1.

Pengkajian Identitas : Nama : Tn B Umur : 30 tahun Riwayat penyakit : Keluhan utama : Nyeri abdomen sebelah kanan bawah Keluhan saat pengkajian : Klien mengeluh sakit pada luka operasi Skala nyeri 4 Wajah klien tampak meringis menahan nyeri Klien memegangi luka post operasinya saat mau bergerak atau berpindah posisi Klien mengaduh saat berpindah posisi Saat diajak berkomunikasi klien tampak tidak konsentrasi dan lebih fokus pada nyeri yang dirasakan Klien mengatakan kurang nyaman karena badannya panas Riwayat pengobatan sebelumnya : Diagnosa medis : Apendicitis Akut Intervensi medis : operasi appendectomy Terapi medis : obat analgesic Pemeriksaan fisik : TD : 130/90 mmHg RR : 26x/menit N : 120x/menit T : 38,6C Analisis Data : - Objektif Skala nyeri 4 Wajah klien tampak meringis menahan nyeri Klien memegangi luka post operasinya saat mau bergerak atau berpindah posisi Klien mengaduh saat berpindah posisi Saat diajak berkomunikasi klien tampak tidak konsentrasi dan lebih fokus pada nyeri yang dirasakan TD : 130/90 mmHg RR : 26x/menit N : 120x/menit T : 38,6C

Subjektif

Klien mengeluh sakit pada luka operasi Klien mengatakan kurang nyaman karena badannya panas 2. Diagnosis : Nyeri akut b.d. agens cedera Hipertermia b.d. peningkatan laju metabolisme Gangguan pola tidur b.d. nyeri Hambatan mobilitas fisik b.d. intoleran aktivitas Intoleran aktivitas b.d. tirah baring Hambatan berjalan b.d. nyeri Gangguan citra tubuh b.d. pembedahan Resiko infeksi Ansietas 3. Intervensi No Diagnosa Tujuan & KH 1. Nyeri akut Tujuan : dalam b.d. adanya 3x24 jam nyeri insisi bedah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Klien melaporkan nyeri hilang/ terkontrol - Klien tampak rileks - Mampu tidur/ istirahat dengan tepat

Intervensi Rasional Analgesic administration Anxiety reduction Pain management -Berguna dalam - Kaji nyeri, catat pengawasan keefektifan lokasi, obat, kemajuan karakteristik, penyembuhan,. beratnya (skala 1Perubahan karakteristik 10). Selidiki nyeri menunjukkan laporan perubahan terjadinya nyeri yang tepat abses/peritonitis, - Pertahankan memerlukan upaya istirahat dengan evaluasi medic dan posisi semi fowler intervensi - Dorong ambulasi -Gravitasi melokalisasi dini eksudant inflamasi - Berikan aktivitas dalam abdomen bawah hiburan atau pelvis, menghilangkan Kolaborasi : ketegangan abdomen - Berikan analgesic yang bertambah dengan sesuai indikasi posisi telentang - Berikan kantong es - Meningkatkan pada abdomen normalisasi fungsi organ, contoh

merangsang peristaltic dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen -Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping -Menghilangkan nyeri, mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain contoh ambulasi, batuk -Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. 2. Hipertermia b.d. peningkatan laju metabolisme Tujuaan : dalam 3 Temperature x 24 jam suhu regulation dalam batas Fever treatment normal, dengan -Pantau suhu pasien -Pola demam dapat kriteria hasil: (derajat dan pola) membantu dalam -Suhu turun perhatikan diagnosis. Menggigil kembali ke menggigil/diaforesi sering mendahului rentang normal s. puncak suhu. (36,5-38,5) -Pantau suhu -Suhu ruangan /jumlah -Bebas dari lingkungan, batasi/ selimut harus diubah kedinginan tambahkan linen untuk mempertahankan tempat tidur sesuai suhu mendekati normal indikasi -Berikan kompres - Dapat membantu mandi hangat, mengurangi demam. indari penggunaan Catatan :penggunaan air alcohol. es/ alcohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara actual. Selan itu, alcohol dapat mengeringkan kulit. Gangguan Tujuan : Klien Environmental pola tidur b.d. dapat tidur/ management nyeri istirahat dengan Sleep

3.

