Spcifier

Axe V : chelle d'valuation Globale du Fonctionnement EGF

Note : Priode considre :

44

valuation multiaxiale

Format non-axial
Les cliniciens que ne dsirent pas utiliser le systme multiaxial peuvent simplement noter les diagnostics appropris. Ceux qui choisissent cette option doivent suivre la consigne gnrale d'enregistrer l'ensemble des troubles mentaux coexistants, les affections mdicales gnrales et les autres facteurs intervenant clans la prise en charge et le traitement du sujet. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation doivent tre nots en premier. Dans les exemples ci-dessous figurent les relevs de diagnostics selon une prsentation qui se tient pas compte du systme multiaxial. Exemple 1 : F32.2 [296.23] F10.1 F60.7 [305.00] [301.6] Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre, sans caractristiques psychotiques Abus d'alcool Personnalit dpendante Utilisation frquente du dni Trouble dysthymique Trouble de la lecture Otite moyenne, rcurrente Trouble de l'humeur, d une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives Hypothyrodie Glaucome chronique angle ferm Traits de personnalit histrionique

Exemple 2 : F34.1 [300.4] F81.0 [315.00] H66.9 [382.9] Exemple 3 F06.32 [293.83] E03.9 [244.91 H40.2 [365.23]

Exemple 4 : /63.0 [V61.10] Problmes relationnels avec le partenaire

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence

roposer une section part pour les troubles dont le diagnostic est habituellement port ds la premire, la deuxime enfance, ou l'adolescence, est un exercice de pure forme et n'est pas cens suggrer qu'il existe une distinction claire entre les troubles de l'enfant et les troubles de l'adulte . Bien que la plupart des sujets atteints des troubles dcrits dans cette section consultent au cours de l'enfance ou de l'adolescence, ces troubles ne sont parfois pas diagnostiqus avant l'ge adulte. En outre, de nombreux troubles inclus dans d'autres sections du manuel dbutent souvent au cours de l'enfance ou de l'adolescence. Dans l'valuation d'un nourrisson, d'un enfant ou d'un adolescent, le clinicien doit envisager les diagnostics inclus clans cette section, mais aussi se rfrer aux troubles dcrits dans les autres sections du manuel. A l'inverse, les adultes peuvent recevoir un diagnostic inclus dans cette section des Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence, si leur tableau clinique en runit les critres diagnostiques (p. ex., Bgaiement, Pica). De plus, si un adulte a eu, lorsqu'il tait enfant, des symptmes correspondant tous les critres d'un trouble spcifique mais en prsente actuellement une forme attnue ou rsiduelle, il est possible de spcifier : en Rmission partielle (p. ex., Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte, en rmission partielle). Pour la plupart des troubles du DSM-IV (mais pas pour tous), un seul ensemble de critres est propos et s'applique aux enfants, aux adolescents et aux adultes (p. ex., si un enfant ou un adolescent a des symptmes correspondant aux critres du Trouble dpressif majeur, ce diagnostic doit tre port indpendamment de l'ge du sujet). Les diffrences clans la prsentation d'un trouble attribuables au stade de dveloppement du sujet, sont dcrites dans chaque paragraphe intitul Caractristiques spcifiques lies la culture, l'ge et au sexe . Les problmes spcifiques lis au diagnostic de Troubles de la personnalit chez l'enfant ou l'adolescent sont discuts la p. 791.

46

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Les troubles suivants sont inclus dans cette section :

Retard mental. Ce trouble se caractrise par un fonctionnement intellectuel

gnral significativement infrieur la moyenne (QI d'environ 70 ou au-dessous), un dbut avant l'ge de 18 ans, et l'existence de dficits ou d'altrations du fonctionnement adaptatif. Des codes diffrents sont donns pour le Retard mental lger, moyen, grave et profond, ainsi que pour le Retard mental, svrit non spcifie. Troubles des apprentissages. Ces troubles sont caractriss par un fonctionnement scolaire nettement infrieur celui que l'on attendrait du sujet compte tenu de son ge chronologique, de son niveau intellectuel (valu par des tests), et d'un enseignement appropri son ge. Les troubles spcifiques inclus dans ce chapitre sont le Trouble de la lecture, le Trouble du calcul, le Trouble de l'expression crite et le Trouble des apprentissages non spcifi. Trouble des habilets motrices. Ceci concerne le Trouble de l'acquisition de la coordination, qui se caractrise par une coordination motrice nettement moins bonne que celle que l'on attendrait du sujet compte tenu de son ge chronologique et de son niveau intellectuel (valu par des tests). Troubles de la communication. Ces troubles se caractrisent par des difficults de parole ou de langage et comprennent le Trouble du langage de type expressif, le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, le Trouble phonologique, le Bgaiement et le Trouble de la communication non spcifi. Troubles envahissants du dveloppement. Ces troubles se caractrisent par des dficits svres et une altration envahissante de nombreux secteurs du dveloppement. Il s'agit d'une altration des interactions sociales rciproques, d'une altration de la communication, et de l'existence de comportements, intrts et activits strotyps. Les troubles spcifiques inclus dans ce chapitre sont le Trouble autistique, le Syndrome de Rett, le Trouble dsintgratif de l'enfance, le Syndrome d'Asperger et le Trouble envahissant du dveloppement non spcifi. Troubles : dficit de l'attention et comportement perturbateur. Ce chapitre comprend le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, qui se caractrise par des symptmes prdominants d'inattention et/ou d'hyperactivit- impulsivit. Des soustypes sont proposs pour spcifier la prsentation symptomatique prdominante : type inattention prdominante, type hyperactivit-impulsivit prdominante, et type mixte Sont aussi inclus dans ce chapitre les Comportements perturbateurs : le Trouble des conduites, caractris par un ensemble de conduites clans lequel sont bafous les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et rgles sociales correspondant l'ge du sujet, le Trouble oppositionnel avec provocation, caractris par un ensemble de conduites ngativistes, hostiles et provocatrices. Ce chapitre comprend enfin deux catgories non spcifies, le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit non spcifi et le Trouble : comportement perturbateur non spcifi.
Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance Ces troubles se caractrisent par des pertur-

bations persistantes de l'alimentation et des conduites alimentaires. Les troubles spcifiques comprennent le Pica, le Mrycisme et le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance. Noter que l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) et la Boulimie (Bulimia nervosa) sont incluses dans le chapitre Troubles des conduites alimentaires prsent plus loin dans le manuel (voir p. 675). Troubles : tics. Ces troubles se caractrisent par des tics vocaux ou moteurs. Les troubles spcifiques comprennent le Syndrome de Gilles de la Tourette, le Trouble

Retard mental 47

tic moteur ou vocal chronique, le Trouble tic transitoire et le Trouble tic non spcifi. Troubles du contrle sphinctrien. Ce chapitre comprend l' Encoprsie, mis-

sions fcales rptes dans des endroits inappropris, et l'nursie, mictions rptes dans des endroits inappropris.
Autres Troubles de la premire enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence. Ce regroupement concerne des troubles qui ne sont pas compris dans les chapitres numrs ci-dessus. Le Trouble anxit de sparation se caractrise

par une anxit excessive et inapproprie par rapport au stade du dveloppement, concernant la sparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attach. Le Mutisme slectif se caractrise par une incapacit rgulire parler clans certaines situations sociales spcifiques, alors que l'enfant parle dans d'autres situations. Le Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance se caractrise par un mode de relation sociale gravement perturb et inappropri au stade du dveloppement, prsent dans la plupart des situations et associ une carence de soins manifeste. Le Trouble mouvements strotyps se caractrise par un comportement moteur rptitif et non fonctionnel, que le sujet est apparemment contraint d'excuter. Ce comportement interfre srieusement avec les activits normales et peut parfois provoquer des blessures corporelles. Le Trouble de
la premire enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence non spcifi

est une catgorie rsiduelle pour coder les troubles dbutant pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence, qui ne rpondent aux critres d'aucun trouble spcifique de la classification. Les enfants et les adolescents peuvent prsenter des problmes qui ncessitent une consultation mais ne sont pas dfinis comme des troubles mentaux (p. ex., Problmes relationnels, Problmes lis des svices ou des carences de soins, Deuil, Fonctionnement intellectuel limite, Problme scolaire, Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent, Problme d'identit). Ces problmes sont numrs la fin du manuel dans la section Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique (voir p. 841). Le DSM-III-R comportait deux troubles anxieux spcifiques aux enfants et aux adolescents, le Trouble hyperanxit et le Trouble vitement de l'enfance ou de l'adolescence, qui ont t englobs, respectivement, dans le Trouble anxit gnralise et le Trouble phobie sociale, du fait des similitudes de leurs caractristiques cliniques essentielles.

Retard mental
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Retard mental est un fonctionnement intellectuel gnral significativement infrieur la moyenne (Critre A), qui s'accompagne de limitations significatives du fonctionnement adaptatif dans au moins deux des secteurs d'aptitudes suivants : communication, autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et

48 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

interpersonnelles, mise profit des ressources de l'environnement, responsabilit individuelle, utilisation des acquis scolaires, travail, loisirs, sant et scurit (Critre B). Le dbut doit survenir avant l'ge de 18 ans (Critre C). Le Retard mental a de nombreuses tiologies diffrentes et peut tre vu comme la voie finale commune de divers processus pathologiques affectant le fonctionnement du systme nerveux central. Le lOnctionnement intellectuel gnral est dfini par le quotient intellectuel (QI ou quivalent-QI) valu l'aide d'un ou de plusieurs tests standardiss d'intelligence gnrale, passs de faon individuelle (p. ex., chelles de Wechsler rvises pour les enfants, 3' dition ; Test de Binet-Stanford, 4' dition ; Batterie de Kaufman pour les enfants). On dfinit un fonctionnement intellectuel significativement infrieur la moyenne par un QI aux alentours de 70 ou au-dessous (approximativement 2 dviations standard au-dessous de la moyenne). Il faut remarquer qu'il existe une marge d'erreur d'environ 5 points dans l'valuation d'un QI, bien que celle-ci puisse varier d'un instrument l'autre (p. ex., on considre qu'un QI de 70 aux chelles de Wechsler recouvre l'intervalle 65- 75). Il est ainsi possible de faire le diagnostic de Retard mental chez des individus ayant un QI compris entre 70 et 75 et prsentant des dficits significatifs du comportement adaptatif. Inversement, le diagnostic de Retard mental ne devrait pas tre pos chez un individu ayant un QI infrieur 70 en l'absence d'altrations ou de dficits significatifs de l'adaptation. Le choix des instruments de mesure et l'interprtation des rsultats devraient prendre en compte les facteurs qui peuvent limiter les performances aux tests (p. ex., le contexte socioculturel du sujet, sa langue maternelle, les handicaps associs moteurs ou sensoriels et les troubles de la communication). Lorsqu'il existe une dispersion significative des scores aux subtests, le profil des points forts et (les points faibles refltera avec plus de prcision les capacits d'apprentissage de la personne que ne le ferait un QI global calcul mathmatiquement. Lorsqu'il existe une nette divergence entre le score verbal et le score de performance, le calcul d'un QI global peut tre trompeur. Ce sont les altrations du fonctionnement adaptatif, plus qu'un QI bas, qui constituent le tableau symptomatique des individus ayant un Retard mental. Le fonctionnement adaptatif fait rfrence la faon dont l'individu fait effectivement face aux exigences de la vie courante et sa capacit atteindre les normes (l'autonomie personnelle que l'on peut attendre eu gard son groupe d'ge particulier, son contexte socioculturel et son environnement. Le fonctionnement adaptatif peut tre influenc par divers facteurs comme l'ducation, la motivation, les caractristiques (le la personnalit, les possibilits socioprofessionnelles, et les troubles mentaux ou problmes mdicaux gnraux qui peuvent coexister avec le Retard mental. Les problmes d'adaptation sont davantage susceptibles d'tre amliors par les tentatives de traitement que le QI cognitif, celui-ci ayant tendance rester un attribut plus stable. Il est utile de rassembler les preuves des dficits du fonctionnement adaptatif partir d'une ou de plusieurs sources indpendantes fiables (p. ex., apprciation d'un enseignant et histoire scolaire, dveloppementale et mdicale). Plusieurs chelles ont galement t mises au point pour quantifier le fonctionnement ou le comportement adaptatif (p. ex., les chelles (le comportement adaptatif de Vineland et l'chelle de comportement adaptatif de l'Association Amricaine sur le Retard Mental). Ces chelles fournissent un score clinique seuil, qui est un compos des performances dans plusieurs domaines d'aptitudes adaptatives. On remarquera que quelques-uns de ces instruments ne comportent pas de scores pour certains domaines adaptatifs particuliers et que la fiabilit peut varier considrablement d'un domaine l'autre. De mme que pour l'valuation du fonctionnement intellectuel, il faut prendre en considration

F70.x [317] Retard mental lger

49

l'adaptation de l'instrument au contexte socioculturel de la personne, son niveau d'tudes, aux handicaps associs, sa motivation et sa coopration. Par exemple, la prsence de handicaps significatifs invalide les normes de nombreuses chelles d'adaptation. De plus, des comportements qui seraient normalement considrs comme mal adapts (p. ex., dpendance, passivit) peuvent tre la preuve d'une bonne adaptation dans le contexte de vie d'un individu particulier (p. ex., clans certaines situations institutionnelles).

Degrs de svrit du Retard mental

On peut spcifier quatre degrs de svrit refltant le niveau du dficit intellectuel : lger, moyen, grave et profond. [317] F70.x Retard mental lger : niveau de QI de 50-55 70 environ F71.x [318.0] Retard mental moyen : niveau de QI de 35-40 50-55 F72.x [318.1] Retard mental grave : niveau de QI de 20-25 35-40 F73.x [318.2] Retard mental profond : niveau de QI infrieur 20-25
F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie : peut tre utilis lorsqu'il existe une forte prsomption de Retard mental mais que l'intelligence du sujet ne peut tre mesure par des tests standardiss (p. ex., avec des sujets trop perturbs ou avec des nourrissons).

F70.x [3171 Retard mental lger

Le Retard mental lger est peu prs quivalent ce qui tait habituellement dsign par la catgorie pdagogique ducable . Ce groupe reprsente la plus grande partie (environ 85 %) de la population ayant un Retard mental. En tant que groupe, les sujets atteints d'un Retard mental de ce niveau dveloppent habituellement des aptitudes la socialisation et la communication pendant la priode prscolaire (de 0 5 ans). Ils ont une altration minime des fonctions sensori-motrices et ne peuvent souvent tre distingus des enfants sans Retard mental qu' un ge plus avanc. Vers la fin de l'adolescence, ils peuvent faire des acquisitions scolaires jusqu'au niveau de la sixime environ. A l'ge adulte, ils peuvent parvenir une insertion sociale et professionnelle suffisante pour assurer une autonomie minimale, mais ils peuvent avoir besoin de supervision, d'assistance et de conseils quand ils subissent un stress social ou conomique inhabituel. A l'aide de mesures de soutien appropries, les individus ayant un Retard mental lger russissent habituellement vivre dans la socit, soit de faon indpendante, soit au sein de structures protges.

F71.x 1318.01 Retard mental moyen

Le Retard mental moyen est peu prs quivalent ce qui tait habituellement dsign par la catgorie pdagogique dressable . Ce terme dmod ne doit plus tre employ car il implique, tort, que les sujets atteints d'un Retard mental moyen ne peuvent bnficier de programmes ducatifs. Ce groupe reprsente environ 10 % de la population totale des individus atteints de Retard mental. La plupart des sujets ayant ce niveau

50 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

de Retard mental acquirent des aptitudes la communication pendant la premire enfance. Ils peuvent bnficier (l'un apprentissage professionnel et acqurir une autonomie au prix d'une assistance modre. Ils peuvent aussi bnficier d'un apprentissage social et pratique, mais ils ont peu de chances de poursuivre leur scolarit au-del du cours lmentaire premire anne. Ils peuvent apprendre se dplacer seuls dans des endroits connus. Pendant l'adolescence, leurs difficults acqurir les conventions sociales peuvent gner leurs relations avec leurs camarades. A l'ge adulte, la plupart russissent dans des travaux non qualifis ou semi-qualifis, sous supervision, que ce soit dans des ateliers protgs ou dans le monde du travail. Ils s'adaptent bien la vie en communaut, gnralement dans des structures protges.

F72.x [318.1] Retard mental grave

Le groupe ayant un Retard mental grave reprsente 3 % 4 % des sujets atteints de Retard mental. Pendant la premire enfance, ils ne dveloppent que peu ou pas de communication verbale. A l'ge scolaire, ils peuvent apprendre parler et prendre soin d'eux-mmes de faon lmentaire. Ils ne profitent que peu de l'instruction qui est donne l'cole maternelle, comme se familiariser avec l'alphabet et apprendre compter, mais ils peuvent parvenir dchiffrer quelques mots essentiels leur survie A l'ge adulte, ils peuvent tre capables d'effectuer des tches simples sous surveillance troite. La plupart s'adaptent bien la vie en communaut, en foyer ou dans leur famille, moins qu'ils ne prsentent un handicap associ ncessitant des soins infirmiers spcialiss ou une autre forme de prise en charge.

F73.x [318.2] Retard mental profond

Le groupe ayant un Retard mental profond reprsente 1 % 2 % des sujets atteints de Retard mental. La plupart des individus ayant ce diagnostic ont une pathologie neurologique dfinie, responsable de leur Retard mental. Pendant la premire enfance, ils prsentent des perturbations considrables des fonctions sensori-motrices. Un dveloppement optimal peut survenir dans un environnement trs structur, comportant une assistance et une surveillance constantes, ainsi qu'une relation individualise avec un soignant. Le dveloppement moteur, l'autonomie et les capacits de communication peuvent s'amliorer si un apprentissage adquat est propos. Certains sujets parviennent effectuer des tches simples dans des conditions trs protges, au prix d'une troite supervision.

F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie

Le diagnostic de Retard mental, svrit non spcifie, doit tre employ quand il existe une forte prsomption de Retard mental mais que le sujet ne peut tre valu correctement l'aide des tests standardiss (l'intelligence. Cela peut tre le cas d'enfants, (l'adolescents ou d'adultes trop perturbs ou non cooprants, ou hien de nourrissons chez lesquels on juge cliniquement que le fonctionnement intellectuel est significativement au-dessous de la moyenne mais pour qui les tests disponibles (p. ex., les chelles

F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie

51

de dveloppement du nourrisson de Bayley, les chelles d'intelligence du nourrisson de Cattell et d'autres tests) ne fournissent pas de valeurs de QI. En gnral, plus l'enfant est jeune, plus il est difficile d'affirmer la prsence d'un Retard mental, sauf pour ceux qui sont profondment perturbs.

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique spcifique du Retard mental est choisi en fonction du degr de svrit du dficit intellectuel, tel qu'il est indiqu ci-dessus, et cod sur l'Axe II. Si le Retard mental est associ un autre trouble mental (p. ex., Trouble autistique), ce trouble mental surajout est cod sur l'Axe I. Si le Retard mental est associ une affection mdicale gnrale (p. ex., syndrome de Down), l'affection mdicale gnrale est code sur l'Axe III.

Caractristiques et troubles associs

Il n'existe pas de caractristique spcifique du comportement ou de la personnalit qui soit associe au Retard mental de faon univoque. Certains sujets atteints de Retard mental sont passifs, placides et dpendants, tandis que d'autres peuvent tre agressifs et impulsifs. Le dfaut d'aptitudes la communication peut prdisposer des comportements agressifs et perturbateurs qui se substituent la communication verbale. Certaines affections mdicales gnrales associes au Retard mental se caractrisent par des symptmes comportementaux (p. ex., comportements d'automutilation intraitables associs au syndrome de Lesch-Nyhan). Les individus atteints de Retard mental peuvent tre sujets la manipulation de la part des autres (p. ex., svices physiques ou sexuels) ou peuvent se voir refuser certains droits ou certaines opportunits. Les sujets atteints de Retard mental ont une prvalence de troubles mentaux comorbides qui semble trois quatre fois plus leve que dans la population gnrale. Dans certains cas, cela peut rsulter d'une tiologie commune au Retard mental et au trouble mental associ (p. ex., un traumatisme crnien peut entraner un Retard mental et une Modification de la personnalit due au traumatisme crnien). Tous les types de troubles mentaux peuvent se rencontrer, et il n'y a pas d'argument pour penser que la nature d'un trouble mental donn pourrait tre diffrente chez les sujets atteints de Retard mental. Le diagnostic des troubles mentaux comorbides est nanmoins compliqu par le fait que le tableau clinique peut tre modifi par la svrit (lu Retard mental et des handicaps associs. Les dficits des capacits de communication peuvent rendre le sujet incapable de faire part de ses antcdents de faon adquate (p. ex., le diagnostic d'pisode dpressif majeur s'appuiera souvent, chez un adulte atteint de Retard mental qui n'a pas de langage, sur des manifestations telles qu'une humeur dpressive, une irritabilit, une anorexie, ou une insomnie, observes par autrui). Le choix d'un diagnostic spcifique est souvent plus difficile que chez les sujets sans Retard mental et, si c'est le cas, la catgorie non spcifi peut tre employe (p. ex., Trouble dpressif non spcifi). Les troubles mentaux les plus couramment associs sont le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, les Troubles de l'humeur, les Troubles envahissants (lu dveloppement, le Trouble mouvements strotyps et les Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. ex., Dmence due un traumatisme crnien). Les sujets dont le Retard mental est li un syndrome de Down peuvent prsenter un risque accru de dmence de type Alzheimer d'apparition ultrieure. Les modifications crbrales
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

pathologiques associes ce trouble apparaissent en gnral au dbut de la quarantaine, bien que les symptmes cliniques de clmence ne soient vidents que plus tard. Des liens entre des Licteurs tiologiques spcifiques et certains symptmes comtebides ou troubles mentaux ont t rapports. Par exemple, le syndrome de l'X fragile semble augmenter le risque de prsenter un Dficit de l'attention/hvperactivit et une Phobie sociale ; les individus ayant un syndrome de Prader-Willi peuvent prsenter une hyperphagie et des compulsions, et le syndrome de Williams peut augmenter le risque de Troubles anxieux et de Dficit de Pattention/hyperactivit. Facteurs prdisposants. Les facteurs tiologiques, dans le Retard mental, peuvent tre primitivement biologiques, primitivement psychosociaux, ou une combinaison des deux. Dans environ 30 % 40 des cas vus en pratique clinique, aucune tiologie prcise ne peut tre retrouve, malgr des investigations pousses. C'est dans les cas de Retard mental grave ou profond que l'identification d'tiologies spcifiques est la plus vraisemblable. Les principaux Licteurs prdisposants sont les suivants : Hrdit (environ 5 % des cas) : ces facteurs comprennent les erreurs innes du mtabolisme, hrites pour la plupart sur un mode autosomique rcessif (p. ex., maladie de Tay-Sachs), d'autres maladies monogniques de transmission mendlienne et d'expression variable (p. ex., sclrose tubreuse) et les aberrations chromosomiques (p. ex., translocation du syndrome de Down, syndrome de l'X fragile). Les progrs en gntique permettront probablement d'identifier un nombre croissant de formes hrditaires de Retard mental. Altrations prcoces du dveloppement embryonnaire (environ 30 % des cas) : ces facteurs comprennent les modifications chromosomiques (p. ex., le syndrome de Down, d la trisomie 21) ou les atteintes prnatales d'origine toxique (p. ex., alcoolisme maternel, maladies infectieuses). Influences environnementales : ces facteurs comprennent les carences de maternage et de stimulations sociales, linguistiques ou autres. Troubles mentaux : ces facteurs comprennent le Trouble autistique et d'autres Troubles envahissants du dveloppement. Problmes au cours de la grossesse et problmes prinataux : ces facteurs comprennent la malnutrition foetale, la prmaturit, l'hypoxie, les infections virales ou autres infections, et les traumatismes.
Maladies somatiques gnrales contractes dans la premire ou la deuxime enfance : ces facteurs comprennent les maladies infectieuses, les traumatismes et les Examens complmentaires.

intoxications (p. ex., par le plomb). Outre les rsultats des valuations psychologiques et de l'valuation des comportements adaptatifs, qui sont ncessaires au diagnostic de Retard mental, il n'existe pas de perturbation biologique qui puisse tre lie de faon univoque au Retard mental. Il peut exister des lments biologiques diagnostiques en rapport avec une affection mdicale gnrale associe (p. ex., anomalies du caryotype dans diverses maladies gntiques, phnylalaninmie leve dans la phnylctonurie, ou anomalies l'imagerie du systme nerveux central). Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Il n'existe pas de caractristique somatique spcifique associe au Retard mental. Lorsque le Retard mental fait partie d'un syndrome spcifique, les caractristiques cliniques de ce syndrome seront prsentes (p. ex., les caractristiques physiques du syndrome de Down). Plus le Retard mental est svre (surtout s'il est grave ou profond), plus la probabilit sera grande de trouver des troubles neurologiques (p. ex., pilepsie) ou des troubles neuromusculaires, visuels, auditifs, cardio-vasculaires, ou autres.

F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie

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Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il faut s'assurer que les mthodes de mesure de l'intelligence prennent correctement en compte le contexte ethnique ou culturel du sujet. Ceci se fait en gnral en utilisant des tests pour lesquels les caractristiques pertinentes du sujet sont reprsentes dans l'chantillon de rfrence, ou en faisant intervenir un examinateur familier avec la culture ou l'ethnie du sujet. Une valuation individuelle est toujours exige pour porter le diagnostic de Retard mental. La prvalence des Retards mentaux dus des facteurs biologiques connus est similaire parmi les enfants des diffrentes classes sociales, exception faite de certains facteurs tiologiques qui peuvent tre lis un niveau socioconomique plus bas (p. ex., saturnisme et naissances prmatures). Dans les cas o aucune cause biologique spcifique ne peut tre identifie, le Retard mental est en gnral plus lger (bien que tous les degrs de gravit puissent s'observer) et les classes socio-conomiques les plus dfavorises sont sur-reprsentes. Le stade du dveloppement doit tre pris en compte dans l'valuation de l'altration des capacits adaptatives, car les capacits utiliser les ressources sociales et professionnelles de l'environnement varient avec l'ge. Le Retard mental est plus frquent chez les sujets de sexe masculin, avec un sex-ratio d'environ 1,5 : 1.

Prvalence
Le taux de prvalence du Retard mental est estim aux alentours de 1 %. Cependant, diverses tudes ont rapport des taux de prvalence diffrents, qui dpendent des dfinitions utilises, des mthodes d'valuation et des populations tudies.

volution
Le diagnostic de Retard mental implique que le dbut du trouble survienne avant l'ge de 18 ans. L'ge et le mode de dbut dpendent de l'tiologie et de la svrit du Retard mental. Les retards les plus svres, surtout s'ils sont associs un syndrome ayant un phnotype caractristique, tendent tre reprs tt (p. ex., le syndrome de Down est gnralement diagnostiqu ds la naissance). En revanche, un Retard mental lger, d'origine inconnue, sera gnralement dtect plus tard. Dans les retards svres d'tiologie acquise, l'altration intellectuelle s'installera plus brutalement (p. ex., retard mental secondaire une encphalite). L'volution du Retard mental sera influence par l'volution des affections mdicales sous-jacentes et par les facteurs environnementaux (p. ex., opportunits ducatives ou autres, environnement stimulant, prise en charge approprie). Si l'affection mdicale sous-jacente est stabilise, l'volution sera variable et dpendra des facteurs environnementaux. Le Retard mental n'est pas ncessairement un trouble qui dure toute la vie. Les sujets qui ont eu un Retard mental lger au dbut de leur vie, avec chec dans les acquisitions scolaires, pourront dvelopper, avec un apprentissage adquat et dans des conditions favorables, de bonnes capacits adaptatives dans d'autres domaines et ne plus prsenter le niveau de perturbation requis pour le diagnostic de Retard mental.

54 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

Aspects familiaux
Du fait de l'htrognit des tiologies possibles, il n'existe pas de profil familial qui puisse s'appliquer au Retard mental en tant que catgorie gnrale. L'hritabilit du Retard mental est discute au paragraphe Facteurs prdisposants (voir p. 52).

Diagnostic diffrentiel
Les critres diagnostiques du Retard mental ne comprennent aucun critre d'exclusion ; c'est pourquoi, le diagnostic doit tre port ds que les critres diagnostiques sont tous runis, qu'un autre trouble soit ou non prsent. Dans les Troubles des apprentissages ou les Troubles de la communication (non associs un Retard mental), le dveloppement est perturb dans un domaine spcifique (p. ex., lecture, langage de type expressif), mais il n'existe pas d'altration gnrale du dveloppement intellectuel ou du fonctionnement adaptatif. On peut porter le diagnostic de Trouble des apprentissages ou de Trouble de la communication chez un sujet atteint de Retard mental si le dficit spcifique est hors de proportion avec la svrit du Retard mental. Dans les Troubles envahissants du dveloppement, il existe une altration qualitative du dveloppement des interactions sociales et du dveloppement des capacits de communication sociale verbale et non verbale. Un Retard mental est souvent associ aux Troubles envahissants du dveloppement (75 % 80 % des sujets atteints de Troubles envahissants du dveloppement ont aussi un Retard mental). Certains cas de Retard mental dbutent aprs une priode de fonctionnement normal et peuvent rpondre un diagnostic additionnel (le dmence. Le diagnostic de dmence implique que l'altration de la mmoire et des autres fonctions cognitives entrane un dclin significatif du fonctionnement par rapport son niveau antrieur. Du fait de la difficult dterminer le niveau antrieur de fonctionnement chez de trs jeunes enfants, le diagnostic de clmence n'est pas appropri avant que l'enfant ait un ge compris entre 4 et 6 ans. En gnral, le diagnostic de dmence n'est port que si la maladie n'est pas dcrite de faon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard mental. Le Fonctionnement intellectuel limite (voir p. 852) correspond un niveau de QI plus lev que celui requis pour le Retard mental (gnralement 71 84). Comme cela a t discut plus haut, la note du QI comporte une marge d'erreur d'environ 5 points, qui dpend du test utilis. Ainsi, il est possible de porter le diagnostic de Retard mental chez des sujets ayant un score de QI compris entre 71 et 75, s'ils ont des dficits significatifs des comportements adaptatifs correspondant aux critres du Retard mental. Le diagnostic diffrentiel entre le Retard mental lger et le Fonctionnement intellectuel limite ncessite une prise en considration minutieuse de toutes les donnes disponibles.

Correspondance avec les autres classifications du Retard mental

Le systme de classification de l'Association Amricaine sur le Retard Mental (AAMR 1) comprend les trois mmes critres que ceux du DSM-IV (c.--d. fonctionnement intel1. En anglais, American Association on Mental Retardation ( N.cl.T.).

F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie

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lectuel significativement infrieur la moyenne, limitation des capacits adaptatives, et dbut avant l'ge de 18 ans). Dans la classification de l'AAMR, le critre de fonctionne-

ment intellectuel significativement infrieur la moyenne fait rfrence un score standard d'environ 70-75 ou au-dessous (ce qui prend en compte la marge d'erreur potentielle de plus ou moins 5 points du test de QI). Le DSM-IV spcifie des niveaux de svrit, tandis que le systme de classification de l'AAMR tabli en 1992 spcifie la Modalit et l'Intensit de l'Assistance Ncessaire Intermittente, Limite, largie, et Globale r'), ce qui n'est pas directement superposable aux degrs de svrit du DSM-IV. La dfinition, dans les textes de Loi Publique 95-602 (1978), des incapacits dveloppementales n'est pas limite au Retard Mental et se fonde sur des critres fonctionnels. Cette loi dfinit l'incapacit dveloppementale comme une incapacit attribuable une perturbation mentale ou physique, se manifestant avant l'ge de 22 ans, susceptible de se poursuivre indfiniment, entranant une limitation importante dans au moins trois des domaines spcifis de fonctionnement, et ncessitant une prise en charge spcifique, vie ou prolonge.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les mthodes de dfinition des niveaux de svrit du Retard mental diffrent lgre-

ment d'un systme l'autre. Les critres pour la recherche de la C1M-10 dfinissent les niveaux par des scores-seuil exacts : Lger est dfini par un score entre 50 et 69, Moyen entre 35 et 49, Grave entre 20 et 34 et Profond par un score infrieur 20. En revanche, le DSM-IV permet une plus grande souplesse pour associer la svrit un score donn de QI, en dfinissant des niveaux de svrit dont les scores peuvent se recouvrir. Dans l'intervalle de recouvrement des scores, la svrit est dtermine par le niveau du fonctionnement adaptatif.

111 Critres diagnostiques du Retard mental

A. Fonctionnement intellectuel gnral significativement infrieur la moyenne : niveau de QI d'environ 70 ou au-dessous, mesur par un test de QI pass de faon individuelle (pour les enfants trs jeunes, on se fonde sur un jugement clinique de fonctionnement intellectuel significativement infrieur la moyenne). B. Dficits concomitants ou altrations du fonctionnement adaptatif actuel (c.--d. de la capacit du sujet se conformer aux normes escomptes son ge dans son milieu culturel) concernant au moins deux des secteurs suivants : communication, autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et interpersonnelles, mise profit des ressources de l'environnement, responsabilit individuelle, utilisation des acquis scolaires, travail, loisirs, sant et scurit. C. Dbut avant l'ge de 18 ans.
(suite)

56 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

u Critres diagnostiques du Retard mental (suite)

Code, en fonction du degr de svrit, refltant le niveau du dficit
intellectuel : F70.x [317] Retard mental lger : niveau de QI de 50-55 70 environ F71.x [318.0] Retard mental moyen : niveau de QI de 35-40 50-55 F72.x [318.1] Retard mental grave : niveau de QI de 20-25 35-40 F73.x [318.2] Retard mental profond : niveau de QI infrieur 20-25 F79.x [319] Retard mental, svrit non spcifie : lorsqu'il existe une forte prsomption de Retard mental mais que l'intelligence du sujet ne peut tre mesure par des tests standardiss.

Troubles des apprentissages uparavant Troubles des acquisitions scolaires

Le chapitre sur les Troubles des apprentissages comprend le Trouble de la lecture, le Trouble du calcul, le Trouble de l'expression crite et le Trouble des apprentissages non spcifi.

Caractristiques diagnostiques
Le diagnostic d'un Trouble des apprentissages est port lorsque les performances du sujet des tests standardiss, passs de faon individuelle, portant sur la lecture, le calcul ou l'expression crite sont nettement au-dessous du niveau escompt, compte tenu de son ge, de son niveau scolaire et de son niveau intellectuel. Les problmes d'apprentissage interfrent de manire significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante qui ncessitent de savoir lire, compter ou crire. Plusieurs approches statistiques peuvent tre utilises pour dterminer si la diffrence est significative. Nettement au-dessous se dfinit gnralement par une diffrence de plus de 2 dviations standards entre les performances et le QI. Une diffrence moins importante (c.--d. entre I et 2 dviations standards) est parfois retenue, particulirement clans les cas o la performance d'un sujet au test de QI peut avoir t perturbe par un trouble associ des processus cognitifs, par un trouble mental prmorbicle ou une affection mdicale gnrale, ou encore par le contexte ethnique ou culturel. Si un dficit sensoriel est prsent, les difficults d'apprentissage doivent tre suprieures celles habituellement associes ce dficit. Les Troubles des apprentissages peuvent persister l'ge adulte.

Caractristiques et troubles associs

Une dmoralisation, une mauvaise estime de soi et des dficits dans les capacits adaptatives peuvent tre associes aux Troubles des apprentissages. Le taux des enfants ou des adolescents atteints de Troubles des apprentissages qui abandonnent la scolarit

Troubles des apprentissages

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est estim environ 40 % (environ 1,5 fois la moyenne). Les adultes ayant des Troubles des apprentissages peuvent rencontrer de srieuses difficults s'adapter sur le plan social ou professionnel. De nombreux individus (10 % 25 %) ayant un Trouble des conduites, un Trouble oppositionnel avec provocation, un Trouble dficit de l'attention/ hyperactivit, un Trouble dpressif majeur, ou un Trouble dysthymique ont galement un Trouble des apprentissages. Certaines donnes laissent penser que des retards d'acquisition du langage peuvent survenir en association des Troubles des apprentissages (en particulier le Trouble de la lecture), bien que ces retards puissent ne pas tre suffisamment svres pour justifier un diagnostic spar de Trouble de la communication. Dans les Troubles des apprentissages, on note galement une frquence accrue du Trouble de l'acquisition de la coordination. Il peut exister des anomalies sous-jacentes des processus cognitifs (p. ex., des dficits de la perception visuelle, des processus linguistiques, de l'attention ou de la mmoire, isols ou en association) qui, souvent, prcdent les Troubles des apprentissages ou leur sont associes. Les tests standardiss utiliss pour mesurer ces processus sont en gnral moins fiables et moins valides que d'autres tests psychoducatifs. Bien qu'une prdisposition gntique, une souffrance prinatale et diverses maladies neurologiques ou affections mdicales gnrales puissent tre associes au dveloppement des Troubles des apprentissages, la prsence de tels facteurs ne prdit pas inluctablement l'apparition d'un Trouble des apprentissages, et il existe de nombreux sujets atteints de Troubles des apprentissages qui n'ont pas ces antcdents. Les Troubles des apprentissages sont, nanmoins, souvent retrouvs en association avec diverses affections mdicales gnrales (p. ex., saturnisme, foetopathie alcoolique ou syndrome de 11 fragile).

Caractristiques culturelles spcifiques

Il faut prendre soin de s'assurer que les mthodes de mesure de l'intelligence prennent correctement en compte le contexte ethnique ou culturel du sujet. Ceci se fait gnralement en utilisant des tests pour lesquels les caractristiques pertinentes du sujet sont reprsentes dans l'chantillon de rfrence, ou en faisant intervenir un examinateur familier avec la culture ou l'ethnie (lu sujet. Une valuation individuelle est toujours exige pour porter le diagnostic d'un Trouble des apprentissages.

Prvalence
On estime que la prvalence des Troubles des apprentissages est comprise entre 2 % et 10 %, selon les modalits d'valuation et les dfinitions employes. Environ 5 % des lves des coles publiques aux tats-Unis sont reprs comme ayant un Trouble des apprentissages.

Diagnostic diffrentiel
Les Troubles des apprentissages doivent tre diffrencis des variations de la normale concernant les ralisations scolaires et de difficults scolaires dues l'absence des conditions ncessaires au travail, un mauvais enseignement ou des facteurs culturels. Une scolarit mal adapte peut entraner de mauvaises performances aux tests standardiss d'acquisitions scolaires. Les enfants venant d'horizons ethniques ou culturels diffrents de ceux qui prvalent dans le milieu scolaire ou les

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

enfants dont la langue maternelle n'est pas le Franais et ceux qui ont t scolariss dans des coles o l'enseignement n'a pas t adquat, peuvent obtenir de mauvais rsultats aux tests valuant les acquisitions. Ces mmes enfants ont un risque plus grand d'absentisme li une frquence accrue de maladies ou un environnement de vie appauvri ou chaotique. Des troubles de la vision ou de l'audition peuvent affecter les capacits d'apprentissage et doivent tre recherchs par des examens visuels ou audiomtriques. Le diagnostic de Trouble des apprentissages peut tre port en prsence de ce type de dficits sensoriels uniquement si les difficults d'apprentissage sont nettement plus importantes que celles habituellement associes ces dficits. S'il existe des troubles neurologiques ou d'autres affections mdicales associes, ceux-ci doivent tre cods sur l'Axe III. Dans le Retard mental, les difficults d'apprentissage sont proportionnelles au dficit gnral des fonctions intellectuelles. Cependant, dans certains cas de Retard mental lger, le niveau de ralisation en lecture, calcul ou expression crite est significativement infrieur au niveau attendu compte tenu de la scolarit du sujet et de la svrit du Retard mental. Dans de tels cas, il faut porter le diagnostic additionnel du Trouble des apprentissages appropri. Dans le contexte de Troubles envahissants du dveloppement, on doit faire un diagnostic additionnel de Trouble des apprentissages seulement si le niveau scolaire est significativement infrieur celui que l'on attend du sujet, compte tenu de son fonctionnement intellectuel et de sa scolarit. Chez les sujets ayant un Trouble de la communication, on peut avoir besoin, pour valuer le fonctionnement intellectuel, (l'utiliser des mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales. Dans les cas o la russite scolaire est significativement infrieure l'valuation de ces capacits, il faut porter le diagnostic du Trouble (les apprentissages appropri. Le Trouble du calcul et le Trouble de l'expression crite surviennent le plus souvent en association au Trouble de la lecture. Si les critres de plusieurs Troubles des apprentissages sont prsents, tous doivent tre diagnostiqus.

F81.0 [315.00] Trouble de la lecture

Critres diagnostiques La caractristique essentielle du Trouble de la lecture est une faiblesse des ralisations en lecture (c.--d. exactitude, rapidit ou comprhension, mesures par des tests standardiss passs de faon individuelle), ralisations qui sont nettement au-dessous du niveau escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesur par des tests) et d'un enseignement appropri son ge (Critre A). La perturbation de la lecture interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel la lecture (Critre B). S'il existe un dficit sensoriel, les difficults en lecture dpassent celles habituellement associes celui-ci (Critre C). S'il existe une maladie neurologique, une autre affection mdicale gnrale ou un dficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III. Chez les sujets ayant un Trouble de la lecture (aussi appel dyslexie ), la lecture voix haute se caractrise par des dformations, des substitutions ou des omissions ; aussi bien la lecture voix haute

F81.0 [315.00] Trouble de la lecture

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que la lecture silencieuse se caractrisent par une lenteur et des erreurs de comprhension.

Caractristiques et troubles associs

Voir le paragraphe Caractristiques et troubles associs des Troubles des apprentissages (p. 56). Le Trouble du calcul et le Trouble de l'expression crite sont frquemment associs au Trouble de la lecture, et il est relativement rare de rencontrer l'un de ces deux troubles en l'absence du Trouble de la lecture.

Caractristiques spcifiques lies au sexe

Soixante quatre-vingts pour cent des sujets chez qui est port le diagnostic de Trouble de la lecture sont de sexe masculin, mais les demandes de consultation sont souvent biaises en faveur de l'identification des garons, car ceux-ci prsentent plus souvent des comportements perturbateurs associs aux Trouble de la lecture. On a montr que le Trouble de la lecture survient avec une frquence gale chez les garons et chez les filles lorsque l'on utilise une procdure diagnostique soigneuse et des critres stricts, plutt que les mthodes habituelles de diagnostic fond sur le signalement scolaire.

Prvalence
12 prvalence du Trouble de la lecture est difficile tablir car beaucoup d'tudes s'int-

ressent la prvalence des Troubles des apprentissages sans prendre soin de diffrencier les troubles spcifiques de la lecture, du calcul ou de l'expression crite. Le Trouble de la lecture, seul ou en association au Trouble du calcul ou au Trouble de l'expression crite, constitue environ les 4/5 des Troubles des apprentissages. La prvalence du Trouble de la lecture aux tats-Unis est estime 4 % des enfants d'ge scolaire. Un profil d'incidence et de prvalence plus basses peut tre retrouv dans certains pays o des critres plus stricts sont utiliss.

volution
Bien que les premiers symptmes d'une difficult en lecture (p. ex., incapacit distinguer les lettres usuelles ou associer les phonmes communs aux graphmes correspondants) puissent survenir ds la maternelle, le Trouble de la lecture est rarement diagnostiqu avant la dernire anne de maternelle ou le dbut du cours prparatoire, puisque l'enseignement formel de la lecture ne dbute pas avant ces classes dans la plupart des coles. Particulirement lorsque le Trouble de la lecture est associ un QI lev, l'enfant peut fonctionner un niveau proche de celui de son anne scolaire pendant les premires annes d'cole primaire, et le Trouble de la lecture peut n'apparatre clairement qu' partir du cours moyen premire anne, voire plus tard. Si le trouble est reconnu et pris en charge prcocement, le pronostic est bon dans un pourcentage de cas important. Le Trouble de la lecture peut persister l'ge adulte.

60 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Aspects familiaux
Le Trouble de la lecture a un caractre familial et il est plus frquent parmi les appa. rents biologiques de premier degr de sujets ayant des Troubles des apprentissages.

Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles des apprentissages (p. 57

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent que le scoreseuil, pour les ralisations en lecture, se situe deux dviations standard au-dessous du niveau escompt. De plus, le diagnostic de Trouble de la lecture est prdominant par rapport celui de Trouble de l'arithmtique, si bien que, si les critres des deux troubles sont prsents, on ne doit porter que le diagnostic de Trouble de la lecture. Ceci contraste avec le DSM-IV O il est permis de porter les deux diagnostics. Dans la CIM10, le trouble est dnomm Trouble spcifique de la lecture.

Critres diagnostiques du F81.0 [315.001 Trouble de la lecture

A. Les ralisations en lecture, values par des tests standardiss passs de faon individuelle mesurant l'exactitude et la comprhension de la lecture, sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesur par des tests) et d'un enseignement appropri son ge. B. La perturbation dcrite dans le Critre A interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel la lecture. C. S'il existe un dficit sensoriel, les difficults en lecture dpassent celles habituellement associes celui-ci.
Note de codage : S'il existe une affection mdicale gnrale (p. ex., neurologique) ou un dficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F81.2 [315.1] Trouble du calcul

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F8 1 .2 13 1 5. 1 1 Trouble du calcul
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du calcul est une faiblesse des aptitudes en mathmatiques (values par des tests standardiss explorant le calcul ou le raisonnement, passs de faon individuelle), qui sont nettement au-dessous du niveau escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesur par des tests), et d'un enseignement appropri son ge (Critre A). La perturbation interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel aux aptitudes mathmatiques (Critre B). S'il existe un dficit sensoriel, les difficults en mathmatiques dpassent celles habituellement associes celui-ci (Critre C). S'il existe une maladie neurologique, une autre affection mdicale gnrale ou un dficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III. Des aptitudes multiples et varies peuvent tre perturbes dans le Trouble du calcul, y compris les aptitudes linguistiques (p. ex., comprendre ou nommer les termes mathmatiques, les oprations ou les concepts, traduire les problmes crits en symboles mathmatiques), les aptitudes perceptives (p. ex., reconnatre ou lire les symboles numriques ou les signes arithmtiques, regrouper des objets en ensembles), les aptitudes attentionnelles (p. ex., copier correctement les chiffres ou les figures, ne pas oublier d'additionner les retenues ou respecter les signes dans une opration), et les aptitudes mathmatiques (p. ex., suivre les tapes d'un raisonnement mathmatique, dnombrer des objets, apprendre les tables de multiplication).

Caractristiques et troubles associs

Voir le paragraphe Caractristiques et troubles associs des Troubles des apprentissages (p. 56). On rencontre souvent le Trouble du calcul en association avec le Trouble de la lecture ou le Trouble de l'expression crite.

Prvalence
La prvalence du Trouble du calcul est difficile tablir car beaucoup d'tudes s'intressent la prvalence des Troubles des apprentissages sans prendre soin de diffrencier les troubles spcifiques (le la lecture, du calcul, ou de l'expression crite. La prvalence du Trouble du calcul isol (c.--d. non associ d'autres Troubles des apprentissages) constitue environ 1/5 des Troubles des apprentissages. On estime que 1 % des enfants d'ge scolaire ont un Trouble du calcul.

volution
Bien que les symptmes d'une difficult en mathmatiques (p. ex., confusion des chiffres ou incapacit compter correctement) puissent survenir ds la maternelle ou le dbut du cours prparatoire, le Trouble du calcul est rarement diagnostiqu avant la fin du cours prparatoire, car un enseignement formel suffisant des mathmatiques ne dbute pas avant ce stade dans la plupart des coles. En gnral, le trouble devient manifeste au cours lmentaire (premire ou deuxime anne). Particulirement lorsque le Trouble du calcul est associ un QI lev, l'enfant peut fonctionner un niveau proche de celui de son anne scolaire dans les premires annes du primaire,

62

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

et le Trouble du calcul peut n'apparaitre clairement qu' partir du cours moyen deuxime anne, voire plus tard.

Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles des apprentissages (p. 57).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent que le score-seuil, pour les ralisations en calcul, se situe deux dviations standard au-dessous du niveau escompt. De plus, le diagnostic de Trouble de la lecture est prdominant par rapport celui de Trouble de l'arithmtique, si bien que, si les critres des deux troubles sont prsents, on ne doit porter que le diagnostic de Trouble de la lecture. Ceci contraste avec le DSM-IV o il est permis de porter les deux diagnostics. Dans la CIM-10 , le trouble est dnomm Trouble spcifique de l'arithmtique.

Critres diagnostiques du F81.2 [315.1 ] Trouble du calcul

A. Les aptitudes en mathmatiques, values par des tests standardiss passs de faon individuelle, sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesur par des tests) et d'un enseignement appropri son ge. B. La perturbation dcrite dans le Critre A interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel aux mathmatiques. C. S'il existe un dficit sensoriel, les difficults en mathmatiques dpassent celles habituellement associes celui-ci.
S'il existe une affection mdicale gnrale tp . ex., neurologique> ou un dficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe 111.
Note de codage :

F81.8 [315.2]

Trouble de l'expression crite

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de ce trouble est une faiblesse des capacits d'expression crite (values par des tests standardiss, passs de faon individuelle, ou par l'estimation de la qualit fonctionnelle de ces capacits), capacits qui sont nettement audessous du niveau escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son

F81.8 [315.2] Trouble de l'expression crite

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niveau intellectuel (mesur par des tests), et d'un enseignement appropri son ge (Critre A). La perturbation de l'expression crite interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel l'criture (Critre B). S'il existe un dficit sensoriel, les difficults d'expression crite dpassent celles habituellement associes celui-ci (Critre C). S'il existe une maladie neurologique, une autre affection mdicale gnrale ou un dficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III. On observe en gnral un mlange de difficults touchant les capacits du sujet composer des textes crits, objectives par des erreurs de grammaire ou de ponctuation au sein des phrases, par une mauvaise construction des paragraphes, de nombreuses fautes d'orthographe, et une trs mauvaise criture. En gnral, le diagnostic de Trouble de l'expression crite n'est pas port s'il existe seulement des fautes d'orthographe ou une mauvaise criture, sans autre perturbation de l'expression crite. En comparaison avec les autres Troubles des apprentissages, on sait relativement moins de choses sur le Trouble de l'expression crite et sur sa rducation, en particulier lorsqu'il survient en l'absence du Trouble de la lecture. Sauf en ce qui concerne l'orthographe, les tests standardiss sont, clans ce domaine, moins bien dvelopps que les tests de lecture ou d'aptitudes mathmatiques, et l'valuation du dficit des aptitudes crire peut ncessiter la comparaison d'chantillons tendus du travail scolaire crit du sujet au niveau de performance escompt, compte tenu de son ge et de son QI. C'est particulirement le cas pour les jeunes enfants, dans les petites classes du primaire. Des tches clans lesquelles l'enfant doit copier, crire sous la dicte et crire librement, sont parfois toutes ncessaires pour tablir la prsence du trouble et valuer son tendue.

Caractristiques et troubles associs

Voir le paragraphe Caractristiques et troubles associs des Troubles des apprentissages (p. 56). Le Trouble de l'expression crite est souvent rencontr en association avec le Trouble de la lecture ou le Trouble du calcul. Quelques donnes font tat d'une association possible de ce trouble des dficits du langage et des fonctions perceptivomotrices.

Prvalence
La prvalence du Trouble de l'expression crite est difficile tablir car beaucoup d'tudes s'intressent la prvalence des Troubles des apprentissages en gnral sans prendre soin de diffrencier les troubles spcifiques de la lecture, du calcul, ou de l'expression crite. Le Trouble de l'expression crite est rare lorsqu'il n'est pas associ d'autres Troubles des apprentissages.

volution
Bien que les premiers symptmes d'une difficult crire (p. ex., criture ou copie particulirement dfectueuses, incapacit se rappeler les squences de lettres clans les mots courants) puissent survenir ds le dbut du cours prparatoire, le Trouble de l'expression crite est rarement diagnostiqu avant la fin du cours prparatoire, car un enseignement formel suffisant de l'criture ne dbute pas avant ce stade dans la plupart des coles. Le trouble devient en gnral manifeste au cours lmentaire premire

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

anne. Le Trouble de l'expression crite se rencontre parfois chez des enfants plus gs ou des adultes, et son pronostic long terme est mal connu.

Diagnostic difrentiel f
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles des apprentissages (p. 57). Un trouble isol de l'orthographe ou de l'criture, en l'absence d'autres difficults de l'expression crite, ne justifie pas, en gnral, un diagnostic de Trouble de l'expression crite. Si le mauvais graphisme est d un dficit de la coordination motrice, il faut envisager un diagnostic de Trouble de l'acquisition de la coordination.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 n'individualise pas le Trouble de l'expression crite, mais, sa place, le Trouble spcifique de l'orthographe. Dans le DSM-IV , les difficults en orthographe font partie de la dfinition du Trouble de l'expression crite mais il faut, pour justifier le diagnostic, des difficults d'expression crite autres que de simples difficults en orthographe.

Critres diagnostiques du F81.8 1315.21 Trouble de l'expression crite

A. Les capacits d'expression crite, values par des tests standardiss passs de faon individuelle (ou par l'estimation de la qualit fonctionnelle de ces capacits) sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesur par des tests) et d'un enseignement appropri son ge. B. La perturbation dcrite dans le Critre A interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante qui requirent l'laboration de textes crits (p. ex., crire avec des phrases grammaticalement correctes, en paragraphes bien construits). C. S'il existe un dficit sensoriel, les difficults d'expression crite dpassent celles habituellement associes celui-ci. Note de codage : S'il existe une affection mdicale gnrale (p. ex., neurologique) ou un dficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages non spcifi

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F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages non spcifi

Cette catgorie concerne les troubles des apprentissages qui ne rpondent pas aux critres de l'un des Troubles des apprentissages spcifiques. Cette catgorie pourrait inclure des difficults clans les trois domaines (lecture, mathmatiques, expression crite) qui, ensemble, compromettent significativement la russite scolaire, mme si les performances aux tests mesurant chacune des aptitudes ne sont pas nettement audessous du niveau escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son intelligence (mesure par des tests) et d'un enseignement appropri son ge.

Troubles des habilets motrices

F.82 [315.4] Trouble de l' acquisition de la coordination
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'acquisition de la coordination est une perturbation marque du dveloppement de la coordination motrice (Critre A). Le diagnostic n'est port que si cette perturbation interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante (Critre B). Le diagnostic n'est fait que si les difficults de coordination ne sont pas lies une affection mdicale gnrale (p. ex., infirmit motrice crbrale, hmiplgie ou dystrophie musculaire) et ne rpondent pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement (Critre C). S'il existe un Retard mental, les difficults motrices dpassent celles habituellement associes celui-ci (Critre D). Les manifestations du trouble varient en fonction de l'ge et du niveau de dveloppement. Par exemple, les plus jeunes enfants peuvent prsenter une maladresse et des retards dans les tapes du dveloppement moteur (p. ex., ramper, s'asseoir, marcher, nouer ses lacets, boutonner sa chemise, remonter une fermeture clair). Les enfants plus gs peuvent prsenter des difficults dans la motricit ncessaire pour assembler des puzzles, construire des maquettes, jouer au ballon, taper la machine ou crire la main.

Caractristiques et troubles associs

Les problmes couramment associs au Trouble de l'acquisition de la coordination comprennent des retards dans les acquisitions non motrices du dveloppement. Les troubles associs peuvent inclure le Trouble phonologique, le Trouble du langage de type expressif et le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif.

Prvalence
On estime que la prvalence du Trouble de l'acquisition de la coordination peut atteindre 6 % des enfants gs de 5 11 ans.

66 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

volution
Le Trouble de l'acquisition de la coordination est habituellement dtect lorsque l' enfant fait ses premiers essais dans des activits telles que courir, tenir un couteau, boutonner ses vtements ou jouer au ballon. L'volution est variable. Dans certains cas, le manque de coordination persiste l'adolescence et l'ge adulte.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'acquisition de la coordination doit tre distingu des perturbations motrices lies une affection mdicale gnrale. Des problmes de coordination peuvent tre associs des troubles neurologiques spcifiques (p. ex., infirmit motrice crbrale, lsions progressives du cervelet) mais, dans ces cas, il existe une lsion neurologique dfinie et des anomalies l'examen neurologique. S'il existe un Retard mental, le Trouble rie l'acquisition de la coordination ne peut tre diagnostiqu que si les difficults motrices dpassent celles habituellement associes au Retard mental. On ne porte pas le diagnostic de Trouble de l'acquisition de la coordination si les critres d'un Trouble envahissant du dveloppement sont prsents. Les sujets atteints du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit peuvent tomber, se cogner ou faire tomber des objets, mais ceci est en gnral d la distractibilit et l'impulsivit plutt qu' une perturbation motrice. Si les critres des deux troubles sont prsents, les deux diagnostics peuvent tre ports.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la UM 10

-

Les critres pour la recherche de la C1M-10 proposent, pour porter le diagnostic, un score-seuil, lors de l'valuation standardise de la coordination motrice fine et grossire, situ cieux dviations standard au-dessous du niveau escompt. Dans la CIM-10 , le trouble est dnomm Trouble spcifique du dveloppement moteur.

Critres diagnostiques du F.82 [315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination

A. Les performances dans les activits quotidiennes ncessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de l'ge chronologique du sujet et rie son niveau intellectuel (mesur par des tests). Cela peut se traduire par (les retards importants clans les tapes du dveloppement psychomoteur (p. ex., ramper, s'asseoir, marcher), par le fait rie laisser tomber des objets, par rie la maladresse , de mauvaises performances sportives ou une mauvaise criture. (suite)

Troubles de la communication 67

u Critres diagnostiques du F.82 1315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination (suite)

B. La perturbation dcrite dans le Critre A interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante. C. La perturbation n'est pas due une affection mdicale gnrale (p. ex., infirmit motrice crbrale, hmiplgie ou dystrophie musculaire) et ne rpond pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement. D. S'il existe un Retard mental, les difficults motrices dpassent celles habituellement associes celui-ci. S'il existe une affection mdicale gnrale (p. ex., neurologique) ou un dficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe III.
Note de codage :

Troubles de la communication
Les Troubles de la communication suivants sont inclus dans ce chapitre : Trouble du langage de type expressif, Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, Trouble phonologique, Bgaiement, et Trouble de la communication non spcifi. Ils sont inclus dans cette classification pour familiariser les cliniciens avec les modes de prsentation des Troubles de la communication et pour faciliter leur diagnostic diffrentiel.

F80.1 [315.311 Trouble du langage de type expressif

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du langage de type expressif est une altration du dveloppement des capacits d'expression du langage, comme le montrent les rsultats obtenus lors de l'valuation standardise, passe de faon individuelle, du dveloppement du langage expressif, qui sont nettement au-dessous : des scores obtenus lors de mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales d'une part ; de ceux obtenus lors de mesures standardises du dveloppement des capacits rceptives du langage d'autre part (Critre A). En l'absence d'instruments standardiss disponibles ou appropris, le diagnostic peut se fonder sur une valuation fonctionnelle srieuse des aptitudes langagires de l'individu. Les difficults peuvent concerner la communication impliquant la fois le langage verbal et le langage des signes. Les difficults de langage interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B). Les symptmes ne rpondent pas aux critres du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, ni ceux d'un Trouble envahissant

68

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

du dveloppement (Critre C). S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults de langage dpassent celles habituellement associes ces conditions (Critre D). S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Les caractristiques linguistiques du trouble varient en fonction de sa svrit et de l'ge de l'enfant. Ces caractristiques comprennent un discours quantitativement restreint, un vocabulaire peu tendu, une difficult acqurir des mots nouveaux, des erreurs de vocabulaire ou des erreurs d'accs au lexique interne, des phrases raccourcies, des structures grammaticales simplifies, une limitation des types de structures grammaticales (p. ex., formes des verbes), une limitation des types de propositions (p. ex., impratives, interrogatives), des omissions de parties essentielles dans une phrase, l'emploi d'une succession inhabituelle de mots, et une lenteur de l'acquisition du langage. Les capacits de fonctionnement non linguistique (values par les subtests de performance des tests d'intelligence) et les capacits de comprhension du langage se situent, en gnral, dans les limites de la normale. Le Trouble du langage de type expressif peut tre acquis ou dveloppemental. Dans la forme acquise, l'altration du langage expressif survient aprs une priode de dveloppement normal, comme consquence (l'une maladie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., encphalite, traumatisme crnien, irradiation). Dans la forme dveloppementale, l'altration du langage expressif n'est pas lie une lsion neurologique post-natale d'origine connue. Les enfants ayant cette forme commencent souvent parler tardivement et abordent les diffrentes tapes de l'acquisition du langage expressif plus lentement que la normale.

Caractristiques et troubles associs

La caractristique la plus couramment associe, chez les plus jeunes enfants, au Trouble du langage de type expressif est le Trouble phonologique. Il peut aussi exister une perturbation de la Iluence et de la formulation du langage, comprenant un dbit verbal anormalement rapide, un rythme irrgulier de la parole, et des perturbations de la structure du langage (,< bredouillement ). Lorsque le Trouble du langage de type expressif est acquis, d'autres difficults d'locution sont galement courantes : il peut s'agir de problmes moteurs articulatoires, (l'erreurs phonologiques, de lenteur de la parole, de rptitions de syllabes, et de monotonie dans l'intonation et les accents toniques. Chez les enfants d'ge scolaire, des problmes scolaires et des problmes (l'apprentissage (p. ex., crire sous la dicte, recopier des phrases, connatre l'orthographe), qui peuvent rpondre aux critres des Troubles des apprentissages, sont souvent associs au Trouble du langage de type expressif. Il peut aussi exister une altration lgre des capacits rceptives du langage mais, si celle-ci est importante, on doit porter le diagnostic de Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif. Des antcdents de retard pour certaines acquisitions motrices, de Trouble de l'acquisition de la coordination, ou d'nursie ne sont pas inhabituels. Un retrait social et des troubles mentaux comme le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, sont aussi couramment associs. Le Trouble du langage de type expressif peut s'accompagner d'anomalies l'EG ou l'imagerie crbrale, de dysarthrie Ou de dyspraxie, ou d'autres signes neurologiques.

F80.1 1315.311 Trouble du langage de type expressif 69

Caractristiques spcifiques lies la culture et au sexe

L'valuation de l'acquisition des capacits de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique du sujet, particulirement pour les sujets levs dans un environnement bilingue. Les valuations standardises concernant l'acquisition du langage et les capacits intellectuelles non verbales doivent tre adaptes au groupe culturel et linguistique (c.--d. les tests labors et standardiss pour un groupe donn ne donnent pas forcment les normes appropries pour un groupe diffrent). La forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif est plus frquente chez les sujets de sexe masculin que chez les sujets de sexe fminin.

Prvalence
Les estimations de la prvalence varient avec l'ge. Chez les enfants de moins de 3 ans, les retards de langage sont assez frquents et surviennent chez 10 15 % des enfants. l'ge scolaire, la prvalence est estime entre 3 et 7 %. La forme dveloppementale du Trouble du langage expressif est plus frquente que la forme acquise.

volution
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif est habituellement repre autour de l'ge de 3 ans, bien que certaines formes lgres du trouble puissent ne devenir manifestes qu'au dbut de l'adolescence, lorsque le langage devient gnralement plus complexe. La forme acquise du Trouble du langage de type expressif, lie des lsions crbrales, un traumatisme crnien ou une ischmie crbrale, peut apparatre n'importe quel ge et dbuter brutalement. L'volution de la forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif est variable. La majorit des enfants ayant ce trouble s'amliore substantiellement ; dans un moins grand nombre de cas, des difficults persistent l'ge adulte. La plupart des enfants finissent par acqurir des capacits de langage plus ou moins normales vers la fin de l'adolescence, bien que des dficits subtils puissent persister. Dans la forme acquise du Trouble du langage de type expressif, l'volution et le pronostic dpendent de la svrit et de la localisation de la pathologie crbrale, ainsi que de l'ge de l'enfant et du degr de dveloppement de son langage au moment de la survenue du trouble. L'amlioration clinique des capacits de langage est parfois rapide et totale, bien que des dficits de communication ou d'aptitudes cognitives lies puissent persister. Dans d'autres cas, il peut y avoir un dficit progressif.

Aspects familiaux
Il semble que la forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif soit plus susceptible de survenir chez les sujets ayant des antcdents familiaux de Troubles de la communication ou de Troubles des apprentissages. Il ne semble pas exister de caractre familial dans la forme acquise.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble du langage de type expressif se distingue du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif par la prsence, clans ce dernier, d'altrations significatives

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

du langage rceptif ; de nombreux individus avant un Trouble du langage expressif ont aussi de subtiles difficults de type rceptif. Le diagnostic de Trouble du langage de type expressif n'est pas port quand sont prsents les critres du Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du dveloppement. Le Trouble autistique comporte aussi une altration du langage expressif mais se distingue des Troubles du langage de type expressif et rie type mixte rceptif-expressif, par des altrations caractristiques de la communication (p. ex., utilisation strotype du langage), ainsi que par la prsence d'une altration qualitative des interactions sociales et d'un ensemble de conduites rptitives et strotypes. L'acquisition du langage expressif et rceptif peut tre perturbe du fait d'un Retard mental, d'un dficit auditif ou d'un autre dficit sensoriel, d'un dficit de la parole ou d'une carence svre de l'environnement. La prsence de ces problmes peut tre tablie par des tests d'intelligence, des tests audiomtriques, des tests neurologiques, et par l'anamnse. Si les difficults de langage dpassent celles qui sont habituellement associes ces conditions, on peut porter un diagnostic simultan de Trouble du langage de type expressif ou de Trouble du langage de type mixte rceptifexpressif. Les enfants ayant un retard de langage de type expressif d des carences de l'environnement, peuvent avoir une amlioration rapide lorsque les problmes de l' environnement diminuent. Dans le Trouble de l'expression crite, il existe une perturbation des capacits crire. S'il existe galement des dficits de l'expression orale, un diagnostic additionnel de Trouble du langage de type expressif peut tre appropri. Le Mutisme slectif comporte une limitation de l'expression qui peut mimer un Trouble du langage de type expressif ou de type mixte rceptif- expressif ; une anamnse et une observation soigneuses sont ncessaires pour dterminer la prsence d'un langage normal dans certaines situations. L'aphasie acquise, associe une affection mdicale gnrale pendant l'enfance, est souvent transitoire. Un diagnostic de Trouble du langage de type expressif n'est appropri que si la perturbation du langage persiste au-del de la priode aigu de gurison de l'affection mdicale gnrale qui en est la cause (p. ex., traumatisme crnien, infection virale).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent des scores-seuil spcifiques lors de l'valuation du langage de type expressif : deux dviations standard au-dessous du niveau escompt, et une dviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un dficit neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter l'usage de la parole, ou s'il existe un Retard mental.

F80.2 [315.32] Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif

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Critres diagnostiques du F80.1 [315.31] Trouble du langage de type expressif

A. Les scores obtenus sur des mesures standardises (administres individuellement) du dveloppement des capacits d'expression du langage sont nettement au-dessous : des scores obtenus sur des mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales d'une part ; de ceux obtenus sur des mesures standardises du dveloppement des capacits rceptives du langage d'autre part. La perturbation peut se manifester sur le plan clinique par des symptmes tels que : vocabulaire notablement restreint, erreurs de temps, difficults d'vocation de mots, difficults construire des phrases d'une longueur ou d'une complexit appropries au stade du dveloppement. B. Les difficults d'expression interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. Le trouble ne rpond pas aux critres du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif ni ceux d'un Trouble envahissant du dveloppement. D. S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults de langage dpassent celles habituellement associes ces conditions.
Note de codage : S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F80.2 1315.32]

Trouble du langage de type mixte rceptifexpressif

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif est une altration du dveloppement des capacits expressives et des capacits rceptives du langage, comme le montrent les rsultats obtenus lors de l'valuation standardise, faite de faon individuelle, du dveloppement de ces capacits d'expression et de rception du langage, qui sont nettement au-dessous des scores obtenus lors de mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales (Critre A). En l'absence d'instruments standardiss disponibles ou appropris, le diagnostic peut s'appuyer sur une valuation fonctionnelle approfondie des capacits langagires du sujet. Les difficults peuvent concerner la fois la communication par le langage verbal et la communication par le langage des signes. Les difficults de langage interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B) et les symptmes ne

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

rpondent pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement (Critre C). S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel, une carence de l'environnement, les difficults de langage dpassent celles habituellement associes ces conditions (Critre D). S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Les sujets ayant un Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif prsentent les difficults associes au Trouble du langage de type expressif (p. ex., vocabulaire trs restreint, erreurs de temps, difficults de rappel des mots ou de production de phrases suffisamment longues ou complexes pour le niveau de dveloppement, et difficult gnrale exprimer des ides) ainsi qu'une perturbation du dveloppement des capacits rceptives du langage (p. ex., difficults comprendre les mots, les phrases ou certains types de mots spcifiques). Dans les cas lgers, il peut exister seulement des difficults de comprhension de certains types particuliers de mots (p. ex., les termes concernant la position dans l'espace) ou d'noncs (p. ex., des phrases complexes comme si-alors ). Dans les cas plus svres, il peut exister de multiples incapacits, incluant une incapacit comprendre le vocabulaire lmentaire ou les phrases simples, et des dficits dans divers domaines de traitement de l'audition (p. ex., discrimination de sons, association de sons des symboles, mise en mmoire, vocation et organisation des squences). Puisque le dveloppement des capacits d'expression du langage pendant l'enfance dpend de l'acquisition des capacits rceptives, un trouble pur du langage rceptif (analogue l'aphasie de Wernicke chez l'adulte) ne se rencontre jamais en pratique (bien que dans certains cas le dficit rceptif puisse tre plus important que le dficit expressif). Le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut tre acquis ou clveloppemental. Dans la forme acquise, l'altration du langage rceptif et expressif survient aprs une priode de dveloppement normal, comme consquence d'une maladie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., encphalite, traumatisme crnien, irradiation). Dans la forme dveloppementale, l'altration du langage rceptif et expressif n'est pas lie une lsion neurologique d'origine connue. Cette forme se caractrise par une lenteur de l'acquisition du langage, dans laquelle la parole peut apparatre tardivement et suivre lentement les tapes du dveloppement du langage.

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques linguistiques de l'altration de la production du langage, dans le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, sont similaires celles qui accompagnent le Trouble du langage de type expressif. Le dficit de comprhension est la caractristique essentielle qui diffrencie ce trouble du Trouble du langage de type expressif, et ce dficit peut varier en fonction de la svrit du trouble et de l'ge de l'enfant. Les altrations de la comprhension du langage peuvent tre moins videntes que celles de la production du langage, car elles ne sont pas si aisment reprables par l' observateur et peuvent n'apparatre que lors d'une valuation formelle. L'enfant peut, de faon intermittente, sembler ne pas entendre, ou sembler confus ou inattentif lorsqu'on lui parle. Il peut suivre les consignes de faon errone, ou ne pas les suivre du tout, et donner des rponses tangentielles ou inappropries aux questions. L'enfant peut tre exceptionnellement calme ou, l'inverse, trs bavard. Les aptitudes la conversation (p. ex., attendre son tour, maintenir un thme) sont souvent tout fait mauvaises ou inappropries. Des dficits dans des domaines divers du traitement de l'information sensorielle sont frquents, particulirement dans celui du traitement

F80.2 1315.321 Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif

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auditif temporel (p. ex., vitesse de traitement, association de sons des symboles, suite de sons et mmoire, attention aux sons et discrimination des sons) ; ce type de difficults est parfois appel troubles du traitement auditif central La difficult produire des squences motrices rapidement et sans achoppement est galement caractristique. Le Trouble phonologique, les Troubles des apprentissages, des dficits dans la perception de la parole, sont souvent prsents et s'accompagnent d'altrations de la mmoire. Les autres troubles qui peuvent tre associs sont le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, le Trouble de l'acquisition de la coordination et l'nursie. Le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut s'accompagner d'anomalies l' EEG ou l'imagerie crbrale, ou d'autres signes neurologiques. Une forme acquise du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif qui dbute entre 3 et 9 ans et s'accompagne d'une comitialit, est appele syndrome de Landau-Kleffner.

Caractristiques spcifiques lies la culture et au sexe

L'valuation de l'acquisition des capacits de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique, particulirement pour les sujets levs dans un environnement bilingue. Les valuations standardises de l'acquisition du langage et des capacits intellectuelles non verbales doivent tre adaptes au groupe culturel et linguistique. La forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptifexpressif est probablement plus frquente chez les sujets de sexe masculin que chez les sujets de sexe fminin.

Prvalence
Les estimations de la prvalence varient avec l'ge. On estime que la forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut toucher jusqu' 5 % des enfants d'ge prscolaire et 3 % des enfants d'ge scolaire, mais qu'elle est probablement moins frquente que le Trouble du langage de type expressif. Le syndrome de Landau-Kleffner et d'autres variantes de formes acquises sont relativement rares.

volution
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut, en gnral, tre dtecte avant l'ge de 4 ans. Les formes svres peuvent tre apparentes ds l'ge de 2 ans. Les formes plus lgres peuvent passer inaperues jusqu' l'entre l'cole primaire, o les dficits de comprhension deviennent plus vidents. La forme acquise du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif due des lsions crbrales, un traumatisme crnien ou une ischmie crbrale, peut apparatre n'importe quel ge. La forme acquise due au syndrome de Landau-Kleffner (aphasie acquise avec pilepsie) survient gnralement entre 3 et 9 ans. Beaucoup d'enfants atteints du Trouble du langage de type mixte finissent par acqurir des capacits de langage normales, mais le pronostic est plus mauvais que pour ceux avant un Trouble du langage de type expressif. Dans la forme acquise du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, l'volution et le pronostic dpendent (le la svrit et de la localisation de la pathologie crbrale, ainsi que de l'ge de l'enfant et du degr de dveloppement de son langage au moment de la survenue du trouble. L'amlioration clinique des capacits de langage est parfois complte ou presque. Dans d'autres cas il

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

peut exister une rcupration partielle ou un dficit progressif. Les enfants avant les formes les plus svres sont les plus susceptibles de dvelopper des Troubles des apprentissages.

Aspects familiaux
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif est plus frquente chez les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant le trouble que dans la population gnrale. Il ne semble pas exister de caractre familial dans la forme acquise.

Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel du Trouble du langage de type expressif (p. 69).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Dans la CIMA, le trouble correspondant est le Trouble de l'acquisition du langage de type rceptif. Contrairement au DSM-IV qui spcifie la fois les difficults du langage expressif et celles du langage rceptif, car elles surviennent gnralement ensemble, la dfinition de la CIM-10 ne mentionne que les dviances clans la comprhension du langage. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent un scoreseuil, lors de l'valuation du langage rceptif, situ deux dviations standard au-dessous du niveau escompt et une dviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un trouble neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter le langage de type rceptif, ou s'il existe un Retard mental.

Critres diagnostiques du F80.2 [315.321 Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif

A. Les scores obtenus sur des mesures standardises (administres individuellement) du dveloppement des capacits expressives et des capacits rceptives du langage sont nettement au-dessous des scores obtenus sur des mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales. Les symptmes incluent ceux du Trouble du langage de type expressif ainsi que des difficults comprendre certains mots, certaines phrases ou des catgories spcifiques de mots comme les termes concernant la position dans l'espace. B. Les difficults d'expression et de comprhension du langage interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. (suite)

F80.0 [315.39] Trouble phonologique

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u Critres diagnostiques du F80.2 1315.321 Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif (suite)
C. Le trouble ne rpond pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement. D. S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults de langage dpassent celles habituellement associes ces conditions.
Note de codage : S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F80.0 [315.39] Trouble phonologique (auparavant Trouble de l'acquisition de l'articulation)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble phonologique est une incapacit utiliser les phonmes normalement acquis chaque stade du dveloppement, compte tenu de l'ge et de la langue du sujet (Critre A). Cela peut entraner des erreurs dans la production des phonmes, dans leur utilisation, leur reprsentation ou leur organisation, comme, par exemple, des substitutions d'un phonme par un autre (utilisation du t la place du son de base k) ou des omissions de certains phonmes, comme ceux en position finale. Les difficults dans la production des phonmes interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B). S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults verbales dpassent celles habituellement associes ces conditions (Critre C). S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Le Trouble phonologique comporte des erreurs dans la production phonologique (c.--d. l'articulation), qui entranent l'chec de la formation correcte des phonmes, et des problmes phonologiques de type cognitif, qui entranent un dficit dans la catgorisation linguistique des phonmes (p. ex., une difficult trier les phonmes qui, dans une langue, dterminent des sens diffrents). La svrit s'chelonne entre peu ou pas d'effet sur l'intelligibilit du discours, et un discours compltement incomprhensible. Les omissions de phonmes sont typiquement considres comme plus graves que les substitutions de phonmes, qui, leur tour, sont plus graves que les distorsions de phonmes. Les phonmes les plus frquemment mal articuls sont ceux qui sont acquis le plus tardivement au cours du dveloppement (I, r, s, z, ch, j) mais, chez les sujets les plus jeunes ou les plus atteints, des consonnes et des voyelles d'acquisition plus prcoce peuvent aussi tre touches. La blsit (c.--d. la mauvaise articulation des sifflantes) est particulirement frquente. Le Trouble phonologique

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

peut galement impliquer des erreurs de slection et de positionnement des phonmes au sein des syllabes et des mots (p. ex., ksi pour ski).

Caractristiques et troubles associs

Bien que le Trouble phonologique puisse tre associ des facteurs tiologiques vidents, comme une perturbation de l'audition (p. ex., due une otite chronique de l' oreille moyenne), des dfauts des structures orales priphriques de la parole (p. ex., fente palatine), des maladies neurologiques (p. ex., infirmit motrice crbrale), des limitations cognitives (p. ex., Retard mental) ou des problmes psychosociaux, au moins 3 % des enfants d'ge prscolaire prsentent des Troubles phonologiques d'origine inconnue ou incertaine, que l'on appelle souvent fonctionnels ou dre/oppernentaus. Il peut exister un retard de parole. Certaines formes de Trouble phonologique, comprenant des erreurs inconstantes, une difficult squencer les sons dans un discours li et des distorsions de voyelles, sont parfois appeles dyspraxie dveloppementale du discours .

Caractristiques spcifiques lies la culture et au sexe

L'valuation de l'acquisition des capacits de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique, particulirement pour les sujets levs dans un environnement bilingue. Le trouble phonologique est plus frquent chez les sujets de sexe masculin.

Prvalence
Environ 2 % des enfants gs de 6 7 ans prsentent un Trouble phonologique de modr svre, malgr une prvalence plus leve des formes lgres. La prvalence tombe 0,5 % vers l'ge de 17 ans.

volution
Dans la forme svre du Trouble phonologique, le discours de l'enfant peut tre relativement incomprhensible, mme pour les membres de sa famille. Dans les formes moins graves, le trouble n'est parfois repr que lorsque l'enfant intgre un environnement collectif (crche ou cole) et qu'il se fait mal comprendre par des intervenants autres que sa proche famille. L'volution du trouble est variable et dpend des causes associes et de la svrit initiale. Parmi les enfants ayant des problmes phonologiques lgers modrs non lis une maladie somatique gnrale, environ les trois quarts se normalisent spontanment vers l'ge de 6 ans.

Aspects familiaux
Un caractre familial a t mis en vidence dans certaines formes du Trouble phonologique.

F80.0 [315.39] Trouble phonologique

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Diagnostic diffrentiel
Des difficults de parole peuvent tre associes un Retard mental, un dficit auditif ou un autre dficit sensoriel, un dficit moteur affectant la parole ou une carence svre de l'environnement. La prsence de telles conditions peut tre tablie par des tests d'intelligence, des tests audiomtriques, des tests neurologiques, et par l'anamnse. Si les difficults de parole dpassent celles qui sont habituellement associes ces conditions ou si elles interfrent avec la capacit de l'enfant se faire comprendre par ses proches, on peut porter un diagnostic simultan de Trouble phonologique. Les problmes limits au rythme de la parole ou la voix ne font pas partie du Trouble phonologique ; ils sont diagnostiqus comme Bgaiement ou Trouble de la communication non spcifi. Les enfants ayant des difficults de parole (lues des carences de l'environnement, peuvent avoir une amlioration rapide lorsque les problmes de l'environnement diminuent.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent que le score, lors de l'valuation standardise de l'acquisition de l'articulation, se situe deux dviations standard au-dessous du niveau escompt et une dviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un trouble neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter l'acquisition du langage de type rceptif, ou s'il existe un Retard mental.

Critres diagnostiques du F80.0 [315.39] Trouble phonologique

A. Incapacit utiliser les phonmes normalement acquis chaque stade du dveloppement, compte tenu de l'ge et de la langue du sujet (p. ex., erreurs dans la production des phonmes, leur utilisation, leur reprsentation ou leur organisation ; cela inclut, de manire non limitative, des substitutions d'un phonme par un autre utilisation du t la place du k ou des omissions de certains phonmes, comme ceux en position finale). B. Les difficults dans la production des phonmes interfrent avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults verbales dpassent celles habituellement associes ces conditions.
Note de codage : S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

78 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

F98.5 [307.0] Bgaiement

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Bgaiement est une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole, qui est inapproprie l'ge du sujet (Critre A). Cette perturbation se caractrise par de frquentes rptitions ou prolongations de sons ou de syllabes (Critres Al et A2). D'autres types divers de troubles de la fluence de la parole peuvent tre impliqus, comme des interjections (Critre A3), des interruptions de mots (p. ex., pauses clans le cours d'un mot) (Critre A4), des blocages audibles ou silencieux (pauses dans le cours du discours combles par autre chose ou laisses vacantes) (Critre A5), des circonlocutions (pour viter les mots difficiles en leur substituant d'autres mots) (Critre A6), une tension physique excessive accompagnant la production de certains mots (Critre A7), des rptitions de mots monosyllabiques entiers (p. ex., je-je-je-je le vois ) (Critre A8). La perturbation de la fluence de la parole interfre avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B). S'il existe un dficit moteur affectant la parole ou un dficit sensoriel, les difficults d'locution dpassent celles habituellement associes ces conditions (Critre C). S'il existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. L'tendue de la perturbation est variable d'une situation l'autre, et s'aggrave souvent lorsqu'il existe une pression particulire pour communiquer (p. ex., faire un expos l'cole, passer un entretien pour obtenir un travail). Le bgaiement est souvent absent lorsque le sujet lit voix haute, chante, ou parle des objets inanims ou des animaux familiers.

Caractristiques et troubles associs

Au commencement d'un Bgaiement, le sujet peut, lorsqu'il parle, ne pas avoir conscience du problme ; la conscience du trouble, ainsi que l'apprhension par anticipation, peuvent apparatre plus tard. Le sujet peut essayer d'viter le bgaiement par des moyens linguistiques (p. ex., en modifiant la vitesse du discours, en vitant certaines situations faisant appel la parole, comme tlphoner ou parler en public, ou en vitant certains mots ou certains sons). Le Bgaiement peut s'accompagner de mouvements moteurs (p. ex., clignement des yeux, tics, tremblements des lvres ou du visage, secousses de la tte, mouvements respiratoires ou crispation des poings). On a montr que le stress ou l'anxit exacerbe le Bgaiement. Une altration du fonctionnement social peut rsulter de l'anxit, de la frustration, ou de la mauvaise estime de soi qui peuvent tre associes au Bgaiement. Chez les adultes, le Bgaiement peut limiter les choix professionnels ou la progression de carrire. Le Trouble phonologique et le Trouble du langage de type expressif surviennent plus frquemment chez les sujets ayant un Bgaiement que dans la population gnrale.

Prvalence
La prvalence du Bgaiement chez les enfants prpubres est de 1 %, elle tombe 0,8 % chez les adolescents. Le rapport garon : fille est d'environ 3 : 1.

F98.5 [307.0] Bgaiement

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volution
Les tudes rtrospectives concernant les sujets atteints de Bgaiement font tat d'un ge de dbut typiquement compris entre 2 et 7 ans (avec un pic d'incidence autour de 5 ans). Le dbut survient avant l'ge de 10 ans clans 98 96 des cas. Il est gnralement insidieux, sur plusieurs mois au cours desquels les altrations de la fluence de la parole, d'abord pisodiques et passant inaperues, se transforment en problme chronique. Typiquement, la perturbation commence graduellement, par une rptition des consonnes initiales, une rptition de certains mots, habituellement les premiers de la phrase ou les mots les plus longs. L'enfant n'est, en gnral, pas encore conscient du Bgaiement. Au fur et mesure de la progression du trouble, l'volution se fait en dents de scie. Les altrations de la fluence deviennent plus frquentes, et le Bgaiement survient pour exprimer les mots ou les phrases les plus chargs de sens. Au fur et mesure que l'enfant prend conscience de ses difficults de parole, des mcanismes peuvent se mettre en place pour viter les altrations de la fluence et les rponses motionnelles. Les travaux de recherche suggrent qu'une certaine proportion d'enfants atteints de bgaiement gurit ; les estimations varient de 2096 80%. Certains individus ayant un Bgaiement gurissent spontanment, typiquement avant l'ge de 16 ans.

Aspects familiaux
Les tudes familiales et les tudes de jumeaux fournissent des arguments dterminants en faveur d'un facteur gntique l'origine du Bgaiement. La prsence d'un Trouble phonologique ou d'une forme dveloppementale de Trouble du langage de type expressif, ou celle d'antcdents familiaux de ces troubles, augmente la probabilit du Bgaiement. Le risque de Bgaiement chez les apparents de premier degr de sujets atteints est plus de trois fois suprieur celui de la population gnrale. En ce qui concerne les hommes ayant des antcdents de Bgaiement, environ 10 % de leurs filles et 20 % de leurs fils auront un Bgaiement.

Diagnostic diffrentiel
Des difficults de parole peuvent tre associes un dficit auditif, un autre dficit sensoriel ou un dficit moteur affectant la parole. Dans les cas o les difficults de parole dpassent celles habituellement associes ces conditions, on peut porter un diagnostic simultan de Bgaiement. Le Bgaiement doit tre distingu des altrations normales de la fluence qui surviennent souvent chez les jeunes enfants,

et qui comportent des rptitions de mots entiers ou de phrases (p. ex., je veux, je veux de la glace ;), des phrases incompltes, des interjections, des pauses vacantes, et des remarques accessoires. Si ces difficults deviennent plus frquentes ou plus complexes mesure que l'enfant grandit, le diagnostic de Bgaiement devient plus vraisemblable.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10

la diffrence du DSM-IV qui dfinit la significativit sur le plan clinique par l'interfrence avec les ralisations scolaires, occupationnelles, ou la communication sociale,

80 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

les critres diagnostiques pour la recherche de la C11\1-10 tablissent l'importance clinique d'un bgaiement par une dure minimale de 3 mois de prsence du trouble.

Critres diagnostiques du F98.5 [307.01 Bgaiement

A. Perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole (ne correspondant pas l'ge du sujet), caractrise par la survenue frquente d'une ou de plusieurs des manifestations suivantes : (1) (2) (3) (4) (5) rptitions de sons et de syllabes prolongations de sons interjections interruptions de mots (p. ex., pauses dans le cours d'un mot) blocages audibles ou silencieux (pauses clans le cours du discours, combles par autre chose ou laisses vacantes) (6) circonlocutions (pour viter les mots difficiles en leur substituant d'autres mots) (7) tension physique excessive accompagnant la production de certains mots (8) rptitions de mots monosyllabiques entiers (p. ex., <, je-je-je-je le vois )

B. L'a perturbation de la fluence de la parole interfre avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. S'il existe un dficit moteur affectant la parole ou un dficit sensoriel, les difficults d'locution dpassent celles habituellement associes ces conditions.
Note de codage : Sil existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe 111.

F80.9 [307.9] Trouble de la communication non spcifi

Cette catgorie concerne les troubles de la communication qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles de la communication spcifiques, par exemple un trouble de la voix (c.--d. une anomalie de la hauteur de la voix, de sa force, de sa qualit, de son timbre ou de sa rsonance).

Troubles envahissants du dveloppement

Les Troubles envahissants du dveloppement se caractrisent par des dficits svres capacits et une altration envahissante de plusieurs secteurs du dveloppement

F84.0 [299.00] Trouble autistique

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d'interactions sociales rciproques, capacits de communication ou par la prsence de comportements, d'intrts et d'activits strotyps. Les dficiences qualitatives qui dfinissent ces affections sont en nette dviation par rapport au stade de dveloppement ou l'ge mental du sujet. Ce chapitre comprend le Trouble autistique, le Syndrome de Rett, le Trouble dsintgratif de l'enfance, le Syndrome d'Asperger et le Trouble envahissant du dveloppement non spcifi. Ces troubles apparaissent habituellement au cours des premires annes de la vie et sont souvent associs un certain degr de Retard mental qui, s'il est prsent, doit tre cod sur l'Axe IL Les Troubles envahissants du dveloppement s'observent parfois en association avec un groupe vari d'affections mdicales gnrales (p. ex., anomalies chromosomiques, maladies infectieuses congnitales, lsions structurelles du systme nerveux central). Lorsqu'existent de telles affections, il faut les coder sur l'Axe III. Bien que les termes de Psychose et de Schizophrnie infantile aient t un temps utiliss pour dsigner ces affections, on dispose maintenant d'un nombre considrable d'arguments suggrant que les Troubles envahissants du dveloppement sont distincts de la Schizophrnie (nanmoins, un sujet avec un Trouble envahissant du dveloppement peut parfois dvelopper ultrieurement une Schizophrnie).

F84.0 [299.001 Trouble autistique

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble autistique sont un dveloppement nettement anormal ou dficient de l'interaction sociale et de la communication, et un rpertoire considrablement restreint d'activits et d'intrts. Les manifestations du trouble varient largement selon le stade de dveloppement et l'ge chronologique du sujet. Le trouble autistique est parfois appel Autisme prcoce, Autisme infantile ou
Autisme de Kanner.

L'altration des interactions sociales rciproques est svre et durable. Il peut exister une altration marque dans l'utilisation des multiples comportements non verbaux habituellement destins grer l'interaction sociale et la communication (p. ex., contact oculaire, mimiques faciales, postures corporelles, gestes) (Critre Ala). Il peut exister une incapacit tablir des relations avec les pairs correspondant au niveau du dveloppement du sujet (Critre Alb), ce qui peut prendre diffrentes formes diffrents ges. Les sujets les plus jeunes peuvent montrer peu ou pas d'intrt pour les relations d'amiti, les plus gs peuvent s'y intresser mais tre incapables de comprendre les conventions de l'interaction sociale. On peut observer l'absence de la tendance spontane qu'ont les enfants partager leurs plaisirs, leurs intrts ou leurs russites avec d'autres personnes (p. ex., l'enfant ne cherche pas montrer, dsigner du doigt ou apporter les objets qui l'intressent) (Critre Ale). Il peut y avoir manque de rciprocit sociale ou motionnelle (p. ex., l'enfant est incapable de participer activement des changes sociaux ou des jeux simples, leur prfrant des activits solitaires ou qui n'impliquent les autres que comme s'ils taient des pions ou des objets neutres) (Critre Ald). Souvent la perception qu'a l'enfant des autres personnes est trs altre. Les sujets atteints de Trouble autistique peuvent ignorer les autres enfants (y compris leurs frres et soeurs), n'avoir aucune notion des besoins d'autrui, ou ne pas remarquer la dtresse d'une autre personne.

82

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

L'altration de la communication est, elle aussi, marque et durable, elle affecte la fois les capacits verbales et les capacits non verbales. Il peut y avoir retard ou absence totale de dveloppement du langage parl (Critre A2a). Chez les sujets qui savent parler, on peut observer une altration marque de la capacit engager ou soutenir une conversation avec autrui (Critre A2b), un usage strotyp et rptitif du langage, ou un langage idiosyncrasique (Critre A2c). Il se peut galement que l'enfant soit incapable de jouer faire semblant , spontanment et propos de tout, ou soit incapable d'un jeu d'imitation sociale appropri son niveau de dveloppement (Critre A2d). Dans les cas o le langage se dveloppe, le timbre, l'intonation, la vitesse, le rythme ou la charge motionnelle de celui-ci peuvent tre anormaux (p. ex., le ton de la voix peut tre monotone ou inappropri au contexte, ou des phrases affirmatives peuvent se terminer par des inflexions interrogatives). Les structures grammaticales sont souvent immatures, le langage est utilis de manire strotype et rptitive (p. ex., l'enfant rpte des phrases ou des mots sans se proccuper de leur signification, ou il rpte des chansonnettes et des slogans publicitaires), ou bien le langage est idiosyncrasique (p. ex., langage qui ne prend sens que pour les personnes habitues au style de communication du sujet). La comprhension du langage est souvent trs tardive et l'individu peut tre incapable de comprendre des questions ou des directives si mples. Une perturbation dans la pragmatique (utilisation sociale) du langage se traduit souvent par l'incapacit coordonner la parole avec la gestuelle ou comprendre l' humour ou des aspects non littraux du discours comme l'ironie ou le sous-entendu. Le jeu d'imagination est souvent absent ou notablement altr. Les jeux d'imitation simples ou les gestes ritualiss propres la petite enfance et l'enfance manquent souvent, ou bien ils surviennent hors de propos et de faon mcanique. Les sujets atteints de Trouble autistique ont des modes de comportements, d'intrts et d'activits restreints, rptitifs et strotyps. Ils peuvent avoir une proccupation exclusive circonscrite un ou plusieurs centres d'intrt strotyps et restreints, proccupation anormale soit dans son intensit soit dans son orientation (Critre Ma) ; une adhsion apparemment inflexible des habitudes ou des rituels spcifiques et non fonctionnels (Critre A3b) ; des manirismes moteurs strotyps et rptitifs (Critre Mc) ; ou des proccupations persistantes pour certaines parties des objets (Critre Md). Les sujets atteints de Trouble autistique ont une gamme d'intrts particulirement restreinte, n'tant souvent proccups que par un seul sujet, trs limit (p. ex., les dates, les numros de tlphone, les noms des stations de radio). Ils peuvent passer leur temps aligner un nombre prcis de jouets toujours dans le mme ordre, ou imiter sans fin des acteurs de tlvision. Ils peuvent insister pour que les choses restent toujours pareilles, et manifester une rsistance ou une dtresse extrmes face des changements sans importance (p. ex., un jeune enfant peut avoir une raction catastrophique un changement mineur clans son environnement comme un agencement diffrent des meubles ou l'utilisation de nouveaux couverts table). On note souvent un attachement marqu des rites ou des routines inutiles, ou une insistance draisonnable se conformer aux habitudes (p. ex., prendre tous les jours exactement le mme chemin pour aller l'cole). Des mouvements corporels strotyps peuvent concerner les mains (battements de mains, tapotements) ou le corps entier (balancements, plongeons, oscillations). On peut observer des postures anormales (p. ex., dmarche sur la pointe des pieds, mouvements de mains ou postures corporelles bizarres). Les sujets atteints de Trouble autistique peuvent avoir des proccupations persistantes pour des objets bien prcis (des boutons de vtements, certaines parties de leur corps). Ils peuvent galement tre fascins par le mouvement (p. ex.,

F84.0 [299.00] Trouble autistique

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les roues d'une petite voiture qui tournent, les portes qui s'ouvrent et qui se ferment, un ventilateur lectrique ou d'autres objets qui tournent vite). Ils peuvent tre excessivement attachs des objets inanims (p. ex., un bout de ficelle ou un lastique). Un autre critre du Trouble autistique est un retard ou un fonctionnement anormal, avant l'ge de trois ans, dans au moins un (et souvent plusieurs) des domaines suivants : interactions sociales, langage ncessaire la communication sociale, jeu symbolique ou d'imagination (Critre B). Dans la plupart des cas, il n'y a pas de priode de dveloppement franchement normal bien que, dans 20 % des cas peut-tre, les parents rapportent un dveloppement relativement normal pendant un deux ans. Dans de tels cas, les parents peuvent rapporter que l'enfant avait acquis quelques mots et qu'il les a perdus ou qu'il semble stagner dans son dveloppement. Par dfinition, si une priode de dveloppement normal a exist, elle n'a pu excder l'ge de trois ans. La perturbation n'est pas mieux explique par le diagnostic de Syndrome de Rett ni par celui de Trouble dsintgratif de l'enfance (Critre C).

Caractristiques et troubles associs

Dans la plupart des cas existe un diagnostic associ de Retard mental, qui peut aller du Retard mental lger au Retard mental profond. On peut observer des anomalies clans le dveloppement des capacits cognitives. Le profil des capacits cognitives est habituellement htrogne quel que soit le niveau gnral d'intelligence, les capacits verbales tant typiquement plus faibles que les capacits non verbales. Parfois, ries capacits particulires sont prsentes (p. ex., une enfant de 4 ans et demi ayant un Trouble autistique peut tre capable de dcoder de l'criture tout en ayant une comprhension minime du sens de ce qu'elle lit [surlexie], ou encore un garon de 10 ans peut prsenter une aptitude prodigieuse au calcul de dates [calcul du calendrier]). L'estimation du vocabulaire (rceptif ou expressif) par simples mots n'est pas toujours une bonne estimation du niveau de langage (c.--d. les comptences langagires relles peuvent se situer un niveau bien plus bas). Les sujets atteints de Trouble autistique peuvent prsenter une varit rie symptmes comportementaux tels que : hyperactivit, dficit attentionnel, impulsivit, agressivit, comportements d'automutilation et, surtout chez les plus jeunes, crises de colre. Les rponses aux stimulus sensoriels peuvent tre tranges (p. ex., seuil lev la douleur, hypersensibilit au bruit ou au contact physique, ractions dmesures des lumires ou des odeurs, fascination pour certains stimulus). On peut observer des anomalies du comportement alimentaire (p. ex., restriction de l'alimentation quelques aliments seulement, Pica) ou des troubles du sommeil (p. ex., frquents rveils nocturnes suivis de balancements). Des perturbations de l'humeur ou des affects sont frquentes (p. ex., crises de rires ou de larmes inexpliques, absence apparente de ractions motionnelles). L'enfant peut n'avoir aucune raction de peur face des dangers rels, mais une peur excessive face des objets inoffensifs. On peut observer toute une varit de comportements d'automutilation (p. ex., se cogner la tte ou se mordre les doigts, les mains, les poignets). A l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte, les personnes atteintes de Trouble autistique qui ont gard des capacits de prise de conscience, peuvent prsenter des ractions dpressives en ralisant la gravit de leur handicap. Examens complmentaires. Quand le Trouble autistique est associ une affection mdicale gnrale, les anomalies biologiques correspondant cette affection sont mises
Caractristiques et troubles mentaux associs.

84 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

en vidence. Des diffrences entre groupes portant sur certaines mesures de l'activit srotoninergique ont t observes, mais elles n'ont aucune valeur diagnostique. Certaines tudes d'imagerie crbrale ont galement montr des anomalies, aucune ne pouvant tre considre comme spcifique. Des anomalies l'EEG sont frquentes, mme en l'absence de crises d'pilepsie. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. On a pu noter diffrents signes ou symptmes neurologiques non spcifiques (p. ex., persistance de rflexes archaques, retard clans le dveloppement de la latralisation). Le Trouble autistique est parfois associ des affections mdicales ou neurologiques (p. ex., syndrome de l'X fragile et sclrose tubreuse). Des convulsions peuvent survenir (particulirement l'adolescence) jusque dans 25 % des cas. Microcphalie ou macrocphalie peuvent tre observes. Lorsqu'il existe une affection mdicale gnrale, celle-ci doit tre code sur l'Axe III.

Caractristiques lies l'ge et au sexe

Chez les sujets atteints de Trouble autistique, la nature de l'altration touchant les interactions sociales peut voluer avec le temps et varier selon le stade de dveloppement du sujet. Chez les nourrissons, elle peut se manifester par : une incapacit se laisser treindre ou cliner, de l'indiffrence ou de l'aversion pour les manifestations d'affection ou le contact physique ; une absence rie contacts visuels, de mimiques faciales ou de sourires dirigs vers autrui ; une absence de rponse la voix des parents. De ce fait, les parents peuvent d'abord penser que leur enfant est sourd. Les jeunes enfants atteints de Trouble autistique peuvent traiter les adultes comme s'ils taient interchangeables ou s'accrocher une personne spcifique mais rie manire mcanique, ou encore se servir de la main du parent pour obtenir les objets qu'il dsire sans jamais accrocher le regard (comme si c'tait la main, plutt que la personne qui comptait). Plus tard, ils peuvent accepter passivement rie s'engager dans une interaction sociale et mme commencer s'y intresser. Cependant, mme dans de tels cas, ils tendent traiter les autres d'une faon peu hahituelle (p. ex., ils tiennent ce que les autres rpondent ries questions rituelles d'une manire spcifique, ils peroivent mal les li mites d'autrui ou prsentent, dans les interactions sociales, un comportement intrusif tout fait inappropri). Les sujets plus gs pourront exceller clans des activits faisant appel la mmoire long terme (p. ex., connatre les horaires de train, les dates historiques, les formules de chimie, se remmorer les paroles exactes de chansons entendues des annes auparavant) mais ils rpteront l'information indfiniment, sans se poser la question de son adquation au contexte social. La prvalence du Trouble autistique est quatre ou cinq fois plus leve chez les garons que chez les filles. Cependant, les filles prsentent souvent un Retard mental plus svre.

Prvalence
La frquence moyenne du trouble autistique clans les tudes pidmiologiques est de 5 cas pour 10 000 individus, les frquences rapportes tant comprises entre 2 et 20 cas pour 10 000 individus. On ne sait toujours pas si les frquences les plus grandes refltent des diffrences de mthodologie ou une augmentation de la frquence de la maladie.

F84.0 [299.001 Trouble autistique

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volution
Par dfinition, le Trouble autistique dbute avant l'ge de trois ans. Dans certains cas, les parents disent qu'ils ont commenc s'inquiter pour leur bb ds la naissance ou peu de temps aprs, du fait de son manque d'intrt pour les interactions sociales. Les manifestations du trouble sont plus subtiles et plus difficiles dfinir pendant la premire enfance qu'aprs l'ge de deux ans. Dans une minorit de cas, les parents dcrivent un dveloppement normal pendant toute la premire anne (ou mme les cieux premires annes) de la vie. L'volution du Trouble autistique est continue. Les enfants d'ge scolaire et les adolescents font souvent des acquisitions dans certains domaines du dveloppement (p. ex., l'ge scolaire, l'enfant commence s'intresser la vie sociale). A l'adolescence, certains prsentent une dtrioration de leur comportement, tandis que d'autres s'amliorent. Les capacits de langage (p. ex., la prsence d'un langage permettant la communication) et le niveau intellectuel global sont (les facteurs prpondrants pour le pronostic ultrieur. Les tudes de suivi suggrent que seul un faible pourcentage de sujets deviennent des adultes qui vivent et travaillent de manire autonome. Dans environ un tiers des cas pourtant, un certain degr d'autonomie partielle est possible. Typiquement, au meilleur niveau de fonctionnement possible, les adultes avant un Trouble autistique continuent avoir (les problmes clans les interactions sociales et la communication, et leurs centres d'intrt et d'activits restent notablement restreints.

Aspects familiaux
Il existe un risque accru de Trouble autistique dans la fratrie des sujets atteints du trouble, 5 % des frres et soeurs environ prsentant aussi la maladie. Il semble galement exister un risque de difficults dveloppementales varies parmi les frres et surs.

Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal, mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Trouble autistique. Le Trouble autistique doit tre distingu des autres Troubles envahissants du dveloppement. Le Syndrome de Rett diffre du Trouble autistique quant la rpartition selon le sexe et quant au type de dficit observ. Le diagnostic de Syndrome de Rett n'a t port que chez des filles, alors que le Trouble autistique survient beaucoup plus souvent chez des garons. Le syndrome de Rett n'est diagnostiqu que chez les filles alors que le Trouble autistique survient beaucoup plus frquemment chez les garons. Dans le syndrome de Rett, on note une dclration caractristique de la croissance crnienne, une perte des comptences manuelles intentionnelles acquises antrieurement et l'apparition d'un manque de coordination de la marche ou des mouvements du tronc. Les sujets atteints de Syndrome de Rett peuvent prsenter, particulirement l'ge prscolaire, des difficults touchant aux interactions sociales si milaires celles observes clans le Trouble autistique, mais ces difficults restent en gnral transitoires. Le Trouble autistique diffre du Trouble dsintgratif de l'enfance car ce dernier reprsente un mode de rgression dveloppementale svre bien particulier clans de multiples domaines de fonctionnement, qui fait suite un dveloppement normal ayant dur au moins deux ans. Dans le Trouble autistique au

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

contraire, on note gnralement des anomalies du dveloppement ds la premire anne de la vie. Lorsqu'on n'a pas d'informations concernant le dveloppement prcoce ou pas de preuve qu'une priode de dveloppement normal ait exist, il faut faire le diagnostic de Trouble autistique. Le Syndrome d'Asperger se distingue du Trouble autistique par l'absence de retard ou d'anomalie de dveloppement prcoce du langage. Quand les critres du Trouble autistique sont prsents, on ne peut pas faire le diagnostic de Syndrome d'Asperger. La Schizophrnie dbut infantile survient gnralement aprs des annes de dveloppement normal, ou presque normal. Si un sujet atteint de Trouble autistique dveloppe ultrieurement les caractristiques d'une Schizophrnie (voir p. 344), avec des ides dlirantes ou ries hallucinations manifestes pendant au moins un mois, on peut faire un diagnostic additionnel de Schizophrnie. Dans le Mutisme slectif, l'enfant garde habituellement des capacits de communication dans certaines situations et il ne prsente pas l'altration svre des interactions sociales ni les modes restreints de comportements caractristiques du Trouble autistique. Dans le Trouble du langage de type expressif et le Trouble du langage de type mixte rceptifexpressif, il existe une altration du langage mais celle-ci n'est associe ni une perturbation qualitative des interactions sociales, ni des modes de comportements restreints, rptitifs et strotyps. Il est parfois difficile de savoir s'il est justifi de faire un diagnostic additionnel de Trouble autistique chez des sujets prsentant un Retard mental, surtout si celui-ci est d'un niveau de svrit grave ou profond. On rserve le diagnostic associ de Trouble autistique aux cas dans lesquels existent des dficits qualitatifs dans l'acquisition des comptences sociales et de la communication, et des modes de comportements spcifiques du Trouble autistique. Les strotypies motrices sont une des caractristiques cliniques du Trouble autistique et il ne faut pas faire un diagnostic additionnel de Mouvements strotyps quand ces mouvements anormaux font partie intgrante du tableau clinique du Trouble autistique. Des symptmes d'hyperactivit et d'inattention sont frquents dans le Trouble autistique, mais le diagnostic de Dficit de rattention/hyperactivit ne doit pas tre port en prsence d'un Trouble autistique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres et algorithmes diagnostiques du DSM-IV et de la CIM-10 sont presque les mmes. Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Autisme infantile.

F84.0 [299.00] Trouble autistique

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Critres diagnostiques du F84.0 1299.001 Trouble autistique

A. Un total de six (ou plus) parmi les lments dcrits en (1), (2) et (3), dont au moins deux de (1), un de (2) et un de (3) : (1) altration qualitative des interactions sociales, comme en tmoignent au moins deux des lments suivants : (a) altration marque dans l'utilisation, pour rguler les interactions sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique faciale, les postures corporelles, les gestes (b) incapacit tablir des relations avec les pairs correspondant au niveau du dveloppement (c) le sujet ne cherche pas spontanment partager ses plaisirs, ses intrts ou ses russites avec d'autres personnes (p. ex., il ne cherche pas montrer, dsigner du doigt ou apporter les objets qui l'intressent) (d) manque de rciprocit sociale ou motionnelle (2) altration qualitative de la communication, comme en tmoigne au moins un des lments suivants : (a) retard ou absence totale de dveloppement du langage parl (sans tentative de compensation par d'autres modes de communication, comme le geste ou la mimique) (b) chez les sujets matrisant suffisamment le langage, incapacit marque engager ou soutenir une conversation avec autrui (c) usage strotyp et rptitif du langage, ou langage icliosyncrasique (d) absence d'un jeu de faire semblant vari et spontan, ou d'un jeu d'imitation sociale correspondant au niveau du dveloppement (3) caractre restreint, rptitif et strotyp des comportements, des intrts et des activits, comme en tmoigne au moins un des lments suivants : (a) proccupation circonscrite un ou plusieurs centres d'intrt strotyps et restreints, anormale soit dans son intensit, soit dans son orientation (h) adhsion apparemment inflexible des habitudes ou des rituels spcifiques et non fonctionnels (c) manirismes moteurs strotyps et rptitifs (p. ex., battements ou torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps) (suite)

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

u Critres diagnostiques du F84.0 1299.001 Trouble autistique (suite)

(d) proccupations persistantes pour certaines parties des objets B. Retard ou caractre anormal du fonctionnement, dbutant avant l'ge de trois ans, dans au moins un des domaines suivants : (1) interactions sociales, (2) langage ncessaire la communication sociale, (3) jeu symbolique ou d'imagination. C. La perturbation n'est pas mieux explique par le diagnostic de Syndrome de Rett ou de Trouble dsintgratif de l'enfance.

F84.2 1299.801 Syndrome de Rett

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Syndrome de Rett est l'apparition de dficiences spcifiques multiples faisant suite une priode de dveloppement postnatal normal. Les priodes prnatale et prinatale ont t apparemment normales (Critre Al), ainsi que le dveloppement psychomoteur des cinq premiers mois (Critre A2). Le primtre crnien de naissance se situe dans les limites de la normale (Critre A3). Entre 5 et 48 mois, on observe une dclration de la croissance crnienne (Critre BD. Entre 5 et 30 mois, il y a perte des comptences manuelles intentionnelles acquises antrieurement, puis apparition de mouvements strotyps des mains caractristiques, type de torsion des mains ou de lavage des mains (Critre B2). L'intrt pour l'environnement social diminue au cours des annes qui suivent le dbut du trouble (Critre B3), bien que des interactions sociales puissent se dvelopper plus tard au cours de l'volution. Des difficults apparaissent touchant la coordination de la marche ou des mouvements du tronc (Critre B4). Il existe aussi une altration svre du dveloppement du langage de type expressif et rceptif, associe un retard psychomoteur grave (Critre B5).

Caractristiques et troubles associs

Typiquement, le Syndrome de Rett est associ un Retard mental grave ou profond qui, s'il est prsent, doit tre cod sur l'Axe II. Aux examens complmentaires, il n'y a pas de rsultats anormaux spcifiques, mais on peut observer une frquence accrue d'anomalies EEG et de crises d'pilepsie. A l'imagerie crbrale, des anomalies non spcifiques ont t rapportes. Des rsultats prliminaires suggrent qu'une mutation gntique est l'origine de quelques cas de Syndrome de Rett.

F84.2 [299.80] Syndrome de Rett 89

Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites quelques sries de cas isols et il semble que le Syndrome de Rett soit beaucoup moins frquent que le Trouble autistique. Le trouble n'a t rapport que chez les filles.

volution
Le mode de rgression dans le dveloppement est trs caractristique. Le Syndrome de Rett dbute avant l'ge de quatre ans, gnralement pendant la premire ou la deuxime anne. Le trouble persiste toute la vie, la perte des capacits tant gnralement progressive et persistante. Dans la plupart des cas, les possibilits d'amlioration sont extrmement limites, bien que de modestes gains soient possibles sur le plan dveloppemental et qu'on puisse observer, la fin de l'enfance ou l'adolescence, un dbut d'intrt pour les interactions sociales. Les difficults de communication et de comportement persistent de manire relativement constante tout au cours de l'existence.

Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal, mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Syndrome de Rett. Pour faire le diagnostic diffrentiel entre Syndrome de Rett et Trouble autistique, voir p. 85. Le Syndrome de Rett diffre du Trouble dsintgratif de l'enfance et du Syndrome d'Asperger par la rpartition selon le sexe, le mode de dbut du trouble et le type de dficits. Le syndrome de Rett n'est diagnostiqu que chez les filles, alors que le Trouble dsintgratif de l'enfance et le Syndrome d'Asperger semblent plus frquents chez les garons. Dans le Syndrome de Rett, le dbut des symptmes peut survenir cls l'ge de cinq mois alors que clans le Trouble dsintgratif de l'enfance, la priode de dveloppement normal est gnralement plus longue (au moins jusqu' l'ge de cieux ans). Dans le Syndrome de Rett, on observe une dclration de la croissance crnienne, une perte des comptences manuelles intentionnelles acquises antrieurement, et l'apparition d'une mauvaise coordination de la marche et du tronc. A la diffrence du Syndrome d'Asperger, le Syndrome de Rett se caractrise par une dficience svre du dveloppement du langage de type expressif et rceptif.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres et algorithmes diagnostiques du DSM-IV et de la C1M-10 sont presque les mmes.

90 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

Critres diagnostiques du F84.2 1299.80] Syndrome de Rett

A. Prsence de tous les lments suivants : (1) dveloppement prnatal et prinatal apparemment normaux (2) dveloppement psychomoteur apparemment normal pendant les 5 premiers mois aprs la naissance (3) primtre crnien normal la naissance B. Survenue, aprs la priode initiale de dveloppement normal, de tous les lments suivants : (1) dclration de la croissance crnienne entre 5 et 48 mois (2) entre 5 et 30 mois, perte des comptences manuelles intentionnelles acquises antrieurement, suivie de l'apparition de mouvements strotyps des mains (p. ex., torsion des mains ou lavage des mains) (3) perte de la socialisation dans la phase prcoce de la maladie (bien que certaines formes d'interaction sociale puissent se dvelopper ultrieurement) (4) apparition d'une incoordination de la marche ou des mouvements du tronc (5) altration grave du dveloppement du langage de type expressif et rceptif, associe un retard psychomoteur svre

F84.3 1299.10] Trouble dsintgratif de l'enfance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble dsintgratif de l'enfance est une rgression marque dans plusieurs domaines du fonctionnement, faisant suite une priode de dveloppement apparemment normal d'au moins deux annes, comme en attestent une communication verbale et non verbale, des relations sociales, un jeu et des comportements adaptatifs appropris l'ge (Critre A). Aprs les deux premires annes (mais avant l'ge de dix ans), l'enfant manifeste une perte cliniquement significative des comptences dj acquises dans au moins deux des domaines suivants : langage de type rceptif ou expressif, comptences sociales ou comportement adaptatif, contrle sphinctrien, activits ludiques, habilets motrices (Critre B). Le plus souvent, les comptences acquises sont perdues dans presque tous les domaines. Les sujets atteints de Trouble dsintgratif de l'enfance prsentent les mmes dficiences sociales et les mmes troubles de la communication que ceux habituellement observs dans le Trouble autistique (voir p.). On observe une altration qualitative des interactions sociales (Critre Cl) et de la communication (Critre C2), et un caractre restreint, rptitif et strotyp des comportements, des intrts et des activits

F84.3 [299.10] Trouble dsintgratif de l'enfance

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(Critre C3). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique, ni par une Schizophrnie (Critre D). L'affection a galement t appele Syndrome de Heller, Dmence infantile ou Psychose
dsintegrative.

Caractristiques et troubles associs

Le Trouble dsintgratif de l'enfance s'accompagne habituellement d'un Retard mental svre, qui, s'il est prsent, doit tre cod sur l'Axe II. On peut noter diffrents symptmes neurologiques non spcifiques. Il semble exister une frquence accrue d'anomalies EEG et de troubles convulsifs. Bien qu'il semble probable que l'affection rsulte d'un accident dans le dveloppement du systme nerveux central, aucun mcanisme prcis n'a pu tre identifi. Occasionnellement, le trouble est associ une affection mdicale gnrale (p. ex., leucodystrophie mtachromatique, maladie de Schilder), celle-ci pouvant expliquer la rgression observe dans le dveloppement. Cependant, dans la plupart des cas, des examens approfondis ne rvlent aucune affection somatique. S'il existe une maladie neurologique ou une autre affection mdicale gnrale, celle-ci doit tre code sur l'Axe III. Les rsultats des examens complmentaires reflteront l'ventuelle affection mdicale gnrale associe.

Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites, mais le Trouble dsintgratif de l'enfance semble tre trs rare et beaucoup moins frquent que le Trouble autistique, bien que le diagnostic n'en soit probablement pas assez port. Bien que les premires tudes aient suggr un taux de prvalence similaire dans les deux sexes, des donnes plus rcentes suggrent que l'affection serait plus frquente chez les garons.

volution
Par dfinition, on ne peut faire le diagnostic de Trouble dsintgratif de l'enfance que si les symptmes sont prcds d'une priode de dveloppement normal d'au moins deux annes, et si le dbut survient avant l'ge de dix ans. Quand la priode de dveloppement normal a t longue (5 ans ou plus), il est particulirement important de pratiquer un examen mdical et neurologique approfondi pour rechercher la prsence ventuelle d'une affection mdicale gnrale. Dans la plupart des cas, le dbut se situe l'ge de 3 ou 4 ans, il peut tre insidieux ou brutal. Des signes prcurseurs peuvent tre une activit excessive, une irritabilit et une anxit, suivies de la disparition du langage et des autres comptences. Pendant cette priode, l'enfant peut galement perdre tout intrt pour son environnement. Gnralement, la perte des comptences atteint un plateau aprs lequel, si un certain degr de progrs est possible, l'amlioration est rarement importante. Dans d'autres cas, surtout si le trouble est associ une maladie neurologique dgnrative, la perte des comptences est progressive. L'volution du trouble est continue et, dans la majorit des cas, porte sur la vie entire. I,es difficults sociales et comportementales, et les troubles de la communication restent relativement stables tout au long de l'existence.

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal, mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Trouble dsintgratif de l'enfance. Le Trouble dsintgranf de l'enfance doit tre distingu des autres Troubles envahissants du dveloppement. Pour faire un diagnostic diffrentiel avec le Trouble autistique, voir p. 85, avec le Syndrome de Rett voir p. 89. Compar au Syndrome d'Asperger, le Trouble dsintgratif de l'enfance se caractrise par une perte cliniquement significative des comptences acquises antrieurement et par une plus grande frquence du Retard mental alors que, dans le Syndrome d'Asperger, il n'y a ni retard de dveloppement du langage, ni perte significative des comptences dveloppementales. Le Trouble dsintgratif de l'enfance doit tre distingu d'une Dmence qui dbuterait pendant la premire ou la deuxime enfance. La dmence est la consquence directe des effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale (p. ex., traumatisme crnien) alors que, typiquement, le Trouble dsintgratif de l'enfance survient en l'absence de toute affection de ce type.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres et algorithmes diagnostiques du DSM-IV et de la CIM-10 sont identiques, l'exception du critre C pour lequel la CIM-10 inclut aussi une perte gnrale d'intrt pour les objets et l'environnement . Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Autre trouble dsintgratif de l'enfance.

Critres diagnostiques du F84.3 1299.10] Trouble dsintgratif de l'enfance

A. Dveloppement apparemment normal pendant les 2 premires annes de la vie au moins, comme en tmoigne la prsence d'acquisitions en rapport avec l'ge dans le domaine de la communication verbale et non verbale, des relations sociales, du jeu et du comportement adaptatif. B. Perte cliniquement significative, avant l'ge de 10 ans, des acquisitions pralables dans au moins deux des domaines suivants : (1) (2) (3) (4) (5) langage de type expressif ou rceptif comptences sociales ou comportement adaptatif contrle sphinctrien, vsical ou anal jeu habilets motrices (suite)

F84.5 [299.80] Syndrome d'Asperger

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u Critres diagnostiques du F84.3 [299.10] Trouble dsintgratif de l'enfance (suite)

C. Caractre anormal du fonctionnement dans au moins deux des

domaines suivants :

(1) altration qualitative des interactions sociales (p. ex., altration des comportements non verbaux, incapacit tablir des relations avec les pairs, absence de rciprocit sociale ou motionnelle) (2) altration qualitative de la communication (p. ex., retard ou absence du langage parl, incapacit engager ou soutenir une conversation, utilisation du langage sur un mode strotyp et rptitif, absence d'un jeu diversifi de faire semblant ) (3) caractre restreint, rptitif et strotyp des comportements, des intrts et des activits, avec strotypies motrices et manirismes. D. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique ni par une Schizophrnie.

F84.5 [299.801 Syndrome d'Asperger

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Syndrome d'Asperger sont une altration svre et prolonge de l'interaction sociale (Critre A) et le dveloppement de modes de comportements, d'activits et d'intrts restreints, rptitifs et strotyps (Critre B) (pour une discussion des Critres A et B, voir p. 81 au Trouble autistique). La perturbation doit entraner une altration cliniquement significative clans le fonctionnement social, professionnel, ou d'autres domaines importants (Critre C). A la diffrence du Trouble autistique, il n'existe pas de retard ou d'anomalie cliniquement significatifs l'acquisition du langage (p. ex., des mots isols, non cholaliques, valeur de communication, ont t prononcs vers l'ge de 2 ans et des phrases valeur de communication ont t spontanment utilises vers l'ge de 3 ans) (Critre D), bien que des aspects plus subtils de la communication sociale (p. ex., la rciprocit typique de la conversation) puissent tre affects. De plus, pendant les 3 premires annes de la vie, il n'existe pas de retard significatif dans le dveloppement cognitif, ainsi qu'en tmoigne l'expression d'une curiosit normale pour l'environnement, ni de retard l'acquisition, en fonction l'ge, de comptences d'apprentissage et de comportements adaptatifs (sauf dans le domaine des interactions sociales) (Critre E). Finalement, les critres d'un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique ou de Schizophrnie ne doivent pas tre prsents (Critre F). Cette maladie est galement dnomme syndrome d'Asperger. La perturbation de la rciprocit dans l'interaction sociale est globale et prolonge. Il peut exister une perturbation importante de l'utilisation des multiples comportements non-verbaux (p. ex., le fait de regarder dans les yeux, l'expression faciale, la gestuelle

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

et les postures corporelles) qui rgissent la communication et les interactions sociales. Il peut exister un chec tablir des relations avec des pairs correspondant au niveau de dveloppement (Critre A2), qui peuvent prendre diffrentes formes en fonction de l'ge. Les individus les plus jeunes peuvent n'avoir que peu ou pas d'intrt se faire des amis. I,es individus les plus gs peuvent tre intresss par le fait de se faire des amis mais il leur manque le sens des conventions sociales. Il peut manquer la recherche spontane de plaisir, d'intrts ou (le ralisations partages avec d'autres (p. ex., le fait de ne pas montrer, apporter ou indiquer des objets qu'ils trouvent intressants) (Critre A3). Un dfaut de rciprocit sociale ou motionnelle peut exister (p. ex., le fait de ne pas participer au simple jeu social ou des jeux, de prfrer des activits solitaires ou de n'impliquer les autres clans des activits que comme instruments ou auxiliaires mcaniques ) (Critre 4). Bien que le dficit social prsent dans le Trouble d'Asperger soit grave et dfini de la mme faon que clans le Trouble autistique, le dfaut de rciprocit sociale se manifeste plus typiquement par une approche sociale des autres excentrique et unilatrale (p. ex., le fait de poursuivre un sujet de conversation sans se proccuper des ractions des autres) plutt que par de l'indiffrence sociale et motionnelle. Comme clans le Trouble autistique, il existe des modes de comportement, intrts et activits restreints et rptitifs (Critre B). Ceux-ci se manifestent souvent par l'apparition de proccupations circonscrites un intrt ou un thme limit, sur lequel le sujet peut amasser un grand nombre de faits et d'informations (Critre BI). Ces intrts ou activits sont poursuivis trs intensment, souvent l'exclusion d'autres activits. La perturbation peut entraner une altration cliniquement significative de l'adaptation sociale qui peut, son tour, avoir un impact significatif sur l'autonomie, l'activit professionnelle ou d'autres domaines importants du fonctionnement (Critre C). Les dficits sociaux et la restriction des intrts, des activits et des modes de comportement sont la source d'un handicap considrable. la diffrence du Trouble autistique, il n'existe pas de retard de langage cliniquement significatif (p. ex., des mots isols sont utiliss vers l'ge de 2 ans, des phrases valeur de communication vers l'ge de 3 ans) (Critre D). Par la suite, le langage peut tre inhabituel du fait de la verbosit du sujet ou de sa proccupation par certains thmes. Les difficults de communication peuvent rsulter du dysfonctionnement social et du dfaut d'apprciation et d'utilisation des rgles conventionnelles de la conversation, du dfaut d'apprciation des signes non-verbaux et de capacits limites se contrler. Les individus ayant un Trouble d'Asperger n'ont pas de retards cliniquement significatifs du dveloppement cognitif ou des comptences tre autonome, en fonction de l'ge, ni ries comportements adaptatifs (autres que lors d'interactions sociales), ou de la curiosit pour l'environnement clans l'enfance (Critre E). Du fait du dveloppement dans les limites de la normale du langage prcoce et des comptences cognitives au cours des 3 premires annes de la vie, les parents ou les personnes qui s'occupent de l'enfant ne s'inquitent gnralement pas du dveloppement de l'enfant pendant cette priode, bien qu'un interrogatoire dtaill puisse retrouver des comportements inhabituels. L'enfant peut tre dcrit comme ayant parl avant d'avoir march, et les parents peuvent avoir vraiment cru que leur enfant tait prcoce (p. ex., enfant dcrit comme ayant un vocabulaire riche ou adulte ). Bien que des problmes subtils de sociabilit puissent exister, les parents ou autres ne s'inquitent souvent pas avant que l'enfant n'entre la maternelle ou ne soit expos des enfants du mme ge ; c'est ce moment que les difficults sociales de l'enfant avec des pairs du mme ge peuvent se faire jour.

F84.5 [299.80] Syndrome d'Asperger 95

Par dfinition, le diagnostic ne doit pas tre port si les critres d'un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique ou de Schizophrnie sont prsents (malgr la possibilit de coexistence des diagnostics de Trouble d'Asperger et de Schizophrnie, si le dbut du Trouble d'Asperger a clairement prcd le dbut de la Schizophrnie) (Critre F).

Caractristiques et troubles associs

la diffrence du Trouble autistique, le Trouble d'Asperger n'est en gnral pas associ un Retard mental, bien que dans quelques rares cas la prsence d'un Retard mental lger ait t note (p. ex., lorsque le Retard mental ne devient apparent qu'au moment de la scolarisation, sans qu'il y ait eu de retard cognitif ou de langage apparent au cours des premires annes de la vie). Une variabilit de fonctionnement cognitif peut s'observer, avec des forces dans le domaine des comptences verbales (p. ex., vocabulaire, mmorisation auditive) et des faiblesses dans les domaines non-verbaux (p. ex., aptitudes visuo-motrices et visuo-spatiales). De la maladresse motrice et de la bizarrerie peuvent s'observer mais sont en gnral relativement lgres, bien que les difficults motrices puissent contribuer au rejet par les pairs et l'isolement social (p. ex., incapacit participer des sports collectifs). Des symptmes d'hyperactivit et d'inattention sont frquents dans le Trouble d'Asperger, et, en effet, de nombreux individus ayant cette maladie reoivent un diagnostic de Dficit de l'attention/hyperactivit avant de recevoir celui de Trouble d'Asperger. L'association du Trouble d'Asperger avec plusieurs autres troubles mentaux, y compris les Troubles dpressifs, a t rapporte.

Caractristiques spcifiques lies l'ge et au sexe

Le tableau clinique peut se prsenter de faon diffrente selon l'ge. Les inaptitudes sociales des enfants ayant ce trouble deviennent souvent plus frappantes avec le temps. l'adolescence, quelques individus prsentant le trouble peuvent apprendre utiliser leurs domaines forts (p. ex., leurs capacits d'apprendre par coeur verbalement) pour compenser leurs domaines faibles. Les enfants ayant un Trouble d'Asperger peuvent tre l'objet de svices de la part (les autres ; ceci, de mme que des sentiments d'isolement social et la prise de conscience de soi grandissante, peut contribuer l'apparition d'une dpression et d'anxit l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte. Le diagnostic du trouble est beaucoup plus frquent (au moins 5 fois plus) chez les garons que chez les filles.

Prvalence
Concernant la prvalence du Trouble d'Asperger, il n'y a pas encore rie donnes dfinitives.

volution
Le Trouble d'Asperger est un trouble permanent qui dure toute la vie. Chez les enfants d'ge scolaire, de bonnes comptences verbales peuvent, jusqu' un certain point, masquer l'importance de la dysfonction sociale de l'enfant et tromper les enseignants et personnes qui s'occupent de l'enfant ainsi, ceux-ci peuvent-ils se concentrer sur les bonnes aptitudes verbales de l'enfant mais ne pas tre assez conscients des pro-

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

blmes dans d'autres domaines (en particulier l'adaptation sociale). les relativement bonnes comptences verbales de l'enfant peuvent aussi amener les enseignants et personnes s'occupant de l'enfant attribuer de faon errone les difficults comportementales de l'enttement ou de la mauvaise volont. L'intrt pour tablir des relations sociales peut s'accrotre l'adolescence mesure que les individus apprennent quelques faons de ragir leurs difficults en s'adaptant mieux par exemple, l'individu peut apprendre employer des rgles verbales explicites ou des sries de comportements appris dans certaines situations stressantes. Les individus plus gs peuvent prsenter de l'intrt pour les amis, mais, ne possdant pas le sens des conventions de l'interaction sociale, ils sont plus susceptibles de se faire des amis parmi des individus beaucoup plus gs ou plus jeunes qu'eux. Le pronostic semble significativement meilleur que celui du Trouble autistique car des tudes de suivi suggrent que beaucoup d'individus, devenus adultes, sont capables de gagner leur vie en travaillant et d'tre autonomes.

Aspects familiaux
Bien que les donnes familiales soient limites, il semble exister une frquence accrue du Syndrome d'Asperger chez les apparents de sujets atteints. Il se peut galement qu'il y ait un risque accru de Trouble autistique, ainsi que de difficults sociales plus gnrales.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble d'Asperger doit tre distingu des autres Troubles envahissants du dveloppement, qui se caractrisent tous par des problmes dans les interactions sociales. Il diffre du Trouble autistique par divers aspects. Dans le Trouble autistique, il existe, par dfinition, des anomalies significatives dans les domaines des interactions sociales, du langage et du jeu, tandis que dans le Trouble d'Asperger, il n'existe pas de retard significatif des comptences prcoces dans le domaine cognitif ni dans celui du langage. De plus, dans le Trouble autistique, les intrts et activits restreints, rptitifs et strotyps se caractrisent souvent par la prsence (l'un manirisme moteur, de proccupations par des parties d'objets, des rituels et une dtresse importante au changement, tandis que dans le Trouble d'Asperger ces lments s'observent principalement dans la poursuite exhaustive d'un intrt circonscrit portant sur un thme sur lequel le sujet passe un temps considrable amasser des faits et informations. Dans certains cas, la distinction entre les cieux maladies peut poser des problmes. Dans le Trouble autistique, les aspects typiques de l'interaction sociale sont marqus par la recherche de l'isolement ou par une approche sociale particulirement rigide, tandis que dans le Trouble d'Asperger, il semble exister une motivation aller vers les autres, mme si c'est de faon extrmement excentrique, unilatrale, verbeuse et insensible. Le Trouble d'Asperger doit aussi tre distingu des Troubles envahissants du dveloppement autres que le Trouble autistique. Le Trouble de Rett diffre du Trouble autistique par son sex-ratio et ses aspects dficitaires caractristiques. Le diagnostic de Trouble de Rett n'a t port que chez des filles, tandis que le Trouble d'Asperger survient beaucoup plus souvent chez les garons. Dans le Trouble de Rett, il existe une dclration caractristique de la croissance de la tte, une perte des comptences pour les activits manuelles intentionnelles et l'apparition d'une mauvaise coordination de

F84.5 [299.80] Syndrome d'Asperger

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la dmarche ou des mouvements du tronc. Le Trouble de Rutt est galement associ un degr important de Retard mental et de perturbation globale du langage et de la communication. Le Trouble d'Asperger diffre du Trouble dsintgratif de l'enfance dans lequel la rgression du dveloppement suit un schma diffrent, apparaissant aprs au moins 2 ans de dveloppement normal. Les enfants ayant un Trouble dsintgratif de l'enfance prsentent galement un degr important de Retard mental et de perturbation du langage. En revanche, dans le Trouble d'Asperger, il n'existe pas de rgression du dveloppement et, par dfinition, pas de retards significatifs, ni cognitif, ni du langage. La Schizophrnie dbut dans l'enfance apparat habituellement aprs des annes de dveloppement normal ou presque normal, et les signes caractristiques du trouble, comprenant hallucinations, dlire et dsorganisation du discours, sont prsents. Dans le Mutisme slectif, l'enfant prsente habituellement des comptences appropries pour la communication dans certains contextes, n'a pas de perturbation aussi grave de ses interactions sociales ni de restriction de ses comportements comme dans le Trouble d'Asperger. Inversement, les individus ayant un Trouble d'Asperger sont typiquement verbeux. Dans le Trouble du langage expressif et le Trouble mixte du langage rceptif-expressif, il existe une perturbation du langage mais pas de perturbation qualitative de l'interaction sociale ni de comportements restreints, rptitifs et strotyps. Certains individus ayant un Trouble d'Asperger peuvent prsenter des modes de com portement suggrant un Trouble obsessionnel-compulsif, mais une attention particulire devrait tre porte diffrencier les proccupations et activits du Trouble d'Asperger et les obsessions et compulsions du Trouble obsessionnel-compulsif. Dans le Trouble d'Asperger, ces intrts semblent tre source de plaisir ou d'apaisement, tandis que dans le Trouble obsessionnel-compulsif ils sont source d'anxit. En outre, dans le Trouble obsessionnel-compulsif, il n'y a gnralement pas le niveau de perturbation de l'interaction sociale et de la communication caractre social que l'on observe dans le Trouble d'Asperger. La relation entre le Trouble d'Asperger et le Trouble de personnalit schizode n'est pas claire. En gnral, les difficults sociales du Trouble d'Asperger sont plus graves et de dbut plus prcoce. Bien que quelques individus ayant un Trouble d'Asperger puissent ressentir une anxit leve et dbilitante dans des situations sociales, comme dans la Phobie sociale ou d'Autres troubles anxieux, ces dernires affections ne sont pas caractrises par les perturbations envahissantes du dveloppement social ou par les intrts circonscrits typiques du Trouble d'Asperger. Le Trouble d'Asperger doit tre distingu d'une bizarrerie sociale normale et d'intrts et violons d'Ingres normaux appropris pour l'ge. Dans le Trouble d'Asperger, les dficits sociaux sont vraiment graves et les proccupations sont envahissantes et interfrent avec l'acquisition des comptences de base.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres et algorithmes diagnostiques du DSM-IV et de la CIM-10 sont presque les mmes.

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Critres diagnostiques du F84.5 1299.80] Syndrome d'Asperger

A. Altration qualitative des interactions sociales, comme en tmoignent au moins deux des lments suivants : (1) altration marque dans l'utilisation, pour rguler les interactions sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique faciale, les postures corporelles, les gestes (2) incapacit tablir des relations avec les pairs correspondant au niveau du dveloppement (3) le sujet ne cherche pas spontanment partager ses plaisirs, ses intrts ou ses russites avec d'autres personnes (p. ex., il ne cherche pas montrer, dsigner du doigt ou apporter les objets qui l'intressent) (4) manque de rciprocit sociale ou motionnelle B. Caractre restreint, rptitif et strotyp des comportements, des intrts et des activits, comme en tmoigne au moins un des lments suivants : (1) proccupation circonscrite un ou plusieurs centres d'intrt strotyps et restreints, anormale soit dans son intensit, soit clans son orientation (2) adhsion apparemment inflexible des habitudes ou des rituels spcifiques et non fonctionnels (3) manirismes moteurs strotyps et rptitifs (p. ex., battements ou torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps) (4) proccupations persistantes pour certaines parties des objets C. La perturbation entrane une altration cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants. D. Il n'existe pas de retard gnral du langage significatif sur le plan clinique (p. ex., le sujet a utilis des mots isols vers l'ge de 2 ans et des phrases valeur de communication vers l'ge de 3 ans). E. Au cours de l'enfance, il n'y a pas eu de retard significatif sur le plan clinique clans le dveloppement cognitif ni clans le dveloppement, en fonction de l'ge, des capacits d'autonomie, du comportement adaptatif (sauf clans le domaine de l'interaction sociale) et de la curiosit pour l'environnement

(suite)

F84.9 [299.80] Trouble envahissant du dveloppement

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u Critres diagnostiques du F84.5 1299.80) Syndrome d'Asperger (suite)

F. Le trouble ne rpond pas aux critres d'un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique ni ceux d'une Schizophrnie.

F84.9 [299.80] Trouble envahissant du dveloppement non spcifi (y compris autisme atypique) 1
On doit se servir de cette catgorie quand existe une altration svre et envahissante du dveloppement de l'interaction sociale rciproque associe une altration des capacits de communication verbale ou non verbale, ou la prsence de comportements, intrts et activits strotyps, en l'absence des critres complets d'un Trouble envahissant du dveloppement spcifique, de Schizophrnie, de Personnalit schizotypique ou de Personnalit vitante. Par exemple, cette catgorie inclut sous le terme d' autisme atypique des tableaux cliniques qui diffrent de celui du Trouble autistique par un ge de dbut plus tardif, par une symptomatologie atypique ou sous le seuil, ou par l'ensemble de ces caractristiques.

Troubles : dficit de l'attention et comportement perturbateur

Trouble dficit de attention/hyperactivit

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit est un mode persistant d'inattention et/ou d'hyperactivit/impulsivit, plus frquent et plus svre que ce qu'on observe habituellement chez des sujets d'un niveau de dveloppement similaire (Critre A). Il faut qu'un nombre minimum de symptmes d'hyperactivit/ impulsivit ou d'inattention entranant une gne fonctionnelle aient t prsents avant l'ge de 7 ans bien que, dans beaucoup de cas, le diagnostic ne soit port que plusieurs annes aprs leur apparition, en particulier dans le cas de sujets prsentant le Type inattention prdominante (Critre B). La gne fonctionnelle lie aux symptmes doit tre manifeste dans au moins deux types d'environnement diffrents (p. ex., la maison et l'cole ou au travail) (Critre C). On doit mettre clairement en vidence que les symptmes interfrent avec le fonctionnement social, scolaire ou professionnel qui
1. Dans la CIM-10, l'autisme atypique est cod F84.1 (N.d.T).

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

correspond au niveau de dveloppement du sujet (Critre D). La perturbation ne doit pas survenir exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique, et elle n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Trouble de l'humeur, Trouble anxieux, Trouble dissociant' ou Trouble de la personnalit) (Critre F.). L'inattention peut se manifester dans le contexte scolaire, professionnel ou social. Les sujets atteints de Dficit de l'attention/hyperactivite peuvent se montrer incapables de prter attention aux dtails, ou faire des fautes d'tourderie dans leurs devoirs scolaires ou d'autres tches (Critre Ala). Leur travail est souvent brouillon et accompli sans soin ni rflexion pralable. Les sujets ont souvent du mal soutenir leur attention au travail ou dans les jeux, ils trouvent difficile d'aller jusqu'au bout des choses (Critre Alb). Souvent, ils donnent l'impression d'avoir l'esprit ailleurs et de ne pas couter ou de ne pas entendre ce qui se dit (Critre Alc ). Ils changent frquemment d'activit, commenant une tche, passant une autre, se tournant encore vers une troisime, sans en terminer aucune. Souvent, ils ne font pas ce qu'on leur demande ou ne se conforment pas aux directives, ils n'arrivent pas terminer leurs devoirs scolaires, leurs tches domestiques ou d'autres tches (Critre Ald). Mais l'incapacit terminer une tche ne peut tre considre comme un critre de Dficit de l'attention/ hyperactivit que si elle est lie un manque d'attention, par opposition d'autres raisons possibles (p. ex., une incapacit comprendre les consignes, provocation). Les sujets ont souvent du mal organiser leurs travaux ou leurs activits (Critre Ael ). Les tches qui requirent un effort intellectuel soutenu sont vcues comme dplaisantes et prises en grande aversion. De ce fait, les sujets vitent ou dtestent les activits qui exigent une application soutenue et un effort intellectuel, ou celles qui demandent de l'organisation et de la concentration (p. ex., les devoirs scolaires ou autres critures) (Critre Ail). Il faut que l'vitement soit d aux difficults attentionnelles du sujet et non une attitude primaire d'opposition, bien qu'une telle attitude puisse ultrieurement se dvelopper. I2 manire de travailler est souvent dsordonne et les instruments ncessaires parpills, perclus, malmens ou abms (Critre Alg). Les sujets atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit se laissent facilement distraire par des choses sans importance et interrompent frquemment ce qu'ils sont en train de faire pour s'intresser des bruits ou des vnements mineurs, que la plupart des gens ignorent habituellement (p. ex., le klaxon d'une voiture, une conversation au loin) (Critre Al h). Ils ont des oublis frquents clans la vie quotidienne (p. ex., manquer des rendez-vous, oublier d'apporter son djeuner) (Critre Ale). Dans les relations sociales, l'inattention peut se manifester par des changements frquents de sujet de conversation, par une incapacit couter les autres ou suivre une conversation, et par le non respect des dtails ou des rgles clans les jeux ou d'autres activits. L'hyperactivit peut se manifester par de la bougeotte ou des contorsions sur son sige (Critre A221), par l'incapacit rester assis quand il le faudrait (Critre A2b ), par le fait de courir ou de grimper partout, dans des situations o cela est inappropri (Critre A2c), par des difficults se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir (Critre A2d), par le fait d'tre toujours sur la brche ou comme mont sur ressorts (Critre Ale) et de parler excessivement (Critre A2f). L'hyperactivit peut varier avec l'ge et le niveau de dveloppement du sujet, et il faut tre trs prudent avant de porter le diagnostic chez les jeunes enfants. Les trs jeunes et les enfants d'ge prscolaire atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit diffrent des enfants normalement actifs parce qu'ils sont constamment en mouvement et s'intressent tout la fois ; ils foncent de droite gauche, sont dj dehors avant d'avoir enfil leur manteau,

Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit

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sautent ou grimpent sur les meubles, courent dans toute la maison et, en collectivit, Ont du mal participer des activits de groupe o il faut rester tranquille (p. ex., couter une histoire). Les enfants d'ge scolaire prsentent des comportements similaires mais gnralement de moindre frquence et de moindre intensit que ceux des plus petits. Ils ont du mal rester assis, se lvent frquemment, se tortillent ou se balancent sur leur sige. Ils touchent tout, tapent des mains, remuent sans cesse les jambes ou les pieds. Ils se lvent souvent pendant les repas, au milieu d'un programme de tlvision, ou pendant leurs devoirs ; ils parlent excessivement ; ils font trop de bruit pendant les activits calmes. Chez les adolescents et les adultes, les symptmes d'hyperactivit prennent la forme (l'un sentiment de nervosit et d'une difficult s'engager dans les activits calmes et sdentaires. L'impulsivit se manifeste par de l'impatience, par une difficult attendre avant de rpondre, le sujet laissant chapper la rponse avant male que la question n'ait t entirement pose (Critre A2g), par une difficult attendre son tour (Critre A2h), et par une tendance frquente interrompre les autres ou imposer sa prsence, un point qui cre des problmes dans les situations sociales, scolaires ou professionnelles (Critre A2i). Les autres peuvent se plaindre de ne plus pouvoir placer un mot. Typiquement, les sujets atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit font des commentaires quand on ne leur en demande pas, n'coutent pas les consignes, entament la conversation tort et travers, interrompent les autres tout bout de champ, imposent leur prsence, arrachent les objets des mains des autres, touchent ce qu'il ne devraient pas, et font le pitre dans leur entourage. L'impulsivit peut tre source d'accidents (p. ex., renverser des objets, heurter des gens, attraper une casserole brlante) et conduire le sujet se lancer dans des activits potentiellement prilleuses, sans rflchir leurs possibles consquences (p. ex., grimper de faon rpte en position instable, faire de la planche roulettes sur un terrain extrmement accident). Les manifestations attentionnelles et comportementales du trouble apparaissent habituellement dans de multiples contextes : la maison, l'cole, au travail et dans les rencontres sociales. Pour avoir une valeur diagnostique, ces manifestations doivent entraner une gne dans au moins deux types d'environnement diffrents (Critre C). Il est trs inhabituel qu'un sujet prsente le mme niveau cle dysfonctionnement dans tous les environnements ou, dans le mme environnement, en toutes circonstances. Typiquement, les symptmes s'aggravent dans les situations qui exigent une attention ou un effort intellectuel soutenu, ou celles qui manquent intrinsquement (l'attrait ou de nouveaut (p. ex., couter les professeurs, faire son travail scolaire, couter ou lire des documents longs, travailler des tches monotones et rptitives). En revanche, les manifestations cliniques peuvent tre minimes, voire absentes, lorsque le sujet reoit des rcompenses rptes pour bonne conduite, qu'il est sous stricte surveillance, dans un environnement nouveau, ou absorb par des activits particulirement intressantes, ou encore dans des situations de tte--tte (p. ex., dans le cabinet du clinicien). Les symptmes ont plutt tendance survenir lorsque le sujet est dans une situation de groupe (p. ex., en garderie, en classe ou au travail). Le clinicien doit donc recueillir des informations en provenance de plusieurs sources (p. ex., les parents, les enseignants) et se renseigner sur le comportement de l'enfant dans toute une varit de situations, au sein de chaque environnement (p. ex., quand il fait ses devoirs ou prend ses repas).

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

SOUS-types
Bien que, chez la plupart des sujets, les symptmes d'inattention et les symptmes d'hyperactivit/impulsiyit coexistent, chez certains, l'un ou l'autre mode de conduite est prdominant. C'est la nature des symptmes prdominants au cours des 6 derniers mois qui dterminera le sous-type clinique (pour le diagnostic actuel). F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte. Ce sous- type doit tre utilis lorsque six symptmes d'inattention (ou plus) et six symptmes d'hyperactivit/impulsivit (ou plus) ont t prsents pendant au moins six mois. La plupart des enfants et adolescents atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit prsentent le type mixte. On ne sait pas s'il en est de mme chez les adultes atteints du trouble.
F90.0 [314.00] Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante. Ce sous-type doit tre utilis lorsque six symptmes d'inat-

tention (ou plus), mais moins de six symptmes d'hyperactivit/impulsivit, ont t prsents pendant au moins six mois. L'hyperactivit peut cependant tre une caractristique significative dans beaucoup de ces cas, tandis que d'autres cas sont plus marqus par l'inattention.

F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type hyperactivitimpulsivit prdominante. Ce sous-type doit tre utilis lorsque six symp-

tmes d'hyperactivit/impulsivit (ou plus), mais moins de six symptmes d'inattention, ont t prsents pendant au moins six mois. Dans de tels cas, l'inattention peut nanmoins reprsenter un trait clinique significatif

Procdures d'enregistrement
Les sujets qui, en dbut d'volution du trouble, rpondaient un diagnostic de type inattention prdominante ou de type hyperactivit-impulsivit prdominante, peuvent rpondre ultrieurement au diagnostic de type mixte, et vice versa. Le sous-type appropri (pour le diagnostic actuel) sera choisi en fonction des symptmes prdominants au cours des 6 derniers mois. Si tous les critres ne sont plus remplis mais que persistent certains symptmes significatifs sur le plan clinique, le diagnostic appropri sera : Dficit de l'attention/hyperactivit, en rmission partielle. Lorsque les symptmes ne correspondent pas l'ensemble des critres diagnostiques du trouble, et que l'on ne sait pas si ces critres ont dj t tous remplis, le diagnostic devra tre : Dficit de l'attention/hyperactivit, non spcifi.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs.Les caractristiques associes varient selon l'ge et le stade de dveloppement du sujet, pouvant inclure : une faible tolrance la frustration, des accs de colre, de l'autoritarisme, de l'enttement, une insistance frquente et excessive ce que les demandes soient satisfaites, une labilit de l'humeur, une dmoralisation, une dysphorie, des ractions de rejet de la part des autres et une faible estime de soi. Les performances scolaires sont souvent trs mauvaises et dvalorises de faon importante, ce qui amne en gnral des conflits avec la famille et les autorits scolaires. Le manque d'application pour les tches qui exigent un effort soutenu est souvent interprt par les autres comme une preuve de paresse, un refus des responsabilits ou un comportement d'opposition. Les relations familiales

Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit

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sont souvent empreintes de ressentiment et d'antagonisme, d'autant que les variations dans la symptomatologie du sujet font souvent croire aux autres que la mauvaise conduite est dlibre. Il existe souvent une msentente familiale et des interactions parent-enfant ngatives. Ces interactions ngatives diminuent souvent avec la russite du traitement. En moyenne, les sujets atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit russissent dans moins de matires scolaires que leurs pairs et ont un moindre taux de russite professionnelle. De plus, le niveau intellectuel, mesur par cies tests individuels de QI, est infrieur de plusieurs points chez les enfants ayant ce trouble par rapport leurs pairs. Paralllement, on observe une grande variabilit du Qi : des sujets ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit peuvent faire preuve d'un dveloppement intellectuel au-dessus de la moyenne ou mme tre suprieurement dous. Dans sa forme grave, le trouble est trs handicapant, affectant l'adaptation sociale, familiale et scolaire. Les trois sous-types sont associs un handicap significatif. L'insuffisance des rsultats scolaires et les problmes scolaires ont tendance tre plus importants dans les types domins par l'inattention (Type inattention prdominante et Type combin), tandis que le rejet par les camarades et, un moindre degr, les blessures par accident sont plus frquents dans les types marqus par l'hyperactivit et l'impulsivit (Type hyperactivitimpulsivit prdominante et Type combin). Les enfants ayant le Type inattention prdominante ont tendance tre socialement passifs et semblent ngligs, plutt que rejets par leurs pairs. Une proportion substantielle (environ la moiti) des enfants adresss en consultation pour Dficit de l'attention/hyperactivit prsentent galement un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. Les pourcentages de cooccurrence du Dficit de l'attention/hyperactivit avec ces autres Comportements perturbateurs sont plus levs qu'avec les autres troubles mentaux, et cette co-occurrence est plus probable dans les deux sous-types marqus par l' hyperactivit-impulsivit (Types hyperactivit-impulsivit prdominante et combin). Chez des enfants ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit, les autres troubles possiblement associs comprennent les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux, les Troubles des apprentissages et les Troubles de la communication. Bien qu'un Dficit de l'attention/hyperactivit soit prsent chez 50 % au moins des enfants adresss en consultation pour Syndrome de Gilles de la Tourette, la plupart des enfants ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit ne prsentent pas de Gilles de la Tourette. Lorsque les cieux troubles coexistent, le dbut du Dficit de l'attention/hyperactivit prcde souvent celui du Syndrome de Gilles de la Tourette. Il peut y avoir des antcdents de svices ou de carence de soins pendant l'enfance, de placements familiaux multiples, d'exposition des substances neurotoxiques (p. ex., saturnisme), de maladies infectieuses (p. ex., encphalite), d'exposition mdicamenteuse in utero, ou de Retard mental. Bien qu'un faible poids de naissance puisse tre parfois associ un Dficit de l'attention/hyperactivit, la plupart des enfants ayant eu un faible poids de naissance ne dveloppent pas de Dficit de l'attention/hyperactivit, et la plupart des enfants ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit n'ont pas d'antcdent de faible poids de naissance. Examens complmentaires. Aucun examen complmentaire ni aucun examen neurologique, ni aucune valuation de l'attention ne peut tre considr comme ayant une valeur diagnostique pour le Trouble dficit de l'attention/ hyperactivit. Certains tests neuropsychologiques demandant un effort intellectuel soutenu se sont avrs anormaux chez des sujets souffrant du trouble comparativement ceux de pairs, mais ces tests n'ont pas fait la preuve de leur utilit pour dterminer si un sujet en particulier

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

prsente le Trouble. On ne connat pas encore les dficits cognitifs fondamentaux qui sont responsables de ces diffrences de groupes. Examen clinique et affections mdicales gnrales associes. A l'examen clinique, il n'existe pas de signes spcifiques associs au diagnostic de Dficit de l'attention/hyperactivit, bien que des anomalies physiques mineures (p. ex., hvpertlorisme, vote palatine ogivale, implantation basse des oreilles) aient pu tre observes avec une plus grande frquence que dans la population gnrale. Les blessures physiques par accident semblent galement survenir plus frquemment.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

On sait que le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit peut survenir dans diffrentes cultures, les variations de prvalence rapportes entre les diffrents pays occidentaux provenant probablement davantage de diffrences clans les pratiques diagnostiques que de diffrences clans les tableaux symptomatiques. Le diagnostic est particulirement difficile tablir chez les enfants de moins de 4 ou 5 ans, parce que leurs caractristiques comportementales sont beaucoup plus variables que celles des enfants plus gs et peuvent inclure des traits similaires aux symptmes du Dficit de l'attention/hyperactivit. En outre, les symptmes d'inattention chez les enfants qui commencent marcher ou les enfants d'ge prscolaire ne sont pas faciles observer, car il est rare qu'on leur demande un effort d'attention soutenue. Il est cependant possible de capter l'attention de trs jeunes enfants dans diverses situations (p. ex., un enfant normal de 2 ou 3 ans peut rester assis avec un adulte feuilleter des livres d'images). En revanche, les jeunes enfants atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit bougent normment et sont difficiles contenir. Pour avoir une vision clinique complte chez un jeune enfant, il peut tre utile de s'informer sur une large gamme de comportements possibles. Une perturbation importante a t dmontre chez des enfants d'ge prscolaire ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit. Chez les enfants d'ge scolaire, les symptmes d'inattention affectent le travail en classe et les performances scolaires. Les symptmes impulsifs peuvent aussi entraner la transgression de rgles familiales, interpersonnelles et ducatives. Les symptmes de Dficit de l'attention/hyperactivit sont typiquement leur maximum pendant les annes d'cole lmentaire. Lorsque les enfants acquirent plus de maturit, les symptmes deviennent moins apparents. A la fin de l'enfance et au dbut de l'adolescence, les signes d'activit motrice exagre (p. ex., courir et grimper exagrment, ne pas pouvoir rester assis) deviennent moins frquents et les symptmes d'hyperactivit peuvent se limiter de la nervosit, ou une sensation intrieure d'agitation et d'incapacit tenir en place. A l'ge adulte, l'agitation peut rendre difficile la participation des activits sdentaires, et conduire viter les activits professionnelles ou les activits de loisirs qui ne permettent pas beaucoup de bouger (p. ex., les emplois de bureau). Chez les adultes, le dysfonctionnement social semble survenir plus particulirement chez ceux qui prsentaient simultanment des diagnostics surajouts clans l'enfance. Il faut tre prudent lorsqu'on porte le diagnostic de Dficit de l'attention/ hyperactivit chez un adulte en se fondant seulement sur les souvenirs de celui-ci d'avoir t un enfant inattentif ou hyperactif, car la validit de telles donnes rtrospectives pose souvent problme. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'obtenir des informations permettant de soutenir le diagnostic, la fiabilit de celui-ci peut tre amliore en s'appuyant sur des informations provenant d'autres sources et venant le corroborer (comprenant les bulletins scolaires antrieurs).

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Le trouble est beaucoup plus frquent chez les garons que chez les filles, le rapport garon : Cille variant de 2 : 1 9 : 1 selon le type (p. ex., le Type inattention prdominante semble avoir un sex-ratio moins marqu) et la structure d'accueil (p. ex., les enfants adresss en consultation sont plus souvent des garons).

Prvalence
La prvalence du Dficit de l'attention/hyperactivit est estime 3-7% chez les enfants d'ge scolaire. Ces taux varient en fonction de la nature de la population chantillonne et de la mthode d'valuation. Les donnes sur la prvalence l'adolescence et l'ge adulte sont limites. Les donnes suggrent que la prvalence du Dficit de l'attention/ hyperactivit selon la dfinition du DSM-IV pourrait tre quelque peu suprieure celle du trouble selon la dfinition du DSM-III-R du fait de l'inclusion du Type hyperactivitimpulsivit prdominante et du Type inattention prdominante (qui auraient t diagnostiqus Trouble : hyperactivit avec dficit de l'attention non spcifi dans le DSMI11-R).

volution
La plupart des parents commencent remarquer un excs d'activit motrice chez leur enfant quand il est encore trs jeune, souvent l'poque du dveloppement de la locomotion autonome. Mais comme beaucoup de jeunes enfants trop actifs ne dvelopperont pas ultrieurement un Dficit de l'attention/hyperactivit, il faut faire particulirement attention diffrencier une hyperactivit normale de l'hyperactivit caractristique du Dficit de l'attention/hyperactivit avant de porter ce diagnostic chez un jeune enfant. Le diagnostic se fait habituellement pendant les annes d'cole primaire, quand les symptmes compromettent l'adaptation scolaire. Certains enfants ayant le Type inattention prdominante peuvent n'arriver se faire soigner qu' la fin de l'enfance. Dans la majorit des cas vus en consultation, le trouble reste relativement stable jusqu'au dbut de l'adolescence. Chez la plupart des sujets, les symptmes (en particulier l'hyperactivit motrice) s'attnuent la fin de l'adolescence et l'ge adulte bien qu'une minorit de sujets continue prsenter le tableau clinique complet du Dficit de l'attention/hyperactivit jusqu'au milieu de l'ge adulte. D'autres ne garderont cet ge que quelques symptmes ; il faudra alors utiliser le diagnostic rie Dficit de l'attentiondlyperactivite, en rmission partielle. Ce dernier diagnostic s'applique aux sujets qui ne prsentent plus le tableau complet mais chez qui persistent quelques symptmes entranant une gne fonctionnelle.

Aspects familiaux
On a montr que le Dficit de l'attention/hyperactivit tait plus frquent chez les apparents biologiques de premier degr d'enfants atteints du trouble que dans la population gnrale. Une quantit considrable de donnes atteste de la forte influence des facteurs gntiques sur le degr d'hyperactivit, d'impulsivit et (l'inattention mesures en tant que dimensions. Cependant, la famille, l'cole et l'influence des pairs sont cruciales et dterminent l'importance de la gne et de la comorbidit. Les tudes suggrent galement une prvalence accrue de Troubles de l'humeur, de Troubles anxieux, de Troubles des apprentissages, de Trouble lis une substance et de Personnalit antisociale dans les familles de sujets ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit.

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Diagnostic diffrentiel
Au dbut de l'enfance, il peut tre difficile de distinguer les symptmes du Dficit de l'attention/hyperactivit de comportements appropris l'ge chez des enfants actifs (p. ex., courir dans tous les sens ou faire du bruit). Des symptmes d'inattention sont frquents chez les enfants ayant un QI faible placs dans des classes qui ne correspondent pas leurs capacits intellectuelles. lis doivent tre distingus de symptmes similaires chez les enfants prsentant un Dficit de l'attention/hyperactivit. Chez les sujets ayant un Retard mental, on ne doit faire un diagnostic additionnel de Dficit de l'attention/hyperactivit que si les symptmes d'inattention ou d'hyperactivit sont excessifs pour l'ge mental de l'enfant. On peut galement observer de l'inattention en classe chez des sujets d'intelligence leve placs dans des environnements scolaires insuffisamment stimulants Le Dficit de l'attention/hyperactivit doit aussi tre distingu de la difficult acqurir des comportements intentionnels dirigs vers un but chez des enfants vivant dans des environnements inadquats, dsorganiss ou chaotiques. La reconstruction solide de l'ensemble des symptmes, obtenue partir de sources d'information multiples (p. ex., baby-sitters, grands-parents, parents de camarades) permet d'apporter un ensemble d'observations sur l'enfant concernant l'inattention, l'hyperactivit, la capacit d'autocontrle, en fonction de son ge et dans diffrents types d'environnements. Certains sujets ayant un comportement oppositionnel peuvent refuser de faire un travail ou une tche scolaire qui demandent de l'application personnelle, simplement pour ne pas se conformer ce qu'on leur demande. Il faut diffrencier ces conduites de l'vitement des activits scolaires qu'on observe chez les enfants ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit. Le fait que certains d'entre eux dveloppent secondairement des attitudes d'opposition envers de telles activits ou en dvaluent l'importance, souvent pour justifier leurs checs, complique le diagnostic diffrentiel. L'augmentation de l'activit motrice qui peut survenir dans le Dficit de l'attention/ hyperactivit doit tre diffrencie du comportement moteur rptitif caractristique du Trouble mouvements strotyps. Dans les mouvements strotyps, le comportement moteur est en gnral concentr et fix (p. ex., balancement du corps, automorsures), tandis que la nervosit et l'agitation du Dficit de l'attention/hyperactivit sont typiquement plus gnralises. De plus, les sujets ayant des mouvements strotyps ne sont en gnral pas trop actifs ; en dehors de leur strotypie, ils peuvent avoir une activit diminue. On ne doit pas faire le diagnostic de Dficit de l'attention/hyperactivit si celui d'un autre trouble mental peut mieux expliquer les symptmes (p. ex., Trouble de l'humeur [en particulier le Trouble bipolaire], Trouble anxieux, Trouble dissociatif, Trouble de la personnalit, Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale, Trouble li une substance). Typiquement, dans tous ces troubles, les symptmes d'inattention dbutent aprs l'ge de sept ans, et l'adaptation scolaire avant cet ge n'a pas t marque par des conduites perturbatrices ou par des plaintes d'instituteurs pour comportement inattentif, hyperactif ou impulsif. Lorsqu'un Trouble de l' humeur ou un Trouble anxieux coexiste avec un Dficit de l'attention/hyperactivit, il faut porter les deux diagnostics. On ne fait pas le diagnostic de Dficit de l'attention/ hyperactivit si les symptmes d'inattention et d'hyperactivit surviennent exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement ou d'un Trouble psychotique. Des symptmes d'inattention, d'hyperactivit ou d'impulsivit lis la prise de mdicaments (p. ex., broncho-dilatateurs, isoniazide, akathisie des neurolepti-

Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit

107

gus) chez des enfants de moins de sept ans ne doivent pas faire porter le diagnostic de Dficit de l'attention/hyperactivit mais celui d'autre Trouble li une substance
non spcifi.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 sont presque les mmes que ceux du DSM-IV, mais l'algorithme diagnostique est trs diffrent, avec une dfinition de la catgorie beaucoup plus troite dans la CIM-10. Alors que l'algorithme diagnostique du DSM-IV require soit six symptmes d'inattention, soit six symptmes d'hyperactivit/impulsivit, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 exigent au moins six symptmes d'inattention, au moins trois d'hyperactivit et au moins un d'impulsivit. Au lieu de dfinir des sous-types selon la nature des symptmes prdominants, la CIM-10 permet une spcification selon que les critres du Trouble des conduites sont ou non galement remplis. Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Perturbation de l'activit et de l'attention, dans la rubrique des Troubles hyperkintiques.

Critres diagnostiques du Trouble : Dficit de l'attention/hyperactivit

A. Prsence soit de (1), soit de (2) : (1) six des symptmes suivants d'inattention (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de l'enfant :
Inattention

(a) souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes d'tourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activits (b) a souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux (c) semble souvent ne pas couter quand on lui parle personnellement (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs scolaires, ses tches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas d un comportement d'opposition, ni une incapacit comprendre les consignes) (e) a souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits (f) souvent, vite, a en aversion, ou fait contrecoeur les tches
qui ncessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs la maison)

(suite)

108

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

u Critres diagnostiques du Trouble : Dficit de l'attention/hyperactivit (suite)

(g) perd souvent les objets ncessaires son travail ou ses activits (p. ex., jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes (i) a des oublis frquents dans la vie quotidienne (2) six des symptmes suivants d'hyperactivit-impulsivit (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de l'enfant :

Hyperactivit
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son sige (b) se lve souvent en classe ou dans (l'autres situations o il est suppos rester assis (c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, ce symptme peut se limiter un sentiment subjectif d'impatience motrice) (cl) a souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir (e) est souvent sur la brche ou agit souvent comme s'il tait mont sur ressorts . (f) parle souvent trop

Impulsivit
(g) laisse souvent chapper la rponse une question qui n'est pas encore entirement pose (h) a souvent du mal attendre son tour (i) interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p. ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux) B. Certains des symptmes d'hyperactivit-impulsivit ou d'inattention avant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents avant l'ge de 7 ans. C. Prsence d'un certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux, ou plus de deux types (l'environnement diffrents (p. ex., l'cole ou au travail et la maison). D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

(suite)

F90.9 [314.9] Trouble : dficit de l'attention/ hyperactivit, non spcifi

109

u Critres diagnostiques du Trouble : Dficit de l'attention/hyperactivit (suite)

E. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., Trouble thymique, Trouble anxieux, Trouble dissociant' ou Trouble de la personnalit).
Code selon le type :
F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte : si a la fois les Critres Al et A2 sont remplis

pour les 6 derniers mois

F90.0 [314.00] Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante : si, pour les 6 derniers

mois, le Critre Al est rempli mais pas le Critre A2

F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type hyperactivit-impulsivit prdominante si, pour

les 6 derniers mois, le Critre A2 est rempli mais pas le Critre Al

Note de codage : Pour les sujets (particulirement les adolescents et les adultes) dont les symptmes ne remplissent plus actuellement l'ensemble des critres diagnostiques, spcifier : en rmission partielle .

F90.9 [314.9] Trouble : dficit de l'attention/ hyperactivit, non spcifi

Cette catgorie est rserve aux troubles avec symptmes vidents d'inattention ou d'hyperactivit/impulsivit, qui ne remplissent pas tous les critres du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit. 1. Sujets dont les symptmes et la gne remplissent les critres de Dficit de l'attention/hyperactivit, de type inattention prdominante, mais dont l'ge de dbut est suprieur ou gal 7 ans. 2. Sujets ayant une gne cliniquement significative et une inattention, dont l'ensemble des symptmes ne remplit pas les critres du trouble, mais dont le comportement est marqu par la paresse, les rveries diurnes et une diminution de l'activit.

110 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Trouble des conduites *

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble des conduites est un ensemble de conduites rptitives et persistantes, dans lequel sont bafous les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et rgles sociales correspondant l'ge du sujet (Critre A). On peut classer ces conduites en quatre catgories principales : conduites agressives o des personnes ou des animaux sont blesss ou menacs dans leur intgrit physique (Critres Al-A7), conduites o des biens matriels sont endommags ou dtruits, sans agression physique (Critres A8-A9), fraudes ou vols (Critres A10-Al2), et violations graves de rgles tablies (Critres A13-A15). Trois comportements caractristiques (ou plus) doivent avoir t prsents au cours des 12 derniers mois, et au moins un au cours des 6 derniers mois. La perturbation du comportement entrane une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critre B). On peut faire le diagnostic de Trouble des conduites chez des sujets gs de 18 ans ou plus, mais seulement en l' absence des critres de la Personnalit antisociale (Critre C). I,es comportements caractristiques se produisent habituellement dans des contextes varis : l'cole, la maison ou l'extrieur. Les sujets atteints de Trouble des conduites avant tendance minimiser leurs problmes de comportement, le clinicien doit souvent s'informer galement auprs de ses proches. Cependant ces derniers peuvent n'avoir qu'une connaissance limite des problmes, du fait d'un manque de surveillance ou parce que l'enfant ne leur dit pas ce qu'il fait. Les enfants ou adolescents ayant un Trouble des conduites dclenchent souvent les hostilits ou ragissent agressivement envers les autres. Ils peuvent se montrer brutaux, menaants ou avoir des comportements d'intimidation (Critre Al) ; commencer les bagarres (Critre A2) ; utiliser une arme susceptible de blesser srieusement autrui (p. ex., un bton, une brique, une bouteille casse, un couteau, une arme feu) (Critre A3) ; faire preuve de cruaut physique envers des personnes (Critre A4) ou des animaux (Critre A5) ; commettre un vol en affrontant la victime (p. ex., agression, vol de sac main, extorsion d'argent, vol main arme) (Critre A6) ; ou contraindre quelqu'un avoir des relations sexuelles (Critre A7). La violence physique peut aller jusqu'au viol, aux coups et blessures et, dans de rares cas, jusqu' l'homicide. Un autre trait caractristique du trouble est la destruction dlibre de biens appartenant autrui ; il peut s'agir d'un incendie volontaire avec intention de provoquer des dgts importants (Critre A8) ou de la destruction dlibre du bien d'autrui par d'autres moyens (p. ex., briser les carreaux d'une voiture, commettre des actes de vandalisme a l'cole) (Critre A9). Les actes frauduleux ou les vols possibles comprennent par exemple le fait de pntrer par effraction clans une maison, un btiment ou une voiture appartenant autrui (Critre A1.0) ; le fait de mentir ou de trahir des promesses afin d'obtenir des biens ou des faveurs ou pour chapper des dettes ou des obligations (p. ex., arnaquer les autres) (Critre Al 1) ; de voler des objets d'une certaine valeur sans affronter la victime (p. ex., vol l'talage, contrefaon) (Critre Al2). On peut aussi observer des violations graves de rgles tablies (p. ex., rgles scolaires ou parentales). Les enfants peuvent rester dehors tard la nuit en dpit des interdictions de leurs parents, avant l'ge de 13 ans (Critre A13). Ils peuvent rgulieN.d.I Ace diagnostic correspondent les ailes [312.9x de la CIM-9-MC et les codes E9 I.x de la UM-10.

Trouble des conduites

111

renient fuguer et passer la nuit dehors (Critre A14). Pour constituer un symptme du Trouble des conduites, la fugue doit s'tre produite au moins deux reprises (ou une seule fois sans revenir la maison pendant une longue priode). En revanche, les fugues qui sont la consquence directe d'abus sexuels ou de svices corporels n'entrent pas en ligne de compte pour ce critre. Les enfants font souvent l'cole buissonnire, avant l'ge de 13 ans (Critre A15). Chez les sujets plus gs, ce sont des absences frquentes du travail sans raison valable.

Sous-types
On a propos deux sous-types pour le Trouble des conduites, en fonction de l'ge de dbut du trouble (c.--cl. type dbut pendant l'enfance, type dbut pendant l'adolescence). Ces sous-types diffrent par la nature des principaux problmes rie conduite, par l'volution, par le pronostic et par la prvalence selon le sexe. Chaque sous-type peut se prsenter sous une forme lgre, modre ou svre. Pour dterminer l'ge de dbut du trouble, il faut obtenir des informations auprs du jeune mais aussi auprs des personnes qui l'ont lev. tant donn que de nombreux comportements pathologiques peuvent rester cachs, les personnes responsables de l'enfant ne sont parfois pas mme de rapporter tous les symptmes et peuvent surestimer l'ge de leur survenue. Type dbut pendant l'enfance Ce sous-type se dfinit par l'apparition d'au moins un critre caractristique du Trouble des conduites avant l'ge de dix ans. Les sujets de cette catgorie sont gnralement des garons. Ils sont souvent agressifs physiquement et ont de mauvaises relations avec leurs pairs. Ils peuvent avoir prsent pendant leur petite enfance un Trouble oppositionnel avec provocation et ont habituellement tous les symptmes du Trouble des conduites avant la pubert. De nombreux enfants ayant ce sous-type ont aussi un Dficit de l'attention/hyperactivit concomitant. Les sujets ayant le Type dbut pendant l'enfance sont plus susceptibles de prsenter un Trouble des conduites persistant et, l'ge adulte, une Personnalit antisociale, que les sujets ayant un Type dbut pendant l'adolescence. Type dbut pendant l'adolescence. Ce sous-type se dfinit par l'absence de tout critre caractristique du Trouble des conduites avant l'ge de 10 ans. Compars ceux du type dbut pendant l'enfance, les sujets de cette catgorie sont moins susceptibles d'avoir des comportements agressifs et ont en gnral de meilleures relations avec leurs pairs (quoiqu'ayant souvent des problmes de conduite quand il se trouvent en groupe). Ils ont galement moins de risques d'avoir un Trouble des conduites persistant et de dvelopper une Personnalit antisociale l'ge adulte. Le rapport garon : fille pour le Trouble des conduites est moins lev clans le type dbut pendant l'adolescence que dans le type dbut pendant l'enfance. Dbut non spcifi. Ce sous-type doit tre utilis si l'ge de dbut n'est pas connu.

Critres de svrit
Lger.

Il n'existe que peu ou pas de problmes de conduites dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, et les problmes de conduite n'occa-

112

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

sionnent que peu de mal autrui (p. ex., mensonges, cole buissonnire, rester dehors aprs la nuit tombe sans permission). Moyen. Le nombre (le problmes de conduites, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermdiaires entre lger et svre (p. ex., vol sans affronter la victi me, vandalisme). Svre. Il existe de nombreux problmes de conduites dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, ou bien les problmes de conduite occasionnent un dommage considrable autrui (p. ex., actes sexuels forcs, cruaut physique, emploi d'une arme, vol en affrontant la victime, effraction).

Caractristiques et troubles associs

Les sujets ayant un Trouble des Caractristiques et troubles mentaux associs. conduites manifestent en gnral peu (l'empathie et peu (le sollicitude pour les sentiments, les dsirs et le bien-tre d'autrui. Surtout dans les situations ambigus, ceux qui sont agressifs interprtent souvent tort les intentions d'autrui comme hostiles et menaantes, et ragissent avec une agressivit qu'ils considrent comme justifie. Ils peuvent tre durs, ne ressentant ni culpabilit ni remords. Il est parfois difficile d'valuer si un remords apparent est sincre, car certains de ces sujets ont appris que l'expression d'un remords peut rduire ou viter la punition. Les personnes prsentant un Trouble des conduites peuvent dnoncer leurs compagnons ou essayer d'attribuer d'autres leurs mfaits. Leur estime de soi peut tre mauvaise, bien qu'elle renvoie une image de dur . Chez d'autres sujets, l'valuation de l'estime de soi peut paratre dmesure. Parmi les caractristiques frquemment associes, on note une faible tolrance la frustration, une irascibilit, des accs de colre et de l'imprudence. La frquence des accidents semble leve. Le Trouble des conduites est souvent associ une sexualit prcoce, la prise d'alcool et de tabac, la consommation de substances illicites, des actes imprudents et dangereux. La consommation de substances peut augmenter le risque de voir le Trouble des conduites perdurer. Les conduites pathologiques peuvent avoir pour consquences une exclusion scolaire provisoire ou dfinitive, des difficults d'adaptation au travail, des problmes avec la justice, (les maladies sexuellement transmissibles, des grossesses non dsires, et des blessures rsultant d'accidents ou de bagarres. Ces difficults peuvent compromettre la scolarit et la vie de famille, dans la famille propre ou en famille (l'accueil. Les ides de suicide, les tentatives de suicide et les suicides ont un taux plus lev que le taux attendu. Le Trouble des conduites peut s'accompagner d'un niveau d'intelligence infrieur la moyenne, particulirement en ce qui concerne le QI verbal. Les ralisations scolaires, notamment dans le domaine de la lecture et des autres comptences verbales, sont souvent au-dessous du niveau correspondant l'ge et au niveau d'intelligence, ce qui peut justifier de porter un diagnostic additionnel de Trouble (les apprentissages ou de Trouble de la communication. Un Dficit de l'attention/hyperactivit est frquent chez les enfants ayant un Trouble des conduites. Le Trouble (les conduites peut galement tre associ un ou plusieurs des troubles mentaux suivants : Troubles des apprentissages, Troubles anxieux, Troubles de l'humeur, Trouble li une substance. Parmi les facteurs prdisposant au dveloppement d'un Trouble des conduites, on note : un rejet parental ou une carence de soins, un temprament difficile pendant la prime enfance, des pratiques ducatives inadquates avec discipline trs dure, des svices physiques ou sexuels, un manque de surveillance, un placement prcoce en Ms-

Trouble des conduites

113

titution, des changements frquents rie nourrice ou de mode de garde, l'appartenance une famille nombreuse, un tabagisme maternel pendant la grossesse, le rejet par les pairs, la frquentation de bandes de dlinquants, l'exposition un voisinage violent et certains types de psychopathologie familiale (p. ex., Personnalit antisociale, Dpendance ou Abus de substances). Examens complmentaires. Certaines tudes ont montr un rythme cardiaque plus lent et une conductance cutane plus basse chez les sujets ayant un Trouble des conduites, compars des contrles. Cependant les niveaux d'activation physiologique ne reprsentent en rien un critre diagnostique du trouble.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

On a pu s'inquiter d'un risque de diagnostic abusif de Trouble des conduites chez les sujets vivant dans des environnements o certains types de comportements indsirables peuvent tre considrs comme ncessaires la protection de l'individu (environnement dangereux, pauvre, taux lev de criminalit). En accord avec la dfinition du trouble mental dans le DSM-IV, le diagnostic de Trouble des conduites s'applique uniquement si le comportement considr est symptomatique d'un dysfonctionnement sous-jacent touchant l'individu et ne reprsente pas seulement une raction directe au contexte social. Ainsi, de jeunes migrants venant de pays dvasts par la guerre qui ont eu des comportements agressifs peut-tre ncessaires leur survie dans pareil contexte, ne relvent pas obligatoirement du diagnostic de Trouble des conduites. Le clinicien doit prendre en considration le contexte social et conomique dans lequel les comportements indsirables se produisent. Les symptmes du Trouble des conduites varient au fur et mesure que le sujet grandit, que sa force physique s'accrot, que ses capacits cognitives et sa maturit sexuelle se dveloppent. Ce sont les comportements les moins graves (p. ex., mensonges, vol l'talage, bagarres) qui tendent se produire les premiers, tandis que d'autres surviennent plus tard (p. ex., vol avec effraction). Typiquement, les problmes de conduite les plus svres (p. ex., viol, vol en affrontant la victime) viennent en dernier. Cependant, il y a de grandes diffrences entre les individus et certains commettent les actes les plus prjudiciables ds leur jeune ge (ce qui est prdictif d'un plus mauvais pronostic). Le Trouble des conduites, surtout celui de type dbut pendant l'enfance, est beaucoup plus frquent chez les garons que chez les filles. Des diffrences selon le sexe existent galement quant la nature des problmes de conduites observs. Chez les garons, ce sont habituellement les bagarres, les vols, le vandalisme, les problmes de discipline l'cole ; chez les filles, plutt les mensonges, l'cole buissonnire, les fugues, l'abus de substances et la prostitution. Les agressions avec affrontement de la victime sont plus frquentes chez les garons, les filles tant plus enclines aux comportements sans affrontement.

Prvalence
La prvalence du Trouble des conduites semble avoir augment au cours des dernires dcennies, elle serait plus leve en milieu urbain qu'en milieu rural. Les taux de prvalence varient beaucoup selon la nature des populations tudies et les mthodes d'valuation utilises. Les tudes en population gnrale rapportent des taux allant de moins de 1 % plus de 10 %. Les taux de prvalence sont plus levs chez les garons

114

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

que chez les filles. Le Trouble des conduites est un des diagnostics les plus frquents dans les services d'hospitalisation et de consultation de sant mentale infantile.

volution
Le dbut du Trouble des conduites peut survenir ds les annes de maternelle, mais les premiers symptmes significatifs apparaissent habituellement pendant la priode qui va du milieu de l'enfance au milieu de l'adolescence. Le trouble oppositionnel avec provocation prcde souvent l'apparition du Trouble des conduites dbut pendant l'enfance. Le dbut est rare aprs l'ge de 16 ans. L'volution est variable. Pour la majorit des sujets, le trouble disparat l'ge adulte. Pourtant, un pourcentage substantiel d'individus continue prsenter l'ge adulte des symptmes rpondant aux critres de la Personnalit antisociale. Beaucoup de sujets atteints de Trouble des conduites, surtout quand il s'agit du type dbut pendant l'adolescence et quand les symptmes ont t peu svres et peu nombreux, parviennent une bonne adaptation sociale et professionnelle l'ge adulte. En revanche, un dbut prcoce est de pronostic dfavorable et augmente le risque d'volution vers une Personnalit antisociale ou vers un Trouble li une substance. Les sujets atteints de Trouble des conduites ont un risque accru de dveloppement ultrieur de Troubles de l'humeur ou de Troubles anxieux, de Troubles somatoformes et de Trouble li une substance.

Aspects familiaux
Les rsultats des tudes de jumeaux et (les tudes d'adoption mettent en vidence, dans le Trouble des conduites, la fois des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. Le risque de Trouble des conduites est accru chez les enfants dont un parent biologique ou un parent adoptif a une Personnalit antisociale, ou chez ceux dont un membre de la fratrie a lui-mme un Trouble des conduites. Le trouble semble galement plus frquent chez les enfants dont les apparents biologiques prsentent une Dpendance l'alcool, un Trouble de l'humeur, une Schizophrnie ou des antcdents de Dficit de l'attention/hyperactivit ou de Trouble des conduites.

Diagnostic Diffrentiel
Bien que le Trouble oppositionnel avec provocation comporte certains des lments observs clans le Trouble des conduites (p. ex., dsobissance et opposition l'autorit), on n'y retrouve pas le mode persistant de comportements plus graves qui bafouent les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et rgles sociales correspondant l'ge du sujet. Lorsque le mode de comportement du sujet rpond la fois aux critres du Trouble des conduites et ceux du Trouble oppositionnel avec provocation, c'est le Trouble des conduites qui prime et on ne porte pas le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation. Si les enfants atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit ont souvent un comportement hyperactif et impulsif qui peut s'avrer perturbateur, ce comportement en lui-mme ne viole pas les normes sociales correspondant l'ge et ne peut donc pas tre considr comme un critre de Trouble des conduites. Lorsque les critres du Dficit de Pattention/byperactivit et ceux du Trouble des conduites sont prsents conjointement, les deux diagnostics doivent tre ports.

Trouble des conduites

115

Les enfants ou adolescents avant un Trouble de l'humeur sont volontiers irritables et ont souvent des problmes de conduite. Habituellement, l'volution pisodique et les autres symptmes caractristiques d'un Trouble de l'humeur permettent de le distinguer d'un Trouble des conduites. Si les critres des deux troubles sont remplis, on peut faire la fois le diagnostic de Trouble des conduites et celui de de Trouble de l'humeur. On doit considrer le diagnostic de Trouble de l'adaptation (avec perturbation des conduites ou avec perturbation mixte des motions et des conduites) s'il existe des problmes de conduite cliniquement significatifs qui ne rpondent pas aux critres d'un autre trouble spcifique et qui se dveloppent en relation nette avec la survenue d'un facteur de stress psychosocial. Des problmes de conduite isols qui ne rpondent ni aux critres du Trouble des conduites ni ceux d'un Trouble de l'adaptation peuvent tre cods comme Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent (voir Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique , p. 841). On ne porte le diagnostic de Trouble cies conduites que si les problmes de conduite reprsentent un mode de comportement rptitif et persistant, associ une altration du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Chez les sujets de plus de 18 ans, on ne peut faire le diagnostic de Trouble des conduites qu'en l'absence des critres de la Personnalit antisociale. Mais le diagnostic de Personnalit antisociale ne peut tre port avant l'ge de 18 ans.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Bien que prsents diffremment, les critres et algorithmes diagnostiques du DSM-IV et de la CIM-10 pour le Trouble des conduites sont presque identiques.

Critres diagnostiques du Trouble des conduites

A. Ensemble de conduites, rptitives et persistantes, dans lequel sont bafous les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et rgles sociales correspondant l'ge du sujet, comme en tmoigne la prsence de trois des critres suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et d'au moins un de ces critres au cours des 6 derniers mois :
Agressions envers des personnes ou des animaux

(1) brutalise, menace ou intimide souvent d'autres personnes (2) commence souvent les bagarres (3) a utilis une arme pouvant blesser srieusement autrui (p. ex., un bton, une brique, une bouteille casse, un couteau, une arme feu) (4) a fait preuve de cruaut physique envers des personnes (5) a fait preuve de cruaut physique envers des animaux
(suite)

116

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

u Critres diagnostiques du Trouble des conduites

(suite)

(6) a commis un vol en affrontant la victime (p. ex., agression vol de sac main, extorsion d'argent, vol main arme) (7) a contraint quelqu'un avoir des relations sexuelles
,

Destruction de biens matriels

(8) a dlibrment mis le feu avec l'intention de provoquer des dgts importants (9 a dlibrment dtruit le bien d'autrui (autrement qu'en y mettant le feu)
Fraude ou vol

(10) a pntr par effraction dans une maison, un btiment ou une voiture appartenant autrui (11) ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour chapper des obligations (p. ex., arnaque les autres) (12) a vol des objets d'une certaine valeur sans affronter la victime (p. ex., vol l'talage sans destruction ou effraction ; contrefaon) (13) 1 - este dehors tard la nuit en dpit des interdictions de ses parents, et cela a commenc avant l'ge de 13 ans (14) a fugu et pass la nuit dehors au moins deux reprises alors qu'il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugu une seule fois sans rentrer la maison pendant une longue priode) (15) fait souvent l'cole buissonnire, et cela a commenc avant l'ge de 13 ans B. La perturbation du comportement entrane une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Si le sujet est g de 18 ans ou plus, le trouble ne rpond pas aux critres de la Personnalit antisociale. Code selon l'ge de dbut :
Spcifier le type, selon l'ge de dbut :
312.81 Trouble des conduites, Type dbut pendant l'enfance : Violations graves de rgles tablies

prsence d'au moins un critre caractristique (lu Trouble des conduites avant l'ge de 10 ans
312.82 Trouble des conduites, Type dbut pendant l'adolescence : absence de tout critre caractristique du Trouble des conduites 312.89 Trouble des conduites, dbut non spcifi : l'ge de

avant l'ge de 10 ans

dbut n'est pas connu

(Suite)

F91.3 [313.81] Trouble oppositionnel avec provocation

117

u Critres diagnostiques du Trouble des conduites

(suite) Spcifier, selon la svrit :

Lger : il n'existe que peu ou pas de problmes de conduite dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic ; de plus, les problmes de conduite n'occasionnent que peu de mal autrui Moyen : le nombre de problmes de conduite, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermdiaires entre lger et svre Svre : il existe de nombreux problmes de conduite dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic ; ou bien, les problmes de conduite occasionnent un dommage considrable autrui

F91.3 [313.811 Trouble oppositionnel avec provocation

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble oppositionnel avec provocation est un ensemble rcurrent de comportements ngativistes, provocateurs, dsobissants et hostiles envers les personnes en position d'autorit, qui persiste pendant au moins 6 mois (Critre A) ; il se traduit par la survenue frquente d'au moins quatre des comportements suivants : le sujet se met en colre (Critre Al), conteste ce que disent les adultes (Critre A2), s'oppose activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux rgles des adultes (Critre A3), fait dlibrment des choses qui ennuient les autres (Critre A4), fait porter autrui la responsabilit de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite (Critre A5), est susceptible ou facilement agac par les autres (Critre A6), se fche et manifeste du ressentiment (Critre A7), se montre mchant ou vindicatif (Critre A8). Pour porter le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation, il faut que ces comportements surviennent plus frquemment qu'on ne les observe habituellement chez des sujets d'ge et de niveau de dveloppement comparables, et qu'ils entranent une altration significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critre B). On ne fait pas ce diagnostic si les comportements pathologiques surviennent exclusivement au cours d'un Trouble psychotique ou d'un Trouble de l'humeur (Critre C), si les critres d'un Trouble des conduites sont prsents ou si le sujet (g de 18 ans ou plus) rpond aux critres d'une Personnalit antisociale. Les comportements ngativistes et provocateurs sont durables et se manifestent par de l'obstination, par une rsistance suivre les consignes et par le refus de faire des compromis, de cder ou de transiger avec les adultes ou avec les pairs. La provocation peut aussi se traduire par une attitude dlibre et permanente consistant tester les li mites d'autrui, ignorer les ordres ou les contester, et refuser le blme pour ses

118 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

mauvaises actions. L'hostilit peut tre dirige envers les adultes ou envers les pairs, elle se traduit par une volont dlibre d'embter les autres ou par de l'agressivit verbale (sans toutefois, en gnral, d'agressivit physique comme dans le Trouble des conduites). Les manifestations du trouble sont presque invariablement prsentes la maison mais ne sont pas toujours visibles l'cole ou en collectivit. Typiquement, c'est dans les interactions avec les adultes ou avec les pairs que le sujet connat bien que les symptmes sont manifestes, et on peut ne pas les remarquer au cours d'un examen clinique. Habituellement, les sujets ne se reconnaissent pas eux-mmes comme hostiles ou provocateurs mais justifient leurs conduites comme des rponses des demandes draisonnables ou des circonstances injustes.

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques et troubles associs varient en fonction de l'ge du sujet et de la svrit du Trouble oppositionnel avec provocation. Pour les garons, on a montr que le trouble tait plus frquent chez ceux ayant prsent, l'ge prscolaire, un temprament difficile (p. ex., ractivit excessive, difficult se calmer) ou une hyperactivit motrice. A l'ge scolaire, on peut observer une mauvaise estime de soi (ou une estime de soi dmesure), une labilit de l'humeur, une faible tolrance la frustration, un langage grossier, et une consommation prcoce d'alcool, de tabac ou de drogues illicites. L'enfant est souvent en conflit avec ses parents, ses professeurs ou ses camarades. Cela peut engendrer un cercle vicieux, parents et enfant semblant faire natre le pire les uns des autres. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus frquent dans les familles o la continuit de l'ducation a t interrompue cause de la succession de personnes diffrentes, ou clans lesquelles les pratiques ducatives ont t dures, incohrentes ou ngligentes. Un Dficit de l'attention/hyperactivit est frquent chez les enfants ayant un Trouble oppositionnel avec provocation. Des Troubles des apprentissages et des Troubles de la communication peuvent galement lui tre associs.

Caractristiques lies l'ge et au sexe

Du fait de la grande frquence des comportements transitoires d'opposition l'ge prscolaire et l'adolescence, il faut tre particulirement prudent avant de faire le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation pendant ces deux priodes du dveloppement. Le nombre des symptmes du Trouble oppositionnel avec provocation tend augmenter avec l'ge. Avant la pubert, le trouble est plus frquent chez les garons que chez les filles ; aprs la pubert, les taux de prvalence semblent se rapprocher. Les symptmes sont gnralement similaires dans les deux sexes, si ce n'est que les garons ont davantage de comportements de confrontation et, clans l'ensemble, des symptmes plus durables.

Prvalence
Selon les types de population tudis et les mthodes d'investigation utilises, le taux de prvalence du trouble varie de 2 % 16 %.

F91.3 [313.811 Trouble oppositionnel avec provocation

119

volution
Le Trouble oppositionnel avec provocation se rvle habituellement avant l'ge de 8 ans, et gnralement pas aprs le dbut de l'adolescence. Le plus souvent, les symptmes se manifestent d'abord la maison et peuvent s'tendre, avec le temps, d'autres environnements. Typiquement, le dbut des troubles est progressif, sur des mois, voire des annes. Dans un pourcentage important de cas, le Trouble oppositionnel avec provocation reprsente, dans le dveloppement du sujet, un antcdent du Trouble des conduites. Bien que le Trouble des conduites dbut dans l'enfance soit souvent prcd d'un Trouble oppositionnel avec provocation, beaucoup d'enfants ayant un Trouble oppositionnel avec provocation ne prsentent pas secondairement de Trouble des conduites.

Aspects familiaux
Le Trouble oppositionnel avec provocation semble plus frquent dans les familles o au moins l'un des parents a des antcdents de Trouble de l'humeur, de Trouble oppositionnel avec provocation, de Trouble des conduites, de Dficit de l'attention/ hyperactivit, de Personnalit antisociale ou de Trouble li une substance. De plus, certaines tudes suggrent que les mres ayant un Trouble dpressif ont plus de risques que les autres d'avoir un enfant prsentant un comportement oppositionnel, mais on ne sait pas dans quelle mesure la dpression maternelle est la consquence ou la cause du comportement de l'enfant. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus frquent dans les familles o existe un conflit conjugal grave.

Diagnostic diffrentiel
Les comportements perturbateurs des sujets prsentant un Trouble oppositionnel avec provocation sont moins svres que ceux des sujets ayant un Trouble des conduites, et n'incluent gnralement pas d'agressions physiques envers des personnes ou des animaux, de destruction de biens matriels, ou de recours habituel au vol ou l'escroquerie. Du fait que toutes les caractristiques du Trouble oppositionnel avec provocation sont habituellement prsentes clans le Trouble des conduites, on ne fait pas le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation si les critres du Trouble des conduites sont tous prsents. Des comportements oppositionnels avec provocation sont frquemment associs aux Troubles de l'humeur ou aux Troubles psychotiques observs chez les enfants et les adolescents et, s'ils surviennent exclusivement au cours de l'volution de ces troubles, on ne doit pas faire un diagnostic additionnel de Trouble oppositionnel avec provocation. Les comportements d'opposition doivent aussi tre distingus des comportements perturbateurs lis l'inattention et l'impulsivit prsents clans le Dficit de l'attention/hyperactivit mais si les deux troubles coexistent, on portera les deux diagnostics. Chez les sujets ayant un Retard mental, on ne fait le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation que si les comportements d'opposition sont nettement plus frquents qu'on ne les observe habituellement chez des sujets de mme ge, de mme sexe et d'un degr de Retard mental similaire. Le Trouble oppositionnel avec provocation ne doit pas tre confondu avec l'incapacit suivre les consignes qui peut rsulter d'un dfaut de comprhension du langage (p. ex., dficit auditif, Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif). Les comportements d'opposition sont une

120 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

(p. ex., la petite enfance et l' adolescence). L encore, on ne fera le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation que si ces comportements surviennent plus frquemment ou ont des consquences plus graves que cela n'est habituellement le cas au cours de ces priodes, et s'ils donnent lieu une altration significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. La survenue pour la premire fois de comportements d'opposition la priode de l'adolescence peut tre lie au processus normal d'individuation.
caractristique de certains stades du dveloppement

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Le DSM-IV et la CIM-10 ont des critres identiques mais diffrent par leurs algorithmes diagnostiques. Le Trouble oppositionnel avec provocation peut atteindre un niveau de gravit beaucoup plus svre dans la CIM-10, car il peut inclure jusqu' deux des critres du Trouble des conduites. Dans la CIM-10, le Trouble oppositionnel avec provocation est considr comme un sous-type du Trouble des conduites.

Critres diagnostiques du F91.3 [313.81] Trouble oppositionnel avec provocation

A. Ensemble de comportements ngativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont prsentes quatre des manifestations suivantes (ou plus) : (1) se met souvent en colre (2) conteste souvent ce que disent les adultes (3) s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux rgles des adultes (4) embte souvent les autres dlibrment (5) fait souvent porter autrui la responsabilit de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite (6) est souvent susceptible ou facilement agac par les autres (7) est souvent fch et plein de ressentiment (8) se montre souvent mchant ou vindicatif
N. - B. : On ne considre qu'un critre est rempli que si le comportement survient plus

frquemment qu'on ne l'observe habituellement chez des sujets d'ge et de niveau de dveloppement comparables.

B. La perturbation des conduites entrane une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Les comportements dcrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d'un Trouble psychotique ou d'un Trouble de l'humeur. (suite)

F91.9 [312.9] Trouble : Comportement perturbateur non spcifi

121

u Critres diagnostiques du F'91.3 [313.811 Trouble oppositionnel avec provocation (.s u ite)
D. Le trouble ne rpond pas aux critres du Trouble des conduites ni, si le sujet est g de 18 ans ou plus, ceux de la Personnalit antisociale.

F91.9 (312.91 Trouble : Comportement perturbateur non spcifi

Cette catgorie s'applique aux troubles caractriss par des conduites ou ries comportement oppositionnels et provocateurs qui ne remplissent pas tous les critres du Trouble des conduites ou du Trouble oppositionnel avec provocation. On peut par exemple y inclure des tableaux cliniques qui ne remplissent pas l'ensemble des critres de l'un ou l'autre de ces troubles, mais dans lesquels existe une perturbation significative sur le plan clinique.

Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance

Les Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance sont des affections persistantes incluant le Pica, le Mrycisme et le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance. Noter que l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) et la Boulimie (Bulimia nervosa) sont incluses dans la section Troubles des conduites alimentaires (voir p. 675).

F98.3 [307.521 Pica

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Pica est l'ingestion rpte d'une ou de plusieurs substances non nutritives de faon continue pendant une priode d'au moins 1 mois (Critre A). Le type de substances ingres tend varier avec l'ge. Ainsi, les nourrissons et les jeunes enfants mangent de la peinture, du pltre, de la ficelle, des cheveux ou du tissu. Les enfants plus gs peuvent manger des excrments d'animaux, du sable, des insectes, des feuilles ou des cailloux. Les adolescents et les adultes pourront consommer de la terre ou de la glaise. Il n'existe pas d'aversion envers la nourriture. Pour porter le diagnostic (le Pica, il faut que la conduite soit clairement inadapte au stade de dveloppement du sujet (Critre B) et ne reprsente pas une pratique cultu-

122

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

rellement admise (Critre C). L'ingestion de substances non nutritives peut tre une caractristique associe d'autres troubles mentaux (p. ex., Trouble envahissant du dveloppement, Retard mental). Si le comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'un autre trouble mental, on ne fera un diagnostic additionnel de Pica que si ce comportement est suffisamment svre pour justifier un examen clinique (Critre D).

Caractristiques et troubles associs

Le Pica est frquemment associ un Retard mental ou un Trouble envahissant du dveloppement. Bien que des dficits en vitamines ou en sels minraux (p. ex., zinc) aient t occasionnellement rapports, en gnral on ne retrouve pas d'anomalies biologiques particulires. Dans certains cas, le Pica n'est diagnostiqu qu'aprs la survenue de complications mdicales gnrales (p. ex., intoxication au plomb la suite de l'ingestion de peinture ou de pltre imprgn de peinture, problmes intestinaux mcaniques, cheveux agglomrs en tumeur intestinale, perforation intestinale, ou maladies infectieuses comme la toxoplasmose ou la toxocarose aprs ingestion d'excrments ou de poussire). La pauvret, la carence de soins, le manque de surveillance, un retard du dveloppement sont des facteurs de risque pour l'affection.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Dans certaines cultures, manger de la terre ou d'autres substances sans valeur nutritive apparente peut avoir une certaine signification. Le Pica s'observe le plus souvent chez les jeunes enfants et, occasionnellement, chez les femmes enceintes.

Prvalence
Les donnes pidmiologiques sur le Pica sont limites. L'affection n'est pas souvent diagnostique mais n'est peut-tre pas rare chez les enfants d'ge prscolaire. Chez les sujets atteints de Retard mental, la prvalence du trouble semble augmenter avec la svrit du dficit intellectuel (p. ex., elle peut aller jusqu' 15 % chez des adultes ayant un Retard mental svre).

volution
Le Pica peut dbuter pendant la premire enfance. Dans la plupart des cas, il semble que le trouble dure plusieurs mois puis disparaisse. Occasionnellement, il peut persister pendant l'adolescence ou, plus rarement, l'ge adulte. Chez les sujets atteints de Retard mental, le comportement peut s'amliorer l'ge adulte.

Diagnostic diffrentiel
Avant l'ge de 18-24 mois, le fait de mettre la bouche et parfois d'ingrer des substances non nutritives est relativement banal, et on ne peut pas parler de Pica. Le diagnostic n'est port que si le comportement est considr comme persistant (c.--cl. prsent pendant au moins 1 mois) et clairement inadapt au niveau de dveloppement du sujet. L'ingestion de substances non nutritives peut s'observer au cours d'autres troubles mentaux (p. ex., au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement,

F98.2 [307.53] Trouble : mrycisme

123

ou en relation avec des croyances dlirantes dans la Schizophrnie, ou dans le syndrome de Kleine-Levin). Dans de tels cas, on ne porte un diagnostic additionnel de Pica que si la conduite est suffisamment svre pour justifier un examen clinique. C'est l'ingestion de substances non nutritives qui diffrencie le Pica des autres Troubles des conduites alimentaires (p. ex., Mrycisme, Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance, Anorexie mentale et Boulimie).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Contrairement au DSM-IV, qui autorise faire le diagnostic de Pica en prsence d'un autre trouble mental si le comportement est suffisamment svre pour justifier un examen clinique, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 excluent ce diagnostic en prsence de tout autre trouble mental (except le Retard mental).

Critres diagnostiques du F98.3 [307.52] Pica

A. Ingestion rpte de substances non nutritives pendant une priode d'au moins 1 mois. B. L'ingestion (le substances non nutritives ne correspond pas au niveau du dveloppement. C. Le comportement ne reprsente pas une pratique culturellement admise. D. Si le comportement survient exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., Retard mental, Trouble envahissant du dveloppement, Schizophrnie), il est suffisamment svre pour justifier un examen clinique.

F98.2 [307.53] Trouble : mrycisme

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Mrycisme est une rgurgitation rpte de la nourriture qui survient aprs un repas et apparat pendant la premire ou la deuxime enfance aprs une priode de fonctionnement normal et qui dure pendant au moins 1 mois (Critre A). Les aliments partiellement digrs sont rgurgits dans la bouche, en l'absence apparente de nauses, de haut-le-cur ou (le dgot, et en l'absence de maladie gastro-intestinale associe. Ensuite, les aliments sont soit recrachs, soit, plus souvent, remastiqus et r-avals. Les symptmes ne sont pas dus une affection gastro-intestinale ni une autre affection mdicale gnrale associe (p. ex., syndrome de Sandifer, reflux oesophagien) (Critre B) et ils ne surviennent pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa).

124

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un Retard mental ou d'un Trouble envahissant du dveloppement, ils doivent tre suffisamment svres pour justifier un examen clinique (Critre C). Le trouble est le plus souvent observ chez les nourrissons, mais on peut aussi le voir chez les sujets plus gs, en particulier ceux prsentant un Retard mental. Les nourrissons atteints de Mrycisme prsentent une posture caractristique avec tension et cambrure du dos et de la tte en arrire, ils ont des mouvements le succion de la langue, et donnent l'impression de prendre plaisir leur activit.

Caractristiques et troubles associs

Gnralement, les nourrissons atteints de Mrycisme sont irritables et affams entre les pisodes de rgurgitation. Bien qu'ils aient apparemment faim et mangent de grandes quantits de nourriture, une malnutrition peut apparatre cause des rgurgitations qui font immdiatement suite aux repas. Une perte de poids ou l'absence de la prise de poids normalement attendue, et mme la mort, peuvent en rsulter (on a rapport des taux de mortalit allant jusqu' 25 %). Il semble y avoir moins de risques de malnutrition chez les enfants plus gs ou les adultes, chez qui le trouble peut tre soit continu, soit pisodique. Des problmes psychosociaux tels que dfaut de stimulation, carence de soins, conditions de vie difficiles, problmes relationnels entre parents et enfant, peuvent tre des facteurs prdisposants. Le manque de stimulation peut aussi provenir du fait que la personne charge des soins se dcourage ou se dsintresse de l'enfant cause des tentatives d'alimentation infructueuses ou de l'odeur pnible des aliments rgurgits. Dans certains cas, un Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance peut galement se dvelopper. Chez les enfants plus gs et les adultes, le Retard mental est un facteur prdisposant.

Prvalence
Le Mrycisme semble peu frquent. Il toucherait plus souvent les garons que les filles.

volution
Le Mrycisme peut survenir dans le contexte d'un retard du dveloppement. L'ge de dbut se situe entre 3 et 12 mois, sauf chez les sujets atteints de Retard mental chez qui le trouble peut dbuter un stade de dveloppement plus tardif. Chez les nourrissons, le trouble disparat souvent spontanment. Dans certains cas svres, nanmoins, le trouble persiste.

Diagnostic diffrentiel
Chez les nourrissons, des anomalies congnitales (p. ex., stnose du pylore ou reflux gastro-oesophagien) ou d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., maladies infectieuses du systme gastro-intestinal) peuvent provoquer une rgurgitation de nourriture, et leur prsence doit tre carte grce un examen clinique et des examens complmentaires appropris. Le Mrycisme se distingue des vomissements normaux du nourrisson par son caractre apparemment dlibr (p. ex., mouvements prparatoires caractristiques puis rgurgitation et mouvements de succion ou de mastication, qui semblent tre agrables). On ne fait pas le diagnostic de Mrycisme

F98.2 [307.59] Trouble de l'alimentation

125

rexia nervosa) ou d'une Boulimie (Bulima nervosa).

si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'une Anorexie mentale (Ano-

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 inclut cette catgorie du DSM-IV dans la dfinition du Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance.

Critres diagnostiques du F98.2 1307.531 Trouble : mrycisme

A. Rgurgitation rpte et remastication de la nourriture, pendant une priode d'au moins 1 mois faisant suite une priode de fonctionnement normal. B. Le comportement n'est pas d une maladie gastro-intestinale ni une autre affection mdicale gnrale associe (p. ex., reflux oesophagien). C. Le comportement ne survient pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa). Si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un Retard mental ou d'un Trouble envahissant du dveloppement, ils sont suffisamment svres pour justifier un examen clinique.

Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance

F98.2 [307.591
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance est une incapacit persistante du nourrisson ou de l'enfant manger de faon approprie, avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins 1 mois (Critre A). Il n'existe pas de maladie gastro-intestinale ni d'autre affection mdicale gnrale (p. ex., reflux oesophagien) suffisamment svre pour expliquer le trouble alimentaire (Critre B). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Mrycisme) ni par l'absence de nourriture disponible (Critre C). Le dbut du trouble doit survenir avant l'ge de 6 ans (Critre D).

126

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Caractristiques et troubles associs

Les nourrissons ayant des troubles de l'alimentation semblent tre plus irritables et difficiles apaiser pendant les repas que les nourrissons qui ne prsentent pas de trouble de l'alimentation. Ils peuvent sembler apathiques ou replis sur eux-mmes et prsenter un retard de dveloppement. Dans certains cas, des difficults dans la relation parent-enfant contribuent aux problmes alimentaires de l'enfant ou les exacerbent (p. ex., les parents proposent des aliments qui ne sont pas appropris l'ge de l'enfant, ou ils ragissent au refus alimentaire comme s'il s'agissait d'un acte agressif ou d'une marque de rejet qui leur sont destins). Un apport calorique insuffisant peut aggraver les troubles associs (p. ex., irritabilit, retard du dveloppement), qui eux-mmes contribuent aux difficults alimentaires. Des facteurs propres au nourrisson peuvent tre associs cette maladie et comprennent des caractristiques de temprament ou un retard de croissance in utero, ainsi que des dficits prexistants du dveloppement, qui rendent l'enfant moins adaptable. Les autres facteurs associs possibles sont la psychopathologie parentale, la carence de soins ou les mauvais traitements. Examens complmentaires. Certains rsultats anormaux non spcifiques peuvent tre lis la malnutrition qui peut accompagner le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance (p. ex., anmie, faible concentration srique d'albumine et de protines totales). Examen physique et affections mdicales gnrales associes. On peut observer une malnutrition qui, dans les cas svres, menace le pronostic vital.
Caractristiques et troubles mentaux associs.

Caractristiques lies l'ge et au sexe

Lorsque le dbut est tardif (p. ex., l'ge de 2 ou 3 ans plutt que dans la premire anne), le retard de dveloppement et la malnutrition sont moins graves, mais il peut exister un retard statural. Le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance est aussi frquent chez les garons que chez les filles.

Prvalence
De toutes les admissions pdiatriques hospitalires, 1 % 5 % sont dues des des dfauts de dveloppement, et la moiti de celles-ci semblent lies des difficults d'alimentation sans affection mdicale gnrale prdisposante. Les donnes tires d'chantillons de la population suggrent un pic de prvalence des dfauts de dveloppement d'environ 3 %

volution
Le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance dbute habituellement pendant la premire anne de la vie, mais il peut galement survenir chez des enfants de 2-3 ans. Aprs une volution plus ou moins longue, la plupart des enfants reprennent leur croissance, bien qu'ils gardent une taille plus petite et un poids plus bas au cours de l'adolescence, par rapport des enfants n'ayant pas eu de dfaut de en)issance.

F98.2 [307.59] Trouble de l'alimentation

127

Diagnostic diffrentiel
Des problmes d'alimentation mineurs sont frquents chez le nourrisson. Le diagnostic de Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance ne doit tre fait que si le problme alimentaire est responsable d'une absence de prise de poids ou d'une perte de poids significative. On ne fait pas ce diagnostic si les difficults d'alimentation peuvent tre entirement expliques par une affection gastro-intestinale, endocrinienne ou neurologique. En effet, les enfants prsentant de telles affections peuvent tre plus difficiles alimenter que les autres, mais le diagnostic de Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance ne doit pas tre port, sauf si le degr de svrit des problmes dpasse celui que l'on est en droit d'attendre sur la base de l'affection mdicale elle- mme. Le diagnostic peut tre suggr si un changement parmi les personnes qui s'occupent de l'enfant est suivi d'une amlioration de l'alimentation et d'une reprise de poids.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La dfinition du Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance de la CIM-10 inclut le mrycisme et l'incapacit persistante manger de faon approprie.

Critres diagnostiques du F98.2 1307.59] Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance

A. Difficults d'alimentation qui se manifestent par une incapacit persistante du nourrisson ou de l'enfant manger de faon approprie, avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins 1 mois. B. La perturbation n'est pas due une maladie gastro-intestinale ni une autre affection mdicale gnrale associe (p. ex., reflux oesophagien). C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Mrycisme) ni par l'absence (le nourriture disponible. D. Dbut avant l'ge de 6 ans.

128

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Troubles : tics
Quatre troubles sont inclus dans ce chapitre : le Syndrome de Gilles de la Tourette, le Trouble tic moteur ou vocal chronique, le Trouble tic transitoire et le Trouble tic non spcifi. Un tic est un mouvement, ou une vocalisation, soudain, rapide, rcurrent, non rythmique et strotyp. Les tics moteurs et vocaux peuvent tre simples (impliquant seulement quelques muscles ou des sons simples) ou complexes (impliquant plusieurs groupes de muscles mis en jeu par accs organiss, ou des mots et des phrases). Par exemple, des tics moteurs simples peuvent se manifester par clignements d'yeux, plissements du nez, secousses du cou, haussements d'paule, grimaces de la face, ou contractures des abdominaux, Ces tics durent habituellement moins de quelques centaines de millisecondes. Les tics moteurs complexes comprennent des mouvements des mains, des comportements tels que sauter, toucher, serrer, pitiner, faire des contorsions du visage, flairer un objet de faon rpte, s'accroupir, plier les genoux fond, revenir sur ses pas, faire des pirouettes en marchant, prendre et conserver des postures inhabituelles (comprenant des tics dystoniques comme le fait de maintenir le cou dans une posture particulire en tension). Ces tics ont une dure plus longue, de l' ordre de quelques secondes ou plus. La copropraxie (geste brutal, ressemblant un tic, de connotation vulgaire, sexuelle ou obscne) et les phnomnes en miroir comme l'chopraxie (imitation involontaire et spontane des mouvements de quelqu'un d'autre) sont des tics moteurs complexes. Les tics vocaux simples sont des sons sans signification tels que raclements de gorge, grognements, reniflements, brouements et gazouillis. Les tics vocaux complexes i mpliquent plus clairement le discours et le langage ; ils se traduisent par l'expression spontane et soudaine de simples mots ou de phrases, par des blocages du discours, des changements soudains et dpourvus de sens portant sur la hauteur, l'accent tonique ou le volume de la parole, une palilalie (fait de rpter ses propres sons ou mots), ou une cholalie (fait de rpter les derniers sons, mots ou phrases entendus). La coprolalie est l'expression soudaine et inadquate d'un mot ou d'une phrase socialement inacceptable, qui peut se traduire par des obscnits aussi bien que par des insultes caractre spcifique ethnique, racial ou religieux. Un peu moins de 10 % des sujets ayant un Tic prsentent une coprolalie. En gnral, les tics sont perus comme incontrlables, mais ils peuvent tre rprims pendant des dures variables. Certains enfants (et occasionnellement des adultes) n'ont pas conscience de leurs tics. Cependant, en grandissant, beaucoup de sujets (mais pas tous) ayant des tics ressentent une impulsion annonciatrice une tension croissante ou une sensation physique dans une partie du corps prcdant le tic moteur ou vocal, ainsi qu'une sensation de soulagement ou de baisse de la tension aprs avoir exprim le tic. Les sujets ayant des tics peuvent ressentir ceux-ci comme mi-chemin entre un phnomne volontaire et un phnomne involontaire, du fait que le tic est souvent ressenti comme le fait de s'abandonner une tension qui monte ou un besoin physique, similaires la tension qui prcde un ternuement ou au besoin quasi irrsistible de se gratter provoqu par une dmangeaison. Certains sujets peuvent ressentir le besoin d'excuter un tic complexe de manire particulire ou de faon rpte jusqu' ce qu'ils ou elles aient l'impression que le tic a t fait comme il faut . Ce n'est qu'alors que le sujet ressent une diminution de l'anxit ou de la tension. Les tics sont souvent produits pas accs d'un ou de plusieurs tics ; les accs sont spars par des priodes de comportement sans tics qui durent de quelques secondes quel-

Troubles : tics

129

ques heures. En gnral, les tics se modifient en svrit (frquence des tics, force, degr de perturbation du comportement en cours) au fil des heures et dans une journe au fil du temps. La frquence et la gne occasionnes par les tics peuvent varier dans des contextes diffrents. Par exemple, enfants et adultes peuvent tre capables de mieux rprimer les tics lorsqu'ils sont l'cole, au travail, ou clans le cabinet du mdecin que lorsqu'ils sont la maison. En gnral, les tics diminuent ou s'arrtent pendant le sommeil, bien que certains sujets aient des tics de temps en temps lorsqu'ils sont endormis, ou se rveillent brutalement cause d'un tic. Les tics sont souvent plus frquents lorsque la personne se dtend en priv (p. ex., en regardant la tlvision) et diminuent lorsque le sujet s'engage dans des activits orientes vers un but et demandant un effort (p. ex., lire ou coudre). Les tics peuvent s'aggraver pendant des priodes de stress, comme pendant un examen ou lorsqu'il y a une pression accrue au travail.

Diagnostic diffrentiel
Les Troubles tics doivent tre distingus d'autres types de mouvements anormaux qui peuvent accompagner des affections mdicales gnrales (p. ex., maladie de Huntington, accident vasculaire crbral, syndrome de Lesch-Nyhan, maladie de Wilson, chore de Sydenham, sclrose en plaques, encphalite virale, traumatisme crnien) et des mouvements anormaux dus aux effets directs d'une substance (p. ex., un mdicament neuroleptique). La prise en compte des antcdents mdicaux et familiaux, de la morphologie du mouvement, de son rythme, des influences capables de le modifier peuvent aider tablir un diagnostic correct. La chore constitue typiquement un mouvement simple, alatoire, irrgulier et non rptitif, sans composante annonciatrice, qui augmente lorsque la personne est distraite. Les mouvements dystoniques sont des mouvements lents de protraction et de torsion alternant avec des tats prolongs de tension musculaire. Les mouvements athtosiques sont des mouvements de contorsion, lents, irrguliers, touchant le plus souvent les doigts et les orteils, mais impliquant frquemment le cou. Les mouvements myocloniques sont des contractions musculaires brves, simples, comme des secousses, qui peuvent affecter des portions de muscles ou des groupes musculaires. A la diffrence des tics, les mouvements myocloniques peuvent se poursuivre pendant le sommeil. Les mouvements hmiballiques sont des mouvements des membres, intermittents, unilatraux, rudimentaires, de grande amplitude. Les spasmes sont des mouvements strotyps, prolongs qui mettent en jeu les mmes groupes musculaires et sont en gnral plus lents mais parfois plus rapides que les tics. L'hmi-spasme facial consiste en secousses irrgulires, rptes, unilatrales, des muscles faciaux. Les syncinsies sont ries mouvements involontaires qui ne sont concomitants que de mouvements volontaires spcifiques (p. ex., mouvement du coin de la bouche quand le sujet veut fermer l'oeil). Quand les tics sont la consquence physiologique directe d'une prise de mdicament, on doit faire le diagnostic de Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi, plutt que celui de Tic (p. ex., le cas le plus vident est celui o le tic survient pendant la prise d'un mdicament et disparat quand le mdicament est arrt). Dans quelques cas, certains mdicaments (p. ex., stimulants) peuvent exacerber un Trouble tic prexistant, auquel cas aucun diagnostic additionnel de trouble induit par un mdicament n'est ncessaire. Les tics doivent aussi tre distingus des mouvements strotyps rencontrs dans le Trouble mouvements strotyps et dans les Troubles envahissants du dveloppement. Diffrencier des tics simples (p. ex., clignements d'yeux) des gestes

130

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

complexes caractristiques des mouvements strotyps est relativement facile. La distinction entre tics moteurs complexes et mouvements strotyps est moins bien dfinie. En gnral, les mouvements strotyps apparaissent plus imposs, rythms, auto-stimulants ou apaisants et intentionnels, tandis que les tics ont un caractre plus involontaire (bien que quelques sujets dcrivent leurs tics comme ayant une composante volontaire) et surviennent dans le temps par crises ou par ensembles de crises. Il peut tre difficile de diffrencier des tics complexes de compulsions (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif) ; cette distinction est des plus problmatiques faire car le Trouble obsessionnel-compulsif est frquent chez les sujets atteints de Tics. Les compulsions sont ralises en rponse une obsession (p. ex., le lavage de mains pour soulager une proccupation propos des germes) ou respectent des rgles qui doivent tre appliques de faon rigide (p. ex., le besoin d'aligner des choses dans un ordre spcifique). Les compulsions sont typiquement plus labores que les tics et plus susceptibles de ressembler des comportements normaux . Alors que les compulsions sont souvent prcdes, mais pas toujours, d'une proccupation ou d'un souci persistant, les tics sont plus susceptibles d'tre prcds d'une tension physique transitoire dans une partie du corps (p. ex., dans le nez ou les muscles des paules, ou dans la gorge) qui cde l'excution du tic. Lorsque les sujets prsentent la fois les symptmes du Trouble obsessionnel-compulsif et de Tic (en particulier dans le Syndrome de Gilles de la Tourette ), les deux diagnostics peuvent tre justifis. Certains tics vocaux ou moteurs (p. ex., aboiement, cholalie, palilalie) doivent tre distingus des comportements dsorganiss ou catatoniques observs dans la Schizophrnie. Les Troubles tics peuvent tre distingus les uns des autres sur la base de la dure, du type des tics et de l'ge de leur survenue. Le Trouble tic transitoire inclut des tics moteurs et/ou vocaux durant 4 semaines au moins mais pas plus de 12 mois conscutifs. Le Syndrome de Gilles de la Tourette et le Trouble tic moteur ou vocal chronique ont chacun une dure suprieure 12 mois mais le diagnostic de Syndrome de Gilles de la Tourette exige des tics moteurs multiples et au moins un tic vocal au cours d'une partie de ce temps. Il arrive souvent que le diagnostic puisse changer au cours du temps dans l'volution naturelle d'un Tic. Au-del d'un an, avec une dure d'volution plus longue et l'apparition d'autres tics, le diagnostic peut devenir celui de Gilles de la Tourette . Le diagnostic de Trouble tic non spcifi serait appropri pour des tableaux cliniquement significatifs durant moins de 4 semaines, ou dont l'ge (le survenue est suprieur 18 ans, ou au cas inhabituel d'un individu avec un seul tic moteur et un seul tic vocal.

Correspondance avec les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et du DSM-IV pour les Troubles tics sont presque les mmes.

F95.2 1307.231 Syndrome de Gilles de la Tourette

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Syndrome de Gilles de la Tourette sont des tics moteurs multiples associs un ou plusieurs tics vocaux (Critre A). Ils peuvent appa-

F95.2 [307.231 Syndrome de Gilles de la Tourette

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ratre de faon simultane, ou des moments diffrents de l'volution de la maladie. Les tics surviennent de nombreuses reprises durant la journe, de faon rcurrente sur une priode de plus d'un an. Pendant cette priode, il n'y a jamais eu d'intervalle sans tics de plus de trois mois conscutifs (Critre B). Le dbut de la maladie se situe avant l'ge de 18 ans (Critre C). Les tics ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., stimulants) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Huntington ou encphalite virale) (Critre D). La localisation anatomique, le nombre, la frquence, la complexit et la svrit des tics se modifient au cours du temps. Les tics moteurs, simples ou complexes, peuvent intresser n'importe quelle partie du corps, y compris la face, la tte, le torse et les membres suprieurs et infrieurs. Les tics moteurs simples sont des contractions rapides, sans signification, d'un ou de quelques muscles, comme les clignements d'yeux. Des tics moteurs complexes, comprenant des comportements tels que toucher, s'accroupir, plier les genoux fond, revenir sur ses pas ou faire des pirouettes en marchant, peuvent tre prsents. Les tics vocaux comprennent des mots ou des sons divers tels que claquements de langue, grognements, glapissements, aboiements, reniflements, brouements et toussotements. La coprolalie, tic vocal complexe consistant prononcer des obscnits, n'est retrouve que chez une petite minorit de sujets (moins de 10 %) et sa prsence n'est pas exige pour faire le diagnostic de Gilles de la Tourette. Dans environ la moiti des cas, la premire expression symptomatique est l'apparition d'accs d'un tic isol, le plus souvent un clignement d'yeux. Moins souvent, les tics initiaux impliquent une autre partie de la face ou du corps, comme des grimaces du visage, des contorsions de la tte, une protrusion de la langue, des reniflements, des bonds, des sauts, des raclements de gorge, des blocages de la parole comme dans le bgaiement, ou l'mission de sons ou de mots. Parfois, ce trouble dbute par des symptmes multiples simultans.

Caractristiques et troubles associs

Les symptmes les plus habituellement associs au Syndrome de Gilles de la Tourette sont des obsessions et des compulsions. L'hyperactivit, la distractibilit et l'impulsivit sont aussi relativement frquentes. Des sentiments de malais dans les situations sociales, de honte, de conscience de soi, de dmoralisation et de tristesse surviennent souvent. La persistance de tics moteurs ou vocaux peut entraner une large gamme de dtresse et de gne, allant d'un niveau nul un niveau svre. Les enfants plus jeunes, en particulier, peuvent ne pas avoir conscience de leurs tics, ne pas ressentir de dtresse et ne montrer aucune gne clans aucun domaine de fonctionnement. Un fort pourcentage d'enfants, d'adolescents et d'adultes ayant un Gilles de la Tourette ne cherchent pas se faire soigner de leurs tics. A l'autre bout du spectre, il existe des sujets ayant un Gilles de la Tourette qui portent le poids de tics moteurs ou vocaux intrusifs, rcurrents, nergiques et stigmatisants sur le plan social. Le fonctionnement social, scolaire ou professionnel peut tre perturb du fait de ractions de rejet de la part des autres, ou de l'anxit d'avoir des tics en situation sociale. Les tics chroniques peuvent causer une dtresse considrable et entraner un isolement social et des modifications de la personnalit. Dans les formes svres de Syndrome de Gilles de la Tourette, les tics peuvent interfrer directement avec les activits quotidiennes (p. ex., converser, lire ou crire). Les rares complications du Syndrome de Gilles de la Tourette comprennent des blessures physiques, telles que se

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

provoquer une ccit en se blessant l'oeil ( force de se cogner la tte ou en s'nuclant un il), des problmes orthopdiques (lis aux gnuflexions, mouvements saccads du cou ou rotations de la tte), des problmes dermatologiques (dus des pincements ou au lchage des lvres), et des squelles neurologiques (p. ex., par maladie discale lie aux mouvements forcs du cou pendant des annes). L'intensit des tics peut tre aggrave par l'administration de stimulants du systme nerveux central, comme ceux utiliss dans le traitement du Dficit de l'attention/hyperactivit, bien que certains sujets puissent tolrer ces mdicaments sans aggravation de leurs tics ou mme puissent les voir rgresser. Le Trouble obsessionnel-compulsif et le Dficit de l'attention/hyperactivit surviennent souvent chez les sujets atteints de Gilles de la Tourette. Les troubles de l'attention ou les symptmes obsessionnels peuvent prcder ou suivre le dbut des tics. Les symptmes obsessionnels-compulsifs rencontrs chez les sujets atteints de Syndrome de Gilles de la Tourette peuvent constituer un sous-type spcifique de Trouble obsessionnel-compulsif. Ce sous-type semble se caractriser par un ge de dbut plus prcoce, une prdominance masculine, une plus grande frquence rie certains symptmes obsessionnels-compulsifs (symptmes plus agressifs, proccupations moindres par la crainte d'une contamination, ou par l'activit d'accumulation), et une moins bonne rponse au traitement pharmacologique par inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine. Chez les enfants et adolescents avant aussi un dficit de l'attention/ hyperactivit, les caractristiques les plus marquantes sont la prsence rie comportements perturbateurs, d'impulsivit et d'immaturit sociale. Ces caractristiques cliniques peuvent interfrer avec la progression scolaire et les relations interpersonnelles, et entraner une gne plus importante que celle lie au Syndrome de Gilles de la Tourette.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Le Syndrome de Gilles de la Tourette a t largement dcrit dans divers groupes raciaux et ethniques. Bien qu'en pratique clinique le diagnostic de ce trouble soit port environ trois cinq fois plus souvent chez les garons que chez les filles, le sex-ratio n'est peuttre pas plus lev que 2 :1 dans la population gnrale.

Prvalence
La prvalence du Syndrome de Gilles de la Tourette est lie l'ge. Beaucoup plus d'enfants (5-30 pour 10 000) que d'adultes (1-2 pour 10 000) sont atteints.

volution
Le dbut du Syndrome de Gilles de la Tourette peut tre aussi prcoce que l'ge de 2 ans ; il se situe habituellement pendant l'enfance ou au dbut de l'adolescence et, par dfinition, avant l'ge de 18 ans. L'ge mdian de survenue des tics moteurs est de 6-7 ans. Le trouble peut durer habituellement toute la vie, bien que des priodes de rmission, durant de quelques semaines quelques annes, puissent survenir. Dans la plupart des cas, la svrit, la frquence et la variabilit des symptmes diminuent au cours de l'adolescence et l'ge adulte. Dans d'autres cas, les symptmes disparaissent totalement, habituellement au dbut de l'ge adulte. Dans quelques cas, les symptmes peuvent empirer l'ge adulte. Les facteurs prdictifs d'une telle volution ne sont pas conn us.

F95.2 [307.23] Syndrome de Gilles de la Tourette

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Aspects familiaux
La vulnrabilit dvelopper un Syndrome de Gilles de la Tomette ou des troubles voisins est transmise au sein des familles et semble avoir une origine gntique. Cependant, le mode de transmission gntique n'est pas connu. Des tudes gnalogiques suggrent l'existence de gnes effet majeur. Bien qu'il v ait eu, parmi les premires tudes, quelques tudes suggrant un mode de transmission vocateur d'une transmission autosomique dominante, d'autres tudes sont en faveur d'un mode de transmission plus complexe. La vulnrabilit implique que l'enfant hrite d'une prdisposition gntique ou constitutionnelle dvelopper un Trouble tic ; le type prcis ou la svrit du trouble peuvent tre diffrents d'une gnration une autre, et se modifier sous l'influence de facteurs autres que gntiques. Tous ceux qui hritent de la vulnrabilit gntique ne vont pas exprimer les symptmes d'un Trouble tic. Le registre des diffrentes formes pour lesquelles la vulnrabilit peut s'exprimer comprend le Syndrome de Gilles de la Tourette, le Tic moteur ou vocal chronique, et certaines formes de Trouble obsessionnel-compulsif. Il semble galement que les sujets atteints de Gilles de la Tourette aient un plus grand risque de prsenter un Dficit de l'attention/hyperactivit. Chez certains sujets ayant un Gilles de la Tourette, on ne retrouve aucune notion de forme familiale.

Diagnostic diffrentiel
Se rfrer au paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles tics (p. 129).

Critres diagnostiques du F95.2 [307.23] Syndrome de Gilles de la Tourette

A. Prsence de tics moteurs multiples et d'un ou plusieurs tics vocaux, un moment quelconque au cours de l'volution de la maladie mais pas ncessairement de faon simultane. (Un tic est un mouvement ou une vocalisation soudain, rapide, rcurrent, non rythmique et strotyp.) B. Les tics surviennent de nombreuses reprises au cours de la journe (gnralement par accs), presque tous les jours ou de faon intermittente pendant plus d'une anne durant laquelle il n'y a jamais eu d'intervalle sans tics de plus de 3 mois conscutifs. C. La perturbation entrane une souffrance marque ou une altration significative du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Dbut avant l'ge de 18 ans. E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., stimulants) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., chore de Huntington ou encphalite virale).

134

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

F95.1 [307.22] Trouble : tic moteur ou vocal chronique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble tic moteur ou vocal chronique est la prsence
soit de tics moteurs, soit de tics vocaux mais pas des deux la fois (Critre A), la

diffrence du Syndrome de Gilles de la Tourette dans lequel il doit y avoir la fois des tics moteurs multiples et un ou plusieurs tics vocaux. Les autres caractristiques essentielles (Critres B C et D) sont les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la Tourette. Le diagnostic de Trouble tic moteur ou vocal chronique ne peut tre fait que si les critres du Syndrome de Gilles de la Tourette n'ont jamais t runis (Critre E). Les autres manifestations du Trouble tic moteur ou vocal chronique sont gnralement les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la Tourette, en dehors du fait que la svrit des symptmes et la gne fonctionnelle sont habituellement bien moindres. Il semble que le Trouble tic moteur ou vocal chronique et le Syndrome de Gilles de la Tourette (voir p. 130) puissent tre lis gntiquement, dans la mesure o il surviennent souvent dans les mmes familles.
,

Diagnostic diffrentiel
Se rfrer au paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles tics (p. 129).

Critres diagnostiques du F95.1 [307.22] Trouble : tic moteur ou vocal chronique

A. Prsence, un moment quelconque de l'volution de la maladie, soit de tics moteurs soit de tics vocaux, uniques ou multiples, mais pas des deux la fois. (Un tic est un mouvement ou une vocalisation soudain, rapide, rcurrent, non rythmique et strotyp.) B. Les tics surviennent de nombreuses reprises au cours de la journe, presque tous les jours ou de faon intermittente pendant plus d'une anne durant laquelle il n'y a jamais eu d'intervalle sans tics de plus de 3 mois conscutifs. C. La perturbation entrane une souffrance marque ou une altration significative du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Dbut avant l'ge de 18 ans. E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., stimulants) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., chore de Huntington ou encphalite virale). F. Le trouble n'a jamais rpondu aux critres du Syndrome de Gilles de la Tourette.

F95.0 [307.21] Trouble : tic transitoire

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F95.0 [307.211 Trouble : tic transitoire

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle du Trouble tic transitoire est la prsence de tics moteurs et/ou de tics vocaux isols ou multiples (critre A). Les tics surviennent de nombreuses reprises durant la journe, presque tous les jours, pendant au moins 4 semaines mais pas pendant plus de 12 mois conscutifs (critre B). Les autres caractristiques essentielles (critres C et D) sont les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la Tourette. Le diagnostic de Trouble tic transitoire ne peut tre port que si les critres du Syndrome de Gilles de la Tourette ou du Trouble tic moteur ou vocal chronique (qui tous les deux ncessitent une dure d'au moins un an) n'ont jamais t runis (critre E). Les autres manifestations du trouble sont gnralement les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la Tourette (voir p. 130), en dehors du fait que la svrit des symptmes et la gne fonctionnelle sont habituellement bien moindres. Spcification L'volution du Trouble tic transitoire peut tre indique en prcisant pisode unique ou rcurrent. Diagnostic diffrentiel Se rfrer au paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles tics (p. 129).

Critres diagnostiques du F95.0 [307.21] Trouble : Tic transitoire

A. Tics moteurs et/ou vocaux uniques ou multiples. (lin tic est un mouvement ou une vocalisation soudain, rapide, rcurrent, non rythmique et strotyp.) B. Les tics surviennent de nombreuses reprises au cours de la journe, presque tous les jours, pendant au moins 4 semaines mais pas pendant plus de 12 mois conscutifs. C. La perturbation entrane une souffrance marque ou une altration significative du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Dbut avant l'ge de 18 ans. E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., stimulants) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., chore de Huntington ou encphalite virale). F. Le trouble n'a jamais rpondu aux critres du Syndrome de Gilles (le la Tourette ni ceux du Trouble tic moteur ou vocal chronique.

Spcifier si : pisode unique ou rcurrent

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

F95.9 1307.201 Trouble : tic non spcifi

Cette catgorie est destine aux troubles caractriss par des tics qui ne remplissent pas les critres pour un Trouble tic spcifique, par exemple des tics durant moins de 4 semaines ou ayant dbut aprs l'ge de 18 ans.

Troubles du contrle sphinctrien Encoprsie

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Encoprsie consiste en des missions fcales rptes clans des endroits inappropris (p. ex., dans les vtements ou sur le sol) (Critre A). Le plus souvent, celles-ci sont involontaires, mais elles peuvent parfois tre dlibres. Le comportement doit survenir au moins une fois par mois, pendant au moins 3 mois (Critre B), et l'ge chronologique de l'enfant doit tre d'au moins 4 ans (pour les enfants ayant un retard du dveloppement, c'est l'ge mental qui doit tre d'au moins 4 ans) (Critre C). L'incontinence fcale ne doit pas tre exclusivement lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., laxatifs) ni une affection mdicale gnrale, si ce n'est par un mcanisme entranant une constipation (Critre D). Lorsque l'mission fcale est plus involontaire que dlibre, elle est souvent en rapport avec une constipation, une occlusion, ou une rtention avec dbordement secondaire. La constipation peut apparatre pour des raisons psychologiques (p. ex., anxit d'aller la selle clans un endroit particulier, ou ensemble plus gnral de conduites anxieuses ou oppositionnelles) qui entranent un vitement de la dfcation. Les conditions physiologiques prdisposant la constipation comprennent une pousse inefficace ou une dynamique paradoxale de la dfcation, le sphincter externe ou le plancher pelvien se contractant au lieu de se relcher pendant la pousse pour dfquer. Une dshydratation lie une maladie fbrile, une hypothyrodie ou un effet secondaire mdicamenteux peuvent galement induire une constipation. Lorsque la constipation s'est constitue, elle peut se compliquer de fissure anale, de douleur la dfcation et, ultrieurement, de fcalome. La consistance des selles peut varier. Chez certains sujets, les selles peuvent avoir une consistance normale ou quasi normale. Elles peuvent tre liquides chez d'autres sujets qui ont une incontinence par dbordement secondaire une rtention fcale.

Sous-types
L'Encoprsie est code en fonction du sous-type qui caractrise le tableau clinique :
R15 [787.6] avec constipation et incontinence par dbordement.

La constipation est vidente l'examen clinique (c.--cl. prsence d'une grosse masse fcale l'examen abdominal ou au toucher rectal) ou l'anamnse, retrouvant une frquence des selles infrieure trois par semaine. Les selles lies une incontinence par dbordement ont pour caractristique d'tre (mais

Encoprsie

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pas toujours) mal moules et les fuites peuvent tre rares comme continues, survenant la plupart du temps pendant la journe et rarement au cours du sommeil. Seules de petites quantits de selles sont mises aux toilettes, et l'incontinence disparat aprs traitement de la constipation. F98.1 [307.71 sans constipation ni incontinence par dbordement. Il n'y a pas de constipation l'examen clinique ni l'anamnse. Les selles sont gnralement de forme et de consistance normales, et la souillure est intermittente. Les selles peuvent tre dposes clans un emplacement bien en vue. Cela est associ, en gnral, l'existence d'un Trouble oppositionnel avec provocation ou d'un Trouble des conduites, ou peut rsulter d'une masturbation anale. Le fait de se souiller en l'absence de constipation semble tre moins frquent qu'en prsence d'une constipation.

Caractristiques et troubles associs

L'enfant atteint d'Encoprsie se sent souvent honteux et peut vouloir viter les situations qui pourraient tre potentiellement embarrassantes (p. ex., colonie de vacances ou cole). Le degr de perturbation est fonction de l'effet (lu comportement sur l'estime de soi de l'enfant, du degr d'ostracisme social manifest par ses camarades, et des ractions de colre, des punitions et du rejet venant de ceux qui s'occupent de lui. Le barbouillage -avec les selles peut tre dlibr ou accidentel, rsultant d'une tentative de l'enfant pour nettoyer ou camoufler les selles mises involontairement. Lorsque l'incontinence est clairement dlibre, les caractristiques du Trouble oppositionnel avec provocation ou celles du Trouble des conduites peuvent tre prsentes. Beaucoup d'enfants ayant une encoprsie et une constipation chronique sont nurtiques et peuvent prsenter un reflux vsico-urtral associ, ainsi que des infections chroniques des voies urinaires qui peuvent disparatre sous traitement.

Prvalence
On estime qu'environ 1 % des enfants de 5 ans sont atteints d'Encoprsie, et que le trouble touche davantage les sujets de sexe masculin que les sujets de sexe fminin.

volution
On ne fait pas le diagnostic d'Encoprsie avant l'ge de 4 ans (ou, pour les enfants ayant un retard du dveloppement, avant un ge mental de 4 ans). Un apprentissage de la propret insuffisant et incohrent, des stress psychosociaux (p. ex., entre l'cole ou naissance d'un frre ou d'une sur) peuvent tre des facteurs prdisposants. Deux types volutifs sont dcrits : un type primaire , dans lequel le sujet n'a jamais acquis la continence fcale, et un type secondaire dans lequel la perturbation apparat aprs une priode de continence fcale acquise. L'Encoprsie peut durer pendant des annes, avec des exacerbations intermittentes, mais elle se chronicise rarement.

Diagnostic diffrentiel
En prsence d'une affection mdicale gnrale, un diagnostic d'Encoprsie n'est approprie que s'il existe une constipation fonctionnelle. L'incontinence fcale lie d'autres

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

affections mdicales gnrales (p. ex., diarrhe chronique, spina bifida, stnose anale) ne justifie pas un diagnostic DSM-IV d'Encoprsie.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Encoprsie non organique. A la diffrence du DSM-IV, qui exige une dure minimale de 3 mois de prsence du trouble, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 demandent une dure minimale de 6 mois.

Critres diagnostiques de l'Encoprsie

A. missions fcales rptes dans des endroits inappropris (p. ex., dans les vtements ou sur le sol), qu'elles soient involontaires ou dlibres. B. Le comportement survient au moins une fois par mois pendant au moins 3 mois. C. L'enfant a un ge chronologique d'au moins 4 ans (ou un niveau de dveloppement quivalent) D. Le comportement n'est pas d exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., laxatifs) ni une affection mdicale gnrale, si ce n'est par un mcanisme entranant une constipation.
Coder comme suit :
R.15 [787.6] Avec constipation et incontinence par dbordement F98.1 [307.7] Sans constipation ni incontinence par dbordement

F98.0 [307.61 nursie (non due une affection mdicale gnrale)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'nursie consiste en des mictions rptes, de jour comme de nuit, au lit ou dans les vtements (Critre A). Le plus souvent, celles-ci sont involontaires, mais elles peuvent parfois tre dlibres. Pour justifier un diagnostic d'nursie, les mictions doivent survenir au moins cieux fois par semaine pendant au moins 3 mois, ou bien causer une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d'autres domaines importants (Critre B). Le sujet doit avoir atteint un ge auquel la continence est sup-

F98.0 [307.6] nursie (non due une affection mdicale gnrale)

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pose acquise (c.--d. un ge chronologique d'au moins 5 ans, ou, pour les enfants ayant un retard du dveloppement, un ge mental d'au moins 5 ans) (Critre C). L'incontinence urinaire n'est pas exclusivement lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., diurtiques) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., diabte, spina bifida, pilepsie) (Critre D).

Sous-types
Les conditions de survenue de l'nursie permettent de distinguer les sous-types suivants : Exclusivement nocturne. C'est le sous-type le plus frquent, dfini par des mictions survenant uniquement pendant le sommeil nocturne. Typiquement, l' nursie survient pendant le premier tiers de la nuit. Parfois, la miction survient pendant une phase rie mouvements oculaires rapides (REM) et l'enfant peut se rappeler un rve qui impliquait l'acte d'uriner. Exclusivement diurne. Ce sous-type est dfini par des mictions survenant pendant les heures de veille. L'nursie diurne est plus frquente chez les filles que chez les garons, et rare aprs l'ge de 9 ans. Les sujets atteints d'nursie diurne peuvent tre rpartis en deux groupes. Un groupe d'incontinence imprieuse , dont l'nursie est caractrise par des crises imprieuses soudaines et une instabilit du dtrusor la cystometrie. L'autre groupe, caractris par une vidange diffre , reporte consciemment l'envie d'uriner jusqu' ce qu'il en rsulte une incontinence, la rtention tant parfois lie une rticence aller aux toilettes du fait d'une anxit sociale ou de l'absorption clans les activits scolaires ou ludiques. Ce dernier groupe prsente une frquence leve de symptmes de comportement perturbateur. L'nursie survient le plus souvent en dbut d'aprs-midi, les jours d'cole. Nocturne et diurne. Ce sous-type est dfini comme une combinaison des deux sous-types prcdents.

Caractristiques et troubles associs

L'i mportance de la perturbation lie l'nursie est fonction de la limitation des activits sociales de l'enfant qu'elle entrane (p. ex., impossibilit de participer un sjour impliquant de dormir hors rie chez lui), ou des effets du comportement sur l'estime de soi de l'enfant, ou du degr d'ostracisme social manifest par ses camarades, et des ractions de colre, des punitions et du rejet venant de ceux qui s'occupent de lui. Bien que la plupart des enfants atteints d'nursie n'aient pas de trouble mental coexistant, la prvalence de symptmes comportementaux concomitants est plus leve chez les enfants atteints d'nursie que chez les enfants sans nursie. Des retards de dveloppement impliquant la parole, le langage, les apprentissages et les habilets motrices existent aussi chez une partie des enfants atteints d'nursie. Une Encoprsie, un Somnambulisme, des Terreurs nocturnes peuvent survenir. Les infections des voies urinaires sont plus frquentes chez les enfants atteints d'nursie, en particulier chez ceux qui ont le type diurne, que chez les enfants continents. L'nursie persiste souvent aprs traitement appropri rie l'infection associe. De nombreux facteurs prdisposants ont t avancs, comme un apprentissage de la propret tardif ou nglig, des stress psychosociaux, des retards de dveloppement des rythmes circadiens normaux, de production urinaire aboutissant une polyurie nocturne ou des anomalies de la

140 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

sensibilit des rcepteurs centraux de la vasopressine et une rduction des capacits fonctionnelles de la vessie avec une vessie hyperractive (syndrome de la vessie instable).

Prvalence
La prvalence de l'nursie se situe autour de 5-10 % chez les enfants de 5 ans, 3-5 % parmi ceux de 10 ans, et autour de 1 % parmi les sujets gs de 15 ans et plus.

volution
Deux types volutifs d'nursie sont dcrits : un type primaire , clans lequel le sujet n'a jamais acquis la continence urinaire, et un type secondaire , dans lequel la perturbation apparat aprs une priode de continence urinaire acquise. Par dfinition, l' nursie primaire commence l'ge de 5 ans. Le plus souvent, l'nursie secondaire s'installe entre 5 et 8 ans, mais elle peut survenir n'importe quel moment. Aprs l'ge de 5 ans, le taux de rmissions spontanes est compris entre 5 % et 10 % par an. La plupart des enfants ayant le trouble deviennent continents l'adolescence, mais le trouble persiste l'ge adulte clans environ 1 % des cas.

Aspects familiaux
Environ 75 % de tous les enfants atteints d'nursie ont un apparent biologique de premier degr qui a eu le trouble. Le risque d'nursie est cinq sept fois plus lev chez les enfants de parents ayant des antcdents d'nursie. Le degr de concordance pour le trouble est plus lev chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Bien que les analyses de gntique molculaire aient dtect des liens avec plusieurs chromosomes, aucune association significative n'a t identifie entre la liaison un intervalle chromosomique et le type d'nursie.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic d'nursie n'est pas port en prsence d'une vessie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale entranant une polyurie ou des mictions imprieuses (p. ex., diabte sucr non trait ou diabte insipide), ou au cours d'une infection urinaire aigu. Cependant, un diagnostic d'nursie est compatible avec ces conditions si l'incontinence urinaire tait rgulirement prsente avant l'apparition de l'affection mdicale gnrale, ou si elle persiste aprs la mise en place d'un traitement appropri.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Dans la CIM-10, le trouble est dnomm nursie non organique. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 tablissent un seuil de frquence diffrent : au moins deux fois par mois chez les enfants de moins de 7 ans, et au moins une fois par mois chez les enfants de 7 ans et au-del. De plus, la CIM-10 comprend un critre d'exclusion trs strict qui limine le diagnostic d'nursie si tout autre trouble mental est prsent.

Autres Troubles de la premire enfance, de la deuxime enfance ou...

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Critres diagnostiques de F98.0 [307.6] nursie

A. Mictions rptes au lit ou dans les vtements (qu'elles soient involontaires ou dlibres). B. Le comportement est cliniquement significatif, comme en tmoignent soit une frquence de deux fois par semaine pendant au moins 3 mois conscutifs, soit la prsence d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d'autres domaines importants. C. L'enfant a un ge chronologique d'au moins 5 ans (ou un niveau de dveloppement quivalent). D. Le comportement n'est pas d exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., diurtiques) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., diabte, spina bifida, pilepsie).
Spcifier le type :
Exclusivement nocturne Exclusivement diurne Nocturne et diurne

Autres Troubles de la premire enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence

F93.0 1309.211 Trouble : anxit de sparation
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Anxit de sparation est une anxit excessive concernant la sparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attach (Critre A). Cette anxit dpasse en svrit celle que l'on pourrait attendre compte tenu du niveau de dveloppement du sujet. Il faut que le trouble persiste pendant une priode d'au moins 4 semaines (Critre B), qu'il ait dbut avant l'ge de 18 ans (Critre C), et qu'il entrane une dtresse cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d'autres domaines importants (Critre D). On ne fait pas le diagnostic d'Anxit de sparation si l'anxit survient exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique et, chez les adolescents et les adultes, s'il peut tre mieux expliqu par le diagnostic de Trouble panique avec agoraphobie (Critre E).

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

Les sujets ayant une Anxit de sparation souffrent d'une angoisse excessive et rcurrente dans les situations de sparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles il sont trs attachs (Critre Al). Spars des tres chers, ils ont besoin de savoir O ceux-ci se trouvent et de garder le contact avec eux (p. ex., par tlphone). Loin de chez eux, certains deviennent extrmement tristes et malheureux ; cela peut mme tre un supplice. Ils ont la nostalgie de la maison et ne pensent qu'aux retrouvailles. Spars de ceux qu'ils aiment, ils sont envahis de craintes d'accidents ou de maladies qui pourraient toucher eux-mmes ou ces personnes chres (Critre A2). Les enfants ayant une Anxit de sparation expriment souvent la peur d'tre perclus et de ne jamais revoir leurs parents (Critre A3). Ils sont malheureux lorsqu'ils voyagent indpendamment par eux-mmes, loin de la maison ou d'autres environnements familiers, et certains vitent de se dplacer tout seuls. Ils peuvent se monter rticents ou refuser d'aller l'cole ou en camp de vacances, de passer une aprs-midi ou de dormir chez des amis, et d'aller seuls faire des commissions (Critre A4). Ces enfants peuvent se montrer incapables de rester ou d'aller dans une pice seuls, et avoir un comportement collant par le fait de rester prs de l'un ou l'autre de leurs parents ou de le suivre comme son ombre dans toute la maison, ou par le fait d'exiger la prsence de quelqu'un pour les accompagner clans une autre pice de la maison (Critre A5). Les enfants atteints d'Anxit de sparation ont souvent du mal aller se coucher, insistant pour que quelqu'un reste prs d'eux jusqu' ce qu'ils s'endorment (Critre A6). La nuit, ils vont parfois dans le lit de leurs parents (ou dans celui d'une personne proche comme un frre ou une soeur) ; si l'entre de la chambre des parents leur est interdite, ils peuvent dormir devant la porte. Ils font des cauchemars dont le contenu exprime leurs peurs (p. ex., un incendie, un meurtre ou une autre catastrophe qui anantirait la famille) (Critre A7). Des plaintes somatiques telles que douleurs abdominales, maux de tte, nauses, vomissements, sont frquentes clans les situations de sparation ou en anticipation de telles situations (Critre A8). Les symptmes cardio- vasculaires, comme des palpitations, des blouissements, des sensations d'vanouissement, sont rares chez les jeunes enfants mais peuvent se voir chez les sujets plus gs.

Spcification
Dbut prcoce. On peut utiliser cette spcification pour indiquer un dbut du trouble avant l'ge de 6 ans.

Caractristiques et troubles mentaux associs

Les enfants ayant une Anxit de sparation proviennent souvent de familles dans lesquelles les relations sont trs proches. Loin de la maison ou de ceux qu'ils aiment, ils sont gnralement timides, apathiques, tristes et ne peuvent se concentrer ni sur leur travail ni sur des jeux. En fonction de l'ge, ils ont peur des animaux, des monstres, du noir, des agresseurs, des cambrioleurs, des ravisseurs, ils redoutent les accidents de voiture, les voyages en avion ou toute situation perue comme menaante pour l'intgrit de la famille ou leur propre intgrit. Des proccupations concernant la mort, la leur ou celle des autres, sont frquentes. Le refus d'aller l'cole peut conduire un chec scolaire ou un vitement social. Les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent se plaindre de ce que personne ne les aime ou de ce que personne ne s'occupe d'eux et dire qu'ils prfreraient tre morts. Lorsqu'ils sont bouleverss par une sparation

F93.0 [309.21] Trouble : anxit de sparation

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imminente, ils peuvent se mettre en colre et, occasionnellement, frapper la personne qui essaie de les forcer. Quand ils sont seuls, en particulier le soir, les jeunes enfants peuvent avoir des expriences perceptuelles inhabituelles (p. ex., voir quelqu'un qui regarde ce qui se passe dans leur chambre, voir des cratures effrayantes qui essayent de les attraper, sentir des yeux poss sur eux). Les enfants souffrant d'Anxit de sparation sont souvent dcrits comme exigeants, indiscrets et en qute permanente d'attention. Les demandes excessives de l'enfant deviennent souvent source de frustration pour leurs parents, ce qui amne des ressentiments et des conflits dans la famille. Parfois au contraire, ces enfants sont dcrits comme excessivement consciencieux, obissants et dsireux de plaire. Ils peuvent avoir des plaintes somatiques, qui les conduisent chez le mdecin et entranent diverses procdures mdicales. Une humeur dpressive est souvent associe, elle peut devenir persistante et justifier un diagnostic additionnel de Dysthymie ou de Dpression majeure. L'Anxit de sparation peut prcder la survenue d'un Trouble panique avec agoraphobie. La comorbidit avec d'autres Troubles anxieux se rencontre souvent, en particulier dans le cadre de consultations cliniques.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il existe des variations culturelles importantes dans le degr de tolrance la sparation qui doit tre considr comme raisonnable. Il faut faire la diffrence entre Anxit de sparation et valeur leve attribue dans certaines cultures de forts liens d'interdpendance entre les membres d'une mme famille. Les manifestations de l'Anxit de sparation varient avec l'ge. Souvent, les jeunes enfants n'expriment pas de peurs spcifiques concernant des menaces pouvant peser sur leurs parents, sur leur maison ou sur eux-mmes. C'est lorsqu'ils grandissent que les proccupations ou les craintes se portent sur des dangers identifis (p. ex., peur d'tre enlev ou d'tre agress). L'anxit et l'anticipation de la sparation deviennent manifestes vers le milieu de l'enfance. Chez les adolescents, particulirement les garons, l'anxit concernant la sparation peut tre nie mais se traduire par un champ limit d'activits autonomes et une rticence quitter la maison. Pour les sujets plus gs, le trouble peut limiter la capacit faire face des situations nouvelles (p. ex., dmnager ou se marier). Typiquement, les adultes ayant une Anxit de sparation se font trop de souci pour leurs enfants ou pour leur conjoint, et sont malheureux lorsqu'ils en sont spars. Le trouble est apparemment aussi frquent chez les garons que chez les filles clans les chantillons cliniques. Dans les chantillons pidmiologiques, il est plus frquent chez les filles.

Prvalence
L'Anxit de sparation n'est pas rare ; son taux de prvalence est estim aux alentours de 4 % chez les enfants et les jeunes adolescents. L'Anxit de sparation dcrot en prvalence de l'enfance la fin de l'adolescence.

volution
L'Anxit de sparation se dveloppe parfois la suite d'un vnement traumatisant (p. ex., mort d'un membre de la famille ou d'un animal familier, changement d'cole,

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

dmnagement vers un nouveau quartier, immigration). Le dbut peut survenir avant l'ge de l'entre l'cole, ou n'importe quel moment avant l'ge de 18 ans, mais les dbuts tardifs l'adolescence sont rares. Typiquement, on observe des priodes d'exacerbation et de rmission. Dans certains cas, l'anxit d'une possible sparation, de mme que l'vitement de situations impliquant une sparation (p. ex., partir pour aller l'universit) peuvent persister pendant de nombreuses annes. Cependant, dans les tudes de suivi, la majorit des enfants ayant une Anxit de sparation ne souffre pas de Troubles anxieux invalidants sur le long terme.

Aspects familiaux
L'Anxit de sparation est apparemment plus frquente chez les apparents de premier degr de sujets atteints et peut-tre aussi chez les enfants de femmes ayant un Trouble panique.

Diagnostic diffrentiel
L'Anxit de sparation peut tre une caractristique associe un Trouble envahissant du dveloppement, une Schizophrnie ou un autre Trouble psychotique. Si les symptmes surviennent exclusivement au cours de l'volution de ces troubles, on ne fait pas le diagnostic additionnel d'Anxit de sparation. L'Anxit de sparation se distingue de l'Anxit gnralise par le fait que, dans la premire, l'anxit concerne essentiellement la sparation d'avec la maison ou les personnes chres. Chez les enfants et les adolescents ayant une Anxit de sparation, la menace d'une sparation peut entraner une anxit extrme et mme une attaque de panique mais, la diffrence du Trouble panique, l'anxit concerne la sparation d'avec la maison ou les personnes aimes et non la peur du dsarroi qu'engendrerait la survenue inopine d'une attaque de panique. Chez les adultes, l'Anxit de sparation est rare, et ce diagnostic ne doit pas tre port si les peurs lies la sparation peuvent mieux s'expliquer par le diagnostic de Trouble panique avec agoraphobie ou celui d'Agoraphobie sans trouble panique. Les enfants ayant un Trouble des conduites font souvent l'cole buissonnire, mais ce n'est pas cause d'une crainte de la sparation et, au lieu de rentrer chez eux, ils resteront plutt dehors. Certains cas de refus scolaire, surtout l'adolescence, sont lis une Phobie sociale ou un Trouble de l'humeur plutt qu' une Anxit de sparation. Les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent se montrer opposants lorsqu'ils sont obligs de se sparer de figures d'attachement. Le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation ne doit tre port que si le comportement d'opposition survient d'autres moments que ceux d'une sparation relle ou anticipe. De mme, les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent se dprimer lorsqu'ils sont spars ou qu'ils anticipent une sparation. Un diagnostic de Trouble dpressif ne doit tre port que lorsqu'une dpression survient un autre moment. la diffrence des hallucinations des Troubles psychotiques, les expriences perceptuelles inhabituelles de l'Anxit de sparation sont plutt fondes sur une perception errone de stimulus rels ; elles surviennent seulement clans certaines situations particulires (p. ex., la nuit) et cessent en prsence d'une figure rassurante. Enfin, c'est le jugement clinique qui permettra de distinguer divers degrs d'anxit de sparation appropris au stade du dveloppement des proccupations pathologiques observes dans l'Anxit de sparation.

F93.0 [309.21] Trouble : anxit de sparation

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Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les symptmes requis clans le DSM-IV et la CIM-10 sont presque identiques. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 sont plus troits, en ce sens que l'ge de dbut doit tre antrieur 6 ans et que l'on ne peut pas faire le diagnostic si le tableau clinique fait partie d'une perturbation plus globale des motions, des conduites ou de la personnalit Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Angoisse de sparation de l'enfance.

Critres diagnostiques du F93.0 1309.211 Trouble : anxit de sparation

A. Anxit excessive et inapproprie au stade du dveloppement concernant la sparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attach, comme en tmoignent trois des manifestations suivantes (ou plus) (1) dtresse excessive et rcurrente clans les situations de sparation d'avec la maison ou les principales figures d'attachement, ou en anticipation de telles situations (2) crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales figures d'attachement ou un malheur pouvant leur arriver (3) crainte excessive et persistante qu'un vnement malheureux ne vienne sparer l'enfant de ses principales figures d'attachement (p. ex., se retrouver perdu ou tre kidnapp) (4) rticence persistante ou refus d'aller l'cole, ou ailleurs, en raison de la peur de la sparation (5) apprhension ou rticence excessive et persistante rester la maison seul ou sans l'une des principales figures d'attachement, ou bien dans d'autres environnements sans des adultes de confiance (6) rticence persistante ou refus d'aller dormir sans tre proximit de l'une des principales figures d'attachement, ou bien d'aller dormir en dehors de la maison (7) cauchemars rpts thmes de sparation (8) plaintes somatiques rptes (telles que maux de tte, douleurs abdominales, nauses, vomissements) lors des sparations d'avec les principales figures d'attachement, ou en anticipation de telles situations B. La dure du trouble est d'au moins quatre semaines. C. Dbut avant l'ge de 18 ans.

(suite)

146 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance

u Critres diagnostiques du F93.0 [309.21] Trouble : anxit de sparation (suite)

D. Le trouble entrane une dtresse cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, scolaire (professionnel), ou dans d'autres domaines importants.
E. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d'un Trouble enva-

hissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique, et, chez les adolescents et les adultes, il n'est pas mieux expliqu par le diagnostic de Trouble panique avec agoraphobie.

Spcifier si :
Dbut prcoce : si le dbut survient avant l'ge de 6 ans.

F94.0 [313. 23] Mutisme slectif (auparavant Mutisme lectif)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Mutisme slectif est l'incapacit rgulire parler dans des situations sociales spcifiques dans lesquelles l'enfant est suppos parler (p. ex., l'cole ou avec des camarades), alors qu'il parle dans d'autres situations (Critre A). La perturbation interfre avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B). La perturbation doit durer au moins 1 mois et ne se limite pas au premier mois (l'cole (pendant lequel beaucoup d'enfants peuvent tre en retrait et rticents parler) (Critre C). On ne doit pas faire le diagnostic de Mutisme slectif si l'incapacit du sujet parler est seulement due un dfaut de connaissance ou de maniement de la langue parle ncessaire dans la situation sociale o le trouble se manifeste (Critre D). On ne porte pas non plus ce diagnostic si la perturbation est mieux explique par l'embarras suscit par un Trouble de la communication (p. ex., Bgaiement), ou si elle survient exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique (Critre E). Au lieu de communiquer par une verbalisation normale, les enfants atteints de Mutisme slectif peuvent communiquer par des gestes, en faisant oui ou non de la tte, en tirant ou en poussant quelqu'un, ou, dans certains cas, en mettant des propos par monosyllabes, courts et monotones, ou avec une voix altre.

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques associes au Mutisme slectif peuvent comprendre une timidit excessive, la crainte d'tre gn en socit, l'isolement et le retrait social, un attachement excessif, des traits compulsifs, un ngativisme, des crises de colre, et des

F94.0 [313. 23] Mutisme slectif

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conduites de domination ou d'opposition, surtout la maison. Il peut exister une altration svre du fonctionnement social et scolaire. Il est courant que le sujet soit l'objet de taquineries, ou soit le bouc missaire de ses camarades. Bien que les enfants atteints de Mutisme slectif aient en gnral des capacits de langage normales, il peut parfois exister un Trouble de la communication associ (p. ex., Trouble phonologique, Trouble du langage de type expressif ou Trouble du langage de type mixte rceptif- expressif) ou une affection mdicale gnrale entranant des anomalies de l'articulation. Un retard mental, une hospitalisation ou des facteurs de stress psychosociaux extrmes peuvent tre associs au trouble. De plus, les enfants vus en consultation pour un Mutisme slectif reoivent presque toujours un diagnostic additionnel de Trouble anxieux (en particulier de Phobie sociale).

Caractristiques spcifiques lies la culture et au sexe

Les enfants immigrs, qui sont peu familiariss ou mal l'aise avec la langue officielle de leur nouveau pays d'accueil, peuvent refuser de parler des inconnus dans ce nouvel environnement. Ce comportement ne doit pas entraner le diagnostic de Mutisme slectif. Le Mutisme slectif est lgrement plus frquent chez les filles que chez les garons.

Prvalence
Le Mutisme slectif semble rare et n'est retrouv que chez moins de 1 % des sujets reus clans les structures de sant mentale.

volution
Le dbut du Mutisme slectif a gnralement lieu avant l'ge de 5 ans, mais la perturbation peut n'attirer l'attention qu'au moment de l'entre l'cole. Le degr de persistance du trouble est variable. Il peut se poursuivre pendant quelques mois seulement comme pendant plusieurs annes. Dans certains cas, en particulier ceux qui sont associs une Phobie sociale svre, les symptmes anxieux peuvent se chroniciser.

Diagnostic diffrentiel
Le Mutisme slectif doit tre distingu des perturbations de la parole qui sont mieux expliques par un Trouble de la communication, comme un Trouble phonologique, un Trouble du langage de type expressif, un Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, ou un Bgaiement. Contrairement au Mutisme slectif, la perturbation de la parole observe dans ces troubles n'est pas limite une situation sociale spcifique. Les enfants de familles immigres clans un pays o l'on parle une langue diffrente de la leur, peuvent refuser de parler par dfaut de connaissance de la nouvelle langue. Si la comprhension de cette langue est correcte, mais que le refus de parler persiste, un diagnostic de Mutisme slectif peut se justifier. Les sujets atteints d'un Trouble envahissant du dveloppement, de Schizophrnie, d'autres Troubles psychotiques ou de Retard mental grave peuvent prsenter des difficults de communication sociale et tre incapables de parler correctement en situation sociale. En revanche, le Mutisme slectif doit tre diagnostiqu uniquement si l'enfant est effectivement capable de parler clans certaines situations sociales (en

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Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

gnral, la maison). L'anxit sociale et l'vitement social de la Phobie sociale peuvent tre associs un Mutisme slectif. Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre ports.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres du DSM-IV et les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 sont les mmes. Dans la CIM-10, le trouble est dnomm Mutisme lectif.

Critres diagnostiques du F94.0 [313. 23] Mutisme slectif

A. Incapacit rgulire parler clans des situations sociales spcifiques (situations dans lesquelles l'enfant est suppos parler, p. ex., l' cole) alors que l'enfant parle dans d'autres situations. B. 1,e trouble interfre avec la russite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. La dure du trouble est d'au moins 1 mois (pas seulement le premier mois d'cole). D. L'incapacit parler n'est pas lie un dfaut de connaissance ou de maniement de la langue parle ncessaire clans la situation sociale o le trouble se manifeste. E. La perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble de la communication (p. ex., Bgaiement) et elle ne survient pas exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement, d'une Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique.

F94.x [313.

89] Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble ractionnel de l'attachement est un mode de relation sociale gravement perturb et inappropri au stade du dveloppement, prsent dans la plupart des situations, qui a dbut avant l'ge de 5 ans et est associ une carence de soins manifeste (Critre A). Il existe deux types de prsentation du trouble. Dans le type inhib, l'enfant montre une incapacit persistante, dans la plupart des situations, engager des interactions sociales ou y rpondre d'une manire approprie son dveloppement. Il a un mode de rponse excessivement inhib,

F94.x [313. 89] Trouble ractionnel de l'attachement

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hypervigilant ou nettement ambivalent (p. ex., vigilance glace refus de se laisser consoler, alternance de mouvements d'approche et de ractions de fuite) (Critre A2). Dans le type dsinhib, on observe un mode d'attachement diffus. L'enfant manifeste une sociabilit indiffrencie ou un manque de slectivit dans le choix des figures d'attachement (Critre A2). La perturbation n'est pas uniquement imputable un retard du dveloppement (p. ex., comme dans le Retard mental) et ne rpond pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement (Critre B). Par dfinition, le trouble est associ une carence de soins manifeste, qui peut prendre la forme d'une ngligence persistante des besoins motionnels lmentaires de l'enfant concernant le confort, la stimulation et l'affection (Critre Cl) ; d'une ngligence persistante des besoins physiques lmentaires de l'enfant (Critre C2) ; ou de changements rpts des personnes prenant soin de l'enfant, empchant l'tablissement de liens d'attachement stables (p. ex., changements frquents de nourrice ou de parents adoptifs). (Critre C3). On prsume que la carence de soins est responsable du manque de ractivit dans le comportement social (Critre D).

Sous-types
On peut indiquer le type de trouble prdominant clans le comportement social en spcifiant l'un des sous-types suivants : F94.1 Type inhib Dans ce sous-type, le trouble du comportement social prdominant est l'incapacit persistante, clans la plupart des situations, engager des interactions sociales ou y rpondre d'une manire approprie au stade du dveloppement. F94.2 Type dsinhib. On utilise ce sous-type lorsque le principal trouble du comportement social est une sociabilit indiffrencie ou un manque de slectivit dans le choix des figures d'attachement.

Caractristiques et troubles associs

Certaines situations (p. ex., hospitalisation prolonge de l'enfant, pauvret extrme ou inexprience parentale) peuvent favoriser une carence de soins. Pourtant, une carence de soins svre n'entrane pas ncessairement un Trouble ractionnel de l'attachement ; certains enfants tablissent des liens d'attachement stables et ont des comportements sociaux adapts, mme dans des situations de carence de soins ou de mauvais traitements vidents. Une situation de carence extrme en particulier lors de prises en charge institutionnelles au cours desquelles les opportunits de dvelopper des liens (l'attachement slectifs sont limites augmente le risque de survenue du trouble. Le Trouble ractionnel de l'attachement peut tre associ un retard du dveloppement, un Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance, un Pica ou un Mrvcisme. Examens complmentaires. Des rsultats anormaux peuvent tre le signe d'une malnutrition. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. L'examen physique peut mettre en vidence des affections mdicales gnrales associes qui accompagnent les carences extrmes (p. ex., retard de croissance, marques de svices, malnutrition, dficits vitaminiques ou maladies infectieuses).
Caractristiques et troubles mentaux associs.

150 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites, mais le Trouble ractionnel de l'attachement semble trs rare.

volution
Le dbut du trouble survient gnralement pendant les premires annes de la vie et, par dfinition, avant l'ge de 5 ans. L'volution apparat variable en fonction de facteurs individuels touchant aussi bien l'enfant que les personnes qui s'en occupent, la svrit et la dure des carences psychosociales associes, et la nature des interventions mises en oeuvre. Une amlioration considrable ou une disparition des troubles peut survenir si on place l'enfant dans un environnement procurant un soutien appropri. Dans le cas inverse, le trouble aura une volution durable. L'enfant peut continuer prsenter une sociabilit indiffrencie mme aprs l'tablissement de liens d'attachement slectifs.

Diagnostic diffrentiel
Dans le Retard mental, des liens d'attachement stables, appropris au niveau gnral du dveloppement, se dveloppent habituellement entre l'enfant et les personnes qui s'occupent de lui, ces liens tant prsents de faon vidente lorsque l'enfant atteint un ge mental de 10 mois. Cependant, certains nourrissons et jeunes enfants ayant un Retard mental svre peuvent poser des problmes particuliers aux personnes qui s'occupent d'eux, et prsenter des symptmes caractristiques du Trouble ractionnel de l'attachement. Il ne faut faire le diagnostic de Trouble ractionnel de l'attachement que s'il apparat clairement que les difficults caractristiques dans l'tablissement de liens d'attachement slectifs ne sont pas fonction du degr du retard de dveloppement. Le Trouble ractionnel de l'attachement doit tre distingu du Trouble autistique et des autres Troubles envahissants du dveloppement. Dans les Troubles envahissants du dveloppement, les liens d'attachement slectifs ne se dveloppent pas ou sont nettement dviants, mais cela survient dans un environnement qui procure un soutien psychosocial suffisant. Le Trouble autistique et les autres Troubles envahissants du dveloppement se caractrisent galement par la prsence d'une altration qualitative de la communication et par des modes de comportement restreints, rptitifs et strotyps. On ne doit pas faire le diagnostic de Trouble ractionnel de l'attachement si les critres d'un Trouble envahissant du dveloppement sont runis. Il faut distinguer le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement de la Phobie sociale. Dans la Phobie sociale, l'inhibition sociale apparat en situation sociale ou lors de l'anticipation de rencontres sociales, mais ne survient pas en prsence des personnes familires qui s'occupent de l'enfant dans des situations familires. Le comportement socialement dviant, comme l'inhibition, est manifeste, dans le Trouble ractionnel de l'attachement, quel que soit le contexte social. Il faut distinguer le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement des comportements impulsifs ou hyperactifs du Dficit de l'attention/hyperactivit. A la diffrence du Dficit de l'attention/hyperactivit, le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement s'accompagne typiquement d'une trop grande familiarit ou d'une recherche de rconfort trop facile auprs d'un adulte non familier amen s'occuper de l'enfant, plutt que d'un comportement gnralement impulsif.

F94.x [313. 89] Trouble ractionnel de l'attachement

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Il faut aussi distinguer le Trouble ractionnel de l'attachement de Comportements perturbateurs comme le Trouble des conduites et le Trouble oppositionnel avec provocation. Le terme psychopathe sans affection a t utilis pour dcrire des enfants levs dans des conditions o les opportunits d'tablir des liens d'attachement slectifs taient rduites (p. ex., dans des institutions), qui prsentaient un ensemble de conduites antisociales et agressives, une incapacit tablir des relations durables avec des adultes et des symptmes varis comme une nursie et des strotypies. Cependant, aucun lien direct entre le Trouble ractionnel de l'attachement et la psychopathie sans affection n'a t tabli. Les perturbations des liens d'attachement au cours des premires annes peuvent augmenter le risque d'apparition de conduites antisociales la fin de l'enfance ou l'adolescence, mais les conduites antisociales ne sont pas forcment un signe de Trouble ractionnel de l'attachement. Une carence de soins svre est l'une des caractristiques qui dfinit le Trouble ractionnel de l'attachement. Une notation supplmentaire de Svices enfant, de Ngligence envers un enfant ou de Problme relationnel parent-enfant peut se justifier. Lorsqu'une carence de soins svre n'entrane pas de perturbation marque de la sociabilit, il faut noter Ngligence envers un enfant ou Problme relationnel parent- enfant plutt que Trouble ractionnel de l'attachement.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Le Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance du DSM-IV a deux sous-types (type inhib et type dsinhih), qui correspondent grossirement aux deux catgories de la C1M-10 : Trouble ractionnel de l'attachement de l'enfance, et Trouble de l'attachement de l'enfance, avec dsinhibition. Les catgories de la CIM-10 sont probablement beaucoup plus larges, parce qu'elles ne spcifient pas que la perturbation du comportement rsulte de la carence de soins.

Critres diagnostiques du F94.x [313. 89] Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance
A. Mode de relation sociale gravement perturb et inappropri au stade du dveloppement, prsent dans la plupart des situations et ayant dbut avant l'ge de 5 ans, comme en tmoignent les manifestations ou (2) :
(
1

incapacit persistante, dans la plupart des situations, engager des interactions sociales ou y rpondre d'une manire approprie au stade du dveloppement, qui se traduit par des rponses excessivement inhibes, hypervigilantes, ou nettement ambivalentes et contradictoires (p. ex., l'enfant se comporte vis--vis des personnes qui prennent soin de lui en alternant tentatives d'approche, ractions de fuite et refus de se laisser consoler, parfois il montre une vigilance glace )
(suite)

152

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

u Critres diagnostiques du F94.x 1313. 891 Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance (suite)
(2) liens d'attachement diffus, qui se manifestent par une sociabilit indiffrencie et une incapacit marque faire preuve d'attachements slectifs (p. ex., familiarit excessive avec des trangers ou absence de slectivit dans le choix des figures d'attachement) B. La perturbation dcrite dans le critre A n'est pas uniquement imputable un retard du dveloppement (comme dans le Retard mental) et ne rpond pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement. C. Carence de soins adapts, comme en tmoigne au moins un des lments suivants : (1) ngligence persistante des besoins motionnels lmentaires de l'enfant concernant le confort, la stimulation ou l'affection (2) ngligence persistante des besoins physiques lmentaires de l'enfant (3) changements rpts des personnes prenant soin de l'enfant, empchant l'tablissement de liens d'attachement stables (p. ex., changements frquents de nourrice ou de parents adoptifs) D. On prsume que la carence de soins dcrite dans le critre C est responsable de la perturbation du comportement dcrite dans le critre A (p. ex., la perturbation dcrite en A a dbut la suite de la carence de soins dcrite en C).
Spcifier le type :
F94.1 Type inhib si le critre Al prdomine dans le tableau clinique F94.2 Type dsinhib : si le critre A2 prdomine clans le tableau

clinique

F98.4 [307.31 Trouble : mouvements strotyps (auparavant Strotypies/comportements rptitifs)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble mouvements strotyps est un comportement moteur rptitif et non fonctionnel, que le sujet est apparemment contraint d'excuter (Critre A). Ce comportement moteur interfre srieusement avec les activits normales, ou provoque des automutilations corporelles suffisamment importantes

F98.4 [307.3] Trouble : mouvements strotyps

153

pour ncessiter un traitement mdical (ou provoquerait ce type de blessures si des mesures prventives n'taient pas prises) (Critre B). S'il existe un Retard mental, le comportement strotyp ou le comportement d'automutilation est de gravit suffisante pour rclamer un traitement spcifique (Critre C). Le comportement ne peut tre considr comme une compulsion (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), ni comme un tic (comme dans un Trouble tic), ni comme une strotypie qui entrerait clans le cadre d'un Trouble envahissant du dveloppement, ni comme un symptme de Trichotillomanie (Critre C). Le comportement n'est pas d non plus aux effets physiologiques directs d'une substance ni une affection mdicale gnrale (Critre E). Le comportement moteur doit persister au moins 4 semaines (Critre F). Les mouvements strotyps peuvent consister en signes de la main, balancements, jeux de mains, tripotages, mouvements pour faire tournoyer des objets, coups violents sur la tte, morsures infliges soi-mme ; le sujet peut se pincer la peau ou les orifices corporels, ou frapper certaines parties de son corps. Parfois, il utilise un objet dans ses mouvements. Les comportements peuvent provoquer des lsions tissulaires permanentes et invalidantes, et peuvent parfois menacer la vie du sujet. Par exemple, se frapper violemment la tte ou se donner des coups peut provoquer des coupures, des hmorragies, des infections, un dcollement de rtine ou une ccit.

Spcifications
Si le comportement provoque des lsions corporelles qui ncessitent un traitement spcifique (ou bien provoquerait des lsions corporelles si des mesures prventives n'taient pas prises), le clinicien peut spcifier : avec comportement
d'automutilation.

Caractristiques et troubles associs

Le sujet (en particulier s'il prsente un syndrome de Lesh-Nyhan) peut dvelopper des moyens pour limiter ses gestes (p. ex., mettre les mains clans sa chemise, son pantalon ou ses poches) afin de contrler les comportements d'automutilation. Lorsque cette auto-limitation est empche, les comportements reprennent. Si les comportements sont intenses ou rpulsifs pour les autres, des complications psychosociales, dues l'exclusion du sujet des activits sociales ou communautaires, peuvent survenir. Le Trouble mouvements strotyps survient le plus souvent en association un Retard mental. Plus le retard est svre, plus le risque de comportements d'automutilation est grand. Le trouble peut galement survenir chez des sujets n'ayant pas de retard de dveloppement (p. ex., des sujets prsentant un balancement du corps associ une Anxit gnralise). Ce trouble peut aussi accompagner des dficits sensoriels svres (ccit et surdit), et semble plus frquent dans des environnements institutionnels o les sujets sont insuffisamment stimuls. Les comportements d'automutilation surviennent dans certaines affections mdicales gnrales associes un Retard mental (p. ex., syndrome de l' X fragile, syndrome de Down, syndrome de Lange, et surtout syndrome de LeschNyhan qui se caractrise par de svres morsures infliges soi mme). Examens complmentaires. S'il existe des automutilations, les examens complmentaires en reflteront la nature et la svrit (p. ex., il peut exister une anmie rsultant d'une perte sanguine chronique due des saignements rectaux provoqus).
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

154 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Des signes de lsions tissulaires chroniques peuvent se voir (p. ex., contusions, marques de morsure, coupures, corchures, infections cutanes, fissures rectales, corps trangers dans les orifices corporels, altration de la vue lie des blessures oculaires ou une cataracte traumatique, fractures ou dformations osseuses). Dans les cas moins graves, il peut exister une irritation cutane chronique ou des callosits dues aux morsures, aux pincements, aux corchures ou l'imbibition par la salive.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Caractristiques spcifiques lies l'ge et au sexe

Les comportements d'automutilation surviennent chez des sujets de tous ges. Il existe des arguments pour penser que les sujets de sexe masculin ont une plus grande tendance se frapper la tte violemment (avec un rapport d'environ 3 pour 1). Les morsures infliges soi-mme seraient plus frquentes parmi les sujets de sexe fminin.

Prvalence
Il existe peu d'informations sur la prvalence du Trouble mouvements strotyps. On estime que la prvalence des comportements d'automutilation chez les sujets atteints de Retard mental se situe entre 2 % et 3 % des enfants et adolescents vivant dans la socit, mais peut aller jusqu' 25 % des adultes atteints de Retard mental grave ou profond et vivant dans des institutions.

volution
Il n'existe pas d'ge ou de mode de dbut typiques du Trouble mouvements strotyps. Le dbut peut succder un vnement stressant dans l'environnement. Chez les sujets atteints de Retard mental grave, qui ne parlent pas, les mouvements strotyps peuvent tre dclenchs par une affection mdicale gnrale douloureuse (p. ex., otite entranant des coups violents de la tte). Les mouvements strotyps atteignent souvent leur apoge l'adolescence puis dclinent progressivement. Cependant, en particulier chez des sujets ayant un Retard mental grave ou profond, les mouvements peuvent persister pendant des annes. La localisation de ces comportements change souvent (p. ex., un sujet peut commencer par se mordre la main, puis arrter pour se mettre se cogner la tte).

Diagnostic diffrentiel
Les mouvements strotyps peuvent tre associs un Retard mental, en particulier chez des personnes vivant dans des environnements non stimulants. Le diagnostic de Trouble mouvements strotyps ne doit tre port que chez des sujets chez lesquels le comportement strotyp, ou le comportement d'automutilation, atteint une svrit suffisante pour justifier un traitement. Les mouvements strotyps rptitifs sont une caractristique des Troubles envahissants du dveloppement. Le diagnostic de Trouble mouvements strotyps ne doit pas tre port si les strotypies sont attribuables un Trouble envahissant du dveloppement. Les compulsions du Trouble obsessionnel-compulsif sont gnralement plus complexes et ritualises, elles surviennent en rponse une obsession ou obissent des rgles qui doivent tre appliques de faon rigide. La diffrenciation des mouvements complexes caractristi-

F98.4 [307.3] Trouble : mouvements strotyps

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quel du Trouble mouvements strotyps des tics simples (p. ex., clignement de paupire) est relativement facile. Cependant, il peut tre assez difficile de diffrencier les Mouvements strotyps de tics moteurs complexes tant donn les similitudes entre les deux en termes d'intentionnalit, de rythmique, et d'impulsion. Dans la Trichotillomanie, le comportement rptitif est, par dfinition, limit au fait de se tirer les cheveux. Les automutilations du Trouble mouvements strotyps doivent tre distingues du Trouble factice avec signes et symptmes physiques prdominants, dans lequel la motivation se blesser est de se donner un rle de malade. Les
automutilations associes certains Troubles psychotiques et certains Troubles de la personnalit sont prmdites, complexes et rares, elles ont une

signification pour le sujet dans le cadre du trouble mental svre sous-jacent (p. ex., elles sont le rsultat d'une pense dlirante). Les mouvements involontaires associs certaines maladies neurologiques (comme la maladie de Huntington) ont en gnral une modalit typique, et les signes et symptmes de la maladie neurologique sont prsents. Les Dyskinsies tardives sont en gnral la consquence de la prise chronique de neuroleptiques et consistent en dyskinsies caractristiques de la sphre oro-faciale ou, moins souvent, en mouvements irrguliers du tronc ou des membres. De plus, ces sortes de mouvements n'entranent pas d'automutilation directe. Les comportements d'autostimulation chez les sujets ayant des dficits sensoriels (p. ex., ccit) ne provoquent, en gnral, pas de trouble fonctionnel ni d'automutilation. De nombreuses personnes ont des comportements rptitifs pour diverses raisons (entranement pour amliorer une aptitude motrice, pratiques culturellement reconnues). A la diffrence des Mouvements strotyps, ces comportements n'interfrent pas avec les activits normales et n'entranent pas d'automutilations.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 sont beaucoup plus troits que les critres du DSM-IV, en ce sens qu'un diagnostic de Trouble mouvements strotyps ne peut pas tre port en prsence de tout autre trouble mental (except le Retard mental).

Critres diagnostiques du F98.4 [307.31 Trouble : mouvements strotyps

A. Comportement moteur rptitif et non fonctionnel, que le sujet est apparemment contraint d'excuter (p. ex., secouer ou agiter les mains, balancer le corps, se cogner la tte, mcher des objets, se mordre, se pincer la peau ou les orifices corporels, frapper certaines parties de son corps). B. Le comportement interfre srieusement avec les activits normales ou provoque des blessures corporelles (automutilations) qui ncessitent un traitement mdical (ou bien le comportement provoquerait des blessures si des mesures prventives n'taient pas prises)

(suite)

156 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

Critres diagnostiques du F98.4 1307.31 Trouble : mouvements strotyps (suzle)

C. S'il existe un Retard mental, le comportement strotyp ou le comportement d'automutilation est de gravit suffisante pour rclamer un traitement spcifique. D. Le comportement ne peut pas tre considr comme une compulsion (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), comme un tic (comme dans un Trouble tic), comme une strotypie qui entrerait dans le cadre d'un Trouble envahissant du dveloppement, ni comme un symptme de Trichotillomanie. E. Le comportement n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance ni une affection mdicale gnrale. F. Le comportement persiste pendant 4 semaines ou davantage.

Spcifier si :
Avec comportement d'automutilation :

si le comportement provoque des lsions corporelles qui ncessitent un traitement spcifique (ou hien provoquerait des lsions corporelles si des mesures prventives n'taient pas prises)

F98.9 1313.91 Trouble de la premire enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence non spcifi
Cette catgorie est une catgorie rsiduelle pour les troubles dbutant pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence ne remplissant les critres spcifiques d'aucun des troubles dcrits dans cette classification. Deux catgories de la CIM-10 correspondent en fait cette catgorie rsiduelle : F98,9 Troubles comportementaux et motionnels apparaissant habituellement dans l'enfance ou l'adolescence, sans prcision, et F89 Trouble du dveloppement psychologique sans prcision (N.d.T).

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

e chapitre comprend le Delirium, la Dmence, les Troubles amnsiques et le Trouble cognitif non spcifi. La perturbation principale est un dficit cognitif ou mnsique, cliniquement significatif et qui reprsente un changement important par rapport au fonctionnement antrieur. Tous les troubles dcrits clans ce chapitre ont pour tiologie soit une affection mdicale gnrale (mme si l'affection prcisment en cause n'est parfois pas identifiable), soit une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique), ou bien encore une combinaison de ces deux facteurs. Dans le DSM-III-R, ces troubles taient dcrits clans un chapitre intitul Syndromes et Troubles mentaux organiques . Le terme Trouble mental organique a t abandonn dans le DSM-IV car il pourrait impliquer tort que les troubles mentaux non organiques ne possdent pas une base biologique. Dans le DSM-IV, les troubles appels auparavant troubles mentaux organiques ont t regroups en trois sections : 1) Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et autres Troubles cognitifs ; 2) Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale ; et 3) Troubles lis une substance. Un delirium est caractris par une perturbation de la conscience et une modification du fonctionnement cognitif qui s'installent en un temps court. Les troubles inclus dans la section Delirium sont classs selon l'tiologie prsume : Delirium d une affection mdicale gnrale, Delirium induit par une substance (c.--d. d une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique), Delirium d des tiologies multiples ou Delirium non spcifi (si l'tiologie est indtermine). Une dmence est caractrise par des dficits cognitifs multiples, parmi lesquels une altration de la mmoire. Les dmences sont galement classes selon l'tiologie prsume : Dmence de type Alzheimer, Dmence vasculaire, Dmence due d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., maladie due au virus de l'immunoclficience humaine [VIII], traumatisme crnien, maladie de Parkinson, maladie de Huntington), Dmence persistante induite par une substance (c.--d. due une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique), Dmence due des tiologies multiples, ou Dmence non spcifie (si l'tiologie est indtermine). Un trouble amnsique est caractris par une altration de la mmoire, en l'absence d'autres altrations cognitives significatives. Dans la section Troubles

158

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

amnsiques , le classement repose galement sur l'tiologie prsume : Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale, Trouble amnsique persistant induit par une substance ou Trouble amnsique non spcifi. Le trouble cognitif non spcifi est rserv aux tableaux cliniques caractriss par un dysfonctionnement cognitif dont on peut prsumer qu'il est d soit une affection mdicale gnrale, soit l'utilisation d'une substance, mais qui ne rpond aux critres d'aucun des troubles exposs dans cette section. Un texte introductif dcrivant les caractristiques gnrales de chaque catgorie de troubles, indpendamment de l'tiologie, est propos. Il est suivi par le texte et les critres diagnostiques se rapportant chacun des troubles spcifiques, dfini par son tiologie.

Delirium
Les troubles de la section Delirium ont en commun une perturbation de la conscience et du fonctionnement cognitif, mais se diffrencient par leur tiologie :
Delirium d une affection mdicale gnrale, Delirium induit par une substance (ceci incluant les effets secondaires des mdicaments), et Delirium d des tiologies multiples. En outre, le Delirium non spcifi est inclus clans cette

section pour les cas o le clinicien est dans l'impossibilit de dterminer une tiologie spcifique au delirium.

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du delirium est une perturbation de la conscience, accompagne de modifications cognitives, qui ne peuvent pas s'expliquer par une clmence prexistante ou en volution. La perturbation s'installe en un temps court, habituellement quelques heures ou quelques jours et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires mettent en vidence que le delirium est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, de l'Intoxication par une substance ou du Sevrage d'une substance, de l'utilisation d'un mdicament, d'une substance toxique, ou d'une combinaison de ces diffrents facteurs. La perturbation de la conscience se manifeste par une baisse de l'tat de conscience de l'environnement. La capacit focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention est altre (Critre A). Il faut rpter les questions au sujet parce qu'il ne peut pas fixer son attention ; parfois il persvre rpter la rponse une question prcdente au lieu de dplacer son attention. Le sujet est facilement distrait par des stimulus hors de propos. Il peut tre difficile (voire impossible) (l'engager une conversation avec lui en raison de ces perturbations. On observe galement des modifications du fonctionnement cognitif (qui peuvent inclure une altration de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien l'apparition de perturbations des perceptions (Critre B). L'altration de la mmoire se manifeste le plus gnralement par des troubles de la mmoire rcente, qui peuvent tre valus en demandant au sujet de se souvenir des noms de diffrents

Delirium

159

objets sans relation entre eux ou d'une phrase courte, puis ensuite de les rpter aprs avoir distrait son attention pendant quelques minutes. La dsorientation se manifeste habituellement clans le temps (p. ex., au milieu de la nuit le sujet se croit le matin), ou dans l'espace (p. ex., la personne croit tre chez elle alors qu'elle est l'hpital). Dans les formes lgres du delirium, la dsorientation dans le temps peut tre le premier symptme apparatre. La non-reconnaissance de soi-mme est plus rare. La perturbation du langage peut apparatre clairement sous forme d'une dysarthrie (c.--d. une altration de la capacit articuler), d'une dysnomie (c.--d. une altration de la capacit dnommer les objets), ou d'une dysgraphie (c.--cl. une altration de la capacit crire), ou mme d'une aphasie. Parfois, le discours est dcousu et hors de propos ; d'autre fois il est prcipit et incohrent avec des changements de sujet imprvisibles. Le clinicien peut prouver des difficults valuer les modifications cognitives en raison de l'inattention et de l'incohrence du sujet. Dans ces circonstances, il est utile de reprendre en dtail l'histoire de la maladie et de rechercher d'autre sources d'informations que le sujet lui-mme, en particulier auprs des membres de sa famille. Les anomalies des perceptions peuvent comprendre des interprtations errones, des illusions ou des hallucinations. Par exemple, le claquement d'une porte peut tre pris pour un coup de feu (interprtation errone), les plis des draps pour des objets anims (illusion), ou hien l'individu peut voir un groupe de personnes planant audessus de son lit alors qu'il n'y a en ralit personne (hallucination). Bien que les perceptions sensorielles errones soient le plus souvent visuelles, elles peuvent aussi concerner d'autres modalits sensorielles, comme l'audition, le toucher, le got et l' olfaction. Les perceptions errones vont des plus simples et uniformes aux plus complexes. L'individu peut tre convaincu de la ralit de ses hallucinations et avoir des ractions motionnelles et comportementales en rapport avec leur contenu. La perturbation s'installe en un temps court et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe (Critre C). Par exemple, la personne peut tre cohrente et cooprante pendant la visite l'hpital le matin, et le soir mme exiger qu'on retire sa perfusion, afin qu'elle rentre chez elle pour voir des parents dcds depuis des annes.

Caractristiques et troubles associs

Il existe frquemment dans le delirium une perturbation du cycle veille-sommeil. Celleci peut consister en une somnolence diurne ou une agitation nocturne et des difficults d'endormissement en une somnolence excessive durant la journe ou un tat d'veil pendant la nuit. Dans certains cas, on constate une inversion complte du rythme nycthmral. Le comportement psychomoteur est frquemment perturb. De nombreux individus sont ainsi agits ou hyperactifs. Cette hyperactivit motrice peut comporter des gestes de ttonnement ou de grattage des draps, des tentatives dangereuses ou intempestives pour sortir du lit, des mouvements brusques. A l'oppos, il peut y avoir une diminution de l'activit motrice, avec une lenteur et une lthargie confinant la stupeur. L'activit psychomotrice peut passer d'un extrme l'autre au cours de la journe. Les troubles du jugement peuvent entraver l'observance du traitement. Hallucinations, ides dlirantes et agitation sont plus frquentes dans les phases d'hyperactivit. Hallucinations, ides dlirantes et autres troubles perceptifs sont moins frquents clans les phases d'hypoactivit. Le degr d'altration du fonctionnement cognitif observ dans les tats d'hyperactivit et d'hypoactivit est comparable.

160

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

L'individu peut prsenter des perturbations motionnelles telles qu'anxit, peur, dpression, irritabilit, colre, euphorie et apathie. Des changements rapides et imprvisibles d'un tat motionnel un autre peuvent s'observer. Chez certains sujets cependant la tonalit motionnelle est stable. La peur accompagne souvent des hallucinations menaantes ou des ides dlirantes fugaces. Si elle est intense, le sujet peut s'attaquer aux personnes qu'il peroit comme menaantes. Les individus peuvent se blesser en tombant de leur lit ou en essayant de s'chapper alors qu'ils sont sous perfusion, sous intubation respiratoire, qu'ils ont des cathters urinaires ou autres appareillages mdicaux. I,a perturbation motionnelle peut aussi se manifester par des appels, des cris, des jurons, des marmonnements ou d'autres missions vocales. Ces comportements surviennent surtout la nuit et lorsque les stimulations et les repres environnementaux ont disparu. Les troubles du jugement peuvent entraver l'observance du traitement. Selon l'tiologie, le delirium peut s'accompagner de plusieurs signes neurologiques non spcifiques, tels qu'un tremblement, des myoclonies , un astrixis et des modifications des rflexes ou du tonus musculaire. En plus des rsultats (l'examens complmentaires caractristiques des affections mdicales gnrales concomitantes ou ayant un rle tiologique (ou d'une intoxication, ou d'un sevrage), l'lectroencphalogramme est en rgle gnrale anormal avec un ralentissement diffus. Une activit rapide est parfois retrouve, par exemple dans le Delirium d au sevrage d'alcool.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

L'valuation des fonctions intellectuelles doit tenir compte du milieu culturel et de l'ducation. Des informations utilises clans les tests peuvent ne pas tre familires aux personnes issues de certaines cultures ou de certains milieux : tests de connaissance gnrale (p. ex., les noms des prsidents, les notions de gographie), de mmoire (p. ex., la date de naissance dans des cultures o ne l'on ne clbre pas ordinairement les anniversaires) et d'orientation (p. ex., la faon de s'orienter ou de situer dans l'espace peut tre conue diffremment selon les cultures). Les enfants peuvent tre particulirement prdisposs au delirium en comparaison des adultes (en mettant part les personnes ges), en particulier lors des maladies fbriles ou de la prise de certains mdicaments (p. ex., les anticholinergiques ). Le delirium chez l'enfant peut tre pris pour un comportement d'opposition ; la reconnaissance des signes cognitifs distinctifs peut tre difficile. Lorsque des personnes familires ne parviennent pas apaiser l'enfant, cela peut faire suggrer un delirium. La rpartition du delirium selon le sexe reflte par ailleurs celle de la population ge en gnral (o la proportion des femmes par rapport aux hommes augmente avec l'ge), qui est le groupe prsentant le risque de delirium le plus lev. Les personnes ges sont galement particulirement prdisposes au delirium comparativement aux adultes jeunes, peut-tre en raison de diffrences physiologiques. L'ge chez l'adulte est associ une frquence de delirium plus leve, mme en contrlant les autres facteurs de risque. Le sexe masculin semble tre un facteur de risque de delirium indpendant chez les personnes ges.

Delirium

161

Prvalence
La prvalence ponctuelle du delirium dans la population gnrale est de 0,4 % chez l'adulte partir de 18 ans, et de 1,1 % partir de 55 ans. La prvalence ponctuelle du delirium dans la population mdicale hospitalise est de 10 30 %. Chez les personnes ges hospitalises, environ 10-15 % prsenteraient un delirium l'admission et 10-40 % en cours d'hospitalisation. Jusqu' 60 % des personnes rsidant en maison de retraite prsenteraient un delirium un moment quelconque. Jusqu' 25 % des malades cancreux hospitaliss et 30-40 % des sujets sidaques hospitaliss ont un delirium pendant l' hospitalisation. Jusqu' 80 % des patients en phase terminale prsentent un delirium avant de mourir. La frquence du delirium clans ces populations dpend largement de la nature des affections mdicales gnrales associes et des procdures chirurgicales.

volution
Les symptmes d'un delirium s'installent habituellement en une priode de quelques heures quelques jours, bien que chez certains sujets ils puissent apparatre de faon brutale (p. ex., aprs un traumatisme crnien). Plus typiquement, le tableau complet se constitue en 3 jours. Le plus souvent, des symptmes prodromiques, tels qu'une agitation, de l'anxit, une irritabilit, une dsorientation, une distractibilit ou une perturbation du sommeil progressent jusqu'au tableau clinique complet du delirium en 1 3 jours. Le delirium peut gurir en quelques heures quelques jours ; les symptmes peuvent aussi persister plusieurs semaines plusieurs mois, en particulier chez les personnes ges et s'il existe une dmence associe. Si le facteur tiologique sous-jacent est rapidement corrig ou s'il se rsout de lui-mme, il y a des chances pour que la gurison soit complte et plus rapide. I.es sujets ayant un bon fonctionnement cognitif et un bon tat physique prmorbides se rtablissent mieux d'un delirium. Les sujets ayant prsent des pisodes antrieurs de delirium ont un risque accru de retour des symptmes. Alors que la majorit des individus se rtablissent compltement, clans certains cas le delirium volue vers la stupeur, le coma, des crises convulsives ou la mort, surtout si la cause n'est pas traite. Une gurison complte est moins frquente chez les personnes ges, la frquence des gurisons compltes au moment de la sortie de l'hpital tant de 4 40 %. De nombreux symptmes n'ont pas disparu 3-6 mois aprs la sortie. De mme, aprs un delirium, des dficits cognitifs persistent frquemment chez les personnes ges, hien que de tels dficits puissent tre dus une dmence prexistante qui n'a pas t suffisamment prise en compte. L'tat mental s'amliore davantage chez les sujets qui ont t hospitaliss partir de leur domicile que chez ceux venant d'une institution. Le delirium dans la population mdicale est associ une morbidit importante. En particulier chez les personnes ges, il augmente significativement le risque de complications mdicales, comme la pneumonie et les ulcrations de dcubitus, qui prolongent la dure de sjour l'hpital. Le delirium est galement associ un dclin cognitif plus important et un plus grand risque de placement en institution. Chez les sujets de 65 ans ou plus hospitaliss qui prsentent un delirium, le risque de placement en institution et de dclin fonctionnel est multipli par trois par rapport aux patients hospitaliss n'ayant pas de delirium, au moment de la sortie de l'hpital et 3 mois plus tard. Aprs une intervention chirurgicale, un delirium prdit une gurison incomplte et une volution dfavorable long terme. Il est souvent associ un risque plus lev

162

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

de complications post-opratoires, un temps de rcupration post-opratoire plus long, des dures de sjour l'hpital plus importantes, et une plus grande incapacit long terme. Le delirium dans la population mdicale est galement associ une mortalit plus importante. Les personnes ges qui prsentent un delirium pendant une hospitalisation ont un risque de 20-75 % de mourir pendant cette hospitalisation. La mortalit est galement trs leve pendant les mois qui suivent la sortie de l'hpital chez les sujets qui ont prsent un delirium pendant l'hospitalisation. Jusqu' 15 % des patients gs ayant un delirium meurent au cours du mois qui suit la sortie, et jusqu' 25 % au cours des 6 mois suivant leur sortie. D'autres facteurs de risque, comme la nature de la maladie, sa gravit, une altration prexistante du fonctionnement cognitif, et l'ge, contribuent de manire significative cette association. Un taux de mortalit particulirement lev est observ chez les sujets souffrant d'une tumeur maligne et d'un delirium, la fois l'hpital et aprs la sortie, par rapport aux sujets atteints d'une tumeur maligne mais qui ne prsentent pas de delirium.

Diagnostic diffrentiel
Le problme de diagnostic diffrentiel le plus frquent consiste savoir si le sujet est atteint d'une dmence plutt que d'un delirium, d'un delirium isol ou d'un delirium associ une clmence prexistante. L'altration de la mmoire existe la fois clans le delirium et dans la dmence, mais la personne souffrant d'une dmence isole a un tat d'veil normal et n'a pas les troubles de la conscience caractristiques du delirium. Le mode d'installation et l'volution clans le temps des altrations cognitives sont utiles pour distinguer delirium et clmence. Dans le delirium, l'installation des symptmes est beaucoup plus rapide (c.--cl. quelques heures quelques jours), alors que dans la clmence, elle est en rgle gnrale plus progressive ou insidieuse. L'intensit des symptmes fluctue de faon caractristique sur une priode de 24 heures dans le delirium, alors que clans la clmence habituellement elle ne varie pas. En prsence de symptmes de delirium, et pour dterminer si les symptmes d'une dmence prexistaient, des informations auprs des membres de la famille, de personnes avant donn des soins au sujet, ou recueillies dans les dossiers mdicaux peuvent tre utiles. Pour coder un delirium surajout aux diffrents types possibles de clmence, il est ncessaire de se reporter aux Procdures d'enregistrement indiques pour chaque type de delirium. L'tiologie prsume du delirium dtermine son diagnostic spcifique (le texte et les critres diagnostiques concernant chaque type de delirium sont prsents plus loin clans cette section). Si le delirium est la consquence des effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale, alors le diagnostic de Delirium d une affection mdicale gnrale doit tre port. Si le delirium rsulte des effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus, les diagnostics de Delirium d l'intoxication par une substance ou de Delirium d au sevrage d'une substance doivent tre ports selon qu'il s'agit d'une intoxication ou d'un sevrage. Si le delirium rsulte de la prise de mdicaments ou d'une substance toxique, c'est le diagnostic de Delirium induit par une substance qui doit tre port. Il n'est pas rare que le delirium soit d la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance (comme un mdicament). Cela peut tre observ par exemple chez une personne ge souffrant d'une affection mdicale grave et traite par de multiples mdicaments. En prsence de plusieurs tiologies (p. ex., la fois substance et affection mdicale gnrale), le diagnostic de

Delirium 163

une tiologie spcifique (c.--d. une substance ou bien une affection mdicale gnrale), on fait le diagnostic de delirium non spcifi. Il ne faut porter le diagnostic de delirium d l'Intoxication par une substance ou au Sevrage d'une substance la place de ceux d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance que si les symptmes de delirium sont nettement plus marqus qu'ils ne sont habituellement dans le syndrome d'intoxication ou de sevrage et si ces symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique. 11 ne faut pas manquer de rechercher d'autres causes possibles au delirium (par exemple Delirium d une affection mdicale gnrale) mme chez des sujets qui prsentent des signes vidents d'intoxication ou de sevrage. Ainsi un traumatisme crnien provoqu par une chute ou une bagarre lors d'une intoxication peut tre responsable du delirium. Un delirium caractris par des hallucinations riches et vcues intensment, par des ides dlirantes, des perturbations du langage et une agitation doit tre distingu d'un Trouble psychotique bref, d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'autres Troubles psychotiques et aussi d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Les symptmes psychotiques du delirium sont fluctuants, ils sont fragmentaires et non systmatiss. Un delirium caractris par des changements d'humeur et une anxit doit galement tre distingu des Troubles de l' humeur et des Troubles anxieux. Enfin, un delirium comportant une peur, de l'anxit et des symptmes dissociatifs doit tre distingu de l'Etat de stress aigu, qui est prcipit par l'exposition un vnement gravement traumatisant. En rgle gnrale, les symptmes psychotiques, thymiques, anxieux et dissociatifs associs un delirium fluctuent, dans un contexte o la capacit maintenir et dplacer son attention de faon approprie est rduite ; des anomalies l'lectroencphalogramme sont habituellement associes. L'altration de la mmoire et la dsorientation, frquentes lors du delirium n'existent pas en gnral dans ces autres troubles mentaux. Enfin, dans le delirium, une affection mdicale gnrale sous-jacente, une Intoxication, un Sevrage ou l' utilisation de mdicaments peuvent tre mis en vidence. Le delirium doit tre distingu de la Simulation et des Troubles factices. La distinction est fonde sur la prsentation, souvent atypique dans la Simulation et les Troubles factices, et sur l'absence d'une affection mdicale gnrale ou d'une substance qui puisse, l'une ou l'autre, expliquer la perturbation cognitive apparente. Parfois seuls quelques-uns des symptmes du delirium sont prsents. Des tableaux sub-syndromiques mritent une valuation approfondie car ils peuvent tre avant- coureurs d'un tableau complet de delirium ou signaler une affection mdicale gnrale sous-jacente qui n'a pas encore t diagnostique. De tels tableaux sont classer comme Trouble cognitif non spcifi

delirium d des tiologies multiples doit tre port. S'il est impossible d'tablir

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La conception gnrale du Delirium est identique clans le DSM-IV et la CIM-10 (c.--d. une perturbation de la conscience et du fonctionnement cognitif ayant un dbut aigu et une volution fluctuante). Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comportent des lments supplmentaires : altration de la mmoire immdiate et des faits rcents, avec une relative prservation de la mmoire des faits anciens, dsorien-

164

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

tauon, troubles psychomoteurs et perturbation du sommeil. La C1M-10 ne comporte pas Li catgorie du DSM-1V : Delirium d des tiologies multiples.

F05.0 [293.01 Delirium d une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques et caractristiques associes Les caractristiques descriptives du Delirium d une affection mdicale gnrale (Critres A-C) sont exposes p. 148. Pour que le diagnostic de Delirium d une affecti on mdicale gnrale soit port, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent en outre mettre en vidence que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (Critre D). Pour tablir que le delirium est d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit d'abord tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale. Puis, il doit prouver qu'il existe une relation tiologique entre le delirium et l'affection mdicale gnrale par l'valuation soigneuse et complte de multiples facteurs. Bien qu'il n'existe aucune rgle infaillible, plusieurs lments sont prendre en considration. L'existence d'une relation temporelle entre le dbut, l'aggravation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et le dbut, l'aggravation ou la rmission du delirium est prendre en compte. Les donnes de la littrature qui suggrent un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en cause et l'apparition d'un delirium fournissent des arguments importants clans une situation particulire. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation n'est pas mieux explique par un delirium induit par une substance ou par un trouble mental primaire (p. ex., un pisode maniaque). Cette question est expose de faon plus dtaille dans le chapitre : Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale >> (p. 209). Le delirium peut tre li de nombreuses affections mdicales gnrales dont chacune comporte des caractristiques l'examen physique et aux examens complmentaires. Dans les maladies systmiques, il n'existe habituellement pas de signes neurologiques en foyer. Diffrentes formes de tremblement peuvent tre observes. L'astrixis, qui est un mouvement de battement d'ailes des mains en hyperextension, a t dcrit l'origine dans l'encphalopathie hpatique mais il peut se rencontrer dans des delirium ayant d'autres tiologies. Les signes d'hyperactivit neurovgtative (p. ex., tachycardie, sueurs, rougeur de la face, dilatation pupillaire et hypertension artrielle) sont frquents. En plus des rsultats des examens complmentaires caractristiques des affections mdicales gnrales en cause (ou bien d'un tat d'intoxication ou de sevrage), l'lectroencphalogramme est gnralement anormal avec soit des oncles lentes diffuses soit une activit rapide. Procdures d'enregistrement Pour coder un diagnostic de Delirium d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit noter la fois le delirium et l'affection mdicale gnrale qui a t identifie et considre comme la cause du delirium sur l'Axe I (p. ex., F05.0 [293.0] Delirium d une hypoglycmie). Il faut galement noter le code CIM-9-MC de l' affection mdicale

F05.0 [293.0] Delirium d une affection mdicale gnrale

165

gnrale sur l'Axe III (p. ex., E16.2 [2512] hypoglycmie) (voir l'Annexe G la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC slectionns pour les affections mdicales gnrales). Lorsque le delirium est surajout une dmence prexistante, les deux diagnostics doivent tre ports (p. ex., F00.10 [294.11j Dmence de type Alzheimer, Avec perturbation du comportement, et F05.0 [293.0] Delirium (In une hyponatrmie). La maladie d'Alzheimer n'tant pas reconnue comme une tiologie de delirium mais seulement comme un facteur de risque, l'tiologie d'un delirium surajout une maladie (l'Alzheimer doit tre prcise. En raison des conditions de codage dans la CIM-9-SIC, un delirium surajout une Dmence vasculaire est not en codant le sous-type de dmence correspondant (p. ex., F01.41 [290.11] Dmence vasculaire, Avec delirium). Lorsqu'il est difficile de dterminer si des dficits cognitifs sont dus a un delirium ou a une dmence, il peut tre utile de faire un diagnostic provisoire rie delirium et de poursuivre l'observation attentive du sujet tout en s'efforant d'identifier la nature de la perturbation.

Affections mdicales gnrales associes

Les affections mdicales gnrales associes au delirium comprennent la pathologie du systme nerveux central (p. ex., traumatisme (Tallien, ictus et suites d'ictus, maladies vasculaires comme les accidents vasculaires crbraux et les encphalopathies hypertensives, maladies dgnratives comme la maladie de Pick, infection, tumeur crbrale), les troubles mtaboliques (p. ex., maladie rnale ou hpatique, dsquilibre hydro-lctrolytique comme la dshydratation, les dsquilibres en sodium ou en potassium, anmie, hypoxie, hypercapnie, hypoglycmie, carence en thiamine, hypoalburninemie, endocrinopathie, dsquilibre acido-basique), troubles cardio-pulmonaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmie cardiaque, choc, insuffisance respiratoire) et maladies de systme ou atteinte gnrale (p. ex., infection comme une septicmie, une pneumonie et une infection (le l'appareil urinaire ; noplasie ; traumatisme grave ; privation sensorielle comme un affaiblissement visuel et auditif ; trouble de la rgulation thermique ; suites opratoires). Certaines lsions focales du lobe parital droit et de la rgion infro-mdiane du lobe occipital peuvent galement entraner un delirium.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 162 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel du delirium.

Critres diagnostiques du F05.0 1293.0] Delirium d ... [Indiquez l'Affection mdicale gnrale]
A. Perturbation rie la conscience (c.--d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacit mobiliser, focaliser, soutenir ou dplacer l'attention. (suite)

166

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

u Critres diagnostiques du F05.0 1293.01 Delirium d ... (Indiquez l'Affection mdicale gnrale) (., ulte)
B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un dficit de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux explique par une clmence prexistante, stabilise ou en volution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe. D. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complmentaires que la perturbation est due aux consquences physiologiques directes d'une affection mdicale gnrale. Note de codage : Si le delirium est surajout une Dmence vasculaire prexistante, indiquer le delirium en codant 001.41 [290.41] Dmence vasculaire, Avec delirium. Note de codage : Noter le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I, par exemple F05.0 [293.01 Delirium (IL une encphalopathie hpatique; noter galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).

Delirium induit par une substance

Caractristiques diagnostiques et caractristiques associes
Les caractristiques descriptives du delirium induit par une substance (Critres A-C) sont exposes p. 158. Pour que le diagnostic de Delirium induit par une substance soit port, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent en outre mettre en vidence une intoxication par une substance ou un sevrage d'une substance, des effets secondaires de mdicaments, ou une exposition une substance toxique, ces facteurs tant jugs lis tiologiquement au delirium (Critre D). Un delirium survenant pendant une intoxication justifie un diagnostic de delirium d l'intoxication par une substance, et un delirium survenant pendant un sevrage celui de delirium d au sevrage d'une substance et un delirium li aux effets secondaires d'un mdicament ou une substance toxique celui de delirium induit par une substance (voir l'ensemble des critres diagnostiques du delirium d l'intoxication par une substance p. 168). Le delirium qui survient pendant une Intoxication par une substance peut apparatre quelques minutes ou quelques heures aprs la prise de quantits relativement importantes de certaines drogues comme le cannabis, la cocane et les hallucinognes. Cependant, le dbut peut galement tre retard pour certaines substances qui peuvent s'accumuler parce qu'elles ont des demi-vies longues (p. ex., diazpam). Habituelle-

Delirium induit par une substance

167

ment, le delirium disparat lorsque l'intoxication cesse ou bien quelques heures ou quelques jours aprs. Toutefois, il peut durer plus longtemps aprs une intoxication par la phencyclidine et chez les sujets qui ont des lsions crbrales, chez les personnes ges, et chez les individus qui prennent plusieurs substances la fois. Le dlai entre la prise d'une substance et le dbut d'un delirium d une intoxication par cette substance peut tre plus court chez les sujets qui ont une clearance faible (p. ex., en raison d'une maladie rnale ou hpatique). Le delirium li au sevrage d'une substance apparat lorsque les concentrations tissulaires et plasmatiques de la substance dcroissent, aprs rduction ou arrt de l' utilisation prolonge, en gnral doses leves, d'alcool, de sdatifs, d'hypnotiques ou d'anxiolytiques. Chez les sujets ayant une clearance faible, l'interaction entre mdicaments, ou bien la prise de plusieurs substances la fois peuvent entraner un Delirium d au sevrage d'une substance aprs la rduction ou l'arrt de doses plus faibles. La dure du delirium varie en fonction de la demi-vie de la substance implique : les substances d'action prolonge comportent habituellement des priodes de sevrage plus longues. Le delirium d au sevrage d'une substance peut durer quelques heures ou bien persister jusqu' 2 4 semaines. Il ne faut porter ce diagnostic la place d'un diagnostic d'Intoxication ou de Sevrage par une substance que si les symptmes cognitifs sont nettement plus marqus qu'ils ne le sont habituellement dans le syndrome d'intoxication et de sevrage et si ces symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique. Pour une discussion plus dtaille des caractristiques associes aux troubles lis une substance, voir p. 221.

Procdures d'enregistrement
Un diagnostic de Delirium induit par une substance comporte le nom de la substance spcifique (plutt que celui de la classe de substances), qui est prsume l'origine du delirium (p. ex., Diazpam plutt que sdatif, hypnotique ou anxiolytique ). Pour le code diagnostique, il faut se rfrer la liste des classes de substances figurant dans les critres diagnostiques. Il faut utiliser le code Autre substance pour les substances auxquelles aucun de ces codes ne correspond (p. ex., la digitaline). En outre, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le nom du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant le code E (voir Annexe G). En ce qui concerne les substances qui peuvent tre l'origine d'une intoxication ou d'un sevrage, il faut faire prcder le nom de la substance du contexte clans lequel les symptmes de delirium sont apparus (p. ex., F15.03 [292.81] Delirium d l'intoxication par la dextro- amphtamine ; F10.4 [291.0] Delirium d au sevrage alcoolique). Quant aux effets secondaires des mdicaments et l'exposition une substance toxique, il convient d'employer le terme induit (p. ex., F19.03 [292.81] Delirium induit par la digitaline). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent tre mises en cause dans le dveloppement d'un delirium, chacune d'entre elle doit tre enregistre sparment. Si l'on juge qu'un delirium est d une substance mais qu'on ignore la nature de la substance elle-mme ou de la classe de substances, il faut porter le diagnostic de Delirium induit par une substance inconnue F19.03 [292.84

168

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Substances spcifiques
Le Delirium d l'intoxication par une substance peut tre provoqu par les classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines ou substances apparentes ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; opiacs ; phencyclidine et substances apparentes ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Le Delirium d au sevrage d'une substance peut tre provoqu par les classes de substances suivantes : alcool (ce delirium est souvent appel delirium tremens ) ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Les mdicaments connus pour provoquer un delirium sont les anesthsiques, les analgsiques, les produits antiasthmatiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les mdicaments antihypertenseurs et cardio-vasculaires, les antimicrohiens, les antiparkinsoniens, les corticodes, les mdicaments gastro-intestinaux, les antagonistes des rcepteurs histaminiques H 2 (p. ex., cimtidine), les immunosuppresseurs, les myorelaxants et les psychotropes possdant des effets secondaires anticholinergiques. Les substances toxiques pouvant provoquer un delirium sont les anticholinestrases, les insecticides organophosphors, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone et les substances volatils telles que l'essence ou la peinture.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 162 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel du delirium et p. 239 une discussion du diagnostic diffrentiel de l'Intoxication par une substance et du Sevrage d'une substance.

Critres diagnostiques du Delirium d l'Intoxication par une substance

A. Perturbation de la conscience (c.--d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacit focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un dficit de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux explique par une clmence prexistante, stabilise ou en volution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe. D. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, soit : (1) d'une apparition des symptmes des critres A et B au moment de l'Intoxication par une substance, (2) d'une utilisation de mdicaments lie tiologiquement la perturbation*.
(suite)

Delirium induit par une substance

169

u Critres diagnostiques du Delirium d l'Intoxication par une substance (suite)

N.-B. Il ne faut porter ce diagnostic au lieu de celui d'Intoxication par une substance
que si les symptmes cognitifs sont nettement plus marqus qu'ils ne le sont habituellement clans le syndrome (l'intoxication et si ces symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique.

* N.-B. : Si le delirium est li l'utilisation de mdicaments, il doit tre enregistr comme Delirium induit par une substance.

Codification du Delirium d l'intoxication [par une substance spcifique] :

F10.03 [291.0] Alcool ; F15.03 [292.81[ Amphtamine (ou substance amphtaminique) ; E14.03 [292.81] Cocane ; F12.03 [292.81] Cannabis ; F16.03 1292.811 Hallucinognes ; F18.03 1292.81] Solvants volatils ; F11.03 [292.81] Opiacs ; F19.03 [292.81] Phencyclidine (ou substances si milaires) ; F13.03 [292.81] Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.03 [292.81] Substance autre (ou inconnue), par exemple cimtidine, digitaline, benztropine.

Critres diagnostiques du Delirium d au sevrage d'une substance

A. Perturbation de la conscience (c.--d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacit diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un dficit de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux explique par une dmence prexistante, stabilise ou en volution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe. D. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires d'une apparition des symptmes des critres A et B au moment d'un syndrome de sevrage, ou bien peu de temps aprs.
N.-B. : Il ne faut porter ce diagnostic au lieu de celui de sevrage une substance que
si les symptmes cognitifs sont nettement plus marqus qu'ils ne le sont habituellement clans le syndrome de sevrage et si ces symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique.

(suite)

170

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Critres diagnostiques du Delirium d au sevrage d'une substance (suite)

Codification du Delirium d au sevrage [d'une substance spcifique] : F10.4

[291.0] Alcool ; F13.4 [292.81] Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.4 [292.81] Substance autre (ou inconnue).

Delirium d des tiologies multiples

La catgorie Delirium d des tiologies multiples est introduite dans ce manuel pour attirer l'attention des cliniciens sur la frquence des delirium ayant plusieurs tiologies. Plusieurs affections mdicales gnrales peuvent tre en cause (p. ex., Delirium d l'encphalopathie hpatique, Delirium d un traumatisme crnien), ou bien le delirium peut tre d la fois une affection mdicale gnrale (p. ex., encphalite virale) et l'utilisation d'une substance (p. ex., Sevrage alcoolique).

Procdures d'enregistrement
Le Delirium d des tiologies multiples ne possde pas de code spar et ne doit pas tre enregistr comme un diagnostic. Par exemple, pour coder un delirium d la fois une encphalopathie hpatique et un sevrage alcoolique, le clinicien doit noter la fois F05.0 [293.0] Delirium d une encphalopathie hpatique et F10.4 [291.0] Delirium d au sevrage alcoolique sur l'Axe I et K72.9 [572.2] Encphalopathie hpatique sur l'Axe III.

Critres diagnostiques du Delirium d des tiologies multiples

A. Perturbation de la conscience (c.--d. baisse de la prise de conscience claire (le l'environnement) avec diminution de la capacit focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un dficit de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux explique par une dmence prexistante, stabilise ou en volution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe.
(suite)

u Critres diagnostiques du Delirium d des tiologies multiples (suite)

D. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires de plusieurs tiologies (p. ex., plusieurs affections mdicales gnrales, ou une affection mdicale gnrale en plus d'une Intoxication par une substance ou d'un effet secondaire d'un mdicament).
N.-B. : Utiliser les divers codes correspondant aux delirium spcifiques et aux tiologies spcifiques, par exemple F05.0 [293.0] Delirium d une encphalite virale ; RUA [291.0] Delirium du sevrage alcoolique.

F05.9 [780.091 Delirium non spcifi

Il faut utiliser cette catgorie pour faire le diagnostic d'un delirium qui ne satisfait les critres diagnostiques d'aucun des types spcifiques de delirium dcrits dans ce chapitre. Par exemple : 1. Un tableau clinique de delirium dont on peut souponner qu'il est d une affection mdicale gnrale ou l'utilisation d'une substance mais sans que l'on parvienne runir les arguments en faveur d'une tiologie spcifique. 2. Delirium d des causes qui ne figurent pas dans ce chapitre (p. ex., une privation sensorielle).

Dmence
Les troubles de la section Dmence >> sont caractriss par l'apparition de dficits multiples (parmi lesquels une altration de la mmoire) qui sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale, aux effets persistants d'une substance, ou des tiologies multiples (p. ex., aux effets combins d'une maladie crbro-vasculaire et d'une maladie d'Alzheimer). Les troubles de cette section partagent le mme tableau symptomatique mais se distinguent par leur tiologie. Les caractristiques diagnostiques dcrites ci-dessous se rapportent aux affections suivantes : Dmence de type Alzheimer, Dmence vasculaire, Dmence due
la maladie du virus de l'immunodficience humaine (VIH), Dmence due un traumatisme crnien, Dmence due la maladie de Huntington, Dmence due la maladie de Pick, Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob, Dmence due d'autres affections mdicales gnrales, Dmence persistante induite par une substance et Dmence due des tiologies multiples. En outre, la catgorie Dmence non spcifie s'applique aux tableaux cliniques associant des

dficits cognitifs multiples dont le clinicien est dans l'impossibilit de dterminer l'tiologie spcifique.

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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle de la dmence est l'apparition de dficits cognitifs multiples qui comportent une altration de la mmoire et au moins l'une des perturbations cognitives suivantes : aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions excutives. Les dficits cognitifs doivent tre suffisamment svres pour entraner une altration significative du fonctionnement professionnel ou social et doivent reprsenter un dclin par rapport au niveau du fonctionnement antrieur. Le diagnostic de clmence ne doit pas tre port si les dficits surviennent exclusivement au cours d'un delirium. Si la clmence est prsente lorsque le delirium ne l'est plus, les deux diagnostics doivent tre ports. La dmence peut tre relie tiologiquement une affection mdicale gnrale, aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (notamment l'exposition une substance toxique), ou une combinaison de ces facteurs. L'altration de la mmoire, qui est ncessaire au diagnostic, est un symptme prcoce et prdominant (Critre Al). Les sujets ont une capacit altre apprendre des informations nouvelles, ou bien ils oublient des informations apprises antrieurement. La plupart des sujets prsentent ces deux formes d'altration de la mmoire mais il est parfois difficile au dbut de la maladie de mettre en vidence l'oubli des informations apprises antrieurement. Ils peuvent perdre des objets de valeur comme un portefeuille, des cls, oublier des plats sur la cuisinire et se perdre dans des quartiers qui ne leur sont pas familiers. A des stades plus avancs de la dmence, la dtrioration de la mmoire est si svre que le sujet oublie son mtier, ses tudes, sa date de naissance, les membres rie sa famille et parfois mme son nom. La mmoire peut tre value de faon formelle en demandant au sujet d'enregistrer, de retenir, de rappeler et de reconnatre des informations. La capacit apprendre des informations nouvelles peut tre apprcie en demandant la personne d'apprendre une liste de mots. On lui demande de rpter les mots (enregistrement), de se rappeler de l'information aprs un intervalle de plusieurs minutes (rtention, rappel), et de reconnatre les mots dans une liste plus tendue (reconnaissance). Les individus qui ont des difficults apprendre des informations nouvelles ne sont pas aids par cies indices ou par des suggestions (p. ex., questions choix multiples), parce que le matriel n'a pas t mmoris au dpart. En revanche, les sujets dont le dficit touche principalement le rappel peuvent tre aids par des indices ou par des suggestions puisque c'est l'accs aux souvenirs qui est altr. La mmoire long terme peut tre explore en demandant au sujet de se rappeler d'informations personnelles ou d'vnements passs dans des domaines qui l'ont intress (p. ex., la politique, les sports, les spectacles). Il est galement utile de dterminer (avec l'aide du sujet et d'autres informateurs) l'impact des perturbations de la mmoire sur son fonctionnement (p. ex., sa capacit travailler, faire des courses, faire la cuisine, payer les factures, rentrer chez lui sans se perdre). La dtrioration du langage (aphasie) peut se manifester par une difficult la dnomination d'objets ou de personnes (Critre A2a). Le discours devient alors vague ou creux, avec de longues circonlocutions et une utilisation excessive de mots imprcis, comme chose , a . La comprhension du langage parl et du langage crit, la rptition peuvent tre galement altres. Aux staries avancs (le la clmence, les individus peuvent tre mutiques ou bien avoir une dtrioration de l'expression orale caractrise par l'cholalie (c.--cl. la rptition rie ce qui a t entendu) ou la palilalie (c.--d. la rptition continue de sons ou de mots). Le langage est explor en demandant au sujet de dnommer des objets clans la pice (p. ex., cravate, robe, bureau, lampe) ou

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des parties du corps (p. ex., nez, menton, paule), d'excuter une consigne ( Montrezmoi la porte et ensuite la table ), ou de rpter des phrases ( Il n'y a pas de mais, ni de si, ni de et ). Les sujets ayant une dmence peuvent prsenter une apraxie (c.--d. une altration de la capacit a raliser une activit motrice malgr des capacits motrices, des fonctions sensorielles et une comprhension des consignes intactes) (Critre A2b). Ils seront dans l'impossibilit d'imiter correctement des gestes ncessitant la manipulation d'objets (p. ex., se coiffer avec un peigne) ou d'excuter correctement certains gestes symboliques (p. ex., faire un au revoir de la main). L'apraxie peut contribuer aux difficults voire l'impossibilit de cuisiner, de s'habiller et de dessiner. Les perturbations des ralisations peuvent tre explores en demandant au sujet d'excuter des gestes (p. ex., montrer comment on se brosse les dents, recopier des pentagones intersects, assembler des cubes, ou bien disposer des btons de faon former des figures particulires). Les sujets atteints de dmence peuvent prsenter une agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensitives et sensorielles intactes) (Critre A2c). Le sujet peut par exemple avoir une acuit visuelle normale niais devenir incapable de reconnatre des objets tels une chaise ou des crayons. Parfois, ils ne reconnaissent plus les membres de leur famille voire leur propre image dans le miroir. De la mme faon, ils peuvent avoir une sensibilit tactile normale mais tre incapable d'identifier, par le toucher seulement, les objets placs dans leurs mains (p. ex., une pice de monnaie, des cls). Des perturbations des fonctions excutives sont rencontres couramment dans la dmence (Critre A2d) et elles peuvent tre mises en relation avec des altrations du lobe frontal ou des voies sous-corticales associes. Les fonctions excutives comprennent la capacit penser de faon abstraite, planifier, initier, organiser dans le temps, contrler et arrter un comportement complexe. L'altration de la pense abstraite peut se manifester par une difficult faire face des tches nouvelles et par l'vitement de situations qui impliquent le traitement d'informations nouvelles et complexes. La capacit d'abstraction peut tre value formellement en demandant la personne de trouver des similitudes et des diffrences entre des mots apparents. Le dysfonctionnement excutif se manifeste aussi par une capacit rduite changer de contenu de pense, gnrer de nouvelles informations verbales et non-verbales, et excuter des activits motrices en srie. Pour valuer les fonctions excutives on peut demander au sujet de compter jusqu' 10, de rciter l'alphabet, de faire ries soustractions de 7 en 7, d'numrer autant de noms d'animaux que possible en une minute, ou de dessiner une ligne continue forme en alternance de ni et de n . Il est galement utile de se renseigner auprs du sujet ou d'autres informateurs pour dterminer l'impact de la perturbation des fonctions excutives sur la vie quotidienne (p. ex., la capacit travailler, planifier des activits, grer son argent). Les symptmes des critres Al (altration de la mmoire) et A2 (aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions excutives) doivent tre suffisamment graves pour entraner une altration significative du fonctionnement social ou professionnel (p. ex., aller l'cole, travailler, faire des courses, s'habiller, se laver, grer l'argent, et autres activits de la vie quotidienne) et doivent reprsenter un dclin par rapport au niveau de fonctionnement antrieur (Critre B). La nature et le degr de l'altration du fonctionnement cognitif sont variables ; ils dpendent souvent de l'environnement social du sujet. Un mme niveau de dficit peut altrer significativement la capacit d'un

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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

individu accomplir un travail complexe, et n'avoir pas en revanche de retentissement sur un travail plus simple. Des chelles d'valuation standardise de l'autonomie physique (p. ex., de l'hygine personnelle), du fonctionnement intellectuel et de la capacit utiliser les outils de la vie quotidienne (p. ex., tlphoner ou se servir d'une machine laver) permettent de mesurer la gravit de l'altration du fonctionnement. On ne porte pas le diagnostic de dmence si ces symptmes surviennent exclusivement au cours d'un delirium. Toutefois, un delirium peut tre surajout une dmence prexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent tre faits.

Caractristiques et troubles associs

Les sujets avant une dmence peuvent tre dsorients dans l'espace et avoir des difficults dans les tches spatiales. Le fonctionnement visuo-spatial peut tre apprci en demandant au sujet de copier des dessins, comme un cercle, des pentagones imbriqus et un cube. Une pauvret du jugement et une mconnaissance de la maladie sont frquents. Les sujets peuvent n'avoir que peu, ou pas conscience de la perte de mmoire ou des autres anomalies cognitives. Ils peuvent valuer leurs capacits d'un faon non raliste et faire des projets qui ne sont en rapport ni avec leurs dficits ni avec le pronostic de leurs troubles (p. ex., se lancer dans de nouvelles affaires). Ils peuvent sous-estimer les risques impliqus par certaines activits (p. ex., la conduite automobile). Quelquefois, ils deviennent violents et font du mal autrui. Des tentatives de suicide peuvent survenir, notamment au dbut de l'volution, lorsque le sujet peut encore mener un plan d'action son terme. La dmence s'accompagne parfois de troubles de la marche qui peuvent provoquer des chutes. Certains individus atteints de clmence ont un comportement dsinhib : ils font des plaisanteries dplaces, ils ngligent leur hygine corporelle, ils se montrent d'une familiarit excessive avec les trangers, ou ils mconnaissent les rgles conventionnelles des conduites sociales. Un discours bredouillant se rencontre dans les dmences lies une pathologie sous-corticale comme la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington et certains cas de Dmence vasculaire. De l'anxit, des troubles de l'humeur et du sommeil sont souvent associs aux altrations cognitives de la dmence. Des ides dlirantes sont frquentes, notamment thme de perscution (p. ex., leurs objets gars ont t vols). Des hallucinations de toutes les modalits sensorielles, mais surtout visuelles, peuvent survenir. Le delirium est souvent surajout la dmence car la maladie crbrale sous- jacente augmente la vulnrabilit aux tats confusionnels, ventuellement provoqus par des mdicaments ou d'autres affections mdicales gnrales en cours. Les individus atteints de dmence sont particulirement sensibles aux facteurs de stress physiques (p. ex., maladie bnigne ou petite chirurgie) et psychologiques (p. ex., aller l'hpital, tre en deuil), qui peuvent augmenter leurs dficits intellectuels et les symptmes associs.
Examens complmentaires. Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

A propos de chaque type particulier de clmence figure une discussion concernant les rsultats d'examens complmentaires spcifiques. Les anomalies du fonctionnement cognitif et mnsique peuvent tre mises en vidence par des examens de l'tat mental et des tests neuropsychologiques. L'imagerie crbrale peut aider au diagnostic diffrentiel de la clmence. Le scanner ou la rsonance magntique nuclaire peuvent rvler une atrophie crbrale, des lsions crbrales focalises (accidents vasculaires corticaux, tumeurs, hmatomes sous-ducaux), une hydrocphalie

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ou des lsions ischmiques priventriculaires. L'imagerie fonctionnelle comme la tomographie par mission de positons (PET) ou la tomographie monophotonique (SPECT) ne fait pas partie du bilan de routine de la dmence mais elle peut fournir des informations utiles au diagnostic diffrentiel (p. ex., des modifications au niveau du lobe parital dans la maladie d'Alzheimer ou des anomalies au niveau du lobe frontal dans les dgnrescences du lobe frontal) quand il n'y a pas de signe de changements morphologiques au scanner ou l'imagerie par rsonance magntique. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les rsultats de l'examen physique dans la clmence dpendent de la nature, de la localisation, et du stade volutif du processus pathologique sous-jacent. La cause la plus frquente de dmence est la maladie d'Alzheimer. Sont frquentes aussi la Dmence vasculaire et la dmence due d'autres processus neuroclgnratifs, comme la maladie des corps de Lewy (dont la dmence due la maladie de Parkinson) et la dgnrescence frontotemporale (dont la maladie de Pick). D'autres causes sont moins frquentes et comprennent l'hydrocphalie pression normale, la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, les traumatismes crniens, les tumeurs crbrales, l'anoxie, les maladies infectieuses (p. ex., virus de l'immunodficience humaine [VIH], la syphilis), les maladies prions (p. ex., la maladie de Creutzfeldt-Jakob), les maladies endocriniennes (p. ex., l'hypothyrodie, l'hypercalcmie, l'hypoglycmie), les carences vitaminiques (p. ex., la carence en thiamine, la pellagre, la carence en vitamine B12), les maladies immunitaires (p. ex., l'artrite temporale, le lupus rythmateux dissmin), certaines maladies hpatiques mtaboliques (p. ex., la maladie de Kufs, l'adrnoleucodystrophie, la leucodystrophie mtachromatique et autres maladies de surcharge de l'adulte et de l'enfant) ainsi que d'autres maladies neurologiques (p. ex., la sclrose en plaques).

Caractristiques lies la culture et l'ge

L'valuation des fonctions intellectuelles doit tenir compte du milieu culturel et de l'ducation. Des informations utilises clans les tests peuvent ne pas tre familires aux personnes issues de certaines cultures ou de certains milieux : tests de connaissance gnrale (p. ex., les noms des prsidents, les notions de gographie), de mmoire (p. ex., la date de naissance clans des cultures o l'on ne clbre pas ordinairement les anniversaires), et d'orientation (p. ex., la faon de s'orienter ou de se situer clans l'espace peut tre conue diffremment selon les cultures). La prvalence des diffrentes causes de clmence (p. ex., des infections, des carences nutritionnelles, des traumatismes crniens, des maladies endocriniennes, des maladies crbro-vasculaires, des maladies pileptiques, des tumeurs crbrales, des abus de substance) varie considrablement selon les groupes culturels. L'ge de dbut de la clmence dpend de l'tiologie mais il est habituellement tardif et la prvalence la plus leve se situe aprs 85 ans. Chez le trs jeune enfant il peut tre difficile d'objectiver la dtrioration significative de la mmoire et des autres comptences cognitives qui est ncessaire au diagnostic de dmence. Aussi le diagnostic de dmence n'est-il pas port avant l'ge de 4 6 ans. Chez les individus de moins de 18 ans ayant un retard mental un diagnostic additionnel de dmence ne doit tre fait que si l'tat clinique n'est pas caractris de faon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard mental. La dmence est rare chez l'enfant et l'adolescent chez lesquels elle est due des affections mdicales gnrales (p. ex., un traumatisme crnien,

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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

une tumeur crbrale, une infection VIH, un accident vasculaire, les adrnoleucoclystrophies). Chez l'enfant la dmence peut se traduire par une dtrioration du fonctionnement (comme chez l'adulte) ou bien par un retard ou une dviation par rapport au dveloppement normal. Une baisse des rsultats scolaires peut en tre un signe prcoce.

Prvalence
La prvalence de la dmence varie selon les tudes pidmiologiques, selon l'ge des populations examines, les moyens utiliss pour dterminer la prsence, la gravit et le type d'altration cognitive et les rgions ou les pays o se droule la recherche. Les tudes en population gnrale adulte estiment la prvalence prospective sur 1 an du dficit cognitif grave prs de 3 %. L'outil d'valuation clans ces tudes est un instrument bref, qui value l'tat cognitif actuel (le < Mini-Mental State Eyamination ) et qui ne permet pas de faire des diagnostics spcifiques. Diverses tudes pidmiologiques ont montr que la prvalence de la dmence, surtout la Dmence de type Alzheimer, augmente avec l'ge. Les chiffres de prvalence vont de 1,4 6 1,6 `,Y, entre 65 et 69 ans, et atteignent 16 25 % aprs 85 ans.

volution
Historiquement, le terme dmence impliquait une volution progressive ou irrversible. Cependant, dans le DSM-IV, la dfinition de la dmence repose sur un certain type d'association de dficits cognitifs et ne comporte aucune connotation pronostique. Une dmence peut tre progressive, stable ou bien en rmission. La rversibilit d'une dmence dpend de la maladie sous-jacente, de l'existence et de la prcocit d'administration d'un traitement efficace. Le mode de dbut et l'volution ultrieure de la clmence dpendent galement de la maladie sous-jacente. Le degr d'incapacit dpend non seulement de la gravit des altrations cognitives mais galement des supports sociaux existants. A un stade avanc de dmence, le sujet peut n'avoir plus aucune conscience de ce qui l'entoure et il a alors besoin de soins constants. Les personnes atteintes d'une dmence grave sont sujets aux accidents et aux maladies infectieuses, qui leurs sont souvent fatals.

Diagnostic diffrentiel
On observe une altration de la mmoire dans le delirium comme dans la clmence. Le delirium est galement caractris par une diminution de la capacit maintenir et mobiliser son attention de faon approprie. L'volution clinique peut aider distinguer delirium et dmence. Les symptmes du delirium ont typiquement une volution fl uctuante alors que les symptmes de la dmence sont relativement stables. Des altrations cognitives multiples qui persistent sous la mme forme plus de quelques mois voquent une dmence plutt qu'un delirium. Un delirium peut tre surajout une dmence, auquel cas les deux diagnostics doivent tre ports. Lorsqu'il est difficile de dterminer si les dficits cognitifs sont dus un delirium ou une dmence, il peut tre utile de faire un diagnostic provisoire de delirium et de poursuivre une observation attentive en continuant rechercher la cause de la perturbation.

Dmence 177

Un trouble amnsique est caractris par une altration grave de la mmoire sans altration significative d'une autre fonction cognitive (c.--d. sans aphasie apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions excutives). L'tiologie prsume de la dmence dtermine son diagnostic spcifique. Si le clinicien a tabli que la dmence est due des tiologies multiples il doit indiquer les diffrents codes correspondant chacune des clmences spcifies par leur tiologie (voir Dmence due des tiologies multiples p. 197). Dans la Dmence vasculaire la prsence de signes neurologiques en foyer (p. ex., exagration ries rflexes ostotendineux, rflexe cutan plantaire en extension) et de signes de la maladie vasculaire aux examens complmentaires, est constate, L'volution de la Dmence vasculaire est variable : elle se fait typiquement par paliers. Le diagnostic de Dmence due d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., maladie de Pick, maladie due au VIH) suppose que l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires appropris mettent en vidence une affection mdicale gnrale cause de la dmence. Le mode de dbut (progressif ou brutal) et l'volution de la dtrioration (aigu, subaigu ou chronique) peuvent orienter vers une tiologie. Ainsi, l'altration du fonctionnement cognitif reste souvent stable aprs un traumatisme crnien, une encphalite ou un accident vasculaire. Lorsque des dficits cognitifs multiples surviennent uniquement dans le contexte de l'utilisation d'une substance, on porte le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance. Lorsque la clmence rsulte des effets persistants d'une substance, (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique) on porte le diagnostic de Dmence persistante induite par une substance. Il faut toujours envisager les autres causes possibles de dmence (par exemple Dmence due une affection mdicale gnrale), mme chez une personne qui prsente une Dpendance une substance. Ainsi les traumatismes crniens ne sont pas rares chez les sujets qui utilisent des substances et peuvent expliquer la clmence. Bien que les chercheurs tentent de mettre au point des tests sensibles et spcifiques pour confirmer le diagnostic de Dmence de type Alzheimer, celui-ci reste actuellement un diagnostic d'exclusion et il faut d'abord liminer les autres causes possibles des dficits cognitifs (voir ci-dessus). De plus, l'volution est caractrise par un dbut progressif et un dclin cognitif permanent. Quand il n'y a pas suffisamment d'arguments pour tablir que la dmence est due une affection mdicale gnrale ou est induite par une substance, il faut coder Dmence non spcifie. Parfois seuls quelques-uns des symptmes de la dmence sont prsents. De tels tableaux sont classer comme Trouble cognitif non spcifi. Le Retard mental est caractris par un fonctionnement intellectuel gnral qui est au moment de l'examen significativement infrieur la moyenne, accompagn d'altrations du fonctionnement adaptatif et par un dbut avant l'ge de 18 ans. Le Retard mental ne comporte pas forcment une altration de la mmoire. Par ailleurs, la clmence commence en gnral tard au cours de la vie. Si le dbut de la clmence se situe avant l'ge de 18 ans, les deux diagnostics de dmence et de Retard mental peuvent tre ports la fois si les critres de ces deux troubles sont runis. Il peut tre difficile chez des enfants de moins de 4 ans d'objectiver la dtrioration significative de la mmoire et des autres comptences cognitives qui est ncessaire au diagnostic de dmence. Chez les individus de moins de 18 ans, le diagnostic de clmence ne doit tre fait que si l'tat clinique n'est pas caractris de faon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard mental.
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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

La schizophrnie peut galement comporter des altrations cognitives multiples et un dclin du fonctionnement mais elle se distingue de la clmence par un ge de dbut en gnral plus prcoce, par son tableau symptomatique particulier dont aucune affection mdicale gnrale ou aucune substance ne peut rendre compte. En principe, le dficit cognitif observ dans la schizophrnie est moins svre que celui de la dmence. Les sujets atteints d'un Trouble dpressif majeur peuvent se plaindre d'un affaiblissement de la mmoire, de difficults penser et se concentrer et d'une rduction globale des capacits intellectuelles. Ils ont parfois de mauvaises performances l'examen de leur tat mental ou aux tests neuropsychologiques. Il est souvent difficile, particulirement chez les personnes ges, de dterminer si les symptmes cognitifs sont dus la dmence ou un pisode dpressif majeur. Un bilan mdical approfondi, le mode de dbut de la maladie, l'ordre d'apparition des symptmes cognitifs par rapport aux symptmes dpressifs, l'volution de la maladie, les antcdents familiaux et la rponse au traitement peuvent contribuer au diagnostic diffrentiel. L'tat prmorbide peut aider distinguer la pseudo-dmence (c.--d. un ensemble d'altrations cognitives dues l'pisode dpressif majeur) de la dmence. Dans la dmence, le dbut apparent de la maladie est habituellement prcd par une priode o le fonctionnement cognitif dcline, alors que l'tat prmorbide avant l'installation d'un pisode dpressif majeur est le plus souvent peu prs normal et l'affaiblissement cognitif associ la dpression brutal. Si le clinicien tablit qu'une dmence et un trouble dpressif majeur sont tous les deux prsents, chacun ayant une tiologie indpendante, il doit porter les deux diagnostics. La dmence doit tre distingue de la Simulation et du Trouble factice. Les dficits cognitifs rencontrs dans la Simulation et le Trouble Factice varient avec le temps et ne ressemblent pas ceux de la clmence. Par exemple, un sujet prsentant un Trouble factice ou une Simulation se manifestant comme une clmence sera en mesure de compter les points pendant une partie de cartes alors qu'il se prtendra incapable d'effectuer les mmes calculs au cours d'un examen de son tat mental. La dmence doit tre distingue du dclin normal du fonctionnement cognitif qui survient avec l' ge (comme clans le Dclin cognitif li l'ge). Le diagnostic de dmence n'est justifi que si l'on peut mettre clairement en vidence que l'affaiblissement de la mmoire et des autres fonctions cognitives est plus important que celui qui serait d au seul vieillissement d'une part et que les symptmes sont l'origine d'une altration du fonctionnement social ou professionnel d'autre part.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La conception gnrale de la Dmence est identique clans le DSM-IV et la CIM-10 (c.--d. une altration de la mmoire et d'autres facults cognitives). La dfinition des critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est plus troite plusieurs niveaux : la dure minimum de la perturbation est de 6 mois, l'altration des autres fonctions cognitives est limite au jugement, la pense, et au traitement gnral des informations, et il faut galement une altration du contrle motionnel, du comportement social ou de la motivation .

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FOO.xx (294.1x1 1 Dmence de type Alzheimer

Caractristiques diagnostiques
Les dficits cognitifs (Critre A) et le critre diagnostique d'altration du fonctionnement (Critre B) sont exposs p. 172-174. Le dbut de la Dmence de type Alzheimer est progressif et l'volution implique un dclin cognitif continu (Critre C). Comme il est difficile d'obtenir une preuve anatomo-pathologique directe de la maladie d'Alzheimer, le diagnostic ne peut tre pos qu'aprs avoir limin les autres causes possibles de dmence. En particulier, les dficits cognitifs ne sont pas dus d'autres affections du systme nerveux central qui entranent des dficits mnsiques ou cognitifs progressifs (p. ex., maladie crbro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington), des maladies gnrales pouvant provoquer une clmence (p. ex., hypothyrodie, carence en vitamine B12, infection VIH) ou aux effets persistants d'une substance (p. ex., l'alcool) (Critre D). S'il y a une tiologie supplmentaire (p. ex., un traumatisme crnien aggravant une Dmence de type Alzheimer), il faut coder les deux types de dmence (voir la dmence due des tiologies multiples, p. 184). On ne porte pas le diagnostic de Dmence de type Alzheimer si les symptmes surviennent de faon exclusive au cours d'un delirium (Critre E). Toutefois, un delirium peut tre surajout une Dmence de type Alzheimer prexistante, auquel cas c'est le sous-type diagnostique Avec delirium qui doit tre indiqu. Enfin, les dficits cognitifs ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur ou Schizophrnie) (Critre F).

Sous-types et spcifications
L'ge de dbut de la Dmence de type Alzheimer peut tre indiqu en utilisant les soustypes suivants : dbut prcoce. Ce sous-type est utilis si le dbut de la clmence se situe 65 ans ou avant. dbut tardif. Ce sous-type est utilis si le dbut de la clmence se situe aprs 65 ans. La prsence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indique en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possdant son propre code) : .10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. .11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs s'accompagnent d'une perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement.

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique dpend uniquement de la prsence ou de l'absence d'une perturbation du comportement cliniquement significative, et non de l'ge de dbut de la
1. Codes CIM-9-MC valables partir du 1" octobre 2000.

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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

dmence. Ainsi, le code diagnostique de la Dmence de type Alzheimer, A dbut prcoce, Sans perturbation du comportement est F00.10 [294.101 ; F00.10 [294.101 pour la Dmence de type Alzheimer, A dbut tardif, Sans perturbation du comportement ; F00.11 [294.111 pour la Dmence de type Alzheimer, A dbut prcoce, Avec perturbation du comportement ; et F00.11 [294.111 pour la Dmence de type Alzheimer, A dbut tardif, Avec perturbation du comportement. En outre, la maladie d'Alzheimer doit tre code 351.0 sur l'Axe III. D'autres caractristiques cliniques marques lies la maladie d'Alzheimer peuvent tre indiques en codant les troubles mentaux additionnels spcifiques dus la maladie d'Alzheimer sur l'Axe 1. Par exemple, pour indiquer la prsence d'ides dlirantes marques, d'une humeur dpressive cliniquement significative, et l'apparition d'un comportement agressif durable, 293.81 Trouble psychotique d la maladie d'Alzheimer, Avec ides dlirantes ; 293.83 Troubles de l'humeur dus la maladie d'Alzheimer, Avec caractristiques dpressives ; et 310.1 Modification de la personnalit due la maladie d'Alzheimer, Type agressif, seraient aussi cods sur l'Axe I.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Voir p. 174 pour une discussion gnrale des caractristiques et troubles associs la dmence. La prvalence de la Dmence de type Alzheimer est plus leve chez les individus ayant un syndrome de Down (mongolisme) et chez les individus ayant des antcdents de traumatisme crnien. Les altrations neuropathologiques caractristiques de la maladie d'Alzheimer sont observes clans le cerveau des individus avant un syndrome de Down ds l'ge de 40 ans, bien que les symptmes cliniques de dmence n'apparaissent habituellement que plus tard. Examens complmentaires. 11 n'existe actuellement aucun marqueur biologique, largement reconnu, sensible et spcifique, utilisable chez le sujet vivant, dont la validit diagnostique pour la clmence de type Alzheimer serait universellement admise. Dans la majorit des cas, il existe dans la Dmence de type Alzheimer une atrophie du cerveau avec un largissement des sillons corticaux largis et des ventricules crbraux dilats par rapport au processus normal de vieillissement normal. Ceci est mis en vidence par le scanner ou la rsonance magntique nuclaire. L'examen microscopique rvle en gnral des altrations anatomo-pathologiques : plaques sniles, dgnrescence neurofibrillaire, dgnrescence granulo-vasculaire, perte neuronale, gliose astrocytaire et angiopathie 'amylode. Des corps de Lewy sont parfois observs dans les neurones corticaux. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Dans les premires annes de la maladie, les signes neurologiques, moteurs et sensitifs sont peu nombreux. Plus tard au cours de l'volution, des myoclonies et des troubles cle la marche peuvent apparatre. Des crises d'pilepsie surviennent dans environ 10 % des cas.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Voir p. 175 une discussion gnrale des caractristiques lies la culture et l'ge. Les formes dbut tardif (aprs 65 ans) de la dmence de type Alzheimer sont beaucoup

FOO.xx [294.1x] Dmence de type Alzheimer 181

plus frquentes que les formes dbut prcoce. Les formes qui commencent avant l'ge de 50 ans sont rares. Le trouble est lgrement plus frquent chez la femme que chez l'homme.

Prvalence
La prvalence de la Dmence de type Alzheimer augmente fortement avec l'ge, passant de 0,6 % chez l'homme et 0,8 % chez la femme 65 ans (tous degrs de svrit confondus) 11 % chez l'homme et 14 % chez la femme 85 ans. A 90 ans, la prvalence atteint 21 % chez l'homme et 25 % chez la femme, et 95 ans elle est de 36 % chez l'homme et 41 % chez la femme. Les cas modrs et svres reprsentent 40 60 % de ces frquences.

volution
Voir p. 176 une discussion gnrale sur l'volution des clmences. L'volution tend tre lentement progressive, avec une perte cle 3-4 points par an un instrument d'valuation standardise comme le Mini-Mental State Eyamination. Plusieurs modalits volutives des diffrents dficits peuvent se prsenter. Habituellement, le dbut est insidieux, avec un dficit prcoce de la mmoire rcente ; plusieurs annes aprs, apparaissent une aphasie, une apraxie et une agnosie. De nombreux sujets prsentent des modifications de la personnalit, une irritabilit accrue, et d'autres signes et symptmes comportementaux, qui apparaissent aux premiers stades et s'amplifient au cours des stades intermdiaires de la maladie. Plus tardivement, les individus peuvent prsenter des troubles moteurs et des troubles de la marche puis devenir finalement mutiques et grabataires. Il s'coule en moyenne 8 10 ans entre l'apparition des premiers symptmes et la mort.

Aspects familiaux
Comparativement la population gnrale, les parents biologiques du premier degr des personnes atteintes d'une Dmence de type Alzheimer dbut prcoce ont plus de risque d'avoir le mme trouble. Les formes dbut tardif pourraient galement comporter un facteur gntique. Dans certaines familles, on a montr que la Dmence de type Alzheimer se transmet sur le mode dominant avec une liaison plusieurs chromosomes dont les chromosomes 1, 14 et 21. Toutefois, la proportion de cas lis des anomalies spcifiques et transmissibles est inconnue. Les sujets portant un ou les deux allles codant pour l'apolipoprotine E-4 (ApoE4) sur le chromosome 19 prsentent un risque lev de maladie d'Alzheimer dbut tardif, hien que ce gne lui-mme ne soit pas une cause de la maladie.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la clmence.

182

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Comme le DSM-IV, la CIM-10 comporte deux sous-types de Dmence de type Alzheimer : dbut prcoce et dbut tardif. Toutefois, la diffrence du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour ces deux sous-types mentionnent galement des caractristiques spcifiques volutives et concernant la nature des dficits : en cas de dbut prcoce, il faut un dbut et une volution relativement rapides , et un type d'altration cognitive caractristique (comme une aphasie), alors qu'en cas de dbut tardif, le dbut et le mode volutif sont trs lents et trs progressifs, avec une prdominance des troubles mnsiques par rapport aux autres troubles intellectuels. Dans la C1M-10, ce trouble est dnomm Dmence de la maladie d'Alzheimer.

Critres diagnostiques de FOO.xx [294.1x] la Dmence de type Alzheimer

A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : (1) une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pense abstraite) B. Les dficits cognitifs des critres Al et A2 sont tous les deux l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. L'volution est caractrise par un dbut progressif et un dclin cognitif continu. D. Les dficits cognitifs des critres Al et A2 ne sont pas dus : (1) d'autres affections du systme nerveux central qui peuvent entraner des dficits progressifs de la mmoire et du fonctionnement cognitif (p. ex., maladie crbro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hmatome sous-durai, hydrocphalie pression normale, tumeur crbrale)

(suite)

F01.xx [290.4x] Dmence vasculaire

183

u Critres diagnostiques de FOO.xx 1294.1x1 la Dmence de type Alzheimer (suite)

(2) des affections gnrales pouvant entraner une clmence (p. ex., hypothyrodie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcmie, neurosyphilis, infection par le VIH) (3) des affections induites par une substance E. Les dficits ne surviennent pas de faon exclusive au cours de l'volution d'un delirium. F. La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur, Schizophrnie). Codification fonde sur la prsence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement : FOO.,c, [294.10] Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. FOO.xx [294.11] Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s'accompagnent dune perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement. Prciser le sous-type :
dbut prcoce : si le dbut se situe 65 ans ou avant dbut tardif : si le dbut se situe aprs 65 ans
Note de codage : Coder aussi G30.0 [331.01 Maladie d'Alzheimer dbut prcoce

ou G30.1 Maladie d'Alzheimer dbut tardif, sur l'Axe III. Indiquer les autres caractristiques cliniques marques lies la maladie d'Alzheimer sur l'Axe I (p. ex., 293.83 Troubles de l'humeur dus la maladie d'Alzheimer, Avec caractristiques dpressives, et 310.1 Modification de la personnalit due la maladie d'Alzheimer, Type agressif).

F01.xx [290.4x] Dmence vasculaire (auparavant Dmence par infarctus multiples)

Caractristiques diagnostiques
Les dficits cognitifs (Critre A) et le critre diagnostique d'altration du fonctionnement (Critre B) dans la dmence vasculaire sont exposs p. 160-162. Une maladie crbro-vasculaire, que l'on juge tiologiquement lie la dmence, doit pouvoir tre mise en vidence (par cies signes et des symptmes neurologiques en foyer ou des anomalies aux examens complmentaires) (Critre C). Les signes et symptmes neurologiques en foyer comprennent : un rflexe cutan plantaire en extension, une

184

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

paralysie pseudo- bulbaire, cies troubles de la marche, une exagration des rflexes osto-tendineux ou la faiblesse musculaire d'une extrmit. Le scanner crbral et la rsonance magntique nuclaire montrent habituellement des lsions vasculaires multiples du cortex crbral et des structures sous-corticales. On ne porte pas le diagnostic rie Dmence vasculaire si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). Toutefois, un delirium peut tre surajout une Dmence vasculaire prexistante, auquel cas c'est le sous-type diagnostique Avec delirium qui doit tre indiqu.

Sous-types
Selon une convention de la CIM-9-MC, la Dmence vasculaire est le seul type de clmence qui comporte des sous-types pour indiquer la prsence de symptmes associs significatifs. Les sous-types suivants (chacun possdant son propre code) doivent tre utiliss pour indiquer la caractristique prdominante du tableau clinique actuel : Avec delirium Ce sous-type est utilis si un delirium est surajout la dmence. Ce sous-type est utilis si les ides dlirantes sont la caractristique prdominante. Avec humeur dpressive. Ce sous-type est utilis si l'humeur dpressive (notamment des tableaux cliniques comportant les critres symptomatiques d'un pisode dpressif majeur) est la caractristique prdominante. On ne fait pas un diagnostic spar de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Non complique. Ce sous-type est utilis si aucun des symptmes ou syndromes ci-dessus n'est prdominant dans le tableau clinique actuel.
Avec ides dlirantes.

La spcification Avec perturbation du comportement (qui ne peut pas tre code) peut galement tre utilise pour indiquer la prsence de perturbations comportementales cliniquement significatives (p. ex., des errances).

Procdures d'enregistrement
Selon une convention de la CIM-9-MC, seuls les sous-types de la Dmence vasculaire et de la Dmence de type Alzheimer peuvent tre cods. Pour la Dmence vasculaire, les codes diagnostiques dpendent des sous-types, eux-mmes dtermins par les caractristiques prdominantes : F01.x0 [290.41] avec delirium, F01.x1 [290.42] avec ides dlirantes, F01.x3 [290.43] avec humeur dpressive, E01.x0 [290.40] non compliqu. La spcification Avec perturbation du comportement n'est pas code et peut s'appliquer chacun des sous-types ci-dessus (p. ex., F01.x3 [290.43] Dmence vasculaire, avec humeur dpressive, avec perturbation du comportement). En outre la maladie crbro-vasculaire (p. ex., 164 [436] accident vasculaire) doit tre code sur l'Axe III. N.d.T. : Pour le codage selon la CIM-10, noter galement F05.1 si un delirium est surajout la clmence.

F01.xx [290.4x] Dmence vasculaire

185

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Voir p. 174 une discussion gnrale des caractristiques et des troubles associs la dmence.

L'tendue des lsions du systme nerveux central dtectes par le scanner et l'imagerie par rsonance magntique (IRM) dpasse en principe celle des modifications observes sur le cerveau de personnes ges en bonne sant (p. ex., des hyperdensits priventriculaires et de la substance blanche l'IRM). On observe souvent des lsions dans la substance blanche comme dans la substance grise, y compris dans les rgions sous-corticales et au niveau des noyaux gris centraux. Des images d'infarctus anciens (p. ex., une atrophie focale) peuvent tre dtectes de mme que des signes pathologiques plus rcents. Le trac lectroencphalographique peut traduire des lsions localises du cerveau. De plus, les examens complmentaires peuvent montrer des signes d'affections cardiaques et vasculaires gnralises (p. ex., des anomalies de l'lectrocardiogramme, des signes biologiques d'insuffisance rnale).
Examens complmentaires.

Les signes neurologiques habituels (les anomalies des rflexes osto-tendineux, la faiblesse d'une extrmit, les troubles de la marche) sont discuts dans le paragraphe Caractristiques diagnostiques . On retrouve souvent une hypertension artrielle ancienne (p. ex., des anomalies du fond d'oeil, une cardiomgalie), une valvulopathie (p. ex., des bruits du coeur anormaux) ou une maladie vasculaire extra-crbrale qui peut tre l'origine d'embols crbraux. Un accident vasculaire unique peut entraner un changement relativement limit de l'tat mental (p. ex., une aphasie la suite d'une lsion hmisphrique gauche ou un trouble amnsique d l'infarcissement du territoire des artres crbrales postrieures), mais en gnral il ne provoque pas une Dmence vasculaire. Celle-ci rsulte en principe de la survenue, en gnral des moments diffrents, de multiples accidents vasculaires.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Voir p. 175 une discussion gnrale des caractristiques de la dmence lies la culture et l'ge. Le dbut de la Dmence vasculaire est typiquement plus prcoce que celui de la Dmence de type Alzheimer. Ce trouble semble plus frquent chez l'homme que chez la femme.

Prvalence
La Dmence vasculaire serait beaucoup moins frquente que la Dmence de type Alzheimer.

volution
Voir p. 176 une discussion gnrale sur l'volution de la clmence. Le dbut de la dmence vasculaire est typiquement brutal. Il est suivi d'une volution fluctuante et par paliers, caractrise par des changements rapides du fonctionnement plutt que par une progression lente. Toutefois, l'volution peut tre

186

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

trs variable et un dbut insidieux suivi d'un dclin progressif se rencontre galement. La rpartition des dficits se fait habituellement en secteurs >, selon les zones du cerveau dtruites. Certaines fonctions cognitives peuvent tre affectes prcocement alors que d'autres restent peu prs intactes. Un traitement prcoce de l'hypertension et de la maladie vasculaire peut viter une nouvelle aggravation.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale sur le diagnostic diffrentiel de la dmence.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La dfinition des critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 en ce qui concerne la Dmence vasculaire est plus troite dans la mesure o la CIM-10 prcise que les dficits des fonctions cognitives suprieures sont en secteur et demande qu'une lsion crbrale focalise soit mise en vidence la fois cliniquement et par des examens complmentaires. En outre, la CIM-10 comporte plusieurs sous-types : dbut aigu, par infarctus multiples, sous-corticale, mixte, corticale et sous-corticale.

Critres diagnostiques de la F01.xx [290.4 x] Dmence vasculaire

A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : (1) une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler des informations apprises antrieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (h) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner clans le temps, avoir une pense abstraite) B. Les dficits cognitifs des critres Al et A2 sont tous les deux l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. (suite)

Dmence due d'autres affections mdicales gnrales

187

u Critres diagnostiques de la F01.x.x 1290.4 xl Dmence vasculaire (su ile)

C. Signes et symptmes neurologiques en foyer (p. ex., exagration des rflexes osto-tendineux, rflexe cutan plantaire en extension, paralysie pseudo-bulbaire, troubles de la marche, faiblesse d'une extrmit) ou mise en vidence d'aprs les examens complmentaires d'une maladie crbro-vasculaire (p. ex., infarctus multiples dans le cortex et la substance blanche sous-corticale) juge lie tiologiquement la perturbation. D. Les dficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium.
Codification fonde sur les caractristiques prdominantes :
F05.1 [290.41] Avec delirium : si un delirium est surajout la clmence. F01.x1 [290.42] Avec ides dlirantes : si les ides dlirantes sont la

caractristique prdominante. F01.x3 [290.43] Avec humeur dpressive : si l'humeur dpressive (notamment des tableaux cliniques comportant les critres symptomatiques d'un pisode dpressif majeur) est la caractristique prdominante, on ne fait pas un diagnostic spar de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. F01.x0 [290.40] Non complique. Ce sous-type est utilis si aucun des symptmes ou des syndromes ci-dessus ne prdomine dans le tableau actuel.
Spcifier si : (peut s'appliquer n'importe lequel des sous-types cits ci-

dessus).

Avec perturbation du comportement : s'il existe une perturbation du

comportement cliniquement significative (p. ex. errance).

Note de codage : Coder galement l'affection vasculaire sur l'Axe

Dmence due d'autres affections mdicales gnrales

Caractristiques diagnostiques
Les dficits cognitifs (Critre A) et le critre diagnostique d'altration du fonctionnement (Critre B) de la Dmence due d'autres affections mdicales gnrales sont exposs p. 160-162. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent mettre en vidence une affection mdicale gnrale lie tiologiquement la dmence (p. ex., une infection par le virus de l'immunodficience humaine [VIII], un traumatisme crnien, une maladie de Parkinson, une maladie de Huntington, une maladie de Pick, une maladie de Creutzfeldt-jakob, une hydrocphalie pression normale, une hypothyrodie, une tumeur crbrale, une carence en vitamine

188

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

B12) (Critre C). On ne porte pas le diagnostic (le Dmence due une affection mdicale gnrale si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). Toutefois, un delirium peut tre surajout une dmence due une affection mdicale gnrale prexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent tre ports. Pour tablir que la dmence est due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit d'abord montrer la prsence d'une affection mdicale gnrale. Ensuite, il doit prouver qu'il existe une relation tiologique entre la clmence et l'affection mdicale gnrale par l'intermdiaire d'un mcanisme physiologique, par l'valuation soigneuse et complte de multiples lments. Bien qu'il n'y ait aucune rgle infaillible pour dmontrer que la relation entre la dmence et l'affection mdicale gnrale est d'ordre tiologique, plusieurs points sont prendre en considration. L'existence d'une relation temporelle entre le dbut ou l'aggravation de l'affection mdicale gnrale et le dbut ou l'aggravation des dficits cognitifs est prendre en compte. Les donnes de la littrature qui tablissent un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en cause et l'apparition d'une dmence fournissent des arguments importants dans l'valuation d'une situation particulire. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation ne peut pas tre attribue une Dmence de type Alzheimer, une Dmence vasculaire, une Dmence persistante induite par une substance ou un autre trouble mental (p. ex., un Trouble dpressif majeur). Cette question est expose de faon plus dtaille dans le chapitre Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209). Voir p. 174 une discussion gnrale des caractristiques et des troubles associs la dmence.

Sous-types
La prsence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indique en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possdant son propre code) : .10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. .11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs s'accompagnent dune perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement.

Procdures d'enregistrement
Les codes diagnostiques sont tablis selon la prsence d'une perturbation cliniquement significative du comportement (c.--d. le code diagnostique F02.8 [294.10] s'applique lorsqu'il n'y a pas de perturbation cliniquement significative du comportement, et F02.8 [294.11] s'applique lorsqu'une perturbation cliniquement significative du comportement accompagne les dficits cognitifs). Le code ICD-9-MC de la maladie qui est la cause de la dmence doit galement tre not sur l'Axe III (p. ex., 332.0 maladie de Parkinson, 331.1 maladie de Pick, 244.9 hypothyrodie). (Voir Annexe G la liste des codes diagnostiques ICD-9-MC pour les affections mdicales gnrales). Chez un patient dj atteint d'une dmence, un Delirium d une affection mdicale gnrale surajout doit tre not en codant la fois la clmence et le delirium sur l'Axe I (p. ex., F02.3 [294.1] Dmence due la maladie de Parkinson et F05.0 [293.0] Delirium d une encphalopathie hpatique). Ceci est donc diffrent de la Dmence vasculaire, pour laquelle le sous-type Avec delirium est spcifi.

F02.4 [294.1x] Dmence due la maladie du VIH

189

D'autres caractristiques cliniques marques lies l'affection mdicale gnrale peuvent tre indiques en codant les troubles mentaux additionnels spcifiques dus l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I. Par exemple, pour indiquer la prsence d'ides dlirantes marques, d'une humeur dpressive cliniquement significative, et une modification de la personnalit dans le sens d'une personnalit labile chez un sujet ayant une Dmence due une maladie de Parkinson, 293.81 Trouble psychotique d la maladie de Parkinson, Avec ides dlirantes ; 293.83 Troubles de l'humeur dus la maladie de Parkinson, Avec caractristiques dpressives ; et 310.1 Modification de la personnalit due la maladie d'Alzheimer, Type labile, seraient aussi cods sur l'Axe I.

F02.4 [294.1x1 1 Dmence due la maladie du VIH

La caractristique essentielle de la Dmence due la maladie du VIH est la prsence d'une dmence considre comme la consquence physiopathologique directe de la maladie due au virus de l'i mmunodficience humaine. L'examen anatomo-pathologique montre le plus souvent une destruction diffuse, multifocale de la substance blanche et des structures sous-corticales. On peut observer une protnorachie normale ou lgrement augmente et une lgre lymphocytose dans le liquide cphalo-rachidien. Le virus de l'immunodficience humaine [VIH] peut habituellement tre directement isol dans le LCR. La dmence rsultant directement d'une infection du systme nerveux par le VIH est typiquement caractrise par des oublis, une lenteur, des difficults de concentration et dans la rsolution de problmes. Les manifestations comportementales les plus habituelles sont l'apathie et le retrait social, qui peuvent tre quelquefois accompagns par un delirium, des ides dlirantes ou des hallucinations. L'examen physique peut montrer un tremblement, une maladresse dans les mouvements alternatifs rapides, un dsquilibre, une ataxie, une hypertonie, une hyperreflexivit osto-tendineuse gnralise, des signes de dsinhibition frontale et des anomalies dans les mouvements de poursuite oculaire et dans les mouvements saccads de la Dmence due au virus VIH peut galement toucher les enfants chez qui elle se traduit typiquement par un retard du dveloppement, une hypertonie, une microcphalie et une calcification des ganglions de la hase. La dmence associe l'infection par le VIH peut tre galement la consquence de tumeurs du systme nerveux central (p. ex., lymphome crbral primitif) et d'infections opportunistes (p. ex., toxoplasmose, infection cytomgalovirus , cryptococcose , tuberculose et syphilis, lesquelles dterminent alors le diagnostic (p. ex., F02.8 [294.11 Dmence due la toxoplasmose). Des infections systmiques ou des noplasies rares (p. ex., la pneumonie Pneurnocystis carinil ou le sarcome de Kaposi) peuvent complter le tableau.

F02.8 [ 294.1x] 1 Dmence due un traumatisme crnien

La caractristique essentielle de la Dmence due un traumatisme crnien est la prsence d'une dmence considre comme la consquence physiopathologique directe d'un traumatisme crnien. Le degr et la nature des altrations cognitives ou des perturbations comportementales dpendent de la localisation et de l'tendue des lsions crbrales. L'amnsie posttraumatique est frquente de mme qu'une altration
1. Code CIM-9-MC valable partir du

octobre 2900 .

190

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

persistante de la mmoire. Divers autres symptmes comportementaux peuvent tre prsents, associs ou non des dficits moteurs ou sensitifs. On peut observer une aphasie, une agressivit accrue ou d'autres modifications de la personnalit. Une Intoxication par l'alcool ou par une autre substance est frquente chez les sujets victimes de traumatismes crniens et il peut y avoir de faon concomitante un Abus ou une Dpendance une substance. Les traumatismes crniens surviennent principalement chez l' homme jeune et il y aurait une association avec les conduites risque. Quand la clmence est la consquence d'un traumatisme unique, elle est en gnral non volutive ; en revanche, la rptition des traumatismes crniens (p. ex., chez les boxeurs) peut conduire une clmence progressive (appele dementia pugilistica). Lorsqu'un dclin progressif du fonctionnement cognitif fait suite un traumatisme crnien unique, il faut rechercher l'existence d'un autre processus pathologique tel qu'une hydrocphalie ou un pisode dpressif majeur.

F02.3 [ 294.1)(1 1 Dmence due la maladie de Parkinson

La caractristique essentielle de la Dmence due la maladie de Parkinson est la prsence d'une dmence considre comme la consquence physiopathologique directe de la maladie de Parkinson. La maladie de Parkinson est une affection neurologique lentement progressive caractrise par un tremblement, une rigidit, une bradykinsie et une instabilit posturale. La dmence surviendrait approximativement chez 20 60 % des individus atteints d'une maladie de Parkinson et serait plus frquente chez les sujets gs ou chez ceux dont la maladie est plus grave ou plus avance. La dmence associe la maladie de Parkinson est caractrise par un ralentissement cognitif et moteur, un dysfonctionnement excutif et une altration du rappel mnsique. Le dclin des performances cognitives dans la maladie de Parkinson est souvent aggrav par la dpression. A l'examen physique, les signes moteurs caractristiques sont retrouvs : un tremblement de repos, une motricit pauvre et ralentie (se traduisant par exemple par une micrographie), ou une rigidit musculaire et la perte des mouvements associs. l'autopsie, la perte neuronale et la prsence des corps de Lewy sont videntes dans la substance noire. De nombreux syndromes comportent une dmence, des troubles moteurs parkinsoniens et d'autres signes neurologiques (p. ex., la paralysie supranuclaire progressive, l'atrophie olivo-ponto - crbelleuse et la Dmence vasculaire). Chez certains sujets ayant une maladie de Parkinson et une dmence, l'autopsie montre la fois les altrations neuropathologiques de la maladie d'Alzheimer et celles de la maladie des corps de Lewy . La dmence due la maladie des corps de Lewy , en l'absence de signes d'une maladie de Parkinson (comme un tremblement, une rigidit, une roue dente) doit tre diagnostique Dmence due la maladie des corps de Lewy , l'une des dmences dues d'autres affections mdicales gnrales (voir p. 193).

F02.2 1294.1)0 1 Dmence due la maladie de Huntington

La caractristique essentielle de la dmence due la maladie de Huntington est la prsence d'une dmence considre comme la consquence physiopathologique directe d'une maladie de Huntington . La maladie de Huntington est une maladie dgnrative hrditaire progressive touchant le fonctionnement cognitif et motionnel ainsi que la
I . Code CIM-9-MC valable partir du I' octobre 2000.

F02.0 [294.1x] Dmence due la maladie de Pick

191

motricit. Elle frappe galement les cieux sexes et elle est transmise par un seul gne autosomal dominant qui se trouve sur le bras court du chromosome 4. Le diagnostic est habituellement port autour de la quarantaine ; cela tant, la maladie peut commencer beaucoup plus tt, vers 4 ans, dans les formes juvniles ou beaucoup plus tard, vers 85 ans, dans les formes dbut tardif. Le dbut de la maladie de Huntington est souvent annonc par des modifications insidieuses du comportement et de la personnalit y compris par de la dpression, de l'irritabilit et de l'anxit. Certains individus prsentent des mouvements anormaux, qui ressemblent d'abord une agitation motrice avant de devenir des mouvements choro-athtosiques gnraliss caractristiques. Des difficults du rappel mnsique, des perturbations des fonctions excutives et du jugement sont frquentes au dbut de l'volution ; le dficit de la mmoire devient plus svre avec la progression de la maladie. Une dsorganisation du discours et des caractristiques psychotiques sont parfois observes. Tardivement clans l'volution de la maladie, l'imagerie crbrale morphologique peut montrer des ventricules en forme de wagons caractristiques de l'atrophie du striatum. La tomographie mission de positons (PET) peut montrer une hypomtabolisme du striatum au dbut de la maladie. Dans la descendance d'individus atteints d'une maladie de Huntington, 50 % risquent d'avoir la maladie. Un test gntique dtermine avec une relative certitude si un sujet risque sera atteint par la maladie ; toutefois, il est prfrable que ces tests soient rservs des centres expriments clans le conseil gntique et le suivi de sujets risque pour la maladie de Huntington.

F02.0 [294.1x] 1 Dmence due la maladie de Pick

La caractristique essentielle de la Dmence due la maladie de Pick est la prsence d'une dmence considre comme la consquence physiopathologique directe d'une maladie de Pick. La maladie de Pick est une maladie dgnrative du cerveau affectant particulirement les lobes frontaux et temporaux. Comme les autres clmences du lobe frontal, la maladie de Pick est caractrise cliniquement par des modifications prcoces de la personnalit, une dtrioration des comptences sociales, un moussement affectif, une dsinhibition comportementale et d'importantes anomalies du langage. Les difficults mnsiques, l'apraxie et d'autres caractristiques de la clmence surviennent habituellement plus tardivement dans l'volution. L'observateur peut tre frapp par la prsence de rflexes archaques (rflexe de la moue, rflexe de succion, rflexe de prhension ou grasping). Lorsqu'elle progresse, la dmence peut comporter soit une apathie soit une agitation extrme. Les troubles du langage, de l'attention ou du comportement sont parfois si svres qu'il est difficile d'apprcier rellement le degr d'affaiblissement du fonctionnement cognitif. L'imagerie crbrale structurale montre typiquement une atrophie frontale et/ou temporale marque et l'imagerie crbrale fonctionnelle peut localiser un hypomtabolisme fronto-temporal, mme en l'absence d'une atrophie structurale nette. C'est le plus souvent entre 50 et 60 ans que le trouble se manifeste mais il peut commencer un ge plus avanc. La maladie de Pick est une des entits pathologiques distinctes au sein d'un groupe htrogne de processus dmentiels qui sont en relation avec une atrophie crbrale fronto-temporale. Le diagnostic spcifique d'une dmence frontale telle que la maladie de Pick est fait en gnral l'autopsie sur la prsence d'inclusions intra-neuronales argentophiles
1. Code CIM-9-MC valable partir du 1" octobre 2000.

192

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

caractristiques : les corps de Pick. Cliniquement, il est frquent que la maladie de Pick ne puisse tre distingue avec certitude de certaines maladies d'Alzheimer atypiques ou d'autres clmences frontales. La clmence due une dgnrescence fronto-temporale autre que la maladie de Pick doit tre diagnostique Dmence due une dgnrescence fronto-temporale, l'une des clmences dues d'autres affections mdicales gnrales (voir p. 193).

F02.1 [294.1)0 1 Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob

La caractristique essentielle de la Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob est la prsence d'une clmence considre comme la consquence physiopathologique directe d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob. La maladie de Creutzfeldt-Jakoh fait partie des encphalopathies subaigus spongiformes, maladies du systme nerveux central dues des agents transmissibles dnomms virus lents ou prions. La maladie de CreutzfeldtJakob se manifeste typiquement par une triade clinique : dmence, mouvements involontaires (en particulier des myoclonies) et activit lectroencphalographique priodique. Cependant, clans prs de 25 % des cas, la prsentation de la maladie est atypique et le diagnostic ne peut tre confirm qu' la biopsie ou l'autopsie par la prsence d'altrations neuropathologiques spongiformes. La maladie de Creutzfeldt- Jakob peut apparatre tout ge chez l'adulte mais particulirement entre 40 et 60 ans. Il pourrait y avoir une composante familiale clans 5 15 % des cas. La phase prodromique de la maladie de Creutzfelclt-Jakob comporte de la fatigue, de l'anxit ou des troubles de l'apptit, du sommeil ou de la concentration. Aprs plusieurs semaines peuvent s'installer, en mme temps qu'une dmence rapidement progressive, une incoordination, une altration de la vision, des troubles de la marche ou des mouvements anormaux qui peuvent tre myocloniques, choro-athtosiques ou balliques. La maladie volue le plus souvent trs rapidement en quelques mois, bien que, plus rarement, l'volution puisse durer quelques annes et soit semblable celle des autres clmences. Bien qu'il n'y ait pas d'anomalies caractristiques l'examen du liquide cphalo-rachidien, des marqueurs biologiques fidles sont en cours de dveloppement. L'imagerie crbrale peut montrer une atrophie non spcifique. Dans la plupart des cas, l'lectroencphalogramme rvle, un moment de l'volution, des dcharges pointues priodiques, souvent triphasiques et synchrones ayant une frquence de 0,5-2 Hz. L'agent transmissible qui serait responsable de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est rsistant l'bullition, au formol, l'alcool et aux radiations ultraviolettes mais il peut tre inactiv par le passage l'autoclave ou par l'eau de Javel. Des cas de transmission par greffe de corne et par injection d'hormone de croissance humaine ont t documents et des cas isols de transmission des soignants ont t rapports. Par consquent, des prcautions devraient tre observes universellement en milieu neurochirurgical ou lorsqu'on entreprend une biopsie ou une autopsie crbrale avec des produits biologiques et du matriel qui ont pu se trouver au contact de tissu risque . La possibilit d'une transmission entre espces des infections prions, avec des agents trs proches de ceux de la forme humaine, a maintenant t dmontre (p. ex., l'apparition d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob, variante humaine d'encphalopathie spongiforme bovine imaladie de la vache folle], au Royaume-Uni au milieu des annes 1990).
1. Code CIM-9-MC valable partir du 1" octobre 20(R).

F02.8 [294.1x] Dmence due d'autres affections mdicales gnrales

193

F02.8 [294.1x] 1 Dmence due d'autres affections mdicales gnrales

En plus des catgories spcifiques dcrites plus haut, un certain nombre d'autres affections mdicales gnrales peuvent tre la cause d'une dmence. Deux parmi les plus frquentes sont la neurodgnrescence lie aux corps de Lewy ( dmence des corps de Lewy ) et la dgnrescence focale des lobes frontaux et paritaux ( clmence fronto-temporale ). La Dmence due la maladie de Parkinson est un exemple de la premire (voir p. 190) et la Dmence due la maladie de Pick est un exemple de la seconde (voir p. 191). La connaissance des caractristiques descriptives, de l'volution et de l'tiologie de la dmence due la maladie des corps de Lewy sans maladie de Parkinson et de la dmence due la dgnrescence fronto-temporale autre que la maladie de Pick ncessite de nouvelles recherches. Les autres affections associes la dmence sont des affections comportant des lsions structurales (tumeurs crbrales primitives ou secondaires, hmatome sous-durai, hydrocphalie volution lente ou pression normale), affections endocriniennes (hypothyrodie, hypercalcmie, hypoglycmie), affections nutritionnelles (carence en thiamine, en vitamine B12, pellagre), autres affections infectieuses (neurosyphilis, cryptococcose), maladies immunologiques (p. ex., l'artrite temporale, le lupus rythmateux dissmin), perturbations des fonctions rnales et hpatiques, affections mtaboliques (p. ex., la maladie de Kufs, l'adrnoleucodystrophie, la leucodystrophie mtachromatique et d'autres maladies de surcharge de l'adulte et de l'enfant), ainsi que d'autres maladies neurologiques (p. ex., la sclrose en plaques). Certaines causes inhabituelles de lsions du systme nerveux central comme un choc lectrique ou une irradiation intracrnienne ressortent de faon claire de l'histoire de la maladie. Quant des maladies rares comme les maladies de surcharge de l'enfant ou de l'adulte, elles sont reconnues partir des antcdents familiaux ou de tableaux cliniques particuliers. Les rsultats de l'examen physique et des examens complmentaires, de mme que les autres caractristiques cliniques, dpendent de la nature et de la gravit de l'affection mdicale gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la dmence.

Critres diagnostiques de F02.8 [294.1x1 la Dmence due d'autres affections mdicales gnrales
A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : (1) une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler des informations apprises antrieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) suite)
(

1. Code CIM-9-MC valable partir du I' octobre 2000.

194

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

u Critres diagnostiques de Dmence due d'autres affections mdicales gnrales (suite)

(h) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pense abstraite) B. Les dficits cognitifs des critres Al et A2 sont tous les deux l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation est la consquence physiologique directe de l'une des affections mdicales gnrales figurant sur la liste ci-dessous. D. Les dficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'volution (l'un delirium.
Codification fonde sur l'affection mdicale gnrale.

F02.4 [294.1x] Dmence due la maladie due au virus de l'immunodficience humaine (VIH)
N.-B. : Coder aussi B22.0 iO43.1] Infection VIH touchant le systme nerveux central sur l'Axe III.

F02.8 [294.1x] : Dmence due un traumatisme crnien

N.-B. : Coder aussi S09.9 l854.00l Traumatisme crnien sur l'Axe 111.

F02.3 [294.1x] : Dmence due la maladie de Parkinson

N.-B. : Coder aussi G20 [332.0] Maladie de Parkinson sur l'Axe Ill.

F02.2 [294.1x] : Dmence due la maladie de Huntington

N.-B. : Coder aussi G10 033.41 maladie (le Huntington sur l'Axe III.

F02.0 [294.1x] Dmence due la maladie de Pick

N.-B. : Coder aussi 631.0 [331.1] maladie de Pick sur l'Axe III.

(suite)

Dmence persistante induite par une substance

195

u Critres diagnostiques de Dmence due d'autres affections mdicales gnrales (strige)

F02.1 [294.1x] Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob

N.-B. : Coder aussi A81.0 [040.1] maladie de Creutzfeldt-Jakoh sur l'Axe III.

F02.8 [294.1x] : Dmence due ... [Indiquez l'affection mdicale gnrale ne figurant pas sur la liste ci-dessus]
Par exemple, hydrocphalie pression normale, hypothyrodie, tumeur crbrale, carence en vitamine B12, irradiation intracrnienne
N.-B. : Coder aussi l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III..

Dmence persistante induite par une substance

Caractristiques diagnostiques et caractristiques associes
Les dficits cognitifs (Critre A) et le critre diagnostique d'altration du fonctionnement (Critre B) sont exposs p. 172-174. On peut porter le diagnostic de Dmence persistante induite par une substance si les symptmes persistent au-del de la dure habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage une substance et s'ils ne surviennent pas exclusivement au cours d'un delirium (Critre C). Cependant un delirium peut tre surajout une Dmence persistante induite par une substance prexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent tre ports. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent mettre en vidence que les dficits sont lis tiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique) (Critre D). Cette dmence est dnomme persistante parce que le trouble persiste bien au-del de la priode d'intoxication ou de sevrage. Les caractristiques associes la Dmence persistante induite par une substance sont celles des clmences en gnral (voir p. 174). La plupart des sujets atteints, mme s'ils peuvent tre actuellement abstinents, ont rempli dans le pass les critres diagnostiques de Dpendance une substance par une utilisation intense et prolonge de cette substance. Ces troubles persistant longtemps aprs l'arrt de l'utilisation de la substance, la recherche de la substance dans le sang ou dans les urines peut tre ngative. La Dmence persistante induite par une substance commence rarement avant l'ge de 20 ans. Habituellement, le dbut est insidieux avec une volution lente pendant une priode o le diagnostic appropri est celui de Dpendance une substance. Une amlioration peut survenir dans quelques cas, mais habituellement les dficits sont permanents voire s'aggravent mme aprs arrt de la drogue. Pour une discussion plus

196

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

dtaille des caractristiques associes aux Troubles lis l'utilisation d'une substance, voir p. 221.

Procdures d'enregistrement
Le diagnostic comporte le nom de la substance spcifique (p. ex., l'alcool), prsume 2't l'origine de la clmence. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se rfrer la liste de classes de substances figurant dans les critres diagnostiques. Il convient d'utiliser le code Autre substance pour les substances qui ne correspondent aucun de ces codes. En outre, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le nom du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant le code E appropri (voir Annexe G). Lorsque plusieurs substances peuvent tre mises en cause dans le dveloppement d'une dmence persistante, chacune d'entre elles doit tre enregistre sparment (p. ex., F10.73 [291.2] Dmence persistante induite par l'alcool ; F18.73 [292.821 Dmence persistante induite par un solvant volatil). Si l'on juge qu'une substance est la cause d'une clmence, mais qu'on ignore la nature de la substance ellemme ou de la classe de substance, il faut porter le diagnostic de F19.73 [292.821 Dmence persistante induite par une substance inconnue.

Substances spcifiques
La Dmence persistante induite par une substance peut tre due aux classes de substances suivantes : alcool, solvants volatils ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Les mdicaments sont notamment les anticonvulsivants et le mthotrexate intrathcal. Les substances toxiques sont le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphors et les solvants industriels.

Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la dmence.

F 1 x.73 Critres diagnostiques de Dmence persistante induite par une substance

A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : (1) une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes) (suite)

F02.8 Dmence due des tiologies multiples

197

Critres diagnostiques de Dmence persistante induite par une substance (_suite)

objets malgr des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pense abstraite) B. Les dficits cognitifs des critres Al et A2 sont tous les deux l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. Les dficits ne surviennent pas exclusivement au cours d'un delirium et persistent au-del de la dure habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage une substance. D. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complmentaires que les dficits sont lis tiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament).
(e) agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des

Codification de la Dmence persistante induite par une substance :

(F10.73 [291.2] Alcool ; F18.73 [292.82] Solvants volatils ; F13.73 [292.82] Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.73 [292.82] Substance autre [ou inconnue]

F02.8 Dmence due des tiologies multiples

La catgorie Dmence due des tiologies multiples est introduite dans ce manuel pour attirer l'attention des cliniciens sur la frquence des dmences avant plusieurs tiologies. Plusieurs affections mdicales gnrales peuvent tre en cause (p. ex., Dmence de type Alzheimer et Dmence due un traumatisme crnien) ou bien la clmence peut tre due la fois une affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson) et l' utilisation prolonge d'une substance (p. ex., Dmence persistante induite par l'alcool).

Procdures d'enregistrement
La clmence due des tiologies multiples F02.8 ne possde pas de code spar et ne doit pas tre enregistre comme un diagnostic. Par exemple, ce sont la fois les diagnostics de Dmence de type Alzheimer et de Dmence vasculaire qui doivent tre ports chez un sujet atteint d'une Dmence de type Alzheimer dbut tardif, non complique, dont le dficit cognitif s'aggrave de faon significative au fur et mesure

198

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

de la survenue d'accidents vasculaires crbraux multiples. Dans cet exemple, le clinicien doit noter la fois 294.10 Dmence de type Alzheimer, A dbut tardif, Sans perturbation du comportement, et 290.40, Dmence vasculaire, Non complique, sur l'Axe 1, et 331.0 maladie d'Alzheimer et 436 Accident vasculaire crbral sur l'Axe

Critres diagnostiques de F02.8 Dmence due des tiologies multiples

A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : (1) une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilit de reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pense abstraite) B. 1,es dficits cognitifs des critres Al et A2 sont tous les deux l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation a plusieurs tiologies (p. ex., traumatisme crnien en plus de l'utilisation chronique d'alcool, Dmence de type Alzheimer avec apparition secondaire d'une Dmence vasculaire). D. Les dficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium.
Nom de codage : Utiliser les divers codes correspondant aux diffrentes dmences

spcifiques et tiologies spcifiques, par exemple F00.10 [294.101 Dmence de type Alzheimer, avec dbut tardif, non complique F01.x0 [29040[ Dmence vasculaire, non complique.

F03 [294.8] Dmence non spcifie

Il faut utiliser cette catgorie pour faire le diagnostic d'une dmence qui ne rpond aux critres d'aucun des types spcifiques de dmence dcrits dans ce chapitre. Il en est ainsi d'un tableau clinique de clmence pour lequel on manquerait d'arguments en faveur d'une tiologie spcifique. Les troubles amnsiques sont caractriss par une perturbation de la mmoire qui est due soit aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale soit aux

Troubles amnsiques 199

Troubles amnsiques
effets persistants d'une substance (c..d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique). Les troubles de cette section ont en commun une altration de la mmoire, mais ils se diffrencient par leur tiologie. Les caractristiques diagnostiques dcrites ci-aprs se rapportent au Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme, une carence vitaminique) et au Trouble amnsique persistant induit par une substance (incluant les effets secondaires des mdicaments). En outre, le Trouble amnsique non spcifi s'applique aux cas o le clinicien est dans l'impossibilit de dterminer une tiologie spcifique la perturbation de la mmoire. Le texte et les critres diagnostiques concernant les Troubles dissociatifs qui comportent une perte de mmoire ne figurent pas dans ce chapitre mais dans celui des Troubles dissociatifs (voir p. 599).

Caractristiques diagnostiques
Les individus souffrant d'un trouble amnsique ont une altration de leur capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler des informations apprises antrieurement ou des vnements passs (Critre A). La perturbation de la mmoire doit tre suffisamment grave pour entraner une altration marque du fonctionnement social ou professionnel et doit reprsenter un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur (Critre B). La perturbation de la mmoire ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium ou d'une clmence (Critre C). La capacit apprendre et se rappeler des informations nouvelles est toujours atteinte dans un trouble amnsique alors que les difficults se souvenir d'informations apprises antrieurement sont plus variables selon la localisation et la gravit de la lsion crbrale. Le dficit mnsique apparat surtout dans les tches de rappel spontan ; il peut tre vident galement lorsque les stimulus ne doivent tre rappels qu'aprs un certain dlai. Selon la zone crbrale touche, le dficit peut affecter principalement les stimulus verbaux ou visuels. Dans certaines formes de trouble amnsique, les sujets peuvent se souvenir d'lments du pass trs lointain mieux que d'vnements plus rcents (p. ex., une personne peut avoir un souvenir vivant et dtaill d'un sjour l' hpital ayant eu lieu dix ans auparavant mais n'avoir aucune ide qu'elle se trouve actuellement l'hpital). Le diagnostic ne doit pas tre port si l'altration de la mmoire survient exclusivement au cours d'un delirium (c.--d. seulement dans le contexte particulier d'une rduction de la capacit maintenir et dplacer son attention). Typiquement, la capacit rpter immdiatement une srie squentielle d'lments d'information (p. ex., la mmoire de chiffres) n'est pas altre dans un trouble amnsique. Au contraire, une altration de ce type suggre l'existence d'un trouble attentionnel qui peut orienter plutt vers un delirium. 11 ne faut pas non plus porter le diagnostic s'il existe d'autres dficits cognitifs (p. ex., aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions excutives), qui sont caractristiques d'une dmence. Le trouble amnsique peut provoquer une altration majeure du fonctionnement social et professionnel qui, l'extrme, ncessite une surveillance quotidienne pour assurer une alimentation et des soins appropris.

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Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Caractristiques et troubles associs

Un trouble amnsique est souvent prcd par un tableau de confusion, de dsorientation, avec quelquefois des troubles de l'attention qui suggrent un delirium (p. ex., le Trouble amnsique d une dficience en thiamine). Une confabulation qui se traduit souvent par le rcit d'vnements imaginaires destins compenser des trous de mmoire , peut tre observe aux premiers stades d'un trouble amnsique mais elle a tendance disparatre avec le temps. Il peut donc tre important d'obtenir auprs des membres de la famille ou d'autres personnes des informations pour corroborer ou non ce que dit le sujet. Une amnsie profonde peut provoquer une dsorientation dans l'espace et le temps, rarement en revanche une non- reconnaissance de soi-mme. Celle-ci peut tre rencontre clans la dmence, mais elle est inhabituelle dans le trouble amnsique. La plupart des sujets prsentant un Trouble amnsique svre ne se rendent pas compte de leurs dficits mnsiques et peuvent les nier catgoriquement contre toute vidence. Cette non-conscience de la maladie peut les conduire des accusations contre autrui ou, plus rarement, de l'agitation. Certains reconnaissent < avoir un problme mais ils semblent indiffrents. Une apathie, un manque d'initiative, un moussement affectif, ou d'autres modifications suggrant un changement de la personnalit peuvent s'observer. Ces individus peuvent tre superficiellement amicaux ou agrables mais ils peuvent avoir aussi une gamme d'expression affective troite ou diminue. Les personnes atteintes d'une amnsie globale transitoire apparaissent souvent perplexes ou embrouilles. Des dficits discrets d'autres fonctions cognitives peuvent tre constats, mais, par dfinition, ils ne sont pas assez svres pour entraner une altration du fonctionnement cliniquement significative. L'valuation neuropsychologique quantitative montre souvent des dficits spcifiques de la mmoire, en l'absence d'autres perturbations cognitives. La performance aux tests standardiss qui valuent le rappel d'vnements historiques illustres ou de personnages publics peut tre variable selon les individus et selon la nature et l'tendue du dficit.

Caractristiques culturelles spcifiques

L'valuation de la mmoire doit tenir compte du milieu culturel et de l'ducation. Des informations utilises clans certains tests de mmoire peuvent ne pas tre familires aux personnes issues de certaines cultures et de certains milieux (p. ex., la date de naissance dans des cultures o l'on ne clbre pas ordinairement les anniversaires).

volution
L'ge de dbut et l'volution des troubles amnsiques est assez variable selon le processus pathologique primaire en cause. Les troubles amnsiques dus des traumatismes crniens, des accidents vasculaires crbraux ou d'autres affections crbro-vasculaires, ou certains types spcifiques d'intoxication ou d'exposition des produits neurotoxiques (p. ex., l'empoisonnement par le monoxyde de carbone) comportent plutt des dbuts aigus. D'autres situations, comme l'abus prolong de substance, l'exposition chronique des produits neurotoxiques, une carence nutritionnelle prolonge conduisent plutt des troubles amnsiques dbut insidieux. L'amnsie transitoire de cause crbro-vasculaire peut tre rcurrente, les pisodes durant entre quelques heures et quelques jours. La dure des Troubles amnsiques dus

Troubles amnsiques 201

un traumatisme crnien est variable, mais il existe une volution caractristique O le degr du dficit est plus important immdiatement aprs le traumatisme, aprs quoi une amlioration se produit durant les deux annes suivantes (une amlioration au-del de ce dlai a t constate, mais plus rarement). Les troubles dus une destruction des structures moyennes du lobe temporal (par infarctus, ablation chirurgicale ou malnutrition clans le contexte d'une dpendance l'alcool) peuvent entraner des handicaps persistants.

Diagnostic diffrentiel
L'altration de la mmoire est aussi une caractristique du delirium et de la dmence. Dans le delirium, les troubles de la mmoire sont associs une perturbation de la conscience, avec une diminution de la capacit diriger, focaliser, soutenir ou dplacer l'attention. Dans la dmence, l'altration de la mmoire est accompagne de dficits cognitifs multiples (c.--d. aphasie, apraxie, agnosie, ou perturbation des fonctions excutives) qui aboutissent une altration cliniquement significative du fonctionnement. Il faut distinguer le trouble amnsique de l' Amnsie dissociative et de l'Amnsie observe dans les autres troubles dissociatifs (par exemple le Trouble dissociatif de l'identit). Par dfinition, un trouble amnsique est d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale ou de l'utilisation d'une substance. De plus l'amnsie des Troubles dissociatifs ne comporte pas en principe de dficit dans l'apprentissage ou le rappel d'informations nouvelles ; les individus prsentent plutt une incapacit limite au rappel de certains souvenirs habituellement traumatiques ou stressants. Lorsque les perturbations mnsiques (par exemple des trous de mmoire) surviennent seulement au cours de l'intoxication ou du sevrage d'une drogue, il faut porter le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance et ne pas porter de diagnostic spar de trouble amnsique. Lorsque les perturbations mnsiques sont dues l'utilisation de mdicaments on peut noter : Effets secondaires non spcifis d'un mdicament (p. 847), le mdicament tant indiqu par l'utilisation du code E appropri (voir Annexe G). L'tiologie prsume du trouble amnsique dtermine le diagnostic (le texte et les critres correspondant chacun des diagnostics de trouble amnsique sont prsents sparment plus loin dans ce chapitre). Si l'on estime que la perturbation mnsique est une consquence des effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (dont le traumatisme crnien), il faut porter le diagnostic de Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale. Si la perturbation mnsique est la consquence des effets persistants d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique), il faut porter le diagnostic de Trouble amnsique persistant induit par une substance. Lorsque une substance (p. ex., l'alcool) et une affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme crnien) ont jou toutes les deux un rle tiologique dans le dveloppement de la perturbation mnsique, il faut porter les deux diagnostics. S'il n'est pas possible de mettre en vidence une tiologie spcifique (c.--cl. une tiologie dissociative, un trouble induit par une substance, ou un trouble d une affection mdicale gnrale), il convient de diagnostiquer un
Trouble amnsique non spcifi.

Le trouble amnsique doit tre distingu de la Simulation et du Trouble factice. Peuvent contribuer cette distinction difficile les tests systmatiques de mmoire (dont

202

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

les rsultats manquent souvent de cohrence dans le Trouble factice ou la Simulation), et l'absence d'une affection mdicale gnrale ou d'utilisation d'une substance. Le trouble amnsique doit tre distingu du Dclin cognitif li l'ge, caractris par une baisse du fonctionnement de la mmoire qui se situe l'intrieur des normes correspondant l'ge du sujet.

Correspondance avec les Critres diagnotisques pour la recherche de la CIM-10

La dfinition des critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est plus troite dans la mesure o ceux-ci requirent la fois une rduction de la capacit apprendre des informations nouvelles et une rduction de la capacit se souvenir, altration des faits anciens, de mme qu'une prservation de la mmoire immdiate. Dans la CIM-10, ce trouble est dnomm Syndrome amnsique organique.

F04 [294.01 Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques et caractristiques associes
Les caractristiques descriptives du Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale (Critre A-C) sont exposes p. 186. Pour que ce diagnostic soit port, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent en outre mettre en vidence que la perturbation de la mmoire est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (parmi lesquelles un traumatisme physique) (Critre D). Pour tablir que la perturbation de la mmoire est due a une affection mdicale gnrale, le clinicien doit d'abord montrer la prsence d'une affection mdicale gnrale. Puis, il doit prouver qu'il existe une relation tiologique entre la perturbation mnsique et l'affection mdicale gnrale par l'intermdiaire d'un mcanisme physiologique, par l'valuation soigneuse et complte de multiple lments. Bien qu'il n'y ait aucune rgle infaillible pour dmontrer que la relation entre le trouble amnsique et l'affection mdicale gnrale, est d'ordre tiologique, plusieurs points sont prendre en considration. L'existence d'une relation temporelle entre le dbut, l'aggravation, ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et le dbut, l'aggravation ou la rmission du trouble amnsique est prendre en compte. En second lieu, la prsence de caractristiques cliniques atypiques pour un trouble dissociatif ou un autre trouble mental (p. ex., un ge de dbut ou une volution atypiques) est importante. Les donnes (le la littrature qui tablissent un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en cause et l'apparition de l'altration de la mmoire fournissent des arguments importants dans une situation clinique particulire. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble dissociatif, un Trouble amnsique persistant induit par une substance ou un autre trouble mental primaire (p. ex., un Trouble dpressif majeur). Cette question est expose de faon plus dtaille dans le chapitre Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209).

F04 [294.0] Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale

203

Les individus souffrant d'un Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale prsentent souvent d'autres caractristiques de la maladie systmique ou crbrale primaire qui est l'origine de l'altration de la mmoire. Toutefois, les anomalies de l'tat mental peuvent constituer les seules manifestations cliniques. Le scanner et l'imagerie par rsonance magntique ne montrent aucune caractristique spcifique ou ayant une valeur diagnostique. Nanmoins, les lsions des structures mdianes du lobe temporal sont frquentes et peuvent se traduire par une dilatation du troisime ventricule ou des cornes temporales ou bien par une atrophie structurale l'IRM.

Spcifications
On peut utiliser les spcifications suivantes pour indiquer la dure de la perturbation. Transitoire. Cette spcification s'applique des dures du trouble amnsique habituellement de quelques heures quelques jours, infrieures en tout cas un mois. Lorsque le diagnostic est port au cours du premier mois, sans attendre la gurison, on peut ajouter le terme provisoire . L'amnsie globale transitoire est une forme particulire de trouble amnsique caractrise par une incapacit totale et transitoire apprendre des informations nouvelles et une incapacit variable se rappeler d'vnements survenus juste avant ou bien au moment de l'affection crbro-vasculaire qui en est la cause. Chronique. Cette spcification s'applique des perturbations qui durent plus d'un mois.

Procdures d'enregistrement
Pour coder le diagnostic de Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit noter l'affection mdicale gnrale qui a t identifie comme tant la cause de la perturbation sur l'Axe I (p. ex., F04 [294.0] Trouble amnsique d un accident vasculaire crbral). Le code CIM-9-MC de l'affection mdicale gnrale doit aussi tre not sur l'Axe III (p. ex., 436 Accident vasculaire crbral). (Voir Annexe G une liste des codes diagnostiques CIM-9-MC pour les affections mdicales gnrales.)

Affections mdicales gnrales associes

Le trouble amnsique est souvent la consquence de processus pathologiques (p. ex., traumatisme crnien ferm, blessures pntrantes par des projectiles, intervention chirurgicale, hypoxie, infarcissement du territoire de l'artre crbrale postrieure, encphalite hpatique) qui provoquent des lsions des structures spcifiques diencphaliques et temporales mdianes (p. ex., corps mamillaires, hippocampe, fornix). Les lsions pathologiques sont le plus souvent bilatrales mais des atteintes unilatrales peuvent galement entraner ces dficits. Le trouble amnsique transitoire, sous la forme de l' amnsie globale transitoire est typiquement associ une maladie crbro-vasculaire dans le systme vertbro-basilaire. Des affections mdicales gnrales priodiques peuvent galement provoquer un Trouble amnsique transitoire (p. ex., affections mtaboliques ou crises convulsives).

204

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

Diagnostic diffrentiel Voir p. 201 une discussion du diagnostic diffrentiel des troubles amnsiques.

Critres diagnostiques du F04 [294.0] Trouble amnsique d ... [Indiquez l'affection mdicale gnrale]
A. Apparition d'une altration de la mmoire dont tmoigne une altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement. B. La perturbation de la mmoire est l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsente un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. La perturbation de la mmoire ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium ou d'une dmence. D. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (notamment un traumatisme physique).
Spcifier si :
Transitoire : Chronique :

si l'altration de la mmoire dure un mois ou moins si l'altration de la mmoire dure plus d'un mois

Note de codage : Noter le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I, p. ex., F04 [294.0] Trouble amnsique d un traumatisme crnien; mentionnez galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).

Trouble amnsique persistant induit par une substance

Caractristiques diagnostiques et caractristiques associes
Les caractristiques descriptives du Trouble amnsique persistant induit par une substance (Critre A et B) sont exposes p. 199-200. La perturbation de la mmoire ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium ou d'une dmence et persiste au-del de la dure habituelle d'une Intoxication par une substance ou d'un Sevrage d'une substance (Critre C). En outre, pour que le diagnostic de Trouble amnsique persistant induit par une substance soit port, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent mettre en vidence que la perturbation de la mmoire est lie tiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, une

Trouble amnsique persistant induit par une substance

205

substance toxique) (Critre D). Ce trouble est dnomm persistant ,> parce que la perturbation de la mmoire persiste bien au-del de la priode d'Intoxication ou de Sevrage. Les caractristiques associes du Trouble amnsique persistant induit par une substance sont celles des troubles amnsiques en gnral (voir p. 200). La plupart des sujets atteints, mme s'ils peuvent tre actuellement abstinents, ont rempli dans le pass les critres diagnostiques de Dpendance une substance par une utilisation intense et prolonge de cette substance. Ces troubles persistant longtemps aprs l'arrt de l'utilisation de la substance, la recherche de la substance dans le sang ou les urines peut tre ngative. Le trouble commence rarement avant l'ge de 20 ans. L'altration du fonctionnement qui en rsulte peut rester stable ou s'aggraver, mme si l'utilisation de la substance cesse. Pour une discussion plus dtaille des caractristiques associes aux Troubles lis l'utilisation d'une substance, voir p. 221.

Procdures d'enregistrement
Le diagnostic comporte le nom de la substance spcifique (p. ex., alcool, secobarbital) prsume l'origine de la perturbation de la mmoire. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se rfrer la liste des classes de substances figurant dans les critres diagnostiques. Il convient d'utiliser le code Autres substances pour les substances auxquelles aucun des codes ne correspond. En outre, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le nom du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant le code E appropri (voir Annexe G). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent tre mises en cause dans le dveloppement de la perturbation mnsique, chacune d'entre elles doit tre enregistre sparment (p. ex., F10.6 [291.1] Trouble amnsique persistant induit par l'alcool ; F13.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par le secobarbital). Si l'on juge qu'une substance est la cause du trouble amnsique, mais qu'on ignore la nature de la substance elle-mme ou de la classe de substances, il faut porter le diagnostic de F19.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par une substance inconnue.

Substances spcifiques
Le Trouble amnsique persistant induit par une substance peut tre d aux classes de substances suivantes : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool est d, semble-t-il, la dficience vitaminique lie l'ingestion massive et prolonge d'alcool. Parmi les caractristiques associes, on peut observer des perturbations neurologiques comme une neuropathie priphrique, une ataxie crbelleuse et une myopathie. Le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool d une dficience en thiamine (syndrome de Korsakoff) succde souvent un pisode aigu d'encphalopathie de Wernicke, affection neurologique se manifestant par une confusion, une ataxie, des anomalies des mouvements oculaires (paralysie oculomotrice, nystagmus) et d'autres signes neurologiques. Petit petit ces manifestations disparaissent mais il reste une altration majeure de la mmoire. Le traitement prcoce de l'encphalopathie de Wernicke par de fortes doses de thiamine peut prvenir l'apparition du trouble amnsique persistant induit par l'alcool. Bien que l'ge ne soit pas un facteur tiologique spcifique dans cette affection,

206

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs

les individus chez lesquels apparat un Trouble amnsique persistant induit par l'alcool ont en gnral des antcdents de consommation massive d'alcool pendant de nombreuses annes, et ils ont le plus souvent dpass l'ge de 40 ans. Bien que le mode de dbut typique soit brutal, chez certains sujets des dficits provoqus par des agressions toxiques et des carences nutritionnelles rptes s'installent insidieusement sur une priode de plusieurs annes, avant qu'un dernier pisode survienne, responsable d'une altration du fonctionnement beaucoup plus importante, lie apparemment la carence thiaminique. Une fois install, le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool dure en gnral indfiniment, bien que l'on puisse observer une lgre amlioration avec le temps et, dans une minorit des cas, une rmission. Le handicap est habituellement trs svre et peut ncessiter une prise en charge et une surveillance tout au long de la vie. Le Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peut survenir aprs une utilisation massive et prolonge de substances de cette classe. L'volution est variable, et la diffrence du Trouble amnsique persistant induit par l'alcool, une gurison complte est possible. Les mdicaments pouvant provoquer des troubles amnsiques sont notamment les anticonvulsivants et le mthotrexate intrathcal. Les produits toxiques pouvant entraner des symptmes d'amnsie sont notamment le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphors et les solvants industriels.

Diagnostic

diffrentiel

Voir p. 201 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des troubles amnsiques.

F 1 x.6 Critres diagnostiques du Trouble amnsique persistant induit par une substance
A. Apparition d'une altration de la mmoire dont tmoigne une altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement. B. La perturbation de la mmoire est l'origine d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsente un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. C. La perturbation de la mmoire ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un delirium ou d'une clmence et persiste au-del de la dure habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage par une substance. D. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation de la mmoire est lie tiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament).

(suite)

R41.3 [294.8] Trouble amnsique non spcifi

207

F l x.6 Critres diagnostiques du Trouble amnsique persistant induit par une substance (suite)

Codification du Trouble amnsique persistant induit [par une substance

spcifique] : (F10.6 1291.1] Alcool ; F13.6 [292.83] Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.6 [292.83] Substance autre (ou inconnue)

R41.3 [294.81 Trouble amnsique non spcifi

Il faut utiliser cette catgorie pour faire le diagnostic d'un trouble amnsique qui ne rpond aux critres d'aucun des types spcifiques de troubles amnsiques dcrits dans ce chapitre. Un tableau clinique d'amnsie pour lequel on manquerait d'arguments en faveur d'une tiologie spcifique (c.--cl. dissociative, induite par une substance ou due une affection mdicale gnrale) en est un exemple.

Autres troubles cognitifs

F06.x ou F07.x (294.91 Trouble cognitif non spcifi
Cette catgorie est rserve aux troubles qui sont caractriss par un dysfonctionnement cognitif dont on prsume qu'il est d l'effet physiologique direct d'une affection mdicale gnrale, mais qui ne remplissent les critres d'aucun des troubles spcifiques dcrits dans ce chapitre : delirium , clmences ou troubles amnsiques, et qui ne seraient pas classs de manire plus adquate comme Delirium non spcifi, Dmence non spcifie ou Trouble amnsique non spcifi. Lorsque le dysfonctionnement cognitif est d une substance spcifique ou inconnue, il faut utiliser la catgorie spcifique du Trouble li l'utilisation d'une substance non spcifie. Par exemple : 1. (F06.7) Trouble neuro-cognitif lger : altration du fonctionnement cognitif mise en vidence par des tests neuropsychologiques ou par une valuation clinique quantifie, accompagne de signes objectifs d'une affection mdicale gnrale systmique ou d'un dysfonctionnement du systme nerveux central (voir p. 878 les critres proposs pour la recherche). 2. (F07.2) Trouble postcommotionnel : altration de la mmoire ou de l'attention et symptmes associs dans les suites d'un traumatisme crnien (voir les critres proposs pour la recherche).

Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

n trouble mental d une affection mdicale gnrale est caractris par la prsence de symptmes psychiques considrs comme une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. Le terme affection mdicale gnrale se rapporte des affections enregistres sur l'Axe III et rpertories, dans la CIM, en dehors du chapitre Troubles mentaux (voir l'annexe G pour une liste condense de ces affections). Comme cela a dj t mentionn dans l'<, Introduction de ce manuel, le maintien d'une distinction entre trouble mental et affection mdicale gnrale n'implique pas que ces deux entits soient conues de faon fondamentalement diffrente, que les troubles mentaux soient sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques, ou que les troubles physiques n'aient pas de relation avec des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux. La distinction entre troubles mentaux et affections mdicales gnrales a pour but d'encourager les valuations rigoureuses et de fournir un terme facilitant la communication entre les professionnels de sant. Cependant, en pratique clinique, on s'attend ce qu'une terminologie plus spcifique soit utilise pour identifier une affection spcifique particulire. Dans le DSM-III-R, les Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale et les Troubles induits par une substance taient regroups dans la mme section sous le terme Troubles organiques . Cette distinction des troubles mentaux organiques en tant qu'entit spare impliquait que des troubles mentaux non organiques ou fonctionnels pouvaient d'une certaine manire tre sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques. Le DSM-IV limine le terme organique et distingue les troubles mentaux sans tiologie spcifie de ceux dus une affection mdicale gnrale et de ceux induits par une substance. Le terme Trouble mental primaire est utilis pour indiquer les troubles mentaux non dus une affection mdicale gnrale et non induits par une substance. Les critres de trois de ces troubles (c.--d., Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale, Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale et Trouble mental non spcifi d une affection mdicale gnrale) sont repris dans cette section. Les critres des autres affections cites ci-

aprs se trouvent dans les sections du manuel en rapport avec la phnomnologie prsente. Le manuel a t conu de cette faon pour que, lors du diagnostic diffrentiel, l'attention du clinicien soit attire par ces troubles.

210 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

F05.0 [293.0] F02.8 F04

Delirium d une affection mdicale gnrale (Voir p. 165 pour les critres diagnostiques). Dmence due une affection mdicale gnrale (Voir p. 193 pour les critres diagnostiques).

[294.0] Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale (Voir p. 204 pour les critres diagnostiques).

F06.x [293.8x] Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale (Voir p. 391 pour les critres diagnostiques). F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale (Voir p. 465 pour les critres diagnostiques). F06.4 [293.84] Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale (Voir p. 553 pour les critres diagnostiques). F06.8 Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (Voir p. 648 pour les critres diagnostiques).

G47.x [780.5x] Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale (Voir p. 756 pour les critres diagnostiques).

Caractristiques diagnostiques
Pour chaque trouble mental d une affection mdicale gnrale, on retrouve les trois critres suivants : B. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. L'application de ce critre requiert deux jugements indpendants : qu'une affection mdicale gnrale soit prsente (mise en vidence par l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires) et que la perturbation (p. ex., des symptmes thymiques, psychotiques ou anxieux) soit tiologiquement lie, par un mcanisme physiologique, l'affection mdicale gnrale. On doit pouvoir dterminer si oui ou non la perturbation est ou n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale qui peut souvent prendre l'allure d'une fausse dichotomie, savoir que l'affection mdicale gnrale peut contribuer pour une part seulement mais non en totalit l'tiologie de la perturbation. Dans tous les cas, bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour dcider du lien tiologique entre la perturbation et l'affection mdicale gnrale, certains lments peuvent orienter la prise de dcision. Un lment est la notion d'une relation temporelle entre la survenue, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et celles du trouble mental (p. ex., des symptmes anxieux survenant chez un individu prsentant un adnome parathyrodien qui disparaissent aprs qu'une rsection chirurgicale ait rtabli la calcmie des valeurs normales). Bien que des arguments en faveur d'une troite relation

Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

211

temporelle soient trs souvent utiles pour se faire une opinion de l'tiologie, il v a de nombreuses exceptions. Par exemple le Trouble psychotique d l'pilepsie peut apparatre de nombreuses annes aprs la survenue de l'pilepsie. Ou bien des symptmes ou des signes cliniques d'un trouble mental peuvent tre parmi les premires manifestations d'une maladie gnrale ou crbrale en apparaissant des mois ou plus avant l'identification (lu processus pathologique sous-jacent (p. ex., l'humeur dpressive prcdant les mouvements choriformes de la maladie (le Huntington). De plus, un trouble mental d une affection mdicale gnrale peut tre sensible un traitement symptomatique mme si l'affection mdicale gnrale reste inchange. Un traitement centr sur l'affection mdicale gnrale, qui rduit les symptmes de celle-ci en mme temps que ceux de la perturbation mentale, peut apporter des arguments dcisifs en faveur d'une relation de causalit. Un autre lment important est la prsence de caractristiques atypiques d'un Trouble mental primaire. L'exemple le plus courant concerne l'volution ou l'ge de survenue (p. ex., l'apparition de symptmes de type schizophrnique pour la premire fois l'ge de 75 ans). On peut rencontrer des caractristiques associes inhabituelles (p. ex., des hallucinations visuelles ou tactiles au cours d'un pisode de type dpression majeure), ou des caractristiques diagnostiques d'une svrit disproportionne compte tenu de la prsentation clinique gnrale (p. ex., une perte de poids de 25 kg chez un individu prsentant des symptmes dpressifs lgers doit faire suggrer la prsence d'une affection mdicale gnrale sous-jacente). Le clinicien doit tre particulirement attentif la prsence de dficits cognitifs significatifs et sans commune mesure avec ceux typiquement rencontrs dans le trouble mental primaire. Des descriptions clans la littrature en faveur d'une association bien tablie ou frquemment rencontre entre une affection mdicale gnrale et la phnomnologie d'un trouble mental spcifique peuvent tre utiles pour l'valuation d'un cas particulier. De telles tudes peuvent apporter des arguments en faveur d'un lien tiologique probable entre les symptmes psychiques et l'affection mdicale gnrale (p. ex., une lsion localise ou un mcanisme physiopathologique susceptible d'affecter le fonctionnement crbral) et en faveur d'un taux de prvalence lev de symptmes psychiques (c.--d., au dessus du taux de base d'une population contrle approprie) chez les individus prsentant cette affection mdicale gnrale. Bien que ce type d'argument suggre un lien causal ventuel entre un trouble mental et une affection mdicale gnrale particulire, il est insuffisant pour prendre une dcision dans un cas individuel, parce que les recherches cliniques refltent des moyennes estimes partir de groupes d'individus, alors que le clinicien cherche prendre une dcision qui concerne un seul individu. Le texte accompagnant la description de chaque Trouble mental spcifique d une affection mdicale gnrale comprend une liste de certaines affections mdicales pouvant tre associs, d'aprs la littrature, au Trouble.
C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental

Lorsque l'on pose un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale, il est ncessaire d'exclure un trouble mental primaire ou induit par une substance. Exclure un trouble mental primaire est souvent difficile parce que les individus prsentant un trouble mental primaire ont frquemment une affection mdicale gnrale concomitante mais sans que cette dernire ne cause les symptmes psychiques par un mcanisme physiologique direct. Une srie d'autres relations entre un trouble mental et une affection mdicale gnrale peuvent exister : l'affection mdicale gn-

212 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

rale peut exacerber les symptmes ou compliquer le traitement d'un trouble mental, les deux peuvent tre lis sans intervention d'un mcanisme physiologique direct ; ou leur coexistence peut tre fortuite. Par exemple, lorsque des symptmes dpressifs sont dclenchs par le stress psychosocial que constitue une affection mdicale gnrale plutt que par ses effets physiologiques directs, le diagnostic doit tre Trouble dpressif majeur ou Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive. Chez un individu prsentant des symptmes dpressifs concomitants d'une affection mdicale gnrale, la mise en vidence de nombreux pisodes dpressifs majeurs antrieurs ou d'antcdents familiaux de dpression doivent faire suggrer un diagnostic de Trouble dpressif majeur plutt que celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Enfin, le clinicien doit galement vrifier si les symptmes psychiques sont dus une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition une substance toxique (voir p. 241 pour des directives). Cela est particulirement important car beaucoup d'individus prsentant une affection mdicale gnrale prennent des mdicaments susceptibles de provoquer un Trouble mental induit par une substance.
D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium

Si les symptmes (p. ex., psychotiques, thymiques, anxieux) surviennent exclusivement pendant des priodes de delirium, ils sont considrs comme des caractristiques associes au delirium et ne justifient pas un diagnostic distinct. Ces affections (p. ex., Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale) ne peuvent tre diagnostiques sparment que si elles surviennent en dehors d'un delirium.

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois le type de perturbation mentale et l'affection mdicale gnrale causale (p. ex., F06.32 [293.831 Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec des caractristiques dpressives). Par ailleurs, le code CIM- 10 [CIM-9MC1 pour l'affection mdicale gnrale doit tre enregistr sur l'Axe III (p. ex., E03.9 1244.91 hypothyrodie). Quand le clinicien estime que les symptmes psychiques ne sont pas dus aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, le trouble mental primaire doit tre enregistr sur l'Axe I et l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III. (Voir l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC des affections mdicales gnrales.)

Diagnostic diffrentiel
Un Trouble mental d une affection mdicale gnrale se distingue d'un trouble mental primaire par les critres prsents plus haut sous Caractristiques diagnostiques . Lorsque les symptmes d'un trouble mental et ceux d'une affection mdicale gnrale coexistent, il est particulirement important de dterminer s'il existe une relation tiologique entre les deux et si cette relation implique un lien physiologique direct (dans ce cas, on doit faire un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale) ou un autre mcanisme (dans ce cas, on doit faire un diagnostic de trouble mental primaire). Dans certains cas, le dveloppement d'une affection mdicale gnrale ou la prsence d'une incapacit associe peut prcipiter ou exacerber un trouble

F06.1 [293.89] Trouble catatonique

213

mental, sans que cela n'implique un mcanisme physiologique connu (p. ex., l'incapacit associe une ostoarthrite peut jouer un rle dans l'apparition de symptmes dpressifs ou d'un pisode dpressif majeur sans qu'il y ait de mcanisme physiologique connu sous-tendant une relation tiologique entre l'arthrite et les symptmes dpressifs). Dans cette situation, le trouble mental primaire (c.-a-d., Trouble de l'adaptation ou Trouble dpressif majeur) doit tre not sur l'Axe I et l'affection mdicale gnrale (c.--d., l'ostoarthrite) sur l'Axe III. Un Trouble mental d une affection mdicale gnrale doit aussi tre distingu d'un Trouble induit par une substance. S'il y a des lments en faveur d'une utilisation rcente ou prolonge d'une substance (y compris les mdicaments ayant des effets psvchoactifs), d'un sevrage une substance, ou d'une exposition une substance toxique, un diagnostic de Trouble induit par une substance doit tre considr. H peut tre utile de faire un dpistage urinaire ou sanguin ou un autre examen complmentaire appropri. Les symptmes survenant pendant ou juste aprs (c.--d., dans les 4 semaines) une intoxication significative ou un sevrage une substance ou un mdicament peuvent tre particulirement indicatifs d'un Trouble induit par une substance, et ceci en fonction du type ou de la quantit de substance ou de sa dure d'utilisation. Un delirium, une dmence, des symptmes psychotiques, thymiques, anxieux ou en rapport avec le sommeil ainsi qu'un dysfonctionnement sexuel peuvent tre dus aux effets combins d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance (y compris certains mdicaments). Dans ces situations les deux diagnostics doivent tre poss (p. ex., Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale et Trouble de l' humeur induit par une substance). S'il n'est pas possible de prciser si les symptmes psychiques sont causs par une substance ou une affection mdicale gnrale on doit utiliser la catgorie non spcifie (voir ci-aprs). La prsentation clinique d'un Trouble mental d une affection mdicale gnrale comprend souvent un mlange de symptmes (p. ex., thymiques et anxieux). Dans ce cas, il est prfrable, en gnral, d'attribuer un seul diagnostic en fonction du symptme prdominant. Dans certaines situations il est impossible de dterminer si les symptmes psychiques sont primaires, dus une affection mdicale gnrale ou induits par une substance. Dans ce cas, on doit utiliser la catgorie non spcifie.

F06.1 [293.89] Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle d'un Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale est la prsence d'une catatonie juge tre due aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. La catatonie se manifeste par au moins une des caractristiques suivantes : immobilit, activit motrice excessive, ngativisme extrme ou mutisme, bizarrerie des mouvements volontaires, cholalie ou chopraxie (Critre A). On doit mettre en vidence, par l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. (Critre B). On ne porte pas le diagnostic si

214 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

la catatonie est mieux explique par un autre trouble mental (pex., pisode maniaque) (Critre C) ou si elle survient exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). L'immobilit peut se manifester par de la catalepsie (flexibilit cireuse) ou de la stupeur. L'activit motrice excessive est apparemment strile et non influence par des stimulations extrieures. Un ngativisme extrme se manifestant par une rsistance tout ordre et le maintien d'une position rigide s'opposant aux tentatives destines la modifier peuvent tre retrouves. Les particularits des mouvements volontaires se manifestent par le maintien volontaire d'une position inapproprie ou bizarre ou des grimaces manifestes. L'cholalie est la rptition apparemment dnue de sens, la manire d'un perroquet, de mots ou de phrases venant d'tre prononcs par une autre personne.

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique propre la perturbation et l'affection mdicale gnrale identifie comme tant responsable de la perturbation (p. ex., F06.1 [293.89] Trouble catatonique d une tumeur crbrale maligne). Le code CIM-10 [CIM-9-MC] pour l'affection mdicale gnrale (p. ex., C71.9 [191.9] tumeur crbrale maligne) doit par ailleurs tre enregistre sur l'Axe III. (Voir l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC des affections mdicales gnrales.)

Affections mdicales gnrales associes

De nombreuses affections mdicales gnrales peuvent tre l'origine d'une catatonie, en particulier certaines affections neurologiques (p. ex., noplasmes, traumatisme crnien, maladie crbro-vasculaire, encphalite) et mtaboliques (p. ex., hypercalcmie, encphalopathie hpatique, homocvstinurie, acidoctose diabtique). Les rsultats de l'examen physique, les examens complmentaires, la prvalence et le mode de survenue sont ceux de l'affection mdicale gnrale responsable.

Diagnostic diffrentiel
On ne porte pas un diagnostic distinct de Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale si la catatonie survient exclusivement au cours d'un delirium. Si l'individu prend des neuroleptiques, un diagnostic de Trouble des mouvements induit par une substance doit tre considr (p. ex., une posture anormale peut tre due une dystonie aigu induite par un neuroleptique). Les symptmes catatoniques peuvent aussi faire partie d'une Schizophrnie ou d'un Trouble de l'humeur. La Schizophrnie, type catatonique, se distingue par l'absence d'arguments en faveur d'une affection mdicale gnrale tiologiquement lie la catatonie, et par la prsence d'autres symptmes caractristiques de la schizophrnie (p. ex., ides dlirantes, hallucinations, relchement des associations, symptmes ngatifs). De mme, un Trouble de l'humeur avec caractristiques catatoniques se diffrencie par l'absence d'arguments en faveur d'une affection mdicale gnrale tiologiquement lie la catatonie et par la prsence de symptmes rpondant aux critres d'pisode dpressif majeur ou maniaque.

F07.0 [310.1] Modification de la personnalit

215

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 sont plus restrictifs que ceux du DSM-IV en ce sens qu'ils requirent la fois la prsence d'une stupeur, d'un ngativisme ou d'une excitation catatonique et d'une alternance rapide entre la stupeur et l' excitation. Dans la CIM-10, ce trouble est dnomm Trouble catatonique organique.

Critres diagnostiques du F06.1 [293.89] Trouble catatonique d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]
A. Prsence d'une catatonie se manifestant par une immobilit, une activit motrice excessive (apparemment strile et non influence par des stimulations extrieures), un ngativisme extrme ou du mutisme, une bizarrerie des mouvements volontaires ou de l'cholalie ou de l'chopraxie. B. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., un pisode maniaque). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium.
Note de codage :

ajouter le nom de l'affection somatique sur l'Axe I, p. ex., F06.1 [293.891 Trouble catatonique li une encphalopathie hpatique ; enregistrer galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir l'annexe G pour les coules.)

F07.0 [310.1] Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale

La caractristique essentielle d'une Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale consiste en une perturbation persistante de la personnalit juge tre une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. La perturbation de la personnalit reprsente un changement par rapport aux caractristiques antrieures de la personnalit de l'individu. Chez l'enfant, la perturbation se manifeste par une dviation marque par rapport au dveloppement normal plutt que par un changement par rapport des caractristiques stables de personnalit (Critre A). On doit mettre en vidence, par l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, que la modification de la personnalit est due aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. (Critre B). On ne porte pas le

216 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

diagnostic si la perturbation est mieux explique par un autre trouble mental (Critre C). On ne porte pas le diagnostic si la perturbation survient exclusivement au cours d'un delirium ou si les symptmes rpondent aux critres de dmence (Critre D). La perturbation doit aussi tre l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants (Critre E). Les manifestations courantes de la modification de la personnalit comprennent une instabilit affective, un faible contrle des impulsions, des bouffes d'agressivit ou de colre hors de proportion avec un quelconque stress psychosocial dclenchant, une apathie marque, de la mfiance et une idation paranoaque. La phnomnologie du changement de personnalit peut tre note partir de la liste ci-dessous. Un individu prsentant ce trouble est souvent dcrit par son entourage comme n'tant plus luimme . Le diagnostic est enregistr sur l'Axe I bien que ce trouble partage le terme personnalit avec les Troubles de la personnalit enregistrs sur l'Axe II. Il se distingue de ces derniers par une tiologie spcifique, une phnomnologie diffrente et une plus grande variabilit de l'ge de survenue et de l'volution. La prsentation clinique pour un individu donn peut dpendre de la nature et de la localisation du processus pathologique. Par exemple, une lsion du lobe frontal peut provoquer une altration du jugement, de l'imprvision, des comportements factieux, une dsinhibition et de l'euphorie. Dans les accidents vasculaires crbraux de l'hmisphre droit, les modifications de la personnalit sont souvent en rapport avec une ngligence de l'hmicorps, une anosognosie (incapacit reconnatre des dficits corporels ou fonctionnels comme une hmiparsie), une inconsistance motrice et d'autres dficits neurologiques.

Sous-types
La particularit de la modification de la personnalit peut tre spcifie en indiquant quelle prsentation symptomatologique prdomine le tableau clinique
Type labile. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est une

labilit affective.
Type dsinhib. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est

un faible contrle des impulsions (p. ex., responsable de conduites sexuelles inconsidres). Type agressif. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est un comportement agressif. Type apathique. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est une apathie marque et de l'indiffrence. Type paranoaque. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est rie la mfiance ou une idation paranoaque. Type autre. Ce sous-type s'applique aux prsentations symptomatiques qui ne sont caractrises par aucun des sous-types ci-dessus. Type combin. Ce sous-type est utilis si le tableau clinique est domin par plus d'une caractristique.
Type non spcifi.

F07.0 [310.1] Modification de la personnalit

217

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique propre la perturbation, y compris le sous-type appropri, et l'affection mdicale gnrale juge responsable de la perturbation (p. ex., F07.0 [310.1] Modification de la personnalit cause par un lupus rythmateux dissmin, type paranoaque). Le code CIM-9-MC pour l'affection mdicale gnrale (p. ex., M32.1 [710.0] lupus rythmateux dissmin) doit par ailleurs tre enregistr sur l'Axe fil. (Voir l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC des affections mdicales gnrales.)

Affections mdicales gnrales associes

De nombreuses affections neurologiques et d'autres affections mdicales gnrales peuvent causer des modifications de la personnalit. Exemples : noplasies du systme nerveux central, traumatismes crniens, maladies crbro-vasculaires, maladie de Huntingtort pilepsie, maladies infectieuses touchant le systme nerveux central (p. ex., virus de l'immunodficience humaine), affections endocriniennes (p. ex., hypothyrodie, hypo- ou hvpercorticisme) affections auto-immunes (p. ex., lupus rythmateux dissmin). Le rsultat de l'examen physique, les examens complmentaires et le mode de prvalence et de survenue sont ceux de l'affection mdicale gnrale responsable.

Diagnostic diffrentiel
Les affections mdicales gnrales chroniques provoquant (les douleurs et une incapacit peuvent aussi tre associes des modifications de la personnalit. On ne porte le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale que si un mcanisme physiopathologique direct peut tre tabli. Ce diagnostic ne peut tre port si la modification est due un ajustement comportemental ou psychologique en rponse une affection mdicale gnrale (p. ex. des comportements de dpendance peuvent rsulter d'un besoin d'assistance aprs un traumatisme crnien svre, une maladie cardiovasculaire ou une dmence). Une modification de la personnalit est une caractristique frquemment associe au delirium ou la dmence. On ne porte pas un diagnostic distinct de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale si le changement survient exclusivement au cours d'un delirium. Toutefois, le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale peut tre port en plus du diagnostic de dmence si la modification de la personnalit occupe une place prpondrante dans la prsentation clinique. De plus, on ne porte pas le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale si la perturbation est mieux explique par un autre Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex Trouble de l' humeur cli une tumeur crbrale, avec caractristiques dpressives). Des modifications de la personnalit peuvent aussi survenir dans le contexte d'une Dpendance une substance, particulirement si la dpendance est de longue dure. Le clinicien doit soigneusement s'enqurir de la nature et de l'importance de l' utilisation de la substance. Si le clinicien souhaite indiquer une relation tiologique entre le changement de la personnalit et l'utilisation d'une substance, la catgorie non

218 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

spcifie concernant la substance spcifique peut tre utilise (p. ex., Trouble li l'utilisation de cocane, non spcifi). Des changements marqus de la personnalit peuvent aussi tre une caractristique associe un autre trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Trouble dlirant, Trouble de l'humeur, Trouble des impulsions non spcifi, Trouble panique). Toutefois, dans ces affections, aucun facteur physiologique spcifique n'est jug tiologiquement li a la modification de la personnalit. Les deux conditions distinguant une Modification de la personnalit cause par une affection mdicale gnrale d'un Trouble de la personnalit sont un changement cliniquement significatif par rapport aux modes antrieurs de fonctionnement de la personnalit et la prsence d'une affection mdicale gnrale spcifique et causale.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Cette catgorie correspond deux catgories de la CIM-10 : le Trouble organique de la personnalit et la Labilit motionnelle organique. Les critres diagnostiques pour la recherche du Trouble organique de la personnalit sont dfinis de faon vraisemblablement plus troite clans la CIM-10 clans la mesure ou au moins trois caractristiques indiquant un changement de personnalit sont requises.

Critres diagnostiques de F07.0 [3 10. 1 ] Modification de la personnalit due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]
A. Perturbation persistante de la personnalit reprsentant un changement par rapport aux caractristiques antrieures de personnalit de l'individu. (Chez l'enfant, la perturbation comporte une dviation marque par rapport au dveloppement normal ou un changement significatif dans les modes comportementaux habituels persistant au moins un an). B. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (y compris les autres troubles mentaux lis une affection mdicale gnrale). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium et ne rpond pas aux critres de clmence. E. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants.
(suite)

F09 [293.9] Trouble mental non spcifi

219

u Critres diagnostiques de F07.0 1310.11 Modification

de la personnalit due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] ( suite)

Spcifier le type :
Type labile : si la caractristique prdominante est une labilit affective. Type dsinhib : si la caractristique prdominante est un faible

contrle des impulsions, responsable, p. ex., de conduites sexuelles inconsidres. Type agressif : si la caractristique prdominante est un comportement agressif. Type apathique : si la caractristique prdominante est une apathie marque et de l'indiffrence. Type paranoaque : si la caractristique prdominante est une mfiance ou une idation paranoaque.
Type autre : si la prsentation n'est caractrise par aucun des sousType combin : si le tableau clinique est prdomin par plus d'une

types ci-dessus.

caractristique.

Type non spcifi

Note de codage : ajouter le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe 1, p. ex.,

F07.0 j301.1 Modification de la personnalit lie une pilepsie temporale ; enregistrer galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe 111 (voir l'annexe G pour les codes).

F09 [293.9] Trouble mental non spcifi d une affection mdicale gnrale
Cette catgorie rsiduelle est rserve aux situations pour lesquelles il est tabli que la perturbation est due des effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale mais ne rpond pas aux critres d'un Trouble mental spcifique d une affection mdicale gnrale (p. ex., des symptmes dissociants dus une pilepsie partielle complexe). Note de codage : ajouter le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I, p. ex., F09 1293.9] Trouble mental non spcifi d une maladie VIH ; enregistrer par ailleurs l'affection somatique sur l'Axe III (voir l'annexe G pour les codes).

Troubles lis une substance

es troubles lis une substance incluent des troubles lis la prise d'une substance donnant lieu abus (y compris l'alcool), aux effets secondaires d'une mdication, ou l'exposition un toxique. Dans ce manuel, le terme substance peut renvoyer une substance donnant lieu abus, une mdication ou un toxique. Les substances discutes dans cette section sont regroupes en 11 classes : alcool ; amphtamine ou sympathomimtiques d'action similaire ; cafine ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; nicotine ; opiacs ; phencyclidine (PCP) ou arylcyclohexylamines d'action similaire ; et sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Bien que ces 11 classes apparaissent par ordre alphabtique, les classes suivantes partagent certaines caractristiques : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et cocane et amphtamines ou sympathomimtiques d'action similaire. Sont aussi inclus dans cette section, la Dpendance plusieurs substances, et les Troubles lis d'autres substances ou des substances inconnues (ce qui inclut la plupart des troubles lis des mdications ou des toxiques). Beaucoup de mdications, qu'elles soient prescrites ou vendues sans ordonnance, peuvent aussi causer un Trouble li une substance. Les symptmes surviennent gnralement aprs la prise d'une dose leve et disparaissent en gnral quand la dose est diminue ou la mdication arrte. Cependant, il peut y avoir, parfois, des ractions idiosyncrasiques une dose unique. Les mdications qui peuvent causer un Trouble li une substance, comprennent sans que cela soit limitatif, les analgsiques et anesthsiques, les anticholinergiques , les anticonvulsivants , les antihistaminiques, les antihypertenseurs et les autres mdications cardio-vasculaires, les antimicrobiens , les antiparkinsoniens , les chimiothrapies, les corticostrodes, les mdications gastrointestinales, les relaxants musculaires, les anti-inflammatoires non strodiens , d'autres mdications vendues sans ordonnance, les antidpresseurs, et le disulfirame. L'exposition une vaste gamme d'autres substances chimiques peut aussi conduire au dveloppement d'un Trouble li une substance. Les substances toxiques qui peuvent causer des Troubles lis une substance comprennent, sans que ce soit limitatif, les mtaux lourds (c.--d. plomb ou aluminium), les dratisants qui contiennent de la strychnine, les pesticides qui contiennent de la nicotine ou des inhibiteurs de l'actylcholinestrase , les gaz neurotoxiques , l'thylne glycol (antigel), l'oxyde de carbone, et le gaz carbonique. Les substances volatiles (par ex., essence, peinture) sont classes sous solvants volatils (voir p. 300) si elles sont utilises en vue d'une intoxication ; elles sont considres comme des toxiques , si l'exposition est accidentelle ou survient lors d'un empoisonnement volontaire. Des altrations cognitives ou

222

Troubles lis une substance

thymiques sont les symptmes les plus habituellement lis l'utilisation de substances toxiques, bien qu'anxit, hallucinations, ides dlirantes, ou convulsions puissent aussi en rsulter. Les symptmes disparaissent gnralement quand le sujet n'est plus expos la substance, mais la rsolution des symptmes peut prendre des semaines ou des mois et ncessiter un traitement. Les Troubles lis a une substance sont diviss en deux groupes : Troubles lis l' utilisation d'une substance (Dpendance une substance, Abus d'une substance) et les Troubles induits par une substance (Intoxication par une substance, Sevrage d'une substance, Delirium induit par une substance, Dmence persistante induite par une substance, Trouble amnsique persistant induit par une substance, Trouble psychotique induit par une substance, Trouble de l'humeur induit par une substance, Trouble anxieux induit par une substance, Dysfonction sexuelle induite par une substance, et Trouble du sommeil induit par une substance). La section commence par le texte et les critres concernant la Dpendance, l'Abus, l'Intoxication et le Sevrage, qui peuvent s'appliquer quelle que soit la catgorie de substances. Elle se poursuit par ries commentaires gnraux concernant les caractristiques associes ; caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe ; volution ; dficiences et complications ; aspects familiaux ; diagnostic diffrentiel ; et procdures d'enregistrement qui s'appliquent toutes les catgories de substances. Le reste de cette section est organis par classes de substances et dcrit les aspects spcifiques de la Dpendance, de l'Abus, de l'Intoxication et du Sevrage pour chacune des 11 classes de substances. Il faut noter que la section Prvalence de chacun des textes consacrs une substance spcifique comporte des donnes pidmiologiques concernant le taux d'usage de la substance dans diffrentes classes d'ge ainsi que la prvalence de la Dpendance et de l'Abus sur la vie entire et sur une anne. Pour faciliter le diagnostic diffrentiel, le texte et les critres pour les autres Troubles induits par une substance sont inclus dans la section de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par une substance est clans la section Troubles de l'humeur). Les diagnostics associs chaque groupe spcifique de substances sont donns dans le Tableau 1.

Troubles lis l'utilisation d'une substance

Dpendance une substance
Caractristiques
La caractristique essentielle de la Dpendance une substance est un ensemble de symptmes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue utiliser la substance malgr des problmes significatifs lis la substance. Il existe un mode (l'utilisation rpte qui conduit, en gnral, la tolrance, au sevrage et un comportement de prise compulsive. Un diagnostic de Dpendance une substance peut s'appliquer toutes les classes de substances l'exception de la cafine. Les symptmes de Dpendance sont semblables quelle que soit la catgorie de substances, mais pour certaines classes, certains symptmes sont moins prononcs, et dans quel-

Tableau 1 :

Diagnostics associs aux classes de substances

Dpendance

Abus

Intoxication

Sevrage

Delirium par intoxication

Delirium du sevrage

Dmence

Trouble
amnsique

Troubles psychotiques US

Troubles de l'humeur 1'S

Troubles anxieux

Dysfoncfions sexuelles

Troubles du sommeil 15

Alcool Amphtamines Cafine Cannabis Cocane

X X X

X X

1 I

I,'S

1 i

IS

I 1

15 1

X X X X X X

X X X

X
X X

I
I

I I 1* IS i

1 Is 1 1 is

h allucinognes
Nicotine Opiaces Phen,yclidine Sciatik, hypnotiques ou anxit /IN tiques Solvants volatil, Plusieurs substances Autre

x
X

X X

1 1

1 I

1 1 1

15

1 S

1S

1<S

X I ti 1:5 I 1. 5

1, S

Y compris le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes N.-B. X. 1, S, I/S, ou P indiquent que la catgorie figure dans le DSM-1V. De plus, I indique que la spcification Avec dbut pendant l'intoxication peut tre utilise pour lacatgoi ie (sauf pour le Delirium par intoxication) S indique que la spcification Avec dbut pendant le sevrage peut tre utilise pour la catgorie (sauf pour le Delirium du sevrage) ; et I S indique que la spcification Avec dbut pendant Phu ixication ou :Avec dehut pendant le sevrage petit tre utilise pour la catgorie. P indique que le trouble est persistant.

224

Troubles lis une substance

quel cas, certains symptmes ne s'appliquent pas (p. ex., des symptmes de sevrage ne sont pas spcifis pour la Dpendance aux hallucinognes). Bien qu'il ne soit pas spcifiquement cit comme critre, le manque (envie imprieuse d'utiliser la substance) est susceptible d'tre prouv par la plupart des sujets (sinon tous) qui prsentent une Dpendance une substance. La dpendance est dfinie comme l'apparition d'au moins trois des symptmes ci-dessous un moment quelconque au cours d'une priode continue de 12 mois. I,a tolrance (Critre 1) est la ncessit (l'augmenter nettement les quantits de substance pour produire l'intoxication (ou l'effet dsir), ou dsigne une diminution nette de l'effet en cas d'utilisation continue d'une mme quantit de substance. Le niveau (le tolrance qui se dveloppe, varie largement selon les substances. De plus, pour une substance donne, le degr de tolrance peut varier en fonction des diffrents effets de la substance sur le systme nerveux. Par exemple, pour les opiacs, la tolrance concernant la dpression respiratoire et celle concernant l'analgsie se dveloppent des vitesses diffrentes. Les sujets utilisant massivement les opiacs ou les stimulants peuvent dvelopper des niveaux substantiels de tolrance (p. ex., multiplis d'un facteur dix), souvent jusqu' une close qui serait mortelle pour un non-consommateur. La tolrance l'alcool peut aussi tre marque mais elle est, en gnral, bien moins extrme que pour les amphtamines. De nombreux sujets qui fument des cigarettes en consomment plus de 20 par jour, une quantit qui aurait produit des signes de toxicit quand ils ont commenc fumer. Les sujets qui utilisent massivement le cannabis ou la phencyclidine (PCP) ne se rendent en gnral pas compte qu'ils sont devenus tolrants (bien que la tolrance ait t dmontre dans les tudes animales et chez certains sujets). La tolrance peut tre difficile tablir sur les seuls antcdents quand la substance est illgale et peut-tre mlange avec (les diluants divers ou avec d'autres substances. Dans de telles situations, les tests de laboratoires peuvent tre utiles (p. ex., des taux sanguins levs avec peu d'indices d'intoxication rendent la tolrance probable). La tolrance doit aussi tre distingue de la variabilit individuelle quant la sensibilit initiale aux effets de substances donnes. Par exemple, des personnes (lui boivent pour la premire fois montrent trs peu de signes d'intoxication aprs trois ou quatre verres, alors que d'autres, de mme poids, n'ayant jamais bu non plus, ont un discours bredouillant et une incoordination motrice. Le sevrage (Critre 2a) est une modification comportementale inadapte avec des concomitants physiologiques et cognitifs se produisant quand diminuent les concentrations sanguines ou tissulaires d'une substance la suite d'une utilisation massive et prolonge. Aprs 'avoir dvelopp des symptmes de sevrage dsagrables, la personne peut prendre la substance pour soulager ou viter ces symptmes (Critre 2b), utilisant, clans les cas typiques, la substance tout au cours (le la journe en commenant peu aprs le rveil. Les symptmes de sevrage, qui sont gnralement opposs aux effets aigus des substances, varient fortement selon les classes rie substances ; aussi, des ensembles distincts de critres de sevrage sont-ils donns pour la plupart des classes. Des signes physiologiques nets et habituellement faciles dtecter sont frquents avec l'alcool, les opiacs, et les sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Des signes et des symptmes de sevrage sont souvent prsents mais peuvent tre moins vidents avec les stimulants tels que les amphtamines et la cocane, comme avec la nicotine et le cannabis. Il n'y a jamais de signes significatifs de sevrage aprs des doses mme rptes d'hallucinognes. I.e sevrage la phencyclidine et des substances similaires n'a pas encore t dcrit chez l'homme (bien qu'il ait t tabli chez l'animal).

Dpendance une substance 225

Ni la tolrance ni le sevrage ne sont ncessaires ou suffisants pour le diagnostic de dpendance une substance. Cependant, pour la plupart des classes de substances, des antcdents de tolrance ou de sevrage sont associs une volution clinique plus svre (p. ex., le dveloppement plus rapide d'une Dpendance, des prises de substance en quantits plus grandes, un nombre plus lev de problmes lis la substance). Certains sujets (p. ex., ceux qui ont une Dpendance au cannabis) montrent un mode d'utilisation compulsive sans aucun signe manifeste de tolrance ou de sevrage. Inversement, d'autres patients de mdecine gnrale ou vus en postopratoire, qui n'ont pas de Dpendance aux opiacs, peuvent dvelopper une tolrance des opiacs qui leurs sont prescrits, et prouver des symptmes de sevrage sans montrer aucun signe d'utilisation compulsive. Les spcifications Avec Dpendance physiologique et sans Dpendance physiologique sont fournies pour indiquer la prsence ou l'absence de tolrance ou de sevrage. Les items suivants dcrivent le mode d'utilisation compulsive d'une substance, qui caractrise la dpendance. Le sujet peut prendre la substance en quantit plus importante ou sur une plus longue priode que celle qui tait prvue au dpart (p. ex., il continue boire jusqu' l'intoxication svre bien qu'il se soit fix une limite un seul verre) (Critre 3). Le sujet peut exprimer un dsir persistant d'arrter ou de contrler l'utilisation de la substance. Souvent, il y a eu de nombreuses tentatives infructueuses pour en diminuer ou en arrter l'utilisation (Critre 4). Le sujet peut passer beaucoup de temps se procurer une substance, l'utiliser, ou rcuprer de ses effets (Critre 5). Dans quelques cas de Dpendance, quasiment toutes les activits journalires de la personne tournent autour de la substance. Des activits importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs peuvent tre abandonnes ou diminues du fait de l'utilisation de la substance (Critre 6). L'individu peut se dtacher des activits familiales ou de ses violons d'Ingres pour utiliser la substance en priv ou pour passer plus de temps avec des amis qui utilisent la substance. Bien qu'elle reconnaisse la contribution de la substance ses difficults psychologiques ou physiques (p. ex., symptmes dpressifs svres ou atteinte organique), la personne continue l'utiliser (Critre 7). Le point-cl pour valuer ce critre n'est pas l'existence d'un problme, mais plutt l'incapacit du sujet s'abstenir d'utiliser la substance bien qu'il ait des preuves des difficults qu'elle provoque.

Spcifications
La tolrance et le sevrage peuvent tre associs un risque accru de problmes mdicaux gnraux dans l'immdiat et un risque accru de rechutes. Les spcifications suivantes sont fournies pour permettre de noter leur prsence ou leur absence. Avec Dpendance physique. Cette spcification doit tre utilise quand la Dpendance une substance est accompagne de signes de tolrance (Critre 1) ou de sevrage (Critre 2). Sans Dpendance physique. Cette spcification doit tre utilise quand il n'y a aucune preuve de tolrance (Critre 1) ou de sevrage (Critre 2). Chez ces sujets, la Dpendance une substance est caractrise par un mode d'utilisation compulsive (au moins trois des critres 3-7).

226

Troubles lis une substance

Spcifications pour l'volution

Six spcifications de l'volution sont disponibles pour une Dpendance une substance. Les quatre spcifications de rmission ne peuvent tre appliques que si aucun des critres de Dpendance ou d'Abus une substance n'a t prsent pendant au moins un mois. Pour les critres requrant des problmes rcurrents, une spcification de l'volution ne s'applique que si aucun aspect du critre n'a t prsent (p. ex., un accident de la route au cours d'une intoxication suffit empcher que le sujet soit considr en rmission). La dfinition de ces quatre types de rmission est fonde sur l'intervalle de temps qui s'est coul depuis l'arrt de la Dpendance (rmission prcoce ou prolonge) et sur la prsence persistante d'au moins un des items inclus dans les critres de Dpendance ou d'Abus (rmission partielle ou complte). Comme les 12 premiers mois aprs une Dpendance reprsentent une priode comportant un risque particulirement lev de rechute, une rmission de moins de 12 mois est dsigne comme rmission prcoce. Aprs 12 mois de rmission prcoce sans rechute de la Dpendance, la personne entre en rmission prolonge. Tant pour la rmission prcoce que pour la rmission prolonge, une spcification additionnelle de ,< complte est donne si aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent pendant la priode de rmission ; une spcification de partielle est donne si au moins un des critres de Dpendance ou d'Abus a t prsent, par intermittence ou continuellement, pendant la priode de rmission. La diffrenciation entre une rmission totale prolonge et une gurison (absence de Trouble actuel li l'utilisation d'une substance) repose sur la prise en considration de la dure coule depuis la dernire priode comportant des anomalies, leur dure totale, et la ncessit de continuer la surveillance. Si aprs une priode de rmission ou de gurison, le sujet redevient dpendant, la spcification de rmission prcoce requiert qu'il y ait nouveau au moins un mois pendant lequel aucun signe de Dpendance ou d'Abus n'est prsent. Deux spcifications additionnelles sont fournies : Traitement par agoniste et En environnement protg. Pour que la spcification de rmission prcoce s'applique aprs l'arrt d'un traitement agoniste ou la sortie d'un environnement protg, il doit s'couler une priode d'un mois au cours de laquelle aucun des critres de Dpendance ou d'Abus n'est prsent. Les spcifications de rmission suivantes ne peuvent s'appliquer que si aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent pendant au moins un mois. Ces spcifications ne s'appliquent pas si le sujet est sous traitement agoniste ou en environnement protg (voir ci-dessous).

Rmission prcoce complte

Cette spcification est utilise si, pendant au moins un mois, mais pendant moins de douze mois, aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent.

Dpendance une substance 227

Rmission prcoce partielle Cette spcification est utilise si, pendant au moins un mois, mais pendant moins de douze mois, au moins un critre rie Dpendance ou d'Abus a t prsent (sans que les critres complets de la Dpendance aient t prsents).

Rmission prolonge complte Cette spcification est utilise si, aucun moment pendant au moins douze mois, aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent.

Rmission prolonge partielle Cette spcification est utilise si, aucun moment pendant au moins douze mois, les critres complets de Dpendance n'ont t prsents ; toutefois, au moins un critre de Dpendance ou d'Abus a t prsent.

Les spcifications suivantes s'appliquent si le sujet est sous traitement agoniste ou en environnement protg : Sous traitement agoniste. Cette spcification est utilise si le sujet reoit une mdication agoniste sur prescription, et qu'aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent pour cette classe de mdication pendant au moins le dernier mois (sauf une tolrance ou un sevrage l'agoniste). Cette catgorie s'applique aussi aux sujets traits pour une Dpendance l'aide d'un agoniste partiel ou d'un agoniste/antagoniste . En environnement protg. Cette spcification est utilise si le sujet est dans un environnement o l'accs l'alcool et aux substances rglementes est limit et si aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent pendant au moins le dernier mois. Des exemples de cet environnement sont les prisons avec surveillance intensive et interdiction des substances les communauts thrapeutiques ou les units fermes dans les hpitaux.

228 Troubles lis une substance

Critres de dpendance une substance

Mode d'utilisation inadapt d'une substance conduisant une altration du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractris par la prsence de trois ou plus) des manifestations suivantes, un moment quelconque d'une priode continue de 12 mois : (1) tolrance, dfinie par l'un des symptmes suivants : (a) besoin de quantits notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet dsir (h) effet notablement diminu en cas d'utilisation continue d'une mme quantit de la substance (2) sevrage caractris par l'une ou l'autre des manifestations suivantes : (a) syndrome de sevrage caractristique de la substance (voir les critres A et B des critres de Sevrage une substance spcifique) (b) la mme substance (ou une substance trs proche) est prise pour soulager ou viter les symptmes de sevrage

(3) la substance est souvent prise en quantit plus importante ou

pendant une priode plus prolonge que prvu (4) il y a un dsir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrler l'utilisation de la substance (5) beaucoup de temps est pass des activits ncessaires pour obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux mdecins ou dplacement sur (le longues distances), utiliser le produit (p. ex., fumer sans discontinuer), ou rcuprer de ses effets (6) des activits sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnes ou rduites cause de l'utilisation de la substance (7) l'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problme psychologique ou physique persistant ou rcurrent susceptible d'avoir t caus ou exacerb par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocane bien que la personne admette une dpression lie la cocane, ou poursuite de la prise de boissons alcoolises bien que le sujet reconnaisse l'aggravation d'un ulcre du fait de la consommation d'alcool)

Spcifier si :
Avec dpendance physique : prsence d'une tolrance ou d'un sevrage (c.--d. des items 1 ou 2) Sans dpendance physique : absence de tolrance ou de sevrage (c.--d. tant de l'item 1 que de l'item 2)

(suite)

Abus d'une substance

229

u Critres de dpendance une substance (suite)

Spcifications de l'volution (voir le texte pour leurs dfinitions) :
O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protg

Abus d'une substance

Caractristiques
La caractristique essentielle de l'Abus d'une substance est un mode d'utilisation inadquat d'une substance mis en vidence par des consquences indsirables, rcurrentes et significatives, lies cette utilisation rpte. Pour que le critre d'Abus soit rempli, le problme li la substance doit tre survenu de faon rpte au cours d'une priode de 12 mois conscutifs ou persister au moment de l'valuation. On peut observer une incapacit rpte de la personne remplir des obligations majeures, une utilisation dans des situations on cela peut tre physiquement dangereux, des problmes judiciaires multiples, et des problmes sociaux ou interpersonnels rcurrents (Critre A). Ces problmes doivent survenir de manire rpte au cours d'une priode continue de 12 mois. A la diffrence des critres de Dpendance une substance, les critres pour l'Abus de substance n'incluent pas la tolrance, le sevrage, ou un mode compulsif d'utilisation, mais, seulement, les consquences nfastes de l'utilisation rpte. Le diagnostic de Dpendance une substance a priorit sur le diagnostic d'Abus d'une substance si, un moment quelconque, le mode d'utilisation a correspondu aux critres de Dpendance pour cette classe de substances (Critre B). Bien qu'un diagnostic d'Abus d'une substance soit plus probable chez des sujets qui n'ont que rcemment commenc prendre la substance, certains sujets continuent subir des consquences sociales nfastes lies une substance pendant longtemps sans qu'on ait des preuves de Dpendance cette substance. La catgorie Abus d'une substance ne s'applique ni la cafine ni la nicotine. Le terme abus doit s'appliquer un mode d'utilisation de la substance remplissant les critres de ce trouble ; il ne faut pas l'utiliser comme synonyme d' utilisation , de mauvaise utilisation >> ou d' utilisation dangereuse . Les sujets peuvent prsenter, de manire rpte, une intoxication ou d'autres symptmes lis une substance quand ils sont supposs remplir des obligations majeures au travail, l'cole ou la maison (Critre Al). Il peut y avoir des absences rptes ou de mauvaises performances au travail lies des gueules de bois rcurrentes. Un lycen peut tre absent, exclus temporairement ou dfinitivement du lyce

230

Troubles lis une substance

en raison de l'abus d'une substance. Pendant qu'il est intoxiqu, le sujet peut ngliger ses enfants ou les tches mnagres. La personne peut, de manire rpte, tre intoxique dans des situations o cela est physiquement dangereux (p. ex., en conduisant une voiture, en faisant fonctionner une machine ou en entreprenant des activits de loisirs risque telles que nager ou faire de l'escalade) (Critre A2). Il peut y avoir des problmes judiciaires rcurrents (p. ex., arrestation aprs un comportement anormal, violence et agressions, conduite en tat d'imprgnation) (Critre A3). La personne peut continuer utiliser la substance malgr des antcdents de consquences sociales et interpersonnelles ngatives, persistantes ou rcurrentes (p. ex., difficults conjugales ou divorce, disputes ou bagarres) (Critre A4).

Critres de l'abus d'une substance

A. Mode d'utilisation inadquat d'une substance conduisant une altration du fonctionnement Ou une souffrance cliniquement significative, caractris par la prsence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une priode de 12 mois : (1) utilisation rpte d'une substance conduisant l'incapacit de remplir des obligations majeures, au travail, l'cole, ou la maison (par exemple, absences rptes ou mauvaises performances au travail du fait de l'utilisation de la substance, absences, exclusions temporaires ou dfinitives de l'cole, ngligence des enfants ou des tches mnagres) (2) utilisation rpte d'une substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux (par exemple, lors de la conduite d'une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors qu'on est sous l'influence d'une substance) (3) problmes judiciaires rpts lis l'utilisation d'une substance (p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec l' utilisation de la substance) (4) utilisation de la substance malgr des problmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint propos des consquences de l'intoxication, bagarres) B. Les symptmes n'ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critres de la Dpendance une substance.

Troubles induits par une substance

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Troubles induits par une substance

Intoxication une substance
Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle de l'Intoxication une substance est le dveloppement d'un syndrome rversible spcifique d l'ingestion rcente de (ou l'exposition ) cette substance (Critre A). Les changements comportementaux ou psychologiques inadapts, cliniquement significatifs, qui sont associs l'intoxication (p. ex., agressivit, labilit de l'humeur, altration cognitive, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel), sont dus aux effets physiologiques directs de la substance sur le systme nerveux central et se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de la substance (Critre B). Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre C). L'Intoxication une substance est souvent associe un Abus ou une Dpendance. Cette catgorie ne s'applique pas la nicotine. La preuve d'une prise rcente d'une substance peut tre obtenue partir des antcdents, de l'examen physique (p. ex., odeur alcoolique de l'haleine), ou d'une analyse toxicologique des liquides biologiques (p. ex., urine ou sang). Les modifications les plus courantes comprennent des perturbations de la perception, de la vigilance, de l'attention, de la pense, du jugement, du comportement psychomoteur, et du comportement interpersonnel. Le tableau clinique spcifique de l'Intoxication une substance varie notablement d'un sujet l'autre et dpend de la substance en cause, de la dose, de la dure ou de la chronicit des prises, de la tolrance de la personne cette substance, de la dure coule depuis la dernire prise, des attentes de la personne quant aux effets de la substance et de l'environnement ou du cadre dans lequel la substance est prise. Des intoxications de courte dure ou aigus peuvent avoir des signes ou des symptmes diffrents de ceux des intoxications de longue dure ou chroniques Par exemple des doses modres de cocane peuvent produire initialement une recherche des contacts sociaux, mais un retrait social peut se dvelopper si de telles doses sont rptes frquemment pendant des jours ou des semaines. Des substances diffrentes (parfois mme des substances de classes diffrentes) peuvent produire des symptmes identiques. Par exemple, les Intoxications l'amphtamine ou la cocane peuvent toutes les deux se manifester par des ides de grandeur, une hyperactivit, accompagne de tachycardie, de dilatation pupillaire, d'une pression artrielle leve, de transpiration ou de frissons. De mme, l'alcool et les substances de la classe des sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques produisent des symptmes d'intoxication similaires. Utilis au sens de la physiologie, le terme intoxication est plus large que l'Intoxication une substance telle qu'elle est dfinie ici. De nombreuses substances peuvent provoquer des modifications physiologiques ou psychologiques qui ne sont pas ncessairement inadaptes. Par exemple, un sujet ayant une tachycardie lie une utilisation excessive de cafine prsente une intoxication physiologique ; mais si c'est le seul symptme, en l'absence d'un comportement inadapt, le diagnostic d'intoxication la

232

Troubles lis une substance

cafine ne s'applique pas. Le caractre inadapt d'une modification du comportement lie la substance dpend du contexte social et de l'environnement. Le comportement inadapt place, en gnral, le sujet dans des situations risque (p. ex., accidents, complications mdicales gnrales, rupture dans les relations sociales ou familiales, difficults professionnelles ou financires, problmes judiciaires). Des signes ou des symptmes d'intoxication peuvent parfois persister pendant des heures ou des jours au-del du moment o la substance n'est plus dtectable clans les liquides biologiques. Cela peut tre d la persistance de concentrations faibles de substance dans certaines parties du cerveau ou un effet de type hit and run , o la substance altre un processus physiologique dont la rcupration dure plus longtemps que l'limination de la substance s . Ces effets plus prolongs de l'intoxication doivent tre distingus du sevrage (c.--d. des symptmes dclenchs par une diminution des concentrations sanguines ou tissulaires de la substance).

Critres de l'intoxication une substance

A. Dveloppement d'un syndrome rversible, spcifique d'une substance, d l'ingestion rcente de (ou l'exposition ) cette substance.
N. - B. :

Des substances diffrentes peuvent produire des syndromes similaires ou identiques.

B. Changements Comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs, dus aux effets de la substance sur le systme nerveux central (par exemple : agressivit, labilit de l'humeur, altrations cognitives, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de la substance. C. Les symptmes ne sont pas clus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Sevrage une substance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Sevrage une substance est le dveloppement d'une modification comportementale inadapte spcifique d'une substance, avec des concomitants physiologiques et cognitifs, due l'arrt ou la rduction de l'utilisation massive et prolonge de cette substance (Critre A). Le syndrome spcifique de la substance cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement
1. L'effet << Hit and run dsigne une modification de Fonctionnement dclenche par un produit et persistant aprs la disparition du produit de l'organisme (N.d.T.).

Sevrage une substance 233

social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre C). En gnral, mais pas toujours, le sevrage est associ une Dpendance une substance (voir p. 228). La plupart des sujets (si ce n'est tous) dveloppant un Sevrage ont une apptence reprendre la substance pour diminuer les symptmes. Le diagnostic de Sevrage est reconnu pour les groupes de substances suivants : alcool, amphtamines et autres substances similaires, cocane, nicotine, opiacs, et sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Les signes et symptmes de Sevrage varient selon la substance utilise, la plupart des symptmes tant les opposs de ceux observs en cas d'Intoxication avec la mme substance. La dose et la dure d'utilisation, et d'autres facteurs tels que la prsence ou l'absence d'autres maladies, affectent aussi les symptmes de sevrage. Le Sevrage se dveloppe quand les doses sont diminues ou arrtes, alors que les signes et symptmes d'intoxication s'amliorent (progressivement dans certains cas) l'arrt de la prise.

Critres du sevrage une substance

A. Dveloppement d'un syndrome spcifique d'une substance d l'arrt (ou la rduction) de l'utilisation prolonge et massive de cette substance. B. Le syndrome spcifique de la substance cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. C. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Caractristiques associes la Dpendance, l'Abus, l'Intoxication, et au Sevrage d'une substance

Problmes d'valuation. Le diagnostic de Dpendance une substance ncessite le recueil d'antcdents dtaills auprs du sujet et, chaque fois que possible, partir d'autres sources d'information (p. ex., dossiers mdicaux ; conjoint, parent ou ami intime). De plus, les constatations l'examen physique et les rsultats des examens de laboratoires peuvent tre utiles. Voie d'administration. La voie d'administration d'une substance est un facteur i mportant pour dterminer ses effets (y compris l'volution dans le temps du dveloppement de l'Intoxication, la probabilit que l'utilisation conduise aux modifications physiologiques associes au Sevrage, et la probabilit que l'utilisation conduise une Dpendance ou un Abus). Les voies d'administration qui produisent une absorption sanguine plus rapide et plus complte (p. ex., par voie intraveineuse, en fumant, en sniffant ) conduisent une intoxication plus intense et une probabilit accrue d'une escalade clans l'utilisation de la substance, amenant une Dpendance. Ces voies d'administration qui dlivrent rapidement une quantit importante de substance au cer-

234

Troubles lis une substance

veau, sont ainsi associes des niveaux plus levs de consommation de la substance et une probabilit accrue d'effets toxiques. Par exemple, une personne qui utilise des amphtamines par voie intraveineuse est plus susceptible qu'une personne qui les prend par voie orale ou intranasale, de consommer rapidement des quantits importantes de la substance et de risquer, de ce fait, un surdosage.

Rapidit d'action l'intrieur d'une classe de substances. Les substances action rapide sont plus susceptibles que les substances action plus lente de produire
une intoxication immdiate et de conduire une Dpendance ou un Abus. Par exemple, comme le diazpam ou I'alprazolam ont, tous deux, une rapidit d'action suprieure celle du phnobarbital, ils sont, de ce fait, plus susceptibles de conduire une Dpendance ou un Abus. La dure des effets associs une substance particulire est importante, aussi, pour dterminer comment voluera dans le temps l'intoxication, et si l'utilisation de la substance conduira une Dpendance ou un Abus. Des substances dure d'action relativement courte (p. ex., certains anxiolytiques) favorisent plus le dveloppement d'une Dpendance ou d'un Abus que des substances ayant des effets si milaires mais une plus longue dure d'action (p. ex., le phnobarbital). 1,a demi-vie de la substance est mettre en parallle avec certains aspects du Sevrage : plus la dure d'action est prolonge, plus le dlai entre l'arrt et l'apparition des symptmes de sevrage sera long et plus le Sevrage est susceptible de durer. Par exemple, pour l'hrone, le dlai d'apparition des symptmes aigus de sevrage est plus court que pour la mthadone, mais le syndrome de sevrage dure moins longtemps. En gnral, plus la priode aigu de sevrage est longue, moins les symptmes ont tendance tre intenses. La Dpendance, l'Abus, l'Intoxication, et le Sevrage impliquent souvent plusieurs substances utilises simultanment ou en squence. Par exemple, les sujets ayant une Dpendance la cocane utilisent aussi l'alcool, les anxiolytiques ou les opiacs, souvent pour contrecarrer des symptmes tranants d'anxit lis la cocane. De la mme manire, des sujets ayant une Dpendance aux opiacs ou une Dpendance au cannabis, ont en gnral plusieurs autres Troubles lis une substance, le plus souvent impliquant l'alcool, les anxiolytiques, les amphtamines ou la cocane. Quand les critres de plus d'un Trouble li une substance sont remplis, il ne faut pas porter le diagnostic de Dpendance plusieurs substances. Ce dernier s'applique uniquement aux situations dans lesquelles le mode d'utilisation de plusieurs substances ne remplit pas les critres de Dpendance ou d'Abus, ces substances tant considres sparment, mais le remplit pour les substances envisages dans leur ensemble. Les situations dans lesquelles un diagnostic de Dpendance plusieurs substances doit tre port sont dcrites p. 340.

Dure des effets.

Utilisation de plusieurs substances.

Examens complmentaires.

Les examens de laboratoire, sanguins et urinaires, peuvent permettre d'tablir l'utilisation rcente d'une substance. Les taux sanguins fournissent des informations supplmentaires sur la quantit de substance encore prsente dans le corps. Il faut noter qu'un test positif dans le sang ou les urines n'indique pas, lui seul, que le profil d'utilisation d'une substance par un sujet correspond aux critres d'un Trouble li une substance, et qu'un test ngatif dans le sang ou les urines n'exclut pas par lui-mme un diagnostic de Trouble li une substance. Dans le cas d'une Intoxication, les tests dans le sang ou les urines peuvent aider tablir quelle est ou quelles sont la ou les substances en cause. Confirmer spcifiquement la substance suspecte peut imposer une analyse toxicologique car des substances

Sevrage une substance 235

varies provoquent des syndromes d'Intoxication similaires ; les sujets prennent souvent nombre de substances diffrentes et comme les substitutions et les contaminations sont frquentes pour les drogues vendues dans la rue, ceux qui obtiennent ces substances illgalement, ne connaissent souvent pas le contenu exact de ce qu'ils ont pris. Les tests toxicologiques peuvent aussi tre utiles dans le diagnostic diffrentiel pour dterminer le rle de l'Intoxication une substance ou d'un Sevrage dans l'tiologie (ou l'exacerbation) des symptmes de toute une srie de troubles mentaux (p. ex., Troubles de l'humeur, Troubles psychotiques). De plus, des dterminations rptes des taux sanguins peuvent aider diffrencier Intoxication et Sevrage. Les taux sanguins d'une substance peuvent tre un indice utile pour tablir si une personne prsente une tolrance importante un groupe de substances donn (p. ex., une personne prsentant une alcoolmie de plus de 150 mg/c11 sans signes d'Intoxication alcoolique a une tolrance significative l'alcool et est susceptible d'tre un utilisateur chronique soit d'alcool soit d'un sdatif, d'un hypnotique ou d'un anxiolytique, et une personne qui ne prsente aucun signe d'intoxication aprs une prise de 200 mg ou plus de pentobarbital prsente une tolrance significative aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et peut avoir besoin d'un traitement pour prvenir le dveloppement d'un Sevrage). Une autre mthode pour valuer la tolrance est de dterminer la rponse du sujet une mdication agoniste ou antagoniste. Ainsi, dans les cas o une tolrance ou une Dpendance aux opiacs ne peut tre clairement confirme partir des antcdents, il peut tre informatif d'utiliser un antagoniste (p. ex., la naloxone) pour montrer si un syndrome de sevrage peut tre dclench. Les tests de laboratoire peuvent tre utiles pour identifier un Sevrage chez des sujets prsentant une Dpendance une substance. Des arguments en faveur de l'arrt ou d'une diminution des prises peuvent tre obtenus par les antcdents, ou par des analyses toxicologiques des liquides biologiques (p. ex., urine ou sang). Bien que la plupart des substances et leurs mtabolites ne soient plus retrouves dans les urines 48 heures aprs leur ingestion, certains mtabolites peuvent tre prsents sur une plus longue dure chez ceux qui utilisent la substance de manire chronique. Si la personne prsente un Sevrage une substance inconnue, les tests urinaires peuvent permettre d'identifier la substance dont la personne est sevre et de mettre en route le traitement appropri. Les tests urinaires peuvent aussi tre utiles pour diffrencier un Sevrage d'autres troubles mentaux sans relation avec l'utilisation d'une substance, car les symptmes de sevrage peuvent simuler ceux de troubles mentaux non lis l'utilisation d'une substance. Si la Dpendance aux opiacs ne peut pas tre clairement confirme par l'histoire clinique, l'utilisation d'un antagoniste (la naloxone p. ex.) afin de provoquer l'apparition d'ventuels symptmes rie sevrage peut apporter des informations utiles. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Comme indiqu dans les sections spcifiques aux 11 classes de substances, les tats d'intoxication et de sevrage sont susceptibles d'inclure des signes et des symptmes physiques qui sont souvent le premier indice d'un tat li l'utilisation d'une substance. En gnral, l'intoxication par les amphtamines ou la cocane s'accompagne d'une augmentation : de la pression artrielle, de la frquence respiratoire, du pouls, et de la temprature corporelle. L'intoxication par des substances sdatives, hypnotiques ou anxiolytiques ou par des mdications opiaces, comporte souvent les signes opposs. La Dpendance une substance et l'Abus sont frquemment associs des affections mdicales gnrales souvent lies aux effets toxiques des substances sur des systmes

236

Troubles lis une substance

ou organes particuliers (p. ex., cirrhose dans la Dpendance alcoolique) ou la voie d'administration (p. ex., infection par le virus de rimmunodficience humaine [VIH] due un partage des aiguilles (l'injection).
Troubles mentaux associs.

L'utilisation d'une substance est souvent l'une des composantes du tableau clinique des troubles mentaux. Quand les symptmes sont considrs comme une consquence physiologique directe d'une substance, un Trouble induit par une substance est diagnostiqu (voir p. 241). Les Troubles lis l'utilisation d'une substance apparaissent aussi, souvent, en comorbidit avec de nombreux troubles mentaux (p. ex., Troubles des conduites chez les adolescents, Personnalits antisociale et borderline, Schizophrnie, Troubles de l'humeur) dont ils compliquent l'volution et le traitement.

Procdures d'enregistrement pour la Dpendance, l'Abus, l'Intoxication et le Sevrage

Le clinicien doit utiliser le code qui s'applique la classe de substances, mais noter le nom de la substance spcifique plutt que le nom de la classe. Par exemple, le clinicien doit enregistrer F13.3x [292.0] Sevrage au scobarbital (plutt que Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou aux anxiolytiques) ou F15.1x [305.70] Abus de mtamphtamine (plutt que Abus d'amphtamines). Pour des substances qui ne correspondent aucune des classes (p. ex., le nitrite d'amyle), le code appropri pour Dpendance une autre substance , Abus d'une autre substance , Intoxication par une autre substance ou Sevrage une autre substance doit tre utilis et la substance spcifique indique (p. ex., F19.1 [305.90] Abus de Nitrite d'amyle). Si la substance prise par le sujet est inconnue, le code pour la classe Autre (ou Inconnue) doit tre utilis (p. ex., F19.0x [292.89] Intoxication une substance inconnue). Pour une substance particulire, si les critres correspondent plus d'un Trouble li une substance, tous doivent tre diagnostiqus (p. ex., F11.3x [292.0] Sevrage l'hrone ; F11.2x [304.00] Dpendance l'hrone). S'il y a des symptmes ou des problmes associs une substance particulire mais que les critres ne correspondent aucun des troubles spcifiques (l'une substance, la catgorie Non spcifie peut tre utilise (p. ex., F12.9 [292.9] Trouble li au cannabis non spcifi). Si plusieurs substances sont utilises, tous les Troubles lis ces substances doivent tre diagnostiqus (p. ex., F16.0x [292.89] Intoxication la mescaline, F14.2x [304.20] Dpendance la cocane). Les situations dans lesquelles le diagnostic de F19.2x [304.80] Dpendance plusieurs substances doit tre port sont dcrites p. 340.
Pour des substances donnant lieu abus.

Pour les mdications non voques ci-dessus (de mme que pour les toxiques), le code pour Autre substance doit tre utilis. La mdication spcifique peut aussi tre code en indiquant le code E appropri sur l'axe 1 (voir Annexe G) (p. ex., 292.89 Intoxication la benztropine ; E 941.1 benztropine). Les codes E doivent aussi tre utiliss pour les classes de substances cites ci-dessus quand elles sont prises dans le cadre d'une prescription mdicamenteuse (les opiacs p. ex.).
Pour les mdications et les substances toxiques.

Sevrage une substance 237

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il existe des variations culturelles importantes clans les attitudes face la consommation de substances, leurs profils (l'utilisation, leur accessibilit, les ractions physiologiques et la prvalence des troubles qu'elles entranent. Certains groupes interdisent la consommation d'alcool, alors que chez d'autres, l'utilisation de diverses substances pour modifier l'humeur est largement accepte. L'valuation du mode d'utilisation d'une substance chez un sujet donn doit prendre en compte ces facteurs. Les modes d'utilisation d'une mdication et d'exposition une substance toxique peuvent aussi varier de manire importante l'intrieur d'un mme pays et d'un pays l'autre. Chez les sujets gs de 18 24 ans la prvalence d'utilisation est relativement leve pour virtuellement toutes les substances, y compris l'alcool. Pour les substances donnant lieu abus, l'Intoxication est en gnral le premier Trouble li une substance et commence, habituellement au cours de l'adolescence. Le Sevrage peut se produire n'importe quel ge du moment que le produit en cause a t pris des doses suffisamment leves pendant une dure suffisamment longue. La Dpendance peut aussi se produire quel que soit l'ge, mais, dans les cas typiques, pour la plupart des substances donnant lieu abus, elle dbute entre 20 et 50 ans. Quand un Trouble li une substance autre que l'Intoxication commence chez le jeune adolescent, il est souvent associ un Trouble des conduites et l'impossibilit de mener bien la scolarit. Pour les drogues donnant lieu abus, les Troubles lis une substance sont en gnral diagnostiqus plus communment chez les hommes que chez les femmes, mais le rapport entre les sexes varie suivant la classe de substance.

volution
L'volution de la Dpendance, de l'Abus, (le l'Intoxication et du Sevrage varie suivant la classe de substance, la voie d'administration, et d'autres facteurs. Les sections volution , pour les diverses classes de substances, indiquent les caractristiques spcifiques de chacune d'elles. Cependant, on peut faire un certain nombre de gnralisations. L'Intoxication se dveloppe, en gnral, quelques minutes ou quelques heures aprs une prise unique d'une close suffisamment importante et se poursuit ou s'intensifie en cas de doses frquemment rptes. En gnral, l'Intoxication commence dcrotre lorsque les taux sanguins ou tissulaires de la substance s'abaissent mais les signes et les symptmes peuvent ne se rsoudre que lentement, persistant, dans certaines cas, des heures ou des jours aprs la disparition de substance dtectable dans les liquides biologiques. Le dbut de l'Intoxication peut tre retard avec les substances absorption lente ou avec celles qui sont mtabolises en produits actifs. Les substances action prolonge peuvent produire des intoxications durables. Le sevrage se dveloppe lorsque la substance diminue clans le systme nerveux central. Les symptmes prcoces de Sevrage se dveloppent, en gnral, quelques heures aprs l'arrt des prises pour les substances demi-vie d'limination courte (p. ex., alcool, lorazpam, ou hrone), bien que des convulsions de sevrage puissent se dvelopper plusieurs semaines aprs l'arrt de fortes doses d'anxiolytiques demi- vie longue. Les signes les plus intenses de Sevrage cessent en gnral de quelques jours quelques semaines aprs l'interruption de l'utilisation de la substance, bien que certains signes physiologiques discrets puissent tre dtectables pendant des semaines ou mme des mois dans le cadre d'un syndrome de sevrage prolong. Par exemple, on

238 Troubles lis une substance

peut observer des altrations du sommeil pendant plusieurs mois aprs qu'une personne atteinte de Dpendance l'alcool a arrt de boire. Un diagnostic d'Abus de substance est plus vraisemblable chez des sujets qui ont commenc, seulement rcemment, utiliser la substance. Pour de nombreux sujets, l' Abus pour une certaine classe de substances volue vers la Dpendance une substance de la mme classe. Cela est particulirement vrai pour les substances qui ont un fort potentiel pour le dveloppement d'une tolrance, d'un sevrage et de modes d'utilisation compulsifs comme la cocane ou l'hrone. Certains sujets manifestent un Abus de substance qui se produit sur des priodes prolonges sans jamais dvelopper de Dpendance. Cela est encore plus vrai pour celles des substances qui ont un faible potentiel pour le dveloppement d'une tolrance, d'un sevrage, et de modes compulsifs d'utilisation. Une fois que les critres de Dpendance une substance sont remplis, un diagnostic subsquent d'Abus ne peut plus tre donn pour une substance quelconque de cette classe. Pour une personne ayant une Dpendance une substance en rmission complte, toute rechute qui correspond aux critres pour l'Abus de substance doit tre considre comme une Dpendance en rmission partielle (voir les spcifications pour l'volution, p. 226). L'volution d'une Dpendance une substance est variable. Bien que des pisodes relativement brefs et autolimitatifs puissent se produire (en particulier pendant des priodes de stress psychosociaux), l'volution est, en gnral, chronique, se prolongeant pendant des annes, avec des priodes d'exacerbation et de rmission partielle ou complte. Il peut y avoir des priodes de prise massive avec des problmes graves, des priodes d'abstinence totale, et des priodes d'utilisation sans problmes, se prolongeant parfois pendant des mois. La Dpendance une substance est quelquefois associe des rmissions spontanes, prolonges. Par exemple, le suivi montre que 20 % (ou plus) des sujets ayant une Dpendance alcoolique deviennent abstinents de manire permanente, en gnral la suite d'un stress intense (p. ex., la menace d'tre frapps de sanction sociales ou lgales, ou la dcouverte d'une complication mdicale mettant en jeu le pronostic vital). Pendant les 12 premiers mois de rmission, le sujet est particulirement susceptible de rechuter. De nombreux sujets sous-estiment leur vulnrabilit dvelopper une Dpendance. Quand ils sont en priode de rmission, ils se persuadent, de manire errone, qu'ils n'auront pas de problmes pour contrler l'utilisation de la substance et qu'ils peuvent observer des rgles de moins en moins restrictives quant son utilisation, ce qui conduit un retour la Dpendance. La prsence de troubles mentaux concomitants (p. ex., Personnalit antisociale, Trouble dpressif majeur non trait, Trouble bipolaire) augmente souvent le risque de complications et aggrave le pronostic.

Dficiences et complications
Bien que de nombreuses personnes ayant des problmes lis ries substances soient correctement adaptes (p. ex., dans les relations personnelles, les performances au travail, la capacit de gagner sa vie), ces troubles causent souvent une dtrioration marque et des complications svres. Les sujets atteints de Troubles lis une substance sont souvent confronts une dtrioration de leur sant physique. La malnutrition et d'autres maladies somatiques gnrales peuvent rsulter d'un rgime alimentaire inappropri ou d'une hygine personnelle inadquate. L'Intoxication et le Sevrage peuvent se compliquer de traumatismes lis une altration de la coordination

Sevrage une substance 239

motrice ou un jugement dfaillant. Les excipients utiliss pour couper certaines substances peuvent provoquer des ractions toxiques ou allergiques. L'usage des substances par voie intranasale sniffer ) peut provoquer des rosions de la cloison septale du nez. L'utilisation de stimulants peut provoquer des morts subites par arythmie cardiaque, infarctus du myocarde, accident crbro-vasculaire, ou arrt respiratoire. L'utilisation d'aiguilles contamines pour ]'administration intraveineuse de substances peut causer une infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH), une hpatite, un ttanos, une vasculite, une septicmie, une endocardite bactrienne torpide, des phnomnes emboliques, et le paludisme. L'utilisation d'une substance peut tre associe un comportement violent ou agressif, qui peut se manifester par des bagarres ou un acte criminel et peut conduire des blessures, de l'utilisateur de la substance ou de tiers. Les accidents de voiture, domestiques ou du travail sont une complication majeure de l'Intoxication une substance et conduisent un taux non ngligeable de morbidit et de mortalit. Environ la moiti des accidents mortels de la voie publique impliquent un conducteur ou un piton en tat d'intoxication. De plus, peut-tre 10 % des sujets ayant une Dpendance une substance se suicident, souvent clans le contexte d'un Trouble de l'humeur induit par une substance. Enfin, la plupart, sinon toutes les substances dcrites dans cette section traversent le placenta et sont, de ce fait, susceptibles d'avoir des effets indsirables sur le foetus en dveloppement (p. ex., syndrome alcoolique foetal). Prises de manire rptes closes leves par la mre, de nombreuses substances (p. ex., cocane, opiacs, alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques) peuvent causer une dpendance physique chez le foetus et un syndrome de sevrage chez le nouveau-n.

Aspects familiaux
Les donnes sur les associations familiales ont t surtout tudies pour les Troubles lis l'alcool (voir une discussion dtaille, p. 255). Il existe certains arguments en faveur de diffrences gntiquement dtermines concernant la dose ncessaire pour produire une Intoxication alcoolique. Bien que l'Abus et la Dpendance une substance semblent plus frquentes clans certaines familles, une partie de cet effet peut tre expliqu par la distribution familiale concomitante de Personnalit antisociale, qui peut prdisposer les sujets au dveloppement d'un Abus ou d'une Dpendance une substance. De plus, les enfants de sujets atteints de Dpendance l'alcool (mais non de Trouble de la personnalit antisociale) n'ont pas de prdisposition dvelopper une Dpendance toutes les substances ; ils ont un risque plus lev uniquement pour la Dpendance l'alcool.

Diagnostic diffrentiel
Les Troubles lis une substance se distinguent de l' utilisation non pathologique d'une substance (p. ex., prendre un verre en socit ) et de l' utilisation de mdications pour des raisons mdicales pertinentes par la prsence d'un

ensemble de plusieurs symptmes survenant pendant une priode prolonge (p. ex., tolrance, sevrage, utilisation compulsive) ou la prsence de problmes lis la substance (complication mdicale, dgradation des relations sociales et familiales, difficults professionnelles ou financires, problmes lgaux). Des pisodes rpts d'Intoxication une substance sont presque invariablement des caractristiques majeures de

240 Troubles lis une substance

l'Abus ou de la Dpendance. Cependant, un ou plusieurs pisodes (l'Intoxication isols ne sont pas suffisants pour le diagnostic d'Abus ou de Dpendance. Il peut parfois tre difficile de distinguer l'Intoxication du Sevrage une substance. Si le symptme survient au moment de la prise puis dcrot progressivement aprs l'arrt des prises, il fait vraisemblablement partie d'une Intoxication. Si le symptme survient aprs l'arrt de la substance, ou aprs une rduction de son utilisation, il fait vraisemblablement partie d'un Sevrage. Les sujets ayant des Troubles lis une substance prennent souvent plus d'une substance et peuvent tre intoxiqus par une substance (p. ex., l'hrone) tout en tant en sevrage d'une autre (p. ex., le diazpam). Ce diagnostic diffrentiel est encore compliqu par le fait que les signes et symptmes du Sevrage certaines substances (p. ex., les sdatifs) peuvent simuler partiellement une intoxication d'autres (p. ex., les amphtamines). L'Intoxication une substance est diffrencier du Delirium par intoxication une substance (p. 166), du Trouble psychotique induit par une substance, avec dbut pendant l'intoxication (p. 392), du Trouble de l'humeur induit par une substance, avec dbut pendant l'intoxication (p. 466), du Trouble anxieux induit par une substance, avec dbut pendant l'intoxication (p. 553), d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance, avec dbut pendant l'intoxication (p. 649), et du Trouble du sommeil induit par une substance, avec dbut pendant l'intoxication (p. 758), par le fait que dans ces troubles, les symptmes sont plus marqus que ceux habituellement associs l'Intoxication une substance et sont suffisamment svres pour justifier par eux- mmes un examen clinique. Le Sevrage une substance se distingue (lu Delirium du sevrage une substance (p. 169), du Trouble psychotique induit par une substance, avec dbut pendant le sevrage (p. 392), du Trouble de l'humeur induit par une substance, avec dbut pendant le sevrage (p. 466), du Trouble anxieux induit par une substance, avec dbut pendant le sevrage (p. 649), et du Trouble du sommeil induit par une substance, avec dbut pendant le sevrage (p. 758), par le fait que dans ces troubles, les symptmes sont plus marqus que ceux en gnral associs au Sevrage une substance et sont suffisamment svres pour justifier par euxmmes un examen clinique. Les Troubles induits par une substance dcrits ci-dessus prsentent des symptmes qui ressemblent aux troubles mentaux non lis une substance (c.--d. primaires). Voir p. 242, la discussion de ce diagnostic diffrentiel important mais souvent difficile. Lin diagnostic additionnel de Trouble induit par une substance n'est en gnral pas port quand les symptmes de troubles mentaux prexistants sont exacerbs par une Intoxication ou par un Sevrage (bien qu'un diagnostic d'Intoxication ou de Sevrage puisse tre appropri.) Par exemple, l'Intoxication certaines substances peut exacerber les virages de l'humeur clans le Trouble bipolaire, les hallucinations auditives et les ides dlirantes paranodes dans la Schizophrnie, les souvenirs envahissants et les rves terrifiants dans les tats de stress posttraumatiques, et les symptmes d'anxit dans le Trouble panique et l'Anxit gnralise, les Phobies sociales et l'Agoraphobie. Intoxication ou Sevrage peuvent aussi augmenter le risque de suicide, de violence, de comportement impulsif chez les sujets prsentant une Personnalit antisociale ou borderline prexistante. De nombreuses atteintes neurologiques (p. ex., traumatisme crnien) ou mtaboliques produisent des symptmes qui ressemblent et sont parfois attribus tort une Intoxication ou un Sevrage (p. ex., fluctuations du niveau de conscience, discours bredouillant, incoordination motrice). Les symptmes de maladies infectieuses peuvent

Troubles mentaux induits par une substance

241

aussi se rapprocher du Sevrage certaines substances (p. ex., une gastro- entrite virale peut ressembler un Sevrage aux opiacs). Si les symptmes sont considrs comme une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, on doit faire un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale. Si les symptmes sont considrs comme une consquence physiologique directe la fois de l'utilisation d'une substance et d'une affection mdicale gnrale, on doit faire un diagnostic de Trouble li l'utilisation d'une substance et un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale. Lorsque le clinicien ne peut dterminer si les symptmes constats sont induits par l'utilisation d'une substance, sont dus une affection mdicale gnrale ou constituent des troubles mentaux primaires, on doit choisir la Catgorie non spcifi adquate (p. ex., des symptmes psychotiques d'tiologie indtermine seraient diagnostiqus comme Trouble psychotique non spcifi).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 concernant la Dpendance une substance sont proches mais non identiques de ceux du DSM-IV. La CIM-10 inclut les 7 critres du DSM-IV mais en les condensant en 5 critres distincts seulement et ajoute un sixime item sur le dsir puissant d'utiliser la substance. De plus, la faon d'tablir l'existence d'une signification clinique diffre dans les deux systmes. Le DSM1V stipule qu'il doit y avoir un mode (l'utilisation inadapt d'une substance conduisant une altration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative alors que les critres diagnostiques de la CIM-10 mentionnent soit une dure d'un mois soit la survenue rpte des manifestations sur une priode de 12 mois. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 concernant l'Abus d'une substance sont moins spcifiques que les critres du DSM-IV ; il doit y avoir des preuves manifestes que l'utilisation d'une substance a entran (ou a contribu de faon significative ) la survenue de troubles psychologiques ou physiques, y compris une altration du jugement ou des troubles du comportement, pouvant tre l'origine d'une incapacit ou d'une altration des relations interpersonnelles . Ce trouble a t dsign sous l'appellation d'utilisation nocive pour la sant (harmful use) clans la CIM-10.

Troubles mentaux induits par une substance traits ailleurs dans ce manuel
Les Troubles induits par une substance causent des symptmes varis que l'on rencontre dans d'autres Troubles mentaux (voir Tableau 1, p. 223). Pour faciliter le diagnostic diffrentiel, le texte et les critres pour ces autres Troubles induits par une substance sont inclus clans les sections de ce manuel portant sur les troubles dont ils partagent la prsentation clinique. Le Delirium induit par une substance (voir p. 166) est inclus clans la section Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et Autres troubles cognitifs . La Dmence persistante induite par une substance (voir p. 195) est incluse dans la section Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et Autres troubles cognitifs .

242

Troubles lis une substance

Le Trouble amnsique persistant induit par une substance (voir p. 204) est inclus dans la section Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et Autres troubles cognitifs . Le Trouble psychotique induit par une substance (voir p. 392) est inclus dans la section Schizophrnie et Autres troubles psychotiques . (Dans le DSM-III-R, ces troubles taient classs comme tat hallucinatoire organique et syndrome dlirant organique .) Le Trouble de l'humeur induit par une substance (voir p. 466) est class clans la section Troubles de l'humeur . Le Trouble anxieux induit par une substance (voir p. 553) est class dans la section Troubles anxieux . La Dysfonction sexuelle induite par une substance (voir p. 649) est classe dans la section Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle . Le Trouble du sommeil induit par une substance (voir p. 757) est class dans la section Troubles du sommeil . De plus, le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs) (voir p. 293) est inclus dans les Troubles lis aux hallucinognes dans la prsente section. Dans le DSM-III-R, les Troubles induits par une substance et les Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale, taient qualifis de troubles organiques et taient traits ensemble dans une section unique. Cette diffrenciation des troubles mentaux organiques dans une classe part, impliquait que les troubles mentaux non organiques ou fonctionnels taient, d'une certaine manire, sans relation avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques. Le DSM-IV limine le terme organique et distingue les troubles mentaux induits par une substance, de ceux qui sont dus une affection mdicale gnrale, et de ceux qui n'ont pas d'tiologie spcifie. Le terme trouble mental primaire est utilis comme un raccourci pour dsigner cies troubles mentaux qui ne sont pas induits par une substance et qui ne sont pas dus une affection mdicale gnrale. Le contexte dans lequel se dveloppe un Trouble induit par une substance peut avoir d'importantes implications pour la prise en charge. Les Troubles induits par une substance peuvent se dvelopper dans le contexte d'une Intoxication une substance ou du Sevrage une substance, ou ils peuvent persister longtemps aprs que la substance a t limine du corps (Troubles persistants induits par une substance). Les manifestations induites par une substance qui se dveloppent dans le contexte d'une Intoxication une substance peuvent tre identifies en utilisant la spcification Avec dbut pendant l'intoxication. Les manifestations induites par une substance se dveloppant dans un contexte de Sevrage une substance peuvent tre identifies en utilisant la spcification Avec dbut pendant le sevrage. Il faut noter qu'un diagnostic de Trouble induit par une substance, avec dbut pendant une intoxication ou un sevrage, ne doit tre fait la place du diagnostic d'Intoxication une substance ou de Sevrage une substance que dans les cas o les symptmes vont au-del de ceux qui sont habituellement associs au syndrome d'intoxication ou de sevrage caractristique d'une substance particulire et quand ils sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique. Par exemple, une dpression et une fatigue qui se dveloppent l'arrt de l'utilisation de la cocane aprs une priode prolonge de prise quotidienne de cette substance sont habituellement diagnostiques comme Sevrage la cocane, puisque ces symptmes constituent des caractristiques typiques du syndrome de sevrage. Une dpression svre accompagne d'une tentative de suicide est habituel-

Troubles mentaux induits par une substance 243

lement diagnostique comme Trouble de l'humeur induit par la cocane avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant le sevrage, puisqu'une dpression avec tentative de suicide se rajoute ce qui est habituellement observ au cours du Sevrage de la cocane et ncessite une attention clinique en tant que telle. Trois Troubles persistants induits par une substance sont inclus dans cette classification : la Dmence persistante induite par une substance (voir p. 195) et le Trouble amnsique persistant induit par une substance (voir p. 204) dans la section Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et Autres troubles cognitifs , et le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes dans la rubrique Troubles lis aux hallucinognes >, de la prsente section (voir p. 293). La caractristique essentielle d'un Trouble persistant induit par une substance, est la persistance prolonge ou permanente de symptmes lis une substance qui continuent longtemps aprs la fin de l'volution habituelle de l'Intoxication et du Sevrage. Pour les drogues donnant lieu abus, un diagnostic de Trouble mental induit par une substance requiert des arguments en faveur d'une Intoxication une substance ou d'un Sevrage une substance, partir des antcdents, de l'examen physique, ou des rsultats des examens complmentaires. Pour valuer si les symptmes d'un trouble mental sont les effets physiologiques directs d'une substance, il est important de noter la relation chronologique entre le dbut et la fin de l'utilisation de la substance et le dbut et la fin de l'ensemble du syndrome. Si les symptmes prcdent le dbut de l'utilisation de la substance ou persistent pendant des priodes prolonges d'abstinence, il est probable que ces symptmes ne sont pas induits par la substance. Grosso modo, des symptmes qui persistent pendant plus de 4 semaines aprs l'arrt d'une Intoxication aigu ou d'un Sevrage, doivent tre considrs comme des manifestations d'un trouble mental indpendant non induit par une substance ou d'un Trouble persistant induit par une substance. Un jugement clinique est ncessaire pour faire cette distinction, en particulier parce que chaque substance prsente une dure d'intoxication et de sevrage caractristique, et des relations diverses avec les symptmes des troubles mentaux. tant donn que l'tat de sevrage peut tre relativement prolong pour certaines substances, il est utile d'observer l'volution des symptmes pendant une priode prolonge (p. ex., au moins 4 semaines) aprs l'arrt de l'Intoxication aigu ou du Sevrage, en faisant tous les efforts pour maintenir l'abstinence du sujet. Ceci peut tre accompli de diverses manires telles l'hospitalisation ou le traitement domicile, l'exigence de visites de suivi frquentes, le recrutement d'amis ou des membres de la famille pour aider la personne rester abstinente, la recherche rgulire, dans le sang ou clans les urines, de la prsence de substances et, si c'est l'alcool qui est en cause, l'valuation des changements des marqueurs d'tat de consommation massive tels que la gamma-glutamyl-transfrase (gamma-GT). Une autre considration pour diffrencier un trouble mental primaire d'un Trouble induit par une substance est la prsence de caractristiques qui sont atypiques pour un trouble primaire (p. ex., dbut un ge inhabituel ou volution atypique). Par exemple, le dbut d'un pisode maniaque aprs l'ge de 45 ans peut faire suggrer qu'il est induit par une substance. Inversement, des pisodes antrieurs du trouble sans lien avec une substance sont en faveur d'un trouble mental primaire. Enfin, la prsence ou l'absence des caractristiques spcifiques la substance, physiologiques ou comportementales, pour l'Intoxication ou le Sevrage doit tre prise en compte. Par exemple, la prsence d'ides dlirantes de perscution ne serait pas surprenante dans le contexte d'une Intoxication l'amphtamine, mais serait inhabituelle dans le cas d'une Intoxication par les sdatifs, ce qui augmenterait la probabilit que les symptmes soient expliqus par

244

Troubles lis une substance

un Trouble psychotique primaire. De plus, la dose de substance utilise doit tre prise en considration. Par exemple, la prsence d'ides dlirantes de perscution serait inhabituelle aprs une simple bouffe de marijuana, mais pourrait tre compatible avec de fortes doses de haschich. Les Troubles induits par une substance peuvent aussi se produire comme effet secondaire d'une mdication ou aprs exposition une substance toxique. Les Troubles induits par une substance dus un traitement prescrit pour un trouble mental ou une affection mdicale gnrale doivent avoir dbut pendant que la personne recevait la mdication (ou pendant le sevrage si la mdication est associe un syndrome de sevrage). Une fois que le traitement est arrt, les symptmes cdent en gnral en quelques jours mais ils peuvent persister jusqu' 4 semaines environ (en fonction de la demi-vie de la substance, de la prsence d'un syndrome de sevrage et de la variabilit individuelle). Si les symptmes persistent, un trouble mental primaire (sans relation avec la mdication) doit tre envisag. Comme les sujets atteints d'affections mdicales gnrales prennent souvent des mdications pour leur maladie, le clinicien doit prendre en compte la possibilit que les symptmes soient une consquence physiologique de l'affection mdicale gnrale plutt que de la mdication ; dans ce cas on doit faire un diagnostic (le Trouble mental dt une affection mdicale gnrale. Un tel jugement peut se fonder sur les antcdents, mais un changement clans le traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., un remplacement ou un arrt de mdication) peut tre ncessaire pour dterminer empiriquement si la mdication est ou non l'agent causal.

Procdures d'enregistrement pour les Troubles mentaux induits par les substances traits ailleurs dans ce manuel
Le nom du diagnostic comporte celui de la substance spcifique (p. ex cocane, diazpam, dexamthasone) qui est la cause prsume des symptmes. Le code du diagnostic est slectionn dans la liste des classes de substances donne clans les critres du Trouble induit par une substance spcifique. Pour les substances qui ne correspondent aucune classe (p. ex., dexamthasone), le code pour Autre substance doit tre utilis. De plus, pour les mdications prescrites des doses thrapeutiques, la mdication spcifique peut tre indique par le code Y [E] appropri sur l'Axe I (voir l'Annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble psychotique induit par la cocane ; Trouble anxieux induit par le diazpam) est suivi par la spcification du principal syndrome prsent et du contexte dans lequel les symptmes se sont dvelopps (p. ex., F14.5 [292.11] Trouble psychotique induit par la cocane, avec ides dlirantes, avec dbut pendant l'intoxication ; F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par le diazpam, avec dbut pendant le sevrage). Quand plusieurs substances sont considres comme jouant un rle significatif dans le dveloppement des symptmes, chacune doit tre indique sparment. Si une substance est considre comme un facteur tiologique, mais que la substance spcifique ou la classe de substances est inconnue, la classe Substance inconnue doit tre utilise.

Troubles lis l'alcool

245

Troubles lis l'alcool

Dans la plupart des cultures, l'alcool est le dpresseur crbral le plus frquemment utilis et cause une morbidit et une mortalit considrables. Environ 90 % des adultes aux tats-Unis ont fait, un moment quelconque de leur vie, l'exprience de l'alcool et un nombre substantiel (60 % des hommes et 30 % des femmes) ont eu au moins un vnement ngatif dans leur vie du fait de l'alcool (p. ex., conduite aprs avoir consomm trop d'alcool, absence l'cole ou au travail du fait d'une gueule de bois ). Heureusement, la plupart des individus apprennent, partir de ces expriences, boire plus modrment et ne dveloppent ni Dpendance ni Abus alcoolique. Cette section contient des prcisions spcifiques des Troubles lis l'alcool. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) ou de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critres gnraux la Dpendance alcoolique et l'Abus d'alcool est indique ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critres spcifiques supplmentaires pour la Dpendance alcoolique ou l'Abus d'alcool. Les textes et les critres spcifiques pour l'intoxication alcoolique et le Sevrage alcoolique sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles induits par l'alcool (autres que l'intoxication et le Sevrage alcoolique) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., un Trouble de l'humeur induit par l'alcool est inclus dans la section des Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation de l'alcool et des Troubles induits par l'alcool est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation d'alcool

F10.2x [303.90] Dpendance alcoolique (voir p. 246) F10.1 [305.00] Abus d'alcool (voir p. 247)

Troubles induits par l'alcool

F10.0x [303.00] Intoxication alcoolique (voir p. 247) F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique (voir p. 248).

Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

F10.03 [291.0] Delirium par intoxication alcoolique (voir p. 166) F10.4x [291.0] Delirium du sevrage alcoolique (voir p. 168) F10.73 [291.2] Dmence persistante induite par l'alcool (voir p. 195) F10.6 [291.1] Trouble amnsique persistant induit par l'alcool (voir p. 204) F10.51 [291.5] Trouble psychotique induit par l'alcool, avec ides dlirantes (voir p. 392).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

246

Troubles lis une substance

F10.52 [291.3] Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations

(voir p. 392).
Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage le sevrage

F10.8

[291.89] Trouble de l'humeur induit par l'alcool (voir p. 466).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

F10.8 [291.89] Trouble anxieux induit par l'alcool (voir p. 553).

le sevrage

F10.8 [291.89] Dysfonction sexuelle induite par l'alcool (voir p. 649).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage
F10.8 [291.89] Troubles du sommeil induits par l'alcool (voir p. 757).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F10.9 [291.9] Trouble li l'utilisation d'alcool non spcifi

(voir p. 257)

Troubles lis l'utilisation d'alcool

F 10.2x [303.901 Dpendance alcoolique
Se rfrer aussi au texte et aux critres de la Dpendance une substance (voir p. 228). L'existence d'une dpendance physique l'alcool repose sur la mise en vidence d'une tolrance ou de symptmes de Sevrage. Plus particulirement si elle est associe des antcdents de sevrage, la dpendance physique traduit une volution clinique globale plus svre (p. ex., un dbut plus prcoce avec des prises en quantits plus importantes, davantage de problmes lis l'alcool). Le Sevrage alcoolique (voir p. 248) est caractris par le dveloppement de symptmes de sevrage de 4 12 heures environ aprs la rduction des prises en cas d'ingestion massive et prolonge d'alcool. Les sujets qui ont une Dpendance alcoolique peuvent continuer consommer de l'alcool malgr ses effets nfastes, souvent pour viter ou pour attnuer les consquences du sevrage parce que le Sevrage alcoolique peut tre dplaisant et entraner des manifestations intenses. Certains symptmes de sevrage (p. ex., des troubles du sommeil) peuvent persister une intensit moindre pendant plusieurs mois. Une minorit substantielle de sujets qui ont une Dpendance alcoolique n'prouvent jamais un Sevrage alcoolique qui ait une signification clinique, et seulement 5 % (environ) des sujets ayant une Dpendance alcoolique prsentent des complications graves du sevrage (p. ex., delirium, convulsions de type grand mal). Une fois qu'un mode d'utilisation compulsive se dveloppe, les sujets ayant une Dpendance peuvent passer des priodes de temps substantielles obtenir et consommer des boissons alcoolises. Ces sujets continuent souvent leur prise d'alcool malgr ses effets nfastes, sur le plan psychologique ou physique (p. ex., dpression, trous de mmoire, maladie hpatique, ou autres complications).

F10.1 [305.00] Abus d'alcool

247

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de Dpendance alcoolique. Elles doivent tre codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protg

Spcifier si :
Avec dpendance physique Sans dpendance physique

F10.1 1305.00] Abus d'alcool

Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'Abus d'alcool ncessite un nombre moins lev de symptmes et peut donc tre moins svre que la Dpendance ; il est retenu une fois que l'on a limin le diagnostic de Dpendance. Les performances scolaires ou professionnelles peuvent souffrir des effets retards d'une prise d'alcool ou d'une intoxication pendant le travail ou l'cole ; l'ducation des enfants ou les tches mnagres peuvent tre ngliges ; et dus absences lies a l'alcool peuvent se produire l'cole ou au travail. La personne peut utiliser l'alcool dans des circonstances physiquement dangereuses (p. ex., conduite d'une automobile ou utilisation d'une machine en tat d'ivresse). Des difficults judiciaires peuvent survenir cause de l'utilisation de l'alcool (p. ex., arrestation pour tat d'ivresse, ou pour conduite en tat d'ivresse). Enfin, les sujets ayant un Abus (l'alcool peuvent continuer en consommer bien qu'ils sachent qu'une poursuite de la consommation leur pose des problmes sociaux ou interpersonnels significatifs (p. ex., disputes violentes avec le conjoint, mauvais traitements enfants). Quand ces problmes sont accompagns par des arguments en faveur d'une tolrance, d'un sevrage ou d'un comportement compulsif lis a l'utilisation d'alcool, un diagnostic de Dpendance, plutt que d'Abus d'alcool doit tre envisag. Cependant, puisque certains symptmes de tolrance, de sevrage ou d'utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d'Abus mais non de Dpendance, il est important de dterminer si les critres complets de Dpendance sont remplis.

Troubles induits par l'alcool

F10.0x 1303.001 Intoxication alcoolique
Se rfrer au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle d'une Intoxication alcoolique est la prsence de modifications inadaptes, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques

248

Troubles lis une substance

(p. ex., comportement sexuel ou agressif inappropri, labilit de l'humeur, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'ingestion d'alcool (Critres A et B). Ces changements s'accompagnent d'un discours bredouillant, d'une incoordination motrice, d'une dmarche brieuse, d'un nystagmus, d'une altration de l'attention ou de la mmoire, de stupeur ou de coma (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). Le tableau rsultant est semblable ce qu'on observe lors d'une Intoxication par les benzodiazpines ou les barbituriques. L'incoordination peut atteindre un niveau o elle interfre avec la capacit conduire et avec la ralisation de certaines activits au point de causer des accidents. La preuve de la prise d'alcool peut tre obtenue par l'odeur alcoolique de l'haleine du sujet, en obtenant du sujet ou d'un autre observateur des informations sur les antcdents, et, si ncessaire, en procdant des analyses toxicologiques dans l'air expir, le sang ou les urines.

Critres diagnostiques de F10.0x [303.001 L'intoxication alcoolique

A. Ingestion rcente d'alcool. B. Changements inadapts, comportementaux ou psychologiques, cliniquement significatifs, (par exemple : comportement sexuel ou agressif inappropri, labilit de l'humeur, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'ingestion d'alcool. C. Au moins un des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs la consommation d'alcool : (1) (2) (3) (4) (5) (6) discours bredouillant incoordination motrice dmarche brieuse nystagmus altration de l'attention ou de la mmoire stupeur ou coma

D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

F10.3x [291.811 Sevrage alcoolique

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle du Sevrage alcoolique est la prsence d'un syndrome spcifique de sevrage qui se dveloppe aprs l'interruption (ou la rduction) d'une utilisation massive et prolonge d'alcool (Critres A et B). Le syndrome de sevrage inclut au moins deux des symptmes suivants : hvperactivit neurovgtative (par

F10.3x [291.811 Sevrage alcoolique

249

exemple, transpiration ou frquence cardiaque suprieure 100) ; augmentation du tremblement des mains ; insomnie ; nauses ou vomissements ; hallucinations ou illusions transitoires, visuelles, tactiles ou auditives ; agitation psychomotrice ; anxit ; et crises convulsives de type grand mal. Quand des hallucinations ou des illusions sont observes, le clinicien peut spcifier Avec perturbations des perceptions (voir ci-dessous). Les symptmes de sevrage causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, ou Anxit gnralise) (Critre D). Les symptmes peuvent tre soulags par l'administration d'alcool ou de tout autre dpresseur crbral. Les symptmes de sevrage dbutent typiquement quand les concentrations sanguines (l'alcool diminuent de manire abrupte (c.--d. clans les 4 12 heures) aprs l'arrt ou la rduction de la prise d'alcool. Cependant, les symptmes de sevrage peuvent se dvelopper aprs des dures plus longues (allant jusqu' quelques jours). Les symptmes de Sevrage alcoolique sont en gnral leur acm au cours du second jour d'abstinence cause de la courte demi- vie de l'alcool, et sont susceptibles de s'amliorer de manire notable vers le quatrime ou cinquime jour. Toutefois, au terme du Sevrage aigu, des symptmes d'anxit, d'insomnie, et (le dysfonctionnement vgtatif peuvent persister jusqu' 3 6 mois, des niveaux d'intensit moins importants. Moins de 10 % des sujets qui dveloppent un Sevrage alcoolique prsentent des symptmes spectaculaires (p. ex., une hvperactivit neurovgtative svre, des tremblements, et un Delirium du sevrage alcoolique). Des crises convulsives de type grand mal se produisent chez moins de 3 % des sujets. Le Delirium du sevrage alcoolique (p. 168) inclut des altrations de la conscience et de la cognition, et des hallucinations visuelles, tactiles ou auditives ( delirium tremens ou DT ). Quand un Delirium du sevrage alcoolique se dveloppe, une affection mdicale gnrale cliniquement significative est vraisemblablement prsente (p. ex., insuffisance hpatique, pneumonie, hmorragie digestive, squelles de trauma crnien, hypoglycmie, dsquilibre lectrolytique, ou suites opratoires).

Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic de Sevrage alcoolique : Cette spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit, Ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles, en l'absence d'un delirium. IJne apprciation intacte de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.
Avec perturbations des perceptions.

250

Troubles lis une substance

Critres diagnostiques du F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique

A. Arrt (ou rduction) d'une utilisation d'alcool qui a t massive et prolonge. B. Au moins deux des manifestations suivantes se dveloppent de quelques heures quelques jours aprs le Critre A : (1) hyperactivit neurovgtative (par exemple, transpiration ou frquence cardiaque suprieure 100) augmentation du tremblement des mains (2) (3) insomnie (4) nauses ou vomissements (5) hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives (6) agitation psychomotrice (7) anxit (8) crises convulsives de type grand mal C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.
Spcifier si :
Avec perturbations des perceptions

Autres troubles induits par l'alcool

Les Troubles induits par l'alcool suivants sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication alcoolique (p. 166), Delirium du sevrage alcoolique (p. 168), Dmence persistante induite par l'alcool (p. 195), Trouble amnsique persistant induit par l'alcool (p. 204), Trouble psychotique induit par l'alcool (p. 392), Trouble de l'humeur induit par l'alcool (p. 466), Trouble anxieux induit par l'alcool (p. 553), Dysfonction sexuelle induite par l'alcool (p. 649), Trouble du sommeil induit par l'alcool (voir p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication alcoolique ou du Sevrage alcoolique que si les symptmes sont plus marqus que ceux qui sont en gnral associs un syndrome d'Intoxication ou de Sevrage alcoolique et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier par euxmmes un examen clinique.

Autres troubles induits par l'alcool

251

Informations supplmentaires sur les Troubles lis l'alcool

Caractristiques et troubles associs
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. La Dpendance et l' Abus alcoolique sont souvent associs une Dpendance ou un Abus portant sur d'autres substances (p. ex., cannabis ; cocane ; hrone ; amphtamines ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et nicotine). L'alcool peut tre utilis pour soulager des effets indsirables de ces autres substances ou pour se substituer elles quand elles ne sont pas disponibles. Des symptmes de dpression, d'anxit et d'insomnie accompagnent frquemment la Dpendance alcoolique et parfois la prcdent. L'Intoxication alcooli que est parfois associe une amnsie pour les vnements qui se sont produits pendant l'intoxication (,< trous de mmoire ). Ce phnomne pourrait tre li la prsence d'un taux lev (l'alcool dans le sang, et, peut-tre, la rapidit avec laquelle ce taux est atteint. Les Troubles lis l'alcool sont associs une augmentation significative du risque d'accidents, de violence et de suicide. On estime que dans certains hpitaux urbains peu prs 20 % des admissions en unit de soins intensifs sont lis l'alcool, et que 40 % des personnes vivant aux tats-Unis ont eu un moment ou un autre de leur vie un accident li l'alcool, l'alcool pouvant tre mis en cause dans les accidents mortels de la route daw,i 55% des cas. Une Intoxication alcoolique svre, spcialement chez les sujets prsentant une Personnalit antisociale peut tre associe la perptration (l'actes criminels. Par exemple, on pense que plus de la moiti de tous les meurtriers et de leurs victimes taient en tat d'intoxication alcoolique au moment du meurtre. Une Intoxication alcoolique svre contribue aussi la dsinhibition et des sentiments de tristesse et d'irritabilit, qui jouent un rle dans les tentatives de suicide et les suicides. Les Troubles lis l'alcool contribuent l'absentisme au travail, aux accidents du travail, et une faible productivit de l'employ. L'Abus et la Dpendance alcoolique, en mme temps que l'Abus et la Dpendance d'autres substances sont frquents chez les sujets les sujets quels que soient le niveau d'ducation et le statut socio-conomique. Le taux des Troubles lis l'alcool se rvle lev chez les sans domicile fixe, ce qui traduit peut-tre une spirale descendante dans le fonctionnement social et professionnel, bien que de nombreuses personnes atteintes de Dpendance ou d'Abus conservent (les relations avec leur famille et maintiennent leur activit professionnelle. Les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux et la Schizophrnie peuvent aussi tre associs une Dpendance alcoolique. Certaines donnes suggrent que l'association rapporte entre dpression et Dpendance l'alcool peut tre attribue au moins en partie des symptmes dpressifs comorbides lis aux effets aigus de l'intoxication ou au sevrage. Examens complmentaires. L'lvation (> 30 units) de la gamma-glutamyl- transfrase (gamma-GT) est un indicateur paraclinique sensible d'une consommation massive. Ce rsultat peut tre la seule anomalie biologique. Au moins 70 % des sujets avant des gamma-GT leves sont de gros buveurs rguliers (c.--d. des sujets consommant au moins huit verres par jour de faon rgulire). Un autre examen ayant une spcificit comparable, voire suprieure, est le dosage de la transferrine dsyalise (Carbobvdraie Dficient Transferrin, CDT). Des taux suprieurs 20 units sont utiles

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Troubles lis une substance

pour identifier des sujets consommant rgulirement au moins huit verres par jour. Puisque les gamma-GT et la CDT reviennent la normale quelques jours ou quelques semaines aprs l'arrt des boissons alcoolises, ces deux marqueurs d'tat sont utiles pour surveiller l'abstinence, plus particulirement lorsque le clinicien observe une augmentation de ces valeurs avec le temps, plutt qu'une diminution. L'association du dosage de la CDT et des gamma-GT peut mme avoir une sensibilit et une spcificit plus leves que l'un ou l'autre de ces dosages utiliss seuls. Le volume globulaire moyen (VGM) peut-tre lev, tout en restant dans les limites de la normale, chez des sujets qui boivent beaucoup, du fait des effets toxiques directs de l'alcool sur l' rythropose. Bien que le VGM puisse tre utilis pour aider identifier ceux qui boivent excessivement, il s'agit d'une mthode peu fiable pour surveiller l'abstinence, du fait de la longue dure de vie des globules rouges. Les tests de la fonction hpatique (p. ex., transaminase srique glutamique oxalo-actique [SGOT], et phosphatases alcalines) peuvent mettre en vidence une atteinte hpatique conscutive aux excs de boissons. On peut observer une lvation des taux de lipides dans le sang (p. ex., triglycrides et lipoprotines du cholestrol), rsultant de la diminution de la noglucogense associe des excs de boissons. L'lvation des taux de lipides dans le sang contribue aussi au dveloppement d'une statose hpatique. Des taux d'acide urique levs mais dans la limite de la normale peuvent tre lis des excs de boissons, mais ils sont relativement aspcifiques. L'examen le plus direct disponible pour mesurer la consommation alcoolique un moment donn est l'alcoolmie, qui peut aussi tre utilise pour juger de la tolrance l'alcool. On peut prsumer qu'un sujet qui ne prsente pas de signes d'intoxication, avec une concentration de 100 mg d'thanol par dcilitre de sang, a acquis au moins un certain degr de tolrance l'alcool. A 200 mg/dl, la plupart des sujets qui n'ont pas de tolrance prsentent une intoxication svre. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. La prise rpte de fortes doses d'alcool peut toucher peu prs n'importe quel systme ou organe, spcialement le systme gastro-intestinal, le systme cardio-vasculaire, et le systme nerveux, central et priphrique. Les atteintes gastro-intestinales incluent les gastrites, les ulcres gastriques ou duodnaux, et, chez environ 15 % de ceux qui utilisent massivement l'alcool, une cirrhose du foie et/ou une pancratite. Il existe aussi une incidence augmente de cancers de l'oesophage, de l'estomac, et d'autres segments du tube digestif. Une des maladies somatiques les plus communment associes est une hypertension modre. Les cardiomyopathies et les autres myopathies sont moins frquentes mais surviennent avec une incidence augmente chez ceux qui boivent de faon massive. Ces facteurs, avec l'augmentation nette des taux de triglycrides et des lipoprotines du cholestrol faible densit, conduisent une lvation du risque de maladie cardiaque. Les neuropathies priphriques peuvent se manifester par une faiblesse musculaire, des paresthsies, et une diminution de la sensibilit priphrique. Les effets plus persistants sur le systme nerveux central sont les dficits cognitifs, les altrations svres de la mmoire, et des modifications crbelleuses de type dgnratif. Ces effets sont lis des carences vitaminiques (en particulier en vitamine B, notamment la thiamine). Un des effets les plus dvastateurs sur le systme nerveux central est le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool (p. 204) (syndrome de Wernicke-Korsakoff), relativement rare, o la capacit d'encoder de nouveaux souvenirs est srieusement altre. Au niveau physique, de nombreux symptmes et lments associs aux Troubles lis l'alcool, sont une consquence des maladies notes ci-dessus. Exemples : dys-

Autres troubles induits par l'alcool

253

pepsie, nauses, et ructations qui accompagnent les gastrites, hpatomgalie, varices oesophagiennes et hmorrodes qui accompagnent les modifications hpatiques induites par l'alcool. D'autres signes physiques comprennent les tremblements, la dmarche brieuse, l'insomnie et les dysfonctionnements de l'rection. Les hommes avant une Dpendance alcoolique chronique peuvent prsenter une diminution de la taille des testicules et des signes de fminisation associs une diminution du taux de testostrone. Les excs de boissons rpts chez les femmes sont associs des irrgularits menstruelles et, au cours de la grossesse, des avortements spontans et au syndrome d'alcoolisme foetal. Les sujets ayant des antcdents connus d'pilepsie ou de traumatisme crnien svre sont plus susceptibles de dvelopper des crises convulsives lies l'alcool. Le Sevrage alcoolique peut tre associ des nauses, des vomissements, une gastrite, une hmatmse, une scheresse de la bouche, un aspect bouffi et couperos et des oedmes priphriques modrs. L'Intoxication alcoolique peut conduire des chutes et des accidents qui peuvent causer fractures, hmatomes sous-duraux et autres formes de traumatismes crbraux. Les intoxications alcooliques svres et rptes peuvent bloquer les mcanismes immunitaires et prdisposer les sujets aux infections ou augmenter le risque de cancer. Enfin, un Sevrage alcoolique inopin chez des patients hospitaliss pour lesquels un diagnostic de Dpendance alcoolique n'a pas t port, peut augmenter les risques, les cots et la dure d'hospitalisation.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les traditions culturelles relatives la consommation d'alcool dans les runions familiales, religieuses et sociales, spcialement pendant l'enfance, peuvent affecter la fois les modes d'utilisation de l'alcool et la probabilit que des problmes lis l'alcool se dveloppent. Des diffrences notables caractrisent la quantit, la frquence et les modalits de la consommation d'alcool selon les pays. Dans la plupart des cultures asiatiques, la prvalence globale des Troubles lis l'alcool serait relativement basse et le rapport entre hommes et femmes lev. Ces rsultats semblent lis l'absence chez environ 50 % des Japonais, Chinois et Corens, de la forme de l'aldhyde dshydrognase qui limine le premier produit du catabolisme de l'alcool, l'actaldhyde, quand ses taux sont bas. Si les sujets totalement dpourvus de cette enzyme on estime leur pourcentage 10 % , consomment de l'alcool, ils ressentent une rougeur du visage et des palpitations pouvant tre si svres qu'un grand nombre d'entre eux ne boit plus du tout par la suite. Les sujets de cette population ayant un dficit relatif de cette enzyme on estime leur pourcentage 40 % ressentent une rougeur moins intense mais prsentent tout de mme un risque rduit de faon significative de dvelopper un Trouble li l'utilisation de l'alcool. Aux tats-Unis, les blancs et les Afro-amricains ont des taux peu prs identiques d'Abus et de Dpendance alcoolique. Les hommes d'origine latino-amricaine ont des taux un peu plus levs, bien que la prvalence soit plus faible chez les femmes de cette origine que chez les femmes d'autres groupes ethniques. Un niveau scolaire mdiocre, le chmage, et un niveau socio-conomique faible [men qU tl soit souvent difficile de r;e3went sparer la cause des effets. Le nombre d'annes de scolarit n'est peut-tre pas aussi important pour dterminer le risque, que le fait d'avoir atteint ou non un objectif ducatif (p. ex., ceux qui abandonnent le collge ou le lyce ont des taux particulirement levs de Troubles lis l'alcool).

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Troubles lis une substance

Parmi les adolescents, les Troubles des conduites, et des comportements antisociaux rpts, sont souvent concomitants de l'Abus et de la Dpendance alcoolique, et d'autres Troubles lis une substance. Les modifications physiques chez les personnes ges ont pour rsultat une sensibilit accrue du cerveau aux effets &presseurs de l'alcool, une diminution du taux de mtabolisme hpatique pour diverses substances, y compris l'alcool, et une diminution du pourcentage d'eau dans le corps. Ces changements peuvent amener les personnes ges dvelopper des intoxications et des problmes plus svres aprs des consommations peu importantes. Les problmes lis l'alcool chez les personnes ges sont aussi particulirement susceptibles d'tre associs d'autres complications mdicales. L'Abus d'alcool et la Dpendance alcoolique sont plus frquents chez les hommes que chez les femmes, avec un sex-ratio pouvant atteindre 5/1, mais ce rapport varie de faon importante en fonction de la classe d'ge. En gnral, les femmes commencent boire un ge plus avanc de plusieurs annes que les hommes, mais une fois que se dveloppe un Abus d'alcool ou une Dpendance alcoolique chez les femmes, le trouble semble progresser un peu plus vite. Cependant, l'volution clinique de la Dpendance alcoolique chez l'homme et chez la femme comporte plus de points communs que de diffrences.

Prvalence
L'utilisation de l'alcool a une prvalence leve dans la plupart des pays occidentaux, avec une consommation par adulte aux tats-Unis estime 8,2 litres d'alcool pur pour l'anne 1994. Selon les enqutes ou les mthodes utilises, 2/3 90 % des adultes vivant aux tats-Unis ont consomm de l'alcool, avec des chiffres plus levs chez les hommes que chez les femmes. En 1996, une enqute nationale a indiqu qu'environ 70 % des hommes et 60 % des femmes consommaient de l'alcool, rsultats variant avec l'ge, la prvalence la plus leve (77 `,' ) tant retrouve entre l'ge de 26 et 34 ans. On a rapport des pourcentages plus levs de buveurs dans les zones urbaines et ctires des tats-Unis, les diffrences entre les groupes ethniques tant peu importantes. Il faut noter que, comme ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, on ignore combien de sujets prenant de l'alcool ont les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. Peut-tre en raison des diffrences dans la mthodologie des enqutes et (les changements dans les critres diagnostiques au cours des annes, l'estimation de la prvalence de l'Abus d'alcool et de la Dpendance alcoolique a vari de faon marque au cours des diffrentes tudes. Cependant, au milieu des annes 1990, si l'on retient les critres du DSM-III-R et du DSM-IV, le risque sur la vie entire de la Dpendance alcoolique tait d'environ 15 % dans la population gnrale. 1.e taux global de Dpendance alcoolique actuelle (correspondant aux sujets dont le mode d'utilisation de l'alcool a rempli les critres de Dpendance au cours de l'anne coule) approche probablement les 5 %.

volution
I.e premier pisode d'Intoxication alcoolique est susceptible de se produire au milieu de l'adolescence, l'ge de dbut pour une Dpendance alcoolique passant par un

Autres troubles induits par l'alcool

255

maximum entre 20 et 35 ans. La grande majorit de ceux qui dveloppent un Trouble li l'alcool le font avant quarante ans. Les premires manifestations d'un Sevrage apparaissent habituellement aprs que de nombreux autres aspects d'une Dpendance se soient dvelopps. La Dpendance et l'Abus alcoolique ont une volution variable, souvent caractrise par des priodes de rmission et de rechute. Une dcision d'arrter de boire, souvent en rponse une crise, est susceptible d'tre suivie, pendant au moins quelques semaines, d'une abstinence qui est souvent suivie de priodes limites o la boisson est contrle ou ne pose pas de problmes. Cependant, une fois que la consommation d'alcool a repris, il est hautement probable que la consommation va rapidement crotre et que des problmes svres vont nouveau se dvelopper. Les cliniciens ont souvent l'impression errone que la Dpendance et l'Abus alcoolique sont des maladies incurables du fait que ceux qui se prsentent pour tre traits ont, typiquement, des antcdents de troubles svres lis l'alcool, depuis plusieurs annes. Toutefois, les cas les plus svres reprsentent seulement une faible proportion des sujets ayant une Dpendance ou un Abus alcoolique, et, typiquement, la personne prsentant un Trouble li l'alcool a un pronostic beaucoup plus favorable. Les tudes de suivi de sujets ayant une activit relativement satisfaisante, montrent un taux d'abstinence 1 an suprieur 65 % aprs traitement. Chez les sujets atteints de Dpendance alcoolique ayant un moins bon niveau de fonctionnement et n'ayant pas de domicile fixe, aprs la mise en application d'un programme thrapeutique, le taux d'abstinence 3 mois peut atteindre tout de mme 60 %, et 45 % un an. Certains sujets (peut-tre 20 % ou plus) ayant une Dpendance alcoolique parviennent une sobrit prolonge, mme en l'absence de traitement actif. Mme lors d'Intoxications alcooliques lgres, des symptmes diffrents peuvent tre observs selon les moments. Tt aprs l'ingestion, quand les niveaux d'alcool dans le sang s'lvent, les symptmes comprennent souvent une envie de parler, une sensation de bien-tre, et une humeur vive et expansive. Plus tard, en particulier quand les niveaux d'alcool dans le sang diminuent, le sujet peut devenir progressivement plus dprim, repli, et avoir une altration cognitive. Avec de trs hauts niveaux d'alcool clans le sang (p. ex., 200-300 mg/d1), un sujet non tolrant peut s'endormir et entrer dans le premier stade de l'anesthsie. Des niveaux d'alcool clans le sang encore plus levs (p. ex., au-del de 300-400 mg/dl) peuvent causer une inhibition respiratoire et une diminution de la frquence cardiaque voire la mort chez des sujets qui ne prsentent pas une tolrance. La dure de l'intoxication dpend de la quantit d'alcool consomme et sur quelle dure. En gnral, le corps peut mtaboliser environ un verre par heure, le niveau d'alcool clans le sang descendant, habituellement, un rythme de 15-20 mg/dl par heure. Les signes et les symptmes d'intoxication sont probablement plus intenses quand l'alcoolmie augmente que quand elle dcrot.

Aspects familiaux
La Dpendance alcoolique a souvent un aspect familial et on estime que 40 60 % de la variance du risque peut tre explique par des facteurs gntiques. Le risque d'une Dpendance alcoolique est trois ou quatre fois plus lev chez les parents proches de personnes ayant une Dpendance alcoolique. Le risque est d'autant plus lev que le nombre de parents affects est plus important, qu'il y a une plus grande proximit gntique, et que le problme li l'alcool chez le parent touch est plus svre. La plupart des tudes ont trouv un risque significativement plus lev de Dpendance alcoolique

256

Troubles lis une substance

chez le jumeau monozygote que chez le jumeau dizygote d'une personne prsentant une Dpendance alcoolique. Les tudes d'adoption ont rvl une augmentation du risque de Dpendance alcoolique par un facteur trois ou quatre chez les enfants de sujets prsentant une Dpendance alcoolique quand ces enfants taient adopts ds leur naissance et levs par des parents adoptifs qui n'avaient pas ce trouble. Cependant le facteur gntique explique seulement une partie du risque de Dpendance alcoolique, une partie significative du risque provenant de facteurs environnementaux ou interpersonnels comme l'attitude culturelle vis--vis de la boisson et de l'ivresse, la disponibilit de l'alcool (y compris son prix), les attentes concernant les effets de l'alcool sur l'humeur et le comportement, les expriences personnelles acquises avec l'alcool et le stress.

Diagnostic dilfrrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par l'alcool peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., une humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble dpressif majeur pour le Trouble de l'humeur induit par l'alcool, avec des caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. L'incoordination et l'altration du jugement qui sont associs l'Intoxication alcoolique peuvent ressembler aux symptmes de certaines affections mdicales gnrales (p. ex., l'acidoctose diabtique, les ataxies crbelleuses, et d'autres maladies neurologiques telles que la sclrose en plaques). De mme, les symptmes du Sevrage alcoolique peuvent tre imits par ceux de certaines affections mdicales gnrales (p. ex., l'hypoglycmie et l'acidoctose diabtique). Le tremblement essentiel, un trouble qui a souvent un caractre familial, peut voquer la tendance la trmulation associe au Sevrage alcoolique. L'Intoxication alcoolique (en dehors de l'odeur d'alcool de l'haleine) ressemble beaucoup l'Intoxication par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. La prsence d'alcool dans l'haleine n'exclut pas en soi les intoxications par d'autres substances car l'utilisation concomitante de plusieurs substances n'est pas inhabituelle. Bien qu'une intoxication un moment de la vie soit susceptible d'apparatre dans les antcdents de la plupart des sujets qui boivent de l'alcool, quand un tel phnomne se produit rgulirement ou cause (les anomalies, il est important de prendre en compte la possibilit d'un diagnostic de Dpendance alcoolique ou d'Abus d'alcool. Le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques produit un syndrome trs semblable celui du Sevrage alcoolique. L'Intoxication alcoolique ou le Sevrage alcoolique se distingue des autres Troubles induits par l'alcool (p. ex., Trouble anxieux induit par l'alcool, avec dbut pendant le sevrage) dans la mesure o les symptmes de ces derniers troubles vont au-del de ceux qui sont en gnral associs l'Intoxication alcoolique ou au Sevrage alcoolique et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique. L'intoxication idiosyncrasique par l'alcool, dfinie comme une modification comportementale notable, en gnral faite d'agressivit, la suite de l'ingestion d'une quantit relativement faible d'alcool, tait incluse dans le DSM-III-R. Comme la littrature ne comportait que peu d'arguments en faveur de la validit de cette entit, elle n'est plus incluse en tant que diagnostic dans le DSM-IV. Pour de tels tableaux, le dia-

Troubles lis l'amphtamine (ou aux amphtaminiques)

257

gnostic le plus probable serait Intoxication alcoolique ou Trouble li l'alcool non spcifie.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont approximativement les mmes l'exception des suivants : les critres diagnostiques pour la recherche pour l'Intoxication alcoolique mentionnent le facis vultueux et l'injection conjonctivale. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour le Sevrage alcoolique exigent la prsence de 3 symptmes parmi une liste de 10 qui comprennent les cphales, la transpiration et la tachycardie (les 2 derniers tant spars en 2 items distincts).

F10.9 [291.91 Trouble li l'alcool, non spcifi

La catgorie Trouble li l'alcool non spcifi s'applique des troubles associs l'utilisation d'alcool qui ne peuvent tre classs comme Dpendance alcoolique, Abus d'alcool, Intoxication alcoolique, Sevrage alcoolique, Delirium par intoxication alcoolique, Delirium du sevrage alcoolique, Dmence persistante induite par l'alcool, Trouble amnsique persistant induit par l'alcool, Trouble psychotique induit par l'alcool, Trouble de l'humeur induit par l'alcool, Trouble anxieux induit par l'alcool, Dysfonction sexuelle induite par l'alcool ou Trouble du sommeil induit par l'alcool.

Troubles lis l'amphtamine (ou aux amphtaminiques)

La classe de l'amphtamine ou des substances analogues l'amphtamine comprend toutes les substances possdant une structure de phnylthylamine substitue, telles que l'amphtamine, la dexamphtamine et la mtamphtamine ( speed ). Sont aussi incluses les substances qui ont une structure diffrente mais ont cependant une activit de type amphtaminique telles que le mthylphnidate, et d'autres agents utiliss comme anorexignes ( coupe-faim ). Ces substances sont en gnral prises par voie orale ou intraveineuse, bien que la mtamphtamine puisse aussi tre prise par voie nasale ( sniffer ). Une forme trs pure de mtamphtamine est appele glace cause de l'aspect de ses cristaux quand on les regarde aprs agrandissement. Du fait de son excellente puret et de son point de vaporisation relativement bas, la glace peut tre fume pour produire un effet stimulant immdiat et puissant (comme avec le crack pour la cocane). En plus des composs synthtiques amphtaminiques, il existe des stimulants naturels d'origine vgtale, tels que le khat qui peuvent entraner un Abus ou une Dpendance. Contrairement la cocane qui est pratiquement toujours achete illgalement, les amphtamines et les autres stimulants peuvent tre obtenus sur prescription pour le traitement de l'obsit, du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, et de la Narcolepsie. Les stimulants prescrits ont parfois t dtourns vers le march illgal, souvent dans le contexte de programmes de contrle du poids. La

258

Troubles lis une substance

plupart des effets des amphtamines et des drogues de type amphtaminique sont semblables ceux de la cocane. Cependant, contrairement la cocane, ces substances n'ont pas (l'effet anesthsique local (c.--d. pas d'effets sur les canaux ioniques de la membrane) ; de ce fait le risque qu'elles induisent certaines affections mdicales gnrales (p. ex., arythmies cardiaques et convulsions) pourrait tre moins lev. Les effets psychoactifs de la plupart des substances amphtaminiques durent plus longtemps que ceux de la cocane, et leurs effets sympathomimtiques priphriques peuvent tre plus puissants. Cette section contient des prcisions qui sont spcifiques aux Troubles lis l'amphtamine. Des textes et des critres ont dj t prsents pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critres gnraux la Dpendance l'amphtamine et l'Abus d'amphtamine est indique ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critres spcifiques pour la Dpendance l'amphtamine ou l'Abus d'amphtamine. Des textes et des critres spcifiques pour l'Intoxication l'amphtamine et pour le Sevrage l'amphtamine sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles induits par l'amphtamine (autres que l'Intoxication et le Sevrage l'amphtamine) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine est inclus dans la section Troubles (le l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation de l'amphtamine et des Troubles induits par l'amphtamine est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation de l'amphtamine F15.2x

F15.1 [304.40] Dpendance l'amphtamine (voir p. 259) [305.70] Abus d'amphtamine (voir p. 260)

Troubles induits par l'amphtamine F15.ox

[292.89] Intoxication l'amphtamine (voir p. 260).

F15.3x [292.0] Sevrage l'amphtamine (voir p. 262) F15.03 [292.81] Delirium par intoxication l'amphtamine (voir p. 166) F15.51 [292.11] Trouble psychotique induit par l'amphtamine, avec ides dlirantes (voir p. 392).

Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

Spcifier si : Avec dbut pendant l'intoxication

F15.52 [292.12] Trouble psychotique induit par l'amphtamine, avec hallucinations (voir p. 39 2 ).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication [292.84] Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine (voir p. 466). F15.8 Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication avec dbut pendant le sevrage F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par l'amphtamine (v oir p. 553) Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F15.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine (voir Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

p. 649).

F15.2x [304.40] Dpendance l'amphtamine

259

F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par l'amphtamine (voir p. 757).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage.

F15.9

[292.9]

Trouble induit par l'amphtamine, non spcifi (voir p. 266).

Troubles lis l'utilisation de l'amphtamine F 1 5.2x [304.401 Dpendance l'amphtamine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). Les modes d'utilisation et l'volution le la Dpendance l'amphtamine sont similaires ceux de la Dpendance la cocane parce que les deux substances sont de puissants stimulants du systme nerveux central avec les effets psychoactifs et sympathomimtiques similaires. Cependant, les amphtamines ont une plus longue dure d'action que la cocane et sont donc, en gnral, autoadministrs avec une moindre frquence quotidienne. Comme pour la Dpendance la cocane, l'usage peut tre chronique ou pisodique, avec des dchanements ( dfonces ) ponctus de brve priodes sans drogue. Un comportement agressif ou violent est associ la Dpendance l'amphtamine, spcialement si de fortes doses sont fumes, ingres ou administres par voie intraveineuse. Comme avec la cocane, une anxit intense mais transitoire ressemblant un Trouble panique ou un Trouble anxit gnralise, une Schizophrnie, type paranode, sont frquemment rencontrs, spcialement en cas d'utilisation de fortes doses. Une tolrance aux amphtamines se dveloppe et conduit souvent une augmentation substantielle des doses. Inversement, certains sujets ayant une Dpendance l'amphtamine dveloppent une sensibilisation qui se caractrise par une augmentation progressive d'un effet avec la rptition des prises. Dans ces cas, de petites doses peuvent produire des effets stimulants marqus et d'autres effets indsirables psychiques ou neurologiques.

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de Dpendance l'amphtamine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
Avec dpendance physique Sans dpendance physique Rmission prcoce complte Rmission prcoce partielle Rmission prolonge complte Rmission prolonge partielle En environnement protg

260 Troubles lis une substance

F15.1 [305.70] Abus d'amphtamine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Mme des sujets dont le mode d'utilisation ne remplit pas les critres de Dpendance peuvent dvelopper de multiples problmes lis ces substances. Typiquement, des difficults lgales surviennent en rapport avec le comportement pendant une intoxication par les amphtamines (spcialement un comportement agressif), ou lors de l'obtention de la drogue sur le march illgal ou encore de la dtention ou de l'utilisation de la drogue. Les sujets prsentant un Abus (l'amphtamine commettent parfois des actes illgaux (p. ex., fabrication d'amphtamine, vol) pour obtenir la drogue ; cependant ce comportement est plus habituel chez les patients qui prsentent une Dpendance. Les sujets peuvent continuer utiliser la substance bien qu'ils sachent que la poursuite de l'utilisation conduit des disputes avec des membres de la famille quand le sujet est intoxiqu, ou constitue un mauvais exemple pour les enfants ou les autres membres proches de la famille. Quand ces problmes s'accompagnent de manifestations de tolrance, de sevrage ou d'un comportement compulsif, un diagnostic de Dpendance l'amphtamine plutt que celui d'Abus doit tre envisag. Cependant, puisque certains symptmes de tolrance, de sevrage ou d'utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d'Abus mais non de Dpendance, il est important de prciser si les critres complets de Dpendance sont remplis.

Troubles induits par l'amphtamine

F15.0x [292.89] Intoxication l'amphtamine
Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle d'une Intoxication l'amphtamine est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation d'amphtamine ou d'une substance apparente (Critres A et B). L'Intoxication l'amphtamine commence, en gnral, par une sensation de <, bien-tre suivie du dveloppement de symptmes tels qu'euphorie avec vigueur accrue, envie d'tre en groupe, hyperactivit, fbrilit, hypervigilance, sensitivit interpersonnelle, envie de parler, anxit, tension, mise en alerte, ides de grandeur, comportements strotyps et rptitifs, colre, bagarre, et altration du jugement. Dans le cas d'une intoxication chronique, il peut y avoir un moussement affectif, avec de la fatigue ou de la tristesse et un retrait social. Ces changements psychologiques et comportementaux sont accompagns par au moins deux des signes ou symptmes suivants : tachycardie ou bradycardie, dilatation pupillaire, augmentation ou diminution de la pression artrielle, transpiration ou frissons, nauses Ou vomissements, perte de poids avre, agitation ou ralentissement psychomoteur, faiblesse musculaire, dpression respiratoire, douleur thoracique, arythmie cardiaque, confusion, crises convulsives, dyskinsies, dystonies, ou coma (Critre C). L'intoxication l'amphtamine, tant aigu que chronique, est souvent associe une altration du fonctionnement social ou professionnel. Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). L'importance et les manifestations des modifications comportementales et physiologiques dpendent de la dose utilise et (les caractristiques individuelles de la

F15.0x [292.89] Intoxication l'amphtamine

261

personne utilisant la substance (p. ex., tolrance, taux d'absorption, chronicit de l'utilisation). Les modifications associes l'intoxication commencent habituellement dans les minutes (et parfois clans les secondes) qui suivent la prise de la substance, mais peuvent se manifester seulement au bout d'une heure, en fonction de la drogue spcifique et de la voie d'administration,
Spcification

La spcification suivante peut tre applique au diagnostic (l'Intoxication l'amphtamine :

F15.04 Intoxication l'Amphtamine, avec perturbations des perceptions.

Cette spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

Critres diagnostiques de F1 5.0x 1292.891 L'intoxication l'amphtamine

A. Utilisation rcente d'amphtamine ou d'une substance apparente (par exemple, methylphnidate). B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (par exemple : euphorie ou moussement affectif ; changement de la sociabilit ; hypervigilance ; sensitivit interpersonnelle ; anxit, tension ou colre ; comportements strotyps ; altration du jugement ; altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs la prise d'amphtamine ou d'une substance apparente. C. Au moins deux des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs la prise d'amphtamine ou d'une substance apparente : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) tachycardie ou bradycardie dilatation pupillaire augmentation ou diminution de la pression artrielle transpiration ou frissons nauses ou vomissements perte de poids avre agitation ou ralentissement psychomoteur
(suite)

262

Troubles lis une substance

u Critres diagnostiques de F15.0x [292.891 L'intoxication l'amphtamine (suite)

(8) faiblesse musculaire, dpression respiratoire, douleur thoracique, ou arythmies cardiaques (9) confusion, crises convulsives, dyskinsies, dystonies, ou coma D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Spcifier si
Avec perturbations des perceptions F15.04

F15.3x 1292.0] Sevrrage l'amphtamine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le Sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle du Sevrage l'amphtamine est la prsence d'un syndrome de sevrage spcifique qui se dveloppe de quelques heures quelques jours aprs l'arrt (ou la rduction) d'une utilisation massive et prolonge d'amphtamine (Critres A et B). En gnral, les symptmes de sevrage sont l'oppos de ceux observs au cours de l'intoxication. Le syndrome de sevrage est caractris par le dveloppement d'une humeur dvsphorique et d'au moins deux (les modifications physiologiques suivantes : fatigue, rves intenses et dplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de l'apptit, et agitation ou ralentissement psychomoteur. L'anhdonie et l'apptence pour la drogue peuvent aussi tre prsents mais ne font pas partie des critres diagnostiques. Les symptmes causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental. Des symptmes de sevrage marqus ( crash ) sont souvent nots aprs un pisode d'utilisation intense de fortes doses ( une dfonce ). Ces priodes sont caractrises par des sensations intenses et dsagrables de lassitude et de dpression, qui imposent, en gnral, plusieurs jours de repos et de rcupration. Une perte de poids se produit communment pendant une utilisation massive de stimulants, alors qu'une augmentation marque de l'apptit avec un gain rapide de poids est souvent observe durant le sevrage. Les symptmes dpressifs peuvent durer plusieurs jours et peuvent tre accompagns d'ides de suicide. Dans leur immense majorit, les sujets atteints de Dpendance l'amphtamine ont prouv un syndrome de sevrage l'un ou l'autre des moments de leur vie, et pratiquement tous signalent une tolrance.

Autres troubles induits par l'amphtamine

263

Critres diagnostiques du F 15.3x 1292.01 Sevrage l'amphtamine

A. Arrt (ou rduction) d'une utilisation d'amphtamine (ou d'une substance apparente) qui a t massive et prolonge. B. Humeur dysphorique et au moins deux des changements physiologiques suivants se dveloppant de quelques heures quelques jours aprs le Critre A : (1) (2) (3) (4) (5) fatigue rves intenses et dplaisants insomnie ou hypersomnie augmentation de l'apptit agitation ou ralentissement psychomoteur

C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Autres troubles induits par l'amphtamine

Les Troubles induits par l'amphtamine suivants, sont dcrits dans les sections (le ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication l'amphtamine (p. 166), Troubles psychotiques induits par l'amphtamine (p. 392), Troubles de l'humeur induits par l'amphtamine (p. 466), Troubles anxieux induits par l'amphtamine (p. 553), Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine (p. 649), Troubles du sommeil induits par l'amphtamine (voir p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication l'Amphtamine ou du Sevrage l'amphtamine que si les symptmes sont plus marqus que ceux qui sont en gnral associs un syndrome d'Intoxication Ou de Sevrage l'amphtamine et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes un examen clinique.

264 Troubles lis une substance

Informations supplmentaires sur les troubles lis l'amphtamine

Caractristiques et troubles associs
L'Intoxication aigu par l'amphtamine est quelquefois associe de la confusion, un discours incohrent, des maux de tte, des ides de rfrence transitoires, et des acouphnes. Lors d'Intoxications svres par l'amphtamine, le sujet peut prsenter une idation perscutoire, des hallucinations auditives sans perturbations du sensorium et des hallucinations tactiles (p. ex., fourmillements ou sensation d'avoir des parasites sous la peau). Frquemment, la personne utilisant la substance reconnat que ces symptmes sont provoqus par les stimulants. Une colre extrme, avec des menaces ou des passages l'acte avec comportement agressif, peuvent se produire. Des modifications de l'humeur telles qu'une dpression avec des ides de suicide, une irritabilit, une anhdonie, une labilit motionnelle, ou des troubles de l'attention ou de la concentration sont habituels, en particulier pendant le sevrage. Une perte de poids, une anmie et d'autres signes de malnutrition, et une altration de l'hygine personnelle sont souvent nots en cas de Dpendance l'amphtamine prolonge. Les Troubles lis l'amphtamine et les troubles lis d'autres stimulants sont souvent associs une Dpendance ou un Abus d'autres substances ; particulirement celles qui ont des proprits sdatives (telles que l'alcool ou les benzodiazpines) et qui sont habituellement prises pour rduire les sensations dsagrables de fbrilit qui rsultent des effets stimulants des drogues. L'utilisation intraveineuse d'amphtamine est parfois associe une Dpendance aux opiacs. Les rsultats des examens complmentaires et de l'examen physique, les troubles mentaux et les affections mdicales gnrales qui sont associes aux Troubles lis l'amphtamine, sont gnralement similaires ceux qui sont associs aux Troubles lis la cocane (voir p. 280). Les tests urinaires pour les substances de cette classe ne restent en gnral positifs que 1-3 jours, mme aprs une dfonce . Les effets indsirables pulmonaires sont vus moins souvent qu'avec la cocane parce que les substances de cette classe sont inhals avec une frquence quotidienne moindre. On attribue cette classe de substances moins de complications maternelles ou nonatales qu' la cocane. Cette diffrence peut reflter la plus grande prvalence de l'utilisation de cocane plutt qu'une toxicit plus faible des amphtamines. Des convulsions, une infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH), une malnutrition, des blessures par balle ou arme blanche, des saignements de nez, et des problmes cardiovasculaires sont souvent rencontrs comme symptmes d'appel chez des sujets ayant des Troubles lis l'amphtamine. Des antcdents de Troubles des conduites pendant l'enfance, de Personnalit antisociale, et de Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, peuvent tre associs au dveloppement ultrieur de Troubles lis l'amphtamine.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La Dpendance et l'Abus d'amphtamine se rencontrent dans toutes les couches de la socit et sont plus habituels chez les personnes ges de 18 30 ans. L'utilisation intraveineuse est plus courante chez les membres des classes socio-conomiques les plus

Autres troubles induits par l'amphtamine

265

basses avec un rapport hommes-femmes de 3 ou 4 : 1. Le rapport entre hommes et femmes est plus quilibr chez ceux qui n'utilisent pas la voie intraveineuse.

Prvalence
Les modes d'utilisation des amphtamines dans la population gnrale diffrent selon les endroits (p. ex., les taux en sont levs dans la Californie du Sud) et fluctuent dans de grandes proportions au cours des annes. On pense qu'aux tats-Unis leur utilisation courante a connu un pic au dbut des annes 80, 25 % des adultes signalant avoir dj utilis l'un des produits de cette classe. En ce qui concerne l'utilisation plus rcente, une enqute nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues a rapport qu'environ 5 % des adultes ont reconnu avoir utilis des produits stimulants pour se sentir en forme , environ 1 ';'6 a reconnu avoir pris des amphtamines au cours des 12 derniers mois et 0,4 au cours du dernier mois. Chez les patients reconnaissant avoir utilis au moins une fois clans leur vie des amphtamines, le pic de prvalence se situait entre l'ge de 26 et 34 ans (6 %), alors que chez les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois, on le trouvait dans la classe d'ge 18-25 ans (2 %). Dans certaines tudes, il a mme t rapport des taux d'utilisation plus levs dans des cohortes de sujets plus jeunes. Lors d'une enqute mene en 1997 chez des tudiants de licence, il a t rapport que 16 % d'entre eux avaient dj utilis des produits amphtaminiques, et 10 % au cours des douze derniers mois. Il but noter que ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien cies sujets tudis ayant utilis des amphtamines avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. Les taux de Dpendance l'amphtamine ou d'Abus d'amphtamine sont plus difficiles tablir. Une tude pidmiologique nationale mene aux tats-Unis au dbut des annes 1990 a rapport une prvalence sur la vie entire de 1,5 % pour ces troubles lis l'utilisation de l'amphtamine, et de 0,14 % au cours des 12 derniers mois.

volution
Certains sujets qui abusent ou deviennent dpendants des amphtamines ou des amphtaminiques, ont commenc l'utilisation pour contrler leur poids. D'autres sont entrs en contact avec ces produits par le march illgal. La Dpendance peut survenir rapidement quand la substance est utilise par voie intraveineuse ou quand elle est fume. L'administration orale conduit, en gnral, une progression plus lente vers la Dpendance. La Dpendance l'amphtamine est associe deux modes d'administration : une utilisation pisodique ou une utilisation quotidienne (ou quasi quotidienne). Dans le mode pisodique, l'utilisation de la substance est spare par des journes sans utilisation (p. ex., utilisation intense pendant le week-end ou un quelques jours au cours de la semaine). Les priodes d'utilisation intensive forte close (souvent appels dfonces ou course la speed ) sont souvent en rapport avec une utilisation intraveineuse. Ces dfonces ne se terminent souvent que quand les ressources en drogue sont puises. Une utilisation quotidienne, chronique, peut impliquer des closes faibles ou fortes, et peut se produire tout au long de la journe ou tre limite quelques heures. Dans l'utilisation quotidienne chronique, il n'y a pas, habituellement, de grandes fluctuations de closes d'un jour l'autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose

266

Troubles lis une substance

avec le temps. L'utilisation chronique de fortes doses devient souvent dsagrable du fait de la sensibilisation et de l'mergence d'effets dysphoriques ou d'autres effets ngatifs de la drogue. Les quelques donnes long terme disponibles indiquent qu'il y a une tendance chez les sujets qui ont t dpendants des amphtamines diminuer ou arrter l'utilisation aprs 8 10 ans. Cela semble rsulter du dveloppement d'effets indsirables mentaux et physiques qui apparaissent en liaison avec une dpendance long terme. Il n'existe que peu ou pas de donnes sur l'volution long terme de l'Abus.

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par l'amphtamine peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., des ides dlirantes) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble schizophrniforme pour le Trouble psychotique induit par l'amphtamine, avec ides dlirantes, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. L'Intoxication la cocane, l'Intoxication aux hallucinognes, et l'Intoxication la phencyclidine, peuvent conduire un tableau clinique similaire, et ne peuvent parfois tre distingues de l'Intoxication l'amphtamine que par la mise en vidence de mtabolites amphtaminiques dans les chantillons urinaires, ou d'amphtamine dans le plasma. La Dpendance et l'Abus d'amphtamine doivent tre distingus de la Dpendance et de l'Abus la cocane, la phencyclidine et aux hallucinognes. L'Intoxication l'amphtamine et le Sevrage l'amphtamine se distinguent des Autres troubles induits par l'amphtamine (p. ex., le Trouble anxieux induit par l'amphtamine, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication l'amphtamine ou au Sevrage l'amphtamine et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 pour l'Intoxication et le Sevrage d'autres stimulants sont approximativement les mmes que les critres du DSM-IV pour l'Intoxication et le sevrage l'Amphtamine, mis part le fait que les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour le sevrage incluent un item supplmentaire : l'envie imprieuse de stimulants. Le CIM-10 regroupe l'Amphtamine et la cafine dans une classe unique intitule : Autres stimulants, y compris la cafine .

F15.9 [292.91 Trouble li l'amphtamine non spcifi

La catgorie Trouble li l'amphtamine non spcifi, s'applique aux troubles lis l' utilisation d'amphtamine (ou (le substances apparentes) qui ne peuvent tre classs comme Dpendance l'amphtamine, Abus d'amphtamine, Intoxication l'amphtamine, Sevrage l'amphtamine, Delirium par intoxication l'amphtamine, Trouble psychotique induit par l'amphtamine, Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine,

Troubles lis la cafine

267

Trouble anxieux induit par l'amphtamine, Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine ou Trouble du sommeil induit par l'amphtamine.

Troubles lis la cafine

La cafine consomme peut provenir de nombreuses sources comme le caf (filtre : 100-140 mg par tasse, instantan : 65-100 mg par tasse), le th (40-100 mg pat - tasse), les boissons gazeuses contenant de la cafine (45 mg par verre), les analgsiques en vente libre et les remdes contre le rhume (25-50 mg par comprim), les stimulants (100-200 mg par comprim), les produits contre la somnolence (100-200 mg/comprim) et les adjuvants pour perdre du poids (75-200 mg par comprim). Le chocolat et le cacao ont des taux de cafine nettement infrieurs (p. ex., 5 mg par barre de chocolat). La consommation de cafine est trs rpandue aux tats-Unis, avec une prise journalire moyenne d'environ 200 mg, jusqu' 30% des amricains consommant au moins 500 mg de cafine par jour. Chez certains sujets qui boivent de grandes quantits de caf, on peut observer certains aspects d'une dpendance la cafine, une tolrance et peut tre un sevrage. Cependant, les donnes actuelles sont insuffisantes pour dterminer si ces symptmes sont associs des perturbations cliniquement significatives correspondant aux critres de Dpendance une substance, ou ceux d'un Abus d'une substance. Certains arguments permettent toutefois de penser que l'Intoxication la cafine peut tre cliniquement significative, et un texte et des critres sont donns cidessous. Des donnes rcentes suggrent aussi que le sevrage la cafine peut avoir une signification clinique. Un ensemble de critres de recherche sont inclus p. 880. Les Troubles induits par la cafine (autres que l'Intoxication la cafine) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble anxieux induit par la cafine est inclus dans la section sur les Troubles anxieux ). La liste des Troubles induits par la cafine est donne ci-dessous.

Troubles induits par la cafine

F15.0x [305.90] Intoxication la cafine (voir p. 267) F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cafine (voir p. 553).

Spcifier si avec dbut pendant l'intoxication

:

F15.8

[292.89] Trouble du sommeil induit par la cafine (voir p. 757).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

Trouble li la cafine non spcifi

F15.9

[292.9]

Troubles induits par la cafine

F15.0x 1305.901 Intoxication la cafine
Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication la cafine est la consommation rcente de cafine et au moins cinq symptmes qui se dveloppent pendant ou peu aprs l' uti-

268 Troubles lis une substance

lisation de cafine (Critres A et B). Les symptmes qui peuvent apparatre aprs l'ingestion d'une quantit aussi faible que 100 mg de cafine par jour, comprennent fbrilit, nervosit, excitation, insomnie, facis vultueux, augmentation de la diurse et plaintes gastro-intestinales. Les symptmes qui apparaissent, habituellement, avec des doses suprieures 1 g/jour, comprennent soubresauts musculaires, penses et discours dcousus, tachycardie ou arythmie cardiaque, priodes d'infatigabilit et agitation psychomotrice. L'Intoxication par la cafine peut ne pas se produire malgr la prise de fortes doses du fait du dveloppement d'une tolrance. Les symptmes doivent causer une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (par exemple, un Trouble anxieux) (Critre D).

Critres diagnostiques de F15.0x [305.90] L'intoxication la cafine

A. Consommation rcente de cafine, en gnral suprieure 250 mg (p. ex., plus de 2 ou 3 tasses de caf filtre). B. Au moins cinq des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation de cafine : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) fbrilit nervosit excitation insomnie facis vultueux augmentation de la diurse troubles gastro-intestinaux soubresauts musculaires penses et discours dcousus tachycardie ou arythmie cardiaque priodes d'infatigabilit agitation psychomotrice

C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (par exemple, un Trouble anxieux).

Autres Troubles induits par la cafine

269

Autres Troubles induits par la cafine

Les Troubles induits par la cafine suivants sont dcrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Trouble anxieux induit par la cafine (voir p. 553) et Trouble du sommeil induit par la cafine (voir p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication par la cafine que si les symptmes sont plus marqus que ceux qui sont en gnral associs l'Intoxication par la cafine et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Informations supplmentaires sur les Troubles lis la cafine

Caractristiques et troubles associs
Des perturbations sensorielles lgres (p. ex., tintement dans les oreilles et clairs lumineux) ont t signales forte dose. Les doses importantes de cafine peuvent acclrer la frquence cardiaque, alors que des doses plus faibles peuvent ralentir le pouls. Il n'est pas tabli qu'une prise excessive de cafine puisse causer des cphales. A l'examen physique, on peut noter de l'agitation, de la fbrilit, de la transpiration, une tachycardie, un facis vultueux, et une acclration du transit digestif. Les modes typiques de prise de cafine ne sont pas rgulirement lis d'autres problmes mdicaux. Cependant, une utilisation massive est associe au dveloppement ou une exacerbation de l'anxit et de symptmes somatiques tels qu'arythmies cardiaques, douleurs gastro-intestinales ou diarrhe. Des doses aigus dpassant 10 g de cafine peuvent provoquer des crises convulsives de type grand mal et une dfaillance respiratoire qui peuvent tre mortelles. L'utilisation excessive de cafine est associe aux Troubles de l'humeur, aux Troubles des conduites alimentaires, aux Troubles psychotiques, aux Troubles du sommeil, et aux Troubles lis l'utilisation de substances, alors que les sujets ayant des Troubles anxieux tendent viter cette substance.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

L'utilisation de cafine et les sources partir desquelles la cafine est consomme varient beaucoup selon les cultures. La prise moyenne de cafine dans la plupart des pays en voie de dveloppement est infrieure 50 mg/jour alors qu'elle atteint jusqu' 400 mg/jour ou plus en Sude, au Royaume-Uni, et dans d'autres pays europens. La consommation de cafine augmente entre vingt et trente ans et diminue souvent aprs 65 ans. La consommation est plus forte chez l'homme que chez la femme. Avec l'ge, les sujets ont tendance dvelopper des ractions de plus en plus intenses la cafine, avec une augmentation des plaintes concernant l'interfrence avec le sommeil ou un sentiment cl'hypervigilance.

270

Troubles lis une substance

Prvalence
Les modes d'utilisation de la cafine fluctuent au cours de la vie, 80 85 % des adultes en consommant au cours d'une anne donne. Parmi les sujets qui consomment de la cafine, 80 % ou plus ingrent une boisson contenant de la cafine au moins une fois par semaine, absorbant en moyenne prs de 200 mg de cette substance par jour. La prise de cafine est probablement leve chez les sujets qui fument et prennent de l'alcool ou d'autres substances. La prvalence des Troubles lis la cafine n'est pas connue.

volution
La prise de cafine dbute habituellement aux alentours de 15 ans, la quantit consomme s'lve progressivement entre l'ge de 20 et 30 ans avant de se stabiliser ou peut-tre de commencer diminuer. Dans le groupe des 40 % de sujets qui ont arrt la prise de cafine sous certaines de ses formes, la plupart indique avoir chang de mode de consommation en raison d'effets secondaires ou de soucis de sant. Ces derniers incluent troubles du rythme cardiaque, autres problmes cardiaques, lvation de la pression artrielle, mastose sclrokvstique, insomnie ou anxit. tant donn qu'une tolrance peut se dvelopper aux effets comportementaux de la cafine, l'Intoxication la cafine est souvent observe chez les sujets qui prennent de la cafine moins souvent ou qui ont rcemment augment leur prise de cafine de faon importante.

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la cafine peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., Attaques de panique) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble panique pour le Trouble anxieux induit par la cafine, avec attaques de panique, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. Pour rpondre aux critres d'une Intoxication la cafine, les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale ou un autre trouble mental tel qu'un Trouble anxieux, qui pourrait mieux les expliquer. Des pisodes maniaques, un Trouble panique, une Anxit gnralise, une Intoxication l'amphtamine, un Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, ou un Sevrage la nicotine, certains Troubles du sommeil, et les effets secondaires de certaines mdications (p. ex., akathisie) peuvent causer un tableau clinique similaire celui de l'Intoxication par la cafine. 12 relation chronologique entre les symptmes et l'utilisation accrue de cafine, ou l'abstinence de cafine aide tablir le diagnostic. L'Intoxication la cafine se diffrencie du Trouble anxieux induit par la cafine, avec dbut pendant l'intoxication (p. 553), et du Trouble du sommeil induit par cafine, avec dbut pendant l'intoxication (p. 757), par le fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au-del de ceux habituellement associs l'Intoxication la cafine et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Troubles lis au cannabis

271

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 inclut les troubles lis la cafine dans la classe des Autres stimulants (qui inclut aussi l'Amphtamine). Il n'existe donc pas de critres spcifiques de l'Intoxication la cafine.

F15.9 1292.91 Trouble li la cafine, non spcifi

La catgorie Trouble li la cafine, non spcifi s'applique aux troubles associs l'utilisation de cafine qui ne peuvent pas tre classs comme Intoxication la cafine, Trouble anxieux induit par la cafine, ou Trouble du sommeil induit par la cafine. Un exemple est le Sevrage la cafine (voir p. 880 pour les critres proposs pour la recherche).

Troubles lis au cannabis

Cette section porte sur les problmes associs aux substances drivant de la plante de cannabis (cannabinodes) et aux composs synthtiques de structure similaire. Les cannabinodes sont des substances drives d'une plante : le cannabis. Quand les feuilles les plus hautes, la partie terminale et les tiges de la plante, sont coupes, sches et roules en cigarettes, le produit est, habituellement, appel marijuana ou bhang. Le haschich est l'exsudat rsineux qui sourd de la partie terminale et des faces infrieures des feuilles de cannabis, sch ; l'huile de haschich est un distillat concentr de haschich. Au cours de ces rcentes annes, une autre forme trs puissante de cannabis, le sensimilla, a t produite en Asie, Hawa et en Californie. Les cannabinodes sont en gnral fums mais peuvent tre pris par voie orale et sont quelquefois mlangs du th ou de la nourriture. Le cannabinode qui a t identifi comme le principal responsable des effets psychoactifs du cannabis est le delta-9-ttrahydrocannabinol (aussi appel THC ou delta-9-THC). Cette substance elle-mme est rarement disponible pour une utilisation sous forme pure. Les cannabinodes ont divers effets sur le cerveau, le plus important tant leur action sur les rcepteurs aux cannabinodes CB1 et CB2, qui se trouvent dans l'ensemble du systme nerveux central. Les ligands endognes de ces rcepteurs, l'anandamide et le N-palmitothanolamide, se comportent principalement comme des neurotransmetteurs. Le contenu en THC de la marijuana disponible est trs variable. Le niveau moyen en THC de la marijuana sur le march illgal a augment significativement depuis la fin des annes 60, passant d'environ 1 5 9i, 10 15 %. Le delta-9-THC synthtique a t utilis pour certaines affections mdicales gnrales (p. ex., contre les nauses et les vomissements causs par la chimiothrapie, ou pour traiter l'anorexie et la perte de poids chez des sujets ayant un syndrome d'immunodficience acquise [SIDAI ). Cette section contient des prcisions qui sont spcifiques des Troubles lis au cannabis. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critres gnraux la

272

Troubles lis une substance

spcifiques pour l'Intoxication au cannabis sont donns ci-dessous. Les symptmes d'un ventuel sevrage au cannabis (p. ex., humeur anxieuse ou irritable accompagne de modifications physiologiques tels que tremblements, transpiration, nauses, modifications de l'apptit et perturbations du sommeil) ont t dcrits en association avec l'utilisation de trs fortes doses, mais leur signification clinique n'est pas certaine. Pour ces raisons, le diagnostic de sevrage au cannabis ne figure pas dans ce manuel. Les Troubles induits par le cannabis (autres que l'Intoxication au le cannabis) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par le cannabis est inclus clans la section Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation du cannabis et des Troubles induits par le cannabis est donne ci-dessous.

critres spcifiques pour la Dpendance et l'Abus au cannabis. lin texte et des critres

Dpendance et l'Abus de cannabis est indique ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de

Troubles lis l'utilisatrion de cannabis

F12.2x [304.30] Dpendance au cannabis (voir p 272) F12.1 [305.20] Abus de cannabis (voir p. 273)

Troubles induits par le cannabis

F12.0x [292.89] Intoxication au cannabis (voir p. 273).

Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

F12.03 [292.81] Delirium par intoxication au cannabis (voir p. 166) F12.51 [292.11] Trouble psychotique induit par le cannabis, avec ides dlirantes (voir p. 392).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F12.51 [292.12] Trouble psychotique induit par le cannabis, avec hallucinations (voir p. 392). F12.8 [292.89] Trouble anxieux induit par le cannabis (voir p. 553).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F12.9 [292.9] Trouble li au cannabis, non spcifi (voir p. 278)

Troubles lis l'utilisation de cannabis

F12.2x [304.301 Dpendance au cannabis
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). Les sujets ayant une Dpendance au cannabis ont une utilisation compulsive et des problmes associs. Une tolrance la plupart des effets du cannabis ait t signale chez des sujets utilisant le cannabis de manire chronique. On a aussi signal quelques cas de symptmes de sevrage, mais il n'a pas t tabli rie manire certaine que ceux-ci peuvent tre cliniquement significatifs. Il semble que la majorit des utilisateurs chroniques de cannabinodes signalent des antcdents de tolrance ou de sevrage, et que globalement ces sujets prsentent des problmes lis la substance plus

F12.1 [305.20] Abus de cannabis

273

svres. Les sujets prsentant une Dpendance au cannabis peuvent utiliser (lu cannabis trs puissant toute la journe durant des mois ou des annes et peuvent passer plusieurs heures par jour se procurer et utiliser la substance. Cela interfre souvent avec les activits familiales, scolaires, professionnelles ou de loisirs. Les sujets ayant une Dpendance au cannabis peuvent aussi poursuivre leur consommation bien qu'ils en connaissent les consquences physiques (p. ex., toux chronique lie au fait de fumer) ou psychologiques (sdation excessive et rduction des activits diriges vers un but rsultant de l'utilisation rpte de fortes doses).

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de Dpendance au cannabis. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails) ;
Avec dpendance physique Sans dpendance physique O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 1 En environnement protg

F12.1 [305.20] Abus de cannabis

Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'utilisation intermittente de cannabis et l'intoxication par celui-ci peuvent interfrer avec les performances au travail ou l'cole et peuvent tre physiquement dangereuses dans des situations comme la conduite automobile. Des problmes judiciaires peuvent survenir aprs arrestation pour dtention de cannabis. Il peut y avoir des disputes avec le conjoint ou les parents sur la dtention de cannabis au domicile ou sur son utilisation en prsence d'enfants. Quand il existe un niveau significatif de tolrance, ou quand des problmes psychologiques ou physiques sont lis au cannabis clans un contexte d'utilisation compulsive, un diagnostic de Dpendance au cannabis, plutt que d'Abus au cannabis doit tre envisag.

Troubles induits par le cannabis

F12.0x [292.89] Intoxication au cannabis
Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication au cannabis est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs, qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de cannabis (Critres A et B). L'intoxication commence, en gnral, par une sensation de bien-tre suivie par des

274

Troubles lis une substance

symptmes qui incluent une euphorie avec rires inappropris et ides de grandeur, une sdation, une lthargie, une altration de la mmoire court terme, des difficults raliser des tches intellectuelles complexes, une altration du jugement, des distorsions des perceptions sensorielles, une altration des performances motrices et la sensation que le temps passe lentement. Le trouble s'accompagne parfois d'une anxit (qui peut tre svre), d'une dysphorie, ou d'un retrait social. Les effets psychoactifs sont accompagns par au moins deux des signes suivants qui se dveloppent dans les 2 heures qui suivent l'utilisation de cannabis : conjonctives injectes, augmentation de l'apptit, bouche sche, et tachycardie (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne doivent pas tre mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). L'intoxication se dveloppe en quelques minutes si le cannabis est fum, mais peut prendre quelques heures pour se dvelopper s'il ingr. Les effets durent environ 3 4 heures, la dure tant plus longue quand la substance est prise oralement. L'importance des modifications comportementales et physiologiques dpend de la close, de la mthode d'administration et des caractristiques individuelles de la personne utilisant la substance comme le taux d'absorption, la tolrance, et la sensibilit aux effets de la substance. Les effets du cannabis ou du haschich peuvent parfois persister ou rapparatre pendant 12 24 heures du fait d'un relargage progressif des substances psychoactives partir des tissus adipeux, ou d'une circulation entro- hpatique, la plupart des cannabinoides, y compris le delta-9-THC, tant liposolubles.

Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic d'Intoxication au cannabis :
F12.04 Intoxication au cannabis, Avec perturbations des perceptions.

Cette spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

Critres diagnostiques de F12.0x [292.891 L'intoxication au cannabis

A. Utilisation rcente de cannabis. B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., altration de la coordination motrice, euphorie, anxit, sensation de ralentissement du temps, altration du jugement, retrait social) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation de cannabis.
(suite)

Autres Troubles induits par le cannabis

275

u Critres diagnostiques de F12.0x 1292.891 L'intoxication au cannabis (suite)

C. Au moins deux des signes suivants, se dveloppant clans les deux heures suivant l'utilisation de cannabis : (1) (2) (3) (4) conjonctives injectes augmentation de l'apptit scheresse de la bouche tachycardie

D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.
Spcifier si :

Avec perturbation des perceptions : F12.04

Autres Troubles induits par le cannabis

Les Troubles induits par le cannabis suivants sont dcrits clans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication au cannabis (voir p. 166), Trouble psychotique induit par le cannabis (voir p. 392), et Trouble anxieux induit par le cannabis (voir p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication au cannabis que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux qui sont en gnral associs l'Intoxication au cannabis et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Informations supplmentaires sur les troubles lis au cannabis

Caractristiques et troubles associs
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Le cannabis est souvent utilis avec d'autres substances, spcialement la nicotine, l'alcool et la cocane. Le cannabis (spcialement la marijuana) peut tre mlang et fum avec des opiacs, de la phencyclidine (PCP), ou d'autres drogues hallucinognes. Les sujets qui utilisent rgulirement du cannabis signalent souvent la fois une lthargie physique et mentale et une anhdonie. Des formes lgres de dpression, une anxit ou une irritabilit sont notes chez environ un tiers des sujets qui utilisent rgulirement le cannabis (chaque jour ou presque). Pris a fortes doses, les cannabinodes ont des effets psychoactifs qui peuvent tre similaires a ceux des hallucinognes (p. ex., de l'acide

276

Troubles lis une substance

dithylamide lysergique [LSD]), et les sujets qui utilisent les cannabinodes peuvent ressentir des effets psychiques indsirables qui ressemblent aux mauvais voyages induits par les hallucinognes. Ceux-ci vont d'une anxit lgre modre (p. ex., inquitude quant la dcouverte par la police de l'utilisation de la substance) des ractions anxieuses graves ressemblant des Attaques de panique. Il peut aussi y avoir une idation perscutoire allant d'une tendance la suspicion des ides dlirantes ou des hallucinations franches. Des pisodes de dpersonnalisation et de dralisation ont aussi t rapports. On sait que les accidents de la route mortels se produisent plus frquemment chez des sujets ayant des tests positifs pour les cannabinodes que dans la population gnrale. Cependant la signification de ces rsultats n'est pas claire car souvent l'alcool et d'autres substances sont aussi prsentes.
Examens complmentaires.

En gnral, les examens urinaires dtectent des mtabolites des cannabinodes. Les tests urinaires usuels pour les cannabinodes peuvent tre positifs pendant 7 10 jours chez les sujets qui utilisent le cannabis de temps autre, et pendant 2 4 semaines chez ceux qui utilisent le cannabis de manire massive, dans la mesure o ces substances sont liposolubles, persistent clans les fluides biologiques sur de longues priodes, et sont excrtes lentement. Un test urinaire positif ne signe donc qu'une utilisation passe ; il n'tablit pas l'existence d'une Intoxication, d'une Dpendance ou d'un Abus. Les perturbations biologiques incluent une suspension (probablement fonction de la dose) des fonctions immunologiques et un arrt de la scrtion de testostrone et d'hormone lutinisante (LH), bien que la signification clinique de ces modifications ne soit pas claire. En aigu, l'utilisation de cannabinodes provoque aussi un ralentissement diffus de l'activit gnrale de l'EEG et une suppression des mouvements oculaires rapides (MOR).
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

La fume du cannabis est trs irritante pour le nasopharynx et la muqueuse bronchique et accrot de ce fait le risque de toux chronique et des autres signes et symptmes de pathologie nasopharynge. L'utilisation chronique de cannabis est quelquefois associe une prise de poids, probablement du fait d'une augmentation des prises alimentaires et d'une diminution de l'activit physique. Sinusites, pharyngites, bronchites avec toux persistante, emphysme, et dysplasie pulmonaire peuvent se produire en cas d'utilisation massive chronique. La fume de la marijuana contient des carcinognes connus en quantit encore plus grandes que le tabac, et une utilisation massive peut augmenter le risque de maladie maligne.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le cannabis est probablement la substance illicite la plus couramment utilise au monde. Il a t utilis depuis l'antiquit pour ses effets psychoactifs et comme remde pour une grande varit de troubles somatiques. Le cannabis est parmi les premires drogues exprimentes (souvent clans l'adolescence) dans tous les groupes culturels des tats-Unis. Comme pour la plupart des drogues illicites, les Troubles lis l'utilisation du cannabis apparaissent plus souvent chez les hommes, et la prvalence est plus leve chez les personnes ges de 18 30 ans.

Autres Troubles induits par le cannabis

277

Prvalence
Les cannabinodes, spcialement le cannabis, sont les substances illicites psychoactives les plus utilises aux tats-Unis. Bien que les taux de prvalence sur la vie entire aient diminu lentement au cours des annes 1980, des augmentations de faible ampleur ont t rapportes entre 1991 et 1997, spcialement parmi les sujets jeunes. Une enqute nationale sur l'utilisation des drogues mene en 1996 a rapport que 32 % des sujets vivant aux tats-unis ont signal avoir dj utilis un cannahinode. Environ 1/11 en avait utilis au cours des 12 derniers mois et environ 5 % au cours du dernier mois. La classe d'ge ayant le taux de prvalence sur la vie entire le plus lev se situait entre 26 et 34 ans (50 %), mais l'utilisation au cours des 12 derniers mois (24 %) et du dernier mois (13 %) tait la plus leve dans la classe d'ge 18-25 ans. Parmi ceux qui avaient pris cette classe de substances au cours des 12 derniers mois, 5 9(, avaient pris un cannabinode au moins 12 reprises et 3 % en avaient pris pendant plus de 50 jours. En ce qui concerne l'utilisation du cannabis chez les adolescents et les adultes jeunes, une enqute mene en 1995 a rapport que 42 % des tudiants de licence avaient dj pris un cannabinode, et 35 % au cours des 12 derniers mois. Ces enqutes valuent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien qu'on ignore parmi ceux qui ont utilis de la marijuana combien avaient les symptmes remplissant les critres (le Dpendance ou d'Abus. Une enqute nationale mene aux tats-Unis en 1992 a rapport des taux d'Abus de cannabis ou rie Dpendance au cannabis d'environ 5 % sur la vie entire, et de 1,2 % au cours des 12 derniers mois.

volution
La Dpendance au cannabis et l'Abus de cannabis voluent habituellement sur une priode de temps prolonge, bien que la progression puisse tre plus rapide chez les sujets jeunes ayant des problmes envahissants des conduites. La plupart des sujets qui deviennent dpendants adoptent habituellement un mode d'utilisation chronique caractris par une augmentation graduelle des prises en frquence et en quantit. Une utilisation massive chronique peut s'accompagner d'une diminution ou d'une perte des effets agrables de la substance. Bien qu'il puisse aussi y avoir une augmentation correspondante des effets dysphoriques, ceux-ci ne se produisent pas aussi frquemment que dans l'utilisation chronique d'autres substances comme l'alcool, la cocane ou les amphtamines. Des antcdents de Troubles des conduites dans l'enfance ou l'adolescence, et une Personnalit antisociale constituent des facteurs de risque pour le dveloppement de nombreux Troubles lis une substance y compris les Troubles lis au cannabis. Peu rie donnes sont disponibles sur l'volution long terme de la Dpendance ou de l'Abus de cannabis. Comme pour l'alcool, la cafine et la nicotine, l' utilisation des cannabinodes apparat plus prcocement au cours rie l'volution de l' utilisation de substances chez de nombreux sujets qui plus tard vont dvelopper une Dpendance d'autres substances une observation qui a pu faire considrer le cannabis comme une << drogue porte d'entre >. Cependant, les fondements sociopsychologiques et neurochimiques de cette ventuelle escalade ne sont pas bien compris et il n'est pas clairement tabli que la marijuana conduise rellement les sujets utiliser d'autres types rie substances.

278 Troubles lis une substance

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par le cannabis peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., anxit) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble anxieux gnralis pour le Trouble anxieux induit par le cannabis, avec anxit gnralise, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. La prise chronique de cannabis peut entraner des symptmes qui ressemblent au Trouble dysthymique. Les ractions ngatives aigus au cannabis doivent tre diffrencies des symptmes du Trouble panique, du Trouble dpressif majeur, du Trouble dlirant, du Trouble bipolaire ou de la Schizophrnie, type paranode. L'examen physique montrera, en gnral, une augmentation du pouls et des conjonctives injectes. Les tests toxicologiques urinaires peuvent tre utiles pour faire le diagnostic. Contrairement l'Intoxication au cannabis, l'Intoxication alcoolique, et l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, diminuent souvent l'apptit, augmentent le comportement agressif, et produisent un nystagmus ou une ataxie. A faibles doses, les Hallucinognes peuvent produire un tableau clinique qui ressemble celui de l'Intoxication au cannabis. La Phencyclidine (PCP), comme le cannabis, peut tre fume et a aussi des effets hallucinognes, mais l'Intoxication par la phencyclidine est bien plus susceptible de causer une ataxie et un comportement agressif. L'Intoxication au cannabis se distingue des autres Troubles induits par le cannabis (p. ex., le Trouble anxieux induit par le cannabis, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication au cannabis et sont suffisamment svres pour justifier, par euxmmes, un examen clinique. La distinction entre l' usage du cannabis des fins rcratives et la Dpendance ou l'Abus au cannabis peut tre difficile parce qu'il peut tre difficile d'attribuer la substance la survenue de problmes sociaux, comportementaux ou psychologiques, surtout dans un contexte d'utilisation d'autres substances. Le refus d'admettre une utilisation massive est habituelle, et les sujets semblent moins souvent rechercher un traitement pour la Dpendance ou l'Abus de cannabis que pour d'autres types de Troubles lis une substance.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres pour la recherche de la CIM-10 pour l'Intoxication au cannabis sont quivalents aux critres du DSM-IV.

F12.9 1292.91 Trouble li au cannabis, non spcifi

La catgorie Trouble li au cannabis, non spcifi s'applique aux troubles lis l'utilisation du cannabis qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance au cannabis, Abus de cannabis, Intoxication au cannabis, Delirium par intoxication au cannabis, Trouble psychotique induit par le cannabis, ou Trouble anxieux induit par le cannabis.

Troubles lis la cocane

279

Troubles lis la cocane

La cocane, une substance naturelle produite par la plante de coca, se consomme sous diffrentes formes (p. ex., feuilles de coca, pte de coca, chlorhydrate de cocane, et des alcalodes de la cocane sous forme de hase pure ou de crack p. ex.) qui diffrent en puissance du bit de niveaux diffrents de puret et de rapidit d'action. Cependant, la cocane est le principe actif de toutes ces formes. Mcher des feuilles de coca est une pratique habituellement limite aux populations autochtones d'Amrique Centrale et du Sud o l'on cultive le coca. L'utilisation de la pte de cocane, un extrait non raffin de la plante de coca, se fait peu prs exclusivement dans les pays qui produisent de la cocane, en Amrique Centrale et du Sud, o on la baptise hasulca . Les solvants utiliss pour prparer la pte de coca contaminent souvent celle-ci et peuvent avoir des effets toxiques sur le systme nerveux central et sur d'autres systmes et organes quand la pte est fume. Le chlorhydrate de cocane en poudre est en gnral aspir par le nez ( sniff ) ou dissout dans de l'eau et inject par voie intraveineuse. Il est quelquefois mlang de l'hrone, donnant une combinaison de drogues appele speedball . Une forme de cocane utilise couramment aux tats-Unis est le crack , alcalode (le cocane extrait du chlorhydrate en poudre mlang du bicarbonate de soude et sch en petits cailloux . Le crack diffre essentiellement des autres formes de cocane parce qu'il est facilement vaporis et inhal et a donc des effets qui dbutent trs rapidement. Le syndrome clinique et les effets indsirables qui sont associs l'utilisation du crack sont identiques ceux produits par des doses comparables des autres prparations de cocane. Avant l'arrive du crack, la cocane tait clive du chlorhydrate en chauffant celui-ci avec de l'ther, de l'ammoniaque ou un autre solvant volatil. La cocane libre qui en rsultait tait alors fume. Ce procd tait dangereux car les solvants pouvaient s'enflammer et blesser l'utilisateur. Cette section comporte des prcisions qui sont spcifiques des Troubles lis la cocane. Des textes et des critres ont dj t prsents pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus de cocane est indique ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critres spcifiques pour la Dpendance la cocane ou l'Abus de cocane. Des textes et des critres spcifiques pour l'Intoxication la cocane et le Sevrage la cocane sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles induits par la cocane (autres que l'Intoxication et le Sevrage la cocane) sont dcrits clans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., les Troubles de l'humeur induits par la cocane sont inclus dans la section Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation de la cocane et des Troubles induits par la cocane est donne cidessous.

Troubles lis l'utilisation de cocane

F14.2x [304.20] Dpendance la cocane (voir p. 280) F14.1 [305.60] Abus de cocane (voir p. 281)

280 Troubles lis une substance

Troubles induits par la cocane

F14.0x [292.89] Intoxication par la cocane

(voir p. 281).

F14.3x [292.0] Sevrage la cocane (voir p. 283)

Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

F14.03 [292.81] Delirium par intoxication par la cocane (voir p. 166) F14.51 [292.11] Trouble psychotique induit par la cocane, avec ides dlirantes (voir p. 392).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F14.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la cocane, avec hallucinations (voir p. 392).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F14.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par la cocane

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

(voir p. 466).

le sevrage

F14.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cocane

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

(voir p. 553).

le sevrage

F14.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par la cocane

(voir p. 649).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F14.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la cocane

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

(voir p. 757).

le sevrage

F14.9

[292.9] Trouble li la cocane, non spcifi

(voir p. 289)

Troubles lis l'utilisation de cocane

F14.2x [304.20] Dpendance la cocane
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). La cocane possde des effets euphorisants extrmement puissants et les sujets qui y sont exposs peuvent dvelopper une Dpendance en utilisant la cocane pendant de trs courtes priodes. Le fait que le sujet prouve de plus en plus de difficults rsister utiliser la cocane chaque fois qu'elle est disponible est un signe prcoce de Dpendance. Du fait de la courte demi-vie, il faut des prises frquentes pour se maintenir au top . Les personnes ayant une Dpendance la cocane peuvent dpenser, pour cette drogue, en trs peu de temps, des sommes d'argent trs importantes. De ce fait, la personne utilisant la substance peut tre implique dans des vols, la prostitution ou le commerce de la drogue, ou demander des avances sur salaire pour obtenir des fonds afin d'acheter la drogue. Les sujets ayant une Dpendance la cocane jugent souvent ncessaire d'arrter l'utilisation pendant plusieurs jours pour se reposer ou trouver de l'argent. Des responsabilits importantes, que ce soit au travail ou dans les soins donns aux enfants, peuvent tre grossirement ngliges pour se procurer ou utiliser la cocane. Les complications mentales ou physiques de l'utilisation chronique, comme un mode de pense perscutoire , un comportement agressif, une anxit, une dpression et une perte de poids sont habituelles. Quelle que soit la voie d'administration, une tolrance apparat aprs des utilisations rptes. Les symptmes de sevrage,

F14.1 1305.601 Abus de cocane

281

en particulier une hypersomnie, une augmentation de l'apptit et une humeur dysphorique, peuvent tre observs et sont susceptibles d'augmenter la sensation de manque et le risque de rechute. L'immense majorit des sujets atteints de Dpendance la cocane ont eu des signes de dpendance physique la cocane (tolrance ou sevrage) au cours de l'volution de leur utilisation de cette substance. La spcification avec dpendance physique est associe un dbut plus prcoce de la Dpendance et un plus grand nombre de problmes lis la cocane.

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution s'appliquent un diagnostic de Dpendance la cocane. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
0 Rmission prcoce complte 0 Rmission prcoce partielle 0 Rmission prolonge complte 0 Rmission prolonge partielle 1 En environnement protg

Spcifier si :
Avec dpendance physique Sans dpendance physique

F14.1 [305.60] Abus de cocane

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'intensit et la frquence d'administration de cocane sont moindres dans l'Abus de cocane que dans la Dpendance. Les pisodes d'utilisation problmes, de ngligence des responsabilits, et de conflit interpersonnel, se produisent souvent autour des jours de paie ou lors d'occasions spciales. Des priodes brves (quelques heures quelques jours) avec utilisation de fortes doses sont suivies de priodes beaucoup plus longues (quelques semaines quelques mois) d'utilisation occasionnelle, sans problme, ou d'abstinence. Des problmes judiciaires peuvent rsulter de la dtention ou de l'utilisation de la drogue. Quand les problmes associs l'utilisation sont accompagns d'indices de tolrance, de sevrage, ou de comportement compulsif en rapport avec l'obtention ou la consommation de cocane, un diagnostic de Dpendance la cocane plutt que d'Abus de cocane doit tre envisag. Cependant, puisque certains symptmes de tolrance, de sevrage ou d'utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d'Abus mais non de Dpendance, il est important de dterminer si les critres complets de Dpendance sont remplis.

Troubles induits par la cocane

F14.0x [292.891 Intoxication la cocane
Se rfrer aussi au texte et aux critres de l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication la cocane est la prsence (le change-

282

Troubles lis une substance

ments comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs, qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de cocane (Critres A et B). L'Intoxication la cocane dbute par la sensation d'tre au top et inclut au moins l'une des manifestations suivantes : euphorie avec augmentation de l'nergie, dsir d'tre en groupe, hyperactivit, fbrilit, hypervigilance, sensitivit interpersonnelle, besoin de parler, anxit, tension, mise en alerte, ides de grandeur, comportement strotyp et rptitif, colre, et altration du jugement, et dans le cas d'une intoxication chronique, moussement affectif avec fatigue ou tristesse et retrait social. Ces modifications comportementales et psychologiques sont accompagnes par au moins deux des signes et symptmes suivants qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de cocane : tachycardie ou bradycardie ; dilatation pupillaire ; augmentation ou diminution de la pression artrielle ; transpiration ou frissons ; nauses ou vomissements ; perte de poids avre ; agitation ou ralentissement psychomoteur ; faiblesse musculaire, dpression respiratoire, douleur thoracique, ou arythmies cardiaques ; confusion, crises convulsives, dyskinsies, dystonies, ou coma (Critre C). L'intoxication qu'elle soit aigu ou chronique est souvent associe une altration du fonctionnement social ou professionnel. Une intoxication svre peut entraner des convulsions, des troubles du rythme cardiaque, une hyperthermie et le dcs. Pour faire un diagnostic d'Intoxication la cocane, les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale et ne doivent pas tre mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). L'importance et l'aspect des modifications comportementales et physiologiques dpendent de nombreux facteurs, notamment la dose utilise et les caractristiques individuelles de la personne qui utilise la substance (p. ex., tolrance, taux d'absorption, chronicit de l'utilisation, contexte dans lequel se fait la prise). Les effets stimulants comme l'euphorie, l'augmentation du pouls et de la pression artrielle, et l'activit psychomotrice sont ceux qui sont les plus communment constats. Les effets dpresseurs comme la tristesse, la bradycardie, la diminution de la pression artrielle et la diminution de l'activit psychomotrice sont moins frquents et n'apparaissent habituellement qu'en cas d'utilisation chronique de fortes doses.

Spcification
La spcification suivante s'applique au diagnostic d'Intoxication la cocane :
F14.04 Intoxication la cocane, Avec perturbations des perceptions.

Cette spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

F14.3x 1292.0] Sevrage la cocane

283

Critres diagnostiques de F14.0x [292.89] L'intoxication la cocane

A. Utilisation rcente de cocane. B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs, (par exemple : euphorie ou moussement affectif ; changement de la sociabilit ; hypervigilance ; sensitivit interpersonnelle ; anxit, tension ou colre ; comportements strotyps ; altration du jugement ; ou 'altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation de cocane. C. Au moins deux des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation de cocane : tachycardie ou bradycardie dilatation pupillaire augmentation ou diminution de la pression artrielle transpiration ou frissons nauses ou vomissements perte de poids avre agitation ou ralentissement psychomoteur faiblesse musculaire, dpression respiratoire, douleur thoracique, ou arythmies cardiaques (9) confusion, crises convulsives, dyskinsies, dystonies, ou coma (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental. Spcifier si :
Avec perturbations des perceptions : F14.04.

F14.3x [292.0] Sevrage

la cocane

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le Sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle du Sevrage la cocane est la prsence d'un syndrome de sevrage caractristique qui se dveloppe de quelques heures quelques jours aprs l'arrt (ou la rduction) d'une utilisation massive et prolonge de cocane (Critres A et B). Le syndrome de sevrage est caractris par le dveloppement d'une humeur dysphorique accompagne par au moins deux des modifications physiologiques suivantes : fatigue, rves intenses et dplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de l'apptit, et agitation ou ralentissement psychomoteur. L'anhdonie et l'apptence pour la drogue peuvent souvent tre prsentes mais ne font pas partie des critres diagnos-

284

Troubles lis une substance

tiques. Les symptmes causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). Des symptmes de sevrage aigus ( crash ) sont souvent nots aprs (les priodes d'utilisation rptitive de fortes doses ( orgies ou dfonces ). Ces priodes sont caractrises par des sensations intenses et dsagrables de lassitude et de dpression, qui imposent, en gnral, plusieurs jours de repos et de rcupration. Des symptmes dpressifs avec des ides ou un comportement suicidaires peuvent se produire et sont gnralement les problmes les plus srieux nots au cours du crash ou des autres formes de Sevrage la cocane. Un nombre non ngligeable de sujets ayant une Dpendance la cocane ont peu ou pas de signes de sevrage cliniquement vidents l'arrt de l'utilisation.

Critres diagnostiques du F14.3x [292.01 Sevrage la cocane

A. Arrt (ou rduction) d'une utilisation de cocane qui a t massive et prolonge. B. Humeur dysphorique avec au moins deux des changements physiologiques suivants qui se dveloppent de quelques heures quelques jours aprs le Critre A : (1) (2) (3) (4) (5) fatigue rves intenses et dplaisants insomnie ou hypersomnie augmentation de l'apptit agitation ou ralentissement psychomoteur

C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Autres Troubles induits par la cocane

Les Troubles induits par la cocane suivants sont dcrits clans d'autres sections du manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication la cocane (p. 166), Trouble psychotique induit par la cocane (p. 392), Trouble de l'humeur induit par la cocane (p. 466, Trouble anxieux induit par la cocane (p. 553), Dysfonction sexuelle induite par la cocane (p. 649), Trouble du sommeil induit par la cocane (p. 757). Ces troubles ne sont

Autres Troubles induits par la cocane

285

diagnostiqus l place de l'Intoxication la cocane Ou du Sevrage la cocane que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux en gnral associs un syndrome d'Intoxication ou de Sevrage la cocane et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Informations supplmentaires sur les Troubles lis la cocane

Caractristiques et troubles associs La cocane est une drogue courte dure d'action qui produit des effets rapides et puissants sur le systme nerveux central, en particulier quand elle est prise par voie intraveineuse ou fume sous forme de crack . Si elle est injecte ou fume, la cocane produit, typiquement, une sensation immdiate de bien-tre, de confiance, et d'euphorie. Des changements comportementaux spectaculaires peuvent se dvelopper rapidement, surtout dans le cas d'une dpendance. On sait que les sujets ayant une Dpendance la cocane dpensent des milliers de dollars pour la substance sur de trs courtes priodes, conduisant des catastrophes financires dans lesquelles conomies ou logement sont perdus. Les sujets peuvent se lancer dans des activits criminelles pour pouvoir acheter de la cocane. Un comportement aberrant, un isolement social et un dysfonction sexuelle sont souvent nots dans le contexte d'une Dpendance la cocane prolonge. Un comportement agressif peut rsulter des effets de la cocane, mais la violence est aussi lie au commerce de la cocane. Un comportement sexuel dbrid rsultant soit d'un dsir accru soit de l'utilisation du sexe pour obtenir de la cocane (ou de l'argent pour l'acheter) est devenu un facteur de propagation des maladies vnriennes, y compris du virus de l'immunodficience humaine (VIH). Une intoxication aigu par de fortes closes de cocane peut tre associe un discours dcousu, des maux de tte, des ides transitoires de rfrence, et un tintement dans les oreilles. Il peut aussi y avoir un mode de pense perscutoire, des hallucinations auditives sans perturbation du sensorium, et des hallucinations tactiles (les insectes de la cocane ) que l'utilisateur reconnat, en gnral, comme des effets de la cocane. Des colres excessives avec menaces ou passages l'acte agressifs peuvent se produire. Des modifications de l'humeur telles que dpression, ides suicidaires, irritabilit, anhdonie, labilit motionnelle ou des troubles de l'attention et de la concentration sont habituels, spcialement pendant le Sevrage la cocane. Les sujets ayant une Dpendance la cocane ont souvent, transitoirement, des symptmes dpressifs qui correspondent aux critres de symptomatologie et de dure pour un Trouble dpressif majeur (voir Troubles de l'humeur induits par une substance, p. 466). Des antcdents compatibles avec des Attaques de panique rptition, un comportement de type Phobie sociale ou des syndromes de type Anxit gnralise ne sont pas inhabituels (voir Trouble anxieux induit par une substance, p. 553). Des troubles des conduites alimentaires peuvent aussi tre associs cette substance. L'une des formes les plus extrmes de toxicit de la cocane est le Trouble psychotique induit par la cocane (voir p. 392) qui constitue un trouble avec des ides dlirantes et des hallucinations ressemblant la Schizophrnie, type paranode. Les perturbations menCaractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

286

Troubles lis une substance

tales qui surviennent en association avec l'utilisation de la cocane sont, en gnral, rsolutives en quelques heures quelques jours une fois la drogue arrte, bien qu'elles puissent persister jusqu' un mois. Les sujets ayant une Dpendance la cocane dveloppent souvent des rponses conditionnes des stimulus associs la cocane (p. ex., un manque quand ils voient une substance quelconque sous forme de poudre blanche) un phnomne qui se produit avec la plupart des drogues qui provoquent des modifications psychologiques intenses.. Ces rponses contribuent probablement aux rechutes, sont difficiles supprimer, et, typiquement, persistent longtemps aprs que la dsintoxication a t mene bien. Les Troubles lis l'utilisation de cocane sont souvent associs une Dpendance ou un Abus d'autres substances, en particulier l'alcool, la marijuana, l'hrone (speedball) et les benzodiazpines, souvent prises pour diminuer l'anxit ou d'autres effets secondaires stimulants, dsagrables de la cocane. La Dpendance la cocane peut tre associe un tat de stress post- traumatique, une Personnalit antisociale, un Dficit de Lattention/hyperactivit, et au Jeu pathologique. Examens complmentaires. La plupart des laboratoires recherchent la benzoylecgonine, un mtabolite de la cocane qui, typiquement, persiste dans les urines pendant 1 3 jours aprs une prise unique et qui peut tre prsent pendant 7 12 jours en cas d'utilisation de doses leves rptes. Des tests des fonctions hpatiques un peu levs peuvent tre nots chez des sujets qui s'injectent de la cocane ou qui utilisent l'alcool, de manire excessive, en association avec la cocane. Une hpatite, des maladies sexuellement transmissibles v compris le SIDA, et une tuberculose peuvent tre associs l'utilisation de cocane. Une pneumonie ou un pneumothorax peuvent parfois tre observs sur les radios du thorax. L'arrt d'une utilisation chronique de cocane est souvent associ des modifications de l'EEG, des altrations des profils de scrtion de la prolactine et une down-rgulation 2 des rcepteurs dopaminergiques. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Une grande varit d'affections mdicales gnrales peuvent survenir, qui sont spcifiques de la voie d'administration de la cocane. Les personnes qui utilisent la cocane par voie nasale ( sniff ) dveloppent souvent une sinusite, une irritation et des saignements de la muqueuse nasale, ainsi qu'une perforation de la cloison septale du nez. Ceux qui fument la cocane ont un risque accru de problmes respiratoires (p. ex., toux, bronchite, et pneumonie dues l'irritation et l'inflammation des tissus qui tapissent le systme respiratoire). Les personnes qui s'injectent la cocane, ont des marques de piqres et des cordons , le plus souvent sur leurs avant-bras, comme on en voit dans la Dpendance aux opiacs. L'infection VIH est associe la Dpendance la cocane du fait des injections intraveineuses frquentes, et du comportement sexuel dbrid. D'autres maladies sexuellement transmissibles, l'hpatite, la tuberculose et d'autres infections pulmonaires sont aussi notes. La Dpendance la cocane (quelle que soit la voie d'administration) est habituellement associe des signes de perte de poids et de malnutrition cause des effets anorexignes. Une douleur thoracique est aussi un symptme habituel. Un pneumothorax peut rsulter de la ralisation de manoeuvres de
2. Dsensibilisation, en rgle gnrale lie la diminution du nombre des rcepteurs fonctionnels

Autres Troubles induits par la cocane

287

type Valsalva pour mieux absorber la cocane inhale. Des infarctus du myocarde, des morts subites par arrt respiratoire ou cardiaque et des accidents vasculaires crbraux ont t rapportes l'utilisation de cocane chez des personnes jeunes et par ailleurs en bonne sant. Ces accidents sont probablement causs par les effets hypertenseurs et vasoconstricteurs de la cocane, ou par sa capacit modifier l'activit lectrique du coeur. Des crises convulsives, des palpitations et des arythmies, ont aussi t observes en association avec l'utilisation de la cocane. Des blessures traumatiques, lors de disputes en rapport avec un comportement violent sont habituelles, surtout chez les vendeurs de cocane. Chez les femmes enceintes, l'utilisation de cocane est associe des irrgularits de la circulation placentaire, des ruptures placentaires, des menaces de dclenchement prmatur de l'accouchement ou une prmaturit, et une frquence accrue de nouveau-ns avec des poids de naissance trs faibles.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Aux tats-Unis, l'utilisation de cocane et les troubles concomitants touchent tous les groupes ethniques, socio-conomiques, d'ge et de sexe. Les Troubles lis la cocane sont nots le plus souvent chez des personnes ges de 18 30 ans. Bien que l'pidmie actuelle de cocane ait commenc dans les annes 1970 chez des personnes ayant de larges ressources, elle s'est modifie pour inclure les groupes socio-conomiques infrieurs des grandes villes et de leurs banlieues. Les secteurs ruraux qui, auparavant, avaient t pargns par les problmes lis l'utilisation de drogues illicites sont aussi touchs. Des taux peu prs similaires ont t observs dans les diffrents groupes ethniques. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, avec un sex-ratio de 1,5-2/1.

Prvalence
Comme pour la plupart des drogues, la prvalence de l'utilisation de cocane aux tatsUnis a largement fluctu au cours des annes. Aprs un pic dans les annes 1970, la proportion de la population ayant consomm de la cocane sous l'une ou l'autre de ses formes a diminu progressivement jusqu'au dbut des annes 1990, aprs quoi la diminution s'est poursuivie mais une vitesse plus lente. Une enqute nationale sur l'utilisation des drogues mene en 1996 a rapport que 10% de la population avait dj utilis de la cocane, 2 % au cours des 12 derniers mois et 0,8 % au cours du dernier mois. L'utilisation du crack tait beaucoup moins leve, environ 2 % sur la vie entire, 0,6 % au cours des 12 derniers mois et 0,3 % au cours du dernier mois. Les taux les plus levs sur la vie entire taient retrouvs chez les sujets gs de 26 34 ans (21 % pour la cocane et 4 % pour le crack). Cependant, c'est dans la classe d'ge 18-25 ans que l'on retrouvait le taux le plus lev pour l'utilisation au cours des 12 derniers mois (5 % pour la cocane et 1 pour le crack). Il faut noter que ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets tudis ayant utilis de la cocane avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. Une enqute mene sur la population gnrale aux tats-Unis en 1992 a rapport une prvalence sur la vie entire de prs de 2 % pour l'Abus de cocane et la Dpendance la cocane, avec une prvalence au cours des 12 derniers mois d'environ 0,2 %.

288 Troubles lis une substance

volution
Comme pour les amphtamines, la Dpendance la cocane est associe deux modes d'autoadministration : utilisation pisodique ou quotidienne (ou quasi quotidienne). Dans le mode pisodique, les utilisations de cocane tendent tre spares par au moins deux jours de non-utilisation (p. ex., utilisation intensive pendant un week-end ou pendant au moins un jour au cours de la semaine). Les dfonces ,> sont une forme d'utilisation pisodique qui, typiquement, impliquent l'utilisation continue de fortes doses pendant quelques heures ou quelques jours et sont souvent associes une Dpendance. Les dfonces ne se terminent, en gnral, que lorsque les rserves de cocane sont puises. L'utilisation chronique journalire peut comporter des doses fortes ou faibles et peut se produire tout au long de la journe ou tre limite seulement quelques heures. Dans l'utilisation chronique journalire, il n'y a gnralement pas de fluctuations importantes de doses d'un jour l'autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose avec le temps. Le fait de fumer de la cocane ou l'utilisation intraveineuse sont plus particulirement associs une progression rapide de l'utilisation l'abus ou la dpendance, souvent en quelques semaines ou quelques mois. L'utilisation intranasale est associe une progression voluant, en gnral, pendant des mois ou des annes. La dpendance est habituellement associe une tolrance progressive aux effets recherchs de la cocane conduisant l'augmentation des doses. Avec la poursuite de l'utilisation, il v a une diminution des effets agrables du fait de la tolrance, et une augmentation des effets dysphoriques. Peu de donnes sont disponibles sur l'volution long terme des Troubles lis l'utilisation de la cocane.

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale (lu diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la cocane peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires ( p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. Les anomalies mentales marques qui peuvent rsulter des effets de la cocane doivent tre distingues (les symptmes de Schizophrnie, type paranode, du Trouble bipolaire, et des autres Troubles de l'humeur, de l'Anxit gnralise, et du Trouble panique. L'Intoxication l'amphtamine et l'Intoxication la Phencyclidine peuvent avoir un tableau clinique similaire et ne peuvent souvent tre distingues de l'Intoxication la cocane que par la prsence de mtabolites de la cocane dans les urines ou de cocane dans le plasma. L'Intoxication la cocane et le Sevrage la cocane, se distinguent des autres Troubles induits par la cocane (p. ex., Trouble anxieux induit par la cocane, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication la cocane et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Troubles lis aux hallucinognes

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Correspondance avec les Critres diagnostiques pour fa recherche de ta

Les critres de la CIM-10 et du DSM-lV pour l'Intoxication et le Sevrage la cocane sont approximativement les mmes mis part le fait que la CIM-10 inclut dans les critres du Sevrage un item supplmentaire : le dsir puissant de cocane.

F 14.9 [292.9] Trouble li la cocane, non spcifi

12 catgorie Trouble li la cocane non spcifi s'applique aux troubles associs l'utilisation de la cocane qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance la cocane, Abus de cocane, Intoxication par la cocane, Sevrage la cocane, Delirium par intoxication la cocane, Trouble psychotique induit par la cocane, Trouble de l'humeur induit par la cocane, Trouble anxieux induit par la cocane, Dysfonction sexuelle induite par la cocane ou Trouble du sommeil induit par la cocane.

Troubles lis aux hallucinognes

Ce groupe de substances varies inclut l'ergot et les produits voisins, (acide dithylamide lysergique [LSD], graines de belles de jour ), les phnylalkylamines (mescaline, STP3 12,5-dimethoxy-4-mthylamphtarninel, et la MDMA [3,4- mthylnedioxymtamphtaminej aussi appel Ecstasy ), les alcaldides indoliques (psilocybine, DMT [dimthyltryptamine]) et divers autres produits. Sont exclus de ce groupe, la phencyclidine (PCP) (p. 322), ou le cannabis et son produit actif, le delta-9-ttrahydrocannabinol (THC) (p. 271). Bien que ces substances puissent avoir des effets hallucinognes, elles sont abordes sparment cause de diffrences significatives quant leurs autres effets psychologiques et comportementaux. Les hallucinognes sont, en gnral, pris oralement, bien que le DMT soit fum et que l'utilisation en injection soit possible. Cette section comporte des prcisions spcifiques aux Troubles lis aux hallucinognes. Des textes et des critres ont dj t donns pour dfinir les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent toutes les substances. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus d'hallucinognes est indique ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critres spcifiques pour la Dpendance aux hallucinognes ou l'Abus d'hallucinognes. Un texte et un ensemble de critres spcifiques l'Intoxication aux hallucinognes sont donns ci-dessous. Une tolrance se dveloppe lors d'une utilisation rpte, mais la survenue d'un sevrage cliniquement significatif ces substances n'est pas bien tabli. C'est pour cette raison que le diagnostic de sevrage aux hallucinognes n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par les hallucinognes (autres que l'Intoxication aux hallucinognes) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par les hallucinognes est inclus clans la section Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles
3. Srnit-Tranquillit-Paix (N.cl.T.)

290

Troubles lis une substance

li s l'utilisation des hallucinognes et des Troubles induits par les hallucinognes est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation des hallucinognes

F16.2x [304.50] Dpendance aux hallucinognes (voir p. 290) F16.1 [305.30] Abus d'hallucinognes (voir p. 291)

Troubles induits par les hallucinognes

F16.0x [292.89] Intoxication aux hallucinognes (voir p. 292) F16.70 [292.89] Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (FlashF16.03 [292.81] Delirium par intoxication aux hallucinognes (voir p. 166) F16.51 [292.11] Trouble psychotique induit par les hallucinognes, avec ides dlirantes (voir p. 392).

backs)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F16.52 [292.12] Trouble psychotique induit par les hallucinognes, avec hallucinations (voir p. 392). F16.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les hallucinognes (voir

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

p. 466).

