Dr. Valer Grigoras Dr.

Alina Vacarescu

Somnul:
Somnul este un act comportamental ciclic, reversibil,
determinat de nevoia imperioasa de repaus si caracterizat prin suprimarea partiala a sensibilitatii si functiilor constiente de relatie, rezolutie musculara, reducerea functiilor vegetative si activitate onirica, dar cu pastrarea unui anumit grad de integrare senzoriala, ceea ce il deosebeste de coma si narcoza.

Somnul:
durata variabila functie de varsta

cicluri de aproximativ 90 min

fiecare ciclu este structurat in mai multe stadii (clasificare

electroencefalografica): - somnul lent care cuprinde la randul sau 4 stadii de profunzime crescanda; se caracterizeaza prin activitate electrica cerebrala lenta si pastrarea tonusului musculaturii striate - somnul paradoxal sau REM, cu activitate electrica cerebrala rapida, miscari oculare rapide si atonia musculaturii striate ( activarea SRAA)

Somnul lent:
modificri funcionale: diminuarea frecvenei micrilor respiratorii cu scderea ventilaiei pulmonare bradicardie scderea uoar a presiunii arteriale prin scderea volumului sanguin i vasodilataie periferic creterea uoar a debitului sanguin cerebral modificri minime n concentraia principalilor constituieni sanguini, creterea eozinofilelor sanguine i a STH-lui scderea fluxului sanguin renal uoar hipotermie meninerea reflexelor spinale reducerea tonusului muchilor scheletici modificri n activitatea SNC: creterea pragului multor reflexe posibilitatea apariiei reflexelor patologice diminuarea uoar a reflexelor osteo-tendinoase, contracia tonic a sfincterelor vezicii urinare i anal.

Somnul paradoxal:
Modificari functionale: abolirea total a activitii musculare scheletice, inclusiv a muchilor antigravitaionali i ai cefei modificri ale ritmului cardiac i respirator modificri ale ECG uoar tendin de cretere a presiunii arteriale vasoconstricie periferic diminuarea motilitii i creterea secreiei acide gastrice la bolnavii cu ulcere gastro-duodenale scderea volumului i creterea osmolaritii urinare erecie spontan nocturn

Apneea in somn
Din punct de vedere al ventilatiei, somnul in ansamblu este

insotit de hipoventilatie, indiferent de fazele acestuia. In timpul somnului normal pot apare pana la 5 evenimente respiratorii (scurte intreruperi complete numite apnei, sau incomplete denumite hipopnei), fara semnificatie patologica. Cresterea numarului si duratei acestor pauze respiratorii determina treziri repetate, fragmentarea somnului si aparitia unor simptome si complicatii. Termenul de apnee de somn a fost prima data folosit de Broadbent in 1877, iar in 1965 Burwell si colab. propun termenul de Sindrom Pickwick

Apneea in somn
Definitii: Apneea =fenomen de oprire a fluxului aerian naso-bucal cu durata mai mare de 10 secunde. Hipopneea =reducerea cu minim 50% a ventilatiei, insotita de scaderea saturatiei oxigenului cu minim 4%. Sindromul de apnee in somn (SAOS) implica cuantificarea acestor evenimente respiratorii prin notiunea de index de apnee si hipopnee (IAH). IAH=prezenta episoadelor repetate de obstructie completa sau incompleta a cailor aeriene superioare, avand ca formula de calcul raportul dintre numarul de apnei si hipopnei si durata somnului in minute. Un IAH mai mare de 5 pe ora de somn este concludent pentru diagnosticul de SAOS.

Sindromul de Apnee in somn

Clasificare:
SAS -usor IAH intre 5-15

-moderat IAH intre 15-30 -sever IAH >30 Tratamentul SAS este indicat cand IAH > 15/ora sau >5/ora dar asociat cu oboseala diurna, insomnie, HTA, antec. de AVC, CIC.

Forme clinice de apnee in somn

Apneea in somn - de tip obstructiv fluxul de aer inceteaza in ciuda impulsurilor respiratorii se caracterizeaza prin: obstructia la nivel orofaringian persistenta miscarilor respiratorii toraco-abdominale reducere a saturatiei in oxigen urmata de microtrezire reluarea temporara a respiratiei normale.

Forme clinice de apnee in somn

Apneea in somn - de tip central eferentele nervoase catre toti muschii respiratori sunt abolite temporar se caracterizeaza prin: este o disfunctie neuronala nu este insotita de efort respirator se insotesc adesea de insomnie si pot provoca somnolenta diurna excesiva apar atat la varstnici cat si la prematuri sau nou-nascuti la termen sunt mult mai rare se produc mai frecvent in timpul somnului cu unde lente (nonREM) si au la baza alterari ale sistemului de reglare si control metabolic al respiratiei.

Forme clinice de apnee

Apneea in somn - forma mixta consta dintr-o apnee centrala, urmata de o componenta obstructiva

Epidemiologie:
Prevalenta sindromului de apnee obstructiva in somn creste

dupa varsta de 40 ani si este de cca. 2% la femei si 4% la barbati, cu o crestere marcanta a prevalentei la persoanele care sforaie si la obezi. Se apreciaza ca 8 din 11 sforaitori au sindrom de apnee obstructiva in somn. Sindromul de apnee obstructiva in somn este semnificativ corelat cu morbiditatea si mortalitatea prin boli cardiovasculare, frecventa sa atingand 20-30% la hipertensivi. Dezechilibrele metabolice si functionale rezultate produc deteriorarea calitatii somnului insotita de o gama variata de stari patologice asociate, al caror ansamblu constituie sindromul de apnee obstructiva in somn.

