Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Mdicas

TESIS DE GRADO
TTULO DEL PROYECTO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECO OBSTTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2001 A DICIEMBRE 2002
AUTOR: DR. JOS PABLO CH LEE DIRECTOR DEL PROYECTO: DR. LUIS HIDALGO GUERRERO ESPECIALIDAD: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HOSPITAL SEDE: HOSPITAL GINECO OBSTTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR LUGAR DE EJECUCIN DEL PROYECTO: DEPARTAMENTO DE ESTADSTICA DEL HOSPITAL GINECO OBSTTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

---------------------------------DR. LUIS HIDALGO GUERRERO DIRECTOR DEL PROYECTO

------------------------------DR. LUIS TORRES GARCS DIRECTOR DEL HOSPITAL

---------------------------------DR. FRANCISCO EGUEZ MORA COORDINADOR HOSPITALARIO

------------------------------DR. PETER CHEDRAUI COORDINADOR CIENTFICO

Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Mdicas

TESIS DE GRADO
PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE : ESPECIALISTA EN:

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECO OBSTTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2001 A DICIEMBRE 2002

AUTOR:

DR. JOS PABLO CH LEE

DIRECTOR DEL PROYECTO:

DR. LUIS HIDALGO GUERRERO

HOSPITAL SEDE: HOSPITAL GINECO OBSTTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

GUAYAQUIL - ECUADOR 2004

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECOOBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR, DE GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2.001 A DICIEMBRE 2.002.

DEDICATORIA
A mi padre, que en paz descanse, a quien le hubiera gustado ver la culminacin de este trabajo. A mi madre y sobretodo a mi querida esposa, Daniella, que sin su apoyo este proyecto no hubiera salido adelante. Tambin a mis profesores y tutores, en especial al Dr. Luis Hidalgo G. y Dr. Peter Chedraui.

RESUMEN
OBJETIVO
Realizar un estudio prospectivo y retrospectivo en el Hospital Gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, en aquellas mujeres embarazadas de 14 a 45 aos que hayan ingresado con diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

DISEO DEL ESTUDIO

Se estudi de manera prospectiva y retrospectiva a todas aquellas pacientes que acudieron al Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C Sotomayor a las reas con diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta tocoquirrgicas

normoinserta. Y para el estudio retrospectivo se recurri a los archivos del departamento de estadstica de la misma Institucin. Se estudiaron los factores de riesgo, los diferentes grados de desprendimiento y las consecuencias maternas fetales.

RESULTADOS
En este estudio se obtuvieron los siguientes datos: la edad promedio de las pacientes fue 27,2 7.1 aos, el 30,1% eran primigestas y 48,5% multparas. Se observ que 14,9% eran adolescentes y 15,9% mujeres mayores de 35 aos. La edad gestacional promedio de 35,9 2,9 semanas. El 45,5% presentaron APGAR < de 7 al minuto. De los nacidos vivos, 52,4% fueron de sexo masculino y el restante femenino. Se encontr que el 23,9% correspondi a bitos. Los datos indicaron que entre los principales factores de riesgo tenemos: 18,6% corresponde a mujeres que han presentado desprendimientos placentarios en gestaciones anteriores, seguido por las que han presentado cuadros hipertensivos 17,2% y aquellas que han sufrido traumatismos con el 17%. El porcentaje de antecedentes quirrgicos fue

de 20,5%. Los hbitos que posean estas pacientes iban de: tabaquismo 76,8%, alcohol 73,6% y drogas 0,5%. Entre los principales sntomas que las llevaron al Hospital tenemos: sangrado transvaginal 92,4%, dolor abdominal 91,3%, hipertona 90,6%. Entre los principales antecedentes familiares, se destacan los procesos hipertensivos 14,9%, diabetes mellitus 1,6%, epilepsia 0,2%, miomatosis 0,2%. El estudio demostr que el 39,5% tenan sangrado transvaginal leve, el 32% moderado, 20,9% fue abundante y 7,6% llegaron sin sangrado tranvaginal. Las principales complicaciones fueron: tero de Couvelaire 25,5%, coagulacin intravascular diseminada 18%, shock hipovolmico 17% y atona uterina irreversible 5%. El hematocrito promedio fue de 27,45. Las vas de finalizacin del embarazo fueron: abdominal 90,8% (el 94,2% cesrea segmentaria y 5,8% corporales), vaginal 9,2%. Aquellas que se complicaron y terminaron en histerectoma corresponde al 4,6%. El nivel de educacin promedio fue: primaria 51,3%, ninguna educacin 28% y nivel secundario 20,7%. La mayora de las gestantes procedan de reas rurales 57,5%, marginales 22,3% y urbanas 20,2%. Durante estos dos aos de estudio hubo 65.655 nacidos vivos en el Hospital Ginecoobsttrico Enrique C. Sotomayor, de los cuales 435 fueron desprendimiento prematuro de placenta, los cuales corresponden al 0,6%.

