Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Paciente Renal

Enf.Danielle Neris Enfermeira Assistencial/Clinica Cirrgica HRMS Enf.Regina Terra Enfermeira Gerente Tcnica/Servio de Nefrologia HRMS
Maio 2012

Processo de Enfermagem: o instrumento metodolgico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentao da prtica profissional.
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: organiza o trabalho profissional quanto ao mtodo, pessoal e instrumentos, para operacionalizar o Processo de enfermagem.

Processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. Histrico Diagnstico Planejamento Implementao Avaliao

Resoluo COFEN 358/2009

Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e d outras providncias.

Resoluo COFEN 358/2009

Ao enfermeiro, observadas as disposies da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderana na execuo e avaliao do Processo de Enfermagem, de modo a alcanar os resultados de enfermagem esperados, cabendolhe, privativamente, o diagnstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena, bem como a prescrio das aes ou intervenes de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.

Resoluo COFEN 358/2009

Tcnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execuo do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a superviso e orientao do Enfermeiro.

HISTRICO DE ENFERMAGEM

Investigao do estado de sade e doena

Histrico de Enfermagem
O histrico de enfermagem o levantamento de dados relevantes sobre o paciente. Coleta de dados e investigao (Teoria de Enfermagem) Instrumento de coleta de dados Entrevista Registro de informaes em sade Exame fsico

ESTUDO DE CASO
Paciente feminina, branca, 40 anos, procedente do interior do Estado de Mato Grosso do Sul (aproximadamente 300km da capital). Refere ter sido diagnosticado hipertenso arterial h 8 anos secundariamente a uma glomerulopatia primria caracterizada atravs de bipsia renal como Glomerulonefrite Esclerosante Focal e Segmentar (GESF). Foi mantida em tratamento conservador da insuficincia renal crnica por 2 anos com Enalapril 20mg/dia e Furosemida 80mg/dia at a indicao de terapia de substituio renal atravs de hemodilise 3 vezes por semana, j com FAV em antebrao de MSD. Paciente destra, porm aps estudo de imagem (ecodoppler venoso), verificado nesse membro, como mais adequado para confeco de acesso definitivo para dilise. Paciente bastante apreensiva com o inicio do tratamento e seu prognstico. Sem acompanhantes que pudessem auxilia-la durante esse perodo inicial e tambm, sem familiares residentes na cidade de tratamento. Desta forma, tendo que se deslocar de sua cidade de origem, trs vezes por semana para as sesses dialticas. No momento da primeira avaliao, paciente apresentando nveis pressricos de 158/93mmHg, edema em MMII +2/+4, dispnia discreta, Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uria: 240 mg% e potssio: 6,3 mEq/l. Clearance de creatinina h mais de dois anos. Ao questionada quanto a alimentao, paciente demonstrando pouco conhecimento. Relatando apenas que acredita ser necessrio dieta pobre em sal e nada mais.

Dados Relevantes
Idade: 40anos Procedente do interior do MS (aproximadamente 300km da capital) Diagnstico mdico: hipertenso arterial e IRC Hemodilise 3 vezes Apreensiva Sem familiar para acompanh-la no tratamento FAV em antebrao de MSD PA: 158/93 mmHg Edema MMII +2/+4 Dispnia discreta Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, creatinina: 7,2 mg%, uria: 240 mg% e potssio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relao a alimentao

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Respostas do indivduo

Diagnsticos de Enfermagem
O Diagnstico de Enfermagem so julgamentos clnicos sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade a problemas de sade reais e potenciais, e proporcionam as bases para a seleo de intervenes e para o alcance de resultados pelos quais os enfermeiros so responsveis (NANDA, 2010).

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011. 201 Diagnsticos de Enfermagem

NANDA 13 Domnios
Promoo da Sade Nutrio* Eliminao/ Troca Atividade/ Repouso Percepo/ Cognio * Autopercepo Relacionamentos de Papel Sexualidade Enfrentamento/ Tolerncia ao Estresse* Princpios de Vida Segurana/ Proteo * Conforto Crescimento/ Desenvolvimento

NANDA Domnios -Classes

Nutrio Percepo e Cognio Ingesto Digesto Absoro Metabolismo Hidratao Ateno Orientao Sensao/percepo Cognio Comunicao Enfrentamento e Tolerncia ao Estresse Reaes ps-trauma Reaes de enfretamento Estresse neurocomportamental Infeco Leso fsica Violncia Riscos ambientais Processos defensivos Termorregulao Segurana e Proteo

Diagnsticos de Enfermagem
Histrico de Enfermagem
Hipertenso arterial e IRC Apreensiva FAV em antebrao de MSD PA: 158/93 mmHg Edema MMII +2/+4 Dispnia discreta Hb: 8,5g/dl, Ht 25%, Creatinina: 7,2 mg%, Uria: 240 mg% e Potssio: 6,3 mEq/l Pouco conhecimento em relao a alimentao

Diagnsticos de Enfermagem
Domnio 2 - Nutrio Classe 5 Hidratao Risco de desequilbrio eletroltico relacionado mecanismo reguladores comprometidos e disfuno renal. Domnio 2 - Nutrio Classe 5 - Hidratao Volume de lquido excessivo relacionado a mecanismo reguladores comprometidos caracterizado por dispnia discreta, edema 2+/4+, Ht e Hb , eletrlito alterado (K ).

Diagnsticos de Enfermagem
Domnio 11 - Segurana e Proteo Classe 1 - Infeco Risco de infeco relacionado a FAV e anemia. Domnio 11 - Segurana e Proteo Classe 2 Leso fsica Risco de trauma vascular relacionado a FAV.

Diagnsticos de Enfermagem
Domnio 9 - Enfrentamento e Tolerncia ao Estresse Classe 2 Reaes de enfretamento Ansiedade relacionado a mudana no estado de sade, ameaa a funo do papel, associao familiar caracterizado por apreenso. Domnio 5 Percepo/Cognio Classe 4 Cognio Conhecimento deficiente relacionado a interpretao erronea de infomaes caracterizado por verbalizao.

PLANEJAMENTO

Metas a serem atingidas

Planejamento
O planejamento consiste na identificao de resultados, descreve a condio desejada ou favorvel do paciente que pode ser obtida com as intervenes de enfermagem.
Prtica Baseada em Evidncia

Plano de aes para alcanar os resultados em relao aos diagnsticos de enfermagem, decorrente do estabelecimento das prioridades, afim de corrigir, minimizar e/ou evitar os problemas levantados.

Planejamento - Resultado Esperado

- A cliente identificar fatores que suscitam comportamentos ansiosos; - A cliente lidar com a condio clnica atual sem demonstrar sinais severos de ansiedade; - A cliente permanecer normotensa durante o tratamento; - A cliente no exibir edema em membros inferiores; - A cliente manter o peso seco estabelecido; - A cliente compreender sobre a dieta restrita em sdio; - A cliente compreender sobre o regime medicamentoso prescrito; - Os valores de hematcrito, hemoglobina e K+ permaneceram dentro do valor de referncia; - O cliente realizar atividades estabelecidas para o membro da FAV; - O cliente no apresentar dispnia; - O cliente no apresentar sinais de infeco durante o tratamento; - O cliente no apresentar complicaes aps puno de FAV;

IMPLEMENTAO

As intervenes de enfermagem so a essncia do trabalho da enfermagem.

Implementao
A implementao da assistncia consiste nas aes prescritas e necessrias obteno dos resultados esperados e definidos durante a fase de PLANEJAMENTO (STANTON, PAUL e REEVES, 1993 apud TANNURE e GONALVES, 2008) .

As prescries baseiam-se no fator relacionado e na caracterstica definidora identificados no DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM.

Intervenes de Enfermagem
Permanecer com a paciente durante o perodo de ansiedade; Permitir verbalizao dos fatores que causam apreenso; Incluir a paciente nas decises relacionadas ao cuidado, sempre que possvel; Orientar quanto a alimentao e ingesta hdrica; Verificar sinais vitais; Monitorar a presso arterial pr, ps dilise e de hora em hora; Administrar medicamento anti-hipertensivo se prescrito; Pesar a cliente pr e ps dilise; Manter posio de Fowler 45; Elevar MMII;

Intervenes de Enfermagem
Programar ultrafiltrao (UF) de acordo com prescrio mdica; Comunicar a equipe mdica caso haja suspeita de mudana do peso seco; Orientar cuidados com a FAV; Realizar regime de tratamento prescrito para cuidados com a FAV, de acordo com a rotina da instituio; Instalar oxigenoterapia SN; Verificar exames laboratoriais (Creatinina, Uria, Potssio,
Hb e Ht);

Manter tcnica assptica ao puncionar e manipular FAV;

Prescries de Enfermagem
A PRESCRIO DEVE SER CLARA E OBJETIVA O que fazer? Onde fazer? Como fazer? Quando fazer? Com que freqncia fazer? Por quanto tempo fazer? Quem fazer?

Prescries de Enfermagem
Realizar Fazer Orientar Verificar Anotar Aspirar Trocar Registrar Observar
Monitorar Manter Posicionar Administrar Aplicar Promover Aferir Elevar Identificar

Prescries de Enfermagem
Pesar em balana antropomtrica, preferencialmente descalo, com roupas leves, antes e aps de toda sesso de dilise. Registrar em impresso apropriado.

Pesar O que?, em balana antropomtrica Onde?, preferencialmente descalo, com roupas leves Como?, antes e aps Frequncia? a sesso de dilise Quando?. Registrar em impresso apropriado. Tcnico de Enfermagem

AVALIAO

Os resultados esperados foram alcanados?

Avaliao
A avaliao de enfermagem consiste na ao de acompanhar as respostas do individuo aos cuidados prescritos, por meio do registro em pronturio.
A etapa de avaliao e reavaliao realizada durante a execuo do exame fsico dirio e informaes adicionais (Ex. Exames, relato do paciente e observao).

Avaliao

Aps a coleta de informaes os Diagnsticos de Enfermagem sero revistos e quando necessrio atualizados. Logo as intervenes de enfermagem tambm sero revistas.

Avaliao
Registro: Apresenta peso seco de 55kg, aps sesso de hemodilise, ausncia de edemas em MMII, presso arterial de 120x80mmHg, eupnico.

Reavaliao (interveno): Pesar o paciente em tratamento hemodialtico uma rotina, essa ao intrnseca aos cuidados de enfermagem, mesmo tendo melhora do quadro conforme avaliao, esse cuidado ser realizado, pois envolver outros diagnsticos de enfermagem caracterstico do paciente renal.

Qual modelo conceitual trabalhamos? Abordamos a mesma nomenclatura diagnstica? Nossas aes so planejadas conforme as evidncias? A interveno de enfermagem proposta est sendo efetiva? Avaliamos nossas aes de enfermagem?

COFEN. Resoluo COFEN n 358. 15 de outubro de 2009. Braslia, 2009. JOHNSON, M. et al. Ligaes entre NANDA, NOC e NIC. Porto Alegre: Artmed, 2009. NANDA - Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: definies e classificaes 2010-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010. ROUTHROC, J. C. Cuidado de Enfermagem ao Paciente Cirrgico. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. TANNURE, M.C.; GONALVES, A.M.P. SAE, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.