iGET

(Introduction to Generali Employee Benefit Training)

Jakarta, July 7, 2011

Agenda: iGET

Session
Session 1

Areas
Generali dan Generali Indonesia

Model Bisnis Group & Customer Relations

Produk Group / Kumpulan Alur Kerja Proposal

Session 2

Underwriting Policy Services , Billing and Collections Claim and Rumah Sakit Rekana Kompensasi Komunikasi

5/13/2012

Session 3

Sertifikasi

Generali dan Generali Indonesia

Who we are ..
What we offer

The Generali Group is a leading player in the global insurance and financial markets

68 countries worldwide 60 million clients Over 70 billion Euro of premiums 85,000 employees Over 1.3 billion Euro of net profit

It all began in 1831 in Trieste where Assicurazioni Generali S.p.A. was founded. Today Assicurazioni Generali S.p.A. is::
1st insurer in Italy The biggest Life Insurer in Europe It has strong financial rating: S&P AA-

Fortune Global 500 Year 2010: Worldwide Insurance Ranking

AXA ING Group

GENERALI Generali

126.012

Allianz AIG Aviva

Prudential Munich Re
Nippon Life Zurich Financial Services CNP Assurance China Life Based on Revenue (in USD Bio)

40,000

80,000

120,000

160,000

Forbes Global 2000 Year 2010: Worldwide Insurance Ranking

AXA Allianz
GENERALI Generali

123.14

Aviva Prudential Zurich Financial Services Munich Re CNP Assurances Manulife Financial Prudential Financial Travelers Cos China Life Insurance Based on Sales (in USD Bio)

20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00

Global Employee Benefit Market Share

30.00%

28.14%

25.00%

23.13%
19.61%

23.57%

25.70%

19.19%

20.00%
GENERALI

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Column4

Column3

Column2

GENERALI

Column1

Source: Delloite 2010 Market share survey

Generali Indonesia Employee Benefit

611 hospitals in Indonesia 1 international hospital 91 employee (4 doctors)

180 companies (world best known) Over 57,900 members

Strong Risk Based Capital (436% per June 2011)

Started Operations in January 2009

Business Progress

Jumlah Klien Korporasi

180
60

Jumlah Tertanggung (in 000)

57.9

180 160 140 120 100 80 60 40

50

104

40 30 20 10 0

35.6

20
0

Model Bisnis Group & Customer Relations

10

Generali Indonesia Group Business Strategy

Complete set of group life & medical product Cashless facility to member
Customized Solution

Pro-active Claim
Management

Speed Processing

- Web based application for claim and policy inquiry (Policy Holder and Member) - Regional Processing Center 24 hours emergency phone number

Service

Proactive Claim Management:

1. Wider hospital provider network 2. Claim & Provider Control 3. Wellness Program

Customized Solution

Packaged Products for Micro and Small Corporation

Customized Solution

Group TPD Group Term Life Group PA

Tailor Made Products for Medium and Large Corporation

In Patient

Vision

Out Patient
Materinity

Dental

Serving you better

1. Easy and Convenient Claim Process

Speed Processing
2. Easy and Faster Registration Process

3. Easy Tracking Process

Easy and Convenient Claim Process

Provider Network

Non Provider Network

Cashless Swipe Card

Customer Pay to Hospital

611 Hospitals/Clinics 1 Overseas

Reimbursement to Generali Indonesia

Provider Network
Admedika Provider Direct Provider OVERSEAS PROVIDER
Malaysia : 1 Provider

: 586 : 25 :1
Kalimantan : 14 Provider

Maluku Sulawesi

: 2 Provider : 6 Provider

Other Sumatera

: 45 Provider

Jabotabek

: 311 Provider

West Java

: 79 Provider

Bali/NTT/NTB : 20 Provider East Java : 56 Provider

Middle java

: 43 Provider

CLICK System
Regional Office

Common Practice

Regional Office

HO

Insurance Company

Regional Office

Regional Office

Generali Indonesia

Regional Office

CLICK

Regional Office

DIRECT REGISTRATION
(Through Generali Indonesia Web - CLICK)

Serving you better

Member Registration

POLICY

Policy Inquiry

CLAIM
BILLING

Claim Inquiry
Billing Due Date

Claim History
Billing Tracking

CASH

Payment Status

Cash Receipt

CLICK

Serving you better

Generali Service Center

7x24 Hour Call center & Emergency Mobile Phone

Service

Single Point Service To Pharmacy

Administrative Service Only (ASO)

