Revista Movimenta; Vol 1, N 1 (2008)

EFEITOS FISIOLGICOS E EVIDNCIAS CIENTFICAS DA EFICCIA DA FISIOTERAPIA AQUTICA

Rodrigo Luiz Carregaro*, Aline Martins de Toledo** *Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos, Professor do curso de Fisioterapia da Faculdade Alvorada, Braslia/DF. ** Mestre em Fisioterapia pela UFSCar, Professora substituta do curso de Fisioterapia da UFSCar e-mail: rodrigocarregaro@yahoo.com.br
Abstract: An understanding of the physical properties of the water and the physiology of human immersion can help physiotherapists in using hydrotherapy as a tool for facilitating movement and restoring function. This study presents a review of the physical properties and physiologic effects of the water. Scientific evidence is presented, in order to provide basis for the efficiency and importance of aquatic physical therapy. Descritores: hidroterapia, reabilitao, fisioterapia aqutica, literatura de reviso. Introduo O uso das propriedades fsicas da gua como meio de cura ou tratamento de variadas condies clnicas data de tempos remotos, embora seja possvel diferenciar tais aplicaes seculares perante o conceito atual de reabilitao no meio aqutico1. Por meio da evoluo histrica da utilizao do ambiente aqutico como prtica curativa, possvel determinar inmeros descritores e sinnimos que definem o conceito, como, por exemplo, terapia pela gua, exerccios aquticos, hidroginstica, reabilitao aqutica, dentre outros1,2. Devem-se ressaltar diferenciaes acerca de termos, como a balneoterapia (terapia pelo uso de banhos quentes ou mornos em guas minerais naturais ou balnerios, inclusive ingesto de guas). O presente estudo considera o termo hidroterapia, definido como a aplicao externa da gua com finalidade teraputica3. A hidroterapia um recurso fisioteraputico importante, e utiliza piscinas aquecidas para o tratamento de variadas disfunes. Entretanto, na atualidade, o conjunto de tcnicas e mtodos que compem a hidroterapia, quando aplicada por fisioterapeutas, passou a ser chamada de fisioterapia aqutica4,5,6. Neste sentido, o uso das propriedades fsicas compe uma importante ferramenta para a prtica da Fisioterapia. A compreenso das propriedades fsicas da gua e das respostas fisiolgicas imerso, associadas ao uso de movimentos e exerccios, pode favorecer a atuao da fisioterapia aqutica e potencializar o processo de interveno fisioteraputica6,7. Deste modo, o objetivo do estudo apresentar uma reviso dos principais efeitos teraputicos relacionados s propriedades fsicas da gua e apresentar evidncias cientficas que possam embasar a prtica e a importncia da Fisioterapia Aqutica. Os tpicos desta reviso consistiram em Propriedades Fsicas da gua, Efeitos teraputicos da gua e Evidncias cientficas da Fisioterapia Aqutica. 1. Propriedades fsicas da gua De acordo com Becker & Cole2, vale ressaltar que uma das circunstncias que determinaram a evoluo das pesquisas e o uso das propriedades da gua como tratamento, a diminuio da ao da gravidade. Tal caracterstica fornece um ambiente ideal para reabilitao de indivduos que necessitam de uma menor descarga de peso nas articulaes ou possuem limitaes na terapia em solo. Este tpico apresenta uma descrio dos princpios e da sua utilizao prtica. Densidade relativa: A gua, como toda substncia composta por matria, apresenta uma determinada densidade, ou seja, pode ser caracterizada pela relao entre a sua massa e seu volume. A gravidade especfica, por sua vez, remete relao entre a densidade de uma substncia ou objeto com a densidade da gua. Deste modo, sabendo-se que a gravidade especfica da gua 1, todo objeto ou corpo que for colocado no ambiente aqutico, e apresentar uma densidade menor do que a da gua, flutuar. Caso a sua densidade seja maior do que a da gua, o corpo afundar. A densidade relativa do corpo humano de aproximadamente 0,97, fato este que determina a caracterstica de flutuao do corpo1. Flutuao: Este princpio pode ser definido como uma fora (empuxo) que age contra a gravidade, e est relacionado com o volume de gua deslocado pelo corpo submerso. Deve-se flutuao o fato de que, na gua, a gravidade pode ser relativamente anulada e ocasionar uma menor descarga de peso corporal.

