TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

TRAUMATISMELE RENALE Rinichiul este un organ parenchimatos situat profund in retroperitoneu, inconjurat de un bogat tesut adipos, protejat de ultimele doua perechi de coaste, coloana vertebrala, de masa musculara a spatelui si placat anterior de viscerele abdominale.

Cu toate acestea traumatismele renale sunt cele mai frecvente in cadrul traumatismelor aparatului uro-genital.Rinichiul ectopic, malformat sau patologic (hidronefrotic, tumoral etc.) este mai expus la traumatisme decat rinichiul sanatos situat in pozitie normala.

In functie de integritatea tegumentara, traumatismele renale (ca si in cazul traumatismelor altor organe) se clasifica in : -contuzii cand tegumentul este indemn -plagi cand exista o comunicare intre organul afectat si tegument In functie de mecanismul prin care se produce traumatismul acesta se clasifica in : -traumatism prin strivire- cand agentul vulnerant actioneaza direct asupra organului

2 -traumatism prin decelerare brusca cand se produc de regula smulgeri de pediculi vasculari. Clasificarea traumatismelor renale in ordinea gravitatii lor : 1. contuzia renala simpla sau hematomul subcapsular se produce cand traumatismul este minor si consta in leziuni parenchimatoase minime, cu capsula renala integra si formarea unui mic hematom subcapsular 2. ruptura renala cu hematom perirenal localizat cand se produce ruptura capsulei renale si formarea unui hematom extracapsular cu caracter autolimitant 3. ruptura renala cu hematom perirenal difuz, cand lezarea parenchimului este mai grava iar prin capsula rupta se extravazeaza sange cu formarea unui hematom voluminos perirenal.Atat la punctul doi cat si la punctul trei sistemul colector renal este integru si nu se produce hematurie sau extravazare de urina retroperitoneal 4. ruptura renala completa care intereseaza atat capsula renala cat si calicele cu lezarea importanta parenchimatoasa, cu formarea ununi hematourinom perirenal si aparitia hematuriei 5. laceratia renala multipla presupune un traumatism foarte puternic cand practic rinichiul este zdrobit, cu afectarea capsulei a parenchimului si cailor urinare in multiple zone, cu hematourinom perirenal voluminos si instabilitate hemodinamica 6. ruptura pediculului renal care apare in special in decelerarile bruste cu hemoragie masiva retroperitoneala si colaps vascular

Manifestari clinice In cazul ununi pacient care a suferit un traumatism lombar trebuie precizata natura agentului vulnerant, mecanismul producerii traumatismului si daca alaturi de leziunile renale se regasesc si leziuni ale altor organe.Semnele care trebuie sa atraga atentia sunt durerea lombara insotita de hematurie micro sau macroscopica si prezenta unei formatiuni tumorale lombare. Vor fi monitorizate tensiunea arteriala (TA), pulsul, respiratia si se va efectua sumarul de urina (pentru evidentierea hematuriei), analizele sanguine uzuale (hemoleucograma, glicemie, VSH etc.) si investigatii imagistice. Monitorizarea pacientului cu traumatism lombar se va face clinic (TA, puls), bioumoral (Hb) si ecogafic (hematom sau hemato-urinom perirenal) Investigatii imagistice Radiografia toracica :prezenta fracturilor costale vizibile pe radiografia toraco-pulmonaro sugereaza si o atingere renala si creste suspiciunea de traumatism renal.

3 Radiografia reno-vezicala simpla : poate evidentia absenta umbrei psoasului si sugereaza prezenta unei colectii perirenale (hematom sau hemato-urinom).In cazul unei hematurii macroscopice sau a unei formatiuni perirenale lichidiene posttraumatice se efectueaza de urgenta (chiar si pe masa de operatie ) urografie intravenoasa, care pe langa starea rinichiului controlateral poate arata extravazare de substanta de contrast in parenchim (hematom subcapsular) sau perirenal (hemato-urinom).De asemenea, prezenta de lacune in cavitatile pielocaliceale sugereaza aparitia de cheaguri. Echografia este investigatia care monitorizeaza evolutia unui traumatizat oferind informatii despre starea parenchimului renal, prezenta si evolutia unor colectii perirenale si starea cavitatilor intrarenale

. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt investigatii de mare valoare, fiind utile atat pentru aprecierea rinichiului si a spatiului perirenal traumatizat cat si a organelor intraperitoneale.

Angiografia renala se foloseste atat pentru embolizarea unor segmente arteriale afectate de traumatism cu hemoragie secundara avand in acest caz caracter de urgenta, cat si pentru decelarea sechelelelor posttraumatice.