Single Point Service to Pharmacy

Send prescription to Our Provider Pharmacy

Provider Pharmacy

Head Office

Send the medicine to the office

Generali Center

Medan

Surabaya

Generali Indonesia provides Generali Center

Serving you better

Claim Profile (Monitoring & Reporting)

Pro-Active Claim Management

Wellness Program

Wellness Program

Premi diatas 1 M

Group Product

24

Produk Asuransi Kesehatan

Rider Rawat Inap Minimum Peserta wanita 15

Rider Rawat Inap Minimum Karyawan 25 atau Peserta 51

Maternity
Rawat Inap

Rawat Jalan

Produk Dasar Persyaratan : Minimum 10 Karyawan

Kacamata
Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan Minimum Karyawan 51

Rawat Gigi
Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan Minimum Karyawan 51

PEMILIHAN PRODUK
< 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE

RAWAT INAP

MATERNITY

RAWAT JALAN

RAWAT GIGI

KACAMATA

Kepesertaan

Karyawan

Karyawan Permanen Usia 18-59 tahun Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis

Pasangan

Usia 18-59 tahun Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis

Anak

Usia > 14 hari 23 tahun Status single Belum bekerja

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan

AS CHARGED

INNER LIMIT

PRODUK NON STANDARD HANYA UNTUK KLIEN GLOBAL

PRODUK STANDARD

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)

PLAN 1 NO 1 MANFAAT 400 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 400,000 600 600,000 750 750,000 PLAN 2 PLAN 3

2
3

Biaya Unit perawatan intensif (ICU/HCU/ICCU) per hari (365 hari)

Biaya pembedahan (per pembedahan) : - Pembedahan A (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK) - Pembedahan B (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK)

600,000

700,000

800,000

22,500,000 13,500,000

37,500,000 22,500,000

56,250,000 33,750,000

- Pembedahan C (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK)

- Pembedahan D (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK) 4 5 Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari)

11,500,000
5,000,000 12,000,000 185,000

15,000,000
6,000,000 18,000,000 285,000

22,000,000
10,000,000 22,500,000 410,000

6
7 8 9 10

Biaya konsultasi dokter Spesialis di Rumah Sakit per hari (365 hari)
Perawatan Gawat Darurat Biaya perawat pribadi (maks. 30 hari) Ambulan per kasus Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan BATASAN TAHUNAN

240,000
2,000,000 80,000 120,000 2,000,000

400,000
3,000,000 120,000 160,000 2,500,000

600,000
4,000,000 170,000 210,000 3,000,000

Tidak Terbatas Tidak Terbatas Tidak Terbatas 3,500,000 5,500,000 8,000,000

11

Santunan kematian

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)

Manfaat per KETIDAKMAMPUAN

Satu KETIDAK-MAMPUAN:

Satu penyakit yang sama Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan Komplikasi penyakit Satu perawatan medis dengan > satu diagnosa

Yang terjadi dalam masa 30 hari dari tanggal perawatan sebelumnya ( Peserta keluar dari
Rumah Sakit)

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)

PEMULIHAN JAMINAN: Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan yang sama

terjadi dalam jangka waktu 30 hari dari tanggal perawatan

sebelumnya.

Contoh :

30 days

HIPERTENSI

HIPERTENSI

1 January 2011

7 January 2011

8 February 2011

Pre-exising Conditions & Specified Illnesses

Penyakit atau Cidera yang sudah ada sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta yang bersangkutan (Pre-existing Diseases), dimana Peserta:
Pemilihan Produk
< 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE

Telah terdiagnosa, atau

RAWAT INAP

MATERNITY

RAWAT JALAN

secara wajar pada umumnya akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, Perawatan Medis, pengobatan, atau

RAWAT GIGI

KACAMATA

telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.

Penyakit-Penyakit Khusus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Gagal ginjal menahun, Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih. Segala Jenis Hernia. Katarak. Kencing manis (Diabetes Mellitus). Radang kandung empedu, batu pada saluran atau kandung empedu Penyakit Tekanan darah tinggi, Penyakit jantung, Penyakit pembuluh darah. THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan). Tuberkulosis (TBC). Tukak lambung atau usus 12 jari Segala Jenis Tumor (termasuk Endometriosis) dan kanker. Wasir (hemorrhoid). Asthma.

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)

MANFAAT LANJUTAN Apabila Peserta dirawat pada saat Polis berakhir maka rawat inap Peserta tetap ditanggung sampai dengan: Peserta keluar RS, atau Maksimum 30 hari sejak berakhirnya Polis, atau Sebesar maksimum pertanggungan Mana yang lebih dulu terjadi

Produk Asuransi Kesehatan

PENGECUALIAN UMUM

35

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)

1.

