PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN WONOSARI

KEPALA DESA TUMPENG

Jalan.Trunojoyo No.35 Hp.081 559 993 686 Kode Pos 68282

BONDOWOSO
SURAT KETERANGAN Nomor : 400 / /430.10.14.3 /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : N a m a Jabatan : SISWANTO BINTORO : KEPALA DESA TUMPENG

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : N a m a Jenis kelamin Agama Kebangsaan Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : Bondowoso, : Islam : Indonesia : : : Rt. Desa Kecamatan Kabupaten Rw. : Tumpeng : Wonosari : Bondowoso Tempat/tanggal lahir :

Benar-benar penduduk Desa Tumpeng yang selanjutnya orang tersebut di atas Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu Keluarga ( KK ) masih dalam proses penyelesaian di Kecamatan . Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan

Tumpeng, .. 2009 Kepala Desa Tumpeng

SISWANTO BINTORO