CONCLUSIONES
Cuando el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es diagnosticado y recibe tratamiento adecuado se evitan complicaciones maternales y perinatales. Y se confirma que la casustica descrita en diversos textos coincide con el porcentaje encontrado en este Hospital (0,6% de los nacidos vivos). Concluimos que la edad promedio de las gestantes fue de 27,2 7.1 aos y edad gestacional promedio de los neonatos fue 35,9 2,9 semanas. El 45,5% presentaron APGAR < de 7 al minuto.

PALABRAS CLAVE
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, pretrmino, hematoma, hemorragia.

INTRODUCCIN

El Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta o Abruptio Placentae

trmino derivado del latn, que significa desprenderse de 1, es la separacin

(parcial o total) de la placenta, de su sitio de implantacin en el tero, despus de las 20 semanas de gestacin y antes del nacimiento del feto 2, generalmente secundaria a hemorragia de la decidua basal, la cual llevar a la formacin de cogulo retroplacentario, y dependiendo del tamao de ste se lo puede clasificar en : leve, cuando el cogulo es menor de 30 ml, moderado, de 30 150 ml y severo, cuando tiene ms de 150 ml 3. Puede haber la hemorragia vaginal en el 90% de los casos y en 10% la hemorragia ser oculta 4. La incidencia vara en cada poblacin, pero el promedio es alrededor de 0,83 %, equivalente a 1 / 120 partos 3,5. Junto a la placenta previa, constituye las principales causas de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin. Por tal motivo es de suma importancia el diagnstico precoz, para evitar incrementar asociada a esta entidad 3,5,6. morbi-mortalidad materno infantil,

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El desprendimiento prematuro de placenta es una grave complicacin durante el ltimo trimestre del embarazo, que en la mayora de los casos se asocia a pre-eclampsia 7. La principal causa del desprendimiento placentario es desconocida, sin embargo existen factores que estn asociados a sta entidad, como es el caso de la enfermedad vascular materna (hipertensin crnica, hipertensin inducida por el embarazo o ambas). En el 50% de los desprendimientos graves se observa hipertensin materna y en la mitad de stos casos la hipertensin es crnica. Este desprendimiento placentario puede llevar a muerte fetal en el 50% de los casos, cuando no es diagnosticado a tiempo 3,4. Otro factor muy importante es el antecedente de desprendimiento en los embarazos anteriores equivalente al 20% de los casos 1. La multiparidad es otro factor etiolgico de suma importancia en el desarrollo del desprendimiento placentario, su frecuencia es doble en las pacientes que cursan el tercer y cuarto embarazo, mientras es 3 veces mayor el riesgo en aquellas que cursan el quinto y sexto embarazo, debido al dao repetitivo del endometrio, especialmente del lecho vascular para la placentacin, en cada uno de los embarazos anteriores 4. Tambin es significativo saber que la descompresin sbita del tero (por prdida brusca de lquido, en el caso de un polihidramnio o posterior al nacimiento del primer gemelo) lleva al desprendimiento prematuro, debido a que inician las contracciones y retraccin del miometrio. Otro factor muy comn en nuestra sociedad son los traumatismos externos, los cuales podran ser: los accidentes automovilsticos (60%), las cadas (26%), y los golpes abdominales directos en los casos de violencia conyugal 8. Sin olvidar que en la actualidad el tabaquismo ha ido en aumento, ste contribuye al desprendimiento placentario al producir necrosis decidual y disminucin del flujo sanguneo placentario. En fecha reciente se han observado que el uso de cocana y crack produce desprendimiento placentario debido a sus efectos hipertensores. Otros factores que podran precipitar el desprendimiento seran: traccin excesiva de un cordn umbilical corto, anomalas uterinas y tumoraciones (miomas uterinos), edad materna avanzada,

aquellas alteraciones vasculares que acompaan a las enfermedades sistmicas (diabetes y enfermedades del colgeno), las deficiencias de cido flico, materno fetal (10%) 3,4,6,9. En un estudio reciente, cuando se mantuvo atencin expectante en las rotura prematura de las membranas antes del trmino, se acompa de un ndice 5 veces ms alto de desprendimiento prematuro, sin importar la edad de la gestacin al momento de la rotura de las membranas o el perodo de latencia hasta el parto 4,10. Es importante conocer todos stos factores expuestos, ya que nos dar las pautas necesarias para formular planes estratgicos de prevencin y tratamiento a tiempo, para de sta manera evitar el aumento de la morbi-mortalidad materno fetal en nuestra poblacin. alteracin en el crecimiento del trofoblasto en un momento crucial del desarrollo de la circulacin

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Realizacin de un estudio prospectivo y retrospectivo en el Hospital Gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, en aquellas mujeres embarazadas de 14 a 45 aos de edad que hayan ingresado con diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.- Establecer factores etiolgicos, sus manifestaciones clnicas y su repercusin en la morbi-mortalidad materno fetal. 2.- Determinar las edades promedios, en donde se presenta con mayor frecuencia este desprendimiento placentario. 3.- Delinear y clasificarlos en grupos, segn la gravedad del desprendimiento.

JUSTIFICATIVO

a.-)

Es de suma importancia conocer: la etiologa, los factores predisponentes y los

mecanismos fisiopatolgicos del desprendimiento placentario, para poder dar el tratamiento a tiempo y evitar sus complicaciones.

b.-)

Por lo tanto como cualquier otra entidad nosolgica, nosotros al conocer los

factores de riesgos, nos dar la pauta para formular planes y programas estratgicos de prevencin y tratamiento a tiempo, evitando el incremento de la morbi-mortalidad materno fetal.

HIPTESIS BSICA

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, tiene un impacto negativo en el resultado materno-infantil, y aumenta el porcentaje de morbilidad y mortalidad materno fetal.

VALORACIN Y TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ocurre entre el 0,5 % al 2% de todos los nacimientos 2,10. Muchas veces es difcil prevenir y diagnosticar a tiempo sta patologa, por eso es necesario conocer todas sus manifestaciones clnicas, tales como: hemorragia vaginal, el cual ocurre en el 80% de los casos
5,6

, ya que el 20% corresponde a hemorragia oculta,

hay dolor abdominal en el 50% de los casos, el cual puede ser leve e intermitente y podra confundirse con un trabajo de parto prematuro, pero cuando ste dolor es severo y continuo puede parecerse a una peritonitis aguda, incluso cuando ste abruptio ocurre en placenta de insercin posterior, el dolor no sera un sntoma prominente, porque ste puede ser leve y localizarse en la regin lumbosacra, tambin hay contracciones uterinas en la mayora de los casos, stas tienden a aumentar en frecuencia y duracin, y casi siempre estn asociadas con un aumento del tono uterino, mientras ms severo es el abruptio, ms intensas sern las contracciones
4,9,11

. Se desconoce la causa de ste

aumento de la actividad uterina, pero algunos autores sugieren que el desprendimiento repentino de placenta disminuira el efecto inhibitorio de la progesterona, producindose as un incremento tanto en el tono y contractilidad uterina, en cambio otros autores sugieren que esto es debido a la repentina liberacin de prostaglandinas desde la decidua, hay hipersensibilidad uterina. Tambin hay seales de hipovolemia materna y sufrimiento fetal 3,4,9.

DIAGNSTICO 12 1. HISTORIA: Dolor ms sangrado en el 50% de los casos 2. EXAMEN FISICO: Hipertona mantenida CU aumentan en frecuencia y disminuyen en amplitud Dificil palpacin del feto El compromiso hemodinmico puede no tener relacin con la metrorragia 3. LABORATORIO Hematocrito normal o disminuido Sangre que coagula en 8 min en tubo de ensayo = Fibringeno > a 100 mg Plaquetas , protrombina, TTPK, fibringeno, PDF. 4. ULTRASONIDO Placenta ms gruesa (Sangre = ecogenicidad que la placenta) Desprendimientos antiguos da focos anecognicos Permite el dg diferencial con placenta previa La ecosonografa permite estimar el grado de separacin que exista entre sta y el tero. Cuando la distancia observada es mnima, medidas simples como reposo, son usualmente suficientes para detener el sangrado. En casos severos, esto es, cuando ms de la mitad de la placenta se ha desprendido del tero, es necesario adelantar el momento del parto (mediante cesrea) 12.

Clasificacin
Desde el punto de vista prctico, este abruptio placentae, se puede clasificar en: 1.- Leve: cuando la separacin prematura de la placenta es marginal o muy pequea, generalmente no hay cambios fetales, los ruidos permanecen regulares y fuertes, no hay movimientos fetales excesivos. Los signos vitales maternos permanecen sin alteracin, porque la prdida sangunea materna es mnima. El sangrado vaginal es obscuro y en cantidad pequea o moderada, excepto cuando la sangre est completamente atrapada. Se puede o no, presentar un leve dolor en el hemiabdomen inferior. Las maniobras de Leopold pueden ser difciles de efectuar, porque a causa de la irritabilidad uterina en cada intento de examen, puede ocurrir una contraccin uterina fuerte 3,6,13. 2.- Moderado: cuando la separacin de la placenta es de una cuarta parte o menos de dos tercios de la superficie placentaria. La iniciacin de la sintomatologa puede ser

gradual, empezando con sntomas leves o puede ser rpida con la aparicin repentina de un dolor abdominal (uterino) continuo, seguido de sangrado vaginal obscuro. Aunque el sangrado es generalmente poco, la cantidad total de prdida sangunea materna, puede llegar a 1000 ml, mientras la paciente llega a un hospital, puede o no presentarse los sntomas de shock (piel fra, taquicardia, oliguria, hipotensin), pueden o no presentarse sntomas de sufrimiento fetal. El tero es doloroso, se presentan contracciones tetnicas y con ausencia de relajacin entre ellas. Debido a stas contracciones uterinas tetnicas, los ruidos fetales pueden ser difciles de escuchar. El trabajo de parto, si no se ha iniciado, generalmente empieza a las 2 horas 3,6,14. 3.Severo: La superficie placentaria se separa en ms de 2 tercios, es de iniciacin

repentina, sin signos premonitorios. El cuadro clnico es: dolor uterino severo llegando a intolerable. El tero se torna duro y doloroso. El sangrado externo puede ser muy moderado o ausente, y por lo general el feto casi siempre est muerto. Se presenta trastornos de la coagulacin debido al consumo de fibringeno, y progresa rpido hacia el shock, si el problema no es resuelto oportunamente 3,6,15.

Cuadro clnico
Cuando el desprendimiento no es diagnosticado y tratado a tiempo, podra llevar a complicaciones maternas y fetales, entre las complicaciones maternas tenemos el choque hemorrgico, la coagulacin intravascular diseminada (CID) debido al paso de tromboplastinas a la circulacin desde el sitio de la lesin placentaria, el cual inicia la activacin diseminada de la cascada de la coagulacin , otra complicacin vendra a ser la necrosis isqumica de rganos distales, incluyendo generalmente a los riones, al hgado, glndulas suprarrenales e hipfisis
4,16

. Esta isquemia renal se presenta debido a

necrosis tubular aguda (NTA) o necrosis cortical bilateral, ambas caracterizada por oliguria y anuria. Esta ltima provoca la muerte por uremia en el transcurso de 1 a 2 semanas, en tanto que la necrosis tubular aguda se resuelve casi siempre de manera espontnea 4,16. Entre las complicaciones fetales tenemos: la hipoxia, la anemia, el retraso del crecimiento , tambin hay aumento de la incidencia de anomalas (en especial del sistema nervioso central) y muerte fetal. La mortalidad fetal ocurre en 4 de 1000

desprendimientos prematuros y constituye el 15% de la mortalidad perinatal total, cuyas causas son: anoxia, premadurez y desangramiento 15,16.

Fisiopatologa
La fisiopatologa del proceso se inicia con una hemorragia en la decidua basal. En muchos casos la fuente del sangrado es un pequeo vaso arterial de la decidua basal, que se rompe debido a una alteracin patolgica de ste, pero en otros casos, la hemorragia se inicia a partir de un vaso fetoplacentario. El resultado es que la decidua se diseca progresivamente por el hematoma formado, quedando una fina capa de sta en contacto con la cara materna de la placenta y el resto permanece unido al miometrio. A medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa ms y adems se produce la compresin del espacio intervelloso vecino, disminuyendo de sta manera los intercambios. En una primera fase, quiz no exista sintomatologa y el proceso slo se diagnostique al examinar la placenta despus del parto, ponindose de manifiesto en su cara materna, una depresin o geoda, que contiene un cogulo negruzco y parcialmente organizado. La zona placentaria subyacente se destruye. En ciertos casos, el proceso se autolimita y no existen mayores consecuencias 3,4,9,15. Desde la introduccin de los estudios ecogrficos, se ha podido observar cmo en alguna ocasin, ste proceso aparece de manera localizada, en gestaciones de menos de 20 semanas, que posteriormente evolucionaron normalmente. Pero lo ms frecuente es que el sangrado contine y la sangre siga el camino que menor resistencia oponga. Es as que si el punto inicial est en el centro de la superficie de unin placentaria, ocasionalmente la separacin, as como la extravasacin sangunea hacia el miometrio e incluso por l pueden hacerla llegar hasta el peritoneo, dando la imagen del tero con sufusin hemorrgica denominado de Couvelaire 2,3,4,15. Separando decidua y membranas, la sangre puede llegar a exteriorizarse por la vagina o incluso atravesar las membranas y llegar al saco amnitico, dando una coloracin caracterstica al lquido amnitico, pero la cantidad de sangre que puede llegar a exteriorizarse puede ser una pequea proporcin de la que realmente se ha extravasado, lo que condiciona que no sea un buen indicador de la gravedad del proceso. En el 65% de las ocasiones, se puede apreciar prdida hemtica por genitales 4,.