Factori de risc ai sdr de apnee obstructiva in somn

Factori familiali Obezitatea: se intalneste la 70% la pacientii cu sindrom de apnee obstructiva in somn. ntre obezitate si apnee a obstructiva in somn se formeaza un cerc vicios, in sensul ca grasimea excesiva comprima caile aeriene superioare, iar deprivarea de somn paradoxal predispune la obezitate. Anomalii anatomice naso-faringiene: - deviatie de sept nazal - hipertrofie amigdaliana - stenoza de choane - polipi orofaringieni - anomalii ale luetei si valului palatin Boli congenitale si sindroame cranio-faciale Patologie endocrina - acromegalia, - hipotiroidia.. Boli neuromusculare Refluxul gastro-esofagian Sexul masculin Pozitia in timpul somnului Medicamentele: sedativele si hipnoticele. Alcoolul: reducere a tonusului musculaturii faringiene si deprimarea raspunsului la hipoxie si hipercapnie.

Semne si simptome:
- Sforait puternic, cronic - Episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului - Somnolenta diurna excesiva - cefalee matinala - Accidente rutiere sau de munca frecvente ce ar putea fi explicate prin aparitia adormirii intempestive - Modificari ale personalitatii sau probleme cognitive legate de oboseala cronica - impotenta - Hipertensiune arteriala - La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale.

Apneea de somn poate determina aparitia urmatoarelor entitati:

- hipertensiune arteriala, uneori refractara la tratament, 50 - 70% din pacientii cu SAOS - boala coronariana - tulburari de ritm cardiac - cardiomiopatie - accidente ischemice cerebrale - sdr. metabolic - diabet zaharat -alterarea capacitatilor cognitive. Microtrezirile cerebrale repetate determina fragmentarea somnului si activari repetate ale SNVS cu efect stresor pe termen lung asupra aparatului CV (stres oxidativ-disfunctie endotelialaaterogeneza-HTA). Mecanismele patogenice responsabile de corelatia SAOS - afectiuni cardio-vasculare rezulta din insumarea factorilor de risc metabolici cu efectele hipoxemiei generate de perioadele de apnee .

Polisomnografia
metoda diagnostica de certitudine pentru apneea de somn studiu al somnului nocturn Parametri:

- electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma muschilor mentonieri - debitul aerian nazo-bucal si miscarile respiratorii - saturatia in oxigen a sangelui arterial - frecventa cardica - sunetele traheale - pozitia corpului si analiza comportamentului global al pacientului. Poligrafia =analiza parametrilor ventilatori si a consecintelor apneei, fara a inregistra si parametrii somnului.

Tratamentul apneii obstructive de somn

1. Reducerea excesului ponderal - O scadere in greutate cu 10% scade rata

apneilor cu 26%. Reducerea volumului tesuturilor moi aflate in exces la nivelul orofaringelui este completata de ameliorarea hipoxemiei cronice, precum si de scaderea efortului respirator induse prin slabire. 2. Tratamentul specific al disfunctiilor endocrine 3. Evitarea alcoolului si a consumului de sedative 4. Igiena somnului - camera izolata fonic cu temperatura de 18-20C - pat comfortabil - fara mese ce necesita efort digestiv mare - fara alcool sau cafea inainte de culcare - plimbare seara - culcare doar in caz de oboseala - adoptarea pozitiei de decubit lateral in timpul somnului. 5.Terapia prin presiune pozitiva continua 6. Dispozitive intraorale de protruzie a mandibulei 7. Tratamentul chirurgical vizeaza fie indepartarea excesului de tesut moale oro-faringian, fie corectiei elementelor osoase.

Tipuri de ventilatie neinvaziva

-CPAP (continous positive airway pressure) aparatul asigur

o presiune pozitiv de 5-20 cm H20 pe ntreaga durat a ciclului respirator, att n inspir ct i n expir. Aceast metod este recomandat pacienilor cu sindrom de apnee n somn. Dispozitivul regleaz presiunea necesar de administrare a oxigenului n funcie de rezistena msurat la expir. -BiPAP (bilevel positive airway pressure) aparatul furnizeaz presiune pozitiv mai mare n inspir (5-10 cm H20) i una mai mic n expir (3-5 cm H20), pentru a preveni barotrauma (leziuni generate de presiuni mari n cile respiratorii). Exist mai multe tipuri de ventilaie BiPAP, n funcie de iniierea efortului inspirator (spontan de ctre pacient sau la o rat setat de aparat) S (spontanous), T (timed), S/T (spontaneous/times.)

Terapia cu CPAP ( continuos positive airway pressure)

metoda de ventilatie neinvaziva
mentine deschise caile aeriene pe toata durata respiratiei

prin furnizarea unei presiuni pozitive pe parcursul inspirului si expirului Indicatii: sindromul de apnee obstructiva in somn boli pulmonare cronice (BPOC) insuficienta cardiaca severa boli neuromusculare

Terapia cu CPAP ( continuos positive airway pressure)

Beneficii:

Ameliorarea oxigenarii Scaderea efortului musculaturii respiratorii Expansiunea alveolelor colabate (recrutare) Prevenirea atelectaziei Resorbtia edemului pulmonar Corectarea tulburarilor de ventilatie/perfuzie Stimularea aparatului ciliar Combaterea ischemiei miocardice si imbunatatirea functiei cardiace Hipercapnie Blocarea aerului in caile respiratorii ( air trapping) Distensie gastrica Tulburari de inductie si mentinere a somnului ( zgomotul produs de aparat) Congestie nazala, rinita, sinuzita, dureri otice, uscaciune ochilor, ameteala.

Dezavantaje: