PERTANYAAN PENELITIAN Demografi

Nama Nagari Nama Jorong Nomor Responden ID : _________________________ Kode Nagari : : _________________________ Kode Jorong : : :

Karakteristik
1. Nama Bapak 2. Nama Ibu 3. Umur Bapak 4. Umur Ibu 5. Pendidikan Bapak : 6. Pendidikan Ibu 7. Pekerjaan Bapak 8. Pekerjaan Ibu :
Isi sesuai kode yang ada

: ____________________ : ____________________ : .......... tahun : .......... tahun

Kode Pendidikan : 1 = TTSD 2 = SD 3 = SLTP 4 = SLTA 5 = D III 6 = D-4/S-1 7 = > S-1 Kode Pekerjaan : 1 = RT 2 = Tani 3 = PNS 4 = ABRI/POLRI 5 = Wiraswasta 6 = Swasta 7 = Buruh 8 = Dagang

: :

Kesakitan
1. Dalam tiga bulan terakhir apakah anak balita bapak/ibu pernah : Batuk-batuk : 1) Ya 2) Tidak Flu : 1) Ya 2) Tidak Demam : 1) Ya 2) Tidak 2. Dalam tiga bulan terakhir apakah anak balita bapak/ibu pernah diare : 1) Ya 2) Tidak

=selamat berlatih=

PERTANYAAN PENELITIAN IBU HAMIL Demografi

Nama Nagari Kode Nagari Nama Jorong Kode Jorong Nomor Responden ID : .................................................. : : .................................................. : : :

Karakteristik
1. Nama Ibu 2. Umur Ibu 3. Nama Suami 4. Umur Suami 5. Pendidikan Ibu :
Isi sesuai kode yang ada

: .................................................. : tahun

: .................................................. : tahun
Kode Pendidikan : 1 = TTSD 2 = SD 3 = SLTP 4 = SLTA 5 = D III 6 = D-4/S-1 7 = > S-1 Kode Pekerjaan : 1 = RT 2 = Tani 3 = PNS 4 = ABRI/POLRI 5 = Wiraswasta 6 = Swasta 7 = Buruh 8 = Dagang

6. Pendidikan Suami : 7. Pekerjaan Ibu 8. Pekerjaan Suami : :

Pemeriksaan Kehamilan
Sudah berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan ini, ke tenaga kesehatan : kali

Paritas
Sudah berapa kali ibu melahirkan : kali

=selamat berlatih=