Material de apoyo bibliogrfico III curso voz UDD-clinica-alemana ejercicios que restauran la funcin vocal

Capitulo 4 Management voice disorder ; Ramagge Acercamientos a la terapia vocal

4.1 Propsitos De La Terapia El propsito de un programa de terapia vocal vara de paciente en paciente. En la mayora de los casos, el intento es mejorar la comunicacin vocal y en algunos casos normalizar la funcin vocal, esto es, restaurar la funcin para que el perfil vocal caiga dentro de un rango normal aceptado. Cuando la patognesis incluye patologas orgnicas degenerativas o irreversibles, la terapia vocal puede ser iniciada para mantener el nivel actual de la funcin mientras ms sea posible y reducir comportamientos compensatorios inefectivos. Cuando se elije una ciruga u otra intervencin mdica como el acercamiento principal del manejo, terapia vocal preoperativa puede ser realizada para eliminar abusos vocales y entregar modelos para optimizar la voz postoperativa. Los programas de terapia postoperativa estn diseados para facilitar la adaptacin de los pacientes a cambios estructurales y para optimizar resultados de los procedimientos mdico-quirrgicos con ajustes tcnicos. En un mundo ideal del cuidado de la salud, el propsito principal de los programas de terapia vocal para usuarios de voz profesional y ocupacional seria el prevenir disfonas que surgen de los 4 componentes de la plataforma de disfona primaria discutidos en los captulos anteriores. Un aspecto importante del programa de terapia vocal es la terapia diagnstica, la cual idealmente comienza durante el periodo de evaluacin interdisciplinaria. (Ver Capitulo 1). 4.2 Factores que influencian en la seleccin y xito de los programas de terapia Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de tcnicas sintomticas de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitacin exhaustivas de largo plazo. Algunas veces las aproximaciones holsticas son usadas para incrementar ejercicios teraputicos especficos. La eleccin de aproximaciones y la duracin del programa dependen de factores clnicos, personales y econmicos. En general, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocales psicognicos con aparicin gradual, largo plazo y sntomas consistentes requieren protocolos de tratamientos ms exhaustivos, ms largos que aquellos en que el inicio fue sbito, con sntomas a corto plazo o intermitentes. Pacientes quienes han experimentado aparicin de disfona gradual son ms propensos a demostrar mal uso muscular generalizado durante actividades discursivas y no discursivas. Ms a fondo, una adaptacin considerable puede tomar lugar durante aparicin gradual, y un individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de su produccin vocal desordenada como normales, si no deseable. En este punto, un

desorden vocal por mal uso muscular es habituado y la conciencia de la tensin muscular del paciente es comprometida, as como la habilidad para corregir comportamientos inadecuados. Presencia de un componente orgnico primario o secundario puede complicar el pronstico e influenciar la eleccin de tcnicas teraputicas. Si una lesin crnica, tal como una fibrosis nodular, est presente en la laringe, comportamientos compensatorios pueden haberse desarrollado y haberse reforzado como parte de una estrategia de enfrentamiento diario del individuo. Lo mismo puede ser para temblores orgnicos, distona larngea, u otras enfermedades sistmicas o neurolgicas. En casos donde la intervencin mdica o quirrgica es indicada, terapia vocal preoperativa puede ser introducida para reducir los abusos vocales y comportamientos compensatorios inapropiados, tales como incoordinacin respiratoria, resistencia glotal incrementada o un entablillamiento en la mandbula y lengua. La mayora de los pacientes con disfonas por mal uso muscular de larga duracin se benefician de un programa de rehabilitacin vocal exhaustiva tanto como tratamiento principal o acompaando la intervencin mdico-quirrgica, asumiendo que no existen problemas psicolgicos que comprometan la motivacin que afecten los cambios vocales. Los aspectos fsicos de los programas de rehabilitacin vocal son dependientes de los principios del aprendizaje motor. Estos han sido bien establecidos y atender a los aspectos relevantes de los principios que gobiernan la adquisicin de habilidades motoras es esencial para asegurar resultados apropiados en terapia vocal. Indicado en trminos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor incluyen una comprensin del propsito y resultado sensorial esperado de un simple patrn de movimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrn de movimiento, observacin de individuos aprendiendo el patrn de movimiento, ensayos repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para corregir respuestas inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas [1, 2, 66, 67]. Los principios de aprendizaje motor destacan la importancia de acceder a canales de feedback para asistir en el aprendizaje motor. Esto incluye el procesamiento de los sistemas auditivo, visual y tctil-sinestsico. Otros prerrequisitos para una terapia exitosa incluyen habilidades de atencin adecuadas para procesar instrucciones, el uso de seales de feedback para cambiar los comportamientos motores del habla de uno y memoria adecuada para recuperacin de informacin critica para la prctica efectiva y cambios en el comportamiento. Factores adicionales que pueden influenciar la seleccin de terapia y pronstico incluye discapacidad auditiva, otros dficit sensoriales, soporte externo (tanto emocional y econmico), impacto de la disfuncin en la vida de uno y conflictos psicolgicos no resueltos o la presencia de un desorden psiquitrico. 4.3 Terapia sintomtica El trmino terapia sintomtica implica que las tcnicas teraputicas son seleccionadas para enfrentar un grupo particular de signos fisiolgicos o sntomas de un desorden vocal. Una lista de tcnicas facilitadoras usadas comnmente para tratar pacientes sintomticamente es listada en Captulo 1, seccin 1.9. En algunos casos, nosotros anticipamos que correcciones de un signo primario o sntoma de disfona va a resultar en cambios del comportamiento positivo ms generalizados, tales como reduccin de tensin muscular durante el discurso (como es demostrado en el caso de ejemplo ms abajo) o patrones de discurso ms dinmicos (tales como seguir una aplicacin

apropiada del programa de terapia vocal de Lee-Silverman para disartrias hipokinsicas) [56, 61]
Caso 4.1 Kamal (Strech) es un Indo-Canadiense de segunda generacin de 15 aos de edad quien es la persona ms alta en la historia en esta familia. El creci 14 pulgadas en el ltimo ao, por ende adquiriendo el sobrenombre de su asombrada, tradicionalmente baja y fornida familia. l ahora se avecina a unos elevados 6 pies con cuatro pulgadas pero recientemente las personas se han burlado de su voz infantil aguda. Algunos de sus pares la refieren como voz de beb. l confiesa que se ha avergonzado, no solo por su voz aguda y sus quiebres sbitos a un ruido bajo que es muy fuerte, sino tambin por su estatura fsica rpidamente cambiante. Las personas parecen esperar mucho de l ahora que es tan alto, y encuentran que su voz aguda y callada es una contradiccin a su fsico adulto. El otro resultado positivo de esta racha de crecimiento ha sido una exitosa prueba para el ingreso al equipo de basketball, el cual l informa con orgullo. Tmido por naturaleza, Kamal esta comenzando a pasar ms tiempo con nios de su tamao y ellos a veces pasan por alto su voz diferente. Un signo principal de un desorden vocal transitorio adolescente (ATVD) es el uso de registro falsete y un tono de discurso resultante que es demasiado alto para la edad y gnero de individuos tales como Kamal. Puede ser adoptado una vez que la laringe ha alcanzado su tamao completo adulto debido a su similitud con el tono del habla prepuberal que un individuo esta acostumbrado a escuchar y sentir. Nuestras evaluaciones de la voz revelan que Kamal esta hablando en registro falsete con una frecuencia media del habla (F0) de 310 Hz. Durante examinacin videoestroboscpica, l parece cerrar el tercio posterior de sus cuerdas vocales con aproximacin ajustada a los cartlagos aritenoides y el tpico patrn vibratorio para el falsete es identificado. Examen usando el laringoscopio flexible de fibra ptica revela una compresin asociada anteroposterior y una posicin larngea elevada. Terapia diagnstica demuestra una posicin larngea baja y toma de postura de las cuerdas vocales ms apropiadas seguidas de un despeje de garganta, pero l no puede sostener la fonacin en registro modal. l puede producir un registro de voz de fritura, el cual est asociado con una posicin larngea descendida. Etiologas psicognicas son frecuentemente sospechadas en ATVD y mal uso habituado de msculos larngeos y paralarngeos es comn. El psiquiatra ha determinado que Kamal siente una carga por el cambio sbito en la expectativa de sus pares, profesores, miembros de la familia y extraos para que el se comporte como un adulto, cuando, como el declara, Yo soy solo un nio!. Afortunadamente, su reciente xito en el basketball ha generado cierto optimismo para el futuro. En resumen, el perfil etiolgico de Kamal incluye contribuciones significativas de plataformas de mal uso muscular y psicolgico. Orientacin apropiada est siendo llevada a cabo con Kamal y su familia, amigos y profesores. Una vez que esta orientacin haya ayudado a Kamal a entender y adaptarse emocionalmente a los cambios fsicos que estn tomando lugar y promover a otros a adoptar expectativas ms realistas de Kamal, l est listo para terapia vocal. Basado en nuestra observacin durante la terapia de diagnstico, la terapia sintomtica es introducida para facilitar el uso de un tono ms adecuado obteniendo y extendiendo el uso de registro de voz de fritura. Aunque la meta teraputica final es ayudarlo a encontrar su registro modal bartono de su discurso, Kamal, como muchos pacientes, es ms capaz de producir patrones extremos de fonacin, tales como la voz de fritura, ms fcilmente que patrones normales. La primera etapa de la terapia se enfoca en maximizar variados aspectos visuales, acsticos y sinestsicos del contraste de voz de fritura falsete usando retroalimentacin tctil (sus dedos situados sobre la lmina tiroides bilateralmente) y un programa a tiempo real que muestra grficamente la variacin de tono y rasgos espectrales del falsete y de la voz de fritura. Los cambios iniciales exitosos del comportamiento son entonces expandidos y modelados hacia una cercana aproximacin de normalidad. En este caso, fonacin de registro modal de menor tono es alcanzada usando retroalimentacin tctil y visual continua al ir permitiendo que la voz de fritura se vuelva ms enrgico (esto tiende a llevar a cabo los cambios deseados en las posturas de las cuerdas vocales y patrones vibratorios para ceder al registro modal). Debido a que el registro modal es un modo de hablar ms natural, nosotros esperamos que un uso consistente del tono ms bajo resulte en el uso de comportamientos discursivos ms relajados y eficientes en Kamal. Para facilitar la permanencia del tono ms apropiado en un uso diario, Kamal invita a individuos de confianza, uno a la vez, para asistir a sus sesiones de terapia y a testificar y asistirlo en usar su voz real. En la sesin final, su terapeuta y su mejor amigo de basketball lo acompaan a un McDonalds a probar la voz con extraos, lo cual es seguido por un

comportamiento debut en la prctica de basketball, con su amigo ayudndolo con la transicin.

Terapia sintomtica puede encargarse de uno de los formatos severos dependiendo del esquema de clasificacin y teoras fisiolgicas portadas por el clnico e instrumentos de bioretroalimentacin disponibles en la clnica. En el caso de ATVD descrito anteriormente, retroalimentacin auditiva puede ser usada primariamente para afectar cambios en la produccin del tono usando la voz del clnico o un instrumento musical como modelo. Para un paciente como Kamal, con quien es ms exitoso con un estmulo visual y sinestsico, sentir las vibraciones y aplicacin de un aparato dedicado a la retroalimentacin visual de F0 se emplean para reforzar aproximaciones a un rango tonal objetivo. Usando el mismo perfil del paciente, un clnico diferente puede notar una postura larngea elevada durante la fonacin y elegir una tcnica de facilitacin para ajustar la postura como una aproximacin sintomtica. Presin manual en la laringe o ajustes posturales a la cabeza y cuello podran haber sido ocupados inicialmente para establecer una posicin larngea ms baja antes y durante la fonacin. Asumiendo que el mismo paciente tiene un perfil clnico que incluye mal uso muscular de larga duracin (tal vez asociado con ansiedad crnica), el clnico puede decidir que un exhaustivo programa de terapia a largo plazo es ms apropiado en asociacin con una intervencin psicolgica si es necesaria. Un ejemplo de un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo es descrito en la siguiente seccin. Un acercamiento sintomtico a la terapia para individuos que muestran mal uso muscular especfico es entregado por Harris [34]. Un ejemplo es aplicacin de Inspiracin-Expiracin (fonacin inhalatoria seguida por fonacin exhalatoria asociada con la sensacin de inspiracin) para reducir compresiones anteroposteriores. En el Captulo 1, nosotros discutimos la utilidad de esta tcnica para mejorar la visin de las cuerdas vocales durante evaluacin laringoscpica en casos de compresin anteroposterior. Esta aproximacin fisiolgica a la terapia vocal asume que la videolaringoscopa de fibra ptica transnasal est disponible frecuentemente o simultneamente para entregar retroalimentacin visual sobre la conveniencia de la(s) tcnica(s) elegida(s). Masaje manual en grupos musculares especficos identificados como hipertnicos es otra aproximacin sintomtica a la terapia vocal. Esta tcnica discutida en el Captulo 3 y tcnicas especficas son entregadas por Lieberman [34]. Es crtico que el clnico que realiza el masaje y la manipulacin larngea sea rigurosamente familiar con la anatoma de las estructuras dentro y cerca de la laringe y ser competente con las tcnicas de manipulacin, ambas para maximizar la efectividad y para evitar lesin del paciente. El fonoaudilogo puede requerir entrenamiento de postgrado especial para alcanzar los niveles de competencia necesarios para este tipo de terapia. Terapia sintomtica puede ser planeada para producir cambios en medidas fisiolgicas asociadas con ciertos tipos de disfuncin larngea. Ejemplos de metas de terapia sintomtica para desordenes vocales seleccionados son entregados en la tabla 41. Este acercamiento sintomtico necesita ser tomado con un grado de sabidura clnica y discrecin. Es tentador para el clnico de la voz novato prescribir programas estereotipados de terapia basado en la etiqueta diagnstica asociada con un desorden de la voz y el discurso, por ejemplo, enfermedad de Parkinson. La suposicin subyacente en esta aproximacin es que los rasgos fisiolgicos primarios que contribuyen a la disfona pueden ser pronosticados y por lo tanto tratados, basado en nuestro conocimiento del proceso de una enfermedad particular. Una vez que una evaluacin exhaustiva, incluyendo terapia vocal diagnstica, ha sido completada, esta suposicin puede ser rechazada. El programa ms apropiado de terapia debe ser determinado al considerar el perfil clnico completo de un individuo, incluyendo niveles funcionales

para todas las cuatro plataformas etiolgicas (estilo de vida, tcnica, factores psicolgicos y reflujo), as como los signos y sntomas generados por cualquier proceso de enfermedad que recubra.

4.4 Programas de rehabilitacin vocal exhaustivos Muchos de los pacientes de voz vistos en una clnica vocal interdisciplinaria como usuarios de voz ocupacional, por ejemplo, profesores, ejecutivos de negocios, abogados, instructores de natacin y aerbica, clero, instructores vocacionales, representantes de clientes, consejeros y personal meditico. Estos individuos tienen grandes demandas vocales, dependen de sus voces para conducir sus trabajos, a menudo en ambientes con dificultades socioemocionales y acsticas y raramente tienen

entrenamiento en cuidado de la voz y tcnica vocal. Usuarios de voz profesional, esto es individuos quienes dependen de su desempeo vocal como una fuente de ingreso, tambin ocupan una alta proporcin de la populacin clnica de la voz. Debido a que muchos aspirantes a usuarios de voz profesional pueden necesitar suplementar su ingreso del desempeo vocal con otros trabajos, ellos pueden tambin experimentar problemas vocales ocupacionales. Esto parece basado probablemente particularmente en nuestras observaciones de que individuos que les gusta actuar y entretener buscan, o son buscados en, ocupaciones primarias o segundarias que involucran extensa interaccin con personas, particularmente en ambientes animados. Cuntos de nosotros hemos sido servidos por el carismtico mesero quien nos cuenta que l o ella es o va a ser un cantante o actor? Caso 4.2 Tess es una profesora de primaria de 27 aos de edad. Ella ensea msica a medio tiempo para su colegio y comparte una clase de primer grado con otra profesora. Ella comenz enseando como un TOC (Teacher-on-call: Profesor al llamado) despus que se gradu 4 aos atrs y se considera afortunada de haber encontrado un trabajo a tiempo completo permanente despus del primer ao. Tess informa de una historia de problemas de voz que van desde el bachillerato, donde ella era una porrista. Ella sola perder su voz por un da o ms despus de un juego de particular alta energa con animacin fuerte. A travs de sus aos de universidad, ella ocasionalmente experiment una perdida de voz similar despus de una fiesta ruidosa, o en una tarde en el bar. Ella admite ser una loca por las fiestas an, pero no tanto como en sus tempranos aos 20. (Ella tiene una pareja estable y l la mantiene con la correa corta.) Desde que empez a ensear, incluyendo su periodo de entrenamiento prctico como profesora dentro de una clase, Tess ha tenido problemas incrementales con su voz. En un inicio la ronquera no le molest; de hecho las personas solan halagarla por su voz de Marilyn Monroe. Desde que comenz a ensear msica, sin embargo, se ha vuelto vergonzoso fallar las notas altas cuando canta. Ella tambin est experimentando disconfort en la garganta cuando habla y canta, el cual se vuelve tan malo al final del da que ella tomas muchos calmantes para el dolor. Los das que ella ensea msica todo el da son los peores para su voz. Tess nos informa que la clase de msica es tratada como recreo por los estudiantes en su colegio, y que ellos son difciles de controlar. Cuando ella ensea una nueva cancin o instruye a la banda joven, ella encuentra que a veces tiene que vocalizar sobre una clase completa de matracas. Su garganta se siente ms cmoda despus de una buena noche de sueo. Tess es segn nos cuentan saludable y fsicamente activa. Ella juega en un equipo femenino de hockey y en un equipo de volleyball. A ella le gusta cantar en el auto, pero a veces encuentra que le causa demasiado dolor ahora. Ella es propensa a dolores de cabeza y cuello y tensin de los hombros. Ella es una autoproclamada parlanchina, y la perspectiva de perder su voz permanentemente es extremadamente estresante para ella. Su preocupacin de perder su trabajo la ha llevado a reducir la cantidad que ella usa su voz en ambientes sociales a lo largo de las ltimas pocas semanas. Esto parece haber disminuido el disconfort de alguna manera, pero ella esta preocupada por su disfona. Durante la entrevista, nosotros notamos varios malos usos posturales: mandbula sobresalida, tensin en la zona anterior del cuello y una postura en

sedestacin adelantada con lordosis exagerada. La hipertona en los msculos suprahioideos de Tess no solo es palpable sino tambin visible debido a su postura mandibular extendida. Sus msculos tirohioideos tambin estn hipertnicos y su visera cricotiroidea est cerrada. Sus cejas son crnicamente aducidas y ella se ve ansiosa. Su voz es moderadamente soplada y su tono est enfocado en la base de su rango de F0 fisiolgica. Quiebres fonatorios ocasionales son notados. Si rango de F0 fisiolgica est debajo de las normas esperadas y an con vibracin de labios simultneo para minimizar la tensin larngea, su mxima F0 es 620 Hz. La velocidad de discurso de Tess es excesiva: sobre 8 silabas por segundo. Se le pregunt si ella se consideraba una hablante rpida, hablante lenta o una hablante de velocidad moderada, ella responde soy una boca motor he tratado de hablar ms despacio cuando enseo, pero es muy difcil. Los puntajes de Tess en el State-Trait Anxiety Inventory son altas para ambas subescalas [76]. Durante videolaringostroboscopa, nosotros notamos una compresin anteroposterior, una posicin larngea elevada, una abertura glotal posterior grande y ndulos bilaterales de tamao moderado. Los movimientos de vibracin de cuerdas vocales aparecen simtricos y la onda mucosa es normal. El problema de voz de Tess est ubicado en los niveles de estilo de vida, tcnico y psicolgico. Ella es derivada a una evaluacin exhaustiva con el psiquiatra clnico basado en sus puntajes elevados en el State-Trate Anxiety Inventory, en sus informes de ansiedad y su cara crnicamente preocupada. Intervencin de la conducta debe incluir una consideracin de estrategias para minimizar el abuso vocal, el uso excesivo vocal y un programa teraputico vocal exhaustivo. Tess va a necesitar consultar con sus amigos, familia y colegas cercanos para explorar cambios en estilos de vida que le van a permitir tener una cantidad apropiada de descanso vocal y minimizar el uso de la voz en ambientes acsticos poco amigables. Ella va a consultar a un profesor de msica con ms experiencia de quien se ha vuelto amiga para recibir consejos en modificacin de conducta en la sala de clases. Ella va a hablar con el director sobre mejorar el perfil de la clase de msica, para que los otros profesores puedan ayudar a realizar un cambio de actitud entre los alumnos. Debido a que ella no tiene un entrenamiento formal en tcnicas de canto, Tess va a entrevistar algunos profesores de canto para encontrar uno que pueda ayudarla a rehabilitarse y a entrenar su voz en el canto. Ella va a participar en un programa de terapia grupal exhaustiva que est por venir para usuarios de voz ocupacional descritos anteriormente. Puede que ella requiera alguna terapia de prolongacin silbica intensiva adicional para endentecer su velocidad de habla. Usuarios de la voz ocupacional tpicamente presentan sntomas y signos de abuso vocal y uso en exceso, mal uso muscular, disfona, quejas somticas y a veces depresin o ansiedad primaria o secundaria. Como profesionales ocupados, algunos individuos pueden depender fuertemente en la cafena, tener hbitos de alimentacin pobres, conducir negocios en ambientes ruidosos y con apuro y usar alcohol o drogas recreacionales para relajarse. Estos rasgos de estilos de vida pueden contribuir ms an a una salud vocal pobre al agregar deshidratacin, ansiedad, laringitis por reflujo y abuso vocal al perfil etiolgico. Claramente, rehabilitacin vocal exitosa con usuarios de la voz ocupacional necesita dirigirse a los problemas en cada una de las plataformas etiolgicas relevantes. Los mtodos presentados aqu tambin sirven como un esbozo

para programas preventivos, la ltima meta de cuidado en salud para esta particular poblacin susceptible. La mayora de los individuos responde bien a un formato de terapia grupal para rehabilitacin vocal exhaustiva. El acercamiento teraputico en grupo tiene las ventajas de salvar tiempo y dinero para el sistema de cuidado de salud y el paciente y de entregar un lugar de apoyo para la automotivacin, aprendizaje motor, solucin de problemas, desensibilizar y mantener las tcnicas a travs de monitoreo de los pares y ejercicios de juego de roles. El manejo exhaustivo de la voz idealmente involucra coordinacin de programas interdisciplinarios. El fonoaudilogo, quien tpicamente dirige el programa de rehabilitacin vocal, puede llamar a los terapeutas fsicos o especialistas en postura, el psiquiatra o psiclogo, el profesor de canto o entrenador vocal y otolaringlogo de ser necesario. Para educacin individual y prctica de nuevas habilidades motoras, cada paciente es provedo con una copia del manual, Vocalizando con Facilidad: Una Gua de Automejoramiento, el cual entrega una basa para el programa de rehabilitacin vocal exhaustivo [63]. Este manual fue desarrollado como una gua para tales programas teraputicos, pero es tambin usado ampliamente como una gua de informacin de autoayuda (Ver Figura 4-1 para una lista de contenidos). Los componentes esenciales de un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo para usuarios de la voz ocupacional ser discutida ms abajo. 4.4.1 Educacin La educacin incluye informacin bsica en fisiologa del discurso, temas de salud vocal y respuestas del sistema a estresares psicolgicos y fsicos. Hidratacin es un tema crtico para muchos usuarios de voz ocupacional, quienes pueden pensar que sus 8 tazas de caf constituyen los requerimientos de fluidos diarios. Para muchos usuarios de voz ocupacional que se comunican ampliamente en ambientes acsticamente poco amigables, la educacin referida a manejo de reuniones o salas de clases y uso apropiado y regular de los dispositivos de amplificacin vocal entregan estrategias de supervivencia vocal bsicas. Aunque la educacin y la autoconsciencia son procesos en curso, el set de informacin central es presentado tempranamente para permitir soporte y solucin de problemas de pares para desarrollar a lo largo del programa.

4.4.2 Solucin del Problema La solucin del problema es aprendida para hacer los ajustes necesarios en los estilos de vida y condiciones ambientales que estn contribuyendo al abuso vocal y mal uso postural. La prctica del manejo de stress incorpora relajacin, descansos de voz, administracin del tiempo (Figura 4-2), delegacin de trabajo y as en adelante. Este es un componente en curso de los programas. Los tpicos iniciales son introducidos por el (los) clnico(s), pero ms adelante, los pacientes a veces alzan temas en la medida que se vuelven ms concientes de factores internos y externos que contribuyen a un uso vocal ptimo o inapropiado.

4.4.3 Entrenamiento de relajacin El entrenamiento de relajacin incluye programas tales como La Relajacin Progresiva de Jacobson [40] u otros ejercicios cognitivos o basados en imgenes. Los individuos son guiados en un proceso de concientizacin y reduccin de tensiones musculares en regiones especficas de sus cuerpos. La posicin supina es a menudo ocupada para la porcin inicial del proceso de autoconcientizacin para minimizar tensin postural habituada. Para ayudar a los pacientes a reconocer y contrastar las sensaciones asociadas con hipercontraccin intencional de los grupos musculares, un ejercicio isomtrico puede ser usado inicialmente, seguido de relajacin. Aportes en aspectos cognitivos de respuestas de relajacin pueden ser entregados por el psiquiatra o psiclogo. Este es un proceso de aprendizaje en curso pero idealmente es introducido como una de las actividades de rehabilitacin ms recientes. 4.4.4 Entrenamiento de alineamiento postural El entrenamiento de alineamiento postural incluye principios bsicos de alineamiento correcto para el cuerpo completo para reducir mal uso muscular y asegurar libertad de los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio. Perspectivas tericas

tales como La Tcnica Alexander [6] y el mtodo Feldenkrais [28] guan el programa de entrenamiento y un instructor especialmente entrenado puede ser contratado para entrenar pacientes en un mtodo particular. Un terapeuta fsico especialista en problemas de la espalda y cuello puede entregar informacin valiosa en el formato de terapia grupal y puede ser usado como una fuente de referencia para individuos experimentando sntomas crnicos especficos de mal uso o enfermedad postural. La Figura 4-3 demuestra algunos aspectos bsicos de entrenamiento de alineamiento. Es virtualmente imposible experimentar coordinacin entre los sistemas respiratorio y fonatorio para actividades de inicio vocal si se tiene el abdomen apretado; similarmente, la movilidad mandibular pasiva durante la fonacin no puede ser establecida si la cabeza esta crnicamente retractada en el cuello. Por lo tanto, una postura balanceada es un prerrequisito para actividades teraputicas ms enfocadas. Debido a que el entrenamiento de relajacin especfico y el uso vocal ptimo dependen de la postura balanceada, este entrenamiento es introducido tempranamente en el programa teraputico [68].

4.4.5 Ejercicios de relajacin especficos. Ejercicios de relajacin especficos son introducidos basados en necesidades individuales, aunque la presentacin de cada grupo de ejercicios en un entorno de terapia grupal puede ser una manera til de facilitar observaciones y aprendizaje. Debido a que cada paciente va a tener debilidades y fortalezas, una situacin de aprendizaje con pares puede ser creada con agrupamiento de pacientes apropiado. Comnmente, los pacientes requieren entrenamiento en relajacin del abdomen, hombros, cuello, cara, mandbula, lengua y faringe. Estrategias de reduccin de tensin pueden incorporar retroalimentacin visual y sinestsica y formacin de imgenes cognitivas. Adems, dispositivos de biorretroalimentacin pueden ser tiles en etapas de entrenamiento temprano. Flexibilidad y movimiento independiente de articuladores durante el discurso es una meta ltima para muchos de los protocolos de relajacin especficos. Esto asegura que los movimientos y posturas articulatorias no impongan excesiva limitacin postural en la laringe durante la fonacin o minimice potenciales de resonancia. Estos ejercicios pueden ser introducidos antes de ejercicios de fonacin; sin embargo, ellos son continuados a lo largo del programa en asociacin con ejercicios para inicio vocal y extensin de la fonacin. Algunos ejercicios de muestra para relajacin especfica son entregados en Figura 4-4.

4.4.6 Inicio vocal coordinado Ejercicios de inicio vocal coordinado son introducidos para maximizar el control y fuerza de inicio de la voz mientras se minimiza gestos de inicio vocal externos en la laringe, tales como hiperaduccin conducente a inicios soplados. Ejemplos de ejercicios de inicio vocal tradicionales para comportamientos de hiperaduccin incluyen el uso de bostezo-suspiro simulado; o insercin imaginada del fricativo glotal /h/ en posiciones iniciales de palabras o frases. La mayora de los pacientes responde bien a una tcnica de inicio vocal que usa vocalizaciones espontneas: /hm/ (Hm!), como en el /m hm/ afirmativo, el cual puede ser obtenido con un buen modelo clnico en virtualmente cualquier persona y se presta bien en las teoras actuales de control de respiracin del discurso. Nosotros llamamos este tipo de produccin un inicio de voz coordinado (CVO; ver figura 4-5). La aproximacin con CVO est basada en varios supuestos tericos importantes para optimizar la eficiencia y fuerza vocal. Primero, Titze ha presentado evidencia que la fuerza vocal ms grande puede ser alcanzada cuando las cuerdas vocales estn

desplegadas separadas levemente [85]. El casi imaginario /h/ que precede al inicio vocal durante sonidos espontneos tales como Hm! o Huh! ayuda al usuario de voz a encontrar su condicin de anchura glotal prefonatoria ideal. Segundo, las presiones de umbrales de fonacin son mnimas cuando la condicin de anchura glotal prefonatoria ideal es alcanzada durante la fonacin en tonos bajas, como en registro modal, el cual es tpicamente obtenido durante producciones CVO [85]. Tercero, la fonacin iniciada durante sonidos espontneos tales como Hm! son tpicamente asociados con volmenes pulmonares cercanos al nivel espiratorio de reposo. Nosotros discutimos en el Captulo 8 algunas ventajas mecnicas que pueden acumularse al iniciar la fonacin en un volumen pulmonar ms bajo que alto: los usuarios de voz pueden experimentar mayor flexibilidad para actividades de inspiracin y expiracin cercanos al nivel espiratorio de reposo [37, 38, 81, 82]. Cuarto, presiones acsticas son mayores en los resonadores frontales durante la produccin de consonantes nasales, por lo tanto la mayor oportunidad para que pacientes alcancen la deseada retroalimentacin sinestsica es presentada cuando el fonema inicial es uno nasal tal como lo es la /m/ [85]. La mayora de los pacientes inmediatamente reconocen conciencia sinestsica de actividad muscular traco-abdominal cuando utilizan un inicio de voz coordinado. Endoscopa flexible ha mostrado una reduccin en la magnitud de las aperturas glotales posteriores en pacientes con mal uso muscular larngeo mientras estn empleando esta tcnica. Puede contribuir a una produccin de la voz ms eficiente en pacientes con disfona por mal uso muscular isomtrico, como es demostrado por este signo laringoscpico, as como tambin para reducir velocidades de flujo fonatorio promedio y percepciones de soplo [62, 64]. El inicio de la voz coordinado tambin ha sido usado exitosamente para optimizar estrategias de inicio vocal en individuos con disfonas espasmdicas y para una variedad de problemas orgnicos conducentes a cierre glotal incompetente. Una vez que la tcnica de inicio bsica es establecida, puede ser extendida a entrenar el uso de apoyo respiratorio para sonidos sostenidos, dinmicas de intensidad y luego frases discursivas.

4.4.7 Mejoramiento resonancial Ejercicios de mejoramiento resonancial son introducidos para mejorar el tono, claridad y fuerza vocal. Los pacientes son entrenados para maximizar la resonancia vocal, inicialmente al atender a sensaciones sinestsicas asociadas con vibracin simptica de los resonadores del tracto vocal (Figura 4-6). Fonemas nasales o vocales asociadas con posiciones linguales elevadas (/i/; /u/) a menudo son usados para facilitar el aprendizaje sinestsico debido a las marcadas sensaciones resonanciales asociadas con las grandes presiones acsticas en las cavidades nasales o frente de la cavidad oral durante estos sonidos [85]. El ejercicio Y-buzz de Lessac es un ejemplo de una tcnica de entrenamiento resonancial que ayuda a individuos a asociar posturas faciales particulares con sensaciones resonanciales especficas para mejorar la fuerza vocal y alcanzar rasgos de calidad vocal deseables [47]. La concientizacin sinestsica alcanzada en los ejercicios exploratorios iniciales es utilizada como referencia para sensaciones que pueden estar presentes durante todos los otros fonemas vocales y no nasales con voz y, en esencia, durante discurso apurado. Movimientos articulatorios relajados de la mandbula, lengua y labios son incorporados para facilitar la maximizacin de las sensaciones resonanciales orales en una variedad de secuencias de sonidos y luego durante el discurso. La atencin puede ser dirigida a las relaciones entre la percepcin de resonancia y poder vocal y la correspondiente actividad de los msculos respiratorios, los cuales, en cierto sentido, alimentan los resonadores del tracto vocal al asegurar un flujo continuo de aire a travs de la glotis.

4.4.8 Flexibilidad Vocal Ejercicios de flexibilidad vocal son introducidos para establecer cambios rpidos en tono e intensidad sin mal uso vocal. Esta etapa de entrenamiento apunta entonacin efectiva y stress lingstico en el discurso y entrega ejercicios tcnicos bsicos para la dinmica de tono y registro durante el canto. Inicialmente, ejercicios de relajacin general y especfica son combinados con facilidades vocales a menudo usadas en pedagoga de canto, tales como glisandos durante ejercicios de lengua y labios e imitaciones de sirenas (Figura 4-7). Pacientes son alentados a aplicar las tcnicas para

dinmicas de intensidad y tono durante el discurso y pueden usar informacin del clnico, de ellos mismos o retroalimentacin instrumental para confirmar incrementos en los rangos dinmicos. Produccin simultnea de un efecto especfico en el tracto vocal superior (burbujeo labial, vibracin lingual, produccin fricativa de la voz, zumbido con el dedo o monitoreo resonancial frontal) siempre es introducido en asociacin con ejercicios de flexibilidad vocal para extensin de los rangos de F0, para asegurar que compensaciones inapropiadas de las estrategias de cambio de tono no sean usadas. Este tipo de tcnica es prescrita como ejercicios de elongacin larngea para usar durante todas las actividades de calentamiento vocal. Es tambin frecuentemente usada en el tratamiento de rigidez o cicatriz de cuerdas vocales.

4.4.9 Fraseo y prosodia La prosodia abarca la totalidad de los temas de fluidez, ritmo, velocidad y tiempos que contribuyen al discurso que son significativos, apropiado socialmente e inteligible. Dos asuntos primarios tienen un gran impacto en la prosodia: velocidad de discurso y fraseo. Individuos con problemas vocales de mal uso muscular frecuentemente tambin muestran velocidades de habla excesivamente rpidas, habilidades de fraseo pobres y patrones de respiracin-discurso inapropiados. Individuos con velocidades de habla excesivamente rpidas pueden beneficiarse de estrategias de reduccin de velocidad usadas exhaustivamente en programas de tratamiento intensivo de la tartamudez. Prolongacin (vocal) lenta o discurso usando dispositivos de Retroalimentacin Auditiva Retrasada han sido demostrados ambos para mejorar la fluidez del discurso y reducir la velocidad del habla [22, 36, 71]. Debido a que el fraseo apropiado tambin puede tener un impacto positivo en velocidades del habla y respiracin-discurso, es una actividad importante en programas teraputicos exhaustivos. El fraseo puede ser presentado tanto como actividad fsica y lingstica. Fsicamente, el fraseo es representado por una rama del discurso espiratorio, precedido y seguido por actividad inspiratoria apropiada. Gramaticalmente, el fraseo es definido como una secuencia de palabras que juntas representan un concepto. Hixon et al. Ha aportado evidencia que la respiracin del discurso es regulada en parto por cdigos de fraseo lingstico [35]. Estrategias que permiten que los lmites del fraseo gramatical establezcan patrones de respiracin del discurso son usados para mejorar la comunicacin tanto en el nivel cognitivo como fsico. El CVO ampliado a variadas longitudes puede ser presentado como un ejemplo de fraseo fsico. Secuencias de discurso seriado, poesa y secuencias discursivas con frases portadoras predecibles pueden ser usadas para implementar fraseo fsico regluado gramaticalmente tempranamente en la terapia. Etapas intermedias pueden incluir guiones de lectura con limites de frases marcados directamente en el manuscrito y recitando instrucciones simples con lenguaje altamente predecible. Fraseo durante un discurso natural es el desafo final y requiere atencin cuidadosa de la tcnica en ambos niveles cognitivo y fsico. 4.4.10 Generalizacin Generalizacin de habilidades motoras apropiadas para el discurso, para el desempeo vocal, o ambos es el actual proceso de aplicar estas tcnicas adquiridas recientemente a las situaciones de vida real. Idealmente, los pacientes incorporal los nuevos comportamientos durante la comunicacin da a da en cada etapa de la rehabilitacin, para que la etapa final de la terapia pueda enfocarse en apuntar a los problemas en situaciones difciles. Por ejemplo, tempranamente en el programa, las tcnicas son entrenadas para establecer posturas balanceadas, y estas son practicadas intensivamente hasta que los comportamientos ptimos predominan en las actividades de la vida diaria y se vuelven automticos. La postura balanceada entonces se vuelve un prerrequisito para un buen discurso y canto mientras otras tcnicas estn siendo aprendidas o aplicadas concurrentemente. En el formato de terapia grupal, la crtica de los pares y el juego de roles sirven como actividades prcticas tiles para la generalizacin. En ltima instancia, cada individuo necesita un mtodo para monitorear su desempeo vocal en una base diaria en marcha. El clnico puede participar por medio de evaluacin in situ o al examinar cintas de video de un paciente comunicndose o desempendose en situaciones tpicas. Los realizadores de la voz son alentados a recomenzar o continuar un programa pedaggico vocal apropiado.

4.4.11 Practicar, practicar, practicar! La preocupacin ms comn expresada por pacientes que participan en un programa de rehabilitacin vocal es la dificultad de encontrar tiempo para practicar e incorporar tcnicas apropiadas en sus vidas ocupadas. Si los pacientes entienden los principios del aprendizaje motor, ellos a menudo pueden refinar sus regimenes de calentamiento vocal de tal manera que ensayos simples de tcnicas vocales se vuelven parte de sus rutinas diarias. Nosotros enfatizamos la necesidad de interrumpir comportamientos motores inapropiados frecuentemente a lo largo del da, reemplazndolos con comportamientos ms apropiados y recibiendo la retroalimentacin esperada sobre la correccin de respuesta inmediatamente. Cada pacientes se espera que use regimenes de calentamiento y enfriamiento diariamente. Estas actividades pueden ser seleccionadas en una base individual del repertorio de tcnicas implementadas exitosamente durante el programa de rehabilitacin. El calentamiento vocal es defendido como un compromiso a largo trmino para usuarios de la voz profesional y ocupacional.

4.5 Terapia Holstica Ciertos tipos de terapias holsticas pueden complementar programas teraputicos exhaustivos o sintomticos. Programas holsticos incluyen estrategias para relajacin general, tal como La Relajacin Progresiva de Jacobson [40] y tcnicas de formacin de imagen cognitiva, programas para mejorar la flexibilidad y alineamiento (tal como la Tcnica Alexander [8]), yoga, Pilates, o el mtodo Feldenkrais [28], y tcnicas holsticas ms especificas del discurso como el Mtodo de Acento [30, 46, 73], mtodo masticatorio de Froeschel [29], la tcnica de Suspiro-Bostezo[48] y Ejercicios de Funcin Vocal [79]. El clnico dirigiendo el programa teraputico vocal necesita tener alguna familiaridad con cada abordamiento para ofrecer consejos apropiados sobre su potencial beneficio para mejorar la funcin vocal. Un programa teraputico vocal holstico popular que puede ser usado para mejorar la funcin de la voz es el Mtodo de Acento [30, 46, 73]. En este programa, la coordinacin entre la fonacin y la respiracin del discurso es regulada al variar los aspectos prosdicos de las producciones vocales a niveles progresivamente mayores de demanda fsica y lingstica. Mientras el stress entonacional, silbico y de tiempo es variado, la atencin es dirigida hacia la actividad muscular respiratoria que genera estos cambios prosdicos durante un simple juego vocal, seguido por secuencias de sonidos ms complejos y en ltima instancia frases discursivas. Cuando los patrones prosdicos objetivos son ejemplificados por el clnico inmediatamente antes que el paciente los intente, es importante monitorear el tono vocal y los niveles de sonoridad usados por el paciente porque la imitacin de rangos tonales o sonoros inapropiados por un paciente con una voz comprometida puede llevar a mal uso muscular aumentado. 4.6 Terapia para poblaciones con desordenes de voz especiales 4.6.1 Manejo interdisciplinario para pacientes con desrdenes estructuralesorgnicos: Funcin optimizadora Muchos individuos con desordenes de la voz primordialmente orgnicos pueden beneficiarse de la terapia vocal conjuntamente con otros tratamientos mdicoquirrgicos o como un abordamiento de intervencin primario. Debido a que todos los pacientes que consultan la clnica de voz son sometidos a una evaluacin vocal exhaustiva como es descrito en el Captulo 1, incluyendo terapia diagnstica, debera ser

claro cundo el terapeuta de la voz es indicado como un adjunto al tratamiento mdicoquirrgico. 4.6.1.1 Terapia en conjunto con fonociruga: Cuando la evaluacin resulta en recomendacin para una intervencin mdicoquirrgica, la meta principal de la terapia preoperativa incluye la reduccin de abusos vocales y mal uso muscular identificado durante la evaluacin y la eliminacin de comportamientos compensatorios inefectivos que se han desarrollado en la presencia de enfermedad orgnica. Postoperativamente, la terapia se enfoca en tcnicas que faciliten la adaptacin a los cambios mdico-quirrgicos, y la optimizacin de la efectividad del tratamiento primario. Los pacientes pueden beneficiarse de la terapia conjuntamente con un nmero de procedimientos mdico-quirrgicos incluyendo extraccin quirrgica de ndulos, plipos, cistos, papilomas y otras lesiones neoplsicas o benignas de las cuerdas vocales, aumento quirrgico de cuerdas vocales (al inyectar colgeno, grasa, tefln u otras sustancias inertes), o por procedimientos tiroplsticos, inyecciones de toxina botulnica (tpicamente para disfonas espasmdicas o disfunciones de cuerda vocal), procedimientos tiroplsticos para modificar el tono (tpicamente aproximaciones cricotirodeas para elevar el tono en tratamientos de disfona de gnero), anastomosis de nervio u otras cirugas micronerviosas, tratamientos de radiacin para cncer y laringectomas totales o parciales. El rol del fonoaudilogo en rehabilitacin de laringectoma va a ser discutida en una seccin separada de este captulo. Para seleccionar las tcnicas de facilitacin teraputica ms apropiadas para optimizar los resultados postquirrgicos, el fonoaudilogo necesita estar familiarizado con la anatoma y fisiologa larngea y con las metas bsicas y procedimientos de las variadas tcnicas fonoquirrgicas. Repaso de los Captulos 3 y 8 y lecturas recomendadas deberan entregar a los clnicos la necesaria informacin. Para vibrar de la manera que produzca una fuente de sonido lo ms eficiente, poderosa y peridica, las cuerdas vocales necesitan alcanzar cierto criterio estructural y mecnico. Primero, necesitan ser capaces de aducir suficientemente para interrumpir el flujo de aire de manera que el patrn de autoscilatorio pueda ser iniciado y sostenido, pero no aducir tan fuertemente que la vibracin de cuerdas vocales sea con demasiado esfuerzo o imposible. Segundo, las cuerdas vocales necesitan ser suficientemente flexibles para vibrar fcilmente de maneras complejas para producir un patrn espectral armnico rico. Esta ltima condicin asume que la estructura de multicapas en las cuerdas vocales est preservada y el tono muscular est normal. Tercero, los pliegues vocales necesitan estar suficientemente simtricos en sus estructuras de tal manera que puedan moverse sincrnicamente. Finalmente, la vibracin medial de los bordes de las cuerdas vocales necesitan estar relativamente derechas o por lo menos tener un contorno relativamente simtrico y suave a lo largo de las porciones vibratorias principales. Procedimientos fonoquirrgicos y otros tratamientos mdicos para los desordenes de la voz son designados para alcanzar estas condiciones estructurales-mecnicas de la mejor manera posible. En algunos casos, dficits estructurales o neurolgicos pueden determinar que solo una cuerda vocal va a vibrar, caso en el que la meta quirrgica puede ser crear una suficiente aproximacin, estabilidad y suavidad de la cuerda vocal inmvil para facilitar la funcin ptima en la cuerda vocal mvil. La terapia vocal es introducida para refinar los resultados quirrgicos al intentar alcanzar las condiciones vibratorias de las cuerdas vocales ptimas lo ms cercano posible. Esto puede ser realizado de una de dos maneras: al aplicar acercamientos sintomticos-fisiolgicos, como descrito en una seccin previa, o al optimizar tcnicas vocales globales para asegurar que el mal uso muscular inapropiado no interfiera con el resultado

postquirrgico deseado. En el ltimo caso, un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo como es descrito en este captulo puede ser til. Caso 4.3 Peppy Loma es un tcnico de laboratorio de 23 aos de edad quien ha experimentado problemas de voz desde que ella era una nia muy joven. Ella ha tenido aproximadamente 15 procedimientos quirrgicos para extraer papilomatosis que obstruan su va area cuando nia. La operacin ms reciente fue hace 2 aos atrs. Ella es vista en la clnica de voz por el otolaringlogo y fonoaudilogo para una evaluacin inicial, quejndose que su voz se ha vuelto progresivamente ms ronca y su discurso con mayor esfuerzo durante los ltimos 5 meses. Su voz de habla es efectivamente moderadamente soplada y spera, su rango tonal y sonoridad estn muy limitados y sus quiebres en fonacin son intermitentes. Sus inicios de voz son caracterizados por una contencin de la respiracin y ataques glotales y nosotros vemos signos de mal uso muscular en los msculos del cuello y una tendencia a la postura mandibular sobresalida. Sus dientes estn desgastados y ella confiesa tener bruxismo nocturno. Sus movimientos mandibulares son mnimos, y los msculos suprahioideos y tirohioideos son hipertnicos durante su discurso. Su patrn de respiracin en el discurso es caracterizado por un desplazamiento abdominal mnimo en inspiracin, iniciacin de la fonacin cercana al 70% de su capacidad vital y gran salida de volumen pulmonar. Su evaluacin videolaringostroboscpica muestra que la cuerda vocal derecha est extensamente obstruida a la vista por papilomatosis, y la cuerda vocal izquierda est rgida (amplitud y onda mucosa reducidas). El cierre cordal vocal es incompleto debido al borde irregular de la cuerda vocal derecha y a la rigidez bilateral. Compresin lateral de las bandas ventriculares es notada durante la fonacin y ms dramticamente durante los inicios vocales. El perfil etiolgico de Peppy es completado al examinar las cuatro plataformas etiolgicas y esto sugiere que mltiples malos usos posturales y musculares en combinacin con la ansiedad de su situacin vocal a largo plazo estn contribuyendo a la formacin de sntomas, en combinacin con su patologa orgnica primaria. La terapia vocal diagnstica sugiere que Peppy es capaz de reconocer y corregir ciertos malos usos musculares con ejemplos especficos e instrucciones, pero su calidad vocal no mejora con ninguna tcnica de facilitacin. Se le entrega un poco de entrenamiento de relajacin y postural preliminar para reducir el mal uso muscular en sus msculos abdominales, cuello, mandbula y lengua. El pronstico a largo plazo para la funcin vocal es discutido con ella con respecto a las variadas plataformas etiolgicas y tratamientos relevantes. Se le ofrece una cita con el psiquiatra del equipo para discutir sus aprensiones ms profundamente, pero ella rehus. Ella declara que se siente tranquila de que un plan de intervencin teraputica y quirrgica combinada va a ofrecerle la mejor posibilidad de una voz funcional a largo plazo. La intervencin quirrgica es programada para extirpar el papiloma con lser de CO2. Debido a que el papiloma no se extiende hasta la comisura anterior, no estamos anticipando problemas con una red postquirrgica. A Peppy se le entrega nuestras instrucciones del uso de la voz postoperativas (ver Apndice 3-2). Durante su examen postquirrgico, una terapia diagnstica es llevada a cabo nuevamente; se determina que, adems de responder bien a las

tcnicas de relajacin y postura, ella ahora es capaz de producir una voz significativamente ms clara cuando utiliza un inicio de voz coordinado y lo extiende al zumbido. Ella reconoce las actividades musculares abdominales asociadas con CVO y las sensaciones resonanciales asociadas con el zumbido y es capaz de reproducir estos efectos sin un modelo. Se le entregan directrices ms profundas para evitar el abuso vocal y uso excesivo y una rutina de calentamiento vocal basado en los resultados teraputicos diagnsticos: CVO al monitorear actividad de la musculatura suprahiodea y postura de cabeza-cuello balanceada y zumbido ampliado para reforzar la resonancia. Debido a que ella ha tomado una licencia de 6 semanas del trabajo, ella es capaz de seguir los consejos del clnico para usar su voz mnimamente cuando ella no est practicando sus tcnicas vocales. Durante una segunda sesin de terapia postquirrgica, movimientos de mandbula relajada durante la fonacin son agregados a su rutina de calentamiento vocal, y ella es capaz de aplicar estos inmediatamente en producciones de discurso seriado. Debido a que ella no es una buena vibradora de labios, se le entregan algunas instrucciones iniciales para practicar la vibracin de labios sin voz. Algunos edemas postquirrgicos leves an son evidentes en la evaluacin videoestroboscpica, por lo tanto confinamos nuestras actividades vocales a aquellas que requieren el mnimo esfuerzo larngeo. En una evaluacin postoperativa 2 meses ms tarde, no se evidencia ningn signo de edema o eritema postquirrgico, por lo tanto su programa de terapia vocal es expandido para incluir tcnicas que mejoran la flexibilidad y minimizan los efectos de las cicatrices postquirrgicas: vibracin de labios con tono vocal en un glisando gradual. El rango del glisando es inicialmente angosto pero incremente a lo largo del curso de varios meses. En su regreso al trabajo Peppy demuestra una postura de cabeza y cuello mejorada, esta consistentemente conciente de la contribucin de musculatura abdominal en el discurso, puede sentir la resonancia oral y nasal cuando se acuerda de prestar atencin a esta, y contina trabajando con la relajacin mandibular durante el discurso. Ella ha expresado un inters en asistir a programas de rehabilitacin de voz exhaustivos, los cuales van a reforzar su buena tcnica vocal y entregarn una configuracin grupal para el aprendizaje y la prctica de un repertorio ms amplio de estrategias de comunicacin apropiadas. 4.6.1.2 Terapia para la rigidez y cicatrizacin de cuerdas vocales Un resultado inevitable de cualquier procedimiento quirrgico es algn grado de rigidez por la cicatrizacin, la cual puede causar segmentos adinmicos de las cuerdas vocales y traba de la mucosa de las cuerdas vocales a las estructuras de las capas subyacentes. Tcnicas modernas de fonociruga estn diseadas para minimizar la cicatrizacin postquirrgica, para que la terapia pueda enfocarse ms en la optimizacin de la tcnica vocal en estos casos. Mientras ms agresiva la ciruga, ms probable es que ocurra una aparicin de cicatriz. En algunos casos, tales como el de Peppy ms arriba, la ciruga debe ser agresiva para quitar lesiones invasivas u obstructivas tales como papilomas y carcinomas. A veces la cicatrizacin ocurre en la laringe como resultad de una intubacin prolongada. Otros tipos de tejidos de cicatriz son congnitos, como lo es en muchos casos de sulcus vocal. Nosotros somos optimistas en que los cirujanos ya no estn creando cicatrizacin extensa iatrognica al desprender la mucosa de la cuerda vocal para extraer los ndulos y plipos.

Cuando el pliegue vocal esta rgido por causa de tejido de cicatriz u otras anormalidades estructurales, ciertas tcnicas teraputicas pueden ser tiles en mejorar la condicin de la funcin vocal y los resultados acsticos de la fonacin. Algunas terapias pueden incluso servir para facilitar la suavizacin de la cicatriz. Dentro de las tcnicas que han sido defendidas para restaurar la movilidad de cuerdas vocales est el uso de vibracin de labios y lengua, voz de fritura, uso de voz fuerte, y alongamiento de cuerdas vocales con evaluacin del tono. Masaje y alongamiento son tcnicas comnmente usadas en terapia fsica para la resolucin de rigidez de las cicatrices de en otras regiones del cuerpo. Actividades vocales que promueven grandes excursiones de las cuerdas vocales durante la vibracin, tales como fonacin fuerte o fonacin simultnea con vibracin labial, pueden masajear efectivamente las cerdas vocales. Los efectos de la vibracin tienen tambin la ventaja de minimizar constriccin supraglotal [16]. Una serie de ejercicios de funcin vocal puede ser til para recuperar el balance y la flexibilidad del mecanismo larngeo. Estos ejercicios como descritos en la literatura involucran prolongacin de vocales y glisandos tonales a bajas intensidades [79]. Un barrido simultneo del tono con la vibracin de labios o lengua puede servir al propsito de alongar masajear y es usado ampliamente en esta clnica para tratar rigidez de cuerda vocal. La voz de fritura es asociado con un patrn vibratorio de cuerda vocal irregular inconsciente y puede tambin jugar un rol en masajear selectivamente el tejido de la cuerda vocal. Sumndose a las tcnicas teraputicas pensadas para suavizar el tejido con cicatriz y mejorar la movilidad de cuerda vocal, rehabilitacin vocal para la rigidez de cuerda vocal puede necesitar incluir programas ms exhaustivos tales como aquel descrito en este captulo o programas holsticos tales como el Mtodo de Acento [30, 46, 73]. 4.6.2 Terapia para problemas de discurso y voz neurognicos (Desordenes motores del discurso) La terapia vocal es a menudo til en individuos que sufren de disfona vocal debido a una enfermedad neurognica, tanto como un modo de tratamiento primario y en conjunto con manejo mdico-quirrgico. Incluso en la presencia de incompetencia o asimetra de cuerda vocal permanente o debilidad muscular en los mecanismos de respiracin, articulacin o resonancia, el uso ptimo de los variados sistemas involucrados en la produccin de la voz puede resultar en una comunicacin funcional mejorada. Los problemas de la voz pueden ser un componente de la mayora de los desordenes motores del discurso identificados en los esquemas de clasificacin tradicionales descritos en el Captulo 2. En nios con parlisis cerebral, la terapia para los componentes disfnicos de los desordenes motores del discurso tpicamente es incorporada dentro de actividades que apuntan a las metas comunicacionales globales. Tratamiento de nios jvenes con PC a menudo requiere un acercamiento multidisciplinario. Tpicamente, la postura, el control motor y desarrollo de temas cognitivos-lingsticos deben ser dirigidos como un prerrequisito para ejercicios de terapia especficos para el discurso y la voz. Un individuo con parlisis cerebral puede estar bien adentrado en los aos adolescentes o adultos antes que la intervencin de sntomas vocales especficos sean una prioridad o una posibilidad. Las pautas de terapia sintomtica para los correspondientes tipos de disartria pueden ser entonces aplicados como apropiados, o programas de terapia vocal o del discurso ms exhaustivos pueden ser iniciados.

Los problemas vocales asociados con desordenes motores del discurso adquiridos apraxias y disartrias pueden ser tratados sintomticamente o en programas de rehabilitacin comunicativa y vocal ms exhaustivo, dependiendo de las consideraciones individuales. Como es el caso con todos los desordenes del discurso y la voz, es crtico incorporar estrategias de terapia que apunten a reas disfuncionales relevantes en toas las plataformas etiolgicas, no solo aquellas asociadas con el desorden motor del discurso que ha sido diagnosticado. Para una repaso ms exhaustivo del tratamiento de desordenes motores del discurso, el lector es referido a literatura actual en la lista de lectura recomendada al final de este captulo. Aproximaciones teraputicas sern ahora presentadas para problemas vocales neurognicos que son ms comnmente encontrados en la Clnica de Voz. 4.6.2.1 Apraxia Apraxia del discurso es frecuentemente asociado con dificultad para iniciar la fonacin. En su mayor extremo, pacientes aprxicos pueden ser mudos. En algunos casos, encontrar estrategias para iniciar la fonacin es un primer paso crtico en la terapia. Acercamientos comunes a la terapia para mejorar el control voluntario sobre la fonacin incluye instigacin fsica tal como presin abdominal sbita; tacto digital o presin sobre la laringe; uso de una laringe artificial cervical; y obtencin de risa, tos, bostezo u otro gesto vocal que son tpicamente reflexivos. Otras estrategias incluyen el uso de frases portadoras semnticas, canto o cntico, emparejamiento de gestos significativos con discurso automtico, y discurso seriado [24]. Muchos programas estndar han sido introducidos para mejorar el control voluntario y fluidez en individuos con apraxia del discurso, y estos son descritos en detalle en textos actuales en desordenes motores del discurso. 4.6.2.2 Disartrias La diversidad de efectos en la voz y el discurso de las variadas disartrias son descritas en el Captulo 2. Duffy ha entregado una tabla resumen que ejemplifica el tratamiento sintomtico para el espectro de disartrias (ver Tabla 4-2) [24]. Los programas de terapia deberan ser planificados para abordar efectos neurognicos especficos en el discurso, as como los componentes que contribuyen a un quiebre comunicativo.

