LEMBAR RENCANA PELAYANAN DOKTER

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur / Tgl Lahir
Alamat
No. RM
Dirawat di

:
:
:
:
:

........................................................................................................... L / P
.
.........................................................................
.........................................................................
.....

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
: .....................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
..
..
..
Riwayat Peyakit Dahulu :
..
Riwayat Penyakit Keluarga :
..
III. PEMERIKSAAN FISIK
..
..
..
..
IV. ASSESSMENT
..
..
V. PERENCANAAN
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
...........
...........
2. TERAPI :
...
...
...
3. TINDAKAN OPERATIF : Perlu / Tidak Perlu, Bila perlu :
...
4. REHABILITASI
.......................................................................................................................................................
...
VI. PROGNOSIS : Ad Malam / Dubia / Ad Bonam
Sokaraja ,.
Dokter yang merawat pasien,

Tanda Tangan & Nama Terang