F16.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les hallucinognes (voir p. 553). F16.9 [292.9] Trouble li aux hallucinognes, non spcifi (voir p. 297)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

Troubles lis l'utilisation des hallucinognes F 1 6.2x [304.501 Dpendance aux hallucinognes
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). lin des critres gnraux de Dpendance (c.--d. le sevrage) ne s'applique pas aux hallucinognes et d'autres demandent une explication complmentaire. On a signal qu'une tolrance aux effets euphorisants et psychdliques des hallucinognes se dveloppait rapidement mais pas la tolrance aux effets neurovgtatifs tels que dilatation pupillaire, hyperrflexie, augmentation de la pression artrielle, augmentation de la temprature corporelle, pilorection, et tachycardie. Une tolrance croise existe entre le LSD et les autres hallucinognes (p. ex., la psilocybine et la mescaline) mais elle ne s'tend pas la plupart des autres catgories de drogues telles que le PCP et le cannabis. L'utilisation des hallucinognes, mme chez des sujets dont les manifestations correspondent intgralement aux critres de Dpendance, se limite souvent quelques prises par semaines. Bien que l'on ait montr l'apparition d'un phnomne de sevrage uniquement chez l'animal, il a clairement t rapport des sensations de <, manque aprs l'arrt des hallucinognes. Du fait de la longue demi-vie et de la dure d'action prolonge de la plupart des hallucinognes, les sujets ayant une Dpendance aux hal-

F16.1 [305.30] Abus d'hallucinognes

291

lucinognes passent souvent des heures ou des jours les utiliser et rcuprer de leurs effets. Inversement, certains hallucinognes conus cet effet 4 (p. ex., le DMT) ont une dure d'action trs courte. L'utilisation d'hallucinognes peut se poursuivre bien que leurs effets indsirables soient connus (p. ex., altration de la mmoire au cours de l'intoxication, mauvais voyages qui sont en gnral (les ractions de panique, ou flash- backs). Certains sujets qui utilisent le MDMA (une drogue conue pour ses effets hallucinognes) dcrivent une gueule de bois le jour qui suit l'utilisation, caractrise par une insomnie, une fatigue, une somnolence, une douleur maxillaire lie la crispation des muscles, des pertes d'quilibre, et des maux de tte. Dans la mesure o des impurets ou des ersatz sont souvent vendus comme acide ou autres hallucinognes, certains des effets indsirables signals peuvent tre dus des substances comme la strychnine, la phencyclidine, ou l'amphtamine. Certains sujets peuvent prsenter des comportements dangereux (p. ex., sauter par la fentre en croyant pouvoir voler) du fait d'un manque de prise de conscience ou d'un dfaut de jugement au cours de l'intoxication. Ces effets indsirables apparaissent plus frquents parmi les individus qui ont un trouble mental prexistant.

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer au diagnostic de Dpendance aux hallucinognes. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 1 En environnement protg

F16.1 [305.30] Abus d'hallucinognes

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Les personnes qui abusent d'hallucinognes les utilisent nettement moins souvent que celles ayant une Dpendance. Cependant, ils peuvent ne pas remplir leurs obligations majeures l'cole, au travail ou la maison, de manire rptitive, du fait des perturbations comportementales causes par l'Intoxication aux hallucinognes. Le sujet peut utiliser des hallucinognes dans des situations o cela est physiquement dangereux (p. ex., lors de la conduite d'une moto ou d'une voiture), et des problmes judiciaires peuvent survenir du fait des comportements rsultant de l'intoxication, ou de la possession d'hallucinognes. Il peut y avoir des problmes sociaux ou relationnels rcurrents au cours de l'intoxication, un isolement social, ou des disputes avec des proches.

4. Angl. : designer drues. L'expression traduit le fait que certaines drogues sont quasiment fabriques sur mesure-', pour obtenir tel type d'effet (N.d.T.).

292

Troubles lis une substance

Troubles induits par les hallucinognes

F16.0x [292.89] Intoxication aux hallucinognes
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication aux hallucinognes est la prsence de changements, comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (par exemple : anxit ou dpression marques, ides de rfrence, peur de devenir fou, mode de pense perscutoire, altration du jugement ou altration du fonctionnement social ou professionnel) se dveloppant pendant ou peu aprs (de quelques minutes quelques heures) l'utilisation d'un hallucinogne (Critres A et B). Des altrations des perceptions se dveloppent pendant ou peu aprs l'ingestion (l'un hallucinogne et se produisent dans un tat de pleine conscience et de plein veil (Critre C). Ces changements incluent une intensification subjective des perceptions, une dpersonnalisation, une dralisation, des illusions, des hallucinations, et des synesthsies). De plus, le diagnostic requiert qu'au moins deux des signes physiologiques suivants, soient aussi prsents : dilatation pupillaire, tachycardie, transpiration, palpitations, vision trouble, tremblements, et incoordination motrice (Critre D). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre E). L'Intoxication aux hallucinognes commence en gnral par quelques effets stimulants comme une fbrilit et une activation neurovgtative. Des nauses peuvent survenir. Une squence de sensations se produit ensuite, des doses plus leves produisant des symptmes plus intenses. Des sentiments d'euphorie peuvent alterner rapidement avec de la dpression et de l'anxit. Les illusions visuelles initiales ou les expriences sensorielles intensifies peuvent faire place des hallucinations. Souvent, faibles doses, les changements perceptifs ne comportent pas d'hallucinations. Les synesthsies (une fusion des sensations) peuvent conduire, par exemple, ce que (les sons soient vus . Les hallucinations sont en gnral visuelles, souvent faites de formes ou de figures gomtriques, parfois de personnes et d'objets. Plus rarement, il s'agit d'hallucinations auditives ou tactiles. Dans la plupart des cas, l'apprciation de la ralit est conserve (c.--d. que le sujet sait que les effets sont induits par la substance).

Critres diagnostiques de F16.0x [292.89] L'intoxication aux hallucinognes

A. Utilisation rcente d'un hallucinogne. B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (par exemple : anxit ou dpression marques, ides de rfrence, peur de devenir fou, mode de pense perscutoire, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation d'un hallucinogne. (si i te)

F16.70 [292.89] Trouble persistant des perceptions

293

u Critres diagnostiques de F 1 6.0x [292.891 L'intoxication aux hallucinognes (suzte)

C. Altrations des perceptions survenant en pleine conscience, clans un tat de plein veil (par exemple, intensification subjective des perceptions, dpersonnalisation, dralisation, illusions, hallucinations, synesthsies) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation d'un hallucinogne. D. Au moins deux des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation d'un hallucinogne : (2) (3) (4) (5) (6) (7) dilatation pupillaire tachycardie transpiration palpitations vision trouble tremblements incoordination motrice

E. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

F16.70

[292.891 Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs)

La caractristique essentielle du Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs) est la rptition transitoire de perturbations perceptives qui rappellent celles prouves antrieurement au cours d'au moins une Intoxication aux hallucinognes. La personne ne doit pas avoir eu d'Intoxication rcente aux hallucinognes, et ne doit pas prsenter actuellement des symptmes de toxicit d'une drogue (Critre A). Cette nouvelle exprience de symptmes perceptifs cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants (Critre B). Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale (p. ex., lsions anatomiques et infections crbrales ou pilepsies visuelles), et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., delirium, clmence ou Schizophrnie), ou par des hallucinations hypnopompiques (Critre C). Les perturbations perceptives peuvent inclure des formes gomtriques, des images la priphrie du champ visuel, des flashs de couleur, une intensification des couleurs, des tranes d'images (images qui demeurent suspendues sur la trajectoire d'un objet en mouvement comme on en voit en photographie stroboscopique), une perception d'objets entiers, une persistance des images (une ombre de l' objet, de mme couleur ou en couleur complmentaire, persistant aprs la disparition de l' objet), des halos autour des objets, une macropsie, et une micropsie. Les perceptions anormales qui sont associes au Trouble persistant des perceptions d aux hallucino-

294

Troubles lis une substance

gnes se produisent pisodiquement et peuvent tre auto-induites (p. ex., en pensant elles) ou tre dclenches par l'entre dans un environnement sombre, par des drogues varies, par l'anxit ou la fatigue, ou par d'autres lments stressants. Les pisodes peuvent cder aprs plusieurs mois, mais de nombreuses personnes rapportent des pisodes persistant pendant 5 ans ou plus. L'apprciation de la ralit demeure intacte (c.--d. que la personne reconnat que la perception est un effet de la drogue et ne reprsente pas la ralit extrieure). Cependant, si la personne a une interprtation dlirante pour expliquer la perturbation des perceptions, le diagnostic appropri sera celui de Trouble psychotique non spcifi.

Critres diagnostiques du F16.70 (292.891 Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (flash-backs)
A. Aprs avoir cess l'utilisation d'un hallucinogne, au moins un des symptmes perceptifs qui ont t ressentis au moment de l'intoxication par l'hallucinogne (p. ex., hallucinations gomtriques, fausses perceptions de mouvement la priphrie du champ visuel, flashs de couleur, tranes d'images lors de la vision d'objets en mouvement, persistance des images aprs disparition des objets, halos autour des objets, macropsie et micropsie) est nouveau prouv. B. Les symptmes du Critre A causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. C. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale (par exemple, lsions anatomiques et infections crbrales, pilepsies visuelles), et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (par exemple, delirium, dmence, Schizophrnie), ou par des hallucinations hypnopompiques.

Autres Troubles induits par les hallucinognes

Les Troubles induits par les hallucinognes suivants sont dcrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication aux hallucinognes (voir p. 166), Trouble psychotique induit par les hallucinognes (voir p. 392), Trouble de l'humeur induit par les hallucinognes (voir p. 466), Trouble anxieux induit par les hallucinognes (voir p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication aux hallucinognes que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux qui sont habituellement associs au syndrome d'Intoxication aux hallucinognes et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Autres Troubles induits par les hallucinognes

295

Informations supplmentaires sur les Troubles lis aux hallucinognes

Caractristiques et troubles associs
En cas d'intoxication par un hallucinogne, les sujets peuvent tre volubiles et bavards et prsenter des variations rapides de leur tat thymique . Terreur et anxit peuvent devenir intenses avec peur de perdre la raison ou de mourir. Beaucoup de substances hallucinognes ont des effets stimulants (p. ex., tachycardie, hypertension lgre, hyperthermie, et dilatation pupillaire) et peuvent causer certaines manifestations caractristiques de l'Intoxication aux amphtamines. Les perturbations perceptives et les altrations du jugement associes l'Intoxication aux hallucinognes peuvent conduire des blessures ou des dcs par accident automobile, bagarres ou tentatives de voler partir d'endroits levs. Des facteurs lis l'environnement, la personnalit et aux attentes du sujet utilisant les hallucinognes peuvent influencer la nature et la svrit de l'Intoxication aux hallucinognes. L'intoxication peut aussi s'associer des changements physiques comportant une augmentation de la glycmie, du cortisol, de l'ACTH et de la prolactine. Le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes peut provoquer une anxit et une inquitude considrable et peut tre plus frquent chez des personnes suggestibles. Une Dpendance et un Abus d'hallucinognes peuvent se produire en mme temps que des troubles psychotiques chroniques. On discute encore pour savoir si l'utilisation chronique d'hallucinognes produit un Trouble psychotique de novo, ne dclenche des symptmes psychotiques que chez des personnes vulnrables ou constitue simplement le signe prcoce et durable d'un processus psychotique volutif. L'Abus et la Dpendance aux hallucinognes se produisent aussi frquemment chez des personnes prsentant un Trouble des conduites prexistant, au cours de l'adolescence, ou une Personnalit antisociale, l'ge adulte. L'intoxication par le LSD peut tre confirme par la toxicologie urinaire.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les hallucinognes peuvent tre consomms dans le cadre de pratiques religieuses reconnues comme le peyotl dans la Native American church.. Aux tats-Unis, il existe des diffrences d'utilisation selon les rgions. L'Intoxication par les hallucinognes dbute au cours de l'adolescence, et les utilisateurs les plus jeunes peuvent ressentir des motions plus perturbantes. L'utilisation d'hallucinognes et l'Intoxication aux hallucinognes semblent trois fois plus frquentes chez l'homme que chez la femme.

Prvalence
Les hallucinognes ont t en vogue aux tats-Unis dans les annes 1960. Au fil du temps, plusieurs de ces produits ont connu la faveur des utilisateurs, mais dans les annes 1990, les deux drogues de cette classe les plus frquemment utilises ont t le LSD et le MDMA. On estime que le pic de prvalence de prise d'hallucinognes aux tats-Unis s'est situ entre 1966 et 1970 environ, avec, par la suite, un dclin, mais il semble exister une faible augmentation de leur usage partir de 1990 environ.

296 Troubles lis une substance

Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, 10% des sujets gs de 12 ans et plus ont reconnu avoir dj pris un hallucinogne. La proportion la plus leve des sujets ayant dj utilis l'un ou l'autre de ces produits tait situe dans la classe d'ge 18-25 ans (16 %) ; 7 % de cette classe d'ge en avaient utilis au cours des 12 derniers mois et 2 % au cours du dernier mois. Lors d'une enqute mene en 1997 chez des tudiants de licence, il a t rapport que 15 % d'entre eux avaient dj utilis des hallucinognes, et 10 % au cours des douze derniers mois. Il faut noter que ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l' on ne sait pas combien des sujets tudis ayant utilis des hallucinognes avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. Une enqute mene sur la population gnrale aux tats-Unis en 1992 a rapport une prvalence sur la vie entire d'environ 0,6 % pour l'Abus d'hallucinognes et la Dpendance aux hallucinognes, avec une prvalence au cours des 12 derniers mois d'environ 0,1 %.

volution
L'Intoxication aux hallucinognes peut tre un vnement bref et isol ou peut se produire de manire rptitive. L'intoxication peut tre prolonge si les doses sont rptes frquemment au cours d'un pisode. Une prise frquente, cependant, tend rduire les effets de l'intoxication du fait du dveloppement d'une tolrance. Selon le produit et sa voie d'administration, le pic des effets survient en quelques minutes quelques heures, et l'intoxication cesse quelques heures quelques jours aprs la fin des prises. La forte prvalence de ceux qui ont utilis au moins une fois des hallucinognes dans le groupe des 26-34 ans et la prvalence plus faible de l'utilisation rcente dans ce groupe suggre que de nombreux sujets pourraient cesser d'utiliser les hallucinognes en vieillissant. Certains sujets qui utilisent des hallucinognes font tat de flash-backs qui ne sont associs ni une dficience ni une souffrance. A l'inverse, les flash-packs peuvent causer une dficience ou une souffrance chez certains sujets (Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, voir ci-dessus).

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les hallucinognes peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., ides dlirantes) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble schizophrniforme pour le Trouble psychotique induit par les hallucinognes, avec ides dlirantes, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. L'Intoxication aux hallucinognes doit tre diffrencie de l'Intoxication l'amphtamine ou de l'Intoxication la phencyclidine. Des tests toxicologiques sont utiles pour faire cette distinction. L'Intoxication par les anticholinergiques peut aussi produire des hallucinations, mais elles sont souvent associes des manifestations physiques : fivre, bouche ou peau sche, facis vultueux, et perturbations visuelles. L'Intoxication aux hallucinognes se distingue des autres Troubles induits par les hallucinognes (p. ex., Trouble anxieux induit par les hallucinognes, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, clans ces troubles, les symptmes vont au

F16.9 [292.9] Trouble li aux hallucinognes, non spcifi

297

del de ceux habituellement associs a l'Intoxication aux hallucinognes et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique. L'Intoxication aux hallucinognes se distingue du Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs) par le fait que ce dernier persiste, pisodiquement, pendant des semaines (ou plus) aprs l'intoxication la plus rcente. Dans le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, le sujet ne croit pas que la perception reprsente la ralit externe alors qu'une personne ayant un Trouble psychotique croit souvent que la perception est relle. Un Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, peut tre distingu d'une migraine, d'une pilepsie, ou d'une maladie neurologique partir des antcdents neuro-ophtalmologiques, de l'examen physique, et des examens complmentaires appropris.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et du DSM-IV pour l'Intoxication aux hallucinognes sont approximativement les mmes.

F16.9 1292.9] Trouble li aux hallucinognes, non spcifi

Le Trouble li aux hallucinognes non spcifi s'applique aux troubles associs l'utilisation d'hallucinognes qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance aux hallucinognes, Abus d'hallucinognes, Intoxication aux hallucinognes, Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs), Delirium par intoxication aux hallucinognes, Trouble psychotique induit par les hallucinognes, Trouble de l' humeur induit par les hallucinognes, Trouble anxieux induit par les hallucinognes.

Troubles lis aux solvants volatils

Cette section inclut les troubles induits par l'inhalation d'hydrocarbures aliphatiques ou aromatiques trouvs dans des substances telles que l'essence, la colle, les diluants de peinture ou les peintures en bombe. Les hydrocarbures halogns (trouvs dans les dtachants, les liquides de correction typographique et les gaz des bombes arosols) et les autres composs volatils contenant des esters, des ctones et des glycols, sont moins gnralement utiliss. Les composants actifs comprennent le tolune, le benzne, l'actone, le trtrachlorthvlne, le mthanol et d'autres substances. Compte tenu de leur mode d'action et de leur profil de problmes associs diffrents, les troubles entrans par l'utilisation (les gaz anesthsiants (p. ex., l'oxyde nitreux et l'ther) ainsi que des vasodilatateurs de courte dure d'action (p. ex., les nitrites d'amyle et de butyle ( poppers ,>1) sont plutt dcrits page 318 sous la rubrique Troubles lis la prise d'autres substances ou de substances inconnues. La plupart des composs qui sont inhals sont un mlange de plusieurs substances pouvant donner

298 Troubles lis une substance

des effets psychoactifs, et il est souvent difficile d'tablir quelle substance exactement est responsable du trouble. Sauf quand il est clairement tabli qu'une seule substance, pure, a t utilise, le terme gnral de solvants volatils doit tre utilis pour enregistrer le diagnostic. Ces substances volatiles sont disponibles dans des produits trs varis du commerce et peuvent tre utilises de manire interchangeable selon la disponibilit et les prfrences personnelles. Bien qu'il puisse y avoir de lgres diffrences entre les effets psychoactifs et physiques des diffrents produits, on ne connat pas suffisamment leurs effets diffrentiels pour les distinguer. 'fous peuvent produire une Dpendance, un Abus et une Intoxication. Plusieurs mthodes sont utilises pour inhaler les vapeurs qui produisent l'intoxication. Le plus communment, un chiffon imprgn de la substance est appliqu sur la bouche et le nez, et les vapeurs sont inspires processus appel huffing . La substance peut aussi tre place dans un sac en plastique ou en papier, et les gaz prsents dans le sac sont alors inhals procdure appele bagging . Les substances peuvent aussi tre inhales directement partir des botes ou, pour les arosols, vaporiss dans la bouche ou le nez. On a signal que des sujets chauffent ces composs pour acclrer la vaporisation. Les produits volatils inhals atteignent trs rapidement les poumons, le courant sanguin et les sites cibles. Cette section comporte des prcisions spcifiques des Troubles lis des solvants volatils. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. Des textes spcifiques la Dpendance et l'Abus de Solvants volatils, sont donns ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres spcifiques supplmentaires pour la Dpendance et l'Abus de solvants volatils. Un texte et un ensemble de critres spcifiques l'Intoxication par des solvants volatils sont aussi donns ci-dessous. On a signal une tolrance chez des sujets prsentant une utilisation massive. Bien que l'on ait observ des symptmes comparables un sevrage chez l'animal aprs expositions rptes au trichlorothane, il n'a pas t tabli qu'un syndrome de sevrage cliniquement significatif puisse survenir chez l'homme. C'est pour cette raison que le diagnostic de sevrage de solvants volatils n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par des solvants volatils (autres que l'Intoxication par des solvants volatils) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils est inclus dans la section Troubles de l' humeur ). La liste des Troubles lis des solvants volatils et des Troubles induits par des solvants volatils est donne ci-dessous. Eu gard aux diffrences de modes d'action et de profils de problmes qui leurs sont associs, les troubles rsultant de l'utilisation (le gaz anesthsiants (p. ex., protoxyde d'azote, ther) et des vasodilatateurs courte dure d'action (p. ex., nitrite d'amyle ou de butyle) sont exclus de la catgorie des Troubles lis des solvants volatils et doivent tre classs dans les Troubles lis une substance autre.

Troubles lis l'utilisation de solvants volatils

F18.2x [304.60] Dpendance des solvants volatils (voir p. 299) F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils (voir p. 300)

F18.2x [304.60] Dpendance des solvants volatils

299

Troubles induits par des solvants volatils

F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils (voir p. 300) F18.03 [292.81] Delirium par intoxication par des solvants volatils (voir F18.73 [292.82] Dmence persistante induite par des solvants volatils (voir F18.51 [292.11] Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec ides dlirantes (voir p. 392).

p. 166)

p. 195)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F18.52 [292.12]

F18.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils (voir [292.89] Trouble anxieux induit par des solvants volatils (voir p. 553).

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec hallucinations (voir p. 392).

p. 466).

F18.8

F18.9 [292.9] Trouble lis aux solvants volatils, non spcifi (voir p. 305)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

Troubles lis l'utilisation de solvants volatils

F18.2x [304.601 Dpendance des solvants volatils
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). Certains cies critres gnraux de Dpendance ne s'appliquent pas aux solvants volatils, alors que d'autres ncessitent des explications supplmentaires. Une tolrance aux effets des solvants volatils a t rapporte chez des sujets prsentant une utilisation massive, bien que sa prvalence et sa signification clinique soient inconnues. Un possible syndrome de sevrage modr a t rapport mais il n'a pas t bien document et ne parat pas cliniquement significatif. De ce fait, la Dpendance des solvants volatils n'inclut ni un syndrome de sevrage caractristique ni la mise en vidence de l'utilisation de solvants volatils pour soulager ou viter celui-ci. Cependant les solvants volatils peuvent tre pris sur de plus longues priodes ou en quantit plus grandes que prvues initialement, et les sujets qui en utilisent peuvent trouver difficile de diminuer ou rie contrler l'utilisation des solvants volatils. Comme les solvants volatils sont peu coteux, licites et facilement disponibles, il est rare que les sujets passent beaucoup de temps tenter de s'en procurer. Cependant, des dures importantes peuvent tre consacres l'utilisation et la rcupration des effets des solvants volatils. Une utilisation rpte de solvants volatils peut conduire le sujet rduire ou abandonner des activits importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs, et l'utilisation de ces substances peut continuer bien que le sujet connaisse les problmes physiques (p. ex., maladie hpatique ou lsion du systme nerveux central ou priphrique) ou psychologiques (p. ex., dpression svre) causs par leur utilisation.

300 Troubles lis une substance

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de Dpendance des solvants volatils. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
O O O O 1 Rmission prcoce complte Rmission prcoce partielle Rmission prolonge complte Rmission prolonge partielle En environnement protg

F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent les utiliser dans des circonstances dangereuses (p. ex., conduite d'une automobile ou utilisation d'une machine alors que le jugement et la coordination sont altrs lors d'une Intoxication par des solvants volatils). Les utilisateurs peuvent aussi devenir agits, ou mme violents, au cours d'une intoxication, avec les problmes lgaux et interpersonnels qui en rsultent. Une prise rpte de solvants volatils peut tre associe un conflit familial et des problmes scolaires (absentisme, mauvaises notes, dpart de l'cole) ou des difficults professionnelles.

Troubles induits par des solvants volatils

F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication par des solvants volatils est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., confusion, bagarre, agressivit, apathie, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs une utilisation intentionnelle ou une exposition de courte dure de fortes doses de solvants volatils (Critres A et B). Les changements inadapts sont accompagns de signes comprenant tourdissements ou troubles visuels (vision trouble ou diplopie), nystagmus, incoordination motrice, discours bredouillant, dmarche brieuse, tremblements, et euphorie. L'inhalation de solvants volatils plus fortes doses peut conduire au dveloppement d'une lthargie et d'un ralentissement psychomoteur, d'une faiblesse musculaire gnralise, d'une diminution des rflexes, d'une stupeur ou d'un coma (Critre C). La perturbation n'est pas due une affection mdicale gnrale, et n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (Critre D).

Autres Troubles induits par des solvants volatils

301

Critres diagnostiques de F 8.0x [292.891 L'intoxication par des solvants volatils

A. Utilisation intentionnelle rcente ou exposition de courte dure des solvants volatils forte close (en excluant les gaz anesthsiques et les vasodilatateurs courte dure d'action). B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., bagarre, agressivit, apathie, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation ou l'exposition des solvants volatils. C. Au moins cieux des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation ou l'exposition des solvants volatils : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) tourdissements nystagmus incoordination motrice discours bredouillant dmarche brieuse lthargie diminution des rflexes ralentissement moteur tremblements faiblesse musculaire gnralise vision trouble ou diplopie stupeur ou coma euphorie

D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Autres Troubles induits par des solvants volatils

Les Troubles induits par des solvants volatils suivants sont dcrits dans les autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication par des solvants volatils (p. 166), Dmence persistante induite par des solvants volatils (p. 195), Trouble psychotique induit par des solvants volatils (voir p. 392), Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils (voir p. 466), Trouble anxieux induit par des solvants volatils (voir p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication par solvants volatils que si les symptmes vont au-del de ceux qui sont habituellement associs l'Intoxication par solvants volatils et sont suffisamment svres pour justifier, par euxmmes, un examen clinique.

302

Troubles lis une substance

Informations supplmentaires sur les Troubles lis des solvants volatils

Caractristiques et troubles associs
Caractristiques et troubles mentaux associs. Les sujets qui prsentent une Intoxication par des solvants volatils peuvent prsenter des hallucinations visuelles, auditives ou tactiles ou d'autres perturbations perceptives (macropsie, micropsie, erreurs de perceptions de type illusionnel, altrations de la perception du temps). Des ides dlirantes (telles que croire qu'on peut voler) peuvent se dvelopper pendant les priodes d'Intoxication par des solvants volatils, spcialement celles caractrises par une confusion marque ; dans certains cas, les ides dlirantes peuvent tre mises en acte et entrainer des blessures. Une anxit peut aussi tre prsente. Des prises rptes mais pisodiques de solvants volatils peuvent d'abord tre associes des problmes scolaires (p. ex., absentisme, mauvaises notes, abandon de la scolarit) ou un conflit familial. L'utilisation par de grands adolescents ou par de jeunes adultes est souvent associe des problmes sociaux et professionnels (p. ex., dlinquance, chmage). Le plus souvent, les solvants volatils sont utiliss par des adolescents en groupe. L'utilisation solitaire semble plus caractristique d'une utilisation massive et prolonge. L'utilisation de solvants volatils comme substance prdominante semble rare chez ceux qui consultent pour une Dpendance une substance, mais un solvant volatil peut tre une drogue d'appoint utilise par des sujets avant une Dpendance d'autres substances. Chez certains sujets, le solvant volatil peut devenir la substance prfre, spcialement en cas de Personnalit antisociale. Examens complmentaires. Une recherche directe de solvants volatils est rarement ralise en clinique et ne fait habituellement pas partie du dpistage de routine des substances donnant lieu abus. Cependant, un mtabolite du tolune, l'acide hippurique, est excrt dans les urines, et un rapport entre ce mtabolite et la cratinine suprieure 1 peut suggrer une prise de tolune. Les examens complmentaires peuvent tmoigner de lsions musculaires, rnales, hpatiques, et d'autres organes. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Une odeur de peinture ou de solvant peut tre prsente dans l'haleine ou sur les vtements des sujets qui utilisent des solvants volatils ; il peut aussi y avoir un reste de substance sur les habits ou la peau. On peut observer un rash des sniffeurs de colle autour du nez ou de la bouche, et noter une irritation des conjonctives. Il peut y avoir des traces de traumatisme du fait d'un comportement dsinhib, ou des squelles de brlures parce que ces composs sont inflammables. Sur le plan respiratoire, les signes non spcifiques comprennent des stigmates d'irritation des voies respiratoires infrieures et suprieures, y compris augmentation de la rsistance pulmonaire, hypertension pulmonaire, insuffisance respiratoire aigu, toux, scrtions sinusales, dyspne, rles et ronchus, rarement une cyanose due une pneumonie ou une asphyxie. Il peut aussi y avoir des maux de tte, une faiblesse gnralise, une douleur abdominale, des nauses et des vomissements. Les solvants volatils peuvent causer des lsions du systme nerveux tant central que priphrique qui peuvent tre dfinitives. L'examen d'un sujet qui inhale de manire chronique des solvants volatils peut rvler de nombreux dficits neurologiques, y compris une faiblesse gnralise et des neuropathies priphriques. Une

Autres Troubles induits par des solvants volatils

303

atrophie crbrale, une dgnrescence crbelleuse, et des lsions de la substance blanche conduisant des anomalies au niveau des paires crniennes ou du systme pyramidal, ont t signales chez des sujets prsentant une utilisation massive. Une utilisation rptitive peut conduire au dveloppement d'une hpatite (qui peut voluer vers une cirrhose) ou d'une acidoctose mtabolique en rapport avec une acidose par atteinte du tubule rnal distal. Une insuffisance rnale chronique, un syndrome hpatornal, une acidose par atteinte du tubule rnal proximal ont aussi t signals de mme qu'une aplasie mdullaire, spcialement avec le benzne et le trichlorthylne, ce dernier pouvant augmenter le risque de leucmie aigu mylode. Certains solvants volatils (p. ex., le chlorure de mthylne) peuvent tre mtaboliss en oxyde de carbone. La mort peut survenir du fait d'une dpression respiratoire ou cardio-vasculaire ; en particulier, la mort soudaine du sniffeur peut rsulter d'une arythmie aigu, d'une hypoxie, ou d'anomalies lectrolytiques.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Alors que pour la plupart, les tudes rapportent peu de diffrences lorsqu'on considre uniquement les groupes ethniques, une tude mene chez des enfants dans des zones rurales de l'Alaska a permis de noter qu'environ 50 % des enfants natifs de l'Alaska vivant dans des villages isols avaient dj utilis des solvants pour se dfoncer . Du fait de leur faible cot et de leur disponibilit, les solvants volatils sont souvent la premire drogue essaye par les jeunes, et l'incidence est peut-tre plus leve chez ceux qui vivent dans des zones conomiquement dfavorises. L'utilisation de solvants volatils peut commencer vers l'ge de 9-12 ans, semble passer par un pic au cours de l'adolescence, et est moins frquente aprs 35 ans. 70 80 % des consultations d'urgences hospitalires lies des solvants volatils concernent des hommes.

Prvalence
Il est difficile d'tablir la prvalence relle de l'utilisation des solvants volatils car il est assez ais de se procurer lgalement ces drogues, et leur importance risque d'tre sousestime dans les tudes. De plus, la faveur des diffrents solvants varie au fil du temps : au cours des dix dernires annes, on a observ par exemple une diminution de la proportion des utilisateurs prfrant les colles et les arosols et une augmentation de ceux inhalant des liquides plus lgers. Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 6 % des sujets vivant aux tats-Unis ont reconnu avoir dj pris un solvant volatil, 1 % au cours des 12 derniers mois et 0,4 % au cours du dernier mois. Les taux de prvalence sur la vie entire les plus levs se situent entre l'ge de 18 et 25 ans (11 %), alors qu'ils il se situent dans la classe d'ge 12-17 ans chez les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois (4 %) ou du dernier mois (2 %). Des taux plus levs sont observs dans diffrents sous-groupes, notamment 30 % des prisonniers environ rapportent avoir dj utilis ces substances. Les taux (l'utilisation sont galement plus levs dans les populations vivant dans des conditions de pauvret, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes. Il faut noter que ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets tudis ayant utilis des solvants volatils avaient les symptmes remplissant les critres

304 Troubles lis une substance

de Dpendance ou d'Abus. La prvalence de la Dpendance aux solvants volatils ou de l'Abus de solvants volatils dans la population gnrale n'est pas connue.

volution
Il peut tre difficile de mettre en correspondance les doses de substances inhales et leurs effets parce que les mthodes d'administration diffrentes et les concentrations variables de solvants volatils en inhalation dans les produits utiliss conduisent des concentrations trs variables dans l'organisme. L'volution dans le temps de l'intoxication par des solvants volatils est lie aux caractristiques pharmacologiques de la substance spcifique utilise, mais, typiquement, elle est brve, de quelques minutes une heure. Le dbut est rapide, avec un pic quelques minutes aprs l'inhalation. Les jeunes enfants avant un diagnostic de Dpendance aux solvants volatils peuvent utiliser les substances en inhalation plusieurs fois par semaine, souvent les week-ends et aprs l' cole. Une dpendance svre chez les adultes peut impliquer diffrentes priodes d'intoxication au cours de chaque journe, et des priodes intermittentes d'utilisation plus massive qui peuvent durer plusieurs jours. Cette modalit d'utilisation peut persister pendant des annes et relever de faon rpte d'un traitement. Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent avoir un degr ou un niveau prfrentiel d'intoxication, et la mthode d'administration (typiquement suiffer partir d'un rcipient ou respirer travers un chiffon imbib de la substance) peut permettre au sujet de maintenir ce niveau pendant des heures. On a aussi signal des cas o la Dpendance s'est dveloppe chez des travailleurs de l'industrie ayant une exposition professionnelle prolonge des solvants volatils. Un ouvrier peut commencer utiliser le produit pour ses effets psychoactifs, et, ultrieurement, dvelopper une Dpendance. Une utilisation conduisant une Dpendance peut aussi survenir chez des personnes qui n'ont pas accs d'autres substances (prisonniers, personnel militaire isol, et adolescents ou adultes jeunes dans (les zones rurales isoles).

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par des solvants volatils peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l' humeur induit par des solvants volatils, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion (le ce diagnostic diffrentiel. Les symptmes d'une Intoxication par des solvants volatils, lgre ou modre, peuvent tre similaires ceux (l'une Intoxication alcoolique ou d'une Intoxication par sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'odeur de l'haleine, et les rsidus sur le corps ou les vtements sont des indices importants de diffrenciation mais on ne doit pas s'y fier exclusivement. Les sujets qui utilisent de manire chronique des solvants volatils sont susceptibles d'utiliser d'autres substances frquemment et massivement, ce qui complique encore le diagnostic. L'utilisation concomitante d'alcool peut aussi rendre la diffrenciation difficile. Des antcdents d'utilisation de ces drogues, et des manifestations caractristiques (y compris l'odeur de solvant ou des rsidus de peinture) peuvent diffrencier l'Intoxication par des solvants volatils, d'intoxications par d'autres substances ; de plus, les symptmes peuvent cder plus rapidement dans

F18.9 [292.9] Trouble li des solvants volatils, non spcifi

305

une Intoxication par des solvants volatils que clans des intoxications par d'autres substances. Un dbut et une fin rapides peuvent aussi diffrencier l'Intoxication par des solvants volatils d'autres troubles mentaux et maladies neurologiques. L'Intoxication par des solvants volatils doit tre distingue des Autres troubles induits par des solvants volatils (p. ex., Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ce dernier type de troubles vont au del de ceux associs, habituellement, une Intoxication par des solvants volatils et sont suffisamment svres pour justifier par eux-mmes un examen clinique. Les ouvriers de l'industrie peuvent occasionnellement tre exposs accidentellement des produits chimiques volatils et souffrir d'une intoxication physiologique. La catgorie des <, Troubles lis une substance autre doit tre utilise pour de telles expositions des toxiques.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et du DSM-IV pour l'Intoxication aux solvants volatils sont approximativement les mmes mis part le fait que le DSM-IV prvoit des symptmes additionnels. Dans la CIM-10 ce trouble s'intitule Intoxication aigu des solvants volatils.

F18.9 [292.9] Trouble li des solvants volatils, non spcifi

La catgorie du Trouble li des solvants volatils, non spcifi s'applique des troubles associs l'utilisation rie solvants volatils qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance des solvants volatils, Abus de solvants volatils, Intoxication par des solvants volatils, Delirium par intoxication aux solvants volatils, Dmence persistante induite par des solvants volatils, Trouble psychotique induit par des solvants volatils, Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils ou Trouble anxieux induit par des solvants volatils.

Troubles lis la nicotine

La Dpendance et le Sevrage la nicotine peuvent se dvelopper lors de l'utilisation d'une forme quelconque de tabac (cigarettes, tabac chiquer ou priser, pipes, cigares) y compris de mdications prescrites (gomme mcher la nicotine et patch). La capacit relative de ces produits produire une Dpendance ou induire un Sevrage dpend de la rapidit d'action de la voie d'administration (fume plus rapide que voie orale, elle-mme plus rapide que voie transdermale) et de la quantit de nicotine du produit. Cette section comprend des prcisions spcifiques aux Troubles lis la nicotine. Des textes et des critres ont dj t donns pour dfinir les aspects gnraux d'une Dpendance une substance (p. 222) qui s'appliquent quelle que soit la substance.

306

Troubles lis une substance

L'application de ces critres gnraux la Dpendance la nicotine est indique cidessous. Compte tenu du faible nombre de donnes cliniques pertinentes, l'intoxication la nicotine et l'Abus de nicotine ne sont pas inclus dans le DSM-IV. Un texte spcifique et un ensemble de critres pour le Sevrage la nicotine sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles lis la nicotine sont lists ci-dessous.

Trouble li l'utilisation de nicotine

F17.2x [305.1] Dpendance la nicotine (voir p 306)

Trouble induit par la nicotine F17 .3x [292.0] Sevrage la nicotine

(voir p. 307)

F17.9 [292.9] Trouble li la nicotine, non spcifi (voir p. 311)

Trouble li l'utilisation de nicotine

F17.2x (305.11 Dpendance la nicotine
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour une Dpendance une substance (voir p. 222). Certains des critres gnraux de Dpendance ne paraissent pas s'appliquer la nicotine alors que d'autres ncessitent des explications supplmentaires. La tolrance la nicotine se manifeste par des effets plus intenses de la nicotine lors de la prise initiale pendant la journe et par l'absence de nauses, d'tourdissements et d'autres symptmes caractristiques, malgr l'utilisation de quantits substantielles de nicotine. L'arrt de l'utilisation de la nicotine produit un syndrome de sevrage bien dfini qui est dcrit ci-dessous. De nombreux sujets qui utilisent la nicotine en prennent pour soulager ou viter les symptmes de sevrage quand ils s'veillent ou aprs s'tre trouvs dans une situation o l'utilisation est limite (p. ex., au travail ou dans un avion). Les sujets qui fument ou les autres sujets qui utilisent de la nicotine utilisent leur rserve de cigarettes ou d'autres produits contenant de la nicotine plus rapidement qu'ils ne le voudraient. Bien que plus de 80 % des sujets qui fument expriment le dsir de cesser de fumer, et bien que 35 % essayent d'arrter chaque anne, moins de 5 % y parviennent s'ils ne sont pas aids dans leurs efforts. Le meilleur exemple du fait de passer beaucoup de temps l'utilisation de la substance est de fumer cigarette sur cigarette. Dans la mesure o les sources de nicotine sont disponibles facilement et lgalement, il est rare de passer beaucoup de temps pour s'en procurer. Renoncer d'importantes activits sociales, professionnelles ou de loisirs peut se produire si un sujet abandonne une activit parce qu'elle a lieu dans une zone o il est interdit de fumer. La poursuite de l'utilisation malgr des problmes mdicaux associs constitue un problme de sant particulirement important (p. ex., un sujet qui continue fumer bien qu'il ait une affection mdicale gnrale induite par le tabac telle qu'une bronchite ou une bronchopneumopathie obstructive chronique).

F17.3x [292.0] Sevrage la nicotine

307

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer au diagnostic de Dpendance la nicotine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails). O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle
Spcifier si :

Avec dpendance physique Sans dpendance physique

Trouble induit par la nicotine Fl 7.3x [292.0] Sevrage la nicotine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le Sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle du Sevrage la nicotine est la prsence d'un syndrome de sevrage caractristique qui se dveloppe aprs l'arrt brutal, ou la rduction de l'utilisation de produits contenant de la nicotine aprs une priode prolonge (au moins plusieurs semaines) d'utilisation quotidienne (Critres A et B). Le syndrome de sevrage inclut au moins quatre des signes suivants : humeur dysphorique ou dpressive ; insomnie ; irritabilit, frustration ou colre ; anxit ; difficults de concentration ; fbrilit ou impatiences ; diminution du rythme cardiaque ; et augmentation de l'apptit ou prise de poids. Le syndrome de sevrage cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). Ces symptmes sont dus, pour une large part, la privation de nicotine et, typiquement, sont plus intenses chez les sujets qui fument des cigarettes que chez des sujets qui utilisent d'autres produits contenant de la nicotine. Le dbut plus rapide des effets de la nicotine qu'on obtient en fumant la cigarette conduit un mode d'habituation plus intense et plus difficile abandonner du fait de la frquence et de la rapidit du renforcement et de la plus grande dpendance physique la nicotine. Chez les sujets qui fument des cigarettes, le rythme cardiaque diminue de 5 12 battements par minute dans les premiers jours qui suivent l'arrt de la cigarette, et le poids augmente en moyenne de 2 3 kilos au cours de la premire anne aprs cet arrt. De lgers symptmes de sevrage peuvent se produire aprs le passage des cigarettes faible teneur en goudrons et en nicotine, et aprs l'arrt de l'utilisation du tabac non fum (chique), du chewing-gum ou des patchs la nicotine.

308

Troubles lis une substance

Critres diagnostiques du F17.3x [292.0] Sevrage la nicotine

A. Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines. B. Arrt brutal de l'utilisation, ou rduction de la quantit de nicotine utilise, suivie, dans les 24 heures, d'au moins quatre des signes suivants : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) humeur dysphorique ou dpressive insomnie irritabilit, frustration, colre anxit difficults de concentration fbrilit diminution du rythme cardiaque augmentation de l'apptit Ou prise de poids

C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans (l'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Informations supplmentaires sur les Troubles lis la nicotine

Caractristiques et troubles associs
Caractristiques et troubles mentaux associes. Le manque est un lment i mportant du Sevrage la nicotine et peut expliquer la difficult qu'ont les sujets arrter les produits contenant de la nicotine. D'autres symptmes associs au Sevrage la nicotine comprennent une envie de bonbons et une altration des performances sur les tches qui requirent de la vigilance. Plusieurs caractristiques associes la Dpendance la nicotine semblent annoncer une plus grande difficult arrter l'utilisation de nicotine : fumer rapidement aprs l'veil, fumer quand on est malade, avoir de la difficult ne pas fumer, signaler que la premire cigarette de la journe est la plus difficile abandonner, et fumer plus le matin que l'aprs-midi. Le nombre de cigarettes fumes par jour, le contenu de la cigarette en nicotine, et le nombre de paquetsannes sont aussi lis la probabilit qu'un sujet arrte de fumer. La Dpendance la nicotine est plus frquente chez les sujets qui prsentent d'autres troubles mentaux

F17.3x [292.0] Sevrage la nicotine

309

comme une schizophrnie. Selon la population tudie, de 55 90 % des sujets ayant un autre trouble mental fument, comparer aux 30 % de la population gnrale. Les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux, et les autres Troubles lis une substance seraient plus courants chez les sujets qui fument que chez les anciens fumeurs ou ceux qui n'ont jamais fum. Les symptmes de sevrage sont associs un ralentissement de l'EEG, une diminution des taux de catcholamines et de cortisol, des modifications des mouvements oculaires rapides (MOR), des altrations aux tests neuropsychologiques, et une diminution du mtabolisme. Le fait de fumer augmente la mtabolisation de nombreuses mdications prescrites pour traiter des troubles mentaux et celle d'autres substances. De ce fait, cesser de fumer peut augmenter les taux sanguins de ces mdications et ceux d'autres substances, parfois de manire cliniquement significative. Cet effet ne semble pas d la nicotine mais plutt d'autres produits contenus dans le tabac. La nicotine et son mtabolite la cotinine peuvent tre mesurs dans le sang, la salive et l'urine. Souvent, les personnes qui fument ont aussi des examens fonctionnels pulmonaires altrs et un volume globulaire moyen (VGM) augment.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Examens complmentaires.

Le Sevrage la nicotine peut tre associ une toux sche ou productive, un ralentissement du rythme cardiaque, une augmentation de l'apptit ou un gain de poids, et un affaiblissement de la rponse orthostatique. Les signes les plus habituels d'une Dpendance la nicotine sont l'odeur de tabac, la toux, les signes d'une broncho-pneumopathie obstructive chronique, et une augmentation des rides cutanes. Des taches de tabac sur les doigts peuvent se produire mais sont rares. L'utilisation du tabac peut accrotre notablement la morbidit et en particulier, les risques de cancers surtout pulmonaires et oro- pharyngs, de maladies cardio-vasculaires ou crbro-vasculaires, de maladies pulmonaires et en particulier de broncho-pneumopathies obstructives chroniques, d'ulcres, de complications chez la femme enceinte et le foetus. Bien que la plupart de ces problmes semblent causs par les carcinognes et l'oxyde de carbone contenus dans la fume du tabac, plus que par la nicotine elle-mme, la nicotine pourrait augmenter le risque cardio-vasculaire. Ceux qui n'ont jamais fum mais sont exposs de faon chronique la fume du tabac semblent avoir un risque accru de maladies, en particulier de cancer du poumon et de cardiopathies.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La prvalence du tabagisme diminue dans la plupart des pays industrialiss, mais augmente dans les pays en voie de dveloppement. Les sujets masculins d'origine afroamricaine tendent avoir des taux sanguins de nicotine plus levs pour un nombre de cigarettes donn en comparaison avec les autres groupes ethniques, ce qui peut contribuer occasionner de plus grandes difficults pour l'arrt du tabac. Les taux les plus levs de prvalence d'utilisation de la nicotine sur la vie entire s'observent chez les sujets plus gs, contrairement ce qui se passe pour les autres drogues. Aux tatsUnis, la prvalence du tabagisme est lgrement plus forte chez les hommes que chez les femmes mais diminue plus rapidement chez les hommes que chez les femmes. Dans d'autres pays, le tabagisme est souvent nettement prvalent chez les hommes. Lorsqu'il

310 Troubles lis une substance

est pris ou chiqu, le tabac est beaucoup plus utilis par les hommes que par les femmes, dans une proportion d'au moins 8 pour 1.

Prvalence
On a observ une diminution assez importante du tabagisme et de la Dpendance la nicotine dans la plupart des groupes au cours des annes 1980, suivie d'une stabilisation du taux de diminution, estim seulement 2 % ou moins la fin des annes 1990. Des taux plus levs de diminution ont t observs chez l'homme par rapport la femme, et chez les sujets d'origine caucasienne que chez ceux d'origine afro-amricaine ou hispanique. Dans plusieurs groupes, on a mme observ une augmentation de la prvalence du tabagisme ou de la Dpendance la nicotine au milieu des annes 1990, particulirement chez les femmes n'ayant pas suivi d'tudes suprieures. Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 72 % des adultes vivant aux tats-Unis ont dj fum des cigarettes, 32 % au cours des 12 derniers mois et 29 % au cours du dernier mois. Aux tats-Unis, les taux de prvalence sur la vie entire les plus levs se situent chez les sujets gs de 35 ans et plus (78 %), alors qu'on les trouve dans la classe d'ge 18-25 ans pour les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois (45 %) ou du dernier mois (38 %). L'tude de 1996 retrouve aussi des taux importants d'utilisation du tabac priser ou chiquer, 17 % de la population reconnaissant avoir dj pris du tabac sous cette forme, et 5 % au cours du dernier mois. Les enqutes sur la prise de drogues chez les tudiants indiquent que l'utilisation du tabac est en augmentation dans la population jeune. Selon une enqute mene en 1997, 65 % des lves de terminale reconnaissent avoir dj fum des cigarettes une augmentation de 62 % par rapport 1994 (mais moins que le pic de prvalence sur la vie entire de 76 % observ en 1977). Comme l'on estime que 80 90 % (les fumeurs rguliers ont une Dpendance la nicotine, jusqu' 25 % des sujets vivant aux tats-Unis ont probablement une Dpendance la nicotine. Il a t montr que le taux de Dpendance la nicotine tait plus lev chez les sujets atteints de Schizophrnie ou de Dpendance l'alcool que dans la population gnrale.

volution
La prise de nicotine dbute habituellement au dbut de l'adolescence, 95 % des sujets qui continuent de fumer l'ge de 20 ans devenant des fumeurs rguliers quotidiens. Plus de 80 % des fumeurs indiquent avoir essay d'arrter de fumer, mais, au cours de la premire tentative, moins de 25 % de ceux qui arrtent restent abstinents pendant une priode prolonge. Au long cours, environ 4,35 % des consommateurs rguliers de nicotine peuvent arrter finalement de fumer. Pour la grande majorit (les fumeurs atteints de Dpendance la nicotine, l'arrt du tabac entrane habituellement des symptmes de sevrage qui commencent clans les quelques heures suivant l'arrt, avec habituellement un pic d'intensit entre le premier et le quatrime jour, les symptmes rsiduels s'amliorant de faon importante au bout de trois quatre semaines, mais la faim et la prise de poids peuvent persister pendant 6 mois ou plus. Cette volution maille de rechutes et de tentatives rptes d'abstinence s'applique probablement

F17.9 1292.9] Trouble li la nicotine, non spcifi

311

aussi aux autres formes dans lesquelles est consomme la nicotine, v compris le tabac chiquer.

Aspects familiaux
Le risque de tabagisme est tripl si un parent biologique du premier degr fume. Les tudes de jumeaux et d'adoption indiquent que des facteurs gntiques contribuent l'installation et au maintien du tabagisme, le degr d'hritabilit tant quivalent celui observ pour la Dpendance alcoolique,

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les symptmes du Sevrage la nicotine recoupent ceux d'autres syndromes de sevrage une substance, ceux de l'Intoxication la cafine, des Troubles anxieux, des Troubles de l'humeur, des Troubles du sommeil, et de l' akathisie induite par un mdicament. L'admission dans une unit d'hospitalisation o il est interdit de fumer peut induire un syndrome (le sevrage qui peut imiter, rendre plus marqus, ou masquer d'autres diagnostics. La diminution des symptmes associe la reprise du tabagisme, ou un traitement de substitution de la nicotine, confirme le diagnostic. Dans la mesure o l'utilisation rgulire de nicotine ne parat pas altrer les fonctions mentales, la Dpendance la nicotine ne risque gure d'tre confondue avec d'autres Troubles lis une substance ou avec d'autres troubles mentaux.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et du DSM-IV pour le Sevrage la nicotine diffrent sur quelques items. La liste de la CIM-10 comprend l'envie imprieuse de tabac, le malaise ou tat de faiblesse, l'aggravation de la toux et les ulcrations buccales et il ne comprend pas l'item du DSM-IV : diminution du rythme cardiaque. Dans la CIM-10, ce trouble s'intitule Syndrome de sevrage la nicotine'.

F17.9 1292.9] Trouble li la nicotine, non spcifi

La catgorie Trouble li la nicotine, non spcifi est utilis pour les troubles associs l'utilisation de nicotine qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance la nicotine ou Sevrage la nicotine.

5. Traduction franaise officielle. En anglais

l'obacco \Xiithdrawal ( N.d.T.).

312

Troubles lis une substance

Troubles lis aux opiacs

Les opiacs comprennent les opiacs naturels (p. ex., morphine), semi-svnthtiques (p. ex., hrone), et des produits synthtiques ayant une action morphinique (p. ex., codine, hydromorphone, mthadone, oxycodone, mpridine, fentanyl). Des mdications comme la pentazocine et la huprnorphine qui ont la fois des effets opiacs agonistes et antagonistes, sont aussi inclus clans cette classe parce que, spcialement petites doses, leurs effets agonistes produisent les mmes effets physiologiques et comportementaux que les agonistes des opiacs classiques. Les opiacs sont prescrits comme analgsiques, anesthsiques, antidiarrhiques ou sdatifs de la toux. L'hrone est l'une des drogues de cette classe qui fait, le plus souvent, l'objet d'un usage dtourn et elle est en gnral injecte bien qu'elle puisse tre fume ou ,< sniffe quand elle est trs pure. Le fentanyl est inject, alors que les sdatifs de la toux et les antidiarrhiques sont pris par voie orale. Les autres opiacs sont pris tant en injection que par voie orale. Cette section comporte des prcisions spcifiques pour les Troubles lis aux opiacs. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent pour toutes les substances. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus d'opiacs est indique ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres spcifiques additionnels pour la Dpendance et l'Abus d'opiacs. Des textes et des ensembles de critres spcifiques de l'Intoxication aux opiacs et du Sevrage aux opiacs sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles induits par les opiacs (autres que l'Intoxication et le Sevrage aux opiacs) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., les Troubles de l' humeur induits par les opiacs sont inclus dans la section Troubles de l'humeur ). l,a liste des Troubles lis l'utilisation d'opiacs et des Troubles induits par les opiacs est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation d'opiacs

F11.2x [304.00] Dpendance aux opiacs (voir p. 313) F11.1 [305.50] Abus d'opiacs (voir p. 314)

Troubles induits par les opiacs

F11.0x [292.89] Intoxication par les opiacs (voir p. 314). Spcifier si : avec perturbations des perceptions F11.3x [292.0] Sevrage aux opiacs (voir p. 315) F11.03 [292.81] Delirium par intoxication aux opiacs (voir p. 166) F11.51 [292.11] Trouble psychotique induit par les opiacs, avec ides dlirantes (voir p. 392). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F11.52 [292.12] Trouble psychotique induit par les opiacs, avec hallucinations (voir p. 392). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F11.2x [304.00] Dpendance aux opiacs

313

F11.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les opiacs (voir p. 466). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F11.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les opiacs (voir p. 649). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F11.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les opiacs (voir p. 757). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant le sevrage F11.9 [292.9] Trouble li aux opiacs, non spcifi (voir p. 321)

Troubles lis l'utilisation d'opiacs

F11.2x 1304.00] Dpendance aux opiacs
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228). La plupart des sujets ayant une Dpendance aux opiacs ont des niveaux significatifs de tolrance et vont subir un sevrage en cas d'arrt brutal des opiacs. La Dpendance aux opiacs comprend des signes et des symptmes qui refltent une autoadministration prolonge et compulsive d'opiacs qui sont utiliss sans raison mdicale lgitime, ou, s'il existe une affection mdicale gnrale ncessitant un traitement par les opiacs, ils sont utiliss des doses largement en excs par rapport la quantit ncessaire pour soulager la douleur. Les personnes avant une Dpendance aux opiacs tendent dvelopper des modes d'utilisation rguliers, compulsifs, quotidiens de la drogue tels que, typiquement, les activits journalires sont organises autour de l'obtention et de la consommation d'opiacs. Les opiacs sont, en gnral, achets sur le march illgal mais peuvent aussi tre obtenus auprs de mdecins en simulant ou en exagrant des problmes somatiques gnraux ou grce des prescriptions simultanes de plusieurs mdecins. Les professionnels de sant qui ont une Dpendance aux opiacs obtiennent souvent les opiacs en rdigeant des ordonnances pour leur propre usage ou en dtournant des opiacs prescrits pour des patients ou des rserves de la pharmacie.

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de Dpendance aux opiacs. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails). 0 Rmission prcoce complte/Rmission prcoce partielle 0 Rmission prolonge complte/Rmission prolonge partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protg

Spcifier si :
Avec dpendance physique Sans dpendance physique

314

Troubles lis une substance

F11.1 [305.50] Abus d'opiacs

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Des difficults judiciaires peuvent rsulter du comportement pendant une intoxication par les opiacs ou parce qu'un sujet s'est adress des sources d'approvisionnement illgales. Les personnes qui abusent d'opiacs utilisent typiquement ces substances beaucoup moins souvent que celles qui ont une dpendance et elles ne dveloppent pas de symptmes de sevrage significatifs. Quand les problmes lis l'utilisation des opiacs sont accompagns de manifestations de tolrance, de sevrage ou de comportements compulsifs lis l'utilisation des opiacs, des informations complmentaires doivent tre obtenues pour voir si un diagnostic de Dpendance aux opiacs n'est pas plus appropri que celui d'Abus d'opiacs.

Troubles induits par les opiacs

FI 1.0x [292.89] Intoxication aux opiacs
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication aux opiacs est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., euphorie initiale suivie d'apathie, dysphorie, agitation ou ralentissement psychomoteur, altration du jugement, ou altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation d'un opiac (Critres A et B). L'intoxication s'accompagne d'une constriction pupillaire (sauf en cas de surdose grave entranant anoxie et dilatation pupillaire) et d'au moins un des signes suivants : somnolence ( piquer du nez ) ou mme coma, discours bredouillant, altration de l'attention ou de la mmoire (Critre C). Les sujets ayant une Intoxication aux opiacs peuvent tre inattentifs l'environnement allant jusqu' ignorer des vnements potentiellement dangereux. Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). L'importance des modifications comportementales et physiologiques qui rsultent de l'utilisation des opiacs dpend de la dose aussi bien que des caractristiques du sujet qui utilise la substance (p. ex., tolrance, taux d'absorption, chronicit de l'utilisation). Les symptmes d'une Intoxication aux opiacs persistent en gnral pendant plusieurs heures, dure en relation avec la demi-vie de la plupart des opiacs. Une intoxication svre par surdose d'opiacs peut conduire un coma, une dpression respiratoire, une dilatation pupillaire, une perte de conscience, et mme la mort.

Spcification
La spcification suivante peut tre applique au diagnostic d'Intoxication aux opiacs.
Avec perturbations des perceptions.

Cette spcification peut tre note dans les rares cas o des hallucinations avec une apprciation intacte de la ralit, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations

F11.3x [292.0] Sevrage aux opiacs

315

sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

Critres diagnostiques de F11.0x [292.89] L'intoxication un opiac

A. Utilisation rcente d'un opiac. B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., euphorie initiale suivie par de l'apathie, dysphorie, agitation ou ralentissement moteur, altration du jugement, ou altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation d'un opiac. C. Constriction pupillaire (ou dilatation pupillaire due l'anoxie en cas de surdose grave) et au moins un des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation d'opiacs : (1) somnolence ou corna (2) discours bredouillant (3) altration de l'attention ou de la mmoire D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental. Note de codage : Si avec perturbations des perceptions, coder FI 1.01.

Fl 1.3x [292.0] Sevrage aux opiacs

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le Sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle d'un Sevrage aux opiacs est la prsence d'un syndrome de sevrage typique se dveloppant aprs l'interruption (ou la rduction) d'une utilisation d'opiacs qui a t massive et prolonge (Critre Al). Le syndrome de sevrage peut aussi tre dclench par l'administration d'un antagoniste opiac (p. ex., naloxone ou naltrexone) aprs une priode d'utilisation des opiacs (Critre A2). Le Sevrage aux opiacs est caractris par une combinaison de signes et de symptmes qui sont les opposs des effets agonistes aigus. Les premiers parmi ceux-ci sont subjectifs et consistent en (les plaintes d'anxit, de fbrilit, et de sensations douloureuses souvent localises au clos et aux jambes, accompagnes d'un dsir d'obtenir des opiacs ( manque ) et d'un comportement de recherche de drogue, avec irritabilit et sensibilit accrue la douleur. Au moins trois des manifestations suivantes doivent tre prsentes pour que le diagnostic de Sevrage aux opiacs puisse tre port : humeur dysphorique, nauses ou vomissements, douleurs musculaires, larmoiement ou rhinorrhe, dilatation pupillaire, pilorection, ou augmentation de la transpiration, diarrhe,

316

Troubles lis une substance

billement, fivre, et insomnie (Critre B). La pilorection et la fivre sont associes un sevrage svre et ne sont pas souvent rencontres en pratique clinique courante parce que les sujets qui ont une Dpendance aux opiacs obtiennent en gnral des substances avant que le sevrage soit aussi avanc. Ces symptmes de Sevrage aux opiacs doivent causer une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). Chez la plupart des sujets qui sont dpendants des produits courte dure d'action comme l'hrone, les symptmes de sevrage surviennent 6 12 heures aprs la dernire dose. Les symptmes peuvent n'apparatre qu'aprs 2 4 jours dans le cas de produits demi-vie plus longue comme la mthadone ou le LAAM (L-alpha-actylmthadol). Pour un opiac courte dure d'action comme l'hrone, les symptmes aigus du sevrage passent par un pic aprs 1 3 jours puis disparaissent progressivement en 5 7 jours. Des symptmes moins aigus peuvent durer des semaines ou des mois. Ces symptmes plus chroniques comprennent anxit, dysphorie, anhdonie, insomnie et apptence pour la drogue. Pratiquement tous les sujets atteints de Dpendance aux opiacs rapportent une composante physique, 50 % d'entre eux ayant prouv des symptmes de sevrage.

Relations avec les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres du DSM-IV et de la CIM-10 pour l'Intoxication aux opiacs sont approximativement les mmes. Les listes de symptmes pour le Sevrage aux opiacs diffrent quelque peu dans les deux systmes. La liste de la CIM-10 comprend l'envie imprieuse de prendre un opiac, des crampes abdominales et une tachycardie (ou hypertension) et ne comprend pas les items du DSM-IV : fivre et humeur dysphorique.

Critres diagnostiques du F11.3x [292.01 Sevrage aux opiacs

A. L'une ou l'autre des circonstances suivantes : (1) arrt (ou rduction) d'une utilisation d'opiacs qui a t massive et prolonge (au moins plusieurs semaines) (2) administration d'un antagoniste opiac aprs une priode d'utilisation d'opiacs B. Au moins trois des manifestations suivantes se dveloppant de quelques minutes quelques jours aprs le Critre A : (1) humeur dysphorique (2) nauses ou vomissements (3) douleurs musculaires (4) larmoiement ou rhinorrhe (suite)

Autres Troubles induits par les opiacs

317

u Critres diagnostiques du F11.3x [292.01 Sevrage aux opiacs (suite)

(5) (6) (7) (8) (9) dilatation pupillaire, pilorection, ou transpiration diarrhe billement fivre insomnie

C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Autres Troubles induits par les opiacs

Les Troubles induits par les opiacs suivants sont dcrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication aux opiacs (p. 166), Trouble psychotique induit par les opiacs (voir p. 392), Trouble de l'humeur induit par les opiacs (voir p. 466), Dysfonction sexuelle induite par les opiacs (voir p. 649), Trouble du sommeil induit par les opiacs (voir p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication ou du Sevrage aux opiacs que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux qui sont habituellement associs au syndrome d'Intoxication ou de Sevrage aux opiacs et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Informations supplmentaires sur les Troubles lis aux opiacs

Caractristiques et troubles associs
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. La Dpendance aux opiacs est habituellement associe des antcdents criminels lis la drogue (p. ex., dtention ou fourniture de drogue, faux, vol, attaque main arme, larcins ou recel de marchandises voles). Chez les professionnels de la sant, et les sujets qui ont un accs direct des substances contrles, les modalits habituelles des activits illgales sont diffrentes, comportant des problmes avec les ordres professionnels, le personnel mdical des hpitaux, ou d'autres instances administratives. Divorce,

318

Troubles lis une substance

chmage ou travail irrgulier sont souvent associs la Dpendance aux opiacs quel que soit le niveau socio-conomique. Pour de nombreux sujets, les effets de la premire prise d'opiacs sont de type dvsphorique plutt qu'euphorisants, et des nauses et des vomissements peuvent en rsulter. Les sujets qui prsentent une Dpendance aux opiacs ont un risque particulier de dvelopper des pisodes dpressifs lgers modrs correspondant aux critres symptomatiques et de dure des Troubles dysthymiques et parfois des Troubles dpressifs majeurs. Ces symptmes peuvent reprsenter un Trouble de l'humeur induit par les opiacs (voir p. 466) ou des exacerbations d'un trouble dpressif primaire prexistant. Les priodes de dpression sont particulirement frquentes au cours d'une intoxication chronique ou associes aux facteurs de stress psychosociaux lis la Dpendance aux opiacs. L'insomnie est habituelle, spcialement pendant le sevrage. La Personnalit antisociale est beaucoup plus frquente chez les sujets avant une Dpendance aux opiacs que dans la population gnrale. Le Stress posttraumatique est aussi observ avec une frquence accrue. les antcdents de Trouble tics conduites dans l'enfance ou l'adolescence ont t identifis comme un facteur de risque significatif pour les Troubles lis une substance, spcialement la Dpendance aux opiacs. Examens complmentaires. Les tests toxicologiques urinaires de routine sont souvent positifs chez les sujets avant une Dpendance aux opiacs. Avec la plupart des opiacs, les tests urinaires restent positifs 12 36 heures aprs l'administration. Les opiacs dure d'action prolonge (p. ex., mthadone et LAAM) peuvent tre identifis dans les urines pendant plusieurs jours. Le fentanvl n'est pas dtect par les tests urinaires standards mais peut tre identifi par des procdures plus spcialises. Des rsultats de laboratoire montrant la prsence d'autres substances (p. ex., cocane, marijuana, alcool, amphtamines, benzodiazpines) sont habituels. Les tests de dpistage pour l'hpatite A, B et C sont positifs chez 80 90 des utilisateurs par voie intraveineuse, soit pour l'antigne de l'hpatite (ce qui montre une infection active) soit pour l'anticorps de l'hpatite (ce qui montre des antcdents d'infection). Des tests des fonctions hpatiques modrment levs sont habituels, soit du fait d'une hpatite en cours de rsolution, soit du fait d'une atteinte toxique du foie par des impurets mlanges l'opiac inject. Des changements minimes du profil de la scrtion du cortisol et de la rgulation de la temprature corporelle ont t observs jusqu' six mois aprs une dsintoxication aux opiacs. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. L'utilisation aigu ou chronique d'opiacs est associe un dfaut de scrtions causant une scheresse buccale et nasale, un ralentissement de l'activit gastro-intestinale, et une constipation. L'acuit visuelle peut tre altre du fait de la constriction pupillaire. Chez les sujets qui utilisent les opiacs par voie intraveineuse, des veines sclroses (<, cordons ) et des marques d'injection sur la partie infrieure des membres suprieurs sont habituelles. Les veines peuvent devenir tellement sclroses que des oedmes priphriques se dveloppent et que les sujets se mettent utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes. Quand ces veines deviennent inutilisables, les sujets font souvent l'injection directement dans le tissu sous-cutan ( boulloches ), ce qui conduit des cellulites, des abcs et des cicatrices d'apparence circulaire tmoignant de lsions cutanes guries. Le ttanos et les infections dues au Clostridium botulinum reprsentent des consquences relativement rares mais extrmement graves des injections d'opiacs, en particulier avec des aiguilles contamines. Des infections peuvent survenir dans d'autres organes et comprennent endocardite bactrienne, hpatite et

Autres Troubles induits par les opiacs

319

infection par le virus de l'i mmunodficience humaine (VIH). La tuberculose est un problme particulirement srieux chez les sujets qui se droguent par voie intraveineuse, surtout ceux qui sont dpendants de l'hrone. L'infection par le bacille tuberculeux est en gnral asymptomatique et mise en vidence seulement par la prsence d'une raction cutane positive la tuberculine. Toutefois, de nombreux cas de tuberculose active ont t retrouvs spcialement chez CCUX qui sont infects par le VIH. Ces sujets ont souvent une infection nouvellement acquise, mais sont aussi susceptibles d'tre confronts une ractivation d'une infection antrieure du fait de l'altration des fonctions immunitaires. Les personnes qui prennent de l'hrone ou d'autres opiacs par voie nasale ( sniffer ) dveloppent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagne d'une perforation de la cloison. Les troubles de la fonction sexuelle sont frquents. Les hommes prsentent souvent des troubles de l'rection au cours de l'intoxication ou d'une utilisation chronique. Les femmes ont habituellement des rgles irrgulires et des anomalies des fonctions de reproduction. L'incidence de l'infection par le VIH est leve chez les sujets qui se droguent par voie intraveineuse, et de nombreux sujets infects prsentent une Dpendance aux opiacs. Des taux d'infection par le VIH allant jusqu' 60 % ont t signals chez les sujets dpendants de l'hrone dans certaines rgions des tats-Unis. En plus des infections telles que cellulite, hpatite, SIDA, tuberculose et endocardite, la Dpendance aux opiacs est associe des taux de mortalit trs levs, atteignant 1,5 2 % par an. La mort rsulte, le plus souvent, de surdose, d'accidents, de blessures, du SIDA ou d'autres complications mdicales gnrales. Les accidents et les blessures dus des violences en relation avec l'achat ou la vente de drogues sont habituels. Dans certaines rgions, la violence lie aux opiacs conduit une mortalit plus leve que celle entrane par les surdoses ou l'infection par le VIH. Une dpendance physique aux opiacs survient chez environ la moiti des nourrissons ns de mres ayant une Dpendance aux opiacs ; elle peut conduire un syndrome de sevrage svre imposant un traitement mdical. Bien qu'on rencontre de faibles poids de naissance quand les mres ont une Dpendance aux opiacs, ils ne sont gnralement ni marqus ni associs des consquences indsirables srieuses. Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe Depuis les annes 1920, aux tats-Unis, les membres (le certaines minorits vivant dans des zones conomiquement dfavorises sont surreprsents parmi les personnes avant une Dpendance aux opiacs. Toutefois, vers la fin du xD(' sicle et au dbut du )0(e, la Dpendance aux opiacs tait plus souvent observe chez les blancs des classes moyennes, spcialement les femmes, ce qui suggre que les diffrences d'utilisation sont en rapport avec la disponibilit des drogues opiaces et avec d'autres facteurs sociaux. Le personnel mdical qui a un accs direct aux opiacs, aurait un risque accru d'Abus ou de Dpendance aux opiacs. La prvalence diminue mesure que l'ge augmente. Cette tendance une diminution de la Dpendance dbute gnralement vers l'ge de 40 ans et a t baptise s'en sortir en mrissant . Cependant, de nombreuses personnes sont restes dpendantes aux opiacs pendant cinquante ans ou plus. Les hommes sont plus frquemment touchs, avec un rapport homme-femme qui est habituellement de 1,5/1 pour les opiacs autres que l'hrone (ceux obtenus sur prescription) et de 3/1 pour l'hrone.

320

Troubles lis une substance

Prvalence
Selon une tude nationale mene en 1996, 6,7 % des hommes et 4,5 % des femmes vivant aux tats-Unis ont reconnu avoir dj pris un analgsique d'une faon autre que celle prescrite. La prvalence au cours des 12 derniers mois tait de 2 % et d'environ 1 % au cours du dernier mois. Les taux les plus levs de prvalence sur la vie entire de l'utilisation inapproprie des analgsiques se situaient chez les sujets gs de 18 25 ans (9 %), avec chez ces sujets une prvalence de 5 % au cours des douze derniers mois et de 2 % au cours du dernier mois. La prvalence sur la vie entire de l'utilisation d'hrone tait d'environ 1 %, et de 0,2 % sur les 12 derniers mois. Selon une enqute mene en 1997 chez des tudiants, environ 2 % des tudiants de licence ont dj pris de l'hrone et 10 % reconnaissent avoir utilis de faon inapproprie d'autres analgsiques . Ces taux de prvalence sur la vie entire de prise d'hrone chez les tudiants de licence sont suprieurs ceux de 1990 et 1994 (respectivement 1,3 et 1,2 %) et reprsentent les rsultats les plus levs depuis le taux suprieur 2 % observ en 1975. Comme ces enqutes portaient sur les modes d'utilisation et non sur les troubles, on ne sait pas combien de ces utilisateurs d'analgsiques ou d'hrone avaient des symptmes correspondant aux critres de Dpendance ou d'Abus. Une tude dans la population gnrale, conduite aux tats-Unis de 1980 1985 avec les critres plus restrictifs du DSM-Ill, a montr qu'environ 0,7 % de la population adulte avait prsent un Abus ou une Dpendance aux opiacs un moment quelconque de leur vie. Parmi les sujets ayant une Dpendance ou un Abus, 18 avaient signal une utilisation au cours du dernier mois, et 42 % un problme avec les opiacs au cours de la dernire anne.

volution
La Dpendance aux opiacs peut commencer n'importe quel ge, mais, le plus souvent, les problmes lis l'utilisation des opiacs sont observs pour la premire fois autour de la vingtime anne. Une fois que la Dpendance se dveloppe, elle est gnralement continue sur une priode de plusieurs annes, mme si de brves priodes d'abstinence sont frquentes. La rechute aprs abstinence est frquente. Malgr les rechutes et alors qu'on a parfois rapport des taux de mortalit long terme atteignant 2 % par an, environ 20 30 % des sujets atteints de Dpendance aux opiacs deviennent abstinents long terme. Une exception cette volution chronique typique de la Dpendance aux opiacs, a t observe chez les hommes engags au Vietnam et qui y taient devenus dpendants des opiacs. A leur retour aux tats-Unis, moins de 10 % de ceux qui avaient t dpendants des opiacs ont rechut, mais ils ont prsent une incidence accrue de Dpendance alcoolique ou de Dpendance aux amphtamines. Peu de donnes sont disponibles sur l'volution de l'Abus d'opiacs.

Aspects familiaux
Les membres des familles des sujets ayant une Dpendance aux opiacs sont susceptibles de prsenter un niveau plus lev de psychopathologie, spcialement une incidence augmente de Troubles lis une substance et de Personnalits antisociales.

F11.9 [292.9] Trouble li aux opiacs, non spcifi

321

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les opiacs peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Dysthymie pour le Trouble de l'humeur induit par les opiacs, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. I,es opiacs sont moins susceptibles de produire des symptmes de troubles mentaux que la plupart des autres drogues donnant lieu abus, et dans certains cas, peuvent mme diminuer ces symptmes. Dans de tels cas, les symptmes ou troubles mentaux peuvent apparatre aprs l'interruption de l'utilisation d'opiacs. L'Intoxication alcoolique, et l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, peuvent causer un tableau clinique qui ressemble celui de l'Intoxication aux opiacs. Un diagnostic d'Intoxication alcoolique, ou aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peut, en gnral, tre fait en se fondant sur l'absence de constriction pupillaire ou sur l'absence de rponse un test la naloxone. Dans certains cas, l'intoxication peut tre due la fois aux opiacs et l'alcool ou d'autres sdatifs. Dans ces cas, le test la naloxone ne supprimera pas tous les effets sdatifs. L'anxit et la fbrilit associes -au Sevrage aux opiacs ressemblent aux symptmes nots dans le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Cependant, le Sevrage aux opiacs est aussi accompagn par une rhinorrhe, un larmoiement et une dilatation pupillaire qui ne sont pas nots clans les sevrages aux produits de type sdatif. Des pupilles dilates sont aussi notes dans l'Intoxication aux hallucinognes, l'Intoxication aux amphtamines, et l'Intoxication la cocane. Toutefois, d'autres signes ou symptmes du Sevrage aux opiacs tels que nauses, vomissements, diarrhe, crampes abdominales, rhinorrhe, ou larmoiement, ne sont pas prsents. L'Intoxication par les opiacs et le Sevrage aux opiacs se distinguent des autres Troubles induits par les opiacs (p. ex., Trouble de l'humeur induit par les opiacs, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ces troubles vont au del de ceux qui sont habituellement associs l'Intoxication aux opiacs ou au Sevrage aux opiacs et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

F1 1.9 [292.9] Trouble li aux opiacs, non spcifi

La catgorie du Trouble li aux opiacs, non spcifi est utilise pour les troubles associs l'utilisation des opiacs qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance aux opiacs, Abus d'opiacs, Intoxication aux opiacs, Sevrage aux opiacs, Delirium par intoxication aux opiacs, Trouble psychotique induit par les opiacs, Trouble de l' humeur induit par les opiacs, Dysfonction sexuelle induite par les opiacs, ou Trouble du sommeil induit par les opiacs.

322

Troubles lis une substance

Troubles lis la phencyclidine (ou aux substances similaires)

Les pl-iencyclidines (ou les substances similaires) comprennent la phencyclidine (PCP, Sernylan) et des produits moins puissants mais qui agissent de manire similaire comme la ktamine (Ktalar, Ketaject), la cyclohexamine et la dizocilpine. Ces substances ont d'abord t dveloppes comme anesthsiques dissociatifs dans les annes 1950 et sont devenues des drogues qu'on trouvait dans la rue dans les annes 1960. Elles peuvent tre prises par voie orale ou intraveineuse ou peuvent tre fumes. La phencyclidine (vendue illgalement sous des noms varis tels que PCP, Hog, Trang, Angel Dust [poussire d'ange], et Peace Pill) est la substance de cette classe qui fait le plus habituellement l'objet d'abus. Cette section contient des prcisions spcifiques pour les Troubles lis la phencyclidine. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent toutes les substances. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus de phencyclidine est indique ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres additionnels spcifiques pour la Dpendance la phencyclidine ou l'Abus de phencyclidine. Un texte et un ensemble de critres spcifiques de l'Intoxication par la phencyclidine sont aussi donns ci-dessous. Bien que des symptmes de sevrage la phencyclidine puissent se produire, leur signification clinique est incertaine, et le diagnostic de sevrage la phencyclidine n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par la phencyclidine (autres que l'Intoxication la phencyclidine) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble psychotique induit par la phencyclidine est inclus dans la section Schizophrnie et autres troubles psychotiques ). La liste des Troubles lis l' utilisation de la phencyclidine et les Troubles induits par la phencyclidine est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation de phencyclidine F19.2x [304.60] Dpendance la phencyclidine (voir p. 323)
F19.1 [305.90] Abus de phencyclidine (voir p. 324)

Troubles induits par la phencyclidine

F19.0x [292.89] Intoxication la phencyclidine (voir p. 324).

Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

F19.03 [292.81] Delirium par intoxication la phencyclidine (voir p. 166) F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par la phencyclidine, avec ides dlirantes (voir p. 392). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la phencyclidine, avec hallucinations (voir p. 392). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F19.2x [304.60] Dpendance la phencyclidine

323

F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (voir p. 466). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F19.8 [292.89 ] Trouble anxieux induit par la phencyclidine (voir p. 553). Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication F19.9 [292.9] Trouble li la phencyclidine non spcifi (voir p. 328)

Troubles lis l'utilisation de phencyclidine F19.2x [304.601 Dpendance la phencyclidine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour une Dpendance une substance (voir p. 228). Certains des critres gnraux pour une Dpendance une substance ne s'appliquent pas la phencyclidine. Bien qu'un manque ait t signal chez des sujets prsentant une utilisation massive, ni tolrance ni symptmes de sevrage n'ont t clairement dmontrs chez l'homme (bien que leur survenue ait t mise en vidence dans des tudes animales). En gnral, la phencyclidine n'est pas difficile obtenir, et les sujets qui ont une Dpendance la phencyclidine en fument souvent au moins 2 ou 3 fois par jour, passant ainsi une partie importante de leur temps utiliser la substance et en prouver les effets. L'utilisation de la phencyclidine peut continuer malgr la prsence de problmes psychologiques (p. ex., dsinhibition, anxit, colre, agressivit, panique et reviviscences ou flash-packs ) ou mdicaux (p. ex., hyperthermie, hypertension, convulsions) dont le sujet sait qu'ils sont causs par la substance. Les sujets qui ont une Dpendance la phencyclidine peuvent prsenter des ractions comportementales dangereuses dues un manque de prise de conscience et un dfaut de jugement pendant l'intoxication. Un comportement agressif avec bagarres rsultant probablement d'une dsorganisation de la pense, d'une agitation et d'un trouble du jugement est reconnu comme l'un des effets indsirables particulirement problmatiques de la phencyclidine. Comme avec les hallucinognes, les ractions indsirables la phencyclidine peuvent tre plus frquentes chez les sujets qui ont des troubles mentaux prexistants.

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de Dpendance la phencyclidine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails). O Rmission prcoce complte O Rmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 1 En environnement protg Spcifier si : Avec dpendance physique
Sans dpendance physique

324

Troubles lis une substance

F19.1 [305.901 Abus de phencyclidine

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour un Abus de substance (voir p. 229). Bien que les sujets qui abusent de phencyclidine utilisent la substance bien moins frquemment que ceux qui ont une Dpendance, ils peuvent, de manire rptitive, omettre de remplir leurs obligations majeures scolaires, professionnelles ou la maison du fait de l'Intoxication la phencyclidine. Les sujets peuvent utiliser la phencyclidine dans des situations o c'est physiquement dangereux (comme lors de l'utilisation de grosses machines, ou en conduisant une motocyclette ou une voiture). Des problmes judiciaires peuvent survenir du fait de la possession de phencyclidine, ou du fait de comportements qui rsultent de l'Intoxication (p. ex., bagarres). Il peut y avoir des problmes sociaux ou interpersonnels rcurrents dus au comportement du sujet pendant l'intoxication ou son style de vie chaotique, aux problmes judiciaires multiples ou aux disputes avec des proches importants.

Troubles induits par la phencyclidine

F19.0x 1292.891 Intoxication par la phencyclidine
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication la phencyclidine est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., bagarre, agressivit, impulsivit, imprvisibilit, agitation psychomotrice, altration du jugement, ou altration du fonctionnement social ou professionnel), qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation de phencyclidine (ou d'une substance similaire) (Critres A et B). Ces changements sont accompagns par au moins deux des signes suivants, qui se dveloppent dans l'heure qui suit l'utilisation de la substance (moins si la substance a t fume, sniffe, ou utilise par voie intraveineuse) : nystagmus horizontal ou vertical, hypertension ou tachycardie, engourdissement ou diminution de la rponse la douleur, ataxie, dysarthrie, rigidit musculaire, crises convulsives ou coma, et hyperacousie (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). Les signes et symptmes spcifiques sont fonction de la close. Les doses faibles de phencyclidine produisent vertiges, ataxie, nystagmus, hypertension lgre, mouvements involontaires anormaux, langage bredouillant, nauses, faiblesse, ralentissement du temps de raction, euphorie ou banalisation des affects, facilit d'locution, et disparition du sens des responsabilits. Une dsorganisation de la pense, une modification de l'image du corps et des perceptions sensorielles, une dpersonnalisation, et des sentiments d'irralit se produisent des doses intermdiaires. On a mis en vidence que les sujets atteints de Schizophrnie pouvaient prouver une aggravation de leurs symptmes psychotiques. Des closes plus leves produisent amnsie et coma, et une analgsie suffisante pour les interventions chirurgicales ; des convulsions avec dpression respiratoire surviennent aux plus fortes doses. Les effets dbutent presque immdiatement aprs administration intraveineuse ou transpulmonaire, atteignant leur acm en quelques minutes. Les effets sont maximaux environ 2 heures aprs les doses orales. Dans les intoxications plus modres, les effets cdent aprs 8

F19.0x [292.89] Intoxication par la phencyclidine

325

20 heures, cependant que les signes et symptmes des intoxications svres peuvent persister pendant plusieurs jours. Le Trouble il chotique induit par la phencyclidine tp 392) peut persister pendant plusieurs semaines.

Spcification
La spcification suivante peut tre applique au diagnostic d'Intoxication la phencyclidine.
F19.04 Intoxication la Phencyclidine, Avec perturbations des perceptions. Cette spcification peut tre utilise quand des hallucinations avec une apprciation intacte de la ralit, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne

sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

Critres diagnostiques de F19.0x [292.89] L'intoxication la phencyclidine

A. Utilisation rcente de phencyclidine (ou d'une substance voisine). B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., bagarres, agressivit, impulsivit, imprvisibilit, agitation psychomotrice, altration du jugement, ou altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation de phencyclidine. C. Au moins deux cies signes suivants se dveloppent dans l'heure qui suit (moins si la substance a t fume, sniffe >, ou utilise par voie intraveineuse) : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) nystagmus horizontal ou vertical hypertension ou tachycardie engourdissement ou diminution de la rponse la douleur ataxie dysarthrie rigidit musculaire crises convulsives ou coma hyperacousie

ti

D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.
Spcifier si : Avec perturbations des perceptions : F19.04.

326 Troubles lis une substance

Autres Troubles induits par la phencyclidine

Les Troubles induits par la phencyclidine suivants sont dcrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication la phencyclidine (p. 166), Trouble psychotique induit par la phencyclidine (p. 392), Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (p. 466), Trouble anxieux induit par la phencyclidine (p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication ou du Sevrage la phencyclidine que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux qui sont habituellement associs au syndrome d'Intoxication la phencyclidine et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique particulier.

Informations supplmentaires sur les Troubles lis la phencyclidine

Caractristiques et troubles associs
Bien que les sujets ayant une Intoxication la phencyclidine puissent rester vigiles et orients, il peuvent prsenter un delirium, un coma, des symptmes psychotiques, ou un mutisme catatonique avec postures anormales. Des intoxications rptes peuvent conduire des problmes professionnels, familiaux, sociaux ou judiciaires. De la violence, de l'agitation, et un comportement bizarre (p. ex., errance avec confusion) peuvent se produire. Les sujets ayant une Dpendance ou un Abus la phencyclidine peuvent signaler la rptition d'hospitalisations, de consultations aux urgences, et d'arrestations pour comportement bizarre ou confus, ou bagarres, lies l'intoxication. Un Trouble des conduites, chez l'adolescent, et une Personnalit antisociale, chez l'adulte, peuvent tre associs l'utilisation de la phencyclidine. La Dpendance d'autres substances, (surtout la cocane, l'alcool et les amphtamines) est habituelle chez ceux qui ont une Dpendance la phencyclidine.
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

La phencyclidine (ou une substance similaire) est prsente dans les urines des sujets qui ont une intoxication aigu l'une de ces substances. La substance peut tre dtecte dans l'urine plusieurs semaines aprs la fin d'une priode d'utilisation prolonge ou trs forte dose cause de sa liposolubilit leve. La phencyclidine peut tre plus facilement dtecte dans des urines acidifies. La cratine-phosphokinase (CPK) et la transaminase srique glutamo-oxaloactique (SGOT) sont souvent leves, refltant une atteinte musculaire.
Examens complmentaires.

L'Intoxication la phencyclidine provoque une toxicit importante au niveau cardio-vasculaire et neurologique (p. ex., convulsions, dystonies, dyskinsies, catalepsie, et hypothermie ou hyperthermie). tant donn qu'environ la moiti des sujets atteints d'Intoxication la phencyclidine ont un nystagmus ou une lvation de la pression artrielle, ces signes physiques peuvent tre utiles pour identifier un utilisateur de phencyclidine. Chez les sujets qui ont une Dpendance ou un Abus la phencyclidine, il peut y avoir des stigmates physiques de blessures par accident, bagarre, et chutes. Des cordons secondaires aux piqres, des hpatites, des maladies lies au virus de l'immunodficience humaine
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.

Autres Troubles induits par la phencyclidine

327

(VIH), et des endocardites bactriennes peuvent se rencontrer chez les sujets, relativement peu nombreux, qui prennent de la phencyclidine par voie intraveineuse. Des noyades, mme avec de faibles hauteurs d'eau ont t signales. Les problmes respiratoires incluent : apne, bronchospasme, bronchorrhe, inhalation bronchique au cours d'un coma, et hypersalivation. Une rhabdomyolyse avec atteinte rnale est note chez environ 2 % des sujets qui se prsentent aux urgences pour traitement. L'arrt cardiaque est rare.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La prvalence des problmes lis la phencyclidine semble plus leve chez les personnes de 20 40 ans, et environ deux fois plus frquente chez les hommes, et clans les minorits ethniques. Les trois quarts des consultations d'urgences hospitalires lies la phencyclidine concernent des hommes.

Prvalence
Aux tats-Unis, les mdecins lgistes indiquent que la phencyclidine est implique dans environ 3 % des dcs associs l'utilisation d'une substance. Selon une enqute nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, plus de 3 % des sujets gs d'au moins 12 ans ont reconnu avoir dj utilis de la phencyclidine, et 0,2 au cours des 12 derniers mois. Le pic de prvalence sur la vie entire se situait entre rage de 26 et 34 ans pi %), alors que chez les sujets avant pris de la phencyclidine au cours des douze derniers mois, on le trouvait clans la classe d'ge 12-17 ans (0,7 `,,V)). Il faut noter que Ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets tudis ayant utilis de la phencyclidine avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. La prvalence de la Dpendance la phencyclidine ou de l'Abus de phencyclidine clans la population gnrale n'est pas connue.

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis a une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la phencyclidine peuvent tre caractriss par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble dpressif majeur pour le Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. Des pisodes rcurrents de symptmes psychotiques ou thymiques, dus l'Intoxication la phencyclidine, peuvent simuler une Schizophrnie ou un Trouble de l'humeur. Des antcdents ou la dmonstration par le laboratoire d'une utilisation de phencyclidine tmoignent de l'implication de la substance, mais n'excluent pas la co- occurence d'autres troubles mentaux primaires. Une installation rapide des symptmes, la prsence d'un delirium ou l'observation d'un nystagmus ou d'une hypertension suggrent aussi une Intoxication la phencyclidine plutt qu'une Schizophrnie, mais l'utilisation de phencyclidine peut induire des symptmes psychotiques aigus chez des sujets ayant une Schizophrnie prexistante. Une rsolution rapide des symptmes et l'absence d'antcdents tic Schizophrnie peuvent faciliter une telle diffrenciation. La violence

328

Troubles lis une substance

ou une altration (lu jugement en rapport avec la drogue peuvent survenir en mme temps qu'un Trouble des conduites ou une Personnalit antisociale, ou simuler certains des aspects de ces troubles. L'absence de problmes comportementaux avant le dbut de l'utilisation de la substance, ou en l'absence de consommation, peut aider clarifier cette diffrenciation. La phencyclidine et les substances similaires peuvent produire des perturbations des perceptions (p. ex., lumires scintillantes, perception de sons, illusions, ou images visuelles construites) que la personne reconnat, en gnral, comme rsultant de l'utilisation de la drogue. Si l'apprciation de la ralit reste intacte, et si la personne ne croit pas que les perceptions sont relles, ni n'agit d'aprs elles, la spcification Avec perturbations des perceptions est utilise pour l'Intoxication la phencyclidine. Si l'apprciation de la ralit est altre, le diagnostic de Trouble psychotique induit par la phencyclidine doit tre envisag. La diffrenciation de l'Intoxication la phencyclidine et d'autres Intoxications par une substance (avec lesquelles elle coexiste souvent) se fonde sur des antcdents de prise (le la substance, sur la prsence de manifestations caractristiques (p. ex., nystagmus et hypertension lgre) et sur des tests toxicologiques urinaires positifs. Les sujets qui utilisent la phencyclidine utilisent souvent aussi d'autres drogues, et une comorbidit avec l'Abus ou la Dpendance d'autres substances doit tre envisage. L'Intoxication la phencyclidine se distingue des autres Troubles induits par la phencyclidine (p. ex., Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ces troubles vont au del de ceux qui sont habituellement associs l'Intoxication la phencyclidine et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 ne comprend pas de classe spare pour les Troubles lis la Phencyclidine.

F19.9 1292.91 Trouble li la phencyclidine, non spcifi

La catgorie de Trouble li la phencyclidine, non spcifi est utilise pour les troubles associs l'utilisation de la phencyclidine qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance la phencyclidine, Abus de phencyclidine, Intoxication la phencyclidine, Delirium par intoxication la phencyclidine, Trouble psychotique induit par la phencyclidine, Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, ou Trouble anxieux induit par la phencyclidine.

Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Les substances sdatives, hypnotiques ou anxiolytiques (tranquillisants) comprennent les benzodiazpines, des produits benzodiazpines-like comme le zolpidem, le zaleplon, les carbamates (p. ex., glutthimide, mprobamate), les barbituriques (p. ex., scobarbital) et les hypnotiques analogues aux barbituriques (p. ex., glutthimide,

Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

329

mthaqualone). Cette classe de substances inclut toutes les mdications somnifres sur prescription, et presque toutes les mdications anxiolytiques sur prescription. Les agents antianxieux non benzodiazpiniques (p. ex., buspirone, gpirone) ne sont pas compris dans cette classe. Certaines des mdications de cette classe ont d'autres utilisations cliniques importantes (p. ex., comme anticonvulsivants). Comme l'alcool, ces agents sont des dpresseurs crbraux et peuvent produire les mmes Troubles induits par une substance, et les mme Troubles lis l'utilisation d'une substance. A fortes doses, les sdatifs, hypnotiques, et anxiolytiques peuvent causer la mort, surtout quand ils sont mlangs avec de l'alcool. Les sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques peuvent tre rie source mdicale (prescription) ou illgale. Occasionnellement, les sujets qui obtiennent ces substances sur ordonnance vont en abuser ; inversement, certains de ceux qui achtent des substances de cette classe dans la rue ne dveloppent pas de Dpendance ou d'Abus. Les mdications avec une apparition rapide de l'activit et/ou une dure d'action courte ou intermdiaire seraient particulirement susceptibles de donner lieu un abus. Cette section comporte des prcisions spcifiques pour les Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles de critres ont dj t donns pour dfinir les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent toutes les substances. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est indique ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres spcifiques additionnels pour la Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et l'Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles rie critres spcifiques pour l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (autres que l'intoxication et le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est inclus dans la section Troubles anxieux ). La liste des Troubles lis l'utilisation de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et des Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation des sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.2x

[304.10] Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

(voir p. 330)
F13.1 [305.40] Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 331)

Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.ox [292.89] Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
(voir p. 332) F13.3x [292.0] Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir
p. 333)

Spcifier si Avec perturbations des perceptions

330

Troubles lis une substance

F13.03 [292.81] Delirium par intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 166) F13.4x [292.81] Delirium par sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 168) F13.73 [292.82] Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 195) F13.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 204) F13.51 [292.11] Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec ides dlirantes (voir p. 392)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F13.52 [292.12] Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec hallucinations (voir p. 392)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F13.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 466)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 553)

Spcifier si : avec dbut pendant le sevrage

F13.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 649)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F13.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 757)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F13.9 [292.9] Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spcifi (voir p. 339)

Troubles lis l'utilisation des sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

F13.2x 1304.101 Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour la Dpendance une substance (voir p. 228) et aux Troubles lis l'alcool (voir p. 245). Des niveaux trs significatifs de dpendance physiologique, marque par une tolrance et un sevrage, peuvent se dvelopper avec les sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. L'volution dans le temps et la svrit du syndrome de sevrage vont diffrer selon la substance Spcifique, sa pharmacocintique et sa pharmacodynamique. Par exemple, le sevrage de substances

F13.1 [305.40] Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

331

dure d'action plus courte, qui sont rapidement absorbes et n'ont pas de mtabolites actifs (p. ex., le triazolam) peut dbuter dans les heures qui suivent l'interruption de la substance ; le sevrage de substances avec des mtabolites longue dure d'action (p. ex., le diazpam) peut ne pas apparatre avant 1 ou 2 jours ou plus. Le syndrome de sevrage produit par des substances de cette classe peut tre caractris par le dveloppement d'un delirium qui peut reprsenter un risque vital. Il peut y avoir des manifestations de tolrance et de sevrage en l'absence d'un diagnostic de Dpendance une substance chez un sujet qui a brutalement arrt des benzodiazpines prises sur de longues priodes aux closes thrapeutiques prescrites. tin diagnostic de Dpendance une substance ne doit tre envisag que si, en plus d'une dpendance physiologique, le sujet qui utilise la substance prsente de nombreuses autres difficults (p. ex., un sujet dont le comportement de recherche de drogue s'est dvelopp au point que des activits importantes sont abandonnes ou rduites pour obtenir la substance.)

Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de dtails). O Rmission prcoce complte ORmission prcoce partielle O Rmission prolonge complte O Rmission prolonge partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protg
Spcifier si : Avec dpendance physique Sans dpendance physique

F13.1 1305.40] Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'Abus de substances de cette classe peut se produire isolment ou en conjonction avec l'utilisation d'autres substances. Par exemple, les sujets peuvent utiliser des closes de sdatifs ou de benzodiazpines responsables d'une intoxication pour descendre >> de la cocane ou des amphtamines ou utiliser de fortes closes de benzodiazpines en association avec la mthadone pour booster >, les effets de celle-ci. Un Abus de substances de cette classe peut conduire une utilisation dans des situations dangereuses, telles que <, planer puis conduire. Le sujet peut manquer le travail ou l'cole ou ngliger ses tches domestiques du fait de l'intoxication, ou se disputer avec son conjoint ou ses parents propos des pisodes d'utilisation de la substance. Quand ces problmes sont accompagns par des manifestations de tolrance, de sevrage ou d'un comportement compulsif en relation avec l'utilisation de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, un diagnostic de Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques doit tre envisag.

332

Troubles lis une substance

Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

F 13.0x 1292.891 Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour l'Intoxication une substance (voir p. 231). La caractristique essentielle de l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est la prsence de changements comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs (par exemple : comportement sexuel ou agressivit inappropris, labilit de l'humeur, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs l'utilisation d'une substance sdative, hypnotique ou anxiolytique (Critres A et B). Comme avec d'autres dpresseurs centraux, ces comportements peuvent tre accompagns par un discours bredouillant, une dmarche brieuse, un nystagmus, des problmes d'attention ou de mmoire, une incoordination d'un niveau qui peut interfrer avec l'aptitude conduire ou mener les activits habituelles jusqu' provoquer des accidents, une stupeur ou un coma (Critre C). L'altration de la mmoire est une caractristique au premier plan de l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques caractrise, le plus souvent, par une amnsie antrograde qui ressemble aux trous noirs alcooliques et peut tre trs inquitante pour le sujet. Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre D). L'intoxication peut survenir chez des sujets qui reoivent ces substances sur prescription, empruntent le traitement d'amis ou de parents, ou prennent dlibrment la substance pour arriver une intoxication.

Critres diagnostiques de F13.0x 1292.89] L'intoxication aux sdatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques

A. Utilisation rcente d'un sdatif, d'un hypnotique ou d'un anxiolytique. B. Changements comportementaux ou psychologiques inadapts, cliniquement significatifs (p. ex., comportement sexuel ou agressivit inappropris, labilit de l'humeur, altration du jugement, altration du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont dvelopps pendant ou peu aprs l'utilisation d'un sdatif, d'un hypnotique ou d'un anxiolytique. C. Au moins un des signes suivants, se dveloppant pendant ou peu aprs l'utilisation d'un sdatif, d'un hypnotique ou d'un anxiolytique : (1) discours bredouillant (2) incoordination motrice
(suite)

F13.3x [292.0] Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

333

u Critres diagnostiques de F13.0x [292.891 L'intoxication aux sdatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques (suite)
(3) (4) (5) (6) dmarche brieuse nystagmus altration de l'attention ou de la mmoire stupeur ou coma

D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

F13.3x 1292.01 Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Se rfrer aussi au texte et aux critres pour un Sevrage une substance (voir p. 232). La caractristique essentielle d'un Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est la prsence d'un syndrome caractristique qui se dveloppe aprs une rduction importante ou l'arrt de la prise aprs plusieurs semaines au moins d'utilisation rgulire (Critres A et B). Ce syndrome de sevrage est caractris par au moins deux des symptmes suivants (similaires ceux du Sevrage alcoolique) : hyperactivit neurovgtative (p. ex., lvations de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire, de la pression artrielle, ou de la temprature corporelle, avec transpiration), tremblement des mains, insomnie, anxit, nauses parfois accompagnes de vomissements et agitation psychomotrice. Une crise convulsive de type grand mal peut survenir mais dans un contexte habituel de delirium. Dans les Sevrages svres, des hallucinations ou des illusions visuelles, tactiles ou auditives peuvent survenir. Si l'apprciation de la ralit est intacte chez la personne (c.--d. si elle sait que la substance provoque les hallucinations) et si les illusions surviennent sans perturbation du sensorium, la spcification Avec perturbations des perceptions peut tre note (voir ci-dessous). Les symptmes causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critres C). Les symptmes ne doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., Sevrage alcoolique ou Anxit gnralise) (Critre D). Le soulagement des symptmes de sevrage par administration d'un agent sdatif ou hypnotique quelconque est en faveur d'un diagnostic de Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Le syndrome de sevrage est caractris par des signes et des symptmes qui sont gnralement l'oppos des effets aigus susceptibles d'tre observs chez quelqu'un qui utilise ces produits pour la premire fois. L'volution dans le temps du syndrome de sevrage est dtermine, gnralement, par la demi-vie de la substance. Les mdications dont les effets durent typiquement 10 heures ou moins (p. ex., lorazpam, oxazpam, et tmazpam) produisent des symptmes de sevrage dans les 6 8 heures qui suivent la dcroissance des taux sanguins, dont l'intensit passe par un pic le second jour et qui s'amliorent nettement au quatrime ou cinquime jour. Pour des substances avec

334 Troubles lis une substance

une demi-vie plus longue (p. ex., diazpam), les symptmes peuvent ne pas se dvelopper pendant plus d'une semaine, avoir leur maximum d'intensit au cours de la deuxime semaine, et diminuer notablement pendant la troisime ou la quatrime semaine. Il peut y avoir des symptmes additionnels, plus long terme, d'un niveau d'intensit bien moindre et qui persistent pendant plusieurs mois. Comme avec l'alcool, les symptmes tranants de sevrage (p. ex., anxit, changements d'humeur, et difficults de sommeil) peuvent tre confondus avec un Trouble anxieux ou un Trouble de l'humeur sans rapport avec une substance (p. ex., Anxit gnralise). Plus le produit a t pris longtemps et plus fortes ont t les doses utilises, plus le Sevrage est susceptible d'tre svre. Cependant, un Sevrage a t signal avec une dose aussi faible que 15 mg de diazpam (ou son quivalent pour d'autres benzodiazpines) en cas de prise journalire pendant plusieurs mois. Des posologies d'approximativement 40 mg par jour de diazpam (ou son quivalent) sont plus susceptibles de conduire des symptmes de sevrage cliniquement significatifs, et des doses encore plus leves (par exemple 100 mg de diazpam) sont plus susceptibles d'tre suivies de convulsions de sevrage ou de delirium. Le Delirium par sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 168) est caractris par oies perturbations de la conscience et de la cognition, avec des hallucinations visuelles, tactiles ou auditives. S'il est prsent, on doit faire un diagnostic de Delirium par Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques plutt qu'un diagnostic de Sevrage.

Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic du Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques : Avec perturbations des perceptions. Cette spcification peut tre note quand des hallucinations avec une apprciation intacte de la ralit, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.

Critres diagnostiques du F 13.3x 1292.01 Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

A. Arrt (ou rduction) d'une utilisation de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques qui a t massive et prolonge. B. Au moins deux des manifestations suivantes se dveloppant de quelques heures quelques jours aprs le Critre A : (1) hyperactivit neurovgtative (p. ex., transpiration ou frquence cardiaque suprieure 100) (2) augmentation du tremblement des mains
(suite)

Autres Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

335

u Critres diagnostiques du F13.3x 1292.01 Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (suite)
(3) insomnie (4) nauses ou vomissements (5) hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives (6) agitation psychomotrice (7) anxit (8) crises convulsives de type grand mal C. Les symptmes du Critre B causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.
Spcifier si :
Avec perturbations des perceptions
r

Autres Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Les Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques suivants sont dcrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique : Delirium par intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 166), Delirium du sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 168), Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 195), Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 204), Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 392), Trouble de l'humeur induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 466), Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 553), Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 649), Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqus la place de l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou du Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques que si les symptmes sont excessifs par rapport ceux qui sont en gnral associs avec un syndrome d'Intoxication ou de Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.

336

Troubles lis une substance

Informations supplmentaires sur les Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
Caractristiques et troubles associs
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. La Dpendance et l' Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peuvent souvent tre associs une Dpendance ou un Abus d'autres substances (p. ex., alcool, cannabis, cocane, hrone, mthadone, amphtamines). Les sdatifs sont souvent utiliss pour soulager les effets indsirables de ces autres substances. Une Intoxication aigu peut entraner des blessures accidentelles du fait de chutes et d'accidents automobiles. Chez le sujet g, mme une utilisation de courte dure, aux doses prescrites, de ces mdications sdatives peut tre associe un risque accru de problmes cognitifs et de chutes. Certaines donnes indiquent que les effets dsinhibiteurs de ces agents peuvent, comme pour l'alcool, rellement contribuer un comportement ouvertement agressif, avec des problmes subsquents interpersonnels et judiciaires. Une Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, intense et rpte, peut tre associe des dpressions svres, qui, bien que temporaires, peuvent tre suffisamment graves pour conduire des tentatives de suicide et des suicides russis. Des surdosages accidentels ou dlibrs comme ceux observs dans l'Abus ou la Dpendance alcoolique ou l'Intoxication alcoolique rpte, peuvent se produire. Alors que les benzodiazpines, utilises seules, ont une marge de scurit trs importante, prises en association avec l'alcool, elles semblent particulirement dangereuses et des surdosages accidentels ont t signals. Des surdosages accidentels ont aussi t rapports chez des sujets qui abusent dlibrment des barbituriques et d'autres sdatifs non-benzodiazpiniques (p. ex., mthaqualone). En cas d'utilisation rpte, pour rechercher une euphorie, une tolrance aux effets sdatifs se dveloppe en mme temps qu'une utilisation de doses progressivement plus leves. Toutefois, la tolrance aux effets dpresseurs sur le tronc crbral se dveloppe beaucoup plus lentement, et si la personne augmente la dose de substance pour arriver l'euphorie, il peut y avoir une survenue brutale de dpression respiratoire et d'hypotension, pouvant entraner la mort. Un comportement antisocial et une Personnalit antisociale sont associs la Dpendance et l'Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, en particulier quand ces substances sont obtenues illgalement. Examens complmentaires. Presque toutes ces substances peuvent tre identifies par des tests de laboratoire dans les urines ou le sang (et les quantits de ces agents prsentes dans le corps peuvent tre doses). Les tests urinaires peuvent rester positifs jusqu' une semaine aprs l'utilisation de substances longue dure d'action (p. ex., flurazpam) Examen physique et affections mdicales gnrales associes. L'examen physique peut mettre en vidence une diminution modre de la plupart des fonctions du systme neurovgtatif, y compris un pouls plus lent, une frquence respiratoire lgrement diminue, et une lgre chute de la pression artrielle (plus susceptible de se produire lors des changements posturaux). Les surdosages de sdatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques peuvent tre associs une dtrioration des signes vitaux pouvant annoncer une urgence mdicale imminente (p. ex., arrt respiratoire avec les barbituriques). Les traumatismes aprs accident lors d'une intoxication peuvent avoir leurs

Autres Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

337

consquences propres, par exemple hmorragies internes ou hmatome sous- clorai. L'utilisation intraveineuse de ces substances peut entraner des complications mdicales lies l'utilisation d'aiguilles contamines (p. ex., hpatite ou infection par le virus de l'immunodeficience humaine IVIH]).

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il existe des variations notables dans les modalits de prescription (et la disponibilit) de cette classe de substances dans les diffrents pays, ce qui peut conduire des variations de la prvalence des Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'Intoxication dlibre pour obtenir une dfonce s'observe plus volontiers chez l'adolescent et le sujet g de 20 30 ans. Le Sevrage, la Dpendance et l'Abus peuvent aussi tre rencontrs chez des sujets de 40 ans et plus qui vont au-del des doses de mdications prescrites. Tant les effets toxiques aigus que chroniques de ces substances, et spcialement les effets sur la cognition, la mmoire et la coordination motrice, sont susceptibles d'augmenter avec l'ge, consquence des changements pharmacodynamiques et pharmacocintiques lis l'ge. Une Intoxication et des altrations physiologiques sont plus susceptibles de se dvelopper des doses faibles chez les sujets atteints de dmence. Les femmes pourraient avoir un risque plus lev d'abus des substances (sur prescription) de cette classe.

Prvalence
Aux tats-Unis, jusqu' 90 % des sujets hospitaliss en mdecine ou en chirurgie reoivent une prescription de mdications sdatives, hypnotiques ou anxiolytiques pendant leur sjour l'hpital et plus de 15 % des adultes amricains utilisent chaque anne ces mdications (en gnral sur prescription). La plupart de ces sujets prennent leur mdication comme indiqu, sans qu'on mette en vidence une utilisation inapproprie. Parmi les mdications de cette classe, les benzodiazpines sont les plus largement utilises, et environ 10 % des adultes ont pris une benzodiazpine pendant au moins un mois au cours de la dernire anne. Aux tats-Unis et ailleurs dans le monde, ces mdicaments sont habituellement prescrits dans le cadre des soins de sant primaire ; leur utilisation sur prescription est plus importante chez la femme et augmente avec l'ge. Selon une enqute nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 6 % des sujets ont reconnu avoir dj utilis des sdatifs ou des tranquillisants >, de faon illicite, 0,3 % au cours des 12 derniers mois et 0,1 % au cours du dernier mois. Le pic de prvalence sur la vie entire se situait entre l'ge de 26 et 34 ans (3 % pour les sdatifs et 6 % pour les tranquillisants ,>), alors que chez les sujets ayant pris ces substances au cours des douze derniers mois, il se situait dans la classe d'ge 18-25 ans. Comme pour la plupart ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, on ne sait pas combien des sujets tudis avant utilis des substances de cette classe avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. Une enqute nationale mene aux tats-Unis en 1992 a rapport une prvalence sur la vie entire d'Abus ou de Dpendance infrieure 1 % et une prvalence sur 12 mois infrieure 0,1 %.

338

Troubles lis une substance

volution
L'volution la plus habituelle concerne des adolescents ou de jeunes adultes (20-30 ans) qui augmentent leur utilisation occasionnelle de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques des fins rcratives jusqu'au moment o leurs problmes en viennent a pouvoir correspondre aux diagnostics de Dpendance ou d'Abus. Ce profil serait particulirement frquent chez les sujets qui ont d'autres Troubles lis a l'utilisation d'une substance (p. ex., alcool, opiacs, cocane, amphtamine). Lin mode initial d'utilisation intermittente lors de soires peut conduire une utilisation quotidienne et un haut niveau de tolrance. Une fois cela ralis, on peut s'attendre ce que le niveau des difficults interpersonnelles, professionnelles et judiciaires augmente, avec des pisodes de plus en plus svres d'altrations de la mmoire et (le sevrage physiologique. La seconde volution clinique, moins frquemment observe, commence chez un sujet qui, au dpart, a obtenu la mdication sur prescription mdicale, en gnral pour traiter une anxit, une insomnie ou des problmes somatiques. La grande majorit de ceux qui on a prescrit des mdications de cette classe ne dveloppent pas de problmes, mais une faible proportion le fait. Chez ces sujets, lorsqu'une tolrance ou un besoin de doses plus leves se dveloppe, il y a augmentation progressive (le la dose et de la frquence d'autoadministration. La personne peut continuer justifier son utilisation en avanant des symptmes initiaux (l'anxit ou d'insomnie, mais le comportement de recherche de la substance devient plus marquant et la personne peut contacter de nombreux mdecins pour obtenir un approvisionnement suffisant en mdication. La tolrance peut atteindre (les niveaux levs, et un Sevrage (y compris des convulsions et un Delirium du sevrage) peut survenir. D'autres sujets risque accru se trouvent parmi ceux avant une Dpendance alcoolique, qui peuvent recevoir des prescriptions rptes en rponse leurs plaintes (l'anxit ou d'insomnie lies l'alcool.

Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peuvent prsenter (les symptmes (p. ex., anxit) qui ressemblent aux troubles mentaux primaires (p. ex., Anxit gnralise pour le Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. L'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ressemble beaucoup l'Intoxication alcoolique, sauf pour ce qui est de l'odeur d'alcool de l'haleine. Chez les personnes ges, le tableau clinique de l'intoxication peut ressembler une dmence progressive. De plus, le discours bredouillant, l'incoordination motrice, et d'autres caractristiques lies l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques pourraient rsulter d'une affection mdicale gnrale (p. ex., sclrose en plaques) ou d'un traumatisme crnien pralable (hmatome sous-durai). Le Sevrage alcoolique produit un syndrome trs similaire celui du Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'anxit, l'insomnie, et l'hyperactivit du systme neurovgtatif, conscutives l'intoxication par d'autres drogues (p. ex : des stimulants comme les amphtamines ou la cocane), survenant comme consquences de troubles physiologiques ( p. ex., hyperthyrodie), ou associes des Troubles anxieux primaires (p. ex., Trouble panique ou Anxit gnralise)

Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

339

peuvent ressembler certains aspects du Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'Intoxication ou le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques se distingue des autres Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. ex., Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec dbut pendant le sevrage) par le fait que les symptmes dans ces troubles vont au-del de ceux qui sont habituellement associs une Intoxication ou un Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et sont suffisamment svres pour justifier, par euxmmes, un examen clinique. Il faut noter qu'il y a des sujets qui prennent des mdications benzodiazpiniques selon les directives du mdecin et dans des indications mdicales lgitimes pendant des priodes de temps prolonges. Mme s'ils sont dpendants, physiologiquement, de la mdication, beaucoup de ces sujets ne dveloppent pas de symptmes correspondant aux critres d'une Dpendance parce qu'ils ne sont pas proccups par l'obtention de la substance et que son utilisation n'interfre pas avec le fait de jouer leurs rles sociaux et professionnels.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres du DSM-IV et de la CIM-10 pour l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques sont approximativement les mmes mis part le fait que la CIM-10 comprend en outre lsions rythmateuses de la peau ou ampoules . Les critres du DSMIV et de la CIM-10 pour le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques diffrent quelque peu : la liste de la CIM-10 comprend : hypotension orthostatique, cphales, malaise ou tat de faiblesse et mode de pense perscutoire et ne comprend pas l'item anxit du DSM-IV.

F13.9 [292.9] Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spcifi

La catgorie du Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spcifi s'utilise pour les troubles associs l'utilisation des sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques qui ne peuvent pas tre classs comme Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium par intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium induit par un sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble de l'humeur induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

340

Troubles lis une substance

Trouble li plusieurs substances F19.2x [304.801 Dpendance plusieurs substances

Ce diagnostic est rserv au comportement d'une personne qui pendant une priode continue de 12 mois a utilis de manire rptitive au moins trois groupes de substances (en ne comptant ni la cafine ni la nicotine), sans que prdomine l'une des substances. De plus, pendant cette priode, les critres de Dpendance sont remplis pour les substances considres en gnral niais pour aucune substance en particulier. Par exemple, un diagnostic de Dpendance plusieurs substances pourrait s'appliquer au sujet qui, pendant une mme priode de 12 mois, a eu des arrts de travail en raison d'une prise importante d'alcool, a continu prendre de la cocane bien qu'il ait prouv des manifestations dpressives graves aprs plusieurs nuits de consommation importante, et, plusieurs reprises, n'a pas pu rester dans les limites (le prise de codine qu'il s'tait imposes. Dans cet exemple, bien que les difficults associes l'une ou l'autre de ces substances n'aient pas t suffisantes pour justifier un diagnostic de Dpendance, l'utilisation globale de ces substances a altr de faon significative son fonctionnement et justifie ainsi un diagnostic de Dpendance ces substances considres dans leur ensemble. Un tel mode d'utilisation peut s'observer par exemple dans un environnement o l'utilisation de substances est prvalent de faon leve mais o les drogues choisies changent frquemment. Dans les situations o l'on voit des problmes associs avec plusieurs drogues et o les critres de plusieurs troubles spcifiques lis une substance sont remplis (p. ex., Dpendance la cocane, Dpendance l'alcool et Dpendance au cannabis), chaque diagnostic doit tre port.

Troubles lis une substance autre (ou inconnue)

La catgorie des Troubles lis une substance autre (ou inconnue) sert classer les Troubles lis une substance non associe aux substances cites ci-dessus. Ces substances, qui sont dcrites plus en dtail ci-dessous, incluent, par exemple, les strodes anabolisants, les nitrites inhals ( poppers ), le protoxyde d'azote, des mdications sur prescription ou en vente libre non couvertes par ailleurs par les 11 catgories (p. ex., cortisone, antihistaminiques, benztropine) et d'autres substances qui ont des effets psychoactifs. De plus, cette catgorie peut tre utilise quand la substance spcifique n'est pas connue (p. ex., intoxication aprs la prise d'un tube de comprims, sans tiquette). Les strodes anabolisants produisent parfois, initialement, une sensation de bien- tre accru (ou mme d'euphorie), qui est remplace, aprs une utilisation rpte, par une absence d'nergie, une irritabilit, et d'autres formes de dysphorie. La poursuite de l'utilisation de ces substances peut conduire des symptmes plus svres (p. ex., une symptomatologie dpressive) et des affections mdicales gnrales ( maladie hpatique).

Troubles lis une substance autre (ou inconnue)

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Les nitrites inhals (< poppers nitrites d'amyle, de butyle, et d'isobutyle) produisent une intoxication caractrise par un sentiment de plnitude clans la tte, d'euphorie lgre, un changement dans la perception du temps, une relaxation des muscles lisses, et peut-tre un accroissement des sensations sexuelles. En plus d'une possible utilisation compulsive, ces substances comporteraient un danger d'altration des fonctions immunitaires, d'irritation du systme respiratoire, de diminution de la capacit de transport en oxygne du sang et de raction toxique qui peut inclure vomissements, maux rie tte svres, hypotension et tourdissements. Le protoxyde d'azote ( gaz hilarant ) provoque l'apparition rapide d'une intoxication caractrise par une sensation de tte vicie et une impression de flottement, qui cde en quelques minutes l'arrt de l'administration. On a signal des confusions transitoires mais cliniquement significatives et des tats paranodes rversibles en cas d'utilisation rgulire du protoxyde d'azote. Les autres substances capables de produire rie lgres intoxications incluent le catnip, qui peut produire des tats similaires ceux observs avec la marijuana, et pour lequel on a signal, fortes closes, des perceptions de type LSI), la noix de betel qui, dans de nombreuses cultures, est mche pour produire une euphorie lgre et une sensation de flottement, et le kava (une substance provenant d'un poivrier du Pacifique suri) qui produit une sriation, une incoordination motrice, une perte de poids, des formes lgres d'hpatite et des anomalies pulmonaires. De plus, des sujets peuvent dvelopper une dpendance et des perturbations par autoadministration rpte (le mdicaments prescrits ou en vente libre, comme la cortisone, les agents antiparkinsoniens avec des effets anticholinergiques, et des antihistaminiques. Une discussion sur la manire de conter les troubles lis des mdications figure p. 236. Des textes et des ensembles de critres ont dj t donns pour dfinir les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222), de l'Abus une substance (p. 229), de l'Intoxication une substance (p. 231) et do Sevrage une substance (p. 232) qui s'appliquent toutes les classes de substances. Les Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) est inclus dans la section Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) et des Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) est donne ci-dessous.

Troubles lis l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) F19.2x [304.90] Dpendance une substance autre (ou inconnue) (voir
p. 222)
F19.1 [305.90] Abus d'une substance autre (ou inconnue) (voir p. 229)

Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) F19.0x [292.89] Intoxication une substance autre (ou inconnue) (voir
p. 231) Spcifier si : Avec perturbations ries perceptions F19.3x [292.0] Sevrage une substance autre (ou inconnue) (voir p. 232) Spcifier si : Avec perturbations des perceptions

342

Troubles lis une substance

F19.03 [292.81] Delirium induit par une substance autre (ou inconnue)

(voir p. 166)
F19.73 [292.82] Dmence persistante induite par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 195) F19.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 204) F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue), avec ides dlirantes (voir p. 392)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue), avec hallucinations (voir p. 392)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 466)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 553)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

le sevrage

F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 649)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication

F19.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 757)

Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant

F19.9

le sevrage

[292.9] Trouble li une substance autre (ou inconnue), non spcifi

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

es troubles inclus dans cette section comprennent la Schizophrnie, le Trouble schizophrniforme , le Trouble schizo-affectif, le Trouble dlirant, le Trouble psychotique bref, le Trouble psychotique partag, le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, le Trouble psychotique induit par une substance, et le Trouble psychotique non spcifi. Ces troubles ont t regroups pour faciliter le diagnostic diffrentiel des troubles qui comprennent des symptmes psychotiques comme aspects marquants de leur tableau clinique. D'autres troubles pouvant prsenter des symptmes psychotiques comme caractristiques associes sont inclus ailleurs dans le manuel (p. ex., Dmence de type Alzheimer et Delirium induit par une substance dans la section Delirium, Dmence et Troubles cognitifs amnsiques et Autres troubles cognitifs ; pisode dpressif majeur, avec caractristiques psychotiques, dans la section Troubles de l'humeur ). En dpit du fait que ces troubles ont t regroups dans ce chapitre, on doit noter que les symptmes psychotiques ne sont pas obligatoirement considrs comme des caractristiques centrales ou fondamentales de ces troubles, et que les troubles inclus dans ce chapitre n'ont pas obligatoirement une tiologie commune. En fait, de nombreuses tudes suggrent qu'il y a des associations tiologiques plus troites entre la Schizophrnie et d'autres troubles ne comportant pas, par dfinition, de symptmes psychotiques (p. ex., la Personnalit schizotypique ). Historiquement, le terme de psychotique a connu de nombreuses dfinitions diffrentes, dont aucune n'a t accepte universellement. La dfinition la plus troite de psychotique se limite l'existence d'ides dlirantes ou d'hallucinations prononces, les hallucinations survenant en l'absence de reconnaissance de leur caractre pathologique. Une dfinition lgrement moins restrictive inclurait galement des hallucinations prononces, le sujet se rendant compte qu'il s'agit d'expriences hallucinatoires. Une dfinition encore plus large inclut galement d'autres symptmes positifs de la Schizophrnie (p. ex., discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou catatonique). Contrairement ces dfinitions fondes sur des symptmes, la dfinition utilise clans les classifications prcdentes (p. ex., DSM-II et CIM9) tait probablement beaucoup trop inclusive et se focalisait sur la svrit de l'altration fonctionnelle. Dans ce contexte, un trouble mental tait qualifi de psychotique s'il en rsultait une altration qui interfre de faon marque avec la capacit rpondre aux exigences ordinaires de la vie . Finalement, le terme a aussi t dfini conceptuellement comme une perte des limites du Moi et une altration marque de l'apprhension de la ralit . Dans ce manuel, le terme psychotique se rfre la prsence de certains symptmes. Toutefois, la constellation spcifique de

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

symptmes auxquels le terme fait reference varie dans une certaine mesure selon les catgories diagnostiques. Dans la Schizophrnie, le Trouble schizophrniforme, le Trouble schizo-affectif et le Trouble psychotique bref, le terne psychotique se rfre des ides dlirantes, des hallucinations prononces, un discours dsorganis, ou un comportement dsorganis ou catatonique. Dans le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale et dans le Trouble psychotique induit par une substance, le terme psychotique se rfre des ides dlirantes ou seulement des hallucinations non accompagnes d'insight. Enfin, dans le Trouble dlirant et le 'trouble psychotique partag, psychotique quivaut dlirant. Les troubles suivants sont inclus dans cette section : La Schizophrnie est une affection qui dure au moins 6 mois et inclut au moins 1 mois de symptmes de la phase active (c.--d. deux (ou plus) des manifestations suivantes : ides dlirantes, hallucinations, discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou catatonique, symptmes ngatifs). Les dfinitions des soustypes de Schizophrnie (paranode, dsorganis, catatonique, indiffrenci et rsiduel) sont galement incluses dans cette section. Le Trouble schizophrniforme se caractrise par un tableau symptomatique quivalent celui de la Schizophrnie l'exception de la dure (c.--d., l'affection dure de 1 6 mois) et l'absence d'exigence d'une dgradation du fonctionnement. Le Trouble schizo-affectif est une affection au cours de laquelle un pisode thymique et les symptmes de la phase active de la Schizophrnie surviennent si multanment et sont prcds ou suivis pendant au moins 2 semaines par des ides dlirantes ou des hallucinations sans symptmes thymiques prononcs. Le Trouble dlirant est caractris par la prsence pendant au moins 1 mois d'ides dlirantes non bizarres sans autres symptmes de la phase active de la Schizophrnie. Le Trouble psychotique bref est une affection psychotique qui dure plus d'i jour et gurit en moins d'l mois. Le Trouble psychotique partag se caractrise par la prsence d'une ide dlirante chez un sujet qui est sous l'influence d'une personne qui prsente, depuis plus longtemps dj, une ide dlirante de contenu similaire. Dans le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, les symptmes psychotiques sont jugs tre une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. Dans le Trouble psychotique induit par une substance, les symptmes psychotiques sont jugs tre la consquence physiologique directe d'une substance donnant lieu un abus, d'un mdicament, ou de l'exposition un toxique. Le Trouble psychotique non spcifi est inclus afin de classer des tableaux psychotiques qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles psychotiques spcifiques dfinis dans cette section ou afin de classer une symptomatologie psychotique au sujet de laquelle les informations sont insuffisantes ou contradictoires.

Schizophrnie
Les caractristiques essentielles de la Schizophrnie sont la prsence d'un ensemble de signes et de symptmes caractristiques (positifs ou ngatifs) pendant une partie significative du temps pendant une priode mois (ou pendant une priode plus courte en cas de rponse favorable au traitement), certains signes du trouble persistant

Schizophrnie

345

pendant au moins 6 mois (Critres A et C). Ces signes et symptmes sont associs un net dysfonctionnement social ou des activits (Critre B). La perturbation ne peut pas tre attribue un Trouble schizo-affectif ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critres D et E). Chez les sujets pour qui un diagnostic de Trouble autistique (ou un autre Trouble envahissant du dveloppement) avait t fait antrieurement, le diagnostic additionnel de Schizophrnie n'est justifi que si des ides dlirantes ou des hallucinations prononces sont prsentes pendant au moins un mois (Critre F). Les symptmes caractristiques de la Schizophrnie impliquent une srie de dysfonctionnements cognitifs et motionnels qui incluent la perception, la pense dductive, le langage et la communication, le contrle comportemental, l'affect, la fluence et la productivit de la pense et du discours, la capacit hdonique, la volont et le dynamisme, et l'attention. Aucun symptme isol n'est pathognomonique de la Schizophrnie ; le diagnostic implique la reconnaissance d'une constellation de signes et de symptmes associs une altration du fonctionnement social ou des activits. Les symptmes caractristiques (Critre A) peuvent tre conceptualiss comme se rpartissant en deux grandes catgories : positifs et ngatifs. Les symptmes positifs semblent reflter l'excs ou la distorsion de fonctions normales, alors que les symptmes ngatifs semblent reflter la diminution ou la perte de fonctions normales. Les symptmes positifs (Critres Al A4) incluent des distorsions ou des exagrations de la pense dductive (ides dlirantes), de la perception (hallucinations), du langage et de la communication (discours dsorganis), et du contrle comportemental (comportement grossirement dsorganis ou catatonique). Ces symptmes positifs pourraient comprendre deux dimensions distinctes, qui pourraient leur tour tre relies des mcanismes neuronaux sous-jacents diffrents et des corrlations cliniques diffrentes : la dimension psychotique inclut les ides dlirantes et les hallucinations, alors que la <, dimension de dsorganisation inclut le discours et le comportement dsorganiss. Les symptmes ngatifs (Critre A5) incluent des restrictions dans la gamme et l'intensit de l'expression motionnelle (moussement affectif), dans la fluence et la productivit de la pense et du discours (alogie), et dans l'initiation d'un comportement dirig vers un but (perte de volont). Les ides dlirantes (Critre Al) sont des croyances errones qui impliquent gnralement une interprtation de perceptions ou d'expriences. Leur contenu peut inclure des thmes varis (p. ex., de perscution, de rfrence, somatiques, religieux ou mgalomaniaques). Les ides dlirantes de perscution sont les plus rpandues : le sujet croit qu'il ou elle est harcel(e), poursuivi(e), victime d'une mystification, espionn(e) ou tourn(e) en ridicule. Les ides dlirantes de rfrence sont galement courantes : le sujet croit que certains gestes, einnmentaires, passages d'un livre, journaux, chants lyriques, ou autres signaux de l'environnement s'adressent spcifiquement lui ou elle. Il est parfois difficile de faire la distinction entre une ide dlirante et une ide affirme avec force, elle dpend en partie du degr de conviction avec lequel la croyance est soutenue en dpit de preuves contraires videntes propos de sa vracit. Bien que les ides dlirantes bizarres soient considres comme particulirement caractristiques de la Schizophrnie, la bizarrerie ,> peut tre difficile estimer, spcialement clans des cultures diffrentes. Les ides dlirantes sont considres comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incomprhensibles et ne proviennent pas d'expriences ordinaires de la vie. Un exemple d'ide dlirante bizarre est la

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

croyance qu'un tranger a enlev les organes internes du sujet et les a remplacs par ceux de quelqu'un d'autre sans laisser de plaies ou de cicatrices. Un exemple d'ide dlirante non bizarre est la croyance fausse qu'il ou elle est sous surveillance policire. Les ides dlirantes qui expriment une perte de contrle sur l'esprit ou le corps (c.-d., celles qui font partie de la liste des symptmes de premier rang de Schneider) sont gnralement considres comme bizarres ; elles incluent la croyance que les penses du sujet ont t retires par une force extrieure quelconque ( vol de la pense ), que des penses trangres ont t places dans son esprit ( penses i mposes ), ou que son corps ou ses actes sont agis ou manipuls par une force extrieure quelconque ( syndrome d'influence ). Si les ides dlirantes sont considres comme bizarres, ce seul symptme suffit satisfaire le Critre A de la Schizophrnie. Les hallucinations (Critre A2) peuvent concerner toutes les modalits sensorielles (p. ex., auditives, visuelles, olfactives, gustatives et tactiles), mais les hallucinations auditives sont de loin les plus courantes. Les hallucinations auditives sont prouves gnralement comme des voix familires ou trangres, qui sont perues comme distinctes des propres penses du sujet. Les hallucinations doivent survenir dans le contexte d'une conscience claire ; celles qui apparaissent pendant l'endormissement (hypnagogiques) ou au rveil (hypnopompiques) sont considres comme faisant partie de la gamme des expriences normales. Des expriences isoles comme s'entendre appeler par son nom ou des expriences qui n'ont pas la qualit d'une perception externe (p. ex., un bourdonnement dans la tte) ne sont pas non plus considres comme symptomatiques de la Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique. Des hallucinations peuvent galement faire partie d'une exprience religieuse normale dans certains contextes culturels. Certains types d'hallucinations auditives (c.a-d. deux ou plusieurs voix parlant entre elles ou des voix qui commentent les penses ou le comportement de la personne) ont t considres comme particulirement caractristiques de la Schizophrnie. Quand ce type d'hallucinations est prsent, un seul symptme est requis pour satisfaire le Critre A. Certains auteurs ont soutenu l'argument que la pense dsorganise ( trouble du cours de la pense , relchement des associations ) tait la caractristique individuelle la plus importante de la Schizophrnie. En raison de la difficult inhrente l'laboration d'une dfinition objective du trouble du cours de la pense , et parce qu'en situation clinique les dductions concernant la pense reposent principalement sur le discours du sujet, le concept de discours dsorganis (Critre A3) a t mis en avant dans la dfinition de la Schizophrnie adopte dans ce manuel. Le discours des sujets prsentant une Schizophrnie peut tre dsorganis de diverses manires. La personne peut drailler en passant d'un thme l'autre ( coq--l'ne ou relchement des associations ), les rponses peuvent tre relies de manire indirecte aux questions ou ne pas y tre relies du tout ( pense tangentielle ), et, rarement, le discours peut tre si svrement dsorganis qu'il est pratiquement incomprhensible et ressemble une aphasie rceptive par sa dsorganisation linguistique ( incohrence ou salade de mots ). Du fait qu'il est courant et non spcifique de rencontrer un discours lgrement dsorganis, le symptme doit tre suffisamment svre pour altrer de manire substantielle l'efficacit de la communication. Une pense ou un discours moins svrement dsorganiss peuvent se rencontrer au cours des priodes prodromiques et rsiduelles de la Schizophrnie (voir Critre C). Le comportement grossirement dsorganis (Critre A4) peut se manifester de diverses manires, allant de la niaiserie purile une agitation imprvisible. Des problmes peuvent tre nots dans toute forme de comportement dirig vers un but,

Schizophrnie 347

conduisant des difficults raliser les activits de la vie quotidienne telles que la prparation des repas ou les soins d'hygine. La personne peut apparatre nettement dbraille, peut s'habiller de faon spciale (p. ex., porter plusieurs manteaux, une charpe et des gants par une journe chaude) ou se livrer un comportement sexuel nettement inappropri (p. ex., masturbation en public) ou manifester une agitation i mprvisible et sans raison (p. ex., vocifrer ou pousser des jurons). On veillera ne pas appliquer ce critre de manire trop large. Un comportement grossirement dsorganis doit tre distingu d'un comportement simplement sans but ou gnralement irrflchi et d'un comportement organis qui est motiv par des croyances dlirantes. Par exemple, un comportement impatient, rageur ou agit en quelques occasions ne doit pas tre considr comme indicatif d'une Schizophrnie, en particulier si la motivation en est comprhensible. Le comportement moteur catatonique (Critre A4) inclut une ractivit l'environnement trs diminue, atteignant parfois un degr extrme o le sujet ne se rend pas du tout compte de ce qui l'environne (stupeur catatonique), le maintien d'une posture rigide et rsistant aux efforts de mobilisation (rigidit catatonique), une rsistance active aux incitations ou aux tentatives de mobilisation (ngativisme catatonique), l'adoption de positions inappropries et bizarres (position catatonique), ou une activit motrice excessive absurde et non dclenche par des stimulus externes (agitation catatonique). Bien que la catatonie soit associe historiquement la Schizophrnie, le clinicien ne doit pas oublier que les symptmes catatoniques ne sont pas spcifiques et peuvent survenir dans d'autres troubles mentaux (voir Troubles de l'humeur avec caractristiques catatoniques, p. 480), au cours d'affections mdicales gnrales (voir Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale, p. 213) et dans les troubles du mouvement induits par une mdication (voir Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, p. 846). Les symptmes ngatifs de la Schizophrnie (Critre A5) comptent pour une grande part dans la morbidit associe au trouble. Trois symptmes ngatifs moussement affectif, alogie et perte de volont sont inclus dans la dfinition de la Schizophrnie ; les autres symptmes ngatifs (p. ex., anhdonie) figurent clans la section Caractristiques et Troubles associs ci-aprs. L'moussement affectif est particulirement courant et se caractrise par le fait que le visage du sujet apparat immobile et impassible, avec peu de contacts oculaires et une rduction du langage corporel. Bien qu'une personne prsentant un moussement affectif puisse sourire et tre chaleureuse occasionnellement, sa gamme d'expressions motionnelles est nettement diminue la plupart du temps. Il peut tre utile d'observer les interactions de la personne avec ses pairs pour dterminer si l'moussement affectif est suffisamment persistant pour rpondre au critre. L'alogie (pauvret du discours) se manifeste par des rponses brves, laconiques, vides. Le sujet prsentant une alogie semble avoir une diminution des penses se refltant clans une diminution de la fluence et de la productivit du discours. Ceci doit tre distingu d'une rticence parler par un jugement clinique qui peut ncessiter une observation prolonge dans diverses situations. La perte de volont est caractrise par une incapacit initier et persvrer dans des activits diriges vers un but. Le sujet peut rester assis pendant de longues priodes de temps et montrer peu d'intrt pour la participation aux activits professionnelles ou sociales. Bien que tout fait habituels dans la Schizophrnie, les symptmes ngatifs sont difficiles valuer car ils sont clans un continuum avec la normalit, sont relativement peu spcifiques et peuvent tre dus divers autres facteurs (p. ex., conscutifs des symptmes positifs, des effets secondaires mdicamenteux, une dpression, une soussti mulation environnementale, ou une dmoralisation). Si l'on considre qu'un symp-

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

tme ngatif peut tre attribu clairement l'un quelconque de ces facteurs, on ne doit pas utiliser ce symptme pour faire un diagnostic de Schizophrnie. Par exemple, le comportement d'un sujet qui croit de manire dlirante qu'il sera en danger s'il quitte sa chambre ou s'il parle quelqu'un peut passer pour un retrait social, une perte de volont ou une alogie. Certains mdicaments antipsychotiques produisent souvent des effets secondaires extrapyramidaux, par exemple une bradykinesie, qui ressemblent beaucoup un moussement affectif. La distinction entre de vrais symptmes ngatifs et des effets secondaires mdicamenteux dpend souvent du jugement clinique concernant le type de mdicament antipsychotique, les effets d'un ajustement de la dose, et les effets des mdicaments anticholinergiques. La difficile distinction entre des symptmes ngatifs et des symptmes dpressifs peut tre clarifie par les autres symptmes d'accompagnement prsents et le fait que les sujets prsentant des symptmes dpressifs ressentent typiquement un affect douloureux intense, alors que les sujets prsentant une Schizophrnie ont des affects appauvris ou vides. Enfin, une sous-stimulation environnementale chronique ou une dmoralisation peut tre responsable d'une apathie apprise ou d'une perte de volont. Quand on cherche tablir la prsence de symptmes ngatifs pour faire un diagnostic de Schizophrnie, le meilleur indicateur est peut-tre leur persistance en dpit des efforts pour rsoudre chacune des causes potentielles dcrites ci-dessus. Il a t suggr de qualifier les symptmes ngatifs persistants qui ne sont pas attribuables aux causes secondaires dcrites cidessus de symptmes dficitaires . Le Critre A de la Schizophrnie exige qu'au moins deux de ces cinq items soient prsents simultanment pendant une bonne partie du temps durant une priode d'au moins un mois. Cependant, si les ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations impliquent des voix qui font des commentaires ou des voix qui conversent entre elles , alors la prsence d'un seul item est exige. La prsence de cette constellation relativement svre de signes et de symptmes est qualifie de phase active . Dans le cas o les symptmes de la phase active rtrocdent en moins d'un mois en rponse un traitement, le Critre A peut quand mme tre considr comme rempli si le clinicien estime que les symptmes auraient persist pendant un mois en l'absence de traitement efficace. Chez les enfants, l'valuation des symptmes caractristiques doit inclure une juste considration de la prsence d'autres troubles ou difficults du dveloppement. Par exemple, le discours dsorganis d'un enfant prsentant un Trouble de la communication ne sera pas pris en compte pour un diagnostic de Schizophrnie moins que le degr de dsorganisation soit significativement suprieur ce qu'on aurait pu s'attendre trouver sur la base du seul Trouble de la communication. La Schizophrnie implique un dysfonctionnement dans un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement (p. ex., les relations interpersonnelles, le travail ou les tudes, ou les soins personnels) (Critre B). Typiquement, le fonctionnement est nettement infrieur au niveau atteint avant le dbut des symptmes. Si cependant l'affection dbute pendant l'enfance ou l'adolescence, il peut y avoir une incapacit atteindre le niveau auquel on aurait pu s'attendre, plutt qu'une dtrioration du fonctionnement. Il peut tre utile de comparer le sujet aux membres de sa fratrie non atteints pour faire cette dtermination. Il y a frquemment une interruption du cursus scolaire et le sujet peut tre incapable de terminer sa scolarit. Beaucoup de sujets sont incapables de garder un emploi pendant des priodes prolonges et sont employs un niveau plus bas que leurs parents ( dclassement ). La majorit des sujets prsentant une Schizophrnie (60-70 %) ne se marient pas, et la plupart ont des contacts sociaux relativement li mits. Le dysfonctionnement persiste pendant une priode de temps substantielle au

Schizophrnie

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cours de l'volution du trouble et ne semble pas rsulter directement de l'une ou l'autre des caractristiques isoles. Par exemple, si une femme quitte son emploi en raison de l'ide dlirante circonscrite que son patron essaie de la tuer, cela n'est pas en soi suffisamment probant pour ce critre, moins qu'il existe un mode plus envahissant de difficults (habituellement dans de multiples domaines du fonctionnement). Certains signes de l'affection doivent persister pendant une priode continue d'au moins 6 mois (Critre C). Au cours de cette priode de temps, il doit y avoir pendant au moins 1 mois des symptmes (ou pendant moins d'i mois si les symptmes sont traits avec succs) qui rpondent au Critre A de la Schizophrnie (la phase active). Des symptmes prodromiques prcdent souvent la phase active, et des symptmes rsiduels peuvent la suivre. Certains symptmes prodromiques et rsiduels sont relativement lgers ou reprsentent des formes subliminales des symptmes positifs spcifis clans le Critre A. Les sujets peuvent exprimer diverses croyances bizarres ou inhabituelles qui n'atteignent pas des proportions dlirantes (p. ex., ides de rfrence ou pense magique) ; ils peuvent prouver des expriences perceptives inhabituelles (p. ex., sentir la prsence d'une personne invisible ou d'une force en l'absence d'hallucinations constitues) ; leur discours peut tre gnralement comprhensible, mais tre digressif, vague ou excessivement abstrait ou concret ; et leur comportement peut tre particulier mais non grossirement dsorganis (p. ex., marmonner pour soimme, collectionner des objets tranges et apparemment sans valeur). S'ajoutant ces symptmes d' allure positive , les symptmes ngatifs sont particulirement courants au cours des phases prodromiques et rsiduelles et peuvent souvent tre tout fait svres. Les sujets qui avaient t actifs socialement peuvent se replier sur eux-mmes ; ils ne s'intressent plus des activits auparavant source de plaisir ; ils peuvent devenir moins communicatifs et moins curieux ; et ils peuvent passer le plus clair de leur temps au lit. De tels symptmes ngatifs sont souvent pour la famille les premiers signes que quelque chose ne va pas ; les membres de la famille peuvent signaler en dfinitive qu'ils ont eu l'impression que le sujet s'loignait peu peu .

Sous-types et spcifications de l'volution

Le diagnostic d'un sous-type donn repose sur le tableau clinique ayant conduit l'valuation ou la prise en charge clinique la plus rcente et peut de ce fait varier clans le temps. Un texte et des critres spars sont disponibles pour chacun des sous-types suivants :

F20.0x [295.30] Type paranode (voir p. 362) F20.1x [295.10] Type dsorganis (voir p. 363) F20.2x [295.20] Type catatonique (voir p. 364) F20.3x [295.90] Type indiffrenci (voir p. 365) F20.5x [295.60] Type rsiduel (voir p. 366)
Les spcifications suivantes peuvent tre employes pour prciser le type caractristique d'volution des symptmes de la Schizophrnie au cours du temps. Ces spcifications ne peuvent s'appliquer qu'aprs un dlai d'un an partir de la survenue des symptmes de la phase active initiale. Au cours de cette priode initiale d'un an, aucune spcification de l'volution ne peut tre donne'.
I. Les chiffres ci-dessous peuvent tre utiliss au 5' caractre de la CIM-10 (N.cl.T.).

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.2 pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes. Cette spcification s'applique quand l'volution est caractrise par des pisodes au cours desquels le Critre A de la Schizophrnie est rempli et quand il y a des symptmes rsiduels cliniquement significatifs entre les pisodes. Avec symptmes ngatifs prononcs peut tre ajout si des symptmes ngatifs prononcs sont prsents au cours de ces priodes rsiduelles. .3 pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes. Cette spcification s'applique quand l'volution est caractrise par des pisodes au cours desquels le Critre A de la Schizophrnie est rempli et quand il n'y a pas (le symptmes rsiduels cliniquement significatifs entre les pisodes. .0 Continue. Cette spcification s'applique quand les symptmes caractristiques du Critre A sont remplis tout au long (ou presque) de l'volution. Avec symptmes ngatifs prononcs peut tre ajout si des symptmes ngatifs prononcs sont galement prsents. .4 pisode isol en rmission partielle. Cette spcification s'applique quand il y a eu un seul pisode au cours duquel le Critre A de la Schizophrnie tait rempli et quand il persiste des symptmes rsiduels cliniquement significatifs. Avec symptmes ngatifs prononcs peut tre ajout si ces symptmes rsiduels incluent des symptmes ngatifs prononcs. .5 pisode isol en rmission complte. Cette spcification s'applique quand il y a eu un seul pisode au cours duquel le Critre A de la Schizophrnie tait rempli et quand il ne persiste aucun symptme rsiduel cliniquement significatif. .8 Autre cours volutif ou cours volutif non spcifi. Cette spcification est employe si un autre cours volutif ou si un cours volutif non spcifi a t prsent. .9 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale.

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique de la Schizophrnie est slectionn sur la hase du sous-type appropri : F20.0x [295.30] pour le type paranode, F20.1x [295.10] pour le type dsorganis, F20.2x [295.20] pour le type catatonique, F20.3x [295.90] pour le type indiffrenci, et F20.5x [295.60] pour le type rsiduel. Il n'y a pas de codes a cinq chiffres disponibles pour la spcification de l'volution dans la CIM-9-MC. En revanche, l'volution peut tre code selon la CIM-10 en cinquime caractre. Quand on enregistre le nom du trouble, on note les spcifications de l'volution la suite du sous- type appropri (p. ex., F20.02 [295.30] Schizophrnie, type paranode, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes, avec symptmes ngatifs prononcs).

Caractristiques et Troubles associs

Le sujet prsentant une Schizophrnie peut prsenter un affect inappropri (p. ex., sourire, rire, ou avoir une expression faciale stupide en l'absence de stimulus appropri) qui est une des caractristiques la hase de la dfinition du type dsorganis. L'anhedonie est couCaractristiques descriptives et Troubles mentaux associs.

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rame et se manifeste par une perte d'intrt ou de plaisir. Une humeur dysphorique peut s'exprimer par de la dpression, de l'anxit ou de la colre. Il peut y avoir des perturbations du cycle du sommeil (p. ex., dormir pendant la journe et tre en activit ou ne pas trouver le repos la nuit). La personne peut tmoigner d'un manque d'intrt pour l'alimentation ou peut refuser de s'alimenter du fait de croyances dlirantes. Il existe souvent des anomalies de l'activit psychomotrice (p. ex., faire les cent pas, se balancer ou rester immobile et apathique). Les difficults de concentration, d'attention et de mmoire sont souvent videntes. La majorit des sujets prsentant une Schizophrnie n'ont que peu d'insight concernant le fait qu'ils ont une maladie psychotique. D'aprs certaines donnes, le manque d'insight constituerait une manifestation de la maladie plutt qu'une stratgie pour y faire face. Le manque d'insight pourrait tre compar l'absence de conscience des dficits neurologiques, appel anosognosie, rencontr dans certaines attaques crbrales. Ce symptme prdispose le sujet une non observance du traitement et on a montr qu'il est prdictif d'une plus grande frquence de rechutes, d'un nombre plus lev d'hospitalisations non volontaires, d'un fonctionnement psychosocial plus mdiocre, et d'une volution moins favorable. Une dpersonnalisation, une dralisation et des proccupations somatiques peuvent survenir et atteindre parfois des proportions dlirantes. L'anxit et les phobies sont frquentes dans la Schizophrnie. Des anomalies motrices sont parfois prsentes (p. ex., grimaces, affectation, manirismes tranges, comportement ritualis ou strotyp). L'esprance de vie des sujets prsentant une Schizophrnie est infrieure celle de la population gnrale pour diverses raisons. Le suicide est un facteur important, car approximativement 10 % des sujets prsentant une Schizophrnie se suicident et entre 20 et 40 % font au moins une tentative de suicide au cours de l'volution de la maladie. Alors que le risque de suicide reste lev tout au long de la vie, les facteurs de risque spcifiques d'un suicide incluent le sexe masculin, l'ge infrieur 45 ans, des symptmes dpressifs, des sentiments d'tre sans espoir, le chmage, et une hospitalisation rcente. Le risque de suicide est galement lev au cours des priodes nostpsychotiques. Les suicides effectifs sont plus frquents chez les hommes que chez les femmes, mais les deux groupes prsentent un risque de suicide plus lev que la population gnrale. De nombreuses tudes ont rapport une incidence plus leve de comportements agressifs ou violents dans certains sous-groupes d'individus prsentant une Schizophrnie. Les prdicteurs les plus importants d'un comportement violent sont le sexe masculin, le jeune ge, les antcdents de violence, la non-compliance avec la mdication antipsychotique, et l'abus excessif de substances. Il convient toutefois de noter que la plupart des individus prsentant une Schizophrnie ne sont pas plus dangereux pour autrui que ceux de la population gnrale. La comorbidit avec des Troubles lis l'utilisation de substances (y compris la Dpendance la nicotine) est leve. La Dpendance la nicotine est particulirement leve : on estime que 80 90 % des individus prsentant une Schizophrnie sont des fumeurs rguliers de cigarettes. De plus, ces individus ont tendance fumer massivement et choisir des cigarettes ayant un taux lev de nicotine. La comorbidit avec les Troubles anxieux a galement t reconnue de plus en plus dans la Schizophrnie. En particulier, le Trouble obsessionnel-compulsif et le Trouble panique sont plus frquents chez les individus prsentant une Schizophrnie que dans la population gnrale. Un Trouble schizotypique, un Trouble schizode, ou une Personnalit paranoaque peuvent parfois prcder l'installation cle la Schizophrnie. Quant savoir si

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ces Troubles de la personnalit ne sont que de simples prodromes de la Schizophrnie ou s'ils constituent un trouble indpendant pralable, la question n'est pas claircie. Un risque accru de Schizophrnie a t trouv en association avec certains facteurs prnataux et de l'enfance (p. ex., une exposition prnatale la grippe, une exposition prnatale la famine, des complications obsttricales, des infections du systme nerveux central survenues tt dans l'enfance).
Examens complmentaires. Aucun examen complmentaire qui permettrait le diagnostic de la Schizophrnie n'a t identifi. Cependant, on a observ que divers examens complmentaires taient anormaux clans des groupes de sujets prsentant une Schizophrnie par rapport des groupes de sujets contrles. Dans la littrature relative l'imagerie crbrale structurelle, les donnes les plus largement tudies et les plus rgulirement rpliques concernent l'largissement des ventricules latraux. De nombreuses tudes ont galement montr une rduction de la substance crbrale, ce dont tmoignent un largissement des sillons corticaux et une rduction des volumes de la substance grise et de la substance blanche. En revanche, on ne sait pas encore si la rduction apparente de la substance crbrale est localise ou si elle correspond un processus plutt diffus. Dans les tudes consacres des rgions spcifiques, les rsultats les plus constants concernent une rduction du volume du lobe temporal, alors que le lobe frontal est moins souvent incrimin. On dispose actuellement de donnes permettant de conclure la prsence d'anomalies focales au niveau du lobe temporal : les plus constantes concernent une rduction du volume de certaines structures temporales mdianes (hippocampe, amygdale, et cortex entorhinal), ainsi que de la circonvolution temporale suprieure et du planum temporale. On a galement trouv une rduction de volume du thalamus chez les individus prsentant une Schizophrnie et chez leurs parents du premier degr non touchs par la maladie, mais il n'existe que peu d'tudes ce sujet. Une autre donne, retrouve de faon constante, concerne une augmentation du volume des ganglions de la hase, mais il apparat de plus en plus que cette augmentation pourrait tre en rapport avec le traitement par les mdicaments neuroleptiques typiques. On a galement trouv, avec une frquence plus leve, un largissement du cavum du septum pellucide chez les individus prsentant une Schizophrnie. Ces donnes pourraient avoir des implications physiopathologiques i mportantes, car elles voquent la prsence d'une anomalie prcoce (c.--d. prnatale) du dveloppement de la rgion mdiane du cerveau, au moins clans un sous-groupe d'individus prsentant une Schizophrnie. Quant aux techniques d'imagerie crbrale fonctionnelle, les rsultats les plus constamment retrouvs concernent la prsence d'une hypofrontalit (c.--d. une diminution relative du flux sanguin crbral, du mtabolisme crbral, ou d'un autre tmoin de l'activit neuronale). 11 apparat toutefois de plus en plus comme peu probable que les anomalies fonctionnelles pourraient tre limites une seule rgion crbrale, quelle qu'elle soit, et la plupart des tudes rcentes voquent des anomalies plus tendues impliquant les circuits cortico-sous-corticaux. Des dficits neuropsychologiques sont trouvs rgulirement clans des groupes d'individus prsentant une Schizophrnie. Les dficits concernent des facults cognitives trs varies, comprenant la mmoire, les capacits psychomotrices, et l'attention, ainsi que des difficults changer de modalit de rponse. On trouve ces dficits chez des individus prsentant une Schizophrnie chronique ; par ailleurs, il existe de plus en plus de donnes concernant la prsence de nombre de ces dficits chez des individus ds leur premier pisode psychotique et avant tout traitement par des

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mdicaments antipsychotiques, chez des individus en rmission clinique, ainsi que chez les parents du premier degr non touchs par la maladie. Pour ces raisons, On pense que certains dficits neuropsychologiques pourraient traduire des caractristiques fondamentales de la maladie, et qu'ils pourraient rvler des facteurs de vulnrabilit pour la Schizophrnie. Ces dficits sont cliniquement importants car ils sont en rapport avec le degr de difficult prouv par les individus dans l'exercice des activits cl la vie courante et avec leur capacit acqurir des comptences sociales au cours de la radaptation psychosociale. De ce fait, la svrit des dficits neuropsychologiques est un prdicteur relativement important de l'volution sociale et professionnelle. Diverses anomalies neurophysiologiques ont t trouves clans des groupes d'individus prsentant une Schizophrnie. Parmi les plus frquentes on peut citer certains dficits dans la perception et le traitement des stimuli sensoriels (p. ex., une altration de la slection des entres sensorielles), cies anomalies des mouvements de poursuite oculaire lente et des saccades oculaires, un allongement du temps de raction, des perturbations de la latralit crbrale, et des anomalies des potentiels voqus l'lectroencphalogramme. Certains examens complmentaires anormaux peuvent aussi tre considrs soit comme des complications de la Schizophrnie, soit comme des complications du traitement de celle-ci. Certains individus prsentant une Schizophrnie boivent des quantits excessives de liquides ( intoxication l'eau ) et dveloppent des anomalies de la densit urinaire ou des dsquilibres lectrolytiques. Une lvation de la cratine phosphokinase (CPK) peut rsulter d'un Syndrome malin des neuroleptiques (voir p. 846). Examen physique et affections mdicales associes. Les individus prsentant une Schizophrnie sont parfois maladroits physiquement et peuvent prsenter de discrets signes neurologiques, tels qu'une confusion droite-gauche, une mauvaise coordination des mouvements, ou une inversion ries mouvements. Certaines anomalies physiques mineures (p. ex., lvation de la vote palatine, rtrcissement ou largissement de l'espace inter-oculaire ou malformations discrtes des oreilles) pourraient tre plus courantes chez les individus prsentant une Schizophrnie. Les anomalies motrices sont peut-tre les lments physiques associs les plus courants. La plupart sont probablement relis aux effets secondaires des traitements par les mdicaments antipsychotiques. Les anomalies motrices secondaires au traitement neuroleptique comprennent les Dyskinsies tardives induites par les neuroleptiques (voir p. 847), le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (voir p. 846), l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques (voir p. 846), la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques (voir p. 846) et le Syndrome malin des neuroleptiques (voir p. 846). Des anomalies motrices spontanes semblables celles qui peuvent tre induites par les neuroleptiques (p. ex., reniflements, claquements de langue, grognements) ont t dcrites l're prneuroleptique et sont encore observes actuellement, bien qu'elles puissent tre difficiles distinguer des effets des neuroleptiques. D'autres lments physiques peuvent tre relis des troubles frquemment associs. Par exemple, c'est parce que la Dpendance la nicotine est courante clans la Schizophrnie que ces sujets dveloppent plus volontiers des pathologies relies la cigarette (p. ex., emphysme et autres problmes pulmonaires et cardiaques).

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Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les cliniciens valuant les symptmes de la Schizophrnie dans des situations socioconomiques ou culturelles diffrentes des leurs doivent tenir compte des diffrences culturelles. Des ides qui peuvent sembler dlirantes dans une culture (p. ex., la sorcellerie et la magie) peuvent tre couramment soutenues dans une autre culture. Dans certaines cultures, des hallucinations visuelles ou auditives contenu religieux peuvent faire partie d'une exprience religieuse normale (p. ex., voir la Vierge Marie ou entendre la voix de Dieu). De plus, l'valuation d'un discours dsorganis peut tre rendue difficile par une variation linguistique des styles narratifs selon les cultures, qui retentissent sur la forme logique de l'expression verbale. L'valuation de l'affect exige la sensibilit des diffrences dans les styles d'expression motionnelle, de contact oculaire, et de langage corporel, qui varient d'une culture l'autre. Si l'valuation est mene dans une langue diffrente de la langue maternelle du sujet, on prendra soin de s'assurer qu'une alogie n'est pas relie des barrires linguistiques. Comme on peut s'attendre ce que la signification culturelle d'une activit initie par le sujet et dirige vers un but varie en fonction de cadres divers, les perturbations de la volont doivent tre galement values avec prudence. On a des raisons de penser que les cliniciens ont tendance surdiagnostiquer la Schizophrnie dans certains groupes ethniques. Des tudes effectues en Grande-Bretagne et aux tats-unis suggrent que l'on fait plus souvent un diagnostic de Schizophrnie chez les Amricains d'origine africaine ou asiatique que chez des individus provenant d'autres groupes raciaux. On ne sait pas toutefois si ces rsultats traduisent des diffrences relles entre les groupes raciaux ou s'ils doivent tre attribus un biais ou un manque de sensibilit aux lments culturels de la part des cliniciens. Des diffrences culturelles ont t observes dans la prsentation, l'volution, et le devenir de la Schizophrnie. On a rapport que le comportement catatonique tait relativement peu courant parmi les individus prsentant une Schizophrnie aux tats-Unis mais plus frquent dans les pays non occidentaux. Les individus prsentant une Schizophrnie dans les nations en voie de dveloppement ont tendance avoir une volution plus aigu et un meilleur pronostic que les sujets des nations industrialises. La Schizophrnie dbute typiquement entre la fin de la deuxime dcennie de la vie et la moiti de la quatrime, l'installation avant l'adolescence tant rare (bien que des cas de dbut l'ge de 5 ou 6 ans aient t rapports). Les caractristiques essentielles de l'affection sont identiques chez les enfants, mais il peut tre particulirement difficile de faire le diagnostic dans ce groupe d'ge. Chez les enfants, les ides dlirantes et les hallucinations peuvent tre moins labores que celles qu'on observe chez l'adulte, et les hallucinations visuelles seraient plus courantes. Un discours dsorganis est observ dans de nombreux troubles dbutant dans l'enfance (p. ex., les Troubles de la communication, les Troubles envahissants du dveloppement), de mme qu'un comportement dsorganis (p. ex., le Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, le Trouble des mouvements avec strotypies). Ces symptmes ne devraient pas tre attribus la Schizophrnie avant d'avoir dment pris en considration ces troubles plus courants de l'enfance. La Schizophrnie peut aussi dbuter plus tardivement (p. ex., aprs 45 ans). Les cas de dbut tardif ont tendance tre semblables la Schizophrnie de dbut prcoce, mais on a pu observer un certain nombre de diffrences entre les deux groupes. Par rapport aux cas dbut prcoce, ceux dbut tardif se caractrisent, par exemple, par une proportion plus importante de femmes et une plus grande frquence du mariage, mais ils sont nanmoins plus isols et plus perturbs sur le plan

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social que les individus de la population gnrale. Certains facteurs cliniques, p. ex. l'tat post-mnopausique, les sous-types d'antignes leucocytaires humains, et les affections crhrovasculaires constituent des facteurs de risque potentiels. La prsentation clinique comporte plus volontiers des ides dlirantes paranodes et des hallucinations, et moins volontiers des symptmes dsorganiss ou ngatifs. L'volution est souvent caractrise par une prpondrance de symptmes positifs et une conservation de l'affect et du fonctionnement social. L'volution est habituellement chronique, bien que les sujets rpondent souvent tout fait bien de plus faibles doses de mdications antipsychotiques. Parmi ceux chez qui on rencontre l'ge de dbut le plus tardif (p. ex., au del de 60 ans), les dficits sensoriels (p. ex., hypoacousie) sont apparemment plus courants que dans la population gnrale adulte. Leur rle spcifique dans la pathogense demeure inconnu. On dispose galement de donnes selon lesquelles le tableau clinique serait accompagn d'une altration cognitive. On ne sait pas toutefois si une pathologie crbrale identifiable dfinit les cas de dbut tardif. Les donnes de nombreuses tudes ont montr que la Schizophrnie s'exprime de faon diffrente chez les hommes et chez les femmes. L'ge modal de dbut se situe entre 18 et 25 ans chez les hommes, et entre 25 ans et environ 35 ans chez les femmes. La distribution de l'ge de dbut est bimodale chez les femmes, avec un deuxime pic survenant plus tard dans la vie, alors qu'elle est unimodale chez les hommes. Chez environ 3 10 % des femmes, l'ge de dbut se situe aprs 40 ans, alors qu'un dbut tardif est beaucoup moins frquent chez les hommes. Les femmes ont galement un meilleur fonctionnement prmorbide que les hommes. Les femmes ont tendance prsenter plus de symptmes affectifs, plus d'ides dlirantes de perscution et d'hallucinations, alors que les hommes ont tendance exprimer plus de symptmes ngatifs (moussement affect, perte de volont, retrait social). Quant l'volution de la Schizophrnie, le pronostic est meilleur chez les femmes que chez les hommes, ce dont tmoignent le nombre des rhospitalisations et la dure des hospitalisations, la dure totale de la maladie, les dlais avant les rechutes, la rponse au traitement neuroleptique, et le fonctionnement social et professionnel. Cet avantage li au sexe semble toutefois diminuer lgrement avec l'ge (c.--d. l'volution court et moyen terme est meilleure chez les femmes, mais l'volution long terme, surtout au cours de la priode succdant la mnopause, devient semblable celle observe chez les hommes). Une incidence lgrement suprieure de Schizophrnie a t trouve chez les hommes. Par ailleurs, un certain nombre d'tudes ont montr des diffrences par rapport au sexe dans la transmission gntique de la Schizophrnie. La frquence des cas de Schizophrnie parmi les membres de la famille est plus leve chez les femmes prsentant une Schizophrnie que parmi les membres de la famille des hommes prsentant une Schizophrnie. En revanche, l'incidence de traits de personnalit schizotypique et schizode est plus leve chez les membres de la famille des hommes prsentant une Schizophrnie que dans celle des femmes.

Prvalence
Des cas de Schizophrnie ont t dcrits partout dans le monde. Des prvalences entre 0,5 et 1,5 % sont souvent rapportes chez les adultes. Les estimations de l'incidence par an sont se situent le plus souvent entre 0,5 et 5 pour 10 000. Des incidences en dehors des marges prcdentes ont t rapportes dans certaines populations par

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exemple, une incidence nettement plus leve a t signale clans la population de seconde gnration des Africains des Carabes vivant en Grande-Bretagne. Selon des tudes de cohortes suivies depuis la naissance, il y aurait des variations gographiques et historiques clans l'incidence de la Schizophrnie. Par exemple, un risque lev a t rapport chez les individus ns dans un milieu urbain, en comparaison avec ceux ns dans un milieu rural. De mme, on a rapport une incidence progressivement dcroissante de la Schizophrnie dans les cohortes nes plus rcemment.

volution
L'ge moyen de dbut du premier pisode psychotique de Schizophrnie se situe entre le dbut et la moiti de la 3e dcennie chez l'homme et vers la fin de la 3e dcennie chez la femme. Le dbut peut tre brusque ou insidieux, mais la majorit des sujets prsentent une certaine forme de phase prodromique se manifestant par le dveloppement lent et graduel de signes et de symptmes varis (p. ex., retrait social, perte (l'intrt pour l'cole ou le travail, dtrioration de l'hygine et de la prsentation, comportements inhabituels, accs de colre). Les membres de la famille peuvent prouver des difficults interprter ce comportement et dclarent que la personne traverse une crise . En dfinitive, cependant, la survenue d'un symptme de phase active indique que la perturbation est bien une Schizophrnie. L'ge de dbut peut avoir une signification la fois physiopathologique et pronostique. Les sujets dont l'ge de dbut est prcoce sont plus souvent des hommes et ont un niveau d'adaptation prmorbide infrieur, un niveau ducatif plus bas, plus de preuves d'anomalies structurelles crbrales, des signes et symptmes ngatifs plus prononcs, plus d'altrations cognitives mises en vidence par des tests neuropsychologiques, et un pronostic plus pjoratif. Inversement, les sujets dont l'ge de dbut est plus tardif sont plus souvent des femmes, ont moins d'anomalies structurelles crbrales ou d'altrations cognitives, et prsentent un meilleur pronostic. La plupart des tudes de l'volution et du devenir de la Schizophrnie suggrent que l'volution peut tre variable, certains sujets prsentant des exacerbations et des rmissions, alors que d'autres restent malades de faon chronique. Du fait de la variabilit clans la dfinition et le recrutement, une description schmatique de l'volution au long cours de la Schizophrnie n'est pas ralisable. Une rmission complte (c.--d. un retour complet un fonctionnement prmorbide) n'est probablement pas courante dans ce trouble. Parmi les patients qui restent malades, certains semblent avoir une volution relativement stable, alors que d'autres prsentent une aggravation progressive associe une incapacit svre. Tt clans la maladie, les symptmes ngatifs peuvent tre prononcs, apparaissant principalement comme des caractristiques prodromiques. Dans un deuxime temps, surviennent les symptmes positifs. Comme ces symptmes positifs rpondent particulirement bien au traitement, ils s'attnuent typiquement, mais chez de nombreux sujets des symptmes ngatifs persistent entre les pisodes de symptmes positifs. On a des raisons de penser que les symptmes ngatifs peuvent devenir de plus en plus prononcs chez certains sujets au cours de l'volution de la maladie. De nombreuses tudes ont identifi un ensemble de facteurs qui sont associs un meilleur pronostic. ils comprennent une bonne adaptation prmorbide, un dbut aigu, un ge de dbut tardif, l'absence d'anosognosie (manque d'insight), le sexe fminin, des vnements dclenchants, une perturbation de l'humeur associe,

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un traitement par des mdicaments antipsychotiques peu de temps aprs le dbut de la maladie, une compliance mdicamenteuse soutenue (c.--d. un traitement prcoce et soutenu par des mdicaments antipsychotiques prdit une meilleure rponse par rapport un traitement plus tardif ), une dure brve des symptmes de la phase active, un bon fonctionnement entre les pisodes, des symptmes rsiduels minimes, l'absence d'anomalies crbrales structurelles, une fonction neurologique normale, des antcdents familiaux de Trouble de l'humeur, et l'absence d'antcdents familiaux de Schizophrnie.

Aspects familiaux
Les parents biologiques du premier degr de sujets prsentant une Schizophrnie ont un risque de dvelopper une Schizophrnie environ 10 fois plus lev que pour la population gnrale. Les taux de concordance pour la Schizophrnie sont plus levs chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Les tudes d'adoption ont dmontr que les parents biologiques de sujets prsentant une Schizophrnie ont un risque significativement accru de dvelopper une Schizophrnie, alors que les parents adoptifs ne prsentent pas d'accroissement du risque. S'il est vrai qu'il existe beaucoup d'lments probants tablissant l'importance des facteurs gntiques dans l' tiologie de la Schizophrnie, l'existence d'un pourcentage de discordance lev chez les jumeaux monozygotes souligne galement l'importance des facteurs environnementaux. Certains parents d'individus prsentant une Schizophrnie pourraient galement avoir un risque accru pour un groupe de troubles mentaux appel spectre de la schizophrnie. Bien que les limites exactes de ce spectre restent prciser, ce groupe inclut probablement le Trouble schizo-affectif et la Personnalit schizotypique, ce dont tmoignent certaines tudes familiales et certaines tudes d'adoption. D'autres troubles psychotiques, ainsi que les Personnalits parand aques, schizodes et vitantes, pourraient galement appartenir ce spectre, mais il n'y a que peu de donnes ce sujet.

Diagnostic diffrentiel
Des affections mdicales gnrales trs diverses peuvent comporter des symptmes psychotiques. Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, un Delirium, ou une dmence est diagnostiqu quand on peut mettre en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires que les ides dlirantes ou les hallucinations sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur crbrale) (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, le Delirium induit par une substance, et la Dmence persistante induite par une substance se diffrencient de la Schizophrnie par le fait que la substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un toxique) est juge tre lie physiologiquement aux ides dlirantes ou aux hallucinations (voir p. 392). Plusieurs types diffrents de Troubles lis une substance peuvent produire des symptmes semblables ceux de la Schizophrnie (p. ex., l'utilisation prolonge d'amphtamines ou de cocane peut produire des ides dlirantes ou des hallucinations ; l'utilisation de phencyclidine peut produire un mlange de symptmes positifs et ngatifs). Sur la base de diverses caractristiques propres l'volution de la Schizophrnie et ries Troubles lis une substance, le clinicien doit dterminer si les symptmes psychotiques ont

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t initis et entretenus par l'utilisation de la substance. Idalement, le clinicien devrait s'efforcer d'observer l'individu pendant une priode prolonge (p. ex., 4 semaines) d'abstinence. Cependant, comme de telles priodes prolonges d'abstinence sont souvent difficiles obtenir, il peut tre ncessaire pour le clinicien de tenir compte d'autres arguments, comme l'exacerbation apparente des symptmes psychotiques par la substance et leur diminution aprs l'interruption de la prise, la svrit relative des symptmes psychotiques par rapport la quantit et la dure d'utilisation de la substance, et la notion de symptmes caractristiques provoqus par une substance particulire (p. ex., les amphtamines provoquent typiquement des ides dlirantes et des strotypies, mais pas d'moussement affectif ni de symptmes ngatifs prononcs). La distinction entre une Schizophrnie et un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et un Trouble schizo-affectif est rendue difficile par le fait qu'une perturbation de l'humeur est frquente pendant les phases prodromique, active et rsiduelle de la Schizophrnie. Si les symptmes psychotiques apparaissent exclusivement pendant les priodes de perturbation de l'humeur, on porte un diagnostic de Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Dans le Trouble schizo-affectif, il doit y avoir un pisode thymique contemporain des symptmes de la phase active de la Schizophrnie, les symptmes thymiques doivent tre prsents pendant une partie consquente de la dure totale de la perturbation, et des ides dlirantes ou des hallucinations doivent tre prsentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptmes thymiques prononcs. En revanche, les symptmes thymiques dans la Schizophrnie sont de dure brve par rapport la dure totale de la perturbation, n'apparaissent que pendant les phases prodromiques ou rsiduelles, ou ne rpondent pas tous les critres d'un pisode thymique. Quand des symptmes thymiques qui rpondent tous les critres d'un pisode thymique sont surajouts une Schizophrnie et ont une signification clinique particulire, un diagnostic additionnel de Trouble dpressif non spcifi ou de Trouble bipolaire non spcifi peut tre port. Une Schizophrnie de type catatonique peut tre difficile distinguer d'un
Trouble de l'humeur avec caractristiques catatoniques. Par dfinition, la Schizophrnie diffre du Trouble schizophrniforme par la

dure. La Schizophrnie implique la prsence de symptmes (y compris les symptmes prodromiques ou rsiduels) pendant au moins 6 mois, alors que la dure totale des symptmes du Trouble schizophrniforme doit tre d'au moins 1 mois mais de moins de 6 mois. Le Trouble schizophrniforme ne doit pas comporter non plus d'altration du fonctionnement. Le Trouble psychotique bref est dfini par la prsence d'ides dlirantes, d'hallucinations, d'un discours dsorganis, ou d'un comportement grossirement dsorganis ou catatonique durant au moins 1 jour mais moins d'un mois. Le diagnostic diffrentiel entre une Schizophrnie et un Trouble dlirant repose sur la nature des ides dlirantes (non bizarres dans le Trouble dlirant) et sur l'absence d'autres symptmes caractristiques de la Schizophrnie (p. ex., hallucinations, discours ou comportement dsorganis, ou symptmes ngatifs prononcs). Le Trouble dlirant peut tre particulirement difficile distinguer de la Schizophrnie de type paranode, car ce sous-type ne comporte pas de discours nettement dsorganis, de comportement nettement dsorganis, ou d'affect mouss ou inappropri et est souvent associ une altration du fonctionnement moindre que celle qui caractrise les autres sous-types de Schizophrnie. Quand un mauvais fonctionnement psychoso-

Schizophrnie

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cial est prsent dans un Trouble dlirant, il dcoule directement des croyances dlirantes elles-mmes. Un diagnostic de Trouble psychotique non spcifi peut tre pos si on ne dispose pas de suffisamment d'informations pour trancher entre la Schizophrnie et d'autres Troubles psychotiques (p. ex., Trouble schizo-affectif) ou pour dterminer si les symptmes prsents sont induits par une substance ou s'ils rsultent d'une affection mdicale gnrale. La probabilit d'une telle incertitude est particulirement leve au dbut de l'volution du trouble. Bien que la Schizophrnie et les Troubles envahissants du dveloppement (p. ex., le Trouble autistique) partagent l'existence de perturbations du langage, de l'affect, et des relations interpersonnelles, ils peuvent tre diffrencis de plusieurs manires. Les Troubles envahissants du dveloppement sont typiquement reconnus au cours de l'enfance ou de la petite enfance (habituellement avant l'ge (le 3 ans) alors qu'un dbut aussi prcoce est rare dans la Schizophrnie. En outre, il n'y a pas d'ides dlirantes ni d'hallucinations prononces clans les Troubles envahissants du dveloppement ; les anomalies de l'affect sont plus marques ; et le discours est absent ou rduit au minimum et se caractrise par l'existence de strotypies et d'anomalies de la prosodie. Une Schizophrnie peut occasionnellement se dvelopper chez des sujets prsentant un Trouble envahissant du dveloppement ; un diagnostic de Schizophrnie chez des sujets prsentant un diagnostic prexistant de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du dveloppement n'est justifi que si des hallucinations ou des ides dlirantes prononces ont t prsentes pendant au moins un mois. Une Schizophrnie dbutant dans l'enfance doit tre distingue de tableaux cliniques combinant un discours dsorganis (d un Trouble de la communication) et un comportement dsorganis (d un Trouble dficit de l'attention/ hyperactivit). La Schizophrnie partage des caractristiques de la Personnalit schizotypique, de la Personnalit schizode, ou de la Personnalit paranoaque (p. ex., idation perscutoire, pense magique, vitement social, et discours vague et digressit) et elle peut tre prcde par l'un de ces troubles. Un diagnostic additionnel (le Schizophrnie est appropri quand les symptmes sont suffisamment svres pour rpondre au Critre A de la Schizophrnie. Le Trouble de la personnalit prexistant peut tre not sur l'Axe II, suivi de prmorbide entre parenthses [P. ex., Personnalit schizotypique (prmorbide)]

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les critres de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont semblables sur de nombreux points importants, mais ils ne sont pas identiques. Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 offrent deux possibilits de rpondre aux critres de la Schizophrnie : soit l'existence d'un symptme de premier rang de Kurt Schneider ou d'une ide dlirante bizarre, soit l'existence d'au moins deux autres symptmes caractristiques (hallucinations accompagnes d'ides dlirantes, trouble du cours de la pense, symptmes catatoniques, et symptmes ngatifs). Dans la CIM-10, la dfinition de la Schizophrnie ne requiert qu'une dure de 1 mois, et de ce fait elle englobe deux catgories diagnostiques du DSM-IV : la Schizophrnie et le Trouble schizophrniforme (N.d.T. : D'aprs les critres de la CIM-10, certains Troubles schizophrniformes seront

360

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

en fait classs parmi les Troubles psychotiques aigus et transitoires). Par ailleurs, la dfinition de la CIM-10 ne requiert pas une altration du fonctionnement.

Critres diagnostiques de la Schizophrnie

A. Symptmes caractristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont prsentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une priode d'l mois (ou moins quand elles rpondent favorablement au traitement) : (1) (2) (3) (4) (5)
N. - B. :

ides dlirantes hallucinations discours dsorganis (c.--d., coq--l'ne frquents ou incohrence) comportement grossirement dsorganis ou catatonique symptmes ngatifs, p. ex., moussement affectif, alogie, ou perte de volont

Un seul symptme (lu Critre A est requis si les ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les penses du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social/des activits : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement infrieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence, incapacit atteindre le niveau de ralisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activits auquel on aurait pu s'attendre). C. Dure : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette priode de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptmes (ou moins quand ils rpondent favorablement au traitement) qui rpondent au Critre A (c.--d., symptmes de la phase active) et peut comprendre des priodes de symptmes prodromiques ou rsiduels. Pendant ces priodes prodromiques ou rsiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptmes ngatifs ou par deux ou plus des symptmes figurant dans le Critre A prsents sous une forme attnue (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). D. Exclusion d'un Trouble sc-gffecti f et d'un Trouble de l'humeur : affectif Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques ont t limins soit (1) parce qu'aucun pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte n'a t prsent simultanment aux symptmes de la phase active ; soit (2) parce que si des pisodes thymiques ont t prsents pendant les symptmes de la phase active, leur dure totale a t brve par rapport la dure des priodes actives et rsiduelles.
(suite)

Sous-types de la Schizophrnie

361

u Critres diagnostiques de la Schizophrnie (suite)

E. Evclusion d'une affection mdicale gnrale/due une substance :

La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une drogue donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.
F. Relation avec un Trouble envahissant du dpeloppement : En cas

d'antcdent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du dveloppement, le diagnostic additionnel de Schizophrnie n'est fait que si des ides dlirantes ou des hallucinations prononces sont galement prsentes pendant au moins un mois (ou moins quand elles rpondent favorablement au traitement).

Classification de l'volution longitudinale (ne peut s'appliquer que si au moins une anne s'est coule depuis la survenue initiale des symptmes de

la phase active) :

pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes (les pi-

sodes sont dfinis par la remergence de symptmes psychotiques manifestes) ; spcifier galement si ncessaire : avec symptmes ngatifs au premier plan

pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes Continue (des symptmes psychotiques manifestes sont prsents mut

au long de la priode d'observation) ; spcifier galement si ncessaire :

avec symptmes ngatifs au premier plan pisodique en rmission partielle ; spcifier galement si ncessaire : avec symptmes ngatifs au premier plan pisode unique en rmission complte Modalit autre ou non spcifie

Sous-types de la Schizophrnie
Les sous-types de la Schizophrnie sont dfinis par la symptomatologie prdominante au moment de l'valuation. Bien que les implications pour le pronostic et le traitement soient variables pour chaque sous-type, le type paranode et le type dsorganis ont tendance tre respectivement le moins svre et le plus svre. Le diagnostic d'un sous-type donn repose sur le tableau clinique ayant conduit l'valuation ou la prise en charge clinique la plus rcente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas rare que le tableau clinique comprenne des symptmes caractristiques de plus d'un sous-type. Le choix parmi les diffrents sous-types dpend de l'algorithme suivant : le type catatonique est attribu chaque fois que des symptmes catatoniques prononcs sont prsents (abstraction faite de la prsence d'autres symptmes) ; le type dsorganis est attribu chaque fois qu'un discours et un comportement dsorganis et qu'un affect abras ou inappropri sont au premier plan ( moins qu'un type catatonique soit prsent) ; le type paranode est attribu chaque fois qu'il existe une proccupation par

362

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

des ides dlirantes ou que des hallucinations frquentes sont au premier plan ( moins qu'un type catatonique ou qu'un type dsorganis soit prsent). Le type indiffrenci est une catgorie rsiduelle dcrivant des tableaux cliniques comportant des symptmes de phase active prononcs qui ne rpondent pas aux critres du type catatonique, du type dsorganis, ou du type paranode ; et le type rsiduel correspond des tableaux cliniques o on peut mettre en vidence que l'affection est toujours prsente, mais o les critres des symptmes de la phase active ne sont plus remplis. Une alternative dimensionnelle aux sous-types traditionnels de la Schizophrnie est dcrite dans l'Annexe B (voir p. 885). Les dimensions qui sont proposes sont la dimension psychotique, la dimension dsorganise, et la dimension ngative. tant donn que les sous-types de Schizophrnie n'ont qu'un intrt limit dans le domaine de la clinique comme dans celui de la recherche (p. ex., prdiction de l'volution, rponse au traitement, corrlats de la maladie), des alternatives aux sous-types traditionnels font l'objet d'tudes intensives. L'alternative pour laquelle il existe actuellement le plus de donnes empiriques propose un regroupement, de plusieurs faons diffrentes, de trois dimensions psychopathologiques (psychotique, dsorganise et ngative), chez les individus prsentant une Schizophrnie. Cette alternative dimensionnelle est dcrite dans l'Annexe B (p. 885).

F20.0x [295.30] Type paranode

La caractristique essentielle du type paranode de la Schizophrnie est la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations auditives prononces dans un contexte de relative prservation du fonctionnement cognitif et de l'affect. Les symptmes caractristiques des types dsorganis et catatonique (p. ex., discours dsorganis, affect abras ou inappropri, comportement catatonique ou dsorganis) ne sont pas au premier plan. Les ides dlirantes sont typiquement des ides dlirantes de perscution ou mgalomaniaques, ou les deux, mais d'autres thmes dlirants peuvent galement se rencontrer (p. ex., ides dlirantes de jalousie, mystiques, ou somatiques). Les ides dlirantes peuvent tre multiples, mais s'organisent en gnral autour d'un thme cohrent. Les hallucinations sont galement typiquement relies au contenu du thme dlirant. Parmi les caractristiques associes, on peut citer l'anxit, la colre, une attitude distante, et la qurulence. Le sujet peut avoir une attitude hautaine et condescendante et ses relations interpersonnelles soit ont un caractre formel et compass, soit sont d'une extrme intensit. Les thmes de perscution peuvent prdisposer le sujet des gestes suicidaires, et des ides dlirantes mgalomaniaques accompagnes de colre peuvent prdisposer l'individu la violence. Le trouble a tendance dbuter plus tard dans la vie que les autres types de Schizophrnie, et ses caractristiques distinctives seraient plus stables dans le temps. Ces sujets prsentent habituellement peu ou pas d'altrations aux tests neuropsychologiques ou aux autres tests cognitifs. Certaines donnes suggrent que le pronostic du type paranode peut tre considrablement plus favorable que celui des autres types de Schizophrnie, surtout en ce qui concerne le fonctionnement professionnel et la capacit vivre (le faon indpendante.

F20.1x [295.10] Type dsorganis

363

Critres diagnostiques du F20.0x [295.30] Type paranode

Un type de Schizophrnie qui rpond aux critres suivants : A. Une proccupation par une ou plusieurs ides dlirantes ou par des hallucinations auditives frquentes. B. Aucune des manifestations suivantes n'est au premier plan : discours dsorganis, comportement dsorganis ou catatonique, ou affect abras ou inappropri.
Coder :

l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre

.02 .03 .00 .04 .05 .08 .09 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes Continue Episode isol en rmission partielle Episode isol en rmission complte Autre cours volutif au cours volutif non spcifi Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale

F20.1x [295.101 Type dsorganis

Les caractristiques essentielles du type dsorganis de la Schizophrnie sont un discours dsorganis, un comportement dsorganis, et un affect abras ou inappropri. Le discours dsorganis peut s'accompagner d'une niaiserie et de rires qui n'ont pas de relation directe avec le contenu du discours. La dsorganisation comportementale (c.--d., la perte des comportements dirigs vers un but) peut conduire de svres perturbations des aptitudes raliser les activits de la vie quotidienne (p. ex., prendre une douche, s'habiller, ou prparer un repas). Les critres du type catatonique de la Schizophrnie ne sont pas remplis, et les ides dlirantes ou les hallucinations, si elles sont prsentes, sont fragmentaires et ne s'organisent pas en un thme cohrent. Les caractristiques associes incluent des grimaces, des manirismes, et d'autres bizarreries du comportement. On peut noter une altration des performances des tests neuropsychologiques et cognitifs varis. Ce sous-type est galement associ habituellement une personnalit prmorbide fragile, une installation prcoce et insidieuse, et une volution continue sans rmission notable. Historiquement, et dans d'autres systmes de classification, ce type est appel hbphrnie.

364

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

il Critres diagnostiques du F20.1x [295.101 Type dsorganis

Un type de Schizophrnie qui rpond aux critres suivants : A. Toutes les manifestations suivantes sont au premier plan : (1) discours dsorganis (2) comportement dsorganis (3) affect abras ou inappropri B. Ne rpond pas aux critres du type catatonique.
Coder :

l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre .12 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes .13 Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes .10 Continue .14 Episode isol en rmission partielle .15 Episode isol en rmission complte .18 Autre cours volutif au cours volutif non spcifi .19 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale

F20.2x [295.20] Type catatonique

La caractristique essentielle du type catatonique de la Schizophrnie est une perturbation psychomotrice importante, pouvant comporter une immobilit motrice, une activit motrice excessive, un ngativisme extrme, un mutisme, des singularits des mouvements volontaires, une cholalie, ou une chopraxie. L'immobilit motrice peut se manifester par une catalepsie (flexibilit cireuse) ou une stupeur. L'activit motrice excessive est sans but apparent et n'est pas influence par les stimulus externes. Il peut y avoir un ngativisme extrme se manifestant par le maintien d'une position rigide rsistant aux tentatives de mobilisation ou une rsistance toutes les instructions. Les singularits du mouvement volontaire se manifestent par l'adoption volontaire de positions inappropries ou bizarres ou par des grimaces prononces. L'cholalie est la rptition pathologique, comme un perroquet, et apparemment dnue de sens, d'un mot ou d'une phrase venant d'tre prononcs par une autre personne. L'chopraxie est l'imitation rptitive des mouvements d'une autre personne. Les caractristiques additionnelles incluent : des strotypies, des manirismes, et une obissance automatique ou une imitation automatique. Dans la stupeur ou l'excitation catatonique svre, le sujet doit souvent tre surveill de prs pour viter qu'il ne se fasse du mal ou n'en fasse aux autres. Il y a des risques potentiels de malnutrition, d'puisement, d'hyperthermie, ou de blessures auto-infliges. Pour faire le diagnostic de ce sous-type, il faut que le tableau clinique prsent remplisse d'abord tous les critres de la Schizophrnie et ne puisse pas tre attribu une autre tiologie : tre induit par une substance (p. ex., Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, voir p. 846), une affection mdicale gnrale (voir p. 213), ou un pisode maniaque ou dpressif majeur (voir p. 480).

F20.3x [295.901 Type indiffrenci

365

Critres diagnostiques du F20.2x 1295.201 Type catatonique

Un type de Schizophrnie domin par au moins deux des manifestations suivantes : (1) i mmobilit motrice se manifestant par une catalepsie (comprenant une flexibilit cireuse catatonique) ou une stupeur catatonique (2) activit motrice excessive (apparemment strile et non influence par des stimulations extrieures) (3) ngativisme extrme (rsistance apparemment immotive tout ordre ou maintien d'une position rigide s'opposant aux tentatives destines la modifier) ou mutisme (4) particularits des mouvements volontaires se manifestant par des positions catatoniques (maintien volontaire d'une position inapproprie ou bizarre), des mouvements strotyps, des manirismes manifestes, ou des grimaces manifestes (5) cholalie ou chopraxie

Coder :
l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre

.22 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes .23 Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes .20 Continue .24 Episode isol en rmission partielle .25 Episode isol en rmission complte .28 Autre cours volutif au cours volutif non spcifi .29 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale

F20.3x [295.90] Type indiffrenci

La caractristique essentielle du type indiffrenci de la Schizophrnie est la prsence de symptmes qui rpondent au Critre A de la Schizophrnie mais qui ne rpondent pas aux critres du type paranode, dsorganis ou catatonique.

Critres diagnostiques du F20.3x 1295.90] Type indiffrenci

Un type de Schizophrnie comprenant des symptmes rpondant au Critre A, mais ne rpondant pas aux critres du type paranode, dsorganis, ou catatonique.

Coder :
l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre .32 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes .33 Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes

(suite)

366 Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

u Critres diagnostiques du F20.3x 1295.901 Type indiffrenci (ville)

.30 Continue .34 Episode isol en rmission partielle .35 Episode isol en rmission complte .38 Autre cours volutif au cours volutif non spcifi .39 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale

F20.5x 1295.601 Type rsiduel

Le type rsiduel de la Schizophrnie doit tre utilis quand il existe au moins un pisode de Schizophrnie dans les antcdents, alors que le tableau clinique actuel ne comporte pas de symptmes psychotiques positifs manifestes (p. ex., ides dlirantes, hallucinations, discours ou comportement dsorganis). On peut mettre en vidence que l'affection est toujours prsente d'aprs l'existence de symptmes ngatifs (p. ex., affect abras, pauvret du discours, ou perte de volont) ou de deux ou plusieurs symptmes positifs attnus (p. ex., comportement excentrique, discours lgrement dsorganis, ou croyances bizarres). S'il existe des ides dlirantes ou des hallucinations, celles-ci ne sont pas au premier plan et ne s'accompagnent pas d'une charge affective importante. L'volution du type rsiduel peut tre limite dans le temps et reprsenter une transition entre un pisode floride et une rmission complte. Cependant, il peut galement tre prsent de faon continue pendant plusieurs annes, avec ou sans exacerbations aigus.

Critres diagnostiques du F20.5x [295.60] Type rsiduel

Un type de Schizophrnie qui rpond aux critres suivants : A. Absence d'ides dlirantes manifestes, d'hallucinations, de discours dsorganis, et de comportement grossirement dsorganis ou catatonique. B. Persistance d'lments de la maladie, comme en tmoigne la prsence de symptmes ngatifs ou de deux ou plusieurs symptmes figurant dans le Critre A de la Schizophrnie, prsents sous une forme attnue (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). Coder : l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre
.52 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes .53 Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes .50 Continue .54 Episode isol en rmission partielle .55 Episode isol en rmission complte .58 Autre cours volutif au cours volutif non spcifi .59 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase active initiale

F20.8 [295.40] Trouble schizophrniforme

367

F20.8 [295.40] Trouble schizophrniforme

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble schizophrniforme sont identiques celles de la Schizophrnie (Critre A) l'exception de deux diffrences : la dure totale de la maladie (phases prodromique, active, et rsiduelle incluses) est d'au moins 1 mois mais infrieure 6 mois (Critre B) et une dgradation du fonctionnement social ou des activits un moment ou un autre de la maladie n'est pas exige (bien qu'elle puisse se produire). La dure requise pour le Trouble schizophrniforme est intermdiaire entre celle du Trouble psychotique bref (pour lequel les symptmes persistent pendant au moins 1 jour mais pendant moins d'l mois) et la Schizophrnie (pour laquelle les symptmes persistent pendant au moins 6 mois). Le diagnostic de Trouble schizophrniforme peut tre port dans deux circonstances diffrentes. Dans la premire, le diagnostic s'applique, sans ajouter de qualificatif, un pisode de maladie de dure comprise entre 1 et 6 mois, dont la personne est dj gurie. Dans la deuxime circonstance, le diagnostic s'applique une personne qui prsente des symptmes depuis une priode de temps infrieure la dure de 6 mois requise pour le diagnostic d'une Schizophrnie. Dans ce cas, on doit qualifier le diagnostic de Trouble schizophrniforme de provisoire car il n'est pas certain que la personne sera effectivement rtablie dans le dlai requis de 6 mois. Si l'affection persiste au del de 6 mois, on doit modifier le diagnostic pour celui de Schizophrnie.

Spcifications
Les spcifications suivantes du Trouble schizophrniforme peuvent tre utilises pour indiquer la prsence ou l'absence de caractristiques qui peuvent tre associes un meilleur pronostic :
Avec caractristiques de bon pronostic.

Cette spcification est utilise si au moins deux des caractristiques suivantes sont prsentes : survenue de symptmes psychotiques prononcs dans les 4 semaines succdant un premier changement observable du comportement ou du fonctionnement habituel, confusion ou perplexit l'acm de l'pisode psychotique, bon fonctionnement social et professionnel prmorbide, et absence d'moussement ou d'abrasion de l'affect. Sans caractristiques de bon pronostic. Cette spcification est utilise si deux ou plusieurs des caractristiques ci-dessus sont absentes.

Caractristiques et troubles associs

Se reporter galement la discussion de la section Caractristiques et troubles associs de la Schizophrnie, p. 350. Contrairement la Schizophrnie, une altration du fonctionnement social et des activits n'est pas requise pour porter le diagnostic de Trouble schizophrniforme. Cependant, la plupart des sujets prsentent des dysfonctionnements dans divers domaines du fonctionnement quotidien (p. ex., au travail ou l'cole, dans les relations interpersonnelles et clans les soins d'hygine).

368 Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Pour une discussion complmentaire des facteurs lis la culture, l'ge et au sexe pertinents pour le diagnostic d'un Trouble schizophrniforme, se reporter la section Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe de la Schizophrnie (voir p. 354). On dispose de donnes suggrant que le rtablissement d'un Trouble psychotique serait plus rapide dans les pays en voie de dveloppement, d'o il rsulterait des taux plus levs de Troubles schizophrniformes que de Schizophrnies.

Prvalence
D'aprs les donnes actuelles, l'incidence varie en fonction du contexte socioculturel. Aux tats-Unis et dans d'autres pays dvelopps, l'incidence est faible, peut-tre cinq fois plus faible que celle de la Schizophrnie. Dans les pays en voie de dveloppement, l'incidence est nettement plus leve, en particulier pour le sous-type Avec caractristiques de bon pronostic ; dans certaines rgions, le Trouble schizophrniforme pourrait tre aussi frquent que la Schizophrnie.

volution
On dispose de peu d'informations sur l'volution du Trouble schizophrniforme. Approximativement un tiers des sujets chez qui un diagnostic initial de Trouble schizophrniforme (provisoire) a t port se rtablissent dans le dlai de 6 mois et reoivent un diagnostic final de Trouble schizophrniforme. Des deux autres tiers, la majorit volueront vers un diagnostic de Schizophrnie ou de Trouble schizo-affectif.

Aspects familiaux
Il n'existe que peu d'tudes familiales consacres au Trouble schizophrniforme. D'aprs les donnes actuelles, les parents des individus prsentant un Trouble schizophrniforme auraient un risque accru de Schizophrnie.

Diagnostic diffrentiel
Comme les critres diagnostiques de la Schizophrnie et du Trouble schizophrniforme ne diffrent pour l'essentiel que pour la dure de la maladie, la discussion concernant le diagnostic diffrentiel de la Schizophrnie (voir p. 357) s'applique aussi au Trouble schizophrniforme. Le Trouble schizophrniforme diffre du Trouble psychotique bref, dont la dure est infrieure 1 mois.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Comme les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 permettent de faire un diagnostic de Schizophrnie chez des sujets prsentant des symptmes schizophrniques pendant seulement 1 mois, la plupart des cas de Troubles schizophrniformes du Dsm-ni correspondront un diagnostic C1M-10 de Schizophrnie (N.d.T. : D'aprs

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

369

les critres de la CIM-10, certains Troubles schizophreniformes seront en l'ait classs parmi les Troubles psychotiques aigus et transitoires).

Critres diagnostiques du F20.8 1295.401 Trouble schizophrniforme

A. Rpond aux critres A, D, et E de la Schizophrnie. B. L'pisode pathologique (englobant les phases prodromique, active et rsiduelle) dure au moins 1 mois mais moins de 6 mois. (Quand on doit faire un diagnostic sans attendre la gurison, on doit qualifier celui-ci de provisoire ).
Spcifier si :

Sans caractristiques de bon pronostic Avec caractristiques de bon pronostic : deux (ou plus) des manifestations suivantes : (1) survenue de symptmes psychotiques importants dans les 4 semaines succdant au premier changement observable du comportement ou du fonctionnement habituel (2) confusion ou perplexit l'acm de l'pisode psychotique (3) bon fonctionnement social et professionnel prmorbide (4) absence d'moussement ou d'abrasion de l'affect

F25.x 1295.701 Trouble schizo-affectif Caractristiques diagnostiques

La caractristique essentielle du Trouble schizo-affectif est l'existence d'une priode ininterrompue de maladie au cours de laquelle il existe un moment donn un pisode dpressif majeur, un pisode maniaque ou un pisode mixte en mme temps que (les symptmes remplissant le Critre A de la Schizophrnie (Critre A). De plus, au cours de la mme priode de maladie, des ides dlirantes ou des hallucinations ont t prsentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptmes thymiques prononcs (Critre B). Enfin, des symptmes thymiques sont prsents pendant une partie consquente de la dure totale de la maladie (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., la cocane) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie ou pilepsie du lobe temporal) (Critre D). Pour pouvoir remplir les critres du Trouble schizo-affectif, les caractristiques essentielles doivent se manifester au cours d'une mme priode ininterrompue de maladie. L'expression priode de maladie employe ici fait rfrence une priode de temps au cours de laquelle le sujet prsente en permanence des symptmes actifs ou rsiduels de maladie psychotique. Chez certains, cette priode de maladie peut s'tendre sur des annes, voire des dcennies. Une priode de maladie est considre

370

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

comme termine quand le sujet s'est compltement rtabli pendant un intervalle de temps suffisant et quand il ne prsente plus aucun symptme significatif du trouble. La phase de la maladie o coexistent des symptmes thymiques et psychotiques se caractrise par le fait que tous les critres sont remplis la fois pour la phase active de la Schizophrnie (c.--d., Critre A) (voir p. 360) et pour un pisode dpressif majeur (voir p. 411), un pisode maniaque (voir p. 417), ou un pisode mixte (voir p. 421). L'pisode dpressif majeur doit durer au moins 2 semaines ; l'pisode maniaque ou mixte doit durer au moins 1 semaine. Comme la dure totale des symptmes psychotiques doit tre d'au moins 1 mois pour pouvoir remplir le Critre A de la Schizophrnie, la dure minimale d'un pisode schizo-affectif est galement d'l mois. Une caractristique essentielle d'un pisode dpressif majeur est la prsence soit d'une humeur dpressive soit d'une diminution marque de l'intrt ou du plaisir. Comme la perte d'intrt ou de plaisir est trs courante au cours les Troubles psychotiques non affectifs, l'pisode dpressif majeur devra comporter une humeur dpressive envahissante pour pouvoir remplir le Critre A du Trouble schizo-affectif que la prsence d'une diminution marque de l'intrt ou du plaisir ne suffit pas). La phase le la maladie ne comportant que des symptmes psychotiques se caractrise par des ides dlirantes ou des hallucinations qui durent au moins 2 semaines. Mme si certains symptmes thymiques peuvent tre prsents au cours de cette phase, ils ne sont pas au premier plan. Cette caractrisation peut tre difficile et peut ncessiter une observation longitudinale et l'utilisation de multiples sources d'information. Les symptmes d'un Trouble schizo-affectif peuvent se manifester selon diverses modalits temporelles. Le mode suivant est typique : un sujet peut prsenter des hallucinations auditives et des ides dlirantes de perscution prononces pendant 2 mois avant que ne s'installe un pisode dpressif majeur prononc. Ensuite, les symptmes psychotiques et l'pisode dpressif majeur au complet sont prsents pendant 3 mois. Puis, la personne se rtablit compltement de l'pisode dpressif majeur, mais les symptmes psychotiques persistent pendant encore 1 mois avant de disparatre leur tour. Au cours de cette priode de maladie, les symptmes prsents remplissent simultanment les critres d'un pisode dpressif majeur et le Critre A de la Schizophrnie et, au cours de cette mme priode de maladie, des hallucinations auditives et des ides dlirantes ont t prsentes la fois avant et aprs la phase dpressive. La priode totale de maladie a dur environ 6 mois, avec des symptmes psychotiques seuls prsents pendant les 2 premiers mois, des symptmes la fois dpressifs et psychotiques prsents pendant les 3 mois suivants, et des symptmes psychotiques seuls prsents au cours du dernier mois. Dans cet exemple, la dure de l'pisode dpressif n'tait pas brve par rapport la dure totale de la perturbation psychotique, et de ce fait cette observation justifie le diagnostic de Trouble schizo- affectif. Le Critre C du Trouble schizo-affectif spcifie que les symptmes thymiques remplissant les critres d'un pisode thymique doivent tre prsents pendant une partie consquente de la priode totale de maladie. Si les symptmes thymiques ne sont prsents que pendant une priode de temps relativement brve, le diagnostic sera celui d'une Schizophrnie, et non celui d'un Trouble schizo-affectif. En valuant ce critre, le clinicien devra dterminer la dure relative de la priode de temps au cours de laquelle des symptmes thymiques ont accompagn les symptmes psychotiques par rapport la priode continue de maladie psychotique (c.--d., incluant la fois des symptmes actifs et rsiduels). La valeur opratoire de ce qu'on entend par priode consquente de temps'> requiert un jugement clinique. Par exemple, un sujet qui a prsent 4 annes de symptmes actifs et rsiduels de Schizophrnie dveloppe un

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

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pisode dpressif majeur surajout qui s'tend sur 5 semaines, au cours desquelles les symptmes psychotiques persistent. Cette observation ne remplirait pas le critre d' une partie consquente de la dure totale car les symptmes qui remplissent les critres d'un pisode thymique ne se manifestent que pendant 5 semaines sur un total de 4 annes de perturbation. Dans cet exemple, le diagnostic demeure celui d'une Schizophrnie avec le diagnostic additionnel d'un Trouble dpressif non spcifi pour indiquer l'existence de l'pisode dpressif majeur surajout.

Sous-types
Deux sous-types de Trouble schizo-affectif peuvent tre nots, sur la base de la composante thymique du trouble :
F25.0 Type bipolaire.

Ce sous-type s'applique aux cas o un pisode maniaque ou un pisode mixte fait partie de l'histoire clinique. Des pisodes dpressifs majeurs peuvent galement se prsenter. F25.1 Type dpressif. Ce sous-type s'applique aux cas o seuls des pisodes dpressifs majeurs font partie de l'histoire clinique.

Caractristiques et Troubles associs

Le Trouble schizo-affectif peut tre associ une diminution des activits, une restriction de l'ventail des contacts sociaux, des difficults assurer les soins personnels, et un risque accru de suicide. Les symptmes rsiduels et ngatifs sont habituellement moins svres et moins chroniques que ceux que l'on rencontre dans la Schizophrnie. L'anosognosie (c.--d. le manque d'insight) est une autre caractristique frquente du Trouble schizo-affectif, mais les dficits d'insight pourraient tre moins svres ou envahissants que dans la Schizophrnie. Les sujets prsentant un Trouble schizo-affectif pourraient avoir un risque accru de dvelopper ultrieurement des pisodes de Trouble thymique pur (c.--d. un trouble dpressif majeur ou un Trouble bipolaire) ou des pisodes de schizophrnie ou de Trouble Schizophrniforme. Des troubles lis l'alcool ou d'autres substances pourraient y tre associs. Des donnes cliniques limites suggrent que le Trouble schizo-affectif pourrait tre prcd d'une Personnalit schizode, schizotypique, borderline ou paranoaque.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Pour une discussion complmentaire des facteurs lis la culture, l'ge et au sexe pertinents pour des symptmes psychotiques, se reporter au texte correspondant pour la schizophrnie (p. 354), et pour une discussion des mmes facteurs pertinents pour diagnostiquer les Troubles de l'humeur, se reporter aux pages 408 et 409. Le Trouble schizo-affectif, type bipolaire serait plus courant chez les adultes jeunes, alors que le Trouble schizo-affectif, type dpressif serait plus courant chez les adultes plus gs. L'incidence du Trouble schizo-affectif est plus leve chez les femmes que chez les hommes cette diffrence est due essentiellement une incidence accrue du TYpe dpressif chez les femmes.

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

Prvalence
On manque d'informations dtailles, niais le Trouble schizo-affectif semble moins courant que la Schizophrnie.

volution
L'ge de dbut typique du Trouble schizo-affectif est celui de l'adulte jeune, bien que le dbut puisse intervenir n'importe quel moment de l'adolescence et jusqu' un ge avanc. Le pronostic du Trouble schizo-affectif est dans une certaine mesure meilleur que le pronostic de la Schizophrnie, niais considrablement plus mauvais que le pronostic des Troubles thymiques. fn dysfonctionnement socioprofessionnel substantiel n'est pas rare. La prsence de d'vnements prcipitants ou de facteurs de stress est associe un meilleur pronostic. L'issue du Trouble schizo-affectif, type bipolaire serait meilleur que celle du Trouble schizo-affectif, type dpressif.

Mode familial
On dispose de donnes consquentes permettant de dire que le risque de prsenter une Schizophrnie est accru chez les parents biologiques du premier degr de sujets prsentant un Trouble schizo-affectif. La plupart des tudes montrent galement que les parents de sujets prsentant un Trouble schizo-affectif ont un risque accru de prsenter des Troubles thymiques.

Diagnostic diffrentiel
Des affections mdicales gnrales et l'utilisation de substances peuvent se manifester par une combinaison de symptmes psychotiques et thymiques. Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, un delirium ou une dmence est diagnostiqu quand on peut mettre en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique et les examens complmentaires que les symptmes sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance et le Delirium induit par une substance se diffrencient du Trouble schizo-affectif par le fait que la substance (p. ex., une drogue (Lormont lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un toxique) est juge tre lie tiologiquement aux symptmes (voir p. 392). Il est souvent difficile de distinguer le Trouble schizo-affectif de la Schizophrnie et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Dans le Trouble schizoaffectif, il doit y avoir un pisode thymique qui coexiste avec les symptmes de phase active de la Schizophrnie, les symptmes thymiques doivent tre prsents pendant une partie consquente de la dure totale de la perturbation, et des ides dlirantes et des hallucinations doivent tre prsentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptmes thymiques prononcs. En revanche, les symptmes thymiques rencontrs dans la Schizophrnie sont de dure brve par rapport la dure totale de la perturbation, surviennent uniquement au cours des phases prodromiques ou rsiduelles, ou ne remplissent pas tous les critres d'un pisode thymique. Si les svmptmes psychotiques surviennent exclusivement au cours de priodes de perturbation thymique, le diagnostic est celui d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

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psychotiques. Pour le Trouble schizo-affectif, les symptmes ne doivent pas tre mis sur le compte d'un pisode thymique s'ils rsultent clairement de symptmes de Schizophrnie (p. ex., difficults de sommeil cause d'hallucinations auditives perturbatrices, perte de poids du fait que la nourriture est considre comme empoisonne, difficults de concentration cause d'une dsorganisation psychotique). La perte d'intrt ou de plaisir est courante dans les troubles psychotiques non affectifs ; de ce fait, pour rpondre au Critre A du Trouble schizo-affectif, l'pisode dpressif majeur doit comporter une humeur dpressive envahissante. Du fait que la proportion relative des symptmes thymiques et psychotiques peut changer au cours de l'volution de l'affection, le diagnostic de Trouble schizo-affectif appropri un pisode isol de la maladie peut tre modifi pour celui de Schizophrnie (p. ex., un diagnostic de trouble schizo-affectif pour un pisode dpressif majeur svre et prononc, persistant 3 mois au cours des 6 premiers mois d'une maladie psychotique chronique sera modifi pour celui de Schizophrnie si des symptmes psychotiques actifs ou des symptmes rsiduels prononcs persistent pendant plusieurs annes sans rcurrence d'un autre pisode thymique). Le diagnostic peut galement changer clans le cas d'pisodes diffrents de maladie entrecoups d'une priode de rtablissement. Par exemple, un sujet peut prsenter un pisode de symptmes psychotiques qui rpondront au Critre A de la Schizophrnie au cours d'un pisode dpressif majeur, se rtablir compltement de cet pisode, puis prsenter ultrieurement pendant 6 semaines des ides dlirantes et des hallucinations sans symptmes thymiques prononcs. Dans cet exemple, on ne fera pas le diagnostic d'un Trouble schizo-affectif car la priode d'ides dlirantes et d'hallucinations n'est pas en continuit avec la priode initiale de la perturbation. Les diagnostics appropris seront celui de Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, en rmission complte, pour le premier pisode, et de Trouble schizophrniforme (provisoire) pour l'pisode actuel. Des perturbations thymiques, en particulier la dpression se dveloppent couramment au cours de l'volution d'un Trouble dlirant. Cependant, de tels tableaux cliniques ne rempliront pas les critres d'un Trouble schizo-affectif car les symptmes psychotiques clans un Trouble dlirant se limitent des ides dlirantes non bizarres et de ce fait ne rpondent pas au Critre A du Trouble schizo-affectif. Si on ne dispose pas de suffisamment d'informations concernant la relation entre les symptmes psychotiques et les symptmes thymiques, le diagnostic le plus appropri peut tre celui de Trouble psychotique non spcifi.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

La dfinition du DSM-IV et celle de la CIM-10 du Trouble schizo-affectif diffrent au sujet de la relation existant entre ce trouble et le Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Dans le DSM-1V, on fait le diagnostic de Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques chaque fois que les symptmes psychotiques surviennent uniquement au cours d'pisodes thymiques, quelles que soient par ailleurs les caractristiques des symptmes psychotiques. En revanche, la dfinition CIM-10 du Trouble schizo-affectif est beaucoup plus large. Elle inclut des cas comportant certains symptmes psychotiques spcifiques (c.--d., cho de la pense, penses imposes, vol de la pense, ou divulgation de la pense ; ides dlirantes de contrle, d'influence ou de

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

passivit ; voix commentant en permanence le comportement du sujet ; discours dsorganis ; comportement catatonique), mme si ces symptmes sont prsents uniquement au cours d'pisodes thymiques. De ce fait, de nombreux cas de Troubles de l' humeur avec caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur du DSM-IV seraient considrs comme des Troubles schizo-affectifs d'aprs les critres de la CIM10.

Critres diagnostiques du F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

A. Priode ininterrompue de maladie caractrise par la prsence simultane, un moment donn, soit d'un pisode dpressif majeur, soit d'un pisode maniaque, soit d'un pisode mixte, et de symptmes rpondant au Critre A de la Schizophrnie.
N.-B. : L'pisode dpressif majeur doit comprendre le Critre Al humeur dpressive.

B. Au cours de la mme priode de la maladie, des ides dlirantes ou des hallucinations ont t prsentes pendant au moins 2 semaines, en l'absence de symptmes thymiques marqus. C. Les symptmes qui rpondent aux critres d'un pisode thymique sont prsents pendant une partie consquente de la dure totale des priodes actives et rsiduelles de la maladie. D. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.
Spcification du sous-type :

.0 Type bipolaire : si la perturbation comprend un pisode maniaque ou un pisode mixte (ou un pisode maniaque ou un pisode mixte et des pisodes dpressifs majeurs). .1 Type dpressif : si la perturbation comprend uniquement des pisodes dpressifs majeurs.

F22.0 [297.1] Trouble dlirant

La caractristique essentielle d'un Trouble dlirant est la prsence d'une ou de plusieurs ides dlirantes non bizarres qui persistent pendant au moins 1 mois (Critre A). On ne fera pas le diagnostic de Trouble dlirant si le sujet a dj prsent un tableau symptomatique qui rpond au Critre A de la Schizophrnie (Critre B). S'il existe des hallucinations auditives ou visuelles, elles ne sont pas au premier plan. Des hallucinations tactiles ou olfactives peuvent tre prsentes (et au premier plan) si elles sont relies au thme dlirant (p. ex., la sensation d'tre infest par des insectes, associe

F22.0 [297.1] Trouble dlirant

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des ides dlirantes d'infestation, ou la perception d'une odeur nausabonde dgage par un orifice du sujet lui-mme, associe des ides dlirantes de rfrence). Mis part l'impact direct des ides dlirantes, le fonctionnement psychosocial n'est pas altr de faon marque, et le comportement n'est ni manifestement singulier ni bizarre (Critre C). Si des pisodes thymiques surviennent en mme temps que des ides dlirantes, la dure totale de ces pisodes thymiques est relativement brve par rapport la dure totale des priodes dlirantes (Critre D). Les ides dlirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., la cocane) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., maladie d'Alzheimer, lupus rythmateux dissmin) (Critre E). Bien que la dtermination du caractre bizarre des ides dlirantes soit considre comme particulirement importante pour distinguer le Trouble dlirant d'une Schizophrnie, la bizarrerie >> peut tre difficile estimer, spcialement dans des cultures diffrentes. Les ides dlirantes sont considres comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incomprhensibles et ne proviennent pas d'expriences ordinaires de la vie (p. ex., un individu qui croit qu'un tranger a enlev ses organes internes et les a remplacs par ceux de quelqu'un (l'autre, sans laisser de plaies ni de cicatrices). En revanche, les ides dlirantes non bizarres impliquent (les situations susceptibles de survenir dans la vie relle (p. ex., tre suivi, empoisonn, contamin, aim distance, ou tromp par son conjoint ou partenaire). Le fonctionnement psychosocial est variable. Certains individus peuvent paratre relativement prservs au sein de leurs activits et dans leurs relations interpersonnelles et occupationnelles. Chez d'autres, l'altration peut tre manifeste et impliquer des activits rduites ou nulles et un isolement social. Quand le fonctionnement psychosocial est mauvais dans le Trouble dlirant, cela dcoule directement des croyances dlirantes elles-mmes. Par exemple, un sujet qui est convaincu qu'il sera assassin par des tueurs de la Mafia ,> peut abandonner son emploi et refuser de sortir de sa maison sauf tard le soir et uniquement s'il revt des habits trs diffrents de sa tenue habituelle. Dans tout ce comportement, il y a la tentative comprhensible d'viter d'tre identifi et tu par ses assassins prsums. En revanche, un mauvais fonctionnement dans la Schizophrnie peut tre d la fois des symptmes positifs et ngatifs particulirement la perte de volont). De mme, les personnes souffrant d'un Trouble dlirant se caractrisent frquemment par l'apparente normalit de leur aspect et de leur comportement, tant que leurs ides dlirantes ne sont pas en question ou tant qu'elles n'agissent pas en fonction de celles-ci. En gnral, le fonctionnement social et conjugal est plus souvent perturb que le fonctionnement intellectuel et les activits.

Sous-types
Le type de Trouble dlirant peut tre spcifi sur la base du thme dlirant prdominant :
Type rotomaniaque.

Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central est la conviction d'tre aim par une autre personne. L'ide dlirante se rapporte habituellement un amour romantique et une union spirituelle idalise plutt qu' une attirance de type sexuel. La personne qui est l'objet de cette conviction est habituellement d'un niveau social plus lev que le sujet (p. ex., un personnage clbre ou un suprieur hirarchique), mais il peut s'agir d'un sujet que le patient n'a jamais rencontr. Habituellement, le patient s'efforce d'entrer en contact avec l'objet de son dlire

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

(par l'intermdiaire d'appels tlphoniques, de lettres, de cadeaux, de visites, voire en l'piant et en le traquant), bien qu'il puisse, dans certains cas, cacher son dlire. La majorit des cas rencontrs en clinique concernent des femmes, la majorit des cas mdico-lgaux sont des hommes. Certaines personnes souffrant de ce trouble, surtout des hommes, entrent en conflit avec la loi, soit du fait de leurs efforts pour poursuivre l'objet de leur dlire, soit en raison de tentatives malencontreuses pour sauver ce dernier d'un danger imaginaire.
Type mgalomaniaque.

Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central est la conviction de possder (de faon mconnue), soit un don suprieur, soit une grande capacit de clairvoyance ou d'avoir fait une importante dcouverte. Moins couramment, le dlire a pour thme l'existence d'une relation exceptionnelle avec une personne trs en vue (p. ex., un conseiller du prsident), ou l'identification un personnage minent (auquel cas, ce personnage, s'il est en vie, est considr comme un imposteur). Ces ides dlirantes mgalomaniaques peuvent avoir un contenu religieux (p. ex., le sujet pense qu'une divinit lui a confi une mission exceptionnelle).
type de jalousie.

Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central est la conviction que son conjoint ou sa partenaire est infidle. Le sujet en vient cette conclusion sans raison valable et il se fonde sur des dductions errones appuyes sur des lments mineurs servant de preuves (p. ex., des vtements en dsordre ou des taches sur les draps) qui sont rassembls ou utiliss pour justifier l'ide dlirante. Le sujet qui dlire entre habituellement en conflit avec son conjoint ou partenaire et entreprend des actions propos de l'infidlit qu'il imagine (p. ex., en restreignant l'autonomie du conjoint, en le prenant en filature, en l'agressant physiquement). Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central comporte la conviction qu'on complote contre le sujet, qu'il est tromp, espionn, poursuivi, empoisonn ou drogu, diffam avec mchancet, harcel ou entrav dans la poursuite de ses buts long terme. Des problmes mineurs peuvent tre exagrs et former le noyau d'un systme dlirant. Souvent, le dlire est centr sur une injustice laquelle il doit tre port remde grce la loi ( paranoa qurulente ) et la personne atteinte entreprend souvent des dmarches rptes pour obtenir rparation en se pourvoyant en appel auprs des tribunaux ou en faisant des rclamations auprs d'autres services publics. Les personnes prsentant des ides dlirantes de perscution prouvent souvent du ressentiment et de la colre et peuvent recourir la violence contre ceux qu'ils croient coupables de malfaisance leur gard.
Type somatique.

type de perscution.

Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central implique des fonctions ou des sensations corporelles. Les ides dlirantes somatiques se prsentent sous plusieurs aspects. Elles concernent le plus souvent l'une ou l'autre des convictions dlirantes suivantes : la peau, la bouche, le rectum ou le vagin du patient dgagent une odeur nausabonde ; il est infest par des insectes qui sont sur ou sous la peau ; il a un parasite l'intrieur de son corps ; certaines parties de son corps sont (contre toute apparence) laides ou difformes ; certaines parties de son corps (p. ex., le clon) ne fonctionnent pas.
Type mixte.

Ce sous-type s'applique quand aucun thme dlirant ne prdomine.

Type non spcifi.

Ce sous-type s'applique quand la conviction dlirante prdominante ne peut pas tre clairement dtermine ou quand elle n'est pas dcrite dans l'un

F22.0

[297.1] Trouble dlirant

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ou l'autre des types spcifiques (p. ex., ides dlirantes de rfrence, sans composante perscutoire ou mgalomaniaque prononce).

Caractristiques et troubles associs

Des problmes sociaux, conjugaux ou professionnels peuvent rsulter des convictions dlirantes du Trouble dlirant. Des ides de rfrence (c.--cl. l'attribution d'une signification particulire des vnements fortuits) sont courantes chez les sujets atteints de ce trouble. L'interprtation qu'ils font de ces vnements concorde gnralement avec le contenu de leurs convictions dlirantes. Des colres marques et des comportements violents peuvent se produire, tout particulirement dans les formes type de perscution et type de jalousie. Le sujet peut adopter un comportement procdurier, le conduisant parfois adresser des centaines de lettres de rclamation aux responsables des services publics, aux autorits judiciaires, et comparatre de nombreuses reprises devant les tribunaux. Des problmes lgaux peuvent survenir clans le Trouble dlirant type de jalousie et rotomaniaque. Les sujets atteints d'un Trouble dlirant, de type somatique, peuvent tre soumis des tests et investigations mdicales inutiles. La surdit, des stress psychosociaux svres (p. ex., l'immigration) et un statut socioconomique bas peuvent prdisposer au dveloppement de certains types de Trouble dlirant (p. ex., type de perscution). Des pisodes dpressifs majeurs surviennent probablement plus frquemment chez les sujets atteints d'un Trouble dlirant que dans la population gnrale. Typiquement, la dpression est relativement lgre et dbute aprs l'installation de convictions dlirantes prononces. Le Trouble dlirant peut tre associ au Trouble obsessionnel- compulsif, la Peur d'une dysmorphie corporelle et aux Personnalits paranoaque, schizode ou vitante.

Caractristiques lies la culture et au sexe

On doit tenir compte du contexte culturel et religieux du sujet quand on value la possibilit de l'existence d'un Trouble dlirant. Des croyances largement rpandues et cautionnes par une culture donne peuvent tre considres comme dlirantes clans d'autres cultures. Le contenu des ides dlirantes est galement variable dans des cultures et subcultures diffrentes. Le Trouble dlirant type de jalousie est probablement plus frquent chez les hommes que chez les femmes mais il semble qu'il n'y ait pas de diffrence majeure selon les sexes pour le frquence globale du Trouble dlirant.

Prvalence
Le Trouble dlirant est relativement peu frquent clans les chantillons cliniques, la plupart des tudes suggrant que le trouble rend compte de 1 2 % des admissions dans les units psychiatriques hospitalires. On manque d'informations prcises sur la prvalence de ce trouble clans la population, mais la meilleure estimation est d'environ 0,03 %. Du fait de son ge de dbut habituellement tardif, le risque morbide pour la vie entire pourrait tre situ entre 0,05 % et 0,1 %.

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

volution
L'ge de dbut du Trouble dlirant est variable, depuis l'adolescence jusqu' un ge tardif de la vie. Le type perscution est le sous-type le plus courant. L'volution est trs variable. Le trouble peut tre chronique, tout particulirement dans le type perscution, bien que la proccupation par les ides dlirantes connaisse souvent des hauts et des bas. Dans d'autres cas, des priodes de rmission complte peuvent tre suivies de rechutes ultrieures. Dans d'autres cas encore, le trouble s'amende en quelques mois, souvent sans rechute ultrieure. Certaines donnes suggrent que le Trouble dlirant type de jalousie pourrait avoir un meilleur pronostic que celui type de perscution. Quand le type perscutif est associ un vnement prcipitant ou un facteur de stress, son pronostic pourrait tre meilleur.

Aspects familiaux
D'aprs certaines tudes, le Trouble dlirant est plus frquent chez les parents de sujets prsentant une schizophrnie que ne le voudrait le hasard, alors que d'aprs d'autres tudes, il n'y a pas de corrlation familiale entre le Trouble dlirant et la Schizophrnie. Des donnes en nombre limit suggrent que les personnalits vitantes et paranoaques seraient particulirement frquentes parmi les parents biologiques du premier degr des personnes prsentant un Trouble dlirant.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de Trouble dlirant n'est port que si les ides dlirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale. Un delirium, une dmence, et un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale peuvent comporter des symptmes faisant voquer un Trouble dlirant. Par exemple, des ides dlirantes de perscution peu labores (p. ex., quelqu'un pntre dans ma chambre la nuit et me vole mes vtements ) prsentes dans la phase prcoce d'une dmence de type Alzheimer seraient diagnostiques comme Dmence de type Alzheimer, avec ides dlirantes. Un Trouble psychotique induit par une substance, en particulier quand il est d des stimulants tels que les amphtamines ou la cocane, peut avoir une symptomatologie identique, un moment donn, celle du Trouble dlirant, mais peut gnralement en tre distingu par la relation temporelle qui existe entre l'utilisation de la substance et l'installation et la rmission des croyances dlirantes. Le Trouble dlirant peut tre distingu de la Schizophrnie et du Trouble schizophrniforme par l'absence des autres symptmes caractristiques de la phase active de la Schizophrnie (p. ex., hallucinations auditives ou visuelles prononces, ides dlirantes bizarres, discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou catatonique, symptmes ngatifs). Par rapport la Schizophrnie, le Trouble dlirant provoque une altration moindre du fonctionnement social et clans les diffrents domaines d'activit. Le diagnostic diffrentiel avec les Troubles de l'humeur avec caractristiques psychotiques peut tre difficile, tant donn que les caractristiques psychotiques associes aux Troubles de l'humeur concernent le plus souvent des ides dlirantes non bizarres sans hallucinations prononces et que le Trouble dlirant comporte souvent

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des symptmes thymiques associs. La distinction repose sur la relation chronologique entre la perturbation de l'humeur et les ides dlirantes et sur la svrit des symptmes thymiques. Si les ides dlirantes surviennent exclusivement au cours des pisodes thymiques, le diagnostic sera celui de Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Mme si des symptmes dpressifs sont courants dans un Trouble dlirant, ils sont gnralement lgers, s'amendent, alors que les symptmes dlirants persistent et ne justifient pas un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur. Des symptmes thymiques qui remplissent tous les critres d'un pisode thymique peuvent l'occasion se surajouter la perturbation dlirante. Le diagnostic de Trouble dlirant ne peut tre pos que si la dure totale de tous les pisodes thymiques demeure brve par rapport la dure totale de la perturbation dlirante. Si des symptmes remplissant les critres d'un pisode thymique sont prsents pendant une partie consquente de la perturbation dlirante (c.--d., l'quivalent pour le Trouble dlirant du Trouble schizo-affectif, alors, il est appropri de porter un diagnostic de Trouble psychotique non spcifi accompagn, soit d'un Trouble dpressif non spcifi, soit d'un
Trouble bipolaire non spcifi. Les sujets atteints d'un Trouble psychotique partag peuvent prsenter des

symptmes semblables ceux que l'on rencontre dans le Trouble dlirant, mais l'affection a une tiologie et une volution caractristiques. Dans le Trouble psychotique partag, les ides dlirantes se dveloppent dans le cadre d'une relation proche avec une autre personne, ont une forme identique aux ides dlirantes de cette personne, et rgressent ou disparaissent quand le sujet atteint d'un Trouble psychotique partag est spar de la personne atteinte du Trouble psychotique primaire. Le Trouble psychotique bref se diffrencie du Trouble dlirant par le fait que les symptmes dlirants durent moins dl mois. Un diagnostic de Trouble psychotique non spcifi peut tre port si on ne dispose pas d'informations suffisantes pour trancher entre le Trouble dlirant et d'autres Troubles psychotiques ou pour dterminer si les symptmes prsems sont induits par une substance ou rsultent d'une affection mdicale gnrale. Il peut tre difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre l' Hypocondrie (en particulier avec peu d'insight) et le Trouble dlirant. Dans l'hypocondrie, la peur d'tre atteint d'une maladie grave ou la proccupation par le fait d'avoir une telle maladie grave est exprime avec une intensit qui n'atteint pas un degr dlirant (c.--d., le sujet peut admettre la possibilit que la maladie redoute ne soit pas prsente). La Peur d'une dysmorphie corporelle i mplique la prsence d'une proccupation par une imperfection physique imaginaire. De nombreux sujets atteints de ce trouble expriment leurs croyances avec une intensit qui n'atteint pas un degr dlirant et reconnaissent qu'ils ont une vision fausse de leur aspect physique. Cependant, une proportion significative des sujets dont les symptmes remplissent les critres d'une Peur d'une dysmorphie corporelle expriment leur conviction avec une intensit dlirante. Quand les critres des deux troubles sont remplis, on peut porter les deux diagnostics de Peur d'une dysmorphie corporelle et de Trouble dlirant, de type somatique. Il peut tre parfois difficile de dlimiter un Trouble obsessionnel-compulsif (particulirement avec peu d'insight) et un Trouble dlirant. La facult qu'ont des sujets atteints d'un Trouble obsessionnel-compulsif de reconnatre le caractre excessif de leurs obsessions et compulsions se rpartit selon un continuum. Chez certains sujets qui ont perdu l'apprhension de la ralit, les obsessions peuvent atteindre des proportions dlirantes (p. ex., la conviction d'avoir provoqu la mort d'une autre personne par le simple fait de l'avoir dsir). Si les obsessions se transforment en convictions dlirantes inbran-

380

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

lables qui occupent la plus grande part du tableau clinique, il peut tre appropri de porter un diagnostic additionnel de Trouble dlirant. Contrairement au Trouble dlirant, il n'y a pas de convictions dlirantes nettes ou persistantes dans la Personnalit paranoaque. Quand un individu prsentant un Trouble dlirant a un Trouble de la personnalit prexistant, le Trouble de la personnalit doit tre cot sur l'Axe II, suivi du terme prmorbide entre parenthses.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

D'aprs les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10, les symptmes doivent persister pendant au moins 3 mois (alors que la dure minimum n'est que d'un mois dans le DSM-IV, le DSM-III et le DSM-III-R).

Critres diagnostiques du F22.0 [297.11 Trouble dlirant

A. Ides dlirantes non bizarres (c.--d. impliquant des situations rencontres dans la ralit telles que : tre poursuivi(e), empoisonn(e), contamin(e), aim(e) distance, ou tromp(e) par le conjoint ou le partenaire, ou tre atteint(e) d'une maladie), persistant au moins 1 mois. B. N'a jamais rpondu au Critre A de la Schizophrnie. N.-B. : des hallucinations tactiles et olfactives peuvent tre prsentes dans le trouble dlirant si elles sont en rapport avec le thme du dlire. C. En dehors de l'impact de l'ide (des ides) dlirante(s) ou de ses (leurs) ramifications, il n'y a pas d'altration marque du fonctionnement ni de singularits ou de bizarreries manifestes du comportement. D. En cas de survenue simultane d'pisodes thymiques et d'ides dlirantes, la dure totale des pisodes thymiques a t brve par rapport la dure des priodes de dlire. E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcification du type (la dsignation des types suivants est fonde sur le

thme dlirant prdominant :

Type rotomaniaque : ides dlirantes dont le thme est qu'une personne, habituellement d'un niveau plus lev, est amoureuse du sujet. (suite)

F23.8x 1298.81 Trouble psychotique bref

381

u Critres diagnostiques du F22.0 1297.1] Trouble dlirant (suite)

exagre de sa propre valeur, de son pouvoir, de ses connaissances, de son identit, ou d'une relation exceptionnelle avec une divinit ou une personne clbre. Type de jalousie : ides dlirantes dont le thme est que le partenaire sexuel du sujet lui est infidle. Type de perscution : ides dlirantes dont le rhme est que l'on se conduit d'une faon malveillante envers le sujet (ou envers une personne qui lui est proche). Type somatique : ides dlirante dont le thme est que la personne est atteinte d'une imperfection physique ou d'une affection mdicale gnrale. Type mixte : ides dlirantes caractristiques de plus d'un des types prcdents, mais sans prdominance d'aucun thme.
Type non spcifi. Type mgalomaniaque : ides dlirantes dont le thme est une ide

F23.8x [298.81 Trouble psychotique bref

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'un Trouble psychotique bref est la survenue brutale d'au moins un symptme psychotique positif parmi la liste suivante : ides dlirantes, hallucinations, discours dsorganis (p. ex., coq l'ne frquents ou incohrence), ou comportement grossirement dsorganis ou catatonique (Critre A). Un pisode de la perturbation dure au moins un jour, mais moins d'un mois avec finalement un retour complet au niveau de fonctionnement prmorbide (Critre B). La perturbation n'est pas due un Trouble de l'humeur, avec caractristiques psychotiques, un Trouble schizoaffectif ou une Schizophrnie et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., un hallucinogne) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hmatome sous-durai) (Critre C).

Spcifications
Les spcifications suivantes du Trouble psychotique bref seront notes en fonction de la prsence ou de l'absence de facteurs de stress prcipitants. F23.81 Avec facteur(s) de stress marqu(s). Cette spcification peut tre note si les symptmes psychotiques s'installent peu de temps aprs et apparemment en raction un ou plusieurs vnements qui, isolment ou runis, constitueraient un stress marqu chez la plupart des gens dans des circonstances si milaires et dans la mme culture. Ce type de Trouble psychotique bref tait appel Psychose ractionnelle brve clans le DSM-III- R. Le ou les vnements

382

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

prcipitants peuvent tre n'importe quel stress majeur comme la perte d'un tre cher ou le traumatisme psychologique li un combat. 11 peut tre parfois difficile cliniquement de dterminer si un facteur de stress spcifique a un rle prcipitant ou s'il n'est qu'une consquence de la maladie. Dans de telles conditions, la dcision reposera sur des facteurs de corrlation tels que la relation chronologique entre le facteur de stress et le dbut des symptmes, des informations auxiliaires apportes par le conjoint ou un ami sur le niveau de fonctionnement pralable au facteur de stress, et les antcdents de raction si milaire des vnements stressants dans le pass. F23.80 Sans facteur(s) de stress marqu(s). Cette spcification peut tre note si les symptmes psychotiques n'apparaissent pas comme ractionnels des vnements qui constitueraient un stress marqu chez la plupart des gens dans des circonstances similaires et dans la mme culture. Avec dbut dans le post-partum. Cette spcification peut tre note si les symptmes psychotiques s'installent dans les 4 semaines qui suivent un accouchement.

Caractristiques et Troubles associs

Les sujets prsentant un Trouble psychotique bref ressentent typiquement un bouleversement motionnel ou une confusion extrme. 11 peut y avoir des variations rapides d'un affect intense un autre. Quoique bref, le trouble peut reprsenter un handicap svre et une surveillance peut tre ncessaire pour assurer les besoins nutritionnels et hyginiques et pour protger le sujet des consquences d'un jugement dfaillant, (l'une altration cognitive ou (l'actions entreprises sous l'emprise d'ides dlirantes. Il semble y avoir un risque accru de mortalit (avec un risque (le suicide particulirement lev) tout spcialement chez les sujets jeunes. Des troubles prexistants de la personnalit (p. ex., Personnalit paranoaque, histrionique, narcissique, schizotypique ou borderline) peuvent prdisposer le sujet au dveloppement du trouble. Il est important de distinguer les symptmes d'un Trouble psychotique bref de modes ractionnels admis culturellement. Par exemple, au cours de certaines crmonies religieuses, un sujet peut dire qu'il entend des voix, mais celles-ci ne persistent habituellement pas et ne sont pas perues comme anormales par la plupart des membres (le la mme communaut culturelle.

Prvalence
Aux tats-Unis et dans les autres pays dvelopps, on rencontre rarement des cas de Trouble psychotique bref en clinique. L'incidence et la prvalence des cas qui ne sont pas vus par les cliniciens restent inconnues. En revanche, les manifestations psychotiques rpondant aux critres A et C du Trouble psychotique bref mais pas au critre B (c.--d. les symptmes actifs persistant pendant 1-6 mois, au lieu de disparatre en un mois) sont plus frquentes dans les pays en voie de dveloppement que dans les pays dvelopps.

F23.8x [298.8] Trouble psychotique bref

383

volution
Le Trouble psychotique bref peut survenir dans l'adolescence ou chez l'adulte jeune, l'ge moyen de dbut se situant la fin de la 3e dcennie ou au dbut de la 4e. Par dfinition, le diagnostic de Trouble psychotique bref n'est applicable que s'il existe une rmission complte de tous les symptmes et un retour au niveau de fonctionnement prmorbide dans le mois qui suit l'installation de la perturbation. Chez certains sujets, la dure des symptmes psychotiques peut tre trs brve (p. ex., quelques jours).

Aspects familiaux
Certaines donnes suggrent que le Trouble psychotique bref peut tre reli aux Troubles de l'humeur alors que d'autres suggrent qu'il serait distinct la fois de la Schizophrnie et des Troubles de l'humeur.

Diagnostic diffrentiel
Une grande varit d'affections mdicales gnrales peuvent comporter des symptmes psychotiques de courte dure. On porte un diagnostic de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale ou de delirium quand on peut mettre en vidence d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires, que les ides dlirantes ou les hallucinations sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur crbrale) (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, et l'Intoxication par une substance sont distingus du trouble psychotique bref par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un toxique) est juge tre lie tiologiquement aux symptmes psychotiques (voir p. 392). Des examens complmentaires tels qu'un screening toxicologique urinaire ou une alcoolmie peuvent tre utiles cette dtermination, de mme que l'tude approfondie de l'histoire de l'utilisation de la substance en tant attentif aux relations chronologiques entre la prise de la substance et le dbut des symptmes, et la nature de la substance utilise. Le diagnostic de Trouble psychotique bref ne peut pas tre port si les symptmes psychotiques sont dus un pisode thymique (c.--d. si les symptmes psychotiques surviennent exclusivement pendant un pisode dpressif majeur complet, un pisode maniaque complet, ou un pisode mixte complet). Si les symptmes psychotiques persistent 1 mois ou davantage, on portera un des diagnostics suivants en fonction des autres symptmes du tableau clinique : Trouble schizophrniforme, Trouble dlirant, Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, ou Trouble psychotique non spcifi. Il est difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre un Trouble psychotique bref et un Trouble schizophrniforme quand les symptmes psychotiques se sont amends avant qu'un mois ne se soit coul, en rponse un traitement mdicamenteux efficace. Comme la rcurrence d'pisodes de Trouble psychotique bref est rare, on tudiera soigneusement la possibilit de l'existence d'un trouble rcurrent (p. ex., Trouble bipolaire, exacerbations aigus rcurrentes d'une Schizophrnie) qui serait responsable d'pisodes psychotiques rcurrents.

384

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

Un pisode du Trouble factice, avec signes et symptmes psychologiques prpondrants, peut ressembler un Trouble psychotique bref, mais dans de tels cas, il existe des indications permettant de constater que les symptmes sont labors intentionnellement. Quand une Simulation comporte des symptmes d'apparence psychotique, il existe habituellement cies indications en faveur d'une simulation dont le but est comprhensible. Chez certains sujets prsentant un Trouble de la personnalit, des facteurs de stress psychosociaux peuvent provoquer de brves priodes de symptmes psychotiques. Ceux-ci sont gnralement transitoires et ne justifient pas un diagnostic indpendant. Si les symptmes psychotiques persistent au moins 1 jour, il peut etre appropri de porter un diagnostic de Trouble psychotique bref.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les troubles psychotiques brefs sont traits d'une manire trs complique dans la CIM10. Cette dernire propose des critres correspondant quatre troubles psychotiques brefs spcifiques lesquels diffrent entre eux par leur symptomatologie (c.-a-cl., avec ou sans symptmes schizophrniques) et leur volution (c.--d., avec ou sans changement rapide la fois du type et de l'intensit des symptmes psychotiques). De plus, la dure maximum de ces pisodes psychotiques brefs varie en fonction du type de symptmes (c.--d., 1 mois pour des symptmes d'allure schizophrnique et 3 mois pour des symptmes essentiellement dlirants). En comparaison, le DSM-IV propose un seul ensemble de critres et une dure maximum de 1 mois.

Critres diagnostiques du F23.8x [298.81 Trouble psychotique bref

A. Prsence d'un (ou plus) des symptmes suivants : (1) (2) (3) (4) ides dlirantes hallucinations discours dsorganis (c.--d. coq--l'ne frquents ou incohrence) comportement grossirement dsorganis ou catatonique

N.-B. : Ne pas inclure un symptme s'il s'agit d'une maclante de raction culturellement admise.

B. Au cours d'un pisode, la perturbation persiste au moins 1 jour, mais

moins d'l mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement prmorbide. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, un Trouble schizoaffectif, ou une Schizophrnie et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale. (suite)

F24 [297.3] Trouble psychotique partag (Folie Deux)

385

u Critres diagnostiques du F23.8x 1298.81 Trouble psychotique bref (suite)

Spcification :
.81 Avec facteur(s) de stress marqu(s) (psychose ractionnelle brve) : si les symptmes surviennent peu de temps aprs et apparemment en raction des vnements qui, isolment ou runis, produiraient un stress marqu chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la mme culture. .80 Sans facteurs(s) de stress marqu(e) : si les symptmes psychotiques ne surviennent pas peu de temps aprs ou ne sont pas apparemment ractionnels des vnements qui, isolment ou runis, produiraient un stress marqu chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la mme culture. Avec dbut lors du post-partum : si les symptmes surviennent dans les 4 semaines du post-partum.

F24 1297.31 Trouble psychotique partag (Folie Deux) 2

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle du Trouble psychotique partag (Folie deux) est la mise en place d'un systme dlirant, conscutivement une relation troite avec une autre personne (parfois appele I' inducteur ou le cas primaire ) qui, elle, a dj un Trouble psychotique avec des ides dlirantes prononces (Critre A). Le sujet en vient partager partiellement ou compltement les croyances dlirantes du cas primaire (Critre B). Le dlire n'est pas d un autre Trouble psychotique (p. ex., Schizophrnie) ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., amphtamines) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., tumeur crbrale (Critre C). Le diagnostic le plus frquent chez le cas primaire est probablement la Schizophrnie, bien que d'autres diagnostics puissent correspondre au Trouble dlirant ou au Trouble de l'humeur, avec caractristiques psychotiques. Le contenu des croyances dlirantes partages peut dpendre du diagnostic chez le cas primaire et peut comporter des ides dlirantes relativement bizarres (p. ex., que des rayonnements sont dirigs clans un appartement partir d'une puissance trangre hostile, causant une indigestion et de la diarrhe), des ides dlirantes congruentes l'humeur (p. ex., que le cas primaire est sur le point de conclure un contrat cinmatographique d'un montant de 2 millions de dollars, ce qui permettra la famille d'acqurir une maison beaucoup plus vaste avec piscine) ou les ides dlirantes non bizarres qui caractrisent le Trouble dlirant (p. ex., que le FBI a mis sur coute le poste de tlphone familial et prend en filature les membres de la
2. En franais clans la version originale du DSM-IV

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Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

famille ds qu'ils sortent). Habituellement, la personne reprsentant le cas primaire du Trouble psychotique partag a une position dominante clans la relation et impose peu peu son systme dlirant la seconde personne, plus passive, et initialement non atteinte. Les individus qui finissent par partager des croyances dlirantes sont souvent lis par le sang ou le mariage et vivent ensemble depuis longtemps, parfois dans un isolement social relatif. Quand la relation avec le cas primaire est interrompue, les croyances dlirantes de l'autre personne vont habituellement diminuer ou disparatre. Bien que les cas les plus couramment rencontrs concernent des relations limites deux personnes, le Trouble psychotique partag peut impliquer un nombre plus important d'individus, tout particulirement clans le contexte d'une famille o un des parents reprsente le cas primaire, et o les enfants, parfois des degrs variables, adoptent les croyances dlirantes de ce parent. Les sujets ayant ce trouble cherchent rarement se faire traiter et les cas secondaires sont habituellement dtects quand le cas primaire est en traitement. Caractristiques et Troubles associs Hormis les croyances dlirantes, le comportement n'est gnralement pas trange ou inhabituel dans le Trouble psychotique partag. Le handicap est souvent moins svre chez le sujet atteint du Trouble psychotique partag que pour le cas primaire. Prvalence On dispose de peu d'informations systmatiques sur la pryalence du Trouble psychotique partag. Ce trouble est rare dans les chantillons cliniques, mme si on a prtendu que certains cas taient mconnus. Des donnes limites suggrent que le Trouble psychotique partag est lgrement plus frquent chez les femmes que chez les hommes. volution On sait peu de choses sur l'ge de dbut du Trouble psychotique partag, mais celuici semble tre trs variable. En l'absence d'intervention, l'volution est gnralement chronique dans la mesure o ce trouble survient presque toujours dans le cadre de relations de longue dure et rsistantes aux changements. En cas de sparation du cas primaire, les convictions dlirantes du sujet disparaissent, parfois rapidement et parfois trs lentement. Diagnostic difrentiel f Le diagnostic de Trouble psychotique partag n'est port que si les ides dlirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale. Le diagnostic diffrentiel pose rarement problme dans la mesure o l'existence d'une relation troite avec le cas primaire et la similitude des ides dlirantes se rencontrent uniquement dans le Trouble psychotique partag. Dans la Schizophrnie, le Trouble dlirant, le Trouble schizo-affectif et le Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, soit il n'existe pas de relation troite avec une personne dominante prsentant un Trouble psychotique et partageant des convictions dlirantes similaires, soit, s'il existe une relation de ce type, les symptmes psychotiques prcdent gnralement la survenue des ides dlirantes partages. Dans

Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale

387

de rares cas, le sujet peut prsenter un tableau clinique voquant un Trouble psychotique partag, mais les ides dlirantes ne disparaissent pas quand le sujet est spar du cas primaire. Dans ce cas, il est probablement appropri d'envisager le diagnostic d'un autre Trouble psychotique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les dfinitions de la CIM-10 et du DSM-IV sont similaires. Dans la CIM-10, ce trouble est appel Trouble dlirant induit.

Critres diagnostiques du F24 [297.3] Trouble psychotique partag

A. Survenue d'ides dlirantes chez un sujet clans le contexte d'une relation troite avec une ou plusieurs personnes, ayant dj des ides dlirantes avres. B. Le contenu des ides dlirantes est similaire celui de la personne ayant dj ries ides dlirantes avres. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre Trouble psychotique (p. ex., une Schizophrnie) ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale sont des hallucinations ou des ides dlirantes prononces qui sont considres comme dues aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (Critre A). On doit pouvoir mettre en vidence, d'aprs les antcdents, l'examen physique, ou les examens complmentaires, que les ides dlirantes ou les hallucinations sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (Critre B). La perturbation psychotique ne peut pas tre attribue un autre trouble mental (c.--d. que les symptmes ne reprsentent pas une raction psychologique diffre une affection mdicale gnrale svre, auquel cas le diagnostic de Trouble psychotique bref, avec facteur de stress marqu, serait appropri) (Critre C). On ne porte pas ce diagnostic si l'affection survient exclusivement au cours de l'volution d'un delirium

388

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

(Critre D). En raison des consignes de codage de la CIM-9-CM, on ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale si les ides dlirantes surviennent exclusivement au cours de l'volution d'une clmence de type Alzheimer ou d'une dmence vasculaire ; on porte alors le diagnostic de Dmence de type Alzheimer ou de Dmence vasculaire avec le sous-type avec ides dlirantes . Toutes les modalits sensorielles hallucinatoires peuvent se rencontrer (c.--d. visuelles, olfactives, gustatives, tactiles ou auditives), mais certains facteurs tiologiques provoquent vokmtiers des phnomnes hallucinatoires spcifiques. Des hallucinations olfactives, en particulier celles qui concernent la perception d'odeurs de caoutchouc brl ou d'autres odeurs dsagrables, sont trs vocatrices d'une pilepsie du lobe temporal. Les hallucinations sont variables, pouvant tre simples et peu labores ou trs complexes et organises, ceci dpendant des facteurs tiologiques, des circonstances environnantes, de la nature et de la localisation de la lsion affectant le systme nerveux central, et de la raction au handicap. On ne porte gnralement pas le diagnostic de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale si le sujet garde une bonne apprhension de la ralit, en dpit des hallucinations et reconnat que ses expriences perceptives rsultent de l'affection mdicale gnrale. Les ides dlirantes peuvent comporter des thmes divers parmi lesquels des thmes somatiques, mgalomaniaques, mystiques, et, le plus souvent, (le perscution. Dans certains cas, des ides dlirantes mystiques sont spcifiquement associes l'pilepsie du lobe temporal. Les sujets prsentant des lsions crbrales paritales droites peuvent dvelopper un syndrome de ngligence controlatrale qui peut les amener mconnatre certaines parties de leur corps un degr dlirant. Cependant, dans l'ensemble, les associations entre certaines ides dlirantes et des affections mdicales gnrales particulires semblent moins spcifiques que dans le cas des hallucinations. Afin de pouvoir dterminer si l'affection psychotique est due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit d'abord tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale. Ensuite, le clinicien doit dmontrer que la perturbation psychotique est lie tiologiquement l'affection mdicale gnrale par un mcanisme physiologique. Un examen soigneux et complet (le multiples facteurs est ncessaire l'tablissement de ce jugement. Bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour la dtermination de l' existence d'une relation tiologique entre l'affection psychotique et l'affection mdicale gnrale, plusieurs arguments permettent de guider le jugement clans ce domaine. Un premier argument est l'existence d'une relation chronologique entre l'installation, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et celles de l'affection psychotique. Un second argument est l'existence de caractristiques qui ne sont pas typiques d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., ge de dbut atypique ou prsence d'hallucinations visuelles ou olfactives). Des donnes de la littrature suggrant la possibilit d'une association directe entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement de symptmes psychotiques, peuvent fournir un cadre utile l'examen d'une situation particulire. En outre, le clinicien doit galement s'assurer que la perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble psychotique primaire, un Trouble psychotique induit par une substance ou un autre trouble mental primaire (p. ex., Trouble de l'adaptation). Cette dtermination est explique plus en dtails dans la section Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (voir p. 209).

Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale

389

Sous-types

L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le tableau symptomatique prdominant. En cas de prsence simultane d'ides dlirantes et d'hallucinations, coder celles des deux qui sont au premier plan :
F06.2 [293.81] Avec ides dlirantes. Ce sous-type est utilis si des ides dlirantes constituent le symptme prdominant. F06.0 [293.82] Avec hallucinations. Ce sous-type est utilis si des hallucinations constituent le symptme prdominant.

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit d'abord noter la prsence du Trouble psychotique, puis celle de l'affection mdicale gnrale juge avoir caus la perturbation, et finalement la spcification approprie indiquant le tableau symptomatique prdominant, ceci sur l'Axe I (p. ex., Trouble psychotique d une thyrotoxicose, avec hallucinations). Le code diagnostique de l'Axe I est slectionn en fonction du sous-type : F06.2 [293.81] pour le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, avec ides dlirantes, et E06.0 [293.82] pour le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, avec hallucinations. Le code de la CIM-9-CM de l'affection mdicale gnrale doit galement tre not sur l'Axe III (p. ex., E05.9 thyrotoxicose). (Voir l'Annexe G pour la liste (les codes diagnostiques de la CIM-9-CM pour une slection d'affections mdicales gnrales).

Affections mdicales gnrales associes

Diverses affections mdicales gnrales peuvent causer des symptmes psychotiques dont des affections neurologiques (p. ex., noplasmes, maladie vasculaire crbrale, maladie de Huntington, sclrose en plaques, pilepsie, lsion ou altration du nerf optique ou du nerf auditif, surdit, migraine, infections du systme nerveux central), des affections endocriniennes (p. ex., hyper- et hypothyrodie, hyper- et hypoparathyrodie, hyper- ou hypoadrnocorticisme), des affections mtaboliques (p. ex., hypoxie, hypercarboxmie, hypoglycmie), dsquilibres hydriques ou lectrolytiques, maladies hpatiques ou rnales, et affections auto- immunes avec atteinte du systme nerveux central (p. ex., lupus rythmateux dissmin). Les affections neurologiques atteignant les structures sous-corticales du lobe temporal sont plus souvent associes des ides dlirantes. Les donnes associes de l'examen physique, des examens complmentaires et les modalits de prvalence ou de survenue sont des indicateurs tiologiques de l'affection mdicale gnrale.

Prvalence
En raison de la multitude des tiologies mdicales sous-jacentes, il est difficile de faire une estimation de la prvalence du Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. D'aprs les rsultats de certaines tudes, le syndrome est sous-diagnostiqu dans la pratique mdicale gnrale. Des symptmes psychotiques pourraient tre prsents chez 20 96 des individus prsentant un trouble endocrinien non trait, chez 15 %

390

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

de sujets prsentant un lupus rythmateux systmatis. et chez 40 `,Y) ou plus de sujets prsentant une pilepsie du lobe temporal.

volution
Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale peut constituer un tat isol transitoire ou il peut tre rcurrent, variant en fonction des exacerbations et des rmissions de l'affection mdicale gnrale sous-jacente. Les symptmes psychotiques disparaissent souvent suite au traitement de l'affection mdicale gnrale sous-jacente, mais cela n'est pas toujours le cas, et des symptmes psychotiques peuvent persister pendant longtemps aprs l'vnement mdical qui les a causs (p. ex., Trouble psychotique secondaire une Lsion crbrale localise).

Diagnostic diffrentiel
Des hallucinations et des ides dlirantes surviennent frquemment dans le contexte d'un delirium ; cependant, un diagnostic indpendant de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale n'est pas port si l'affection survient exclusivement au cours de l'volution d'un delirium. En revanche, on peut faire un diagnostic de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, en plus d'un diagnostic de dmence, si les symptmes psychotiques sont une consquence tiologique directe du processus pathologique l'origine de la dmence. En raisons des rgles de codage de la CIM-9CM, on fait une exception sur ce point quand des ides dlirantes se dveloppent exclusivement au cours de l'volution d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas, on fait un diagnostic de Dmence vasculaire, avec le sous-type avec ides dlirantes et on ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Si le tableau clinique comporte un mlange de diffrents types de symptmes (p. ex., psychotiques et anxieux), le diagnostic est gnralement celui d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale car dans de tels cas, les symptmes psychotiques sont typiquement au premier plan du tableau clinique. Si on peut mettre en vidence l'utilisation rcente ou prolonge d'une substance (dont les mdicaments effet psychoactif), le sevrage d'une substance, ou l'exposition un toxique (p. ex., intoxication au LSD, sevrage d'alcool), un Trouble psychotique induit par une substance doit tre envisag. Il peut tre utile de raliser un screening toxicologique urinaire ou sanguin ou toute autre investigation complmentaire approprie. Les symptmes qui surviennent pendant ou peu de temps aprs (c.--d. dans les 4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou un Sevrage une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament, peuvent tre particulirement vocateurs d'un Trouble psychotique induit par une substance, en fonction du caractre, de la dure de l'utilisation de la substance ou de la quantit utilise. Si le clinicien a tabli que l'affection est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les cieux diagnostics (c.--d. Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent tre poss. Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale doit tre distingu d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., Schizophrnie, Trouble dlirant, Trouble schizo-affectif) ou d'un Trouble de l'humeur primaire avec caractristiques psychotiques. Dans les troubles psychotiques primaires et les Troubles de l'humeur avec caractristiques psychotiques, on ne peut pas dmontrer l'existence de mcanismes physiologiques spcifiques et directement causals associs l'affection mdicale gn-

Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale

391

rale. Lin ge de dbut tardif (p. ex., une premire apparition d'ides dlirantes chez un sujet de plus de 35 ans) et l'absence d'antcdents personnels ou familiaux de Schizophrnie ou de Trouble dlirant suggrent la ncessit d'un examen approfondi afin d'liminer le diagnostic de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Les hallucinations auditives impliquant des voix mettant des phrases complexes sont plutt caractristiques de la Schizophrnie que du Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. D'autres types d'hallucinations (p. ex., visuelles, olfactives) sont souvent indicatifs d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale ou d'un Trouble psychotique induit par une substance. On porte le diagnostic de Trouble psychotique non spcifi quand le clinicien ne peut pas dterminer si l'affection psychotique est primaire, induite par une substance, ou due une affection mdicale gnrale. Des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques peuvent survenir chez des sujets indemnes de trouble mental, mais elles apparaissent uniquement pendant l'endormissement ou le rveil.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Dans la CIM-10, ce trouble est qualifi soit d'tat hallucinatoire organique. soit de Trouble dlirant organique, selon le type de symptmes prsents.

Critres diagnostiques du F06.x 1293.xxl Trouble psychotique d ... [indigner l'affection mdicale gnrale]
A. Hallucinations ou ides dlirantes au premier plan B. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, d'une affection mdicale gnrale dont la perturbation est la consquence physiologique directe. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental. D. La perturbation ne survient pas de faon exclusive au cours de l'volution d'un delirium.

Code fond sur le symptme prdominant : .2 Avec ides dlirantes : si des ides dlirantes sont le symptme

prdominant prdominant

.0 Avec hallucinations : si des hallucinations sont le symptme

Note de codage : Indure le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I. p. ex., F06.2 [293.81] Trouble psychotique d un cancer du poumon, avec ides dlirantes; coder aussi l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III. (Voir l'Annexe G pour les codes.) Note de codage : Si les ides dlirantes font partie d'une Dmence vasculaire, indiquer les ides dlirantes en codant le sous-type appropri, p. ex., F01.xl 1290.421 Dmence vasculaire, avec ides dlirantes.

392

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

Flx.5 Trouble psychotique induit par une substance

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble psychotique induit par une substance sont des hallucinations ou des ides dlirantes prononces (Critre A) qui sont juges tre dues aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un toxique (Critre B). On n'inclura pas ici des hallucinations dans le cas o le sujet ralise qu'elles sont induites par une substance et on fera alors un diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance en l'accompagnant de la spcification avec perturbations des perceptions . L'affection ne doit pas pouvoir tre attribue un Trouble psychotique qui n'est pas induit par une substance (Critre C). On ne porte pas ce diagnostic si les symptmes psychotiques surviennent exclusivement au cours de l'volution d'un delirium (Critre D). On fera ce diagnostic plutt que celui d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance seulement si les symptmes psychotiques excdent ceux qui sont gnralement associs au syndrome d'intoxication ou de sevrage et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique. Se reporter la p. 207 pour une discussion plus dtaille des Troubles lis une substance. On distingue un Trouble psychotique induit par une substance d'un Trouble psychotique primaire en tudiant le mode de dbut, l'volution et d'autres facteurs. Pour les substances donnant lieu abus, on doit mettre en vidence l'existence d'une Dpendance, d'un Abus, d'une intoxication ou d'un sevrage d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Les Troubles psychotiques induits par une substance surviennent exclusivement en association des tats d'intoxication ou de sevrage, mais ils peuvent persister pendant des semaines, alors que les Troubles psychotiques primaires peuvent prcder le dbut de l'utilisation de la substance ou peuvent survenir pendant des priodes d'abstinence prolonge. Une fois qu'ils ont t initis, les symptmes psychotiques peuvent persister aussi longtemps que la substance continue tre utilise. Comme le syndrome de sevrage certaines substances peut tre relativement diffr, l'installation des symptmes psychotiques peut survenir jusqu' 4 semaines aprs l'interruption de l'utilisation de la substance. Un autre argument est la prsence de caractristiques non typiques d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., ge de dbut atypique ou volution atypique). Par exemple, l'apparition de novo d'ides dlirantes chez un sujet de plus de 35 ans sans antcdents connus de Trouble psychotique primaire doit faire voquer au clinicien la possibilit (l'un Trouble psychotique induit par une substance. Des antcdents de Trouble psychotique primaire n'liminent pas forcment la possibilit d'un trouble psychotique induit par une substance. On a suggr que 9/10 des hallucinations non auditives rsulteraient d'un Trouble psychotique induit par une substance ou d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Inversement, les facteurs qui suggrent que les symptmes psychotiques sont mieux expliqus par un Trouble psychotique primaire incluent : la persistance des symptmes psychotiques pendant une priode de temps consquente (c.--d. un mois ou plus) aprs la fin de l'Intoxication par une substance Ou le Sevrage aigu d'une substance ; le dveloppement de symptmes qui excdent largement ce quoi on pourrait s'attendre tant donn le type de substance utilise, ou la quantit ou la dure de son utilisation, ou des antcdents de Troubles psychotiques

Flx.5 Trouble psychotique induit par une substance

393

primaires rcurrents. D'autres causes de symptmes psychotiques doivent tre envisages, mme chez une personne en tat d'intoxication ou de sevrage, car les problmes d'utilisation de substance ne sont pas rares chez les personnes prsentant des Troubles psychotiques (prsums tre) non induits par des substances.

Sous-types et spcifications
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le tableau symptomatique prdominant. En cas de prsence simultane d'ides dlirantes et d'hallucinations, coder celles des deux qui sont au premier plan. Avec ides dlirantes. Ce sous-type est utilis si des ides dlirantes constituent le symptme prdominant. Avec hallucinations. Ce sous-type est utilis si des hallucinations constituent le symptme prdominant. Le contexte dans lequel se dveloppent les symptmes psychotiques peut tre prcis en utilisant les spcifications indiques ci-dessous : Avec dbut pendant une intoxication. Cette spcification doit tre utilise si les critres d'une intoxication par la substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent au cours d'un syndrome d'intoxication. Avec dbut pendant un sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les critres du sevrage de la substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent pendant ou peu de temps aprs un syndrome de sevrage.

Procdures d'enregistrement
Le nom du Trouble psychotique induit par une substance commence par la substance spcifique (p. ex., cocane, mthylphnidate, dexamthasone) qui est prsume tre l'origine des symptmes psychotiques. Le code diagnostique est slectionn partir de la liste des classes de substances figurant dans le tableau des critres. Dans le cas de substances qui ne peuvent figurer dans aucune classe (p. ex., dexamthasone), le code correspondant Autre substance devra tre utilis. Par ailleurs, pour les mdicaments prescrits des doses thrapeutiques, le mdicament spcifique peut tre not sur l'Axe I l'aide du code E appropri (voir l'Annexe G). Le codage de chacun des Troubles psychotiques induits par des substances spcifiques dpend de la prdominance des ides dlirantes ou des hallucinations clans le tableau clinique : F1x.51 [292.11] pour avec ides dlirantes et Flx.52 [292.12] pour avec hallucinations, l'exception de l'alcool, pour lequel le code est F10.51 [291.5] pour avec ides dlirantes et F10.02 [291.3] pour avec hallucinations . Le nom du Trouble (p. ex., Trouble psychotique induit par la cocane ; trouble psychotique induit par le mthvlphrnidate) est suivi du sous-type prcisant le contexte clans lequel les symptmes se sont dvelopps (p. ex., F1451 [292.11] Trouble psychotique induit par la Cocane, avec ides dlirantes, avec dbut pendant l'intoxication ; F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la Phencyclidine, avec hallucinations, avec dbut pendant l'intoxication). Quand on estime que plus d'une substance joue un rle significatif dans le dveloppement des symptmes psychotiques, chacune d'entre elles doit tre inscrite sparment. Quand on estime que le facteur tiologique est une substance, mais qu'on ignore de quelle substance ou classe de substance spcifique il s'agit, on peut utiliser la catgorie F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance inconnue,

394

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

avec ides dlirantes ou F19.52 [292.12j Trouble psychotique induit par une substance inconnue, avec hallucinations.

Substances spcifiques
La survenue de Troubles psychotiques peut tre associe une intoxication par les classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines et substances amphtaminiques ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; Opiacs (mpridine) ; phencyclidine et substances similaires ; sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; et autres substances ou substances inconnues. La survenue de troubles psychotiques peut tre associe un sevrage des classes de substances suivantes : alcool ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et d'autres substances ou substances inconnues. Le dclenchement du trouble peut varier considrablement selon la substance. Par exemple, le fait de fumer une forte dose de cocane peut dclencher une psychose en quelques minutes, alors que des jours ou des semaines d'utilisation de fortes doses d'alcool ou de sdatifs peuvent tre ncessaires au dclenchement d'une psychose. Toutes les modalits hallucinatoires peuvent se rencontrer mais, sauf au cours du delirium, il s'agit habituellement d'hallucinations auditives. Le Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations, ne survient habituellement qu'aprs une ingestion d'alcool massive et prolonge chez des sujets qui prsentent apparemment une Dpendance l'alcool. Les hallucinations auditives consistent habituellement en des voix. Les Troubles psychotiques induits par une intoxication par les amphtamines ou la cocane partagent des caractristiques cliniques similaires. Des ides dlirantes de perscution peuvent se dvelopper rapidement peu de temps aprs l'utilisation d'amphtamines ou de sympathomimtiques d'action quivalente. Une distorsion du schma corporel et une perception errone des visages peuvent se rencontrer. Le fait d'halluciner des insectes ou de la vermine qui rampent sur ou dans la peau (formication) peut conduite un comportement de grattage et des excoriations cutanes extensives. Le Trouble psychotique induit par le cannabis peut se dvelopper peu de temps aprs l'utilisation fortes doses du cannabis et comporte gnralement des ides dlirantes de perscution. Ce trouble est apparemment rare. On peut rencontrer une anxit marque, une labilit motionnelle, une dpersonnalisation, et une amnsie conscutive l'pisode. Ce trouble rtrocde gnralement en une journe, mais peut dans certains cas persister quelques jours. Les Troubles psychotiques induits par des substances peuvent, dans certains cas, mettre du temps rtrocder aprs le retrait de l'agent responsable. On a rapport que des agents tels que les amphtamines, la phencyclidine et la cocane pourraient dclencher des tats psychotiques temporaires qui peuvent parfois persister pendant des semaines ou davantage malgr le retrait de l'agent en cause et un traitement neuroleptique. Ces tats peuvent tre initialement difficiles distinguer de Troubles psychotiques non induits par des substances. On a rapport que certains mdicaments pouvaient dclencher des symptmes psychotiques. Parmi ceux-ci, on compte les anesthsiques et analgsiques, les agents anticholinergiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les mdicaments antihvpertenseurs et vise cardio-vasculaire, les antibiotiques, les antiparkinsoniens, les agents chimiothrapeutiques (p. ex., cyclosporine et procarbazine), les corticostrodes, les mdicaments vise gastro-intestinale, les mpiwelaxants, les antiinflammatoires non strodiens, d'autres mdicaments disponibles sans prescription (p. ex., phnylphrine et pseudo-ephdrine), les antidpresseurs et le disulfiram. On a

Flx.S Trouble psychotique induit par une substance

395

rapport que des toxiques divers pouvaient induire des symptmes psychotiques, dont les anticholinestrases, les insecticides organophosphors, les gaz neurotoxiques, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone, et des substances volatiles telles que l'essence ou la peinture.

Diagnostic diffrentiel
On fera un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance plutt qu'un diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance seulement si on estime que les symptmes psychotiques excdent ceux qui sont gnralement associs au syndrome d'intoxication ou de sevrage et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier une prise en charge clinique indpendante. Les sujets intoxiqus par des stimulants, le cannabis, la mpridine (opiac) ou la phencyclidine ou mme ceux qui font un sevrage d'alcool ou de sdatifs peuvent prouver une altration de leurs perceptions (scintillements lumineux, sons, illusions visuelles) qu'ils reconnaissent comme des effets de ces drogues. Si l'apprhension de la ralit reste intacte en ce qui concerne ces expriences (c.--d. que la personne reconnat que la perception est induite par la substance, n'y adhre pas et n'agit pas en fonction d'elle), le diagnostic ne sera pas celui d'un Trouble psychotique induit par une substance. Dans ce cas, on portera le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance, avec perturbation des perceptions (p. ex., Intoxication par la cocane, avec perturbation des perceptions). Les hallucinations type de flashback qui peuvent survenir longtemps aprs l'utilisation d'hallucinognes font porter le diagnostic de Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (voir p. 293). De plus, si les symptmes psychotiques induits par une substance surviennent exclusivement au cours de l'volution d'un Delirium comme c'est le cas dans certaines formes svres de Sevrage d'alcool, les symptmes psychotiques sont considrs comme une caractristique associe du delirium et ne font pas porter un diagnostic indpendant. On distingue un "Yrouble psychotique induit par une substance d'un Trouble psychotique primaire par le fait qu'on estime qu'une substance est lie tiologiquement aux symptmes (voir p. 392). Un Trouble psychotique induit par une substance d un traitement prescrit pour une affection mdicale gnrale doit dbuter alors que la personne prend le mdicament (ou au cours d'un sevrage, s'il existe un syndrome de sevrage associ au mdicament). Une fois que le traitement est interrompu, les symptmes psychotiques vont gnralement rtrocder en quelques jours ou en plusieurs semaines (selon la demi-vie de la substance et la prsence d'un syndrome de sevrage). Si les symptmes persistent au-del de 4 semaines, on doit envisager d'autres causes de symptmes psychotiques. Comme les sujets atteints d'affections mdicales gnrales prennent souvent des mdicaments pour traiter ces affections, le clinicien doit envisager la possibilit que les symptmes psychotiques soient causs par les consquences physiologiques de l'affection mdicale gnrale plutt que par le mdicament, auquel cas, le diagnostic sera celui de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Un tel jugement sera souvent fond principalement sur les antcdents. A certains moments, un changement du traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., substitution ou interruption d'un mdicament) peut tre ncessaire afin de dterminer empiriquement chez la personne concerne si le mdicament est l'agent causal. Si le clinicien a pu tablir que l'affection tait due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation

396 Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

d'une substance, les deux diagnostics (c.--d., Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent tre ports. Si on ne dispose pas de donnes suffisantes pour dterminer si les symptmes psychotiques sont dus une substance (v compris un mdicament) ou une affection mdicale gnrale ou s'ils sont primaires (c.--d. dus ni une substance ni une affection mdicale gnrale), le diagnostic de Trouble psychotique non spcifi sera indiqu.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Dans la C1M-10, cette catgorie est subdivise en deux : Flx.5 (Trouble psychotique li l'utilisation d'une substance psychoactive) si les symptmes psychotiques dbutent dans les 2 semaines qui suivent l'utilisation d'une substance, et Flx.75 (Trouble psychotique dbut tardif li l'utilisation d'une substance psychoactive) si les symptmes psychotiques surviennent plus de 2 semaines mais pas plus de 6 semaines aprs l'utilisation d'une substance. D'aprs les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 la dure de Flx.5 ne doit pas, par ailleurs, dpasser 6 mois.

F lx.5 Critres diagnostiques du Trouble psychotique induit par une substance

A. Hallucinations ou ides dlirantes au premier plan. N. B. : ne pas tenir compte d'hallucinations dont le sujet est conscient qu'elles sont induites par une substance.
-

B. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, soit de (1), soit de (2) : (1) les symptmes du Critre A sont apparus pendant une Intoxication ou un Sevrage une substance, ou dans le mois qui a suivi (2) la prise d'un mdicament est lie tiologiquement a l'affection C. L'affection n'est pas mieux explique par un trouble psychotique non induit par une substance. Les manifestations suivantes peuvent permettre de mettre en vidence que les symptmes sont attribuables un Trouble psychotique non induit par une substance : les symptmes prcdent le dbut de la prise rie substance (ou de la prise de mdicament) ; les symptmes persistent pendant une priode de temps consquente (c.--d. environ un mois) aprs la fin d'un sevrage aigu ou d'une intoxication svre, ou dpassent largement ce quoi on aurait pu s'attendre tant donn le type de substance, la quantit prise ou la dure d'utilisation ; ou d'autres lments probants suggrent l'existence indpendante d'un Trouble psychotique non induit par une substance (p. ex., des antcdents d'pisodes rcurrents non lis une substance). (suite)

F29 [298.9] Trouble psychotique non spcifi

397

u F lx.5 Critres diagnostiques du Trouble psychotique induit par une substance (write)
D. L'affection ne survient pas de faon exclusive au cours de l'volution d'un delirium.
N. - B. : On doit faire ce diagnostic et non celui d'une Intoxication par une substance
Ou d'un Sevrage une substance uniquement quand les symptmes excdent ceux qui sont gnralement associs une intoxication ou un syndrome de sevrage et quand ils sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique.

codage du Trouble psychotique induit par une substance spcifique :

(F10.51 [291.5] Alcool, avec ides dlirantes ; F10.52 [291.3] Alcool, avec hallucinations ; F15.51 [292.11] Amphtamine (ou substance amphtaminique), avec ides dlirantes ; F15.52 [292,12] Amphtamine (ou substance amphtaminique), avec hallucinations ; F12.51 [292.11] Cannabis, avec ides dlirantes ; F12.52 [292.12] Cannabis, avec hallucinations ; F14.51 [292.11] Cocane, avec ides dlirantes ; F14.52 [292.12] Cocane, avec hallucinations ; F16.51 [292.11] Hallucinognes, avec ides dlirantes ; F16.52 [292.12] Hallucinognes, avec hallucinations ; F18.51 [292.11] Solvants volatils, avec ides dlirantes ; F18.52 [292.12] Solvants volatils, avec hallucinations ; F11.51 [292.11] Opiacs, avec ides dlirantes ; F11.52 [292.12] Opiacs, avec hallucinations ; F19.51 [292.11] Phencyclicline (ou substance similaire), avec ides dlirantes ; F19.52 [292.12] Phencyclicline (ou substance similaire), avec hallucinations ; F13.51 [292.11] Sdatifs, Hypnotiques ou Anxiolytiques, avec ides dlirantes ; F13.52 [292.12] Sdatifs, Hypnotiques ou Anxiolytiques, avec hallucinations ; F19.51 [292.11] Autre substance (ou substance inconnue), avec ides dlirantes ; F19.52 [292.12] Autre substance (ou substance inconnue), avec hallucinations)
Spcifier le mode de survenue (vrifier s'il s'applique la substance consi-

dre en consultant le tableau de la page 209) : Avec dbut pendant l'intoxication : rpond aux critres d'une intoxication la substance et les symptmes sont apparus pendant l'intoxication. Avec dbut pendant le sevrage : rpond aux critres d'un sevrage la substance et les symptmes sont apparus pendant le syndrome de sevrage ou peu de temps aprs.

F29 1298.91 Trouble psychotique non spcifi

Cette catgorie inclut une symptomatologie psychotique (p. ex., ides dlirantes, hallucinations, discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou catatonique) pour laquelle on manque d'informations adquates pour porter un diagnostic spcifique ou pour laquelle on dispose d'informations contradictoires, ou inclut

398

Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques

des troubles avec des symptmes psychotiques qui ne rpondent aux critres d'aucun Trouble psychotique spcifique. Par exemple : 1. Une psychose du post-partum qui ne rpond pas aux critres d'un Trouble de l'humeur, avec caractristiques psychotiques, d'un Trouble psychotique bref, d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale ou d'un Trouble psychotique induit par une substance. 2. Des symptmes psychotiques qui Ont persist moins d'l mois, mais qui ne se sont pas encore amends, si bien que les critres du Trouble psychotique bref ne sont pas remplis. 3. Hallucinations auditives persistantes en l'absence de toute autre caractristique. 4. Ides dlirantes persistantes non bizarres avec des priodes d'pisodes thymiques intercurrents qui ont t prsentes pendant une partie consquente de la perturbation dlirante. 5. Situation dans laquelle le clinicien a conclu la prsence d'un Trouble psychotique mais o il est incapable de dterminer si celui-ci est primaire, d une affection mdicale gnrale ou induit par une substance.

Troubles de l'humeur

a section des Troubles de l'humeur comprend des troubles dont la caractristique principale est une perturbation de l'humeur. La section est divise en trois parties. La premire partie dcrit les pisodes thymiques (pisode dpressif majeur, pisode maniaque, pisode mixte et pisode hypomaniaque) qui sont prsents part, au dbut de cette section pour faciliter le diagnostic des diffrents troubles de l'humeur. Il n'existe pas de code spcifique ces pisodes qui ne peuvent tre diagnostiqus comme des entits autonomes ; cependant ce sont les lments qui sont utiliss pour construire les diagnostics des troubles. La deuxime partie dcrit les Troubles de l'humeur (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique , Trouble bipolaire I). La prsence ou l'absence d'un pisode thymique dcrit dans la premire partie de la section fait partie des critres requis pour la plupart des troubles de l'humeur. La troisime partie comprend les spcifications dcrivant l'pisode thymique le plus rcent ou l'volution des pisodes rcurrents. Les Troubles de l'humeur sont diviss en Troubles dpressifs ( dpression unipolaire ), Troubles bipolaires et deux troubles fonds sur une tiologie : Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale et Trouble de l'humeur induit par une substance. Les Troubles dpressifs (c.--d. Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique et Trouble dpressif non spcifi) se distinguent des Troubles bipolaires par l'absence d'antcdents d'pisode maniaque, mixte ou hypomaniaque. Les Troubles bipolaires (c.--d . Trouble bipolaire I, Trouble bipolaire II, Trouble cyclothymique et Trouble bipolaire non spcifi) comportent la prsence (ou des antcdents) d'pisodes maniaques, d'pisodes mixtes ou d'pisodes hypomaniaques accompagns habituellement de la prsence ou d'antcdents d'pisodes dpressifs majeurs. Le Trouble dpressif majeur est caractris par un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs ( c.--d . une humeur dpressive ou une perte d'intrt pendant au moins deux semaines associe au moins quatre autres symptmes de dpression). Le Trouble dysthymique est caractris par une humeur dpressive prsente la majeure partie du temps pendant au moins deux ans, associe des symptmes dpressifs qui ne remplissent pas les critres d'un pisode dpressif majeur. Le Trouble dpressif non spcifi a t introduit afin de pouvoir coder des troubles de caractre dpressif qui ne rpondent pas aux critres de Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique , Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive ou Trouble de l'adaptation avec humeur mixte anxieuse et dpressive (ou des symptmes dpressifs pour lesquels l'information est inapproprie ou contradictoire). Le Trouble bipolaire I est caractris par un ou plusieurs pisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagns d'pisodes dpressifs majeurs. Le Trouble bipolaire II est caractris par un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs accompagns par au moins un pisode hypomaniaque.

400 Troubles de l'humeur

Le Trouble cyclothymique est caractris par de nombreuses priodes d'hypomanie ne rpondant pas aux critres d'un pisode maniaque et de nombreuses priodes dpressives ne remplissant pas les critres d'un pisode dpressif majeur pendant une priode d'au moins cieux ans. Le Trouble bipolaire non spcifi a t introduit afin de pouvoir coder des troubles avec caractristiques bipolaires qui ne rpondent aux critres d'aucun Trouble bipolaire spcifique dj dfini dans cette section (ou des symptmes bipolaires pour lesquels l'information est inapproprie ou contradictoire). Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est caractris par une perturbation thymique marque persistante value comme tant la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. Le Trouble de l'humeur induit par une substance est caractris par une modification marque et persistante de l'humeur juge comme tant la consquence physiologique directe d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament, d'un autre traitement somatique de l'tat dpressif ou de l'exposition un toxique. Le Trouble de l'humeur non spcifi a t introduit afin de pouvoir coder des troubles comportant des symptmes thymiques qui ne rpondent aucun des troubles de l'humeur spcifiques et pour lesquels il est difficile de choisir entre Trouble dpressif non spcifi et Trouble bipolaire non spcifi (p. ex., crise d'agitation). Les spcifications dcrites dans la troisime partie de la section sont destines augmenter la spcificit diagnostique, crer des sous-groupes plus homognes, aider au choix thrapeutique et amliorer les prvisions pronostiques. Certaines spcifications dcrivent l'pisode thymique actuel (ou le plus rcent) (c.--(1. svrit/psychotique/ en rmission) tandis que d'autres dcrivent les caractristiques de l'pisode actuel (ou de l'pisode le plus rcent si l'pisode actuel est en rmission partielle ou complte), (c.-d. chronique avec caractristiques catatoniques, avec caractristiques mlancoliques, avec caractristiques atypiques, avec dbut lors du post-partum). Le tableau 1 (p. 472) indique les spcifications de l'pisode correspondant chaque trouble dpressif codable. D'autres spcifications dcrivent l'volution des pisodes thymiques rcurrents (c.--d. spcifications de l'volution longitudinale, avec caractre saisonnier, avec cycles rapides). Le tableau 2 (p. 488) indique pour l'volution quelles spcifications correspondent chacun des troubles de l'humeur codable. Les spcifications qui indiquent la svrit, la rmission et les caractristiques psychotiques, peuvent tre codes au niveau du cinquime chiffre du code diagnostique pour la plupart des troubles de l'humeur. Les autres spcifications ne peuvent tre codes. La section des troubles de l'humeur est organise de la faon suivante : pisodes thymiques

pisode dpressif majeur (p. 403) pisode maniaque (p. 412) pisode mixte (p. 418) pisode hypomaniaque (p. 421)
Troubles dpressifs F3x.x [296.xx] Trouble dpressif majeur (p. 426)

F34.1 [300.4] Trouble dysthymique (p. 435) F32.9 [311] Trouble dpressif non spcifi (p. 440)
Troubles bipolaires F3x.x p96.xx J Trouble bipolaire I (p. 441)

Troubles de l'humeur 401

F31.8[296.89[Trouble bipolaire II (p. 452) F34.0 [301.13] Trouble cyclothymique ( p. 458) F31.9 [296.80[Trouble bipolaire non spcifi (p. 461)
Autres troubles de l'humeur F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d a...

(indiquer l'affection mdicale gnrale) (p. 461) Flx.8 [ 29x. )0]Trouble de l'humeur induit par une substance (p. 466) F39[296.90]Trouble de l'humeur non spcifi (p. 471)

Spcifications dcrivant la forme clinique de l'pisode thymique actuel (ou du plus rcent)

lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques, svre avec caractristiques psychotiques, en rmission partielle, en rmission complte (pour l'pisode dpressif majeur, p. 473 ; pour l'pisode maniaque, p. 475 ; pour l'pisode mixte, p. 477)
Spcifications dcrivant les caractristiques de l'pisode actuel (ou du plus rcent si l'pisode actuel est en rmission partielle ou complte)

chronique (p. 479) avec caractristiques catatoniques (p. 480) avec caractristiques mlancoliques (p. 482) avec caractristiques atypiques (p. 483) avec dbut lors du post-partum (p. 485)
Spcifications dcrivant l'volution des pisodes rcurrents Spcifications de l'volution longitudinale (avec et sans gurison intercurrente) (p. 487)

avec caractre saisonnier (p. 489) avec cycles rapides (p. 490)

Procdures d'enregistrement pour le Trouble dpressif majeur et les Troubles bipolaire I et bipolaire II1
Choisir les codes diagnostiques. Les codes diagnostiques sont choisis comme suit : Pour le Trouble dpressif majeur :

1. Les trois premiers chiffres (ou caractres) sont F3x. [296]. 2. Le quatrime chiffre est ou bien 2 (s'il existe uniquement un pisode dpressif majeur isol), ou bien 3 (en prsence d'pisodes dpressifs majeurs rcurrents). 3. Le cinquime chiffre prcise si tous les critres de l'pisode dpressif majeur sont remplis, le niveau de svrit comme suit : 1 pour Svrit lgre, 2 pour Svrit moyenne, 3 pour Svre sans caractristiques psychotiques, 4 pour Svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le cinquime chiffre indique
1. Les codes du DSM-IV-TR (CIM-9-MC) et ceux de la CIM-10 sont distincts (voir r). 24). Les dtails figurant ci-dessous concernent le codage selon la CEM-9-MC

402 Troubles de l'humeur

le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur comme suit : 5 pour En rmission partielle, 6 pour En rmission complte. Si le niveau de svrit ou le statut clinique actuel n'est pas spcifi, on code 0 pour le cinquime chiffre.
Pour le Trouble bipolaire I, Episode maniaque isol :

1. Les trois premiers chiffres (ou caractres) sont aussi F30 [296]. 2. Le quatrime chiffre est 1 en cas d'pisode maniaque isole. Pour les pisodes rcurrents, le quatrime chiffre prcise la nature de l'pisode actuel (ou, si le Trouble bipolaire 1 est actuellement en rmission partielle ou complte, la nature de l'pisode le plus rcent) comme suit : 4 si l'pisode actuel ou le plus rcent est un pisode hypomaniaque ou un pisode maniaque, 6 si c'est un pisode mixte, 5 si c'est un pisode dpressif majeur et 7 si l'pisode actuel ou le plus rcent est Non spcifi. 3. Le cinquime chiffre (except pour le Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent hypomaniaque et pisode le plus rcent non spcifi) prcise la svrit de l'pisode actuel si tous les critres sont remplis pour un pisode Maniaque, un pisode mixte ou un pisode dpressif majeur, comme suit : 1 pour Svrit lgre, 2 pour Svrit moyenne, 3 pour Svre sans caractristiques psychotiques et 4 pour Svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres ne sont pas remplis pour un pisode Maniaque, un pisode mixte ou un pisode dpressif majeur, le cinquime chiffre prcise la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I comme suit : 5 pour En rmission partielle et 6 pour En rmission complte. Si le niveau de svrit ou le statut clinique actuel n'est pas spcifi, on code 0 pour le cinquime chiffre. Pour le Trouble bipolaire. pisode le plus rcent non spcifi, il n'y a pas de cinquime chiffre.
Pour le Trouble bipolaire II, le code diagnostique est 296.89. Enregistrement du nom du diagnostic. Lorsque l'on enregistre le nom du diagnostic, les termes sont toujours prsents dans l'ordre suivant :

1. Nom du trouble (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble bipolaire). 2. Spcifications codes au niveau du quatrime chiffre (p. ex., Rcurrent, pisode le plus rcent maniaque).

3. Spcifications codes au niveau du cinquime chiffre (p. ex., Lger, Svre avec caractristiques psychotiques, En rmission partielle). 4. L'ensemble des spcifications (sans codes) se rapportant l'pisode actuel ou l'pisode le plus rcent (p. ex. Avec caractristiques mlancoliques, Avec dbut lors du post-partum). 5. L'ensemble des spcifications (sans codes) se rapportant l'volution des pisodes rcurrents (p. ex., Avec caractre saisonnier, Avec cycles rapides). Les exemples suivants illustrent la faon d'enregistrer un diagnostic de trouble de l'humeur avec ses spcifications : F33.1(296.32] Trouble dpressif majeur, Rcurrent, de Svrit moyenne, Avec caractristiques atypiques, Avec caractre saisonnier, Avec gurison intercurrente complte.

pisodes thymiques 403

F31.5[296.54] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, Svre avec caractristiques psychotiques, Avec caractristiques mlancoliques, Avec cycles rapides.

pisodes thymiques pisode dpressif majeur

Caractristiques de l'pisode
La caractristique essentielle de l'pisode dpressif majeur est une humeur dpressive ou une perte d'intrt ou de plaisir pour presque toutes les activits persistant au moins deux semaines. Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut tre plutt irritable que triste. Le sujet doit de surcrot prsenter au moins quatre symptmes supplmentaires compris dans la liste suivante : changement de l'apptit ou du poids, du sommeil et de l'activit psychomotrice ; rduction de l'nergie ; ides de dvalorisation ou de culpabilit ; difficults penser, se concentrer ou prendre des dcisions ; ides de mort rcurrentes, ides suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour tre pris en compte pour un pisode dpressif majeur, un symptme doit tre nouveau ou avoir subi une aggravation vidente par rapport la situation du sujet avant l'pisode. Les symptmes doivent tre prsents pratiquement toute la journe, presque tous les jours pendant au moins deux semaines conscutives. L'pisode doit tre accompagn d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Lors d'pisodes moins svres, le fonctionnement de certains sujets peut paratre normal au prix d'efforts notablement accrus. Au cours d'un pisode dpressif majeur, l'humeur est souvent dcrite par le sujet comme triste, dprime, sans espoir, sans courage ou au trente sixime dessous (Critre Al). Dans certains cas, la tristesse peut tre nie au premier abord mais tre secondairement mise en vidence lors de l'entretien (p. ex., en faisant remarquer qu'il/ elle parat tre sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d'un sentiment de vide , de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la prsence d'une humeur dpressive peut tre dduite partir de l'expression faciale et du comportement. Certains sujets mettent l'accent sur des plaintes somatiques (p. ex., souffrance et douleurs corporelles) plutt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui prsentent ou rapportent une irritabilit accrue (p. ex., colre persistante, tendance rpondre aux vnements par une crise de colre ou en blmant les autres ou encore sentiments de frustration dmesurs pour des problmes mineurs). Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, grincheuse peut se dvelopper plutt qu'une humeur triste ou dcourage. On doit faire la diffrence entre ce tableau clinique et un mode de raction irritable la frustration de type enfant gt . La perte d'intrt et de plaisir est pratiquement toujours prsente, au moins un certain degr. Certains sujets rapportent une diminution de leur intrt pour les loisirs qui ne leur disent plus rien , ou n'prouvent plus aucun plaisir pour des activits antrieurement considres comme agrables (Critre A2). Les membres de la famille

404 Troubles de l'humeur

remarquent souvent un retrait social ou une dsaffection pour des distractions agrables (p. ex., un joueur de golf fanatique qui arrte de jouer ; un enfant qui avait l'habitude de prendre plaisir jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer). Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marque des intrts ou du dsir sexuel par rapport au niveau antrieur. L'apptit est habituellement diminu et nombreux sont ceux qui rapportent avoir l'i mpression d'tre obligs de se forcer pour manger. D'autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent prsenter une augmentation de l'apptit et ressentir un dsir intense pour certains aliments (p. ex., sucreries et autres hydrates de carbone). Quand les changements d'apptit sont trs importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l'enfant, l'impossibilit d'atteindre le poids normal pour l'ge (Critre A3). Le trouble du sommeil le plus frquemment associ l'pisode dpressif majeur est l'insomnie (Critre A4). L'insomnie du milieu de la nuit (c.--d. rveil durant la nuit et difficult se rendormir) ou l'insomnie du matin (c.--d. rveil prcoce et impossibilit de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d'endormissement (c.--d. difficult s'endormir) peut galement se produire. Plus rarement, certaines personnes prsentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne prolong ou d'une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la demande de soins. Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilit de rester assis, dambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vtements ou d'autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pense, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de rpondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantit ou de la varit du contenu du discours ou mutisme) (Critre A5). L'agitation psychomotrice ou le ralentissement doit tre assez svre pour tre observable par les autres et ne pas reprsenter seulement un sentiment subjectif. Une diminution de l'nergie, une lassitude et une fatigue sont frquentes (Critre A6). Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut tre rapporte. Les tches les plus simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans l'accomplissement des tches peut tre rduite., un individu peut se plaindre que sa toilette et l'habillage du matin sont puisants et prennent deux fois plus longtemps que l'habitude. Le sentiment de dvalorisation ou la culpabilit attachs un pisode dpressif majeur peuvent s'exprimer par une valuation ngative irraliste qu'a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilit ou des ruminations sur des erreurs passes mineures (Critre A7). Frquemment, ces personnes interprtent tort des vnements neutres ou triviaux comme la preuve d'une dficience personnelle et ont un sentiment exagr de responsabilit par rapport des vnements fcheux. Ainsi, un agent immobilier peut dvelopper des ides d'auto-accusation parce qu'il ne ralise pas de vente alors qu'il existe une dpression gnrale du march et que d'autres agents sont eux aussi incapables de raliser des ventes. Le sentiment de dvalorisation et la culpabilit peuvent atteindre une dimension dlirante (p. ex., une personne convaincue qu'elle est responsable de la pauvret clans le monde). A moins d'tre dlirant, le fait de se reprocher d'tre malade ou de ne pas assumer ses responsabilits professionnelles ou interpersonnelles, cause de la dpression trs frquente, n'est pas considr comme suffisant pour remplir ce critre.
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pisode dpressif majeur 405

Beaucoup rapportent une altration de leur capacit penser, se concentrer ou prendre des dcisions (Critre AS). Ils peuvent tre aisment distractibles ou se plaindre de troubles de la mmoire. Des difficults de concentration mme lgres peuvent empcher ceux qui font des tudes ou ont une activit professionnelle trs exigeante sur le plan intellectuel d'assurer leur travail de faon adquate (p. ex. un programmeur informatique ne peut plus raliser des tches complexes qu'il assurait auparavant). Chez l'enfant, une chute rapide des notes peut reflter une concentration difficile. Chez les sujets gs prsentant un pisode dpressif majeur, les troubles de la mmoire peuvent tre la plainte principale et ne doivent pas tre confondus avec des signes d'entre dans la dmence ( pseudo-dmence ). Quand l'pisode dpressif majeur est trait avec succs, les difficults de mmoire disparaissent souvent compltement. Cependant, chez certains sujets gs, un pisode dpressif majeur peut parfois correspondre au tableau initial d'une clmence irrversible. Les ides de mort, l'idation suicidaire ou les tentatives de suicide sont frquentes (Critre A9). Ces ides vont de la croyance que les autres seraient mieux si l'on tait mort aux ides de suicide transitoires mais rcurrentes, de vritables plans spcifiques sur la faon de se suicider. La frquence, l'intensit, la ltalit potentielle de ces penses peuvent tre trs variables. Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des ides transitoires (une deux minutes) et rcurrentes (une ou deux fois par semaine). Les personnes plus gravement suicidaires peuvent s'tre procur de quoi commettre l'acte suicidaire (p. ex. une corde ou une arme) et peuvent avoir identifi le lieu et le moment o ils seront isols des autres afin d'accomplir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associs aux tentatives de suicide et qu'ils permettent de reprer un groupe haut risque, de nombreuses tudes ont montr qu'il n'tait pas possible de prdire avec prcision si et quand une tentative de suicide allait tre commise par un sujet dprim. Les motivations pour se suicider peuvent tre associes un dsir (le laisser tomber devant des obstacles considrs comme insurmontables ou une intense envie de mettre fin un tat motionnel atrocement douloureux peru par la personne comme ne pouvant avoir de fin. On ne fait pas le diagnostic d'pisode dpressif majeur si les symptmes rpondent aux critres d'un pisode mixte (Critre B). L'pisode mixte est caractris par la prsence presque tous les jours pendant une dure d'au moins une semaine (les symptmes d'un pisode maniaque et d'un pisode dpressif majeur. Le niveau d'altration fonctionnelle associe l'pisode dpressif majeur est variable, mais mme en cas de svrit lgre, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Si l'altration est svre le sujet peut perdre toute possibilit de fonctionnement social ou professionnel. Dans des cas extrmes le sujet peut tre incapable de prendre soin de lui mme (p. ex. : se nourrir ou s'habiller seul) ou de conserver un minimum d'hygine [Personnelle. Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en vidence les symptmes d'un pisode dpressif majeur. Les rponses du sujet peuvent tre altres par des difficults de concentration, des troubles de la mmoire, une tendance nier, sousestimer ou expliquer autrement les symptmes. D'autres sources d'information peuvent tre extrmement utiles pour claircir l'volution d'un pisode dpressif majeur actuel ou pass et pour valuer l'existence d'pisodes maniaques ou hypomaniaques antrieurs. Les pisodes dpressifs majeurs pouvant se dvelopper progressivement, une valuation centre sur la priode la plus svre de l'pisode

406 Troubles de l'humeur

actuel permet de dtecter plus facilement l'existence des symptmes. valuer la prsence des symptmes d'un pisode dpressif majeur est particulirement difficile lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection mdicale gnrale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabte). Parmi les critres d'un pisode dpressif majeur, certains symptmes sont identiques ceux d'une affection mdicale gnrale (p. ex., perte de poids chez un diabtique non trait ou fatigue chez un patient atteint d'un cancer). De tels symptmes doivent tre pris en compte pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur sauf s'ils sont, l'vidence, compltement expliqus par l'affection mdicale gnrale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. l'inverse, en cas d'infarctus du myocarde rcent, si une tristesse, une culpabilit, une insomnie ou une perte de poids sont prsentes, ces symptmes seront pris en compte dans le cadre d'un pisode dpressif majeur car ils ne sont pas clairement et entirement expliqus par les consquences physiologiques d'un infarctus du myocarde. De mme, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur les symptmes clairement dus des ides dlirantes ou des hallucinations non congruentes l'humeur (p. ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d'un dlire d'empoisonnement). Par dfinition, un pisode dpressif majeur n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., en cas d'Intoxication par l'alcool ou de Sevrage la cocane), aux effets secondaires de mdicaments ou de traitements (p. ex., strodes) ou l'exposition une substance toxique. De mme l'pisode n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (Critre D). Enfin, lorsque les symptmes dbutent au cours des deux mois suivant la perte d'un tre cher et ne persistent pas aprs ces deux mois on considre en gnral qu'ils font partie du Deuil (voir p. 852) sauf s'ils sont associs une altration fonctionnelle marque ou s'ils comprennent des proccupations morbides de dvalorisation, des ides suicidaires, des symptmes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur (Critre E).

Caractristiques et troubles associs

En cas d'pisode dpressif majeur les sujets prsentent souvent une tendance pleurer, broyer du noir, une irritabilit, des ruminations obsessionnelles, une anxit, des phobies, des proccupations excessives sur leur sant physique et des douleurs (p. ex., cphales, douleurs dans les articulations, l'abdomen ou autres). Certains sujets prsentent au cours d'un pisode dpressif majeur des Attaques de panique dont l'allure clinique rpond aux critres du Trouble panique. Chez l'enfant, une anxit de sparation peut apparatre. Certains prouvent des difficults dans leurs relations intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficults sexuelles (p. ex., orgasme chez la femme, difficults d'rection chez l'homme). Il peut exister des difficults conjugales (p. ex., divorce), des difficults professionnelles (p. ex., perte du travail), des difficults scolaires (p. ex., absentisme, chec scolaire), un Abus d'alcool ou d'autres substances ou une augmentation de l'utilisation des services de sant. Les consquences les plus graves d'un pisode dpressif majeur sont la tentative de suicide ou le suicide. Le risque suicidaire est particulirement lev chez les sujets prsentant des caractristiques psychotiques, des antcdents suicidaires, des antcdents familiaux de suicide ou une
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

pisode dpressif majeur 407

utilisation simultane d'une substance. On peut observer une surmortalit associe aux affections mdicales gnrales. Un vnement psychosocial traumatisant prcde souvent l'pisode dpressif majeur (p. ex., la mort d'un tre cher, une sparation conjugale, un divorce). Une naissance peut prcipiter la survenue d'un pisode dpressif majeur. Dans ce cas la spcification Avec dbut lors du post-partum est note (voir p. 485). Examens complmentaires. Aucun examen complmentaire permettant le diagnostic d'pisode dpressif majeur n'a t identifi. Cependant de nombreux examens complmentaires ne sont pas normaux chez les sujets prsentant un pisode dpressif majeur par rapport des sujets contrles. Les mmes anomalies ont t apparemment retrouves chez les sujets prsentant un pisode dpressif majeur, que leur Trc soit dpressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dpendent de l'tat du sujet (c.--d. sont modifies par la prsence ou l'absence de symptmes dpressifs) ; certaines peuvent cependant prcder le dbut de l'pisode ou persister aprs sa rmission. 1.a probabilit d'examens complmentaires anormaux est plus leve chez les sujets les plus gravement dprims et chez ceux prsentant un pisode avec mlancolie ou avec caractristiques psychotiques. Parmi les sujets prsentant un pisode dpressif majeur on peut trouver des anomalies de MEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu' 90 % des patients hospitaliss. Les rsultats polysomnographiques les plus frquemment associs comprennent 1) des troubles de la continuit du sommeil tels qu'une latence d'endormissement prolonge, une augmentation de l'veil intermittent, un rveil matinal prcoce ; 2) une rduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal' avec un dcalage de l'activit lente de la premire priode non paradoxale vers les priodes suivantes ; 3) une diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (c.--d. un raccourcissement de la premire priode de sommeil non paradoxal) ; 4) une augmentation de l'activit phasique des mouvements oculaires rapides (c.--d. le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ; 5) l'augmentation de la dure du sommeil paradoxal en dbut de nuit. Certains rsultats montrent que ces anomalies persistent parfois aprs la rmission clinique ou peuvent prcder le dbut du premier pisode dpressif majeur chez ceux qui ont un risque lev de dvelopper un Trouble de l'humeur (p. ex., apparents de premier degr des personnes prsentant un Trouble dpressif majeur). La pathophysiologie d'un pisode dpressif majeur peut impliquer un drglement de plusieurs systmes de neurotransmetteurs et plus particulirement les systmes srotoninergiques, noradrnergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GAI3Aergiques. Il existe aussi des altrations de certains neuropeptides comme les hormones libratrices de corticostimuline (CRH). Chez certains dprims, des troubles hormonaux ont t observs type d'augmentation de la scrtion de glucocorticodes (p. ex., augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors du test la dxamthasone) et d'moussement de la rponse de l'hormone de croissance, de l'hormone thyrotrope (TSH) et de la prolactine diffrents tests de stimulation. Les tudes d'imagerie fonctionnelle montrent des altrations du flux
1. : NREM stages : Non Rapid Eyre Movement stages. Les stages du sommeil Nom-REM sont habituellement qualifis en France de sommeil non-paradoxal , le sommeil mouvements oculaires rapides tant lui, qualifi de sommeil paradoxal (N.d.T).

408 Troubles de l'humeur

sanguin crbral et du mtabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux dans les rgions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex prfrontal latral. Les dpressions dbut tardif, chez le sujet g, sont associes des altrations de la structure crbrale telles que des modifications vasculaires pri-ventriculaires. Aucune de ces modifications n'est prsente chez toutes les personnes ayant un pisode dpressif majeur de mme qu'aucune de ces anomalies n'est spcifique de la dpression.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La culture peut influencer l'prouv et l'expression des symptmes dpressifs. On peut rduire les erreurs diagnostiques si l'on est attentif aux spcificits ethniques et culturelles des plaintes exprimes au cours d'un pisode dpressif majeur. La dpression peut ainsi tre vcue plutt en ternies somatiques qu'en termes de tristesse ou de culpabilit dans certaines cultures. L'prouv dpressif peut tre exprim principalement travers des plaintes somatiques, plutt qu' travers la tristesse et la culpabilit, concernant les nerfs et des cphales (culture latine et mditerranenne), une faiblesse, une fatigue, un dsquilibre (culture chinoise et asiatique), des problmes avec le coeur (culture moyen orientale) ou le coeur bris (chez les Hopi). Ces types de prsentation mlent les caractristiques des Troubles dpressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les apprciations concernant la gravit de l'prouv dysphorique ou son expression (p. ex., on peut accorder plus d'importance l'irritabilit qu' la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expriences culturelles spcifiques (p. ex. : peur d'attirer la malchance ou d'tre ensorcel, sensations de chaleur dans la tte , sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d'tre visit par les morts) avec des ides dlirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d'un pisode dpressif majeur Avec caractristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n'invalide pas systmatiquement un symptme simplement parce qu'il le considre comme normal clans une culture donne. Les symptmes nuclaires de l'pisode dpressif majeur sont les mmes chez l'enfant et l'adolescent, bien que certaines donnes suggrent que les symptmes caractristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l'ge. Certains symptmes comme les plaintes somatiques, l'irritabilit ou le retrait social sont particulirement courants chez l'enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l'hypersomnie, les ides dlirantes sont moins courants avant la pubert que chez l'adolescent ou l'adulte. Chez l'enfant prpubre, les pisodes dpressifs majeurs sont plus frquemment associs d'autres troubles mentaux (en particulier Comportement perturbateur, Dficit de l'attention/ hyperactivit et Troubles anxieux) qu'isols. Chez l'adolescent, les pisodes dpressifs majeurs sont frquemment associs aux Comportements perturbateurs, au Dficit de l'attention/hyperactivit, aux Troubles anxieux, aux Troubles lis une substance et aux Troubles du comportement alimentaire. Chez les sujets gs, les symptmes cognitifs (p. ex., dsorientation, troubles de la mmoire et troubles de l'attention) peuvent tre particulirement marqus. Les femmes ont un risque significativement plus important que les hommes de dvelopper un pisode dpressif majeur un moment quelconque de leur vie, avec de grandes diffrences entre les tudes ralises aux tats-Unis et celles ralises en Europe. L'augmentation diffrentielle du risque apparat au cours de l'adolescence et peut concider avec le dbut de la pubert. Par la suite, une proportion significative de

pisode dpressif majeur 409

femmes rapporte une aggravation des symptmes d'un pisode dpressif majeur plusieurs jours avant le dbut de leurs rgles. Des tudes indiquent que des pisodes dpressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Voir ce sujet les sections correspondant au Trouble dpressif majeur (p. 426), bipolaire I (p. 441) et bipolaire II (p. 452) pour des informations spcifiques sur le sexe.

volution
Les symptmes d'un pisode dpressif majeur complet se dveloppent habituellement en quelques jours ou en quelques semaines. Parfois, une priode prodromique avec des symptmes anxieux et/ou dpressifs lgers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le dbut d'un pisode dpressif majeur remplissant tous les critres. La dure de l'pisode est elle-mme variable. Un pisode non trait dure habituellement quatre mois ou plus, sans relation avec l'ge de dbut. Dans la majorit des cas, on observe une rmission complte des symptmes avec retour au fonctionnement prmorbide. Dans une proportion significative de cas (environ 20 30 %) certains symptmes dpressifs qui ne rpondent pas aux critres d'pisode dpressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des annes et tre associs un certain degr d'incapacit ou de souffrance (la spcification en rmission partielle est alors note ; p. 474). Une rmission partielle aprs un pisode semble prdire la mme volution aprs les pisodes ultrieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l'ensemble des critres pour un pisode dpressif majeur sont prsents pendant deux ans ou plus (dans ce cas la spcification chronique doit tre note ; voir p. 479).

Diagnostic diffrentiel
Un pisode dpressif majeur doit tre distingu d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est appropri si l'on juge que la perturbation thymique est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale particulire (p. ex. sclrose en plaques, accident vasculaire crbral, hyperthyrodie) (voir p. 461). Ce jugement est fond sur les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Lorsque l'pisode dpressif majeur et l'affection mdicale gnrale coexistent mais que les symptmes dpressifs ne sont pas considrs comme la consquence physiologique directe de l'affection mdicale gnrale, le Trouble de l'humeur primaire est cod sur l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur) et l'affection mdicale gnrale est code sur l'Axe III (p. ex., Infarctus du myocarde). A titre d'exemple, il en est ainsi lorsque l'on considre que l'affection mdicale gnrale a eu pour consquence psychologique la survenue d'un pisode dpressif majeur ou qu'il n'existe pas de relation tiologique entre l'pisode dpressif majeur et l'affection mdicale gnrale. On distingue un Trouble de l'humeur induit par une substance d'un pisode dpressif majeur du fait que l'on tablit une relation tiologique entre la substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique) et la perturbation thymique (voir p. 466). : une humeur dpressive ne se manifestant qu'au cours d'un sevrage la cocane sera diagnostique comme Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut au cours du sevrage. Chez les personnes ges, il est souvent difficile de dterminer si les symptmes cognitifs (p. ex., dsorientation, apathie, difficults rie concentration, perte de

410 Troubles de l'humeur

mmoire) sont mieux expliqus par une dmence ou par un pisode dpressif majeur. Pour faire cette distinction, un examen mdical soigneux, une exploration du dbut des troubles, l'valuation de la squence d'apparition des symptmes dpressifs et cognitifs, l'volution de la maladie et la rponse au traitement sont utiles. L'tat prmorbide du sujet peut aider diffrencier un pisode dpressif majeur d'une clmence. Au cours d'une dmence on note habituellement un dclin progressif des fonctions cognitives alors que les sujets prsentant un pisode dpressif majeur ont beaucoup plus souvent un tat prmorbicie relativement normal, un dclin brutal des fonctions cognitives tant associ l'tat dpressif. Il peut tre difficile de distinguer les pisodes dpressifs majeurs avec humeur irritable au premier plan des pisodes maniaques avec humeur irritable ou des pisodes mixtes. Cette distinction ncessite une exploration soigneuse de la prsence de symptmes maniaques. Si les critres d'un pisode dpressif l'exception des deux semaines habituellement exiges et ceux d'un pisode maniaque sont prsents conjointement presque tous les jours, pendant au moins une semaine, il s'agit d'un pisode mixte. Une distractibilit et un seuil de tolrance la frustration bas peuvent survenir la fois au cours d'un Dficit de l'attention/hyperactivit et d'un pisode dpressif majeur. Si les critres des deux troubles sont remplis, un Dficit de l'attention/hyperactivit doit tre diagnostiqu en plus du Trouble de l'humeur. Le clinicien doit cependant faire attention ne pas diagnostiquer abusivement un pisode dpressif majeur chez des enfants prsentant un Dficit de l'attention/hyperactivit dont l' humeur est caractrise par une irritabilit plutt que par une tristesse ou une perte d'intrt. On distingue un pisode dpressif majeur survenant en rponse un traumatisme psychosocial d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive car les Troubles de l'adaptation ne rpondent pas aux critres de l'pisode dpressif majeur. A la suite de la perte d'un tre cher on doit porter un diagnostic de Deuil plutt que celui d'pisode dpressif majeur mme si le nombre et la dure des symptmes rpondent aux critres, sauf s'ils persistent pendant plus de deux mois ou s'il existe une altration fonctionnelle marque, des proccupations morbides de dvalorisation, des symptmes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur. Enfin l'existence de priodes de tristesse fait partie intgrante de l'exprience humaine. On ne doit pas porter le diagnostic d'pisode dpressif majeur pour ces priodes si elles ne remplissent pas les critres de svrit (c.--d. cinq parmi les neuf symptmes), de dure (c.--cl. pratiquement toute la journe, presque tous les jours pendant au moins deux semaines) et de souffrance ou d'altration fonctionnelle cliniquement significatives. Le diagnostic de Trouble dpressif non spcifi est appropri pour les cas o l'humeur dpressive entrane une altration fonctionnelle cliniquement significative mais sans rpondre aux critres de dure ou de svrit.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comprennent 10 items (la perte de l'estime de soi est diffrencie de la culpabilit inapproprie). La CIM-10 propose une srie de critres indpendants pour chaque degr de svrit d'un pisode dpressif majeur : le seuil pour l'pisode lger est de 4 symptmes sur 10, de 6 symptmes sur 10 pour l'pisode moyen et de 8 symptmes

pisode dpressif majeur 411

sur 10 pour l'pisode svre. De plus l'algorithme lui-mme diffre en ce qu'il exige la prsence d'au moins 2 parmi les symptmes suivants humeur dpressive, perte d'intrt, et diminution de l'nergie pour les pisodes dpressifs lgers et moyens, et la prsence des 3 symptmes pour l'pisode dpressif svre. Pour la C1M-10 l'pisode avec caractristiques psychotiques exclut les symptmes de 1' rang et les ides dlirantes.