Pemeriksaan kesehatan berkala, Pemeriksaan kesehatan atau test-test diagnostik yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Satu Ketidakmampuan yang ditanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada hubungannya secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan yang bertujuan untuk penurunan atau penambahan berat badan. Kelainan bawaan, yang sudah maupun tidak diketahui sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam 6 (enam) bulan pertama. Perawatan Medis dan pengobatan untuk Gangguan Tumbuh Kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara, hiperaktifitas, gangguan pemusatan perhatian (Autisme), disleksia, retardasi mental, keterlambatan berjalan, kecuali yang disebabkan oleh Penyakit yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter. Semua perawatan dan pengobatan gigi (termasuk bedah mulut) dengan komplikasinya, termasuk semua Penyakit yang disebabkan oleh gigi kecuali pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena Kecelakaan sesuai dengan manfaat pertanggungan. Semua pengobatan, perawatan medis, tindakan atau operasi akibat dari kehamilan, keguguran, melahirkan, usaha untuk mendapatkan kesuburan, sterilisasi atau pemakaian 36 kontrasepsi termasuk komplikasinya.

2. 3.

4.

5.

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)

Semua perawatan medis dan pengobatan sehubungan dengan stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya.
Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi.

6.

7.

8.
9.

Vaksinasi atau imunisasi.

Semua perawatan medis dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah plastik, kelainan refraksi mata, alat bantu dengar, kecuali akibat Kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan Dokter.

10.

Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan.
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.
37

11.

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)

12. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum. Pengobatan atau perawatan medis akibat Kecelakaan yang terjadi saat Peserta menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri. Infeksi infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), Penyakit Penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya. Pengobatan atau perawatan medis akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.
38

13.

14.

15.

16.

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)

17. 18. Pengobatan Rawat Jalan yang tidak ada hubungannya dengan Perawatan Rumah Sakit . Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran Barat yang tidak terbatas pada akupunktur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya. Pelayanan yang tidak ada hubungan secara medis untuk pengobatan Penyakit, yang tidak terbatas pada jasa telepon, cuci pakaian dan makanan tambahan

19.

20.

Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Peserta

39

Asuransi Melahirkan

PLAN 1 MANFAAT 7,500 1 2 Persalinan normal, Persalinan dengan Pembedahan, 7,500,000 15,000,000

3
4

Komplikasi Kehamilan,
Biaya Rawat Jalan,

4,500,000
3,000,000

Asuransi Melahirkan
Biaya Melahirkan Normal Berlaku Paket Manfaat per KEHAMILAN Melahirkan dengan vacum dan forsep termasuk persalinan Normal Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari

Biaya Melahirkan Pembedahan Berlaku Paket Melahirkan dengan Pembedahan Manfaat per KEHAMILAN Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari

Asuransi Melahirkan
Biaya Komplikasi Kehamilan Paket Biaya Keguguran Manfaat per KEHAMILAN Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi KEHAMILAN Biaya komplikasi Kehamilan yang telah digunakan akan mengurangi manfaat Melahirkan Normal atau Pembedahan

Biaya Rawat Jalan Manfaat per KEHAMILAN Pemeriksaan rawat jalan selama kehamilan sampai 40 hari setelah melahirkan Biaya rawat jalan bayi sampai usia 14 hari

Asuransi Rawat Jalan

MANFAAT Biaya konsultasi Dokter Umum PLAN 1 80 80,000

Biaya konsultasi Dokter Spesialis

Biaya paket perawatan Dokter

150,000
80,000

Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter

Biaya tes diagnostik/laboratorium Biaya fisioterapi BATAS TAHUNAN PER ORANG Co - INSURANCE

3,000,000
1,500,000 1,150,000 7,200,000 20%

Asuransi Rawat Jalan

Biaya Konsultasi Dokter Umum Manfaat per Kunjungan per hari

Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Manfaat per Kunjungan per hari Konsultasi harus dengan rujukan Dokter Umum

Biaya Paket Perawatan Dokter

Biaya konsultasi dokter sekaligus obat-obatan Manfaat per kunjungan per hari
Biaya Obat-obatan Manfaat per Tahun Mengganti pembelian obat-obatan di Apotik atas resep dokter

Asuransi Rawat Jalan

Biaya Pemeriksaan Penunjang Manfaat per Tahun Mengganti biaya pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya, atas perintah dokter

Biaya Fisioterapi
Manfaat per Tahun Mengganti biaya fisioterapi atas perintah dokter, yang berhubungan dengan diagnosa penyakit

