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Kahio KuntzMedicina UFSC 10.1Anatomia e Fisiologia
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Princípios da Ação Diurética
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Inibidores da Anidrase Carbônica
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Inibem a atividade do simportador de Sódio-Potássio e Cloreto no ascendente espesso daalça de Henle, sendo por isso denominados diuréticos de alça.
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Eles atuam predominantemente no ramo ascendente espessos, sendo altamente eficazes.
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→Normalmente cerca de 25% da carga filtrada de Na+ são reabsorvidos pelo ramo
ascendente espesso
→Os segmentos do néfron após o ramo ascendente espesso não tem a capacidade dereabsorção para recuperar o fluxo de produtos rejeitados que saem do ramo espesso.Atuação primária no ramo ascendente espesso (percebe
-se no TCD que esses
diuréticos aumentam a liberação de solutos para fora da alça de Henle).
No néfron que não está sobre a ação desse diurético, há a hiperpolarização damembrana luminal (passagem livre de K+) e despolarização da membrana basolateral(passagem de Cl-), resultando em uma DDP transepitelial de cerca de 10mV.
Essa DDPfornece uma importante força propulsora para o fluxo para celular de cátions comoo Na+, o Ca2+ e o Mg2+.
Evidências sugerem que os diuréticos de alça fixam-se ao local de ligação do Cl-(Hannafin et al, 1983) localizados no domínio transmembrana do simportador.
Mecanismo de ação local
○
 
Em virtude do bloqueio do simportador Na+-K+-2Cl-, os diuréticos de alça aumentam
 
acentuadamente a excreção urinária de
Na+ e Cl-. Também resultam em notáveis
 
aumentos na excreção de Ca2+ e Mg2+.
 Alguns ainda, derivados da sulfonamida, têm fraca atividade inibidora da anidrasecarbônica, levando a uma perda também de HCO3-e fosfato.
Todos os diuréticos de alça aumentam a excreção urinária de K+ e de ácido titulável(H+) -mecansmo discutido na seção de inibidores do canal de Na+.
Por conseguinte, está bloqueada a capacidade de concentrar a urina.
□
Como o ramo ascendente espesso também faz parte do segmento diluidor, hácomprometimento acentuado também da capacidade de excreção de uma urinadiluída durante a diurese aquosa.
□
 
Ao bloquearem a reabsorção ativa de NaCl no
ramo ascendente espesso, osinibidores do simporte de Na+-K+-Cl2-interferem em uma etapa crítica domecanismo que produz um interstício medular hipertônico (retroalimentaçãotúbuloglomerular ou RTG).
Efeitos sobre a excreção urinária
○
Bloqueiam a RTG ao inibir o transporte de sal na mácula densa, de modo que a últimanão pode mais detectar as concentrações de NaCl no líquido tubular.
Por conseguinte, ao contrário dos inibidores da anidrase carbônica, os diuréticos dealça não diminuem a TFG ao ativar a RTG.
São poderosos estimuladores da liberação de renina (devido à interferência notransporte de NaCl pela mácula densa). Se ocorrer depleção do volume também háativação reflexa do sistema nervoso simpático do mecanismo barorreceptor
Efeitos sobre a hemodinâmica renal
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Inibidores do Simporte de Na+-K+-2Cl-(DIURÉTICOS DE ALÇA)
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Diuréticos -Goodman & Gilman
sexta-feira, 6 de abril de 201219:40
Página 1 de Farmaco
 
intrarenal.Podem causar efeitos vasculares diretos. A furosemida em particular induz aumentoagudo da capacitância venosa sistêmica, diminuindo a pressão de enchimento doventrículo esquerdo.
Outras ações:
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Ligam-se muito às proteínas plasmáticas, mas entram no néfron por meio do sistemade transporte de ácidos orgânicos do túbulo proximal.
A furosemida possui disponibilidade na via oral de 60%, porém ela varia de 10 a 100%.No caso da bumetanida e da torsemida a biodisponibilidade oral é confiavelmentealta. Os pacientes com insuficiência cardíaca apresentam menor número dehospitalizações e melhor qualidade de vida com a torsemida do que com afurosemida, talvez devido à absorção mais confiável.
IMPORTANTE:À medida que a concentração desses diuréticos declina no lúmen, os néfronscomeçam a reabsorver o Na+ avidamente, o que frequentemente anula o efeito globaldo diurético sobre o Na+ corporal total.
 