Critres d'un pisode dpressif majeur

A. Au moins cinq des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode d'une dure de deux semaines et avoir reprsent un changement par rapport au fonctionnement antrieur ; au moins un des symptmes est soit (1) une humeur dpressive, soit (2) une perte (l'intrt ou de plaisir. N. B. : Ne pas inclure des symptOmes qui sont manifestement imputables une affec-

tion mdicale gnrale, des ides dlirantes ou des hallucinations non congruentes l'humeur.

(1) Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signale par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observe par les autres (p. ex., pleure). N. -B. : ventuellement irritabilit chez l'enfant et l'adolescent. (2) Diminution marque de l'intrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits pratiquement toute la journe, presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres). (3) Perte ou gain rie poids significatif en l'absence de rgime (p. ex., modification du poids corporel en un mois excdant 5 %), ou diminution ou augmentation de l'apptit presque tous les jours. N. - B. : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constat par les autres, non limit un sentiment subjectif de fbrilit ou de ralentissement intrieur). (6) Fatigue ou perte d'nergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit excessive ou inapproprie (qui peut tre dlirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'tre malade). (8) Diminution de l'aptitude penser ou se concentrer ou indcision presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres). (9) Penses de mort rcurrentes (pas seulement une peur de mourir), ides suicidaires rcurrentes sans plan prcis ou tentative de suicide ou plan prcis pour se suicider.

(suite)

412

Troubles de l'humeur

u Critres d'un pisode dpressif majeur

(suite)

B. Les symptmes ne rpondent pas aux critres (l'pisode mixte (voir p. 421). C. Les symptmes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie). E. Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un Deuil, c.--cl. aprs la mort d'un tre cher, les symptmes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altration marque du fonctionnement, de proccupations morbides de dvalorisation, d'ides suicidaires, de symptmes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

pisode maniaque
Caractristiques de l'pisode
Un pisode maniaque est dfini comme une priode nettement dlimite d'lvation de l'humeur ou d'humeur expansive ou irritable. Cette priode de perturbation de l'humeur doit durer au moins une semaine (ou moins si une hospitalisation est ncessaire) (Critre A). La perturbation de l'humeur doit tre accompagne d'au moins trois des symptmes associs suivants : augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur, rduction du besoin de sommeil, logorrhe, fuite des ides, distractibilit, engagement accru dans des activits orientes vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement excessif dans des activits agrables potentiel lev de consquences dommageables. Si l'humeur est irritable (plutt qu'exalte ou expansive), au moins quatre des symptmes dcrits ci-dessus doivent tre prsents (Critre B). Les symptmes ne rpondent pas aux critres d'un pisode mixte, caractris par la prsence la fois des symptmes d'un pisode maniaque et d'un pisode dpressif majeur, survenant presque tous les jours pendant au moins une semaine (Critre C). La perturbation de l'humeur doit tre suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel ou social ou pour ncessiter une hospitalisation, ou prsenter des caractristiques psychotiques (Critre D). L'pisode ne doit pas tre d aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament, d'autres traitements somatiques de la dpression (p. ex., la sismothrapie ou la photothrapie) ou d'une exposition une substance toxique. L'pisode ne doit pas non plus tre d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale (p. ex., une sclrose en plaques ou une tumeur crbrale) (Critre E).

pisode maniaque 413

L'humeur au cours d'un pisode maniaque peut tre dcrite comme euphorique, inhabituellement bonne, gaie ou leve. Bien que l'humeur du sujet puisse tre initialement contagieuse pour un observateur extrieur, elle est reconnue comme excessive par ceux qui connaissent bien la personne. La qualit expansive de l'humeur est caractrise par un enthousiasme permanent et non slectif pour les relations interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Une personne peut engager spontanment des conversations prolonges avec des inconnus dans des lieux publics, ou un vendeur peut dmarcher au tlphone des inconnus chez eux tt le matin. Bien que l'lvation de l'humeur soit considre comme le symptme le plus typique, le trouble prdominant de l'humeur peut tre l'irritabilit, en particulier lorsque la personne est contrarie dans ses dsirs. Une labilit de l'humeur (p. ex., l'alternance entre l'euphorie et l'irritabilit) est frquemment observe. Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi, pouvant aller d'une confiance aveugle en soi-mme des ides de grandeur caractrises, parfois franchement dlirantes (Critre 131). Les personnes peuvent donner leur avis sur des sujets pour lesquels ils n'ont aucune comptence particulire (p. ex., comment diriger les Nations Unies). Malgr l'absence de toute exprience ou de talent spcifiques, le sujet peut commencer crire un roman, composer une symphonie, ou chercher promouvoir une invention irralisable. Les ides dlirantes de grandeur sont courantes (p. ex., avoir une relation privilgie avec Dieu ou avec une personnalit publique politique, religieuse ou du monde du spectacle). Il existe presque toujours une rduction du besoin de sommeil (Critre B2). La personne se rveille plusieurs heures avant son heure habituelle, se sentant pleine d'nergie. Lorsque le trouble du sommeil est svre, la personne peut rester plusieurs jours sans dormir du tout, sans, pourtant, se sentir fatigue. L'expression verbale maniaque est typiquement pressante, bruyante, rapide et difficile interrompre (Critre B3). La personne peut parler sans interruption, parfois pendant des heures, sans tenir compte du dsir des autres de s'exprimer. Le discours est parfois riche en blagues, jeux de mots et cocasseries inadaptes. Le sujet peut devenir thtral, avec un manirisme et des chants spectaculaires. Le choix des mots peut tre plus guid par leur sonorit que par des relations conceptuelles lies au sens (c.-.-d. associations par assonances). Si l'humeur de la personne est plus irritable qu'expansive, son discours peut tre marqu par des plaintes, des commentaires hostiles ou des tirades colreuses. La pense peut s'emballer, souvent une vitesse telle qu'elle ne peut tre nonce (Critre B4). Certaines personnes, lors d'un pisode maniaque, disent avoir l'impression de regarder deux ou trois missions de tlvision en mme temps. Il existe souvent une fuite des ides rvle par le flot presque continu d'un discours rapide, avec des changements brusques d'un sujet un autre. En parlant d'une vente possible d'ordinateurs, un vendeur peut dvier la conversation vers une description trs dtaille de l' histoire des puces informatiques, de la rvolution industrielle ou des mathmatiques appliques. Lorsque la fuite des ides est importante, le discours peut devenir dsorganis et incohrent. La distractibilit (Critre B5) est rvle par l'incapacit filtrer les stimuli externes non pertinents (p. ex., la cravate de l'interlocuteur, des bruits ou des conversations de fond, ou des meubles dans la pice). II peut exister une diminution de la capacit diffrencier les penses pertinentes de penses seulement partiellement adaptes ou manifestement inadaptes.

414 Troubles de l'humeur

L'hyperactivit oriente vers un but implique souvent des projets excessifs et un engagement dans de multiples activits (p. ex., sexuelles, professionnelles, politiques ou religieuses) (Critre B6). Une augmentation des dsirs, des fantasmes, des comportements sexuels est souvent rencontre. La personne peut s'engager en mme temps dans de nombreuses affaires nouvelles et hasardeuses, sans prendre en compte ni les risques apparents ni la ncessit de conclure chaque affaire correctement. La sociabilit est presque toujours accrue (p. ex., renouer avec d'anciennes relations ou tlphoner des amis ou mme des inconnus toute heure du jour et de la nuit), sans prendre en considration le caractre intrusif, tyrannique et exigeant de ces relations. Les sujets dploient souvent une agitation psychomotrice ou expriment leur fbrilit en faisant les cent pas ou en menant plusieurs conversations simultanment (p. ex., au tlphone et de vive voix en mme temps). Certaines personnes crivent des quantits de lettres sur de nombreux sujets diffrents des amis, des personnalits publiques ou aux mdias. L'expansivit, l'optimisme injustifi, les ides de grandeur, et les troubles du jugement conduisent souvent des engagements imprudents dans des activits agrables telles que des achats extravagants, une conduite automobile dangereuse, des investissements commerciaux insenss, ou un comportement sexuel inhabituel pour le sujet, mme si ces activits peuvent avoir des consquences dommageables (Critre B7). La personne peut acheter de nombreux articles dont elle n'a pas besoin (p. ex., 20 paires de chaussures ou des pices (l'antiquit coteuses), alors qu'elle n'a pas assez d'argent pour les payer. Les comportements sexuels inhabituels peuvent comporter des infidlits ou des aventures sexuelles non slectionnes avec n'importe qui. L'altration rsultant du trouble doit tre suffisamment importante pour altrer nettement le fonctionnement ou pour ncessiter une hospitalisation afin de protger le sujet des consquences nfastes de ses troubles du jugement (p. ex., des pertes financires, des activits illgales, une perte (l'emploi, un comportement agressif). Par dfinition, la prsence de caractristiques psychotiques au cours d'un pisode maniaque implique une altration marque du fonctionnement (Critre D). Des symptmes semblables ceux rencontrs au cours des pisodes maniaques peuvent tre dus aux effets directs d'un mdicament antidpresseur, de la sismothrapie, de la photothrapie ou de traitements prescrits pour d'autres maladies somatiques (p. ex., des corticodes). De tels tableaux ne sont pas considrs comme des pisodes maniaques et ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet prsentant un Trouble dpressif rcurrent dveloppe des symptmes maniaques la suite d'un traitement antidpresseur, l'pisode est diagnostiqu comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractristiques maniaques, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dpressif majeur celui de Trouble bipolaire I. Certaines donnes suggrent l'existence d'une diathse , bipolaire chez les sujets dveloppant des pisodes (l'allure maniaque la suite de traitements antidpresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d'pisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultrieurs sans rapport avec des mdicaments ou des traitements somatiques antidpresseurs. Ce problme peut tre particulirement important chez les enfants et les adolescents.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Souvent, les personnes prsentant un pisode maniaque ne se reconnaissent pas comme malades et

pisode maniaque 415

refusent toute tentative de traitement. Elles peuvent dmnager de manire impulsive, perdant le contact avec leurs proches et ceux qui les aident. Elles peuvent changer d'habillement, de maquillage ou d'apparence physique pour se donner un style sexuellement plus suggestif ou extrmement extravagant, qui ne correspond pas leur caractre. Elles peuvent s'engager clans des activits dsorganises ou bizarres (p. ex., la distribution de bonbons, d'argent ou de conseils des passants inconnus). Le jeu ou des comportements antisociaux peuvent accompagner un pisode maniaque. Les principes thiques peuvent tre ngligs mme par des personnes habituellement trs consciencieuses (p. ex., un agent de change qui achte et vend des titres de manire inapproprie l'insu et sans l'autorisation du client ; un scientifique qui s'attribue les dcouvertes d'un autre). Le sujet peut tre hostile et menaant a l'gard des autres. Certaines personnes, notamment lorsqu'il existe des caractristiques psychotiques, peuvent devenir physiquement agressives ou suicidaires. Les consquences dommageables d'un pisode maniaque (p. ex., une hospitalisation sous contrainte, des problmes avec la loi, ou de srieuses difficults financires) rsultent souvent des troubles du jugement ou de l' hyperactivit. Lorsqu'ils sont sortis de leur pisode maniaque, la plupart des sujets regrettent les comportements qu'ils ont eus lors de l'pisode. Certaines personnes dcrivent une perception plus aigu des odeurs, des sons ou des stimuli visuels (p. ex., les couleurs apparaissant trs lumineuses). Lorsque des symptmes catatoniques (tels que stupeur, mutisme, ngativisme ou posture catatonique) sont prsents, la spcification Avec caractristiques catatoniques doit tre indique (voir p. 480). L'humeur peut varier rapidement de la colre la dpression. Les symptmes dpressifs peuvent persister quelques instants, quelques heures, ou plus rarement des jours entiers. Il n'est pas exceptionnel que les symptmes dpressifs et maniaques surviennent simultanment. Si les critres d'un pisode dpressif majeur et d'un pisode maniaque sont nettement prsents conjointement tous les jours pendant au moins une semaine, l'pisode est considr comme un pisode mixte (voir p. 418). Pendant un pisode maniaque, il existe souvent une augmentation nette de la consommation d'alcool, qui peut aggraver ou prolonger l'pisode.
Examens complmentaires.

Aucun examen complmentaire n'a pu tre retenu comme avant une valeur diagnostique. Cependant, un certain nombre de rsultats anormaux a t constat dans des groupes de sujets souffrant d'un pisode maniaque par rapport des sujets tmoins. Des anomalies polysomnographiques et une augmentation de la scrtion du cortisol ont pu tre observes au cours d'pisodes maniaques, ainsi qu'une absence de freinage au test la dexamthasone. Des anomalies touchant les neurotransmetteurs (noradrnaline, srotonine, actylcholine, dopamine et acide gamma-aminobutyrique) peuvent exister, comme l'ont montr des tudes portant sur les mtabolites des neurotransmetteurs, le fonctionnement des rcepteurs, les tests pharmacologiques et les fonctions neuroendocriniennes.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les aspects culturels voqus au sujet des pisodes dpressifs majeurs peuvent l'tre galement pour les pisodes maniaques (voir p. 408). Les pisodes maniaques chez les adolescents ont plus souvent tendance comporter des caractristiques psychotiques et peuvent tre associs un absentisme scolaire, des comportements antisociaux. un chec scolaire ou une utilisation de substances. Une minorit

416 Troubles de l'humeur

non ngligeable d'adolescents semble avoir des antcdents de troubles durables du comportement avant le dbut d'un pisode maniaque franc. On ne sait pas si ces problmes constituent une forme prodromique prolonge de Trouble bipolaire ou un trouble indpendant. Se reporter aux chapitres concernant le Trouble bipolaire (p. 441) et le Trouble bipolaire II (p. 452) pour des informations spcifiques sur les caractristiques lies au sexe. volution L'ge moyen de survenue d'un premier pisode maniaque se situe au dbut de la 3e dcennie mais certains cas dbutent l'adolescence et d'autres aprs l'ge de 50 ans. Les pisodes maniaques dbutent typiquement de faon soudaine, avec une aggravation symptomatique rapide, en quelques jours. Les pisodes maniaques font frquemment suite des stress psychosociaux. Les pisodes (lurent habituellement de quelques semaines plusieurs mois, sont plus brefs et se terminent de faon plus brusque que les pisodes dpressifs majeurs. Dans de nombreux cas (50-60 %), un pisode dpressif majeur prcde ou suit immdiatement un pisode maniaque, sans priode normothymique intercale. Si l'pisode maniaque survient dans la priode du post-partum, il peut exister un risque de rcidive aprs les grossesses ultrieures et la spcification Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485) doit tre indique. Diagnostic diffrentiel Un pisode maniaque doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale si la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'un facteur organique spcifique (p. ex., une sclrose en plaques, une tumeur crbrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette valuation est fonde sur les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Si l'on considre que les symptmes maniaques ne sont pas la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, le Trouble de l' humeur primaire est enregistr sur l'Axe I (p. ex., un Trouble bipolaire I) et l'affection organique est enregistre sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). La survenue tardive d'un premier pisode maniaque (p. ex., aprs l'ge de 50 ans) doit alerter le clinicien sur l'ventualit d'un facteur tiologique organique ou li une substance. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement au Trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode maniaque peuvent tre dclenchs par la prise d'une substance donnant lieu abus (p. ex., des symptmes maniaques qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication la cocane doivent tre diagnostiqus comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, Avec caractristiques maniaques, Avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes semblables ceux d'un pisode maniaque peuvent galement tre prcipits par un traitement antidpresseur tel qu'un mdicament, une sismothrapie, ou une photothrapie. Ces pisodes sont aussi diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, Avec caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, Avec caractristiques maniaques). Cependant, le jugement clinique est

pisode maniaque 417

essentiel pour dterminer si c'est le traitement qui est en cause ou si un pisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous traitement (voir p. 445). Les pisodes maniaques doivent tre diffrencis des pisodes hypomaniaques. Bien que les pisodes maniaques et les pisodes hypomaniaques aient les mmes symptmes caractristiques, la perturbation au cours de l'pisode hypomaniaque n'est pas suffisamment importante pour entraner une altration marque du fonctionnement social ou professionnel ou pour ncessiter une hospitalisation. Certains pisodes hypomaniaques peuvent voluer vers des pisodes maniaques complets. Des pisodes dpressifs majeurs avec humeur irritable prdominante peuvent tre difficiles diffrencier d'pisodes maniaques avec humeur irritable ou d'pisodes mixtes. Ce diagnostic diffrentiel ncessite la recherche clinique soigneuse rie symptmes maniaques. Si les critres d'un pisode maniaque et d'un pisode dpressif majeur sont prsents conjointement presque tous les jours sur une priode d'au moins une semaine, il s'agit d'un pisode mixte. Le Trouble Dficit de l'attention/hyperactivit et l'pisode maniaque sont tous deux caractriss par une activit excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement, et un dni des troubles. Le Trouble Dficit de l'attention/hyperactivit se diffrencie de l'pisode maniaque par son dbut typiquement prcoce (c.--d. avant l'ge de 7 ans), son volution chronique plutt qu'pisodique, l'absence d'un dbut et d'une fin nets, et l'absence d'expansivit et d'lvation de humeur ou de caractristiques psychotiques.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Pour l'pisode maniaque, la diffrence des critres du DSM-IV qui proposent une srie de sept items, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comportent neuf items. Les deux items supplmentaires sont : nergie sexuelle marque ou indiscrtions et perte des inhibitions sociales normales. Cependant le nombre d'items requis pour les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est le mme que pour le DSM-IV (c.--d. trois items si l'humeur est euphorique et quatre si elle est irritable), le diagnostic CIM-10 d'pisode maniaque est donc vraisemblablement plus inclusif.

Critres d'un pisode maniaque

A. Une priode nettement dlimite durant laquelle l'humeur est leve de faon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre dure si une hospitalisation est ncessaire). B. Au cours de cette priode de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptmes suivants (4 si l'humeur est seulement irritable) ont persist avec une intensit suffisante : (1) augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur (2) rduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent repos aprs seulement 3 heures de sommeil)
(suite)

418 Troubles de l'humeur

AI

u Critres d'un pisode maniaque

(vide)

(3) plus grande communicabilit que d'habitude ou dsir de parler constamment (4) fuite des ides ou sensations subjectives que les penses dfilent (5) distractibilit (p. ex., l'attention est trop facilement attire par des stimulus extrieurs sans importance ou insignifiants) (6) augmentation de l'activit oriente vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (7) engagement excessif dans des activits agrables mais potentiel lev de consquences dommageables (p. ex., la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidrs, des conduites sexuelles inconsquentes ou des investissements commerciaux draisonnables) C. Les symptmes ne rpondent pas aux critres d'un pisode mixte (voir p. 418). D. La perturbation de l'humeur est suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel, des activits sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour ncessiter l' hospitalisation afin de prvenir des consquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractristiques psychotiques. E. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. substance donnant lieu abus, mdicament ou autre traitement) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie).

N.-B. : Des pisodes d'allure maniaque clairement secondaires un traitement antidpresseur somatique (p. ex., mdicament, sismothrapie, photothrapie) ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I.

pisode mixte
Caractristiques de l'pisode
Un pisode mixte est dfini comme une priode (d'an moins une semaine) au cours de laquelle sont prsents la fois les critres d'un pisode maniaque et ceux d'un pisode dpressif majeur, presque tous les jours (Critre A). I.e sujet prouve des changements d'humeur rapides (tristesse, irritabilit, euphorie) associs aux symptmes d'un pisode maniaque (voir p. 412) et d'un pisode dpressif majeur (voir p. 403). La symptomatologie comprend souvent une agitation, une insomnie, des troubles de l'apptit, des caractristiques psychotiques et des ides suicidaires. Le trouble doit tre suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement social

pisode mixte 419

ou professionnel ou pour ncessiter une hospitalisation, ou il est dfini par la prsence de caractristiques psychotiques (Critre B). Le trouble n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., substance donnant lieu abus, mdicament, ou autre traitement) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie) (Critre C). Des symptmes semblables ceux rencontrs au cours d'un pisode mixte peuvent tre dus aux effets directs d'un mdicament antidpresseur, de la sismothrapie, de la photothrapie ou de traitements prescrits pour d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., des corticodes). De tels tableaux ne sont pas considrs comme des pisodes mixtes et ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet souffrant d'un Trouble dpressif majeur rcurrent dveloppe une symptomatologie mixte au cours d'un traitement antidpresseur, l'pisode est diagnostiqu comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractristiques mixtes, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dpressif majeur celui de Trouble bipolaire I. Certaines donnes suggrent l'existence d'une diathse bipolaire chez les sujets dveloppant des pisodes d'allure mixte la suite de traitements antidpresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d'pisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultrieurs sans rapport avec des mdicaments ou des traitements somatiques antidpresseurs. Ce problme peut tre particulirement important chez les enfants et les adolescents.

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques associes un pisode mixte sont les mmes que pour les pisodes maniaques et les pisodes dpressifs majeurs. Les ides ou comportements du sujet peuvent tre dsorganiss. Les sujets qui prsentent un pisode mixte ont plus souvent tendance demander de l'aide parce qu'ils prouvent une dysphorie plus importante qu'au cours d'un pisode maniaque.
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Examens complmentaires. Les examens complmentaires au cours des pisodes

maniaques n'ont pas fait l'objet d'tudes suffisantes, mme s'il existe l'heure actuelle des donnes en faveur de rsultats physiologiques et endocriniens similaires ceux obtenus au cours des pisodes dpressifs majeurs.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les aspects culturels voqus au sujet des pisodes dpressifs majeurs peuvent l'tre galement au sujet des pisodes mixtes (voir p. 408). Les pisodes mixtes semblent plus frquents chez les sujets jeunes et chez les sujets de plus de 60 ans souffrant de Trouble bipolaire, et pourraient tre plus frquents chez les hommes que chez les femmes.

volution
Les pisodes mixtes peuvent survenir au cours de l'volution d'pisodes maniaques ou d'pisodes dpressifs majeurs ou peuvent survenir de novo. Un diagnostic de Trouble symptmes maniaques pendant 3 semaines suivis pendant une semaine de symptmes
bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, peut se transformer en diagnostic de Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte, pour un sujet ayant prsent des

420 Troubles de l'humeur

la fois maniaques et dpressifs. Les pisodes mixtes peuvent durer de quelques semaines plusieurs mois et peuvent voluer vers une diminution ou une disparition des symptmes ou se transformer en un pisode dpressif majeur. Il est beaucoup plus rare qu'un pisode mixte volue vers un pisode maniaque.

Diagnostic diffrentiel
Un pisode mixte doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une

affection mdicale gnrale si la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'un facteur organique (p. ex., une sclrose en plaques, une tumeur crbrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette valuation est fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si l'on considre que les symptmes mixtes maniaques et dpressifs ne sont pas la consquence physiologique directe d'un facteur organique, le Trouble de l'humeur primaire est enregistr sur l'Axe I (p. ex., un Trouble bipolaire I) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). I In Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement la perturbation de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode mixte peuvent tre prcipits par la prise d'une substance donnant lieu abus (p. ex., des symptmes mixtes maniaques et dpressifs qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication la cocane doivent tre diagnostiqus comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques mixtes, et avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes semblables ceux d'un pisode mixte peuvent galement tre prcipits par un traitement antidpresseur comme un mdicament, la sismothrapie ou la photothrapie. Ces pisodes sont aussi diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, Avec caractristiques mixtes ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, Avec caractristiques mixtes). Cependant, le jugement clinique est essentiel pour dterminer si c'est le traitement qui est en cause ou si un pisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous traitement (voir p. 467). Des pisodes dpressifs majeurs avec humeur irritable prdominante et des pisodes maniaques avec humeur irritable prdominante peuvent tre difficiles diffrencier d'pisodes mixtes. Ce diagnostic diffrentiel ncessite la recherche clinique soigneuse de l'existence simultane des symptmes caractristiques la fois d'un pisode maniaque complet et d'un pisode dpressif majeur complet (en dehors du critre de dure). Le Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit et un pisode mixte sont tous deux caractriss par une activit excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement et un dni des troubles. Le Trouble : Dficit de l'attention/hyperactivit se diffrencie de l'pisode mixte par son dbut typiquement prcoce (c.--d. avant l'ge de 7 ans), son volution chronique plutt qu'pisodique, l'absence d'un dbut et d'une fin nets, et l'absence d'expansivit et (l'lvation de humeur ou de caractristiques psychotiques. Les enfants souffrant d'un Dficit de l'attention/hyperactivit prsentent galement parfois des symptmes dpressifs comme une faible estime de soi et une faible tolrance la frustration. Si les critres sont prsents pour les deux troubles, le

pisode hypomaniaque 421

Dficit de l'attention/hyperactivit doit tre diagnostiqu en plus du Trouble de l'humeur.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 exigent une dure des symptmes d'au moins deux semaines.

Critres d'un pisode mixte

A. Les critres sont runis la fois pour un pisode maniaque (voir p. 417) et pour un pisode dpressif majeur ( l'exception du critre de dure) (voir p. 411), et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine. B. La perturbation de l'humeur est suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel, des activits sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour ncessiter l'hospitalisation afin de prvenir des consquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou il existe des caractristiques psychotiques. C. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., substance donnant lieu abus, mdicament ou autre traitement) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie).
N. - B. : Des pisodes (l'allure mixte clairement secondaires un traitement antid-

presseur somatique (mdicament, sismothrapie, photothrapie) ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire 1.

pisode hypomaniaque
Caractristiques de l'pisode
Un pisode hypomaniaque est dfini comme une priode nettement dlimite durant laquelle il existe une lvation anormale et persistante de l'humeur ou une humeur expansive ou irritable, pendant au moins 4 jours (Critre A). Cette priode de perturbation de l'humeur doit tre accompagne d'au moins trois des symptmes associs suivants : augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur (non dlirantes), rduction du besoin de sommeil, logorrhe, fuite des ides, distractibilit, engagement accru dans des activits orientes vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement excessif dans des activits agrables potentiel lev de consquences dommageables (Critre B). Si l'humeur est irritable plutt qu'exalte ou expansive, au moins quatre

422

Troubles de l'humeur

des symptmes dcrits ci-dessus doivent tre prsents. La liste des symptmes associs est la mme que celle dfinissant l'pisode maniaque (voir p. 412) l'exception des ides dlirantes et des hallucinations qui ne doivent pas tre prsentes. Au cours d'un pisode hypomaniaque, l'humeur doit tre clairement diffrente de l'humeur non dpressive habituelle du sujet, et il doit exister une modification nette du fonctionnement, qui diffre du fonctionnement habituel du sujet (Critre C). Puisque la modification de l'humeur et du fonctionnement doit tre observable par les autres (Critre D), la recherche de ce critre ncessite souvent de s'entretenir avec des tiers (p. ex., des membres de la famille). Les antcdents rapports par les informateurs sont particulirement importants pour ce qui est des adolescents. Contrairement l'pisode maniaque, l'pisode hypomaniaque n'est pas suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement social ou professionnel ou pour ncessiter une hospitalisation, et il n'y a pas de caractristiques psychotiques (Critre E). La modification du fonctionnement peut, chez certains sujets, prendre la forme d'une amlioration marque de l'efficience, des ralisations ou de la crativit. Cependant, chez d'autres, l'hypomanie peut tre l'origine d'une dgradation du fonctionnement social ou professionnel. La perturbation de l'humeur et les symptmes associs ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament, d'un autre traitement somatique de la dpression (p. ex., sismothrapie ou photothrapie) ou de l'exposition une substance toxique. L'pisode ne doit pas non plus tre d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une sclrose en plaques ou une tumeur crbrale) (Critre F). Des symptmes semblables ceux rencontrs au cours des pisodes hypomaniaques peuvent tre dus aux effets directs d'un mdicament antidpresseur, de la sismothrapie, de la photothrapie, ou de traitements prescrits pour d'autres affections mdicales (p. ex., des corticodes). De tels tableaux ne sont pas considrs comme des pisodes hypomaniaques et ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II. Si un sujet souffrant d'un Trouble dpressif majeur rcurrent dveloppe des symptmes d'allure hypomaniaque au cours d'un traitement antidpresseur, l'pisode est diagnostiqu comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractristiques maniaques, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dpressif majeur celui de Trouble bipolaire II. Certaines donnes suggrent l'existence d'une << diathse bipolaire chez les sujets dveloppant des pisodes d'allure maniaque ou hypomaniaque la suite de traitements antidpresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d'pisodes maniaques ou hypomaniaques ultrieurs sans rapport avec des mdicaments ou des traitements somatiques antidpresseurs. L'humeur au cours d'un pisode hypomaniaque est dcrite comme euphorique, inhabituellement bonne, gaie ou leve. Bien que l'humeur du sujet puisse tre contagieuse pour un observateur extrieur, elle est reconnue comme nettement diffrente de ce qu'elle est habituellement par ceux qui connaissent bien la personne. La qualit expansive de l'humeur est caractrise par un enthousiasme pour les relations sociales, interpersonnelles ou professionnelles. Bien que l'lvation de l'humeur soit considre comme le symptme le plus typique, le trouble de l'humeur peut tre une irritabilit ou peut alterner entre l'euphorie et l'irritabilit. Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi qui correspond habituellement une confiance aveugle en soimme plutt qu' des ides de grandeur (Critre Bi). Il existe trs souvent une diminution du besoin de sommeil (Critre B2) ; la personne se rveille avant son heure habituelle avec une nergie augmente. L'expression verbale d'un sujet en pisode

pisode hypomaniaque 423

hypomaniaque est souvent un peu plus bruyante et rapide qu' l'habitude, mais elle n'est pas. t,I piquement, difficile interrompre. Elle peut tre riche en blagues, calembours, jeux de mots et propos inappropris (Critre B3). La fuite des ides est rare et, si elle est prsente, elle ne persiste que sur de trs brves priodes (Critre B4). La distractibilit est frquente, comme en tmoignent les changements rapides de discours ou d'activit en rponse des stimuli externes varis et non pertinents (Critre B5). L'augmentation de l'activit dirige vers un but peut impliquer des projets ou l'engagement dans de nombreuses activits (Critre B6). Celles-ci sont souvent cratives et productives (p. ex., crire une lettre un diteur ou ranger de la paperasserie). La sociabilit est en gnral augmente, et il peut exister une augmentation de l'activit sexuelle. Des comportements impulsifs peuvent se rencontrer, comme des achats extravagants, une conduite 'automobile dangereuse ou des investissements commerciaux draisonnables (Critre B7). Cependant, ces activits sont en gnral organises, ne sont pas bizarres, et n'entranent pas l'altration du fonctionnement, caractristique de l'pisode maniaque.

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques associes d'un pisode hypomaniaque sont similaires a celles d'un pisode maniaque. L'humeur peut aussi tre caractrise comme dysphorique si l'irritabilit ou les symptmes dpressifs sont plus au premier plan que l'euphorie clans la prsentation clinique.

Caractristiques lies la culture et l'ge

Les aspects culturels voqus au sujet des pisodes dpressifs majeurs peuvent l'tre galement au sujet des pisodes hypomaniaques (voir p. 408). Chez les sujets les plus jeunes (p. ex., les adolescents), les pisodes hypomaniaques peuvent s'accompagner d'un absentisme scolaire, de comportements antisociaux, d'un chec scolaire ou d'une consommation de substances.

volution
Un pisode hypomaniaque dbute typiquement cle manire soudaine, avec une aggravation rapide des symptmes sur un jour ou deux. Les pisodes peuvent durer de plusieurs semaines plusieurs mois et sont habituellement d'apparition plus soudaine et de dure plus courte que les pisodes dpressifs majeurs. Dans de nombreux cas, l'pisode hypomaniaque peut tre prcd ou suivi d'un pisode dpressif majeur. Les tudes suggrent que 5 15 % des sujets prsentant une hypomanie dveloppent ultrieurement un pisode maniaque.

Diagnostic diffrentiel
Un pisode hypomaniaque doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale si la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'un facteur organique (p. ex., une sclrose en plaques, une tumeur crbrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette valuation repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen

424 Troubles de l'humeur

physique. Si l'on considre que les symptmes hypomaniaques ne sont pas la consquence physiologique directe d'un facteur organique, le Trouble de l'humeur primaire est enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble bipolaire 11) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent tre prcipits par la prise d'une substance donnant lieu abus (p. ex., des symptmes hypomaniaques qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication la cocane doivent tre diagnostiqus comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques maniaques, et avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes semblables ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent galement tre prcipits par un traitement antidpresseur comme un mdicament, la sismothrapie, ou la photothrapie. Ces pisodes sont aussi diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec caractristiques maniaques). Cependant, le jugement clinique est essentiel pour dterminer si c'est le traitement qui est en cause ou si un pisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous traitement (voir p. 467). Les pisodes maniaques doivent tre distingus des pisodes hypomaniaques. Bien que les pisodes maniaques et les pisodes hypomaniaques aient les mmes symptmes caractristiques, le trouble de l'humeur au cours de l'pisode hypomaniaque n'est pas suffisamment important pour entraner une altration marque du fonctionnement social ou professionnel ou pour ncessiter l'hospitalisation. Certains pisodes hypomaniaques peuvent voluer vers des pisodes maniaques complets. Le Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit et l'pisode hypomaniaque sont tout deux caractriss par une activit excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement, et un dni des troubles. Le Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit se diffrencie de l'pisode hypomaniaque par son dbut typiquement prcoce (c.--d. avant l'ge de 7 ans), son volution chronique plutt qu'pisodique, l'absence d'un dbut et d'une fin nets, et l'absence d'expansivit et d'lvation anormale de humeur. Un pisode hypomaniaque doit tre distingu de l'euthymie, en particulier chez les sujets qui ont t dprims de manire chronique et qui n'ont plus l'habitude de ressentir une humeur non dpressive.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 pour l'pisode hypomaniaque comprennent deux items supplmentaires augmentation de l'nergie sexuelle et sociabilit accrue et ne comprennent pas les items : augmentation de l'estime de soi et fuite des ides du DSM-IV. De plus, la CIM-10 n'exige pas que le changement thymique soit observ par les autres.

pisode hypomaniaque 425

Critres d'un pisode hypomaniaque

A. Une priode nettement dlimite durant laquelle l'humeur est leve de faon persistante, expansive ou irritable, clairement diffrente de l'humeur non dpressive habituelle, et ce tous les jours pendant au moins 4 jours. B. Au cours de cette priode de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptmes suivants (quatre si l'humeur est seulement irritable) ont persist avec une intensit significative : (1) augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur (2) rduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent repos aprs seulement 3 heures de sommeil) (3) plus grande communicabilit que d'habitude ou dsir de parler constamment (4) fuite des ides ou sensations subjectives que les penses dfilent (5) distractibilit (p. ex., l'attention est trop facilement attire par des stimulus extrieurs sans importance ou insignifiants) (6) augmentation de l'activit oriente vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (7) engagement excessif dans des activits agrables mais potentiel lev de consquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidrs, des conduites sexuelles inconsquentes ou des investissements commerciaux draisonnables) C. L'pisode s'accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffre de celui du sujet hors priode symptomatique. D. La perturbation de l'humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres. E. La svrit de l'pisode n'est pas suffisante pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel ou social, ou pour ncessiter l'hospitalisation, et il n'existe pas de caractristiques psychotiques. F. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., substance donnant lieu abus, mdicament, ou autre traitement) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie).

N.B. : Des pis(Kles (l'allure hypomaniaque clairement secondaires un traitement

antidpresseur somatique (mdicament, sismothrapie, photothrapie) ne doivent pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II.

426

Troubles de l'humeur

Trou bles dpressifs

Trouble dpressif majeur

Caractristiques diagnostiques
Le Trouble dpressif majeur se caractrise essentiellement par une volution clinique consistant en un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs (voir p. 403), sans antcdent d'pisode maniaque, mixte ou hypomaniaque (Critres A et C). Les pisodes de Trouble de l'humeur induit par une substance (d aux effets physiologiques directs d'une drogue donnant lieu abus, d'un mdicament, ou de l'exposition une substance toxique) ou de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de Trouble dpressif majeur. De plus, les pisodes ne doivent pas tre mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi (Critre B). Le quatrime chiffre du code diagnostique pour le Trouble dpressif majeur indique s'il s'agit d'un pisode isol (utilis seulement pour les premiers pisodes) ou rcurrent. Il est parfois difficile de faire la distinction entre un pisode isol avec des symptmes fluctuants et inconstants et deux pisodes distincts. Dans le cadre de ce manuel, un pisode est considr comme tant termin lorsque l'ensemble des critres pour l'pisode dpressif majeur n'ont pas t runis pendant au moins deux mois conscutifs. Durant cette priode de deux mois, on observe ou bien une rsolution complte des symptmes, ou bien la prsence de symptmes dpressifs qui ne rpondent plus l'ensemble des critres pour un pisode dpressif majeur (en rmission partielle). Le cinquime chiffre du code diagnostique pour le Trouble dpressif majeur indique l'tat actuel de la perturbation. Si les critres pour l'pisode dpressif majeur sont atteints, la svrit de l'pisode est note en termes de lgre, moyenne, svre sans caractristiques psychotiques, ou svre avec caractristiques psychotiques. Si les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas atteints actuellement, le quatrime caractre est utilis pour indiquer si le trouble est en rmission partielle ou en rmission complte (voir p. 474). Si au cours de l'volution du Trouble dpressif majeur surviennent des pisodes maniaques, mixtes, ou hypomaniaques, le diagnostic est modifi en celui de Trouble bipolaire. Cependant, si la survenue des symptmes maniaques ou hypomaniaques est due l'effet direct d'un traitement antidpresseur, de l'utilisation d'autres mdicaments ou d'une substance, ou de l'exposition une substance toxique, le diagnostic de Trouble dpressif majeur reste appropri, et un diagnostic additionnel de Trouble de l' humeur induit par une substance, avec caractristiques maniaques (ou avec caractristiques mixtes) doit tre not. De mme, si la survenue des symptmes maniaques ou hypomaniaques est due l'effet direct d'une affection mdicale gnrale, le diagnostic de Trouble dpressif majeur reste appropri, et un diagnostic additionnel de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, avec caractristiques maniaques (ou avec caractristiques mixtes) doit tre not.

Trouble dpressif majeur 427

Spcifications
Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, les spcifications qui suivent peuvent tre utilises pour prciser le statut clinique actuel de l'pisode et pour prciser les caractristiques de l'pisode actuel :
Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec caractristiques Psychotiques, En rmission partielle, En rmission complte (voir p. 473) Chronique (voir p. 479) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482) Avec caractristiques atypiques (voir p. 483) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485)

Si tous les critres ne sont pas remplis actuellement pour un pisode dpressif majeur, les spcifications qui suivent peuvent tre utilises pour prciser le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur et pour prciser les caractristiques de l'pisode le plus rcent :
En rmission partielle, En rmission complte (voir p. 474) Chronique (p. 479) Avec caractristiques catatoniques (p. 480) Avec caractristiques mlancoliques (p. 482) Avec caractristiques atypiques (p. 483) Avec dbut lors du post-partum (p. 485)

Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour prciser le type d'volution des pisodes et la prsence d'une symptomatologie intercurrente pour le Trouble dpressif majeur, Rcurrent :
Spcification de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison intercurrente) (voir p. 487) Avec caractre saisonnier (voir p. 489)

Procdures d'enregistrement'
Les codes diagnostiques pour le Trouble dpressif majeur sont choisis comme suit : 1. Les trois premiers caractres sont F3x [296]. 2. Le quatrime caractre est ou bien 2 (s'il existe seulement un pisode dpressif majeur isol), soit 3 (en prsence d'pisodes dpressifs majeurs rcurrents). 3. Le cinquime chiffre prcise, si tous les critres de l'pisode dpressif majeur sont remplis, le niveau de svrit comme suit :1 pour Svrit lgre, 2 pour Svrit moyenne, 3 pour Svre sans caractristiques psychotiques, 4 pour Svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le cinquime chiffre indique le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur comme suit : 5 pour En rmission partielle, 6 pour En rmission complte. Si le
1.

cf

note o. 401 (N.(1 .T.).

428

Troubles de l'humeur

niveau de svrit ou le statut clinique actuel n'est pas spcifi, on code 0 pour le cinquime chiffre. D'autres spcifications pour un Trouble dpressif majeur ne peuvent tre codes. Lorsque l'on enregistre le nom d'un diagnostic, les termes doivent tre prsents dans l'ordre suivant : Trouble dpressif majeur, spcifications codes par le quatrime caractre (p. ex., Rcurrent), spcifications codes par le cinquime caractre (p. ex., Lger, Svre avec caractristiques psychotiques, En rmission partielle), autant de spcifications que ncessaires (sans codes) pour l'pisode actuel ou l'pisode le plus rcent (p. ex., Avec caractristiques mlancoliques, Avec dbut lors du post-parfum), et autant de spcifications que ncessaires (sans code) pour l'volution des pisodes (p. ex., Avec gurison intercurrente complte) Exemple : F33.1 [296.32] Trouble dpressif majeur, Rcurrent, Svrit moyenne, Avec caractristiques atypiques, Avec caractre saisonnier, Avec gurison intercurrente complte.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Le Trouble dpressif majeur est associ une mortalit leve. Jusqu' 15 % des sujets prsentant un Trouble dpressif majeur svre meurent de suicide. Des rsultats pidmiologiques montrent galement que le taux de mortalit est quatre fois plus lev chez les sujets gs de plus de 55 ans ayant un Trouble dpressif majeur. Les sujets prsentant un Trouble dpressif majeur admis dans des maisons de retraite auraient un risque sensiblement accru de mourir au cours de la premire anne. En mdecine gnrale, les patients ayant un Trouble dpressif majeur ont plus de douleurs et de maladies somatiques que les autres, et prsentent une diminution de leur fonctionnement, tant sur le plan physique et social, qu'occupationnel. Le Trouble dpressif majeur peut tre prcd par un Trouble dysthymique (10 % dans les chantillons pidmiologiques, 15 25 % dans les chantillons cliniques). On estime galement que chaque anne, 10 % des sujets prsentant un Trouble dysthymique vont dvelopper un premier pisode dpressif majeur. D'autres troubles mentaux surviennent frquemment avec un Trouble dpressif majeur (p. ex., Troubles lis une substance, Trouble panique, Trouble obsessionnel-compulsif, Anorexie mentale, Boulimie, Personnalit borderline). Examens complmentaires. Les anomalies associes au Trouble dpressif majeur sont les mmes que celles associes l'pisode dpressif majeur (voir p. 408). Aucun de ces examens complmentaires ne permet le diagnostic de Trouble dpressif majeur, mais on a constat des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble dpressif majeur comparativement des sujets contrles. Des anomalies neurobiologiques comme une augmentation des taux de glucocorticodes et des perturbations des EEG de sommeil ont une prvalence plus importante chez les sujets Avec caractristiques psychotiques et ceux prsentant des pisodes plus svres ou Avec des caractristiques mlancoliques. La plupart des anomalies sont dpendantes de l'tat (c.-.-d. qu'elles ne sont observes qu'en prsence de symptmes dpressifs). Cependant, des rsultats montrent que certaines anomalies des EEG de sommeil persistent durant les priodes de rmission clinique ou prcdent le dbut de l'pisode dpressif majeur.

Trouble dpressif majeur 429

Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les sujets prsentant une affection mdicale gnrale grave ou chronique ont un risque accru de dvelopper un Trouble dpressif majeur. Jusqu' 20 25 % des sujets prsentant certaines affections mdicales gnrales (p. ex., diabte, infarctus du myocarde, carcinomes, accident vasculaire crbral) dvelopperont un Trouble dpressif majeur au cours de l'volution de leur affection mdicale gnrale. La prise en charge de l'affection mdicale gnrale est plus complexe et le pronostic moins favorable en prsence d'un Trouble dpressif majeur. De plus, il a t constat que le pronostic d'un Trouble dpressif majeur tait affect dfavorablement (p. ex., pisodes plus longs ou moins bonnes rponses au traitement) par des affections mdicales gnrales chroniques concomitantes.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Des spcificits culturelles sont discutes dans le paragraphe consacr l'pisode dpressif majeur (voir p. 408). Des tudes pidmiologiques mettent en vidence un effet cohorte significatif concernant le risque de dpression. Par exemple, des sujets ns entre 1940 et 1950 ont un ge de dbut plus prcoce et un risque accru de dvelopper, au cours de leur vie, une dpression par rapport ceux ns avant 1940. Il semble que les Caractristiques atypiques soient plus frquentes chez des sujets jeunes et que les Caractristiques mlancoliques le soient plus chez les sujets gs. Il a t montr chez des sujets gs ayant une dpression dbut tardif qu'il existait une hyperdensit de la substance blanche sous-corticale associe des maladies crbrovasculaires. Ces dpressions vasculaires sont associes des troubles neuropsychologiques plus importants et de moins bonnes rponses aux thrapies courantes. Le Trouble dpressif majeur (pisode isol ou rcurrent) est deux fois plus frquent chez les adolescents et adultes de sexe fminin que chez les adolescents et adultes de sexe masculin. Chez l'enfant prpubre, garons et filles sont galement affects. Chez les enfants prpubres, les garons et les filles sont affects dans les mmes proportions.

Prvalence
La proportion de la population adulte prsentant un Trouble dpressif majeur varie considrablement d'une tude l'autre. Le risque de prsenter un Trouble dpressif majeur sur la vie varie en population gnrale de 10 25 % pour les femmes et de 5 12 % pour les hommes. La prvalence ponctuelle du Trouble dpressif majeur dans la population adulte varie de 5 9 % pour les femmes et de 2 3 % pour les hommes. Les taux de prvalence du Trouble dpressif majeur ne paraissent pas tre lis l'ethnie, l'ducation, aux revenus ou au statut marital,

volution
Le Trouble dpressif majeur peut dbuter tout ge, l'ge moyen de dbut se situant

au milieu de la 3e dcennie. D'aprs les donnes pidmiologiques, l'ge de dbut diminuerait chez les individus ns rcemment. L'volution du Trouble dpressif majeur, rcurrent, est variable. Certaines personnes peuvent prsenter des pisodes isols, spars par plusieurs annes durant lesquelles elles ne prsentent aucun symptme dpressif, alors que d'autres prsentent des pisodes regroups, et d'autres encore, des pisodes de plus en plus frquents mesure qu'elles vieillissent. Les priodes de remis-

430 Troubles de l'humeur

sion semblent tre gnralement plus longues au tout dbut de l'volution du trouble. Le nombre d'pisodes antrieurs prdit la survenue d'pisodes dpressifs majeurs ultrieurs. Au moins 60 `Y, des sujets ayant un Trouble dpressif majeur, pisode unique, vont dvelopper un deuxime pisode. Les sujets ayant dj prsent deux pisodes Ont un risque de 70 % d'en prsenter un troisime, et ceux ayant eu trois pisodes, un risque de 90 % d'en prsenter un quatrime. Environ 5 10 % des sujets prsentant un Trouble dpressif majeur, pisode isol, dvelopperont par la suite un pisode maniaque ( c.--d . dvelopperont un Trouble bipolaire I). Les pisodes dpressifs majeurs peuvent se terminer compltement (dans environ deux tiers des cas), ou seulement partiellement, voire pas du tout (dans environ un tiers des cas). Chez les sujets qui ne prsentent qu'une rmission partielle, la probabilit de dvelopper d'autres pisodes avec gurisons intercurrentes partielles est augmente. Les spcifications de l'volution longitudinale : avec gurison intercurrente complte ou sans gurison intercurrente complte, peuvent donc avoir une valeur pronostique. Certains sujets prsentent un Trouble dysthymique antrieur au dbut du Trouble dpressif majeur, pisode isol. D'aprs certaines donnes, ces sujets auraient plus de risques de prsenter d'autres pisodes dpressifs, avec moins de gurisons intercurrentes ; un traitement complmentaire des phases aigus, ainsi qu'un prolongement du traitement pendant de plus longues priodes, seraient ncessaires pour pouvoir atteindre et maintenir un tat euthymique plus complet et durant plus longtemps. D'aprs des tudes de suivi naturalistes, un an aprs le diagnostic d'pisode dpressif majeur, 40 % des sujets prsentent encore des symptmes suffisamment svres pour rpondre aux critres d'un pisode dpressif majeur complet ; approximativement 20 % continuent prsenter quelques symptmes mais qui ne rpondent plus l'ensemble des critres d'un pisode dpressif majeur, et 40 % n'ont plus de Trouble de l'humeur. La svrit de l'pisode dpressif majeur initial semble tre un lment prdictif de sa persistance. Des affections mdicales gnrales chroniques sont galement un facteur de risque pour des pisodes plus persistants. Il arrive souvent que les pisodes d'un Trouble dpressif majeur surviennent la suite d'un facteur de stress psychosocial intense, tel que la mort d'un tre cher ou un divorce. Des tudes ont montr que de tels vnements psychosociaux (facteurs de stress) pourraient jouer un rle important dans le dclenchement du premier ou du deuxime pisode d'un Trouble dpressif majeur, et auraient un rle moins important dans le dclenchement des pisodes suivants. Des affections mdicales gnrales chroniques et une Dpendance une substance (en particulier une Dpendance l'alcool ou la cocane) pourraient contribuer au dclenchement ou l'exacerbation du Trouble dpressif majeur. Il est difficile de prdire si un premier pisode d'un Trouble dpressif majeur chez une personne jeune voluera par la suite vers un Trouble bipolaire. D'aprs certaines donnes, une dpression svre, en particulier avec caractristiques psychotiques et ralentissement psychomoteur, dbutant de faon aigu chez une personne jeune sans psychopathologie prpubertaire , serait plutt en faveur d'une volution bipolaire. Des antcdents familiaux de Trouble bipolaire peuvent galement suggrer le dveloppement ultrieur d'un Trouble bipolaire.

Trouble dpressif majeur 431

Aspects familiaux
Le Trouble dpressif majeur est 1,5 3 fois plus frquent chez les parents biologiques du premier degr des sujets ayant ce trouble que dans la population gnrale. Le risque de Dpendance l'alcool chez les parents biologiques du premier degr adultes est augment, et il y aurait une incidence accrue de Troubles anxieux (p. ex., Trouble panique, Phobie sociale) ou du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit chez les enfants d'adultes ayant un Trouble dpressif majeur.

Diagnostic diffrentiel
Voir la section Diagnostic diffrentiel pour l'pisode dpressif majeur (p. 409). Des antcdents d'pisode maniaque, mixte ou hypomaniaque excluent un diagnostic de Trouble dpressif majeur. La prsence d'pisodes hypomaniaques (sans antcdents d'pisodes maniaques) conduit un diagnostic de Trouble bipolaire II. La prsence d'pisodes maniaques ou mixtes (avec ou sans pisodes hypomaniaques) indique un diagnostic de Trouble bipolaire I. Les pisodes dpressifs majeurs d'un Trouble dpressif majeur doivent tre diffrencis d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est port lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., sclrose en plaques, accident vasculaire crbral, hypothyrodie) (voir p. 461). Cette valuation repose sur les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Si l'on considre que les symptmes dpressifs ne sont pas la consquence physiologique directe de l'affection mdicale gnrale, le Trouble de l'humeur primaire est alors enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). Cela est le cas lorsque l'pisode dpressif majeur est considr comme tant la consquence psychologique d'une affection mdicale gnrale ou lorsqu'il n'existe pas de relation tiologique entre l'pisode dpressif majeur et l'affection mdicale gnrale. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie des pisodes dpressifs majeurs d'un Trouble dpressif majeur par le fait qu'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu abus, un mdicament, l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement la perturbation de l'humeur (voir p. 466). Une humeur dpressive ne survenant qu'au cours d'un sevrage la cocane serait diagnostique comme Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant le sevrage. La distinction entre Trouble dysthymique et Trouble dpressif majeur est fonde sur la svrit, la chronicit et la persistance. Dans le Trouble dpressif majeur, l' humeur dpressive doit tre prsente la plupart du temps au cours de la journe, presque tous les jours, durant une priode d'au moins deux semaines, alors que le Trouble dysthymique doit tre prsent plus d'un jour sur deux durant une priode d'au moins deux ans. Le diagnostic diffrentiel entre Trouble dysthymique et Trouble dpressif majeur est rendu particulirement difficile par le fait que les deux troubles ont un commun des symptmes similaires et par le fait que les diffrences qu'ils prsentent dans leur dclenchement, leur dure, leur persistance et leur svrit ne sont pas faciles valuer rtrospectivement. Habituellement, le Trouble dpressif majeur consiste en un ou plusieurs pisode(s) dpressif(s) majeur(s) distincts qui tranchent

432 Troubles de l'humeur

avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le Trouble dysthymique est caractris par des symptmes dpressifs chroniques, moins svres, persistant pendant plusieurs annes. Si les symptmes dpressifs chroniques prsents initialement sont suffisamment nombreux et svres pour rpondre aux critres d'un pisode dpressif majeur, le diagnostic est un Trouble dpressif majeur, chronique (si les critres sont encore remplis), ou un Trouble dpressif majeur en rmission partielle (si les critres ne sont plus remplis). Le diagnostic de Trouble dysthymique n'est port la suite d'un Trouble dpressif majeur que si le diagnostic de Trouble dysthymique a t port avant le premier pisode dpressif majeur (c.--d. pas d'pisode dpressif majeur au cours des deux premires annes de symptmes dysthymiques) ou si une rmission complte d'un pisode dpressif majeur a t observe (c.--d. pendant au moins 2 mois) avant le dbut du Trouble dysthymique. Le Trouble schizo-affectif se diffrencie du Trouble dpressif majeur, avec caractristiques psychotiques, par le fait que clans le Trouble schizo-affectif, des ides dlirantes ou des hallucinations doivent avoir t prsentes en l'absence de symptmes thymiques marquants pendant au moins deux semaines. Des symptmes dpressifs peuvent tre prsents au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble dlirant et d'un Trouble psychotique non spcifi. Gnralement, de tels symptmes dpressifs peuvent tre considrs comme des caractristiques associes ces troubles et ne ncessitent pas de diagnostic indpendant. Cependant, lorsque les symptmes dpressifs remplissent l'ensemble des critres pour un pisode dpressif majeur (ou ont une importance clinique particulire), un diagnostic de Trouble dpressif non spcifi peut tre port en plus du diagnostic de Schizophrnie, de Trouble dlirant et de Trouble psychotique sans prcision. La Schizophrnie de type catatonique peut tre difficile diffrencier d'un Trouble dpressif majeur, avec caractristiques catatoniques. Les antcdents personnels ou familiaux peuvent aider faire cette distinction. Chez les sujets gs, il est souvent difficile de dterminer si les symptmes cognitifs (p. ex., dsorientation, apathie, difficults de concentration, pertes de mmoire) sont attribuables une dmence ou un pisode dpressif majeur d'un Trouble dpressif majeur. Une valuation mdicale approfondie, ainsi que la prise en considration du dbut de la perturbation, de la squence temporelle des symptmes dpressifs et cognitifs, de l'volution de la maladie et de la rponse au traitement, peuvent aider au diagnostic diffrentiel. L'tat prmorbide du sujet peut aider diffrencier un Trouble dpressif majeur d'une dmence. Dans la dmence, il existe habituellement un dclin prmorbide de la fonction cognitive, alors qu'il est plus probable d'observer chez un sujet ayant un Trouble dpressif majeur un tat prmorbide relativement normal et un dclin cognitif brutal associ la dpression.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Outre les diffrences de dfinition concernant l'pisode dpressif majeur, les seuils adopts dans les critres pour la recherche de la CIM-10 pour caractriser l'existence d'un pisode unique par rapport deux pisodes rcurrents indpendants sont diffrents. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 prcisent q'une priode libre sans symptmes thymiques significatifs d'au moins deux mois

Trouble dpressif majeur

433

doit exister alors que les critres du DSM-lV exigent une priode d'au moins deux mois conscutifs sans que soient remplis l'ensemble des critres d'un pisode dpressif majeur.

Critres diagnostiques du F32.x [296.2x] Trouble dpressif majeur, pisode isol

A. Prsence d'un pisode dpressif majeur (voir p. 411) B. L'pisode dpressif majeur n'est pas mieux expliqu par un Trouble schizo-affectif et n'est pas surajout une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. C. Il n'y a jamais eu d'pisode maniaque (voir p. 417), d'pisode mixte (voir p. 421), ou d'pisode hypomaniaque (voir p. 425).
N. - B. : Cette rgle d'exclusion ne s'applique pas si tous les pisodes d'allure

maniaque, mixte, ou hypomaniaque ont t induits par une substance ou par un traitement, ou s'ils sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, spcifier son statut clinique actuel et/ou ses caractristiques : Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487) Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, spcifier le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur ou les caractristiques de l'pisode le plus rcent : En rmission partielle/En rmission complte (voir p. 475) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

434 Troubles de l'humeur

Critres diagnostiques du F33.x 1296.3x1 Trouble dpressif majeur, rcurrent

A. Prsence d'au moins deux pisodes dpressifs majeurs (voir p. 411).
N. - B. : Deux pisodes sont considrs comme tant distincts lorsqu'il sont spars

par une priode (l'au moins deux mois conscutifs durant laquelle les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont pas remplis. B. Les pisodes dpressifs majeurs ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. C. Il n'y a jamais eu d'pisode maniaque (voir p. 417), mixte (voir p. 421), Ou hypomaniaque (voir p. 425).
N. - B. : Cette rgle d'exclusion ne s'applique pas si tous les pisodes d'allure maniaque,

mixte, ou hypomaniaque Ont t induits par une substance ou par un traitement, ou s'ils sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, spcifier son statut clinique actuel et/ou ses caractristiques : Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487) Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, spcifier le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur ou les caractristiques de l'pisode le plus rcent : En rmission partielle/En rmission complte (voir p. 475) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

Spcifier :
Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison intercurrente) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (voir p. 490)

F34.1 [300.4] Trouble dysthymique

435

F34.1 1300.41 Trouble dysthymique

Caractristiques diagnostiques
Le Trouble dysthymique se caractrise essentiellement par une humeur dpressive chronique qui survient plus d'un jour sur deux pendant au moins deux ans (Critre A). Les sujets prsentant un Trouble dysthymique dcrivent leur humeur comme tant triste ou au 36' dessous . Chez les enfants, l'humeur peut tre irritable plutt que dprime, et la dure minimale requise n'est que d'un an. Au cours des priodes d'humeur dpressive, au moins deux des symptmes additionnels suivants sont prsents : perte d'apptit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d'nergie ou fatigue, faible estime de soi, difficults de concentration ou difficults prendre des dcisions, et sentiments de perte d'espoir (Critre B). Les sujets peuvent noter la prsence marque de perte d'intrt et d'autocritique, se considrant souvent comme non intressants ou incapables. Dans la mesure o ces symptmes sont devenus partie intgrante de leur vie de tous les jours (p. ex. : j'ai toujours t comme a , je suis comme a ), les sujets ne les signalent souvent pas, moins qu'on ne les interroge spcifiquement. Au cours de la priode de deux ans (un an pour les enfants et les adolescents) les intervalles libres de tout symptme ne durent pas plus de deux mois (Critre C). Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut tre port que si aucun pisode dpressif majeur n'est prsent au cours de la priode initiale de deux ans de symptmes dysthymiques (Critre D). Si les symptmes dpressifs chroniques comprennent un pisode dpressif majeur au cours des deux premires annes, le diagnostic est celui de Trouble dpressif majeur, chronique (si les critres pour un pisode dpressif majeur sont remplis) ou celui de Trouble dpressif majeur, en rmission partielle (si les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas runis actuellement). Aprs la priode initiale de deux ans de Trouble dysthymique, des pisodes dpressifs majeurs peuvent tre surajouts au Trouble dysthymique. Dans rie tels cas ( double dpression ) les diagnostics de Trouble dpressif majeur et de Trouble dysthymique sont tous deux ports. Lorsque le sujet revient l'tat dysthymique de hase (c.--cl. que les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont plus runis mais que les symptmes clysthymiques persistent), seul le Trouble dysthymique est diagnostiqu. Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut tre fait chez des sujets ayant dj eu un pisode maniaque (p. 412), un pisode mixte (p. 418), ou un pisode hypomaniaque (p. 421), ou lorsque les critres du Trouble cyclothymique ont dj t remplis (Critre E). On ne fait pas un diagnostic de Trouble dysthymique lorsque les symptmes dpressifs surviennent exclusivement au cours d'un Trouble psychotique chronique, tel qu'une Schizophrnie ou un Trouble dlirant (Critre F), les symptmes dpressifs tant alors considrs comme des caractristiques associes ces troubles. De mme, un Trouble dysthymique ne peut tre diagnostiqu si la perturbation est due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., alcool, mdicaments antihvpertenseurs) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex. : hypothyrodie, maladie d'Alzheimer) (Critre G). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants (Critre H).

436 Troubles de l'humeur

Spcifications
L'ge de dbut et les caractristiques symptomatiques du Trouble dysthymique peuvent tre indiqus en utilisant les spcifications suivantes :
Dbut prcoce. Cette spcification doit tre utilise si le dbut du Trouble dys-

thymique survient avant l'ge de 21 ans. Dc tels sujets sont plus mme de dvelopper par la suite des pisodes dpressifs majeurs. Dbut tardif. Cette spcification doit tre utilise si le dbut du Trouble dysthymique survient l'ge de 21 ans ou aprs. Avec caractristiques atypiques. Cette spcification doit tre utilise si les symptmes prsents au cours des deux annes les plus rcentes du trouble remplissent les critres : avec caractristiques atypiques (voir p. 483).

Caractristiques et troubles associs

Les caractristiques associes au Trouble dysthymique sont comparables celles associes un pisode dpressif majeur (voir p. 406). Plusieurs tudes suggrent que les symptmes les plus communment observs dans le Trouble dysthymique seraient : des sentiments d'insuffisance, une perte gnralise d'intrt ou de plaisir, un retrait social, des sentiments de culpabilit ou des ruminations propos du pass, des sentiments subjectifs d'irritabilit ou de colre excessive, et une diminution de l'activit, cle l'efficacit et de la productivit. (L'Annexe B propose une alternative au Critre B, pour la recherche, qui inclut ces symptmes). Chez les sujets prsentant un Trouble dysthymique, les symptmes vgtatifs (p. ex., sommeil, apptit, modifications du poids et symptmes psychomoteurs) sont moins courants que chez les sujets avant un pisode dpressif majeur. lin Trouble dysthymique sans antcdents de Trouble dpressif majeur est un facteur de risque pour le dveloppement ultrieur d'un Trouble dpressif majeur (dans les chantillons cliniques, jusqu' 75 % cles sujets ayant un Trouble dysthymique dvelopperont un Trouble dpressif majeur dans les 5 ans). Le Trouble dysthymique peut tre associ une Personnalit borderline, histrionique, narcissique, vitante et dpendante. Cependant, l'valuation des caractristiques propres aux Troubles de la personnalit est difficile chez de tels sujets dans la mesure o les symptmes thymiques chroniques peuvent contribuer des problmes interpersonnels ou tre associs une altration de la perception de soi-mme. D'autres troubles chroniques de l'Axe I (p. ex., Dpendance une substance) ou des facteurs de stress psychosociaux chroniques peuvent tre associs un Trouble dysthymique chez les adultes. Chez les enfants, le Trouble dysthymique peut tre associ un Dficit de l'attention/hvperactivit, un Trouble des conduites, des Troubles anxieux, des Troubles des apprentissages et un Retard mental. Examens complmentaires. Environ 25 50 % des adultes ayant un Trouble (lysthymique ont en commun avec les sujets ayant un Trouble dpressif majeur certaines caractristiques polysomnographiques (p. ex., rduction de la latence d'apparition des mouvements oculaires rapides ou MOR (sommeil paradoxal) augmentation de la densit des MOR, rduction du sommeil ondes lentes, altration de la continuit du sommeil). Les sujets prsentant des anomalies polysomnographiques ont plus souvent des antcdents familiaux de Trouble dpressif majeur (et pourraient tre de meilleurs rpondeurs aux mdicaments antidpresseurs) que les sujets ayant un Trouble dysthymique sans de telles anomalies. Il n'est pas certain que des anomalies polysomCaractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

F34.1 [300.4] Trouble dysthymique

437

nographiques soient galement observes chez les sujets prsentant un Trouble dysthymique pur (c.--d. sans antcdents d'pisodes dpressifs majeurs). La nonsuppression au test la dexamthasone est peu frquente dans le Trouble dysthymique, sauf lorsque les critres d'un pisode dpressif majeur sont aussi runis.

Caractristiques lies au sexe et l'ge

Chez les enfants, le Trouble dysthymique semble survenir tout autant chez les garons que chez les filles et entrane souvent une altration des performances scolaires et des interactions sociales. Les enfants et les adolescents prsentant un Trouble dysthymique sont gnralement irritables et grincheux autant que dprims. Ils ont une faible estime d'eux-mmes, sont socialement maladroits et pessimistes. A l'ge adulte, les femmes ont un risque deux trois fois plus lev de dvelopper un Trouble dysthymique que les hommes.

Prvalence
La prvalence sur la vie du Trouble dysthymique (avec ou sans Trouble dpressif majeur surajout) est approximativement de 6 %. La prvalence ponctuelle du Trouble dysthymique est approximativement de 3 %.

volution
Le Trouble dysthymique a souvent un dbut prcoce et insidieux (c.--d. dans l'enfance, l'adolescence ou au dbut de la vie adulte) et son volution est chronique. Les sujets ayant un Trouble dysthymique rencontrs en clinique prsentent habituellement un Trouble dpressif majeur surajout, qui est souvent la raison de leur demande de traitement. Lorsque le Trouble dysthymique prcde le dbut du Trouble dpressif majeur, les chances de gurison intercurrente complte entre les pisodes dpressifs majeurs sont diminues et la probabilit d'avoir ultrieurement des pisodes plus frquents est augmente. Alors que le taux de rmission spontane du Trouble dysthymique peut tre trs bas, de l'ordre de 10 % par an, le taux est significativement meilleur avec un traitement efficace. L'volution sous traitement du Trouble dysthymique apparat similaire celle des autres Troubles dpressifs, qu'il y ait ou non un Trouble dpressif majeur surajout.

Aspects familiaux
Le Trouble dysthymique est plus frquent chez les parents biologiques du premier degr des sujets ayant un Trouble dpressif majeur que parmi la population gnrale. De plus, le Trouble dysthymique et le Trouble dpressif majeur sont plus frquents chez les apparents du premier degr des sujets prsentant un Trouble dysthymique.

Diagnostic diffrentiel
Voir la section Diagnostic diffrentiel pour le Trouble dpressif majeur (p. 431). Le diagnostic diffrentiel entre Trouble dysthymique et Trouble dpressif majeur est rendu particulirement difficile par le fait que les deux troubles ont en commun des symptmes similaires et par le fait que les diffrences qu'ils prsentent dans leur dbut,

438 Troubles de l'humeur

leur dure, leur persistance et leur svrit ne sont pas faciles valuer rtrospectivement. Habituellement, le Trouble dpressif majeur consiste en un ou plusieurs pisode(s ) dpressif(s ) majeur(s) distincts qui tranchent avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le Trouble dysthymique est caractris par des symptmes dpressifs chroniques, moins svres, persistant pendant plusieurs annes. Lorsque le Trouble dysthymique volue depuis plusieurs annes, la perturbation de l'humeur peut ne pas tre facilement distingue du fonctionnement normal du sujet. Si les symptmes dpressifs chroniques prsents initialement sont suffisamment nombreux et svres pour remplir les critres d'un pisode dpressif majeur, le diagnostic est celui de Trouble dpressif majeur, chronique (si les critres sont encore remplis), ou de Trouble dpressif majeur, en rmission partielle (si les critres ne sont plus remplis). Le diagnostic de Trouble dysthymique n'est port la suite d'un Trouble dpressif majeur que si le diagnostic de Trouble dysthymique a t port avant le premier pisode dpressif majeur ( c.--d . absence d'pisode dpressif majeur au cours des deux premires annes de symptmes dysthymiques), ou si une rmission complte d'un pisode dpressif majeur a t observe ( c.--d. pendant au moins 2 mois) avant le dbut du Trouble dysthymique . Des symptmes dpressifs chroniques peuvent tre une caractristique communment associe a des Troubles psychotiques chroniques (p. ex., Trouble schizoaffectif, Schizophrnie, Trouble dlirant). On ne fait pas un diagnostic indpendant de Trouble dysthymique si les symptmes ne surviennent qu'au cours de l'volution du Trouble psychotique (y compris les phases rsiduelles). Le Trouble dysthymique doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, avec caractristiques dpressives, est port lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique, gnralement chronique (p. ex., sclrose en plaques) (voir p. 461). Cette valuation repose sur les antcdents, les examens compiMeirtaiic,-, _)"_.,-yamen,nhvsioue . Si l'on considre que les symptmes dpressifs ne sont pas la consquence physiologique directe de l'affection ineUiLaie gene'railt; .1 t L l' humeur principal est alors enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble dysthymique) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur YAxe III (p. ex., dilhet,e sucr). Cela est le cas lorsque les symptmes dpressifs sont considrs comme tant la consquence psychologique d'une affection mdicale gnrale chronique ou lorsqu'il n'existe pas de relation tiologique entre les symptmes dpressifs et l'affection mdicale gnrale. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie d'un Trouble dysthymique par le fait qu'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu a anus, un mdkamci a, 1' eApo:-,ition u.uno skihstnce toxique) est considre comme lie tiologiquement la perturbation de l'humeur (voir p. 466). Une perturbation de la personnalit coexiste souvent. Lorsque la prsentation d'un sujet rpond compltement aux critres d'un Trouble dysthymique et d'un Trouble de la personnalit, les deux diagnostics sont ports.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 prcisent que dans la liste des 1 11 symptmes (qui comprend 5 des 6 items du DSM-IV), trois doivent tre associs
l' humeur dpressive. De surcrot, la CIM-10 li mite la co-occurrence d'pisode dpressifs

F34.1 [300.4] Trouble dysthymique

439

majeurs aucun ou trs peu et spcifie qu'un trouble dysthymique peut suivre un pisode dpressif sans priode de rmission complte.

Critres diagnostiques du F34.1 [300.4] Trouble dysthymique

A. Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, plus d'un jour sur deux pendant au moins deux ans, signale par le sujet ou observe par les autres. N.-B. : Chez les enfants et les adolescents, l' humeur peut tre irritable et la dure doit tre d'au moins un an. B. Quand le sujet est dprim, il prsente au moins deux des symptmes suivants : (1 ) perte d'apptit ou hyperphagie (2) insomnie ou hypersomnie (3) baisse d'nergie ou fatigue (4) faible estime de soi (5) difficults de concentration ou difficults prendre des dcisions (6) sentiments de perte d'espoir C. Au cours de la priode de cieux ans (un an pour les adolescents) de perturbation thymique, le sujet n'a jamais eu de priodes de plus de deux mois conscutifs sans prsenter les symptmes des critres A et B. D. Au cours des deux premires annes (de la premire anne pour les enfants et les adolescents) de la perturbation thymique, aucun pisode dpressif majeur n'a t prsent ; c'est--dire que la perturbation thymique n'est pas mieux explique par un Trouble dpressif majeur chronique ou par un Trouble dpressif majeur en rmission partielle.
N.-B. : En cas d'pisode dpressif majeur antrieur, celui-ci doit avoir t en rmission

complte (absence de signes ou de symptmes significatifs pendant deux mois) avant le dveloppement du Trouble dysthymique. Par ailleurs, aprs les deux premires annes (la premire anne pour les enfants et les adolescents) du Trouble dysthymique, des pisodes de Trouble dpressif majeur peuvent se surajouter : dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre ports si les critres d'un pisode dpressif majeur sont remplis. E. Il n'y a jamais eu d'pisode maniaque (voir p. 417), mixte (voir p. 421),

ou hypomaniaque (voir p. 425), et les critres du Trouble cyclothymique n'ont jamais t runis. F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours de l'volution d'un Trouble psychotique chronique, tel une Schizophrnie ou un Trouble dlirant. (suite)

44 0

Troubles de l'humeur

u Critres diagnostiques du F34.1 1300.41 Trouble dysthymique (suite)

G. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie). H. Les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative, ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.
Spcifier si :
Dbut prcoce : si survenue du trouble avant l'ge de 21 ans Dbut tardif : si survenue du trouble l'ge de 21 ans ou aprs

Spcifier (pour les deux annes les plus rcentes du Trouble dysthymique) :
Avec caractristiques atypiques (voir p. 480)

F32.9 ou F33.9 [311] Trouble dpressif non spcifi

La catgorie du Trouble dpressif non spcifi comprend les troubles ayant des caractristiques dpressives qui ne remplissent pas les critres d'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble dysthymique, d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, ou d'un Trouble de l'adaptation avec la fois anxit et humeur dpressive (voir p. 784). Parfois les symptmes dpressifs sont prsents dans le cadre d'un Trouble anxieux non spcifi (voir p. 558). Les exemples de Trouble dpressif non spcifi comprennent : 1. Le Trouble dysphorique prmenstruel : lors de la plupart des cycles menstruels de l'anne coule, des symptmes (p. ex., humeur dpressive marque, anxit marque, labilit motionnelle marque, diminution de l'intrt pour les activits) sont survenus rgulirement au cours de la phase lutale (et ont diminu peu de jours aprs le dbut des rgles). Ces symptmes doivent tre suffisamment svres pour nettement perturber le travail, l'cole, ou les activits habituelles, et doivent tre compltement absents pendant au moins 1 semaine aprs les rgles (voir p. 890 pour les critres proposs pour la recherche). 2. Trouble dpressif mineur : des pisodes d'au moins 2 semaines de symptmes dpressifs mais comportant moins que les cinq symptmes requis pour un Trouble dpressif majeur (voir p. 893 pour les critres proposs pour la recherche). 3. F38.10 Trouble dpressif bref rcurrent : des pisodes dpressifs d'une dure de 2 jours 2 semaines, survenant au moins une fois par mois pendant 12 mois (non associs au cycle menstruel) (voir p. 896 pour les critres proposs pour la recherche).

Troubles bipolaires

441

4. F20.4 Trouble dpressif post-psychotique de la Schizophrnie : un pisode dpressif majeur survenant au cours de la phase rsiduelle d'une Schizophrnie (voir p. 884 pour les critres proposs pour la recherche). 5. Lin pisode dpressif majeur surajout un Trouble dlirant, un Trouble psychotique non spcifi, ou la phase active d'une Schizophrnie. Toutes les situations o un trouble dpressif est prsent d'aprs le clinicien, 6. mais pour lequel ce dernier ne peut dterminer s'il est primaire, d une affection mdicale gnrale, ou induit par une substance.

Troubles bipolaires
Cette section regroupe le Trouble bipolaire I, le Trouble bipolaire II, la Cyclothymie et le Trouble bipolaire non spcifi. Il existe six sries de critres distincts pour le Trouble bipolaire I : pisode maniaque isol, pisode le plus rcent hypomaniaque, pisode le plus rcent maniaque, pisode le plus rcent mixte, pisode le plus rcent dpressif, et pisode le plus rcent non spcifi. Le diagnostic de Trouble bipolaire 1, pisode maniaque isol, est utilis chez les sujets prsentant un premier pisode maniaque. Les autres sries de critres sont utilises pour prciser la nature de l'pisode actuel (ou du plus rcent), chez des sujets ayant eu des troubles de l'humeur rcurrents.

Trouble bipolaire I
Caractristiques diagnostiques
Le Trouble bipolaire I est essentiellement caractris par la survenue d'un ou de plusieurs pisodes maniaques (voir p. 412) ou pisodes mixtes (voir p. 418). Les sujets ont souvent galement prsent un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs (voir p. 403). Des pisodes de Troubles de l'humeur induits par une substance (dus aux effets directs d'un mdicament, d'un autre traitement somatique de la dpression, d'une substance donnant lieu abus, ou de l'exposition une substance toxique) ou de Troubles de l'humeur dus une affection mdicale gnrale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. De plus, les pisodes ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant ou un Trouble psychotique non spcifi. Il existe une sous-classification du Trouble bipolaire I code sur le quatrime caractre, selon que le sujet prsente un premier pisode (c.41-d. un pisode maniaque isol) ou un trouble rcurrent. La rcurrence est dfinie soit par une inversion de la polarit de l'pisode soit par un intervalle d'au moins 2 mois sans symptmes maniaques entre les pisodes. Une inversion de la polarit est dfinie par l' volution d'un pisode dpressif majeur vers un pisode maniaque, ou l'volution d'un pisode maniaque vers un pisode dpressif majeur. En revanche, un pisode hypomaniaque voluant vers un pisode maniaque ou vers un pisode mixte, ou un pisode maniaque voluant vers un pisode mixte (ou vice versa), est considr comme

442

Troubles de l'humeur

un et un seul pisode. Pour un Trouble bipolaire I rcurrent, la nature de l'pisode actuel (ou de l'pisode le plus rcent) peut tre prcise (pisode le plus rcent hypomaniaque, pisode le plus rcent maniaque, pisode le plus rcent mixte, pisode le plus rcent dpressif, pisode le plus rcent non spcifi).

Spcifications
Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode maniaque mixte ou un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire la forme clinique actuelle et pour prciser les caractristiques de l'pisode actuel :
Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 473) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485)

Si tous les critres ne sont pas actuellement remplis pour un pisode maniaque mixte ou un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour prciser la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I et pour prciser les caractristiques de l'pisode le plus rcent : En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 474) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485) Si les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour prciser les caractristiques de l'pisode actuel (ou, si les critres ne sont pas actuellement remplis, l'pisode le plus rcent du Trouble bipolaire I tant un pisode dpressif majeur) : Chronique (voir p. 479) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482) Avec caractristiques atypiques (voir p. 483) Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire les modalits volutives des pisodes :
Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison complte entre les pisodes) (voir p. 487) Avec caractre saisonnier (voir p. 489) Avec cycles rapides (voir p. 490)

Procdures d'enregistrement 1 Les codes diagnostiques pour le Trouble bipolaire I sont tablis ainsi : 1. Les trois premiers chiffres (ou caractres) sont F30[296). 2. Le quatrime chiffre est 0 en cas d'pisode maniaque isol. Pour les pisodes rcurrents, le quatrime caractre prcise la nature de l'pisode actuel (ou, si le Trouble bipolaire I est actuellement en rmission partielle ou complte,
L Cf note p. 401 ( N.d.T.).

Trouble bipolaire I

443

la nature de l'pisode le plus rcent) : 4 si l'pisode actuel ou le plus rcent est un pisode hypomaniaque ou un pisode maniaque, 5 s'il s'agit d'un pisode dpressif majeur, 6 si c'est d'un pisode mixte, et 7 si l'pisode actuel ou le plus rcent est non spcifi. 3. Le cinquime chiffre (except pour le Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent hypomaniaque et le Trouble bipolaire 1, pisode le plus rcent non spcifi) prcise, si tous les critres sont remplis pour un pisode maniaque, mixte ou dpressif majeur, le niveau de svrit comme suit : 1 pour svrit lgre, 2 pour svrit moyenne, 3 pour svre sans caractristiques psychotiques, 4 pour svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres ne sont pas remplis pour un pisode maniaque, mixte ou dpressif majeur, le cinquime chiffre indique la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I de la faon suivante : 5 en rmission partielle, 6 en rmission complte. Si la svrit actuelle ou l'tat clinique est non spcifie, le cinquime caractre est O. D'autres spcifications du Trouble bipolaire I ne peuvent tre codes. Pour le Trouble bipolaire I, l' pisode le plus rcent hypomaniaque, le cinquime chiffre est toujours O. Pour le Trouble bipolaire 1, pisode le plus rcent non spcifi, il n'y a pas de cinquime caractre. Pour l'enregistrement du diagnostic, les termes doivent tre noncs dans l'ordre suivant : Trouble bipolaire I, spcifications codes par le quatrime caractre (p. ex., pisode le plus rcent maniaque), spcifications codes par le cinquime chiffre (p. ex., lger, svre avec caractristiques psychotiques, en rmission partielle), autant de spcifications que ncessaire (sans codes) qui s'appliquent l'pisode actuel ou le plus rcent (par exemple avec caractristiques mlancoliques, avec dbut lors du postpartum), et autant (le spcifications que ncessaire (sans codes) pour l'volution des pisodes (p. ex., avec cycles rapides) ; par exemple 296.54 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, (l'intensit svre avec caractristiques psychotiques, avec caractristiques mlancoliques, avec cycles rapides. noter que si l'pisode isol (l'un Trouble bipolaire I est un pisode mixte, le diagnostic doit indiquer F30.x I296.0x] Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, mixte.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs.

Un dcs par suicide survient chez 10 15 % des sujets prsentant un Trouble bipolaire I. Des ides suicidaires ou des tentatives de suicide ont plus de risques (le survenir lorsque le sujet prsente un tat dpressif ou mixte. Des svices sur un enfant ou sur une pouse, ou d'autres comportements violents, peuvent survenir au cours d'un pisode maniaque svre ou au cours d'pisodes avec caractristiques psychotiques. Les autres problmes associs comprennent l'absentisme scolaire, l'chec scolaire, l'chec professionnel, le divorce, ou des comportements antisociaux pisodiques. Le Trouble bipolaire est associ avec des Troubles lis l'utilisation (l'alcool Ou (l'autres substances chez beaucoup de sujets. Les sujets dont le Trouble bipolaire commence le plus tt ont plus de risques de prsenter des antcdents de problmes actuels lis l'utilisation (l'alcool ou d'autres substances. L'utilisation concomitante d'alcool et d'autres substances est associe avec un nombre accru d'hospitalisations et avec une plus mauvaise volution de la maladie. Les autres troubles mentaux associs comprennent l'Anorexie mentale, la Boulimie (Bulimia nervosa), le Dficit de l'attention/hyperactivit, le Trouble panique, et la Phobie sociale.

444

Troubles de l'humeur

11 ne semble pas exister de rsultats paracliniques permettant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire 1 ou diffrenciant les pisodes dpressifs majeurs qui surviennent dans le cadre d'un Trouble bipolaire 1 de ceux qui surviennent dans le cadre d'un Trouble dpressif majeur ou d'un Trouble bipolaire II. Les tudes d'imagerie qui comparent des groupes de sujets prsentant un Trouble bipolaire I des groupes de sujets prsentant un Trouble dpressif majeur ou des sujets sans aucun trouble de l'humeur tendent montrer des frquences plus leves de lsions de l'hmisphre droit, ou de lsions sous-corticales bilatrales ou pri-ventriculaires, chez les sujets prsentant un Trouble bipolaire I.
Examens complmentaires.

Un premier pisode maniaque survenant aprs l'ge (le 40 ans doit alerter le clinicien sur l'ventualit d'un facteur tiologique organique ou d'une consommation de substance. Une hypothyrodie actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d'un hypofonctionnement thyrodien lger peuvent tre associs des cycles rapides (voir p. 490). De plus, une hyperthyrodie peut prcipiter ou aggraver des symptmes maniaques chez des sujets ayant un Trouble de l'humeur prexistant. Cependant, une hyperythyrodie chez des sujets sans Trouble de l'humeur prexistant n'engendre pas typiquement de symptmes maniaques.
Examen physique et affections mdicales gnrales.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il n'a pas t rapport d'incidence diffrente du Trouble bipolaire I selon les races ou les ethnies. Certaines donnes permettent de penser que les cliniciens peuvent avoir tendance sur-diagnostiquer la Schizophrnie (au dtriment du Trouble bipolaire) dans certains groupes ethniques ou chez les sujets jeunes. Environ 10 15 % des adolescents prsentant des pisodes dpressifs majeurs rcurrents dveloppent ultrieurement un Trouble bipolaire I. Les pisodes mixtes semblent plus frquents chez les adolescents et les adultes jeunes que chez les adultes plus gs. Des tudes pidmiologiques rcentes menes aux tats-Unis ont indiqu que le Trouble bipolaire I est approximativement aussi frquent chez les hommes et chez les femmes ( la diffrence du Trouble dpressif majeur, plus frquent chez les femmes). Le sexe semble avoir des liens avec le nombre et le type des pisodes maniaques ou dpressifs. Chez les hommes, le premier pisode est plus souvent un pisode maniaque. Chez les femmes, le premier pisode est plus souvent un pisode dpressif majeur. Chez les hommes, le nombre des pisodes maniaques est gal ou suprieur au nombre des pisodes dpressifs majeurs, alors que chez les femmes les pisodes dpressifs majeurs prdominent. De plus, les cycles rapides (voir p. 490) sont plus frquents chez les femmes que chez les hommes. Certaines donnes suggrent que les symptmes dpressifs ou mixtes au cours des pisodes maniaques sont plus frquents chez les femmes galement, bien que toutes les tudes ne soient pas concordantes. Ainsi, les femmes pourraient tre particulirement risque vis--vis (les symptmes dpressifs ou thymiques mixtes. Les femmes prsentant un Trouble bipolaire I ont un risque accru de dvelopper ultrieurement (les pisodes (souvent psychotiques) dans la priode du post-partum. Certaines femmes prsentent leur premier pisode dans la priode du post-partum. La spcification avec dbut lors du post-partum doit tre utilise pour indiquer que le dbut de l'pisode se situe dans les 4 semaines aprs

Trouble bipolaire I

445

l' accouchement (voir p. 485). La priode prmenstruelle peut tre associe une aggravation d'un pisode dpressif majeur, maniaque, hypomaniaque ou mixte en cours.

Prvalence
La prvalence sur la vie du Trouble bipolaire I en population gnrale varie entre 0,4 et 1,6

volution
L'ge de dbut moyen est de 20 ans chez les hommes comme chez les femmes. Le Trouble bipolaire I est un trouble rcurrent. Plus de 90 % des sujets prsentant un premier pisode maniaque ont ultrieurement d'autres pisodes. Environ 60-70 % des pisodes maniaques surviennent immdiatement aprs ou avant un pisode dpressif majeur. Les pisodes maniaques prcdent ou suivent souvent les pisodes dpressifs majeurs selon des modalits propres chaque sujet. Le nombre d'pisodes sur la vie ( la fois maniaques et dpressifs majeurs) tend tre plus lev au cours du Trouble bipolaire I qu'au cours d'un Trouble dpressif majeur, rcurrent. Les tudes effectues sur l'volution du Trouble bipolaire I avant l'instauration d'un traitement prventif par le lithium suggrent une moyenne de 4 pisodes sur 10 ans. L'intervalle entre deux pisodes tend diminuer avec l'ge du sujet. Il est probable que les modifications du rythme veille-sommeil, telles qu'on les rencontre lors des voyages transmridiens ou lors de privations de sommeil, puissent prcipiter ou exacerber un pisode maniaque, mixte, ou hypomaniaque. Environ 5 15 % des sujets prsentant un Trouble bipolaire I ont plusieurs (4 ou plus) pisodes thymiques (dpressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque) dans une mme anne. Si telle est la modalit volutive, elle doit tre indique l'aide de la spcification : avec cycles rapides : (voir p. 490). Elle est associe un pronostic moins favorable. Bien que la majorit des sujets prsentant un Trouble bipolaire I connaisse une rduction symptomatique significative entre les pisodes, certains (20-30 %) continuent prsenter une labilit de l'humeur et d'autres symptmes rsiduels. Jusqu' 60 % connaissent des difficults chroniques interpersonnelles ou professionnelles entre les pisodes aigus. Des symptmes psychotiques peuvent se dvelopper aprs des jours ou des semaines d'volution d'un pisode initialement maniaque ou mixte sans caractristiques psychotiques. Lorsqu'un sujet prsente des pisodes maniaques avec caractristiques psychotiques, les pisodes ultrieurs s'accompagnent souvent de caractristiques psychotiques. Une gurison incomplte entre les pisodes est plus frquente lorsque l'pisode en cours s'accompagne de caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur.

Aspects familiaux
Les parents biologiques du premier degr des sujets prsentant un Trouble bipolaire I ont des taux de prvalence levs de Trouble bipolaire I (4-24 %), rie Trouble bipolaire II (1-5 %) et de Trouble dpressif majeur (4-24 %). Les sujets ayant des parents biologiques du premier degr prsentant des Troubles de l'humeur ont plus de risques d'avoir un ge de dbut plus prcoce. Les tudes de jumeaux et d'adoption fournissent des arguments solides en faveur d'une influence gntique dans le Trouble bipolaire I.

446

Troubles de l'humeur

Diagnostic diffrentiel
Les pisodes dpressifs majeurs, maniaques, mixtes et hypomaniaques doivent tre diffrencis des pisodes d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque l'pisode est considr comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une sclrose en plaques, un accident vasculaire crbral ou une hypothyrodie) (voir p. 461). Ce diagnostic diffrentiel se fonde sur les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte survenant dans le cadre d'un Trouble bipolaire I par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode maniaque, mixte ou hypomaniaque peuvent survenir au cours d'une intoxication par une substance donnant lieu abus ou lors d'un sevrage et doivent tre diagnostiqus alors comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., une humeur euphorique qui survient uniquement dans le contexte d'une intoxication par la cocane doit tre diagnostique comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques maniaques, et avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes semblables ceux d'un pisode maniaque ou mixte peuvent galement tre dclenchs par un traitement antidpresseur comme un mdicament, une sismothrapie, ou une photothrapie. De tels pisodes sont diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptvline, avec caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec caractristiques maniaques). Cependant, lorsque la substance consomme ou le mdicament n'est pas considr comme rendant compte lui seul de l'pisode (p. ex., si l'pisode persiste de manire autonome sur une longue priode aprs l'arrt des prises), l'pisode doit contribuer au diagnostic de Trouble bipolaire L I In Trouble bipolaire I doit tre distingu d'un Trouble dpressif majeur et d'un Trouble dysthymique par la survenue au cours de la vie d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Un Trouble bipolaire I se diffrencie d'un Trouble bipolaire II par la prsence d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Lorsqu'un sujet qui prsentait auparavant un diagnostic de Trouble bipolaire II dveloppe un pisode maniaque ou mixte, le diagnostic devient celui d'un Trouble bipolaire I. Dans le Trouble cyclothymique, il existe de nombreuses priodes o des symptmes hypomaniaques sont prsents sans rpondre aux critres d'un pisode maniaque et des priodes o des symptmes dpressifs sont prsents sans rpondre aux critres symptomatiques et de dure (l'un pisode dpressif majeur. Le Trouble bipolaire I se diffrencie d'un Trouble cyclothymique par l'existence d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Si un pisode maniaque ou mixte survient aprs les 2 premires annes d'un Trouble cyclothymique, les diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire I peuvent tre ports conjointement. Le diagnostic diffrentiel entre Troubles psychotiques (p. ex., un Trouble schizoaffectif, une Schizophrnie ou un Trouble dlirant) et Trouble bipolaire I peut tre difficile (en particulier chez les adolescents) car ces troubles peuvent partager un certain nombre de symptmes communs (p. ex., des ides dlirantes de grandeur ou de perscution, une irritabilit, une agitation et des symptmes catatoniques), notamment au cours de certaines priodes et au dbut de leur volution. Contrairement au Trouble

Trouble bipolaire I

447

bipolaire I. la Schizophrnie, le Trouble schizo-affectif et le Trouble dlirant sont tous caractriss par des priodes o les symptmes psychotiques surviennent en l'absence de troubles de l'humeur prononcs. D'autres lments utiles au diagnostic sont les symptmes associs, l'volution antrieure et les antcdents familiaux. Des symptmes dpressifs et maniaques peuvent tre prsents au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble dlirant et d'un Trouble psychotique non spcifi, mais sont rarement suffisants en nombre, en dure et en intensit pour rpondre aux critres d'un pisode maniaque ou d'un pisode dpressif majeur. Cependant, lorsque tous les critres sont remplis, (ou que les symptmes ont une signification clinique particulire), un diagnostic de Trouble bipolaire non spcifi peut tre port en plus du diagnostic de Schizophrnie, de Trouble dlirant, ou de Trouble psychotique non spcifi. S'il existe une alternance trs rapide (sur quelques jours) de symptmes maniaques et dpressifs (p. ex., plusieurs jours de symptmes purement maniaques suivis de plusieurs jours de symptmes purement dpressifs) qui ne rpondent pas aux critres de dure d'un pisode maniaque ou d'un pisode dpressif majeur, le diagnostic est celui (l'un Trouble bipolaire non spcifi.

Critres diagnostiques du F30.x 1296.0x] Trouble bipolaire I, Episode maniaque isol

A. Prsence d'un seul pisode maniaque (voir p. 417) et aucun antcdent d'pisode dpressif majeur. La rcurrence est dfinie soit par le changement de polarit dune dpression, soit par l'existence d'un intervalle d'au moins 2 mois sans symptmes maniaques.
N.-B.

B. L'pisode maniaque n'est pas mieux expliqu par un Trouble schizoaffectif et n'est pas surajout une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi.

Spcifier :
Mixte : si les symptmes remplissent les critres d'un pisode mixte (voir p. 421) Sitous les critres sont actuellement remplis pour un pisode maniaque, mixte ou un pisode dpressif majeur, spcifier sa forme clinique actuelle et/ou ses caractristiques : Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/ svre Avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487) Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode maniaque, mixte ou un pisode dpressif majeur, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I ou les caractristiques de l'pisode le plus rcent : En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

448 Troubles de l'humeur

Critres diagnostiques du F31.0 [296.401 Trouble bipolaire I, Episode le plus rcent hypomaniaque
A. pisode hypomaniaque actuel (o l'pisode le plus rcent est un pisode hypomaniaque) (voir p. 425). B. Au moins un antcdent d'pisode maniaque (voir p. 417) ou d'pisode mixte (voir p. 421). C. I.es symptmes thymiques entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les pisodes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi.

Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes Avec cycles rapides (voir p. 491)

dpressifs majeurs) (voir p. 490)

Critres diagnostiques du F31.x 1296.4xI Trouble bipolaire I, Episode le plus rcent maniaque
A. pisode maniaque actuel (o l'pisode le plus rcent est un pisode maniaque) (voir p. 417). B. Au moins un antcdent d'pisode dpressif majeur (voir p. 411), d'pisode maniaque (voir p. 417) ou d'pisode mixte (voir p. 421). C. Les pisodes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi.

Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode maniaque, spcifier sa forme clinique actuelle et/ou ses caractristiques :
Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/ svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 474)

(suite)

Trouble bipolaire I

449

u Critres diagnostiques du F31.x 1296.4x] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque (s uite)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum. (voir p. 487
)

Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode

maniaque, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I et/ou les caractristiques de l'pisode maniaque le plus rcent : En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes dpressifs majeurs) (voir p. 490) Avec cycles rapides (voir p. 491)

Critres diagnostiques du F31.6 [296.6x] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte
A. pisode mixte actuel (o l'pisode le plus rcent est un pisode mixte) (voir p. 421). B. Au moins un antcdent pisode dpressif majeur (voir p. 411), d'pisode maniaque (voir p. 417) ou pisode mixte (voir p. 421). C. Les pisodes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble Schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme , un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode mixte, spcifier sa forme clinique actuelle et/ou ses caractristiques : Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/ svre Avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487) Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode mixte, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I et/ou les caractristiques de l'pisode mixte le plus rcent :

(suite)

450 Troubles de l'humeur

u Critres diagnostiques du F31.6 [296.6x ] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte (.suite)
En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
sp".k"fier

Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes dpressifs majeurs) (voir p. 490) Avec cycles rapides (voir p. 491)

Critres diagnostiques du F31.x [296.5x] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif
A. pisode dpressif majeur actuel (o l'pisode le plus rcent est un pisode dpressif majeur) (voir p. 411). B. Au moins un antcdent d'pisode maniaque (voir p. 417) ou d'pisode mixte (voir p. 421). C. les pisodes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme , un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi.

Sitous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, spcifier sa forme clinique actuelle et/du ses caractristiques : Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/ svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487) Si tous les critres ne sont pas actuellement runis pour un pisode dpressif majeur, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire et/ou les caractristiques de l'pisode dpressif majeur le plus rcent :

(suite)

Trouble bipolaire I

451

Critres diagnostiques du F31.x 1296.5x] Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif (suite)
En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes Avec cycles rapides (voir p. 491)

dpressifs majeurs) (voir p. 490)

Critres diagnostiques du F31.9 [296.7] Trouble

bipolaire I, Episode le plus rcent non spcifi

A. Les critres, sauf pour la dure, sont actuellement runis (o l'ont t lors de l'pisode le plus rcent) pour un diagnostic d'pisode maniaque (voir p. 417), hypomaniaque (voir p. 425), mixte (voir p. 421) ou dpressif majeur (voir p. 411). B. Au moins un antcdent d'pisode maniaque (voir p. 417) ou d'pisode mixte (voir p. 421). C. Les symptmes thymiques entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. E. Les symptmes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament ou un autre traitement) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une hypothyrodie).
Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes Avec cycles rapides (voir p. 491)

dpressifs majeurs) (voir p. 490)

452 Troubles de l'humeur

F31.8 1296.891 Trouble bipolaire II (pisodes dpressifs majeurs rcurrents avec pisodes hypomaniaques)
Caractristiques diagnostiques
Le Trouble bipolaire II est essentiellement caractris par la survenue d'un ou rie plusieurs pisodes dpressifs majeurs (Critre A) accompagns d'au moins un pisode hypomaniaque (Critre B). Les pisodes hypomaniaques ne doivent pas tre confondus avec la priode euthymique de plusieurs jours qui peut suivre la rmission d'un pisode dpressif majeur. L'existence d'un pisode maniaque ou mixte exclut le diagnostic de Trouble bipolaire II (Critre C). Des pisodes de Trouble de l'humeur induit par une substance (dus aux effets physiologiques directs d'un mdicament ou d'un autre traitement somatique rie la dpression, d'une substance donnant lieu abus, ou de l'exposition une substance toxique) ou de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II. De plus, les pisodes ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant ni un Trouble psychotique non spcifi (Critre D). Les symptmes doivent tre l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants du fonctionnement (Critre E). Dans certains cas, les symptmes hypomaniaques euxmmes n'ont pas de retentissement sur le fonctionnement. L'altration du fonctionnement peut alors provenir des pisodes dpressifs majeurs ou des pisodes thymiques voluant de manire imprvisible, et d'un fonctionnement interpersonnel ou professionnel fluctuant et peu fiable. Les sujets prsentant un Trouble bipolaire II peuvent ne pas ressentir les pisodes hypomaniaques comme pathologiques, bien que les autres puissent tre perturbs par le comportement erratique du sujet. Souvent, en particulier lors d'un pisode dpressif majeur, les sujets ne se souviennent pas des priodes d'hypomanie si leurs amis proches ou leur famille ne le leur rappellent pas. Les informations provenant d'autres informateurs sont souvent trs importantes pour tablir un diagnostic de Trouble bipolaire II.

Spcifications
Les spcifications suivantes concernant le Trouble bipolaire II doivent tre utilises pour indiquer la nature de l'pisode actuel ou de l'pisode le plus rcent :
Hypomaniaque. Cette spcification est utilise si l'pisode actuel (ou le plus

rcent) est un pisode hypomaniaque. Dpressif. Cette spcification est utilise si l'pisode actuel (ou le plus rcent) est un pisode dpressif majeur. Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire la forme clinique actuelle de l'pisode et les caractristiques de l'pisode actuel :

F31.8 [296.89] Trouble bipolaire II

453

Lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques, svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 473) Chronique (voir p. 479) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482) Avec caractristiques atypiques (voir p. 483) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485) Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode hypomaniaque ou un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire II et pour dcrire les caractristiques de l'pisode dpressif majeur le plus rcent (uniquement s'il s'agit du type d'pisode thymique le plus rcent) : En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 474) Chronique (voir p. 479) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482) Avec caractristiques atypiques (voir p. 483) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485) Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour indiquer les modalits volutives ou la frquence des pisodes : Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 487) Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes dpressifs majeurs) (voir p. 489) Avec cycles rapides (voir p. 490)

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique d'un Trouble bipolaire 11 est F31.8 [296.891 ; aucune des spcifications ne peut tre code. Lors de l'enregistrement du diagnostic, les termes doivent tre noncs clans l'ordre suivant : Trouble bipolaire II, spcifications concernant l'pisode actuel ou le plus rcent (p. ex., hypomaniaque, dpressif), les spcifications de svrit s'appliquant l'pisode dpressif majeur actuel ou le plus rcent (p. ex., moyen), et toutes les spcifications dcrivant les caractristiques s'appliquant l' pisode dpressif majeur actuel ou le plus rcent (p. ex., avec caractristiques mlancoliques, avec dbut lors du post-partum), et toutes les spcifications s'appliquant au cours volutif des pisodes (p. ex., caractre saisonnier) : F31.8 [296.891 Trouble bipolaire II, dpressif, svre avec caractristiques psychotiques, avec caractristiques mlancoliques, avec caractre saisonnierl.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Le risque de mort par suicide (en gnral au cours d'un pisode dpressif majeur) est rel, survenant dans environ 10 15 % des cas de Trouble bipolaire II. lin absentisme et un chec scolaire, un chec professionnel ou un divorce peuvent tre lis un Trouble bipolaire II. Les

454 Troubles de l'humeur

troubles mentaux associs incluent la Dpendance ou l'Abus rie substance, l'Anorexie mentale, la Boulimie, le Dficit de fattention./hyperactivit, le Trouble panique, la Phobie sociale, et la Personnalit borderline. Examens complmentaires. Il ne semble pas exister de rsultats d'examens complmentaires permettant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire I ou diffrenciant les pisodes dpressifs majeurs qui surviennent clans le cadre d'un Trouble bipolaire II de ceux qui surviennent clans le cadre d'un Trouble dpressif majeur ou d'un Trouble bipolaire I. Examen physique et affections mdicales gnrales. Un premier pisode hypomaniaque survenant aprs l'ge de 40 ans doit alerter le clinicien sur l'ventualit d'un facteur tiologique organique ou d'une consommation de substance. Une hypothyrodie actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d'un hypofonctionnement thyrodien lger peuvent tre associs des cycles rapides (voir p. 490). De plus, une hyperthyrodie peut prcipiter ou aggraver des symptmes maniaques chez des sujets ayant un Trouble de l'humeur prexistant. Cependant, une hyperthyrodie chez des sujets sans Trouble de l'humeur prexistant n'engendre pas typiquement de symptmes maniaques.

Caractristiques lies au sexe

Le Trouble bipolaire II semble plus frquent chez les femmes que chez les hommes. Il semble exister des liens entre le sexe et le nombre et le type des pisodes hypomaniaques et des pisodes dpressifs majeurs. Chez les hommes, le nombre des pisodes hypomaniaques est gal ou suprieur au nombre des pisodes dpressifs majeurs, alors que chez les femmes les pisodes dpressifs majeurs prdominent. De plus, les cycles rapides (voir p. 490) sont plus frquents chez les femmes que chez les hommes. Certaines donnes suggrent que les symptmes dpressifs ou mixtes au cours des pisodes hypomaniaques sont plus frquents chez les femmes galement, bien que toutes les tudes ne soient pas concordantes. Ainsi, les femmes pourraient tre particulirement risque vis--vis des symptmes dpressifs ou thymiques mixtes. Les femmes ayant un Trouble bipolaire II semblent prsenter un risque accru de dvelopper des pisodes dans la priode suivant immdiatement le post-partum.

Prvalence
Les tudes en population gnrale suggrent un taux de prvalence sur la vie du Trouble bipolaire II d'environ 0,5 %.

volution
Environ 60-70 % des pisodes hypomaniaques au cours du Trouble bipolaire II surviennent immdiatement avant ou aprs un pisode dpressif majeur. Les pisodes hypomaniaques prcdent ou suivent souvent les pisodes dpressifs majeurs selon une des modalits volutives propres chaque sujet. Le nombre d'pisodes sur la vie ( la fois hypomaniaques et dpressifs majeurs) tend tre plus lev au cours du Trouble bipolaire 11 qu'au cours du Trouble dpressif majeur, rcurrent. L'intervalle entre deux pisodes tend diminuer avec l'ge du sujet. Environ 5 15 % des sujets

F31.8 [296.89] Trouble bipolaire II

455

prsentant un Trouble bipolaire II ont plusieurs (4 ou plus) pisodes thymiques (dpressif majeur ou hypomaniaque) dans la mme anne. Si le cours volutif est celuici, il doit tre indiqu Pairle de la spcification avec cycles rapides (voir p. 490). Un cours volutif cycles rapides est associ un pronostic moins favorable. Bien que la majorit des sujets prsentant un Trouble bipolaire II retrouvent un niveau de fonctionnement compltement normal entre les pisodes, environ 15 % d'entre eux continuent prsenter une labilit de l'humeur et des difficults relationnelles ou professionnelles. Il n'existe pas rie symptmes psychotiques au cours d'un pisode hypomaniaque, et ceux-ci semblent moins frquents au cours des pisodes dpressifs majeurs survenant dans le cadre d'un Trouble bipolaire II que dans celui d'un Trouble bipolaire I. Certaines donnes confirment que les modifications importantes du rythme veille-sommeil, telles qu'on les rencontre au cours des voyages transmridiens ou ries privations de sommeil, peuvent dclencher ou exacerber les pisodes hypomaniaques ou les pisodes dpressifs majeurs. Si un pisode mixte ou maniaque survient au cours de l'volution d'un Trouble bipolaire II, le diagnostic doit tre modifi pour celui d'un Trouble bipolaire I. Sur 5 ans, environ 5 15 % des sujets prsentant un Trouble bipolaire II dveloppent un pisode maniaque.

Aspects familiaux
Certaines tudes ont montr que les parents biologiques du premier degr des sujets prsentant un Trouble bipolaire II ont dus taux de prevalence levs de Trouble bipolaire Il, de Trouble bipolaire I, et de Tr o uble dpressif majeur par rapport la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Les pisodes hypomaniaques et les pisodes dpressifs majeurs survenant dans le cadre d'un Trouble bipolaire II doivent tre diffrencis des pisodes d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque l'pisode est considr comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une sclrose en plaques, un accident vasculaire crbral ou une hypothyrodie) (voir p. 461). Ce diagnostic diffrentiel s'appuie sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen somatique. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue des pisodes hypomaniaques et des pisodes dpressifs majeurs survenant dans le cadre d'un Trouble bipolaire II par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent survenir au cours d'une intoxication, ou lors du sevrage d'une substance donnant lieu abus et doivent tre diagnostiques alors comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., un pisode ayant l'allure d'un pisode dpressif majeur qui survient uniquement dans le contexte d'un sevrage de la cocane doit tre diagnostiqu comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques dpressives. et avec dbut pendant un .s evrage). Des symptmes semblables ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent galement tre
dclenchs par un traitement antidpresseur comme un mdicament, la sismothrapie, ou la photothrapie. Ces pisodes sont diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur

456 Troubles de l'humeur

induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec caractristiques maniaques). Cependant, lorsque la substance consomme ou le mdicament ne rend pas compte a lui seul de l'pisode (p. ex., si l'pisode persiste de manire autonome sur une longue priode aprs l'arrt des prises), l'pisode doit contribuer au diagnostic de Trouble bipolaire Il. Un Trouble bipolaire 11 doit tre distingu d'un Trouble dpressif majeur par la survenue au cours de la vie d'au moins un pisode hypomaniaque. Une attention particulire doit tre porte durant l'interrogatoire sur l'existence d'antcdents d'hypomanie euphorique ou dysphorique pour le diagnostic diffrentiel. Un Trouble bipolaire II se diffrencie d'un Trouble bipolaire I par la prsence clans le second cas d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Lorsqu'un sujet qui prsentait auparavant un diagnostic de Trouble bipolaire II dveloppe un pisode maniaque ou mixte, le diagnostic devient celui de Trouble bipolaire I. Dans le Trouble cyclothymique, il existe de nombreuses priodes o des symptmes hypomaniaques sont prsents et de nombreuses priodes o des symptmes dpressifs sont prsents sans rpondre aux critres symptomatiques et de dure d'un pisode dpressif majeur. Le Trouble bipolaire II se diffrencie d'un Trouble cyclothymique par l'existence d'au moins un pisode dpressif majeur. Si un pisode dpressif majeur survient aprs les 2 premires annes d'un Trouble cyclothymique, un diagnostic additionnel de Trouble bipolaire II est port. Le Trouble Bipolaire II doit tre diffrenci des Troubles psychotiques (p. ex., du Trouble schizo-affectif, de la Schizophrnie ou du Trouble dlirant). La Schizophrnie, le Trouble Schizo-affectif et le Trouble dlirant sont tous caractriss par des priodes o les symptmes psychotiques surviennent en l'absence de troubles de l' humeur prononcs. D'autres lments utiles au diagnostic sont les symptmes associs, l'volution antrieure et les antcdents familiaux.

Critres diagnostiques du F31.8 1296.891 Trouble bipolaire 11

A. Prsence (ou antcdent) d'un ou de plusieurs pisodes dpressifs majeurs (voir p. 411). B. Prsence (ou antcdent) d'au moins un pisode hypomaniaque (voir p. 425). C. Il n'a jamais exist d'pisode maniaque (voir p. 417) ni d'pisode mixte (voir p. 421). D. Les symptmes thymiques voqus aux critres A et B ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. E. Les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou clans d'autres domaines importants. (suite)

F31.8 [296.89] Trouble bipolaire II

457

u Critres diagnostiques du F31.8 1296.891 Trouble bipolaire II (suite)

spcifier

Hypomaniaque : si l'pisode actuel (ou le plus rcent) est un pisode

pisode actuel ou le plus rcent :

hypomaniaque (voir p. 425) Dpressif : si l'pisode actuel (ou le plus rcent) est un pisode dpressif majeur (voir p. 411) Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, spcifier sa forme clinique actuelle et/ou ses caractristiques :
Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/ svre avec caractristiques psychotiques (voir p. 474) N.-B. : Le cinquime chiffre des codes indiqus en p. 474 ne peut pas tre utilis ici car le code du Trouble bipolaire II utilise dj le cinquime chiffre.

Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)

Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode hypomaniaque ou un pisode dpressif majeur, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire II et/ou les caractristiques de l'pisode dpressif majeur le plus rcent (uniquement s'il s'agit du type d'pisode thymique le plus rcent) : En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) N.-B. : le cinquime chiffre des codes indiqus en p. 474 ne peut pas tre utilis ici car le code du Trouble bipolaire Il utilise dj le cinquime chiffre. Chronique (voir p. 480) Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481) Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483) Avec caractristiques atypiques (voir p. 485) Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
Spcifier :

Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489) Avec caractre saisonnier (voir p. 490) Avec cycles rapides (voir p. 491)

458 Troubles de l'humeur

F34.0 [301.131 Trouble cyclothymique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'un Trouble cyclothymique est une volution chronique et fluctuante de trouble de l'humeur comportant de nombreuses priodes de symptmes hypomaniaques (voir p. 421) et de nombreuses priodes de symptmes dpressifs (voir p. 403) (Critre A). Les symptmes hypomaniaques sont insuffisants en nombre, en svrit, en tendue ou en dure pour rpondre compltement aux critres d'un pisode hypomaniaque, et les symptmes dpressifs sont insuffisants en nombre, en svrit, en tendue ou en dure pour rpondre compltement aux critres d'un pisode dpressif majeur. Cependant, il n'est pas ncessaire que les priodes de symptmes hypomaniaques remplissent les critres de dure ou de seuil symptomatique d'un pisode hypomaniaque. Sur une priode de 2 ans (1 an pour les enfants et les adolescents), il n'a exist aucune priode de plus de 2 mois libre de tout symptme (Critre B). Le diagnostic de Trouble cyclothymique est port uniquement si les 2 premires annes des symptmes cyclothymiques n'ont pas comport d'pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte (Critre C). Aprs la priode initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des pisodes maniaques ou mixtes peuvent tre surajouts, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire I sont poss conjointement. De mme, aprs la priode initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des pisodes dpressifs majeurs peuvent tre surajouts, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire II sont poss conjointement. On ne fait pas le diagnostic si les modalits des virages de l'humeur correspondent plutt un Trouble Schizo-affectif ou si elles sont surajoutes un Trouble psychotique, comme une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant ou un Trouble psychotique non spcifi (Critre D), auquel cas les symptmes thymiques sont considrs comme des caractristiques associes au Trouble psychotique. La perturbation de l' humeur ne doit pas non plus tre due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., d'une substance donnant lieu abus ou d'un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une hyperthyrodie) (Critre E). Mme si certains sujets peuvent avoir un fonctionnement particulirement bon au cours de certaines priodes hypomaniaques, la perturbation de l'humeur doit tre dans l'ensemble l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre F). L'altration du fonctionnement peut tre la consquence des priodes prolonges de changements cycliques et souvent imprvisibles de l'humeur (p. ex., le sujet peut tre considr comme capricieux, lunatique, imprvisible, incohrent ou peu fiable).

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Des Troubles lis

une substance ou des Troubles du sommeil (c.--cl. des difficults initier ou maintenir le sommeil) peuvent exister.

Caractristiques lies au sexe et l'ge

Le Trouble cyclothymique dbute souvent tt dans la vie et est parfois considr comme refltant un temprament prdisposant d'autres troubles de l'humeur (en par-

F34.0 [301.13] Trouble cyclothymique

459

ticulier les Troubles bipolaires). En population gnrale, le Trouble cyclothymique semble aussi frquent chez les hommes que chez les femmes. En milieu clinique, les femmes prsentant un Trouble cyclothymique semblent consulter plus frquemment que les hommes pour demander un traitement.

Prvalence
Certaines tudes ont rapport des taux de prvalence sur la vie du Trouble cyclothymique variant entre 0,4 et 1 %. Les prvalences dans les centres spcialiss dans les troubles de l'humeur peuvent varier entre 3 et 5 X.

volution
Le Trouble cyclothymique dbute habituellement dans l'adolescence ou a l'ge adulte jeune. Un dbut tardif l'ge adulte peut faire envisager un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale c o mme une sclrose en plaques. Le Trouble cyclothymique a habituellement un dbut insidieux et une volution chronique. Le risque de dvelopper ultrieurement un Trouble bipolaire I ou II est de 15 50 %.

Aspects familiaux
Le Trouble dpressif majeur et le Trouble bipolaire 1 ou II semblent plus frquents chez les parents biologiques du premier degr de sujets prsentant un Trouble cyclothymique que clans la population gnrale. Il pourrait exister galement un risque familial accru pour les Troubles lis une substance. De plus, le Trouble cvclothymique pourrait tre plus frquent chez les parents biologiques (lu premier degr de sujets prsentant un Trouble bipolaire I.

Diagnostic Diffrentiel
Le Trouble cyclothymique doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale spcifique et habituellement chronique (p. ex., une hyperthyrodie) (voir p. 461). Ce diagnostic diffrentiel s'appuie sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si l'on considre que les symptmes dpressifs ne sont pas la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, le T rouble de l'humeur principal est alors enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble cyclothymique) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur l'Axe III. Ce peut tre le cas si les symptmes thymiques sont considrs comme la consquence psychologique d'une affection mdicale chronique ou s'il n'existe aucun lien tiologique entre les symptmes thymiques et le facteur organique. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue du Trouble cyclothymique par le fait qu'une substance (essentiellement des stimulants) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Les oscillations frquentes de l'humeur, ayant l'allure d'un Trouble cyclothymique, disparaissent gnralement aprs l'arrt de l'utilisation de la substance. Le Trouble bipolaire I, avec cycles rapides, et le Trouble bipolaire II, avec cycles rapides, peuvent tous deux ressembler un Trouble cyclothymique en raison des changements frquents et marqus de l'humeur. Par dfinition, les tats thymiques

460 Troubles de l'humeur

au cours d'un Trouble cyclothymique ne remplissent jamais les critres d'un pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte, alors que la spcification avec cycles rapides ncessite la prsence d'pisodes thymiques complets. Si un pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte survient au cours de l'volution d'un Trouble cyclothymique tabli, le diagnostic, soit de Trouble bipolaire 1 (pour un pisode maniaque ou mixte) soit de Trouble bipolaire II (pour un pisode dpressif majeur), est port en plus de celui de Trouble cyclothymique. La Personnalit borderline est associe des changements marqus de l'humeur qui peuvent faire voquer un Trouble cyclothymique. Si les critres sont remplis pour chacun des deux troubles, les diagnostics de Personnalit borderline et de Trouble cyclothymique peuvent tre ports conjointement.

Relations avec les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence de ceux du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 fournissent une liste de symptmes qui doivent tre prsents au cours d'hypomanie et d'humeur dpressive. Cette liste diffre de celles proposes par la CIM-10 pour les Troubles dysthymique et hypomaniaque dans les ensembles de critres correspondants.

Critres diagnostiques du F34.0 [301.131 Trouble cyclothymique

A. Existence, pendant au moins 2 ans, de nombreuses priodes pendant lesquelles des symptmes hypomaniaques (voir p. 425) sont prsents et de nombreuses priodes pendant lesquelles des symptmes dpressifs sont prsents sans que soient runis les critres d'un pisode dpressif majeur.
N. - B. : Chez les enfants et les adolescents, la dure doit tre d'au moins un an.

B. Durant la priode de 2 ans dcrite ci-dessus (1 an chez les enfants et les adolescents), le sujet n'a pas connu de priode de plus de 2 mois conscutifs sans les symptmes dcrits au Critre A. C. Aucun pisode dpressif majeur (voir p. 411), pisode maniaque (voir p. 417) ou mixte (voir p. 421) n'est survenu au cours des 2 premires annes du trouble.
N. - B. : Aprs la priode initiale de 2 ans (1 an chez les enfants et les adolescents) du

Trouble cyclothymique, il peut exister des pisodes maniaques ou mixtes (auquel cas les diagnostics de Trouble bipolaire I et de Trouble cyclothymique peuvent tre ports conjointement) ou des pisodes dpressifs majeurs (auquel cas les diagnostics de Trouble bipolaire II et de Trouble cyclothymique peuvent tre ports conjointement).

D. Les symptmes thymiques voqus au Critre A ne sont pas mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi. (suite)

F30.9 ou F31.9 [296.80] Trouble bipolaire non spcifi

461

u Critres diagnostiques du F34.0 1301.131 Trouble cyclothymique (suite)

E. Les symptmes thymiques voqus au Critre A ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus ou un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une hyperthyrodie). F. Les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

F30.9 ou F31.9 (296.801 Trouble bipolaire non spcifi

La catgorie du Trouble bipolaire non spcifi regroupe des troubles avant des caractristiques bipolaires qui ne rpondent aux critres d'aucun Trouble bipolaire spcifi. Des exemples en sont : 1. Une alternance trs rapide, sur quelques jours, de symptmes maniaques et dpressifs qui atteignent le seuil de critres symptomatiques mais pas les critres de dure minimale d'pisode maniaque, d'pisode hypomaniaque ou d'pisode dpressif majeur. 2. Des pisodes hypomaniaques rcurrents sans symptmes dpressifs entre les pisodes. 3. Un pisode maniaque ou mixte surajout un Trouble dlirant, une Schizophrnie rsiduelle, ou un Trouble psychotique non spcifi. 4. Des pisodes hypomaniaques, s'accompagnant de symptmes dpressifs chroniques, qui ne sont pas assez frquents pour remplir les critres diagnostiques de Trouble cyclothymique. 5. Une situation au cours de laquelle le clinicien a conclu l'existence d'un Trouble bipolaire mais n'est pas en mesure de dterminer s'il s'agit d'un trouble primaire, ou d'un trouble d une affection mdicale gnrale ou induit par une substance.

Autres Troubles de l'humeur

F06.3x [293.831 Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est une perturbation thymique au premier plan et persistante considre comme

462

Troubles de l'humeur

la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. La perturbation thymique peut impliquer une humeur dpressive, une diminution marque de l'intrt ou du plaisir, ou bien une lvation de l'humeur, une humeur expansive ou irritable (Critre A). Bien que la prsentation clinique de la perturbation thymique ressemble celle d'un pisode dpressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque, tous les critres pour l'un de ces pisodes n'ont pas ncessairement tre remplis ; le type de symptmes prdominants peut tre indiqu en utilisant l'un des soustypes suivants : avec caractristiques dpressives, avec pisode d'allure de dpression majeure, avec caractristiques maniaques, ou avec caractristiques mixtes. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent clairement montrer que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (Critre B). La perturbation thymique n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex. Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive en rponse au stress li une affection mdicale gnrale) (Critre C). Le diagnostic ne peut pas non plus tre port si la perturbation thymique survient uniquement au dcours d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative, ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans (l'autres domaines importants (Critre E). Dans certains cas, les sujets peuvent encore tre capables de fonctionner, mais au prix d'un effort particulirement important. Pour dterminer si la perturbation thymique est due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit tout d'abord tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale. Puis, il doit tablir que la perturbation thymique est tiologiquement lie cette affection mdicale gnrale par un mcanisme physiologique. Une valuation consciencieuse et dtaille de nombreux facteurs est ncessaire pour porter ce jugement. Bien qu'il n'existe pas de recommandations infaillibles permettant de dterminer si la relation entre la perturbation thymique et l'affection mdicale gnrale est d'ordre tiologique, diffrentes considrations sont proposes titre d'indication. L'une est la prsence d'une relation chronologique entre le dclenchement, l'exacerbation. ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et de la perturbation thymique. Une deuxime considration est la prsence de caractristiques qui sont atypiques des Troubles primaires de l'humeur (p. ex. : ge de dbut ou volution atypique, absence d'antcdents familiaux). Les rsultats de la littrature suggrant qu'il existe une association directe entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement de symptmes thymiques, peuvent apporter une aide contextuelle dans l'valuation d'une situation donne. De plus, le clinicien doit galement valuer si la perturbation thymique n'est pas mieux explique par un Trouble de l'humeur primaire, un Trouble de l' humeur induit par une substance, ou un autre trouble mental primaire (p. ex., Trouble de l'adaptation). Cette dtermination est explique en dtails dans la section Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209). Contrairement au Trouble dpressif majeur, le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, avec caractristiques dpressives, semble tre peu prs galement rparti clans les cieux sexes. Le trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale augmente le risque de tentatives de suicide et de suicide russis . Les taux de suicide varient selon les affections mdicales gnrales, les affections ayant un caractre chronique, incurable et douloureux comportant le risque de suicide le plus lev (p. ex. : malignit, lsion de la moelle pinire, ulcre de l'estomac, Maladie de Huntington, syndrome immunodficitaire acquis [skiai, stade terminal d'une maladie rnale, blessure la tte).

F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d une affection mdicale

Sous-types
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour indiquer la symptomatologie prdominante : prdominante est dpressive, mais que tous les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont pas remplis. Avec pisode d'allure de dpression majeure. Ce sous-type est utilis si l'ensemble des critres d'un pisode dpressif majeur (a l'exception du Critre D) (voir p. 411) sont remplis. Avec caractristiques maniaques. Ce sous-type est utilis lorsqu'une lation de l'humeur, ou une humeur exalte ou irritable, prdomine. Avec caractristiques mixtes. Ce sous-type est utilis lorsqu'il existe la fois des symptmes de manie et des symptmes de dpression, mais qu'aucun ne prdomine.
Avec caractristiques dpressives. Ce sous-type est utilis lorsque l'humeur

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit noter sur l'Axe I la phnomnologie spcifique de la perturbation, incluant le sous-type appropri, et l'affection mdicale gnrale considre comme tant la cause de la perturbation (p. ex. F293.83 Trouble de l'humeur d une thyrotoxicose, avec caractristiques maniaques). Le code diagnostique CIM-9-MC pour l'affection mdicale gnrale doit galement tre not sur l'Axe 111 (p. ex. : E05.9 thvrotoxicose). (Voir l'annexe G pour une slection de codes diagnostiques pour les affections mdicales gnrales.) On ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque les symptmes dpressifs se dveloppent exclusivement au cours de l'volution d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas, les symptmes dpressifs sont indiqus en spcifiant le sous-type avec humeur dpressive (p. ex. : E01x3 [290.43] Dmence vasculaire, avec humeur dpressive).

Affections mdicales gnrales associes

Diffrentes affections mdicales gnrales peuvent entraner des symptmes thymiques, notamment des affections neurologiques dgnratives (p. ex. : maladie de Parkinson, maladie de Huntington), des maladies crbro-vasculaires (p. ex. : accident vasculaire crbral), des affections mtaboliques (p. ex. : carence en vitamines B12), des affections endocriniennes (p. ex. : hyper- et hypothyrodie, hyper- et hypoparathyrodie, hyper- et hypoadrnocorticisme), des affections auto-immunes (p. ex. : lupus rythmateux aigu dissmin), des infections virales ou autres (p. ex. : hpatite, mononuclose, virus de l'immodficience humaine [V1F1]), et certains cancers (ex : carcinome du pancras). Le caractre tiologique de l'affection mdicale gnrale est reflt dans les rsultats d'examens physiques et complmentaires associs ainsi que dans les modes de prvalence ou de dclenchement.

Prvalence
Les estimations de prvalence pour le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se limitent aux prsentations avec caractristiques dpressives. On a constat que 25

464

Troubles de l'humeur

40 % des sujets ayant certaines affections neurologiques (maladie de Parkinson, maladie de Huntington, sclrose en plaques, accident vasculaire crbral, et maladie d'Alzheimer) dveloppaient une perturbation dpressive marque un moment quelconque de l'volution de leur maladie. Pour les affections mdicales gnrales sans participation directe du systme nerveux central, les taux sont beaucoup plus variables, allant de plus de 60 % pour le syndrome de Cushing moins de 8 % pour le stade terminal d'une maladie rnale.

Diagnostic diffrentiel
On ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection
delirium En revanche, un diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdi-

mdicale gnrale lorsque la perturbation thymique survient uniquement au dcours d'un

cale gnrale peut tre port en plus d'un diagnostic de dmence si les symptmes thymiques sont une consquence tiologique directe du processus pathologique l'origine de la dmence et si les symptmes thymiques constituent une part trs importante du tableau clinique (p. ex., Trouble de l'humeur d une maladie d'Alzheimer). Du fait des obligations de codage de la CIM-9-MC, une exception existe lorsque les symptmes dpressifs surviennent exclusivement au cours d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas, seul un diagnostic de Dmence vasculaire doit tre port, avec le sous-type avec humeur dpressive ; un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale n'est pas fait. Si la prsentation comprend un mlange de diffrents types de symptmes (p. ex., humeur et anxit), le trouble mental d une affection mdicale gnrale spcifique dpend des symptmes qui prdominent dans le tableau clinique. Si une utilisation rcente ou prolonge de substance (incluant les mdicaments ayant des effets psychoactifs), le sevrage d'une substance, ou l'exposition une substance toxique peuvent tre prouvs, un Trouble de l'humeur induit par une substance doit tre considr. Il peut tre utile de rechercher la substance dans les urines ou dans le sang ou d'obtenir d'autres examens complmentaires appropris. Les symptmes survenant durant, ou peu aprs (c.--d. dans les 4 semaines), une intoxication ou un sevrage une substance, ou la suite de la prise d'un mdicament peuvent tre particulirement indicatifs d'un Trouble induit par une substance, dpendant du caractre, de la dure ou de la quantit de substance consomme. Si le clinicien a tabli que la perturbation est due la fois l'affection mdicale gnrale et l'utilisation de substance, les deux diagnostics (c.--d. Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale et Trouble de l'humeur induit par une substance) sont ports. Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale doit tre diffrenci du
Trouble dpressif majeur, du Trouble bipolaire I, du Trouble bipolaire II, et du Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive (p. ex., rponse mal adapte au

stress d'avoir une affection mdicale gnrale). Dans les Troubles dpressifs majeurs, bipolaires, et de l'adaptation, il ne peut tre dmontr aucun mcanisme physiologique spcifique et causal associ une affection mdicale gnrale. Il est souvent difficile de dterminer si certains symptmes (p. ex., perte de poids, insomnie, fatigue) reprsentent une perturbation thymique ou s'ils sont la manifestation directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex., cancer, accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde, diabte). De tels symptmes comptent pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur, sauf s'ils sont clairement et compltement attribuables une affection mdicale gnrale. Si le clinicien ne peut pas dterminer si la perturbation thymique est primaire, induite par une substance, ou due une affection mdicale gnrale, un Trouble de l'humeur non spcifi peut tre diagnostiqu.

F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d une affection mdicale

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence de ceux du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour l'pisode dpressif majeur ou l'pisode hypomaniaque ou maniaque exigent que tous les critres symptomatiques et temporels soient remplis. Pour la CIM-10, la dnomination de ce trouble est Trouble de l'humeur organique.

Critres diagnostiques du F06.3x 1293.831 Trouble de l'humeur d ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]
A. Une perturbation thymique au premier plan et persistante domine le tableau clinique et est caractrise par l'un des deux (ou les deux) critres suivants : (1) humeur dpressive ou diminution marque de l'intrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits (2) lvation de l'humeur, ou humeur expansive ou irritable B. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires montrent clairement que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive en rponse au stress li une affection mdicale gnrale). D. La perturbation ne survient pas uniquement au dcours d'un delirium. E. Les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

Codification selon le type :

Avec caractristiques dpressives : Si une humeur dpressive prdomine, mais que les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas remplis. Avec pisode d'allure de dpression majeure : Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur sont runis ( l'exception du Critre D) (voir p. 411). Avec caractristiques maniaques : Si une lvation de l'humeur ou une humeur expansive ou irritable prdomine. Avec caractristiques mixtes : Si des symptmes dpressifs et maniaques sont prsents, mais qu'aucun des deux ne prdomine. (suite)

466 Troubles de l'humeur

u Critres diagnostiques du F06.3x 1293.83) Trouble de l'humeur d ... [indiquer l'affection mdicale gnrale)
(mule)
Note de Codage : Inclure le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I; p. ex., 293.83 'trouble de l'humeur d 2 une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives. Coder galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir annexe G pour les

codes). Si les symptmes dpressifs surviennent dans le cadre d'une Dmence vasculaire prexistante, indiquer la prsence de symptmes dpressifs en codant le sous-type appropri, c.-2-d. 290,4$ Dmence vasculaire, avec humeur dpressive.
Note de Codage

F lx.8 Trouble de l'humeur induit par une substance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'humeur induit par une substance est une perturbation thymique marque et persistante (Critre A) considre comme la consquence directe des effets physiologiques d'une substance (p. ex., un produit donnant lieu abus, un mdicament, d'autres traitements somatiques de l'tat dpressif ou l'exposition une substance toxique) (Critre B). En fonction de la nature de la substance et du contexte dans lequel surviennent les symptmes (p. ex., au cours de l'intoxication ou du sevrage) la perturbation peut comprendre soit une humeur dpressive ou une diminution marque des intrts ou (lu plaisir soit une humeur leve, expansive ou irritable. Bien que la symptomatologie de la perturbation thymique puisse ressembler celle d'un pisode majeur, maniaque ou mixte, les critres complets pour l'un de ces pisodes ne sont pas ncessairement remplis. Le type de symptme prdominant peut tre indiqu en utilisant l'un des sous-types suivants : avec caractristiques dpressives, avec caractristiques maniaques, avec caractristiques mixtes. La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble de l'humeur non induit par une substance. On ne peut pas faire le diagnostic si la perturbation thymique survient uniquement au cours d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). Parfois le sujet peut conserver ses capacits au prix d'un effort particulirement important. Ce diagnostic doit tre prfr celui d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance uniquement si les symptmes thymiques sont disproportionns par rapport ceux habituellement associs au syndrome (l'intoxication ou de sevrage et lorsque les symptmes thymiques sont d'une gravit insuffisante pour justifier eux seuls un examen clinique indpendant. On distingue le Trouble de l'humeur induit par une substance d'un Trouble de l' humeur primaire en se fondant sur le dbut, l'volution et (l'autres facteurs. Pour les produits donnant lieu un abus, on doit retrouver des preuves d'intoxication ou de sevrage grce aux antcdents, l'examen physique Ou aux examens complmentaires.

Flx.8 Trouble de l'humeur induit par une substance

467

Le Trouble de l'humeur induit par une substance survient uniquement en situation d'intoxication ou de sevrage alors que le Trouble de l'humeur primaire peut prcder la prise de substance ou survenir aprs une abstinence prolonge. Le syndrome de sevrage pouvant survenir tardivement, les symptmes thymiques peuvent dbuter jusqu' 4 semaines aprs l'arrt de la prise de substance. On peut aussi prendre en considration la prsence de caractristiques atypiques pour un Trouble de l'humeur primaire (p. ex., ge de dbut ou volution atypique). Ainsi la survenue d'un premier pisode maniaque aprs 45 ans peut faire suggrer une tiologie lie une prise de substance. Inversement certains facteurs suggrent que les symptmes thymiques sont mieux expliqus par un Trouble de l'humeur primaire : persistance durable (c.--d. un mois ou plus) des symptmes thymiques aprs la fin de l'Intoxication par une substance ou du Sevrage une substance, apparition de symptmes thymiques disproportionns par rapport au type, la quantit ou la dure de la prise de substance ; antcdents d'pisodes de trouble de l'humeur primaire rcurrents. Certains mdicaments (p. ex., stimulants, strodes, L-dopa, antidpresseurs) ou d'autres traitements somatiques des troubles dpressifs (p. ex, sismothrapie ou photothrapie) peuvent induire des perturbations thymiques d'allure maniaque. Le jugement clinique reste essentiel pour dterminer si un traitement a vritablement un rle causal ou si un Trouble de l'humeur primaire a dbut alors que le sujet recevait un traitement. Ainsi on ne posera pas le diagnostic de Trouble de l'humeur induit par substance chez un sujet sous lithium qui prsente des symptmes maniaques car il est improbable que le lithium induise un pisode d'allure maniaque. En revanche, la survenue d'un pisode dpressif au cours des premires semaines suivant l'instauration d'un traitement antihvpertenseur par l'alpha-mthyldopa chez un sujet sans antcdent de trouble de l'humeur fera poser le diagnostic de Trouble de l'humeur d l'alpha- mthyldopa avec caractristiques dpressives. Parfois la rcurrence d'une affection prexistante (p. ex., trouble dpressif majeur, rcurrent) concide avec la prise d'un mdicament pouvant induire des symptmes dpressifs (p. ex., L-dopa, pilule anticonceptionnelle). Le clinicien doit alors dcider si, dans ce cas particulier, le mdicament a un rle causal. Une discussion plus dtaille sur les troubles dus une substance est prsente p. 221.

Sous-types et spcifications
L'un des sous-types suivant peut prciser le type de symptmes prdominant la prsentation :
Avec caractristiques dpressives. On utilise ce sous-type quand l'humeur

dpressive domine le tableau.

Avec caractristiques maniaques. On utilise ce sous-type quand l'humeur

leve, euphorique ou irritable prdomine.

Avec caractristiques mixtes. On utilise ce sous-type quand des syndromes

dpressifs et maniaques sont prsents mais qu'aucun des deux ne prdomine.

On peut prciser le contexte dans lequel sont apparus les syndromes thymiques en utilisant les spcifications suivantes :
Avec dbut pendant une intoxication. Cette spcification doit tre utilise

si les critres pour une intoxication par la substance sont remplis et si les symptmes sont apparus au cours du syndrome d'intoxication.

468 Troubles de l'humeur

Avec dbut pendant un sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les
critres pour le sevrage la substance sont remplis et si les symptmes sont apparus pendant ou juste aprs un syndrome de sevrage.

Procdures d'enregistrement
Le nom du Trouble de l'humeur induit par une substance comporte celui de la substance ou du traitement somatique qui est prsum tre l'origine des symptmes thymiques (p. ex., cocane, amitriptyline, sismothrapie). Le code diagnostique est choisi sur la liste des classes de substances fournie dans la section des critres diagnostiques. Pour les substances qui ne figurent dans aucune classe (p. ex., amitriptyline) et pour les autres traitements somatiques (p. ex., sismothrapie) on utilise le code autre substance . De plus, pour les mdicaments prescrits des doses thrapeutiques, le mdicament spcifique peut tre indiqu par le code E appropri (voir annexe G). Le nom du trouble (p. ex., trouble de l'humeur d la cocane) est suivi du sous-type indiquant la prsentation symptomatique prdominante et la spcification indiquant dans quel contexte les symptmes sont apparus (p. ex., 292.84 Trouble de l'humeur d la cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant le sevrage). Quand on estime que plusieurs substances ont jou un rle pertinent dans l'apparition de symptmes thymiques on doit les prsenter chacune sparment (p. ex., 292.84 Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques maniaques, avec dbut pendant le sevrage ; 292.84 trouble de l'humeur d la photothrapie, avec caractristiques maniaques). Quand on ne connat pas le produit spcifique ou la classe d'une substance que l'on estime tre le facteur tiologique, on peut utiliser la catgorie 292.84 Trouble de l'humeur d une substance inconnue.

Substances spcifiques
Des troubles de l'humeur peuvent tre associs une intoxication par les classes de substances suivantes : alcool, amphtamines et substances amphtaminiques, cocane, hallucinognes, solvants volatils, opiacs ; phencyclidine et substances similaires, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et substances autres ou inconnues. Des troubles de l' humeur peuvent tre associs au sevrage des substances appartenant aux classes suivantes : alcool, amphtamines, et substances amphtaminiques ; cocane ; sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et substances autres ou inconnues. Parmi les mdicaments pour lesquels on a dcrit l'induction de symptmes thymiques on trouve les anesthsiques, les analgsiques, les anticholinergiques et les anticonvulsivants, les antihypertenseurs, les antiparkinsoniens, les antiulcreux, les mdications cardiaques, les contraceptifs oraux, les psychotropes (p. ex., antidpresseurs, antipsychotiques, disulfiram) les relaxants musculaires, les strodes et les sulfamides. Certains mdicaments prsentent une probabilit leve d'induire des lments dpressifs (p. ex., des posologies leves de rserpine, les corticostrodes, les anabolisants). Noter qu'il ne s'agit pas d'une liste exhaustive et que de nombreux mdicaments peuvent l'occasion induire un syndrome dpressif idiosyncrasique. Les mtaux lourds et les substances toxiques (p. ex., les substances volatiles comme l'essence et la peinture, les insecticides organophosphors, les gaz de combat, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone) peuvent aussi induire des symptmes thymiques.

Diagnostic diffrentiel
Les symptmes thymiques sont frquents lors d'une intoxication par une substance ou d'un Sevrage une substance et le diagnostic d'intoxication par une substance sp-

Flx.8 Trouble de l'humeur induit par une substance

469

cifique ou de sevrage d une substance spcifique suffit habituellement classer la prsentation symptomatique. Un diagnostic de Trouble de l'humeur induit par une substance doit tre fait au lieu de celui d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance uniquement si les symptmes thymiques sont disproportionns par rapport ceux habituellement associs une intoxication ou un syndrome de sevrage et quand les symptmes thymiques sont d'une gravit suffisante pour justifier par eux- mmes un examen clinique. Par exemple, une humeur dysphorique est caractristique du sevrage la cocane. On doit poser le diagnostic de Trouble de l'humeur induit par la cocane et non celui de sevrage d la cocane si la svrit de la perturbation thymique est plus importante que celle habituellement observe au cours d'un sevrage d la cocane et suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique et un traitement. Si des symptmes thymiques induits par une substance surviennent uniquement au cours d'un delirium, les symptmes thymiques sont considrs comme une caractristique associe au delirium et non comme un diagnostic indpendant. Quand la sous-type de Trouble de l'humeur induit par une substance dpend du type de symptmes qui dominent le tableau clinique. Le fait qu'une substance joue un rle tiologique par rapport aux symptmes permet de distinguer un Trouble de l'humeur induit par une substance d'un Trouble de l'humeur primaire (p. 466). i.e dbut d'un Trouble de l'humeur induit par une substance prescrite comme traitement d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale doit survenir au cours de la prise du traitement (p. ex., traitement antihypertenseur) (ou pendant le sevrage si un syndrome de sevrage est associ au traitement). Lorsque le traitement est arrt, les symptmes s'amendent habituellement en quelques jours quelques semaines (en fonction de la demi-vie de la substance et de la prsence d'un syndrome (le sevrage). On doit envisager une autre cause aux symptmes thymiques si les symptmes persistent au del de 4 semaines. Les sujets prsentant une affection mdicale gnrale prennent souvent des mdicaments pour la traiter, de ce fait le clinicien doit envisager que les symptmes thymiques sont dus l'affection mdicale gnrale plutt qu' son traitement ; dans ce cas le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale doit tre port. Les antcdents fournissent habituellement les principaux lments pour en juger. Il arrive qu'un changement de traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., changement ou arrt du traitement) soit ncessaire pour dterminer empiriquement si le mdicament est bien l'agent causal chez ce sujet. Si le clinicien a confirm que la perturbation est la fois due une affection mdicale gnrale et induite par une substance, les deux diagnostics (c.--d. trouble de l'humeur d une affection gnrale et trouble de l'humeur d une substance) doivent tre ports. Lorsqu'il n'existe pas d'lments suffisants pour dterminer si les symptmes thymiques sont induits par une substance (y compris un mdicament), par une affection mdicale gnrale Ou s'ils sont primaires, on indique : Trouble dpressif non spcifi ou trouble bipolaire non spcifi.
symptomatologie induite par une substance mlange diffrents types de symptmes (p. ex., symptmes thymiques, psychotiques et anxieux), le diagnostic du

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence de ceux du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour l'pisode dpressif majeur ou l'pisode maniaque ou hypomaniaque

470

Troubles de l'humeur

exigent que tous les critres symptomatiques et temporels soient remplis. Pour la CIM10, la dnomination de ce trouble est Trouble affectif rsiduel d l'usage d'une substance psychoactive.

F lx.8 Critres diagnostiques du Trouble de l'humeur induit par une substance

A. Une perturbation thymique au premier plan et persistante domine le tableau clinique et est caractrise par l'un des cieux (ou les deux) critres suivants : (1) humeur dpressive ou diminution marque de l'intrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits (2) lvation de l'humeur, ou humeur expansive ou irritable B. Les antcdents, l'examen physique ou les rsultats des examens complmentaires montrent clairement que soit (1), soit (2) : (1) les symptmes du Critre A se sont dvelopps pendant ou dans le mois ayant suivi une Intoxication par une substance ou un Sevrage (2) la perturbation est tiologiquement lie la prise d'un mdicament C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble de l' humeur non induit par une substance. Les lments suivants sont prendre en compte pour montrer que les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un Trouble de l'humeur non induit par une substance : la survenue des symptmes a prcd le dbut de la prise de la substance (ou de mdicaments) ; les symptmes ont persist pendant une priode de temps consquente (p. ex., environ un mois) aprs la fin d'un sevrage aigu ou d'une intoxication grave, ou ils sont disproportionns par rapport ce qui peut tre attendu tant donn le type et la quantit de substance prise ou la dure de consommation ; ou bien encore, d'autres signes voquent l'existence indpendante d'un Trouble de l'humeur non induit par une substance (p. ex., antcdents d'pisodes dpressifs majeurs rcurrents). D. La perturbation ne survient pas uniquement au dcours d'un delirium. E. Les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.
N. - B. : Ce diagnostic, et non celui d'une Intoxication par une substance ou d'un

Sevrage d'une substance, doit tre port uniquement lorsque les symptmes thymiques sont disproportionns par rapport ceux habituellement associs une intoxication ou un syndrome de sevrage, et lorsque les symptmes sont suffisamment svres pour justifier un examen clinique.

(su ite)

F39 [296.90] Trouble de l'humeur non spcifi

471

u F lx.8 Critres diagnostiques du Trouble de l'humeur induit par une substance (suite)
Codage : Trouble de l'humeur induit par... [indiquer la substance]

(291.89 Alcool; 292.84 Amphtamine [ou amphtaminiques]; 292.84 Cocane; 292.84 Hallucinognes; 292.84 Solvants volatils; 292.84 Opiacs; 292.84 Phencyclidine (ou substance si milaire; 292.84 Sdatifs, hypnotiques, ou anxiolytiques; 292.84 Autre substance [ou substance inconnue]. Si une humeur dpressive

Spcifier le type :
Avec caractristiques dpressives : Avec caractristiques maniaques : Si une lvation de l'humeur ou Avec caractristiques mixtes : Si des symptmes dpressifs et mania-

prdomine.

une humeur expansive ou irritable prdomine.

ques sont prsents, mais qu'aucun des deux ne prdomine.

Spcifier si (applicabilit pour chacune des substances : se rfrer au tableau

p. 223)

cation par la substance sont runis, et si les symptmes se sont dvelopps pendant le syndrome (l'intoxication. Avec dbut pendant un sevrage : si les critres pour un Sevrage la substance sont runis, et si les symptmes se sont dvelopps pendant, ou juste aprs, un syndrome de sevrage.

Avec dbut pendant une intoxication : si les critres pour une Intoxi-

F39 [296.901 Trouble de l'humeur non spcifi

Cette catgorie comprend des troubles comportant des symptmes thymiques qui ne rpondent pas aux critres d'un Trouble de l'humeur spcifique et pour lesquels le choix entre Trouble dpressif non spcifi et Trouble bipolaire non spcifi est difficile (p. ex., agitation aigu).

Spcifications dcrivant l'pisode actuel ou le plus rcent

Un certain nombre de spcifications sont proposes pour les Troubles de l'humeur afin d'augmenter la spcificit du diagnostic et de crer des sous-groupes plus homognes, d'aider au choix du traitement ou d'amliorer les prvisions pronostiques. Les spcifications svrit/psychotique/en rmission dcrivent la forme clinique actuelle du Trouble de l'humeur. Les spcifications suivantes dcrivent les symptmes ou les caractristiques volutives de l'pisode thymique actuel (ou le plus rcent pisode thymique

472

Troubles de l'humeur

si les critres d'aucun pisode ne sont remplis actuellement) : chronique, avec caractristiques catatoniques, avec caractristiques mlancoliques, avec caractristiques atypiques, avec dbut lors du post-partum. Les spcifications qui dcrivent la svrit, la rmission ou les caractristiques psychotiques peuvent tre codes le cinquime chiffre du code diagnostique pour la plupart des Troubles de l'humeur. Les autres spcifications ne peuvent pas tre codes. Le tableau 1 montre quelles spcifications pour un pisode s'appliquent clans le cadre de chaque Trouble de l'humeur.
Tableau 1 : Spcifications pour un pisode s'appliquant aux troubles de l'humeur
svrit/ psychotique/ en rmission pisode dpressif majeur pisode isole pisode dpressif majeur rcurrent Trouble dysthymique Trouble bipolaire 1 pisode maniaque isol Trouble bipolaire 1 pisode le plus rcent hypomaniaque Trouble bipolaire I pisode le plus rcent maniaque Trouble bipolaire I pisode le plus rcent mixte Trouble bipolaire I pisode le plus rcent dpressif Trouble bipolaire I pisode le plus rcent non spcifi. Trouble bipolaire II hypomaniaque Trouble bipolaire II dpressif Trouble cyclothymique
X

chronique

avec caractristiques catatoniques

avec caractristiques mlancoliques

avec caractristiques atypiques

avec dbut lors du postpartum

X

X X

Spcifications pour svrit/psychotique/

473

Spcifications pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode dpressif majeur

Dans le Trouble dpressif majeur, ces spcifications indiquent soit la svrit de l'pisode dpressif majeur actuel, soit le niveau de rmission si tous les critres ne sont plus remplis. Dans les Troubles bipolaire I et bipolaire Il, ces spcifications indiquent soit la svrit de l'pisode dpressif majeur actuel, soit le niveau de rmission si l'pisode le plus rcent tait un pisode dpressif majeur. Si les critres d'un pisode dpressif majeur actuel sont runis, ce dernier peut tre class comme lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques ou svre avec caractristiques psychotiques. Si les critres de l'pisode ne sont plus runis, les spcifications prcisent si l'pisode est en rmission partielle ou complte. Pour l'pisode dpressif majeur et la plupart des Troubles bipolaires I la spcification est retrouve au niveau du cinquime caractre du code diagnostique'. 1 Lger, 2 Moyen, 3 Svre sans caractristiques psychotiques. Pour valuer une gravit lgre, moyenne ou svre on se fonde sur le nombre de symptmes correspondant aux critres, leur svrit et le degr d'incapacit fonctionnelle et de souffrance. Les pisodes dpressifs lgers sont caractriss par la prsence d'au plus cinq ou six symptmes dpressifs et soit d'une incapacit lgre, soit d'une capacit fonctionnelle normale mais au prix d'efforts importants et inhabituels. Les pisodes svres sans caractristiques psychotiques sont caractriss par la prsence de pratiquement tous les symptmes correspondant aux critres et d'une incapacit nette, observable (p. ex., i mpossibilit de travailler ou de prendre soin des enfants). Les pisodes de svrit moyenne prsentent une svrit intermdiaire entre lgre et svre. Svre avec caractristiques psychotiques. Cette spcification indique la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives) durant l'pisode actuel. Le plus frquemment le contenu des ides dlirantes et des hallucinations est concordant avec les thmes dpressifs. Ces caractristiques psychotiques congruentes l'humeur comprennent des ides dlirantes thme de culpabilit (p. ex., se sentir responsable de la maladie d'un tre aim), thme de punition mrite (p. ex., tre puni du fait (l'une faute morale ou d'une insuffisance personnelle), thme de nihilisme (p. ex., destruction du monde ou de soi-mme), des ides dlirantes thme somatique (p. ex., cancer ou impression que le corps est pourri ), thmes (le ruine (p. ex., faillite). Les hallucinations, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent transitoires et peu labores telles les voix rprimandant le sujet pour ses insuffisances et ses pchs. Plus rarement le contenu des hallucinations ou des ides dlirantes ne prsente pas de relation vidente avec des thmes dpressifs. Ces caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur comprennent des ides dlirantes de perscution (sans la dimension dpressive impliquant que le sujet mrite la perscution), de pense i mpose (c.--d. les penses du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pense (c.--d. les autres peuvent entendre les penses du sujet) et d'influence (c.--d. les actes du sujet sont contrls de l'extrieur). Ces caractristiques sont associes un pronostic moins favorable. Le clinicien peut prciser la nature des caractristiques

1. Codage selon la CIM-9-MC, et p. 24 (N.d.T.)

474 Troubles de l'humeur

psychotiques grce aux spcifications : avec caractristiques congruentes l'humeur ou avec caractristiques non congruentes l'humeur.

5 En rmission partielle, 6 En rmission complte. Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes dpressifs significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe deux possibilits : 1) quelques symptmes de l'pisode dpressif majeur sont toujours prsents mais ne rpondent plus aux critres d'un pisode dpressif majeur ou 2) il n'existe plus de symptmes significatifs d'un pisode dpressif majeur mais la dure de la rmission est infrieure deux mois. Si un pisode dpressif majeur a t surajout un Trouble dysthymique on ne porte pas le diagnostic de rmission partielle lorsque les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont plus runis mais celui de Trouble dysthymique avec antcdents de Trouble dpressif majeur.

Critres de spcification pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode dpressif majeur actuel (ou le plus rcent)
N. - B. : Coder l'aide du cinquime chiffre. Lger, Moyen, Svre sans caractristiques

psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode dpressif majeur sont actuellement remplis. En rmission partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer au plus rcent pisode dpressif majeur au cours d'un Trouble dpressif majeur et un pisode dpressif majeur au cours d'un Trouble bipolaire I ou 11 mais seulement s'il s'agit (le l'pisode thymique le plus rcent. .x1Lger : Peu ou pas de symptmes supplmentaires par rapport au nombre ncessaire pour rpondre au diagnostic. L'altration du fonctionnement professionnel ou des relations avec les autres ou des activits sociales courantes est seulement mineure. .x2Moyen : Symptmes et altration du fonctionnement compris entre lger et svre . .x3Svre sans caractristiques psychotiques : Plusieurs symptmes supplmentaires par rapport au nombre ncessaire pour rpondre au diagnostic, et les symptmes perturbent nettement les activits professionnelles, les activits sociales courantes ou les relations avec les autres. .x4Svre avec caractristiques psychotiques : Ides dlirantes ou hallucinations. Spcifier si possible, quand les caractristiques psychotiques sont congruentes ou non congruentes l'humeur : Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur : Le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations concorde avec les thmes dpressifs thymiques de dvalorisation, de culpabilit, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition mrite.

(su it e)

Spcifications pour svrit/psychotique/

475

Critres de spcification pour svrit/psychotique/en rmission d'un pisode dpressif majeur actuel (ou le plus rcent) (suite)
Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur :

Le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thmes dpressifs typiques de dvalorisation, de culpabilit, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition mrite. On retrouve des symptmes tels que des ides dlirantes de perscution (non lies directement des thmes dpressifs), de pense impose, de diffusion de la pense ou des ides dlirantes d'influence. .x5En rmission partielle : Les symptmes d'un pisode dpressif majeur sont prsents mais les critres complets ne sont pas remplis Ou il existe une priode d'une dure infrieure deux mois suivant la fin d'un pisode dpressif majeur sans aucun symptme significatif d'pisode dpressif majeur (si l'pisode dpressif majeur tait surajout un Trouble dysthymique on ne retient que le diagnostic de Trouble dystbymique ds lors que les critres pour l'pisode dpressif majeur ne sont plus runis). .x6En rmission complte : Il n'existe aucun signe ou symptme significatif de l'affection depuis deux mois.
.x0Non spcifi.

Spcifications pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode maniaque

Dans le Trouble bipolaire I, ces spcifications indiquent soit la svrit de l'pisode maniaque actuel, soit le niveau de rmission si l'pisode le plus rcent tait un pisode maniaque. Si les critres d'un pisode maniaque sont runis actuellement, il peut tre class comme lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques ou svre avec caractristiques psychotiques. Si les critres ne sont plus remplis pour un pisode maniaque, les spcifications prcisent si l'pisode maniaque le plus rcent est en rmission partielle ou complte. Ces spcifications apparaissent au niveau du cinquime caractre du code diagnostique'.
1 Lger, 2 Moyen, 3

Svre sans caractristiques psychotiques.

Pour valuer une gravit lgre, moyenne ou svre, on se fonde sur le nombre de symptmes correspondant aux critres, sur la svrit des symptmes, sur le degr d'incapacit fonctionnelle et sur la ncessit d'une surveillance. Les pisodes legers sont caractriss par la prsence de seulement trois ou quatre symptmes maniaques. Les pisodes de svrit moyenne sont caractriss par une augmentation extrme de l'acti1. Codage selon la CLM-9-MC, cf p. 24 (N.d.T4.

476 Troubles de l'humeur

vite ou par une altration du jugement. Les pisodes svres sans caractristiques psychotiques sont caractriss par la ncessit d'une surveillance constante afin de protger le sujet contre des actes dommageables envers lui mme ou les autres. 4 Svre avec caractristiques psychotiques. Cette spcification indique la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives) durant l'pisode actuel. Le plus souvent le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations est concordant avec les thmes maniaques ; ce sont donc des caractristiques psychotiques congruentes l'humeur. Ainsi, le sujet peut entendre la voix de Dieu expliquant qu'il le charge d'une mission particulire. Les ides dlirantes de perscution peuvent reposer sur l'ide que l'origine des perscutions tient des dons ou des relations particulires du sujet. Moins souvent, le contenu des hallucinations ou des ides dlirantes n'a pas de relation vidente avec des thmes maniaques ; ce sont des caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur. On peut ainsi observer des ides dlirantes de perscution (sans relation directe avec des thmes de grandeur), de penses imposes (c.--d. les penses du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pense (c.--d. les autres peuvent entendre les penses du sujet), et d'influence (c.--d. les actes du sujet sont contrls de l'extrieur). Ces caractristiques sont associes un pronostic moins favorable. Le clinicien peut prciser la nature des caractristiques psychotiques grce la spcification : avec caractristiques congruentes l'humeur ou avec caractristiques non congruentes l'humeur. 5 En rmission partielle, 6 En rmission complte. Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes maniaques significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe deux possibilits : 1) il existe toujours des symptmes d'un pisode maniaque mais ils ne rpondent plus aux critres d'un pisode maniaque ou 2) il n'existe plus aucun symptme significatif d'un pisode maniaque mais la dure de la rmission est infrieure deux mois.

Critres de spcification pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode maniaque actuel (ou le plus rcent)
N. - B. : Coder l'aide du cinquime chiffre. Lger, Moyen, Svre sans caractristiques

psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode maniaque sont actuellement remplis. En rmission partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer un pisode maniaque au cours d'un Trouble bipolaire I mais seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.

.x1Lger : Le nombre de symptmes prsents est le minimum requis pour un pisode maniaque. .x2Moyen : Augmentation trs importante de l'activit ou altration du jugement.
(suite
)

Spcifications pour svrit/psychotique/

477

Critres de spcification pour svrit/psychotique/en rmission d'un pisode maniaque actuel (ou le plus rcent) (suite)
.x3Svre sans caractristiques psychotiques : Une surveillance constante est ncessaire pour viter des dommages physiques au sujet ou aux autres. .x4Svre avec caractristiques psychotiques : Ides dlirantes ou hallucinations. Spcifier dans la mesure du possible si les caractristiques psychotiques sont congruentes ou non congruentes l'humeur : Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur : Le contenu du dlire et des hallucinations concorde entirement avec les thmes thymiques maniaques de surestimation de sa valeur, de son pouvoir, de ses connaissances, de son identit ou de ses relations avec une personne clbre ou une divinit. Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur : Le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thmes maniaques typiques de surestimation de sa valeur, de son pouvoir, de ses connaissances, de son identit ou de ses relations privilgies avec une personne clbre ou une divinit. On retrouve des symptmes tels que des ides dlirantes de perscution (non lies directement des thmes ou ides de grandeur), de pense impose ou des ides dlirantes d'influence. .x5En rmission partielle : Les symptmes maniaques sont prsents mais les critres complets ne sont pas remplis ou il existe une priode d'une dure infrieure deux mois suivant la fin d'un pisode maniaque sans aucun symptme significatif d'pisode maniaque. .x6En rmission complte : Il n'existe aucun signe ou symptme significatif de l'affection depuis deux mois. .x0Non spcifi.

Spcifications pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode mixte

Dans un Trouble bipolaire I, ces spcifications indiquent soit la svrit de l'pisode mixte actuel, soit le niveau de rmission si l'pisode le plus rcent tait un pisode mixte. Si les critres d'un pisode mixte sont runis actuellement, il peut tre class comme lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques ou svre avec caractristiques psychotiques. Si les critres ne sont plus remplis pour un pisode mixte, les spcifications prcisent si l'pisode mixte le plus rcent est en rmission partielle

478

Troubles de l'humeur

ou complte. Ces spcifications apparaissent au niveau du cinquime chiffre du code diagnostique.

1 Lger, 2 Moyen, 3 Svre sans caractristiques psychotiques. Pour valuer une gravit lgre, moyenne ou svre on se fonde sur le nombre de symptmes correspondant aux critres, sur la svrit des symptmes, sur le degr d'incapacit fonctionnelle et sur la ncessit d'une surveillance. Les pisodes lgers sont caractriss par la prsence de seulement trois ou quatre symptmes maniaques et de cinq ou six symptmes dpressifs. Les pisodes de svrit moyenne sont caractriss par une augmentation extrme de l'activit ou par une altration du jugement. Les pisodes svres sans caractristiques psychotiques sont caractriss par la ncessit d'une surveillance constante afin de protger le sujet contre des actes dommageables envers lui mme ou les autres.

4 Svre avec caractristiques psychotiques. Cette spcification indique la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives) durant l'pisode actuel. Le plus souvent le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations est concordant avec les thmes maniaques ou dpressifs ; ce sont donc des caractristiques psychotiques congruentes l'humeur. Ainsi, le sujet peut entendre la voix de Dieu expliquant qu'il le charge d'une mission particulire. Les ides dlirantes de perscution peuvent reposer sur l'ide que l'origine des perscutions est lie une punition particulirement mrite ou tient des dons ou des relations spciales du sujet. Moins souvent, le contenu des hallucinations ou des ides dlirantes n'a pas de relation vidente avec des thmes maniaques ou dpressifs ; ce sont des caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur. On peut ainsi observer des ides dlirantes de perscution (sans relation directe avec des thmes de grandeur), de pense impose (c.--d. les penses du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pense (c.-d. les autres peuvent entendre les penses du sujet), et d'influence (c.--d. les actes du sujet sont contrls de l'extrieur). Ces caractristiques sont associes un pronostic moins favorable. Le clinicien peut prciser la nature des caractristiques psychotiques grce la spcification : avec caractristiques congruentes l'humeur ou avec caractristiques non congruentes l'humeur. Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes maniaques ou dpressifs significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe deux possibilits : 1) il existe toujours des symptmes de l'pisode mixte mais ils ne rpondent plus aux critres d'un pisode mixte
5 En rmission partielle, 6 En rmission complte.

ou
2) il n'existe aucun signe ou symptme significatif d'un pisode mixte mais la dure de la rmission est infrieure deux mois.

1. Codage selon la CIM-9-MC,

p.

24 (N41.T.).

Spcification de chronicit pour un pisode dpressif majeur

479

Critres de spcification pour svrit/psychotique/ en rmission d'un pisode mixte actuel (ou le plus rcent)
N.-B. : Coder l'aide du cinquime chiffre. Lger, Moyen, Svre sans caractristiques

psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode mixte sont actuellement remplis. En rmission partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer l'pisode mixte d'un Trouble bipolaire I seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.

.xlLger : Le nombre de symptmes prsents est le minimum requis pour les critres d'un pisode maniaque et d'un pisode dpressif majeur. .x2Moyen : Symptmes et altration du fonctionnement compris entre lger et svre . .x3Svre sans caractristiques psychotiques : Une surveillance constante est ncessaire pour viter des dommages physiques au sujet ou aux autres. .x4svre avec caractristiques psychotiques : Ides dlirantes ou hallucinations. Spcifier dans la mesure du possible, si les caractristiques psychotiques sont congruentes ou non congruentes l'humeur : Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur : Le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations concorde entirement avec les thmes thymiques maniaques ou dpressifs. Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur : Le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thmes maniaques ou dpressifs typiques. On retrouve des symptmes tels que des ides dlirantes de perscution (non lies directement des thmes de grandeur ou dpressifs), de pense i mpose ou des ides dlirantes d'influence. .x5En rmission partielle : Les symptmes d'un pisode mixte sont prsents niais les critres complets ne sont pas remplis ou il existe une priode d'une dure infrieure deux mois suivant la fin d'un pisode mixte sans aucun symptme significatif (l'un pisode mixte. .x6En rmission complte : Il n'existe pas de signes ou de symptmes nets de l'affection depuis deux mois. .x0Non spcifi.

Spcification de chronicit pour un pisode dpressif majeur

Cette spcification prcise la nature chronique d'un pisode dpressif majeur (c.--d. que les critres complets d'un pisode dpressif majeur ont t remplis continuellement pendant au moins deux ans). Cette spcification s'applique l'pisode dpressif

480 Troubles de l'humeur

majeur actuel (ou l'pisode dpressif majeur le plus rcent si les critres ne sont pas remplis actuellement) d'un Trouble dpressif majeur et l'pisode dpressif majeur actuel (ou le plus rcent) d'un Trouble bipolaire I ou bipolaire II mais seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.

Critres de spcification de chronicit

Chronique (Peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur actuel ou le

Spcifier si : plus rcent d'un Trouble dpressif majeur et un pisode dpressif majeur d'un Trouble bipolaire I ou II seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent). Les critres d'un pisode dpressif majeur ont t prsents continuellement depuis au moins deux ans.

Spcification pour caractristiques catatoniques

La spcification : avec caractristiques catatoniques peut tre utilise pour l'pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte actuel (ou le plus rcent) d'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble bipolaire I ou bipolaire II. Si les critres complets ne sont plus remplis pour un pisode thymique, la spcification s'applique l'pisode thymique le plus rcent. La spcification : avec caractristiques catatoniques est approprie lorsque le tableau clinique est caractris par un trouble psychomoteur marqu qui peut comprendre une immobilit motrice, une activit motrice excessive, un ngativisme extrme, un mutisme, des mouvements volontaires bizarres, une cholalie ou une chopraxie. L'immobilit peut se manifester sous la forme d'une catalepsie (flexibilit cireuse) ou d'une stupeur. L'activit motrice excessive est en apparence sans but et n'est pas influence par les stimuli externes. Il peut exister un ngativisme extrme se manifestant par le maintien des attitudes contre toute tentative de mobilisation ou par une opposition toutes les consignes. La bizarrerie des mouvements volontaires se manifeste par l'adoption de postures inappropries ou bizarres ou par des grimacements prononcs. L'cholalie (la rptition pathologique, comme un perroquet, apparemment absurde, de mots ou de phrases qui viennent d'tre prononces par une autre personne) et l'chopraxie (l'imitation rptitive des mouvements d'une autre personne) sont frquentes. D'autres caractristiques peuvent comprendre des strotypies, un manirisme, une obissance automatique ou un mimtisme. En cas de stupeur ou d'excitation catatonique svre une surveillance attentive du sujet peut tre ncessaire pour viter des dommages lui mme ou aux autres. Les consquences ventuelles comportent une malnutrition, un puisement, une hyperthermie ou des automutilations. Les diagnostics diffrentiels d'un pisode thymique avec caractristiques catatoniques sont le Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale (p. 213), la Schizophrnie de type catatonique (p. 364), ou un effet

Spcification pour caractristiques catatoniques

481

secondaire d'un mdicament (p. ex., Trouble des mouvements induit par un mdicament, p. 846). Des tats catatoniques ont t retrouvs chez 5 9 % des patients hospitaliss. Parmi les patients prsentant une catatonie, 25 50 % des cas surviennent en association avec des troubles de l'humeur, 10 15 % surviennent en association avec la schizophrnie (voir Schizophrnie, type catatonique, p. 364), et les cas restants surviennent en association avec d'autres troubles mentaux (p. ex., le Trouble obsessionnel compulsif, les Troubles de la personnalit et les Troubles dissociatifs). Il est important de noter que la catatonie peut galement survenir dans une grande varit d'affections mdicales gnrales comprenant, mais sans se limiter ces affections, celles dues des maladies infectieuses, mtaboliques et neurologiques (voir Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale, p. 213), ou peut tre due un effet secondaire d'un mdicament (p. ex., Trouble des mouvements induit par un mdicament, voir p. 845). En raison de la gravit des complications, une attention particulire doit tre porte sur la possibilit que la catatonie soit due au Syndrome malin des neuroleptiques (p. 846).

Critres de spcification des caractristiques catatoniques

Avec caractristiques catatoniques (peut s'appliquer l'pisode

Spcifier si : dpressif majeur, maniaque ou mixte actuel ou le plus rcent d'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble bipolaire I ou d'un Trouble bipolaire II). Le tableau clinique est domin par au moins deux des lments suivants : (1) Immobilit motrice se traduisant par une catalepsie (y compris une flexibilit cireuse) ou un tat de stupeur. (2) Activit motrice excessive (apparemment sans but et non influence par les stimulus externes). (3) Ngativisme extrme (rsistance sans motif apparent toutes les consignes ou maintien d'une posture rigide rsistant toute tentative de mobilisation) ou mutisme. (4) Mouvements volontaires bizarres se manifestant par l'adoption de postures (maintien volontaire de postures inappropries ou bizarres), de mouvements strotyps, d'un manirisme ou d'une mimique grimaante prononce. (5) cholalie ou chopraxie.

482 Troubles de l'humeur

Spcification des caractristiques mlancoliques

La spcification : avec caractristiques mlancoliques s'applique l'pisode dpressif majeur actuel (ou, si les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le plus rcent) qui survient au cours d'un Trouble dpressif majeur et l' pisode dpressif majeur actuel (ou le plus rcent) d'un Trouble bipolaire 1 ou bipolaire II mais seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent. La caractristique essentielle d'un pisode dpressif majeur avec caractristiques mlancoliques est la perte d'intrt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les activits ou une absence de ractivit aux stimuli habituellement considrs comme agrables. L'humeur dpressive du sujet ne s'amliore pas, mme temporairement, en cas d'vnement positif (Critre A). De plus, au moins trois parmi les symptmes suivants sont prsents : une qualit particulire de l'humeur dpressive, une aggravation matinale habituelle de la dpression, un rveil matinal prcoce, un ralentissement psychomoteur ou une agitation, une anorexie ou une perte de poids marqus ou une culpabilit excessive ou inapproprie (Critre B). La spcification : avec caractristiques mlancoliques s'applique si ces caractristiques sont prsentes au nadir de l'pisode. Il n'existe pas seulement une diminution mais une absence pratiquement complte de la capacit prendre du plaisir. Lorsque mme des vnements particulirement dsirs n'amliorent pas ou amliorent seulement partiellement l'humeur dpressive, on dispose d'une indication permettant d'valuer la perte de ractivit de l'humeur (p. ex., de 20 40 % pendant quelques minutes). La qualit particulire de l'humeur qui caractrise la spcification avec caractristiques mlancoliques est perue par le sujet comme qualitativement diffrente de la tristesse prouve au cours d'un deuil ou d'un pisode non mlancolique. Pour la mettre en vidence on peut demander au sujet de comparer qualitativement son humeur dpressive actuelle celle prouve lors de la mort d'un tre cher. Une humeur dpressive dcrite comme un peu plus svre, plus durable ou prsente sans raison particulire n'est pas considre comme qualitativement diffrente. Les modifications psychomotrices sont pratiquement toujours prsentes et observables par d'autres. Les troubles de la personnalit prmorbides, l'existence de facteurs dclenchants nets et une rponse placebo sont moins frquents chez les sujets prsentant des caractristiques mlancoliques. Les sujets ont plus probablement rpondu antrieurement un traitement antidpresseur ou une sismothrapie et rpondront aussi probablement ce type de traitement pour l'pisode actuel. Les caractristiques mlancoliques se rencontrent dans les cieux sexes ; elles sont plus frquentes chez les sujets gs. Une consquence de cette rponse moins probable au placebo est la ncessit plus grande d'un traitement antidpresseur actif. Ces caractristiques ont une faible tendance rapparatre au cours des pisodes ultrieurs chez un mme sujet. Elles sont plus frquentes chez les malades hospitaliss que chez les malades ambulatoires ; elles sont moins probables dans les pisodes dpressifs majeurs lgers que clans les pisodes dpressifs svres et sont plus probables lorsque existent des caractristiques psychotiques. Les caractristiques mlancoliques sont plus frquemment associes des examens complmentaires anormaux, tels une non-suppression par la dexamthasone, des concentrations leves de cortisol dans le plasma, les urines et la salive, des altrations des profils EEG de sommeil, une perturbation du test de stimulation la tyramine, et une asymtrie anormale clans les preuves d'coute dichotique.

Spcification des caractristiques atypiques

483

Critres de spcification des caractristiques mlancoliques

Avec caractristiques mlancoliques :

Spcifier si :

peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur actuel ou le plus rcent d'un Trouble dpressif majeur ou l'pisode dpressif majeur d'un Trouble bipolaire I ou Trouble bipolaire II seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.

A. L'un des lments suivants a t prsent au cours de la priode la plus grave de l'pisode actuel : (1) perte du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits (2) absence de ractivit aux stimulus habituellement agrables (ne se sent pas beaucoup mieux, mme temporairement, lorsqu'un vnement agrable survient). B. Trois lments (ou plus) parmi les suivants : (1) qualit particulire de l'humeur dpressive (c.--d. l'humeur dpressive est ressentie comme qualitativement diffrente du sentiment prouv aprs la mort d'un tre cher) (2) dpression rgulirement plus marque le matin (3) rveil matinal prcoce (au moins 2 heures avant l'heure habituelle du rveil) (4) agitation ou ralentissement psychomoteur marqu (5) anorexie ou perte de poids significative (6) culpabilit excessive ou inapproprie

Spcification des caractristiques atypiques

La spcification : avec caractristiques atypiques ne peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur actuel (ou, si les critres d'un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, au plus rcent) d'un Trouble dpressif majeur et l'pisode dpressif majeur actuel (ou le plus rcent) d'un Trouble bipolaire I ou bipolaire II que s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent, ou au Trouble dysthymique. Le terme dpression atypique possde un sens historique (c.--cl. atypique en comparaison avec les prsentations endognes plus classiques de la dpression) et ne connote pas une prsentation clinique rare ou inhabituelle comme le terme pourrait le laisser supposer. Les caractristiques principales sont la ractivit de l'humeur (Critre A) et la prsence d'au moins deux des symptmes suivants (Critre B) : une augmentation de l'apptit ou une prise de poids, une hypersomnie, une impression de membres en plomb et la prsence rgulire, au long cours, d'une sensibilit extrme au rejet dans les relations interpersonnelles. Ces caractristiques dominent le tableau au cours des deux dernires semaines (ou au cours des deux dernires annes pour le Trouble clys-

484 Troubles de l'humeur

thymique). 12 spcification : avec caractristiques atypiques ne peut s'appliquer si le mme pisode dpressif majeur remplit les critres des caractristiques mlancoliques ou des caractristiques catatoniques. Lorsque la spcification concerne l'pisode dpressif majeur le plus rcent (et non l'pisode actuel), elle s'applique si les caractristiques ont prdomin pendant n'importe quelle priode de 2 semaines. La ractivit de l'humeur est la capacit se sentir mieux lorsque quelque chose d'agrable se produit (p. ex., une visite des enfants, des compliments). L'humeur peut redevenir euthymique pendant des priodes prolonges si les circonstances extrieures demeurent favorables. L'augmentation de l'apptit se manifeste par une augmentation vidente de la prise de nourriture ou par un gain de poids. L'insomnie peut comprendre soit une augmentation de dure du sommeil nocturne soit une somnolence diurne conduisant 10 heures de sommeil par jour (ou au moins 2 heures de plus qu'avant la dpression). l,es membres en plomb correspondent une sensation de lourdeur, de plomb, de pesanteur, habituellement au niveau des bras ou des jambes ; la dure est habituellement d'au moins une heure par jour mais souvent de plusieurs heures conscutives. Contrairement aux autres caractristiques atypiques la sensibilit pathologique au rejet dans les relations interpersonnelles est un trait d'apparition prcoce et qui persiste pratiquement pendant tout l'ge adulte. La sensibilit au rejet est prsente indpendamment des tats dpressifs mais peut tre exacerbe par ceux-ci. Les problmes rsultant de la sensibilit au rejet doivent tre suffisamment importants pour induire une altration du fonctionnement. Les relations peuvent tre orageuses avec des ruptures frquentes et une impossibilit d'entretenir des relations durables. Les ractions du sujet aux rebuffades ou aux critiques se manifestent en quittant le travail trop tt, par l'usage excessif de substances ou travers d'autres comportements inadapts cliniquement significatifs. La peur d'un rejet peut induire un vitement engager des relations. tre parfois susceptible ou trs sensible ne reprsente pas une manifestation de sensibilit au rejet dans les relations interpersonnelles. Les sujets avec caractristiques atypiques prsentent souvent un 'l'rouble de la personnalit (p. ex., Personnalit vitante) et un 'l'rouble anxieux (p. ex., Anxit de sparation, Phobie spcifique ou Phobie sociale). Les anomalies des examens complmentaires associes l'pisode dpressif majeur avec mlancolie ne sont pas habituellement prsentes en cas d'pisode avec caractristiques atypiques. Les caractristiques atypiques sont deux ou trois fois plus frquentes chez les femmes. Les sujets avec caractristiques atypiques dcrivent souvent un ge de dbut prcoce (p. ex., durant les tudes secondaires) et prsentent une volution plus chronique, moins pisodique, avec une rmission seulement partielle entre les pisodes. Les pisodes avec caractristiques atypiques surviennent plus souvent chez les sujets jeunes tandis que les caractristiques mlancoliques sont plus frquentes chez les sujets gs. Les pisodes avec caractristiques atypiques sont plus frquents clans les Troubles bipolaires I, Troubles bipolaires II et l'pisode dpressif majeur rcurrent caractre saisonnier. l,es pisodes dpressifs avec caractristiques atypiques ont plus de chance de rpondre un traitement par un antidpresseur inhibiteur de la monoamine oxydase qu' un antidpresseur tricyclique. La valeur prdictive des caractristiques atypiques est moins claire concernant les nouveaux traitements, comme les inhibiteurs slectifs de recapture de la srotonine ou les psychothrapies interpersonelles ou cognitives.

Critres de spcification pour caractristiques atypiques

Spcifier si :

Avec caractristiques atypiques (peut s'appliquer quand ces caractristiques prdominent pendant les deux semaines les plus rcentes de l'pisode dpressif majeur d'un Trouble dpressif majeur ou d'un Trouble bipolaire' ou Trouble bipolaire II, quand un pisode dpressif majeur actuel est le type le plus rcent ('pisode thymique, ou quand ces caractristiques prdominent pendant les deux annes les plus rcentes d'un Trouble dysthymique ; si l'pisode dpressif majeur n'est pas actuel, la spcification s'applique si les caractristiques ont prdomin durant n'importe quelle priode de 2 semaines). A. Ractivit de l'humeur (c.--d. les vnements positifs rels ou potentiels amliorent l'humeur). B. Deux des caractristiques suivantes : (1) prise de poids au augmentation de l'apptit significative (2) hypersomnie (3) membres en plomb (c.--d. sensation de lourdeur, de plomb dans les bras et les jambes) (4) la sensibilit au rejet dans les relations est un trait durable (c.-- d. qu'elle n'est pas limite aux pisodes de trouble thymique) qui induit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel. C. Ne rpond pas aux critres avec caractristiques mlancoliques ou avec caractristiques catatoniques au cours (lu mme pisode.

Spcification d'un dbut lors du post-partum

La spcification : avec dbut lors du post-partum ne peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte actuel (ou, si tous les critres d'un pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte ne sont pas actuellement remplis, au plus rcent) qui survient au cours d'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble bipolaire I ou bipolaire H ou du Trouble psychotique bref (p. 381) si le dbut survient au cours des 4 semaines suivant l'accouchement. Les symptmes d'un pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte avec dbut lors du post-partum ne se distinguent des symptmes des pisodes thymiques hors (lu post-partum. Les symptmes frquents dans les pisodes avec dbut lors du post-partum, bien que non spcifiques des dbuts lors du post-partum, comprennent les fluctuations de l'humeur, la labilit de l'humeur, et des proccupations pour le bien-tre de l'enfant, dont l'intensit peut varier d'inquitudes

486 Troubles de l'humeur

excessives des ides dlirantes franches. La prsence de ruminations ou de penses dlirantes graves est associe une augmentation significative du risque de violences envers l'enfant. Les pisodes avec dbut lors du post-partum peuvent se prsenter avec ou sans caractristiques psychotiques. L'infanticide est le plus souvent associ un pisode psychotique du post-partum caractris par des ordres hallucinatoires de tuer l'enfant ou par des ides dlirantes selon lesquelles l'enfant est possd mais il peut aussi survenir lors d'pisodes thymiques svres du post-partum ne comportant pas de telles ides dlirantes ou hallucinations spcifiques. Les pisodes thymiques du post-partum avec caractristiques psychotiques (dpressif majeur, maniaque ou mixte) surviennent pour 1 accouchement sur 500 1 000 et sont plus frquents chez les primipares. La probabilit de prsenter un pisode avec caractristiques psychotiques lors du post-partum est particulirement augmente chez les femmes ayant des antcdents d'pisodes dpressifs lors du post-partum mais aussi chez celles prsentant des antcdents de Trouble dpressif (notamment le Trouble bipolaire 1). Quand une femme a prsent un pisode avec caractristiques psychotiques lors du post-partum, le risque de rcurrence pour chaque accouchement ultrieur est de 30 50 %. Il existe aussi des donnes montrant une augmentation du risque de survenue d'pisodes dpressifs psychotiques lors du post-partum chez des femmes sans antcdents personnels de Trouble dpressif mais avec des antcdents familiaux de Trouble bipolaire. Les pisodes lors du post-partum doivent tre distingus d'un delirium survenant lors du post-partum qui se caractrise par une diminution du niveau de vigilance ou (l'attention. Les femmes prsentant un pisode dpressif majeur du post-partum ont souvent une anxit svre et mme des attaques de panique. Les attitudes maternelles envers l'enfant sont trs variables mais peuvent comprendre un dsintrt, une peur d'tre seule avec l'enfant, ou une surstimulation empchant un repos adapt de l'enfant. Il est important de distinguer les pisodes thymiques du post-partum du baby blues , qui affecte jusqu' 70 % des femmes au cours des 10 jours suivant l'accouchement, est transitoire, et n'altre pas le fonctionnement. Des tudes prospectives ont dmontr que les symptmes thymiques et anxieux durant la grossesse, de mme que le baby blues , augmentent le risque d'pisode dpressif majeur du post-partum. lin antcdent personnel de Trouble de l'humeur hors post-partum et un antcdent familial de Troubles de l'humeur augmentent le risque de dveloppement d'un pisode dpressif majeur du post-partum. Les facteurs de risque, les taux de rcurrence et les symptmes des pisodes dpressifs majeurs du post-partum sont similaires ceux des pisodes thymiques hors post-partum. Cependant, la priode du post-partum est unique en ce qui concerne le degr d'altrations neuroendocriniennes et d'adaptation psychosociale, l'influence potentielle de l'allaitement sur la prescription des traitements, et les consquences long terme d'un antcdent de Trouble de l'humeur du post-partum sur les prventions familiales ultrieures.

Spcifications dcrivant l'volution des pisodes rcurrents

487

Critres de spcification d'un dbut lors du post-partum

Avec dbut lors du post-partum :

Spcifier si :

(peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte d'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble hipolairel ou d'un Trouble bipolairell ou du Trouble psychotique bref).

Le dbut de l'pisode survient dans les quatre premires semaines du postpartum.

Spcifications dcrivant l'volution des pisodes rcurrents

Un certain nombre de spcifications pour les Troubles dpressifs sont proposes pour augmenter la spcificit du diagnostic, pour crer des sous-groupes plus homognes, pour amliorer le choix du traitement et la prdiction du pronostic. Les spcifications qui dcrivent l'volution des pisodes rcurrents comprennent les spcifications pour l'volution longitudinale (avec ou sans rmission complte entre les pisodes), le caractre saisonnier et les cycles rapides. Ces spcifications ne peuvent pas tre codes. Le tableau 2 montre quelles spcifications de l'volution s'appliquent pour chaque Trouble de l'humeur (voir p. 488).

Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison complte entre les pisodes)
Les spcifications : avec gurison complte entre les pisodes ou sans gurison complte entre les pisodes sont proposes afin de prciser l'volution de la maladie chez des sujets prsentant un Trouble dpressif majeur rcurrent, un Trouble bipolaire I ou Trouble bipolaire II. Ces spcifications doivent s'appliquer la priode comprise entre les deux pisodes les plus rcents. La caractrisation de l'volution est encore amliore si l'on note l'existence d'un Trouble dysthymique antrieur. Les quatre graphiques p. 488 dcrivent des volutions prototypiques. A montre l' volution d'un Trouble dpressif majeur rcurrent sans Trouble dysthymique antrieur avec une priode de rmission complte entre les pisodes. Ce type d'volution prsente le meilleur pronostic. B montre l'volution d'un pisode dpressif majeur rcurrent sans Trouble dysthymique antrieur mais des symptmes marqus persistent entre les deux pisodes les plus rcents. On n'atteint donc qu'une rmission partielle. C montre l'volution rare (observe chez moins de 3 % (les sujets avec un Trouble dpressif majeur) (l'un Trouble dpressif majeur rcurrent avec un Trouble dysthymique antrieur mais une rmission complte entre les deux pisodes les plus rcents.

488 Troubles de l'humeur

D montre l'volution d'un Trouble dpressif majeur rcurrent avec un Trouble dysthymique antrieur et sans priode de rmission complte entres les deux pisodes les plus rcents. Cette modalit, habituellement appele double dpression (voir p. 435) est retrouve chez 20 25 % des sujets prsentant un Trouble dpressif majeur. En gnral, les sujets prsentant des antcdents sans rmission complte entre les pisodes prsentent la mme modalit volutive entre les pisodes ultrieurs. Ils semblent aussi prsenter plus (l'pisodes dpressifs majeurs que ceux avec une rmission complte entre les pisodes. L'existence d'un Trouble dysthymique avant la survenue du premier pisode dpressif majeur rend moins probable une rmission complte entre les pisodes ultrieurs. Ces spcifications peuvent aussi s'appliquer aux priodes de temps comprises entre les pisodes thymiques les plus rcents des Troubles bipolaire I et bipolaire II afin de prciser la prsence ou l'absence de symptomatologie.
Tableau 2 : Spcifications pour l'volution applicables aux Troubles de l'humeur.
Avec/Sans gurison entre les pisodes Trouble dpressif majeur, pisode isol Trouble dpressif majeur, rcurrent
Trouble dysthymique

caractre saisonnier

Cycles rapides

Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol Trouble bipolaire pisode le plus rcent hypomaniaque Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque Trouble bipolaire 1, pisode le plus rcent mixte Trouble bipolaire 1, pisode le plus rcent dpressif Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent non spcifi Trouble bipolaire II, hypomaniaque Trouble bipolaire II, dpressif Trouble cyclothymique

X X X X X X X

X X X X X X

X
X X

X
X X

A. Rcurrent, avec gurison complte entre les pisodes, sans Trouble dysthymique B. Rcurrent, sans gurison complte entre les pisodes, sans Trouble dysthymique C. Rcurrent, avec gurison complte entre les pisodes, surajout un Trouble dysthymique (coder aussi F34.1 [300.4]) D. Rcurrent, sans gurison complte entre les pisodes, surajout un Trouble dysthymique (coder aussi F34.1 [300.4]1

Spcification du caractre saisonnier

489

Critres de spcification de l'volution longitudinale

Spcifier si : (peut s'appliquer au Trouble dpressif majeur rcurrent ou au

Trouble bipolaire 1 ou II). Avec gurison complte entre les pisodes : si une rmission complte a t obtenue entre les deux pisodes thymiques les plus rcents. Sans gurison complte entre les pisodes : si une rmission complte n'a pas t obtenue entre les deux derniers pisodes.

Spcification du caractre saisonnier

La spcification : avec caractre saisonnier peut s'appliquer aux modalits volutives de l' pisode dpressif majeur du Trouble bipolaire I, du Trouble bipolaire II ou du Trouble dpressif majeur rcurrent. Les caractristiques essentielles sont la survenue et la rmission des pisodes dpressifs majeurs des priodes particulires dans l'anne. Dans la plupart des cas, les pisodes dbutent l'automne ou en hiver et gurissent au printemps. Plus rarement on peut observer des pisodes estivaux rcurrents. Cette modalit volutive de survenue et de rmission des pisodes doit exister depuis deux ans sans que surviennent des pisodes non saisonniers pendant cette priode. De plus, le nombre d'pisodes dpressifs saisonniers survenus dans la vie entire du sujet doit dpasser le nombre d'pisodes non saisonniers. Cette spcification ne s'applique pas si les modalits volutives sont mieux expliques par un stress psychosocial saisonnier (p. ex., chmage saisonnier, priode scolaire). Les pisodes dpressifs majeurs qui comportent un caractre saisonnier sont souvent caractriss par une anergie, une hypersomnie, une hyperphagie , un gain de poids et une recherche des hydrates de carbone au premier plan. On ne sait pas si le caractre saisonnier est plus frquent en cas de Trouble dpressif majeur rcurrent, ou de Trouble bipolaire. Cependant, dans le cadre du Trouble bipolaire un caractre saisonnier semble plus frquent dans le Trouble bipolaire II que clans le Trouble bipolaire I. Chez certains sujets, le dbut des pisodes maniaques ou hypomaniaques peut aussi tre li une saison particulire. Le traitement par une lumire forte dans le spectre visible peut entrainer des virages maniaques ou hypomaniaques. La prvalence du caractre saisonnier de type hivernal varie avec la latitude, l'ge, le sexe. L'ge est un facteur prdictif important du caractre saisonnier, les sujets jeunes prsentant un risque plus lev pour les pisodes dpressifs hivernaux. 60 90 % des sujets prsentant un caractre saisonnier sont fminins mais on ne peut affirmer que le sexe fminin reprsente un facteur de risque spcifique supplmentaire et accru par rapport celui dj associ au Trouble dpressif majeur rcurrent. En principe, cette spcification s'applique au caractre saisonnier d'un pisode dpressif majeur complet ; certaines recherches suggrent cependant que le caractre saisonnier dcrit galement

490 Troubles de l'humeur

le tableau de certains sujets dont les pisodes ont un caractre saisonnier hivernal sans remplir les critres d'un pisode dpressif majeur.

Critres de spcification du caractre saisonnier

Avec caractre saisonnier (peut s'appliquer aux modalits volutives

Spcifier si :
des pisodes dpressifs majeurs, des Troubles bipolaires I et II ou du Trouble dpressif majeur rcurrent). A. Il existe une relation temporelle rgulire entre la survenue des pisodes dpressifs majeurs du Trouble bipolaire I ou bipolaire II ou du Trouble dpressif majeur rcurrent et une priode particulire de l'anne (p. ex., dbut rgulier des pisodes dpressifs majeurs l'automne ou en hiver).
N.-B. : Ne pas inclure les cas O il y a une relation vidente entre la saison et un stress psychosocial (p. ex., chmage rgulier chaque hiver).

B. Les rmissions compltes (ou la transformation d'une dpression en une manie ou une hypomanie) surviennent aussi au cours d'une priode particulire de l'anne (p. ex., disparition de la dpression au printemps). C. Prsence d'au moins deux pisodes dpressifs majeurs au cours des deux dernires annes, confirmant la prsence d'une relation temporelle saisonnire selon la dfinition des critres A et B. Aucun pisode dpressif majeur de caractre non saisonnier n'est survenu au cours de cette priode. D. Au cours de la vie entire du sujet, les pisodes dpressifs majeurs saisonniers (dcrits ci-dessus) sont nettement plus nombreux que les pisodes dpressifs majeurs non saisonniers.

Spcification des cycles rapides

La spcification : avec cycles rapides s'applique au Trouble bipolaire 1 ou bipolaire II. La caractristique essentielle d'un Trouble bipolaire avec cycles rapides est la survenue d'au moins quatre pisodes thymiques au cours des 12 mois prcdents. Tous les ordres de survenue, toutes les combinaisons sont possibles. Les pisodes doivent remplir les critres symptomatiques et de dure pour un pisode dpressif majeur, maniaque, mixte ou hypomaniaque et doivent tre dlimits par une priode de rmission complte ou par le virage de l'humeur dans le sens de la polarit oppose. Les pisodes maniaques, hypomaniaques et mixtes font partie du mme ple (p. ex., un pisode maniaque suivi immdiatement d'un pisode mixte compte pour un seul

Spcification des cycles rapides

491

pisode au regard de la spcification avec cycles rapides). En dehors de leur plus grande frquence les pisodes survenant sur le mode de cycles rapides ne diffrent pas de ceux ne prsentant pas cette modalit volutive. Les pisodes thymiques pris en compte pour identifier un mode (le cycles rapides ne peuvent tre dus une substance (p. ex., cocane, corticodes) ou une affection mdicale gnrale. Dans les cliniques spcialises on observe 5 15 de cycles rapides chez les sujets prsentant un Trouble bipolaire. Alors que le sexe ratio est quilibr dans le Trouble bipolaire on retrouve 70 90 % de femmes prsentant la modalit avec cycles rapides. Ces cycles rapides ne sont pas lis une phase du cycle menstruel et surviennent chez les femmes avant et aprs la mnopause. Les cycles rapides peuvent tre associs une hypothyrodie, certains troubles neurologiques (p. ex., sclrose en plaques), un retard mental, des traumatismes crbraux ou au traitement antidpresseur. Les cycles rapides peuvent survenir n'importe quand au cours de l'volution d'un Trouble bipolaire, apparatre puis disparatre en particulier lorsqu'ils sont associs la prise d'antidpresseurs. Il existe certaines preuves du fait que certains sujets ayant des cycles rapides connaissent une acclration de leurs cycles aprs avoir reu des mdicaments antidpresseurs. L'apparition de cycles rapides est lie un pronostic long terme moins favorable.

Spcification des cycles rapides

Avec cycles rapides (peut s'appliquer au Trouble bipolaire 1 ou bipolaire II).

Spcifier- si :

Au cours des 12 derniers mois au moins quatre pisodes thymiques rpondaient aux critres d'pisode : dpressif majeur, maniaque, mixte ou hypomaniaque.
N.-B. : Les pisodes sont dlimits par la survenue dune rmission complte ou partielle d'au moins deux mois ou par le virage un pisode de polarit oppose (p. ex., pisode dpressif majeur vers pisode maniaque).

Troubles anxieux

e chapitre contient les troubles suivants : Trouble panique sans Agoraphobie, Trouble panique avec Agoraphobie, Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique, Phobie spcifique, Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post- traumatique, tat de stress aigu, Anxit gnralise (Trouble), Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale, Trouble anxieux induit par une substance, Trouble anxieux non spcifi. Dans la mesure o les Attaques de panique et l'Agoraphobie surviennent dans le cadre de plusieurs de ces troubles, les critres d'une Attaque de panique et d'une Agoraphobie sont repris sparment au dbut de cette section. Une Attaque de panique est une priode bien dlimite marque par l'occurrence soudaine d'une apprhension intense, d'une peur ou d'une terreur souvent associe des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques sont prsents des symptmes tels que des sensations de souffle coup , des palpitations, des douleurs ou une gne thoracique, des sensations d'tranglement ou des impressions d'touffement et la peur de devenir fou ou de perdre le contrle de soi. L'Agoraphobie est une anxit lie , ou un vitement d'endroits ou de situations, d'o il pourrait tre difficile (ou gnant) de s'chapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d'Attaque de panique ou de symptmes type de panique. Le Trouble panique sans Agoraphobie est caractris par des Attaques de panique rcurrentes et inattendues propos desquelles il existe une inquitude persistante. Le Trouble panique avec Agoraphobie est caractris la fois par des Attaques de panique rcurrentes et inattendues et par une Agoraphobie. L'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique est caractrise par la prsence d'une Agoraphobie et de symptmes de type panique sans antcdent d'Attaques de panique inattendues. La Phobie spcifique est caractrise par une anxit cliniquement significative, provoque par l'exposition un objet ou une situation spcifique redouts, conduisant souvent un comportement d'vitement. La Phobie sociale est caractrise par une anxit cliniquement significative provoque par l'exposition un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent un comportement d'vitement. Le Trouble obsessionnelcompulsif est caractris par des obsessions (entranant une anxit ou une souffrance marque) et/ou par des compulsions (qui servent neutraliser l'anxit). L'tat de stress post-traumatique est caractris par la reviviscence d'un vnement extrmement traumatique, accompagn de symptmes d'activation neurovgtative et par l'vitement des stimulus associs au traumatisme. L'tat de stress aigu est caractris par des symptmes similaires ceux de l'tat de stress post-traumatique qui surviennent immdiatement dans les suites d'un vnement extrmement traumatique.

494 Troubles anxieux

L'Anxit gnralise (Trouble) est caractrise par une priode d'au moins six mois d'anxit et de soucis persistants et excessifs. Le Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale est caractris par des symptmes anxieux au premier plan qui sont considrs comme la consquence physiologique directe (l'une affection mdicale gnrale. Le Trouble anxieux induit par une substance est caractris par des symptmes anxieux au premier plan qui sont considrs comme la consquence physiologique directe de l'exposition une substance donnant lieu abus, un mdicament ou une substance toxique. Le Trouble anxieux non spcifi permet de coter des troubles avec anxit ou vitement phobique prononcs qui ne remplissent les critres d'aucun des Troubles anxieux spcifiques dfinis dans ce chapitre (ou des symptmes anxieux vis--vis desquels il existe des informations inadquates ou contradictoires). Dans la mesure o le Trouble : Anxit (le sparation (caractris par une anxit lie la sparation des figures parentales) se dveloppe habituellement dans l'enfance, il est inclus dans le chapitre des Troubles habituellement diagnostiqus pendant l' enfance ou l'adolescence (voir p. 141). L'vitement phobique, lorsqu'il est limit aux contacts sexuels gnitaux avec un partenaire sexuel, est class comme Trouble : Aversion sexuelle et est inclus clans le chapitre des Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle (voir p. 624).

Attaque de panique
Caractristiques
Dans la mesure o les Attaques de panique peuvent tre retrouves dans le contexte de n'importe quel Trouble anxieux ou trouble mental (p. ex., Troubles de l'humeur, Troubles lis une substance) et de certaines affections mdicales gnrales (p. ex., cardiaque, respiratoire, vestibulaire, gastro-intestinale), le texte et l'ensemble des critres d'une Attaque de panique sont fournis sparment dans ce chapitre. La caractristique essentielle de l'Attaque de panique consiste en une priode bien dlimite d'anxit ou de malaise trs intense en dehors de tout danger rel et accompagne par au moins 4 13 symptmes somatiques ou cognitifs. Les symptmes peuvent tre de nature somatique ou cognitive et comprennent : palpitations, transpiration, tremblements ou secousses musculaires, sensations de souffle coup ou impression d'touffement, sensation d'tranglement, douleur ou gne thoracique, nause ou gne abdominale, sensation de vertiges ou de tte vide, dralisation ou dpersonnalisation, peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou , peur de mourir, paresthsies et frissons ou bouffes de chaleur. L'attaque a un dbut soudain et atteint rapidement son acm (habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent accompagne d'un sentiment de danger ou de catastrophe imminente et (l'un besoin urgent de s'chapper. L'anxit qui caractrise l'Attaque de panique peut tre distingue de l'anxit gnralise par son aspect bien dlimit, quasi paroxystique et sa svrit typiquement plus importante. Les attaques qui remplissent tous les autres critres, mais ont moins de quatre symptmes somatiques ou cognitifs, sont dsignes sous le nom (l'attaques pauci-symptomatiques.

Attaque de panique 495

Il existe trois types caractristiques d'Attaque de panique : les Attaques de panique inattendues (non induites), les Attaques de panique situationnellement lies (induites) et les Attaques favorises par des situations. Chaque type d'Attaque de panique est dfini par des relations diffrentes entre le dbut de l'attaque et la prsence ou l'absence de situations dclenchantes externes (p. ex., un sujet souffrant d'une claustrophobie a une Attaque alors que son ascenseur est bloqu entre deux tages) ou internes (p. ex., des cognitions de catastrophes concernant les consquences des palpitations cardiaques). Les Attaques de panique inattendues (non induites) sont celles dans lesquelles le sujet n'associe pas le dbut de l'attaque de panique une situation dclenchante interne ou externe (c.--d. attaque survenant spontanment, l'improviste ). Les Attaques de panique situationnellement lies (induites) sont celles dans lesquelles l'Attaque de panique survient de faon presque invariable immdiatement lors de l'exposition une situation dclenchante ou clans l'anticipation de celle-ci (p. ex., une personne souffrant d'une Phobie Sociale ayant une Attaque de panique lorsqu'elle va faire un discours en public). Les Attaques de panique favorises par des situations ressemblent aux attaques situationnellement lies mais ne sont pas de manire invariable associes avec le stimulus et ne surviennent pas ncessairement immdiatement aprs l'exposition (p. ex., les attaques ont plus de chances de survenir alors que le sujet conduit son vhicule, mais il existe des occasions dans lesquelles le sujet peut conduire sans avoir d'Attaque de panique ou bien, certaines fois, l'Attaque de panique survient aprs une demi-heure de conduite). Les sujets consultant pour des attaques de panique inattendues dcrivent habituellement la peur comme intense et disent qu'il ont pens tre sur le point de mourir, de perdre le contrle d'eux-mmes, d'avoir une crise cardiaque, ou un accident vasculaire crbral ou de devenir fou . Ils rapportent aussi habituellement un dsir urgent de fuir l'endroit quel qu'il soit o l'attaque est survenue. Avec le temps, les Attaques de panique rcurrentes inattendues deviennent typiquement des attaques situationnellement lies ou favorises par des situations, bien que des attaques inattendues puissent persister. La survenue d'attaques de panique inattendues est ncessaire pour qu'un diagnostic de Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) puisse tre port. Les Attaques de panique situationnellement lies ou les Attaques de panique favorises par des situations sont frquentes dans le Trouble panique mais peuvent galement survenir dans le contexte d'autres Troubles anxieux et d'autres troubles mentaux. Par exemple, les Attaques de panique situationnellement lies surviennent chez la plupart des sujets souffrant d'une Phobie sociale (p. ex., le sujet fait une Attaque de panique systmatiquement chaque fois qu'il doit parler en public) et chez les sujets souffrant d'une Phobie spcifique (p. ex., le sujet souffrant d'une Phobie spcifique des chiens qui fait une Attaque de panique systmatiquement chaque fois qu'il voit un chien qui aboie), alors que les Attaques de panique favorises par des situations surviennent plus typiquement dans le Trouble anxit gnralise (p. ex., aprs avoir regard la tlvision une mission alarmante au sujet d'un ralentissement conomique, le sujet devient trs proccup par sa situation financire et fait une Attaque de panique) et clans le Syndrome de Stress post-traumatique (p. ex., une victime de viol fait parfois des Attaques de panique lorsqu'elle est confronte ce qui lui rappelle l'vnement traumatisant, tel que voir un homme qui lui rappelle son agresseur). Dans l'valuation du diagnostic diffrentiel d'une Attaque de panique, il est important de prendre en compte le contexte dans lequel l'Attaque de panique survient. La distinction entre les Attaques de panique inattendues et celles qui sont situationnelle-

496 Troubles anxieux

ment lies et favorises par des situations est d'une importance majeure, du fait que l' existence d'Attaques de panique inattendues rcurrentes est indispensable pour le diagnostic de Trouble panique (voir p. 498). tablir si des antcdents d'Attaque de panique justifient un diagnostic de Trouble panique est toutefois compliqu du fait qu'une relation exclusive n'existe pas toujours entre le type d'Attaque de panique et le diagnostic. Par exemple, bien qu'un diagnostic de Trouble panique ncessite thoriquement qu'au moins certaines des Attaques de panique soient inattendues, les sujets prsentant un Trouble panique signalent frquemment avoir des attaques situationnellement lies ou des attaques favorises par des situations. Ainsi, une valuation attentive de l'objet de l'anxit associe aux Attaques de panique est galement importante clans une dmarche de diagnostic diffrentiel. Par exemple, considrons le cas d'une femme qui fait une Attaque de panique avant de prendre la parole en public. Si cette femme signale que l'objet de son anxit tait qu'elle pourrait mourir d'une crise cardiaque imminente et en supposant que les autres critres du diagnostic sont remplis, elle peut souffrir d'un Trouble panique. D'un autre ct, s'il lui semble que l'objet de son anxit n'est pas une Attaque de panique en soi mais le fait d'tre embarrasse et humilie, alors il est plus probable qu'elle souffre d'une Phobie sociale. Les problmes diagnostiques pour les cas frontires sont discuts dans les sections Diagnostic diffrentiel des textes relatifs aux troubles clans lesquels les Attaques de panique peuvent apparatre.

Critres d'une Attaque de panique

N.-B. : tine Attaque de panique ne peut pas tre en tant que telle. Coder le diagnostic spcifique dans lequel survient l'Attaque de panique (p. ex., F40.01 [300.211 Trouble panique avec agoraphobie p. 506]).

Une priode bien dlimite de crainte ou de malaise intenses, clans laquelle au minimum quatre des symptmes suivants sont survenus de faon brutale et ont atteint leur acm en moins de dix minutes : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) palpitations, battements de coeur ou acclration du rythme cardiaque transpiration tremblements ou secousses musculaires sensations de souffle coup ou impression (l'touffement sensation d'tranglement douleur ou gne thoracique nause ou gne abdominale sensation de vertige, d'instabilit de tte vide ou impression d'vanouissement dralisation (sentiments (l'irralit) ou dpersonnalisation (tre dtach de soi) peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou peur de mourir paresthsies (sensations d'engourdissement ou de picotements) frissons ou bouffes de chaleur
,

Agoraphobie 497

Agoraphobie
Caractristiques
Dans la mesure o l'Agoraphobie survient dans le cadre du Trouble panique avec Agoraphobie et dans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique, le texte et l'ensemble des critres de l'Agoraphobie sont fournis de manire spare dans ce chapitre. La caractristique essentielle de l'Agoraphobie est une anxit lie au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d'o il pourrait tre difficile (ou gnant) de s'chapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait tre trouv en cas de survenue d'une Attaque de panique (voir p. 494) ou des symptmes de type panique (p. ex., peur d'avoir une attaque subite de vertige ou une crise de diarrhe soudaine) (Critre A). L'anxit conduit typiquement un vitement envahissant de nombreuses situations pouvant inclure le fait d'tre seul hors de son domicile ou d'tre seul chez soi ; d'tre clans une foule ; de voyager en voiture, en bus ou en avion ; ou d'tre sur un pont ou dans un ascenseur. Certains sujets sont capables de s'exposer eux-mmes aux situations redoutes mais ils subissent ces expriences avec une crainte considrable. Souvent, le sujet est plus mme de se confronter une situation redoute lorsqu'il est accompagn par quelqu'un (Critre B). L'vitement de situations peut altrer les capacits des sujets voyager, travailler ou assumer leurs responsabilits domestiques (p. ex., faire des courses dans une picerie, emmener les enfants chez le mdecin). Un autre trouble mental ne peut pas mieux expliquer l'anxit ou l'vitement phobique (Critre C). Le diagnostic diffrentiel, pour distinguer l'Agoraphobie de la Phobie sociale et de la Phobie spcifique et d'un Trouble d'anxit de sparation svre, peut tre difficile car toutes ces affections sont caractrises par l'vitement de situations spcifiques. Les problmes diagnostiques des cas-frontires sont discuts dans les sections Diagnostic diffrentiel du texte relatif aux troubles dans lesquels le comportement d'vitement est une caractristique essentielle ou associe.

Critres de l'Agoraphobie
N.-B. : L'Agoraphobie ne peut pas tre code en tant que telle. Attribuer le code en rapport avec le trouble spcifique clans lequel survient l'Agoraphobie (p. ex., F40.01 [300.21] Trouble panique avec agoraphobie (p. 506) ou F40.00 1300.221 Agoraphobie sans antcdents de Trouble panique).

A. Anxit lie au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'o il pourrait tre difficile (ou gnant) de s'chapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d'Attaque de panique soit inattendue soit facilite par des situations spcifiques ou bien en cas de symptmes type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile ; d'tre dans une foule ou clans une file d'attente ; sur un pont ou clans un autobus, un train ou une voiture.
(suite)

498 Troubles anxieux

u Critres de l'Agoraphobie

(suite)

N.-B. : Envisager le diagnostic de Phobie spcifique si l'vitement est limit une Ou seulement quelques situations spcifiques, ou celui de Phobie sociale si l'vitement est limit aux situations sociales.

B. Les situations sont soit vites (p. ex., restriction des voyages) soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une Attaque de panique ou des sytnptmes type de panique ou bien ncessitent la prsence d'un accompagnant. C. L'anxit ou l'vitement phobique n'est pas mieux expliqu par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. vitement limit aux situations sociales par peur d'tre embarrass), une Phobie spcifique (p. ex., vitement limit une situation unique comme les ascenseurs), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., vitement de la salet chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un tat de stress post-traumatique (p. ex., vitement des stimulus associs un facteur de stress svre) ou un Trouble anxit de sparation (vitement li au dpart du domicile ou la sparation d'avec les membres de la famille).

Trouble panique
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble panique est la prsence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues (voir p. 494) suivies de la crainte persistante pendant au moins un mois d'avoir une autre Attaque de panique, de proccupations quant aux implications possibles ou aux consquences de ces Attaques de panique, ou d'un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critre A). Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., Intoxication par la cafine) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie) (Critre C). Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux expliques par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spcifique ou Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post-traumatique, Trouble anxit de sparation) (Critre D). Selon que les critres d'Agoraphobie sont remplis ou non (voir p. 498), F40.01 [300.21], un Trouble panique avec Agoraphobie ou F41.0x [300.01] Un Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqu (Critre B). Une Attaque de panique inattendue (spontane, non induite) est dfinie comme une attaque qui n'est pas associe un facteur dclenchant situationnel (c.--d. elle survient l'improviste). 1,es facteurs dclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (p. ex., situation ou objet phobogne), soit internes (stimulations physiologiques) l'individu. Dans certains cas, le facteur dclenchant apparat clairement au clinicien alors qu'il n'est pas facilement identifi par le sujet souffrant d'une Attaque de

Trouble panique 499

panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immdiatement l'activation neurovgtative provoque par une pice chaude et encombre ou les sensations d'vanouissement provoques par un passage rapide de la position couche la position assise comme facteurs dclenchants d'une Attaque de panique, et ainsi, ces attaques sont considres ce moment-l comme inattendues. Au moins deux Attaques de panique inattendues sont ncessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi frquemment des Attaques de panique favorises par des situations (c.--d. celles survenant le plus souvent mais pas de manire invariable lors de l'exposition un facteur dclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement lies (c.--d. celles qui surviennent presque invariablement et immdiatement lors de l'exposition un facteur dclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes. La frquence et la svrit des Attaques de panique varient considrablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement frquentes (p. ex., une fois par semaine) qui surviennent de manire rgulire durant une priode de plusieurs mois. D'autres rapportent de brefs accs d'attaques plus frquentes (p. ex., tous les jours durant une semaine) spares par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou avec des attaques moins frquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs annes. Les attaques pauci-symptomatiques (c.--d. les attaques identiques aux Attaques de panique compltes mais avec une anxit ou une peur soudaine accompagne de moins de quatre des treize symptmes supplmentaires) sont trs communes chez les sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique compltes et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de panique compltes sont associes une plus grande morbidit (p. ex. plus grand utilisation des services de sant, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualit de vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques de panique compltes un certain moment de l'volution du trouble. Les sujets ayant un Trouble panique prsentent des craintes ou des infrences caractristiques quant aux implications ou aux consquences des Attaques de panique. Certains redoutent que les attaques tmoignent de la prsence d'une maladie non diagnostique engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, pilepsie). Malgr des examens mdicaux rpts et un rassurement, ils peuvent demeurer effrays et n'tre pas convaincus qu'ils n'ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D'autres redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu'ils sont en train de devenir fous ou de perdre le contrle d'eux-mmes ou qu'ils sont faibles sur le plan motionnel. Certains sujets ayant des Attaques de panique rcurrentes modifient leur comportement de manire importante (p. ex., abandonnent un travail, vitent tout effort physique) en rponse aux attaques mais dnient le fait d'avoir peur d'une autre attaque ou bien l'existence de craintes concernant les consquences de leurs Attaques de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont souvent associes au dveloppement d'un comportement d'vitement qui peut avoir les critres d'une Agoraphobie (voir p. 498) auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqu. Caractristiques et troubles associs
Caractristiques et troubles mentaux associs.

Outre la proccupation relative aux Attaques de panique et leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble

500 Troubles anxieux

panique relatent galement des sensations constantes ou intermittentes (l'anxit qui ne sont pas focalises sur des situations ou des vnements spcifiques. D'autres prsentent une apprhension excessive propos des consquences d'activits et des expriences de la vie quotidienne, particulirement celles lies la sant ou la sparation des tres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une volution catastrophique de symptmes physiques lgers ou bien d'effets secondaires de mdicaments (p. ex., penser qu'un mal de tte tmoigne d'une tumeur crbrale ou d'une crise Itypertensive). De tels individus sont galement beaucoup moins tolrants aux effets secondaires des mdicaments et ont gnralement besoin (l'une rassurance continuelle afin de pouvoir prendre des mdicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n'a pas t trait ou a t mal diagnostiqu, la croyance qu'ils ont une maladie non dcele engageant le pronostic vital peut les conduire la fois une anxit chronique fragilisante et des recours excessifs des soins mdicaux. Cette modalit volutive peut tre trs perturbante tant sur le plan motionnel que financier. Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait (le quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associe au dbut ou l'exacerbation du Trouble panique. La dmoralisation est une consquence habituelle et de nombreux sujets deviennent dcourags, honteux et malheureux en raison de leurs difficults pour mener bien leurs activits quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problme un manque de force ou de caractre . Cette dmoralisation peut se gnraliser des domaines dpassant les problmes lis spcifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent tre frquemment absents du travail ou (le l'cole pour des consultations mdicales ou dans des services (l'urgence, ce qui peut conduire au chmage ou l'abandon des tudes. Les taux de comorbidit rapports avec le Trouble dpressif majeur sont trs variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers (les sujets prsentant les deux troubles, la dpression prcde le dbut du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dpression survient en mme temps ou suit le dbut du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront dvelopper comme consquence un Trouble li l'utilisation (le substances, traitent leur anxit avec de l'alcool ou des mdicaments. La comorbidit avec les autres Troubles anxieux est galement habituelle, tout particulirement dans les services cliniques et chez les sujets qui prsentent des formes svres d'Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxit gnralise ont t rapports chez 15 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spcifique chez 2 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % (les sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littrature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptmes post-traumatiques sont systmatiquement recherchs. Une Anxit de sparation durant l'enfance peut tre associe ce trouble. Une comorbidit et des symptmes communs avec l'Hypocondrie sont habituels. Examens complmentaires. Aucun examen complmentaire ne permet de faire le diagnostic de Trouble panique. Cependant, divers examens complmentaires ont rapport des anomalies clans des groupes de sujets ayant un Trouble panique comparativement (les sujets tmoins. Certains sujets avant un Trouble panique montrent des signes d'alcalose respiratoire compensatrice (c.--d. une diminution du CO, et des taux de bicarbonates avec un pH presque normal). La survenue (l'Attaques de

Trouble panique 501

panique en rponse aux perfusions de lactate de sodium ou l'inhalation de CO., est plus habituelle clans le Trouble panique que chez les sujets tmoins ou les personnes ayant un Trouble anxit gnralise. Examen physique et affections mdicales gnrales. De manire transitoire, une tachycardie et une lvation modre de la pression artrielle systolique peuvent survenir durant certaines Attaques de panique. Des tudes ont mis en vidence une comorbidit significative entre le Trouble panique et de nombreux symptmes mdicaux et affections mdicales gnrales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyrodie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l'association (p. ex., relation de causalit) entre le Trouble panique et ces tats demeure obscure. Bien que des tudes aient suggr l'existence d'une plus grande frquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyrodienne chez les sujets avant un Trouble panique comparativement la population gnrale, d'autres tudes n'ont pas retrouv de prvalence diffrente.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Dans certaines cultures, les Attaques de panique peuvent comporter une peur intense d'une action de sorcellerie ou de magie. Le Trouble panique tel qu'il est dcrit a t retrouv clans des tudes pidmiologiques travers le monde. De plus, un certain nombre d'affections incluses clans le Glossaire des syndromes propres une culture donne (voir Annexe I) peuvent tre en rapport avec le Trouble panique. Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes la vie publique ; cela doit tre distingu de l'Agoraphobie. Le Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqu cieux fois plus souvent et le Trouble panique avec Agoraphobie trois fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.

Prvalence
La plupart des tudes ont retrouv des taux de prvalence vie entire du Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) situs entre 1 et 2 % bien que des taux aussi levs que 3,5 % aient t rapports. Les taux de prvalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %. Les taux de prvalence du Trouble panique en population clinique sont beaucoup plus levs. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqu chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de sant mentale. En population clinique non psychiatrique, les taux de prvalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi levs que 60 % en pathologie cardiologique. Environ un tiers la moiti des sujets ayant un diagnostic de Trouble panique en population gnrale ont galement une Agoraphobie, bien qu'un taux beaucoup plus lev d'Agoraphobie soit observ dans les populations cliniques.

volution
L'ge de dbut du Trouble panique varie de manire considrable mais survient le plus typiquement entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une distribution bimodale avec un pic la fin de l'adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas dbute clans l'enfance ; un dbut aprs l'ge de 45 ans est inhabituel mais peut s'observer. Les descriptions rtrospectives faites

502 Troubles anxieux

par les sujets vus dans les services cliniques suggrent que l'volution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations pisodiques avec des annes de rmission entre elles et d'autres peuvent avoir une symptomatologie svre de manire continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparatre de manire plus frquente si l'volution du Trouble panique est chronique. Bien que l'Agoraphobie puisse se dvelopper tout moment, son dbut se situe habituellement dans la premire anne de survenue des Attaques de panique rcurrentes. L'volution de l'Agoraphobie et sa relation avec l' volution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rmission des Attaques de panique peut tre suivie de prs par une diminution correspondante de l'vitement agoraphobique et de l'anxit. Chez d'autres, l'Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient prsentes ou non. Certains sujets rapportent la possibilit de rduire la frquence des Attaques de panique par l'vitement de certaines situations. Les tudes de suivi naturaliste de sujets traits dans des services de sant tertiaire (ou l'on peut avoir une slection de sujets mauvais pronostic) suggrent qu'au bout de six dix ans aprs le traitement, environ 30 % des sujets vont hien, 40 50 % sont amliors niais demeurent symptomatiques et les 20 30 % restants ont des symptmes identiques ou lgrement aggravs.

Aspects familiaux
Les apparents biologiques de premier degr des sujets ayant un Trouble panique ont jusqu' 8 fois plus de risque de dvelopper un Trouble panique. Si l'ge de dbut du Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparents biologiques de premier degr ont jusqu' 20 fois plus de risque de dvelopper un Trouble panique. Cependant, dans les services cliniques, prs de la moiti trois quarts des sujets ayant un Trouble panique n'ont pas d'apparents biologiques de premier degr affects. Les tudes de jumeaux montrent l'existence d'un facteur gntique dans le dveloppement du Trouble panique.

Diagnostic diffrentiel
On ne fait pas le diagnostic de Trouble panique si les Attaques de panique sont juges tre la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, auquel cas un diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale est fait (voir p. 550). Des exemples d'affections mdicales gnrales qui peuvent causer des Attaques de panique comprennent l'hyperthyrodie, l'hyperparathyrodie, le phochromocytome, les dysfonctions vestibulaires, les crises convulsives et les affections cardiaques (p. ex., arythmies, tachycardie supraventriculaire). Des examens de laboratoire appropris (p. ex., dosage du calcium srique pour l'hyperparathyrodie) ou des examens physiques (p. ex., pour des affections cardiaques) peuvent tre utiles pour dterminer le rle tiologique d'une affection mdicale gnrale. On ne fait pas le diagnostic de Trouble panique si les Attaques de panique sont juges tre la consquence physiologique directe de l'utilisation d'une substance (c.--d. une drogue, un mdicament), auquel cas le diagnostic d'un Trouble anxieux induit par une substance est fait (voir p. 553). Une intoxication par des stimulants du systme nerveux central (p. ex., cocane, amphtamines, cafine) ou le cannabis et le sevrage de produits dpresseurs du systme nerveux central (p. ex., alcool, barbituriques) peuvent prci-

Trouble panique 503

piter une Attaque de panique. Cependant, si les Attaques de panique continuent survenir en dehors du contexte de l'utilisation d'une substance (p. ex., longtemps aprs la fin des effets de l'intoxication ou du sevrage), un diagnostic de Trouble panique doit tre envisag. De plus, tant donn que le Trouble panique peut prcder l'utilisation d'une substance chez certains sujets et qu'il peut tre associ une augmentation de l' utilisation d'une substance dans un but d'auto-mdication, une valuation attentive des antcdents est ncessaire afin de dterminer si le sujet avait des Attaques de panique avant l'utilisation excessive d'une substance. Si tel est le cas, un diagnostic de Trouble panique doit tre envisag en plus (l'un diagnostic de Trouble Dpendance ou Abus de substance. Des caractristiques telles qu'un dbut aprs l'ge de 45 ans ou la prsence de symptmes atypiques durant une Attaque de panique p. ex., vertige, perte de conscience, perte du contrle vsical ou sphinctrien, cphales, dysarthrie ou amnsie) suggrent qu'une affection mdicale gnrale ou une substance puisse tre la cause des symptmes de l'Attaque de panique. Le Trouble panique doit tre diffrenci des autres troubles mentaux (p. ex., autres Troubles anxieux et Troubles psychotiques) qui prsentent des Attaques de panique en tant que caractristiques associes. Par dfinition, le Trouble panique est caractris par des Attaques de panique rcurrentes et inattendues (spontanes, non induites, survenant l'improviste). Comme envisag prcdemment (voir p. 495), il existe trois types d'Attaques de panique : inattendues, situationnellement lies et favorises par des situations. La prsence d'attaques de panique rcurrentes et inattendues, soit de manire initiale soit plus tardivement lors de l'volution, est ncessaire pour le diagnostic de Trouble panique. Par opposition, les Attaques (le panique qui surviennent clans le cadre d'autres Troubles anxieux sont lies aux situations ou favorises par les situations (p. ex., induites par les situations sociales dans la Phobie sociale ; induites par un objet ou une situation clans la Phobie spcifique ; induites par des proccupations anxieuses dans le Trouble anxit gnralise ; induites par l'exposition l'objet d'une obsession ou bien par les penses relatives a l'objet d'une obsession dans le Trouble obsessionnel-compulsif [par exemple, exposition la salet chez quelqu'un qui a une obsessi( m de la contamination ; induites par les stimulus rappelant le facteur de stress dans l'tat de stress post-traumatique). Dans certains cas, les sujets peuvent avoir du mal identifier ce qui induit une Attaque de panique. Par exemple, un sujet ayant un tat (le stress post-traumatique peut avoir une Attaque de panique induite par des cognitions ou des symptmes physiologiques identiques ceux survenus lors de l'vnement traumatisant (p. ex., arythmies cardiaques, sentiments de dtachement). Ces facteurs inducteurs peuvent ne pas tre facilement associs par le sujet l'vnement dclenchant. Si les Attaques de panique surviennent exclusivement clans des situations qui peuvent tre associes l'vnement traumatisant, alors elles doivent tre attribues a l'tat de stress post-traumatique. Par exemple, si une personne qui a t viole lorsqu'elle tait seule la maison a des Attaques de panique uniquement quand elle est seule, un diagnostic d'tat de stress post-traumatique plutt qu'un Trouble panique doit tre envisag. Toutefois, si la personne fait des Attaques de panique inattendues clans d'autres situations, alors un diagnostic supplmentaire de Trouble panique doit tre envisag. L'objet de l'anxit aide galement diffrencier le Trouble panique avec Agoraphobie des autres troubles caractriss par des comportements d'vitement. L'vitement agoraphohique est associ la peur d'avoir une Attaque de panique ou des symptmes d'Attaques de panique, alors que l'vitement dans d'autres troubles est associ aux proccupations concernant les consquences ngatives ou nfastes asso-

504 Troubles anxieux

cies l'objet ou la situation dont le sujet a peur (p. ex., peur de l'observation attentive par autrui, de l'humiliation et de la gne dans la Phobie sociale ; peur des hauteurs, dans la Phobie spcifique ; crainte concernant la sparation dans l'Anxit de sparation ; peur de la perscution dans le Trouble dlirant). L'objet de l'anxit aide galement diffrencier le Trouble panique avec Agoraphobie des autres troubles caractriss par des comportements d'vitement. L'vitement agoraphobique est associ la peur d'avoir une Attaque de panique, alors que l'vitement dans d'autres troubles est associ des situations spcifiques (p. ex., peur de l'observation attentive par autrui, de l'humiliation et de la gne clans la Phobie sociale ; peur des hauteurs, des ascenseurs ou de traverser les ponts clans la Phobie spcifique ; crainte concernant la sparation dans l'Anxit de sparation ; peur de la perscution clans le Trouble dlirant). La diffrenciation de la Phobie spcifique, de type situationnel, et du Trouble panique avec Agoraphobie peut tre particulirement difficile car les deux troubles peuvent comporter des Attaques de panique et un vitement du mme type de situations (p. ex., conduire une voiture, prendre l'avion, prendre des transports en commun, tre clans des endroits clos). De manire prototypique, le Trouble panique avec Agoraphobie est caractris par un dbut avec Attaques de panique inattendues et un vitement secondaire de multiples situations que l'on pense tre de probables facteurs dclenchants des Attaques de panique. De manire prototypique, la Phobie spcifique, de type situationnel, est caractrise par un vitement situationnel en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Certaines prsentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et ncessitent de faire appel au jugement clinique pour choisir le diagnostic le plus appropri. Quatre lments peuvent tre utiles pour tayer ce jugement : l'objet de l'anxit, le type et le nombre d'Attaques de panique, le nombre de situations vites et le niveau d'anxit intercurrente. Par exemple, un sujet qui n'a pas pralablement eu peur ou vit les ascenseurs prsente une Attaque de panique dans un ascenseur et commence craindre d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre son bureau situ au vingt-quatrime tage. Si ce sujet, par la suite, a des Attaques de panique uniquement clans les ascenseurs (mme si l'objet de l'anxit est centr sur l'Attaque de panique), alors un diagnostic de Phobie spcifique peut tre appropri. Si, cependant, le sujet prsente des Attaques de panique clans d'autres situations et commence viter ou supporter avec souffrance d'autres situations cause d'une anxit anticipatoire d'avoir une Attaque de panique, alors un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie doit tre fait. De plus, la prsence d'une apprhension envahissante lie au fait d'avoir une Attaque de panique, mme lorsqu'il n'y a pas d'anticipation de l'exposition une situation phobogne, est galement en faveur d'un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie. Si le sujet a des Attaques de panique inattendues supplmentaires dans d'autres situations sans que se dveloppe une majoration de l'vitement ou le fait de supporter la situation avec souffrance, alors le diagnostic appropri est celui de Trouble panique sans Agoraphobie. Si l'objet de l'vitement n'est pas li au fait d'avoir une Attaque de panique mais concerne toute autre catastrophe (p. ex., un accident d la rupture d'un cble d'ascenseur) alors un diagnostic supplmentaire de Phobie spcifique peut tre envisag. De manire similaire, la distinction entre Phobie sociale et Trouble panique avec Agoraphobie peut tre difficile, particulirement lorsqu'il existe un vitement uniquement des situations sociales. Par exemple, les sujets ayant un Trouble panique avec Agoraphobie aussi bien que ceux ayant une Phobie sociale peuvent viter les endroits O il y a beaucoup de monde (p. ex., les grands centres commerciaux, les soires o il

Trouble panique 505

y a beaucoup de monde). L'objet de l'anxit et le type des Attaques de panique peuvent tre utiles pour faire cette distinction. Par exemple, un sujet qui n'a pas eu pralablement la peur de parler en public a une Attaque de panique alors qu'il fait un expos et commence redouter de faire des prsentations. Si ce sujet, par la suite, a des Attaques de panique uniquement dans les situations de performance sociale et si ces attaques s'accompagnent de la peur d'tre embarrass ou humili, alors un diagnostic de Phobie sociale peut tre appropri. Si, cependant, le sujet continue prsenter des Attaques de panique inattendues clans d'autres situations, c'est le diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie qui doit tre fait. Les sujets ayant une Phobie sociale ont peur de l'observation attentive par autrui et ont rarement une Attaque de panique lorsqu'ils sont seuls ( moins qu'ils anticipent une situation sociale), alors que les sujets ayant un Trouble panique avec Agoraphobie pourront tre plus anxieux dans des situations o ils doivent se trouver sans un accompagnant de confiance. De plus, les Attaques de panique nocturnes qui rveillent un sujet durant son sommeil sont caractristiques du Trouble panique. Lorsque les critres du Trouble panique et d'un autre Trouble anxieux ou d'un Trouble de l'humeur sont conjointement remplis, on doit faire le diagnostic des deux troubles. Cependant, si des Attaques de panique inattendues surviennent dans le contexte d'un autre trouble (p. ex., Trouble dpressif majeur ou Anxit gnralise) mais ne sont pas accompagnes de la peur d'avoir de nouvelles attaques durant une priode d'un mois ou plus, de craintes associes ou d'un changement comportemental, on ne fait pas un diagnostic additionnel de Trouble panique. Dans la mesure o les sujets ayant un Trouble panique peuvent s'automdiquer pour leurs symptmes, les Troubles comorbides lis l'utilisation d'une substance (de manire la plus notable ceux associs au cannabis, l'alcool et la cocane) ne sont pas inhabituels.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CLM-10 d'une attaque de panique sont identiques aux critres du DSM-IV mis part le fait que la CIM-10 inclut un item supplmentaire : bouche sche. L'algorithme de la CIM-10, contrairement celui du DSM4V, ncessite qu'au moins un des symptmes comprenne palpitations, transpiration, tremblements ou bouche sche. De plus, la diffrence du DSM4V, dans lequel la dfinition du Trouble panique implique des attaques de panique rcurrentes et cliniquement significatives, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ncessitent qu'il y ait au moins 4 attaques en l'espace de 4 semaines. La CIM-10 exclut galement le diagnostic de Trouble panique si les attaques de panique sont dues une schizophrnie ou un Trouble de l'humeur. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 de l'Agoraphobie diffrent de faon marque des critres du DSM-IV. Les critres de la CIM-10 stipulent que doit exister la peur ou l'vitement d'au moins deux des situations suivantes : les foules, les endroits publics, les dplacements sans tre accompagn, les dplacements en dehors du domicile. De plus, la CIM-10 exige qu'au moins deux des symptmes anxieux (au sein d'une liste de 14 symptmes de panique) soient prsents de faon simultane en au moins une occasion et que ces symptmes anxieux <, surviennent exclusivement ou prdominent dans les situations redoutes ou quand le sujet pense ces situations .

506 Troubles anxieux

Critres diagnostiques du F41.0x [300.01] Trouble panique sans Agoraphobie

A. A la fois (1) et (2) : (1) Attaques de panique rcurrentes et inattendues (voir p. 496) (2) au moins une des attaques s'est accompagne pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptmes suivants : (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique (b) proccupations propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses consquences (par ex. perdre le contrle, avoir une crise cardiaque, devenir fou ) (c) changement de comportement important en relation avec les attaques
B. Absence d'Agoraphobie (voir p. 497)

C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie). D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliques par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutes), une Phobie spcifique (p. ex., lors de l'exposition une situation phobogne spcifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l'exposition la salet chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un tat de stress post-traumatique (p. ex., en rponse des stimulus associs un facteur de stress svre) ou un Trouble anxit de sparation (p. ex., en rponse au fait d'tre loign du domicile ou des proches).

Critres diagnostiques du F40.01 [300.21] Trouble panique avec Agoraphobie

A. A la fois (1) et (2) : (1) Attaques de panique rcurrentes et inattendues (voir p. 496) (2) au moins une des attaques s'est accompagne pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptmes suivants : (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique (b) proccupations propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses consquences (p. ex., perdre le contrle, avoir une crise cardiaque, devenir fou )
(suite)

F40.00 [300.22] Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique

507

u Critres diagnostiques du F40.01 [300.21] Trouble panique avec Agoraphobie (suite)

(c) changement de comportement important en relation avec les attaques B. Prsence d'Agoraphobie (voir p. 497). C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) Ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyr o die). D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliques par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutes), une Phobie spcifique (p. ex., kirs de l'exposition une situation phobogene spcifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l'exposition la salet chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un tat de stress post-traumatique (p. ex., en rponse des stimulus associs un facteur de stress svre) ou un Trouble anxit de sparation (p. ex.. en rponse au fait d'tre loign du domicile ou des proches>.

F40.00 1300.22] Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique sont identiques celles du Trouble panique avec Agoraphobie mis part le fait que l' objet de la peur est centr sur la survenue de symptmes incapacitants ou extrmement gnants de type panique ou d'attaques pauci-symptomatiques plutt que sur celle d'Attaques de panique compltes. Les sujets ayant ce trouble ont une Agoraphobie (voir p. 497) (Critre A). Les symptmes de type panique comprennent n'importe lequel des treize symptmes rpertoris clans l'Attaque de panique (voir p. 494) ou d'autres symptmes qui peuvent tre incapacitants ou gnants (p. ex., perte du contrle vsical, vomissements en public). Par exemple, un individu peut tre effray l'ide d'avoir des cphales svres ou des symptmes cardiaques et ne pas pouvoir avoir de l'aide. Pour rpondre au diagnostic d'Agoraphobie, les critres complets du Trouble panique ne doivent jamais avoir t remplis (Critre B) et les symptmes ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Si une affection mdicale gnrale associe est prsente (p. ex., une affection cardiaque), la

508 Troubles anxieux

peur de ressentir une incapacit ou d'tre gn par suite du dveloppement des symptmes (p. ex., s'vanouir) est nettement excessive par rapport celle habituellement associe cette affection (Critre D). Quand un diagnostic d'Agoraphobie sans Trouble panique est fait, on doit s'assurer que l'vitement est caractristique de l'Agoraphobie et qu'il ne peut pas tre mieux expliqu par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Phobie spcifique ou Phobie sociale) ou par un trouble de l'Axe II (p. ex., Trouble de la personnalit vitante).

Caractristiques lies la culture et au sexe

Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes la vie publique et cela doit tre distingu de l'Agoraphobie. Ce trouble est diagnostiqu beaucoup plus souvent chez les femmes que chez les hommes.

Prvalence
Dans les services cliniques, presque tous les individus (plus de 95 %) qui prsentent une Agoraphobie ont galement un diagnostic actuel (ou des antcdents) de Trouble panique. Par opposition, dans les chantillons pidmiologiques la prvalence de l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique a t retrouve plus leve que celle du Trouble panique avec Agoraphobie. Toutefois, des problmes lis l'valuation semblent avoir augment les taux dcrits dans les tudes pidmiologiques. Rcemment, des sujets qui avaient reu un diagnostic d'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique dans une tude pidmiologique, ont t rvalus par des cliniciens utilisant des inventaires d'entretiens standardiss. La majorit d'entre eux avaient des Phobies spcifiques et non une Agoraphobie.

volution
Relativement peu de choses sont connues concernant l'volution de l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique. Des donnes anecdotiques suggrent la persistance de certains cas durant des annes et leur association avec une gne considrable.

Diagnostic diffrentiel
L'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique se distingue du Trouble panique avec Agoraphobie par l'absence d'antcdent d'Attaques de panique inattendues et rcurrentes. L'vitement dans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique rsulte de la peur d'une incapacit ou d'une humiliation due des symptmes de type panique non prvisibles et soudains, plutt que de la peur d'une Attaque de panique complte comme dans le Trouble panique avec Agoraphobie. Le diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie demeure appropri dans les cas o les Attaques de panique voluent vers la rmission alors que l'Agoraphobie persiste. D'autres causes d'vitement doivent galement tre distingues de l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique. Dans la Phobie sociale, les sujets vitent les situations sociales ou de performance clans lesquelles ils redoutent d'agir d'une manire qui serait humiliante ou gnante. Dans la Phobie spcifique, le sujet vite un objet

F40.00 [300.22] Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique

509

ou une situation spcifique redoute. Dans le Trouble dpressif majeur, le sujet peut viter de quitter son domicile du fait d'une apathie, d'une perte d'nergie et d'une anhdonie. Les peurs perscutives (comme clans le Trouble dlirant) et les peurs de la contamination (comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif) peuvent galement conduire un vitement tendu. Dans l'Anxit de sparation (Trouble), les enfants vitent les situations qui les conduisent loin de chez eux ou de leurs proches. Les sujets ayant certaines affections mdicales gnrales peuvent viter les situations en raison de craintes ralistes concernant le fait d'tre clans une situation d'incapacit (p. ex., s'vanouir pour un individu qui prsente des attaques ischmiques transitoires) ou tre gn (p. ex., diarrhe pour un individu qui a une maladie de Crohn). Le diagnostic d'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique ne doit tre fait que si la peur ou l'vitement est nettement excessif par rapport ce qui est habituellement observ dans l'affection mdicale gnrale.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 de l'agoraphobie sont nettement diffrents de ceux du DSM-IV. Les critres de la CIM-10 stipulent que doit exister la peur ou l'vitement d'au moins deux des situations suivantes : la foule, les endroits publics, les dplacements sans tre accompagn, les dplacements en dehors du domicile. De plus, la CIM-10 exige qu'au moins deux des symptmes anxieux (au sein d'une liste de 14 symptmes de panique) soient prsents de faon simultane en au moins une occasion et que ces symptmes anxieux surviennent exclusivement ou prdominent clans les situations redoutes ou quand le sujet pense ces situations .

Critres diagnostiques de F40.00 [300.221 L'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique

A. Prsence d'Agoraphobie (voir p. 497) lie la peur de dvelopper des symptmes de type panique (p. ex., vertiges ou diarrhe). B. N'a jamais satisfait aux critres du Trouble panique (voir p. 498). C. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie). D. Si une affection mdicale gnrale associe est prsente, la peur dcrite dans le critre A est manifestement excessive par rapport celle habituellement associe cette affection.

510 Troubles anxieux

F40.2 1300.291 Phobie spcifique (auparavant phobie simple)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Phobie spcifique est une peur marque et persistante d'objets ou de situations objectivement visibles et circonscrits (Critre A). L'exposition au stimulus phobogne provoque presque invariablement une rponse anxieuse immdiate (Critre B). Cette rponse peut prendre la forme d'une Attaque de panique situationnellement lie ou facilite par les situations (voir p. 494). Bien que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable (Critre C), cela peut ne pas tre le cas chez les enfants. Le plus souvent, le stimulus phobogne est vit bien que parfois le sujet ait l'endurer avec une grande souffrance (Critre D). Le diagnostic est appropri uniquement si l'vitement, la peur ou l'anticipation anxieuse (l'tre confront au stimulus phobogne interfre de manire significative avec les habitudes quotidiennes du sujet, son fonctionnement professionnel, ou sa vie sociale, ou si la personne souffre de manire marque (l'avoir la phobie (Critre E). Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptmes doivent avoir persist durant au moins six mois avant qu'un diagnostic de Phobie spcifique soit port (Critre F). Un autre trouble mental (p. ex., Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post-traumatique, Anxit de sparation, Phobie sociale, Trouble panique avec Agoraphobie ou Agoraphobie avec antcdent de Trouble panique) ne rend pas mieux compte de l'anxit, des Attaques de panique ou de l'vitement phobique (Critre G). Le sujet ressent une peur marque, persistante et excessive ou irraisonnable en prsence ou dans l'anticipation d'une confrontation un objet ou une situation spcifique. l.a peur peut tre centre sur l'anticipation (l'un danger li un aspect particulier de l'objet ou de la situation (p. ex., un sujet peut avoir peur des voyages ariens cause d'une crainte d'un accident, peur des chiens par crainte d'tre mordu ou peur de conduire une voiture par crainte d'tre heurt par (l'autres vhicules sur la route). Les Phobies spcifiques peuvent galement inclure des craintes concernant le fait de perdre le contrle de soi, de paniquer, d'avoir des manifestations physiques (l'anxit et de peur (telles qu'une augmentation de la frquence cardiaque ou une sensation de souffle coup) et de s'vanouir lors de l'exposition l'objet redout. Par exemple, les sujets avant peur du sang et des blessures peuvent galement tre proccups par la possibilit de s'vanouir ; ceux ayant peur des hauteurs peuvent galement tre proccups par le fait d'tre pris de vertiges et ceux ayant peur des endroits clos peuvent galement tre proccups par l'ide de perdre leur contrle et de crier. Ces proccupations peuvent tre particulirement importantes dans la Phobie spcifique de type situationnel. L'anxit est de manire presque invariable ressentie immdiatement lors de la confrontation aux stimulus phobogne (p. ex., une personne ayant une Phobie spcifique des chats aura presque invariablement une rponse anxieuse immdiate lorsqu'elle est oblige de se confronter un chat). Le niveau d'anxit Ou de peur varie habituellement en fonction la fois avec le degr de proximit du stimulus phobogne (p. ex., la peur s'intensifie au fur et mesure que le chat se rapproche et diminue lorsque le chat s'loigne) et avec la limitation pour chapper au stimulus phobogne (p. ex., la peur s'intensifie lorsque l'ascenseur est sur le point d'tre gale distance entre les tages

F40.2 [300.29] Phobie spcifique

511

et diminue lorsque les portes s'ouvrent l'tage suivant). Cependant, l'intensit de la peur n'est pas toujours lie de manire prvisible au stimulus phobogne (p. ex., une personne effraye par les hauteurs peut prouver diffrents degrs d'inquitude lorsqu'elle traverse le mme pont en diffrentes occasions). Parfois, des Attaques de panique caractrises sont prouves en rponse au stimulus phobogne, en particulier lorsque le sujet doit demeurer dans la situation ou pense que le fait de s'chapper sera impossible. De manire occasionnelle, les Attaques de panique sont retardes et ne surviennent pas immdiatement la suite de la confrontation au stimulus phobogne. Ceci arrive plus frquemment dans la Phobie spcifique de type situationnel. Dans la mesure o une anxit anticipatoire marque survient si la personne est amene affronter la situation phobogne, de telles situations sont habituellement vites. De faon moins courante, la personne peut se forcer supporter la situation phobogne mais celle-ci est alors vcue avec une anxit intense. Les adultes ayant ce trouble reconnaissent que la phobie est excessive ou irraisonnable. Chez un individu qui vite un ascenseur du fait de la conviction que celui- ci a t sabot et qui ne reconnat pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait celui de Trouble dlirant au lieu de Phobie spcifique. De plus, le diagnostic ne doit pas tre fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (p. ex., peur d'tre tu dans un terrain de chasse ou dans un voisinage dangereux). La conscience de la nature excessive ou irraisonnable de la peur tend augmenter avec l'ge et n'est pas ncessaire pour faire le diagnostic chez les enfants. Les peurs de situations ou d'objets circonscrits sont trs communes, particulirement chez les enfants, mais dans de nombreux cas le degr de gne n'est pas suffisant pour justifier un diagnostic. Si la phobie n'interfre pas de manire significative avec le fonctionnement du sujet ou ne cause pas une souffrance marque, le diagnostic n'est pas fait. Par exemple, une personne qui est effraye par des serpents au point d'prouver une peur intense en prsence de serpents ne recevra pas un diagnostic de Phobie spcifique si elle vit dans une zone dpourvue de serpents, si elle n'est pas limite dans ses activits par la peur des serpents et si elle n'a pas de souffrance lie la peur des serpents.

SOUS-types

Les sous-types suivants peuvent tre spcifis pour indiquer l'objet de la peur ou de l'vitement dans la Phobie spcifique (p. ex., Phobie spcifique, type animal).
Type animal : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par les

animaux ou les insectes. Ce sous-type a gnralement un dbut dans l'enfance. Type environnement naturel : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par des lments de l'environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l'eau. Ce sous-type a gnralement un dbut dans l'enfance. Type sang injection accident : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par le fait (le voir du sang ou un accident ou d'avoir une injection ou toute autre procdure mdicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent caractris par une rponse vaso-vagale intense. Type situationnel : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par une situation spcifique tels les transports publics, les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages ariens, le fait de conduire une voiture ou les endroits clos. Ce sous-type a une distribution bimodale d'ge de dbut avec un pic dans

512 Troubles anxieux

l' enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble tre identique au Trouble panique avec Agoraphobie en ce qui concerne sa rpartition selon le sexe, ses modalits d'agrgation familiale et son ge de dbut caractristiques. Autre type : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par d'autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s'touffer, de vomir ou de contracter une maladie ; la phobie de l'espace (c.--d. le sujet craint de tomber s'il est loin de murs ou d'autres moyens de support physique) et les peurs qu'ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages dguiss. La frquence de ces sous-types dans les services cliniques d'adultes, du plus frquent au moins frquent, sont les types : situationnels, environnement naturel, sang, injection, blessure et animaux. Les tudes en population gnrale montrent une tendance lgrement diffrente : les phobies des hauteurs, des araignes, des souris et des insectes tant les plus frquentes et les phobies des autres animaux et des autres lments (le l'environnement naturel, tels que les orages, le tonnerre et la foudre tant les moins frquentes. Les phobies des situations dans lesquelles on est enferm (une Phobie de type situationnel) peuvent tre plus frquentes chez les sujets gs. Dans de nombreux cas, plus d'un sous-type de Phobie spcifique est prsent. Le fait d'avoir une phobie d'un sous-type spcifique tend augmenter la probabilit d'avoir une autre phobie soit du mme sous-type (p. ex., peur des chats et des serpents). Lorsque plus d'un sous-type est applicable, ils doivent tre tous nots (p. ex., Phobie spcifique, de types animal et environnement naturel).

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. La Phobie spcifique peut entraner une limitation du mode (le vie ou une interfrence avec certaines occupations en fonction du type de phobie. Par exemple, une promotion professionnelle peut tre compromise du fait de l'vitement des voyages ariens et des activits sociales peuvent tre limites par peur des endroits encombrs ou clos. Les Phobies spcifiques surviennent frquemment de faon concomitante avec d'autres Troubles anxieux, Troubles de l'humeur et Troubles lis l'utilisation d'une substance. Par exemple, en population gnrale, les taux de co-occurrence avec les autres troubles sont de 90 80 % et ces taux peuvent tre suprieurs chez les sujets ayant des Phobies spcifiques dbut prcoce. En population clinique, la comorbidit entre les Phobies spcifiques et les autres troubles est trs frquente. Toutefois, les Phobies spcifiques sont rarement au centre (lu tableau clinique. La Phobie spcifique est habituellement associe avec moins de souffrance ou moins d'interfrence sur le plan du fonctionnement que le diagnostic principal comorbide. En gnral, 12 30 % seulement des sujets ayant une Phobie spcifique cherchent de l'aide auprs de professionnels de la sant. En l'absence d'autres diagnostics, la recherche d'aide auprs de professionnels de la sant est plus probable pour les phobies associes une plus grande interfrence sur le plan fonctionnel (p. ex., phobies (l'objets ou de situations qui sont frquemment rencontres), les phobies multiples et les Attaques de panique dans le contexte phobique. En revanche, les sujets ayant des peurs irrationnelles du sang, des accidents, des gestes mdicaux et des lieux de soins peuvent tre moins susceptibles de chercher de l'aide pour leurs phobies.

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513

Une rponse vaso-vagale avec vanouissement est caractristique de la Phobie spcifique de type sang injection accident ; environ 75 % de ces sujets rapportent un antcdent d'vanouissement dans ces situations. La rponse physiologique est caractrise par une acclration initiale brve de la frquence cardiaque et une augmentation de la pression artrielle suivie par une dclration de celle-ci et une chute de la pression artrielle qui contraste avec l'acclration de la frquence cardiaque et l'augmentation de la pression artrielle, habituelles dans les autres Phobies spcifiques. Certaines affections mdicales gnrales peuvent tre exacerbes la suite d'un vitement phobique. Par exemple, des Phobies spcifiques, rie type sang injection accident, peuvent avoir des effets dltres sur la sant dentaire ou physique car le sujet peut viter d'avoir recours aux soins mdicaux ncessaires. De manire similaire, ries peurs d'touffement peuvent avoir un effet dltre sur la sant lorsque l'alimentation est limite aux substances qui sont faciles avaler ou lorsque un traitement mdicamenteux par voie orale est vit.
Examens complmentaires et affections mdicales gnrales associes.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le contenu des phobies ainsi que leur prvalence varient avec la culture et le groupe ethnique. Par exemple, des peurs de la magie ou des esprits sont prsentes dans de nombreuses cultures. Elles doivent tre considres comme une Phobie spcifique uniquement si la peur est excessive dans le contexte de cette culture et entrane une gne ou une souffrance significative. Les phobies spcifiques sont peut-tre plus frquentes dans les couches socio-conomiques infrieures mais les donnes sont incertaines. Chez les enfants, l'anxit peut s'exprimer par des pleurs, des accs de colre, des ractions de figement ou d'agrippement. Les enfants ne reconnaissent souvent pas que les peurs sont excessives ou irraisonnables et rapportent rarement une souffrance lie au fait d'avoir des phobies. Les peurs des animaux et d'autres lments de l'environnement naturel sont particulirement communes et sont habituellement transitoires durant l'enfance. Un diagnostic de Phobie spcifique n'est pas requis sauf si les peurs entranent une gne cliniquement significative (p. ex., ne pas vouloir aller l'cole, peur de rencontrer un chien dans la rue). Globalement, le ratio femme/homme ayant des Phobies spcifiques est de l'ordre de 2/1, mme chez les personnes ges. Toutefois, la rpartition selon le sexe varie selon les diffrents types de Phobies spcifiques. Environ 75 90 % des sujets avec les sous-types animal et environnement naturel sont des femmes (sauf pour la peur des hauteurs o le pourcentage rie femmes est de 55 70 %). De manire similaire, environ 75 90 % des sujets avec une phobie de type situationnel sont des femmes. Environ 55 70 % des sujets avec une phobie de type sang injection accident sont des femmes.

Prvalence
Bien que les phobies soient communes dans la population gnrale, elles entranent rarement une gne ou une souffrance suffisante pour justifier un diagnostic de Phobie spcifique. La prvalence rapporte peut varier en fonction du seuil utilis pour dterminer la gne ou la souffrance et le nombre de types de phobies envisags. Dans les chantillons de la population gnrale, le taux de prvalence ponctuelle va de 4 8,8 %

514 Troubles anxieux

et les taux de prvalence vie entire vont de 7,2 11,3 (X,. Les taux de prvalence diminuent chez les personnes ges. De mme, les estimations de prvalence varient en fonction du type de Phobies spcifiques.

volution
Les premiers symptmes (le Phobie spcifique apparaissent habituellement pendant l'enfance ou au dbut de l'adolescence et peuvent survenir plus prcocement chez les femmes que chez les hommes. L'ge moyen de dbut varie selon le type de Phobie spcifique. L'ge de dbut pour la Phobie spcifique de type situationnel tend avoir une distribution bimodale, avec un pic dans l'enfance et un autre au milieu de la troisime dcade. Les Phobies spcifiques, de type environnement naturel (p. ex., phobie des hauteurs), tendent dbuter essentiellement durant l'enfance bien que de nombreux nouveaux cas de phobie des hauteurs se dveloppent chez l'adulte jeune. Les ges de dbut des Phobies spcifiques de type animal, et des Phobies spcifiques de type sang injection accident, se situent galement habituellement dans l'enfance. La peur d'un stimulus est habituellement prsente pendant un certain temps avant d'engainer une gne ou une souffrance suffisamment importante pour tre considre comme une Phobie spcifique. Les facteurs prdisposants au dbut des Phobies spcifiques incluent des vnements traumatiques (tel le fait d'tre attaqu par un animal ou enferm dans un placard), des attaques de panique inattendues dans la situation qui va tre redoute, l'observation d'autres personnes subissant un traumatisme ou manifestant une crainte (tel le fait d'observer d'autres sujets chuter d'une hauteur ou d'tre effray en prsence de certains animaux) ainsi que certaines transmissions d'informations (p. ex., des mises en garde parentales rptes concernant les dangers de certains animaux ou la couverture mdiatique des accidents d'avion). Les situations OU les objets redouts ont tendance comporter des lments qui peuvent effectivement reprsenter une menace ou ont reprsent une menace, un certain moment de l'volution de l'humanit. Les phobies qui rsultent d'vnements traumatiques ou d'Attaques de panique inattendues ont tendance avoir un dveloppement particulirement aigu. Les phobies d'origine traumatique n'ont pas un ge de dbut caractristique (p. ex., la peur d'touffer qui suit habituellement un incident avec sensation d'touffement ou proche de l'touffement peut se dvelopper presque n'importe quel ge). Les Phobies spcifiques de l'adolescence augmentent les probabilits de la persistance de la Phobie spcifique ou bien du dveloppement de phobies spcifiques supplmentaires l'ge d'adulte jeune mais elles ne sont pas prdictives du dveloppement d'autres troubles. Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rmissions sont trs peu frquentes (environ 20 % des cas).

Aspects familiaux
Le risque de Phobies spcifiques est plus grand chez les membres de famille de sujets prsentant des Phobies spcifiques. De mme, il existe des donnes suggrant la possibilit de l'existence d'une agrgation par type de phobie au sein des familles (p. ex., les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant des Phobies spcifiques de type animal ont plus souvent des phobies des animaux, mais ne concernant pas ncessairement le mme animal et les apparents biologiques de premier degr de per-

F40.2 [300.29] Phobie spcifique

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sonnes ayant des Phobies spcifiques de type situationnel ont plus de risque d'avoir des phobies de situation). Les peurs du sang et des accidents ont un fort caractre familial.

Diagnostic di,,ffrentiel
Les Phobies spcifiques diffrent de la plupart des autres Troubles anxieux quant l'anxit intercurrente. De manire typique, les sujets ayant une Phobie spcifique, la diffrence de ceux ayant un Trouble panique avec Agoraphobie, ne prsentent pas une anxit envahissante car leur peur est limite des objets ou des situations spcifiques et circonscrites, Cependant, une anticipation anxieuse gnralise peut survenir clans certaines conditions dans lesquelles le fait d'affronter le stimulus phobogne devient plus probable (p. ex., lorsqu'une personne qui a peur des serpents doit se rendre clans une zone dsertique) ou lorsque les vnements de la vie obligent une confrontation immdiate avec le stimulus phobogne (p. ex., lorsqu'une personne qui redoute de prendre l'avion est oblige par les circonstances de prendre un avion). La diffrenciation entre une Phobie spcifique de type situationnel, et un Trouble panique avec Agoraphobie peut tre particulirement difficile car les cieux troubles peuvent comporter des Attaques de panique et un vitement de situations de mme type (p. ex., conduire une voiture, prendre l'avion, aller dans les transports publics et les endroits clos). De manire prototypique, le Trouble panique avec Agoraphobie est caractris par un dbut fait initialement d'Attaques de panique inattendues et un vitement conscutif de multiples situations supposes tre des situations dclenchantes probables pour les Attaques de panique. De manire prototypique, la Phobie spcifique de type situationnel est caractrise par un vitement situationnel en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Certaines prsentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et c'est le jugement clinique qui dtermine le diagnostic le plus appropri. Quatre lments peuvent tre utiles pour juger du diagnostic : l'objet de la peur, le type et le nombre d'Attaques de panique, le nombre de situations vites, et le niveau d'anxit intercurrente. Par exemple, un sujet qui n'a pas auparavant eu peur ou vit les ascenseurs a une Attaque de panique dans un ascenseur et commence redouter d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre son bureau situ au vingt-quatrime tage. Si cet individu, par la suite, a des Attaques de panique uniquement dans les ascenseurs (mme si l'objet de la peur est centr sur l'Attaque de panique), alors un diagnostic de Phobie spcifique peut tre appropri. En revanche, si le sujet prsente des Attaques de panique inattendues clans d'autres situations et commence viter ou supporter avec crainte d'autres situations par peur d'une Attaque de panique, alors un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie sera justifi. De plus, la prsence d'une apprhension considrable lie au fait d'avoir une Attaque de panique alors mme qu'il n'y a pas d'anticipation de l'exposition une situation phobogne est galement en faveur d'un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie. Si le sujet a des Attaques de panique inattendues supplmentaires dans d'autres situations mais sans qu'un vitement ou le fait de supporter avec crainte ne se dveloppe de manire additionnelle, alors le diagnostic appropri sera celui de Trouble panique sans Agoraphobie. Des diagnostics concomitants de Phobie spcifique et de Trouble panique avec Agoraphobie sont parfois justifis. Dans ces cas, il peut tre utile de prendre en compte l' objet de la crainte du sujet concernant la situation phobogne. Par exemple, viter de

516 Troubles anxieux

se retrouver seul par crainte d'avoir des Attaques de panique inattendues justifie un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie (si les autres critres sont remplis), alors qu'un vitement phobique supplmentaire des voyages ariens, s'il est d des soucis concernant les mauvaises conditions climatiques et la crainte d'avoir un accident, peut justifier un diagnostic additionnel de Phobie spcifique. La Phobie spcifique et la Phobie sociale peuvent tre diffrencies en fonction de l'objet des peurs. Par exemple, viter de manger dans un restaurant peut reposer sur la crainte d'une valuation ngative de la part des autres (c.--d. Phobie sociale) ou la crainte d'touffer (c.--d. Phobie spcifique). Par rapport l'vitement de la Phobie spcifique, l'vitement de l'tat de stress post-traumatique succde un facteur de stress menaant la vie et s'accompagne de caractristiques supplmentaires (p. ex., revivre le traumatisme et une restriction des affects). Dans le Trouble obsessionnelcompulsif, l'vitement est li au contenu de l'obsession (p. ex., salet, contamination). Chez les sujets ayant une Anxit de sparation, on ne porte pas un diagnostic de Phobie spcifique si le comportement d'vitement est exclusivement limit aux peurs de la sparation des personnes auxquelles l'individu est attach. Par ailleurs, les enfants ayant une Anxit de sparation ont souvent des peurs exagres de gens ou d'vnements (p. ex., des agresseurs, des cambrioleurs, des kidnappeurs, des accidents de voiture, des voyages ariens) qui peuvent menacer l'intgrit de la famille. Un diagnostic spar de Phobie spcifique sera rarement justifi. La diffrenciation entre l' Hypocondrie et une Phobie spcifique : autre type (c.--d. vitement de situations qui pourraient conduire au fait de contracter une maladie), dpend de la prsence ou de l'absence de la conviction d'tre malade. Les sujets ayant une Hypocondrie sont proccups par la crainte d'avoir une maladie alors que les sujets ayant une Phobie spcifique ont peur de contracter une maladie (mais ils ne croient pas qu'elle soit dj prsente). Chez les sujets ayant une Anorexie mentale et une Boulimie (Bulimia nervosa), on ne porte pas le diagnostic de Phobie spcifique si le comportement d'vitement est exclusivement limit l'vitement de la nourriture et des lments lis la nourriture. Un sujet ayant une Schizophrnie Ou un autre Trouble psychotique peut viter certaines activits en rponse aux ides dlirantes mais ne reconnat pas que la peur est excessive ou de irraisonnable. Les peurs sont trs communes, particulirement durant l'enfance mais ne justifient pas un diagnostic de Phobie spcifique sauf s'il existe une interfrence significative avec les activits sociales, ducatives ou professionnelles, ou un sentiment de souffrance importante li la phobie.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 d'une Phobie spcifique requirent l'existence de symptmes anxieux neuro-vgtatifs et stipulent qu'au moins deux symptmes anxieux (au sein de la mme liste de 14 symptmes envisags pour une attaque de panique) soient prsents de faon simultane. De plus, la CIM-10 spcifie que les symptmes anxieux surviennent exclusivement ou prdominent dans les situations redoutes ou quand le sujet pense ces situations .

F40.2 [300.29] Phobie spcifique

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Critres diagnostiques de la F40.2 1300.291 Phobie spcifique

A. Peur persistante et intense caractre irraisonn ou bien excessive, dclenche par la prsence ou l'anticipation de la confrontation un objet ou une situation spcifique (p. ex., prendre l'avion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang). B. L'exposition au stimulus phobogne provoque de faon quasi systmatique une raction anxieuse immdiate qui peut prendre la forme d'une Attaque de panique lie la situation ou facilite par la situation. N.-B. : Chez les enfants, l'anxit peut s'exprimer par des pleurs, des accs de colre, des ractions de figement ou d'agrippement. C. Le sujet reconnat le caractre excessif ou irrationnel de la peur. N.-B. : Chez l'enfant, ce caractre peut tre absent. D. La (les) situation(s) phobogne(s) est (sont) vite(s) ou vcue(s) avec une anxit ou une dtresse intense. E. L'vitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance de la (les) situation(s) redoute(s) perturbent, de faon importante les habitudes de l'individu, ses activits professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activits sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important. F. Chez les individus de moins de 18 ans, la dure est d'au moins 6 mois. G. L'anxit, les Attaques de panique ou l'vitement phobique associ l' objet ou la situation spcifique ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental tel un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l'exposition la salet chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination), un tat de stress post-traumatique (p. ex., en rponse des stimulus associs un facteur de stress svre), un Trouble anxit de sparation (p. ex., vitement scolaire), une Phobie sociale (p. ex., vitement des situations sociales par peur d'tre embarrass), un Trouble panique avec agoraphobie ou une Agoraphobie sans antcdents de trouble panique.

Spcifier

le type :

Type animal Type environnement naturel (p. ex., hauteurs, tonnerre, eau) Type sang-injection-accident Type situationnel (p. ex., avions, ascenseurs, endroits clos) Autre type (p.ex., peur de s'touffer, de vomir ou de contracter une

maladie ; chez les enfants, vitement des bruits forts ou des personnages costums)

518 Troubles anxieux

F40.1 [300.231 Phobie sociale (Trouble Anxit sociale)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Phobie sociale est une peur marque et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gne peut survenir (Critre A). L'exposition la situation sociale ou de performance provoque presque invariablement une rponse anxieuse immdiate (Critre B). Cette rponse peut prendre la forme d'une Attaque de panique situationnellement lie ou favorise par des situations (voir p. 495). Alors que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent le caractre excessif ou irraisonnable de leur peur (Critre C), cela peut ne pas tre le cas chez les enfants. Le plus souvent, la situation sociale ou de performance est vite bien qu'elle soit parfois vcue avec une souffrance intense (Critre D). Le diagnostic n'est justifi que si l'vitement, la peur ou l'anticipation anxieuse vis--vis de la situation sociale ou de performance interfre de manire significative avec les habitudes de l'individu, les activits professionnelles ou la vie sociale ou si le sujet ressent une souffrance marque lie la phobie (Critre E). Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptmes doivent avoir persist durant au moins six mois avant qu'un diagnostic de Phobie sociale soit port (Critre F). La peur ou l'vitement n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale et n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Trouble panique, Anxit de sparation, Peur d'une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du dveloppement, Personnalit schizode) (Critre G). Si une affection mdicale gnrale ou un autre trouble mental est prsent (p. ex., Bgaiement, Maladie de Parkinson, Anorexie mentale), la peur ou l'vitement n'est pas limit la crainte de leur impact social (Critre H). Dans les situations sociales ou de performance redoutes, les sujets ayant une Phobie sociale sont proccups par leur gne et craignent qu'autrui ne les juge comme anxieux, faibles, fous ou stupides. Ils peuvent avoir peur de parler en public par crainte que les autres ne remarquent que leurs mains ou leur voix tremblent ou bien en raison de l'anxit extrme l'ide de passer pour quelqu'un incapable de s'exprimer dans une conversation. Ils peuvent viter de manger, de boire ou d'crire en public par crainte que les autres ne voient leurs mains trembler. Les individus ayant une Phobie sociale prouvent presque toujours des symptmes d'anxit (p. ex., palpitations, tremblements, transpiration, gne gastro-intestinale, diarrhe, tension musculaire, rougissement, confusion) clans la situation sociale redoute et, dans les cas svres, ces symptmes peuvent remplir les critres d'une Attaque de panique (voir p. 496). Le fait de rougir peut tre plus typique de la Phobie sociale. Les adultes ayant une Phobie sociale reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable, alors que cela n'est pas toujours le cas chez les enfants. Par exemple, chez un sujet vitant de manger en public par conviction d'tre observ(e) par la police et ne reconnaissant pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait Trouble dlirant plutt que Phobie sociale. De plus, le diagnostic ne doit pas tre fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (p. ex., peur d'tre appel en classe lorsque l'on n'est pas prpar). La personne ayant une Phobie sociale vitera habituellement les situations redoutes. Moins souvent, la personne se contraint supporter la situation sociale ou de performance mais la vit avec une intense anxit. Une anxit anticipatoire marque

F40.1 [300.23] Phobie sociale (Trouble Anxit sociale)

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peut galement survenir bien longtemps avant la confrontation aux situations sociales ou publiques (p. ex., des proccupations quotidiennes durant plusieurs semaines avant de participer un vnement social). 11 peut y avoir un cercle vicieux d'anticipation anxieuse conduisant des cognitions de peur et des symptmes anxieux clans les situations redoutes qui conduisent une mauvaise performance effective ou perue comme telle clans les situations redoutes, ce qui conduit une gne et une augmentation de l'anxit anticipatoire par rapport aux situations redoutes et ainsi de suite. La peur ou l'vitement doit interfrer de manire significative avec les habitudes du sujet, ses activits professionnelles ou scolaires ou ses activits sociales ou relationnelles ou bien le sujet doit ressentir une souffrance marque l'ide d'avoir la phobie. Par exemple, un sujet qui a peur de parler en public ne recevra pas un diagnostic de Phobie sociale s'il n'est pas confront cette activit de manire habituelle au niveau de son travail ou dans une classe et qu'il ne souffre pas particulirement de cette phobie. Les peurs d'tre gn dans les situations sociales sont communes mais habituellement le degr de souffrance ou de gne est insuffisant pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Une anxit ou un vitement social transitoire est particulirement commun dans l'enfance et l'adolescence (p. ex., une jeune fille adolescente peut viter de manger face des garons pendant une courte priode, puis reprendre son comportement habituel). Chez les jeunes de moins de 18 ans, seuls les symptmes qui persistent durant au moins six mois peuvent tre pris en compte pour le diagnostic de Phobie sociale.

Spcification
Gnralise.

Cette spcification peut tre utilise lorsque les peurs sont associes la plupart des situations sociales (p. ex., dmarrer ou soutenir des conversations, participer de petits groupes, avoir des rendez-vous, parler des fi gures d'autorit, se rendre des soires). Les sujets ayant une Phobie sociale gnralise ont habituellement peur la fois des situations de performance en public et des situations d'interactions sociales. Dans la mesure o les sujets ayant une Phobie sociale ne mentionnent souvent pas spontanment la totalit de leurs peurs sociales, il est utile que le clinicien passe en revue une liste de situations sociales et de performance avec le sujet. Les sujets dont les caractristiques cliniques ne satisfont pas la dfinition du type gnralis (parfois dsigns dans la littrature comme non gnralis, limit, ou spcifique) constituent un groupe htrogne qui comprend des personnes qui ont peur d'une situation unique de performance aussi bien que ceux qui ont peur de plusieurs mais pas de toutes les situations sociales. Les sujets ayant une Phobie sociale gnralise peuvent plus frquemment prsenter des dficits dans le domaine des comptences sociales et avoir galement une altration sociale et professionnelle svre.

Caractristiques et troubles associs.

Caractristiques et troubles mentaux associs.

Les caractristiques habituellement associes la Phobie sociale comprennent une hypersensibilit la critique, une valuation ngative ou au rejet, une difficult manifester de l'assurance et une faible estime de soi ou des sentiments (l'infriorit. Les sujets ayant une Phobie sociale

520 Troubles anxieux

craignent galement souvent une valuation indirecte par les autres tel que passer un examen. Ils peuvent manifester de mauvaises comptences sociales (p. ex., un mauvais contact visuel), ou des signes observables d'anxit (p. ex., des mains froides et humides, des tremblements et la voix mal assure). Souvent, les sujets avant une Phobie sociale n'obtiennent pas des rsultats scolaires conformes leurs capacits en raison d'une anxit lie aux examens ou cause de leur vitement participer en classe. Ils peuvent ne pas obtenir des rsultats en rapport avec leurs possibilits dans leur travail du fait d'une anxit ou d'un vitement lorsqu'ils doivent parler dans un groupe, en public, ou aux figures d'autorit et aux collgues. Les personnes ayant une Phobie sociale ont souvent des rseaux de soutien social rduits, ils sont moins enclins se marier. Dans les cas les plus svres, les sujets peuvent abandonner leurs tudes, tre sans emploi et ne pas chercher de travail du fait de difficults lors des entretiens d'embauche, tre sans amis ou bien se raccrocher des relations peu satisfaisantes, s'abstenir compltement de sortir avec une fille (garon) ou rester dans leur famille d'origine. Par ailleurs, la Phobie sociale peut tre associe une idation suicidaire, particulirement quand des diagnostics comorbides sont prsents. La Phobie sociale peut tre associe d'autres Troubles anxieux, aux Troubles de l' humeur, aux Troubles lis une substance et la Boulimie et prcde habituellement ces troubles. Dans les populations cliniques, les sujets ayant une Phobie sociale gnralise prsentent souvent une Personnalit vitante. Pour l'instant, il n'existe pas d'examen complmentaire permettant de faire le diagnostic de Phobie sociale ni suffisamment d'lments justifiant l'utilisation d'examens complmentaires (p. ex., perfusion de lactate, inhalation de CO,) permettant de diffrencier la Phobie sociale des autres Troubles anxieux (p. ex., Trouble panique).
Examens complmentaires.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La prsentation clinique et la gne qui en rsulte peuvent diffrer selon les cultures en fonction des exigences sociales. Dans certaines cultures (p. ex., Japon et Core), les sujets ayant une Phobie sociale peuvent dvelopper des peurs persistantes et excessives d'offenser les autres dans les situations sociales plutt que la peur d'tre gns. Ces peurs peuvent prendre la forme d'une crainte extrme que le fait de rougir, de regarder quelqu'un dans les yeux, ou que sa propre odeur corporelle soit une offense pour les autres (taijin kyofusho au Japon). Chez les enfants, le trouble peut s'accompagner de pleurs, d'accs de colre, de ractions de figement ou d'agrippement ou du fait de rester trs proche d'une personne familire et d'interactions inhibes pouvant aller jusqu'au mutisme. Les jeunes enfants peuvent sembler excessivement timides dans les environnements sociaux non familiers, avoir des mouvements de recul dans les contacts avec les autres, refuser de participer des jeux de groupe, demeurer typiquement la priphrie des activits sociales et tenter de rester trs proche des adultes familiers. A la diffrence des adultes, les enfants ayant une Phobie sociale n'ont pas habituellement la possibilit d'viter les situations redoutes et peuvent tre incapables d'identifier la nature de leur anxit. Il peut exister une diminution des performances scolaires, un refus scolaire ou un vitement des activits sociales correspondant l'ge du sujet et au fait de sortir avec une

F40.1 [300.23] Phobie sociale (Trouble Anxit sociale)

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fille (ou un garon). Pour faire le diagnostic chez les enfants, des lments doivent tmoigner d'une capacit aux relations sociales avec les gens familiers et l'anxit sociale doit survenir dans l'interaction avec ses pairs et non uniquement avec les adultes. Du fait du dbut prcoce du trouble et de son volution chronique, l'altration du fonctionnement chez les enfants tend prendre la forme d'un chec l'accession au niveau attendu de fonctionnement plutt qu'une diminution par rapport un niveau optimal de fonctionnement. Par comparaison, lorsque le dbut survient l'adolescence, le trouble peut conduire des diminutions des performances sociales et scolaires. Les tudes pidmiologiques ralises dans la population gnrale suggrent que la Phobie sociale est plus frquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la plupart des populations cliniques cependant, les sexes sont reprsents de manire gale ou bien la majorit des sujets sont des hommes.

Prvalence
Les tudes pidmiologiques ralises dans la population gnrale font tat d'une prvalence sur la vie de la Phobie sociale variant de 3 13 %. La prvalence rapporte peut varier en fonction du seuil utilis pour dterminer la souffrance ou la gne et du nombre de types de situations sociales passes en revue de manire spcifique. Dans une tude, 20 % des sujets ont fait tat d'une peur excessive de parler en public et d'une peur de performance en public, mais seuls environ 2 % semblaient ressentir suffisamment de gne ou de souffrance pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Dans la population gnrale, la plupart des sujets ayant une Phobie sociale ont peur de parler en public alors qu'un peu moins de la moiti ont peur de parler des inconnus ou de rencontrer de nouvelles personnes. D'autres peurs de performance (p. ex., manger, boire ou crire en public ou utiliser des toilettes publiques) semblent tre moins frquentes. Dans les services cliniques, la grande majorit des personnes ayant une Phobie sociale ont peur de plus d'un type de situations sociales. La Phobie sociale constitue rarement le motif d'une hospitalisation. Dans les consultations ambulatoires, les taux de Phobie sociale vont de 10 20 % des sujets ayant des Troubles anxieux mais ces taux varient largement d'un endroit l'autre.

volution
La Phobie sociale a typiquement un dbut entre 10 et 20 ans faisant parfois suite une inhibition sociale ou une timidit de l'enfance. Certains sujets font tat d'un dbut trs tt dans l'enfance. Le dbut peut suivre de manire abrupte une exprience stressante ou humiliante ou bien peut tre insidieux. L'volution de la Phobie sociale se fait souvent sur un mode continu. Elle dure frquemment toute la vie bien que la svrit du trouble puisse s'attnuer ou qu'il puisse y avoir une rmission au cours de la vie adulte. La svrit de la gne peut fluctuer en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie. Par exemple, la Phobie sociale peut diminuer aprs qu'une personne ayant peur des rendez-vous se marie et elle peut rapparatre aprs la mort du conjoint. Une promotion professionnelle un poste ncessitant le fait de parler en public peut rvler une Phobie sociale chez quelqu'un qui, auparavant, n'avait jamais eu besoin de parler en public.

522 Troubles anxieux

Aspects familiaux
La Phobie sociale semble survenir plus frquemment parmi les apparents biologiques de premier degr des sujets qui ont ce trouble que dans la population gnrale. Ceci est d'autant plus vrai dans la Phobie sociale gnralise.

Diagnostic diffrentiel
Les sujets ayant la fois des Attaques de panique et un vitement social peuvent parfois poser un problme diagnostique difficile. De manire prototypique, le Trouble panique avec Agoraphobie est caractris par l'apparition initiale d'Attaques de panique inattendues et un vitement subsquent de nombreuses situations considres comme probables facteurs dclenchants des Attaques de panique. Bien que, dans le Trouble panique, les situations sociales puissent tre vites par peur d'tre vu durant une Attaque de panique, ce Trouble est caractris par des Attaques de panique rcurrentes et inattendues, non limites aux situations sociales. Le diagnostic de Phobie sociale n'est donc pas port quand la seule peur sociale est celle d'tre vu lors d'une Attaque de panique. De manire prototypique, la Phobie sociale est caractrise par l'vitement de situations sociales en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Quand les Attaques de panique surviennent, elles prennent la forme d'Attaques de panique lies aux situations ou favorises par des situations (p. ex., une personne ayant une peur d'tre gne lorsqu'elle parle en public prouve des Attaques de panique induites uniquement par le fait de parler en public ou par d'autres situations sociales). Certaines prsentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et c'est le jugement clinique qui dtermine le diagnostic le plus appropri. Par exemple, un sujet qui n'a pas eu auparavant peur de parler en public a une Attaque de panique alors qu'il donne une confrence et commence redouter de faire des exposs. Si ce sujet prsente, par la suite, des Attaques de panique uniquement dans les situations de performance sociale (mme si l'objet de la peur est centr sur l'Attaque de panique), alors un diagnostic de Phobie sociale peut tre appropri. Si, cependant, le sujet continue prouver des Attaques de panique inattendues, un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie sera justifi. Si les critres sont atteints la fois pour la Phobie sociale et le Trouble panique, les deux diagnostics peuvent tre ports. Par exemple, un sujet ayant une peur et un vitement de la plupart des situations sociales toute sa vie durant (Phobie sociale) dveloppe ultrieurement des Attaques de panique dans des situations non sociales et une diversit de comportements d'vitement supplmentaires (Trouble panique avec Agoraphobie). L'vitement des situations cause de la peur d'une possible humiliation est au premier plan dans la Phobie sociale mais il peut parfois tre observ dans le Trouble panique avec Agoraphobie et l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique. Les situations vites dans la Phobie sociale sont limites celles comportant l'ventuelle observation attentive d'autrui. Les peurs clans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique comprennent typiquement des groupes caractristiques de situations qui peuvent ou non correspondre l'observation attentive d'autrui (p. ex., tre seul loin de son domicile ou tre seul chez soi ; tre sur un pont ou dans un ascenseur ; voyager clans un bus, un train, une automobile ou un avion). Le rle d'un compagnon peut galement tre utile pour distinguer la Phobie sociale de l'Agoraphobie (avec et sans Trouble panique). Typiquement, les sujets avec un vitement agoraphobique prfrent tre avec un compagnon de confiance lorsqu'ils sont dans la

F40.1 [300.23] Phobie sociale (Trouble Anxit sociale)

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situation redoute alors que les sujets ayant une Phobie sociale, mme s'ils peuvent avoir une anxit anticipatoire importante n'ont, de faon habituelle, pas (l'Attaques de panique lorsqu'ils sont seuls. Une personne avant une Phobie sociale et ayant peur des magasins O il y a foule se sentira observe qu'elle soit ou non accompagne, et pourrait tre mme moins anxieuse sans la crainte supplmentaire (l'tre l'objet d'observation de la part de l'accompagnateur. Les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent viter les situations sociales par crainte d'tre spar de la personne qui prend soin d'eux, par crainte d'avoir partir prmaturment pour retourner la maison, ou par crainte (l'avoir besoin de la prsence d'un parent alors que cela n'est pas appropri sur le plan dveloppemental. lin diagnostic distinct (le Phobie sociale n'est gnralement pas justifi. Les enfants ayant une Anxit de sparation se sentent habituellement l'aise dans les situations sociales dans leur propre domicile alors que ceux avant une Phobie sociale montrent des signes d'inconfort mme quand les situations sociales redoutes se droulent leur domicile. Hien que la peur d'tre gn ou humili puisse tre prsente dans l'Anxit gnralise ou la Phobie spcifique (p. ex., gne l'ide de s'vanouir lorsqu'on subit un prlvement sanguin), cela n'est pas l'objet principal (le la peur ou de l'anxit du sujet. Les enfants ayant une Anxit gnralise ont des proccupations excessives quant la qualit (le leurs performances mais cela peut se produire mme lorsqu'ils ne sont pas valus par les autres alors que dans la Phobie sociale la possibilit d'tre valu par autrui est l'origine de l'anxit. Dans le Trouble envahissant du dveloppement et la Personnalit schizode, les situations sociales sont vites cause du manque (l'intrt communiquer avec d'autres sujets. Inversement, les sujets avant une Phobie sociale ont une capacit et un intrt pour les communications sociales avec les gens familiers. En particulier, pour que (les enfants puissent recevoir un diagnostic de Phobie sociale, ils doivent avoir au moins une relation sociale approprie pour leur ge avec quelqu'un en dehors de la famille proche (p. ex., un enfant se sent mal l'aise dans les rencontres sociales avec ses pairs et vite (le telles situations mais prouve un intrt actif pour une relation avec un ami intime du mme ge). La Personnalit vitante partage un certain nombre (le caractristiques avec la Phobie sociale, et semble largement superposable la Phobie sociale gnralise. La Personnalit vitante peut tre une variante plus svre de la Phobie sociale gnralise qui n'est pas qualitativement distincte de ce trouble. Pour les sujets ayant une Phobie sociale gnralise, le diagnostic additionnel de Personnalit vitante doit tre envisag. L'anxit sociale et l'vitement (les situations sociales sont des caractristiques associes de nombreux autres troubles mentaux (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique, Schizophrnie, Peur d'une dysmorphie corporelle). Si les svmptmes d'anxit sociale ou d'vitement surviennent uniquement durant l'volution d'un autre trouble mental et si l'on estime que ce dernier explique mieux le trouble, on ne fait pas le diagnostic additionnel de Phobie sociale. Certains sujets peuvent prsenter une anxit sociale cliniquement significative et un l'vitement du fait (l'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble mental ayant des symptmes potentiellement gnants (p. ex., tremblement dans la maladie de Parkinson, comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale, obsit, strabisme, ou cicatrices du visage). Cependant, si l'anxit sociale et l'vitement sont limits des proccupations concernant l'affection mdicale gnrale ou le trouble mental, par convention, on ne fait pas le diagnostic de Phobie sociale. Si l'vitement social est

524 Troubles anxieux

cliniquement significatif, un diagnostic distinct de Trouble anxieux non spcifi peut tre port. L'anxit de performance, le trac et la timidit dans les situations sociales qui impliquent des gens non familiers sont habituelles et ne doivent pas tre diagnostiques en tant que Phobie sociale sauf si l'anxit ou l'vitement conduit une dficience cliniquement significative ou une souffrance marque. Les enfants prsentent habituellement une anxit sociale, en particulier lorsqu'ils dialoguent avec des adultes non familiers. Un diagnostic de Phobie sociale ne doit pas tre fait chez les enfants sauf si l'anxit sociale est galement vidente avec leurs pairs et persiste durant au moins six mois.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 d'une Phobie sociale requirent l'existence de symptmes anxieux neuro-vgtatifs et stipulent qu'au moins deux symptmes de l'anxit (au sein de la liste des 14 symptmes d'Agoraphobie) soient prsents de faon simultane en au moins une occasion, avec au moins l'un des symptmes suivants : rougir ou trembler, peur de vomir et besoin urgent ou peur d'uriner ou d'aller la selle. De plus, la CIM-10 spcifie que les symptmes anxieux surviennent exclusivement ou prdominent dans les situations redoutes ou quand le sujet pense ces situations .

Critres diagnostiques de la F40.1 1300.231 Phobie sociale

A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut tre expos l'ventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir (ou de montrer des symptmes anxieux) de faon embarrassante ou humiliante. N.-B. : Chez les enfants, on doit retrouver des lments montrant la capacit d'avoir des relations sociales avec des gens familiers en rapport avec l'ge et l'anxit doit survenir en prsence d'autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes. B. L'exposition la situation sociale redoute provoque de faon quasi systmatique une anxit qui peut prendre la forme d'une Attaque de panique lie la situation ou bien facilite par la situation. N.-B. : Chez les enfants, l'anxit peut s'exprimer par des pleurs, des accs de colre, des ractions de figement ou de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers. C. Le sujet reconnat le caractre excessif ou irraisonn de la peur. N.-B. : Chez l'enfant, ce caractre peut tre absent. (suite)

F42.x [300.3] Trouble obsessionnel-compulsif

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u Critres diagnostiques de la F40.1 [300.231 Phobie sociale (suite:)

D. Les situations sociales ou de performance sont vites ou vcues avec une anxit et une dtresse intenses. E. L'vitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoute(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de faon importante, les habitudes de l'individu, ses activits professionnelles (scolaires), ou bien ses activits sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important. F. Chez les individus de moins de 18 ans, la dure est d'au moins 6 mois. G. La peur ou le comportement d'vitement n'est pas li aux effets physiologiques directs d'une substance (p.ex., une substance donnant lieu abus, ou un mdicament) ni une affection mdicale gnrale et n'est pas mieux expliqu par un autre trouble mental (p.ex., Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxit de sparation, Peur d'une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du dveloppement ou Personnalit schizode). H. Si une affection mdicale gnrale ou un autre trouble mental est prsent, la peur dcrite en A est indpendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas de bgayer, de trembler dans le cas d'une maladie de Parkinson ou de rvler un comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la Boulimie (Bulimia nervosa).
Spcifier si :
Type gnralis si les peurs concernent la plupart des situations sociales

(envisager galement un diagnostic additionnel de Personnalit vitante).

F42.x [300.3] Trouble obsessionnel-compulsif

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble obsessionnel-compulsif sont des obsessions ou des compulsions rcurrentes (Critre A) qui sont suffisamment svres pour entraner une perte de temps (c.--d. elles prennent plus d'une heure par jour) ou un sentiment marqu de souffrance ou une dficience significative (Critre C). A un certain moment de l'volution du trouble, la personne a reconnu que les obsessions ou les compulsions taient excessives ou draisonnables (Critre B). Si un autre trouble de

526 Troubles anxieux

l'Axe I est prsent, le contenu des obsessions ou des compulsions n'est pas limit ce trouble (Critre D). La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale (Critre F,). Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou des reprsentations persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent une anxit ou une souffrance importante. La qualit intrusive et inapproprie des obsessions a t souvent qualifie d'egodystonique . Cela fait rfrence au sentiment du sujet concernant le contenu des obsessions, leur caractre tranger, hors de son propre contrle et ne correspondant pas au type de penses qu'il ou elle s'attendrait avoir. Cependant, le sujet est capable de reconnatre que les obsessions sont le produit de son esprit et ne sont pas imposes de l'extrieur (comme dans l'insertion de la pense). I.es obsessions les plus communes sont des penses rptes de contamination (p. ex., tre contamin en serrant les mains), des doutes rpts (p. ex., se demander si l'on a fait une certaine action comme par exemple avoir bless quelqu'un dans un accident de la route ou avoir laiss une porte non ferme), un besoin de mettre les choses dans un ordre particulier (p. ex., une souffrance intense quand les objets sont en dsordre ou asymtriques), des impulsions agressives ou horribles (p. ex., blesser son enfant ou crier une obscnit l'glise) et des reprsentations sexuelles (p. ex., une image pornographique rcurrente). l,es penses, impulsions ou reprsentations ne sont pas uniquement des proccupations excessives lies aux problmes de la vie relle cp. ex., des proccupations concernant des difficults actuelles de la vie comme des problmes financiers, professionnels, ou scolaires) et il est peu probable qu'elles soient en rappc)rt avec un problme de la vie relle. Le sujet ayant cles obsessions tente habituellement d'ignorer ou de supprimer de telles penses ou impulsions, ou de les neutraliser avec une autre pense ou action (c.--d. une compulsion). Par exemple, un sujet tourment par le doute d'avoir bien teint le four tente de neutraliser ce doute en vrifiant de manire rpte qu'il est bien teint. Les compulsions sont des comportements rptitifs (p. ex., se laver les mains, ranger dans un certain ordre, vrifier) ou des actes mentaux (p. ex., prier, compter, rpter des mots de maniere silencieuse) dont le but est de prvenir ou de rduire l'anxit ou la souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction. Dans la plupart des cas, le sujet se sent pouss accomplir une compulsion pour rduire la souffrance qui accompagne telle obsession ou pour prvenir un vnement ou une situation redoute. Par exemple, les sujets ayant des obsessions de contamination peuvent diminuer leur souffrance mentale en se lavant les mains jusqu' ce que leur peau soit vif ; les sujets souffrant d'une obsession d'avoir laiss une porte non ferme peuvent tre pousss vrifier la serrure toutes les minutes ; les sujets souffrant de penses blasphmatoires non voulues peuvent trouver un soulagement en comptant jusqu' 10 en arrire puis, en avant cent fois pour chaque pense. Dans certains cas, les sujets accomplissent des actes de faon rigide ou strotype selon des rgles labores de manire idiosyncrasique sans tre capables (l'indiquer pourquoi ils les accomplissent. Par dfinition, les compulsions sont clairement excessives ou ne sont pas en rapport de manire raliste avec ce qu'elles taient supposes neutraliser ou prvenir. Les compulsions les plus habituelles comprennent le lavage et le nettoyage, le fait de compter, de vrifier, d'exiger ou de demander des rassurances, de rpter des actions et de ranger selon un certain ordre. Par dfinition, les adultes ayant un Trouble obsessionnel-compulsif ont un certain moment reconnu que les obsessions ou les compulsions taient excessives ou drai-

F42.x [300.3] Trouble obsessionnel-compulsif

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sonnables. Cette ncessit ne s'applique pas aux enfants car ils peuvent manquer de la conscience cognitive ncessaire pour porter ce jugement. Cependant, mme chez les adultes, il existe de grandes variations dans la prise de conscience du caractre draisonnable des obsessions ou des compulsions. Certains sujets ne sont pas certains du caractre draisonnable de leurs obsessions ou compulsions et la prise de conscience peut varier chez un mme sujet en fonction du temps et des situations. Par exemple, la personne peut reconnatre qu'une compulsion de contamination est draisonnable lorsqu'elle en discute en situation de scurit (p. ex., dans le bureau du thrapeute), mais non lorsqu'elle est oblige de tenir dans sa main des pices de monnaie. Lors des priodes o le sujet reconnat que les obsessions ou les compulsions sont draisonnables, il ou elle peut dsirer ou tenter de leur rsister. En essayant de rsister une compulsion, le sujet peut avoir le sentiment d'une augmentation de l'anxit ou de la tension qui est souvent soulage par le fait de cder la compulsion. Lors de l'volution des troubles, aprs des checs rpts de rsistance aux obsessions ou aux compulsions, le sujet peut se laisser aller ces obsessions ou compulsions, ne plus ressentir le dsir de leur rsister, et intgrer les compulsions dans ses activits habituelles quotidiennes. Les obsessions ou les compulsions peuvent entraner une souffrance marque, tre l'origine d'une perte de temps (prendre plus d'une heure par jour) et interfrer de manire significative avec les activits habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activits ou relations sociales habituelles, ou ses relations avec les autres. Les obsessions ou les compulsions peuvent remplacer un comportement utile et satisfaisant et peuvent grandement perturber le fonctionnement gnral. Dans la mesure o des intrusions obsessionnelles peuvent tre source de distraction, elles entranent frquemment une incomptence pour les tches cognitives qui ncessitent de la concentration comme la lecture ou le calcul. De plus, de nombreux sujets vitent des objets ou des situations qui provoquent des obsessions ou des compulsions. Un tel vitement peut s'tendre et svrement restreindre le fonctionnement gnral.

Spcification
Avec peu de prise de conscience. Cette spcification peut s'appliquer lorsque, la plupart du temps durant l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou draisonnables.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Il existe frquemment un vitement de situations en rapport avec le contenu des obsessions telle la salet ou la contamination. Par exemple, une personne ayant des obsessions de la salet peut viter d'utiliser les toilettes publiques ou de serrer la main des inconnus. Des proccupations hypocondriaques sont habituelles avec des visites rptes chez le mdecin la recherche d'une rassurance. Une culpabilit, un sens pathologique de la responsabilit et des troubles du sommeil peuvent tre prsents. Il peut exister une utilisation excessive d'alcool ou de sdatifs, d'hypnotiques ou de mdicaments anxiolytiques. L'accomplissement des compulsions peut devenir l'activit principale de la vie, conduisant des handicaps svres dans le registre conjugal, professionnel ou social. Un vitement envahissant peut conduire un sujet ne plus sortir de chez lui.

528 Troubles anxieux

Le Trouble obsessionnel-compulsif peut tre associ un Trouble dpressif majeur, d'autres Troubles anxieux (c.--d. Phobie spcifique, Phobie sociale, Trouble panique, Trouble anxit gnralise), aux Troubles des conduites alimentaires et certains Troubles de la personnalit (c.--d. Troubles de la personnalit obsessionnelle-compulsive, Trouble de la personnalit vitante et Trouble de la personnalit dpendante). Il existe une incidence leve de Troubles obsessionnels-compulsifs chez les enfants et les adultes ayant un syndrome de Gilles (le la Tourette avec des estimations allant approximativement de 35 50 %. L'incidence du syndrome (le Gilles de la Tourette dans le Trouble obsessionnel-compulsif est plus faible avec (les estimations allant de 5 7 %. Entre 20 et 30 % des sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif font tat de tics actuels ou passs. Aucun rsultat de laboratoire n'a t identifi comme lment diagnostique du Trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, nombre d'examens complmentaires anormaux ont t retrouvs dans des groupes de sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif compars des sujets tmoins. Certaines donnes suggrent que les agonistes srotoninergiques en administration aigu entranent une augmentation des symptmes chez certains sujets ayant ce trouble. Les sujets ayant ce trouble peuvent prsenter une activation neuro-vgtative lorsqu'ils sont confronts en laboratoire des circonstances qui dclenchent une obsession. La ractivit physiologique diminue aprs l'accomplissement des compulsions.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Examens complmentaires.

Des problmes dermatologiques causs par un lavage excessif avec de l'eau ou des produits de nettoyage caustiques peuvent tre observs.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Un comportement ritualis impos culturellement n'est pas en soi indicateur d'un Trouble obsessionnel-compulsif sauf s'il excde les normes culturelles, survient (les moments ou des endroits jugs inappropris par les tenants d'une mme culture et interfre avec le fonctionnement social. Bien que les facteurs culturels n'entranent pas en soi un Trouble obsessionnel-compulsif, les croyances religieuses et culturelles peuvent influencer les thmes des obsessions et des compulsions (p. ex., les juifs orthodoxes avec des compulsions religieuses peuvent avoir des symptmes centrs sur les pratiques alimentaires). Des priodes transitoires importantes de la vie et le deuil peuvent conduire une intensification du comportement ritualis qui pourrait tre pris pour une obsession par un clinicien non familiaris avec le contexte culturel. Les prsentations cliniques du Trouble obsessionnel-compulsif chez les enfants sont gnralement similaires celles de l'adulte. Le lavage, la vrification et les rituels d'agencement selon un certain ordre sont particulirement communs chez les enfants. Les enfants ne cherchent gnralement pas d'aide et les symptmes peuvent ne pas tre egodystoniques. Plus souvent, le problme est identifi par les parents qui amnent l'enfant pour un traitement. Un dclin progressif du travail scolaire secondaire l'altration de la capacit se concentrer a t rapport. Comme les adultes, les enfants sont plus enclins s'engager dans des rituels la maison que lorsqu'ils sont en face des autres, de leurs pairs, des enseignants ou d'inconnus. Pour un petit groupe

F42.x [300.31 Trouble obsessionnel-compulsif

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d'enfants, le Trouble obsessionnel-compulsif peut tre associ une infection par un streptocoque bta-hmolytique du groupe A (p. ex., scarlatine et angine streptocoques). Cette forme de Trouble obsessionnel-compulsif est caractrise par un dbut du trouble avant la pubert, une association avec des anomalies neurologiques (p. ex., mouvements choriformes et hvperactivit motrice) et un dbut brutal des symptmes ou une volution pisodique clans laquelle les exacerbations sont chronologiquement lies aux infections streptococciques. Les adultes plus gs semblent avoir davantage d'obsessions concernant la moralit et des rituels de lavage que d'autres types de symptmes. Le trouble est rparti galement chez les hommes et les femmes. Toutefois, clans le Trouble obsessionnel-compulsif dbut pdiatrique, le trouble est plus frquent chez les garons que chez les filles.

Prvalence
Selon les tudes conduites en population gnrale, la prvalence sur la vie est estime 2,5 % et la prvalence sur un an de 0,5 2,1 % chez les adultes. Toutefois des problmes mthodologiques lis aux moyens d'valuation utiliss suggrent que les taux rels de prvalence sont hien infrieurs. Selon les tudes conduites en population gnrale chez les enfants et les adolescents, la prvalence sur la vie est estime 1-2,3 % et la prvalence sur un an 0,7 %. Les travaux de recherche indiquent que les taux de prvalence du Trouble obsessionnel-compulsif sont similaires clans nombre de cultures diffrentes travers le monde.

volution
Bien que le trouble obsessionnel-compulsif dbute durant l'adolescence ou chez l'adulte jeune, un dbut clans l'enfance est possible. L'ge de dbut est plus prcoce chez les garons que chez les filles, entre l'ge de 6 et 15 ans pour les garons et entre 20 et 29 ans pour les filles. Dans la plupart des cas, le dbut est progressif mais un dbut aigu a t observ dans certains cas. La majorit des sujets ont une volution chronique avec des hauts et des bas, et des exacerbations symptomatiques qui peuvent tre associes au stress. Environ 15 % prsentent une altration progressive du fonctionnement professionnel et social. Environ 5 % ont une volution pisodique avec peu ou pas de symptmes entre les pisodes.

Aspects familiaux
Le taux de concordance pour le Trouble obsessionnel-compulsif est plus lev chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Le taux de Trouble obsessionnel-compulsif chez les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif et chez les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant un syndrome de Gilles de la Tourette est plus lev que dans la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble obsessionnel-compulsif doit tre distingu du Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble anxieux d une

530 Troubles anxieux

affection mdicale gnrale lorsque les obsessions ou les compulsions sont estimes tre la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (voir p. 550). Cette dcision repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. lin Trouble anxieux induit par une substance se distingue d'un Trouble obsessionnel-compulsif du fait qu'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) est juge tre tiologiquement associe aux obsessions ou aux compulsions (voir p. 553). Des penses, des impulsions, des reprsentations ou des comportements rcurrents ou intrusifs peuvent survenir dans le contexte de nombreux autres troubles mentaux. On ne fait pas le diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif si le contenu des penses ou des activits est exclusivement en rapport avec un autre trouble mental (p. ex., tre proccup par son aspect physique dans la Peur d'une dysmorphie corporelle, tre proccup par un objet ou une situation redoute dans la Phobie spcifique ou sociale, s'arracher les cheveux dans la Trichotillomanie) Un diagnostic supplmentaire de Trouble obsessionnel compulsif peut cependant tre justifi s'il existe (les obsessions ou des compulsions dont le contenu n'est pas en rapport avec l'autre trouble mental. Dans un pisode dpressif majeur, une rumination persistante concernant des circonstances potentiellement dsagrables ou des actions alternatives possibles est frquente et est considre comme un lment dpressif congruent l'humeur plutt qu'une obsession. Par exemple, on ne considrera pas les ruminations d'un sujet dprim pensant qu'il n'est bon rien comme des obsessions car (le telles ruminations ne sont pas egodystoniques. L'anxit gnralise est caractrise par des soucis excessifs mais de tels soucis sont distincts des obsessions dans la mesure o la personne les prouve comme des proccupations excessives propos de circonstances relles de la vie. Par exemple, une proccupation excessive de perdre son travail constituerait un souci et non une obsession. De faon oppose, le contenu des obsessions ne concerne pas habituellement les problmes de la vie relle et les obsessions sont ressenties comme inappropries par le sujet (p. ex., l'ide intrusive, cause de souffrance, que .< Luc ,> est cul pel l' envers). Si les penses rcurrentes source de souffrance sont exclusivement en rapport avec des peurs ou l'ide que l'on a une maladie svre sur la base d'une mauvaise interprtation de symptmes physiques, on doit faire un diagnostic (l' Hypocondrie de prfrence celui de Trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, si la proccupation d'avoir une maladie s'accompagne de rituels tels des lavages excessifs ou un comportement de vrification en rapport avec les proccupations concernant la maladie ou avec la crainte de la propager d'autres, alors le diagnostic supplmentaire de Trouble obsessionnel-compulsif peut tre pos. Si la proccupation essentielle est celle de contracter une maladie (plutt que (l'avoir une maladie) et sans qu'aucun rituel soit en jeu, alors une Phobie spcifique de la maladie peut tre le diagnostic le plus appropri. La capacit (les sujets reconnatre que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou draisonnables s'inscrit clans un continuum. Chez certains sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif le sens de la ralit peut tre perdu et l'obsession peut atteindre des proportions dlirantes (p. ex., la croyance que l'on a caus la mort d'une autre personne du simple fait de l'avoir voulu). Dans de tels cas, la prsence de caractristiques psychotiques peut tre indique par un diagnostic additionnel de Trouble dlirant ou de Trouble psychotique non spcifi. La spcification avec peu de prise de conscience peut tre utile clans les situations o l'on se trouve la

F42.x [300.3] Trouble obsessionnel-compulsif

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limite entre l'obsession et l'ide dlirante (p. ex., chez un sujet dont la proccupation extrme de la contamination, bien qu'exagre, est moins intense que dans un Trouble dlirant et justifie par le fait que de manire certaine les microbes sont omniprsents). Les penses dlirantes avec ruminations et les comportements strotyps bizarres qui surviennent dans la Schizophrnie sont distincts des obsessions et des compulsions car ils ne sont pas egodystoniques et le sujet ne cherche pas en vrifier la ralit. Cependant, certains sujets manifestent des symptmes la fois du Trouble obsessionnel-compulsif et de Schizophrnie et ncessitent les cieux diagnostics. Les tics (dans le Trouble : Tic) et les mouvements strotyps (dans le Trouble : Mouvement strotyp) doivent tre distingus des compulsions. Un tic est une vocalisation ou un mouvement moteur soudain, rapide, rcurrent, non rythmique (p. ex., clignement des yeux, protrusion de la langue, raclement de gorge). Un mouvement strotyp est un comportement moteur rptitif, apparemment sans finalit fonctionnelle (p. ex., se donner des claques, balancer son corps, se mordre). Comparativement une compulsion, les tics et les mouvements strotyps sont habituellement moins complexes et ils n'ont pas pour but de neutraliser une obsession. Certains sujets manifestent des symptmes la fois d'un Trouble obsessionnel- compulsif et d'un Tic (en particulier le syndrome de Gilles de la Tourette) et les deux diagnostics peuvent tre justifis. Certaines activits comme l'alimentation (p. ex., Troubles des conduites alimentaires), le comportement sexuel (p. ex., Paraphilies), le jeu (p. ex., Jeu pathologique) ou l'utilisation de substances (p. ex., Dpendance ou Abus d'Alcool) ont t appeles compulsives quand le sujet s'y adonne de manire excessive. Cependant, ces activits ne sont pas considres comme des compulsions telles qu'elles sont dfinies dans ce manuel car la personne tire habituellement du plaisir de cette activit et peut souhaiter lui rsister uniquement du fait de ses consquences dltres. Bien que la Personnalit obsessionnelle-compulsive et le Trouble obsessionnel-compulsif aient des noms similaires, les caractristiques cliniques de ces troubles sont tout fait diffrentes. La Personnalit obsessionnelle compulsive n'est pas caractrise par la prsence d'obsessions ou de compulsions ; elle implique, en revanche, un schma envahissant de proccupations lies l'ordre, au perfectionnisme et au contrle qui doit commencer au dbut de la vie adulte. Si un sujet manifeste des symptmes la fois d'un Trouble obsessionnel-compulsif et d'une Personnalit obsessionnelle-compulsive, les deux diagnostics peuvent tre poss. Les superstitions et les comportements rptitifs de vrification sont couramment rencontrs clans la vie de tous les jours. Un diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif doit tre envisag uniquement s'ils sont l'origine d'une perte de temps excessive ou entranent une gne ou une souffrance cliniquement significative.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 du Trouble obsessionnelcompulsif diffrencient les obsessions des compulsions selon l'existence de penses, d'ides ou de reprsentations (obsessions) ou d'actes (compulsions). Le DSM-IV, quant lui, tablit cette distinction sur le fait que la pense, l'ide ou la reprsentation entrane anxit ou souffrance (obsession) ou bien prvient ou rduit l'anxit ou la

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souffrance (compulsion). De ce fait, dans le DSM-IV, les compulsions cognitives peuvent tre prsentes alors qu'elles seraient considres comme des obsessions dans la C1M-10. De plus, la C1M-10 tablit une dure minimale des symptmes d'au moins cieux semaines.

