Laringitele Laringitele sunt inflamaii ale laringelui, care la sugar i copil pot evolua cu o gravitate particular, conferit i de frecvena

infeciilor respiratorii acute la aceast vrst. Infeciile acute ale laringelui pot reprezenta o urgen pediatric deoarece edemul inflamator de la nivelul laringelui poate s produc asfixie, fiind necesar scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare prin intubaie traheal sau traheotomie. n formele severe de boal, obstrucia lumenului laringelui este produs de edemul inflamator, la care se poate asocia, ntr-o masur mai mare sau mai mic, spasmul laringian. Bolile laringelui pot fi clasificate n: forme clinice obstructive sau dispneizante; forme fr dispnee sau neobstructive n afara proceselor inflamatorii sau de alt natur situate la acest nivel, orice suferin a aparatului respirator se poate nsoi de ngreunarea circulaiei aerului n arborele respirator, contribuind n acest mod la accentuarea insuficienei respiratorii. Sindromul laringian se manifest prin: tuse ltrtoare; disfonie (voce rguit); dispnee inspiratorie; stridor; semne de insuficien respiratorie acut. Acest sindrom aprut prin obstrucia inflamatorie a laringelui este comun pentru un grup heterogen de afeciuni (frecvent acute) care se cheam crup. Forme clinice de laringit acut n funcie de localizarea procesului inflamator i n funcie de amploarea spasmului laringian, n funcie de prezena sau absena detresei respiratorii, se descriu mai multe forme de boal: 1. epiglotita (mai corect zis supraglotita) 2. laringita acut simpl, care se manifest prin disfonie si tuse laringian i n care lipsete detresa respiratorie; 3. laringita spasmodic sau striduloas, n care obstrucia laringian (dispnee inspiratorie, tiraj superior) se instaleaza brusc, n cursul nopii i se remite rapid. n aceast form de boal, procesul inflamator este minim, obstrucia laringiana fiind produs de spasmul laringian; 4. laringita edematoas subglotic (LES), care se mai numete crup viral; 5. laringo-traheo-bronita malign (traheita bacterian), debuteaz ca o laringit edematoas subglotic, are o evoluie progresiv spre agravare din cauza extinderii procesului inflamator la trahee si bronii. Evoluia e sever, uneori spre deces. Epiglotita (supraglotita) Este o celulit bacterian rapid progresiv localizat la epiglot i esuturile supraglotice, care ngusteaz periculos lumenul cilor aeriene superioare, cu risc major de obstrucie complet. ESTE O MARE URGEN PEDIATRIC. Etiologie: bacterian, n 95% din cazuri este produs de Haemofillus influenzae tip B, rareori de streptococul de grup A, pneumococ, stafilococ. Manifestri clinice: afecteaz mai frecvent copiii de 2-7 ani. Debutul bolii este brutal (3-4 ore). Instalarea rapid a insuficienei respiratorii poate fi prima manifestare a bolii la copilul mic (evoluia simptomelor e att de rapid nct n 4-12 ore se poate ajunge la obstrucie laringian aproape total). Se noteaz febra ridicat 39,5- 40C, stare general alterat, letargie. Sugarul st cu gtul n hiperextensie (fr semne de iritaie meningeal), iar copilul st rezemat n mini, cu gtul extins i cu gura deschis. Disfagia este acuzat doar de copilul mai mare. Copilul refuz s bea, s mnnce, are tulburri de deglutiie, scurgndu-se saliv din gura ntredeschis. Epiglotita este singura entitate care asociaz sialoree i stridor. Stridorul inspirator, mai puin sonor dect n laringita subglotic, este nsoit de dilatare preinspiratorie (bti) a aripilor nasului i depresiunea inspiratorie a prilor moi ale regiunii toracice superioare. Vocea i tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor aspru din obstruciile subglotice. Copilul evit s vorbeasc ( vorbire dureroas). 1

Treptat, se instaleaz insuficiena respiratorie manifestat prin sete de aer, anxietate, cianoz, tahicardie, com hipoxic. Agravarea hipoxiei epuizeaz bolnavul, prin efortul depus pentru asigurarea ventilaiei, la un moment dat stridorul i efortul respirator diminu, paralel cu accentuarea cianozei i alterarea periculoas a strii de contien. Evoluia rapid (ore), absena prodroamelor, calitatea particular a stridorului i tusei, vrsta debutului, etiologia i alte elemente clinice i paraclinice deosebesc epiglotita de alte forme de crup. Paraclinic: 1. Examenul ORL: epiglot inflamat, mult mrit de volum, intens edemaiat, lucioas, de culoare roie-cireie 2. Hemoleucograma: leucocitoz important cu polimorfonucleare i deviere la stnga a formulei leucocitare 3. Probele inflamatorii: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, proteina C reactiv ( RCP) este pozitiv infecie bacterian. 