En el estudio microscpico, destaca la presencia de vellosidades edematosas, con roturas vasculares. En la decidua se objetivan zona de necrosis y fenmenos trombticos, secundarias a lesiones degenerativas de la ntima de las arterias 4,17. Un aspecto muy interesante es la alta tasa de sufrimiento fetal, an a pesar de pequeos desprendimientos. La lesin de los vasos placentarios y deciduales, pueden poner en marcha la sntesis de sustancias, que aumenten la contraccin uterina, en especial prostaglandinas, lo que condicionara un incremento de la actividad uterina con el aumento del nmero, intensidad y duracin de las contracciones uterinas, as como del tono uterino, que cuando sobrepasa los 15 mmHg, provocara una disminucin del intercambio gaseoso y por ello sufrimiento fetal 4,9,15. Es as que cuando se lesiona la clula endotelial de los vasos placentarios y deciduales, se sintetiza endotelina 1, se ha demostrado la presencia de receptores en la placenta humana, lo que en situacin de normalidad se interpreta como parte del mecanismo, que provoca vasoconstriccin despus del alumbramiento, para evitar de sta manera la hemorragia. Tambin se ha encontrado en la sangre fetal umbilical, la presencia de inmunorreactividad a endotelina 2 y 3 en alta proporcin. Es as que en el desprendimiento se reproduce una situacin semejante, que dara como resultado la vasoconstriccin secundarias de los vasos deciduales y placentarios, disminuyendo el aporte de sangre al espacio intervelloso, disminuyendo de manera ostensible el intercambio y justificando el distrs fetal 3,4,15. Existen varios mecanismos fisiopatolgicos que producen este desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, pero quizs el ms importante sea la ruptura por injuria (isquemia) de los vasos sanguneos de la decidua basal, producindose extravasacin sangunea y formacin del hematoma, el cual al crecer producir mayor separacin de la masa placentaria y aumentar los desgarros vasculares, llevndolo a extravasin sangunea. Otro mecanismo de desprendimiento placentario, sera debido a la elevacin brusca de la presin venosa de los vasos uterinos, el cual es transmitido al espacio intervelloso, mencionadas 2,3,4. produciendo congestin del lecho venoso, ruptura vascular, hemorragia y finalmente separacin placentaria, con sus consecuencias anteriormente

Factores de riesgo
Hay condiciones patolgicas que predisponen a sta injuria vascular, como son: los sndromes hipertensivos del embarazo (preeclampsia y eclampsia), equivalente a ms del 50% de los casos de desprendimientos placentarios 6. Existen fenmenos de arteriolisis y esclerotrombosis, que de por s pueden observarse en la gestacin normal, y en los casos de hipertensin inducida por el embarazo, se exageran, producindose necrosis de la pared del vaso, pudiendo secundariamente romperse y empezar as la extravasacin sangunea 4, las enfermedades metablicas como la diabetes mellitus, enfermedad renal crnica 2. Otras condiciones importantes que influyen en el desprendimiento placentario, vendra a ser la Deficiencia de cido flico, provocando alteraciones en el crecimiento trofoblstico, sobre todo en los estados iniciales
3,4

. El consumo de tabaco ( ms de 10

cigarrillos al da ), se asocia con necrosis de vasos deciduales, debido a fenmeno isqumico, la perfusin de la placenta se reduce por espacio de 15 minutos, despus de fumar un cigarrillo4,18. El aumento de la Paridad corre paralelo con el aumento de incidencia de desprendimiento, sobre todo a partir del 5to hijo, la explicacin es que mujeres que han tenido prdida fetal, no es raro que intente otra gestacin, tambin sta paridad corre paralelo con la edad materna 4,19. Debemos considerar aquellos factores de tipo iatrognico, como la administracin errnea de ciertas sustancias con capacidad de producir contracciones uterinas. Ejemplo: La prctica cada vez ms frecuente de las pruebas de estrs, con el fin de conocer el grado de bienestar fetal (Prueba de Oxitocina), requieren de un control exquisito 4. Tambin existen factores mecnicos desencadenantes de desprendimiento placentario, como son: el caso de los traumatismos (accidentes automovilsticos, las cadas o golpes directos abdominales) 6. En ciertos traumatismos, sobretodo automovilsticos, al chocar el abdomen materno contra el cinturn de seguridad, entonces se comprime el tero entre el cinturn y la columna vertebral, pudiendo provocar el desprendimiento de ciertas reas placentarias, sobretodo si la insercin de la placenta est en la cara anterior del tero, equivalente al 5,7 % de los casos 3,4, y la descompresin brusca del tero (por prdida de lquido o despus del nacimiento del primer gemelo) equivalente al 5% de

los casos de desprendimientos. Esta descompresin brusca del tero, produce disminucin brusca del volumen intrauterino, con la consiguiente retraccin del miometrio, motivando desprendimiento placentario 2,4,6,16,. Otro factor importante que produce desprendimiento placentario, vendra a ser el caso de las Malformaciones o Tumoraciones uterinas, as es el caso de los teros septo, en el que se insertaba la placenta en la zona septal o sobre la base de un mioma. Tambin el cordn umbilical corto ( menor de 20 cm ) se ha asociado con un aumento de la incidencia de desprendimiento 4,15. Debemos mencionar otro mecanismo involucrado en la fisiopatologa del

desprendimiento placentario, como es el desencadenamiento de la cascada de la coagulacin, que en los casos ms severos, producira ditesis hemorrgica, comprometiendo la vida de la paciente, complicndose con un cor-pulmonale agudo, una insuficiencia renal o necrosis de la hipfisis anterior (Sndrome de Sheehan) 2. Para que ocurra ste accidente obsttrico, debe haber aumento del tono y de la presin miometrial, es as que el miometrio comprime los vasos que los atraviesan, colapsando de sta manera las venas y no as a las arterias, de tal modo que la sangre sigue entrando al tero y encontrar dificultad para salir, elevando de sta manera la presin en los capilares, venas y lagos sanguneos del tero, llevando a la ruptura de los capilares y lagos sanguneos, originando hematomas y posteriormente desprendimiento placentario con sus complicaciones anteriormente descrita 2,3,4. En el desprendimiento prematuro de placenta se puede producir liberacin del factor tisular al compartimiento intravascular y provocar coagulacin intravascular diseminada
20

TRATAMIENTO
1. Estabilizacion Materna 2. Monitoreo Fetal (Patrn Sinusoidal) 3. Ultrasonido 4. Descartar C I D

5. Definir Via Del Parto Feto muerto Feto vivo - diagnstico seguro CID presente sin CID Feto vivo - diagnostico probable Trmino Prtermino 21

Si despus de la salida del feto persiste la hemorragia la sangre fresca, se proceder a extraer manualmente la placenta y se administrar ms ergotrato por va hipodrmica. Si a pesar de seguir esta conducta., el tero no se retrae y contina la hemorragia, se proceder a practicar un taponamiento intrauterino con gasa. Aun despus de aplicar este tratamiento, puede ser aun necesario extirpar la matriz para salvar la vida de la madre 22.

METODOS, TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Luego de la aprobacin del tema por parte de la Direccin Tcnica del Hospital Ginecoobsttrico Enrique C. Sotomayor y del Director de la Escuela de Post-grado de la Universidad Estatal de Guayaquil, comenzamos a recopilar todas las informaciones pertinentes de las pacientes que se ajusten a los criterios requeridos. Estas informaciones son recogidas en las reas de: admisin, embarazo de alto riesgo, reas tocoquirrgicas y los diferentes quirfanos, para el estudio prospectivo, mientras para el estudio retrospectivo, acudimos a los archivos del departamento de estadstica del Hospital Gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil.

1.-) CRITERIO DE INCLUSIN

a.- ) Todas aquellas mujeres embarazadas que comprendan entre los 14 a 45 aos de edad, cursndo una gestacin de ms de 20 semanas, que haya presentado sangrado transvaginal con diagnstico confirmado de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. b.-) Mujeres embarazadas, cursando gestacin mayor de 20 semanas, con caractersticas similares, en quienes no se encuentran evidencias de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

2.-) CRITERIO DE EXCLUSIN

a.-) Mujeres embarazas con gestacin menor de 20 semanas y que haya presentado sangrado transvaginal.

DISEO DE RECOLECCION DE DATOS

a.-) Una vez que las pacientes hayan sido diagnosticada con desprendimiento prematuro de placenta en el rea de admisin, son ingresadas inmediatamente al rea de embarazo de alto riesgo para nueva valoracin por los jefes de reas, para de aqu tomar de inmediato medidas de urgencia (vigilancia del parto vaginal y/o cesrea de emergencia). Es aqu donde recopilamos los datos de las pacientes que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin anteriormente mencionados, se llena la hoja de recoleccin de los datos, el cual contiene toda la informacin pertinente para ste estudio, es decir la historia clnica. Estas se adjuntar a ste documento para comprobar su veracidad. b.-) Todos los datos recopilados son ingresados a una computadora, que est equipada con el programa EPI-INFO 2000 para su posterior anlisis.