Critres diagnostiques du F42.x [300.3] Trouble obsessionnel-compulsif

A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions : Obsessions dfinies par (1), (2), (3) et (4) : (1) penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes et persistantes qui, certains moments de l'affection, sont ressenties comme intrusives et inappropries et qui entranent une anxit ou une dtresse importante (2) les penses, impulsions ou reprsentations ne sont pas simplement des proccupations excessives concernant les problmes de la vie relle (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou rprimer ces penses, i mpulsions ou reprsentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres penses ou actions (4) Le sujet reconnat que les penses, impulsions ou reprsentations obsdantes proviennent de sa propre activit mentale, (elles ne sont pas imposes de l'extrieur comme dans le cas des penses i mposes) Compulsions dfinies par (1) et (2) : (1) comportements rptitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner, vrifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, rpter des mots silencieusement) que le sujet se sent pouss accomplir en rponse une obsession ou selon certaines rgles qui doivent tre appliques de manire inflexible (2) les comportements ou les actes mentaux sont destins neutraliser ou diminuer le sentiment de dtresse ou empcher un vnement ou une situation redouts ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation raliste avec ce qu'ils se proposent de neutraliser ou de prvenir, soit manifestement excessifs B. A un moment durant l'volution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions taient excessives ou irraisonnes. N. B. Ceci ne s'applique pas aux enfants. (s u it e)
-

F43.1 [309.81] tat de stress post-traumatique

533

u Critres diagnostiques du F42.x 1300.3] Trouble obsessionnel-compulsif (.suite)

C. Les obsessions ou compulsions sont l'origine de sentiments marqus de dtresse, d'une perte de temps considrable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfrent de faon significative avec les activits habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activits ou relations sociales habituelles. D. Si un autre Trouble de l'Axe 1 est aussi prsent, le thme des obsessions ou des compulsions n'est pas limit ce dernier (p. ex., proccupation lie la nourriture quand il s'agit d'un Trouble des conduites alimentaires ; au fait de s'arracher les cheveux en cas de Trichotillomanie ; inquitude concernant l'apparence en cas de Peur d'une dysmorphie corporelle ; proccupation propos de drogues quand il s'agit d'un Trouble li l'utilisation d'une substance ; crainte d'avoir une maladie svre en cas d'Hypocondrie ; proccupation propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de Paraphilie ; ou ruminations de culpabilit quand il s'agit d'un Trouble dpressif majeur). E. La perturbation ne rsulte pas des effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu abus, ou un mdicament) ni d'une affection mdicale gnrale.
Spcifier si :

Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnes.

F43.1 [309.811 tat de stress post-traumatique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'tat de stress post-traumatique est le dveloppement de symptmes caractristiques faisant suite l'exposition un facteur de stress traumatique extrme impliquant le vcu direct et personnel d'un vnement pouvant entraner la mort, constituer une menace de mort ou une blessure svre, reprsenter des menaces pour sa propre intgrit physique ; ou conscutif au fait d'tre tmoin d'un vnement pouvant occasionner la mort, une blessure ou une menace pour l'intgrit physique d'une autre personne ; ou conscutif au fait d'apprendre une mort violente ou inattendue, une agression grave ou une menace de mort ou de blessure subie par un membre de la famille ou de quelqu'un de proche (Critre Al). La rponse

534 Troubles anxieux

de la personne l'vnement doit comprendre une peur intense, un sentiment d'tre sans espoir ou d'horreur (chez les enfants, la rponse doit comprendre un comportement dsorganis ou agit) (Critre A2). Les symptmes caractristiques rsultant de l'exposition un traumatisme extrme comprennent le fait de revivre de manire persistante l'vnement traumatique (Critre B), un vitement persistant des stimulus associs au traumatisme avec moussement des ractions gnrales (Critre C), et des symptmes persistants d'activation neuro-vgtative (Critre D). Le tableau symptomatique complet doit tre prsent durant plus d'un mois (Critre E) et la perturbation doit entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre F). Les vnements traumatiques qui sont vcus directement comprennent, de manire non limitative, le combat militaire, les agressions personnelles violentes (agression sexuelle, attaque physique, vol), le fait d'tre kidnapp, le fait d'tre pris en otage, les attaques terroristes, la torture, l'incarcration en tant que prisonnier de guerre ou dans un camp de concentration, les catastrophes naturelles ou d'origine humaine, les accidents de voiture graves ou le fait de recevoir le diagnostic d'une maladie mettant en jeu le pronostic vital. Chez les enfants, les lments traumatiques sexuels peuvent inclure des expriences sexuelles inappropries par rapport au dveloppement, sans violence ou blessure grave ou relle. Les vnements dont le sujet est tmoin peuvent comprendre, de manire non limitative, le fait d'assister la blessure grave ou la mort non naturelle d'une autre personne la suite d'une agression violente, d'un accident, d'une guerre, ou d'une catastrophe ou le fait de voir de manire inattendue un cadavre ou les morceaux d'un corps. Les vnements vcus par autrui et qui sont rapports au sujet comprennent, de manire non limitative, les agressions personnelles violentes, les accidents svres, ou les blessures graves vcus par un membre de la famille ou un ami proche ; la mort subite et inattendue d'un membre de la famille ou d'un ami proche ; ou la nouvelle que son enfant a une maladie mettant en jeu le pronostic vital. Le trouble peut tre particulirement svre ou prolong quand le facteur de stress est li une activit humaine (p. ex., torture, viol). La probabilit de dvelopper ce trouble peut augmenter en fonction de l'intensit et de la proximit physique du facteur de stress. L'vnement traumatisant peut tre revcu de diverses manires. Habituellement, le sujet a des souvenirs rptitifs et envahissants de l'vnement (Critre B1) ou des rves rptitifs provoquant un sentiment de souffrance durant lesquels l'vnement est remis en scne ou bien reprsent (Critre B2). En de rares occasions, la personne vit des tats dissociatifs qui durent de quelques secondes plusieurs heures, voire quelques jours, durant lesquels les composantes de l'vnement sont revcues et la personne se comporte comme si elle vivait l'vnement ce moment (Critre B3). Ces vnements, souvent appels << flash-backs sont typiquement brefs, mais peuvent tre associs une dtresse prolonge et une activation neuro-vgtative. On observe souvent une souffrance psychologique (Critre B4) ou une ractivit physiologique (Critre B5) intenses quand la personne est expose des vnements dclenchants qui ressemblent ou symbolisent un aspect de l'vnement traumatique (p. ex., dates anniversaires de l'vnement traumatique ; temps froid et neigeux ou gardes en uniforme pour les survivants des camps de la mort situs dans les rgions froides ; temps chaud et humide pour les anciens combattants du Pacifique Sud ; le fait de rentrer clans n'importe quel ascenseur pour une femme qui a t viole dans un ascenseur). Les stimulus associs avec le traumatisme sont vits de manire durable. Le sujet fait habituellement des efforts dlibrs pour viter les penses, les sensations ou les conversations lies l'vnement traumatique (Critre CD et pour viter les activits,

F43.1 [309.81] tat de stress post-traumatique

535

les situations ou les gens qui entranent une ractualisation des souvenirs de celui-ci (Critre C2). Cet vitement des souvenirs peut inclure l'amnsie d'un aspect important de l'vnement traumatique (Critre C3). Une diminution de la ractivit au monde extrieur, appele moussement psychique >> ou anesthsie motionnelle dbute habituellement peu rie temps aprs l'vnement traumatique. Le sujet peut se plaindre d'une diminution marque rie l'intrt ou de la participation des activits antrieurement sources rie plaisir (Critre C4) ou de se sentir dtach ou tranger vis- -vis des autres (Critre C5) ou avoir une capacit nettement diminue ressentir des motions (particulirement celles associes avec l'intimit, la tendresse et la sexualit) (Critre C6). Le sujet peut avoir le sentiment d'un futur amput (p. ex., ne s'attend plus avoir une carrire, se marier, avoir des enfants ou un cours normal de la vie) (Critre C7). Le sujet prsente des symptmes persistants d'anxit et d'hyperveil qui n'taient pas prsents avant le traumatisme. Ces symptmes peuvent comprendre une difficult s'endormir ou maintenir le sommeil qui peut tre due des cauchemars rptitifs durant lesquels l'vnement traumatique est revcu (Critre Dl), une hypervigilance (Critre D4) et des ractions exagres de sursaut (Critre D5). Certains sujets font tat (lime irritabilit ou d'accs de colre (Critre D2) ou d'une difficult se concentrer ou mener bien les tches (Critre D3).

Spcifications
Les caractristiques suivantes peuvent tre utilises pour spcifier le dbut et la dure ries symptmes de l'tat de stress post-traumatique : Cette dsignation doit tre utilise quand les symptmes persistent moins de trois mois. Chronique. Cette dsignation doit tre utilise quand les symptmes persistent trois mois Ou plus. Avec survenue diffre. Cette dsignation indique qu'au moins six mois se sont couls entre l'vnement traumatique et le dbut des symptmes.
Aigu.

Caractristiques et troubles associs

Les sujets ayant un tat de stress post-traumatique peuvent dcrire des sentiments de culpabilit douloureuse pour avoir survcu alors que d'autres n'ont pas survcu ou en raison de ce qu'elles ont d faire pour survivre. Des conduites d'vitement peuvent interfrer avec les relations interpersonnelles et conduire des conflits conjugaux, au divorce ou une perte d'emploi. Des hallucinations auditives et des ides dlirantes peuvent tre prsentes dans certains cas svres et chroniques. On peut observer les symptmes suivants, en particulier aprs ries facteurs rie stress de nature interpersonnelle (p. ex., abus sexuel ou physique dans l'enfance, mauvais traitements domestiques, prise d'otage, incarcration en tant que prisonnier de guerre ou dans un camp de concentration, torture) : altration de la modulation des affects ; comportement autodestructeur et impulsif ; symptmes dissociatifs ; plaintes somatiques ; sentiments d'inefficience, de honte, de dsespoir, ou d'tre sans espoir ; sentiment de n'tre plus comme avant ; perte des croyances antrieures ; hostilit ; repli social ; sentiment d'tre constamment menac ; altration
Caractristiques et troubles mentaux associs.

536 Troubles anxieux

des relations avec autrui ; ou modification des caractristiques de la personnalit antrieure du sujet. L'tat de stress post-traumatique est associ des taux levs de Trouble dpressif majeur, de Troubles lis l'utilisation d'une substance, de Trouble panique, d'Agoraphobie, de Trouble obsessionnel-compulsif, de Trouble anxit gnralise, de Phobie sociale, de Phobie spcifique et de Trouble bipolaire. Ces troubles peuvent soit prcder, soit suivre ou bien apparatre en mme temps que l'tat de stress posttraumatique. L'augmentation du niveau d'veil peut tre mesure par des enregistrements du fonctionnement du systme neuro-vgtatif (p. ex., frquence cardiaque, lectromyographie, activit des glandes sudoripares).
Examens complmentaires. Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Des blessures physiques peuvent survenir comme consquence directe du traumatisme. De plus, l'tats de stress post-traumatique chronique peut tre associ une frquence accrue de plaintes somatiques et d'affections mdicales gnrales.

Caractristiques lies la culture et l'ge

Les sujets qui ont rcemment immigr de zones d'instabilit sociale et de conflits civils importants peuvent prsenter des taux levs d'tat de stress post-traumatique. De tels sujets peuvent tre particulirement rticents divulguer des expriences de torture et de traumatisme du fait de leur statut prcaire d'immigrant politique. Des valuations spcifiques des expriences traumatiques et des symptmes concomitants sont ncessaires chez de tels individus. Chez les jeunes enfants, des rves de l'vnement, source de souffrance, peuvent, en quelques semaines se changer en cauchemars gnraliss de monstres, de sauvetage des autres ou de menaces vis--vis de soi ou des autres. Les jeunes enfants n'ont habituellement pas le sentiment qu'ils sont en train de revivre le pass ; le fait de revivre le traumatisme peut plutt survenir travers des jeux rptitifs (p. ex., un enfant qui a t impliqu dans un accident automobile grave rejoue d'une manire rptitive des accidents de voiture avec ses petites voitures). Dans la mesure o il peut tre difficile pour les enfants de faire tat d'une diminution des intrts pour les activits significatives et d'une restriction des affects, ces symptmes doivent tre soigneusement valus partir des comptes-rendus des parents, des enseignants et d'autres observateurs. Chez les enfants, le sens d'un futur sans lendemain peut se traduire par une croyance que la vie sera trop courte pour pouvoir devenir un adulte. Il peut galement y avoir une cration de prsages c.--d. l'enfant peut croire avoir la capacit de prvoir de futurs vnements malheureux. Les enfants peuvent galement prsenter des symptmes physiques varis tels des douleurs l'estomac ou des maux de tte.

Prvalence
Les tudes faites en population gnrale rvlent une prvalence sur la vie de l'tat de stress post-traumatique de 8 % approximativement chez les adultes aux tats-Unis. Actuellement, il n'existe pas de donnes disponibles quant la prvalence de ce trouble

F43.1 [309.81] tat de stress post-traumatique

537

dans d'autres pays. Les tudes de sujets risque (c.--d. groupes exposs des incidents traumatisants spcifiques) ont rapport des donnes variables avec les taux les plus levs (allant du tiers plus de la moiti des sujets exposs) chez les survivants de viols, de combats et de dtention militaires, et de gnocide et d'internements ethniques ou politiques.

volution
L'tat de stress post-traumatique peut survenir tout ge v compris durant l'enfance. Les symptmes dbutent habituellement dans les trois premiers mois aprs le traumatisme bien que puisse exister un dlai de plusieurs mois ou mme de plusieurs annes avant que les symptmes n'apparaissent. Frquemment, la perturbation remplit initialement, dans les suites immdiates du traumatisme, les critres d'un tat de stress aigu (voir p. 540). Les symptmes et l'importance relative de la reviviscence, de l'vitement et des symptmes d'hyperveil peuvent varier dans le temps. La dure des symptmes est variable avec une gurison complte survenant en trois mois dans environ la moiti des cas alors (lue de nombreux autres sujets ont des symptmes qui persistent plus de douze mois aprs le traumatisme. Dans certains cas, l'volution est maille de priodes d'amlioration et d'aggravation des symptmes. Une ractivation des symptmes peut survenir en rponse certains lments rappelant le traumatisme initial, des stress lis la vie, ou bien de nouveaux vnements traumatisants. La svrit, la dure, et la proximit de l'exposition d'un sujet l'vnement traumatique sont les facteurs les plus importants dont dpend la probabilit de dvelopper ce trouble. Les soutiens sociaux, les antcdents familiaux, les expriences durant l' enfance, les variables de personnalit et les troubles mentaux prexistants peuvent influencer le dveloppement de l'tat de stress post-traumatique. Ce trouble peut se dvelopper chez des sujets ne prsentant aucun facteur prdisposant, surtout si le facteur de stress a t particulirement important.

Aspects familiaux
Il existe des donnes en faveur d'une composante hrditaire dans l'apparition de l'tat de stress post-traumatique. De plus, des antcdents de dpression chez les apparents de premier degr ont t associs une augmentation de la vulnrabilit par rapport au dveloppement d'un tat de stress post-traumatique.

Diagnostic diffrentiel
Dans l'tat de stress post-traumatique, le facteur de stress doit tre de nature extrme (c.--d. mettant en jeu la vie). Dans le Trouble de l'adaptation en revanche, le facteur de stress peut tre de n'importe quelle svrit. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation est appropri la fois dans les situations dans lesquelles la rponse un facteur extrme de stress ne remplit pas les critres (l'un tat de stress post- traumatique (ou d'un autre trouble mental spcifique) et dans les situations dans lesquelles la configuration symptomatique de l'tat de stress post-traumatique survient en rponse un facteur de stress qui n'est pas extrme (p. ex., dpart du conjoint, licenciement).

538 Troubles anxieux

Les lments psychopathologiques qui surviennent chez des sujets exposs un facteur de stress extrme ne doivent pas tous tre systmatiquement attribus un tat de stress post-traumatique. Les symptmes d'vitement, d'moussement et l'augmentation de l'veil qui sont prsents avant l'exposition au facteur de stress ne remplissent pas les critres du diagnostic d'tat de stress post- traumatique et doivent faire envisager d'autres diagnostics (p. ex., un Trouble de l'humeur ou un autre Trouble anxieux). De plus, si la modalit de rponse symptomatique un facteur de stress extrme remplit les critres d'un autre trouble mental (p. ex., Trouble psychotique bref, Trouble de conversion, Trouble dpressif majeur), ces diagnostics doivent tre ports au lieu, ou en plus, de celui d'tat de stress posttraumatique. L'tat de stress aigu se distingue de l'tat de stress post-traumatique par les symptmes qui, dans l'tat de stress aigu, doivent survenir dans les quatre semaines aprs l'vnement traumatique et disparatre dans cette priode de quatre semaines. Si les symptmes persistent plus d'un mois et remplissent les critres d'un tat de stress posttraumatique, le diagnostic d'tat de stress aigu est modifi pour celui d'tat de stress post-traumatique. Dans le Trouble obsessionnel-compulsif, il existe des penses intrusives rptitives mais elles sont prouves comme inopportunes et ne sont pas associes au vcu d'un vnement traumatique. Les flash-back dans l'tat de stress post-traumatique doivent tre distingus des illusions, des hallucinations et des autres perturbations perceptuelles qui peuvent survenir dans la Schizophrnie, les autres Troubles psychotiques, le Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, un Delirium, les Troubles induits par une substance, et les Troubles psychotiques ds une affection mdicale gnrale. La Simulation doit tre limine dans les situations o une rtribution financire, une procdure d'indemnisation et des dterminants mdico-lgaux jouent un rle.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 d'un tat de stress post- traumatique fournissent un critre diffrent pour le facteur de stress : une situation ou un vnement exceptionnellement menaant ou catastrophique, qui provoquerait des symptmes vidents de dtresse chez la plupart des individus . L'algorithme diagnostique de la CIM-10 diffre de celui du DSM-IV en ce que le Critre D du DSM-IV constitu des symptmes d'activation n'est pas requis obligatoirement mais peut-tre remplac par l'incapacit de se souvenir d'aspects importants du traumatisme. A l'inverse du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne spcifient pas une dure minimale des symptmes.

F43.1 [309.81] tat de stress post-traumatique

539

Critres diagnostiques du F43.1 1309.811 Trouble tat de Stress post-traumatique

A. Le sujet a t expos un vnement traumatique clans lequel les deux lments suivants taient prsents : (1) le sujet a vcu, a t tmoin ou a t confront un vnement ou des vments durant lesquels des individus ont pu mourir ou etre trs gravement blesss ou hien ont t menacs de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intgrit physique ou celle d'autrui a pu tre menace (2) la raction du sujet l'vnement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. N.-B. : Chez les enfants, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations. B. L'vnement traumatique est constamment revcu, de l'une (ou de plusieurs) des faons suivantes : (1) souvenirs rptitifs et envahissants de l'vnement provoquant un sentiment de dtresse et comprenant des images, des penses ou des perceptions. N.-B. : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu rptitif exprimant des thmes ou des aspects du traumatisme (2) rves rptitifs de l'vnement provoquant un sentiment de dtresse. N.-B. : Chez les enfants, il peut y avoir des rves effrayants sans contenu reconnaissable (3) i mpression ou agissements soudains comme si l'vnement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l' vnement, des illusions, (les hallucinations, et des pisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au rveil ou au cours d'une intoxication). N.-B. : Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spcifiques du traumatisme peuvent survenir (4) sentiment intense de dtresse psychique lors de l'exposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de l'vnement traumatique en cause (5) ractivit physiologique lors de l'exposition des indices internes ou externes pouvant voquer ou ressembler un aspect de l'vnement traumatique en cause C. vitement persistant des stimulus associs au traumatisme et moussement de la ractivit gnrale (ne prexistant pas au traumatisme), comme en tmoigne la prsence d'au moins trois des manifestations suivantes : (1) efforts pour viter les penses, les sentiments ou les conversations associs au traumatisme (2) efforts pour viter les activits, les endroits ou les gens qui veillent des souvenirs du traumatisme

(suite)

540 Troubles anxieux

u Critres diagnostiques du F43.1 [309.811 Trouble tat de Stress post-traumatique (suite)

(3) incapacit le se rappeler d'un aspect important du traumatisme (4) rduction nette de l'intrt pour des activits importantes ou bien rduction de la participation ces mmes activits sentiment de dtachement d'autrui ou bien de devenir tranger (5) par rapport aux autres (6) restriction des affects (p. ex., incapacit prouver des sentiments tendres) (7) sentiment d'avenir bouch (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrire, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie D. Prsence de symptmes persistants traduisant une activation neurovgtative (ne prexistant pas au traumatisme) comme en tmoigne la prsence d'au moins deux des manifestations suivantes : (1) (2) (3) (4) (5) difficults d'endormissement ou sommeil interrompu irritabilit ou accs de colre difficults de concentration hypervigilance raction de sursaut exagre

E. La perturbation (symptmes des critres B, C et D) dure plus d'un mois. F. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
Spcifier si :
Aigu : si la dure des symptmes est de moins de trois mois. Chronique : si la dure des symptmes est de trois mois ou plus.

Spcifier si :
Survenue diffre : si le dbut des symptmes survient au moins six

mois aprs le facteur de stress.

F43.0 1308.3] tat de stress aigu

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'tat de stress aigu est le dveloppement d'une anxit caractristique, clissociative, et d'autres symptmes survenant dans le mois suivant l'exposition un facteur de stress traumatique extrme (Critre A). Pour la discussion des types de facteur de stress concerns, voir la description de l'tat de stress posttraumatique (p. 533). Lors du vcu de l'vnement traumatique ou aprs l'vnement,

F43.0 [308.3] tat de stress aigu

541

l'individu a eu au moins trois des symptmes dissociatifs suivants : un sentiment subjectif (l'moussement, de dtachement ou (l'absence de rponse motionnelle ; une rduction de la conscience de son environnement ; une dralisation ; une dpersonnalisation ; ou une amnsie dissociative (Critre B). A la suite du traumatisme, l' vnement traumatique est revcu de manire persistante (Critre C), le sujet fait preuve d'un vitement marqu des stimulus qui peuvent entraner une ractualisation du traumatisme (Critre D) et prsente des symptmes marqus d'anxit ou d'hyperveil (Critre E). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative, interfrer de manire significative avec le fonctionnement habituel ou altrer la capacit du sujet poursuivre ses obligations (Critre F). La perturbation dure au moins deux jours et ne persiste pas au-del de quatre semaines aprs l'vnement traumatique (Critre G) ; si les symptmes persistent au-del de 4 semaines, le diagnostic de l'tat de stress post-traumatique peut tre port. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale ; ils ne sont pas mieux expliqus par un Trouble psychotique bref et ne sont pas simplement l'exacerbation d'un trouble mental prexistant (Critre H). Le sujet dveloppe des symptmes dissociatifs en rponse l'vnement traumatique. Les sujets ayant un tat de stress aigu peuvent avoir une diminution des rponses motionnelles ; ils prouvent souvent une difficult ou une impossibilit ressentir du plaisir dans des activits antrieurement agrables et se sentent frquemment coupables de poursuivre les tches habituelles de la vie. Ils peuvent ressentir des difficults de concentration, se sentir dtachs de leur corps, vivre le monde comme irrel ou comme clans un rve, ou avoir des difficults croissantes se rappeler des dtails spcifiques de l'vnement traumatique (amnsie dissociative). En outre, au moins un symptme de chacun des groupes de symptmes requis pour l'tat de stress post-traumatique est prsent. Premirement, l'vnement traumatique est revcu de manire persistante (p. ex., survenue rpte de souvenirs, d'images, de reprsentations, de penses, de rves, d'illusions, d'pisodes de flash-back, de sentiments de revivre l'vnement ou de souffrance lors de l'exposition ce qui rappelle l'vnement). Deuximement, les lments rappelant le traumatisme (p. ex., les lieux, les gens, les activits) sont vits. Enfin, il existe un hyperveil en rponse aux stimulus rappelant le traumatisme (p. ex., difficult s'endormir, irritabilit, mauvaise concentration, hypervigilance, raction de sursaut exagre et agitation motrice).

Caractristiques et troubles associs

Des symptmes de dsespoir et le sentiment d'tre sans espoir peuvent tre ressentis dans l'tat de stress aigu et peuvent tre suffisamment svres ou persistants pour remplir les critres d'un pisode dpressif majeur, auquel cas un diagnostic additionnel de Trouble dpressif majeur peut tre justifi. Si le traumatisme a entran le dcs ou la blessure grave de quelqu'un, les survivants peuvent se sentir coupables d'tre demeurs indemnes ou de ne pas avoir fourni suffisamment d'aide aux autres. Les sujets ayant ce trouble s'attribuent souvent une part de responsabilit non justifie dans les consquences du traumatisme. Les sujets peuvent ngliger leur propre sant ou leur scurit dans les suites du traumatisme. Les sujets ayant ce trouble ont un risque plus lev de dvelopper un tat de stress post-traumatique. On a rapport chez les survivants d'accidents
Caractristiques et troubles mentaux associs.

542 Troubles anxieux

de voitures ou de crimes violents dont la rponse initiale au traumatisme tait un tat de stress aigu, des taux d'tat de stress post-traumatique de 80 Y( approximativement. Ils peuvent prsenter des comportements impulsifs et avoir tendance prendre des risques exagrs aprs le traumatisme. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Le traumatisme peut avoir entran des affections mdicales gnrales (p. ex., blessure de la tte, brlures).

Caractristiques lies la culture

Bien que certains vnements soient probablement universellement vcus comme traumatiques, la svrit et les modalits de la raction peuvent tre modules par des diffrences culturelles concernant les implications de la perte. Il peut aussi y avoir des comportements d'adaptation dicts par et caractristiques de certaines cultures particulires. Par exemple, les symptmes dissociatifs survenant la suite d'un stress aigu peuvent tre au premier plan dans les cultures dans lesquelles de tels comportements sont stigmatiss. Pour une plus ample discussion des facteurs culturels lis aux vnements traumatiques, voir p. 536.

Prvalence
La prvalence de l'tat de stress aigu dans une population expose un facteur de stress traumatique svre dpend de la svrit et de la persistance du traumatisme et du degr d'exposition. La prvalence de l'tat de stress aigu dans la population gnrale est inconnue. Dans les quelques tudes disponibles, des taux allant de 14 33 % ont t rapports chez les sujets exposs un traumatisme svre (c.--cl. tre dans un accident de voiture, tre tmoin d'excutions).

volution
Les symptmes rie l'tat rie stress aigu sont prouvs durant ou immdiatement aprs le traumatisme, persistent au moins deux jours et disparaissent dans les quatre semaines aprs la fin de l'vnement traumatique. Quand les symptmes persistent audel d'un mois, le diagnostic doit tre chang. Un diagnostic d'tat de stress post- traumatique peut tre appropri si les critres complets d'un tat de stress posttraumatique sont remplis. La svrit, la dure et la proximit de l'exposition du sujet l'vnement traumatique sont les facteurs les plus importants pour dterminer la probabilit du dveloppement d'un tat de stress aigu. Il existe certains lments montrant que les soutiens sociaux, les antcdents familiaux, les expriences durant l'enfance, les variables de personnalit et les troubles mentaux prexistants peuvent influencer le dveloppement de l'tat de stress aigu. Ce trouble peut se dvelopper chez des sujets ne prsentant aucun facteur prdisposant, surtout si le facteur de stress est particulirement important.

F43.0 [308.3] tat de stress aigu

543

Diagnostic diffrentiel
La survenue de certains symptmes la suite d'un facteur de stress extrme est ubiquitaire et souvent ne ncessite pas un diagnostic. Un tat de stress aigu ne doit tre envisag que si les symptmes persistent au moins deux jours et entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants ou altrent la capacit du sujet poursuivre certaines tches ncessaires (p. ex., obtenir l'assistance ncessaire ou mobiliser ses ressources personnelles en discutant de l'exprience traumatique avec des membres de sa famille). Un tat de stress aigu doit tre distingu d'un Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex., traumatisme crbral) (voir p. 209) et d'un Trouble induit par une substance (p. ex., li une Intoxication par l'alcool) (voir p. 241), qui peuvent tre des consquences communes de l'exposition un facteur de stress extrme. Chez certains sujets, des symptmes psychotiques peuvent survenir aprs un facteur de stress extrme. Dans de tels cas, on fait le diagnostic de Trouble psychotique bref plutt que celui d'tat de stress aigu. Si un pisode dpressif majeur se dveloppe aprs le traumatisme, un diagnostic de Trouble dpressif majeur doit tre envisag en plus du diagnostic d'tat de stress aigu. Un diagnostic distinct d'tat de stress aigu ne doit pas tre fait si les symptmes se rsument une exacerbation d'un trouble mental prexistant. Par dfinition, un diagnostic d'tat de stress aigu est appropri uniquement pour des symptmes qui surviennent clans le mois succdant un facteur de stress extrme. Dans la mesure o l'tat de stress post-traumatique ncessite que les symptmes persistent plus d'un mois, ce diagnostic ne peut tre fait au cours du premier mois. Pour les sujets ayant un diagnostic d'tat de stress aigu dont les symptmes persistent plus d'un mois, le diagnostic d'tat de stress post-traumatique doit tre envisag. Pour les sujets qui ont eu un facteur de stress extrme mais qui dveloppent un tableau symptomatique qui ne remplit pas les critres d'un tat de stress aigu, un diagnostic de Trouble de l'adaptation doit tre envisag. La Simulation doit tre limine dans les situations clans lesquelles une rtribution financire, une procdure d'indemnisation ou des dterminants mdico- lgaux jouent un rle.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 d'une Raction aigu un facteur de stress diffrent de ceux du DSM-IV de plusieurs manires : 1) tout d'abord des symptmes anxieux sont inclus ; 2) le dbut des symptmes doit survenir clans l' heure qui suit le facteur de stress et 3) les symptmes doivent commencer diminuer dans les 8 heures pour les facteurs de stress transitoires et dans les 48 heures pour les facteurs de stress prolongs. Contrairement au DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne ncessitent pas que des symptmes dissociants soient prsents ou que l'vnement soit revcu de manire persistante.

544 Troubles anxieux

Critres diagnostiques du F43.0 [308.31 Trouble tat de Stress aigu

A. Le sujet a t expos un vnement traumatique dans lequel les deux lments suivants taient prsents : (1) le sujet a vcu, t tmoin ou a t confront un vnement ou des vments durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre trs gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intgrit physique ou celle d'autrui a pu tre menace (2) la raction du sujet l'vnement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. N.-B. : Chez les enfants, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations B. Durant l'vnement ou aprs avoir vcu l'vnement perturbant, l'individu a prsent trois (ou plus) des symptmes dissociatifs suivants : (1) un sentiment subjectif de torpeur, de dtachement ou une absence de ractivit motionnelle (2) une rduction de la conscience de son environnement (par ex. tre dans le brouillard ) (3) une impression de dralisation (4) de dpersonnalisation (5) une amnsie dissociative (i.e. incapacit se souvenir d'un aspect i mportant du traumatisme) C. L'vnement traumatique est constamment revcu, de l'une (ou de plusieurs) des manires suivantes : images, penses, rves, illusions, pisodes de flash-back rcurrents, ou sentiment de revivre l'exprience, ou souffrance lors de l'exposition ce qui peut rappeler l'vnement traumatique. D. vitement persistant des stimulus qui veillent la mmoire du traumatisme (p. ex., penses, sentiments, conversations, activits, endroits, gens). E. Prsence de symptmes anxieux persistants ou bien manifestations d'une activation neuro-vgtative (p. ex., difficults lors du sommeil, irritabilit, difficults de concentration, hypervigilance, raction de sursaut exagre, agitation motrice). F. La perturbation entrane une dtresse cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants ou altre la capacit du sujet mener bien certaines obligations comme obtenir une assistance ncessaire ou mobiliser des ressources personnelles en parlant aux membres de sa famille de l'exprience traumatique.

(suite)

F41.1 [300.02] Anxit gnralise (Trouble)

545

Critres diagnostiques du F43.0 1308.3j Trouble tat de Stress aigu (suite)

G. La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4 semaines suivant l'vnement traumatique. H. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale, n'est pas mieux explique par un Trouble psychotique bref et n'est pas uniquement une exacerbation d'un trouble prexistant de l'Axe I ou de l'Axe II.

F41.1 [300.02] Anxit gnralise (Trouble) (incluant le Trouble hyperanxit de l'enfant)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Anxit gnralise est une anxit et des soucis excessifs (attente avec apprhension) survenant la plupart du temps durant une priode d'au moins six mois et concernant plusieurs vnements ou activits (Critre A). Le sujet prouve de la difficult contrler ses proccupations (Critre B). L'anxit et les soucis sont accompagns cl'au moins trois symptmes supplmentaires parmi une liste qui comprend agitation, fatigabilit, difficults de concentration, irritabilit, tension musculaire et perturbation du sommeil (un seul symptme additionnel est ncessaire chez les enfants) (Critre C). L'objet de l'anxit et des soucis n'est pas limit aux manifestations d'un autre trouble de l'axe I comme le fait d'avoir une Attaque de panique (comme dans le Trouble panique), d'tre gn en public (comme dans la Phobie sociale), d'tre contamin (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), d'tre loin de son domicile ou de ses proches (comme dans le Trouble Anxit de sparation), de prendre du poids (comme dans l'Anorexie mentale), d'avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le Trouble Somatisation) ou d'avoir une maladie svre (comme dans l'Hypocondrie) ; l'anxit et les soucis ne surviennent pas exclusivement durant un tat de stress post-traumatique (Critre D). Bien que les sujets ayant une Anxit gnralise ne puissent pas toujours identifier les soucis comme excessifs , ils font tat d'une souffrance subjective due une proccupation constante, ont des difficults contrler leur proccupation ou prsentent une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--cl. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) ou d'une affection mdicale gnrale et ne survient pas exclusivement durant un trouble de l'Humeur, un Trouble psychotique ou un Trouble envahissant du dveloppement (Critre F).

546 Troubles anxieux

L'intensit, la dure ou la frquence de l'anxit et des soucis sont hors de proportion avec la probabilit actuelle ou l'impact de l'vnement redout. La personne prouve des difficults empcher les penses inquitantes d'interfrer avec l'attention porte aux tches en cours et a des difficults pour arrter de se faire des soucis. Les adultes ayant une Anxit gnralise s'inquitent souvent au sujet des circonstances quotidiennes de la vie de tous les jours comme les responsabilits professionnelles, les problmes financiers, la sant des membres de la famille, les infortunes de leurs enfants ou de sujets mineurs (tels les travaux domestiques, les rparations de voiture ou le fait d'tre en retard des rendez-vous). Les enfants ayant une anxit gnralise ont tendance s'inquiter de manire excessive quant leurs comptences ou la qualit de leurs performances. Durant l'volution du trouble, l'objet des soucis peut varier d'une proccupation une autre.

Caractristiques et troubles associs

Outre la tension musculaire, il peut exister des tremblements, des contractions, ries sensations de tremblement et des douleurs ou des endolorissements musculaires. De nombreux sujets ayant une Anxit gnralise ressentent galement des symptmes somatiques (p. ex., mains froides et humides ; bouche sche ; transpiration ; nause ou diarrhe ; pollakiurie ; difficults pour avaler ou boule dans la gorge) et une rponse de sursaut exagre. Des symptmes d'hyperactivit neuro-vgtative (p. ex., augmentation de la frquence cardiaque, souffle court, vertiges) sont moins importants dans l'Anxit gnralise que dans les autres Troubles anxieux tels que le Trouble panique et l'tat de stress psot-traumatique. Les symptmes dpressifs sont galement frquents. L'Anxit gnralise survient trs frquemment en mme temps que des Troubles de l'Humeur (p. ex., Trouble dpressif majeur ou Trouble dysthymique), (l'autres Troubles anxieux (p. ex., Trouble panique, Phobie sociale, Phobie spcifique) et des Troubles lis une substance (Dpendance ou Abus l'alcool ou aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques). D'autres affections qui peuvent tre associes au stress (syndrome du colon irritable, cphales) accompagnent frquemment l'Anxit gnralise.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il existe une variation culturelle considrable dans l'expression de l'anxit (p. ex., dans certaines cultures, l'anxit s'exprime de manire prdominante par des symptmes somatiques, dans d'autres par des symptmes cognitifs). Il est important de considrer le contexte culturel lorsque l'on value le caractre excessif des soucis portant sur certaines situations. Chez les enfants et les adolescents ayant une Anxit gnralise, l'anxit et les soucis concernent souvent la qualit de leur performance ou leur comptence l'cole ou dans les vnements sportifs, mme lorsque leur performance n'est pas value par les autres. Ils peuvent avoir des proccupations excessives concernant la ponctualit. Ils peuvent galement tre proccups par l'ide d'vnements catastrophiques tels des tremblements de terre ou une guerre nuclaire. I,es enfants ayant ce trouble peuvent tre excessivement conformistes, perfectionnistes et peu srs d'eux-mmes, et ont tendance refaire les tches par un manque excessif de satisfaction d'une performance

F41.1 [300.02] Anxit gnralise (Trouble)

547

qui n'est pas (tout fait) parfaite. Ils sont typiquement trop zls dans la recherche d'une approbation et requirent une rassurance excessive vis--vis de leur performance et de leurs autres soucis. Le diagnostic d'Anxit gnralise peut tre port de manire excessive chez les enfants. Lorsque ce trouble est recherch chez les enfants, une valuation attentive des autres Troubles anxieux de l'enfance doit tre faite afin de dterminer si les proccupations ne sont pas mieux expliques par l'un de ces troubles. Le Trouble anxit de sparation, la Phobie sociale et le Trouble obsessionnel-compulsif sont souvent accompagns de proccupations qui peuvent ressembler celles dcrites dans l'Anxit gnralise. Par exemple, un enfant ayant une Phobie sociale peut tre proccup par ses performances scolaires du fait d'une peur d'tre humili. Les proccupations concernant la maladie peuvent galement tre mieux expliques par le Trouble anxit de sparation ou le Trouble obsessionnel-compulsif. Dans les services cliniques, le trouble est diagnostiqu un peu plus frquemment chez les femmes que chez les hommes (environ 55 60 % des sujets se prsentant avec ce trouble sont des femmes). Dans les tudes pidmiologiques, la rpartition selon le sexe est d'environ deux tiers de femmes pour un tiers d'hommes.

Prvalence
Dans un chantillon de la population gnrale, le taux de prvalence sur un an de l'Anxit gnralise est approximativement de 3 % et la prvalence sur la vie de 5 %. Dans les cliniques spcialises dans les troubles anxieux, plus de 25 % des sujets se prsentent avec une Anxit gnralise, comme diagnostic principal ou comorbide.

volution
De nombreux sujets ayant une Anxit gnralise rapportent qu'ils se sont sentis anxieux et nerveux toute leur vie. Bien que plus de la moiti de ceux se prsentant pour un traitement fassent tat d'un dbut durant l'enfance ou l'adolescence, un dbut survenant aprs l'ge de 20 ans n'est pas inhabituel. L'volution est chronique mais fluctuante et s'aggrave souvent durant les priodes de stress.

Aspects familiaux
Il existe une Association familiale pour l'anxit en tant que trait. Bien que les premires tudes aient rapport des rsultats inconsistants concernant les modalits de rpartition familiale de l'Anxit gnralise, des tudes plus rcentes de jumeaux suggrent une contribution gntique dans l'apparition de ce trouble. De plus, les facteurs gntiques qui influencent la vulnrabilit l'Anxit gnralise peuvent tre trs proches de ceux du Trouble dpressif majeur.

Diagnostic diffrentiel
L'Anxit gnralise doit tre distingue d'un Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale. On doit faire le diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale si les symptmes anxieux sont jugs tre la consquence physiologique

548 Troubles anxieux

directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex., phochromocytome, hyperthyrodie) (voir p. 550). Cette dcision repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Un Trouble anxieux induit par une substance se distingue de l'Anxit gnralise par le fait qu'une substance (une substance donnant heu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) est jug tre tiologiquement lie la perturbation anxieuse (voir p. 553). Par exemple, une anxit svre qui survient uniquement dans le contexte d'une consommation importante de caf sera diagnostique en tant que Trouble anxieux induit par la cafine, avec Anxit gnralise. Lorsqu'un autre trouble de l'Axe I est prsent, un diagnostic additionnel d'Anxit gnralise ne doit tre fait que lorsque l'objet de l'anxit et des soucis n'est pas li ce trouble, c'est--dire que les soucis excessifs ne se rsument pas au fait (l'avoir une Attaque de panique (comme dans le Trouble panique), d'tre gn en public (comme dans la Phobie sociale) d'tre contamin (comme dans le Trouble obsessionnelcompulsif), de prendre du poids (comme dans l'Anorexie mentale), (l'avoir une maladie svre (comme dans l' Hypocondrie), d'avoir des plaintes somatiques multiples (comme dans le Trouble Somatisation), ou des proccupations concernant la sant des proches ou le fait d'tre loin d'eux et de son domicile (comme dans l'Anxit de sparation). Pal - exemple, l'anxit prsente dans la Phobie sociale est centre sur des situations sociales venir dans lesquelles l'individu doit faire preuve de ses comptences ou tre valu par les autres, alors que les sujets ayant une Anxit gnralise ressentent de l'anxit qu'ils soit valus ou non. Plusieurs caractristiques distinguent les soucis excessifs de l'Anxit gnralise des penses obsessionnelles du Trouble obsessionnel-compulsif. Les penses obsessionnelles ne sont pas simplement des soucis excessifs concernant les problmes rels de la vie quotidienne mais sont plutt des intrusions egodystoniques qui ne se limitent pas des penses mais qui prennent souvent la forme de pulsions, d'impulsions et de reprsentations. Finalement, la plupart des obsessions sont accompagnes de compulsions qui rduisent l'anxit associe aux obsessions. L'anxit est invariablement prsente dans l'tat de stress post-traumatique. On ne fait pas un diagnostic d'Anxit gnralise si l'anxit survient exclusivement durant l'volution d'un tat de stress post-traumatique. L'anxit peut galement tre prsente dans le Trouble de l'adaptation, mais cette catgorie rsiduelle ne doit tre utilise que lorsque les critres ne sont pas remplis pour l'un quelconque des autres Troubles anxieux (y compris l'Anxit gnralise). De plus, dans le Trouble de l'adaptation l'anxit survient en rponse un facteur de stress de la vie et ne persiste pas plus de six mois aprs la fin du facteur de stress ou de ses consquences. L'anxit gnralise est une manifestation associe habituelle des Troubles de l'humeur et des Troubles psychotiques et ne doit pas tre diagnostique de manire spare si elle survient exclusivement durant l'volution de ces affections. Plusieurs caractristiques distinguent l'Anxit gnralise de l' anxit non pathologique. Premirement, les soucis associs l'Anxit gnralise sont difficiles contrler et interfrent typiquement de manire significative avec le fonctionnement alors que les soucis de la vie quotidienne sont perus comme plus contrlables et peuvent tre remis plus tard. Deuximement, les soucis associs l'Anxit gnralise sont plus envahissants, prononcs, source de souffrance, de dure plus longue et surviennent frquemment sans facteur prcipitant. Quand une personne se fait des soucis de manire excessive propos de multiples circonstances de la vie (les finances, la scurit des enfants, les performances professionnelles, les rparations de voiture), on peut voquer ce diagnostic. Troisimement, la probabilit que les soucis quotidiens

F41.1 [300.02] Anxit gnralise (Trouble)

549

soient accompagns de symptmes physiques (p. ex., fatigue excessive, agitation, sentiment d'tre bout de nerf ou sur les nerfs, irritabilit) est moindre hien que cela soit moins vrai chez les enfants.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 de l'Anxit gnralise spcifient que 4 symptmes au sein d'une liste de 22 (comprenant 5 des 6 symptmes du DSM-IV) doivent tre prsents.

Critres diagnostiques de F41.I [300.02] L'Anxit gnralise (Trouble)

A. Anxit et soucis excessifs (attente avec apprhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'vnements ou d'activits (tel le travail ou les performances scolaires). B. La personne prouve de la difficult contrler cette proccupation. C. L'anxit et les soucis sont associs trois (ou plus) des six symptmes suivants (dont au moins certains symptmes prsents la plupart du temps durant les 6 derniers mois). N.-B. : Un seul item est requis chez l'enfant. (1) (2) (3) (4) (5) (6) agitation ou sensation d'tre survolt ou bout fatigabilit difficults de concentration ou trous de mmoire irritabilit tension musculaire perturbation du sommeil (difficults d'endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agit et non satisfaisant)

D. L'objet de l'anxit et des soucis n'est pas limit aux manifestations d'un trouble de l'axe I, p. ex., l'anxit ou la proccupation n'est pas celle d'avoir une Attaque de Panique (comme dans le Trouble panique), d'tre gn en public (comme clans la Phobie sociale), d'tre contamin (comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), d'tre loin de son domicile ou de ses proches (comme dans le Trouble anxit de sparation), de prendre du poids (comme dans l'Anorexie mentale), d'avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le Trouble somatisation) ou d'avoir une maladie grave (comme dans l'Hypocondrie), et l'anxit et les proccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d'un tat de stress posttraumatique.
(suite)

550 Troubles anxieux

u Critres diagnostiques de F41.1 [300.2] L'Anxit gnralise (Trouble) (suite)

E. L'anxit, les soucis ou les symptmes physiques entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. F. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie) et ne survient pas exclusivement au cours d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du dveloppement.

F06.4 [293.84] Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale est une anxit cliniquement significative que l'on estime tre due aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. Les symptmes peuvent comprendre des symptmes nets d'anxit gnralise, des Attaques de panique ou des obsessions et des compulsions (Critre A). Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent permettre de confirmer que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (Critre B). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental tel un Trouble de l'adaptation avec anxit, dans lequel une affection mdicale gnrale constitue le facteur de stress (Critre C). On ne fait pas ce diagnostic si les symptmes anxieux surviennent uniquement durant l'volution d'un delirium (Critre D). Les symptmes anxieux doivent causer une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). Pour dterminer si les symptmes anxieux sont dus une affection mdicale gnrale, le clinicien doit tout d'abord tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale. Ensuite, il doit tablir que les symptmes anxieux sont tiologiquement lis l'affection mdicale gnrale par un mcanisme physiologique. Une valuation soigneuse et dtaille de nombreux facteurs est ncessaire pour porter ce jugement. Bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour dterminer si la relation entre les symptmes anxieux et l'affection mdicale gnrale est tiologique, plusieurs considrations peuvent servir de guide dans ce domaine. La premire concerne la prsence d'une association temporelle entre le dbut, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et les symptmes anxieux. La deuxime concerne la prsence de caractristi-

F06.4 [293.84] Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale

551

ques atypiques pour un Trouble anxieux primaire (p. ex., ge de dbut ou volution atypique ou absence d'antcdents familiaux). Les donnes de la littrature suggrant l'existence d'un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement des symptmes anxieux peuvent tre utiles pour valuer certains cas particuliers. De plus, le clinicien doit galement estimer que la perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble anxieux primaire, un Trouble anxieux induit par une substance ou d'autres Troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble de l'adaptation). Ces facteurs de dtermination sont expliqus de manire plus dtaille dans la section Troubles mentaux ds une affection mdicale gnrale (voir p. 209).

Spcifications
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour indiquer la symptomatologie qui prdomine dans le Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale : Avec Anxit gnralise. Cette spcification peut tre utilise si l'anxit ou les soucis excessifs d'un certain nombre d'vnements ou d'activits sont au premier plan du tableau clinique. Avec Attaques de panique. Cette spcification peut tre utilise si les attaques de panique (voir p. 494) sont au premier plan du tableau clinique. Avec symptmes obsessionnels-compulsifs. Cette spcification peut tre utilise si les obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau
clinique.

Procdures d'enregistrement
Pour coder le diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit tout d'abord noter sur l'Axe I la prsence d'un Trouble anxieux, puis l'affection mdicale gnrale identifie comme la cause de la perturbation, et finalement la spcification approprie indiquant la symptomatologie prdominante (p. ex., F06.4 [293.89] Trouble anxieux d une thyrotoxicose, avec anxit gnralise). Le code CIM-10 [CIM-9 MC] pour l'affection mdicale gnrale doit galement tre not sur l'Axe III (p. ex., E05.9 [242.9] thyrotoxicose). (Voir annexe G pour une liste des codes diagnostiques pour une slection d'affections mdicales gnrales.)

Affections mdicales gnrales associes

Des affections mdicales gnrales varies peuvent causer des symptmes anxieux notamment les affections endocriniennes (p. ex., hyper- et hypothyrodie, phochromocytome, hypoglycmie, hyperadrno-corticisme), les affections cardio-vasculaires (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, arythmie), les affections respiratoires (p. ex., broncho-pneumopathie chronique obstructive, pneumonie, hyperventilation), les affections mtaboliques (p. ex., dficit en vitamine B12, porphyrie), et les affections neurologiques (p. ex., tumeurs, dysfonction vestibulaire, encphalite). Les rsultats de l'examen physique, des examens complmentaires et les modalits de prvalence et de dbut refltent l'affection mdicale gnrale en cause.

552

Troubles anxieux

Diagnostic diffrentiel
On ne fait pas un diagnostic distinct de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale si la perturbation anxieuse survient exclusivement au cours de l'volution d'un Delirium. Toutefois, un diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale peut tre port en plus d'un diagnostic de Dmence si l'anxit est une consquence tiologique directe du processus pathologique l'origine de la clmence et qu'elle occupe une part importante du tableau clinique. Si le tableau clinique comporte de nombreux symptmes diffrents (p. ex., humeur et anxit), le Trouble mental spcifique d une affection mdicale gnrale dpend des symptmes qui prdominent dans le tableau clinique. S'il existe des lments en rapport avec une utilisation de substances, rcente ou prolonge, (y compris les mdicaments avec des effets psychoactifs), le sevrage d'une substance ou l'exposition un toxique, on doit envisager un diagnostic de Trouble anxieux induit par une substance. Il peut tre utile d'obtenir un prlvement urinaire ou sanguin ou d'autres examens complmentaires appropris. Les symptmes qui surviennent durant ou peu de temps aprs (c.--d. dans les quatre semaines) une Intoxication ou un Sevrage une substance ou aprs l'utilisation de mdicaments peuvent tre spcialement indicatifs d'un Trouble anxieux induit par une substance, en fonction du type, de la dure ou de la quantit de substance utilise. Si le clinicien a constat que la perturbation est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics (c.--d. Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale et Trouble anxieux induit par une substance) peuvent tre ports. Un Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale doit tre distingu d'un Trouble anxieux primaire (en particulier un Trouble panique, une Anxit gnralise et un Trouble obsessionnel-compulsif) et d'un Trouble de l'adaptation avec anxit ou mixte avec anxit et humeur dpressive (p. ex., une rponse mal adapte au stress d'avoir une affection mdicale gnrale). Dans les troubles mentaux primaires, aucun mcanisme physiologique spcifique ayant un lien de causalit directe avec l'affection mdicale gnrale ne peut tre dmontr. Un ge tardif de dbut et l'absence d'antcdents personnels ou familiaux de Troubles anxieux suggrent la ncessit d'une valuation minutieuse pour liminer le diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale. De plus, les symptmes anxieux peuvent tre une caractristique associe d'un autre trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Anorexie mentale). Un diagnostic de Trouble anxieux non spcifi est port si le clinicien ne peut dterminer si la perturbation anxieuse est primaire, induite par une substance ou due une affection mdicale gnrale.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence du DSM-IV, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 requirent que le tableau clinique rponde tous les critres symptomatiques et de dure du Trouble panique ou de l'Anxit gnralise. Dans la CIM-10, ce trouble est libell en tant que Trouble anxieux organique.

Flx.8 Trouble anxieux induit par une substance

553

Critres diagnostiques du F06.4 1293.84] Trouble anxieux d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]
A. Anxit, attaques de panique ou obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau clinique. B. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires montrent que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un aune trouble mental (p. ex., un Trouble de l'adaptation avec anxit dans lequel le facteur de stress est une affection mdicale gnrale svre). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium. E. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Spcifier si : Avec anxit gnralise : si l'anxit ou les soucis excessifs concernant plusieurs vnements ou activits prdominent clans le tableau clinique. Avec attaques de panique : si les Attaques de Panique (voir p. 496) prdominent clans le tableau clinique. Avec symptmes obsessionnels-compulsifs : si les obsessions ou les compulsions prdominent dans le tableau clinique.
Note de codage : Inclure le nom de l'affection medicale gnrale sur l'Axe 1, p.ex., F06.4 L293.841 Trouble anxieux d un phochromocytome avec Anxit gnralise; coder galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).

Flx.8 Trouble anxieux induit par une substance

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles d'un 'l'rouble anxieux induit par une substance sont des symptmes anxieux prononcs (Critre A) que l'on estime tre ds aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) (Critre B). En fonction de la nature de la substance et du contexte dans lequel les symptmes surviennent (c.--d. durant l'intoxication ou le sevrage), la perturbation peut comprendre une anxit prononce, des Attaques de panique, des phobies ou des obsessions ou des compulsions. Bien que le tableau clinique du Trouble anxieux induit par une substance puisse ressembler celui d'un Trouble panique, d'une Anxit gnralise, d'une Phobie sociale ou d'un 'l'rouble

554 Troubles anxieux

obsessionnel-compulsif, les critres complets de l'un de ces troubles n'ont pas besoin d'tre remplis. La perturbation ne doit pas tre mieux explique par un trouble mental (p. ex., un autre Trouble anxieux) qui n'est pas induit par une substance (Critre C). On ne fait pas le diagnostic si les symptmes anxieux surviennent uniquement au cours de l'volution d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). Ce diagnostic doit tre fait plutt que celui d'Intoxication ou de Sevrage une substance uniquement lorsque les symptmes anxieux sont excessifs par rapport ceux habituellement associs l'intoxication ou au syndrome de sevrage, et lorsque les symptmes anxieux sont suffisamment svres pour justifier par eux-mmes un examen clinique. Pour une discussion plus dtaille des Troubles lis une substance (voir p. 209). Un Trouble anxieux induit par une substance se distingue d'un Trouble anxieux primaire lorsque sont pris en compte le dbut, l'volution et d'autres facteurs. Pour les substances donnant lieu abus, il doit exister des lments dans les antcdents, l'examen physique ou les rsultats des examens complmentaires en faveur d'une Dpendance, d'un Abus, d'une intoxication ou d'un sevrage. Les Troubles anxieux induits par une substance surviennent uniquement en association avec les tats d'intoxication ou de sevrage alors que les Troubles anxieux primaires peuvent prcder le dbut de l'utilisation d'une substance ou survenir lors de priodes d'abstinence prolonge. Dans la mesure o l'tat de sevrage de certaines substances (p. ex., certaines benzodiazpines) peut tre relativement prolong, le dbut des symptmes anxieux peut survenir jusqu' quatre semaines aprs l'arrt de l'utilisation d'une substance, mais il est gnralement plus prcoce. Une autre considration est la prsence de caractristiques atypiques pour un Trouble anxieux primaire (p. ex., ge de dbut ou volution atypique). Par exemple, le dbut du Trouble panique aprs l'ge de 45 ans (ce qui est rare) ou la prsence de symptmes atypiques durant une Attaque de panique (p. ex., un vertige vrai ; une perte de l'quilibre, de la conscience ou du contrle urinaire ou sphinctrien ; des cphales ; des mots mal articuls ou une amnsie) peuvent suggrer une tiologie induite par une substance. A l'inverse, des lments suggrant que les symptmes anxieux sont mieux expliqus par un Trouble anxieux primaire comportent la persistance de symptmes anxieux durant une priode substantielle de temps (c.--d. un mois ou plus) aprs la fin de l'Intoxication ou du Sevrage aigu de la substance ; le dveloppement de symptmes qui sont notablement en excs par rapport ceux qui seraient attendus compte tenu du type ou de la quantit de substance utilise ou de la dure de son utilisation ; ou un antcdent de Trouble anxieux primaire antrieur rcurrent.

Spcifications
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour la symptomatologie qui prdomine :
Avec anxit gnralise.

Cette spcification peut tre utilise si l'anxit ou les soucis excessifs concernant un certain nombre d'vnements ou d'activits sont au premier plan du tableau clinique. Avec attaques de panique. Cette spcification peut tre utilise si les attaques de panique (voir p. 494) sont au premier plan du tableau clinique.

Flx.8 Trouble anxieux induit par une substance

555

Avec symptmes obsessionnels-compulsifs. Cette spcification peut tre utilise si les obsessions ou les compulsions sont au premier plan du tableau

clinique.
Avec symptmes phobiques. Cette spcification peut tre utilise si les symptmes phobiques sont au premier plan du tableau clinique. Le contexte dans lequel se dveloppent les symptmes anxieux peut tre indiqu en utilisant l'une des spcifications suivantes : Avec dbut pendant l'intoxication. Cette spcification doit tre utilise si les critres pour l'intoxication par une substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent au cours du syndrome d'intoxication. Avec dbut pendant le sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les critres du sevrage une substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent durant ou peu aprs un syndrome de sevrage.

Procdures d'enregistrement
Le nom du diagnostic du Trouble anxieux induit par une substance comporte celui de la substance spcifique (p. ex., alcool, mthylphnydate, thyroxine) qui est suppose tre la cause des symptmes anxieux. Le code diagnostique est slectionn dans une liste de classes de substances fournies avec l'ensemble des critres. Pour les substances qui ne rentrent dans aucune des classes (p. ex., thyroxine) le code Autre substance doit tre utilis. De plus, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le mdicament spcifique peut tre rpertori par le code E de l'Axe I (voir Annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble anxieux induit par la cafine) est suivi par la spcification de la symptomatologie prdominante et du contexte clans lequel les symptmes se sont dvelopps (p. ex., F15.8 1292.891 Trouble anxieux induit par la cafine, avec Attaques de panique, avec dbut durant l'intoxication). Lorsque plus d'une substance est estime avoir jou un rle significatif dans le dveloppement des symptmes anxieux, chacune doit tre note sparment (p. ex., F14.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cocane, avec anxit gnralise, avec dbut pendant l'intoxication ; F10.8 [291.8] Trouble anxieux induit par l'alcool, avec anxit gnralise, avec dbut pendant le sevrage). Si une substance est juge tre le facteur tiologique mais que la substance spcifique ou la classe de substances est inconnue, on doit utiliser la catgorie F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance inconnue.

Substances spcifiques
Des Troubles anxieux peuvent survenir en association avec une intoxication par une substance appartenant aux classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines et substances amphtaminiques ; cafine ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; phencyclidine et substances similaires, autres substances ou substances inconnues. Des troubles anxieux peuvent survenir en association avec le sevrage une substance appartenant aux classes de substances suivantes : alcool ; cocane ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; autres substances ou substances inconnues. Les mdicaments qui ont t rapports comme pouvant provoquer des symptmes anxieux comprennent les anesthsiques et les antalgiques, les sympathomimtiques ou autres bronchodilatateurs, les anticholinergiques, l'insuline, les prparations

556 Troubles anxieux

thyrodiennes, les contraceptifs oraux, les anti-histaminergiques , les mdicaments antiparkinsoniens , les corticostrodes, les mdicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires, les anticonvulsivants , le carbonate de lithium, les mdicaments antipsychotiques et les antidpresseurs. Les mtaux lourds et les toxiques (p. ex., substances volatiles comme l'essence et la peinture, les insecticides organophosphors , les gaz nerveux, l'oxyde de carbone, le dioxyde de carbone) peuvent galement causer des symptmes anxieux. Diagnostic diffrentiel Des symptmes anxieux surviennent habituellement lors de l'Intoxication par une substance et le Sevrage une substance. Le diagnostic d'intoxication lie une substance spcifique ou de sevrage d'une substance spcifique suffit habituellement classer la prsentation symptomatique. On doit faire un diagnostic de Trouble anxieux induit par une substance plutt qu'un diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance uniquement lorsque les symptmes anxieux sont jugs tre en excs par rapport ceux habituellement associs une intoxication ou un syndrome de sevrage et lorsque les symptmes anxieux sont suffisamment svres pour justifier pour eux-mmes un examen clinique. Par exemple, les symptmes anxieux sont une manifestation caractristique du Sevrage l'alcool. Un Trouble anxieux induit par l'alcool doit tre diagnostiqu plutt qu'un Sevrage l'alcool uniquement si les symptmes anxieux sont plus svres que ceux habituellement rencontrs dans le Sevrage l'alcool et sont suffisamment svres pour tre considrs part sur le plan clinique et thrapeutique. Si des symptmes anxieux induits par une substance surviennent exclusivement au cours d'un delirium, les symptmes anxieux sont considrs comme tant une manifestation associe du delirium et ne sont pas diagnostiqus sparment. Dans les tableaux cliniques induits par une substance qui comportent de nombreux symptmes de types diffrents (p. ex., thymiques, psychotiques et anxieux), le type spcifique de Trouble induit par une substance qui doit tre diagnostiqu dpend du type de symptmes au premier plan du tableau clinique. Un Trouble anxieux induit par une substance se distingue d'un Trouble anxieux primaire par le fait qu'une substance est juge tre tiologiquement lie aux symptmes (voir p. 553). Un Trouble anxieux induit par une substance prescrite pour le traitement d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale doit dbuter alors que la personne reoit le mdicament (ou au cours du sevrage, si un syndrome de sevrage est associ avec le mdicament). Lorsque le traitement est interrompu, les symptmes anxieux disparaissent habituellement en quelques jours quelques semaines (en fonction de la demi-vie de la substance et de la prsence d'un syndrome de sevrage). Si les symptmes persistent au-del de quatre semaines, d'autres facteurs l'origine de symptmes anxieux doivent tre envisags. Dans la mesure o les sujets ayant des affections mdicales gnrales prennent souvent des mdicaments pour ces affections, le clinicien doit envisager la possibilit selon laquelle les symptmes anxieux sont causs par les consquences physiologiques de l'affection mdicale gnrale plutt que par le mdicament, auquel cas c'est le diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale qui est fait. Les antcdents fournissent souvent des arguments permettant de trancher dans ces cas. On doit parfois changer le traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., par

Flx.8 Trouble anxieux induit par une substance

557

substitution ou arrt du mdicament) pour dterminer de manire empirique si le mdicament tait l'agent causal ou non. Si le clinicien a dtermin que la perturbation est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics (c.--d. Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale et Trouble anxieux induit par une substance) doivent tre faits. Quand il existe des lments insuffisants pour dterminer si les symptmes anxieux sont dus une substance (y compris un mdicament) ou une affection mdicale gnrale ou s'ils sont primaires (c.--d. non ds une substance ou une affection mdicale gnrale), on doit faire un diagnostic de Trouble anxieux non spcifi.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 n'isole pas de Trouble anxieux induit par une substance.

F 1x.8 Critres diagnostiques du Trouble anxieux induit par une substance

A. Anxit, Attaques de panique ou obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau clinique. B. Mise en vidence d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires de l'un ou l'autre des lments suivants : (1) les symptmes du Critre A se sont dvelopps durant, ou moins d'un mois aprs, une Intoxication ou un Sevrage une substance (2) l' utilisation d'un mdicament est tiologiquement lie la perturbation. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble anxieux non induit par une substance. Des arguments en faveur du fait que les symptmes sont attribus un Trouble anxieux non induit par une substance peuvent inclure les points suivants : les symptmes prcdent le dbut de l'utilisation de la substance (ou du mdicament) ; les symptmes persistent durant une priode substantielle de temps (p. ex., environ un mois) aprs l'arrt d'un sevrage aigu ou d'une intoxication svre ou sont de manire substantielle en excs par rapport ce qui pourrait tre attendu compte tenu du type ou de la quantit de la substance utilise ou de la dure de son usage ; ou bien il existe d'autres arguments suggrant l'existence d'un Trouble anxieux indpendant non-induit par une substance (p. ex., des antcdents d'pisodes rcurrents non associs une substance). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium.
(suite)

558 Troubles anxieux

u F lx.8 Critres diagnostiques du Trouble anxieux induit par une substance (suite.)
E. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
N.-B. : Ce diagnostic doit tre fait plutt que celui d'Intoxication ou de Sevrage une
substance uniquement lorsque les symptmes anxieux sont excessifs par rapport ceux associs habituellement une intoxication ou un syndrome de sevrage et lorsque les symptmes anxieux sont suffisamment svres pour justifier, eux seuls, un examen clinique.

Coder Trouble anxieux induit par [Substance spcifique].

(F10.8 [291.89] Alcool ; F15.8 [292.89] Amphtamine (ou Substance amphtaminique) ; F15.8 [292.89] Cafine ; F12.8 [292.89] Cannabis ; F14.8 ]292.89] Cocane ; F16.8 [292.89] Hallucinognes ; F18.87 [292.89] Solvants volatils ; F19.8 [292.89] Phencyclidine (ou Substance similaire) ; F13.8 [292.89] Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.8 [292.89] Substance autre [ou inconnue]. Spcifier si : Avec anxit gnralise : si l'anxit ou les soucis excessifs concernant plusieurs vnements ou activits prdominent dans le tableau clinique. Avec attaques de panique : si les Attaques de Panique (voir p. 496) prdominent dans le tableau clinique. Avec symptmes obsessionnels-compulsifs : si les obsessions ou les compulsions prdominent dans le tableau clinique. Avec symptmes phobiques : si les symptmes phobiques prdominent dans le tableau clinique. Spcifier si (voir le Tableau p. 223 pour le caractre applicable par substance). Avec dbut pendant l'intoxication : si les critres sont remplis pour une Intoxication par la substance et si les symptmes se dveloppent durant le syndrome d'intoxication. Avec dbut pendant le sevrage : si les critres sont remplis pour un Sevrage la substance et si les symptmes se dveloppent durant, ou peu de temps aprs, le syndrome de sevrage.

F41.9 [300.00] Trouble anxieux non spcifi

Cette catgorie comprend des troubles caractriss par une anxit ou un vitement phobique prononcs qui ne remplissent pas les critres d'un Trouble anxieux spcifique, d'un Trouble de l'adaptation avec anxit ou d'un Trouble de l'adaptation mixte avec anxit et humeur dpressive. Exemples : 1. F41.2 Trouble anxieux et dpressif mixte' prsence de symptmes cliniquement significatifs d'anxit et de dpression, mais ne rpondant pas aux
1. Traduction franaise officielle de : Aliyed Anxiely Depressive Disorder. Pour la traduction franaise du DSAI-IV nous avons prfr l'expression : Trouble mixte anxit-dpression

(cf.

l' Annexe B).

F41.9 [300.00] Trouble anxieux non spcifi

559

critres d'un Trouble de l'humeur spcifique ou d'un Trouble Anxieux spcifique (voir p. 898 pour les critres proposs pour la recherche). 2. Prsence de symptmes de phobie sociale cliniquement significatifs en rapport avec l'impact social d'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble mental prsent (p. ex., maladie de Parkinson, affections dermatologiques, Bgaiement, Anorexie mentale, Peur d'une dysmorphie corporelle). 3. Situations dans lesquelles la perturbation est suffisamment svre pour justifier un diagnostic de Trouble anxieux alors que le sujet ne prsente la totalit des critres d'aucun Trouble anxieux spcifique, par exemple, un sujet qui signale avoir toutes les caractristiques d'un Trouble panique sans Agoraphobie hormis le fait que les Attaques de panique sont toutes des attaques pauci-symptomatiques. 4. Situations dans lesquelles le clinicien a conclu la prsence d'un Trouble anxieux sans tre capable de dterminer s'il est primaire, d une affection mdicale gnrale ou induit par une substance.

Troubles somatoformes

a caractristique commune aux Troubles somatoformes est la prsence de symptmes physiques faisant voquer une affection mdicale gnrale (d'o le terme somatoforme'), mais qui ne peuvent s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale, ni par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble panique). Les symptmes doivent tre l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines. A la diffrence des Troubles factices et de la Simulation, les symptmes physiques ne sont pas volontaires (c.--d. sous le contrle de la volont). Les Troubles somatoformes se distinguent du cadre des Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale par le fait qu'aucune affection mdicale gnrale ne peut tre diagnostique pour rendre compte compltement des symptmes physiques. Ces troubles sont regroups en un chapitre unique car ils ncessitent tous la mme dmarche clinique ( savoir exclure une affection mdicale gnrale inapparente ou bien une substance comme la cause des symptmes physiques) plutt qu'en raison d'une tiologie ou de mcanismes supposs communs. Ces troubles sont souvent rencontrs en mdecine gnrale. Ce chapitre comporte les Troubles somatoformes suivants : Le Trouble somatisation (qui correspond ce que l'on appelait dans le pass hystrie ou syndrome rie Briquet) est un trouble polysymptomatique, survenant avant l'ge de 30 ans, persistant plusieurs annes, et caractris par l'association de douleurs, de symptmes gastro-intestinaux, sexuels et pseudo-neurologiques. Le Trouble somatoforme indiffrenci est caractris par des plaintes somatiques inexpliques, persistant au moins 6 mois, mais dont le nombre ou la dure n'atteignent pas les seuils requis pour porter le diagnostic de Trouble somatisation. Le Trouble de conversion comporte des symptmes ou des dficits inexpliqus touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensorielles, suggrant une affection neurologique ou une affection mdicale gnrale. Des facteurs psychologiques sont considrs comme tant associs aux symptmes ou aux dficits. Dans le Trouble douloureux, la douleur est au centre du tableau clinique. En outre, on estime que des facteurs psychologiques jouent un rle important dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur.
1. Angl. : Somatoform Disorders. La traduction correcte sur le plan tymologique en serait : troubles somatomorphes. Nous avons conserv cette chimre grco-latine tant donn le large usage en mdecine de termes construits sur le mme modle (N.d.T.).

562 Troubles somatoformes

L'Hypocondrie consiste en une proccupation centre sur la crainte ou sur l'ide d'tre atteint d'une maladie grave, fonde sur l'interprtation errone par le sujet de symptmes physiques ou de manifestations du fonctionnement corporel. Le trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle consiste en une proccupation concernant un dfaut imaginaire ou bien amplifi de l'apparence physique. Le trouble somatoforme non spcifi permet de coder des troubles comportant des symptmes somatoformes, mais ne rpondant aucun des critres diagnostiques des Troubles somatoformes spcifiques.

F45.0 [300.811 Trouble somatisation

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble somatisation est un ensemble de plaintes somatiques rcurrentes, multiples et cliniquement significatives. Une plainte somatique est cliniquement significative si elle entrane un traitement mdical (p. ex., une prise de mdicaments) ou bien si elle est l'origine d'une altration significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Les plaintes somatiques doivent survenir avant l'ge de 30 ans et se manifester pendant une priode de plusieurs annes (Critre A). Ces plaintes somatiques multiples ne peuvent pas tre expliques compltement par une affection mdicale gnrale connue ou par les effets directs d'une substance. Si elles surviennent alors que le sujet est atteint d'une affection mdicale gnrale, ces plaintes somatiques ou l'altration du fonctionnement social ou professionnel qui en rsulte sont nettement disproportionnes par rapport ce que laisseraient prvoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires (Critre C). Il doit y avoir des antcdents de douleur touchant au moins quatre localisations du corps (p. ex., la tte, l'abdomen, le dos, les articulations, les extrmits, la poitrine, le rectum) ou fonctions corporelles (p. ex., la menstruation, les rapports sexuels, la miction) (Critre BD. Il doit y avoir dans les antcdents au moins deux symptmes gastro-intestinaux, autres que des douleurs (Critre 132). La plupart des sujets atteints de ce trouble se plaignent de nauses et de ballonnements abdominaux. Les vomissements, la diarrhe et l'intolrance certains aliments sont plus rares. Les plaintes digestives entranent souvent des examens radiographiques rpts et peuvent conduire des interventions chirurgicales qui s'avrent rtrospectivement injustifies. Il doit y avoir dans les antcdents au moins un symptme sexuel ou de l'appareil gnital autre qu'une douleur (Critre 133). Chez la femme, il peut s'agir de cycles menstruels irrguliers, de mnorragies, de vomissements tout au long de la grossesse. Chez l'homme, il peut y avoir des anomalies de l'rection ou de l'jaculation. Les femmes comme les hommes peuvent prouver un dsintrt sexuel. Enfin, il doit y avoir clans les antcdents au moins un symptme, autre qu'une douleur, suggrant une affection neurologique (symptmes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l'quilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localise, des difficults de dglutition ou une houle dans la gorge , une aphonie, une rtention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilit au toucher ou la douleur, une diplopie, une ccit, une surdit, des crises convulsives, des symptmes dissociatifs comme une amnsie, une perte de conscience autre qu'un vanouissement) (Critre 134). Dans chacun de ces regroupements symptomatiques, la liste des symp-

F45.0 [300.81] Trouble somatisation

563

tmes prsents suit approximativement l'ordre de la frquence avec laquelle ils ont t rapports. Enfin, les symptmes ne sont pas produits intentionnellement ou feints (comme dans le Trouble factice ou la Simulation) (Critre D).

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Les individus atteints de ce trouble expriment habituellement leurs plaintes en des termes imags et excessifs mais ils donnent souvent peu d'informations factuelles prcises. Ils racontent frquemment leurs troubles de faon inconsistante ou contradictoire, si bien que pour mettre en vidence un comportement de plaintes somatiques rptes lors de l'entretien diagnostique, il est prfrable de reconstituer l'histoire de l'ensemble des traitements mdicaux et des hospitalisations antrieurs plutt que de chercher cocher une liste de symptmes. Ces sujets sont souvent demandeurs de prescriptions auprs de plusieurs mdecins en mme temps, ce qui peut aboutir des associations compliques et parfois hasardeuses de traitements. Il est trs frquent que des symptmes anxieux ou une humeur dpressive soient au premier plan : ils peuvent expliquer que ces sujets soient vus dans un centre de sant mentale. On peut observer des comportements i mpulsifs et antisociaux, des menaces et des tentatives de suicide, et des dissensions conjugales. La biographie de ces individus, particulirement lorsqu'ils prsentent conjointement des Troubles de la personnalit, est souvent aussi chaotique et complique que leur histoire mdicale. L'usage frquent de mdicaments peut entraner des effets indsirables et des Troubles lis l'utilisation d'une substance. Ces individus subissent gnralement de nombreux examens mdicaux, des investigations diagnostiques ; ils sont hospitaliss, oprs, et ainsi souvent exposs des risques supplmentaires de morbidit propres ces diffrentes interventions. Le Trouble dpressif majeur, le Trouble panique et les Troubles lis l'utilisation d'une substance sont frquemment associs au Trouble somatisation. Les Troubles de la personnalit les plus frquemment associs sont la Personnalit histrionique, la Personnalit borderline et la Personnalit antisociale. Examens complmentaires. L'absence d'anomalies venant l'appui des plaintes subjectives aux examens complmentaires est remarquable. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Aucune anomalie objective l'examen physique ne peut expliquer rellement les nombreuses plaintes subjectives. Le diagnostic de trouble fonctionnel >, est parfois port chez ces sujets (p. ex., syndrome du colon irritable). Toutefois, dans la mesure o il n'existe jusqu' prsent aucun signe objectif reconnu ni aucun rsultat d'examen complmentaire spcifique de ces syndromes fonctionnels, les symptmes qui les constituent peuvent tre mis sur le compte du diagnostic de Trouble somatisation. Certains sujets prsentent des anomalies objectives et une affection mdicale gnrale associe qui ne peut pas expliquer compltement leurs plaintes. Par exemple, des sujets souffrant d'une hypothyrodie peuvent prsenter de multiples plaintes et un nombre significatif d'anomalies objectives l'examen, mais la maladie n'explique pas une si longue histoire de plaintes nombreuses et varies.

564 Troubles somatoformes

Caractristiques lies la culture et au sexe

Le type et la frquence des symptmes somatiques peut varier selon les cultures. Par exemple, la sensation que les mains ou les pieds brlent ou bien l'impression d'avoir des vers dans la tte ou des fourmis rampant sous la peau, lorsqu'elles ne sont pas dlirantes, reprsentent des symptmes pseudo-neurologiques qui sont plus rpandus en Afrique et dans le Sud de l'Asie qu'en Amrique du Nord. Les symptmes en relation avec la fonction de reproduction masculine sont peut-tre plus courants dans les cultures O la crainte de perdre son sperme constitue une proccupation rpandue (par exemple le syndrome dhat en Inde). Par consquent, les listes de symptmes doivent tre adaptes en fonction de la culture. Les symptmes numrs dans ce manuel sont ceux qui possdent la plus grande valeur diagnostique aux tats-unis et leur ordre de frquence provient d'tudes ralises aux tats-unis. Le trouble somatisation est rare chez les hommes aux tats-unis mais sa frquence plus leve chez les hommes grecs ou portoricains suggre que des facteurs culturels pourraient influencer la rpartition selon le sexe.

Prvalence
Des taux de prvalence sur la vie trs variables du Trouble somatisation ont t rapports, de 0,2 % 2 % chez la femme et de moins de 0,2 % chez l'homme. Les diffrences entre les taux pourraient dpendre du fait que l'enquteur est ou n'est pas mdecin, de la mthode d'valuation et des caractristiques dmographiques de la population tudie. Le Trouble somatisation est diagnostiqu beaucoup moins frquemment quand l'enquteur n'est pas mdecin.

volution
de rares rmissions spontanes compltes. Il se passe rarement une anne sans que des symptmes somatiques inexpliqus poussent l'individu voir un mdecin. Typiquement, les critres diagnostiques sont remplis avant 25 ans mais les premiers symptmes sont souvent prsents ds l'adolescence. Les troubles menstruels peuvent tre parmi les symptmes les plus prcoces chez la femme. Les symptmes sexuels sont souvent associs des dissensions conjugales.

Le Trouble somatisation est chronique mais fluctuant, avec

Aspects familiaux
Le Trouble somatisation est observ chez 10 20 % des femmes parentes biologiques du premier degr de femmes ayant le mme trouble. Les parents mles des femmes ayant le trouble ont un risque accru d'avoir une Personnalit antisociale ou un Trouble li l'utilisation d'une substance. Les tudes d'adoption indiquent que la charge gntique et l'environnement constituent tous deux des facteurs de risque pour la Personnalit antisociale, les Troubles lis l'utilisation d'une substance, et le Trouble somatisation. Le fait d'avoir un parent biologique ou adoptif atteint de l'un de ces troubles augmente le risque soit de Personnalit antisociale, soit de Trouble li une substance, soit de Trouble somatisation.

F45.0 [300.81] Trouble somatisation

565

Diagnostic diffrentiel
Le tableau clinique du Trouble somatisation est souvent non spcifique et peut ressembler celui de trs nombreuses affections mdicales gnrales. Trois caractristiques voquent un Trouble somatisation plutt qu'une affection mdicale gnrale : 1) la multiplicit des organes impliqus, 2) un dbut prcoce et une volution chronique, sans qu'apparaisse le moindre signe physique ou la moindre lsion organique et 3) l'absence des anomalies caractristiques de l'affection mdicale gnrale voque aux examens complmentaires. Il convient nanmoins d'liminer les affections mdicales gnrales caractrises par des symptmes vagues, multiples et pouvant prter confusion (p. ex., l' hyperparathyrodie, la porphyrie aigu intermittente, l'hmochromatose, la maladie de Lyme, une maladie parasitaire chronique). De plus, le Trouble somatisation ne protge pas les sujets d'autres affections mdicales gnrales. Il faut valuer les anomalies objectives sans trop se fier aux plaintes subjectives. La survenue tardive dans la vie de symptmes somatiques multiples est presque toujours due une affection mdicale gnrale. La Schizophrnie avec ides dlirantes somatiques multiples doit tre distingue des plaintes somatiques non dlirantes des sujets atteints du Trouble somatisation. L'association de ce dernier avec la schizophrnie est rare ; dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre ports. De plus, des hallucinations peuvent tre observes parmi les symptmes pseudo-neurologiques et doivent tre diffrencies des hallucinations typiques de la schizophrnie (voir p. 345). Il peut tre trs difficile de distinguer les Troubles anxieux du Trouble somatisation. Il vade multiples symptmes somatiques dans le Trouble panique mais ceuxci surviennent essentiellement pendant les attaques de panique. Toutefois, le Trouble panique peut coexister avec le Trouble somatisation ; lorsque les symptmes somatiques surviennent en dehors des attaques de panique, on peut porter les deux diagnostics. Les individus souffrant d'une Anxit gnralise peuvent prsenter une multitude de plaintes physiques associes l'anxit gnralise, mais leur sujet d'inquitude ou d'anxit n'est pas limit aux symptmes somatiques. Les sujets atteints de Troubles de l'humeur, en particulier un Trouble dpressif, peuvent exprimer des plaintes somatiques, le plus souvent des maux de tte, des troubles gastrointestinaux ou des douleurs inexpliques. Chez les individus prsentant un Trouble somatisation, les plaintes somatiques sont rcurrentes presque tout au long de la vie, indpendamment de l'tat de leur humeur, alors que dans les Troubles de l'humeur, les plaintes somatiques sont limites aux pisodes d'humeur dpressive. Les sujets atteints d'un Trouble somatisation prsentent souvent galement des plaintes dpressives. Si les critres du Trouble somatisation et d'un Trouble de l'humeur sont conjointement remplis on peut porter les deux diagnostics. Par dfinition, tous les sujets atteints d'un Trouble somatisation ont des antcdents de symptmes douloureux, sexuels, de symptmes dissociatifs ou de conversion. Si ces symptmes surviennent exclusivement pendant l'volution d'un Trouble somatisation, on ne doit donc pas porter un diagnostic additionnel de Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques, de Dysfonction sexuelle, de Trouble de conversion, ou de Trouble dissociatif. On ne doit pas faire le diagnostic d'Hypocondrie si les craintes d'avoir une maladie grave existent exclusivement pendant l'volution d'un Trouble somatisation. Les critres diagnostiques du Trouble somatisation sont lgrement plus restrictifs que les critres originaux du syndrome de Briquet. Les tableaux cliniques somatoformes qui ne remplissent pas les critres du

566 Troubles somatoformes

Trouble somatisation doivent tre classs comme Trouble somatoforme indiffrenci si le syndrome dure au moins six mois, ou comme Trouble somatoforme non spcifi s'il dure moins longtemps. Dans le Trouble factice avec signes et symptmes psychologiques prdominants et dans la Simulation, les symptmes somatiques peuvent tre produits intentionnellement, respectivement pour jouer le rle de malade ou pour obtenir un bnfice. Les symptmes produits intentionnellement ne doivent pas tre pris en compte pour faire un diagnostic de Trouble somatisation. En revanche, la possibilit pour quelques symptmes factices ou simuls de se mler des symptmes non intentionnels n'est pas rare. Dans de tels cas, il faut porter les deux diagnostics de Trouble somatisation et de Trouble factice ou Simulation.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

L'ensemble des critres diagnostiques et l'algorithme du Trouble somatisation dans les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 diffrent de ceux du DSM-IV. Est requise la prsence de 6 symptmes dans une liste de 14, rpartis dans les groupes suivants : 6 symptmes gastro-intestinaux, 2 symptmes cardio-vasculaires, 3 symptmes gnito-urinaires et 3 symptmes cutans et douloureux. Les symptmes doivent appartenir au moins deux de ces groupes. En outre, les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 prcisent qu'il doit y avoir un refus persistant d'accepter les conclusions des mdecins concernant l'absence de toute cause organique pouvant rendre compte des symptmes somatiques .

Critres diagnostiques du F45.0 [300.81 ] Trouble somatisation

A. Antcdents de plaintes somatiques multiples, dbutant avant l'ge de 30 ans, se manifestant pendant une priode de plusieurs annes et aboutissant une demande de traitement ou bien une altration significative du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. B. Chacun des critres suivants doit avoir t rempli, les symptmes euxmmes survenant n'importe quel moment de l'volution de la perturbation : (1) Quatre symptmes douloureux : antcdents de douleur touchant au moins quatre localisations ou fonctions du corps (p. ex., la tte, le clos, les articulations, les extrmits, la poitrine, le rectum, la menstruation, les rapports sexuels, la miction) (2) Deux symptmes gastro-intestinaux : antcdents d'au moins deux symptmes gastro-intestinaux autres que des douleurs (p. ex., nauses, ballonnements, vomissements en dehors de la grossesse, diarrhe, ou intolrance plusieurs aliments diffrents)
(suite)

F45.1 [300.821 Trouble somatoforme indiffrenci

567

Critres diagnostiques du F45.0 1300.81] Trouble somatisation (suite)

(3) Un symptme sexuel : antcdents d'au moins un symptme sexuel ou de l'appareil gnital autre qu'une douleur (p. ex., dsintrt sexuel, anomalies de l'rection ou de l'jaculation, rgles irrgulires, rgles excessives, vomissements tout au long de la grossesse) (4) Un symptme pseuclo-neurologique : antcdents d'au moins un symptme ou d'un dficit voquant une affection neurologique, autre qu'une douleur (symptmes de conversion comme un trouble de la coordination Ou de l'quilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localise, (les difficults de dglutition ou une boule dans la gorge ', une aphonie, une rtention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilit tactile ou douloureuse, une diplopie, une ccit, une surdit, des crises convulsives ; des symptmes dissociatifs comme une amnsie ; une perte de conscience autre qu'un vanouissement) C. soit (1) soit (2) : (1) aprs des examens mdicaux appropris, aucun des symptmes du Critre B ne petit s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale connue, ni par les effets directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) (2) quand il existe une relation avec une affection mdicale gnrale, les symptmes physiques ou l'altration du fonctionnement social ou professionnel qui en rsulte sont nettement disproportionns par rapport ce que laisseraient prvoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires D. Les symptmes ne sont pas produits intentionnellement ou feints (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

F45.1 1300.821 Trouble somatoforme indiffrenci

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du trouble somatoforme indiffrenci est l'existence d'une ou de plusieurs plaintes physiques (Critre A) qui persistent pendant au moins 6 mois (Critre D). Les plaintes les plus frquentes sont une fatigue chronique, une perte (l'apptit, ou des symptmes gastro-intestinaux ou gnito-urinaires. Ces symptmes ne peuvent s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale connue ni par les effets directs d'une substance (p. ex., les effets d'un traumatisme, l'utilisation d'une substance, ou les effets secondaires (l'un mdicament), ou alors les plaintes

568 Troubles somatoformes

physiques ou l'altration du fonctionnement qui en rsulte sont nettement disproportionnes par rapport ce que laisseraient prvoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires (Critre B). Les symptmes doivent tre l' origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre C). On ne fait pas le diagnostic si les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., un autre Trouble somatoforme, une Dysfonction sexuelle, un Trouble de l' humeur, un Trouble anxieux, un Trouble (lu sommeil, ou un Trouble psychotique) (Critre E). Les symptmes ne sont pas produits intentionnellement et ne sont pas feints (comme clans le Trouble factice ou la Simulation) (Critre F). 11 s'agit d'une catgorie rsiduelle, prvue pour les tableaux cliniques somatoformes persistants qui ne rpondent pas l'ensemble des critres de l'un des Troubles somatoformes spcifiques (p. ex., le Trouble somatisation). Il faut s'assurer avec une attention particulire que le tableau clinique ne rpond pas aux critres du Trouble somatisation, car les lments anamnestiques fournis par l'interrogatoire des sujets qui prsentent ce trouble varient typiquement d'un examen l'autre (c.--d. qu'ils rapportent lors d'une premire valuation une symptomatologie somatique insuffisante pour rpondre aux critres, alors qu'elle est suffisante pour rpondre l'ensemble des critres une autre fois). Tous les exemples de symptmes numrs dans les critres du Trouble somatisation ou d'un autre trouble somatoforme peuvent s'y rencontrer. Il peut y avoir un symptme unique, comme des nauses, ou bien, plus souvent, de multiples symptmes physiques. Les plaintes physiques chroniques et inexpliques conduisent frquemment des consultations mdicales, habituellement auprs d'un mdecin gnraliste.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Des symptmes mdicalement inexpliqus et une inquitude propos de la sant physique peuvent constituer des expressions idiomatiques de souffrance ou de dtresse, propres une culture, en rapport avec une grande varit de problmes personnels et sociaux, sans traduire ncessairement un tat psychopathologique. C'est chez les jeunes femmes de niveau socio-conomique infrieur que l'on observe la plus grande frquence des plaintes somatiques inexpliques, mais ces symptmes se voient tout ge, chez les hommes et les femmes, et dans tous les groupes socioculturels. La neurasthnie , syndrome dcrit frquemment dans de nombreuses rgions du monde, caractris par la fatigue et la faiblesse, est classe comme Trouble somatoforme indiffrenci dans le DSM-IV si les symptmes durent plus de 6 mois.

volution
L'volution de chaque plainte somatique inexplique est imprvisible. Frquemment un diagnostic d'affection mdicale gnrale ou d'un autre trouble mental est finalement port.

Diagnostic diffrentiel
Se reporter galement au Diagnostic diffrentiel du Trouble somatisation (voir p. 565). Ce qui diffrencie le Trouble somatoforme Indiffrenci du Trouble somatisation est qu'il faut, pour porter le diagnostic de Trouble somatisation, une multiplicit de .symptmes, d'une dure de plusieurs annes et un dbut avant l'ge de 30 ans. Les sujets

F45.1 [300.82] Trouble somatoforme indiffrenci

569

prsentant un Trouble somatisation racontent leur histoire d'une faon typiquement inconsistante et contradictoire si bien qu'ils peuvent, lors d'un premier entretien, rapporter de nombreux symptmes et rpondre aux critres diagnostiques du Trouble somatisation, tandis qu' une autre occasion ils rapporteront beaucoup moins de symptmes et ne rpondront plus entirement aux critres. Si les plaintes physiques ont dur moins de mois, il faut faire un diagnostic de Trouble somatoforme non spcifi. Il ne faut pas porter le diagnostic de Trouble somatoforme indiffrenci si les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble mental. Les autres troubles mentaux qui comportent frquemment des plaintes somatiques inexpliques sont le Trouble dpressif majeur, les Troubles anxieux, et les Troubles de l'adaptation. A la diffrence de ce que l'on observe dans le Trouble somatoforme indiffrenci, les symptmes physiques des Troubles factices et de la Simulation sont produits intentionnellement ou sont feints. Dans le Trouble factice, la motivation est de jouer un rle de malade et d'obtenir la prescription d'examens mdicaux et d'un traitement, alors que dans la Simulation apparaissent des motifs plus extrieurs, comme obtenir une compensation financire, se soustraire une obligation, fuir des poursuites judiciaires, ou se procurer des drogues ou des mdicaments.

Correspondances avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CDI-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres diagnostiques du DSM-IV sont presque identiques.

111 Critres diagnostiques du F45.1 1300.821 Trouble somatoforme indiffrenci

A. Une ou plusieurs plaintes somatiques (p. ex., une fatigue, une perte de l'apptit, des symptmes gastro-intestinaux ou urinaires). B. Soit (1) soit (2) : (1) aprs des examens mdicaux appropris, les symptmes ne peuvent s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale connue ni par les effets directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) quand il existe une relation avec une affection mdicale gnrale, (2) les plaintes somatiques ou l'altration du fonctionnement social ou professionnel qui en rsulte sont nettement disproportionns par rapport ce que laisseraient prvoir l'histoire de la maladie, l' examen physique ou les examens complmentaires. C. Les symptmes sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.
(suite)

570 Troubles somatoformes

u Critres diagnostiques du F45.1 1300.821 Trouble somatoforme indiffrenci (suite)

D. La dure de la perturbation est d'au moins 6 mois. E. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., un autre Trouble somatoforme, une Dysfonction sexuelle, un Trouble de l'humeur, un Trouble anxieux, un Trouble du sommeil, ou un Trouble psychotique). F. Le symptme n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

F44.x [300.11] Trouble de conversion

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de conversion est la prsence de symptmes ou de dficits touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggrant une affection neurologique ou une affection mdicale gnrale (Critre A). On estime que des facteurs psychologiques sont associs au symptme ou au dficit, dans la mesure o l'on observe que la survenue ou l'aggravation du symptme ou du dficit est prcde par des conflits ou d'autres facteurs de stress (Critre B). Les symptmes ne sont pas produits intentionnellement ou feints, comme dans le Trouble factice ou la Simulation (Critre C). On ne porte pas le diagnostic de Trouble de conversion lorsque les symptmes ou les dficits peuvent s'expliquer compltement par une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale, par les effets directs d'une substance ou tre assimils un comportement ou une exprience culturellement dtermins (Critre D). Le trouble doit tre cliniquement significatif, ce dont tmoignent une souffrance marque, une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans un autre domaine important, ou le fait qu'il justifie une valuation mdicale (Critre E). On ne porte pas le diagnostic de Trouble de conversion si les symptmes se limitent une douleur ou une dysfonction sexuelle, s'ils surviennent exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble somatisation, ou s'ils sont mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre F). Les symptmes de conversion sont en relation avec la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles et sont appels pour cette raison pseudoneurologiques . Les symptmes ou dficits moteurs peuvent consister en un trouble de la coordination ou de l'quilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localise, une aphonie, des difficults de dglutition ou une sensation de boule clans la gorge et une rtention urinaire. Les symptmes ou dficits sensitifs ou sensoriels peuvent tre une perte de la sensibilit tactile ou douloureuse, une diplopie, une ccit, une surdit et des hallucinations. Il peut s'agir galement de crises d'pilepsie ou de convulsions. Plus la personne est nave en matire de connaissances mdicales, moins les symptmes

F44.x [300.11] Trouble de conversion

571

qu'elle prsente apparaissent vraisemblables. Des sujets plus volus ont en gnral des symptmes et des dficits plus subtils, qui peuvent simuler de prs des affections neurologiques ou mdicales gnrales. Le diagnostic de Trouble de conversion ne doit tre port qu'une fois qu'un examen mdical approfondi a limin une tiologie neurologique ou mdicale gnrale. Dans la mesure o l'tiologie mdicale gnrale de ce qui apparat comme un Trouble de conversion ne se rvle parfois qu'aprs plusieurs annes, ce diagnostic doit tre rvalu priodiquement. Dans les premires tudes, une tiologie mdicale gnrale tait retrouve ultrieurement chez un quart la moiti des sujets qui avaient reu un diagnostic initial de Trouble de conversion. Dans des tudes plus rcentes, les erreurs de diagnostic sont moins frquentes, peut- tre en raison d'une meilleure connaissance du trouble de conversion et aussi du fait du progrs des connaissances mdicales et des techniques de diagnostic:. Un symptme qui parait tre un symptme de conversion risque d'autant moins d'tre d une affection mdicale gnrale qu'il existe des antcdents de symptmes somatiques inexpliqus (particulirement des symptmes de conversion) ou de symptmes dissociants, surtout si les critres du Trouble somatisation ont t runis dans le pass. Typiquement les symptmes de conversion ne respectent pas les voies anatomiques connues ni les rgles de la physiologie, mais correspondent plutt la conception qu'a le sujet d'une maladie donne. Une paralysie peut consister en une incapacit raliser un mouvement particulier ou remuer toute une partie du corps, plutt qu'en un dficit correspondant l'innervation motrice. Les symptmes de conversion sont souvent inconsistants. 1,e sujet pourra remuer une extrmit paralyse par inadvertance pendant qu'il s'habille ou que son attention est dtourne. Si l'on place le bras paralys au dessus de la tte et qu'on le lche, il restera brivement dans cette position, puis retombera sur le ct plutt que de heurter la tte. L'examen peut retrouver une force musculaire que le sujet mconnaissait dans les muscles antagonistes, un tonus musculaire normal et des rflexes osto-tendineux intacts. Uelectromvogramme est normal. La dysphagie sera identique pour les liquides et les solides. L'anesthsie de conversion d'un pied ou d'une main suivra une distribution en chaussette ou en gant , comportera une perte uniforme (c.--d. sans gradient proximo-distab de toutes les modalits de la sensibilit (c.--d. toucher, temprature et douleur), avec une dmarcation nette situe un point de repre anatomique plutt qu'une perte de sensibilit correspondant aux dermatomes. Lorsqu'il existe des crises pileptiques de conversion, elles sont variables d'une fois sur l'autre et il n'y a pas d'activit paroxystique vidente l'lectroencphalogramme. Mme si l'on suit ces indications avec soin, il faut tre prudent. La connaissance de l'anatomie et des mcanismes physiologiques est incomplte et les mthodes d'examen objectif dont nous disposons ont leurs limites. De nombreuses maladies neurologiques peuvent tre prises tort pour un Trouble de conversion. Au premier plan de cellesci figurent la sclrose en plaques, la myasthnie et les dystonies idiopathiques ou dues des agents chimiques. Cependant, la prsence (l'une maladie neurologique n'exclut pas un diagnostic de Trouble de conversion. Prs d'un tiers des individus ayant des symptmes rie conversion souffrent ou ont souffert d'une maladie neurologique. Le diagnostic de Trouble de conversion peut tre fait mme en prsence d'une maladie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale si les symptmes restent en partie inexpliqus eu gard la nature et la gravit de la maladie neurologique ou de l'affection mdicale gnrale. Dans la tradition psychopathologique, le terme de conversion venait de l'hypothse selon laquelle le symptme somatique reprsente la rsolution symbolique d'un

572 Troubles somatoformes

conflit psychologique inconscient, rduisant l'anxit et servant maintenir le conflit hors de la conscience ( bnfice primaire ). l'individu peut galement tirer un bnfice secondaire du symptme de conversion, c.--d. soit obtenir des avantages extrieurs soit viter des tches ou des responsabilits pnibles. Bien que les critres diagnostiques du Trouble de conversion du DSM-1V n'impliquent pas ncessairement de telles conceptions, ils exigent que des facteurs psychologiques soient associs l'apparition ou l'aggravation des symptmes. Les facteurs psychologiques tant omniprsents clans le contexte d'une affection mdicale gnrale, il peut tre difficile de dterminer si un facteur psychologique spcifique a une relation tiologique avec le symptme ou le dficit. Toutefois, la notion d'une relation chronologique troite entre un conflit ou un facteur de stress et la survenue ou l'aggravation d'un symptme peut tre un argument utile, en particulier si le sujet a prsent des symptmes de conversion dans des circonstances similaires dans le pass. Bien que l'individu puisse tirer des bnfices secondaires des symptmes de conversion, ceux-ci ne sont pas produits intentionnellement pour obtenir ces bnfices la diffrence de ce que l'on observe dans le Trouble factice et la Simulation. Il peut tre galement difficile d'tablir qu'un symptme n'est pas produit intentionnellement ou n'est pas feint. C'est une valuation soigneuse du contexte dans lequel le symptme se produit qui permet en gnral de le dterminer, spcialement en ce qui concerne d'ventuels avantages extrieurs ou le fait de jouer le rle de malade. Le recours des sources d'information supplmentaires en dehors des dires du sujet peut tre utile (p. ex., collgues de travail, dossier mdical). 11 ne faut pas porter un diagnostic de Trouble de conversion si le symptme correspond en tous points un comportement ou une exprience culturellement dtermins. Ainsi, des visions ou des envotements , comme il en existe dans certains rituels religieux, o ces comportements sont encourags et attendus, ne justifient pas un diagnostic de Trouble de conversion, sauf si le symptme va nettement au-del de ce qui est attendu dans ce contexte et s'il est l'origine soit d'une souffrance soit d'une altration du fonctionnement injustifis. Dans l'hystrie pidmique , un groupe limit d'individus partage les mmes symptmes aprs exposition un facteur prcipitant commun. C'est seulement si chaque individu prouve une souffrance cliniquement significative ou une altration de son fonctionnement, qu'il faut faire le diagnostic de Trouble de conversion.

Sous-types
Les sous-types suivants sont fonds sur la nature des symptmes ou des dficits : F44.4 Avec symptme ou dficit moteur. Ce sous-type comporte des symptmes tel qu'un trouble de la coordination ou de l'quilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localise, des difficults de dglutition ou une boule dans la gorge , une aphonie et une rtention urinaire. F44.6 Avec symptme ou dficit sensitif ou sensoriel. Ce sous-type comporte des symptmes tels qu'une perte de la sensibilit tactile ou douloureuse, une diplopie, une ccit, une surdit et des hallucinations. F44.5 Avec des crises pileptiques ou des convulsions. Ce sous-type comporte des crises pileptiques ou des crises comitiales avec des manifestations motrices ou sensitives.

F44.x [300.11] Trouble de conversion

573

F44.7 Avec prsentation mixte. Ce sous-type est utilis s'il existe ries symptmes de plusieurs catgories.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. On peut constater chez les individus prsentant des symptmes rie conversion une belle indiffrence 2 (c.--d. qu'ils sont relativement peu concerns par la nature ou les consquences des symptmes) ou bien, aussi, une attitude dramatique ou histrionique. Ces individus tant souvent suggestibles, leurs symptmes peuvent se modifier ou disparatre sous l'influence de facteurs extrieurs ; toutefois, il faut prendre garde que cela n'est pas propre au trouble de conversion et peut s'observer galement dans les affections mdicales gnrales. Les symptmes sont peut tre plus rpandus dans les suites de stress psychosociaux extrmes (p. ex., une guerre ou la disparition rcente d'une personnalit marquante). Une attitude de dpendance et l'adoption d'un rle de malade peuvent tre favorises au cours du traitement. D'autres plaintes somatiques qui ne sont pas des manifestations de conversion sont frquentes. Les troubles mentaux le plus souvent associs sont les Troubles dissociatifs, le Trouble dpressif majeur et les Troubles de la personnalit histrionique, antisociale, borderline et dpendante. Examens complmentaires. Il n'existe aucune anomalie spcifique associe au Trouble de conversion. C'est mme l'absence d'anomalie aux examens complmentaires qui suggre et confirme le diagnostic de Trouble de conversion. Toutefois des rsultats d'examens complmentaires compatibles avec une affection mdicale gnrale n'excluent pas le diagnostic de Trouble de conversion puisque celui- ci suppose seulement qu'un symptme ne soit pas compltement expliqu par cette affection. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Typiquement, les symptmes du Trouble de conversion ne respectent pas les voies anatomiques et les mcanismes physiologiques connus. Aussi, les signes objectifs que l'on pourrait attendre (p. ex., des anomalies des rflexes osto-tendineux) sont-ils rarement prsents. Cependant, le sujet peut prsenter des symptmes ressemblant ceux qu'il a observs chez les autres ou sur lui-mme (p. ex., des individus pileptiques peuvent imiter les crises qu'ils ont observes chez d'autres ou bien leurs propres crises, telles qu'on les leur a dcrites). En gnral, les consquences des symptmes de conversion sont limites et ne conduisent pas de vritables altrations ou des incapacits physiques. Plus rarement, la non-utilisation d'une fonction ou d'une partie du corps ou bien les procdures diagnostiques ou thrapeutiques entranent une altration physique comme une atrophie ou des contractures. Il est important de rappeler, toutefois, que des symptmes de conversion peuvent apparatre chez des individus atteints rie maladies neurologiques.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

On a signal la plus grande frquence du Trouble de conversion dans les populations rurales, chez les individus rie niveau socio-conomique infrieur et chez les individus
2. En franais dans le texte (N.cli.).

574 Troubles somatoformes

peu informs des domaines mdicaux et psychologiques. Des taux plus levs de symptmes de conversion sont rapports dans les rgions en voie de dveloppement, l'incidence diminuant gnralement avec le niveau de dveloppement. Tomber en perdant connaissance ou avec une altration de la conscience est un symptme qui fait partie de nombreux syndromes spcifiques de cultures varies. La forme que prennent les svmptmes de conversion reflte les conceptions culturelles locales concernant les moyens acceptables et convaincants d'exprimer sa souffrance. Des tats ou des comportements ressemblant des symptmes de conversion (ou bien des symptmes dissociants) font partie de certains rituels religieux ou de gurisseurs, qui sont consacrs par la culture traditionnelle. Le clinicien doit apprcier si ces symptmes s'expliquent parfaitement dans un contexte social particulier et s'ils sont l'origine d'une souffrance, d'une incapacit ou d'une dficience, cliniquement significatives. Chez l'enfant de moins de dix ans, les symptmes de conversion sont habituellement limits (les troubles de la marche ou des crises convulsives . 1.e Trouble (le conversion semble plus frquent chez la femme que chez l'homme, le sex- ratio variant de 2 : 1 10 : 1. Les symptmes sont beaucoup plus souvent situs du ct gauche que du ct droit (lu corps, surtout chez la femme. Les femmes (plus rarement les hommes) avant des symptmes de conversion peuvent prsenter ultrieurement un tableau clinique complet du Trouble somatisation. L'association la Personnalit antisociale est trs rpandue, surtout chez l'homme. Il existe chez l'homme une association entre le Trouble conversion et la Personnalit antisociale. Chez l'homme encore, le Trouble de conversion est souvent observ dans un contexte (l'accidents de travail, l'usine ou l'arme. Il doit tre distingu soigneusement de la Simulation.

Prvalence
Des taux trs variables (lu Trouble de conversion ont t rapports, entre 11/100 000 et 500/100 000 dans la population gnrale. Il a t signal chez prs de 3 % des malades ambulatoires adresss des centres de sant mentale. Les tudes de patients hospitaliss en mdecine et en chirurgie gnrales ont trouv une frquence de symptmes de conversion de 1 14 %.

volution
Le dbut du Trouble de conversion se situe en gnral entre la fin de l'enfance et le dbut de l'ge adulte, rarement avant 10 ans ou aprs 35 ans, mais des dbuts trs tardifs, dans la neuvime dcennie de la vie, ont t signals. Lorsqu'un trouble de conversion apparat pour la premire fois la cinquantaine ou plus tard, la probabilit de maladie neurologique ou d'une autre affection mdicale gnrale, passe inaperue, est leve. Le dbut d'un trouble (le conversion est en gnral aigu, mais on observe aussi (les cas o la symptomatologie est (l'intensit progressivement croissante. Typiquement, chaque symptme (le conversion a une dure brve. Chez les malades hospitaliss prsentant des symptmes de conversion, ceux-ci s'amendent le plus souvent en deux semaines. Les rcidives sont frquentes, survenant dans un cinquime un quart (les cas au cours de la premire anne, une seule rcidive annonant des pisodes futurs. Les facteurs de bon pronostic sont un dbut aigu, la prsence (le facteurs de stress clairement identifiables au moment de l'apparition des symptmes, un intervalle de temps court entre l'apparition (lu trouble et l'instauration du traitement

F44.x [300.11] Trouble de conversion

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et une intelligence suprieure la moyenne. Les paralysies, l'aphonie et la ccit sont de bon pronostic alors que les tremblements et les crises convulsives ne le sont pas.

Aspects familiaux
Des donnes en nombre limit suggrent que les symptmes de conversion sont plus frquents chez les parents des individus ayant un Trouble de conversion. Un risque accru de Trouble de conversion a t signal chez les jumeaux monozygotes mais pas chez les jumeaux dizygotes.

Diagnostic diffrentiel
Le problme diagnostique le plus important dans l'valuation de symptmes de conversion potentiels consiste liminer des maladies neurologiques ou d'autres affections mdicales gnrales inapparentes ainsi que des tiologies en relation avec diverses substances, notamment mdicamenteuses. Le bilan appropri d'ventuelles affections mdicales gnrales (p. ex., sclrose en plaques, myasthnie) doit comporter l'examen attentif du tableau actuel, une anamnse mdicale complte, un examen physique neurologique et gnral, des examens complmentaires appropris dont la recherche de la prise d'alcool et d'autres substances. Le diagnostic de Trouble douloureux ou de Dysfonction sexuelle doit tre fait la place de celui de Trouble de conversion lorsque les symptmes sont respectivement limits une douleur ou une dysfonction sexuelle. Il ne faut pas porter le diagnostic de trouble de conversion si les symptmes de conversion n'apparaissent que pendant l'volution d'un Trouble somatisation. On ne porte pas le diagnostic de trouble de conversion si les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., des symptmes catatoniques ou des ides dlirantes thme somatique dans la Schizophrnie, d'autres Troubles psychotiques ou les Troubles de l'humeur, ou bien une difficult de dglutition au cours d'une Attaque de panique). Dans l' Hypocondrie, l'individu est proccup par la maladie grave l'origine des symptmes pseuclo-neurologiques, alors que clans le trouble de conversion il se concentre sur les symptmes apparents et il peut mme montrer une belle indif frence. Dans le trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle, il y a au premier plan une proccupation concernant un dfaut lger ou imaginaire de l'apparence physique et non une altration de la motricit volontaire ou de la sensibilit. Le Trouble de conversion et les Troubles dissociatifs ont des caractristiques communes. Tous cieux comportent des symptmes qui voquent un dysfonctionnement neurologique. Certains antcdents peuvent galement tre communs. Lorsque des symptmes de conversion et des symptmes dissociatifs sont conjointement prsents chez un individu (ce qui est courant), il faut porter les deux diagnostics. Le fait qu'un Trouble de conversion puisse se manifester par des hallucinations ( pseudo-hallucinations ) est controvers. Les hallucinations du Trouble de conversion ont des particularits telles qu'on peut les distinguer des hallucinations qui surviennent dans le contexte de Troubles psychotiques (p. ex., la Schizophrnie ou un autre Trouble psychotique, un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, un Trouble li une substance ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques) : elles sont ressenties comme pathologiques, ne s'accompagnent d'aucun autre symptme psychotique, elles concernent souvent plusieurs modalits sensorielles (p. ex., hallucination composante la fois visuelle, auditive et tactile) ;

576 Troubles somatoformes

enfin elles ont frquemment un contenu naf, fantastique ou puril. Elles sont souvent riches de significations psychologiques et le sujet a tendance les dcrire comme s'il s'agissait d'histoires intressantes. Les symptmes des Troubles factices et de la Simulation sont produits intentionnellement ou feints. Dans le Trouble factice, la motivation est de jouer le rle de malade et de se faire prescrire un bilan mdical et un traitement, alors que dans la Simulation le sujet a des objectifs plus vidents, comme tre indemnis financirement, viter d'accomplir une obligation, fuir des poursuites judiciaires, ou se procurer de la drogue. Ces objectifs peuvent ressembler aux bnfices secondaires >, des symptmes de conversion. La diffrence est qu'il n'y a pas dans le Trouble de conversion d'intention consciente de produire le symptme.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CLM-10 considre la conversion comme un type de Trouble dissociant et comporte des critres diagnostiques spars pour les Troubles moteurs dissociants, les convulsions dissociatives et l'Anesthsie dissociative et les atteintes sensorielles dans une section qui comporte aussi l'Amnsie dissociative et la Fugue dissociative.

Critres diagnostiques du F44.x [300.111 Trouble de conversion

A. Un ou plusieurs symptmes ou dficits touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggrant une affection neurologique ou une affection mdicale gnrale. B. On estime que des facteurs psychologiques sont associs au symptme ou au dficit parce que la survenue ou l'aggravation du symptme est prcde par des conflits ou d'autres facteurs (le stress. C. Le symptme ou dficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation). D. Aprs des examens mdicaux appropris, le symptme ou le dficit ne peut pas s'expliquer compltement par une affection mdicale gnrale, ou par les effets directs d'une substance, ou tre assimil un comportement ou une exprience culturellement dtermins. E. Le symptme ou le dficit est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants, ou bien justifie une valuation mdicale.
(suite)

F45.4 Trouble douloureux

577

Critres diagnostiques du F44.x [300.111 Trouble de conversion (suite)

F. Les symptmes ou le dficit ne se limitent pas une douleur ou une dvsfonction sexuelle, ne surviennent pas exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble somatisation et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

Spcifier le type de symptme ou de dficit :

.4 .6 .5 .7 Avec Avec Avec Avec symptme ou dficit moteur symptme ou dficit sensitif ou sensoriel des crises ou des convulsions prsentation mixte

F45.4 Trouble douloureux

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle du Trouble douloureux est une douleur au centre du tableau clinique, d'une intensit suffisante pour justifier un examen clinique (Critre A). La douleur est l'origine d'une souffrance ou d'une altration significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). On estime que des facteurs psychologiques jouent un rle significatif clans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation, ou la persistance de la douleur (Critre C). La douleur n'est pas produite intentionnellement ou feinte comme clans le Trouble factice ou la Simulation (Critre D). On ne fait pas le diagnostic de Trouble douloureux si la douleur est mieux explique par un Trouble de l'humeur, un Trouble anxieux ou psychotique, ou si la douleur rpond aux critres de la Dyspareunie (Critre E). Le retentissement de la douleur peut consister par exemple en une incapacit travailler ou aller l'cole, en un recours frquent aux systmes de soins, en une focalisation exclusive de la vie du sujet sur la douleur, en une prise substantielle de mdicaments, et en des problmes relationnels tels que dissensions conjugales et perturbations du mode de vie familial. Les facteurs psychologiques impliqus peuvent consister en un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II (qui serait alors diagnostiqu lui aussi) ou bien ne pas atteindre le seuil d'un trouble de l'Axe I ou II (p. ex., des ractions des facteurs de stress psychosociaux). Sous-types et spcifications Le trouble douloureux est cod par sous-types en fonction des facteurs les plus impliqus dans l'tiologie et le maintien de la douleur :
Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques.

Ce soustype est utilis lorsqu'on estime que des facteurs psychologiques jouent un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la

578 Troubles somatofortnes

douleur. Dans ce sous-type, les affections mdicales ne jouent aucun rle ou bien jouent un rle minime dans le dclenchement ou la persistance de la douleur. On ne fait pas le diagnostic de sous-type si le tableau clinique rpond aux critres diagnostiques du Trouble somatisation.

Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale. Ce sous-type est utilis lorsqu'on
estime que des facteurs psychologiques autant qu'une affection mdicale gnrale jouent un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. Il faut coder la localisation anatomique de la douleur ou l'affection mdicale gnrale associe sur l'Axe III (voir Procdures d'enregistrement ).

Trouble douloureux associ une affection mdicale gnrale.

sous-type de Trouble douloureux

Ce

n'est pas considr comme un trouble mental

Il ne figure dans ce chapitre que pour faciliter le diagnostic diffrentiel. D'une part la douleur y est la consquence d'une affection

et est cod sur l'Axe M.

mdicale gnrale ; d'autre part on estime que les facteurs psychologiques ne jouent aucun rle ou bien jouent un rle minime dans le dclenchement ou la persistance de la douleur. Le code diagnostique CIM-9-MC pour ce sous-type dpend de la localisation de la douleur ou de l'affection mdicale gnrale associe, si elle a t mise en vidence (voir Procdures d'enregistrement ). Pour le Trouble douloureux associ des fauteurs psychologiques et pour le Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, les spcifications suivantes peuvent tre indiques propos de la dure du symptme douloureux :

Aigu. Cette spcification est utilise lorsque la dure est infrieure 6 mois. Chronique. Cette spcification est utilise lorsque la dure est de 6 mois ou
plus.

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique du Trouble douloureux est tabli partir des sous-types dcrits ci-dessus. Le code est F45.4 1307.801 pour le Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques. Pour le Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, on code 307.89 sur l'Axe I, et l'affection mdicale gnrale associe ou la localisation anatomique de la douleur sur l'Axe III (p. ex., 307.89 Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale sur l'Axe I ; 357.2 Polyneuropathie diabtique sur l'Axe 111). Pour le Trouble douloureux associ une affection mdicale gnrale, le code diagnostique rie la douleur dpend de l'affection mdicale associe si elle a t mise en vidence (voir Annexe G) ou de la localisation anatomique rie la douleur si l'on n'a pas tabli clairement quelle tait l'affection mdicale gnrale sous-jacente p. ex., M54,5 [724.2] rgion lombaire, M54.3 [724.3( sciatique, R10.2 [625.9] rgion pelvienne, R51 [784.0] cphale, R51 [784.0( face, R07.4 [786.50] poitrine, M25.5 [719.4] articulation, M89.8 [733.90] os, R10.4 [789.0] abdomen, N64.4 [611.71] seins, N23 [788.0] reins, H92.0 [388.70] oreille, H57.1 [379.91] yeux, R07.0 [784.1( gorge, K08.8 [525.9] dents et N23 [788.01 appareil urinaire.

F45.4 Trouble douloureux 579

Caractristiques et troubles associs

La douleur peut perturber gravement la vie quotidienne, plusieurs niveaux. Chmage, incapacit et problmes familiaux sont frquents chez les individus souffrant de formes chroniques du Trouble douloureux. Une Dpendance aux opiacs ou un Abus d'opiacs iatrognes, une Dpendance aux benzodiazpines ou un Abus de benzodiazpines iatrognes peuvent se dvelopper. Des antcdents de Dpendance ou d'Abus d'une substance, que ce soit avec une drogue illicite ou avec un mdicament prescrit, augmentent le risque d'apparition d'une Dpendance ou de l'Abus d'une substance contrle prescrite pour soulager la douleur. Cependant, ce risque existe galement chez des sujets indemnes d'antcdents de Dpendance ou d'Abus d'une substance. Jusqu' un quart des individus recevant une prescription d'opiodes pour traiter une douleur chronique prsentent une Dpendance ou un Abus. Il est possible de limiter le risque d'apparition d'une Dpendance une substance iatrogne en s'assurant que la douleur a t suffisamment explore pour liminer une tiologie curable ; que, si d'autres troubles mentaux sont prsents, ils sont correctement traits ; que la prescription est faite par un seul mdecin plutt que le sujet se fournisse plusieurs sources. Une dpendance ou un Abus de substance (surtout avec l'alcool) peut compliquer l'volution d'un Trouble douloureux chez prs d'un quart des sujets souffrant d'une douleur chronique. Il semble y avoir une augmentation du risque suicidaire chez les sujets dont la douleur est associe une dpression grave et chez ceux dont la douleur est en relation avec une maladie en phase terminale, en particulier le cancer. Les individus souffrant d'une douleur aigu ou chronique rcurrente sont convaincus parfois qu'il existe quelque part un mdecin ou un autre thrapeute qui dtient le remde cette douleur. Ils peuvent consacrer normment de temps et d'argent poursuivre ainsi un objectif inaccessible. Les professionnels de la sant peuvent involontairement encourager ce type de comportement. La douleur peut conduire l'inactivit et l'isolement social qui, leur tour, entranent des problmes psychologiques supplmentaires (p. ex., la dpression) et une diminution de la rsistance physique qui provoque fatigue et augmentation de la douleur. Le Trouble douloureux parait frquemment associ d'autres troubles mentaux, en particulier les Troubles anxieux et les Troubles de l'humeur. La douleur chronique semble le plus souvent associe des Troubles dpressifs, tandis que la douleur aigu apparat plus habituellement associe des Troubles anxieux. Les troubles mentaux associs peuvent prcder le Trouble douloureux (et peut-tre y prdisposer), lui tre contemporains ou en tre la consquence. Les formes aigus et chroniques de Trouble douloureux sont frquemment associes de l'insomnie. Les troubles du sommeil rencontrs frquemment chez les sujets souffrant de douleur chronique sont un retard l'endormissement, des rveils nocturnes multiples, une impression de sommeil non rparateur, et une rduction de la dure du sommeil. Les Troubles du sommeil comme les apnes obstructives ou les myoclonies nocturnes sont plus frquents chez les sujets souffrant d'une douleur chronique que clans la population gnrale.
Caractristiques et troubles mentaux associs.

Dans le trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, les examens complmentaires appropris peuvent rvler la pathologie associe la douleur (p. ex., dcouverte d'une hernie discale lombaire l'imagerie par rsonance magntique [MM] chez un individu souffrant de douleurs radiculaires et du bas du clos). Toutefois, une affection
Examens complmentaires.

580 Troubles somatoformes

mdicale gnrale peut exister en l'absence d'anomalies objectives aux examens complmentaires. De mme, la prsence de telles anomalies peut tre sans rapport avec la douleur. Dans le Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, l'examen physique peut rvler la pathologie associe la douleur. Le Trouble douloureux peut tre associ de nombreuses affections mdicales gnrales. Parmi les affections mdicales gnrales le plus souvent associes la douleur figurent des maladies musculaires et squelettiques varies (p. ex., hernie discale, ostoporose, osthoarthrite ou polyarthrite rhumatode, syndromes musculo-faciaux), les neuropathies (p. ex., neuropathie diabtique, nvralgie postherptique ) et les tumeurs malignes (p. ex., mtastases osseuses, infiltration tumorale des nerfs). Les tentatives de traitement de la douleur peuvent crer des troubles supplmentaires dont certains sont l' origine de nouvelles douleurs (p. ex., souffrance gastro-intestinale rsultant de l'utilisation de mdicaments anti-inflammatoires non strodiens , utilisation excessive d'actaminophne l'origine d'une maladie hpatique, adhrences postopratoires).
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La rponse aux stimulus douloureux et la faon d'exprimer la raction la douleur peuvent varier selon les caractristiques ethniques et culturelles. Cependant, ces facteurs sont de peu d'utilit aussi bien pour l'valuation que pour les soins des individus souffrant d'un Trouble douloureux, tant les variations individuelles sont dj importantes. Le Trouble douloureux peut survenir tout ge. Certaines douleurs chroniques, en particulier les migraines, les cphales de tension et les douleurs musculo-squelettiques , semblent plus frquentes chez la femme que chez l'homme.

Prvalence
Les douleurs l'origine d'une souffrance importante ou d'une altration du fonctionnement sont trs rpandues. Ainsi, on estime qu'aux tats-unis, chaque anne 10 15 % des adultes ont, d'une faon ou d'une autre, une incapacit de travail due uniquement des douleurs dorsales (une partie d'entre eux seulement prsentant un Trouble douloureux). Toutefois, la prvalence exacte du Trouble douloureux n'est pas connue. Le Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale semble relativement frquent dans certains contextes cliniques, en particulier ceux o la douleur est un problme important (p. ex., les cliniques de la douleur, les consultations de psychiatrie l'hpital gnral). Le Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques semble beaucoup moins frquent.

volution
La plupart des douleurs aigus disparaissent en des temps relativement courts. Il y a une grande variabilit dans le mode de dbut des douleurs chroniques, bien qu'il semble que plus une douleur aigu dure longtemps, plus elle risque de se transformer en une douleur chronique et persistante. Dans la plupart des cas, la douleur dure dj depuis de nombreuses annes au moment o le sujet consulte pour la premire fois

F45.4 Trouble douloureux

581

en psychiatrie. Certains facteurs paraissent favoriser le rtablissement aprs un Trouble douloureux : la reconnaissance de la douleur par le sujet ; le renoncement aux efforts improductifs pour contrler la douleur ; la participation du sujet des activits programmes et rgulires (comme le travail) malgr la douleur ; le degr de soulagement de la douleur ; la reconnaissance et le traitement des troubles mentaux comorbides ; l'adaptation psychologique du sujet une maladie chronique et son refus de laisser la douleur dterminer son mode de vie. Le pronostic est d'autant plus mauvais que le nombre de localisations douloureuses est important et que les symptmes mdicaux autres que la douleur sont nombreux.

Aspects familiaux
Les Troubles dpressifs, la Dpendance l'alcool et la douleur chronique pourraient tre plus frquents chez les parents biologiques du premier degr des individus souffrant d'un Trouble douloureux chronique.

Diagnostic diffrentiel
Les symptmes douloureux font partie des critres diagnostiques du Trouble somaLorsqu'une douleur associe des facteurs psychologiques survient exclusivement au cours d'un Trouble somatisation on ne fait pas un diagnostic supplmentaire de Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques. De mme si la douleur, de par ses caractristiques, rpond aux critres de la Dyspareunie (c.--d. une douleur associe aux relations sexuelles), on ne fait pas un diagnostic supplmentaire de Trouble douloureux. Des plaintes douloureuses peuvent tre au premier plan chez des individus souffrant de Trouble de conversion, mais, par dfinition, le Trouble de conversion ne peut pas se limiter des symptmes douloureux. Les symptmes douloureux font partie des caractristiques associes habituelles d'autres troubles mentaux (p. ex., les Troubles dpressifs, les Troubles anxieux, les Troubles psychotiques). Il convient d'voquer un diagnostic supplmentaire de Trouble douloureux seulement si la douleur justifie une prise en charge mdicale indpendamment de tout autre symptme, si elle est l'origine d'une souffrance ou d'une altration cliniquement significative du fonctionnement et si elle a plus d'importance qu'elle n'en a gnralement dans ces autres troubles mentaux. Les symptmes douloureux peuvent tre produits intentionnellement ou feints dans le Trouble factice ou la Simulation. Dans le Trouble factice, la motivation est de jouer le rle de malade et de se faire prescrire un bilan mdical et un traitement, alors que dans la simulation le sujet a des objectifs plus vidents, comme tre indemnis financirement, chapper une obligation en relation avec le service militaire ou bien avec une peine d'incarcration, fuir des poursuites judiciaires ou se procurer de la drogue.
tisation.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Dans les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10, la douleur doit durer au moins 6 mois et ne doit pas tre explique entirement par un processus physiologique ou un trouble physique . Le DSM-IV en revanche n'oblige pas le clinicien se prononcer sur ce point trs difficile ; il requiert cependant la contribution de facteurs

582 Troubles somatoformes

psychologiques. Dans la CIM-10, ce trouble est dnomm Syndrome douloureux somatoforme persistant.

Relation avec la Taxinomie propose par l'Association Internationale pour l'tude de la Douleur
La sous-commission de Taxinomie de l'Association Internationale pour l'tude de la Douleur a propos un systme en cinq axes pour classer les douleurs chroniques selon I) la rgion anatomique, II) l'appareil ou le systme fonctionnel, III) les caractristiques temporelles de la douleur et son mode de survenue, IV) ce que dit le malade de l'intensit de la douleur et de son anciennet et V) l'tiologie. Ce systme en cinq axes est centr principalement sur les manifestations physiques de la douleur. Des observations sur les facteurs psychologiques peuvent tre mentionnes la fois sur le second axe o la participation d'un trouble mental peut tre code et sur le cinquime axe o figurent les tiologies psychophysiologiques et psychologiques .

Critres diagnostiques du F45.4 Trouble douloureux

A. Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d'une intensit suffisante pour justifier un examen clinique. B. La douleur est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. C. On estime que des facteurs psychologiques jouent un rle important dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. D. Le symptme ou le dficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation). E. La douleur n'est pas mieux explique par un Trouble de l'humeur, un Trouble anxieux ou un Trouble psychotique et ne rpond pas aux critres de la Dyspareunie.

Coder comme suit :

[307.80] Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques : on estime que des facteurs psychologiques jouent un

rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. (S'il existe une affection mdicale gnrale concomitante, elle ne doit pas jouer un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation, ou la persistance de la douleur.) On ne fait pas le diagnostic de ce type de Trouble douloureux si les critres d'un Trouble somatisation sont galement runis. (suite)

F45.2 [300.7] Hypocondrie

583

u Critres diagnostiques du F45.4 Trouble douloureux

(suite) Spcifier si : Aigu : dure infrieure 6 mois Chronique : dure de 6 mois ou plus [307.89] Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale : On estime que

des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale jouent un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l'affection mdicale associe ou la localisation anatomique de la douleur sur l'Axe 111 (voir ci-dessous).
Spcifier si :
Aigu : dure infrieure 6 mois Chronique : dure de 6 mois Ou plus.
N. - B. : Le "Un -n 'Ne suivant n'est sas considr comme un Trouble mental et ne figure
ici que four faciliter le diagnostic' diffrentiel.

Trouble douloureux associ une affection mdicale gnrale :

une affection mdicale gnrale joue un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. (S'il existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu'ils ne jouent pas un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur). I,e code diagnostique rie la douleur dpend de l'affection mdicale gnrale associe si elle a t identifie (voir Annexe G) ou de la localisation anatomique de la douleur si l'on a pas clairement tabli le diagnostic de l'affection mdicale gnrale sousjacente p. ex., M54.5 [724.2] rgion lombaire, M54.3 [724.3] sciatique, R10.2 [625.9] rgion pelvienne, R51 [784.0] cphale, R51 [784.0] face, R07.4 [786.50] poitrine, M15.5 1719.41 articulation, M89.8 [733.901 os, R10.4 [789.0] abdomen, N64.4 [611.711 seins, N23 [788.0] reins, H92.0 1388.70] oreille, 1157.1 [379.91] yeux, R07.0 [784.1] gorge, K08.8 (525.9] dents, et N23 [788.01 urinaire.

F45.2 [300.7] Hypocondrie

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Hypocondrie est une proccupation centre sur la crainte ou l'ide d'tre atteint d'une maladie grave, fonde sur l'interprtation errone d'un ou rie plusieurs signes ou symptmes physiques (Critre A). Un examen mdical approfondi n'identifie aucune affection mdicale gnrale qui puisse expliquer compl-

584 Troubles somatoformes tement soit l'inquitude du sujet propos le cette maladie, soit les signes ou les symptmes physiques (bien qu'une affection mdicale gnrale puisse exister). La peur ou l'ide injustifie d'avoir une maladie persiste malgr l'attitude et les propos rassurants des mdecins (Critre B). Mais la croyance ne revt pas une intensit dlirante (c.--d. que le sujet peut admettre la possibilit qu'il soit exagrment proccup par la maladie redoute ou mme qu'il n'y ait pas de maladie du tout). La croyance ne se li mite pas non plus une proccupation centre sur l'apparence comme dans le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle (Critre C). La proccupation concernant les symptmes physiques est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre D) et se prolonge au moins 6 mois (Critre E). La proccupation n'est pas mieux explique par une Anxit gnralise, un Trouble obsessionnel-compulsif, un Trouble panique, un pisode dpressif majeur, une Anxit de sparation ou un autre Trouble somatoforme (Critre F). Dans l'hypocondrie, la proccupation peut concerner soit certaines fonctions corporelles (p. ex., les battements cardiaques, la transpiration, le transit digestif), soit des perturbations physiques mineures (p. ex., une petite plaie ou une toux occasionnelle), soit (les sensations physiques vagues et ambigus (p. ex., le coeur fatigu >>, les veines douloureuses ). Le sujet attribue ces signes ou symptmes la maladie qu'il souponne et il est trs inquiet de leur signification, de leur authenticit et de leur tiologie. L'inquitude peut concerner plusieurs systmes fonctionnels de l'organisme, successivement ou simultanment. Sinon, la proccupation peut tre centre sur un organe spcifique ou sur une maladie particulire (p. ex., la peur d'avoir une maladie cardiaque). Les examens cliniques et complmentaires rpts, l'attitude et les propos rassurants du mdecin ne parviennent gure soulager l'inquitude d'avoir une maladie physique ou apaiser la dtresse. Ainsi, un individu qui pense avoir une maladie cardiaque ne sera pas rassur par l'absence d'anomalies retrouves mme plusieurs fois l'examen physique, l'lectrocardiogramme, voire l'angiographie cardiaque. Les personnes souffrant d'Hypocondrie peuvent s'alarmer s'ils font des lectures propos de maladies ou s'ils en entendent parler, s'ils connaissent quelqu'un qui tombe malade, ou bien chaque observation qu'ils font sur leur propre corps, chaque sensation qu'ils prouvent, chaque petit vnement corporel. La proccupation d'avoir une certaine maladie devient un lment central de l'image que le sujet a de lui-mme, de ses conversations avec les autres et sa rponse aux stress de l'existence.

Spcification
Avec peu de prise de conscience. Cette spcification est utilise si la plupart du temps au cours de l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que sa proccupation d'avoir une maladie grave est excessive ou draisonnable.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. La peur de vieillir et la peur de la mort sont frquentes. Bien que les sujets prsentant une Hypochondrie accordent une place trs importante la sant physique, leurs habitudes de vie (p. ex., en ce qui concerne l'alimentation, l'exercice physique, le tabac) ne sont pas plus saines que celles des sujets qui n'ont pas ce trouble. Les antcdents mdicaux sont souvent exposs

F45.2 [300.7] Hypocondrie

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clans les moindres dtails, et en long et en large par les malades prsentant une Hypocondrie. Il existe souvent une surconsommation mdicale et une dtrioration des relations mdecin-malade, gnratrice, pour les deux parties, de frustration et de colre. Les individus prsentant ce trouble pensent souvent qu'ils ne sont pas correctement soigns et peuvent rsister avec acharnement lorsqu'on veut les adresser des centres de soins psychiatriques. Des complications peuvent survenir suite des investigations diagnostiques rptes qui comportent leurs propres risques et qui sont coteuses. A l'oppos, comme ces sujets se plaignent depuis longtemps de symptmes somatiques pour lesquels une cause organique n'a jamais t retrouve, le bilan qui leur est prescrit peut tre trop succinct et une relle affection mdicale gnrale peut tre mconnue. Les relations sociales deviennent tendues parce que l'individu souffrant d'Hypocondrie est proccup par son tat et attend souvent des autres une considration et un traitement particuliers. La vie familiale peut tre perturbe si elle s'organise exclusivement autour du bien-tre physique de l'individu. Le fonctionnement professionnel peut tre prserv si la proccupation hypochondriaque est li mite aux heures o le sujet ne travaille pas. Plus frquemment, la proccupation interfre avec le fonctionnement professionnel et elle est responsable d'absentisme. Dans les cas les plus svres, l'individu souffrant d'hypochondrie peut devenir compltement invalide. Il existe une association entre l'Hypocondrie et la survenue de maladies graves, en particulier dans l'enfance, et avec l'exprience d'une maladie chez un membre de la famille dans le pass. Des facteurs de stress psychosociaux, en particulier la mort d'un tre proche, pourraient prcipiter clans certains cas l'Hypocondrie. Les individus atteints d'Hypocondrie souffrent frquemment d'autres troubles mentaux (surtout de Troubles anxieux, dpressifs, et d'autres Troubles somatoformes).
Examens complmentaires.

Les rsultats des examens complmentaires ne confirment pas les inquitudes du sujet. L'examen phy-

Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

sique ne confirme pas les inquitudes du sujet.

Caractristiques lies la culture et au sexe

C'est en fonction du milieu culturel d'un individu et des modles explicatifs dont il dispose qu'il convient de juger si la persistance de la proccupation hypocondriaque est draisonnable malgr une valuation mdicale approprie et rassurante. Le diagnostic d'Hypocondrie doit tre port avec circonspection si les ides du sujet concernant sa maladie ont pu tre renforces par des gurisseurs traditionnels, lesquels peuvent tre en dsaccord avec les conclusions rassurantes des valuations mdicales. Les chiffres de prvalence selon l'ge et le sexe varient selon les tudes, mais le trouble peut se manifester tout au long de la vie la fois chez l'homme et la femme.

Prvalence
La prvalence de l'Hypocondrie clans la population gnrale est de 1 5 %. Chez les patients ambulatoires en mdecine gnrale, les estimations de prvalence actuelle vont de 2 7 %.

586 Troubles somatoformes

volution
L'hypocondrie peut commencer tout ge, les dbuts les plus frquents tant observs chez l'adulte jeune. L'volution est habituellement chronique avec des fluctuations dans l'intensit des symptmes ; mais une gurison complte survient parfois. Il semble qu'un dbut aigu, une dure courte, des symptmes hypochondriaques lgers, une comorbidit mdicale gnrale, l'absence de Trouble de la personnalit et l'absence de bnfices secondaires soient des facteurs de bon pronostic. En raison de sa chronicit, certains auteurs considrent que ce trouble possde, en fait, surtout, des caractristiques type de traits la permanence d'une proccupation centre sur des plaintes somatiques et d'une focalisation sur des symptmes somatiques).

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel le plus important de l'Hypocondrie concerne la possibilit d'une affection mdicale gnrale sous-jacente, comme une affection neurologique ses premiers stades (p. ex., une sclrose en plaques ou une myasthnie), une affection endocrinienne (p. ex., une maladie de la thyrode ou des parathyrodes), une maladie polysystmique (p. ex., un lupus rythmateux dissmin), et des tumeurs malignes non dtectes. Bien que la prsence d'une affection mdicale gnrale n'limine pas la possibilit d'une hypocondrie associe, l'existence de proccupations transitoires en rapport avec une affection mdicale gnrale ne suffit pas porter le diagnostic de Trouble hypocondriaque. Les symptmes somatiques (p. ex., les douleurs abdominales) sont frquents chez l'enfant et ne doivent pas entraner le diagnostic d'Hypocondrie, sauf si l'enfant est proccup de faon prolonge par l'ide qu'il a une maladie grave. Les proccupations corporelles et la crainte d'un affaiblissement de l'organisme peuvent tre frquentes chez les personnes ges. Toutefois, lorsque apparaissent des inquitudes concernant la sant chez une personne ge, il est probable soit qu'elles sont lies une maladie relle soit qu'elles traduisent un Trouble de l'humeur et non une Hypocondrie. Bien d'autres Troubles peuvent tre caractriss par des proccupations sur la sant ou la maladie. Il ne faut pas porter le diagnostic d'Hypochondrie si les proccupations du sujet sur sa sant s'expliquent mieux par l'un de ces Troubles. Ainsi, les sujets prsentant une Anxit gnralise s'inquitent de nombreux vnements et activits et ils peuvent notamment s'inquiter d'avoir une maladie. Il ne faut envisager un diagnostic spar d'Hypochondrie que si la proccupation d'avoir une maladie est le souci principal du sujet. L'Episode dpressif majeur peut comporter des inquitudes excessives propos de la sant physique. Il ne faut pas porter un diagnostic spar d'Hypochondrie si ces inquitudes n'apparaissent qu'au cours des Episodes dpressifs majeurs. Cependant, la dpression survient souvent secondairement l'Hypochondrie, auquel cas l'Hypochondrie doit tre galement diagnostique. Il peut exister dans l'Hypocondrie des penses envahissantes propos d'une maladie et aussi des comportements compulsifs (p. ex., les sujets peuvent demander de faon rpte tre rassurs). Un diagnostic spar de Trouble obsessionnel-compulsif n'est justifi que si les obsessions et compulsions ne sont pas limites des inquitudes concernant la sant (p. ex., vrifications de la fermeture des serrures). Parfois, les sujets souffrant d'Hypochondrie prsentent des Attaques de panique qui sont dclenches par les proccupations hypochondriaques. Un diagnostic spar de Trouble panique ne doit tre port que si surviennent aussi des Attaques de panique

F45.2 [300.7] Hypocondrie

587

inattendues et rcurrentes. Dans le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle, la proccupation du sujet est limite son apparence physique. Dans les phobies spcifiques des maladies, l'individu a peur d'tre expos la maladie ou de la dvelopper alors que dans l'Hypocondrie, il est proccup par l'ide qu'il a cette maladie. Dans l'Hypocondrie, la conviction d'avoir une maladie n'atteint pas un niveau dlirant (c.--d . que l'individu est capable d'envisager la possibilit qu'il n'a pas la maladie qu'il redoute), la diffrence des ides dlirantes thmes somatiques que l'on peut rencontrer dans les Troubles psychotiques (p. ex., la Schizophrnie, le Trouble dlirant, type somatique et le Trouble dpressif majeur avec caractristiques psychotiques).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Il y a dans la CIM-10 un ensemble de critres diagnostiques qui s'applique la fois l' hypocondrie et au Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle (sous la rubrique Trouble hypocondriaque). Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM- 1 0 pour l'hypocondrie prcisent que la croyance hypocondriaque doit concerner ,< au plus deux maladies somatiques srieuses et requiert que l'une au moins de ces maladies soit dsigne par le patient .

Critres diagnostiques de F45.2 1300.71 L'Hypocondrie

A. Proccupation centre sur la crainte Ou l'ide d'tre atteint d'une maladie grave, fonde sur l'interprtation errone par le sujet de symptmes physiques. B. La proccupation persiste malgr un bilan mdical appropri et rassurant. C. La croyance expose dans le Critre A ne revt pas une intensit dlirante (comme dans le Trouble dlirant, type somatique) et ne se limite pas une proccupation centre sur l'apparence (comme dans le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle). D. La proccupation est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. E. La dure de la perturbation est d'au moins 6 mois. F. La proccupation n'est pas mieux explique par une Anxit gnralise, un Trouble obsessionnel-compulsif, un Trouble panique, un pisode dpressif majeur, une Angoisse de sparation ou un autre Trouble somatoforme .
(suite)

588 Troubles somatoformes

u Critres diagnostiques de F45.2 [300.71 L'Hypocondrie

(suite)

,Spcifier si :
Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps au cours de l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que sa proccupation concernant le fait d'avoir une maladie grave est excessive ou draisonnable.

F45.2 [300.7] Trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle (connu historiquement comme dysmorphophobie ) est une proccupation concernant un dfaut de l'apparence physique (Critre A). Le dfaut peut tre imaginaire ; si un lger dfaut physique est apparent, la proccupation est manifestement dmesure (Critre A). La proccupation est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines i mportants (Critre B). La proccupation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., l'Anorexie mentale o il existe une insatisfaction concernant les formes et les dimensions du corps) (Critre C). Les plaintes concernent gnralement des imperfections du visage ou de la tte : cheveux clairsems, acn, rides, cicatrices, artres ou veines apparentes, pleur ou rougeur du teint, gonflement, asymtrie faciale ou disproportion des traits, pilosit excessive. La forme, les dimensions ou d'autres caractristiques du nez, des yeux, des paupires, des sourcils, des oreilles, de la bouche, des lvres, des dents, de la mchoire, du menton, des joues, ou de la tte sont d'autres proccupations rpandues. Toutefois, n'importe quelle partie du corps peut tre l'objet de la proccupation (p. ex., les organes gnitaux, les seins, les fesses, l'abdomen, les bras, les mains, les pieds, les jambes, les hanches, les paules, la colonne vertbrale, des parties plus importantes du corps ou, de faon plus globale, la taille du corps, ou la carrure et la musculature). La proccupation peut concerner plusieurs parties du corps la fois. Bien que la plainte soit souvent prcise (p. ex., lvre tordue ou nez bossel ), elle est parfois plus vague (p. ex., visage tombant , ou regard trop dur >). Certains individus, gns de leurs proccupations ou bien pour d'autres raisons, vitent de dcrire leur dfauts en dtail et font plutt rfrence leur laideur en gnral. La plupart des individus atteints de ce trouble ressentent une souffrance intense cause de leur difformit prsume, dcrivant souvent leurs proccupations comme extrmement douloureuses , source de tortures , ou accablantes . La plupart estiment que ces proccupations sont difficiles contrler et ils n'essaient pas ou

F45.2 [300.7] Trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle

589

trs peu -- d'v rsister. En consquence, ils passent souvent plusieurs heures par jour penser leur dfaut , au point que ces penses peuvent dominer leur existence. Le fonctionnement est en gnral altr dans de nombreux domaines. Un sentiment de gne li leur dfaut peut conduire ces individus un vitement du travail, de l'cole ou des situations publiques.

Caractristiques et troubles associs

L'examen par ces sujets de leur dfaut , soit directement soit clans des surfaces rflchissantes (p. ex., les vitrines des magasins, les pare-chocs des automobiles, les cadrans de montres) peut prendre plusieurs heures par jour. Certains utilisent des clairages spciaux ou des loupes pour scruter leur dfaut . Ils peuvent se livrer sans cesse des soins du corps (p. ex., se peigner sans arrt, s'arracher les poils, se maquiller de faon ritualise, se gratter la peau). Bien qu'en s'examinant et en procdant ces soins du corps ils tentent de rduire leur anxit, d'tre rassurs sur leur apparence, ou de l'amliorer temporairement, en ralit ils augmentent souvent ainsi leur proccupation et l'anxit qui y est associe. De ce fait, certains sujets vitent les miroirs, parfois en les recouvrant, parfois en les retirant de leur environnement. D'autres traversent en alternance des priodes o ils s'examinent sans arrt clans des miroirs et des priodes o ils les vitent. Ils peuvent demander frquemment qu'on les rassure sur leur dfaut , mais leur soulagement n'est que temporaire ; il est d'ailleurs parfois impossible. Les sujets se livrent parfois des comparaisons avec autrui propos de la partie de leur corps qu'ils trouvent affreuse . Des ides de rfrence en rapport avec leur dfaut imaginaire sont galement rpandues. Ces sujets pensent souvent que les autres pourraient faire, ou font particulirement attention leur dfaut suppos, qu'ils sont peut-tre en train d'en parler ou de s'en moquer. Ils peuvent essayer de camoufler leur dfaut (p. ex., en laissant pousser leur barbe pour couvrir des cicatrices imaginaires sur le visage, en portant un chapeau pour cacher une perte de cheveux imaginaire, en rembourrant leur caleon pour mettre en valeur un pnis jug trop petit). Certains craignent en plus que la partie de leur corps qu'ils trouvent affreuse ne vienne tomber malade, devenir extrmement fragile, ou courir le risque d'tre abme ou blesse. Les sujets n'ont souvent pas conscience du caractre pathologique de leur perception d'un dfaut physique, et certains sont dlirants ; en effet, ils sont compltement persuads que leur perception de leur dfaut est exacte, qu'elle n'est pas dforme, et il est impossible de les convaincre du contraire. Les ides de rfrence, dlirantes ou non, en rapport avec leur dfaut imaginaire sont galement rpandues ; ainsi, les sujets souffrant de ce trouble pensent souvent que les autres prtent (ou pourraient prter) particulirement attention leur dfaut suppos, en parlent ou s'en moquent peut-tre. L'vitement d'activits courantes peut conduire un isolement social extrme. Dans certains cas, les sujets ne sortent plus de chez eux que la nuit, lorsqu'on ne peut pas les voir, ou mme finissent par se confiner chez eux, parfois pendant plusieurs annes. Ils peuvent abandonner l'cole, viter des entretiens d'embauche, occuper des emplois au-dessous de leurs capacits, voire ne pas travailler du tout. Parfois, ils ont peu d'amis, ils vitent de sortir avec des personnes du sexe oppos ou ils vitent toute relation sociale, ils connaissent des difficults conjugales ou encore ils sont conduits au divorce cause de leurs symptmes. La souffrance et les difficults dues ce trouble, bien que variables, peuvent entraner des hospitalisations

590 Troubles somatoformes

rptes, des ides de suicide, des tentatives de suicide, et des suicides russis . Les sujets ayant le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle sont souvent en qute des traitements mdicaux (souvent dermatologiques), dentaires ou chirurgicaux qui pourraient corriger leurs dfauts imaginaires ou mimiques, et ils en reoivent. Parfois, ces sujets ont recours des mesures extrmes (p. ex., l'auto-chirurgie) pour corriger le dfaut qu'ils peroivent. Ces traitements peuvent aggraver le trouble, en renforant les proccupations ou en en crant de nouvelles, qui peuvent leur tour conduire des tentatives thrapeutiques sans succs, jusqu' que ces sujets se retrouvent avec des nez, des oreilles, des seins et des hanches synthtiques , dont ils restent insatisfaits. Le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle peut tre associ un Trouble dpressif majeur, un Trouble dlirant, une Phobie sociale et un Trouble obsessionnel-compulsif.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Le souci de l'apparence physique et l'importance attribue la prsentation varient sel o n les cultures et peuvent influencer ou amplifier les proccupations concernant une difformit physique imaginaire. Le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle pourrait tre aussi frquent chez la femme que chez l'homme dans les centres de consultation de sant mentale.

Prvalence
La prvalence du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle dans la population est inconnue. Dans les centres cliniques de sant mentale, une frquence du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle chez des sujets souffrant de Troubles anxieux ou dpressifs de 5 % environ 40 % est signale. Dans des centres de chirurgie esthtique et de dermatologie, elle va de 6 % a 15 %

volution
i.e Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle commence habituellement clans l'adolescence, mais peut commencer pendant l'enfance. Toutefois, il peut tre ignor pendant plusieurs annes, souvent parce que les sujets qui en sont atteints sont peu disposs rvler leurs symptmes. Le dbut peut tre soit progressif soit brutal. L'volution est plutt continue avec peu d'intervalles libres, bien que l'intensit des symptmes puisse varier avec le temps. La partie du corps qui fait l'objet de la proccupation peut rester la mme ou bien elle peut changer.

Diagnostic diffrentiel
la diffrence des proccupations normales concernant l'apparence physique, celle du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle occupe un temps trs excessif, et elle est l'origine d'une souffrance cliniquement significative et d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Toutefois, le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle peut tre moins facilement reconnu dans un environnement o les soins cosmtiques sont courants. L'exercice physique excessif (p. ex., l'haltrophilie) auquel les sujets peuvent se livrer pour corriger le dfaut qu'ils peroivent dans leur apparence doit tre distingu de la pratique normale de

F45.2 [300.7] Trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle

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l'exercice physique et de l'exercice excessif qui peut tre observ dans un Trouble des conduites alimentaires.

Le diagnostic de Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle ne doit pas tre port si la proccupation est mieux explique par un autre trouble mental. Il ne faut pas porter le diagnostic si la proccupation excessive est limite un excs (le poids comme dans l'Anorexie mentale, si elle est limite un sentiment permanent d'inconfort et (l'inadquation quant ses caractristiques sexuelles primaires ou secondaires comme dans le Trouble de l'identit sexuelle, ou bien si elle est limite (les ruminations concernant l'apparence physique qui sont congruentes l'humeur et ne surviennent qu'au cours d'un pisode dpressif majeur. Cependant, la dpression survient souvent secondairement au Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle, auquel cas le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle doit tre diagnostiqu. Dans la Personnalit vitante ou la Phobie sociale, les sujets peuvent s'inquiter ou bien tre gns par des dfauts rels de leur apparence, mais cette proccupation n'est en gnral ni au premier plan, ni persistante ; elle n'occupe pas tout leur temps et elle ne cause ni souffrance ni altration du fonctionnement. Bien que les individus ayant un Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle prsentent des proccupations obsdantes concernant leur apparence et qu'ils puissent avoir aussi des comportements compulsifs (p. ex., de vrification dans les miroirs), un diagnostic spar de Trouble obsessionnel-compulsif n'est justifi que si les obsessions ou les compulsions ne se limitent pas des proccupations concernant l'aspect physique. Certains sujets ayant un Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle s'arrachent des cheveux ou s'corchent la peau dans le but d'amliorer leur apparence ; il faut distinguer ces comportements (le l'arrachage des cheveux de la Trichotillomanie, qui n'est pas provoqu par des proccupations concernant l'aspect physique, et des corchures (le la peau qui peuvent tre observes dans d'autres troubles mentaux. Un diagnostic additionnel de Trouble dlirant, type somatique peut tre port, si la proccupation concernant un dfaut imaginaire de l'apparence revt une intensit dlirante. Le Koro est un syndrome spcifique d'une culture donne que l'on rencontre principalement en Asie du Sud-Est, et qui peut-tre apparent au Trouble : peur (l'une dysmorphie corporelle. Il est caractris par la crainte que le pnis rapetisse (ou les lvres, les mamelons ou les seins, chez la femme), disparaisse l'intrieur de l'abdomen. Cette crainte est souvent accompagne par la croyance qu'il en rsultera la mort. Le Koro diffre du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle par une dure habituellement plus brve, par les principales caractristiques associes (principalement anxit aigu et peur de mourir), par le fait qu'il est possible de rassurer efficacement le sujet et que ce syndrome survient de temps autre comme une pidmie.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Il n'y a pas dans la CIM-10 de catgorie spare pour le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle mais un ensemble de critres qui s'appliquent la fois l' Hypocondrie et au Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle (sous la rubrique Trouble hypocondriaque).

592 Troubles somatoformes

Critres diagnostiques du F45.2 [300.71 Trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle

A. Proccupation concernant un dfaut imaginaire de l'apparence physique. Si un lger dfaut physique est apparent, la proccupation est manifestement dmesure. B. La proccupation est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. La proccupation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., une Anorexie mentale o il existe une insatisfaction concernant les formes et les dimensions du corps).

F45.9 1300.821 Trouble somatoforme non spcifi

Cette catgorie s'applique des troubles comportant des symptmes somatoformes qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles somatoformes spcifiques. En voici quelques exemples : 1. Pseudocyesis : croyance errone d'tre enceinte, associe des signes objectifs de grossesse, comme une augmentation du volume abdominal (sans version de l'ombilic), une diminution des rgles, une amnorrhe, une sensation subjective de mouvements du ftus, un engorgement et des scrtions mammaires ainsi que des douleurs de travail la date prsume de l'accouchement. Il peut y avoir des modifications endocriniennes mais le syndrome ne peut pas s'expliquer par une affection mdicale gnrale qui provoquerait des modifications hormonales (p. ex., une tumeur scrtant des hormones). Un trouble comportant des symptmes hypocondriaques non psychotiques persistant moins de 6 mois. 3. Un trouble comportant des plaintes somatiques inexpliques (p. ex., la fatigue ou une faiblesse du corps) persistant moins de 6 mois et qui ne sont pas dues un autre trouble mental.

Troubles factices

es Troubles factices sont caractriss par des symptmes physiques ou psychologiques qui sont produits intentionnellement ou qui sont feints, dans le but de jouer le rle de malade. Pour juger qu'un symptme particulier est produit intentionnellement, on s'appuie sur des preuves directes et on limine les autres causes possibles du symptme. Par exemple, un sujet prsentant une hmaturie est trouv en possession d'anticoagulants. Il nie en avoir pris, alors que les rsultats des examens sanguins sont compatibles avec l'ingestion d'anticoagulants. On peut raisonnablement en infrer que la prise du mdicament a t intentionnelle, sauf si l'on a des raisons de penser que l'ingestion a t accidentelle. Il faut noter qu'un sujet peut prsenter la fois des symptmes factices et de vritables symptmes physiques ou psychologiques. Les troubles factices sont ici distingus des actes rie Simulation. Dans la Simulation, l'individu produit aussi les symptmes intentionnellement, mais il a un objectif qui apparat clairement lorsqu'on connat le contexte. Ainsi, la production intentionnelle de symptmes pour viter d'tre jur, de passer en jugement ou d'tre appel au service militaire serait considre comme une Simulation. Il en serait de mme si une personne traite clans un service hospitalier pour un trouble mental simulait une aggravation de sa maladie afin d'viter son transfert dans un autre lieu plus rbarbatif. En revanche, dans le Trouble factice, la motivation est un besoin psychologique de jouer le rle de malade, ainsi qu'en tmoigne l'absence de motifs extrieurs pour expliquer le comportement. La simulation peut tre considre comme un comportement adapt dans certaines circonstances (p. ex., en situation d'otage), mais, par dfinition, un Trouble factice implique toujours une psychopathologie.

Trouble factice *
La caractristique essentielle d'un Trouble factice est la production intentionnelle de signes ou de symptmes physiques ou psychologiques (Critre A). Le tableau clinique peut comporter la fabrication de symptmes somatiques (p. ex., des douleurs abdominales aigus en l'absence de douleur relle), la falsification de signes objectifs (p. ex., manipuler un thermomtre pour crer l'illusion de la fivre), des affections que le sujet se dclenche lui-mme (p. ex., en provoquant la formation d'abcs par injection souscutane de salive), la majoration ou l'exacerbation d'une affection mdicale gnrale prexistante (p. ex., la simulation d'une crise de Grand Mal par un sujet ayant des 'antcdents de comitialit) ou toute association ou variante des tableaux prcdents. La motivation du comportement est de jouer un rle de malade (Critre B). Il n'y a pas de motifs extrieurs ce comportement (p. ex., gagner de l'argent, fuir une responsaN.d.T ce diagnostic correspondent les codes 000.xx de la CIM-9-MC et le code F68.1 de la 0M-10.

594

Troubles factices

bilit lgale, ou amliorer sa situation matrielle ou physique comme dans la Simulation) (Critre C). Les individus ayant un Trouble factice prsentent gnralement leur histoire avec un grand sens dramatique, mais se montrent extrmement imprcis et contradictoires quand on leur demande plus de dtails. Ils peuvent s'embarquer clans des mensonges pathologiques, d'une faon qui ne laisse pas d'intriguer celui qui les coute, propos de n'importe quel aspect de leur histoire ou de leurs symptmes (p. ex., pseudologia fantastica). Ils ont gnralement une vaste connaissance de la terminologie mdicale et des habitudes hospitalires. Trs souvent, ils se plaignent de douleurs et rclament des analgsiques. Lorsqu'un bilan approfondi en rapport avec leurs principales plaintes initiales s'est avr ngatif, ils se plaignent frquemment d'autres problmes physiques ou psychologiques et prsentent de nouveaux symptmes factices. Les sujets peuvent se soumettre avec empressement des investigations et des oprations multiples et invasives. Pendant qu'ils sont hospitaliss, ils ont habituellement peu rie visites. Tt ou tard, la situation peut en arriver au point que la nature factice des symptmes est dmasque (p. ex., lorsque la personne est reconnue par une autre qui l'a dj rencontre lors d'une admission prcdente ; lorsque d'autres hpitaux confirment qu'il y a eu de nombreuses hospitalisations clans le pass pour une symptomatologie Factice). Confronts aux preuves que leurs symptmes sont factices, ces individus refusent en gnral rie l'admettre ou bien sortent rapidement contre avis mdical. Quelquefois, ils sont admis dans un autre hpital peu de temps aprs. Ces hospitalisations rptes les conduisent souvent dans de nombreuses villes, dans de nombreux tats ou pays.

Sous-types
Le Trouble factice est cod par sous-types, eux-meures caractriss par les symptmes prdominants.
[300.16] avec signes et symptmes psychologiques prdominants. Ce sous-type reprsente les tableaux cliniques o les signes et symptmes psychologiques sont au premier plan. Il est caractris par la production intentionnelle ou la simulation de symptmes psychologiques (souvent psychotiques) qui suggrent un trouble mental. Le but du sujet est apparemment de jouer le rle cle malade et il ne s'explique d'aucune autre manire, la lumire des circonstances qui entourent le sujet (contrairement la Simulation). On voque ce sous-type devant une symptomatologie varie, qui souvent ne correspond aucun syndrome rpertori, devant une volution et une rponse au traitement inhabituelles et une aggravation des symptmes lorsque le sujet se sait observ. Les individus ayant ce sous-type de T r ouble factice peuvent se prtendre dprims et dire qu'ils ont des ides de suicide aprs la mort d'un conjoint (un tel dcs n'tant pas confirm par d'autres sources d'information) ; ils peuvent se plaindre de troubles de la mmoire ( court terme et long terme), d'hallucinations ou d'ides dlirantes, de symptmes d'un Trouble tat de Stress posttraumatique, et de symptmes dissociatifs. Certains sujets peuvent discerner dans les questions rie la personne qui les examine quels sont les symptmes feindre lors d'une rcapitulation gnrale. A l'oppos, ils peuvent avoir une attitude trs ngativiste et non cooprative l'entretien. Le tableau clinique traduit en gnral la conception qu'a le sujet des troubles mentaux et ne correspond aucune catgorie diagnostique reconnue.

Trouble factice

595

[300.19] avec signes et symptmes physiques prdominants. Ce soustype reprsente les tableaux cliniques o sont au premier plan les signes et les symptmes de ce qui parat tre une affection mdicale gnrale. Les problmes cliniques pouvant tre feints ou produits le plus souvent sont les infections (p. ex., les abcs), les dfauts de cicatrisation, la douleur, l'hypoglycmie, l'anmie, les saignements, les ruptions, les symptmes neurologiques (p. ex., les crises, les vertiges ou les vanouissements), les vomissements, la diarrhe, les fivres d'origine indtermine et les symptmes de maladies auto-immunes ou des connectivites. La forme la plus svre et la plus chronique de ce trouble est connue sous le nom de syndrome de Mnchausen , dont les lments essentiels sont des hospitalisations rcurrentes, des prgrinations et la pseudologia fantastica). Tous les organes peuvent tre touchs, et seuls le degr d'volution du sujet, son imagination, et ses connaissances mdicales limitent l'tendue et la varit des symptmes. [300.19] avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques. Ce sous-type reprsente des tableaux cliniques qui

comportent la fois des signes et des symptmes psychologiques et physiques, mais o aucun ne prdomine.

Caractristiques et troubles associs

Dans le Trouble factice avec signes et symptmes psychologiques prdominants, les sujets peuvent donner des rponses approximatives (p. ex., 8 fois 8 galent 65). Le sujet peut utiliser volontairement des substances dans le but de provoquer des symptmes qui suggrent un trouble mental (p. ex., des stimulants pour provoquer de l'agitation ou de l'insomnie, des hallucinognes pour induire des anomalies perceptives, des analgsiques pour provoquer une euphorie et des hypnotiques pour entraner une lthargie). Les associations de substances peuvent produire des tableaux cliniques trs inhabituels. Les sujets ayant un Trouble factice avec signes et symptmes physiques prdominants peuvent galement prsenter un Abus d'une substance, en particulier des analgsiques et des sdatifs qui ont pu leur tre prescrits. Les hospitalisations multiples entranent souvent des affections mdicales gnrales iatrognes (p. ex., la formation d'un tissu cicatriciel suite des interventions chirurgicales injustifies ou des ractions indsirables aux mdicaments). Dans la forme chronique de ce trouble, on peut observer des abdomens balafrs force d'interventions chirurgicales multiples. Il est rare que des individus ayant un Trouble factice chronique maintiennent un emploi stable, des liens familiaux et des relations interpersonnelles. Pourraient prdisposer au Trouble factice : d'autres troubles mentaux ou affections mdicales gnrales survenus pendant l'enfance ou l'adolescence qui ont conduit de nombreux traitements mdicaux et hospitalisations ; des ruptures familiales ou une maltraitance psychologique ou physique clans l'enfance ; une rancune contre le corps mdical, la prsence d'un Trouble grave de la personnalit, le plus souvent une Personnalit borderline.

Caractristiques lies au sexe

Le Trouble factice est plus frquent chez la femme que chez l'homme. Toutefois, sa variante la plus chronique et la plus grave (Mnchausen) semble plus frquente chez l' homme que chez la femme.

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Troubles factices

Prvalence
On dispose de peu d'informations sur la prvalence du Trouble factice. Les techniques pidmiologiques habituelles sont limites par le fait que le Trouble factice comporte toujours une tromperie et parfois des prgrinations, ce qui fait qu'il n'est souvent pas reconnu. D'un autre ct, la frquence de la forme chronique du Trouble pourrait tre surestime du fait que les sujets atteints par ce trouble se prsentent diffrents mdecins dans diffrents hpitaux, souvent sous des identits diffrentes. Les donnes les plus sres indiquent que dans les grands hpitaux gnraux, le diagnostic de Trouble factice est port chez environ 1 % des sujets qui subissent un examen psychiatrique. La prvalence semble plus leve dans des structures trs spcialises. Les formes avec signes et symptmes psychologiques prdominants sont signales beaucoup moins souvent que celles avec signes et symptmes physiques prdominants.

volution
L'volution du Trouble factice consiste habituellement en pisodes intermittents. Plus rares sont les pisodes uniques ou les volutions chroniques, sans rmission. Le dbut survient habituellement chez l'adulte jeune, souvent dans les suites d'une hospitalisation pour une affection mdicale gnrale ou pour un autre trouble mental. Dans la forme chronique du trouble, la succession des hospitalisations peut devenir un mode de vie permanent.

Diagnostic diffrentiel
Un trouble factice doit tre distingu d'une affection mdicale gnrale vritable et d'un trouble mental vritable. Un trouble mental ou une affection mdicale gnrale peuvent tre souponns d'tre en ralit un Trouble factice si l'on constate une association des lments suivants : un tableau clinique atypique ou dramatique qui ne correspond aucune affection mdicale gnrale ou aucun trouble mental identifiable ; des symptmes ou des comportements qui n'existent que lorsque l'individu est observ ; la pseudologia fantastica ; un comportement perturbateur dans le service (p. ex., le non-respect du rglement de l'hpital, des discussions interminables avec les infirmires et les mdecins) ; une connaissance approfondie de la terminologie mdicale et des habitudes hospitalires ; l'utilisation cache de substances diverses ; la trace de multiples interventions vise thrapeutique (oprations chirurgicales rptes, sries rptes d'lectrochocs) ; de nombreux voyages ; peu ou pas de visites pendant l'hospitalisation ; et une volution clinique fluctuante avec apparition rapide de complications ou d'une pathologie nouvelle une fois que le bilan initial s'avre ngatif. Cependant, il faut noter que l'absence de signes objectifs (p. ex., l'absence d'une lsion dmontrable) ne signifie pas ncessairement que les symptmes (p. ex., la douleur) sont produits intentionnellement. Dans les Troubles somatoformes, on observe aussi des plaintes somatiques qui ne peuvent pas tre attribues uniquement une vritable affection mdicale gnrale, mais les symptmes ne sont pas produits intentionnellement. La Simulation diffre du Trouble factice par le fait que le sujet y est pouss consciemment par un motif extrieur. Dans la Simulation, les individus peuvent chercher se faire hospitaliser dans le cadre de tentatives pour obtenir un ddommagement, viter des poursuites ou simplement pour trouver o dormir. Mais leur but est gnralement apparent et ils peuvent

F68.1 [300.19] Trouble factice non spcifi

597

faire cesser les symptmes lorsque ceux-ci ne leur servent plus rien. Dans le Trouble factice, le sujet n'est en gnral pas conscient de la motivation qui se trouve derrire le comportement factice et il n'y a pas de motifs extrieurs.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour les Troubles factices sont presque identiques.

Critres diagnostiques du Trouble factice

A. Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptmes physiques ou psychologiques. B. La motivation du comportement est de jouer le rle de malade. C. Absence de motifs extrieurs ce comportement (p. ex., obtenir de l'argent, fuir une responsabilit lgale, ou amliorer sa situation matrielle ou physique comme dans la Simulation).

Spcifier le type :

[300.16] avec signes et symptmes psychologiques prdominants : si les signes et symptmes psychologiques sont au premier plan du tableau clinique [300.19] avec signes et symptmes physiques prdominants : si les signes et symptmes physiques sont au premier plan du tableau clinique [300.19] avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques : s'il y a, la fois des signes et des symptmes psychologiques et physiques sans que les uns ou les autres ne soient au premier plan du tableau clinique.

F68.I [300.191 Trouble factice non spcifi

Cette catgorie s'applique des troubles qui comportent des symptmes factices ne rpondant pas aux critres diagnostiques du Trouble factice. Lin exemple en est le trouble factice par procuration : production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptmes physiques ou psychologiques chez une autre personne dont l'individu a la charge dans le but de jouer indirectement le rle de malade (voir p. 900 les Critres proposs pour la recherche).

Troubles dissociatifs

a caractristique essentielle des Troubles dissociants est la survenue d'une perturbation touchant des fonctions qui sont normalement intgres, comme la conscience, la mmoire, l'identit ou la perception de l'environnement. La perturbation peut tre soudaine ou progressive, transitoire ou chronique. Ce chapitre comporte les troubles suivants : L'Amnsie dissociative est caractrise par une incapacit voquer (les souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants. Cette incapacit est trop importante pour s'expliquer par une simple mauvaise mmoire . La Fugue dissociative est caractrise par un dpart soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, s'accompagnant d'une incapacit se souvenir de son pass et d'une confusion concernant son identit personnelle ou bien l'adoption d'une nouvelle identit. Le Trouble dissociatif de l'identit (auparavant Personnalit multiple) est caractris par la prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de personnalit distincts qui prennent tour tour le contrle du comportement du sujet, s'accompagnant d'une incapacit voquer des souvenirs personnels. Cette incapacit est trop importante pour s'expliquer par une simple mauvaise mmoire . Ce trouble se caractrise plus par une fragmentation de l'identit que par une prolifration de personnalits distinctes. Le Trouble de dpersonnalisation est caractris par un sentiment prolong ou rcurrent de dtachement de son propre fonctionnement mental ou de son propre corps, l'apprciation de la ralit demeurant intacte. Le Trouble dissociatif non spcifi permet de coder des troubles dont la caractristique principale est un symptme dissociatif mais qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles dissociatifs spcifiques. Des symptmes dissociatifs figurent parmi les critres diagnostiques de l'tat de stress aigu, de l'tat de stress post-traumatique et du Trouble somatisation. On ne porte pas le diagnostic additionnel de Trouble dissociant si les symptmes dissociants surviennent exclusivement pendant l'volution de l'un de ces troubles. Dans certaines classifications, le mcanisme de la conversion est considr comme un phnomne dissociant. ; toutefois, le Trouble de conversion dans le DSM-1V est situ dans le chapitre des Troubles somatoformes , pour souligner qu'il est important, clans le cadre du diagnostic diffrentiel du Trouble de conversion, d'voquer certaines affections neurologiques ou mdicales gnrales. Une perspective transculturelle est particulirement importante dans l'tude des Troubles dissociatifs dans la mesure o, dans de nombreuses socits, il est courant et parfaitement admis que certaines activits (l'ordre culturel ou certaines expriences religieuses s'expriment par des tats dissociants. Dans tous ces cas, les tats dissociants ne

600

Troubles dissociatifs

sont pas pathologiques et ils n'entranent souvent ni souffrance significative, ni altration du fonctionnement, ni demande de soins. Cependant, certains syndromes culturellement dtermins qui sont caractriss par la dissociation provoquent bien une souffrance et une altration du fonctionnement et ils sont reconnus dans leur propre culture comme des manifestations pathologiques (voir p. 1016 et p. 1017), bien que la symptomatologie puisse prendre diffrents aspects dans diffrentes cultures, comme des pisodes brefs et rcurrents de stupeur dissociative ou de possession spirituelle en Inde.

F44.0 [300.121 Amnsie dissociative (auparavant Amnsie psychogne)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Amnsie dissociative est une incapacit voquer des souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants. Cette incapacit est trop importante pour s'expliquer par une simple mauvaise mmoire (Critre A). Ce trouble implique une dficience rversible de la mmoire, au cours de laquelle les souvenirs d'expriences personnelles ne peuvent pas tre rcuprs sous forme verbale (ou bien, s'ils sont rcuprs temporairement, ils ne peuvent pas tre maintenus en totalit dans la conscience). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble dissociatif de l'identit, d'une Fugue dissociative, d'un tat de stress post-traumatique, d'un tat de stress aigu ou d'un Trouble somatisation et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection neurologique ou mdicale gnrale (Critre B). Les symptmes sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre Cl. L'Amnsie dissociative se prsente le plus souvent comme une lacune de mmoire ou bien une succession de lacunes qui portent sur certains aspects de la biographie et que le sujet rapporte rtrospectivement. Ces lacunes sont gnralement en relation avec des vnements traumatiques ou extrmement stressants. Chez certains individus, l'amnsie concerne des pisodes d'automutilation, des crises de violence ou des tentatives de suicide. Plus rarement, l'Amnsie dissociative se prsente comme un pisode richement symptomatique dbut aigu. Cette forme aigu survient plutt en temps de guerre ou en raction une catastrophe naturelle d'autres formes de traumatisme svre. Plusieurs varits de perturbations de la mmoire ont t dcrites dans l'Amnsie dissociative. Dans l'amnsie lacunaire, l'individu ne parvient pas se souvenir d'vnements survenus au cours d'une priode de temps dtermine, savoir, en gnral, les quelques premires heures aprs un vnement traumatisant (ainsi le survivant indemne d'un accident de voiture dans lequel un membre de sa famille a t tu peut n'avoir aucun souvenir de ce qui s'est pass entre le moment de l'accident et le surlendemain). Dans l'amnsie slective, le sujet peut se souvenir de certains (mais pas de tous) vnements survenus pendant une priode de temps dtermine (ainsi un ancien combattant peut se souvenir d'une partie seulement de toutes les expriences violentes qu'il a vcues au front). Trois autres types d'amnsie gnralise, continue

F44.0 [300.12] Amnsie dissociative (auparavant Amnsie psychogne)

601

et systmatise sont plus rares. Dans l'amnsie gnralise, c'est son existence entire dont le sujet ne peut se souvenir. Les individus atteints de ce trouble rare se prsentent gnralement la police, aux services d'urgences ou clans les hpitaux gnraux, aux services de consultation ou de liaison. L'amnsie continue est dfinie comme l'incapacit se souvenir des vnements survenus entre un moment donn et le moment prsent, celui-ci tant englob dans l'amnsie. L'amnsie systmatise est une perte de mmoire qui touche certaines catgories d'information, comme tous les souvenirs lis sa famille ou une personne donne. Chez les individus qui prsentent ces trois derniers types d'Amnsie dissociative, il arrive que l'on soit finalement amen porter le diagnostic d'une forme plus complexe de Trouble dissociant- (p. ex., Trouble dissociatif de l'identit).

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Certains individus atteints d'une Amnsie dissociative rapportent des symptmes dpressifs, de l'anxit, une dpersonnalisation, des tats de transe, une anesthsie, une rgression spontane un ge antrieur. Ils peuvent donner des rponses approximatives et inexactes aux questions poses (p. ex., 2 plus 2 galent 5 ) comme dans le syndrome de Ganser. L'amnsie dissociative s'accompagne parfois aussi d'une dysfonction sexuelle, d'une altration du fonctionnement professionnel et des relations interpersonnelles, d'automutilations, d'impulsions agressives et suicidaires, de gestes suicidaires. Les sujets qui prsentent une Amnsie dissociative peuvent avoir galement ries symptmes rpondant aux critres d'un Trouble de conversion, d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble li une substance ou d'un Trouble de la personnalit. Examens complmentaires. Les sujets prsentant une Amnsie dissociative montrent souvent un degr lev d'hypnotisabilit des tests standardiss.

Caractristiques lies l'ge

Il est particulirement difficile d'apprcier l'existence d'une Amnsie dissociative chez les pradolescents, en raison des possibilits de confusion avec une inattention, une anxit, un comportement opposant, des Troubles de l'apprentissage, des perturbations psychotiques et l'amnsie infantile normale au cours du dveloppement (qui fait que le souvenir des vnements autobiographiques survenus avant l'ge de 5 ans est rduit). Il peut tre ncessaire de procder des examens rpts ou de recourir aux valuations de plusieurs observateurs (instituteur, thrapeute, assistant social) pour tablir un diagnostic exact d'Amnsie dissociative chez l'enfant.

Prvalence
Au cours des dernires annes, aux tats-unis, le nombre de cas d'Amnsie dissociative signals portant sur des traumatismes infantiles prcoces qui avaient t prcdemment oublis est en augmentation. Plusieurs interprtations ont t proposes. Pour certains, une meilleure connaissance de ce diagnostic parmi les professionnels de la sant mentale a permis l'identification de cas qui taient ignors jusqu'alors. Inversement, d'autres pensent que le diagnostic a t port de faon excessive chez des individus hautement suggestibles.

602

Troubles dissociatifs

volution L'Amnsie dissociative s'observe dans tous les groupes d'ge, des jeunes enfants aux adultes. Elle se prsente le plus souvent comme un trou de mmoire, que le sujet rapporte rtrospectivement. La dure des vnements concerns par l'amnsie varierait de quelques minutes plusieurs annes. Les sujets peuvent signaler un seul pisode amnsique, mais ils peuvent aussi couramment en dcrire deux ou davantage. Les individus ayant dj eu un pisode d'Amnsie dissociative peuvent tre prdisposs prsenter une amnsie clans des circonstances traumatisantes ultrieures. L'amnsie aigu peut disparatre spontanment aprs que l'individu ait t retir de la situation traumatisante laquelle l'amnsie tait lie (p. ex., un soldat ayant une amnsie lacunaire l'issue (le plusieurs jours de combats intenses peut retrouver spontanment la mmoire de ces expriences une fois qu'il a t vacu du champ de bataille). Certains individus ayant une amnsie chronique peuvent, un jour, commencer retrouver petit petit des souvenirs dissocis. Chez d'autres sujets peut se dvelopper une forme chronique d'amnsie. Diagnostic diffrentiel Il faut distinguer l'Amnsie dissociative du Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale, o l'amnsie est considre comme la consquence physiologique directe d'une affection neurologique spcifique ou d'une autre affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme crnien, une pilepsie) (voir p. 202). Le diagnostic diffrentiel est fond sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. Dans le Trouble amnsique d un traumatisme crbral, la perturbation du rappel mnsique, bien que circonscrite, est la fois rtrograde (c.--d. couvrant une priode de temps qui est antrieure au traumatisme crnien) et antrograde (c.--cl. qu'elle concerne les vnements postrieurs au traumatisme), et il y a habituellement des antcdents de traumatisme physique nettement dfini, une priode de perte de connaissance ou l'examen clinique montre des signes de lsion crbrale. l'oppos, dans l'Amnsie dissociative, la perturbation du rappel mnsique est presque toujours antrograde (c.--d. que la perte de mmoire est limite la priode qui suit le traumatisme) et il n'y a en rgle aucune difficult apprendre des informations nouvelles. L'utilisation vise diagnostique de l'hypnose peut permettre de reconnatre les rares cas d'Amnsie dissociative o l'amnsie est rtrograde ; la rcupration rapide des souvenirs perclus suggre l'origine dissociative du trouble. Dans les Troubles pileptiques, l'altration de la mmoire dbute brutalement ; il peut y avoir des manifestations motrices et des lectroencphalogrammes rpts rvlent des anomalies typiques. Dans le Delirium et la Dmence, la perte de la mmoire concernant des informations personnelles fait partie (l'un ensemble beaucoup plus vaste d'altrations cognitives, linguistiques, affectives, attentionnelles, perceptives et comportementales. Dans l'Amnsie dissociative en revanche, la perte de mmoire touche principalement les informations autobiographiques, les capacits cognitives tant gnralement prserves. L'Amnsie lie une affection mdicale gnrale est habituellement irrversible. Il faut distinguer la perte de mmoire lie l'utilisation de substances ou de mdicaments de l'Amnsie dissociative. On porte le diagnostic de Trouble amnsique persistant induit par une substance si l'on estime qu'il y a une perte de la mmoire persistante, qui est lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus ou un mdicament) (voir p. 204). Alors que la capacit

F44.0 [300.12] Amnsie dissociative (auparavant Amnsie psychogne)

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fixer de nouveaux souvenirs est prserve clans l'Amnsie dissociative, la mmoire court terme est altre dans le Trouble amnsique persistant induit par une substance (c.--d. que le sujet peut se rappeler des vnements immdiatement aprs qu'ils soient arrivs mais il ne le peut plus aprs un dlai de quelques minutes). La perte de mmoire lie une Intoxication par une substance (p. ex., black-out ) peut tre distingue de l'Amnsie dissociative parce qu'il y a utilisation massive d'une substance et que l'a mnsie a un caractre habituellement irrversible. L'amnsie comme symptme dissociatif est une des caractristiques diagnostiques de la Fugue dissociative autant que du Trouble dissociatif de l'identit. Aussi, si l'a mnsie dissociative survient exclusivement pendant l'volution d'une Fugue dissociative ou d'un Trouble dissociatif de l'identit, on ne fait pas un diagnostic spar d'Amnsie dissociative. La dpersonnalisation figurant parmi les caractristiques associes de l'Amnsie dissociative, on ne fait pas un diagnostic de Trouble de dpersonnalisation si la dpersonnalisation survient uniquement au cours d'une Amnsie dissociative. Dans l'tat de stress post-traumatique et l'tat de stress aigu, il peut y avoir amnsie de l'vnement traumatisant. De mme, les symptmes dissociatifs et l'amnsie font partie des critres diagnostiques du Trouble somatisation. On ne porte pas un diagnostic d'Amnsie dissociativesi elle survient exclusivement pendant l'volution de ces troubles. L'amnsie simule est particulirement frquente chez des sujets prsentant des symptmes aigus et multiples dans un contexte o d'ventuels bnfices secondaires sont vidents en rapport par exemple des difficults financires ou judiciaires, ou le dsir d'chapper au combat, bien qu'une vraie amnsie puisse aussi tre associe ces mmes facteurs de stress. En outre, les individus prsentant une Amnsie dissociative ont habituellement des scores levs aux mesures courantes d'hypnotisabilit et de capacits dissociatives. L'amnsie simule est plus frquente chez des individus qui prsentent des symptmes aigus, multiples dans un contexte o existent l'vidence des bnfices secondaires potentiels en rapport par exemple avec des problmes financiers ou juridiques ou le dsir d'chapper au combat, bien qu'une amnsie vritable puisse, elle aussi, tre lie ce type de facteurs de stress. Lorsque le sujet retrouve la mmoire, l'exactitude de ses souvenirs doit tre value prudemment car les personnes l'aide desquelles il les reconstitue sont souvent trs suggestibles. Une vaste controverse s'est dveloppe propos de l'amnsie portant sur des svices corporels ou des abus sexuels, en particulier lorsque ceux-ci sont censs dater de la petite enfance. Certains cliniciens pensent que la frquence de ces agressions est sousestime, en particulier parce que les victimes sont souvent des enfants et que leurs auteurs ont tendance nier ou bien dformer leurs actes. Inversement, d'autres cliniciens craignent qu'il y ait une surestimation de cette frquence, due en particulier la non fidlit des souvenirs de l'enfance. Actuellement, il n'existe aucune mthode permettant d'tablir avec certitude la vracit de tels souvenirs en l'absence de preuves pour les corroborer. L'amnsie dissociative doit tre distingue galement des pertes de mmoire lies au Dclin cognitif li l'ge et des formes non pathologiques d'amnsie dont les oublis de la vie quotidienne, l'amnsie posthypnotique, l'amnsie infantile et, au cours de l'enfance, l'amnsie du sommeil et des rves. L'amnsie dissociative peut tre distingue des trous de mmoire normaux par l'importance et le caractre involontaire de l'incapacit se souvenir (p. ex., des souvenirs de nature traumatique) et par l'exis-

604

Troubles dissociatifs

tence d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour les Troubles dissociatifs prcisent qu'il doit y avoir des lments en faveur d'une relation temporelle manifeste entre le dbut des symptmes et des vnements stressants, des problmes ou des besoins . Dans le DSM-IV, il est indiqu dans les critres diagnostiques que l'information oublie est habituellement traumatisante ou stressante.

Critres diagnostiques de F44.0 [300.12] Amnsie dissociative

A. La perturbation principale est constitue par un ou plusieurs pisodes durant lesquels le sujet prsente une incapacit voquer des souvenirs personnels importants, habituellement traumatiques ou stressants. Cette incapacit est trop importante pour s'expliquer par une simple mauvaise mmoire . B. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble dissociatif de l'identit, d'une Fugue dissociative, d'un tat de stress post-traumatique, d'un tat de stress aigu, ou d'un Trouble somatisation et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection neurologique ou mdicale gnrale (p. ex., Trouble amnsique d un traumatisme crnien). C. Les symptmes sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

F44.1 [300.13] Fugue dissociative (auparavant Fugue psychogne)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Fugue dissociative est un dpart soudain et inattendu du domicile ou du lieu habituel des activits quotidiennes, s'accompagnant d'une incapacit se souvenir de son pass, en totalit ou partiellement (Critre A). Y est associe une confusion concernant l'identit personnelle voire l'adoption d'une nouvelle identit (Critre B). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble dissociatif de l'identit et n'est pas due aux effets physiologiques directs

F44.1 [300.13] Fugue dissociative (auparavant Fugue psychogne)

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d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Les symptmes sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre D). La fugue peut aller de voyages brefs, durant quelques heures ou quelques jours, des errances compliques, pendant lesquelles le sujet passe d'ailleurs inaperu pendant des priodes plus longues (des semaines ou des mois) ; certains individus traverseraient mme de nombreuses frontires nationales et pourraient parcourir des milliers de kilomtres. Pendant une fugue, les individus peuvent apparatre indemnes de troubles psychopathologiques et ils n'attirent gnralement pas l'attention. A un certain moment pourtant, ils sont amens tre examins par un mdecin, habituellement en raison d'une amnsie des vnements rcents ou bien de l'ignorance de leur propre identit. Lorsque le sujet revient l'tat dans lequel il tait avant la fugue, il peut n'avoir aucun souvenir des vnements qui se sont drouls pendant la fugue. Dans la plupart des fugues, le sujet n'adopte pas une nouvelle identit. S'il le fait, la nouvelle identit est gnralement caractrise par une plus grande sociabilit et un certain degr de dsinhibition par rapport l'identit antrieure. Le sujet peut adopter un nouveau nom, lire un nouveau domicile et dployer une activit sociale complexe, bien intgre, ne laissant en rien souponner l'existence d'un trouble mental.

Caractristiques et troubles associs

Lorsque le sujet est revenu l'tat dans lequel il tait avant la fugue, on observe parfois une amnsie pour des vnements traumatisants de son histoire personnelle (p. ex., aprs la fin d'une longue fugue, un soldat peut garder une amnsie d'vnements survenus plusieurs annes auparavant, au cours d'une guerre pendant laquelle son meilleur ami a t tu). Une dpression, une dysphorie, de l'anxit, du chagrin, un sentiment de honte, une culpabilit, une tension psychologique, un tat de conflit, des impulsions suicidaires et agressives peuvent se rencontrer. Le sujet peut donner (les rponses approximatives et inexactes aux questions poses (p. ex., 2 plus 2 galent 5 ) comme dans le syndrome de Ganser. L'ampleur de certaines consquences de ce trouble, comme la perte d'emploi ou la survenue de graves perturbations des relations personnelles ou familiales, varie selon l'importance et la dure de la fugue. Les individus avant fait une Fugue dissociative peuvent prsenter un Trouble de l'humeur, un tat de stress post-traumatique ou un Trouble li une substance.
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

Caractristiques lies la culture

Dans divers syndromes culturellement dtermins, les sujets atteints sont comme forcs de courir (p. ex., le pibloktoq dans les populations natives de l'Arctique, le grisi siknis chez les Miskito du Honduras et du Nicaragua, la sorcellerie frntique des Navajo et certaines formes d'umok clans les cultures de l'Ouest du Pacifique). Les personnes ayant ces syndromes peuvent prsenter des symptmes qui rpondent aux critres diagnostiques de la Fugue dissociative. Ces syndromes sont caractriss par l'apparition soudaine d'un niveau lev d'activit, par un tat de type transe, un comportement potentiellement dangereux type de course ou de fuite, suivi d'un tat d'puisement, de sommeil et d'une amnsie de l'pisode (voir aussi l'tat de transe dissociatif l'Annexe B, p. 902).

606

Troubles dissociatifs

Prvalence
La Fugue dissociative aurait une prvalence de 0,2 % clans la population gnrale. La prvalence pourrait augmenter au cours de priodes marques par des vnements extrmement stressants comme les guerres et les catastrophes naturelles.

volution
Le dbut d'une Fugue dissociative est habituellement li des vnements de vie traumatisants, stressants, accablants. La plupart des cas sont dcrits chez l'adulte. Les pisodes rapports sont le plus souvent uniques et durent quelques heures quelques mois. La gurison est habituellement rapide, mais dans certains cas il persiste une Amnsie dissociative rfractaire.

Diagnostic diffrentiel
La Fugue dissociative doit tre distingue des symptmes qui sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., un traumatisme crnien) (voir p. 202). Cette distinction est fonde sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. On sait que les individus souffrant de crises comitiales partielles complexes peuvent prsenter des errances ou des comportements semi-automatiques au cours des crises ou bien au cours des phases postcritiques, comportements dont ils ne gardent aucun souvenir. Cependant, une fugue pileptique peut tre habituellement reconnue par l'existence d'une aura, de manifestations motrices, d'un comportement strotyp, d'altrations des perceptions, d'un tat postcritique et d'anomalies sur des lectroencphalogrammes rpts. Il faut porter le diagnostic de Trouble mental non spcifi d une affection mdicale gnrale devant des symptmes dissociatifs que l'on considre comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. La Fugue dissociative doit galement tre distingue des symptmes dus aux effets physiologiques directs d'une substance (voir p. 204). Si les symptmes de fugue surviennent seulement au cours d'un Trouble dissociatif de l'identit, il ne faut pas porter un diagnostic spar de Fugue dissociative. De mme, on ne doit pas porter les diagnostics spars d'Amnsie dissociative ou de Trouble de dpersonnalisation si les symptmes d'amnsie ou de dpersonnalisation surviennent uniquement au cours d'une Fugue dissociative. Il peut y avoir au cours des pisodes maniaques des errances ou bien des voyages effectus dans un but prcis qu'il faut distinguer d'une Fugue dissociative. Comme une Fugue dissociative, un pisode maniaque peut comporter une amnsie pour une certaine priode de la vie, en particulier pour les priodes de dpression ou d'euthymie. Cependant, au cours d'un pisode maniaque, le voyage est li des ides de grandeur et d'autres symptmes maniaques et ces sujets attirent l'attention par leur comportement inappropri. En outre, ils n'adoptent pas une autre identit. On peut aussi observer un comportement de dambulation clans la Schizophrnie. La mmoire des vnements survenus pendant un pisode d'errance peut tre difficile valuer chez un individu atteint de schizophrnie en raison de la dsorganisation du discours. En revanche, les individus ayant fait une Fugue dissociative ne prsentent gnralement aucun des symptmes psychopathologiques de la schizophrnie (p. ex., ides dlirantes, symptmes ngatifs).

F44.1 1300.131 Fugue dissociative (auparavant Fugue psychogne)

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Les individus faisant une Fugue dissociative ont habituellement des scores levs aux mesures courantes d'hypnotisabilit et de capacits dissociatives. Nanmoins, il n'existe aucun test ni aucune batterie (l'examens qui permette de distinguer dans tous les cas les vritables symptmes dissociatifs de ceux qui rsultent d'une simulation. La Simulation d'une fugue peut s'observer chez des individus qui tentent de se soustraire une situation qui comporte des difficults juridiques, financires ou personnelles, et aussi chez des soldats qui essaient d'chapper au combat ou des obligations militaires pnibles (bien qu'une vritable Fugue dissociative puisse tre lie ces mmes facteurs de stress). La simulation de symptmes dissociatifs peut rsister l'hypnose ou aux barbituriques administrs pour faciliter l'entretien. En cas d'expertise psychiatrique suite une fugue, il ne faut envisager la possibilit d'une simulation qu'avec beaucoup de rserves. Une conduite criminelle bizarre ou bien sans rel mobile est plus vraisemblablement en rapport avec une vritable perturbation dissociative.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence du DSM-IV, les Critres diagnostiques pour la recherche de la Fugue dissociative prcisent qu'il y a amnsie concernant le voyage . En outre, la diffrence du DSM-IV, l'incapacit se souvenir de son pass au cours de la fugue et la confusion concernant l'identit personnelle ne figurent pas parmi les critres de la CIM- 10.

diagnostiques de la F44.1 [300.13] Fugue dissociative

A. La perturbation principale est un dpart soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, s'accompagnant d'une incapacit se souvenir de son pass. B. Confusion concernant l'identit personnelle ou adoption d'une nouvelle identit (partielle ou complte). C. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un Trouble dissociatif de l'identit et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., l'pilepsie temporale). D. Les symptmes sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

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Troubles dissociatifs

F44.81 1300.141 Trouble dissociatif de l'identit (auparavant Personnalit multiple)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble dissociatif de l'identit est la prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de personnalit distincts (Critre A) qui prennent tour tour le contrle du comportement (Critre B). Il y a une incapacit voquer (les souvenirs personnels importants, dont l'ampleur est trop grande pour qu'elle s'explique par une simple mauvaise mmoire (Critre C). La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre D). Chez l'enfant, les symptmes ne peuvent pas tre attribus des jeux d'imagination ou l'vocation de camarades imaginaires. Le Trouble dissociatif de l'identit reflte un chec de l'intgration de diffrents aspects de l'identit, de la mmoire et de la conscience. Chaque tat de personnalit peut avoir sa propre histoire personnelle, son image de soi et son identit, notamment un nom particulier. Habituellement, une sorte (l'identit premire porte le nom de baptme du sujet ; elle est passive, dpendante, dpressive et prouve un sentiment de culpabilit. Les identits qui alternent avec celle-ci ont frquemment des caractristiques et des noms diffrents, qui contrastent avec l'identit premire (p. ex., elles sont hostiles, autoritaires, autodestructrices). Certaines identits particulires ne surgissent que dans des circonstances qui leur sont spcifiques ; elles peuvent diffrer par l'ge et le sexe qu'elles dclarent, par le vocabulaire, la culture gnrale ou par l'tat affectif prdominant. Tout se passe comme si les diffrentes identits prenaient le contrle l' une aprs l'autre, aux dpens l'une de l'autre. Elles peuvent prtendre ne pas avoir connaissance les unes des autres, ou alors se critiquer voire apparatre en conflit ouvert. Quelquefois, une ou plusieurs identits fortes accordent du temps aux autres. Des identits agressives ou hostiles peuvent certains moments interrompre les activits d'autres identits ou les mettre dans des situations inconfortables. Les sujets prsentant ce trouble ont frquemment des trous de mmoire propos de leur histoire personnelle, tant ancienne que rcente. L'amnsie est souvent asymtrique . Les identits plus passives ont tendance avoir des souvenirs plus restreints, alors que les identits plus hostiles, plus autoritaires, ou protectrices ont des souvenirs plus complets. Une identit qui n'a pas le contrle peut nanmoins accder la conscience en produisant des hallucinations auditives ou visuelles (sous la forme d'une voix donnant des instructions). La prsence d'une amnsie peut tre mise en vidence soit par les tmoignages de personnes qui ont assist des comportements que le sujet dsavoue, soit par les dcouvertes du sujet lui-mme (p. ex., s'il trouve chez lui des vtements qu'il ne se rappelle pas avoir achets). La perte de mmoire peut concerner non seulement plusieurs priodes de temps distinctes, mais on peut rencontrer aussi une perte complte de la mmoire autobiographique pour une longue priode de l'enfance, (le l'adolescence ou mme de l'ge adulte. Le passage d'une identit une autre est souvent dclench par un stress psychosocial. Le temps ncessaire pour passer (l'une identit l'autre est habituellement de quelques secondes ; plus rarement, la transition est progressive. Les comportements pouvant tre frquemment associs au passage d'une identit une autre sont un rapide clignement d'yeux, (les modifications du visage, des changements de voix ou d'attitude, ou une rupture dans

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le fil de la pense. Le nombre d'identits varie de 2 plus de 100. La moiti des cas rapports dans la littrature comportent 10 identits ou moins.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Les sujets ayant un Trouble dissociatif de l'identit dclarent frquemment avoir subi de graves svices corporels et abus sexuels, en particulier pendant l'enfance. L'exactitude de tels rcits est controverse, d'une part parce que les souvenirs d'enfance peuvent tre dforms et que certains sujets atteints de ce trouble ont tendance tre facilement hypnotisables et particulirement sensibles la suggestion. Pourtant, les antcdents d'abus sexuels ou de svices corporels rapports par les sujets souffrant d'un Trouble dissociatif de l'identit sont souvent confirms par des preuves objectives. Les individus ayant un Trouble dissociatif de l'identit peuvent prsenter des symptmes post-traumatiques (p. ex., des cauchemars, des flash-backs, des ractions de sursaut) ou un tat de stress post-traumatique. On peut observer des automutilations, (les comportements suicidaires et agressifs. Certains individus ont des relations avec autrui impliquant de faon rptitive violence physique et abus sexuel. Certaines des identits peuvent prsenter des symptmes de conversion (p. ex., des pseudo-crises d'pilepsie) ou faire preuve d'une capacit peu ordinaire contrler la douleur ou d'autres symptmes physiques. Les individus ayant ce trouble peuvent avoir galement des symptmes qui rpondent aux critres diagnostiques d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble li une substance, d'un Trouble sexuel, d'un Trouble de l'alimentation, ou d'un Trouble du sommeil. Un comportement automutilatoire, une impulsivit, des changements soudains et excessifs d'attitude dans les relations interpersonnelles peuvent justifier un diagnostic concomitant de Personnalit borderline. Examens complmentaires. Les scores aux mesures d'hypnotisabilit et de capacit dissociative des individus ayant un Trouble dissociatif de l'identit se situent l'extrmit suprieure de la distribution. Certains indices physiologiques ou physiopathologiques pourraient varier d'une identit l'autre (p. ex., l'acuit visuelle, la tolrance la douleur, les symptmes d'asthme, la sensibilit aux allergnes et la rponse du glucose sanguin l'insuline). Examen physique et affections mdicales gnrales. Il peut y avoir des cicatrices de lsions d'automutilation ou bien des traces de svices corporels. Les sujets peuvent souffrir de migraines ou d'autres types de maux de tte, d'un syndrome du colon irritable et d'asthme.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le Trouble dissociatif de l'identit a t retrouv dans de nombreuses cultures dans le monde. Le diagnostic doit tre port avec prcaution chez les enfants pradolescents car les manifestations peuvent tre moins caractristiques que chez l'adolescent et l'adulte. Le diagnostic de Trouble dissociatif de l'identit est fait trois neuf fois plus frquemment chez la femme adulte que chez l'homme adulte ; chez l'enfant, la rpartition entre les sexes serait plus gale mais les donnes sont insuffisantes. Avec en moyenne 15 identits ou plus, les femmes ont tendance avoir davantage d'identits que les hommes pour lesquels la moyenne est d'environ 8.

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Troubles dissociatifs

Prvalence
La soudaine augmentation du nombre de cas de Troubles dissociatifs de l'identit rapports aux tats-Unis ces dernires annes a donn lieu des interprtations trs diffrentes. Pour certains, une meilleure connaissance de ce diagnostic parmi les professionnels de la sant mentale a permis l'identification de cas qui taient ignors jusqu'alors. Inversement, d'autres pensent que le diagnostic a t port de faon excessive chez des individus hautement suggestibles.

volution
Le trouble dissociatif de l'identit semble avoir une volution fluctuante mais qui tend tre chronique et rcurrente. Il se passe en moyenne 6 7 annes entre l'apparition du premier symptme et le diagnostic. Des volutions pisodiques aussi bien que chroniques ont t dcrites. Le trouble peut devenir moins visible vers la cinquantaine mais il peut resurgir lors de stress, de traumatismes ou d'abus d'une substance.

Aspects familiaux
Plusieurs tudes laissent penser que le Trouble dissociatif de l'identit est plus frquent chez les parents biologiques de premier degr de personnes qui ont le trouble que dans la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble dissocianf de l'identit doit tre distingu des symptmes provoqus par les effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., l'pilepsie) (voir. p. 202). Cette distinction est fonde sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. Le Trouble dissociant de l'identit doit tre distingu des symptmes dissociatifs dus des crises partielles complexes, bien que les deux troubles puissent coexister. Les crises comitiales sont en gnral brves (30 secondes 5 minutes) et n'impliquent pas cette structure complexe et persistantes (l'identits et de comportements caractristiques du Trouble dissociatif de l'identit. De mme, les antcdents de svices corporels et d'abus sexuels sont plus rares dans les crises partielles complexes. Les explorations electroencphalographiques , en particulier avec privation de sommeil et sonde nasopharyngee peuvent contribuer au diagnostic diffrentiel. Les symptmes provoqus par les effets physiologiques directs d'une substance peuvent tre distingus du Trouble dissociatif de l'identit parce qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) est considre comme lie tiologiquement la perturbation (voir p. 204). Le diagnostic de Trouble dissociatif de l'identit prend le pas sur celui d'Amnsie dissociative , de Fugue dissociative et du Trouble de dpersonnalisation. Le Trouble dissociatif de l'identit peut tre distingu des symptmes de transe et de possession pour lesquels le diagnostic serait Trouble dissociatif non spcifi , par le fait que dans les tats de transe et de possession, les sujets racontent typiquement que des esprits ou des entits extrieures sont entrs dans leur corps et en ont pris le contrle. Le diagnostic diffrentiel entre le Trouble dissociatif de l'identit et bon nombre d'autres troubles mentaux (dont la Schizophrnie et les autres Troubles psy-

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chotiques, le Trouble bipolaire cycles rapides, les Troubles anxieux, le Trouble somatisation et les Troubles de la personnalit) est compliqu par

d'apparents chevauchements symptomatiques. Ainsi, la prsence de plusieurs personnalits peut tre interprte comme une ide dlirante ou la communication entre diffrentes identits prise pour des hallucinations auditives, ce qui fait porter tort le diagnostic de Trouble psychotique ; les changements d'identit sont confondus avec des fluctuations cycliques de l'humeur, ce qui conduit au diagnostic erron de Trouble bipolaire. Les arguments en faveur du diagnostic de Trouble dissociatif de l'identit sont la prsence d'une symptomatologie dissociative nette avec des changements soudains d'identit, la persistance et la stabilit dans le temps d'attitudes et de comportements propres des identits spcifiques, une amnsie rversible, les preuves d'un comportement dissociant' antrieurement l'examen clinique ou mdico-lgal (p. ex., rapports par la famille ou des collgues de travail) et des scores levs aux mesures d'hypnotisabilit et de dissociation chez des sujets qui n'ont pas les symptmes caractristiques d'autres troubles mentaux. Le trouble dissocianf de l'identit doit tre distingu de la Simulation dans des situations O il peut exister un bnfice financier ou mdico-lgal, et des Troubles factices o l'on peut reprer un comportement gnral rie demande d'assistance.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Le Trouble dissociatif de l'identit (Personnalit multiple) figure clans la CIM-10 comme un exemple d'Autres troubles clissociatifs. Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres diagnostiques du DSM-IV sont presque identiques.

la Critres diagnostiques du F44.81 [300.14] Trouble dissociatif de l'identit

A. Prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de personnalit distincts (chacun ayant ses modalits constantes et particulires de perception, de pense et de relation concernant l'environnement et soi-mme). B. Au moins deux de ces identits ou tats rie personnalit prennent tour tour le contrle du comportement du sujet. C. Incapacit voquer des souvenirs personnels importants, trop marque pour s'expliquer par une simple mauvaise mmoire . D. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., les trous de mmoire ou le comportement chaotique au cours d'une Intoxication alcoolique) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., les crises comitiales partielles complexes).
N. - B. : Chez l'enfant, les symptmes ne peuvent pas tre attribus des jeux d'imagination Ou l'vocation de camarades imaginaires.

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Troubles dissociatifs

F48.1 [300.6] Trouble de dpersonnalisation

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles du Trouble dpersonnalisation sont des pisodes prolongs ou rcurrents de dpersonnalisation caractriss par un sentiment de dtachement ou d'loignement de soi-mme (Critre A). Le sujet peut avoir l'impression d'tre un automate, de vivre dans un tat de rve ou encore de tourner un film . Il peut prouver la sensation d'tre un observateur extrieur de ses propres processus mentaux, de son propre corps, ou bien de certaines partie de son corps. On observe souvent diffrents types d'anesthsie sensitive, un manque de raction affective, un senti ment de perte de contrle de ses actes, notamment de ses propres paroles. Dans le Trouble de dpersonnalisation, l'apprciation de la ralit demeure intacte (le sujet a bien conscience qu'il s'agit seulement d'une sensation et qu'il n'est pas vraiment un automate) (Critre B). La dpersonnalisation est une exprience trs courante et ce diagnostic n'est justifi que si les symptmes sont suffisamment graves pour provoquer une souffrance marque ou une altration nette du fonctionnement (Critre C). La dpersonnalisation figure parmi les caractristiques associes frquentes de nombreux autres troubles mentaux et on ne fait pas un diagnostic spar de Trouble de dpersonnalisation si cette exprience survient exclusivement au cours de l'volution d'un autre trouble mental (p. ex., la Schizophrnie, le Trouble panique, l'tat de stress aigu ou un autre Trouble dissociant). En outre, la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre D).

Caractristiques et troubles associs

Il arrive souvent que les sujets ayant un Trouble de dpersonnalisation aient du mal dcrire leurs symptmes et craignent d'tre ou d'tre pris pour fous . Il peut s'y associer une dralisation, vcue comme le sentiment que le monde extrieur est trange ou irrel. Le sujet peut percevoir une modification inquitante de la taille ou de la forme des objets (macropsie ou micropsie) ; les gens peuvent lui paratre tranges, parfois robotiss . Parmi les autres caractristiques frquemment associes figurent les symptmes anxieux, les symptmes dpressifs, les ruminations obsdantes, les proccupations somatiques et une altration de la perception du temps. Dans certains cas, la perte des sentiments qui est caractristique de la dpersonnalisation peut mimer un Trouble dpressif majeur ; dans d'autres cas, les deux troubles sont associs. Peuvent galement s'associer au Trouble de dpersonnalisation l'Hypocondrie, la Dpression majeure et le Trouble dysthymique, les Troubles anxieux, les Troubles de la personnalit (particulirement vitante, borderline et obsessionnelle-compulsive) et les Troubles lis une substance. La dpersonnalisation et la dralisation sont des symptmes trs frquents dans les Attaques de panique, particulirement lorsque les symptmes anxieux font suite un facteur (le stress traumatique, comme dans l'tat de Stress posttraumatique. Si dpersonnalisation et dralisation ne sont prouves que pendant les attaques de panique, un diagnostic spar de Trouble de dpersonnalisation ne doit pas tre port.
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs.

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Examens complmentaires.

Les sujets ayant un Trouble de dpersonnalisation peuvent avoir des scores levs d'hypnotisabilit et de capacit dissociative des tests standardiss.

Caractristiques lies la culture

Des expriences volontaires de dpersonnalisation ou de dralisation font partie des pratiques mditatives et des tats de transe qui sont rpandus clans de nombreuses religions et cultures. Elles ne doivent pas tre confondues avec un Trouble de dpersonnalisation. Dans des chantillons cliniques, ce diagnostic est port au moins deux fois plus souvent chez la femme que chez l'homme.

Prvalence
La prvalence sur toute la vie du Trouble de dpersonnalisation dans la population gnrale et dans des chantillons cliniques est inconnue. Environ la moiti des adultes ont vcu un pisode unique et bref de dpersonnalisation un moment de leur vie, avec gnralement pour facteur prcipitant un stress intense. Prs d'un tiers des personnes exposes une situation de danger vital et prs de 40 % des patients hospitaliss pour des troubles mentaux vivent une exprience de dpersonnalisation transitoire.

volution
C'est en gnral l'adolescence ou l'ge adulte que les sujets atteints du Trouble de dpersonnalisation consultent pour demander un traitement, mais le dbut du trouble peut se situer dans l'enfance et passer inaperu. Un ge moyen de dbut d'environ 16 ans a t signal. Dans la mesure o la dpersonnalisation est rarement le motif de la consultation, les sujets ayant des pisodes rcurrents de dpersonnalisation mettent souvent en avant un autre symptme (l'anxit, la panique ou la dpression). La dure des pisodes de dpersonnalisation peut varier de quelques secondes (pisode trs bref) quelques annes (pisode prolong). La dpersonnalisation conscutive des situations rie danger vital (affrontements militaires, accidents traumatisants, crime violent) apparat habituellement de faon soudaine au moment de l'exposition au traumatisme et des antcdents de traumatisme sont souvent associs ce trouble. L'volution est habituellement chronique, variant en intensit, mais elle peut galement tre pisodique. Le plus souvent les aggravations surviennent en relation avec des vnements qui sont soit rellement stressants soit perus comme tels.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de dpersonnalisation doit tre distingu des symptmes qui sont dus aux consquences physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., l'pilepsie) (voir p. 202). La distinction est fonde sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. La dpersonnalisation provoque par les effets physiologiques directs d'une substance se diffrencie du Trouble de dpersonnalisation parce qu'une substance (p. ex., substance donnant lieu abus ou mdicament) est considre comme lie tiologiquement la dpersonnalisation (voir p. 204). L'alcool et un grand nombre d'autres substances peuvent donner lieu une dpersonnalisation soit au cours cl one Intoxication aigu soit au

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Troubles dissociatifs

cours d'un Sevrage. D'autre part, l'utilisation de substances peut accentuer les symptmes d'un Trouble de dpersonnalisation prexistant. Pour parvenir a un diagnostic exact de Trouble de dpersonnalisation chez un individu qui a prsent des pisodes de dpersonnalisation induits par l'alcool ou par une substance, on doit retracer a la fois l'histoire de l'Abus de substances et celle des symptmes de dpersonnalisation. Un diagnostic spar de Trouble de dpersonnalisation ne doit pas tre port quand les symptmes apparaissent uniquement au cours d'une Attaque de panique dans le cadre d'un Trouble panique, d'une Phobie sociale ou spcifique ou d'un tat de stress post-traumatique ou aigu. A la diffrence de la Schizophrnie, l'apprciation de la ralit demeure intacte dans le Trouble de dpersonnalisation. Le sentiment d'engourdissement (p. ex., un engourdissement affectif) peut mimer la dpression. Cependant l'absence d'affectivit est associe dans le Trouble de dpersonnalisation d'autres manifestations de dpersonnalisation (p. ex., un sentiment de dtachement de soi-mme) et elle est observe mme lorsque le sujet n'est pas dprim.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 comporte une catgorie unique, le Syndrome de dpersonnalisation- dralisation, qui s'applique aux tableaux cliniques caractriss soit par la dpersonnalisation, soit par la dralisation. La catgorie correspondante du DSM-IV concerne seulement la dpersonnalisation ; la dralisation n'y figure que comme une caractristique associe.

Critres diagnostiques du F48.1 [300.6] Trouble de dpersonnalisation

A. Exprience prolonge ou rcurrente d'un sentiment de dtachement et d'une impression d'tre devenu un observateur extrieur de son propre fonctionnement mental ou tic son propre corps (p. ex., senti ment d'tre dans un rve). B. Pendant l'exprience de dpersonnalisation, l'apprciation de la ralit demeure intacte. C. La dpersonnalisation est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. L'exprience de dpersonnalisation ne survient pas exclusivement au cours de l'volution d'un autre trouble mental, comme la Schizophrnie, le Trouble panique, l'tat de stress aigu ou un autre Trouble dissociant., et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., l'pilepsie temporale).

F44.9 [300.151 Trouble dissociatif non spcifi

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F44.9 [300.15] Trouble dissociatif non spcifi

Cette catgorie est destine des troubles dont la caractristique principale est un symptme dissociatif (c.--d. la survenue d'une perturbation touchant des fonctions normalement intgres comme la conscience, la mmoire, l'identit ou la perception de l'environnement) mais qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles dissociants spcifiques. On peut donner les exemples suivants : 1. Tableaux cliniques identiques celui du Trouble dissociatif de l'identit mais qui ne rpondent pas la totalit des critres de ce trouble. Cela peut tre le cas par exemple si a) il n'y a pas deux tats de personnalit distincts Ou plus, ou si b) il n'y a pas d'amnsie pour des souvenirs personnels importants. 2. Dralisation sans dpersonnalisation chez l'adulte. 3. tats de dissociation chez les sujets qui ont t soumis des manoeuvres prolonges de persuasion coercitive (lavage de cerveau, redressement idologique, endoctrinement en captivit). 4. tat de transe dissociant . ' : perturbations de l'tat de conscience, de l'identit ou (le la mmoire se produisant une fois ou bien de faon pisodique, propres certains lieux et certaines cultures. La transe dissociative implique un rtrcissement du champ de perception de l'environnement proche, et des comportements ou des mouvements strotyps que les sujets ressentent comme chappant leur contrle. Dans l'tat de possession, il y a, la place du sentiment de son identit propre, une identit nouvelle, ce qui est attribu l'influence d'un esprit, d'une puissance, d'une divinit ou d'une autre personne, et peut s'accompagner de mouvements strotypes involontaires ou d'une amnsie. C'est peut-tre le Trouble dissociatif le plus frquent en Asie. L'Amok (Indonsie), le Behainan (Indonsie), le Luta", ( Malaisie), le Pihloktoq (Arctique), l'Attique de Nervios (Amrique Latine) et la possession (Inde) en sont des exemples connus. Le trouble dissociant ou l'tat de transe ne fait pas partie de pratiques collectives culturelles ou religieuses largement admises (voir p. 902 pour les critres proposs pour la recherche). 5. Perte de conscience, stupeur ou coma qui ne peuvent pas tre attribus une affection mdicale gnrale. 6. Syndrome de Ganser' : rponses approximatives aux questions poses (p. ex., 2 plus 2 galent 5 ) en dehors d'une Amnsie dissociative ou d'une Fugue dissociative.

I. Les orles de la CIM- IO permettent de distinguer la stupeur dissociative (F14.2), fttat de transe dissociatif (F44.3) et le Syndrome de Ganser ( , 44.80) ( N.d.T.).

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

ette section comprend les Dysfonctions sexuelles, les Paraphilies et les Troubles de l'identit sexuelle. Les Dysfonctions sexuelles sont caractrises par une perturbation du dsir sexuel et des modifications psychophysiologiques qui caractrisent le droulement de la rponse sexuelle, et sont l'origine d'une souffrance subjective marque et (le difficults interpersonnelles. Les Dysfonctions sexuelles incluent les Troubles du dsir sexuel (c.--d. le Trouble : baisse du dsir sexuel et le Trouble : aversion sexuelle), les Troubles de l'excitation sexuelle (c.--d. le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme et le Trouble de l'rection chez l'homme), les Troubles de l'orgasme (c.--d. le Trouble de l'orgasme chez la femme, le Trouble de l' orgasme chez l'homme, et l'jaculation prcoce), les Troubles sexuels avec douleurs (c.--d. la Dyspareunie et le Vaginisme), la Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale, la Dysfonction sexuelle induite par une substance, et la catgorie des Dysfonctions sexuelles non spcifies. Les Paraphilies sont caractrises par des impulsions sexuelles, (les fantaisies imaginatives, ou des comportements survenant de faon rpte et intense, qui impliquent des objets, activits ou situations inhabituels et sont l'origine d'une souffrance subjective cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. Les Paraphilies incluent l'Exhibitionnisme, le Ftichisme, le Frotteurisme, la Pdophilie, le Masochisme sexuel, le Sadisme sexuel, le Transvestisme ftichiste, le Voyeurisme, et la catgorie des l'amphilies non spcifies. Les Troubles de l'identit sexuelle sont caractriss par une identification franche et persistante l'autre sexe accompagne d'un sentiment persistant (l'inconfort par rapport au sexe dclar. L'identit sexuelle correspond la perception par un individu de son propre statut sexuel, masculin ou fminin. Le terme dysphorie sexuelle dsigne un sentiment d'inconfort franc et persistant par rapport au sexe dclar, le dsir d'acqurir l'apparence corporelle du sexe oppos, et le dsir (l'tre considr par autrui comme faisant partie du sexe oppos. Les termes identit sexuelle et dysphorie sexuelle doivent tre distingus du terme orientation sexuelle, qui correspond l'attirance rotique envers les hommes, les femmes ou les deux sexes. La catgorie des Troubles sexuels non spcifis est incluse afin de pouvoir coder des troubles (lu fonctionnement sexuel qui ne peuvent tre classs dans aucune des catgories spcifies. Il est important de noter que les notions de dviance, de normalit de l'accomplissement de l'acte sexuel, et les concepts (l'identit (le rle approprie peuvent varier d'une culture l'autre.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Dysfonctions sexuelles
Une dysfonction sexuelle est caractrise par une perturbation des processus qui caractrisent le droulement de la rponse sexuelle ou par une douleur associe aux rapports sexuels. Le droulement de la rponse sexuelle peut tre subdivis en plusieurs phases :
1.Dsir : cette phase consiste en des fantaisies imaginatives concernant la sexua-

lit et en un dsir (l'accomplir un acte sexuel.

2. Excitation : cette phase consiste en une sensation subjective de plaisir sexuel

accompagne des modifications physiologiques correspondantes. Chez l' homme, les modifications principales consistent en une intumescence pnienne et une rection. Chez la femme, les modifications principales consistent en une congestion vasomotrice gnralise du pelvis, accompagne d'une lubrification et d'un largissement vaginal et (l'une intumescence des organes gnitaux externes. 3. Orgasme : cette phase consiste en une acm du plaisir sexuel, accompagn d'un relchement de la tension sexuelle et de contractions rythmiques des muscles prinaux et des organes reproducteurs pelviens. Chez l'homme, survient une sensation irrpressible d'jaculation, suivie de l'mission du sperme. Chez la femme, on constate des contractions de la paroi du tiers externe du vagin (qui ne sont pas toujours ressenties). Dans les deux sexes, survient une contraction rythmique du sphincter anal. 4. Rsolution : cette phase consiste en une sensation de dtente musculaire et un sentiment de hien-tre gnral. Durant cette phase, l'homme est physiologiquement rfractaire pendant un certain temps une rection ou un orgasme. La femme, au contraire, peut tre capable de rpondre presque immdiatement de nouvelles stimulations. Les troubles de la rponse sexuelle peuvent concerner l'une ou plusieurs (les phases de ce cycle. En cas d'existence de plusieurs dysfonctions sexuelles, toutes doivent tre enregistres. Dans les tableaux spcifiant les critres diagnostiques, aucune tentative n'est faite pour fixer une frquence minimale, un ensemble de contextes, d'activits ou de types de rencontres sexuelles qui accompagnent obligatoirement ces perturbations. Le jugement diagnostique doit tre tabli par le clinicien qui prendra en considration des facteurs tels que l'ge et l'exprience de l'individu, la frquence et la chronicit du trouble, le dsarroi subjectif et le retentissement dans d'autres domaines du fonctionnement. La formule rpt ou persistant utilise dans les critres diagnostiques indique le ncessaire recours un tel jugement clinique. On ne fera pas le diagnostic d'une Dysfonction sexuelle correspondant l'excitation ou l'orgasme si la stimulation sexuelle est inadquate en intensit, en dure ou quant son orientation.

Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut, le contexte, et les facteurs tiologiques associs aux Dysfonctions sexuelles. En prsence de Dysfonctions sexuelles multiples, les sous-types appropris correspondant chacune (l'entre elles

Dysfonctions sexuelles

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peuvent tre nots. Ces sous-types ne s'appliquent pas au diagnostic d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale ou une Dysfonction sexuelle induite par une substance. L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le mode de dbut de la Dysfonction sexuelle :
Type de tout temps. Ce sous-type s'applique quand la Dysfonction sexuelle

tait prsente ds le dbut de l'activit sexuelle. Type acquis. Ce sous-type s'applique quand la Dysfonction sexuelle n'apparat qu'aprs une priode d'activit sexuelle normale. L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le contexte dans lequel apparat la Dysfonction sexuelle :
Type gnralis. Ce sous-type s'applique quand la Dysfonction sexuelle ne se

li mite pas un certain type de stimulations, de situations ou de partenaires.

Type situationnel. Ce sous-type s'applique quand la Dysfonction sexuelle se

li mite un certain type de stimulations, de situations ou de partenaires. Le schma situationnel spcifique de la dysfonction peut aider au diagnostic diffrentiel. Par exemple, l'existence d'une fonction masturbatoire normale en prsence d'une altration du fonctionnement relationnel avec le/la partenaire fait suspecter que la plainte principale d'une dysfonction rectile est davantage due un problme interpersonnel ou intrapsychique qu'imputable une affection mdicale gnrale ou une substance. L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser les facteurs tiologiques associs la Dysfonction sexuelle :
Due des facteurs psychologiques. Ce sous-type s'applique quand on

estime que des facteurs psychologiques jouent un rle majeur dans l'installation, la svrit, l'exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle, et quand aucune affection mdicale gnrale ni aucune substance ne joue un rle dans l'tiologie de la Dysfonction sexuelle. Due une combinaison de facteurs. Ce sous-type s'applique quand 1) on estime que des facteurs psychologiques jouent un rle dans l'installation, la svrit, l'exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle et quand 2) on estime galement qu'une affection mdicale gnrale ou l'utilisation d'une substance contribue la Dysfonction sexuelle mais ne l'explique pas entirement. Si une affection mdicale gnrale ou l'utilisation d'une substance (y compris les effets secondaires d'un mdicament) rend entirement compte de la Dysfonction sexuelle, le diagnostic est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (p.645) et/ou celui d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance (p. 649).

Troubles associs
Une dysfonction sexuelle peut tre associe des Troubles de l'humeur et des Troubles anxieux (Trouble obsessionnel-compulsif, Trouble panique avec agoraphobie, et Phobie spcifique).

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le jugement clinique relatif la prsence d'une Dysfonction sexuelle doit prendre en considration le contexte ethnique, culturel, religieux et social qui peut avoir une influence sur le dsir sexuel, les anticipations et les attitudes relatives l'accomplissement de l'acte sexuel. Par exemple, dans certaines socits, on attache moins d'importance aux dsirs sexuels de la femme (en particulier quand la proccupation principale est la fertilit). L'ge peut tre associ une diminution de l'intrt sexuel et de l'activit sexuelle (en particulier chez les hommes), mais il y a de grandes diffrences d'un individu l'autre dans le retentissement de l'ge.

Prvalence
Il y a trs peu de donnes pidmiologiques systmatiques relatives la prvalence des diverses dysfonctions sexuelles, et elles sont extrmement variables, ce qui reflte probablement des diffrences dans les mthodes d'valuation, les dfinitions utilises et les caractristiques des chantillons de population. L'enqute la plus exhaustive l' heure actuelle, ralise sur un chantillon reprsentatif de la population des tats-Unis dans une tranche d'ge de 18 59 ans, donne les taux de prvalences suivants pour diverses plaintes d'ordre sexuel : 3 % pour la dyspareunie masculine, 15 % pour la dyspareunie fminine, 10 % pour les problmes d'orgasme chez l'homme, 25 % pour les problmes d'orgasme chez la femme, 33 % pour la baisse du dsir sexuel chez la femme, 27 % pour l'jaculation prcoce, 20 % pour les problmes d'excitation sexuelle chez la femme, et 10 % pour les difficults d'rection chez l'homme. La prvalence des difficults d'rection chez l'homme augmente galement aprs 50 ans. Ces plaintes sexuelles n'auraient peut-tre pas rempli les critres diagnostiques d'un Trouble sexuel selon le DSM-IV. On ne dispose pas d'estimations des taux de prvalence pour l'aversion sexuelle, le vaginisme, les dysfonctions sexuelles dues une affection mdicale gnrale, et les dysfonctions sexuelles induites par une substance.

Diagnostic diffrentiel
Si on estime que la Dysfonction sexuelle est cause exclusivement par les effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifique, le diagnostic est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (p. 645). Cette dtermination est fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si on estime que la Dysfonction sexuelle est cause exclusivement par les effets physiologiques d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament ou de l'exposition une substance toxique, le diagnostic est celui d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance (voir p. 649). Le clinicien doit s'enqurir soigneusement de la nature et de l'tendue de l'utilisation de substances, y compris rie mdicaments. Des symptmes qui surviennent pendant ou peu rie temps aprs (c.-d. dans les 4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament seraient particulirement indicatifs d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance selon le type ou la quantit de substance utilise ou la dure de son usage. Si le clinicien a tabli que la Dysfonction sexuelle est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, on peut porter les deux diagnostics

F52.0 [302.71] Trouble : baisse du dsir sexuel

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(c.--d. Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance) On fait un diagnostic de Dysfonction sexuelle primaire avec le sous-type Due une combinaison de facteurs si on estime qu'une combinaison de facteurs psychologiques et soit d'une affection mdicale gnrale, soit (l'une substance, joue un rle tiologique et qu'aucune tiologie n'explique elle seule entirement la dysfonction. Si le clinicien ne peut pas mettre en vidence les rles tiologiques de facteurs psychologiques, d'une affection mdicale gnrale, et de l'utilisation d'une substance, le diagnostic sera celui d'une Dysfonction sexuelle non spcifie. De mme, on ne fait pas le diagnostic d'une Dysfonction sexuelle si la dysfonction est mieux explique par un autre trouble (le l'Axe I (p. ex., si la diminution du dsir survient exclusivement dans le contexte d'un pisode dpressif majeur). Cependant, si la perturbation du fonctionnement sexuel prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique, un diagnostic additionnel de Dysfonction sexuelle peut galement tre port. En cas de prsence d'une dysfonction sexuelle (par exemple, un trouble de l'excitation sexuelle), il n'est pas rare que des Dysfonctions sexuelles additionnelles soient galement prsentes (p. ex., un Trouble : baisse du dsir sexuel). Dans ce cas, toutes les dysfonctions doivent tre diagnostiques. Un Trouble de la personnalit peut coexister avec une Dvsfonction sexuelle. Dans un tel cas, la Dvsfonction sexuelle doit tre code sur l'Axe I et le Trouble de la personnalit sur l'Axe II. Si une autre situation clinique telle qu'un Problme relationnel, est associe la perturbation du fonctionnement sexuel, la Dysfonction sexuelle doit tre diagnostique et l'autre situation clinique sera galement enregistre sur l'Axe I. Des perturbations occasionnelles du dsir sexuel, de l'excitation sexuelle et de l'orgasme qui ne sont ni persistants ni rcurrents, ou ne s'accompagnent pas de dsarroi prononc ou de difficults relationnelles ne sont pas considrs comme des Dysfonctions sexuelles.

Troubles du dsir sexuel

F52.0 [302.711 Trouble : baisse du dsir sexuel
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble : baisse du dsir sexuel est une dficience ou une absence de fantaisies imaginatives d'ordre sexuel ou de dsir d'activit sexuelle (Critre A). La perturbation doit tre l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults relationnelles (Critre B). La dysfonction n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). La baisse du dsir sexuel peut tre globale et concerner toutes les formes d'expression de la sexualit ou peut tre situationnelle et limite un partenaire ou une activit sexuelle spcifique (p. ex., les relations sexuelles mais pas la masturbation). Le sujet est peu motiv dans la recherche des stimulus et prouve peu de frustration quand il est priv de la possibilit d'une activit sexuelle. Habituellement, il ne prend pas l'initiative d'une activit sexuelle ou ne s'y livre qu'avec rticence quand son partenaire en prend l'initiative. Bien que la fr-

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

quence des rapports sexuels soit habituellement rduite, elle peut tre augmente du fait de la pression du partenaire ou de besoins non sexuels (p. ex., de bien-tre physique ou d'intimit). Du fait de l'absence de donnes sur les normes de frquence ou d'intensit du dsir sexuel en fonction de l'ge ou du sexe, le diagnostic repose sur un jugement clinique fond sur les caractristiques personnelles et interpersonnelles, le cadre de vie, et le contexte culturel. Il se peut que le clinicien doive examiner les deux partenaires quand des divergences de dsir sexuel conduisent une demande de consultation d'un professionnel. Une apparente baisse du dsir sexuel chez l'un des partenaires peut reflter en fait un besoin excessif d'activit sexuelle chez l'autre partenaire. Ou bien, les deux partenaires peuvent avoir un niveau de dsir sexuel qui se situe dans les limites de la normale, mais aux deux extrmes du continuum.

Sous-types
Des sous-types sont disponibles afin de prciser le mode de dbut (de tout temps

versus acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques ou d une combinaison de facteurs) du Trouble : baisse du dsir sexuel (voir la description p. 618).

Caractristiques et Troubles associs

Une diminution de l'intrt sexuel est souvent associe des problmes d'excitation sexuelle ou des difficults orgasmiques. La dficience du dsir sexuel peut tre la dysfonction primaire ou peut tre la consquence du dsarroi motionnel induit par des perturbations de l'excitation ou de l'orgasme. Nanmoins, certains sujets ayant un dsir sexuel faible restent capables d'une excitation sexuelle et d'un orgasme adquats en rponse une stimulation sexuelle. Des affections mdicales gnrales peuvent avoir un effet dltre non spcifique sur le dsir sexuel du fait d'un affaiblissement, d'une douleur, de problmes de l'image du corps, ou de proccupations concernant l'avenir. Les Troubles dpressifs sont souvent associs une diminution du dsir sexuel et le dbut de la dpression peut prcder, accompagner ou tre la consquence d'une dficience du dsir sexuel. Les sujets ayant un Trouble : baisse du dsir sexuel peuvent avoir des difficults instaurer des relaxions sexuelles stables et peuvent prouver une insatisfaction conjugale ou connatre des ruptures.

volution
L'ge de dbut dans sa forme : de tout temps du Trouble : baisse du dsir sexuel se situe la pubert. Dans la majorit des cas, le trouble se dveloppe chez l'adulte, aprs une priode d'intrt sexuel adquat, en association un dsarroi psychologique, des vnements stressants ou des difficults relationnelles. La perte du dsir sexuel peut tre continue ou pisodique, dpendant de facteurs psychosociaux ou relationnels. Un mode pisodique de perte de dsir sexuel se rencontre chez certains individus en relation avec des problmes accepter l'intimit et l'engagement relationnel.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble : baisse du dsir sexuel doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri sera celui d'une

F52.0 [302.71] Trouble : baisse du dsir sexuel

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Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale si on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifie (voir p. 645). Cette dtermination sera fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Certaines affections mdicales gnrales telles que (les anomalies neurologiques, hormonales ou mtaboliques peuvent altrer spcifiquement les substrats physiologiques du dsir sexuel. Des anomalies (les taux de testostrone totale, de testostrone libre et de prolactine peuvent tmoigner de troubles hormonaux responsables d'une perte du dsir sexuel. Si un trouble : baisse du dsir sexuel et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dvsfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Trouble : baisse du dsir sexuel d une combinaison de facteurs. Contrairement au Trouble : baisse du dsir sexuel, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est estime tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., un mdicament antihypertenseur, une substance donnant lieu abus) (voir p. 649). Si un Trouble : baisse du dsir sexuel et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilise, on fera un diagnostic de Trouble : baisse du dsir sexuel d une combinaison de facteurs. Si on estime que la diminution du dsir sexuel est due exclusivement aux effets physiologiques directs la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance, on fera la fois un diagnostic de Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le Trouble : baisse du dsir sexuel peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Dysfonction rectile chez l'homme). Dans ce cas, les deux diagnostics peuvent tre enregistrs. Gnralement, on ne fait pas le diagnostic additionnel d'un Trouble : baisse du dsir sexuel si la diminution du dsir sexuel peut tre mieux explique par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post-traumatique). Un diagnostic additionnel peut tre appropri quand la baisse du dsir prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Des problmes occasionnels de dsir sexuel qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble : baisse du dsir sexuel.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la C1M-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, ce trouble est appel Absence ou perte de dsir sexuel.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Critres diagnostiques du F52.0 1302.711 Trouble : baisse du dsir sexuel

A. Dficience (ou absence) persistante ou rpte de fantaisies imaginatives d'ordre sexuel et de dsir d'activit sexuelle. Pour faire la diffrence entre dficience et absence, le clinicien doit tenir compte des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel, tels que l'ge et le contexte existentiel du sujet. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La dysfonction sexuelle n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dvsfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :
Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :
Type gnralis Type situationnel Spcifier : D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

F52.10 1302.791 Trouble : aversion sexuelle

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble : aversion sexuelle est une aversion et un vitement actif des contacts sexuels gnitaux avec un partenaire sexuel (Critre A). La perturbation doit tre l'origine d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles (Critre B). La Dysfonction n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I (sauf une autre Dysfonction sexuelle) (Critre C). Le sujet fait part d'une raction (l'anxit, d'apprhension Ou d'une raction de dgot quand il est confront a une occasion de relation sexuelle avec un partenaire. L'aversion pour le contact gnital peut se focaliser sur un aspect particulier de l'exprience sexuelle (p. ex., les

F52.10 [302.79] Trouble : aversion sexuelle

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scrtions gnitales, la pntration vaginale). Certaines sujets prouvent une rpugnance gnralise tous les stimulus sexuels, y compris les baisers et les caresses. L'intensit de la raction (le l'individu expos au stimulus aversif peut aller d'une anxit modre et d'une absence de plaisir une dtresse psychologique extrme.

Sous-types
Pour le Trouble : aversion sexuelle des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps vers- us acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) (voir les descriptions p. 618).

Caractristiques et Troubles associs

Quand ils sont confronts une situation sexuelle, certains sujets ayant une Aversion sexuelle svre peuvent ressentir des Attaques de panique avec anxit extrme, sentiments de terreur, malaises, nauses, palpitations, vertiges et difficults respiratoires. Les relations interpersonnelles peuvent tre trs altres (p. ex., insatisfaction conjugale). Les sujets peuvent viter les situations sexuelles ou les partenaires sexuels potentiels en ayant recours des stratgies indirectes (p. ex., en allant se coucher plus tt, en voyageant, en ngligeant leur apparence extrieure, en consommant des substances et en investissant excessivement des activits professionnelles, sociales ou familiales).

Diagnostic diffrentiel
Un Trouble : aversion sexuelle peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Dyspareunie). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre enregistrs. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel du Trouble : aversion sexuelle si l'aversion sexuelle peut mieux s'expliquer par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de Stress post-traumatique). Un diagnostic additionnel peut tre fait si l'aversion prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Bien qu'une aversion sexuelle puisse remplir les critres d'une Phobie spcifique, ce diagnostic additionnel ne doit pas tre port. Une Aversion sexuelle occasionnelle ni persistante, ni rcurrente, ne s'accompagnant pas de souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles n'est pas considre comme un Trouble : aversion sexuelle.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSMIV diffrent sur plusieurs points. Contrairement au DSM-IV, qui limite l'affection une aversion pour les contacts sexuels gnitaux et leur vitement, la CIM-10 inclut galement des tableaux cliniques dans lesquels l'activit sexuelle s'accompagne de sentiments trs ngatifs et d'une incapacit ressentir du plaisir . Dans la CIM-10, l'aversion ne doit pas tre due une anxit concernant la performance. Enfin, d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit persister au moins 6 mois.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Critres diagnostiques du F52.10 1302.791 Trouble : aversion sexuelle

A. Aversion extrme, persistante ou rpte, et vitement de tout (ou presque tout) contact gnital avec un partenaire sexuel. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La dysfonction sexuelle n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe 1 ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle).

Spcifier le type :

Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :

Type gnralis Type situationnel

Spcifier :

D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

Troubles de l'excitation sexuelle

F52.2 1302.721 Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme est une incapacit atteindre ou maintenir jusqu' l'accomplissement de l'acte sexuel, une ractivit sexuelle adquate (lubrification, intumescence) (Critre A). La ractivit sexuelle de la phase d'excitation consiste en une congestion vasomotrice du pelvis, une lubrification et un largissement vaginal et une intumescence des organes gnitaux externes. La perturbation doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults relationnelles (Critre B). La dysfonction n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris des mdicaments) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C)
Sous-types

Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d

F52.2 [302.72] Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme

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des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble

(le l'excitation sexuelle chez la femme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et Troubles associs

Des donnes limites suggrent que le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme s'accompagne souvent de Troubles du dsir sexuel et d'un Trouble (le l'orgasme chez la femme. Les femmes atteintes d'un Trouble de l'excitation sexuelle peuvent avoir peu ou pas du tout de sensation subjective d'excitation sexuelle. Le trouble peut occasionner des rapports sexuels douloureux, un vitement sexuel et une perturbation des relations conjugales ou sexuelles.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., rduction des taux d'oestrognes la mnopause ou ultrieurement, vaginite atrophique, diabte sucr, radiothrapie pelvienne) (voir p. 645). On a galement constat une rduction de la lubrification pendant la lactation. Cette dtermination sera fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques directes de l'affection mdicale gnrale, alors, on fera un diagnostic de Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme d une combinaison de facteurs. Contrairement au Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., rduction de la lubrification cause par les antihypertenseurs ou les antihistaminiques) (voir p. 649). Si un Trouble de l'excitation sexuelle et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation de la substance, on fait le diagnostic de Trouble de l'excitation sexuelle d une combinaison de facteurs. Si on estime que les problmes d'excitation sont dus exclusivement aux effets physiologiques la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance, alors, on fait les deux diagnostics de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme peut galement survenir en association avec (l'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'orgasme chez la femme). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme si le problme d'excitation sexuelle peut tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Dpression majeure, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de Stress post-traumatique). On peut faire un diagnostic additionnel si le problme d'excitation sexuelle prcde le trouble de l'Axe I ou s'il justifie, en lui-mme, un examen clinique. Des Problmes occasionnels d'excitation sexuelle qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interper-

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

sonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme. Un diagnostic de Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme n'est pas appropri si les problmes d'excitation sont dus une stimulation sexuelle inadquate en intensit, en dure ou quant son orientation.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, ce trouble est appel chec de la rponse gnitale.

Critres diagnostiques du F52.2 [302.72] Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme

A. Incapacit persistante ou rpte atteindre, ou maintenir jusqu' l'accomplissement de l'acte sexuel, une activit sexuelle adquate (lubrification, intumescence). B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. I,a dysfonction sexuelle n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :
Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :
Type gnralis Type situationnel

Spcifier :
D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

F52.2 1302.721 Trouble de l'rection chez l'homme

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F52.2 [302.72] Trouble de l'rection chez l'homme

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'rection chez l'homme est une incapacit persistante ou rpte atteindre ou maintenir jusqu' l'accomplissement de l'acte sexuel, une rection adquate (Critre A). L'affection doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults interpersonnelles (Critre B). La dysfonction n'est pas mieux explique par un autre Trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris des mdicaments) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Il existe diffrents modes de dysfonction rectile. Certains sujets relatent une incapacit obtenir une rection ds le dbut de l'acte sexuel. D'autres se plaignent d'avoir dans un premier temps une rection adquate, puis d'avoir une dtumescence quand ils tentent la pntration. D'autres encore disent avoir une rection suffisamment ferme pour permettre la pntration, mais avoir ensuite une dtumescence avant ou pendant l'intromission. Certains hommes disent pouvoir obtenir une rection uniquement pendant la masturbation ou au rveil. Il peut y avoir galement une perte des capacits rectiles masturbatoires mais cela n'est pas courant.

Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble de l'rection chez l'homme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs

Les difficults rectiles du Trouble de l'rection chez l'homme sont souvent associes une anxit sexuelle, une peur de l'chec, un souci de la performance sexuelle et une diminution de la sensation subjective d'excitation et de plaisir sexuel. La dysfonction rectile peut causer des ruptures des relations conjugales ou sexuelles existantes et peut-tre l'origine de mariages non consomms ou d'infertilit. Ce trouble peut tre associ un Trouble : baisse du dsir sexuel et une jaculation prcoce. Les sujets atteints de Troubles de l'humeur et de Troubles lis une substance relatent souvent des problmes d'excitation sexuelle.

volution
Les diverses formes de Trouble (le l'rection chez l'homme prsentent des volutions diffrentes, et l'ge de dbut varie beaucoup. Les quelques individus qui n'ont jamais pu avoir une rection suffisante pour accomplir un acte sexuel avec un partenaire ont classiquement un trouble chronique, de tout temps. Les cas o le trouble est acquis peuvent connatre une rmission spontane pendant 15 30 % du temps. Les cas situationnels peuvent dpendre du type de partenaire ou de l'intensit ou (le la qualit de la relation et sont pisodiques et souvent rcurrents.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'rection chez l'homme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui

d'une Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., diabte sucr, sclrose multiple, insuffisance rnale, neuropathie priphrique, maladie vasculaire priphrique, lsion de la moelle pinire, lsion du systme nerveux autonome postchirurgicale ou postradique) (voir p. 645). Cette dtermination est fonde sur les antcdents (p. ex., altration de la fonction rectile au cours de la masturbation), les examens complmentaires ou l'examen physique. I,es tudes de l'intumescence pnienne nocturne peuvent dmontrer l'existence d'rections survenant pendant le sommeil et peuvent aider diffrencier les troubles rectiles primaires d'un Trouble de l'rection chez l'homme d une affection mdicale gnrale. Les tudes (le la pression artrielle pnienne, les examens plthysmographiques, ou l'cho-Doppler peuvent mettre en vidence une origine vasculaire la diminution de la fonction rectile. Des investigations invasives telles que les tests pharmacologiques intracaverneux ou l'angiographie peuvent tablir la prsence de problmes de flux artriel. La cavernographie peut valuer la fonction veineuse. Si un Trouble de l'rection chez l'homme et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction rectile n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, on fait le diagnostic de Trouble de l'rection chez l'homme d une combinaison de facteurs. On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d'un Trouble de l'rection chez l'homme par le fait que la dysfonction sexuelle est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., antihypertenseurs, antidpresseurs, neuroleptiques, substances donnant lieu abus) (voir p. 649). Si un Trouble de l'rection chez l'homme et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilise, on fait le diagnostic de Trouble de l'rection chez l'homme d une combinaison de facteurs. Si on estime que les problmes d'excitation sexuelle sont dus exclusivement aux effets physiologiques directs la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance, on fait les deux diagnostics de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le Trouble de l'rection chez l'homme peut aussi survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., jaculation prcoce). Dans ce cas, les deux troubles peuvent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de Trouble (le l'rection chez l'homme si le trouble de l'rection peut mieux s'expliquer par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Dpression majeure, Trouble obsessionnelcompulsif). Un diagnostic additionnel peut tre fait si le trouble de l'rection prcde le trouble de l'Axe I ou s'il justifie, en lui-mme, un examen clinique. Des Problmes occasionnels obtenir une rection qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble de l'rection chez l'homme. Il n'est galement pas appropri de faire un diagnostic de Trouble de l'rection chez l'homme si la dysfonction rectile est due une stimulation sexuelle inadquate en intensit, en dure et quant son orientation. Avec l'ge, les hommes peuvent avoir besoin d'une plus forte stimulation ou peuvent mettre plus de temps atteindre une

F52.2 [302.72] Trouble de l'rection chez l'homme

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rection complte. Ces modifications physiologiques ne doivent pas tre considres comme un Trouble de l'rection chez l'homme.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la C1M-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la C1M-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, ce trouble est appel chec de la rponse gnitale.

Critres diagnostiques du F52.2 [302.721 Trouble de l'rection chez l'homme

A. Incapacit persistante ou rpte atteindre, ou . maintenir jusqu' l'accomplissement de l'acte sexuel, une rection adquate. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La dvsfonction rectile n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I C) l'exception d'une autre Dvsfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type : Type de tout temps Type acquis Spcifier le type : Type gnralis Type situationnel

Spcifier :
D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

632

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Troubles de l'orgasme

F52.3 [302.731 Trouble de l'orgasme chez la femme (auparavant Inhibition de l'orgasme chez la femme)
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'orgasme chez la femme est une absence ou un retard rpt ou persistant de l'orgasme aprs une phase d'excitation sexuelle normale (Critre A). Il existe chez la femme une grande variabilit dans le type ou l'intensit cle la stimulation ncessaire pour dclencher un orgasme. Le diagnostic d'un Trouble de l'orgasme chez la femme doit reposer sur le jugement du clinicien, qui estime que la capacit orgasmique de la femme est infrieure ce qu'elle devrait tre tant donn son ge, son exprience sexuelle et l'adquation de la stimulation sexuelle reue. La perturbation doit tre l'origine d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles (Critre B). La dysfonction n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( part une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris des mdicaments) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C)

Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble de l'orgasme chez la femme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs

Aucune association n'a t retrouve entre des traits de personnalit ou une psychopathologie spcifiques et la dysfonction orgasmique chez la femme. Le Trouble de l' orgasme chez la femme peut affecter l'image du corps, l'estime de soi, ou la satisfaction relationnelle. D'aprs des tudes contrles, la capacit orgasmique n'est pas corrle la taille du vagin ou au tonus musculaire pelvien. Bien que les femmes atteintes de lsions de la moelle pinire, d'exrse de la vulve, ou d'excision et de reconstruction vaginale aient relat une capacit atteindre l'orgasme, une dysfonction orgasmique est frquemment rapporte chez les femmes prsentant ces affections. Cependant, en gnral, les affections mdicales gnrales chroniques comme le diabte ou le cancer pelvien ont plutt tendance altrer la phase excitatoire de la rponse sexuelle, prservant relativement la capacit orgasmique.

volution
Comme la capacit orgasmique de la femme augmente en fonction de la croissance rie l'exprience sexuelle, le Trouble de l'orgasme chez la femme pourrait tre plus frquent chez les femmes plus jeunes. La plupart des troubles de l'orgasme chez la femme sont de tout temps, plutt qu'acquis. Une fois qu'une femme a russi atteindre l'orgasme, il est rare qu'elle perde cette capacit, moins qu'une mauvaise communication

F52.3 [302.73] Trouble de l'orgasme chez la femme

633

sexuelle, un conflit relationnel, une exprience traumatisante (p. ex., un viol), un Trouble de l'humeur, ou une affection mdicale gnrale n'intervienne. Quand la dysfonction orgasmique ne se produit que dans certaines situations, des difficults de dsir et d'excitation sexuelle sont souvent prsentes en plus du trouble orgasmique. Beaucoup de femmes accroissent leur capacit orgasmique en exprimentant une plus grande diversit de stimulations et en acqurant plus de connaissances sur le fonctionnement de leur propre corps. Diagnostic diffrentiel Le Trouble de l'orgasme chez la femme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la Dvsfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., lsions de la moelle pinire) (voir p. 645). Cette dtermination repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si un Trouble de l'orgasme chez la femme et une affection mdicale gnrale sont tous cieux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez la femme, d une combinaison de facteurs. Contrairement au Trouble de l'orgasme chez la femme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est juge tre Glue exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., antidpresseurs, benzodiazpines, neuroleptiques, antihypertenseurs, opiacs) (voir p. 649). Si un Trouble de l'orgasme chez la femme et l' utilisation d'une substance sont tous cieux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation de la substance, on fait le diagnostic de Trouble de l'orgasme chez la femme, d une combinaison de facteurs. Si on estime que les problmes d'excitation sont dus exclusivement aux effets physiologiques la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance, on fait les cieux diagnostics : Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le Trouble de l'orgasme chez la femme peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme). Dans ce cas, les cieux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de Trouble de l'orgasme chez la femme si le problme d'orgasme peut tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur). On peut faire un diagnostic additionnel si le problme d'orgasme prcde le trouble de l'Axe I ou s'il justifie, en lui-mme, un examen clinique. Des Problmes orgasmiques occasionnels qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble de l'orgasme chez la femme. Un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez la femme n'est pas appropri si les problmes d'excitation sont dus une stimulation sexuelle inadquate en intensit, en dure ou quant son orientation.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, les critres diagnostiques du dysfonctionnement orgasmique sont identiques pour les hommes et pour les femmes.

Critres diagnostiques du F52.3 [302.731 Trouble de "orgasme chez la femme

A. Absence ou retard persistant ou rpt de l'orgasme aprs une phase d'excitation sexuelle normale. Il existe chez la femme une grande variabilit dans le type ou l'intensit de la stimulation ncessaire pour dclencher un orgasme. Le diagnostic d'un trouble de l'orgasme chez la femme repose sur le jugement du clinicien qui estime que la capacit orgasmique de la femme est infrieure ce qu'elle devrait tre, compte tenu de son ge, de son exprience sexuelle et de l'adquation de la stimulation sexuelle reue. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La dysfonction orgasmique n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :
Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :
Type gnralis Type situationnel

Spcifier :
D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

F52.3 [302.74] Trouble de l'orgasme chez l'homme

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F52.3 [302.741 Trouble de l'orgasme chez l'homme (auparavant Inhibition de l'orgasme chez l'homme)
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'orgasme chez l'homme est une absence ou un retard rpt ou persistant de l'orgasme aprs une phase d'excitation sexuelle normale. En valuant le retard de l'orgasme, le clinicien doit tenir compte de l'ge du sujet et du caractre adquat de la stimulation en intensit, en dure et quant son orientation (Critre A). L'affection doit tre l'origine d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles (Critre B). La dysfonction orgasmique n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris des mdicaments) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Dans la forme la plus commune du Trouble de l'orgasme chez l'homme, un homme ne parvient pas atteindre l'orgasme pendant un rapport sexuel, bien qu'il puisse jaculer aprs stimulation manuelle ou orale de la partenaire. Certains hommes prsentant un Trouble de l'orgasme peuvent atteindre un orgasme cotal, mais uniquement aprs stimulation non cotale trs intense et prolonge. Certains ne peuvent jaculer qu'en se masturbant. Un sous- groupe encore plus rare n'prouvent un orgasme qu'au moment o ils s'veillent aprs avoir fait un rve rotique.

Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut ( de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis rersus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble de l'orgasme chez l'homme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs

De nombreux hommes ne ressentant pas (l'orgasme pendant le cot dcrivent une sensation d'excitation au dbut de la rencontre sexuelle, puis graduellement, l'intromission devient plus une corve qu'un plaisir. Un mode d'excitation sexuelle paraphilique peut tre prsente. Quand un homme dissimule sa femme son absence d'orgasme cotal, le couple peut prsenter une infertilit dont la cause est inconnue. L'affection peut causer une perturbation des relations conjugales ou sexuelles existantes. L'homme peut gnralement atteindre l'orgasme en dpit d'affections vasculaires ou neurologiques interfrant avec la rigidit de l'rection. La sensation orgasmique et les contractions musculaires stries accompagnant l'orgasme restent intactes chez les hommes avant perdu leur prostate et leurs vsicules sminales la suite d'un acte chirurgical radical pelvien pour cancer. L'orgasme peut galement se produire en l'absence d'mission de semen (p. ex., quand les ganglions lymphatiques ont t lss aprs un acte chirurgical ou une neuropathie priphrique).

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Diagnostic diffrentiel Le Trouble de l'orgasme chez l'homme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., hvperprolactinmie) (voir p. 645). Cette dtermination repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Un test du seuil de sensibilit peut montrer une diminution du seuil de sensibilit cutane du pnis du fait d'une affection neurologique (p. ex., lsion de la moelle pinire, neuropathies sensitives). Si le Trouble de l'orgasme chez l'homme et une Affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques directes de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez l' homme d une combinaison de facteurs. Contrairement au Trouble de l'orgasme chez l'homme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., alcool, opiacs, antihypertenseurs, antidpresseurs, neuroleptiques) (voir p. 649). Si un Trouble de l'orgasme et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation de la substance, on fait le diagnostic de Trouble de l'orgasme chez l'homme d une combinaison de facteurs. Si on estime que la dysfonction orgasmique est due exclusivement aux effets physiologiques la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance, on fait les deux diagnostics : Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le Trouble de l'orgasme chez l'homme peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'rection chez l'homme). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de Trouble de l'orgasme chez l'homme si la dysfonction orgasmique peut tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur). On peut faire un diagnostic additionnel si la dysfonction orgasmique prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Plusieurs types de Dysfonctions sexuelles (p. ex., jaculation sans plaisir orgasmique, orgasme sans jaculation sminale ou avec coulement sminal au lieu d'une propulsion jaculatoire) feront poser le diagnostic de Dysfonction sexuelle non spcifie au lieu de celui de Trouble de l' orgasme chez l'homme. Des Problmes orgasmiques occasionnels qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble de l'orgasme chez l'homme. Un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez l'homme n'est pas appropri si les problmes d'excitation sont dus une stimulation sexuelle inadquate en intensit, en dure ou quant son orientation. Avec l'ge, les hommes peuvent avoir besoin d'une plus longue priode de stimulation avant d'atteindre l'orgasme. Le clinicien doit galement tablir que la stimulation a t suffisante pour permettre d'atteindre l'orgasme.

F52.4 [302.75] jaculation prcoce

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Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, les critres diagnostiques du dysfonctionnement orgasmique sont identiques pour les hommes et pour les femmes.

Critres diagnostiques du F52.3 [302.74] Trouble de l'orgasme chez l'homme

A. Absence ou retard persistant ou rpt de l'orgasme aprs une phase d'excitation sexuelle normale lors d'une activit sexuelle que le clinicien juge adquate en intensit, en dure et quant son orientation, compte tenu de l'ge du sujet. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La dvsfonction orgasmique n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :

Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :

Type gnralis Type situationnel

Spcifier :

D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

F52.4 [302.75] jaculation prcoce

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'jaculation prcoce est la survenue rpte et persistante d'un orgasme et d'une jaculation lors de stimulations sexuelles minimes, avant, pendant ou juste aprs la pntration et avant que le sujet ne souhaite jaculer (Critre A). Le clinicien doit tenir compte de facteurs qui influencent la dure de la

638

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

phase excitatoire, tels que l'ge, la nouveaut du partenaire sexuel ou de la situation, et la frquence rcente de l'activit sexuelle. La majorit des hommes atteints de ce trouble sont capables, lorsqu'ils se masturbent, de diffrer l'orgasme d'un dlai considrablement plus long qu'au cours du cot. L'estimation par les partenaires du temps qui s'coule depuis le dbut du rapport sexuel jusqu' l'jaculation peut tre trs variable, de mme que leur jugement sur le fait que l'jaculation prcoce est ou non un problme. L'affection doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults relationnelles (Critre B). L'jaculation prcoce n'est pas due exclusivement aux effets directs d'une substance (p. ex., sevrage d'opiacs) (Critre C).

Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble de l'orgasme chez l'homme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs

De mme que d'autres Dysfonctions sexuelles, l'jaculation prcoce peut crer une certaine tension relationnelle. Certains hommes non maris hsitent sortir avec de nouvelles partenaires de peur de l'embarras caus par ce trouble. Cela peut contribuer un isolement social.

volution
Une majorit d'hommes jeunes apprennent diffrer l'orgasme avec l'ge et l'exprience sexuelle, mais certains continuent jaculer prcocement et peuvent demander tre aids pour ce trouble. Certains hommes sont capables de diffrer l'jaculation dans le cadre d'une relation de longue dure, mais rencontrent une rcurrence de l'jaculation prcoce quand ils ont une nouvelle partenaire. Typiquement, l'jaculation prcoce se rencontre chez les hommes jeunes et est prsente au cours de leurs premires tentatives de rapports sexuels. Cependant, certains hommes perdent la capacit de diffrer l'orgasme aprs une priode de fonctionnement adquat. Quand le trouble survient aprs une priode de fonctionnement sexuel adquat, il existe souvent un contexte de rduction de la frquence de l'activit sexuelle, d'anxit intense de performance avec une nouvelle partenaire ou de perte du contrle jaculatoire lie des difficults atteindre ou maintenir les rections. Certains hommes qui ont cess de consommer rgulirement rie l'alcool peuvent dvelopper une jaculation prcoce du fait qu'ils ont compt sur l'alcool pour diffrer leur orgasme plutt que d'apprendre d'autres stratgies comportementales.

Diagnostic diffrentiel
On doit distinguer l'jaculation prcoce d'une Dysfonction rectile lie l'volution d'une affection mdicale gnrale (voir p. 645). Certains sujets atteints de dysfonction rectile peuvent ngliger les stratgies qu'ils utilisent habituellement pour retarder l'orgasme. D'autres requirent une stimulation prolonge non cotale afin de dvelopper un degr d'rection suffisant pour permettre l'intromission. Chez de tels

F52.4 [302.75] jaculation prcoce

639

individus, l'excitation sexuelle peut tre si forte que l'jaculation se produit immdiatement. Des problmes d'jaculation prcoce occasionnels qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'un dsarroi marqu ou de difficults interpersonnelles n'entrent pas dans le cadre (l'un diagnostic d'jaculation prcoce. Le clinicien doit galement prendre en considration l'ge du sujet, son exprience sexuelle gnrale, son activit sexuelle rcente, et la nouveaut du partenaire. Quand des problmes (l'jaculation prcoce sont exclusivement lis l'utilisation (l'une substance (p. ex., l'utilisation (l'opiacs), on peut faire le diagnostic d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance (voir p. 649).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois.

Critres diagnostiques de F52.4 [302.751 L'jaculation prcoce

A. Trouble de l'jaculation persistant ou rpt lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste aprs la pntration, et avant que le sujet ne souhaite jaculer. Le clinicien doit tenir compte des facteurs qui modifient la dure de la phase d'excitation sexuelle tels que l'ge, la nouveaut de l'exprience sexuelle ou du partenaire et la frquence de l'activit sexuelle rcente. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. L'jaculation prcoce n'est pas due exclusivement aux effets directs d'une substance (p. ex., un sevrage aux opiacs)

Spcifier le type :

Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :

Type gnralis Type situationnel

Spcifier :

D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Troubles sexuels avec douleur

F52.6 [302.76] Dyspareunie (non due une affection mdicale gnrale)

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle d'une Dyspareunie est une douleur gnitale qui est associe aux rapports sexuels (Critre A). Bien qu'elle soit prouve le plus souvent pendant le cot, elle peut galement se produire avant ou aprs les rapports. Le trouble peut survenir chez l'homme comme chez la femme. Chez la femme, la douleur peut tre dcrite comme superficielle pendant l'intromission ou comme profonde pendant le va et vient du pnis. L'intensit des symptmes peut aller d'une lgre gne une douleur aigu. L'affection doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults interpersonnelles (Critre B). La perturbation n'est pas due exclusivement un Vaginisme ou un manque de lubrification, n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( part une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament), ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C) Sous-types Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) de la Dyspareunie (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs La Dyspareunie est rarement une plainte dominante dans un service de sant mentale. Les sujets souffrant de Dyspareunie s'adressent habituellement aux services de mdecine gnrale pour tre traits. Typiquement, l'examen physique des individus atteints de ce trouble ne met pas en vidence d'anomalies gnitales. Le fait d'prouver de manire rpte une douleur gnitale pendant le cot peut avoir pour rsultat un vitement des expriences sexuelles existantes ou une limitation du dveloppement de nouvelles relations sexuelles. volution Les informations disponibles, limites, suggrent que l'volution de la Dyspareunie a tendance tre chronique. Diagnostic diffrentiel La Dyspareunie doit tre distingue d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (voir p. 645). Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection

F52.6 [302.76] Dyspareunie (non due une affection mdicale gnrale)

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mdicale gnrale spcifie (p. ex., insuffisance de lubrification vaginale, pathologie pelvienne telle que des infections vaginales ou des voies urinaires, tissu cicatriciel vaginal, endomtriose ; ou adhrences, atrophie vaginale postmnopausique , dficit temporaire en oestrognes pendant la lactation, inflammation ou infection des voies urinaires, ou affections gastro-intestinales). Cette dtermination repose sut - les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si la Dvspareunie chez la femme et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques directes de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Dyspareunie due une combinaison de facteurs. Contrairement la Dyspareunie , une Dysfonction sexuelle induite par une substance est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., rduction de la lubrification cause par les antihypertenseurs ou les antihistaminiques) (voir p. 649). On a relat l'existence d'orgasmes douloureux sous fluphnazine , thioridazine et amoxapine . Si une Dyspareunie et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation de la substance, on fait le diagnostic de Dyspareunie due une combinaison de facteurs. Si on estime que la douleur sexuelle est due exclusivement aux effets physiologiques la fois d'u ,?.fait les deux diagnostics : Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance. On ne porte pas le diagnostic de Dyspareunie si la douleur est cause exclusivement par un vaginisme ou un manque de lubrification. La Dyspareunie peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'orgasme chez la femme). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de Dyspareunie si la douleur sexuelle peut tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Somatisation). On peut faire un diagnostic additionnel si la douleur sexuelle prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en ellemme, un examen clinique. La Dyspareunie peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (sauf le Vaginisme) et si les critres sont remplis pour les deux troubles, les deux doivent tre enregistrs. Une douleur occasionnelle associe aux rapports sexuels qui n'est ni persistante ni rcurrente ou qui ne s'accompagne pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles n'est pas considre comme une Dyspareunie .

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10 , la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10 , ce trouble est appel dyspareunie non organique.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Critres diagnostiques de F52.6 1302.761 La dyspareunie

A. Douleur gnitale persistante ou rpte associe aux rapports sexuels, soit chez l'homme, soit chez la femme. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La perturbation n'est pas due exclusivement un vaginisme ou un manque de lubrification, n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I ( l'exception d'une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :

Type de tout temps Type acquis Type gnralis Type situationnel D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

Spcifier le type :

Spcifier :

F52.5 1306.511 Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Vaginisme est une contraction involontaire, rpte et persistante, des muscles prinaux qui entourent le tiers externe du vagin, en cas de tentative de pntration par le pnis, le doigt, un tampon ou un spculum (Critre A). L'affection doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults interpersonnelles (Critre B). L'affection n'est pas mieux explique par un autre trouble (le l'Axe I ( part une autre Dysfonction sexuelle) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Chez certaines femmes, la simple anticipation d'une pntration vaginale peut dclencher un spasme musculaire. La contraction peut aller de lgre, responsable d'un certain resserrement et d'une certaine gne, svre, empchant la pntration.

F52.5 [306.51] Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale)

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Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut ( de tout temps ou acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques ( d des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Vaginisme (voir descriptions p. 618).

Caractristiques et troubles associs

Les rponses sexuelles (p. ex., dsir, plaisir, capacit orgasmique) peuvent ne pas tre altres tant qu'une pntration n'est pas tente ou anticipe. L'obstruction physique due la contraction musculaire empche habituellement le cot. De ce fait, l'affection peut limiter le dveloppement des relations sexuelles et interrompre des relations existantes. On a rapport des cas de non consommation de mariage et (l'infertilit associs cette affection. Le diagnostic est souvent port au cours d'examens gyncologiques de routine o, en raction l'examen pelvien, on peut observer immdiatement une contraction de l'orifice vaginal. Dans certains cas, l'intensit de la contraction peut tre si svre ou prolonge qu'elle est l'origine d'une douleur. Cependant, chez certaines femmes, le vaginisme ne se produit qu'au cours des rapports sexuels et pas pendant un examen gyncologique. L'affection est plus souvent retrouve chez les jeunes femmes que chez les femmes plus ges, chez des femmes ayant une attitude ngative envers le sexe et chez les femmes ayant des antcdents d'abus ou de traumatismes sexuels.

volution
Le Vaginisme, dans sa forme : de tout temps, dbute habituellement de faon brusque, se manifestant pour la premire fois au cours des tentatives initiales de pntration sexuelle par un partenaire ou au cours des premiers examens gyncologiques. Une fois que le trouble s'est install, l'volution est habituellement chronique, moins d'une amlioration par un traitement. Le Vaginisme acquis peut galement apparatre soudainement en raction un traumatisme sexuel ou une affection mdicale gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Le Vaginisme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (voir p. 645). Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., endomtriose ou infection vaginale). Cette dtermination repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Le Vaginisme peut persister en tant que problme squellaire aprs la rsolution de l'affection mdicale gnrale. Si le Vaginisme et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que les spasmes vaginaux ne sont pas dus exclusivement aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Vaginisme d une combinaison de facteurs. Le Vaginisme peut galement se produire en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble : baisse du dsir sexuel). Dans cc cas, les deux diagnostics doivent tre enregistrs. Bien qu'une douleur associe aux rapports sexuels puisse se produire dans le Vaginisme, on ne porte

644

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

pas un diagnostic additionnel de Dyspareunie. Un diagnostic additionnel de Vaginisme n'est habituellement pas fait quand les spasmes vaginaux peuvent tre mieux expliqus par une autre affection de l'Axe I (p. ex., Somatisation). Un diagnostic additionnel peut tre fait si les spasmes vaginaux prcdent le Trouble de l'Axe I ou s'ils justifient, en eux-mmes, un examen clinique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

Les Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont pratiquement identiques ; d'aprs les critres de la CIM-10, la perturbation doit toutefois persister au moins six mois. Dans la CIM-10, ce trouble est appel vaginisme non organique.

il Critres diagnostiques du F52.5 1306.511 Vaginisme

A. Spasme involontaire, rpt ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels. B. La perturbation est l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Somatisation) et n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale.
Spcifier le type :
Type de tout temps Type acquis

Spcifier le type :
Type gnralis Type situationnel

Spcifier :
D des facteurs psychologiques D une combinaison de facteurs

Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale

645

Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale est la prsence d'une dysfonction sexuelle cliniquement significative qu'on juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. La Dysfonction sexuelle peut impliquer une douleur associe aux rapports sexuels, une baisse du dsir sexuel, une dysfonction rectile chez l'homme, ou d'autres formes de dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'orgasme) et doit tre l'origine d'un dsarroi marqu ou de difficults interpersonnelles (Critre A). On doit mettre en vidence d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires, que la Dysfonction est entirement explique par les effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (Critre B). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Trouble dpressif majeur) (Critre C). Quand le clinicien cherche dterminer si la Dysfonction sexuelle est due exclusivement une affection mdicale gnrale, il doit premirement tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale. Ensuite, le clinicien doit tablir que la Dysfonction sexuelle est lie tiologiquement l'affection mdicale gnrale par un mcanisme physiologique. Pour ce jugement, un examen soigneux et complet de multiples facteurs est ncessaire. Bien qu'il n'y ait pas de directives infaillibles permettant de dterminer si la relation entre la Dysfonction sexuelle et l'affection mdicale gnrale est d'ordre tiologique, plusieurs arguments fournissent des repres dans ce domaine. Un des arguments est la prsence d'une relation temporelle entre le dbut, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et celle de la Dysfonction sexuelle. Un deuxime argument est la prsence de caractristiques qui sont atypiques pour une Dysfonction sexuelle primaire (p. ex., ge de dbut ou volution atypique) Des donnes de la littrature suggrant qu'il peut y avoir une association directe entre l'affection mdicale en question et le dveloppement de la Dysfonction sexuelle peuvent fournir un cadre de rfrence utile l'examen d'une situation particulire. En outre, le clinicien doit aussi tablir que l'affection n'est pas mieux explique par une Dysfonction sexuelle primaire, une Dysfonction sexuelle induite par une substance ou un autre trouble mental primaire (p. ex., Trouble dpressif majeur). Ces dterminations sont expliques de faon plus dtaille dans la section Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209). En revanche, on fait un diagnostic de Dysfonction sexuelle avec le sous-type due une combinaison de facteurs si on juge qu'une combinaison de facteurs psychologiques et soit une affection mdicale gnrale, soit une substance, ont un rle tiologique mais qu'aucune tiologie unique ne suffit expliquer la dysfonction.

Sous-types
Le code diagnostique et la formulation de la Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale sont slectionnes sur la hase de la Dysfonction sexuelle prdominante. Les formulations dont la liste figure ci-dessous doivent tre utilises la place de la rubrique gnrale Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale .

646

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

N94.8 [625.8] Trouble : baisse du dsir sexuel chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dficience ou une absence de dsir sexuel chez la femme. N50.8 [608.89] Trouble : baisse du dsir sexuel chez l'homme due [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dficience ou une absence de dsir sexuel chez l'homme. N48.4 [607.84] Trouble de l'rection chez l'homme d ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dysfonction rectile chez l' homme. N94.1 [625.0] Dyspareunie chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez la femme. N50.8 [608.89] Dyspareunie chez l'homme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez l' homme. N94.8 [625.8] Autre Dysfonction sexuelle chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si, chez la femme, une autre caractristique est prdominante (p. ex., Trouble de l'orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine. N50.8 [608.89] Autre Dysfonction sexuelle chez l'homme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si, chez l'homme, une autre caractristique est prdominante (p. ex., Trouble de l'orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine.

Procdures d'enregistrement
En enregistrant le diagnostic de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit inscrire la fois la phnomnologie spcifique de la dysfonction ( partir de la liste ci-dessus) et l'affection mdicale gnrale identifie que l'on juge tre l'origine de la dysfonction, sur l'Axe 1 (p. ex., N48.4 [607.84]. Trouble de l'rection chez l'homme d un diabte sucr). Le code CIM-9-MC de l'affection mdicale gnrale est galement not sur l'Axe III (p. ex., E10.4 [250.0] Diabte sucr). (Se reporter l'Annexe G pour une slection de codes diagnostiques (CIM-9-MC) des affections mdicales gnrales.)

Affections mdicales gnrales associes

Diverses affections mdicales gnrales peuvent tre l'origine d'une Dysfonction sexuelle, y compris des affections neurologiques (p. ex., sclrose multiple, lsions de la moelle pinire, neuropathie, lsion du lobe temporal), affections endocriniennes (p. ex., diabte sucr, hypothyrodie, hyper- et hypocorticisme, hyperprolactinmie, tats hypogonadiques, dysfonction pituitaire), des affections vasculaires et des affections uro-gnitales (par ex, maladie testiculaire, maladie de La Peyronie, infections de l' urtre, complications de la prostatectomie, blessure ou infection gnitale, vaginite

Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale

647

atrophique, infections du vagin et des organes gnitaux externes, complications postchirurgicales telles que des cicatrices d'pisiotomie, raccourcissement vaginal, cystite, endomtriose, prolapsus utrin, infections pelviennes, noplasmes, ovariectomie sans substitution hormonale, et effets secondaires des traitements anticancreux (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie). L'exprience clinique courante suggre que la Dysfonclion sexuelle due une affection mdicale gnrale est habituellement gnralise. Les donnes associes issues de l'examen physique et des examens complmentaires et les modes de prvalence et de dbut sont le reflet de l'affection mdicale gnrale causale.

Diagnostic diffrentiel
On ne fait un diagnostic de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale que si la dysfonction sexuelle est entirement explique par les effets directs d'une affection mdicale gnrale. Si des facteurs psychologiques jouent galement un rle dans l'installation, la svrit, l'exacerbation ou l'entretien d'une dysfonction sexuelle, le diagnostic sera celui de Dysfonction sexuelle primaire (avec le sous-type due une combinaison de facteurs). Quand on cherche dterminer si la Dysfonction sexuelle est primaire ou si elle est due exclusivement aux effets directs d'une affection mdicale gnrale, la composante la plus importante de cette valuation est reprsente par les antcdents psychosexuels et mdicaux complets. Chez l'homme, des tests tels que la tumescence pnienne nocturne, des examens vasculaires, et l'injection d'activateurs tissulaires peuvent tre utiles l'valuation. Chez la femme, il est important de faire un examen gyncologique soigneux pour tablir cette dtermination, tout particulirement quand on value les Troubles sexuels avec douleurs chez la femme. Des investigations neurologiques et endocriniennes peuvent tre utiles chez l'homme comme chez la femme. Si on a pu dmontrer l'existence d'un usage rcent ou prolong d'une substance (y compris un mdicament), d'un sevrage d'une substance, ou d'une exposition une substance toxique, et si la dysfonction sexuelle est entirement explique par les effets directs de la substance, on doit envisager une Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le clinicien doit faire une investigation soigneuse de la nature et de l' tendue de l'utilisation de substance, en incluant les mdicaments. Des symptmes qui apparaissent pendant ou peu de temps aprs (c.--d. en l'espace de 4 semaines) une Intoxication par une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament peuvent tre particulirement indicateurs d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance, en fonction du type ou de la quantit de substance utilise ou de la dure de son utilisation. Si le clinicien a tabli que la dysfonction sexuelle tait due a la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics peuvent tre ports (c.--d. Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance). Une baisse du dsir sexuel, une dysfonction de la phase excitatoire et, dans une moindre mesure, une dysfonction orgasmique peuvent galement reprsenter les symptmes d'un Trouble dpressif majeur. Dans un Trouble dpressif majeur, aucun mcanisme physiopathologique causal spcifique et direct associ une affection mdicale gnrale ne peut tre dmontr. La Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale doit tre distingue d'une diminution de l'intrt et du fonctionnement sexuel qui peut accompagner le vieillissement.

648

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

La CRI-10 ne comporte pas de critres diagnostiques pour les Dysfonctions sexuelles dues une affection mdicale gnrale. Dans la CRI-10, cette catgorie est incluse dans le Chapitre XIV Maladies de l'appareil gnito-urinaire >,

Critres diagnostiques d'une dysfonction sexuelle due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale)
A. Prsence, au premier plan du tableau clinique, d'une dysfonction sexuelle cliniquement significative, l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. B. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, que la dysfonction sexuelle est entirement explique par les effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble dpressif majeur).

Slectionner le code et la formulation en se fondant sur la dysfonction

sexuelle prdominante : N94.8 [625.8] Trouble : baisse du dsir sexuel chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dficience ou une absence de dsir sexuel chez la femme. N50.8 [608.89] Trouble : baisse du dsir sexuel chez l'homme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dficience ou une absence de dsir sexuel chez l'homme. N48.4 [607.84] Trouble de l'rection chez l'homme d ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dysfonction rectile chez l'homme. N94.1 [625.0] Dyspareunie chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez la femme. N50.8 [608.89] Dyspareunie chez l'homme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez l'homme.

(suite)

Flx.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance

649

u Critres diagnostiques d'une dysfonction sexuelle due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (sui/e)
N94.8 [625.8] Autre Dysfonction sexuelle chez la femme due

... [indiquer l'affection mdicale gnrale].

Ce terme est utilis si, chez la femme, une autre caractristique est prdominante (p. ex., Trouble de l' orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine.
N50.8 [608.89] Autre Dysfonction sexuelle chez l'homme due

... [indiquer l'affection mdicale gnrale].

Ce terme est utilis si, chez l'homme, une autre caractristique est prdominante (p. ex., Trouble de l' orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine.
Note pour la cotation : Inscrire le nom de l'affection mdicale gnrale sur

l'Axe 1, par exemple 607.84 Trouble de l'rection chez l'homme d un diabte sucr ; coder galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (se reporter l'Annexe G pour les codes).

Flx.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance est une dvsfonction sexuelle cliniquement significative qui cause un dsarroi marqu ou des difficults interpersonnelles (Critre A). Selon la substance implique, la dysfonction peut consister en une altration du dsir, de l'excitation, de l'orgasme ou en une douleur pendant les rapports sexuels. On estime que la dysfonction est entirement explique par les effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) (Critre B). L'affection n'est pas mieux explique par une Dysfonction sexuelle non induite par une substance (Critre C). On doit faire ce diagnostic et non celui d'une Intoxication par une substance uniquement quand les symptmes sexuels excdent ceux qui sont gnralement associs au syndrome d'intoxication et quand les symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique. Pour une discussion plus dtaille des Troubles lis une substance, voir p. 221. On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d'une Dysfonction sexuelle primaire en considrant le dbut et l'volution. Pour les substances donnant lieu abus, on doit dmontrer l'existence d'une intoxication d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Les Dysfonctions sexuelles induites par une substance apparaissent uniquement en association avec une intoxication, alors que les Dysfonctions sexuelles primaires peuvent prcder le dbut de l'utilisation de la substance ou survenir pendant des priodes d'abstinence prolonge de la substance. Les facteurs suggrant que la dysfonction est mieux explique par une Dysfonction sexuelle primaire comprennent la persistance de la dysfonction

650

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

pendant une priode de temps consquente (p. ex., un mois ou plus) aprs la fin de l'intoxication par la substance, le dveloppement d'une dysfonction qui excde largement ce quoi on aurait pu s'attendre tant donn le type ou la quantit de substance utilise ou la dure de son utilisation, et des antcdents de Dvsfonctions sexuelles primaires rcurrentes.

Spcifications
Les spcifications suivantes de la Dysfonction sexuelle induite par une substance sont choisies sur la base de la Dysfonction sexuelle prdominante. Bien que la prsentation clinique de la dysfonction sexuelle puisse ressembler l'une des Dysfonctions sexuelles primaires spcifiques, la totalit des critres de l'un quelconque de ces troubles ne doivent pas tre runis.
Avec altration du dsir sexuel. Cette spcification est employe si la carac-

tristique prdominante est une dficience ou une absence de dsir sexuel.

Avec altration de l'excitation sexuelle. Cette spcification est employe si

la caractristique prdominante est une altration de l'excitation sexuelle (p. ex., dysfonction rectile, altration de la lubrification). Avec altration de l'orgasme. Cette spcification est employe si la caractristique prdominante est une altration de l'orgasme. Avec douleur sexuelle. Cette spcification est employe si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels. Les Dysfonctions sexuelles induites par une substance dbutent habituellement pendant l'intoxication par la substance, ce qui peut tre indiqu en inscrivant avec
dbut pendant l'Intoxication.

Procdures d'enregistrement
Le nom de la Dysfonction sexuelle induite pat- une substance indique la substance spcifique (p. ex., alcool, fluoxtine) prsume tre l'origine de la Dysfonction sexuelle. Le code diagnostique est choisi parmi la liste des classes de substances figurant dans la rcapitulation des critres. Pour les substances qui ne rentrent dans aucune des classes (p. ex., la fluoxtine), le code pour Autre substance doit tre employ. De plus, pour les mdicaments prescrits 'a dose thrapeutique, la mdication spcifique peut tre indique en inscrivant le code E appropri sur l'Axe I (se reporter l'Annexe G). I,e nom du trouble est suivi de la spcification du tableau symptomatique prdominant (p. ex., F14.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par la cocane, avec altration de l'excitation). Quand on estime que plus d'une substance joue un rle significatif clans le dveloppement de la dysfonction sexuelle, chacune d'elles devra tre note sparment (p. ex., F10.8 [291.81 Dysfonction sexuelle induite par l'alcool, avec altration de l'excitation ; F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par la fluoxtine, avec altration de l'orgasme). Si on estime que le facteur tiologique est une substance, mais si cette substance spcifique ou la classe de substance est inconnue, la catgorie F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance inconnue peut tre employe.

F lx.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance

651

Substances spcifiques
Les Dysfonctions sexuelles peuvent tre associes une intoxication par les classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines et substances amphtaminiques ; cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et autres substances ou substances inconnues. On a relat qu'une intoxication aigu par des substances donnant lieu abus ou un abus chronique de ces substances diminuait l'intrt sexuel et causait des problmes d'excitation dans les deux sexes. Une diminution de l'intrt sexuel (dans les deux sexes) et des Troubles de l'orgasme (plus frquemment chez l'homme) peuvent galement tre causs par des mdicaments prescrits dont des antihypertenseurs, des antagonistes des rcepteurs H2 l'histamine, des antidpresseurs (.spcialement les inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine), des neuroleptiques, des anxiolytiques, des strodes anabolisants, et des antipileptiques. Des orgasmes douloureux avec la fluphnazine, la thioridazine et l'amoxapine ont t signals. Un priapisme a t rapport avec l'utilisation de chlorpromazine, de trazodone et de clozapine, ainsi qu' la suite d'injections intrapniennes de papavrine ou de prostaglandine. Les inhibiteurs du recaptage de la srotonine peuvent tre l'origine d'une diminution du dsir sexuel ou de troubles de l'excitation. Des mdicaments tels que les agents antihypertenseurs ou les strodes anabolisants peuvent galement favoriser une humeur dpressive ou irritable en plus de la Dysfonction sexuelle, et un diagnostic additionnel de Trouble de l'humeur induit par une substance peut tre justifi. L'exprience clinique suggre fortement que la Dysfonction sexuelle induite par une substance est habituellement gnralise (c.--cl. non limite certains types de stimulations, situations 00 partenaires).

Diagnostic diffrentiel
Des dysfonctions sexuelles induites par une substance apparaissent frquemment au cours d'une Intoxication par une substance. Le diagnostic de l'intoxication par la substance spcifique suffit habituellement catgoriser le tableau clinique. Un diagnostic de Dvsfonction sexuelle induite par une substance sera fait plutt qu'un diagnostic d'intoxication par une substance seulement si on estime que la dysfonction sexuelle excde celle qui est gnralement associe au syndrome d'intoxication et si les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, eux seuls, un examen clinique. Si des facteurs psychologiques jouent galement un rle dans l'installation, la svrit, l'exacerbation ou l'entretien d'une dysfonction sexuelle, le diagnostic est celui de Dysfonction sexuelle primaire (avec le sous-type : due une combinaison de facteurs). On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d'une Dysfonction sexuelle primaire par le fait que les symptmes sont jugs tre entirement expliqus par les effets directs d'une substance (voir p. 649). Une Dysfonction sexuelle induite par une substance due un traitement prescrit pour un trouble mental ou une affection mdicale gnrale doit dbuter pendant que le sujet prend le mdicament (p. ex., un mdicament antihypertenseur). Une fois que le traitement est interrompu, la Dysfonction sexuelle rtrocdera en l'espace de quelques jours plusieurs semaines (selon la demi-vie de la substance). Si la dysfonction sexuelle persiste, on devra envisager d'autres causes la dysfonction. Des effets secondaires de mdicaments prescrits qui affectent la fonction sexuelle peuvent conduire les individus ne pas suivre la prescription mdicamenteuse s'ils estiment que les incon-

652

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

vnients du mdicament en terme de performance sexuelle l'emportent sur ses bnfices. Comme les sujets atteints d'une affection mdicale gnrale prennent souvent des mdicaments pour traiter ces affections, le clinicien doit envisager la possibilit que la dysfonction provienne des consquences physiologiques de l'affection mdicale gnrale plutt que du mdicament, auquel cas, le diagnostic de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale sera fait. La base principale de ce jugement est souvent fournie par les antcdents. Parfois, une modification du traitement donn pour l'affection mdicale gnrale (p. ex., substitution ou arrt du mdicament) peut tre ncessaire pour dterminer empiriquement si le mdicament est l'agent causal chez cette personne. Si le clinicien a tabli que la dvsfonction est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance) sont ports. Si on ne dispose pas d'lments pour dterminer si la dysfonction sexuelle est due une substance (y compris un mdicament) ou une affection mdicale gnrale, ou si elle est primaire (c.--d. due ni une substance, ni une affection mdicale gnrale), le diagnostic de Dysfonction sexuelle non spcifie est indiqu.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

La C1M-10 ne comporte pas de critres diagnostiques pour les dysfonctions sexuelles induites par une substance.

Critres diagnostiques de F lx.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance

A. Prsence, au premier plan du tableau clinique, d'une dvsfonction sexuelle cliniquement significative, l'origine d'une souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. B. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires, que la dysfonction sexuelle est entirement explique par l'utilisation d'une substance, comme en tmoigne la prsence soit de (1) soit de (2) : (1) les symptmes du Critre A sont apparus pendant une Intoxication une substance ou dans le mois qui a suivi (2) la perturbation est lie tiologiquement la prise d'un mdicament C. La perturbation n'est pas mieux explique par une Dysfonction non induite par une substance. Les arguments suivants permettent de prciser que les symptmes sont mieux expliqus par une Dysfonction sexuelle non induite par une substance : les symptmes prcdent le dbut de la prise d'une substance ou de la dpendance une substance (ou de la prise d'un mdicament) ; les symptmes persistent
(suite)

F52.9 1302.70] Dysfonction sexuelle non spcifie

653

u Critres diagnostiques de Flx.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance (suite)
pendant une priode de temps consquente (c.--d. pendant environ un mois) aprs la fin de l'intoxication, ou dpassent largement ce quoi on aurait pu s'attendre tant donn le type de substance, la quantit prise ou la dure d'utilisation ; Ou il existe d'autres arguments en faveur de la prsence indpendante d'une Dysfonction sexuelle non induite par une substance (p. ex., antcdents d'pisodes rcurrents non lis une substance).
N.-B. : On doit faire ce diagnostic et non celui d'une intoxication par une substance uniquement quand la dysfonction sexuelle excde celle qui est habituellement associe au syndrome d'intoxication et quand la dyslOnction est suffisamment svre puer justifier elle seule un examen clinique

Codage de la dysfonction sexuelle induite par [Substance spcifique]

(F10.8 [291.89] Alcool ; F15.8 [292.89] Amphtamine (ou substance amphtaminique) ; F14.8 [292.89] Cocane ; F11.8 [292.89] Opiac ; F13.8 [292.89] Sdatif, Hypnotique ou Anxiolytique ; F19.8 [292.89] Autre substance fou substance inconnuej) Avec altration du dsir sexuel Avec altration de l'excitation sexuelle Avec altration de l'orgasme Avec douleur pendant les rapports sexuels

Spcifier :

Spcifier :

Avec dbut pendant une Intoxication : rpond aux critres d'une Intoxication la substance et les symptmes sont apparus pendant le syndrome d'intoxication

F52.9 1302.70] Dysfonction sexuelle non spcifie

Cette catgorie comprend les dysfonctions sexuelles qui ne remplissent les critres d'aucune Dysfonction sexuelle spcifique. Par exemple : 1. Absence (ou diminution importante) de sensations rotiques subjectives malgr une excitation et un orgasme normaux. 2. Situations clans lesquelles le clinicien a conclu la prsence d'une dysfonction sexuelle mais o il n'est pas en mesure de dterminer si elle est primaire, due une affection mdicale gnrale, ou induite par une substance.

654

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Paraphilies
Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles d'une Paraphilie sont des fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, des impulsions sexuelles ou des comportements survenant de faon rpte et intense, et impliquant 1) des objets inanims, 2) la souffrance ou l'humiliation de soi-mme ou de son partenaire, 3) des enfants ou d'autres personnes non consentantes, et qui s'tendent sur une priode d'au moins 6 mois (Critre A). Chez certaines personnes, des fantaisies imaginatives ou des stimulus paraphiliques sont obligatoires pour dclencher une excitation rotique et font toujours partie de l'acte sexuel. Dans d'autres cas, les prfrences paraphiliques n'apparaissent qu'pisodiquement (p, ex., au cours de priodes de stress) alors qu'a d'autres moments, la personne est capable d'avoir un fonctionnement sexuel sans fantaisies imaginatives ou stimulus paraphiliques. Pour la Pdophilie, le Voyeurisme, l'Exhibitionnisme, et le Frotteurisme, on fait le diagnostic si la personne a mis en actes ces impulsions ou si les impulsions ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles. Pour le Sadisme sexuel, on fait le diagnostic si la personne a mis en actes ces impulsions avec une personne non consentante ou si les impulsions, les fantaisies imaginatives sexuelles ou les comportements sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles. Pour les autres Paraphilies, on fait le diagnostic si le comportement, les impulsions sexuelles, ou les fantaisies imaginatives sont l'origine d'un dsarroi cliniquement significatif ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre 13). L'imagerie paraphilique peut tre mise en acte avec un partenaire non consentant, de telle manire que cela lui soit prjudiciable (comme dans le Sadisme sexuel ou la Pdophilie). L'individu peut faire l'objet d'une arrestation et d'un emprisonnement. Les agressions sexuelles envers les enfants reprsentent une proportion significative de l'ensemble des crimes sexuels rpertoris, et les individus prsentant un Exhibitionnisme, une Pdophilie et un Voyeurisme reprsentent la majorit des dlinquants sexuels apprhends. Dans certaines situations, la mise en acte de l'imagerie paraphilique peut conduite une autoagression (comme dans le Masochisme sexuel). l.es relations sociales et sexuelles peuvent en souffrir si autrui considre comme honteux ou rpugnant le comportement sexuel inhabituel ou si le partenaire sexuel du sujet refuse de prendre part aux prfrences sexuelles inhabituelles. Dans certains cas, le comportement inhabituel (p. ex., des actes exhibitionnistes ou la collection d'objets ftiches) peut devenir l'activit sexuelle principale dans la vie de l'individu. Ces personnes se prsentent rarement d'elles-mmes pour un avis et n'entrent habituellement en contact avec les professionnels de la sant mentale que lorsqu'elles sont entres en conflit avec leurs partenaires sexuels ou avec la socit du fait de leur comportement. Les Paraphilies dcrites ici sont des affections qui ont t identifies spcifiquement dans des classifications antrieures. Elles comprennent l'Exhibitionnisme (exposition de ses organes gnitaux), le Ftichisme (utilisation d'objets inanims), le Frotteurisme fait de toucher ou de se frotter contre une personne non consentante), la Pdophilie (focalisation sur des enfants prpubres), le Masochisme (tre humili ou se faire infliger des souffrances), le Sadisme sexuel (infliger humiliation ou souffrance), le Transvestisme ftichiste (revtir les habits du sexe oppos) et le Voyeurisme (observation

Paraphilies

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d'un acte sexuel). Une catgorie rsiduelle, la Paraphilie non spcifie, comprend d'autres paraphilies plus rarement rencontres. Il n'est pas rare qu'un individu ait plus d'une paraphilie.

Procdures d'enregistrement
Les paraphilies de l'individu sont diffrencies sur la base de la focalisation paraphilique caractristique. Cependant, si les prfrences sexuelles du sujet remplissent les critres de plus d'une Paraphilie, toutes devront tre diagnostiques. Les codes et dnominations diagnostiques sont les suivants : F65.2 [302.4] Exhibitionnisme, F65.0 [302.81] Ftichisme, F65.8 [302.89] Frotteurisme, F65.4 [302.2] Pdophilie, F65.5 [302.831 Masochisme sexuel, F65.5 [302.84] Sadisme sexuel, F65.1 [302.3] Transvestisme ftichiste, F65.3 [302.82] Voyeurisme, et F65.9 [302.9] Paraphilie non spcifie.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Le stimulus prfr, mme au sein d'une Paraphilie particulire, peut tre hautement spcifique. Les individus qui ne disposent pas d'un partenaire consentant avec qui ils pourraient mettre en acte leurs fantaisies imaginatives peuvent louer les services de prostitu(e)s ou peuvent mettre en acte leurs fantaisies imaginatives avec (les victimes contre le gr de celles-ci. Les individus prsentant une Paraphilie peuvent choisir une occupation ou se consacrer un hobby ou faire du bnvolat qui les met en contact avec le stimulus dsir p. ex., vendre des chaussures fminines ou de la lingerie fminine (Ftichisme), travailler avec des enfants (Pdophilie), ou conduire une ambulance (Sadisme sexuel). Ils peuvent slectivement regarder, lire, acheter ou collectionner des photographies, films et rcits centrs sur leur type prfr de stimulus paraphilique. De nombreuses personnes prsentant ces troubles affirment que leur comportement ne leur cause aucun dsarroi et que leur seul problme est un dysfonctionnement social rsultant de la raction d'autrui leur comportement. D'autres font part d'une culpabilit, d'une honte ou d'une dpression extrmes devoir se livrer une activit sexuelle inhabituelle qui est socialement inacceptable ou qu'ils considrent comme immorale. Il y a souvent une altration de la capacit tablir un rapport sexuel dans la rciprocit et l'affection et des Dysfonctions sexuelles peuvent tre prsentes. Des perturbations de la personnalit sont galement frquentes et peuvent tre suffisamment svres pour justifier un diagnostic de Trouble de la personnalit. Des symptmes de dpression peuvent se dvelopper chez les sujets prsentant des Paraphilies et peuvent s'accompagner d'un accroissement de la frquence et de l'intensit du comportement paraphilique.

Examens complmentaires. La plthysmographie pnienne a t utilise dans des units de recherche afin d'tudier diverses paraphilies en mesurant le degr d'excitation sexuelle d'un individu en rponse des stimulus visuels et auditifs. La fiabilit et la validit de cette procdure dans le cadre d'un examen clinique n'a pas t compltement tablie, et l'exprience clinique suggre que les sujets peuvent modifier leur rponse en manipulant leurs images mentales.
Affections mdicales gnrales associes. Une activit sexuelle frquente et sans protection peut avoir comme consquence une contamination par une maladie sexuel-

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

lement transmissible, ou la transmission d'une maladie sexuellement transmissible. Les comportements sadiques ou masochistes peuvent aboutir des blessures allant de blessures mineures des blessures mettant la vie en danger.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Le diagnostic des Paraphilies d'une culture ou d'une religion l'autre est compliqu par le fait que ce que l'on considre comme dviant dans une culture donne peut tre plus acceptable dans une autre. A l'exception du Masochisme sexuel, o l'on estime le sex-ratio 20 hommes pour une I femme, les autres Paraphilies ne sont pratiquement jamais diagnostiques chez la femme, bien que certains cas aient t relats.

Prvalence
Bien que les Paraphilies soient rarement diagnostiques dans les services de soins gnraux, l'importance du march commercial de la pornographie paraphilique et des accessoires paraphiliques suggre que sa prvalence dans la communaut est probablement plus leve. Les problmes les plus couramment rencontrs dans les cliniques spcialises dans le traitement des Paraphilies sont la Pdophilie, le Voyeurisme et l' Exhibitionnisme. Le Masochisme sexuel et le Sadisme sexuel sont beaucoup moins souvent rencontrs. Approximativement la moiti des sujets qui consultent pour une Paraphilie sont maris.

volution
Certaines des fantaisies imaginatives et certains des comportements associs aux Paraphilies peuvent dbuter dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, mais elles se prcisent et deviennent plus labores au cours de l'adolescence et chez l'adulte jeune. L'laboration et le remaniement de fantaisies paraphiliques peut continuer pendant toute la vie du sujet. Par dfinition, les fantaisies imaginatives et les impulsions associes ces troubles sont rcurrentes. De nombreux individus rapportent que leurs fantaisies imaginatives sont toujours prsentes, mais qu'il y a des priodes o la frquence des fantaisies imaginatives et l'intensit (les impulsions varient largement. Ces troubles ont tendance devenir chroniques et s'tendre sur toute la vie, mais les fantaisies imaginatives comme les comportements dcroissent souvent au fur et mesure que l'adulte avance en ge. Les comportements peuvent s'accrotre en raction des facteurs de stress psychosociaux, en relation avec d'autres troubles mentaux, ou en prsence d'occasions plus nombreuses de s'engager dans une Paraphilie.

Diagnostic diffrentiel
On doit distinguer une Paraphilie de l'emploi non pathologique de fantaisies imaginatives sexuelles, de comportements ou d'objets en tant que stimulus de l'excitation sexuelle chez des individus qui n'ont pas de Paraphilie. Les fantaisies imaginatives, comportements ou objets ne sont paraphiliques que lorsqu'ils conduisent un dsarroi cliniquement significatif ou une perturbation du fonctionnement (p. ex., lorsqu'ils sont obligatoires, l'origine d'une dysfonction sexuelle, exigent la participation de sujets non consentants, mnent des complications lgales, interfrent avec les relations sociales).

F65.2 [302.4] Exhibitionnisme

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Dans le Retard mental, la Dmence, la Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale, l'Intoxication par une substance, l'pisode maniaque ou la Schizophrnie, il peut y avoir une diminution du jugement, des apti-

tudes sociales ou (lu contrle des impulsions qui, dans de rares cas, conduisent un comportement sexuel inhabituel. Celui-ci peut tre distingu d'une Paraphilie par le fait que le comportement sexuel inhabituel n'est pas le mode prfr ou obligatoire de l'individu, que les symptmes sexuels se produisent exclusivement au cours de l'volution de ces troubles mentaux, et que les actes sexuels inhabituels ont plutt tendance tre isols que rcurrents et dbutent habituellement un ge plus avanc. Les Paraphilies individuelles peuvent tre distingues les unes des autres sur la base des diffrences dans la focalisation paraphilique caractristique. Cependant, si les prfrences sexuelles de l'individu remplissent les critres (le plus d'une Paraphilie, toutes peuvent tre diagnostiques. L'Exhibitionnisme doit tre distingu du fait d'uriner dans un lieu public, ce qui est parfois avanc comme une explication du comportement. Le Ftichisme et le Transvestisme ftichiste impliquent souvent tous deux des articles de vtements fminins. Dans le Ftichisme, la focalisation de l'excitation sexuelle concerne l'article de vtement lui-mme (p. ex., un panty), alors que dans le Transvestisme ftichiste, l'excitation sexuelle provient de l'acte de revtir les vtements du sexe oppos. Le fait de revtir les vtements du sexe oppos qui est prsent dans le Transvestisme ftichiste peut aussi tre prsent dans le Masochisme sexuel. Dans le Masochisme sexuel, c'est l'humiliation d'tre oblig de s'habiller avec les vtements du sexe oppos qui est excitante sexuellement, et non les habits eux- mmes. Revtir les habits du sexe oppos peut tre associ une dysphorie concernant l'identit sexuelle. Si le sujet prsente une dysphorie concernant l'identit sexuelle, mais sans que l'ensemble des critres d'un Trouble de l'identit sexuelle soient remplis, le diagnostic sera celui d'un Transvestisme ftichiste, avec dysphorie concernant l'identit sexuelle. On portera le diagnostic additionnel de Trouble de l'identit sexuelle si le tableau clinique rpond l'ensemble des critres d'un Trouble de l'identit sexuelle.

F65.2 1302.41 Exhibitionnisme

La focalisation paraphilique dans l'Exhibitionnisme consiste exposer ses organes gnitaux une personne trangre. Parfois, le sujet se masturbe tout en s'exhibant (ou en s'imaginant en train de s'exhiber). Si l'individu cde ses impulsions, il n'y a gnralement pas de tentative de poursuivre une activit sexuelle avec la personne trangre. Dans certains cas, le sujet est conscient de son dsir de surprendre ou de choquer l'observateur. Dans d'autres cas, le sujet prouve la fantaisie imaginative sexuellement excitante que l'observateur va tre excit sexuellement. Le trouble dbute gnralement avant l'ge de 18 ans, bien qu'il puisse commencer un ge plus avanc. Dans les groupes d'ge plus lev, il y a peu d'arrestations, ce qui peut laisser penser que cet tat devient moins svre aprs 40 ans.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Critres diagnostiques de F65.2 [302.41 L'Exhibitionnisme

A. Prsence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, p endant une priode d'au moins 6 mois, consistant exposer ses organes gnitaux devant une personne trangre prise au dpourvu par ce comportement: B. La personne a cd ces impulsions sexuelles, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles.

F65.0 [302.81] Ftichisme

La focalisation paraphilique dans le Ftichisme implique l'utilisation d'objets inanims (le ftiche ). Parmi les objets ftiches les plus courants, on trouve les culottes fminines, les soutiens-gorge, les bas, les chaussures, les bottes, ou toute autre pice (l'habillement. La personne prsentant un Ftichisme se masturbe frquemment tout en tenant la main, frottant, ou sentant l'objet ftiche ou peut demander son partenaire sexuel de porter l'objet au cours de leurs relations sexuelles. Habituellement, le ftiche est requis ou fortement prfr pour obtenir une excitation sexuelle, et en son absence, il peut y avoir une dysfonction rectile chez l'homme. Cette Paraphilie n'est pas diagnostique quand les ftiches se limitent des articles de vtements fminins utiliss pour revtir les habits de l'autre sexe, comme dans le Transvestisme ftichiste, ou quand l'objet est stimulant gnitalement du fait qu'il a t conu dans ce but (p. ex., un vibrateur). Gnralement, cette Paraphilie dbute dans l'adolescence, bien que le ftiche ait pu avoir t dot d'une signification particulire plus prcocement dans l' enfance. Une fois install, le Ftichisme a tendance devenir chronique.

Critres diagnostiques du F65.0 [302.81] Ftichisme

A. Prsence (le fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, impliquant l'utilisation d'objets inanims (p. ex., des sous-vtements fminins). B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration (lu fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines i mportants.
(sitite)

F65.8 1302.891 Frotteurisme

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D Critres diagnostiques du F65.0 1302.811 Ftichisme (suite)

C. Les objets ftiches ne se limitent pas des articles vestimentaires fminins utiliss dans le travestissement (comme clans le Transvestisme ftichiste) ou des instruments conus des fins de stimulation tactile gnitale (p. ex., un vibrateur)

F65.8 [302.89] Frotteurisme

La focalisation paraphilique du Frotteurisme i mplique l'acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante. Le comportement se manifeste habituellement dans des lieux trs peupls d'o le sujet peut plus facilement chapper une arrestation (p. ex., sur des trottoirs ou il y a foule, ou dans des transports publics). Le sujet frotte ses organes gnitaux contre les cuisses et les fesses de la victime ou caresse les organes gnitaux ou la poitrine de la victime. Tout en faisant cela, il imagine habituellement une relation exclusive et affectueuse avec la victime. Cependant, il se rend compte que pour viter de possibles poursuites, il doit s'esquiver aussitt aprs avoir touch la victime. Habituellement, cette paraphilie dbute clans l'adolescence ; la plupart des actes de Frotteurisme se produisent quand le sujet a entre 15 et 25 ans ; au-del, il y a un dclin graduel de leur frquence.

Critres diagnostiques du F65.8 [302.891 Frotteurisme

A. Prsence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, et impliquant l'acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante. B. La personne a cd ces impulsions sexuelles, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles.

F65.4 [302.2] Pdophilie

Li focalisation paraphilique de la Pdophilie implique une activit sexuelle avec un enfant prpubere (gnralement g de 13 ans ou plus jeune). Le sujet prsentant une Pdophilie doit avoir au moins 16 ans et avoir au moins 5 ans de plus que l'enfant. Pour

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

les sujets en fin d'adolescence qui prsentent une Pdophilie, on ne spcifie pas de diffrence d'ge prcise et on doit utiliser le jugement clinique ; on doit tenir compte la fois de la maturit sexuelle de l'enfant et de la diffrence d'ge. Les individus prsentant une Pdophilie rapportent gnralement une attirance pour des enfants d'un ge particulier. Certains sujets prfrent les garons, d'autres les filles, et certains sujets sont excits aussi hien par les garons que par les filles. Ceux (lui sont attirs par les filles prfrent gnralement celles qui ont entre 8 et 10 ans, alors que ceux qui sont attirs par les garons prfrent gnralement des enfants lgrement plus gs. La Pdophilie dont sont victimes les filles est plus souvent signale que la Pdophilie dont sont victimes les garons. Certains individus prsentant une Pdophilie sont attirs sexuellement uniquement par les enfants (type exclusif), alors que d'autres sont parfois attirs par des adultes (type non exclusif). Les individus prsentant une Pdophilie qui cdent leurs impulsions avec des enfants peuvent se limiter dshabiller l'enfant et le regarder, s'exhiber eux- mmes, se masturber en prsence de l'enfant, ou toucher et caresser l'enfant avec douceur. D'autres, cependant, se livrent la fellation ou au cunnilingus avec l'enfant ou pntrent son vagin, sa bouche ou son anus avec leurs doigts, des objets ou leur pnis et recourent diverses formes de contraintes pour y arriver. Ces activits sont couramment expliques par des excuses ou des rationalisations selon lesquelles elles ont une valeur ducative pour l'enfant, que l'enfant en retire du plaisir sexuel ou que l'enfant les a provoqus sexuellement , thmes qui sont galement rpandus dans la pornographie pdophile. En raison du caractre egosyntonique de la Pdophilie, nombre d'individus ayant des fantaisies imaginatives, impulsions ou comportements pdophiles n'en prouvent pas de dsarroi significatif. Il i mporte de comprendre que le sentiment de dsarroi li aux fantaisies imaginatives, impulsions ou comportements n'est pas ncessaire au diagnostic de Pdophilie. Le diagnostic de Pdophilie s'applique aux individus qui ont un schma d'excitation sexuelle pdophile et cdent leurs impulsions avec un enfant. Les individus peuvent se limiter exercer leurs activits sur leurs propres enfants, beaux-fils, belles-filles ou membres de la famille, ou peuvent s'en prendre des enfants d'autres familles. Certains individus prsentant une Pdophilie menacent l'enfant pour l'empcher de faire des rvlations. D'autres, en particulier ceux qui s'en prennent souvent aux enfants, laborent des techniques compliques pour pouvoir accder aux enfants, qui peuvent comporter le fait de gagner la confiance de la mre de l'enfant, (l'pouser une femme par l'enfant de laquelle ils sont attirs, (l'changer des enfants avec d'autres individus prsentant une Pdophilie ou, dans de plus rares circonstances, d'adopter des enfants de pays en voie de dveloppement ou de kidnapper les enfants d'autrui. A l'exception des cas o le trouble est associ un Sadisme sexuel, la personne peut tre attentive aux besoins de l'enfant dans le but de gagner son affection, son intrt et sa fidlit et pour viter que l'enfant ne rvle l'activit sexuelle. Le trouble dbute habituellement dans l'adolescence, bien que certains individus prsentant une Pdophilie disent ne pas avoir t excits par les enfants avant (l'avoir atteint l'ge mr. La frquence du comportement pdophilique fluctue souvent en fonction des stress psychosociaux. L'volution est gnralement chronique, en particulier chez les sujets qui sont attirs par les garons. Le taux de rcidive des sujets prsentant une Pdophilie impliquant une prfrence pour les garons est peu prs le double de ce qu'il est pour ceux qui prfrent les filles.

F65.5 [302.83] Masochisme sexuel

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Critres diagnostiques de la F65.4 1302.21 Pdophilie

A. Prsence de fa ntaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, impliquant une activit sexuelle avec un enfant ou des enfants prpubres (gnralement gs de 13 ans ou plus jeunes). B. La personne a cd ces impulsions sexuelles, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles. C. Le sujet est g de 16 ans au moins et a au moins 5 ans de plus que l'enfant mentionn en A.
N.-B. : Ne pas inclure un sujet en fin d'adolescence qui entretient des relations sexuelles avec un enfant de 12-.13 ans.

Spcifier si :

Attir sexuellement par les garons Attir sexuellement par les filles Attir sexuellement par les filles et par les garons
Spcifier si :

Limit l'inceste
Spcifier le type

Type exclusif (attir uniquement par les enfants) Type non exclusif

F65. 5 1302.831 Masochisme sexuel

La focalisation paraphilique du Masochisme sexuel implique l'acte (rel, non simul) d'tre humili, battu, attach ou livr la souffrance par d'autres moyens. Certains individus sont importuns par leurs fantaisies imaginatives masochistes qui peuvent tre voques au cours des rapports sexuels ou la masturbation, mais non mises en acte d'une autre manire. Dans de tels cas, les fantaisies imaginatives masochistes impliquent habituellement le fait d'tre viol tout en tant maintenu ou attach par autrui de telle faon qu'il n'y ait pas de possibilit de s'chapper. D'autres mettent en acte leurs impulsions sexuelles masochistes sur eux-mmes (p. ex., en s'attachant euxmmes, en s'enfonant eux-mmes des aiguilles, en se choquant eux-mmes a l'lectricit, ou en se mutilant eux-mmes) ou avec un partenaire. Les actes masochistes qui peuvent tre recherchs avec un partenaire comprennent le fait d'tre entrav (contrainte physique), d'avoir les yeux bands (contrainte sensorielle), d'tre frapp avec

662

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

une baguette, d'tre fess, fouett, battu, de subir des chocs lectriques, d'tre coup, d'tre transperc et pingl (infibulation), et humili (p. ex., se faire uriner ou dfquer sur soi, tre forc de marcher quatre pattes et d'aboyer comme un chien ou tre soumis des injures). Le fait d'tre forc revtir des habits du sexe oppos peut tre recherch pour ses connotations humiliantes. Le sujet peut dsirer tre trait comme un enfant sans dfense et qu'on lui mette des couches ( infantilisme ). Une forme particulirement dangereuse du Masochisme sexuel appele hypoxyphilie , i mplique une excitation sexuelle due un manque d'oxygnation obtenu par divers moyens : compression de la poitrine, noeud coulant, ligature, sac en plastique, masque, ou produit chimique (souvent un nitrite volatile qui provoque une rduction temporaire de l'oxygnation crbrale du fait d'une vasodilatation priphrique). Les activits visant se priver d'oxygne peuvent tre menes seul ou avec un partenaire. Du fait d'un dfaut de fonctionnement du matriel, (l'erreur dans le placement du noeud coulant ou de la ligature, ou d'autres erreurs, des dcs accidentels se produisent parfois. Des donnes provenant des tats-Unis, (l'Angleterre, d'Australie et du Canada indiquent qu'on met en vidence chaque anne I 2 dcs pour un million d'habitants causs par l' hypoxyphilie. Certains hommes prsentant un Masochisme sexuel, prsentent aussi un Ftichisme, un Transvestisme ftichiste ou un Sadisme sexuel. Les fantaisies imaginatives sexuelles masochistes taient probablement dj prsentes dans l'enfance. L'ge partir duquel les activits masochistes dbutent pour la premire fois avec des partenaires est variable, mais correspond couramment l'ge adulte jeune. Le Masochisme sexuel est habituellement chronique et la personne a tendance rpter le mme acte masochiste. Certains individus prsentant un Masochisme sexuel peuvent se livrer des actes masochistes pendant plusieurs annes, sans accrotre la dangerosit potentielle de leurs actes. D'autres, cependant, accroissent la svrit de leurs actes masochistes avec le temps ou au cours de priodes de stress, ce qui peut aboutir en dfinitive des blessures ou mme la mort.

