Professional Documents
Culture Documents
www.themegallery.com
Sub Bagian Infeksi dan Penyakit Tropis ( IPT) Bag Anak RS Dr Kariadi FK UNDIP Semarang
Topik
1 2 3 4 5
Patogenesis
Manifestasi Klinis
www.themegallery.com
Topik
6 7 8 9 10
Pengobatan Prognosis
Pencegahan Kesimpulan
www.themegallery.com
11
Pendahuluan DBD sampai sekarang masih sulit dikendalikan Fenomena gunung es : jumlah penderita DBD & DSS & DD masih sedikit dibandingkan dengan jumlah yang tanpa gejala Infeksi arbovirus paling luas penyebarannya di negara tropik
www.themegallery.com
Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Tanpa gejala Gejala
Demam Dengue
(DD)
Perembesan plasma
Dengan perdarahan
DD
Tanpa perdarahan
Tanpa Syok(dingin)
Dengan Syok(dingin)
DBD
Etiologi Penyebabnya :
virus genus Flavivirus famili Flaviviridae
Mempunyai 4 jenis serotipe yi : Den -1, Den -2, Den-3, Den-4 Ditularkan oleh gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Ae albopictus Ke 4 serotipe ada terdapat di Indonesia Den-3 : sering dominan dan berat
www.themegallery.com
Epidemiologi Jumlah kasus di Indonesia masih tinggi yi : 10-25 per 100.000 penduduk Angka kematian : menurun < 2 %, target WHO < 1 % Umur terbanyak 5-10 tahun, makin banyak kelompok umur lebih tua
www.themegallery.com
Epidemi DBD
Th 2004 : 350 kota/kab Th 2008 : + 1187 orang ( 100 orang/bln) = 1 pesawat jatuh semua tewas
www.themegallery.com
Company name
I.R Indonesia 2008 Incidence of DHF cases per Provinces in Indonesia 2008
<5
5-20
20-50
>50
0-1
1-2
2-4
>4
Source: MOH 2009
60
IR dan CFR
40
20
1972
1988
2004
Tahun
IR/100.000 CFR(%)
2010
1968
1970
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2006
2008
300
250
200
150
100
50
900
800
762
700
600
500
400
373
369 301
297 290
300
284
262
252
200
100
350.9
350
300
250
200
150
100
66.4
50
0 KOTA KOTA SEMARANG MAGELANG KAB. JEPARA KAB. KUDUS KOTA KOTA TEGAL KOTA SALATIGA SURAKARTA KAB. BATANG KAB. PATI KAB. SRAGEN
Patogenesis
www.themegallery.com
PATOGENESIS
Genetik:
Ras HLA
Imunologi:
Komplemen Sekunder - Ig M - Sitokin - apoptosis
Virologi:
Virulensi Perlekatan virus
Hematopatologi:
Angiopati Koagulopati - thrombopati
Aktivasi jalur klasik & alternatif Penurunan C3,C3-proaktivator,C4,C5 Produksi anafilatoksin Korelasi positif dengan derajat penyakit Merangsang produksi sitokin Penyebab terpenting terjadinya syok
Secondary heterologous dengue infection Virus replication Virus-antibody complex Previously antibody respons
Platelet agregation
Endothelial disturbances
Hageman factor activation Releasing factor III platelet
Complement activation
Anafilatoxin Coagulation activation Kinin system
Thrombocytopenia
Capillary Consumptive coagulopathy permeability Kinin increase FDP increasing Decreasing coagulation function
Massive bleeding
SHOCK
Suvatte, 1978
Merusak endotel TNF-a Meningkatkan permeabilitas kapiler Meningkat pada fase akut IL-1 Dampak pada endotel Merangsang produksi PAF, prostagladin IL-2 Kadar pada DD dan DBD tidak berbeda
IL-6 IL-8
Meningkatkan jumlah sel terinfeksi Meningkatkan aktivasi sel T Kadar pada DD dan DBD tidak berbeda Meningkat pada fase penyembuhan Feed back mechanism Tidak ditemukan pada DD/DBD
Merusak endotel Meningkatkan permeabilitas kapiler Meningkat pada fase akut Dampak pada endotel Merangsang produksi PAF,prostagladin Meningkat dalam urin
Meningkat pada prolonged shock Merangsang produksi sitokin
Antibodi netralisasi
Virus uptake
Reseptor Fc
Monosit
Teori Virulensi
Russel, ICMR Seminar 1990.h.81-93
Data klinis DBD berat pada bayi <1 tahun DBD berat pada Infeksi primer Serotipe Den-3 berat & fatal Serotipe Den-2 syok Virulensi virus turut berperan
A B C
D
SSD + / - komplikasi (Severe Dengue )
www.themegallery.com
KLMNOPR
Kepala nyeri Lemah
Demam/panas tinggi mendadak Terus menerus selama 2-7 hari.