Tabla 4-2. Enfoques de tratamiento y sus relaciones para varios tipos de disartria
Tipos de disartria Atxica Hipocintica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ + + + + + -

Enfoque Comportamiento Respiracin Tareas de las vas respiratoria 5 por 5 Ejercicios de empujar-tirar Posturas supino-reclinacin Empuje manual sobre abdomen Inhalar mas profundamente Hablar en el inicio de la exhalacin Control inspiratorio Respiracin de cuello Respiracin glosofarngea Mxima prolongacin vocal Tareas de control de exhalacin Terminar discurso antes del ciclo exhalatorio Grupo de respiracin optima Aumentar la longitud de la oracin Aumentar esfuerzo vocal Acortar la duracin fricativa Acortar frases Fonacin Relajacin, masaje Girar cabeza durante el habla Lateralizar el cartlago tiroides Cabeza hacia atrs, aumentar tono, respiracin profunda Tcnicas de cierre forzado Ataque glotal abrupto Esfuerzo intenso, fonacin alta Inicio de la respiracin Hablar en el inicio de la exhalacin Fonacin continua de consonantes Grupo de respiracin optima Resonancia Ejercicios de soplar-succionar CPAP Posicin en decbito supino Ocluir las fosas nasales Movimientos exagerados de la mandbula Aumentar volumen Reducir la presin de la duracin consonntica

Flccida + + + ++ + + + + + ++ ++ + + + + + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++ + + + + ++

Espstica + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + -

Hipercintica NMS unilateral + + + + ++ ++ -

Tabla 4-2. (Continuacin)

Enfoque Articulacin Ejercicios de fortalecimiento Ejercicios de relajacin Estiramiento Bioretroalimentacin Trucos sensoriales Conservacin de fuerza Exageracin de consonantes Estimulacin integral Colocacin fontica Derivacin fontica Contrastes mnimos Lugar alternativo, forma, estrategias vocales Ejercicios de inteligibilidad Tareas referenciales Velocidad Reduccin de la velocidad Pinchazo manual o digital Entrada medida o rtmica Retroalimentacin visual Modificacin de pausas Identificar la primera cara a bordo Prosodia y naturalidad Duracin de grupo respiratorio Modificacin de duracin silbica y tiempo de pausa A travs de tareas de grupos de respiracin Trozos de unidades sintcticas Tareas de contrastes de estrs Tareas de estrs referencial Prottico Fajas abdominales o corss A bordo de la espiracin o paleta Controlador de intensidad vocal Amplificador vocal Laringes artificiales Elevacin del paladar DAF Estimulacin a bordo Metrnomo Mordida en bloque Pinza en la nariz u obturador nasal Flccida + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ + + ++ ++ + + Espstica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tipos de disartria Atxica Hipocintica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ Hipercintica NMS unilateral + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + -

(Continua)

tinuacin) Enfoque Mandbula cabestrillo Collarn o collar cervical Mdico-quirrgico Laringoplastia mediatizada Inyeccin de colgeno o tefln Reseccin de nervio larngeo recurrente Inyeccin de botox Colgajo farngeo Anastomosis neural (VII-XII) Farmacolgico Artane (trhhexyphenidyl) Dantrium (dantrolene sodium) Elavil (amitriptyline) Haldol (haloperidol) Inderal (propanolol) Klonopin (clonazepam) L-Dopa (levodopa) Librium (chlordiazepoxide) Lioresal (bacoflen) Lithane, eskalith (lithium carbonate) Mestinon (pyridostigmine bromide) Mysoline (primidone) Neptazine (methazolamide) Reserpine Sinemet (carbidopa-levodopa) Tegretol (carbamazepine) Valium (diazepam) Xanax (alprazolam) Tipos de disartria Flccida Espstica Atxica Hipocintica Hipercintica NMS unilateral ++ + + + + + + + ++ + ++ + ++ ++ ++ + + -

+ ++ -

+ + + + + + -

+ + ++ ++ -

+ + + + + + + + + + + + +

+, puede ser apropiado; ++, nica apropiada pero necesariamente para todos los pacientes; -, contraindicado, raramente necesario, o incierto; CPAP, presin positiva continua en vas respiratorias (continuous positive airway pressure); DAF, retraso en la retroalimentacin positiva (delayed auditory feedback); NMS, neurona motora superior. De trastornos motores del habla: sustratos, diagnsticos diferenciales y manejo (pp. 405-407), por J. R. Duffy, 1995, St. Louis: Mosby Year Book, Inc. Copyright 1995, pro Mosby Year Book, Inc. Reimpreso con el permiso.

Disartria flccida (Parlisis de cuerda vocal de Motoneurona inferior). Uno de los desordenes motores del habla ms comnmente encontrados en las clnicas de voz es la parlisis unilateral de cuerda vocal debido a una lesin del nervio larngeo recurrente ipsilateral. Esto tpicamente resulta en una flacidez de cuerda vocal que a menudo esta posicionada lejos de la lnea media glotal. La cuerda no afectada es incapaz de realizar un contacto completo con la cuerda paralizada, y la voz producida es posteriormente asociada con una alta tasa de flujo de aire, voz soplada, reducido rango de tono e intensidad, tono alto, y ocasionalmente disfona. Las tcnicas quirrgicas a menudo son

usadas como tratamiento primario para aumentar o reposicionar la cuerda vocal paralizada una vez que el periodo de recuperacin espontanea previsto ha pasado. Procedimientos fonoquirrgicos son descritos en el captulo 3. La terapia de voz puede jugar un rol para el paciente con parlisis unilateral de cuerda vocal durante el periodo de espera de recuperacin espontanea (tpicamente 9 a 12 meses) como una propuesta de tratamiento primario, o como un adjunto a la fonociruga. Durante el periodo de recuperacin espontanea, o cuando la terapia de voz es usada como una propuesta de rehabilitacin primaria, tcnicas sintomticas pueden ser usadas para facilitar la aduccin de la cuerda vocal. Propuestas comunes incluyen tcnicas de aduccin forzada (fonacin mientas empuja, tira, levanta pesas, conteniendo la respiracin, ataques glticos), aplicacin de presin lateral en la lamina tiroidea (usualmente en el lado paralizado, pero a veces en el lado no paralizado), y girar la cabeza a la derecha o izquierda, lo que produce una mejor voz. Stemple, Glaze, y Gerdeman sugieren que la eficacia de los ejercicios de aduccin de cuerda vocal dependen de el grado de separacin de las cuerdas vocales, con el pronstico de mejora siendo ms favorable si un cierre de toque ligero es evidente durante la evaluacin videofluoroscopica. McFarlane et al han informado del xito del tratamiento de pacientes con parlisis de cuerda vocal usando tres tcnicas especficas para mejorar la aduccin de la cuerda vocal como una primera modalidad de tratamiento: presin digital lateral en el cartlago tiroides; estruendo de tragar a medias, y girar la cabeza hacia un lado. Cuando la terapia se inicia durante el periodo de espera de recuperacin espontanea, puede no ser siempre aconsejable obtener comportamientos de aduccin forzada de cuerdas vocales que pueden necesitar que se acaben luego si la recuperacin espontanea ocurre. Hemos encontrado que pacientes tpicamente logran mejorar el cierre glotal cuando se orientan a un tono bajo o intentan imitar una fonacin de sonido de fritura. En las posturas de voces fritas de tonos bajos, los mrgenes de las cuerdas vocales son gruesos, y la contraccin anteroposterior puede ayudar a lograr el cierre, particularmente en la porcin anterior de las cuerdas vocales, que puede tener contacto de cierre. Animar al paciente a un objetivo de tonos bajos, voz baja puede minimizar el desperdicio de aire y ruido y optimizar los intentos de comunicacin. Una alta calidad del sistema de amplificacin vocal a la par con estas tcnicas pueden aumentar la comunicacin adems y permitir a una persona activa vocalmente mantener su trabajo y actividades sociales durante el periodo de espera. Otro importante rol en la terapia de voz en los pacientes con parlisis unilateral de cuerda vocal es garantizar que el inapropiado mal uso muscular no sea adoptado como una estrategia compensatoria durante la comunicacin. Una evaluacin comprensiva y seguimientos frecuentes de las evaluaciones permitirn al clnico la identificacin y extincin de estos comportamientos, como ajustes que se hacen en las tcnicas vocales. Los sistemas de amplificacin vocal deberan ser introducidos cuando las limitaciones fsicas amenazan la apropiada aplicacin de las tcnicas vocales o comunicacin funcional. Cuando el sitio de lesin en el nervio vago es por encima de la rama farngea, la hipernasalidad puede acompaar la disfona a causa de una incompetencia de la vlvula velofarngea. Si la hipernasalidad es causada por una incapacidad unilateral y es leve, a menudo es tratada exitosamente con terapia vocal solamente. Las estrategias pueden incluir optimizacin de la postura de mandbula y lengua, y movimientos para mejorar la resonancia oral; uso de voz con sonido de fritura, que es asociado con constriccin en la nasofaringe; uso de dispositivos de biofeedback para controlar y reducir el escape de

aire transnasal; y tcnicas de estimulacin directa del velo. En casos ms severos, la nasalidad puede causar una reduccin significante en la inteligibilidad, y una intervencin de prtesis o faringoplastia puede ser necesaria para el manejo de la incompetencia de la vlvula velofarngea. Disartria Espstica. Los individuos con Disartria Espstica tpicamente tienen cualidades de voz duras-tensas (tensa-estrangulada), tono bajo, compromisos de rango de tono y volumen, y a menudo hipernasalidad, adems de imprecisin articulatoria adems de una lenta velocidad de habla. Las cuerdas vocales estn hiperaducidas, y la compresin anteroposterior es comn. Las tcnicas para problemas vocales relacionados con enfermedades de Motoneurona superior son tpicamente incorporadas en el programa de terapia del habla. Mientras que el estiramiento de articuladores perifricos puede ser til para reducir la hipertonicidad, es difcil realizar y controlar los efectos en el estiramiento de la musculatura larngea. Ejercicios de relajacin general o especfica pueden ser usados en el tratamiento de individuos con disartria espstica, pero no existen datos especficos acerca de la efectividad. La terapia de diagnostico puede ser usada para investigar la utilidad del entrenamiento que incluye estrategias de hablarespiracin, estrategias de inicio de voz, mayor flujo de aire durante la fonacin, tono elevado y variado, fraseo, reducida velocidad de habla, y mayor resonancia oral. Adicionalmente, Dworkin y Culatta han defendido la desensibilizacin del reflejo nauseoso hiperactivo en individuos con disartria espstica cuando la administracin de prtesis para hipernasalidad se est considerando. Disartria Hipocintica (asociada con Enfermedad de Parkinson o caractersticas Parkinsonianas). La disartria asociada con enfermedad de Parkinson (PD) esta tpicamente caracterizada por irregularidades en la velocidad de habla (especialmente cuando habla deprisa); reducida inteligibilidad del habla debido a la rigidez y dinmica reducida en los msculos articulatorios; voz soplada, dbil, a veces dura debido a la rigidez e inclinamiento de las cuerdas vocales; monointensidad y monotonicidad, a veces temblor o estremecimiento; y a menudo grupos de respiraciones cortas debido a la rigidez en los msculos respiratorios e incompetencia glotal. Como cualquier enfermedad neurolgica progresiva, las personas pueden experimentar fatiga, depresin, ansiedad, y efectos secundarios de la medicacin, todo esto puede comprometer la comunicacin. Los efectos neuromusculares de la PD pueden afectar la motilidad esofgica y contribuir con problemas de deglucin o reflujo gastroesofgico. Ya que el reflujo puede causar una hipertonicidad refleja en la laringe, esto puede contribuir aun ms al deterioro de la voz. Claramente, los factores que contribuyen a todos los niveles etiolgicos necesitan ser considerados en la planificacin del tratamiento. La etapa de la PD obviamente influir en las prioridades y elecciones del tratamiento. Los pacientes en etapas tempranas de PD pueden beneficiarse con programas de terapia global de voz y habla que introducen estrategias de comunicacin eficaz a todos los niveles de funciones, incluyendo el mantenimiento de una postura ptima, tcticas de habla y respiracin naturales, relajacin de msculos articulatorios especficos, mejorar la resonancia, y aplicacin de estrategias de entonacin y fraseo que complementen apropiadamente el habla y respiracin y otras tcnicas. Tcnicas de prolongacin vocal que se usan frecuentemente para tartamudos pueden ayudar a controlar y reducir la velocidad de habla. Cuando los pacientes con PD se presentan al clnico de voz en etapas ms tardas, sus quejas de comunicacin a menudo son muy especficas, tal como, Mi esposa dice que ella no me oye, incluso cuando est a mi lado!. Caso 4.4 Theo tiene 72 aos, y fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson hace 7 aos. Inicialmente la enfermedad pareca afectar principalmente su estabilidad cuando l

estaba de pie durante periodos prolongados, y su escritura se convirti en algo estrecho o apretado y difcil de leer. El continu disfrutando su jubilacin lo mejor posible, gastando mucho tiempo en el campo de golf, cantando en el coro de la iglesia, y dirigiendo reuniones para varias organizaciones de la comunidad. En los ltimos 2 aos, su movilidad y resistencia fsica se han deteriorado significativamente. Adicionalmente, l ha notado que hablar le cuesta cada vez ms esfuerzo, y con demasiada frecuencia la gente le pregunta si puede repetir lo que ha dicho, quejndose de que masculla. A veces la gente parece ignorarlo en conjunto cuando habla, o peor, ellos dan respuestas inapropiadas por qu no entienden que fue lo que l dijo, pero no quiere ponerlos en aprietos al admitir su enfermedad. l ha dejado de cantar y a menudo echa de menos las reuniones del comit. l se ha vuelto cada vez ms frustrado y retirado a causa de sus experiencias al comunicarse, y el siempre deja que su esposa conteste el telfono ahora. Su neurlogo ajusto recientemente su medicacin, pero l no ha notado ninguna mejora en su habla. l tiene una sensacin constante de un bulto en su garganta, y l limpia (carraspeando) frecuentemente, lo que hace ms fuerte su voz por algunos segundos. l ha estado usando muchos anticidos despus de las comidas en los ltimos meses. Su esposa realiza la observacin de que l a menudo se ahoga cuando come, pero l niega ese sntoma. El dice que su esposa es dura de odo, pero ella niega eso. El habla de Theo se caracteriza por una reducida dinmica articulatoria e inteligibilidad, intensidad vocal baja, con una voz montona y soplada (o entrecortada), y grupos de respiraciones cortas. l sobre endereza su cuello cuando habla, retrayendo su mandbula. Los movimientos mandibulares son mnimos durante el habla, aunque el puede imitar un modelo para la cada de la mandbula en casa slaba en su velocidad tpica de habla. Su torso esta algo colapsado, y los movimientos inspiratorios en el abdomen son casi imperceptibles. Su voz es de hecho mas fuerte cuando tose, limpia su garganta, grita, y utiliza el modelo de inicio de voz coordinado Hm!. Su manometra esofgica y estudios de pH revelan un esfnter esofgico inferior incompetente, una hernia hiatal, y reflujo excesivo. El equipo de atencin de la voz llega a la conclusin de que Theo tiene factores significativos que contribuyen a sus quejas de garganta y habla sobre todo el reflujo gastroesofgico, psicolgicos, y plataformas de tcnicas vocales, adems de los efectos directos de la PD. Adicionalmente, l tiene presbiacusia leve. El audiograma de su esposa sugiere un grado de prdida auditiva que merece una evaluacin auditiva ms exhaustiva. l pasa tiempo adicional con el clnico de la voz psiquiatra expresando ansiedad y angustia sobre su creciente estado de dependencia fsica y discutiendo formas para que el pueda recuperar algo de autonoma personal y buscar oportunidades para seguir contribuyendo a la sociedad. Theo esta deseoso de escuchar sobre el tratamiento del reflujo para reducir sus molestos sntomas de la garganta y programas de terapia que lo ayudaran a recuperar el control en las situaciones comunicativas. Despus de un breve programa de terapia individual para corregir la postura inadecuada, e iniciar los ejercicios de relajacin mandibular (que hace bien) Theo se matricula en un programa de terapia grupal de habla intensiva para personas con Enfermedad de Parkinson, basado en el enfoque de Lee-Silverman. En este programa aprende a utilizar los mecanismos de habla y respiracin ms efectivamente cuando grita progresivamente a niveles funcionales ms elevados. Algunos de los otros participantes de la terapia grupal se les instruyen para empujar o jalar con sus brazos para cerrar sus cuerdas vocales y hacer sonidos ms fuertes, pero Theo aplica exitosamente la sensacin abdominal, se da cuenta cuando aprendi sobre el inicio coordinado de la voz en Hm!. Al principio el sinti

como si su voz fuera inaceptablemente alta cuando usaba su voz gritando, pero la parte de calibracin del programa de terapia ayudo a desensibilizarlo de su cenestsica y reacciones auditivas y darse cuenta de que el conocimiento de estas sensaciones le dice que lo est haciendo bien. El encuentra que ser ms fcil reproducir y aceptar su voz ms alta despus de usar el programa computacional en algunas producciones para controlar su nivel de intensidad vocal, el dice que puede ver el nivel de intensidad en su cabeza como en la pantalla del ordenador, antes de comenzar el sonido. l tambin aprendi a aumentar el rango de tono usando el programa computacional y su conciencia cinestsica propia por retroalimentacin (feedback). Luego de la primera semana, el vio cambios en las respuestas de las personas cuando l hablaba: menos solicitudes de repetir lo que dijo, atencin sin miradas de angustia, y respuestas apropiadas. Eso proporciona la motivacin para perseverar con las 3 semanas del programa intensivo y la prctica diaria por su cuenta. Los resultados informales de los xitos de Theo son compatibles por mejorar las medidas de intensidad vocal, entonacin, e incluso inteligibilidad. Un resultado comn del enfoque de terapia vocal de Lee-Silverman es un incremento de la dinmica articulatoria en asociacin con ms altos niveles de esfuerzo en los mecanismos respiratorio y fonatorio. Theo celebro el trmino de su programa de terapia de la voz asistiendo a una reunin de la comisin luego de su ltima sesin de terapia y mostrando con orgullo su mejora en el habla. Los miembros del comit estaban impresionados y felices de tenerlo de vuelta con sus anteriores conductas optimistas. Theo explica que tendr que seguir practicando diariamente y que asistir a sesiones de terapia de voz de refuerzo para mantener los comportamientos positivos del habla todo el tiempo que sea capaz. l est haciendo investigaciones sobre la compra de un sistema de amplificacin portable para el habla en ambientes difciles y para conversaciones con los muchos problemas de audicin de la pareja de comunicacin que se niegan a admitir que necesitan audfonos. Disartria Hipercintica: temblor vocal orgnico (temblor esencial benigno o familiar). El temblor orgnico de la laringe es una rtmica fluctuacin de intensidad, frecuencia, o ambos, de aproximadamente 5 Hz (ver figura 1-11). Puede existir por s mismo o estar asociado con temblor de otras articulaciones, la cabeza, o las manos por ejemplo. A menudo se observa en asociacin con distonas larngeas (disfona espasmdica). Asociado a temblores o espasmos vocales puede influenciar la opcin en el enfoque de tratamiento. Cuando el temblor vocal existe por s mismo o es un sntoma disrtrico predominantemente, algunos enfoques de terapia de voz pueden ayudar a incrementar la estabilidad larngea, minimizar las estrategias compensatorias inapropiadas, o ambas. La terapia de voz puede ser realizada en conjunto con medicaciones tales como propranolol o inyecciones de toxina botulnica. Detalles sobre mtodos mdicos para el tratamiento se proporcionan en el captulo 3. Una respuesta compensatoria comn para el temblor vocal orgnico, y el temblor psicgeno asociado a miedo escnico, es con bajo tono, incremento de la compresin medial de las cuerdas vocales, y compresin anteroposterior o lateral de las estructuras supraglticas. Estos comportamientos compensatorios, que representan un intento subconsciente de estabilizar el sistema vocal, pueden servir para intensificar los sntomas de esfuerzo y disfluencia. El ms exitoso cambio de comportamiento a menudo es realizado cuando tal respuesta compensatoria es sustituida con tcnicas de relajacin, incremento de tono, y reducida intensidad o esfuerzo. Dworkin y Meleca defienden una elevacin en f0 de aproximadamente 50 Hz. Una retroalimentacin visual con un programa software o un osciloscopio puede ser til en el establecimiento de

apropiado tono objetivo. Tcnicas adicionales que han dado resultados exitosos minimizando los sntomas de temblor incluyendo el canto, apoyando la laringe manualmente, utilizando una banda elstica para el cuello para estabilizar la laringe. Cuando los temblores vocales son severos, el pronstico de mejora es reservado, y se recomienda un enfoque multidisciplinario. Disartria Hipercintica: Distona (Distona Focal Larngea o Disfona Espasmdica). La Disfona espasmdica puede tener componentes etiolgicos que abarquen las cuatro plataformas de componentes etiolgicos. El perfil etiolgico individual no parece determinar la combinacin o la gravedad de los sntomas tpicos: tenso, cualidades de voz tensa, quiebres en la fonacin por hiperaduccin o hipoaduccin, retraso en el inicio de la voz por hiperaduccin o hipoaduccin, y sensacin de esfuerzo larngeo durante el habla. La terapia de habla y voz para pacientes que estn experimentando una Disfona espasmdica puede ser realizada como un tratamiento primario o secundario. Los programas de terapia primaria son lo que se centran en tcnicas de manejo del comportamiento como la primera o dominante estrategia de reduccin de sntomas. La terapia secundaria de habla es usada como adjunta a otros programas de tratamientos quirrgicos, mdicos o psicolgicos para mejorar el tratamiento primario. Terapia de voz primaria es generalmente intensiva y a largo plazo, con una duracin de 6 meses a 2 aos, con sesiones diarias, bisemanales, o semanales y practica intensiva diaria. Como con todos los desordenes, la terapia diagnstica se realiza inicialmente para determinar las capacidades del paciente para alterar los sntomas de la disfona espasmdica bajo condiciones controladas y enfoques tcnicos especficos que pueden ser usados en el logro de la reduccin de sntomas ante un programa de terapia vocal son recomendados como el enfoque de tratamiento primario. Debido a que la patognesis de la disfona espasmdica puede incluir componentes psicolgicos primarios y secundarios, un programa de manejo interdisciplinario es a menudo ventajoso, y la evaluacin y tratamiento psiquitrico puede ser un prerrequisito para el xito de la terapia de voz. La terapia de voz primaria es ms exitosa en pacientes que tienen un temblor mnimo asociado, en aquellos que tienen sus conflictos psicolgicos resueltos, y en aquellos en los que los sntomas son insipientes. El programa de terapia de voz a largo plazo tiene un enfoque holstico o protocolos sintomticos (o ambos) que reduce primariamente los sntomas de hipervlvula o hipovlvula larngea y secundariamente sntomas que exacerban los intentos de comunicacin, tales como sobrecarga e incoordinacin respiratoria, retraccin de la cabeza, tensin facial y hacer muecas, mandbula o lengua entablillada, tono bajo, evitacin, y edicin lingstica. Varios tipos de bioretroalimentacin (biofeedback) (software acstico, electromiografa, videolaringoscopia, electroglotografa, medidas aerodinmicas) pueden ser usados para suplementar el aprendizaje motor. Muchos aspectos del manejo de comportamientos pueden parecerse a aquellos usados para el tratamiento de los desordenes de fluencia del habla; la intensidad de la terapia y los ejercicios es igualmente importante de modo que los cambios en los comportamientos motores son integrados en el habla. Ejemplos de tcnicas holsticas que pueden ser usadas en la terapia de la voz incluyen las siguientes:
Mtodo acento Tcnica Alexander Relajacin progresiva Enfoque de masticacin (no usar en individuos con disfuncin de la ATM)

