Trastornos facticios

Los trastornos facticios se caracterizan por sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciacin de que un sntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobacin directa como por la exclusin de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre que tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras los anlisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestin accidental, el paciente ha ingerido intencionadamente este tipo de frmacos. Debe researse que la presencia de sntomas facticios no excluye la coexistencia de sntomas fsicos o psicolgicos verdaderos. Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simulacin. En la simulacin el paciente tambin produce los sntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fcilmente reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la produccin de sntomas de manera intencionada para evitar una vista judicial o la incorporacin al Servicio Militar. De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular la agravacin de su enfermedad para evitar su traslado a otra institucin menos deseable, produciendo as un acto de simulacin. En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicolgica de asumir el papel de enfermo, tal como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal comportamiento. Mientras que un acto de simulacin puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias (p. ej., en situaciones hostiles), por definicin, el diagnstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatologa.

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Trastorno facticio [300.xx]

La caracterstica esencial de este trastorno es la produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos (Criterio A). La sintomatologa puede ser inventada (p. ej., cuando el paciente se queja de dolor abdominal sin padecerlo), autoinfligida (p. ej., en el caso de abscesos producidos por la inyeccin de saliva debajo de la piel), puede ser una exageracin o exacerbacin de un trastorno fsico preexistente (p. ej., la simulacin de un ataque de grand mal cuando se poseen antecedentes de crisis epilpticas), o puede ser una combinacin o variacin de todas las anteriores. Para que se produzca este trastorno, el paciente debe asumir totalmente el papel de enfermo (Criterio B). Adems, no hay incentivos externos que justifiquen los sntomas (p. ej., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como en los actos de simulacin) (Criterio C). Las personas que presentan este trastorno por lo general explican su historia con un aire extraordinariamente dramtico, pero en cambio son sumamente vagas e inconsistentes cuando se les pregunta con ms detalle. El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrola483

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ble y patolgica, que llama la atencin del entrevistador y que se refiere a cualquier aspecto de su historia o sntomas (p. ej., seudologa fantstica). A menudo, estos pacientes tienen un amplio conocimiento de la terminologa mdica y de las rutinas hospitalarias. Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgsicos. Despus de que una intensa exploracin de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas fsicos y producen ms sntomas facticios. Las personas que padecen este trastorno suelen ser objeto de mltiples exploraciones e intervenciones quirrgicas. Cuando se encuentran en el hospital tienen por lo general muy pocos visitantes. En ocasiones, es posible sorprender al individuo en el momento en que produce sus sntomas facticios (p. ej., el individuo es reconocido por otra persona que coincidi con l en una anterior visita al mdico; o se confirma la presencia del mismo individuo en diferentes hospitales por sintomatologa facticia). Cuando se les confronta con la evidencia de sus sntomas facticios, estos pacientes o bien los niegan, o abandonan rpidamente el hospital, incluso en contra de la prescripcin mdica. Con mucha frecuencia suelen ser admitidos en otro hospital el mismo da. El curso de sus hospitalizaciones a menudo les lleva a numerosas ciudades, estados y pases.

Subtipos
El trastorno facticio se codifica segn el subtipo que mejor refleja los sntomas predominantes. Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos [300.16]. Este subtipo consiste en un cuadro clnico en el que predominan los signos y sntomas psicolgicos. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en la produccin intencionada o el fingimiento de sntomas psicolgicos (a menudo psicticos), sugerentes de enfermedad mental. El objetivo aparente del individuo es el de asumir el papel de paciente y, por otro lado, no es comprensible a la luz de sus circunstancias ambientales (a diferencia de lo que ocurre en el caso de la simulacin). El trastorno se reconoce a menudo por un amplio cortejo de sntomas que muy frecuentemente no se corresponden con un patrn sindrmico tpico, que tienen un curso clnico y una respuesta teraputica inusual, y que empeoran cuando el individuo es consciente de que es observado. Este tipo de pacientes suelen quejarse de depresin y de ideacin suicida debido a la muerte del cnyuge (muerte que no es confirmada por los familiares), prdida de memoria (reciente y remota), alucinaciones (auditivas y visuales) y sntomas de disociacin. Estas personas suelen ser extremadamente sugestionables y admiten tener la mayor parte de los sntomas que el entrevistador cita. Por el contrario, tambin puede ser que se trate de individuos extremadamente negativistas y poco colaboradores con la entrevista. La sintomatologa psicolgica revela, por lo general, el concepto que el paciente tiene de enfermedad mental y, por tanto, puede ser que no coincida con ninguna de las categoras diagnsticas conocidas. Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos [300.19]. Este subtipo consiste en un cuadro clnico en el que predominan los signos y sntomas de una aparente enfermedad fsica. Casi la vida entera del sujeto consiste en intentar ingresar o permanecer en los hospitales (sndrome de Munchausen). Los cuadros clnicos ms frecuentes suponen, por ejemplo, intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, asociado a nuseas y vmitos, mareos y prdidas de conciencia, hemoptisis masivas, erupciones generalizadas y abscesos, fiebres de origen indeterminado, hemorragias secundarias a la ingestin de anticoagulantes y sndromes parecidos al lupus. Todos los sistemas orgnicos son blancos potenciales, y la presentacin de los sntomas slo est delimitada por los conocimientos mdicos, la sofisticacin y la imaginacin del individuo.