4.

normal dengan enhancement kriteria hasil: -Tentukan kebiasaan -Dapat tidur dalam tidur biasanya dan rentang normal perubahan yang (6-8 jam per hari) terjadi -Melaporkan - Berikan tempat peningkatan rasa tidur yang nyaman sehat dan merasa dan beberapa milik dapat beristirahat pribadi klien, mis., bantal, guling. -Instruksikan tindakan relaksasi - Kurangi kebisingan dan lampu - Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi -Hindari mengganggu bila mungkin (mis., membangunkan untuk obat atau terapi) Hambatan Tujuan : Klien Self-care mobilitas fisik dapat melakukan Assistance b.d. intoleran mobilitas dengan Exercise aktivitas toleransi Promotion maksimal, dengan - Tentukan kriteri hasil : kemampuan -Dapat melakukan fungsional (skala 0mobilitas dengan 4) dan alasan koordinasi yang ketidakseimbangan baik -Catat respon/ -Mengikuti latihan tingkah laku untuk pergerakan mengubah kemampuan

- Mengkaji perlunya dan

mengidentifikasi intervensi yang tepat -Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis

-Membanu menginduksi tidur -Memberikan situasi kondusif untuk tidur -Pengubahan posisi dapat mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat -Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun.

-Mengidentifikasi kebutuhan/ tingkat intervensi yang dibutuhkan

-Rencanakan aktivitas/

-Perubahan fisik dan kehilangan kemandirian seringkali menciptakan perasaan marah yang dapat dimanefestasikan dengan keengganan untuk ikut serta dalam aktivitas -Menncegah kepenatan; menghemat energy untuk melanjutkan

7.

kunjungan dengan periode istirahat sesuai kebutuhan -Lengkapi partisispasi dalam perawatan diri dan aktivitas rekreasi/ okupasi Intoleran Tujuan : Activity Therapy aktivitas b.d. Meningkatkan - Kaji kemampuan tirah baring toleransi aktivitas pasien terhadap dengan kriteria aktivitas. Catat hasil: laporan dyspnea, -Tanda vital klien peningkatan normal (TD : kelemahan/kelelah S=110an dan perubahan 120mmHg, tanda vital selama D=80-90 mmHg; dan setelah RR : 12-20x per aktivitas menit; HR : 60- Pantau TD, 100x/menit; T : frekuensi 36,5-38,5C) pernapasan -Toleransi aktivitas sebelum atau meningkat setelah aktivitas dan selama diperlukan -Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi Gangguan Klien dapat Counseling citra tubuh menerima situasi Coping b.d. dengan kriteria Enhancement pembedahan hasil: -Kaji makna -Klien menyatakan kehilangan atau penerimaan perubahan pada situasi diri pasien/ orang -Membuat tujuan terdekat

parrtisipasi -Meningkatkan kemandirian dan kepercayaan diri

-Mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan

-Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan -Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot/ stamina tanpa kelemahan. Meningkatkan hagra diri dan rasa terkontrol

-Episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi membuat perasaan kehilangan

realitas/ rencana untuk masa depan -Memasukkan -Bersikap realistis perubahan dalam dan positif selama konsep diri tanpa pengobatan, pada harga diri negatif penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan. -Berikan harapan dalam parameter situasi individu : jangan memberikan keyakinan yang salah. -Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Vital sign monitoring Infection control Medication management

yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan maksimal -Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat

-Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas -Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif

8.