Asuransi Rawat Jalan

Imunisasi Dasar Untuk anak usia < 5 tahun Imunisasi Dasar meliputi: BCG, DPT, Polio, Campak , Hepatitis B dan Tifoid Biaya jasa dokter, obat dan vaksin diganti di manfaat ini Manfaat per Tahun

Asuransi Rawat Jalan

Ko-asuransi Biaya yang menjadi tanggungan Peserta Dalam bentuk persentase Manfaat pro-rata Berlaku untuk peserta yang didaftarkan di pertengahan periode polis Hanya berlaku untuk manfaat TAHUNAN

Asuransi Rawat Jalan

Soal 1 - Perhitungan Ko- asuransi

PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim:
Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance Total Penggantian

Jasa dokter umum

80,000

50,000

20%

40,000

Obat-obatan

800,000

1,200,000

20%

800,000

Asuransi Rawat Jalan

Soal 2 - Perhitungan Ko- asuransi

PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim:
Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance
20%

Total Penggantian
40,000

Jasa dokter umum

80,000

50,000

Laboratorium

500,000

500,000

20%

400,000

Asuransi Rawat Jalan

Soal 3 - Perhitungan Ko- asuransi dan Pro-rata

PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari tanggal 1 Juni 2011 mengajukan klaim:
Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance
20%

Total Penggantian
120,000

Jasa dokter spesialis

150,000

150,000

Laboratorium

500,000

500,000

20%

293,150

Manfaat Pro-rata : 1 Juni 2011-31 Des 2011 : 214 hari Manfaat pemeriksaan penunjang :214/365 x 500,000 = 293,150

Asuransi Rawat Gigi

NO 1 2 3 4

MANFAAT Perawatan dasar Perawatan pencegahan Perawatan kompleks Gigi palsu Co - INSURANCE

PLAN 1
2,400 2,400,000 180,000 2,600,000 1,700,000 20%

Asuransi Rawat Gigi

Biaya Perawatan Gigi Dasar Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Meliputi: Penambalan Pencabutan gigi tanpa operasi Perawatan gusi bengkak Perawatan saluran akar Kuretasi gusi

Biaya Perawatan Gigi Pencegahan Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Perawatan pembersihan karang gigi

Asuransi Rawat Gigi

Biaya Perawatan Gigi Kompleks Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Meliputi: Tindakan pembedahan sekitar jaringan gigi Pencabutan gigi melalui pembedahan Crown atau bridge plastik atau porselen

Biaya Gigi Palsu Manfaat per Tahun Mengganti biaya pembuatan gigi buatan

Asuransi Rawat Gigi

Ko-asuransi & Pro-rata Berlaku ketentuan Ko-asuransi dan Pro-rata seperti di Rawat Jalan

Asuransi Kaca Mata

PLAN 1 NO 1 MANFAAT Penggantian kacamata a. Frame (batas 2 tahunan) b. Lensa atau lensa kontak (batas tahunan) 500,000 350,000

850

Biaya Dokter Mata per tahun

150,000

Asuransi Kaca Mata

Pro-rata
Berlaku ketentuan Pro-rata seperti di Rawat Jalan

Asuransi Jiwa

Term Life

Produk dasar
Untuk karyawan saja Total Permanent Disablement Rider dari Term Life Akselerasi

TPD

Jenis Uang Pertanggungan:

Perkalian gaji
ADD Accidental Death or Dismemberment Bisa berdiri sendiri

Fix sum insured

Asuransi Jiwa Berjangka

FCL - FREE COVER LIMIT /BATAS PERTANGGUNGAN BEBAS Free Cover Limit ditentukan oleh Penanggung pada awal Tahun Polis Apabila Uang Pertanggungan di atas Free Cover Limit, Peserta wajib menyampaikan Bukti Kesehatan Submit hasil MCU 6 bulan terakhir,sesuai jenis pemeriksaan yang diinginkan underwriter Melakukan MCU di RS/Klinik rekanan Generali (Cashless) Mengisi Formulir Kesehatan

Asuransi Cacat Tetap Total

ASURANSI CACAT TETAP TOTAL

Tidak mampu melakukan pekerjaan, jabatan, atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan selamanya, atau
Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya secara total, dari minimum 2 (dua) bagian tubuh Kondisi atau kehilangan fungsi harus sudah berlangsung selama minimum 180 (seratus delapan puluh) hari secara TERUS MENERUS

Asuransi Kecelakaan
ASURANSI KECELAKAAN

TYPE

DESKRIPSI

PENGGANTIAN

Meninggal Akibat Kecelakaan

100% UP

Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan

Persentase dari UP sesuai tabel Manfaat

Perawatan Medis Akibat Kecelakaan

Max 10% dari UP, Per Kecelakaan

Asuransi Jiwa

PENGECUALIAN UMUM

62

Asuransi Jiwa Berjangka Pengecualian

Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal Peserta mulai ikut pertanggungan.

Perbuatan melanggar hukum.

63

Asuransi Cacat Tetap Total Pengecualian

1. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. 2. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.

3.

Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara,

pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.

4.

Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial

yang berjadwal.
5. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.
64

Asuransi Cacat Tetap Total - Pengecualian

6. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan. Penyakit yang telah diderita sebelumnya yang mana Peserta menerima perawatan,

diagnosa, konsultasi atau pengobatan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari

sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta, kecuali Peserta tersebut telah
dipertanggungkan dalam Polis ini dalam jangka waktu 1 (satu) tahun. 8. Infeksi infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS

(Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), penyakitpenyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya. 9. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.

65

Asuransi Kecelakaan - Pengecualian

1. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. 2. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.

3.

Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara,

pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.

4.

Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial

yang berjadwal.
5. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.
66

Asuransi Kecelakaan - Pengecualian

6. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah

raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.

67

Proposal Workflow

68

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL HEALTH

NAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE), ALAMAT

DATA PESERTA (NAMA, TANGGAL LAHIR, GENDER, PLAN, STATUS (KARYYAWAN, PASANGAN, ANAK)

MANFAAT PER PRODUCT PER PLAN

ASURANSI EKSISTING

KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL LIFE

NAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE), ALAMAT

DATA PESERTA ( TANGGAL LAHIR, GENDER, UANG PERTANGGUNGAN

MANFAAT

ASURANSI EKSISTING

KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR

PROSES PROPOSAL

Pengumpulan informasi AGEN

Fact Findings

Mengirimkan Proposal

Negosiasi PROSPEK KLIEN

Proposal
Membuat Proposal Request Form

MARKETING SUPPORT

UNDERWRITER

Check Database

Verifikasi Data

Pembuatan Proposal

Analisa resiko

Pricing

PROSES PROPOSAL- DIRECT AGEN

Meeting Appointment

Mencari Informasi

Fact Findings

Proposal/PRF

AGEN Presentasi Negosiasi

Collect document closing

Collect premi

PROSPEK KLIEN

Membuat Proposal Request Form

NORA NATALYA TISYA RAHMANTI

Nora.natalya@generali.co.id Tisya.Rahmanti@generali.co.id

PROSES PROPOSAL- REFERRAL AGEN

Meeting Appointment

Mencari Informasi

Fact Findings

Proposal/PRF

AGEN Presentasi Negosiasi

Collect document closing

Collect premi

PROSPEK KLIEN

Membuat Proposal Request Form

MELANNI - MEDAN TIKNO SETIJADI-JAKARTA

Melanni@generali.co.id Tikno.Setijadi@generali.coid

SHERLITA JUNIKE-SURABAYA

Sherlita.Junike@generali.co.id

PROSES PERPANJANGAN POLIS

Polis Asuransi Kumpulan berlaku 1 (satu) tahun H-60 kirim Pre Perpanjangan Polis ke klien Follow up oleh Tim Customer Relation & EBS/Agent Masa leluasa 45 hari dari jatuh tempo Pending proses klaim & perubahan data Diproses setelah Premi Perpanjangan Polis & Outstanding premi + ekses (jika ada) diterima Penutupan sementara fasilitas provider

PERPANJANGAN POLIS KUMPULAN

H-80

H-60

H-23

H+45

Persiapan berkas perpanjangan polis

Kirim Proposal ke klien Negosiasi

Konfirmasi

Jatuh Tempo

Kirim tagihan

Grace Period

Tim terkait: Proposal Underwriting POS & Billing Claim IT

Penutupan Provider
Lapse /Renewal action

Underwriting

77

UNDERWRITING
Underwriting atau Seleksi resiko
Kegiatan untuk melakukan seleksi terhadap calon tertanggung di mana kegiatan tersebut meghasilkan suatu keputusan apakah resiko yang diajukan dapat diterima dengan kondisi standard, diterima dengan kondisi khusus atau ditolak

Saat pembuatan proposal

Saat penutupan polis

Saat perubahan data

Saat perpanjangan data (Renewal)

UNDERWRITING

UNDERWRITING

Data yang diperlukan oleh Underwriter DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Jenis Usaha Contact person perusahaan dan no. telp

DATA KARYAWAN
Jumlah karyawan Jenis kelamin Tanggal lahir Jenis pekerjaan Data Keluarga (Istri atau suami, dan Anak)

UNDERWRITING

Syarat kepesertaan
Minimum kerja 30 jam/minggu Tidak pilih-pilih Sehat dan tidak sedang sakit Bila tidak semua karyawan yang yang diikutkan dalam program asuransi, berdasarkan Tingkat Jabatan harus ditetapkan sejak awal. Satu istri dengan anak usia 15 hari s/d 23 tahun.