4. Hemocultura: 50% pozitive cu H. influenzae ncapsulat tip B, de aceea face parte din protocolul de investigare a bolnavului cu epiglotit. 5. Antibiograma se efectueaz n scopul stabilirii sensibilitii germenului la antibiotice, avnd n vedere posibila rezisten la unele antibiotice. Tratament: copilul cu epiglotit se spitalizeaz de urgen; obiectivul numrul unu este restabilirea permeabilitii cilor aeriene, prin intubaie nazotraheal, chiar traheotomie la nevoie. Durata traheotomiei este de regul de 2-3 zile, dup extubare pot reaprea unele manifestri de insuficien respiratorie de tip obstructiv, care se controleaz cu hidrocortizon hemisuccinat 50100 mg/zi i.v. Antibioterapia este obligatorie, etiologia bacterian fiind sigur. Se recomand Ampicilin 150- 200 mg/kg/zi n PEV n asociere cu Cloramfenicol 100 mg/kg/zi iv. Alternative: augmentin (amoxicilin + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau Cefuroxime (Zinacef) 100 mg/kg/zi. Durata tratamentului este de 7-10 zile. Toi copiii beneficiaz de oxigenoterapie. Laringita cataral acut Este forma cea mai banal de infecie laringian acut, putndu-se ntlni la orice vrst. Acestea survin de obicei n acelai timp cu catarul acut al cilor respiratorii, odat cu evoluia lui sau la un interval de timp mai lung sau mai scurt de la debutul acestui catar. Semne clinice: Se manifest clinic prin apariia tusei ltrtoare cu caracter chintos i apariia unei dispnei inspiratorii discrete, simptome care se asociaz manifestrilor rinofaringitei. Debutul bolii este brusc n plin stare de sntate, fr s fi prezentat vreun simptom premonitor. Copilul se trezete dimineaa rguit sau n cazul sugarului sufocat, la care se adaug senzaia de uscciune i prezena de corpi strini n fundul gtului. Evoluia: Evoluia acestei forme de laringit este bun, tabloul clinic asemndu-se progresiv n zilele urmatoare, prognosticul rmne favorabil, vindecndu-se dup cteva zile. Tratamentul se limiteaz la repausul corzilor vocale (comunicarea se va face doar cu voce optit), inhalarea de aburi calzi. Laringita striduloas Reprezint o form de laringit inflamatorie cataral acut n cursul creia apar brusc i cu deosebire n cursul noptii, unele accese de dispnee laringian sub forma unui spasm laringian. Este vorba de o laringita cataral inflamatorie, de cele mai multe ori viral, creia i se alatur o componenta spastic de natur mecanic. Exist ns i o component psihogen supraadugat. Spasmul laringian poate s mai apar i n cursul altor procese laringiene mpreunnd tabloul lor clinic, caracterul unei laringite striduloase, cu apariia nocturn a acceselor sufocante. Aceasta form de laringit se ntlnete mai frecvent la copiii distonici, varsta cea mai afectata fiind ntre 1 si 3 ani. 2

Laringita striduloas este precedat n mod obinuit de un catar de ci respiratorii superioare sau de o laringit cataral. Debutul clinic al acestei forme de laringit este alarmant pentru c apariia crizelor are loc n cursul noptii, de obicei n primele ore de somn cnd copilul se trezete brusc, devine anxios, plnge i are senzaia de sufocare. Terenul neuroartritic nsotit de hipocalcemie si de carene vitaminice i prezena vegetaiilor adenoide care prin respiratia bucal i staza secreiilor coborte n cavum irit corzile vocale i mucoasa subglotic provocnd apariia spasmului. Dispneea inspiratorie este aecentuat, iar tusea ltrtoare are un caracter metalic, fr ca vocea s fie afectat. De asemenea febra poate lipsi. Accesul dureaz de obiceei pn la o or, dar el poate sa persiste uneori mai mult timp, linitindu-se n mod progresiv. Criza poate surveni o singur dat, dupa cum ea se poate repeta de mai multe ori n cursul aceleiai nopi i s apar i n nopile urmtoare. Profilaxia: Prevenirea laringitei striduloase este foarte simpl si eficace. Copiii predispui la aceasta vor dormi ntr-o camer cu temperatura corespunzatoare anotimpului, n care se va plasa un vas cu ap cald, inaccesibil copilului, n care se fierb flori de mueel. In plus se va administra la culcare un sedativ uor (o tablet de fenobarbital 0,015g sau un supozitor cu aminofenazona). Laringita edematoas subglotic Laringita edematoasa subglotic (LES) este cea mai frecvent form clinic de laringit. Etiologie: Boala este cel mai frecvent de etiologie viral: virusuri paragripale I, II, III , virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A si B, herpes, rujeolic, coxsackie A si B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LES. Grupele de vrst vizate Copiii cu varsta cuprinsa intre 3 luni si 6 ani cu laringita edematoasa subglotica, cu exceptia: epiglotitei; laringo-traheo-bronsitei maligne. Diagnosticul prezint urmtoarele