 Bostezo-Suspiro

Tcnicas sintomticas que pueden ser usadas incluyen las siguientes:

Expresin continua o prolongacin (principalmente para disfona espasmdica abductora) Inicio de voz coordinado o reduccin de volumen pulmonar Inicio de voz fcil o voz entrecortada Posicionamiento de la lengua neutral o adelantado Foco de resonancia adelantado o zumbido Inhalacin de fonacin (no usar si hay movimientos de cuerdas vocales paradjicos presentes) Movimientos pasivos de la mandbula Terapia de registro de tono

La seleccin de las tcnicas sintomticas es guiada por las caractersticas de fonacin especficas de un individuo con disfona, especialmente la naturaleza primaria de los espasmos larngeos, si aductoramente o abductoramente, as como caracterstica secundaria que necesitan ser dirigidos. Terapia de voz secundaria es un importante adjunto a las tcnicas de intervencin mdico-quirrgicas. Las tcnicas de terapia de voz pueden ser entrenadas antes de la intervencin mdico-quirrgica para ayudar al paciente a reducir los sntomas de comportamiento secundarios antes del tratamiento. La terapia de voz preoperatoria y postoperatoria (o ambas) que usen enfoques tales como los mencionados en la lista anteriormente pueden mejorar y prolongar los efectos del tratamiento mdico-quirrgico primario tal como la inyeccin de toxina botulnica, o puede ser usado para facilitar la transicin a travs de la fase de voz aguda entrecortada inmediatamente despus del tratamiento. Para pacientes que han tenido inyeccin de toxina botulnica, seccionamiento del nervio larngeo recurrente, u otros procedimientos quirrgicos para tratar la disfona espasmdica, una terapia ayudante puede ser realizada para la optimizacin de la comunicacin en la presencia de una debilidad de cuerda vocal postquirrgica crnica, asimetra, u otro sntoma postquirrgico. Los detalles con respecto a los enfoques mdico-quirrgicos para el tratamiento de la disfona espasmdica son revisados en el captulo 3. Caso 4.5 El primer comentario de Allen cuando visito al clnico de voz fue, me temo que voy a tener que cambiar mi nombrecada vez que trato de decirlo, se atasca en mi garganta, y tengo que empujar y aun as no sale, y yo me siento mortificado y quiero caer en un agujero en el piso y desaparecer!. El primer reconocimiento de Allen del problema de su voz ocurri despus de un resfriado 10 meses atrs. l, sin embargo, recuerda haber tenido una humillante experiencia en la escuela secundaria cuando su voz no sala cuando estaba frente a toda la clase, aterrorizado, para dar una presentacin oral obligatoria. El equipara la sensacin que siente la mayora del tiempo ahora en la garganta a una memoria sensorial de ese incidente anterior. Cuando l se estaba preparando para su primera entrevista de trabajo despus de la escuela de comercio, Allen recordaba el humillante episodio de su voz en la escuela secundaria y se acerc a su mdico para solicitar pastillas relajantes para poder dar la entrevista. Se le prescribi Propranolol, y el sobrevivi a la entrevista pero no consigui el trabajo. El

comenz a usar la droga regularmente cuando se senta nervioso sobre una entrevista de trabajo o una situacin social. l contrajo el resfriado justo despus de comenzar su nuevo trabajo. l est convencido de que su frecuente uso de las pastillas relajantes es responsable de su problema vocal y que ste es un castigo por la dependencia a las drogas. Sus compaeros de trabajo y clientes han comenzado a comentar sobre su tensin, su voz entrecortada, y de su miedo a perder su trabajo, que es el primero que le ha gustado realmente desde que se gradu. El pasa una gran cantidad de tiempo en el telfono comercializando un nuevo producto, y el teme la experiencia porque su voz es siempre peor en el telfono. El nico momento en que su voz es predeciblemente normal es cuando habla con su perro o cuando canta en el auto. El habla de Allen es disfluente a causa de la frecuencia de los espasmos aductores de las cuerdas vocales. El usa un tono vocal bajo y pequeas inflexiones. Su habla es soplada e inadecuada; el inicia la fonacin con un alto volumen en los pulmones e inevitablemente el realiza una respiracin luego de la inspiracin. La palpacin del abdomen durante la fonacin revela que no hay distensin durante la inspiracin. No hay una excursin larngea palpable durante la inspiracin o habla. La exanimacin con el endoscopio flexible transnasal y la estroboscopa demuestran esfuerzo larngeo, compresin supragltica anteroposterior, y una fase de cierre larga durante la fonacin. Durante los quiebres de hiperaduccin vocal, las cuerdas vocales verdaderas son aducidas firmemente, y los cuerpos ventriculares tambin son activados. Durante la terapia de voz diagnstica, Allen habla con fluidez vocal cuando usa un modo de canto nasal con prolongacin vocal y mientras la fonacin es simultanea con movimientos mandibulares tipo pivote (esenciales) a una velocidad de una cada mandibular por silaba. El tambin responde positivamente a la sensacin asociada con inicio de voz coordinado durante la produccin repetitiva de Hm!. Como es usualmente en los casos con disfona espasmdica, es difcil confirmar un componente neurolgico que este contribuyendo la disfona espasmdica de Allen. Nosotros especulamos que el pudo haber sufrido una enfermedad viral que ha generado algn cambio en sus sistema neurolgico. El psiquiatra diagnostic un suave desorden obsesivo-compulsivo y algunas respuestas ansiosas crnicas. Su tendencia a culparse a s mismo por sus problemas de voz y emplear un mecanismo feed-forward que asegura un mal uso muscular y disfona en el telfono es inapropiada. Los componentes de la plataforma etiolgica que son ms relevantes durante la planificacin del tratamiento para Allen son psicolgicos y tcnicos. Nosotros discutimos todas las disponibles y probables opciones de tratamiento y combinaciones. Allen no est interesado en la idea de la inyeccin de toxina botulnica en este momento; el est todava convencido de que se enveneno a s mismo con drogas. l est muy dispuesto a negociar con sus respuestas psicolgicas desadaptadas y demuestra una idea que est alentando al psiquiatra. Allen quiere participar en el programa de terapia de la voz. Es recomendado un programa intensivo, y por suerte, el va a proseguir el tratamiento con el permiso de su jefe, que dijo a Allen que hiciera lo que fuera necesario. Allen ser capaz de tomar un mes completo de licencia mdica inmediatamente, y un programa de terapia intensiva puede ser iniciado. Para aprovechar al mximo los principios del aprendizaje motor, un programa de ejercicios fsicos simple es iniciado para formar la base de las respuestas vocales de Allen. En conjunto con relajacin y ajustes posturales relevantes, Allen es entrenado en ejercicios para CVO, tarareando en un tono ligeramente ms alto que el tpico para l, y tareas de repeticin de silabas simultneamente con movimientos mandibulares. Estos son seleccionado para reprogramar las respuestas de habla en 3 niveles: inicio de la voz, conciencia de la resonancia, y el uso de movimientos articulatorios para liberar la

laringe de la tensin supragltica. Allen est de acuerdo para practicar 5 horas diarias y abstenerse de hablar en su voz de disfona espasmdica por las primeras 2 semanas, a menos que sea absolutamente necesario. Allen descubre que inmediatamente despus de cada sesin de prctica, l puede producir expresiones simples: Hey!, Seguro!, bien!, e incluso su nombre, usando la respuesta CVO en lugar de su comportamiento SD. El ejercicio de tarareo se convierte en una tcnica para extender la sensacin de CVO (inicio de voz coordinado) en segmentos de voz ms largos, y los ejercicios de movimientos mandibulares proveen un modelo de articulacin manteniendo al mismo tiempo la sensacin de control abdominal. Luego de 2 semanas de terapia intensiva, Allen puede aplicar estos principios en el ambiente de terapia controlada para llevar a cabo una conversacin con su clnico. l est de acuerdo con continuar con ejercicios diarios en el nivel fundamental. La transferencia de Allen a un nuevo repertorio de comportamientos vocales es cuidadosamente planeada. l cre un grafico del incremento en la dificultad de situaciones comunicativas para determinar el orden y sincronizacin de la transferencia de competencias. Con el consejo de su fonoaudilogo, el jefe de Allen estuvo de acuerdo en que este regresara al trabajo en una asignacin de trabajo modificado durante un mes, con menos horas de contacto telefnico. Allen trabaja a travs de un plan jerarquizado metdicamente para aplicar su tcnica vocal consciente y controlada en situaciones comunicativas progresivamente ms difciles. Esta es la parte ms desafiante del programa para l. l retorna a su trabajo, su tcnica se desliza cada vez que el esta distrado o ansioso, pero el continua el trabajo con el psiquiatra y fonoaudilogo para perfeccionar sus habilidades de aplicacin. El descubre que necesita practicar cada maana, cada descanso de almuerzo, y cada noche para mantener la familiaridad con la sensacin, el esta tratando de lograr una forma de hablar bien. l nota que si se salta el calentamiento de la maana, su voz es psima todo el da. El tiempo requerido para calentar parece acortarse, sin embargo, y despus de 6 meses, Allen confa en que se encuentra en el asiento del conductor.

4.6.3 Terapia de voz para Disforia de gnero (voz transexual)

El reto para los pacientes con Disforia de gnero sometidos a un cambio de sexo y el equipo de manejo de su voz es un complejo. Por lo general se convino en que el problema de voz ms inmediato se refiere a tono inadecuado. A causa de que la laringe del hombre es ms larga que la de la mujer (las membranas de las cuerdas vocales son largas en un factor de 1.3 a 1.6), el gnero congnito de un hombre o mujer transexual determina su natural bajo f0. La discrepancia del tamao larngeo por motivos de gnero no se plantea como un gran problema para la mujer u hombre transexual, porque el aumento de la masa de la cuerda vocal es un resultado esperado de la administracin de hormonas masculinas. Los individuos sometidos a una transicin de hombre a mujer representan una mayora de los pacientes que consultan en la clnica de voz porque la administracin de las hormonas femeninas no demuestra efectos de elevar la f0. El efecto de la f0 en la percepcin del tono es solo uno de los varios factores que diferencian las voces femeninas de las masculinas. El promedio del tracto vocal de un hombre adulto es considerablemente ms largo que el de una mujer, pero la diferencia de tamao no es lineal. Por ejemplo, en adicin a tener tractos vocales largos, los hombres tienen cavidades larngeas proporcionalmente largas. Ambas diferencias de tamao y forma contribuyen a las frecuencias de los formantes que indudablemente afecta la percepcin auditiva de voces masculinas o femeninas. Los estudios perceptuales de la identificacin de gnero apoyan la nocin de que la funcin de fuente

glotal y de filtro del tracto vocal a la vez contribuye en estas sentencias. Las funciones de fuente vocal y filtro del tracto vocal tambin contribuyen en las diferentes cualidades de la voz entre hombres y mujeres que puede afectar las sentencias de identificacin de gnero. Los soplidos en voces femeninas, son el primer efecto acstico de la fonacin con una hendidura glotal posterior, y relacin de fase cerrada corta tambin puede se vista en la funcin de filtro del tracto vocal. Ambas, f0 y postura glotal pueden contribuir en una mayor interaccin de armnicos y formantes y menos frecuencias de formantes distintas en mujeres. Las estrategias teraputicas para feminizar el habla de pacientes transexuales que pasaron de hombres a mujeres deben tener en cuenta los ajustes de fuente glotal y tracto vocal. Adems de las diferencias de los estilos de articulacin entre hombres y mujeres, caractersticas suprasegmetales, vocabulario, pragmtica debe ser considerado para resultados ptimos. Por supuesto los gestos no lingsticos pueden tambin facilitar la percepcin femenina; estos a menudo se desarrollan en lugar de otro. Las actividades de terapia para un paciente transexual incluyen tcnicas para alterar el tono y a veces el registro usado, a menos que un enfoque fonoquirrgico sea planeado como el tratamiento primario para el cambio de tono. (Los procedimientos fonoquirrgicos para la elevacin del tono son discutidos en el captulo 3, seccin 3.4.8) Las personas que usan rango de habla f0 por encima de 160 Hz son identificados ms a menudo como femeninos, otros factores se mantienen constantes. En los transexuales que pasan de hombres a mujeres, sin embargo, la media de f0 puede que tenga que ser ms cercano a 200 Hz para que los individuos sean identificados como femeninos en toda situacin comunicativa. Los habladores transexuales pueden necesitar para compensar, tractos vocales ms largos, al hablar por encima del tpico rengo critico de f0 para la identificacin femenina. Los dispositivos de retroalimentacin visual computarizada a menudo son usados para asistir pacientes en el establecimiento y mantenimiento de una alta f0. Cuando la f0 natural del paciente es muy baja, puede ser necesario para l usar un registro de falsetto para lograr la f0 de habla en el rango femenino. Esto obviamente no es tan deseable como el uso de un registro modal alto de fonacin, a causa de las limitaciones en intensidad y timbre que tiene impuesto el registro de falsetto, y un cuidado extra puede ser necesario para evitar el mal uso muscular excesivo. Muchos pacientes aprenden la cualidad de voz soplada (entrecortada) por imitar al terapeuta o algn otro modelo vocal adecuado. Si esto es difcil de lograr el laringoscopio puede proveer una retroalimentacin visual de la postura de la hendidura glotal. Si el uso de una voz soplada causa disconfort o tensin palpable en los msculos extrnsicos, esta puede ser abandonada a favor de un tono ms claro con un mnimo mal uso muscular. Algunos pacientes pueden ser capaces de adoptar una postura larngea alterada durante el habla, por ejemplo, una laringe elevada para acortar la resonancia del tracto y elevar las frecuencias de los formantes. Esta maniobra puede tambin ser efectiva para estrechar la cavidad farngea, que se sabe que es ms larga en los hombres. La bioretroalimentacin puede ser usada para establecer estos cambios, incluyendo el seguimiento tctil de la posicin de la laringe, seguimiento visual con un espejo, o el uso de equipamientos ms sofisticados tales como espectrogramas que proveen informacin sobre la frecuencia de los formantes. La longitud del tracto vocal y la frecuencia de los formantes pueden ser afectadas por la postura facial, por ejemplo, una leve retraccin labial puede complementar una laringe elevada y adems una disminucin de la longitud del tracto vocal. Cualquiera de esos ajustes posturales se debe monitorizar estrechamente, y deben llevarse a cabo solo si el terapeuta puede

incorporar el uso muscular higinico de modo que el malestar y el mal uso vocal no se desarrollen como resultado de los cambios de postura. Algunas atenciones deberan ser enfocadas en la precisin de la articulacin, que es mejor en las mujeres. Los dispositivos de retroalimentacin acstica y visual pueden ser necesarios para el seguimiento de estos cambios en el comportamiento del habla. Informes anecdticos han sugerido que transexuales que pasan de hombres a mujeres que han estado viviendo como mujeres por algn tiempo tienden a desarrollar posturas articulatorias ligeramente hacia adelante. Este estilo puede estar acompaado por una deseada elevacin de la laringe. El programa de terapia puede incluir trabajo en entonacin y patrones de estrs, que pueden influenciar imprecisiones de machismo y feminidad, en particular la tendencia de las mujeres para tener rangos ms amplios de entonacin e inflexiones hacia arriba en las terminaciones de frases ha sido demostrada. Los cambios en el vocabulario y sintaxis pueden tambin proveer seales del genero destinado (ejemplo, los hombres tienen a decir quizs, mientras que las mujeres dicen tal vez). Uso de construccin de verbos modales (can, will, may, shall, etc.) puede feminizar el habla. Como con los gestos no lingsticos, estas caractersticas a menudo son aprendidas vicariamente como individuos que han sido sometidos a cambio de sexo y adaptarse a su cambio de roles. Los individuos con disforia de gnero se enfrentan continuamente a un estrs fsico, psicosocial, y econmico. Estos factores aumentan mucho la susceptibilidad al mal uso muscular. El perfil del uso de voz de muchos transexuales puede reflejar esta susceptibilidad, entonces es necesario incorporar ejercicios de relajacin especficos en todas las etapas del programa de rehabilitacin de la voz. El equipo de atencin de voz permanece sensible a los dinmicos estilos de vida de estos pacientes para determinar las prioridades del tratamiento. El programa de terapia de la voz demanda una considerable cantidad de tiempo y motivacin y, en algunos casos, un gran compromiso financiero. Por lo tanto es crtico que esa parte de la rehabilitacin de un individuo este programada apropiadamente para que l o ella no est angustiado por un tratamiento infructuoso.