Complicati si sechele posttraumatice.

4 1.Cea mai grava complicatie precoce a unui traumatism renal este hemoragia masiva retroperitoneala rezultata in urma rupturilor renale importante sau a interesarii pediculului vascular care are drept rezultat exsanguinare rapida cu soc hemoragic si exitus.De cele mai multe ori hemoragia cedeaza spontan insa cind acest lucru nu se intimpla singura in masura sa salveze bolnavul este interventia chirurgicala. 2.In cazul colectiilor perirenale de dimensiuni mici evolutia aste autolimitanta insa hematourinoamele retroperitoneale voluminoase vor evolua supurativ cu dezvoltarea unui abces perirenal.In aceasta situatie tratamentul chirurgical de evacuare a colectiei are caracter de urgenta. 3.Complicatiile tardive sunt secundare procesului de fibroza retroperitoneala ce rezulta in urma rezorbtiei hematomului perirenal necomplicat supurativ , si se manifesta prin : -HTA posttraumatica (sindromul Page) -hidronefroza posttraumatica -scleroatrofie renala Tratamentul traumatismelor renale. Tratamentul traumatismelor renale este adaptat in functie de gravitatea leziunilor produse.Astfel , se poate vorbi despre : -tratamentul de maxima urgenta al socului hemoragic produs in cazul traumatismelor mari cu interesare sau nu de pediculi vasculari ( sange izogrup, izo Rh, solutii macromoleculare, solutii electrolitice) -tratamentul conservator care se aplica in cazul traumatismelor minore , cu evolutie autolimitanta , si care consta in repaus la pat, monitorizarea functiilor vitale si a evolutiei loco-regionale , antibioterapie si tratament antiinflamator (general si local=punga cu gheata la nivelul regiunii lombare traumatizate) -tratamentul chirurgical in urgenta imediata constind in nefrectomie ,pentru asigurarea hemostazei traumatismelor majore, sau nefrectomie partial sau nefrorafie, in situatia unor leziuni renale mai putin severe. -in urgenta intirziata cind hemostaza s-a obtinut prin masuri conservatoire, se efectueaza lombotomie exploratorie, care permite evacuarea colectiilor perirenale care pot evolua supurativ sau pot produce o fibroza retroperitoneala cu aparitia complicatiilor tardive. Concomitent, se realizeaza hemostaza definitive prin nefrorafie , excizia tesutului necrozat si se asigura drenajul lombar. TRAUMATISMELE URETERALE Traumatismele ureterale sunt de cele mai multe ori de cauza iatrogena fiind produse in special in timpul interventiilor ginecologice , obstreticale , de chirurgie digestiva joasa sau in cursul manevrelor endourologice (ureteroscopii , laser aplicatii endoureterale, TUR-V ) Mai rar ureterul poate fi smuls din bazinet in timpul traumatismelor prin accidente de circulatie, sau poate fi lezat in plagile prin impuscare sau in cele produse cu arme albe) Leziunile ureterale posttraumatice sunt specifice cauzei determinante : -ligatura sau sectionarea ureterului intilnita dupa operatii de histerectomie , anexectomie , chirurgia sigmoidului si a rectului -perforatia sau ruptura ureterului intilnita mai ales in timpul manevrelor de endourologie Ligatura ureterala are ca rezultat obstructia totala sau partiala renala , iar celelalte leziuni determina extravazare de urina in peritoneu sau in spatiul pelvisubperitoneal cu evolutie septica si exteriorizare ulterioara ca fistule urinare cutanate sau vezico-vaginale.

5 Manifestarile clinice sunt polimorfe si depind de tipul si de regiunea anatomica la care s-a produs leziunea.Astfel putem intilni : -colica renala , nefromegalie - in ligaturile ureterale , mergind pina la anurie cu toata simptomatologia specifica in ligaturile ureterale bilaterale sau pe rinichi unic - febra , frison , stare septica in cazul pionefrozelor post ligatura si obstructie urinara sau in cazul colectiilor urinare cu evolutia supurativa -fistule urinare uretero-cutanate sau vezico-vaginale Analizele bioumorale vor arata prezenta hematiilor in urina , probele de inflamatie acuta crescute si uneori un grad de insuficienta renala. Explorarile imagistice stabilesc diagnosticul pozitiv , felul si nivelul la care s-a produs leziunea ureterala.Astfel radiografia reno-vezicala simpla si urografia intravenoasa poate arata rinichi nefunctional ligatura totala , dilatatie supraiacenta ligatura partiala sau extravazat de substanta de contrast la nivelul leziunii.

Ureteropielografia retrograda se poate efetua tot pentru a diagnostica obstructia ureterala prin ligatura, sau infiltrarea substantei injectate la nivelul perforatiei sau rupturii ureterului. Tratament Tratamentul traumatismelor ureterale se efectueaza de urgenta pentru a preveni acumularile de urina in alte spatii anatomice si evolutia acestora spre supuratie. Perforatiile ureterale au drept conduita terapeutica montarea unui drenaj intern tip Cook sau a unei nefrostomii percutanate insa toate celelalte tipuri de traumatisme necesita abordul chirurgical al conductului ureteral.In functie de tipul leziunii se vor efectua sectionarea ligaturilor ureterale , rezectii segmentare de ureter urmate de anastomoza termino-terminala , pieloplastii , reimplantari uretero-vezicale. TRAUMATISMELE VEZICALE Traumatismele vezicale ca si cele ureterale se pot produce atit ca urmare a actiunii unui agent vulnerant- cind de cele mai multe ori se asociaza cu fracturi de bazin , cit si in cursul unor manevre chirurgicale sau manevre endourologice(TUR-P , TUR-V , litotritie Punch). Rupturile vezicale se pot clasifica in functie de locul unde se produce leziunea in : -rupturi subperitoneale -rupturi intraperitoneale

6 Rupturile vezicale subperitoneale sunt insotite de regula de fracturi ale oaselor bazinului care perforeaza vezica urinara si determina aparitia de colectii in spatiul pelvisubperitoneal.Daca urina este infectata colectiile evolueaza spre abcese pelviene profunde cu stare toxico-septica si prognostic sever.Manifestarile clinice in aceste rupturi sunt durerea pelviana , hematourinomul pelvisubperitoneal , semne de soc hemoragic daca este interesat un ax vascular important , semne de sepsis.Daca traumatismul nu a afectat si uretra ,mictiunea este posibila.

Rupturile vezicale intraperitoneale se produc atunci cind vezica urinara este plina iar agentul vulnerant lovind in hipogastru determina o adevarata explozie a vezicii urinare cu scurgerea de urina in peritoneu.Daca urina este infectata semnele de peritonita urinoasa apar precoce insa daca urina a fost sterila tabloul clinic de peritonita apare dupa citeva zile.In cazul acestor traumatisme mictiunea nu mai este posibila deoarece urina se acumuleaza in cavitatea peritoneala.

7 Analizele bioumorale pot evidentia anemie in cazurile cu hemoragie importanta iar in cazurile neglijate , cu evolutia septica , se evidentiaza hiperleucocitoza si cresterea probelor de retentie azotata . Explorarile imagistice impreuna cu tabloul clinic stabilesc natura leziunii si sugereaza tratamentul care trebuie urmat. Radiografia simpla stabileste prezenta fracturilor oaselor bazinului iar urografia intravenoasa arata extravazarea substantei de contrast in spatiul perivezical sau in cavitatea peritoneala.Cea mai pretioasa investigatie este cistografia retrograda .Aceasta va evidentia extravazarea substantei in tesutul perivezical sau in peritoneu.Dupa declamparea sondei , in cazul rupturilor subperitoneale se recupereaza o parte din lichidul introdus , insa in cazul rupturilor intraperitoneale nu se mai recupereaza lichidul introdus , acesta difuzind in firidele parieto-colice. Tratamentul rupturilor vezicale este adaptat atit tipului de leziune vezicala produsa de agentul vulnerant cit si traumatismelor celorlalte organe invecinate.Acesta consta in : -masuri de urgenta pentru combaterea socului hemoragic si toxico-septic -tratamentul fracturilor osoase -sutura vezicii urinare cu fire resorbabile si drenajul spatiului perivezical in cazul rupturilor subperitoneale. -sutura vezicii urinare cu fire resorbabile si drenajul cavitatii peritoneale in cazul rupturilor intraperitoneale Rupturile vezicale subperitoneale mici , cu colectii urinare localizate , cu urina sterila pot fii tratate doar prin drenajul vezicii urinare cu sonda uretro-vezicala si supraveghere atenta ulterioara TRAUMATISMELE URETREI Traumatismele uretrale recunosc doua cauze mai importante de producere : -fracturile de bazin -caderile calare pe un corp dur Traumatismele uretrei posterioare (prostatica si membranoasa) Uretra prostatica este protejata de glanda prostatica , insa uretra membranoasa strabatind diafragma uro-genitala este expusa la traumatisme mult mai frecvent.Diafragma uro-genitala este inserata pe oasele bazinului , fapt care explica forfecarile ce apar intre aceasta si virful prostatic in cazul unor fracturi cu deplasare ale ramurilor pubiene inferioare.Uretra membranoasa fiind intim legata de diafragma se va rupe la jonctiunea cu uretra prostatica mai frecvent , sau la jonctiunea cu uretra bulbara mai rar.