ANLISIS ESTADSTICO PREVISTO

Todas

las variables estarn expresadas como medias +/- desviaciones

estndar y porcentajes. En caso de comparacin de grupos, se aplicarn las pruebas pertinentes. Se har anlisis de regresin logstica, cuando el caso lo amerite

TIPO DE ESTUDIO
Fue un estudio de tipo prospectivo y retrospectivo, con enfoque analtico y estadstico comparativo de la prevalencia del desprendimiento placentario, en aquellas mujeres gestantes de nuestra poblacin.

UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo estuvo conformado por todas aquellas pacientes gestantes mayores de 20 semanas, que en ste perodo hayan ingresado al rea tocoquirrgica a labor. La Muestra fue constituida por todas las pacientes con diagnstico confirmado de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, atendidas en las reas: tocoquirrgicas y quirfanos para el estudio prospectivo, mientras para el estudio retrospectivo recogimos datos de relevante importancia en los archivos del departamento de Estadsticas del Hospital Gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor, con el objetivo de realizar un estudio analtico y comparativo.

DEFINICIN DE LAS VARIABLES

Desprendimiento.- Es la separacin de una parte u rgano, de donde estaban adheridos naturalmente. Entonces el desprendimiento placentario vendra a ser la separacin natural o artificial de la placenta fetal del tero. Pretrmino.- Nacido antes de las 37 semanas de gestacin. Placenta.Es un rgano redondeado plano, semejante a un pastel o torta, de

consistencia blanda y esponjosa, cuyo grosor y tamao es variable, est situado en el interior del tero durante la gestacin, a travs del cual se establece el intercambio nutritivo entre madre y feto. Se desarrolla a los 3 meses de la gestacin, del corin del embrin y de la decidua basalis del tero. Esta placenta consta de una porcin interna o

cara fetal, que est tapizada por el corion y amnios, en donde se ramifican los vasos del cordn umbilical y una porcin externa o cara materna, cuya cara adherente al tero es roja y est dividida por surcos profundos, en lbulos de tamao desigual llamado Cotiledones. Hematoma.- Es una tumoracin, por acumulacin de sangre. Hemorragia.- Es la salida ms o menos copiosa de sangre de los vasos, por rotura accidental o espontneas de stos. Graduacin del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: leve, moderada y grave. Obito fetal.- Nacido muerto.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS RECOPILADOS

RESULTADOS
En el presente estudio se realiz un anlisis acerca de las edades de las pacientes como lo demuestra la tabla 1, y se lleg a la conclusin que el promedio es de 27,2 7.1 aos.

Tabla 1 Edad Edad Menos 19 20 A 29 30 A 39 40 A 49 Mas 50 Total Frecuencia 65 213 130 26 1 435 Porcentaje 14.90% 49.00% 29.90% 6.00% 0.20% 100.00%

Frecuencia

26 130

65

213

menos 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 mas 50

En la tabla 2 tenemos los antecedentes gineco-obsttricos, en los cuales se refleja que el 30,1% de las pacientes eran primigestas y 48,5% multparas. Se observ que 14,9% eran adolescentes y 15,9% mujeres mayores de 35 aos. Tabla 2 Antecedentes Gineco-Obsttricos Edad Por Ao Nulpara Paridad => 2 Adolescentes Edad Materna =>35 N=435 131 211 65 69 % 30,1 48,5 14,9 15,9

n=435

nuliparas 69 65 131 paridad => 2 adolescentes 211 edad materna =>35

En la tabla 3 vemos la resultante neonatal en la cual se observa la edad gestacional promedio de 35,9 2,9 semanas. El 45,5% presentaron APGAR < de 7 al minuto. De los nacidos vivos, 52,4% fueron de sexo masculino y el restante femenino. Se encontr que el 23,9% correspondi a bitos. Tabla 3 Resultante Neonatal N=435 138 104 198 228 35,9 2,9 % 31,7 23,9 45,5 52,4 -

Pretrmino bitos Apgar < 7 Al Min Masculino Edad Gest, Sem

La tabla 4 muestra los factores etiolgicos del DPPNI. Los datos indicaron que entre los principales factores de riesgo tenemos: 18,6% que corresponde a mujeres con desprendimientos placentarios en gestaciones anteriores, seguido por las que han presentado cuadros hipertensivos 17,2% y aquellas que han sufrido traumatismos con el 17%. El porcentaje de antecedentes quirrgicos fue de 20,5%. Los hbitos que posean estas pacientes iban de: tabaquismo 76,8%, alcohol 73,6% y drogas 0,5%. Tabla 4 Etiologa Del Desprendimiento N=435
Traumatismo HTA DPPNI Ant. Quirrgico Tabaco Alcohol Drogas 74 75 81 89 334 320 2