4.6.4 Rehabilitacin de la comunicacin despus de una Laringectoma

Las personas que se someten a una Laringectoma total (tpicamente pata tratar cncer larngeo) requieren un enfoque interdisciplinario para la rehabilitacin. Idealmente, el enfoque de grupo es adoptado antes de la ciruga, cuando el paciente es capaz todava de expresar emociones y dudas con el mecanismo de habla intacto. El asesoramiento psicolgico es un aspecto continuo en la rehabilitacin y a menudo se transforma en parte del rol del fonoaudilogo. La rehabilitacin de habla y voz puede ser acelerada si el psiclogo o psiquiatra puede proveer conocimientos para facilitar al paciente el ajuste psicosocial posterior a la ciruga. Los sistemas de soporte de grupo de apoyo son tambin invaluables durante el periodo crtico de curacin emocional. Doyle ha resumido el objetivo de rehabilitacin: La rehabilitacin siguiente a la Laringectoma debe estar guiada por un objetivo primario: para proveer al paciente con muchas oportunidades para retornar a su vida normal los ms posible. Esta es la primera responsabilidad del fonoaudilogo para garantizar que cada paciente tiene un adecuado medio de comunicacin para expresiones practicas y emocionales necesarias durante el periodo de ajuste. Durante el periodo postoperatorio inmediato, escribir en un papel o en una pizarra mgica puede ser la alternativa ms confortable. En algunos ajustes de agudos, dispositivos que aumentan la comunicacin pueden estar disponibles para ayudar en la comunicacin del laringectomizado con un computador generador de

voz, una pantalla de visualizacin o un escrito en papel de la solicitud bsica. Al final, los esfuerzos del fonoaudilogos son para proveer a cada individuo con informacin y acceso para el ms efectivo mtodo a largo plazo de comunicacin. En la actualidad, existen 3 mtodos primarios de rehabilitacin de la voz: laringes artificiales, voz esofgica, y voz traqueoesofgica. 4.6.4.1 Laringe Artificial Las laringes artificiales (LA) pueden ser electrnicas o neumticas. Las LA electrnicas pueden ser una variedad de contacto de cuello (cervical) o intraorales. Las LA electrnicas cervicales son tpicamente colocadas en la superficie del cuello, y un tono generado electrnicamente es transmitido al tracto vocal (figure 4-8a). Los movimientos articulatorios proporcionan una modificacin del tono que hacen inteligible el habla de la LA. La colocacin ideal de la LA cervical determinan la transmisin mxima de sonido en el tracto vocal y el mnimo de zumbidos extraos. A causa de que las LA cervicales requieren contacto con la superficie del cuello, ellas no son tpicamente introducidas durante el periodo postoperatorio inmediato. Muchas LA cervicales estn equipadas con un adaptador intraoral entonces ellas pueden ser usadas como mecanismos intraorales tambin. Las laringes electrnicas intraorales transmiten el tono generado por una batera al tracto vocal por medio de un tubo que es tenido en la boca (figura 4-8b). La colocacin apropiada del tubo es necesaria para asegurar una transmisin y resonancia del sonido optima, interferencia mnima con movimientos articulatorios, y mxima inteligibilidad. Casper y Colton han defendido la introduccin de la LA intraoral poco despus de la ciruga para maximizar la comunicacin. Las LA electrnicas tradicionales tienden a tener unos simples dispositivos con limitadas opciones de ajuste de tono y volumen. A causa de que la fuente de energa es electrnica y no existe la conexin entre aire pulmonar y cavidad oral, los hablantes necesitan encontrar una nueva forma de generar efectos articulatorios dependientes del flujo de aire de explosin y aspiracin. Tpicamente, las tcnicas de ingreso de aire pueden ser entrenadas. Muchos hablantes descubren que necesitan exagerar la dinmica articulatoria para asegurar una mxima inteligibilidad cuando usan la LA electrnica. El entrenamiento en colocacin de AL, inteligibilidad, prosodia y fraseo, y otras tcticas para mejorar la eficacia de la comunicacin y habla natural son los objetivos principales de la terapia. Las LA neumticas fueron designadas por el uso del aire pulmonar como fuente de poder no larngeo. Esto es logrado por medio de la colocacin de una taza de amarrada sobre el traqueostoma para recibir el aire exhalado (figura 4-8c). La copa del estoma se adjunta a una unidad de alojamiento que contenga un potencial vibratorio, tpicamente de un disco o banda de caa o goma (figure 4-8d). El tono generado es transmitido a la boca por medio de un tubo de plstico o goma que es conectado a la unidad de alojamiento. La colocacin del tubo es tpicamente en la cavidad bucal. Esto ofrece una buena transmisin de sonido con mnima interferencia articulatoria. A causa de que ellos usan el sistema respiratorio en una forma similar a la voz larngea, las LA neumticas ofrecen el mayor potencia para una produccin natural del habla. El sistema respiratorio es usado para cambiar el tono y volumen en gran parte de la misma manera que antes de la operacin.

Figura 4-8. Laringes artificiales (LA): (a) LA electrnica cervical, (b) LA electrnica intraoral, (c) LA neumtica intraoral, (d) Aparato vibratorio (fuente de voz) para LA neumticas.

Inicialmente, las LA neumticas pueden requerir una operacin a dos manos, para asegurar la adecuada colocacin de uno de los extremos en el traqueostoma y el otro extremo en la boca. A causa de que la taza del estoma debe ser colocada directamente sobre el traqueostoma durante el habla, la LA neumtica no es una alternativa viable en el periodo postoperatorio inmediato. Los objetivos de terapia incluyen una apropiada colocacin, una apropiada expresin o fraseo, maximizacin de la inteligibilidad, y un uso efectivo de los aspectos suprasegmentales del habla que son posible con la LA neumtica. Independiente del ltimo mtodo primario de restauracin de la voz, un paciente con Laringectoma puede beneficiarse de la introduccin al entrenamiento en el uso de una laringe artificial. Algunos individuos estn dispuestos a aprender algunas habilidades de habla no larngeas postoperatoriamente. Otros estn altamente motivados poco despus

de la ciruga pueden alcanzar la competencia en el uso de la laringe artificial intraoral dentro de pocos das. En este caso, la frustracin asociada con la imposibilidad de hablar es minimizada. 4.6.4.2 Voz esofgica Dentro del esfago, el musculo constrictor de la deglucin, incluyendo al musculo cricofarngeo pueden proporcionar una fuente vibratoria de voz no larngea. Uno no necesita ser laringectomizado para tener la experiencia de la potencial fuente de voz en el esfago; como cuando el aire pasa ruidosamente desde el estomago despus de una particular rica comida o una bebida gaseosa, nosotros inadvertidamente producimos voz esofgica. El entrenamiento sistemtico para refinar este potencial vocal en el segmento faringoesofgico (FE) en el tracto arodigestivo ha sido una responsabilidad del fonoaudilogo por muchas dcadas. El entrenamiento de voz esofgica tradicional involucra identificacin y desarrollo de un mtodo de inyectar o inhalar de forma viable aire dentro del esfago, seguido por una liberacin de aire para crear un tono controlado que puede ser moldeado por los articuladores del habla. Tpicamente, la acumulacin de presin de aire intraoral de la produccin de consonantes oclusivas y fricativas se usa para facilitar la inyeccin de aire dentro del esfago, seguido por la relajacin del segmento faringoesofgico para crear una fuente de vibracin como el aire se libera hacia arriba. Los procesos de habla no larngea son unas habilidades motoras de habla que requieren un considerable entrenamiento y practica y toma hasta 1 ao para perfeccionarlas. No todos los laringectomizados tienen xito en lograr una voz esofgica que permite una comunicacin efectiva; las estimaciones de xito entre los laringectomizados en el logro de voz esofgica funcional tienen un rango de un 50% a 70%. Sin embargo, el habla esofgica buena ha sido lograda por muchos individuos bajo la paciente y hbil direccin del terapeuta vocal y es una fuente de orgullo para el hablante y para el terapeuta. Desde el desarrollo y refinamiento de tcnicas de puncin traqueoesofgica para la restauracin de la voz posterior a una Laringectoma, el fonoaudilogo es llamado con menos frecuencia para dirigir programas en entrenamiento de voz esofgica. 4.6.4.3 Voz Traqueoesofgica A finales de 1970 dos pioneros de la rehabilitacin de Laringectoma introdujeron un mtodo para restaurar la voz en pacientes laringectomizados. La tcnica tena dos requerimientos primarios:
1. Un procedimiento quirrgico para crear una fistula entre la pared posterior de la trquea y la pared anterior del esfago la puncin traqueoesofgica (TEP, figura 49a), y 2. Un pequeo tubo protsico traqueoesofgico (TEP) que podra ser colocado dentro de la fistula para mantenerla abierta, proporcionando as un canal para que el aire fluya desde la trquea a la fuente de voz esofgica potencial (el segmento FE) a la vez que se protege contra la aspiracin de comida, fluidos, y saliva del esfago a la trquea (figure 4-9b).

Leyenda a. Prtesis TEP b. Trquea c. Estoma d. Segmente FE (fuente de voz)

Figura 4-9. Prtesis y puncin traqueoesofgica (TE): (a) Corte sagital que muestra el sitio
de puncin TE y la posicin de la prtesis, (b) Prtesis TE con vlvula de pico de pato (izquierda) y vlvula de bajo perfil (derecha).

Para muchos laringectomizados, los muchos meses de entrenamiento tradicional para voz esofgica pueden ser ahora sustituidos por pocos das de aprendizaje para refinar su voz traqueoesofgica esencialmente instantnea. Los procedimientos y prtesis de restauracin de voz traqueoesofgica han evolucionado significativamente desde su introduccin por Blom y Singer dos dcadas atrs, pero este se ha convertido en el enfoque primario de rehabilitacin de la voz para pacientes laringectomizados. A la mayora de los laringectomizados ahora se les puede ofrecer una opcin TEP para la restauracin de la voz ya sea en el momento de su Laringectoma (TEP primario) o tras la recuperacin de su ciruga de Laringectoma (TEP secundario). Por motivos relacionados con el tamao del tumor o localizacin de la complicacin quirrgica, los

pacientes pueden no tener la opcin de tener un procedimiento de TEP primario. La decisin sobre tener un procedimiento quirrgico para una restauracin de la voz por TEP secundario, es basada en los deseos del paciente, as como ciertos criterios que predicen mejor el xito en la restauracin de la voz. Estos criterios influyen en la seleccin de pacientes para la intervencin de TEP secundario, se adaptan de Blom y Singer y Andrews et al:
El paciente expresa motivacin y estabilidad mental para mejorar su comunicacin El paciente demuestra adecuadas habilidades de autocuidado para mantener la higiene del estoma y TEP: buena vista, y destreza manual y digital. El paciente demuestra expectativas realistas con respecto a los resultados en el habla El traqueostoma no est situado ms debajo de la horquilla esternal y no tiene menos de 2 cm de dimetro en su punto ms amplio. Posee fonacin fluente durante el test de insuflacin transnasal: 8s /a/; cuenta hasta 10. No tiene contraindicaciones medicas para la ciruga o para realizacin de mtodo TEP (ejemplo, fistulas traqueoesofgicas) No hay estenosis hipofarngea significante

El rol del fonoaudilogo en la rehabilitacin de voz con TEP incluye:

Determinar la conveniencia para el paciente de un procedimiento TEP en cooperacin con el otorrinolaringlogo, paciente, y familia Educar y asesorar al paciente y su familia en la naturaleza del o los procedimientos, cuidado de la prtesis y zona de la fistula, y expectativas y limitaciones para el habla con TEP Cuando el TEP es un procedimiento secundario, administrar un test de insuflacin esofgica para determinar el pronstico para una buena voz (figura 4-10); si los resultados estn son equvocos o negativos, discutir con el cirujano si puede derivar para poder determinar si se pueden usar mas procedimientos quirrgicos para mejorar el pronostico Determinar el sitio apropiado y el tipo de prtesis; adecuacin y colocacin de prtesis Entrenar al paciente o familia en sustitucin, limpieza, y mantenimiento de la prtesis y sitio de TEP, segn lo determinado por el tipo de prtesis (el rol del paciente en la mantencin de la prtesis vara con el tipo de prtesis) Asistir al paciente para emplear la oclusin digital (con dedo) del traqueostoma u ptimamente una vlvula de traqueostoma para asegurar que el aire espirado es dirigido a travs de la prtesis para permitir al segmento FE vibrar (figura 4-11) Entrenar el control de la respiracin y esfuerzo ptimo para perfeccionar el fraseo, entonacin, y otros aspectos suprasegmentales del habla Seguimiento de los cambios en el sistema TEP: diferentes sitios de prtesis y tipos de requerimientos, deterioro de las prtesis, solucin de otros problemas con habla, y manejo de prtesis.

El lector se anima a buscar informacin detallada sobre los aspectos de los procedimientos de la restauracin de la voz usando las tres alternativas primarias en la literatura actual, incluyendo referencia en las recomendaciones de lectura al final de este captulo. Formacin especial de postgrado es a veces necesaria para cumplir con los

niveles requeridos de competencia para los programas de rehabilitacin de habla para laringectomizados.

Figura 4-10. Test de insuflacin transnasal para evaluacin preoperatoria de voz esofgica. El catter esta cado justo un nivel por debajo del segmento faringoesofgico (FE), y entonces el aire es forzado hacia el esfago. El segmento FE debera vibrar continuamente siempre que la fuerza motriz sea suficiente. El test es usado extensamente antes de los procedimientos de TEP secundarios. Tambin puede ser usado para determinar el pronstico para la adquisicin de la tradicional voz esofgica.

Figura 4-11. Habla con TEP usando una vlvula de estoma traqueal.

4.6.4.4 Otras consideraciones en la rehabilitacin de laringectomizados A causa de que el potencial de intensidad vocal de la voz esofgica y voz TEP puede no satisfacer las demandas de algunas situaciones comunicativas, la rehabilitacin vocal completa puede incluir adquisicin y entrenamiento en el uso de un sistema de amplificacin vocal. El fonoaudilogo puede ayudar al hablante esofgico determinando la necesidad para este tipo de dispositivos amplificadores y asistiendo con la seleccin e implementacin de un sistema apropiado. El impacto emocional de un diagnstico de cncer y la subsecuente Laringectoma es enorme. Los laringectomizados inevitablemente experimentan todas las etapas del duelo que estn asociadas a la prdida de un ser querido, un trabajo, o una funcin significante del cuerpo. Los clnicos involucrados en la rehabilitacin de Laringectoma necesitan ser conscientes de estas caractersticas de recuperacin para proveer un soporte apropiado y para un esquema de actividades de terapia apropiado. Un reporte personal

particularmente conmovedor de los conflictos emocionales y las adaptaciones necesarias a las que un laringectomizado se hace referencia. Los eventos previos y posteriores al procedimiento de Laringectoma inevitablemente contribuyen a la ansiedad y depresin, que se puede traducir en una tensin muscular. El mal uso muscular puede inhibir el desarrollo y aplicacin optima de la voz no larngea, por lo tanto los objetivos iniciales de la terapia a menudo estn dirigidos hacia la relajacin general y especifica. Siempre que sea posible, la familia y amigos son incluidos en el programa de rehabilitacin de la comunicacin. Esto permitir al equipo proveer soporte y educacin para el paciente y la familia juntos. Las parejas comunicativas tambin son entrenadas para adaptarse y establecer alternativas de sistemas de comunicacin de habla y voz y para ser oyentes eficaces y facilitadores de la comunicacin. Los laringectomizados son tpicamente de mediana edad o mayores; los cambios psicolgicos asociados con el envejecimiento pueden necesitar ser considerados en la terapia que se ha previsto. Factores tales como acuidad auditiva, denticin, la reduccin general en la dinmica del discurso pueden influencias los objetivos de terapia y expectativas. Otros factores que deberan ser considerados cuando planificamos terapia con personas ancianas son presentadas en la seccin 4.6.6.

4.6.5 Terapia de voz para nios: Consideraciones Especiales

El manejo de la voz para la poblacin peditrica demanda especial consideracin del rol que los cuidadores, educadores, compaeros de juego influyen en los comportamientos del nio. Aspectos del desarrollo, evaluacin, y etiologa de los desordenes de la voz en el nio son presentados en detalle en el captulo 6. 4.6.5.1 Parlisis Cerebral Los nios con Parlisis Cerebral a menudo son privados de las experiencias cognitivas y sensoriales de la primera infancia porque tienen una movilidad reducida, y dficit sensoriales. En caso de que los nios tengan un desorden congnito severo que deteriora la funcin de su voz, el fonoaudilogo puede proveer asesoramiento a los padres y otros cuidadores con respecto a la mejor forma de asegurar que el nio tenga acceso a experimentar que es un prerrequisito para el desarrollo cognitivo y lingstico. Si la comunicacin no vocal es durante mucho tiempo, entonces todos los mtodos aumentativos y alternativos apropiados deberan ser explorados para proveer la ms efectiva y eficiente expresin de lo que el nio necesita y piensa. Una alta incidencia de problemas de voz ha sido documentada en nios con dficits comunicativos relacionados con desordenes fonolgicos-articulatorios, de lenguaje, fluencia, audicin, y problemas de resonancia estructurales de base (por ejemplo, paladar hendido). La intervencin para la disfuncin vocal puede ser incorporada en el programa de tratamiento basado ampliamente, particularmente en nios ms pequeos, o puede ser dirigido como un aspecto especial del programa de terapia o tratamiento. 4.6.5.2 Discapacidad auditiva Los nios que son congnitamente sordos o duros de odo estn privados de la estimulacin auditiva de su ambiente y de una adecuada retroalimentacin con respecto a sus propias vocalizaciones. En casos de discapacidad auditiva severa, esto generalmente resulta en un complejo desarrollo del perfil comunicativo. Lenguaje y habla retrasados son comunes, y el habla es tpicamente caracterizada por un tono, resonancia, cualidades de la voz y prosodia inapropiadas, as como patrones fonolgicos anormales. Cuando la audicin es aumentada con implantes cocleares o audfonos

personalizados, lo nios tienen la mejor oportunidad para monitorear y modificar las caractersticas de la voz anormales. En el captulo 8, nosotros describimos las diferencias entre el habla y la respiracin que son comnmente observadas en individuos con discapacidad auditiva. Estas incluyen perdida de altos niveles de volumen pulmonar despus de la inspiracin y antes del inicio de la fonacin, alto gasto de volumen pulmonar durante los miembros de habla, iniciacin de enunciados a un relativamente bajo volumen pulmonar, frecuente terminacin de enunciados con bajo CFR, pausas lingsticamente inadecuadas por inspiracin, y gran variabilidad en las excursiones del volumen pulmonar a travs y dentro de tareas de habla. Por que las formas de habla y respiracin son el fundamento para patrones de habla adecuados. La retroalimentacin tctil y cinestsica debera ser particularmente til en la demostracin de tcticas de respiracin inapropiadas y proporcionando modelos para estrategias ms apropiadas. En algunas instancias, la retroalimentacin visual del flujo de aire o los niveles de volumen de flujo o representaciones graficas de las medidas cinemticas de los patrones de habla y respiracin (usando instrumentos dedicados como describimos en el captulo 8) pueden ser usadas. Habitualmente los altos tonos de habla, baja variabilidad de tono, y exagerada variabilidad de tono se han reportado en nios con discapacidad auditiva congnita. Estas caractersticas de habla son dirigidas por la exposicin del nio a otros modelos de voz, utilizando una amplificacin auditiva ptima, y trabajando directamente en el tono con instrumentos de bioretroalimentacin. Una instrumentacin anloga o un software computacional pueden ser usadas para proveer una retroalimentacin visual en tiempo real de la f0 y contornos de entonacin. La retroalimentacin tctil puede ser usada tambin cuando el nio asiste para sensaciones de resonancia asociadas con diferentes rangos de tono o registros. Otra caracterstica de voz comnmente reportada en nios con prdida auditiva congnita es una resonancia inadecuada, a veces denominado cul-de-sac o callejn sin salida, a menudo asociada con una resonancia oral-nasal desbalanceada (hipernasalidad o hiponasalidad). Estos son tpicamente asociados con una postura de la lengua posterior, y una inapropiada postura del esfnter velofarngeo durante el habla. La retroalimentacin visual y cinestsica puede ser usada para ayudar a los nios a alterar la posicin de la lengua hacia una posicin ms adelantada. Si los msculos suprahioideos estn hipertnicos, la retroalimentacin tctil puede facilitar una postura ms anterior de la lengua y relajacin. La imagen de la lengua como tapete, en combinacin con el seguimiento visual directo, poseen un modelo para un posicionamiento neutral de la lengua en reposo y durante ejercicios de repeticin silbica simple. La relajacin mandibular y los movimientos pivote naturales pueden facilitar la relajacin de la lengua y mejorar la resonancia. La relajacin de la base de la lengua y mandbula pueden permitir una postura palatal ms apropiada y resonancia oral o nasal mas balanceada. Adicionalmente, el uso de retroalimentacin tctil y retroalimentacin visual con instrumentacin acstica que proveen informacin espectral apropiada sobre nasalidad pueden ayudar a los nios en el ajuste de la resonancia balanceada. El aumento del espacio oral y la dinmica articulatoria es usado para tratar la hipernasalidad, la palatometra puede ser usada para proveer retroalimentacin sobre los puntos articulatorios y posturas del tracto vocal (B. Bernharch, comunicacin personal). Cuando la hiponasalidad es la caracterstica principal, ejercicios de tararear pueden ser tiles como proveedores de una retroalimentacin cinestsica radical con respecto a la sensacin cinestsica de resonancia en la cara.