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Trastornos facticios con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos [300.19]. Este subtipo consiste en un cuadro clnico en el que aparece una combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos, pero ninguno de ellos predomina sobre los otros.

Sintomas y trastornos asociados

En los trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos los sujetos tienden a contestar a las preguntas con respuestas aproximadas (p. ej., si al individuo se le pide que multiplique 8 por 8, la respuesta puede ser 65). El individuo puede utilizar en secreto sustancias psicoactivas con el propsito de producir sntomas que sugieran un trastorno mental. As, puede utilizar estimulantes para producir inquietud o insomnio, alucingenos para producir alteraciones de la percepcin, analgsicos para producir euforia e hipnticos para provocar letargia). Las combinaciones de todas estas sustancias pueden producir cuadros muy extravagantes. Los individuos que padecen trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos pueden consumir sustancias de manera abusiva, como, por ejemplo, analgsicos y sedantes. Las hospitalizaciones mltiples conducen frecuentemente a trastornos fsicos yatrognicos como la formacin de tejidos cicatrizales debidos a intervenciones quirrgicas innecesarias o reacciones adversas a frmacos. Los individuos que presentan la forma crnica del trastorno pueden llegar a tener un abdomen prcticamente en forma de reja debido a las mltiples intervenciones quirrgicas. Este trastorno es incompatible con el hecho de que el individuo mantenga un empleo fijo, lazos familiares o que pueda establecer relaciones interpersonales duraderas. Entre los factores predisponentes se encuentran los trastornos fsicos verdaderos durante la infancia o la adolescencia que conducen a un tratamiento mdico extenso o a hospitalizaciones repetidas; la animadversin hacia la clase mdica; hacia las profesiones relacionadas con la medicina; la presencia de un trastorno de la personalidad grave, y alguna relacin importante con algn mdico en el pasado.

Prevalencia
Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. A pesar de que se trata de una alteracin que raras veces se diagnostica, es posible que muchas veces no se identifique. Por otra parte, los casos que presentan la forma crnica pueden ser sobrevalorados debido a que son tratados por mdicos diferentes en hospitales tambin diferentes e incluso bajo nombres diferentes. El trastorno es en apariencia ms frecuente en los varones.
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Curso
El curso de los trastornos facticios puede ser de uno o ms episodios, pero generalmente es crnico. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros aos de la vida adulta y a menudo coincide con una hospitalizacin por una enfermedad fsica identificable o algn trastorno mental. En la forma crnica del trastorno las sucesivas hospitalizaciones se transforman casi en un verdadero estilo de vida.

Diagnstico diferencial
El trastorno facticio debe distinguirse de la enfermedad fsica verdadera y del trastorno mental verdadero. Las sospechas deben despertarse en seguida cuando se produzca cualquier

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combinacin de los sntomas siguientes en una persona hospitalizada: un cuadro clnico dramtico o atpico que no pertenece a una enfermedad fsica o mental identificable, sntomas o comportamientos que aparecen cuando el individuo es observado, seudologa fantstica, comportamiento antisocial en la sala de hospitalizacin (p. ej., falta de cumplimiento de las reglas y normas hospitalarias, discusiones excesivas con las enfermeras y mdicos), conocimiento excesivo de la terminologa mdica y rutinas hospitalarias, consumo encubierto de frmacos, mltiples intervenciones teraputicas (p. ej., ciruga, electroshock), historia intensa de viajes, pocos o ningn visitante durante la hospitalizacin y curso clnico fluctuante con produccin rpida de complicaciones o de nueva patologa una vez las exploraciones iniciales resultan negativas. En los trastornos somatomorfos existen tambin molestias fsicas no debidas a un trastorno fsico verdadero, pero los sntomas no se han producido intencionadamente. La simulacin se diferencia del trastorno facticio en que existe un incentivo externo. Los simuladores pueden buscar la hospitalizacin producindose sntomas en un intento por obtener compensaciones, escapar de la polica o simplemente tener una cama para dormir. Sin embargo, en este caso, los objetivos son generalmente aparentes y los pacientes pueden detener los sntomas cuando ya no les son tiles.

Relacin de los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnsticos prcticamente iguales para el trastorno facticio.

s Criterios para el diagnstico de F68.1 Trastorno facticio [300.xx]

A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin). Especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos [300.16]: si los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los psicolgicos Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos [300.19]: si los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos [300.19]: si existe una combinacin de signos y sntoma psicolgicos y fsicos sin que en el cuadro clnico predominen unos sobre otros

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Trastorno facticio no especificado [300.19]

En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no pueden clasificarse en ninguna de las categoras especficas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o sntomas fsicos o psicolgicos a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el propsito de asumir indirectamente el papel de enfermo (v. pg. 741 para los criterios sugeridos).

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