Mual,muntah
Nyeri Otot & sendi
Perdarahan spontan
Ruam
demam Ig M
40 39 38 37
Ig G
1 3 hari 4 6 hari
6 8 hari
40 39 38 37 Hematokrit
DENGUE BERAT
1. 2. 3. Kebocoran plasma berat Perdarahan berat Disfungi organ berat
Tanda2 peringatan
Diagnosis Presumptive Demam Anoreksia and nausea Ruam Sakit dan nyeri tanda-tanda bahaya Leukopenia tourniquet test (+) Riwayat tetangga DBD / perjalanan ke daerah endemik
Tanda2 peringatan * Sakit perut atau nyeri tekan Muntah terus menerus Penumpukan cairan (klinis) Perdarahan mukosa Lethargy; lemah Pembesaran hati >2cm Laboratory: peningkatan HCT dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat
Tidak Bergejala
Bergejala
Demam Dengue
DBD
Syok ( - )
Syok ( + )
Day of fever before admission (meanSD, day) Day of fever before admission [n (%)] <2 days 2-7 days >7 days Length of fever (meanSD, days) Other manifestation [n (%)] Vomiting* Nausea Diarrhoea cough* Sneeze* Convulsion* Unconciousness* Abdominal pain* Hepatomegaly n (%)]*
3,01,4
3,51,5
101 (41,9) 81 (33,6) 19 (7,9) 129 (53,5) 98 (40,7) 6 (2,5) 0 (0) 61 (25,3) 28 (11,6)
473 (45,0) 404 (38,4) 83 (7,9) 391 (37,2) 264 (25,1) 24 (2,3) 6 (0,6) 461 (43,8) 263 (25,0)
130 (64,7) 85 (42,3) 18 (9,0) 55 (27,4) 30 (14,9) 16 (8,0) 27 (13,4) 116 (57,7) 103 (51,2)
704 (47,1) 570 (38,2) 120 (8,0) 575 (38,5) 392 (26,2) 46 (3,1) 33 (2,2) 638 (42,7) 394 (26,4)
1975-1978 n=358*
100 79.1 18.7 17.9 64.3 37.4 54.5
1985-1986 n=754**
100 69.4 8.1 6.8 27.7 51.7 69.4
***Karyanti MR, 2009
2006-2008 n= 463***
100 44.3 4.5 3.7 33 28.1 70.7
Pemeriksaan Penunjang
www.themegallery.com
Tourniquet test
Manset 2/3 upper arm Fixed between systolic & diastolic Wait for 5 minutes Do by your self!
Positive :
10 petechiae / inch or 2,5 cm2
Title
Title
www.themegallery.com
Hematokrit (meanSD, vol%) When admission* Highest** 36,84,4 40,74,9 37,84,9 41,45,37 42,16,8 45,66,1 38,35,3 41,95,6
Hemokonsentrasi
mean (meanSD, vol%)* Proportion [n (%)]* Thrombocyte (meanSD, sel/L) When admission* Lowest* Thrombocytopenia [n(%)]* Pleural effusion [n (%)], n=151 151.558 53.257 106.200 43.724 103 (42,7) 0 (0) 126.705 58.447 69.830 45.592 793 (75,4) 57 (67,0) 88.797 79.149 27.712 23.860 197 (98,0) 55 (88,7) 125.614 63.1810 70.068 47.940 1093 (73,2) 112 (74,1) 11,112,7 50 (20,7) 15,314,4 316 (30,0) 36,624,8 141 (70,1) 17,417,7 501 (33,9)
2007
Dengue Fever
Primary infection
2008
5 (14.71%)
2009
9 (56.25%)
2 (16.67%)
Secondary infection
10 (83.33%)
12 (14.46%)
29 (85.29%)
9 (7.38%)
7 (43.75%)
7 (20%)
71 (85.54%)
113 (92.62%)
28 (80%)
Komplikasi
www.themegallery.com
1. Encephalopathy/ encephalitis
- Usually with
1. Encephalopathy/ encephalitis
Convulsion Change of consciousness coma
- Associated with
Prolonged shock
Metabolic acidosis DIC Intracranial bleeding
Electrolyte imbalance
Hyponatremia Hypocalcemia
Dengue Encephalopathy
Found in 3% cases, 50% death DHF with decrease concioussness - with / without shock - with / without convultion Frequently in child < 2 years Can associated with diarrhea DD. Encephalitis / JE
Management
DHF/DSS Fluid must increased Acidosis Hyponatremia Without corticosteroid DENGUE ENCEPHALOPATHY Fluid must restricted Alkalosis Reduced Sodium Give corticosteroid
2. Hepatic failure
Hepatocyte damage by dengue virus liver enzymes + icterus Overuses of medicine Underlying genetic factors ( Reye syndrome ) Prolonged shock
3. Renal failure
Caused by:
-Prolonged shock -Acute hemolysis with hemoglobulinuria - G6PD Deficiency - Hemoglobulinopathy -Associated with late stage DHF -Nephrotoxic drugs
4. Dual infection
Dual infections are in endemic area Together with others infections Diagnosis rather difficult Common with pneumonia , diarrhea The other :
GI bleeding Encephalopathy Respiratory distress GI bleeding + encephalopathy Resp distress + encephalopathy Sepsis syndrome ( n = 118 )
15 10 2 4 0 5
13 4 1 5 1 2
4 1 1 2 0 0
28 14 3 7 1 7
Pengelolaan
www.themegallery.com
Mencegah shock
early detection to plasma leakage periodically monitor Intravascular volume replacement tdd
Cairan kebutuhan sehari-hari (Haliday-Segar, EBW) Cairan yang keluar dari pembuluh darah (5% ? tergantung severity) Cairan yg kurang saat datang (20%?)