Finalmente, las caractersticas de la calidad de voz, tales como dureza, han sido notadas en nios con discapacidad auditiva, y estas presentan un desafo en el manejo cuando la retroalimentacin auditiva es limitada. Una combinacin de la retroalimentacin visual, cinestsica, y auditiva ofrecen la mejor oportunidad para alterar las caractersticas de las cualidades vocales. Los ejercicios de relajacin general y especfica tambin pueden cambiar efectivamente la calidad de la voz facilitando patrones de vibracin de cuerdas vocales ms apropiados. 4.6.5.3 Dficits estructurales La terapia de la voz puede ser requerida para ayudar a los nios que usan estrategias compensatorias inadecuadas por dficits estructurales en el tracto vocal, ms comnmente paladar ojival. Cuando la glotis es usada como una compensacin para una inadecuada vlvula velofarngea, las estrategias de intervencin fonolgicas pueden ser el enfoque principal. En instancias donde el mal uso muscular compensatorio resulta en disfonas y secundariamente en lesiones de las cuerdas vocales tales como ndulos, un programa de rehabilitacin exhaustivo de la voz, tal como el descrito anteriormente en este captulo y en el siguiente ejemplo de caso, pueden ser requeridos. Los nios con otros problemas fonolgicos-articulatorios pueden tambin desarrollar estrategias compensatorias que causan mal uso muscular en la laringe y en consecuencia disfona. En algunas instancias, las actividades de terapia para los desordenes del habla pueden contribuir al inicio de un problema vocal. Caso 4.6 Billy Ho es un chico asitico canadiense de segunda generacin de 8 aos de edad, que ha sido derivado al clnico de voz por su pediatra bajo la recomendacin de sus padres y fonoaudilogo. Billy ha sido sometido a terapia del habla desde sus aos de preescolar temprano para acelerar su desarrollo fonolgico. Sus padres primero expresaron preocupacin a los pediatras de Billy por su habla no clara cuando el tenia aproximadamente 3 aos de edad. Porque a esa edad, el hermano mayor de Billy tenia un habla perfecta, por eso a los padres de Billy les pareca que este estaba cometiendo muchos errores de habla. Ellos estn especialmente conscientes de que el usa la l y la w en vez de la r y th en vez de s cuando habla. (Como inmigrantes, ellos han trabajado muy duro en su propio discurso para extinguir su acento cantones y errores en su habla en ingles). Ellos eventualmente contrataron a un fonoaudilogo privado para trabajar con Billy, porque el fonoaudilogo de la clnica de salud pblica sinti que su discurso estaba dentro de rangos normales para su etapa de desarrollo y no poda acomodarlo en su carga de trabajo. Billy ha pasado a travs de los hitos del desarrollo normalmente, de acuerdo con su pediatra, y es un nio pequeo saludable, y exuberante. A l le va bastante bien en la escuela, aunque a sus padres les preocupa que l no se enfoque en los estudios como lo haca su hermano mayor. A l le encantan los deportes y a menudo se le ve organizando juegos de ftbol entre sus amigos en los recreos. Se presenta como un nio despreocupado (feliz y suertudo), tiene un rpido sentido del humor. l habla cantones e ingls con igual facilidad y ha sido matriculado en clases extracurriculares de francs y espaol porque su familia viaja frecuentemente. Recientemente, su profesora, fonoaudiloga, y familia han notado que su voz se hace progresivamente ronca y a veces desaparece en una palabra o silaba. Billy tambin lo ha notado, pero dice que no se preocupa demasiado a l nunca le ha gustado el coro de todos modos, y a menudo se le dijo que silencia las palabras; el control del tono nunca ha sido su fuerte. La gente tambin ha notado que Billy limpia su garganta frecuentemente,

incluso cuando no est hablando. Su voz es ronca en la maana. La fonoaudiloga con sede en el distrito escolar de Billy ha continuado la terapia articulatoria porque l todava tiene una inconsistencia en la s en el discurso (habla). Durante la valoracin, nosotros notamos un tono bajo, una voz soplada con algunos quiebre afnicos. Billy usa un ataque glotal agresivo durante el inicio de la voz. l es levemente hiponasal (sus amgdalas y adenoides estn bastante hipertrficas, pero las fosas nasales estn limpias). Su rango de tono est limitado a cinco tonos cuando el demuestra una escala, pero l produce una tesitura (rango de tono) continua de 2 octavas cuando fona simultneamente con una vibracin labial (que l piensa que es divertido). l inicia la fonacin a un alto volumen pulmonar y usa una larga porcin de su capacidad vital durante el habla extrema. Su patrn de habla y respiracin inspiratorio se caracteriza por qu no hay distensin abdominal palpable. Su mandbula aparece inmvil durante el habla, y usa una sonrisa permanente. Sus msculos suprahioideos y tiroideos estn hipertnicos en reposo durante el habla. Su visera cricotiroidea no est abierta mientras se desliza a tonos bajos. Su musculo cricofarngeo tambin esta hipertnico y la laringe no se puede mover lateralmente. En la videolaringoestroboscopa, nosotros notamos una compresin supragltica anteroposterior, un hiato glotal posterior largo, y carnosos ndulos cordales bilaterales. Su laringe posterior esta moderadamente eritematosa. Su laringe se levanta durante glissandos hacia arriba. Es notada una buena consistencia de // (th) en vez de realizar el patrn articulatorio /s/. l muestra los ejercicios de la terapia que ha estado usando durante los ltimos dos aos para hacer una /s/ apropiada: empuja tu lengua hacia arriba contra los bordes detrs de tus dientes de arriba, sonre, y da un duro golpe (intntalo t!). Durante un ensayo de tcnicas facilitadoras, nosotros notamos que la calidad vocal de Billy es limpia durante ejercicios de tararear con zumbido nasal; repeticin de slabas con sueltos movimientos mandibulares (una cada de la mandbula por silaba); iniciacin coordinado de la voz (Hm!); y vibracin labial. Cuando nosotros le preguntamos a Billy para que nos hablara de las actividades que hizo en las vacaciones de verano recientes, l nos informo sobre las 4 semanas en el campamento de verano al que asistieron en un pas extranjero. El campamento consisti en algunas actividades al aire libre juiciosamente programadas de alrededor de 5 horas diarias de discurso, geologa, matemticas e historia. Se le pregunto cmo se senta acerca de este tipo de vacaciones, Billy respondi A mi realmente no me gusta, pero ellos tienen una buena piscina. A Billy le gusta usar su voz para organizar y animar a sus amigos durante los deportes y encuentra que no tiene problemas para obtener una voz fuerte y clara en el campo de ftbol. Su voz de ftbol es fuerte, clara, y extraordinariamente libre de mal uso muscular. Un programa de tratamiento multifactico es necesario para ayudar a Billy. El reflujo es tratado con las tpicas medidas de modificacin del estilo de vida, en particular omitir el tazn de cereal que coma antes de dormirlos ltimos meses, dormir en una cama inclinada, reducir el consumo de bebidas cola. Las expectativas poco realistas de los padres de Billy para una excelencia acadmica y de discurso necesitan ser dirigidas, y esto es realizado inicialmente por el psiquiatra, quien encuentra a Billy extraordinariamente bien adaptado considerando la presin que tiene encima de ser el nio perfecto. Se le pide a sus padres que estimules los diversos intereses de Billy (en comparacin con los de su hermano inclinado acadmicamente, quien ha decidido a los 11 aos ser un asesor financiero empresarial) para ampliar su desarrollo y potencial profesional futuro. Las actividades extracurriculares enfocadas en discurso (clases de otros idiomas) se difieren por ahora.

El fonoaudilogo clnico de voz confiere con la clnica en el distrito escolar de Billy para ajustar un programa de tratamiento de articulacin, de modo que el mal uso muscular en su cara, mandbula, lengua y abdomen no sea reforzado por la estrategia de /s/. Ella admite que no ha estado documentando muchas mejoras en su discurso y acoge con satisfaccin las sugerencias para nuevas estrategias. Una tcnica que incorpore los movimientos mandibulares sueltos tipo pivote y la posicin de la lengua como tapete son explorados (awsaw,eesee, oso, oosoo) y nosotros encontramos que Billy puede poner su lengua para que proceda de manera ms coherente cuando l piense sobre relajarla y dejar que la mandbula haga el trabajo. Durante este ejercicio, l puede tambin extinguir la sonrisa-permanente que ni siquiera era consciente de llevar fuera de la sala de terapia y que contribuye a la tensin mandibular. Finalmente, durante este ejercicio, Billy descubri que su voz se hace ms clara, y como l aprendi a aplicar los movimientos mandibulares para otras secuencias de habla, tiene la habilidad para mantener su voz ms clara. A pesar de su voz un poco ms clara, Billy continuamente exhibe algunos malos usos respiratorios, de habla y posturales que contribuye para un uso muscular larngeo inapropiado. En lugar de ampliar el programa de terapia de habla, que l dice le hace perder la mayor parte de su clase de educacin fsica, la fonoaudiloga describe una clase basada en la clase de voz de Billy en su aula. La profesora de Billy piensa que es una magnfica idea; ella est dispuesta a proveer tiempo a los clnicos para dirigir la clase dos veces por semana; y tal vez ayudara a su voz que est demasiado tensa. Una serie de ejercicios son presentadas, un conjunto cada clase, para proveer alineacin; habla y respiracin, e inicio de la voz; relajacin y movilidad en los articuladores; resonancia; entonacin y fraseo. Las clases de voz se convierten en el tema favorito porque los estudiantes tienen permiso para moverse, hacer ruidos tontos, y explorar los efectos de diferentes estilos de voz en s. De los ejercicios, un conjunto de ejercicios de calentamiento vocal es seleccionado para ser usado por toda la clase cada maana y tarde, dirigido por la profesora. Billy sobresale en muchos de los ejercicios porque el ha estado aprendiendo sobre algunos de ellos durante su terapia de habla. En un momento la clase llega a el discurso de la mandbula marciana, Billy es un profesional, y su /s/ se convierte en algo suficientemente consistente y las sesiones de calentamiento vocal diarias en clases sirven como su prctica de terapia de habla. La profesora y la clase estn todos encantados de aprender a gritar sin tensin excesiva en la garganta, y Billy es el mejor de la clase. Ellos tambin aprenden que gritar excesivamente puede provocar dolores de garganta voces roncas; ellos exploran formas alternativas para llamar la atencin o expresar sus puntos de vista. La vos de Billy se ha vuelto clara gradualmente como l gana confianza y habilidades, y atrae cada vez menos atencin. Las terapias de la voz para remediar los desordenes de la voz por conductas de abuso vocal o mal uso muscular en nios debera involucrar la cooperacin de la familia, educadores, pares, y amigos en su caso. En instancias donde los comportamientos son vocalmente agresivos (o a la inversa, dinmica vocal reducida) es una expresin de una necesidad del nio para ganar control sobre su entorno social u hogareo, el origen de las necesidades psicosociales debera ser explorado. En algunos casos, la comunidad o escuela psicolgica o psiquitrica pueden ser incluidas en la evaluacin y consulta de los nios y familias donde existen dificultades de la dinmica psicosocial. La terapia directa con nios puede ser apropiada en casos donde las familias, educadores, y otras personas significantes pueden asistir a las sesiones de tratamiento para proveer apoyo y aplazamiento. En general, para nios menores de 8 o 9 aos o para

nios inmaduros e independientes, un programa basado en el hogar o basado en la escuela (o ambos) que integra un comportamiento vocal nuevo dentro de las actividades diarias del nio son ms exitosas. En algunos casos, la familia (con o sin la profesora) es entrenada para adoptar el rol primario como terapeuta. Como tal, el cuidador provee modelos apropiados de produccin de la voz, ayudan al nio a monitorear sus propios comportamientos, participan en los juegos y ejercicios vocales para reforzar la buena postura y uso vocal, y apoyar los intentos del nio para modificar los comportamientos. Cuando los cambios de comportamiento son necesarios durante actividades con sus compaeros (tales como eventos deportivos o discusiones grupales) todo el equipo puede ser educado e involucrado en el uso de voz apropiado. En esta situacin, la importancia de la influencia de los pares puede convertirse en el apoyo integrador, en lugar de un factor precipitante o perpetuador del comportamiento de abuso vocal. Adems, los pares involucrados en un programa de terapia indirecta alivian el estigma para el nio con desorden vocal, y puede proveer de un aprendizaje delegado de mayor efectividad de habilidades comunicativas para todos los participantes. Aunque los informes anecdticos sugieren regresin espontanea de los ndulos en nios despus de la pubertad, el mal uso muscular que a menudo acompaa y puede haber sido la causa primaria de esta lesin puede persistir en la edad adulta si no es tratado. Adems, en algunos casos, la presencia de una disfona leve puede representa una variedad de problemas orgnicos o psicosociales (o ambos), que requieren atencin a fin de no afectar negativamente el desarrollo de la comunicacin en un largo plazo.

4.6.6 Terapia Vocal para la Poblacin Geritrica Consideraciones Especiales

Los cambios de la voz relacionados con la edad resultan de resultados de la espera de procesos fisiolgicos degenerativos que son descritos en el captulo 8. La fisiologa adicional o procesos de enfermedad que pueden surgir ms comnmente en aos geritricos pueden complicar el cuadro. Cuando un desorden neurolgico, sistmico, o estructural es un factor etiolgico dominante contribuyendo al problema de voz o habla, ellos deberan ser dirigidos de la manera apropiada, mientras que los cambios del envejecimiento natural son tambin considerados en la planificacin del tratamiento. Las terapias para los desordenes de la voz en el anciano frecuentemente son enfocadas en reducir el mal uso muscular que acompaan los intentos para compensar los cambios del envejecimiento natural. El programa de terapia puede ser dirigida a la exploracin del tono naturalmente ms alto en el hombre anciano quien est intentando compensarlo sus cuerdas vocales atrofiadas empujando a un tono ms bajo que se asemeja a lo que se ha acostumbrado a oir.la mujer postmenopusica puede necesitar ayuda en la adaptacin a una f0 naturalmente ms baja que resulta del espesamiento de la mucosa. Las estrategias para emplear un rango de tono ms natural, si es desconocido, pueden incluir ejercicios de relajacin especficos, optimizacin en el habla y la respiracin y estrategias de inicio de la voz, aumento de la resonancia, masaje manual o tcnicas de manipulacin si el mal uso muscular larngeo esta inhibiendo el uso de un tono apropiado, y uso de equipos de retroalimentacin visual y auditiva para monitorear y reproducir la meta de rango. Un importante aspecto de habilidades para mantener la comunicacin diaria de reasegurarse que la nueva voz es audible, inteligible, y socialmente aceptada. El terapeuta puede facilitar el desarrollo de este reaseguramiento invitando a los amigos del paciente, relativos, o cuidadores a la sesin de terapia para proveer una retroalimentacin apropiada. Puede tambin ser til el acompaamiento del paciente para algunos ajustes tpicos de la comunicacin para proveer apoyo y entablar soluciones de problemas para situaciones difciles.

La intensidad inadecuada puede ser un problema en las personas ancianas, particularmente hombres que estn experimentando incompetencia glotal con atrofia vocal senil. A veces adoptan estrategias inadvertidamente para compensar la intensidad inadecuada son inapropiados y causan disconfort o una disfona ms severa. En estas instancias, se deberan buscar tcnicas para reducir el mal uso muscular y optimizar la funcin. Cuando este indicado, ejercicios de aduccin glotal forzada pueden ser usados en conjunto con estrategias de optimizacin de apoyo respiratorio, relajacin especifica, y aumento de la resonancia para mejorar el cierre glotal. En casos de atrofia de cuerda vocal significante, la terapia vocal puede ser un adjunto para la intervencin quirrgica para aumentar las cuerdas vocales para mejorar la aduccin. El sistema de amplificacin vocal puede ser introducido para mejorar el poder extra vocal en personas ancianas que no tienen una mejora suficiente con ciruga o terapia o que no son candidatos para estas modalidades de tratamiento. Porque un compromiso de acuidad auditiva es a menudo una realidad en las personas ancianas, el fonoaudilogo puede necesitar trabajar estrechamente con un audilogo para asegurar que la comunicacin y terapia son optimizadas proporcionando el mejor programa de rehabilitacin auditiva posible. A menudo las parejas de comunicacin de las personas ancianas son tambin ancianos con discapacidad auditiva. Siempre que es posible, las parejas ancianas de pacientes de la clnica vocal deberan ser incluidos en el proceso de terapia para que puedan proporcionar apoyo y llegar a entender el rol y responsabilidad de los oyentes. La rehabilitacin de la voz en los ancianos a veces es enfocada sobre estrategias de aprendizaje para comunicacin efectiva, incluyendo el logro de una audicin ptima en una pareja de comunicacin. El proceso de envejecimiento tpicamente resulta en un ritmo ms lento del habla y reduccin de precisin articulatoria. Los cambios en la estructura oral pueden resultar en un empobrecimiento o prdida de la denticin y prtesis dentales mal ajustadas. Estos factores pueden influenciar los tipos de tcnicas de terapia que son empleados y las expectativas para obtener un nivel de rendimiento durante varias etapas de rehabilitacin. Si la funcin fsica o psicolgica general est tambin deteriorada, los objetivos de terapia necesariamente necesitan ser ms simples, y ms tiempo puede ser requerido para llegar a los objetivos especficos. Es mejor ser honestos y realistas cuando se planea un programa de voz para personas ancianas para que puedan disfrutar el logro de los objeticos de terapia apropiados sin ser excesivamente restringido por limitaciones fsicas o cognitivas.