Resiko infeksi

Tujuan : meningkatkan penyembuhan luka dengan benar dalam jangka waktu - Dugaan adanya infeksi/ 3x24 jam, dengan - Awasi tanda vital, terjadi sepsis, abses, kriteria hasil : perhatikan demam, peritonitis - Bebas tanda menggigill, infeksi/inflamasi, berkeringat, drainase perubahan mental, purulent, eritema meningkatnya dan demam nyeri abdomen - Menurunkan resiko - Lakukan pencucian penyebaran bakteri tangan yang baik dan perawatan luka aseptic - Memberikan deteksi dini - Lihat insisi dan terjadinya proses infeksi balutan. - Pengetahuan tentang - Berikan informasi kemajuan informasi

yang tepat, jujur, pada pasien/orang terdekat 9. Ansietas

memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas

Tujuan : klien Anxiety tampak rileks dan reduction -Mendefinisikan masalah ansietas menurun, -Dorong ekspresi dan pengaruh pilihan dengan kriteria ketakutan/ intervensi hasil: masalah - Klien melaporkan -Membantu memfokuskan kecemasan kembali perhatian, menurun -Dorong meningkatkan relaksasi -Menunjukkan menggunakan dan dapat meningkatkan rentang perasaan manajemen stress kemampuan koping yang tepat contohnya napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi 4. Implementasi : - Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 110). -

Menyelidiki laporan perubahan nyeri yang tepat Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler Mendorong ambulasi dini Memberikan aktivitas hiburan Memantau suhu pasien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforesis.

Memantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi Berikan kompres mandi hangat, indari penggunaan alcohol. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi Memberikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi klien, mis., bantal, guling. Menginstruksikan tindakan relaksasi Mengurangi kebisingan dan lampu Mendorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi Menghindari mengganggu bila mungkin (mis., membangunkan untuk obat atau terapi)

Menentukan kemampuan fungsional (skala 0-4) dan alasan ketidakseimbangan Mencatat respon/ tingkah laku untuk mengubah kemampuan Merencanakan aktivitas/ kunjungan dengan periode istirahat sesuai kebutuhan Melengkapi partisispasi dalam perawatan diri dan aktivitas rekreasi/ okupasi Mengkaji kemampuan pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas Memantau TD, frekuensi pernapasan sebelum atau setelah aktivitas dan selama diperlukan Merencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi Mengkaaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien/ orang terdekat Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan. Memberikan harapan dalam parameter situasi individu : jangan memberikan keyakinan yang salah. Memberikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Mengawasi tanda vital, perhatikan demam, menggigill, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic Melihat insisi dan balutan. Memberikan informasi yang tepat, jujur, pada pasien/orang terdekat Mendorong ekspresi ketakutan/ masalah Mendorong menggunakan manajemen stress contohnya napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi

Kolaborasi : Memberikan analgesic sesuai indikasi

Memberikan kantong es pada abdomen 5. Evaluasi : - Klien diharapkan dapat melaporkan nyeri hilang/ terkontrol -

Klien tampak rileks Klien diharapkan mampu tidur/ istirahat dengan tepat Suhu klien diharapkan turun kembali ke rentang normal (36,5-38,5)

- Klien diharapkan bebas dari kedinginan - Klien diharapkan dapat tidur dalam rentang normal (6-8 jam per hari)

- Klien diharapkan melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat beristirahat - Klien diharapkan dapat melakukan mobilitas dengan koordinasi yang baik
- Klien diharapkan mengikuti latihan pergerakan - Tanda vital klien diharapkan normal (TD : S=110-120mmHg, D=80-90

mmHg; RR : 12-20x per menit; HR : 60-100x/menit; T : 36,5-38,5C) - Toleransi aktivitas klien diharapkan meningkat -

Klien diharapkan menyatakan penerimaan situasi diri Klien diharapkan membuat tujuan realitas/ rencana untuk masa depan Klien diharapkan memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negative Klien diharapkan bebas tanda infeksi/inflamasi, drainase purulent, eritema dan demam Klien diharapkan melaporkan kecemasan menurun
-

Klien diharapkan menunjukkan rentang perasaan yang tepat