%
17 17,2 18,6 20,5 76,8 73,6 0,5

n=435
traumatismo HTA

2 320

74

75 81 89

DPPNI ant, Quirurgico tabaco alcohol drogas

334

Factores De Riesgo DPPNI Moderado Severo ( Por Regresion Logistica) Factor De Riesgo Hta Ant, DPPNI Alcoholismo Traumatismo Pretermino OR 2,2 3,3 2,1 8,8 2 IC (95%) (1,3 -3,9) (1,9 -5,8) (1,3 -3,5) (4,3 -17,9) (1,3 -3,3) P 0,004 0,001 0,002 0,001 0,002

OR : Orratio P : Probabilidad IC : Intervalo Confianza

En la tabla 5 notamos que los principales sntomas que llevaron a las pacientes al Hospital fueron: sangrado transvaginal 92,4%, dolor abdominal 91,3%, hipertona 90,6%. Tabla 5 Sntomas al Ingreso

Sang Intravaginal Dolor Abdominal Hipertona Eco

N=435 402 397 394 192

% 92,4 91,3 90,6 44,1

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

402 397 394 192

92.4

90.6 91.3 44.1

sang intravaginal dolor abdominal hipertonia eco

n=435

De la tabla 6 sacamos los porcentajes de los principales antecedentes familiares, entre los cuales se destacan los procesos hipertensivos 14,9%, diabetes mellitus 1,6%, epilepsia 0,2%, miomatosis 0,2%.

Tabla 6 Antecedentes Familiares N=435 65 7 1 1 361 % 14,9 1,6 0,2 0,2 83

HTA Diabetes Epilepsia Mioma No Refiere

400 350 300 250 200 150 100 50 0

65 7 1 1

361

HTA diabetes epilepsia mioma no refiere

83 14.9

1.6 0.2 0.2

n=435

En la tabla 7 el estudio demostr que el 39,5% tenan sangrado transvaginal leve, el 32% moderado, 20,9% fue abundante y 7,6% llegaron sin sangrado tranvaginal.

Tabla 7 Grados Desprendimientos N=435 91 139 172 33 % 20,9 32 39,5 7,6

Abundantes Moderado Leve Ausente 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 n=435

172 139
abundantes moderado leve ausente

91

33

20.9

32

39.5 7.6

La tabla 8 nos demuestra que las principales complicaciones fueron: tero de Couvelaire 25,5%, coagulacin intravascular diseminada 18%, shock hipovolmico 17% y atona uterina irreversible 5%. Con el hematocrito promedio inicial de 27,4 5.

Tabla 8 Resultante Materna N=435 Hto Promedio Inicial % Shock Hipov Coag, Intravas Diseminada Utero Couvelier Atonia Irreversib, Hto 28% 77 8 111 22 170 % 27,4 5 17 1,8 25,5 5,1 39,1

Segn apreciamos en la tabla 9, las vas de finalizacin del embarazo fueron: abdominal 90,8% ( en la tabla 10 vemos que el 94,2% cesrea segmentaria y 5,8% corporales), vaginal 9,2%. Aquellas que se complicaron y terminaron en histerectoma corresponden al 4,6%. Tabla 9 Va finalizacin del embarazo N=435 395 40 % 90,8 9,2

Abdominal Vaginal

n=435

9% abdominal vaginal 91%

Tabla 10 Tipos de Cesrea N=435 Cesrea + Hist Segmentara Corporal 20 372 235 % 4,6 94,2 5,8

n=435

20 235 372 cesarea + hist segmentaria corporal

El nivel de educacin promedio fue: primaria 51,3%, ninguna educacin 28% y nivel secundario 20,7%., segn se aprecia en la tabla 11.

Tabla 11 Educacin N=435 122 223 90 % 28 51,3 20,7

Ninguna Primaria Secundaria

250 200 150 100 50 0 122

223

90 51.3 28 n=435 % 20.7

ninguna primaria secundaria

Notamos en la tabla 12 que la mayora de las gestantes procedan de reas rurales 57,5%, marginales 22,3% y urbanas 20,2%.

Tabla 12 Procedencia N=435 97 250 88 % 22,3 57,5 20,2

Marginal Rural Urbana

300 250 200 150 100 50 0 n=435 97 88 250

marginal rural urbana 57.5 22.3 % 20.2

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