Plasma leakage occurred in a short period, 24-48 hours monitor of vital signs, Ht, urine volume
Protokol A
Ada kegawatan
Tanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah melena
Rawat Jalan : Minum banyak 1,5 2 liter/hr Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun Periksa Hb, Ht, tombosit tiap kali Perhatian untuk orang tua: Pesan bila timbul tanda syok, yaitu Gelisah, lemah, kaki/tangan dingin Nyeri perut, melena, bak kurang
Nilai tanda klinis Uji bendung *** Periksa Hb, Ht, tombosit
Segera bawa Ke RS
*** Bila setelah 3 hari sakit demam turun, namun klinis memburuk segera bawa ke RS *** Bila masih dicurigai infeksi dengue uji bendung dapat diulang *** Bila uji bendung masih negatif Hb dan Ht tidak naik, trombosit tidak menurun pertimbangkan penyakit lain
Protokol B
Beri minum banyak 1 2 liter/hari RAWAT INAP Atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman : teh manis, sirup, jus buah, Pasang infus susu, oralit Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan Bila suhu > 38,5 C beri parasetamol
Pantau gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 12 24 jam
Ht naik
Pulang (Kriteria pulang) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik
Rate IV Fluid in Rate ofof IVFluid in DengueDengue Hemorrhagic Fever grade I & II I & II Hemorrhagic Fever grade
77ml/kg/hr ml/kg/hr
8 8 6 6 4 4 2 2 0 00 6 12 18 0 6 12 18 Plt < 100,000 cells/cumm. HctPlt < 100,000 cells/cumm. increase Hct rising 10-20% 24 24 30 30 36 36 42 42 Rate Rate 48 Hours after 48 Hours after leakage leakage
Protokol C
Pantau tanda tanda vital tiap 3 jam, Ht dan trombosit tiap 6 jam
Perbaikan
Perburukan
Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Hipotensi/tekanan nadi < 20 mmHg Diuresis kurang/tidak ada Pengisian kapiler > 2 detik Ht tetap tinggi / naik
Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup ( > 1 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan)
Protokol D
Airway Breathing : O2 2 4 I/menit Circulation: cairan kristaloid* dan atau koloid **, 20 ml/kgBB secepatnya Perhatikan: tanda tanda hipovolemia, hipervolemia / overload dan respon pemberian cairan.
EVALUASI
TIDAK TERATASI
TERATASI****
Lanjutkan cairan Kristaloid 20 ml/kgBB/jam dan atau koloid 10 20 ml/kgBB/jam (sesuai dengan dosis maksimal koloid***) O2 2 4 l / menit Hb, Ht, trombosit, leukosit Status keseimbangan Asam-Basa Pantau tanda vital Pantau diuresis ( > 1ml/kgBB/jam) Stabil dalam 6 12 jam Ht < 40% atau penurunan Ht 10 20 %
Kristaloid 10 ml/kgBB/jam O2 2 4 l / menit Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Status keseimbangan Asam-Basa Pantau tanda vital Pantau diuresis ( > 1 ml/kgBB/jam)
EVALUASI
TERATASI****
TIDAK TERATASI
Syok berulang
Ht turun
Rate of IV
10 8 6 4 2 0 0 6
Shock
(Rate in adult)
Prognosis
www.themegallery.com
Kebocoran hebat
www.themegallery.com
Kematian
DIC
Perdarahan masif, terutama di otak, saluran cerna, paru
MOF Sepsis
Perfusi jaringan organ yang lama tidak adekuat dalam jumlah lama Sterilitas tindakan dan ruangan.
www.themegallery.com
www.themegallery.com
Pencegahan
www.themegallery.com
Pencegahan
Pemberantasan infeksi dengue
telur
jentik
Nyamuk dewasa
Vaksinasi
www.themegallery.com
Kesimpulan
www.themegallery.com
Kesimpulan
Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis perhatikan perjalanan penyakit Waspada terhadap tanda kegawatan tepat dalam memberikan cairan dan jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah (tidak ada preventif /hanya berdasar jumlah trombosit) tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu (Adona,kortikosteroid) Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
Kesimpulan (2)
Segera merujuk dengan tepat dan cepat Kerjasama yang harmonis antara Puskesmas-Dinas Kesehatan Kota-Rumah Sakit Rujukan-Dinas Kesehatan Propinsi dapat meningkatkan perbaikan dalam manajemen rujukan dan pelaporan
Terimakasih
www.themegallery.com