TUBERKULOSIS MILIER PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, wal aupun

begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di selur uh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, b ahkan secara global Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasu s TB terbanyak di dunia.(1) Perbaikan yang mencolok dalam penanganan TB adalah sejak ditemukannya obat antiTB pertama yaitu Streptomicin pada tahun 1944 dan disusul oleh obat-obat lain se perti PAS, Isoniazid, Etambutol, Kanamicin dan terakhir Rifampicin (1968) yang t erkenal sebagai revolusi terapi dalam pengobatan TB.(2) Tetapi penanggulangan TB terutama di negara-negara yang sedang berkembang masih belum memuaskan, karena angka kesembuhan hanya mencapai 30% saja, masalah ini di sebabkan oleh berbagai hal, yaitu ; 1. Meningkatnya populasi TB sehubungan adanya letusan HIV. 2. Timbulnya resistensi terhadap beberapa obat anti-TB. 3. Kurangnya kesadaran akan pentingnya menyelesaikan jangka waktu pengobata n TB tanpa putus. 4. Kurangnya biaya pengadaan obat anti-TB seperti Rifampicin dan Pirazinami d yang relatif mahal. 5. Kurangnya perhatian aparat pemerintah terhadap besarnya masalah TB ini d an kurang terpadunya penanggulangannya.(1) Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa . Pada TB anak permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosa, pengobatan, p encegahan, serta TB pada infeksi HIV dan penurunan daya tahan tubuh. Berbeda den gan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk m endiagnosanya. TB milier pada anak termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7 % dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat m encapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada ana k sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat.(1) EPIDEMIOLOGI Sejak tahun 1990-an dilakukan deteksi terhadap berbagai penyakit yang kembali mu ncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara maju, salah s atunya adalah TB. WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (sekitar 2 mi liar orang) telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, dengan angka terti nggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB Paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju . TB tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Pada tahun 1989 WHO memperkirakan bahw a setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak dan 450.000 anak usia dibaw ah 15 tahun meninggal dunia karena TB. TB anak merupakan faktor penting di negar a-negara berkembang karena jumlah anak berusia di bawah dibawah 15 tahun adalah 40-50% dari seluruh jumlah populasi.(1) DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar 80%) terjadi di paru.(2) TB Milier merupakan penyakit Limfo-Hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan p ertama setelah infeksi awal.(1) ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mikrometer dan tebal 0,3-0,6 mikrometer. Mycobacterium tuberkulosis ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat kuman lebih tahan terha dap asam sehingga disebut Basil Than Asam (BTA). Dan ia juga lebih tahan terhada p gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dal am keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam keadaan dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat ba ngkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif lagi. Dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma m

akrofag, kuman ini bersifat aerob dengan demikian lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.(2) PATOGENESIS Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan paru melalui a irborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang mekanisme imun n onspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan demikian masuknya kuman tidak sela lu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banya knya kuman TB serta daya tahan tubuh yang terkena. Jika virulensi kuman tinggi d an jumlah kuman banyakatau daya tahan tubuh menurun maka makrofag tidak mampu me nghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman T B yang terus berkembangbiak akan menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan m mbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon. Dari Fokus Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di saluran l imfe (Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (Limfadenitis). Kompleks Primer m erupakan gabungan antara Fokus Primer. Limfangitis dan Limfadenitis regional. Ma sa inkubasi yaitu sampai terbentuknya Kompleks Primer biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu. Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh y ang baik Kompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibro sis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi re solusinya biasanya tidak sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB dapa t tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami komplikasi dan da pat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kom pleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkul asi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sitemik. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa ; 1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar). 2. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisat a akut). 3. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik generalisata aku t dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gamba ran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Sec ara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jum lah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan f aktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa ko ndisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier.(1) GAMBARAN KLINIS Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kum an dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan koni k yang tidak khas yaitu ; Demam lama (lebih dari 2 minggu) dengan penyebab tidak jelas. Nafsu makan tidak ada (anoreksia). Berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam).

 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple. Batuk lama lebih dari 3 minggu dan sesak napas. TB milier dapat juga diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang serin g hilang timbul (remittent). Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi at au mengi.(1) DIAGNOSIS Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan ; 1. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positi f). 2. Gambaran radiologis yang khas. 3. Gambaran klinis. 4. Uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. U ji tuberkulin negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebali knya.(2) Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur M. tuberkulosis tetap penting dilakukan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk membantu mendiagnosis penyakit TB milier dapat dilakukan pemeriksaan penun jang antara lain ; 1. Uji tuberkulin. Disebut juga Mantoux Test, dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 ml PPD-RT 23 2 TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam s etelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Ind urasi 0-4 mm negatif, indurasi 5-9 mm masih meragukan, diameter lebih dari 10 mm jelas positif. 2. Pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis TB milier sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yabg t ersebar merta (difus) di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukur an yang hampir seragam (1-3 mm).(1) 3. Pemeriksaan bakteriologis. Penemuan kuman TB memastikan diagnosis TB, tetapi tidak ditemukannya kuman TB bu kan berarti tidak menderita TB. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari 2 cara, y aitu pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman TB dan pemerik saan biakan kuman. 4. Pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. PENGOBATAN Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam obat anti-TB selam a 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampicin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (Prednisone) diberikan pada TB milier, Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian. Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Resp ons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3 minggu pe ngobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan pen ingkatan berta badan. (1) Nama Obat Dosis harian (mg/kgBB/hari) Dosis maksimal (mg/hari) Efek samping Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer Rifampicin 10-20 600 Hepatitis Pirazinamid 15-30 2000 Hepatotoksik, artralgia Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik Strepomicin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik PROGNOSIS(2) Prognosis dipengaruhi banyak faktor, yaitu ; 1. Umur anak. 2. Berapa lama telah mendapatkan infeksi.

3. Luasnya infeksi. 4. Keadaan gizi. 5. Sosio ekonomi. 6. Diagnosis dini. 7. Pengobatan adekuat. 8. Adanya infeksi lain. PENCEGAHAN INFEKSI TB(3) Pencegahan ini meliputi ; 1. Terhadap infeksi TB. Pencegahan sputum yang infeksius ; case finding (Foto thoraks, Mantoux Test), is olasi dan pengobatan penderita, perbaiki lingkungan (ventilasi harus baik, sinar matahari, kepadatan penduduk dikurangi). 2. Meningkatkan daya tahan tubuh. Memperbaiki standar hidup (makanan 4 sehat 5 sempurna, perumahan dengan ventilas i cukup, istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh den gan vaksinasi BCG. 3. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB. DAFTAR REFERENSI (1) Pedoman Nasional TB Anak, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi PP Ikatan Dokt er Anak Indonesia, 2005. (2) Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid II, FKUI (3) Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, Prof. dr. Hood Alsagaff, Airlangga Univers ity Press, 2002 (4) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, FKUI