Simptomele clinice sunt reprezentate de :

8 -dureri perineale legate de prezenta fracturilor oaselor bazinului si de dezvoltarea unui hematom periprostatovezical care tinde sa indeparteza cele doua capete uretrale si sa se interpuna intre ele. -uretroragie importanta mai ales cind ruptura se produce la jonctiunea cu uretra bulbara , subsfincterian -retentie completa de urina -in traumatismele mai puternice apar semne de soc hemoragic Explorarile imagistice indicate a se efectua in cazul unui traumatism de uretra membranoasa sunt : -radiografia de bazin care pune in evidenta fracturile oaselor bazinului -uretrografia retrograda care va evidentia extravazari ale substantei de contrast in atmosfera periuretrala In cazul unei suspiciuni de ruptura posttraumatica a uretrei membranoase este contraindicat a se efectua explorarea instrumentala a uretrei deoarece aceasta manevra prezinta riscul de a agrava leziunile si de a infecta hematomul deja format. Tratamentul rupturilor de uretra posterioara cuprinde trei aspecte principale -tratamentul socului hemoragic si al socului traumatic -tratamentul antibiotic , antiinflamator si antialgic -tratamentul chirurgical imediat , care presupune montarea unei derivatii urinare suprapubiene -ulterior , care consta in efectuarea reconstructiei uretrale prin diferite procedee de uretroplastie Dupa echilibrare hemodinamica pacientului i se monteaza cistostomie suprapubiana pentru a pune in repaos zona traumatizata , a opri uretroragia si a permite hematomului si edemului inflamator sa se resoarba.Ulterior se va efectua o uretrografie retrograda care daca va evidentia o ruptura incompleta a uretrei va permite extragerea cistostomiei si reluarea mictiunilor peste cca trei saptamini.Daca se evidentiaza o ruptura completa uretrala cistostomia se va mentine trei luni dupa care se va efectua o noua uretrografie bipolara si ulterior uretroplastie.Deoarece zona lezata posttraumatic de obicei nu este mai lunga de doi centimetri , reconstructia uretrala consta in disectia celor doua capete uretrale , rezectia tesutului fibros , spatularea capetelor si sutura acestora termino-terminal pe un cateter uretro-vezical. Traumatismele uretrei anterioare(bulbare si peniene) Uretra bulbara este cel mai frecvent traumatizata in caderile calare pe un corp dur fiind strivita intre acesta si simfiza pubiana.

Atunci cind traumatismul nu este foarte puternic se produce doar o strivire a corpului spongios , cu formarea unui hematom in interiorul peretelui uretral , fara a se produce extravazare de substanta de contrast in spatiul periuretral.In acest caz evolutia este favorabila.In cazul unui traumatism forte , se produce ruptura peretelui corpului spongios cu formarea unei colectii urohematice care difuzeaza locoregional , si de cele mai multe ori , in lipsa unui tratament energic evolueaza supurativ cu fenomene generale de soc toxico-septic si prognostic nefavorabil.

9 Simptomatologia clinica este sugestiva fiind reprezentata de : -dureri perineale -uretroragie

-hematom perineal -retentie acuta de urina in cazul traumatismelor severe cu ruptura completa de uretra si intreruperea lumenului uretral Ca si in cazul traumatismelor uretrei posterioare investigatia imagistica prin uretrografie retrograda poate separa contuziile uretrale, de rupturile uretrale. In primul caz, lumenul uretral este pastrat iar peretele uretral nu prezinta solutie de continuitate .Daca pacientul nu are uretroragie importanta tratamentul va fi doar medicamentos , insa daca uretroragia este persistenta se va monta un drenaj urinar suprapubian pentru una-doua saptamini pina la stabilizarea leziunilor. In cazul rupturilor de uretra , cind exista infiltrat uro-hematic periuretral , se va monta de urgenta cistostomie suprapubiana ,si se va administra tratament intensiv antibiotic cu spectru larg pentru prevenirea complicatiilor septice.Drenajul suprapubian va fi mentinut pina cind uretrografia bipolara va arata disparitia extravazarii urinare si vindecarea leziunilor peretelui uretral.Ulterior se va efectua uretroplastie pentru zona stricturata care rezulta in urma vindecarii.