Critres diagnostiques du F65.5 [302.83] Masochisme sexuel

A. Prsence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, impliquant des actes (rels, non simuls), dans lesquels le sujet est humili, battu, attach, ou livr la souffrance par d'autres moyens. B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines i mportants.

F65.5 [302.84] Sadisme sexuel

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F65.5 [302.84] Sadisme sexuel

La focalisation paraphilique du Sadisme sexuel implique des actes (rels, non simuls) dans lesquels le sujet retire une excitation sexuelle de la souffrance psychologique ou physique de la victime (y compris son humiliation). Certains individus prsentant cette Paraphilie sont importuns par leurs fantaisies imaginatives sadiques qui peuvent tre voques au cours d'un acte sexuel, mais qui ne sont pas mises en acte d'une autre manire ; dans de tels cas, les fantaisies imaginatives sadiques impliquent habituellement le fait d'exercer un contrle total de la victime, qui est terrifie par anticipation de l'acte sadique imminent. D'autres mettent en acte leurs impulsions sexuelles sadiques avec un partenaire consentant (qui peut prsenter un Masochisme sexuel) qui endure volontiers douleur et humiliation. D'autres encore mettent en acte leurs impulsions sexuelles sadiques sur des victimes non consentantes. Dans tous les cas, c'est la souffrance de la victime qui est sexuellement excitante. Les fantaisies imaginatives ou les actes sadiques peuvent impliquer des activits qui indiquent une domination de la personne sur la victime (p. ex., forcer la personne marcher quatre pattes, ou l'enfermer dans une cage). Ils peuvent impliquer galement une entrave, le bandage des yeux, le fait de frapper avec une baguette, de donner des fesses, de fouetter, de pincer, de battre, de brler, d'administrer des chocs lectriques, de violer, de couper, de donner des coups de couteau, d'trangler, de torturer, de mutiler ou de tuer. Les fantaisies imaginatives sexuelles taient probablement dj prsentes dans l'enfance. L'ge de dbut des activits sadiques est variable, mais correspond couramment l'ge adulte jeune. Le Sadisme sexuel est habituellement chronique. Quand le Sadisme sexuel est pratiqu sur des partenaires non consentants, il est probable que l'activit se rptera jusqu' ce que la personne prsentant un sadisme sexuel soit apprhende. Certains individus prsentant un Sadisme sexuel peuvent se livrer des actes sadiques pendant plusieurs annes sans avoir besoin d'accrotre le potentiel de dangerosit et d'infliger des blessures physiques svres. Habituellement, cependant, la svrit des actes sadiques s'accrot avec le temps. Quand le sadisme sexuel est svre, et en particulier quand il est associ une Personnalit antisociale, les individus prsentant un Sadisme sexuel peuvent blesser srieusement ou mme tuer leurs victimes.

Critres diagnostiques du F65.5 [302.84] Sadisme sexuel

A. Prsence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, impliquant des actes (rels, non simuls), dans lesquels la souffrance psychologique ou physique de la victime (y compris son humiliation) dclenche une excitation sexuelle chez le sujet. B. La personne a cd ces impulsions sexuelles avec une personne non consentante, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles.

664

Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

F65.1 [302.31 Transvestisme ftichiste

La focalisation paraphilique du Transvestisme ftichiste implique un travestissement d'un sujet masculin par des vtements fminins. Souvent ou dans la plupart des cas, l'excitation sexuelle est dclenche par le fait de penser ou d'imaginer tre une femme (ce qu'on appelle l' autogynphilie ). Ces reprsentations peuvent aller de l'imagination d'tre une femme pourvue d'organes gnitaux fminins celle d'tre compltement habill en femme sans attacher d'importance particulire aux organes gnitaux. Les accessoires fminins sont excitants principalement en tant que symboles de la fminit d'un individu et non en tant qu'objets ftiches dtenant des proprits spcifiques (par exemple, les objets en latex). Habituellement, le sujet masculin prsentant un Transvestisme ftichiste conserve une collection de vtements fminins qu'il utilise de manire intermittente pour se travestir. En gnral, tout en tant travesti, il se masturbe, s'imaginant tre, lui-mme, la fois l'homme et la femme de sa fantaisie sexuelle. Ce trouble n'a t dcrit que chez des hommes htrosexuels. On ne fait pas un diagnostic de Transvestisme ftichiste quand le travestissement se produit exclusivement au cours de l' volution d'un Trouble de l'identit sexuelle. Le phnomne du Transvestisme sexuel peut aller du port solitaire et occasionnel de vtements fminins un large engagement dans une subculture du travestissement. Certains hommes portent une pice de vtement fminin isole (p. ex., un sous-vtement ou des bas) sous leur habillement masculin. D'autres hommes prsentant un Transvestisme ftichiste s'habillent entirement en femme et se maquillent. Le degr de russite dans l'apparence fminine que le sujet travesti peut atteindre est variable, et dpend des manirismes, de la constitution corporelle, de l'habilet se travestir. Lorsqu'il n'est pas travesti, l'homme prsentant un Transvestisme ftichiste a gnralement une allure banalement masculine. Bien que son orientation de base soit htrosexuelle, il a tendance avoir peu de partenaires sexuels et peut s'tre livr des rapports homosexuels occasionnels. La prsence d'un Masochisme sexuel peut tre une caractristique associe. Le trouble dbute typiquement par un travestissement dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence. Dans de nombreux cas, le travestissement n'est pas ralis en public avant l'ge adulte. L'exprience initiale consiste en un travestissement partiel ou total ; le travestissement partiel volue souvent vers un travestissement total. Un article vestimentaire prfr peut devenir rotique par lui-mme et peut tre employ rgulirement, d'abord au cours de la masturbation et ultrieurement dans les rapports sexuels. Chez certains sujets, la motivation pour se travestir peut se modifier au fil du temps, de faon temporaire ou permanente, l'excitation sexuelle dclenche par le travestissement pouvant dcrotre ou disparatre. Dans de telles circonstances, le travestissement devient un antidote l'anxit ou la dpression ou apporte un sentiment de paix et de calme. D'autres sujets peuvent prsenter une dysphonie concernant l'identit sexuelle, en particulier au cours d'un stress situationnel avec ou sans symptmes de dpression. Chez certains sujets, rares, la dysphonie concernant l'identit sexuelle devient une composante fixe du tableau clinique et s'accompagne du dsir de s'habiller et de vivre en permanence comme une femme et de demander un changement de sexe par un traitement hormonal ou chirurgical. Les sujets prsentant un Transvestisme ftichiste demandent souvent tre traits quand une dysphonie concernant l'identit sexuelle se fait jour. Le sous-type : avec dysphonie concernant l'identit sexuelle est propos afin de permettre au clinicien de noter la prsence d'une dysphonie concernant l'identit sexuelle chez les sujets prsentant un Transvestisme ftichiste.

F65.3 [302.82] Voyeurisme

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Critres diagnostiques du F65.1 [302.3] Transvestisme ftichiste

A. Prsence chez un homme htrosexuel de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, impliquant un travestissement. B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou (l'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
Spcifier :
Avec dysphorie concernant l'identit sexuelle :

si le sujet prouve un malaise persistant en rapport avec son identit sexuelle ou son rle sexuel.

F65.3 [302.82] Voyeurisme

La focalisation paraphil que du Voyeurisme implique l'acte d'observer des personnes qui ne s'en doutent pas, gnralement des personnes trangres, qui sont nues, en train de se dshabiller ou en train (l'avoir des rapports sexuels. L'acte de regarder ( mater ) a pour but (le dclencher une excitation sexuelle et, habituellement, le sujet ne cherche pas avoir une activit sexuelle avec la personne observe. L'orgasme, gnralement obtenu par la masturbation, peut se produire pendant l'activit voyeuriste ou ultrieurement, lors (le l'vocation de ce que la personne a observ. Ces personnes ont souvent la fantaisie imaginative (l'avoir une exprience sexuelle avec la personne observe, mais cela se produit rarement dans la ralit. Dans sa forme svre, le matage reprsente une forme (l'activit sexuelle exclusive. Le comportement voyeuriste dbute gnralement avant l'ge de 15 ans. L'volution a tendance tre chronique.

Critres diagnostiques du F65.3 [302.82] Voyeurisme

A. Prsence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode d'au moins 6 mois, consistant observer une personne nue, ou en train (le se dshabiller, ou en train d'avoir des rapports sexuels et qui ne sait pas qu'elle est observe. B. La personne a cd ces impulsions sexuelles, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont l'origine d'un dsarroi prononc Ou de difficults interpersonnelles.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

F65.9 [302.9] Paraphilie non spcifie

Cette catgorie est incluse afin de coder les Paraphilies qui ne rpondent aux critres d'aucune des catgories spcifiques. Exemples non exhaustifs : la scatologie tlphonique (appels tlphoniques obscnes), la ncrophilie (cadavres), le partialisme (focalisation exclusive sur une partie du corps), la zoophilie (animaux), la coprophilie (fces), la clystrophilie (lavement), et l'urophilie (urine).

Troubles de l'identit sexuelle Trouble de l'identit sexuelle*

Caractristiques diagnostiques
Le trouble de l'identit sexuelle a deux composantes, toutes deux devant tre prsentes pour le diagnostic. On doit dmontrer l'existence (l'une identification intense et persistante l'autre sexe, savoir le dsir d'appartenir l'autre sexe ou l'affirmation qu'on en fait partie (Critre A). Cette identification l'autre sexe ne doit pas se rduire simplement au dsir d'obtenir les bnfices culturels dvolus l'autre sexe. On doit galement dmontrer l'existence d'un inconfort persistant par rapport au sexe assign ou d'un sentiment d'inadquation par rapport l'identit de rle correspondante (Critre B). On ne fait pas ce diagnostic si le sujet a une affection intersexuelle physique concomitante (p. ex., syndrome d'insensibilit partielle aux andrognes ou hyperplasie congnitale des surrnales) (Critre C). Pour faire ce diagnostic, on doit dmontrer l' existence d'un dsarroi cliniquement significatif ou d'une altration du fonctionnement social ou professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre D). Chez les garons, l'identification l'autre sexe se manifeste par une proccupation prononce pour les activits fminines traditionnelles. Ils peuvent prfrer revtir des habits de fille ou de femme ou peuvent confectionner de telles pices de vtements partir du matriel disponible quand ils ne disposent pas d'accessoires vritables. Des serviettes de toilette, des tabliers et des foulards sont souvent utiliss pour reprsenter des cheveux longs ou des jupes. Il existe une forte attraction pour les jeux et passetemps typiques des filles. En particulier, ils aiment jouer la maison , dessiner des filles magnifiques et des princesses, et regarder des missions de tlvision et des vidos de leurs types de femmes de prdilection. Les poupes fminines typiques du style Barbie, sont souvent leurs jouets favoris et les filles sont leurs compagnons de jeux prfrs. Quand ils jouent la maison , les garons jouent le rle de figures fminines, le plus souvent des rles de mres, et sont souvent trs proccups par des figures imaginaires fminines. Ils vitent les jeux brutaux et les sports de comptition et s'intressent peu aux voitures et aux camions ou d'autres jouets non agressifs, mais typiques des garons. Ils peuvent exprimer le souhait d'tre une fille et affirmer qu'ils vont devenir une femme en grandissant. Ils peuvent insister pour uriner assis et prN.d.T. ce diagnostic correspondent les codes j302.xx1 de la CIM-9-MC et les codes F6a.x de la CIM-

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tendre ne pas avoir de pnis en le repoussant entre leurs cuisses. Plus rarement, les garons prsentant un Trouble de l'identit sexuelle peuvent dclarer qu'ils trouvent leur pnis ou leurs testicules dgotants, qu'ils veulent s'en dbarrasser ou qu'ils ont, ou souhaitent avoir, un vagin. Les filles prsentant un Trouble de l'identit sexuelle manifestent d'intenses ractions ngatives aux attentes ou tentatives parentales de leur faire revtir des habits ou autres accessoires fminins. Certaines peuvent refuser d'aller l'cole ou de participer certains vnements sociaux o le port de tels vtements peut tre exig. Elles prfrent les habits de garons et le port des cheveux courts, sont souvent prises pour des garons par des personnes qui ne les connaissent pas, et peuvent demander tre appeles par un nom de garon. Leurs hros imaginaires sont le plus souvent des figures masculines puissantes, comme Batman ou Superman. Les filles prfrent avoir pour compagnon de jeux des garons, avec qui elles partagent l'intrt pour les sports de contact, les jeux brutaux, et les jeux traditionnels de garons. Elles se montent peu intresses par les poupes ou toute forme de parure fminine ou jeu de rle fminin. Une fille prsentant ce trouble peut l'occasion refuser d'uriner assise. Elle peut affirmer qu'elle a un pnis ou que celui va pousser et peut refuser de voir sa poitrine pousser ou d'avoir des menstruations. Elle peut affirmer qu'elle va devenir un homme en grandissant. De telles filles expriment typiquement une identification prononce l'autre sexe dans les jeux de rle, les rves et les fantaisies imaginatives. Les adultes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle sont proccups par leur dsir de vivre en tant que membre du sexe oppos. Cette proccupation peut se manifester par un dsir intense d'adopter le rle social de l'autre sexe ou d'acqurir l'apparence physique de l'autre sexe par une technique hormonale ou chirurgicale. Les adultes prsentant ce trouble prouvent un sentiment d'inconfort tre considrs par autrui comme un membre de leur sexe assign, ou fonctionner en socit en tant que tel. Ils adoptent le comportement, l'habillement, et les manires du sexe oppos de diverses faons. En priv, ces individus peuvent passer beaucoup de temps travestis et travailler obtenir l'apparence du sexe oppos. Ils essaient souvent de se faire passer pour quelqu'un du sexe oppos en public. Grce au travestissement ou au traitement hormonal (et pour les hommes, la dpilation par lectrolyse), les sujets prsentant ce trouble peuvent se faire passer de manire convaincante pour quelqu'un du sexe oppos). L'activit sexuelle de ces sujets avec des partenaires du mme sexe est gnralement restreinte par le souhait que leurs partenaires ne voient ni ne touchent leurs organes gnitaux. Pour certains hommes prsentant le trouble plus tard au cours de leur vie, (souvent aprs le mariage), l'activit sexuelle de l'individu avec une femme s'accompagne de la fantaisie imaginative de constituer un couple d'amantes lesbiennes ou que sa partenaire est un homme et qu'il est une femme. Chez les adolescents, les caractristiques cliniques peuvent ressembler soit celles des enfants, soit celles des adultes, selon le niveau de dveloppement de l'individu et les critres doivent tre appliqus en consquence. Chez un jeune adolescent, il peut tre plus difficile de parvenir un diagnostic prcis du fait de la rserve propre l'adolescence. Cette difficult peut tre accrue si l'adolescent ressent une ambivalence par rapport l'identification l'autre sexe, ou sent que c'est inacceptable pour sa famille. L'adolescent peut tre adress pour avis parce que les parents ou enseignants sont proccups par son isolement social ou les taquineries ou le rejet par les pairs. Dans de telles circonstances, le diagnostic doit tre rserv aux adolescents qui apparaissent tout fait identifis l'autre sexe de par leur habillement et qui se livrent ries comportements qui suggrent une identification significative l'autre sexe (p. ex., se raser les

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

jambes pour un homme). La clarification du diagnostic chez les enfants et les adolescents peut ncessiter un suivi sur une priode de temps prolonge. Le dsarroi et le handicap des sujets prsentant un Trouble de l'identit sexuelle se manifestent diffremment au cours du cycle de la vie. Chez les jeunes enfants, le dsarroi se manifeste par l'expression d'un mcontentement envers leur sexe assign. La proccupation par les dsirs d'appartenir l'autre sexe interfre souvent avec les activits habituelles. Chez les plus grands enfants, l'chec de l'tablissement de relations et de jeux avec leurs pairs du mme sexe et d'ge quivalent conduit souvent l'isolement et au dsarroi, et certains enfants peuvent refuser d'aller l'cole cause de tracasseries ou de pressions pour qu'ils revtent les habits typiques de leur sexe assign. Chez les adolescents et les adultes, les proccupations par les souhaits d'appartenir l'autre sexe interfrent souvent avec les activits ordinaires. Les difficults relationnelles sont courantes et le fonctionnement l'cole ou au travail peut tre altr.

Spcifications
Pour les individus ayant atteint la maturit sexuelle, les spcifications suivantes peuvent tre notes sur la hase de l'orientation sexuelle du sujet : Attir sexuellement par les hommes, Attir sexuellement par les femmes, Attir sexuellement par les deux sexes, Attir sexuellement ni par un sexe ni par l'autre. Les hommes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle sont concerns dans une large mesure par les quatre spcifications. Ceux qui sont attirs par les hommes voient habituellement leur trouble dbuter pour la premire fois dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, alors que ceux parmi les hommes qui sont attirs par les femmes, par les deux sexes ou ne sont attirs ni par un sexe ni par l'autre indiquent que leur dysphorie sexuelle a commenc au dbut de l'ge adulte ou la maturit. Ceux parmi les hommes qui ne sont attirs ni par un sexe ni par l'autre sont souvent des individus isols prsentant des traits schizodes. Pratiquement toutes les femmes qui prsentent un Trouble de l'identit sexuelle seront concernes par la mme spcification : Attir sexuellement par les femmes, bien qu'il y ait des cas exceptionnels de femmes qui sont attires sexuellement par les hommes.

Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique assign dpend de l'ge actuel de l'individu : si le trouble apparat dans l'enfance, le code F64.2 [302.6] est utilis ; pour un adolescent ou un adulte, ce sera le code F64.0 [302.85].

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. De nombreux individus prsentant un Trouble de l'identit sexuelle voluent vers un isolement social. L'isolement et l'ostracisme contribuent une faible estime de soi et peuvent conduire une aversion scolaire ou un abandon de la scolarit. L'ostracisme et les tracasseries de la part des pairs sont des consquences particulirement frquentes du trouble chez les garons. Les garons qui prsentent un Trouble de l'identit sexuelle ont souvent des manires fminines prononces et une faon particulire de parler. La perturbation peut tre tellement envahissante que la vie mentale de certains individus tourne uniquement autour des activits qui permettent de rduire le dsarroi li

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leur sexe. Ils sont souvent proccups de leur apparence, tout particulirement au dbut de la transition vers une vie correspondant au rle du sexe oppos. Les relations avec l'un des parents ou les deux peuvent tre galement srieusement altres. Certains hommes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle recourent une automdication par des hormones. Ils parviennent trs rarement raliser leur propre castration ou l'ablation de leur pnis. Certains hommes prsentant ce trouble, en particulier dans les centres urbains, peuvent se livrer la prostitution, ce qui les expose un risque lev d'infection par le virus de l'immunodficience humaine (HI V). Des tentatives de suicide et des Troubles lis une substance sont couramment associs. Chez les enfants prsentant un Trouble de l'identit sexuelle, peuvent coexister une Anxit de sparation, une Anxit gnralise et des symptmes de dpression. Les adolescents sont particulirement exposs au risque de dpression, d'ides suicidaires et de tentatives de suicide. Chez les adultes, des symptmes anxieux et dpressifs peuvent tre prsents. Dans les chantillons cliniques, les Troubles de la personnalit associs sont plus frquents chez les hommes que chez les femmes. Les hommes adultes qui sont attirs sexuellement par les femmes, ou par les hommes comme par les femmes, ou qui ne sont attirs par aucun sexe relatent habituellement une histoire d'excitation sexuelle associe la pense ou l'imagination d'tre une femme (dsigne par le terme autogynphilie). Dans la plupart des cas, un diagnostic de Transvestisme ftichiste s'appliquerait l'individu, au moins dans son pass. Dans d'autres cas, cependant, la fantaisie imaginative favorite de l'individu met en valeur d'autres attributs fminins que les vtements. Certains hommes, par exemple, se masturbent tout en se reprsentant tre une femme nue, se focalisant sur leur poitrine imaginaire ou sur leur vulve imaginaire ; d'autres se masturbent tout en se reprsentant tre occup une activit typiquement fminine comme le tricot.
Examens complmentaires. Il n'y a pas de test diagnostique spcifique du Trouble

de l'identit sexuelle. En cas de normalit de l'examen physique, il n'est habituellement pas indiqu de raliser un caryotype des chromosomes sexuels et des dosages des hormones sexuelles. Les tests psychologiques peuvent rvler une identification l'autre sexe ou des modes de comportement particuliers. Les individus prsentant un Trouble de l'identit sexuelle ont des organes gnitaux normaux (contrairement ceux ayant des affections physiques intersexuelles o l'on retrouve une ambigut des organes gnitaux ou un hypogonadisme). Les adolescents et adultes masculins ayant un Trouble de l'identit sexuelle peuvent prsenter un gonflement de la poitrine rsultant de l'ingestion d'hormones, une absence de poils rsultant d'une pilation temporaire ou permanente et d'autres modifications physiques rsultant d'interventions telles qu'une rhinoplastie ou une abrasion du cartilage thyrode (rsection chirurgicale de la pomme d'Adam). Une dformation des seins ou des rougeurs au niveau des seins peuvent tre observes chez les femmes qui se bandent les seins. Parmi les complications postchirurgicales, on retrouve chez les sujets gntiquement fminins des cicatrices hypertrophiques du mur postrieur mammaire, et chez les sujets gntiquement masculins, des rtrcissements vaginaux, des fistules recto-vaginales, des stnoses de l'urtre, et une dviation du jet urinaire. Les femmes adultes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle peuvent avoir une augmentation du risque de maladie polykystique des ovaires.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Caractristiques lies l'ge et au sexe

Les femmes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle rencontrent gnralement moins d'ostracisme du fait de leurs intrts transsexuels et souffrent un moindre degr d'un rejet par leurs pairs, du moins jusqu' l'adolescence. Dans les chantillons cliniques pdiatriques, il y a approximativement cinq garons pour une fille qui sont adresss pour ce trouble. Dans les chantillons cliniques adultes, les garons sont adresss beaucoup plus souvent pour une valuation de ce trouble que les filles. Chez les enfants, le biais de recrutement aux dpens des garons peut reflter en partie la plus grande stigmatisation attache au comportement transsexuel chez les garons.

Prvalence
Il n'y a pas d'tudes pidmiologiques rcentes l'origine de donnes sur la prvalence du Trouble de l'identit sexuelle. Des donnes issues de petits pays d'Europe, O l'on a accs des statistiques (le l'ensemble de la population et des admissions, suggrent que grosso modo un homme adulte sur 30 000 et une femme adulte sur 100 000 demandent une modification chirurgicale de leur sexe.

volution
Dans les chantillons cliniques d'enfants, les intrts et les activits transsexuels dbutent gnralement entre 2 et 4 ans, et certains parents relatent que leur enfant a toujours eu des intrts transsexuels. Seul un trs petit nombre d'enfants prsentant un Trouble de l'identit sexuelle continueront prsenter des symptmes qui rpondent aux critres d'un Trouble de l'identit sexuelle la fin de l'adolescence ou l'ge adulte. Les enfants sont typiquement adresss pour avis aux alentours du dbut de la scolarisation car les parents constatent alors avec inquitude que ce qu'ils considraient jusque l comme une phase ne semble pas se terminer. La plupart des enfants prsentant un Trouble de l'identit sexuelle expriment moins ouvertement leurs comportements transsexuels avec le temps, ou du fait de l'intervention des parents ou des ractions de leurs pairs. Vers la fin de l'adolescence ou l'ge adulte, prs des troisquarts des garons qui avaient des antcdents de Trouble de l'identit sexuelle dans l'enfance signalent une orientation homosexuelle ou bisexuelle, mais sans Trouble de l'identit sexuelle concomitant. Les autres signalent, pour la plupart, une orientation htrosexuelle, galement sans Trouble de l'identit sexuelle concomitant. Pour les filles, les pourcentages correspondants concernant l'orientation sexuelle ne sont pas connus. Certains adolescents peuvent voluer vers une identification manifeste l'autre sexe et exiger une modification chirurgicale de leur sexe ou peuvent continuer chroniquement prsenter une confusion ou une dysphorie en rapport avec leur identit sexuelle. Chez les adultes masculins, il existe deux possibilits volutives diffrentes pour le Trouble de l'identit sexuelle. Dans la premire, le Trouble de l'identit sexuelle, qui avait dbut dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, se poursuit. Ces sujets se prsentent typiquement la fin de l'adolescence ou l'ge adulte. Dans le deuxime type d'volution, les signes les plus vidents de l'identification transsexuelle apparaissent plus tardivement et graduellement. Le tableau clinique prsent par l'adulte jeune ou mr succde gnralement un Transvestisme ftichiste, mais lui est parfois coexistant. Les sujets du groupe dbut plus tardif peuvent prsenter une plus grande

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fluctuation dans le degr d'identification transsexuelle, une plus grande ambivalence concernant la modification chirurgicale de leur sexe, une plus grande attirance sexuelle par les femmes, et une probabilit moins grande d'tre satisfaits aprs modification chirurgicale de leur sexe. Les hommes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle qui sont attirs sexuellement par les hommes, ont tendance avoir une dysphorie persistante concernant leur identit sexuelle, prsente ds l'adolescence ou le dbut de l'ge adulte. En revanche, les hommes qui sont attirs sexuellement par les femmes, par les deux sexes, ou ni par un sexe ni par l'autre, se prsentent habituellement plus tard et ont typiquement des antcdents (le Transvestisme Ftichiste. Aprs une rassignation sexuelle, ceux parmi les hommes qui taient attirs par les femmes souhaitent vivre avec une autre femme soit une relation lesbienne, soit une relation de type fraternelle. Si le Trouble de l'identit sexuelle persiste l'ge adulte, il tend avoir une volution chronique, mais des rmissions spontanes ont t signales. Diagnostic diffrentiel Le Trouble de l'identit sexuelle peut tre distingu d'une simple non conformit au strotype comportemental li au rle sexuel par l'tendue et le caractre envahissant des dsirs, des intrts et des activits de type transsexuel. Par ce trouble, on n'entend pas dcrire la non conformit d'un enfant au strotype comportemental li au rle sexuel, comme par exemple, les comportements de garon manqu chez les filles ou de fille manque chez les garons. Il reprsente plutt une perturbation profonde du sentiment d'identit de l'individu relativement la masculinit ou la fminit. Un comportement chez l'enfant qui, simplement, ne correspond pas au strotype culturel de la masculinit ou de la fminit ne doit pas faire porter ce diagnostic moins que le syndrome ne soit prsent au complet, incluant une souffrance marque ou un handicap. Le Transvestisme ftichiste concerne des hommes htrosexuels (ou bisexuels) pour qui le comportement du travestissement a pour but une excitation sexuelle. A part le travestissement, la plupart des individus prsentant un Transvestisme ftichiste n'ont pas d'antcdents de comportements transsexuels dans l'enfance. Chez les hommes qui prsentent un tableau rpondant intgralement aux. critres du Trouble de l'identit sexuelle aussi bien qu' ceux du Transvestisme ftichiste, on doit porter les deux diagnostics. Si un individu ayant un Transvestisme ftichiste prsente une dysphorie concernant l'identit sexuelle, les critres du Trouble de l'identit sexuelle n'tant pas intgralement remplis, la spcification avec dysphorie concernant l'identit sexuelle peut tre utilise. La catgorie Trouble de l'identit sexuelle non spcifi peut tre utilise chez les individus qui ont un problme d'identit sexuelle avec une affection intersexuelle congnitale concomitante (p. ex., syndrome d'insensibilit aux andrognes ou hyperplasie congnitale des surrnales). Dans la Schizophrnie, les ides dlirantes d'appartenance l'autre sexe sont rares. On ne considre pas comme une ide dlirante l'affirmation d'une personne avant un Trouble de l'identit sexuelle qu'il ou elle appartient l'autre sexe, car invariablement, la personne veut dire qu'elle se sent comme si elle faisait partie du sexe oppos mais ne croit pas vraiment qu'il ou elle en fait partie. Dans de trs rares cas, cependant, une Schizophrnie et un Trouble de l'identit sexuelle svre peuvent coexister.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10

La CIM-10 dfinit trois troubles distincts : le Trouble de l'identit sexuelle de l'enfance, le Transvestisme bivalent, et le Transsexualisme. Dans le DSM-IV, ces trois troubles sont inclus dans la catgorie unique du Trouble de l'identit sexuelle.

Critres diagnostiques du Trouble de l'identit sexuelle

A. Identification intense et persistante l'autre sexe (ne concernant pas exclusivement le dsir d'obtenir les bnfices culturels dvolus l'autre sexe). Chez les enfants, la perturbation se manifeste par quatre (ou plus) des critres suivants : (1) exprime de faon rpte le dsir d'appartenir l'autre sexe ou affirme qu'il (ou elle) en fait partie (2) chez les garons, prfrence pour les vtements fminins ou un attirail d'objets permettant de mimer la fminit ; chez les filles, insistance pour porter des vtements typiquement masculins (3) prfrence marque et persistante pour les rles dvolus l'autre sexe au cours des jeux de faire semblant ou fantaisies imaginatives persistantes d'appartenir l'autre sexe (4) dsir intense de participer aux jeux et aux passe-temps typiques de l'autre sexe (5) prfrence marque pour les compagnons de jeu appartenant l'autre sexe Chez les adolescents et les adultes, la perturbation se manifeste par des symptmes tels que l'expression d'un dsir d'appartenir l'autre sexe, l'adoption frquente de conduites o on se fait passer pour l'autre sexe, un dsir de vivre et d'tre trait comme l'autre sexe, ou la conviction qu'il (pu elle) possde les sentiments et ractions typiques de l'autre sexe. B. Sentiment persistant d'inconfort par rapport son sexe ou sentiment d'inadquation par rapport l'identit de rle correspondante. Chez les enfants, la perturbation se manifeste par l'un ou l'autre des lments suivants : chez le garon, assertion que son pnis ou ses testicules sont dgotants ou vont disparatre, ou qu'il vaudrait mieux ne pas avoir de pnis, ou aversion envers les jeux brutaux et rejet des jouets, jeux et activits typiques d'un garon ; chez la fille, refus d'uriner en position assise, assertion qu'elle a un pnis ou que celuici va pousser, qu'elle ne veut pas avoir de seins ni de rgles, ou aversion marque envers les vtements conventionnellement fminins.

(suite)

F64.9 [302.6] Trouble de l'identit sexuelle non spcifi

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Critres diagnostiques du Trouble de l'identit sexuelle

(suite)

Chez les adolescents et les adultes, l'affection se manifeste par des symptmes tels que : vouloir se dbarrasser de ses caractres sexuels primaires et secondaires (p. ex., demande de traitement hormonal, demande d'intervention chirurgicale ou d'autres procds afin de ressembler l'autre sexe par une modification de ses caractres sexuels apparents), ou penser que son sexe de naissance n'est pas le bon. C. L'affection n'est pas concomitante d'une affection responsable d'un phnotype hermaphrodite. D. L'affection est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Codage reposant sur l'ge actuel :
F64.2 [302.6] Trouble de l'identit sexuelle chez les enfants F64.0 [302.85] Trouble de l'identit sexuelle chez les adolescents ou les adultes sexuellement par les hommes sexuellement par les femmes sexuellement par les deux sexes sexuellement ni par un sexe, ni par l'autre

Spcifier (pour les sujets ayant atteint la maturit sexuelle) :

Attir Attir Attir Attir

F64.9 [302.6] Trouble de l'identit sexuelle non spcifi

Cette catgorie est incluse pour pouvoir coder des Troubles de l'identit sexuelle qu'on ne peut pas classer comme Trouble de l'identit sexuelle spcifique. Par exemple : 1.Affections intersexuelles (p. ex., syndrome d'insensibilit aux andrognes ou hyperplasie congnitale des surrnales) s'accompagnant d'une dysphorie concernant l'identit sexuelle. 2. Comportement de travestissement transitoire, li au stress. 3. Proccupation persistante par la castration ou l'ablation du pnis en l'absence de dsir d'acqurir les caractristiques sexuelles de l'autre sexe.

F52.9 [302.9] Trouble sexuel non spcifi

Cette catgorie est incluse pour pouvoir coder une perturbation sexuelle qui ne remplit les critres d'aucun Trouble sexuel spcifique et qui n'est ni une Dysfonction sexuelle ni une Paraphilie. Par exemple : 1. Sentiments prononcs d'inadquation par rapport la performance sexuelle ou d'autres traits lis aux reprsentations personnelles des normes de masculinit ou de fminit.

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Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle

2. Dsarroi dcoulant d'un mode de relations sexuelles rptitives impliquant une succession de partenaires sexuels que l'individu ne peroit que comme des objets dont on se sert. 3. Souffrance marque et persistante relative l'orientation sexuelle.

Troubles des conduites alimentaires

es Troubles des conduites alimentaires se caractrisent par des perturbations graves du comportement alimentaire. Ce chapitre comprend deux diagnostics spcifiques : l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) et la Boulimie (Bulimia nervosa). L'Anorexie mentale (Anorexia nervosa ) se caractrise par le refus de maintenir le poids corporel une valeur minimum normale. La Boulimie (Bulimia nervosa) se caractrise par des pisodes rpts de crises de boulimie (en anglais, binge eating , ) 1 , suivies de comportements compensatoires inappropris tels que : vomissements provoqus, emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou autres mdicaments ; jene ; exercice physique excessif. Une altration de la perception de la forme et du poids corporels est une caractristique essentielle la fois de l'Anorexie mentale et de la Boulimie. Une autre catgorie, intitule Trouble des conduites alimentaires non spcifi, est galement propose pour coder les troubles qui ne rpondent pas aux critres d'un Trouble des conduites alimentaires spcifique. L'obsit simple est incluse dans la Classification Internationale des Maladies (CIM) en tant qu'affection mdicale gnrale, mais elle ne figure pas dans le DSM-IV car il n'a jamais t tabli qu'un syndrome psychologique ou comportemental particulier lui soit rgulirement associ. Nanmoins, lorsqu'il semble que des facteurs psychologiques sont dterminants dans l'tiologie ou l'volution d'un cas particulier d'obsit, on peut l'indiquer en notant la prsence de Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale (p. 841). Les Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires habituellement diagnostiqus pendant la premire ou la deuxime enfance (c.--d. Pica, Mrycisme et Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance) sont inclus, sous cet intitul, dans la section Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence (p. 121).

I . Dans le corps du texte, on indiquera le Trouble par une majuscule Boulimie, sans rpter sys tmatiquement Bulimia nervosa . L'expression binge eating se rfre la notion d' accs ou de crise >>. Cette varit d'hyperphagie (lorsqu'elle n'est pas associe aux comportements compensatoires indispensables au diagnostic de Boulimie) constitue peut-tre une entit distincte qualifie dans le Manuel de Binge eating Disorder (cf. p. 689 et p. 903) ( N.d.T .).

676 Troubles des conduites alimentaires

F50.0 [307.11 Anorexie mentale (Anorexia nervosa)

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) sont les suivantes : le sujet refuse de maintenir un poids corporel minimum normal, il a une peur intense de prendre du poids et il prsente une altration significative de la perception de la forme ou de la taille de son propre corps. De plus, les femmes postpubres atteintes d'Anorexie mentale sont amnorrhiques. (Le terme anorexie est en fait mal choisi car la perte d'apptit est rare). Le sujet maintient son poids au-dessous d'une valeur minimum normale pour l'ge et pour la taille (Critre A). Lorsque l'Anorexie mentale se dveloppe pendant l'enfance ou au dbut de l'adolescence, on peut observer, au lieu d'une perte de poids, une absence de la prise de poids normalement attendue (c.--d. correspondant la croissance en taille). Le Critre A propose une rgle pour dterminer le seuil partir duquel un sujet prsente un dficit pondral : lorsque que son poids est infrieur 85 % du poids considr comme normal pour l'ge et pour la taille (poids habituellement calcul en utilisant l'une des nombreuses versions des tables de la Metropolitan Life Insurance Company ou les courbes de croissance pdiatriques). Une autre rgle possible, lgrement plus stricte, est celle utilise dans les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10, qui requiert que la personne ait un indice de masse corporelle (Bodi. , Mass Index ou BMI, rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mtres`') gal ou infrieur 17,5 kg/m 2 . Ces valeurs-seuil ne sont donnes que comme des indicateurs proposs aux cliniciens, car il ne serait pas raisonnable de retenir une seule valeur standard qui correspondrait un poids minimum normal pouvant s'appliquer tous les individus d'un ge et d'une taille donns. Pour dterminer un poids minimum normal, le clinicien doit considrer non seulement de tels indicateurs, mais galement la morphologie et les antcdents pondraux du sujet. Habituellement, la perte de poids rsulte essentiellement de la rduction de la prise alimentaire totale. Certains sujets commencent par exclure de leur rgime les aliments qu'ils pensent riches en calories, et la plupart finissent par adopter un rgime extrmement restrictif, qui se limite parfois quelques aliments. Les autres mthodes possibles pour perdre du poids sont les vomissements provoqus ou l'emploi abusif de mdicaments vise purgative (c.--d. laxatifs ou diurtiques), et l'exercice physique accru ou excessif. Les sujets prsentant une Anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros (Critre B). Cette peur intense n'est gnralement pas soulage par la perte de poids. En fait, les proccupations autour de la prise de poids augmentent souvent alors mme que le poids rel continue dcrotre. La perception du poids et de la forme corporelle, et la valeur qui leur est attache, sont altres chez les patients souffrant d'Anorexie mentale (Critre C). Certains se sentent globalement trop gros. D'autres ont conscience d'tre minces, mais continuent se proccuper de certaines parties (le leur corps, particulirement le ventre, les fesses et les cuisses, qui leur paraissent encore trop grosses Ils peuvent utiliser de nombreuses techniques pour valuer la taille ou le poids de leur corps : des peses excessivement frquentes, des mesures obsessionnelles de certaines parties du corps, le recours permanent au miroir pour surveiller les localisations supposes de la

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graisse . L'estime de soi des sujets prsentant une Anorexie mentale repose essentiellement sur leur perception de la forme et du poids de leur propre corps. La perte de poids est considre comme une russite extraordinaire et comme le signe d'une autodiscipline remarquable, tandis que la prise de poids est perue comme une faillite inacceptable de la matrise de soi. Mme si certains sujets admettent tre minces, ils dnient les consquences mdicales graves de leur tat de malnutrition. Chez les femmes postpubres, l'amnorrhe (due une baisse de la scrtion oestrognique, elle-mme lie une diminution de la scrtion hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante [F,SI-11 et de l'hormone lutinisante [ MI) est un indicateur de dysfonctionnement physiologique (Critre D). L'amnorrhe est habituellement la consquence de la perte de poids mais, chez une minorit de femmes, elle peut en fait la prcder. Chez les jeunes filles prpubres, la mnarche peut tre retarde par la maladie. Le sujet est souvent amen en consultation par des membres de sa famille aprs une perte de poids marque (ou en l'absence de la prise de poids attendue). Si certains sujets consultent d'eux-mmes, c'est en gnral cause des troubles subjectifs lis aux consquences somatiques ou psychologiques de l'inanition, car les sujets atteints d'Anorexie mentale se plaignent rarement de la perte de poids elle-mme. Ils mconnaissent ou dnient considrablement le problme, et sont des informateurs peu fiables. C'est pourquoi il est souvent ncessaire d'obtenir des renseignements auprs des parents ou d'autres sources extrieures pour valuer le degr de gravit de la perte de poids et les autres caractristiques pathologiques.

Sous-types
Les sous-types suivants peuvent tre utiliss pour spcifier la prsence rgulire ou l'absence, au cours (l'un pisode actuel (l'Anorexie mentale, de crises de boulimie et,/ ou de vomissements ou de prise de purgatifs : Type restrictif ( Restricting type ). Ce sous-type dcrit un tableau clinique dans lequel la perte de poids est obtenue essentiellement par la restriction alimentaire, le jene ou l'exercice physique excessif. Au cours de l'pisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manire rgulire, prsent de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs.
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ( Binge-eating/purging type ). Ce sous-type est utilis lorsque, au cours

d'un pisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet a, de manire rgulire, prsent des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs. La plupart des sujets atteints d'Anorexie mentale qui ont des crises de boulimie prsentent galement des vomissements provoqus ou un emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements. Certains, qui seront nanmoins inclus dans ce sous-type, n'ont pas de crises de boulimie mais se font vomir ou utilisent des purgatifs aprs avoir consomm de petites quantits de nourriture. Il semble que, chez la plupart des sujets appartenant ce sous-type, la frquence des crises de boulimie ou celle des vomissements Ou de la prise de purgatifs soit au moins hebdomadaire, mais il n'existe pas de donnes suffi sanies pour pouvoir spcifier une frquence minimum qui serait requise.

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Troubles des conduites alimentaires

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Dans des tats de grande maigreur, beaucoup de sujets atteints d'Anorexie mentale prsentent des symptmes dpressifs tels que humeur dpressive, retrait social, irritabilit, insomnie, diminution de l'intrt pour la sexualit. Ils peuvent prsenter un tableau clinique rpondant aux critres d'un pisode dpressif majeur. Du fait que de telles caractristiques peuvent s'observer, en l'absence d'Anorexie mentale, chez des individus en tat de sous- alimentation, on pense que beaucoup des traits dpressifs observs chez les anorexiques peuvent tre secondaires aux effets physiologiques de la semi-inanition. Il faut par consquent rvaluer les symptmes tmoignant d'une perturbation de l'humeur aprs une reprise de poids, partielle ou totale. Des traits obsessionnels-compulsifs, centrs sur la nourriture mais aussi indpendants de celle-ci, sont souvent au premier plan du tableau clinique. La plupart des sujets souffrant d'Anorexie mentale ont des proccupations obsdantes touchant la nourriture. Certains collectionnent les recettes de cuisine, d'autres accumulent les provisions. L'observation des comportements habituellement associs (l'autres formes de sousalimentation suggre que des obsessions et des compulsions ayant trait la nourriture peuvent tre provoques ou exacerbes par la malnutrition. Lorsque des sujets souffrant d'Anorexie mentale prsentent des obsessions ou des compulsions qui ne concernent ni la nourriture, ni la forme corporelle, ni le poids, un diagnostic additionnel de Trouble obsessionnel-compulsif peut se justifier. Parmi les autres caractristiques cliniques parfois associes l'Anorexie mentale, on note des difficults manger en public, des sentiments d'incomptence, un fort besoin de contrler l'environnement, une pense inflexible, un manque de spontanit sociale, un perfectionnisme et des capacits d'initiative ou une expressivit motionnelle nettement rduites. Un pourcentage substantiel de sujets souffrant d'Anorexie mentale prsente des traits de personnalit pathologique qui remplissent les critres d'au moins un trouble de la personnalit. Compars aux sujets prsentant une Anorexie mentale de type restrictif, ceux prsentant une Anorexie mentale avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ont plus frquemment d'autres Troubles du contrle des impulsions et une consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues. Ils prsentent une plus grande labilit de l'humeur, ont plus souvent conserv une activit sexuelle, ont des antcdents plus frquents de tentatives de suicide, et prsentent plus souvent des traits de personnalit pathologique rpondant aux critres de la Personnalit borderline.

Bien que certains sujets atteints d'Anorexie mentale ne prsentent aucun rsultat anormal aux examens complmentaires, la sous- alimentation caractristique du trouble peut affecter la plupart des organes et provoquer des troubles varis. Les vomissements provoqus et l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements, entranent souvent eux-mmes de nombreuses perturbations responsables de rsultats de laboratoire anormaux. Hmatologie : Une leucopnie et une anmie modre sont frquentes ; la thrombocytopnie est rare. Biochimie : La dshydratation peut se traduire par une lvation rie l'ure sanguine. L'hypercholestrolmie est frquente. Les enzymes hpatiques peuvent tre augmentes. Occasionnellement, on observe une hypomagnsmie, une hvpo-zincmie, une hypophosphatmie et une hyperamylasmie. Les vomissements provoqus peuvent induire une alcalose mtabolique (lvation des bicarbonates sriques), une hvpoci;loExamens complmentaires.

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rmie et une hypokalimie, et l'abus de laxatifs, une acidose mtabolique. Les concentrations plasmatiques de thyroxine (T4) sont habituellement la limite infrieure de la normale ; les concentrations de triiodothyronine (T3) sont abaisses. Un hyperadrnocorticisme et des rponses anormales diverses preuves de stimulation neuroendocrinienne sont habituelles. Les concentrations sriques d'oestrognes chez les femmes et de testostrone chez les hommes sont basses. Dans les deux sexes, il y a rgression de l'activit de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, comme l'indique un rythme de scrtion sur 24 heures de l'hormone lutinisante (LH) qui ressemble celui observ normalement chez les individus prpubres ou en dbut de pubert. lectrocardiogramme : On observe une bradycardie sinusale et, rarement, des arythmies. lectroencphalogramme : Des anomalies diffuses, refltant une encphalopathie mtabolique, peuvent rsulter de perturbations hydriques et mtaboliques graves. Imagerie crbrale : On observe souvent une augmentation du rapport du volume ventriculaire au volume crbral total, secondaire la sous-alimentation. Mtabolisme basal : Il est souvent significativement rduit.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Beaucoup des signes et symptmes de l'Anorexie mentale sont attribuables la sous-alimentation. Outre l'amnorrhe, on peut observer une constipation, des douleurs abdominales, une frilosit, une lthargie ou au contraire un excs d'nergie. Le signe le plus frappant l'examen physique est l'maciation. On peut galement noter une hypotension importante, une hypothermie et une scheresse cutane. Chez certains individus, un fin duvet corporel, le lanugo, se dveloppe sur le tronc. Beaucoup de sujets prsentent une bradycardie. Certains dveloppent un oedme priphrique, particulirement pendant la priode de reprise de poids ou au moment de l'arrt de l'utilisation abusive des laxatifs ou des diurtiques. Rarement des ptchies, surtout aux extrmits, indiquent la prsence d'une diathse hmorragique. Chez certains sujets, on note une coloration jaune de la peau, associe une hypercarotinmie. Une hypertrophie des glandes salivaires, en particulier des parotides, peut s'observer. Les sujets qui se font vomir peuvent prsemer une rosion de l'mail dentaire, et certains ont des cicatrices ou des callosits sur la face dorsale des mains dues au contact avec les dents quand ils se font vomir. Dans l'Anorexie mentale, la serai-inanition et les mthodes de contrle du poids qui lui sont parfois associes (vomissements provoqus, abus de purgatifs) peuvent aboutir des affections mdicales gnrales graves : anmie normochrome normocytaire, insuffisance rnale (avec dshydratation et hypokalimie chroniques), problmes cardio-vasculaires (hypotension svre, arythmies), troubles dentaires et ostoporose (rsultant d'un apport insuffisant et d'une faible absorption du calcium, de la diminution de la scrtion d'oestrognes et de l'augmentation de la scrtion de cortisol).

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

C'est dans les socits industrialises que la prvalence de l'Anorexie mentale apparat, de loin, la plus leve, socits clans lesquelles la nourriture est prsente en abondance et o prvaut l'ide que pour tre sduisant, il faut tre mince, en particulier quand on est une femme. Les prvalences les plus fortes touchent probablement les tats-Unis, le Canada, l'Europe, l'Australie, le Japon et l'Afrique du Sud, mais il existe peu d'tudes systmatises sur la prvalence du trouble dans d'autres cultures. Les sujets originaires

680 Troubles des conduites alimentaires

de cultures o l'Anorexie mentale est rare, qui migrent vers d'autres cultures dans lesquelles la prvalence du trouble est plus leve, peuvent dvelopper la maladie, en assimilant les idaux de minceur corporelle de la socit d'accueil. Certains facteurs culturels semblent galement influencer le tableau clinique du trouble. Par exemple, dans certaines cultures, les troubles de la perception corporelle peuvent ne pas tre au premier plan, le motif invoqu pour justifier la restriction alimentaire ou la peur de prendre du poids tant alors diffrent, par exemple une douleur pigastrique ou un dgot de la nourriture. L'Anorexie mentale dbute rarement avant la pubert mais certaines tudes suggrent que, dans ce cas, les symptmes psychologiques sont plus svres. A l'inverse, d'autres tudes semblent indiquer que, lorsque la maladie commence au dbut de l'adolescence (entre 13 et 18 ans), son pronostic est plus favorable. Plus de 90 % des cas d'Anorexie mentale touchent les femmes.

Prvalence
La prvalence vie entire de l'Anorexie mentale dans la population fminine est d'environ 0,5%. Les sujets qui sont sous le seuil diagnostique du trouble (c.--d. avec un Trouble des conduites alimentaires non spcifi) sont plus nombreux. La prvalence de l'Anorexie mentale dans la population masculine est d'environ un dizime de celle dans la population fminine. L'incidence de l'Anorexie mentale semble avoir augment au cours des dernires dcennies.

volution
Typiquement, l'Anorexie mentale commence au milieu ou la fin de l'adolescence (14 18 ans). La maladie dbute rarement chez les femmes aprs l'ge de 40 ans. Le dbut du trouble est souvent associ un vnement de vie stressant, comme le dpart de la maison pour aller l'Universit. L'volution et le pronostic de l'Anorexie mentale sont extrmement variables. Certains sujets gurissent compltement aprs un pisode unique, d'autres prsentent un mode d'volution fluctuant, avec prise de poids suivie de rechute, d'autres enfin ont une volution chronique avec dtrioration progressive sur de nombreuses annes. Avec le temps, surtout pendant les cinq ans qui suivent le dbut du trouble, un pourcentage significatif de sujets avec une Anorexie mentale de type restrictif dveloppe des crises de boulimie, ce qui indique une volution vers le type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Un changement marqu de la prsentation clinique (p. ex., prise de poids associe la prsence de crises de boulimie et de comportements purgatifs) peut finalement justifier d'un changement du diagnostic d'Anorexie mentale en Boulimie.

Aspects familiaux
Les apparents de premier degr de sujets atteints d'Anorexie mentale prsentent un risque accru pour l'Anorexie mentale, ainsi que pour les Troubles de l'humeur (et surtout, dans ce dernier cas, les apparents de sujets atteints d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs). Les tudes de jumeaux ont mis en vidence des taux de concordance pour l'Anorexie mentale significativement plus levs chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.

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Diagnostic diffrentiel
Avant de faire le diagnostic d'Anorexie mentale, il faut considrer les autres causes possibles d'une perte rie poids importante, surtout lorsque le tableau clinique est atypique (comme un dbut aprs l'ge de 40 ans). Dans certaines affections mdicales gnrales (p. ex., maladie gastro-intestinale, tumeurs crbrales, cancers occultes, syndrome immuno-dficitaire acquis [S1DA1), la perte de poids peut tre importante mais les sujets n'ont ni distorsion de l'image du corps, ni dsir de continuer maigrir. Le Syndrome de l'artre msentrique infrieure (caractris par des vomissements postprandiaux secondaires l'obstruction intermittente de l'vacuation gastrique) doit tre distingu de l'Anorexie mentale mais peut parfois se dvelopper la suite de celleci, du fait de l'amaigrissement. Dans le Trouble dpressif majeur, une perte de poids importante peut se produire mais la plupart des sujets n'ont ni dsir d'une perte de poids excessive, ni peur excessive de prendre du poids. Dans la Schizophrnie, on observe parfois des bizarreries du comportement alimentaire et, occasionnellement, une perte de poids importante mais rarement la peur de prendre du poids et l'altration de l'image du corps requises pour un diagnostic d'Anorexie mentale. Certaines caractristiques de l'Anorexie mentale font partie des critres de la Phobie sociale, du Trouble obsessionnel-compulsif et de la Peur d'une dysmorphie corporelle. Plus spcifiquement, certains sujets peuvent se sentir humilis ou embarrasss l'ide d'tre vus en train de manger en public, comme dans la Phobie sociale ; d'autres peuvent prsenter des obsessions ou des compulsions ayant trait la nourriture, comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif ; certains peuvent tre proccups par un dfaut imaginaire dans leur apparence corporelle, comme dans la Peur d'une dysmorphie corporelle. Si un sujet souffrant d'Anorexie mentale a des craintes sociales limites au seul comportement alimentaire, on ne doit pas porter le diagnostic de Phobie sociale ; mais des craintes sociales qui ne concernent pas le comportement ali mentaire (p. ex., la peur excessive de parler en public) peuvent justifier un diagnostic additionnel de Phobie sociale. De la mme manire, on ne doit considrer un diagnostic additionnel de Trouble obsessicmnel-compulsif que si le sujet prsente des obsessions ou des compulsions qui n'ont pas de rapport avec la nourriture (p. ex., une crainte excessive de la contamination), et on ne peut envisager un diagnostic additionnel de Peur d'une dysmorphie corporelle que si la distorsion de la perception concerne autre chose que la taille ou la forme corporelle (p. ex., une proccupation au sujet d'un nez trop gros). Dans la Boulimie (Bulimia nervosa), les sujets prsentent des pisodes rcurrents de crises de boulimie, ils ont recours des comportements inappropris pour viter la prise de poids (p. ex., vomissements provoqus) et sont excessivement proccups par la forme et par le poids de leur corps. Cependant, la diffrence des sujets atteints d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, ils sont capables de maintenir leur poids dans les limites de la normale ou audessus.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV diffrent de plusieurs manires. La CIM-10 requiert spcifiquement que la perte de poids soit induite par l'vitement dlibr des aliments qui font grossir >, et, chez les

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Troubles des conduites alimentaires

hommes, qu'il y ait perte du dsir et de la puissance sexuelle (ce qui correspond l'amnorrhe chez les femmes). Enfin, la diffrence du DSM-IV, dans lequel le diagnostic d'Anorexie mentale est prdominant par rapport celui de Boulimie, la CIM10 exclut un diagnostic d'Anorexie mentale si des crises cl boulimie surviennent rgulirement.

Critres diagnostiques de F50.0 [307.1] L'Anorexie mentale (Anorexia nervosa)

A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'ge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids moins de 85 % (lu poids attendu, ou incapacit prendre du poids pendant la priode de croissance conduisant un poids infrieur 85 % du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est infrieur la normale. C. Altration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou dni de la gravit de la maigreur actuelle. D. Chez les femmes postpubres, amnorrhe c.--d. absence d'au moins trois cycles menstruels conscutifs. (Une femme est considre comme amnorrhique si les rgles ne surviennent qu'aprs administration d'hormones, par exemple oestrognes.)

Spcifier le type :

Type restrictif ( Restricting type ) : pendant l'pisode actuel

d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manire rgulire, prsent de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs (c.--d. laxatifs, diurtiques, lavements).

Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ( Binge-eating/purging type ) : pendant l'pisode actuel

d'Anorexie mentale, le sujet a, de manire rgulire, prsent des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs (c.--d. laxatifs, diurtiques, lavements).

F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia nervosa)

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de la Boulimie (Bulimia nervosa) sont des crises de bouli mie et le recours oies mthodes compensatoires inappropries pour prvenir la prise de poids. De plus, l'estime de soi des sujets atteints de Boulimie est influence de manire excessive par la forme et par le poids de leur corps. Pour rpondre ce dia-

F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia nervosa)

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gnostic, les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropris doivent survenir, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois (Critre C). La dfinition d'une crise de boulimie ( binge ) est la suivante : absorption, en une priode de temps limite, d'une quantit de nourriture largement suprieure ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires (Critre Al). Le clinicien doit prendre en considration le contexte clans lequel se passe la prise alimentaire ce qui serait considr comme une prise alimentaire excessive lors d'un repas banal peut tre considr comme normal lors d'un repas de fte. Une priode de temps limite >, dsigne habituellement une priode infrieure deux heures. Une mme crise ne se produit pas ncessairement clans un seul lieu. Par exemple, une personne peut commencer une crise au restaurant et la poursuivre son retour chez elle. Le grignotage continuel de petites quantits de nourriture pendant toute la journe ne doit pas tre considr comme une crise de boulimie. Bien que le type d'aliments absorbs pendant les crises varie, typiquement on y trouve des aliments sucrs et riches en calories, comme les glaces ou les gteaux. Pourtant, une crise de boulimie se caractrise davantage par la quantit d'aliments absorbs que par une avidit particulire pour tel ou tel type de nutriments, comme les hydrates de carbone ( carbobvdrate crauing). Si les sujets atteints de Boulimie consomment davantage de calories pendant une crise que les personnes normales pendant un repas, la rpartition des calories provenant des protides, des lipides et des glucides, est quivalente. Typiquement, les sujets souffrant de Boulimie prouvent de la honte quant leurs problmes alimentaires et tentent de dissimuler leurs symptmes. Les crises surviennent habituellement en secret, ou de faon aussi discrte que possible. Un pisode peut tre ou ne pas tre planifi l'avance ; il est habituellement (mais pas toujours) caractris par l'ingestion trs rapide des aliments. La crise se poursuit souvent jusqu' une sensation pnible, voire douloureuse, de distension abdominale. Typiquement, les crises sont dclenches par des tats de dysphorie, par des tensions interpersonnelles, par une faim intense faisant suite une priode de restriction alimentaire, ou par des penses ayant trait au poids, l'apparence corporelle et la nourriture. La crise de boulimie peut soulager provisoirement la dysphorie, mais elle laisse souvent la place une autodprciation importante et une humeur dpressive. L'pisode de boulimie s'accompagne galement d'un sentiment de perte de contrle. Pendant la crise, le sujet peut tre clans un vritable tat de frnsie, particulirement au dbut de l'volution du trouble. Certaines personnes dcrivent un tat de dissociation, pendant ou au dcours de la crise. Lorsque le trouble dure depuis un certain temps, les patients expliquent parfois que ce n'est plus un sentiment aigu de perte de contrle qui accompagne les pisodes de boulimie, mais plutt des signes de baisse de la capacit de contrle, comme une difficult rsister une crise imminente ou l'arrter une fois commence. La perte de contrle associe aux crises de boulimie n'est pas absolue ; par exemple, une personne peut continuer sa crise alors que le tlphone sonne mais l'arrter si son conjoint, ou quelqu'un d'autre, entre l'i mproviste dans la pice. Un autre trait essentiel de la Boulimie est le recours rpt des comportements compensatoires inappropries destins prvenir la prise de poids (Critre B). Dans leur effort pour contrecarrer l'effet des crises, beaucoup de sujets combinent plusieurs mthodes. La technique compensatoire la plus frquente est l'induction d'un vomissement aprs la crise. Cette manire de se vider est utilise par 80 (?:, 90 % des sujets

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Troubles des conduites alimentaires

consultant dans les centres de soins spcialiss. Les effets immdiats du vomissement sont de soulager l'inconfort physique et de rduire la peur de prendre do poids. Dans certains cas, le vomissement devient un objectif en lui-mme et le sujet fera une crise dans le seul but de vomir, ou bien vomira aprs l'absorption d'une petite quantit de nourriture. Les sujets peuvent utiliser diverses mthodes pour se faire vomir, comme de se servir de leurs doigts ou d'instruments varis pour stimuler le rflexe nauseux. Ils peuvent devenir experts cela et finir par vomir volont. Rarement, certains consomment du sirop d'ipca pour provoquer le vomissement. Les autres mthodes pour se vider sont l'emploi abusif de laxatifs ou de diurtiques. Approximativement un tiers des sujets atteints de Boulimie consomment des laxatifs aprs les crises. Rarement, certains pratiquent des lavements aprs les pisodes de boulimie, mais cela n'est gnralement pas la seule mthode de contrle du poids qu'ils utilisent. Pour contrecarrer l'effet des crises, les personnes atteintes de Boulimie peuvent galement jener pendant un jour ou plus, ou pratiquer des exercices physiques excessifs. L'exercice physique peut tre considr comme excessif lorsqu'il interfre de faon significative avec des activits importantes, lorsqu'il a lieu des moments ou en des lieux inappropris, ou encore lorsque le sujet en continue la pratique en dpit de blessures ou d'autres complications mdicales. Plus rarement, les sujets peuvent prendre des extraits thyrodiens pour viter la prise de poids. Ceux qui souffrent la fois de Diabte insulinodpendant et rie Boulimie peuvent dlibrment omettre ou rduire leurs prises d'insuline, dans le but de diminuer la mtabolisation des aliments consomms pendant les crises de boulimie. Dans l'estimation de leur valeur personnelle, les personnes souffrant de Boulimie accordent une importance excessive la forme et au poids de leur corps et, classiquement, ce sont ces seuls facteurs qui importent parmi ceux dterminant habituellement l'estime de soi (Critre D). Les sujets atteints de Boulimie ressemblent souvent troitement ceux atteints d'Anorexie mentale, par la peur de grossir, le dsir de perdre du poids, et le niveau d'insatisfaction touchant leur propre corps. Cependant, le diagnostic de Boulimie ne doit pas tre port lorsque la perturbation survient exclusivement au cours d'pisodes d'Anorexie mentale (Critre E).

Sous-types
On peut utiliser les sous-types suivants pour spcifier si le sujet a eu ou non recours, de manire rgulire, aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements, dans le but de compenser les effets des crises de boulimie : Type avec vomissements ou prise de purgatifs ( Purging type ). Ce sous-type dcrit des tableaux cliniques dans lesquels le sujet a eu rgulirement recours, pendant l'pisode actuel de Boulimie, aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements. Type sans vomissements ni prise de purgatifs ( Nonpurging type ). Ce sous-type dcrit des tableaux cliniques clans lesquels le sujet a utilis, pendant l'pisode actuel de Boulimie, d'autres comportements compensatoires inappropris, tels que le jene ou l'exercice physique, mais n'a pas eu rgulirement recours aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements.

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Caractristiques et troubles associs

Typiquement, les sujets prsentant une Boulimie ont un poids dans les limites de la normale, bien que certains puissent prsenter un faible dficit ou une faible surcharge pondrale. Chez les sujets prsentant une obsit modre ou extrme, le trouble peut survenir mais n'est pas frquent. Il semblerait qu'avant le dbut du trouble alimentaire, les sujets atteints de Boulimie prsentent plus frquemment que les autres un surpoids. Habituellement, entre les crises, ils restreignent leur consommation calorique totale et slectionnent de manire prfrentielle des aliments faible teneur nergtique (aliments de rgime ), vitant ceux qu'ils peroivent comme faisant grossir ou susceptibles de dclencher une crise. On note une frquence accrue de symptmes dpressifs (p. ex., faible estime de soi) et de Troubles de l'humeur (en particulier Dysthymie ou Dpression majeure) chez les sujets atteints de Boulimie. Chez la plupart sinon tous, le trouble de l'humeur dbute en mme temps que (ou aprs) la Boulimie, et c'est souvent cette dernire qu'ils imputent l'altration de leur humeur. Cependant, chez certains sujets, la perturbation de l'humeur prcde clairement le dveloppement de la Boulimie. On peut galement observer une frquence accrue de symptmes anxieux (p. ex., la crainte des rencontres sociales) ou de Troubles anxieux. Ces troubles dpressifs et anxieux disparaissent frquemment lorsque la Boulimie est efficacement traite. La prvalence vie entire de l'Abus ou de la Dpendance une substance, en particulier l'alcool ou une substance stimulante, est d'au moins 30 % chez les sujets atteints de Boulimie. La prise de stimulants dbute souvent comme une tentative pour contrler l'apptit et le poids. Un pourcentage substantiel de personnes atteintes de Boulimie prsente des traits de personnalit rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit (le plus souvent Personnalit borderline). Des donnes prliminaires suggrent que les sujets souffrant de Boulimie, type avec vomissements ou prise de purgatifs, prsentent davantage de symptmes dpressifs et une proccupation plus importante concernant le poids et la forme corporelle, que ceux souffrant de Boulimie, type sans vomissements ni prise de purgatifs.
Caractristiques et troubles mentaux associs. Examens complmentaires. Le recours frquent aux vomissements provoqus ou la prise de mdicaments purgatifs, quels qu'ils soient, peut entraner des anomalies hydro-lectrolytiques, le plus souvent hypokalimie, hyponatrmie et hypochlormie. La dperdition en suc gastrique acide lie aux vomissements peut produire une alcalose mtabolique (lvation des bicarbonates sriques), tandis que les diarrhes frquentes induites par les laxatifs peuvent provoquer une acidose mtabolique. Certains patients prsentent une lvation modre de l'amylase srique, refltant probablement une augmentation de l'isoenzyme salivaire.

A la longue, les vomissement rcurrents peuvent entraner une perte importante et dfinitive de l'mail dentaire, en particulier sur les surfaces linguales des incisives. Ces dernires peuvent s'brcher et prendre une apparence dchiquete ou comme mange aux mites . On peut aussi observer une frquence accrue de caries dentaires. Chez certains sujets, les glandes salivaires, particulirement les parotides, peuvent augmenter notablement de volume. Ceux qui se font vomir par stimulation manuelle du rflexe nauseux ont souvent des callosits ou des cicatrices sur la surface dorsale des mains, du fait du frotExamen physique et affections mdicales gnrales associes.

686

Troubles des conduites alimentaires

tement rpt de celles-ci sur les dents. Les sujets qui prennent rgulirement du sirop d'ipca pour se faire vomir peuvent dvelopper des myopathies svres touchant le muscle cardiaque ou les muscles squelettiques. Les femmes atteintes de Boulimie prsentent parfois des rgles irrgulires ou une amnorrhe ; on ne sait pas trs bien si ces troubles sont lis aux fluctuations pondrales, aux carences nutritionnelles ou la tension motionnelle. Les sujets qui abusent de faon chronique de laxatifs peuvent devenir dpendants de ces produits pour stimuler leur motilit intestinale. Les troubles hydro-lectrolytiques rsultant des vomissements ou de la prise de purgatifs sont parfois suffisamment svres pour constituer des problmes mdicaux majeurs. Les dchirures oesophagiennes, la rupture gastrique et les arythmies cardiaques constituent des complications mdicales rares mais potentiellement fatales. Des cas de prolapsus rectal ont t rapports. Compars aux sujets avec Boulimie de type sans vomissements ni prise de purgatifs, ceux prsentant une Boulimie de type avec vomissements ou prise de purgatifs sont davantage susceptibles de dvelopper (les problmes somatiques, en particulier de troubles hydro-lectrolytiques.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

On a rapport des taux de prvalence de la Boulimie approximativement similaires dans la plupart des pays industrialiss, y compris les tats-Unis, le Canada, L'Europe, l'Australie, le Japon, la Nouvelle-Zlande et l'Afrique du Sud. Peu d'tudes ont cherch dterminer la prvalence de la maladie dans d'autres cultures. Dans les tudes ralises clans des populations de patients consultants aux tats-Unis, la grande majorit des sujets sont de race blanche, mais le trouble a galement t dcrit dans d'autres groupes ethniques. Dans les populations cliniques et pidmiologiques, au moins 90 % des sujets atteints de Boulimie sont des femmes. Certaines donnes suggrent que chez les hommes souffrant de Boulimie, la prvalence d'obsit prmorbide est plus leve que chez les femmes.

Prvalence
La prvalence vie entire de la Boulimie chez les femmes adolescentes ou adultes jeunes est approximativement de 1 % 3 % ; le taux de survenue de la maladie chez les hommes reprsente peu prs un dixime de celui des femmes.

volution
l2 Boulimie dbute gnralement la fin de l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte. Les crises de boulimie commencent frquemment pendant ou aprs une priode de rgime alimentaire restrictif. Dans les chantillons cliniques, le comportement alimentaire pathologique persiste pendant plusieurs annes clans un pourcentage lev de cas. L'volution peut tre chronique ou intermittente, avec des priodes de rmission alternant avec la reprise des crises de boulimie. Cependant, dans les tudes de suivi long terme, les symptmes semblent s'attnuer chez beaucoup de personnes. L'existence de priodes de rmission d'au moins un an est associe un pronostic plus favorable long terme.

F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia nervosa)

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Aspects familiaux
Plusieurs tudes ont suggr une frquence accrue de Boulimie, de Troubles de l' humeur et de Troubles lis une substance (Abus ou Dpendance) chez les apparents de premier degr de sujets atteints de Boulimie. une prdisposition familiale l' obsit existe peut-tre, niais cela n'a pas t clairement dmontr.

Diagnostic diffrentiel
Pour les sujets dont les crises de boulimie surviennent au cours d'une Anorexie mentale, il faut porter le diagnostic d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/ vomissements ou prise de purgatifs et non pas faire un diagnostic additionnel de Boulimie. Pour quelqu'un qui prsente des crises de boulimie, se fait vomir ou prend des purgatifs, mais dont la symptomatologie ne remplit plus tous les critres de l'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (p. ex., lorsque le poids est revenu la normale ou que les rgles sont rgulires), c'est le jugement clinique qui dterminera si le diagnostic actuel le plus appropri est celui d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, en rmission partielle, ou celui de Boulimie. Dans certaines a ffections neurologiques ou d'autres affections mdicales gnrales comme le Syndrome de Kleine-Levin, le comportement alimentaire est anormal mais les traits psychologiques caractristiques de la Boulimie, comme une proccupation excessive concernant la forme et le poids corporels, n'existent pas. L'hyperphagie est frquente clans la Dpression majeure, avec caractristiques atypiques, mais les patients atteints de ce trouble ne recourent pas des comportements compensatoires inappropris et n'ont pas de proccupation excessive propos de la forme ou du poids de leur corps, comme c'est le cas dans la Boulimie. Si les critres des deux troubles sont prsents, les deux diagnostics doivent tre ports. Les crises de boulimie sont un des critres possibles du comportement impulsif dans la dfinition de la Personnalit borderline. Si l'ensemble cies critres des deux troubles sont remplis, il faut porter les deux diagnostics.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont presque les mmes, si ce n'est la relation entre l'Anorexie mentale et la Boulimie. A la diffrence du DSM-IV, qui exclut un diagnostic: de Boulimie si le comportement survient exclusivement au cours d'une Anorexie mentale, la CIM-10 exclut un diagnostic d'Anorexie mentale si des crises de boulimie surviennent rgulirement.

Critres diagnostiques de F50.2 1307.511 La Boulimie (Bulimia nervosa)

A. Survenue rcurrente de crises de boulimie (< binge eating ). Une crise de boulimie rpond aux deux caractristiques suivantes :
(suite)

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Troubles des conduites alimentaires

Critres diagnostiques de F50.2 [307.511 La Boulimie (Bulimia nervosa) (suite)

(1) absorption, en une priode de temps limite (p. ex., moins de 2 heures), d'une quantit de nourriture largement suprieure ce que la plupart des gens absorberaient en une priode de temps similaire et dans les mmes circonstances (2) sentiment d'une perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s'arrter de manger ou de ne pas pouvoir contrler ce que l'on mange ou la quantit que l'on mange) B. Comportements compensatoires inappropris et rcurrents visant prvenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqus ; emploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements ou autres mdicaments ; jene ; exercice physique excessif. C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropris surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois. D. L'estime de soi est influence de manire excessive par le poids et la forme corporelle. E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des pisodes d'Anorexie mentale (Anorexia nervosa).

Spcifier le type :
Type avec vomissements ou prise de purgatifs ( Purging type ) : pendant l'pisode actuel de Boulimie, le sujet a eu rgulire-

ment recours aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements.
Type sans vomissements ni prise de purgatifs ( Nonpurging type ) : pendant l'pisode actuel de Boulimie, le sujet a prsent d'autres

comportements compensatoires inappropris, tels que le jene ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu rgulirement recours aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques, lavements.

F50.x [307.50] Trouble des conduites alimentaires non spcifi

Les Troubles des conduites alimentaires non spcifis sont une catgorie destine aux troubles qui ne remplissent pas les critres d'un Trouble (les conduites alimentaires spcifique. En voici quelques exemples :

F50.x [307.501 Trouble des conduites alimentaires non spcifi

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1. F50.1 Chez une femme, tous les critres de l'Anorexie mentale sont prsents, si cc n'est qu'elle a des rgles rgulires. 2. F50.1 Tous les critres de l'Anorexie mentale sont remplis except que, malgr une perte de poids significative, le poids actuel du sujet reste dans les limites de la normale. 3. F50.3 Tous les critres de la Boulimie sont prsents, si ce n'est que les crises de boulimie ou les moyens compensatoires inappropris surviennent une frquence infrieure deux fois par semaine, ou pendant une priode de moins de 3 mois. 4. L'utilisation rgulire de mthodes compensatoires inappropries fait suite l'absorption de petites quantits de nourriture chez un individu de poids normal (p. ex., vomissement provoqu aprs absorption de deux petits gteaux). 5. Le sujet mche et recrache, sans les avaler, de grandes quantits de nourriture. 6. F50.4 Hyperphagie boulimique ( Binge-eating disorder ) : Il existe des pisodes rcurrents de crises de boulimie, en l'absence d'un recours rgulier aux comportements compensatoires inappropris caractristiques de la Boulimie (voir p. 905 les Critres proposs pour la recherche, Annexe B).

Troubles du sommeil

es troubles du sommeil sont organiss en quatre sections principales en fonction de l'tiologie prsume. Les Troubles primaires du sommeil sont ceux pour lesquels aucune (les tiologies indiques ci-dessous (c.--d. un autre trouble mental, une affection mdicale gnrale, une substance) n'est en cause. On peut prsumer que les Troubles primaires du sommeil rsultent d'anomalies endognes des mcanismes responsables de la gense ou de l'horaire veille-sommeil, souvent compliques par des facteurs de conditionnement. Les Troubles primaires du sommeil sont leur tour subdiviss en Dyssomnies (caractrises par des anomalies de la quantit, de la qualit ou de l'horaire du sommeil) et Parasomnies (caractrises par des comportements anormaux ou des phnomnes physiologiques associs au sommeil, aux stades spcifiques de sommeil ou aux transitions veille-sommeil). Le Trouble du sommeil en rapport avec un autre trouble mental comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil rsultant d'un trouble mental diagnostiquable (souvent un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux) suffisamment svre pour justifier un examen clinique. Vraisemblablement, les mcanismes responsables du trouble mental affectent galement la rgulation veille-sommeil. Le Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil rsultant des effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme veille-sommeil. Le Trouble du sommeil induit par une substance comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil rsultant de l'utilisation ou de l'arrt rcent de l'utilisation d'une substance (y compris les mdicaments). L'valuation systmatique d'individus prsentant comme plainte de premier plan des perturbations du sommeil comprend une valuation spcifique du caractre de la plainte et la prise en compte du rle tiologique ventuel d'un trouble mental, d'une affection mdicale gnrale et de la prise d'une substance (y compris les mdicaments). Cinq stades de sommeil distincts peuvent tre apprcis par la polysomnographie : le sommeil paradoxal (SP) ou mouvements oculaires rapides ( MOR 1 ) et quatre stades de sommeil non-paradoxal. Le stade 1 du sommeil non-paradoxal est une transition de l'tat de veille au sommeil et constitue environ 5 % du temps de sommeil chez l'adulte en bonne sant. Le stade 2 du sommeil non-paradoxal, caractris par des ondes spcifiques l' EEG (fuseaux du sommeil et complexes K) constitue environ 50 % du temps de sommeil. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal (galement dnomms sommeil ondes lentes) reprsentent le sommeil le plus profond et constituent environ 10 20 % du temps de sommeil. Le sommeil paradoxal, pendant lequel
1. Angl. RENI = Rapid Eye Movements ( N.d.11 .). 2. Angl. NREM = Xon Rapid Eye Movements

692 Troubles du sommeil

survient la majorit des rves contenu narratif, constitue 20 25 % du temps de sommeil. Ces stades de sommeil montrent une organisation temporelle caractristique au cours de la nuit. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ont tendance survenir dans le premier tiers ou la premire moiti de la nuit et leur dure augmentent la suite d'une privation de sommeil. Le sommeil paradoxal survient de faon cyclique pendant toute la nuit en alternance avec le sommeil non-paradoxal toute les 80 100 minutes environ. La dure des priodes de sommeil paradoxal augmente au cours de la nuit pour tre maximale en fin de nuit. Le sommeil humain varie aussi au cours de la vie de faon caractristique. Aprs une relative stabilit pendant l'enfance et le dbut de l'adolescence, priode caractrise par de grandes quantits de sommeil a ondes lentes, la continuit et la profondeur du sommeil se dtriorent au cours de l'ge adulte. Cette dtrioration se traduit par l'augmentation de l'veil et du stade I et par une diminution des stades 3 et 4. C'est pourquoi, l'ge doit tre pris en considration dans toute valuation diagnostique d'un trouble du sommeil. La polvsomnographie reprsente l'enregistrement, au cours du sommeil rie multiples paramtres lectrophysiologiques, et comprend gnralement une mesure de l'activit EEG, lectro-oculographique et lectromyographique. Peuvent tre enregistrs galement les flux oral et nasal, l'effort respiratoire, les mouvements thoraciques et abdominaux, la saturation en oxygne de l'hmoglobine ou la concentration en dioxyde de carbone de l'air expir ; ces mesures sont utilises pour enregistrer la respiration pendant le sommeil, et pour dtecter la prsence et la svrit d'apnes du sommeil. La mesure de l'activit lectromyographique priphrique peut tre utilise pour dtecter des mouvements anormaux durant le sommeil. La plupart des valuations polysomnographiques sont ralises pendant les heures de sommeil habituelles de la personne c.-.-d. la nuit. Toutefois, des valuations polysonmographiques de jour sont aussi ralises pour quantifier la somnolence diurne. 1,a technique la plus frquemment utilise est le Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE t ), dans lequel on demande au sujet de se coucher dans une chambre occulte et de ne pas rsister au sommeil ; cette procdure est rpte cinq fois durant la journe. La latence d'endormissement (le temps ncessaire l'endormissement) mesure chaque essai est considre comme le reflet de la somnolence physiologique. La technique inverse est aussi utilise : dans le 'l'est de maintien de la veille, on demande au sujet de rester veill dans une chambre silencieuse et faiblement claire ; cette procdure est rpte plusieurs fois durant la journe. La latence d'endormissement est nouveau mesure mais est ici considre comme le reflet de la capacit du sujet maintenir un tat de veille. C'est la terminologie standard des variables polysomnographiques qui est utilise dans cette section. La continuit du sommeil reflte la proportion gnrale de sommeil et d'veil durant la nuit. Une bonne continuit du sommeil indique un sommeil continu avec peu d'veil ; une mauvaise continuit du sommeil indique un sommeil fragment et plus d'veils. Des mesures spcifiques de la continuit du sommeil comprennent la latence d'endormissement le temps ncessaire l'endormissement (exprim en minutes) ; l'veil intermittent la quantit d'veil aprs l'endormissela proportion entre la ment initial (exprim en minutes) ; et l'efficacit du sommeil dure du sommeil et la dure du temps pass au lit (exprim en pourcentage, un chiffre
1 NISLT = .1hritipie ,Wcep I relcucr 'l'est (N.(1.1'.).

Troubles primaires du sommeil

693

lev traduisant une meilleure continuit du sommeil). L'architecture du sommeil dsigne la quantit et la distribution des stades de sommeil spcifiques. L'valuation de l'architecture du sommeil comprend des mesures de quantit absolue de sommeil paradoxal et de chaque stade de sommeil non-paradoxal (en minutes), de quantit relative du sommeil paradoxal et des stades du sommeil non- paradoxal (exprime en pourcentage du temps total de sommeil) et de la latence d'apparition du premier pisode de sommeil paradoxal aprs l'endormissement (latence du sommeil paradoxal). Pour chaque Trouble du sommeil, le texte contient une section dcrivant les relations avec les troubles correspondants de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil : (CITS) Manuel diagnostique et de codification', publi en 1990 par l'Association Amricaine sur les Troubles du sommeil.

Troubles primaires du sommeil Dyssomnies

Les dyssomnies sont des troubles primaires de l'initiation ou du maintien du sommeil ou de la vigilance diurne et sont caractrises par une perturbation de la quantit, de la qualit ou de l'horaire du sommeil. Cette section comprend l'Insomnie primaire, L'Hypersomnie primaire, la Narcolepsie, le Trouble du sommeil li la respiration, le Trouble du sommeil li au rythme circadien et la Dyssomnie non spcifie.

F51.0 [307.42] Insomnie primaire

Caractristiques diagnostiques
La particularit essentielle d'une Insomnie primaire est une plainte de difficult d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non rparateur, d'une dure d'au moins un mois (Critre A) qui est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil (Critre C), d'un trouble mental (Critre D) et n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre E). Les individus prsentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficults d'endormissement en rapport avec des veils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficults d'endormissement un moment peuvent subsquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins frquemment, les individus prsentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d'un sommeil non rparateur c'est--dire qu'ils ont le sentiment que leur sommeil est
1. Angl.: The international Classification of Sire Disorders (ICSD) Diagnostic and Coding .Hantai.

694 Troubles du sommeil

agit, lger ou de mauvaise qualit. Certaines personnes prsentant des perturbations du sommeil nocturnes ne s'en plaignent pas ou ne prsentent pas d'altration de leur fonctionnement. Un diagnostic d'insomnie primaire doit tre rserv aux individus prsentant une souffrance marque ou une altration du fonctionnement. L'Insomnie primaire est souvent associe une augmentation de la vigilance physiologique ou psychologique durant la nuit se combinant des conditionnements ngatifs lis la recherche du sommeil. Une souffrance et une proccupation marque lie a l'incapacit trouver le sommeil peut contribuer au dveloppement d'un cercle vicieux : plus l'individu s'efforce de dormir, plus il devient frustr et angoiss et moins il s'avre capable de dormir. Se coucher dans un lit dans lequel on a pass de nombreuses nuits blanches peut tre l'origine de frustration et d'veil conditionn. Inversement, l'individu peut s'endormir plus facilement s'il n'essaie pas de le faire (p. ex., en regardant la tlvision, en lisant ou en conduisant sa voiture). Certains individus prsentant une augmentation de vigilance et un conditionnement ngatif rapportent qu'ils dorment mieux ailleurs que dans leur propre chambre coucher et en dehors de leurs conditions habituelles. Les individus prsentant une insomnie primaire peuvent ds lors acqurir au cours de l'volution de la maladie des habitudes de sommeil mal adaptes (p. ex., sieste diurne, temps excessif pass au lit, horaires erratiques de sommeil, comportement au lit incompatible avec le sommeil). L'insomnie chronique peut conduire une diminution de la sensation de bien-tre pendant la journe (p. ex., dtrioration de l'humeur et des motivations ; diminution de l'attention, de l'nergie et de la concentration ; asthnie et malaise). Bien que, souvent, on retrouve une plainte subjective de fatigue diurne, les examens polysomnographiques ne dmontrent habituellement pas de signes physiologiques de somnolence excessive.

Caractristiques et troubles associs

De nombreux sujets prsentant une Insomnie primaire avaient dj un sommeil lger ou facilement perturb avant l'apparition de problmes de sommeil plus persistants. D'autres facteurs ventuellement associs sont une inquitude exagre concernant l'tat de sant gnral et une trs grande sensibilit aux rpercutions diurnes d'une lgre privation de sommeil. Des symptmes anxieux ou dpressifs ne remplissant pas les critres d'un trouble mental spcifique peuvent tre prsents. Des problmes interpersonnels, sociaux ou professionnels peuvent survenir la suite de proccupations exagres concernant le sommeil, d'une irritabilit diurne accrue et d'une mauvaise concentration. Des problmes d'inattention ou de concentration peuvent aussi tre l'origine d'accidents. Les individus prsentant une insomnie svre ont de plus grandes altrations du fonctionnement, une moindre productivit et ont plus frquemment recours au systme de soins de sant. Les individus prsentant une insomnie primaire peuvent aussi dcrire du stress h aux relations sociales et du stress professionnel. Les individus prsentant une Insomnie primaire peuvent avoir des antcdents de troubles mentaux, particulirement de Troubles de l'humeur et de Troubles anxieux. L'insomnie primaire constitue galement un facteur de risque pour (ou peut-tre un symptme prcoce) d'un trouble de l'humeur, d'un trouble anxieux et d'un trouble li l'utilisation de substances. Les individus prsentant une Insomnie primaire utilisent parfois les mdicaments de faon inapproprie : les hypnotiques ou l'alcool pour aider le sommeil nocturne, les anxiolytiques pour combattre la tension nerveuse ou l'anxit, et la cafine ou d'autres stimulants pour vaincre la fatigue excessive. Dans certains cas,
Caractristiques et troubles mentaux associs.

F51.0 [307.42] Insomnie primaire

695

l' utilisation de ce type de substances peut conduire un Abus de substance ou une Dpendance une substance. La polysomnographie peut mettre en vidence une mauvaise continuit du sommeil (p. ex., augmentation de la latence d'endormissement, augmentation des veils intermittents et diminution de l'efficacit du sommeil), une augmentation du stade 1, une diminution des stades 3 et 4. D'autres examens de laboratoire peuvent montrer une augmentation du tonus musculaire et une augmentation de l'activit alpha et bta mesures pendant le sommeil par l'analyse EEG quantitative. Ces caractristiques doivent tre interprtes en fonction de normes appropries l'ge du sujet. Les mesures polysomnographiques montrent souvent une variabilit considrable de nuit nuit. Les individus prsentant une insomnie primaire peuvent galement montrer d'importantes discordances entre leurs plaintes subjectives et la mesure polvsomnographique de leur quantit de sommeil, en gnral, dans le sens d'une sousestimation de la quantit de sommeil. Certains individus peuvent rapporter avoir un meilleur sommeil au laboratoire qu' la maison, ce qui suggre la participation de facteurs de conditionnement dans leurs plaintes de sommeil. Des mesures du laboratoire du sommeil montrent que des individus prsentant de l'insomnie primaire ne prsentent typiquement pas d'augmentation de la propension au sommeil la journe comparativement aux individus prsentant tout autre trouble du sommeil. D'autres tests psychophysiologiques peuvent aussi montrer une 1-miel -vigilance (p. ex., une augmentation de la tension musculaire, une ractivit physiologique excessive au stress ou une augmentation du mtabolisme de base). Les individus prsentant une Insomnie primaire peuvent aussi avoir des scores levs aux questionnaires d'autovaluation ou aux inventaires de personnalit (p. ex., profils na muant une lgre dpression et une anxit chromique, mode intrioris de rsolution de conflits, et focalisation sur des problmes somatiques). Les individus prsentant de l'Insomnie primaire ne montrent pas d'altration caractristique des performances aux tests neuropsvchologiques.
Examens complmentaires.

Les individus prsentant une Insomnie primaire peuvent apparatre fatigus ou hagards, mais il n'y a pas d'autres anomalies caractristiques a l'examen physique. Une incidence leve de problmes psychophysiologiques lis au stress peut tre retrouve (p. ex., cphale de tension, augmentation du tonus musculaire, problmes gastriques).
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Caractristiques lies au sexe et l'ge

Des donnes pidmiologiques montrent que les plaintes d'insomnie sont plus frquentes avec l'ge et chez les femmes. L'augmentation de la prvalence des plaintes d'insomnie avec l'ge peut tre partiellement attribue l'augmentation de la frquence des problmes de sant physique. Les jeunes adultes se plaignent plus frquemment de difficults d'endormissement alors que les sujets plus gs sont plus susceptibles d'prouver des difficults de maintien du sommeil ou un rveil matinal prcoce. Malgr la plus grande prvalence de l'insomnie chez les femmes ges, les tudes polysomnographiques indiquent paradoxalement une meilleure prservation de la continuit du sommeil et du sommeil ondes lentes chez la femme ge que chez l'homme g. L'origine de ce dsaccord entre l'impression subjective et les donnes de laboratoire reste inconnue. Bien que les tudes polysomnographiques n'aient qu'une valeur limite dans

696 Troubles du sommeil

l' valuation de routine de l'insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez l'individu g que chez l'individu jeune dans le diagnostic diffrentiel de l'insomnie. En effet, les individus gs ont plus frquemment des tiologies identifiables a leurs plaintes de sommeil, comme des mouvements priodiques des membres ou des apnes du sommeil.

Prvalence
Il existe peu de donnes en ce qui concerne la prvalence de l'insomnie primaire dans la population gnrale. Des tudes indiquent pour les plaintes d'insomnie une prvalence 1 an de 30 45 % chez l'adulte. La prvalence de l'Insomnie primaire est d'environ 1 10 dans la population gnrale adulte et peut atteindre 25 % chez les personnes ges. Environ 15 25 % des individus prsentant une insomnie chronique vus dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil sont considrs comme ayant un diagnostic d'Insomnie primaire.

volution
Les facteurs provoquant l'Insomnie primaire peuvent diffrer de ceux qui la perptuent. Dans la plupart des cas, on retrouve un dbut soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou mdical. Souvent, l'Insomnie primaire persiste longtemps aprs que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du dveloppement d'une augmentation de l'veil et d'un conditionnement ngatif. Par exemple, une personne prsentant une lsion douloureuse ncessitant un alitement prolong et ayant des difficults de sommeil peut dvelopper des associations ngatives autour du sommeil. Les associations ngatives, l'augmentation de l'veil et les rveils conditionns peuvent persister aprs la priode de convalescence provoquant l'Insomnie primaire. Un scnario similaire peut se dvelopper dans l'insomnie survenant clans un contexte de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l'insomnie survenant durant un pisode de Trouble dpressif majeur peut devenir un sujet de focalisation avec conditionnement ngatif conscutif, et l'insomnie peut persister longtemps aprs la rsolution de l'pisode dpressif. Dans certains cas, une Insomnie primaire peut se dvelopper graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable. L'insomnie primaire dbute typiquement chez le jeune adulte ou un ge moyen ; elle est rare dans l'enfance ou l'adolescence. Il est exceptionnel qu'elle soit dj prsente dans l'enfance. L'volution d'une Insomnie primaire est variable. Elle peut tre li mite une priode de quelques mois, surtout si elle est provoque par des stress psychosociaux ou mdicaux qui se rsolvent secondairement. Toutefois, environ 50 75 % des individus prsentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique voluant depuis plus d'un an. Le seul facteur de risque important de l'insomnie est un antcdent d'insomnie. Chez certains individus, l'volution est priodique, avec des priodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en rponse des vnements de vie comme les vacances ou le stress.

Aspects familiaux
provenant d'tudes de jumeaux ont montr des rsultats variables en ce qui concerne l'importance des facteurs gntiques dans l'Insomnie primaire.
Il existe une prdisposition familiale au sommeil lger et fractionn. De rares donnes

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Diagnostic diffrentiel
La dure normale du sommeil varie considrablement au sein de la population gnrale. Certains individus qui n'ont besoin que (le peu de sommeil ( petits dormeurs ) peuvent se proccuper de leur dure de sommeil. Les courts dormeurs se distinguent des individus prsentant une Insomnie primaire par l'absence de difficults d'endormissement et de symptmes caractristiques d'une Insomnie primaire (p. ex., veils intermittents, fatigue, problmes de concentration ou irritabilit). Toutefois, certains courts dormeurs n'ont pas t informs de leur faible besoin biologique de sommeil, et leurs tentatives pour prolonger le temps au lit sont l'origine d'habitudes gnrant de l'insomnie. La somnolence diurne, caractristique de l' Hypersomnie primaire, peut galement survenir dans l'Insomnie primaire niais rarement et sous une forme moins svre. Lorsqu'on estime que la somnolence diurne est lie l'insomnie, on ne fait pas un diagnostic supplmentaire d'Hypersomnie primaire. Les Troubles du sommeil li au rythme circadien, type jet-lag >> et type travail post se distinguent d'une Insomnie primaire par la notion de voyage transmridien rcent ou de travail post. Dans le Trouble du sommeil li aux rythmes circadiens, type avec retard de phase, l'individu rapporte une insomnie d'endormissement uniquement lorsqu'il tente de s'endormir une heure socialement acceptable et ne rencontre aucune difficult d'endormissement ou de maintien du sommeil lorsqu'il choisit lui-mme ses heures de sommeil. La Narcolepsie peut entraner des plaintes d'insomnie, particulirement chez les sujets gs. Cependant, une plainte majeure d'insomnie est rarement prsente dans la narcolepsie qui se distingue d'une Insomnie primaire par des symptmes de somnolence diurne prononce, de cataplexie, de paralysie du sommeil et d'hallucinations lies au sommeil. Un Trouble du sommeil li la respiration, et particulirement les apnes centrales du sommeil, peut entraner une plainte d'insomnie chronique et d'altration (lu fonctionnement diurne. Toutefois, un syndrome d'apnes cliniquement significatif est une dcouverte peu frquente chez des individus jeunes 00 d'ge moyen prsentant de l'insomnie chronique et par ailleurs en bonne sant (bien que ceci soit plus frquent chez les individus gs). Une anamnse fouille peut rvler l'existence de pauses respiratoires pendant le sommeil et d'une respiration en crescendo-decrescendo (respiration de Cheyne-Stokes). Des antcdents de lsion ou de maladie du systme nerveux central peuvent galement suggrer un Trouble du sommeil li la respiration. La polysomnographie confirmera la prsence d'vnements apniques. La plupart des individus ayant un Trouble du sommeil li la respiration prsentent des apnes obstructives qui peuvent tre distingues d'une Insomnie primaire par la notion de ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil et de somnolence diurne excessive. Les Parasomnies sont caractrises par (les plaintes de comportements ou phnomnes anormaux durant le sommeil pouvant parfois provoquer des rveils intercurrents. Toutefois, ce sont ces phnomnes comportementaux qui dominent le tableau clinique des parasomnies plutt que l'insomnie. L'Insomnie primaire doit tre distingue des troubles mentaux comprenant l'insomnie comme caractristique essentielle ou associe (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble anxieux gnralis, Schizophrnie). On ne fait pas le diagnostic d'Insomnie primaire si l'insomnie survient exclusivement au cours de

698 Troubles du sommeil

l'volution d'un autre trouble mental. Un examen psychiatrique minutieux, afin d'exclure la prsence d'autres troubles mentaux, est indispensable avant de considrer le diagnostic d'Insomnie primaire. Un diagnostic d'Insomnie primaire peut tre pos en prsence d'un autre trouble mental actuel ou pass si le trouble mental n'est pas considr comme responsable de l'insomnie ou si l'insomnie et le trouble mental ont une volution indpendante. Inversement, lorsque l'insomnie survient en tant que manifestation d'un autre trouble mental et exclusivement au cours de l'volution de celui-ci (p. ex., un trouble de l'humeur, anxieux, somatoforme ou psychotique) le diagnostic d'Insomnie lie un autre trouble mental peut tre plus appropri. Ce diagnostic doit tre considr seulement si l'insomnie est la plainte principale et est suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique ; clans le cas contraire, un diagnostic distinct n'est pas ncessaire. Des caractristiques cliniques comme un conditionnement ngatif et une mauvaise hygine de sommeil sont plus souvent rencontres clans l'Insomnie primaire, alors que des symptmes cliniquement significatifs non lis au sommeil (p. ex., humeur dpressive, anxit) et une volution chronique et svre de l'insomnie sont plus souvent rencontrs chez des individus prsentant une Insomnie lie un autre trouble mental. L'Insomnie primaire doit tre diffrencie du Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type insomnie Le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre pos lorsqu'on estime que l'insomnie est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., phochromocytome, hyperthyrodie, insuffisance cardiaque congestive, bronchopathie obstructive chronique) (voir p. 752). Cette dcision repose sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. Le Trouble du sommeil induit par une substance, type insomnie se distingue d'une Insomnie primaire par le fait qu'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) est juge tiologiquement lie l'insomnie (voir p. 757). Par exemple, l'insomnie survenant uniquement clans un contexte de consommation leve de caf sera diagnostique Trouble du sommeil induit par la cafine, type insomnie, avec dbut pendant l'intoxication.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne l'Insomnie primaire l'exception de la frquence des symptmes, qui, dans la CIM-10, doit tre d'au moins trois fois au cours d'une semaine, ceci pendant au moins un mois.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

L'Insomnie primaire recouvre certains diagnostics d'insomnie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comme l'Insomnie psychophysiologique, la Mauvaise perception du sommeil, l'Insomnie idiopathique et certains cas de Mauvaise hygine de sommeil. Le diagnostic d'insomnie psychophysiologique est celui qui se rapproche le plus de celui d'Insomnie primaire, particulirement en terme de vigilance et de facteurs de conditionnement. La Mauvaise perception du sommeil se caractrise par

F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire

699

des plaintes subjectives d'insomnie en complete discordance avec les estimations objectives du sommeil. L'Insomnie idiopathique comprend les cas d'insomnie ayant dbut dans l'enfance et persistant toute la vie durant, vraisemblablement en raison d'une anomalie neurologique du systme de contrle veille-sommeil. La Mauvaise hygine de sommeil comprend l'insomnie rsultant de comportements tendant augmenter la vigilance ou favoriser une dsorganisation du sommeil (p. ex., travailler tard la nuit, faire de trs longues siestes la journe, dormir des heures irrgulires).

Critres diagnostiques d'une F51.0 [307.421 Insomnie primaire

A La plainte essentielle est une difficult d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non rparateur, ceci pendant au moins un mois. B. La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associe) est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines i mportants. C. I2 perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'une Narcolepsie, d'un Trouble du sommeil li la respiration, d'un Trouble du sommeil li au rythme circadien ou d'une Parasomnie. I). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., un Trouble dpressif majeur, une Anxit gnralise, un Delirium). E. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

F51.1 [307.441 Hypersomnie primaire

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de l'Hypersomnie primaire est une somnolence excessive d'une dure d'au moins un mois, comme en tmoignent des pisodes de sommeil prolong ou des pisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours (Critre A). La somnolence excessive est suffisamment svre pour tre l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). La somnolence excessive ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil (Critre C) ou d'un trouble mental

700 Troubles du sommeil

(Critre D) et n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre E). Chez les individus prsentant une Hypersomnie primaire, la dure de la priode principale de sommeil (le sommeil nocturne pour la plupart des individus) se situe entre 8 et 12 heures et est souvent suivie par des difficults se rveiller le matin. La qualit du sommeil est normale. La somnolence excessive durant les heures habituelles de veille se manifeste sous forme de siestes volontaires ou d'pisodes involontaires de sommeil. L'valuation objective dmontre une somnolence physiologique excessive. Les siestes pendant la journe sont gnralement longues (souvent d'une dure d'une heure ou plus) et sont dcrites comme non rcupratrices, n'apportant souvent aucune amlioration de la vigilance. Les individus sentent typiquement la somnolence survenir progressivement, plutt que soudainement comme clans une attaque de sommeil. Le sommeil involontaire survient typiquement dans des situations o les niveaux de stimulation et d'activit sont peu levs (p. ex., en assistant des confrences, en lisant, en regardant la tlvision, en conduisant sur de longues distances). L'hypersomnie peut provoquer une dtresse significative et un dysfonctionnement clans les relations sociales et professionnelles. Le sommeil nocturne prolong et les difficults se rveiller le matin peuvent conduire des difficults remplir ses obligations matinales. Les pisodes de sommeil involontaires pendant la journe peuvent s'avrer embarrassants et mme dangereux si, par exemple, ils surviennent alors que l'individu conduit ou travaille sur machines. Le faible niveau de vigilance qui se manifeste lorsque l'individu lutte contre la somnolence peut tre responsable d'un manque d'efficacit, d'une mauvaise concentration et d'une mmoire dficiente pour remplir les tches journalires. La somnolence, souvent attribue tort de l'ennui ou de la paresse, peut aussi provoquer une rupture des relations sociales et familiales.

Spcification
Rcurrent. Cette spcification est utilise lorsqu'il existe des priodes de som-

nolence excessive d'une dure d'au moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, ceci pendant au moins 2 ans. La plupart des individus prsentant une Hypersomnie primaire ont des symptmes consquents et persistants. A l'oppos, on doit faire le diagnostic de forme rcurrente si les symptmes surviennent priodiquement pendant plusieurs jours plusieurs semaines et si ces pisodes symptomatiques se rptent plusieurs fois par an. Entre les pisodes de somnolence excessive, la dure de sommeil et la vigilance diurne sont normales. Dans la forme rcurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi appele syndrome de Kleine-Levin, les individus peuvent rester endormis ou au lit pendant 18 20 heures conscutivement. I.es pisodes rcurrents de somnolence sont associs d'autres particularits cliniques refltant une dsinhibition. Une sexualit dbride comportant des avances sexuelles inappropries et une activit masturbatoire manifeste peut tre observe chez l'homme (et moins souvent chez la femme). Une hyperphagie compulsive entranant un rapide gain pondral peut survenir. De l'irritabilit, de la dpersonnalisation, de la dpression, de la confusion et des hallucinations occasionnelles ont t dcrites chez certains individus de mme que des comportements i mpulsifs. D'autres formes rcurrentes d'hypersomnie peuvent se prsenter sans ces caractristiques. Par exemple, certaines femmes rapportent des priodes d'hypersomnie survenant rgulirement certains moments prcis de leurs cycles menstruels.

F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire

701

Caractristiques et troubles associs

Dans l'Hypersomnie primaire, le sommeil tend tre continu mais non rparateur. Les individus prsentant ce trouble s'endorment facilement et montrent une bonne efficacit du sommeil, mais ils peuvent avoir des difficults se rveiller le matin, apparaissant parfois confus, querelleurs ou ataxiques. Cette altration de la vigilance au moment de la transition veille-sommeil est souvent appele ivresse du sommeil . La somnolence diurne persistante peut provoquer des comportements automatiques (gnralement de type peu labor, routinier) que les individus ne se remmorent que peu ou pas. Par exemple, ils peuvent s'imaginer avoir conduit pendant de nombreux kilomtres depuis l'endroit o ils pensaient tre, ignorant avoir conduit de faon automatique pendant seulement quelques minutes. Bien que nous ne disposions pas de donnes prcises concernant la comorbidit avec d'autres troubles mentaux, de nombreux sujets prsentant une Hypersomnie primaire montrent des symptmes dpressifs qui peuvent remplir les critres de Trouble dpressif majeur. Ceci pourrait tre li aux consquences psychosociales d'une somnolence excessive. Les individus prsentant de l'hypersomnie risquent de dvelopper un Trouble li une substance, particulirement suite une autoprescription de stimulants.
Caractristiques et troubles mentaux associs.

Dans l'Hypersomnie primaire, la polysomnographie nocturne montre un sommeil normal ou prolong, une courte latence d'endormissement, une continuit du sommeil normale ou accrue et une distribution normale du sommeil paradoxal et du sommeil non-paradoxal. Certains individus prsentant ce trouble peuvent montrer une augmentation de la quantit du sommeil oncles lentes. Une augmentation de la densit des fuseaux pendant le stade II peut tre observe. On ne retrouve pas d'endormissement en sommeil paradoxal (la survenue du sommeil paradoxal dans les 20 minutes qui suivent l'endormissement), de perturbations du sommeil li la respiration ni de nombreux mouvements des membres interrompant le sommeil. Lors du Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE) la somnolence physiologique diurne excessive se rvle par des latences moyennes d'endormissement se situant typiquement entre 5 et 10 minutes. Le sommeil paradoxal ne survient pas pendant les pisodes de sommeil diurne. La polysomnographie nocturne et le TILT. ne rvlent pas d'anomalies caractristiques d'autres causes d'hypersomnie. Dans l'Hypersomnie primaire, forme Rcurrente de Kleine-Levin, l'EEG de routine ralis pendant les priodes d'hypersomnie montre un ralentissement gnral du rythme de fond et des bouffes paroxystiques d'activit thta. La polysomnographie nocturne montre une augmentation du temps total de sommeil et un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal. Le TILE confirme l'augmentation de la somnolence physiologique excessive par des latences d'endormissement de moins de 10 minutes en gnral. Des pisodes d'endormissement en sommeil paradoxal peuvent survenir pendant les pisodes symptomatiques.
Examens complmentaires.

Les individus prsentant une Hypersomnie primaire apparaissent souvent comme endormis et peuvent mme s'endormir dans la salle (l'attente du clinicien. Une histoire familiale d'hypersomnie est retrouve dans un sous-groupe d'individus prsentant la fois une Hypersomnie primaire et des symptmes voquant un dysfonctionnement du systme
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

702 Troubles du sommeil

nerveux autonome comme des cphales rcurrentes de type vasculaire, une hyperractivit du systme vasculaire priphrique (phnomne de Raynaud) et des syncopes. Les individus prsentant la forme rcurrente de Kleine-Levin peuvent avoir des anomalies non spcifiques l'examen neurologique comme une diminution des rflexes tendineux, une dysarthrie et un nystagmus.

Caractristiques lies au sexe et l'ge

L'hvperactivit peut tre une des manifestations de somnolence diurne excessive chez l'enfant. Les siestes volontaires sont plus frquentes avec l'ge, mais ce phnomne est distinct de l'Hypersomnie primaire. Le syndrome de Kleine-Levin est trois fois plus frquent chez l'homme que chez la femme.

Prvalence
La prvalence relle de l'Hypersomnie primaire dans la population gnrale est inconnue. Environ 5 10 % des individus se plaignant de somnolence excessive vus dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil sont diagnostiqus comme ayant une Hypersomnie primaire. La forme rcurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi appele syndrome de Kleine-Levin, est rare. Des tudes dans la population gnrale montrent que 0,5 5 % des adultes interrogs se plaignent de somnolence diurne, indpendamment d'une cause spcifique ou d'un diagnostic. Si l'on ne tient pas compte des tiologies communes de l'hypersomnie, la prvalence vie entire d'une hypersomnie cliniquement significative est d'au moins 5,5 (-.X> et l'incidence sur un intervalle approximatif de 4 ans, d'environ 8 %.

volution
L'Hypersomnie primaire dbute typiquement entre 15 et 30 ans et se dveloppe graduellement en quelques semaines quelques mois. Pour la plupart des individus, l'volution est alors chronique et stable moins qu'un traitement soit initi. La survenue d'autres troubles du sommeil (p. ex., trouble du sommeil li la respiration) peut aggraver la somnolence. Le syndrome de Kleine-Levin dbute aussi dans l'adolescence et peut voluer de faon priodique pendant des dizaines (l'annes, bien qu'il disparaisse souvent l'ge moyen de la vie.

Aspects familiaux
Le sous-groupe d'individus prsentant des symptmes de dysfonctionnement du systme nerveux autonome sont plus susceptibles d'avoir des membres de leur famille souffrant galement d'Hypersomnie primaire. On ne retrouve pas (l'agrgation familiale dans le syndrome de Kleine-Levin.

Diagnostic diffrentiel
La dure du sommeil normal >, varie considrablement au sein de la population gnrale. Les longs dormeurs les individus ncessitant plus de sommeil que la moyenne gnrale) ne prsentent pas de somnolence diurne excessive, (l'ivresse du sommeil ou de comportements automatiques lorsqu'ils parviennent dormir leur quan-

F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire

703

tit de sommeil requise. Si des sollicitations sociales ou professionnelles provoquent un raccourcissement du sommeil nocturne, des symptmes peuvent survenir durant la journe. Au contraire, dans l'Hypersomnie primaire, la somnolence excessive survient indpendamment de la dure du sommeil nocturne. Une quantit insuffisante de sommeil nocturne peut provoquer des symptmes de somnolence diurne trs semblable ceux de l'Hypersomnie primaire. Une dure moyenne de sommeil de moins de 7 heures par nuit fait fortement suggrer un sommeil nocturne insuffisant et une moyenne de sommeil de plus de 9 heures par priode de 24 heures fait suggrer l'existence d'une Hypersomnie primaire. Les individus prsentant une quantit insuffisante de sommeil nocturne typiquement rattrapent leurs heures de sommeil par un sommeil prolong les jours sans sollicitations sociales ou professionnelles ou pendant les vacances. Contrairement l' Hypersomnie primaire, il est improbable qu'un sommeil nocturne insuffisant demeure inchang pendant des dizaines d'annes. On ne fait pas le diagnostic d'Hypersomnie primaire quand on suspecte une dure de sommeil nocturne inadquate. Une preuve la fois diagnostique et thrapeutique consiste demander l'individu de prolonger son sommeil, ceci pendant 10 14 jours, ce qui permet souvent de clarifier le diagnostic. La somnolence diurne, caractristique de l'Hypersomnie primaire, peut aussi se rencontrer dans l'Insomnie primaire, mais la somnolence y est moins svre. Lorsqu'on estime que la somnolence rhume est lie l'insomnie, on ne porte pas un diagnostic supplmentaire d'Hypersomnie primaire. L'Hypersomnie primaire et la Narcolepsie se ressemblent quant la svrit de la somnolence diurne, l'ge de survenue et la stabilit de l'volution de la maladie ; mais elles peuvent se diffrencier sur la base de particularits cliniques et de laboratoire. Les individus prsentant une Hypersomnie primaire ont typiquement un sommeil nocturne plus long et moins fractionn, de plus grandes difficults s'veiller, une somnolence diurne plus persistante ( l'inverse des attaques de sommeil discontinues de la narcolepsie), de plus longs pisodes de sommeil diurne qui sont aussi moins rparateurs et s'accompagnent de peu ou pas (l'activit onirique. A l'inverse, les individus prsentant une Narcolepsie prsentent une cataplexie et des irruptions rptes d'lments de sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil (p. ex., des hallucinations lies au sommeil et des paralysies du sommeil). Le TILE montre typiquement chez les individus prsentant une Narcolepsie un raccourcissement de la latence d'endormissement (c.--d. une importante somnolence physiologique) ainsi que de nombreux endormissements en sommeil paradoxal. La somnolence diurne peut se prsenter sur le mme mode dans l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil li la respiration. La notion d'un ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil, de lsion crbrale ou de maladie cardio-vasculaire l'anamnse, ainsi que la prsence l'examen physique d'obsit, d'anomalies anatomiques de l' oropharynx, d'hypertension artrielle ou rie dfaillance cardiaque fait suggrer un Trouble du sommeil li la respiration. La polysomnographie peut confirmer la prsence d'vnements apniques dans le Trouble du sommeil li la respiration (et l'infirmer dans l'Hypersomnie primaire). Le Trouble du sommeil li au rythme circadien est souvent caractris par de la somnolence diurne. L'histoire (le la maladie rvle une anomalie des horaires veille-sommeil (horaire dplac ou irrgulier) dans le Trouble du sommeil li au rythme circadien. Les Parasomnies sont rarement associes de la somnolence diurne ou un sommeil nocturne continu et prolong, caractristiques de l'Hypersomnie primaire.

704 Troubles du sommeil

L'Hypersomnie primaire doit tre distingue des troubles mentaux comprenant une hypersomnie comme caractristique essentielle ou associe. Des plaintes d'hypersomnie peuvent en particulier survenir dans le Trouble dpressif majeur avec caractristiques atypiques et la phase dpressive du Trouble bipolaire. On ne porte pas le diagnostic d'Hypersomnie primaire si l'hypersomnie survient exclusivement au cours de l'volution d'un autre trouble mental. Un examen psychiatrique minutieux, excluant la prsence d'autres troubles mentaux, est indispensable avant d'envisager le diagnostic d'Hypersomnie primaire. Un diagnostic d'Hypersomnie primaire peut tre pos en prsence d'un autre trouble mental actuel ou pass si l'on estime que le trouble mental n'est pas responsable de l'hypersomnie ou si l'hypersomnie et le trouble mental ont une volution indpendante (p. ex., chez un individu prsentant une Hypersomnie primaire qui se dvelopperait aprs un Trouble dpressif majeur). Inversement, lorsque une hypersomnie survient en tant que manifestation d'un autre trouble mental et exclusivement au cours de l'volution de celui-ci, le diagnostic d'Hypersomnie lie un autre trouble mental peut tre plus appropri. Ce diagnostic ne doit tre envisag que si l'hypersomnie est la plainte principale et si elle est suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique ; dans le cas contraire, un diagnostic distinct n'est pas ncessaire. En gnral, en laboratoire l'valuation objective de la somnolence diurne chez les individus prsentant une Hypersomnie lie un trouble mental montre souvent une somnolence physiologique normale ou lgrement augmente en comparaison avec les niveaux de somnolence rencontrs dans l'Hypersomnie primaire. L'Hypersomnie primaire doit tre distingue du Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type hypersomnie Le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre pos lorsque l'hypersomnie est juge comme tant la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., obsit morbide, tumeur crbrale) (voir p. 752). Cette dcision repose sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. Le Trouble du sommeil induit par une substance, type hypersomnie se distingue de l'Hypersomnie primaire par le fait qu'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) est juge tiologiquement lie l'hypersomnie (voir p. 757). Par exemple, l'hypersomnie survenant uniquement dans un contexte de sevrage la cocane sera diagnostique Trouble du sommeil induit par la cocane, type hypersomnie, avec dbut pendant le sevrage.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne l'Hypersomnie primaire l'exception de l'ivresse du sommeil, qui, dans la CIM-10, est considre comme un des symptmes faisant partie du tableau clinique. De plus, la CIM-10 exige que le problme survienne presque tous les jours pendant au moins un mois (ou pendant des priodes rcurrentes de plus courte dure).

G47.4 [347] Narcolepsie

705

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Le diagnostic d'Hypersomnie primaire est analogue celui de l'Hypersomnie idiopathique de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). De plus, la CITS prvoit une catgorie distincte pour l'Hypersomnie rcurrente qui est analogue au diagnostic d'Hypersomnie primaire, forme rcurrente.

Critres diagnostiques de F51.1 [307.441 L'Hypersomnie primaire

A. La plainte essentielle est une somnolence excessive, d'une dure d'au moins un mois (ou moins en cas d'hypersomnie primaire rcurrente), comme en tmoignent des pisodes de sommeil prolong ou des pisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours. B. La somnolence excessive est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. C. La somnolence excessive n'est pas mieux explique par une insomnie, ne survient pas exclusivement au cours d'un autre Trouble du sommeil (p. ex., une Narcolepsie, un Trouble du sommeil li la respiration, un Trouble du sommeil li au rythme circadien ou une Parasomnie) et ne peut pas non plus tre explique par une quantit insuffisante de sommeil. D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental. E. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier
Rcurrent s'il existe des priodes de somnolence excessive d'une dure (Tau moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins 2 ans.

G47.4 [347] Narcolepsie

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de la narcolepsie sont : des attaques irrsistibles d'un sommeil rparateur, une cataplexie et des irruptions rptes d'lments du

706 Troubles du sommeil

sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil. La somnolence diminue typiquement aprs une attaque de sommeil, pour rapparatre rapidement quelques heures plus tard. Pour poser ce diagnostic, les attaques de sommeil doivent survenir quotidiennement pendant au moins trois mois (Critre A) mais la plupart des individus prsentant une Narcolepsie ont plusieurs annes d'attaques de sommeil derrire eux avant la premire consultation. En plus de la somnolence, les individus narcoleptiques prsentent au moins l'un des deux symptmes suivants : une cataplexie (pisodes de perte soudaine bilatrale et rversible du tonus musculaire, d'une dure de quelques secondes quelques minutes et le plus souvent en rapport avec une motion intense) (Critre Bi) ou l'intrusion rcurrente d'lments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des paralysies de la musculature volontaire ou des hallucinations oniriques (Critre B2). La plupart des experts dans le domaine du sommeil acceptent le diagnostic de narcolepsie en l'absence de cataplexie ou d'intrusion de phnomnes lis au sommeil paradoxal si l'on objective la somnolence pathologique et deux (ou plus) endormissements en sommeil paradoxal pendant un Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE). Les symptmes ne sont pas lis aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Bien que classe dans le chapitre de la CIM consacr aux affections neurologiques, la Narcolepsie est incluse dans cette section pour faciliter le diagnostic diffrentiel de la somnolence excessive et elle doit tre enregistre sur l'Axe I. Les pisodes de somnolence de la Narcolepsie sont souvent dcrits comme irrsistibles, caractriss par la survenue inopine du sommeil dans des situations inopportunes (p. ex., en conduisant un vhicule, en assistant une runion, lors d'une conversation). La somnolence excessive est typiquement exacerbe dans des situations o les niveaux de stimulation et d'activit sont peu levs (p. ex., s'endormir en lisant, en regardant la tlvision ou en assistant des confrences). Les pisodes de sommeil s'tendent gnralement sur 10 20 minutes mais peuvent durer jusqu' une heure sans interruption. Des rves sont souvent rapports. Les individus rsistent de faon variable ces attaques de sommeil. Certains font des siestes volontaires intentionnellement pour contrler leur somnolence. Les individus narcoleptiques non traits prsentent typiquement 2 6 pisodes de sommeil (volontaires ou involontaires) durant la journe. Les pisodes de sommeil s'accompagnent habituellement d'un degr de vigilance plus ou moins normal, bien que certains individus dcrivent la prsence constante d'un certain degr de somnolence. La cataplexie apparat souvent des annes aprs la survenue de la somnolence diurne et survient chez environ 70 % des individus prsentant une Narcolepsie. La perte du tonus musculaire peut tre tnue et imperceptible pour l'entourage se manifestant par un relchement de la mchoire, une chute des paupires, de la tte ou des bras. La cataplexie peut aussi tre plus spectaculaire et l'individu peut laisser tomber des objets qu'il porte, flchir les jambes ou mme s'effondrer terre. La respiration et les muscles oculomoteurs ne sont pas atteints. La faiblesse musculaire dure habituellement quelques secondes bien que des priodes allant jusqu' une demi-heure aient t dcrites. L'pisode est suivi d'une rcupration complte de la force musculaire habituelle. L'tat de conscience et la vigilance sont entirement prservs pendant l'pisode cataplectique. 1.es individus prsentant une Narcolepsie peuvent clairement dcrire l'vnement et n'ont aucune confusion mentale avant ou aprs l'pisode. [hi pisode de cataplexie prolonge se prolonge rarement par un pisode de sommeil. La cataplexie est habituellement dclenche par une motion forte (p. ex., une colre, une surprise,

G47.4 [347] Narcolepsie

707

le rire). La privation de sommeil augmente typiquement la dure et la frquence des pisodes cataplectiques. Environ 20 40 % des individus prsentant une Narcolepsie prouvent d'intenses perceptions oniriques juste avant l'endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou juste aprs le rveil (hallucinations hypnopompiques). La plupart des hallucinations lies au sommeil sont visuelles et incorporent des lments de l'environnement direct du sujet. Par exemple, les sujets peuvent dcrire des objets apparaissant travers les fissures ou se dplaant dans un tableau du mur de leur chambre. Les hallucinations peuvent aussi tre auditives (p. ex., entendre un intrus dans la maison) ou kinesthsiques (p. ex., la sensation de voler). Bien que les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques constituent des symptmes importants de la narcolepsie, ces symptmes sont galement prsents dans environ 10 15 % de la population gnrale. Environ 30 50 % des individus prsentant une Narcolepsie ont galement des paralysies du sommeil juste l'endormissement ou au rveil. Dans cet tat, l'individu se dcrit veill mais incapable de se mouvoir ou de parler. Il peut aussi se plaindre de ne pouvoir respirer, bien que le diaphragme soit pargn permettant ainsi la respiration. Notons toutefois que 40 50 % des personnes ayant un sommeil normal ont prsent au moins une fois dans leur vie un pisode isol de paralysie du sommeil. Les hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent survenir conjointement, entranant des expriences souvent terrifiantes o l'individu entend ou voit des choses inhabituelles et est incapable de se mouvoir. Les hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil ne durent que quelques secondes quelques minutes et disparaissent spontanment. Les deux phnomnes (imagerie mentale expressive et atonie des muscles stris) sont attribus une dissociation des lments du sommeil paradoxal faisant irruption dans l'tat de veille.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Certains individus prsentant une Narcolepsie prouvent une somnolence diurne gnralise entre des attaques de sommeil. Ils peuvent se dcrire comme tant capables de dormir n'importe quand et dans n'importe quelle situation. Un comportement automatique, activit dans laquelle l'individu prsentant une Narcolepsie s'engage sans en tre pleinement conscient, peut rsulter d'une somnolence profonde. Les individus peuvent conduire, converser et mme travailler durant les pisodes de comportement automatique. Des rves frquents et intenses peuvent survenir pendant le sommeil nocturne. Les individus prsentant une Narcolepsie peroivent souvent leur sommeil nocturne comme tant fragment par des veils spontans ou par des mouvements priodiques des membres. Plus rarement, les individus peuvent se prsenter avec une plainte d'insomnie plutt que d'hypersomnie. Les individus prsentant une Narcolepsie peuvent se montrer hsitants s'engager clans des activits sociales par crainte de s'endormir ou de prsenter un pisode cataplectique. Ils peuvent aussi s'efforcer de prvenir les attaques de cataplexie en exerant un contrle sur leurs motions, ce qui peut entraner un manque d'expressivit interfrant avec les relations sociales. La narcolepsie peut fortement limiter le fonctionnement diurne en raison des attaques de sommeil rptes et incontrlables, du comportement automatique et des pisodes cataplectiques. Les individus prsentant une Narcolepsie prsentent un risque accru de s'infliger ou d'infliger autrui des dom-

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mages corporels accidentels en raison de leur tendance s'endormir clans des situations dangereuses (p. ex., en conduisant un vhicule ou en travaillant sur machines). Un trouble mental concomitant Ou des antcdents d'un autre trouble mental peuvent tre retrouvs chez approximativement 40 % des individus prsentant une Narcolepsie. Les troubles les plus frquemment associs sont les Troubles de l'humeur (surtout le Trouble dpressif majeur et la Dysthymie) suivis des Troubles lis l'utilisation d'une substance et de l'Anxit gnralise. Des antcdents de Parasomnies comme le Somnambulisme, le bruxisme (serrements de la mchoire et grincements des dents), un trouble du comportement lis au sommeil paradoxal et l'nursie semblent plus frquents dans la Narcolepsie.
Examens complmentaires.

Le Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE) rvle une latence d'endormissement moyenne de moins de 5 minutes et la prsence de sommeil paradoxal lors d'au moins deux des cinq siestes enregistres pendant le TILE. Ces critres de TILE permettent (l'identifier environ deux tiers des individus prsentant une narcolepsie. La polysomnographie nocturne montre frquemment des latences (l'endormissement de moins de 10 minutes et des endormissements en sommeil paradoxal. D'autres caractristiques polysomnographiques peuvent tre mises en vidence comme de nombreux veils transitoires, une diminution de l'efficacit du sommeil, une augmentation du stade 1, une augmentation du sommeil paradoxal et une augmentation (le la frquence des mouvements oculaires durant les priodes de sommeil paradoxal (densit du sommeil paradoxal). Des mouvements priodiques des membres et des pisocles d'apnes du sommeil sont souvent dcels mais, pour ces dernires, moins frquemment que dans le Trouble du sommeil li la respiration. Les individus prsentant une narcolepsie peuvent montrer des diffrences (l'amplitude ou de priodicit du fonctionnement circadien valu par la temprature corporelle centrale et l'activit motrice. Le typage des antignes leucocytaires (typage HIA) des individus narcoleptiques montre souvent la prsence de HIA DBQ1*0602. Ce marqueur est prsent chez presque tous les individus prsentant de la narcolepsie et de la cataplexie et est indpendant (le l'appartenance raciale. Toutefois, l'antigne HIA DQB1 *0602 est prsent chez seulement 40 96 des individus prsentant de la narcolepsie sans cataplexie et chez environ 20 25 % de la population gnrale. D'autres marqueurs HLA ont une sensitivite et une spcificit variable en fonction des diffrentes appartenances raciales' . Les individus prsentant une Narcolepsie apparaissent souvent comme endormis pendant l'entretien clinique et l'examen physique et peuvent mme s'endormir dans la salle d'attente ou la salle d'examen du clinicien. Pendant les pisodes de cataplexie, les individus peuvent glisser de leur chaise et se mettre bredouiller ou avoir les paupires qui se ferment.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

Caractristiques lies l'ge

L'hyperactivit peut tre une des manifestations de la somnolence diurne chez l'enfant. Les caractristiques cliniques principales et les examens complmentaires dans la nar1. Les progrs de la gntique molculaire ont permis de montrer que l'antigne DR2 se composait de deux sous-types DRw15 et DHw16, (le mme pour l'antigne DQw1 (sous-types DQw5 et DQw6). La version originale du DSM-1V assimile de manire errone HIA-DR2 et DQw6 et DQw1 et DRw15. Cependant, ces antignes sont aussi prsents dans 10 35 % de la population gnrale

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colepsie chez l'enfant sont identiques ceux retrouvs chez l'adulte. Toutefois, la cataplexie et une lgre somnolence diurne peuvent tre plus difficiles identifier chez l'enfant que chez l'adulte.

Prvalence
Les tudes pidmiologiques indiquent une prvalence de 0,02 % a 0,16 % pour la narcolepsie chez l'adulte avec des taux quivalents chez l'homme et chez la femme.

volution
La somnolence diurne est presque toujours le signe d'appel de la Narcolepsie et devient habituellement cliniquement significative pendant l'adolescence. Nanmoins, une anamnse soigneuse peut mettre en vidence un certain degr de somnolence prsente ds la priode prscolaire ou au dbut de la scolarit. La survenue de la maladie aprs 40 ans est inhabituelle. Toutefois, un interrogatoire fouill peut rvler l'existence d'un certain degr de somnolence ds la maternelle ou les premires annes de scolarisation. La survenue de la maladie aprs 40 ans est inhabituelle. Toutefois, certains individus prsentant une Narcolepsie peuvent ne pas considrer la somnolence excessive comme un symptme d'une maladie. Ceci peut expliquer pourquoi le diagnostic de narcolepsie est souvent pos plusieurs annes aprs l'apparition des premiers symptmes. Des facteurs de stress psychosociaux ou des altrations brutales des horaires veille-sommeil prcdent le dbut de la maladie dans une bonne moiti des cas. I,a cataplexie peut apparatre de faon concomitante la somnolence, niais survient souvent des mois, des annes ou mme des dizaines (l'annes aprs l'apparition de la somnolence. 1.es hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil sont des symptmes plus variables de la maladie et peuvent tre absents chez certains individus. I,a fragmentation du sommeil nocturne se dveloppe habituellement plus tard dans l'volution de la maladie, souvent dans la quatrime ou la cinquime dcade. Dans la narcolepsie, l'volution dans le temps (le la somnolence excessive est stable. Le dveloppement d'autres Troubles du sommeil (p. ex., les mouvements priodiques des membres ou le Trouble du sommeil li la respiration) peut aggraver le degr de somnolence, alors que le traitement par des stimulants peut l'amliorer. De mme, la cataplexie prsente habituellement une volution stable, bien que certains individus rapportent une diminution et mme une disparition complte des symptmes aprs de nombreuses annes. Les hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent aussi disparatre alors que la somnolence diurne et les attaques de sommeil persistent.

Aspects familiaux
Les donnes des tudes HLA et (les tudes familiales suggrent fortement le rle de facteurs gntiques dans le dveloppement de la narcolepsie. Le mode de transmission n'est pas encore dtermin mais est probablement multifactoriel. Environ 5 15 % des parents biologiques du premier degr d'un proposant narcoleptique sont atteints eux aussi. Environ 25 50 % des parents biologiques du premier degr d'un proposant narcoleptique prsentent d'autres troubles du sommeil caractriss par une somnolence excessive (comme l'Hypersomnie primaire).

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Diagnostic diffrentiel La Narcolepsie doit tre diffrencie des variations normales du sommeil normal, de la privation de sommeil, d'autres Troubles primaires du sommeil et du Trouble du sommeil li un autre trouble mental, type hypersomnie. De nombreuses personnes ressentent une certaine somnolence durant la journe, particulirement clans le courant de l'aprs-midi lorsque la somnolence physiologique augmente. Cependant, ces personnes ne prsentent pas de sommeil irrsistible d'autres moments de la journe et peuvent lutter contre leur somnolence par un effort physique ou mental. Ils ne prsentent gnralement pas de cataplexie, d'hallucinations lies au sommeil ou de paralysies du sommeil. Des pisodes de faiblesses musculaires peuvent survenir chez des individus ne prsentant pas de Narcolepsie. Bien que le rire soit le facteur dclenchant le plus typique de la cataplexie, les pisodes qui sont exclusivement provoqus par le stress, ou la tension nerveuse ou qui surviennent dans un contexte d'exercice physique intense sont moins susceptibles de reprsenter une vritable cataplexie. Quelle qu'en soit la cause, la privation de sommeil peut engendrer de la somnolence diurne. On ne doit porter un diagnostic de Narcolepsie que si l'individu vit selon un horaire veille-sommeil rgulier comprenant une quantit suffisante de sommeil nocturne. La privation de sommeil et les horaires de sommeil irrguliers peuvent provoquer des hallucinations lies au sommeil ou des paralysies du sommeil mais, cela est rare et il n'existe jamais de cataplexie. La Narcolepsie et l' Hypersomnie primaire se ressemblent quant la svrit de la somnolence diurne. Compars aux individus prsentant une Narcolepsie, les individus prsentant une Hypersomnie primaire ont gnralement un sommeil nocturne plus long et moins fractionn. La somnolence diurne dans l'Hypersomnie primaire consiste en de plus longs pisodes de sommeil diurne qui sont aussi moins rparateurs, n'ayant pas le caractre d'urgence des attaques de sommeil de la Narcolepsie, et est moins souvent en rapport avec une activit onirique. Les individus prsentant une Hypersomnie primaire ne prsentent pas de cataplexie, d'hallucinations lies au sommeil ou de paralysies du sommeil. La polysomnographie montre un sommeil nocturne peu fragment et une latence de sommeil paradoxal normale. Il n'existe pas d'endormissement en sommeil paradoxal au TILE. Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration ont frquemment une somnolence excessive d'une importance comparable celle des individus prsentant une Narcolepsie. De plus, de nombreux individus atteints de Narcolepsie peuvent prsenter des apnes. Le Trouble du sommeil li la respiration se distingue de la Narcolepsie par une anamnse voquant la notion de ronflements bruyants, de pauses respiratoires interrompant le sommeil nocturne, de longs pisodes de sommeil diurne non rparateurs et d'absence (le symptmes accessoires comme la cataplexie. La polysomnographie peut identifier des pauses respiratoires (apnes) dans le Trouble du sommeil li la respiration (et l'infirmer clans l'Hypersomnie primaire). Les apnes survenant chez l'individu prsentant une Narcolepsie sont moins frquentes et provoquent de moins grandes dsaturations de l'oxyhmoglobine. Lorsqu'un individu prsente sans quivoque une histoire clinique de Narcolepsie confirme par un examen polysomnog,raphique (endormissement en sommeil paradoxal) et conjointement un Trouble du sommeil li la respiration manifeste, les deux diagnostics peuvent tre poss. Si un individu montre la fois un endormissement en sommeil paradoxal et une activit apnique la polysomnographie sans prsenter le syndrome clinique

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complet de la Narcolepsie, seul le diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration doit tre pos. Les individus prsentant une Hypersomnie lie un autre trouble mental peuvent rapporter une somnolence excessive et une activit onirique intense. En particulier, une intense envie de dormir se rencontre souvent dans le Trouble dpressif majeur avec caractristiques atypiques et le Trouble bipolaire, pisode le plus rcent dpressif. Toutefois, dans les Troubles de l'humeur, le sommeil nocturne est typiquement prolong ce qui contraste avec le sommeil court et fragment de la Narcolepsie. Durant la journe, les siestes ne sont pas rparatrices chez les individus prsentant des Troubles de l'humeur. De plus, bien que les individus prsentant un Trouble dpressif majeur avec caractristiques psychotiques puissent se plaindre d'hallucinations aux alentours du sommeil mais aussi d'autres moments, on ne retrouve pas de symptmes accessoires caractristiques de la Narcolepsie (p. ex., la cataplexie). L'examen polysomnographique d'individus prsentant des Troubles de l'humeur peut rvler un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal, mais typiquement moins important que dans la Narcolepsie. La latence d'endormissement est galement plus longue dans les Troubles de l'humeur. Enfin, l'valuation pendant la journe avec le TILE montre une somnolence physiologique moindre dans les Troubles de l'humeur et les endormissements en sommeil paradoxal sont rares. La somnolence chez ces individus apparat donc plus comme une manifestation du ralentissement psychomoteur et de l'allergie. L'utilisation ou le sevrage de substances (y compris les mdicaments) peut provoquer certains symptmes de la Narcolepsie. Les agonistes cholinergiques (y compris les anticholinestrases utiliss comme pesticides) peuvent perturber la continuit du sommeil et augmenter le sommeil paradoxal. Les mmes phnomnes peuvent survenir suite l'arrt brutal d'agents anticholinergiques, y compris les antidpresseurs tricycliques. La rserpine et la methyldopa peuvent augmenter le sommeil paradoxal et provoquer de la somnolence. Le sevrage de stimulants peut provoquer une somnolence grave. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type hypersomnie peut tre justifi si l'hypersomnie est juge comme la consquence physiologique directe de l'effet d'une substance (voir p. 757). Inversement, le diagnostic de Narcolepsie ne doit pas tre pos si l'individu consomme ou a rcemment arrt sa consommation de ce type de substances. La Narcolepsie doit tre distingue du Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type hypersomnie. Le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre pos lorsque l'insomnie est juge comme tant la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., lsion crbrale expansive ou tumeur hypothalamique) (voir p. 752).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critres diagnostiques pour la Narcolepsie. Dans la CIM-10, cette catgorie est reprise dans le chapitre VI Maladies du systme nerveux .

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Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Le diagnostic de Narcolepsie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend les mmes caractristiques essentielles que celui du DSM-IV.

Critres diagnostiques de G47.4 13471 La Narcolepsie

A. Attaques irrsistibles d'un sommeil rparateur survenant quotidiennement pendant au moins trois mois. B. Prsence d'au moins un des deux critres suivants : (l) cataplexie (c.--d. brefs pisodes de perte soudaine du tonus musculaire bilatrale, le plus souvent en rapport avec une motion intense) ( 2 ) intrusion rcurrente d'lments du sommeil paradoxal ( mouvements oculaires rapides) lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des hallucinations hypnopompiques ou hypnagogiques ou par des paralysies du sommeil en dbut ou en fin d'pisodes de sommeil C. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une autre affection mdicale gnrale.

G47.3 [780.591 Trouble du sommeil li la respiration

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du sommeil li la respiration est un fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou de l'insomnie, li des anomalies de la ventilation pulmonaire survenant pendant le sommeil (p. ex., des apnes centrales ou un syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale) (Critre A). La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble mental et n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris un mdicament) ou (l'une affection mdicale gnrale produisant des symptmes en rapport avec le sommeil par un autre mcanisme qu'une respiration anormale (Critre B). La somnolence excessive est le signe d'appel le plus frquent des individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration. La somnolence rsulte des nombreux veils survenant pendant le sommeil nocturne lorsque l'individu tente de respirer normalement. La somnolence est la plus manifeste dans des situations o le sujet est relax, comme lorsqu'il lit ou regarde la tlvision. L'incapacit contrler la somnolence se manifeste particulirement dans des runions ennuyeuses ou au cinma, au thtre ou

G47.3 [780.59] Trouble du sommeil li la respiration

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au concert. Lorsque la somnolence est extrme, la personne peut s'endormir en conversant, en mangeant, en marchant ou en conduisant. Les siestes ne permettent gnralement pas de rcuprer et peuvent tre accompagnes de cphales pnibles au rveil. Nanmoins, l'intensit de la somnolence peut varier considrablement. Les retombes de la somnolence peuvent tre minimises par l'individu qui peut se montrer fier de pouvoir s'endormir n'importe o et n'importe quand. Chez les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration, l'insomnie, les nombreux veils ou le sommeil non rparateur sont moins frquemment un symptme d'appel que ne l'est la somnolence diurne. Certains individus peuvent se plaindre de difficults respiratoires lorsqu'ils sont allongs ou endormis. Les vnements respiratoires anormaux pendant le sommeil des individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration comprennent les apnes (pisodes d'arrt respiratoire), les hypopnes (respiration anormalement lente ou de faible amplitude) et l' hypoventilation (concentration sanguine en oxygne et en dioxyde de carbone anormales). On dcrit trois formes de Trouble du sommeil li la respiration : le syndrome d'apnes obstructives, le syndrome d'apnes centrales et le syndrome d'hvpoventilation alvolaire centrale. Une ancienne terminologie, le syndrome de Picku'ick, a t utilise pour dcrire des individus obses prsentant une association d'un syndrome d'apnes obstructives, d'hypoventilation l'veil ainsi que d'hypoventilation lie au sommeil. Le syndrome d'apnes obstructives est la forme la plus commune du Trouble du sommeil li la respiration. Il se caractrise par des pisodes rpts d'obstruction des voies ariennes suprieures (apnes et hypopnes) survenant pendant le sommeil. La commande centrale de la respiration et les mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux sont pargns. Le syndrome d'apnes obstructives survient habituellement chez l'individu obse et provoque des plaintes de somnolence excessive. Il se caractrise par des ronflements bruyants ou de brefs gasping alternant avec des pisodes de silence d'une dure habituelle de 20 30 secondes. Le ronflement est caus par la respiration travers des voies ariennes partiellement obstrues. Les priodes silencieuses correspondent aux apnes obstructives suite l'arrt respiratoire caus par l'obstruction complte des voies ariennes. Typiquement, le ronflement bruyant s'est dclar plusieurs annes auparavant, souvent depuis l'enfance, et son aggravation peut conduire l'individu consulter. Le ronflement est gnralement suffisamment bruyant pour perturber le sommeil des personnes dormant dans l'entourage immdiat. L'arrt respiratoire, prolong parfois jusqu' 60-90 secondes et entranant de la cyanose, peut aussi perturber le partenaire de lit. La rsolution de l'vnement apnique peut tre associ des ronflements bruyants librateurs , du gasping, des gmissements ou des marmonnements, ou des mouvements de l'ensemble du corps. Le partenaire peut avoir changer de lit ou de chambre suite aux ronflements, au gasping ou aux mouvements de l'individu. La plupart des individus ne sont pas conscients de leurs ronflements bruyants, de leurs difficults respiratoires et de leurs nombreux veils. Toutefois, certaines personnes, et particulirement les personnes ges, sont profondment conscientes de leur perturbation du sommeil et consultent pour des plaintes d'veils frquents et de sommeil non rparateur. Certains individus sans prsenter (l'obstruction nette des voies ariennes peuvent montrer des ractions d'veil associes avec une augmentation des rsistances des voies ariennes (parfois appeles syndrome de rsistance des voies ariennes suprieures ou raction d'veil en relation avec des vnements respiratoires). Ces individus ont de nombreuses caractristiques cliniques en commun avec les personnes prsentant un syndrome d'apnes obstructif.

714 Troubles du sommeil

Le syndrome d'apnes centrales est caractris par des pisodes d'arrt respiratoire non obstructif (apnes et hypopnes) survenant pendant le sommeil. Donc, l'inverse des vnements apniques obstructifs, les apnes centrales ne sont pas associes une persistance des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux et surviennent plus frquemment chez les personnes ges suite des affections cardiologiques ou neurologiques modifiant la rgulation de la ventilation. Les individus se prsentent le plus souvent avec des plaintes d'insomnie suite aux veils rpts qu'ils peuvent ou non attribuer des difficults respiratoires. Les individus prsentant des apnes centrales peuvent lgrement ronfler, mais cela ne constitue pas une plainte de premier plan. Le syndrome dbpoventilation alvolaire centrale est caractris par une altration du contrle de la ventilation responsable d'un taux anormalement bas d'oxygne artriel qui est encore diminu pendant le sommeil (hypoventilation sans apnes ou hypopnes). Les proprits mcaniques des poumons des individus prsentant cette affection sont normales. Cette forme survient gnralement chez des individus trs obses et peut tre associe une plainte de somnolence excessive ou d'insomnie.

Caractristiques et troubles associs

Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration peuvent prouver des plaintes d'inconfort thoracique, d'touffement, de gasping ou d'une anxit intense lie aux vnements apniques ou l' hypoventilation. Les mouvements corporels en rapport avec les difficults respiratoires peuvent tre violents et le sommeil des individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration est souvent dcrit comme agit. Les individus prsentant cette affection se sentent typiquement non reposs au rveil et peuvent se dcrire comme plus fatigus dans la matine que lorsqu'ils vont se coucher le soir. Ils peuvent aussi prouver une ivresse du sommeil (c.--d. des difficults majeures s'veiller, de la confusion et des comportements inappropris). Une importante scheresse de bouche est habituelle et la personne est souvent amene consommer de l'eau pendant la nuit ou le lendemain matin, au rveil. La nocturie survient frquemment lorsque les symptmes s'aggravent. De pnibles cphales matinales gnralises peuvent se prolonger 1 2 heures aprs le rveil. La somnolence peut provoquer des troubles de mmoire, des difficults de concentration, de l'irritabilit et des modifications de personnalit. Les Troubles de l' humeur (particulirement le Trouble dpressif majeur et la Dysthymie), les Troubles anxieux (particulirement le Trouble panique) et la clmence sont frquemment associs au Trouble clu sommeil li la respiration. Les individus peuvent aussi prsenter une diminution de la libido et des capacits d'rection. Cette dficience de l'rection est rarement le symptme d'appel du syndrome d'apnes obstructives. Les enfants prsentant un trouble du sommeil li la respiration peuvent montrer des dficits de croissance, un retard du dveloppement, des difficults d'apprentissage, des troubles de l'attention et des comportements hvperactifs. La somnolence diurne excessive peut tre l'origine de blessures corporelles (p. ex., aprs s'tre endormi en conduisant un vhicule) et galement d'altrations du fonctionnement social et professionnel responsables de pertes d'emploi, rie problmes conjugaux et familiaux ou de baisse des rsultats scolaires.
Caractristiques et troubles mentaux associs.

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Chacun des syndromes majeurs du Trouble du sommeil li la respiration est associ des anomalies spcifiques. Dans le syndrome d'apnes obstructives la polysomnographie nocturne montre des pisodes apniques de plus de 10 secondes (habituellement 20 40 secondes) et de rares pisodes allant jusqu' plusieurs minutes. Les hypopnes sont caractrises par une diminution du flux arien. Ces deux types d'vnements entranent une diminution de la saturation de l' oxyhmoglobine. La respiration de Cheyne-Stokes (c.--d. un respiration de type priodique consistant en une apne, suivie d'un pisode d'hyperventilation de 10 60 secondes puis d'une diminution progressive de la ventilation culminant dans une nouvelle apne) peut se rencontrer dans le syndrome d'apnes centrales. Dans le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale, des priodes de diminution ventilatoire pouvant durer jusqu' quelques minutes provoquent une dsaturation artrielle en oxygne persistante et une augmentation du taux de dioxyde de carbone. D'autres caractristiques polysomnographiques du Trouble du sommeil li la respiration comprennent un sommeil court, de nombreux veils, une augmentation du stade 1 et une diminution du sommeil ondes lentes et du sommeil paradoxal. Les veils survenant en fin d'vnements apniques ou hypoventilatoires peuvent tre trs brefs (quelques secondes). Les apnes, les hypopnes et l' hypoventilation peuvent provoquer d'autres perturbations : dsaturation de l'oxyhmoglobine, anomalies l'ECG, augmentation de la pression artrielle pulmonaire et systmique et veils transitoires lors de la rsolution d'un pisode de trouble respiratoire. Les arythmies cardiaques surviennent frquemment pendant le sommeil des individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration et peuvent comporter une arythmie sinusale, des extrasystoles ventriculaires, un bloc atrioventriculaire ou un arrt sinusal. Une bradycardie suivie par une tachycardie est frquemment lie aux pisodes apniques. Les nombreux veils nocturnes et la dsaturation de l' oxyhmoglobine peuvent rendre compte de la somnolence excessive dcele au Test Itratif (le Latence d'Endormissement (FILE) ou d'autres preuves valuant la somnolence diurne. La latence d'endormissement moyenne au 'PILE est souvent de moins de 10 minutes et peut tre de moins de 5 minutes (la norme tant de 10 20 minutes). La mesure des gaz sanguins artriels pendant la journe est normale, mais certains individus prsentant un syndrome svre d'apnes obstructives ou un syndrome d'hvpoventilation alvolaire centrale peuvent prsenter une hypoxmie et une hypercapnie pendant la veille. l.a cphalomtrie par rayons X, la rsonance magntique nuclaire (RMN) ou la tomographie computrise (TC) ainsi que l'endoscopie par fibres optiques peuvent mettre en vidence l'obstruction des voies ariennes suprieures. L'examen cardiologique peut montrer l'existence d'une altration de la fonction ventriculaire droite. Les individus peuvent aussi prsenter des taux d'hmoglobine et d'hmatocrite levs en rapport avec les hypoxmies nocturnes rptes. Les rsultats de l'examen polysomnographique chez l'enfant diffrent de ceux raliss chez l'adulte. La plupart des enfants montrent une respiration laborieuse, une hypoventilation partielle d'origine obstructive avec dsaturations cycliques, hypercapnie, mouvements paradoxaux et ronflement.
Examens complmentaires. Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

La majorit des individus prsentant un syndrome d'apnes obstructives ou d'hypoventilation alvolaire centrale sont obses et constatent que la svrit des symptmes augmente avec leur poids. Le rtrcissement des voies ariennes suprieures peut tre la consquence d'un excs de tissus mous. En particulier, les individus prsentant un cou pais (un tour de

716 Troubles du sommeil

cou suprieur 17 pouces chez l'homme et 16 pouces chez la femme) ont un risque plus lev de dvelopper des apnes du sommeil obstructives. Le syndrome d'apnes obstructives survenant chez un individu (le poids normal ou infrieur la normale fait suggrer une obstruction des voies ariennes suprieures par une anomalie structurelle localise et dmontrable, comme une malformation mmillomandibulaire ou une hypertrophie amygdalienne. Les individus peuvent avoir une respiration bruyante mme l' veil. Un reflux gastro-oesophagien, li aux efforts pour restaurer la respiration pendant le sommeil, et entranant des brlures rtrosternales svres, peut survenir dans le syndrome d'apnes obstructives. Les individus prsentant un syndrome (l'apnes centrales sont moins souvent obses et montrent moins frquemment un rtrcissement des voies ariennes suprieures. Une lgre hypertension artrielle systmique avec pression diastolique leve est souvent associe au Trouble du sommeil li la respiration. Certains individus, et en particulier ceux qui prsentent un syndrome d'apnes obstructives ou un syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale ont en permanence une faible saturation en oxygne pendant le sommeil et sont prdisposs au dveloppement d'une hypertension artrielle pulmonaire associe une dfaillance cardiaque droite, une stase hpatique et des oedmes des membres infrieurs. Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration peuvent prsemer, pendant le sommeil, une anomalie neurologique sous-jacente du contrle de la ventilation ou de la musculature des voies ariennes suprieures. Les troubles altrant le contrle neurologique de la ventilation se manifestent habituellement sous forme d'un syndrome d'apnes centrales. Certains individus prsentant des troubles neurologiques ont une lsion spcifique affectant le contrle des muscles pharyngs, pouvant entraner un syndrome d'apnes obstructives. Le trouble du sommeil li la respiration peut tre associ des affections neurologiques ou des affections mdicales gnrales. Par exemple, les apnes obstructives, peuvent rsulter d'un largissement de la langue d une acromgalie, la prsence de tissu thyrodien ou d'un kyste ou une paralysie des cordes vocales comme dans le syndrome de Shy-Drager. Une altration de la fonction cardiaque lie une diminution du dbit cardiaque peut entraner des apnes centrales, tout comme les affections neurologiques altrant, au niveau du tronc crbral, le contrle de la respiration, comme la syringomylie ou les tumeurs du tronc crbral.

Caractristiques lies au sexe et l'ge

Chez les jeunes enfants, les signes et symptmes du Trouble du sommeil li la respiration (presque exclusivement le syndrome d'apnes obstructives) sont moins marqus que chez l'adulte et le diagnostic est plus difficile tablir. Chez l'enfant, la polysomnographie est particulirement utile pour confirmer le diagnostic. Le ronflement, qui est caractristique du syndrome (l'apnes obstructives de l'adulte, peut tre absent. On retrouve gnralement des veils agits et des postures inhabituelles de sommeil, comme dormir la tte entre les jambes. L'nursie nocturne est aussi frquente et doit toujours faire suspecter un syndrome (l'apnes obstructives si elle survient chez un enfant prcdemment propre pendant la nuit. Les enfants peuvent aussi prouver une somnolence diurne excessive, mais de faon moins frquente et moins prononce que chez l'adulte. Une respiration par la bouche pendant la journe, des difficults avaler et une mauvaise locution peuvent galement tre prsentes chez l'enfant. Chez les enfants de moins de 5 ans, les symptmes d'appel sont plus souvent nocturnes, comme

G47.3 [780.59] Trouble du sommeil li la respiration

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les apnes Ou une respiration laborieuse. Chez les enfants de plus de 5 ans, les plaintes sont plus frquemment diurnes comme la somnolence et les troubles comportementaux, les difficults d'attention et d'apprentissage et les cphales matinales. A l'examen physique on peut constater un pectus excavatum et un largissement de la cage thoracique. En cas d'hypertrophie amygdalienne (tiologie la plus commune des apnes obstructives du sommeil chez l'enfant), un facis adnode typique peut tre observ avec une expression hbte, un oedme priorbitaire et une respiration par la bouche. Le syndrome (l'apnes obstructives est le plus frquemment rencontr chez l' homme obse d'ge moyen et chez l'enfant prpubere prsentant une hypertrophie amygdalienne. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale est plus frquent chez le jeune adulte obse de sexe masculin. Avec l'ge, on note une augmentation de la frquence des vnements apniques d'origine aussi bien obstructive que centrale, mme chez les individus sains, non apniques. La polysomnographie doit toujours tre interprte en tenant compte de l'ge car un certain degr d'activit apnique peut tre normal selon l'ge. Par ailleurs, des symptmes cliniquement significatifs d'insomnie ou d'hypersomnie devraient tre investigus, quel que soit l'ge de l'individu, et un diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration devra tre pos si une perturbation de la respiration explique au mieux les symptmes. Chez l'adulte le sex-ratio du syndrome d'apnes obstructives se situe entre 2 pour 1 4 pour 1 en faveur de l'homme. On ne retrouve pas de diffrence entre les sexes pour les enfants prpubres. Chez l'adulte, les vnements apniques d'origine centrale semblent plus frquents chez l'homme, mais cette diffrence entre les sexes est moins apparente aprs la mnopause.

Prvalence
La prvalence du Trouble du sommeil li la respiration par syndrome d'apnes obstructives est estime approximativement de 1 10 % de la population adulte, mais elle pourrait tre plus leve chez l'individu g. La prvalence du Trouble du sommeil li la respiration varie aussi considrablement en fonction du nombre minimum d'vnements apniques requis pour dfinir le trouble. La prvalence du syndrome d'apnes centrales n'est pas prcisment dfinie mais est estime 10 % des syndromes d'apnes obstructives.

volution
Le syndrome d'apnes obstructives peut survenir n'importe quel ge, mais la plupart des individus viennent consulter pour une valuation entre l'ge de 40 et 60 ans (les femmes tant plus susceptibles de dvelopper un syndrome d'apnes obstructives aprs la mnopause). Les apnes centrales sont plus couramment rencontres chez l'individu g prsentant une maladie du systme nerveux central ou une maladie cardiaque. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale peut survenir n'importe quel ge. Les Troubles du sommeil lis la respiration dbutent souvent insidieusement, de faon graduellement progressive et ont une volution chronique. Le plus souvent, au moment du diagnostic, le trouble aura volu depuis des annes. Des rsolutions spontanes du syndrome d'apnes obstructives ont t dcrites aprs une perte de poids, mais, habituellement, l'volution est progressive et peut finalement provoquer une mort prmature due une maladie cardio-vasculaire ou une arythmie. Le syndrome

718 Troubles du sommeil

d'apnes centrales volue aussi sur un mode chronique et stable, bien que la prise en charge mdicale de l'affection mdicale sous-jacente puisse amliorer la perturbation respiratoire. Les adultes prsentant un syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale ont une volution lentement progressive.

Aspects familiaux
Une tendance familiale au syndrome d'apnes obstructives a t dcrite.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble du sommeil li la respiration doit tre diffrenci d'autres causes de somnolence comme la Narcolepsie, l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil li au rythme circadien. Le Trouble du sommeil li la respiration peut tre diffrenci de la Narcolepsie par l'absence de cataplexie, d'hallucinations lies au sommeil ou de paralysies du sommeil et par la prsence, pendant le sommeil, de ronflements bruyants, de gasping, d'apnes ou d'une respiration superficielle observes par l'entourage. Typiquement, les individus prsentant une Narcolepsie montrent des pisodes (le sommeil diurne plus courts, plus rparateurs et plus souvent en rapport avec une activit onirique. La polysomnographie nocturne identifie les apnes ou l' hypoventilation caractristique des Troubles du sommeil li la respiration et le TILE montre des endormissements en sommeil paradoxal dans la Narcolepsie. Certains individus ont la fois un Trouble du sommeil li la respiration et une Narcolepsie. Le Trouble du sommeil li la respiration doit tre distingu de l' Hypersomnie primaire et du Trouble du sommeil li au rythme circadien sur la base (l'lments cliniques ou d'examens complmentaires correspondant un syndrome d'apnes obstructives, d'apnes centrales ou d'hypoventilation alvolaire centrale. Un enregistrement polysomnographique peut tre ncessaire pour clarifier le diagnostic diffrentiel entre l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil li la respiration. L'Hypersomnie lie un pisode dpressif majeur peut tre distingue du Trouble du sommeil li la respiration par la prsence ou l'absence d'autres symptmes caractristiques (p. ex., l'humeur dpressive et la perte d'intrt dans un pisode dpressif majeur et le ronflement et le gasping dans le Trouble du sommeil li la respiration). Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration doivent aussi tre diffrencis (les adultes ronfleurs asymptomatiques. Cette diffrenciation peut se faire sur la hase des plaintes d'insomnie ou d'hypersomnie, de la svrit des ronflements et sur l'histoire (le la maladie, des signes et des symptmes caractristiques du Trouble (lu sommeil li la respiration. L'Insomnie primaire se diffrencie du Trouble du sommeil li la respiration par l'absence de plaintes (de l'individu ou de son partenaire de lit) de difficults respiratoires pendant le sommeil et l'absence d'une anamnse, de signes et de symptmes caractristiques d'un Trouble du sommeil li la respiration. Des Attaques de panique nocturne peuvent comporter des symptmes de gasping ou d'touffement pendant le sommeil qui peuvent tre cliniquement difficiles distinguer du Trouble du sommeil li la respiration. Cependant, les Attaques de panique nocturne se diffrencient du Trouble du sommeil li la respiration par la moindre frquence des pisodes, l'importante hyperractivit neurovgtative et l'absence de somnolence excessive. Dans les Attaques de panique nocturne, la poly-

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somnographie ne montre pas d'exemple typique d'activit apnique, d'hypoventilation ou de dsaturation artrielle caractristique du Trouble du sommeil li la respiration. Le Trouble Dficit de l'attention/Hyperactivit chez l'enfant peut comprendre des symptmes d'inattention, des difficults scolaires et de l'hyperactivit. L'ensemble de ces symptmes peut galement se prsenter dans l'apne du sommeil de l'enfant. La prsence d'autres symptmes et des signes d'apnes du sommeil infantiles (p. ex., respiration laborieuse ou ronflement pendant le sommeil et hypertrophie amygdalienne) doivent faire suggrer la prsence d'un trouble du sommeil li la respiration. Le diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration sera pos en prsence d'une affection mdicale gnrale responsable d'une altration de la mcanique ventilatoire, survenant pendant le sommeil, et provoquant une insomnie ou une hypersomnie. Par exemple, un individu prsentant une hypertrophie amygdalienne et des difficults de sommeil lies des ronflements et des apnes obstructives recevra un diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration sur l'Axe I et d'hypertrophie amygdalienne sur l'Axe III. Toutefois, un diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale sera pos si l'affection mdicale gnrale ou l'affection neurologique est responsable, via un mcanisme distinct d'un trouble respiratoire, de symptmes en rapport avec le sommeil. Par exemple, les individus prsentant de l'arthrite ou une insuffisance rnale peuvent se plaindre d'insomnie ou d'hypersomnie ne rsultant pas d'altration de la respiration pendant le sommeil. L'utilisation ou le sevrage de substances (y compris les mdicaments) peut provoquer une insomnie ou une hypersomnie comme dans le Trouble du sommeil li la respiration. Une anamnse fouille permet habituellement d'identifier la substance responsable et le suivi montrera une rgression de la perturbation du sommeil aprs l'arrt de la substance. Dans d'autres cas, l'utilisation d'une substance (p. ex., alcool, barbituriques ou benzodiazpines) peut aggraver un Trouble du sommeil li la respiration. Cependant, le diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration doit tre pos en prsence des symptmes ou des signes caractristiques mme s'il y a usage concomitant de substances aggravant le trouble.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critres diagnostiques pour le Trouble du sommeil li la respiration. Dans la CIM-10, cette catgorie est reprise dans le chapitre VI Maladies du systme nerveux .

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Le Trouble du sommeil li la respiration est identifi par trois syndromes spcifiques dans la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) : le syndrome d'apnes obstructives, le syndrome d'apnes centrales et le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale.

720

Troubles du sommeil

Critres diagnostiques du G47.3 [780.591 Trouble du sommeil li la respiration

A. Fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou une insomnie, li une affection respiratoire en rapport avec le sommeil (comme p. ex., un syndrome d'apnes obstructives ou centrales ou un syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale). B. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental et n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une autre affection mdicale gnrale (autre qu'un trouble respiratoire).
Note de codage : le trouble du sommeil li la respiration doit aussi tre enregistr sur l'Axe III.

F5 1 .2 1307.451 Trouble du sommeil

li au rythme circadien (Auparavant Trouble du rythme veille-sommeil)

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du sommeil li au rythme circadien est un mode persistant ou rcurrent de fractionnement du sommeil rsultant d'une absence d'une altration du fonctionnement de l'horloge biologique ou de synchronisme entre le systme circadien endogne responsable de l'alternance veille-sommeil propre un individu et les contraintes externes concernant l'horaire ou la dure du sommeil (Critre A). Contrairement aux autres Troubles primaires du sommeil, les Troubles du sommeil lis au rythme circadien ne sont pas lis intrinsquement aux mcanismes responsables de la gense du sommeil et de l'tat de veille. Suite cette absence de synchronisme circadien, les individus prsentant ce trouble peuvent se plaindre d'insomnie certains moments de la journe et de somnolence excessive (l'autres, qui sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). Les problmes de sommeil ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble du sommeil ou par un autre trouble mental (Critre C) et ne sont pas lis aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre D). Le diagnostic de Trouble du sommeil li au rythme circadien doit tre rserv aux individus prsentant une altration significative du fonctionnement social ou professionnel, ou une souffrance marque en rapport avec la perturbation du sommeil. Les individus montrent de grandes variations dans leurs capacits d'adaptation aux changements circadiens. De nombreux, voire la plupart des individus prsentant des symptmes de perturbation du sommeil lis au rythme circadien ne consultent pas et la symptomatologie n'est pas suffisamment svre pour requrir un diagnostic. Les individus consultant pour examen sont le plus souvent perturbs par la svrit ou la

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien

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persistance de leurs symptmes. Par exemple, il est relativement courant qu'un individu ayant un travail post consulte la suite d'un endormissement au travail ou en conduisant un vhicule. Le diagnostic de Trouble du sommeil li au rythme circadien repose essentiellement sur l'histoire clinique et, en particulier, l'organisation temporelle du temps de travail, du sommeil, des siestes, et du temps libre pendant la journe. L'anamnse doit aussi valuer les moyens utiliss pour faire face aux symptmes, comme les tentatives pour avancer l'horaire veille-sommeil dans le Type avec retard de phase. L'utilisation prospective d'agendas de sommeil ou de reprsentations graphiques des rythmes veillesommeil est souvent d'une aide apprciable pour poser le diagnostic.

Sous-types
Ce type de Trouble du sommeil li au rythme circadien rsulte de rythmes circadiens dcals, dont le cycle veille/sommeil, par rapport aux exigences d'une vie en socit. La mesure des rythmes circadiens endognes (p. ex. temprature corporelle centrale, concentration de mlatonine plasmatique) dans les conditions habituelles (c.--d. dcales) de l'horaire veille/sommeil de ces individus reflte ce dcalage. Les individus prsentant ce sous-type ( couche-tard ) sont supposs avoir une diminution anormale de la capacit pouvoir avancer leur horaire veillesommeil (p. ex., dplacer l'horaire de leur priode de sommeil et de leur priode de veille vers des heures plus prcoces). En consquence, ces individus s'enferment dans leurs habitudes d'heures de sommeil tardives et ne parviennent pas avancer leur sommeil vers des heures plus prcoces ou des difficults aligner leur sommeil avec d'autres rythmes circadiens. Le rythme circadien du sommeil est stable : lorsqu'ils sont laisss leur propre horaire (p. ex., les week-end ou en vacances), ils s'endorment et se rveillent suivant un horaire cohrent mais dcal. Les individus atteints se plaignent de difficults d'endormissement des heures conventionnelles, mais aprs avoir t initi, le sommeil ne prsente pas d'anomalies. Il existe galement des difficults se rveiller des heures conventionnelles (p. ex., de nombreux rveil-matin sont souvent incapables de tirer l'individu de son sommeil). Beaucoup d'individus prsentant ce trouble subiront une privation chronique de sommeil en raison des obligations sociales et occupationnelles du matin qui les contraignent raccourcir leur sommeil. De la somnolence, survenant pendant la priode des veilles souhaites, peut en rsulter.
Type avec retard de phase.

Dans ce type de Trouble du sommeil li au rythme circadien, le cycle veille-sommeil endogne est normal et la perturbation rsulte d'un antagonisme entre le mode d'alternance veille-sommeil gnr par le systme circadien et celui requis par un nouveau fuseau horaire. Les individus prsentant ce type se plaignent d'un manque de synchronisme entre l'horaire veillesommeil souhait et requis. La svrit du manque de synchronisme est proportionnelle au nombre de fuseaux horaires traverss, les plus grandes difficults tant souvent rencontres aprs un voyage comportant le passage d'au moins 8 fuseaux horaires en moins de 24 heures. Pour la plupart des individus, les voyages vers l'est (avancement de l'horaire veille-sommeil) sont habituellement plus difficilement tolrs que les voyages vers l'ouest (retard de l'horaire veille-sommeil).
Type changement de fuseaux horaires (jet-lag). Type travail post. Dans ce type de Trouble du sommeil li au rythme circadien le

cycle veille-sommeil endogne est normal et la perturbation rsulte d'un antagonisme

722 Troubles du sommeil

entre le mode d'alternance veille-sommeil gnr par le systme circadien et le mode d'alternance veille-sommeil dsir et requis pour le travail post. Les horaires temps post (alternant avec des horaires de jour) et les horaires rotation rapide sont les plus perturbants car ils obligent une alternance veille-sommeil dans des phases circadiennes peu propices un ajustement, ce qui empche toute adaptation consquente. Typiquement, les travailleurs soumis a ces horaires prsentent plus frquemment un sommeil raccourci et des troubles de la continuit du sommeil que les travailleurs du matin ou de l'aprs-midi. Inversement, ces individus peuvent prsenter de la somnolence ou s'endormir pendant les priodes de veille souhaites, c'est--dire au milieu de la nuit lors du travail post. Les horaires de sommeil comprenant des rotations lentes Ou des rotations contre horaires (par exemple nuitaprs-midijour) sont galement associs des troubles du sommeil et d'autres plaintes d'intensit plus svres que celles rencontres dans les autres types de rotations horaires. Le manque de synchronisme circadien du Type travail post est encore aggrav par une dure de sommeil insuffisante, des demandes sociales et familiales et des perturbations de l'environnement (p. ex., tlphone, bruit de la circulation) pendant les heures de sommeil souhaites.
Type non spcifi.

Ce type de Trouble du sommeil li au rythme circadien doit tre indiqu si un autre modle de perturbation du sommeil li au rythme circadien (p. ex., avec avance de phase, alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrgulire) est prsent. Un modle avec avance de phase est l'analogue invers du Type avec retard de phase : les individus se plaignent d'une incapacit se maintenir veills dans la soire et de prcoces rveils matinaux spontans. L' alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures indique une perte de la synchronisation du cycle : l'alternance veille-sommeil s'effectue selon une priode lgrement suprieure 24 heures du rythme circadien endogne et cela malgr la prsence, dans l'environnement, de repres temporels voquant une priodicit de 24 heures. Au contraire des Types avec retard ou avance de phase dans lesquelles l'alternance veillesommeil est stable, ici l'alternance veille-sommeil se dcalera progressivement par rapport la journe de 24 heures entranant, de jour en jour, un changement de l'horaire veille-sommeil (p. ex., des priodes de plusieurs jours d'insomnie l'endormissement alternant avec des priodes de somnolence diurne et avec des priodes de difficults du maintien de l'veil dans la soire). L' alternance veille-sommeil irrgulire indique l'absence d'un modle identifiable d'alternance veille-sommeil.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs.

Frquemment, pendant les week-ends ou les vacances, les individus prsentant un Type avec retard de phase se mettent plus tard au lit et se lvent plus tard le matin, ce qui permet une rduction des difficults d'endormissement et de rveil. Ils souffrent habituellement de nombreux exemples de difficults scolaires, professionnelles, et sociales provenant de leur incapacit se rveiller des heures conventionnelles. S'ils sont rveills plus tt que l'heure prvue par leur systme de contrle circadien, les individus prsentant un Type avec retard de phase peuvent prsenter une ivresse du sommeil (c.--cl. une difficult extrme se rveiller comportant de la confusion et un comportement inadquat). Souvent, les capacits fonctionnelles sont aussi dcales durant la journe, avec un maximum (l'efficience clans les dernires heures de la soire.

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien

723

Le jet-lag et peut se rencontrer plus frquemment chez les individus du matin . Il s'accompagne souvent d'autres symptmes comme des perturbations de la concentration et de la mmoire, des troubles de la coordination, de la faiblesse musculaire, des cphales, de la fatigue, des malaises, une diminution de l'apptit et des troubles digestifs. Ces symptmes sont en relation non seulement avec le dcalage horaire, mais aussi avec les conditions de voyage comme la privation de sommeil, la consommation de cafine ou d'alcool et la dpressurisation dans les avions. Une altration des performances est souvent prsente, suivant un modle li au rythme circadien endogne sous-jacent. Le type travail post peut galement se rencontrer plus frquemment chez les individus du matin . Des troubles de la concentration, de l'attention, de la vigilance et une altration des performances sont souvent observs durant la priode des veilles souhaites, ceci en suivant un modle li au rythme circadien endogne sousjacent. Une diminution de la qualit de vie et un dysfonctionnement dans l'accomplissement des rles professionnels, familiaux ou sociaux sont souvent observs chez les travailleurs posts, particulirement chez ceux qui prsentent des perturbations du sommeil. Le travail post est un facteur de risque pour les accidents du travail et de conduite automobile lis la somnolence. L'alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures a t dcrite principalement chez les individus non voyants, particulirement en l'absence de perception de la lumire (p. ex., suite une fibrose rtrolenticulaire ou une nucluation chirurgicale), et contrairement aux individus prsentant un certain degr de perception lumineuse. Les endormissements diurnes et les insomnies rcurrentes surviennent lorsque le rythme circadien endogne de l'individu, qui est lgrement plus long que 24 heures, est en dcalage de phase avec le cycle lumire-obscurit et les horaires veille-sommeil socialement appropris. Les individus prsentant un trouble du sommeil li au rythme circadien peuvent consommer de l'alcool, des hypnotiques, des sdatifs ou des stimulants afin de corriger les phases veille/sommeil inappropries. L'utilisation de ces substances peut son tour aggraver le trouble du sommeil li au rythme circadien. Le type avec retard de phase a t associ des traits de personnalit schizode, schizotypique et vitante, particulirement chez l'adolescent, ainsi qu' des symptmes dpressifs et des troubles dpressifs. L'alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures et l'alternance veillesommeil irrgulire ont aussi t associes ces mmes particularits. Les types jet-lag et travail post peuvent prcipiter ou aggraver un pisode maniaque, un pisode dpressif majeur ou un trouble psychotique. Le travail post a aussi t associ des symptmes dpressifs.
Examens complmentaires.

L'tude du sommeil fournit des rsultats diffrents selon le moment de la journe o elle est pratique. Chez les individus prsentant le Type avec retard de phase, les investigations ralises pendant les heures de sommeil prfres seront, dans les grandes lignes, normales pour l'ge. Nanmoins, pendant les heures de sommeil conventionnelles, ces individus peuvent montrer une augmentation de la latence d'endormissement, un rveil spontan survenant tardivement par rapport aux normes sociales conventionnelles, une diminution de l'efficience du sommeil (principalement en prsence de difficults l'endormissement), une rduction du temps de sommeil, et, chez certains individus, un raccourcissement modr de la latence du sommeil paradoxal. La continuit du sommeil est normale pour l'ge. Les techniques destines valuer la phase du pacemaker circadien endogne (p. ex., la temprature corporelle centrale, les taux de mlatonine plasmatique) rvlent le retard de phase par

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Troubles du sommeil

l' heure de survenue de l'acrophase et du nadir lorsque les individus sont tudis lors de leurs horaires veille-sommeil habituels. De plus, l'heure du rveil peut tre dcale en comparaison avec d'autres rythmes circadiens. Pendant la semaine et durant les heures habituelles de sommeil, les investigations du sommeil d'un individu prsentant un Type travail post montrent habituellement une latence d'endormissement normale ou raccourcie, une diminution de la dure du sommeil et des troubles de la continuit du sommeil plus frquents que chez l'individu appari pour l'ge et ayant un mode (le sommeil nocturne normal . ll peut y avoir une rduction spcifique des stades 2, 3 et 4 et du sommeil paradoxal dans le nombreux cas. Ces anomalies polysomnographiques se sont avres stables lors d'examens rpts un intervalle de 2 ans, ce qui suggre l'absence d'adaptation ou d'aggravation. Les mesures de la somnolence physiologique, comme le test itratif de latence d'endormissement, montre une importante somnolence pendant la priode d'veil souhaite (p. ex., durant la nuit poste). Aprs une priode d'adaptation aux conditions normales d'horaires veille-sommeil, ces individus montrent un sommeil nocturne normal et un niveau de somnolence diurne normal. Dans leur environnement habituel et avec leurs horaires habituels de travail, les travailleurs posts montrent des changements dans le ti ming de leur rythme circadien. Toutefois, ces changements prsentent rarement ou jamais une orientation compltement nocturne. L'exposition la lumire peut dcaler le rythme circadien endogne pour qu'il soit en phase avec le travail de nuit, mais ceci n'amliore pas ncessairement les plaintes subjectives ou les performances. Le travail temps post peut aussi tre associ une augmentation des taux de triglycrides et du cholestrol. Des tudes en laboratoire simulant un jet-lag de 6 heures provoquent une augmentation de la latence d'endormissement, une altration de l'efficacit du sommeil, une diminution du sommeil paradoxal et une diminution lgre du sommeil ondes lentes. Ces anomalies reviennent la normale aprs environ 1 2 semaines et sont plus svres lors de la simulation d'un voyage vers l'Est (c.--d. avancement des heures de sommeil) que lors d'un voyage simul vers l'Ouest (c.--d. retard des heures (le sommeil). D'autres investigations en laboratoire ont montr que le rythme circadien de la mlatonine, de la temprature corporelle centrale, du niveau de vigilance et de performance, ne s'adaptent aux jets-tags simuls qu'aprs plusieurs jours ou semaines. L'alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures observe chez les individus non voyants est souvent caractrise par des rythmes circadiens non entrans, comme celui de la temprature corporelle centrale, de la scrtion de mlatonine et de la propension au sommeil. Autrement dit, ces rythmes ont une priode lgrement plus longue que 24 heures, similaire celle d'individus placs dans des situations exprimentales d'isolation et privs de tous repres temporels. Les individus prsentant une avance de phase du sommeil ont un rythme circadien dont le timing est plus prcoce et dont la priode est raccourcie. L'examen physique ne montre pas d'anomalies spcifiques dans le Trouble du sommeil li au rythme circadien. L'individu en travail post peut apparatre comme hagard ou endormi et peut prsenter des troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux, y compris de la gastrite et des ulcres peptiques. Dans ces cas, le rle de la consommation de cafine et d'alcool et les perturbations du mode d'alimentation n'ont pas t compltement valus. Le travail post a t associ des facteurs de risques pour les maladies cardiovasculaires comme l'hypertension, l'absence de la baisse physiologique de la pression artrielle sur
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien

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24 heures, une augmentation de lipides favorisant l'athromatose, et des anomalies electrocardiographiques (intervalle QT , prolong). Le travail post peut aussi tre associ une lgre augmentation du risque de survenue de maladies cardiovasculaires, mais toutes les tudes n'ont pas conclu de la sorte. L'alternance veille/sommeil diffrente de 24 heures survient frquemment chez les individus non voyants, en particulier chez ceux n'ayant aucune perception lumineuse. Le Trouble du sommeil li au rythme circadien petit aggraver des affections mdicales gnrales prexistantes.

Caractristiques lies l'ge

Les types avec retard de phase surviennent plus souvent entre la fin de l'enfance et le dbut de l'ge adulte. Les symptmes du travail post et du jet-lag sont souvent considrs comme plus svres ou comme plus rapidement induits dans des conditions de laboratoire chez l'individu g ou d'ge moyen que chez le jeune adulte. Les individus gs ont des anomalies polysomnographiques plus svres aprs un jet-lag simul en laboratoire, mais leur rythme circadien s'adapte la mme vitesse que ceux d'individus plus jeunes. Le type avec avance de phase est aussi plus frquent avec l'ge. Cela peut rsulter d'une dtrioration du sommeil nocturne et d'un raccourcissement de la priode circadienne endogne lis l'ge.

Prvalence
La prvalence pour n'importe quel type de Trouble du sommeil li au rythme circadien n'est pas bien tablie. Des tudes de prvalence dans la population gnrale du type avec retard de phase montrent des rsultats variables allant de 0,1 4 % chez l'adulte et jusqu' 7 % chez l'adolescent. Jusqu' 60 % des individus effectuant un travail post peuvent prsenter le Trouble du sommeil, type travail post.

volution
Le type par retard de phase dbute typiquement l'adolescence et peut faire suite un stress psychosocial. Sans intervention, le Type avec retard de phase peut voluer sur des annes ou des dizaines d'annes mais il peut disparatre spontanment en raison d'une tendance un avancement de phase des rythmes circadiens endognes lie l'ge. Souvent, le traitement par le dcalage progressif de l'horaire veille-sommeil peut normaliser le sommeil, au moins temporairement, mais il existe une vulnrabilit persistante reprendre des heures de sommeil tardives et prsenter d'autres symptmes. Le Type travail post perdure typiquement tant que l'individu continue travailler selon ces horaires. La disparition des symptmes survient gnralement clans les deux semaines aprs la reprise d'un horaire veille-sommeil normal. Des donnes exprimentales et empiriques concernant le jet-lag montrent que le temps de resynchronisation du systme circadien sur le temps local est d'environ un jour par fuseau horaire travers. La rapidit de rajustement des diffrents rythmes circadiens (comme la temprature corporelle centrale, les scrtions hormonales, la vigilance et le sommeil) est variable d'un rythme l'autre.

Aspects familiaux
Jusqu' 40 % des individus prsentant un type par retard de phase peuvent prsenter des antcdents familiaux. Une forme familiale du type par avance de phase se trans-

726

Troubles du sommeil

mettant en temps que trait plus ou moins dominant avec haute pntrance a t identifie. Diagnostic diffrentiel Le Trouble du sommeil li au rythme circadien doit tre distingu des variantes du sommeil normal et des ajustements normaux survenant aprs un changement d'horaire. Cette distinction repose principalement sur la persistance du trouble et sur

l'importance des rpercussions sociales ou professionnelles qu'il provoque. Par exemple de nombreux adolescents et de jeunes adultes ont un horaire veille-sommeil dcal mais sans en souffrir ou sans interfrence avec la routine scolaire ou professionnelle. De mme, beaucoup d'individus s'identifient comme couche tt ou couche tard en raison de leur prfrence, ou de leurs horaires de sommeil. Ces tendances ne ncessitent pas un diagnostic de type par retard de phase ou de type par avance de phase. Un diagnostic doit tre pos seulement chez les individus prouvant de faon persistante une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement et qui montrent des difficults changer leurs horaires veille-sommeil. Un voyage comportant le passage de fuseaux horaires provoque chez quasiment tout le monde une discontinuit transitoire du sommeil. Le diagnostic de Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) doit tre rserv des individus effectuant frquemment de tels voyages s'ils prsentent de svres perturbations du sommeil et des arrts de travail. Le Type avec retard de phase doit tre diffrenci du dcalage volontaire des heures de sommeil. Certains individus dcalant volontairement leur sommeil afin de pouvoir participer des activits sociales ou professionnelles peuvent se plaindre de difficults se rveiller. Lorsqu'on les y autorise, ces individus s'endorment facilement plus tt, et, aprs une priode de rcupration de sommeil, n'ont plus de difficults significatives se rveiller le matin. Dans ces cas, le problme primaire est une privation de sommeil plutt qu'un Trouble du sommeil li au rythme circadien. D'autres individus (en particulier, les enfants et les adolescents) peuvent volontairement dcaler leur heures de sommeil pour viter les exigences scolaires ou familiales. Ce type de difficults au rveil disparat lorsque des activits dsires sont programmes pendant les heures matinales. De mme, les jeunes enfants impliqus dans des conflits avec leurs parents concernant la mise en place de limites peuvent se prsenter comme un Type avec retard de phase. Les Types travail post et changement de fuseaux horaires (jet-tag) doivent tre distingus principalement d'autres Troubles primaires du sommeil comme l'Insomnie primaire et l' Hypersomnie primaire. Les notions de jet-lag ou de travail post et de sommeil non perturb sous d'autres conditions sont souvent suffisantes pour exclure ces deux autres troubles. Dans certains cas, d'autres Troubles primaires du sommeil, comme le Trouble du sommeil li la respiration ou le syndrome des mouvements priodiques des membres, peuvent compliquer les Types travail post et changement de fuseaux horaires (jet-lag). Cette possibilit doit tre suspecte lorsque le retour un horaire veille-sommeil normal ne provoque pas de soulagement des symptmes en rapport avec le sommeil. D'autres types de Trouble du sommeil li au rythme circadien comme I' alternance veille-sommeil diffrente de 24 heures , et l' alternance veillesommeil irrgulire se distinguent du Type avec retard de phase par le dcalage stable de l'horaire veille-sommeil caractristique de ce dernier.
Le type de sommeil avanc ou retard survenant exclusivement au cours d'un autre trouble mental ne fait pas l'objet d'un diagnostic spar. Par exemple,

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien

727

un individu prsentant un trouble dpressif majeur peut avoir des horaires de sommeil retards comme les individus prsentant un type par retard de phase. Mais il n'est pas ncessaire de porter un diagnostic additionnel de Trouble du sommeil li au rythme circadien si l'individu prsente ce type d'horaires de sommeil uniquement pendant les pisodes dpressifs majeurs. De la mme faon, un individu prsentant une exacerbation aigu d'une Schizophrnie peut prsenter un horaire veille-sommeil trs irrgulier et on ne portera pas de diagnostic additionnel de Trouble du sommeil li au rythme circadien si cet horaire de sommeil survient exclusivement pendant l'exacerbation. Les substances (y compris les mdicaments) peuvent retarder l'endormissement ou le rveil matinal. Par exemple, la consommation de cafine ou de nicotine dans la soire peut retarder l'endormissement et l'utilisation d'hypnotiques au milieu de la nuit peut retarder l'heure du rveil. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance peut tre envisag si la perturbation du sommeil est juge comme tant la consquence physiologique directe de l'utilisation rgulire d'une substance et justifie par elle-mme un examen clinique (voir p. 757). Une affection mdicale gnrale cause rarement de faon constante un retard ou une avance de l'horaire veille-sommeil et ne pose habituellement pas de difficults de diagnostic diffrentiel.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques except que, dans la CIM-10, le problme doit survenir presque tous les jours pendant au moins un mois (ou pendant des priodes rcurrentes de plus courte dure). Dans la CIM-10, cette catgorie est dnomme Trouble non organique du rythme veillesommeil.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend des catgories pour le Syndrome de retard de phase, le Trouble du sommeil li au travail post, le Syndrome du changement rie fuseaux horaires (jet-lag) et des catgories spcifiques pour trois autres Troubles du sommeil lis au rythme circadien (Alternance veillesommeil irrgulire, Syndrome d'avance de phase et Syndrome d'alternance veillesommeil diffrente de 24 heures).

Critres diagnostiques du F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au rythme circadien

A. Fractionnement persistant ou rcurrent du sommeil responsable de somnolence excessive ou d'insomnie, et qui est li une absence de synchronisme entre l'horaire veille-sommeil propre un individu et l' horaire veille-sommeil appropri son environnement.

(suite)

728 Troubles du sommeil

u Critres diagnostiques du F5I.2 1307.451 Trouble

du sommeil li au rythme circadien

(suite))

B. La perturbation du sommeil est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil ou d'un autre trouble mental. D. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Spcifier le type :
Type avec retard de phase : endormissements et rveils tardifs persistants avec incapacit s'endormir ou s'veiller un moment plus prcoce. Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) : priodes de sommeil et de veille survenant des moments inappropris de la journe selon l'heure locale aprs des voyages rpts comportant le passage de plus d'un fuseau horaire. Type travail post : insomnie pendant la principale priode de sommeil ou somnolence excessive durant la principale priode de veille en rapport avec un travail post de nuit ou des modifications frquentes des horaires de travail. Type non spcifi : (p. ex., avec avance de phase, alternance veillesommeil diffrente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrgulire, ou autre modle non spcifi).

F51.9 1307.47] Dyssomnie non spcifie

La catgorie des dyssomnies non spcifies est rserve aux insomnies, hypersomnies, ou aux perturbations des rythmes circadiens, ne remplissant les critres d'aucune dyssomnie spcifique. Les exemples comprennent : 1. Plaintes significatives d'insomnie ou d'hypersomnie en relation avec des facteurs environnementaux (p. ex., bruit, lumire, drangements frquents). 2. Somnolence excessive en relation avec une privation de sommeil persistante. 3. Syndrome des jambes sans repos : ce syndrome est caractris par un besoin de bouger les jambes ou les bras, associ des sensations dsagrables dcrites typiquement comme des fourmillements, des picotements, des brlures ou des chatouillements. Des mouvements frquents des membres surviennent clans le but de soulager les sensations dsagrables. Les symptmes s'aggravent lorsque l'individu est au repos et le soir ou pendant la nuit

F51.9 [307.47] Dyssomnie non spcifie

729

et ils peuvent tre temporairement soulags par le mouvement. Les sensations dsagrables et les mouvements des membres peuvent retarder l'endormissement, rveiller l'individu pendant son sommeil et conduire de la somnolence diurne ou de la fatigue. Des tudes polysomnographiques ont dmontr que des mouvements priodiques des membres surviennent involontairement pendant le sommeil chez une majorit d'individus prsentant un syndrome des jambes sans repos. Une minorit d'individus montre des signes d'anmie ou de rduction des rserves de fer. Des tudes lectrophysiologiques des nerfs priphriques sont habituellement normales ainsi que la morphologie crbrale gnrale. Le syndrome des jambes sans repos peut survenir en tant que forme idiopathique, ou peut tre associ des affections mdicales ou neurologiques, comme une grossesse normale, une insuffisance rnale, une arthrite rhumatode, des maladies vasculaires priphriques ou un dysfonctionnement du systme nerveux priphrique. Au niveau phnomnologique, ces deux formes ne peuvent tre distingues. Le syndrome des jambes sans repos dbute typiquement dans la deuxime ou la troisime dcade bien que jusqu' 20 % des individus prsentant ce syndrome puissent montrer des symptmes avant l'ge de 10 ans. La prvalence du syndrome des jambes sans repos se situe entre 2 et 10 % de la population gnrale et peut s'lever jusqu' 30 ';',6 dans des populations ncessitant des soins mdicaux. La prvalence augmente avec l'ge et n'est pas fonction du sexe, l'volution est caractrise par une stabilit ou une aggravation des symptmes avec l'ge. Une histoire familiale est mise en vidence chez 50 90 % des individus. Les diagnostics diffrentiels principaux comprennent l'akathisie induite par des mdicaments, la neuropathie priphrique et les crampes nocturnes. L'aggravation vesprale et les mouvements priodiques des membres sont moins frquents dans le syndrome des jambes sans repos que dans l'akathisie induite par des mdicaments ou les neuropathies priphriques. A l'inverse du syndrome des jambes sans repos, les crampes nocturnes ne s'accompagnent pas d'un besoin de bouger les membres ni de mouvements des membres frquents. 4. Mouvements priodiques des membres : secousses rptes, brves et de faible amplitude des membres, particulirement au niveau des extrmits infrieures. Ces mouvements dbutent aux alentours de l'endormissement et diminuent pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et pendant le sommeil paradoxal. Les mouvements surviennent habituellement de faon rythmique toutes les 20 60 secondes et sont associs de brefs veils rpts. L'individu ne se rend gnralement pas compte des mouvements, mais peut se plaindre d'insomnie, de rveils frquents ou de somnolence excessive si les mouvements sont trs nombreux. Les individus peuvent montrer une variabilit considrable dans le nombre de mouvements priodiques d'une nuit l'autre. Les mouvements priodiques surviennent chez la plupart des individus prsentant un syndrome des jambes sans repos, mais ils peuvent galement survenir sans tre associs (l'autres symptmes du syndrome des jambes sans repos. Les individus prsentant une grossesse normale ou des pathologies comme l'insuffisance rnale, l'insuffisance cardiaque congestive et l'tat de stress post-traumatique peuvent galement dvelopper des mouvements priodiques des membres. Bien que l'ge de survenue habituelle et la prvalence dans la population gnrale soient

730

Troubles du sommeil

inconnues, les mouvements priodiques augmentent avec l'ge et peuvent survenir chez plus d'un tiers des individus gs de plus de 65 ans. Les hommes sont plus frquemment atteints que les femmes. 5. Situations clans lesquelles le clinicien conclut une dyssomnie mais est incapable de dcider si elle est primaire, lie une affection somatique ou provoque par une substance.

Parasomnies
Les Parasomnies sont des troubles caractriss par des comportements anormaux ou des phnomnes physiologiques survenant au cours du sommeil, soit au cours de stades spcifiques du sommeil soit au cours de transitions veille-sommeil. A l'inverse des dyssomnies, les parasomnies n'impliquent pas d'anomalies des mcanismes l'origine des tats de veille et de sommeil, ou de leur horaire. Les parasomnies correspondent plutt l'activation de systmes physiologiques des moments inappropris du cycle veille-sommeil. En particulier, ces troubles impliquent l'activation du systme nerveux autonome, du systme moteur ou de processus cognitifs pendant le sommeil ou les transitions veille-sommeil. Des Parasomnies diffrentes surviennent diffrents moments du sommeil et des Parasomnies spcifiques surviennent souvent au cours de stades spcifiques du sommeil. Les individus prsentant des Parasomnies se plaignent habituellement de comportements inhabituels pendant le sommeil plutt que d'insomnie ou de somnolence diurne excessive. Cette section comprend les Cauchemars, les Terreurs nocturnes, le Somnambulisme, et les Parasomnies non spcifies.

F51.5 [307.471 Trouble : Cauchemars (Auparavant Trouble : Rves d'angoisse) 1

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble : Cauchemars est la survenue rpte de rves effrayants provoquant des rveils (Critre A). L'individu est pleinement veill ds son rveil (Critre B). Les rves effrayants ou la discontinuit du sommeil rsultant des veils sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social ou professionnel (Critre C). On ne porte pas le diagnostic si les cauchemars surviennent exclusivement au cours d'un autre trouble mental ou s'ils sont lis aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre D). Les cauchemars surviennent typiquement au cours d'une longue squence onirique complique et fortement anxiogne ou terrifiante. Le contenu du rve est souvent centr sur un danger physique imminent pour l'individu (p. ex., poursuite, attaque, blessure). Dans d'autres cas, la perception du danger peut tre plus subtile, impliquant un chec ou une gne personnelle. Les cauchemars survenant aprs des expriences traumatiques peuvent reproduire la situation dangereuse ou menaante, mais la plupart
1. Dans certaines classifications traditionnelles, les rves d'angoisse survenant prfrentiellement au murs du sommeil paradoxal taient soigneusement distingues des cauchemars. Ici, la distinction oppose cauchemars (ou rves d'angoisse) et terreurs nocturnes (du sommeil non-paradoxal) (N.d.I.).

F51.5 [307.47] Trouble : Cauchemars

731

des cauchemars ne reproduisent pas d'vnements rels. Au moment du rveil, les individus prsentant ce trouble peuvent dcrire la squence onirique et son contenu en lls peuvent rapporter de multiples cauchemars au cours d'une mme nuit, souvent centrs sur un mme thme. Les cauchemars surviennent presque exclusivement pendant le sommeil paradoxal. Les pisodes de sommeil paradoxal survenant priodiquement tout au long du sommeil nocturne (approximativement toutes les 90 110 minutes), les cauchemars peuvent survenir n'importe quand au cours du sommeil. Toutefois, les priodes de sommeil paradoxal tant plus longues et l'activit onirique plus intense dans la deuxime moiti de la nuit, les cauchemars surviennent aussi plus volontiers tard dans la nuit. Les cauchemars se terminent habituellement par un rveil caractris par un rapide retour un tat de pleine vigilance et la persistance d'une sensation de crainte ou (l'anxit. Cela entrane souvent des difficults pour se rendormir. Le Trouble : Cauchemars provoque souvent une importante dtresse subjective plutt qu'une gne sociale ou professionnelle objective. Cependant, si les veils nocturnes sont frquents ou si l'individu vite de dormir par crainte des cauchemars, l'individu prsentant ce trouble peut ressentir une somnolence excessive, des difficults de concentration, de la dpression, de l'anxit ou de l'irritabilit qui peuvent dsorganiser son fonctionnement diurne.

Caractristiques et troubles associs

Chez, les individus prsentant le Trouble : Cauchemars, une lgre activation neurovgtative (sudation, tachycardie, tachypne) peut tre vidente au rveil. Les individus prsentant frquemment des cauchemars depuis l'enfance ont tendance prsenter des scores levs aux chelles de psychopathologie gnrale. Des symptmes dpressifs ou anxieux ne remplissant pas les critres d'un diagnostic spcifique sont courants chez les individus prsentant le Trouble : Cauchemars. Les mouvements corporels et les vocalisations ne sont pas caractristiques du Trouble : Cauchemars parce qu'une perte du tonus musculaire survient normalement pendant le sommeil paradoxal. Parler, crier ou se mettre frapper de faon dsordonne sont des phnomnes pouvant survenir brivement et mettre fin au cauchemar. Ces comportements se produisent plus volontiers au cours des cauchemars de l'tat de stress post-traumatique, parce que ceux-ci peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal.
Caractristiques et troubles mentaux associs.

La polysomnographie met en vidence de brusques rveils survenant en sommeil paradoxal et correspondant aux cauchemars rapports par l'individu. Ces veils surviennent habituellement durant la seconde moiti de la nuit. Dans la plupart des cas, ces pisodes de sommeil paradoxal auront dur plus de 10 minutes et auront comport un nombre de mouvements oculaires au dessus de la moyenne. Une augmentation ou une irrgularit du rythme cardiaque ou de la frquence respiratoire peut prcder l'veil. Les cauchemars survenant la suite d'vnements traumatiques (p. ex., chez des individus prsentant un tat de stress posttraumatique), peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal et en particulier aussi frquemment en stade 2 (lue durant le sommeil paradoxal. On ne retrouve pas d'autres anomalies polysomnographiques spcifiques du Trouble : Cauchemars, y compris en ce qui concerne la continuit et l'architecture du sommeil.
Examens complmentaires.

732

Troubles du sommeil

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

La signification accorde aux cauchemars peut varier en fonction du contexte culturel. Par exemple, clans certaines cultures les cauchemars peuvent tre considrs comme des phnomnes spirituels ou supranaturels alors que d'autres cultures les considrent comme des manifestations d'une perturbation mentale ou physique. Les cauchemars survenant frquemment pendant l'enfance, ce diagnostic n'est port que s'ils provoquent, de faon persistante, une souffrance ou un handicap significatif chez l'enfant justifiant par eux-mmes un examen clinique. Le Trouble : Cauchemars est susceptible de survenir chez l'enfant suite un stress psychosocial svre. Bien que le contenu onirique puisse tre spcifique de l'ge de l'individu, les caractristiques essentielles du trouble sont identiques quel que soit l'ge. Les femmes rapportent plus souvent avoir des cauchemars que les hommes clans une proportion d'environ 2 4 pour 1. On ignore clans quelle mesure cela reflte une diffrence relle du nombre de cauchemars ou une plus grande facilit en parler.

Prvalence
Entre 10 et 50 % des enfants gs de 3 5 ans prsentent des cauchemars suffisamment intenses pour perturber leurs parents. Dans la population adulte, jusqu' 50 % des individus peuvent prsenter au moins un cauchemar occasionnel. Au moins 3 % des jeunes adultes dclarent prsenter des cauchemars frquemment ou constamment. Nanmoins, la prvalence relle des Cauchemars est inconnue.

volution
Les cauchemars dbutent souvent entre l'ge de 3 et 6 ans. Lorsque leur frquence est leve (c.--d. plusieurs par semaine), les rves peuvent devenir une source de proccupation et de souffrance la fois pour les enfants et leurs parents. L'volution spontane avec l'ge est favorable chez la plupart des enfants qui prsentent des cauchemars. Chez une minorit, des rves trs frquents peuvent persister l'ge adulte devenant ainsi une perturbation sur la vie entire. Les adultes prsentant des cauchemars de faon chronique ne se distinguent pas de ceux prsentant des cauchemars depuis moins de 6 mois en ce qui concerne l'importance des plaintes de sommeil. Une tendance l'amlioration au cours des dernires dcades de la vie a t dcrite.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble : Cauchemars doit tre diffrenci des Terreurs nocturnes. Les deux troubles comportent un veil complet ou partiel accompagn de sentiments d'effroi et d'une activation neurovgtative mais peuvent tre diffrencis par de nombreuses particularits cliniques. Les cauchemars surviennent typiquement tard clans la nuit pendant le sommeil paradoxal et provoquent une activit onirique intense, un plein veil, une lgre activation neurovgtative et le sujet garde un souvenir prcis rie l'vnement. Les Terreurs nocturnes surviennent habituellement dans le premier tiers de la nuit pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et l'individu ne se remmore pas avoir rv ou se rappelle quelques images isoles hors d'un contexte narratif typique des cauchemars. Les Terreurs nocturnes provoquent un veil partiel pendant lequel l'individu apparat confus, dsorient, ne rpondant que partiellement et prsentant

F51.5 [307.47] Trouble : Cauchemars

733

une activation neurovgtative significative. A l'inverse de l'individu prsentant un Trouble : Cauchemars, l'individu prsentant des Terreurs nocturnes prsente le matin au rveil une amnsie de l'vnement. Le Trouble du sommeil li la respiration peut provoquer des veils s'accompagnant d'une activation neurovgtative, mais sans remmoration de rves terrifiants. Les cauchemars sont une plainte frquente des individus prsentant une Narcolepsie, mais la prsence d'une somnolence excessive et de cataplexie diffrencie cette maladie du Trouble : Cauchemars. Les Attaques de panique survenant pendant le sommeil peuvent aussi tre responsables d'veils soudains avec activation neurovgtative et sentiments d'effroi, mais l'individu ne rapporte pas la notion de rves terrifiants et peut identifier ces symptmes comme compatibles avec une Attaque de panique. La prsence d'une activit motrice complexe au cours des rves terrifiants doit rapidement conduire envisager d'autres Troubles du sommeil comme le Trouble du comportement li au sommeil paradoxal (voir Parasomnie non spcifie). De nombreux traitements mdicamenteux affectant le systme nerveux autonome peuvent provoquer des cauchemars. Les exemples comprennent la L-dopa et autres agonistes dopaminergiques, les btabloquants et autres mdications antihypertensives, l'amphtamine, la cocane et autres stimulants ainsi que les mdicaments antidpresseurs. Inversement, l'arrt de mdicaments supprimant le sommeil paradoxal, comme les antidpresseurs et l'alcool, peuvent provoquer un rebond rie sommeil paradoxal accompagn de cauchemars. Lorsque les cauchemars sont suffisamment svres par eux- mmes pour justifier un examen clinique, un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie peut tre envisag (voir p. 757). De mme, on ne doit pas faire le diagnostic de Trouble : Cauchemars si les rves perturbateurs sont lis aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une infection du systme nerveux central, des lsions vasculaires du tronc crbral, une affection mdicale gnrale responsable d'un delirium). Lorsque les cauchemars sont suffisamment svres par eux-mmes pour justifier un examen clinique, un diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type parasomnie peut tre envisag (voir p. 752). Bien que les cauchemars surviennent frquemment au cours d'un delirium, on ne doit pas poser de diagnostic additionnel de Trouble : Cauchemars. Les cauchemars font frquemment partie d'autres troubles mentaux (p. ex., tat de stress post-traumatique, Schizophrnie, Troubles de l'humeur, autres Troubles anxieux, Troubles de l'adaptation et Troubles de la personnalit). On ne doit pas faire le diagnostic de Cauchemars si les cauchemars surviennent exclusivement au cours de l'volution d'un autre trouble mental. De nombreuses personnes prsentent un cauchemar occasionnel et isol. Le diagnostic de Trouble : Cauchemars ne doit tre pos que si la frquence et la svrit des cauchemars provoquent une dtresse ou un handicap significatif.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont virtuellement identiques en ce qui concerne le Trouble : Cauchemars.

734 Troubles du sommeil

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Le diagnostic de Trouble : Cauchemars est analogue celui de Cauchemars de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS).

Critres diagnostiques du F51.5 1307.47] Trouble : Cauchemars

A. Rveils rpts au cours de la priode principale de sommeil ou de la sieste avec souvenir prcis de rves effrayants et prolongs. Ces rves comportent habituellement un danger pour la survie, la scurit ou l'estime de soi. Les rveils surviennent gnralement au cours de la seconde moiti de la priode de sommeil. B. Lorsque le sujet se rveille immdiatement aprs un cauchemar, il est rapidement orient et pleinement veill (contrairement ce que l'on observe dans les Terreurs nocturnes et certaines formes d'pilepsie o le sujet est confus et dsorient). C. Les rves ou les perturbations du sommeil rsultant des rveils sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Les cauchemars ne surviennent pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., un delirium, un Trouble : tat de stress post-traumatique) et ne sont pas lis aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

F51.4 1307.46] Terreurs nocturnes

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du trouble des Terreurs nocturnes est la survenue rpte de terreurs nocturnes, c.--cl., de rveils soudains dbutant habituellement par un cri de terreur ou des pleurs (Critre A). Les terreurs nocturnes surviennent gnralement lors du premier tiers de la priode principale de sommeil et durent entre 1 et 10 minutes. Les pisodes s'accompagnent d'activation neurovgtative et de manifestations comportementales refltant une peur intense (Critre B). Durant un pisode, l'individu est difficile rveiller et rconforter (Critre C). Si l'individu se rveille aprs l'pisode de terreurs nocturnes, il ne rapporte pas avoir eu d'activit onirique ou n'en garde que quelques souvenirs fragmentaires sous forme d'images isoles. Le lendemain matin, au rveil, l'individu prsente une amnsie de l'vnement (Critre D). Les pi-

F51.4 [307.46] Terreurs nocturnes

735

socles de terreurs nocturnes doivent tre l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). On ne doit pas faire le diagnostic de Terreurs nocturnes si les phnomnes rcurrents sont lis aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre F). Les terreurs nocturnes sont aussi appeles Pavor Nocturnus. Lors d'un pisode typique, l'individu s'assied subitement dans son lit et se met crier ou pleurer avec une expression d'effroi et des signes d'une intense anxit (p. ex., tachycardie, polypne, hyperhmie cutane, transpiration, dilatation pupillaire, hypertonie musculaire). Le sujet ne ragit gnralement pas aux efforts faits par son entourage pour le rveiller ou le rconforter. Si elle se rveille, la personne est confuse et dsoriente pendant plusieurs minutes et prouve une vague impression de terreur, habituellement non lie un rve. Bien que l'individu puisse se souvenir de faon fragmentaire d'images oniriques expressives, il ne rapporte pas de squences oniriques narratives (comme dans les cauchemars). Le plus couramment, il ne se rveille pas compltement, se rendort et prsente le lendemain matin, au rveil, une amnsie de l' pisode. Certains individus se remmorent vaguement avoir prsent un pisode la nuit prcdente mais n'en ont aucun souvenir prcis. Habituellement, un seul pisode survient par nuit, bien qu'occasionnellement plusieurs pisodes puissent se succder par intervalles au cours de la mme nuit. Pour que l'on puisse porter le diagnostic, l'individu doit prouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif. Une gne en rapport avec les pisodes peut affecter les relations sociales. Les individus peuvent viter des situations au cours desquelles d'autres personnes pourraient se rendre compte de leur problme, comme camper, passer la nuit chez des amis ou dormir avec quelqu'un.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. L'pisode est habituellement accompagn de hurlements, de cris, de pleurs ou de vocalisations incohrentes. L'individu peut s'opposer activement des tentatives pour le tenir ou le toucher et peut mme avoir des activits motrices plus labores (p. ex., se balancer, donner des coups de poing, se lever du lit ou prendre la fuite). Ces comportements semblent reprsenter des tentatives de protection ou de fuite face une menace pour l'intgrit physique. Des pisodes comprenant simultanment des caractristiques des terreurs nocturnes et du somnambulisme peuvent survenir. L'utilisation de sdatifs ou d'alcool, la privation de sommeil, une perturbation des horaires veille-sommeil, la fatigue et le stress physique ou motionnel favorisent la survenue des pisodes. Les enfants prsentant des Terreurs nocturnes ne montrent pas une incidence plus leve rie phnomnes psychopathologiques ou de troubles mentaux que la population gnrale. Des phnomnes psychopathologiques sont plus souvent associs aux Terreurs nocturnes de l'adulte. Les Terreurs nocturnes peuvent survenir de faon plus frquente chez les individus prsentant un trouble rie l'Axe 1, en particulier l'tat de stress post-traumatique et l'Anxit gnralise. Des troubles de la personnalit peuvent survenir chez les individus prsentant des Terreurs nocturnes, particulirement les Troubles de personnalit dpendante, schizode, et borderline. Des scores levs pour l'anxit et la dpression ont t observs aux inventaires de personnalit.

736 Troubles du sommeil

Examens complmentaires.

Les terreurs nocturnes surviennent pendant le sommeil profond non paradoxal caractris par une activit lente (delta) l'EEG . Cette activit EEG est surtout prdominante durant les stades 3 et 4 du sommeil non- paradoxal, qui sont concentrs lors du premier tiers de la priode principale de sommeil. Par consquent, les terreurs nocturnes sont plus susceptibles de se produire pendant le premier tiers de la nuit. Nanmoins, les pisodes peuvent survenir n'importe quel moment pendant le sommeil ondes lentes, mme la journe pendant une sieste. Le dbut d'une terreur nocturne est typiquement annonc par une activit EEG delta de haut voltage, une augmentation du tonus musculaire, une acclration de la frquence cardiaque de deux trois fois la normale allant souvent jusqu' 120 pulsations la minute. Pendant l'pisode, la polysomnographie peut tre parasite par des artefacts de mouvements. En l'absence d'artefacts, l'EEG montre typiquement une activit thta ou alpha pendant l'pisode, ce qui indique un veil partiel. Les individus prsentant des Terreurs nocturnes peuvent aussi prsenter de brusques veils pendant le sommeil profond non paradoxal qui n'voluent pas vers des pisodes complets de terreurs nocturnes. Ces pisodes peuvent comprendre une tachycardie paroxystique.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.

La fivre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la frquence des pisodes de terreurs nocturnes. Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe Il n'existe pas d'arguments dterminants en faveur d'une diffrence culturelle dans les manifestations (les Terreurs nocturnes, bien que la signification et l'tiologie des pisodes de terreurs nocturnes varient selon les cultures. Les enfants plus gs et les adultes se remmorent d'une faon plus dtaille les images inquitantes lies aux terreurs nocturnes que les plus jeunes enfants qui sont plus susceptibles de prsenter une amnsie totale ou de rapporter quelque vague sensation de crainte. Chez les enfants, les Terreurs nocturnes sont plus frquentes chez les filles. Chez l'adulte, la rpartition est la mme dans les deux sexes. Prvalence Il n'existe que peu de donnes sur les Terreurs nocturnes dans la population gnrale. La prvalence des pisodes de terreurs nocturnes ( l'inverse du trouble des Terreurs nocturnes o il y a rcurrence et souffrance ou handicap) a t estime entre 1 6 % chez l'enfant et moins de 1 % chez l'adulte. volution Les terreurs nocturnes dbutent habituellement chez l'enfant entre 4 et 12 ans et disparaissent spontanment pendant l'adolescence. Chez l'adulte, elles surviennent le plus souvent entre 20 et 30 ans et voluent gnralement de faon chronique, avec une frquence et une svrit qui varie selon les moments. La frquence des pisodes varie chez un mme individu et entre individus. Les pisodes surviennent habituellement des jours ou des semaines d'intervalle mais peuvent se produire au cours de nuits conscutives.

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Aspects familiaux
Les individus prsentant des terreurs nocturnes rapportent frquemment une histoire familiale de terreurs nocturnes ou de somnambulisme. Certaines tudes montrent prvalence des Terreurs nocturnes chez les parents biologiques du premier degr des sujets atteints augmente de dix Fois. Le mode exact de transmission est inconnu.

Diagnostic diffrentiel
Beaucoup d'individus prsentent des pisodes isols de terreurs nocturnes au cours de leur vie. La distinction entre pisodes isols de terreurs nocturnes et trouble : Terreurs nocturnes rside, pour ce dernier, en la rptition des pisodes, la svrit, le handicap ou la souffrance cliniquement significative et le danger potentiel de s'infliger ou d'infliger autrui des dommages corporels. Les Terreurs nocturnes doivent tre diffrencies d'autres troubles provoquant des veils totaux ou partiels la nuit et des comportements inhabituels pendant le sommeil. Les diagnostics diffrentiels les plus importants des Terreurs nocturnes comportent le Trouble : Cauchemars, le Somnambulisme, d'autres parasomnies (voir Parasomnie non spcifie), le Trouble du sommeil li la respiration et l'pilepsie nocturne. A l'inverse des individus prsentant des Terreurs nocturnes, et typiquement, les individus prsentant un Trouble : Cauchemars se rveillent facilement et pleinement de leurs pisodes, rapportent des rves expressifs inquitants lis aux pisodes qui surviennent plutt en fin de nuit. L'intensit de l'activation neurovgtative et de l'activit motrice est moindre dans les Terreurs nocturnes ainsi que la remmoration de l'pisode. Les terreurs nocturnes surviennent habituellement pendant le sommeil ondes lentes alors que les cauchemars surviennent pendant le sommeil paradoxal. Les parents d'enfants prsentant des Terreurs nocturnes peuvent considrer les sentiments d'inquitude et l'imagerie onirique fragmentaire comme refltant des cauchemars. Le Somnambulisme peut tre difficile distinguer des Terreurs nocturnes o l'activit motrice prdomine. De fait, les deux troubles surviennent frquemment chez un mme individu et l'histoire familiale implique couramment les deux troubles. Le cas typique de trouble : Terreurs nocturnes comprend une prdominance d'activation neurovgtative et de sentiments de peur, et une activit motrice moindre qui tend tre soudaine et dsorganise. Un cas typique de Somnambulisme comprend peu d'activation neurovgtative et de sentiments de peur, et une importante activit motrice bien organise. Les Parasomnies non spcifies comportent de nombreuses manifestations cliniques pouvant ressembler aux Terreurs nocturnes. La plus courante est le Trouble du comportement li au sommeil paradoxal qui se manifeste galement par une crainte subjective, une activit motrice violente et un danger de dommage corporel. Ce trouble survenant pendant le sommeil paradoxal, il implique des rves expressifs narratifs, un veil plus rapide et meilleur ainsi qu'une activit motrice clairement en rapport avec le contenu onirique. Les dystonies paroxystiques nocturnes comprennent galement des veils s'accompagnant d'une activit motrice, mais celle-ci est plus longue, plus rythmique et strotype et n'est pas lie des sentiments ou des signes objectifs d'inquitude. Les hallucinations hypnagogiques, qui peuvent survenir sporadiquement chez des individus asymptomatiques par ailleurs et plus rgulirement chez ceux prsentant une Narcolepsie, peuvent tre lies de l'anxit. Ces pisodes se diffrencient des ter-

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reurs nocturnes par leur survenue au moment de l'endormissement, par l'imagerie expressive et la sensation subjective d'veil. Il est rare qu'un individu prsentant un Trouble du sommeil li la respiration ait des pisodes d'veils s'accompagnant d'inquitude ou de panique voquant les Terreurs nocturnes. L'association avec un ronflement, de l'obsit, et des symptmes respiratoires comme des apnes, une difficult respirer ou des pisodes de suffocation caractrisent le Trouble du sommeil li la respiration. Un pisode isol de terreur nocturne peut aussi survenir durant un rebond de sommeil ondes lentes qui survient aprs traitement du syndrome (l'apnes obstructives (p. ex., aprs le traitement par pression d'air positive continue par voie nasale). Les crises convulsives survenant pendant le sommeil peuvent provoquer une sensation subjective de peur et des comportements strotyps suivis par une confusion et des difficults se rveiller. La plupart des crises convulsives nocturnes se produisent lors des transitions veille-sommeil, mais elles peuvent survenir pendant le sommeil ondes lentes. L'incontinence et les mouvements tonico-cloniques suggrent un trouble pileptique, mais des crises frontales ou temporales peuvent aussi provoquer des comportements complexes. Un EEG rvle souvent des anomalies interictales chez les individus prsentant des convulsions lies au sommeil, mais un monitoring EEG pendant le sommeil peut tre ncessaire pour obtenir un diagnostic diffrentiel dfinitif. La fragmentation du sommeil lie l'pilepsie doit tre diagnostique comme Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type parasomnie (voir p. 752). Les autres Troubles du sommeil li une affection mdicale gnrale sont rarement responsables de comportements inhabituels pendant le sommeil. L'apparition d'un comportement inhabituel pendant le sommeil chez un adulte d'ge moyen ou avanc doit rapidement faire voquer un traumatisme crnien avec lsion interne ou une pathologie du systme nerveux central comme une tumeur ou une infection. Les pisodes de terreurs nocturnes peuvent aussi tre aggravs ou induits par des mdicaments comme les &presseurs du systme nerveux central. Si les pisodes sont jugs lis aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'un mdicament, le trouble doit tre classifi comme Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie (voir p. 757). Le Trouble panique peut aussi causer de brusques veils du sommeil profond non paradoxal s'accompagnant de sentiments d'inquitude mais ces pisodes provoquent un rveil rapide et complet sans confusion, amnsie ou activit motrice typique des Terreurs nocturnes. Les individus prsentant des Attaques de panique pendant le sommeil considrent leurs symptmes comme quasi identiques ceux survenant lors d'une Attaque de panique diurne. La prsence d'Agoraphobie peut aussi aider diffrentier les deux troubles.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne les Terreurs nocturnes l'exception du fait que la CIM10 li mite explicitement la dure de l'pisode moins de dix minutes.

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Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Les Terreurs nocturnes sont virtuellement identiques aux Terreurs nocturnes de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). La CITS dcrit aussi les veils confusionnels qui peuvent survenir indpendamment ou en conjonction avec les Terreurs nocturnes. Les veils confusionnels sont caractriss par de brefs veils accompagns de confusion mentale sans sensation de terreur ou dambulation et survenant pendant le sommeil ondes lentes.

Critres diagnostiques des F51.4 [307.46] Terreurs nocturnes

A. pisodes rcurrents de rveil brutal, survenant habituellement lors du premier tiers de la priode principale de sommeil et dbutant par un cri de terreur. B. Prsence au cours de chaque pisode d'une peur intense et d'une activation neurovgtative se traduisant par des symptmes tels que tachycardie, polypne, transpiration. C. Pendant l'pisode, la personne ne ragit que peu aux efforts faits par son entourage pour la rconforter. D. Il n'y a pas de remmoration dtaille d'un rve et la personne garde une amnsie de l'pisode. E. Les pisodes sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. F. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

F51.3 [307.46] Somnambulisme

Caractristiques diagnostiques
Le Somnambulisme se caractrise essentiellement par des pisodes rpts de comportements moteurs complexes survenant pendant le sommeil et au cours desquels le sujet peut quitter son lit et se mettre dambuler. Les pisodes de somnambulisme dbutent durant le sommeil ondes lentes et par consquent surviennent le plus souvent au cours du premier tiers de la nuit (Critre A). Durant les pisodes, l'individu montre une

740 Troubles du sommeil

diminution de la vigilance et de la sensibilit, un visage inexpressif et ne ragit gure aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ou pour le rveiller (Critre B). S'il est rveill pendant l'pisode (ou au rveil le lendemain matin), l'individu ne garde qu'un souvenir limit de l'pisode (Critre C). Aprs l'pisode, il peut ventuellement se produire une brve priode (le confusion et de difficults d'orientati on, la suite de quoi les fonctions cognitives et l'adquation du comportement rcuprent entirement (Critre D). Le Somnambulisme doit tre l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). On ne doit pas faire le diagnostic de Somnambulisme si le comportement est li aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre F). Les pisodes (le somnambulisme peuvent se traduire par des comportements trs variables. Dans les pisodes lgers (parfois appels veils confusionnels ,>) l'individu peut simplement s'asseoir dans son lit, regarder autour de lui ou tirer lui la couverture ou les draps. De faon plus typique, l'individu peut vraiment sortir du lit et se rendre aux toilettes, quitter sa chambre, monter ou descendre les escaliers, et mme quitter l'i mmeuble. Les individus peuvent utiliser la salle de bains, manger et parler pendant les pisodes. Une course et des tentatives frntiques pour chapper une menace i maginaire peuvent aussi survenir. La plupart des comportements pendant l'pisode de somnambulisme sont routiniers et peu complexes. Toutefois, des comportements comme l'ouverture d'une porte ferme cl et mme l'utilisation d'une machine ont t dcrits. En particulier chez l'enfant, le somnambulisme peut aussi comprendre des comportements inappropris (p. ex., uriner dans un placard). La plupart des pisodes durent de plusieurs minutes une demi-heure. Les pisodes de somnambulisme peuvent se terminer par un veil spontan suivi d'une brve priode de confusion ou l'individu peut retourner au lit et continuer son sommeil jusqu'au matin. Parfois, l'individu peut se rveiller le lendemain un autre endroit ou dcouvrir qu'il a ralis quelques activits pendant la nuit, cela sans en avoir gard aucun souvenir. Un vague souvenir (l'images oniriques fragmentaires peut tre conserv aprs certains pisodes, mais habituellement sans remmoration de rves narratifs typiques. Pendant les pisodes de somnambulisme, les individus peuvent parler ou mme rpondre des questions. Cependant, la parole est embrouille et un vritable dialogue est rarement possible. Les individus peuvent rpandre aux demandes de leur entourage pour qu'ils cessent leurs activits et retournent au lit. Nanmoins, ces comportements sont raliss avec un faible niveau de vigilance et rveiller un individu d'un pisode de somnambulisme est habituellement trs difficile. Une fois rveill, l'individu reste confus pendant plusieurs minutes puis rcupre ultrieurement un tat de vigilance normal. L'individu doit prouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif pour que l'on puisse porter le diagnostic. Les individus peuvent viter des situations au cours desquelles d'autres personnes pourraient se rendre compte de leur problme (p. ex., des enfants peuvent viter la colonie de vacances ou de passer la nuit chez des amis ; des adultes peuvent viter de dormir avec quelqu'un, de partir en vacances ou (le passer la nuit ailleurs qu' la maison). Un isolement social ou des difficults profess i onne ll es p euven t en

F51.3 [307.46] Somnambulisme 741

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Les stimulus internes (p. ex., une vessie trop remplie) ou externes (p. ex., du bruit) peuvent favoriser la survenue d'pisodes de somnambulisme, tout comme un stress psychosocial ou une consommation d'alcool ou de sdatifs. Certains individus prsentant du somnambulisme rapportent aussi des pisodes de consommation d'aliments pendant la nuit dont ils gardent le plus souvent une amnsie complte ou partielle : ils peuvent ne s'en rendre compte que le lendemain matin. Les individus peuvent se blesser pendant les pisodes de somnambulisme en se cognant des objets, en tombant dans les escaliers, en se promenant l' extrieur et mme en passant par la fentre. Le risque de dommage corporel est plus lev si les pisodes de somnambulisme s'accompagnent de certaines caractristiques voquant les terreurs nocturnes comme des comportements de fuite ou de lutte. Les individus prsentant du Somnambulisme et (les Terreurs nocturnes peuvent aussi blesser autrui lors de leurs pisodes. D'autres parasomnies du sommeil non-paradoxal (p. ex., les Terreurs nocturnes) peuvent aussi survenir chez l'individu prsentant du Somnambulisme. Le Somnambulisme de l'enfant n'est habituellement pas associ d'autres troubles mentaux alors que chez l'adulte il peut tre associ des Troubles de la personnalit, des Troubles de l'humeur ou des Troubles anxieux. Examens complmentaires. La polysomnographie de routine et un monitoring audiovisuel peuvent mettre en vidence les pisodes de somnambulisme. La plupart des pisodes de somnambulisme surviennent pendant les premires heures de sommeil, typiquement durant les stades 3 ou 4 du sommeil non paradoxal, bien que certains individus (p. ex., les personnes ges) puissent prsenter des pisodes au cours du stade 2 du sommeil non-paradoxal. L'EEG montre souvent une activit delta rythmique (hypersynchrone) et de haut voltage avant et pendant l'veil. Des signes (l'veil l'EEG, comme une activit alpha, peuvent aussi apparatre en dbut d'pisode. D'ordinaire, l' EEG est parasit par des artefacts de mouvements pendant l'pisode. La frquence cardiaque et le rythme respiratoire peuvent s'acclrer en dbut d'pisode. Ces caractristiques peuvent apparatre durant un pisode de somnambulisme complet ou durant des vnements comportementaux plus mineurs (comme un veil confusionnel). Les autres particularits pcilysomnographiques peuvent comprendre une augmentation du nombre de changements de stade partir des stades 3 et 4 et une diminution de l'efficacit du sommeil. En dehors d'une augmentation des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal, l'tude de l'architecture du sommeil est banale. Des apnes du sommeil et des mouvements priodiques des membres se rencontrent chez une minorit d'individus prsentant du Somnambulisme. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. La fivre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la frquence des pisodes de somnambulisme. Le syndrome (l'apnes obstructives, des mouvements priodiques des membres et d'autres troubles responsables dune importante fragmentation du sommeil ondes lentes peuvent aussi tre associs des pisodes de somnambulisme. Une association entre la migraine et le Somnambulisme a t dcrite. La narcolepsie et d'autres pathologies neurologiques ont t dcrites clans un sousgroupe de sujets.

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Troubles du sommeil

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il n'y a pas d'arguments dterminants en faveur d'une diffrence culturelle dans les manifestations du Somnambulisme, bien qu'il soit probable que la signification et l'tiologie du somnambulisme varient selon les cultures. Dans des chantillons cliniques, l'activit est violente pendant les pisodes de somnambulisme et plus frquemment retrouve chez l'adulte (particulirement chez l'homme), alors que les comportements ali mentaires survenant pendant les pisodes de somnambulisme se rencontrent plus souvent chez la femme. Le somnambulisme survient plus frquemment chez la femme pendant l'enfance mais plus frquemment l'ge adulte chez l'homme.

Prvalence
Entre 10 et 30 % des enfants prsentent au moins un pisode de somnambulisme, et 2 3 % de faon frquente. La prvalence du Somnambulisme (caractris par des pisodes rpts et un handicap ou une dtresse) est bien moindre, probablement entre 1 5 %. Des tudes pidmiologiques ont rapport une prvalence chez l'adulte de 1 7 % d'pisodes de somnambulisme (et non du Trouble Somnambulisme), avec des pisodes hebdomadaires mensuels survenant chez 0,5 0,7 % des individus.

volution
Une fois la marche acquise, le somnambulisme peut survenir chez l'enfant n'importe quel ge, mais les premiers pisodes apparaissent le plus couramment entre 4 et 8 ans. La prvalence maximale se situe vers 12 ans. Le premier pisode ne survient que rarement l'ge adulte, bien que certains comportements associs, comme la consommation d'aliments pendant la nuit, puissent survenir plusieurs annes avant le somnambulisme. Dans ce cas, une tiologie spcifique comme l'utilisation d'une substance ou une affection neurologique doit rapidement tre recherche. La plupart des individus ayant un trouble de somnambulisme ont prsent des pisodes dj pendant l'enfance. Habituellement, le somnambulisme de l'enfance se rsout spontanment au dbut de l'adolescence, typiquement vers l'ge de 15 ans. Moins couramment, les pisodes peuvent avoir une volution rcurrente, avec une rapparition des pisodes chez le jeune adulte aprs une priode d'interruption dbutant la fin de l'enfance. Le Somnambulisme de l'adulte montre souvent une volution chronique, par pousses et rmissions. Les pisodes de somnambulisme peuvent survenir isolment n'importe quel ge, mais le mode d'volution le plus commun est une rptition d'pisodes survenant pendant plusieurs annes.

Aspects familiaux
Il existe une agrgation familiale des cas de Somnambulisme. Jusqu' 80 % des individus prsentant un somnambulisme ont des antcdents familiaux de somnambulisme ou (le terreurs nocturnes. Environ 10 20 % des individus prsentant un somnambulisme ont un parent biologique du premier degr qui prsente galement un somnambulisme. Le risque (lu somnambulisme est augment (jusqu' 60 % de la descendance) lorsque les deux parents ont le trouble. Une transmission gntique est suggre par une augmentation de la prvalence de la maladie chez les jumeaux monozygotes compars aux jumeaux dizygotes, mais le mode exact de transmission n'est pas connu.

F51.3 [307.46] Somnambulisme 743

Diagnostic diffrentiel
De nombreux enfants prsentent des pisodes de somnambulisme isols ou peu frquents, favoriss ou non par des vnements dclenchants. La limite prcise entre des pisodes de somnambulisme sans signification clinique et le trouble Somnambulisme n'est pas claire. Des pisodes frquents ou entranant des lsions, un comportement plus ac tif ou violent pendant les pisodes et l'altration sociale en rsultant sont des lments qui amnent les parents demander de l'aide et qui justifient un diagnostic de Somnambulisme. De mme, les pisodes qui persistent de l'enfance jusqu' l'adolescence tardive, Ou qui apparaissent de novo chez l'adulte relvent plus vraisemblablement du diagnostic de Somnambulisme. Le Somnambulisme peut tre difficile distinguer des Terreurs nocturnes comprenant des tentatives de < fuite face un stimulus terrifiant. Dans les deux situations, l'individu effectue des mouvements, se rveille difficilement et garde une amnsie de l' vnement. Un cri inaugural, (les signes d'effroi et de panique et une activation neurovgtative sont plus caractristiques des Terreurs nocturnes. Le Somnambulisme et les Terreurs nocturnes peuvent survenir chez un mme individu, auquel cas les deux diagnostics doivent tre poss. Le Trouble du sommeil li la respiration, et en particulier le syndrome d'apnes obstructives, peut aussi provoquer des veils confusionnels avec amnsie subsquente. Cependant, le Trouble du sommeil li la respiration se caractrise galement par des symptmes typiques de ronflement, d'arrts respiratoires et (le somnolence diurne. Chez certains individus, le Trouble du sommeil li la respiration peut aussi favoriser des pisodes de somnambulisme. Le trouble du comportement li au sommeil paradoxal est une autre parasomnie (voir Parasomnies non spcifies) qui peut tre difficile distinguer du Somnambulisme. Le trouble du comportement li au sommeil paradoxal se caractrise par des pisodes de mouvements prononcs, de nature complexe et provoquant souvent des lsions corporelles. A l'inverse du Somnambulisme, le trouble du comportement li au sommeil paradoxal survient au cours du sommeil paradoxal, souvent durant la dernire partie de la nuit. Les individus prsentant un trouble du comportement li au sommeil paradoxal sont facilement rveills et rapportent des contenus oniriques plus dtaills et vivaces que les individus prsentant un Trouble de somnambulisme. Un petit nombre d'individus peuvent prsenter des veils confusionnels comprenant une activit motrice et survenant, tant pendant le sommeil paradoxal que pendant le sommeil non paradoxal. Dans ce cas, un diagnostic de certitude devrait reposer sur une apprciation exhaustive de la clinique, de la polvsomnographie et d'autres examens de laboratoire. Une varit d'autres comportements peut survenir lors (l'veils partiels du sommeil. Les veils confusionnels ressemblent tout point de vue aux pisodes de somnambulisme mais l'individu ne quitte pas son lit. L' ivresse du sommeil correspond une transition prolonge entre l'tat de veille et le sommeil survenant le matin, au rveil. Il peut tre difficile de rveiller l'individu qui peut rsister violemment aux efforts dploys. De mme, l'absence (le dambulation ou de comportements plus complexes permet de la distinguer du Somnambulisme. Nanmoins, les veils confusionnels comme l'ivresse du sommeil peuvent survenir chez des individus prsentant du Somnambulisme. Les convulsions lies au sommeil peuvent provoquer des pisodes de comportement inhabituels survenant pendant le sommeil. L'individu ne rpond pas aux

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Troubles du sommeil

injonctions de l'entourage pendant l'pisode et en garde une amnsie. Typiquement, dans l'pilepsie nocturne on retrouve des mouvements plus strotyps, rptitifs et moins complexes que dans le somnambulisme. Dans la plupart des cas, les individus prsentant une pilepsie nocturne ont des pisodes similaires l'tat de veille. L'EEG montre des caractristiques pileptiques, comme une activit paroxystique pendant l'pisode ou des anomalies intercritiques. Toutefois, la prsence de crises convulsives nocturnes n'exclut pas la prsence d'pisodes de somnambulisme. L'pilepsie nocturne doit tre diagnostique comme Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, type parasomnie (voir p. 752). Le somnambulisme peut tre induit par l'utilisation ou le sevrage d'une substance ou d'un mdicament (p. ex., alcool, benzodiazpines, opiacs, nicotine, antipsychotiques, antidpresseurs tricycliques, hydrate de chloral). Dans ce cas, on doit faire le diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie (voir p. 757). La Fugue dissociative a quelques ressemblances superficielles avec le Somnambulisme. La fugue est rare chez l'enfant, survient typiquement alors que l'individu est veill, dure des heures ou des jours et n'est pas caractrise par des troubles de la conscience. Le somnambulisme doit aussi tre distingu de la simulation ou d'autres comportements volontaires survenant pendant l'veil, bien que dans certains cas, cette distinction puisse tre difficile. Les caractristiques qui font suggrer le Trouble somnambulisme sont des antcdents dans l'enfance, des comportements strotyps ou de faible complexit pendant les pisodes de somnambulisme, l'absence de bnfices secondaires tirs par l'individu de ses comportements nocturnes et la prsence de caractristiques polysomnographiques typiques comme des veils rpts durant le sommeil non paradoxal. En outre, il est difficile de contrefaire le comportement particulier du somnambulisme en prsence d'un observateur avis ou par un enregistrement vido ralis au laboratoire de sommeil.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne le Somnambulisme.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

Le Somnambulisme est virtuellement identique au Somnambulisme dcrit dans la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). La CITS comprend deux autres troubles qui peuvent avoir des caractristiques communes au somnambulisme : les veils confusionnels et le Syndrome d'alimentation nocturne.

F51.9 [307.47] Parasomnie non spcifie

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Critres diagnostiques du F51.3 [307.46] Somnambulisme

A. pisodes rpts au cours desquels le sujet quitte son lit et dambule pendant son sommeil ; ces pisodes surviennent habituellement au cours du premier tiers de la priode principale de sommeil. B. Au cours de ses dambulations, le sujet a un visage inexpressif, le regard fixe, et ne ragit gure aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ; il ne peut tre rveill qu'avec beaucoup de difficults. C. Au rveil (a la fin de l'pisode de somnambulisme ou le lendemain matin), le sujet ne garde aucun souvenir de l'pisode. D. Quelques minutes aprs le rveil d'un pisode rie somnambulisme, les activits mentales et le comportement ne sont plus perturbs (bien qu'il puisse y avoir une brve priode initiale de confusion et de dsorientation). E. Le somnambulisme est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. F. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

F51.9 [307.471 Parasomnie non spcifie

La catgorie des parasomnies non spcifies est rserve aux perturbations caractrises par des comportements anormaux ou par la survenue de phnomnes physiologiques se manifestant pendant le sommeil ou les transitions veille-sommeil et ne remplissant pas les critres d'une parasomnie spcifique. Les exemples comprennent : 1. Trouble du comportement li au sommeil paradoxal : activit motrice, souvent de nature violente, se manifestant durant le sommeil paradoxal. Contrairement ce que l'on observe dans le somnambulisme, ces pisodes surviennent plus tardivement au cours de la nuit et sont associs des rves dont le sujet garde un souvenir prcis. Paralysie du sommeil : une incapacit raliser ries mouvements volontaires au cours de la transition entre l'tat de veille et le sommeil. Les pisodes

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Troubles du sommeil

peuvent survenir l'endormissement (hypnagogique) ou au rveil (hypnopompique). Les pisodes sont habituellement lis une anxit extrme et, dans certains cas, la peur d'une mort imminente. Une paralysie du sommeil est communment prsente, en tant que symptme accessoire, dans la narcolepsie ; clans ce cas, elle ne doit pas tre enregistre sparment. 3. Situations clans lesquelles le clinicien conclut une parasomnie mais est incapable de dcider si elle est primaire, due une affection mdicale gnrale ou provoque par une substance.

Troubles du sommeil lis un autre trouble mental F51.0 [307.42] Insomnie lie un autre trouble mental F51.1 [307.44] Hypersomnie lie un autre trouble mental
Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de l'Insomnie lie un autre trouble mental et de l' Hypersomnie lie un autre trouble mental sont la prsence d'insomnie ou d'hypersomnie considre comme temporellement et tiologiquement lie un autre trouble mental. L'insomnie ou l'hypersomnie lie aux effets physiologiques directs d'une substance n'est pas incluse ici et doit tre diagnostique comme Trouble du sommeil induit par une substance (voir p. 757). L'Insomnie lie un autre trouble mental se caractrise par une plainte, d'une dure d'au moins un mois, de difficults d'endormissement, d'veils nocturnes frquents ou de sensation marque de sommeil non rparateur, entranant une fatigue diurne ou une altration du fonctionnement diurne (Critre A). L'Hypersomnie lie un autre trouble mental se caractrise par une plainte, d'une dure d'au moins un mois, soit d'pisodes de sommeil nocturne prolongs soit d'pisodes de sommeil diurne rpts (Critre A). Dans l'Insomnie et l'Hypersomnie lies un autre trouble mental, les symptmes en rapport avec le sommeil sont l'origine d'une souffrance significative ou interfrent nettement avec d'importants domaines du fonctionnement personnel comme la profession ou les activits sociales (Critre B). L'insomnie ou l'hypersomnie n'est pas mieux explique par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil li la respiration, Parasomnie) et l'hypersomnie par une quantit insuffisante de sommeil (Critre D). La perturbation du sommeil ne peut pas tre due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre E). Les perturbations du sommeil sont couramment retrouves clans les autres troubles mentaux. Un diagnostic additionnel d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental n'est pos que si la perturbation du sommeil est la plainte principale et est suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique (Critre C). Les individus prsentant cette forme (l'insomnie Ou (l'hypersomnie se focalisent habi-

Troubles du sommeil lis un autre trouble mental

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tuellement sur leur perturbation du sommeil et ne mentionnent pas spontanment des symptmes caractristiques du trouble mental concern ; ces symptmes ne deviennent apparents qu'aprs un interrogatoire spcifique prolong. Souvent, ils attribuent leur mauvais sommeil les symptmes lis au trouble mental. Dans de nombreux troubles mentaux, l'insomnie ou l'hypersomnie peut, un certain moment, se rvler tre le symptme prdominant. I,es individus prsentant un Trouble dpressif majeur se plaignent souvent de difficults d'endormissement, de sommeil interrompu, ou de rveils matinaux prcoces sans possibilit de rendormissement. L'Hypersomnie lie un Trouble de l'humeur est le plus souvent associe un Trouble bipolaire, pisode le plus rcent dpressif ou un pisode dpressif majeur avec caractristiques atypiques. Les individus prsentant une Anxit gnralise rapportent souvent des difficults d'endormissement et peuvent se rveiller au milieu de la nuit avec' des ruminations anxieuses. Certains individus prsentant un Trouble panique prouvent des Attaques de panique nocturnes qui peuvent provoquer une insomnie. Frquemment, on rencontre une insomnie significative durant les priodes d'exacerbation de la Schizophrnie ou d'autres Troubles psychotiques mais elle n'est que rarement la plainte principale. Les Troubles de l'adaptation, les Troubles somatoformes et les Troubles de la personnalit sont d'autres troubles mentaux qui peuvent tre lis une insomnie.

Procdures d'enregistrement
Sur l'Axe I, le nom du diagnostic dbute avec le type de perturbation du sommeil (c.--d. insomnie ou hypersomnie) suivi du nom du trouble de l'Axe I ou de l'Axe II li la perturbation du sommeil (p. ex., F51.0 [307.42] Insomnie lie un Trouble dpressif majeur). Le nom du trouble spcifique li la perturbation du sommeil doit galement tre enregistr, selon le cas, sur l'Axe I ou sur l'Axe II.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Les critres du trouble mental associ tant par dfinition remplis, l'Insomnie ou l'Hypersomnie lie un autre trouble mental comprend les particularits et caractristiques du trouble mental concern. Les Individus prsentant une Insomnie lie un autre trouble mental peuvent montrer le mme type d'veils conditionns et de conditionnement ngatif que ceux rencontrs dans l'Insomnie primaire. Par exemple, ils peuvent signaler une augmentation de l'anxit lorsque l'heure du coucher approche, une amlioration de leur sommeil en dehors de leur environnement habituel et une tendance passer trop de temps au lit. On peut aussi retrouver une histoire de traitements mdicamenteux multiples ou inappropris pour leurs plaintes d'insomnie. Les Individus prsentant une Hypersomnie lie un autre trouble mental attireront l'attention sur des symptmes de fatigue, de membres en plomb ou de manque complet d'nergie. Un interrogatoire fouill peut montrer que ces individus sont plus handicaps par ces symptmes lis la fatigue que par une somnolence relle. A l'anamnse, on peut aussi retrouver une histoire d'utilisation inapproprie de mdicaments stimulants ou de cafine. Examens complmentaires. A la polysomnographie, les particularits (non diagnostiques) de l'pisode dpressif majeur comprennent 1) un trouble de la continuit du sommeil tel qu'une latence d'endormissement prolonge, une augmentation des

748 Troubles du sommeil

veils intermittents et un rveil matinal prcoce, 2) une diminution des stades 3 et (sommeil ondes lentes) du sommeil non-paradoxal comprenant un dcalage de l'activit lente de la premire priode du sommeil non-paradoxal vers les priodes suivantes, 3) un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal (c.--d. une premire priode de sommeil non-paradoxal courte), 4) une augmentation de la densit phasique du sommeil paradoxal (c..d, du nombre de mouvements oculaires rapides pendant le sommeil paradoxal), 5) une augmentation de la dure du sommeil paradoxal en dbut de nuit. Dans l'pisode dpressif majeur, les anomalies du sommeil sont manifestes chez 40 60 96 des patients ambulatoires et chez jusqu' 90 % des patients hospitaliss. Il existe des lments dterminants suggrant que la plupart de ces anomalies persistent aprs la rmission clinique et peuvent prcder la survenue d'un pisode dpressif majeur. Les caractristiques polysomnographiques de l'pisode maniaque sont semblables celles de l'pisode dpressif majeur. Dans la Schizophrnie, le sommeil paradoxal est diminu au dbut de l'volution d'une pousse aigu de la maladie, et revient progressivement des valeurs normales en fonction de l'amlioration clinique. La latence du sommeil paradoxal peut tre raccourcie. Le temps total de sommeil est souvent fortement court dans la Schizophrnie et le sommeil oncles lentes est typiquement diminu lors des priodes d'exacerbation. Les individus prsentant un Trouble panique peuvent montrer des veils paroxystiques lors des entres en stade 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ; ces veils sont accompagns de tachycardie, d'augmentation du rythme respiratoire et de symptmes cognitifs et motionnels propres aux Attaques de panique. La plupart des autres troubles mentaux provoquent des perturbations non spcifiques du sommeil (p. ex., une augmentation de la latence d'endormissement ou de nombreux veils). L'valuation de la somnolence diurne en laboratoire de sommeil par le test itratif d'endormissement montre souvent, chez les individus prsentant de l'hypersomnie lie un autre trouble mental, une somnolence physiologique normale ou lgrement augmente en comparaison avec les individus prsentant de l'Hypersomnie primaire ou de la Narcolepsie. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les individus prsentant une Insomnie ou une Hypersomnie lie un autre trouble mental peuvent apparatre las, fatigus ou hagards lors d'un examen de routine. Les ventuelles affections mdicales gnrales associes ces Troubles du sommeil sont celles sousjacentes aux troubles mentaux concerns.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Dans certaines cultures, les plaintes de sommeil sont considres comme moins gnantes que celles voquant un trouble mental. De ce fait, les individus provenant d'un certain milieu culturel rapportent plus facilement des plaintes d'insomnie ou d'hypersomnie que d'autres symptmes comme la dpression ou l'anxit. Par rapport aux adultes, les enfants et les adolescents prsentant un Trouble dpressif majeur prouvent habituellement moins de perturbations du sommeil et montrent moins d'anomalies polysomnographiques. En gnral, l'hypersomnie est une caractristique des Troubles dpressifs des adolescents ou des jeunes adultes et l'insomnie est plus commune chez le sujet g. Les Troubles du sommeil lis un autre trouble mental sont plus frquents chez la femme. Cette diffrence entre les sexes est

Troubles du sommeil lis un autre trouble mental

749

probablement plus lie la plus grande prvalence des Troubles de l'humeur ou des Troubles anxieux chez la femme, qu' une diffrence particulire de susceptibilit prsenter des problmes de sommeil.

Prvalence
Les problmes de sommeil sont extrmement rpandus dans tous les types de troubles mentaux, mais nous ne possdons pas d'estimations prcises pour les individus consultant principalement pour altration du sommeil. Le diagnostic le plus frquemment pos (dans 35 50 % des cas) chez des individus prsentant une insomnie chronique vus dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil, est celui d'Insomnie lie un autre trouble mental. L'Hypersomnie lie un autre trouble mental est un diagnostic moins souvent pos (moins de 5 % des cas) parmi les individus vus pour hypersomnie dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil.

volution
L'volution du Trouble du sommeil li un autre trouble mental suit en gnral celle du trouble mental sous-jacent. La perturbation du sommeil peut tre l'un des symptmes prcoces apparaissant chez l'individu qui dveloppera subsquemment un trouble mental associ. Ordinairement, les symptmes d'insomnie ou d'hypersomnie fluctuent considrablement clans le temps. Pour beaucoup d'individus prsentant une dpression, particulirement ceux traits par des mdicaments, la perturbation du sommeil peut s'amliorer rapidement, et souvent plus promptement que les autres symptmes du trouble mental sous-jacent. Nanmoins, d'autres individus prsentent une insomnie intermittente ou persistante, mme aprs rsolution des autres symptmes de leur Trouble dpressif majeur. Les individus prsentant un Trouble bipolaire montrent des symptmes en rapport avec le sommeil, distincts suivant la nature de l'pisode. Pendant l'pisode maniaque, les individus prouvent de l'hyposomnie, bien qu'ils ne se plaignent que rarement de leur incapacit trouver le sommeil. D'un autre ct, lors des pisodes dpressifs majeurs, ces individus peuvent prouver une importante souffrance en raison de leur hypersomnie. Les individus prsentant des Troubles psychotiques peuvent montrer une aggravation notable de leur sommeil en dbut d'volution d'une exacerbation aigu, mais rapportent une amlioration ds l'attnuation des symptmes psychotiques.

Diagnostic diffrentiel
On ne doit pas faire le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental chez chaque individu prsentant un trouble mental accompagn de symptmes en rapport avec le sommeil. Un diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental doit tre port que si les symptmes en rapport avec le sommeil sont svres et justifient par eux-mmes un examen clinique. Un diagnostic distinct de trouble du sommeil ne se justifie pas pour la plupart des individus prsentant un Trouble dpressif majeur rapportant des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil en milieu de nuit. Toutefois, lorsque les plaintes principales concernent des perturbations du sommeil ou si l'insomnie est une plainte disproportionne par rapport aux autres symptmes, un diagnostic additionnel d'Insomnie lie un autre trouble mental peut tre justifi.

750 Troubles du sommeil

Distinguer l'Insomnie primaire ou l'Hypersomnie primaire de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie lie un autre trouble mental peut tre particulirement ardu chez l'individu prsentant la fois, et de faon cliniquement significative, une perturbation du sommeil et d'autres symptmes d'un trouble mental. Le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental repose sur trois apprciations. Premirement, l'insomnie ou l'hypersomnie est juge comme attribuable au trouble mental (p. ex., l'insomnie ou l'hypersomnie survient exclusivement au cours de l'volution d'un trouble mental). Deuximement, l'insomnie ou l'hypersomnie doit tre la plainte principale et elle est suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique. Troisimement, la symptomatologie doit rpondre entirement aux critres d'un autre trouble mental. Un diagnostic d'Insomnie primaire ou d'Hypersomnie primaire est appropri lorsque (c'est souvent le cas) l'insomnie ou l'hypersomnie est accompagne de symptmes (p. ex., anxit, humeur dpressive) ne remplissant pas les critres d'un trouble mental spcifique. Un diagnostic d'Insomnie primaire est aussi appropri pour les Individus prsentant une insomnie chronique et qui dveloppent ultrieurement un Trouble Anxieux ou un Trouble de l'humeur. Lorsque les symptmes d'insomnie ou d'hypersomnie persistent longtemps aprs la disparition des autres symptmes du trouble mental concern, le diagnostic (l'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental doit tre remplac par celui d'Insomnie primaire ou d'Hypersomnie primaire. On ne fait pas le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble mental si le tableau clinique est mieux expliqu par un autre Trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil li la respiration, Parasomnie). L'Insomnie ou l'Hypersomnie lie un autre trouble mental doit tre distingue d'un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre pos lorsque la perturbation du sommeil parait lie aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., phochromocytome, hyperthyrodie). Cette dcision repose sur l'histoire de la maladie, les examens de laboratoire ou l'examen physique (voir p. 752 pour une discussion plus dtaille). Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie lie un autre trouble mental par le fait qu'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament) est juge tiologiquement lie la perturbation du sommeil (voir p. 757 pour une discussion plus dtaille). Par exemple, l'insomnie survenant uniquement dans un contexte d'une consommation leve de caf sera diagnostique Trouble du sommeil induit par la cafine, type insomnie. L'Insomnie ou l'Hypersomnie lie un autre trouble mental doit tre diffrencie des autres Troubles du sommeil mais aussi du sommeil normal. Bien que des plaintes occasionnelles d'insomnie ou d'hypersomnie soient courantes dans la population gnrale, elles ne sont pas habituellement accompagnes (le symptmes voquant un trouble mental. Les perturbations transitoires du sommeil sont des ractions banales face aux vnements de vie stressants et, en gnral, ne justifient pas de diagnostic. Un diagnostic distinct d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un Trouble de l'adaptation peut tre envisag seulement dans les cas o la perturbation du sommeil est particulirement svre et prolonge.

Troubles du sommeil lis un autre trouble mental

751

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CINI-10 ne prvoit pas de catgories spares pour le Trouble du sommeil lis un autre trouble mental.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend des diagnostics analogues pour les Troubles du sommeil lis un autre trouble mental et rpertorie spcifiquement les Psychoses, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux, le Trouble panique et l'Alcoolisme.

Critres diagnostiques de F51.0 1307.421 L'Insomnie lie ... [indiquer le trouble de l' Axe I ou de l'Axe III
A. La plainte essentielle, d'une dure d'au moins un mois, est une difficult d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non rparateur, entranant une fatigue diurne ou une altration du fonctionnement diurne. B. La perturbation du sommeil (ou ses consquences diurnes) est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. L'insomnie est lie un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II (p. ex., Trouble dpressif majeur, Anxit gnralise, Trouble de l'adaptation avec anxit), mais est suffisamment svre pour justifier elle seule un examen clinique. D. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil li la respiration, Parasomnie). E. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

752 Troubles du sommeil

Critres diagnostiques de F51.1 1307.441 L'Hypersomnie lie ... (indiquer le trouble de l'Axe I ou de l'Axe II)
A. La plainte essentielle, d'une dure d'au moins un mois, est une somnolence excessive comme en tmoignent des pisodes de sommeil prolongs ou des pisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours. B. La somnolence excessive est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. C. L'hypersomnie est lie un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique), mais est suffisamment svre pour justifier elle seule un examen clinique. D. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil li la respiration, Parasomnie) ou par une quantit insuffisante de sommeil. E. La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale.

Autres troubles du sommeil G47.x [780.xx] Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale est une perturbation prononce du sommeil d une affection mdicale gnrale et suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique (Critre A). Les symptmes peuvent comprendre une insomnie, une hypersomnie, une parasomnic ou l' une ou l'autre combinaison de celles-ci. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent dmontrer que la perturbation du sommeil est une rpercussion physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (Critre B). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental comme un Trouble de l'adaptation o le facteur de stress est une affection somatique

G47.x [780.xx] Trouble du sommeil 753 svre (Critre C). Le diagnostic ne peut pas tre pos si la perturbation survient exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). Par convention, les troubles du sommeil causs par un Trouble du sommeil li la respiration (p. ex., apnes du sommeil) ou par la Narcolepsie ne sont pas inclus dans cette catgorie (Critre E). Les symptmes en relation avec le sommeil sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre F). Avant de dcider si la perturbation du sommeil est due telle affection mdicale gnrale, le clinicien doit (l'abord tablir la prsence de cette affection mdicale gnrale. De plus, le clinicien doit dmontrer que la perturbation du sommeil est tiologiquement lie, par un mcanisme physiologique, l'affection mdicale gnrale. Une valuation complte et approfondie tenant compte de multiples facteurs est ncessaire pour faire cette apprciation. Bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour dcider du lien tiologique entre la perturbation du sommeil et l'affection mdicale gnrale, quelques lments peuvent orienter la prise de dcision. Il en est ainsi de la notion d'une relation temporelle entre la survenue, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et la perturbation du sommeil. Un autre lment est la prsence de caractristiques atypiques d'un Trouble primaire du sommeil (p. ex., ge de survenue atypique ou absence d'histoire familiale). Des descriptions dans la littrature en faveur d'une association entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement d'un trouble du sommeil peuvent apporter une base de rflexion judicieuse pour l'valuation d'un cas particulier. En outre, le clinicien doit aussi estimer que la perturbation n'est pas mieux explique par un Trouble primaire du sommeil, un Trouble du sommeil induit par une substance ou un autre trouble mental (p. ex., un Trouble de l'adaptation). Les moyens de cette estimation sont dvelopps plus amplement dans la section Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209).

Sous-types
Les sous-types ci-dessous peuvent tre utiliss pour indiquer quelle symptomatologie prdomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil spcifique d une affection mdicale gnrale peut ressembler celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critres du Trouble primaire du sommeil correspondant ne doivent pas tre entirement remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale. Type insomnie Ce sous-type concerne les plaintes (le sommeil caractrises principalement par des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non rparateur. Type hypersomnie. Ce sous-type est utilis lorsque les plaintes principales sont des pisodes de sommeil nocturnes exagrment prolongs ou une somnolence excessive pendant la journe. Type parasomnie Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil caractrises principalement par des phnomnes comportementaux anormaux survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil. Type mixte. Ce sous-type doit tre utilis pour dsigner un problme de sommeil induit par une substance caractris par de multiples symptmes en rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prdomine.

754 Troubles du sommeil

Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique propre la perturbation, y compris le sous-type appropri, et l'affection mdicale gnrale spcifique juge responsable de la perturbation (p. ex., G47.0 [780.52] Trouble du sommeil caus par une thyrotoxicose, type insomnie). Le code CIM-9-MC pour l'affection mdicale gnrale doit aussi tre enregistr sur l'Axe III (p. ex., E05.9 [242.9[ thyrotoxicose). (Voir annexe G pour la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC pour les affections mdicales gnrales.)

Caractristiques et troubles associs

Examens complmentaires. Les donnes des examens de laboratoire refltent l'affecti(m mdicale gnrale sous-jacente. Aucune caractristique polysomnographique n'est spcifique de l'ensemble de la catgorie des Troubles du sommeil dus une affection mdicale gnrale. La plupart des affections mdicales gnrales provoquent une diminution (le la dure totale de sommeil, une augmentation du nombre d'veils, une diminution du sommeil ondes lentes et (moins systmatiquement) une diminution du sommeil paradoxal ou de la densit phasique du sommeil paradoxal. Certaines affections mdicales provoquent (les caractristiques polysomnographiques plus spcifiques. Par exemple, les individus prsentant des fibromyalgies se plaignent de sommeil non rparateur et montrent souvent un type particulier d'activit EEG alpha pendant le sommeil non-paradoxal. Dans l'pilepsie nocturne, les dcharges a l'EEG refltent bien le type (l'pilepsie sous-jacente. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les individus prsentant un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale sont supposs prsenter les signes physiques typiques de l'affection mdicale gnrale sous-jacente. Les perturbations du sommeil peuvent rsulter de multiples affections mdicales et neurologiques comprenant (de faon non exhaustive) les maladies neurologiques dgnratives (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Huntington), les maladies crbrovasculaires (p. ex., insomnie suite une lsion vasculaire de la partie suprieure du tronc crbral), les affections endocriniennes (p. ex., !typo- ou hyperthyrodie, hypoou hypercorticisme), les infections virales et bactriennes (p. ex., hypersomnie lie une encphalite virale), la toux en rapport avec une maladie pulmonaire autre qu'une affection respiratoire lie au sommeil (p. ex., bronchite chronique) et les douleurs en rapport avec une maladie de l'appareil musculo-squelettique (p. ex., arthrite rhumatode, fibromyalgie). L'hypersomnie peut prsenter un des symptmes cls de certaines maladies comme la dystrophie myotonique et le syndrome de Prader-Willi.

Diagnostic diffrentiel
Les perturbations du sommeil sont extrmement frquentes dans le delirium ; toutefois, un diagnostic distinct de Trouble du sommeil li une affection mdicale gnrale n'est pas retenu si la perturbation survient exclusivement pendant l'volution du delirium. Inversement, un diagnostic de Trouble du sommeil li une affection mdicale gnrale peut tre ajout un diagnostic de dmence si la perturbation du sommeil est la consquence directe d'un processus pathologique l'origine de la dmence. De

G47.x [780.xx] Trouble du sommeil

755

plus, la perturbation clu sommeil doit faire partie des symptmes prpondrants de la maladie. Le Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre diffrenci d'une fragmentation du sommeil ordinairement li l'affection, des Troubles primaires du sommeil, des Troubles du sommeil lis un autre trouble mental et des Troubles du sommeil induits par une substance. De nombreux individus font l'exprience d'une ne ncessitent pas de diagnostic additionnel de Trouble du sommeil. Le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale sera plutt rserv aux cas o la perturbation du sommeil reprsente une caractristique clinique manifeste, aux cas o des symptmes atypiques sont prsents, ou si un traitement spcifique est demand parce que l'individu est suffisamment affect par les symptmes en rapport avec le sommeil ou par le handicap qui en rsulte. Les Troubles du sommeil dus une affection mdicale gnrale se caractrisent par des symptmes analogues ceux des Troubles primaires du sommeil. Le diagnostic diffrentiel ne repose pas sur des symptmes spcifiques mais plutt sur la prsence ou l'absence d'une affection mdicale gnrale juge tiologiquement lie aux plaintes concernant le sommeil. Dans les cas particuliers de la Narcolepsie et du Trouble du sommeil li la respiration, l'tiologie de la perturbation du sommeil est suppose tre une affection mdicale gnrale. Pourtant, clans ces cieux exemples particuliers, l'affection mdicale gnrale n'existe pas indpendamment des symptmes en rapport avec le sommeil. C'est pour cette raison que ces cieux troubles figurent dans la section Troubles primaires clu sommeil . Diffrencier un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale d'un Trouble du sommeil induit par une substance peut s'avrer trs ardu. Dans de nombreux cas, les individus prsentant une affection mdicale gnrale prennent des mdicaments pour cette affection ; ces mdicaments peuvent leur tour causer des symptmes en rapport avec le sommeil. Par exemple, un individu peut prsenter une fragmentation du sommeil li de l'asthme. Mais il peut aussi tre trait par de la thophylline, qui peut, clans certains cas, tre elle-mme responsable de la perturbation du sommeil. Diffrencier un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale d'un Trouble du sommeil induit par une substance repose souvent sur la chronologie, la rponse au traitement, ou l'arrt du traitement, et sur l'volution longitudinale. Dans certains cas, un diagnostic conjoint de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale et de Trouble du sommeil induit par une substance peut tre appropri. Dans des situations o l'on suspecte qu'une substance donnant lieu abus est responsable du Trouble du sommeil, un dpistage urinaire ou sanguin peut apporter une aide pour diffrencier ce problme d'un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale. Lorsque le clinicien ne parvient pas dterminer si la perturbation du sommeil est primaire, lie un autre trouble mental, d une affection mdicale gnrale ou induite par une substance, le diagnostic appropri est Dyssomnie ou Parasomnie non spcifie.
fragmentation du sommeil au cours de l'volution d'une affection mdicale gnrale ou d'une affection neurologique. Dans la majorit des cas, ces plaintes

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critres diagnostiques pour le Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale.

756 Troubles du sommeil

Dans la CIM-10, cette catgorie est reprise dans le chapitre VI Maladies du systme nerveux .

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil

La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend une section gnrale Troubles du sommeil mdicaux/psychiatriques . Des diagnostics spcifiques sont prvus pour les Troubles du sommeil associs des troubles neurologiques (avec une liste de 7 exemples) et les Troubles (lu sommeil associs d'autres affections mdicales (avec une liste de 7 exemples). Bien que seulement 14 affections mdicales ou neurologiques soient spcifiquement cites dans la CITS, le clinicien peut diagnostiquer un Trouble du sommeil associ avec n'importe quelle autre affection mdicale en utilisant simplement le code diagnostique appropri de la CIM-9-MC.

Critres diagnostiques du G47.x [780.xx] Trouble du sommeil d ... [indiquer l'affection mdicale
gnrale]
A. Une perturbation prononce du sommeil suffisamment svre pour justifier elle seule un examen clinique. B. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires dmontrent que la perturbation du sommeil est due aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble de l'adaptation o le facteur de stress est une affection somatique svre). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium. E. La perturbation ne remplit pas les critres d'un Trouble du sommeil li la respiration ou d'une Narcolepsie. F. La perturbation du sommeil est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Spcifier le type : .0 [.52] Type insomnie : si la perturbation du sommeil prdomi-

nante est une insomnie

.1 [.54] Type hypersomnie : si la perturbation du sommeil prdo-

minante est une hypersomnie

(suite)

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

757

u Critres diagnostiques du G47.x 1780.xxl Trouble du sommeil d ... (indiquer l'affection mdicale gnrale]
(suite)
.8 [.59] Type parasomnie : si la perturbation du sommeil prdominante est une parasomnie .8 [.59] Type mixte : si plusieurs perturbations du sommeil sont prsentes, aucune d'entre elles n'tant prdominante ajouter le nom de l'affection somatique sur l'Axe 1, p. ex., G47.0 [780.52] Trouble du sommeil li a une maladie pulmonaire chronique obstructive, type insomnie; enregistrer galement l'affection somatique sur l'Axe Ill. (Voir annexe G pour les codes.)
Note de codage :

F lx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du sommeil induit par une substance est une perturbation prononce du sommeil suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique (Critre A) et paraissant lie aux effets physiologiques directs d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) (Critre B). En fonction de la substance implique, quatre types distincts peuvent tre observs. Les types insomnie et hypersomnie sont les plus frquents, le type parasomnie le moins frquent. Un type mixte peut aussi tre observ quand plus d'un type de perturbation du sommeil est prsent et qu'aucun ne prdomine. La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble du sommeil non induit par une substance (Critre C). On ne porte pas le diagnostic si la perturbation du sommeil survient exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent tre l' origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). Ce diagnostic doit prvaloir sur celui d'intoxication ou de sevrage une substance, uniquement lorsque les symptmes en rapport avec le sommeil sont plus marqus que ceux rencontrs habituellement dans l'intoxication ou le syndrome de sevrage, et sont suffisamment svres pour justifier par eux-mmes un examen clinique. Pour une discussion plus dtaille des Troubles induits par une substance, voir p. 221. Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue d'un Trouble primaire du sommeil et de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie lie un autre trouble mental sur la hase du mode de survenue et de l'volution. Pour les substances donnant lieu abus, on doit mettre en vidence un abus, une dpendance, une intoxication ou un sevrage par l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires. Le Trouble du sommeil induit par une substance survient seulement en association avec des tats d'intoxication ou de sevrage tandis que les Troubles primaires du sommeil peuvent prcder le dbut d'utilisation de la substance ou survenir pendant

758 Troubles du sommeil

des priodes d'abstinence durable. Les priodes de sevrage pouvant tre relativement prolonges avec certaines substances demi-vie longue (p. ex., certaines benzodiazpines), la perturbation du sommeil peut survenir jusqu' 4 semaines aprs l'arrt de la substance mais se rencontrent habituellement dans les quelques jours qui suivent l'abstinence. Un autre lment est la prsence de caractristiques atypiques d'un Trouble primaire du sommeil (p. ex., ge de survenue atypique ou absence d'histoire familiale). Inversement, la perturbation du sommeil pourrait tre attribuable un Trouble primaire du sommeil si une perturbation du sommeil persiste au-del d'environ un mois aprs la fin d'une priode d'intoxication ou de sevrage ; si l'apparition de symptmes est nettement disproportionn par rapport ce que laissent supposer le type, la quantit ou la dure d'utilisation de la substance ; enfin, s'il existe la notion anamnestique d'un trouble du sommeil prexistant. Spcifications et sous-types Les sous-types ci-dessous peuvent tre utiliss pour indiquer quelle symptomatologie prdomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil induit par une substance peut ressembler celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critres du Trouble primaire du sommeil correspondant ne doivent pas tre entirement remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance. Ce sous-type concerne les plaintes de sommeil caractrises principalement par des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non rparateur. Type hypersomnie. Ce sous-type est utilis lorsque les plaintes principales sont des pisodes de sommeil nocturnes exagrment prolongs ou une somnolence excessive pendant la journe. Type parasomnie Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil caractrises principalement par des phnomnes comportementaux anormaux survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil. Type mixte. Ce sous-type doit tre utilis pour dsigner un problme de sommeil induit par une substance caractris par de multiples symptmes en rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prdomine.
Type insomnie

Le contexte de survenue des symptmes de sommeil peut tre prcis l'aide d'une des spcifications ci-aprs.
Survenue pendant l'intoxication. Cette spcification doit tre utilise si les critres de l'intoxication la substance sont remplis et si les symptmes apparaissent durant le syndrome d'intoxication. Survenue pendant le sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les critres de sevrage la substance sont remplis et si les symptmes apparaissent durant ou peu de temps aprs un syndrome de sevrage.

Procdures d'enregistrement Le dnomination du Trouble du sommeil induit par une substance dbute par le nom de la substance spcifique (p. ex., alcool, mthylphnidate, thyroxine) considre comme responsable de la perturbation du sommeil. Le code diagnostique est slec-

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

759

tionn parmi ceux de la liste des catgories de substances indique dans les critres diagnostiques du Trouble du sommeil induit par une substance. Pour les substances ne correspondant aucune de ces catgories (p. ex., thyroxine) le code pour Autre substance doit tre utilis. En outre, pour un traitement prescrit doses thrapeutiques, la mdication spcifique doit tre indique en utilisant le code E appropri (voir annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble du sommeil induit par la cafine) est suivi par le sous-type qui correspond la symptomatologie prdominante et par la spcification du contexte de survenue des symptmes (p. ex., F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la cafine, type insomnie, survenue pendant l'intoxication). Lorsque plus d'une substance semblent jouer un rle significatif dans le dveloppement de la perturbation du sommeil, chacune de ces substances doit tre rpertorie sparment (p. ex., F14.8 1292.89( Trouble du sommeil induit par la cocane, type insomnie, survenue pendant l'intoxication ; F10.8 [291.8] Trouble du sommeil induit par l'alcool, type insomnie, survenue pendant le sevrage). Si une substance semble tre un facteur tiologique, le nom spcifique ou la catgorie de la substance tant inconnu, la catgorie Trouble du sommeil induit par L inc substance inconnue peut tre utilise.

Substances spcifiques
Le Trouble du sommeil induit par une substance survient le plus couramment lors d'une intoxication avec les catgories de substances suivantes : amphtamine et substances amphtaminiques ; cafine ; cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Des perturbations du sommeil se rencontrent moins couramment avec l'utilisation d'autres types de substances. Le Trouble du sommeil induit par une substance peut aussi survenir lors du sevrage d'une substance des catgories suivantes : alcool ; amphtamine et substances amphtaminiques ; cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Chaque Trouble du sommeil induit par une substance est associ un EEG de sommeil particulier mais que l'on ne peut considrer comme ayant une valeur diagnostique pour le trouble concern. Le profil de l' EEG de sommeil pour chaque substance dpend aussi du mode d'utilisation : intoxication, utilisation chronique, ou sevrage aprs l'arrt de la substance. Alcool. Le Trouble du sommeil induit par l'alcool est typiquement du type insomnie. Durant l'intoxication aigu, l'alcool provoque typiquement un effet sdatif immdiat avec une augmentation de la somnolence et une diminution de la vigilance pendant 3 4 heures. A l' EEG de sommeil, on observe une augmentation des stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et une diminution du sommeil paradoxal. Aprs cet effet initial, pendant le reste de la priode de sommeil, l'individu montre une augmentation de la vigilance, un sommeil agit et souvent des rves expressifs chargs d'anxit. L'EEG de sommeil montre en outre, dans la seconde partie du sommeil aprs ingestion d'alcool, une diminution des stades 3 et 4 et une augmentation de l'veil et du sommeil paradoxal. L'alcool peut aggraver un Trouble du sommeil li la respiration en augmentant le nombre d'vnements apniques obstructifs. Lors d'une consommation habituelle prolonge, l'alcool continue de provoquer un effet sdatif de courte dure pendant quelques heures suivi d'une fragmentation du sommeil de quelques heures. Pendant le Sevrage alcoolique, le sommeil est grossirement perturb. L'individu montre typiquement une continuit de sommeil extrmement fragmente, avec une augmentation de la quantit et de l'intensit du sommeil paradoxal. Cela s'accompagne souvent d'une augmentation de l'activit onirique expressive ce qui, dans les cas les

760 Troubles du sommeil

plus svres, fait partie du Delirium du sevrage alcoolique. Aprs le sevrage, les individus ayant consomm chroniquement de l'alcool peuvent continuer a se plaindre d'un sommeil lger et fragment pendant (les semaines ou des annes. Dans ces cas, 1TEG de sommeil confirme la persistance d'un dficit en sommeil oncles lentes et de perturbations de la continuit du sommeil. Le trouble du sommeil induit par l'amphtamine est caractris par une insomnie pendant l'intoxication et une hypersomnie pendant le sevrage. Pendant la priode d'intoxication aigu, les amphtamines diminuent la quantit totale de sommeil, augmentent la latence d'endormissement et perturbent la continuit du sommeil, augmentent les mouvements corporels et diminuent le sommeil paradoxal. On retrouve une tendance la diminution du sommeil oncles lentes. A l'arrt d'une utilisation chronique d'amphtamine, les individus prouvent typiquement une hypersomnie comprenant la fois un sommeil nocturne prolong et une somnolence excessive pendant la journe. On peut observer un rebond de sommeil paradoxal et de sommeil ondes lentes vers des valeurs suprieures aux valeurs de base. Le Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE) peut galement montrer, pendant la phase de sevrage, une augmentation de la somnolence diurne.
Amphtamines et stimulants apparents. Cafine. Le Trouble du sommeil induit par la cafine est typiquement responsable d'insomnie, bien que certains individus puissent prsenter des plaintes d'hypersomnie ou de somnolence diurne en relation avec le sevrage (voir p. 879). La cafine exerce un effet dose-dpendant, des closes leves causant une augmentation de l'veil et une diminution de la continuit du sommeil. La polysomnographie peut montrer une augmentation de la latence d'endormissement, une augmentation de l'veil et une diminution du sommeil ondes lentes. Il n'existe pas d'effets reproductibles dcrits sur le sommeil paradoxal. L'arrt brutal d'une consommation chronique de cafine peut provoquer de l'hypersomnie. Certains individus peuvent aussi prouver une hypersomnie entre les diffrentes doses journalires de cafine, lorsque l'effet stimulant s'estompe.

Comme pour les autres stimulants, la cocane provoque une insomnie pendant l'intoxication et une hypersomnie pendant le sevrage. Lors de l'intoxication aigu, le temps total de sommeil peut tre fortement rduit quelques courtes pousses de sommeil trs fragment. Inversement, l'arrt de la cocane aprs une consommation effrne ( binge ) est souvent associ une dure de sommeil extrmement prolonge.
Cocane.

Au cours d'une utilisation de courte dure, les opiacs produisent typiquement une augmentation de la somnolence et de l'impression subjective de profondeur du sommeil. Le sommeil paradoxal est typiquement rduit lors de l'administration aigu d'opiacs avec peu de changements globaux de l'veil ou du temps total de sommeil. Lors d'une administration prolonge, la plupart des individus deviennent tolrants aux effets sdatifs des opiacs et peuvent se plaindre d'insomnie. Ceci se traduit par l'augmentation de l'veil et la diminution du temps de sommeil la polysomnographie. L'arrt des opiacs s'accompagne typiquement de plaintes d'hypersomnie, bien que peu d'tudes objectives l'aient dmontr.
Opiacs.

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

761

Sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Les mdicaments appartenant cette catgorie (p. ex., les barbituriques, les benzodiazpines, le mprobamate, le glutethimide et le mthylprylon) ont des effets sur le sommeil similaires mais non identiques. Les diffrences de dure d'action et de demi-vie peuvent influencer les plaintes et les mesures objectives du sommeil. En gnral, les barbituriques et les anciens mdicaments non barbituriques et non benzodiazpiniques provoquent plus rgulirement de la tolrance, de la dpendance, et un sevrage svre, mais ces phnomnes peuvent aussi se rencontrer avec des benzodiazpines. Pendant l'intoxication aigu, les mdicaments sdatifs-hypnotiques provoquent l'augmentation attendue de la somnolence et une diminution de l'veil. La polysomnographie confirme les effets subjectifs de l'administration aigu, et montre une diminution du sommeil paradoxal et une augmentation du nombre de fuseaux du sommeil. L'utilisation chronique (en particulier de barbituriques et d'anciens mdicaments non barbituriques et non benzodiazpiniques) peut provoquer une tolrance entranant une rapparition de l'insomnie. Si l'individu augmente alors la dose, une hypersomnie diurne peut survenir. Les mdicaments sdatifs-hypnotiques peuvent aggraver le Trouble du sommeil li la respiration en augmentant le nombre et la svrit d'vnements apniques obstructifs. Aprs utilisation chronique de mdicaments sdatifs-hypnotiques, l'arrt brutal peut provoquer une insomnie lie au sevrage. Le sevrage peut causer, en plus de la diminution de la dure de sommeil, de l'anxit, des tremblements et le l'ataxie. Les barbituriques et les anciens mdicaments non barbituriques et non benzodiazpiniques sont aussi associs une incidence leve de convulsions lies au sevrage qui sont nettement moins frquentes avec les benzodiazpines. Typiquement, les mdicaments sdatifs-hypnotiques courte dure d'action sont plus susceptibles d'tre l'origine de plaintes d'insomnie lie au sevrage, alors que l'utilisation de ceux longue dure d'action entranent plus souvent une hypersomnie pendant la journe. Nanmoins, tout mdicament sdatif-hypnotique peut potentiellement provoquer une somnolence diurne ou une insomnie lie au sevrage. Le sevrage des mdicaments sdatifs- hypnotiques peut tre confirm par la polysomnographie qui montre une rduction de la dure du sommeil, une augmentation de la fragmentation du sommeil et un rebond de sommeil paradoxal. Autres substances.

D'autres substances peuvent provoquer des perturbations du sommeil. Les exemples courants sont les mdicaments influenant le systme nerveux central ou autonome (y compris les agonistes et antagonistes adrnergiques, les agonistes et antagonistes cholinergiques, les agonistes et antagonistes srotoninergiques, les antihistaminiques et les corticostrodes). Ces mdicaments sont prescrits en clinique pour le traitement de l'hypertension ou des arythmies cardiaques, d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, des problmes de motilit gastro- intestinale ou des processus inflammatoires.

Diagnostic diffrentiel Les troubles du sommeil sont frquemment rencontrs dans un contexte d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance sera pos au lieu de ceux d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance seulement si l'on estime que la perturbation du sommeil excde ce qui est habituellement observ dans l'intoxication ou le syndrome

762 Troubles du sommeil

de sevrage et lorsque la perturbation est suffisamment svre pour justifier par ellemme un examen clinique. Par exemple, une insomnie est une caractristique du Sevrage de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Un Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques doit tre diagnostiqu au lieu d'un Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques seulement si l'insomnie est plus svre que celle habituellement rencontre dans le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et si elle justifie par elle-mme un examen et un traitement. Lorsque la perturbation du sommeil induite par une substance survient au cours d'un delirium, la perturbation du sommeil est considre comme une caractristique associe au delirium et ne doit pas tre diagnostique sparment. Dans les tableaux cliniques comprenant plusieurs symptmes induits par une substance (p. ex., sommeil, humeur et anxit), le type de catgorie diagnostique de Trouble induit par une substance utiliser est fonction du type de symptmes qui prdomine dans le tableau clinique. Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue d'un Trouble primaire du sommeil et d'une Insomnie ou d'une Hypersomnie lie un autre trouble mental par le fait que la substance est juge tiologiquement lie aux symptmes (voir p. 757). Un Trouble du sommeil induit par une substance dans le cadre de la prescription d'un traitement pour un trouble mental ou une affection mdicale gnrale doit survenir pendant que la personne prend le mdicament (ou pendant le sevrage, si un syndrome de sevrage est associ ce mdicament). Une fois le traitement arrt, la perturbation du sommeil disparat gnralement en quelques jours ou semaines (en fonction de la demi-vie de la substance et de l'existence d'un syndrome de sevrage). Toutefois, comme voqu prcdemment, certains problmes de sommeil peuvent persister une intensit moindre plusieurs mois aprs un sevrage de sdatifs hypnotiques ou anxiolytiques. En dehors de ces exceptions, on doit envisager d'autres causes de perturbations du sommeil si les symptmes persistent au-del de 4 semaines. Assez frquemment, les individus prsentant un Trouble primaire du sommeil utilisent des mdicaments ou des substances pouvant donner lieu abus dans le but de soulager leurs symptmes. Si le clinicien estime que la substance joue un rle significatif dans l'exacerbation de la perturbation du sommeil, un diagnostic additionnel de Trouble du sommeil induit par une substance peut tre justifi. La distinction entre un Trouble du sommeil induit par une substance et un Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale peut tre difficile. Les deux peuvent provoquer des symptmes identiques d'insomnie, d'hypersomnie ou, plus rarement, de parasomnie. De plus, de nombreux individus prsentant une affection mdicale gnrale responsable de plaintes lies au sommeil sont traits par des mdicaments pouvant galement causer des perturbations du sommeil. La chronologie des symptmes est le facteur le plus important pour distinguer ces deux causes de perturbation du sommeil. Par exemple, une perturbation du sommeil qui prcde clairement l'utilisation de tout mdicament pour le traitement d'une affection mdicale gnrale devrait suggrer un diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale. Inversement, des symptmes en rapport avec le sommeil survenant seulement aprs l'instauration d'un mdicament particulier ou d'une substance devraient suggrer un Trouble du sommeil induit par une substance. De la mme manire, une perturbation du sommeil survenant au cours du traitement d'une affection mdicale gnrale et qui s'amliore l'arrt du traitement suggre un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance. Lorsque le clinicien constate que la perturbation est

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

763

cause la fois par l'affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics (Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale et Trouble du sommeil induit par une substance) sont poss. Lorsqu'il y a incertitude quant dterminer si la perturbation du sommeil est cause par une substance (y compris un mdicament), par une affection mdicale gnrale ou si elle est primaire (c.--d. non due une substance ni une affection mdicale gnrale), on doit indiquer Para-

somnie non spcifie ou Dyssomnie non spcifie.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La C1M-10 ne prvoit pas de catgorie spare pour le Trouble du sommeil induit par une substance.

Critres diagnostiques du Flx.8 Trouble

du sommeil induit par une substance
A. Une perturbation prononce du sommeil suffisamment svre pour justifier par elle-mme un examen clinique. B. Mise en vidence d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires de soit (1), soit (2) : (1) Les symptmes du Critre A sont apparus pendant l'intoxication ou le sevrage d'une substance, ou moins d'un mois aprs. (2) Une prise mdicamenteuse est tiologiquement lie la perturbation du sommeil. C. La perturbation n'est pas mieux explique par un trouble du sommeil non induit par une substance. Les exemples suivants suggrent que les symptmes pourraient tre attribuables un trouble du sommeil non-induit par une substance : les symptmes prcdent le dbut d'utilisation de la substance (ou du mdicament) ; les symptmes persistent longtemps (p. ex., un mois) aprs le sevrage aigu ou une intoxication svre, ou sont nettement disproportionns par rapport ce que laissent supposer le type, la quantit ou la dure d'utilisation de la substance ; mise en vidence d'lments suggrant l'existence parallle d'un trouble du sommeil non induit par une substance (p. ex., une anamnse d'pisodes rpts de trouble du sommeil non li l'utilisation d'une substance). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium. E. La perturbation du sommeil est l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. (suite)

764

Troubles du sommeil

Critres diagnostiques du F 1 x.8 Trouble du sommeil induit par une substance (vide)
N. - B. : Ce diagnostic doit prvaloir sur celui d'intoxication ou (le sevrage a une substance. uniquement lorsque les symptomes en rapport axer le sommeil sont plus marqus que ceux rencontrs habituellement dans l'intoxication ou le syndrome de sevrage, et sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen clinique.

Coder Trouble du sommeil induit par {Nom de la substance} :

F10.8 [291.89] Alcool ; F15.8 [292.89] Amphtamine ; F15.8 1292.891 Cafine ; F14.8 [292.89] Cocane ; F11.8 [292.89] Opiacs ; F1.3.8 {292.891 Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.8 [292.89] Autre substance ou substance inconnue)
Spcifier le type :

Type insomnie

si la perturbation du sommeil prdominante est

Type hypersomnie si la perturbation du sommeil prdominante est

une hypersomnie

insomnie

une

Type parasomnie : si la perturbation du sommeil prdominante est

une parasomnie

perturbations du sommeil sont prsentes, aucune d'entre elles n'tant prdominante.

Type mixte : si plusieurs

Spcifier si (voir le tableau p. 209 si applicable la substance)

Avec dbut pendant l'intoxication :

si les critres de l'intoxication la substance sont remplis et les symptmes apparaissent durant le syndrome d'intoxication. Avec dbut pendant le sevrage : si les critres de sevrage la substance sont remplis et si les symptmes apparaissent durant, ou peu de temps aprs, un syndrome de sevrage.

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

e chapitre regroupe des troubles du contrle des impulsions qui ne sont pas dcrits en d'autres endroits de ce manuel (des problmes ayant trait au contrle des impulsions peuvent p. ex., tre observs parmi les lments caractristiques des Troubles lis l'utilisation d'une substance, des Paraphilies, de la Personnalit antisociale, de la Schizophrnie ainsi que des Troubles de l'humeur). La caractristique essentielle des Troubles du contrle des impulsions est l'incapacit de rsister l'impulsion, la tendance ou la tentation d'accomplir un acte qui nuit soi-mme ou autrui. Dans la plupart des troubles de ce chapitre, le sujet prouve une sensation croissante de tension et d'excitation avant de commettre l'acte puis ressent du plaisir, de la gratification et du soulagement en passant l'action. Aprs l'acte, on peut observer ou non du regret, une auto-accusation ou de la culpabilit. Ce chapitre regroupe les troubles suivants : le Trouble explosif intermittent, caractris par des pisodes distincts o le sujet ne parvient pas rsister des impulsions agressives, ce qui aboutit des voies de fait graves ou la destruction de biens ; la Kleptomanie, caractrise par l'impossibilit rpte de rsister l'impulsion de voler des objets qui ne sont drobs ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale ; la Pyromanie, caractrise par l'allumage d'incendies pour obtenir du plaisir, une gratification ou le soulagement d'une tension ; le Jeu pathologique, caractris par une conduite de jeu, rpte, persistante et inadapte ; la Trichotillomanie, caractrise par l'arrachage rpt de ses propres cheveux pour obtenir un plaisir, une gratification ou le soulagement d'une tension, avec pour rsultat une alopcie manifeste ; le Trouble du contrle des impulsions non spcifi permet d'enregistrer les Troubles du contrle des impulsions qui ne remplissent pas les critres des troubles spcifiques dcrits dans ce chapitre ou ailleurs clans ce manuel.

766

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent

Caractristiques diagnostiques
Le trait essentiel du Trouble explosif intermittent est la survenue d'pisodes distincts o le sujet ne parvient pas rsister des impulsions agressives, ce qui aboutit des voies de fait graves ou la destruction de biens (Critre A). Des voies de fait graves sont par exemple l'action de frapper quelqu'un ou de lui faire mal d'une autre faon. Des menaces verbales d'agression physique ont la mme signification de geste agressif grave. On entend par la destruction de biens le bris volontaire d'un objet prcieux. Des dgts mineurs ou involontaires ne sont pas assez graves pour satisfaire ce critre. Le degr d'agressivit exprim pendant ces pisodes est sans commune mesure avec une quelconque provocation ou un facteur de stress psychosocial dclenchant (Critre B). Le diagnostic de Trouble explosif intermittent n'est port qu'aprs exclusion d'autres troubles mentaux susceptibles d'expliquer ces accs de comportement agressif (p. ex., une Personnalit antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un pisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Dficit de l'attention/hyperactivit) (Critre C). Les pisodes agressifs ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., un Traumatisme crnien ou une maladie d'Alzheimer) (Critre C). Le sujet dcrit parfois les pisodes agressifs comme des crises ou des attaques o le comportement explosif succde une sensation de tension et d'excitation et est suivi immdiatement par un sentiment de soulagement. L'individu peut prouver par la suite un malaise, des remords, (les regrets ou de l'embarras cause de son comportement agressif.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. Les individus souffrant d'un Trouble explosif intermittent disent parfois ressentir des pulsions agressives intenses avant de passer a l'acte. Les pisodes explosifs peuvent tre associs des symptmes motionnels (irritabilit ou rage, augmentation de l'nergie, tachypsvchie) durant les pulsions et les gestes, et la survenue rapide d'une humeur dpressive et d'une fatigue aprs l'acte. Certaines personnes peuvent aussi relater que leurs pisodes agressifs sont souvent prcds ou accompagns par des symptmes tels que des bourdonnements, des tremblements, des palpitations, une oppression thoracique, une tension cphalique, ou la perception d'un cho. Il arrive que les sujets dcrivent leurs impulsions agressives comme extrmement pnibles. Ces troubles peuvent avoir pour consquence des licenciements, des renvois de l'cole, des divorces, des difficults dans les relations interpersonnelles ou d'autres dsagrments sociaux ou professionnels, des accidents (en voiture par exemple), des hospitalisations (p. ex., cause des blessures reues clans des bagarres ou desaccidents), (les difficults financires, des emprisonnements ou (l'autres ennuis judiciaires. Des signes d'impulsivit ou d'agressivit gnralise peuvent tre prsents entre les pisodes explosifs. Les individus souffrant (l'un Trouble explosif intermittent rapportent parfois des difficults en rapport avec un vcu chronique de colre et de frquents pisodes agressifs infraliminaux dans lesquels ils ressentent des impulsions agressives tout en parvenant ne pas passer l'acte ou se contenir dans des com-

F63.8 [312.341 Trouble explosif intermittent

767

portements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur sans l'endommager). Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoaques ou schizodes peuvent avoir une nette tendance prsenter des explosions de colre en situation de stress. Des donnes prliminaires suggrent que des Troubles de l'humeur, des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles lis l'utilisation d'une substance et d'autres Troubles du contrle des impulsions peuvent tre lis au Trouble explosif intermittent. L'anamnse peut rvler la survenue dans l'enfance d'accs de colre graves, d'une distractivit, d'une hyperactivit et d'autres comportements inadapts comme voler ou mettre le feu. Il peut y avoir des signes non spcifiques l'EEG (un ralentissement p. ex.) ou des anomalies dmontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficults intervertir les lettres). Des signes d'altration du mtabolisme srotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminues d'acide hydroxyindoleactique [5-HIAAD ont t observs dans le liquide cphalo-rachidien de certains sujets impulsifs ou colreux mais les relations spcifiques qui pourraient exister entre ces anomalies biologiques et le Trouble explosif intermittent restent inconnues.
Examens complmentaires.

Il peut y avoir des signes neurologiques mineurs ou non spcifiques (p. ex., une asymtrie des rflexes ou des syncinsies). On peut aussi observer des difficults du dveloppement qui indiquent un dysfonctionnement crbral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise coordination). Des antcdents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un traumatisme crnien, des pertes de connaissance ou des convulsions fbriles pendant l'enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale identifiable, le diagnostic port doit alors tre celui de Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex., Modification de la personnalit due un traumatisme crnien, type agressif ; Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, non complique, avec des troubles du comportement).
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.

Caractristiques lies la culture et au sexe

L'amok est caractris par un pisode aigu de violence incontrle dont le patient dit ne pas se souvenir. Bien que ce tableau soit traditionnellement vu en Asie du sud-est, des cas d'amok ont t signals au Canada et aux tats-Unis. A la diffrence du Trouble explosif intermittent, l'amok survient typiquement sous la forme d'un pisode unique, plutt que comme un mode de comportement agressif, et il est souvent associ des signes dissociatifs marqus. Un comportement violent pisodique est plus frquent chez les hommes que chez les femmes.

Prvalence On ne dispose pas d'informations fiables. Le Trouble explosif intermittent semble tre rare.

768

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

volution
Peu de donnes existent concernant l'ge de dbut du Trouble explosif intermittent, mais il semble se situer entre l'enfance et le dbut de la troisime dcennie. Le dbut peut tre soudain, sans priode prodromique. L'volution du Trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus pisodique chez d'autres.

Aspects familiaux
Les Troubles de l'humeur, les Troubles lis l'utilisation d'une substance, le Trouble explosif intermittent et les autres Troubles du contrle des impulsions semblent tre plus frquents chez les parents du premier degr des individus prsentant un Trouble explosif intermittent que dans la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Un comportement agressif peut survenir dans le cadre de nombreux autres troubles mentaux. Le diagnostic de Trouble explosif intermittent ne peut tre pris en compte qu'aprs exclusion de tous les autres troubles associs des impulsions agressives ou des comportements agressifs. On ne porte pas le diagnostic de Trouble explosif intermittent si le comportement agressif ne survient que pendant l'volution d'un delirium De mme, le diagnostic de Trouble explosif intermittent n'est pas justifi quand ce comportement apparat dans le cadre d'une dmence ; le diagnostic appropri est alors celui de dmence, complt par la spcification Avec perturbation du comportement . Le Trouble explosif intermittent doit tre distingu des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale, de type agressif ; on fait ce diagnostic quand on pense que la survenue (les pisodes agressifs

est en relation directe avec les consquences physiologiques d'une affection mdicale gnrale identifiable (p. ex., quand on observe une modification de la personnalit caractrise par des accs agressifs chez quelqu'un dans les suites d'un accident de voiture avant entran des lsions crbrales). Dans de rares cas, des accs de violence peuvent tre observs chez des sujets atteints d'pilepsie, notamment d'origine frontale ou temporale (pilepsie partielle complexe). Il est alors utile pour tablir le diagnostic de relever soigneusement les antcdents et de procder un examen neurologique soigneux. Il faut toutefois noter que des signes neurologiques non spcifiques (p. ex., des signes mineurs ) et des modifications non spcifiques de l'EEG sont compatibles avec un diagnostic de Trouble explosif intermittent et qu'ils ne s'opposent au diagnostic que s'ils orientent vers une affection mdicale gnrale qui peut tre identifie. Des accs agressifs peuvent survenir dans le cadre d'une Intoxication ou d'un Sevrage une substance. C'est notamment le cas de l'alcool, de la phencyclidine, de la cocane et d'autres stimulants, (les barbituriques et des solvants volatils. Le praticien doit se renseigner avec soin sur la nature et la quantit des substances consommes et une recherche de toxiques dans le sang ou dans les urines peut tre utile. Le Trouble explosif intermittent doit tre distingu des comportements agressifs ou instables qui surviennent dans le Trouble oppositionnel avec provocation, le Trouble des conduites, la Personnalit antisociale, la Personnalit borderline, l' pisode maniaque et la Schizophrnie. On ne porte pas le diagnostic de Trouble explosif intermittent si un autre diagnostic ou si des lments d'un autre trouble expli-

F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent

769

quent mieux le comportement agressif. Cependant, l'agressivit impulsive peut revtir une importance clinique particulire chez des individus prsentant une Personnalit antisociale ou borderline. Il est alors possible de porter les deux diagnostics. Par exemple, un diagnostic additionnel de Trouble explosif intermittent peut tre justifi chez un sujet avant une Personnalit borderline avre, qui prsente de surcrot des pisodes distincts au cours desquels il ne parvient pas dominer des impulsions agressives, au point que cela aboutisse des voies de fait, des insultes graves ou la destruction de biens. Des attaques de Colre c.--cl. des bouffes soudaines de colre associes une excitation vgtative (tachycardie. sueurs, rougeur du visage) et un sentiment de perdre le contrle ont t rapportes chez des patients atteints de Trouble dpressif majeur ou de Trouble panique. Ces attaques ne doivent pas orienter vers un Trouble explosif intermittent si elles ne surviennent que clans le contexte d'un pisode dpressif majeur ou d'une Attaque de panique. Cependant, les deux diagnostics peuvent tre ports si ces attaques de colre sont aussi observes en dehors des pisodes dpressifs majeurs ou des Attaques de panique et si elles rpondent au critre diagnostique du Trouble explosif intermittent qui est l'accomplissement de voies de fait graves. Un comportement agressif peut bien sr survenir en l'absence de tout trouble mental. Un Comportement intentionnel se distingue du Trouble explosif intermittent par le fait que le geste agressif rpond une motivation et apporte un bnfice au patient. Dans des contextes mdico-lgaux, un individu peut simuler un Trouble explosif intermittent pour fuir la responsabilit de ses actes. La colre, en tant que raction normale un vnement de vie ou des situations spcifiques, doit tre aussi distingue de la colre qui appartient l'pisode agressif du Trouble explosif intermittent. Dans ce dernier cas, la colre survient spontanment ou en rponse une provocation minime.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

La CIM-10 ne comporte pas de critres diagnostiques pour le Trouble explosif intermittent. Il est inclus clans la CIM-10 clans les Autres troubles des habitudes et des impulsions .

Critres diagnostiques du F63.8 [312.341 Trouble Explosif Intermittent

A. Plusieurs pisodes distincts d'incapacit rsister des impulsions agressives, aboutissant des voies de fait graves ou la destruction de biens. B. Le degr d'agressivit exprim durant les pisodes est sans commune mesure avec un quelconque facteur de stress psychosocial dclenchant. (suite)

770

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

u Critres diagnostiques du F63.8 I312.34J Trouble Explosif Intermittent (suite)

C. Les pisodes agressifs ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., une Personnalit antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un pisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Dficit (le l'attention/hyperactivit) et ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme crnien ou une maladie d'Alzheimer).

F63.2 [312.321 Kleptomanie

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle (le la Kleptomanie est l'impossibilit rpte de rsister l'i mpulsion (le voler des objets qui ne sont drobs ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale (Critre A). La personne prouve une sensation croissante de tension avant de commettre le vol (Critre 13) puis du plaisir, de la gratification ou du soulagement au moment de passer l'acte (Critre C). Le vol n'est pas commis pour exprimer la colre ou la vengeance, ni en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations (Critre D). Le vol n'est pas mieux expliqu par un Trouble des conduites, un pisode maniaque ou une Personnalit antisociale (Critre E). Les objets sont drobs alors qu'ils ont gnralement peu de valeur pour l'individu qui aurait facilement pu les payer ; ils sont souvent donns ou abandonns aprs le larcin. Le sujet thsaurise parfois les objets drobs ou les remet leur place en cachette. Ces sujets ne vont gnralement pas voler quand ils risquent d'tre arrts sur le champ (p. ex., sous les yeux d'un policier). Cependant, ils ne prmditent habituellement pas leurs larcins et n'valuent pas rellement le risque d'arrestation. Le vol est fait sans l'aide ni l'assistance d'autrui.

Caractristiques et troubles associs

Les sujets kleptomanes ressentent l'impulsion de voler comme non syntone avec le moi et sont conscients qu'il s'agit d'un acte inutile et rprhensible. Ils ont souvent peur d'tre arrts et se sentent dprims ou coupables pour leurs larcins. Des achats impulsifs, de mme que des Troubles de l'humeur (notamment le Trouble dpressif majeur), des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires (notamment la Boulimie), des Troubles de la personnalit et d'autres Troubles du contrle des impulsions peuvent tre associs la Kleptomanie. Ce trouble peut avoir un retentissement lgal, familial, professionnel ou personnel.

F63.2 [312.32] Kleptomanie

771

Caractristiques lies au sexe Des donnes prliminaires suggrent qu'environ deux tiers des personnes souffrant de Kleptomanie en clinique sont des femmes. Prvalence La Kleptomanie est une affection rare ; elle reprsente vraisemblablement moins de 5 % des sujets qui volent dans des magasins. Sa prvalence dans la population gnrale est inconnue. volution L'ge de dbut de la Kleptomanie est variable. Le trouble peut dbuter dans l'enfance, l'adolescence, l'ge adulte, et plus rarement chez des sujets gs. Il y a peu d'informations fiables concernant l'volution de la Kleptomanie. Trois volutions typiques ont t dcrites : sporadique, avec des pisodes brefs spars par de longues priodes de rmission ; pisodique, avec des priodes prolonges de vols spares par des rmissions ; et chronique, avec certaines fluctuations. Le trouble peut persister pendant des annes malgr de nombreuses condamnations pour chapardage. Aspects familiaux Il n'y a pas d'tudes familiales contrles de la Kleptomanie. Cependant, des donnes prliminaires suggrent que les parents du premier degr des patients kleptomanes prsentent probablement une incidence plus leve du Trouble obsessionnel-compulsif que la population gnrale. Diagnostic diffrentiel La Kleptomanie doit tre distingue des cas habituels de chapardages ou de vols l'talage. Le vol habituel (qu'il soit prmdit ou impulsif) est un acte dlibr, motiv par l'utilit ou la valeur montaire de l'objet. Certains individus, notamment des adolescents, volent parfois dans le cadre d'un pari, d'un geste de rvolte ou d'un rite de passage. On porte le diagnostic de Kleptomanie seulement si les autres traits caractristiques du trouble sont aussi prsents. La Kleptomanie est extrmement rare alors que le vol l'talage est assez frquent. En cas de Simulation, un individu peut simuler les symptmes de la Kleptomanie pour chapper aux poursuites. La Personnalit antisociale et le Trouble des conduites se distinguent de la Kleptomanie par un mode gnral de comportement antisocial. La Kleptomanie doit tre distingue des vols commis volontairement ou par inadvertance dans l' pisode maniaque, en rponse des hallucinations ou des ides dlirantes (p. ex., dans la Schizophrnie) ou clans le cadre d'une Dmence. Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Kleptomanie sont pour l'essentiel identiques.

772

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

Critres diagnostiques de F63.2 [312.32] La Kleptomanie

A. Impossibilit rpte de rsister l'impulsion de voler des objets qui ne sont drobs ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale. B. Sensation croissante de tension juste avant de commettre le vol. C. Plaisir, gratification ou soulagement au moment de commettre le vol. D. Le vol n'est pas commis pour exprimer la colre ou la vengeance, ni en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations. E. Le vol n'est pas mieux expliqu par un Trouble des conduites, un pisode maniaque Ou une Personnalit antisociale.

F63.1 [312.331 Pyromanie

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Pyromanie est le fait de mettre plusieurs fois le feu de manire dlibre et rflchie (Critre A). Ces personnes prouvent une tension ou une excitation motionnelle avant l'acte (Critre B). Il y a une fascination, un intrt, une curiosit ou une attirance pour le feu et pour tout ce qui s'y rapporte (p. ex., matriel, utilisation, consquences) (Critre C). Ces sujets figurent souvent parmi les badauds quand il y a un incendie dans leur quartier ; ils dclenchent parfois de fausses alarmes et ils se passionnent pour les institutions, les quipements et les personnes qui interviennent dans la lutte contre les incendies. Il frquentent parfois la caserne des pompiers de leur quartier, ils allument des incendies pour pouvoir tre au contact des pompiers ou peuvent mme devenir pompiers eux-mmes. Ces sujets ressentent du plaisir, de la gratification ou du soulagement en allumant des incendies, en les contemplant ou en participant aux vnements qui en rsultent (Critre D). Le feu n'est pas allum pour un bnfice commercial, ni pour manifester une idologie sociopolitique, effacer les traces d'une activit criminelle, exprimer la colre ou la vengeance, amliorer ses conditions de vie, ni en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations (Critre E). Il ne s'agit pas non plus d'un trouble du jugement (comme, p. ex., dans la Dmence, le Retard mental ou l'Intoxication par une substance). On ne porte pas le diagnostic si un Trouble des conduites, un pisode maniaque ou une Personnalit antisociale permettent mieux d'expliquer l'allumage des incendies (Critre F).

F63.1 [312.33] Pyromanie

773

Caractristiques et troubles associs

Les individus pyromanes font parfois des prparatifs minutieux avant de mettre le feu. Ils peuvent tre indiffrents aux consquences matrielles ou humaines de l'incendie ou peuvent mme prouver du plaisir devant les destructions qui en rsultent. Ce trouble peut tre source de dgts matriels, de consquences judiciaires, de blessures voire de dcs pour le patient et pour autrui. Les personnes qui allument des incendies de faon impulsive (qu'ils soient Pyromanes ou non) prsentent souvent une Dpendance ou un Abus alcoolique dans leur histoire actuelle ou dans leurs antcdents.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Bien que beaucoup d'enfants et d'adolescents allument des incendies (plus de 40 des personnes arrtes aux tats Unis pour avoir mis le feu sont des mineurs), la pyromanie semble rare chez l'enfant. L'allumage d'incendies par des mineurs est gnralement en rapport avec un Trouble des conduites ou un Dficit de l'attention/ hyperactivit. La Pyromanie est beaucoup plus frquente clans le sexe masculin, notamment en cas de mauvaise adaptation sociale et de difficults d'apprentissage.

Prvalence
La pyromanie semble rare.

volution
Les informations disponibles ne permettent pas de dfinir un ge de dbut typique de la Pyromanie. Il n'existe pas de donnes sur le lien ventuel entre l'allumage d'incendies pendant l'enfance et la pyromanie de l'adulte. L'allumage d'incendies est pisodique chez les pyromanes et la frquence des actes peut fluctuer. L'volution long terme est inconnue.

Diagnostic diffrentiel
Il est important d'exclure les autres causes d'allumage d'incendies avant de porter un diagnostic de pyromanie. Le fait de mettre volontairement le feu peut avoir pour but le profit, le sabotage, la vengeance, la dissimulation d'un crime, une cause politique (terrorisme ou protestation) ou hien il peut s'agir d'attirer l'attention et d'tre reconnu (en allumant un incendie, en le signalant et en devenant le hros du jour). Il peut aussi s'agir d'un dsir d'apprendre en exprimentant chez l'enfant (en jouant p. ex., avec des allumettes ou du feu). Certains sujets atteints de troubles mentaux peuvent allumer un incendie pour exprimer un dsir, un souhait ou un besoin, souvent dans le but d'obtenir un changement clans la nature ou le lieu de leur prise en charge. Ce type de conduite a t appel allumage d'incendie relationnel et doit tre distingu de la pyromanie. Il n'est pas justifi de porter un diagnostic additionnel de pyromanie quand les incendies sont allums clans le cadre d'un Trouble des conduites, d'un pisode maniaque ou d'une Personnalit antisociale, ou bien en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations (p. ex., clans la Schizophrnie) ou comme consquence directe des effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale (p. ex. une pilepsie). Le diagnostic de pyromanie n'est pas fond non plus

774 Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

quand les incendies sont allums cause de troubles du jugement en rapport avec une Dmence, un Retard mental ou une Intoxication par une substance.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Pyromanie sont pour l'essentiel identiques.

Critres diagnostiques de F63.1 1312.33] La Pyromanie

A. Allumage dlibr et rflchi d'incendies, survenant plusieurs reprises. B. Tension ou excitation motionnelle avant l'acte. C. Fascination, intrt, curiosit ou attirance pour le feu et pour tout ce qui s'y rapporte (p. ex., matriel, utilisation, consquences). D. Plaisir, gratification ou soulagement en allumant des incendies, en les contemplant ou en participant aux vnements qui en rsultent. E. Le feu n'est pas allum pour un bnfice commercial, ni pour manifester une idologie sociopolitique, camoufler une activit criminelle, exprimer la colre ou la vengeance, amliorer ses conditions de vie, ni en rponse des ides dlirantes, des hallucinations ou un trouble du jugement (comme p. ex., dans la Dmence, le Retard mental ou l'Intoxication par une substance). F. L'allumage d'incendies n'est pas mieux expliqu par un Trouble des conduites, un pisode maniaque ou une Personnalit antisociale.

F63.0 [312.311 Jeu pathologique

Caractristiques diagnostiques
L'lment essentiel du Jeu pathologique est une pratique inadapte, persistante et rpte du jeu (Critre A) qui perturbe l'panouissement personnel, familial ou professionnel. Le diagnostic n'est pas justifi si un pisode maniaque explique mieux le comportement de jeu (Critre B). Le sujet peut avoir l'esprit accapar par le jeu (p. ex., en se remmorant des expriences de jeu passes, en faisant des projets de nouvelles tentatives ou en rflchissant aux moyens de se procurer de l'argent pour jouer) (Critre Al). La plupart des joueurs

F63.0 [312.31] Jeu pathologique

775

pathologiques disent qu'ils recherchent l'action (un tat d'excitation euphorique) ou une excitation plus que l'argent. Des enjeux et des risques croissants peuvent tre ncessaires pour atteindre l'tat d'excitation dsir (Critre A2). Ces sujets continuent souvent jouer malgr des efforts rpts pour contrler, rduire ou arrter leur pratique (Critre A3). Il peut y avoir une agitation ou une irritabilit lors des tentatives de rduction ou d'arrt du jeu (Critre A4). La personne peut jouer pour chapper des difficults ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex., des sentiments d'impuissance, de culpabilit, d'anxit, de dpression) (Critre A5). L'habitude de jouer pour se refaire peut apparatre avec le besoin pressant de continuer jouer (souvent avec des enjeux ou des risques suprieurs) pour ponger une perte ou une srie de pertes. Le sujet peut abandonner sa stratgie de jeu et tenter de rcuprer ses pertes en jouant son va-tout. Tous les joueurs peuvent, pendant une courte priode, jouer ainsi pour recouvrer leurs pertes, et c'est surtout la prsence de cette conduite pendant une longue priode qui est caractristique du Jeu pathologique (Critre A6). Le sujet peut mentir sa famille, son thrapeute ou d'autres pour dissimuler l'ampleur relle de ses habitudes de jeu (Critre A7). Il peut recourir des conduites antisociales (p. ex., falsifications, fraudes, vols ou dtournement d'argent) quand il commence avoir du mal emprunter de l'argent pour se financer (Critre A8). Le sujet peut mettre en danger ou perdre une relation affective importante, un emploi ou des possibilits d'tudes ou de carrire cause du jeu (Critre A9). Il peut prendre l'habitude de se faire dpanner >, et s'adresser des parents ou d'autres pour tre tir de situations financires dsespres dues au jeu (Critre A(0). Caractristiques et troubles associs Des distorsions de la pense (p. ex., un dni, de la superstition, une confiance en soi excessive ou une impression de pouvoir et de contrle) peuvent exister clans le Jeu pathologique. De nombreux sujets atteints de ce trouble croient que l'argent est la fois la cause et la solution de tous leurs problmes. Ils ont souvent une nature porte vers la comptition et sont nergiques, ils ne tiennent pas en place et s'ennuient facilement. Ils accordent souvent trop d'importance l'approbation des autres et peuvent tre gnreux jusqu' l'extravagance. Quand ils ne sont pas pris par le jeu, ils peuvent tre des forcens du travail ou tre le type de personnes attendant la dernire minute pour donner un grand coup de collier. Ils peuvent avoir tendance souffrir d'affections mdicales gnrales qui sont associes au stress (p. ex., hypertension, ulcre peptique ou migraine). Les individus demandant un traitement pour le Jeu pathologique prsentent une incidence assez leve (l'ides suicidaires et de tentatives de suicide. Des tudes ralises chez des hommes souffrant de ce trouble suggrent que des antcdents de symptmes d'inattention et d'hyperactivit dans l'enfance prdisposent la survenue ultrieure du Jeu pathologique. Il a t rapport que les Troubles de l'humeur, le Trouble Dficit de l'attention/hyperactivit, l'Abus ou la Dpendance une substance, ainsi que d'autres Troubles du contrle des impulsions et les Personnalits antisociales, narcissiques ou borderline sont plus frquentes chez les sujets souffrant de Jeu pathologique. Il a aussi t rapport que 20 des individus traits pour ce trouble ont fait des tentatives de suicide.
Caractristiques descriptives et troubles mentaux associs. Examens complmentaires.

Il n'existe pas d'examen complmentaire qui puisse affirmer un diagnostic de Jeu pathologique. Cependant, des tudes comparant des hommes atteints de Jeu pathologique des contrles ont montr des diffrences pour

776

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

divers paramtres biologiques. Il s'agit p. ex. de la mesure de la concentration de neurotransmetteurs et de leurs mtabolites dans le liquide cphalorachidien et dans les urines, et de tests neuroendocriniens dynamiques, indiquant des perturbations dans plusieurs systmes de neurotransmission notamment clans les systmes srotoninergigues , noradrnergiques et dopaminergiques . Des anomalies de l'activit de la monoamine oxydase plaquettaire ont aussi t rapportes chez les hommes atteints de Jeu pathologique. Des tests neuropsychologiques peuvent montrer un degr important (l'impulsivit chez les sujets prsentant ce trouble.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Il existe des variations culturelles dans la prvalence et dans le type des activits de jeu (p. ex., des jeux chinois comme le pai go, les combats de coqs, les courses de chevaux, la bourse). Les femmes reprsentent environ un tiers des personnes souffrant de Jeu pathologique mais la rpartition selon le sexe peut varier considrablement suivant les cultures et les lieux. Chez elles, le contexte est plus souvent celui d'une dpression et le jeu reprsente une chappatoire. Les femmes sont sous-reprsentes dans les programmes de traitement du jeu pathologique et ne reprsentent que 2 4 % de la population des associations de joueurs pathologiques anonymes. Cela traduit peut-tre l' opprobre social plus important qui est associ au jeu chez la femme.

