III.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)

No

Tgl

Diagnosa keperawatan Tujuan Nyeri berkurang dalam jangka waktu 2x24 jam dengan kriteria hasil : 1. Klien tidak mengeluh nyeri. 2. Skala nyeri dapat berkurang samapi skala 0. 3. Klien tampak rileks. 4. TTV dalam batas normal

Perencanaan Intervensi 1. Kaji tingkat nyeri pasien 2. Observasi TTV 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Jelaskan manfaat relaksasi (nafas dalam ) 5. Jelaskan manfaat tirah baring (fowler )posisi yang nyaman. 6. Kolaborasi pemberian analgetik Rasional 1. Untuk mengetahui seberapa parah nyeri yang dirasakan. 2. Adanya peningkatan TTV mengindikasikan nyeri 3. Mendukung mental psikologis dan persepsi. 4. Klien mengerti dan mau melakukan teknik relaksasi (nafas dalam ). 5. Klien mengerti dan mau melakukan tirah baring(fowler) posisi yang nyaman. 6. Analgetik mengurangi nyeri

1.

25-03-11

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi Ds 1. Pasien mengeluh nyeri perut dibagian kanan atas 2. Nyeri menjalar sampai ke punggung 3. Pasien mengeluh nyeri saat makan Do : 1. TD : 160/80 2. Skala nyeri : 3(0-5) 3. Hasil USG : Cholesistisis kronis

Perubahan nutrisi

2.

25-03-11

kurang dari kebutuhan b.d mual , muntah Ds : 1. Pasien mengeluh mual dan perut terasa penuh 2. Pasien mengeluh lemas 3. Pasien mengeluh nyeri saat makan Do : 1. pasien tampak lemas 2. pasien berpuasa

Nutrisi pasien terpenuhi dalam waktu 3x24 jam dengan criteria 1. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah 2. Pasien tampak segar 3. Tidak ada nyeri saat makan

1. kaji distensi abdomen

1. Menunjukkan ketidak nyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan terjadi ikterik, mengidentifikasi adanya obstruksi saluran empedu. 2. Merangsang nafsu makan sedikit demi sedikit. 3. Dapat meningkatkan selera makan. 4. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan. 5. Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri. 6. Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat. 7. Mengurangi mua

2. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3. Berikan suasana makan yang aman dan tenang. 4. Berikan kebersihan oral (gosok gigi). 5. Anjurkan mengurangi makan berlemak dan menghasilkan gas 6. Konsultasi pada ahli gizi menetapkan diet yang tepat. 7. Kolaborasi pemberian antiemetik

3. 12-1-10

Gangguan integritas kulit b.d peningkatan bilirubin,jaundice Ditandai dengan : DS : 1. pasien mengatakan kulitnya gatal dan kuning

Tidak terjadi gangguan integritas kulit dalam waktu 2x24 jam dengan criteria : 1. Pasien mengatakan gatal berkurang sampai dengan hilang 2. Pasien tidak jaundice 3. Hasil lab dalam batas normal

1. Kaji tingkat gangguan integritas kulit 2. Observasi status cairan dan elektrolit pasien 3. Berikan perhatian dan perawatan yang cermat pada pasien 4. Anjurkan pasien untuk miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam

1. mengetahui intervensi yang tepat 2. mengetahui jumlah cairan yang ada pada tubuh pasien 3. jaringan kulit yang terganggu sangat rentang terhadap tekanan dan trauma 4. meminimalkan tekanan yang lama sehingga dari luka tekan

DO :

1. pasien tampak jaundice 2. hasil Lab: bilirubin total : 12.04 bilirubin direk : 6.50 bilirubin indirek : 5.54 SGOT : 77.00 SGPT : 65.00

25-03-11

Ansietas b.d perubahan status kesehatannya dan rencana operasi Do 1. pasien mengatakan merasa cemas karena akan operasi Ds 1. pasien akan operasi jam 14.00 2. TD : 160/80

Pasien tidak merasakan ansietas Dengan criteria: 1. Pasien tidak cemas 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

1. Kaji tingkat kecemasan pasien. 2. Observasi tanda-tanda vital. 3. Berikan penjelasan kepada pasien tentang operasi yang akan dijalani.

1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien. 2. Kecemasan dapat meningkatkan tanda-tanda vital. 3. Penjelasan membuat pasien merasakan lebih tenang.

25-0311

Resiko tinggi perdarahan b.d defisiensi vitamin K akibat adanya obstruksi saluran empedu. Ds : Do: 1. hasil Lab : HB : 9.10 HT : 26 % bilirubin total 12.04

Tidak terjadinya perdarahan. Dengan criteria : 1. Hb dan Ht dalam batas normal. 2. Bilirubin dalam batas normal.

1. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan pasien. 2. Observasi tanda-tanda vital. 3. Kolaborasi : pemberian vitamin K.

1. Mengindikasi adanya perdarahan pasien 2. Perdarahan menyebabkan TTV meningkat 3. Vitamin K mencegah perdarahan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO

Tanggal 25-03-11

Jam 07.45

IMPLEMENTASI Mengkaji ulang keadaan umum klien R : klien sedang beristirahat , H : klien tampak sakit sedang , kesadaran compos mentis , terpasang infuse ditangan kanan tetesan lancar,klien tampak ikterik. Membantu memandikan ditempat tidur dengan posisi duduk,menganti alat tenun. R : pasien mengatakan lebih segr setelah dimandikan H : klien tampak lemas,mobilisasi terbatas ,klien merasa nyeri di kuadran kanan

PARAF Br. Rudi

Br. Philip

08.00

08.30

Melakukan EKG R: pasien tampak rileks H: Mengukur TTV : TD : 160/80mmHg Suhu : 37.1 oC Nadi : &0x/mnt Mengganti cairan infuse RL 500cc (asnet) => 10 tts/mnt H : cairan infuse terpasang Mengkaji tingkat kecemasan pasien R : pasien mengatakan sangat cemas karena sebentar lagi akan menjalani operasi Memberikan injeksi via IV bolus Vitamin K

Sr.Ester

11.00

Sr.Karina

11.30

Sr.Ira

11.45

Br. Rudi

12.00

Br.Philip