4.6.7 Principios y Tcnicas Vocales para Entrenamiento de Pacientes con Disfona/Afona de Conversin
La reaccin de conversin de desordenes vocales son relativamente poco comunes; sin embargo, el diagnostico apropiado, sincronizacin, y seleccin de estrategias de intervencin pueden ser crticas asegurando un uso muscular inadecuado cuando no se refuerzan durante un largo perodo. Un caso de muestra es presentado en el captulo 5 (casos 5.1, 5.4 y 5.5). El primer enfoque en la terapia de la voz para individuos que sufren de disfona o afona de conversin pueden ser sintomticos, particularmente si los sntomas son recientes y precipitado por conflictos psicolgicos que se han resuelto. El programa es generalmente de corto plazo. En muchos casos, la restauracin completa de la voz es el objetivo para la primera sesin de terapia, seguido por un breve seguimiento o conversaciones telefnicas. Si la terapia es realizada en el mismo da de la evaluacin, apoyados por miembros de la familia o amigos quienes puedan haber acompaado al paciente a la clnica son alentadores para asistir la sesin de terapia en su totalidad, asumiendo que no hay

evidentes aspectos de la relacin que serian perjudiciales para el progreso de la terapia (por ejemplo, una madre sobreprotectora que ha reforzado un pobre comportamiento vocal). Si la terapia es programada para un da posterior, se le pide al paciente traer un amigo de apoyo o un miembro de su familia. Siguiendo objetivos tpicos y actividades. 4.6.7.1 Educacin e Introduccin del Sonido El mdico de consulta y fonoaudilogo tranquilizan al paciente que no presenta anormalidades estructurales o procesos de enfermedad que den cuenta de la disfona. Muchos pacientes buscan la tranquilidad de que no es cncer u otra enfermedad que amenace la vida. Si una infeccin del tracto respiratorio alto coincide con el inicio de la disfona, el paciente a menudo est muy convencido de que no presenta signos residuales que amenacen la recuperacin de la voz. La muestra de un examen videolaringoestroboscopia se revisan con el paciente para reforzar el reporte del clnico y para demostrara la evidencia de una funcin vocal normal, por ejemplo, mediante tos, suspiro, o fonacin de inhalacin. El clnico describe de los principios relevantes de la fonacin normal y el mecanismo especifico del mal uso muscular que resulta en los pacientes con disfona. El camino final comn, mal uso muscular, es enfatizado como el mecanismo de disfuncin, no psicopatolgico. El clnico describe y demuestra los ajustes mecnicos que son necesarios para la produccin de una fonacin normal. Si la terapia diagnostica no ha sido realizada aun para determinar que tcnicas facilitaran cambios ms efectivos, esto es incorporado en esta etapa. La naturaleza de la seleccin de tcnicas, y la explicacin de su xito depende en hacer observaciones durante las pruebas terapia diagnstica. Para una lista exhaustiva de tcnicas, ver seccin 1.9 en capitulo 1. Ejemplos de explicaciones para efectuar el cambio incluyen los siguientes: Problema: Cuerdas vocales estn hiperabducidas (mantiene abiertas con fuerza). Solucin: Aduccin (cierre) de cuerda vocal para fonacin. Cmo?: Tos, limpiar garganta, murmullo, push-pull, chirrido en su punto ms alto, uso de tono vocal bajo con vos frita, fonacin inhalacin, suspiro, risas, manipulacin larngea, y as sucesivamente. Problema: Cuerdas vocales, bandas ventriculares, ambas son hiperaducidas. Solucin: Relajacin de tracto vocal y cuerdas vocales. Cmo?: Bostezar, suspirar, voz soplada, fonacin inhalacin, alteracin del tono objetivo, fonacin con la cabeza simultnea, movimientos de mandbula y hombros, manipulacin larngea, y as sucesivamente. Problemas: Cuerdas vocales con aduccin inconsistente. Solucin: Sensacin de sonido consistente. Cmo?: Uso de expresin continua: prolongacin de vocales, uso de frases que tienen solo segmentos de voz y palpacin larngea durante la fonacin para ganancia de consciencia cinestsica de vibracin y resonancia. Cuando generalizamos presencia de mal uso muscular y postural durante intentos de fonacin, ejercicios de relajacin especficos y generales, tal como est descrito anteriormente en este captulo, puede ser introducido para aumentar el xito en la restauracin de la voz. Una vez que la facilitacin de ejercicios ha sido aplicada exitosamente para iniciar la fonacin, el paciente es alentado para combinar estas tcnicas con extensin de sonido, tpicamente sobre una vocal o fonema nasal /m/. Equipos de retroalimentacin tctil, auditiva, y visual pueden ser usados para proveer informacin con respecto a la

consistencia de la fonacin. En este punto, el clnico y persona de apoyo proveen un reforzamiento y estimulacin generosas. El primer intento de fonacin extendida puede no representa el estilo de fonacin normal del paciente, pero el o ella son tranquilizados por que un estilo mas natural ser desarrollado, y son introducidas tcticas para formar la produccin de sonido. 4.6.7.2 Directrices para formar la Extensin de sonido Si el paciente tiene un sonido de voz disfnica tambin un tono alto y chirriante, un tono glissando cambia con una fonacin continua puede facilitar la transicin a un tono bajo. Alternativamente, el registro vocal con sonido de fritura podra ser usado para experimentar una fonacin de tono bajo, con una mxima retroalimentacin cinestsica desde la laringe. Cuando el tono o intensidad de una fonacin glotal con sonido de fritura consistente es aumentado, una transicin dentro del registro modal ocurre generalmente. En los pacientes con sonidos de voz de tono bajo, el registro de fonacin en falsetto podra ser introducido para interrumpir un patrn de mal uso. Tonos altos en la fonacin en /i/ (ee) o /u/ (oo) puede ser ms exitoso. Una imitacin de sirena puede facilitar la transicin para un tono en un rango ms apropiado. Tambin, ejercicios diseados para incrementar la resonancia oral a menudo facilitan un rango de tono ms natural. El uso de CVO en vocalizaciones espontneas (tales como /hm/ o /mhm/) puede proveer una referencia de tono que es ms apropiada. Si la laringe tiende a subir con los intentos de fonacin, una presin manual o una alteracin de la posicin de la cabeza puede ser usada para mantener una apropiada postura larngea. La retroalimentacin cinestsica tctil es usada para ayudar al paciente a ganar control sobre la consistencia de la fonacin. La palpacin superficial de la regin de la lmina tiroidea, labios, mejillas, o hueso nasal puede proveer de una retroalimentacin tctil necesaria para continuar la fonacin. Una vez que es lograda una fonacin relajada continua en un sonido nico y en un rango de tono apropiado, el clnico indica al paciente que el xito de las tcnicas de fonacin puede ser extendida a toda la produccin de sonidos. Los principios de articulacin son discutidos y la simple relajacin de la lengua, mandbula, labios y movimientos velares introducen la prctica de transicin sonora durante la fonacin sostenida, por ejemplo, extendiendo la transicin del zumbido de vocal: /mamamamamama/, /mimimimimimi/, /mememememe/, /momomomomomo/, /mumumumumumu/. Algunos pacientes reconocern la aproximacin del habla y aplicacin de fonacin espontanea para uso conversacional en este punto. Otros pueden requerir ms entrenamiento y aproximacin gradual para reconocimiento del habla. Las etapas transicionales incluyen mltiples sonidos de transicin o fonacin sostenida: /mamamimimama/, /nananunano/, /malamalama/, /namolunabe/. Los fonemas que no tienen sonido pueden ser introducidos en una etapa posterior, una vez que la fonacin consistente es lograda en todas las secuencias vocales:(/mapadapala/, /nesilamuta/. Unas cuantas palabras y frases de discurso pueden estar escondidas dentro de las secuencias de sonido: /senotumi/ (say no to me). En esta etapa, la distraccin de los mecanismos puede ser til para permitir una generalizacin de la fonacin del discurso. La persona de apoyo puede comenzar a reconocer las frases del discurso y responder acorde a ellas. Apoyo y estimulacin se ofrecen nuevamente al paciente generosamente, que es requerido para continuar con los ejercicios de fonacin hasta que el o ella tenga la suficiente confianza para aplicarlo en el discurso espontaneo. Una serie de discurso puede ser introducida como un una etapa de transicin adems (contando, recitando das de la semana, meses

del ao, etc.). La responsabilidad para seleccionar y aplicar estas tcnicas es gradualmente transferida al paciente. 4.6.7.3 Poniendo la Voz a Trabajar: la Transferencia de Responsabilidad al Paciente El paciente, clnico, y persona de apoyo entablan una conversacin con el paciente para construir la confianza del paciente y para solucionar problemas. Si una inconsistencia es notada, se le pide al paciente que seleccione una tcnica y la aplique para facilitar un patrn de fonacin ms adecuado y entrenado como el requerido. Las sugerencias hechas sobre la marcha de la prctica, generalmente son en el sentido de silabas sin sentido o etapas de series de habla, para construir confianza y reforzar patrones motores adecuados. El paciente y la persona de apoyo son instruidas para continuar conversando en el hogar durante todo el da. El paciente esta tranquilo porque su voz restaurada representa el ms natural y eficiente mtodo de habla, y por esta razn, ser fcil de mantener. Ms informacin es intercambiada con el paciente y persona de apoyo a peticin de estos. 4.6.7.4 Seguimiento Una conversacin telefnica de rechequeo o una visita a la oficina es programada para el da siguiente, dependiendo del nivel de xito logrado durante la sesin inicial. Durante el seguimiento telefnico, adems de visitas a la oficina son programadas como indica el reporte del paciente y observaciones clnicas. El paciente es animado a llamar inmediatamente si surge una cuestin que nos concierna.

4.6.7.5 Factores pronostico y tratamiento de disfonas psicgenas El seguimiento de preguntas necesita ser considerado para establecer las prioridades de tratamiento y predecir los resultados de la terapia con terapia de voz solamente. En casos donde los factores del pronstico negativo son identificados, la terapia vocal puede necesitar ser aumentada con psicoterapia, farmacoterapia, o terapia quirrgica (ejemplo, inyeccin de toxina botulnica).
Tiene un estresor precipitante o sus conflictos han sido resueltos? (si = pronostico positivo) Cunto tiempo ha persistido la disfona? (larga duracin = pronostico negativo) Cun consistente son los sntomas? (pueden ser consistentes o no = pronostico negativo) Ha tenido el paciente una experiencia de tratamiento fracasado antes de esta? (yes = pronostico negativo) El paciente fue prescrito segn su voz de reposo para el problema actual? (yes = pronostico negativo) Es el paciente esta seguro de si mismo que presenta persistentes sntomas somticos (dolor muscular, globos farngeos, disfona) que no representan algo serio o un problema mdico que amenaza la vida tal como el cncer? (yes = pronstico positivo) El paciente recibi atencin o refuerzo como un resultado de la disfona (ganancia secundaria)? (yes = pronstico negativo) El paciente tiene confianza de que tu podrs ayudarlo a restaurar su voz hoy da? (yes = pronostico positivo)

4.6.7.6 Indicaciones para remisin Psiquitrica Durante la evaluacin de la voz o programa de tratamiento, los factores severos pueden indicar que la consulta psiquitrica o intervencin es necesaria para mejorar el diagnostico de la terapia de la voz. Esto se indica abajo. Durante la evaluacin inicial
Evidencia en la historia clnica del paciente de desordenes psiquitricos Predisposicin personal a los factores: preocupacin narcisista con la voz o cambios perfectos, inhibicin de expresin o asertividad, inhabilidad para permitir el llanto vocal, rasgos hipocondriacos, o tendencia a somatizar los conflictos psicolgicos Coincidencia de estresores psicolgicos o eventos y el inicio de la disfona, cuando el conflicto no es claramente resuelto El paciente constantemente experimenta ansiedad anticipatoria sobre la produccin de la voz Causa y efecto relacionados con claridad Paciente responde a remisin psiquitrica

Durante el programa de terapia vocal

Reducida motivacin del paciente Inapropiada respuesta del paciente a la demostracin de la mejora de la voz recurrencia de disfona siguiendo a una recuperacin inicial persistentes signos de ansiedad, depresin o conflictos psicolgicos solicitud del paciente de una remisin psiquitrica
Factores de estrs psicolgico

DISFON A Mal uso muscular Enfermedad orgnica

Figura 4-12. Interaccin de los factores etiolgicos en la formacin de los sntomas de disfona.

4.6.8 Terapia para Desordenes Respiratorios Aductores: Disfuncin de Cuerda Vocal

Los fonoaudilogos a menudo son llamados para participar en el tratamiento de individuos con disfuncin de cuerda vocal respiratoria (VCD). Este desorden es caracterizado por una aduccin de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiracin, causando apnea (falta de respiracin y sntomas asociados. El desorden de voz por mal uso muscular a menudo acompaa a la VCD. Las opciones de tcnicas teraputicas depende de los aspectos del perfil etiolgico con sequedad, otros tratamientos relevantes

y resultados de la terapia diagnostica. Porque factores psicolgicos, reflujo, y sndrome de laringe irritable a menudo estn presentes, un enfoque interdisciplinario puede ser necesario. En algunos casos, la VCD es tratada primariamente con inyecciones de botox para debilitar las cuerdas vocales (ver capitulo 3, seccin 3.5.2). Cuando este tratamiento primario es puesto en marcha, el fonoaudilogo puede enfocar el tratamiento en optimizar la funcin en la presencia de una miastenia larngea inducida. Las tcnicas de aumento de intensidad vocal, claridad, y prdida mnima de aire durante el discurso puede ser predominante. Un sistema de amplificacin vocal puede ser necesario para aumentar la voz cuando se usa en ambientes acsticamente difciles. Cuando el comportamiento teraputico es la modalidad de tratamiento primaria, estrategias para desarrollar la relajacin general; relajacin especifica de articuladores, laringe, y faringe; y posicionamiento mnimo de sntomas durante un ataque VCD. Los frecuentes ejercicios de olfatear pueden ser prescritos para maximizar la mxima abduccin de cuerda vocal. Von Berg et al describes un programa de 4 pasos que incluye educacin del paciente, relajacin de parte superior del cuerpo, enfoque respiratorio de cavidad oral, e identificacin y reduccin de precipitadores. Algunos individuos encuentras que usar un endoscopio transnasal flexible es til para proveer una retroalimentacin visual con respecto a posicionamiento de cuerdas vocales y sensaciones cenestsicas asociadas. Porque muchos individuos con VCD tienen desarrollo de mal uso muscular compensatorio inapropiado durante el habla y respiracin (tal como mandbula sobresaliente, apretar los abdominales, y retraccin lingual) esto puede beneficiarse de un programa de rehabilitacin vocal ms exhaustivo.

4.6.9 Terapia para Performers Vocales: Consideraciones Especiales

Cantantes profesionales, actores, comediantes, trabajadores de radiodifusin y otros performers (profesionales) vocales se basan en sus voces para obtener ingresos. Ms all de depender econmicamente de su voz, la identificacin de usuarios profesionales de la voz a menudo significa una inversin muy elevada en sus voces: yo soy un coloratura, yo soy la voz de Mickey Mouse. La significancia de la combinacin econmica y emocional de la voz puede contribuir para una alta incidencia de comportamientos hipocondriacos y narcisistas entre los usuarios profesionales de su voz. Los usuarios profesionales de su voz tpicamente usan ms su voz en formas extraordinarias que son ms fsicamente demandantes que solo en habla y, si es realizado incorrectamente, ms perjudicial para el sistema vocal es. Algunos performers vocales han tenido un entrenamiento extensivo para preparar el uso de su voz en lugares profesionales, otros pueden tener un mal uso vocal ms generalizado y cuestiones de abuso. Muchos performances vocales estn en la bsqueda de admitir que el tratamiento, aunque ellos piensen aplicar tcnicas aprendidas para uso de la voz profesional, ellos no atienden las cuestiones tcnicas durante la conversacin ocupacional, social diaria. Un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los usuarios de voces profesionales a menudo es requerido, y puede incluir al ORL, fonoaudilogo, psiquiatra, y un profesor de canto o entrenador vocal. En el profesional de la voz, las evaluaciones cuidadosas tienen los cuatro niveles de plataforma etiolgica, lo que es crtico. Cuando prevenimos o rehabilitamos la terapia vocal es indicada, el programa debera dirigir no solo las cosas de profesionales vocales, pero tambin la cantidad, tipo y tcnicas de uso conversacional diario. Los profesionales vocales a menudo tienen otros trabajos que requieren hablar; ellos tienden a ser sujetos

exuberantemente sociales, y otros factores psicolgicos y de estilo de vida que pueden llevarlos al uso excesivo y abuso de sus cuerpos y sus voces (figura 4-13). Un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo como el descrito anteriormente en este captulo es apropiado para todo usuario profesional de la voz. Las terapias de grupos ofrecen el mejor escenario para apoyar, reunir gente creativa, y motivarse. Cuando las tcnicas para profesionales vocales estn incluidas en un programa de terapia vocal, el clnico necesita a la familia con el estilo profesional y condiciones y entrenamiento apropiado en este campo pedaggico en particular. Ms a menudo los aspectos tcnicos de los profesionales vocales son manejados principalmente por el cantante, actor, o profesor de voz. Los aspectos especficos de las tcnicas para profesionales vocales estn descritos en el captulo 7.

Figura 4-13. Los usuarios aspirantes voces profesionales son a menudo usuarios de voz ocupacional. De vocalizaciones con facilidad: una gua de auto-mejora (p.28), por L.A. Rammage, 1996, VAncoucer: Pacific Voice Clinic. Derechos de autor, 1996, por L.A. Rammage y M. Haijtink.

4.7 Seguimiento de Cambios en Programas de Terapia Vocal

La documentacion de cambios, anticipados o de otra manera, son una parte critica del programa de terapia vocal. Los requerimientos mediante el empleo de agencias, programas seguros primarios y secundarios, y programas de certificaciones profesionales para medidas de resultados es solo una de las razones para documentar los cambios. Los pacientes y clinicos pueden ambos beneficiarse desde un monitoreo continuo de cambios de comportamiento, sintomas, y medidas instrumentales. La documentacion regular de datos diagnosticos perceptuales-acusticos, acusticos, estroboscopicos, aerodinamicos, u otros pueden guia ral clinico en su decision de acelerar, desacelerar o modificar las actividades de tarapia y objetivos. El acceso

permanente a las medidas de resultado proveen al paciente con pruebas objetivas de progreso y aumenta la motivacion. El beneficio legal de la medicion de resultados no se puede entender. Cuando un paciente, empresario, compaa aseguradora u otra parte interesada requiere pruebas de los existos en la terapia (o la falta de) una serie cuidadosamente documentada de medida de apoyo es la opcion profesional del clinico. Cuando se completa un programa de terapia una exhaystiva reevaluacion de la voz es recomendada. Todos los profesionales de atencin de la voz que participaron en la valoracion del pretratamiento deberian ser incluidos, y toda medida relevante de la funcion fonatoria se debe repetir. Se debe tener cuidado de controlar las variables de confusin importante en las medidas de resultado que se va a comparar con los datos de pretratamiento, por ejemplo, control de intensidad y f0 la vez que las medidas de la funcin fonatoria, forma de los formularios de recopilacin de datos tales como el Treatment Efficacy Response Form (TERF) son tiles para documentar los datos iniciales y la respuesta al tratamiento. Esto puede compararse con los datos normativos con el tiempo mediante la superposicin de la grfica adecuada sobre la historia TERF del paciente (figura 4-14). Es importante establecer medidas de resultados que se puedan ver en el paciente. Formularios de autoevaluacin como el ndice de Handicap Vocal (VHI) que el paciente pueda documentar los cambios en el impacto fsico, funcional y emocional del trastorno de la voz a travs del tiempo (ver apndice 1-1). Desgraciadamente, slo unos pocos estudios bien diseados para medir la efectividad de la terapia estn disponibles hasta la fecha para guiar al fonoaudilogo en la seleccin y planificacin del tratamiento. Los mdicos estn en la mejor posicin para proporcionar medidas de resultado pertinentes para documentar la eficacia de los protocolos de tratamiento especfico para la poblacin trastorno de la voz. El mdico responsable trata a cada paciente con dos intenciones: para ayudar al individuo en el logro de la mejor funcin posible de voz y utilizar la terapia de cada experiencia para contribuir a nuestra comprensin de la manera ms eficiente y efectivo para llegar a este fin

4.8 Resumen
Los programas de terapia de voz estn diseados para mejorar, estabilizar, o "normalizar" la funcin de voz en los individuos con una gran diversidad de problemas de voz. Las tcnicas utilizadas pueden ser sintomticas o globales o pueden ser incorporados en un programa de rehabilitacin integral de la voz. En algunos casos, los factores etiolgicos crean un problema de voz que puede determinar el tipo de programa de terapia y factores pronsticos. En otros casos, los objetivos de la terapia pueden ser diseados para hacer frente a conductas compensatorias desadaptativas, en particular, mal uso del msculo. Porque la fonacin es slo un eslabn de la cadena hablada, y los problemas de la voz a menudo estn asociados otros del habla, lenguaje, percepcin, o problemas fsicos, muchos programas de terapia de voz puede ser incorporado en varias programas de comunicacin globales de rehabilitacin. En cualquier caso, el clnico previsto de un programa de terapia de la voz debe considerar el papel de la voz en el habla y desarrollo y produccin del lenguaje, as como su importancia como herramienta de desempeo ocupacional o vocal y como un mecanismo fsico para la expresin de las emociones. En el siguiente captulo, vamos a la psique y debatir los principios para el tratamiento psicolgico de los trastornos de voz.

Figura 4-14. Forma de respuesta eficaz al tratamiento: (a) la forma de respuesta para seis medidas psicolgicas de la funcin vocal, (b) tabla normativa para mujeres, para comparar con medidas TERF, (c) tabla normativa para los hombres, para comparar con medidas TERF, (d) tabla normativa para nios, para comparar con medidas TERF. De Voice Care in the Medical Setting (pp. 174-177), por D.L. Koschkee y L.A. Rammage, 1997, San Diego: Singular Publishing Group, Inc. Derechos de autor 1997, por Singular Publishing Group, Inc. Reimpreso con permiso .

(continua)

Valores Tpicos para Mujeres Adultas

Valores Tpicos para Hombres Adultos

Valores Tpicos para Nios (8-10 aos)