UNDERWRITING
Data yang diperlukan oleh underwriter

DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan Jenis Usaha Contact person perusahaan dan no. telp

DATA KARYAWAN
Jumlah karyawan Jenis kelamin Tanggal lahir Jenis pekerjaan Data Keluarga (Istri atau suami, dan Anak)

DATA PERTANGGUNGAN
Program yang diambil

DATA CLAIM
Pengalaman klaim Rate premi tahun lalu Rate premi tahun ini

DATA PERTANGG UNGAN

DATA PERUSAHAAN & KARYAWAN

DATA CLAIM

SELEKSI RESIKO YANG TEPAT

Underwriting
Cara pembayaran Premi Payment Method
Tahunan (Yearly) Enam bulanan (Semi Annually ) Empat bulanan (Quarterly )

With Outpatient
10.000.000
7.000.000 15.000.000

Without OP
3.500.000
2.500.000 15.000.000

Modal Factor
1
0,52 0,27

UNDERWRITING
Manfaat Uang Pertanggungan Minimum
5.000.000 5.000.000 5.000.000

Jenis Asuransi Kumpulan

Jiwa Cacat Tetap Kecelakaan IP, OP, DT, GL

Usia Max
Peserta Saat Masuk Saat perpanjangan
Karyawan Karyawan Karyawan Karyawan Istri anak 59 59 59 64 64 15 s/d 23 44 44 64 64 64 64 64 23 44 44

Maximum
500.000.000 500.000.000 500.000.000

MATERNITY

Karyawati Istri

NEW BUSINESS
Document closing New Business
SURAT PERMOHONAN ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN sudah diisi dengan lengkap dan benar Penandatangan pemegang Polis adalah nama yang tercantum didalam akte notaris dan minimal jabatan yang di pegang adalah Direktur

SPAK

Surat Kuasa

Jika menguasakan kepada pihak PIC (biasanya HRD) Dengan materai 6000

Premi

Pembayaran Premi sesuai dengan jumlah tagihan premi pada proposal akhir yang disetujui oleh klien Bukti Setor dari bank/transfer Jika terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran Premi maka akan di nett off dengan tagihan changes

NEW BUSINESS
Document closing New Business
Sesuai dengan PMK No. 30/PMK 010/ 2010 perlu legal dokumen copy Akte Pendirian Legal Copy SIUP dokumen Copy TDP Copy NPWP
Copy kartu identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) PIC Polis Copy kartu identitas Foto copy identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) penandatangan SPAK

Data peserta terakhir

Data Peserta terakhir diberikan jika terdapat perubahan data

Proposal terakhir

Menandatangani proposal akhir yang disetujui oleh klien sebagai salah satu dasar penutupan polis

NEW BUSINESS

Efektif Polis: Sesuai Tgl di SPAK/Tgl bayar premi pertama (mana yang terakhir) Semua syarat penutupan lengkap

GROUP TERM LIFE

1. Santunan meninggal 100% UP any causes (kecuali bunuh diri dalam 12 bulan dan perbuatan melanggar hukum) 2. Fix UP Perbedaan UP tidak lebih dari 50% 3. Batas pertanggungan bebas adalah batas maksimum UP yang dipertanggungkan tanpa perlu bukti kesehatan 4. UP > BPB Perlu bukti kesehatan, hasil bukti kesehatan: Standard, UP = requested UP Substandard Jika mau bayar extra premi, UP = requested UP Tidak mau bayar extra premi, UP diturunkan sesuai dengan premi yang telah dibayarkan Decline, UP = BPB Perubahan UP Tengah masa polis Promosi dan bukan permintaan karyawan Saat renewal polis

Group Term Life

UNDERWRITING
Pemindahan Asuransi kesehatan dari asuransi lain ke Generali, dimana tidak ada tenggang waktu antara berhentinya Polis terdahulu dengan mulai berlakunya polis Generali

Take Over Policy

Take Over Policy mengakomodir Ketentuan masa tunggu Untuk Peserta lama, maka lamanya masa tunggu dikurangi lamanya kepesertaan pada polis terdahulu Peserta baru Tetap berlaku masa Tunggu 12 bulan Persyaratan: Copy Polis dan Datar Manfaat Data peserta yang telah diasuransikan terdahulu Pengalaman klaim minimal 1 tahun terakhir (Nama Claimant, Tgl kejadian, Diagnosa penyakit, Jumlah klaim diajukan, Jumlah klaim terbayar ) Tarif premi tahun lalu dan tarif premi perpanjangan polis

Policy Services, Billing & Collections

89

Dokumen Polis

Polis Kartu Peserta Daftar Manfaat Buku Panduan

Dokumen Polis

Perubahan Polis
Pemegang Polis

Perubahan Polis

Tambah/ Kurang Plan

Tambah/ Kurang Manfaat

Peserta

Rumah Sakit

PERUBAHAN POLIS

Ketentuan Perubahan
1. Perubahan polis dilakukan saat perpanjangan dan harus melalui Customer Service 2. Persetujuan perubahan polis dilakukan oleh Team Underwriting 3. Perubahan menggunakan Formulir Perubahan Data Pemegang Polis/Peserta. Formulir dapat di fotocopy atau diajukan dalam bentuk softcopy (e-mail)

FLOW PERUBAHAN DATA

Client
Pengiriman data melalui : Email Click Hard copy

CS Policy Service

Kartu

Adendum Kartu (jika ada)

PEMBAYARAN PREMI

Pembayaran premi dapat dilakukan melalui rekening Pemegang Rekening Bank Cabang Nomor Rekening : PT. AJ Generali Indonesia : BCA : Wahid Hasyim : 0283-114-080 (Rupiah)

Note : jika menggunakan Recuring Kartu Kredit akan dikenakan biaya : 2 %

Flow Pembayaran Premi/Excess Claim

Invoice

Premi/Excess Billing Client

Waktu Pembayaran Premi 20 hari sejak Invoice diterbitkan Waktu Pembayaran Excess Claim : 30 hari Apabila dalam waktu yang telah ditentukan tidak ada pembayaran maka dilakukan : Freeze Provider Hold Proses Perubahan Follow Up atas outstanding Premi dan Excess Claim akan dilakukan melalui: E-mail Surat Telepon

Claims & Provider Relations

97

FUNGSI DAN PROSES ADMIN KLAIM

Fungsi Klaim
Alat untuk memenuhi perjanjian kontrak untuk memberikan perlindungan finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (loss)

Proses Administrasi Klaim:

Mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan kerugian

Membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak asuransi

Menentukan benefit/manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi

PIHAK TERKAIT DALAM PROSES KLAIM

PESERTA

RUMAH SAKIT PROVIDER

PIHAK TERKAIT PROSES KLAIM

PEMEGANG POLIS

TPA

PERUSAHAAN ASURANSI

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDER

Peserta RS / KLINIK Admedika

Tunjukkan dan Verifikasi ID Card

Swipe Card di Admission RS / KLINIK

On line System

RS / KLINIK

RS / KLINIK

Validasi sebelum pasien pulang

Pelayanan Kesehatan

Surat Jaminan : Peserta menandatangani struk

Surat Penolakan : Biaya ditanggung peserta

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDER Client

Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan provider Step 2: Menunjukkan kartu Generali dan Bukti Identitas diri

Provider
Step 3: Melakukan proses permintaan jaminan Step 4: Memberikan surat jaminan pada klien Step 5: Meminta tandatangan pada klien/anggota keluarga Step 6: Memberikan perincian kepada Admedika sebelum klien pulang

Admedika
Step 7: Mengirim kembali perincian klaim yang ditanggung dan kelebihan biaya

Client
Step 8: Membayar kelebihan biaya Step 9: Selesai, klien dapat pulang

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider ) Hospitalization & Surgery

PROSES SAMPAI DENGAN PEMBAYARAN KLAIM 14 HARI KERJA

SUBMIT THE DOCUMENT WITHIN 60 for IP or 30 DAYS for OP AFTER TREATMENT DATE

Generali Office

PAYMENT

PEMBAYARAN KLAIM SECARA TRANSFER KEPADA REKENING PEMEGANG POLIS ATAU PESERTA ( SESUAI PROPOSAL )

Claim Process

102

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider )

Client Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan non provider Step 2: Mendapatkan layanan kesehatan Step 3: Membayar tagihan pelayanan kesehatan Step 4: Mengajukan klaim ke Generali Indonesia. Batas Pengajuan Klaim : Rawat Inap 60 hari sejak tanggal selesai perawatan; Rawat Jalan, Gigi, dan Kacamata 30 hari sejak tanggal perawatan

Generali Indonesia Step 5: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja termasuk pembayaran Step 6: Pembayaran ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal )

PROSEDUR KLAIM KEMATIAN Client

Step 1: Mengajukan klaim ke Generali dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sesuai Polis maks 90 hari sejak Peserta meninggal dunia

Generali Indonesia
Step 2: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja Step 3: Bila disetujui, maka pembayaran akan ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal )

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KESEHATAN

FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER RAWAT JALAN / RAWAT INAP

KWITANSI ASLI PERAWATAN DAN PERINCIAN

RESUME MEDIS/DIAGNOSA

COPY RESEP OBAT-OBATAN DAN ALKES LAINNYA

HASIL / PERINCIAN LABORATORIUM

CONTOH KWITANSI ASLI

CONTOH RESUME MEDIS DAN HASIL LABORATORIUM

CONTOH RINCIAN KWITANSI DAN COPY RESEP

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KEMATIAN

FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER KLAIM KEMATIAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN ( ASLI/LEGALISIR )

RESUME MEDIS/DIAGNOSA, HASIL PEMERIKSAAN SELAMA PERAWATAN

SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN (KECELAKAAN)

BUKTI IDENTITAS PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT

CONTOH SURAT KEMATIAN DAN SURAT KEPOLISIAN

CONTOH BUKTI IDENTITAS DIRI PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT

Compensation

113

Ketentuan Kompensasi

1. Kompensasi diberikan atas penjualan produk asuransi kumpulan, baik Group Life (Group Term Life, Group Total Permanen Disability dan Group Accidental Death and Disablement), maupun Group Health (Inpatient, Outpatient, Maternity, Dental dan Vision) 2. Penjualan dapat dilakukan dengan cara Direct atau Referral dengan struktur kompensasi terlampir 3. Kompensasi ini hanya berlaku sampai tahun ketiga

Proses Pembayaran Kompensasi

Operations Penutupan Polis Agency Support Agen

Hitung Komisi/Overiding

Komisi/Overiding Group

Gabung

Terima Komisi

Komisi/Overiding Individu

Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak)

Komisi 10% dari Premi

Direct
Overriding

5% dari Komisi

Komisi Group

Komisi Agen
Overriding
Leader Agen

5% dari Premi

5% dari Komisi

Referral
Komisi EBS
Overriding
Leader EBS

5% dari Premi

5% dari Komisi

Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak)

adalah penutupan: 1. Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2. Sudah bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia adalah penutupan: 1. Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2. Tetapi belum bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia, namun dibantu /bekerjasama dengan Employee Benefit Specialist (EBS) Generali Indonesia 3. Agen tidak ingin menangani case secara direct

Direct

Komisi Group

Referral

Contoh Perhitungan Kompensasi

Belum dipotong Pajak Premi 50.000.000 50.000.000 100.000.000 Status Direct Referral Direct % Komisi 10% 5% 5% 10% Total Komisi 5.000.000 2.500.000 2.500.000 10.000.000 % OR 5% 5% 5% 5% Total OR 250.000 125.000 Agen 125.000 EBS 500.000 Catatan

100.000.000

Referral

5% 5%

5.000.000 5.000.000

5% 5%

250.000 Agen 250.000 EBS

Catatan:

1. Jika nasabah ingin mendapatkan premi yang lebih kompetitif, maka dapat ditempuh dengan cara mengurangi komisi. 2. Tata cara pengurangan komisi akan diatur lebih lanjut dalam BUSINESS RULES

Communications

119

Helpline Generali
Agency Call Center 021-2996 3717
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. New Business Policy & Claim inquiry Hospital management Billings & Payment Kompensasi Kontes Agency Maintenance

Generali Contact Center

Agency Support

Customer Call Center

1. 2. 3. 4. Policy Inquiry Claim Inquiry Hospital management Billings & Payment

Individu 021-2996 3777

Group 021-2996 3737

Sertifikasi

121

Sertifikasi 1. Agen diberikan sertifikat apabila 1. Mengikuti seluruh materi training 2. Lulus Ujian yang dilakukan oleh tim sertifikasi, dengan nilai minimum kelulusan adalah 70 (skala 100) 3. Waktu ujian adalah 1 jam untuk mengerjakan 50 soal 4. Pengumuman nilai kelulusan disampaikan dalam waktu 10 hari kerja melalui Agency Training Dept. 2. Agen yang mendapatkan sertifikat sudah dapat melakukan penjualan, baik secara direct maupun referral 3. Direct agen wajib menjual minimal 1 polis asuransi kumpulan dalam waktu 1 tahun. Apabila agen tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut, maka agen wajib mengikuti sertifikasi ulang setelah waktu 1 tahun

Terima Kasih
123