LAPORAN KASUS

HEPATOMA

Diajukan Kepada : Dr. I Gede Arinton, Sp.PD, M.Kom, MMR

Disusun oleh : Liliek Muflihah S (K1A 00 1059)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED RSUD PROF.DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2006

SMF LAPORAN KASUS

Nama

: Tn. R.

Umur Keluhan Utama tahun: benjolan di perut kanan atas yang terasa mrongkol : 61 1. Jenis Kelamin : Laki-laki sejak 2 bulan Alamat Masalah : Ruang No. CM Tgl. Masuk : Pemalang : Mawar : 633585 1. Mual dan muntah 2. Nyeri uluhati

3. Perut terasa cepat penuh atau sebah : 24012006 4. Nafsu makan berkurang 5. Badan terasa linu 6. Tampak kulit dan mata kuning 7. Berat badan menurun drastis 8. Badan lemas

2.

Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan keluhan utama. a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di perut bagian kanan atas yang terasa merongkol sejak 2 bulan sebelum dirawat di RSMS. Benjolan tersebut bila ditekan lama kelamaan teraba keras, tidak berpindah. Benjolan tersebut semakin membesar hingga ke perut bagian bawah. Benjolan terasa sakit seperti diremas-remas, terutama jika ditekan. Pasien sulit menunjukkan dengan pasti lokasi sakit yang dirasakan. Sakit terus menerus, rasa sakit tidak menjalar. Rasa sakit dipengaruhi oleh posisi badan, nyeri berkurang jika pasien membungkuk dan dengan posisi setengah duduk nyeri dan ketegangan perut berkurang. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pinggang kanan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di perut kiri atas sejak 2

bulan yang lalu, terasa mrongkol, teraba keras, tidak terasa sakit. Benjolan makin lama makin membesar. Pasien juga mengeluh perutnya cepat kenyang karena perutnya terasa penuh dan dadanya sesak. Pasien juga tidak nafsu makan. Berat badan menurun drastis sejak 2 bulan terakhir ( BB sebelum sakit 70 kg, BB sekarang 59 kg). Selain itu pasien juga merasa nyeri di ulu hati disertai mual dan muntah, terutama bila diisi makanan. Berat badan pasien menurun drastis sejak 2 bulan terakhir ini. Pasien juga mengeluhkan bahwa badannya tampak kekuningan disertai kuning pada bola matanya. Pasien juga mengeluhkan sejak 3 bulan ini BAK sedikit, kira-kira 1,5 gelas belimbing, tidak sakit, tidak anyanganyangan, berwarna kuning kecoklatan seperti air teh. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan cepat lelah disertai pusing gliyeng, bila bangun dari duduk pandangan berkunang-kunang.. Oleh keluarganya, pasien dikatakan pucat, tampak pada mata, wajah, dan ujung-ujung jarinya. Keluhan di atas tersebut tidak disertai keluhan muntah darah, perutnya tidak terasa ada cairan, BAB lancar dan tidak berwarna hitam seperti petis, tidak terdapat gambaran pembuluh darah pada dinding perutnya. Pasien juga tidak mengeluhkan kedua kakinya bengkak, buah dada yang membesar, dan bercak-bercak kemerahan di daerah dada yang seperti membentuk sarang labalaba. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya bintik-bintik merah pada kedua telapak tangannya dan pembesaran pada ujung-ujung jari tangan seperti alat untuk menabuh. b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning disangkal ( tidak mengeluhkan badan cepat lelah, mata dan badan tidak berwarna kuning, air kencing tidak berwarna seperti air teh ) Riwayat minum jamu racikan disangkal Riwayat minum alkohol disangkal Riwayat sering mengkonsumsi kacang tanah mentah sejak usia 15 tahun

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning.

3)

Berdasarkan dan buat 3 hipotesis dan berikan rasionalisasi Kerusakan hepatoseluler menyebabkan gangguan pada metabolisme

berdasarkan literatur (cantumkan) bilirubin dimana ekskresi bilirubin terganggu terjadi hiperbilirubinemia

terkonjugasi. Hiperbilirubinemia ini menyebabkan penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menimbulkan warna kuning pada jaringan. Ikterus biasanya dapat dideteksi pada sklera, kulit dan kemih yang gepal. Rasa nyeri yang dirasakan pasien dikarenakan adanya pembesaran hati, peregangan kapsula glisoni dan rangsangan peritoneum. Nyeri di epigastrium terjadi karena peregangan usus atau lambung karena adanya desakan massa tumor yang membesar masuk kedalam rongga abdomen. Nyeri tumpul pada epigastrium disebabkan karena terangsangnya peritonium viseral dimana nyeri abdomen yang viseral diperantai oleh serabut serabut saraf aferen viseral yang menyertai lintasan saraf simpatik abdominal. Nyeri viseral dilukiskan sebagai rasa nyeri yang tumpul dan pegal dengan lokasi yang difus di garis tengah atau sebagai rasa penuh atau tertekan yang terjadi akibat distensi atau kontraksi mukuler yang berlebihan pada viskus tersebut. Mekanisme primer yang menimbulkan hipertensi portal adalah peningkatan resistensi aliran darah melalui hati. Di samping itu, biasanya terjadi peningkatan arteri splanknikus. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya koleteral guna menghindari obstruksi hepatik (varises). Penekanan pada organ lambung oleh massa tumor hepar juga menyebabkan terjadinya suatu perasaan penuh pada perut yang diterima oleh pusat rasa kenyang di bagian ventromedial di hipotalamus. Penekanan mekanis dari luar usus dan lambung tersebut juga menyebabkan obstruksi parsial pada usus atau lambung sehingga usus mengatasi obstruksi tersebut dengan hiperperistaltik yang

akan merangsang saraf aferen yang kemudian merangsang pusat mual dan muntah di bagian dorsal retikulum lateralis pada pusat medularis. Hal ini menjelaskan timbulnya mual dan muntah pada kasus ini. 4) Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?

Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat pasien datang, baik itu dalam kasus kegawat daruratan maupun non kegawat daruratan. Keadaan umum Kesadaran Vital sign Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Tekanan darah = = = = 90/60 mmHg 80 x/menit 24 x/menit 370C

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda kegawat daruratan yang memerlukan tindakan secepatnya. Rambut Kulit Mata Pemeriksaan Kepala : Distribusi merata. : Kuning seluruh tubuh : Konjungtiva perdarahan) Sklera ikterik (+/+), warna kuning kehijauan (Untuk mengetahui adanya tanda-tanda kadar tandatanda gagal jantung kanan). Pulmo Inspeksi Palpasi : Simetris : Vokal fremitus kanan = kiri Pemeriksaan Dada bilirubin). Pemeriksaan Leher : JVP tidak meningkat (Untuk mengetahui anemis (+/+) (Untuk mengetahui adanya tanda-tanda anemia karena

Perkusi Auskultasi

: Sonor, batas paru hepar di SIC III RSB : Suara dasar Suara tambahan : Vesikuler mengeras : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ksi ltasi i Palpas Inspe : Iktus cordis tampak : Teraba kuat angkat : Batas jantung dbn : BJ I > BJ II, reguler, bising (-) : Perut cembung, venektasi () : BU (+) menurun Ausku :

Pemeriksaan Abdomen :

Tegang Hepar : Teraba 4 jari BAC, Nyeri tekan (+) pada

pinggir tumpul, bernodul-nodul

epigastrium (untuk mengetahui pembesaran hati).

Nyeri

tekan

()

pada

hipokondrium dextra (untuk mengetahui : peradangan hepar)

Lien

: Teraba di S II

Pekak Tympani daerah

si

Perku

inguinal

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : Edema (/), akral dingin. : Edema (-/-), akral dingin.

Pemeriksaan ekstremitas baik superior maupun inferior untuk mengetahui adanya tanda-tanda hipertensi portal.

5) hipotesis?

Bagaimana informasi pada membantu untuk mendukung

Hipotesis kami adalah Hepatoma atau Karsinoma Hepatoseluler. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : a. Pemeriksaan Kepala : Rambut Mata ksi ltasi i Palpas Inspe : Distribusi merata : CA (+/+), SI (+/+) : Perut cembung : BU (+) menurun Ausku :

b. Pemeriksaan Abdomen :

Tegang Hepar : Teraba 4 jari di

bawah arcus costa, pinggir tumpul, bernodulnodul

Nyeri tekan (+) epigastrium Nyeri Lien tekan : Teraba di S II (+)

hipokondrium dextra

Tympani

Perku : Ikterik

si c. Pemeriksaan Kulit 6)

Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah lengkap,

terangkan rasionalisasinya. urin lengkap, feses lengkap dan kimia darah. Pemeriksaan tersebut untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang dicurigai, penyakit-penyakit seperti anemia, infeksi akut maupun kronik, kelainan hepar, jantung maupun ginjal.

Pemeriksaan darah lengkap

Darah lengkap emoglobin ematokrit eukosit ritrosit rombosit CV CH CHC JL rotein total lbumin lobulin GOT/AST GPT/ALT reum darah reatinin darah K U S S P : 5,26 : 3,32 A : 1,94 : 288 G : 222 182,5 1,61 117 (6,6 8,2) (3, 5 - 5,3) (2,7 - 3,2) ( 25 UI/L) ( 29 UI/L) (10 50 mg/dl) (0,5 1,2 mg/mnt) (< 200 mg/dl) H : E/B/Bt/S/L/M : 1/0/0/71/20/8 M M M T H : 8,1 : 32 H : 6.400 : 3,4 L : 418.000 : 78 E : 32 : 29 (13 19 g/dl) (37 45%) (5000 10000 /l) (4 5 juta/l) (150.000 400.000 /ml) (82 92 pg) (37 31%) (32 36 g/dl)

DS

Pemeriksaan USG
~ ~

Tampak hepatomegali dengan nodul-nodul keganasan. Tampak splenomegali. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya

7) a)