aspecte:simptome comune; evolutia naturala; excluderea altor afectiuni severe care prezinta stridor si dispnee inspiratorie; diagnosticul complicatiilor; aprecierea severitatii; Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LES: cianoza, paloarea marcata instalata in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in repaus, variatii ale ritmului respirator si cardiac Criterii de internare: Prezenta oricaruia din factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomanda internarea: Varsta sub 6 luni; Laringita edematoasa subglotica la un copil care se prezinta a doua oara la camera de garda in ultimele 24 de ore; Laringita edematoasa subglotica severa in antecedente sau istoric de stenoza laringiana; Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare; Aport hidric inadecvat/deshidratare; Detresa respiratorie semnificativa; Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau recade rapid; Diagnostic incert; Domiciliu aflat la distanta de spital/ absenta unui mijloc de transport; Probleme sociale; Anxietatea parintilor - utilitatea efectuarii anumitor investigatii n formele uoare si medii, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LES nu sunt necesare investigatii paraclinice. 3

n formele severe sau dac diagnosticul de LES nu este cert, investigatiile paraclinice vizeaza evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli. Radiografia cervicala postero-anterioara sau/si laterala pot oferi unele informatii pentru diagnosticul de epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectuat doar in prezenta unei persoane care poate efectua intubatia traheala (D); Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii (D): suspiciunea de aspiratie de corp strain; suspiciune de epiglotita saubronsita bacteriana; stridor/disfonie intre episoadele de LES; episoade de LES frecvente, de gravitate progresiva; istoric de intubatie traheala in perioada neonatala; sugari <4 luni cu istoric indelungat de stridor. Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor internate. In formele de LES care nu asociaza bronsiolita, SaO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu nlocuiete urmrirea clinic. Dozarea gazelor sangvine este indicata la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea parametrilor ventilatori. Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In tara noastra, rezultatul bacteriologic are valoare restransa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia necesara izolarii Haemophillus Influenzae. Tratamentul: trebuie luai n calcul urmtorii parametrii, ca i aspecte pe care le ridic tratamentul unei laringite: n formele uoare i medii de LES, nu se recomand antibioticoterapie. Formele severe de LES se difereniaz cu dificultate de epiglotit. n aceste forme de LES, se indic un antibiotic eficient asupra Haemophillus Influenzae (cefuroxima 150 mg/ kg/zi divizat n 3 prize, ceftriaxona 50 mg/kg/zi) pn la infirmarea infeciei bacteriene i/sau stabilirea diagnosticului de LES. Terapia cu aburi, atmosfera umed nu sunt indicate n tratamentul LES.. Oxigenoterapia este indicata la bolnavii cu LES daca este prezenta insuficienta respiratorie . Pentru administrarea medicatiei pe cale inhalatorie, se recomanda oxigenul cu functie de gaz vector. Glucocorticoizii reprezinta terapia de electie in LES, forma medie si sever. Pentru administrarea oral, se indic dexametazona 0,15-0,30 mg/kg sau prednison 1-2 mg/kg, medicaie repetat la 12 ore. n formele medii i severe de LES, se recomand adrenalina pe cale inhalatorie, 0,3-0,5 mg/kg/doza (fr a depai 5 mg/doz), medicaie care amelioreaz detresa respiratory. Dup administrare i naintea unei noi doze, se msoara pulsul. Nu se administreaz o nou doz dac pulsul >180/min. Educaia parinilor n ceea ce privete: evoluia normal a bolii necomplicate; cnd solicit o nou consultaie; ngrijiri la domiciliu; Pentru ngrijirea la domiciliu a unui copil cu LES, criteriile de mai jos se recomand s fie prezente n TOTALITATE : - Vrsta >6 luni; - Form usoar (cu sau fr administrarea unei doze unice de corticosteroizi p.o. n prealabil); - Forma medie, cu rspuns adecvat si stabil la tratamentul standard, cu persistena ameliorarii cel putin 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor, in momentul deciziei de ingrijire la domiciliu; - Posibilitatea de hidratare adecvat per os; - Anamneza linistitoare (la prima prezentare, fara istoric de stenoza laringiana sau obstructie severa inainte de prezentare); - Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domiciliu; - Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravarea.