Entre Nam Iento Me Dico en Reha Bilita Cion

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ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN
Hans-Georg Horn Hans-Jrgen Steinmann
La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los estrictos lmites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones, microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informticos. Urban & Fischer Verlag Mnchen-Jena 2001 Ttulo original: Medizinisches Aufbautraining Revisin tcnica: Moiss Gangolells Traduccin: Gemma Perramon Diseo de cubierta: David Carretero 2005, Hans-Georg Horn Hans Jrgen Steinmann Editorial Paidotribo C/ Consejo de Ciento, 245 bis, 1 1 08011 Barcelona Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33 E-mail: paidotribo@paidotribo.com http://www.paidotribo.com Primera edicin ISBN: 84-8019-807-9 Fotocomposicin: Bartolom Snchez de Haro bartez@telefonica.net Impreso en Espaa por Sagrafic
NDICE
Prefacio, 7 Prlogo a la 2. edicin en alemn, 9 PRIMERA PARTE Bases, condiciones y principios del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 11 1 Bases del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 13 1.1 El entrenamiento mdico de rehabilitacin en la fisioterapia ambulatoria ampliada (EAP), 13 1.2 Indicaciones del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 17 1.3 Contraindicaciones y criterios de interrupcin, 18 1.4 Prescripcin facultativa y modalidades de pago en el mbito de la fisioterapia ambulatoria, 21 2 Aparatos, 23 2.1 Aparatos de entrenamiento de la resistencia, 23 2.2 Aparatos de entrenamiento secuencial, 29 2.3 Aparatos isocinticos, 41 2.4 Peligros que entraan los aparatos, 42 3 Principios del entrenamiento, 43 3.1 Elementos del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 43 3.2 Exploracin, estructuracin del entrenamiento e instrucciones, 51 3.3 Fases del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 57 3.4 Nutricin durante el entrenamiento, 63 3.5 Riesgos y peligros del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 64 SEGUNDA PARTE Formas de entrenamiento importantes en el marco del entrenamiento mdico en rehabilitacin, 75 4 Estiramientos musculares, 77 4.1 Fundamentos, 77 4.2 Indicaciones para el autoestiramiento de los grupos musculares principales, 81
5 Entrenamiento de la coordinacin, 87 5.1 Aspectos que intervienen en la coordinacin, 87 5.2 Ejercicios para mejorar la coordinacin, 89 6 Entrenamiento de los msculos del tronco, 105 6.1 Ejercicios de estabilizacin, 106 6.2 Fortalecimiento de los msculos rectos del abdomen, 110 6.3 Fortalecimiento de los msculos abdominales oblicuos del abdomen, 119 7 Entrenamiento con aparatos adaptado a la vida laboral o deportiva, 125 7.1 Entrenamiento de rehabilitacin adaptado a la vida laboral, 126 7.2 Entrenamiento de rehabilitacin adaptado a la vida deportiva, 131 7.3 Entrenamiento propioceptivo sensomotor, 146 7.4 Entrenamiento propioceptivo adaptado al deporte, 147 7.5 Entrenamiento ECF en la rehabilitacin mdica laboral, 160 TERCERA PARTE Entrenamiento mdico en rehabilitacin en el tratamiento de los cuadros patolgicos ms frecuentes, 167 8 Entrenamiento mdico en rehabilitacin de las afecciones de la columna vertebral, 169 8.1 Hernia discal, 169 8.2 Espondillisis y espondilolistesis, 179 8.3 Enfermedad de Bechterew, 180 8.4 Enfermedad de Scheuermann, 182 8.5 Escoliosis, 187 9 Entrenamiento mdico en rehabilitacin de afecciones de la extremidad superior, 197 9.1 Hombro inestable/luxacin recidivante del hombro, 197 9.2 Periartritis escapulohumeral, 216 9.3 Sndrome del tendn del supraespinoso, 216 9.4 Sndrome subacromial (impingement), 220 9.5 Sndrome de compresin de plexo braquial (thoracic outlet), 221 9.6 Rotura del manguito de los rotadores, 229 9.7 Rotura del tendn largo del bceps, 231
9.8 Fracturas braquiales y del hombro, 236 9.9 Lesiones de la articulacin acromioclavicular, 239 9.10 Epicondilitis y epitrocletis, 239 9.11 Fracturas diafisarias del antebrazo, 248 9.12 Fractura distal del radio, 249 10 Entrenamiento mdico en rehabilitacin de las lesiones de la extremidad inferior, 251 10.1 Lesiones en la zona del pie, 251 10.2 Fracturas del tobillo y de la pierna, 252 10.3 Fracturas y lesiones en la zona de la rodilla, 267 10.4 Fracturas y lesiones en la zona del muslo y de la cadera, 280 11 Entrenamiento mdico en rehabilitacin de las afecciones y las lesiones medulares, 293 11.1 Enfermedades cardiovasculares, 293 11.2 Lesiones medulares, 297 CUARTA PARTE Formas de entrenamiento complementarias y tcnicas de fisioterapia, 305 12 Hidrocinesiterapia, 307 12.1 Ejercicios para la extremidad inferior, 309 12.2 Ejercicios para la extremidad superior, 313 12.3 Ejercicios para el tronco, 315 13 Programa de ejercicios para hacer en casa, 319 13.1 Ejercicios con la banda elstica, 321 13.2 Ejercicios con el baln gigante, 325 14 Entrenamiento mdico en rehabilitacin y tcnicas de tratamiento en la fisioterapia, 331 14.1 Facilitacin neuromuscular propioceptiva, 331 14.2 Tcnica de facilitacin de Brunkow, 336 14.3 Tratamiento tridimensional de la escoliosis de Schroth, 340 14.4 Tcnica de acortamiento del pie de Janda, 341 14.5 Terapia manual, 346 14.6 Masaje clsico, 348 14.7 Masaje transverso profundo de Cyriax (deep friction), 349 14.8 Masaje funcional de Evjenth, 350
14.9 Masaje especial de Schobert, 350 14.10 Drenaje linftico manual, 351 14.11 Crioterapia, 352 14.12 Termoterapia, 355 14.13 Electroterapia, 355 14.14 Kinesio-tape, 357 14.15 Vendajes funcionales en el aparato locomotor, 359 (vendajes funcionales clsicos) ndice alfabtico, 361 Todo sobre los autores, 365
PREFACIO
El libro Entrenamiento mdico en rehabilitacin presenta por primera vez un entrenamiento de este tipo que, adems de todos los aspectos de fisioterapia, tiene en cuenta tambin la equilibracin de los movimientos de compensacin, las superficies de apoyo adecuadas y las fuerzas de contraapoyo. En las fases ms posteriores se presenta el entrenamiento teraputico de secuencias motoras adaptadas a la vida laboral o deportiva. En este sentido, es obligatorio efectuar un profundo anlisis de las secuencias motoras reales en la vida laboral. El entrenamiento objetivado de los patrones motores ms dbiles o de la musculatura afectada permite que la articulacin pueda trabajar en una posicin mas centrada, lo que posibilita a su vez realizar secuencias motoras ms econmicas, aumentar el rendimiento y reducir al mximo el riesgo de lesin. Los autores aplican desde hace mucho tiempo esta idea del entrenamiento adaptado a la vida laboral y deportiva con los deportistas que estn a su cargo. Aplicando los programas de calentamiento y enfriamiento especiales para deportistas y los diferentes aparatos de entrenamiento de forma intencionada y razonada, se puede reducir notablemente el nmero de lesiones sufridas, tanto a nivel muscular como articular. El libro que les presentamos es fcil de comprender a pesar de ser un libro de aplicacin teraputica, y tambin fcil de aplicar, pues los ejercicios se describen de forma clara y precisa. Es, en conjunto, un libro que deseamos que sea bien acogido por el pblico. Dr. Reinhard Vogel Mdico ortopeda Equipo mdico del Equipo Nacional junior de la Federacin de Hockey Alemana
PRLOGO A LA 2. EDICIN
Con la publicacin de la primera edicin del libro Entrenamiento mdico en rehabilitacin hemos respondido a la demanda de muchos compaeros nuestros de profesin. La positiva acogida que se le ha dado nos ha motivado a trabajar en esta segunda edicin. Durante el tiempo transcurrido, se han desarrollado nuevas tendencias que compartimos plenamente. En este sentido, en esta edicin hemos dedicado un captulo a la rehabilitacin adaptada a la vida profesional que incluye un programa de rehabilitacin orientado estrictamente al rendimiento funcional en el mundo laboral y que se lleva a cabo con los aparatos de trabajo necesarios. Esta segunda edicin integra adems algunos aspectos para mejorar la coordinacin neuromuscular que pretenden ser un estmulo para la fantasa y la variedad en la rehabilitacin. Asimismo, se ha presentado el kinesiotape como nueva terapia. Esperamos que esta edicin goce de la misma acogida que la primera. Recibiremos con mucho gusto todo tipo de crticas constructivas y sugerencias. Nos gustara agradecer a todos nuestros lectores las sugerencias que hemos recibido; han sido tenidas en cuenta y hemos reflexionado sobre ellas. Por otra parte, nos gustara mostrar tambin nuestro agradecimiento a la empresa HAIDER BIOSWING por los aparatos de trabajo de la propiocepcin PROPIOMED y POSTUROMED, puestos a nuestra disposicin. Bad Oeynhausen H.-G. Horn y H.-J. Steinmann
PRIMERA PARTE
BASES, CONDICIONES Y PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN
1 BASES DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

El entrenamiento mdico en rehabilitacin es la continuacin de la terapia de entrenamiento mdico de Gustavsen. Enseando a realizar movimientos fisiolgicos y entrenando la fuerza y resistencia musculares y la coordinacin, se lleva a cabo una rehabilitacin especfica adaptada a la vida laboral o deportiva. Estos ejercicios, realizados con un claro objetivo, tambin sirven como prevencin ante la aparicin de nuevas sobrecargas o lesiones. El entrenamiento mdico en rehabilitacin es, junto con la terapia fsica y la fisioterapia, el tercer puntal de la fisioterapia ambulatoria ampliada, FAA (EAP = Erweiterte Ambulante Physioterapie [en alemn]). La FAA se lleva a cabo de forma ambulante cada da durante varias horas. Las entidades que asumen los costes suelen ser las mutuas mdicas y las profesionales. Los responsables de la mutua sern los encargados de organizar las pautas de colaboracin entre masajistas, fisioterapeutas y educadores fsicos a fin de garantizar una terapia compleja que abarque todos los aspectos. Los grupos diana son pacientes con afectaciones funcionales graves del aparato locomotor y pacientes que padezcan enfermedades internas de consideracin.
1.1 EL ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN EN LA FISIOTERAPIA AMBULANTORIA AMPLIADA

PARTICIPACIN MDICA
El centro en el que se realiza el entrenamiento mdico debe colaborar estrechamente con el mdico. ste deber tener experiencia en aspectos prcticos del tratamiento en la FAA y en el tratamiento mdico. La normativa de colaboracin, que ser fijada contrac13
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tualmente de forma bien precisa, debe contener, entre otros, los siguientes acuerdos: El mdico tendr que atender cualquier consulta mdica del centro a corto plazo. Tomar parte en el establecimiento del plan de tratamiento. Estar disponible para realizar cualquier tipo de intervencin mdica que sea necesaria. El mdico tambin ser el responsable de aconsejar al equipo de la FAA sobre los aspectos especficos que tengan una relacin directa con las indicaciones del tratamiento. Tambin deber apoyar al centro a la hora de conseguir las pruebas o documentos mdicos necesarios, respetando siempre el secreto profesional y la proteccin de datos.
EQUIPO DE TRATAMIENTO
La FAA se lleva normalmente a trmino en instalaciones adecuadas para su fin. El equipo de tratamiento lo forman, adems del mdico, fisioterapeutas, masajistas, masajistas socorristas mdicos si hace falta tambin ergoterapeutas y educadores fsicos.
Cualificacin profesional de los terapeutas

Los miembros del equipo de terapeutas debern cumplir unos requisitos determinados para poder realizar entrenamientos de rehabilitacin dentro del marco de la FAA.
SALAS DE TRATAMIENTO Y DE ENTRENAMIENTO

Para obtener la autorizacin como centro de tratamiento de FAA, los centros debern cumplir una serie de requisitos en lo que respecta a las instalaciones. El centro habr de disponer de las siguientes salas: Sala de terapia para tratamientos individuales. Sala de fisioterapia con una superficie mnima de 40 m2. Sala de entrenamiento mdico de rehabilitacin con una superficie mnima de 80 m2. Cabina de tratamiento con camilla (superficie de la cabina de al menos 6 m2). 14
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Sala para el mdico, que tambin sea adecuada para los primeros auxilios. Sala de descanso o de estancia. Sala de espera. Lavabos, duchas y vestuarios para los pacientes. Si la sala de fisioterapia y de entrenamiento estuvieran juntas, la superficie mnima deberia ser de 110 m2. La amplitud de las salas debe estar en relacin con el nmero de pacientes que se puedan tratar.
Las instalaciones que estn destinadas a la terapia de entrenamiento mdico no podrn ser usadas por otros clientes mientras en ella se estn realizando tratamientos.
EQUIPAMIENTO
La condicin bsica para poder realizar el tratamiento dentro del marco de la FAA es disponer del equipamiento necesario con los correspondientes aparatos de tratamiento y de entrenamiento.
Aparatos de entrenamiento
Para autorizar un centro de FAA, ste debe disponer como mnimo de los siguientes aparatos (vase el cap. 2): Seis aparatos de entrenamiento secuencial (dos para el entrenamiento de la parte superior del cuerpo, dos para el de la parte inferior y dos para el tronco). Un aparato isocintico para diagnsticos y terapias, que pueda aplicarse a todas las articulaciones. Un ergmetro de aplicacin al tren superior (bicicleta esttica) Un ergmetro de aplicacin al tren inferior. Una cinta para correr. Un stepper. Un aparato de remo. Una colchoneta de 1,5 x 2 m2 de superficie y 30 cm de grosor. Un pequeo trampoln. Colchonetas individuales. 15
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Diversos aparatos pequeos.
Aparatos para la terapia

Segn la normativa BG (Berufsgenossenschaften, de la asociacin profesional) para la FAA, los centros deben disponer de las siguientes posibilidades de tratamiento: Aplicacin de crioterapia y termoterapia. Jaula de Roche. Tratamientos individuales que apliquen terapia fsica y fisioterapia.
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1.2 INDICACIONES DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN
El entrenamiento mdico en rehabilitacin es un tipo de terapia adecuada para diferentes cuadros morbosos. La siguiente lista de indicaciones nombra enfermedades o afectaciones a las que normalmente se aplica el entrenamiento mdico de rehabilitacin, as como el promedio de tratamientos que se llevan a cabo habitualmente.
INDICACIONES ORTOPDICAS Y QUIRRGICAS Tronco

Lesiones de los discos intervertebrales (tratamiento quirrgico): 24-34 sesiones. Lesiones de los discos intervertebrales (tratamiento conservador): segn la evolucin sintomtica y el desarrollo de la terapia. Escoliosis: segn la evolucin, el grado de desviacin y el desarrollo de la terapia. Espondilolistesis, espondillisis: 30-40 sesiones.
Extremidad superior
Rotura del manguito de los rotadores (tratamiento quirrgico): 30-36 sesiones. Rotura del manguito de los rotadores (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Luxacin del hombro: 24-30 sesiones. Sndrome del impingement o subacromial: 24-30 sesiones. Fracturas: segn el desarrollo del tratamiento.
Extremidad inferior
Prtesis de cadera o de rodilla: segn se desarrolle el tratamiento. Fracturas: segn el desarrollo del tratamiento. Rotura de los ligamentos cruzados (tratamiento quirrgico): 36-42 sesiones. Lesin o rotura de los ligamentos cruzados (tratamiento conservador): 36-43 sesiones.
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Lesin de los ligamentos laterales (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Reseccin parcial de los meniscos por artroscopia: 18-24 sesiones. Limpieza articular (por artroscopia, eliminacin de ratones articulares, alisamiento del cartlago y eliminacin de las lesiones situadas en las estructuras articulares internas): 24-36 sesiones de tratamiento. Condropata de la rtula (tratamiento conservador): 24-36 sesiones. Rotura del tendn de Aquiles (tratamiento quirrgico): 3036 sesiones. Rotura del tendn de Aquiles (tratamiento conservador): 24-30 sesiones. Rotura ligamentaria en la articulacin del tobillo: 18-24 sesiones. Secuelas postoperatorias o postraumticas: 24-30 sesiones.
INDICACIONES EN MEDICINA INTERNA

Presin arterial elevada. Estado del paciente despus de sufrir un infarto de miocardio. Estado del paciente despus de una ciruga de revascularizacin.
1.3. CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS DE INTERRUPCIN

ENFERMEDADES CONCOMITANTES DE RELEVANCIA PARA LA TERAPIA Y LA MEDICACIN Enfermedades concomitantes
Hay enfermedades que, sin ser una indicacin para realizar el entrenamiento mdico en rehabilitacin, pueden tener importantes efectos sobre la terapia. En algunos casos graves, incluso pueden llegar a representar una contraindicacin para el entrenamiento. 18
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Diabetes mellitus: pueden aparecer trastornos de la propiocepcin. En las polineuropatas diabticas pueden existir trastornos sensitivos, como por ejemplo una disminucin de la sensacin de dolor. Enfermedades cardacas y pulmonares avanzadas: la capacidad de esfuerzo est muy reducida; no se pueden realizar ejercicios de mucha fuerza o isomtricos de todo el cuerpo. Hemofilia: existe un alto riesgo de formacin de hematomas o de hemorragias articulares. Lo mismo ocurre con los pacientes con trastornos de la coagulacin. Osteoporosis: la estabilidad de los huesos es menor; hay un alto riesgo de fracturas. Trastornos de la circulacin perifrica: a causa de la disminucin de la irrigacin en los tejidos perifricos, los pacientes padecen frecuentemente enfermedades de la piel y muchas veces tambin es difcil que cicatricen las heridas.
Medicacin importante para la terapia

A causa de tomar determinados medicamentos, el cuerpo puede verse influenciado, de forma que realizar el entrenamiento mdico suponga un alto riesgo o que ya no se nos permita de entrada aplicar el tratamiento. Betabloqueantes: los valores del pulso pueden cambiar, de modo que no sea posible valorar correctamente el efecto del esfuerzo realizado. Adems, la medicacin puede provocar que la frecuencia cardaca no aumente de acuerdo con la carga. Analgsicos: la sensacin de dolor est disminuida, de forma que la aparicin del mismo por sobrecarga o por la mala ejecucin de un ejercicio se percibir demasiado tarde. Tambin disminuye la capacidad de reaccin. Anticoagulantes: debido a la disminucin de la coagulacin se pueden formar pequeos hematomas y hasta hemorragias articulares (vase hemofilia en el subapartado anterior). 19
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Puede haber distintos estados del paciente que, sin tener relacin directa alguna con su enfermedad, no nos permitan realizar el entrenamiento mdico en rehabilitacin. En estos casos, deber aplazarse el inicio del tratamiento e incluso anular su realizacin. Esto ser vlido, esencialmente, para: Lesiones de las partes blandas o problemas de cicatrizacin. Estados en los que el paciente tenga mucho dolor. Limitaciones de movimiento importantes de las articulaciones sujetas a tratamiento. Lesiones agudas. Inflamaciones articulares agudas. Derrames articulares. Enfermedades genricas que no permitan efectuar el tratamiento; por ejemplo, estados febriles o enfermedades infecciosas. Consumo de alcohol.
CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO

Durante el tratamiento, el estado del paciente puede empeorar repentinamente. En estos casos, el tratamiento ya empezado deber interrumpirse inmediatamente. Las causas de interrupcin son: Agotamiento del paciente. Dsnea clara. Cianosis. Dolores pectorales en aumento. Muestras de prdida de la conciencia. Presin arterial alta: presin sistlica de ms de 250 mm Hg y subida de la presin diastlica por encima de los 120 mm Hg. Aumento de la frecuencia cardaca por encima de los niveles establecidos para la edad y el nivel de tratamiento.
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En caso de duda, siempre se tomar la precaucin de interrumpir el tratamiento. Si las molestias persistieran, deber consultarse a un mdico.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Si los problemas nombrados se manifestasen en el paciente de forma menos acentuda, y siempre que se tenga en cuenta en todo momento el estado en el que se encuentre, podremos realizar el entrenamiento. Ante los siguientes problemas, deber decidirse individualmente si se puede o no entrenar, adems de observar con atencin cualquier reaccin del paciente: Estados de dolor. Limitaciones del movimiento. Derrames articulares. Sinovitis. Sentimiento subjetivo de sentirse mal, por ejemplo, mareo, menstruacin o cansancio.
1.4 PRESCRIPCIN FACULTATIVA Y MODALIDADES DE PAGO EN EL MBITO DE LA FISIOTERAPIA AMBULATORIA

Prescripcin facultativa
El mdico, ya sea el de cabecera o el de la mutua laboral, ser el encargado de prescribir el tratamiento segn los criterios apropiados. El tratamiento de la FAA estar limitado a cuatro semanas. El mdico responsable del mismo y del seguimiento del paciente deber argumentar el motivo por el que se deba continuar un tratamiento en los pacientes cuyos sntomas no hayan remitido.
Reembolso
El reembolso se efectuar de acuerdo con el cumplimiento de las tarifas establecidas por las mutuas de trabajo y la administracin. La base del reembolso son las prestaciones individuales.
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2 APARATOS
El mercado de fabricantes de aparatos es muy extenso y se desarrolla muy rpidamente. Para tener una visin amplia de lo que hay en l, es aconsejable visitar la Feria Internacional de Fitness y Ocio (FIBO). La relacin calidad-precio tambin varia notablemente entre los distintos aparatos. Cada terapeuta debe valorar individualmente sus necesidades y decidir con qu aparatos quiere trabajar.
2.1 APARATOS DE ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA

Los ergmetros que se utilicen para aplicaciones teraputicas en hospitales, balnearios o centros de salud debern cumplir la normativa DIN 32932 de la clase A.
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Bicicleta esttica (ergmetro de aplicacin al tren inferior, Trimmrad)
Figura 2.1 Bicicleta esttica
La resistencia la ofrecen frenos de cintas, de disco o de corrientes parsitas y la suavidad de la marcha est garantizada por un volante de impulsin. El peso de ste determina la oscilacin: cuanto ms pese el disco volante, ms tranquilo y regular ser el pedaleo. Se debe poder dirigir exactamente la carga de entrenamiento (tiempo, resistencia o distancia) y controlar el rendimiento (indicacin de la distancia recorrida, del tiempo y del rendimiento en vatios). Hay que regular el silln y el manillar de forma que: En el punto ms bajo de los pedales, las rodillas queden flexionadas a unos 10O. Sea posible mantener el tronco erguido y con una posicin correcta de la columna. Entre los accesorios del aparato debera haber pedales regulables o asimtricos, para que las personas con restricciones de movilidad importantes o con marcadas asimetras en las piernas tambin puedan entrenarse.
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Ergmetro de aplicacin al tren superior (ergmetro de manivela)
Figura 2.2 Ergmetro de aplicacin al tren superior
En el ergmetro de manivela o de aplicacin al tren superior, la longitud de las manivelas debe poder regularse a la medida del paciente. Tambin el asiento tiene que ser regulable, tanto en la altura como en su distancia de la manivela, para garantizar que la posicin de trabajo sea lo ms econmica posible. Lo ideal es disponer de un ergmetro en el que tambin puedan entrenarse personas que vayan en silla de ruedas.
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Cinta para correr (tapiz rodante)
Figura 2.3 Cinta para correr
Una buena cinta para correr debe disponer de una superficie para este fin lo bastante ancha y larga. Tiene que garantizar un aumento gradual de la velocidad y un funcionamiento regular y suave. Adems, es mejor si podemos regular automticamente el ngulo de inclinacin de la cinta. Los mejores aparatos de esta categora ofrecen pendientes de hasta el 25% y velocidades de hasta 25 km/h, de manera que puedan servir tambin para entrenar a deportistas de alto nivel. El display (contador) debera informar de la velocidad, de la distancia recorrida, del tiempo de carrera, del rendimiento y de la carga. Estos valores deberan programarse previamente y de forma individual.
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Stepper
Figura 2.4 Stepper
El stepper puede compararse con una cinta para correr situada verticalmente, ya que exige la realizacin de secuencias motoras parecidas a las de la carrera. El aparato debera disponer de barras de sujecin laterales, ya que los movimientos en l son muy exigentes en cuanto a la coordinacin y el equilibrio. Por este motivo el paciente debera iniciar un entrenamiento de este tipo tan slo si dispone de un buen sentido del equilibrio y puede mantener la posicin erguida de forma segura. Al utilizar el stepper no deberamos apoyarnos con los brazos, ya que la mayora de los aparatos miden y calculan la carga en funcin del peso corporal indicado. Si apoyamos el peso corporal incorrectamente, falsearemos el entrenamiento.
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Remo
Figura 2.5 Remo
La secuencia motora efectuada en la mquina de remo debera imitar exactamente el movimiento que se hace al remar. El movimiento parte de una posicin en ligera flexin anterior del tronco, con las piernas flexionadas y los brazos extendidos. La aplicacin de la fuerza se inicia en las piernas, y los brazos y la parte superior del cuerpo se incorporan al movimiento a la vez que se extienden las rodillas. El movimiento ha de ser fluido. Realizar el movimiento de forma sbita puede suponer una importante sobrecarga de las regiones lumbar y toracolumbar. Tambin se debe controlar que no se llegue en ningn caso a la extensin completa de las rodillas, ya que esto comportara un aumento de la carga que sufren las estructuras capsulares de las vertebras dorsales. Siempre que el movimiento de remo se haga adecuadamente, el entrenamiento en esta mquina ser muy efectivo, ya que todo el cuerpo participa en el movimiento.
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2.2 APARATOS DE ENTRENAMIENTO SECUENCIAL
Extensor de rodillas
Figura 2.6 Extensor de rodillas
Musculatura entrenada Posicin de partida y colocacin del aparato
Msculo cudriceps femoral. Sedestacin con el tronco enderezado; si es necesario colocaremos una almohadilla para la lordosis. Adaptar el eje de giro del aparato al eje articular de las rodillas. Colocar el cojn de las piernas a la altura deseada. Extender las rodillas y flexionarlas de forma controlada en el movimiento de retorno. La distancia entre el cojn que opone la resistencia en las piernas y el eje de las rodillas est en relacin directa con la carga de cizallamiento que acta sobre la rodilla. Cuanto ms lejos est del eje de las rodillas, mayores sern las fuerzas de cizallamiento que afectarn a la articulacin. Si el peso es demasiado grande, se producen un movimiento de compensacin en la columna lumbar y una extensin simultnea de las caderas Si la resistencia que oponemos es demasiado grande o demasiado distal, tienen lugar un importante desplazamiento ventral de la meseta tibial y una importante presin en la superficie de deslizamiento retropatelar, que tendrn como resultado una sobrecarga de la parte ventral de la cpsula y del ligamento cruzado anterior.
Realizacin del movimiento
Movimientos compensatorios y cargas incorrectas
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Flexor de rodillas (flexor de piernas, aparato de entrenamiento de los isquiotibiales)
Figura 2.7 Flexor de rodillas
Musculatura entrenada
Msculos bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y gastrocnemio. En decbito prono sobre el asiento tapizado, con la articulacin de la cadera justo encima del punto de inflexin. Adaptar el eje del aparato al eje de la articulacin de la rodilla. Regular el cojn de la piernas a la longitud de palanca deseada. Flexionar al mximo las piernas por la articulacin de la rodilla. Efectuar el movimiento de retorno de forma controlada. Si la palanca es demasiado larga o hay demasiado peso, se producir un movimiento de compensacin de la columna lumbar en hiperlordosis, acompaado de una flexin de cadera. Si esto ocurriera, la zona de transicin lumbosacra, la articulacin sacroilaca y la charnela dorsolumbar se veran sometidas a una carga excesiva.
Posicin de partida y colocacin del aparato
Realizacin del movimiento Movimientos compensatorios y cargas incorrectas
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Legpress (prensa de piernas, empuje funcional)
Figura 2.8 Legpress
Mm. cudriceps femoral, semimembranoso, semitendinoso, bceps femoral, glteos mayor, menor y medio, aductores, tensor de la fascia lata, rotadores de la cadera, trceps sural, tibial anterior y peroneos.
En decbito supino encima del aparato con los pies en ligera flexin plantar y separados siguiendo el eje de las caderas; la planta de los pies debe estar completamente en contacto con la plataforma de apoyo. Regular el carro a la flexin de rodilla y cadera deseadas (mxima efectividad del entrenamiento a 90 de flexin). Regular la amplitud del recorrido hacia la extensin con la palanca correspondiente. Extender la rodilla y la cadera y efectuar el movimiento de retorno de forma controlada. En la fase final de la extensin debe mantenerse una flexin de la rodilla de unos 10. No se debera realizar una flexin de la cadera superior a 90. Si utilizamos pesos demasiado grandes o se realiza el movimiento incorrectamente, las articulaciones del tobillo, de la rodilla y de la cadera se sobrecargan. Como consecuencia, pueden aparecer molestias en el menisco y dolor en la zona de insercin del ligamento rotuliano o en la ingle (sobrecarga de la articulacin de la cadera). Dado que el movimiento se hace en una posicin estirada, se carga muy poco la columna y se mantiene la esttica global.
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Revers butterfly (estabilizador postural, aparato de entrenamiento de los romboides)
Figura 2.9 Revers Butterfly
Msculos romboides, trapecio (porciones ascendente y transversa), redondo menor, infraspinoso y porcin posterior del deltoides. Sedestacin con el tronco enderezado; adaptar individualmente el cojn para la lordosis lumbar y cervical. Regular el asiento de tal forma que las rodillas se encuentren ms bajas que la pelvis. Ajustar el soporte para los brazos a la medida correcta de hombros y codos. Ajustar la extensin del movimiento en estiramiento previo de los aductores y la posicin final de los abductores. Fijar activamente la posicin de la pelvis empujando con los talones. Colocar los brazos en los soportes del butterfly. Llevar ambos brazos hacia atrs de forma lenta y regular. En el movimiento de retorno, llevar los brazos de forma controlada hasta un poco antes de la posicin de partida. Si el peso es demasiado grande o la realizacin del movimiento es incorrecta, obtendremos un aumento de la lordosis cervical. Al mismo tiempo, se producir una sobrecarga de la cpsula de la articulacin glenohumeral, as como de las articulaciones acromio y esternoclavicular.
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Aparato de entrenamiento del dorsal ancho (pull-down, fijador de la escpula.
Figura 2.10 Aparato de entrenamiento del dorsal ancho
Msculo dorsal ancho, redondo mayor, romboides; todas las porciones del trapecio, deltoides, infraespinoso, subescapular y bceps braquial.
Sedestacin con el tronco enderezado. Ajustar individualmente las almohadas cervicales y lumbares. Ajustar el lmite del movimiento en estiramiento previo y en la direccin de la traccin. Las manos pueden coger en pronacin (el dorso de la mano mira hacia el rostro), en posicin neutra (el pulgar seala hacia el rostro), o en supinacin (la palma de la mano mira hacia el rostro). Llevar el codo hacia una ligera flexin y mantener la posicin. Fijar la posicin en sedestacin empujando bien los talones.
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Realizacin del movimiento En la primera fase del movimiento, llevar las escpulas hacia la columna y despus traccionar de forma regular y lenta del brazo del aparato hacia abajo. En la fase de retorno del movimiento, llevar los brazos hasta la posicin de partida de forma controlada y frenando. No se deben extender completamente los codos en ningn caso. Si realizamos el movimiento incorrectamente con un peso excesivo, obtendremos los siguientes fallos: Extensin del movimiento a la columna cervical y dorsal. Flexin anterior de la parte superior del tronco en un intento de realizar ms fuerza. Importante carga de las estructuras anteriores de la articulacin del hombro. Aumento de la solicitacin de las inserciones musculares, del msculo bceps braquial y del supraespinoso. Aumento de la compresin de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Aumento de la presin sobre las estructuras cartilaginosas esternocostales. Carga de traccin en las articulaciones costovertebrales.
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Aparato de extensin del brazo (aparato de entrenamiento del trceps, aparato Dip)
Figura 2.11 Aparato de entrenamiento del trceps
Msculo trceps braquial; si se entrena con los codos extendidos, entonces el movimiento parte de los hombros y tambin se entrenan el bceps braquial, el deltoides, el dorsal ancho, el redondo mayor, el pectoral mayor, el trapecio y el subescapular. Sedestacin con el tronco enderezado. Ajustar los cojines cervicales y lumbares. Ajustar la altura del asiento de forma que las rodillas estn ms bajas que la pelvis. Sujetar la barra con las manos en posicin neutra (el pulgar seala hacia delante) o en pronacin (el dorso de la mano seala hacia delante). Codo flexionado. Fijar la posicin en sedestacin empujando con los talones.
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Realizacin del movimiento Preparacin Cuando nos sentemos en el aparato, hay que coger los brazos de ste y presionar hacia abajo con los codos casi extendidos. Despus, flexionar lentamente los codos y llevar el brazo del aparato de esta forma, frenado y guiado, hasta la posicin de partida. Realizacin Aproximar las escpulas a la columna, evitando la elevacin de una o de ambas. Llevar el codo casi hasta la extensin. El movimiento de retorno se efecta lentamente hasta la posicin de partida, sin que se levanten los hombros. Movimientos compensatorios y cargas incorrectas Si aplicamos pesos demasiado grandes, la parte superior del cuerpo se flexionar hacia delante. El peso corporal debe ayudarnos a superar el peso. ste tendr como consecuencia la aparicin de cargas incorrectas: Fuerte carga de presin de los discos intervertebrales dorsales. Aumento de la compresin de la bolsa subacromial. Estrechamiento del espacio subacromial. Aumento de la presin en las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Sobrecarga de la insercin del m. trceps braquial. Aumento de la carga de compresin en la articulacin humerocubital.
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Aparato de entrenamiento de los msculos de la espalda (extensores del tronco, banco de hiperextensin)
Figura 2.12 Banco de hiperextensin
Todas las porciones del msculo erector de la columna; tambin los .glteo mayor, dorsal ancho todas las porciones del trapecio, esternocleidomastoideo y el elevador de la escpula. Decbito prono encima del aparato. La cabeza en la lnea de prolongacin de la columna, la nariz apuntando hacia el suelo y la columna cervical en posicin neutra. Graduar la plataforma de la cadera a la medida del muslo. Graduar la plataforma de los pies a la medida de la pierna. Colocar la plataforma del tronco de forma que el cuerpo quede situado en un ngulo que garantice el mejor entrenamiento de los diferentes segmentos de la columna. La posicin de los brazos es variable e influye en la carga: Carga mnima: las manos cruzadas detrs de la espalda. Poca carga: brazos al lado del cuerpo en mxima rotacin externa, y las manos en extensin (los pulgares sealan hacia el techo). Carga media: las manos entrecruzadas detrs de la nuca o sobre la cabeza; el dorso de la mano mira hacia delante. Carga mxima: los brazos en U, prolongando el eje de los hombros y los codos flexionados; los antrebrazos miran hacia delante (los pulgares sealan hacia el techo).
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Realizacin del movimiento La parte superior del tronco se levanta de la posicin de flexin anterior hasta que la columna vertebral alcance la posicin neutra. En la fase de retorno, el cuerpo regresa lentamente a la posicin de partida. Uno de los fallos que se cometen frecuentemente es la elevacin demasiado rpida del tronco. En este caso, se provoca una carga excesiva de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilacas.
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Aparato de entrenamiento de los abdominales (flexor del tronco, crunchbank, sit up)
Figura 2.13 Aparato de entrenamiento de los abdominales
Msculos oblcuo externo, oblcuo interno, recto del abdomen, transverso del abdomen y cuadrado lumbar. Decbito supino sobre el aparato. Graduar la plataforma de los pies a la medida de la longitud de los muslos. Graduar la posicin de estiramiento previo variando el ngulo de apoyo del cuerpo. La colocacin de los brazos es variable e influye en la carga: Carga mnima: los brazos al lado del cuerpo. Carga media: los brazos cruzados sobre el pecho. Carga mxima: las manos entrecruzadas detrs de la cabeza; los codos sealan hacia fuera.
Enrollar el cuerpo lentamente, vrtebra a vrtebra. La caja torcica y la pelvis se acercan, sin que la columna lumbar se levante de la superficie de apoyo. En la fase de retorno, apoyar de nuevo vrtebra a vrtebra hasta llegar a la posicin de partida. Si el movimiento se realiza de forma demasiado rpida e incontrolada se produce una sobrecarga del origen y la insercin del msculo recto del abdomen. Simultneamente, las estructuras intervertebrales dorsales se ven sometidas a una fuerte presin.
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Aparatos de traccin de poleas
Figura 2.14 Aparato de traccin de poleas
Con los aparatos de traccin de poleas o de cargas guiadas se pueden entrenar todos los grupos musculares, individual o conjuntamente. Los aparatos de traccin de poleas se pueden montar en funcin del objetivo del tratamiento, de forma que se pueda llevar a trmino tanto un entrenamiento selectivo como uno combinado. Variando la posicin de partida y la amplitud de la superficie de apoyo, se pueden realizar movimientos en el eje o bien movimientos complejos en diagonal. Adems, en los aparatos de traccin explosiva se pueden entrenar secuencias funcionales o secuencias motoras especficas que preparen para la vida laboral o deportiva. Dado que los aparatos de traccin ofrecen la posibilidad de realizar una amplia variedad de ejercicios, las posibilidades de movimientos compensatorios y de cargas articulares incorrectas son tambin, desafortunadamente, muy amplias.
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2.3 APARATOS ISOCINTICOS
Los aparatos isocinticos de entrenamiento y de diagnstico nos brindan la posibilidad de establecer criterios objetivos para los distintos parmetros del rendimiento muscular. Gracias a la representacin digital y grfica de los resultados de la medicin, se pueden establecer objetivos y es posible supervisar el entrenamiento. Adems, se pueden valorar las curvas cuantitativa y cualitativamente: La valoracin cualitativa de las curvas no nos da informacin de una afeccin determinada, pero nos seala en qu posicin articular aparece el trastorno de la secuencia motora. De forma cuantitativa, se pueden valorar la fuerza isocintica mxima, la elasticidad, la resistencia y el rendimiento muscular medio.
Si se realizan tan slo movimientos puros en el eje y se establece una velocidad de movimiento constante, no aparecern fuerzas de aceleracin negativas, pero el movimiento no ser funcional ni corresponder a secuencias motoras reales. De esta forma, no ser posible entrenar la coordinacin ni la propiocepcin.
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2.4 PELIGROS QUE ENTRAAN LOS APARATOS
La colocacin del aparato se har siempre de acuerdo con las respectivas indicaciones de carga del mdico. Si es necesario, deberemos limitar la extensin del movimiento. Realizar el entrenamiento en el aparato no debe provocar dolor.
Todos los aparatos pueden ser peligrosos si se colocan mal las cargas o si se manejan inadecuadamente. Segn el aparato que se utilice o el recorrido de movimiento que realicemos, habr algunas articulaciones (art.) que se cargarn ms que otras. Estas articulaciones se vern especialmente perjudicadas cuando, adems, coloquemos pesos demasiado grandes, brazos de palanca demasiado largos o resistencias demasiado importantes.
Aparato Revers Butterfly Butterfly Pull-down (entrenador del dorsal ancho) Banco de hiperextensin Legpress (prensa de piernas) Aparato de traccin de las extremidades superiores Aparato de traccin de las extremidades inferiores Extensin de brazos Articulacin cargada Art. esternoclavicular Art. acromioclavicular Art. esternoclavicular Art. acromioclavicular Columna lumbar Columna lumbar Art. sacroilaca Art. de la rodilla Art. del tobillo Columna cervical Charnela cervicotorcica Columna dorsal superior Columna lumbar Charnela lumbosacra Art. de la cadera (insercin de los aductores en la zona de la snfisis pbica y la ingle) Columna cervical Columna dorsal superior Regin subacromial Charnela toracolumbar
Cualquier aparato es tan bueno como el que lo utiliza
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3 PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO

3.1 ELEMENTOS DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN
El rendimiento motor consta de diversos componentes: Fuerza. Movilidad (flexibilidad y coordinacin). Resistencia. En las personas sanas, estos componentes se encuentran en una relacin de equilibrio entre s y producen por tanto un comportamiento motor armnico, adaptado a las exigencias de cada momento. En el entrenamiento mdico en rehabilitacin se trata cada componente del movimiento especficamente.
FUERZA Tipos de fibras musculares

Clasificamos los msculos esquelticos por el tipo de fibra muscular, segn sus caractersticas. Diferenciamos entre: Fibras de tipo 1 (rojas, slow twitch o fibras ST). Son fibras musculares poco fatigables, de contraccin lenta y suministro energtico predominantemente anaerbico. Estas fibras se encuentran en la musculatura tnica, que funciona como una msculatura de sostn y tiende al acortamiento (vase el cap. 4). Fibras de tipo 2 (blancas, fast twitch o fibras FT). Son fibras de contraccin rpida y muy fatigables. El suministro energtico es predominantemente aerbico. Estas fibras predominan en la musculatura fsica, que dispone de flexibilidad y elasticidad, y por este motivo se utiliza para el desplazamiento. Este tipo de musculatura tiende ms bien a la debilidad (vase el cap. 4). 43
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Hay otro tipo de fibras, que llamaremos 2a, que presenta una mezcla entre las fibras de los tipos 1 y 2. Con el entrenamiento, podemos hacer que el contenido de un msculo en fibras ST o fibras FT aumente en un sentido o en el otro.
Factores del desarrollo de la fuerza

El dimetro de un msculo es decisivo para su fuerza. El msculo se adapta a los requerimientos aumentando o disminuyendo su dimetro. Reacciona a los estmulos que actan sobre l al realizar los movimientos de la vida cotidiana. Cuando se hace un entrenamiento muscular determinado, repitiendo estmulos internos se consigue aumentar el dimetro del msculo, tanto por el aumento del permetro de cada fibra muscular como por la multiplicacin de los elementos contrctiles del interior del msculo. El desarrollo de la fuerza de un msculo depende, adems del nmero de fibras musculares que participen, del brazo de palanca que acta sobre la articulacin a movilizar. En los msculos penniformes muchas partes del msculo se insertan en el tendn. ste es el motivo por el que estos msculos pueden liberar mucha fuerza. Se localizan predominantemente en el tronco, donde cumplen en su mayora una funcin de sostn con brazos de palanca cortos. Los msculos fusiformes se localizan predominantemente en las extremidades y son los encargados de realizar los movimientos. Actan normalmente sobre un brazo de palanca ms favorable que compensa el menor nmero, en comparacin, de fibras musculares. La composicin de las fibras musculares tambin desempea un importante papel en el desarrollo de la fuerza muscular, al igual que la predisposicin gentica, la hora, el sexo, la edad, la motivacin, los factores psquicos, la alimentacin y la capacidad de regeneracin individual de un msculo.
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Formas de entrenamiento de la fuerza Entrenamiento de la fuerza esttica (isomtrico)
La contraccin se efecta con una resistencia inmvil. La longitud del msculo se mantiene invariable durante la contraccin, el efecto del entrenamiento se consigue por el aumento de tensin que se produce al sostener una posicin contra resistencia. Ventajas Se puede dosificar bien la resistencia. Los ejercicios de tensionamiento pueden aplicarse individualmente a diferentes grupos musculares. Este entrenamiento puede iniciarse muy pronto despus de traumatismos o intervenciones quirrgicas, para prevenir la atrofia. Desventajas No se pueden ejercitar ni la movilidad ni la coordinacin intramuscular. No tiene ningn efecto sobre la elasticidad.
Entrenamiento de la fuerza dinmica (isotnico)

Durante la contraccin y manteniendo la misma tensin, puede producirse un acortamiento o un alargamiento de las fibras musculares. Contraccin concntrica: al tensar el msculo, su origen y su insercin se acercan, y su longitud disminuye. Contraccin excntrica: el origen y la insercin del msculo se alejan, ante la resistencia de freno que ste ejerce. Su longitud aumenta. Contraccin auxotnica: en esta forma de contraccin se producen cambios tanto en la tensin como en la longitud del msculo; es la forma de entrenamiento ms comn en los deportes de fuerza. Ventajas Tambin se puede realizar el entrenamiento fisiolgico de secuencias motoras complejas.
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Se puede cambiar el estmulo de entrenamiento con diferentes parmetros variables (repeticiones, intensidad, etc.). Desventajas Existe un mayor riesgo de sobrecarga y de lesiones. La preparacin de los ejercicios es ms costosa que en el entrenamiento esttico.
Entrenamiento de la fuerza isocintica

Se trata de una forma especial del entrenamiento de la fuerza dinmica. En aparatos especiales, el propio paciente efecta la resistencia al mismo tiempo que realiza el movimiento. Tan slo se indica la velocidad del movimiento; la resistencia se adapta constantemente a la fuerza muscular, dependiendo de la posicin articular. Este procedimiento tambin se puede aplicar para hacer una prueba. Ventajas Se obtienen resultados de entrenamiento buenos y rpidos. Se puede dosificar la resistencia de forma exacta. El entrenamiento se puede realizar de diversas maneras. El entrenamiento isocintico ofrece buenas posibilidades para ejercitar la coordinacin y la resistencia. El entrenamiento es al mismo tiempo un procedimiento de prueba fiable. Segn el aparato de que dispongamos, se pueden realizar contracciones tanto excntricas como concntricas. Desventajas Los aparatos son caros y difciles de manejar. Es necesario acompaar al paciente mientras se entrena. Existe un riesgo de lesionarse relativamente grande si se utilizan los aparatos inadecuadamente.
En el entrenamiento de la fuerza es indispensable aumentar progresivamente el esfuerzo y preguntar al paciente constantemente cmo se siente.
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Objetivos del entrenamiento
Cuando se sufre una carga unilateral o una inmovilizacin despus de una lesin, la relacin de fuerzas de la musculatura afectada vara respecto a la no afectada. El dficit de fuerza muscular o el desequilibrio de las relaciones de fuerza entre los msculos agonistas y los antagonistas son frecuentemente causa de dolencias agudas y crnicas del aparato locomotor. Por esto, los objetivos del entrenamiento muscular son: Buen equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas. Mejora de los desarrollos de fuerza esttico y dinmico. Suficiente estabilizacin del tronco y de las articulaciones de las extremidades (proteccin ante lesiones y sobrecargas). Superacin de las exigencias que se plantean a la musculatura en los patrones de movimientos cotidianos, en el trabajo y al hacer deporte.
RESISTENCIA
La capacidad de hacer frente a la fatiga, se denomina resistencia. Es condicin previa para entrenar la fuerza, ya que representa la base para el suministro de oxgeno y nutrientes a la musculatura mientras se est llevando a cabo un trabajo corporal. Segn el tipo de lesin o enfermedad esta capacidad se encuentra ms o menos afectada. La fibra muscular se adapta relativamente rpido a los estmulos de resistencia. El metabolismo de los tendones, las inserciones tendinosas y las vainas tendinosas es ms bien lento. ste es el motivo por el que estas estructuras reaccionan de forma relativamente lenta al entrenamiento de la resistencia, impidiendo as la obtencin rpida de resultados.
Tipos de resistencia
Se distingue entre resistencia local y resistencia general. Resistencia local: esfuerzo de resistencia que implica menos de 1/6 o 1/7 de la musculatura de todo el esqueleto. Resistencia general: en el esfuerzo participa ms de 1/6 de toda la musculatura. 47
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El rendimiento se produce aerbica o anaerbicamente segn el tipo de suministro energtico. Resistencia aerbica: la obtencin de energa en el msculo tiene lugar por el aporte de oxgeno. Se crea una situacin de igualdad entre la entrada y el consumo de oxgeno. Este fenmeno se denomina steady state, estado de equilibrio. Resistencia anaerbica: al obtener energa se produce un dficit de oxgeno en el msculo.
Ejemplos de los diferentes tipos de resistencia

Resistencia dinmica aerbica local: flexionar y extender el brazo. Resistencia dinmica anaerbica local: flexionar y extender el brazo con un peso. Resistencia esttica aerbica local: sostener el brazo contra la fuerza de la gravedad. Resistencia esttica anaerbica local: sostener el brazo contra la fuerza de la gravedad ms un peso aadido. Resistencia dinmica aerbica general: correr. Resistencia esttica anaerbica general: ejercicios de tensionamiento isomtricos.
Mejora de las distintas formas de resistencia

Resistencia aerbica local: entrenando a una intensidad del 1030% de la fuerza de sujecin mxima de la musculatura que interviene. Resistencia anaerbica local: realizando movimientos en los que participen menos de 1/6-1/7 de toda la musculatura. La intensidad de entrenamiento debera ser del 50-70% de la fuerza de sujecin mxima de la musculatura que interviene. Resistencia aerbica general: trabajando a intensidades del 6080% de la capacidad de rendimiento mxima del msculo esqueltico y del sistema cardiovascular (140-170 pulsaciones/minuto). Resistencia anaerbica general: entrenando al 80-90% de la capacidad de rendimiento mxima (150-180 pulsaciones /minuto).
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Objetivos del entrenamiento de la resistencia
Mejorar la capacidad de rendimiento de la musculatura y del sistema cardiovascular. Asegurar que el desarrollo de la fuerza sea factible y suficiente para permitir que el paciente pueda responder a las exigencias motoras de la vida diaria. Crear fuerzas de reserva para poder hacer frente a exigencias inesperadas (proteccin ante lesiones y sobrecargas). Mejor la irrigacin sangunea del msculo para aumentar el aporte de oxgeno y la capacidad de transportar nutrientes.
COORDINACIN (v. el cap. 5) Coordinacin intramuscular

Este trmino define la interaccin entre los elementos de un msculo. La coordinacin intramuscular viene determinada por el nmero de unidades motoras activadas y la frecuencia y la sincronizacin de los impulsos nerviosos que activan dichas unidades. Posibilidades de mejorar: las intensidades de carga que estimulan la coordinacin intramuscular se sitan en un 80-100% de la fuerza mxima.
Coordinacin intermuscular
La coordinacin intermuscular se caracteriza por la accin conjunta de todos los msculos que participan en un movimiento. Para realizar un movimiento coordinado son tan importantes los agonistas como los antagonistas. Posibilidades de mejorar: la intensidad de entrenamiento ptima para mejorar la coordinacin intermuscular se sita en menos del 30% de la fuerza mxima.
Objetivos del entrenamiento de la coordinacin

Aprendizaje de un proceso motor. Disminuir el grado de cansancio. Ahorro energtico reduciendo el consumo de energa. Adaptacin de las sinapsis y de los rganos vestibulares a las exigencias del proceso motor. 49
3
Disminucin del riesgo de lesionarse.
VELOCIDAD
La velocidad es la capacidad de superar rpidamente una resistencia. De ella resultan cargas cortas e intensas (explosivas). En la vida cotidiana, situaciones de este tipo se dan, por ejemplo, al sostener el peso del cuerpo cuando se tropieza.
Posibilidades de mejorar la velocidad

La intensidad de entrenamiento necesaria para que la rapidez pueda mejorar se sita por debajo de un 50% de la fuerza mxima. El movimiento se realiza de forma explosiva a una velocidad mxima en todo el recorrido.
Objetivos del entrenamiento de la velocidad

Desarrollo de secuencias motoras dinmicas. Entrenamiento de las capacidades propioceptivas. Disminucin del tiempo de reaccin de las estructuras neuromigenas. Estimulacin de la capacidad de adaptacin rpida de movimientos.
FLEXIBILIDAD
La flexibilidad es la amplitud de movimiento arbitraria de una o varias articulaciones. La variabilidad de movimiento en una articulacin depende de varios factores: Capacidad de elongacin de la musculatura periarticular. Elasticidad de las estructuras no contrctiles del aparato locomotor (cpsula articular, tendones, ligamentos y piel). Fuerza muscular que acta sobre la articulacin que se mueve.
Objetivos del entrenamiento de la flexibilidad

Aumento de la elasticidad de las estructuras articulares no contrctiles. Mejora de la capacidad de elongacin de un msculo. Aumento de la movilidad general en el mbito de la vida profesional y deportiva. 50
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Problemas derivados de la hipermovilidad y de la hipomovilidad
La hipermovilidad de una o ms articulaciones se convierte en un riesgo cuando la fuerza muscular y la movilidad articular se encuentran en una situacin de clara desigualdad. Si la fuerza de la musculatura periarticular no es suficiente para guiar el movimiento y asegurar que ste se realice dentro del recorrido fisiolgico, se puede llegar a la aparicin de un desgaste articular precoz. De la misma manera, cuando se aplica sbitamente una fuerza muscular externa a una articulacin, aumenta el riesgo de lesin: si hay una hipermovilidad muy marcada, la estabilidad articular no basta y puede producirse una luxacin. En caso de que haya hipomovilidad, una carga de movimiento excesivo de la articulacin puede conducir a distensiones o roturas de las estructuras ligamentarias o de los msculos. Un segmento vertebral hipomvil puede perjudicar la movilidad de todo el tronco. Si la hipomovilidad de un segmento vertebral se mantiene durante mucho tiempo, los segmentos vertebrales ms prximos se vern obligados a compensarla y actuarn con una hipermovilidad no fisiolgica.
3.2 EXPLORACIN, ESTRUCTURACIN DEL ENTRENAMIENTO E INSTRUCCIONES

EXPLORACIN
En un primer contacto con el paciente, el terapeuta elabora un diagnstico que se incluir en la documentacin con el tratamiento propuesto. Esta documentacin garantiza la calidad del tratamiento y sirve para la correspondiente justificacin a la entidad que asuma su coste.
Condiciones para realizar la exploracin

Todos los miembros del equipo de tratamiento deben: Poder valorar el estado del paciente segn los puntos de vista especficos de su especialidad. Conocer la anatoma funcional y la biomecnica aplicada. 51
3
Haber experimentado en su propio cuerpo las tcnicas de tratamiento que aplican. Conocer bien los aparatos con los que trabajan. Haber probado ellos mismos los respectivos ejercicios en los distintos aparatos.
Funcin de cada fisioterapeuta en la exploracin Fisioterapeuta

Hallazgos generales que se orientan en el cuadro patolgico: anamnesis, exploracin, palpacin. Anlisis funcional: movilidad articular, fuerza muscular, acortamiento muscular, movimientos de compensacin y sntomas dolorosos.
Masajista
Control de la tensin muscular. Examen de los puntos gatillo miofasciales (v. 3.5). Evolucin y documentacin de la reduccin del edema (medicin del permetro).
Profesor de educacin fsica

Pruebas de coordinacin. Pruebas de fuerza isocinticas (v. 2.2 y 3.1).
ESTRUCTURACIN DEL ENTRENAMIENTO

Los componentes individuales del entrenamiento se suceden en cada fase en un orden determinado: Fase de calentamiento: 10-15 min. Si es preciso un tratamiento de fisioterapia: 10-30 min, en la zona lesionada. Estiramiento muscular: 10-15 min (v. el cap. 4). Entrenamiento de la coordinacin y la velocidad: adaptado a la fase de entrenamiento en la que est el paciente y a los respectivos objetivos del entrenamiento. Entrenamiento de la fuerza: vase el entrenamiento de la velocidad y la coordinacin.
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Entrenamiento de la resistencia: vase el entrenamiento de la velocidad y la coordinacin. Fase de enfriamiento: 15-20 min. Al planificar el entrenamiento, se valorarn y se estructurarn en el tiempo, individualmente, el entrenamiento de la velocidad, la coordinacin, la fuerza y la resistencia. En la ltima fase (v. 3.3), estos aspectos deberan ocupar un mnimo de 30 min cada uno.
Establecimiento de la capacidad de carga individual

Para poder dirigir de forma precisa el entrenamiento, hay que poder dosificar exactamente las cargas. En el entrenamiento mdico de rehabilitacin, normalmente no es posible llevar a cabo las pruebas de fuerza mxima (establecer el rendimiento al que se puede llegar utilizando el mximo de fuerzas). Por esta razn, se calcular la intensidad de carga aproximadamente con base en el nmero de repeticiones posibles. Para hacer este clculo, partiremos de la base de que la repeticin de un ejercicio con la carga mxima superable equivale a una carga del 100%. De esta valoracin se extraen los coeficientes de relacin entre el nmero de repeticiones y la fuerza aplicada. Si son posibles de 3 a 4 repeticiones: 90% de la fuerza mxima. 7-8 repeticiones: 80%. 11-13 repeticiones: 70%. 17-20 repeticiones: 60%. Ejemplo prctico El sujeto puede llevar a cabo la extensin de los brazos en decbito supino con una pesa de 20 kg 18 veces. Calcularemos el rendimiento de la fuerza mxima (mx) de esta manera: Rendimiento real segn la tabla: 20 kg = 60%
Intensidad de la carga mx (100%) x peso real (20 kg) Rendimiento de la fuerza mx (kg) = ---------------------------------------------------------------------- = 33 kg Intensidad real (60%)
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Calentamiento
Para mejorar la elasticidad de las fibras de colgeno es necesario calentar activamente la musculatura. Esto se puede llevar a cabo corriendo lentamente, remando, con el ergmetro de aplicacin al tren superior o con la bicicleta esttica, con el stepper o con el step-aerbic a la intensidad ms baja posible. La duracin del calentamiento es distinta para cada persona (en la mayora de los casos, hasta que la persona empiece a sudar), pero no debera ser inferior a 10 min. Si el entrenamiento comprende un programa de ejercicios para los brazos y la cintura escapular, habremos de realizar un calentamiento especial de esta zona, de forma que las estructuras articulares que vayan a trabajar se preparen para soportar la carga.
No pasar directamente de la bicicleta esttica al aparato de entrenamiento del dorsal ancho ni al aparato de empujar las manos contra el suelo! No pasar del ergmetro de aplicacin al tren superior a la legpress!
Existen diversos parmetros para calcular la intensidad de la carga: Ritmo de la respiracin: al correr en la fase de calentamiento, deberamos escoger un ritmo que nos permitia repartir cada ciclo de inspiracin-espiracin en cuatro pasos de la carrera. De forma general, rige la siguiente norma: la carga impuesta durante el calentamiento debera tener una intensidad que permitiese al paciente poder continuar hablando sin esforzarse mucho mientras corre. Frecuencia cardaca: los pacientes con un sistema cardio vascular sano pueden utilizar determinados valores de pulsaciones, por ejemplo, los que marque un aparato, como gua para el calentamiento. En la carrera o en el remo, la frecuencia cardaca no debera superar el valor de 22o para una edad de 40 aos; en el stepper o en la bicicleta esttica, o en el ergmetro de la parte superior del tronco, el valor no debera ser superior a 200 para 40 aos; y con la natacin, debera ser todava ms bajo: 190 para una edad de 40.
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Todos los programas de calentamiento deberan finalizar con ejercicios de tensionamiento, no de estiramiento, para proporcionar a los msculos la tensin previa necesaria para el entrenamiento que se har despus.
Fase de enfriamiento
Despus del entrenamiento, el paciente deber hacer algunos ejercicios suaves de carrera o remo o en el ergmetro. A continuacin, efectuar un estiramiento de la musculatura ejercitada (v. 4.2) y, para acabar ligeros ejercicios de puesta en tensin para estabilizar las articulaciones afectadas. El bao o la ducha calientes o la sauna despus del entrenamiento estimulan la recuperacin.
INSTRUCCIONES
Hay que dar instrucciones claras sobre: Estructuracin del entrenamiento (v. 3.2). Fase de calentamiento. Stretching (v. el cap. 4). Entrenamiento de la velocidad y la coordinacin (v. 3.1). Entrenamiento de la fuerza (v. 3.3). Entrenamiento de la resistencia (v. 3.1). Fase de enfriamiento.
Plan de entrenamiento
El equipo de tratamiento establece conjuntamente cules son los aparatos que debern utilizarse y si hay que modificar algunos ejercicios para adaptarse a las necesidades del paciente. Despus de calcular individualmente los valores de carga, se define un plan de entrenamiento en el que se fijarn los pesos, las repeticiones, las series y las pausas entre series. Tras haber escogido y establecido un plan de tratamiento, el terapeuta responsable (normalmente el fisioterapeuta o el profesor de educacin fsica) guiar al paciente en el manejo de los diferentes aparatos. El terapeuta le indicar, entre otras cosas, la graduacin ptima de la altura y la distancia del asiento y la posicin de pies y manos y lo apuntar todo en la ficha de entrenamiento. El paciente recibe instrucciones exactas sobre la posicin de partida en el aparato y la 55
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realizacin de los ejercicios. Iniciar el tratamiento bajo la supervisin y el control del terapeuta, que le indicar las oportunas correcciones de los ejercicios.
Equipamiento y vestuario
Para el entrenamiento mdico en rehabilitacin no es necesario disponer de ningn equipo especial. Es suficiente con llevar ropa deportiva normal, adecuada a la temperatura de la sala y zapatillas deportivas apropiadas. Se aconseja llevar guantes de entrenamiento que ofrezcan una presa ms segura de los aparatos y que eviten la aparicin de ampollas y callosidades. Si se sudase mucho, por ejemplo al realizar un entrenamiento externo de la resistencia, se recomienda preparar prendas deportivas para cambiarse.
Posibilidades de aumentar la dificultad en el entrenamiento mdico en rehabilitacin Estabilizadores externos

Si hace falta, al principio pueden utilizarse frulas estabilizadoras, vendajes funcionales, etc., que deberan reducirse a medida que avance el entrenamiento (p. ej., pasar de un vendaje de soporte completo a tiras de esparadrapo propioceptivas hasta que se pueda prescindir de ellas completamente).
Cambio de posicin
Al inicio, el paciente tendra que entrenarse en una posicin de partida estable y con una posicin articular segura. En el transcurso del tratamiento, se entrenar progresivamente en posiciones menos seguras, hasta entrenar en posiciones inestables parecidas a las de los mecanismos lesionales.
Superficie de apoyo
Al comienzo del tratamiento se debera escoger una superficie de apoyo amplia (p. ej., en decbito prono), que se reducira progresivamente: cuadrupedia, de rodillas, sentado, de pie o en apoyo unipodal.
Palanca
Para evitar la sobreestimulacin de la musculatura, el paciente debera trabajar al principio con brazos de palanca cortos que alargaremos progresivamente, pasando, por ejemplo, de una extremi56
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dad flexionada a la extremidad extendida, y de las sujeciones proximales a las distales.
Superficies de apoyo
Al inicio trabajaremos sobre superficies estables (p. ej., una colchoneta). En el transcurso del tratamiento escogeremos superficies cada vez ms inestables, con inversin del punto fijo y el punto mvil, por ejemplo sedestacin sobre el baln, combinacin del baln con uno o dos platos circulares, mantener el equilibrio de una pesa en decbito supino, hacer flexiones encima de los platos circulares. etc.
Tipos de fuerza
Al principio, el paciente debe realizar ejercicios isomtricos puros, despus concntricos y excntricos y, finalmente, entrenar alternando los ejercicios concntricos con los excntricos.
Secuencias motoras
Primero se entrenan partes individuales de una secuencia motora, es decir, movimientos parciales bien delimitados, y despus la transicin de un movimiento a otro. Ms tarde, el paciente entrenar secuencias de movimiento complejas que le prepararn para las cargas que tendr que soportar. Finalmente entrenar desde posiciones de estiramiento previo.
3.3 FASES DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

El entrenamiento mdico en rehabilitacin se divide en cuatro fases consecutivas. El paso de una fase a otra se hace de forma progresiva, aunque los efectos deseados del tratamiento dependern de las condiciones particulares de cada paciente. Despus de realizar las correspondientes pruebas iniciales, se puede empezar el tratamiento en cualquiera de las fases; si un paciente rene las condiciones necesarias, tambin podr comenzar el entrenamiento en una fase avanzada. La duracin de cada fase depende de diversos factores: Tipo de lesin. 57
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Tipo de intervencin realizada. Proceso de curacin en el postoperatorio. Condiciones individuales. Directrices del tratamiento postoperatorio dictadas por el cirujano o el mdico que trate al paciente, en caso de que las haya. Protocolo de tratamiento marcado por la institucin rehabilitadora.
ENTRENAMIENTO PREVIO DE REHABILITACIN/FASE FUNCIONAL PRECOZ (FASE I) Objetivos

Disminucin del dolor. Reabsorcin del edema. Prevencin de la atrofia. Mejora de la coordinacin. Mejora de la capacidad de rendimiento cardiopulmonar. Entrenamiento del conjunto del organismo.
Medidas a tomar
Fisioterapia Movimiento pasivo, asistido, resistido y activo, ejercicios isomtricos (v. 3.1), terapia manual (v. 14.4), FNP (v. 14.1) y otras tcnicas de fisioterapia que estn indicadas. Terapias fsicas Masaje (v. 14.6), drenaje linftico (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12) y crioterapia (v. 14.11). Deporte Entrenamiento isomtrico de la fuerza (v. 3.1). Dado el caso, tambin se pueden hacer ejercicios isocinticos (v. 3.1) o de carrera en el agua (v. 12.1), o entrenar las partes del cuerpo no afectadas.
Material de entrenamiento
Segn el tipo de lesin o afeccin: bicicleta esttica, ergmetro de aplicacin al tren superior, stepper y aparatos de entrenamiento secuencial; tambin aparatos de entrenamiento isocintico y de entrenamiento para las partes del cuerpo no afectadas (v. el cap. 2). 58
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Dosificacin del entrenamiento
Intensidad: 30% de la fuerza mxima. Repeticiones: hasta 1 min. Series: de 1-4. Pausas entre series: 0,5-1 min. Unidades: de 4 a 5 veces por semana. Duracin de cada unidad de tratamiento: 60 min aproximadamente.
Tiempo
De 1 a 3 semanas.
Aumentar la dificultad
Cuando ya sea posible realizar ejercicios dinmicos (v. 3.1), el entrenamiento se dirigir a aumentar la resistencia muscular. Al comienzo, se harn los ejercicios slo concntricamente.

Intensidad: un 30% de la fuerza mxima. Repeticiones: de 15 a 30. Series: de 3 a 6. Pausa entre series: de 0,5 a 1 min. Unidades: de 3 a 4 veces por semana. Tiempo: 4 semanas.
La distribucin de esta fase depender mucho de las condiciones individuales de cada paciente. Puede que, por su capacidad de adaptacin, el deportista profesional supere ms fcilmente esta fase que una persona su entrenamiento.
ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR (FASE II) Objetivos

Aumentar el dimetro muscular. Compensar los desequilibrios musculares. Mejorar la resistencia y la coordinacin.
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3
Medidas a tomar
Fisioterapia y terapia fsica V. la Fase I. Material de entrenamiento V. la Fase I. Adems de aparatos secuenciales y de traccin de poleas para la zona corporal afectada, se usarn pesas, bandas elsticas, colchonetas, balones gigantes y platos circulares para entrenar la coordinacin.
Los ejercicios se realizarn slo de forma concntrica.

Intensidad Para mejorar la resistencia y la coordinacin: 30-40% de la fuerza mxima. Para aumentar el dimetro muscular: 40-60% de la fuerza mxima. Repeticiones Para mejorar de la resistencia y la coordinacin: de 15 a 30. Para aumentar el dimetro muscular: de 10 a 20. Series De 3 a 6. Pausas entre series Para mejorar la resistencia y la coordinacin: de 1 a 2 min. Para aumentar el permetro muscular: de 2 a 5 min. Unidades: de 4 a 5 por semana. Duracin de las unidades de tratamiento: de 60 a 90 min. Tiempo: de 1 a 6 semanas.
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3
Si se entrena diariamente, se deberan alternar los puntos fuertes; por ejemplo, un da, entrenamiento de la resistencia y, al da siguiente, un entrenamiento de fuerza. Los deportistas de alto rendimiento pueden realizar dos unidades de tratamiento cada da. En tal caso, los contenidos del entrenamiento (resistencia o fuerza) se alternarn en cada unidad de tratamiento.
ENTRENAMIENTO DE REHABILITACIN MUSCULAR FUNCIONAL (FASE III) Objetivos

Aumentar la coordinacin intra- e intermuscular. Facilitar los patrones motores funcionales. Potenciar el contenido en fibras de slow twitch y fibras de fast twitch segn los requerimientos, adaptando adecuadamente los estmulos de entrenamiento (p. ej., entrenar la elasticidad para la musculatura de las piernas de los velocistas). Entrenar las cualidades de fuerza reactivas.
Medidas a tomar
Si es necesario, se podr complementar el tratamiento con fisioterapia y con terapia fsica (v. la Fase I).
Todos los aparatos que se utilizan para la terapia de entrenamiento mdico (v. la Fase II). Trabajar sobre superficies de apoyo cada vez ms inestables. Entrenamiento complejo en aparatos de traccin de poleas.

Intensidad: 40-60% de la fuerza mxima. Para mejorar la adaptacin neuromuscular: 80-100% de la fuerza mxima. Repeticiones: de 10 a 20. Para mejorar la adaptacin neuromuscular: de 1 a 6. Series: de 3 a 5. Pausas entre series: de 2 a 5 min. Unidades: diariamente. Duracin del entrenamiento por unidad: de 60 a 90 min. Tiempo: de 2 a 6 semanas. 61
3
Los ejercicios de la fase III se pueden efectuar de forma concntrica, excntrica o alternndolas. Se realizan con lentitud. Con cargas menores y un desarrollo explosivo de fuerza se obtienen efectos parecidos.
ENTRENAMIENTO ADAPTADO A LA VIDA LABORAL O DEPORTIVA (FASE IV) Objetivos

Adaptar la fuerza, la resistencia, la coordinacin y la velocidad entrenadas a las exigencias de la vida profesional o deportiva. Ergonoma de la postura y los movimientos. Prevencin ante nuevas sobrecargas y patologas.
Se reduce el puro entrenamiento con aparatos o se realiza con aparatos deportivos. Se deben imitar de la forma ms precisa posible las secuencias motoras especficas del deporte que se practica o de la vida profesional. y establecer nuevos ejercicios para las secuencias motoras nuevas.

Los parmetros de entrenamiento en esta fase se desarrollarn de forma variable: Intensidad: 30-100% de la fuerza mxima. Repeticiones: variables. Series: variables. Pausas entre series: 2 a 5 min. Unidades : diariamente. Duracin del entrenamiento por unidad: 60 a 90 min. Tiempo: 2 a 6 semanas.
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3.4 NUTRICIN DURANTE EL ENTRENAMIENTO
Nutrientes adecuados
La estancia en las salas de entrenamiento y tratamiento puede durar varias horas. Por este motivo, es importante que el paciente reponga antes sus reservas de hidratos de carbono y electrlitos. La ltima comida debera tomarse unas 2 o 3 horas antes de iniciar el entrenamiento. Para cargar las reservas musculares y de glucgenos es aconsejable tomar alimentos ricos en hidratos de carbono. Entre ellos tenemos el pan integral, los copos de avena, la pasta, el arroz, las patatas, los pltanos y la fruta. Deben evitarse los alimentos que permanezcan mucho tiempo en el estmago. Entre stos encontramos el jamn, los arenques ahumados, la ensalada de pepinos, la carne frita, los frutos secos y los huevos duros. Asimismo, como tentempi pueden ser muy adecuadas las barritas de muesli o los pltanos. Despus de realizar un entrenamiento intensivo, el paciente deber tomar, si es posible al cabo de una hora, una comida rica en hidratos de carbono para volver a llenar las reservas.
Necesidad de lquidos durante el entrenamiento

El nivel de electrolitos se puede mantener tomando bebidas especiales ricas en electrolitos o con agua mineral. Se aconseja tomar agua mineral pobre en gas, ya que un alto contenido de ste podra irritar la mucosa del estmago. El contenido de magnesio debe ser de ms de 100 mg/l, y el contenido de sodio, menor de 300 mg/l. Cada paciente habra de utilizar una botella propia.
Normas bsicas para la ingestin de lquidos

2 horas antes del entrenamiento: 250-500 ml. Inmediatamente antes del entrenamiento: 125-250 ml. Durante el entrenamiento: 125-250 ml cada 20 min. Inmediatamente despus del entrenamiento: 250-500 ml.
Riesgo de deshidratacin
Una ingestin insuficiente de lquidos antes, durante o despus del entrenamiento nos puede conducir a la deshidratacin (prdida de lquidos). Si esto ocurriera, el cuerpo se vera afectado de mltiples formas: 63
3
Fatiga rpida y aumento del riesgo de sufrir calambres musculares Disminucin del volumen sanguneo. El corazn debe trabajar ms para alimentar correctamente la musculatura Disminucin de la secrecin de sudor. Dado que ste es necesario para refrigerar el cuerpo, ste reducir el rendimiento para evitar el sobrecalentamiento Disminucin de la capacidad de concentracin y lentitud de reaccin; aumenta el riesgo de lesionarse. Una prdida de lquidos del 1 al 2% del peso corporal conduce ya a una disminucin de las capacidades de rendimiento aerbicas mximas y de la capacidad de trabajo de la musculatura.
3.5 RIESGOS Y PELIGROS DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

Dado que previamente a la indicacin de este tratamiento habr tenido lugar una exploracin mdica, es de suponer que los pacientes para los que el entrenamiento mdico de rehabilitacin est contraindicado por causas internas u ortopdicas no van a iniciarlo.
Factores de riesgo Riesgo por la aparicin de reacciones imprevistas

Durante el tratamiento pueden aparecer dolencias inesperadas o pueden empeorar las ya existentes, de forma que deba interrumpirse el tratamiento. Despus de realizar una nueva exploracin, ser el mdico el responsable de decidir si se puede proseguir con el tratamiento, si se deben tomar nuevas medidas de fisioterapia o si el paciente ha de visitar de nuevo al mdico que lo ha operado.
Riesgo de sobrecarga
En la terapia de entrenamiento mdico, la experiencia del terapeuta y la cooperacin del paciente tienen un papel muy importante. Especialmente, los deportistas de alto nivel se sienten frecuentemente presionados para estar lo ms rpido posible dispuestos a entrenar y rendir de nuevo. Por esto, es importante poder hablar 64
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antes con el mdico, el terapeuta, el paciente y dado, el caso, el entrenador responsable, y poder informar a todos los afectados del estado real del paciente y del proceso de rehabilitacin que se va a llevar a cabo. Si se tienen en cuenta las indicaciones mdicas y las leyes biomecnicas, y el entrenamiento se efecta adecuadamente, el riesgo de lesiones es muy reducido. La que es tanto ms vlido cuanto ms se respeten los tiempos previos y posteriores a los entrenamientos y si se establece una relacin adecuada de los parmetros de carga (p. ej., densidad y duracin del estmulo, intensidad y frecuencia del entrenamiento).
Para evitar posibles sobrecargas, tanto el terapeuta como el paciente deben seguir las indicaciones del mdico en lo que se refiere a la libertad de movimientos en grados, cifras de carga en kg, vatios aplicables, etc.)
Posibles riesgos al reanudar la actividad deportiva o laboral despus de una recuperacin incompleta
A pesar de un buen seguimiento, en algunas afecciones no es posible conseguir una recuperacin completa. En estos casos, el objetivo es mantener el resto de la funcin. Junto con el paciente, se indagarn posibles deportes alternativos que puedan entrenar todo el cuerpo sin daar ms la zona afectada o sobrecargar las estructuras compensatorias. La valoracin de cmo carga la profesin ejercida, los posibles cambios en el trabajo y las medidas de reeducacin son incumbencia del mdico.
Riesgo que representan el mdico, el fisioterapeuta y el paciente

Como en todos los procesos de tratamiento, las personas que intervienen pueden cometer errores o suponer un factor de riesgo. Cada participante puede poner en peligro los resultados del tratamiento si acta incorrectamente. Mdico: diagnstico falso o valoracin incorrecta de las cargas aplicadas en el entrenamiento. 65
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Terapeuta: cualificacin insuficiente, eleccin incorrecta de los aparatos, mala colocacin de los mismos insuficiente o incorrecta informacin al paciente sobre el aparato y el objetivo del tratamiento, indicaciones incompletas del paciente en el aparato, malas correcciones, aumento demasiado rpido de las cargas y desconsideracin de las posibles fuerzas de cizallamiento y de la actividad muscular excesiva. Paciente: los fallos y peligros que representa el paciente son difciles de valorar y de corregir en el entrenamiento con aparatos ya que, de acuerdo con la normativa para la EAP, un terapeuta puede tener hasta tres pacientes a su cargo. No respetar las normas o indicaciones, o la incorrecta comunicacin entre paciente y terapeuta pueden evitar que se obtenga del tratamiento unos resultados satisfactorios. Los fallos que se dan ms frecuentemente en los pacientes son: Posicin incorrecta al realizar los ejercicios. Manejo incorrecto de los aparatos. Incremento demasiado rpido del peso y del nmero de repeticiones. Insuficiente comprensin del objetivo del ejercicio. No atender a las correcciones del terapeuta. Falta de motivacin.
LESIONES
La manipulacin incorrecta de los aparatos o la sobrecarga al hacer un ejercicio pueden ocasionar lesiones que aplazarn la continuacin del tratamiento o lo imposibilitarn. A continuacin, citamos las lesiones deportivas ms importantes y su tratamiento.
Tenopatas y tenopatas de insercin

Son una reaccin inflamatoria de los tendones o de las inserciones tendinosas muy dolorosa. Frecuentemente se encuentran tambin cambios degenerativos en los tejidos circundantes.
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3
Causa: malas condiciones de entrenamiento, cambios en las superficies de este (pasar, p. ej., de un entrenamiento en un pabelln a otro en el exterior), zapatillas deportivas nuevas, utilizacin de aparatos nuevos (p. ej., una raqueta de tenis nueva) o enfermedades infecciosas (gripe y focos infecciosos a distancia). Manifestaciones clnicas: el dolor tendinoso aparece a menudo despus de realizar ejercicios desacostumbrados o con demasiada carga. Al principio, aparece tan slo un dolor al calentar que desaparece con la carga; ms tarde, es un dolor permanente, tanto en carga como en reposo. Diagnstico: dolor local a la presin y al estiramiento, y dolor del msculo al contraer contra resistencia. La musculatura afectada est ms endurecida y acortada y se forman puntos gatillo (ver despus). Tratamiento mdico Conservador: interrumpir el entrenamiento mientras haya molestias; aplicar una pomada antinflamatoria; prescripcin de antinflamatorios orales e inyecciones en la zona de insercin tendinosa Quirrgico: tenlisis de la insercin del tendn y extirpacin del tejido degenerativo y cicatrizal que se haya formado. Medidas de fisioterapia: vendajes funcionales de descarga, crioterapia (v. 14.11), electroterapia (v. 14.13), masaje (v. 14.6) y estiramiento muscular (v. 4.2). Si la zona ya es indolora, podemos realizar un entrenamiento muscular con pausas suficientes y teniendo en cuenta de forma especial la realizacin de secuencias motoras coordinadas.
Es frecuente que aparezcan recidivas, en la mayora de los casos despus del primer da de entrenamiento.
Paratendinitis
Inflamacin del tejido de las vainas tendinosas que acompaa muchas veces a las tenopatas. 67
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Manifestaciones clnicas: vase tenopata. Diagnstico: vase tenopata; adems, un dolor por rozamiento al realizar el movimiento. A causa de la formacin de depsitos de fibrina aparece el fenmeno llamado crepitacin de bola de nieve. Tratamiento mdico: vase tenopata. Solamente en el caso de que haya fracasado un tratamiento conservador durante ms de 6 meses, se llevar a cabo la extirpacin del tejido conjuntivo de la superficie del tendn engrosado y la extirpacin quirrgica de las adherencias.
Medidas de fisioterapia: vase tenopata.
Periostitis
Inflamacin del periostio, especialmente frecuente en la zona superior de la parte medial de la tibia (shin splints). Causa: endurecimiento del msculo por exceso de traccin, especialmente del tibial posterior. Esta lesin suele aparecer despus de efectuar carreras sobre superficies duras e inusuales, por realizar un cambio demasiado abrupto al correr con zapatillas de clavos, por una estabilizacin inadecuada de los pies o por una posicin exagerada en pronacin. Manifestaciones clnicas: tensin dolorosa de la musculatura de la pierna y dolor en funcin de la carga, que mejora con el calentamiento. Diagnstico: dolor a la presin y al estirar. La flexin dorsal contra resistencia es dolorosa. Tratamiento mdico: interrupcin del entrenamiento, aplicacin de pomada y prescripcin de antiinflamatorios. Medidas de fisioterapia: vase la tenopata; ensear a correr y aconsejar sobre el calzado deportivo.
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Contusin muscular
Formacin de un hematoma y endurecimiento muscular como reaccin a una agresin de impacto directo sobre la musculatura. Dentro del envoltorio de la fascia tiene lugar una hemorragia intramuscular. A causa del aumento de la presin intramuscular que esto ocasiona, se produce una compresin de los vasos circulatorios que detiene la hemorragia. Manifestaciones clnicas: dolor, tumefaccin, sensacin de parlisis y limitacin de movimientos antilgica. Diagnstico: dolor a la presin y al estirar. La ecografa muestra una imagen anecoica. Tratamiento mdico: antinflamatorios, pomadas y vendajes compresivos, y relajantes musculares. Medidas de fisioterapia: primeras curas con inmovilizacin, enfriamiento, compresin y posicin en declive de la extremidad afectada (esquema PHCE, v. despus), drenaje linftico manual (v. 14.10), ejercicios de contraccin isomtrica (v. 3.1) con un vendaje compresivo, ejercicios de movimiento en el arco no doloroso, termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13). A causa del aumento de la presin intramuscular puede aparecer un sndrome de compresin muscular como complicacin. Una nueva agresin provocada por una contraccin muscular demasiado fuerte o por la realizacin de un movimiento incontrolado puede provocar una nueva hemorragia.
Distensin muscular, rotura fibrilar y rotura muscular

Distensin muscular: no existe una lesin propiamente dicha, ya que no se produce una prdida de continuidad de la fibra muscular. Se cree que se trata de un trastorno neuromuscular de la propia regulacin del tono muscular. La distensin muscular se produce durante la aplicacin de una carga; el msculo pierde elasticidad y duele cada vez ms. 69
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Rotura fibrilar: en la rotura fibrilar se rompen algunas fibras de un msculo. En las zonas circundantes al punto de la lesin aparece un aumento reactivo del tono muscular. Las roturas fibrilares se dan a menudo en la parte de transicin musculotendinosa, debido a que en ella la irrigacin sangunea es menor que en el msculo. Rotura muscular: es la rotura completa de un msculo. Se produce una interrupcin completa de la continuidad de las fibras musculares. El msculo se retrae hacia el tendn, hecho que puede verse como la aparicin de una tumoracin. Se puede palpar un vaco muscular. El msculo ya no puede contraerse, por razones mecnicas. Clnica y diagnstico Distensin: dolor a la presin, aumento del dolor con la contraccin muscular, se tolera el estiramiento activo y la ecografa muestra una zona de densidad. Rotura fibrilar: dolor a la presin; a veces se palpa el signo del hachazo, formacin de un hematoma y aumento considerable del dolor con la contraccin y el estiramiento. La ecografa muestra una prdida de paralelismo y la imagen de un hematoma vaco. Rotura: dolor, vaco muscular claramente palpable, hematoma muy extendido y prdida funcional; en la ecografa veremos una gran zona de vaco. Medidas mdicas y de fisioterapia: interrupcin del tratamiento, crioterapia y compresin. Si es necesario, reconstruccin quirrgica.
Agujetas
Son microtraumatismos de las fibras musculares ocasionados normalmente por la aplicacin de una carga inhabitual en la que el msculo trabaja excntricamente. Manifestaciones clnicas: dolor al presionar y estirar la musculatura afectada. El dolor se manifiesta despus de aplicar la carga, normalmente al cabo de entre 8 y 24 horas. Medidas de fisioterapia: masaje (v. 14.6), estiramiento muscular (v. 4.2), carrera lenta y baos medicinales (rnica y flor del 70
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heno) para el relajamiento muscular y la estimulacin del metabolismo. Medidas preventivas: realizar un intenso programa de calentamiento antes de empezar las actividades deportivas, carrera ligera y estiramientos despus del entrenamiento. Nunca se deben ignorar las agujetas: si no se disminuyen las cargas de entrenamiento, el desarrollo de la fuerza muscular se reduce, lo que nos puede conducir a sufrir calambres y lesiones musculares (distensin y roturas fibrilares).
Calambre musculares
Es la contraccin tnica mantenida de un msculo como consecuencia de una sobresolicitacin. Los calambres aparecen normalmente durante una carga excesiva de la musculatura o despus de ella. Posibles causas: Condicin fsica insuficiente Carencia de electrolitos por la insuficiente ingestin de lquidos durante una importante prdida de sudor (v. 3.4). Trastornos circulatorios por llevar zapatillas o espinilleras demasiado apretadas. Acortamiento muscular (v. cap. 4). Entrenamiento que empieza en posicin de partida desfavorable. Medidas: Interrumpir el tratamiento y reducir las cargas. Compensar la prdida de electrlitos mediante la ingestin de magnesio y calcio. Compensar la prdida de lquidos. Estirar los msculos acortados (v. 4.2). Evitar llevar cosas apretadas. Revisar la forma de realizacin de los ejercicios.
Puntos gatillo miofasciales (trigger points)

Son puntos dolorosos debido a un aumento de la excitabilidad. Tienen una amplitud de 1 cm ms o menos y se manifiestan en for71
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mas redondas o de cordn, y de contorno bien delimitado. Se los encuentra frecuentemente en msculos dbiles o con tendencia al acortamiento. La contraccin de los msculos dbiles queda entonces inhibida y es dolorosa, y los msculos acortados se tensan provocando tambin dolor. Causas: sobrecargas mantenidas durante mucho tiempo, accin continuada del fro, lesiones musculares o bloqueos articulares. Diagnstico: los puntos gatillo reaccionan a la presin (unos 10 segundos) con un dolor referido caracterstico que irradia a la llamada Referred Pain Zone, zona de dolor referido. Frecuentemente sobrevienen convulsiones musculares y reacciones vegetativas como la vasoconstriccin, un aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina) y sudor. Medidas: Restablecimiento del equilibrio muscular. Estiramientos musculares (v. 4.2). Masaje (v. 14.6). Termoterapia (v. 14.12). Movilizacin de los posibles bloqueos articulares.
PRIMEROS AUXILIOS ANTE LESIONES LEVES

Ante lesiones recientes y cerradas del aparato locomotor se procede segn el esquema PHCE: Pausa (interrupcin del entrenamiento). Hielo (enfriar). Compresin (con vendajes y vendajes compresivos). Elevacin de la extremidad afectada.
Ampollas
De forma preventiva, se aconseja llevar ropa que proteja. Rodearemos las ampollas pequeas con piececitas de espuma. Las ampollas grandes se deben reventar con una cnula estril para hacer que baje la presin, y despus se taparn con un apsito.
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Nunca se debe cortar completamente una ampolla con unas tijeras, ya que se puede provocar fcilmente una inflamacin.
Ampolla de sangre por aplastamiento

Debe enfriarse inmediatamente. A continuacin, perforaremos la ampolla con una cnula estril. Se empuja la piel hacia fuera para disminuir la presin y se tapa con un vendaje. Nunca deberemos apretar las ampollas de sangre.
Flato
Es la aparicin de un dolor punzante, tipo calambre, que aparece bilateralmente en la regin subcostal. La causa de estos calambres acostumbra a ser una carga demasiado fuerte, la realizacin de un entrenamiento despus de comer o una respiracin incorrecta. Se puede reducir la carga de entrenamiento (p. ej., la velocidad de carrera) o hacer una pausa y efectuar ejercicios respiratorios; al realizar la inspiracin profunda se enderezar el trax, y al espirar se flexionar el tronco hacia delante para relajar la zona afectada.
Hematoma debajo de la ua (aplastamiento)

El enfriamiento inmediato del dedo disminuye la formacin de un hematoma. Si el que se forma debajo de la ua es muy marcado, puede producirse una lesin de la insercin de la ua. Para poder disminuir la presin de sta, podemos agujerearla con una cnula, lentamente y con mucho cuidado. De esta forma, el hematoma se vaciar espontneamente. El punto perforado deber desinfectarse y cubrirse con un pequeo vendaje.
Hemorragias nasales
Las hemorragias nasales pueden aparecer espontneamente cuando la presin sangunea es elevada, cuando se respira mal o por compresin, durante la realizacin de un ejercicio con o sin aparatos. Hay que inclinar la parte superior del tronco hacia delante y colocar una compresa fra en la nuca. No taponar la nariz, colocar un pauelo o un trapo mojado en la nariz sin apretar y seguir respirando por la boca.
Irritacin de la piel
Hay que vitar la irritacin de la piel (p. ej., en el muslo). Se llevar ropa adecuada o se untarn las superficies de la piel con riesgo 73
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de irritacin con un aceite para la piel. Evtese llevar ropa de fibras sintticas. Las mujeres deben cuidar el tipo de sujetador. Si la piel ya est irritada, se debe untar con un ungento adecuado y dejarla secar al aire. Y si la piel se ha pegado a algn tejido, no se ha de sacar tirando, sino que se debe humedecer para poder sacarlo suavemente.
Irritacin de los pezones

Se dan por el rozamiento de la ropa con el pezn, por ejemplo al correr. Para evitarlo, podemos tapar los pezones con un apsito o untarlas previamente con vaselina. Durante el entrenamiento, tambin se pueden llevar camisetas sin la parte del pecho.
Muchas veces podemos evitar el dolor apretando un objeto duro (p. ej., una piedra), con la mano.
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SEGUNDA PARTE
FORMAS DE ENTRENAMIENTO IMPORTANTES EN EL MARCO DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN
4 4 ESTIRAMIENTOS MUSCULARES
4.1 FUNDAMENTOS
Riesgos que comporta el acortamiento muscular
El acortamiento muscular y la limitacin de la capacidad de elongacin del tejido conjuntivo influyen perjudicialmente en las cargas de presin de la articulacin. Provocan cambios en la esttica y impiden el correcto desarrollo del entrenamiento. Como consecuencia de estos trastornos de la mecnica articular, pueden producirse lesiones de los msculos y ligamentos. El dficit de estiramiento antes de realizar la actividad corporal conduce a la disminucin del desarrollo de la fuerza y la velocidad, y con ello a la disminucin del rendimiento.
Objetivos
El estiramiento (stretching) de los msculos y del tejido conjuntivo acortados debe restablecer la longitud fisiolgica del msculo y el equilibrio entre los msculos agonistas y los antagonistas. La condicin previa para el estiramiento es la existencia de un juego articular suficiente que evite la compresin innecesaria de las superficies articulares. No se deben estirar los msculos que no lleguen al grado 3 de la valoracin en las pruebas funcionales musculares, ya sea por debilidad o por parlisis.
FORMAS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Los estiramientos musculares pueden realizarse activa o pasivamente, de forma dinmica o esttica. La eleccin del mtodo y de la duracin de los estiramientos se hace en funcin de la carga a aplicar o del rendimiento llevado a cabo. En funcin del tipo de carga estiraremos unos msculos o grupos musculares determinados. Estiraremos preferentemente los msculos que estn directa77
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mente asociados al rendimiento (p. ej., la musculatura de las piernas en el corredor). A partir de los 60 segundos de duracin del estiramiento, ste afecta, sobre todo, al tejido conjuntivo.
Estiramiento esttico
Estiramiento esttico activo: el sujeto lleva a cabo el movimiento con el correspondiente estiramiento de forma lenta y controlada hasta la posicin final. Esta posicin se mantiene activamente durante 10 a 30 segundos. Contraccin - relajacin - estiramiento (CRE): se realiza el movimiento correspondiente activamente hasta la posicin final. Inmediatamente antes del estiramiento, se contrae isomtricamente el msculo afectado en esta posicin, unos 10 segundos a intensidad media. Despus de un tiempo de relajacin de 2 o 3 segundos se estira activamente el msculo. La posicin de estiramiento se mantiene durante unos 10-30 segundos. Estiramiento esttico pasivo: El terapeuta o el compaero lleva la articulacin implicada en el msculo que se debe estirar pasivamente a la posicin final. El compaero mantiene la articulacin en esta posicin durante 10-30 seg.
Estiramiento dinmico
Estiramiento dinmico activo: el sujeto realiza movimientos repetitivos y rtmicos en direccin al estiramiento. Estos movimientos se efectan lentamente y se limitan a un arco de movimiento indoloro. Los ejercicios de estiramiento dinmico rpidos y fuertes no mejoran la capacidad de estiramiento de un msculo. Muy al contrario, estimulan los husos musculares y desencadenan el reflejo miottico, provocando la contraccin inmediata del msculo. Este fenmeno puede utilizarse en el programa de calentamiento para mejorar la capacidad de reaccin de la musculatura ante estmulos de estiramiento sbitos e inesperados, por ejemplo ante una situacin excepcional en una competicin. 78
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Estiramiento dinmico pasivo: con la asistencia del terapeuta o el compaero se efecta un movimiento intermitente y elstico lento hasta llegar al lmite de estiramiento. Los ejercicios de estiramiento dinmicos pasivos se pueden ayudar de un aparato adecuado que sustituya al terapeuta o al compaero.
ESTIRAMIENTO MUSCULAR COMO COMPONENTE DEL ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN

Los ejercicios de estiramiento antes, durante y despus del entrenamiento son un componente importante del programa de ejercicios. stos influyen en la capacidad de rendimiento motor de distintas maneras: Mejoran la circulacin y el metabolismo muscular. Preparan el msculo para el aumento de la actividad durante el entrenamiento o durante la competicin. Disminuyen el riesgo de sufrir lesiones articulares o musculares. Ayudan a la regeneracin despus de cargas intensivas. Aportan una sensacin mejor corporal. Contribuyen a la relajacin psquica.
Estiramiento pre- y postentrenamiento

Entrenamiento de la fuerza: Para la preparacin se llevarn a cabo, preferentemente, ejercicios de estiramiento activos. La posicin de estiramiento no se debera mantener ms de 10 segundos. Repetiremos cada ejercicio de tres o cuatro veces. Para finalizar los ejercicios de estiramiento, habra que efectuar ejercicios de contraccin tonificantes. Adems, en las pausas entre series, el sujeto puede estirar brevemente y de forma intermitente la musculatura que acaba de ejercitar; se debera prescindir del estiramiento intensivo durante estas pausas. Para el estiramiento postentrenamiento, y en especial despus de haber realizado un rendimiento de fuerza y resistencia, los ejercicios de estiramiento se habran de llevar a cabo lentamente y de forma intermitente, durante bastante tiempo. En los intervalos sin estiramiento, se podr satisfacer la demanda de oxgeno y de nutrientes del msculo, aumentada, y se facilitar la eliminacin del cido lctico acumulado. 79
4
Entrenamiento de la resistencia: no se necesitan estiramientos musculares especiales para antes o despus de las cargas de resistencia. No obstante, si se realizan ejercicios de estiramiento de forma preparatoria, se estirar activamente tres veces cada grupo muscular durante unos 10 segundos. Despus del entrenamiento, se debera estirar igualmente de forma lenta e intermitente.
Estiramiento despus de lesionarse

A causa de una inmovilizacin, ya sea por la existencia de dolor o por prescripcin teraputica, el msculo afectado acumula tejido conjuntivo. Por este motivo, los estiramientos activos o pasivos de la musculatura acortada por la posicin de reposo deberan realizarse de forma especialmente lenta, y mantener la posicin de estiramiento durante ms de 60 seg. Tan pronto como sea posible habra que mover la articulacin afectada en el arco de movimiento sin dolor para minimizar la acumulacin de tejido conjuntivo en la musculatura. En el tratamiento de estiramiento debe implicarse tanto los msculos proximales como los distales a la lesin, as como toda la musculatura de la parte no afectada.
REGLAS BSICAS DEL ESTIRAMIENTO MUSCULAR EN EL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

Cada paciente debe obtener un programa de estiramientos individual orientado a su deporte preferido y a sus habilidades y debilidades. El programa de estiramientos debe realizarse regularmente. El estiramiento se lleva a cabo en funcin de la articulacin principal, es decir, segn la funcin ms importante del msculo a estirar. Cada paciente estira en una posicin de estiramiento individual, que puede variar con pequeos cambios de la posicin de partida. Todos los estiramientos deben realizarse con mucho cuidado para no cargar innecesariamente ninguna estructura. Aparte de una ligera tirantez, al realizar el estiramiento no debera aparecer ningn tipo de dolor. Durante el estiramiento el paciente debe continuar respirando 80
4
relajadamente. Los ejercicios de estiramiento dinmicos deben realizarse despus del estiramiento esttico. Sobre todo despus de entrenar, no tiene mucho sentido juntar el estiramiento de diversos msculos (p. ej., del msculo psoasilaco y del cudriceps), ya que esto requiere un alto grado de coordinacin. En su lugar se aconseja, o bien estirar alternativamente agonistas y antagonistas, o bien realizar ejercicios de estiramiento que impliquen toda una cadena muscular.
4.2. INDICACIONES PARA EL AUTOESTIRAMIENTO DE LOS GRUPOS MUSCULARES PRINCIPALES

Flexores del antebrazo
Posicin de partida La mano fijada en extensin.
Realizacin
Extender el codo.
Msculo bceps braquial

Posicin de partida Brazo en posicin neutra.
Realizacin
Llevar el brazo hacia la pronacin, extender el codo y abducir y extender el brazo con la articulacin del hombro.
Si la mano se convierte en el punto fijo (p. ej., al agarrarse), habr que realizar el ejercicio con mucho cuidado: en los ejercicios de estiramiento con el punto distal fijo, si se realiza un esfuerzo demasiado grande no se estira el msculo, sino que se provoca un trabajo muscular excntrico.
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4
Msculo bceps braquial
Realizacin
Flexionar el codo y llevar la articulacin del hombro a la posicin de flexin.
Msculo supraespinoso
Realizacin
Llevar el brazo hacia la rotacin interna y hacia la aduccin horizontal por delante del cuerpo.
Msculo pectoral mayor

Realizacin
Llevar el brazo hacia la rotacin externa, abduccin y extensin de la articulacin del hombro.
Msculo trapecio
Posicin de partida Sedestacin o bipedestacin con el tronco enderezado y la cabeza en posicin neutra. Rotar la cabeza hacia el mismo lado e inclinarla hacia el contrario. El brazo del lado que estiramos empuja en direccin al suelo y la otra mano fija la cabeza.
Realizacin
Extensores del tronco

Posicin de partida Decbito supino.
Realizacin
Flexionar las piernas y llevar las rodillas hacia el pecho con la ayuda de los brazos (posicin de paquete).
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4
Musculatura abdominal
Posicin de partida Decbito prono.
Realizacin
Apoyar los brazos a la altura de los hombros y levantarse lentamente extendiendo los brazos.
NO realizar estiramientos de la musculatura abdominal si se padece el facet syndrome (sndrome de las facetas articulares)!
Msculo cuadrado lumbar

Posicin de partida Bipedestacin, con la pierna derecha cruzada por delante de la izquierda, y el brazo derecho con el codo y el hombro extendidos.
Realizacin
Efectuar una flexin lateral hacia la izquierda.
Msculo recto interno

Posicin de partida Bipedestacin, las rodillas extendidas y la pierna a estirar en abduccin de la cadera. Llevar la pierna del lado contrario a la posicin de flexin de la rodilla y de la cadera.
Realizacin
Aductores uniarticulares
Posicin de partida Sedestacin con las piernas cruzadas.
Realizacin
Llevar la pierna a la posicin de abduccin y extensin de la cadera.
83
4
M. psoasilaco
Posicin de partida Arrodillados sobre la rodilla derecha, con la pierna izquierda en flexin de la rodilla y la cadera, la cadera derecha en extensin y rotacin interna y la pelvis vertical. Llevar la snfisis en direccin al taln izquierdo hacia delante y hacia atrs, y mantener la verticalidad de la pelvis. Para estirar el psoasilaco en su funcin de msculo inclinador lateral de la columna lumbar, se extiende el brazo derecho hacia arriba y se inclina el tronco hacia la izquierda.
Realizacin
Complemento
Msculo recto femoral

Posicin de partida Bipedestacin con apoyo unipodal.
Realizacin
Con la articulacin de la cadera extendida, flexionar la rodilla llevando el taln hacia la nalga.
Msculos isquiotibiales
Posicin de partida Bipedestacin, con las piernas casi extendidas (evitar la hiperextensin).
Realizacin
Flexionar el tronco hacia delante por la cadera con la columna extendida.
Msculo bceps femoral

Posicin de partida Decbito supino, con la articulacin de la cadera en flexin mxima y rotacin interna de la pierna. Extender la rodilla.
Realizacin
84
4
Msculos glteos
Posicin de partida Sentado con las piernas extendidas. La pierna a estirar est en flexin de la cadera y la rodilla, y el pie se sita externamente a la rodilla contralateral. Abducir lentamente la articulacin de la cadera.
Realizacin
Extensores de la pierna
Posicin de partida Sedestacin encima de los talones, con el pie en flexin plantar y el dorso del pie apoyado en el suelo. Llevar el tronco hacia atrs.
Realizacin
Flexores uniarticulares de la pierna

Posicin de partida Bipedestacin.
Realizacin
Llevar una pierna hacia delante con la rodilla extendida y flexionar la rodilla de la pierna de apoyo sin que el taln se levante del suelo.
Msculo gastrocnemio
Posicin de partida En bipedestacin, con una pierna en ligera flexin hacia delante de la rodilla y la cadera, las de la pierna a estirar en extensin y el taln pegado al suelo. Mover la parte superior del cuerpo lentamente hacia delante.
Realizacin
No es suficiente estirar un msculo acortado; al mismo tiempo, se debe reforzar su antagonista debilitado. Si no se hace as, el paciente prueba patrones motores falsos que descentran la articulacin y cargan las estructuras articulares de manera no fisiolgica, lo que puede llevar una hiperactivacin de los nociceptores que produzca una inhibicin del movimiento. 85
5 ENTRENAMIENTO DE LA COORDINACIN
La coordinacin es el resultado de la accin conjunta del sistema nervioso central y del msculo esqueltico durante el desarrollo de una secuencia motora determinada. Distinguimos entre coordinacin intramuscular e intermuscular. La prdida de la coordinacin comporta la carencia o deficiencia en la transmisin de informacin, ya sea del sistema nervioso central o de la periferia a los rganos ejecutores. Todas las lesiones o trastornos funcionales cursan con una prdida de coordinacin que muchas veces permanece incluso despus de la curacin de la lesin. En el marco del entrenamiento de la coordinacin, las secuencias motoras deberan entrenarse sin que se permitiera mecanismos de compensacin. Para que esto se cumpla, hay que educar a los receptores para que reaccionen de forma adecuada y lo suficientemente rpida a los estmulos, con el fin de que el sujeto pueda siempre solicitar los estereotipos motores que necesita en cada momento. Para responder al mximo nmero de exigencias motoras sin riesgo de lesionarse, para el entrenamiento de la coordinacin se debe escoger contenidos diferenciados para los ejercicios. Cuantos ms patrones motores fisiolgicos podamos solicitar, menor ser el riesgo de no dar una respuesta motora ante una situacin imprevista, reduciendo as el riesgo de sufrir lesiones.
5.1 ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN LA COORDINACIN

Acoplamiento
La capacidad de acoplamiento permite ensamblar los movimientos de todas las partes del cuerpo, y los movimientos y operaciones aisladas para conseguir un movimiento global con una finalidad determinada.
87
5
Ejemplo: lanzamiento de peso
La secuencia motora del lanzamiento de peso se compone de diferentes fases: Fase de impulso. Fase de giro. Fase de lanzamiento. Fase de aterrizaje.
Orientacin
La capacidad de orientacin es condicin bsica para los cambios de situacin espacial y temporal del cuerpo y capacita a las personas para prevenir las exigencias motoras en el espacio y en el tiempo, orientarse y poder adaptar la direccin del movimiento correspondientemente.
Ejemplo: baloncesto
La capacidad de orientacin permite prevenir los cambios de posicin en el espacio y en el tiempo del propio cuerpo y de los dems y adaptar nuestro comportamiento motor a las nuevas posiciones. Esto posibilita, por ejemplo, un pase adelantado a un jugador que corre.
Diferenciacin
La capacidad de diferenciacin permite la exacta regulacin de cada fase de una secuencia motora. Los parmetros de fuerza, espacio y tiempo durante la ejecucin de un movimiento se diferencian de forma muy precisa y se adaptan individualmente.
Ejemplo: lanzamientos
Gracias a la capacidad de diferenciacin se puede adaptar perfectamente la fuerza aplicada al objeto lanzado y a la distancia de retorno.
Equilibrio
El equilibrio nos permite mantener o restablecer las formas del equilibrio esttico o dinmico durante y despus de la ejecucin de un movimiento.
Ejemplo: mantener el equilibrio sobre la barra

La capacidad para equilibrarnos nos permite, por ejemplo, avanzar y retroceder sobre la barra de equilibrio, hacer piruetas o un salto con giro del minitrampolin a las colchonetas. 88
5
Capacidad de reaccin
La capacidad de reaccin es la capacidad para reaccionar a las seales en un momento determinado y a una velocidad adaptada a la tarea requerida.
Ejemplo: juego en equipo

La capacidad de reaccin nos permite, despus de procesar rpidamente las seales pticas y acsticas, actuar adaptndonos a objetos mviles que varan constantemente.
Capacidad de reorganizacin
La capacidad de reorganizacin representa la base sobre la que se modifican las secuencias motoras adaptndose a los cambios de situacin.
Ejemplo: surf de vela

Gracias a la capacidad de reorganizacin se puede compensar la intensidad de las olas y los cambios del viento variando las secuencias motoras segn sea necesario durante la prctica del surf.
Ritmo
Es la capacidad de adaptacin de los movimientos a un ritmo determinado.
Ejemplo: bailar jazz

Existen unos ritmos determinados que pueden influir en las secuencias motoras en tanto en cuanto se los utilice para marcar el ritmo y la frecuencia de repeticin.
5.2 EJERCICIOS PARA MEJORAR LA COORDINACIN

EJERCICIOS DE COORDINACIN CON APARATOS Intensidad
En el entrenamiento de la coordinacin, la carga del ejercicio debe dosificarse de manera que se pueda trabajar a nivel aerbico. Se 89
5
debe trabajar con el mximo de repeticiones posible, pero a no ms del 30% de la fuerza mxima. Nunca hay que realizar los ejercicios de coordinacin con zapatos!
Traccin bilateral de los brazos sobre el baln

Aparato Aparato de traccin de poleas, baln gigante.
Posicin de partida
Posicin de traccin a la altura de los hombros. Sedestacin sobre el baln de cara al aparato. Piernas ligeramente separadas. Las manos cogen las agarraderas separadas a la medida de los hombros. Los brazos extendidos. La articulacin del hombro flexionada 90. Flexionar y extender los brazos.
Realizacin
El despliegue de fuerza debe mantenerse suficientemente bajo para permitir efectuar el ejercicio sin que aparezcan movimientos compensatorios.
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el baln gigante

Aparato Aparato de traccin de poleas, baln gigante
Posicin de partida
Regular la traccin lo ms elevada posible. Sedestacin encima del baln gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI.
Realizacin
90
5
Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE sobre el baln gigante
Posicin de partida
Regular la traccin lo ms bajo posible. Sedestacin sobre el baln gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en EXT/ADD/RI. Llevar los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE.
Realizacin
Diagonal alternante del brazo en FLEX/ABD/RE sobre el baln gigante

Posicin de partida
Regulacin de la traccin lo ms bajo posible. Sedestacin sobre el baln gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Brazos en EXT/ADD/RI. Llevar alternativamente el brazo derecho y el izquierdo hacia la FLEX/ABD/RE.
Realizacin
Diagonal bilateral asimtrica de los brazos en FLEX/ABD/RE EXT/ABD/RI sobre el baln gigante
Posicin de partida
Regular la traccin a la altura media del cuerpo. Sedestacin encima del baln gigante, de cara al aparato. Las piernas ligeramente separadas. Los brazos con los hombros levantados hasta la posicin media. Las manos sujetan los agarraderos estando separadas siguiendo la lnea de los hombros. Llevar alternativamente los brazos derecho e izquierdo extendidos hacia la FLEX/ABD/RE y EXT/ABD/RI.
Realizacin
91
5
Traccin bilateral de los brazos con flexin de codo en bipedestacin sobre los platos circulares
Aparato Aparato de traccin de poleas; uno o dos platos circulares.
Posicin de partida
Colocar la sujecin de la traccin a la altura de la pelvis. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos extendidos delante del cuerpo. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la lnea de los hombros. Los brazos extendidos traccionan hacia la flexin y la extensin en un movimiento regular.
Realizacin
Los ejercicios de coordinacin sobre uno o ms platos tambin pueden efectuarse sobre otras superficies inestables. En este sentido tambin cabra utilizar una tabla inestable, una colchoneta o un minitrampoln.
Traccin unilateral del brazo con flexin de codo alternante, en bipedestacin sobre los platos circulares
Aparato Aparato de traccin de poleas; uno o dos platos.
Posicin de partida
Colocar la sujecin de la traccin a la altura de las caderas. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos extendidos delante del cuerpo. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la lnea de los hombros. Llevar los brazos alternativamente hacia la flexin y la extensin.
Realizacin
92
5
Diagonal bilateral en FLEX/ABD/RE en bipedestacin sobre el plato circular
Posicin de partida
Colocar la sujecin de la traccin tan bajo como sea posible. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en EXT/ADD/RI. Llevar los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE con un movimiento regular.
Realizacin
Diagonal unilateral en FLEX/ABD/RE alternante en bipedestacin sobre los platos circulares

Aparato Aparato de traccin de poleas, uno o dos platos.
Posicin de partida
Colocar la sujecin de la traccin lo ms bajo posible. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en EXT/ADD/RI. Llevar alternativamente los brazos extendidos hacia la FLEX/ABD/RE
Realizacin
93
5
Diagonal bilateral en EXT/ABD/RI en bipedestacin sobre el plato circular
Posicin de partida
Colocar la fijacin de la traccin tan alto como sea posible. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre el plato, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI con un movimiento regular.
Realizacin
Diagonal unilateral alternante en EXT/ABD/RI en bipedestacin sobre el plato circular

Posicin de partida
Fijacin de la traccin lo ms alto posible. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Los brazos en FLEX/ADD/RE. Llevar alternativamente los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI.
Realizacin
94
5
Diagonal bilateral asimtrica de los brazos en FLEX/ABD/RE EXT/ADD/RI en bipedestacin sobre uno o dos platos circulares
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas; uno o dos platos. Fijacin de la traccin a la altura de las caderas. Bipedestacin de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos, separados siguiendo la lnea de las caderas. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Un brazo en EXT/ADD/RI, el otro en FLEX/ABD/RE. Llevar ambos brazos extendidos hacia la diagonal contraria.
Realizacin
En la realizacin de las diagonales en traccin en bipedestacin sobre uno o dos platos se crean fuerzas de rotacin muy importantes que deben ser compensadas por los msculos del tronco. Para evitar que se produzcan lesiones o sobrecarga, se debe dosificar muy bien las cargas: el peso mximo colocado ser aquel que nos permita finalizar el ejercicio hasta la ltima repeticin sin que aparezcan movimientos de compensacin.
Albatros
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas; dos platos circulares. Fijacin de la traccin lo ms bajo posible. Bipedestacin con un paso avanzado de cara al aparato. Colocar los pies descalzos sobre los platos. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v.14.4). Inclinar unos 30-45 la parte superior del cuerpo hacia delante, manteniendo la columna extendida. Las manos sujetan los agarraderos separadas siguiendo la lnea de los hombros. Ambas manos traccionan los agarraderos separando los brazos a la altura de los hombros (imitando el vuelo del pjaro) flexionando ligeramente los codos.
Realizacin
95
5
Patinaje en apoyo unipodal (esqu nrdico)
Figura 5.1 Patinaje en apoyo unipodal (esqu nrdico)
Figura 5.2 Patinaje en apoyo unipodal (posicin final)
Aparato
Bandas elsticas.
Posicin de partida
La banda elstica sujeta a la pared. Apoyo unipodal, la pierna activa con la rodilla y la cadera flexionadas. Ambas manos sujetan la banda. El codo flexionado. Llevar la pierna activa y los brazos hacia la EXT/ABD/RI. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilizacin reactiva de la extremidad inferior con movimientos de coordinacin de todo el cuerpo.
Realizacin Intensidad Aspecto funcional
96
5
Entrenamiento de la coordinacin para la musculatura del hombro en bipedestacin
Aparato Dos balones gigantes.
Posicin de partida
Bipedestacin delante de la pared. El brazo activo a la altura del hombro. La mano estabiliza dos balones gigantes que se encuentran uno sobre otro apoyados en la pared. Mover con una mano los balones gigantes en distintas direcciones. Un minuto. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro.
Entrenamiento de la coordinacin para la musculatura del hombro en decbito prono

Aparato Un baln gigante, dos balones de gimnasia.
Posicin de partida
En decbito prono encima del baln. Ambas manos se apoyan sobre los balones de gimnasia. Mover los balones de gimnasia en varias direcciones. Un minuto. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro.
97
5
Ejercicios de coordinacin sin aparato Ejercicios sobre una superficie estable
Posicin de partida Bipedestacin estable.
Realizacin
El paciente fija su posicin corporal respecto a algunas resistencias mviles que el fisioterapeuta le coloca en la pelvis y en los hombros.
Posicin de partida
En decbito lateral con los codos apoyados en el suelo.
Realizacin
El paciente intenta mantener su posicin compensando las fuerzas que ejerce el fisioterapeuta en su pelvis y sus hombros para desestabilizarle.
Posicin de partida
Bipedestacin estable.
Realizacin
Los dos brazos del paciente apoyados en el banco, el paciente intenta resistir las fuerzas de empuje y de traccin que ejerce el fisioterapeuta para desestabilizarle.
Posicin de partida
Apoyo unipodal.
Realizacin
Realizar movimientos de carrera o de patinaje.
Ejercicios sobre una superficie inestable

Posicin de partida Posicin cuadrpeda sobre la tabla inestable.
Realizacin
Movimientos de inclinacin lateral controlados hacia la derecha y hacia la izquierda.
98
5
Figura 5.3 Flexiones sobre el plato circular
Posicin de partida
Posicin cuadrpeda. Las manos apoyadas sobre el plato circular. Efectuar flexiones sobre el plato, tambin se pueden levantar las rodillas apoyndose sobre las puntas de los dedos de los pies.
Realizacin
Posicin de partida
Posicin cuadrpeda. Las manos apoyadas sobre un minitrampoln. Efectuar movimientos de rebote con los brazos encima del trampoln.
Realizacin
Posicin de partida
Sedestacin sobre el minitrampoln.
Realizacin
Efectuar movimientos de rebote sentados sobre el minitrampoln.
99
5
Figura 5.4 Apoyo unipodal sobre el plato circular
Posicin de partida
Apoyo unipodal sobre el plato circular.
Realizacin
Con los ojos cerrados, mover el brazo dibujando una diagonal que vaya desde el pie hasta el techo.
Posicin de partida
Bipedestacin sobre superficies inestables cambiantes.
Realizacin
Apoyado sobre el plato, flexionar la rodilla. Sobre un suelo blando, efectuar movimientos de carrera y de diferentes saltos cambiando de direccin. Correr contra una resistencia elstica, por ejemplo contra la banda elstica hacia delante (trabajo muscular concntrico) y hacia atrs (trabajo muscular excntrico). Pedalear en el ergmetro.
100
5
Posicin de partida Bipedestacin sobre la barra de equilibrios.
Realizacin
Botar la pelota, lanzarla en alto y cogerla.
Posicin de partida
Bipedestacin sobre el plato circular. La banda elstica sujeta al pie. La banda elstica fijada a la pared o a las espalderas.
Realizacin
Efectuar movimientos en diagonal con las piernas en: EXT/AD/RE. EXT/ABD/RI. FLEX/ABD/RE. FLEX/ABD/RI.
Posicin de partida
Bipedestacin sobre el plato circular. La banda elstica fijada a la pared o a las espalderas. Sujetar la banda elstica con la mano y efectuar diagonales en: EXT/ABD/RI. EXT/AD/RI. FLEX/AD/RE. FLEX/ABD/RI.
Realizacin
Todos los ejercicios de coordinacin pueden combinarse entre s.
POSIBLES VARIACIONES DE LOS EJERCICIOS DE COORDINACIN Resistencias cambiantes

Punto de aplicacin: resistencia proximal o distal en el tronco y en las extremidades. Direccin del movimiento: en un eje, en diagonal o alternndolos. 101
5
Variaciones de la posicin de partida
Posibles posiciones para la realizacin de los ejercicios: bipedestacin, apoyo unipodal, decbito lateral, sentado con las piernas extendidas, posicin cuadrpeda, de rodillas.
Superficies inestables
Simples: baln gigante, uno o diversos platos circulares, balones de gimnasia, tabla inestable, minitrampoln, suelo blando. Combinadas: por ejemplo baln gigante sobre la tabla inestable, el plato sobre el minitrampoln, la tabla inestable sobre un suelo blando, etc.
Reduccin de la superficie de apoyo

Grandes superficies de apoyo: decbito supino, decbito lateral, sedestacin, posicin cuadrpeda, hacer flexiones con los brazos ms separados. Pequeas superficies de apoyo: flexiones con los brazos ms juntos, flexiones apoyados sobre los puos de rodillas, apoyo sobre una rodilla, bipedestacin con las piernas separadas, con las piernas juntas, apoyo unipodal, de puntillas.
Cambio de ritmo
Por ejemplo reaccin a seales pticos o acsticos.
Ejercicios que requieren ms concentracin

Ejercicios mentales: operaciones de clculo, figuras geomtricas, etc. Reducir la percepcin: cerrar los ojos, tapar los odos (walkman)
Exigencias motoras
Aumentar el nmero de repeticiones. Aumentar el nmero de series. Aumentar la velocidad.
Establecimiento de objetivos
Lanzamientos con objetivos variables. Lanzamientos con diferentes pesos. Saltos de longitud a diferentes distancias y alturas de salto. 102
5
Debemos tener en cuenta todos aquellos aspectos que puedan disminuir la coordinacin, como el cansancio psquico y fsico, haber dormido poco o haber consumido alcohol la noche anterior.
103
6 ENTRENAMIENTO DE LOS MSCULOS DEL TRONCO
Aspectos funcionales
Como estructura central del aparato locomotor, el tronco representa la base sobre la que se construyen los movimientos de las extremidades. Para que los movimientos de los brazos o de las piernas puedan realizarse de forma funcional y con fuerza suficiente, los msculos implicados necesitan un punto de apoyo en el tronco.
La estabilidad proximal es condicin previa para la dinmica distal.
Realizacin
Todos los ejercicios para la musculatura del tronco se pueden llevar a cabo tanto esttica (isomtricos) como dinmicamente (concntricos y excntricos). En el momento de elegir los ejercicios sern decisivos los resultados de la exploracin individual y las posibles enfermedades concomitantes.
Intensidad
La intensidad, las repeticiones, las series y las pausas entre series son variables. Dependen de los objetivos establecidos individualmente y de las expectativas creadas por el movimiento ordenado.
Variaciones
La intensidad de los ejercicios se puede incrementar cambiando la posicin de partida, aplicando una resistencia adicional con un aparato o mediante el mismo terapeuta, o realizando el ejercicio a partir de una posicin de estiramiento previo.
105
6
6.1 EJERCICIOS DE ESTABILIZACIN
Elevacin de la pelvis partiendo de un apoyo lateral
Figura 6.1 Elevacin de la pelvis partiendo de un apoyo lateral
Posicin de partida
Apoyo lateral del cuerpo, una pierna encima de la otra.
Realizacin
Subir y bajar la pelvis en el plano frontal. Mayor dificultad: abducir la pierna de arriba.
Elevacin en diagonal desde la posicin cuadrpeda

Posicin de partida Posicin cuadrpeda.
Realizacin
Levantar el brazo y la pierna extendidos en diagonal. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una lnea horizontal.
106
6
Posicin en aduccin de la columna vertebral en posicin cuadrpeda
Figura 6.2 Posicin en aduccin de la columna vertebral en posicin cuadrpeda
Posicin de partida Realizacin
Posicin cuadrpeda. Levantar formando una diagonal el brazo y la pierna extendidos. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una lnea horizontal. Flexionar el brazo extendido. El brazo, el codo y el antebrazo se mantienen a la altura del hombro. Efectuar una aduccin con la pierna extendida sobrepasando la lnea media. Dirigir la cara hacia la pierna aducida.
Posicin en abduccin de la columna vertebral en posicin cuadrpeda

Posicin de partida Realizacin Posicin cuadrpeda. Levantar formando una diagonal el brazo y la pierna extendidos. El brazo, la cabeza, la espalda y la pierna se mantienen en una lnea horizontal. Flexionar el brazo extendido. El brazo, el codo y el antebrazo se mantienen a la altura del hombro. Flexionar la cadera de la pierna extendida y llevarla en direccin al tronco efectuando una abduccin. Volver a extender las extremidades libres.
107
6
Puesta en tensin global
Figura 6.3 Puesta en tensin global
Posicin de partida
Posicin en decbito prono. Las manos entrecruzadas detrs de la nuca, brazos en U o apoyadas en las caderas. Tensar toda la musculatura del tronco
Realizacin
Elevacin de la pelvis desde la posicin supina

Figura 6.4 Elevacin de la pelvis desde la posicin supina
Posicin supina con las piernas flexionadas. Levantar la pelvis. La pelvis se mantiene en una lnea horizontal con el cuerpo. Mayor dificultad: extender las piernas alternativamente.
108
6
Entrenamiento de los msculos de tronco en las espalderas
Posicin de partida De lado a las espalderas.
Realizacin
Puesta en tensin de piernas y brazos.
Ejercicios de contraccin en el marco de la puerta I

Posicin de partida Bipedestacin en el marco de la puerta, de cara a la parte interior del marco. La mano a ejercitar se sita en la parte lateral del marco. Poner en tensin toda la musculatura del tronco. La mano libre empuja hacia el suelo. Realizar contracciones isomtricas hacia la rotacin contra el marco de la puerta desde diferentes alturas de trabajo y diferentes posiciones de partida.
Realizacin
Ejercicios de contraccin en el marco de la puerta II

Posicin de partida Bipedestacin en el marco de la puerta, frontalmente al marco. La mano a ejercitar se sita en la parte lateral de la puerta. La pierna contralateral con flexin de rodilla y cadera de 90, la rodilla situada al lado del marco. Poner en tensin toda la musculatura del tronco. La mano libre empuja hacia el suelo. La rodilla derecha y la mano izquierda efectan una contraccin isomtrica contra el marco de la puerta.
Realizacin
109
6
6.2 FORTALECIMIENTO DE LOS MSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN
Algunos ejercicios para la musculatura abdominal pueden realizarse sobre superficies inestables o en el agua sobre una colchoneta (v.12.3).
Entrenamiento excntrico de la musculatura abdominal en la jaula de Roche I

Posicin de partida Posicin cuadrpeda. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula. Llevar los brazos extendidos de forma controlada hacia delante. Mayor dificultad: levantar las rodillas del suelo.
Realizacin
Entrenamiento de la musculatura abdominal en la Jaula de Roche II

Posicin de partida Posicin cuadrpeda. Los pies colocados encima de una toalla. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula. Extender y flexionar las piernas deslizando los pies por el suelo ayudados por la toalla. La posicin de las manos no vara.
Realizacin
Entrenamiento de la musculatura abdominal en el aparato de traccin de poleas

Posicin de partida De rodillas, de cara al aparato. Ambas manos sujetan el agarradero a la altura de la cabeza. Los codos ligeramente flexionados. Flexionar los codos llevando el agarradero hacia el pecho. Llevar las nalgas hacia los talones. Enrollar la parte superior del tronco hacia delante.
Realizacin
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6
Giro en bloque
Figura 6.5 Giro en bloque
Posicin de partida
Posicin supina con una flexin de cadera y rodilla de 90. Las manos colocadas al lado del cuerpo. Las manos empujan contra las rodillas. Fijar la mano del terapeuta entre las rodillas del paciente. El terapeuta gira lentamente el paciente hacia la derecha y hacia la izquierda, sin que ste realice una rotacin de tronco. Las rodillas se mantienen paralelas.
Realizacin
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6
Entrenamiento de la musculatura abdominal sin implicacin de los flexores de cadera
Figura 6.6 Entrenamiento de la musculatura abdominal sin implicacin de los flexores de cadera
Posicin de partida
En posicin supina con flexin de rodilla y de cadera de 90. Los brazos colocados al lado del cuerpo. Las manos empujan contra las rodillas. Levantar la parte superior del tronco. El terapeuta ofrece resistencia en los talones en direccin a la flexin de cadera (inhibicin de los flexores de cadera).
Realizacin
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6
Elevacin de la parte superior del tronco
Figura 6.7 Elevacin de la parte superior del tronco
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo, con las manos empujando hacia caudal. Apretar los talones contra el suelo. Bascular internamente los omplatos. Empujar con las manos un objeto imaginario, en una contraccin isomtrica. Levantar la parte superior del tronco.
Realizacin
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6
Elevacin de la parte superior del tronco con empuje de los brazos
Figura 6.8 Elevacin de la parte superior del tronco con empuje de los brazos
Posicin de partida
Posicin supina. Los brazos al lado del cuerpo, empujando hacia caudal. Flexionar la cadera y la rodilla 90. Levantar la cabeza y la parte superior del tronco. Las manos empujan hacia caudal apretando contra las rodillas.
Realizacin
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6
Ejercicios de correccin para las desviaciones de columna
Las posiciones pueden combinarse individualmente segn cada tipo de espalda.
Cifosis en posicin supina

Figura 6.9 Cifosis en posicin supina
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos extendidos al lado de la cabeza. Los hombros en rotacin interna. Los codos miran hacia fuera. Llevar los brazos delante del cuerpo. Levantar la cabeza. Juntar los codos llevndolos hacia el ombligo. Las manos se separan. Empujar la columna lumbar contra el suelo. Cifotizacin de la columna cuando existe un dorso plano.
Realizacin
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6
Correccin de la columna ciftica en posicin supina
Figura 6.10 Correccin de la columna ciftica en posicin supina
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos en EXT/ABD/RE. Los codos extendidos. Llevar los brazos al lado del cuerpo. Levantar la cabeza. Flexionar los codos y empujarlos en direccin a la pelvis. Empujar la columna lumbar contra el suelo. Correccin de la columna vertebral ciftica.
Realizacin
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6
Correccin de la hiperlordosis lumbar en posicin supina
Figura 6.11 Correccin de la hiperlordosis en posicin supina
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas extendidas. Los brazos al lado del cuerpo empujando hacia caudal. Flexionar las rodillas y las caderas. Empujar las rodillas en direccin a los hombros habiendo colocado las caderas en amplia rotacin externa. Compensacin de la hiperlordosis de la columna lumbar.
Realizacin
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6
Correccin de la lordosis lumbar insuficiente en posicin supina
Figura 6.12 Correccin de la lordosis lumbar insuficiente en posicin supina
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos a lado del cuerpo. Flexionar las rodillas y las caderas. Las rodillas empujan en direccin al ombligo, habiendo colocado las caderas en rotacin interna amplia. Fortalecimiento de los msculos rectos del abdomen recta en posicin de extensin de la columna lumbar.
Realizacin
118
6
6.3 FORTALECIMIENTO DE LOS MSCULOS OBLICUOS DEL ABDOMEN
Empujar con los brazos hacia el techo
Figura 6.13 Empujar con los brazos hacia el techo
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo. Los talones apoyados en el suelo y empujando hacia caudal. Levantar los brazos extendidos hacia la vertical. Empujar los brazos hacia el techo alternativamente.
Realizacin
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6
Empujar con los brazos al lado de las rodillas
Figura 6.14 Empujar con los brazos al lado de las rodillas
Posicin de partida
Posicin supina con las piernas flexionadas. Los brazos al lado del cuerpo. Los talones apoyados en el suelo y empujando hacia caudal. Levantar la parte superior del tronco. Llevar los brazos alternativamente a cada lado de las rodillas.
Realizacin
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6
Dirigir las rodillas hacia el techo
Figura 6.15 Dirigir las rodillas hacia el techo
Posicin de partida
Posicin supina con flexin de rodillas y de caderas de 90. Las manos al lado del cuerpo. Empujar alternativamente las rodillas hacia el techo.
Realizacin
Entrenamiento de la musculatura abdominal en la jaula de Roche III

Posicin de partida Posicin cuadrpeda. Las manos apoyadas en las cinchas de las dos suspensiones de la jaula. Efectuar un movimiento en diagonal de FLEX/ABD/RE hacia delante con los brazos alternativamente.
Realizacin
121
6
Empujar desde la posicin lateral
Figura 6.16 Empujar desde la posicin lateral
Posicin de partida
Decbito lateral. Una pierna encima de la otra. Las caderas y rodillas flexionadas. Las manos empujan hacia ventral por delante del cuerpo. Girar la cabeza y la cintura escapular hacia la posicin supina. Levantar la parte superior del tronco. Empujar ambas manos hacia el techo.
Realizacin
122
6
Movimientos de carrera en la posicin lateral
Figura 6.27 Movimientos de carrera en posicin lateral
Posicin de partida
Decbito lateral.
Realizacin
Imitacin del movimiento de la carrera cambiando de lado. El brazo situado debajo y la pierna situada arriba estn flexionados. El brazo situado arriba y la pierna situada debajo empujan hacia caudal. El tronco permanece estable. Cambiar de lado.
Durante la realizacin de todos los ejercicios de la musculatura abdominal la flexin anterior de la cabeza no debe ser demasiado pronunciada para evitar la sobrecarga de la musculatura anterior del cuello. En caso de duda mantener apoyado el occipital o realizar ejercicios abdominales especiales que estabilicen la cabeza.
123
7 ENTRENAMIENTO CON APARATOS ADAPTADO A LA VIDA LABORAL O DEPORTIVA

El entrenamiento adaptado a la vida laboral o deportiva del paciente se orientar al tipo de carga o a la complejidad de las secuencias motoras de cada trabajo o deporte especficos. Los movimientos deben imitarse lo ms precisamente posible y han de realizarse con el propio aparato de entrenamiento. Debido a que esta forma de entrenamiento presupone la existencia de una movilidad completa, de una fuerza muscular y resistencia suficientes, as como la ejecucin de movimientos coordinados, no se llevar a cabo hasta la fase IV del entrenamiento mdico en rehabilitacin (v. 3.3).
125
7
7.1 ENTRENAMIENTO EN REHABILITACIN ADAPTADO A LA VIDA LABORAL
Martillo neumtico
Figura 7.1 Martillo neumtico
Aparato
Pull-down (entrenador del dorsal ancho). Se limita la amplitud de movimiento por arriba y por abajo. Posicin bpeda con un pie adelantado, de cara al aparato (tambin se puede realizar estando apoyado sobre una superficie inestable, p. ej., una tabla inestable o un plato circular). La columna en posicin neutra. La cabeza en posicin media. La palanca del aparato se lleva hacia caudal y hacia craneal por delante del pecho. Vase 3.3.
Posicin de partida
Realizacin
Intensidad
126
7
Mecnico
Figura 7.2 Mecnico
Aparato
Aparato de traccin de poleas.
En posicin supina sobre una tabla rodante o sobre el baln gigante. Traccionar con los brazos. bilateralmente; unilateralmente; alternativamente, Ver 3.3.
Intensidad
127
7
Trabajar con la pala
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. - Posicin bpeda estable con un paso adelantado en diagonal respecto al aparato. - Fijacin de la traccin proximal y distal en una pala (tambin se puede utilizar un bastn sueco). Movimientos guiados con la pala, cuidando tambin la posicin fisiolgica de la columna. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
Rastrillar, barrer, empujar

Figura 7.3 Rastrillar, barrer, empujar
Aparato Posicin de partida
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable con un paso adelantado en diagonal respecto al aparato. Fijacin de la traccin proximal y distal en una pala (tambin se puede utilizar un bastn sueco). Movimientos guiados con la pala, cuidando tambin la posicin fisiolgica de la columna. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
128
7
Serrar
Figura 7.4 Serrar
Aparato de traccin de poleas. Apoyo unilateral de la rodilla, de cara al aparato. Fijacin de la traccin a la altura del codo. La mano libre se apoya sobre el muslo de la pierna del pie apoyado. La mano activa coge el agarradero en posicin neutra. Realizacin guiada del movimiento de serrar. Vase 3.3.
Realizacin Intensidad
129
7
Manipulacin de paquetes
Figura 7.5 Manipulacin de paquetes
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda con una pierna ms adelantada, de lado al aparato. Fijacin de la traccin en la barra (ms fina o ms gruesa). Secuencias motoras caractersticas de la movilizacin de paquetes con los brazos en distintas posiciones. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
130
7
7.2 ENTRENAMIENTO DE REHABILITACIN ADAPTADO A LA VIDA DEPORTIVA
Corredor de trial (motocross)
Figura 7.6 Corredor de trial
En las carreras de moto realizadas en circuitos, el corredor de trial debe hacer constantemente un trabajo de coordinacin del aparato locomotor en su conjunto. Este trabajo se hace en parte sentado y en parte de pie, y con los brazos y las manos en diferentes posiciones. La musculatura trabajar a veces esttica y a veces dinmicamente, en un juego de alternancia constante entre concntrico y excntrico. Esta funcin se puede simular con los cambios de resistencia aplicados por el terapeuta o con el aparato mismo.
Aparato de traccin de poleas. Superficie inestable (simulacin de un circuito irregular): dos platos circulares. Asiento inestable (simulacin de la moto): baln gigante. Punto fijo (correspondiente al manillar): bastn sueco con fijacin de la traccin a la altura de los hombros. Sostener el bastn delante del cuerpo a la altura de los hombros venciendo la resistencia del aparato. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
131
7
Hockey
Figura 7.7: Hockey
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable con las piernas separadas, de lado respecto al aparato. Fijacin de la traccin en el brazo que impulsa y en el stick de hockey. Efectuar el movimiento de lanzamiento de forma guiada, concntrica y excntrica. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
132
7
Carrera de vallas
Figura 7.8 Carrera de vallas
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable en posicin de paso avanzado de espaldas al aparato. Fijacin de la traccin en la pierna ms prxima. Ejecucin de la secuencia motora correspondiente al salto de vallas, de forma guiada, concntrica y excntrica. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
133
7
Tenis
Figura 7.9 Tenis
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable con las piernas separadas, en diagonal respecto al aparato. Fijacin de la traccin en la raqueta de tenis. Realizar el movimiento de golpear con la raqueta de forma guiada, concntrica y excntrica. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
134
7
Krate
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable con un paso adelantado, de espaldas al aparato. Eventualmente, bipedestacin sobre los platos circulares. Fijacin de la traccin en la parte distal de la pierna activa. Imitar diferentes kiks (patadas) de forma guiada, concntrica y excntrica.
Realizacin
Intensidad
Vase 3.3.
Ftbol
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable con un paso adelantado, diagonal respecto al aparato. Eventualmente, bipedestacin sobre el plato circular. Fijacin de la traccin en la parte distal de la pierna activa. Realizacin del movimiento de lanzamiento con el pie de forma guiada, concntrica y excntrica. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
Voleibol
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de espaldas al aparato. Eventualmente en bipedestacin sobre un suelo blando. Las rodillas ligeramente flexionadas. Fijacin de la traccin en la cintura plvica. Realizacin de la accin de bloqueo. Vase 3.3.
135
7
Surf de vela
Figura 7.10 Surf de vela.
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable sobre la tabla inestable o sobre los platos circulares (plancha de surf). Para aadir una superficie de apoyo inestable (agua) podemos colocar un suelo blando o el minitrampoln. Fijacin de la traccin en la barra teraputica (botavara). Realizar los movimientos caractersitcos del windsurfing de forma guiada, concntrica y excntrica. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
136
7
Escalada libre (escalada)
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de cara al aparato. Una pierna en el suelo, la otra encima de una caja. Eventualmente apoyar slo la punta del pie en la caja. Agarrar de la cuerda con ambas manos y tirar de ella a diferentes alturas. Para incrementar la dificultad se puede trabajar con dos aparatos de traccin al mismo tiempo, para poder simular movimientos de traccin en escalada ms complejos. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
Halterofilia
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de cara al aparato. Fijacin del aparato en la barra teraputica (manguito de la haltera). Realizacin de las distintas disciplinas (modalidad arranque, modalidad con impulso): flexionar el tronco hacia delante manteniendo la columna extendida y levantar el manguito de la haltera por encima de la cabeza efectuando un salto en abduccin/de fondo (saltar debajo de la haltera). Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
137
7
Balonmano
Figura 7.11 Balonmano.
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable. Elegir la posicin respecto al aparato, de forma que sea posible simular el movimiento de lanzamiento contra resistencia. La colocacin del aparato variar segn la posicin de lanzamiento practicada. Sostener la cincha del aparato con la mano del lanzamiento. Efectuar diversos tipos de lanzamientos. Se puede simular el contacto con los jugadores del equipo contrario aplicando diversas interferencias desde el exterior. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
138
7
Lanzamiento de disco
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable. Escoger la posicin respecto al aparato de forma que se pueda efectuar el movimiento de lanzamiento especfico de este deporte. Sostener la cincha del aparato con la mano de lanzamiento. Simulacin de la carrera y el lanzamiento. Vase 3.3.
Lanzamiento de jabalina
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable. Escoger la posicin respecto al aparato de forma que se pueda realizar el movimiento de lanzamiento. Fijar el aparato a la barra. Simulacin de la carrera y el lanzamiento. Vase 3.3.
Patinaje
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable sobre una colchoneta, de cara al aparato. Fijacin de la traccin con la cincha por encima del tobillo de la pierna activa. Ambas manos sujetan la banda elstica que est sujeta al aparato de traccin a la altura de los hombros. Simulacin del movimiento de impulsin con los dos palos y del movimiento de patinaje de las piernas. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
139
7
Salto de altura
Figura 7.12 Salto de altura.
Aparato Posicin de partida Realizacin
Prensa de piernas. Vase 2.2. Realizacin del movimiento de impulso de una pierna acompaado del movimiento del brazo. Vase 3.3.
Intensidad
140
7
Esqu alpino
Figura 7.13 Esqu alpino
Prensa de piernas. Vase 2.1. Posicin supina sobre una superficie de apoyo inestable (p. ej., plato circular, baln gigante medio hinchado). Sujetar un baln Softgym entre las rodillas. Ambas manos sostienen una banda elstica que est sujeta a la punta del aparato. Simulacin del movimiento oscilatorio de esquiar a derecha e izquierda, flexionando y extendiendo las piernas, acompaando el movimiento con los brazos imitando la oscilacin del bastn de esqu. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
141
7
Tiro con arco
Figura 7.14 Tiro con arco
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de cara al aparato. Eventualmente sobre una superficie inestable. Ambas manos sujetan las cuerdas del aparato de traccin. Eventualmente podemos atar una de las cuerdas del aparato a un bastn sueco. El brazo derecho sujeta la traccin (arco) isomtricamente, la otra mano tira con los dedos de la cuerda hacia el hombro (tensin del arco).
Realizacin
Intensidad
Vase 3.3.
Cuidar de que la posicin del tronco sea estable! 142
7
Ir en canoa
Figura 7.15 Ir en canoa
Aparato de traccin de poleas. El paciente se pone de rodillas sobre un plato circular (eventualmente se puede poner una tabla sobre dos platos). Fijacin del aparato en la barra. Simulacin guiada del movimiento de remar. Vase 3.3.
143
7
Vela
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Sedestacin sobre una superficie inestable. El cuerpo inclinado hacia atrs. Ambas manos cogen los agarraderos del aparato de traccin. Simulacin del movimiento de timonaje con una mano y del de direccin de la cuerda con la otra mano. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
Nadar espalda
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin supina sobre dos platos circulares delante del aparato de traccin. Eventualmente se pueden colocar los platos sobre un banco. Simulacin del movimiento de nadar espalda con el movimiento alternativo de patada de las piernas. El movimiento de los brazos slo es posible hasta la horizontal. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
Si se pone el paciente en decbito supino sobre platos encima del banco, el terapeuta debe procurar una posicin segura para el paciente.
144
7
Nadar a crol
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin prona sobre dos platos (los platos estn sobre un banco), delante del aparato. El terapeuta procura una posicin segura para el paciente. Las dos manos del paciente cogen las cinchas. Simulacin del movimiento de nadar a crol, con el movimiento alternativo de patada de crol de las piernas. Vase 3.3.
Realizacin
Intensidad
145
7
7.3 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO SENSOMOTOR
El entrenamiento sensomotor, que estimula la propiocepcin, est indicado en todas las lesiones graves de la mano y del pie. Las estructuras sensitivas y motoras se ven afectadas por heridas o por intervenciones. Para empezar, se debe entrenar el sentido del movimiento y las caractersticas del entorno. Tan slo despus podremos conseguir la completa rehabilitacin en las posteriores fases de tratamiento.
Materiales necesarios Cremas, espuma de afeitar, aceite. Arroz, garbanzos, lentejas. Arena, granulado de plstico, grava. Cuerdas de varios grosores. Pauelos de distintos tejidos (seda, algodn, lino, etc.). Masilla de gimnasia, barro, plastilina, etc. Pequeos objetos de diferentes formas y materiales. Juegos como el solitario, puzzles, etc.
Figura 7.16 Cuerda tensada
146
7
La dificultad de este ejercicio se puede aumentar: Variando la tensin de la cuerda (tambin sirven dos cinturones de fijacin). Variando los pasos. Aumentando la transferencia de peso.
Ejercicio Resbalar, untar, pintar y escribir con cremas, espuma de afeitar, aceite. Ejercicios de coger arroz, garbanzos, lentejas, arena, granulado o grava. Moverse y caminar sobre arena, sobre arroz, lentejas, garbanzos, granulado o grava. Movimientos suaves de percusin con los nudillos de los dedos, con la palma de la mano o del pie sobre arena, arroz, lentejas, garbanzos, granulado o grava. Ejercicios de prensin de cuerdas y de pauelos con las manos y con los pies. Entrenamiento funcional con masilla, plastilina y barro. Identificacin de formas y materiales palpando, sin verlos, diferentes objetos. Ejercicio de la coordinacin fina con juegos de encaje.
Aplicacin en el entrenamiento mdico de rehabilitacin

Sobre todo en la fase previa de rehabilitacin y en las fases de rehabilitacin 1 y 2.
7.4 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO ADAPTADO AL DEPORTE

Al plantearse la planificacin de ejercicios se debe hacer un anlisis de los patrones motores del deporte. Todos los movimientos parciales estabilizados pueden ser integrados reactivamente en cada fase de la rehabilitacin. Aqu se plantea como mxima exigencia al sistema neuromuscular el rpido cambio de movimientos musculares concntricos y excntricos. Los movimientos aislados se integran en un movimiento complejo. Evitaremos expresamente realizar ejercicios de estimulacin de la propiocepcin como los que se hacan antes de forma intencionada, por ejemplo, entrenar descalzos, ya que el deportista no puede aplicar estos estmulos en la prctica cotidiana de su disciplina (p. ej., el esquiador lleva botas de esqu). 147
7
Hockey
Figura 7.17 Hockey. Simulacin de lanzamiento con el stick de hockey con estabilizacin reactiva de la pierna de apoyo sobre el POSTUROMED (aparato de terapia postural propioceptiva)(kinesiotape de rodilla)
Ejercicios
Balancear la pelota sobre el stick de hockey: en bipedestacin, en movimiento y sobre una superficie de apoyo inestable. Hacer botar la pelota sobre el stick: en bipedestacin, en movimiento y sobre una superficie de apoyo. Ejercicios de impulsin con pelotas de tenis o de hockey: en bipedestacin, en apoyo unipodal y sobre una superficie de apoyo inestable. Efectuar los movimientos con la palma y el dorso de la mano por delante del cuerpo, de derecha a izquierda. Efectuar los movimientos con la palma y el dorso de la mano hacia adelante y hacia atrs. Pasar la pelota haciendo un ocho por entre las propias piernas. Guiar la pelota por un circuito.
148
7
Tenis
Figura 7.18 Entrenamiento de coordinacin de tenis con dos raquetas de tenis y estabilizacin reactiva de la pierna de apoyo sobre el POSTUROMED (kinesio-tape de rodilla)
Ejercicios
Hacer rodar la pelota haciendo crculos sobre la raqueta. Hacer botar la pelota sobre la raqueta. Lanzar la pelota en alto con la raqueta y recogerla lentamente (sin que sta bote sobre la raqueta). Recoger con la raqueta la pelota que nos han lanzado. Hacer botar la pelota en el suelo con la raqueta. Hacer botar la pelota en el suelo con la raqueta y recogerla a continuacin con cuidado. Con dos raquetas de tenis pasarse la pelota delante del cuerpo, botar. Lanzar la pelota con la raqueta delante del cuerpo y recogerla despus de dar una vuelta sobre s mismo. Lanzar la pelota hacia la derecha y hacia la izquierda delante del cuerpo y recogerla con la palma o el dorso de la mano.
Los seis primeros ejercicios se pueden realizar adems sobre una superficie de apoyo inestable o mientras el paciente se mueve.
149
7
Ftbol
Figura 7.19 Entrenamiento de ftbol.Toques con la cabeza sobre suelo blando con estabilizacin reactiva durante la fase de impulso y de aterrizaje
Ejercicios
Hacer rodar la pelota con el pie hacia delante, hacia atrs, haciendo crculos, o dibujando ochos (mayor dificultad: colocar la pierna de apoyo sobre una superficie inestable). Pasar la pelota de un pie al otro. Sostener la pelota encima del pie (mayor dificultad: colocar la pierna de apoyo sobre una colchoneta blanda o balance-pad). Hacer botar la pelota sobre el pie y sobre la rodilla alternativamente Parar pelotas que nos hayan pasado o tirado. Hacer rodar la pelota a lo largo de un circuito (con un pie, con ambos pies, esquivando hacia ambos lados alternativamente). Balancear el baln por encima de la frente (mayor dificultad: bipedestacin sobre una superficie inestable). Hacer botar la pelota encima de la frente (mayor dificultad: bipedestacin sobre una superficie de apoyo inestable). Dar toques de cabeza a un baln lanzado (mayor dificultad: hacerlo sobre una colchoneta blanda y con la resistencia aadida de una banda elstica).
150
7
Halterofilia
Figura 7.20 Levantamiento de pesos Arranque de las pesas con estabilizacin reactiva de las extremidades superiores y inferiores en las fases de carga, arrancada y aterrizaje (kinesio-tape de rodilla)
Ejercicios
Levantar la barra por delante del cuerpo con salto de cambio y sin l (mayor dificultad: bipedestacin sobre una colchoneta). Con la barra ya a la altura del pecho efectuar un pequeo salto en la misma posicin, en un movimiento lateral, alternando el movimiento de las piernas hacia delante y hacia atrs; con pequeos desplazamientos hacia delante, hacia atrs y hacia los lados (mayor dificultad: sobre la colchoneta). Con la barra a nivel del pecho efectuar un ligero apoyo sobre las rodillas y volverse a enderezar (mayor dificultad: bipedestacin sobre una superficie de apoyo inestable como una colchoneta, balance-pads, dos platos circulares, tabla inestable, etc.). En bipedestacin, llevar la barra por encima de la cabeza, con salto de cambio y sin l (mayor dificultad: bipedestacin sobre una colchoneta). Sosteniendo la barra por encima de la cabeza efectuar un pequeo salto en la misma posicin, de lado, con un movimiento alternante hacia delante y hacia atrs de las piernas, y desplazarse hacia delante, hacia atrs y lateralmente (mayor dificultad: colchoneta). Llevar la barra desde la tarima hasta por encima de la cabeza con salto de cambio, quedndose en bipedestacin (modalidad arranque), (mayor dificultad: bipedestacin sobre la colchoneta).
151
7
Remar
Ejercicios Sujetar la banda elstica a la pared, pasarla por un aro. La mano sujeta la banda elstica, la estabiliza tirndola hacia atrs y hace rodar el aro formando crculos. Hacer girar el aro en crculos hacia la izquierda y hacia la derecha. Hacer crculos con el aro lenta y rpidamente. Acercar y alejar el aro al cuerpo dibujando crculos. Hacer crculos alrededor de los brazos flexionados y extendidos. Llevar los brazos extendidos hacia la flexin mientras el aro da vueltas. Bipedestacin de cara o de lado al aro. Realizar el movimiento en bipedestacin, en sedestacin o de rodillas. Variar la altura de la sujecin.
Boxeo
Figura 7.21 Boxeo. Estabilizacin reactiva de la cintura escapular y del brazo que golpea contra un baln gigante inestable (kinesio-tape de hombro)
Ejercicios
Sujetar la banda elstica a la pared, en bipedestacin de espaldas a la sujecin.
152
7
Coger la banda elstica y estirarla hacia delante ponindola en tensin. Apretar simultneamente el baln gigante con el puo contra la pared o contra un compaero. Aumentar progresivamente la presin o efectuar golpes cortos y rpidos sin perder el contacto con el baln. Realizar el movimiento en una trayectoria rectilnea, de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. Escoger diferentes alturas de trabajo. Ejercer la presin con el brazo extendido y con el brazo flexionado. Colocarse tambin de pie lateralmente al baln de gimnasia.
Balonmano
Figura 7.22 Portero de balonmano. Estabilizacin reactiva del tronco sobre el baln de gigante con posicionamiento reactivo simultneo del brazo de defensa para parar la pelota
Ejercicios para el portero
Sujetar la banda elstica a las espalderas. En posicin lateral sobre el baln de gimnasia, en prolongacin de la banda elstica, la mano sujeta la banda. Partiendo de la posicin flexionada del cuerpo, extender dinmicamente los brazos y las piernas variando la posicin del brazo.
153
7
Figura 7.23 Jugador de balonmano. Estabilizacin reactiva de todo el cuerpo con los brazos y las piernas con los aparatos teraputicos POSTUROMED y BIOSWING (kinesio-tape del hombro)
Ejercicios para el jugador
Coger el PROPIOMED con la mano y sacudirlo rpidamente. Efectuar movimientos rpidos hacia delante y hacia atrs, a derecha y a izquierda y de arriba a abajo. Colocar el brazo en distintas posiciones, delante del cuerpo, al lado del cuerpo, sobre la cabeza. Cambiar de posicin durante el movimiento. Realizar el ejercicio en bipedestacin, con apoyo unipodal y combinados sobre el POSTUROMED.
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Esgrima
Figura 7.24: Esgrima. Realizacin de golpes rpidos con el brazo armado en la posicin de pierna anterior flexionada sobre el POSTUROMED (kinesio-tape del hombro)
Ejercicios
Sujetar una caa (de pescar) con una mano y colocarse en la posicin de esgrima. Mover la caa hacia delante y hacia atrs. Mover la caa hacia la derecha y hacia la izquierda. Dibujar crculos y ochos con la caa. Efectuar movimientos variando la posicin de los brazos. Bipedestacin sobre superficie inestable (p. ej., POSTUROMED). Simular movimientos de esgrima con pasos.
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7
Conducir un kart
Figura 7.25 Conduccin de un kart. Simulacin de la conduccin en una pista utilizando las bandas elsticas, un plato circular y un giroscopio de mano
Ejercicios
Sedestacin sobre un plato circular, sujecin de la banda elstica en el casco (simulacin de la fuerza centrfuga de las curvas). Sujetar dos giroscopios con las manos y moverlos simulando el movimiento del volante. Llevar la cabeza en direccin contraria contra la resistencia de la banda. Recorrer imaginariamente una pista de kart.
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7
Gimnasia con aparatos (potro)
Figura 7.26 Gimnasia. Simulacin de segmentos aislados de empuje alternante en el caballo con arcos sobre el baln gigante
Ejercicios
Empuje con los trceps sobre el baln gigante. Variar la posicin de las manos. Flexiones sobre el baln. Seleccionar los gestos deportivos y estabilizar reactivamente cada posicin individualmente.
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Esqu alpino (esllom)
Figura 7.27 Bajada en esllom. Recorrido imaginario de una pista de esllom bajo supresin de toda clase de ayuda acstica, visual y propioceptiva
Ejercicios
El paciente se entrena con casco, el visor oscurecido, las botas de esqu, los guantes y el equipo de entrenamiento sobre el aparato teraputico (POSTUROMED, tabla propioceptiva Arti-Ax, balance-pads, platos circulares). El paciente recorre imaginariamente una pista flexionando y extendiendo las rodillas y transfiriendo el peso hacia la pierna derecha o la pierna izquierda. El terapeuta puede intentar simular otras condiciones reales (viento, placas de hielo).
158
7
Curling
Figura 7.28 Curling. Estabilizacin reactiva de la pierna de deslizamiento en la fase de sliding delivery (kinesiotape de rodilla)
Ejercicios
Posicin de un paso avanzado delante del aparato (POSTUROMED, cuerda tensada, cincha de la jaula de Roche). Tomar contacto con el pie y llevar lentamente el movimiento hasta la posicin final (sliding delivery). Debe estabilizarse reactivamente la pierna a lo largo de todo el recorrido de movimiento. Si se observan dificultades en la realizacin de algunas partes del movimiento o en la transicin de un movimiento a otro, stos se entrenarn separadamente.
159
7
7.5 ENTRENAMIENTO ECF EN LA REHABILITACIN MDICA LABORAL
El programa de entrenamiento-ECF forma parte de la rehabilitacin mdica laboral (RML). En este programa de entrenamiento se lleva a cabo ejercicios especficos adaptados a la vida profesional que simulan las secuencias motoras especficas de cada puesto de trabajo. Las secuencias motoras estn orientadas pensando en la actividad profesional. Normalmente, durante el entrenamiento no se puede considerar los patrones motores fisioteraputicos y ergonmicos respetuosos con la espalda porque no se corresponden nada o slo en parte con la realidad de la vida laboral. El paciente ejercita las secuencias motoras que se dan en su vida laboral real llevando incluso, si es posible, el vestuario protector correspondiente, las herramientas o los elementos que debe utilizar en su trabajo: el albail, ladrillos, llana, carretilla; el cerrajero, la caja de herramientas, tenazas, etc. El tratamiento se prescribe despus de haberse realizado la prueba ECF con algunos sujetos y de haber comprobado que el rendimiento que se exige en la prueba es equivalente a las exigencias laborales especficas de cada trabajo. El entrenamiento debe ser una preparacin para las exigencias reales y debe permitir la reinsercin laboral del paciente. Se empieza con el 40% del valor de rendimiento mximo calculado y se aumenta el peso siempre que la carga haya sido bien tolerada. Como la mayora de las veces se debe entrenar diversas secuencias motoras, normalmente se crea una especie de circuitos de entrenamiento profesionales especficos. Duracin: 1 hora diaria aproximadamente. El entrenamiento. ECF laboral complementa el entrenamiento de fuerza convencional y se lleva a cabo de forma complementaria dentro del programa marco de entrenamiento.
QU SIGNIFICA ECF?
ECF son las siglas de Evaluacin de las Capacidades Funcionales. El establecimiento de la capacidad de rendimiento corporal y el registro objetivo de los datos del rendimiento corporal son cada 160
7
vez ms importantes para las mutuas laborales con el fin de rehabilitar a sus clientes basndose en el cumplimiento de unos objetivos y poderlos reinsertar en su profesin de acuerdo con sus posibilidades o bien encontrar alternativas adecuadas. Parece que en Alemania se ha aceptado el test ECF de Isernhagen de forma generalizada. La mayora de las mutuas lo reconocen y promocionan su utilizacin.
A quin se somete a esta prueba?

Las personas a quienes se someter a esta prueba son: Personas que no puedan trabajar por padecer una enfermedad o haber sufrido un accidente y que tengan un contrato laboral vigente. Pacientes que no puedan ejercer su profesin (se encuentran frecuentemente sin contrato laboral) por padecer enfermedades crnicas (fsicas o psquicas). Las personas cuya capacidad de rendimiento corporal actual ponga en duda la posibilidad de continuar ejerciendo su profesin. Personas que necesiten una readaptacin profesional o que deban integrar nuevas medidas de actuacin profesional que les permitan continuar su vida laboral.
La prueba
La prueba de rendimiento laboral especfica estandarizada se lleva a cabo en dos das sucesivos. En principio todas las personas que sean sometidos a esta prueba deben manifestar por escrito su consentimiento. Previamente se dictamina un diagnstico mdico y psicolgico detallado que comprende los criterios de exclusin para esta prueba. Adems se debe adjuntar una descripcin detallada del puesto de trabajo, de las secuencias motoras especficas y de la actividad que se lleva a trmino cotidianamente (ya sea redactada por el propio paciente, por el mdico de la empresa o el de la mutua de trabajo). En el proyecto de RML trabajan en equipo psiclogos, mdicos, mdicos laborales, ergoterapeutas y fisioterapeutas. La prueba puede ser aplicada slo por fisioterapeutas y ergoterapeutas especialmente preparados para ello.
161
7
La prueba comprende:
Primer da: La prueba PACT, un cuestionario de 50 preguntas para la autovaloracin de las capacidades corporales (rellenado por el paciente). Sedestacin prolongada (30 min). Levantamiento del suelo hasta la altura de la cintura (5 veces) de pesos de hasta seis niveles. Levantamiento del suelo hasta la altura de la cabeza (5 veces) de pesos de hasta seis niveles. Levantamiento horizontal (5 veces) de pesos hasta seis niveles. Prueba de traccin y empuje estticos (3 x 3 seg) y dinmicos (9 m.) (Figuras 7.29 y 7.30). Transportar peso con ambas manos delante del cuerpo (15 m), con hasta seis niveles de pesos distintos (Figura 7.31). Transportar peso a la derecha y a la izquierda (15 m), con hasta seis niveles de pesos distintos. Trabajo por encima de la cabeza (5 min) (Figura 7.32). Sentarse y levantarse con el tronco flexionado (5 min). Movimientos de rotacin hacia la derecha (30 veces) y hacia la izquierda (30 veces) tanto en sedestacin como en bipedestacin.
Figura 7.29 Prueba: empujar
Figura 7.30 Entrenamiento (p. ej., albail)
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Figura 7.31 Prueba: transportar peso con ambas manos (el entrenamiento es igual que la prueba, pero aadiendo peso; p. ej., empleado de almacn).
Figura 7.32 Prueba: levantar pesos por encima de la cabeza (el entrenamiento es igual que la prueba, pero aadiendo peso; p. ej., empleado que archiva)
Segundo da Repeticin de las pruebas de levantamiento del da anterior (levantar del suelo hasta la cintura, de la cintura hasta la cabeza, levantamiento horizontal). La persona que establece la prueba debe determinar niveles mnimos, medios, difciles y mximos para cada prueba de levantamiento. Si el paciente manifiesta sentir dolor al realizar la prueba, deberemos anotarlo y tenerlo en cuenta, pero no influir en la recopilacin de datos. La valoracin de los niveles de carga se hace exclusivamente para el patrn motor enseado (activacin de la musculatura auxiliar, transferencia de peso, marcha inestable, problemas de coordinacin, etc.). Arrastrarse (9 m). 163
7
Arrodillarse (5 min). Ponerse en cuclillas (1 min). Flexin de rodillas repetida (20 veces). Prueba de coordinacin manual para la mano derecha y la izquierda. Medicin de la fuerza de la mano para la mano derecha y la mano izquierda en 5 posiciones de agarre distintas. Prueba de equilibrio (balancearse sobre una viga de madera hacia delante, hacia atrs, avanzando con pasos normales, despus con un pie delante del otro y andando de lado hacia la derecha y hacia la izquierda) (figuras 7.33 y 7.34). Subir una escalera porttil (40 niveles hacia arriba y hacia abajo). Bipedestacin prolongada (30 min). Sedestacin prolongada (30 min). Andar (400 m). Andar (3 min tan rpidamente como sea posible). Subir escaleras (subir y bajar 100 peldaos). Repeticin de la prueba PACT. Eventualmente puede realizarse pruebas adicionales especficas del trabajo que hay que realizar (p. ej., subir por una escalera llevando peso en la mano, empujar una carreta con 100 kg de peso por una pendiente, etc.). Despus de la recopilacin de datos se procede a la valoracin en una amplia escala de valoracin de 8 pginas. Los datos recopilados, contrastados con los valores normales y la carga especfica que se soporte en el trabajo, nos dan informacin sobre la capacidad de rendimiento corporal de que dispone realmente el paciente. Entonces se revela y se documenta las capacidades y dficits importantes para la profesin del paciente.
164
Figura 7.33 Prueba: entrenamiento de la coordinacin y el equilibrio adaptados a la vida profesional o laboral
Figura 7.34 Entrenamiento: trabajo ergonmico; entrenamiento de la fuerza y la resistencia con herramientas especficas (p. ej., techador)
165
TERCERA PARTE
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN EN EL TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PATOLGICOS MS FRECUENTES
8 ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

8.1 HERNIA DISCAL
Se define como la protrusin de una parte del disco intervertebral hacia dorsal, dorsolateral, mediolateral o medial, la aparicin de sntomas radiculares con o sin ella. Especialmente frecuente en los segmentos L4/L5 o L5/S1.
Sntomas
Aparicin sbita de dolor, muchas veces despus de haber efectuado movimientos de rotacin bruscos estando en flexin el segmento vertebral afectado.
Exploracin
Escoliosis antilgica, rigidez de la columna lumbar con contractura de defensa de la musculatura paravertebral. Signos neurolgicos: signo de Lassgue positivo, disminucin de los reflejos, prdidas motoras o sensitivas.
Tratamiento mdico
Conservador: fisioterapia, extensin peridica o permanente, administracin de analgsicos y relajantes musculares, infiltraciones en las partes blandas, inyecciones paravertebrales. Quirrgico: si aparecen trastornos neurolgicos graves, se extirpar el tejido discal protrusionado para liberar la raz nerviosa practicando quimionuclelisis, o nucleotoma percutnea o abierta. 169
8
FISIOTERAPIA Objetivos del tratamiento
Conseguir una movilidad fisiolgica y asegurar una fuerza muscular y una resistencia normales estando sometido a las cargas funcionales.
Medidas de fisioterapia
Movilizaciones activas, ejercicios isomtricos, FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.3).
Terapias fsicas
Electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12).
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN Fase I Objetivos

Movimiento y aplicacin de cargas libres. Estiramiento del nervio. Estabilidad segmentaria. Colocacin fisiolgica de la pelvis y la columna lumbar. Correccin de la postura en sedestacin. Reaprendizaje de los movimientos funcionales necesarios. Fortalecimiento de los msculos del tronco para evitar los movimientos de compensacin.
vase 3.3
Condiciones
Que no haya dolor. Que sea posible la sedestacin. Postura controlada. Sensacin de buena movilidad. Todos los ejercicios de la fase I se realizan simtricamente en bipedestacin o en bipedestacin con la columna lumbar extendida. 170
8
Traccin con el hombro con el codo flexionado
Figura 8.1 Traccin con el hombro con el codo flexionado (posicin de partida)
Figura 8.2 Traccin con el hombro con el codo flexionado (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de cara al aparato. La columna lumbar extendida, la pelvis inclinada. Las articulaciones de la cadera en ligera rotacin externa, las rodillas ligeramente flexionadas, los pies en posicin de acortamiento segn la tcnica de Janda (v. 14.4). Brazos extendidos. Las manos asen los agarraderos a la altura de los ojos.
171
8
Realizacin Acercar los omplatos a la columna. Llevar los codos al lado del cuerpo flexionndolos hasta 90. Mantener la posicin final durante 8 seg y volver despus lentamente a la posicin de partida. Aductores del omplato. Vase 3.3. Estabilizacin activa de los omplatos y de la columna vertebral. La duracin de la fase de sustentacin y la aplicacin de la tcnica de acortamiento del pie ponen en tensin una cadena muscular, lo que garantiza la estabilidad de los segmentos vertebrales afectados.
Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional
Traccin bilateral al lado del cuerpo

Aparato Posicin de partida Realizacin Aparato de traccin de poleas. Ver Traccin con el hombro con el codo flexionado. Llevar los omplatos hacia la columna vertebral. Pasar ambos brazos extendidos al lado del cuerpo. Vase 3.3. Aductores del omplato. Msculo dorsal ancho. Msculo trapecio. Estabilizacin muscular del tronco y de los segmentos vertebrales afectados gracias a la puesta en tensin de una cadena muscular.
Intensidad Musculatura entrenada
Aspecto funcional
172
8
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI
Figura 8.3 Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI (posicin de partida) Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas
Figura: 8.4 Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI (posicin final)
Posicin bpeda estable, de cara al aparato. Ambos brazos en FLEX/AD/RE. Las manos asen los agarraderos por encima de la altura de la cabeza. Llevar los brazos hacia la EXT/ABD/RI con los codos extendidos. Vase 3.3. Vase 14.1. Vase 14.1.
Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional
173
8
Fase II vase 3.3
Objetivos: vase Fase I. Condiciones previas: vase Fase I. En la fase II se pueden efectuar los ejercicios bilaterales de la primera fase en sedestacin. Posiciones de partida en sedestacin correctas Posicin de sedestacin estable con la pelvis inclinada (si es necesario colocaremos una cua). Las piernas en posicin de abduccin. Las piernas flexionadas menos de 90o. Los pies mirando hacia fuera. El tronco inclinado hacia delante. La columna vertebral en ligera posicin de extensin.
Barra de dorsales
Aparato Posicin de partida Pull-down (entrenador del dorsal ancho). Vase 2.2. Colocar el aparato de forma que sea posible mantener una posicin de sedestacin estable. Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Entrenamiento de la musculatura paravertebral para la estabilizacin del tronco y del segmento vertebral implicado poniendo en tensin una cadena muscular.
174
8
Llevar los brazos hacia atrs
Aparato Posicin de partida Revers butterfly. Vase 2.2. Colocar el aparato de forma que sea posible mantener una posicin de sedestacin estable. Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Entrenamiento de la musculatura paravertebral para estabilizar el segmento vertebral implicado.
Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE
Figura 8.5 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE (posicin de partida)
Figura 8.6 Diagonal bilateral del brazo en FLEX/ABD/RE (posicin final)
175
8
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable, de cara al aparato. Ambos brazos en EXT/AD/RI. Las manos sujetan los agarraderos por delante del cuerpo. Llevar los brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos. Vase 3.3. Vase 14.1. Vase 14.1.
Dado que se levantan ambos brazos por encima de la cabeza simultneamente, la estabilidad muscular de la espalda est en peligro, ya que el brazo de palanca que acta sobre el tronco es muy largo.
Fase III
vase 3.3
Objetivo: vase Fase I. Condiciones previas: vase Fase I.
En la fase III se ejercita la rotacin de la columna vertebral de forma que se pueda llevar a cabo la rotacin del tronco sin que aparezcan movimientos de compensacin en la regin afectada.
176
8
Rotacin unilateral del tronco con la columna extendida
Figura 8.7 Rotacin unilateral del tronco con la columna extendida (posicin de partida) Aparato Posicin de partida
Figura 8.8 Rotacin unilateral del tronco con la columna extendida (posicin final)
Aparato de traccin de poleas Posicin en bipedestacin estable, de espaldas al aparato. Los brazos en abduccin de 90. Los codos en flexin de 90. Las manos sujetan un bastn sueco detrs de la nuca. Los brazos en pronacin sujetando el bastn y los agarraderos separados a la altura de los hombros. Conducir el movimiento de rotacin del tronco hacia el lado deseado transfiriendo el peso hacia el lado de la rotacin. Vase 3.3 Msculos oblicuos del abdomen. Conjunto de msculos del tronco. Estabilizacin de la musculatura del segmento vertebral implicado en los movimientos de rotacin.
177
8
Al realizar este ejercicio no se debe hacer en ningn momento una flexin del tronco!
Rotacin asociada a la diagonal de los brazos
Figura 8.9 Rotacin asociada a la diagonal de los brazos (posicin de partida)
Figura 8.10 Rotacin asociada a la diagonal de los brazos (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, en diagonal respecto al aparato. Transferencia de peso hacia el punto de partida. Las manos sujetan juntas ambos agarraderos a un lado, por encima de la cabeza. Los brazos tiran en direccin a la cadera contraria al mismo tiempo que se efecta una rotacin de tronco transfiriendo el peso hacia el lado contrario.
Realizacin
178
8
Intensidad Musculatura entrenada Vase 3.3. Toda la musculatura de los brazos, hombros y tronco. Musculatura abdominal oblicua. El conjunto de la musculatura de las piernas y la pelvis. Libertad de movimientos hacia la rotacin con estabilizacin del segmento vertebral implicado.
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: vase Fase I. Condiciones previas: vase Fase I. La fase IV comprende tanto ejercicios funcionales y de coordinacin como el entrenamiento especfico adaptado a la vida laboral y deportiva para el tronco (vase cap. 7)
Otras posibilidades de tratamiento

Hidrocinesiterapia: ejercicios de estabilizacin para el tronco (vase 12.3). Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios estabilizadores del tronco (vase cap. 13).
8.2 ESPONDILLISIS, ESPONDILOLISTESIS

Espondillisis: separacin del arco vertebral del cuerpo de la vrtebra. Espondilolistesis: deslizamiento anterior del cuerpo vertebral, normalmente L5/S1.
Sntomas
Dolor de espalda agudo que aumenta con la flexin y la extensin; puede haber tambin trastornos neurolgicos.
179
8
Exploracin
Eventualmente escoliosis dolorosa, prueba de hipermovilidad positiva; no se puede coger el pliegue cutneo de Kibbler. Signos neurolgicos: eventualmente Lassgue positivo, disminucin o prdida de los reflejos, posible aparicin de prdidas sensitivas o motoras.
Tratamiento mdico
Conservador: ejercicios fisioteraputicos de estabilizacin manteniendo la posicin fisiolgica de la columna vertebral. Quirrgico: espondilodesis, osteosntesis con tornillos o espongioplastia.
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Estabilizar el segmento lumbar hipermvil en una lordosis fisiolgica. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isomtricos, FNP (vase 14.1), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (vase cap. 12). Terapia fsica Electroterapia (vase 14.13), termoterapia (vase 14.12), masaje (vase 14.6).
ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN Fases I- IV vase 8.1
Enfermedad crnica inflamatoria seronegativa de la columna vertebral con fijacin progresiva en cifosis.
8.3 ENFERMEDAD DE BECHTEREW

Esta enfermedad afecta principalmente a los hombres. En un estadio avanzado, las radiografias muestran vrtebras en forma de hebilla o 180
8
caja y esclerotizacin de las articulaciones sacroilacas. En un estadio muy avanzado de la enfermedad se puede ver la llamada columna en caa de bamb.
Sntomas
Dolor de espalda nocturno, dolor en los talones, molestias en las articulaciones sacroilacas, artritis en otras articulaciones (oligoartritis).
Exploracin
Limitacin de la movilidad de la columna vertebral y de la caja torcica, aplanamiento de la lordosis lumbar; en un estadio avanzado de la enfermedad, fijacin en cifosis de las columnas dorsal y lumbar.
Tratamiento mdico
Conservador: antiinflamatorios no esteroideos. Quirrgico: ostetoma en cua o espondilodesis de lordotizacin.
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Mantener o mejorar la movilidad de la columna vertebral y de la caja torcica, estabilizar la columna y las grandes articulaciones, mejorar la resistencia, evitar la aparicin de secuelas. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, estiramientos musculares (v. cap.4), terapia respiratoria, hidrocinesiterapia (v. cap.12). Terapias fsicas Masaje (v. 14.6), crioterapia y termoterapia (v. 14.11 y 14.12), electroterapia (v. 14.13).

El tratamiento de pacientes que sufren la enfermedad de Bechterew el entrenamiento muscular teraputico no se puede dividir en fases. 181
8
Estadio precoz
En los cuadros patolgicos marcados cabe efectuar todos los ejercicios de la terapia de entrenamiento mdico. La intensidad se grada en funcin de lo que pueda hacer el paciente. Se puede aplicar todos los aparatos.
Estadio avanzado
En este estadio la limitacin de movimientos y la tendencia a la flexin son cada vez mayores, y situaremos en primer plano los ejercicios que favorezcan la extensin de la columna y su estabilizacin.
Resistencia
Los aparatos de resistencia que aconsejamos son la cinta para correr, el stepper y la bicicleta esttica, as como el ergmetro para la parte superior del tronco. Realizando un entrenamiento regular y objetivado es posible mantener durante bastante tiempo la movilidad de la columna vertebral y de la caja torcica.
8.4 ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

Es la enfermedad de la columna ms frecuente en la adolescencia. Consiste en un trastorno del crecimiento de las caras intervertebrales de los cuerpos vertebrales de las columnas dorsal y/o lumbar con un notable aumento de la cifosis. La imagen radiogrfica nos muestra frecuentemente una fractura del platillo vertebral con el consiguiente encuamiento de la vrtebra.
Sntomas
La mayora de las veces se detecta casualmente, ya que slo el 30% de los afectados manifiesta sntomas.
Exploracin
Cifosis completa o parcialmente fijada; el punto de encurvamiento mximo se encuentra normalmente en D8; tensin muscular paravertebral.
182
8
Tratamiento mdico
Conservador: fisioterapia, en cifosis de progresin rpida se debe considerar la aplicacin de un cors. Quirrgico: slo excepcionalmente espondilodesis de enderezamiento (en cifosis de ms de 70o segn Cobb).
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Movilizar la columna vertebral en extensin y estabilizarla en una posicin de correccin, mejorar la resistencia. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, terapia manual (v. 14.5), diagonales de extensin de la FNP (v. 14.1), jaula de Roche, tcnica de puesta en tensin de Brunkow (v. 14.2), terapia respiratoria, hidrocinesiterapia (v. 12.3) y estiramientos musculares (v. 4.2). Terapia fsica Termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13) y masaje (v. 14.6).

Objetivos: vase fisioterapia. En el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Scheuermann el entrenamiento muscular teraputico no se puede dividir en fases. La intensidad se aplicar en funcin de las posibilidades del paciente.
No debemos permitir la realizacin de ejercicios que acenten una posicin incorrecta (en mayor medida cifosis dorsal). Los patrones motores ejercitados deben favorecer la extensin del segmento vertebral dorsal (lordotizacin) y la flexin del segmento caudal (cifotizacin). 183
8
Llevar los brazos hacia atrs
Aparato Posicin de partida Revers Butterfly. Vase 2.2 Cambiar la posicin bsica de forma que se equilibre la cifosis dorsal: Flexin de cadera y rodilla en sedestacin hasta que se equilibre la lordosis lumbar. Colocar una cua o un rollo duro en el punto de mximo encurvamiento dorsal. Vase 2.2. Segn las posibilidades del paciente. Vase 2.2. Movilizacin en extensin y enderezamiento del segmento vertebral hipermvil con estabilizacin muscular.
Barra de dorsales
Aparato Posicin de partida Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Vase 2.2. En sedestacin, flexionar las piernas hasta que se equilibre la lordosis lumbar. Colocar una cua o un rollo duro en el punto de mximo encurvamiento dorsal. Vase 2.2. Segn las posibilidades del paciente.Vase 3.3. Vase 2.2. Enderezamiento del segmento vertebral hipermvil con estabilizacin muscular.
184
8
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. En posicin de sedestacin estable en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Correccin de la lordosis lumbar. Los brazos en EXT/AD/RI. Las manos asen los agarraderos por delante de la banqueta. Traccin con los dos brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos. Segn las posibilidades del paciente. Vase 14.1. Vase 14.1.
Realizacin
Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. En sedestacin en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Lordosis lumbar equilibrada. Posicin de los hombros en flexin de 90. Los codos extendidos. Ambos brazos traccionan hacia la EXT/ABD/RI con los codos extendidos. Segn las posibilidades del paciente. Vase 14.1. Vase 14.1. Fortalecimiento de la musculatura torcica para corregir la cifosis dorsal.
Realizacin
185
8
Entrenamiento de la musculatura abdominal
Aparato Posicin de partida Realizacin Aparato de abdominales. Vase 2.2. Ambas piernas empujan hacia el techo. Para el entrenamiento de los msculos oblicuos del abdomen empujar las piernas alternativamente hacia el techo. Segn las posibilidades del paciente. Recto y oblicuos del abdomen. La musculatura abdominal se entrena manteniendo la lordosis lumbar corregida, sin provocar un aumento de la cifosis dorsal.
No levantar el trax del suelo para no aumentar la cifosis dorsal!
Enderezamiento de la parte superior del cuerpo

Aparato Posicin de partida Aparato de entrenamiento de los msculos de la espalda. Vase 2.2. Colocar el canto del cojn de apoyo debajo de la curva principal de la columna vertebral. Levantar el trax sin dejar que el movimiento se extienda a la columna lumbar. Segn las posibilidades del paciente. Vase 2.2. Movilizacin activa del segmento vertebral hipomvil al mismo tiempo que se fortalecen los extensores del tronco.
Realizacin
186
8
Para evitar la hiperlordosis de la columna lumbar, podemos pedir al paciente que empuje con las rodillas hacia la tabla que se encuentra encima de los muslos colocando unas pelotas blandas. De esta forma se ponen en tensin los flexores de cadera y los msculos abdominales formando un contrapoyo frente a la tensin de los msculos paravertebrales extensores.
Entrenamiento de la resistencia
El entrenamiento de la resistencia se puede hacer en la bicicleta esttica, en el stepper o en el aparato de remo.

Hidrocinesiterapia: ejercicios de estabilizacin del tronco (v. 12.3). Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios de movilizacin en extensin y fortalecimiento de la musculatura del tronco, ejercicios de reeducacin postural (v. cap. 13).
8.5 ESCOLIOSIS
Desviacin lateral de la columna vertebral acompaada de torsin. Las escoliosis esenciales o estructurales estn siempre fijadas, las no esenciales o funcionales desaparecen al efectuar una flexin anterior de tronco. A causa de la reparticin irregular de presin sobre las zonas de crecimiento del cuerpo vertebral, aparece una desviacin lateral fijada y en aumento. La rotacin simultnea de los cuerpos vertebrales ocasiona la aparicin de una giba costal en la zona dorsal y de un abultamiento en la regin lumbar.
Formas posibles:
Idioptica (aprox. el 90%). Neuroptica: en parlisis cerebrales y en malformaciones de la columna vertebral (espina bfida). Osteoptica: en tumores, fracturas y deformidades. Mioptica: en distrofias musculares. 187
8
Dermgena: en cicatrices grandes (quemaduras) o en operaciones de la regin torcica.
Sntomas
Rara vez producen molestias, las mayora de veces se descubre casualmente a la edad de 10-12 aos.
Exploracin
Se encuentran frecuentemente unos signos caractersticos: Elevacin de un hombro. Tringulos lumbares asimtricos. Aparicin de una giba costal al efectuar una flexin anterior del tronco. Aparicin de un abultamiento lumbar al efectuar una flexin anterior del tronco. Segn la localizacin de la mxima curvatura se distingue entre escoliosis torcicas, toracolumbares, torcicas y lumbares o lumbares nicamente.
Tratamiento mdico
Dependiendo de la progresin y del grado del ngulo de Cobb: < 20o: fisioterapia. 20o-50o: Aplicacin de un cors y fisioterapia. > 50o : enderezamiento quirrgico despus de haber aplicado la extensin por halo, espondilodesis o fusin vertebral con injerto seo corticoesponjoso.
Fisioterapia
Objetivos del tratamiento Equilibrar la torsin y la desviacin lateral, entrenamiento muscular del aparato locomotor para corregir activamente la desviacin escolitica y mantener la posicin fisiolgica de la columna vertebral. Medidas de fisioterapia Terapia para la escoliosis segn el mtodo de Schroth, entrenamiento del sistema cardiovascular.
188
8
Terapia fsica Masaje (v. 14.6), termoterapia (v. 14.12), electroterapia (v. 14.13).
ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN
El entrenamiento muscular expuesto se puede aplicar en desviaciones escoliticas y en escoliosis no intervenidas. El entrenamiento no se divide en fases. Los ejercicios se realizan a partir de una posicin de partida de desrotacin.
Objetivos: v. Fisioterapia. Condiciones previas En las sesiones de tratamiento individual el paciente ha aprendido a desrotar activamente la columna vertebral y a mantener esta posicin de desrotacin.s El mismo paciente puede escoger los objetos de apoyo necesarios que le ayuden a colocarse correctamente.
189
8
Llevar el brazo hacia atrs
Figura 8.11 Llevar el brazo hacia atrs
Revers butterfly. Vase 2.2. Sedestacin, en apoyo unilateral (Vase 14.3). El brazo del lado de la convexidad est situado en soporte del aparato. El brazo del lado de la concavidad se dirige en FLEX/ABD/RE hacia el techo. Acompaar hacia atrs el brazo del lado de la convexidad. El brazo del lado de la concavidad refuerza la traccin en direccin al techo. Segn las posibilidades del paciente. Vase 2.2. Fortalecimiento concntrico de la musculatura del lado de la convexidad, trabajo excntrico de la musculatura del lado de la concavidad para favorecer la equilibracin activa de la escoliosis.
Realizacin
190
8
Traccin dorsal unilateral
Figura 8.12 Traccin dorsal unilateral
Pull-down (entrenador del dorsal ancho) Vase 2.2. Sentarse de cara al respaldo del aparato. Correccin de la asimetra con un pequeo cojn (Ver 14.3). El brazo del lado de la convexidad agarra la abrazadera. El brazo del lado de la concavidad se dirige hacia la FLEX/ABD/RE. Traccionar la abrazadera hacia abajo. El brazo del lado de la concavidad se estira en direccin al techo. Segn las posibilidades del paciente. Vase 2.2. Favorece la equilibracin de la escoliosis gracias al fortalecimiento de la musculatura del arco de la convexidad al mismo tiempo que se efecta un trabajo muscular excntrico del lado de la concavidad.
Realizacin
191
8
Traccin unilateral por detrs de la cabeza
Figura: 8.13 Traccin unilateral por detrs de la cabeza
Aparato de traccin con la barra dorsal. Posicin de sedestacin estable en la banqueta de tratamiento, de cara al aparato. Correccin de la posicin de sedestacin colocando un cojn (Vase 14.3). Ambos brazos agarran la barra dorsal. El brazo del lado de la convexidad lleva la barra por detrs de la cabeza. El brazo del lado de la concavidad sujeta el otro extremo de la barra. Segn las posibilidades del paciente. M. dorsal ancho; msculos de la espalda. Dado que se efecta una traccin unilateral de la barra que se sujeta con ambas manos, se produce un mayor estiramiento del lado de la concavidad.
Realizacin
192
8
Diagonales con los brazos
Figura. 8.14 Diagonales con los brazos
Aparato de traccin de poleas. Posicin bpeda estable o sentados de cara al aparato. Correccin postural en bipedestacin o en sedestacin colocando un pequeo cojn (v. 14.3). Extender ambos brazos hacia delante a la altura de los hombros. El brazo del lado de la convexidad tracciona desde la posicin media hacia la FLEX/ABD/RE . El brazo del lado de la concavidad tracciona desde la posicin media hacia la EXT/ABD/RI. Segn las posibilidades del paciente. Vase 14.1. Trabajo concntrico de la musculatura del lado de la convexidad y de la concavidad. Al efectuar el movimiento opuesto se favorece el equilibrio de la escoliosis.
Realizacin
193
8
Diagonales brazo-pierna
Figura 8.15 Diagonales brazo-pierna
Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin de cara al aparato. El brazo del lado de la concavidad en FLEX/ABD/RE . Colocacin de la traccin a la altura de las caderas. Fijacin de la traccin: distal en el brazo de la convexidad, por encima del tobillo en la pierna del lado de la concavidad. El brazo del lado de la convexidad tracciona hacia la FLEX/ABD/RE. La pierna del lado de la concavidad tracciona hacia la EXT/ABD/RI. El brazo del lado de la concavidad se estira en direccin al techo. Segn las posibilidades del paciente. Vase 14.1. Trabajo concntrico de la musculatura del lado de la convexidad de las curvas lumbares y torcicas. Al mismo tiempo, fortalecimiento excntrico de la musculatura del lado de la concavidad del arco dorsal para provocar el equilibrio activo de la escoliosis.
Realizacin
194
8
Posibilidades de variacin en la realizacin del movimiento cambiando la direccin de traccin del brazo del lado de la convexidad: Traccin lateral a la altura del hombro con el brazo extendido El brazo tracciona hacia la EXT/ABD/RI.
Diagonal del brazo en FLEX/ABD/RE

Aparato Posicin de partida Aparato de entrenamiento de los msculos de la espalda. Vase 2.2. Equilibracin de la pelvis colocando un pequeo cojn. Elevacin de la parte superior del tronco. El brazo del lado de la convexidad en forma de U, las manos entrecuzadas detrs de la nuca, apoyadas en las caderas o en EXT/ABD/RE. El brazo del lado de la concavidad tracciona hacia delante hacia la FLEX/ABD/RE. Segn las posibilidades del paciente. El conjunto de los msculos de la espalda. Fortalecimiento concntrico de la musculatura del lado de la convexidad al mismo tiempo que se realiza un trabajo excntrico del lado de la concavidad de la curvatura torcica.
Realizacin
El entrenamiento de la resistencia se puede hacer en la bicicleta esttica, en el stepper o en la cinta para correr.

Hidrocinesiterapia: ejercicios estabilizadores del tronco. Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios individualizados del mtodo de Schroth con la banda elstica.
195
9 ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE AFECCIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

9.1 HOMBRO INESTABLE / LUXACIN RECIDIVANTE DE HOMBRO
La mayora de las veces existe una inestabilidad anterior e inferior (95%), raramente una inestabilidad articular posterior o multidireccional.
Sntomas
Dolor, limitacin del movimiento.
Exploracin
Las pruebas de estabilidad nos muestran un juego articular no fisiolgico que llega a la luxacin, atrofia parcial de la musculatura periarticular y limitaciones de movimiento dolorosas y a veces inmovilizacin.
Tratamiento mdico
Conservador: evitar los movimientos que provocan la luxacin. Quirrgico: existen diversos enfoques, entre los ms frecuentes: Operacin de Putti-Platt: refijacin de la cpsula y del borde, plicatura de la parte anterior de la cpsula articular, sutura del msculo subescapular. Operacin de Eden-Lange-Hybinette: injerto seo en el borde anterior de la cavidad glenohumeral para aumentar su tamao, plicatura de la parte anterior de la cpsula y del msculo subescapular.
197
9
Osteotoma de rotacin de Weber: osteotoma de rotacin subcapital por defectos de torsin del hmero. Despus de algunas operaciones, la rotacin externa del hombro queda limitada a 15-20o.
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Conseguir una movilidad fisiolgica, garantizar la fuerza y la resistencia musculares en una situacin de carga funcional y mejorar la fuerza y la resistencia del resto del aparato locomotor. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isomtricos (v. 3.1), FNP (v.14.1), terapia manual (v. 14.5). Terapia fsica Masaje (v. 14.6), drenaje linftico (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11).

El omplato forma un ngulo lateral abierto hacia atrs de 30o con el plano frontal. Realizaremos, pues, preferentemente aquellos movimientos que se efecten en este plano de la escpula, ya que de esta forma el contacto de las superficies articulares es regular y la relacin de tensin entre msculos y ligamentos es muy equilibrada.
Fase I
vase 3.3
Objetivos Reabsorcin del edema y/o del derrame articular. Posibilitar el movimiento y la carga indoloros. Evitar o corregir los patrones de movimiento no fisiolgicos. Potenciar el equilibrio fisiolgico de los msculos que estabilizan la articulacin. 198
9
Mejorar la fuerza y la resistencia de los msculos periarticulares. Garantizar la capacidad de rendimiento funcional del conjunto de la musculatura del brazo y del hombro. Mantener o mejorar la fuerza y la resistencia del conjunto del aparato locomotor. Condiciones previas No tener una sensacin de inestabilidad subjetiva. Posibilidad de carga indolora. Movilidad completa de la articulacin glenohumeral. Ritmo escapulotorcico regular. Ausencia de movimientos de compensacin. Capacidad de trabajo cardiopulmonar normal.
Todos los ejercicios de la fase I se llevarn a cabo dentro del campo visual del paciente.
199
9
Traccin con el hombro con el brazo extendido
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable, de lado respecto al aparato. El brazo que realiza el ejercicio a 90 de abduccin. Codo extendido. Traccionar el brazo con el hombro manteniendo el codo extendido. Vase 3.3. Msculo romboides, msculo trapecio (porcin transversa). Estabilizacin activa del omplato como punto fijo para la musculatura del brazo.
Rotacin interna del hombro

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas Posicin de bipedestacin estable o en sedestacin de lado al aparato. La mano del lado del aparato sujeta el agarradero. El brazo en ligera rotacin externa. Codo flexionado 90. El codo se mantiene pegado al cuerpo (para ayudar al paciente a orientarse podemos pedirle que sujete una toalla entre su codo y su tronco). Llevar el brazo hacia la rotacin interna. Ver 3.3. Msculo pectoral mayor, msculo dorsal ancho, msculo subescapular, msculo redondo mayor. Estabilizacin activa de las estructuras articulares anteriores.
200
9
Rotacin externa del hombro
Figura 9.1 Rotacin externa del hombro
Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable o sentados de lado al aparato. La mano distal al aparato sujeta el agarradero.. El brazo en rotacin interna. Codo en flexin de 90. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Llevar el brazo hacia una rotacin externa de unos 30. Vase 3.3. Msculo infraespinoso, msculo redondo menor, msculo deltoides (porcin espinal). Centrado activo de la cabeza humeral en la articulacin.
201
9
Flexin del bceps con supinacin
Figura 9.2 Flexin del bceps con supinacin (posicin de partida) Aparato Posicin de partida
Figura: 9.3 Flexin del bceps con supinacin (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable de cara al aparato. Fijacin de la traccin lo ms baja posible. Codo extendido. La mano sujeta el agarradero en pronacin. Flexionar el codo al mismo tiempo que se lleva el brazo hacia la supinacin, los codos se mantienen pegados al cuerpo. Vase 3.3. Msculo bceps braquial. m. braquial. Estabilizacin muscular de la articulacin glenohumeral. La cabeza larga del bceps braquial impacta la cabeza humeral a la cavidad glenoidea.
Realizacin
202
9
Traccin con el trceps
Figura 9.4 Traccin con el trceps (posicin de partida) Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas.
Figura 9.5 Traccin con el trceps (posicin final)
Posicin en bipedestacin estable, de cara al aparato. Fijacin de la traccin por encima de la cabeza. Las manos asen los agarraderos a la altura de los hombros. Codos flexionados. Extender la articulacin del codo, que se mantiene pegado al cuerpo. Vase 3.3. Msculo trceps braquial. Estabilizacin muscular de la articulacin del hombro: la cabeza larga del trceps braquial protege al hmero ante la fuerza luxatoria del dorsal ancho.
203
9
Aduccin
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. Fijacin de la traccin a la altura de los hombros. El brazo en abduccin, por debajo de la horizontal. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El codo ligeramente flexionado. Los omplatos basculan en direccin a la columna vertebral. Llevar el brazo en aduccin hasta tocar el cuerpo. Vase 3.3. Msculo pectoral mayor, msculo dorsal ancho, msculo redondo mayor, msculo deltoides (porcin clavicular y porcin espinal). Estabilizacin muscular activa de la parte anterior y posterior de la articulacin del hombro.
Realizacin
Aspecto funcional
Abduccin
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable, de lado al aparato. Fijacin de la traccin a la altura de los hombros. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El brazo pegado al cuerpo. El codo ligeramente flexionado. Los omplatos basculan en direccin a la columna vertebral al mismo tiempo que se efecta una abduccin del hombro de hasta unos 60. Vase 3.3. Msculo deltoides, msculo supraespinoso, msculo bceps braquial (cabeza larga). Estabilizacin muscular activa de la articulacin del hombro.
Realizacin
204
9
Entrenamiento de resistencia
Para llevar a cabo el entrenamiento de resistencia se puede utilizar la cinta de corredor, el stepper, la bicicleta esttica (v. 2.1), la carrera en el agua (v. 12.2) y tambin el ergmetro para la parte superior del tronco (v. 2.1). El aparato de remos no debera utilizarse todava en esta fase. Al realizar ejercicios de estiramiento muscular, descrtese las posiciones de estiramiento que se asemejen al mecanismo lesional FLEX/ABD/RE (p. ej., estiramiento del msculo pectoral mayor). Se debe limitar el estiramiento de los rotadores internos, ya que ello garantiza la estabilidad ventral de la articulacin.

Masaje (v. 14.6), masaje de friccin transversal profunda (v.14.7), electroterapia (v. 14.13), estiramientos musculares (v. cap. 4). Programa de ejercicios para hacer en casa: los ejercicios para hacer en casa se pensarn individualmente, adaptados a los resultados de la exploracin. De forma general, sern validos todos los ejercicios que se efecten sobre una superficie estable, en los cuales la articulacin se mantenga en una posicin segura y se obtenga la aproximacin mxima.
Fase II
vase 3.3
Objetivos: vase fase I: Aumento del dimetro muscular. Compensacin de los desequilibrios musculares. Mejora de la resistencia y la coordinacin. Condiciones previas: vase fase I: Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin hacer movimientos compensatorios en toda la amplitud del movimiento.
Los movimientos sern ms complejos, el radio de movimiento se ampla. 205
9
No realizar todava los movimientos a ms de 90o que corresponderan al mecanismo lesional FLEX/ABD/RE.
Rotacin interna
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El hombro proximal al aparato flexionado hasta 90 (se puede colocar diferentes alturas de trabajo de 0-90). El brazo en rotacin externa. Codo flexionado 90. Llevar el brazo hacia la rotacin interna. Vase 3.3. Msculo subescapular, msculo pectoral mayor, msculo dorsal ancho, msculo redondo menor, msculo supraespinoso, msculo deltoides, msculo bceps braquial, msculo serrato anterior. Estabilizacin activa de las estructuras capsulares anteriores, desde distintas posiciones de estiramiento previo de los rotadores internos.
Realizacin Intensidad Musculatura entrenada
Aspecto funcional
A 90o de abduccin, el tubrculo mayor (troquter) se encuentra en una posicin inestable debajo del acromion. Cuanto ms se eleve el brazo a nivel de la escpula, menos rotacin externa se puede permitir en la posicin de partida.
206
9
Rotacin externa
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El hombro proximal al aparato flexionado hasta 90 (se puede colocar diferentes alturas de trabajo de 0-90). Brazo en rotacin interna. Codo flexionado. Rotacin externa del hombro de unos 30. Vase 3.3. Msculo infraespinoso, msculo redondo menor, msculo supraespinoso, msculo deltoides, msculo bceps braquial (cabeza larga) Estabilizacin activa del hombro poniendo en tensin diferentes partes de la cpsula.
Aspecto funcional
Diagonal del brazo en FLEX/ADD/RE con flexin de codo

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable de cara al aparato. Brazo con el hombro en EXT/ABD/RI. Codo extendido. Antebrazo en pronacin. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el hombro hacia la FLEX/AD/RE al mismo tiempo que se flexiona el codo y se lleva el brazo en supinacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Fortalecimiento funcional de las estructuras anteriores desde el estiramiento previo.
Realizacin
No efectuar ninguna flexin del hombro de ms de 90o. 207
9
Diagonal del brazo en EXT/AD/RI con extensin de codo
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El brazo libre empuja hacia el suelo. La mano proximal al aparato sujeta el agarradero. El hombro en FLEX/AD/RE. Codo flexionado. Antebrazo en supinacin. Llevar el hombro hacia la EXT/ABD/IR al mismo tiempo que se extiende el codo y se lleva a la pronacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Fortalecimiento funcional de las estructuras dorsales de la articulacin del hombro.
Realizacin
208
9
Diagonal en FLEX/ABD/RE
Figura 9.6 Diagonal en FLEX/ABD/RE (posicin de partida)
Figura 9.7 Diagonal en FLEX/ABD/RE (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable, de lado al aparato. El brazo proximal al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Codo ligeramente flexionado y pronado. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el brazo a la FLEX/ABD/RE sin flexionar ms de 90. Vase 3.3. Vase 14.1. Refuerzo funcional de las estructuras dorsales de la articulacin del hombro.
209
9
Traccin de los omplatos
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Revers butterfly. Vase 2.2. Acercar los omplatos a la columna vertebral en direccin caudal. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los msculos estabilizadores del omplato como punto fijo para la dinmica distal de la musculatura del brazo.
El ngulo de abduccin del hombro no debe ser superior a 90O.
Extender el codo
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Aparato de trceps. Vase 2.2. Guiar el codo hacia la flexin y hacia la extensin. Vase 3.3. Vase 2.2. Estabilizacin muscular de la articulacin del hombro. La cabeza larga del msculo trceps braquial protege la cabeza humeral ante la fuerza luxatoria del dorsal ancho.
Poniendo en tensin el msculo trceps braquial se empuja la cabeza humeral contra el acromion en direccin craneal. Por este motivo, ante un sndrome de compresin del espacio subacromial no se podr entrenar la extensin del codo. 210
9
Vase fase I. Ahora ya cabe utilizar el aparato de remo para llevar a cabo el entrenamiento de resistencia.

Vase fase I. Entrenamiento de la coordinacin: ejercicios para mejorar la coordinacin inter e intramuscular (v. 3.1).
Fase III
ver 3.3
Objetivos: Vase fase I Aumentar la coordinacin inter- e intramuscular. Adaptacin del contenido en fibras FT y ST de la musculatura a las exigencias funcionales (v. 3.1). Entrenar las cualidades de fuerza reactiva. Condiciones previas: Vase Fase I. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin movimientos de compensacin en toda la amplitud del movimiento.
Todos los movimientos se llevan a cabo a lo largo de todo el recorrido articular. Se realizan tanto concntrica como excntricamente y alternando rpidamente en todas las posiciones de un movimiento global. Buscamos superficies de apoyo cada vez ms inestables, por ejemplo, sentados encima de un baln gigante, de pie encima de una colchoneta.
211
9
Diagonal del brazo en EXT/ABD/RI
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso encima de la colchoneta). El brazo proximal al aparato en FLEX/AD/RE. El brazo libre empuja hacia el suelo. La cabeza mira hacia la mano del brazo activo. Llevar el brazo hacia la EXT/ABD/RI, la cabeza acompaa el movimiento Vase 3.3. Vase 14.1. Estabilizacin activa de la musculatura del hombro; si se trabaja sobre una superficie inestable, se crea tambin una estabilizacin reactiva de las extremidades inferiores.
212
9
Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE
Figura 9.8 Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE (posicin de partida)
Figura 9.9 Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso, sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en EXT/ABD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/AD/RE. Vase 3.3. Vase 14.1. Estabilizacin activa de la musculatura del hombro con estabilizacin reactiva de las extremidades inferiores cuando el ejercicio se realiza sobre una superficie inestable.
213
9
Diagonal del brazo en EXT/AD/RI
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Vase 3.3. Vase 14.1. Estabilizacin activa de la musculatura del hombro y estabilizacin reactiva de las extremidades inferiores si el ejercicio se realiza sobre una superficie de apoyo inestable.

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin con un paso adelantado, de lado al aparato (dado el caso, sobre una colchoneta). El brazo proximal al aparato en EXT/AD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Vase 3.3. Vase 14.1. Estabilizacin activa de la musculatura del hombro y estabilizacin reactiva de las extremidades inferiores si el ejercicio se realiza sobre una superficie de apoyo inestable.
214
9
Traccionar los hombros en direccin caudal
Aparato Posicin de partida Realizacin Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Las manos en posicin neutra. Llevar los omplatos hacia caudal. Llevar el peso hacia abajo. Vase 3.3. Vase 2.2. Secuencia motora coordinada del hmero y de la escpula con traccin caudal.
Al principio se limita el recorrido del movimiento hacia arriba.

Vase fase II. Programa de ejercicios para hacer en casa: Ahora tambin estn permitidos los ejercicios sobre superficie inestable.
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Aplicar la fuerza, resistencia, velocidad y coordinacin entrenadas a las exigencias especficas laborales o deportivas. Optimizar la postura y los movimientos Prevenir las sobrecargas y las lesiones. Condiciones previas: vase fase I. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase III con el mximo recorrido de forma indolora y sin que aparezcan movimientos de compensacin.
215
9
Los ejercicios estarn adaptados a la actividad profesional o deportiva del paciente (v. cap. 7).
9.2 PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL

El trmino periartritis escapulohumeral no describe un diagnstico diferencial, sino que es un trmino que agrupa una serie de afecciones degenerativas de la articulacin del hombro y de las partes blandas periarticulares.
9.3 SNDROME DEL TENDN DEL SUPRAESPINOSO

Cambios degenerativos del tendn del supraespinoso por la aplicacin de estmulos mecnicos por presin o rozamiento al realizar la aduccin y la abduccin. Disminucin de la irrigacin sangunea de la insercin tendinosa en el troquter, que aumenta todava cuando el paciente mantiene el brazo colgando.
Sntomas
Dolor en el hombro en relacin directa con el movimiento, incluso durante la noche. Palpacin dolorosa del troquter. Dolor a la abduccin contra resistencia (dolor de tensin isomtrica). Arco doloroso entre 60 y 120o de flexin (entre 60 y 120o doloroso por compresin, indoloro a partir de 120o por eliminacin de la compresin debido al deslizamiento caudal de la cabeza humeral). Dolor a la aduccin horizontal con rotacin interna (debido al estiramiento del msculo supraespinoso y a la compresin de la insercin existente entre el troquter y la apfisis coracoides).
216
9
Exploracin
Posicin antilgica y limitacin de movimientos; en estadios avanzados, atrofia de la musculatura periarticular; en estados muy agudos, rubefaccin articular. Exploracin funcional: se encuentra frecuentemente un desplazamiento anterior del hombro por acortamiento del msculo subescapular; a veces tambin elevacin de la cabeza humeral por insuficiencia muscular.
Tratamiento mdico
Conservador: evitar los movimientos que desencadenan dolor (reducir las cargas laborales o deportivas), antiinflamatorios orales, infiltraciones. Quirrgico: liberacin del espacio subacromial (segn Neer); ampliacin del espacio subacromial con descompresin del tendn del supraespinoso practicando la reseccin del ligamento coracoacromial y de la superficie inferior del acromion (acromioplastia).
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Conseguir la disminucin del dolor, restablecer el juego articular normal, entrenar la movilidad fisiolgica y la capacidad de carga funcional con una fuerza muscular y resistencia suficientes. Medidas de fisioterapia vase 9.1 Luxacin del hombro. Masaje transversal profundo de las inserciones musculares afectadas (v. 14.7), terapia manual (v. 14.5) y estiramientos musculares, especialmente del msculo subescapular y de todos los abductores (v. cap.4).
Al principio no se trabajar el msculo trceps braquial, ya que cuando el trceps est activo se produce una compresin del espacio subacromial. Por la misma razn, al principio tampoco se trabajarn los abductores.
217
9
Terapia fsica Electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11) y masaje (v. 14.6).

Debido al desequilibrio muscular existente, en el que ganan los abductores, se produce un aumento de compresin del espacio subacromial. Los msculos ms importantes son los aductores del hombro, que ejercen una traccin caudal de la cabeza humeral y reducen as la compresin.
Fase I
vase 3.3
Objetivos: vase 9.1. Condiciones previas: vase 9.1.
En la fase I no se debera efectuar una flexin en el hombro superior a 70o.
Traccin dorsal
Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 3.3. El msculo dorsal ancho, con su punto fijo en la pelvis, es el aductor funcional ms significativo del hombro.
218
9
Llevar los hombros hacia atrs
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Aspecto funcional Revers butterfly. Vase 2.2. No elevar la articulacin del hombro ms de 70. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los msculos erectores de la columna.
Diagonal de brazo en EXT/AD/RI

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable con un paso avanzado, de lado al aparato. La pierna del lado activo est detrs. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Vase 14.1. Vase 3.3. Fortalecimiento de los extensores y aductores dorsales del hombro.
Realizacin Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional
Los movimientos de compensacin (p. ej., la inclinacin lateral hacia el mismo lado) hacen que la funcin del dorsal ancho sea insuficiente.
219
9
Fase II-IV vase 3.3
Se han suprimido las limitaciones de movimiento. Se pueden aplicar todos los aparatos que provoquen el enderezamiento del tronco y el centrado de la cabeza humeral en la articulacin.
Puntos esenciales del tratamiento y seleccin de ejercicios

Vanse 9.1. A partir de la fase III, entrenamiento excntrico de la rotacin externa para el supraespinoso, que acta normalmente como antagonista del (frecuentemente acortado) msculo subescapular.
Vase 9.1.

Vase 9.1.
9.4 SNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT)

Irritacin de las partes blandas subacromiales (manguito de los rotadores, bolsa subacromial) entre el acromion, el ligamento coracoacromial, la articulacin acromioclavicular, el troquter y el hmero a causa de la compresin (impingement) que se produce al realizar la abduccin.
Exploracin
Vase 9.3.
Tratamiento mdico
Vase 9.3. 220
9
Fisioterapia
Vase 9.3.
Entrenamiento mdico en rehabilitacin

Vase 9.3.
9.5 SNDROME DE COMPRESIN DEL PLEXO BRAQUIAL (THORACIC OUTLET)

Trmino amplio que designa compresiones crnicas no radiculares de las vas nerviosas por estrangulacin en pasos estrechos de la cintura escapular. Son posible las siguientes localizaciones: Sndrome del tringulo interescalnico. Sndrome costoclavicular. Sndrome del pectoral menor.
Sntomas
Dolor irradiado en uno o ambos brazos. Parestesias (de hormigueo) en caso de compresin nerviosa. Disminucin subjetiva de la fuerza. Amoratamiento o formacin de edema en las manos en caso de compresin venosa. Alivio de los sntomas en funcin de la postura (p. ej., al apoyar los brazos). Exacerbacin de los sntomas al trabajar en posicin elevada y al transportar objetos pesados.
Exploracin
Posicin antilgica, amoratamiento y tumefaccin de las manos si hay compresin venosa, y palidez y cianosis si existe compresin arterial. Acortamiento doloroso de la musculatura de la zona cervical, del hombro y del pecho, disminucin del pulso radial al levantar y girar la cabeza hacia el lado afecto.
221
9
Tratamiento mdico
Conservador: evitar los movimientos desencadenantes del dolor, administrar relajantes musculares (miorrelajantes). Quirrgico: tenotoma del msculo escaleno anterior o del m. pectoral menor; reseccin de la 1. costilla o de la apfisis coracoides (rara vez necesario).
FISIOTERAPIA
Objetivo del tratamiento Trabajar la movilidad fisiolgica, correccin postural de enderezamiento de la columna vertebral, normalizar el tono de la musculatura acortada. Medidas de fisioterapia Terapia manual (v. 14.5) del estrecho torcico superior, de la articulacin acromioclavicular y esternoclavicular, de la primera costilla y de la charnela cervicotorcica. Estiramiento de la musculatura acortada (v. 4.2), FNP (v. 14.1). Terapia fsica Masaje (v. 14.6), electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12).
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN Fase I vase 3.3
Objetivos: como condicin previa para la retraccin del hombro y el enderezamiento de la columna vertebral, mejorar la fuerza y la resistencia de los rotadores externos del hombro, de los msculos depresores del omplato, de los extensores de tronco, de los abductores de cadera y de la musculatura de sostn de todo el cuerpo. Condiciones previas: Vase 9.1. Que no existan signos de compresin venosa o arterial. Que no existan parestesias.
222
9
No efectuar ejercicios en los que se mueva activamente el hombro hacia ventral y hacia craneal.

Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional Revers butterfly. Vase 2.2. La elevacin del hombro no debe sobrepasar los 90. Vase 2.2. Traccionar los hombros hacia caudal. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los aductores del omplato para estimular la retraccin de los hombros y el enderezamiento del tronco actuando contra la traccin de la musculatura ventral del pecho y del hombro, que est acortada.
Empujar los hombros hacia caudal

Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional Aparato de trceps. Vase 2.2. Limitar primero la amplitud articular hacia arriba. Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los depresores del hombro como antagonistas de los elevadores del hombro acortados.
223
9
Rotacin externa del hombro
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato est pegado al cuerpo. El hombro en rotacin interna. Codo flexionado 90. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la rotacin externa. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Msculo infraespinoso, msculo redondo menor, msculo deltoides (porcin espinal). Vase 3.3. Fortalecimiento de los rotadores externos como antagonistas de los rotadores internos del hombro acortados.
Realizacin
Traccin del trceps

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de cara al aparato. Fijacin de la traccin por encima de la cabeza. Las manos asen los agarraderos a la altura de los hombros. Codo flexionado. Antebrazos en supinacin. Extender la articulacin del codo de forma controlada. El codo se mantiene pegado al cuerpo. Llevar los antebrazos hacia la pronacin. Msculo trceps braquial. Vase 3.3. Fortalecimiento del msculo trceps braquial en su efecto antagonista respecto al msculo. bceps braquial.
Realizacin
224
9
Traccin dorsal
Aparato Posicin de partida Pull-down (entrenamiento del dorsal ancho). Vase 2.2. Presa de agarre en pronacin. No efectuar ms de 90 de abduccin del hombro. Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los extensores y depresores del hombro como contrapeso a los elevadores del hombro acortados.
Enderezamiento de la parte superior del cuerpo

Aparato Posicin de partida Aparato de entrenamiento de los msculos de la espalda. Vase 2.2. Los brazos al lado del cuerpo en rotacin externa. Las manos empujan hacia caudal. Los pulgares sealan hacia arriba. Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 3.3. Fortalecimiento de los msculos erectores de la columna.
225
9
Fase II vase 3.3
Objetivos: vase fase I Condiciones previas: vase fase I Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase I con la mxima amplitud articular sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin. Los movimientos se hacen ms complejos, se ampla el radio de movimiento. Se suprimen las limitaciones de los recorridos del movimiento en los aparatos.
Se puede continuar realizando todos los ejercicios de la fase I como ejercicios bsicos.
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI con extensin de codo

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de cara al aparato. Ambos brazos en FLEX/AD/RE. Cruzar los brazos por delante del rostro con los codos flexionados. Las manos sujetan los agarraderos. Llevar los brazos hacia la EXT/ABD/RI. Extender los codos. Vase 3.3. Vase 14.1. Vase 14.1. Estimulacin funcional del enderezamiento.
Realizacin
Al principio, no levantar los brazos por encima de los 90o. 226
9
Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI
Figura 9.10 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI (posicin de partida)
Figura 9.11 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/IR (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, en diagonal respecto al aparato. Fijacin de la cincha en la parte distal de la pierna activa. Pierna activa en FLEX/AD/RE. La rodilla casi extendida. Las manos empujan hacia el suelo. Llevar la pierna activa extendida hacia la EXT/ABD/RI. Mantener la posicin en bipedestacin estable. Vase 3.3. Vase 14.1. Estimulacin del enderezamiento y de la fase de apoyo estable.
Realizacin
227
9
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin de bipedestacin estable, de cara al aparato. Ambos brazos en EXT/AD/RI. Las manos sujetan los agarraderos por delante del cuerpo. Las manos en flexin palmar. Las manos guan el movimiento haciendo una extensin dorsal. Llevar los brazos hacia la FLEX/ABD/RE con los codos extendidos. No levantar los brazos por encima de 90. Vase 3.3. Vase 14.1. Vase 14.1. Estimulacin del enderezamiento de la columna vertebral.
Realizacin
Vase fase I.

Vase fase I.
Fase III
vase 3.3
Objetivos: vase 9.1. Condiciones previas: vase fase I. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos compensatorios con la mxima amplitud articular. Se han suprimido todas las limitaciones de movimientos.
Se contina practicando los ejercicios de la fase II como ejercicios 228
9
bsicos. En los movimientos complejos se utiliza ahora toda la amplitud del movimiento. De forma adicional, ahora se realizar tambin entrenamiento de la coordinacin en los aparatos de traccin (ver 5.2).
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: Vase 9.1. Condiciones previas: Vase fase I. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase III sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin en la mxima amplitud articular. Los puntos esenciales del tratamiento y la seleccin de ejercicios: vase 9.1.
Se puede entrenar en todos los aparatos de resistencia (v. 2.1).

Programa de ejercicios para hacer en casa: para los ejercicios individuales se debe seleccionar las secuencias motoras que estimulan el enderezamiento del tronco: ejercicios con los erectores de la columna y entrenamiento de los msculos abdominales con posicin extensora de los brazos y la cabeza (v. cap. 6.13). Pero no debe levantarse los brazos ms de 90o. Adems, deben realizarse ejercicios de estiramiento para los elevadores del hombro y los msculos pectorales que esten acortados (v. 4.2).
9.6 ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Rotura parcial o completa de la envoltura musculotendinosa del hombro. Causa ms frecuente: traumatismo violento directo con el brazo extendido.
229
9
Sntomas
Desgarro audible. Dolor intenso. Pseudoparlisis de la articulacin del hombro por la rotura de los msculo subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
Exploracin
Posicin antilgica y a veces tambin hematoma. Contractura muscular refleja con prdida funcional de los abductores y de los rotadores externos.
Tratamiento mdico
Conservador: ortesis de abduccin del trax (en pacientes mayores y si los dolores son soportables). Quirrgico: segn la lesin, hay diferentes mtodos quirrgicos para fijar los msculos y retensionar la cpsula.
FISIOTERAPIA
Objetivo del tratamiento: Vase 9.1. Medidas de fisioterapia y terapia fsica: Vase 9.1.
Objetivos: vase 9.1. Restablecimiento del equilibrio muscular fisiolgico. Condiciones previas: vase 9.1.
En la fase I los aductores son la base del tratamiento. No se deben realizar ejercicios en abduccin.
230
9
Fase II-IV vase 3.3
Objetivos y condiciones previas: vase 9.1.

Vase 9.1.
9.7 ROTURA DEL TENDN LARGO DEL BCEPS

Rotura de la cabeza larga del msculo bceps braquial o de su tendn despus de salir de la articulacin. En los tendones que ya sufran un proceso de degeneracin se pueden producir roturas por cargas mucho menores.
Sntomas
Desgarro audible. Dolor (no siempre). Prdida de fuerza clara en el brazo afectado. Signo del hachazo palpable entre los msculos rotos. Tumefaccin y hematoma en la zona del brazo. Al poner el msculo en tensin aparece un abultamiento parecido a un tumor en la proximidad del codo.
Exploracin
Posicin antilgica, tumefaccin y hematoma en la zona del brazo, signo del hachazo palpable en el brazo.
Tratamiento mdico
Conservador: inmovilizacin con yeso. Quirrgico: drenaje del hematoma, sutura de los cabos musculares con puntos reabsorbibles, fijacin del tendn en el punto de insercin o en el hmero.
Fisioterapia
Objetivo de tratamiento: vase 9.1. Medidas de fisioterapia y terapia fsica: vase 9.1.
231
9
En la fase I todava no se pueden efectuar ejercicios de entrenamiento del msculo afectado. Primero se entrenarn slo los antagonistas.
No se deben realizar diagonales del brazo en FLEX/ABD/RE en el hombro afectado. Tampoco se deben efectuar la supinacin ni la flexin de codo del lado afecto.
Traccin del trceps

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de cara al aparato. Fijacin de la traccin por encima de la cabeza. Las manos sujetan los agarraderos a la altura de los hombros. Codo flexionado. Extender el codo mantenindolo pegado al cuerpo. Msculo trceps braquial. Vase 3.3. El msculo bceps braquial es inhibido como antagonista del movimiento efectuado. Con este procedimiento fisiolgico se prepara al msculo para la posterior actividad. Al mismo tiempo tiene lugar una movilizacin pasiva del tejido conjuntivo de la zona lesionada.
232
9
Diagonal del brazo en EXT/ABD/RI
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin con un paso adelantado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/AD/RE. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/ABD/RI. Vase 3.3. Vase 14.1. Vase Traccin del trceps.
Extensin del codo

Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Intensidad Aspecto funcional Aparato de trceps. Vase 2.2. Flexionar y extender el codo de forma guiada. Vase 3.3. Vase 2.2. Vase Traccin del trceps.
233
9
Fase II vase 3.3
Objetivos: vase 9.1. Condiciones previas: vase 9.1. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin en toda la amplitud articular.
En la segunda fase tambin se entrena el msculo bceps braquial. Estn asimismo permitidos los movimientos del hombro de ms de 90o de amplitud.
Flexin con supinacin

Aparato Posicin de partida Mancuernas. Posicin de bipedestacin estable. Una mancuerna en cada mano. Las muecas estn en pronacin. Llevar las articulaciones del codo simultnea o alternativamente hacia la flexin y la supinacin. Los codos se mantienen pegados al cuerpo. Msculo bceps braquial. Vase 3.3. Fortalecimiento del m. bceps braquial en su funcin de flexor de codo y supinador del antebrazo.
Realizacin
234
9
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Ligera flexin y pronacin del antebrazo. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Vase 3.3. Vase 14.1. Fortalecimiento del bceps braquial, especialmente de la cabeza larga.
Diagonal del brazo en FLEX/AD/RE

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin del un paso avanzado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/ABD/RI. El brazo libre empuja con la mano hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/AD/RE. Vase 3.3. Vase 14.1. Fortalecimiento del bceps braquial, especialmente de la cabeza corta.
Vase 9.1.

Vase 9.1. 235
9
Fase III
Vase 9.1.
vase 3.3 vase 3.3
Fase IV
Vase 9.1.
Entrenamiento para la resistencia

Vase 9.1.

Vase 9.1.
9.8 FRACTURAS BRAQUIALES Y DEL HOMBRO

Fractura humeral supracondlea
Fractura transversal por encima de los cndilos humerales por traumatismo indirecto (cada sobre la mano) o por traumatismo directo (golpe). Es la fractura ms frecuente en los nios.
Tratamiento mdico
Conservador: en las fracturas de los nios, 3 semanas de inmovilizacin con yeso en el brazo o vendaje de Cuff and Collar. Quirrgico: en adultos fijacin con agujas de Kirschner o osteosntesis con placas. Fisioterapia y entrenamiento mdico en rehabilitacin Vase 9.1.
Fracturas de la difisis humeral

Fracturas oblicuas, de doblamiento, de torsin o conminutas de la difisis del brazo; frecuentemente con el riesgo de lesionar el nervio radial. Se producen casi siempre por un traumatismo indirecto.
Tratamiento mdico
Conservador: vendaje de Desault durante 3 semanas. 236
9
Quirrgico: enclavado intramedular; en fracturas abiertas, lesin de las partes blandas y paresias radiales primarias, osteosntesis con placas.
Fisioterapia y entrenamiento mdico en rehabilitacin

Vase 9.1.
Fracturas proximales del hmero

Fracturas proximales del brazo por traumatismos indirectos. Diferenciacin segn las estructuras anatmicas afectadas: Fractura del cuello anatmico. Fractura subcapital del cuello quirrgico como en fractura en abduccin o en aduccin. Fracturas de la tuberosidad mayor del hmero (troquter). Desprendimiento epifisario en el nio. Arrancamientos seos del manguito de los rotadores.
Tratamiento mdico
Conservador: en fracturas estables, 1 semana aproximadamente de vendaje de Gilchrist o Desault. Quirrgico: en fracturas inestables fijacin con alambres de Kirschner y adicionalmente vendaje de Desault durante 3 semanas: tornillos y/o osteosntesis con placas, en fracturas conminutas de la cabeza humeral prtesis de la cabeza humeral (prtesis de Neer).

Vase 9.1.
Fracturas claviculares
Fractura frecuente durante la adolescencia; normalmente es una fractura por doblamiento en el segmento medio debido a un traumatismo indirecto (cada).
Tratamiento mdico
Conservador: vendaje en ocho durante unas 3 semanas.
237
9
Quirrgico: en fracturas abiertas y en lesiones concomitantes osteosntesis con placas.

Vase 9.1.
Fracturas de la escpula
Son raras las fracturas aisladas del omplato. Normalmente se presentan acompaando a lesiones con politraumatismo.
Tratamiento mdico
Conservador: segn la lnea de fractura: Inmovilizacin con vendaje de Gilchrist en fracturas del cuerpo o en fracturas del cuello de la escpula. Yeso en abduccin del trax en fracturas por compresin o rotura de la cavidad glenoidea. Quirrgico: cuando hay fragmentos desplazados o fracturas por arrancamiento osteosntesis con tornillos o con cerclaje.

Vase 9.1. Si existen fracturas de la extremidad superior, durante el entrenamiento de rehabilitacin debe vigilarse siempre que la articulacin proximal a la fractura est estabilizada antes de empezar el entrenamiento del msculo distal a la fractura. Las fracturas tratadas quirrgicamente pueden ser sometidas a carga normalmente antes que las tratadas de forma conservadora.
238
9
9.9 LESIONES DE LA ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
Prdida de estabilidad de la articulacin del hombro por lesin del aparato ligamentario, normalmente a causa de un golpe en el hombro con el brazo en aduccin. Clasificacin segn el grado de gravedad (de Tossy): Tossy I: distorsin o desgarro parcial del ligamento acromioclavicular. Tossy II: desgarro o rotura del ligamento acromial. Tossy III: desgarro del los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular.
Tratamiento mdico
Conservador: vendaje en ocho durante 2 o 3 semanas Quirrgico: refijacin de los ligamentos rotos.

Vase 9.1.
9.10 EPICONDILITIS Y EPITROCLETIS

Estado de inflamacin de los extensores de la mueca con dolor transferido a la presin encima y alrededor del epicndilo lateral del hmero (codo de tenista). El msculo ms afectado es el msculo extensor radial corto del carpo. La inflamacin de los flexores del antebrazo se denomina codo de golfista y presenta el tpico dolor a la presin en la zona del epicndilo medial. La causa es normalmente una sobrecarga, cambios degenerativos de las inserciones musculares o un desequilibrio muscular. Estos sntomas tambin son provocados por la existencia de trastornos funcionales de los segmentos C6 a D1.
Sntomas
Dolor a la palpacin en la zona de insercin tendinosa. Dolor al realizar la extensin dorsal de la mano, la extensin del dedo medio y la pronacin de la mueca. 239
9
En el codo de tenista: dolor al estiramiento al realizar la flexin palmar de la mano y la extensin del codo. En el codo de golfista: dolor al realizar la supinacin y la flexin palmar contra resistencia y dolor al estiramiento muscular al efectuar la pronacin y la extensin dorsal.
Tratamiento mdico
Conservador: evitar las situaciones que desencadenan el dolor, infiltracin de los puntos dolorosos con analgsicos, administracin oral de antiinflamatorios, aplicacin de pomadas, vendajes funcionales de descarga, cabestrillo de epicondilitis para descargar las inserciones dolorosas, inmovilizacin de la mano y de los dedos con una frula.
Quirrgico
Epicondilitis: operacin de Hohmann (liberacin de la insercin del msculo extensor radial corto del carpo y seccin de las ramas nerviosas sensibles de la zona de insercin). Epitrocletis: desprendimiento de la insercin de los flexores de la mueca en la epitrclea.
FISIOTERAPIA
Objetivos de tratamiento Eliminar el dolor, alcanzar un juego articular fisiolgico, mejorar el trofismo de los tejidos y alcanzar un buen equilibrio muscular.
Despus de la inmovilizacin con yeso son muy importantes el restablecimiento de las funciones musculares fisiolgicas y la mejora de la resistencia.
Medidas de fisioterapia FNP (v. 14.1), masaje de friccin transversa profunda (v. 14.7), estiramientos musculares (v. cap. 4) y terapia manual (v. 14.5) de la zona de transicin cervicotorcica.
240
9
Terapia fsica Electroterapia (v. 14.13), ultrasonidos (v. 14.13) y masaje especial de Schoberth (v. 14.9).

Los flexores son normalmente los vencedores en el equilibrio de fuerzas de la musculatura del antebrazo. Esto provoca una disminucin de fuerza de los extensores, que se ven as sobrecargados en una situacin de solicitacin normal. En este caso, lo que se debe hacer es disminuir el tono de los flexores y fortalecer los extensores.
Fase I
vase 3.3
Objetivos Analgesia. Fortalecimiento de los extensores del antebrazo. Mejorar la fuerza y la resistencia de la musculatura periarticular. Garantizar la capacidad de rendimiento funcional del conjunto de la musculatura del hombro y del brazo. Condiciones previas: el paciente debe estar en situacin de mover sin dolor y de soportar cargas.
No se deben realizar todava los movimientos de flexin de la musculatura del antebrazo con la mueca sin apoyar, ya que, si lo hacemos as, los extensores estn en una posicin de estiramiento previo demasiado importante.
241
9
Extensin de la mueca
Figura 9.12 Extensin de la mueca
Mancuerna. Posicin en sedestacin detrs de la superficie de apoyo. Ligera extensin de codo. El antebrazo apoyado sobre el cubo. La mueca en posicin neutra o ligeramente flexionada. Llevar la mano hacia la extensin con los dedos no muy apretados. Vase 3.3. Extensores del antebrazo. Entrenamiento selectivo de los extensores. Extensin de la energa muscular a la cadena muscular extensora.
242
9
Aparato Posicin de partida Revers butterfly. Vase 2.2. La articulacin del hombro en rotacin externa. Los dedos extendidos. Las puntas de los dedos sealan hacia el techo. Vase 2.2. Vase 3.3. La rotacin externa de las articulaciones del hombro estimula el enderezamiento de la columna vertebral. De esta forma se consigue un punto de apoyo estable para la dinmica distal.
Las halteras o mancuernas no deben sujetarse muy fuerte. Si cerramos el puo con mucha fuerza se puede despertar dolor e impedir la circulacin de la energa muscular a la extensores del antebrazo.
243
9
Desviacin radial de la mueca
Figura 9.13 Desviacin radial de la mueca
Mancuerna. Posicin en sedestacin detrs de la superficie de apoyo. Codo ligeramente flexionado. El antebrazo est apoyado sobre el cubo. La mueca colocada en desviacin cubital. Llevar la mano hacia la desviacin radial. Vase 3.3. Los msculos aductores radiales de la mueca. Fortalecimiento selectivo de los aductores radiales con irradiacin muscular a la cadena extensora.
244
9
Supinacin
Figura 9.14 Supinacin de la mueca
Mancuerna. Posicin en sedestacin estable detrs de la superficie de apoyo. El codo ligeramente flexionado. El antebrazo est apoyado sobre el cubo. Antebrazo en pronacin. Llevar la mano y el antebrazo en supinacin. Vase 3.3. Supinadores del antebrazo. Desbordamiento de la energa muscular a la cadena muscular extensora.
245
9
Fase II vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Condiciones previas: vase 9.1. Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase I sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin a lo largo de todo el recorrido.
Se permite todos los ejercicios y aparatos que refuercen la musculatura del antebrazo y favorezcan el enderezamiento de la columna vertebral. En esta fase se pueden practicar tambin las diagonales de las piernas en el aparato de traccin, que, por transmisin de la actividad muscular, tambin tienen efecto sobre el tronco y los brazos.

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en EXT/AD/RI del hombro. Codo ligeramente flexionado y pronado. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la FLEX/ABD/RE. Vase 3.3. Vase 14.1. Entrenamiento de los flexores por activacin de toda la cadena muscular funcional.
246
9
Diagonal del brazo en EXT/AD/RI
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin de un paso adelantado, de lado al aparato. El brazo que se dirige al aparato en FLEX/ABD/RE. El brazo libre empuja hacia el suelo. Llevar el brazo hacia la EXT/AD/RI. Vase 3.3. Vase 14.1 Entrenamiento de los extensores por activacin de toda la cadena muscular funcional.
En el entrenamiento con el aparato de traccin es mejor utilizar cinchas que agarraderos con tal de evitar el cierre involuntario del puo. Dirigir el movimiento con una marcada extensin de la mano y la apertura de los dedos (v. 14.1).
Fase III
vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Condiciones previas: vase 9.1. Debe ser posible realizar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin a lo largo de todo el recorrido.
Se pueden continuar haciendo los ejercicios de las dos primeras fases como entrenamiento bsico. Adems aadiremos ejercicios de coordinacin para el tronco y la extremidad inferior (vase cap. 5).
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Condiciones previas: vase 9.1. 247
9
Debe ser posible efectuar todos los ejercicios de la fase II sin dolor y sin que aparezcan movimientos de compensacin a lo largo de todo el recorrido.
El entrenamiento se modificar en funcin de las cargas a las que el paciente se vea sometido en su vida profesional o deportiva (vase cap. 7).

Programa de ejercicios para hacer en casa: ejercicios que favorezcan el enderezamiento de la columna vertebral.
9.11 FRACTURAS DIAFISARIAS DEL ANTEBRAZO

Fractura por traumatismo directo o indirecto en el punto de impacto mximo o en el punto ms dbil Radio: en el tercio medio. Cbito: en la zona de transicin entre el tercio medio y el tercio distal.
Tratamiento mdico
Conservador: en los nios y en fracturas no desplazadas, inmovilizacin durante 2 semanas con yeso en todo el brazo y 4 semanas ms de yeso en el antebrazo. Quirrgico: osteosntesis con placas en todas las fracturas desplazadas. En los nios, enclavado intramedular en las fracturas con riesgo de desplazamiento.
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Alcanzar una movilidad fisiolgica de las articulaciones prximas, 248
9
efectuar secuencias motoras funcionales, alcanzar un buen equilibrio muscular, mejorar la fuerza y la resistencia y el trofismo de los tejidos. Medidas de fisioterapia Terapia manual (v. 14.5), estiramiento muscular (v. 4.2) y FNP (v. 14.1). Terapia fsica Electroterapia (v. 14.13), termoterapia (v. 14.12), masaje (v. 14.6).
ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN

Vase 9.10. En fracturas con luxacin de la cabeza del radio, no forzar al principio la actividad del msculo bceps braquial. El aumento de traccin de la insercin muscular en la tuberosidad del radio carga el ligamento anular del radio que fija la cabeza del radio.
9.12 FRACTURA DISTAL DEL RADIO

Fractura de la base del radio, frecuente en personas mayores cuando hay, por ejemplo, osteoporosis.
Tratamiento mdico
Conservador: inmovilizacin con yeso, Quirrgico: osteosntesis con alambres de Kirschner, osteosntesis con placas, fijador externo.
Fisioterapia y entrenamiento mdico de rehabilitacin: vase 9.10.
249
10 ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

10.1 LESIONES EN LA ZONA DEL PIE
Fracturas del astrgalo
Fracturas raras; en caso de desplazamiento existe frecuentemente el riesgo de necrosis, ya que se ve afectada la irrigacin. Se las clasifica segn la afectacin osteocondral en fracturas centrales y fracturas perifricas.
Tratamiento mdico
Conservador: las fracturas no desplazadas se inmovilizan con yeso. Se puede cargar completamente al cabo de unas 12 semanas. Quirrgico: osteosntesis con tornillos en las fracturas desplazadas; carga parcial al cabo de unas 6 semanas y carga total a las 8 semanas.
Fracturas del calcneo

Fractura producida casi siempre por compresin despus de sufrir un traumatismo directo (salto o cada sobre los pies desde gran altura).
Tratamiento mdico
Conservador: tratamiento funcional precoz en descarga. Quirrgico: osteosntesis con placas o tornillos, inmovilizacin 251
10
con vendaje Dynacast. Al cabo de unas 8 semanas carga progresiva, y carga total a las 16 semanas.
Fracturas de la parte media del pie y de los dedos del pie

Fracturas de los metatarsianos o de las falanges, normalmente por traumatismo directo (un golpe en los dedos o sobre el antepi). Tratamiento mdico Conservador: inmovilizacin durante 2 a 6 semanas para fracturas no desplazadas. Quirrgico: fijacin de las fracturas desplazadas con alambres, tornillos o placas.
Rotura del tendn de Aquiles

Rotura tendinosa subcutnea frecuente; normalmente a 3-5 cm de la insercin tendinosa.
Tratamiento mdico
Quirrgico: sutura del tendn, despus inmovilizacin hasta 8 semanas.
Lesiones de los ligamentos laterales del tobillo

Rotura de los elementos capsulares laterales de la articulacin talocrural.
Clasificacin
Distensin. Sobreestiramiento. Rotura parcial. Rotura.
Tratamiento mdico
Conservador: inmovilizacin con vendaje Zinkleim, vendaje funcional, yeso o Aircast. Quirrgico: sutura del tendn o tenoplastia con inmovilizacin durante 3 semanas con yeso y otras 3 semanas de inmovilizacin con ortesis (frula MHH).
252
10
Funcional precoz: 1 semana de inmovilizacin con yeso spalt; 5 semanas con ortesis con frula MHH.
FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DEL PIE

Objetivos de tratamiento Reabsorcin del edema o el derrame, mejora de la irrigacin sangunea, movilizacin de todas las articulaciones, equilibrio muscular, patrones de movimiento funcionales, marcha fisiolgica. Medidas de fisioterapia Ejercicios isomtricos (v. 3.1), movilizaciones activas, terapia manual (v. 14.5), FNP (v. 14.1) e hidrocinesiterapia (v. 12.1). Terapia fsica Electroterapia (v. 14.13), drenaje linftico manual (v. 14.10), crioterapia (v. 14.11) y termoterapia (v. 14.12).
ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN EN LAS LESIONES DEL PIE

Vase 10.2. Entrenamiento mdico de rehabilitacin en las fracturas del tobillo y de la pierna.
10.2 FRACTURAS DEL TOBILLO Y DE LA PIERNA

Fracturas del tobillo
Normalmente fractura de la parte distal del peron (malolo externo), con frecuencia como consecuencia de un traumatismo directo (torceduras). Las fracturas del tobillo se clasifican segn la localizacin y la afectacin de la sindesmosis.
Clasificacin
Weber A: fractura del peron por debajo de la sindesmosis con posible afectacin del malolo interno y del ligamento deltoideo. Weber B: fractura del peron a la altura de la sindesmosis con afectacin del malolo interno y del ligamento deltoideo o medial; posible rotura del tringulo de Volkmann. 253
10
Weber C: fractura de peron por encima de la sindesmosis con lesin de la membrana intersea y de la sindesmosis, rotura de los ligamentos internos y posible afectacin del malolo interno.
Tratamiento mdico
Weber A: conservador con yeso para la marcha durante 6 semanas Weber B y C: intervencin quirrgica con placas, tornillos o osteosntesis con cerclaje. Tratamiento funcional precoz con carga progresiva. Carga total a partir de las 6 semanas.
Fracturas de la pierna
Fracturas de uno o ambos huesos de la pierna que se pueden presentar como fracturas transversas, oblicuas, espirales o de doble fragmento como consecuencia de un traumatismo directo. Fractura de Maisonneuve: fractura del peron por debajo de la cabeza del peron con rotura completa de la sindesmosis y de la membrana istersea. Fractura del piln tibial: fractura distal de la tibia por torsin axial.
Tratamiento mdico
Conservador: inmovilizacin con yeso para fracturas no desplazadas. Carga al cabo de unas 8 semanas. Quirrgico: con clavos, osteosntesis con placas o con fijadores externos. Fractura de Maisonneuve: sutura de la sindesmosis y osteosntesis con tornillos. Carga total despus de sacar los tornillos al cabo de unas 6 semanas. Fractura del piln tibial: intervencin quirrgica con osteosntesis con placas o con tornillos o fijacin con agujas o alambres. Carga total al cabo de unas 12 semanas.
FISIOTERAPIA EN LAS FRACTURAS DE TOBILLO Y DE LA PIERNA

Objetivos del tratamiento Lograr una movilidad fisiolgica y garantizar que la fuerza y la 254
10
resistencia musculares sean normales para soportar cargas funcionales. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isomtricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.1), entrenamiento de la marcha. Terapias fsicas Drenaje linftico manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (v. 14.12).
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO Y DE LA PIERNA Fase I vase 3.3
Objetivos
Mantener o mejorar la resistencia y la fuerza del aparato locomotor. Posibilitar el movimiento y la carga indoloros. Facilitar la reabsorcin de edemas y de derrames articulares.
Condiciones previas
Posibilidad de carga total. Ausencia de dolor. Buena movilidad en las articulaciones talocrural y subastragalina.
En la primera fase, el entrenamiento muscular debe realizarse desde una posicin de partida segura con la mxima superficie de apoyo. Como posicin de partida son especialmente adecuadas las posiciones en decbito supino, prono y lateral. La articulacin lesionada se implica activamente en la realizacin de movimientos dentro de las direcciones de movimiento permitidas.
255
10
En fracturas y lesiones del pie y del tobillo, se pueden utilizar ya en la fase precoz aparatos de traccin para el entrenamiento de la fuerza de la extremidad afectada. En este caso, la fuerza de resistencia se aplicar proximal al punto lesionado y las tracciones se colocarn de forma que no haya fuerzas de cizallamiento que afecten a la fractura. En las lesiones del pie en las que sea posible cargar parcialmente tambin se podr trabajar desde la sedestacin. Es posible efectuar el entrenamiento en los aparatos de flexin y extensin de rodilla siempre que la resistencia se coloque proximal.
256
10
Extensin dorsal del pie
Figura 10.1 Extensin dorsal del pie
Aparato de traccin de poleas. En decbito supino, con la planta de los pies mirando al aparato. Las piernas en alto. El tendn de Aquiles apoyado, el taln queda libre. La cincha en el antepi. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar el pie hacia la extensin dorsal. Vase 3.3. Extensores dorsales del pie y de los dedos del pie. Entrenamiento activo de la extensin dorsal.
Realizacin
257
10
Flexin plantar del pie
Figura 10.2 Flexin plantar del pie
Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, delante del aparato, la cabeza mirando al aparato. Pierna en alto. El tendn de Aquiles apoyado, el taln queda libre. Cincha en el antepi. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar el pie hacia la flexin plantar. Vase 3.3. Flexores plantares de los pies. Entrenamiento activo de la musculatura de la pantorrilla, preparacin para el apoyo y prensin de los dedos de los pies.
Realizacin
258
10
Si no hay dolor en ninguno de los dos ejercicios se puede aadir la elevacin de la parte interna o de la parte externa del pie. Con esta combinacin se entrena entonces una secuencia motora similar a la fase de despliegue del pie.
Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla

Figura 10.3 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en decbito supino (posicin de partida)
Figura 10.4 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en decbito supino (posicin final)
259
10
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, diagonal al aparato. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/ABD/RI. La rodilla en extensin. El pie en flexin plantar y pronacin. La cincha proximal a la zona lesionada. Empuje de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90. Llevar el pie hacia la extensin dorsal y la supinacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Practicar una de las diagonales de las extremidades inferiores para el entrenamiento de los movimientos y el fortalecimiento de las cadenas musculares afectadas.
Realizacin
Figura 10.5 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RI con flexin de rodilla en decbito supino (posicin de partida)
260
10
Figura 10.6 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RI con flexin de rodilla en decbito supino (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, en diagonal al aparato. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/AD/RE. Rodilla extendida. El pie en flexin plantar y supinacin. La cincha proximal a la zona lesionada. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/ABD/RI. Flexionar la rodilla hasta 90. Llevar el pie hacia la extensin dorsal y la pronacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Practicar una de las dos diagonales de la extremidad inferior para el aprendizaje del movimiento y el aumento de la fuerza muscular de la cadena muscular afectada.
Realizacin
Al practicar las diagonales de la FNP, el aparato de traccin debe estar situado exactamente en la diagonal para conseguir una diagonal lo ms pura posible y con ello una correcta actividad muscular de la cadena muscular solicitada.
261
10
Apoyo sobre los dedos de los pies en el prensa de piernas
Figura 10.7 Apoyo sobre los dedos de los pies en la prensa de piernas
Prensa de piernas. Vase 2.2. Rodillas casi extendidas. Simulacin de la posicin de puntillas efectuando la flexin plantar de los pies contra la resistencia del aparato. Vase 3.3. Flexores de los dedos del pie, msculos trceps sural, msculos tibial posterior, msculos isquiocrurales, msculos cudriceps femoral, msculos psoas ilaco. msculos glteos, msculos abductores, msculos adductores. Practicar la posicin de puntillas, estabilizacin de las articulaciones subastragalina y talocrural. El contacto de la planta del pie facilita la actividad funcional segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4).
Realizacin
Aspecto funcional
En la prensa de piernas slo podrn entrenarse los pacientes capaces de efectuar al menos una carga parcial de la extremidad afectada. 262
10
Extensin de la cadera y la rodilla
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Prensa de piernas. Vase 2.2. Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Practicar el movimiento de ponerse en pie desde la sedestacin y la posicin en cuclillas.
Al colocar el aparato, vigilar que los talones estn situados en la misma lnea de las caderas.
Fase II
vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Condiciones previas Se realizan sin dolor los ejercicios de la fase I.
Se repiten los ejercicios de la fase I en bipedestacin. Se solicitan los mismos msculos, pero, debido a la posicin de partida ms inestable, se consigue una facilitacin propioceptiva del movimiento ms importante a travs del pie. Esto garantiza una postura funcional correcta y con ello una marcha y un comportamiento motor econmicos.
263
10
Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin
Figura 10.8 Diagonal de la pierna en FLEX/ABD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin (posicin de partida)
Figura 10.9 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, diagonal al aparato. Cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa, que se dirige al aparato, en EXT/ABD/RI. Rodilla extendida. El pie en flexin plantar y pronacin. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90. Llevar el pie hacia la extensin dorsal y la supinacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Entrenamiento de la musculatura necesaria para la marcha, la carrera y el sprint.
Realizacin
264
10
Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensin de rodilla en bipedestacin
Figura 10.10 Diagonal de la pierna en EXT/AD/RI con extensin de rodilla en bipedestacin (posicin de partida)
Figura 10.11 Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensin de rodilla en bipedestacin (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, diagonal al aparato. La cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa que se dirige al aparato en FLEX/AD/RE. Rodilla flexionada 90. El pie en extensin dorsal y supinacin. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas. Llevar la pierna hacia la EXT/ABD/RI. Extender la rodilla. Llevar el pie hacia la flexin plantar y la pronacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin.
Realizacin
265
10
Al efectuar las diagonales de la FNP la pierna afectada puede ser tambin la pierna de apoyo, con la condicin de que sta pueda soportar una carga total.
Subir escaleras
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Stepper. Vase 2.1. Vase 2.1. Vase 3.3. Toda la musculatura de la pierna y del tronco. Practicar la subida y bajada de escaleras. Si no se utilizan los soportes laterales, se permite la contrarrotacin funcional del tronco al efectuar el movimiento de subida.
Fase III
vase 3.3
Objetivos: vase fase II Mejora de la coordinacin intramuscular (v. 3.1), aumento reactivo de fuerza. Condiciones previas: sin dolor, movilidad articular completa, capacidad de carga completa de la extremidad lesionada.
Se aumenta la intensidad de los ejercicios expuestos anteriormente. Se sustituye la superficie de apoyo estable por una superficie inestable. Todos los ejercicios en bipedestacin se efectan sobre platos basculantes, platos circulares, colchonetas o minitrampoln. Para aumentar la dificultad de trabajo, se colocarn platos, colchones blandos, pelotas de espuma o pelotas medio hinchadas sobre la plataforma de apoyo para los pies de la prensa de piernas. 266
10
Entrenando sobre superficies de apoyo inestables se aumenta la actividad propioceptiva. Se entrena la coordinacin y el equilibrio y se estimula la armonizacin del juego intramuscular.
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: vase fase III. Condiciones previas: vase fase III.
La fase IV contiene ejercicios de coordinacin adicionales (v. cap. 5) y ejercicios de entrenamiento adaptado a la vida laboral o deportiva del paciente (v. cap.7).

Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior, aprendizaje de la marcha (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios de la extremidad inferior con aparatos pequeos para hacer en casa (v. cap. 13).
10.3 FRACTURAS Y LESIONES EN LA ZONA DE LA RODILLA

Fracturas de la parte superior de la tibia
Fractura de la parte superior de la tibia por compresin axial o por fuerzas de torsin. Dependiendo de la repercusin del traumatismo tendremos fracturas en Y o en V. Tambin es posible la aparicin de fracturas conminutas acompaadas de lesiones ligamentarias, cartilaginosas y nerviosas (nervio peroneo).
267
10
Tratamiento mdico
Conservador: en fracturas no desplazadas, yeso cruropdico de toda la pierna durante unas 3 semanas y continuar con el tratamiento funcional. Quirrgico: osteosntesis con placas, espongioplastia.
Fisioterapia
Objetivos del tratamiento Reabsorcin de edemas o derrames, estimulacin de la irrigacin sangunea, libre movilidad de las articulaciones de la cadera, rodilla y del pie, establecimiento de relaciones de fuerza muscular fisiolgicas, patrn de marcha normal. Medidas de fisioterapia Movilizaciones activas, ejercicios isomtricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), terapia manual (v. 14.5), jaula de Roche, hidrocinesiterapia (v. 12.1), aprendizaje de la marcha. Terapia fsica Drenaje linftico manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (v. 14.12).

Vase entrenamiento mdico en rehabilitacin en las lesiones de la zona de la rodilla
Fractura de la rtula
Fractura transversa, fracturas fragmentadas o fracturas por arrancamiento, normalmente debidas a un traumatismo directo (cada sobre la rodilla).
Tratamiento mdico
Quirrgico: osteosnesis con cerclaje.
Fisioterapia
Objetivo del tratamiento: Vanse fracturas de la parte superior de la tibia. Libre movilidad de la articulacin de la rodilla Medidas de fisioterapia y terapia fsica: Vanse fracturas de la parte superior de la tibia 268
10
Vase entrenamiento mdico en rehabilitacin en las lesiones de la zona de la rodilla.
Luxacin recidivante de la rtula

La luxacin de la rtula que sale de su superficie articular normalmente es lateral y a menudo recidivante.
Tratamiento mdico
Quirrgico Reconstruccin proximal del aparato extensor de la rodilla por retensin del msculo vasto medial con separacin simultnea del retinculo lateral de la rtula (lateral release) para conseguir el centrado de la rtula. Reconstruccin distal por desplazamiento de la tuberosidad de la tibia hacia lateral y si es necesario hacia proximal. Fisioterapia Objetivos del tratamiento: vanse fracturas de la parte superior de la tibia. Fuerza suficiente del msculo cudriceps femoral. Medidas de fisioterapia y terapia fsica Vanse fracturas de la parte superior de la tibia.

Lesiones de los meniscos

Desgarro, desprendimiento o rotura de los meniscos interno o externo.
Tratamiento mdico
Quirrgico Artroscopia: desde el primer da del perodo postoperatorio aplicar terapia fsica y fisioterapia, carga progresiva. Refijacin de los meniscos: despus marcha progresiva durante 6 semanas, terapia fsica y fisioterapia durante 3 semanas, no efectuar la flexin a ms de 90o. Reseccin parcial: carga en marcha progresiva durante tres semanas, terapia fsica y fisioterapia a partir del tercer da. 269
10
Fisioterapia
Objetivo del tratamiento: Vanse fracturas de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia fsica Ver fracturas de la parte superior de la tibia.
Entrenamiento mdico de rehabilitacin

Vase entrenamiento mdico de rehabilitacin en las lesiones de la zona de la rodilla
Lesiones aisladas de los ligamentos laterales

Sobreestiramiento, distensin o rotura de los ligamentos colaterales internos o externos.
Clasificacin segn la prueba de inestabilidad de la articulacin de la rodilla en el plano frontal

Grado I: 0-3 mm de apertura. Grado II: 3-5 mm de apertura. Grado III: 5-10 mm de apertura.
Tratamiento mdico
Conservador: tratamiento funcional precoz con vendaje de movilidad de la pierna Dynacast con grados de movimiento 0o/10o/90o, carga parcial a partir del primer da.
Fisioterapia
Objetivos de tratamiento: vase fractura de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia fsica: vase fractura de la parte superior de la tibia.

Lesin de los ligamentos cruzados

Distensin, sobreestiramiento o desgarro completo, normalmente del ligamento cruzado anterior, debido a un traumatismo directo o indirecto. El tipo de lesin y la inestabilidad que de ella resulte dependern del tipo de traumatismo sufrido.
270
10
Clasificacin
Inestabilidades rectas: inestabilidad medial, lateral, dorsal o ventral. Inestabilidades de rotacin: inestabilidad anteromedial, anterolateral, posteromedial o posterolateral. Inestabilidades combinadas.
Tratamiento mdico
Quirrgico Ligamento cruzado anterior: plastia con sutura y refijacin del ligamento cruzado. Sustitucin del ligamento cruzado por un bloque de hueso con un trasplante de un tercio del ligamento rotuliano y plastia. Lig. cruzado posterior: plastia con sutura del ligamento cruzado, trasplante de un tercio del ligamento rotuliano y aumento con el ligamento de Trevira como sustitucin.
Fisioterapia
Objetivo del tratamiento: Vase fractura de la parte superior de la tibia. Medidas de fisioterapia y terapia fsica: Vanse fracturas de la parte superior de la tibia.

Vase entrenamiento mdico de rehabilitacin en las lesiones de la zona de la rodilla.
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS LESIONES DE LA ZONA DE LA RODILLA Fase I vase 3.3
Objetivos: vase fisioterapia. Mejorar la coordinacin intramuscular. Mejorar la accin muscular entre agonistas y antagonistas. Aprendizaje de la propiocepcin. Condiciones previas Inexistencia de inestabilidad. 271
10
Inexistencia de dficit de extensin. Sin dolor bajo carga. Patrn de marcha normal. Buena sensacin de movimiento.
Flexin de rodilla desde el decbito prono

Figura 10.12 Flexin de rodilla desde el decbito prono en el aparato de traccin de poleas
Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, de lado al aparato. Sujecin de la traccin cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensin. La cadera de la pierna activa en aduccin. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la abduccin manteniendo la rodilla extendida. Msculos tensor de la fascia lata, glteos menores. Vase 3.3. Estabilizacin activa de la musculatura de la cadera para asegurar un buen patrn de marcha.
Este ejercicio tambin se puede efectuar en el flexor de rodillas (v. 2.2) siempre que la resistencia se coloque proximal a la articulacin. Este aparato permite tambin una limitacin pasiva del movimiento. 272
10
Abduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino
Figura 10.13 Abduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino en el aparato de traccin de poleas
Aparato de traccin de poleas Decbito supino, de lado al aparato. Sujecin de la traccin cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensin. La cadera de la pierna activa en aduccin. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la abduccin manteniendo la rodilla extendida. Vase 3.3. Msculos tensor de la fascia lata, glteos menores. Estabilizacin activa de la musculatura de la cadera para asegurar un buen patrn de marcha.
273
10
Aduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino
Figura 10.14 Aduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino con el aparato de traccin de poleas
Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, de cara al aparato. Fijacin de la traccin cerca de la pierna. La rodilla de la pierna activa extendida. La pierna proximal al aparato en abduccin de cadera. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la aduccin manteniendo la rodilla extendida. Vase 3.3. Aductores de la pierna. Abduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino.
La abduccin y aduccin de cadera tambin pueden realizarse en sedestacin con las rodillas flexionadas. Para aumentar la dificultad del ejercicio, el paciente puede realizarlas en bipedestacin.
274
10
Extensin de la cadera en bipedestacin
Figura 10.15 Extensin de la cadera en bipedestacin en el aparato de traccin de poleas
Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, de cara al aparato. Sujecin de la traccin proximal a la pierna. Ambos brazos empujan hacia abajo (V. 14.2). Enderezamiento activo del tronco. Llevar la pierna con la rodilla extendida desde la posicin neutra hacia la extensin. Vase 3.3. Msculo glteo mayor. Asegurar la correcta extensin de la cadera, muy importante para la marcha.
Realizacin
275
10
Fase II vase 3.3 Objetivos: vase fase I.
Condiciones previas: vase fase I.
Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable, diagonal al aparato. Colocacin de la cincha proximal a la zona lesionada. La pierna activa en EXT/ABD/RI. Rodilla extendida. El pie en flexin plantar y pronacin. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la FLEX/AD/RE. Flexionar la rodilla hasta 90. Llevar el pie hacia la extensin dorsal y la supinacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Entrenamiento de la musculatura necesaria para caminar, correr y hacer un sprint.
Realizacin
Diagonal de la pierna en EXT/ABD/RI con extensin de rodilla en bipedestacin

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Posicin en bipedestacin estable diagonal al aparato. La cincha proximal a la zona de la lesin. La pierna activa en FLEX/AD/RE. Rodilla flexionada. El pie en extensin dorsal y supinacin.
276
10
Realizacin Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la EXT/ABD/RI. Extender la rodilla. Llevar el pie hacia la flexin plantar y la pronacin. Vase 3.3. Vase 14.1. Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con flexin de rodilla en bipedestacin.
Flexionar y extender la rodilla slo dentro de los lmites de la amplitud articular permitida!
Fase II
vase 3.3
Objetivos: aumentar la coordinacin intramuscular, adaptacin de la cualidad de las fibras musculares en funcin de los requerimientos a los que est sometida, entrenamiento de las cualidades de fuerza reactivas. Condiciones previas: movilidad completa, ausencia de dolor, poder soportar una carga total.
Los ejercicios de las fases I y II se los puede efectuar ahora tambin sobre superficies de apoyo inestables como, por ejemplo, tabla inestable, platos circulares, colchonetas o minitrampoln.
277
10
Extensin de las articulaciones de la rodilla y de la cadera
Figura 10.16 Extensin de rodilla y de cadera en la prensa de piernas con una superficie de apoyo inestable
Prensa de piernas. Vase 2.2. Colocar el aparato de forma que el movimiento quede limitado a la amplitud permitida. Tambin se puede colocar una pelota de espuma entre las rodillas. Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Estabilizacin activa de la articulacin de la rodilla dentro de la amplitud articular permitida. Este ejercicio en la prensa de piernas tambin se puede realizar con una sola pierna.Variando las superficies de apoyo inestables es posible aumentar progresivamente la dificultad del ejercicio.
278
10
Subir escaleras
Aparato Posicin de partida Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Stepper. Vase 2.1. Vase 2.1. Vase 3.3. Toda la musculatura de la pierna y la musculatura del tronco que participa en el movimiento. Estabilizacin activa de la rodilla al subir y bajar escaleras. Si el paciente no se sujeta a los agarraderos, tambin se activa la contrarrotacin funcional del tronco en el movimiento de subida.
Aspecto funcional
Fase IV
vase 3.3
La fase IV contiene, adems de ejercicios funcionales, ejercicios de entrenamiento de la coordinacin (v. cap. 5); tambin pasa a primer plano el entrenamiento especfico adaptado a la vida laboral o deportiva (v. cap. 7).
Pedaleo en la bicicleta esttica con poca resistencia y evitando los ltimos grados de extensin de la rodilla.

Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior, aprendizaje de la marcha, aquajogging (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios de la extremidad inferior para hacer en casa con aparatos pequeos (v. cap. 13).
279
10
10.4 FRACTURAS Y LESIONES EN LA ZONA DEL MUSLO Y DE LA CADERA
Lesiones de la musculatura del muslo
Distensiones, roturas parciales o roturas de la zona de los msculos aductores, del cudriceps o de los isquiotibiales. Sntomas Hematoma. Dolor. Eventualmente tambin el signo del hachazo palpable o visible. Posicin antilgica. Limitacin del movimiento. Trastornos de la marcha.
Tratamiento mdico
Conservador: aplicacin de pomadas, administracin de enzimas fibrinolticas o de miorrelajantes. Quirrgico: en caso de roturas musculares de ms de un tercio del dimetro muscular, extensa formacin de hematoma o importante prdida de continuidad de las fibras musculares. Drenaje del hematoma, sutura reabsorbible de los extremos musculares. Inmovilizacin postoperatoria durante unas 4 semanas. Carga parcial progresiva hasta llegar a la carga total unas 12 semanas despus del postoperatorio.
Fisioterapia
Objetivos del tratamiento Alcanzar y mantener la movilidad fisiolgica, asegurar una respuesta de fuerza y resistencia musculares normal ante las cargas funcionales, mantener o mejorar la fuerza y la resistencia del conjunto del aparato locomotor, elaborar un patrn de marcha normal, eliminar completamente el dolor y facilitar la reabsorcin total del edema y del hematoma.
280
10
Medidas de fisioterapia Tcnicas de aplicacin a las partes blandas, ejercicios isomtricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1) y aprendizaje de la marcha. En el tratamiento conservador de distensiones y roturas fibrilares, movilizacin activa suave, entrenamiento de la marcha y, si no hay dolor iniciar suavemente la carrera. Terapia fsica Crioterapia (v. 14.11), electroterapia (v. 14.13), vibraciones, drenaje linftico manual (v. 14.10).
No deben efectuarse estiramientos pasivos o masaje de la musculatura lesionada durante las 2-3 primeras semanas (riesgo de miositis osificante).

Vase entrenamiento mdico en rehabilitacin en las lesiones de la zona del muslo y la cadera
Fracturas de la difisis femoral

Las fracturas del fmur producidas por traumatismo directo pueden ser de doblamiento, rotacin, compresin o conminutas. Es una combinacin lesional frecuente en los politraumatismos; es posible que se produzca una importante hemorragia.
Tratamiento mdico
Conservador: en los nios menores de 10 aos y en fracturas sin complicaciones, inmovilizacin con yeso pelvipdico o de extensin en overhead. En los nios mayores, tabla de Weber o extensin mediante extensin supracondlea o de la tibia. Quirrgico: en los adultos con clavo intramedular de Kntscher, clavo con fijacin u osteosntesis con placas.
Fisioterapia
Objetivos de tratamiento: vanse lesiones de la musculatura del muslo. 281
10
Ejercicios de tensin isomtrica (v. 3.1), movilizacin activa de las articulaciones del tobillo, flexin y extensin de rodilla activa y asistida, aprendizaje de la marcha con tres puntos de apoyo con muletas y aprendizaje de la marcha con carga parcial y total. Terapia fsica Ver lesiones de la musculatura del muslo.

Vase entrenamiento mdico de rehabilitacin en las lesiones de la zona del muslo y de la cadera.
Fracturas del cuello del fmur

Lesin frecuente en las personas mayores; normalmente como consecuencia de un pequeo traumatismo cuando existe osteoporosis; rara vez se presenta como una fractura patolgica.
Clasificacin
Clasificacin segn el grado existente entre la lnea de fractura y la horizontal (de Pauwels): Pauwels I: fractura en abduccin de <30o. Pauwels II: fractura en abduccin de 30-70o. Pauwels III: fractura con separacin de >70o (riesgo de seudoartrosis).
Tratamiento mdico
Conservador: Pauwels I: inmovilizacin con frula de Braunscher. Quirrgico Pauwels II y III: fijacin con DHS, placas de ngulo, tornillos de traccin. Fisioterapia Objetivo de tratamiento: vanse lesiones de la musculatura del muslo. Tcnicas de fisioterapia Movilizacin activa, ejercicios isomtricos (v. 3.1), FNP (v. 14.1), 282
10
terapia manual (v. 14.5), hidrocinesiterapia (v. 12.1), aprendizaje de la marcha. Terapia fsica Drenaje linftico manual (v. 14.10), electroterapia (v. 14.13), crioterapia (v. 14.11), termoterapia (14.12).

Ver entrenamiento mdico de rehabilitacin en las lesiones de la zona del muslo y la cadera.
Fracturas de la pelvis
Fracturas de las alas ilacas, del sacro, del cccix, de los iliones o del pubis. Se mantienen la continuidad y la esttica plvicas.
Clasificacin
Clasificacin segn la localizacin: Fracturas del borde plvico. Fracturas del anillo plvico. Fracturas combinadas de dos o ms huesos plvicos. En este caso se presentan inestabilidades horizontales y verticales.
Formas de fracturas
Fractura anterior del anillo plvico: fractura de las ramas pbica e isquitica. Fractura vertical anterior y posterior (fractura de Malageigne). Fracturas de mariposa: fracturas anteriores bilaterales.
Tratamiento mdico
Conservador: en fracturas del anillo estables, movilizacin en descarga. Quirrgico: osteosntesis en fracturas combinadas, dislocadas.
Fisioterapia
Objetivo del tratamiento Fortalecimiento muscular simtrico de la musculatura periplvica con fin de garantizar la fijacin muscular del anillo plvico.
283
10
Ejercicios estticos y dinmicos de la extremidad superior con gran resistencia. As se consigue la irradiacin de la actividad muscular a las extremidades inferiores. Ejercicios isomtricos (v. 3.1) del tronco y de la pelvis, tcnicas de facilitacin (p. ej., de Brunkow, (v. 14.2), diagonales de FNP para las extremidades inferiores (v. 14.1) dentro de la amplitud del movimiento permitida, tratamiento en la jaula de Roche. Terapia fsica: vase lesiones de la musculatura del muslo.
ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS LESIONES DE LA ZONA DEL MUSLO Y DE LA CADERA Fase I vase 3.3
Objetivos: vase fisioterapia. Mejorar la coordinacin intramuscular, mejorar la activacin de agonistas y antagonistas, entrenamiento de la propiocepcin. Condiciones previas Fractura totalmente estable bajo carga, sin dolor durante la terapia, marcha normal.
Abduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Decbito supino, de lado al aparato. Sujecin de la traccin proximal a la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensin. La pierna que se dirige al aparato, activa, en aduccin de cadera. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (V. 14.2). Llevar la pierna hacia la abduccin con la rodilla extendida.
Realizacin
284
10
Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Vase 3.3. M. tensor de la fascia lata, glteos menores. Estabilizacin activa de la musculatura de la cadera para asegurar una buena marcha.
Aduccin de la articulacin de la cadera en decbito supino

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas Decbito supino, de lado al aparato. Sujecin de la traccin proximal a la pierna. La rodilla de la pierna activa en extensin. La pierna que se dirige al aparato en abduccin de cadera. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (v. 14.2). Llevar la pierna hacia la aduccin manteniendo la rodilla extendida. Vase 3.3. Aductores de la pierna. Abduccin de la cadera en decbito supino.
285
10
Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con la rodilla extendida
Figura 10.17 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE en decbito supino con la rodilla extendida (posicin de partida)
Figura 10.18 Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE en decbito supino con la rodilla extendida (posicin final)
Aparato Posicin de partida Realizacin
Diagonal de la pierna en FLEX/AD/RE con la rodilla extendida. Aparato de traccin de poleas. Decbito supino en diagonal al aparato. Puesta en tensin de las extremidades no afectadas (vase 14.2). La pierna activa que se dirige al aparato en EXT/ABD/RI, la rodilla extendida. Vase 3.3. Vase 14.1. Entrenamiento de la musculatura de la pierna para la marcha, la carrera o el lanzamiento (ftbol).
286
10
Extensin de cadera y de rodilla
Aparato Posicin de partida Prensa de piernas. Vase 2.2. Colocar el aparato de forma que el movimiento se realice dentro de los lmites permitidos. Si es necesario, se puede colocar una pelota de espuma entre las rodillas. Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Estabilizacin activa del pie, la rodilla y la cadera, por ejemplo, al levantar objetos.
Fase II
vase 3.3
Objetivos: vase fase I. Aumentar el dimetro muscular, eliminar los desequilibrios musculares. Condiciones previas: vase fase I. Movilidad libre, no dolor, tolerar bien las cargas de los ejercicios de la fase I.
En la segunda fase del tratamiento se realiza todos los ejercicios propuestos hasta ahora tambin en bipedestacin.
Flexin de rodilla
Aparato Posicin de partida Flexor de rodillas. Vase 2.2.
287
10
Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Vase 2.2. Vase 3.3. Vase 2.2. Por el mecanismo de irradiacin se pone en tensin no solamente la musculatura flexora de la pierna, sino tambin los glteos y la musculatura lumbar inferior. De esta forma, trabajando con el aparato flexor de las piernas se consigue un entrenamiento suave de la musculatura inferior del tronco.
Fase III
vase 3.3
Objetivos: vase fase II. Fortalecimiento muscular reactivo. Condiciones previas: vase fase II. Buena tolerancia de las cargas de los ejercicios de la fase II, equilibrio muscular.
Adems de todos los ejercicios de la fase II, ahora se efectan tambin ejercicios en bipedestacin sobre superficies de apoyo inestable. Se realizan los ejercicios primero simtrica y luego asimtricamente. El objetivo es entrenar la seguridad en bipedestacin y la estabilidad del tronco.
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI encima del plato basculante

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Bipedestacin sobre un plato basculante, de cara al aparato. Posicin en bipedestacin estable segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Pelvis en posicin medial. Brazos en FLEX/AD/RE. Las manos sujetan los agarraderos por encima de la cabeza. Colocar la sujecin del aparato lo ms alto posible.
288
10
Realizacin Intensidad Musculatura entrenada Aspecto funcional Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI. Vase 3.3. Todo el conjunto de la musculatura de la pierna, del tronco y del brazo Estabilizacin del tronco. Al realizar el movimiento de traccin desde delante-arriba hacia detrs-abajo se produce una transferencia de peso de la parte superior del tronco. El tronco y las extremidades inferiores deben reaccionar ante estas fuerzas de traccin para mantener el equilibrio.
Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre dos platos circulares

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Bipedestacin sobre dos platos circulares, de cara al aparato. Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante. Llevar los brazos extendidos hacia la EXT/ABD/RI. Vase 3.3. Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante. Ver Diagonal bilateral del brazo en EXT/ABD/RI sobre el plato basculante.
289
10
Estabilizacin del tronco en rotacin
Figura 10.19 Estabilizacin del tronco en rotacin (posicin de partida)
Figura 10.20 Estabilizacin del tronco en rotacin (posicin final)
Aparato de traccin de poleas. Bipedestacin sobre un plato circular, de cara al aparato. Los codos en extensin. Ambas manos sujetan los agarraderos juntos a la altura del pecho. Los brazos tiran hacia la derecha y hacia abajo pasando por delante del cuerpo. El cuerpo acompaa el movimiento. Vase 3.3. El conjunto de la musculatura del cuerpo, especialmente los msculos oblicuos. La traccin bilateral hacia la misma diagonal provoca la aparicin de fuerzas de traccin rotatorias muy importantes. La musculatura de la parte superior e inferior del cuerpo debe evitar los movimientos de compensacin del tronco.
Realizacin
290
10
La dificultad de los ejercicios puede aumentarse modificando la direccin de la traccin.
Fase IV
vase 3.3
Objetivos: vase fase III. Condiciones previas: vase fase III.
La fase IV comprende ejercicios funcionales y de coordinacin (v. cap. 5) as como entrenamiento adaptado a la vida profesional y deportiva (v. cap. 7).

Hidrocinesiterapia: ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior (v. 12.1), ejercicios de estabilizacin del tronco (v. 12.2), aprendizaje de la marcha y aquajogging (v. 12.1). Programa de ejercicios para hacer en casa: el tratamiento se complementa con un programa de ejercicios para la extremidad inferior con aparatos pequeos para hacer en casa (v. cap. 13).
291
11 ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN DE LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES Y LAS LESIONES MEDULARES

11.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Para los pacientes que padecen enfermedades del sistema cardiovascular se realiza un entrenamiento de resistencia. El objetivo del entrenamiento es aumentar la capacidad de rendimiento del conjunto del organismo para disminuir la carga que deben soportar el corazn y el sistema vascular.
Efectos del entrenamiento de resistencia en el organismo

Gracias a una mejor combustin de los hidratos de carbono a nivel celular aumenta la obtencin de energa. El mejor aprovechamiento de la energa suministrada reduce la formacin de depsitos de grasa. Aumenta la formacin de capilares en la musculatura, lo que incrementa el aporte de oxgeno y nutrientes al msculo. El fortalecimiento del msculo cardaco permite acortar la frecuencia de las pausas, ya que el msculo bombea la misma cantidad de sangre con un nmero de contracciones menor. La disminucin de la demanda de oxgeno por el msculo cardaco descarga el sistema circulatorio. La mejora del flujo sanguneo reduce el riesgo de trombosis Mejora la absorcin de oxgeno por las clulas.
293
11
Formas de entrenamiento de resistencia Entrenamiento de resistencia intensivo
Entrenamiento dentro del 95-100% del lmite del rendimiento de la resistencia al 50% del rendimiento cardiocirculatorio mximo.
Entrenamiento de resistencia extensivo

Entrenamiento dentro del 80-85% del lmite del rendimiento de la resistencia al 30-40% del rendimiento cardiocirculatorio mximo.
Entrenamiento de resistencia regenerador

Entrenamiento dentro del 75-80% del lmite del rendimiento de la resistencia al 30% del rendimiento cardiocirculatorio mximo.
La frecuencia cardaca como punto de referencia

Para realizar un entrenamiento cardiovascular efectivo y orientado, se debe hacer un electrocardiograma de esfuerzo o una telemetra en agua en los pacientes mayores de 35 aos. El equipo de terapeutas podr as establecer un programa de entrenamiento individual en funcin de los valores de medicin objetivos y fijar la frecuencia cardaca mxima. De forma orientativa fijamos los siguientes valores de frecuencia mxima: Carrera: 200-220 latidos por minuto. Bicicleta: 180-200 latidos por minuto. Natacin: 170-190 latidos por minuto (medicin en el agua)
Control del pulso durante el entrenamiento

Autocontrol en la mueca o en el cuello: dado que la frecuencia cardaca disminuye muy rpidamente al interrumpir la actividad, la medicin no debe efectuarse durante mucho rato; es mejor medir los latidos durante 10 segundos y multiplicar el valor resultante por 6. El factor de inseguridad es 12 latidos por minuto.
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La ingestin de betabloqueantes provoca la disminucin de la frecuencia cardaca. En el control de las pulsaciones siempre se debe tener en cuenta los medicamentos que influyen en la frecuencia cardaca.
ENTRENAMIENTO MDICO DE LA RESISTENCIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Parmetros de entrenamiento
Aparatos: cinta de correr, stepper, bicicleta esttica, aparato de remo, ergmetro de aplicacin al tren superior. Tiempo de entrenamiento: un mnimo de 10 minutos El tiempo ptimo son 20-30 minutos o ms. Unidades de entrenamiento: 2 a 3 veces por semana.
Formas de entrenamiento y cuadros patolgicos Enfermeda coronaria

Los pacientes con alteraciones de los vasos cardacos efectan un entrenamiento en la bicicleta esttica en el que se controla en todo momento la actividad cardaca con un ECG. De esta forma se puede detectar rpidamente extrasstoles de aparicin sbita o arritmias y se podr interrumpir el tratamiento a tiempo.
El entrenamiento cardiovascular vigilado solamente debe realizarse bajo control y participacin mdica. Las instalaciones de entrenamiento han de disponer de una ambulancia con desfibrilador y el equipamiento de urgencias necesario.
Presin arterial alta

Primero debe realizarse el entrenamiento en bicicleta esttica vigi295
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lado con ECG y con controles peridicos de la presin sangunea. Mas tarde, el paciente podr entrenar con carrera ligera o gimnasia rtmica siempre bajo la vigilancia del terapeuta. Durante estas actividades deben controlarse regularmente la presin arterial y la frecuencia cardaca.
Si los valores en reposo son superiores a 200 mmHg no se puede entrenar! Se debe evitar grandes esfuerzos y la disnea de esfuerzo durante el entrenamiento.
Alteraciones del ritmo cardaco

Si se puede regular los trastornos con terapia medicamentosa, es posible llevar a cabo el entrenamiento vigilado en la bicicleta esttica. Esto debe controlarse mediante ECG de esfuerzo. Si se controla constantemente, tambin se puede entrenar en el stepper o en la cinta. Los pacientes con taquicardias supraventriculares deben evitar las formas de movimiento que puedan desencadenar la aparicin de aquellas.
Insuficiencia cardaca
El entrenamiento se hace en funcin del grado de gravedad de la enfermedad y de la capacidad de carga. Por este motivo debe hacerse antes que nada un ECG de esfuerzo. Bajo control del ECG el paciente podr entrenarse en la bicicleta esttica, en el esfuerzo o en la cinta de correr.
Enfermedades por obstruccin arterial

Lo ms aconsejable es el entrenamiento de marcha rpida, carrera suave o entrenamiento en la bicicleta esttica. Los pacientes con enfermedades por obstruccin arterial de las extremidades superiores deben finalizar el entrenamiento de resistencia preferentemente en el ergmetro para el tren superior.
Sndrome hipercintico del corazn

Primero debe realizarse el entrenamiento en la bicicleta esttica controlado, que se acompaar de medicacin para regular la frecuencia cardaca (betabloqueantes). Cuando la capacidad de entre296
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namiento mejore a lo largo del entrenamiento, se podr prescindir progresivamente de la medicacin.
Los pacientes con estenosis de la vlvula aortica no pueden entrenar ni la fuerza ni la resistencia!
11.2 LESIONES MEDULARES

Paresia por lesin de la mdula espinal con prdida funcional completa o parcial de las vas nerviosas del segmento afectado. La causa es normalmente traumtica (p. ej., accidentes de trfico, accidentes deportivos) con contusin, distensin o aplastamiento o tambin con seccin completa de nervios. Las lesiones medulares se denominan segn el ltimo segmento medular intacto que se conserva respecto a las cualidades motoras y sensitivas.
Sntomas
Primero parestesias con hormigueo de la musculatura inervada por las vas nerviosas afectadas. En el prximo estadio transformacin en parestesia espstica. Trastornos de la sensibilidad de las regiones dependientes de las vas nerviosas lesionadas. Hiperreflexia, reflejos patolgicos. Eliminacin activa involuntaria de orina (vejiga refleja). Vaciamiento intestinal reflejo.
Tratamiento mdico
Quirrgico: en fracturas inestables si es necesario, osteosntesis con estabilizacin de los fragmentos. Conservador: medidas de rehabilitacin inmediatas.
FISIOTERAPIA
Objetivos del tratamiento Normalizar el tono muscular, reducir la espasticidad, entrenar la 297
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fuerza y la resistencia musculares mximas en la musculatura no afecta, mantener la movilidad funcional de todas las articulaciones, asegurar que la capacidad de estiramiento de la musculatura afectada sea suficiente y conseguir la mejor movilidad posible. Entrenar el manejo de los aparatos auxiliares necesarios (silla de ruedas, etc.) y de las transferencias necesarias, medidas de profilaxis del decbito, explicar y ensear el control de los esfnteres. Medidas de fisioterapia Movilizaciones pasivas completas, estiramiento profilctico o teraputico de la musculatura con tendencia al acortamiento (v. cap. 4), tratamiento con tcnicas neurofisiolgicas (Bobath, Votja, etc.). Terapia fsica Termoterapia (v. 14.2), masaje (v. 14.6) y electroterapia (v. 14.13).

La divisin en fases no tiene sentido en el tratamiento de pacientes con lesiones medulares. Es mucho ms importante la progresin de los ejercicios (reduccin de la superficie de apoyo, etc.). La realizacin de los ejercicios est orientada en primera lnea a las actividades de la vida cotidiana: por ejemplo las transferencias, el entrenamiento en la silla de ruedas y la vida profesional y deportiva en la silla de ruedas.
Debe realizarse los ejercicios con una intensidad inferior al 30% de la fuerza mxima.
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Entrenar las transferencias individuales
Aparato Posibles posiciones de partida Colocacin del aparato y realizacin Aparato de traccin de poleas. Decbito prono, decbito supino, sedestacin en la silla de ruedas.
Analizar las actividades de la vida diaria. Separar las secuencias motoras en movimientos aislados. Reproducir en el aparato las secuencias motoras lo ms exactamente posible. Practicar por separado los movimientos aislados. Integrar los movimientos individuales en secuencias motoras ms complejas.
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Transferencia levantarse traccionando con los brazos
Figura 11.1 Transferencia levantarse traccionado con los brazos en el entrenamiento del dorsal ancho
Pull-down, entrenamiento del dorsal ancho. Sedestacin en la silla de ruedas, de cara al aparato. Vase 2.2. Sacar antes el asiento del aparato. Vase 2.2. Levantarse desde el decbito supino o desde la sedestacin con ayuda de los agarraderos de la cama (tringulos de la cama).
Realizacin Aspectos funcionales
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Transferencia levantarse empujando con los brazos
Figura 11.2 Transferencia levantarse empujando con los brazos en el aparato de trceps
Aparato de trceps. Sedestacin en la silla de ruedas de espaldas al aparato. Vase 2.2. Sacar antes el asiento del aparato. Vase 2.2. Traspaso de la cama a la silla de ruedas.
Realizacin Aspectos funcionales
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Transferencia del coche a la silla de ruedas
Figura 11.3 Transferencia del coche a la silla de ruedas en al aparato de traccin de poleas (posicin de partida)
Figura 11.4 Transferencia del coche a la silla de ruedas en el aparato de traccin de poleas (posicin final)
El brazo del lado de la puerta estando sentado en el coche se denominar brazo externo y el otro brazo, interno.
Aparato Posicin de partida y colocacin del aparato
Aparato de traccin de poleas. Sedestacin en la silla de ruedas de cara al aparato. La mano externa sujeta un agarradero. El codo del brazo externo extendido. El brazo externo carga con todo el peso efectuando un trabajo isomtrico en extensin. La mano interna sujeta el segundo agarradero. El codo del brazo interno flexionado.
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Realizacin Llevar el brazo interno hacia la EXT/ABD/RI al lado del cuerpo. Extender al mismo tiempo el codo interno. La secuencia motora que imita el bajarse del coche se realiza completamente: la mano externa sujeta el brazo de la silla de ruedas, el brazo interno levanta el cuerpo y lo desplaza hacia el asiento de la silla de ruedas mientras el brazo externo soporta progresivamente el peso corporal.
Si se utiliza slo un aparato de traccin de poleas, el ejercicio debe realizarse con la misma carga para ambos brazos. Si se quiere realizar el movimiento dinmico de apoyo con otra carga diferente de la funcin de soporte esttico, se necesitar un segundo aparato.
Diagonales de la FNP de los brazos

Aparato Posicin de partida Realizacin Aparato de traccin de poleas. Sedestacin en la silla de ruedas de cara al aparato. Realizacin de todas las diagonales de la FNP del brazo (v. 14.1), tanto de forma unilateral como bilateral o diagonal. Fortalecimiento del conjunto de la musculatura del brazo, del hombro y de la parte superior del tronco.
Entrenamiento en el ergmetro para el tren superior.

Deporte: cuando ya se dominan completamente los movimientos necesarios para la vida cotidiana, es posible hacer tambin un entrenamiento adaptado al deporte en la silla de ruedas y con otros aparatos de entrenamiento. Para estos casos son adecuadas las secuencias motoras como el tenis, el lanzamiento de jabalina o el 303
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tiro con arco (v. 6.2). En todos estos casos, los ejercicios han de adaptarse a las necesidades del paciente. Programa de ejercicios para hacer en casa: entrenamiento del equilibrio, autoestiramiento de la musculatura afectada (v. cap. 4), reduccin de la espasticidad, ejercicios de rotacin (los ejercicios con componentes de rotacin inhiben la espasticidad).
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CUARTA PARTE
FORMAS DE ENTRENAMIENTO COMPLEMENTARIAS Y TCNICAS DE FISIOTERAPIA
12 HIDROCINESITERAPIA
En la hidrocinesiterapia (entrenamiento en el agua) se utilizan las propiedades especficas del agua como la temperatura, la fuerza de empuje ascensional y la resistencia de rozamiento para estimular la movilidad articular y fortalecer los msculos de forma intencionada. Ventajas Ejercicios menos dolorosos. Los ejercicios pueden ser realizados con menos esfuerzo. Existe una motivacin mayor. En la estabilidad de los ejercicios o estabilidad parcial, en el agua se puede simular la carga total. Los ejercicios de estiramiento en el agua suelen ser muy agradables, ya que la fuerza de empuje ascensional y el calor ayudan a disminuir el tono muscular. Inconvenientes Es difcil efectuar los movimientos con exactitud. La falta de visibilidad dificulta el control por parte del terapeuta. Es difcil calcular la carga aplicada.
Es importante tomarse siempre en serio el miedo que pueda tener una persona al agua! Debe considerarse la relacin entre el tamao corporal y la profundidad del agua para que el paciente pueda sentirse seguro a pesar de sus limitaciones corporales.
FUERZAS EFECTIVAS EN LA HIDROCINESITERAPIA Presin hidrosttica

La presin del agua comprime los vasos sanguneos. Esto hace aumentar la presin sangunea y representa una carga adicional para el corazn. 307
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Si el paciente sale demasiado rpido del agua, sus vasos sanguneos se dilatan bruscamente por la desaparicin sbita de presin hidrosttica. La sangre va rpidamente a la periferia y esto puede provocar un colapso. ste es el motivo por el cual todos los pacientes deben salir lentamente del agua y, siempre que sea posible, ducharse inmediatamente con agua fra para normalizar el tono de los vasos sanguneos y de la musculatura en general.
Temperatura
La temperatura del agua, relativamente alta, tiene un efecto dilatador de los vasos sanguneos, de forma que la irrigacin muscular aumenta. Como consecuencia, disminuye la presin sangunea y aumenta la frecuencia cardaca. En el agua, los efectos de la temperatura y de la presin hidrosttica se compensan mutuamente de forma que el estado de los vasos sanguneos y de la circulacin es casi normal.
La temperatura del agua en piscinas de rehabilitacin se sita entre 33 y 37oC. Para la rehabilitacin de pacientes cardacos las temperaturas sern ms bajas, mientras que en el tratamiento de pacientes con enfermedades reumticas o artrosis sern todava ms altas.
Fuerza de empuje ascensional

La fuerza de empuje ascensional permite efectuar ejercicios a carga completa incluso en fracturas en las que todava no est permitido cargar. En el agua, el paciente puede efectuar ejercicios en bipedestacin y caminando sin tener que cambiar el patrn de movimiento con medidas de descarga. Con diversos objetos flotantes como pesas o zapatos flotantes, pelotas de gimnasia, churros, tablas acuticas, golillas, anillos, etc., se puede aumentar todava ms esta fuerza.
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Cuando est completamente sumergido en el agua, el cuerpo pesa slo un 10% de su peso normal. Se debe aadir adems el peso de la cabeza.
Resistencia por rozamiento

La resistencia por rozamiento se utiliza para los ejercicios de fortalecimiento. Aumentando la velocidad del ejercicio y ampliando la superficie de rozamiento con manoplas, guantes con membranas o con aletas, se puede aumentar la intensidad del entrenamiento.
Si efectuamos un ejercicio a mucha velocidad y contra un cuerpo flotante, se combinan dos fuerzas que dificultan la realizacin del ejercicio. Debido a las fuerzas de traccin y de presin que aparecen se produce un aumento de estimulacin de la coordinacin en la musculatura.
12.1 EJERCICIOS PARA LA EXTREMIDAD INFERIOR

El tiempo de tratamiento en el entrenamiento en el agua es normalmente de 20-30 minutos.
Aquajogging
Aparato Zapatos flotantes. Mancuernas flotantes. Chalecos flotantes.
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Posicin de partida Bipedestacin libre. Llevar puestos el chaleco y los zapatos flotantes. Cada mano sujeta una mancuerna flotante. Apoyo sobre las pesas. Efectuar el movimiento de carrera en el agua. El conjunto de la musculatura de las piernas, de la pelvis y del tronco, con los movimientos de acompaamiento, que implican tambin la musculatura del brazo, el hombro y la parte superior del cuerpo. La musculatura del tronco debe actuar como estabilizador frente a las fuerzas de rozamiento que se presentan y como contrafuerte para los movimientos de las extremidades. Aprendizaje de los patrones de la marcha, entrenamiento de la musculatura implicada sin cargar las piernas.
Realizacin
Aspecto funcional
Durante la realizacin de este ejercicio, los pies no deben mantener contacto con el suelo.
Flexin y extensin de la rodilla y de la cadera

Aparato Posicin de partida Zapatos flotantes o tabla acutica. Bipedestacin libre en el agua. Ponerse los zapatos o colocar un pie encima de la tabla acutica. Empujar los cuerpos flotantes hacia el suelo realizando la extensin de rodilla y de cadera. Musculatura de la regin gltea, msculos isquiotibiales, msculos cudriceps, musculatura de la pierna. Entrenamiento de la fuerza y de la coordinacin de la musculatura necesaria para mantenerse de pie y para caminar.
Realizacin
Musculatura entrenada Aspecto funcional
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Abduccin y aduccin con la rodilla extendida
Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Zapatos flotantes o tabla acutica. Bipedestacin libre en el agua. Ponerse los zapatos o colocar un pie encima de la tabla. Llevar el cuerpo flotante situado debajo del pie hacia dentro y hacia fuera manteniendo la pierna extendida. Entrenamiento concntrico y excntrico de los abductores y aductores. Los otros msculos de la pierna y del tronco se ven implicados en la coordinacin y la estabilizacin. Vase Flexin y extensin de la rodilla y de la cadera.
Aspecto funcional
Flexin y extensin de la cadera

Aparato Posicin de partida Zapatos flotantes o tabla de natacin. Bipedestacin libre en el agua. Ponerse los zapatos flotantes o colocar un pie encima de la tabla. Llevar el cuerpo flotante que est situado debajo del pie hacia delante y hacia atrs. Msculos glteo mayor, msculos psoas ilaco y toda la musculatura de la pierna y del tronco. Vase Flexin y extensin de la rodilla y de la cadera.
Realizacin
Aspecto funcional
Circunduccin de la cadera
Aparato Posicin de partida Zapato flotante o tabla acutica. Bipedestacin libre en el agua. Ponerse el zapato o colocar un pie sobre la tabla.
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12
Realizacin Dibujar un crculo en el suelo con el cuerpo flotante que est situado debajo del pie, manteniendo la rodilla extendida. Flexores, extensores, abductores, aductores y rotadores de la cadera. El conjunto de la musculatura de la pierna y del pie y la musculatura del tronco estn implicados en la coordinacin y estabilizacin. Entrenamiento de las capacidades reactivas del conjunto de la musculatura del cuerpo.
Aspecto funcional
Entrenamiento de la marcha
Aparato Posicin de partida Realizacin Musculatura entrenada Aspecto funcional Zapato flotante o tabla acutica. Bipedestacin libre en el agua. Ponerse el zapato o colocar un pie encima de la tabla. Caminar hacia delante, hacia atrs y de lado. El conjunto de la musculatura del cuerpo. Optimizacin del patrn de marcha al mismo tiempo que se entrena la coordinacin, la reaccin y la estabilizacin musculares.
Bipedestacin sobre la colchoneta AIREX

Aparato Posicin de partida Colchoneta AIREX. Bipedestacin libre en el agua. Ambos pies estn colocados sobre la colchoneta AIREX. Transferencia de peso sobre la superficie de apoyo inestable. Mayor dificultad: levantar una pierna. Toda la musculatura del cuerpo. Entrenamiento reactivo y de estabilizacin, mejora de la coordinacin.
Realizacin
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12
12.2 EJERCICIOS PARA LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Apoyo bilateral de los brazos
Aparato Posicin de partida Dos tablas acuticas Bipedestacin libre y estable en el agua. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo. Los codos flexionados. Colocar las manos en el medio de las tablas. Empujar las tablas situadas al lado del cuerpo hacia abajo. Volver lentamente a la posicin inicial. Msculos trceps braquial, msculos bceps braquial, msculos dorsal ancho, msculos pectoral mayor y musculatura del antebrazo. Entrenamiento reactivo y de estabilizacin de la fuerza y la coordinacin de la musculatura necesaria para realizar el apoyo del brazo.
Realizacin
Abduccin-aduccin
Aparato Posicin de partida Dos tablas acuticas. Bipedestacin libre estable en el agua. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo en abduccin. Codos en extensin. Colocar las manos en medio de la tabla. Acercar ambos brazos extendidos al cuerpo. Volver lentamente a la posicin inicial. Msculos dorsal ancho, pectoral mayor, el conjunto de la musculatura del hombro y de la nuca. Entrenamiento de la fuerza muscular, estimulacin de las funciones musculares de reaccin, coordinacin y estabilizacin.
Realizacin
Aspecto funcional
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Llevar los brazos hacia delante y hacia atrs
Aparato Posicin de partida Dos tablas acuticas. Bipedestacin libre estable en el agua. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos al lado del cuerpo. Codos flexionados. Colocar las manos en el punto medio de las tablas. Empujar las tablas lateralmente hacia abajo manteniendo los codos ligeramente flexionados. Llevar las tablas alternativamente hacia delante y hacia atrs. El conjunto de la musculatura del hombro, de la cintura escapular y del brazo. Tambin se trabaja la coordinacin y la estabilizacin de la musculatura del tronco y de las piernas. Entrenamiento de la fuerza y de la coordinacin intramuscular. Adems del entrenamiento de la fuerza y la coordinacin para la extremidad superior, la musculatura del tronco debe estabilizar el cuerpo frente a la dinmica distal con el fin de entrenar tambin la coordinacin y la reaccin.
Realizacin
Aspecto funcional
Rotacin interna y externa

Aparato Posicin de partida Dos tablas acuticas. Bipedestacin libre estable en el agua. Puesta en tensin segn la tcnica de acortamiento del pie de Janda (v. 14.4). Ambos brazos junto al cuerpo en abduccin. Colocar las manos en el medio de las tablas. Empujar las tablas lateralmente hacia abajo manteniendo los codos ligeramente flexionados. Girar las tablas hacia dentro y hacia fuera en un movimiento que parte de los hombros. El conjunto de la musculatura del brazo y del hombro, especialmente los msculos infraespinoso, supraespinoso, subescapular, redondo mayor y redondo menor y el conjunto de la musculatura del tronco y de la pierna.
Realizacin
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Aspecto funcional Activacin de las cadenas musculares anterior y posterior del hombro y del tronco, trabajo muscular excntrico y concntrico recproco, la transferencia de peso hacia anterior y hacia posterior provoca la estabilizacin del cuerpo en bipedestacin y al caminar.
Empujar y traccionar
Aparato Posicin de partida Tabla acutica. Bipedestacin estable con un paso avanzado. Sujetar la tabla por su lado ms corto y situarlo delante del cuerpo, por debajo de la superficie del agua. Las superficies de la tabla miran hacia delante o hacia atrs. Empujar rpidamente la tabla hacia delante y traccionarla rpidamente hacia el cuerpo. De forma intencionada se entrena el conjunto de la musculatura del brazo y del hombro, pero tambin la musculatura de las piernas y del tronco, que debe activar las fuerzas necesarias para garantizar una postura estable del cuerpo. Vase Rotacin interna y externa.
Realizacin Musculatura entrenada
Aspecto funcional
12.3 EJERCICIOS PARA EL TRONCO

Los ejercicios encima de la colchoneta AIREX en el agua estn basados en la puesta en tensin de Brunkow (v. 14.2). Han sufrido variaciones debido a la situacin del ejercicio o por no poderse efectuar de otra manera a causa de la superficie inestable. Estos ejercicios de empuje pretenden sobre todo favorecer la estabilidad del tronco y estimular la coordinacin. Estos ejercicios son practicados primero en el tratamiento de fisioterapia y se realizan despus en el agua bajo la vigilancia y la correccin del terapeuta. Siempre se empieza primero con ejercicios simtricos antes de pasar a los ejercicios asimtricos o en diagonal. El ejercicio empieza y termina en la posicin de partida relajada.
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Aparatos y posicin de partida
Tanto el equipamiento como la posicin de partida van a ser los mismos para todos los ejercicios que se presenta a continuacin: Decbito supino sobre la colchoneta AIREX; la cabeza puede estar colocada sobre un flotador de cabeza. Los brazos estn situados junto al cuerpo con ligera flexin de codo. Las palmas de la mano se sitan encima de la colchoneta. Los hombros estn en ligera rotacin interna. Las piernas estn separadas a la altura de las caderas y encima de la colchoneta en posicin neutra. Las rodillas ligeramente flexionadas.
Aspectos funcionales y musculatura entrenada

Vase 14.2 En todos los ejercicios realizados sobre la colchoneta AIREX se favorece el trabajo muscular de coordinacin. La puesta en tensin de todo el cuerpo producida con la tcnica de Brunkow tan solo es aparentemente esttica, ya que la inestabilidad de la superficie exige un proceso de adaptacin continuo. Al empujar con los brazos y las piernas, se deben contrarrestar sobre todo las fuerzas anteriores y posteriores, mientras que, si se realizan ejercicios de empuje en diagonal, debe producirse una estabilizacin adicional del tronco contra las fuerzas de rotacin.
Los ejercicios del tronco sobre la colchoneta AIREX favorecen, adems de la fuerza, la coordinacin intramuscular y las capacidades propioceptivas y reactivas.
Empujar con las piernas

Realizacin Flexionar las piernas hasta que la planta el pie encuentre el contacto con la colchoneta. Al flexionar las piernas arrastrar la colchoneta. Poner en tensin la pierna, el muslo y los msculos de las nalgas. Empujar con los pies en la colchoneta. Mantener la tensin hasta 8 segundos. Relajar la tensin y volver lentamente a la posicin inicial.
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Empujar con los brazos
Realizacin Llevar las manos a una extensin dorsal mxima. Los hombros se mantienen en rotacin interna. Levantar ligeramente los brazos de la colchoneta. Las manos empujan hacia caudal. Mantener la flexin de codo. Mantener la tensin durante 8 segundos. Relajar la tensin y volver lentamente a la posicin inicial.
Tensin de todo el cuerpo: empujar con los brazos y con las piernas
Realizacin Posicin empujar con los brazos. Posicin empujar con las piernas. Mantener la contraccin durante 8 segundos. Relajar la tensin de los brazos. Relajar la tensin de las piernas. Vuelta a la posicin inicial.
Empuje diagonal hacia la izquierda y hacia la derecha

Realizacin Poner en tensin todo el cuerpo. Levantar los brazos. Empujar alternativamente con el taln de la mano en direccin a la rodilla derecha y a la rodilla izquierda. Mantener la tensin 8 segundos a cada lado. Relajar la tensin y volver lentamente a la posicin inicial.
Todos los ejercicios pueden aumentar su dificultad elevando una de las extremidades que empujaba. En el ejercicio de tensin de todo el cuerpo se puede levantar la extremidad del lado contrario a la diagonal o acercar la pierna diagonal a la mano que empuja.
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13 PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA HACER EN CASA

Para conseguir y mantener los resultados positivos del entrenamiento de rehabilitacin se debe confeccionar un programa de ejercicios individual que cada paciente pueda realizar en casa. Los ejercIcios escogidos y la intensidad se orientarn hacia el establecimiento de objetivos individuales. Este programa de ejercicios se puede efectuar de forma complementaria al entrenamiento nico o bien en los das en que no se haga tratamiento.
Condiciones previas
Motivacin del paciente: el paciente debe estar interesado en aprender y practicar ejercicios para complementar la terapia y prevenir nuevas lesiones. Simplicidad del programa: el paciente debe realizar pocos ejercicios, pero hacerlos de forma correcta e intensiva. Le eleccin de los ejercicios y de los aparatos se hace en funcin de la exploracin actual.
Aparatos Bandas elsticas

Cinta de ltex elstica que se compra por metros y que se puede cortar a la medida deseada. Existen diferentes durezas que se distinguen por el color: Amarillo: fcil. Rojo: medio. Verde: fuerte. Azul: extrafuerte.
Todos los ejercicios realizados en el aparato de traccin de poleas pueden efectuarse tambin con las bandas elsticas.
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Trucos para los ejercicios con la banda elstica
Llevar la ropa adecuada para que la cinta no se pegue al cuerpo y no se produzcan pequeos arrancamientos del vello corporal. Sujetar la cinta de forma que no impida la circulacin de la sangre. Fijar bien las cintas para evitar que se suelten al tirar de ellas, y reboten. Al realizar el ejercicio continuar respirando regularmente (no aguantar la respiracin ni empujar).
Baln gigante
Baln de gimnasia grande, lleno de aire. Las hay de diferentes tallas, y se distinguen por su color: Amarillo: 40 cm de dimetro. Naranja: 50 cm de dimetro. Verde: 65 cm de dimetro. Rojo: 95 cm de dimetro.
Consejos para los ejercicios con el baln gigante

Hinchar bien el baln. Llevar la ropa adecuada con el fin de que la piel no se pegue a la superficie de la pelota. Utilizarlo tan slo sobre superficies no deslizantes. Utilizarlos a una distancia suficiente de muebles, etc. para evitar golpearse contra algn objeto en caso de cada.
Otros aparatos adecuados

Mancuernas: pequeos pesos para las manos (heavy hands) con diferentes graduaciones de peso. Minitrampoln: trampoln de gimnasia para realizar ejercicios de salto y de equilibrio.
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13.1 EJERCICIOS CON LA BANDA ELSTICA
Tensar delante del cuerpo
Posicin de partida Sedestacin sobre el baln gigante o en un taburete (si es necesario colocar una cua). Los pies firmemente posados en el suelo y mirando ligeramente hacia fuera. Los codos junto al cuerpo. Las manos encima de los muslos, los pulgares sealan al techo. Ambas manos sujetan una banda elstica doblada. Enderezar la parte superior del cuerpo. Estirar la cabeza hacia el techo. Tirar la barbilla hacia el cuello. Tensar la banda elstica. Los codos se mantienen pegados al cuerpo. Mantener la posicin durante 30-60 segundos. Aprendizaje de la posicin en sedestacin funcional.
Realizacin
Intensidad Aspecto funcional
Tensar al lado del cuerpo

Posicin de partida Bipedestacin estable. La mirada al frente. Los pies situados encima de una banda elstica. Los brazos junto al cuerpo. Las manos sujetan las puntas de la banda elstica. Tensar los msculos abdominales y de los glteos. Tensar la banda elstica hacia craneal. Mantener la posicin durante 30-60 segundos. Aprendizaje de la bipedestacin funcional.
Realizacin
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Tensar en decbito supino
Figura 13.1 Tensar en decbito supino
Posicin de partida
Decbito supino. La rodilla y la cadera ligeramente flexionadas. Fijar la banda elstica por debajo de los pies. Brazos en posicin de U. Las manos sujetan las puntas de la banda elstica. Poner en tensin la musculatura abdominal y de los glteos. Extender los brazos y las piernas. Mantener la posicin durante 10 segundos. Fortalecimiento muscular con posicin extensora.
Realizacin
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Movimiento de carrera en decbito supino
Figura 13.2 Movimiento de carrera en decbito supino
Posicin de partida
Decbito supino. Rodillas y caderas ligeramente flexionadas. Fijar la banda elstica por debajo de los pies. Brazos en posicin de U. Las manos sujetan las puntas de la banda elstica. Puesta en tensin global. Simular la fase de apoyo con la pierna y el brazo. Mayor dificultad: aadir la rotacin de tronco en el patrn de la marcha. Un minuto a ritmo de segundo. Fortalecimiento muscular del patrn de la marcha.
Realizacin
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Rotacin externa de los brazos en decbito supino
Figura 13.3 Rotacin externa de los brazos en decbito supino
Posicin de partida
Decbito supino. Rodillas y caderas ligeramente flexionadas. Los pies apoyados con los talones en el suelo. Los brazos junto al cuerpo. Codos flexionados 90. Ambas manos sujetan una banda elstica doblada. Empujar con los talones en el suelo. Poner en tensin todo el cuerpo. Llevar ambos brazos hacia la rotacin externa. Volver lentamente los brazos hacia la posicin de partida. Un minuto a ritmo individual. Fortalecimiento concntrico y excntrico de los rotadores externos del hombro con activacin de la cadena muscular extensora del tronco.
Realizacin
La banda elstica tambin es muy til para realizar ejercicios de adaptacin a la vida profesional o deportiva (v. cap. 7).
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13.2 EJERCICIOS CON EL BALN GIGANTE
Botar boca abajo sobre el baln
Figura 13.4 Botar boca abajo sobre el baln
Posicin de partida
Con el tronco sobre el baln. Las manos y los pies apoyados en el suelo. Efectuar movimientos de pequeos saltos o rebotes. Se puede hacer variaciones en los movimientos: Manteniendo las manos y los pies en el suelo. Levantando alternativamente una mano y/o un pie en el sentido de las agujas del reloj. Levantando simultneamente un pie y una mano en diagonal. Un minuto a ritmo individual. Contrafuerte reactivo con actividad muscular de la cadena dorsal.
Realizacin
Transferencia de peso sobre el baln

Aparato Baln gigante.
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Posicin de partida Posicin cuadrpeda. Las manos estn apoyadas sobre el baln. Transferencia de peso hacia delante y volver hacia atrs. Un minuto siguiendo el ritmo de un segundo. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro.
Balanceo de espaldas sobre el baln

Figura 13.5 Balanceo de espaldas sobre el baln
Posicin de partida
De espaldas sobre el baln, con la cintura escapular apoyada. Rodillas flexionadas a 90. Los pies bien apoyados en el suelo. Poner el cuerpo en tensin. Los brazos empujan hacia caudal. Levantar alternativamente los pies del suelo. Un minuto a ritmo individual. Contrafuerte reactivo con actividad muscular de la cadena muscular anterior.
Realizacin
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Triple apoyo sobre el baln
Figura 13.6 Triple apoyo sobre el baln
Posicin de partida
Apoyo con los trceps sobre el baln. Los dedos sealan hacia delante. Las articulaciones del codo casi extendidas. Levantar alternativamente las piernas. Un minuto a ritmo individual. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro con apoyo del trceps.
327
13
Un baln encima del otro
Posicin de partida Posicin en bipedestacin estable delante de la pared. La mano activa estabiliza dos balones colocados uno encima del otro delante del cuerpo a la altura de los hombros contra la pared. Con una mano mover los balones en diferentes direcciones. Un minuto a ritmo individual. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro en bipedestacin.
Realizacin Intensidad Aspectos funcionales
Para realizar este ejercicio, al principio se puede sacar un poco de aire de uno de los balones o sustituir un baln por un softball
De rodillas sobre el baln

Posicin de partida De rodillas sobre el baln. Las manos se apoyan sobre el suelo. Mayor dificultad: las manos apoyadas sobre dos balones. Transferir el peso del cuerpo sobre el baln. Un minuto a ritmo individual. Estabilizacin reactiva de la musculatura del hombro.
328
13
Flexin-extensin sobre el baln
Figura 13.7 Flexinextensin sobre el baln
Posicin de partida
Decbito supino. El taln de una pierna apoyado encima del baln. La otra pierna se coloca paralela a la superficie de apoyo. Los brazos junto al cuerpo. Poner en tensin todo el cuerpo. Levantar la pelvis del suelo. Levantar la pierna libre a la altura del baln. Flexionar y extender ambas piernas alternativamente. Aumentar la dificultad: aadir el movimiento en diagonal de los brazos al ejercicio. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilizacin reactiva de la musculatura de la pierna.
Realizacin
329
13
Abduccin-aduccin sobre el baln
Figura 13.8 Abduccinaduccin sobre el baln
Posicin de partida
Decbito supino. El taln de una pierna apoyado sobre el baln. La otra pierna situada paralelamente a la superficie de apoyo. Los brazos junto al cuerpo. Poner en tensin todo el cuerpo. Levantar la pelvis del suelo. Levantar la pierna libre a la altura del baln. Mover la pierna libre extendida hacia la aduccin y la abduccin alternativamente. Aumentar la dificultad: continuar el movimiento con la rotacin del tronco o efectuar movimientos en diagonal. Un minuto a ritmo de segundo. Estabilizacin reactiva de la musculatura de la pierna.
Realizacin
330
14 ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN Y TCNICAS DE TRATAMIENTO EN LA FISIOTERAPIA

14.1 FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Mtodo para el aprendizaje y la facilitacin de patrones de movimiento y secuencias motoras considerando la unidad funcional de nervio y msculo. La facilitacin se promueve a travs de estmulos exteroceptivos (piel, vista, odo) y propioceptivos (estiramiento muscular, traccin o aproximacin articulares).
Aplicacin dentro del entrenamiento mdico en rehabilitacin

Los movimientos en diagonal con componentes de rotacin que se llevan a cabo en la FNP corresponden ampliamente a las secuencias motoras funcionales. De esta forma se pueden entrenar tambin grupos musculares enteros.
En el entrenamiento con aparatos se aplican estmulos de aproximacin y de estiramiento. Los patrones y las secuencias de movimiento son muchas veces incompletos. Pero aun as, el trabajo con patrones y diagonales incompletas tiene sentido.
331
14
Todos los patrones de movimiento de las extremidades pueden efectuarse unilateral, bilateralmente o alternando ambos lados. Tambin es posible combinar patrones diagonales de la pierna y del brazo.
DIAGONALES DE MOVIMIENTO Diagonales del brazo Articulaciones implicadas

Articulaciones de la cintura escapular, articulaciones del hombro, codo, mano y dedos.
FLEX/ABD/RE
Escpula Movimiento: elevacin posterior. Msculos: trapecio (porcin descendente), elevador de la escpula. Movimiento: flexin, abduccin, rotacin externa. Msculos: supraespinoso, deltoides (porcin espinosa), redondo menor, infraespinoso. Movimiento: extensin, supinacin. Msculos: trceps braquial, supinador. Movimiento: extensin, abduccin radial, extensin de los dedos. Msculos: extensor radial largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor largo y corto del pulgar, interseos dorsales.
Hombro
Articulacin del codo Articulaciones de la mueca y de los dedos
EXT/AD/RI
Escpula Hombro Movimiento: descenso anterior. Msculos: pectoral menor. Movimiento: extensin, aduccin, rotacin interna. Msculos: pectoral mayor, deltoides, subclavio, subescapular, redondo mayor, dorsal ancho.
332
14
Articulacin del codo Movimiento: extensin, pronacin. Msculos: trceps braquial, pronador redondo, pronador cuadrado. Movimiento: flexin de mueca y de los dedos, desviacin cubital, flexin y aduccin del pulgar. Msculos: flexor cubital del carpo, flexor largo del pulgar, aductor del pulgar, interseos palmares, lumbricales.
Articulaciones de la mueca y de los dedos
FLEX/AD/RE
Escpula Movimiento: elevacin anterior. Msculos: trapecio (porcin descendente), elevador de la escpula, serrato anterior. Movimiento: flexin, aduccin, rotacin externa. Msculos: deltoides, supraespinoso. Movimiento: extensin, supinacin. Msculos: trceps braquial. supinador. Movimiento: flexin de la mueca y de los dedos. Desviacin radial, flexin y aduccin del pulgar. Msculos: flexor radial del carpo, palmar largo, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar.
Hombro
Articulacin del codo
Articulaciones de la mueca y de los dedos
EXT/ABD/RI
Escpula Movimiento: descenso posterior. Msculos : trapecio (porcin ascendente) dorsal ancho, romboides, serrato anterior. Movimientos: extensin, abduccin, rotacin interna. Msculos: deltoides, dorsal ancho, redondo mayor. Movimiento: extensin, pronacin. Msculos: trceps braquial, pronador redondo, pronador cuadrado.
Hombro
Articulacin del codo
333
14
Articulaciones de la mueca y de los dedos Movimientos: extensin de las articulaciones de la mueca y de los dedos, desviacin cubital, extensin de los dedos, abduccin del pulgar. Msculos: extensor cubital del carpo, extensor comn de los dedos, interseos dorsales, extensor del pulgar, abductor del pulgar.
Diagonales de la pierna Articulaciones implicadas

Articulacin de la cadera, de la rodilla, articulaciones talocrural y subastragalina, articulaciones de los dedos de los pies.
FLEX/ABD/RI
Pelvis Movimiento: elevacin posterior. Msculos: cuadrado lumbar, dorsal ancho. Movimiento: flexin, abduccin, rotacin interna. Msculos: psoas ilaco, tensor de la fascia lata. Movimiento: extensin. Msculos: cudriceps. Movimiento: extensin dorsal, supinacin. Msculos: peroneos. Movimiento: extensin dorsal. Msculos: extensor largo del primer dedo, extensor corto del primer dedo, interseos dorsales.
Cadera
Rodilla Articulaciones del tobillo Articulaciones de los dedos del pie
EXT/AD/RE
Pelvis Movimiento: descenso anterior. Msculos: cuadrado lumbar, dorsal ancho. Movimiento: extensin, aduccin, rotacin externa. Msculos: glteo mayor, piramidal, gemelos, aductor mayor.
Cadera
334
14
Rodilla Movimiento: extensin. Msculos: cudriceps. Movimiento: flexin plantar, inversin. Msculos: tibial posterior, gastrocnemio, sleo, plantar. Movimiento: flexin plantar. Msculos: flexor largo del primer dedo, flexor largo y corto de los dedos, interseos plantares.
Articulaciones del tobillo
Articulaciones de los dedos del pie
FLEX/AD/RE
Pelvis Movimiento: elevacin anterior. Msculos: oblicuos mayor y menor. Movimiento: flexin, aduccin, rotacin externa. Msculos: psoas ilaco, aductor largo y corto. Movimiento: extensin. Msculos: cudriceps. Movimiento: extensin dorsal, inversin. Msculos: tibial anterior. Movimiento: extensin dorsal. Msculos: extensores largo y corto del primer dedo, extensores largo y corto de los dedos, interseos dorsales.
Cadera
Rodilla Articulaciones del tobillo Articulaciones de los dedos
EXT/ABD/RI
Pelvis Movimiento: descenso posterior. Msculos: oblicuos mayor y menor. Movimiento: extensin, abduccin, rotacin interna. Msculos: glteo mediano y menor.
Cadera
335
14
Rodilla Movimiento: extensin. Msculos: cudriceps. Movimiento: flexin plantar, eversin. Msculos: peroneos largo y corto, interseos plantares, flexores largo y corto de los dedos. Movimiento: flexin plantar. Msculos: flexores largo y corto del primer dedo, interseos plantares, flexores largo y corto de los dedos.
Articulaciones del tobillo
Articulaciones de los dedos del pie
Al practicar las diagonales en la FNP, y por el mecanismo de estabilizacin reactiva o irradiacin de energa, se activan, adems de los msculos directamente implicados, otros grupos musculares.
14.2 TCNICA DE FACILITACIN DE BRUNKOW

Este mtodo induce un mecanismo reflejo con movimientos de extensin que se utiliza para la facilitacin de secuencias motoras fisiolgicas. A travs del movimiento de empuje de las manos y de los pies en diferentes posiciones, se produce un desbordamiento de energa (irradiacin muscular) a la musculatura del tronco que provoca el enderezamiento reflejo del tronco. En la tcnica de facilitacin de Brunkow se provoca la tensin tanto de la cadena muscular anterior como de la posterior. La tensin se induce desde las extremidades hacia el cuerpo.
Cadena muscular anterior Msculos ms importantes

Extensores dorsales de los dedos de los pies, especialmente de los extensores corto y largo de los dedos. Extensores dorsales del pie, especialmente del tibial anterior. 336
14
Cudriceps femoral. Aductores. Psoas ilaco. Oblicuo mayor y menor del abdomen. Serrato posteroinferior. Pectorales mayor y menor. Coracobraquial. Bceps braquial. Flexores de la mueca y de los dedos.
Cadena muscular posterior Msculos ms importantes

Aductores del pulgar y de los dedos. Extensores de la mueca y de los dedos. Trceps braquial. Deltoides. Trapecio. Dorsal ancho. Cuadrado lumbar. Glteos. Semitendinoso. Semimembranoso. Bceps femoral. Trceps sural. Tibial posterior. Flexor largo de los dedos. Flexor largo del primer dedo.
Aplicacin en el campo del entrenamiento mdico en rehabilitacin

A partir de la fase II de tratamiento (v. 3.3) se aplica la tcnica de facilitacin de Brunkow en el entrenamiento con el fin de impedir la aparicin de movimientos de compensacin y de acompaamiento de la columna vertebral y de las extremidades inactivas. La extensin dorsal marcada de la mano o del pie y el empuje del taln de la mano o del taln del pie contra una resistencia desencadenan la tensin isomtrica de todo el cuerpo. Esta accin muscular esttica posibilita la creacin de fuerza econmica y funcional. Los agonistas y antagonistas se tonifican simtricamente, la columna se estabiliza en posicin funcional. 337
14
EJERCICIOS BSICOS Empuje de las piernas
Posicin de partida Decbito supino. Las piernas en ligera abduccin de cadera. Las caderas en rotacin neutra. Rodillas extendidas. Brazos junto al cuerpo. Los pies en extensin dorsal mxima (el taln se desplaza hacia caudal). Fijar los talones en la posicin de estiramiento a la que se haya llegado. Pies en extensin dorsal mxima. Empujar con los talones contra el suelo. Pies en extensin dorsal mxima. Rodillas ligeramente flexionadas. Pelvis ligeramente levantada. Lordosis lumbar levantada. Tensin muscular estabilizadora para las piernas y la parte inferior del tronco. Esta posicin de seguridad impide la irradiacin del movimiento cuando hay actividad de los brazos, lo que podra provocar movimientos de compensacin o movimientos incorrectos en la parte inferior del tronco o en la zona de transicin tronco-piernas.
Realizacin
Posicin final
Aspecto funcional
Empuje de los brazos

Posicin de partida Decbito supino. Los brazos junto al cuerpo. Codos ligeramente flexionados. Las plantas de las manos se dirigen a la superficie de apoyo. Efectuar una mxima extensin de las manos. El taln de las manos empuja hacia caudal. Mantener la flexin de codo.
Realizacin
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14
Posicin final Manos en mxima extensin. Codos ligeramente flexionados. Hombros ligeramente rotados. Tensin muscular estabilizadora para la parte superior del tronco. Esta posicin de seguridad impide la irradiacin del movimiento a la parte superior del tronco cuando las piernas estn activas.
Aspecto funcional
Empujar en bipedestacin
Posicin de partida Posicin en bipedestacin estable. Piernas en ligera abduccin. Los pies apoyados planos sobre el suelo. Los brazos cuelgan junto al cuerpo. La cabeza en posicin medial. Flexionar ligeramente las rodillas. Empujar con los pies en el suelo. Efectuar la mxima extensin de las manos. Flexionar ligeramente los codos. Efectuar una ligera rotacin interna de los hombros. El taln de las manos empuja hacia caudal. Bipedestacin activa con ligera flexin de rodilla. Pelvis ligeramente enderezada. Brazos en rotacin interna con ligera flexin de codos. Las manos en extensin. Estabilizacin activa de todo el cuerpo.
Realizacin
Posicin final
Cuando se entrena en el aparato de traccin de poleas, las extremidades inactivas empujan para impedir el movimiento de compensacin del tronco o la expansin del movimiento del ejercicio.
339
14
14.3 TRATAMIENTO TRIDIMENSIONAL DE LA ESCOLIOSIS DE SCHROT
Fortalecimiento de la musculatura del tronco en una posicin de desrotacin y correccin de la columna vertebral. Las posiciones incorrectas se corrigen al mximo sobre la superficie de apoyo. La respiracin se integra en la terapia como una fuerza de equilibrio o encarrilamiento interior. La tensin muscular se debe efectuar manteniendo siempre la posicin corregida.

La posicin y los ejercicios de correccin del mtodo Schroth se aplican en el tratamiento de la escoliosis con aparatos. Se pueden adaptar los ejercicios a los aparatos de traccin de poleas. Las posiciones de partida sern en mayor medida la bipedestacin, la sedestacin o la posicin de apoyo sobre las rodillas. Se efectan los ejercicios desde una posicin de correccin, utilizando sacos de arena o pequeos cojines para conseguir un apoyo correcto.
POSICIONES DEL MTODO DE SCHROTH Decbito supino

Columna lumbar Escpula Objetivo Colocar un objeto de apoyo (saco de arena) en el lado de la concavidad de la desviacin torcica. Colocar un objeto de apoyo (saco de arena) en el lado convexo de la desviacin torcica. Conseguir el mximo equilibrio posible de la desviacin.
Sedestacin
Tuberosidad isquitica Objetivo Colocar un objeto de apoyo en el lado de la convexidad torcica. Equilibrio de la posicin de la pelvis.
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14
Decbito prono
Cadera Trax Antebrazo Objetivo Colocar un objeto de apoyo en el lado de la convexidad torcica. Colocar un objeto de apoyo en el lado de la concavidad torcica. Colocar un punto de apoyo en el lado de la convexidad torcica. Obtener una postura casi completamente equilibrada.
Bipedestacin y posicin de rodillas

Equilibrio de la longitud de las piernas Objetivo Alternativa Colocamos una pequea superficie de apoyo (alza) en el lado contrario al de la convexidad del trax. Colocar ambas crestas ilacas a la misma altura en el plano frontal. Llevar la pierna del lado que est ms alto hacia atrs hasta que la pelvis quede bien recta.
Posicin cuadrpeda
Rodilla y mano Colocar un punto de apoyo (alza) en el lado de la desviacin torcica.
14.4 TCNICA DE ACORTAMIENTO DEL PIE DE JANDA

(Tcnica de facilitacin sensomotriz propioceptiva de V. Janda) Los msculos y las partes blandas del pie son especialmente ricos en propioceptores. Janda desarroll un programa de activacin de la musculatura del tronco y de las extremidades fcil de ense341
14
ar a partir de la estimulacin de los msculos del pie. Esta tcnica utiliza e intensifica las cadenas motoras preestablecidas filogenticamente y consigue tambin la puesta en tensin de msculos que no se pueden contraer voluntariamente

La tcnica de acortamiento del pie se aplica en todas las fases del tratamiento para garantizar que la posicin de bipedestacin sea estable, facilitar movimientos y entrenar las capacidades propioceptivas.
REALIZACIN
El paciente recibe la orden de apretar contra el suelo los dedos de los pies y levantar el arco interno del pie. Los dedos del pie no deben estar en garra sino bien estirados. Al provocar esta tensin se activa una cadena muscular que llega hasta la regin lumbar. De esta forma, la pelvis y la zona lumbar quedan muscularmente aseguradas, al mismo tiempo que se facilita el movimiento que se quiere entrenar.
EJERCICIOS ESTTICOS Sedestacin

Posicin de partida Sedestacin encima de un taburete. Acortamiento del pie con las caderas y las rodillas flexionadas 90. Los pies paralelos, en rotacin interna o externa. El terapeuta sujeta uno o ambos talones con una presa de tenedor. El terapeuta opone resistencia sobre la rodilla en direccin al pie y dentro del eje de la pierna. Alternativa: presin desde arriba y desde fuera contra la articulacin de la rodilla.
Realizacin
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14
Bipedestacin
Posicin de partida Bipedestacin. Acortamiento del pie con las rodillas ligeramente flexionadas. Diferentes posibilidades: Transferencia de peso hacia delante. Basculacin del cuerpo dibujando un crculo. Resistencia isomtrica, con progresin lenta en la pelvis, hacia ventral, dorsal, lateral o en la direccin de la rotacin. Resistencia isomtrica con progresin lenta en los hombros hacia ventral, dorsal, lateral o diagonal. Resistencias breves pero intensas en la pelvis y en el hombro. Apoyo unipodal con mayor flexin de rodilla. Apoyo unipodal con resistencia en forma de empujes en la pelvis y en el hombro. Posibilidad de variacin colocando los pies en rotacin interna o rotacin externa.
Realizacin
EJERCICIOS EN EL APARATO Tabla basculante o platos de gimnasia

Posicin de partida Bipedestacin. Acortamiento del pie con las rodillas ligeramente flexionadas. Diferentes posibilidades: los pies pueden estar colocados en la direccin del eje longitudinal, transversal o diagonal de la tabla basculante. Vase realizacin de bipedestacin.
Realizacin
EJERCICIOS DINMICOS Pasos

Posicin de partida Bipedestacin. Acortamiento del pie con las rodillas ligeramente flexionadas.
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Realizacin Diferentes posibilidades: Un paso hacia delante en diagonal. Un paso hacia atrs. Paso de cada hacia delante.
Saltos
Posicin de partida Bipedestacin. Acortamiento del pie con las rodillas ligeramente flexionadas. Diversas posibilidades: Salto con ambos pies hacia delante. Salto con ambos pies hacia atrs. Salto con ambos pies hacia los lados. Salto con un pie.
Realizacin
Ejercicios de salto con aparato

Posicin de partida Bipedestacin. Acortamiento del pie con las rodillas ligeramente flexionadas. Diversas posibilidades: Salto sobre la tabla basculante en el eje transversal, logitudinal y diagonal. Salto sobre el plato. Salto sobre aparatos combinados.
Realizacin
Posibilidades de variacin
Poner al paciente en una situacin de inseguridad tapndole los ojos, tapndole los odos o suprimiendo simultneamente el control ptico y acstico. Implicar las extremidades superiores. Taburete imaginario: manteniendo la columna extendida, el paciente flexiona las caderas y las rodillas hasta los 90o; las manos se quedan junto al cuerpo. Paso lateral hacia la pared.
344
14
Bipedestacin con la espalda apoyada en la pared: flexin progresiva de las rodillas hasta 90o.
Ejercicios sobre el minitrampoln

En los ejercicios efectuados sobre el minitrampoln, el rendimiento sensomotor propioceptivo del cuerpo se sita en primer plano. Aqu no se tiene en cuenta el acortamiento del pie.
Posicin cuadrpeda
Posicin de partida Posicin cuadrpeda. El trabajo propioceptivo se hace aqu a partir de la palma de la mano. Diversas posibilidades: Hacer rebotes con las manos. Hacer rebotes con todas las extremidades.
Realizacin
Sedestacin
Posicin de partida Sedestacin.
Realizacin
Hacer rebotes con las nalgas.
Bipedestacin
Posicin de partida Realizacin Bipedestacin. Diversas posibilidades: Hacer rebotes con las plantas de los pies y ponindose de puntillas. Hacer rebotes con todo el pie. Movimiento de pataleo con las rodillas extendidas.
345
14
14.5 TERAPIA MANUAL
Tcnicas de movilizacin, de manipulacin y de partas blandas para encontrar y tratar trastornos funcionales de las articulaciones en las extremidades y en la columna vertebral.

La terapia manual se puede aplicar de forma complementaria al entrenamiento mdico en rehabilitacin. Los ejercicios con aparatos de traccin de poleas que se describen a continuacin para la automovilizacin de determinadas articulaciones se efectuarn tan slo en casos excepcionales. Por otra parte, durante el entrenamiento siempre se debe tener en cuenta que, a causa de la aparicin de movimientos de compensacin durante la realizacin de un ejercicio o por una posicin incorrecta del paciente respecto al aparato, se pueden provocar bloqueos de las articulaciones vertebrales.
Movilizacin de la primera costilla con traccin rtmica de los msculos escalenos

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas, pesa de 10 kg. Sedestacin sobre un taburete de lado al aparato. El lado no activo se dirige al aparato. Traccin lateral en el eje a la altura de la frente a travs de una cincha en la cabeza. La mano del lado sano sujeta la pesa para fijar el hombro con el peso de la pesa. Colocar el aparato de traccin de modo que no sea posible movilizar el peso. Ejercer lentamente una resistencia isomtrica contra la cincha de la cabeza y soltarla tambin lentamente. 10-15 fases de puesta en tensin. La tensin por traccin isomtrica rtmica de los msculos escalenos tiene un efecto movilizador sobre la primera costilla.
Realizacin Repeticiones Efecto
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14
Movilizacin de la zona de la charnela cervicotorcica por traccin de los romboides
Aparato Posicin de partida Aparato de traccin de poleas. Sedestacin sobre un taburete de lado al aparato. La parte afectada se dirige al aparato. La mano de la parte afectada sujeta el agarradero a la altura de los hombros. Los codos extendidos. Colocar la traccin de forma que no sea posible la movilizacin de los pesos. Traccin de los hombros con los brazos extendidos. Ejercer lentamente resistencia isomtrica contra el agarradero. Soltarla de la misma manera. 10-15 fases de puesta en tensin. La traccin rtmica de los msculos romboides moviliza la charnela cervicotorcica, de movilidad limitada.
Realizacin
Repeticiones Efecto
Movilizacin de giro de la charnela lumbosacra con fijacin activa de la pelvis

Aparato Posicin de partida Aparato de traccin con poleas. Decbito lateral delante del aparato sobre el lado no afecto. Los pies sealan hacia el aparato. La pierna de arriba con la cadera y la rodilla flexionadas. Colocar la cincha de traccin a 90 del eje del muslo, proximal a la articulacin de la rodilla. Colocar el aparato de traccin de modo que no sea posible continuar la flexin de la pierna. Aumentar lenta y progresivamente la presin en direccin a la flexin de cadera contra la cincha. Inspirar y espirar regularmente. Mantener la presin hacia la flexin contra la traccin en las fases de inspiracin y espiracin. Dejar caer el cuerpo hacia atrs en la fase de espiracin.
Realizacin
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Repeticiones Efecto 10-15 repeticiones. Gracias a la relajacin postisomtrica del msculo psoas ilaco en la fase de espiracin, se puede aumentar la amplitud de movimiento de la rotacin.
14.6 MASAJE CLSICO

Se trata de un tipo de masaje propio que se utiliza como medida de preparacin y de forma complementaria en la fisioterapia. Despus de hacer ejercicio corporal los masajes actan regenerando. Para que sean efectivos, es necesario que el terapeuta pueda realizar una exploracin de palpacin de los tejidos correcta. Maniobras clsicas del masaje: rozamientos, amasamientos, movimientos circulares con toda la mano o con las puntas de los dedos, rodete con el pliegue cutneo, vibraciones.

El masaje clsico se puede aplicar de forma concomitante en el entrenamiento mdico en rehabilitacin con el objetivo de estimular la irrigacin sangunea de la musculatura y normalizar el tono muscular.
Las complejas interrelaciones de las cadenas musculares son muy importantes. La eficacia de un masaje realizado solamente en un punto muy localizado de dolor no puede ser duradera.
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14
14.7 MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO DE CYRIAX (DEEP FRICTION)
Tcnica de movilizacin transversa muy localizada de las fibras para deshacer adherencias. Segn su localizacin, esta tcnica se aplica con la punta del pulgar o de los otros dedos.

En estadios agudos, la friccin transversa puede evitar que las adherencias se expandan a otras estructuras prximas. En estadios subagudos o crnicos se puede hacer incluso desaparecer adherencias ya establecidas. Para contrarrestar las reacciones inflamatorias locales que se puedan producir se liberan sustancias qumicas. Por va refleja se produce una reaccin de analgesia profunda.
Tcnica
La musculatura abdominal se trata en posicin de relajacin, pero los ligamentos, los tendones y las vainas tendinosas se los trata en posicin de estiramiento. Despus de la friccin transversa profunda se estira la musculatura afectada (v. cap. 4).
Realizacin
Para la terapia son decisivos: Una posicin de partida correcta. La correcta localizacin de la friccin. El contacto regular entre la estructura afectada y el dedo que trabaja. La correcta direccin de tratamiento, transversa a la direccin de las fibras. Una amplitud suficiente. La suficiente profundidad de la friccin.
Duracin
Estadio agudo: 2-3 minutos. Estadio crnico: 10-15 minutos.
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14
14.8 MASAJE FUNCIONAL DE EVJENTH
Combinacin de estiramiento muscular con movilizacin pasiva de la articulacin y masaje de estiramiento longitudinal de las fibras musculares al mismo tiempo.

Combinando el masaje con la movilizacin articular obtenemos la disminucin del tono muscular, la mejora de la irrigacin sangunea y la eliminacin de adherencias. Adems, el masaje funcional estimula la formacin de fibras longitudinales resistentes a la traccin en los procesos de curacin y provoca de forma refleja la analgesia de los tejidos.
Realizacin
Tratamiento muscular: antes de iniciar el tratamiento se moviliza diversas veces la articulacin para comprobar cul es la amplitud del movimiento indolora. Colocar la eminencia tenar de una mano cerca del msculo, en la parte proximal, presionarlo contra la superficie sea en direccin longitudinal de las fibras empujando hacia proximal. Al mismo tiempo, llevar el msculo a una posicin de estiramiento movilizando la extremidad con la otra mano y volver a la posicin inicial. Tratamiento de los tendones: en el tratamiento de la tendinitis con adherencias de la vaina tendinosa nos basamos en el mismo principio. Se agarra el tendn entre el pulgar y el ndice y se moviliza con el movimiento articular.
14.9 MASAJE ESPECIAL DE SCHOBERTH

Es un tratamiento que combina las tcnicas de masaje clsico, el masaje con bastoncitos segn lo que se haya encontrado en la exploracin el masaje con ventosas y el masaje con hielo (criomasaje).
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14
Aplicacin en el campo del entrenamiento mdico de rehabilitacin
El masaje especial de Schoberth se utiliza en el marco del entrenamiento mdico en rehabilitacin para tratar, por ejemplo, tendinopatas de insercin (v. 3.5), adherencias en la regin de las vainas tendinosas o el drenaje de restos de hematomas.
Realizacin
Aplicacin de bastones segn la exploracin para movilizaciones profundas. Movilizacin del tejido superficial con las ventosas. Para finalizar masaje frotando con hielo (criomasaje) para provocar analgsia e hiperemia refleja.
14.10 DRENAJE LINFTICO MANUAL

Movilizacin suave y rtmica del tejido con maniobras de drenaje especiales que estimulan la eliminacin de lquido linftico que se encuentra en exceso. El drenaje linftico manual se complementa casi siempre con vendajes compresivos o medias de compresin combinados con ejercicios de movilizacin. Esta terapia se denomina entonces terapia fsica compleja de drenaje (TFCD).

Con drenaje linftico manual se puede tratar todos los edemas postraumticos o posquirrgicos.
Realizacin
Las maniobras estn orientadas en la direccin de la circulacin linftica. Como principal regla de tratamiento se debe tener en cuenta: drenar primero la linfa de las regiones proximales antes de tratar las zonas ms distales. Para finalizar se trabaja en la misma zona del edema.
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14
14.11 CRIOTERAPIA
Aplicacin teraputica de fro con fines curativos. Las distintas formas de aplicacin se distinguen por la forma y el tiempo de aplicacin. Producen diferentes efectos en el organismo. Aplicaciones cortas: hasta 10 minutos. Aplicaciones largas: de 10 a 20 minutos.
Aplicacin en el campo del entrenamiento mdico de rehabilitacin

La crioterapia se aplica en el entrenamiento mdico en rehabilitacin desde diferentes perspectivas.
Analgesia
Reducir la velocidad de transmisin nerviosa. Inhibicin de los receptores del dolor. Disminucin de la liberacin de sustancias mediadoras del dolor. Disminucin del dolor a nivel vertebral (teora del control de la puerta [gate-control]).
Metabolismo
Disminucin de la actividad metablica. Disminucin de la liberacin de sustancias inflamatorias. Disminucin de la permeabilidad de las paredes vasculares.
Tono muscular
Aplicaciones breves: aumento de la actividad del huso y el tono musculares. Aplicaciones largas: disminucin de la actividad del huso y el tono musculares.
Circulacin
Aplicaciones breves: vasoconstriccin y despus hiperemia reactiva. Aplicaciones largas: vasoconstriccin duradera.
Mtodos
Aplicacin de agua fra corriente: dejar correr el agua del grifo fra repetidamente sobre la zona afectada. 352
14
Toalla helada: congelar una toalla humedecida con agua salada y colocarla sobre la regin afectada. Bolsa de hielo: poner cubitos de hielo triturados en una bolsa de plstico y aplicarlos sobre la zona afectada. Agua con hielo: sumergir diversas veces la zona lesionada en un recipiente en el que se haya mezclado agua con cubitos de hielo. Friccin repetida con un cubito de hielo o una piruleta de hielo: la piruleta se fabrica poniendo un recipiente de yogur lleno de agua con una cuchara dentro en el congelador. Atencin: si se hace el tratamiento en una pista deportiva se debe tener la precaucin de secar las posibles gotas de agua que hayan cado al suelo para evitar posibles accidentes. En el campo de juego: recoger o destruir los cubitos que hayan podido quedar para evitar el peligro de cortes con los trozos de cubitos.
Paquete fro (cold-pack): colocar la bolsa de gel de crioterapia convencional sobre la zona afectada. El paquete fo no debe colocarse nunca directamente sobre la piel. Las almohadas hinchables de presin y fro combinan el fro y la compresin. Aire fro: se aplica nitrgeno gaseoso (de 160o a 180o) o aire enfriado (de 30o a 40o) sobre la piel. Spray fro: es la forma de crioterapia ms corta, sirve como analgsico primario. Spray de cloruro de etilo: se parece al spray fro, pero es ms intensivo porque se concentra en un punto. Ambos sprays tienen la ventaja de que se los puede aplicar tambin a travs de la ropa o de espinilleras.
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Criocinesia: de 5 a 7 ciclos cada 30-34 segundos de friccin con hielo y a continuacin 3-5 minutos de movilizacin activa dentro del arco indoloro.
Contraindicaciones
Trastornos de la sensibilidad. Trastornos de la circulacin arterial perifrica. Afecciones renales o de la vejiga. Hipersensibilidad al fro. Lesiones abiertas (en la aplicacin de spray).
Observaciones importantes Riesgos de la crioterapia a largo plazo

La aplicacin regular de crioterapia durante largo tiempo afecta a los reflejos artromiotticos. Esta afectacin puede provocar trastornos de las secuencias motoras de coordinacin. Se produce a causa del enlentecimiento de la velocidad de transmisin nerviosa y de la disminucin de la capacidad de adaptacin sensitiva. Si se efecta las aplicaciones durante mucho tiempo y adems se contina con la actividad deportiva, aumenta considerablemente el riesgo de lesin por eliminacin del dolor. En la fase de rehabilitacin, la disminucin de la percepcin del dolor puede producir una sobrecarga y provocar as una nueva lesin de las estructuras ya afectadas.
Problemas de la crioterapia a corto plazo

No se debe aplicar crioterapia corta en lesiones recientes, ya que la hiperemia reactiva podra empeorar la formacin de edema.
La crioterapia debe aplicarse durante los 15-20 minutos que siguen al momento de producirse la lesin si es necesario aliviar el dolor. En las horas siguientes (24-48 horas) las aplicaciones de fro entorpecen el proceso fisiolgico de curacin. Como medidas inmediatas se aconseja la descarga, la posicin en declive y la compresin.
354
14
14.12 TERMOTERAPIA
Aplicacin teraputica de calor con fines curativos. La transmisin de calor puede hacerse por irradiacin (p. ej., rayos UV o rayos infrarrojos) o por conduccin (p. ej., arcilla). Se dividen las aplicaciones de calor en calor seco (aire caliente/infrarrojos) y calor hmedo (arcilla, compresas calientes).
Aplicacin en el campo del entrenamiento en rehabilitacin

La termoterapia se aplica de forma complementaria al entrenamiento mdico en rehabilitacin con distintos fines: Analgesia. Dilatacin de los vasos sanguneos provocando as hiperemia local y mejora del trofismo de los tejidos. Estimulacin metablica. Aumento de la elasticidad del tejido conjuntivo. Disminucin del tono muscular. Por vas reflejas, efecto espasmoltico en los rganos internos. La aplicacin local de calor no puede sustituir el calentamiento activo.
14.13 ELECTROTERAPIA
Tratamiento de lesiones o enfermedades sintomticas por el efecto de diversos tipos de corriente. Adems del efecto estimulante en msculos particos o dbiles, la electroterapia tambin es til para aliviar el dolor, disminuir el tono muscular o estimular la irrigacin sangunea.
Frecuencia
De forma general podemos decir que: Las frecuencias altas actan calmando el sistema simptico; accin analgsica y estimulante de la circulacin.
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Las frecuencias bajas estimulan el sistema simptico. Con la electroterapia de frecuencias bajas se puede estimular la contraccin muscular.
Intensidad
La sensacin subjetiva del paciente es lo que nos orientar respecto a la intensidad. Si la electroterapia se combina con crioterapia, debemos aplicar primero la electroterapia. En caso de que esto no fuera posible, se har una prueba de intensidad en el lado contralateral.
Tipos de corriente ms usados

Corriente continua: corriente galvnica, iontoforesis. Baja frecuencia (por debajo de 100 Hz): corrientes fardicas, corriente pulstil, TENS (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea), corriente exponencial, corriente diadinmica, corrientes ultraestimulantes, corriente de alto voltaje, corriente de impulso tipo aguja. Frecuencias medias (1.000-10.000 Hz): corriente interferencial. Frecuencias altas: (ms de 10.000 Hz): ultrasonidos, onda corta, ondas decimtricas, microondas.

La electroterapia se utiliza de forma complementaria en la rehabilitacin. En cuanto al tipo de corriente a utilizar, la colocacin de los electrodos, la duracin y la intensidad, se los escoge en funcin del tipo de lesin y del estadio de recuperacin en el que se encuentre el paciente. Las dolencias agudas se tratan con intensidades bajas, tiempos de tratamiento cortos y frecuencias altas. Para las dolencias crnicas o ya mejoradas, se escoger una intensidad mayor, un tiempo de tratamiento ms largo y una frecuencia ms baja. Tipos de corrientes ms usadas: corriente galvnica, iontoforesis, estimulacin con corriente pulstil (eventualmente puede combinarse con el aparato de entrenamiento), corrientes diadinmicas, alto voltaje, interferencias y ultrasonidos. 356
14
Atencin: despus de aplicar corrientes galvnicas de forma constante, aplicar un vendaje, ya que la piel queda muchas veces bastante sensible y se podran producir irritaciones.
14.14 KINESIO-TAPE
El kinesio-tape es un mtodo de tratamiento nuevo en Alemania que desarroll hace 20 aos el kinesilogo y quiroprctico KENZO KASE. Desde los aos 90 se aplica en Europa y en EEUU; lleg a Alemania a finales de los aos 1990 a travs del deporte de alto rendimiento. Consiste en la colocacin de una forma determinada de vendajes elsticos especiales que ejercen un efecto estimulante o relajante sobre la musculatura, las articulaciones, y los sistemas nervioso y linftico. Las vendas elsticas no lesionan la piel y permiten llevar el vendaje puesto varios das sin provocar reacciones de irritacin en la piel. Estos vendajes se utilizan para complementar las tcnicas de tratamiento como el masaje, la fisioterapia, la terapia manual, el drenaje linftico o las terapias neurolgicas.
El efectos del kinesio-tape

Mejora de la funcin muscular: colocando la venda elstica de una forma determinada se provoca un estmulo tonificante o relajante. As se influye positivamente en la coordinacin muscular esttica o dinmica. Activacin del sistema linftico: en problemas de acumulacin de lquido linftico, hematomas o derrames, el mtodo kinesio-tape acelera la circulacin linftica gracias a la reduccin por presin de los tejidos obteniendo de este modo una regeneracin mucho ms rpida. Activacin del sistema analgsico endgeno: mediante la estimulacin de los mecanorreceptores se activa el sistema de eliminacin del dolor propio del organismo. En este sentido tiene un papel muy importante la teora del control de la puerta del dolor (the gate control theorie of pain) de Melzack y Wall. 357
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Apoyo a las articulaciones: gracias a la estimulacin de los propioceptores se consigue una mejor sensacin de movilidad de las articulaciones. Para aumentar la estabilidad pasiva de las articulaciones, se aplica tcnicas ligamentarias. En todas las aplicaciones se garantiza una amplitud del movimiento completa (full range of motion [Rom]).
Aplicaciones en el campo del entrenamiento mdico en rehabilitacin

El kinesio-tape se puede aplicar en todas las fases de la rehabilitacin. En las fases I y II se utiliza especialmente complementando el drenaje linftico para facilitar la eliminacin de hematomas, derrames o edemas. Si se aplica durante las fases III y IV de la rehabilitacin tiene la funcin, siempre que est bien colocado, de aumentar la capacidad propioceptiva de las estructuras articulares y musculares, lo que representa la estabilizacin activa de las articulaciones manteniendo la amplitud total del movimiento y la economizacin de las secuencias motoras al mismo tiempo que se protegen las estructuras lesionadas. Con la aplicacin del vendaje aumenta la capacidad de carga de la articulacin afectada, pudiendo aumentar, por ejemplo los valores de fuerza que se aplica en el aparato isocintico. La posibilidad de poder incrementar ms rpidamente las cargas garantiza la vuelta precoz a la actividad deportiva sin que esto represente una carga adicional para la articulacin.
Indicaciones para el mtodo kinesio-tape

Sndrome cervical (hipertona muscular, artrosis, dolor de cabeza). Cervicobraquialgias (epicondilitis, sndrome del tnel carpiano). Escoliosis. Sndrome lumbar (bloqueos de la articulacin sacroilaca, isquialgias, prolapsos discales, protrusiones discales). Sndrome subacromial. Luxacin del hombro. Sndrome de sobrecarga de las estructuras articulares, ligamentarias y musculares. Gonartrosis y coxartrosis. Intervenciones del aparato locomotor. Roturas musculares y parciales. 358
14
Distensiones. Linfedema. Apopleja y otras enfermedades neurolgicas. Para profilaxis de lesiones y sndromes de sobrecarga.
14.15 VENDAJES FUNCIONALES EN EL APARATO LOCOMOTOR (VENDAJES FUNCIONALES CLSICOS)

El vendaje funcional es el mtodo de tratamiento ms corriente en la curacin de lesiones. Se utiliza tanto para el tratamiento de lesiones agudas como de forma preventiva. Adems de aumentar la propiocepcin de los tejidos que sujeta ofrece una mayor seguridad pasiva permitiendo el mantenimiento de la movilidad. Protege las unidades funcionales ante posibles movimientos incorrectos reforzando las estructuras ligamentarias y descargando la articulacin. Escogiendo diversos tipos de vendaje se puede garantizar la completa inmovilizacin de la articulacin o impedir o minimizar la realizacin de determinados grados articulares con el fin de impedir que se produzcan cargas extremas.

El vendaje funcional se aplica en la fase previa a la rehabilitacin para el tratamiento de la lesin aguda. En las fases II a IV sirve para posibilitar el entrenamiento de la fuerza y el entrenamiento adaptado a la actividad deportiva al mismo tiempo que estabiliza la articulacin pasivamente. Ventajas: el deportista puede entrenar aunque los movimientos articulares estn limitados por prescripcin mdica. Se puede aumentar ms rpidamente la carga: la articulacin est protegida ante falsos movimientos por el vendaje; el paciente puede entrenar sin miedo porque siente la limitacin del movimiento.
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Inconvenientes: el movimiento no es econmico porque se impiden los movimientos de mxima amplitud articular. Como consecuencia puede aparecer la sobrecarga de las articulaciones ms proximales y el cambio de los patrones de movimiento. Ayuda: cuando el mdico permita la amplitud del movimiento completa, sustituir o completar el vendaje funcional con un kinesio-tape.
Indicaciones
Musculatura: distorsiones, contusiones, roturas, roturas parciales, roturas de las fascias. Ligamentos: contusiones, distensiones, roturas, roturas parciales, sndromes por sobrecarga. Tendones: contusiones, tenovaginitis, tenopatas de insercin, tenoperiostitis, bursitis. Huesos: fisuras, irritaciones e inflamaciones del periostio. Profilaxis: para evitar nuevas lesiones.
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NDICE ALFABTICO
Acortamientos musculares, 77 Agujetas, 70 Alteraciones del ritmo cardaco, 296 Analgsicos, 19 Anticoagulantes, 19 Aparato de abdominales, 39 de entrenamiento de los msculos de la espalda, 37 del dorsal ancho, 33, 42 de traccin, 40, 42 extremidad inferior,42 extremidad superior, 42 isocinticos, 41 Aquajogging, 309 Articulacin acromioclavicular, lesiones, 239s. del codo, inestable, 197s. Baln de gimnasia, 320 ejercicios, 325ss. Balonmano, 153s. Banco de hiperextensin, 42 Banda elstica,62, 125ss., 319 adaptada a la profesin, 62, 125ss., 160ss. adaptada al deporte, 62, 125, 131ss., 147ss. ejercicios, 321ss. propioceptivo adaptado al deporte, 147ss. motor sensitivo, 146s. Bechterew, enfermedad, 180s. Betabloqueantes, 19 Bicicleta esttica, 24 Boxear, 152s. Brunkow, 336s. Butterfly, 42 Calambre muscular, 71 Calentamiento, 54 Carga individual, 53 Carreras en kart, 156 Cianosis, 20 Cinta para correr, 26 Columna vertebral, 115 deformaciones,115 Contraccin, 45 auxotnica, 45 concntrica, 45 excntrica, 45 Contraindicaciones, 20s. absolutas, 20 relativas, 21 Control del pulso, 296 Contusin muscular, 69 Coordinacin, 49, 61, 87ss., 89ss. capacidad de coordinacin, 87ss. intermuscular, 49, 61 intramuscular, 49, 61 mejora, 89ss. Crioterapia, 352ss. terapia a corto plazo, 354 terapia a largo plazo, 354 Criterios de interrupcin del tratamiento, 20s. Curling, 159 Cyriax, 349 Deep friction,349 Deshidratacin, 63 Diabetes melitus, 19 Dimetro muscular transversal, 43 Distensin muscular, 69 Drenaje linftico manual, 351 EFL, 160ss. Electroterapia, 355 Empuje contra el suelo, 336ss. ejercicios bsicos, 338ss. de las manos, 35, 42 Enfermedad coronaria, 296 Enfermedades pulmonares, 19 Enfriamiento, 55 Entrenamiento de la coordinacin, 49, 87ss. objetivos, 49 de la flexibilidad, 50 objetivos, 50
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de la fuerza, 29ss., 43ss. aparato de abdominales, 39 de entrenamiento de los msculos de la espalda, 37 del dorsal ancho, 33 de traccin de poleas, 40 dinmico, 45 empuje de las manos hacia el suelo, 35 esttico, 45 extensor de rodillas, 29 fibras tipo 1, 43 fibras tipo 2,43 flexor de rodillas, 30 isocintico, 46 isotnico, 45 muscular, 59 objetivos, 46 prensa de piernas, 31 revers butterfly, 32 de la resistencia, 23, 47s., 293 bicicleta esttica, 24 cinta de carrera, 26 efectos, 294 ergmetro de aplicacin al tren superior, 25 extensivo, 294 intensivo, 294 mquina de remo, 28 objetivos, 49 regenerador, 294 stepper, 27 de la velocidad, 50 objetivos, 50 muscular funcional, 61 objetivos, 61 Epicondilopata humeral, 239s. cubital, 239 radial, 239 Equipamiento, 15s aparatos de entrenamiento, 15s aparatos teraputicos, 15s Equipo de tratamiento, 13, 14s. cualificacin profesional, 13 mdico, 13
Ergometro de aplicacin al tren superior, 25 Escoliosis, 187s. Esgrima, 155 Espondillisis, 179s. Espondilolistesis, 179s. Esqu alpino, 158 Estenosis de la vlvula artica, 297 Estiramiento muscular, 77ss. autoestiramiento, 81ss. bsico, 80 despus de sufrir lesiones, 80 dinmico, 78 esttico, 77 objetivos, 77 postejercicio, 78 preejercicio, 78 Evaluacin del rendimiento funcional, 160 Evjenth, 250 Extensor(es) de rodilla, 29 Facilitacin neuromuscular propioceptiva, 331 Fase funcional prematura, 58ss. Fase I, 58s. dosificacin del entrenamiento, 58 material de entrenamiento, 58 medidas a tomar, 58 objetivos, 58 Fase II, 59 dosificacin del entrenamiento, 59 material de entrenamiento, 59 medidas a tomar, 59 objetivos, 59 Fase III, 61 dosificacin del entrenamiento, 61 material de entrenamiento, 61 medidas a tomar, 61 Fase IV, 62 dosificacin del entrenamiento, 62 material de entrenamiento, 62 objetivos, 62 Fases de entrenamiento, 42
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Fisioterapeuta, 52 Fisioterapia ambulante, 13 abono del servicio, 21s. recetas, 21s. Flexibilidad, 50 Flexor de rodillas, 30 Fractura de calcneo, 251 de la articulacin del tobillo, 253 de la cabeza tibial, 267 de la clavcula, 237 de la difisis del antebrazo, 248s. de la difisis femoral, 281 de la difisis humeral, 236 de la escpula, 238 de la pelvis, 283 de la pierna, 253 de la rtula, 268 de los dedos del pie, 252 del astrgalo, 251 del cuello del fmur, 282 del radio, distal, 249 del tarso, 252 humeral, 236 proximal, 237 supracondlea, 236 Frecuencia cardaca, 20,294 Fuerza, 43 de empuje, 308 Ftbol, 150 Gimnasia (potro), 157 Hallazgo, 51 Halterofilia,151 Hemofilia, 19 Hernia discal, 179s. Hidrocinesiterapia, 307ss. extremidad inferior, 309ss. extremidad superior, 313ss. fuerzas efectivas, 321s. tronco, 315ss. Hipermovilidad, 51 Hipomovilidad, 51 Hockey, 148 Indicaciones, 17s., 55 en medicina interna, 18
ortopdicas, 17 quirrgicas, 17 Insuficiencia cardaca, 296 Janda, 341 Kinesio-tape, 357s. Lesin 66ss. de los ligamentos cruzados, 270 laterales del tobillo, 252 laterales de la rodilla, aislada, 270 medular, 297s. meniscal, 269 Luxacin de la rtula, recidivante, 269 del hombro, recidivante, 216s. Mquina de remo, 28 Masaje clsico, 348 especial de Schobert, 350 funcional, 350 Masajista, 52 Musculatura, 43 del muslo, lesiones, 280 del tronco, 105ss. abdominal oblicua, 119ss. recta, 110ss. estabilizacin, 106ss. fsica, 43 tnica, 43 Msculos, 45 en forma de huso, 45 en forma de pluma, 45 Necesidad de lquidos, 63 Nutricin, 63 Osteoporosis, 19 Paratendinitis, 67 Patologa arterial oclusiva, 296 cardaca, 19, 295ss. cardiovascular, 295 Periartropata humeroescapular, 216 Periostitis, 68 Plan de entrenamiento, 55 Planificacin en el entrenamiento, 54
363
PNF, 331 diagonales de la pierna, 334 del brazo, 331 Posibilidades de mejorar, 56 Posturomed, 148s., 154s. Preentrenamiento de rehabilitacin, 58ss. Prensa de piernas, 31, 42 Presin arterial alta, 20, 295 hidrosttica, 307 Primeros auxilios, 72s. Profesor de deporte, 52 Puntos gatillo, 71 Remar,152 Rendimiento a fuerza mxima, 52 Resistencia, 47 aerbica, 47 anaerbica, 47 de rozamiento, 309 general, 47 local, 47 mejora, 47 Revers butterfly, 32, 42 Riesgo, 64s. Rotura del manguito de los rotadores, 229s. del tendn de Aquiles, 252 fibrilar, 69 muscular, 69 Salas, 15 Scheuermann, enfermedad, 182s. Schroth, 340 Sndrome cardaco, hipercintico, 296 de impignement, 220 del canal de paso, 221ss.
del tendn del supraespinoso, 216s. Stepper, 27 Superficie de apoyo, 56, 57, 102, 106 estable,57 grande, 102 inestable, 57, 102 pequea, 102 Tcnica de acortamiento del pie, 341ss. ejercicios dinmicos, 343 ejercicios en aparatos, 343 ejercicios estticos, 342 Temperatura, 308 Tendn del bceps, largo, 231s. rotura, 231 Tenis, 149 Tenopata, 66 de insercin, 66 Terapia manual, 346s. movilizacin de la charnela cervicotorcica, 347 de la primera costilla, 346 en rotacin de la charnela lumbosacra, 347 Termoterapia, 355 Thoracic outlet sndrome, 221ss. Trastornos circulatorios, 19 Tratamiento tridimensional de la escoliosis, 340 Trigger points, 71 Velocidad, 50 posibilidades de mejorar, 50 Vendaje funcional, 359s. en el hombro, 152, 154s. en la rodilla, 148s., 151, 159 Vestuario, 56
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ACERCA DE LOS AUTORES

Hans-Georg Horn, Hans-Jrgen Steinmann Fisioterapeutas en la clnica Porta Westfalica de Bad Oeynhausen. Directores de los departamentos de fisioterapia y del centro de balneoterapia. Fisioterapeutas deportivos de la Federacin Nacional de Deportes. Trabajan con deportistas de alto rendimiento desde hace 20 aos aproximadamente. Terapeutas de equipos de balonmano y de ftbol provinciales y nacionales. Terapeutas de los campeonatos de hpica internacionales para el Instituto de Ciencias Deportivas Aplicadas (Institut fr Angewandte Sportwissenschaften, IAS). Fisioterapeutas del deporte del equipo nacional de hockey alemn de jvenes y adultos. Participacin en numerosos torneos internacionales, campeonatos europeos y mundiales y en los Juegos Olmpicos. Formacin de entrenadores en el Club de Hockey de Sajonia. Profesores de fisioterapia. Directores de formacion de postgrado en: fisioterapia del deporte, entrenamiento mdico en rehabilitacin (EMR), vendajes funcionales (Beiersdorff), kinesiotape (Kinesio-TapingAssociation, USA).
365

Entre Nam Iento Me Dico en Reha Bilita Cion

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ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

Hans-Georg Horn Hans-Jrgen Steinmann

BASES, CONDICIONES Y PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

1 BASES DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

1.1 EL ENTRENAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN EN LA FISIOTERAPIA AMBULANTORIA AMPLIADA

Cualificacin profesional de los terapeutas

SALAS DE TRATAMIENTO Y DE ENTRENAMIENTO

Aparatos para la terapia

INDICACIONES ORTOPDICAS Y QUIRRGICAS Tronco

INDICACIONES EN MEDICINA INTERNA

1.3. CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS DE INTERRUPCIN

Medicacin importante para la terapia

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO

1.4 PRESCRIPCIN FACULTATIVA Y MODALIDADES DE PAGO EN EL MBITO DE LA FISIOTERAPIA AMBULATORIA

2.1 APARATOS DE ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA

Musculatura entrenada Posicin de partida y colocacin del aparato

Realizacin del movimiento

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Realizacin del movimiento Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Realizacin del movimiento

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Realizacin del movimiento

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Posicin de partida y colocacin del aparato

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Realizacin del movimiento

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Posicin de partida y colocacin del aparato

Movimientos compensatorios y cargas incorrectas

Cualquier aparato es tan bueno como el que lo utiliza

3 PRINCIPIOS DEL ENTRENAMIENTO

FUERZA Tipos de fibras musculares

Factores del desarrollo de la fuerza

Entrenamiento de la fuerza dinmica (isotnico)

Entrenamiento de la fuerza isocintica

Ejemplos de los diferentes tipos de resistencia

Mejora de las distintas formas de resistencia

COORDINACIN (v. el cap. 5) Coordinacin intramuscular

Objetivos del entrenamiento de la coordinacin

Posibilidades de mejorar la velocidad

Objetivos del entrenamiento de la velocidad

Objetivos del entrenamiento de la flexibilidad

3.2 EXPLORACIN, ESTRUCTURACIN DEL ENTRENAMIENTO E INSTRUCCIONES

Condiciones para realizar la exploracin

Funcin de cada fisioterapeuta en la exploracin Fisioterapeuta

Profesor de educacin fsica

ESTRUCTURACIN DEL ENTRENAMIENTO

Establecimiento de la capacidad de carga individual

Posibilidades de aumentar la dificultad en el entrenamiento mdico en rehabilitacin Estabilizadores externos

3.3 FASES DEL ENTRENAMIENTO MDICO EN REHABILITACIN

ENTRENAMIENTO PREVIO DE REHABILITACIN/FASE FUNCIONAL PRECOZ (FASE I) Objetivos

Dosificacin del entrenamiento

ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR (FASE II) Objetivos

Los ejercicios se realizarn slo de forma concntrica.

Dosificacin del entrenamiento