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A interao entre os conceitos de densidade e flutuao importante, na medida em que determinam a necessidade de equipamentos de assistncia, como por exemplo, flutuadores, durante a terapia. importante verificar o comportamento do corpo do indivduo, para se estimar a densidade relativa e a necessidade de auxilio na flutuao. Ainda, a flutuao determina a porcentagem de descarga de peso corporal, que varia conforme a profundidade na qual o indivduo se encontra. Este fato importante para a reabilitao, na medida em que pode ser utilizado como evoluo gradativa para o aumento da descarga de peso. Como se pode observar na Figura 1, nveis de profundidade na altura dos joelhos, quadril e pescoo podem diminuir o peso em 15%, 50% e 90%, respectivamente. viscoso um lquido, maior a fora requerida para se criar um movimento, quando imerso neste lquido2. Fluxo. Quando um corpo ou objeto se movimenta na gua, estar exposto a peculiaridades de fluxo do lquido, que so determinadas pela velocidade, oscilao e formato do corpo. Quando o movimento suave e lento, o fluxo da gua ao redor do objeto chamado de fluxo laminar, na qual as molculas da gua movimentam-se paralelamente e no se cruzam. Quando o movimento torna-se mais rpido e o fluxo apresenta-se desigual, formam-se cruzamentos e oscilaes, que pode ser chamado de fluxo turbulento. O movimento de um objeto tambm pode criar uma diferena de presso com a gua, e formar um ponto de arrasto ou esteira (coeficiente de arrasto). Ao se caminhar dentro da gua e atrs de uma pessoa, pode-se perceber a formao de redemoinhos (fluxo turbulento) e a fora de arrasto. Deste modo, um paciente com dificuldades na marcha pode sentir mais facilidade em andar seguindo o terapeuta, pois ser puxado pela fora de arrasto criado atrs do corpo do terapeuta. Temperatura: A gua possui a habilidade de reter ou transferir calor, pelos mecanismos de conduo (na qual a transferncia se d por colises entre as molculas e determinada pela diferena de temperatura) e conveco (transferncia durante o movimento de muitas molculas, ao longo de grandes distncias). O conceito anteriormente visto importante, pois caracteriza uma transferncia constante de calor na interao do corpo com a gua, e pode determinar efeitos fisiolgicos e a percepo trmica durante a terapia. Torque (momento de fora): O conceito de torque representa a capacidade de rotao de uma fora, quando a mesma aplicada sobre um sistema de alavanca8. A aplicao deste conceito no ambiente aqutico pode ser demonstrada pela interao entre a fora de empuxo e o posicionamento do corpo na gua. A interao implica o conhecimento da posio do centro de gravidade (CG) e centro de flutuao (CF) do corpo. O centro de gravidade pode ser entendido como um ponto que representa todos os centros de massa dos segmentos do corpo que, na posio anatmica, se encontra aproximadamente na altura da segunda vrtebra sacral9. O centro de flutuao, por sua vez, definido como o centro de todos os momentos de fora aplicados no corpo e se encontra no meio da regio torcica1. Alteraes de posicionamento do corpo, que possam modificar a relao entre as posies do Centro de Gravidade e do Centro de Flutuao, podem ocasionar movimentos rotacionais e favorecer a flutuao em diferentes posies (cabea para cima, decbito ventral). A Figura 2 demonstra a relao existente entre os centros de Gravidade e Flutuao, explicados anteriormente.

Figura 1: Influncia da flutuao na eliminao de peso corporal (porcentagens), com base em diferentes graus de imerso. As setas representam a presso hidrosttica, que aumenta quanto maior for a profundidade.

Presso hidrosttica: A gua, assim como todos os lquidos, exerce uma presso em todas as direes. Um corpo submerso, portanto, est exposto a um determinado grau de presso, que determinada pela fora por unidade de rea1,2. Esta presso influenciada pela densidade do lquido e pela profundidade, pois a coluna de lquido acima do corpo ser responsvel pela presso. Conseqentemente, quanto maior a profundidade, maior a presso exercida (Figura 1). A presso hidrosttica age nos tecidos e exerce uma compresso de vasos sanguneos, podendo auxiliar no retorno venoso e na reduo de edemas. Viscosidade: uma propriedade dos lquidos, que representa uma medida importante no que refere resistncia ao movimento8. Em outras palavras, a viscosidade demonstra o atrito que o lquido exerce em um corpo, quando o mesmo se movimenta. O coeficiente de viscosidade mostra que, quanto mais

