(LPM/AM 18 PIN 1/04 Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI APRIL 2012 (Bulan)

(Tahun) MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [ Kumpulan ( * ) ] : Jawatan : Gaji Pendapatan (RM) Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : Alamat Rumah : SMK BAHAU, 72100 BAHAU. 15, JALAN MERBAU 4, TMN MERBAU BANDAR BAHAU, 72100 BAHAU. KOH YONG HONG 8.40213E+11 DG4441 DG / IV PPP. SISWAZAH RM RM 2148.10 757.41 2905.51 MYVI 1.3 NCM 6889 1300CC : A/B/C/D/E (**) A Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus 53..kilometer Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus 53...kilometer Jarak (k.m) 53 53 Elaun-elaun RM No. Gaji No. Akaun Nama Bank Alamat Bank BAHAU 2022 9049 No. Telefon Sekolah 06-4541232 Rumah 06-4545073

Tarikh 4-Apr-12

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tujuan/Tempat Bertolak Sampai 1.15PM 2.15PM DARI SMK BAHAU KE SMK PALONG 7 4.30PM 5.30PM DARI SMK PALONG 7 KE BANDAR BAHAU (RUMAH)

Jumlah Hitungan km

106

Tarikh

Waktu Bertolak Sampai

Tujuan/Tempat

Jarak (k.m)

Jumlah Hitungan km.

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 501 1001 1701 km km km km pertama: hingga hingga dan seterusnya 1000km: 1700km: km: 106 km km km km x x x x 0.60 sen/km: 0.65 sen/km: 0.55 sen/km: 0.50 sen/km: RM RM RM RM 63.60 0.00 0.00 0.00

106 Teksi {Resit.... ]: Bas [Resit ....]: Kereta Api [Resit....]: Feri [Resit....]: Lain-lain

Jumlah

RM RM RM RM RM RM

63.60

Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x x [11 dan 12 Mei] Elaun Makan Sebanyak Elaun Harian Sebanyak RM RM /hari: /hari: Jumlah RM RM RM 0.00 0.00 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak [Resit......] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: x Elaun Lojing sebanyak RM /hari: RM RM 0.00 0.00 Jumlah RM /hari: RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit.]: Tempat Letak Kereta [Resit.]: Dobi [Resit..]: Pos [Resit...]: Telefon, Teleks, Faks [Resit...]: Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) Jumlah Tuntutan : RM RM RM RM RM RM RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

63.60

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas

rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda(*) berumlah sebanyak RM63.60..telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebayak RM dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 30/4/2012

. (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

(Tandatangan)

..... (Nama)

...... (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM RM

Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan.