CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

Tgl dibuat min. sama dgn

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN / KOTA

tgl SPPB

Nomor

.... .... ....,..... .... .... ...2012

Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Dokumen Pendukung Penyaluran Dana

Pembangunan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012

SURAT PENGANTAR
Yth. Direktur Pembinaan SMP c/q. Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu SMP Jakarta Gedung E Lt. 15 Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud Diisi sesuai dgn no & tgl

Senayan, Jakarta

SK Penetapan

Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima bantuan rehabilitasi ruang belajar SMP tahun
2012 dari Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud, Nomor

tanggal .. 2012, sebagai prasyarat pelaksanaan pembangunan, bersama ini kami

sampaikan berkas pendukung penyaluran dana rehabilitasi ruang belajar dari sekolah-sekolah di kabupaten / kota . .... .... . ...... .... .... ..... .... .... .... yang ditetapkan sebagai penerima bantuan rehabilitasi ruang belajar tahun 2012.

Kelengkapan berkas yang kami kirimkan adalah :

Berkas pendukung penyaluran dana dari masing-masing sekolah sebagaimana tertuang dalam daftar rekapitulasi diatas, antara lain:

1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB);

2. Pernyataan kesanggupan melaksanakan rehabilitasi ruang belajar SMP sesuai dengan

ketentuan / persyaratan dalam panduan pelaksanaan dan teknis tahun 2012;

3. Copy rekening rutin sekolah / BOS yang valid dan aktif pada bank pemerintah yg bisa kliring

dengan Bank Indonesia (BI); 4. Kuitansi penerimaan dana bantuan yang sudah ditandatangani oleh ketua panitia pembangunan sekolah (P2S); 5. Copy SK Pembentukan P2S Demikian berkas ini kami sampaikan untuk gunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ... .... .... ..... .
ttd & stempel

...

NIP.

CONTOH FORMAT KESANGGUPAN

KOP SEKOLAH

Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Sesuai dengan Ketentuan / Persyaratan dalam Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Tahun 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan
Nama Sekolah Alamat Sekolah

: ......................................................................... : .........................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

: .........................................................................

Semua kata blockgrant diubah menjadi bantuan

: Jalan
Kecamatan Kab./Kota

: ...............................................................
: ............................................................... : ...............................................................

Provinsi : ............................................................... Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima bantuan rehabilitasi ruang belajar SMP sebesar

Rp.....,( )
dari total biaya yang diperlukan untuk melaksanakan pembangunan di sekolah;
kepada sekolah melalui rekening ................................... pada Bank ........................................................

2. Kami setuju dana bantuan rehabilitasi ruang belajar SMP tersebut di atas dibayarkan 100% sekaligus

cabang atas nama pemegang rekening ....................................................

3. Kami setuju bahwa dana bantuan yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal oleh sekolah untuk melaksanakan rehabilitasi ruang belajar SMP sesuai dengan panduan pelaksanaan dan teknis

dengan mekanisme pengelolaan secara swakelola;

4. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota, sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke

Direktorat Pembinaan SMP;

5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya kegiatan fisik dan pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan dan dalam implementasinya Dinas Pendidikan Kab/Kota ikut serta melakukan pembinaan dan pengendalian

program;
6. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika terbukti terjadi

penyimpangan. Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

......................,............2012
Komite Sekolah,
ttd & stempel Ketua Yayasan *) ttd & Stempel

..
(nama terang)

.
(nama terang)

Kepala Sekolah,
Meterai

6000

ttd & stempel

NIP.

Dinas Pendidikan Kab./Kota..................Mengetahui,

Keterangan : *) khusus sekolah swasta

Tgl dibuat sama dgn tgl SPPB

ttd & stempel

..........................................

NIP.

CONTOH FORMAT KUITANSI

KUITANSI

Penerimaan Dana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP

Tahun 2012

Sudah terima dari Banyaknya Uang Terbilang

: : : :

Direktur Jenderal Pendidikan Dasar, Kemdikbud

Rp. ........................................................................... .........................................................................................

.........................................................................................................................

Bantuan untuk rehabilitasi ruang belajar pada SMP ..

......................................................., sesuai dengan SK Direktur Pembinaan

Untuk keperluan

SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Rehabilitasi Ruang

Belajar , Nomor : ........................................... tanggal .. 2012 Tgl dibuat sama dgn tgl Diisi dgn no & tgl SK

Penetapan
Setuju dibayar, Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar,

, 2012
Yang menerima, Bendahara Pengeluaran Pembantu

SPPB

Kepala SMP

Meterai

6000

ttd & stempel

Dr. Khamim, M.Pd. NIP. 196608171988031002

Purwandani Ratih, SE
NIP. 197902032001122001

NIP.

Catatan:
Kuitansi ini akan berlaku jika dana subsidi rehabilitasi

sudah ditransfer ke rekening sekolah penerima subsidi.

CONTOH FORMAT LAMPIRAN

COPY BLANGKO REKENING RUTIN SEKOLAH YANG VALID DAN MASIH AKTIF

Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah yang valid dan masih aktif secara

lengkap dibawah copy blangko rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidakjelasan copy blangko rekening sekolah yang dilampirkan. Nomor Rekening Pemegang Rekening
: ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... : .........................................................

Bank Cabang

CONTOH FORMAT SUSUNAN PANITIA

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

.. Nomor : .
tentang
TAHUN 2012

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP

Menimbang

a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun yang bermutu, Pemerintah telah mengembangkan Program Subsidi Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012 melalui Direktorat Pembinaan SMP,
Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud;

Mengingat

b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan program subsidi rehabilitasi ruang belajar di tingkat sekolah perlu dibentuk Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar. a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional; b. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah; c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan
Wajib Belajar Pendidikan Dasar; d. Panduan Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar

SMP, Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud Tahun 2012; e. Hasil Rapat Pembentukan Penitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama

: :

Kedua

Menetapkan Susunan Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP ............................................................. tahun 2012 sebagaimana tertuang pada lampiran Keputusan ini. Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis semua
program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP dari Direktorat Pembinaan SMP

di tingkat sekolah, dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam Panduan

Pelaksanaan dan Teknis Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun

Ketiga Keempat

: : :

2012. Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP diangkat dengan masa tugas selama 90 hari. Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan
kepada SMP ................................................... selaku penerima Bantuan dari Direktorat

Kelima

Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : .................................

Pada tanggal : ....

Kepala SMP .................
ttd & stempel

........................................

....................

NIP.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMP .

Nomor

Tanggal : .

: .

Tentang : Susunan Panitia Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Tahun 2012

SUSUNAN PANITIA REHABILITASI RUANG BELAJAR

SMP ..... .... .... .... .... .... .... ....... .... .... ..... ....
TAHUN 2012

No.

N ama

Jabatan dalam
Kepanitiaan Penanggung Jawab Ketua Sekretaris merangkap sebagai

Jabatan diluar Kepanitiaan Kepala sekolah Guru tetap Wakil wali murid Bendahara rutin/guru tetap Wakil wali murid
Wakil wali murid atau tokoh

1. 2. 3. 4. 5. 6.

anggota
Bendahara merangkap sebagai

anggota
Administrasi keuangan merangkap sebagai anggota Penanggungjawab teknis merangkap sebagai anggota

masyarakat setempat

Kepala SMP .........................,

ttd & stempel

...............................................

NIP.