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termoneutra (37C) podem ocasionar vasodilatao e aumentar o fluxo sanguneo muscular. O auxlio da flutuao diminui a sobrecarga articular e favorece uma atuao equilibrada dos msculos, proporcionando um ambiente de fcil movimentao e que pode potencializar a realizao de exerccios que no seriam possveis em solo, principalmente em indivduos com limitaes de fora e movimento. Neste sentido, em um ambiente com pouca descarga de peso, o terapeuta pode utilizar equipamentos especficos (como flutuadores) e aumentar a resistncia durante os movimentos na gua. Deste modo, pode-se favorecer o condicionamento muscular, como por exemplo, em corridas e caminhadas sub-aquticas, sem o risco de leses por sobrecarga das articulaes. Figura 2. Interao entre diferentes posies do centro de gravidade (CG) e centro de flutuao (CF) de um corpo. A relao vertical impe cargas compressivas ou tensivas, e uma flutuao vertical (esquerda). Uma mudana na posio do corpo pode impor um momento rotacional e alterar a dinmica da flutuao (direita). 2. Efeitos teraputicos da gua Os efeitos fisiolgicos proporcionados pela gua so amplos e envolvem respostas cardacas, respiratrias, renais e musculoesquelticas. Ainda, TOVIN et al.10 afirmam que os exerccios realizados na gua favorecem a reabilitao, pois os efeitos proporcionam menor estresse articular, aumento da circulao e facilidade de se movimentar. Sistema cardiorespiratrio: Durante a imerso, a gua exerce presso sobre o corpo. Um efeito importante desse aumento de presso acontece no sistema de retorno venoso, que sensvel a diferenas de presso externa1. A variao do gradiente de presso hidrosttica, conforme a diminuio da profundidade (Figura 1) proporciona o deslocamento do sangue em uma via de mo nica, que desgua nos maiores vasos da cavidade abdominal e para o corao. O fluxo sanguneo no pulmo tambm aumenta, devido ao aumento da presso sangunea. Tal resposta favorece uma maior troca gasosa, devido ao aumento de sangue na circulao pulmonar. Ocorre tambm um aumento no consumo energtico, pois o corao deve aumentar a fora de contrao e aumentar o dbito cardaco, em resposta ao aumento de volume de sangue. Aumentos do dbito cardaco parecem estar relacionados a variaes da temperatura da gua, podendo atingir aumentos de 30% a uma temperatura de aproximadamente 33C1. Ainda, a imerso na altura do trax afeta significativamente o ritmo respiratrio e ocasiona aumento do trabalho respiratrio, devido compresso da caixa torcica. Sistema musculoesqueltico: A transferncia de calor quando da imerso em temperaturas acima da Sistema renal: H um aumento do fluxo sanguneo renal, que ocasiona aumento da liberao de creatinina. Ainda, a distenso atrial esquerda diminui a atuao simptica no sistema renal, o que aumenta o transporte de sdio tubular2. A excreo de sdio aumenta, e gera uma parte do efeito diurtico da imerso. Ao que parece, os hormnios reguladores do rim tambm so afetados, e h uma supresso do hormnio antidiurtico devido ao aumento da presso venosa, o que ocasiona aumento da excreo de sdio e potssio e aumento da diurese. Os mecanoreceptores cardiopulmonares e os baroreceptores arteriais tambm so ativados com o aumento do volume sanguneo, e contribuem para a liberao do fator natriurtico atrial e conseqente aumento da diurese1. Os efeitos combinados no sistema renal e cardiovascular, em temperaturas termoneutras, parecem diminuir a presso em longas imerses, o que pode gerar diminuies da presso sangunea que duram at horas, ps-imerso. Neste sentido, vale ressaltar que a imerso tambm pode ser benfica nos casos de edema, por auxiliar o retorno de lquido para a circulao linftica. Sistema neurolgico: Os efeitos da gua parecem influenciar os nveis de dor, por um mecanismo de reduo de sensibilidade das terminaes nervosas livres. Becker & Cole2 sugerem que os efeitos da imerso podem causar um extravasamento sensorial, dado pela temperatura, atrito e presso, o qual pode aumentar o limiar da dor. Alm disso, h um efeito de relaxamento do tnus muscular, que pode ser devido vasodilatao e diminuio da sobrecarga corporal, benfico nos casos de espasticidade ou tenso muscular exacerbada, como conseqncia de problemas de ordem ocupacional, por exemplo. 3. Evidncias cientficas da Fisioterapia Aqutica Durante a realizao do processo de interveno da Fisioterapia Aqutica, importante que o terapeuta tenha clareza dos itens a serem avaliados e dos desfechos clnicos desejados, com o intuito de se verificar melhoras de um quadro clnico ou disfuno especfica.

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Barbosa et al.4 destacam que a avaliao deve ser bem planejada e abranger informaes relevantes, de modo a proporcionar uma coleta de informaes precisa acerca da gravidade da disfuno, para se determinar se o programa de hidroterapia ser benfico. Deste modo, deve-se entender o desfecho como uma medida clnica relevante que ser avaliada antes e aps o processo de tratamento, e que pode ser exemplificado pela dor, fora, flexibilidade, equilbrio e funcionalidade4,7,11,12. Candelero & Caromano11 aplicaram um programa de hidroterapia com 32 sesses, por 16 semanas consecutivas, com o intuito de verificar os seus efeitos na flexibilidade articular e fora de uma populao de idosos. O programa de exerccios previa 29 atividades motoras, sendo seis atividades de aquecimento, 11 atividades com objetivo de exercitar a flexibilidade, oito atividades com objetivo de fortalecimento e quatro atividades de relaxamento. Os autores ressaltam que os achados significativos de aumento da amplitude de movimento articular e fora demonstraram a eficcia do programa, e destacam o importante benefcio da facilitao dos exerccios de amplitude em um ambiente aqutico. 12 Ainda, RESENDE et al. destacam que a multiplicidade de sintomas como dor, fraqueza muscular, problemas de equilbrio e desordens na marcha dificultam a realizao dos exerccios em solo, principalmente por idosos, ao contrrio dos exerccios realizados no meio aqutico. Com o intuito de verificar os efeitos da hidroterapia no equilbrio de idosos, os autores aplicaram um programa que abrangeu desde controle respiratrio, exerccios de alongamento, fortalecimento, treino de marcha e equilbrio esttico e dinmico. Ao que parece, foram encontrados resultados significantes de melhora do equilbrio e conseqente diminuio do risco de quedas, para esta populao de idosos. De acordo com os autores, o ambiente aqutico foi ideal, pois proporcionou suporte e estabilidade, e potencializou os 12 efeitos do protocolo de exerccios para o equilbrio . 6 Hinman et al. avaliaram a eficcia de um programa de Fisioterapia Aqutica de duas vezes por semana por um perodo de seis semanas, para indivduos acometidos por osteoartrite de quadril e joelho. A interveno foi composta por exerccios progressivos de descarga de peso, em cadeia aberta e fechada, que enfocaram a qualidade dos movimentos. Os resultados demonstraram efeitos significantes na reduo da dor ao movimento e melhoras na funo fsica, fato este que determinou influncias na qualidade de vida dos participantes do grupo de hidroterapia. Em se tratando dos efeitos de um programa de Fisioterapia Aqutica na fora muscular respiratria, 13 IDE et al. compararam os efeitos de um programa de fisioterapia aqutica e fisioterapia em solo, nas variveis de fora inspiratria e expiratria de idosos saudveis. Os exerccios compreenderam aquecimento, exerccios ativos resistidos do tronco, ombro e membros superiores e foram os mesmos para os dois grupos, apenas com a diferena entre solo e gua. Os resultados demonstraram que o grupo de fisioterapia aqutica apresentou aumentos significantes da fora inspiratria mxima, em relao ao grupo de exerccios em solo. Ao que parece, os efeitos foram influenciados pelas propriedades fsicas da gua, que imps maior esforo respiratrio aos indivduos, considerando-se o fato de que imerses na altura do processo xifide do esterno podem aumentar o trabalho respiratrio em at 6013 65% . 7 A reviso sistemtica de Geytenbeek , agrupou um grande nmero de ensaios clnicos sobre Fisioterapia Aqutica e avaliou a eficcia da hidroterapia, para diferentes desfechos. A autora sugere cautela, pois existem muitas questes que ainda precisam ser respondidas acerca da real eficcia da hidroterapia. Entretanto, mesmo com a ressalva, foi possvel determinar fortes e moderadas evidncias para efeitos positivos da hidroterapia na dor, no aumento da mobilidade articular e fora muscular, na melhora da funcionalidade e do equilbrio e no aumento do condicionamento fsico.

Concluso O conhecimento das propriedades fsicas da gua e os conseqentes efeitos fisiolgicos da imerso no corpo humano so de extrema importncia para o fisioterapeuta que atua com programas de reabilitao no ambiente aqutico. Foi possvel apresentar, por meio de achados de artigos cientficos, um conjunto de conhecimento que comprova a eficincia e a importncia da aplicao destas propriedades fsicas no processo de reabilitao aqutica. Sendo assim, a prtica baseada em evidncias cientficas deve ser estimulada, para que o fisioterapeuta possa embasar sua atuao clnica e as tomadas de deciso no mbito da hidroterapia. Referncias 1. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole;2000. 2. Becker BE, Cole AJ. Terapia aqutica moderna. So Paulo: Manole;2000. 3. BIREME. Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade [internet]. 2008. [citado em 2008 mar 15]. Disponvel em: http://www.bireme.br/php/decsws.php. 4. Barbosa AD, Camargo CR, Arruda ES, Israel VR. Avaliao fisioteraputica aqutica. Fisioter Mov. 2006;19(2):135-47. 5. Gomes WF. Impacto de um programa estruturado de fisioterapia aqutica em idosas com osteoartrite de joelho [dissertao]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, 2007.

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