Pemeriksaan Laboratorium

Perlu diketahui pemeriksaan uji biokimia hati tidak dapat dijadikan pegangan dalam menegakkan penyakit cholestasis jaundice. untuk gejala anemia ada. Peningkatan serum transaminase. Pada keadaan ini merupakan petanda kerusakan pada sel-sel yang kaya akan SGOT dan SGPT ini jadi pada prinsipnya SGOT dan SGPT disimpan pada sel. Bila mengalami nekrosis akan keluar dan masuk ke dalam aliran darah. Karena terjadi peningkatan SGOT dan SGPT yang pada prinsipnya kedua enzim tersebut juga berada di hati, kemungkinan adanya penyakit hati. Tetapi beberapa literatur menunjukkan peningkatan SGOT dan SGPT lebih dari 400 UI/l berarti terjadi kerusakan adanya jaringan parenkim hati, di kasus ini terjadi peningkatan SGOT hingga di atas 400 UI/l sehingga terjadi kerusakan pada parenkim hati. b) Pemeriksaan USG USG melaporkan gambaran karsinoma hati seluler, primer dan sekunder. Pada Hepatoma primer nodul gema berdensitas rendah homogen atau heterogen, berbatas tegas disertai bayangan samping berbentuk pita bebas gema, dan ditemukan trombus dalam vena porta pada Hepatoma lanjut. Hepatoma sekunder, nodul dengan diameter kecil, gema berdensitas tinggi dikelilingi oleh gema berdensitas rendah sehingga berbentuk mata sapi, Pada pemeriksaan darah rutin bisa dijumpai Hb, Ht, AE, MCV, MCH dan MCHC rendah berarti gangguan

sedangkan nodul berdiameter besar gema berdensitas tinggi disertai daerah bebas gema di bagian sentralnya dan gambaran gema kasar heterogen yang difus tanpa disertai tanda-tanda trombus dalam vena porta. Pada pemeriksaan didapatkan hati membesar dengan nodul-nodul keganasan. 8) Hepatoma DD anatomi : Hidronefrosis sinistra 9) Pertahankan rasionalisasi saudara untuk mencapai diagnosis yaitu Dalam menegakkan diagnosis, kami melihat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit dahulu dan dapat kami simpulkan sebagai berikut : Anamnesa :
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Apa diagnosis saudara ?

dengan literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu.

Perut kanan atas terasa merongkol dan nyeri Nyeri uluhati Mual dan muntah Perut terasa cepat penuh atau sebah Nafsu makan berkurang Tampak kulit dan mata kuning Badan lemas Berat badan menurun drastis Pemeriksaan Kepala : : Distribusi merata : CA (+/+), SI (+/+) Inspe ksi : Perut cembung : BU (+) menurun

Pemeriksaan Fisik :
~

Rambut Mata
~

Pemeriksaan Abdomen :

10

 ltasi i

Ausku : Palpas

Tegang Hepar : Teraba 4 jari di

bawah arcus costa, pinggir tumpul, bernodulnodul

Nyeri tekan (+) epigastrium Nyeri Lien tekan : Teraba di S II (+)

hipokondrium dextra

Tympani

Perku si Pemeriksaan Kulit : Ikterik Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur. Non Farmakologis Bed rest Diet tinggi kalori Menjaga higienitas diri dan lingkungan Minum obat teratur Kontrol rutin Farmakologis
~ ~ ~

10) a.
~ ~ ~ ~ ~

b.

Suportif Simtomatis

: IVFD : D 5% = 20 tetes/menit : Ketoprofen supp 3 dd I (analgetik) Vitamin B kompleks 3 dd 1 (roboronsia) Ranitidine inj. 25 mg, 3 dd I amp IV

Obat alternatif/paliatif neoplasma : 5 fluorourasil 500 mg inj

~ ~

Profilaksis infeksi : Ampicillin 1 gr, 3 dd I amp IV (intravena) Kausatif Radiasi Pembedahan (diameter < 5 cm) : Bila hasil biopsi menunjukkan sel-sel ganas, perlu; Kemoterapi

11

11) 1.

Pemeriksaan Usulan Foto toraks Untuk melihat peninggian diafragma kanan dan ada tidaknya gambar metastasis di paru. 2. 3. 4. Tes faal hati HbsAg Biopsi hepar Prognosis Yaitu Alfa Feto Protein (AFP) untuk mengetahui petanda kanker. Sebagai petanda serologis terhadap virus hepatitis.

12)

Dubia ad malam

Literatur 1. Mattingly D, Seward C, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gadjah

Mada University Press, Yogyakarta. 1996 (124-6). 2. (431-49). 3. Noer S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Cet. Price, SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit, Bagian I, Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1993

Ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1997 (224-34; 377-80). 4. Ganiswara SG, Farmakologi dan Terapi, Edisi 4, Penerbit

Gaya Baru, Jakarta. 1995 (760-1).

12

5. Revisi, Penerbit

Sjamsuhidajat,R, De jong, W, Buku Ajar Ilmu Bedah , Edisi

Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998 (hal 226).

13