***** La Ley 100 de 1993 por la cual se crea el sistema de Seguridad Social Integral1 establece una legislacin nueva

sobre Seguridad Social para Colombia, con nfasis en el Sistema General de Pensiones en el Libro Primero, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Libro Segundo, en el Sistema General de Riesgos Profesionales en el Libro Tercero y en Servicios Sociales Complementarios en el Libro Cuarto. En el presente artculo se har un anlisis de la Ley y sus desarrollos en lo relacionado exclusivamente con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La reforma de la Salud en el Pas se orient en 3 direcciones: la desmonopolizacin de la seguridad social en salud para los trabajadores del sector privado al brindarle a todos los asalariados la opcin de elegir la entidad que les preste el servicio de salud; la presencia del sector privado como opcin adicional al Instituto de Seguros Sociales (ISS) y la aparicin de un sector subsidiado que se sustenta en la creacin de un Fondo de Solidaridad y Garanta, y que brinda aseguramiento a la poblacin pobre del pas. Los principios generales de la Ley, expresados en el Captulo 1, Artculo 2, establecen el servicio pblico esencial de seguridad social se prestar con sujecin a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participacin. Adems, en el Artculo 153 establece los fundamentos del servicio pblico de salud, y define que los patrones rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud son equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre eleccin, autonoma de instituciones, descentralizacin administrativa, participacin social, concertacin y calidad. La poblacin del pas participa en el sistema en una de varias formas, de acuerdo con lo esquematizado en el Cuadro 1. Cuadro 1
Rgimen Contributivo Asalariados y trabajadores independientes Subsidiado Vinculados

Caractersticas

Poblacin pobre y Pobres y no pertene-cientes a vulnerable, identifi- cada por alguno de los regmenes. el SISBEN Estratos 1 y 2 Estratos 0, 3 y 4.

25% incluyendo la Poblacin estimada (% del familia del trabatotal) a 1996 jador

20%-25%

50%-55%

Entidades afiliadoras

EPS

EPS-S, ESS, CCF

? se trasladan al subsidiado segn existencia de recur-sos.

Entidades prestadoras de servicios

IPS pblicas o privadas 12% del salario, cuotas moderadoras y copagos

IPS, ESE

ESE

Aportes

Cuota de participa- cin

Pago de tarifas se- gn capacidad econmica

Financiacin

Aportes del empleador y trabajador Incremento en fuentes de empleo

Fondo SYGA 1% r- gimen contributivo

Recursos estatales de subsidio a la oferta

Posibilidad de crecimiento en cober- tura

Incremento en recur-sos fiscales

Disminucin por traslado a rgimen subsidiado

El anlisis del Cuadro 1 indica que lograr la ampliacin de la cobertura y que toda la poblacin del pas tenga seguridad social en el ao 2001, como fue planteado por el Ministerio de Salud2 no es factible, si se tiene en cuenta que la ampliacin se har con base en el rgimen subsidiado cuyos recursos provienen del situado fiscal, del petrleo y una cifra (1%) que trasladan las Entidades Promotoras de Salud (EPS) contributivas, correspondientes a los asalariados de ms de 4 salarios mnimos, recursos que no se aumentarn de acuerdo con las necesidades que demanda el sistema. Durante 1995 la Ley contemplaba que los municipios deban destinar a salud 15% del situado fiscal y se present una reaccin general en el pas debido a la falta de recursos propios de los entes municipales para financiar el sostenimiento de la administracin local y realizar inversiones lo que modific temporalmente la posibilidad de destinar los dineros a salud. Si los municipios no tienen recursos propios para financiar su funcionamiento, esta situacin es probable que se repita en los aos siguientes. Asimismo, el Ministerio de Salud al no disponer de financiacin para los hospitales, destin recursos del subsidio a la demanda o sea del rgimen subsidiado a subsidiar la oferta mediante partidas destinadas a los hospitales. La reciente creacin del Programa de Apoyo Hospitalario, que depende de la Presidencia de la Repblica, agrava ms la situacin porque los recursos del presupuesto nacional destinados al subsidio a la demanda, continuarn dirigindose al subsidio a la oferta, con el agravante que su manejo puede ser influido por factores polticos o de conveniencia gubernamental ms que por situaciones de necesidad institucional verdadera. Si se tiene en cuenta que no hay fuentes financieras adicionales, la posibilidad de aumento de la cobertura disminuyendo la poblacin vinculada, es poco factible. Se agrega adems, la situacin originada por la aplicacin del Sistema de Identificacin de Beneficiarios de Subsidios Sociales (SISBEN) en muchos municipios donde ha predominado el factor poltico partidista como base de decisin para adjudicar el carn de identificacin como beneficiario. Muchas personas que tienen afiliacin a EPS y que, por consiguiente, no deberan tener carn de SISBEN, presentan en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ambos carns, lo cual afecta la posibilidad real de ampliacin de la cobertura. A pesar de lo anterior, se debe reconocer que la Ley trajo al rea de la salud nuevos recursos que antes no le llegaban, y adems le da al grupo de poblacin del rgimen subsidiado un aseguramiento de seguridad social que anteriormente no exista