Esse fenômeno de "retenção de Na+ pós-diurético" pode ser superado mediante
 
restrição do aporte dietético de Na+
ou com a administração mais frequente do
 
diurético de alça.
Absorção e Eliminação
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Cerca de 1,5h para a furosemida, 0,8h para a Bumetanida, 1h para o ácido etacrínico e3,5h para a torsemida. Ou seja, possui uma meia vida
sempre
menor que 3,5h.
Tempo de meia vida
○
Hiponatrimia; depleção do volume extracelular; hipotensão; redução da TFG;colapso circulatório; episódios tromboembólicos; encefalopatia hepática(pacientes com hepatopatia)
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Há aumento na excreção de K+ e H+. Se a ingestão dietética de K+ não for
 
suficiente pode levar a hipopotassemias (risco de arritmiais)
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Evidências sugerem que deveriam ser evitados diuréticos de alça emmulheres pós-menopausa com osteopenia, nas quais a excreçãoaumentada de Ca2+ pode ter efeitos deletérios sobre metabolismo dosossos.
Aumento da excreção de Mg2+ (hipomagnesemia -fator de risco para arritmias)e hipocalcemia (resultando raramente em tetanias).
□
Comprometimento auditivo (habitualmente reversíveis). O ácido etacrínicoparece induzir ototoxicidade com mais frequência, sendo apenas administrado apacientes que não toleram outros diuréticos de alça.
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Mudança do perfil lipídico (aumento do LDL e Triglicerídeos), diminuição doHDL.
□
 
São raros os efeitos adversos e a maioria decorre de anormalidades do equilíbrio
 
hidreletrolítico.
Depleção grave de volume e de Na+1-
 
Hipersensibilidade às sulfonamidas (para derivados desse composto)2-
 
Anúria (que não responde a uma dose teste do diurético de alça).3-
 
Contra-indicações:
 
Aminoglicosídios (sinergismo da ototoxicidade por ambos)
 Antibióticos (alguns)
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Interações medicamentosas:
Toxicidade, efeitos adversos, contra-indicações e interações medicamentosas
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Página 2 de Farmaco
 
Anfotericina B (maior potencial de nefrotoxicidade e toxicidade eintensificação do desequilíbrio eletrolítico)
Anticoagulantes (aumento da atividade anticoagulante)
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Digitálicos (aumento das arritmias)
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Lítio (aumento dos níeis plasmáticos)
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AINE (redução da resposta diurética e toxicidade do salicilato quando altasdoses desse).
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Tiazídicos: aumentam muito a diurese, resultando em diurese profunda.
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Principal uso é para tratamento do edema pulmonar agudo.1-Reduzem significativamente a taxa de mortalidade e o risco deagravamento da IC, bem como melhora a capacidade de exercícios.
São largamente utilizados para tratamento da ICC, quando se deseja umaredução do volume de líquido extracelular para minimizar a congestão venosa epulmonar.2-Não foi demonstrada uma redução de morbidade e mortalidade cominibidores do simporte Na+-K+-2Cl-, apenas com inibidores de SimporteNa+-Cl-. Todavia, os inibidores do simporte Na+-K+-2Cl-parecem reduzir apressão arterial tão efetivamente quanto os inibidores do simporte deNa+-Cl-, ocasionando menores perturbações nos perfis lipídios.
 
As meias-vidas de eliminação curta dos diuréticos de alça os tornammenos úteis para tratar a hipertensão que os diuréticos de tipo tiazídico.
Hipertensão:3-Usos terapêuticos:
A expressão diuréticos tiazídicos normalmente é utilizada como referência a todos osmembros da classe de inibidores do simporte de Na+-Cl-, mesmo que alguns sejamsemelhantes aos tiazídicos mas não sejam do grupo de tiazidas.
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Aumenta a excreção de Na-Cl, independentemente da Anidrase carbônica.
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Os diuréticos tiazídicos inibem o transporte de NaCl no
TCD
, que expressa locais de
 
ligação dos tiazídicos e é o local primário de ação desses.
Há uma bomba de Na+ na membrana basolateral que gera um gradienteeletroquímico para o Na+. Essa energia livre é utilizada pelo simportador de Na+-Cl-na membrana luminal, sendo que ele desloca o Cl-contra seu gradienteeletroquímico.
 
Posteriormente, esse Cl-sairá passivamente da membrana basolateral através de umcanal Cl-.
Mecanismo e local de ação
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Particulares
Aumentam a excreção de Na+ e de Cl-, porém são apenas
Moderadamente eficazes
(tendo em vista que cerca de 90% do sódio foi reabsorvido antes que o TCD fosse
 
alcançado).
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Diminuem a excreção de Ca2+ quando administrados de forma crônica ("inibição dotransportador faz com que diminuem os níveis intracelulares de sódio. Isso leva aativação do transportador de cálcio para fora e de sódio para dentro da célula).
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Não está envolvido na geração de um interstício medular hipertônico, não alterandoportanto a capacidade do rim de concentrar a urina.
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Em geral não afetam o Fluxo sanguíneo renal.
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Não alteram a RTG
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 Efeitos sobre a excreção urinárias
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Inibidores do Simporte Na+-Cl-(Diuréticos Tiazídicos)
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Página 3 de Farmaco
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