Prvalence
La prvalence du Jeu pathologique est influence tant par l'offre de jeux que par la dure de cette offre. Ainsi, la prvalence du Jeu pathologique augmente avec la facilit croissante de l'accs des jeux de hasard lgaux. Selon des tudes menes dans la population gnrale, la prvalence vie entire du Jeu pathologique serait comprise entre 0,4 et 3,4 % chez l'adulte, des taux atteignant 7 % ayant toutefois t rapports dans certaines rgions (p. ex., Puerto Rico, Australie). Des prvalences suprieures, allant de 2,8 8 %, ont t dcrites chez des adolescents et des tudiants. La prvalence du Jeu pathologique semble suprieure chez les personnes qui sont en demande de traitement pour un Trouble li une substance.

volution
Le Jeu pathologique commence typiquement au dbut de l'adolescence chez l'homme et plus tard chez la femme. Bien que certains sujets soient accrochs ds la premire fois qu'ils jouent, l'volution est habituellement plus insidieuse. Il peut y avoir un comportement de jeu social pendant plusieurs annes auquel succde l'apparition brutale d'un comportement de Jeu pathologique, prcipite parfois par un facteur de stress ou par une exposition plus importante au jeu. Les habitudes de jeu peuvent suivre un mode rgulier ou bien pisodique et l'volution du trouble est typiquement chronique. Il y a gnralement une progression clans la frquence du jeu, dans l'importance des mises, dans l'implication dans le jeu et dans la qute d'argent pour parier. Les envies et les activits de jeu augmentent habituellement pendant les priodes de stress ou de dpression.

F63.0 [312.31] Jeu pathologique

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Aspects familiaux
Le Jeu pathologique et la Dpendance l'alcool sont plus frquents chez les parents des sujets prsentant des conduites de Jeu pathologique que dans la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Le Jeu pathologique doit tre distingu des conduites de jeu qui sont sociales ou professionnelles. Les conduites de jeu sociales se produisent typiquement dans un cercle d'amis ou de collgues, ne durent qu'un temps limit et sont assorties de pertes acceptables dont le montant est discut l'avance. Dans le Jeu professionnel, les risques sont limits et le contrle de soi est primordial. Certaines personnes peuvent rencontrer des problmes lis au jeu (p. ex., une perte de contrle avec une escalade des mises pour recouvrer rapidement les pertes) sans rpondre aux critres complets du Jeu pathologique. Une perte du jugement et une conduite de jeu excessive peuvent survenir pendant un pisode maniaque. Un diagnostic supplmentaire de Jeu pathologique ne peut tre fait que si l'pisode maniaque n'explique pas mieux les conduites de jeu (il faudra p. ex., des antcdents de conduites inadaptes de jeu en dehors de tout pisode maniaque). Inversement, une personne qui prsente des conduites de jeu pathologique peut, au cours des accs, faire preuve de comportements qui ressemblent un pisode maniaque. Cependant ces symptmes d'allure maniaque disparaissent ds que le sujet est loign de la scne du jeu. Des difficults avec le jeu peuvent tre observs dans le cadre de la Personnalit antisociale ; les cieux diagnostics peuvent tre ports si les critres des deux troubles sont remplis.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour le Jeu pathologique supposent un ensemble indissociable (p. ex., A, B, C et D doivent tous tre prsents) alors que les critres du DSM-IV incluent des items diffrents et sont un ensemble fait d'lments sparables (p. ex., 5 symptmes parmi 10 doivent tre prsents). De plus, les critres de la CIM-10 spcifient au moins deux pisodes de jeu pathologique pendant une priode d'un an ou plus .

Critres diagnostiques du F63.0 [312.311 Jeu Pathologique

A. Pratique inadapte, persistante et rpte du jeu, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) proccupation par le jeu (p. ex., proccupation par la remmoration d'expriences de jeu passes ou par la prvision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procurer de l'argent pour jouer) (suite)

778 Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

u Critres diagnostiques du F63.0 [312.311 leu Pathologique (mile)

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) besoin de jouer avec des sommes d'argent croissantes pour atteindre l'tat d'excitation dsir efforts rpts mais infructueux pour contrler, rduire ou arrter la pratique du jeu agitation ou irritabilit lors des tentatives de rduction ou d'arrt de la pratique du jeu joue pour chapper aux difficults ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex., des sentiments d'impuissance, de culpabilit, d'anxit, de dpression) aprs avoir perdu de l'argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour se refaire ) ment sa famille, son thrapeute ou d'autres pour dissimuler l'ampleur relle de ses habitudes de jeu commet des actes illgaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou dtournement d'argent pour financer la pratique du jeu met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilits d'tude ou de carrire cause du jeu compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir de situations financires dsespres dues au jeu

B. La pratique du jeu n'est pas mieux explique par un pisode maniaque.

F63.3 [312.39] Trichotillomanie

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la trichotillomanie est l'arrachage rpt de ses propres cheveux aboutissant une alopcie manifeste (Critre A). Les poils ou cheveux peuvent tre arrachs dans toutes les rgions du corps o le systme pileux est dvelopp (entre autres clans les rgions axillaires, pubiennes ou anales) mais les sites les plus frquents sont le cuir chevelu, les sourcils et les cils. Les cheveux ou poils peuvent tre arrachs pendant de brefs pisodes rpartis dans la journe ou bien pendant des pisodes moins frquents mais plus longs et qui peuvent durer des heures. Ce comportement survient souvent dans des moments de dtente et de loisir (p. ex., lors de la lecture d'un livre ou devant la tlvision) mais il peut aussi tre observ dans des situations de stress. Un sentiment croissant de tension est prsent juste avant l'arrachage des cheveux (Critre B). Chez certains, la tension ne prcde pas forcment le passage l'acte mais survient lors des tentatives faites pour rsister ce comportement. Il y a une gratification, un plaisir, ou un soulagement lors de l'arrachage des cheveux (Critre C). Certaines personnes ressentent dans le cuir chevelu une dmangeaison qui est soulage par l'arrachage des cheveux. On ne porte pas le diagnostic si cette conduite est

F63.3 [312.39] Trichotillomanie

779

mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., si cela survient en rponse des ides dlirantes ou des hallucinations) ou par une affection mdicale gnrale (p. ex., une inflammation cutane ou une autre affection dermatologique) (Critre D). La perturbation cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre El.

Caractristiques et troubles associs

Caractristiques et troubles mentaux associs. ls patients examinent parfois la racine de leurs cheveux, les font tourner entre leurs doigts, les tortillent ou les tirent avec leurs dents ou les mangent (trichophagie). Les cheveux ne sont habituellement pas arrachs en prsence d'autrui ( l'exception de la famille proche) et les situations sociales peuvent tre vites. Les sujets n'avouent gnralement pas cette conduite et dissimulent l'alopcie qui en rsulte. Certains ont envie (l'arracher les cheveux des autres et cherchent parfois l'occasion (le le faire en cachette. Ils arrachent parfois les cheveux ou les poils des poupes, des animaux de compagnie et des matriaux fibreux (p. ex., des tricots ou des tapis). La trichotillomanie peut tre associe l'onychophagie et des excoriations ou des lsions que le sujet se fait en se grattant ou en se mordant. Ces sujets peuvent prsenter galement des Troubles de l'humeur, des Troubles anxieux (notamment un Trouble obsessionnel-compulsif), des Troubles lis l'utilisation d'une substance, des Troubles des conduites alimentaires, (les Troubles de la personnalit ou un Retard mental. Examens complmentaires. Certains signes histologiques sont considrs comme caractristiques et peuvent contribuer au diagnostic quand une trichotillomanie est suspecte malgr les dngations du sujet. Des prlvements biopsiques (les rgions touches peuvent montrer des cheveux courts et casss. L'examen histologique montrera des follicules normaux et des follicules abms dans la mme rgion ainsi qu'un nombre accru de cheveux en phase catagne. Certains follicules peuvent montrer des signes de traumatisme (un plissement de la gaine externe de la racine). Les follicules touchs peuvent tre vides ou contenir une substance kratineuse trs pigmente. L'absence d'inflammation distingue l'alopcie provoque par une trichotillomanie de l'alopcie de la pelade. Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les patients ne se plaignent habituellement pas d'une douleur associe l'arrachage (les cheveux. Un prurit ou un picotement peut exister dans les rgions concernes. Le type de perte cle cheveux est trs variable. Des zones d'alopcie complte, ainsi que des rgions o la densit des cheveux est nettement diminue, sont courantes. Quand le cuir chevelu est touch, c'est souvent avec une prdilection pour le sommet du crne ou pour les rgions paritales. La surface du cuir chevelu ne montre habituellement pas de signes d'excoriation. On peut parfois observer un tableau de calvitie presque totale qui ne laisse qu'un fin primtre le long des limites externes du cuir chevelu, notamment l'arrire du cou ( trichotillomanie avec tonsure ). Les sourcils et les cils peuvent avoir compltement disparu. L'inspection peut montrer des poils pubiens clairsems. Il peut y avoir aussi des parties des membres ou du torse o les poils ont disparu. La trichophagie peut aboutir des trichobzoards (concrtions de poils) qui provoquent des anmies, des douleurs abdominales, des hmatmses, des nauses et cies vomissements, des occlusions intestinales et mme des perforations.

780

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe I,es deux sexes sont reprsents en proportion gale parmi les enfants qui prsentent ce trouble. Chez les adultes, la trichotillomanie semble beaucoup plus frquente chez la femme que chez l'homme. Ceci peut reflter un sex-ratio rel ou bien traduire seulement une diffrence dans la demande de traitement due des divergences d'attitude envers son corps selon le sexe ou la culture (chez l'homme, p. ex., la perte de cheveux peut tre considre comme normale et mieux accepte). Prvalence Il n'y a pas de donnes systmatiques concernant la prvalence de la Trichotillomanie. On pensait auparavant que l'affection tait rare mais on estime maintenant qu'elle est plus frquente. Par exemple, une enqute chez des tudiants a trouv une prvalence vie entire de 0,6 %. volution Des pisodes transitoires d'arrachage de cheveux pendant la petite enfance peuvent tre considrs comme une manie bnigne avec une volution spontanment rsolutive. Cependant, de nombreux adultes souffrant de trichotillomanie chronique signalent que leur trouble a dbut au dbut de l'adolescence. L'ge de survenue prcde habituellement le dbut de l'ge adulte, avec des pics vers 5 8 ans et aux alentours de 13 ans. Certains sujets prsentent sans interruption des symptmes pendant des dcennies entires. Chez d'autres, le trouble peut disparatre et revenir au fil des semaines, des mois ou des annes. Les endroits o les cheveux sont arrachs peuvent varier avec le temps. Diagnostic diffrentiel
D'autres causes d'alopcie doivent tre recherches chez les sujets qui nient s'arracher les cheveux (p. ex., la pelade, la calvitie masculine, un lupus rythmateux chronique, un lichen plan, une folliculite dcalvante, une pseudo-pelade et une alopcie mucineuse). On ne fait pas un diagnostic additionnel de Trichotillomanie si cette conduite peut tre attribue un autre trouble mental (p. ex., des ides dlirantes ou des hallucinations dans le cadre d'une schizophrnie). L'arrachage rpt des cheveux de la Trichotillomanie doit tre distingu d'une compulsion survenant dans le Trouble obsessionnel-compulsif. Dans le Trouble obsessionnel-compulsif, les conduites rptitives surviennent en rponse une obsession ou selon des rgles qui doivent tre appliques avec rigidit. On ne fait pas un diagnostic additionnel de Troubles des mouvements avec strotypies si le comportement rptitif se limite l'arrachage des cheveux. L'alopcie auto-inflige observe dans la trichotillomanie doit tre distingue des Troubles factices avec symptmes et signes physiques prdominants o le comportement est motiv par le dsir d'obtenir un statut de malade. De nombreuses personnes tortillent ou jouent avec leurs cheveux, notamment quand elles sont anxieuses, mais ce comportement ne justifie pas habituellement un diagnostic de trichotillomanie. Des sujets peuvent prsenter certaines caractristiques de la trichotillomanie mais la perte de cheveux qui en rsulte peut tre insignifiante et tre peine dtectable. On ne doit dans ce cas voquer un diagnostic de trichotillo-

F63.9 [312.30] Trouble du contrle des impulsions non spcifi

781

manie que si le sujet prouve une gne significative. Chez l'enfant, des priodes limites d'arrachage de cheveux sont courantes et peuvent tre considres comme de mauvaises habitudes temporaires. Cette forme symptomatique chez l'enfant peut diffrer des formes de l'adulte par l'absence de tension Ou de soulagement associ a l'arrachage des cheveux. Le diagnostic doit donc tre rserv chez l'enfant aux cas OU le comportement persiste plusieurs mois.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Trichotillomanie sont pour l'essentiel identiques.

Critres diagnostiques de F63.3 [312.391 La Trichotillotnanie

A. Arrachage rpt de ses propres cheveux aboutissant une alopcie manifeste. B. Sentiment croissant de tension juste avant l'arrachage des cheveux ou bien lors des tentatives faites pour rsister ce comportement. C. Plaisir, gratification ou soulagement lors de l'arrachage des cheveux. D. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental et n'est pas due une affection mdicale gnrale (p. ex., une affection dermatologique). E. Les perturbations causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

F63.9 f312.301 Trouble du contrle des impulsions non spcifi

Cette catgorie correspond des troubles du contrle des impulsions (p. ex., se triturer la peau, le piercing) qui ne remplissent pas les critres des troubles spcifiques dcrits prcdemment dans ce chapitre et qui ne satisfont pas non plus aux critres des autres troubles mentaux ayant des caractristiques cliniques impliquant le contrle des impulsions qui sont dcrits ailleurs dans ce manuel (p . ex., la Dpendance une substance ou une Paraphilie).

Troubles de l'adaptation

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'un Trouble de l'adaptation est une rponse psychologique un ou des facteurs de stress indentifiables (stresseurs) qui conduit au dveloppement de symptmes dans les registres motionnels ou comportementaux cliniquement significatifs. Les symptmes doivent apparatre au cours des 3 mois suivant la survenue du ou des facteur(s) de stress (Critre A). C'est soit une souffrance marque, plus importante que celle qui tait attendue compte tenu de la nature du facteur de stress, soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) (critre B). En d'autres termes, une raction un stresseur qui pourrait tre considre comme normale ou attendue peut nanmoins justifier un diagnostic de Trouble de l'adaptation si la raction est suffisamment svre pour entraner une altration significative. Cette catgorie diagnostique ne doit pas tre utilise si la perturbation rpond aux critres d'un autre trouble spcifique de l'Axe I (p. ex., un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux spcifique), ou bien si la perturbation est simplement l'exacerbation d'un trouble prexistant de l'Axe I ou de l'Axe II (Critre C). Cependant, il est possible de porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation en prsence d'un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II si ce dernier n'explique pas lui seul la configuration symptomatique observe en raction au facteur de stress. On ne doit pas porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation si les symptmes sont l'expression d'un Deuil (Critre D). Par dfinition, un Trouble de l'adaptation ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu (Critre E). Toutefois, les symptmes peuvent persister pendant une longue priode (c.--d. au-del de 6 mois) s'ils surviennent en raction un facteur de stress prolong (p. ex., une affection mdicale gnrale chronique et incapacitante) ou un facteur de stress dont les consquences sont durables (p. ex., les difficults financires et affectives dues un divorce). Le facteur de stress peut tre un vnement unique (p. ex., la fin d'une relation sentimentale), ou bien il peut y avoir de multiples facteurs de stress (p. ex., de grosses difficults dans les affaires et des problmes conjugaux). Les facteurs de stress peuvent se reproduire rgulirement (p. ex., en rapport avec des crises saisonnires clans les affaires) ou tre continus (p. ex., vivre dans un quartier forte criminalit). Ils peuvent toucher une seule personne, une famille entire, ou bien un groupe plus large ou une communaut (p. ex., une catastrophe naturelle). Certains facteurs de stress sont associs des tapes spcifiques du dveloppement et de la vie (p. ex., l'entre l'cole, le dpart du milieu familial, le mariage, la maternit et la paternit, l'chec des objectifs professionnels, la mise la retraite).

784

Troubles de l'adaptation

Sous-types et spcifications
Les Troubles de l'adaptation sont cods par sous-types, eux-mmes caractriss par les symptmes prdominants :
F43.20 [309.0] Avec humeur dpressive. Ce sous-type doit tre utilis lorsque F43.21 les manifestations prdominantes sont des symptmes tels qu'une

humeur dpressive, des pleurs, ou des sentiments de dsespoir. Ce sous-type doit tre utilis lorsque les manifestations prdominantes sont des symptmes tels que nervosit, inquitude ou agitation ou bien, chez l'enfant, la peur de se sparer des personnes auxquelles il est le plus attach. F43.22 [309.28] Avec la fois anxit et humeur dpressive. Ce sous-type doit tre utilis lorsque la manifestation prdominante est une combinaison de dpression et d'anxit. F43.24 [309.3] Avec perturbation des conduites. Ce sous-type doit tre utilis lorsque la manifestation prdominante est une perturbation des conduites qui comporte une violation des droits d'autrui ou des normes et des rgles essentielles de la vie sociale, compte tenu de l'ge du sujet (p. ex., l'cole buissonnire, le vandalisme, une conduite automobile imprudente, des bagarres, un manquement ses responsabilits lgales).
F43.28 [309.24] Avec anxit. F43.25 [309.4] Avec perturbation la fois des motions et des conduites.

Ce sous-type doit tre utilis lorsque les manifestations prdominantes sont la fois des symptmes du registre motionnel (comme la dpression, l'anxit) et une perturbation des conduites (voir le sous-type prcdent). F43.29 [309.9] Non spcifi. Ce sous-type doit tre utilis pour coder des ractions inadaptes (p. ex., des plaintes somatiques, un retrait social ou une inhibition au travail ou l'cole) des facteurs de stress psychosociaux qui ne peuvent pas tre classes parmi les soustypes spcifiques de Trouble de l'adaptation. La dure des symptmes d'un Trouble de l'adaptation peut tre indique en choisissant l'une des spcifications suivantes :
Aigu.

Ce critre de spcification peut tre utilis pour indiquer que les symptmes durent moins de 6 mois. Chronique. Cette spcification peut tre utilise pour indiquer que les symptmes persistent 6 mois ou plus. Par dfinition, les symptmes ne peuvent pas persister plus de 6 mois, une fois que le facteur de stress ou ses consquences ont disparu. Cette spcification s'applique clone lorsque la dure de la perturbation dpasse 6 mois, en raction un facteur de stress lui-mme prolong ou bien dont les consquences sont durables.

1. l CIM-10 distingue la raction dpressive brve F43.20 et la raction dpressive prolonge F43.21 (N4I.T.).

Troubles de l'adaptation

785

Procdures d'enregistrement
Les symptmes prdominants du tableau clinique doivent tre indiqus en choisissant le code et la dnomination diagnostiques dans la liste ci-dessus, suivies ventuellement de la mention aigu ou chronique (p. ex., F43.20 l309.01 Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, aigu). Dans une valuation multiaxiale, il est possible (l'indiquer la nature du facteur de stress sur l'Axe IV (p. ex., Divorce).

Caractristiques et troubles associs

La souffrance subjective ou l'altration du fonctionnement lie aux Troubles de l'adaptation se traduit souvent par une diminution du rendement au travail ou l'cole et par des modifications momentanes clans les relations sociales. Les Troubles de l'adaptation comportent une augmentation du risque de tentatives de suicide et de suicide, d'utilisation excessive de substance et de plaintes somatiques. Le Trouble de l'adaptation a t dcrit chez des sujets ayant des troubles mentaux prexistants dans certains chantillons particuliers comme les enfants, les adolescents et chez les patients en mdecine ou en chirurgie gnrale. L'existence d'un Trouble de l'adaptation peut compliquer l'volution d'une affection mdicale gnrale (p. ex., par une mauvaise observance des prescriptions mdicales ou bien une prolongation de la dure d'hospitalisation).

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Pour juger cliniquement qu'une raction un facteur de stress est inadapte ou que la souffrance qui en rsulte est plus marque que celle qui tait attendue, il faut tenir compte du contexte culturel propre au sujet. Autant la nature, la signification et la faon de ressentir les facteurs de stress que la manire d'valuer une raction ces facteurs de stress peuvent varier selon les cultures. Les Troubles de l'adaptation peuvent survenir tout ge et touchent autant les hommes que les femmes. Dans les chantillons cliniques de sujets adultes, le diagnostic est port deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. A contrario, dans les chantillons cliniques d'enfants et d'adolescents, le diagnostic est galement rparti chez les garons et les filles.

Prvalence
Les troubles de l'adaptation sont apparemment frquents, bien que les donnes pidmiologiques varient dans de grandes proportions selon la population tudie et la mthode d'valuation utilise. 12 prvalence du Trouble de l'adaptation a t value entre 2 et 8 % dans les chantillons d'enfants et d'adolescents de la population gnrale et chez les sujets gs. La frquence du diagnostic de Trouble de l'adaptation va jusqu' 12 % chez les parents hospitaliss dans un hpital gnral qui sont adresss en consultation de sant mentale, jusqu' 10-30 % des patients qui consultent en ambulatoire dans un service de sant mentale et jusqu' 50 % dans les populations particulires ayant eu un stresseur spcifique (p. ex., aprs une chirurgie cardiaque. Les individus dfavoriss dans leurs conditions d'existence sont confronts de nombreux facteurs de stress et pourraient prsenter un risque plus lev de Troubles (le l'adaptation.

786

Troubles de l'adaptation

volution
Par dfinition, la perturbation dans le Trouble de l'adaptation commence au cours des 3 mois suivant la survenue d'un facteur de stress et ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress ou ses consquences Ont disparu. Lorsque le facteur de stress est un vnement brutal (p. ex., tre renvoy de son travail), le dbut de la perturbation survient habituellement de faon immdiate (ou dans un dlai de quelques jours) et sa dure est relativement courte (p. ex., ne dpassant pas quelques mois). Lorsque le facteur de stress ou ses consquences persistent, le Trouble de l'adaptation peut galement persister. La persistance d'un Trouble de l'adaptation ou son volution vers d'autres troubles mentaux plus svres (p. ex., un Trouble dpressif majeur) survient plus volontiers chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Quoiqu'il en soit, une partie, voire la totalit de cet accroissement du risque peut tre due des comorbidits (p. ex., un Trouble Ilyperactivit avec Dficit de l'attention) ou au fait que le Trouble de l'adaptation reprsente en ralit une manifestation prodromique subclinique d'un trouble mental plus svre.

Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'adaptation est une catgorie rsiduelle utilise pour dcrire des tats cliniques qui sont une raction un facteur de stress identifiable et qui ne rpondent pas aux critres d'un autre trouble spcifique de l'Axe 1. Par exemple, si un individu prsente des symptmes qui rpondent aux critres d'un pisode dpressif majeur en raction un facteur de stress, le diagnostic de Trouble de l'adaptation n'est pas applicable. Il n'est possible de porter un diagnostic de Trouble de l'adaptation en plus d'un autre trouble de l'Axe I que si cet autre trouble n'explique pas les symptmes particuliers qui surviennent en raction au facteur de stress. Ainsi, un sujet peut prsenter un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive aprs avoir perdu son emploi et en mme temps un tableau clinique qui rpond aux critres du Trouble obsessionnelcompulsif. Comme il est frquent que les Troubles de la personnalit soient exacerbs par le stress, on ne porte habituellement pas un diagnostic additionnel de Trouble de l'adaptation. Cependant, si des symptmes qui n'appartiennent pas un Trouble de la personnalit apparaissent en raction un facteur de stress (p. ex., l'apparition d'une humeur dpressive en raction la perte d'emploi chez une personne ayant une Personnalit paranoaque), le diagnostic additionnel de Trouble de l'adaptation peut tre justifi. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation requiert la prsence d'un facteur de stress identifiable, la diffrence de tableaux cliniques atypiques ou bien sous le seuil diagnostique qui seraient diagnostiqus comme trouble non spcifi (p. ex., Trouble anxieux non spcifi). Si les symptmes d'un Trouble de l'adaptation persistent plus de 6 mois aprs que le facteur de stress ou ses consquences ont disparu, il faut modifier le diagnostic, en portant en gnral un diagnostic de trouble non spcifi dans la catgorie approprie. Le Trouble de l'adaptation, l'tat de stress post-traumatique, et l'tat de stress aigu requirent tous un facteur de stress psychosocial. L'tat de stress post-traumatique et l'tat de stress aigu sont caractriss par un facteur de stress extrme et par une constellation spcifique de symptmes. A l'oppos, un Trouble de l'adaptation peut tre

Troubles de l'adaptation

787

dclench par un facteur de stress de n'importe quelle gravit et peut comporter une grande varit de symptmes. Dans les Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, des symptmes psychopathologiques, des comportements spcifiques ou bien d'autres facteurs aggravent une affection mdicale gnrale, en compliquent le traitement ou, dans d'autres cas, augmentent le risque de survenue d'une affection mdicale gnrale. Dans le Trouble de l'adaptation, la relation est inverse (c.--d. que les symptmes psychopathologiques surviennent en raction au facteur de stress constitu par l'affection mdicale gnrale elle-mme ou par le diagnostic qui en a t fait). Les deux diagnostics ne sont pas incompatibles. On porte le diagnostic de Deuil plutt que celui de Trouble de l'adaptation lorsque le tableau clinique observ est une raction prvisible la mort d'un tre cher. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation peut nanmoins tre justifi si la raction est plus marque ou plus prolonge qu'attendu. Le trouble de l'adaptation doit galement tre distingu d'autres ractions non pathologiques au stress, lesquelles n'entranent ni une souffrance marque, plus importante qu'il n'tait attendu, ni une altration significative du fonctionnement social ou professionnel. On ne doit pas porter un diagnostic de Trouble de l'adaptation lorsque les symptmes sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (comme l'altration fonctionnelle transitoire habituelle lors d'une chimiothrapie).

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

la diffrence du DSM-IV (qui requiert que les symptmes apparaissent au cours des trois mois suivant la survenue du facteur de stress), les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 prcisent que les symptmes doivent survenir au cours du mois suivant l'exposition au facteur de stress. En outre, la CIM-10 exclut les facteurs de stress ayant un caractre inhabituel ou catastrophique . Le DSM-IV en revanche autorise des facteurs de stress extrmes pour autant que le tableau clinique ne rponde pas aux critres de l'tat de stress post-traumatique ou du Stress aigu. Enfin, dans la section consacre aux Troubles de l'adaptation, la CIM-10 distingue une raction dpressive brve (moins d'un mois) et une raction dpressive prolonge (qui peut durer plus de 6 mois mais ne persiste pas au-del de deux ans).

Critres diagnostiques des Troubles de l'adaptation

A. Dveloppement de symptmes dans les registres motionnels et comportementaux, en raction un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celuici (ceux-ci). B. Ces symptmes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en tmoignent :
(suite)

788

Troubles de l'adaptation

u Critres diagnostiques des Troubles de l'adaptation

(suite) (1) soit une souffrance marque, plus importante qu'il n'tait attendu en raction ce facteur de stress (2) soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) C. La perturbation lie au stress ne rpond pas aux critres d'un autre trouble spcifique de l'Axe I et n'est pas simplement l'exacerbation d'un trouble prexistant de l'Axe I ou de l'Axe II. D. Les symptmes ne sont pas l'expression d'un Deuil. E. Une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu, les symptmes ne persistent pas au-del de 6 mois.
Spcifier si :
Aigu : si la perturbation persiste moins de 6 mois Chronique : si la perturbation persiste 6 mois ou plus

La codification des Troubles de l'adaptation est fonde sur le sous-type, qui est dtermin par les symptmes prdominants. Le(s) facteur(s) de stress spcifique(s) peut(vent) tre ct(s) sur l'Axe IV.
F43.20 [309.0] avec humeur dpressive F43.28 [309.24] avec anxit F43.22 [309.28] avec la fois anxit et humeur dpressive F43.24 [309.3] avec perturbation des conduites F43.25 [309.4] avec perturbation la fois des motions et des conduites F43.29 [309.9] non spcifi

Troubles de la personnalit

ette section dbute par une dfinition gnrale des troubles de la personnalit qui s'applique chacun des dix troubles spcifiques dcrits. Un trouble de la per-

sonnalit est un mode durable des conduites et de l'exprience vcue qui dvie notablement de ce qui est attendu clans la culture de l'individu, qui est envahissant et rigide, qui apparat l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d'une souffrance ou d'une altration du fonctionnement. Les troubles de la personnalit inclus dans cette section sont indiqus dans la liste cidessous.

La Personnalit paranoaque est caractrise par une mfiance souponneuse

envers les autres dont les intentions sont interprtes comme malveillantes.

La Personnalit schizode est caractrise par un dtachement des relations

sociales et une restriction de la varit des expressions motionnelles.

La Personnalit schizotypique est caractrise par une gne aigu dans les relations proches, par des distorsions cognitives et excentriques. perceptuelles et des conduites

La Personnalit antisociale est caractrise par un mpris et une transgression

des droits d'autrui.

La Personnalit borderline est caractrise par une impulsivit marque et une

instabilit des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects.

La Personnalit histrionique est caractrise par des rponses motionnelles

excessives et une qute d'attention.

La Personnalit narcissique est caractrise par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'tre admir et un manque d'empathie.

La Personnalit vitante est caractrise par une inhibition sociale, par des senti ments de ne pas tre la hauteur et une hypersensibilit au jugement ngatif d'autrui.

La Personnalit dpendante est caractrise par un comportement soumis et

collant li un besoin excessif d'tre pris en charge.

La Personnalit obsessionnelle-compulsive est caractrise par une proccupation par l'ordre, la perfection et le contrle.

Le Trouble de la personnalit non spcifi est une catgorie prvue pour deux
situations : 11 ) le type nie personnalit du sujet satisfait aux critres gnraux d'un trouble de la personnalit et des traits de plusieurs troubles diffrents de la personnalit sont prsents mais les critres d'aucun trouble en particulier ne sont remplis ; ou bien 2) l'individu a un type de personnalit qui satisfait aux critres gnraux des troubles le la personnalit mais le trouble particulier de la personnalit qu'il est cens prsenter n'est pas inclus dans cette classification (p. ex., une personnalit passive-agressive). 1,es troubles de la personnalit sont regroups en trois groupes fonds sur des similarits descriptives. l,e groupe A inclut les personnalits paranoaques, schizodes et

790 Troubles de la personnalit

schizotypiques. Les individus qui Ont ces personnalits paraissent souvent bizarres ou excentriques. Le groupe B inclut les personnalits antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques. Ces sujets apparaissent souvent sous un jour thtral, motifs et capricieux. Le groupe C inclut les personnalits vitantes, dpendantes et obsessionnellescompulsives. Les individus ayant ces troubles semblent souvent anxieux et craintifs. Il faut noter que ces regroupements, s'ils peuvent tre utiles des fins de recherches ou d'enseignement, ont des limitations srieuses et n'ont pas t encore valids de manire rplicable. De plus, il arrive souvent que des sujets souffrent de plusieurs troubles de la personnalit appartenant diffrents groupes.

Caractristiques diagnostiques
Les traits de personnalit dsignent des modalits durables d'entrer en relation avec,
de percevoir et de penser son environnement et soi-mme, qui se manifestent dans un large ventail de situations sociales et professionnelles. Les traits de personnalit ne constituent des troubles que lorsqu'ils sont rigides et inadapts et qu'ils causent une souffrance subjective ou une altration significative du fonctionnement. La caractristique essentielle d'un trouble de la personnalit est d'tre une modalit durable de l'exprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu et qui se manifeste dans au moins deux des domaines suivants : la cognition, l'affectivit, le fonctionnement interpersonnel ou le contrle des impulsions (Critre A). Ces modalits durables sont rigides et envahissent une large gamme de situations personnelles et sociales (Critre B) ; elles causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Ce mode est stable et durable, et a dbut au plus tard l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte (Critre D). Ce tableau n'est pas mieux expliqu par les manifestations ou les consquences d'un autre trouble mental (Critre E) et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., d'une drogue donnant lieu abus, d'un mdicament ou substance toxique) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., d'un traumatisme crnien) (Critre F). Des critres diagnostiques spcifiques sont fournis pour chacun des troubles inclus dans cette section. Les diffrents items parmi les critres de chaque personnalit sont numrs par ordre d'importance diagnostique dcroissante (quand cela a pu tre tabli par des travaux pertinents). Le diagnostic de trouble de la personnalit ncessite une valuation des modalits durables de fonctionnement de la personne. Les caractristiques d'une personnalit spcifique doivent tre apparents ds le dbut de l'ge adulte. Les traits de la personnalit qui dfinissent ces troubles doivent tre distingus des lments qui apparaissent en rponse des situations de stress spcifiques et des tats mentaux transitoires (p. ex., des troubles anxieux ou thymiques, une intoxication par une substance). Le clinicien doit valuer la stabilit des traits de personnalit dans le temps et dans diffrentes situations. Bien qu'un entretien unique puisse parfois suffire pour tablir un diagnostic, il est souvent ncessaire de rencontrer la personne plusieurs reprises aprs des intervalles assez longs. L'valuation peut tre complique par le fait que les lments qui dfinissent un trouble de la personnalit ne sont pas forcment considrs comme des problmes par le sujet (les traits sont en effet souvent svntones avec le moi). Des informations supplmentaires de la part de tierces personnes peuvent tre utiles pour rsoudre ces difficults.

Troubles de la personnalit

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Procdures d'enregistrement
Les troubles de la personnalit sont nots sur l'Axe II. Lorsque le type de comportement d'un individu rpond aux critres de plusieurs troubles de la personnalit ce qui est souvent le cas le clinicien doit noter par ordre d'importance tous les diagnostics pertinents de Trouble de la personnalit. Quand le diagnostic principal ou le motif de la consultation n'est pas un trouble de l'Axe 1, il est conseill d'indiquer quel trouble de la personnalit est en cause en notant diagnostic principal cru motif de la consultation entre parenthses. Dans la plupart des cas, le diagnostic principal ou le motif de consultation est aussi le principal objet de l'attention et du traitement. Le diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi est adapt pour les tableaux mixtes o les traits de plusieurs Troubles de la personnalit sont prsents et causent une gne cliniquement significative sans que les critres d'un Trouble de la personnalit particulier soient remplis. Des traits spcifiques de la personnalit qui sont inadapts mais pas assez intenses pour atteindre le seuil impos dans les critres des Troubles de la personnalit peuvent aussi tre nots sur l'Axe II. Dans de tels cas, aucun code diagnostique spcifique ne doit tre utilis. Le clinicien pourra par exemple noter : Axe II : /03.2 [V71.09] Absence de diagnostic sur l'Axe II, traits de personnalit histrionique . Le recours des mcanismes de dfense particuliers peut aussi tre not sur l'Axe 11. Un clinicien pourra par exemple noter Axe II : F60.7 [301.6] Personnalit dpendante ; utilisation frquente du dni . Un glossaire des mcanismes de dfense spcifiques et l'chelle de fonctionnement dfensif sont inclus dans l'Annexe B (p. 934 et 930). Quand un individu prsente un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une schizophrnie), qui a t prcd par un Trouble de la personnalit prexistant (p. ex., schizotypique, schizode ou paranoaque), le Trouble de la personnalit devra tre not sur l'Axe II, suivi de la mention prmorbide entre parenthses. Par exemple : Axe I : F20.08 [295.30] Schizophrnie, Type paranode ; Axe II : F60.1 [301.20] Personnalit schizode (prmorbide).

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Un jugement sur le fonctionnement de la personnalit d'un individu doit tenir compte de l'origine ethnique, culturelle et sociale de celui-ci. Les troubles de la personnalit ne doivent pas tre confondus avec des problmes lis l'acculturation d'un immigr ou avec l'expression d'habitudes, de coutumes ou de valeurs politiques et religieuses ancres dans la culture d'origine du sujet. Lors de l'valuation d'une personne originaire d'une autre culture, le clinicien doit obligatoirement obtenir des renseignements complmentaires auprs de ceux qui connaissent bien l'environnement culturel du sujet. Les diffrentes catgories de Troubles de la personnalit peuvent s'appliquer aux enfants et aux adolescents dans les cas relativement rares o les traits de personnalit inadapts du sujet semblent envahissants, durables et dpassent le cadre (l'un stade particulier du dveloppement ou d'un pisode d'un trouble de l'Axe I. Il faut savoir que les traits d'un Trouble de la personnalit apparaissant dans l'enfance se modifieront habituellement avec le passage l'ge adulte. On ne peut diagnostiquer un Trouble de la personnalit chez une personne de moins de 18 ans que si les caractristiques ont t prsentes depuis au moins un an. La seule exception concerne la Personnalit antisociale dont le diagnostic ne peut pas tre port chez des individus gs de moins de 18 ans (voir p. 808). Bien qu'un Trouble de la personnalit apparaisse par dfinition au

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Troubles de la personnalit

dbut de l'ge adulte ou avant, certains sujets ne feront l'objet d'une prise en charge mdicale qu'assez tard au cours de leur vie. Un Trouble de la personnalit peut tre exacerb par la perte d'une personne qui avait un rle d'tayage important (p. ex., un conjoint) ou par la perte (l'une situation sociale stabilisante (p. ex., un emploi). L'apparition d'une modification de la personnalit au milieu de l'ge adulte ou plus tard doit faire entreprendre un bilan rigoureux pour rechercher une Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale ou un Trouble li l'utilisation d'une substance, non diagnostiqu. Certains Troubles de la personnalit (p. ex., la Personnalit antisociale) sont diagnostiqus plus souvent chez l'homme. D'autres (p. ex., les Personnalits borderline, histrioniques et dpendantes) sont diagnostiques plus souvent chez la femme. Bien que ces prvalences diffrentes refltent probablement une diffrence relle entre les sexes quant la prsence de tels modes de personnalit, le clinicien devra prendre garde de ne pas se laisser influencer dans son jugement diagnostique par des clichs ou des strotypes sociaux concernant les rles et les comportements attendus de chaque sexe.

volution
Les caractristiques d'un Trouble de la personnalit peuvent habituellement tre reconnues pendant l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte. Par dfinition, un Trouble de la personnalit est une modalit durable de penser, de ressentir et de se comporter qui est relativement stable dans le temps. Certains types de Trouble de la personnalit (notamment les Personnalits antisociales et borderline) ont tendance s'estomper ou s'amliorer avec l'ge, ce qui semble moins vrai pour d'autres (p. ex., les Personnalits obsessionnelles-compulsives et schizotypiques).

Diagnostic diffrentiel
De nombreux critres spcifiques des Troubles de la personnalit (p. ex., la mfiance souponneuse, la dpendance ou l'insensibilit) dcrivent des lments qui sont aussi caractristiques d'pisodes de troubles mentaux de l'Axe I. On ne peut porter un diagnostic cle Trouble de la personnalit que lorsque les caractristiques qui le dfinissent sont apparues avant le dbut de l'ge adulte, sont typiques du fonctionnement au long cours de la personne et surviennent aussi en dehors d'un pisode d'un trouble de l'Axe I. Il peut tre trs difficile (et pas forcment utile) de distinguer les Troubles de la personnalit des troubles de l'Axe I qui ont un dbut prcoce et une volution chronique et relativement stable (p. ex., le Trouble dysthymique). Certains Troubles de la personnalit peuvent appartenir au mme spectre qu'un trouble de l'Axe I (p. ex., la Personnalit schizotypique et la schizophrnie, la Personnalit vitante et la Phobie sociale), cette relation tant fonde sur des similarits cliniques, biologiques ou gntiques. Pour les trois Troubles de la personnalit qui sont peut-tre lis aux Troubles psychotiques (les Personnalits paranoaques, schizodes et schizotypiques), il existe un critre d'exclusion qui prcise que le type de comportement en question ne doit pas tre observ seulement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l' humeur avec des caractristiques psychotiques ou d'un autre Trouble psychotique. Lorsqu'un individu souffre d'un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) qui tait prcd par un Trouble de la personnalit prexistant, ce

Troubles de la personnalit

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Trouble de la personnalit doit aussi tre enregistr sur l'Axe II suivi de la mention prmorbide entre parenthses. Le clinicien doit tre prudent quand il fait un diagnostic de Trouble de la personnalit pendant un pisode de Trouble de l'humeur ou de Trouble anxieux. Ces Troubles peuvent en effet s'accompagner de caractristiques symptomatiques temporaires voquant des traits de personnalit, ce qui peut rendre difficile l'valuation rtrospective du mode de fonctionnement durable de la personne. Si des modifications de la personnalit apparaissent et persistent aprs l'exposition du sujet un stress extrme, un diagnostic d'tat de Stress post-traumatique (voir p. 533) doit tre considr. Chez une personne prsentant un Trouble li l'utilisation d'une substance, il est important de ne pas fonder un diagnostic de Trouble de la personnalit seulement sur des comportements rsultant d'une intoxication ou d'un sevrage une substance, ou sur des comportements en rapport avec une dpendance une substance (p. ex., des comportements antisociaux). Lorsque des modifications durables de la personnalit rsultent directement de l'effet d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une tumeur crbrale), on doit considrer le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale (p. 215). Les Troubles de la personnalit doivent tre distingus des traits de personnalit qui n'atteignent pas le seuil d'un Trouble de la personnalit. Les traits de personnalit ne justifient un diagnostic de Trouble de la personnalit que s'ils sont rigides, mal adapts, persistants et source d'une altration significative du fonctionnement ou d'une souffrance subjective.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres gnraux d'un Trouble de la personnalit selon le DSM-IV sont pour l'essentiel similaires.

Critres diagnostiques gnraux des troubles de la personnalit

A. Modalit durable de l'exprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu. Cette dviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : (1) la cognition (c'est--dire la perception et la vision de soi-mme, d'autrui et des vnements) (2) l'affectivit (c'est--dire la diversit, l'intensit, la labilit et l'adquation de la rponse motionnelle) (3) le fonctionnement interpersonnel (4) le contrle des impulsions

794 Troubles de la personnalit

Critres diagnostiques gnraux des troubles de la personnalit (suite)

B. Ces modalits durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales trs diverses C. Ce mode durable entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Ce mode est stable et prolong et ses premires manifestations sont dcelables au plus tard l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte. F. Ce tableau n'est pas mieux expliqu par les manifestations ou les consquences d'un autre trouble mental. F. Ce mode durable n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu abus ou un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale (par exemple un traumatisme crnien).

Modles dimensionnels des troubles de la personnalit

L'approche diagnostique suivie dans ce manuel correspond une classification (les Troubles de la personnalit en catgories censes reprsenter des syndromes cliniques qualitativement distincts. Une alternative cette approche catgorielle est reprsente par la perspective dimensionnelle selon laquelle les Troubles de la personnalit sont des formes inadaptes de traits de personnalit relis entre eux et l'tat normal sur un continuum sans transition nette. De nombreuses tentatives ont t faites pour identifier les dimensions fondamentales qui seraient la hase du fonctionnement normal et pathologique de la personnalit. Un premier modle comporte les cinq dimensions suivantes : nvrosisme, introversion vs extraversion, fermeture vs ouverture l'exprience, attitude antagoniste vs agrahilit, dimension consciencieuse. Une autre approche consiste dcrire des domaines plus spcifiques de dysfonctionnement de la personnalit et aboutit 15 voire 40 dimensions (p. ex., ractivit motionnelle, apprhension sociale, distorsion cognitive, impulsivit, absence de sincrit, gocentrisme). D'autres modles dimensionnels ont t proposs, ceux de l'affectivit positive, l'affectivit ngative, la contrainte, ou celui de la recherche de nouveaut, de la dpendance la rcompense, de l'vitement du danger, de la persistance, de la dtermination, de la coopration et de la transcendance, celui de la puissance (domination vs soumission) et de l'affiliation (amour vs haine), la recherche du plaisir vs l'vitement de la douleur, l'accommodation passive vs la modification active et le besoin excessif de reconnaissance vs la capacit de se mettre au service d'autrui. Les clusters des troubles de la personnalit du DSM-IV (c'est--dire bizarre excentrique, thtral motif et anxieux craintif) peuvent aussi tre considrs comme des dimensions

Groupe A des troubles de la personnalit

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reprsentant des spectres de dysfonctionnement de la personnalit, en continuit avec les troubles mentaux de l'Axe I. Les diffrents modles dimensionnels alternatifs ont de nombreux points communs ; ils semblent couvrir des domaines importants du dysfonctionnement de la personnalit. Leur intgration, leur utilit clinique, leurs relations avec les catgories diagnostiques des troubles de la personnalit ainsi que divers aspects du dysfonctionnement de la personnalit font l'objet d'investigations actives.

Groupe A des troubles de la personnalit F60.0 [301.0] Personnalit paranoaque

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit paranoaque est un mode gnral de mfiance souponneuse l'gard des outres dont les intentions sont interprtes comme malveillantes. Le trouble apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers. Les sujets paranoaques s'attendent ce que les autres les exploitent, leur nuisent ou les trompent, mme si aucune preuve ne vient tayer ces attentes (Critre Al). Avec peu ou pas d'indices, ils souponnent les autres de conspirer contre eux et de pouvoir les attaquer sans raison tout moment. Ils ont souvent l'impression d'avoir t blesss gravement et irrmdiablement par une ou plusieurs personnes, mme en l'absence de toute preuve objective. Ils sont proccups par des doutes injustifis sur la loyaut ou l'honntet de leurs amis ou de leurs associs et passent les faits et gestes de ceuxci la loupe en qute de preuves de mauvaises intentions (Critre A2). Tout ce qui est peru comme un manquement la confiance ou la loyaut vient renforcer leurs soupons latents. Ils sont surpris si un ami ou un associ se montre rellement loyal au point de ne pas arriver 'y croire. S'ils sont en difficult, ils s'attendent ce que leurs amis ou leurs associs les attaquent ou les abandonnent. Les sujets paranoaques ont du mal se confier autrui ou nouer des relations proches par crainte de voir l'information partage voire utilise contre eux (Critre A3). Ils refusent 'parfois de rpondre des questions personnelles, prtextant que a ne regarde personne . Ils discernent des sens cachs, menaants ou humiliants dans des commentaires ou des vnements anodins (Critre Azi). Par exemple, une personne paranoaque peut penser que l'erreur d'un caissier est une tentative dlibre de le voler et que le commentaire humoristique d'un collgue est une critique grave de sa personne. Les compliments sont souvent mal interprts (p. ex., un compliment sur un nouvel achat est interprt comme une critique de son gosme ; un compliment sur une ralisation est interprt comme une incitation travailler encore plus). Ces sujets peuvent penser qu'une offre d'assistance est une manire de leur dire qu'ils ne sont pas capables de se dbrouiller seuls. Les sujets paranoaques gardent rancune et ne pardonnent pas facilement ce qu'ils ont peru comme une insulte, une attaque ou du mpris (Critre A5). Des manques d'gard mineurs provoquent des ractions hostiles majeures et les sentiments d'hostilit persistent pendant longtemps. Comme ils sont toujours l'afft des intentions

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Troubles de la personnalit

malveillantes des autres, ils Ont souvent le sentiment que l'on attente leur caractre ou leur rputation ou qu'ils ont t insults d'une maniere ou d'une autre. Ils sont prompts la contre-attaque et ragissent avec colre ce qu'ils ont peru comme des agressions. Les sujets prsentant ce trouble peuvent faire preuve d'une jalousie pathologique et souponner, en l'absence de toute preuve, leur poux ou partenaire de les tromper (Critre A7). Ils tayent parfois leurs soupons avec des lments indirects ou anodins qui deviennent des preuves . Ils veulent garder un contrle total des relations intimes pour ne pas tre tromps et cuisinent souvent leur partenaire sur leur emploi du temps, faits et gestes, intentions ou fidlit. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit paranoaque si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, ou d'un autre Trouble psychotique, ou s'il est d aux effets physiologiques directs d'un trouble neurologique (p. ex., pilepsie temporale) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre B).

Caractristiques et troubles associs

Les individus prsentant une personnalit paranoaque sont habituellement difficiles supporter et ont souvent des difficults dans leurs relations proches. Leur cot souponneux et hostile peut s'exprimer sous la forme d'une qurulence dclare, par des plaintes rptes ou par une rserve sourde et hostile. Comme ils sont l'afft de menaces potentielles, ils peuvent se comporter de manire mfiante, dissimule ou sournoise et paratre froids et sans motions. Bien qu'ils puissent sembler objectifs, rationnels et rigoureux, ils font en fait souvent preuve d'une labilit affective marque par la prdominance d'expressions hostiles, enttes et sarcastiques. Leur nature combative et mfiante peut induire des ractions hostiles chez les autres, ce qui confirme d'autant plus leurs doutes initiaux. Comme les individus paranoaques manquent de confiance envers autrui, ils ont un besoin exagr d'tre autonomes et ont un sens aigu de leur indpendance. Ils ont aussi un grand besoin de contrler leur entourage. Ils sont souvent rigides, critiques vis--vis des autres et incapables de collaborer, tout en ayant de grandes difficults accepter eux-mmes la critique. Ils peuvent reprocher aux autres leurs propres dficiences. En raison de leur rapidit contre-attaquer face ce qu'ils peroivent comme des menaces, ils sont souvent procduriers et se trouvent impliqus dans des litiges. Ils cherchent confirmer les prjugs ngatifs qu'ils ont sur autrui ou sur diffrentes affaires et ils attribuent aux autres des intentions malveillantes qui sont les projections de leurs propres craintes. Ils peuvent poursuivre, de manire peine dissimule, des fantasmes grandioses et irralistes, accordant beaucoup de poids aux domaines ayant trait au pouvoir ou la hirarchie. Leur image des autres, notamment de ceux qui appartiennent des groupes de population diffrents, rpond souvent des strotypes ngatifs. Ils sont attirs par des visions simples et manichennes du monde et ne sont pas l'aise dans les situations ambigus. Ils paraissent souvent fanatiques et forment souvent cies groupes ferms ou des sectes avec des personnes qui partagent leur systme de croyance paranoaque. Les sujets ayant une personnalit paranoaque peuvent prsenter des pisodes psychotiques trs brefs (pendant quelques minutes quelques heures), notamment en rponse des facteurs de stress. Dans certains cas, la personnalit paranoaque peut sembler tre l'antcdent prmorbide d'un Trouble dlirant ou d'une Schizophrnie. Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois prsenter un Trouble dpressif majeur ou

F60.0 [301.0] Personnalit paranoaque

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un risque accru d'Agoraphobie et de Trouble obsessionnel-compulsif. On observe souvent un Abus ou une Dpendance concernant l'alcool ou d'autres substances. Les Troubles de la personnalit qui sont le plus souvent associs la personnalit paranoaque semblent tre les Personnalits schizotypiques, schizodes, narcissiques, vitantes et borderline.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Certains comportements qui sont influencs par le contexte socioculturel ou par les circonstances particulires de l'existence peuvent tre qualifis, tort, de paranoaques et peuvent mme tre aggravs par la situation d'examen. Les membres de groupes minoritaires, les immigrants, les rfugis politiques ou conomiques, les sujets venant de groupes ethniques diffrents peuvent adopter un comportement rserv ou dfensif face une situation non familire (barrire linguistique ou ignorance des rgles et des lois) ou face ce qui est peru comme un rejet ou une indiffrence de la part du groupe majoritaire. Ces comportements peuvent leur tour provoquer de la colre ou de la frustration chez ceux qui entrent en contact avec ces personnes et cela aboutit un cercle vicieux de mfiance rciproque qui ne doit pas tre mis sur le compte d'une Personnalit paranoaque. Certains groupes ethniques ont d'autre part des comportements lis leur culture qui peuvent tre interprts tort comme paranoaques. La Personnalit paranoaque peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par une attitude solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxit sociale, de mauvais rsultats scolaires, une hypersensibilit, des penses ou un langage particuliers et des fantasmes idiosyncrasiques. Ces enfants peuvent sembler bizarres ou excentriques et faire l'objet de moqueries de la part d'autrui. Dans les chantillons cliniques, le diagnostic semble plus frquent chez l'homme.

Prvalence
La prvalence de la Personnalit paranoaque serait de 0,5 2,5 % dans la population gnrale, de 10 30 % parmi les patients psychiatriques hospitaliss et de 2 10 % parmi les patients psychiatriques vus en consultation.

Aspects familiaux
Certains indices sont en faveur d'un risque accru de Personnalit paranoaque chez les parents des sujets schizophrnes et d'une relation familiale plus spcifique avec le Trouble dlirant type de perscution.

Diagnostic diffrentiel
La Personnalit paranoaque peut tre distingue du Trouble dlirant type de perscution, de la Schizophrnie de type paranode et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractriss par une priode de symptmes psychotiques persistants (p. ex., des ides dlirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalit paranoaque que si le Trouble de la personnalit a t prsent avant le dbut des symptmes psychotiques et a persist aprs leur rmission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) a t prcd par une Personnalit

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Troubles de la personnalit

paranoaque, le Trouble de la personnalit doit tre not sur l'Axe II, suivi de la mention prmorbide entre parenthses. La Personnalit paranoaque doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., Trouble li la cocane, non spcifi). Enfin, elle doit aussi tre distingue des traits paranoaques associs au dveloppement d'une infirmit physique (p. ex., un dficit de l'oue). D'autres Troubles de la personnalit ont certaines caractristiques en commun avec la Personnalit paranoaque et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit paranoaque, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. La Personnalit paranoaque et schizotypique ont en commun la mfiance souponneuse, la mise distance dans les relations interpersonnelles et l'idation perscutoire, mais la Personnalit schizotypique comporte par ailleurs des symptmes tels que la pense magique, des perceptions inhabituelles et une pense et un langage bizarres. Les personnes dont le comportement rpond aux critres de la Personnalit schizode paraissent souvent tranges, excentriques, froids et distants mais elles ne prsentent habituellement pas une idation perscutoire majeure. La tendance des individus paranoaques ragir avec colre des stimulus mineurs existe aussi chez les Personnalits borderline et histrioniques. Toutefois ces deux troubles ne sont pas forcment associs une mfiance envahissante. Les personnes qui ont une Personnalit vitante peuvent aussi tre rticentes se confier autrui mais c'est plus par crainte d'tre dans l'embarras ou de ne pas tre la hauteur que par un souci des ventuelles intentions mauvaises des autres. Un comportement antisocial peut exister chez certains individus paranoaques. Toutefois, il n'est pas sous-tendu par le dsir de gagner quelque chose ou d'exploiter autrui, comme c'est le cas dans la Personnalit antisociale, mais rpond plutt au dsir de se venger. Les personnes qui ont une Personnalit narcissique peuvent parfois se montrer suspicieuses, replies sur elles-mmes ou coupes des autres mais cela rsulte surtout d'une crainte que leurs i mperfections ou leurs dfauts soient rvls. Les traits paranoaques peuvent tre adaptatifs, notamment clans des environnements menaants. Un diagnostic de Personnalit paranoaque ne doit tre port que lorsque ces traits sont rigides, inadapts, persistants et qu'ils causent une souffrance subjective uu une altration significative du fonctionnement.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit paranoaque sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat.

F60.1 [301.20] Personnalit schizode

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I/ Critres diagnostiques de F60.0 [301.001 La personnalit paranoaque

A. Mfiance souponneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprtes comme malveillantes, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsente dans divers contextes, comme en tmoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet s'attend sans raison suffisante ce que les autres l'exploitent, lui nuisent ou le trompent (2) est proccup par des doutes injustifis concernant la loyaut ou la fidlit de ses amis ou associs (3) est rticent se confier autrui en raison d'une crainte injustifie que l'information soit utilise de manire perfide contre lui (4) discerne des significations caches, humiliantes ou menaantes dans des commentaires ou des vnements anodins (5) garde rancune, c'est--dire ne pardonne pas d'tre bless, insult ou ddaign (6) peroit des attaques contre sa personne ou sa rputation, alors que ce n'est pas apparent pour les autres, et est prompt la contre-attaque ou ragit avec colre (7) met en doute de manire rpte et sans justification la fidlit de son conjoint ou de son partenaire sexuel. B. Ne survient pas exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques ou d'un autre Trouble psychotique et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale.
N. - B. : Si les critres sont remplis avant l'apparition (l'une Schizophrnie, indiquer
prmorbicle>>, par exemple : Personnalit paranoaque (premorbide).

F60.1 1301.201 Personnalit schizode

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit schizode est un mode gnral (le dtachement des relations sociales et de restriction de la varit des expressions motionnelles dans les rapports avec autrui. Le trouble apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers. Apparemment, les individus schizodes n'ont pas de dsir (l'intimit ; ils semblent indiffrents aux possibilits de dvelopper des relations proches et ne tirent pas beaucoup de plaisir de la participation un groupe social ou familial (Critre Al). Ils prfrent passer leur temps seul plutt qu'avec autrui. Tels des ermites, ils semblent souvent isols socialement et choisissent presque toujours des passe-temps ou des acti-

800 Troubles de la personnalit

vites solitaires qui ne comportent pas d'interactions avec autrui (Critre A2). Ils prfrent des tches mcaniques ou abstraites comme les jeux mathmatiques ou informatiques. Ils recherchent trs peu les relations sexuelles avec d'autres personnes (Critre A3) et n'prouvent du plaisir que dans de rares activits, sinon dans aucune (Critre A4). Ce qui est ressenti avec le corps, les sens, ou dans les relations interpersonnelles (p. ex., se promener sur une plage au soleil couchant ou faire l'amour) ne procure souvent qu'un plaisir limit. Ces personnes n'ont pas de confidents ou d'amis proches, sauf parfois un parent du premier degr (Critre A5). Les individus schizodes semblent souvent indiffrents l'approbation ou la critique d'autrui et ne paraissent pas concerns par ce que les autres peuvent penser d'eux (Critre A6). Il peuvent ignorer les subtilits normales qui rgissent les interactions sociales et, souvent, ils ne ragissent pas de manire adapte aux signaux sociaux, ce qui les fait paratre gauches, superficiels ou gocentriques. Ils ont souvent une faade i mpavide, dnue de ractivit motionnelle, et ne rpondent que rarement aux gestes ou aux mimiques comme les sourires ou les saluts (Critre A7). Ils disent ne ressentir que rarement des motions fortes, telles que la colre ou la joie. Ils font souvent preuve d'une restriction des affects et semblent froids et distants. Toutefois, dans les rares moments o ces personnes peuvent se sentir temporairement assez l'aise pour se dvoiler, elles peuvent admettre un mal-tre, notamment dans les interactions sociales. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit schizode si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie, (l'un Trouble (le l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du dveloppement, ou s'il est d aux effets physiologiques directs d'une affection neurologique (p. ex., pilepsie temporale) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre B).

Caractristiques et troubles associs

Les individus prsentant une Personnalit schizode peuvent avoir de grandes difficults exprimer de la colre, mme en rponse des provocations directes, ce qui contribue donner l'impression qu'ils n'ont pas d'motions. Leur existence peut parfois sembler dnue de but et donner l'impression qu'ils sont la drive. Ces individus ragissent souvent de manire passive aux circonstances dfavorables et ont du mal rpondre de manire adapte aux vnements importants de la vie. En raison de leur manque d'aisance sociale et de leur faible intrt pour les relations sexuelles, ils ont peu d'amis, sortent peu avec des partenaires de l'autre sexe et restent souvent clibataires. Le fonctionnement professionnel peut tre affect, notamment quand il implique des contacts interpersonnels, alors que ces individus peuvent bien se dbrouiller quand ils travaillent dans des conditions d'isolement social. Les sujets ayant une personnalit schizode peuvent prsenter des pisodes psychotiques trs brefs (pendant quelques minutes quelques heures), notamment en rponse des facteurs de stress. Dans certains cas, la Personnalit schizode peut sembler tre l'antcdent prmorbide d'un Trouble dlirant ou d'une Schizophrnie. Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois prsenter un Trouble dpressif majeur. Les Troubles de la personnalit qui sont le plus souvent associs la Personnalit schizode sont les Personnalits schizotypiques, paranoaques et vitantes.

F60.1 [301.20] Personnalit schizode

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Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Des personnes d'origines culturelles diverses peuvent parfois prsenter des comportements dfensifs et des types de relation avec autrui qualifis, tort, de schizodes. Par exemple, les personnes qui ont dmnag de la campagne vers la ville peuvent ragir par un gel motionnel qui peut durer plusieurs mois et qui peut se manifester par des activits solitaires, un moussement des affects et d'autres dficits dans la communication. Les immigrants sont parfois perus, tort, comme hostiles, froids ou indiffrents. La Personnalit schizode peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par une tendance la solitude, un mauvais contact avec les pairs et de mauvaises performances scolaires qui dsignent ces enfants ou adolescents comme diffrents des autres et qui les exposent aux moqueries. La Personnalit schizode est diagnostique plus souvent chez les hommes et peut causer une dficience plus importante chez eux.

Prvalence
La Personnalit schizode est rare en pratique clinique.

Aspects familiaux
La prvalence de la Personnalit schizode serait plus leve parmi les parents des sujets prsentant une Schizophrnie ou une Personnalit schizotypique.

Diagnostic diffrentiel
La Personnalit Schizode peut tre distingue du Trouble dlirant, de la Schizophrnie et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractriss par une priode de symptmes psychotiques persistants (p. ex., des ides dlirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic associ de Personnalit schizode que si le trouble de la personnalit a t prsent avant le dbut des symptmes psychotiques et a persist aprs leur rmission. Quand un trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) a t prcd par une Personnalit schizode, le trouble de la personnalit doit tre not sur l'Axe II suivi de la mention prmorbide entre parenthses. Il peut tre trs difficile de distinguer les personnes qui ont une Personnalit schizode de celles qui ont des formes lgres de Trouble autistique ou de Trouble d'Asperger. Les formes lgres de Trouble autistique ou de Trouble d'Asperger se distinguent par une perturbation plus svre des interactions sociales et par une strotypie des comportements et des intrts. La Personnalit schizode doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit schizode et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer

802

Troubles de la personnalit

ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit schizode, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien que l'isolement social et la restriction des affects soient des caractristiques communes aux Personnalits schizodes, schizotypiques et paranoaques, la Personnalit schizode peut tre distingue de la Personnalit schizotypique par l'absence de distorsions cognitives et perceptuelles et de la Personnalit paranoaque par l'absence de mfiance et d'idation perscutoire. L'isolement social de la Personnalit schizode peut tre distingu de celui de la Personnalit vitante qui rsulte de la crainte (l'tre mal l'aise ou gauche et d'une anticipation exagre d'tre rejet. En revanche, on observe dans la Personnalit schizode un dtachement qui est plus envahissant et un faible dsir d'intimit sociale. On peut observer clans la Personnalit obsessionnelle-compulsive un dtachement social apparent qui provient d'une dvotion au travail et d'une gne quand le sujet est confront l'expression des motions, mais il existe une capacit sous-jacente nouer des relations intimes. Les personnes qui vivent en ermites peuvent prsenter des traits (le personnalit qui peuvent tre considrs comme schizodes. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadapts et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit schizode.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit schizode sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat.

Critres diagnostiques de F60.1 [301.201 La personnalit schizode

A. Mode gnral de dtachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la varit des expressions motionnelles clans les rapports avec autrui, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent clans des contextes divers, comme en tmoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet ne recherche, ni n'apprcie, les relations proches y compris les relations intrafamiliales (2) choisit presque toujours des activits solitaires (3) n'a que peu ou pas (l'intrt pour les relations sexuelles avec d'autres personnes (4) n'prouve du plaisir que dans de rares activits, sinon dans aucune

(suite)

F21 [301.22] Personnalit schizotypique

803

Critres diagnostiques de F60.1 [301.201 La personnalit schizode (suite)

(5) n'a pas d'amis proches ou de confidents en dehors de ses parents du premier degr (6) semble indiffrent aux loges ou la critique d'autrui (7) fait preuve de froideur, de dtachement, ou d'moussement de l'affectivit
,

B. Ne survient pas exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du dveloppement et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale.
N.-B. : Si les critres sont remplis avant l'apparition d'une Schizophrnie, indiquer

prmorbide , par exemple : Personnalit schizode (premorhide).

F21 [301.22] Personnalit schizotypique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit schizotypique est un mode gnral de dficit social et interpersonnel marqu par une gne aigu et par des comptences rduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Le trouble apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers. Les individus prsentant une Personnalit schizotypique ont souvent des ides de rfrence (p. ex., des interprtations fausses d'incidents anodins ou d'vnements extrieurs qui prennent un sens spcial, inhabituel et particulier pour la personne) (Critre Al). Ces ides doivent tre distingues des ides dlirantes de rfrence auxquelles l'adhsion se fait avec une conviction dlirante, Ces individus peuvent tre superstitieux ou proccups par des phnomnes paranormaux qui sortent du cadre de leur sous-groupe culturel (Critre A2). Ils peuvent avoir l'impression d'tre dous de pouvoirs spciaux qui leur permettent de ressentir les vnements l'avance ou de lire les penses des autres. Ils peuvent penser possder des pouvoirs magiques pour contrler les autres directement (p. ex., ils croient que leur conjoint sort le chien uniquement parce qu'ils y ont pens une heure avant) ou indirectement par des rituels (p. ex., le fait de marcher trois reprises devant un objet peut prvenir quelque chose de pnible). Ils peuvent prsenter des altrations des perceptions (p. ex., ressentir la prsence d'une autre personne ou entendre une voix qui murmure son propre nom) (Critre A3). Le langage peut tre marqu par un vocabulaire ou une syntaxe inhabituels ou idiosvncrasiques. Il est souvent flou, digressif ou vague mais ne comporte pas de vritables ruptures du fil conducteur ni d'incohrence (Critre A4). Les rponses

804 Troubles de la personnalit

peuvent tre soit trop concrtes soit trop abstraites et les mots ou les concepts sont parfois employs de manire inhabituelle (p. ex., le sujet peut dire qu'il n'tait pas parlable au travail). Ces sujets sont souvent souponneux et peuvent avoir des ides de perscution (p. ex., croire que des collgues de travail cherchent ruiner leur rputation auprs du patron) (Critre A5). Ils sont habituellement incapables de matriser l'ensemble des affects et des signaux sociaux indispensables au succs dans les relations et leurs rapports avec les autres paraissent souvent mal adapts, rigides ou gauches (Critre A6). Ils sont souvent considrs comme bizarres et excentriques cause de leur manirisme inhabituel, d'un habillement nglig dont les diffrents lments ne vont pas ensemble et d'un manque de respect pour les usages sociaux habituels (p. ex., le sujet ne regarde par ses interlocuteurs dans les yeux, il porte des habits qui ne lui vont pas ou qui sont tachs d'encre et il ne peut pas engager une conversation dtendue et humoristique avec ses collgues) (Critre A7). Les sujets qui ont une Personnalit schizotypique ressentent souvent la relation avec autrui comme un problme et sont mal l'aise quand ils entrent en contact. Bien qu'ils puissent se plaindre de leur manque de relations, leur comportement indique qu'ils ont un faible dsir de rapports intimes. Ils ont par consquent peu ou pas d'amis proches ou de confidents, en dehors des parents du premier degr (Critre A8). Ils sont anxieux en situation sociale, notamment quand ils sont confronts des gens qu'ils ne connaissent pas (Critre A9). Ils peuvent entrer en rapport avec d'autres quand cela est ncessaire mais prfrent toutefois rester seuls car ils ont l'impression d'tre diffrents et de ne pas faire partie du groupe. Leur anxit sociale ne diminue pas quand ils s'habituent au cadre ou aux gens car leur anxit est gnralement en rapport avec une mfiance l'gard des intentions des autres. Lors d'un dner par exemple, une personne qui a une Personnalit schizotvpique ne va pas se dtendre au fur et mesure que la soire avance mais deviendra au contraire de plus en plus tendue et mfiante. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit schizotypique si ce mode de comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant clu dveloppement (Critre B).

Caractristiques et troubles associs

Les sujets prsentant une Personnalit schizotypique demandent souvent un traitement pour des symptmes associs comme l'anxit, la dpression ou d'autres affects (lysphoriques plutt que pour les traits de personnalit eux-mmes. En rponse au stress, notamment, ils peuvent prsenter des pisodes psychotiques transitoires (pendant quelques minutes quelques heures) qui sont toutefois de dure gnralement trop brve pour justifier un diagnostic additionnel de Trouble psychotique bref ou de Trouble schizophrniforme. Dans certains cas, des symptmes psychotiques cliniquement significatifs peuvent se dvelopper et correspondre aux critres (l'un Trouble psychotique bref, d'un Trouble schizophrniforme, d'un Trouble dlirant ou d'une Schizophrnie. Plus de la moiti des sujets peuvent avoir prsent clans leurs antcdents au moins un pisode dpressif majeur. Entre 30 et 50 % des sujets qui ont une Personnalit schizotypique ont un diagnostic concomitant de Trouble dpressif majeur quand ils sont hospitaliss. Le Trouble est souvent associ une Personnalit schizode, paranoaque, vitante ou borderline.

F21 [301.22] Personnalit schizotypique

805

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les distorsions cognitives et perceptuelles doivent tre values en fonction du milieu culturel de l'individu. Certaines particularits de dterminisme largement culturel, concernant en particulier des croyances ou des rites religieux, pourraient paratre schizotypiques un observateur extrieur non inform (p. ex. le vaudou, parler en langues , la vie aprs la mort, le chamanisme, lire les penses, le sixime sens, le mauvais il, les croyances magiques portant sur la sant et la maladie). La Personnalit schizotypique peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par un cot solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxit sociale, de mauvaises performances scolaires, une hypersensibilit, des penses et un langage insolites et des fantasmes tranges. Ces enfants peuvent sembler bizarres ou excentriques et faire l'objet de moqueries de la part d'autrui. La Personnalit schizotypique est peut-tre un peu plus frquente chez l'homme.

Prvalence
La prvalence de la Personnalit schizotypique serait d'environ 3 % dans la population gnrale.

volution
La Personnalit schizotypique a une volution assez stable ; un faible pourcentage de sujets seulement voluent vers une Schizophrnie ou un autre Trouble psychotique.

Aspects familiaux
Il existe une agrgation familiale de la Personnalit schizotypique ; elle est plus frquente chez les parents du premier degr des sujets schizophrnes que dans la population gnrale. Inversement, il semble y avoir un risque lgrement accru de Schizophrnie et d'autres Troubles psychotiques chez les parents des sujets qui ont une Personnalit schizotypique.

Diagnostic diffrentiel
La Personnalit schizotypique peut tre distingue du Trouble dlirant, de la Schizophrnie et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractriss par une priode de symptmes psychotiques persistants (p. ex., des ides dlirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalit schizotypique que lorsque le Trouble de la personnalit a t prsent avant le dbut des symptmes psychotiques et a persist aprs leur rmission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) a t prcd pal - une Personnalit schizotypique, le Trouble de la personnalit doit tre enregistr sur l'Axe II suivi de la mention prmorhide entre parenthses. Il peut tre trs difficile de distinguer les enfants qui ont une Personnalit schizotypique du groupe htrogne d'enfants qui sont solitaires ou bizarres et dont le comportement est caractris par un isolement social marqu, des excentricits ou des singularits du langage et qui prsentent probablement des formes lgres de Trouble

806 Troubles de la personnalit

autistique, de Trouble d'Asperger, de Troubles du langage de type expressif ou de type mixte, rceptif et expressif. Les Troubles de la communication

peuvent tre distingus par le cot prdominant et svre du trouble du langage qui s'accompagne d'efforts compensatoires de l'enfant pour communiquer par d'autres moyens (p. ex., par des gestes) et par les signes caractristiques d'un langage altr qui sont dcels par des examens spcialiss. Les formes lgres de Trouble autistique et de Trouble d'Asperger sont diffrencies par un dficit encore plus grave de la relation sociale et affective et par la strotypie des comportements et des intrts. La Personnalit schizotypique doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit schizotypique et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des caractristiques de personnalit rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit schizotypique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien que les Personnalits paranoaques et schizodes puissent aussi tre caractrises par un repli social et une restriction des affects, la Personnalit schizotypique peut tre diffrencie de ces deux diagnostics par la prsence de distorsions cognitives et perceptuelles ainsi que par une bizarrerie et une excentricit marques. Les relations proches sont limites tant dans la Personnalit schizotypique que dans la Personnalit vitante ; dans cette dernire, le dsir actif d'avoir des relations est entrav par la peur d'tre rejet tandis qu'il existe dans la Personnalit schizotypique une absence de dsir d'avoir des relations et un dtachement persistant. On peut observer clans la Personnalit narcissique une mfiance, un repli social ou une alination mais cela rsulte alors surtout d'une crainte que ses propres imperfections ou dfauts soient rvls. Il peut y avoir aussi dans la Personnalit borderline des symptmes transitoires d'allure psychotique mais ils sont dans ce cas plus en rapport avec de brusques mouvements affectifs en rponse au stress (p. ex., colre, anxit ou dception intenses) et ils prsentent habituellement des lments plutt dissociants (p. ex., dralisation ou dpersonnalisation). En revanche, les sujets qui ont une Personnalit schizotypique prsentent plus souvent des symptmes durables d'allure psychotique qui peuvent tre aggravs par le stress mais qui ne sont pas forcment associs avec des symptmes affectifs marqus. lin isolement social peut tre observ dans la Personnalit borderline mais il est gnralement la consquence d'checs rpts des relations interpersonnelles la suite d'accs de colre et de modifications brusques de l' humeur et ne rsulte pas d'une absence persistante de contacts sociaux et de dsir d'intimit. De plus, on n'observe pas dans la Personnalit schizotypique les comportements impulsifs et manipulateurs de la Personnalit borderline. Ces cieux troubles de la personnalit sont toutefois souvent associs et il n'est pas toujours possible de les distinguer. Des traits schizotypiques pendant l'adolescence peuvent traduire des bouleversements motionnels transitoires plutt qu'un trouble durable de la personnalit.

F21 [301.22] Personnalit schizotypique

807

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit paranoaque sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat. Selon la CIM-10, cet tat n'est pas un Trouble de la personnalit mais est inclus clans un chapitre qui regroupe la Schizophrnie, le Trouble schizotypique et les Troubles dlirants.

Critres diagnostiques de F21 1301.221 La personnalit schizotypique

A. Mode gnral de dficit social et interpersonnel marqu par une gne aigu et des comptences rduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques. Le trouble apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) ides de rfrence ( l'exception des ides dlirantes de rfrence) (2) croyances bizarres ou pense magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d'un sous-groupe culturel (par exemple superstition, croyance clans un don de voyance, clans la tlpathie ou clans un sixime sens ; chez les enfants et les adolescents, rveries ou proccupations bizarres) (3) perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles (4) pense et langage bizarres (par exemple vagues, circonstancis, mtaphoriques, alambiqus ou strotyps) (5) idation mfiante ou perscutoire (6) inadquation ou pauvret des affects (7) comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier (8) absence d'amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degr (9) anxit excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la situation et qui est due des craintes perscutoires plutt qu' un jugement ngatif de soi-mme B. Ne survient pas exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du dveloppement.
N.-B. : Si les critres sont remplis avant l'apparition d'une Schizophrnie, indiquer prmorbide >, par exempt : Personnalit schizotypique (prmorbide).

808 Troubles de la personnalit

Groupe B des troubles de la personnalit F60.2 [301.71 Personnalit antisociale

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle de la Personnalit antisociale est un mode gnral de mpris et de transgression des droits d'autrui qui apparat dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence et qui se poursuit l'ge adulte. Ce tableau a aussi t nomm psychopathie, sociopathie ou personnalit dyssociale. Comme la tromperie et la manipulation sont au centre de la Personnalit antisociale, il peut tre trs utile de confronter l'information obtenue par un examen systmatique du patient avec celle qui provient de sources extrieures. Ce diagnostic ne peut tre port que si le patient a 18 ans ou plus (Critre B) et a dj prsent avant l'ge de 15 ans au moins quelques symptmes de Trouble des conduites (Critre C). Le Trouble des conduites implique un mode de comportement rpt et persistant o les droits fondamentaux d'autrui et les principales rgles sociales qui s'appliquent cet ge-l sont bafoues. Les comportements spcifiques qui sont caractristiques du Trouble des conduites peuvent tre de quatre types : des agressions envers des personnes ou des animaux, la destruction de biens, des fraudes ou des vols ou des infractions graves aux rglements. Ils sont dcrits de manire plus dtaille p. 110. Ce mode de comportement antisocial se poursuit l'ge adulte. Ces individus ne parviennent pas se conformer aux normes sociales qui dterminent les comportements lgaux (Critre Al). Ils peuvent accomplir de manire rpte des actes qui sont passibles d'arrestation (qu'ils soient effectivement arrts ou non), par exemple dtruire des biens, agresser d'autres personnes, voler ou se livrer des activits illgales. Ils ne tiennent pas compte des souhaits, des droits ou des sentiments d'autrui. Ils trompent et manipulent facilement pour leur profit ou leur plaisir (p. ex., pour obtenir de l'argent, du pouvoir ou cies relations sexuelles) (Critre A2). Ils peuvent, de manire rpte, mentir, utiliser de fausses identits, faire des escroqueries ou simuler des maladies. L'impulsivit peut se manifester par une incapacit planifier l'avance (Critre A3). Les dcisions sont prises sur le moment, sans rflchir et sans considrer les consquences pour soi-mme ou pour autrui. Cela peut aboutir des changements soudains de travail, d'habitation ou de relations. Les sujets qui ont une Personnalit antisociale ont tendance tre irritables et agressifs et peuvent se retrouver souvent impliqus dans des bagarres ou attaquer physiquement autrui (et notamment battre leur conjoint ou leur enfant) (Critre A4). On ne prend pas en compte ici les actes agressifs accomplis dans un but d'autodfense ou pour dfendre autrui. Ces individus peuvent faire preuve d'un mpris inconsidr pour leur scurit ou celle des autres (Critre A5). Cela peut se manifester dans leur conduite automobile (excs de vitesse rpts, conduite en tat d'ivresse, accidents nombreux). Ils peuvent s'aventurer dans des conduites sexuelles ou toxicomaniaques haut risque. Ils peuvent ngliger un enfant charge ou le mettre en danger en ne lui apportant pas les soins et l'attention ncessaires. Ces sujets ont tendance, d'une faon trs profonde, tre en permanence extrmement irresponsables (Critre A6). Un comportement irresponsable au travail peut se

F60.2 [301.7] Personnalit antisociale

809

traduire par des priodes prolonges d'inactivit malgr la disponibilit d'emplois ou par l'abandon de plusieurs emplois sans avoir rie plans ralistes pour trouver autre chose. Il peut y avoir un mode de comportement fait d'absences rptes au travail qui ne sont pas expliques par des maladies du sujet ou de sa famille. Une attitude irresponsable en matire financire peut se manifester par le fait de ne pas honorer ses dettes, de ne pas subvenir aux besoins d'un enfant ou de ne pas pourvoir rgulirement la subsistance des personnes sa charge. Ces individus n'ont pas de remords pour les consquences de leurs actes (Critre A7). Ils peuvent se montrer indiffrents, ou fournir des rationalisations superficielles, quand ils ont bless, maltrait ou vol quelqu'un (p. ex., la vie est injuste , les perdants l'ont mrit , a devait de toute faon lui arriver ). Ils peuvent accuser leurs victimes (l'avoir t stupides, de ne pas savoir se dbrouiller ou de mriter leur sort. Ils peuvent minimiser les consquences nuisibles de leurs actes ou rester tout simplement compltement indiffrents. Ils ne parviennent gnralement pas s'excuser ou rparer leur comportement. Ils peuvent penser que chacun se bat pour ses propres intrts et que tout est bon pour ne pas se laisser marcher sur les pieds. Ce comportement antisocial ne doit pas survenir exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie ou d'un pisode maniaque (Critre D).

Caractristiques et troubles associs

Les individus qui ont une Personnalit antisociale manquent souvent d'empathie et tendent tre immoraux, cyniques et mpriser les sentiments, les droits et la souffrance des autres. Il peuvent avoir une opinion orgueilleuse et arrogante d'eux- mmes (ils pensent p. ex., qu'un travail ordinaire n'est pas digne d'eux ou sont incapables de se soucier de manire raliste de leurs problmes actuels et venir) ; ils peuvent aussi avoir des ides sur tout, tre effronts et trop srs d'eux-mmes. Ils peuvent tre charmeurs, superficiels et sducteurs, et avoir la parole facile (p. ex., en utilisant des termes techniques ou spcialiss qui peuvent impressionner un profane). Le manque d'empathie, l'opinion orgueilleuse de soi et le charme superficiel sont des caractristiques habituellement incluses dans les conceptions traditionnelles de la psychopathie qui peuvent tre trs utiles pour le diagnostic de Personnalit antisociale ou pour prdire la rcidive dans les prisons ou dans des contextes mdico-lgaux o les actes agressifs, criminels et dlinquants ne sont pas spcifiques de ce diagnostic. Ces individus peuvent tre irresponsables et exploiter l'autre dans les relations sexuelles. Ils peuvent avoir eu de nombreux partenaires sexuels et ne jamais avoir maintenu de relation monogame. Ils peuvent tre galement irresponsables en tant que parents et leur enfant peut ne pas tre nourri correctement, tomber malade par manque (l'hygine lmentaire ou dpendre du voisinage pour la nourriture ; ils laissent parfois un jeune enfant seul, sans garde, en leur absence ; l'argent ncessaire au mnage peut tre systmatiquement gaspill. Ces sujets peuvent tre rforms de l'arme, tre incapables de subvenir leurs propres besoins, sombrer dans la pauvret, mme devenir sans domicile fixe ou passer plusieurs annes en prison. Ils ont un risque accru par rapport la population gnrale de dcder prmaturment de mort violente (p. ex., de suicide, d'accident, d'homicide). Les sujets qui ont une Personnalit antisociale peuvent ressentir de la dysphorie et se plaindre de tension, de ne pas pouvoir tolrer l'ennui et d'une humeur dpressive. On peut observer chez eux l'association de Troubles anxieux, de Troubles dpressifs, de Troubles lis une substance, de Somatisation, de Jeu pathologique et d'autres

810 Troubles de la personnalit

Troubles du contrle des impulsions. Ces sujets prsentent souvent des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'autres Troubles de la personnalit, notamment des Personnalits borderline, histrioniques et narcissiques. Le risque qu'une Personnalit antisociale apparaisse chez un adulte augmente en cas d'antcdents de Trouble des conduites de dbut prcoce (avant l'ge de 10 ans) associ un Dficit de l'attention/hvperactivit. Le risque qu'un Trouble des conduites volue vers une Personnalit antisociale est accru chez un enfant victime de mauvais traitements ou de ngligence, d'une attitude parentale instable ou erratique ou d'un exercice incohrent de l'autorit.

Caractristiques lies la culture, l'ge ou au sexe

La Personnalit antisociale semble associe des niveaux socio-conomiques et des environnements urbains dfavoriss. On a craint que ce diagnostic soit appliqu tort des personnes qui vivent dans des cadres o un comportement de type antisocial peut rpondre une stratgie pour se protger et survivre. Le clinicien doit donc tenir compte du contexte conomique et social lorsqu'il value des traits antisociaux. Par dfinition, un diagnostic de Personnalit antisociale ne peut pas tre port avant l'ge de 18 ans. La Personnalit antisociale est beaucoup plus frquente chez l'homme que chez la femme. Certains ont mis des craintes propos d'une mconnaissance du diagnostic chez la femme cause de l'accent mis sur les traits agressifs dans la dfinition du Trouble des conduites.

Prvalence
La prvalence globale de la Personnalit antisociale clans la population gnrale est de l' ordre de 3 % chez l'homme et de 1 % chez la femme. Les estimations de la prvalence dans des populations de patients varient de 3 30 % selon la nature des groupes tudis. Des taux encore plus levs ont t rapports dans des centres de traitement de la toxicomanie, dans des prisons et dans des contextes mdico-lgaux.

volution
La Personnalit antisociale a une volution chronique mais peut devenir moins patente ou s'attnuer quand la personne avance en ge, notamment aprs 30 ans. Cette rmission est plus nette dans le domaine des activits criminelles, mais peut concerner toute la panoplie des comportements antisociaux et toxicomaniaques.

Aspects familiaux
La Personnalit antisociale est plus frquente chez les parents du premier degr des patients qui prsentent ce trouble que clans la population gnrale. Le risque tend tre suprieur chez les parents biologiques du sexe fminin que chez ceux de sexe masculin. Les parents biologiques de ces sujets prsentent aussi un risque accru de Somatisation et de Troubles lis l'utilisation d'une substance. Dans les familles antcdents de Personnalit antisociale, les hommes prsentent plus souvent une Personnalit antisociale ou des Troubles lis l'utilisation d'une substance et les femmes plus souvent des Somatisations. Toutefois, l'ensemble de ces troubles a une prvalence augmente tant chez les femmes que chez les hommes de ces familles par rapport la population gnrale. Des tudes d'adoption montrent que des facteurs

F60.2 [301.7] Personnalit antisociale

811

environnementaux aussi bien que gntiques contribuent au risque pour ce groupe de troubles. Tant les enfants biologiques que les enfants adopts des parents qui ont une Personnalit antisociale prsentent un risque suprieur de Personnalit antisociale, de Somatisation et de Troubles lis l'utilisation d'une substance. Les enfants de parents prsentant une Personnalit antisociale qui sont adopts par d'autres familles ressemblent plus leurs parents biologiques qu' leurs parents adoptifs mais l'environnement de la famille adoptive influence le risque de prsenter un Trouble de la personnalit ou des symptmes psvchopathologiques associs.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de Personnalit antisociale n'est pas pos avant 18 ans et n'est, d'autre part, port que s'il y a des antcdents d'au moins quelques symptmes de Trouble des conduites avant l'ge de 15 ans. Chez les personnes de plus de 18 ans, on ne peut faire un diagnostic de Trouble des conduites que si les critres de la Personnalit antisociale ne sont pas remplis. Lorsque le comportement antisocial d'un adulte est associ un Trouble li une substance, le diagnostic de Personnalit antisociale n'est port que si des signes de ce trouble taient dj prsents dans l'enfance et ont persist l'ge adulte. Si l'utilisation de substances et le comportement antisocial ont tous deux dbut dans l'enfance pour se poursuivre l'ge adulte, les diagnostics (le Trouble li l'utilisation d'une substance et de Personnalit antisociale doivent tre ports conjointement si les critres sont remplis, mme si certains actes antisociaux peuvent tre la consquence des Troubles lis l'utilisation d'une substance (p. ex., le trafic de drogue ou des vols pour obtenir de l'argent pour ses drogues). Un comportement antisocial qui survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie ou d'un pisode maniaque ne justifie pas un diagnostic de Personnalit antisociale. D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit antisociale et risquent d'tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui remplissent les critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit antisociale, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. la fois clans la Personnalit antisociale et dans la Personnalit narcissique, le sujet tend tre entt, sducteur, superficiel, exploiter autrui et manquer d'empathie. Toutefois, il n'y a pas clans les caractristiques de la Personnalit narcissique la tendance tre impulsif, agressif et tromper. De plus, il n'y a pas dans la Personnalit antisociale le mme besoin d'tre admir et envi par les autres et il n'y a habituellement pas dans la Personnalit narcissique d'antcdents de Trouble des conduites dans l'enfance ou de conduite criminelle l'ge adulte. Il y a, la fois clans la Personnalit antisociale et dans la Personnalit histrionique, une tendance tre impulsif, superficiel, chercher l'excitation, tre tmraire, sducteur et manipulateur. Toutefois, les sujets qui ont une Personnalit histrionique ont plus tendance exagrer leurs motions et, typiquement, ne s'engagent pas dans des comportements antisociaux. Dans la Personnalit histrionique et dans la Personnalit borderline, il existe une manipulation d'autrui dans le but d'tre pris en charge, mais celle-ci vise, dans la Personnalit antisociale, obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matriel et les sujets qui ont une Personnalit antisociale tendent tre moins instables motionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une Personnalit borderline. Des comportements antisociaux

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Troubles de la personnalit

peuvent tre observs clans la Personnalit paranoaque mais ils sont habituellement davantage motivs par un dsir de vengeance que par celui d'un gain personnel ou d'exploiter les autres comme c'est le cas dans la Personnalit antisociale. La Personnalit antisociale doit tre distingue d'un comportement criminel visant obtenir un gain et non accompagn des traits de personnalit caractristiques de ce trouble. Le diagnostic de Comportement antisocial de l'adulte (dans la liste des Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique , p. 841) peut tre utilis pour dcrire les comportements criminels, agressifs ou antisociaux autres qui font l'objet d'une prise en charge clinique mais qui ne remplissent pas tous les critres de la Personnalit antisociale. Ce n'est que lorsque les traits de Personnalit antisociale sont rigides, inadapts et persistants et qu'ils causent une souffrance subjective ou une altration significative du fonctionnement qu'ils constituent une Personnalit antisociale.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10

Les critres diagnostiques g our la recherche de la C1M-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit antisociale sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat. la diffrence du DSM-IV, la CIM-10 ne demande pas de symptmes de Trouble des conduites durant l'enfance. Dans la CIM-10, cet tat s'appelle Personnalit dyssociale.

Critres diagnostiques de F60.2 [301.71 La personnalit antisociale

A. Mode gnral de mpris et de transgression des droits d'autrui qui survient depuis l'ge de 15 ans, comme en tmoignent au moins trois des manifestations suivantes : (1) incapacit de se conformer aux normes sociales qui dterminent les comportements lgaux, comme l'indique la rptition de comportements passibles d'arrestation (2) tendance tromper par profit ou par plaisir, indique par des mensonges rpts, l'utilisation de pseudonymes ou des escroqueries (3) impulsivit ou incapacit planifier l'avance (4) irritabilit ou agressivit, indiques par la rptition de bagarres ou d'agressions (5) mpris inconsidr pour sa scurit ou celle d'autrui (6) irresponsabilit persistante, indique par l'incapacit rpte d'assumer un emploi stable ou d'honorer des obligations financires (7) absence de remords, indique par le fait d'tre indiffrent ou de se justifier aprs avoir bless, maltrait ou vol autrui
(suite)

F60.31 [301.83] Personnalit borderline

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u Critres diagnostiques de F60.2 1301.71 La personnalit antisociale (suite)

B. ge au moins gal 15 ans. C. Manifestations d'un Trouble des conduites (voir p. 115) dbutant avant l'ge de 15 ans. D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie ou d'un pisode maniaque.

F60.31 [301.83] Personnalit borderline

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit borderline est un mode gnral d'instabilit des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivit marque qui apparat au dbut de l'ge adulte et qui est prsent dans des contextes divers. Les sujets qui ont une Personnalit borderline font des efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (Critre 1). La perception d'une sparation ou d'un rejet imminents ou la perte d'une structure externe peuvent profondment modifier l'image de soi, les affects, la cognition ou le comportement. Ces sujets sont trs sensibles aux circonstances de l'environnement. Ils ressentent une peur intense d'tre abandonns et une colre inapproprie quand ils sont confronts une sparation, mme comprhensible et limite dans le temps, ou une modification invitable de l'emploi du temps (ils sont p. ex., brutalement bouleverss quand le praticien annonce que la consultation est termine ou bien ressentent de la panique ou de la rage quand une personne importante leurs yeux est en retard de quelques minutes ou doit annuler un rendez-vous). Ils peuvent croire qu'ils sont abandonns parce qu'ils sont mauvais . Ces peurs d'tre abandonn sont lies l'intolrance la solitude et au besoin d'avoir d'autres gens avec soi. Les efforts effrns pour viter l'abandon peuvent aller jusqu' des actes impulsifs comme des automutilations ou des gestes suicidaires, dcrits dans le Critre 5. Les sujets qui ont une Personnalit borderline ont un mode de relations instables et intenses (Critre 2). Ils peuvent idaliser un partenaire potentiel ou une personne qui pourrait s'occuper d'eux aprs seulement une ou deux rencontres, exiger de passer beaucoup de temps avec cette personne et partager les dtails les plus intimes ds le dbut de la relation. Toutefois, ils peuvent basculer trs vite rie l'idalisation la dvalorisation, estimant que cette personne ne s'occupe pas assez d'eux, ne donne pas assez ou n'est pas assez prsente. Ils peuvent prouver de l'empathie et prendre soin d'autrui mais seulement dans l'attente que l'autre sera son tour disponible pour satisfaire leurs besoins et exigences. Leur opinion des autres peut se retourner brusquement, le partenaire tant tour tour vu comme un soutien gnreux puis comme mchant et cruel. De telles oscillations traduisent souvent le fait qu'ils sont dus par une personne dont le soutien tait idalis, puis dont le rejet ou l'abandon est anticip.

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Troubles de la personnalit

Il peut y avoir une perturbation de l'identit caractrise par une instabilit marque et persistante de l'image ou de la notion de soi (Critre 3). 11 y a ries retournements brutaux et dramatiques de l'image de soi, avec des bouleversements des objectifs, des valeurs et des dsirs professionnels. Les ides et les projets concernant la carrire, l'identit sexuelle, les valeurs et le type de frquentations peuvent changer soudainement. Ces individus peuvent passer brutalement d'une position o ils qumandent de l'aide l'ide qu'ils ont le droit de se venger pour les mauvais traitements reus dans le pass. Bien que leur image de soi soit fonde sur la notion d'tre bon ou mauvais, ils peuvent parfois avoir le sentiment de ne pas exister du tout. Ce sentiment survient habituellement dans les situations ou le sujet ressent l'absence d'une relation significative, de soutien et de support. Leurs performances peuvent chuter quand le cadre professionnel ou scolaire est peu structur. Les individus qui ont une Personnalit borderline font preuve d'impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables (Critre 4). Ils peuvent jouer, dpenser de manire irresponsable, avoir des crises de boulimie, utiliser des drogues, s'engager dans des pratiques sexuelles dangereuses ou conduire rie manire imprudente. On peut observer la rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou de comportements autotnutilatoires (Critre 5). Le dcs par suicide survient chez 8 10 % de ces sujets et les automutilations (p. ex., brlures, coupures) ainsi que les gestes ou menaces suicidaires sont trs frquents. Des comportements suicidaires rpts sont souvent l'origine de la demande de soins. Ces actes autodestructeurs sont souvent prcipits par des menaces de sparation ou rie rejet ou par l'attente que le sujet assume plus de responsabilits. Une automutilation peut survenir pendant une exprience de dissociation et apporte souvent un soulagement dans la mesure o elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir voire qu'il expie le fait qu'il est mauvais. Les individus qui ont une Personnalit borderline peuvent faire preuve d'une instabilit affective due une ractivit marque de l'humeur (p. ex., des pisodes de dysphorie intense, d'irritabilit ou d'anxit qui durent habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (Critre 6). Leur humeur dysphorique de base est souvent entrecoupe de priodes de colre, rie panique ou de dsespoir et est plus rarement claircie par des priodes de bien-tre ou de satisfaction. Ces pisodes peuvent reflter la sensibilit extrme de l'individu aux facteurs de stress interpersonnels. Ces sujets peuvent tre troubls par des sentiments chroniques rie vide (Critre 7). Ils s'ennuient facilement et recherchent en permanence une occupation. Les individus qui ont une Personnalit borderline expriment souvent des rages intenses et inappropries ou ont des difficults contrler leur colre (Critre 8). lis peuvent alors tre trs sarcastiques et acerbes et avoir des paroles trs virulentes. La colre du sujet est souvent provoque par l'impression que son partenaire ou la personne qui s'occupe de lui le nglige, ne donne pas assez, n'est pas assez attentionn ou risque de le quitter. Ces accs de colre sont souvent suivis par de la honte et de la culpabilit et contribuent l'impression qu'a le sujet d'tre mauvais. Une idation perscutoire ou des symptmes clissociatifs transitoires (p. ex., de la dpersonnalisation) peuvent survenir pendant des priodes de stress extrmes (Critre 9) niais ont habituellement une svrit et une dure insuffisantes pour justifier un diagnostic supplmentaire. Ces pisodes surviennent le plus souvent en rponse un abandon rel ou imagin. Les symptmes sont habituellement transitoires et ne durent que quelques minutes quelques heures. 1,e retour effectif de la personne qui s'occupe du sujet, ou ce qui est peru comme tel, peut provoquer la rmission des symptmes.

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Caractristiques et troubles associs

Il arrive que les individus qui ont une Personnalit borderline aient tendance se saborder juste avant d'atteindre un but (p. ex., en quittant l'cole juste avant d'obtenir un diplme ; ou en rgressant svrement, juste aprs avoir discut des progrs qu'ils ont faits sous traitement ; ou encore en dtruisant une bonne relation un moment O il devient clair que cette relation est en passe de devenir durable). Certains sujets prsentent des symptmes d'allure psychotique (p. ex., hallucinations, distorsions de l'i mage du corps, ides de rfrence et phnomnes hypnagogiques) pendant les priodes de stress. Ces personnes peuvent tre plus rassures par des objets transitionnels (p. ex., un animal de compagnie ou un objet inanim) que par la relation avec une autre personne. Il existe un risque de dcs prmatur par suicide, notamment en cas de Trouble de l'humeur ou de Trouble li l'utilisation d'une substance concomitants. Des handicaps physiques peuvent rsulter d'un abus de substances ou (le tentatives de suicide choues. Il est frquent d'observer des pertes d'emploi rptes, des tudes interrompues et des checs conjugaux. On retrouve plus souvent dans l'enfance des sujets borderline des antcdents de mauvais traitements physiques et sexuels, de ngligence parentale, de conflits parentaux ou de perte ou de sparation parentale prcoce. Parmi les Troubles de l'Axe I qui sont souvent associs on note les Troubles de l' humeur, les Troubles lis l'utilisation d'une substance, les Troubles des conduites ali mentaires (notamment la Boulimie), l'tat de Stress post-traumatique, le Dficit de l'attention/hyperactivit. La Personnalit borderline est aussi souvent associe d'autres Troubles de la personnalit.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le mode de comportement observ dans la Personnalit borderline a t identifi dans de nombreux pays. Les adolescents et les jeunes adultes qui ont des problmes d'identit (surtout quand cela est accompagn par l'utilisation d'une substance) peuvent prsenter transitoirement des comportements qui peuvent faire penser tort une Personnalit borderline. Ces situations sont caractrises par une instabilit motionnelle, des dilemmes existentiels , de l'incertitude, des choix gnrateurs d'anxit, des conflits concernant l'orientation sexuelle et des pressions sociales contradictoires concernant les choix de carrire. Le diagnostic de Personnalit borderline est fait plus souvent (dans 75 % des cas) chez la femme.

Prvalence
La prvalence de la Personnalit borderline est value environ 2 de la population gnrale, 10 % chez les individus vus en consultation psychiatrique et environ 20 % chez les patients hospitaliss dans des services de psychiatrie. La prvalence est comprise entre 30 et 60 % dans les populations vues en clinique pour des troubles de la personnalit.

volution
L'volution de la Personnalit borderline est extrmement variable. Le mode le plus frquent est celui d'une instabilit chronique au dbut de l'ge adulte avec des pisodes notables de perte du contrle des affects et des impulsions ainsi qu'un recours impor-

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Troubles de la personnalit

tant aux systmes de soins et de sant mentale. La dficience et le risque de suicide qui rsultent de ce trouble sont les plus levs chez le jeune adulte et dcroissent progressivement par la suite. La plupart de ces sujets deviennent plus stables clans leurs relations et leur travail pendant leur quatrime et cinquime dcennies. Bien que la tendance aux motions intenses, l'impulsivit et l'intensit dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie, les sujets qui entament une action thrapeutique manifestent souvent une amlioration dbutant parfois au cours de la premire anne. La plupart de ces sujets deviennent plus stables clans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine. Des tudes de suivi menes chez des patients suivis en ambulatoire clans des centres de sant mentale montrent qu'au bout de dix annes environ, jusqu' la moiti des sujets n'ont plus un mode de comportement qui rpond compltement aux critres de la personnalit borderline.

Aspects familiaux
La Personnalit borderline est environ cinq fois plus frquente chez les parents biologiques du premier degr des sujets atteints que dans la population gnrale. Ce trouble est aussi associ un risque familial accru pour les Troubles lis l'utilisation d'une substance, la Personnalit antisociale et les Troubles de l'humeur.

Diagnostic diffrentiel
La Personnalit borderline est souvent observe en mme temps que des Troubles de l'humeur. Les cieux diagnostics peuvent tre ports quand les critres des cieux entits sont remplis. Le tableau de la Personnalit borderline, considr un instant donn, peut ressembler un pisode d'un Trouble de l'humeur ; il est donc important que le clinicien s'assure que le mode de comportement en question a eu un dbut prcoce et une longue volution et ne se contente pas d'un tableau instantan pour porter un diagnostic de Personnalit borderline. D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit borderline et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit borderline, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien que la Personnalit histrionique soit aussi caractrise par une qute d'attention, un comportement manipulateur et des affects labiles, la Personnalit borderline se distingue par son cot autodestructeur, par la rupture violente de relations proches et par des sentiments de vide profond et de solitude. Des ides perscutoires et des illusions peuvent tre prsentes clans la Personnalit borderline comme dans la Personnalit schizotypique mais ces symptmes sont plus transitoires, prsentent plus de ractivit interpersonnelle et rpondent plus l'effet structurant de l'environnement dans la Personnalit borderline. I,es Personnalits paranoaques et narcissiques peuvent aussi tre caractrises par des ractions colreuses des stimulus mineurs mais elles se distinguent de la Personnalit borderline par la relative stabilit de l'image de soi, par l'absence relative de l'aspect autodestructeur, de l'impulsivit et de la crainte de l'abandon. La Personnalit antisociale est caractrise, comme la Personnalit borderline, par un comportement manipulateur ; la manipulation vise toutefois, dans la Personnalit antisociale, obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matriel alors

F60.31 [301.83] Personnalit borderline

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qu'elle a pour but dans la Personnalit borderline de gagner l'attention des personnes qui s'occupent du patient. La peur d'tre abandonn existe dans la Personnalit dpendante et dans la Personnalit borderline. Cependant l'individu borderline ragit l'abandon avec des sentiments de vide affectif, de rage et des revendications tandis que la personne dpendante ragit en devenant petit petit plus sereine et soumise et elle recherche de manire urgente une relation de substitution qui lui apportera soutien et soins. De plus, la Personnalit borderline peut tre diffrencie de la Personnalit dpendante par le mode typique de relations intenses et instables. La Personnalit borderline doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). La Personnalit borderline doit tre diffrencie des Problmes d'identit (voir p. 853) dont le cadre est rserv aux soucis concernant l'identit lis une phase du dveloppement (p. ex., l'adolescence) qui ne sont pas considrs comme un trouble mental.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiqt4;s pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la personnalit borderline sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme PersonnalitejammerendItome-sont tat. Dans la CIM-10 , cet tat s'appelle Personnalit rnotionnellement labile, type borderline.

Critres diagnostiques de F60.31 1301.831 La personnalit borderline

Mode gnral d'instabilit des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivit marque, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (N.-B. : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le Critre 5) (2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par l'alternance entre des positions extrmes d'idalisation excessive et de dvalorisation (3) perturbation de l'identit : instabilit marque et persistante de l'i mage ou de la notion de soi (4) impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dpenses, sexualit, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie). N.-B. : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le Critre 5. (suite)

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Troubles de la personnalit

Critres diagnostiques de F60.31 [301.831 La personnalit borderline (s uite)

(5) rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations (6) instabilit affective due une ractivit marque de l'humeur (p. ex., dysphorie pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (7) sentiments chroniques de vide (8) colres intenses et inappropries ou difficult contrler sa colre (p. ex., frquentes manifestations de mauvaise humeur, colre constante ou bagarres rptes) (9) survenue transitoire clans des situations rie stress d'une idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres

F60.4 1301.50] Personnalit histrionique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit histrionique est un mode gnral de comportement fait de rponses motionnelles et de qute d'attention excessives et envahissantes. Ce mode apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers. Les individus qui ont une Personnalit histrionique sont mal l'aise et ne se sentent pas apprcis quand ils ne sont pas au centre de l'attention d'autrui (Critre 1). Avec une prsentation anime et thtrale, ils tendent attirer l'attention sur eux et peuvent initialement charmer leurs nouvelles connaissances par leur enthousiasme, leur aspect ouvert et flirteur. Ces qualits deviennent toutefois moins apprcies au fur et mesure que ces personnes continuent rclamer l'attention. Ces sujets veulent absolument tre le point de mire. Ils peuvent ventuellement faire quelque chose de thtral pour que l'attention soit centre sur eux ( p, ex., faire une scne ou inventer des histoires). Ce besoin est souvent apparent dans leur relation avec le mdecin (avec p. ex., des flatteries, des cadeaux, des descriptions thtrales de symptmes physiques et psychologiques qui sont toujours remplacs par de nouveaux maux chaque visite). L'aspect et le comportement de ces individus sont souvent caractriss par une attitude provocante et une sduction sexuelle inappropries (Critre 2). Ce comportement n'est pas seulement dirig vers les personnes pour lesquelles le sujet a un intrt amoureux ou sexuel mais survient clans un large ventail de relations sociales ou professionnelles sans que cela soit adapt au contexte. L'expression motionnelle peut tre superficielle et labile (Critre 3). Ces individus utilisent rgulirement leur aspect physique pour attirer l'attention sur eux (Critre 4). Il est excessivement important pour eux d'impressionner les autres par leur aspect et ils dpensent normment de temps,

F60.4 [301.50] Personnalit histrionique

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d'nergie et d'argent pour leur habillement, leurs toilettes ou leur maquillage. Ils peuvent tre en qute de compliments sur leur toilette et ils peuvent tre trop facilement bouleverss par une remarque critique sur leur aspect ou par une photo d'eux qu'ils ne trouvent pas assez flatteuse. Ces personnes ont une manire de parler qui est trs subjective mais pauvre en dtails (Critre 5). Des opinions fortes sont exprimes avec beaucoup de panache dramatique mais les arguments sous-jacents sont habituellement vagues et imprcis et ne sont pas tays par des faits ou des dtails. Un individu qui a une Personnalit histrionique peut par exemple affirmer que quelqu'un est un tre fantastique mais peut tre incapable de citer en pratique une qualit positive pour tayer cet avis. On observe chez ces sujets une dramatisation, un thtralisme et une exagration de l'expression motionnelle (Critre 6). Ils peuvent embarrasser leurs amis ou leurs connaissances en faisant un talage public de leurs motions (en embrassant p. ex., des connaissances habituelles avec une ardeur excessive, en sanglotant de manire incontrle propos d'vnements sentimentaux mineurs ou en ayant des accs de colre). Leurs motions semblent toutefois pouvoir tre dclenches et interrompues trop vite pour correspondre des sentiments profonds, ce qui conduit les autres les accuser de simulation. Les individus qui ont une Personnalit histrionique sont trs suggestibles (Critre 7). Leurs opinions et leurs sentiments sont facilement influencs par les autres ou par les modes. Ils peuvent tre trop confiants, notamment avec les personnages qui ont une forte position d'autorit et qui peuvent tre perus comme capables de rsoudre magiquement leurs problmes. Ils ont tendance suivre leurs intuitions et adhrer rapidement une conviction. Ces sujets considrent souvent que leurs relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en ralit et peuvent parler de chaque connaissance comme d'un ami trs cher ou encore appeler par leur prnom des mdecins qu'ils n'ont rencontrs qu'une ou deux fois dans un cadre professionnel (Critre 8). Ils peuvent souvent se perdre dans des fantasmes romantiques.

Caractristiques et troubles associs

Les individus qui ont une Personnalit histrionique peuvent avoir du mal arriver un stade d'intimit motionnelle dans les relations amoureuses ou sexuelles. Sans en tre conscients, ils jouent souvent un rle (p. ex., celui d'une <> victime ou d'une princesse ) dans leurs relations avec les autres. Ils peuvent chercher contrler leur partenaire d'une certaine manire en le manipulant motionnellement ou en le sduisant, tout en tant trs dpendant de lui par ailleurs. Ces sujets ont souvent une relation altre avec leurs amis du mme sexe car, aux yeux de leurs amis, leur style de provocation sexuelle dans la relation interpersonnelle les font paratre menaants pour les relations de ces derniers. Ils peuvent s'aliner leurs amis par leur revendication constante d'attention. Quand ils ne sont pas le centre de l'attention ils deviennent souvent dprims et affligs. Ils peuvent avoir un besoin intense de nouveaut, de stimulation et d'excitation et ont tendance tre ennuys par la routine. Ces individus sont souvent intolrants ou frustrs quand la gratification n'est pas immdiate et leurs actions visent souvent obtenir une satisfaction sans dlai. Ils dmarrent souvent un travail ou (les projets avec beaucoup d'enthousiasme mais leur intrt flchit vite. Des relations durables peuvent tre ngliges au profit de relations dont la nouveaut est plus excitante. Le risque rel de suicide est inconnu mais l'exprience clinique suggre que ces individus prsentent un risque accru de gestes ou de menaces suicidaires dont le but est d'obtenir plus d'attention ou de soin. La Personnalit histrionique a t associe

820 Troubles de la personnalit

des taux plus levs de Somatisation, de Conversion et de Trouble dpressif majeur. L'association est frquente avec les Personnalits borderline, narcissiques, antisociales et dpendantes.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Les nonnes qui rgissent le comportement interpersonnel, l'aspect personnel et l'expression des motions varient notablement selon les cultures, le sexe et l'ge. Avant de considrer que les divers traits (p. ex., l'motionnalit, la sduction, le thtralisme de la relation interpersonnelle, la qute de la nouveaut, la sociabilit, le cot charmeur, la suggestibilit et la tendance la somatisation) sont des signes de Personnalit histrionique, il est important d'valuer s'ils causent une altration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative. Dans certains cadres cliniques, le diagnostic a t fait plus souvent chez la femme le rapport numrique entre les sexes correspondait toutefois la proportion des hommes et des femmes dans ces divers contextes. En revanche, des tudes reposant sur des instruments (l'valuation structurs ont rapport des prvalences similaires chez l'homme et chez la femme. L'expression comportementale de la Personnalit histrionique peut tre influence par les strotypes sur le rle de chaque sexe. Un homme qui a cette personnalit peut par exemple s'habiller et se comporter en macho , et chercher capter l'attention en vantant ses prouesses athltiques alors qu'une femme pourra choisir des vtements trs fminins et dire combien elle a impressionn son professeur (le danse.

Prvalence
Des donnes limites obtenues dans la population gnrale suggrent que la prvalence (le la Personnalit histrionique serait de 2 3 %. Des chiffres de 10 15 % ont t rapports en utilisant des instruments structurs dans (les centres psychiatriques d'hospitalisation ou de consultation.

Diagnostic diffrentiel
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit histrionique et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit histrionique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. La Personnalit borderline peut aussi tre caractrise par une qute de l'attention, un comportement manipulateur et une labilit motionnelle mais se distingue par son cot autodestructeur, par des ruptures violentes des relations proches et par des sentiments chroniques de vide profond et (le perturbation de l'identit. On observe la fois dans la Personnalit antisociale et dans la Personnalit histrionique une tendance tre impulsif, superficiel, chercher l'excitation, tre tmraire, sducteur et manipulateur. Cependant, il y a dans la Personnalit histrionique plus d'exagration des motions et, typiquement, pas de comportements antisociaux. Dans la Personnalit histrionique, la manipulation vise obtenir des soins alors qu'elle a pour but dans la Personnalit antisociale (l'obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matriel. Il existe dans la Personnalit narcissique un besoin intense de s'attirer l'attention d'autrui ; toutefois,

F60.4 [301.50] Personnalit histrionique

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ces sujets veulent surtout que leur nature <e suprieure >, soit reconnue tandis que la personne histrionique accepte d'tre considre comme fragile et dpendante si cela l'aide obtenir de l'attention. Les individus qui ont une Personnalit narcissique peuvent exagrer la proximit de leur relation avec certains personnages mais c'est surtout pour insister sur l'importance ou la richesse de leurs amis. Dans la Personnalit dpendante, le patient a un besoin excessif des autres pour tre flicit ou guid mais sans les caractristiques d'exagration, d'motionnalit et de magnificence de la Personnalit histrionique. La Personnalit histrionique doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). De nombreux individus prsentent des traits de personnalit histrionique. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadapts, persistants et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit histrionique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit histrionique sont pour l'essentiel identiques, sauf que la CIM-10 comporte un item de moins ( savoir : manire de parler trop subjective mais pauvre en dtails) et qu'un item de moins est ncessaire pour le seuil diagnostique.

Critres diagnostiques de F60.4 [301.501 La personnalit histrionique

Mode gnral de rponses motionnelles excessives et de qute d'attention, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) le sujet est mal l'aise dans les situations ou il n'est pas au centre de l'attention d'autrui (2) l'interaction avec autrui est souvent caractrise par un comportement de sduction sexuelle inadapte ou une attitude provocante (3) expression motionnelle superficielle et rapidement changeante (4) utilise rgulirement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi (5) manire de parler trop subjective mais pauvre en dtails
(suite)

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Troubles de la personnalit

u Critres diagnostiques de F60.4 1301.501 La personnalit histrionique (suite)

(6) dramatisation, thtralisme et exagration de l'expression motionnelle (7) suggestibilit, est facilement influenc par autrui ou par les circonstances considre que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en ralit.

F60.8 [301.811 Personnalit narcissique

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit narcissique est un mode gnral de grandiosit, de besoin d'tre admir et de manque d'empathie qui apparat au dbut de l'ge adulte et sont prsents clans des contextes divers. Les personnes qui ont cette personnalit ont un sens grandiose de leur propre i mportance (Critre I ). Elles surestiment habituellement leurs capacits et exagrent leurs ralisations, ce qui les fait paratre vantardes et prtentieuses. Elles supposent batement que les autres auront la mme estime pour leur activit et peuvent s'tonner que les louanges qu'elles attendent et pensent mriter fassent dfaut. L'exagration de leurs propres ralisations s'accompagne souvent d'une sous-estimation (dvalorisation) i mplicite de la contribution des autres. Ces personnes sont souvent proccupes par des fantasmes de succs sans limite, de puissance, d'clat, de beaut ou d'amour idal (Critre 2). Elles peuvent ruminer sur l'admiration et les privilges qu'elles devraient recevoir depuis longtemps dj et elles se mettent au mme niveau que des gens clbres ou haut placs. Les personnes qui ont une Personnalit narcissique pensent qu'elles sont suprieures, spciales ou uniques et s'attendent ce que les autres les reconnaissent comme telles (Critre 3). Elles pensent parfois qu'elles ne peuvent tre comprises et entoures que par des gens qui sont eux-mmes spciaux ou ont un statut lev et disent que leur entourage est unique parfait >> ou brillant . Les sujets narcissiques estiment que leurs besoins sont spciaux et ne peuvent pas tre compris par les gens ordinaires. L'estime d'eux- mmes est augmente (en miroir) par la valeur idalise qu'ils attribuent ceux qu'ils frquentent. Ils insistent typiquement pour que seuls les meilleurs (mdecins, avocats, coiffeurs ou instructeurs) s'occupent d'eux et ils ne peuvent relever que des meilleures institutions. Ils dnigrent en revanche la qualification de ceux qui les ont dus. Les individus qui ont une Personnalit narcissique ont habituellement un besoin excessif d'tre admirs (Critre 4). Leur estime d'eux-mmes est en rgle gnrale trs fragile. Ils peuvent tre proccups par le fait de savoir s'ils font bien les choses et comment ils sont considrs par les autres. Cela peut prendre la forme d'un besoin constant d'attention et d'admiration. Ils s'attendent parfois tre accueillis avec un tapis

F60.8 [301.81] Personnalit narcissique

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rouge et sont tonns si les autres n'envient pas ce qu'ils possdent. Ils cherchent constamment les loges, souvent avec beaucoup de charme d'ailleurs. Ces sujets pensent que tout leur est d et c'est ainsi qu'ils s'attendent faire l'objet d'un traitement de faveur (Critre 5). Ils s'attendent ce que l'on s'occupe d'eux et sont tonns ou furieux quand cela n'est pas le cas. Ils peuvent par exemple penser qu'ils n'ont pas faire la queue et que leurs priorits sont tellement importantes que les autres n'ont qu' s'incliner. Ils sont irrits quand ils ne sont pas aids dans leur travail trs important . Ce sens que les choses leur sont dues, associ un manque de sensibilit aux besoins et aux dsirs d'autrui, peut aboutir l'exploitation consciente ou non des autres (Critre 6). Ils s'attendent recevoir tout ce qu'ils souhaitent ou dsirent, quelle qu'en soit la consquence pour autrui. Ils peuvent ainsi s'attendre ce que les autres leur soient trs dvous et leur imposer un travail excessif sans considrer les consquences que cela peut avoir sur leur vie prive. Ils ont tendance nouer des relations amicales ou amoureuses seulement si cela leur est utile pour atteindre des objectifs ou augmenter leur estime d'eux-mmes. Ils s'arrogent souvent des privilges ou des ressources qu'ils pensent mriter en raison de leur nature exceptionnelle. Les individus qui ont une Personnalit narcissique ont gnralement un manque d'empathie et des difficults prendre conscience des dsirs, du vcu subjectif et des sentiments d'autrui (Critre 7). Ils pensent gnralement que leur bien-tre personnel est d'un grand intrt pour autrui. Ils ont tendance commenter leurs propres soucis avec une profusion inadapte de dtails et n'arrivent pas reconnatre que les autres ont aussi des sentiments et des besoins. Ils sont souvent mprisants et impatients quand les autres parlent de leurs propres problmes ou soucis. Ils peuvent tre inconscients de la peine que leurs remarques peuvent causer (p. ex., quand ils proclament un ex-partenaire qu'ils ont maintenant trouv l'tre de leur vie ou quand ils vantent leur bonne sant devant un malade). Quand ils sont reconnus, les besoins, dsirs ou sentiments d'autrui sont souvent considrs avec mpris comme des marques de faiblesse ou de vulnrabilit. Ceux qui entrent en relation avec des personnes narcissiques ressentent typiquement chez leur interlocuteur une froideur motionnelle et un manque d'intrt rciproque. Les personnes avant une Personnalit narcissique envient souvent les autres et croient que les autres les envient aussi (Critre 8). Ils peuvent tre jaloux du succs ou des biens des autres, pensant que eux-mmes seraient plus dignes de ces ralisations, de cette gloire et de ces privilges. Elles peuvent dvaloriser schement la contribution des autres, surtout si ces autres personnes ont reu des distinctions ou ries louanges pour leurs ralisations. Les personnes narcissiques sont souvent arrogantes et hautaines. Leur attitude est souvent snob, mprisante ou condescendante (Critre 9). Des exemples typiques sont le fait de se plaindre qu'un serveur maladroit est impoli ou stupide ou de sortir d'un examen mdical avec une valuation condescendante du mdecin.

Caractristiques et troubles associs

En raison de la fragilit de l'estime qu'ils ont pour eux-mmes, les individus narcissiques sont trs facilement blesss par la critique ou l'chec. Mme s'ils n'en laissent rien paratre, ils peuvent tre obsds par les critiques reues qui les laissent humilis, dgrads et annihils. Ils peuvent ragir par le ddain, la rage ou par une contre-attaque provocatrice. De telles expriences aboutissent souvent un repli social et une apparente humilit qui peut servir de protection et de masque aux sentiments de

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Troubles de la personnalit

grandiosit. Les relations interpersonnelles sont typiquement perturbes par les difficults qui rsultent (lu sentiment que les choses sont dues, du besoin (l'tre admir et du manque relatif (l'gard pour la sensibilit d'autrui. Bien que l'excs d'ambition et de confiance en soi puisse mener a des russites, les performances peuvent aussi tre entraves par l'intolrance a la critique et l'chec. Parfois le fonctionnement professionnel peut tre mdiocre a cause de la rticence prendre des risques dans des situations de comptition o l'chec est possible. Des sentiments prolongs de honte ou d'humiliation accompagns dune autocritique peuvent s'associer un repli sur soi, une humeur dpressive, et un Trouble dysthymique ou dpressif majeur. Mais (les priodes prolonges de grandiosit peuvent aussi tre associes une humeur hypomaniaque. La Personnalit narcissique est en outre associe l'Anorexie mentale et aux Troubles lis l'utilisation d'une substance (particulirement ceux lis la cocane). Les Personnalits histrioniques, borderline, antisociales et paranoaques peuvent aussi tre associes la Personnalit narcissique.

Caractristiques lies l'ge et au sexe

Des traits narcissiques peuvent tre trs courants chez les adolescents et n'indiquent pas forcment que le sujet prsentera plus tard une Personnalit narcissique. La Personnalit narcissique peut entraner des difficults particulires d'adaptation lors des li mitations professionnelles et physiques inhrentes au vieillissement. Le diagnostic de Personnalit narcissique est fait dans 50 75 % des cas chez l'homme.

Prvalence
Les estimations de la prvalence de la Personnalit narcissique vont de 2 16 % chez les personnes vues dans un contexte psychiatrique et de moins de 1 % dans la population gnrale.

Diagnostic diffrentiel
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit narcissique et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns (les autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit narcissique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Le trait le plus utile pour distinguer la Personnalit narcissique des Personnalits histrioniques, antisociales et borderline (dans lesquelles l'interaction avec autrui est respectivement empreinte de sduction, de manque d'gard brutal et de besoin avide) est la grandiosit qui est caractristique de la Personnalit narcissique. La relative stabilit de l'image de soi et l'absence relative de comportements autodestructeurs, (l'impulsivit et de crainte d'tre abandonn contribuent distinguer la Personnalit narcissique de la Personnalit borderline. La fiert excessive pour ses propres ralisations, un certain manque d'expression des motions et le mpris pour les sentiments d'autrui contribuent distinguer la Personnalit narcissique de la Personnalit histrionique. On observe clans les Personnalits borderline, histrioniques et narcissiques un grand besoin d'attention ; clans le cas de la Personnalit narcissique, il doit s'agir d'une attention admirative. Les individus ayant une personnalit antisociale ou narcissique ont en commun une ten-

F60.8 [301.81] Personnalit narcissique

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dance tre volontaires, sducteurs, superficiels, exploiter autrui et manquer d'empathie. Toutefois, il n'y a pas ncessairement dans la Personnalit narcissique des caractristiques telles que l'impulsivit, l'agressivit et la tendance tromper. De plus, on n'observe pas forcment dans la Personnalit antisociale le besoin d'tre admir et envi par les autres, et les personnes narcissiques n'ont pas habituellement des antcdents de Troubles des conduites dans l'enfance ou de comportements criminels l'ge adulte. La Personnalit narcissique et la Personnalit obsessionnelle-compulsive ont en commun un got pour le perfectionnisme et la croyance que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu'eux. A la diffrence de la critique de soi-mme qu'on observe dans la Personnalit obsessionnelle-compulsive, les individus narcissiques ont plus tendance croire qu'ils sont rellement arrivs la perfection. La mfiance et le repli social distinguent habituellement les Personnalits schizotypiques et paranoaques de la Personnalit narcissique. Ces traits, quand ils sont observs chez des individus narcissiques, proviennent essentiellement d'une crainte que des imperfections ou des dfauts soient exposs au regard des autres. Une grandiosit peut tre le signe d'un pisode maniaque ou hypomaniaque. L'association avec une modification de l'humeur et une altration du fonctionnement permettent dans ces cas de distinguer ces pisodes de la Personnalit narcissique. La Personnalit narcissique doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi titre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., Trouble li la cocane, non spcifi). De nombreuses personnes qui russissent brillamment ont des traits de personnalit qui peuvent tre considrs comme narcissiques. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadapts, persistants et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit narcissique.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 incluent l'ensemble des critres du DSM-IV pour la Personnalit narcissique dans l'Annexe 1 (Critres provisoires pour certains troubles).

Critres diagnostiques de F60.8 1301.811 La personnalit narcissique

Mode gnral de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d'tre admir et (le manque d'empathie qui apparaissent au dbut de l'ge adulte et sont prsents dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
(suite)

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Troubles de la personnalit

Critres diagnostiques de F60.8 (301.81) La personnalit narcissique (suite)

(1) le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses ralisations et ses capacits, s'attend tre reconnu comme suprieur sans avoir accompli quelque chose en rapport) (2) est absorb par des fantaisies de succs illimit, de pouvoir, de splendeur, de beaut ou d'amour idal (3) pense tre spcial et unique et ne pouvoir tre admis ou compris que par des institutions ou des gens spciaux et de haut niveau (4) besoin excessif d'tre admir (5) pense que tout lui est d : s'attend sans raison bnficier d'un traitement particulirement favorable et ce que ses dsirs soient automatiquement satisfaits (6) exploite l'autre dans les relations interpersonnelles : utilise autrui pour parvenir ses propres fins (7) manque d'empathie : n'est pas dispos reconnatre ou partager les sentiments et les besoins d'autrui (8) envie souvent les autres, et croit que les autres l'envient (9) fait preuve d'attitudes et de comportements arrogants et hautains

Groupe C des troubles de la personnalit F60.6 [301.82] Personnalit vitante

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit vitante est un mode gnral d'inhibition sociale, de sentiment de ne pas tre la hauteur et d'hypersensibilit au jugement ngatif d'autrui qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers. Les individus qui ont une Personnalit vitante vitent les activits scolaires ou professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'tre critiqus, dsapprouvs ou rejets (Critre 1). Des offres de promotion peuvent tre rejetes par crainte d'tre soumis la critique de collaborateurs lors de nouvelles responsabilits. Ces personnes vitent d'initier de nouvelles relations amicales si elles ne sont pas certaines d'tre acceptes sans critique (Critre 2). Les autres sont censs tre a priori critiques et dsapprobateurs, tant que le passage d'un examen strict n'a pas prouv le contraire. Ces sujets ne participent pas des activits de groupe tant qu'on ne les a pas assurs clairement, et plusieurs reprises, qu'ils seront soutenus et protgs. Des relations interpersonnelles intimes sont souvent difficiles mais toutefois

F60.6 1301.82] Personnalit vitante

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possibles si le sujet est assur d'tre accept sans rserve. Ces personnes sont souvent rserves, ont du ruai parler d'elles-mmes et taisent leurs sentiments intimes par crainte d'tre exposes la honte, au ridicule ou au regard des autres (Critre 3). Les personnes qui ont une Personnalit vitante ont peur d'tre critiques ou rejetes dans les situations sociales et elles ont, de par ce fait, une trs grande sensibilit pour dtecter ce type de ractions (Critre 4). Elles peuvent se sentir trs blesses par quelqu'un qui ne se montre que lgrement critique ou dsapprobateur. Elles ont tendance tre timides, tranquilles et transparentes, craignant que, si quelqu'un leur prte attention, ce soit pour les humilier ou les rejeter. Elles estiment que ce qu'elles pourraient dire sera forcment jug comme faux par les autres et elles prfrent donc se taire. Elles ragissent fortement (les indices subtils de possible moquerie ou drision. Malgr leur grande envie de participer la vie sociale, elles craignent d'exposer leur sort la merci d'autrui. Les sujets qui ont une Personnalit vitante sont inhibs dans les situations interpersonnelles nouvelles parce qu'ils ne se sentent pas la hauteur et ont une faible estime d'eux-mmes (Critre 5). Leurs doutes concernant leur comptence sociale et leur attirance deviennent vidents quand ils sont confronts des inconnus. ils pensent tre gauches socialement, sans attrait et infrieurs aux autres (Critre 6). Ils sont particulirement rticents prendre des risques personnels ou s'engager dans de nouvelles activits par crainte d'prouver de l'embarras (Critre 7). Ils exagrent facilement les dangers potentiels de situations ordinaires et leur besoin de scurit et de rassurement peut leur faire adopter un style de vie trs triqu. Ils peuvent par exemple annuler un entretien d'embauche par crainte de ne pas savoir s'habiller comme il faut et d'tre mal l'aise. De petits symptmes mdicaux ou d'autres problmes peuvent servir de justification pour viter de nouvelles activits.

Caractristiques et troubles associs

Les personnes qui ont une Personnalit vitante pient souvent les mouvements et les expressions de ceux qu'ils rencontrent. Leur attitude craintive et crispe peut susciter la drision et la moquerie, ce qui finit par renforcer les doutes qu'ils ont sur eux-mmes. Ils ont trs peur de ragir la critique en rougissant ou en pleurant. Les autres les trouvent timides , inhibs solitaires ou isols . Ce trouble cre surtout (les problmes dans le fonctionnement social et professionnel. La faible estime de soi et la sensibilit excessive au rejet sont associes une limitation des contacts interpersonnels. Ces personnes peuvent devenir relativement isoles et ne disposent gnralement pas d'un rseau social tendu qui pourrait les soutenir et les aider traverser des crises. Elles dsirent tre aimes et acceptes et peuvent fantasmer propos de relations idales avec les autres. Les comportements vitants peuvent aussi nuire au fonctionnement professionnel parce que ces sujets essayent (l'viter certains types de situations sociales qui seraient importantes pour effectuer leur travail correctement ou pour obtenir de l'avancement. Les autres troubles souvent associs une Personnalit vitante sont les Troubles de l'humeur et les Troubles anxieux (notamment les Phobies sociales de type gnralis). Un diagnostic de Personnalit vitante est souvent associ celui rie Personnalit dpendante car les sujets qui ont une Personnalit vitante deviennent souvent trs lis leurs rares amis et trs dpendants d'eux. Le diagnostic de Personnalit vitante tend aussi tre associ celui de Personnalit borderline ainsi qu'aux Personnalits du groupe A (paranoaque, schizode, schizotypique).

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Troubles de la personnalit

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Il peut y avoir des variations dans le degr selon lequel des comportements de dfi ou d'vitement sont adapts dans diffrentes cultures ou ethnies. De plus, un comportement vitant peut rsulter de difficults d'acculturation chez un immigrant. Le diagnostic doit tre port avec beaucoup de prudence chez les enfants et les adolescents chez qui un comportement timide et vitant peut tre adapt certains stades du dveloppement. I2 Personnalit vitante semble tre aussi frquente chez l'homme que chez la femme.

Prvalence
La prvalence de la Personnalit vitante dans la population gnrale est de 0,5 1 %. Certaines tudes ont fait tat d'une prvalence de l'ordre de 10 % chez les patients vus en consultation psychiatrique.

volution
Le comportement vitant dbute souvent dans la petite enfance ou dans l'enfance par de la timidit, un isolement et une peur des trangers et des situations nouvelles. La ti midit de l'enfance est certes un signe avant-coureur habituel de la Personnalit vitante mais elle s'attnue toutefois avec l'ge chez la plupart des personnes. En revanche, les sujets chez lesquels se dveloppera une Personnalit vitante peuvent devenir encore plus timides et vitants lors de l'adolescence et au dbut de l'ge adulte, un moment o les relations sociales avec de nouvelles personnes deviennent particulirement importantes. Certains arguments suggrent que la Personnalit vitante tend devenir moins accuse ou s'attnuer avec l'ge.

Diagnostic diffrentiel
Il semble y avoir un chevauchement important entre la Personnalit vitante et la Phobie sociale de type gnralis, au point que ces deux diagnostics sont peut-tre des manires diffrentes de considrer des affections identiques ou similaires. De mme, l'vitement est une caractristique tant de la Personnalit vitante que du Trouble panique avec agoraphobie et ces cieux troubles sont souvent observs en mme temps. Dans le Trouble panique avec agoraphobie, l'vitement dbute typiquement aprs l'apparition des attaques de panique et peut varier selon la frquence et l'intensit de celles-ci. Dans la Personnalit vitante en revanche, l'vitement tend apparatre prcocement, en l'absence de facteurs prcipitants clairs, et avoir une volution stable. Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit vitante et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit vitante, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Tant la Personnalit vitante que la Personnalit dpendante sont caractrises par des sentiments de ne pas tre la hauteur, par une sensibilit excessive la critique et par un besoin d'tre rassur. Toutefois le souci principal dans la Personnalit vitante est d'viter l'humilia-

F60.6 [301.82] Personnalit vitante

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Lion et le rejet tandis que, dans la Personnalit dpendante, il est d'tre pris en charge. Ces deux personnalits coexistent toutefois souvent. Tout comme la Personnalit vitante, les Personnalits schizodes et schizotypiques sont caractrises par un isolement social. Les personnes q ui ont une Personnalit vitante souhaiteraient cependant avoir des relations avec d'autres et ressentent leur solitude avec peine tandis que celles qui ont une Personnalit schizode ou schizotypique peuvent tre satisfaites et mme prfrer leur isolement social. La Personnalit paranoaque et la Personnalit vitante sont toutes deux caractrises par une rticence se confier autrui. Cependant, dans la Personnalit vitante cette rticence est due une crainte d'tre mal l' aise ou de ne pas tre la hauteur plutt qu'a une peur des attentions malfaisantes d'autrui. La Personnalit vitante doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). De nombreuses personnes ont des traits de Personnalit vitante. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adapts et persistants et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent un Trouble de la personnalit.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit vitante sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat. Dans la CIM-10, cet tat porte les deux noms de Personnalit anxieuse ou de Personnalit vitante.

Critres diagnostiques de F60.6 1301.821 La personnalit vitante

Mode gnral d'inhibition sociale, de sentiments de ne pas tre la hauteur et d'hypersensibilit au jugement ngatif d'autrui qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet vite les activits sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'tre critiqu, dsapprouv ou rejet (2) rticence s'impliquer avec autrui moins d'tre certain d'tre aim (3) est rserv dans les relations intimes par crainte d'tre expos la honte ou au ridicule (suite)

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Troubles de la personnalit

u Critres diagnostiques de F60.6 1301.821 La personnalit vitante (.su ite)

(4) craint d'tre critiqu ou rejet dans les situations sociales (5) est inhib dans les situations interpersonnelles nouvelles cause d'un sentiment de ne pas tre la hauteur (6) se peroit comme socialement incomptent, sans attrait ou infrieur aux autres (7) est particulirement rticent prendre des risques personnels ou s'engager clans de nouvelles activits par crainte d'prouver de l'embarras

F60.7 [301.6] Personnalit dpendante

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la Personnalit dpendante est un besoin envahissant et excessif d'tre pris en charge qui conduit un comportement soumis et collant et une peur de la sparation. Ce mode gnral apparat au dbut (le l'ge adulte et est prsent (Lins des contextes divers. Ces comportements dpendants et soumis visent obtenir l'assistance d'autrui et naissent d'une perception de soi-mme comme incapable de fonctionner adquatement sans aide. Les sujets qui ont une Personnalit dpendante ont beaucoup de mal prendre des dcisions dans la vie quotidienne (p. ex., choisir la couleur de la chemise qui doit tre porte au travail ou savoir s'il faut emporter un parapluie) sans tre rassurs ou conseills de manire excessive par autrui (Critre 1). Ils ont tendance tre passifs et autoriser d'autres personnes (souvent une personne prcise) prendre l'initiative et assumer la responsabilit de la plupart des secteurs importants de leur existence (Critre 2). Les adultes avant ce trouble de la personnalit dpendent typiquement d'un parent ou d'un conjoint qui dcide pour eux o vivre, quel travail faire, quels voisins frquenter. Les adolescents ayant cette personnalit peuvent laisser leurs parents dterminer leur tenue vestimentaire, leurs frquentations, leurs loisirs et leur orientation scolaire et universitaire. Ce besoin que d'autres assument pour eux les responsabilits va au del d'un besoin d'aide adapt l'ge et la situation (p. ex., les besoins d'assistance des enfants et des personnes ges ou handicapes). Line Personnalit dpendante peut exister chez quelqu'un qui souffre d'une affection mdicale gnrale ou d'un handicap mais, dans ce cas, la difficult assumer des responsabilits doit dpasser ce qui serait normalement justifi par l'affection ou par le handicap. Les personnes qui ont une Personnalit dpendante ont souvent du mal exprimer leur dsaccord, notamment avec la personne dom elles dpendent, en raison de leur crainte de ne plus tre soutenues ou acceptes (Critre 3). Elles se sentent tellement incapables de fonctionner seules qu'elles accepteront des choses qu'elles savent pertinemment tre fausses plutt que de risquer de perdre l'aide de la personne dont elles dpendent. Elles ne savent pas se mettre en colre, quand cela serait ncessaire, contre

F60.7 [301.6] Personnalit dpendante

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les personnes qui leur apportent soutien ou appui, par peur de se les aliner. Cependant ce t}pe. c;:-;;t iilJ trc .dgri Personnalit dpendante si les consquences que la personne redoute, du fait d'avoir exprime son dsaccord, sont ralistes(p. ex., dans le cas de la per- . -2 1 .stt:- (!es cf un conjoint violent). Les individus qui prsentent cette personnalit ont du mal initier des projets ou faire des choses seuls (Critre 4). Ils manquent de confiance en eux-mmes et pensent qu'ils ne peuvent pas commencer et raliser une tche sans aide. Ils attendront que d'autres commencent car ils pensent qu'en gnral les autres savent faire les choses mieux qu'eux mmes. Ils sont convaincus qu'ils ne peuvent pas fonctionner de manire indpendante et se prsentent comme incapables et ayant besoin d'une assistance constante. Ils parviennent pourtant fonctionner correctement s'ils reoivent l'assurance que quelqu'un les supervise et les approuve. Ils craignent parfois de devenir ou de 'Paratre plus comptents car ils pensent que cela peut les mener tre abandonns. Comme ils se reposent sur les autres pour rsoudre leurs problmes, ils n'apprennent souvent pas vivre seuls, ce qui perptue leur dpendance. Les individus qui ont une Personnalit dpendante font des efforts normes pour s'assurer le soutien et l'appui des autres, au point de se porter volontaires pour des tches pnibles dans l'attente que ce comportement leur assure le soutien dont ils ont besoin (Critre 5). Ils sont prts se plier aux demandes, mme non raisonnables, des autres. Leur besoin de maintenir un lien important aboutira une relation ingale ou dsquilibre. Ils peuvent faire des sacrifices extraordinaires et tolrer de mauvais traitements, verbaux, physiques ou sexuels. Il faut noter que ce comportement ne doit tre considr comme un signe de Personnalit dpendante que s'il est clairement tabli que l'individu ne dispose pas d'autres possibilits. Les sujets prsentant cette personnalit se sentent mal l'aise ou impuissants quand ils sont seuls par crainte exagre d'tre incapables de se dbrouiller (Critre 6). Ils resteront la trane d'autres personnes qui sont importantes pour eux, mme s'ils ne sont pas intresss ou impliqus par ce qui se passe, seulement pour viter de rester seuls. Lorsqu'une relation proche se termine (p. ex., une rupture avec un partenaire sexuel ou le dcs de la personne qui s'occupe d'eux), les sujets qui ont une Personnalit dpendante recherchent parfois de manire urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont ils ont besoin (Critre 7). Leur croyance d'tre incapables de fonctionner sans l'tayage d'une relation proche pousse ces individus s'attacher rapidement la premire personne venue. Ils sont souvent proccups par la crainte d'tre laisss se dbrouiller seuls (Critre 8). Ils se peroivent comme tellement dpendants des conseils et de l'aide d'une autre personne importante pour eux, qu'ils craignent d'tre abandonns par elle sans que rien ne vienne justifier cette crainte. Pour tre retenues pour le diagnostic, ces craintes doivent tre excessives et irralistes. Par exemple, un homme cancreux g qui vient habiter dans la famille de son fils pour que l'on s'occupe de lui fait preuve d'un comportement dpendant qui est adapt aux circonstances.

Caractristiques et troubles associs

Les individus qui ont une Personnalit dpendante sont souvent caractriss par le pessi misme et le doute d'eux-mmes, tendent rabaisser leurs capacits et leurs dons et peuvent constamment se dire stupides . Ils prennent la critique et le dsaccord comme une preuve de leur incapacit et perdent foi en eux-mmes. Ils peuvent recher-

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Troubles de la personnalit

cher de manire excessive tre protgs et domins. Leur fonctionnement professionnel peut tre entrav si une initiative indpendante est ncessaire. Ces sujets peuvent viter les postes responsabilit et devenir anxieux quand ils doivent prendre des dcisions. Leurs relations sociales tendent tre limites aux quelques personnes dont ils dpendent. Il peut y avoir un risque accru de Troubles de l'humeur, de Troubles anxieux et de Troubles de l'adaptation. La Personnalit dpendante coexiste souvent avec d'autres Troubles de la personnalit, notamment avec les Personnalits borderline, vitantes et histrioniques. Une maladie somatique chronique ou une Anxit de sparation dans l'enfance ou l'adolescence peut prdisposer l'apparition d'une Personnalit dpendante.

Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe

Le degr selon lequel des comportements dpendants sont considrs comme adapts varie notablement selon l'ge et le groupe socioculturel. L'ge et des facteurs culturels doivent donc tre pris en compte dans l'valuation du seuil exig pour chaque critre. Un comportement dpendant ne doit tre considr comme caractristique de ce trouble de la personnalit que lorsque qu'il sort nettement des normes de la culture du sujet ou qu'il traduit des craintes irralistes. L'accent mis sur la passivit, la politesse et le respect est caractristique de certaines socits et peut tre pris tort pour un trait de Personnalit dpendante. De mme, certaines socits peuvent renforcer ou rprimer un comportement dpendant de manire diffrente chez l'homme et chez la femme. Ce diagnostic doit tre port avec beaucoup de rserve et doit mme tre vit, chez les enfants et les adolescents o un comportement dpendant peut faire partie d'un dveloppement adapt. En clinique, le diagnostic est plus souvent port chez la femme, mais certaines tudes font tat de prvalences similaires chez l'homme et chez la femme.

Prvalence
La Personnalit dpendante figure parmi les Troubles de la personnalit les plus souvent observs dans les services de psychiatrie.

Diagnostic diffrentiel
La personnalit dpendante doit tre distingue de la dpendance qui rsulte d'un trouble cot sur l'Axe I (p. ex., d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble panique et d'une Agoraphobie) ou d'une affection mdicale gnrale. La Personnalit dpendante a un dbut prcoce, une volution chronique et se traduit par un mode de comportement qui ne survient pas exclusivement en mme temps qu'un trouble de l'Axe I ou Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit dpendante et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit dpendante, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien que plusieurs Troubles de la personnalit soient caractriss par des traits dpendants, la Personnalit dpendante peut tre distingue par un comportement essentiellement soumis, ractif et collant . La Personnalit dpendante et la Personnalit border-

F60.7 1301.61 Personnalit dpendante

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line sont toutes deux caractrises par une peur d'tre abandonn ; toutefois, la personne qui a une Personnalit borderline ragit l'abandon par des sentiments de vide motionnel, de rage et en tant exigeante alors que celle qui a une Personnalit dpendante ragit en tant plus calme et soumise et cherche de manire urgente une relation de remplacement qui lui apporte soins et soutien. La Personnalit borderline peut de plus tre distingue de la Personnalit dpendante par son mode typique de relations intenses et instables. Les personnes qui ont une Personnalit histrionique ont, comme celles qui ont une Personnalit dpendante, un besoin important (l'tre rassures et approuves et peuvent sembler puriles et collantes . Toutefois, la diffrence de la Personnalit dpendante qui est caractrise par un comportement discret et docile, la Personnalit histrionique est caractrise par un cot grgaire hyperexpressif et une qute active d'attention. La Personnalit dpendante et la Personnalit vitante sont toutes deux caractrises par (les sentiments de ne pas tre la hauteur, par une sensibilit excessive la critique et par un besoin d'tre rassur ; cependant, les personnalits vitantes craignent tellement d'tre humilies et rejetes qu'elles se replient sur elles-mmes tant qu'elles ne sont pas certaines d'tre acceptes. En revanche, les personnes qui ont une Personnalit dpendante ont un mode de comportement qui consiste rechercher et cultiver des relations avec d'autres personnes importantes au lieu d'viter les relations et de se replier sur elles-mmes. La Personnalit dpendante doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). De nombreuses personnes ont des traits de Personnalit dpendante. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adapts et persistants et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective, qu'ils constituent un Trouble de la personnalit.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV pour la Personnalit dpendante sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat.

Critres diagnostiques de F60.7 1301.61 La personnalit dpendante

Besoin gnral et excessif (l'tre pris en charge qui conduit un comportement soumis et collant et une peur de la sparation, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq (les manifestations suivantes :
(suite)

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Troubles de la personnalit

u Critres diagnostiques de F60.7 1301.61 La personnalit dpendante (suite)

(1) le sujet a du mal prendre ries dcisions dans la vie courante sans tre rassur ou conseill de manire excessive par autrui (2) a besoin que d'autres assument les responsabilits clans la plupart des domaines importants de sa vie (3) a du mal exprimer un dsaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. N.-B. : Ne pas tenir compte d'une crainte raliste de sanctions (4) a du mal initier des projets ou faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacits plutt que par manque de motivation ou d'nergie) (5) cherche outrance obtenir le soutien et l'appui d'autrui, au point rie faire volontairement des choses dsagrables () se sent mal l'aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagre d'tre incapable de se dbrouiller (7) lorsqu'une relation proche se termine, cherche de manire urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin (8) est proccup de manire irraliste par la crainte d'tre laiss se dbrouiller seul

F60.5 (301.41 Personnalit obsessionnelle-compulsive

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle rie la Personnalit obsessionnelle-compulsive est une proccupation par l'ordre, la perfection, le contrle mental et interpersonnel, aux dpens de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacit. Ce tableau apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent clans des contextes divers. Les sujets ayant une Personnalit obsessionnelle-compulsive tentent de garder la matrise du contrle par une attention laborieuse prte aux rgles, aux dtails mineurs, l'organisation, aux listes, aux emplois du temps, ou aux questions de forme, au point que le but essentiel de l'activit est perdu de vue (Critre 1). Ces sujets sont trs soigneux et ont tendance rpter ce qu'ils font, ils consacrent une attention excessive aux dtails et vrifient trs souvent pour voir s'ils n'ont pas fait d'erreurs. Ils ne sont pas conscients du fait que les autres sont irrits par le retard et la gne qui rsultent de ce comportement. Par exemple, quand ces sujets garent une liste de tches raliser, ils prfreront perdre un temps excessif rechercher cette liste plutt que de passer quelques instants la rcrire cie mmoire et de se mettre rellement au travail. Le temps est trs mal gr, le plus important tant laiss pour la fin. Le perfectionnisme et le trs haut niveau de performance que s'imposent ces personnes leur causent une souffrance et une gne significatives clans leur fonctionnement. Ils peuvent passer tel-

F603 [301.4] Personnalit obsessionnelle-compulsive

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lement de temps rendre chaque dtail d'un projet absolument parfait, que le projet lui-mme n'aboutit jamais (Critre 2). Par exemple, un rapport crit ne peut pas tre achev car il doit sans cesse tre rcrit et n'est jamais assez parfait. Les dlais ne peuvent jamais tre respects et les aspects de la vie de l'individu qui ne sont pas au centre de son activit actuelle peuvent tre trs ngligs. Les individus obesssionnels-compulsifs se consacrent trop au travail et la productivit aux dpens des loisirs et des relations amicales (Critre 3). Ce comportement ne peut pas tre attribu des considrations d'ordre conomique. Ces sujets ont souvent l'i mpression qu'ils ne peuvent pas s'accorder une soire ou une fin de semaine pour sortir ou seulement pour se dtendre. Des activits agrables comme les vacances sont sans arrt repousses au point que, parfois, elles ne surviennent jamais. Quand ils finissent par s'accorder du temps pour leurs loisirs ou leurs vacances, ils se sentent mal l'aise s'ils n'ont pas emport du travail avec eux pour ne pas perdre leur temps. Les tches domestiques peuvent tre trs investies (le nettoyage peut tre fait fond de manire rpte au point qu'il serait possible de manger par terre ). Le temps pass avec ries amis l'est gnralement sous la forme d'une activit dans un cadre structur (p. ex., une activit sportive). Les passe-temps et les loisirs sont abords comme des tches srieuses qui doivent tre organises et matrises par un dur labeur. Lne performance parfaite est importante. Ces sujets transforment les jeux en des tches structures (p. ex., ils corrigent un bb qui n'empile pas des anneaux dans le bon ordre, ils veulent qu'un jeune enfant conduise son tricycle en ligne droite ou ils transforment une sance de sport en un cours pnible). Les sujets obsessionnels-compulsifs sont parfois trop consciencieux, scrupuleux et rigides en matire cle moralit, d'thique ou de valeurs (Critre 4). Ils peuvent se forcer eux-mmes et forcer les autres suivre des contes moraux et professionnels trs stricts. Ils peuvent aussi tre trs critiques vis--vis de leurs propres erreurs. Ces individus respectent strictement l'autorit et les rgles qui doivent tre appliques la lettre sans pouvoir tre adaptes aux circonstances. Par exemple, ces individus ne prteront pas un euro un ami pour tlphoner pour obir au principe selon lequel tu ne prteras et n'emprunteras pas et pour ne pas donner de mauvaises habitudes . Ces caractristiques ne sont pas expliques par la culture ou les croyances religieuses de la personne. Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent incapables de jeter des objets uss ou sans valeur, mme si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale (Critre 5). Ils reconnaissent souvent leur collectionnisme. Ils pensent que jeter un objet est un gaspillage car on ne sait jamais quand on aura besoin de quelque chose et ils se mettent en colre si l'on essaye de jeter ce qu'ils ont accumul. Leur conjoint ou les personnes qui vivent avec eux se plaignent souvent de toute la place qui est occupe par de vieux objets, des magazines, des appareils casss, etc. Les personnes obsessionnelles-compulsives ont du mal dlguer ries tches ou travailler avec d'autres (Critre 6). Ils insistent, avec enttement et sans raison, pour que l'on fasse les choses leur manire et pour que les gens suivent leurs consignes. Ils donnent souvent des instructions trs dtailles sur la manire de faire quelque chose (p. ex., il n'y a qu'une seule manire de tondre la pelouse, de faire la vaisselle ou de construire une niche pour le chien) et ils sont surpris et irrits si d'autres suggrent des alternatives utiles. Ils peuvent parfois refuser d'tre aids, mme s'ils sont en retard, parce qu'ils pensent que personne d'autre ne peut faire les choses correctement.

836 Troubles de la personnalit

Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent avares et radins et vivent largement en dessous de leurs moyens, avec l'ide que leurs dpenses doivent tre troitement surveilles afin de pouvoir faire face d'ventuelles catastrophes (Critre 7). Les sujets obsessionnels-compulsifs sont caractriss par leur rigidit et leur enttement (Critre 8). Ils sont tellement proccups par la ralisation des choses selon la seule manire correcte qu'ils ont du mal accepter les ides de quelqu'un d'autre. Ils prvoient tout l'avance de manire trs dtaille et ont du mal envisager des changements. Ils sont tellement absorbs par leur manire de voir les choses qu'ils ne peuvent pas prendre en considration les points de vue des autres. Ils exasprent leurs amis et leurs collgues par leur rigidit permanente. Mme quand ils reconnaissent qu'un compromis serait dans leur intrt, ils peuvent camper avec rigidit sur leurs positions pour des questions de principe .

Caractristiques et troubles associs

La prise de dcision peut devenir trs longue et difficile quand la bonne rponse n'est pas dicte par les rgles et les habitudes. Les personnes obsessionnelles-compulsives peuvent avoir tellement de mal dcider quelle tche est prioritaire ou quelle est la meilleure manire de procder qu'elles n'arrivent jamais dmarrer quoi que ce soit. Elles se fchent ou s'irritent facilement quand elles perdent le contrle de leur environnement physique ou interpersonnel ; toutefois la colre est typiquement exprime de manire indirecte. Une personne se met par exemple en colre si le service clans un restaurant est mal fait, mais, au lieu de se plaindre au patron, elle va ruminer sur le pourboire laisser. La colre peut se traduire d'autres occasions par un courroux indign propos d'une affaire apparemment mineure. Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent trs attentifs leur position relative dans les rapports de soumission et de domination ; ils sont souvent excessivement soumis l'autorit qu'ils respectent et rsistent celle qu'ils ne respectent pas. Ces individus expriment souvent leur affection de manire contrle ou formelle et sont parfois mis mal l'aise par les personnes qui sont trs expressives motionnellement. Leur relations quotidiennes ont un aspect formel et guind et ils peuvent tre rigides clans des situations o d'autres seraient souriants et heureux (p. ex., en allant accueillir l'tre aim l'aroport). Ils se contrlent soigneusement jusqu' ce qu'ils soient srs que ce qu'ils vont dire est parfait. Ils peuvent beaucoup privilgier la logique et l'intellect et tre trs intolrants des comportements motionnels chez autrui. Ils ont souvent du mal exprimer des sentiments tendres et font rarement des compliments. Ces personnes peuvent rencontrer des difficults au travail et se sentir mal l'aise quand elles sont confrontes des situations nouvelles qui exigent de la souplesse et des compromis. Les sujets ayant des Troubles anxieux, notamment une Anxit gnralise, un Trouble obsessionnel-compulsif, une Phobie sociale et des Phobies spcifiques sont plus mme d'avoir une perturbation de la personnalit qui remplit les critres du Trouble obsessionnel-compulsif de la personnalit. Cela tant, la majorit des individus qui ont un Trouble obsessionnel-compulsif n'ont pas un mode (le comportement qui rpond aux critres de ce Trouble de la personnalit. De nombreux traits de la Personnalit obsessionnelle-compulsive sont aussi caractristiques de la personnalit de type A (p. ex. la proccupation par le travail, la comptition, le fait d'tre press par le temps) et ces caractristiques peuvent tre prsentes chez les personnes qui Ont un risque lev d'infarctus du myocarde. Il peut exister une association entre la Personna-

F60.5 [301.4] Personnalit obsessionnelle-compulsive

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lit obsessionnelle-compulsive et les Troubles de l'humeur ou les Troubles des conduites alimentaires.

Caractristiques lies la culture et au sexe

Dans la recherche des critres d'une Personnalit obsessionnelle-compulsive, le clinicien ne doit pas inclure les comportements correspondant aux habitudes, aux coutumes ou aux styles de relation interpersonnelle qui font partie des normes culturelles du groupe de rfrence de l'individu. Certaines cultures accordent beaucoup d'importance au travail et la productivit ; les comportements qui sont la consquence de ces normes culturelles ne doivent pas tre considrs comme des signes de Personnalit obsessionnelle-compulsive. Dans les tudes systmatiques, un diagnostic de Personnalit obsessionnelle-compulsive est fait deux fois plus souvent chez l'homme que chez la femme.

Prvalence
Les tudes fondes sur une valuation systmatique estiment la prvalence de la Personnalit obsessionnelle-compulsive environ 1 % des chantillons de la population gnrale et 3 10 % parmi les clients des consultations psychiatriques.

Diagnostic diffrentiel
Malgr la similitude des appellations, le Trouble obsessionnel-compulsif est d'habitude facilement distingu de la Personnalit obsessionnelle-compulsive par la prsence de vritables obsessions et compulsions. En particulier, un diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif doit tre considr quand la thsaurisation devient extrme (p. ex., quand les tas d'objets sans valeur accumuls crent un risque en cas d'incendie et gnent le passage dans la maison). Quand les critres des deux troubles sont remplis, les deux diagnostics doivent tre enregistrs. Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit obsessionnelle-compulsive et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui remplissent les critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit obsessionnelle-compulsive, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Les individus qui ont une Personnalit narcissique peuvent aussi tre perfectionnistes et penser que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu'eux ; cependant, ils ont plus tendance croire qu'ils ont fait les choses de manire parfaite alors que les personnes qui ont une Personnalit obsessionnelle-compulsive sont habituellement critiques vis--vis d'elles-mmes. Les personnes ayant une Personnalit narcissique ou une Personnalit antisociale manquent galement de gnrosit mais s'accordent beaucoup de choses elles- mmes ; en revanche, on observe dans la Personnalit obsessionnelle-compulsive une avarice tant l'gard de soi-mme que vis--vis des autres. Un aspect formel et un dtachement social existent tant dans la Personnalit schizode que dans la Personnalit obsessionnellecompulsive. Dans cette dernire, cela provient d'une gne provoque par les motions et d'une dvotion excessive au travail, tandis qu'il y a dans la Personnalit schizode une inaptitude fondamentale l'intimit.

838 Troubles de la personnalit

La Personnalit obsessionnelle-compulsive doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la cocane, non spcifi). Des traits de personnalit obsessionnelle-compulsive, lorsqu'ils restent modrs, peuvent tre particulirement adapts, notamment dans les situations o la performance est rcompense. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adapts et persistants et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit obsessionnelle-compulsive.

Correspondance avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

Les critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critres du DSM-IV sont diffrents mais dfinissent pour l'essentiel le mme tat. Dans la CIM-10, cet tat s'appelle Personnalit anankastique.

Critres diagnostiques de F60.5 [301.41 La personnalit obsessionnelle-compulsive

Mode gnral de proccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrle mental et interpersonnel, aux dpens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacit qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des contextes divers, comme en tmoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) proccupations par les dtails, les rgles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activit est perdu de vue (2) perfectionnisme qui entrave l'achvement des tches (p. ex., incapacit d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) (3) dvotion excessive pour le travail et la productivit l'exclusion des loisirs et des amitis (sans que cela soit expliqu par des impratifs conomiques vidents) (4) est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'thique ou de valeurs (sans que cela soit expliqu par une appartenance religieuse ou culturelle) (5) incapacit de jeter des objets uss ou sans utilit mme si ceuxci n'ont pas de valeur sentimentale (6) rticence dlguer des tches ou travailler avec autrui moins que les autres se soumettent exactement sa manire de faire les choses

(suite)

F60.9 [301.9] Trouble de la personnalit, non spcifi

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u Critres diagnostiques de F60.5 [301.4] La personnalit obsessionnelle-compulsive (suite)

(7) se montre avare avec l'argent pour soi-mme et les autres ; l'argent est peru comme quelque chose qui doit tre thsauris en vue de catastrophes futures (8) se montre rigide et ttu

F60.9 1301.91 Trouble de la personnalit, non spcifi

Cette catgorie est rserve aux troubles de la personnalit (se rfrer aux critres diagnostiques gnraux d'un Trouble de la personnalit p. 789) qui ne remplissent pas les critres d'un trouble de la personnalit spcifique. Un exemple en est la prsence de caractristiques appartenant plusieurs troubles de la personnalit, sans que les critres d'un Trouble particulier de la personnalit soient remplis ( personnalit mixte ), mais nanmoins responsables d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement dans un ou plusieurs domaines importants (p. ex. social ou professionnel). Cette catgorie peut aussi tre utilise lorsque le clinicien estime qu'un diagnostic spcifique de Trouble de la personnalit ne figurant pas dans la classification est appropri, par exemple celui de personnalit dpressive ou de personnalit passiveagressive (voir p. 908 et p. 910 respectivement pour les critres proposs pour la recherche).

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

ette section dcrit les autres situations ou problmes qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique. Ceux-ci sont lis aux troubles mentaux dcrits prcdemment dans ce manuel d'une des manires suivantes : 1) le problme ncessite un diagnostic ou un traitement et l'individu n'a pas de trouble mental (p. ex., Problme relationnel avec le partenaire dans le cas o aucun des partenaires n'a de symptmes remplissant les critres pour un trouble mental et o seul le Problme relationnel avec le partenaire est enregistr), 2) l'individu a un trouble mental, mais celui-ci est sans relation avec le problme, (p. ex., un Problme relationnel avec le partenaire et, par ailleurs, un des partenaires prsente une Phobie spcifique ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent tre enregistrs) et 3) l'individu a un trouble mental qui est en relation avec le problme mais le problme est suffisamment svre pour justifier par lui-mme un examen clinique (p. ex., un Problme relationnel avec le partenaire suffisamment svre pour justifier lui seul un examen clinique et qui est galement associ un Trouble dpressif majeur chez un des partenaires ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent tre enregistrs). Les situations et les problmes de cette section sont cods sur l'Axe I.

Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale

F54 [316] Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle des Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale est la prsence d'un ou de plusieurs facteurs psychologiques ou comportementaux spcifiques influenant dfavorablement une affection mdicale gnrale. Ces facteurs peuvent influencer dfavorablement l'affection mdicale gnrale de nom-

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Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

breuses manires diffrentes. Les facteurs peuvent influencer l'volution de l'affection mdicale gnrale (ce qui peut tre dduit de l'observation d'une relation chronologique troite entre les facteurs et la survenue, l'exacerbation ou la gurison de l' affection mdicale). Les facteurs peuvent interfrer avec le traitement de l'affection mdicale gnrale. Les facteurs peuvent constituer un facteur de risque supplmentaire pour la sant de l'individu (p. ex., continuer des excs alimentaires chez un individu atteint de diabte gras). Ils peuvent prcipiter ou exacerber les symptmes d'une affection mdicale gnrale en provoquant une rponse physiologique en relation avec le stress (p. ex., en provoquant une douleur thoracique chez l'individu prsentant une maladie coronarienne ou en provoquant un bronchospasme chez l'individu prsentant de l'asthme). Les facteurs psychologiques ou comportementaux qui influencent les affections mdicales gnrales comportent les troubles de l'Axe I, les troubles de l'Axe II, des symptmes psychologiques ou des traits de personnalit ne remplissant pas tous les critres d'un trouble mental spcifique, des comportements inadapts en matire de sant et des rponses physiologiques des stress environnementaux ou sociaux. Les facteurs psychologiques ou comportementaux jouent un rle potentiel dans la prsentation clinique ou le traitement de presque toutes les affections mdicales gnrales. Cette catgorie doit tre rserve aux situations dans lesquelles les facteurs psychologiques ont un effet clinique significatif sur l'volution ou l'issue d'une affection mdicale gnrale, ou augmentent significativement chez l'individu le risque d'une issue dfavorable. Une association entre les facteurs psychologiques et l'affection mdicale peut tre raisonnablement voque bien qu'il ne soit souvent pas possible de dmontrer un lien de causalit direct ou des mcanismes sous-jacents la relation. Des facteurs psychologiques et comportementaux peuvent influencer l'volution de la plupart des catgories majeures de maladies, y compris les affections cardio-vasculaires, dermatologiques, endocrinologiques, gastro-intestinales, noplasiques, neurologiques, pulmonaires, rnales et rhumatologiques. Le diagnostic : Facteurs psychologiques influenant une affection gnrale est enregistr sur l'Axe I et l'affection mdicale gnrale accompagnante est enregistre sur l'Axe III. (Voir l'annexe G pour une slection de codes diagnostiques des affections mdicales gnrales.) Le type tic facteur psychologique impliqu est prcis dans la liste ci-dessous clans le but d'amliorer la spcificit. Quand plus d'un facteur est prsent, seul le plus important doit tre spcifi.
Trouble mental influenant... (indiquer l'affection mdicale gnrale).

Un trouble spcifique de l'Axe I ou de l'Axe II influence de faon significative l'volution ou le traitement cl'une affection mdicale gnrale (p. ex., un Trouble dpressif majeur influenant dfavorablement le pronostic d'un infarctus du myocarde, d'une insuffisance rnale ou d'une hmodialyse ; une schizophrnie compliquant le traitement d'un diabte sucr). En plus de l'enregistrement de cette affection sur l'Axe I, le trouble mental spcifique est aussi enregistr sur l'Axe I ou l'Axe H.

Symptmes psychologiques influenant... (indiquer l'affection mdicale gnrale). Symptmes ne remplissant pas les critres d'un trouble de l'Axe I et qui

influencent significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale (p. ex., symptmes anxieux ou dpressifs influenant l'volution et la svrit d'un syndrome du colon irritable ou d'un ulcre peptique ou compliquant le rtablissement aprs un acte chirurgical).

F54 [3161 Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale

843

Traits de personnalit ou style de coping... (indiquer l'affection mdicale gnrale). Un trait de personnalit ou un style de coping maladapt influencent significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale. Les traits de personnalit peuvent tre trop peu marqus pour correspondre un diagnostic de l'Axe II ou reprsenter un autre modle comportemental dont on a dmontr qu'il tait un facteur de risque pour certaines maladies. (p. ex., le comportement de type A , press, hostile pour une maladie coronarienne). Les traits de personnalit et les styles de coping maladapts peuvent entraver les relations de travail dans le cadre du travail du personnel soignant. Comportements inadapts en matire de sant influenant... (indiquer l'affection mdicale gnrale). Des comportements inadapts en matire de sant (vie sdentaire, pratiques sexuelles risques, excs alimentaire, consommation excessive d'alcool ou de substances) influencent significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale. Si les comportements inadapts sont attribus un trouble de l'Axe 1 (p. ex., excs alimentaire dans le cadre d'une Boulimie, consommation (l'alcool dans le cadre d'une Dpendance l'alcool), le diagnostic de Trouble mental influenant une affection mdicale gnrale doit plutt tre pos. Rponse physiologique lie au stress influenant... (indiquer l'affection mdicale gnrale). Des rponses physiologiques lies au stress influencent significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale (p. ex., provoquent une douleur thoracique ou une arythmie chez un patient prsentant une insuffisance coronarienne). Facteurs autres ou non spcifis influenant... (indiquer l'affection mdicale gnrale). Un facteur non inclus dans les sous-types spcifis ci-dessus ou un facteur psychologique ou comportemental non spcifi influence significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale.

Diagnostic diffrentiel
Un lien temporel entre les symptmes d'un trouble mental et une affection mdicale gnrale caractrise galement le Trouble mental d une affection mdicale gnrale, mais la causalit prsume est inverse. Dans le Trouble mental d une affection mdicale gnrale, l'affection mdicale gnrale est juge responsable du trouble par l'intermdiaire d'un mcanisme physiologique direct. Dans les Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, les facteurs psychologiques ou comportementaux sont jugs influencer l'volution de l'affection mdicale gnrale. Les Troubles lis l'utilisation d'une substance (p. ex., Dpendance l'alcool, Dpendance la nicotine} influencent dfavorablement le pronostic de nombreuses affections mdicales gnrales. Si un individu prsente de faon concomitante un Trouble li l'utilisation d'une substance qui influence dfavorablement ou cause une affection mdicale gnrale, le diagnostic de Trouble mental influenant une affection mdicale gnrale peut tre cod sur l'Axe I, en plus du Trouble li l'utilisation d'une substance. Lorsque les modes d'utilisation d'une substance ne remplissent pas les critres de Trouble li l'utilisation d'une substance mais influencent une affection mdicale gnrale, le diagnostic de Comportements inadapts en matire de sant influenant une affection mdicale gnrale peut tre utilis.

844

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Les Troubles somatoformes se caractrisent par la prsence la fois de facteurs psychologiques et de symptmes psychiques sans qu'il y ait d'affection mdicale gnrale qui puisse entirement rendre compte des symptmes physiques. Au contraire, dans les Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, les facteurs psychologiques influencent dfavorablement une affection mdicale gnrale cliagnostiquable. Les facteurs psychologiques influenant les syndromes douloureux ne sont pas diagnostiqus comme Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, mais plutt comme Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques ou comme Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et

une affection mdicale gnrale.

Quand la non-observance du traitement mdical prescrit pour une affection mdicale gnrale rsulte de facteurs psychologiques et devient le principal motif d'examen clinique, le diagnostic de Non-observance du traitement mdical (voir p. 850) doit tre enregistr.

F54 13161... [Spcifier le facteur psychologique] influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]
A. Une affection mdicale gnrale (code sur l'Axe III) est prsente. B. Des facteurs psychologiques influencent dfavorablement l'affection mdicale gnrale de l'une des faons suivantes : (1) les facteurs ont influenc l'volution de l'affection mdicale gnrale comme en tmoigne l'existence d'une troite relation chronologique entre les facteurs psychologiques et l'apparition, l'exacerbation ou la gurison de l'affection mdicale gnrale (2) les facteurs interfrent avec le traitement rie l'affection mdicale gnrale (3) les facteurs constituent un risque supplmentaire pour la sant de l'individu (4) les rponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptmes de l'affection mdicale gnrale

choisir en fonction de la nature des facteurs psychologiques (si plus d'un facteur est prsent, indiquer celui qui prdomine)

Trouble mental influenant...[Indiquer l'affection mdicale gnrale] (p. ex., un trouble de l'Axe I comme un Trouble dpressif
majeur entravant la gurison d'un infarctus du myocarde)

Symptmes psychologiques influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (p. ex., des symptmes dpressifs entravant la convalescence d'une opration chirurgicale ; de l'anxit aggravant une maladie asthmatique) (suite)

Troubles des mouvements induits par un mdicament 845

u F54 13161... [Spcifier le facteur psychologique) influenant... 'Indiquer l'affection mdicale gnrale' ( mile)
Traits de personnalit ou style de coping l influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] ( p. ex., dni pathologique de la ncessit d'une opration chirurgicale chez un patient avant un cancer ; comportement hostile et press contribuant une maladie cardiovasculaire) Comportements inadapts en matire de sant influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (p. ex., excs alimentaire ; manque (l'exercice ; comportement sexuel risque) Rponse physiologique lie au stress influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (p. ex., situation de stress aggravant un ulcre, une hypertension, une arythmie, ou des cphales (le tension) Facteurs psychologiques autres ou non spcifis influenant... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] (p. ex., facteurs interpersonnels, culturels ou religieux)

Troubles des mouvements induits par un mdicament

Les Troubles (les mouvements induits par un mdicament suivants sont inclus en raison de leur importance et (le leur frquence dans 1) la prise en charge mdicamenteuse des troubles mentaux et des affections mdicales gnrales et 2) le diagnostic diffrentiel avec les troubles de l'Axe I (p. ex., Trouble anxieux versus Akathisie induite par les neuroleptiques ; catatonie versus Syndrome malin (les neuroleptiques). Bien que ces troubles soient tiquets induits par un mdicament , il est souvent difficile (l'tablir la relation causale entre l'exposition un mdicament et le dveloppement d'un trouble des mouvements, notamment parce que certains de ces troubles des mouvements peuvent aussi se produire en l'absence d'exposition un mdicament. Le terme neuroleptique est largement utilis dans ce manuel pour dsigner les mdicaments ayant des proprits antagonistes de la dopamine. Bien que ce terme soit quelque peu dat puisqu'il souligne la propension des mdicaments antipsychotiques produire (les mouvements anormaux, le terme neuroleptique reste appropri. Bien que les nouveaux mdicaments antipsychotiques soient moins susceptibles de provoquer des Troubles des mouvements induits par un mdicament, ces syndromes surviennent encore. Les produits neuroleptiques englobent des mdicaments conventionnels ou antipsychotiques typiques (p. ex. chlorpromazinc, halopridol, fluphnazine), les antipsychotiques atypiques plus rcents (p. ex., clozapine, rispridone, olanzapine, qutiapine), certains mdicaments bloqueurs des rcepteurs dopaminergiques, utiliss dans le traitement
1. Voir note p. 930.

846 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

des symptmes comme les nauses et la gastroparsie (p. ex., prochlorprazine, promthazine, trimthobenzamide, thithylprazine et mtoclopramicle) et l'amoxapine qui est commercialise comme antidpresseur. Les Troubles des mouvements induits par un mdicament doivent tre enregistrs sur l'Axe I.

G21.1 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

Tremblement parkinsonien, rigidit musculaire ou akinsie apparaissant dans les quelques semaines qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la close d'un traitement par neuroleptiques (ou aprs avoir rduit la close d'un mdicament utilis pour traiter les symptmes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critres proposs pour la recherche.)

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

Rigidit musculaire svre, temprature leve et autres symptmes associs (p. ex., diaphorse, dysphagie, incontinence, altration du niveau de conscience allant de la confusion au coma, mutisme, pression artrielle leve ou labile, augmentation de la cratine phosphokinase {CPIK}) survenant lors d'un traitement par neuroleptique. (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critres proposs pour la recherche.)

G24.0 [333.7] Dystonie aigu induite par les neuroleptiques

Position anormale ou spasme des muscles de la tte, du cou, des membres ou du tronc apparaissant dans les quelques jours qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la dose d'un traitement par neuroleptiques (ou aprs avoir rduit la dose d'un mdicament utilis pour traiter les symptmes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critres proposs pour la recherche.)

G21.1 [333.99] Akathisie aigu induite par les neuroleptiques

Plaintes subjectives d'agitation accompagnes par l'objectivation de mouvements (p. ex., mouvements continuels des jambes, se balancer d'un pied sur l'autre, faire les cents pas ou incapacit rester tranquillement assis) apparaissant clans les quelques semaines qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la dose d'un traitement par neuroleptiques (ou aprs avoir rduit la dose d'un mdicament utilis pour traiter les symptmes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critres proposs pour la recherche p. 923.)

G24.0 [333.82] Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques

847

G24.0 [333.82] Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques

Mouvements involontaires choriformes, athtosiques ou rythmiques (durant depuis au moins quelques semaines) de la langue, des mchoires ou des extrmits survenant aprs au moins quelques mois d'un traitement par neuroleptiques (ce peut tre une priode plus courte chez une personne ge). (Voir p. 927 et 929 pour les critres proposs pour la recherche.)

G25.1 [333.1] Tremblement d'attitude induit par un mdicament

Tremblements fins survenant lors de tentatives de maintien d'une position survenant en association avec un traitement mdicamenteux (p. ex., lithium, antidpresseurs, valproate).

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements induits par un mdicament, non spcifi
Cette catgorie est destine aux Troubles des mouvements induits par un mdicament qui ne sont classifis dans aucun des troubles spcifiques dcrits ci-dessus. Exemples : 1) parkinsonisme, akathisie aigu, dystonie aigus ou mouvement dvskintique en relation avec la prise d'un mdicament autre qu'un neuroleptique, 2) une prsentation clinique ressemblant un syndrome malin des neuroleptiques associe la prise d'un mdicament autre qu'un neuroleptique et 3) une dystonie tardive.

Autre Trouble induit par un mdicament T88.7 [995.2] Effets secondaires d'un mdicament non spcifis
Cette catgorie peut tre ventuellement utilise par les cliniciens pour enregistrer les effets secondaires (l'un mdicament (autres que des symptmes lis aux mouvements) lorsque ces effets secondaires deviennent une proccupation clinique essentielle, par exemple, l'hypotension svre, les arythmies cardiaques et le priapisme.

848 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Problmes relationnels
Les problmes relationnels comprennent des modles d'interaction entre ou parmi les membres d'une unit relationnelle qui sont associs une altration cliniquement significative du fonctionnement ou des symptmes parmi un ou plusieurs membres de l'unit relationnelle ou une altration du fonctionnement de l'unit relationnelle ellemme. Les problmes relationnels ci-aprs sont retenus parce qu'ils sont souvent l'origine d'un examen clinique chez les individus consultant des professionnels de la sant. Ces problmes peuvent exacerber ou compliquer la prise en charge d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale prsent par un ou plusieurs membres de l'unit relationnelle, peuvent tre la consquence d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale, peuvent tre indpendants d'autres affections concomitantes ou peuvent survenir en l'absence de toute affection. Ces problme sont enregistrs sur l'Axe I lorsqu'ils sont le principal motif de l'examen clinique. S'ils sont prsents, sans toutefois reprsenter le principal motif de l'examen clinique, ils doivent tre enregistrs sur l'Axe N. En gnral, la catgorie pertinente concerne tous les membres d'une unit relationnelle traits pour le problme.

Z63.7 [V61.91 Problme relationnel li un trouble mental ou une affection mdicale gnrale
Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est une altration du mode d'interaction associe un trouble mental ou une affection mdicale gnrale d'un membre de la famille.

Z63.8 [V61.20] Problme relationnel parent-enfant

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction entre parent et enfant (p. ex., mauvaise communication, surprotection, discipline inadquate) associ une altration cliniquement significative du fonctionnement de l'individu ou de la famille, ou au dveloppement de symptmes cliniquement significatifs chez un des parents ou chez l'enfant.

Z63.0 W61.101 Problme relationnel avec le partenaire

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction entre poux ou partenaires caractris par une communication ngative (p. ex., critiques), une communication ambigu (p. ex., attentes irralistes) ou l'absence de communication (p. ex., repli sur soi) associe une altration cliniquement significative du fonctionnement de l'individu Ou de la famille, ou au dveloppement de symptmes chez l'un ou les deux partenaires.

F93.3 [V61.8] Problme relationnel dans la fratrie

849

F93.3 [V61.8] Problme relationnel dans la fratrie

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction dans la fratrie associ une altration cliniquement significative du fonctionnement de l'individu ou de la famille, ou au dveloppement de symptmes chez un ou plusieurs membres de la fratrie.

Z63.9 [V62.81] Problme relationnel non spcifi

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme relationnel qui n'est classable dans aucun des problmes spcifiques dcrits ci-dessus (p. ex., difficults avec des collgues de travail).

Problmes lis l'abus ou la ngligence

Cette section inclut les catgories devant tre utilises lorsque le motif d'examen clinique est la maltraitance svre d'un individu par un autre par le biais d'un abus physique ou sexuel, ou par ngligence envers un enfant. Ces problmes sont retenus parce qu'ils sont souvent l'origine d'un examen clinique chez les individus consultant des professionnels de la sant. Le code V appropri s'applique si le motif d'examen concerne l'auteur de l'abus ou de la ngligence, ou l'unit relationnelle dans laquelle les faits se sont perptus. Si l'individu trait ou valu est la victime de l'abus ou de la ngligence, il faut coder Y07.x [995.52, 995.53 ou 995.54] pour un enfant ou Y07.x [995.81 ou 995.831 pour un adulte (selon le type d'abus).

T74.1 [V61.21] Abus physique d'un enfant

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est l'abus physique d'un enfant. Note de codage : spcifier Y07.x [995.54] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

T74.2 [V61.21] Abus sexuel d'un enfant

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est l'abus sexuel d'un enfant. Note de codage : spcifier Y07.x [995.53] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

850 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

T74.0 [V61.21] Ngligence envers un enfant

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est la ngligence d'enfant. Note de codage : spcifier Y07.x [995.52] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

T74.1 [V61.1] Abus physique d'un adulte

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est l'abus physique d'un adulte (p. ex., femme battue, abus d'un parent g). Note de codage : spcifier V61.12 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus est subi par le partenaire V62.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus une personne autre que le partenaire 995.81 lorsque le motif d'examen clinique concerne la victime

T74.2 [V61.1] Abus sexuel d'un adulte

Cette catgorie doit tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est l'abus sexuel d'un adulte (p. ex., contrainte sexuelle, viol). Note de codage : spcifier V61.12 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus est subi par le partenaire V62.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus une personne autre que le partenaire 995.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne la victime

Situations supplmentaires qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique Z91.1 [V15.81] Non-observance du traitement
Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est la non- observance d'un aspect important du traitement d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale. Les raisons de la non-observance du traitement peuvent inclure l'inconfort rsultant du traitement (p. ex., effets secondaires du mdicament), les frais de traitement, des dcisions fondes sur des jugements de valeur personnels ou des croyances religieuses ou culturelles concernant les avantages et inconvnients du traitement propos, des traits de personnalit ou des styles de coping maladapts (p. ex.,

Z76.5 [V65.2] Simulation

851

dni de la maladie) ou la prsence d'un Trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Personnalit vitante). Cette catgorie doit tre utilise lorsque le problme est suffisamment svre pour justifier par lui-mme un examen clinique.

Z76.5 [V65.21 Simulation

La caractristique essentielle de la Simulation est la production intentionnelle de symptmes physiques ou psychologiques inauthentiques ou grossirement exagrs, motivs par des incitations extrieures telles que : viter les obligations militaires, viter de travailler, obtenir des compensations financires, viter des poursuites judiciaires ou obtenir des drogues. Dans certaines circonstances, la Simulation peut reprsenter un comportement adapt par exemple, un prisonnier de guerre simulant une maladie. Une Simulation doit tre fortement suspecte en prsence d'une ou de plusieurs des manifestations suivantes : 1. Existence d'un contexte mdico-lgal (p. ex., la personne est adresse au clinicien par un procureur). 2. Discordance importante entre la souffrance ou l'incapacit rapporte par le sujet et les rsultats objectifs (le l'examen. 3. Manque de coopration au cours de l'valuation diagnostique et manque d'observance du traitement mdical prescrit. 4. Existence d'une Personnalit antisociale. la diffrence du Trouble factice, la production des symptmes, dans la Simulation, est motive par des incitations extrieures que l'on ne retrouve pas dans le Trouble factice. Des arguments en faveur d'un besoin intrapsychique de conserver un rle de malade font suggrer l'existence d'un Trouble factice. La production dlibre de symptmes en rapport avec d'vidents incitants extrieurs permet de distinguer la Simulation du Trouble de conversion et des autres Troubles somatoformes. Dans la Simulation, on obtient rarement une rgression des symptmes par hypnose ou suggestion, contrairement ce qui se passe dans le Trouble de conversion.

Z72.8 [V71.01] Comportement antisocial de l'adulte

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est le comportement antisocial d'un adulte qui n'est pas d un trouble mental (p. ex., Trouble des conduites, Personnalit antisociale, Trouble du contrle des impulsions). C'est le cas par exemple du comportement rie certains voleurs professionnels, racketteurs ou vendeurs de substances illgales.

Z72.8 [V71.021 Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est le comportement antisocial d'un enfant ou un adolescent qui n'est pas Lin un trouble mental

852

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

(p. ex., Trouble des conduites, Trouble du contrle des impulsions). C'est le cas par exemple, des actes antisociaux isols d'enfants ou d'adolescents (ne reprsentant pas un mode habituel de comportement antisocial).

R41.8 [V62.89] Fonctionnement intellectuel limite

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est associ un fonctionnement intellectuel limite, c.--d. un QI entre 71 et 84. Le diagnostic diffrentiel entre un Fonctionnement intellectuel limite et un Retard mental (QI infrieur ou gal 70) est particulirement difficile en cas de troubles mentaux concomitants (p. ex., Schizophrnie).
Note de codification : ce trouble est cod sur l'Axe II.

R41.8 [780.9] Dclin cognitif li l'ge

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un dclin objectiv des fonctions cognitives lis au processus du vieillissement et qui est, compte tenu de l'ge de la personne, dans les limites de la normale. Les individus dans cette situation peuvent se plaindre de difficults se rappeler des noms ou des rendez-vous ou peuvent prouver des difficults rsoudre des problmes complexes. Cette catgorie doit tre prise en compte seulement aprs avoir tabli que l'altration cognitive n'est pas attribuable un trouble mental spcifique ou une affection neurologique.

Z63.4 [V62.821 Deuil

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif (l'examen clinique est la raction la mort d'un tre cher. Certains individus affligs prsentent, comme raction cette perte, des symptmes caractristiques d'un pisode dpressif majeur (p. ex., sentiments de tristesse associs des symptmes tels que : insomnie, perte (l'apptit et perte de poids). Typiquement, l'individu en deuil considre son humeur dprime comme normale , bien qu'il puisse rechercher l'aide d'un professionnel pour soulager les symptmes associs tels qu'une insomnie ou une anorexie. 12 dure et l'expression d'un deuil normal varient considrablement parmi les diffrents groupes culturels. Le diagnostic de Trouble dpressif majeur n'est gnralement pas pos, moins que les symptmes soient encore prsents deux mois aprs la perte. Cependant, la prsence de certains symptmes non caractristiques d'une raction normale de chagrin peut aider diffrencier le deuil d'un pisode dpressif majeur. Ceux-ci comprennent 1) culpabilit propos de choses autres que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant l'poque du dcs ; 2) ides de mort chez le survivant ne correspondant pas au souhait d'tre mort avec la personne dcde ; 3) sentiment morbide de dvalorisation ; 4) ralentissement psychomoteur marqu ; 5) altration profonde et prolonge du fonctionnement ; 6) hallucinations autres que celles (l'entendre la voix ou de voir transitoirement l'image du dfunt.

Z55.8 [V62.3] Problme scolaire ou universitaire

853

Z55.8 [V62.3] Problme scolaire ou universitaire

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme scolaire ou universitaire non attribuable un trouble mental, ou, s'il est d un trouble mental, suffisamment svre pour justifier par lui mme un examen clinique. Il en est ainsi par exemple, des rsultats scolaires rgulirement insuffisants ou des performances rgulirement et significativement insatisfaisantes chez une personne prsentant des capacits intellectuelles normales et une absence de trouble de l'apprentissage ou de la communication ou de tout autre trouble mental permettant d'expliquer ce problme.

Z56.7 [V62.2] Problme professionnel

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme professionnel non attribuable un trouble mental, ou, s'il est d un trouble mental, suffisamment svre pour justifier par lui mme un examen clinique. A titre d'exemples, citons une insatisfaction professionnelle et des doutes concernant des choix de carrire.

F93.8 [313.82] Problme d'identit

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est une incertitude relative aux multiples aspects concernant l'identit comme les buts long terme, des choix de carrire, des modles d'amiti, l'orientation et les comportements sexuels, les valeurs morales et les loyauts de groupe.

Z71.8 [V62.89] Problme religieux ou spirituel

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme religieux ou spirituel. Il en est ainsi par exemple des expriences pnibles concernant la perte ou la remise en question de la foi, des problmes associs la conversion une nouvelle foi ou des questions d'ordre spirituel qui ne sont pas ncessairement lies une glise organise ou une institution religieuse.

Z60.3 [V62.41 Problme li l'acculturation

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme impliquant l'adoption d'une nouvelle culture (p. ex., aprs une immigration).

854

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Z60.0 [V62.89] Problme en rapport avec une tape de la vie

Cette catgorie peut tre utilise lorsque le motif d'examen clinique est un problme associ une tape particulire de la vie ou toute autre circonstance vnementielle, non attribuable un trouble mental, ou, s'il est d un trouble mental, suffisamment svre pour justifier par lui mme un examen clinique. Il en est ainsi par exemple, des problmes associs la scolarisation, l'accession l'indpendance vis--vis du milieu parental, au dbut d'une nouvelle carrire et aux changements qu'implique le mariage, le divorce et la retraite.

Codes additionnels

F99[300.9] Trouble mental non spcifi (non psychotique)

Cette catgorie est approprie clans plusieurs circonstances : 1) pour un trouble mental spcifique ne figurant pas clans le DSM-IV ; 2) quand aucune des catgories de Trouble non spcifi n'est approprie ou 3) lorsqu'on estime qu'il existe un trouble mental non psychotique mais sans que l'on dispose d'une information suffisante pour pouvoir faire le diagnostic d'une des catgories de la Classification. Dans certains cas, avec des informations supplmentaires le diagnostic peut tre remplac par celui d'un trouble spcifique.

Z03.2[V71.09] Absence de diagnostic ou d'Affection sur l'Axe I

Quand il n'existe ni diagnostic ni affection sur l'Axe I, il faut le prciser, qu'il y ait ou non un diagnostic sur l'Axe II.

R69[799.9] Diagnostic ou Affection diffr sur l'Axe I

On doit enregistrer Diagnostic ou Affection diffr sur l'Axe I lorsque l'information est insuffisante pour juger de l'existence ou non d'un diagnostic ou d'une affection sur l'Axe I.

Z03.21V71.091 Absence de diagnostic sur l'Axe II

Quand il n'existe pas de diagnostic sur l'Axe II (p. ex. absence de Trouble de la personnalit) il faut le prciser, qu'il y ait ou non un diagnostic ou une affection sur l'Axe I.

R46.8[799.9] Diagnostic diffr sur l'Axe II

On doit enregistrer Diagnostic diffr sur l'Axe II lorsque l'information est insuffisante pour juger de l'existence ou non d'un diagnostic sur l'Axe 11.

Annexe A

Arbres de dcision pour le diagnostic diffrentiel'

Le propos de ces arbres de dcision est d'aider le clinicien comprendre l'organisation et la structure hirarchique de la Classification DSM-IV. Chaque arbre de dcision dbute par un groupe de signes cliniques. Quand l'un de ces signes cliniques occupe une place prpondrante du tableau clinique, le clinicien peut suivre les sries de questions pour inclure ou exclure les troubles divers. Notez que les questions sont seulement des approximations des critres diagnostiques et n'ont pas vocation les remplacer. L'arbre de dcision des Troubles psychotiques est le seul qui contient des troubles mutuellement exclusifs (ainsi, un seul Trouble de cette section peut tre diagnostiqu chez un sujet donn pour un pisode particulier). Pour les autres arbres de dcision, il est important de se reprer aux groupes des critres individuels pour dterminer si plus d'un diagnostic doit tre port.

Contenu

1 Diagnostic diffrentiel des Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale 2 Diagnostic diffrentiel des Troubles induits par une substance

860 862 864 866 868 870

3 Diagnostic diffrentiel des Troubles psychotiques

4 Diagnostic diffrentiel des Troubles de l'humeur 5 Diagnostic diffrentiel des Troubles anxieux 6 Diagnostic diffrentiel des Troubles somatoformes

1. Note : Prpars par Michael B. First, M.D, Allen Frances, M.D., et Harold Alan
Pincus, M.D.

Annexe B

Critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires

ette annexe propose un certain nombre de nouvelles catgories et de nouveaux axes dont l'inclusion dans le DSM-IV a t envisage. La Task-Force et les groupes de travail du DSM-IV ont soumis chacune de ces propositions un examen empirique approfondi et ont largement sollicit des avis sur le terrain . Les items, les seuils, les dures qui constituent ces critres diagnostiques pour la recherche sont destins fournir aux chercheurs et aux cliniciens intresss par l'tude de ces troubles un langage commun. On peut esprer qu'une telle recherche permettra de savoir quelle est l'ventuelle utilit de ces catgories et d'en perfectionner les critres diagnostiques. Les dures et les seuils ont t tablis par un consensus d'experts, partir d'une revue de la littrature, d'une nouvelle analyse des donnes d'tudes sur le terrain selon les informations disponibles ; ils doivent tre considrs comme provisoires. Il serait souhaitable que d'autres items, d'autres seuils, d'autres dures fassent ventuellement l'objet d'tudes. Cette annexe comporte les propositions de catgories diagnostiques suivantes : Trouble post-commotionnel Trouble neuro-cognitif lger Sevrage la cafine lments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrnie Trouble dpressif post-psychotique de la schizophrnie Trouble dtrioratif simple (schizophrnie simple) Trouble dysphorique prmenstruel Critre alternatif B pour le Trouble dysthymique Trouble dpressif mineur Trouble dpressif bref rcurrent Trouble mixte anxit-dpression Trouble factice par procuration tat de transe dissociative

874 Annexe B

Hyperphagie boulimique ( Binge-eating Disorder Personnalit dpressive Personnalit passive-agressive (Personnalit ngativiste) Trouble des mouvements induit par un mdicament Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Syndrome malin des neuroleptiques Dystonie aigu induite par les neuroleptiques Akathisie aigu induite par les neuroleptiques Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques Tremblement d'attitude induit par un mdicament Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi N.-B. : Ces catgories font partie de la section : Autres situations qui peuvent faire l' objet d'un examen clinique. On trouvera le texte et les critres diagnostiques concernant ces situations dans le prsent chapitre. chelle de fonctionnement dfensif chelle d'valuation globale du fonctionnement relationnel (EGFR) chelle d'valuation du fonctionnement social et professionnel (EFSP)

Trouble post-commotionnel
Caractristiques
La caractristique essentielle est une altration acquise du fonctionnement cognitif, s'accompagnant de symptmes neuro-comportementaux spcifiques et se prsentant comme une consquence d'une lsion cphalique ferme, suffisamment grave pour entraner une forte commotion crbrale. Les manifestations de la commotion comportent une perte de connaissance, une amnsie post-traumatique et moins frquemment le dclenchement d'une pilepsie post-traumatique. Des recherches supplmentaires sont ncessaires pour prciser ce critre. En l'absence de donnes suffisantes pour dfinir un seuil de gravit de la lsion cphalique ferme, des critres spcifiques ont t proposs par exemple deux parmi les suivants : 1) une perte de connaissance durant plus de 5 minutes, 2) une amnsie post-traumatique durant plus de 12 heures aprs la lsion ferme de la tte, ou 3) le dclenchement d'une pilepsie (ou bien l'aggravation notable d'une pilepsie prexistante) survenant dans les 6 premiers mois aprs la lsion cphalique. Doit pouvoir galement tre objectiv un dficit cognitif portant soit sur l'attention (concentration, dplacements de l'attention, ralisation simultane de plusieurs tches cognitives), soit sur la mmoire (apprentissage ou rappel d'informations). En plus cies perturbations cognitives, il doit v avoir au moins trois symptmes, prsents pendant au moins 3 mois aprs la lsion cphalique ferme, parmi les suivants : fatigabilit ; troubles du sommeil ; maux de tte ; vertiges ou tourdissements ; irritabilit ou agressivit en rponse des provocations minimes ou bien en l'absence de provocation anxit, dpression ou labilit thymique ; apathie ou manque de spontanit ; autres modifications de la personnalit (comme un comportement social ou sexuel inappropri). Ces perturbations

Trouble post-commotionnel 875

cognitives, de mme que les symptmes somatiques et comportementaux, n'apparaissent qu'aprs le traumatisme crnien ou bien ils reprsentent une aggravation significative de symptmes prexistants. Les squelles cognitives et neuro-comportementales s'accompagnent d'une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et elles indiquent un dclin significatif par rapport au fonctionnement antrieur. Chez des enfants d'ge scolaire, on peut constater une baisse significative des performances partir du traumatisme. Il ne faut pas envisager le trouble propos ici lorsque les symptmes rpondent aux critres diagnostiques de la Dmence due un traumatisme crnien ou lorsque les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble mental.

Caractristiques associes
On peut galement observer comme squelle d'une lsion cphalique ferme un affaiblissement de la vue ou de l'oue et une anosmie (perte de l'odorat). Ce dernier symptme peut tre en relation avec un manque d'intrt pour la nourriture. Il peut y avoir des complications orthopdiques et neurologiques spcifiques, qui dpendent de la cause, de la nature et de l'tendue du traumatisme. Les troubles lis une substance sont frquemment associs aux lsions cphaliques fermes. Ces dernires sont plus frquentes chez les hommes jeunes et elles seraient associes aux conduites risque.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont le tableau clinique rpondrait ces critres de recherche serait Trouble cognitif non spcifi. Si le traumatisme crnien entrane une dmence (c.--d. une altration de la mmoire et au moins une autre altration cognitive), il ne faut pas envisager le diagnostic de trouble post-commotionnel. Le trouble neuro-cognitif lger, comme le trouble post-commotionnel est dcrit dans cette annexe (voir p. 877). Le trouble post-commotionnel peut tre distingu du trouble neurocognitif lger par une configuration particulire de symptmes cognitifs, somatiques et comportementaux et par l'existence d'une tiologie spcifique (c.--d. la lsion cphalique ferme). Des symptmes comportementaux ou somatiques identiques peuvent tre observs dans la Somatisation et dans le Trouble somatoforme indiffrenci ; toutefois ces deux troubles n'ont pas d'tiologie spcifique (comme une lsion cphalique ferme) et aucune altration cognitive n'y est mesurable. Le trouble post-commotionnel doit tre distingu du Trouble factice (le besoin de jouer le rle de malade) et de la Simulation (o le dsir d'une compensation peut conduire la production ou la prennisation de symptmes conscutivement une lsion cphalique ferme).

876 Annexe B

Critres de recherche pour le trouble post-commotionnel

A. Antcdent de traumatisme crnien ayant entran une commotion crbrale significative. perte de connaissance, une amnsie post-traumatique et moins frquemment le dclenchement d'une pilepsie post-traumatique. Des recherches supplmentaires sont ncessaires pour tablir une mthode spcifique pour dfinir ce critre. B. Mise en vidence par des tests neuropsychologiques ou par une valuation quantifie des fonctions cognitives de difficults portant sur l'attention (concentration, dplacements de l'attention, ralisation si multane de plusieurs tches cognitives) ou portant sur des difficults de mmoire (apprentissage ou rappel d'informations). C. Au moins trois des symptmes suivants apparaissent peu de temps aprs le traumatisme et durent au moins 3 mois : fatigabilit troubles du sommeil cphales vertiges ou tourdissements irritabilit ou agressivit en rponse des provocations minimes ou en l'absence de provocation (6) anxit, dpression ou labilit thymique (7) modifications de la personnalit (comme un comportement social ou sexuel inappropri) (8) apathie ou manque de spontanit D. Les symptmes dcrits clans les critres diagnostiques B et C apparaissent aprs un traumatisme crnien ou bien ils constituent une aggravation substantielle de symptmes prexistants. E. La perturbation entrane une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et elle reprsente un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. Chez des enfants d'ge scolaire, l'altration du fonctionnement peut se manifester par une baisse significative du rendement scolaire dans les tudes partir du traumatisme. F. Les symptmes ne rpondent pas aux critres de la Dmence due un traumatisme crnien et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (comme le Trouble amnsique d un traumatisme crnien ou une modification de la personnalit due un traumatisme crnien). (1) (2) (3) (4) (5)
N. B. : Les manifestations d'une commotion crbrale comportent une
-

Trouble neuro-cognitif lger

877

Trouble neuro-cognitif lger

Caractristiques
La caractristique essentielle est l'apparition d'une altration du fonctionnement neurocognitif, due une affection mdicale gnrale. Par dfinition, le degr du dficit cognitif et le retentissement sur la vie quotidienne sont lgers (p. ex., l'individu peut, au prix d'efforts supplmentaires, compenser partiellement son dficit cognitif). Chez les individus atteints de ce trouble, le dficit apparat au moins dans deux domaines du fonctionnement cognitif. Il peut s'agir de perturbations de la mmoire (dans l'apprentissage ou le rappel d'informations), des fonctions d'excution (dans la planification, le raisonnement), de l'attention ou de la vitesse du traitement de l'information (c.--cl. la concentration, la rapidit assimiler ou analyser l'information), des aptitudes perceptivo-motrices (p. ex., l'intgration d'informations visuelles, tactiles ou auditives des activits motrices) ou du langage (comme une difficult trouver ses mots, une rduction de la fluidit verbale). Le dficit cognitif rapport par le sujet doit tre corrobor par les rsultats soit des tests neuropsychologiques soit des valuations cliniques standardises du fonctionnement cognitif. En outre, les dficits cognitifs sont l'origine d'une souffrance importante ou bien ils perturbent le fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants et ils reprsentent un dclin par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. La perturbation cognitive ne rpond pas aux critres diagnostiques du delirium, de la clmence, ou du trouble amnsique et elle n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble li une substance ou un Trouble dpressif majeur).

Caractristiques associes
Les caractristiques associes dpendent de l'affection mdicale gnrale sous-jacente. Dans le cas de certains troubles chroniques (p. ex., l'hypoxmie, dsquilibres hydrolectrolytiques), le profil cognitif consiste habituellement en un affaiblissement gnralis de toutes les fonctions cognitives. Certaines affections neurologiques et d'autres affections mdicales gnrales provoquent des altrations cognitives qui sont plutt vocatrices d'une atteinte crbrale sous-corticale (comme une rduction disproportionne de la capacit se concentrer, apprendre des lments nouveaux, une rduction de la vitesse et de l'efficacit du traitement de l'information). On trouve parmi ces affections les phases prcoces de la maladie de Huntington, le trouble neurocognitif en relation avec le VIH et la maladie de Parkinson. D'autres affections (comme le lupus rythmateux dissmin) sont plus souvent associes un dficit multifocal ou l'emporte-pice. L'lectroencphalogramme peut montrer un ralentissement lger de l'activit de fond ou bien des perturbations des potentiels voqus. Il est frquent qu'un dficit cognitif lger, mme dans les stades prcoces de la maladie d'Alzheimer ne s'accompagne d'aucune anomalie spcifique l'imagerie par rsonance magntique (IRM) ou au scanner crbral. C'est davantage dans l'tude de l'imagerie crbrale fonctionnelle (tomographie par mission de photon, tomographie par mission de positons, IRM fonctionnelle) que l'on pourrait dcouvrir des anomalies. L'volution dpend de l'tiologie. Dans certains cas, le dficit cognitif s'aggrave lentement, de telle sorte que le tableau clinique finit par rpondre aux critres diagnostiques de la Dmence (p. ex., les phases prcoces de la maladie d'Alzheimer, de la maladie de Huntington et d'autres

878 Annexe B

affections neurologiques dgnratives d'volution lente). Dans d'autres cas, on observe une amlioration lente, comme, par exemple, le rtablissement progressif d'une hypothyrodie. Parfois, les perturbations cognitives dues des troubles mtaboliques graves ou des maladies infectieuses s'amendent partiellement mais laissent la place un dficit rsiduel permanent. Diagnostic diffrentiel Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont le tableau clinique rpondrait ces critres de recherche serait Trouble cognitif non spcifi. Bien qu'il n'y ait pas de limite claire entre le trouble neurocognitif lger et la dmence, le trouble neurocognitif se distingue par un dficit cognitif moindre, un retentissement moins important sur la vie quotidienne ; en outre l'altration de la mmoire n'est pas ncessaire au diagnostic. Le trouble neurocognitif lger peut tre confondu avec un delirium d'volution lente, surtout au dbut de son volution. Le trouble neurocognitif lger peut tre distingu du trouble amnsique par le fait que le dficit doit toucher au moins deux domaines (lu fonctionnement cognitif. Il ne faut pas envisager le diagnostic de Trouble neurocognitif lger lorsque les symptmes rpondent aux critres diagnostiques du Trouble li une substance (qui inclut les effets secondaires des mdicaments). Dans de tels cas, il convient de porter le diagnostic de Trouble li une substance, non spcifi. Le Trouble post-commotionnel, autre catgorie dcrite dans cette annexe (voir p. 874), se distingue du trouble neurocognitif lger par une configuration symptomatique particulire et par une tiologie spcifique (p. ex., une lsion cphalique ferme). Des perturbations neuro-cognitives lgres figurent parmi les caractristiques associes habituelles de nombreux troubles mentaux (comme le Trouble dpressif majeur). Il ne faut envisager le diagnostic de trouble neurocognitif lger que si le dficit cognitif s'explique mieux par les effets directs d'une affection mdicale gnrale que par un trouble mental. On peut voir dans le Dclin cognitif li l'ge des dficits cognitifs de degr identique, mais le dclin y est considr comme faisant partie du processus normal de vieillissement et ne peut pas tre attribu une affection mdicale gnrale. Certains sujets expriment des plaintes subjectives d'altration du fonctionnement cognitif, que les tests neuropsychologiques ne corroborent pas, ou bien dont on peut estimer qu'elles ne sont pas lies une affection mdicale gnrale. Il ne faut pas dans de telles situations envisager la catgorie diagnostique propose ici.

Critres de recherche pour le trouble neurocognitif lger

A. Altration du fonctionnement cognitif dans au moins deux des domaines suivants, prsente la plupart du temps pendant au moins deux semaines (selon ce que dit le sujet lui-mme ou bien un informateur fiable) : (suite)

Sevrage la cafine

879

u Critres de recherche pour le trouble neurocognitif lger

(suite) (1) altration de la mmoire consistant en une rduction de la capacit apprendre des informations Ou se les rappeler (2) perturbation des fonctions (l'excution (faire des projets, organiser, ordonner clans le temps, avoir une pense abstraite) (3) rduction de l'attention ou de la vitesse de traitement de l'information (4) altration (les capacits perceptivo-motrices (5) altration du langage (p. ex., comprhension, trouver ses mots) B. Mise en vidence objective, d'aprs l'examen physique ou les examens complmentaires (notamment l'imagerie crbrale) d'une affection neurologique ou mdicale gnrale que l'on peut considrer comme lie tiologiquement la perturbation cognitive. C. Mise en vidence par les tests neuropsychologiques ou l'valuation quantifie du fonctionnement cognitif d'anomalies ou d'un dclin des performances. D. Les dficits cognitifs sont l'origine d'une souffrance importante ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants et ils reprsentent un dclin par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. E. La perturbation cognitive ne rpond pas aux critres diagnostiques du delirium, de la dmence, (l'un trouble amnsique et elle ne peut pas tre attribue un autre trouble mental (p. ex., un Trouble li une substance, un Trouble dpressif majeur).

Sevrage la cafine
Caractristiques
La caractristique essentielle est un syndrome de sevrage typique, d l'arrt brutal ou une rduction de la prise de produits contenant de la cafine, aprs qu'ils aient t utiliss tous les jours de faon prolonge. Ce syndrome comporte des cphales et au moins l'un des symptmes suivants : fatigue ou somnolence importante, anxit ou dpression marque, ou nauses ou vomissements. Ces symptmes semblent survenir plus souvent lorsque l'usage est massif (500 mg/jour) mais on les observe parfois aussi en cas d'usage lger (100 mg/jour). Les symptmes doivent tre l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Les symptmes ne doivent pas tre ds aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

880 Annexe B

Caractristiques associes Parmi les symptmes associs, on observe un dsir fort de consommer de la cafine et une dtrioration des performances cognitives (en particulier aux tches explorant la vigilance). Les symptmes peuvent dbuter dans les 12 heures qui suivent l'arrt de l' usage de la cafine, sont au maximum 24 48 heures aprs, et peuvent durer jusqu' une semaine. Certains sujets sont en qute d'un traitement mdical pour leurs symptmes et ils ne ralisent pas que ceux-ci sont dus au sevrage de la cafine. Diagnostic diffrentiel Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont les symptmes rpondent ces critres de recherche serait Trouble li la cafine, non spcifi. Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance voir p. 239. Les symptmes ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., migraine ou maladie virale) et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental. Des cphales, de la fatigue, des nauses ou des vomissements provoqus par une affection mdicale gnrale ou par le dbut ou la fin d'un traitement par un mdicament peuvent constituer un tableau clinique identique celui du sevrage la cafine. La somnolence, la fatigue et les variations thymiques du sevrage de cafine peuvent mimer le Sevrage l'amphtamine ou la cocane. C'est gnralement la relation chronologique entre les symptmes et l'arrt de la cafine et la brivet des symptmes qui permet de porter le diagnostic. En cas de doute quant au diagnostic, un test diagnostique la cafine peut tre utile.

Critres de recherche pour le sevrage la cafine

A. Usage prolong et quotidien de cafine. B. Arrt brutal de la prise de cafine, ou rduction de la quantit de cafine absorbe suivie de prs par des cphales et par l'un au moins des symptmes suivants : (1) fatigue ou somnolence importante (2) anxit ou dpression marque (3) nauses ou vomissements C. Les symptmes du Critre B sont l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (comme la migraine ou une maladie virale) et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.

lments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrnie

881

lments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrnie

En raison des limites des formes cliniques traditionnelles de la schizophrnie (voir p. 361), un modle dimensionnel trois facteurs (psychotique, de dsorganisation et ngatif) a t propos pour la description de la symptomatologie actuelle et de la symptomatologie entire. Le facteur psychotique comprend les ides dlirantes et les hallucinations. Le facteur de dsorganisation comprend le discours dsorganis et l'affect inappropri. Le facteur ngatif comprend les diffrents symptmes ngatifs. Il semble selon certaines tudes que l'intensit des diffrents symptmes l'intrieur de chacun de ces trois facteurs covarie la fois selon une perspective transversale et longitudinale. Cela serait moins vrai des symptmes n'appartenant pas au mme facteur. Ainsi lorsque les ides dlirantes sont intenses, les hallucinations tendent devenir galement plus svres. En revanche, la gravit des symptmes ngatifs ou de la dsorganisation est relie dans une moindre mesure la gravit des hallucinations ou des ides dlirantes. Pour rendre compte de l'htrognit clinique de la schizophrnie, il a t propos un modle selon lequel ces trois dimensions reposent sur des processus physiopathologiques sous-jacents distincts et rpondent diffremment aux traitements. Dans la pratique clinique, on rencontre des combinaisons varies (l'intensit de ces trois dimensions ; il est d'ailleurs relativement rare qu'une dimension tant prsente, les deux autres soient compltement absentes. L'application la recherche et aux tudes cliniques de ces dimensions peut employer la mthode suivante.

lments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrnie

Spcifier : absent, lger, moyen, intense, pour chaque dimension. L'importance de ces

dimensions peut tre prcise soit pour l'pisode actuel (c.--d. au cours des 6 derniers mois), soit pour l'volution du trouble schizophrnique sur la vie entire (soit pour les deux). Dimension psychotique (hallucinations/ides dlirantes) : permet

de dcrire le degr d'intensit des hallucinations ou des ides dlirantes. Dimension de dsorganisation : permet de dcrire le degr d'intensit des symptmes : discours dsorganis, comportement dsorganis et affect inappropri. Dimension ngative (dficitaire) : permet de dcrire le degr d'intensit des symptmes ngatifs (c.--d. l'moussement affectif, l'alogie, la perte de volont [Avolition]).
N.-B. : Ne pas tenir compte des symptmes qui paraissent secondaires

la dpression, aux effets secondaires des mdicaments, aux hallucinations ou aux ides dlirantes.

Voici deux exemples de diagnostics selon le DSM-IV, qui mentionnent la fois la forme clinique, les spcifications concernant l'volution et l'approche dimensionnelle :
Exemple n1

F20.00 [295.30] Schizophrnie, forme paranode, volution continue pisode actuel : Dimension psychotique intense Dimension de dsorganisation absente Dimension ngative moyenne Sur la vie entire : Dimension psychotique lgre Dimension de dsorganisation absente Dimension ngative lgre
Exemple n2

F20.52 [295.60] Schizophrnie, forme rsiduelle, volution pisodique avec symptmes rsiduels pisode actuel : Dimension psychotique lgre Dimension de dsorganisation lgre Dimension ngative lgre Sur la vie entire : Dimension psychotique moyenne Dimension de dsorganisation lgre Dimension ngative lgre

Trouble dpressif post-psychotique de la Schizophrnie

883

Trouble dpressif post-psychotique de la Schizophrnie

Caractristiques
La caractristique essentielle est un Trouble dpressif majeur (voir p. 426) surajout la phase rsiduelle d'une Schizophrnie et n'apparaissant que pendant cette phase. La phase rsiduelle de la Schizophrnie succde la phase active de la Schizophrnie (c.-a-d., symptmes rpondant au Critre A). Elle se caractrise par la persistance sous une forme attnue de symptmes ngatifs ou de symptmes de phase active (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). Le Trouble dpressif majeur surajout doit comprendre une humeur dpressive (c.--d. une perte d'intrt ou de plaisir ne peut pas se substituer une humeur triste ou dpressive). Souvent, l'pisode dpressif majeur s'installe immdiatement aprs la rmission des symptmes de phase active de l'pisode psychotique. Parfois cependant, il peut succder un intervalle libre plus ou moins long, durant lequel il n'y a aucun symptme psychotique. Des symptmes thymiques qui seraient dus aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-a.-d. une drogue donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic d'un trouble dpressif post-psychotique de la Schizophrnie.

Caractristiques associes
Lorsqu'on les compare aux sujets atteints de Schizophrnie sans pisodes dpressifs post-psychotiques, ces sujets ont plus volontiers une vie solitaire et moins de soutiens sociaux. Parmi les autres caractristiques associes, on peut retrouver un plus grand nombre d'hospitalisations antrieures, (les antcdents de rechutes psychotiques au cours d'un traitement par mdicaments antipsychotiques, un dbut insidieux des pisodes psychotiques, des pisodes antrieurs de dpression, et des tentatives de suicide antrieures. Il peut y avoir des pertes rcentes, des vnements de vie indsirables, et d'autres facteurs de stress. Les taux de prvalence rapports sont variables mais jusqu' 2S% des sujets atteints de Schizophrnie peuvent prsenter cette affection un moment ou un autre de l'volution de leur maladie. Les hommes semblent tout aussi vulnrables que les femmes. Ces sujets semblent avoir une plus grande propension faire une rechute d'un pisode psychotique ou tre rhospitaliss que ceux qui n'ont pas de dpression. Les sujets atteints de Schizophrnie dont les parents biologiques du premier degr ont des antcdents de Troubles dpressifs majeurs pourraient prsenter un risque plus lev de dpression post-psychotique. Cette affection est associe des ides suicidaires, des tentatives de suicide, et (les suicides russis.

Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble dpressif non spcifi chez un sujet prsentant un tableau clinique rpondant ces critres de recherche. On distingue un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale de cette affection par le fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie). On distingue

884 Annexe B

un Trouble de l'humeur induit par une substance de cette affection par le fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une drogue donnant lieu abus (p. ex., alcool, cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament. Les sujets atteints de Schizophrnie sont souvent sous un traitement neuroleptique de maintenance, qui peut causer des effets secondaires type de dysphorie ou de Troubles des mouvements induits par un mdicament. Ces effets secondaires peuvent tre confondus avec des symptmes dpressifs. Le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques avec akinsie (voir p. 911) se caractrise par une diminution de la capacit prendre des initiatives ou persvrer dans un comportement, ce qui peut conduire un manque de spontanit ou une anhdonie. Une Akathisie aigu induite par les neuroleptiques (voir p. 921) peut en imposer pour une anxit ou une agitation, et une humeur dpressive ou des ides suicidaires peuvent s'y associer. On peut rduire ces effets secondaires et clarifier la cause de tels symptmes en changeant de mdicament ou en ajustant la close. Il peut tre particulirement difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre des symptmes dpressifs post-psychotiques et les symptmes ngatifs de la Schizophrnie (c.--d. perte de volont, alogie, moussement affectif). On doit distinguer les symptmes ngatifs des autres symptmes de dpression (c.--cl. tristesse, sentiment de culpabilit, sentiment de honte, perte d'espoir, dsarroi, et baisse de l'estime de soi). Dans le Trouble schizo-affectif et le Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, il doit y avoir une priode substantielle o l'pisode psychotique en phase aigu et l'pisode thymique sont intriqus. En revanche, on ne fait le diagnostic du trouble propos ici que pendant la phase rsiduelle de la Schizophrnie. Un tat de Dmoralisation peut survenir au cours de l'volution d'une Schizophrnie mais on ne le considrera pas comme une dpression post-psychotique, moins que tous les critres d'un Trouble dpressif majeur soient remplis. On fait la distinction entre un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive et des symptmes dpressifs post-psychotiques clans la Schizophrnie car les symptmes dpressifs dans un Trouble de l'adaptation ne remplissent pas les critres d'un Trouble dpressif majeur.

Critres de recherche pour le trouble dpressif post-psychotique de la Schizophrnie

A. Les critres d'un pisode dpressif majeur sont remplis.
N. - B. : L'pisode dpressif majeur doit inclure le Critre Al : humeur dpressive. Les
symptmes pouvant tre attribus des effets secondaires mdicamenteux ou les symptmes ngatifs de la Schizophrnie ne doivent pas tre inclus.

B. L'pisode dpressif majeur est surajout la phase rsiduelle d'une Schizophrnie et n'apparat que pendant cette phase. C. L'pisode dpressif majeur n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale.

Trouble dtrioratif simple (Schizophrnie simple)

885

Trouble dtrioratif simple (Schizophrnie simple)

Caractristiques
La caractristique essentielle est le dveloppement de symptmes ngatifs prononcs, qui reprsentent un net changement partir d'un tat pralable. Ces symptmes sont suffisamment svres pour causer une diminution marque du fonctionnement professionnel ou scolaire. Si des symptmes psychotiques positifs ont t prsents un moment ou un autre (c.--d. hallucinations, ides dlirantes, discours dsorganis, comportement dsorganis, comportement catatonique), ils n'taient pas au premier plan. Cette affection ne sera envisage qu'aprs avoir limin toutes les autres causes possibles de dtrioration, c.--d. que le tableau clinique n'est pas mieux expliqu par une Personnalit schizotypique ou une Personnalit schizode, par un Trouble psychotique, un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux, par une Dmence, ou par un Retard mental. En outre, les symptmes ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale. On assiste un dveloppement insidieux et progressif de symptmes ngatifs sur une priode d'au moins une anne, dbutant l'adolescence ou ultrieurement. Les ractions motionnelles s'moussent, s'estompent, se nivellent et deviennent vides. Le discours s'appauvrit en termes de vocabulaire et de contenu. Il y a un changement net de la personnalit , avec une rduction marque des relations interpersonnelles. Les relations troites deviennent moins chaleureuses et moins solidaires, les interactions sociales deviennent gnralement malaises, d'o un isolement et un repliement sur soi. Les initiatives laissent la place une apathie, et l'ambition une perte de volont. La perte d'intrt gagne les dtails quotidiens de l'hygine personnelle. La personne peut paratre avoir l'esprit ailleurs et avoir tendance aux oublis. Les aptitudes scolaires ou professionnelles rgressent, conduisant des emplois plus simples, temporaires, et un chmage frquent.

Caractristiques associes
Toutes les caractristiques de la Personnalit schizode ou schizotypique peuvent tre prsentes. Les plus courantes sont des particularits de la tenue vestimentaire et du comportement, un manque d'hygine, des ides bizarres surinvesties, ou des perceptions inhabituelles telles que des illusions. Le trouble propos ici peut se rencontrer chez les adolescents et les adultes des deux sexes. On ne dispose pas d'estimations valables de sa prvalence et de son incidence, mais il est vident que ce trouble est rare. L'volution est progressivement dfavorable, du moins pendant les premires annes, avec une dtrioration prononce du fonctionnement. La dtrioration du fonctionnement ressemble l'volution caractristique de la Schizophrnie et permet de distinguer cette affection de la Personnalit schizode et de la Personnalit schizotypique. Des symptmes rpondant au Critre A peuvent apparatre, auquel cas le diagnostic est modifi pour celui (le Schizophrnie. Dans ce cas, il s'avre que ce tableau clinique tait le prodrome prolong d'une Schizophrnie. Dans d'autres cas la svrit de ce tableau peut s'attnuer, comme cela peut arriver aussi dans la Schizophrnie. Chez la plupart des sujets, l'volution est continue, avec une dtrioration initiale au cours des premires annes qui suivent les symptmes prodromiques, puis un plateau o les capacits de fonctionnement sont rduites et marginales, mais stabilises.

886 Annexe B

Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble mental non spcifi chez les sujets prsentant un tableau clinique qui rpond ces critres de recherche. Cette affection ne sera envisage qu'aprs avoir limin toutes les autres causes possibles de dtrioration du fonctionnement. Cette affection est diffrencie des troubles inclus dans la section Schizophrnie et autres troubles psychotiques par l'absence de symptmes psychotiques positifs prononcs. Ces troubles comprennent
la Schizophrnie, le Trouble schizo-affectif, le Trouble schizophrniforme, le Trouble psychotique bref, le Trouble dlirant, le Trouble psychotique partag, et le Trouble psychotique non spcifi, qui requirent tous la prsence d'au

moins un symptme positif pendant une certaine dure. Le trouble propos ici diffre des Personnalits schizode et schizotypique ainsi que d'autres troubles de la personnalit dans la mesure o son diagnostic requiert une modification nette de la personnalit et une dtrioration marque du fonctionnement. En revanche, les Troubles de la personnalit reprsentent des modalits persistant la vie durant sans dtrioration progressive. Les Troubles de l'humeur peuvent mimer l'apathie et l'anhdonie du trouble dtrioratif simple, mais au cours d'un Trouble de l'humeur le sujet ressent un affect dpressif (tristesse, dsespoir, dsarroi, culpabilit douloureuse), et l'volution a tendance tre pisodique. En outre, au cours d'un trouble dtriorant simple, il y a plutt une sensation de vide qu'une humeur douloureuse ou dpressive prononce, et l'volution est continue et progressive. La distinction de ce trouble et du Trouble dysthymique peut tre plus difficile, car l'volution peut y tre galement continue et les symptmes vgtatifs ainsi que l'humeur douloureusement dpressive peuvent ne pas tre au Ken -lier plan. Le trouble propos ici peut mimer une Dpendance chronique une substance et ne doit tre envisag que si la modification de la personnalit et la dtrioration prcdent l'utilisation importante d'une substance. La modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale diffre par la prsence d'une affection mdicale gnrale en tant qu'tiologie. L'altration cognitive du trouble dtrioranf si mple peut tre confondue avec un Retard mental ou une dmence. Le Retard mental se distingue par la prsence d'un dbut typique dans la premire ou la deuxime enfance. La Dmence se diffrencie par la prsence d'une affection mdicale gnrale ou de l'usage d'une substance en tant qu'tiologies. Le diagnostic diffrentiel peut-tre le plus difficile faire est l'absence de trouble mental. Le trouble dtrioratif simple aboutit souvent une marginalisation sociale. Cela ne signifie pas pour autant que tout sujet en marge de la socit a ncessairement le trouble propos ici. Les caractristiques permettant de dfinir le trouble dtrioratif simple impliquent des symptmes ngatifs, qui ont plus tendance se situer dans un continuum avec la normalit que les symptmes positifs et qui peuvent tre mims par divers facteurs (se reporter la discussion relative ce sujet dans la section Schizophrnie , p. 357). De ce fait, on doit veiller particulirement ne pas utiliser trop largement le diagnostic du trouble propos ici.

Trouble dysphorique prmenstruel 887

Critres de recherche du trouble dtrioratif simple (Schizophrnie simple)

A. Dveloppement progressif sur une priode d'au moins un an de toutes les manifestations suivantes : (1) rduction marque du fonctionnement scolaire ou occupationnel (2) apparition et aggravation progressives de symptmes ngatifs tels qu'un moussement affectif, une alogie, et une perte de volont (3) peu de relations interpersonnelles, isolement social, ou retrait social. B. Le Critre A de la Schizophrnie n'a jamais t rempli. C. Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par une Personnalit schizotvpique ou schizode, un Trouble psychotique, un Trouble (le l'humeur, un Trouble anxieux, une dmence, ou un Retard mental et ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale.

Trouble dysphorique prmenstruel

Caractristiques
Les caractristiques essentielles sont des symptmes tels qu'une humeur dpressive, une anxit, et une labilit motionnelle marques, ainsi qu'une diminution de l'intrt pour les activits. Ces symptmes sont rgulirement survenus durant la dernire semaine de la phase lutale de la plupart des cycles menstruels au cours de l'anne coule. Ces symptmes s'amliorent dans les quelques jours suivant le dbut des rgles (phase folliculaire) et sont toujours absents dans la semaine suivant les rgles. Au moins cinq des symptmes suivants doivent avoir t prsents la plupart du temps pendant la dernire semaine de la phase lutale, dont l'un doit tre parmi les quatre premiers : 1) sentiments de tristesse, de dsespoir, ou autodprciation ; 2) impression (l'tre tendue, anxieuse ou nerveuse ; 3) labilit de l' humeur marque avec pleurs frquents ; 4) irritabilit persistante, colre, et augmentation des conflits interpersonnels ; 5) diminution de l'intrt pour les activits habituelles, pouvant tre associe un retrait social ; 6) difficults de concentration ; 7) sentiments de fatigue, lthargie, ou manque d'nergie ; 8) modifications marques de l'apptit pouvant tre associes des crises de boulimie ou des envies imprieuses (le certains aliments ; 9) hypersomnie ou insomnie ; 10) sentiment subjectif d'tre dborde ou de perte de contrle ; et 11) symptmes somatiques tels que tension ou gonflement des seins, cphales, impression d' enfler ou prise de poids, avec sensation d'tre l'troit dans les vtements, chaussures ou bagues. Des douleurs articulaires ou musculaires peuvent galement tre prsentes. Ces symptmes peuvent tre accompagns de penses suicidaires.

888 Annexe B

Cette configuration symptomatique doit avoir t prsente la plupart des mois au cours des 12 derniers mois. Les symptmes disparaissent peu de temps aprs le dbut des rgles. La configuration la plus typique est un dysfonctionnement au cours de la semaine prcdant les rgles et qui cesse au milieu des rgles. De faon atypique, quelques femmes prsentent galement des symptmes autour de l'ovulation ; aussi, les femmes ayant des cycles courts peuvent-elles ne prsenter des priodes libres de tout symptme que durant une semaine par cycle. Typiquement, les symptmes sont comparables en svrit (mais pas en dure) ceux d'un autre trouble mental comme un pisode dpressif majeur ou un Trouble anxieux gnralis et doivent entraner au cours de la semaine prcdant les rgles une altration vidente et marque des activits ou de la capacit fonctionner socialement. L'altration du fonctionnement social peut se manifester par des discordes conjugales et des problmes avec les amis et la famille. Il est trs important de ne pas confondre des problmes conjugaux ou professionnels au long cours avec un dysfonctionnement ne survenant que durant les priodes prmenstruelles. Il existe un contraste important entre les sentiments dpressifs des femmes et leur difficults fonctionner durant cette priode, avec leur humeur et leurs capacits le reste du mois. Ces symptmes peuvent tre surajouts un autre trouble mais ne sont pas simplement une exacerbation des symptmes d'un autre trouble, tel que Trouble dpressif majeur, Trouble panique, Trouble dysthymique ou Trouble de la personnalit. La prsence de la configuration symptomatique cyclique doit tre confirme de manire prospective par des valuations quotidiennes des symptmes pendant au moins deux mois conscutifs. Les cotations quotidiennes des symptmes doivent tre effectues par la femme et peuvent galement l'tre par quelqu'un vivant avec elle. Il est important que ces agendas soient tenus jour quotidiennement et non pas composs rtrospectivement de mmoire.

Caractristiques associes
Des antcdents de Troubles anxieux et dpressifs sont frquents. Des ides dlirantes et des hallucinations ont t dcrites dans la phase lutale tardive du cycle menstruel, mais elles sont trs rares. On ignore si elles sont symptomatiques d'un Trouble dysphorique prmenstruel ou si elles ne sont qu'une recrudescence d'un trouble mental prexistant. Les symptmes physiques et thymiques prmenstruels ont tendance survenir dans certaines familles et ils sont au moins en partie hrditaires. Bien que les femmes associant dysmnorrhes (rgles douloureuses) et trouble dysphorique prmenstruel aient probablement plus de demandes de traitement que les femmes ne prsentant que l'une de ces affections, la plupart des femmes ayant l'une des affections n'ont pas l'autre. Un grand ventail d'affections mdicales gnrales peuvent s'aggraver au cours des phases prmenstruelles ou lutales (p. ex., migraine, asthme, allergies et pilepsie). Il n'existe pas d'examen complmentaire permettant le diagnostic du trouble. Cependant, plusieurs tudes prliminaires limites ont montr que certains examens complmentaires (p. ex., mode de scrtion de la srotonine ou de la mlatonine, tracs EEG de sommeil) taient anormaux clans des groupes de femmes prsentant ce trouble tel qu'il est propos, comparativement des sujets contrles. On estime qu'au moins 75 % des femmes rapportent des modifications mineures ou isoles au cours de la priode prmenstruelle. Un nombre restreint d'tudes suggrent que le ,< syndrome prmenstruel (dfini de faon variable) a une occurrence

Trouble dysphorique prmenstruel 889

de 20-50 %, et que 3-5 % des femmes prsentent des symptmes remplissant les critres proposs pour ce trouble. Il n'y a eu que trs peu d'tudes systmatiques sur l'volution et la stabilit de cette affection. Les symptmes prmenstruels peuvent commencer tout ge aprs la survenue des rgles. La majorit des femmes dont les symptmes rpondent aux critres diagnostiques du trouble propos ici et qui participent aux travaux de recherche sont au dbut ou la moiti de leur quatrime dcennie ; toutefois c'est tout au long de la priode durant laquelle la femme est susceptible de procrer que des symptmes prmenstruels cliniquement significatifs sont signals. Bien que les symptmes ne surviennent pas ncessairement chaque cycle, ils sont prsents pour la majorit d'entre eux. Certains mois, les symptmes peuvent tre pires que d'autres. Les femmes rapportent gnralement que leurs symptmes empirent avec l'ge jusqu' ce qu'ils disparaissent avec le dbut de la mnopause. Diagnostic diffrentiel Les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus clans le DSM-IV comme avant un Trouble dpressif non spcifi. Les modifications thymiques passagres que beaucoup de femmes connaissent autour de la priode de leurs rgles ne doivent pas tre considres comme un trouble mental. Le Trouble dysphorique prmenstruel ne doit tre pris en considration que lorsque les symptmes interfrent nettement avec le travail ou l'activit scolaire, ou avec les activits sociales habituelles et les relations avec les autres (p. ex., vitement des activits sociales, diminution de la productivit ou de l'efficacit au travail ou a l'cole). Le Trouble dysphorique prmenstruel peut tre diffrenci du syndrome prmenstruel beaucoup plus frquent, par l'utilisation de cotations prospectives quotidiennes et des critres stricts numrs ci-dessous. Il se diffrencie du syndrome prmenstruel par sa configuration de symptmes caractristiques, la svrit de ceuxci et l'altration du fonctionnement qui en rsulte. Le Trouble dysphorique prmenstruel doit tre diffrenci de l' exacerbation prmenstruelle d'un trouble mental actuel (p. ex., Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Troubles somatoformes, Boulimie, Troubles lis a l'utilisation d'une substance, et Troubles de la personnalit). Dans de telles situations (qui sont beaucoup plus frquentes que le trouble dysphorique prmenstruel), les symptmes s'aggravent au moment de la priode prmenstruelle, mais persistent durant tout le cycle menstruel. Bien que cette affection ne doive pas tre envisage chez les femmes ne prsentant qu'une exacerbation prmenstruelle d'un autre trouble mental, elle peut tre prise en considration en plus du diagnostic d'un autre trouble mental actuel lorsque les femmes prsentent des symptmes et des modifications de leur niveau de fonctionnement qui sont caractristiques du trouble dysphorique prmenstruel et qui diffrent nettement des symptmes prsents clans le cadre du trouble en cours. Certaines femmes ayant des affections mdicales gnrales peuvent prsenter une dysphorie et une fatigue qui s'exacerbent au cours de la priode prmenstruelle. L'pilepsie, les troubles thyrodiens ou autres troubles endocriniens, le cancer, le lupus rythmateux aigu dissmin, les anmies, les endomtrioses, et diverses affections en sont des exemples. Des tentatives doivent tre faites pour diffrencier ces affections mdicales gnrales du trouble dysphorique prmenstruel par les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires.

890 Annexe B

Critres de recherche pour le Trouble dysphorique prmenstruel

A. Au cours de la plupart des cycles menstruels de l'anne coule, cinq ou plus des symptmes suivants Ont t prsents la plupart du temps lors de la dernire semaine de la phase lutale. Ils se sont amliors au cours des premiers jours de la phase folliculaire et sont demeurs absents pendant la premire semaine aprs les rgles. L'un des symptmes doit tre (1), (2), (3) ou (4) : ( I) humeur dpressive marque, sentiments de dsespoir ou autodprciation (ides de dvalorisation) (2) anxit marque, tensions, impression d'tre nou, tendu, nerveux (3) labilit motionnelle marque (p. ex., brusque sentiment de tristesse, envie de pleurer, hypersensibilit au rejet) (4) colre ou irritabilit marque et persistante ou augmentation des conflits interpersonnels (5) diminution de l'intrt pour les activits habituelles (p. ex., travail, cole, amis, loisirs) (6) difficults subjectives se concentrer (7) lthargie, fatigabilit excessive ou perte d'nergie marque (8) modifications marques de l'apptit, hyperphagie, envie imprieuse de certains aliments (9) hypersomnie ou insomnie (10) sentiment d'tre dbord ou de perte de contrle (11) autres symptmes physiques tel que tension ou gonflement des seins, cphales, douleurs articulaires ou musculaires, impression d' enfler , prise de poids
N. - B. : Au cours du cycle menstruel, la phase lutale correspond la priode comprise entre l'ovulation et le dbut des rgles, la phase folliculaire dbute avec les rgles. Chez les femmes non rgles (p. ex., en cas d'hystrectomie), la datation des phases lutale et folliculaire peut ncessiter le dosage (les hormones sexuelles circulantes.

B. La perturbation interfre nettement avec le travail ou l'activit scolaire, les activits sociales habituelles et les relations avec les autres (p. ex., vitement des activits sociales, diminution de la productivit ou de l'efficacit au travail ou l'cole). C. La perturbation ne correspond pas seulement l'exacerbation des symptmes d'un autre trouble comme un Trouble dpressif majeur, un Trouble panique, un Trouble dysthymique ou un Trouble de la Personnalit (bien qu'elle puisse se surajouter chacun de ces troubles). D. Des valuations quotidiennes prospectives ralises pendant au moins deux cycles symptomatiques conscutifs doivent confirmer la prsence des critres A, B et C (avant cette confirmation, le diagnostic peut tre port titre provisoire).

Critre de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique

891

Critre de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique

Le choix des symptmes dfinissant au mieux le Trouble dysthymique a fait l'objet d'un certain nombre de controverses. Les rsultats des tudes sur le terrain du DSM-IV pour les Troubles de l'humeur suggrent que la version suivante du critre B serait plus caractristique du Trouble dysthymique que celle du DSM-III-R ou celle qui figure dans le DSM-IV. Cependant, il a t dcid qu'il tait ncessaire de runir des rsultats confirmatoires avant d'incorporer ces lments dans la dfinition officielle du Trouble dysthymique.

Critre de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique

B. Prsence au cours de l'tat dpressif d'au moins trois des symptmes suivants : (1) baisse de l'estime ou de la confiance en soi ou sentiment d'inadaptation (2) pessimisme, dsespoir ou absence d'espoir (3) perte gnralise d'intrt et de plaisir (4) retrait social (5) fatigue chronique, fatigabilit (6) ides de culpabilit, ruminations sur le pass (7) sentiments d'irritabilit ou de colre excessive (8) diminution des activits, de l'efficacit, de la productivit (9) difficults cognitives se traduisant par une mauvaise concentration, une mmoire dficiente ou une indcision

Trouble dpressif mineur

Caractristiques
La caractristique essentielle de ce trouble est une ou plusieurs priodes de symptmes dpressifs, identiques celles des pisodes dpressifs majeurs en terme de dure, mais qui comprennent moins de symptmes et entranent une dficience moindre. Un pisode comprend ou bien une humeur triste ou dpressive , ou bien une perte d'intrt ou de plaisir dans presque toute les activits. Au total, au moins deux mais moins de cinq symptmes doivent tre prsents. Se rfrer au texte de l'pisode dpressif majeur (p. 403) pour une description plus dtaille des caractristiques des symptmes. Au dbut de l'pisode les symptmes sont soit des symptmes nouveaux soit des symptmes manifestement aggravs par rapport l'tat antrieur du sujet. Pendant les pisodes, les symptmes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres

892 Annexe B

domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut tre peu prs normal, mais au prix d'un effort considrable. Un certain nombre de troubles excluent la possibilit de retenir ce diagnostic. Il n'y a jamais eu d'pisode dpressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critres pour le Trouble dysthymique ou le Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un Trouble psychotique non spcifi.

Caractristiques associes
La prvalence de ce trouble (tel qu'il est dfini ici) est mal connue, mais il pourrait tre relativement frquent, particulirement en soins primaires et dans les consultations externes des centres de sant mentale. Un certain nombre d'affections mdicales gnrales (p. ex., infarctus du myocarde, cancer, et diabte) paraissent associes. D'aprs des tudes familiales, il y aurait une augmentation de cette configuration symptomatique parmi les parents des sujets ayant un Trouble dpressif majeur.

Diagnostic diffrentiel
Les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus dans le DSM-IV comme ayant un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive si les symptmes surviennent en rponse un stress psychosocial ; dans les autres cas, le diagnostic appropri est Trouble dpressif non spcifi. Un pisode d'un trouble dpressif mineur se diffrencie d'un pisode dpressif majeur par le nombre de symptmes requis (deux quatre symptmes pour le trouble dpressif mineur et au moins cinq symptmes pour un pisode dpressif majeur). Le trouble propos doit tre considr comme une catgorie rsiduelle et ne doit pas tre utilis en prsence d'antcdents d'pisode dpressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque, ou quand la prsentation remplit les critres d'un Trouble dysthymique ou cyclothymique. Ce peut tre difficile de diffrencier les symptmes rpondant aux critres de recherche pour trouble dpressif mineur par rapport des priodes de tristesse qui font partie inhrente de la vie de tous les jours. Pour ce trouble, on exige que les symptmes dpressifs soient prsents la plupart du temps au cours de la journe presque tous les jours pendant au moins deux semaines. De plus, les symptmes dpressifs doivent induire une souffrance cliniquement significative ou une dficience. Les symptmes dpressifs survenant en rponse la perte d'un tre cher sont considrs comme un Deuil ( moins qu'ils ne remplissent les critres pour un pisode dpressif majeur, voir p. 411). Le Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., alcool ou cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir p. 466). Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (voir p. 461). Dans la mesure o les symptmes dpressifs sont frquemment des caractristiques associes de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic spar lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble

Trouble dpressif mineur 893

schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un Trouble psychotique non spcifi. La relation de ce trouble avec diffrentes autres catgories proposes clans cette annexe (c.--d. dpression brve rcurrente, personnalit dpressive, et trouble mixte anxit-dpression), avec d'autres troubles de la personnalit n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.

Critres de recherche pour le Trouble dpressif mineur

A. Une perturbation de l'humeur dfinie par : (1) Au moins deux (mais moins de cinq) des symptmes suivants ont t prsents pendant la mme priode d'au moins deux semaines et constituent un changement par rapport au fonctionnement antrieur : l'un des symptmes est ncessairement (a) ou (b) : (a) humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signale par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observe par les autres (p. ex., pleure) N.-B. : ventuellement irritabilit chez l'enfant ou l'adolescent. (h) diminution marque de l'intrt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activits, pratiquement toute la journe, presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres) (c) perte ou gain de poids significatif en l'absence de rgime (p. ex. modification du poids corporel en un mois excdant 5%), ou diminution ou augmentation de l'apptit presque tous les jours. N.-B. : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue (d) insomnie ou hypersomnie presque tous les jours (e) agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constat par les autres, non limit un sentiment subjectif de fbrilit ou rie ralentissement intrieur (f) fatigue ou perte d'nergie presque tous les jours (g) sentiment de dvalorisation ou de culpabilit excessive ou inapproprie (qui peut tre dlirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'tre malade) (h) diminution de l'aptitude penser ou se concentrer ou indcision presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres) (i) penses de mort rcurrentes (pas seulement une peur de mourir), ides suicidaires rcurrentes sans plan prcis ou tentative de suicide ou plan prcis pour se suicider

(suite)

894 Annexe B

u Critres de recherche pour le Trouble dpressif mineur

(suite)

(2) Les symptmes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. (3) Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie). Les .symptmes ne sont pas mieux expliqus par un deuil, p. ex., (4) aprs la mort d'un tre cher les symptmes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altration marque du fonctionnement, de proccupations morbides de dvalorisation, d'ides suicidaires, de symptmes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur. B. Il n'existe pas d'pisode dpressif majeur antrieur (voir p. 411) et les critres d'un Trouble dysthymique ne sont pas remplis. C. Il n'existe pas d'pisode maniaque antrieur (voir p. 417), (l'pisode mixte (voir p. 421) ou d'pisode hypomaniaque (voir p. 425) et les critres d'un Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. N. B. : Ne pas appliquer ce critre d'exclusion lorsque les pisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes ont toujours t dclenchs par une prise de substance ou un traitement.
-

D. La perturbation de l'humeur ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, (l'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant ou d'un Trouble psychotique non spcifi.

Trouble dpressif bref rcurrent

Caractristiques
La caractristique essentielle est la survenue rcurrente d'pisodes brefs de symptmes dpressifs, identiques aux pisodes dpressifs majeurs en termes de nombre et de svrit des symptmes, mais qui ne remplissent pas le critre d'une dure de deux semaines. Se rfrer au texte d'un pisode dpressif majeur (p. 403) pour une description plus dtaille des caractristiques des symptmes. Les pisodes (lurent au moins deux jours mais moins de deux semaines, et plus typiquement entre deux et quatre jours. Les pisodes doivent survenir au moins une fois par mois pendant une priode de douze mois conscutifs, et ne doivent pas tre exclusivement associs au cycle mens-

Trouble dpressif bref rcurrent

895

truel. Les pisodes dpressifs brefs doivent entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut tre peu prs normal, mais au prix d'un effort considrable. Un certain nombre de troubles excluent la possibilit de retenir ce diagnostic. Il n'y a jamais eu d'pisode dpressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critres du Trouble dysthymique et du Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un Trouble psychotique non spcifi.

Caractristiques associes
Les comorbidits actuelles ou vie entire paraissent comparables celles du Trouble dpressif majeur. Les troubles associs peuvent comprendre des Troubles lis une substance et des Troubles anxieux. La survenue des pisodes peut varier en fonction des saisons. On a rapport que la prvalence sur 1 an de ce trouble tait d'environ 7 % (hien que souvent en association avec un autre trouble mental reconnu). Les hommes et les femmes prsenteraient des pisodes dpressifs brefs rcurrents clans les mmes proportions, et l'ge de dbut se situerait le plus typiquement l'adolescence. I.es tentatives rie suicide sont les complications les plus graves. Le taux rie troubles dpressifs est augment chez les parents biologiques de premier degr des sujets ayant des pisodes dpressifs brefs rcurrents.

Diagnostic diffrentiel
Les sujets rpondent ces critres de recherche seraient diagnostiqus dans le DSM-IV comme ayant un Trouble dpressif non spcifi. Un pisode d'un trouble dpressif bref rcurrent se diffrencie d'un pisode dpressif majeur par la dure rie l'pisode (2-13 jours pour un pisode dpressif bref rcurrent et 2 semaines ou plus pour un pisode dpressif majeur). Le trouble dpressif bref rcurrent est considr comme tant une catgorie rsiduelle qui ne doit pas tre utilise en prsence d'antcdents d'pisode dpressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque, ou quand les critres pour un Trouble dysthymique ou cyclothymique sont remplis. Le Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., alcool ou cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir p. 466). I.e Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (voir p. 461). Dans la mesure o les symptmes dpressifs sont frquemment des caractristiques associes de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic spar lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un Trouble psychotique non spcifi. Le trouble dpressif bref rcurrent a un certain nombre rie caractristiques cliniques en commun avec la Personnalit borderline (c.--d. des symptmes dpressifs brefs et pisodiques comme une idation suicidaire

896 Annexe B

ou une tristesse se manifestent dans les deux troubles). Lorsqu'un Trouble de la personnalit et ce trouble sont conjointement prsents, ils peuvent tre tous deux nots (avec le trouble dpressif bref rcurrent not comme Trouble dpressif non spcifi). La relation de ce trouble avec diffrentes autres catgories proposes dans cette annexe (c.--d. le trouble dpressif mineur, la personnalit dpressive et le trouble mixte anxit-dpression), et avec d'autres troubles de la personnalit n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.

Critres de recherche pour le Trouble dpressif bref rcurrent

A. I.e trouble rpond aux critres d'un pisode dpressif majeur l'exception de la dure (voir p. 411). B. Les pisodes dpressifs dfinis dans les critres persistent entre deux jours et deux semaines. C. Les pisodes dpressifs surviennent au moins une fois par mois pendant au moins 12 mois conscutifs, et ne sont pas associs au cycle menstruel. D. Les pisodes dpressifs induisent une souffrance clinique significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. F. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu abus, un mdicament). F. Il n'existe pas d'antcdents d'pisode dpressif majeur (voir p. 411) et les critres d'un Trouble dysthymique ne sont pas remplis. G. Il n'existe pas d'antcdents (l'pisode maniaque (voir p. 417), d'pisode mixte (voir p. 421) ou d'pisode hypomaniaque (voir p. 425) et les critres d'un Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. N. B. : Ne pas appliquer ce critre d'exclusion si tous les pisodes maniaques, mixtes ou d'allure hypomaniaque ont t induits par une substance ou un traitement.
-

H. La perturbation de l'humeur ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant ou d'un Trouble psychotique non spcifi.

Trouble mixte anxit-dpression

897

Trouble mixte anxit-dpression

Caractristiques
La caractristique essentielle est une humeur dysphorique persistante ou rcurrente, durant au moins un mois. L'humeur dysphorique s'accompagne de symptmes additionnels qui doivent galement persister pendant au moins un mois et comprendre au moins quatre des symptmes suivants : difficults de concentration ou de mmoire, perturbation du sommeil, fatigue ou baisse d'nergie, irritabilit, soucis, facilement en pleurs, hypervigilance, anticipation du pire, dsespoir ou pessimisme par rapport l'avenir, et faible estime de soi ou sentiments d'tre sans valeur. Les sentiments doivent entraner une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. Ce trouble ne doit pas tre pris en considration si les symptmes sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou une affection mdicale gnrale, ou si les critres pour Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble panique, ou Trouble anxieux gnralis ont dj t remplis. Ce diagnostic ne doit galement pas tre port si les critres pour n'importe quel autre Trouble anxieux ou thymique sont actuellement remplis, mme si le Trouble anxieux ou thymique est en rmission partielle. Les symptmes ne doivent pas tre mieux expliqus par un autre trouble mental. Il est important de noter que les liens qui unissent au long cours le trouble propos ici et les autres troubles anxieux et dpressifs sont aussi inconnus. De ce fait, on ne sait pas prcisment quelle est la proportion de sujets chez lesquels cette configuration symptomatique savoir un trouble mixte anxieux et dpressif peut tre un facteur de risque pour un autre trouble mental comme un Trouble dpressif majeur, un Trouble anxieux gnralis ou un Trouble panique. Les taux de prvalence ponctuelle varient de 1,3 2 % dans les centres de soins primaires. Dans les chantillons de population gnrale, le taux de prvalence ponctuelle a t estim 0,8 %. Le trouble mixte anxit-dpression est aussi rencontr de faon quasiment courante dans les quelques centres de sant mentale o cela a t tudi.

Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus comme ayant un Trouble anxieux non spcifi. Le Trouble anxieux induit par une substance se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., alcool ou cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir p. 553). 1,e Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (ex. phochromocytome, hyperthyrodie) (voir p. 550). Les symptmes dcrits dans cette catgorie sont frquemment une caractristique associe d'un grand nombre de troubles mentaux et ne doivent par consquent pas tre diagnostiqus sparment s'ils sont mieux expliqus par un autre trouble mental. Cette affection ne devrait galement pas tre prise en considration chez les sujets ayant une histoire actuelle ou passe de Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble panique, ou Trouble anxieux gnralis, ou ayant n'importe quel autre

898 Annexe B

Trouble anxieux ou thymique (y compris ceux en rmission partielle). Cette prsentation se diffrencie galement de l'absence de trouble mental par le fait que les symptmes sont persistants ou rcurrents et qu'ils entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, profe.ssionnel, ou dans d'autres domaines importants. La relation de ce trouble avec diffrentes autres catgories proposes clans cette annexe (c.--d. trouble dpressif mineur, trouble dpressif bref rcurrent, et personnalit dpressive), ainsi qu'avec d'autres troubles de la personnalit, n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.

Critres de recherche du Trouble mixte anxit-dpression

A. Humeur dysphorique persistante ou rcurrente persistant au moins un mois. B. L'humeur dysphorique est associe a au moins quatre des symptmes suivants : (1) difficults de concentration ou impression de tte vide (2) perturbation du sommeil (difficults fi s'endormir ou rester endormi ou sommeil non reposant, non satisf isant) (3) fatigue ou baisse d'nergie (4) irritabilit (5) soucis (6) facilit pleurer (7) hypervigilance (8) anticipation du pire (9) perte d'espoir (pessimisme envahissant concernant le l eur) (10) baisse de l'estime de soi ou dvalorisation
une souffrance clinique significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Les symptmes induisent

D. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale spciale. E. Tous les critres suivants sont runis. (1) n'a jamais rempli les critres (l'un Trouble dpressif majeur, d'un Trouble panique ou d'une Anxit gnralise (2) ne rpond pas actuellement aux critres d'un autre trouble anxieux ou dpressif (y compris un Trouble anxieux ou dpressif en rmission partielle) (3) les symptmes ne sont pas in eux expliqus par un autre trouble mental.

Trouble factice par procuration

899

Trouble factice par procuration

Caractristiques
La caractristique essentielle est la production dlibre ou la simulation de signes ou de symptmes physiques ou psychologiques chez une autre personne que le sujet luimme, personne dont le sujet a la charge. Typiquement, la victime est un jeune enfant et l'auteur du comportement est sa mre. La motivation de ce comportement est prsume tre un besoin psychologique de jouer le rle de malade par procuration . Il n'y a pas de motifs extrieurs ce comportement, tel qu'un gain pcuniaire. Ce comportement n'est pas mieux expliqu par un autre trouble mental. L'auteur de la simulation induit ou bien simule la maladie chez la victime puis l'emmne chez le mdecin o il (elle) nie avoir la moindre ide concernant la cause relle de la situation. La plupart des affections induites et simules consistent en une diarrhe ou des vomissements persistants, un arrt respiratoire, de l'asthme, un dysfonctionnement du systme nerveux central (p. ex., crises convulsives, trouble de la coordination, perte de conscience) de la fivre, une infection, un saignement, une insuffisance de dveloppement, une hypoglycmie, des troubles lectrolytiques et des rashs. Il est beaucoup plus rare que la victime simule un trouble mental. La nature et la gravit des signes et des symptmes ne sont limites que par le niveau d'information mdicale et par les opportunits qui se prsentent l'auteur de la simulation. L'volution clinique chez la victime est souvent atypique. Il existe souvent un cart et une inadquation entre les rsultats des examens complmentaires et l'tat de sant apparent de la victime. La victime est habituellement un enfant d'ge prscolaire, mais elle peut tre galement un nouveau-n, un adolescent, un adulte. Chez des enfants plus gs, il faut envisager la possibilit d'une complicit entre l'auteur de la simulation et la victime dans la production des signes et des symptmes. Le diagnostic appropri pour l'auteur de la simulation est celui de Trouble factice par procuration. En ce qui concerne la victime, on peut noter les diagnostics d'Abus physique d'un enfiint (T74.1) ou d'Abus physique (l'un adulte (T74.1) s'ils sont en rapport avec les constatations mdicales. S'il y a une coopration volontaire de la part de la victime, on peut lui attribuer le diagnostic additionnel de Trouble factice.

Caractristiques associes
Des facteurs de stress comme un dysfonctionnement familial chronique peuvent tre prsents. Leurs auteurs peuvent pratiquer le mensonge pathologique (ou la pseudologica jimtastica) lorsqu'ils amnent la victime en consultation et qu'ils relatent les expriences du quotidien. Ils ont habituellement une exprience considrable dans tous les domaines qui touchent la sant et ils paraissent trs l'aise dans un environnement mdical. Ils sont souvent froids vis--vis de leur enfant quand ils ne pensent pas tre observs. Les victimes peuvent prsenter des taux -levs (le morbidit et de mortalit significativement lis aux consquences des situations induites ou des problmes associs tels que des complications iatrogniques dues aux produits mdicamenteux, aux tests diagnostiques et divers actes chirurgicaux. Avec l'ge, il existe pour elles-mmes un risque accru de dvelopper un Trouble factice, de mme que des problmes motionnels et comportementaux comme des difficults d'attention et de concentration, de mauvais rsultats scolaires ou des symptmes de l'tat de

900 Annexe B

stress post-traumatique. Habituellement, l'auteur est la mre, et le pre ne parait pas impliqu. Parfois, cependant, le pre ou le mari participe ou bien il peut agir seul. L'auteur peut tre aussi un conjoint ou une autre personne qui s'occupe de la victime (p. ex., une baby-sitter, une grand-mre ou une belle-mre). Les auteurs peuvent avoir eux-mmes t la victime de svices ou d'abus. Des Troubles somatoformes et des Troubles de la personnalit peuvent coexister. Le Trouble factice par procuration existe souvent conjointement avec un Trouble factice, qui est habituellement latent tant que l'auteur peut induire ou simuler une maladie factice chez la victime. Lorsqu'ils sont confronts aux consquences de leur comportement, les auteurs peuvent devenir dprims et suicidaires. Certains se fchent avec les mdecins et les infirmires, nient les accusations, essaient de faire sortir la victime de l'hpital contre avis mdical et s'adressent d'autres soignants, mme une trs grande distance. Les auteurs peuvent tre poursuivis pour crime, allant des svices au meurtre. Typiquement, l'auteur n'a qu'une victime la fois, bien que d'autres membres de la fratrie ou d'autres personnes puissent avoir t ou tre un jour leur victime.

Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, un sujet (c.--d. l'auteur) dont le comportement rpondrait ces critres de recherche devrait recevoir le diagnostic de Trouble factice non spcifi. Chez le sujet qui est amen en consultation, le Trouble factice par procuration doit tre distingu d'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble mental. Le Trouble factice par procuration doit aussi tre distingu des abus physiques ou des abus sexuels dans lesquels le but n'est pas de jouer indirectement le rle du malade. La simulation diffre du trouble factice par procuration par le fait qu'un motif extrieur incite la production des symptmes, alors qu'il n'y en a pas dans le Trouble factice. Dans la Simulation, les sujets peuvent essayer de faire hospitaliser une personne dont ils ont la charge dans le but (l'obtenir une compensation.

Critres de recherche pour le trouble factice par procuration

A. Production dlibre ou simulation de signes ou de symptmes physiques ou psychologiques chez une autre personne que le sujet luimme, personne dont le sujet a la charge. B. La motivation de ce comportement est de jouer le rle de malade par procuration. C. Il n'y a pas de motifs extrieurs (tels qu'un gain pcuniaire) ce comportement. D. Le comportement n'est pas mieux expliqu par un autre trouble mental.

Trouble dissociatif : tat de transe

901

Trouble dissociatif : tat de transe

Caractristiques
La caractristique essentielle est un tat de transe involontaire qui n'est pas reconnu dans la culture du sujet comme s'intgrant normalement dans une pratique collective culturelle ou religieuse et qui est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement. Ce diagnostic ne s'appliquerait pas des sujets qui entrent clans des tats de transe ou de possession, volontairement et sans souffrance, dans le cadre de pratiques culturelles et religieuses largement admises par leur groupe culturel. Ces tats volontaires et non pathologiques sont rpandus et constituent l'immense majorit des tats de transe et de possession rencontrs clans les diverses cultures. Toutefois, certains individus peuvent, au cours d'expriences de transe et de possession culturellement admises, dvelopper des symptmes qui sont l' origine d'une souffrance ou d'une altration du fonctionnement et qui pourraient donc rpondre ces critres diagnostiques. Les exemples spcifiques locaux de l'tat de transe dissociative comportent d'importantes variations transculturelles en ce qui concerne le type particulier de comportement observ pendant l'tat de transe, la prsence ou l'absence d'altrations sensorielles dissociatives (p. ex., la ccit), l'identit adopte pendant ces tats et le degr d'amnsie qui s'ensuit (des exemples figurent dans l'Annexe I, Glossaire des syndromes propres une culture donne, p. 1016). Dans l'tat de transe, la perte de l'identit usuelle n'est pas associe l'apparition d'autres identits et les gestes ou les actes effectus au cours de cet tat ne sont gnralement pas complexes (il s'agit p. ex., de mouvements convulsifs ou du fait de tomber ou de courir). Dans les tats de possession, apparaissent une (ou plusieurs) autres identits distinctes avec des comportements, des souvenirs et des attitudes caractristiques ; de plus, les activits effectues pendant l'tat de possession tendent tre plus complexes (p. ex., des conversations cohrentes, des gestes caractristiques, des expressions faciales et des expressions verbales spcifiques qui sont tous associs clans la culture du sujet l'agent de la possession). Une amnsie totale ou partielle est plus souvent signale aprs un pisode de possession qu'aprs un pisode de transe (bien que des amnsies conscutives des tats de transe ne soient pas rares). De nombreux sujets n'ont qu'un seul type d'tat de transe dissociatif, mais certains prsentent une symptomatologie mixte ou bien une alternance entre plusieurs types d'tat de transe dpendant de facteurs culturels locaux.

Caractristiques associes
Des variantes de ces tats ont t dcrites dans presque toutes les socits traditionnelles, sur tous les continents. La prvalence parat diminuer avec l'industrialisation mais elle reste leve clans des minorits ethniques traditionnelles au sein des socits industrialises. L'ge et le mode de dbut varient considrablement selon la localisation gographique. Typiquement, l'volution est pisodique, la dure de chaque pisode aigu variant de quelques minutes quelques heures. Il a t signal que pendant un tat de transe, les sujets pourraient avoir un seuil de sensibilit la douleur plus lev, qu'ils pourraient consommer des substances non comestibles (p. ex., du verre) et qu'ils pourraient avoir une force musculaire plus grande. Les symptmes d'un tat de transe pathologique peuvent tre augments ou diminus en rponse des signes venant de l'environnement

902 Annexe B

ou aux soins dlivrs par autrui. Les agents prsums de la possession sont habituellement de nature spirituelle (p. ex., les esprits des morts, des entits surnaturelles, des dieux, des dmons), qui viendraient formuler une demande ou bien exprimer de l'animosit. Les sujets sont typiquement possds par un nombre limit d'agents (de un cinq) qui interviennent de faon squentielle et non simultane. Parmi les complications figurent tentatives de suicide, automutilations et accidents. Des morts soudaines ont t signales comme des issues possibles, peut-tre dues a une arythmie cardiaque.

Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, un sujet dont le tableau clinique rpondrait ces critres de recherche recevrait le diagnostic de Trouble dissociatif non spcifi. Ce diagnostic ne doit pas tre port si l'on estime que l'tat de transe est d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (auquel cas le diagnostic appropri est Trouble mental non spcifi d une affection mdicale gnrale, voir p. 219), ou d'une substance (auquel cas le diagnostic appropri est Trouble
li une substance, non spcifi).

Les symptmes d'un tat de transe (p. ex., entendre ou voir des tres spirituels, tre contrl ou influenc par les autres) peuvent tre confondus avec les hallucinations et les ides dlirantes de la Schizophrnie, (l'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques ou d'un Trouble psychotique bref. L'tat de transe peut tre reconnu par sa relation avec un contexte culturel particulier, sa dure plus brve et l'absence des symptmes caractristiques de ces autres troubles. Le Trouble dissociatif de l'identit peut tre distingu des tats de transe et de possession par le fait que, dans ces derniers, les sujets relatent que des esprits ou des agents extrieurs sont entrs dans leur corps et ont pris le contrle de celui-ci. Ce diagnostic ne s'appliquerait pas des sujets qui entreraient en transe ou dans un tat (le possession volontairement, sans souffrance et sans altration du fonctionnement, dans le cadre de pratiques culturelles et religieuses.

Critres de recherche du Trouble dissociatif : tat de transe

A. Soit (1) ou (2) : ( 1 ) tat de transe, c.--d. altration marque et temporaire de l'tat de conscience ou perte du sentiment de son identit personnelle, qui n'est pas remplace par une autre identit, en association avec au moins l'un des symptmes suivants : (a) rtrcissement du champ de perception de l'environnement proche, ou fixation anormalement slective et focalise sur certains stimulus environnementaux (b) comportements ou mouvements strotyps que les sujets ressentent comme chappant leur contrle
(suite)

Hyperphagie boulimique (Binge eating disorder)

903

Critres de recherche du Trouble dissociatif : tat de transe (suite)

(2) tat de possession, c.--d. une altration unique ou pisodique de l'tat de conscience caractrise par le fait qu'il y a, la place du sentiment familier de son identit propre, celui d'une identit nouvelle. Cela est attribu l'influence d'un esprit, d'une puissance, d'une divinit ou d'une autre personne, comme en tmoigne(M) un (ou plusieurs) des symptmes suivants : (a) comportements ou mouvements strotyps et culturellement dtermins qui sont ressentis comme tant sous le contrle de l'agent de la possession (b) amnsie totale ou partielle de l'vnement B. L'tat de transe ou de possession n'est pas reconnu comme s'intgrant normalement dans une pratique collective culturelle ou religieuse. C. L'tat de transe ou de possession est l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. L'tat de transe ou de possession ne survient pas exclusivement pendant l'volution d'un Trouble psychotique (notamment un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et un Trouble psychotique bref) ou d'un Trouble dissociatif de l'identit et n'est pas d aux effets psychologiques directs (l'une substance ou d'une affection mdicale gnrale.

Hyperphagie boulimique' (Binge eating disorder)

Caractristiques diagnostiques
Ce trouble comporte deux caractristiques essentielles. D'une part surviennent de faon rcurrente des crises de boulimie, avec sensation subjective et manifestations comportementales d'une perte de contrle sur le comportement alimentaire et souffrance marque lie aux crises. D'autre part, le sujet n'a pas recours de faon rgulire aux comportements compensatoires inappropris qui caractrisent la Boulimie (Bulimia nervosa) (tels que des vomissements provoqus, l'emploi abusif de laxatifs et d'autres mdicaments, le jene et l'exercice physique excessif). Les caractristiques d'une crise

1. Ce trouble dsigne un made particulier d'hyperphagie. La terminologie retenue dans le DSM-IV le distingue clairement du Trouble boulimique (Bulimia nervosa) qui implique, par dfinition, l'existence de moyens compensatoires pour contrecarrer les effets des crises sur le poids (N.(1.T.).

904 Annexe B

de boulimie sont exposes dans la description de la Boulimie (Bulimia nervosa) (p. 682). La perte de contrle sur le comportement alimentaire se manifeste par l'ingestion trs rapide de nourriture, jusqu' en prouver une sensation pnible de distension abdominale, par l'ingestion de grandes quantits de nourriture sans avoir faim, par la prise d'aliments de faon solitaire, en raison de la gne cause par la quantit de nourriture absorbe, et par des sentiments de dgot, de culpabilit ou de dpression aprs avoir trop mang. La souffrance marque requise pour le diagnostic consiste en des sentiments pnibles pendant et aprs les crises de boulimie, et en une inquitude concernant les effets long terme des crises de boulimie sur le poids et la forme du corps. Les crises de boulimie doivent survenir, en moyenne, au moins 2 jours par semaine pendant une priode d'au moins 6 mois. La dure d'une crise de boulimie peut varier considrablement et de nombreux sujets ont du mal distinguer dans leur comportement boulimique des pisodes distincts, c'est--dire des crises . Nanmoins, ils se souviennent gnralement facilement d'avoir t ou de ne pas avoir t boulimiques un jour particulier. Aussi faut-il suggrer de compter le nombre de jours o il y a eu boulimie, plutt que le nombre de crises de boulimie proprement parler, comme on le fait dans le diagnostic de Boulimie. Des recherches futures devront tenter de rsoudre cette question. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa). En outre, bien que le sujet puisse avoir occasionnellement des comportements compensatoires inappropris (p. ex., la prise de purgatifs, le jene ou l'exercice physique excessif), il n'emploie pas ces moyens rgulirement pour contrecarrer les effets du comportement boulimique. Les recherches ralises jusqu' prsent n'ont pas dfini de faon homogne l'utilisation rgulire de comportements compensatoires inappropris . Dans certaines tudes, rgulier quivaut au critre de frquence de la Boulimie ( savoir deux fois par semaine) et les sujets ayant ces comportements moins de deux fois par semaine (mais tout de mme une fois par semaine) sont considrs comme pouvant rpondre au diagnostic de l'Hyperphagie boulimique. D'autres tudes ont exclu les sujets qui rapportent le moindre comportement compensatoire inappropri pendant la dure du trouble. Des recherches futures devront tenter de rsoudre ce problme.

Caractristiques et troubles associs

Certains sujets relatent que les crises de boulimie sont dclenches par des tats dysphoriques, comme de la dpression ou de l'anxit. D'autres peuvent ne pas identifier de facteur prcipitant particulier mais rapportent que des sensations de tension non spcifique prcdent les crises de boulimie et sont soulages pal - elles. Certains sujets dcrivent un aspect dissociatif de leurs crises de boulimie (ils se sentent engourdis ou comme drogus). De nombreux sujets mangent toute la journe, sans faire aucun vrai repas. Les sujets vus en pratique clinique qui s'alimentent de cette faon ont diffrents degrs d'obsit. La plupart ont fait, de longue date, des efforts rpts pour suivre des rgimes et sont dsesprs de leurs difficults contrler leur consommation de nourriture. Certains continuent essayer de restreindre leur ration calorique, alors que d'autres ont abandonn tout effort pour suivre un rgime, en raison d'checs rpts. Dans les centres de dittique, les sujets qui s'alimentent de cette faon, ont, en

Hyperphagie boulimique (Singe eating disorder)

905

moyenne, une obsit plus importante et des antcdents de fluctuations pondrales plus marques que les autres. Dans des chantillons de non-consultants de la population, la plupart des sujets qui s'alimentent de cette faon sont trop gros (mais certains n'ont jamais eu de surpoids). Les sujets peuvent rapporter que leur alimentation ou leur poids perturbe nettement leurs relations avec les autres, leur travail et leur capacit se sentir bien dans leur peau . Par rapport des sujets de mme poids qui ne s'alimentent pas de faon boulimique, ils expriment plus souvent un dgot d'eux-mmes, un dgot pour les dimensions de leur corps, de la dpression, de l'anxit, des inquitudes concernant leur tat somatique et une hypersensibilit interpersonnelle. La prvalence sur la vie entire du Trouble dpressif majeur, des Troubles lis une substance et des Troubles de la personnalit pourrait tre plus leve chez ces sujets. Dans des chantillons issus de programmes de dittique, la prvalence gnrale du trouble varie approximativement de 15 % 50 % (avec une moyenne de 30 %), les femmes prsentant ce comportement alimentaire 1,5 fois plus souvent que les hommes. Dans des chantillons de non-consultants de la population, une prvalence de 0,7 % 4 % a t retrouve. Le dbut du trouble se situe typiquement en fin d'adolescence ou peu aprs l'ge de 20 ans, et suit souvent de prs une perte de poids importante conscutive un rgime. Chez les sujets qui consultent, l'volution parait chronique. Diagnostic diffrentiel Dans le DSM-IV, le diagnostic appropri pour un tableau clinique rpondant aux critres de recherche exposs ici serait Trouble des conduites alimentaires non spcifi. A la diffrence de la Boulimie (Bulimia nervosa) O des moyens compensatoires inappropris sont employs pour contrecarrer les effets des crises de boulimie, aucun moyen de ce type n'est rgulirement utilis dans l' Hyperphagie boulimique. Il est frquent au cours d'pisodes du Trouble dpressif majeur que les sujets mangent trop, mais ils ne le font habituellement pas de faon boulimique. Il ne faut envisager le diagnostic propos clans cette annexe que si le sujet rapporte, pendant les pisodes d'excs alimentaire, la fois une sensation subjective de perte de contrle sur le comportement alimentaire et trois des symptmes du critre B. De nombreux sujets souffrent d'pisodes d'excs alimentaire qui ne sont pas des crises de boulimie.

Critres de recherche pour l'Hyperphagie boulimique ( Binge eating disorder )

A. Survenue rcurrente de crises rie boulimie ( binge eating ). Une crise rie boulimie rpond aux deux caractristiques suivantes : (1) absorption, en une priode de temps limite (p. ex., moins de 2 heures) d'une quantit de nourriture largement suprieure ce que la plupart ries gens absorberaient en une priode de temps similiaire et dans les mmes circonstances
(suite)

906 Annexe B

u Critres de recherche pour l' Hyperphagie boulimique ( Binge eating disorder ) (suite)
(2 )

sentiment d'une perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s'arrter de manger ou de ne pas pouvoir contrler ce que l'on mange ou la quantit que l'on mange)

B. Les crises de boulimie sont associes trois des caractristiques suivantes (ou plus) : manger beaucoup plus rapidement que la normale (2) manger jusqu' prouver une sensation pnible de distension abdominale manger de grandes quantits de nourriture en l'absence d'une (3) sensation physique de faim manger seul parce que l'on est gn de la quantit de nourriture (4) que l'on absorbe (5) se sentir dgot de soi-mme, dprim ou trs coupable aprs avoir trop mang
(I)

C. Le comportement boulimique est source d'une souffrance marque. D. Le comportement boulimique survient, en moyenne, au moins 2 jours par semaine pendant 6 mois.
N. - B. : La mthode adopte pour dterminer la frquence n'est pas la mme que dans
la Boulimie (Bulimia nervosa) ; des recherches futures devront permettre de dcider si la meilleure mthode pour definir un seuil de frquence consiste compter le nombre de jours ou il e a eu boulimie ou bien le nombre de crises de boulimie.

E. Le comportement boulimique n'est pas associ au recours rgulier des comportements compensatoires inappropris (p. ex., vomissements ou prise de purgatifs, jene, exercice physique excessif) et ne survient pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa).

Personnalit dpressive
Caractristiques
I,a caractristique essentielle est un mode envahissant de cognitions et de comportements dpressifs apparaissant au dbut de Page adulte et prsents dans divers contextes. Cc tableau ne survient pas exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs et n'est pas mieux expliqu par un Trouble dysthymique. Les cognitions et les comportements dpressifs englobent des sentiments persistants et envahissants d'abattement, de morosit, d'ennui, de tristesse et d'amertume. Ces sujets sont trop srieux,

Personnalit dpressive

907

ne parviennent pas se rjouir ou se dtendre et n'ont aucun sens de l'humour. Ils pensent parfois qu'ils ne mritent pas de s'amuser ou d'tre gais. Ils ont tendance ruminer, se faire du souci et ne pas pouvoir se dtacher de leurs penses ngatives et tristes. Ces individus voient le futur en termes aussi ngatifs que le prsent ; ils ne pensent pas que les choses puissent s'amliorer ; ils s'attendent au pire et se targuent d'tre ralistes alors que les autres les trouvent pessimistes. Ils peuvent se juger avec svrit et avoir tendance se sentir excessivement coupables de leurs erreurs ou de leurs insuffisances. Leur estime d'eux-mmes est faible et est en grande partie fonde sur un sentiment de ne pas tre la hauteur. Ceux qui prsentent ce trouble propos pour la recherche, ont tendance juger les autres avec autant de svrit qu'euxmmes. Ils prtent souvent plus d'attention aux erreurs des autres plutt qu' leurs qualits et ils ont souvent une opinion critique, ngative et rprobatrice d'autrui.

Caractristiques associes
Ces sujets sont souvent calmes, introvertis, passifs et ils ne s'affirment pas, prfrant suivre plutt que commander. Ce tableau semble tre peu prs aussi frquent chez la femme que chez l'homme. Ces personnes peuvent tre prdisposes la survenue d'un Trouble dysthymique et peut-tre d'un Trouble dpressif majeur. Ces diffrents tableaux appartiennent peut-tre un mme spectre ; la Personnalit dpressive reprsenterait alors, au sein des Troubles dpressifs, une forme persistante de dbut prcoce et se rapprocherait d'un trait. Des rsultats prliminaires suggrent que la Personnalit dpressive serait plus frquente chez les parents biologiques des sujets qui ont un Trouble dpressif majeur. Inversement, le Trouble dpressif majeur semble plus frquent dans les familles des sujets qui prsentent une Personnalit dpressive sans toutefois avoir eux-mmes un Trouble dpressif majeur.

Diagnostic diffrentiel
Les sujets prsentant un tableau qui satisfait ces critres diagnostiques pour la recherche devraient avoir selon le DSM-IV un diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi.

L'utilit de distinguer la Personnalit dpressive du Trouble dysthymique reste controverse. Les critres pour la recherche proposs pour la Personnalit dpressive diffrent des critres du Trouble dysthymique par l'accent mis sur les phnomnes cognitifs, relationnels et intrapsychiques. Ce trouble, propos pour la recherche, ne doit pas tre retenu si les symptmes sont mieux expliqus par un Trouble dysthymique ou s'ils surviennent exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs. La Personnalit dpressive diffre des traits dpressifs dits normaux (p. ex., la tristesse, le pessimisme, la critique de soi-mme et une tendance la culpabilit) par le fait qu'il s'agit d'un mode envahissant qui cause une souffrance marque ou une altration nette du fonctionnement social ou professionnel. La relation pouvant exister entre ce trouble hypothtique et plusieurs autres propositions contenues dans cette annexe (p. ex., le Trouble dpressif mineur, le Trouble dpressif bref rcurrent, le Trouble mixte anxitdpression, et le trouble Dvsthymique lorsque l'on utilise les critres diagnostiques aussi proposs dans cette annexe) ainsi que le rapport avec d'autres Troubles de la personnalit sont inconnus ; un chevauchement important peut toutefois exister entre ces diffrentes entits.

908 Annexe B

Critres de recherche pour la Personnalit dpressive

A. Mode envahissant de cognitions et de comportements dpressifs, apparaissant au dbut de l'ge adulte et prsent dans divers contextes, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) l' humeur habituelle est avant tout abattue, morose, sombre, triste ou sans joie (2) l'i mage de soi repose sur la croyance de ne pas tre la hauteur, sur des ides de dvalorisation et sur une faible estime de soimme (3) est critique envers soi-mme, se fait des reproches et se dprcie (4) propension ruminer et se faire du souci (5) vision ngative, critique et rprobatrice d'autrui (6) pessimisme (7) tendance prouver de la culpabilit ou des remords B. Ne survient pas exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs et n'est pas mieux expliqu par un Trouble dysthymique.

Personnalit passive-agressive (Personnalit ngativiste)

Caractristiques
La caractristique essentielle est un mode envahissant d'attitudes ngativistes et de rsistance passive aux demandes de fournir une performance adquate dans divers contextes sociaux et professionnels, apparaissant au dbut de l'ge adulte et prsent dans divers contextes. Ce tableau ne survient pas exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs et n'est pas mieux expliqu par un Trouble dysthymique. Ces individus rpondent aux exigences qui leur sont faites de fonctionner au niveau attendu par du ressentiment, de l'opposition ou de la rsistance. Cette opposition se fait le plus souvent sentir dans des situations professionnelles mais peut aussi exister dans le fonctionnement social. La rsistance se traduit par de la procrastination, par des oublis, par de l'enttement et par une inefficacit volontaire, notamment quand il s'agit de tches assignes par des personnes en situation d'autorit. Ces sujets entravent les efforts des autres en ne faisant pas leur part de travail. Par exemple, un subordonn qui reoit de son chef des documents tudier avant une runion prvue le lendemain va garer ou perdre ces documents au lieu de faire remarquer qu'il ne dispose pas du temps suffisant pour accomplir le travail. Ces sujets s'estiment mal rcompenss, mal apprcis et mal compris ; ils se plaignent sans arrt auprs des autres. En cas de difficults, ils rendent le comportement des autres responsable de leurs propres checs. Ils peuvent tre maussades, irritables, impatients, ergoteurs, cyniques, sceptiques et opposants. Les personnes qui ont l'autorit (p. ex., un sup-

Personnalit passive-agressive (Personnalit ngativiste)

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rieur au travail, un enseignant l'cole, un parent ou un conjoint qui assume le rle d'un parent) deviennent souvent l'objet du mcontentement. En raison de leur ngativisme et de leur tendance rejeter la faute sur l'extrieur, ces sujets expriment souvent leur critique et leur hostilit envers ceux qui dtiennent l'autorit l'occasion de circonstances dclenchantes mineures. Ils prouvent souvent de l'envie et du ressentiment l'gard de leurs collgues qui russissent ou qui sont apprcis par la hirarchie. Ces sujets se plaignent souvent de leur malchance. Ils ont une vision ngative du futur et font des remarques telles que la bont n'est pas rcompense Ou les bonnes choses ne durent pas . Ils peuvent osciller entre une attitude de provocation hostile envers ceux qui sont perus comme tant la cause de leurs difficults et une position o ils essayent de les flchir en demandant pardon et en promettant de mieux faire l'avenir.

Caractristiques associes
Ces individus sont souvent manifestement ambivalents et hsitent entre des comportements contraires. Ils peuvent suivre une trajectoire irrgulire qui va leur attirer des dceptions et des querelles incessantes avec les autres. Un conflit intense entre la dpendance envers autrui et le dsir de s'affirmer est typique chez eux. Leur confiance en eux-mmes est souvent faible malgr des attitudes superficielles de bravade. Ils s'attendent aux pires rsultats dans la plupart des situations, mme quand tout va bien. Cette vision dfaitiste peut susciter des rponses ngatives ou hostiles chez ceux qui doivent couter leurs plaintes. Ce mode de comportement survient souvent chez des personnes qui prsentent des Personnalits borderline, histrioniques, paranoaques, dpendantes, antisociales et vitantes.

Diagnostic diffrentiel
Les sujets prsentant un tableau qui satisfait ces critres pour la recherche devraient avoir selon le DSM-1V un diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi. Il existe dans le Trouble oppositionnel avec provocation un mode similaire d'attitudes ngativistes et de difficults avec les personnes qui ont l'autorit. On porte cependant le diagnostic du Trouble oppositionnel avec provocation chez l'enfant alors que le trouble qui est propos ici ne doit tre envisag que chez l'adulte. On ne doit pas non plus envisager ce diagnostic si les symptmes sont mieux expliqus par un Trouble dysthymique ou s'ils surviennent exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs. Des comportements passifs-agressifs sont souvent rencontrs dans la vie quotidienne, notamment chez des individus qui sont soumis l'autorit (p. ex., au travail, clans l'arme, en prison) et qui ne tolrent pas que d'autres personnes s'affirment. Les traits de personnalit passifs-agressifs ne constituent un trouble que s'ils sont rigides, maladapts et sources d'une altration du fonctionnement ou d'une souffrance subjective significative.

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Annexe B

Critres de recherche pour la Personnalit passive-agressive

A. Mode envahissant d'attitudes ngativistes et de rsistance passive aux demandes de fournir une performance adquate, apparaissant au dbut de l'ge adulte et prsent clans divers contextes, comme en tmoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) rsiste passivement l'accomplissement des tches professionnelles ou sociales habituelles (2) se plaint de ne pas tre compris et apprci par les autres (3) est maussade et ergoteur (4) critique ou mprise sans raison l'autorit (5) exprime de l'envie et du ressentiment envers ceux qui ont apparemment plus de chance (7) alterne entre dfiance hostile et contrition B. Ne survient pas exclusivement pendant des pisodes dpressifs majeurs et n'est pas mieux expliqu par un Trouble dysthymique

Troubles des mouvements induits par un mdicament

Il est important de tenir compte des Troubles des mouvements que peuvent induire les mdicaments que ce soit clans la prise en charge mdicamenteuse des troubles mentaux ou des affections mdicales gnrales ou clans le diagnostic diffrentiel avec les troubles de l'Axe I (p. ex., Trouble anxieux versus Akathisie induite par les neuroleptiques ; catatonie versus syndrome malin des neuroleptiques). Ces complications peuvent nuire l' observance du traitement et provoquer une altration du fonctionnement psychosocial et professionnel. Les Troubles des mouvements induits par un mdicament doivent tre cods sur l'Axe I. Bien que ces troubles soient dnomms Troubles des mouvements induits par un mdicament , il est souvent difficile d'tablir une relation de cause effet entre la prise d'un mdicament et l'apparition d'un Trouble des mouvements, en particulier parce que certains de ces troubles peuvent survenir en l'absence de toute prise de mdicament. Un texte et des critres concernant ces troubles sont proposs afin de faciliter la recherche et de permettre des diagnostics et des traitements appropris. Les < Troubles des mouvements induits par un mdicament suivants sont inclus clans ce chapitre : Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, Syndrome malin des neuroleptiques, Dystonie aigu induite par les neuroleptiques, Akathisie aigu induite par les neuroleptiques, Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques et Tremblement d'attitude induit par un mdicament. Une catgorie Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi est galement prvue pour les Troubles des mouvements induits par un mdicament qui ne rpondent aux critres d'aucun des troubles spcifiques numrs ci-dessus, par exemple les troubles des mouvements (parkinsonisme, akathisie aigu) associs la prise d'un mdicament non neuroleptique (p. ex., un inhibiteur de la recapture de la srotonine).

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

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Le terme neuroleptique est largement utilis dans ce manuel pour dsigner des mdicaments ayant des proprits antagonistes de la dopamine. Bien que ce terme soit pass de mode puisqu'il se rfre la capacit des neuroleptiques occasionner des mouvements anormaux, le terme de neuroleptique reste appropri. Les nouveaux neuroleptiques causent certes moins de Troubles des mouvements induits par la mdication ; toutefois ces syndromes existent encore. Les neuroleptiques englobent donc des agents antipsychotiques qualifis de conventionnels ou de typiques (p. ex. chlorpromazine, halopridol, fluphnazine), les nouveaux antipsychotiques atypiques (p. ex. clozapine, rispridone, olanzapine, quetiapine), certains mdicaments bloqueurs des rcepteurs dopaminergiques utiliss dans le traitement de symptmes physiques comme les nauses (p. ex., prochlorprazine, promthazine, trimthobenzamide, mtoclopramide) et l'amoxapine, qui est commercialise comme antidpresseur.

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques est la prsence de signes ou de symptmes parkinsoniens (c.--d. tremblement, rigidit musculaire ou akinsie) qui apparaissent lors de la prise de mdicaments neuroleptiques. Ces symptmes apparaissent gnralement au cours des premires semaines aprs le dbut ou l'augmentation de closes (l'un mdicament neuroleptique ou bien aprs la rduction de la posologie d'un mdicament administr pour traiter ou prvenir des symptmes extrapyramidaux aigus (p. ex., un mdicament anticholinergique). Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., catatonie, symptmes ngatifs de la Schizophrnie, ralentissement psychomoteur d'un pisode dpressif majeur) et ne sont pas dus une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson idiopathique, maladie de Wilson). La rigidit et l'akinsie sont les manifestations les plus frquentes, le tremblement tant un peu plus rare. Des signes ou des symptmes parkinsoniens apparatraient chez au moins 50 % des malades ambulatoires prenant un traitement neuroleptique au long cours avec les plus anciens produits antipsychotiques conventionnels, un moment quelconque du traitement. Les taux de Parkinsonisme induit par les neuroleptiques dus aux antipsychotiques atypiques les plus rcents sont beaucoup plus bas. Les symptmes peuvent apparatre rapidement aprs le dbut ou l'augmentation de close du mdicament neuroleptique ou ils peuvent se dvelopper insidieusement. L'volution la plus typique est l'apparition de symptmes deux quatre semaines aprs le dbut d'un traitement neuroleptique. Les symptmes persistent ensuite sans changement ou ils diminuent progressivement au cours des quelques mois suivants. En gnral, les symptmes s'attnuent lorsqu'on rduit la dose du mdicament neuroleptique (ou qu'on l'arrte), lorsqu'on ajoute un mdicament antiparkinsonien ou lorsqu'on remplace le produit par un mdicament neuroleptique dont les effets secondaires de ce type sont moindres. Le Tremblement parkinsonien est un mouvement oscillatoire rythmique et rgulier (3-6 cycles par seconde) qui est en principe plus lent que (l'autres tremblements et qui apparat au repos. Il peut tre intermittent, unilatral ou bilatral, et dpendre de la position du membre (tremblement d'attitude). 11 peut affecter les membres, la tte, les

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mchoires, la bouche, les lvres (mouvements du museau de lapin) ou la langue. Le tremblement peut disparatre, en particulier lorsque le sujet entreprend un mouvement volontaire avec le membre qui tremble. Les sujets peuvent dire qu'ils ont la tremblote et signaler qu'ils tremblent particulirement lorsqu'ils sont anxieux, stresss ou fatigus. La rigidit musculaire parkinsonienne est dfinie comme une duret et une tension excessives des muscles au repos. Elle peut affecter tous les muscles squelettiques ou ne toucher que certaines rgions musculaires. On observe deux types de rigidit : la rigidit continue ( en tuyau de plomb ,. ) et la rigidit de la roue dente. La rigidit en tuyau de plomb consiste en ce que les membres ou les articulations opposent une rsistance au mouvement et semblent bloqus clans leur position. La rigidit est continue, c'est--dire qu'il n'y a pas de fluctuations d'un moment l'autre. La rigidit de la roue dente signifie que lorsque le muscle est tendu autour d'une articulation, on sent une rsistance par saccades, comme une roue crochet, qui interrompt le mouvement rgulier de l'articulation. On peut sentir la roue dente en plaant la main sur l'articulation soumise mobilisation. On observe la rigidit de la roue dente lors du mouvement passif des muscles, surtout aux poignets et aux coudes. Elle a tendance varier d'intensit. Les sujets ayant une rigidit parkinsonienne peuvent se plaindre d'un engourdissement ou d'une raideur de tous les muscles, de douleurs musculaires ou articulaires, d'avoir mal partout ou d'un manque de coordination quand ils font du sport. L'Akinsie est un tat de rduction de l'activit motrice spontane. Il y a aussi bien un ralentissement global qu'une lenteur dans l'initiation et la ralisation des mouvements. Les activits quotidiennes normales (p. ex., faire sa toilette) sont rduites. Les sujets se plaignent de se sentir amorphes, de manquer de spontanit et d'lan ou de dormir trop. La rigidit et l'akinsie parkinsonienne peuvent se manifester soit au niveau de la dmarche, soit par une rduction de l'amplitude des pas ou du balancement des membres suprieurs, soit par une rduction globale de la spontanit dans la marche. Le cou est inclin en avant, les paules sont votes, l'expression du visage est impassible et le sujet fait des petits pas en tranant les pieds. En raison d'une rduction gnrale de la motricit pharynge, il peut arriver que les sujets havent, encore que cela soit peut-tre plus rare dans les syndromes parkinsoniens en relation avec les neuroleptiques car ceux-ci ont des proprits anticholinergiques. Des manifestations comportementales subtiles d'akinsie peuvent mimer ou aggraver les symptmes ngatifs de la schizophrnie.

Caractristiques associes
Parmi les symptmes comportementaux associs, peuvent s'observer une dpression et une aggravation des symptmes ngatifs de la Schizophrnie. Une criture petite (micrographie), une diminution du volume de la voix (hypophonie), une instabilit posturale, une rduction du clignement oculaire en rponse la percussion de la glabelle et de la sborrhe peuvent galement se rencontrer. Lorsque les symptmes parkinsoniens sont graves et entranent une rduction de l'activit motrice, des complications mdicales gnrales peuvent survenir (p. ex., des contractures, des escarres et des embolies pulmonaires). Une diminution du rflexe de dglutition et une dysphagie peuvent comporter un risque vital : elles peuvent tre rvles par une pneumopathie de dglutition ou par une perte de poids inexplique. Les personnes ges peuvent

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

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souffrir d'une incontinence urinaire et prsenter une frquence accrue de fractures du col du fmur. Les facteurs de risque du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques sont : des pisodes antrieurs de ce syndrome, un ge avanc, la prsence d'un delirium, d'une dmence ou d'un trouble amnsique ou bien la prsence d'une autre maladie neurologique. Le risque d'apparition d'un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques pourrait tre galement plus important chez l'enfant. En outre, le risque d'apparition d'un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques dpend du type de mdicament neuroleptique, de la rapidit avec laquelle les doses sont augmentes et de la dose absolue. Le risque est moindre chez les sujets qui prennent un mdicament anticholinergique.

Diagnostic diffrentiel
Chez des sujets traits par les neuroleptiques, il est important de distinguer le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques des autres causes possibles de symptmes parkinsoniens. Le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques doit tre distingu des symptmes parkinsoniens dus d'autres substances ou mdicaments ou dus une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Wilson). Les examens complmentaires peuvent permettre de reconnatre d'autres causes aux symptmes parkinsoniens (p. ex., prsence de mtaux lourds dans les urines, calcifications des ganglions de la base refltant une hypercalcmie, taux de cruloplasmine srique indiquant une maladie de Wilson). Le tremblement d d'autres causes de symptmes parkinsoniens, le tremblement familial, le tremblement non-induit par des neuroleptiques et le tremblement du Sevrage d'une substance doivent tre distingus du tremblement du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Les tremblements non parkinsoniens sont en gnral plus fins (c'est--dire d'une amplitude plus faible), plus rapides (10 cycles par seconde) et ont tendance augmenter lorsqu'il y a intention de mouvement (p. ex., lorsque le sujet s'apprte prendre une tasse avec la main). Il s'associe habituellement au tremblement d au Sevrage d'une substance, une hyperrflexie osto-tenclineuse et des signes neurovgtatifs. Dans les affections crbelleuses, le tremblement s'aggrave lorsqu'il y a intention de mouvement et il peut s'y associer un nystagmus, une ataxie ou une voix scande. Les mouvements choriformes en relation avec la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques peuvent ressembler au tremblement parkinsonien ; toutefois, le tremblement parkinsonien s'en distingue par son rythme rgulier. Les accidents vasculaires crbraux et d'autres lsions localises du systme nerveux central peuvent tre l'origine de signes neurologiques en foyer et peuvent aussi

entraner une immobilit due une paralysie plastique ou spastique. Dans le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques en revanche, la force musculaire est normale au dbut et une fatigue musculaire apparat plus tard. La rigidit du syndrome parkinsonien doit galement tre diffrencie du phnomne de canif que l'on rencontre dans les lsions pyramidales et dans les comportements oppositionnels. Peuvent suggrer que des symptmes parkinsoniens ne sont pas dus aux neuroleptiques : des antcdents familiaux d'une affection neurologique transmissible, une volution rapidement progressive du syndrome parkinsonien qui ne s'explique pas par un changement de traitement rcent, la prsence de signes neurologiques en foyer non extrapyramidaux (p. ex., des signes frontaux, des anomalies l'examen des nerfs crniens ou un signe de Babinski) et la non-rversibilit des signes ou des symptmes

914 Annexe B

parkinsoniens 3 mois aprs l'arrt du traitement neuroleptique (1 an si le neuroleptique tait administr en intramusculaire sous la forme d'un neuroleptique d'action prolonge). Dans le Syndrome malin des neuroleptiques, il y a la fois une akinsie et une rigidit marques mais aussi des anomalies l'examen physique et aux examens complmentaires (p. ex., une fivre, une augmentation de la cratine phosphokinase [CPK]). Il peut tre difficile de distinguer les symptmes de certains troubles mentaux primaires des perturbations comportementales du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Pour tablir le diagnostic, il faut souvent faire appel des sources d'information multiples (p. ex., l'examen physique, l'histoire des traitements mdicamenteux, les symptmes psychopathologiques). Il arrive que l'on doive porter un diagnostic provisoire de Parkinsonisme induit par les neuroleptiques et qu'on ne puisse le confirmer qu'en essayant de rduire (ou d'arrter) le traitement neuroleptique ou bien en donnant un mdicament anticholinergique. L'akinsie induite par les neuroleptiques et le Trouble dpressif majeur ont de nombreux symptmes communs. Le Trouble dpressif majeur comporte plutt des signes vgtatifs (comme un rveil matinal prcoce), l'absence d'espoir et du dsespoir alors que l'akinsie s'accompagne plus typiquement d'une apathie. Il peut tre particulirement difficile de distinguer la catatonie associe une Schizophrnie, forme catatonique ou les Troubles de l'humeur avec caractristiques catatoniques d'une akinsie svre. De mme, les symptmes ngatifs de la schizophrnie sont-ils difficiles distinguer de l'akinsie. La rigidit peut s'associer aux Troubles psychotiques,
au delirium, la dmence, aux Troubles anxieux, et au Trouble de conversion. Lorsque la rigidit est parkinsonienne, on observe toujours une rsistance au

dplacement passif, qui n'est pas constante en revanche clans les troubles mentaux ou dans d'autres affections neurologiques comportant une rigidit. En outre, la rigidit parkinsonienne s'accompagne gnralement d'une constellation de signes et de symptmes, dont une faon de marcher et une expression faciale caractristiques, de la bave la commissure des lvres, une raret du clignement des paupires et d'autres manifestations de braciykinesie.

G21.0 [332.11 Critres de recherche pour le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques
A. Apparition d'au moins l'un des signes ou des symptmes suivants en relation avec la prise d'un mdicament neuroleptique : (1) tremblement parkinsonien (c.--d. tremblement de repos simple, rythm, ayant une frquence de 3 6 cycles par seconde, touchant les membres, la tte, la bouche ou la langue) (2) rigidit musculaire parkinsonienne (c.--d. rigidit de la roue dente ou bien rigidit continue en tuyau de plomb ) (3) akinsie (c.--d. diminution de l'expression faciale, des gestes, du discours ou des mouvements spontans du corps)
(suite)

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

915

u G21.0 [332.1] Critres de recherche pour le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

(suite)

B. Les svmptmes du CritreA sont apparus au cours des premires semaines aprs le dbut d'un traitement neuroleptique ou l'augmentation de la posologie ou bien aprs hi rduction d'un mdicament administr pour traiter ou prvenir des symptmes extrapyramidaux aigus (p.ex., des produits anticholincrgiques). C. Les symptmes du CritreA ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p.ex., symptmes catatoniques ou ngatifs de la Schizophrnie, ralentissement psychomoteur d'un pisode dpressif majeur). Pour mettre en vidence que les symptmes sont mieux expliqus par un trouble mental, on peut s'appuyer sur les arguments suivants : antriorit des symptmes par rapport au dbut de la prise de neuroleptiques, ou bien volution des symptmes non concordante avec le traitement pharmacologique (p.ex., absence d'amlioration aprs la rduction de la dose de neuroleptiques ou sous l'effet d'un mdicament anticholinergique). D. Les symptmes du Critre A ne sont pas dus a une substance non neuroleptique, une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Wilson). Pour mettre en vidence que les symptmes sont dus a une affection mdicale gnrale, on peut s'appuyer sur les arguments suivants : antriorit des symptmes par rapport au dbut de la prise de neuroleptiques, prsence de signes neurologiques en foyer inexpliqus, ou aggravation des symptmes alors que le traitement n'est pas modifi.

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du syndrome malin des neuroleptiques est l'apparition d'une rigidit musculaire intense et d'une fivre chez un sujet qui est sous traitement neuroleptique. Il s'y associe au moins deux des symptmes suivants : sueurs profuses, dysphagie, tremblement, incontinence, fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au coma, mutisme, tachycardie, hypertension artrielle ou pression artrielle labile, leucocytose et signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., lvation de la cratine phosphokinase (CPK1). Ces symptmes ne sont pas dus une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ou une autre affection neurologique ou mdicale gnrale (p. ex., encphalite virale) et ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., un Trouble de l'humeur avec des caractristiques catatoniques). On peut observer aussi une agitation ou des ractions dvstoniques aigus.

916

Annexe B

L'lvation de la temprature peut aller d'une fbricule (p. ex., 37,7C) des tats hyperthermiques svres (p. ex., 41C). Il faut liminer d'autres causes de fivre, comme une affection mdicale gnrale (p. ex., une infection) ; toutefois, il apparat souvent chez des sujets prsentant un syndrome malin d aux neuroleptiques d'autres affections mdicales qui peuvent augmenter encore la fivre. La CPK est typiquement leve mais son taux varie entre des lvations mineures et des augmentations extrmement importantes (au-del de 16 000 UI). Il faut noter que des lvations lgres ou modres de la CPK s'observent aussi en cas d'atteinte musculaire due d'autres causes comme une injection intramusculaire et l'utilisation d'une contention. De mme elles ont t signales chez des sujets prsentant des Troubles psychotiques aigus. Le nombre de globules blancs est souvent lev, habituellement entre 10 000 et 20 000. Une myoglobinurie peut survenir dans des cas graves et annoncer une insuffisance rnale. Le tableau clinique et l'volution du syndrome malin des neuroleptiques sont variables. Cette volution peut tre maligne, potentiellement fatale ou bien relativement bnigne et spontanment rsolutive. Il n'existe actuellement aucun moyen de prvoir l'volution du syndrome chez un individu donn. Habituellement, le syndrome malin des neuroleptiques s'installe dans les 4 semaines qui suivent le dbut d'un traitement neuroleptique, les deux tiers des cas apparaissant au cours de la premire semaine. Cependant, le syndrome malin des neuroleptiques survient parfois aprs plusieurs mois d'un traitement neuroleptique dose stable. A l'arrt du traitement neuroleptique, la rsolution du Syndrome malin se produit en 2 semaines en moyenne pour les neuroleptiques standard et en 1 mois pour les neuroleptiques d'action prolonge, bien que dans certains cas le syndrome malin persiste bien au-del de la dure moyenne de 2 semaines. Pour une minorit de sujets, l'issue est fatale. Les taux de mortalit reports dans la littrature sont de 10 20 % mais il est possible qu'un biais de signalement rende ces taux artificiellement levs. Plus le taux de reconnaissance du syndrome malin des neuroleptiques est lev, plus les estimations des taux de mortalit sont basses. De rares cas de squelles neurologiques ont t signals.

Caractristiques associes
La plupart des cas rapports sont survenus chez des sujets prsentant une Schizophrnie, un pisode maniaque ou un Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex., un delirium ou une dmence). Des pisodes antrieurs de Syndrome malin des neuroleptiques, une augmentation rapide des doses et la voie d'administration intramusculaire des neuroleptiques semblent tre des facteurs de risque. Un rle favorisant du carbonate de lithium par rapport la survenue d'un Syndrome malin des neuroleptiques reste controvers. Le trouble peut apparatre aussi bien lorsque la temprature ambiante est chaude ou froide mais un environnement chaud et humide pourrait favoriser son apparition. Plusieurs affections mdicales gnrales peuvent venir compliquer le tableau clinique, notamment une pneumonie, une insuffisance rnale, un arrt cardiaque ou respiratoire, des crises convulsives, une septicmie, une embolie pulmonaire voire une embolie dissmine. La prvalence de cette affection chez les sujets prenant des neuroleptiques est estime entre 0,07 % et 1,4 %. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait un peu plus frquent chez les hommes que chez les femmes. 11 peut survenir tout ge mais il a t signal plus souvent chez l'adulte jeune. Des diffrences dans la dfinition du

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

917

cas, dans les pratiques de prescription des neuroleptiques, dans le plan exprimental des tudes et dans la dmographie des populations dans lesquelles les recherches sont effectues pourraient expliquer ces variations des taux de prvalence. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait plus frquent avec les mdicaments neuroleptiques puissants. Chez certains sujets qui ont prsent ce syndrome, il existe un risque accru de non-observance des neuroleptiques. De nombreux sujets ne prsentent pas de rcidive lorsqu'un traitement neuroleptique est r-instaur. Une rcidive est toutefois possible, en particulier si l'intervalle de temps entre la survenue du Syndrome malin des neuroleptiques et la reprise du traitement neuroleptique est court.

Diagnostic diffrentiel
Le syndrome malin des neuroleptiques doit tre distingu des symptmes d'une
affection neurologique ou d'une autre affection mdicale gnrale. Une l-

vation de la temprature due une affection mdicale gnrale (p. ex., une infection virale) doit tre distingue d'une lvation de la temprature en relation avec un Syndrome malin des neuroleptiques. Une fivre trs leve oriente plutt vers un Syndrome malin des neuroleptiques, surtout en l'absence d'une affection mdicale gnrale identifiable. De plus, le Syndrome malin des neuroleptiques comporte d'autres symptmes caractristiques (p. ex., une rigidit musculaire intense). Les affections mdicales gnrales dont le tableau clinique peut ressembler celui du Syndrome malin des neuroleptiques comprennent les infections du systme nerveux central, l'tat de mal pileptique, les lsions crbrales sous-corticales (p. ex., les accidents vasculaires, les traumatismes, les tumeurs malignes) et des affections systmiques (p. ex., la porphyrie aigu intermittente, le ttanos). Le coup de chaleur peut mimer le Syndrome malin des neuroleptiques mais il peut en tre distingue par la chaleur et la scheresse (le la peau (plutt que des sueurs profuses), par une hypotension (plutt que des fluctuations ou une lvation de la pression artrielle) et par une flaccidit des membres (plutt qu'une rigidit). L'hyperthermie maligne comporte une fivre leve et une rigidit : elle survient en gnral chez des sujets ayant une prdisposition gntique, qui ont t administrs des anesthsiques halognes par inhalation et des myorelaxants induisant une dpolarisation. L'hyperthermie maligne dbute habituellement quelques minutes aprs l'anesthsie. Dans la mesure o d'autres affections mdicales gnrales peuvent soit survenir en mme temps soit tre la consquence du Syndrome malin des neuroleptiques, il est important de savoir si la fivre a prcd ou a suivi l'apparition des problmes mdicaux surajouts. L'arrt brutal d'un mdicament antiparkinsonien chez un sujet atteint d'une maladie de Parkinson ou un traitement qui induit une dpltion en dopamine (p. ex., rserpine, ttrabenazine) peut provoquer un tableau proche du Syndrome malin des neuroleptiques. Le Syndrome malin des neuroleptiques doit tre distingu des syndromes similaires qui peuvent rsulter de la prise d'autres mdicaments psychotropes (p. ex., les inhibiteurs de la monoamine oxydase, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de tricycliques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de produits srotoninergiques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et (le mpridine, le lithium des taux toxiques, le delirium anticholinergique, les amphtamines, la fenfluramine, la cocane et la phencyclidinc). Ces syndromes peuvent tous comporter une fivre, une altration (le l'tat mental, et des modifications neuro-

918

Annexe B

vgtatives. Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induits par peut tre port. On peut observer des tats catatoniques extrmes (dits de catatonie ltale) dans la Schizophrnie ou dans le cadre d'un pisode maniaque en l'absence de traitement neuroleptique. Ces tats peuvent mimer le Syndrome malin des neuroleptiques et comporter fivre, dysfonctionnement neuro-vgtatif et anomalies aux examens complmentaires. Si le sujet est sous neuroleptiques, un antcdent d'tat catatonique extrme en l'absence de traitement neuroleptique est important pour le diagnostic diffrentiel. Celui-ci est d'autant plus difficile que les neuroleptiques peuvent aggraver les symptmes d'une catatonie ltale.
un mdicament, non spcifi,

G21.0 1333.92] Critres de recherche pour le Syndrome malin des neuroleptiques

A. Apparition d'une rigidit musculaire intense et d'une fivre en relation avec la prise d'un mdicament neuroleptique. B. Deux (ou plus) des symptmes suivants : sueurs profuses dysphagie tremblement incontinence fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au coma (6) mutisme (7) tachycardie (8) pression artrielle leve ou labile (9) hyperleucocytose (10) signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., augmentation de la CPK) C. Les symptmes des critres A et B ne sont dus ni une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ni une affection neurologique ni une autre affection mdicale gnrale (p. ex., une encphalite virale). D. Les symptmes des critres A et B ne sont mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., un Trouble de l'humeur avec caractristiques catatoniques). (1) (2) (3) (4) (5)

G24.0 [333.7] Dystonie aigu induite par les neuroleptiques

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G24.0 1333.7] Dystonie aigu induite

par les neuroleptiques

Caractristiques diagnostiques La caractristique essentielle de la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques est le maintien de postures anormales ou bien l'existence de spasmes musculaires qui apparaissent en relation avec la prise d'un mdicament neuroleptique. Il s'agit de positions anormales de la tte et du cou par rapport au corps (p. ex., rtrocolis, torticolis) ; de spasmes des muscles des mchoires (trismus, billements, grimaces) ; de difficults de dglutition (dysphagie), d'locution ou respiratoires (spasmes laryngo-pharyngs potentiellement mortels, dysphonie) ; d'un discours embrouill ou inarticul cause de l'hypertonie de la langue (dysarthrie, macroglossie) ; d'une protrusion ou d'un dysfonctionnement de la langue ; d'une dviation des globes oculaires vers le haut, vers le bas ou latralement (crise oculogyre) ; ou d'une position anormale de l'extrmit des membres ou du tronc (opisthotonos). L'intensit des symptmes de mme que les rgions du corps touches sont trs variables. Il existe habituellement une augmentation du tonus des muscles concerns. Les signes ou symptmes apparaissent dans les 7 jours qui suivent le dbut ou l'augmentation rapide des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la rduction d'un mdicament prescrit pour traiter ou prvenir des symptmes extrapyramidaux aigus (p. ex., les anticholinergiques). Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., les symptmes catatoniques de la schizophrnie) et ne sont pas dus une substance non neuroleptique, une affection neurologique ou une affection mdicale gnrale. Caractristiques associes L'apparition d'une dystonie aigu induite par les neuroleptiques s'accompagne frquemment de peur et d'anxit, en particulier chez des sujets qui ne sont pas au courant de la possibilit de survenue d'une dystonie et qui la prennent pour un nouveau symptme de leur trouble mental. Certains sujets ressentent des douleurs ou des crampes dans les muscles qui sont touchs. L'apparition de ractions dystoniques aigus peut avoir pour consquence la non-observance du traitement mdicamenteux. La Dystonie aigu induite par les neuroleptiques survient plus souvent chez l'homme jeune. Parmi les facteurs de risque de la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques figurent les antcdents de ractions dystoniques aux neuroleptiques et l'utilisation de neuroleptiques puissants. Une dystonie aigu induite par les neuroleptiques est nettement moins susceptible de survenir avec les produits neuroleptiques atypiques (c.--d. moins de 5 % des sujets traits). Diagnostic diffrentiel Ii est important de distinguer la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques des autres causes de dystonie chez des sujets qui prennent des neuroleptiques. Les arguments en faveur d'une affection neurologique ou d'une autre affection mdicale gnrale sont notamment l'volution (p. ex., l'apparition des symptmes avant la prise de neuroleptiques ou l'aggravation en l'absence de changement rie traitement) et la

920 Annexe B

prsence de signes neurologiques en foyer. Les dystonies spontanes focales ou segmentaires durent en gnral plusieurs jours ou plusieurs semaines et sont ind-

pendantes d'un traitement. D'autres affections neurologiques (p. ex., les crises (l'pilepsie temporale, les infections virales et bactriennes, les traumatismes ou les lsions expansives (lu systme nerveux priphrique ou central) et des endocrinopathies (p. ex., l'hypoparathyroidie) peuvent galement entraner des symptmes (p. ex., une ttanie) qui ressemblent la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques. Le Syndrome malin des neuroleptiques peut tre l'origine d'une dystonie mais il en diffre par la prsence d'une fivre et d'une rigidit gnralise. La Dystonie aigu induite par les neuroleptiques doit tre distingue de la dystonie due une mdication non neuroleptique (p. ex., les anticonvulsivants comme la phnytone et la carbamazpine). Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi peut tre port. La catatonie associe un Trouble de l'humeur ou la Schizophrnie peut tre diffrencie par l'existence d'une relation chronologique entre les symptmes et la prise de neuroleptiques (p. ex., l'apparition de la dystonie avant la prise de neuroleptiques) et la rponse un traitement pharmacologique (p. ex., l'absence d'amlioration aprs rduction des neuroleptiques ou administration d'anticholinergiques). De plus, les sujets qui ont une Dystonie aigu induite par un neuroleptique sont en gnral inquiets et ils demandent habituellement un traitement. En revanche, les individus ayant une catatonie typique sont muets, en retrait et ils n'expriment pas de souffrance subjective par rapport leur tat.

G24.0 1333.71 Critres de recherche pour la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques
A. Apparition de l'un (ou plus) des signes ou symptmes suivants en relation avec la prise d'un mdicament neuroleptique : (1) position anormale de la tte et du cou par rapport au corps (p. ex., rtrocolis, torticolis) (2) spasmes des muscles des mchoires (trismus, billement, grimaces) (3) difficults de dglutition (dysphagie), d'locution ou respiratoires (spasme laryngo-pharyng, dysphonie) (4) discours embrouill ou inarticul cause de l'hypertonie ou de l'paississement de la langue (dysarthrie, macroglossie) (5) protrusion ou dysfonctionnement de la langue (6) dviation des globes oculaires vers le haut, vers le bas ou latralement (crise oculogyre) (7) position anormale de l'extrmit des membres ou du tronc
(suite)

G21.1 [333.99] Akathisie aigu induite par les neuroleptiques

921

u G24.0 [333.71 Critres de recherche pour la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques

(suite)

B. Les signes ou les symptmes du Critre A apparaissent dans les 7 jours qui suivent le dbut ou l'augmentation rapide des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la rduction d'un mdicament pris pour traiter (ou prvenir) des symptmes extrapyramidaux aigus (p.ex., les anticholinergiques). C. Les symptmes du Critre A ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p.ex., les symptmes catatoniques de la Schizophrnie). Des arguments en faveur de la responsabilit d'un trouble mental pourraient tre les suivants : les symptmes ont prcd la prise de neuroleptiques ou bien ne sont pas compatibles avec le traitement pharmacologique (p. ex., l'absence d'amlioration aprs rduction des neuroleptiques ou administration d'anticholinergiques). D. Les symptmes du Critre A ne sont pas dus une substance non neuroleptique ou bien une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale. Les arguments en faveur d'une affection mdicale gnrale pourraient tre l'apparition des symptmes avant la prise du neuroleptique, la prsence de signes neurologiques en foyer inexpliqus ou l'aggravation de symptmes en l'absence de changement de traitement.

G21.1 [333.991 Akathisie aigu induite par les neuroleptiques

Caractristiques associes
Les caractristiques essentielles de l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques sont des plaintes subjectives d'impatience et l'un au moins des mouvements observs suivants : mouvements d'impatience ou balancement des jambes en position assise, balancement d'un pied sur l'autre ou pitinement en position debout, besoin de marcher pour soulager l'impatience ou bien incapacit rester assis ou debout sans bouger pendant plusieurs minutes. Dans la forme la plus svre, le sujet peut tre incapable de maintenir n'importe quelle position plus de quelques secondes. I.es plaintes subjectives comportent une impression d'agitation intrieure, le plus souvent dans les jambes ; une compulsion remuer les jambes ; une souffrance si l'on demande au sujet de ne pas remuer ses jambes, de la dysphorie et de l'anxit. Typiquement, les symptmes surviennent dans les 4 semaines qui suivent le dbut ou l'augmentation des doses d'un traitement neuroleptique et ils peuvent quelquefois faire suite la rduction d'un mdicament pris pour traiter ou prvenir des symptmes extrapyramidaux aigus

922 Annexe B

(p. ex., des anticholinergiques). Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Sevrage d'une substance, agitation d'un pisode dpressif majeur ou maniaque, hyperactivit d'un Dficit de l'attention/hyperactivit) et ne sont pas dus une substance non neuroleptique ou une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson, anmie ferriprive).

Caractristiques et troubles associs

La souffrance provoque par l'Akathisie est importante et peut tre l'origine d'une non-observance du traitement neuroleptique. L'akathisie peut tre associe de la dysphohe, de l'irritabilit, de l'agressivit ou des tentatives de suicide. L'aggravation des symptmes psychotiques ou des troubles du comportement peut conduire augmenter la dose de neuroleptiques, ce qui majore l'akathisie. L'apparition de l'akathisie peut tre trs rapide aprs le dbut ou l'augmentation des closes d'un traitement neuroleptique. Elle semble dose-dpendante et surviendrait plus frquemment avec certains neuroleptiques. L'akathisie aigu tend persister aussi longtemps que le traitement neuroleptique est poursuivi, bien que son intensit puisse varier avec le temps. Les taux de prvalence de l'akathisie rapports chez des sujets sous neuroleptiques sont extrmement variables (20 %-75 %). Bien que les neuroleptiques atypiques soient moins susceptibles d'occasionner une akathisie que les neuroleptiques typiques, il n'en reste pas moins que ces produits peuvent tre responsables d'akathisie chez certaines personnes. Des diffrences clans la dfinition du cas, clans les pratiques de prescription des neuroleptiques, clans le plan exprimental des tudes pidmiologiques et dans la dmographie des populations dans lesquelles les recherches sont effectues pourraient expliquer ces variations des taux de prvalence.

Diagnostic diffrentiel
Il est parfois impossible de distinguer cliniquement l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques des syndromes d'agitation dus certaines affections neurologiques ou d'autres affections mdicales gnrales, des substances non neuroleptiques et des agitations entrant clans le cadre d'un trouble mental (p. ex., un pisode maniaque). Sur le plan smiologique, l'akathisie de la maladie de Parkinson et de l'Anmie ferriprive est semblable l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques. C'est l'apparition souvent brutale de l'agitation peu aprs le dbut ou l'augmentation d'un traitement neuroleptique qui permet en gnral de reconnatre l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques.
Les mdicaments antidpresseurs inhibiteurs spcifiques de la recapture de la srotonine peuvent entraner une akathisie qui parat identique eu gard sa

smiologie et sa rponse au traitement, l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques. L'Akathisie due aux mdicaments non neuroleptiques peut tre diagnostique comme Trouble des mouvements induits par un mdicament, non spcifi. Les autres situations cliniques o le diagnostic de Troubles des mouvements induits par un mdicament, non spcifi est justifi, seraient notamment une akathisie aigu qui comporterait seulement des symptmes subjectifs ou seulement des signes objectifs mais pas les cieux runis ou une akathisie de survenue tardive par rapport au dbut du traitement (p. ex., 6 mois aprs le dbut ou l'augmentation de close d'un traitement neuroleptique). La Dyskinsie tardive induite par les

G21.1 [333.99] Akathisie aigu induite par les neuroleptiques

923

neuroleptiques peut galement comporter une agitation gnralise qui peut

exister conjointement l'akathisie chez un sujet sous neuroleptiques. L'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques et la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques se distinguent par la nature des mouvements anormaux et leur relation temporelle au dbut du traitement. L'volution des symptmes dans le temps par rapport aux modifications des doses de neuroleptiques peut aider faire la diffrence. Une augmentation de la dose de neuroleptiques majore frquemment l'Akathisie, alors qu'elle permet souvent une rduction temporaire des symptmes de Dyskinsie tardive. L'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques doit tre distingue des symptmes qui sont mieux expliqus par un trouble mental. Dans les pisodes
dpressifs, les pisodes maniaques, l'Anxit gnralise, la Schizophrnie et les autres Troubles psychotiques, la dmence, le delirium, l'Intoxication par une substance (p. ex., la cocane) ou le Sevrage une substance (p. ex., un opiac), le Dficit de l'attention/hyperactivit, il peut exister une agitation qui

est difficile distinguer de l'Akathisie. Certains sujets peuvent faire eux-mmes la diffrence entre l'akathisie et l'anxit, l'impatience et l'agitation caractristiques d'un trouble mental par l'exprience qu'ils en ont dj eue. D'autres arguments pour penser que l'impatience ou l'agitation est mieux explique par un trouble mental sont la survenue de l'agitation avant la prise de neuroleptiques, l'absence d'aggravation de l'impatience avec l'augmentation des neuroleptiques et l'absence d'amlioration sous traitement pharmacologique (p. ex., la rduction de la dose de neuroleptique ou l'administration d'un mdicament pouvant traiter l'Akathisie n'entrane pas d'amlioration).

G21.1 [333.99] Critres de recherche pour l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques
A. Apparition de plaintes subjectives d'impatience aprs la prise (l'un mdicament neuroleptique B. Au moins l'un des symptmes suivants est observ : (1) (2) (3) (4) mouvements d'impatience ou balancement des jambes balancement d'un pied sur l'autre en position debout besoin de marcher pour soulager l'impatience incapacit rester assis ou debout sans bouger au-del de quelques minutes

C. Les symptmes des critres A et B surviennent clans les 4 semaines qui suivent le dbut ou l'augmentation des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la rduction d'un traitement mdicamenteux visant traiter (ou prvenir) des symptmes extrapyramidaux aigus (p. ex., les anticholinergiques).
(suite)

924 Annexe B

u G2I.1 [333.991 Critres de recherche pour l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques (suite)
D. Les symptmes du Critre A ne sont pas mieux expliqus par un trouble mental (p. ex., la Schizophrnie, le Sevrage une substance, l'agitation d'un pisode dpressif majeur ou d'un pisode maniaque, l' hyperactivit d'un Dficit de l'attention/hyperactivit). Les arguments en faveur d'un trouble mental sont notamment la survenue de symptmes avant la prise de neuroleptiques, l'absence d'amlioration sous traitement pharmacologique (p. ex., la rduction de la dose de neuroleptiques ou l'administration d'un mdicament visant traiter l'Akathisie n'entrane pas d'amlioration). E. Les symptmes du Critre A ne sont pas dus une substance non neuroleptique ou une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale. Les arguments en faveur d'une affection mdicale gnrale sont notamment la survenue des symptmes avant la prise de neuroleptiques ou l'aggravation des symptmes en l'absence de changement du traitement mdicamenteux.

G24.0 [333.821 Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques

Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles de la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques sont des mouvements anormaux, involontaires, de la langue, de la mchoire, du tronc ou des extrmits dont l'apparition est en relation avec la prise de mdicaments neuroleptiques. Ces mouvements sont prsents sur une priode d'au moins 4 semaines ; ils peuvent tre choriformes (rapides, saccads, non rptitifs), athtosiques (lents, sinueux, continus) ou rythmiques (p. ex., des strotypies). Les signes ou les symptmes apparaissent pendant un traitement neuroleptique ou dans les 4 semaines qui suivent l'arrt d'un traitement neuroleptique par voie orale (8 semaines pour un neuroleptique d'action prolonge). Le traitement neuroleptique doit avoir t pris pendant au moins 3 mois (ou 1 mois chez les sujets de 60 ans ou plus). Bien qu'un grand nombre d'tudes pidmiologiques aient tabli l'existence d'une relation tiologique entre la prise de neuroleptiques et la Dyskinsie tardive, toute dyskinsie chez un sujet sous neuroleptiques n'est pas ncessairement une Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques. Les mouvements anormaux ne doivent pas tre dus une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Huntington, chore de Sydenham, dyskinsie spontane, hyperthyrodie, maladie de Wilson), un dentier mal adapt ou la prise d'autres mdicaments susceptibles (l'entraner une Dyskinsie rversible aigu (p. ex., la L-Dopa, la bromocriptine). Les mouvements

G24.0 [333.82] Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques

925

anormaux ne doivent pas non plus pouvoir tre mieux expliqus par un Trouble aigu des mouvements induits par les neuroleptiques (p. ex., Dystonie aigu induite par les neuroleptiques, Akathisie aigu induite par les neuroleptiques). Plus des trois quarts des sujets ayant une Dyskinsie tardive ont des mouvements anormaux orofaciaux : environ 50 % ont des mouvements anormaux des membres et prs d'un quart ont une Dyskinsie axiale du tronc. Les trois rgions sont touches la fois approximativement chez 10 % des sujets. D'autres groupes musculaires peuvent tre affects (p. ex., pharyngs, abdominaux) mais cela est rare, surtout en l'absence de dyskinsie de la rgion orofaciale, des membres ou du tronc. La dyskinsie des membres ou du tronc sans manifestations orofaciales est plus rpandue chez les sujets jeunes, alors que les dyskinsies orofaciales sont typiques des personnes ges.

Caractristiques associes
Les symptmes de la Dyskinsie tardive ont tendance tre aggravs par les stimulants, par l'arrt des neuroleptiques et par les mdicaments anticholinergiques ; ils peuvent tre transitoirement majors par les motions, le stress et au cours rie mouvements volontaires de rgions du corps qui ne sont pas touches par la dyskinsie. Les mouvements anormaux de la dyskinsie sont diminus transitoirement par la relaxation et par les mouvements volontaires des parties du corps qui sont affectes par la dyskinsie. La dyskinsie disparat en gnral pendant le sommeil. Elle peut tre supprime, au moins transitoirement, par l'augmentation de la close des neuroleptiques ou des sdatifs. La prvalence gnrale de la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques chez les sujets qui ont reu un traitement neuroleptique prolong varie de 20 30 96. L'incidence gnrale chez les sujets jeunes varie de 3 5 % par an. La Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques parat plus frquente chez les personnes d'ge moyen et chez les sujets gs, avec des taux rie prvalence allant jusqu' 50 % et une incidence de 25 30 % aprs une moyenne d'une anne de prise cumulative de neuroleptique. Les variations dans les taux de prvalence rapports peuvent tre dues un manque de rigueur dans la dfinition d'un cas, la diversit des pratiques de prescription des neuroleptiques, aux plans exprimentaux des tudes et la dmographie de la population tudie. Il n'existe pas de diffrence manifeste selon le sexe en ce qui concerne la susceptibilit la Dyskinsie tardive. Cependant, le risque est peut-tre major chez la femme mnopause. Les deux facteurs de risque les plus importants pour la dyskinsie tardive sont les quantits cumules de neuroleptiques typiques administres et le dveloppement prcoce d'effets secondaires de type extrapyramidal. Les troubles rie l'humeur (particulirement le Trouble dpressif majeur), les affections neurologiques et la Dpendance l'alcool ont aussi t identifis comme facteurs rie risque dans certains groupes de sujets. Il existe de plus en plus d'arguments pour affirmer que les neuroleptiques atypiques les plus rcents entranent beaucoup moins de dyskinsies tardives que les neuroleptiques typiques. Le dbut de la dyskinsie peut survenir tout ge et il est presque toujours insidieux. Typiquement, les signes sont minimes ou lgers au commencement et seul un observateur perspicace les remarque. Dans la majorit des cas, la Dyskinsie tardive est d'une intensit lgre et elle constitue principalement un problme esthtique. Dans certains cas graves toutefois, des complications mdicales gnrales peuvent exister

926 Annexe B

(p. ex., ulcrations des joues et de la langue ; perte des dents ; macroglossie ; difficult marcher, dglutir ou respirer ; voix touffe ; perte de poids ; dpression ; idation suicidaire). Si le sujet ne prend plus de neuroleptiques, la Dyskinsie tardive connat une rmission, dans les 3 mois dans un tiers des cas, et dans les 12 18 mois dans plus de 50 % des cas, bien que ces pourcentages soient plus bas chez les personnes ges. Lorsque des sujets sous neuroleptiques sont valus rgulirement, la Dyskinsie tardive se montre stable chez la moiti d'entre eux, s'aggrave chez un quart et s'amliore dans la population restante. En gnral, la Dyskinsie tardive tend s'amliorer plus facilement chez les sujets jeunes ; chez les personnes ges elle risque de devenir plus svre ou plus tendue si le traitement neuroleptique est maintenu. Lorsque les neuroleptiques sont arrts, on estime qu'une rmission survient dans 5 40 % de tous les cas et dans 50 90 % des cas lgers. Diagnostic diffrentiel La Dyskinsie qui apparat l'arrt d'un traitement neuroleptique peut connatre une rmission si les neuroleptiques ne sont pas repris. Si la dyskinsie persiste au moins pendant 4 semaines, un diagnostic de Dyskinsie tardive peut tre justifi. La Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques doit tre distingue des autres causes de dyskinsie orofaciale et du corps. Celles-ci comportent la maladie de Huntington ; la
maladie de Wilson ; la Chore de Sydenham ; le lupus rythmateux dissmin ; la thyrotoxicose ; l'empoisonnement par les mtaux lourds ; les dentiers mal adapts ; la Dyskinsie due d'autres mdicaments comme la L-Dopa, la bromocriptine ou l'amantadine ; les dyskinsies spontanes. La sur-

venue des symptmes de dyskinsie avant la prise de neuroleptiques ou la prsence de signes neurologiques en foyer peut aider faire le diagnostic. Il faut noter que d'autres mouvements anormaux peuvent exister conjointement la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques. Comme une dyskinsie spontane peut apparatre chez plus de 5 % des sujets et qu'elle est galement plus frquente chez les personnes ges, il peut tre difficile de prouver que la Dyskinsie tardive est due aux neuroleptiques chez un individu donn. La Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques doit tre distingue (p. ex., Dystonie aigu induite par les neuroleptiques ou Akathisie aigu induite par les neuroleptiques). la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques et l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques apparaissent respectivement dans les 7 jours et dans les 4 semaines qui suivent le dbut ou l'augmentation de dose d'un traitement neuroleptique (ou la rduction de dose d'un mdicament visant traiter les symptmes extrapyramidaux aigus). La Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques, en revanche, apparat pendant un traitement neuroleptique (ou lors de son arrt) chez des sujets ayant pris des neuroleptiques pendant au moins 3 mois (ou 1 mois chez les personnes d'ge moyen et chez les sujets gs).

G25.1 [331.1] Tremblement d'attitude induit par un mdicament

927

G24.0 [333.821 Critres de recherche pour la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques
A. Mouvements involontaires de la langue, de la mchoire, du tronc ou des extrmits dont l'apparition est en relation avec la prise de mdicaments neuroleptiques. B. Les mouvements involontaires sont prsents sur une priode d'au moins 4 semaines et ils peuvent prendre les aspects suivants : (1) mouvements choriformes (c.--d. rapides, saccads, non rptitifs) (2) mouvements athtosiques (c.--d. lents, sinueux, continus) (3) mouvements rythmiques (c.--d. des strotypies). C. Les signes ou les symptmes des critres A et B apparaissent pendant un traitement neuroleptique ou dans les 4 semaines qui suivent l'arrt d'un traitement neuroleptique par voie orale (8 semaines pour un neuroleptique d'action prolonge). D. Le neuroleptique a t pris pendant au moins 3 mois (1 mois chez des sujets de 60 ans ou plus). E. Les symptmes ne sont pas dus une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Huntington, chore de Sydenham, dyskinsie spontane, hyperthyrodie, maladie de Wilson), un dentier mal adapt ou la prise d'autres mdicaments susceptibles d'entraner une dyskinsie rversible aigu (p. ex., L-Dopa, bromocriptine). Des arguments en faveur des tiologies prcdentes sont la survenue des symptmes avant la prise de neuroleptiques ou bien la prsence de signes neurologiques en foyer inexpliqus. F. Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un Trouble aigu des mouvements induit par les neuroleptiques (p. ex., Dystonie aigu induite par les neuroleptiques, Akathisie aigu induite par les neuroleptiques).

G25.1 [331.11 Tremblement d'attitude induit

par un mdicament
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Tremblement d'attitude induit par un mdicament est un tremblement postural fin dont l'apparition est en relation avec la prise d'un mdicament. Les mdicaments avec lesquels un tel tremblement peut tre associ sont

928 Annexe B

notamment le lithium, les mdicaments bta-adrnergiques (p. ex., l'isoprotrnol), les stimulants (p. ex., les amphtamines), les mdicaments dopaminergiques, les mdicaments anticonvulsivants (p. ex., l'acide valproque), les mdicaments neuroleptiques, les mdicaments antidpresseurs et les mthylxanthines (p. ex., la cafine, la thophylline). Le tremblement est une oscillation rythmique et rgulire des membres (le plus souvent les mains et les doigts), de la tte, de la bouche ou de la langue, dont la frquence est de 8 12 cycles par seconde. Il est plus facile observer lorsque la partie du corps concerne est maintenue dans une certaine position (p. ex., les mains en hyperextension, la bouche ouverte). Lorsqu'un sujet dcrit un tremblement qui possde ces caractristiques mais que le clinicien ne l'observe pas directement, il peut tre utile de tenter de recrer la situation dans laquelle ce tremblement s'est produit (p. ex., en buvant dans une tasse pose sur une soucoupe). Les symptmes ne sont pas dus un tremblement d'origine non pharmacologique prexistant et ne sont pas mieux expliqus par un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques.

Caractristiques associes
La plupart des informations dont on dispose concernent le tremblement induit par le lithium. Celui-ci est un effet secondaire frquent, habituellement bnin et bien tolr du lithium doses thrapeutiques. Cependant, il peut entraner un inconfort social, des difficults professionnelles et tre l'origine d'une non-observance chez certains sujets. Lorsque la lithimie se rapproche de la zone de toxicit, le tremblement peut devenir plus grossier et s'accompagner de contractions musculaires, de fasciculations ou d'ataxie. Le tremblement du lithium closes thrapeutiques peut s'amliorer spontanment avec le temps. De nombreux facteurs peuvent augmenter le risque de tremblement sous lithium (p. ex., l'ge, des lithimies leves, l'association un antidpresseur ou un neuroleptique, une absorption excessive de cafine, des antcdents personnels ou familiaux de tremblement, une Dpendance l'alcool et une anxit associe). Les sujets semblent se plaindre de moins en moins du tremblement au fur et mesure que le tremblement est plus ancien. Le tremblement peut tre augment par l'anxit, le stress, la fatigue, l'hypoglycmie, une thyrotoxicose, un phochromocytome, une hypothermie et un Sevrage alcoolique.

Diagnostic diffrentiel
Le tremblement d'attitude induit par un mdicament doit tre distingu d'un tremblement prexistant qui ne serait pas d aux effets d'un mdicament. L'apparition du

tremblement avant le dbut du traitement mdicamenteux, l'absence de corrlation avec le taux sanguin du produit et la persistance du tremblement aprs l'arrt du mdicament peuvent aider tablir que le tremblement prexistait. Un tremblement prexistant, qui ne serait pas d un mdicament, mais qui s'aggraverait avec la prise d'un mdicament ne rpond pas aux critres du Tremblement d'attitude induit par un mdicament. Il devrait tre cod Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi. Les facteurs qui ont t cits plus haut parce qu'ils peuvent contribuer augmenter l'intensit d'un Tremblement d'attitude induit par un mdicament (p. ex., l'anxit, le stress, la fatigue, l'hypoglycmie, la thyrotoxicose, le phochromocrytome, l'hypothermie et le Sevrage alcoolique) peuvent aussi tre l'origine d'un tremblement en dehors de toute prise mdicamenteuse.

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements

929

On ne fait pas un diagnostic de Tremblement d'attitude induit par un mdicament si le tremblement peut tre attribu un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Un tremblement induit par un mdicament est habituellement absent au repos et il augmente lorsque la partie du corps concerne est mise en mouvement ou est maintenue clans une certaine position. Le tremblement du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques se diffrencie par une frquence plus basse, une aggravation au repos, sa disparition lors du mouvement volontaire et son association habituelle avec d'autres symptmes du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (p. ex., l'akinsie, la rigidit).

G25.1 1333.11 Critres de recherche du tremblement d'attitude induit par un mdicament

A. Apparition d'un tremblement d'attitude fin en relation avec la prise d'un mdicament (p. ex., le lithium, un mdicament antidpresseur, l'acide valproque). B. Le tremblement (c.--d. une oscillation rythmique et rgulire des membres, de la tte, de la bouche ou de la langue) a une frquence comprise entre 8 et 12 cycles par seconde. C. Les symptmes ne sont pas dus un tremblement prexistant non induit par des mdicaments. Les arguments en faveur d'un tremblement prexistant seraient l'apparition du tremblement avant l'introduction du mdicament, l'absence de corrlation entre le tremblement et le taux srique du produit et la persistance du tremblement aprs l'arrt du mdicament. D. Les symptmes ne sont pas dus un Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques.

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements

induit par un mdicament, non spcifi

Cette catgorie s'applique des Troubles des mouvements induits par un mdicament qui ne rpondent aux critres d'aucun des troubles spcifiques dcrits plus haut. Exemples : 1) un syndrome parkinsonien, une akathisie aigu, une dystonie aigu ou une dyskinsie qui seraient en relation avec un mdicament non neuroleptique ; 2) un tableau clinique ressemblant celui du Syndrome malin des neuroleptiques qui serait en relation avec un mdicament non neuroleptique ; 3) une dystonie tardive.

930 Annexe B

Propositions d'Axes demandant des tudes complmentaires chelle de fonctionnement dfensif

Les mcanismes de dfense (ou styles de coping') sont des processus psychologiques automatiques qui protgent l'individu de l'anxit ou de la perception de dangers ou de facteurs de stress internes ou externes. Les individus n'ont gnralement pas conscience de ces processus lorsqu'ils sont l'oeuvre. Les mcanismes de dfense oprent une mdiation entre la raction de l'individu aux conflits motionnels et les facteurs de stress internes et externes. Les mcanismes de dfense sont diviss conceptuellement et empiriquement en diffrents groupes qui se rapportent aux Niveaux de
fonctionnement dfensif:

Pour utiliser l'chelle de fonctionnement dfensif, le clinicien doit tout d'abord tablir la liste de sept mcanismes de dfense spcifiques ou de styles de coping relevs chez l'individu (en commenant par le plus marqu) puis indiquer le niveau dfensif prdominant. Ceci doit reflter les dfenses ou styles (le coping que l'individu utilise au moment de l'valuation tout en s'appuyant sur les donnes de la priode rcente prcdant l'valuation. L'Axe (le fonctionnement dfensif est prsent d'abord, suivi de la fiche d'valuation. Le reste de cette section comprend une liste de dfinitions des mcanismes de dfense spcifiques et des styles de coping.

Niveaux de fonctionnement dfensif et mcanismes de dfense individuels

Niveau adaptatif lev.

Ce niveau de fonctionnement assure une adaptation optimale aux facteurs de stress. Les dfenses habituellement impliques accroissent la gratification et autorisent la perception consciente des sentiments, des ides, ainsi que leurs consquences. Elles ralisent ainsi un quilibre optimal entre les diffrents motifs conflictuels. Les exemples de dfenses prsentes a ce niveau sont :
1.

l'anticipation la capacit de recours autrui l'altruisme l' humour l'affirmation de soi l'auto-observation la sublimation la rpression
:

"coping : to cope = faire face. Ce terme n'est gnralement pas traduit dans les ouvrages
Bour'eois

de langue franaise traitant des thrapies comportementales et cognitives. I. Paulhan et M. ont propos l'expression : stratgies d'ajustement. In

Stress et coping. Les stratgies d'cnustetnent

l'adversit , PUF, Coll. Nodules, Paris, 1995.

2. Angl. Affiliation (N.d.T. ).

chelle de fonctionnement dfensif 931

Niveau des inhibitions mentales (formations de compromis).

Le fonctionnement dfensif ce niveau a pour objet de maintenir en dehors de la conscience les ides, sentiments, souvenirs, dsirs ou peurs susceptibles de reprsenter une menace potentielle. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : le dplacement la dissociation l'intellectualisation l'isolation de l'affect la formation ractionnelle le refoulement l'annulation

Niveau mineur de distorsion de l'image.

Ce niveau de fonctionnement dfensif est caractris par des distorsions mineures de l'image de soi, du corps ou des autres afin de rguler l'estime de soi. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : la dprciation l'idalisation l'omnipotence
Niveau du dsaveu.

Ce niveau est caractris par le maintien en dehors de la conscience des facteurs de stress, des impulsions, des ides, des affects ou des sentiments de responsabilit dplaisants Ou inacceptables, qu'ils fassent ou non rfrence des causes externes. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : le dni la projection la rationalisation

Niveau majeur de distorsion de l'image. Ce niveau est caractris par une distor-

sion ou une perturbation majeure de la rfrence l'image (le soi ou des autres. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : la rverie autistique l'identification projective le clivage de l'image de soi ou des autres Ce niveau est caractris par un fonctionnement dfensif qui rpond aux facteurs de stress internes ou externes par l'agir ou le retrait. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : le passage l'acte le retrait apathique la plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide l'agression passive
Niveau de l'agir.

932 Annexe B

Niveau de dysrgulation dfensive. Ce niveau est caractris par l'chec de la rgulation dfensive contenir les ractions de l'individu aux facteurs de stress ce qui conduit une rupture marque avec la ralit objective. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont : la projection dlirante le dni psychotique la distorsion psychotique

Fiche d'valuation : chelle du fonctionnement dfensif 933

Fiche d'valuation : chelle du fonctionnement dfensif

A. Mcanismes de dfense ou styles de coping habituellement utiliss : tablir

la liste dans l'ordre en commenant par le mcanisme de dfense ou le style de coping prdominant. 1. 3.

5.

6. 7.
B. Niveau de fonctionnement dfensif actuel prdominant

Exemple
pisode dpressif majeur, rcurrent Abus de sdatifs, d'hypnotiques ou d'anxiolytiques Axe II Personnalit borderline Traits de Personnalit antisociale Axe III 881.02 Lacrations des poignets Axe IV Arrestation rcente Expulsion du domicile parental Axe V EGF = 45 (actuel) Axe I 296.32 305.40 301.83

Fiche d'valuation : chelle de fonctionnement dfensif

A. Mcanismes de dfense ou styles de coping habituellement utiliss

1. Clivage 2. Identification projective 3. Passage l'acte 4. Dprciation 5. Omnipotence 6. Dni 7. Projection

B. Niveau de fonctionnement dfensif actuel prdominant : niveau majeur de distorsion de l'image

934

Annexe B

Glossaire des mcanismes de dfense et des styles de coping spcifiques

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une agression envers autrui exprime de faon indirecte et non combative. Une faade d'adhsion apparente voile la rsistance, le ressentiment ou l'hostilit. L'agression passive vient souvent en rponse une exigence par autrui d'action ou de performance ou par manque de gratification de ses propres dsirs. L'agression passive peut reprsenter une modalit adaptative pour des personnes occupant une position de subordonn qui ne peuvent s'affirmer ouvertement par d'autres moyens.
Agression passive.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se consacrant rpondre aux besoins des autres. A la diffrence du sacrifice de soi qui est parfois la caractristique d'une formation ractionnelle, le sujet reoit des gratifications, que ce soit directement des autres ou par procuration.
Altruisme. Annulation.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en utilisant des mots ou des comportements visant nier ou corriger symboliquement des penses, des sentiments ou des actes jugs inacceptables.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en faisant l'exprience des ractions motionnelles par avance ou en anticipant les consquences d'un vnement futur potentiel ou encore en envisageant de manire raliste rponses ou solutions alternatives.
Anticipation. Auto-affirmation.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en exprimant directement ses penses et ses sentiments de manire non coercitive ou manipulatrice.

Auto-observation.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une rflexion sur ses propres penses, sentiments, motivation et comportement et par des rponses appropries.

Capacit de recours autrui'. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se tournant vers les autres pour rechercher de l'aide ou un soutien. Cela suppose un partage des problmes avec autrui mais n'implique pas de tenir autrui pour responsable de ses problmes.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en compartimentant des tats affectifs opposs et en chouant intgrer ses propres qualits et dfauts et ceux des autres dans des images cohrentes. Les affects ambivalents ne pouvant pas tre prouvs simultanClivage.

Fiche d'valuation : chelle de fonctionnement dfensif 935

ment, des perceptions et des attentes plus nuances de soi ou des autres sont exclues du champ des motions conscientes. Le soi et les images objectales tendent alterner entre des positions opposes : tre exclusivement aimant, puissant, digne, protecteur et bienveillant ou exclusivement mauvais, dtestable, en colre, destructeur, rejetant ou sans valeur. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se refusant reconnatre comme rels certains aspects extrieurs douloureux ou certaines expriences subjectives douloureuses pourtant apparentes pour autrui. On utilise le terme de dni psychotique lorsqu'il existe une altration majeure de l'apprciation de la ralit.
Dni.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'attribuant ou en attribuant autrui des dfauts exagrs.
Dprciation.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une altration des fonctions d'intgration de la conscience, de la mmoire, de la perception de soi ou de l'environnement ou du comportement sensori-moteur.
Dissociation. Formation ractionnelle.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en substituant un comportement, des penses ou des sentiments personnels inacceptables, d'autres qui leur sont diamtralement opposs (ce mcanisme est gnralement associ celui du refoulement). Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en faisant ressortir les aspects amusants ou ironiques du conflit ou des facteurs de stress.
Humour.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'attribuant ou en attribuant autrui des qualits exagres.
Idalisation.

Mcanisme par lequel, comme au cours de la projection, le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en attribuant tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses inacceptables. Cependant, la diffrence de la projection simple, la personne ne dsavoue pas totalement ce qui est projet. Elle reste consciente de ses propres affects ou impulsions mais elle les attribue tort autrui en tant que raction lgitime. Il n'est pas rare que la personne induise vritablement chez l'autre les sentiments qu'elle avait cru dceler et il est parfois difficile d'tablir la chronologie exacte du qui a fait quoi qui .
Identification projective. Intellectualisation. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'adonnant un usage excessif de penses abstraites ou de gnralisations pour contrler ou minimiser des sentiments gnants.

936 Annexe B

Isolation de l'affect. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en sparant les ides des sentiments qui leur taient initialement associes. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments associs une ide donne (p. ex., un vnement traumatique) alors qu'il reste conscient des lments cognitifs qui l'accompagnent (p. ex., des dtails descriptifs). Omnipotence.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en ressortant ou en agissant comme s'il possdait des capacits ou des pouvoirs suprieurs ceux des autres.
Passage l'acte'.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par des actions plutt que par des sentiments ou des rflexions. Cette dfinition est plus large que celle du concept originel de passage l'acte li des dsirs ou des sentiments transfrentiels au cours d'une psychothrapie. Elle vise englober les comportements surgissant tant au sein de la relation transfrentielle qu'en dehors d'elle. Le passage l'acte dfensif n'est pas synonyme de mauvais comportement car il exige que la conduite soit lie aux conflits motionnels.
Plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par des plaintes ou des demandes d'aide rptes qui dissimulent en fait des sentiments (l'hostilit ou des reproches l'gard d'autrui. Ces sentiments s'expriment leur tour lorsque le sujet rejette suggestions, conseils ou offres d'aide apportes par autrui. Les plaintes et les demandes peuvent concerner des symptmes physiques ou psychologiques ou des problmes rie la vie.
Projection.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en attribuant tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses inacceptables.
Rationalisation.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en dissimulant les motivations relles de ses propres penses, actes ou sentiments, derrire des explications rassurantes ou complaisantes mais errones.
Refoulement.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en expulsant de sa conscience des dsirs, des penses ou des expriences pnibles. Le sentiment peut rester conscient mais dtach des ides qui lui sont associes.
Rpression 3 .

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en vitant dlibrment de penser des problmes, des dsirs, des sentiments ou des expriences pnibles.
1. N.d.T. : Angl. : Acting Out. Certains auteurs comme S. lonescu ont choisi de traduire Acting Out par Activisme (rfrence page suivante). 2. : Angl. : Repression. 3. N.d.T. : Angl. : Suppression.

Fiche d'valuation : chelle de fonctionnement dfensif 937

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en substituant une rverie diurne excessive aux relations interindividuelles, aux actions plus efficaces ou la rsolution de problmes.
Rverie autistique'.

Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en canalisant des sentiments ou des impulsions potentiellement inadaptes vers des comportements socialement acceptables (p. ex., les sports de contact pour canaliser des accs impulsifs de colre).
Sublimation.

1. N.d.T. : Angl. : Autistic Fantasv. Dans Les mcanismes de dfense. Thorie et clinique, S. Ionescu et coll., Paris. Nathan, 1997. ont prfr traduire Aidislic FantasT par Refuge dans la rverie.

938

Annexe B

chelle d'valuation Globale du Fonctionnement Relationnel (EGFR) I

L'chelle EGFR peut tre utilise pour noter un jugement global sur le fonctionnement d'une famille ou d'une autre entit relationnelle. Elle repose sur l' hypothse d'un continuum allant d'un fonctionnement relationnel comptent et optimal un mode de relation en rupture et dysfonctionnel. Elle est analogue l'chelle d'valuation globale du fonctionnement de l'Axe V conue pour les individus. L'chelle EGFR permet au clinicien de coter le degr auquel une famille ou toute autre unit relationnelle satisfait les besoins affectifs ou instrumentaux d'un de ses membres dans l' un des domaines suivants :
Instructions :

A. Rsolution de problmes

capacit slectionner parmi des buts, des rgles et des habitudes ; adaptabilit au stress ; capacit communiquer ; capacit rsoudre des conflits.

B. Organisation

maintien des rles interpersonnels et des frontires entre sous-systmes ; fonctionnement hirarchique ; alliances et rpartition du pouvoir, de l'autorit et des responsabilits.

C. Climat motionnel tonalit et tendue des sentiments ; qualit des

sentiments affectifs, empathie, implication et attachement/engagement ; partage des valeurs ; sympathie affective, respect et considration mutuels ; qualit du fonctionnement sexuel. Dans la plupart des cas, l'chelle EGFR doit tre utilise pour estimer le fonctionnement sur la priode actuelle (c.--d. le niveau de fonctionnement relationnel au moment de l'valuation). Dans certains contextes, l'chelle EGFR peut galement tre utilise pour estimer le fonctionnement sur d'autres priodes de temps (c.--d. le plus haut niveau de fonctionnement relationnel pendant au moins quelques mois au cours de l'anne prcdente).
N. B. : Utiliser si possible des valeurs intermdiaires prcises, par exemple 45, 68, 72. Si l'on ne dispose
-

pas d'une information dtaille suffisante pour faire une valuation spcifique, utiliser les points centraux des cinq intervalles savoir 90, 70, 50, 30 ou 10.

81-100 Global : l'unit relationnelle fonctionne de faon satisfaisante tant du point de vue de ses membres que de celui d'observateurs externes. Les membres de la famille/du couple se sont mis d'accord sur des modles ou des habitudes qui facilitent la satisfaction des besoins habituels de chacun ; il existe une adaptation au changement en rponse des demandes ou des vnements inhabituels ; les conflits occasionnels et les transitions stressantes sont rsolus par la communication, la rsolution de problmes et la ngociation.
1. N.d.T.: Angl.. C/o/m/ Assessmeni ttf . Rolational Functioniug or CARI' Scale.

chelle d'valuation Globale du Fonctionnement Relationnel (EGFR)

939

Il existe une comprhension partage et un accord sur les rles et les tches respectives ; le processus dcisionnel est dfini pour chaque domaine fonctionnel et les caractristiques et les mrites propres de chaque sous-systme (par exemple parents-conjoints, fratries et sujets) sont reconnus. L'atmosphre au sein de la famille est approprie la situation et optimiste ; une gamme tendue de sentiments est librement exprime et gre au sein de la famille ; il rgne une atmosphre gnrale de chaleur. d'attention et de partage des valeurs parmi tous les membres de la famille. Les relations sexuelles entre adultes sont satisfaisantes.
61-80 Global : le ,fnctionnement de l'unit relationnelle est d'une certaine manire non satisfaisant. Aprs tin certain temps la plupart des difficults mais pas tolites sont rsolues sans contestation.

Des habitudes quotidiennes sont prsentes mais les situations inhabituelles provoquent une certaine douleur et des difficults. Il reste des conflits non rsolus mais ceuxci n'altrent pas le fonctionnement familial. Le processus dcisionnel est habituellement comptent mais les efforts de contrle mutuel sont assez souvent plus importants que ncessaires voire inefficaces. Les individus et les relations sont clairement dlimits mais il arrive qu'un sous-systme donn soit dprci ou dsign comme bouc missaire. Une gamme de sentiments est exprime mais il existe des blocages motionnels ou des tensions. La chaleur et l'attention sont prsentes mais elles sont perturbes par l'irritabilit et les frustrations d'un membre de la famille. Les relations sexuelles entre adultes peuvent tre rduites ou problmatiques.
41-60 Global : relationnelle fonctionne occasionnellement de faon la fis satisfaisante et comptente niais les relations clairement dysfonctionnelles et non satisfaisantes tendent prvaloir.

La communication est frquemment inhibe par des conflits non rsolus qui interfrent souvent avec les habitudes quotidiennes ; il existe des difficults significatives dans l'adaptation au stress familial et aux tapes de transition. Le processus dcisionnel n'est comptent et effectif que de faon intermittente ; il s'accompagne d'un excs de rigidit ou bien d'un manque significatif de structure. Les besoins individuels sont assez souvent touffs par un partenaire ou une coalition. Il existe une douleur, une colre impuissante ou un vide motionnel qui interfrent avec les plaisirs familiaux. Bien qu'il existe un certain degr de chaleur et de soutien pour les membres du groupe, il est habituellement distribu de faon ingale. Des difficults sexuelles pnibles entre adultes sont souvent observes.
21-40 Global : l'unit relationnelle est manifestement et srieusement fonctionnelle les relations satisfaisantes sont peu nombreuses et peu frquentes ; les formes et les moments de satisfaction sont rares.

Les habitudes de la famille/du couple ne satisfont pas les besoins de ses membres et elles sont endures contrecoeur ou dlibrment ignores. Les changements du cycle de vie tels que les dparts ou les entres dans l'unit relationnelle provoquent la fois des conflits douloureux et des checs manifestement frustrants quant la rsolution des problmes.

940 Annexe B

i.e processus dcisionnel est tyrannique ou tout fait inefficace. Les caractristiques propres chaque individu ne sont pas apprcies leur juste valeur ou sont ignores en raison de coalitions rigides ou fluctuantes. Les moments de plaisir vivre ensemble sont rares ; il existe des moments frquents de mise distance ou d'hostilit ouverte en rapport avec des conflits significatifs non rsolus et assez douloureux. Les dysfonctions sexuelles entre adultes sont habituelles. 1-20 Global : l'unit relationnelle a atteint un niveau trop dtenctionnel pour assurer la continuit du contact et de l'attachement. Les habitudes de la famille/du couple sont rares (p. ex., absence d'horaire pour les repas, le coucher, le rveil) ; souvent personne ne sait dire o sont les autres membres de la famille, ni quand ils seront prsents ou absents ; il existe peu de communication efficace entre les membres de la famille. L'organisation des membres de la famille/du couple ne permet pas d'identifier les responsabilits personnelles ou gnrationnelles. Les frontires de l'unit relationnelle prise dans son ensemble ainsi que celles de ses sous-systmes ne peuvent tre dfinies ou acceptes d'un commun accord. La sant physique des membres de la famille est en danger, ils peuvent tre blesss ou faire l'objet d'agressions sexuelles. Le dsespoir et le cynisme sont envahissants ; les besoins motionnels des autres ne sont gure pris en compte, il n'existe pratiquement pas de sentiment d'attachement, d'engagement ou de souci concernant le bien-tre d'autrui. 0 Information inadquate

chelle d'valuation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP)

941

chelle d'valuation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP)

L'chelle EFSP (SOFAS) est une nouvelle chelle qui diffre de l'chelle Globale du Fonctionnement (EGF) en ce qu'elle concerne exclusivement le niveau de fonctionnement social et professionnel sans dpendre directement de la svrit globale des symptmes psychologiques du sujet. De la mme faon, contrairement l'chelle EGF, toute altration du fonctionnement social et professionnel due des affections mdicales gnrales doit tre prise en compte dans la cotation de l'chelle EFSP. Cette chelle est habituellement utilise pour coter le fonctionnement au cours de la priode actuelle (c.--d. le niveau de fonctionnement au moment de l'valuation). L'chelle EFSP peut aussi tre employe pour coter le fonctionnement au cours d'autres priodes de temps. Par exemple, dans certains cas, il peut tre utile d'valuer le fonctionnement au cours de l'anne coule (c.--d. le plus haut niveau de fonctionnement ayant dur au moins quelques mois au cours de la dernire anne).

1. Angl. : Social and Occupational Functioning Assessment Sade.

942 Annexe B

chelle d'valuation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP)

valuer le fonctionnement social et professionnel sur un continuum allant d'un fonctionnement excellent un fonctionnement altr de faon massive. Inclure les altrations du fonctionnement dues des causes physiques au mme titre que celles dues des causes psychiques. Pour tre prise en compte, l'altration doit tre la cause directe de problmes de sant mentale et physique. On ne doit pas tenir compte des consquences d'un manque d'occasions ou d'autres facteurs limitants d'ordre environnemental.
NOTE
1 00 91 Fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, prcilessionnellement et socialement efficace.

( N.-B. : Utiliser des notes intermdiaires lorsque cela est justifi, p. ex., 45, 68, 72).
lAiveau 1411/11'llt_1 1.11 1 11( 1 l orn.tionnentent dans une grande ,aricte cfartiviles .

Hl
st) Legere altration du fonctiimnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., conflit interpersonnel occasionnel. retard temp o raire dans le travail scolaire).

7t) I hi ()0 I 5I 50 11 40 .31 130

(,)uelques difficults clans le fonctionnement social, professionnel Ou scolaire mais I fonctionne assez bien de gnrale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.

Difficults d'intensit moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex.. peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les collgues de travail).

Altration importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., absence d'amis. incapacit gauler un emploi).

Altration majeure du fiffictionnement clans plusieurs domaines continu le travail. l'cole Ou les relations familiales (j) ex., un homme dprim vite ses amis, nglige sa famille et est incapable de travailler un enfant bat frquentment des enfants plus jeunes que lui, se montre provoquant a la maison et choue l'cole). I ncapacit a fonctionner clans presque t ous les domaines p. cx., reste au lit toute la journe, absence de travail, de foyer ou d'amis).

21
20 ' 11 IO Incapacit durable maintenir 1.111e hygine corporelle minimum. Incapable de fonctionner sans se faire du mal ou faire du mal autrui titi en l'absence d'une assistance par des tic, i mportante (p. ex., nursing et surveillance). I ncapacit intermittente a maintenir une hygine corporelle minimum ; incapable de fonctionner de l'acon autonome.

I nformation inadquate

L'valuation globale du fonctionnement psychologique sur une chelle de 0 100 a t oprationnalisc par Lubortiky clans l'chelle d'valuation Sant-Maladie (Luborsky L.: Clinician's judgmcnts a Mental Health. s Archives of Ceneral Psgchiatr' 7 : 407-417, 1962). Spitzer et cd ont dvelopp une rvision de l'chelle d'valuation Sant-Maladie intitule l'chelle d'valuation Globale (Global Assessment Scale ou GAS) (Endicott j, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J : The Global Assessment Scale : A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatrie Disturbance ). Archives of Generctl l'svchiatry 33 : 766-771, 1976). L'chelle EFSP est drive de l'chelle GAS et son dveloppement est dcrit clans Goldman Skodol AE, lave 'FR : Revising Axis V for DSM-IV : A Review of Measures of Social Functioning. American Journal of Psychiutry 149: 1147-1156, 1992.
N.-B. :

Annexe C

Glossaire des termes techniques'

Affect. Ensemble de comportements observables qui expriment un tat motionnel subjectivement prouv (motion). Des exemples courants d'affects sont la tristesse, l'lation et la colre. Contrairement l'humeur qui se rapporte un climat motionnel global et durable, l'affect se rapporte des modifications et des fluctuations de l'tat motionnel (le temps qu'il fait). Ce que l'on considre comme la gamme normale de l'expression des affects varie considrablement la fois selon les diffrentes cultures et au sein d'une mme culture. Les perturbations des affects incluent : l'affect mouss : rduction significative de l'intensit de l'expression affective. l'affect abras : absence complte ou presque complte d'expression affective. l'affect inappropri : discordance entre l'expression affective et le contenu du discours ou de la pense. l'affect labile : variabilit anormale des affects avec modifications rptes, rapides et prcipites de l'expression affective. l'affect restreint : rduction lgre du registre affectif dans son tendue et son intensit. Agitation (agitation psychomotrice). Activit motrice excessive associe un tat de tension intrieure. L'activit est en gnral improductive et strotype. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l'impossibilit de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vtements, l'incapacit rester assis. Alogie . Appauvrissement de la pense perceptible travers le discours et le langage. L'alogie peut se traduire par des rponses courtes et concrtes aux questions poses et par une rduction quantitative du discours spontan (pauvret du discours). Parfois, le discours est quantitativement adquat mais il contient peu d'information car il est trop concret ou trop abstrait ou encore strotyp (pauvret du contenu du discours).
1. Les dfinitions du glossaire se sont inspires des sources suivantes : DSM III , DSM III R, Glossaire amricain de psychiatrie, 6 e dition ; Dictionnaire de psychologie Penguin, Dictionnaire psychiatrique de Campbell, 6 e dition ; Dictionnaire mdical de Stedman , 19' dition ; Dictionnaire mdical illustr de Dorland, 25e dition et le 3e Nouveau dictionnaire international de Webster.
-

944 Annexe C

Amnsie. Perte de mmoire. Les diffrents types d'amnsie comprennent : l'amnsie antrograde : perte de la mmoire d'vnements survenus aprs le

dbut de l'agent ou de l'tat causal. l'amnsie rtrograde : perte de mmoire d'vnements survenus avant le dbut de l'agent ou de l'tat causal.
Anxit. Anticipation craintive d'un danger ou d'un malheur venir accompagne d'un sentiment de dysphorie ou de symptmes somatiques de tension. L'anxit peut tre centre sur un danger anticip intrieur ou extrieur. Aphasie. Perturbation de la comprhension ou de la transmission idque du langage quelle que soit sa forme (langage lu, crit ou parl) due une lsion ou une maladie des centres nerveux impliqus dans le langage. Aphonie. Incapacit produire les sons du langage qui ncessitent l'emploi du larynx, non due une lsion du systme nerveux central. Ataxie. Perte complte ou partielle de la coordination du mouvement volontaire. Attention. Capacit se concentrer de faon soutenue sur un stimulus particulier ou une activit prcise. Un trouble de l'attention peut se manifester par une tendance tre facilement distrait (distractibilit) ou par une difficult terminer des tches entreprises ou se concentrer sur un travail. Avolition. Incapacit initier et poursuivre des activits orientes vers un but. Quand le trouble est suffisamment important pour tre considr comme pathologique, l'avolition est gnralise et empche le sujet de terminer de nombreux types d'activits diffrentes (p. ex., travail, activit intellectuelle, soin de sa propre personne). Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur. Ides dlirantes ou hallucinations dont le contenu est entirement congruent aux thmes principaux d'une humeur dpressive ou maniaque. Si l'humeur est dpressive, le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations implique des thmes d'inadquation personnelle, de culpabilit, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition mrite. Le contenu du dlire peut comprendre des thmes de perscution si ceux-ci sont fonds sur l'ide d'une pjoration de soi telle une punition mrite. Si l'humeur est maniaque, le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations implique des thmes de surestimation de soi, de puissance, de savoir, d'identit ou de relations particulires avec Dieu ou un personnage illustre. Le contenu du dlire peut comprendre des thmes de perscution si ceux-ci sont fonds sur des concepts de surestimation de soi ou de punition mrite. Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur. Ides dlirantes ou hallucinations dont le contenu n'est pas congruent aux thmes principaux d'une humeur dpressive ou maniaque. Dans le cas d'une dpression, les ides dlirantes ou les hallucinations n'impliquent pas des thmes d'inadquation personnelle, de culpabilit, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition mrite. Dans le cas d'une manie, les ides dlirantes ou les hallucinations n'impliquent pas des thmes de surestimation de soi, de puissance, de savoir, d'identit ou de relation particulire avec Dieu

Glossaire des termes techniques 945

ou un personnage illustre. Exemples de caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur : ides dlirantes de perscution (en l'absence de pjoration de soi ou d'ides de grandeur), pense impose, divulgation de la pense, ides dlirantes d'tre contrl dont le contenu n'a pas de relation apparente avec l'un quelconque des thmes mentionns ci-dessus.
Catalepsie. Flexibilit cireuse. Maintien prolong d'une position du corps. Cataplexie. pisodes de perte soudaine et bilatrale du tonus musculaire responsable d'une chute du sujet souvent l'occasion d'une motion intense, rire de joie, colre, peur ou surprise. Comportement catatonique. Anomalies motrices marques comprenant une

immobilit motrice (c.--d. une catalepsie ou une stupeur), certains types d'activit motrice excessive (agitation sans but apparent, non influence par des stimulus
externes), un ngativisme extrme (apparemment sans motif, rsistance toute consigne de bouger), ou un mutisme, un trouble de la posture ou des mouvements

strotyps, et une cholalie ou une chopraxie.

Conversion (symptme de). Perte ou atteinte d'une fonction de la motricit volontaire ou d'une sensorialit faisant voquer une affection mdicale gnrale ou neurologique. Des facteurs psychologiques interviennent lors du dveloppement du symptme qui ne peut pas tre entirement expliqu par une affection neurologique, une affection mdicale gnrale ou les effets directs d'une substance. Le symptme n'est pas produit intentionnellement, n'est pas simul et n'est pas culturellement admis. Dfense (mcanisme de). Processus psychologique automatique qui protge de l'anxit et des facteurs de stress ou des dangers internes ou externes. Les mcanismes de dfense mdient la raction de l'individu aux conflits motionnels et aux facteurs de stress externes. Certains de ces mcanismes (p. ex., la projection, le clivage et le passage l'acte) sont presque toujours inadapts. D'autres, tels que l'annulation et le dni sont adapts ou non selon leur intensit, leur inflexibilit et le contexte dans lequel ils surviennent. Les dfinitions des mcanismes de dfense spcifiques ainsi que la faon dont ils doivent tre enregistrs en utilisant l'chelle de fonctionnement dfensif figurent p. 930. Dpersonnalisation. Altration de la perception ou de la conscience de soi qui se manifeste par un sentiment de dtachement de soi-mme et par le sentiment de percevoir son corps ou son esprit distance (p. ex., comme de se sentir dans un rve). Draillement (Angl. Derailment). Rupture du fil conducteur. Voir Relchement

des associations .
Dralisation. Altration de la perception ou de la conscience du monde extrieur qui parat trange ou irrel (p. ex., les gens peuvent sembler tranges, mcaniques). Dsorientation. Confusion au sujet de la date ou de l'heure, de la saison, du lieu ou de l'identit des personnes.

946 Annexe C

Dissociation. Rupture des fonctions habituellement intgres de conscience, de mmoire, du sens de l'identit ou de la perception de l'environnement. La perturbation peut-tre soudaine ou d'apparition progressive, transitoire ou chronique. Distractibilit. Incapacit maintenir l'attention qui passe d'un thme ou d'un sujet un autre la suite d'une incitation minime, ou attention trop frquemment attire par des stimulations extrieures sans importance ou ngligeables. Dysarthrie. Trouble de l'articulation de la parole d des perturbations du contrle musculaire. Dyskinsie. Distorsion de mouvements volontaires avec activit musculaire

involontaire.
Dysphorie (lie l'identit sexuelle). Aversion durable pour certaines (ou pour toutes les) caractristiques physiques voire pour les rles sociaux qui sont l'apanage de son sexe biologique. Dyssomnie. Trouble primaire du sommeil ou du rveil caractris par une insomnie ou une hypersomnie comme manifestation somatique principale. Les dyssomnies concernent la quantit, la qualit ou l'horaire du sommeil. Dystonie. Perturbation du tonus musculaire. cholalie. Rptition pathologique comme un perroquet et apparemment sans but d'un mot (ou d'une phrase) qui vient d'tre dit par une autre personne. chopraxie. Rptition par imitation des mouvements d'autrui. L'action, ni dsire ni volontaire, est semi-automatique et ne peut tre contrle. Facteur de stress psychosocial. vnement de vie ou modification survenue dans l'existence susceptible d'tre lie de faon chronologique (et peut-tre causale) avec la survenue, le dclenchement ou la recrudescence d'un trouble mental. Stupeur. Absence de ractivit avec immobilit et mutisme. Flash-back. Rsurgence d'une exprience passe (mmoire, sentiment ou

perception).
Fuite des ides. Flot acclr et pratiquement ininterrompu du discours comprenant de brusques changements de sujet, qui repose habituellement sur des associations comprhensibles, des stimulus divers sources de distractions, ou des jeux de mots. Lorsque la fuite des ides est importante, le discours peut tre dsorganis et incohrent. Hallucination. Perception sensorielle qui procure la mme sensation immdiate de ralit qu'une perception relle en l'absence de stimulation externe de l'organe sensoriel intress. Les hallucinations doivent tre distingues des illusions au cours desquelles un stimulus extrieur est mal peru ou mal interprt. Le sujet peut ou non

Glossaire des termes techniques

947

tre conscient du fait qu'il a une hallucination. Une personne avec des hallucinations auditives peut reconnatre qu'elle a une fausse exprience sensorielle tandis qu'une autre sera convaincue que l'origine de l'exprience sensorielle a une ralit physique propre. Le terme d'hallucination n'est habituellement pas appliqu aux perceptions fausses qui se produisent durant les rves, au cours de l'endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou au rveil (hallucinations hypnopompiques). Des expriences hallucinatoires transitoires peuvent survenir en l'absence de trouble mental. Les hallucinations peuvent tre : auditives : hallucinations impliquant la perception d'un son, le plus souvent une voix. Selon certains cliniciens ou investigateurs les expriences perues comme provenant de l'intrieur du sujet ne sont pas incluses, le concept d'hallucinations auditives vraies tant rserv celles qui sont perues comme extrieures. Quoiqu'il en soit, dans le DSM-1V on ne distingue pas les hallucinations auditives selon la source des voix, l'intrieur ou l'extrieur de la tte. congruentes l'humeur : voir Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur . gustatives : hallucinations impliquant le got (habituellement dsagrable). non congruentes l'humeur : voir Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur . olfactives : hallucinations impliquant l'odorat, p. ex., du caoutchouc brl ou du poisson pourri. somatiques : hallucinations impliquant la perception d'un phnomne physique l'intrieur du corps telle que la sensation d'une dcharge lectrique. Il faut distinguer les hallucinations somatiques des sensations physiques lies une affection mdicale gnrale dont le diagnostic n'est pas encore reconnu, d'une hallucination tactile ou d'une proccupation hypocondriaque accompagne de sensations physiques normales. tactiles : hallucinations impliquant le sens du toucher, souvent d'tre touch ou d'avoir quelque chose sous la peau. Les hallucinations tactiles les plus courantes sont les sensations de dcharge lectrique et l'hallucination de fourmillement (sensation de quelque chose qui rampe ou qui grouille sur ou sous la peau). visuelles : hallucinations impliquant la vue qui peuvent consister en des images labores comme des personnes ou des images lmentaires comme des clairs de lumire. Il faut distinguer les hallucinations visuelles des illusions qui sont des perceptions inexactes de stimulus extrieurs rels.
Humeur. motion globale et durable qui colorie la perception du monde. Des exemples courants (l'humeur sont la dpression, l'lation, la colre et l'anxit. contrairement l'affect qui se rfre des fluctuations de l' atmosphre motionnelle, l'humeur se rfre un climat motionnel plus global et plus stable. Les diffrents types d'humeur sont les suivants : euthymie : humeur normale qui implique l'absence d'euphorie ou de dpression. humeur dysphorique : humeur tonalit dsagrable, telle que tristesse, anxit ou irritabilit. humeur leve (euphorique) : sentiment exagr de bien-tre, d'euphorie ou dlation. Une personne euphorique peut dcrire son tat en disant qu'elle est au sommet , au maximum >, que c'est <, l'extase , le septime ciel , ou le paradis .

948 Annexe C

humeur expansive : manque de retenue dans l'expression des sentiments souvent accompagn d'une surestimation de sa propre importance. humeur irritable : facilement contrari et mis en colre. Hyperacousie. Sensibilit douloureuse aux sons. Hypersomnie. Tendance excessive dormir comme en tmoignent un allongement du temps de sommeil nocturne, une difficult rester veill le jour ou des pisodes non dsirs de sommeil au cours de la journe. Ide dlirante. Croyance errone fonde sur une dduction incorrecte concernant la ralit extrieure, fermement soutenue en dpit de l'opinion trs gnralement partage et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et vidente du contraire. Il ne s'agit pas d'une croyance habituellement accepte par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (p. ex., il ne s'agit pas d'un article de foi religieuse). Quand une croyance errone implique un jugement de valeur, on ne la considre comme une ide dlirante que si le jugement est tellement excessif qu'il dpasse toute crdibilit. C'est parfois le comportement de l'individu qui vient tmoigner de l'existence d'une conviction dlirante qui survient sur un continuum. Il est souvent difficile de distinguer une ide dlirante d'une ide surinvestie (dans laquelle une croyance ou une ide draisonnable existe mais sans tre aussi fermement soutenue que dans le cas d'une ide dlirante). Les ides dlirantes sont classes selon leur contenu. Voici quelques-uns des types les plus courants d'ides dlirantes : ide dlirante bizarre : ide dlirante concernant un phnomne (lue la propre culture du sujet considrerait comme tout fait invraisemblable. ide dlirante d'influence : dlire dans lequel les sensations, les impulsions, les penses ou les actions sont ressenties comme n'tant pas propres au sujet mais imposes par une force extrieure. ide dlirante de grandeur : ide dlirante qui implique de la part du sujet un sentiment exagr de son importance, de son pouvoir, de son savoir, de son identit ou de ses relations privilgies avec Dieu ou une autre personne clbre. ide dlirante de jalousie : ide dlirante selon laquelle le partenaire sexuel est infidle. ide dlirante congruente l'humeur : voir Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur . ide dlirante de divulgation de la pense : dlire selon lequel les penses (l'un sujet sont diffuses si fort qu'elles peuvent tre perues par d'autres. ide dlirante de perscution : dlire dans lequel le thme central consiste pour le sujet tre attaqu, harcel, tromp, perscut ou victime d'une conspiration. ide dlirante de rfrence : dlire selon lequel les vnements, les objets ou les autres personnes de l'environnement immdiat du sujet ont une signification particulire et inhabituelle. Ces ides dlirantes sont gnralement ngatives ou pjoratives mais elles peuvent aussi impliquer des thmes de grandeur. Cela diffre d'une simple ide de rfrence dans laquelle la croyance errone n'est pas aussi fermement soutenue que dans l'ide dlirante ni organise en systme de croyance authentique.

Glossaire des termes techniques

949

ide dlirante rotomaniaque : ide dlirante selon laquelle une autre personne, habituellement de rang social plus lev que le sujet, est amoureuse de ce dernier. ide dlirante non congruente l'humeur : noir Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur . ide dlirante somatique : dlire dans lequel le thme central touche au fonctionnement du corps. penses imposes : dlire selon lequel certaines des penses d'un sujet ne lui appartiennent pas mais ont plutt t introduites dans son esprit. Ide surinvestie. Croyance ou ide draisonnable et soutenue que le sujet dfend avec une intensit moindre que dans le cas d'une ide dlirante (c.--d. la personne est capable de reconnatre que sa croyance peut ne pas tre vraie). La croyance ne fait pas partie de celles qui sont habituellement acceptes par d'autres membres de la culture ou de la sous-culture du sujet. Ide de grandeur. Sentiment exagr de sa propre importance, de son pouvoir, de sa valeur ou de son identit. Pousse l'extrme, l'ide de grandeur peut prendre des proportions dlirantes. Identit sexuelle. Conviction intime de la personne d'tre un homme ou une

femme.
Illusion. Perception inexacte ou mauvaise interprtation d'un stimulus extrieur rel, par exemple le bruissement des feuilles est pris pour des voix. Voir aussi Hallucinations . Incohrence. Discours ou pense qui est, pour l'essentiel, incomprhensible pour autrui en raison d'un manque de lien logique comprhensible entre les mots ou les phrases. La perturbation se situe l'intrieur mme des propositions, contrairement ce qui se passe dans le relchement des associations ou draillement dans lequel la perturbation se trouve entre deux propositions distinctes. On a parfois parl de salade de mots pour indiquer le degr de dsorganisation linguistique. Des constructions grammaticales lgrement dfectueuses ou des usages idiomatiques caractristiques d'une rgion ou d'une culture particulire, d'un dfaut d'ducation ou d'une insuffisance intellectuelle ne doivent pas tre considrs comme des incohrences. Enfin, ce terme ne s'applique gnralement pas lorsqu'il est prouv que la perturbation du langage est due une aphasie. Insomnie Plainte subjective concernant la difficult trouver le sommeil ou rester endormi ou la mauvaise qualit du sommeil. Les diffrents types d'insomnie sont : insomnie d'endormissement : difficult s'endormir. insomnie du milieu de la nuit : rveil nocturne au milieu de la nuit ventuellement suivi d'un rendormissement mais avec difficult. insomnie matinale (terminale ou matutinale) : rveil avant l'heure habituelle et impossibilit de se rendormir.

950 Annexe C

Intersexu (tat). tat d'un sujet qui possde conjointement, des degrs divers, des caractristiques des deux sexes, aussi bien en ce qui concerne l'apparence physique, que les organes de reproduction et le comportement sexuel. Logorrhe. Discours abondant, acclr et difficile ou impossible interrompre. En gnral, il est galement bruyant et emphatique. Frquemment, le sujet parle en l'absence de la moindre stimulation sociale et il peut continuer parler mme si personne ne l'coute. Macropsie. Perception visuelle des objets plus grands que ce qu'ils sont

rellement.

Mdication agoniste/antagoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes, qui agit sur une famille de rcepteurs (comme les rcepteurs opiacs mu, delta et kappa) d'une faon telle qu'elle est un agoniste total ou partiel d'un type de rcepteur et antagoniste d'un autre. Mdication agoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes, qui agit sur un rcepteur et qui peut produire l'effet maximum que l'on peut observer en stimulant ce rcepteur. Une substance agoniste partielle produit un effet moindre mme si elle est donne en quantit suffisante pour occuper tous les rcepteurs disponibles. Mdication antagoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes, qui occupe un rcepteur, qui n'a pas d'effets physiologiques et qui empche des substances endognes ou exognes d'agir sur ce rcepteur. Micropsie. Perception visuelle des objets plus petits que ce qu'ils sont rellement. Nystagmus. Mouvements rythmiques involontaires des veux (lui consistent en des saccades rapides de faible amplitude dans une direction et en un mouvement plus ample, plus lent, rcurrent, effectu dans la direction oppose. Un nystagmus peut tre horizontal, vertical ou rotatoire. Panique (attaques de). Priodes brves de survenue brutale d'apprhension intense, de peur ou de terreur, souvent associes des sentiments de catastrophe imminente. Au cours de ces attaques on relve des symptmes tels que les sensations d'tre court de respiration ou d'touffer, des palpitations ou une gne prcordiale, une suffocation et une peur de devenir fou ou de perdre son contrle. Les attaques de panique peuvent tre : inattendues : dans ce cas, la survenue de l'attaque n'est pas lie une situation dclenchante et survient au contraire l'improviste. situationnellement lies : clans ce cas, l'attaque de panique survient presque invariablement lors de l'exposition une situation dclenchante inductrice ou lors de l'anticipation de celle-ci. situationnellement favorises : dans ce cas, l'attaque de panique survient plutt lors de l'exposition une situation dclenchante mais n'est pas systmatiquement associe celle-ci.

Glossaire des termes techniques

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Parasomnie Comportement anormal ou phnomnes physiologiques au cours du sommeil ou des transitions veille-sommeil. Pense magique. Croyance errone que ses penses, ses mots ou ses actions pourront causer ou empcher, d'une manire ou d'une autre, par des moyens dfiant les lois normales de la causalit, un rsultat particulier. La pense magique peut faire partie du dveloppement normal de l'enfant. Perscutoire (mode de pense). Ide d'une intensit moindre que celle de l'ide dlirante concernant la suspicion ou la croyance d'tre harcel, perscut ou injustement trait. Personnalit Ensemble de conduites fortement enracines qui incluent la manire dont on peroit, on ragit - et on conoit son environnement et sa propre personne. Les traits de personnalit sont les aspects saillants de la personnalit qui se manifestent dans nombre de contextes diffrents et importants, sociaux et individuels. Ils ne constituent un Trouble de la personnalit que lorsqu'ils ont rigides et inadapts et qu'ils sont responsables soit d'une altration significative du fonctionnement soit d'une souffrance subjective. Phobie. Peur persistante et irrationnelle d'un objet, d'une activit ou d'une situation (le stimulus phobogne) qui dbouche sur un dsir irrsistible de l'viter. Souvent le sujet parvient viter le stimulus phobogne ou il affronte celui-ci avec terreur. Prodrome. Signe ou symptme prcoce ou annonciateur d'un trouble. Psychomotrice. Voir Agitation . Psychotique. Ce terme a reu, dans l'Histoire, de nombreuses dfinitions diffrentes, aucune n'ayant t universellement admise. Dans l'acception la plus restreinte, le terme psychotique ne concerne que les ides dlirantes ou des hallucinations marques, en l'absence de prise de conscience de leur caractre pathologique. Une dfinition un peu moins restrictive inclurait aussi les phnomnes hallucinatoires marqus que le sujet qualifie d'expriences hallucinatoires. Plus large encore est la dfinition qui englobe aussi d'autres symptmes de la schizophrnie (c.--d. un discours dsorganis, un comportement catatonique ou grossirement dsorganis). A la diffrence de ces dfinitions reposant sur des symptmes, la dfinition retenue clans le DSMII et dans la CIM-9 tait probablement beaucoup trop inclusive, centre sur la gravit de l'altration du fonctionnement de telle sorte qu'un trouble mental tait qualifi de psychotique s'il entranait une altration qui interfrait de faon notable avec la capacit remplir les obligations habituelles de la vie. En dfinitive, le terme psychotique a t dfini conceptuellement comme une perte des limites du moi ou comme une altration importante de l'exprience de la ralit. Ralentissement psychomoteur. Ralentissement gnralis visible des mouve-

ments et du discours.

Relchement des associations (Angl. : Derailmeni). Mode de discours dans lequel les ides d'un sujet passent d'un registre un autre compltement diffrent

952 Annexe C

ou li au premier de faon indirecte. En passant d'une phrase ou d'une proposition une autre la personne change de cadre de rfrence de faon idiosyncrasique, le tout pouvant tre juxtapos de manire incomprhensible. Cette perturbation survient entre les diverses propositions contrairement l'incohrence dans laquelle la perturbation est l'intrieur des propositions. Des modifications occasionnelles impromptues de sujet, sans lien vident, ne constituent cependant pas un relchement des associations.
Rsiduelle (phase). Phase d'une maladie qui survient aprs la rmission des symptmes florides ou de l'ensemble du syndrome. Sexe. Statut biologique d'une personne en tant que sujet masculin, fminin ou indtermin. Selon les circonstances, la dtermination du sexe peut se faire sur l'aspect des organes gnitaux externes ou sur le caryotype. Signe. Manifestation objective d'un tat pathologique. Les signes sont observs par l'examinateur plutt que rapports par le patient. Strotyps (mouvements). Mouvements rptitifs, non fonctionnels, apparemment intentionnels (p. ex., mouvements des mains, balancement du corps, le fait de se cogner la tte, de mcher des objets, de se mordre, de se pincer la peau ou les orifices du corps ou de frapper quelqu'un). Symptme. Manifestation subjective d'un tat pathologique. Les symptmes sont rapports par le patient plutt qu'observs par l'examinateur. Syndrome. Ensemble de signes et de symptmes reposant sur la frquence de leur survenue conjointe ce qui fait voquer une pathognie, une volution, des aspects familiaux ou des choix thrapeutiques sous-jacents communs. Synesthsies. tat au cours duquel une modalit sensorielle donne survient lorsqu'une autre sensorialit est stimule, par exemple lorsqu'un son dclenche la sensation d'une couleur particulire. Tic. Mouvement moteur (ou vocalisation) strotyp involontaire, soudain, rapide,

rcurrent, non rythmique.

Transsexualisme Dysphorie svre lie l'identit sexuelle associe un dsir persistant d'avoir les caractristiques physiques et les rles sociaux appartenant au sexe biologique oppos.

Annexe D

Listes des modifications figurant dans le texte rvis du DSM-IV

ette annexe donne une vision d'ensemble des modifications apportes au texte. Il ne s'agit toutefois pas d'une liste exhaustive. En effet, les changements apports la formulation clans un souci de clart ainsi que les complments ajouts dans les sections sur le diagnostic ne sont pas reproduits ici. Il faut galement noter que la plupart des paragraphes du DSM-IV n'ont pas t rviss, ce qui montre que l'essentiel du texte original reste pertinent aprs une revue de la littrature actuelle.
Introduction. Plusieurs paragraphes ont t ajouts pour dcrire la mthode suivie

pour rviser le texte du DSM-IV. Dans la section sur l'utilisation du jugement clinique, des explications supplmentaires ont t ajoutes sur l'importance de la mthode de recueil des donnes pour dterminer si les critres diagnostiques sont remplis.
valuation multiaxiale. Les instructions concernant l'valuation globale du

fonctionnement (EGF) ont t trs approfondies. Les ajouts comprennent des commentaires sur l'application de l'EGF la priode de temps actuelle ainsi que sur la structure de l'chelle (c.--d. sur le fait que chaque lment value d'une part des symptmes et d'autre part un fonctionnement). Enfin, une mthode en quatre tapes est indique pour s'assurer qu'aucun lment de l'chelle d'EFG n'a t nglig lors de la cotation.

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence

Retard mental. Des informations supplmentaires ont t ajoutes sur l'association

de certains facteurs tiologiques avec des symptmes ou troubles comorbides (p. ex., sur le syndrome du X fragile et le trouble Dficit de l'attention/hyperactivit).

954 Annexe D

Troubles de la communication. Des lments ont t ajouts pour prciser qu'une

valuation fonctionnelle approfondie du langage de l'individu est possible mme quand des tests standardiss ne sont pas disponibles ou ne sont pas adapts (p. ex., quand les tests disponibles n'ont t valids que dans une population limite). Les sections sur la prvalence et l'volution ont t mises jour pour les troubles du langage de type expressif, de type mixte rceptif/expressif, pour le trouble phonologique ; il en est de mme pour la section sur l'volution du bgaiement.
Trouble autistique. Le texte de la section sur les caractristiques diagnostiques a t

modifi pour insister sur les perturbations des aspects sociaux du langage, qui sont particulirement pertinentes dans l'examen des individus qui ont un relativement bon niveau de fonctionnement. De plus, les exemples de restriction, de rptitions et de strotypies clans le comportement, les intrts et les activits ont t amliors. Le texte a galement t modifi pour reflter le fait que les parents signalent dans prs de 20 % des cas que le dveloppement a t relativement normal pendant un ou deux ans. La section sur les dficits cognitifs et les affections mdicales gnrales associes a t actualise. Les taux de prvalence ont t majors pour tenir compte d'tudes rcentes. Des informations plus spcifiques sur le risque clans la fratrie ont t incluses dans la section sur les aspects familiaux.
Syndrome de Rett. Il a t ajout que certains cas de syndrome de Rett sont dus

une mutation gntique spcifique.

rcemment introduit, le texte du DSM-IV ne faisait gure plus que paraphraser les critres diagnostiques. Pour cette raison, le texte consacr au syndrome d'Asperger a t largement rvis. Afin de mieux diffrencier ces patients de ceux qui prsentent un trouble autistique, des exemples spcifiques ont t donns des manifestations typiques du trouble clans les interactions sociales, et de comportements et d'intrts restreints et rptitifs. De plus, il a t prcis que l'absence de retard du langage significatif sur le plan clinique ne signifie pas que ces patients n'ont pas de difficults de communication. Les sections sur les caractristiques et troubles associs, l'volution et le diagnostic diffrentiel ont t trs dtailles et une section sur les caractristiques lies l'ge a t ajoute.
Trouble envahissant du dveloppement non spcifi. La dfinition a t modifie

Syndrome d'Asperger. En raison de la raret des donnes disponibles sur ce trouble

pour corriger une erreur qui permettait de porter ce diagnostic clans des cas o il existe un trouble envahissant dans un seul domaine du dveloppement (p. ex., clans le dveloppement d'interactions sociales rciproques, clans les capacits de communication, ou bien clans des comportements, des intrts ou des activits strotyps). La dfinition exige maintenant que l'altration des interactions sociales rciproques soit associe une altration des capacits de communication ou des comportements, des intrts ou des activits strotyps.
Dficit de l'attention/hyperactivit. Plusieurs modifications du texte servent prciser les diffrences entre les sous-types. Par exemple, les individus prsentant un type avec inattention prdominante ou un type mixte ont souvent de mauvais rsultats scolaires et des problmes l'cole, alors que le type hyperactivit-impulsivit prdominante est plus souvent associ un rejet par les pairs et des blessures acci-

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance...

955

dentelles. L'excs de garons est moins net clans le type avec inattention prdominante. Des informations supplmentaires sont donnes sur les caractristiques associes (p. ex., variabilit du QI et msentente familiale) et les caractristiques lies l'ge (notamment le dficit de l'attention/hyperactivit chez l'adulte). Les taux de prvalence ont t majors, ce qui reflte l'inclusion des types hyperactivit/impulsivit prdominante et inattention prdominante clans le DSM-IV.
Trouble des conduites. La liste des facteurs de risque prdisposant un trouble des

conduites a t allonge. La relation entre le trouble oppositionnel avec provocation et l'apparition ultrieure d'un trouble des conduites dbut pendant l'enfance a t note dans la section sur l'volution.
Trouble oppositionnel avec provocation. La section sur l'volution prcise que si

les cas de trouble des conduites dbut pendant l'enfance sont souvent prcds d'un trouble oppositionnel avec provocation, de nombreux enfants prsentant un trouble oppositionnel avec provocation ne dveloppent pas un trouble des conduites par la suite.
Pica. Des donnes sur la prvalence ont t fournies et la comorbidit avec les troubles envahissants du dveloppement a t note. Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance. Des

modifications ont t faites dans les sections sur la prvalence (la prvalence clans la population gnrale est note) et l'volution (persistance d'une taille et d'un poids moindres l'adolescence par rapport aux pairs).
Tics. Les critres des troubles dans le chapitre sur les tics ont t corrigs par

l'abandon de l'exigence d'une souffrance ou d'une altration cliniquement significative qui figurait dans la majorit des troubles du DSM-IV (entre autres les tics). Ce critre posait un problme dans les tics pour plusieurs raisons, notamment parce qu'il ne s'accordait pas bien avec l'exprience clinique (la plupart des enfants prsentant un syndrome de Gilles de la Tourette ne ressentent pas une souffrance ou une altration marque) et qu'il entravait la recherche pidmiologique et les tudes familiales. Le texte a aussi t dvelopp pour ce qui est de la description des types de tics et le diagnostic diffrentiel (c.--d. pour distinguer les tics des autres types de mouvements). Pour le syndrome de Gilles de la Tourette, les sections sur les caractristiques et troubles associs (notamment les types de comorbidit), les caractristiques lies la culture et au sexe (frquence selon le sexe), la prvalence, l'volution et les aspects familiaux ont t dtailles.
Encoprsie. L'encoprsie avec constipation fonctionnelle est la forme la plus fr-

quente. Le texte sur les mcanismes physiologiques prdisposant la constipation a t actualis et augment.
nursie. Des informations nouvelles sur les diffrents mcanismes expliquant le type

exclusivement diurne ont t ajoutes. Les sections sur les caractristiques et troubles associs (notamment les facteurs de vulnrabilit), la prvalence et les aspects familiaux ont t mises jour.

956 Annexe D

Anxit de sparation. Les sections sur la prvalence et l'volution ont t mises

jour pour signaler que la prvalence diminue de l'enfance l'adolescence, et que la plupart des enfants prsentant une angoisse de sparation n'ont plus de trouble anxieux invalidant lorsqu'ils sont suivis longtemps.
Trouble ractionnel de l'attachement. Les caractristiques et troubles associs

(facteurs de risque tels qu'une ngligence extrme et un sjour en institution) et l'volution (persistance d'une sociabilit indiffrencie) ont t mises jour.
Mouvements strotyps. Se triturer la peau de manire pathologique a t sup-

prim de la liste des exemples ; un tel cas devrait tre diagnostiqu comme un trouble du contrle des impulsions non spcifi. l,a section sur les caractristiques et troubles associs a t modifie (notamment pour prciser que le trouble peut survenir chez des individus ne prsentant pas de retard du dveloppement).

Delirium, dmence, troubles amnsiques et autres Troubles cognitifs

Delirium. La section sur les caractristiques et troubles associs a t modifie pour

souligner l'existence de deux sortes de delirium : hyperactif et hypoactif. Des complments ont aussi t ajouts la section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe pour prendre en considration des tudes qui ont montr dans diffrentes populations qu'un ge avanc est un facteur de risque pour le delirium, mme quand les autres facteurs (tels qu'une maladie concomitante) sont contrls. On dispose maintenant de donnes sur la prvalence du delirium dans des groupes de patients souffrant de diffrentes affections mdicales (p. ex., jusqu' 60 % des pensionnaires de maisons de retraites mdicalises gs de 75 ans ou plus risquent de prsenter un delirium). L'importance d'un diagnostic et d'un traitement prcoces du delirium est souligne par des ajouts consquents clans la section sur l'volution (p. ex., les individus qui ont un meilleur fonctionnement physique et cognitif prmorbide se rtablissent mieux).
Delirium d une affection mdicale gnrale. La liste des affections mdicales

gnrales associes a t rorganise et actualise.

Delirium induit par une substance. Le texte ajout prcise que le dbut et la rsolution du delirium peuvent tre affects par divers facteurs, tels qu'une lsion crbrale, un ge avanc, la demi-vie des substances, l'association de plusieurs substances ou une mauvaise clairance. Dmence. Il y a de nouveaux codes diagnostiques pour les dmences ( l'exception

de celui de la clmence vasculaire qui reste inchang). Le code pour tous les types de dmence (sauf la dmence vasculaire) est F00.00 [294.10] si le sous-type est sans perturbation du comportement >, et 294.11 si le sous-type est avec perturbations du comportement . Les sous-types qui pouvaient auparavant tre cods pour la dmence de type Alzheimer (p. ex., avec humeur dpressive) ne s'appliquent plus. Il faut la place coder sur l'axe I le trouble mental correspondant d une affection mdicale gnrale (p. ex., 1 7 06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d une maladie d'Alzheimer).

Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

957

Les codes et les sous-types de la dmence vasculaire restent inchangs cause des conventions de codage de la CIM-9-MC. La liste des causes de dmence a t mise jour pour rendre compte du fait que l' tiologie la plus frquente, aprs la maladie d'Alzheimer, est un autre processus neurodegnratif, tel que la maladie corps de Lewy ou une dgnrescence frontotemporale deux causes qui n'taient pas spcifiquement mentionnes dans le DSMIV. Les donnes sur la prvalence ont t actualises pour reflter des tudes pidmiologiques rcentes (c.--d. environ 1,5 % pour les personnes ges de 65 69 ans, pour atteindre 16 25 (.?; pour celles de plus de 85 ans).
Dmence de type Alzheimer. Malgr les efforts considrables faits pour mettre au

point des marqueurs biologiques de maladie d'Alzheimer, aucun de ces derniers n'est pour l'instant reconnu unanimement. Le texte ajout au paragraphe sur les examens complmentaires (ainsi qu' la section sur le diagnostic diffrentiel de la dmence) reconnat que la maladie d'Alzheimer reste un diagnostic d'limination. L'estimation de la prvalence a t rvise la suite du rapport publi en 1988 par le General Accounting Office des tats-Unis. Enfin, la section sur les aspects familiaux a t actualise pour traduire les donnes actuelles des tudes de liaison chromosomique et reflter le rle du marqueur gntique APOE4 comme facteur de vulnrabilit pour les cas de dbut tardif.
Dmence due la maladie de Parkinson/Dmence due la maladie de Pick. Deux des formes les plus frquentes de dmence sont la dmence corps de

Levv,r (un exemple en est la dmence due la maladie de Parkinson) et la dmence fronto-temporale (dont un exemple est la dmence due la maladie de Pick). Bien que nous ne disposions pas de donnes justifiant une refonte radicale de cette section, le texte a t augment dans les sections sur les dmences dues d'autres affections mdicales gnrales, la dmence due la maladie de Parkinson et la dmence due la maladie de Pick, afin de prciser comment de tels cas doivent tre classs.
Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Des prcisions ont t ajoutes

sur la transmission entre espces des infections prion, pour reflter l'apparition d'une variante humaine de l'encphalopathie spongiforme bovine au Royaume-Uni au milieu des annes quatre-vint-dix.

Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale

Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale. Une modification a t apporte pour corriger un critre d'exclusion qui interdisait de porter un diagnostic de modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale en mme temps qu'un diagnostic de clmence. Ce critre tait un vestige involontaire du DSM-III-R, qui excluait un diagnostic de modification de la personnalit dans un contexte de dmence au motif que les modifications de la personnalit faisaient partie des critres diagnostiques de la clmence. Des symptmes cliniques significatifs survenant avec une dmence sont diagnostiqus en codant sur l'axe I, en plus de la dmence, le trouble mental en question d une affection mdicale gnrale. Ainsi,

958 Annexe D

ce critre d'exclusion a t abandonn, ce qui permet par exemple, devant l'apparition d'une modification de la personnalit chez un patient atteint de maladie d'Alzheimer, de porter un diagnostic comorbide de modification de la personnalit due une maladie d'Alzheimer.

Troubles lis une substance

Dpendance une substance. La section sur les caractristiques a t actualise pour prciser que les diffrents effets d'une substance sur le systme nerveux central peuvent entraner divers degrs de tolrance, que la phencyclidine peut entraner une tolrance, et que des antcdents de tolrance ou de sevrage sont associs une plus mauvaise volution clinique (c.--d. un dbut plus prcoce, une consommation plus importante de substance, et un plus grand nombre de problmes lis la substance). Sections sur les aspects familiaux pour la dpendance/l'abus/l'intoxication/le sevrage. Le texte a t actualis pour prciser que les personnes prsentant un risque

accru de dpendance alcoolique cause d'antcdents familiaux similaires n'ont pas forcment un risque suprieur (le dpendance d'autres substances.

dans quelles circonstances il est licite de diagnostiquer une intoxication ou un sevrage une substance plutt qu'un trouble induit par une substance avec dbut pendant une intoxication ou pendant un sevrage.

Troubles induits par une substance. Des exemples ont t ajouts pour expliquer

mise jour (p. ex., le risque d'accidents lis l'alcool, la comorbidit avec d'autres troubles). On a ajout une discussion sur le dosage de la transferrine dficiente en hydrates de carbone (CDT ou Carbohydrate Deficient Transferrin) qui est un marqueur d'tat d'une consommation thylique importante trs utilis. Les commentaires concernant les faibles taux de dpendance chez les Asiatiques et l'volution clinique chez la femme ont t dtaills. Le texte portant sur la prvalence de la consommation d'alcool, des complications lies l'alcool et de la dpendance alcoolique a t dvelopp et actualis.
Troubles lis l'amphtamine (ou aux amphtaminiques). Le texte sur la pr-

Troubles lis l'alcool. La section sur les caractristiques et troubles associs a t

valence de la consommation d'amphtamine clans diffrentes classes d'ge et sur la prvalence de la dpendance a t dvelopp et mis jour.
Troubles lis la cafine. La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge

et au sexe a t complte pour inclure des informations sur la sensibilit accrue des personnes ges aux effets de la cafine. Une section sur la prvalence a t ajoute pour dcrire les modes de consommation de la cafine, et la section sur l'volution a t dveloppe et actualise.
Troubles lis au cannabis. L'introduction a t complte par une information

actualise sur les mcanismes d'action. Le texte sur la dpendance au cannabis a t mis jour pour prciser qu'une dpendance physiologique est mise en vidence chez les consommateurs chroniques et qu'elle peut tre associe des problmes lis au cannabis plus graves. Le texte sur la prvalence de la consommation de cannabis dans

Troubles lis une substance

959

diffrentes classes d'ge et sur la prvalence de la dpendance a aussi t complt et actualis. On a ajout clans la section sur l'volution une discussion sur le rle ventuel du cannabis comme porte d'entre de la consommation d'autres drogues.
Troubles lis la cocane. Les complications des intoxications svres la cocane

ont t dcrites de manire plus dtaille et actuelle, et la section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a aussi t mise jour. Le texte sur la prvalence de la consommation de cocane dans diffrentes classes d'ge et sur la prvalence de la dpendance et de l'abus a t complt et actualis.
Troubles lis aux hallucinognes. On a ajout une discussion des modifications

physiologiques associes l'intoxication (p. ex., une augmentation de la glycmie). Le texte sur la prvalence de la consommation d'hallucinognes dans diffrentes classes d'ge et sur la prvalence de la dpendance et de l'abus a t complt et actualis.
Troubles lis aux solvants volatils. Des informations supplmentaires ont t ajou-

tes dans les sections sur les examens complmentaires (c.--d., sur la possibilit de doser un mtabolite du tolune dans les urines) et sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes (c.--d. une liste plus dtaille de complications respiratoires et une discussion sur l'association possible entre le benzne et la leucmie myloblastique aigu). Le texte sur la prvalence de la consommation de divers types de solvants dans diffrentes classes d'ge et dans diffrents groupes de la population a t augment.
Troubles lis la nicotine. La section sur les caractristiques lies la culture,

l'ge et au sexe a t mise jour (p. ex., on a ajout des donnes sur les taux sanguins de nicotine suprieurs observs chez les noirs amricains). Le texte sur la prvalence de la consommation de tabac sous ses diffrentes formes dans divers groupes de population et sur la prvalence de la dpendance la nicotine a t actualis. La section sur l'volution a galement t mise jour partir de donnes rcentes.
Troubles lis aux opiacs. Des commentaires sur les examens de dpistage de

l' hpatite ont t ajouts au paragraphe sur les examens complmentaires. Des indications sur le nombre de dcs dus aux complications mdicales ont t ajoutes au paragraphe sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes. Les sections sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe (notamment la rpartition selon le sexe) et l'volution (les taux de rmission) ont t actualises. Le texte sur la prvalence des diffrents modes de consommation des opiacs selon l'ge et clans diffrents types rie populations a t dtaill et actualis.
Troubles lis la phencyclidine (ou aux substances similaires).

Le texte sur la prvalence de diffrents modes rie consommation de la phencyclidine selon l'ge a t dtaill et actualis.

Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

Le texte sur la prvalence de diffrents modes (le consommation selon l'ge et sur la prvalence rie la dpendance et de l'abus a t actualis.
Dpendance plusieurs substances. Des exemples ont t ajouts pour prciser

l' utilisation correcte de cette catgorie.

960 Annexe D

Schizophrnie et autres troubles psychotiques

L'introduction a t actualise pour souligner que les symptmes psychotiques ne sont pas obligatoirementconsidrs comme l'lment central des troubles inclus dans ce chapitre, et que tous ces troubles n'ont pas obligatoirement une tiologie commune. Schizophrnie. La section sur les caractristiques et troubles associs a t actualise et tendue pour inclure des informations supplmentaires sur l'anosognosie (absence de prise de conscience), les facteurs prdisposant aux comportements suicidaires et violents, et la comorbidit avec d'autres troubles mentaux. Le paragraphe sur les examens complmentaires a aussi t mis jour pour inclure des commentaires consacrs la neuro-imagerie anatomique et fonctionnelle, aux dficits neuropsychologiques et aux anomalies neurophysiologiques. La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe comporte une discussion plus dtaille sur le diagnostic excessif de schizophrnie dans certains groupes ethniques, des informations plus rcentes sur les cas de dbut tardif, et une mise jour du texte sur les diffrences selon le sexe. La section sur la prvalence a t revue pour inclure des informations supplmentaires, notamment sur des variations historiques et gographiques de l'incidence. La section sur les aspects familiaux introduit le concept de spectre de la schizophrnie (c.--d. l'ensemble des troubles qui sont plus frquents chez les parents de patients schizophrnes). Sous-types de schizophrnie. L'introduction a t modifie pour indiquer le peu de stabilit et de valeur pronostique des sous-types. Trouble schizophrniforme. Une information actualise sur la prvalence est prsente, avec notamment une indication de la diffrence des taux entre pays dvelopps et en voie de dveloppement. Une brve section sur les aspects familiaux a t ajoute pour signaler l'augmentation possible du risque de schizophrnie chez les parents des patients prsentant un trouble schizophrniforme. Trouble schizo-affectif. On a procd une mise jour des sections consacres aux caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe (c.--d., les taux plus levs chez la femme sont surtout dus une incidence suprieure du type dpressif) et l'volution (c.--d., les facteurs de stress sont associs un meilleur pronostic). Trouble dlirant. La section sur l'volution a t actualise. Trouble psychotique bref. La section sur la prvalence a t mise jour pour signaler que si ce trouble est rare dans les pays dvelopps, des pisodes psychotiques un peu plus longs (de 1 6 mois) sont plus frquents dans les pays en voie de dveloppement. Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. La liste des affections mdicales gnrales en cause t mise jour et des sections sur la prvalence et l'volution ont t ajoutes.

Troubles de l'humeur 961

Troubles de l'humeur
pisode dpressif majeur. Le paragraphe sur les examens complmentaires a t tendu et mis jour pour mentionner d'autres anomalies neurobiologiques (p. ex., des rponses anormales de neuropeptides et d'autres hormones des tests dynamiques) et les rsultats d'tudes d'imagerie crbrale fonctionnelle. La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t actualise pour indiquer que le risque suprieur chez la femme apparat l'adolescence et concide peut-tre avec la pubert. Trouble dpressif majeur. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections

mdicales gnrales associes a t mis jour pour souligner que des affections mdicales gnrales comorbides aggravent l'volution du trouble dpressif majeur. La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t dveloppe pour inclure des informations sur les examens complmentaires clans la dpression de dbut tardif (p. ex., des signes d'hyperdensit de la substance blanche sous-corticale). La section sur les aspects familiaux a t modifie pour rapporter le risque accru de trouble anxieux chez les enfants des patients souffrant d'un trouble dpressif majeur.
Trouble dysthymique. La section sur l'volution a t mise jour pour indiquer que

l' volution du trouble dysthymique est amliore de manire significative par un traitement actif. La section sur les aspects familiaux a t modifie pour rendre compte des taux levs de trouble dysthymique et de trouble dpressif majeur chez les parents des patients atteints de trouble dysthymique.
Trouble bipolaire I et trouble bipolaire II. Le paragraphe sur les caractristiques et troubles mentaux associs a t largi pour inclure des informations sur la comorbidit existant entre le trouble bipolaire I et les troubles lis l'alcool et d'autres substances. Le paragraphe sur les examens complmentaires a t actualis pour rendre compte de la frquence plus leve de certaines lsions crbrales chez les patients atteints de trouble bipolaire I en tant que groupe. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales a t allong pour prciser les relations existant entre les troubles bipolaires I et II et les dysfonctionnements thyrodiens (c.--d. l'association entre l'hypothyrodie et les cycles rapides, et le rle dclenchant d'une hyperthyrodie chez les sujets ayant un trouble de l'humeur prexistant). La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t mise jour pour reflter l'influence du sexe sur les cycles rapides, le type des pisodes et le risque d'pisodes mixtes. La relation entre l'ge de dbut des troubles et les antcdents familiaux a t note clans la section sur les aspects familiaux du trouble bipolaire I. Trouble bipolaire non spcifi. Un exemple supplmentaire a t donne pour pr-

ciser que les sujets atteints de dysthymie chronique, prsentant galement des pisodes hypomaniaques occasionnels, ne remplissent pas les critres diagnostiques du trouble dysthymique ( cause de la prsence d'pisodes hypomaniaques) ni ceux du trouble cyclothymique (parce que les pisodes hypomaniaques sont trop rares).
Caractristiques catatoniques. Le texte a t dvelopp pour exposer de manire

dtaille les causes de catatonie.

962 Annexe D

Caractristiques mlancoliques. L'affirmation antrieure selon laquelle les patients

prsentant des caractristiques mlancoliques ont plus de chances de rpondre un traitement biologique est errone et a t remplace par un texte qui souligne la ncessit d'un traitement actif en raison du faible taux de rponse au placebo.

lorsqu'elle est utilise pour dcrire l'pisode le plus rcent (par opposition l'pisode actuel), s'applique si les caractristiques prdominent durant toute priode de deux semaines. De plus, il est not que les patients prsentant ces caractristiques ont plus de chances de rpondre aux mdicaments inhibiteurs de la monoamine oxydase qu'aux tricycliques.
Dbut lors du post-partum. Le texte sur les caractristiques associes a t mis

Caractristiques atypiques. Le texte ajout prcise que cette spcification,

jour et des prcisions ont t ajoutes pour distinguer ce sous-type du baby blues .
Cycles rapides. Le texte mis jour concerne des donnes sur la prvalence et l'asso-

ciation possible des cycles rapides avec le traitement antidpresseur.

Troubles anxieux
Attaque de panique. Le texte dcrivant les trois types d'attaques de panique (c.--d.

inattendues, situationnellement lies et favorises par des situations) a t mis a jour pour prciser la nature des facteurs dclenchants, l'association entre les types d'attaques de panique et certains troubles anxieux, et le diagnostic diffrentiel.

entre les attaques de panique et des facteurs dclenchants possibles a t actualise (c.--d. les facteurs dclenchants situationnels peuvent tre externes ou internes, et inattendu signifie que le sujet n'associe pas tout de suite l'attaque un facteur dclenchant). La liste des affections mdicales gnrales associes a t tendue, la section sur la prvalence a t allonge pour inclure des taux observs dans des chantillons cliniques, et la section sur les aspects familiaux a t actualise pour inclure les donnes d'tudes rcentes (p. ex., sur la relation entre l'ge de dbut des troubles chez le sujet et le risque chez ses parents du premier degr). Enfin, la section sur le diagnostic diffrentiel a t dtaille pour inclure les situations o le patient peut tre incapable d'identifier les facteurs dclenchant une attaque de panique (p. ex., des penses ou des symptmes physiologiques similaires ceux survenus au moment de l'vnement traumatisant dans l'tat de stress post-traumatique).
Phobie spcifique. Des informations supplmentaires ont t apportes quant la

Trouble panique. L'information sur les relations existant dans le trouble panique

comorbiclit, la frquence relative des diffrents sous-types dans la population gnrale, la frquence selon le sexe, l'volution (p. ex., la prsence d'une phobie spcifique l'adolescence augmente le risque d'une phobie spcifique l'ge adulte, mais pas celui d'autres troubles mentaux) et les aspects familiaux. mise jour (notamment quant l'association avec les ides suicidaires et les autres trouilles anxieux). Le paragraphe sur les examens complmentaires a t actualis pour
Phobie sociale. La section sur les caractristiques et troubles mentaux associs a t

Troubles somatoformes 963

prciser qu'aucun examen de laboratoire ne permet le diagnostic de phobie sociale (c.--d. le texte antrieur qui suggrait une rponse distincte lors de la perfusion de lactate a t supprim).
Trouble obsessionnel-compulsif. L'information sur la comorbidit avec les autres

troubles mentaux a t mise jour. La section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t actualise avec un bref passage sur les enfants chez lesquels un trouble obsessionnel-compulsif survient associ des infections par le streptocoque bta-hmolytique du groupe A. Des informations supplmentaires ont t ajoutes pour reflter l'augmentation des donnes disponibles sur les enfants atteints de trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., les troubles comorbides, la prvalence). La section sur la prvalence a t dtaille et actualise pour inclure les taux chez les enfants.
tat de stress post-traumatique. On a actualis l'information sur les caractristiques

associes, la comorbidit avec d'autres troubles mentaux, l'association avec des affections mdicales gnrales, les taux de prvalence et l'volution (p. ex., la ractivation des symptmes par ce qui rappelle le traumatisme, les vnements de vie stressants ou de nouveaux vnements traumatisants). Une brve section sur les aspects familiaux a t ajoute pour dcrire les lments en faveur d'une composante hrditaire dans la transmission de l'tat de stress post-traumatique et les relations entre des antcdents de dpression chez les parents du premier degr et une vulnrabilit accrue la constitution d'un tat de stress post-traumatique.
tat de stress aigu.

On a apport des informations supplmentaires sur la progression vers un tat de stress post-traumatique et sur l'ventail des taux de prvalence chez des sujets exposs des traumatismes svres.
Anxit gnralise.

On a actualis le texte sur la prvalence dans divers contextes cliniques, ainsi que les aspects familiaux (c.--d. les donnes des tudes de jumeaux suggrant une contribution gntique).

Troubles somatoformes
Somatisation. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections mdicales gn-

rales associes a t actualis pour prciser que certains patients souffrant d'une somatisation prsentent aussi des signes objectifs relevant d'une affection mdicale gnrale comorbide.
Trouble de conversion. La section sur la prvalence a t tendue pour inclure les

taux observs dans certains cadres mdicaux ou chirurgicaux.

Trouble douloureux. La discussion des risques d'une dpendance une substance

d'origine iatrogne a t dtaille et actualise dans la section sur les caractristiques et troubles associs, pour aborder aussi les facteurs permettant de rduire le risque de survenue d'une dpendance iatrogne une substance. De plus, le texte sur les troubles du sommeil associs a t dvelopp. Des donnes sur la prvalence du trouble douloureux clans des contextes cliniques et des informations supplmentaires sur l'volution ont t ajoutes.

964 Annexe D

Hypocondrie. Les sections sur les caractristiques et troubles associs, la prvalence

et l'volution (c.--d. les facteurs associs un meilleur pronostic) ont t mises jour.
Peur d'une dysmorphie corporelle. La liste des proccupations corporelles a t

tendue pour inclure la force musculaire et la silhouette du corps. La section sur les caractristiques et troubles associs a t actualise pour introduire des informations supplmentaires sur l'absence de prise de conscience et sur les efforts entrepris pour corriger ou masquer les dfauts. Les taux de prvalence rencontrs dans des contextes cliniques ont t ajouts.

Troubles factices
Trouble factice. Le texte consacr au sous-type avec signes et symptmes physiques

prdominants a t remani pour distinguer plus clairement le syndrome de Miinchhausen (la forme la plus svre et la plus chronique de trouble factice) des formes moins svres et plus transitoires. Une section sur les caractristiques lies au sexe a t ajoute et les sections sur la prvalence et sur l'volution ont t mises jour.

Troubles dissociatifs
Trouble dissociatif de l'identit. Le texte a t modifi pour signaler que des cas

de trouble dissociatif de l'identit ont t observs dans diffrentes cultures dans le monde.
Dpersonnalisation. Les sections sur les caractristiques et troubles associs et sur

l'volution ont t actualises.

Troubles sexuels et troubles de l'identit sexuelle

Un texte d'introduction a t ajout pour prciser le sens des termes identit sexuelle, dysphorie lie son sexe et orientation sexuelle.
Dysfonctions sexuelles. Une section sur les troubles associs a t ajoute et la

section sur la prvalence a t dveloppe et actualise.

Paraphilies. Le critre de significativit clinique a t rvis pour prciser qu'il est par

dfinition rempli clans les cas de pdophilie, de voyeurisme, d'exhibitionnisme et de frotteurisme si le sujet est pass l'acte en rponse ses impulsions, ou bien si les impulsions ou fantasmes sexuels causent une souffrance marque ou des difficults interpersonnelles. Dans le cas du sadisme sexuel, le critre de significativit clinique est rempli si le sujet est pass l'acte avec une personne non consentante en rponse ses impulsions, ou bien si les impulsions, fantasmes sexuels ou comportements causent une souffrance marque ou des difficults interpersonnelles. Pour les autres paraphilies, le critre de significativit clinique est rempli si le comportement, les impulsions sexuelles ou les fantasmes causent une souffrance significative ou une altration

Troubles des conduites alimentaires

965

du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Bien videmment, un diagnostic spcifique de paraphilie ne peut tre port que si le mode particulier d'excitation paraphilique est aussi prsent.
Trouble de l'identit sexuelle. Des informations supplmentaires ont t ajoutes

pour prciser comment les sous-types (dfinis en fonction de l'attirance sexuelle) diffrent par les caractristiques associes et par l'volution.

Troubles des conduites alimentaires

Anorexie mentale. La section sur les caractristiques et troubles associs a t com-

plte par des informations sur la comorbidit avec les troubles de la personnalit. La section sur la prvalence a t complte par des taux chez l'homme. Le texte sur l'volution a t modifi pour mieux prciser les relations entre l'anorexie mentale et la boulimie.
Boulimie. Des informations sur le devenir long terme de la boulimie ont t ajoutes

la section sur l'volution.

Troubles du sommeil
Insomnie primaire. Des rvisions ont t apportes au paragraphe sur les caract-

ristiques et troubles mentaux associs (p. ex., l'altration fonctionnelle) et celui sur les examens complmentaires (p. ex., l'absence de somnolence diurne mesure par le test itratif de latence d'endormissement, et les divergences importantes entre l'valuation subjective de la qualit du sommeil et les mesures polysomnographiques). Des mises jour ont t galement apportes aux sections sur les caractristiques lies l' ge et au sexe (p. ex., chez le sujet g), la prvalence (p. ex., la frquence du trouble dans la population gnrale), l'volution (le texte sur la chronicit) et les aspects familiaux.
Hypersomnie primaire l es sections sur les caractristiques lies l'ge et au sexe

(p. ex., chez les enfants), la prvalence et l'volution ont t actualises.

Narcolepsie. Il a t prcis que certains des symptmes (c.--d. les hallucinations

hypnagogiques et hypnopompiques et les paralysies du sommeil) surviennent aussi chez des individus au sommeil normal. Le paragraphe sur les examens complmentaires (y compris le typage HLA) et la section sur l'volution (ge de dbut par opposition l'ge lors de la consultation) ont galement t mis jour. Une section sur les caractristiques lies l'ge a t ajoute pour parler des problmes du diagnostic de la narcolepsie chez l'enfant.
Troubles du sommeil lis la respiration. On a procd une mise jour des

paragraphes sur les examens complmentaires, et sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes (c.--cl. l'association entre la taille du cou et le

966 Annexe D

risque d'apne du sommeil obstructive) et de la section sur les caractristiques lies l'ge et au sexe (c.--d. chez les enfants).
Troubles du sommeil lis au rythme circadien. Des informations supplmen-

taires sur les diffrents types ont t apportes dans les sections sur les caractristiques et troubles associs, dans les paragraphes sur les examens complmentaires et sur l' examen physique et les affections mdicales gnrales associes, ainsi que dans les sections sur les caractristiques lies l'ge, sur la prvalence, sur l'volution, et sur les aspects familiaux.
Dyssomnie non spcifie. La rvision comporte des descriptions beaucoup plus dtailles des syndromes des jambes sans repos et des mouvements priodiques des membres, deux troubles du sommeil reconnus, qui figurent dans la classification internationale des troubles du sommeil. Cauchemars. On a procd une actualisation des paragraphes sur les caractristi-

ques et troubles mentaux associs (c.--d. l'association entre la chronicit et la frquence des cauchemars et l'importance d'autres symptmes psychopathologiques) et des sections sur la prvalence (c.--d. les taux de survenue de cauchemars frquents chez l'adulte jeune) et l'volution.
Somnambulisme. Le paragraphe sur les examens complmentaires et les sections sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe, la prvalence, l'volution, et les caractristiques familiales ont t mises jour. Troubles du sommeil lis un autre trouble mental. Le paragraphe sur les

examens complmentaires a t mis jour.

Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs

Trouble explosif intermittent. Le texte ajout prcise que des menaces verbales

d'agression physique ont la mme signification qu'un geste agressif grave. On a mis jour les sections sur les caractristiques et troubles associs notamment le paragraphe sur les caractristiques et troubles mentaux associs (p. ex., les symptmes qui prcdent ou accompagnent le geste agressif, tels que des bourdonnements ou des tremblements, ainsi que les affects concomitants) et sur l'volution. Une section sur les aspects familiaux a t ajoute pour signaler les troubles qui seraient plus frquents chez les parents du premier degr des sujets prsentant un trouble explosif intermittent que dans la population gnrale. On a actualis les sections sur les caractristiques et troubles associs et sur les aspects familiaux (c.--d. les antcdents possibles de trouble obsessionnelcompulsif chez les parents du premier degr des patients kleptomanes). Une section sur les caractristiques lies au sexe a t ajoute (c.--d. les taux suivant le sexe).
Jeu pathologique. Un paragraphe sur les examens complmentaires (c.--d. diffKleptomanie.

rentes anomalies rapportes chez les patients de sexe masculin) a t ajout. On a mis jour les sections sur les caractristiques et troubles associs (c.--d. des antcdents

Troubles de l'adaptation

967

de symptmes d'inattention et d'hyperactivit dans l'enfance) et sur la prvalence (c.a-d. l'influence de l'offre de jeux de hasard lgaux sur la prvalence du jeu pathologique).
Trichotillomanie

I es sections sur les caractristiques et troubles associs, la prvalence, et l'volution ont t mises jour.

Troubles de l'adaptation
La section sur les caractristiques et troubles associs a t mise jour pour prciser la comorbidit avec d'autres troubles. La section sur la prvalence a t dveloppe pour indiquer les taux chez l'enfant et dans des contextes cliniques particuliers. La section sur l'volution comporte maintenant des commentaires sur le risque de progression vers d'autres troubles.

Troubles de la personnalit
Texte d'introduction aux troubles de la personnalit. Le texte dcrivant les

modles dimensionnels a t mis jour et prsente les dimensions dfinies par les principaux modles.
Personnalit antisociale. Le texte sur les caractristiques et troubles associs a t

mis jour pour prciser que les caractristiques faisant partie de la conception traditionnelle de la psychopathie peuvent prdire les rcidives dans des cadres o les actes criminels n'ont pas de signification particulire (p. ex., en prison).
Personnalit borderline. Le texte ajout la section sur l'volution souligne que le

pronostic est bon chez de nombreux patients prsentant une personnalit borderline, contrairement aux prjugs de nombreux cliniciens.
Personnalit dpendante. Le texte de la section sur les caractristiques lies la cul-

ture, l'ge et au sexe a t modifi pour liminer l'ide selon laquelle les diffrences lies au sexe sont en grande partie un artefact.
Personnalit obsessionnelle-compulsive. La section sur les caractristiques et

troubles associs a t mise jour pour mieux prciser les rapports entre les troubles anxieux (notamment le trouble obsessionnel-compulsif) et la personnalit obsessionnelle-compulsive.

Annexes
Plusieurs annexes ont fait l'objet de modifications. De petites modifications Ont t apportes au texte dcrivant certaines des catgories proposes pour la recherche clans l'annexe B (p. ex., le trouble dpressif post-psychotique de la schizophrnie, le trouble dvsphorique prmenstruel, le trouble mixte anxit-dpression) et le texte de la section

968 Annexe D

sur les troubles des mouvements induits par un mdicament a t actualis par l'inclusion des neuroleptiques atypiques. Les annexes E, F et G ont t actualises pour tenir compte des changements des codes de la CIM-9-MC survenus ces dernires annes. L'annexe K, contenant les noms des conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV, a t ajoute.

Annexe E

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

(Codes de la CIM-10 et codes du DSM-IV-TR) I
NS = Non spcifi Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I V71.09 Absence de diagnostic sur l'Axe II V71.09 Abus physique d'un adulte V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire T74.1 Abus physique d'un enfant V61.21 (si le motif d'examen concerne la victime) T74.2 Abus sexuel d'un adulte V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire T74.2 Abus sexuel d'un enfant V61.21 (si le motif d'examen concerne la victime) 760.3 Acculturation (problme d') V62.4 Adaptation (Trouble de I') V61.12 F43.22 Avec la fois anxit et humeur dpressive 309.28 F43.28 Avec anxit 309.24 F43.20 Avec humeur dpressive 309.0 F43.25 Avec perturbation la fois des motions et des conduites 309.4 F43.24 Avec perturbation des conduites 309.3 F43.9 Non spcifi 309.9 F40.00 Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique 300.22 Alcool F10.1 Abus 305.00 F10.4 Delirium du sevrage alcoolique 291.0 F10.03 Delirium par intoxication alcoolique 291.0 F10.73 Dmence persistante induite par 1' 291.2
1. N.d.T. : Certaines subdivisions codes dans la CIM-10 et non dans le DSM-1V-TE ont t maintenues dans cette liste. Pour ces diagnostics, seuls figurent, gauche, les codes CIM-10.

Z03.2 703.2 T74.1

970 Annexe E

F10.21 F 10.24 F10.20 F10.20 F10.22 F10.8 F10.00 F10.3 F10.6 F10.8 F10.8 F10.8 F10.9 F10.52 F10.51 F50.9 F98.2 F44.0 F04 R41.3 F15.1 F15.03 F15.21 F15.24 F15.20 F15.20 F15.8 F15.04 F15.00 F15.3 F15.8 F15.8 F15.8 F15.9 F15.52 F15.51 F50.0 F60.2 F93.0 F41.1 F06.4

Dpendance 303.90 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce complte/partielle rmission prolonge complte/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par l' 291.89 Intoxication 303.00 Sevrage 291.81 Trouble amnsique persistant induit par l' 291.1 Trouble anxieux induit par l' 291.89 Trouble de l'humeur induit par 291.89 Trouble du sommeil induit par l' 291.89 Trouble li l'alcool NS 291.9 Trouble psychotique induit par l' Avec hallucinations 291.3 Avec ides dlirantes 291.5 Alimentation (Trouble de I') NS 307.50 Alimentation et conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance (Trouble de 1') Amnsie dissociative 300.12 Amnsique (Trouble D ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale) 294.0 Trouble amnsique NS 294.8 Amphtamine (ou Amphtaminiques) Abus 305.70 Delirium par intoxication par 1' 292.81 Dpendance 304.40 En environnement protg Lgre/moyenne/grave Rmission prcoce, complte/partielle Rmission prolonge, complte/partielle Dysfonction sexuelle induite par l' 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Intoxication par l' 292.89 Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par 1' 292.89 Trouble de l'humeur induit Par l' 292.84 Trouble du sommeil induit par l' 292.89 Trouble li l' NS 292.9 Trouble psychotique induit par l' avec hallucinations 292.11 avec ides dlirantes 292.12 Anorexie mentale (Anorexia nervosa) 307.1 Antisociale (Trouble de la personnalit) 301.7 Anxit de sparation (Trouble) 309.21 Anxit gnralise (Trouble) 300.02 Anxieux (Troubles) Anxieux (Trouble) d ... [Indiquer 'affection mdicale gnrale) 293.84


Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR 971

F41.9 F81.9 F84.5

Anxieux (Trouble) NS 300.00 Apprentissages (Trouble des) NS 315.9 Asperger (Syndrome d') 299.80 Attachement (Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance) 313.89 F94.2 type dsinhib F94.1 type inhib F84.0 Autistique (Trouble) 299.00 F98.5 Bgaiement Bipolaire (Trouble) Trouble bipolaire de type 1 pisode le plus rcent dpressif F31.7 en rmission complte 296.56 F31.7 en rmission partielle 296.55 F3I.3 lger 296.51 F31.3 moyen 296.52 F31.5 svre avec caractristiques psychotiques 296.53 F31.4 svre sans caractristiques psychotiques 296.54 F31.0 pisode le plus rcent hypomaniaque 296.40 pisode le plus rcent maniaque F31.7 en rmission complte 296.46 F31.7 en rmission partielle 296.45 F31.1 lger 296.41 F31.1 moyen 296.42 F31.2 svre avec caractristiques psychotiques 296.43 F31.1 svre sans caractristiques psychotiques 296.44 pisode le plus rcent mixte F31.6 en rmission complte 246.66 en rmission partielle 296.65 lger 296.61 moyen 296.62 svre sans caractristiques psychotiques 296.63 svre avec caractristiques psychotiques 296.64 F31.9 pisode le plus rcent non spcifi 296.80 pisode maniaque isol F30.8 en rmission complte 296.06 F30.8 en rmission partielle 296.05 F30.1 lger 296.01 F30.1 moyen 296.02 F30.2 svre avec caractristiques psychotiques 296.03 F30.1 svre sans caractristiques psychotiques 296.04 Trouble bipolaire II 296.89 F31.8 F60.31 Borderline (Trouble de la personnalit) 301.83 F50.2 Boulimie (Bulimia nervosa) 307.51 Bref (Trouble psychotique) 298.8 F23.81 avec facteur(s) de stress marqu(s) F23.80 sans facteur(s) de stress marqu(s) Cafine F15.00 Intoxication la 305.90

972 Annexe E

F15.8 F15.8 F15.9 F81.2 F12.1 F12.03 F12.21 F12.24 F12.20 F12.20 F12.04 F12.00 F12.8 F12.9 F12.52 F12.51 F06.1 F51.5 F14.1 F14.21 F14.24 F14.20 F14.20 F14.8 F14.04 F14.00 F14.3 F14.8 F14.8 F14.8 F14.9 F14.52 F14.51 F06.9 F98.5 F80.9 F80.1 F80.2 F80.0 Z72.8 Z72.8

Trouble anxieux li la 292.89 Trouble du sommeil li la 292.89 Trouble li la NS 292.9 Calcul (Trouble du) 315.1 Cannabis Abus 305.20 Delirium par intoxication par le 292.81 Dpendance 340.30 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle Intoxication avec perturbation des perceptions Intoxication par le 292.89 Trouble anxieux induit par le 292.89 Trouble li au NS 292.9 Trouble psychotique induit par le avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Catatonique (Trouble) d ... [Indiquer l'allction mdicale gnrale] s 293.89 Cauchemar (Trouble) 307.46 Cocane Abus 305.60 Dpendance 304.20 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte, partielle Dysfonction sexuelle induite par la 292.89 Intoxication avec perturbation des perceptions Intoxication par la 292.89 Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par la 292.89 Trouble de l'humeur induit par la 292.84 Trouble du sommeil induit par la 292.89 Trouble li la NS 292.9 Trouble psychotique induit par la avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Cognitif (Trouble) NS 294.9 Communication (Trouble de la) Bgaiement 307.0 Non spcifi 307.9 Trouble du langage de type expressif 315.31 Trouble du langage de type mixte, rceptif/expressif 315.32 Trouble phonologique 315.39 Comportement antisocial de l'adulte V71.01 Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent V71.02

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

973

F91.9 F91.8

F44.5 F44.4 F44.6

F44.7 F82 F34.0 R41.8 F90.0 F90.0
F98.8 F90.9 F22.0 F05.0

Comportement perturbateur (Trouble) NS 312.9 Conduites (Trouble des) dbut pendant l'enfance 312.81 dbut pendant l'adolescence 312.82 dbut non spcifi 312.89 Conversion (Trouble de) 300.11 avec crises pileptiques ou convulsions avec symptme ou dficit moteur avec symptme ou dficit sensitif ou sensoriel avec une prsentation mixte
Coordination (Trouble de l'acquisition de la) 315.4 Cyclothymique (Trouble) 301.13 Dclin cognitif li l'ge 780.9 Dficit de l'attention/hyperactiyit (Trouble) Type combin 314.01 Type hyperactivit-impulsivit prdominante 314.01
Type inattention prdominante 314.00 Dficit de l'attention/hyperactivit, NS 314.9 Dlirant (Trouble) 297.1 Delirium D ... [Indiquer laffection mdicale gnrale] 293.0

F05.9
F05.1

Non spcifi 780.09

F00.03 F00.01 F00.00

F00.13
F00.11 F00.10 F02.8

Surajout une Dmence Dmence Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce avec humeur dpressive avec ides dlirantes non complique sans perturbation du comportement 294.10 avec perturbation du comportement 294.11 Dmence de type Alzheimer, dbut tardif avec humeur dpressive
avec ides dlirantes non complique Dmence due ... [Indiquer

l'a/

mdicale gnrale]

F02.8

F02.1

F02.2

294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Dmence due des tiologies multiples sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Dmence due la maladie de Huntington sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1
octobre 2000.

sans perturbation du comportement

1. Code CIM-9-MC appliqu a partir du

 974 F02.3
Annexe E

Dmence due la maladie de Parkinson sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.0 Dmence due la maladie de Pick sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.4 Dmence due la maladie du VIH sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.8 Dmence due un traumatisme crnien sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F00.2 Dmence, mixte, de type Alzheimer et de type vasculaire sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F0.3 Dmence NS 294.8 F60.7 Dpendante (Personnalit) 301.6 F48.1 Dpersonnalisation (Trouble) 300.6 Dpressif majeur (Trouble), pisode isol F33.4 en rmission complte 296.26 F33.4 en rmission partielle 296.25 F33.0 lger 296.21 moyen 296.22 F33.1 non spcifi 296.20 F33.9 svre avec caractristiques psychotiques 296.24 F33.3 F33.2 svre sans caractristiques psychotiques 296.23 Dpressif majeur (Trouble), Rcurrent F32.4 en rmission complte 296.36 F32.4 en rmission partielle 296.35 F32.0 lger 296.31 F32.1 moyen 296.32 F32.9 non spcifi 296.30 F32.3 svre avec caractristiques psychotiques 296.34 F32.2 svre sans caractristiques psychotiques 296.33 F32.9 Dpressif (Trouble) NS 311 F84.3 Dsintgratif (Trouble de l'enfance) 299.10 Deuil V62.82 7.63.4 Dveloppement (Trouble envahissant du) F84.9 Non spcifi (comprend l'autisme atypique) 299.80 R46.8 Diagnostic diffr sur l'Axe II 799.9 R69 Diagnostic (ou affection) diffr sur l'Axe I 799.9 Dissociatifs (Troubles) F44.0 Amnsie dissociative 300.12 F48.1 Dpersonnalisation 300.6 F44.1 Fugue dissociative 300.13 F44.81 Trouble dissociatif de l'identit 300.14
1. Code C1M-9-MC appliqu partir du ir octobre 2000.

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

975

F44.9 F45.4

G24.0 N94.1 N50.8 F52.6 F51.9 F34.1 T88.7 F52.4 R15

F98.1 F98.9 F98.0 F52.2
N48.4

Trouble NS 300.15 Douloureux (Trouble) associ des facteurs psychologiques 307.80 associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale 307.89 Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques 333.82 Dyspareunie chez la femme due ... [Indiquer l'a/eciion mdicale gnrale] 625.0 Dyspareunie chez l'homme due [Indiquer laifection mdicale gnrale] 608.89 Dyspareunie non due une affection mdicale gnrale 302.76 Dyssomnie NS 307.47 Dysthymique (Trouble) 300.4 Effets secondaires d'un mdicament NS 995.2 jaculation prcoce 302.75
Encoprsie avec constipation et incontinence par dbordement 787.6 Encoprsie sans constipation ni incontinence par dbordement 307.7 Enfance (Trouble habituellement diagnostiqu pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence) NS 313.9 nursie (non due a une affection mdicale gnrale) 307.6 rection chez l'homme (Trouble de 1') 302.72
gnrale] 607.8-i

rection chez l'homme (Trouble de f) d ... [Indiquer laection mdicale

F13.0 F43.1 F60.6 F65.2 F63.8 F80.1 F81.8 F54 F68.1

F68.1 F65.0 R41.8 F65.8

F16.1

tat de stress aigu 308.3 tat de stress post-traumatique 309.81 vitante (Personnalit) 301.82 Exhibitionnisme 302.4 Explosif intermittent (Trouble) 312.34 Expressif (Trouble expressif du langage) 315.31 Expression crite (Trouble de l') 315.2 Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale 316 Factice (Trouble) avec symptmes psychologiques prdominants 300.16 avec signes symptmes physiques prdominants 300.19 avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques 300.19 Factice (Trouble) NS 300.19 Ftichisme 302.81 Fonctionnement intellectuel limite V12.89 Froneurisme 302.89 Hallucinognes
Abus 305.30 Delirium par intoxication par les 292.81 Dpendance 304.50 en environnement protg legere/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle

F16.21 F16.24 F16.20 F16.20

976 Annexe E

F16.00 F16.8 F16.8 F16.9 F16.52 F16.51 F60.4 F06.32 F06.30 F06.33 F06.32 F39 F51.1 F51.1 F45.2 F93.8 F64.0 F64.2 F64.9 F63.9 F51.0 F51.0 F63.0 F63.2 F81.0 F65.5 F09 F99 F98.2 G25.1 G25.9 F98.4 F94.0 F60.8 G47.4 T74.0 G21.1 G24.0 G24.0 G21.0 G21.0

Intoxication par les 292.89 Trouble anxieux induit par les 292.81 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble li aux, NS 292.9 Trouble persistant des perceptions 292.89 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Histrionique (Personnalit) 301.50 Humeur (Trouble de I') d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] 293.83 avec caractristiques dpressives avec caractristiques maniaques avec caractristiques mixtes avec pisode d'allure de dpression majeure Humeur (Trouble de V) NS 296.90 Hypersomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II] 307.44 Hypersomnie primaire 307.44 Hypocondrie 300.7 Identit (Problme d') 313.82 Identit sexuelle (Trouble de 1') Chez les adolescents ou les adultes 302.85 Chez les enfants 302.6 Non spcifi 302.6 Impulsions (Trouble du contrle des impulsions NS) 312.30 Insomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe Hl 307.42 Insomnie primaire 307.42 Jeu pathologique 312.31 Kleptomanie 312.32 Lecture (Trouble de la) 315.00 Masochisme sexuel 302.83 Mental (Trouble) NS d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale I 293.9 Mental (Trouble) Non spcifi (non psychotique) Mrycisme 307.53 Mouvements (Trouble des mouvements induit par un mdicament) Tremblement d'attitude induit par un mdicament 333.1 Trouble des mouvements induit par un mdicament 333.90 Mouvements strotyps (Trouble) 307.3 Mutisme slectif 312.23 Narcissique (Personnalit) 301.81 Narcolepsie 347 Ngligence envers un enfant (si le motif d'examen concerne la victime 995.52) Neuroleptiques (Trouble induit par les) Akathisie aigu 333.99 Dyskinsie tardive 333.82 Dystonie aigu 333.7 Parkinsonisme 332.1 Syndrome malin des neuroleptiques 333.92 Nicotine (Trouble induit par la)

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

977

F17.71 F17.24 F17.20 F17.20 F17.22 F17.3 F17.9 Z91.1 F42.8 F60.5 Z56.7 F11.1 F11.03 F11.21 F11.24 F11.20 F11.20 F11.22 F11,8 F11.00 F11.04 F11.3 F11.8 F11.8 F11.9 F11.52 F11.51 F91.3 F52.4 F52,3 F52.3 F40.01 F41.0 F60.0 F65.9 F51.8 F65.4 F07.0 F60.9 F45.2 F19.1

Dpendance 305.1 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle sous traitement agoniste Sevrage 292.0 Trouble li la, NS 292.9 Non-observance du traitement V15.81 Obsessionnel-compulsif (Trouble) 300.3 Obsessionnelle-compulsive (Personnalit) 301.4 Occupationnel (Problme) V62.2 Opiacs Abus 305.50 Delirium par intoxication aux 292.81 Dpendance 304.00 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par les 292.89 Intoxication par les 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Sevrage 292.0 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble du sommeil induit par les 292.89 Trouble li aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Oppositionnel avec provocation (Trouble) 313.81 Orgasme (Trouble de I') jaculation prcoce 302.75 Orgasme chez la femme (Trouble de 1') 302.73 Orgasme chez l'homme (Trouble de l') 302.74 Panique (Trouble) Avec agoraphobie 300.21 Sans agoraphobie 300.01 Paranoaque (Personnalit) 301.0 Paraphilie NS 302.9 Parasomnie NS 307.47 Pdophilie 302.2 Personnalit (Modification de la personnalit due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] 310.1 Personnalit (Trouble de la) NS 301.9 Peur d'une dysmorphie corporelle 300.7 Phencvclidine Abus 305.90


978 Annexe E

Delirium par intoxication la 292.81 Dpendance 304.60 F19.21 en environnement protg F19.24 lgre/moyenne/grave F1920 rmission prcoce, complte/partielle F19.20 rmission prolonge, complte/partielle F19.00 Intoxication la 292.89 F19.04 Intoxication avec perturbations des perceptions F19.8 Trouble anxieux induit par la 292.89 F19.8 Trouble de l'humeur induit par la 292.84 F19.9 Trouble li la, NS 292.9 Trouble psychotique induit par la avec hallucinations 292.12 F19.52 F19.51 avec ides dlirantes 292.11 F40.1 Phobie sociale 300.23 F40.2 Phobie spcifique 300.29 F80.0 Phonologique (Trouble) 315.39 F98.3 Pica 307.52 760.3 Problme d'acculturation V62.4 Z60.0 Problme en rapport avec une tape de la vie V62.89 763.8 Problme relationnel parent-enfant V61.20 Problme scolaire ou universitaire V62.3 Z55.8 Professionnel (Problme) V62.2 756.7 Psychotique (Trouble) d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrales F06.0 avec hallucinations 293.82 F06.2 avec ides dlirantes 293.81 Psychotique (Trouble) NS 298.9 F29 F24 Psychotique (Trouble psychotique partag) 297.3 F63.1 Pyromanie 312.33 Relationnel (Problme) Li un trouble mental ou une affection mdicale gnrale V61.9 763.7 763.0 Problme relationnel avec le partenaire V61.10 F93.3 Problme relationnel dans la fratrie V61.8 763.8 Problme relationnel parent-enfant V61.20 763.1 Problme relationnel parent-enfant (si l'attention est centre sur l'enfant) Problme relationnel NS V62.81 Z63.9 271.8 Religieux ou spirituel (Problme) V62.89 G47.3 Respiration (Trouble du sommeil li la) 780.59 Retard mental F70.9 Lger 317 F71.9 Moyen 318 Profond 318.2 F73.9 F72.9 Grave 318.1 Svrit non spcifie 319 F79.9 F84.2 Rett (Syndrome de) 299.80 F51.2 Rythme circadien (Trouble du sommeil li au) 307.45 Sadisme sexuel 302.84 F65.5 Schizo-affectif (Trouble) 295.70

F19.03

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

979

F25.0 F25.1 F60.1 F20.20 F20,75 F2024 F20.22 F20.23 F20,28 F20.29 F20.20 F20.25 F20.24 F20.22 F20.23 F20.28 F20.29

Type bipolaire Type dpressif Schizode (Personnalit) 301.20 Schizophrnie Type catatonique 295.20 continue pisode isol en rmission complte pisode isol en rmission partielle pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes autre cours volutif ou cours volutif non spcifi moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale Type dsorganis 295.10 continue pisode isol en rmission complte pisode isol en rmission partielle pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes autre cours volutif ou cours volutif non spcifi moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase

F20.30 F20.35 F20.34 F20.32 F20.33 F20.38 F20.39 F20.00 F20.05 F20.04 F20.02 F20.03 F20.08 F20.09 F20.50 F20.55 F20.54 F20.52 F20.53 F20.58 F20.59

active initiale Type indiffrenci 295.90 continue pisode isol en rmission complte pisode isol en rmission partielle pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes autre cours volutif ou cours volutif non spcifi moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale Type paranode 295.30 continue pisode isol en rmission complte pisode isol en rmission partielle pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes autre cours volutif ou cours volutif non spcifi moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale Type rsiduel 295.60 continue pisode isol en rmission complte pisode isol en rmission partielle pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes autre cours volutif ou cours volutif non spcifi moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale

980 Annexe E

F20.8 F21 F13.1 F13.03 F13.4 F13.73 F13.21 F13.24 F13.20 F13.20 F13.22 F13.8 F13.0 F13.3 F13.6 F13.8 F13.8 F13.8 F13.9 F1352 F1351 F52.10 F52.0 B94.8 N50.8 F52.2 N48.4 F52.2 N94.8
N50.8 F52.9 F52.4 F52.3 F52.3 Z76.5 F18.1

Schizophrniforme (Trouble) 295.40 Schizotypique (Personnalit) 301.22 Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Abus 305.40 Delirium par intoxication aux 292.81 Delirium du sevrage aux 291.81 Dmence persistante induite par les 292.82 Dpendance 304.10 en environnement protg lgre/moyenne/svre rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par les 292.89 Intoxication par les 292.89 Sevrage 292.0 Trouble amnsique persistant induit par les 292.83 Trouble anxieux induit par les 292.89 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble du sommeil induit par les 292.89 Trouble li aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Sexuel (Trouble du dsir) Aversion sexuelle (Trouble) 302.79 Baisse du dsir sexuel (Trouble) 302.71 Baisse du dsir sexuel chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] 625.8 Baisse du dsir sexuel chez l'homme d ... [Indiquer laection mdicale gnrale] 608.89 Sexuelle (Troubles de l'excitation) Trouble de l'rection chez l'homme 302.72 Trouble de l'rection d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]
607.84

Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme 302.72 Sexuelle (Autre Dysfonction) chez la femme, due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale)
625.8 chez l'homme, d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] 608.89 dysfonction NS 302.70 Orgasme (Trouble de jaculation prcoce 302.75 Trouble de l'orgasme chez la femme 302.73 'Trouble de l'orgasme chez l'homme 302.74 Simulation V65.2 Solvants volatils Abus 305.90

Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

981

F18.03 F18.21 F18.24 F1820 F18.20 F18.73 F18.00 F18.8 F18.8 F18.9 F18.52 F18.51 F45.0 F45.1 F45.9 G47.1 G47.0 G47.8 G47.8 F51.3 F19.1 F19.03 F19.21 F19.24 F19.20 F19.20 F19.22 F19.8 F19.00 F19.04 F19.3 F19.8 F19.8 F19.8 F19.9 F19.52 F19.51 F19.21 F19.24 F19.20

Delirium par intoxication par les 292.81 Dpendance 304.60 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle Dmence persistante induite par les 292.82 Intoxication par les 292.89 Trouble anxieux induit par les 292.89 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble li aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Somatisation (Trouble) 300.81 Somatoforme (Trouble) indiffrenci 300.82 Somatoforme (Trouble) NS 300.82 Sommeil (Trouble du) d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Type hypersomnie 780.54 Type insomnie 780.52 Type mixte 780.59 Type parasomnie 780.59 Somnambulisme 307.46 Substance, autre ou inconnue Abus 305.90 Delirium induit par une 292.81 Dpendance 304.90 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle rmission prolonge, complte/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par une 292.89 Intoxication par une 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par une 292.89 Trouble de l'humeur induit par une 292.84 Trouble (lu sommeil induit par une 292.89 Trouble li une, NS 292.9 Trouble psychotique induit par une avec hallucinations 292.12 avec ides dlirantes 292.11 Substances multiples (Trouble li a des) Dpendance des substances multiples 304.80 en environnement protg lgre/moyenne/grave rmission prcoce, complte/partielle

982 Annexe E

F19.20 F19.22 G21.0 F51.4 F95.1 F95.9 F95.0 F95.2 F65.1 F63.3 F52.5 F01.xx F01.83 F01.81 F01.80 F65.3

rmission prolonge, complte/partielle sous traitement agoniste Syndrome malin des neuroleptiques 333.92 Terreurs nocturnes (Trouble) 307.46 Tic moteur ou vocal chronique 307.22 Tic NS 307.20 Tic transitoire 307.21 Tourette (Syndrome de Gilles de la) 307.23 Transvestisme ftichiste 302.3 Trichotillomanie 312.39 Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale) 306.51 Vasculaire (Dmence) avec delirium 290.41 avec humeur dpressive 290.43 avec ides dlirantes 290.42 non complique 290.40 Voyeurisme 302.82

Annexe F

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSMAV-TR avec les codes de la CINI-10 1

our maintenir la compatibilit avec la CIM-10 certains diagnostics partagent les mmes numros de code. Ils sont indiqus dans cette liste par des crochets. Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, non complique Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, avec ides dlirantes Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, avec humeur dpressive Dmence de type Alzheimer, dbut tardif, non complique Dmence de type Alzheimer, dbut tardif, avec ides dlirantes Dmence de type Alzheimer, dbut tardif, avec humeur dpressive Dmence de type mixte, Alzheimer et vasculaire Dmence vasculaire, non complique Dmence vasculaire, avec ides dlirantes Dmence vasculaire, avec humeur dpressive Dmence due la maladie de Pick Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob Dmence due la maladie de Huntington Dmence due la maladie de Parkinson Dmence duc la maladie du VIH Dmence due un traumatisme crnien Dmence due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Dmence due des tiologies multiples Dmence NS Trouble amnsique d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale]

NS = Non spcifi. F00.00 F00.01 F00.03 F00.10 F00.11 F00.13 F00.2 F01.x0 F01.xl F01.x3 F02.0 F02.1 F02.2 F02.3 F02.4 F02.8 F02.8 F02.8 F03 F04

1. N.d.T. : Dans la version nationale amricaine du DSM-IV-TR, la liste numrique des codes diagnostiques va de 290.40 Dmence vasculaire, non complique, V71.09 Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I. Nous avons retenu dans la version franaise le classement numrique des diagnostics (lu DSM-IV-TR selon les codes de la CIM-10 et non selon ceux de la (4M-9-MG.

984 Annexe F

Delirium d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Delirium surajout une Dmence Delirium NS Trouble psychotique d ... [Indiquer [affection mdicale gnrale] avec hallucinations F06.1 Trouble catatonique d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] F06.2 Trouble psychotique d ... [Indiquer [affection mdicale gnrale] avec ides dlirantes F06.30 Trouble de l'humeur d ... [Indiquer [affection mdicale gnrale] avec caractristiques maniaques F06.32 Trouble de l'humeur d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] avec caractristiques dpressives F06.32 Trouble de l'humeur d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] avec pisode d'allure de dpression majeure F06.33 Trouble de l'humeur d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] avec caractristiques mixtes F06.4 Trouble anxieux d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] F06.7 Trouble neuro-cognitif lger F06.8 Dysfonction sexuelle due ... [Indiquer [affection mdicale gnrale] F06.9 Trouble cognitif NS F07.0 Modification de la personnalit due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Trouble post-commotionnel F07.2 Trouble mental NS d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] F09 F10.00 Intoxication alcoolique F10.03 Delirium, par intoxication alcoolique F10.1 Abus d'alcool F10.20 Dpendance alcoolique, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F10.20 Dpendance alcoolique, rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F10.21 Dpendance alcoolique, en environnement protg F10.22 Dpendance alcoolique, sous traitement agoniste F10.24 Dpendance alcoolique, lgre/moyenne/grave F10.3x Sevrage alcoolique F10.4x Delirium du sevrage alcoolique F10.51 Trouble psychotique induit par l'alcool, avec ides dlirantes F10.52 Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations F10.6 Trouble amnsique persistant induit par l'alcool F10.73 Dmence persistante induite par l'alcool F10.8 Trouble anxieux induit par l'alcool F10.8 Trouble de l'humeur induit par l'alcool F10.8 Dysfonction sexuelle induite par l'alcool Trouble du sommeil induit par l'alcool F10.8 F10.9 Trouble li l'alcool, NS F11.00 Intoxication aux opiacs F11.03 Delirium par intoxication aux opiacs F11.04 Intoxication aux opiacs, avec perturbations des perceptions F11.1 Abus d'opiacs F05.0 F05.1 F05.9 F06.0

liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-1V-TR avec les codes de la C1M-10

985

F1120 Dpendance aux opiacs, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F11.20 Dpendance aux opiacs, rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F11.21 Dpendance aux opiacs, en environnement protg F11.22 Dpendance aux opiacs, sous traitement agoniste F11.24 Dpendance aux opiacs, lgre/moyenne/grave F11.3x Sevrage aux opiacs F11.51 Trouble psychotique induit par les opiacs, avec ides dlirantes F11.52 Trouble psychotique induit par les opiacs, avec hallucinations F11.8 Trouble de l'humeur induit par les opiacs F11.8 Dysfonction sexuelle induite par les opiacs F11.8 Trouble du sommeil induit par les opiacs F11.9 Trouble li aux opiacs, NS F12.00 Intoxication au cannabis F12.03 Delirium par intoxication au cannabis F12.04 Intoxication au cannabis, avec perturbations des perceptions F12.1 Abus de cannabis F12.20 Dpendance au cannabis, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F12.20 Dpendance au cannabis, rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F12.21 Dpendance au cannabis, en environnement protg F12.24 Dpendance au cannabis, lgre/moyenne/grave F12.51 Trouble psychotique induit par le cannabis, avec ides dlirantes F12.52 Trouble psychotique induit par le cannabis, avec hallucinations F12.8 Trouble anxieux induit par le cannabis F12.9 Trouble li au cannabis, NS F13.00 Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.03 Delirium par intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.1 Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.20 Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, rmission prolonge F13.20 complte/rmission prolonge partielle Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, en environnement F13.21 protg Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, sous traitement F1322 agoniste F13.24 Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, lgre/moyenne/ grave F13.3x Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.4 Delirium du sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.51 avec ides dlirantes F13.52 Trouble psychotique induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec hallucinations F13.6 Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

986 Annexe F

F13.73 Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble de l'humeur induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.9 Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, NS F14.00 intoxication la cocane F14.03 Delirium, par intoxication la cocane F14.04 Intoxication la cocane, avec perturbations des perceptions F14.1 Abus de cocane F14.20 Dpendance la cocane, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F14.20 Dpendance la cocane, rmission prolonge complte /rmission prolonge partielle F14.21 Dpendance la cocane, en environnement protg F14.24 Dpendance la cocane, lgre/moyenne/grave F14.3x Sevrage la cocane F14.51 Trouble psychotique induit par la cocane, avec ides dlirantes F14.52 Trouble psychotique induit par la cocane, avec hallucinations F14.8 Trouble anxieux induit par la cocane F14.8 Trouble de l'humeur induit par la cocane F14.8 Dysfonction sexuelle induite par la cocane F14.8 Trouble du sommeil induit par la cocane F14.9 Trouble li la cocane, NS F15.00 Intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques) -F15.00 Intoxication la cafine F15.03 Delirium par intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques) F15.04 Intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques) avec perturbations des perceptions F15.1 Abus d'amphtamine (ou d'amphtaminiques) F15.20 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F15.20 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F15.21 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), en environnement protg F15.24 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), lgre/moyenne/ grave F15.3x Sevrage l'amphtamine (ou aux amphtaminiques) F15.51 Trouble psychotique par l'amphtamine (ou les amphtaminiques), avec ides dlirantes F15.52 Trouble psychotique par l'amphtamine (ou les amphtaminiques), avec hallucinations F15.8 Trouble anxieux induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques) F15.8 Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques) F15.8 Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine (ou les amphtaminiques) F15.8 Trouble du sommeil induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques) F15.8 Trouble anxieux induit par la cafine F15.8 Trouble du sommeil induit par la cafine

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

987

Trouble li l'amphtamine (ou les amphtaminiques) F15.9 Trouble li la cafine, NS F15.9 F16.00 Intoxication aux hallucinognes F16.03 Delirium par intoxication aux hallucinognes F16.1 Abus d'hallucinognes F16.20 Dpendance aux hallucinognes, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F16.20 Dpendance aux hallucinognes, rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F16.21 Dpendance aux hallucinognes, en environnement protg F16.24 Dpendance aux hallucinognes, lgre/moyenne/grave F16.51 Trouble psychotique induit par les hallucinognes, avec ides dlirantes Trouble psychotique induit par les hallucinognes, avec hallucinations F16.52 F16.70 Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes F16.8 Trouble anxieux induit par les hallucinognes F16.8 Trouble de l'humeur induit par les hallucinognes F16.9 Trouble li aux hallucinognes, NS Dpendance la nicotine, rmission prcoce complte/rmission prcoce F17.20 partielle F17.20 Dpendance la nicotine, rmission prolonge complte /rmission prolonge partielle F17.21 Dpendance la nicotine, en environnement protg F1722 Dpendance la nicotine, sous traitement agoniste F17.24 Dpendance la nicotine, lgre/moyenne/grave Sevrage la nicotine F17.3x F17.9 Trouble li la nicotine, NS F18.00 Intoxication par des solvants volatils F18.03 Delirium par intoxication par des solvants volatils F18.1 Abus de solvants volatils Dpendance des solvants volatils, rmission complte prcoce/rmission F18.20 partielle prcoce F18.20 Dpendance des solvants volatils, rmission complte prolonge/rmission partielle prolonge Dpendance des solvants volatils, en environnement protg F18.21 F18.24 Dpendance des solvants volatils, lgre/moyenne/svre Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec ides dlirantes F18.51 F18.52 Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec hallucinations F18.73 Dmence persistante induite par des solvants volatils F18.8 Trouble anxieux induit par des solvants volatils F18.8 Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils F18.9 Trouble li des solvants volatils, NS F19.00 Intoxication par une substance autre (ou inconnue) F19.00 Intoxication la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.03 Delirium induit par une substance autre (ou inconnue) F19.03 Delirium induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.04 Intoxication par une substance autre (ou inconnue) avec perturbations des perceptions F19.04 Intoxication par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec perturbations des perceptions

988 Annexe F

F19.1 Abus d'une substance autre (ou inconnue) F19.1 Abus de phencyclidine (ou d'une substance similaire) 1, 19.20 Dpendance une substance autre (ou inconnue), rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F19.20 Dpendance une substance autre (ou inconnue), rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F19.20 Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), rmission prcoce complete/rmission prcoce partielle F19.20 Dpendance la phencyclidine (ou une substance), rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F19.20 Dpendance plusieurs substances, rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle F19.20 Dpendance plusieurs substances, rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle F19.21 Dpendance une substance autre (ou inconnue), en environnement protg F19.21 Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), en environnement protg F19.21 Dpendance plusieurs substances, en environnement protg F19.22 Dpendance une substance autre (ou inconnue), sous traitement agoniste F19.24 Dpendance une substance autre (ou inconnue) lgre/moyenne/grave F19.24 Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), lgre,' moyenne,/grave F19.24 Dpendance plusieurs substances, lgre, moyenne, grave F19.3x Sevrage une substance autre (ou inconnue) F19.4 Delirium induit par une substance autre (ou inconnue) avec dbut pendant le sevrage F19.51 Trouble psychique induit par une substance autre (ou inconnue), avec ides dlirantes F19.51 Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec ides dlirantes F19.52 Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue) avec hallucinations F19.52 Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec hallucinations F19.6 Trouble amnsique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) F19.73 Dmence persistante, induite par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble anxieux induit la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.8 Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.9 Trouble d une substance autre (ou inconnue) Trouble li la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.9 F20.00 Schizophrnie, type paranOide continue F20.02 Schizophrnie, type paranode, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

989

F20.03 F20.04 F20.05 F20.08 F20.09 F20.10 F20.12 F20.13 F20.14 F20.15 F20.18 F20.19

Schizophrnie, type paranode, pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes Schizophrnie, type paranode, pisode isol, en rmission partielle Schizophrnie, type paranode, pisode isol, en rmission complte Schizophrnie, type paranode, autre cours volutif ou cours volutif non spcifi Schizophrnie, type paranode, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale Schizophrnie, type dsorganis, continue Schizophrnie, type dsorganis, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes Schizophrnie, type dsorganis, pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes Schizophrnie, type dsorganis, pisode isol, en rmission partielle Schizophrnie, type dsorganis, pisode isol, en rmission complte Schizophrnie, type dsorganis, autre cours volutif ou cours volutif non spcifi Schizophrnie, type dsorganis, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale

F20.20 F20.22

Schizophrnie type catatonique, continue Schizophrnie type catatonique, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes F20.23 Schizophrnie type catatonique, sans symptmes rsiduels entre les pisodes F20.24 Schizophrnie type catatonique, pisode isol en rmission partielle F20.25 Schizophrnie type catatonique, pisode isol, en rmission complte F20.28 Schizophrnie type catatonique, autre cours volutif ou cours volutif non spcifi F20.29 Schizophrnie type catatonique, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale F20.30 Schizophrnie type indiffrenci, continue F20.32 Schizophrnie type indiffrenci, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes F20.33 Schizophrnie type indiffrenci, pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes F20.34 Schizophrnie type indiffrenci, pisode isol en rmission partielle F20.35 Schizophrnie type indiffrenci, pisode isol en rmission complte F20.38 Schizophrnie type indiffrenci, autre cours volutif ou cours volutif non spcifi F20.39 Schizophrnie type indiffrenci, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale F20.50 Schizophrnie type rsiduel, continue F20.52 Schizophrnie type rsiduel, pisodique avec symptmes rsiduels entre les
F20.53 F20.54 F20.55 F20.58 pisodes Schizophrnie type rsiduel, pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes Schizophrnie type rsiduel, pisode isol en rmission partielle Schizophrnie type rsiduel, pisode isol en rmission complte Schizophrnie type rsiduel, autre cours volutif ou cours volutif non spcifi

990 Annexe F

Schizophrnie type rsiduel, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale Trouble schizophrniforme F20.8 F22.0 Trouble dlirant F23.80 Trouble psychotique bref, sans facteurs de stress marqus F23.81 Trouble psychotique, avec facteurs de stress marqus F24 Trouble psychotique partag F25.0 Trouble schizo-affectif type bipolaire F25.1 Trouble schizo-affectif, type dpressif F29 Trouble psychotique NS F30.1 Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, lger F30.1 Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, moyen F30.1 Trouble bipolaire 1, pisode maniaque isol, svre sans caractristiques psychotiques F30.2 Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, svre avec caractristiques psychotiques F30.8 Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, en rmission complte F30.8 Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, en rmission partielle F30.9 pisode maniaque isol, sans prcision F31.0 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent hypomaniaque F31.1 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, lger F31.1 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, moyen F31.1 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, svre sans caractristiques psychotiques F31.2 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, svre avec caractristiques psychotiques F31.3 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, lger F31.3 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, moyen F31.4 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, svre sans caractristiques psychotiques F31.5 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, svre avec caractristiques psychotiques F31.6 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte F31.7 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif en rmission complte F31.7 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif en rmission partielle F31.7 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, en rmission complte F31.7 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, en rmission partielle F31.8 Trouble bipolaire II F31.9 Trouble bipolaire I NS F31.9 Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent non spcifi F32.0 Trouble dpressif majeur, pisode isol, lger F32.1 Trouble dpressif majeur, pisode isol, moyen F32.2 Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre sans caractristiques psychotiques F32.3 Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre avec caractristiques psychotiques F32.4 Trouble dpressif majeur, pisode isol, en rmission complte F32.4 Trouble dpressif majeur, pisode isol, en rmission partielle F32.9 Trouble dpressif NS F32.9 Trouble dpressif majeur, pisode isol, non spcifi F20.59

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

991

Trouble dpressif majeur, rcurrent, lger Trouble dpressif majeur, rcurrent, moyen Trouble dpressif majeur, rcurrent, svre sans caractristiques psychotiques Trouble dpressif majeur, rcurrent, svre avec caractristiques F33.3 psychotiques F33.4 Trouble dpressif majeur, rcurrent, en rmission complte F33.4 Trouble dpressif majeur, rcurrent, en rmission partielle F33.9 Trouble dpressif majeur, rcurrent, non spcifi F34.0 Trouble cyclothymique F34.1 Trouble dysthymique F39 Trouble de l'humeur NS F40.00 Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique F40.01 Trouble 'panique avec agoraphobie F40.1 Phobie sociale F40.2 Phobie spcifique F41.0x Trouble panique sans agoraphobie F41.1 Anxit gnralise F41.9 Trouble anxieux NS F42.x Trouble obsessionnel-compulsif F43.0 tat de stress aigu F43.1 tat de stress post-traumatique F43.20 Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, raction dpressive brve F43.21 Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, raction dpressive prolonge F43.22 Trouble de l'adaptation avec la fois anxit et humeur dpressive F43.24 Trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites F43.25 Trouble de l'adaptation avec perturbation la fois des motions et des conduites F43.28 Trouble de l'adaptation, avec anxit F43.9 Trouble de l'adaptation, non spcifi F44.0 Amnsie dissociative F44.1 Fugue dissociative F44.2 Stupeur dissociative F44.3 tat de transe dissociatif F44.4 Trouble de conversion, avec symptme ou dficit moteur F44.5 Trouble de conversion, avec crises pileptiques ou convulsions Trouble de conversion, avec symptme ou dficit sensitif ou sensoriel F44.6 Trouble de conversion, avec prsentation mixte F44.7 F44.80 Syndrome de Ganser F44.81 Trouble dissociatif de l'identit F44.9 Trouble dissociatif, NS F45.0 Somatisation F45.1 Trouble somatoforme indiffrenci Peur d'une dysmorphie corporelle F45.2 Hypocondrie F45.2 F45.4 Trouble douloureux Trouble somatoforme NS F45.9

F33.0 F33.1 F33.2

992 Annexe F

F48.1 F50.0 F50.2 F50.x F51.0 F51.0 F51.1 F51.1 F51.2 F51.3 F51.4 F51.5

Dpersonnalisation Anorexie mentale (Anorexies nervosa) Boulimie (Bulinua nervosa) Trouble de l'alimentation NS Insomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II[ Insomnie primaire Hypersomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe Hypersomnie primaire Trouble du sommeil li au rythme circadien Somnambulisme Terreurs nocturnes

F51.9 F51.9 F52.0 F52.10 -F52.2 F52.2 F52.3 F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F52.9 F52.9 F54 F60.0 F60.1 F60.2 F60.31 F60.4 F60.5 F60.6 F60.7 F60.8 F60.9 F63.0 F63.1 F63.2

Cauchemars Parasomnie NS Dyssomnie NS Baisse du dsir sexuel Trouble : aversion sexuelle Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme Trouble de l'rection chez l'homme Trouble de l'orgasme chez la femme Trouble de l'orgasme chez l'homme jaculation prcoce Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale) Dyspareunie (non due une affection mdicale gnrale) Trouble sexuel NS Dysfonction sexuelle NS Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale Personnalit paranoaque Personnalit schizode Personnalit antisociale Personnalit borderline Personnalit histrionique Personnalit obsessionnelle-compulsive Personnalit vitante Personnalit dpendante Personnalit narcissique Trouble de la personnalit NS Jeu pathologique Pyromanie Kleptomanie

F63.3 F63.8 F63.9 F64.0 F64.2 F64.9 F65.0 F65.1 F65.2 F65.3

Trichotillomanie Trouble explosif intermittent Trouble du contrle des impulsions NS Trouble de l'identit sexuelle chez les adolescents ou les adultes Trouble de l'identit sexuelle chez les enfants Trouble de l'identit sexuelle NS Ftichisme Transvestisme ftichiste Exhibitionnisme Voyeurisme

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

993

F65.4 F65.5 F65.5 F65.8 F65.9 F68.1 F68.1 F70.x F71.x F72.x F73.x F79.x F80.0 F80.1 F80.2 F80.9 F81.0 F81.2 F81.8 F81.9 F82 F84.0 F84.1 F84.2 F84.3 F84.5 F84.9 F89 F90.0 F90.0 F90.0 F90.9 F91.3 F91.x F91.9 F93.0 F93.3 F93.8 F94.0 F94.1 F94.2

F95.0 F95.1 F95.2 F95.9 F98.0

Pdophilie Masochisme sexuel Sadisme sexuel Frotteur isme Paraphilie NS Trouble factice Trouble factice NS Retard mental lger Retard mental moyen Retard mental grave Retard mental profond Retard mental, svrit non spcifie Trouble phonologique Trouble du langage de type expressif Trouble du langage de type mixte, rceptif/expressif Trouble de la communication NS Trouble de la lecture Trouble du calcul Trouble de l'expression crite Trouble des apprentissages NS Trouble de l'acquisition de la coordination Trouble autistique Autisme atypique Syndrome de Rett Trouble dsintgratif de l'enfance Syndrome d'Asperger Trouble envahissant du dveloppement, NS Trouble du dveloppement psychologique, sans prcision Dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte Dficit de Pattention/hyperactivit, type hyperactivit/impulsivit prdominante Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante Dficit de l'attention/hyperactivit, NS Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble comportement perturbateur NS Anxit de sparation Problme relationnel dans la fratrie Problme d'identit Mutisme slectif Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance, type inhib Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance, type dsinhib Tic transitoire Tic moteur ou vocal chronique Syndrome de Gilles de la Tourette Tic, NS nursie (non due 4 une affection mdicale gnrale)

994 Annexe F

F98.1 F98.2 F98.2 F98.3 F98.4 F98.5 F98.8 F98.9 F99 G21.0 G21.1 G21.1 G24.0 G24.0 G25.1 G25.9 G47.0 G47.1 G47.3 G47.4 G47.8 G47.8 N48.4 N50.8 N50.8 N50.8 N94.] N94.8 N94.8 R15 R41.3 R41.8 R41.8 R46.8 R69 T74.0 T74.1 T74.1

Encoprsie, sans constipation ni incontinence par dbordement Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance Mrvcisme Pica Mouvements strotyps Bgaiement Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante Trouble de la premire enfance, de la deuxime enfance ou de l'adolescence NS Trouble mental non spcifi (non psychotique) Syndrome malin des neuroleptiques Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Akathisie aigu induite par les neuroleptiques Dystonie aigu induite par les neuroleptiques Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques Tremblement d'attitude induit par un mdicament Trouble des mouvements induit par un mdicament NS Trouble du sommeil d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale], type insomnie Trouble du sommeil d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] type hypersomnie Trouble du sommeil li la respiration Narcolepsie Trouble du sommeil d ... [Indiquer lallection mdicale gnrale], type mixte Trouble du sommeil d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale], type parasomnie Trouble de l'rection chez l'homme d ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Dyspareunie chez l'homme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] [Indiquer l'affection mdicale Baisse du dsir sexuel chez l'homme due gnrale] Autre Dysfonction sexuelle chez l'homme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Dyspareunie chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Baisse du dsir sexuel chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Autre Dysfonction sexuelle chez la femme due ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale] Encoprsie avec constipation et incontinence par dbordement Trouble amnsique NS Dclin cognitif li l'ge Fonctionnement intellectuel limite Diagnostic diffr sur l'Axe II Diagnostic ou affection diffr sur l'Axe I Ngligence envers un enfant Abus physique d'un adulte Abus physique d'un enfant

Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

995

T74.2 T74.2 T88.7 703.2 Z03.2 755.8 7567 Z60.0 Z60.3 Z63.0 Z63.1 763.4 763.7 263.8 763.9 771.8 Z72.8 Z72.8 776.5 791.1

Abus sexuel d'un adulte Abus sexuel d'un enfant Effets secondaires d'un mdicament NS Absence de diagnostic sur l'Axe II Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I Problme scolaire ou universitaire Problme professionnel Problme en 1 -apport avec une tape de la vie Problme li l'acculturation Problme relationnel avec le partenaire Problme relationnel parent-enfant (si le motif de l'examen concerne l'enfant) Deuil Problme relationnel li un Trouble mental ou une affection mdicale gnrale Problme relationnel parent-enfant Problme relationnel NS Problme religieux ou spirituel Comportement antisocial de l'adulte Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent Simulation Non observance du traitement

Annexe G
Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales et de Troubles induits par un mdicament Mise jour pour inclure les codes CIM-9-MC appliqus partir du I ' octobre 2000
Le systme officiel de codage lors de la publication du DSM-IV est la 9e rvision de la Classification internationale des maladies, modifications cliniques (CIM-9-MC). Cette annexe contient deux sections destines faciliter le codage selon la CIM-9 MC avec : 1) des codes pour une slection d'affections mdicales gnrales et, 2) des codes pour les troubles induits par un mdicament.

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

Les codes dont l'utilisation est prvue sur les Axes I et II du DSM-IV ne reprsentent qu'une petite partie des codes figurant dans la CIM-9-MC. Diverses affections classes ailleurs que dans le chapitre des Troubles mentaux de la CIM-9-MC s'avrent aussi importantes pour le diagnostic clinique et la prise en charge clans les centres de sant mentale. L'Axe III est destin faciliter l'enregistrement de ces affections. Une slection d'affections mdicales gnrales utiles pour le diagnostic et la prise en charge clans les centres de sant mentale figure dans cette annexe pour aider le clinicien trouver les codes de la CIM-9-MC (voir p. 35). Cette dernire permet une spcificit diagnostique qui va, en fait, au-del de celle de nombreux codes de cette annexe (p. ex. pour indiquer une localisation anatomique prcise ou l'existence d'une complication particulire). Lorsqu'une spcificit importante figure au 5' chiffre du code, le code le moins spcifique (habituellement 0 ) est celui qui a t retenu. Par exemple, le code d'un lymphosarcome (de localisation non spcifie) est 200.10. Une plus grande spcificit concernant la localisation anatomique peut tre obtenue avec d'autres 5' chiffres, par exemple 200.12 : lymphosarcome, nodules intrathoraciques. Parfois, c'est au niveau du 4' chiffre du code que figure la spcificit diagnostique. Cette annexe propose souvent la catgorie sans prcision (p. ex., 555.9 correspond l'entrite rgionale. La CIM9-MC prvoit aussi 555.0 pour l'entrite de l'intestin grle, 551.1 pour l'entrite du gros intestin et 552.2 pour l'entrite impliquant les deux localisations). Les codes diagnostiques pour lesquels une spcificit diagnostique plus importante est disponible sont indiqus clans cette annexe l'aide d'un astrisque (*). Les cliniciens intresss par un tel enregistrement doivent consulter la liste complte des codes publis dans la classification des maladies CIM-9-MC : soit sous forme de tableaux (volume 1), soit sous forme d'index alphabtique (volume 2). Ces documents sont remis jour chaque anne, au mois d'octobre et sont publis par les services du ministre de la Sant (US'

998 Annexe G

Department of Health and Human Services). Il est possible de les obtenir soit auprs du 5'uperintendent of Documents, US Government Printing Office soit auprs de nom-

breux diteurs privs.

N.-B. : Un astrisque (*) suivant le code CIM-9 MC indique qu'une plus grande spcificit diagnostique ( p. ex. une complication particulire ou une localisation donne) est possible. Se rfrer aux Maladies de la CIM-9 MC. Tableaux (volume 1) des listes numriques des codes pour des informations complmentaires.

Maladies du systme nerveux

324.0 331.0 437.0 436 334.3 435.9* 354.4 346.20 333.4 850.9 851.80* 350.2 359.1 049.9* 572.2 437.2 348.3* 345.10* 345.40* 345.50* 345.00* 345.70 345.3 345.2 432.0 852.40* 431 430 852.00 432.1 852.20* 331.3 331.4 348.2 046.0 046.2 046.3 330.1 463 Abcs intracrnien Alzheimer (maladie d') Artriosclrose crbrale Apoplexie Ataxie crbelleuse Attaque d'ischmie, transitoire Causalgie Cphale (cluster) Chore de Huntington Commotion crbrale Contusion crbrale Douleur de la face, atypique Dystrophie musculaire de Duchenne Encphalite virale Encphalopathie hpatique Encphalopathie hypertensive Encphalopathie, sans prcision Epilepsie, grand mal Epilepsie partielle, avec altration de la conscience (lobe temporal) Epilepsie partielle, sans altration de la conscience (Jacksonnienne) Epilepsie, petit mal (absences) Epilepsie temporale Etat de grand mal Etat de petit mal Hmorragie extradurale non traumatique Hmorragie extradurale traumatique Hmorragie intracrbrale non traumatique Hmorragie sous-arachnodienne Hmorragie sous-arachnodienne traumatique Hmorragie sous-durale non traumatique Hmorragie sous-durale traumatique Hydrocphalie communicante Hydrocphalie occlusive Hypertension intracrnienne bnigne Kuru Leuco-encphalite sclrosante subaigu Leuco-encphalopathie progressive multifocale Lipidose crbrale Maladie crbrovasculaire aigu

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

999

331.0 046.1 331.1 330.1 320.9 320.9* 321.0 054.72 053.0 321.1 094.2 047.9 346.00* 346.10 346.90* 358.0 337.1 350.1 434.9* 348.5 343.9* 351.0 094.1 335.23 357.9* 348.2 433.1 354.0 332.0 333.1

Maladie d'Alzheimer Maladie de Creutzfeldt-Jakob Maladie de Pick Maladie de Tay-Sachs Mningite Mningite, bactrienne (bactrie non prcise) Mningite, cryptococcus Mningite herptique (herps simplex, virus) Mningite herptique (zosterienne) Mningite mycosique autre Mningite syphilitique Mningite virale (virus non prcis) Migraine classique (avec aura) Migraine commune Migraine sans prcision Myasthnie grave Neuropathie (systme nerveux autonome) Nvralgie du trijumeau Occlusion crbrale CEdme crbral Paralysie crbrale Paralysie de Bell Paralysie gnrale Paralysie pseudobulbaire Polynvrite Pseudotumeur du cerveau (hypertension intracrnienne bnigne) Stnose de l'artre carotide sans infarctus crbral Syndrome du canal carpien Syndrome parkinsonien primaire Tremblement essentiel bnin

Maladies de l'appareil circulatoire

424.1 424.3 397.1 424.2 397.0 413.9* 427.5 440.9* 414.00* 426.10* 426.3* 426.4
425.4

402.91* 402.90* 416.9*

Affection de la valvule aortique Affection de la valvule pulmonaire (non rhumatismale) Affection de la valvule pulmonaire rhumatismale Affection de la valvule tricuspide (non rhumatismale) Affection de la valvule tricuspide rhumatismale Angine de poitrine Arrt cardiaque Artriosclrose Artriosclrose coronarienne Bloc auriculoventriculaire Bloc de branche gauche Bloc de branche droit Cardiomyopathie idiopathique Cardiopathie artrielle hypertensive avec dfaillance cardiaque Cardiopathie artrielle hypertensive sans dfaillance cardiaque Coeur pulmonaire chronique

1000 Annexe G

415.19* 421.9* 427.60* 427.31 427.41 427.32 427.42 455.6* 401.9* 458.0 410.90* 428.0 424.0 443.9* 425.5 403,91* 403.90* 423.9* 446.0 451.9* 424.0 394.0* 427.2 427.0 427.1 427.9* 456.0 456,1 454.9*

Embolie pulmonaire Endocardite bactrienne Extrasystoles Fibrillation auriculaire Fibrillation ventriculaire Flutter auriculaire Flutter ventriculaire Hmorrodes Hypertension essentielle Hypotension orthostatique Infarctus aigu du myocarde Insuffisance cardiaque globale Insuffisance de la valvule mitrale (non rhumatismale) Maladie du systme vasculaire priphrique Myocardie thylique Nphropathie due l'hypertension artrielle avec dfaillance Nphropathie due l'hypertension artrielle sans dfaillance Pricardite Pricardite noueuse Phlbite/Thrombophlbite Prolapsus de la valvule mitrale Stnose de la valvule mitrale (rhumatismale) Tachycardie paroxystique non spcifie Tachycardie paroxystique supraventriculaire Tachycardie paroxystique ventriculaire Trouble du rythme cardiaque sans prcision Varices oesophagiennes, hmorragiques Varices oesophagiennes, sans mention d'hmorragies Veines variqueuses des membres infrieurs

Maladies de l'appareil respiratoire

513.0 493.20* 493.90* 518.0 494.1 466.0 491.21 491.20 518.81* 492.8* 511.9 277.00* 505 136.3 860.4* 512.8* 860.0* Abcs du poumon Asthme chronique, obstructif Asthme sans prcision Atlectasie Bronchectasie aigu Bronchite aigu Bronchite chronique obstructive, avec pousse aigu Bronchite chronique obstructive, sans pousse aigu Dfaillance respiratoire Emphysme Epanchement pleural Fibrose kystique Pneumoconiose Pneumonie, pneumocystose Pneumohmothorax traumatique Pneumothorax spontan Pneumothorax traumatique

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

1001

482.9* 483.() 481 482.30* 486* 480.9* 011.9*

Pneumonie bactrienne non spcifie Pneumonie mycoplasme Pneumonie pneumocoques Pneumonie streptocoques Pneumonie, micro-organisme non prcis Pneumonie virale Tuberculose pulmonaire

Noplasmes
Les codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour les noplasmes sont classs dans les tables des noplasmes de l'Index alphabtique de la CIM-9-MC (Volume 2) selon leur localisation et leur degr de malignit (tumeurs malignes primitives, secondaires, in situ, tumeurs bnignes, tumeurs volution imprvisible, tumeurs de nature non prcise).
Les codes VI0.0-V10.9 doivent tre utiliss pour les patients ayant des antcdents (le noplasmes oprs ou traits par radiothrapie ou chimiothrapie. Pour les localisations, se rfrer l'Index alphabtique (Volume 2) de la CIM-9-MC la rubrique Antcdents personnels de tumeur maligne .
N.-B. :

Quelques-uns des codes les plus courants pour les tumeurs figurent ci-dessous. 228.02 208.00* 208.01* 208.10* 208.11* 200.10* 201.90* 225.2 203.00 203.01 237.70* 227.0 194.0 238.4 176.9* 225 211.4 195.2 162.9* 197.0 191.9* 198.3 180.9* 153.9* 197.5 151.9* Hmangiome crbral Leucmie aigu Leucmie aigu, en rmission Leucmie chronique Leucmie chronique, en rmission Lymphosarcome Maladie de Hodgkin Mningiome (crbral) Mylome multiple Mylome multiple, en rmission Neurofibromatose Phochromocytome bnin Phochromocytome malin Polyglobulie primitive Sarcome de Kaposi Tumeur bnigne de l'encphale Tumeur bnigne du colon Tumeur maligne, abdomen, primitive Tumeur maligne, bronches, primitive Tumeur maligne, bronches, secondaire Tumeur maligne, cerveau, primitive Tumeur maligne, cerveau, secondaire Tumeur maligne, col de l'utrus, primitive Tumeur maligne, clon, primitive Tumeur maligne, clon, secondaire Tumeur maligne, estomac, primitive, localisation non spcifi

1002 Annexe G

155.0 197.7 196.9' 152.9* 172.9* 150.9' 170.9* 198.5* 183.0* 157.9* 173.9* 185. 154.1 189.0* 174.9* 175.9* 194.0 186.9* 171.9* 193. 179* 188.9*

Tumeur maligne, foie, primitive Tumeur maligne, foie, secondaire Tumeur maligne, ganglions lymphatiques, secondaire Tumeur maligne, intestin grle, primitive Tumeur maligne, mlanome, primitive Tumeur maligne, oesophage, primitive Tumeur maligne, os, primitive Tumeur maligne, os, secondaire Tumeur maligne, ovaires, primitive Tumeur maligne, pancras, primitive Tumeur maligne, peau, primitive Tumeur maligne, prostate, primitive Tumeur maligne, rectum, primitive Tumeur maligne, rein, primitive Tumeur maligne, rein, chez la femme, primitive Tumeur maligne, rein, chez l'homme, primitive Tumeur maligne, surrnale, primitive Tumeur maligne, testicule, primitive Tumeur maligne, tissu conjonctif, primitive Tumeur maligne, thyrode, primitive Tumeur maligne, utrus, primitive Tumeur maligne, vessie, primitive

Maladies endocriniennes
253.0 253.5 250.00* 250.01* 256.9* 257.9* 241.9* 240.9 255.1 252.0 252.1 244.9* 243 255.4 253.3 253.2 259.1 259.0 259.2 255.0 242.9* 245.9* 255.2 Acromgalie Diabte insipide Diabte sucr, type II, non insulino-dpendant Diabte sucr, type I, insulino-dpendant Dysfonction ovarienne Dysfonction testiculaire Goitre nodulaire (non toxique) Goitre simple Hyperaldostronisme Hyperparathyrodie Hypoparathyrodie Hypothyrodie acquise Hypothyrodie congnitale Insuffisance cortico-surrnale Nanisme pituitaire Panhypopituitarisme Prcocit du dveloppement sexuel et de la pubert Retard du dveloppement sexuel et de la pubert Syndrome carcinode Syndrome de Cushing Thyrotoxicose Thyrodite Troubles adrno-gnitaux

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

1003

Maladies de la nutrition
261 266.1 268.9 269.0 265.0 266.2 269.3 269.3 266.0 264.9* 266.1 266.2 267 268.9* 269.1 269.0 264.9* 260 262 278.0* 265.2 Athrepsie nutritionnelle (marasme) Avitaminose B6 Avitaminose D Avitaminose K Bribri Carence en acide folique Carence en Calcium Carence en iode Carence en riboflavine Carence en vitamine A Carence en vitamine B6 Carence en vitamine B12 Carence en vitamine C Carence en vitamine D Carence en vitamine E Carence en vitamine K Hypovitaminose A Kwashiorkor Malnutrition protino-calorique svre Obsit Pellagre (carence en acide nicotinique)

Maladies mtaboliques
276.2 276.3 277.3 271.3 276.9* 274.9* 275.0 275.42 276.0 276.6 275.41 276.8 276.1 276.5 275.1 270.1 277.1 277.2 Acidose Alcalose Amylodose Dficit intestinal en disaccharidase (intolrance au lactose) Dsquilibre lectrolytique Goutte Hmochromatose Hypercalcmie Hypernatrmie Itypervolmie (rtention) Hypocalcmie Hypokalimie Hyponatrmie Hypovolmie (deshydratation) Maladie de Wilson Phnylctonurie Porphyrie Syndrome de Lesch-Nvhan

Maladies de l'appareil digestif

540.9* 575.0 Appendicite aigu Cholcystite aigu

1004 Annexe G

575.11 571.2 556.9* 564.0 009.2 558.9* 562.10 562.12 562.11 562.13 555.9 560.39* 535.50 558.9* 578.9* 571.1 571.40* 573.3* 070.1* 070.30* 070.51* 550.90* 555.9* 576.2 560.9* 530.1 577.0 577.1 567.9* 530.4 530.3 564.1 531.30* 531.70* 532.30* 532.70*

Cholcystite chronique Cirrhose alcoolique Rectocolite ulcro-hmorragique Constipation Diarrhe infectieuse Diarrhe, d'origine non prcise Diverticulite du clon, sans prcision Diverticulite du clon, avec hmorragie Diverticulose du clon, sans prcision Diverticulose du clon avec hmorragie Entrite rgionale Fcalome Gastrite et gastroduodnite Gastro-entrite Hmorragie gastro-intestinale Hpatite aigu alcoolique Hpatite chronique Hpatite toxique (y compris induite par un mdicament) Hpatite virale A Hpatite virale B Hpatite virale C Hernie inguinale Maladie de Crohn Obstruction des voies biliaires Obstruction intestinale CEsophagite Pancratite aigu Pancratite chronique Pritonite Reflux oesophagien Stnose de l'oesophage Syndrome du clon irritable Ulcre de l'estomac, aigu Ulcre de l'estomac, chronique Ulcre du duodnum, aigu Ulcre du duodnum, chronique

Maladies des organes gnito-urinaires

614.9* 596.4 592.1 592.0 592.9* 595.9* 625.2 625.3 617.9* Affection inflammatoire des organes pelviens Atonie de la vessie Calcul de l'uretre Calcul rnal Calcul urinaire, sans prcision Cystite Douleur intermenstruelle Dysmnorrhe Endomtriose

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

1005

218.9* 580.9* 626.9* 600.0 599.0 584.9* 403.91 * 585 586* 620.2e 218.9* 607.3 618.9* 601.9*

593.3

598.9*
606.9*

Fibrome utrin (Liornyome) Glomrulonphrite, aigu Hmorragie gnitale et trouble de la menstruation Hypertrophie prostatique bnigne Infection des voies urinaires Insuffisance rnale, aigu Insuffisance rnale, avec hypertension Insuffisance rnale, chronique Insuffisance rnale, sans prcision Kyste ovarien Lionwome utrin (Fibrome) Priapisme Prolapsus gnital Prostatite Rtrcissement de l'uretre Rtrcissementde l'urthre Strilit de l' homme

628.9* 627.9*

Strilit de la femme Trouble mnopausique ou post-mnopausique

Maladies du sang et des organes bmatopoitiques

288.0 282.60* 284.9* 280.9* Agranulocytose Anmie hmaties falciformes Anmie aplasique Anmie ferriprive

283.9* 283.11 283.19 283.10 281.2 281.0 286.9* 288.3 287 282.4 287.5*

Anmie hmolytique, acquise Anmie hmolytique et urmique Anmie hmolytique par auto-anticorps, autre Anmie hmolytique, sans auto-anticorps, non prcise Anmie par carence en acide folique Anmie pernicieuse Anomalies de la coagulation Eosinophilie Purpura allergique Thalassmie Thrombocytopnie

Maladies de l'oeil
372.9* 366.9* 369.9* 361.9* 365.9* 377.30* 379.50* 377.00* Affections de la conjonctive Cataracte Ccit et baisse de vision Dcollement de la rtine Glaucome Nvrite optique Nystagmus dme papillaire

1006 Annexe G

Maladies de l'oreille, du nez et de la gorge

463 464.0 382.9* 462 477.9* 460 461.9* 473.9* 389.9* 388.30* 386.0 Angine (Amygdalite aigu) Laryngite aigu Otite moyenne Pharyngite aigu Rhinite allergique Rhino-pharyngite aigu (rhume banal) Sinusite aigu Sinusite chronique Surdit Acouphnes (Tinnitus), sans prcision Vertige de Mnire

Maladies du systme osto-articulaire des muscles et du tissu conjonctif'

711.90* 714.0 716.2 715.90* 710.3 733.10* 722.91 722.93 722.92 710.00 710.2 733.40* 730.20 733 710.1 737.30 720.0 710.2 Arthrite infectieuse Arthrite rhumatode Arthropathie allergique Arthrose Dermatomyosite Fracture pathologique Lsion discale, intervertbrale, cervicale Lsion discale, intervertbrale, lombaire Lsion discale, intervertbrale, thoracique Lupus rythmateux aigu dissmin Maladie de Sjgren Ncrose osseuse aseptique Ostomylite Ostoporose Sclrodermie (sclrose systmique) Scoliose Spondylarthrite ankylosante Syndrome de Gougerot-Sjgren

Maladies de la peau
704.00* 7()1.4 692.9* 693.0* 695.1 707.0 703.0 682.9* 696.1* 708.0 Alopcie Chlode Dermite de contact Dermite due l'ingestion et l'administration parentrale de substances Faytheme polymorphe Escarres de dcubitus Ongle incarn Phlegmon ou abcs, de localisation non prcise Psoriasis Urticaire allergique

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

1007

Anomalies congnitales, Malformations et aberrations chromosomiques

749.10* 752.5 760.71 760.75 760.73 760.72 760.70 749.00* 742.3 751.3 742.1 752.7
759.5 741.90* 750.5 760.71 758.0 758.7 759.82 758.6 758.0

Bec de livre Ectopie testiculaire Effets nocifs de l'alcool Effets nocifs de la cocane Effets nocifs des hallucinognes Effets nocifs des morphiniques Effets nocifs d'autres substances (y compris des mdicaments) Fissure du palais Hydrocphalie congnitale Maladie de Hirschsprung (Mgaclon congnital) Microcphalie Non-diffrenciation sexuelle et pseudo-hermaphrodisme
Sclrose tubreuse Spina hifida Stnose du pylore, hypertrophie du pylore Syndrome alcoolique foetal Syndrome de Down Syndrome de Klinefelter Syndrome de Marfan Syndrome de Turner Trisomie 21

Maladies de la grossesse, de l'accouchement, et des suites de couches

Les diagnostics relatifs la grossesse se trouvent dans l'index alphabtique de la CIM9-CM (volume 2) sous l'intitul Grossesse, complique (par) ou grossesse, droulement perturb par . Certaines des affections les plus courantes sont numres cidessous. 642.00* 643.0* 643.0*
642.0* 642.0*

Eclampsie Vomissements de la grossesse, bnins Vomissements de la grossesse' avec troubles mtaboliques

Pr-clampsie, lgre-modre Pr-clampsie, grave

Infection par le virus de l'immunodficience humaine'

Les troubles couramment associs l'infection par le virus de l'i mmunodeficience humaine (VII-1) sont indexs dans l'index alphabtique (volume 2) de la CIM-9-MC la rubrique Virus de l'i mmunodficience humaine .
, I. In : Classifteaffim internationale des maladies, Rvision 1 975.1 -( qt:une 1. OMS Genve, l'expressiun franaise retenue tait celle d'Hyperrse gra\ klique. 2. Cc paragraphe qui figurait dans le Dtii\I-Iv ne ligure pas dans le fiS11.1-IV-TR

1008 Annexe G

L'infection VIH est subdivise en trois catgories en fonction de la progression de la maladie de la faon suivante : 042 043 044 Infection VIH associe des affections spcifies Infection VIH causant d'autres affections spcifies Autres infections VIH

Chaque catgorie est ensuite subdivise l'aide d'une sous-classification quatre chiffres pour obtenir une plus grande spcificit. Il est d'usage d'utiliser un premier code diagnostique pour la maladie due au VIH et un autre code pour la manifestation. Une rfrence directe l'index alphabtique (volume 2) de la CIM-9-MC est recommande en raison de la complexit du codage de la maladie VIH. 042.0* 042.1* 042.2* 042.9* 043.0* 043.1* 043.2* 043.3* 043.9* 044.0* 044.9' SIDA avec infections spcifies SIDA avec autres infections spcifies SIDA avec tumeurs malignes spcifies SIDA, sans prcision Syndrome apparent au SIDA causant une adnopathie Infection VIH affectant le systme nerveux central Syndrome apparent au SIDA causant des troubles impliquant des mcanismes immunitaires Syndrome apparent au SIDA causant d'autres affections spcifies Syndrome apparent au SIDA, sans prcision Infection VIH causant des infections algues spcifies Infections VIH, sans prcision

Maladies infectieuses
Les codes suivants reprsentent des codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour des infections dues des organismes spcifiques. Traditionnellement, les codes pour les organismes de la catgorie 041 sont utiliss comme codes secondaires (p. ex. une infection urinaire due Escherichia Coli sera code 599.0 (diagnostic primaire) et 041.4 [diagnostic secondaire 006.9* 112.0 112.3 112.5 112.4 112.2 112.9 112.1 099.41 001.9' 041.83 114 078.1 117.5 041.4 Amibiase Candidose buccale Candidose de la peau et des ongles Candidose dissmine Candidose du poumon Candidoses d'autres localisations uro-gnitales Candidoses d'autres localisations Candidose vulvo-vaginale Chlamydia trachomatis Cholra Clostridium perfrigens Coccidiodomycose Condylome acumin (verrues banales, virus) Cryptococcose Escherichia Coli (E. Coli)

Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales

1009

002.0 007.1 098.2* 487.0 487.1 041.5 070.1* 070.3* 070.51 054.9* 053.9* 115.9* 036.9* 079.99* 041.3* 088.81 075 041.81 072.9* 084.6* 041.2 041.6 041.7 071 056.9* 003.9* 135 004.9* 041.10* 041.00* 097.9* 082.9* 130.9 124 131.9* 081.9* 079.2 053.9*

Fivre typhode Giardiase Gonorrhe Grippe, avec pneumonie Grippe, sans prcision
Hemophilus influenzae (II. influenzae)

Hpatite virale A Hpatite virale B Hpatite virale C Herps simplet Herps zostrien (zona) Histoplasmose Infection mningocoques Infection virale, sans prcision
Kiebsiella pnezimoniae

Maladie de Lyme Mononuclose

Mycoplasma

Oreillons Paludisme
Pneumococcus Proteus Pseudomonas

Rage Rubole Salmonelle Sarcodose Shigellose

Staphylocoque Streptocoque

Syphilis Rikettsioses tiques Toxoplasmose Trichinose Trichomoniase Typhus Virus Coxsackie Zona

Surdosages
Des codes diagnostiques additionnels pour les surdoses/empoisonnements peuvent tre trouvs dans l'index alphabtique (Volume 2) de la CIM-9-MC, dans la table des mdicaments et autres substances chimiques classs par ordre alphabtique, dans la colonne empoisonnements . 965.4 962.1 Actaminophne Andrognes et anabolisants strodiens

1010 Annexe G

970.1 971.1 969.0 967.0 968.5 962.0 967.5 969.6 962.7 967.1 962.3 967.4 972.4 965.00 968.2 967.2
968.3 965.1 970.9 969.4 969.2 969.1

Antagonistes des opiacs Anticholinergiques Antidpresseurs Barbituriques Cocane Corticostrodes Glutthimide Hallucinognes/cannabis Hormones et drivs thyrodiens Hydrate de Chloral Insuline et autres agents antidiabtiques Mthaqualone Nitrite (de) Amyle, Butyle Opiacs Oxyde nitreux Paraldehyde
Phencyclidine Salicylates Stimulants Tranquillisants base de benzodiazepines Tranquillisants base de butyrophnone Tranquillisants base de phnothiazine

Codes additionnels pour les troubles induits par un mdicament

Les codes suivants sont les codes de la CIM-9-MC correspondant un certain nombre de mdicaments susceptibles de causer des troubles induits par une substance. Ils peuvent tre utiliss titre facultatif par les cliniciens dans les situations o les produits en question, prescrits doses thrapeutiques, ont t responsables de l'un des troubles suivants : Delirium induit par une substance, Dmence persistante induite par une substance, Trouble amnsique persistant induit par une substance, Trouble psychotique induit par une substance, Trouble de l'humeur induit par une substance, Trouble anxieux induit par une substance, Dvsfonction sexuelle induite par une substance, Trouble du sommeil induit par une substance et Trouble des mouvements induit par un mdicament. En cas d'valuation multi-axiale les codes E doivent tre inscrits sur l'Axe I immdiatement la suite du trouble en question. Il est noter que les codes E ne s'appliquent ni aux empoisonnements ni aux surdosages mdicamenteux. Exemple:
292.39 E932.2 Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractris-

tiques dpressives
Contraceptifs oraux

Analgsiques et Antipyrtiques
E935.4 E935.6 Actaminophenciphenacetine Anti-inflammatoires non strodiens

Codes additionnels pour les troubles induits par un mdicament

1011

E935.2 E935.1 E935.3

Autres morphiniques (p. ex., codine, mpridine) Mthadone Salicylates (p. ex., aspirine)

Anticonvulsivants
E936.3 E936.3 E936.2 E937.0 E936.1 Acide yalproque Carbamazpine Ethosuximide Phnobarbital Phenytone

Mdicaments antiparkinsoniens
E936.4 E941.1 E933.0 E936.4 Amantadine Benztropine Diphenhydramine 1:Dopa

Mdicaments neuroleptiques
E939.3 E939.2 E939.1 Autres neuroleptiques (p. ex., thiothixne) Neuroleptiques hase de hutyrophnone Neuroleptiques hase de phnothiazine

Sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques

E937.0 E937.1 E939.5 E939.4 E937.2 Barbituriques Hydrate de Chloral Hydroxyzine Mdicaments hase de benzodiazpine Paraldhyde

Autres mdicaments psychotropes

E940.1 E939 E939.6 E939.7 Antagonistes des opiacs Antidpresseurs Cannabis Stimulants ( l'exclusion des dpresseurs centraux de l'apptit ou anorexignes centraux)

Mdicaments cardiovasculaires
E942.2 E942.6 E942.5 E942.3 Antilipmiants et hvpocholesterolmiants Autres antihypertenseurs (p. ex., clonidinc, guanthidine, rserpine) Autres vasodilatateurs (p. ex., hydralazine) Ganglioplgiques (pentamthonium)

1012 Annexe G

E942.1 E942.0 E942.4

Glucosides cardiotoniques (p. ex., digitaline) Rgulateurs du rythme cardiaqiie (y compris le propanolol) Vasodilatateurs coronariens (p. ex., nitrates)

Mdicaments action principalement systmique

E933.0 E941.1 F:934.2 E941.0 E933.1 E941.2 Antiallergiques et antimtiques ( l'exclusion des phnothiazines, de l' hydroxyzine) Anticholinergiques (p. ex., atropine) et spamolytiques Anticoagulants Cholinergiques (parasympathomimtiques) Mdicaments antinoplasiques et immunosuppresseurs Sympathomimtiques (adrnergiques) Vitamines ( l'exclusion de la vitamine K)

E933.5

Mdicaments agissant sur les muscles et l'appareil respiratoire

E945.7 11945.4 E945.8 E945.0 E945.1 E945.2 Antiasthmatiques (aminophylline) Antitussifs (p. ex., dextromthorphan) Mdicaments action respiratoire, autres Ocytociques (alcalodes de l'ergot de seigle, prostaglandines) Relaxants des muscles lisses ( mtaprotrnol) Relaxants des muscles stris

Hormones et succdans synthtiques

E932.1 E932.8 E932.0 E932.2 E932.7 Andrognes et strodes anabolisants Antithyrodiens Corticostrodes Hormones ovariennes (inclure les contraceptifs oraux) Prparations thyrodiennes

Mdicaments intervenant dans le mtabolisme de l'eau des minraux et de l'acide urique

E944.4 E944.3 E944.1 E944.0 E944.2 E944.7 Autres diurtiques (furosmide, acide thacrynique) Chlorothiazicles Diurtiques drivs (le la purine Diurtiques mercuriels Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Mdicaments agissant sur le mtabolisme de l'acide urique (probncide)

Annexe H

La classification du DSM-IV avec les codes CIM- 1 0

ors de la publication de la rvision du texte du DSM-IV ( la fin du printemps 2000), le systme officiel de codage utilis aux tats-unis tait la Classification Internationale des Maladies, Neuvime Rvision, Modifications Cliniques (CIM-9-MC). Dans le reste du monde, le plus souvent, le systme officiel de codage est la Classification Statistique Internationale des Maladies et Problmes de Sant connexes, dixime rvision (CIM-10 ou ICD-10). L'laboration du DSM-IV a t troitement lie la prparation du chapitre V de la CIM-10 : Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement dvelopp par l'Organisation Mondiale de la Sant, par anticipation de son ventuelle utilisation aux tats-Unis. Les changes entre l'Association Amricaine de Psychiatrie et l'Organisation Mondiale de la Sant ont abouti des codes et des diagnostics pour le DSM-IV entirement compatibles avec ceux de l'index de la CIM-10. 12 classification du DSM-IV prsente avec les codes diagnostiques de la CIM-10 est destine faciliter l'utilisation internationale du DSM-1V.
N.d.T. : Le double codage figure dans la classification du DSM-IV-TR pages 15 31.

Annexe I

Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres une culture donne

ette annexe est divise en deux sections. La premire section fournit l'esquisse d'une formulation culturelle destine aider le clinicien qui value systmatiquement et qui rend compte de l'impact du contexte culturel sur l'individu. La seconde est un glossaire des syndromes spcifiques d'une culture donne.

Esquisse d'une formulation en fonction de la culture

Cette esquisse d'une formulation en fonction de la culture est cense complter l'valuation diagnostique multiaxiale et relever les difficults qui pourraient tre rencontres en appliquant les critres du DSM-IV dans un environnement multiculturel. La formulation en fonction de la culture fournit une revue systmatique de l'origine culturelle d'un individu, le rle du contexte culturel clans l'expression et l'valuation des symptmes et des dysfonctionnements, et l'effet que les diffrences culturelles peuvent induire sur la relation entre l'individu et le clinicien. Comme cela a t indiqu dans l'introduction du manuel (voir p. XXVII), il est important que le clinicien prenne en compte le contexte ethnique et culturel d'un individu dans l'valuation de chacun des axes du DSM-IV. De plus, la formulation en fonction de la culture suggre ci-dessous donne l'opportunit de dcrire systmatiquement le groupe culturel et social de rfrence d'un individu, et d'indiquer quel point le contexte culturel est important pour la prise en charge. Le clinicien peut donner un rsum narratif pour chacune des catgories suivantes :

1016 Annexe I

Identit culturelle d'un individu. Noter le groupe ethnique ou culturel de rfrence

de l'individu. Pour les immigrants et les minorits ethniques, noter sparment le degr de participation de la culture d'origine et de la culture d'accueil (si applicable). Noter aussi les capacits, l' usage et la prfrence linguistique (y compris le multilinguisme). Ce qui suit peut tre identifi : les idiotismes principaux de la souffrance grce auxquels les symptmes ou le besoin (l'un soutien social sont communiqus (ex., les nerfs , la possession, les plaintes somatiques, le malheur inexplicable), la signification et la perception de la svrit des symptmes d'un individu par rapport aux normes du groupe de rfrence culturelle, la terminologie mdicale locale utilise par la famille d'un individu ou la communaut pour identifier l'affection (voir Glossaire des syndromes propres une culture donne >, ci-dessous), les causes perues ou les modles explicatifs que l'individu et le groupe de rfrence utilisent pour expliquer la maladie, et les expriences antrieures ainsi que la prfrence actuelle pour une prise en charge par des mthodes conformes ou non aux usages de la profession mdicale.
Facteurs culturels en relation avec l'environnement psychosocial et les niveaux de fonctionnement. Noter les interprtations culturelles pertinentes des facExplications culturelles de la maladie de l'individu.

teurs de stress sociaux, du support social disponible et des niveaux de fonctionnement et du handicap. Cela devrait inclure les stress dans l'environnement social immdiat et le rle de la religion et du rseau familial comme source de soutien motionnel, matriel ou informatif.
lments culturels dans la relation entre l'individu et le clinicien. Indiquer les

diffrences de culture et (le statut social entre l'individu et le clinicien, et les problmes que ces diffrences pourraient causer clans le diagnostic et le traitement (p. ex., difficults de communiquer dans la langue maternelle de l'individu, difficults identifier les symptmes et comprendre leur signification culturelle, difficults tablir une relation approprie ou un certain degr d'intimit, difficults dterminer si un comportement est pathologique ou normal).
valuation culturelle globale pour le diagnostic et la prise en charge. La for-

mulation conclut avec une discussion sur la faon dont les considrations culturelles influencent de faon spcifique la compltude du diagnostic et de la prise en charge.

Glossaire des syndromes propres une culture donne

Le ternie syndrome propre la culture dnote la survenue rpte de schmas de comportements aberrants et (l'expriences perturbantes qui sont spcifiques (l'une rgion et peuvent tre lis ou non une catgorie diagnostique particulire du DSMIV. Beaucoup de ces schmas sont considrs par les autochtones comme des maladies ou au moins des affections, et la plupart ont des noms locaux. Bien que les prsentations cliniques se rapportant aux catgories majeures du DSM-IV soient retrouves dans le monde entier, les symptmes particuliers, l'volution et la rponse sociale sont souvent influencs par des facteurs culturels locaux. Au contraire, les syndromes spcifiques d'une culture donne sont gnralement limits des socits spcifiques ou (les zones de culture, et correspondent des catgories diagnostiques

Glossaire des syndromes propres une culture donne

1017

locales et traditionnelles qui correspondent de faon cohrente certaines observations et expriences rptitives, strotypes et perturbantes. Il existe rarement une quivalence univoque entre un syndrome li la culture et une entit diagnostique du DSM. Un comportement anormal pouvant tre inclus dans une seule catgorie diagnostique traditionnelle pourrait tre class, par un clinicien utilisant le DSM-IV, dans plusieurs catgories diagnostiques, et les tableaux cliniques pouvant tre inclus dans une seule catgorie diagnostique par un clinicien utilisant le DSM-IV pourraient tre classs dans plusieurs catgories par un clinicien autochtone. De plus, certains troubles et affections ont t considrs comme des syndromes propres une culture donne et, en l'occurrence spcifiques de la culture industrialise (p. ex., Anorexie mentale, Trouble dissociatif de l'identit) du fait de leur apparente raret ou de leur absence dans d'autres cultures. Il faut aussi noter que toutes les socits industrialises comprennent des subcultures distinctes et des groupes d'immigrants d'origines diverses qui peuvent se prsenter avec des syndromes spcifiques d'une culture donne. Ce glossaire dresse la liste des quelques syndromes les mieux tudis propres une culture donne, et des idiotismes de la souffrance que l'on peut rencontrer en pratique clinique en Amrique du Nord ; il inclut les catgories du DSM-IV les concernant lorsque les donnes suggrent de les prendre en compte pour une formulation diagnostique.
Amok.

pisode dissociatif caractris par une priode de cafard suivi par un comportement extrmement violent, agressif ou homicide envers des personnes et des objets. L'pisode semble tre dclench par un affront ou une insulte et semble n'atteindre que des hommes. L'pisode est souvent accompagn par des ides de perscution, de l'automatisme, de l'amnsie, un tat d'puisement avec retour l'tat prmorbide aprs l'pisode. Dans certains cas, l'amok peut se produire durant un pisode psychotique bref ou constituer le dbut ou une exacerbation d'un processus psychotique chronique. Les comptes-rendus originels qui utilisaient ce terme provenaient de Malaisie. Un schma de comportement identique est retrouv au Laos, aux Philippines, en Polynsie (cafard ou cathard), en Papouasie-Nouvelle Guine et Porto Rico (mal de pelea) ainsi que parmi les Navajo (iichaa).

Ataque de nervios. Idiotisme de souffrance principalement dcrit parmi les Latinos

des Carabes, mais identifi parmi de nombreux groupes de Latino-amricains et de Latino-mditerranens. Habituellement, les symptmes comprennent : cris incontrlables, crises de pleurs, tremblements, sensation de chaleur dans le thorax montant la tte et agression physique ou verbale. Des expriences dissociatives, des pisodes de perte de connaissance ou ressemblant des convulsions, des gestes suicidaires sont prsents lors de certaines attaques mais pas dans d'autres. Une caractristique gnrale d'une attique de nervios est la sensation d'tre hors de contrle. Les ataques de nervios se prsentent frquemment comme le rsultat direct d'un vnement stressant concernant la famille (p. ex., la nouvelle du dcs d'un tre trs proche, la sparation ou le divorce d'avec le conjoint, des conflits avec le conjoint ou les enfants, ou le fait d'tre le tmoin d'un accident impliquant un membre de la famille). Les personnes peuvent prouver de l'amnsie pour ce qui s'est pass pendant l'ataque de nervios, mais, ils retournent rapidement leur niveau de fonctionnement habituel. Bien que la description de certaines ataques de nervios corresponde celle de l'Attaque de panique du DSM-IV, l'association de la plupart des ataques avec un vnement dclenchant et

1018 Annexe

l'absence frquente de symptmes-cls de peur intense ou d'apprhension les distinguent du Trouble panique. L'Ataque va de l'expression normale de la souffrance non associe un trouble mental aux prsentations symptomatiques associes aux diagnostics de Trouble anxieux, Trouble de l'humeur, Trouble dissociatif ou Trouble somatoforme Bilis et colera (aussi dsign muina). On pense que la cause sous-jacente de ce syndrome est le fait de ressentir une colre extrmement forte ou de la rage. La colre est considre parmi de nombreux groupes Latinos comme une motion particulirement puissante qui peut avoir des effets directs sur le corps et qui peut exacerber des symptmes existants. L'effet majeur de la colre est de perturber l'quilibre du centre du corps (qui est compris comme un quilibre entre les valences chaudes et froides et entre les aspects matriels et spirituels du corps). Les symptmes peuvent inclure : brusque tension nerveuse, cphales, tremblements, hurlements, problmes gastriques, et, dans les cas plus svres, perte de conscience. Une fatigue chronique peut tre la consquence de cet pisode aigu. Bouffe dlirante. Syndrome observ en Afrique de l'Ouest et Hati. Ce terme franais fait rfrence une explosion brutale d'un comportement agit et agressif, d'une confusion marque, d'une agitation psychomotrice et est parfois accompagn d'hallucinations visuelles et auditives ou d'idation perscutoire. Ces pisodes peuvent ressembler un pisode de Trouble psychotique bref. Brain fag. Terme initialement utilis en Afrique de l'Ouest faisant rfrence aux conditions subies par les tudiants des collges ou universits face aux dfis de l' enseignement. Les symptmes comportent des difficults de concentration, de mmoire, d'idation. Les tudiants disent souvent que leur cerveau est fatigu . D'autres symptmes somatiques sont habituellement centrs sur la tte et le cou : douleur, pression ou raideur, vision trouble, chaleur ou brlure. Lassitude du cerveau ou fatigue de trop penser est un idiotisme de souffrance clans de nombreuses cultures et les syndromes qui en rsultent peuvent ressembler certains Troubles anxieux, dpressifs et somatoformes. Dhat. Terme diagnostique populaire utilis en Inde pour faire rfrence une anxit svre et des proccupations hypocondriaques associes la perte de sperme, une dcoloration blanchtre des urines et des sensations de faiblesse et d'puisement. Similaire au jinan (Inde), sukra praineha (Sri Lanka) et shen-k'uei (Chine). Falling out ou blacking out. Ces pisodes se rencontrent principalement dans le Sud des tats-Unis et dans les Antilles. Ils sont caractriss par une perte de connaissance soudaine, qui se produit parfois sans prodromes, mais qui est parfois prcde par des sensations d'tourdissement ou de nager dans la tte. L'individu garde gnralement les yeux ouverts, mais il prtend ne rien pouvoir voir. L'individu habituellement entend et comprend ce qui se passe autour de lui mais se sent incapable de bouger. Ceci peut correspondre un diagnostic de Trouble de conversion ou de Trouble dissociatif. Ghost sickness. Proccupation par la mort et les dfunts (parfois associe la sorcellerie) frquemment observe parmi les membres de nombreuses tribus indiennes amricaines. Des symptmes varis peuvent tre attribus la ghost sickness, incluant

Glossaire des syndromes propres une culture donne

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mauvais rves, faiblesse, sensation de danger, perte d'apptit, vanouissement, tourdissement, peur, anxit, hallucinations, perte de conscience, confusion, sentiments d'impuissance et sensation de suffocation. coren traduit littralement en franais comme syndrome de colre et attribu la suppression de la colre. Les symptmes comprennent : insomnie, fatigue, panique, peur d'une mort imminente, dysphorie, indigestion, anorexie, dyspne, palpitations, douleurs et souffrances gnralises et sensation d'une masse dans l'pigastre.
Koro. Terme probablement d'origine malaise qui se rfre un pisode d'anxit aigu Hwa-byung (aussi connu sous le nom de wool-hwa-byung). Syndrome populaire

et soudaine lie la crainte que le pnis (ou chez les femmes, la vulve et les seins) ne pntre dans le corps entranant ventuellement la mort. Le syndrome est rapport dans le sud et l'est de l'Asie o il est dcrit par une varit de termes locaux comme shuk yang, shook gong et suo -yang (chinois), jinjinia bemar (Assam) ou rok-joo (Thalande). On le trouve occasionnellement l'ouest. A certains moments, le Koro se produit sous formes d'pidmies locales dans des rgions est-asiatiques. Ce diagnostic est inclus dans la Classification chinoise des Troubles Mentaux, deuxime dition (CCTM-2).
Latah. Hypersensibilit une Frayeur soudaine, souvent avec chopraxie, cholalie. suggestibilit, et comportement dissociatif ou tat ressemblant des transes. Le terme latah est originaire de Malaisie ou d'Indonsie, mais le syndrome a t identifi dans de nombreux endroits du monde. D'autres termes pour cet tat sont amurakh, irkbnii, ikota, olan, myriachit et menkeiti (groupes sibriens), bah tschi, bab-tsi, baahji (Thalande), imu (Ainu, Sakhaline, Japon), et mali-mali et silok (Philippines). En Malaisie, ce trouble est plus frquent chez les femmes d'ge moyen. Locura. Terme utilis par les Latinos des tats-Unis et d'Amrique latine pour dsigner

une forme svre de psychose chronique. Cet tat est attribu une vulnrabilit hrditaire, aux consquences des multiples difficults de la vie ou une combinaison de ces deux facteurs. Les symptmes prsents par les individus atteints de locura comprennent : incohrence, agitation, hallucinations auditives et visuelles, incapacit suivre les rgles de la vie en socit, comportement imprvisible et parfois violence. d'autres endroits du monde. Mal de ojo est un terme espagnol qui a t traduit en franais par mauvais oeil . Les enfants sont spcialement risques. Les symptmes comprennent : sommeil agit, pleurs sans cause apparente, diarrhes, vomissements et fivre chez l'enfant ou le nourrisson. Parfois, les adultes (plutt les femmes) peuvent tre atteints.
Mal de ojo. Concept retrouv largement dans les cultures mditerranennes et dans

rique latine. Dans un certain nombre d'autres groupes ethniques, on trouve des concepts apparentes au nervios, bien qu'ils soient souvent quelque peu diffrents (comme le nevra chez les grecs d'Amrique du nord). Nervios fait rfrence la fois un tat gnral de vulnrabilit aux expriences de vie stressantes et un syndrome occasionn par les circonstances d'une vie difficile. Le terme nervios inclut une grande varit de symptmes de souffrance motionnelle, de malaises somatiques et d'incapa-

Nervios. Idiotisme commun de souffrance parmi les Latinos cies tats-Unis et d'Am-

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cit fonctionnelle. Les symptmes les plus communs comportent : cphales et douleur au cerveau , irritabilit, problmes gastriques, problmes de sommeil, nervosit, pleurs faciles, troubles de la concentration, tremblements, bourdonnements d'oreilles, et mareos (tourdissement avec occasionnellement des exacerbations ressemblant un vertige). Le nervios a tendance tre un problme continu, bien qu'il y ait des diffrences dans le degr d'incapacit manifest. Le nervios est un syndrome trs vaste qui va des cas sans trouble mental des prsentations cliniques qui ressemblent aux Troubles de l'adaptation, aux Troubles anxieux, aux Troubles dpressifs, aux Troubles dissociatifs, aux Troubles somatoformes ou aux Troubles psychotiques. Le diagnostic diffrentiel se fondera sur la constellation de symptmes prsents, sur la nature des vnements sociaux associs la survenue et l'volution du Nervios et sur le niveau d'incapacit prouv.
Pibloktoq. pisode dissociait- aigu accompagn d'agitation extrme, pouvant durer

jusqu' 30 minutes et suivi frquemment de convulsions et de coma pouvant durer jusqu' 12 heures. Bien que des variations rgionales existent dans la terminologie du trouble, il a essentiellement t observ dans les communauts esquimaudes arctiques et subarctiques. L'individu peut se replier sur lui-mme ou tre lgrement irritable quelques heures ou quelques jours avant la crise dont, typiquement, il gardera une amnsie complte. Pendant la crise, l'individu peut arracher ses vtements, casser des objets, crier des obscnits, manger des excrments, s'enfuir d'un abri protecteur ou raliser d'autres actes irrationnels ou dangereux.
Raction psychotique de qi-gong. Terme dcrivant un pisode aigu et limit dans

le temps, caractris par des symptmes dissociatifs, paranoaques et par d'autres symptmes psychotiques ou non-psychotiques qui peuvent se produire aprs la participation une pratique hyginique populaire : le qi-gong ( exercice d'nergie vitale ). Les individus excessivement impliqus clans cette pratique sont particulirement vulnrables. Ce diagnostic est inclus dans la deuxime dition de la Classification Chinoise des Troubles Mentaux (CCTM-2).
Rootwork. Interprtations d'origine culturelle qui attribuent une maladie des sorti-

lges, de la magie, de la sorcellerie ou la mauvaise influence d'une autre personne. Les symptmes peuvent comporter de l'anxit gnralise et des plaintes gastro-intestinales (p. ex., nauses, vomissements, diarrhe), de la faiblesse, des tourdissements, une peur d'tre empoisonn et parfois une peur d'tre tu ( mort voodoo ). Les mots , malfices ou sortilges peuvent tre mis ou placs sur d'autres persnnes, provoquant une srie de problmes motionnels et psychologiques. La personne ensorcele peut mme craindre la mort jusqu' ce que la rom ait t enleve (limine), habituellement grce l'intervention d'un mdecin des mots (un gurisseur selon cette tradition), qui peut aussi tre appel pour ensorceler un ennemi. Le Rootwork est trouv clans le sud des tats-Unis parmi les populations amricaines d'origine africaine et europenne, ainsi que clans les socits carabes. On le connat galement dans les socits latinos comme mal puesto ou brujeria.
Sangue dormias ( le sang dormant ). Ce syndrome est trouv parmi les Portugais du Cap Vert (et les immigrants du Cap Vert aux tats-unis) et comporte douleur, engourdissement, tremblements, paralysie, convulsions, apoplexie, ccit, crises cardiaques, infections et fausses couches.

Glossaire des syndromes propres une culture donne

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Shenfing shuairo ( neurasthnie ). En Chine, tat caractris par une fatigue physique et mentale, des tourdissements, des cphales, d'autres douleurs, des difficults de concentration, des perturbations du sommeil et des pertes de mmoire. D'autres symptmes comprennent : problmes gastro-intestinaux, dysfonctionnement sexuel, irritabilit, motivit et divers signes suggrant des troubles du systme nerveux autonome. Dans de nombreux cas, les symptmes correspondraient aux critres d'un Trouble anxieux et (l'un Trouble de l'humeur du DSM-IV. Ce diagnostic est inclus dans la deuxime dition de la Classification Chinoise des Troubles Mentaux (CCTM-2). Shen-k'vei (Tawan) ; shenkvi (Chine). Dsignation populaire chinoise dcrivant une anxit marque ou des symptmes de panique accompagns de plaintes somatiques pour lesquelles aucune cause physique ne peut tre dmontre. Les symptmes incluent tourdissements, mal de dos, fatigabilit, faiblesse gnrale, insomnie, rves frquents et plaintes de dysfonctionnement sexuel (jaculation prcoce et impuissance). Les symptmes sont attribus une perte excessive de sperme lors de relations sexuelles trop frquentes, de masturbation, (l'missions nocturnes, ou la miction d'une urine blanche et trouble interprte comme contenant du sperme. La perte du sperme est angoissante parce que, selon la croyance, elle reprsente la perte de l'essence vitale d'un individu et peut, par consquent, menacer la vie. Shin-byung. Dnomination corenne pour un syndrome dans lequel les phases initiales sont caractrises par de l'anxit et des plaintes somatiques (faiblesse gnralise, tourdissements, peur, anorexie, insomnie, problmes gastro-intestinaux) avec ensuite dissociation et possession par des esprits ancestraux. Spell. tat de transe dans lequel les individus communiquent avec des proches dcds ou avec des esprits. Parfois, cet tat est associ de brves priodes de changement de personnalit. Ce syndrome spcifique d'une culture donne se rencontre parmi les amricains d'origine africaine et europenne dans le sud des tats-Unis. Les spells ne sont pas considrs comme des phnomnes mdicaux dans la tradition populaire, mais ils peuvent tre interprts tort comme des pisodes psychotiques en pratique clinique.

Susto ( peur ou perte de l'me ). Maladie populaire prvalant chez certains Latinos aux tats-Unis et parmi les populations du Mexique, d'Amrique centrale et (l'Amrique du Sud. Le susto est aussi appel espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma ou chihib. Le susto est une maladie attribue un vnement effrayant qui provoque le dpart de l'me hors du corps, ce qui cause malheur et maladie. Les personnes atteintes de susto prouvent aussi des tensions importantes dans leurs contacts sociaux. Les symptmes peuvent apparatre n'importe quand, des jours ou des annes aprs l'vnement effrayant. Dans des cas extrmes, le susto pourrait pense-t-on entraner la mort. Les symptmes typiques comprennent des troubles de l'apptit, un sommeil insuffisant ou excessif, un sommeil perturb ou des rves, une sensation de tristesse, un manque de motivation pour faire quoi que ce soit, des sentiments rie dvalorisation et de malpropret. Les svmptmes somatiques accompagnant le susto incluent : douleurs musculaires, cphales, douleurs gastriques et diarrhes. Les gurisons rituelles se concentrent sur le rappel de l'me dans le corps et la purification de la personne pour rtablir l'quilibre corporel et spirituel. Diffrentes prsentations de susto peuvent s'apparenter au Trouble dpressif majeur, l'tat de stress post-traumatique et aux

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Troubles somatoformes. Des croyances tiologiques et des tableaux symptomatiques similaires sont trouvs clans de nombreux endroits du monde. Taijin kyofusho. Phobie culturellement distincte au Japon, qui ressemble d'une certaine faon aux Phobies sociales du DSM-IV. Ce syndrome concerne le comportement de certains individus craignant intensment que leur corps, une partie de leur corps ou le fonctionnement de leur corps ne dplaise, n'embarrasse ou n'agresse les autres par l'apparence, l'odeur, les expressions faciales ou les mouvements. Ce syndrome est inclus clans le systme diagnostique officiel japonais des troubles mentaux. Zar. Terme gnral employ en thiopie, Somalie, gypte, Soudan, Iran et dans d'autres socits d'Afrique du Nord et du Moyen Orient en rapport avec la possession d'un individu par les esprits. Les personnes possdes par un esprit peuvent subir des pisodes dissociants qui peuvent se manifester par des cris, des rires, le fait de se cogner la tte contre un mur, de chanter ou pleurer. Ces personnes peuvent tre apathiques ou replies sur elles-mmes, refuser de manger ou d'accomplir les tches quotidiennes ou elles peuvent dvelopper long terme une relation avec l'esprit possesseur. Localement, un tel comportement n'est pas considr comme pathologique.

Annexe J

Collaborateurs du DSNI-IV

ans la mesure o le DSM-IV est destin tre utilis par diffrents professionnels de la Sant Mentale dans des cadres varis, la Task Force et les groupes de travail ont sollicit et encourag la participation de nombreux professionnels en tant que conseillers. Ceux-ci sont venus d'horizons divers : associations de sant, mdecine gnrale, recherche, spcialistes en mdecine lgale, experts en matire de caractristiques selon l'ge, le sexe et la culture ainsi que des experts internationaux. Les groupes de conseillers ont soulev des points pertinents propos de chaque diagnostic ; ils ont dvelopp et comment les revues de la littrature, le texte et les critres. Enfin, ils ont particip aux projets de r-analyses des donnes et aux tudes sur le terrain. La Task Force du DSM-IV et les groupes de travail ont pris la mesure de l'importance de cette aide et remercient sincrement, tant les personnes que les institutions, d'avoir donn de leur temps de faon si gnreuse et (l'avoir fait partager leur comptence.

Conseillers
Troubles anxieux W. Stewart Agras, M.D.

Hagop Akiskal, M.D. Lauren Bersh Alloy, M.D. James Barbie, M.D. Aaron T. Beck, M.D. Jean Beckham, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Istvan Bitter, M.D. Arthur S. Blank, Jr., M.D. Thomas D. Borkovec, Ph.D. Loretta E. Braxton, Ph.D. Naomi Breslau, Ph.D. Elizabeth Brett, Ph.D. Evelvn Bromet, Ph.D. Timothy A. Brown, Psy.D. Allan Burstein, M.D. David M. Clark, Ph.D. Lee Anna Clark, Ph.D.

Deborah S. Cowley, M.D. Michelle G. Craske, Ph.D. Raymond R. Crowe, M.D. George C. Curtis, M.D. Yael Danieli, Ph.D. Joseph A. Deltito, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Keith Stephen Dobson, Ph.D. Spencer Eth, M.D. John Fairbank, Ph.D. Brian Fallon, M.D. Charles Figley, Ph.D. Stephen M. Ford, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Mathew Friedman, M.D. Kishore Gadde, M.D. Ronald Ganellen, Ph.D. Michael Gelder, M.D. Earl Giller, M.D.

1024 Annexe J

Wayne Goodman, M.D. Tana Grady, M.D. Bonnie Green, Ph.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Judith Herman, M.D. Rudolf Hoelin-Saric, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Eric Hollander, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Tom Insel, M.D. Michael Jenike, M.D. Wayne Katon, M.D. Heinz Katschnig, M.D. l'errance Keane, Ph.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Laurence Kirmayer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (dcd) Lawrence Kolb, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Cynthia Last, Ph.D. Bernard Lerer, M.D. Andrew Levin, M.D. R. Bruce Lydiard, Ph.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. John S. March, M.D. Andrew Mathews, Ph.D. Matig Mavissakalian, M.D. Alexander McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M.D. Richard McNally, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Karla Moras, Ph.D. Dennis Munjack, M.D. Lars Goran Ost, Ph.D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Peng, M.D. Roger Pitman, M.D. Robert Pynoos, M.D. Ronald M. Rapee, Ph.D. Beverley Raphael, M.D. Steven Rasmussen, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. Patricia Resnick, Ph.D. Jeffrey C. Richards, Ph.D. Karl Rickels, M.D.

John H. Riskind, Ph.D. Sir Martin Roth, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Philip Saigh, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. William C. Sanderson, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Javaid Sheikh, M.D. Zahava Soloman, M.D. Susan Solomon, Ph.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Suzanne Sutherland, M.D. Richard Swinson, M.D. Lenore Terr, M.D. Peter Trower, Ph.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Tholas Uhde, M.D. David Watson, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Parti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph.D. Joseph Zohar, M.D.
Delirium, Dmence, Trouble amnsique, et autres Troubles cognitifs

Frank Benson, M.D. John Breitner, M.D. Steve Buckingham, M.S.S.W. Nelson Butters, Ph.D. Steven Cohen-Cole, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Barry Fogel, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Robert C. Green, M.D. Robert Heaton, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Keh-Ming Lin, M.D. Zbigniew Lipowski, M.D. Alwyn Lishman, M.D. Richard Mayeux, M.D. Marsel Mesulam, M.D. Vernon Neppe, M.D. Barry Reisberg, M.D. Sir Martin Roth, M.D. David Rubinow, M.D.

Collaborateurs du DSM - IV

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Ranch Schiffer, M.D. Michael Taylor, M.D. Lincla Teri, Ph.D. Allan Yozawitz, M.D. Stuart C. Yudofskv, M.D. Michael Zaudig, M.D.
Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence

Marc Amaya, M.D. Lisa Amaya-Jackson, M.D. M.R.C.Psych. Adrian Angold, M.B., William Arroyo, M.D. Robert F. Asarnow, Ph.D. George Bailey, M.D. Joseph Biederman, M.D. Ray Blanchard, Ph.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. John Bradford, M.D. Joel Bregman, M.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberto Canino, M.D. Iris Chagwedera, Ph.D. Dante Cicchetti, Ph.D. Susan Coates, Ph.D. Patricia Cohen, Ph.D. C. Keith Conners, Ph.D. Jane Costello, M.D. Charles Davenport, M.D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Craig Donnellv, M.D. Felton Earls, M.D. L. Erlenmeyer-Kimling, Ph.D. Jack Fletcher, Ph.D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M.D., J.D. Laurence Greenhill, M.D. Stanley Greenspan, M.D. Richard L. Gross, M.D. Robert Harmon, M.D. Lily Hechtman, M.D. Margaret Hertzig, M.D. James J. Hudziak, M.D. Peter Jensen, M.D. Gloria Johnson-Powell, M.D.

Robert King, M.D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph.D. James Leckman, M.D. James Lee, M.D. Stephen Levine, M.D. John Lo chman, M.D. Catherine Lord, Ph.D. John S. March, M.D. James McKinney, Ph.D. Jon Meyer, MD. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Klaus Mincie, M.D. David Mrazek, M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly, M.D. Gary Peterson, M.D. Salto Provence, M.D. Joaquim Puig-Antich, M.D. (dcd) Kathleen May Quinn, M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert J. Reichler, M.D. Mark A. Ridelle, M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D. Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur Shapiro, M.D. Theodore Shapiro, M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry Silver, M.D. Robert Stoller, M.D. (dcd) Alan Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Paula Tallai, Ph.D. Kenneth Towhin, M.D. Luke Tsai, M.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Mvrna M. Weissman, Ph.D. Elizabeth Welter, M.D. Karen Wells, Ph.D. Agnes Whittaker, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M.D. Allan Yozawitz, M.D.

1026 Annexe J

Kenneth J. Zucker, Ph.D. Barry Zuckerman, M.D. Bernard Zuger, M.D.

Troubles des conduites alimentaires

W. Stewart Agras, M.D. Arnold Anderson, M.D. William Berman, Ph.D. Peter Beumont, M.D. Barton J. Blinder, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M.D. Timothy D. Brewerton, M.D. Kelly Brownell, Ph.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M.D. Leslie Citrome, M.D. Peter J. Cooper, M.D. Arthur H. Crisp, M.D. Maria DaCosta, M.D. Bonnie Dansky, Ph.D. Michael Devlin, M.D. Adam Drewnowski, Ph.D. Elke Eckert, M.D. Robert Edelman, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Madeline Fernstrom, Ph.D. Manfred Fichter, M.D. Martine Marnent, M.D. Henri Flikier, A.C.S.W. Victor Fornari, M.D. Chris Freeman, M.D. David M. Garner, Ph.D. Philip W. Gold, M.D. Harry E. Gwirtsman, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. C. Peter Herman, Ph.D. David Herzog, M.D. Jules Hirsch, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. L.K. George Hsu, M.D. James I. Hudson, M.D. Lande Humphries, M.D. Philippe Jeammet, M.D. David C. Jimerson, M.D. Craig Johnson, Ph.D.

Ross S. Kalucy, M.D. jack L. Katz, M.D. Walter Kaye, M.D. Justin Kenardy, Ph.D. Kenneth S. Kendler, M.D. SRI Kennedy, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych. Pierre Leichner, M.D. Harold Leitenberg, Ph.D. Jill Leolbonne, M.D. Gloria Leon, Ph.D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M.D. Marsha Marcus, Ph.D. Valrie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Julian Morrow, Ph.D. Claes Norring, Dr.Med.Sc. Patrick O'Conner, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Carol B. Peterson, Ph.D. Karl Pirke, M.D. Janet Polivy, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Portnev, M.D. Albert M. Powell, M.D. Raymond Prince, M.D. Richard Pyle, M.D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H. Paul Robinson, M.D. Judith Rodin, Ph.D. Barbara J. Rolls, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Gerald Russell, M.D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Joseph Silverman, M.D. Michael Strober, Ph.D. Albert J. Stunkard, M.D. Allan Sugarman, M.D. George Szmukler, M.D. Sten Theander, M.D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin, Ph.D. Walter Vandereycken, M.D. David Veale, M.R.C.Psych.

Collaborateurs du DSM-IV

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Kelly Bernis Vitousek, Ph.D. Thomas Wadden, Ph.D. David Waller, M.D. Winnv Weeda-Mannak, Ph.D. Herbert Weiner, M.D. Mitchcl Weiss, M.D., Ph.D. David Wheadon, M.D. Rena Wing, M.D. Steve Wonderlich, Ph.D. Susan Wooley, Ph.D. Wayne Wooley, Ph.D. Judith Wurtman, Ph.D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M.D. Preston Zucker, M.D.
Troubles de l'humeur

Hagop Akiskal, M.D. Jay Amsterdam, M.D. Jules Angst, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Marie Asberg, M.D. David Avery, M.D. Aaron T. Beck, M.D. James C. Beck, M.D. Dan Blazer, M.D. Charles Bowden, M.D. Ian Brockington, M.D. Susan B. Campbell, Ph.D. Dennis P. Cantwell, M.D. Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni Cassano, M.D. Paul Chodoff, M.D. William Coryell, M.D. John L. Cox, D.M. Jonathan Davidson, M.D. John Davis, M.D. Christine Dean, M.D. Robert Delong, M.D. J. Raymond DePaulo, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Cecile Ernst, M.D. Max Fink, M.D. Leslie M. Forman, M.D. Linda George, Ph.D. Robert Gerner, M.D. Elliot Gershon, M.D. William Goldstein, M.D. Byron Good, Ph.D.

Frederick K. Goodwin, M.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Wilma M. Harrison, M.D. Jonathan M. Himmelhoch, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Charles Holzer III, M.D. Robert Howland, M.D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson, M.D. Ira Katz, M.D. Gabor Keitner, M.D. Robert Kendell, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Gerald L. Klerman, M.D. (dcd) James Kocsis, M.D. Harold Koenig, M.D. Ernest Kovacs, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Andrew Krystal, M.D. David J. Kupfer, M.D. Jacqueline LaLive, M.D. Peter Lewinshon, Ph.D. Wolfgang Maier, M.D. John Mann, M.D. Spero Manson, Ph.D. James P. McCullough, Ph.D. Patrick McGrath, M.D. Julien Mendelewicz, M.D. Kathleen Merikangas, Ph.D. Robert Michels, M.D. Ivan Miller, Ph.D. Phyllis Nash, D.S.W. Michael O'Hara, Ph.D. David Osscr, M.D. Gordon Parker, M.D. Barbara Parry, M.D. Eugene Paykel, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Fredrick Petty, M.D., Ph.D. Robert M. Post, M.D. Daniel Pure, A.B. Frederic Quitkin, M.D. Judith G. Rabkin, Ph.D. Ted Reich, M.D. Richard Ries, M.D. Donald Robinson, M.D.

1028 Annexe J

Holly Rogers, M.D. Jerrold F. Rosenbaum, M.D. Norman Rosenthal, M.D. Anthony Rothschild, M.D. Mec Roy, M.D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Anne Simmons, Ph.D. Stuart Sotsky, M.D. David Steffens, M.D. Jonathan Stewart, M.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael Thase, M.D. Richard Weiner, M.D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissman, Ph.D. Kenneth Wells, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. George Winokur, M.D. Anna Wirz-Justice, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D.
valuation Multiaxiale

Jonathan F. Borus, M.D. Kathleen Buckwalter, Ph.D. Fredric Busch, M.D. Eric Douglas Caine, M.D. Thomas Carli, M.D. Arnold Cooper, M.D. Paul Crits-Christoph, M.D. Susan Fine, M.A. Paul J. Fink, M.D. Jack Froom, M.D. Akira Fujinawa, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Robert Glick, M.D. Byron Gond, Ph.D. Richard E. Gordon, M.D., Ph.D. Barry Gurland, M.D. Herta A. Guttman, M.D. Richard Hall, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Charles Hughes, Ph.D. T. Byram Karasu, M.D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph.D.

Otto Kernberg, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (dcd) Thomas Kuhlman, Ph.D. Powell Lawton, Ph.D. Joshua D. Lipsitz, Ph.D. Christine Lloyd, M.D. Lester l.uborsky, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Carolyn Mazure, Ph.D. Theodore Millon, Ph.D. Glen Pearson, M.D. J. Christopher Perry, M.D. George H. Pollock, M.D. Joseph M. Rey, Ph.D. Lawrence Rockland, M.D. Geoffrey Shracler, M.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. John S. Strauss, M.D. Christopher 'fermant, M.D. Mary Durand Thomas, R.N., Ph.D. Virginia Tilclen, R.N., D.N.Sc. George Vaillant, M.D. Holly Skodol Wilson, R.N., Ph.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D.
Troubles de la personnalit

Gerald Adler, M.D. Salman Akhtar, M.D. Ilagop Akiskal, M.D. Norimassa Akuta, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. Arthur Alterman, Ph.D. Antonio Andreoli, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Beng-Ake Armelius, Ph.D. Lorna Smith Benjamin, Ph.D. Mark Berelowitz, M.D. Jack Brandes, M.D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, Lee Anna Clark, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. C. Robert Cloninger, M.D. Jerome Cohen, D.S.W. Kary Cole, M.D. Arnold Cooper, M.D.

Collaborateurs du DSM-IV

1029

Paul Costa, Ph.D. Alv A. Dahl, M.D. Carl Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. John Frosch, M.D. William Goldstein, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Robert Hare, Ph.D. Judith Herman, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Steven Hyler, M.D. Karen John, M.D. Patricia Jucld, M.S.W. Charles Kaelber, M.D. Oren Kalus, M.D. Kenneth S. Kencller, M.D. Otto Kernberg, M.D. Donald Kiesler, Ph.D. Daniel Klein, Ph.D. Donald F. Klein, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Harold Koenigsberg, M.D. Jerome Kroll, M.D. Marsha Linehan, Ph.D. Paul Links, M.D. John Lion, M.D. W. John Livesley, M.D. Armand Loranger, Ph.D. Spencer Lyerly, Ph.D. Michael Lyons, Ph.D. K. Roy MacKenzie, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Nikolas Manos, M.D. James Masterson, M.D. Robert McCrae, Ph.D. Thomas McGlashan, M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Leslie Morey, Ph.D. Ole Mors, M.D. Kazuhisa Nakao, M.D. H. George Nurnberg, M.D. John Oldham, M.D. Yutaka Ono, M.D. Stephen L. Oxlev, Ph.D. Joel Paris, M.D. Gordon Parker, M.D. Glen Pearson, M.D.

Kok Lee Peng, M.D. J. Christopher Perry, M.D. Ethel Person, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Pull, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. William H. Reid, M.D. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Loren Henry Roth, M.D. Robert Ruegg, M.D. Pedro Ruiz, M.D. A. John Rush, M.D. Marvin Schwartz, M.D. Richard Selman, M.D. Kenneth Silk, M.D. Bennett Simon, M.D. Richard C. Situons, M.D. Erik Simonsen, M.D. Andrew Edward Skoclol II, M.D. Paul Harris Soloff, M.D. Stephen Sternbach, M.D. Man Stone, M.D. Michael Stone, M.D. Lawrence Tancredi, M.D. Alex Tarnopolsky, M.D. Auke Tellegen, Ph.D. Pekka Tienari, M.D. Svenn Torgensen, M.D. Joseph Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vaglum, M.D. Sonya Vaglum, M.D. George Vaillant, M.D. Lenore B. Walker, Ed.D. Dermot Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph.D. Jerry Wiggins, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D.
Trouble dysphorique prmenstruel

Elissa P. Benedek, M.D. Sarah Berga, M.D.

1030 Annexe J

Susan Jane Blumenthal, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Ellen W. Freeman, Ph.D. Sheryl Gallant, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Urie! Halhreich, M.D. Jean Hamilton, M.D. Michelle Harrison, M.D. Roger F. Haskett, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Renee Johns, B.A. W. Keye, Jr., M.D. Martha Kirkpatrick, M.D. Martha McClintock, Ph.D. Margaret L. Moline, Ph.D. Carol C. Nadelson, M.D. Howard Osofskv, M.D. Mary Brown Parlee, Ph.D. Jeff Rausch, M.D. Robert Reid, M.D. R. Rhodes, M.D. Ana Rivera-Tovar, Ph.D. Gail Robinson, M.D. Miriam Rosenthal, M.D. Peter Roy-Byrne, M.D. David Rubinow, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Donna Stewart, M.D. Anna Stout, M.D. Lenore B. Walker, Ed. D. David Youngs, M.D.
Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale

Paul S. Appelhaum, M.D. Allyson Ashlev, D.S.W. Arthur J. Barskv, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Johnathon 0 Beahrs, M.D. David Bear, M.D. Gale Beardsley, M.D. Sidney Benjamin, M.D., M.Phil.

Kenneth Bowers, Ph.D. John Bradford, M.D. Bennett Braun, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. James Chu, M.D. Catherine Classen, Ph.D. Philip Coons, M.D. Douglas Detrick, Ph.D. Robert H. Dworkin, Ph.D. David Folks, M.D. Fred Frankel, M.D. Edward Frischholz, Ph.D. George Fulup, M.D. Rollin Gallagher, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Michael G. Goldstein, M.D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M.D. Junius Gonzales, M.D. Michael I. Good, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Samuel B. Guze, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Nelson Hendler, M.S, M.D. Ernest Hilgard, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Jimmie C. Holland, M.D. Fric Hollander, M.D. James J. Hudziak, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Roger Kathol, M.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Richard Kluft, M.D. Cheryl Koopman, Ph.D. Donald S. Kornfeld, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. John Kurtz, M.D. Henry R. Lesieur, Ph.D. James Levenson, M.D. Roherto Lewis-Fernandez, M.D. John Lion, M.D. Zbigniew J. Lipowski, M.D. Don R. Lipsitt, M.D. Richard Loewenstein, M.D. Jeffrey Mattes, M.D.

Collaborateurs du DSM IV
-

1031

M. Eileen McNamara, M.D. Harold Merskey, D.M. Michael Moran, M.D. George B. Murray, M.D. John Nemiah, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Raymond Niaura, Ph.D. Perry M. Nicassio, Ph.D. Martin Orne, M.D., Ph.D. Kalpana Pakianathan, M.D. Robert O. Pasnau, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Samuel W. Perry III, M.D. Gary Peterson, M.D. John Plewes, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Frank Putnam, M.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. John 7. Sadler, M.D. Shirley Sanders, Ph.D. Stephen M. Saravay, M.D. Jonathon F. Silver, M.D. Herbert Spiegel, M.D. Marlene Steinberg, M.D. Robert Stewart, D.S.W. Marvin Swartz, M.D. Troy L. Thompson 11, M.D. Moshe 'l'orem, M.D. Eldon Tunks, M.D. William L. Webb, Jr., M.D. (dcd) Kenneth Jay Weiss, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Lewis Jolly West, M.D. Ronald Winchel, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Dennis Wolf, M.D. Derson Young, M.D. Stuart C. Yuclofskv, M.D. Sean Yutzy, M.D.
Schizophrnie et autres Troubles psychotiques

Xavier Amador, Ph.D. Stephan Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D. Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black, M.D.

Randy Borum, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr., M.D. H. Stephan Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D. William Carpenter, Richard J. Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D. Lawrence A. Dunn, M.D. William Edell, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Jack Gorman, M.D. Igor Grant, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Gretchen Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D. Marvin Karno, M.D. Robert Kendell, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. Robert Liberman, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Mari() Maj, M.D. Joseph P. McEvov, M.D. Max McGee, M.D. Patrick McGorrv, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M.D. Man Metz, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Mark Richard Munetz, M.D. Alistair Munroe, M.D. Keith Neuchterlein, Ph.D. Yuji Okazaki, M.D. Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Godfrey Pearlson, M.D. Delbert Robinson, M.D. Nina Schooler, Ph.D. Lam, Siever, M.D. Samuel Siris, M.D. John Sweeney, Ph.D. Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M.D. Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D. Michael laudig, M.D.

1032 Annexe J

Troubles sexuels

John Bradford, M.D. Robert P. Cabaj, M.D. Dona L. Davis, Ph.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Leslie Gise, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Helen Kaplan, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Anna Stout, M.D.
Troubles du sommeil

Edward Bixler, M.D. Jack Edinger, M.D. Charles W. Erwin, M.D. Eugene C. Fletcher, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Milton Kramer, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Harvey Moldofsky, M.D. Timothy H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy, M.D., R.N. Howard Roffwarg, M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John Rush, M.D. Constantin R. Soldatos, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D.
Troubles lis une substance

Henry Abraham, M.D. Christer Allgulander, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Roland Atkinson, M.D. Tom Babor, Ph.D. George Bailey, M.D. James Barbie, M.D. Jeffrev Bedrick, M.D. Fred K. Berger, M.D. Jack D. Blaine, M.D. Sheila Blume, M.D. Richard Bonnie, J.D. Kathleen Bucholz, Ph.D.

John Cacciola, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. William D. Clark, M.D. Stephen Dinwiddie, M.D. Griffith Edwards, M.D. Marian Fischman, Ph.D. Richard Frances, M.D. William Frosch, M.D. Marc Galanter, M.D. Frank Gawin, M.D. Edith S. Linanskv Gomberg, Ph.D. Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D. Bridget Grant, Ph.D. Marcus Gram, Ph.D. Lester Grinspoon, M.D. Alfred Harklev, M.D. James Hartford, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Arthur M. Horton, Ph.D. John R; Hughes, M.D. Michael Irwin, M.D. Jerome Jaffe, M.D. Denise Kandel, Ph.D. Edward Kaufman, M.D. Herbert Kleber, M.D. Thomas Kosten, M.D. Mary Jeanne Kreek, M.D. James Langenhucher, Ph.D. Edward D. Levin, Ph.D. Benjamin Liptzin, M.D. James Maddox, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Peter Martin, M.D. Roy Mathew, M.D. Wayne McFadden, M.D. Thomas McLellan, Ph.D. Jack H. Mendelsohn, M.D. Roger Meyer, M.D. Norman Miller, M.D. Robert Millman, M.D. Maristela Monteiro, M.D. Robert M. Morse, M.D. David F. Naftolowitz, Paul Nagy Charles O'Brien, M.D. Glen Pearson, M.D. Stanton Peele, Ph.D.

Collaborateurs du DSM IV
-

1033

Helen Pettinatti, Ph.D. Roy Pickens, Ph.D. Andrzej Piotrowski, M.D. Rumi Price, Ph.D. Anthony Radcliffe, M.D. Charles Riordan, M.D. Jed Rose, Ph.D. Bruce Rounsaville, M.D. John Saunders, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Charles R. Schuster, Ph.D.

Boris Segal, M.D. Roy Stein, M.D. Lee L. Towle, Ph.D. John Tsuang, M.D. Harold Urschell III, M.D. Dermot Walsh, M.B. Robert Weinrieb, M.D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Kenneth Winters, Ph.D. Sheldon Zimberg, M.D.

Conseillers de la Task Force

Codage

Andrea Albaum-Feinstein Margaret Amatayakul, M.B.A, R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Delray Green, R.R.A. Dehorah K. Hansen, A.R.T., C.G.S. Robert A. Israel, M.P.H. L. Ann Kirner, C.C.S. Perrianne Lurie, M.D., M.P.H. Sue Meads, R.R.A. James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Considrations culturelles

Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Delores Parron, Ph.D. Byron Good, Ph.D. Keh-Ming Lin, M.D. Spero Manson, Ph.D. Gloria Johnson-Powell, M.D. Victor R. Adebimpe, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. William Arroyo, M.D. Morton Beiser, M.D. James Boster, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberti) Canino, MD. Richard J. Castillo, Ph.D. Freda Cheung, Ph.D. Ellen Corin, Ph.D. Doua L. Davis, Ph.D. Armand Favazza, M.D. Candace Fleming, Ph.D.

Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. Atwood Gaines, Ph.D. Albert Gaw, M.D. James Gibbs, Ph.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Kim Hopper, Ph.D. David Hufforcl, Ph.D. Charles Hughes, Ph.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Marvin Karno, M.D. Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kim-layer, M.D. Paul Koegel, Ph.D. Robert F. Kraus, M.D. Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. T-Y Lin, M.D. Roland Littlewood, M.B., D.Phil. Francis Lu, M.D. Enrique Madrigal, M.D. 'Teresa O'Nell, Ph.D. Raymond Prince, M.D. Juan Ramos, Ph.D. Cheryl Ritenhaugh, Ph.D., M.P.H. Lloyd Rogler, Ph.D. William H. Sack, M.D. Ihsan Salloum, M.D., M.P.H. Norman Sartorius, M.D., Ph.D. Catherine L. Shisslak, Ph.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A.

1034 Annexe J

Jeanne M. Spurlock, M.D. Nicolette Teufel, Ph.D. James W. Thomson, M.D., M.P.H. Wen-Shing Tseng, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Charles Wilkinson, M.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Joseph Yamamoto, M.D.
Famille/Relations

Robert David Miller, M.D., Ph.D. Mark Richard Munetz, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard Rosner, M.D. Daniel W. Shuman Larry H. Strasburger, M.D Phi). Kenneth Jay Weiss, M.D. Howard Zonana, M.D.
Troubles des mouvements induits par un mdicament

James Alexander, Ph.D. Arthur M. Bodin, Ph.D. Robert Butler, M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D. Dante Cichetti, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Daniel Corwin, M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D. Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta A. Guttman, M.D. Michael D. Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. Florence Kaslow, Ph.D. John F. Knutson, Ph.D. Jucly Magil, M.S.W David Milkowitz, Ph.D. K. Daniel O'Leary, Ph.D. David Oison, Ph.D. David Pelcovitz, Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D. Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy Yassa, M.D.
Considrations lgales

Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burt Angrist, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Stanley N. Caroff, M.D. Daniel Casey, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. George Gardos, M.D. Allen Gelenherg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste, M.D. John M. Kane, M.D. Paul E. Keck, M.D. James Levenson, M.D. Stephan C. Mann, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Patricia Rosehush, M.D. Virginia Susman, M.D. Peter Weiden, M.D. Ramsy Yassa, M.D.
Conseillers de la Task Force du DSM-IV

Paul S. Appelbaum, M.D. James C. Beck, M.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. Richard Bonnie, J.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Jeffrey Gelles, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D.

Boris M. Astrachan, M.D. Robert Avant, M.D. Jeanette Bair, B.S., M.B.A. W. Robert Beavers, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell, M.D. Ellen Berman, M.D. Eugene Broadhead, M.D Ph.D. L'aura Brown, Ph.D. Robert P. Cabaj, M.D. Robert Caban, M.D. Robert Chiarcllo, M.D. William D. Clark, M.D. Steven Cohen-Cole, M.D

Collaborateurs du DSM IV
-

1035

Lee Combrinck-Graham, M.D. Vicky Conn, R.N Harris Cooper, Ph.D. Michael Crouch, M.D. Alan Daniels, Frank deGruy, M.D. Susan Dime-Meenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M.D. Suzanne Dworak-Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M.D. Louis Fine, M.D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M.D. Laube Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph.D. Richard Frances, M.D. Jack Froom, M.D. Robert W. Gibson, M.D. Junius Gonzales, M.D. Raphael S. Good, M.D. Robert C. Green, M.D. Larry P. Griffin, M.D. Claire Griffin-Francell, R.N. Alfred Harkley, M.D. Norman B. Hartstein, M.D. Ann Hohmann, Ph.D. 'l'heodore Hutchison, M.D. Dale Johnson, Ph.D. John E. joyner, M.D. Harold Kaminetzsky, M.D. Ira Katz, M.D. Jerald Kay, M.D. Kelly Kelleher, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. John J. LaFerla, M.D. Marion Langer, Ph.D. Martha Lasseter, R.R.A. Philip Lavori, Ph.D. Lawrence N. Lazarus, M.D. Harriet Lefley, Ph.D. James Levenson, M.D. Frank Ling, M.D.

Mack Lipkin, M.D. Don-David Lusterman, Ph.D. Richard M. Magraw, M.D. Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H. Dale Matthews, M.D. Chuck Miles, M.D. Sheldon I. Miller, M.D. Paul D. Mozley, M.D. Kathi Pajer, M.D. Joseph Palombi, M.D. Robert C. Park, M.D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M.D. Anthony Radcliffe, M.D. Richard Rahe, M.D. Peter Rappo, M.D. Marilyn Rosenson, M.S.W. Marshall Rosman, Ph.D. Donald J. Scherl, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Diana Seehold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D. Steven Sharfstein, M.D. J. Gregory Shea Alfred Skinner, M.D. William W. Snavely Janet T. Spence Leon Speroff, M.D. Emanuel Steindler Melvin Stem, M.D. James E. Strain, M.D. Rev. Paul C. Tomlinson Michael B. Unhjem. Jerome Vaccaro, M.D. Jeanne Van Riper, A.R.T. Alan J. Wabrek, M.D. Lenore B. Walker, Steven Wartman, M.D. Robert Weinrieb, M.D. Robert Weinstock, Ph.D. Bryant Welch, Ph.D. Eleanor White, Ph.D. Robert L. Williams, M.D. Mark Wolraich, M.D. David Youngs, M.D.

1036 Annexe J

44

Conseillers internationaux

a Task Force du DSM-IV a recherch la comptence de nombreux experts internationaux. Leur contribution a permis la prise en compte de la dimension culturelle, l'application du DSM-IV par des professionnels internationaux de la Sant mentale et une meilleure compatibilit avec la CIM-10. Des experts internationaux ont conseill aussi bien la Task Force que les diffrents groupes de travail. Franois Ferrero, M.D. (Switzerland) Manfred Fichter, M.D. (Germany) Martine Marnent, M.D. (France) Chris Freeman, M.D. (Scotland) Harold Freyberger, M.D. (Germany) Akira Fujinawa, M.D. (Japan) Paul Garfinkel, M.D. (Canada) Michael Gelder, M.D. (England) Semyon Gluzman, M.D. (former USSR) Judith H. Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant, Ph.D. (Switzerland) Herta A. Guttman, M.D. (Canada) Heinz Hafner, M.D. (Germany) Robert Hare, Ph.D. (Canada) Lily Hechtman, M.D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M.D., Ph.D. (Netherlands) C. Peter Herman, Ph.D. (Canada) Hans Hippius, M.D. (Germany) Willem M. Hirs, M.D. (Netherlands) Teo Seng Hock, M.D. (Singapore) Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. (Netherlands) Yoshiko Ikeda, M.D. (Japan) Assen Jablensky, M.D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M.D. (Switzerland) Philippe Jeammet, M.D. (France) Karen John, M.D. (England) Miguel Jorge, M.D., Ph.D. (Brazil) Ross S. Kalucy, M.D. (Australia) Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. (Denmark) Heinz Katschnig, M.D. (Austria) Justin Kenardy, Ph.D. (Australia) Robert Kendell, M.D. (Scotland) Sid Kennedy, M.D. (Canada) Renard Knabbe, M.D. (Switzerland) Vladimir Kovalev, M.D. (former USSR) Evsey Krasik, M.D. (former USSR) Yves Lecrubier, M.D. (France)

Christer Allgulander, M.D. (Sweden) Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Antonio Andreoli, M.D. (Switzerland) Jules Angst, M.D. (Switzerland) Beng-Ake Armelius, Ph.D. (Switzerland) Marie Asberg, M.D. (Sweden) Tolani Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (England) Mark Berelowitz, M.D. (England) Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel Bertelsen, M.D. (Denmark) Peter Beumont, M.D. (Australia) Istvan Bitter, M.D. (Hungary) Ray Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel Bobon (Belgium) Jacek Bomba, M.D. (Poland) Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada) John Bradford, M.D. (Canada) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack Brandes, M.D. (Canada) Ian Brockington, M.D. (England) Graham Burrows, M.D. (Australia) Patricia Casey, M.D. (Ireland) Giovanni Cassano, M.D. (Italy) Doo Young Cho, M.D. (Korea) David M. Clark, Ph.D. (England) John E. Cooper, M.D. (England) Peter J. Cooper, M.D. (England) David Copolov, M.D. (Australia) Jorge Costa e Silva, M.D. (Brazil) Arthur H. Crisp, M.D. (England) Stanislaw Dabrowski, M.D. (Poland) Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D. (Nomay) Christine Dean, M.D. (England) Horst Dilling, M.D. (Germany) Keith Stephen Dobson, Ph.D. (Canada) Griffith Edwards, M.D. (England) Christopher Fairburn, M.D. (England)

Collaborateurs du DSM IV
-

1037

Pierre Leichner, M.D. (Canada) Jill Leolbonne, M.D. (England) Bernard Lerer, M.D. (Israel) Aubrey Levin, M.D. (South Africa) Paul Links, M.D. (Canada) Zhigniew Lipowski, M.D. (Canada) Alwvn Lishman, M.D. (England) W. John Liveslcv, M.D. (Canada) J. LOpez-Ibor, Jr., M.D. (Spain) Mario Maj, M.D. (Italy) Felice Lel) Mak (China) Nikolas Manos, M.D. (Greece) Isaac Marks, M.D. (England) Alexander C. McFarlane, M.B.B.S. (Hons), M.D. (Australia) Patrick McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M.D. (Belgium) Klaus Mincie, M.D. (Canada) Harvey Moldofsky, M.D. (Canada) Maristela Monteiro, M.D. (Brazil) Stuart Montgomery, M.D. (England) 01e Mors, M.D. (Denmark) Alistair Munroe, M.D. (Canada) Gulam Mustafa, M.D.(Kenya) Yoshibumi Nakane, M.D. (Japan) W.A. Nolen (Netherlands) Claes Norring, Dr.Med.Sc. (Sweden) Yuri Nuller (former USSR) Ahmed Okasha, M.D. (Egypt) Yuji Okazaki, M.D. (lapai)) Yutaka Ono, M.D. (Japan) Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. (Mexico) Stein Opjordsmoen, Ph.D. (Norway) John Orley, M.D. (Switzerland) Lars Goran Est, Ph.D. (Sweden) Stefano Pallanti, M.D. (Italy) Joel Paris, M.D. (Canada) Gordon Parker, M.D. (Australia) Eugene Paykel, M.D. (England) Kok Lee Peng, M.D. (Singapore) Uwe Henrick Peters, M.D. (Germany) Carlo Perris, M.D. (Sweden) Pierre Pichot, M.D. (France) Andrzej Piotrowski, M.D. (Poland) Karl Pirke, M.D. (Germany) Janet Polivy, Ph.D. (Canada) Charles Pull, M.D. (Luxembourg) Kari Pylkkanen, M.D. (Finland) Juan Ramon de la Fuente, M.D. (Mexico)

Beverley Raphael, M.D. (Australia) Robert Reid, M.D. (Canada) Helmut Remschmidt (Germany) Nils Rettersol, M.D. (Norway) Joseph M. Rey, Ph.D. (Australia) Jeffrey C. Richards, Ph.D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M.D. (Italy) Paul Robinson, M.D. (England) Sir Martin Roth, M.D. (England) Byron Rourke, Ph.D. (Canada) Gerald Russell, M.D. (England) Sir Michael Rutter, M.D. (England) Javier Saavedra, M.D. (Peru) Paul Salkovskis, Ph.D. (England) Norman Sartorius, M.D., Ph.D. (Switzerland) John Saunders, M.D. (Australia) Aart H. Schene, M.D. (Netherlands) Marcus Fini Schulsinger, M.D. ( Denmark) Jan Scott, Ph.D. (England) Ruben Hernandez Serrano, M.D. (Venezuela) Michael Shephard, M.D. (England) Erik Simonsen, M.D. (Denmark) Cees J. Slooff, M.D. (Netherlands) Constantin R. Soldatos, M.D. (Greece) Zahava Soloman, M.D. (Israel) Marin Stancu, M.D. (Romania) Meir Steiner, M.D., Ph.D. (Canada) Donna Stewart, M.D. (Canada) Eric Stromgren, M.D. (Denmark) Peter Szatmari, M.D. (Canada) George Szmukler, M.D. (England) Alex Tarnopolsky, M.D. (Canada) Christopher Tennant, M.D. (Australia) Sten Theander, M.D. (Sweden) Pekka Tienari, M.D. (Finland) Svenn Torgensen, M.D. (Norway) Peter Trower, Ph.D. (England) Eldon Tunks, M.D. (Canada) Peter Tyrer, M.D. (England) T. Bedirhan Ustun, M.D. (Switzerland) Per Vaglum, M.D. (Norway) Walter Vandereycken, M.D. (Belgium) Jenny Van Drimmelen-Krabbe, M.D. (Switzerland) J. T. van Mens, M.D. (Netherlands) David Veale, M.R.C.Psych. (England)

1038 Annexe J

F. C. Verhulst (Netherlands) Marcio Versiani, M.D. (Brazil) Marten W. de Vries, M.D. (Netherlands) Dermot Walsh, M.B. (Ireland) Winny Weeda-Mannak, Ph.D. (Netherlands) John S. Werry, M.D. (New Zealand)

Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. (Germany) Ramsy Yassa, M.D. (Canada) Derson Young, M.D. (China) Michael Zaudig, M.D. (Germany) Joseph Zohar, M.D. (Israel) Kenneth J. Zucker, Ph.D. (Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M.D. (Peru)

tudes sur le terrain du DSM-IV

][

..i es tudes sur le terrain finances par le National Institute of Mental Health en collaboration avec le National Institute on Drug Abuse et le National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ont fourni des donnes inestimables et ont grandement contribu la qualit du DSM-IV. Nous remercions Darrel Regier MD MPH, Directeur de la Division d'pidmiologie et des Services de Recherche et Charles Kaelber MD, Project Officer, pour leur soutien et leur comptence. Nous remercions galement les participants aux tudes sur le terrain dont les noms suivent :

Allen Franc - es, M.D.

Investigateur principal

Co-Investigateur principal

Harold Allan Pincus, M.D.

Coordinateur des Etudes sur le Terrain

Myriam Kline, M.S.

Consultant en Statistiques

Helena Kraemer, Ph.D.

Personnalit antisociale

Directeur du projet

Thomas A. Widiger, Ph.D. Coordinateurs locaux Arthur Alterman, Ph.D. Remi J. Cadoret, M.D. Robert Hare, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. George E. Woody, M.D. Mary C. Zanarini, Ed.D.
Autisme et Troubles envahissants du dveloppement

Directeur gnral

B. J. Freeman, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. E. Ri tvo, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Fric Schopler, Ph.D. Coordinateurs locaux Participants bnvoles Joel Bregman, M.D. Jan Buitelaar, M.D. Soo Churl Cho, M.D. Fric Fombonne, M.D. joaquin Fuentes, M.D. Yossie Hattab, M.D. Yoshihiko Hoshino, M.D. J. Kerbeshian, M.D. William Kline, Ph.D. Katherine Loveland, Ph.D. Bina Siegel, Ph.D. Wendy Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D.M.D. Ludwig Szymanski, Kenneth Towbin, M.D. John S. Werry, M.D.
Comportement perturbateur

Fred Volkmar, M.D. (galement coordinateur local) Coordinateurs locaux Magda Campbell, M.D.

Directeur du projet

Benjamin Lahey, Ph.D. (galement coordinateur local)

Collaborateurs du DSM IV
-

1039

Coordinateurs locaux Russell Barkley, Ph.D.

Coordinateurs locaux

Joseph Biederman, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Laurence Greenhill, M.D. George Hynd, Ed.D. Keith McBurnett, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Thomas 011endick, Ph.D.
Coordinateurs locaux Participants bnvoles

Phil Brantley, Ph.D. Eugene Broadhead, M.D., Ph.D. Wayne Katon, M.D. Jean-Pierre Lepine, M.D. Jeffrey C. Richards, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Linda Street, Ph.D. Mardjan Teherani, Ph.D.
Trouble obsessionnel-compulsif Directeur du projet

Paul Frick, Ph.D. Peter Jensen, M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John Richters, Ph.D.
Coordinateur des donnes

Edna Foa, Ph.D. (galement coordinateur local)

Coordinateurs locaux

Dorcas Perez, B.A.

Dpression majeure, Dysthymie et Dpression mineure Directeur du projet

Martin B. Keller, M.D. (galement coordinateur local)

Codirecteurs du projet

Michael B. First, M.D. James Kocsis, M.D. (galement coordinateur local)

Coordinateurs locaux

Jane Eisen, M.D. Wayne Goodman, M.D. Hella Hiss, Ph.D. Eric Hollander, M.D. Michael Jenike, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Steven Rasmussen, M.D. Joseph Ricciardi, Ph.D. Peggy Richter, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D.
Trouble panique Directeur du projet

Robert M.A. Hirschfeld, M.D. Charles Holzer, Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Deborah Marin, M.D. James P. McCullough, Ph.D. Ivan Miller, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D.
Coordinateurs des donnes

Abby Fyer, M.D. (galement coordinateur local)

Codirecteur du projet

James C. Ballenger, M.D. (galement coordinateur local)

Coordinateurs locaux

Diane Hanks, M.A. Cordelia Russell, B.A.

Trouble mixte anxieux et dpressif Directeurs du projet David H. Barlow, Ph.D.

David H. Barlow, Ph.D. Michael Hollifield, M.D. Wayne Katon, M.D. Richard Swinson, M.D.
Analystes des donnes

Tim Chapman, M.Phil. Salvatore Mannuzza, Ph.D.

Coordinateur des donnes

(galement coordinateur local) Michael R. Liebowitz, M.D. (galement coordinateur local) Richard Zinbarg, Ph.D. (galement coordinateur l o cal)

Hilaty Rassnick, M.A. tat de Stress post-traumatique

Directeurs du projet

Dean Kilpatrick, Ph.D. (galement coordinateur local)

1040 Annexe J

Bessel van der Kolk, M.D. (galement coordinateur local) Coordinateurs locaux John Freedy, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. David Pelcovitz, Ph.D. Patty Resick, Ph.D. Heidi Resnick, Ph.D. Susan Roth, Ph.D.
Schizophrnie et autres troubles psychotiques

Charles F. Reynolds III, M.D. Coordinateurs locaux Edward Bixler, M.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Thomas Roth, Ph.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. coordinateur des donnes Debbie Mesiano, B.S.
Somatisation

Directeurs du projet

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. (galement coordinateur local) Michael A. Flaum, M.D. (galement coordinateur local) Coordinateurs locaux Xavier Amador, Ph.D. H. Stephan Bracha, M.D. William Edell, Ph.D. Jack Gorman, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Thomas MacGlashan, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Delbert Robinson, M.D. Coordinateurs locaux Participants bnvoles Patrick McGorry, M.B.B.S. Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Mauricio Tohen, M.D.
Troubles du sommeil

Directeur du projet

C. Robert Cloninger, M.D.

Coordinateurs locaux

Samuel B. Guze, M.D. Roger Kathol, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Richard Smith, M.D. James J. Strain, M.D. Sean Yutzy, M.D.
Utilisation d'une substance

Directeurs du projet

Directeurs du projet

Daniel Buysse, M.D. (galement coordinateur local) David J. Kupfer, M.D.

Linda Couler, Ph.D. (galement coordinateur local) John E. Helzer, M.D. Marc Alan Schuckit, M.D. (galement coordinateur local) Coordinateurs locaux Thomas Crowley, M.D. John R. Hughes, M.D. George E. Woody, M.D. Coordinateur local Participant bnvole Jean-Pierre Lepine, M.D.

Collaborateurs du DSM-IV

1041

Projet MacArthur de r-analyse des donnes

e projet de r-analyse des donnes, grce une gnreuse donation de la Fondation John D. et Catherine T. MacArthur, a abouti une volumineuse hase de donnes de recherche clinique. Nous adressons de vifs remerciements Dennis Prager de la Fondation pour son immense soutien. L'aide des personnes, dont les noms suivent, qui ont conduit les projets de r-analyse des donnes, a t particulirement apprcie.
Investigateur principal Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs

Allen Fiances, M.D.

Co-investigateurs principaux

Harold Alan Pincus, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Troubles anxieux

David H. Barlow, Ph.D. Dehorah C. Beidel, Ph.D. Thomas Burton, B.A. Michelle G. Craske, Ph.D. George C. Curtis, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Abbv Fyer, M.D. Robin Garfinkel, Ph.D. Richard Heimherg, Ph.D. Elizabeth M. Hill, Ph.D. Christopher D. Hornig, B.A. Ewald Horwath, M.D., M.Sc. James Johnson, Ph.D. (dcd) Harlan Juster, Ph.D. Wavne Raton, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (dcd) Karen Law, B.A. Andrew Leon, Ph.D. Michael R. Liehowitz, M.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. Jill Mattia, M.A. Eryn Oberlander, M.D. Susan Orsillo, M.A. Peter Roy-Bvrne, M.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Susan I. Wolk, M.D. Roberto Zarate, M.A.

Michael O. Colvin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieh, M.D. Dilip V. teste, M.D. Sue Levkoff, D.Sc. Benjamin Liptzin, M.D. George W. Rehok, Ph.D. David Salmon, Ph.D. Leon Thal, M.D.
Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence

Brooks Applegate, Ph.D. Gerald August, Ph.D. Susan J. Bradley, M.D. Joel Bregman, M.D. Patricia Cohen, Ph.D. Michael Flory, Ph.D. Susan Folstein, M.D. Eric Fombonne, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephanie M. Green, M.S. Jane E. Hood, M.A. Kate Keenan, M.S. Benjamin Lahey, Ph.D. Marion Leboyer, M.D. Rolf Loeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. John McLennan, M.D. Nancy Minshew, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Andrew Pickles, Ph.D. Howard M. Rebach, Ph.D. Mary F. Russo, Ph.D.

1042 Annexe J

Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Christopher Thomas, M.D. Fred. Volkmar, M.D. Katherine Williams, Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.
Troubles des conduites alimentaires

Andrew Edward Skodol II, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D.
Trouble dysphorique prmenstruel

Arnold Anderson, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Martine Riment, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Steven Wonderlich, M.D.
Troubles de l'humeur

Ellen Frank, Ph.D. Ellen W. Freernan, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Judith H. Gold, M.D. Barbara Party, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. Sally Severino, M.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D.
Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale

Gregory Asnis, M.D. Mark S. Bauer, M.D. Diane Bvnum joseph Calabrese, M.D. William Coryell, M.D. David Dunner, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Laszlo Gyulai, M.D. Martin B. Keller, M.D. James Kocsis, M.D. Philip Lavori, Ph.D. Yves Lecrubier, M.D. Robert M. Post, M.D. Samuel J. Simmens, Ph.D. Stuart Sotsky, Dan L. Tweed, M.D. Lincisey Tweed, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. Sharon Younkin
Troubles de la personnalit

Henry R. Lesieur, M.D. Juan Enrique Mezzich, MD., Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. David Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D.
Schizophrnie et autres Troubles psychotiques

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D. Mauricio Tohen, M.D.
Troubles du sommeil

Emil F. Coccaro, M.D. Mark Davies, M.D. Michael B. First, M.D. Robert Hare, Ph.D. Theodore Milton, Ph.D. Vivian Mitropoulou, M.A. Leslie Morey, Ph.D. Bruce Pfohl, M.D. Lee Robins, Ph.D. Lamr J. Siever, M.D. Jeremy M. Silverman, Ph.D.

Daniel Buysse, M.D. Charles F. Reynolds III, M.D.

Troubles lis une substance

John Cacciola, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Rumi Price, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. Marc Alan Schuckit, M.D. George E. Woody, M.D,

Collaborateurs du DSM-IV

1043

tude sur le terrain de MacArthur sur la fidlit gnrale

n deuxime projet soutenu par la Fondation John D. et Catherine T. MacArthur a fourni des informations supplmentaires sur la validit des critres du DSMIV. Cette tude sur le terrain avec enregistrements vido s'est termine en 1995. Nous remercions les participants ce projet dont les noms suivent :

Investigateurs Principaux

Allen Frances, M.D. James W. Thompson, M.D., M.P.H.

Co-investigateurs principaux

Harold Alan Pincus, M.D. Michael B. First, M.D. Michael A. Flaum, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H.
Participants la phase pilote

Xavier Amador, Ph.D. Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. F.M. Baker, M.D. Donald W. Black, M.D. Carlos S. Castillo, M.D. Scott C. Clark, M.D. William Coryell, M.D. Lisa B. Dixon, M.D. Jack E. Downhill, Jr., M.D. Katherine P. Duffy, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Michael A. Fauman, M.D., Ph.D.

Miriam Gibbon, M.S.W. Jack Gorman, M.D. Paul E. Hogsten M.D. Michael I.. Jeffries, M.D. Douglas Langbehn, M.D. Joseph Liberto, M.D. David B. Mallot, M.D. Del D. Miller, Pharm. D., M.D. Lewis A. Opler, M.D., Ph.D. Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P. Schwartz, M.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. David H. Strauss, M.D. Scoott Stuart, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Catherine Woodman, M.D.
Coordinateur du projet

Jennifer Norbeck M.S.W.

Consultant vido

Vincent Clayton, M.A.

Experts participants
La liste suivante fait figurer les participants au projet lors de la mise sous presse du DSM-IV. Jonathan Alpert, M.D. Katherine Attala, M.D. David Avery, M.D. Monica Ramirez Basco, Ph.D. Mark S. Bauer, (galement coordinateur local) Thomas F. Betzler, M.D. Melanie M. Biggs, Ph.D. (galement coordinateur local) Robert J. Bishop, M.D. Danielle Bordeau, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr., M.D. Gary Bruss, Ph.D. Peter Bucklev, M.D. Deborah S. Cowley, M.D. Brian Cox, Ph.D. James David, M.D. Collette De Marneffe, Ph.D. Judith Dogin, M.D. Seda Ebrahimi, Ph.D.

1044 Annexe J

Jane Eisen, M.D. Maurizio Fava, M.D. Paul Federoff, M.D. Mark K. Fulton, M.D. Diego Garcia-Borreguero, M.D. Roya Ghadimi, M.D. David S. Goldbloom, M.D. Reed D. Goldstein, Ph.D. (galement coordinateur local) Micael Golinkoff, Ph.D. Peter Goyer, M.D. Alan M. Gruenberg, M.D. Michael E. Henry, M.D. Selby C. Jacobs, M.D. J. Joel Jeffries, M.B. (galement coordinateur local) Sheri Johnson, Ph.D. Kathleen Kim, M.D., M.P.H. Carolyn M. Mazure, Ph.D. (galement coordinateur local) Joseph P. McEvoy, M.D. Arnold Merrimam, M.D. Timothv I. Mueller, M.D. Andrew Nierenberg, M.D. Michael Otto, Ph.D. Michelle Pato, M.D. Joel Pava, Ph.D.

Katharine Anne Phillips, M.D. (galement coordinateur local) Mark Pollack, M.D. Lioran() Preval, M.D. David W. Preven, M.D. (galement coordinateur local) Richard Ries, M.D. Robert C. Risinger, M.D. Robert Ronis, M.D. Jerrold F. Rosenbaum, M.D. (galement coordinateur local) Peter Roy-Byrne, M.D. (galement coordinateur local) Mark Schmidt, M.D. (galement coordinateur local) S. Charles Schuiz, M.D. Bruce Schwartz, M.D. Michael Schwartz, M.D. (galement coordinateur local) Michael J. Sernyak, M.D. Richard Swinson, M.D. Madhukar H. Trivedi, M.D. Andrea Weiss, M.D. Kerrin White, M.D. Lawrence Wilson, M.D. John Worthington, M.D. Joan Youchah, M.D.

Autres organisations de Sant

u moment de commencer ses travaux, la Task Force du DSM-IV a invit plus de 60 organisations de sant assurer une liaison avec elle pour garantir une ouverture suffisante au processus de rvision et pour que des points de vue varis puissent tre reprsents. Les associations suivantes sont celles qui ont reu des nouvelles rgulires des groupes de travail et de la Task Force. American Association of Chairmen of Departments of Psychiatry American Association of Directors of Psychiatrie Residency Training American Association of Psychiatrie Administrators American Board of Family Practice American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Physicians American Group Psychotherapy Association

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions American Academy of Psychiatry and the Law American Association for Geriatric Psychiatry American Association for Marriage and Family Therapy

Collaborateurs du DSM IV
-

1045

American Health Information Management Association American Medical Society on Alcohol and Other Drug Depenclencies American Nurses' Association American Occupational Therapy Association American Psychoanalytic Association American Psychological Association American Psychosomatic Society, Inc. American Society for Adolescent Psychi a try Association of Departments of Family Medicine Association of Gay and Lesbian Psychiatrists Association of Mental Health Clergy

Coalition for the Family Group for the Advancement of Psychiatry National Alliance for the Mentally Ill National Association of Social Workers National Association of Veterans Affairs Chiefs of Psychiatry National Center for Health Statistics National Council of Community Mental Health Centers National Depressive and Manic Depressive Association National Medical Association National Mental Health Association Society of General Internai Medicine Society of Teachers of Family Medicine World Health Organization

Annexe K

Conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les troubles anxieux
Lisa Amaya-Jackson, M.D. Martin M. Antony, Ph.D. David Barlow, Ph.D. J. Gayle Beck, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas Borkovec, Ph-D. Brian Cox, Ph.D. Jonathan R. T. Davidson, M.D. Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D. Wayne Katon, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. R. Bruce Lydiard, Ph.D., M.D. Richard J. McNally, Ph.D. Peter P. Roy-Byrne, M.D. Paula P. Schnurr, Ph.D. Manuel Tancer, M.D. Steven Taylor, Ph.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs et Troubles mentaux lis une affection mdicale gnrale
William Breitbart, M.D. Martin Cole, M.D. Sanford Finkel, M.D. Marshall Folstein, M.D. Igor Grant, M.D. James Levenson, M.D. Susan Levkoff Sc.D. Benjamin Liptzin, M.D. Jacobo E. Mintzer, M.D. Michael K. Popkin, M.D. Peter V. Rabins, M.D. Gary W. Small, M.D. Friedrich Stiefel, M.D. Gary I. Tucker M.D.

1048 Annexe K

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence
Howard Abikoff, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Diane Benot, M.D. Boris Birmaher, M.D. Caryn L. Carlson, Ph.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Paul Frick, Ph.D. Christopher Gillherg, M.D., Ph.D. Laraine Masters Glidden, Ph.D. Philip C. Kendall, Ph.D., A.B.P.P. Benjamin Lahey, Ph.D. Alan Lincoln, M.D. Vera Loening-Bauck, M.D. Catherine Lord, Ph.D. Don Lynam, Ph.D. Keith McBurnett, Ph.D. Gary Mesibov, Ph.D. Nancy Minshew, M.D. Sally Ozonoff, Ph.D. Rhea Paul, Ph.D. John Piacentini, Ph.D. John Pomeroy, M.D. Byron Rourke, F.R.S.C. Sir Michael Rutter, M.D. John E. Schowalter, M.D. Larry Silver, M.D. Ludwik Szymanski, M.D. Digby Tantam, F.R.C.Psych. Lorna Wing, M.D. Sula Wolff, F.R.C.P. joseph Woolston, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles des conduites alimentaires
W. Stewart Agras, M.D. Barton y Blinder, M.D., Ph.D. Cynthia M. Bulik, Ph.D. Scott Crow, M.D. Michael Devlin, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Katherine Halmi, M.D. David Herzog, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. James I. Hudson, M.D. David C. Jimerson, M.D. Kenneth Kendler, M.D. Sing Lee, F.R.C.Psych. Marsha D. Marcus, Ph.D. Marion P. Olmsted, Ph.D. Albert Stunkard, M.D. David Tobin, Ph.D. Janet Treasure, M.D. Walter Vanciereycken, M.D., Ph.D. Joel Yager, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de l'humeur
Hagop Akiskal, M.D. Lori L. Altshuler, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Joseph Calabrese, M.D. David L. Dunner, M.D. Joseph Goldberg, M.D. Paul E. Keck, M.D. Daniel N. Klein, Ph.D. James H. Kocsis, M.D. Ellen Leibenluft, M.D.

Conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV

1049

Lawrence H. Price, M.D. Gregory Simon, M.D.

Andrew Stoll, M.D. Kimberl Yonkers, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de la personnalit
Hagop Akiskal, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Lee Baer, Ph.D. Roger Blashfield, Ph.D. Robert Bornstein, Ph.D. Paul Costa, Ph.D. Allen Frances, M.D. John Gunderson, M.D. Rohert Hare, Ph.D. Daniel N. Klein, Ph.D. Majorie Klein, Ph.D. Theodore Millon, Ph.D., D.Sc. Gerald Nestadt, M.D. John Oldham, M.D. Joel Paris, M.D. Katharine A. Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. James Reich, M.D., M.P.H. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Megan Rutherford, Ph.D. Larry J. Siever, M.D. Rohert L. Spitzer, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur le Trouble dysphorique prmenstruel
Jean Endicott, Ph.D. Ellen Freeman, Ph.D. Judith Gon M.D. Uriel Halbreich, M.D. Barbara Parry, M.D. David Rubinow, M.D. Nada L. Stotland, M.D., M.P.H. Kimberly Yonkers, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de l'adaptation, les Troubles dissociatifs, les Troubles factices, les Troubles du contrle des impulsions, les Troubles somatoformes, les facteurs psychologiques influenant une affection mdicale
Donald W. Black, M.D. Michael Bond, K.B., M.B. Elizabeth S. Bowman, M.D. James D. Bremner, M.D. Thomas Markham Brown, M.D. Etzel Cardera, Ph.D. Gary Christenson, M.D. C. Rohert Cloninger, M.D. Philip M. Coons, M.D. T. A. Cotterill, M.D. Alan J. Cunnien, M.D. Stuart Eisendrath, M.D. David A. Fishbain, M.D. David Folks, M.D. Victor Fornari, M.D. Gregory Fritz, M.D. Mahlon S. Hale, M.D. Michael Jellinek, M.D. Roger Kathol, M.D. Nathaniel Katz, M.D.

1050 Annexe K

Richard Kluft, M.D. Robert Ladouceur, Ph.D. Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D. Henry Lesieur, Ph.D. Roy Meadow, M.D., F.R.C.P. Harold Merskey, D.M., F.R.C.P.(C.) Juan Mezzich, M.D., Ph.D. Fugen Neziroglu, Ph.D. Philip Ninan, M.D. Russell Portenoy, M.D. Basant K. Puri, M.A., M.B., B.Chir., M.R.C.Psych. Frank Putnam, M.D. Richard Rogers, Ph.D. James Rosen, Ph.D.

Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. Loreen Rugie, Ph.D. Elina Sarasola, Daniel" Stein, M.B. Marlene Steinberg, M.D. Maurice Steinberg, M.D. Alan Stoudemire, M.D. Margaret Stuber, M.D. Susan Sweclo, M.D. Eldon Tunks, M.D. David Veale, M.D. Matti Virkkunen, M.D., Ph.D. Thomas N. Wise, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques
Nancy Andreasen, M.D., Ph.D. David Braff, M.D. Michaeline Bresnahan, Ph.D. Jill M. Goldstein, Ph.D. Michael Green, Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard Keefe, Ph.D. Dolores Malaspina, M.D., M.S.P.H. Thomas McGlashan, M.D. Henry Nasrallah, M.D. Judith Rapoport, M.D. Marc-Andre Roy, M.D., M.Sc. Ezra Susser, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles sexuels
Ray Blanchard, Ph.D. Susan J. Bradley, M.D. Peter Fagan, Ph.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephen Levine, M.D. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr.rer.nat. Raul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D.

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles du sommeil
Ronald D. Chervin, M.D., M.S. Jack Edinger, Ph.D. David'. Kupfer, M. D. Clete Kushida, M.D., Ph.D. Kenneth Lichstein, Ph.D. Emmanuel Mignot, M.D., Ph.D. Timothy H. Monk, Ph.D., D.Sc. Charles Morin, Ph.D. Quentin Regestein, M.D. Martin Reite, M.D. Charles Reynolds, M.D. Leon Rosenthal, M.D.

Conseillers pour la rvision du texte du DSM-1V

1051

Michael Sateia, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Alexanciros Vgontzas, M.D.

James Walsh, Ph.D. John Winkelman, M.D., Ph.D. Phyllis Zee, M.P., Ph.D

Conseillers du groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles lis une substance
Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D., Ph.D. Bridget F. Grant, Ph.D. Deborah Hasin, Ph.D. Alan I. Leshner, Ph.D. A. Thomas McLellan, Ph.D. Peter Nathan, Ph.D. Bruce Rounsaville, M.D. George Woody, M.D.

Index
Les numros de page des critres diagnostiques ou des critres de recherche figurent entre parenthses.

A
Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I, 855 Absence de diagnostic sur l'Axe II, 855 Abus de substances, 229 (230)
Voir aussi les noms des substances spcifiques

Abus ou ngligence (problmes lis I') Abus physique d'un adulte, 850 Abus physique d'un enfant, 849 Abus sexuel d'un adulte, 850 Abus sexuel d'un enfant, 849 Ngligence envers un enfant, 850 Acculturation (problme li 1'), 853 Adaptation (Troubles de 1'), 783 (787) Avec la fois anxit et humeur dpressive, 784 Avec humeur dpressive, 784 Avec perturbation la fois des motions et des conduites, 784 Avec perturbation des conduites, 784 Non spcifi, 784 Additionnels (codes), 855 Affection mdicale gnrale Delirium d une, 164 (165) Dmence due une, 193 (193) Dysfonction sexuelle due une, 645 (648) Modification de la personnalit due une, 215 (218) Problme relationnel li une, 848 Trouble amnsique d une, (204) Trouble anxieux d une, 550 (553)

Trouble catatonique d une, 213 (215) Trouble de l'humeur d une, 461 (465) Trouble douloureux d une, 577 (582) Trouble du sommeil d une, 752 (756) Trouble mental d une, 209 Trouble mental non spcifi d une, 219 Trouble psychotique d une, 387 (391) Agoraphobie, 497 (497) Sans antcdent de Trouble panique, 498 (506) Trouble panique avec, 498 (506) Akathisie, aigu, 846, 921 Induite par les neuroleptiques, 846, 921 (923) Alcool (Troubles induits par 1'), 247 Autres troubles, 250 Intoxication, 247 (248) Sevrage, 248 (250) Alcool (Troubles lis 1'), 245 Non spcifi, 257 Alcool (Troubles lis l'utilisation d'), 246 Abus, 247 Dpendance, 246 Alimentation (Troubles des conduites alimentaires), 675 Anorexie mentale (Anorexia nervosa), 676 (682) Boulimie (Bulimia nervosa), 682 (687)

1054 Index

Non spcifi, 688 Voir a u ssi Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance, 121 Alzheimer (dmence de type), 179 (182) Amnsie dissociative, 600 (604) Amnsie Voir Trouble amnsique Amnsique (Trouble), 199 D une affection mdicale gnrale, 202 (204) Non spcifi, 207 Persistant, induit par une substance, 204 (206) Amphtamine (Troubles induits par 1'), 260 Autres troubles, 263 Intoxication, 260 (261) Sevrage, 262 (263) Amphtamine (Troubles lis l'utilisation d'), 259 Abus, 260 Dpendance, 259 Amphtamine ou amphtaminiques (Troubles lis 1'), 257 Non spcifi, 266 Anorexie mentale (anorexia nervosa), 676 (682) Antisocial (comportement) Adulte, 851 Enfant ou adolescent, 851 Antisociale (Trouble de la personnalit), 808 (812) Anxit de sparation (Trouble), 141 (145) Anxit gnralise (Trouble) (comprend l'Hyperanxit de l'enfance), 545 (549) Anxieux (Troubles), 493 Agoraphobie, 497 (497) Anxit de sparation, 141 (145) Attaque de panique, 494 (496) Avec agoraphobie, (506) D une affection mdicale gnrale, 550 (553)

tat de stress aigu, 540 (544) tat de stress post-traumatique, 533 (539) Gnralise (Troubles anxieux) comprend l'Hyperanxit de l'enfance Induit par une substance, 553 (557) Non spcifi, 558 Obsessionnel-compulsif, 525 (532) Panique (Attaque de), 494 (496) Panique (Trouble), 498 Phobie sociale (anxit sociale), 518 (524) Phobie spcifique, 510 (517) Sans agoraphobie, (506) Sans antcdent de Trouble panique, 507 (509) Stress Voir tat (le stress, 533 Stresseur Voir Facteurs de stress, 533 Trouble panique avec, 498 (506) Apprentissages (Troubles des), 56 Trouble de la lecture, 58 (60) Trouble du calcul, 61 (62) Trouble non spcifi, 65 Troubles de l'expression crite, 62 (64) Asperger (Syndrome d'), 93 (98) Attachement (Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance), 148 (151) Attaque de panique, 494 (496) Atypiques (caractristiques). Spcification d'un pisode thymique, 483 (485) Autisme atypique, 99 Autistique (Trouble), 81 (87)

B
Baisse du dsir sexuel (Trouble), 621 (624) Bgaiement, 78 (80)

Index 1055

Bipolaires (Troubles), 441 Cyclothymique (Trouble), 458 (460) pisode le plus rcent dpressif, (450) pisode le plus rcent hypomaniaque, (448) pisode le plus rcent maniaque, (448) pisode le plus rcent mixte, (449)
pisode le plus rcent non spcifi, (451) pisode maniaque isol, (447) Non spcifi, 461 Trouble bipolaire de type I, 441 Trouble bipolaire de type II (pisodes dpressifs majeurs rcurrents avec pisodes hypomaniaques), 452 (456) Borderline (Trouble de la personnalit), 813 (817) Boulimie (Bulimia nervosa), 682 (687) Bref (Trouble psychotique), 381 (384)

Catatonique (Type de schizophrnie), 364 (365) Catatoniques (caractristiques). Spcification d'un pisode de trouble de l'humeur, 480 (481) Cauchemars (Trouble), 730 (734) Chronique (Spcification d'un pisode thymique), 479 (480) Cocane (Troubles induits par la) Autres troubles, 284
Intoxication, 281 (283) Sevrage, 283 (284) Cocane (Troubles lis l'utilisation de), 280 Abus, 281 Dpendance, 280 Cocane (Troubles lis la), 279 Non spcifi, 289 Codes additionnels, 855 Cognitifs (Troubles) Dclin cognitif li l'ge, 852 Non spcifi, 207 Voir aussi Troubles amnsiques, Delirium, Dmence, 199 Communication (Troubles de la), 67 Bgaiement, 78 (80) Non spcifi, 80 Trouble du langage de type expressif, 67 (71) Trouble du langage de type mixte, rceptif/expressif, 71 (74) Trouble phonologique, 75 (77) Comportement antisocial de l'adolescent, 851 Comportement antisocial de l'adulte, 851 Comportement antisocial de l'enfant, 851 Comportement perturbateur Voir Dficit de l'attention et comportement perturbateur (Trouble) Conduites (Trouble des), 110 (115) Conduites alimentaires (Troubles de l'ali mentation et des conduites alimentaires de la premire ou de la
deuxime enfance)

C
Cafine (Troubles induits par la), 267 Autres troubles, 269 Intoxication, 267 (268) Cafine (Troubles lis la), 267 Non spcifi, 271 Calcul (Trouble du), 61 (62) Cannabis (Troubles induits par le), 273 Autres Troubles, 275 Intoxication, 273 (274) Cannabis (Troubles lis l'utilisation de),
272 Dpendance, 272 Cannabis (Troubles lis au), 271 Non spcifi, 278 Catatonique (Trouble) D6 une affection mdicale gnrale, 213 (215)

1056 Index

Mrycisme, 123 (125) Pica, 121 (123) Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance, 121 (127) Conduites alimentaires (Troubles), 675 Trouble non spcifi, 688 Contrle sphinctrien (Troubles du), 136 Conversion (Trouble de), 570 (576) Coordination (Trouble de l'acquisition de la), 65 (66) Creutzfeklt-Jakob (Maladie de) Dmence due la, 192 (195) Cycles rapides. Spcification d'un Trouble de l'humeur, 490 (491) Cyclothymique (Trouble), 458 (460)

D
Dclin cognitif li l'ge, 852 Dficit de l'attention et comportement perturbateur (Trouble), 99 Dficit de l'attention/hyperactivit, 99 (107) Dficit de l'attention/hyperactivit, non spcifi, 109 Type hyperactivit-impulsivit prdominante, 102 Type inattention prdominante, 102 Type mixte, 102 Dlirant (Trouble), 374 (380) Delirium, 158 D des tiologies multiples, 170 (170) D au sevrage d'une substance, 168 (169) Induit par une substance, 166 (168) Non spcifi, 171 Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs, 157 Amnsiques (Troubles), 199 Delirium, 158 Dmence, 171

Trouble cognitif non spcifi, 207 Dmence, 171 Creutzfeklt-Jakob (maladie de), 192 (195) De type Alzheimer, 179 (182) Due d'autres affections mdicales gnrales, 193 (193) Due des tiologies multiples, 197 (198) Huntington (maladie de), 190 (194) Non spcifie, 198 Parkinson (maladie de), 190 (194) Persistante induite par une substance, 195 (196) Pick (maladie de), 191 (194) Traumatisme crnien, 189 (194) Vasculaire, 183 (186) VII-1 (maladie du), 189 (194) Dpendance une substance, 222 (228) Voir aussi les noms des substances spcifiques Dpendante (Personnalit), 830 (833) Dpersonnalisation (Trouble), 612 (614) Dpressif (pisode dpressif majeur), 403 (411) Dpressifs (Troubles), 426 Dpressif majeur (Trouble), 426 Dysthymique (Trouble), 435 (439) pisode isol, (433) Non spcifi, 440

Rcurrent, (434) Dsintgratif (Trouble de l'enfance), 90 (9 2 ) Dsir sexuel (baisse du), 621 (624) Dsir sexuel (Troubles du), 646 Dsorganis (Type (le schizophrnie), 363 (364) Deuil, 852 Dveloppement (Troubles envahissants du), 80 Non spcifi (comprend l'autisme atypique), 99 Syndrome d'Asperger, 93 (98) Syndrome de Rett, 88 (90)

Index 1057 Trouble autistique, 81 (87) Trouble dsintgratif de l'enfance, 90 (9 2 ) Dveloppementaux (Troubles) Voir Troubles des apprentissages ; Retard mental ; Troubles envahissants du dveloppement Diagnostic (ou affection) diffr sur l'Axe I, 855 Diagnostic diffr sur l'Axe II, 855 Dissociatifs (Troubles), 599 Amnsie dissociative, 599 (604) Dpersonnalisation, 612 (614) Fugue dissociative, 604 (607) Trouble dissociatif de l'identit, 608 (611) Trouble non spcifi, 615 Dissociative (Amnsie), 600 (604) Douloureux (Trouble), (582) Associ des facteurs psychologiques, (582) Associ une affection mdicale gnrale, (583) Voir aussi Troubles sexuels avec douleur, 577 Dyskinsie tardive Induite par les neuroleptiques, 847 Dyspareunie, 640 (642) Due une affection mdicale gnrale, 645 (648) Non due a une affection mdicale gnrale, 640 (642) Dyssomnies, 693 Hypersomnie primaire, 699 (705) Insomnie primaire, 693 (699) Narcolepsie, 705 (712) Non spcifie, 728 Trouble du sommeil li la respiration, 712 (720) Trouble du sommeil li au rythme circadien, 720 (727) Dysthymique (Trouble), 435 (439) Dystonie aigu Induite par les neuroleptiques, 846

E
chelle globale du fonctionnement (EGF), 38 Effets secondaires d'un mdicament non spcifis, 847 EGF Voir Echelle globale du fonctionnement, 38 jaculation prcoce, 637 (639) Electif (mutisme) Voir Mutisme slectif, 146 (148) Encoprsie, 136 (138) Avec constipation et incontinence par dbordement, 138 Sans constipation ni incontinence par dbordement, 138 Enfance (Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence), 45 Alimentation et conduites alimentaires (Troubles de 1'), 121 Anxit de sparation, 141 (145) Apprentissages (Troubles des), 56 Communication (Troubles de la), 67 Contrle sphinctrien (Trouble du), 136 Dficit de l'attention/hyperactivit (Trouble), 99 (107) Habilets motrices (Troubles des), 65 Mouvements strotyps (Trouble), 152 (155) Mutisme slectif, 146 (148) Ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime enfance (Trouble), 148 (151) Retard mental, 47 (55) Syndrome de Rett, 88 (90) Tics (Troubles), 128 Trouble autistique, 81 (87) Trouble dsintgratif de l'enfance, 90 (92) Trouble non spcifi, 156

1058 Index

Troubles envahissants du dveloppement, 80 nursie (non due une affection mdicale gnrale), 138 (141) rection chez l'homme (Trouble de F), 629 (631) D une affection mdicale gnrale, 645 (646) tat de stress aigu, 540 (544) tat de stress post-traumatique, 533 (539) vitante (Personnalit), 826 (829) Excitation sexuelle (Troubles de 1'), 626 Exhibitionnisme, 657 (658) Expressif (Trouble expressif du langage), 67 (71) Expression crite (Trouble de 1'), 62 (64)

G
Gnral (Voir Affection mdicale gnrale) Gnralise Voir Anxit gnralise Global Voir chelle du fonctionnement global (EGF)

H
Hallucinognes (Troubles induits par les), 292 Autres troubles, 294 Intoxication, 292 (292) Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flashbacks), 293 (294) Hallucinognes (Troubles lis l'utilisation des), 290 Abus, 291 Dpendance, 290 Hallucinognes (Troubles lis aux), 289 Non spcifi, 297 Histrionique (Personnalit), 818 (821) Homme (Trouble de l'rection chez 1'), 629 (631) D une affection mdicale gnrale, 645 (646) Homme (Trouble de l'orgasme chez F), 635 (637) Horaire Veille-Sommeil Voir Trouble du sommeil li au rythme circadien, 720 (727) Humeur (Troubles de F), 399 D une affection mdicale gnrale, 461 (465) Non spcifi, 47] Trouble de l'humeur induit par une substance, 466 (470) Troubles bipolaires, 441 Troubles dpressifs, 426

F
Facteurs de stress, 533 Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, 841 Factices (Troubles), 593 (597) Avec signes et symptmes physiques prdominants, 595 Avec signes et symptmes psychologiques prdominants, 594 Avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques, 595 Non spcifi, 597 Ftichisme, 658 (658) Transvestisme, 664 (665) Flashbacks Voir Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flashbacks), 293 (294) Folie deux Voir Trouble psychotique partag, 385 (387) Fonctionnement intellectuel limite, 852 Fratrie (Problme relationnel clans la), 849 Frotteurisme, 659 (659) Fugue clissociative, 604 (607)

Index 1059

Humeur (Troubles de 1'). Spcifications, 471 Caractre saisonnier, 489 (490) Caractristiques atypiques, 483 (485) Caractristiques catatoniques, 480 (481) Caractristiques mlancoliques, 482 (483) Chronique, 479 (480) Cycles rapides, 490 (491) Dbut lors du post-partum, 485 (487) pisode dpressif majeur, (474) pisode maniaque, 475 (476) pisode mixte, 477 (479) volution longitudinale (avec ou sans gurison complte entre les pisodes), 487 (489) Svrit/psychotique/en rmission, 473 (474) Huntington (maladie de) Dmence due la, 190 (194) Hyperactivit Voir Dficit de l'attention/ hyperactivit Hyperanxit de l'enfance Voir Anxit gnralise Hypersomnie Due une affection mdicale gnrale, 753 (756) Induite par une substance, 758 (763) Lie un autre Trouble mental, 746 Primaire, 699 (705) Hypocondrie, 583 (587) Hypomaniaque (pisode), (425)

I
Identit (Problme d'), 853 Identit (Trouble dissociatif de 1'), 608 (611) Identit (Troubles de 1') Voir Trouble dissociatif de l'identit

Trouble de l'identit sexuelle, 666 (672) Identit sexuelle (Trouble de I') Chez les adolescents ou les adultes, (672) Chez les enfants, (673) Non spcifi, 673 Impulsions (Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs), 765 Jeu pathologique, 774 (777) Kleptomanie, 770 (772) Non spcifi, 781 Pyromanie, 772 (774) Trichotillomanie, 778 (781) Trouble explosif intermittent, 766 (769) Indiffrenci Trouble somatoforme indiffrenci, 567 (569) Type indiffrenci de schizophrnie, 365 (365) Induit par un mdicament (Autre Trouble), 847 Effets secondaires d'un mdicament, non spcifi, 847 Inhibition de l'orgasme chez l'homme Voir Orgasme chez l'homme (Trouble de 1') Inhibition de l'orgasme chez la femme Voir Orgasme chez la femme (Trouble de 1') Insomnie Due une affection mdicale gnrale, 752 (756) Induite par une substance, 757 (763) Lie un autre Trouble mental, 746 Primaire, 693 (699) Intellectuel (Fonctionnement) Voir Fonctionnement intellectuel limite, 852 Intermittent (Trouble explosif), 766 (769) Intoxication, 231 (232) Voir aussi les noms des substances spcifiques

1060 Index

J
Jeu pathologique, 774 (777)

K
Kleptomanie, 770 (772)

L
Lecture (Trouble de la), 58 (60) Longitudinale (Spcification de l'volution, avec ou sans gurison complte entre les pisodes pour les Troubles de l'humeur), 487 (489)

M
Majeur (Trouble dpressif), 426 pisode isol, (433) Rcurrent, (434) Maniaque (pisode), 412 (417) Mlancoliques (caractristiques). Spcification d'un pisode thymique, 482 (483) Mental (Trouble mental non spcifi, d une affection mdicale gnrale), 219 Mrycisme, 123 (125) Mixte (pisode), 418 (421) Mixte (Trouble du langage mixte, rceptif/expressif), 71 (74) Moteur ou vocal (Tic chronique) Voir Tic, 134 (134) Motrices (Troubles des habilets motrices), 65 Trouble de l'acquisition de la coordination, 65

Mouvements (Troubles des mouvements induits par un mdicament) Akathisie aigu induite par les neuroleptiques, 846 Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques, 847 Dystonie aigu induite par les neuroleptiques, 846 Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, 846 Syndrome malin des neuroleptiques, 846 Tremblement d'attitude induit par un mdicament, 847 Trouble des mouvements induit par un mdicament, non spcifi, 847 Mouvements strotyps (Trouble), (155) Multiple (Personnalit) Voir Trouble dissociatif de l'identit, 608 (611) Multiples (tiologies) Delirium d des, 170 Dmence due des, 197 (198) Mutisme slectif, 146 (148)

N
Narcissique (Personnalit), 822 (825) Narcolepsie, 705 (712) Ngligence envers un enfant, 850 Neuroleptiques (Troubles induits par les) Akathisie aigu, 846 Dyskinsie tardive, 847 Dystonie, 846 Parkinsonisme, 846 Syndrome malin des neuroleptiques, 846 Nicotine (Trouble induit par la) Sevrage, 307 (308) Nicotine (Trouble li l'utilisation de), 306 Dpendance, 306

Index 1061

Nicotine (Troubles lis la), 305 Non spcifi, 311 Non spcifi Alcool (Trouble li 1'), 257 Alimentation (Trouble de P), 688 Amnsique (Trouble), 207 Amphtamine (Trouble li 1'), 266 Anxieux (Trouble), 558 Apprentissages (Troubles des), 65 Bipolaire (Trouble), 461 Cafine (Trouble li la), 271 Cannabis (Trouble li au), 278 Cocane (Trouble la), 289 Cognitif (Trouble), 207 Communication (Trouble de la), 80 Comportement perturbateur (Trouble du), 121 Contrle des impulsions (Trouble du), 781 Dficit de l'attention/hyperactivit, 109 Delirium, 171 Dmence, 198 Dpressif (Trouble), 440 Dissociatif (Trouble), 615 Dysfonction sexuelle, 653 Dyssomnie, 728 Effets secondaires d'un mdicament, non spcifi, 847 Enfance ou adolescence (Trouble de 1'), 156 Factice (Trouble), 597 Hallucinognes (Trouble li aux), 297 Humeur (Trouble de 1'), 471 Identit sexuelle (Trouble de 1'), 673 Mouvements (Troubles des mouvements induits par un mdicament), 845 Nicotine (Trouble li la), 311 Opiacs (Trouble li aux), 321 Paraphilie, 666 Parasomnie, 745 Personnalit (Trouble de la), 839

Phencyclidine ou substances similaires (Trouble li la), 328 Psychotique (Trouble), 397 Relationnel (Problme), 849 Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Trouble li aux), 339 Sexuel (Trouble), 673 Somatoforme (Trouble), 592 Tic (Trouble), 136 Trouble mental (non psychotique), 855 Non-observance du traitement, 850

o
Obsessionnel-compulsif (Trouble), 525 (532) Obsessionnelle-compulsive (Personnalit), 834 (838) Occupationnel Voir Professionnel Opiacs (Troubles induits par les), 314 Autres Troubles, 317 Intoxication, 314 (315) Sevrage, 315 (316) Opiacs (Troubles lis l'utilisation d'), 313 Abus, 314 Dpendance, 313 Opiacs (Troubles lis aux), 312 Non spcifi, 321 Oppositionnel avec provocation (Trouble), 117 (120) Orgasme (Troubles de 1') jaculation prcoce, 637 (639) Orgasme chez l'homme (Trouble de Y), 635 (637) Orgasme chez la femme (Trouble de 1'), 632 (634)

1062 Index

Panique (Attaque de), 494 (496) Panique (Trouble), 498 Avec agoraphobie, (507) Sans agoraphobie, (506) Paranoaque (Personnalit), 795 (799) Paranode (Type de schizophrnie), 362 (363) Paraphilies, 654 Exhibitionnisme, 657 (658) Ftichisme, 658 (658) Frotteurisme, 659 (659) Masochisme sexuel, 661 (662) Non spcifie, 666 Pdophilie, 659 (661) Sadisme sexuel, 663 (663) Transvestisme ftichiste, 664 (665) Voyeurisme, 665 (665) Parasomnies Cauchemars, 730 (734) Non spcifie, 745 Somnambulisme, 739 (745) Terreur nocturne, 734 (739) Parkinson (maladie de) Dmence due la, 190 (194) Parkinsonisme Induit par les neuroleptiques, 846 Partenaire (Problme relationnel avec le), 848 Pdophilie, 659 (661) Personnalit (Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale), 215 (218) Personnalit (Troubles de la), 789 (793) Personnalit antisociale, 808 (812) Personnalit borderline, 813 (817) Personnalit dpendante, 830 (833) Personnalit vitante, 826 (829) Personnalit histrionique, 818 (821) Personnalit narcissique, 822 (825) Personnalit obsessionnellecompulsive, 834 (838)

Personnalit paranoaque, 795 (799) Personnalit schizode, 799 (802) Personnalit schizotypique, 803 (807) Trouble de la personnalit non spcifi, 839 Peur d'une dysmorphie corporelle, 588 (592) Phencyclidine (Troubles induits par la), 324 Autres Troubles, 326 Intoxication, 324 (325) Phencyclidine (Troubles lis l'utilisation de), 323 Abus, 324 Dpendance, 323 Phencyclidine ou substances similaires (Troubles lis la), 322 Non spcifi, 328 Phobie sociale, 518 (524) Phonologique (Trouble), 75 (77) Pica, 121 (123) Pick (maladie de) Dmence due la, 191 (194) Post-partum (dbut lors du). Spcification d'un pisode thymique, 485 (487) Post-traumatique (tat de Stress), 533 (539) Prcoce (jaculation), 637 (639) Problme en rapport avec une tape de la vie, 854 Problme relationnel parent-enfant, 848 Professionnel (Problme), 849 Provocation Voir Oppositionnel avec provocation (Trouble) Psychogne (Amnsie) Voir Amnsie dissociative Psychogne (Fugue) Voir Fugue dissociative Psychotiques (Caractristiques). Spcifications pisode dpressif majeur, (474) pisode maniaque, 475 (476) pisode mixte, 477 (479)

Index 1063

Psychotiques (Troubles) Bref, 381 (384) D une affection mdicale gnrale, 387 (391) Non spcifi, 397 Schizophrnie, 343 (360) Trouble dlirant, 374 (380) Trouble psychotique induit par une substance, 392 (396) Trouble psychotique partag, 385 (387) Trouble schizo-affectif, 369 (374) Trouble schizophrniforme, 367 (369) Pyromanie, 772 (774)

Rve d'angoisse Voir Cauchemars (Trouble), 730 Rythme circadien (Trouble du sommeil li au), 720 (727)

s
Saisonnier (Caractre). Spcification d'un Trouble de l'humeur, 489 (490) Schizo-affectif (Trouble), 369 (374) Schizode (Personnalit), 799 (802) Schizophrnie, 343 (360) Type catatonique, 364 (365) Type dsorganis, 363 (364) Type indiffrenci, 365 (365) Type paranode, 362 (363) Type rsiduel, 366 (366) Schizophrnie et autres Troubles psychotiques, 343 Schizophrniforme (Trouble), 367 (369) Schizotypique (Personnalit), 803 (807) Scolaire ou universitaire (Problme) Voir aussi Troubles des apprentissages Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles induits par les), 332 Autres Troubles, 335 Intoxication, 332 (332) Sevrage, 333 (334) Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles lis l'utilisation de), 330 Abus, 331 Dpendance, 330 Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles lis aux), 328 Non spcifi, 339 Sparation (Anxit de), 141 (145) Svrit/Psychotique/En rmission. Spcifications, 473 pisode maniaque, 475 (476) pisode mixte, 477 (479) Sevrage de substances, 232 (233)

R
Rapides Voir Cycles Ractionnel Voir Attachement Relationnels (Problmes), 849 Lis un trouble mental ou une affection mdicale gnrale, 848 Problme relationnel avec la fratrie, 849 Problme relationnel avec le partenaire, 848 Problme relationnel non spcifi, 849 Problme relationnel parent-enfant, 848 Religieux ou spirituel (Problme), 853 Rsiduel (Type de schizophrnie), 366 (366) Respiration (Trouble du sommeil li la), 712 (720) Retard mental, 47 (55) Grave, 50 Moyen, 49 Profond, 50 Svrit non spcifie, 50 Rett (Syndrome de), 88 (90)

1064 Index

Voir aussi les noms des substances spcifiques

Sexuel (Abus) de l'adulte, 850 de l'enfant, 849 Sexuel (Masochisme), 661 (662) Sexuel (Sadisme), 663 (663) Sexuel (Troubles du dsir), 621 Aversion sexuelle (Trouble), 624 (626) Baisse du dsir sexuel (Trouble), 621 (624) Sexuelle (Troubles de l'excitation), 626 D une affection mdicale gnrale, 645 (646) Trouble de l'rection chez l'homme, 629 (631) Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, 626 (628) Sexuelles (Dysfonctions), 618 Due une affection mdicale gnrale, 645 (648) Dyspareunie, 640 (642) jaculation prcoce, 637 (639) Excitation sexuelle (Troubles de 1'), 626 Induite par une substance, 649 (652) Non due une affection mdicale gnrale, 640 (642) Non spcifie, 653 Orgasme (Troubles de 1'), 632 Trouble de l'rection chez l'homme, (631) Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, 626 (628) Trouble de l'orgasme chez l'homme, 635 (637) Trouble de l'orgasme chez la femme, 632 (634) Troubles sexuels avec douleur, 640 Vaginisme, 642 (644) Sexuels (Troubles sexuels avec douleur) Due une affection mdicale gnrale, 646 (648) Dyspareunie, 640 (642)

Non due une affection mdicale gnrale, 640 (642) Vaginisme (Non d une affection mdicale gnrale), 642 (644) Sexuels (Troubles), 617 Non spcifi, 673 Voir aussi Paraphilies, Dysfonctions sexuelles Simulation, 851 Solvants volatils (Troubles induits par les), 300 Autres Troubles, 301 Intoxication, 300 (301) Solvants volatils (Troubles lis l' utilisation de), 299 Abus, 300 Dpendance, 299 Solvants volatils (Troubles lis aux), 297 Non spcifi, 305 Somatisation (Trouble), 562 (566) Somatoformes (Troubles), 561 Associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, (583) Hypocondrie, 583 (587) Peur d'une dysmorphie corporelle, 588 (592) Somatisation, 562 (566) Trouble de conversion, 570 (576) Trouble douloureux, 577 (582) Trouble somatoforme indiffrenci, 567 (569) Trouble somatoforme non spcifi, 592 Sommeil (Troubles du), 691 D une affection mdicale gnrale, 752 (756) Dyssomnies, 693 Hypersomnie lie un autre Trouble mental, 746 Induit par une substance, 757 (763) Insomnie lie un autre Trouble mental, 746 Li la respiration, 712 (720)

Index 1065

Li un autre Trouble mental, 746 Li au rythme circadien, 720 (727) Parasomnies, 730 Troubles primaires du sommeil, 693 Type hypersomnie, 753 (756) Type insomnie, 752 (756) Type mixte, 753 (757) Type parasomnie, 753 (757) Somnambulisme, 739 (745) Spectre (de la schizophrnie), 343 Spirituel (Problme) Voir Problme religieux ou spirituel, 853 Strotypies Voir Mouvements strotyps (Trouble), 152 (155) Stress Voir tat de Stress Substance (Troubles induits par une), 231 Delirium, 166 (168) Dmence persistante, (196) Dysfonction sexuelle, 649 (652) Intoxication, 231 (232) Sevrage, 232 (233) Trouble amnsique persistant, 204 (206) Trouble anxieux, 553 (557) Trouble de l'humeur, 466 (470) Trouble du sommeil, 757 (763) Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, 293 (294) Trouble psychotique, 392 (396)
Voir aussi les noms des subtances spcifiques

Dpendance plusieurs substances, 340 Syndrome malin des neuroleptiques, 846

T
Terreurs nocturnes (Trouble), 734 (739) Thymiques (pisodes), 403 pisode dpressif majeur, 403 (411) pisode hypomaniaque, 421 (425) pisode maniaque, 412 (417) pisode mixte, 418 (421) Tics (Troubles), 128 Syndrome de Gilles de la Tourette, 130 (133) Tic moteur ou vocal chronique, 134 (134) Tic non spcifi, 136 Tic transitoire, 135 (135) Tourette (Syndrome de Gilles de la), 130 (133) Transe (tat de), 615 Transvestisme ftichiste, 664 (665) Traumatisme crnien Dmence due un, 189 (194) Trichotillomanie, 778 (781)

V
Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale), 642 (644) Vasculaire (Dmence), 183 (186) VIH (Maladie du) Dmence due la, 189 (194) Vocal (Tic) Voir Tic moteur ou vocal chronique Voyeurisme, 665 (665)

Substance (Troubles lis l'utilisation d'une), 222 Abus, 229 (230) Dpendance, 222 (228)
Voir aussi les noms des substances spcifiques

Substance (Troubles lis une), 221 Troubles lis une substance autre ou inconnue, 340
Voir aussi les noms des substances spcifiques

Substances (Trouble lis plusieurs), 340

400663 (II) 5 OSB 70 0 NOR

Photocomposition Nord Compo 59650 Villeneuve d'Ascq

MASSON diteur 21, rue Camille-Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux cedex 9 Dpt lgal : juillet 2005

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